Масивно образуване на предния медиастинум. Медиастинум, общи данни - медицински науки

Медиастиналните маси са представени от различни кисти и тумори; вероятните им причини зависят от възрастта на пациента и местоположението на образуванието в предния, средния или задния медиастинум.

Лезиите могат да бъдат асимптоматични (при възрастни) или да причинят обструкция респираторен тракт(при деца). При поставяне на диагнозата се използва компютърна томография, биопсия на образуването и, ако е необходимо, допълнителни изследвания. Лечението на медиастиналните образувания се определя от причината за заболяването.

Какво причинява медиастинални маси?

Заемащите място образувания на медиастинума се делят на разположени в предния, средния и задния медиастинум. Във всяко от тези пространства има характерни обемни образувания. Предният медиастинум е ограничен от гръдната кост (отпред), перикарда и брахиоцефалните съдове (отзад). Средният медиастинум се намира между предния и задния медиастинум. Задният медиастинум е ограничен от перикарда и трахеята (отпред) и гръбначния стълб (отзад).

Най-честите медиастинални образувания при децата са неврогенните тумори и кисти. При възрастните неврогенните тумори и тимомите са най-често срещаните образувания преден медиастинум; лимфомите (на Ходжкин и някои неходжкинови) се срещат най-често при пациенти на възраст от 20 до 40 години в предния медиастинум.

Симптоми на медиастинални образувания

Симптомите на медиастиналните образувания зависят от тяхното местоположение. Много от тях са асимптоматични. Злокачествените тумори са много по-често придружени от развитието на клинични симптоми, отколкото доброкачествените. Най-честите симптоми на медиастинални образувания са болка в гърдите и загуба на тегло. При деца туморите на медиастинума най-вероятно причиняват трахеална и бронхиална компресия и стридор или рецидивиращ бронхит или пневмония. Предни медиастинални образувания големи размериможе да причини задух, когато лежите по гръб. Средните медиастинални маси могат да се компресират кръвоносни съдовеили дихателните пътища, което води до развитие на синдром на горна празна вена или обструкция на дихателните пътища. Задните медиастинални маси могат да компресират хранопровода или да растат в него, което води до развитие на дисфагия или одинофагия.

Диагностика на медиастинални образувания

Масивните образувания на медиастинума най-често се откриват случайно при рентгенография на органи. гръден кошили други радиологични изследвания, предприети за клинични симптоми на гръдните органи. Допълнителен диагностични изследвания, обикновено облъчване и биопсия, се извършват за определяне на вида на образуванието.

Диференциална диагноза на обемни образувания на медиастинума

Възраст	Отпред	Средно аритметично	Задна
Възрастни	Аневризма на предния полукръг на аортата Лимфом Херния на отвора на Morgagni Перикардна киста Тератома Тимома	Азигосна вена Бронхогенна киста Извънматочна тъкан щитовидната жлеза Аномалии на хранопровода Хиатална херния Лимфаденопатия Разширени венивени Аневризма на съда	Аневризма на низходящата аорта Неврогенни тумори Инфекция на паравертебралните тъкани
деца	Ектопична тъкан на щитовидната жлеза Лимфом Саркома Тератома Тимус: Киста хистиоцитоза Хистоплазмоза норма Тимома	Бронхогенна киста Сърдечен тумор Хигрома Удвояване на хранопровода Хемангиома Лимфаденопатия Лимфом Перикардна киста Съдови аномалии	Менингомиелоцеле Невроентерогенни аномалии Неврогенни тумори

КТ с интравенозно контрастиране е най-информативният образен метод. При компютърна томография на гръдния кош могат да се видят нормални структури и доброкачествени тумори, особено мастни и пълни с течност кисти висока степенувереност за разграничаване от други процеси. Може да се постави надеждна диагноза за много медиастинални образувания в резултат на тънкоиглена аспирация или сърцевинна биопсия. Тънкоиглената аспирационна биопсия обикновено е достатъчна при злокачествени процеси, но при съмнение за лимфом, тимом или тумор нервна тъканПочти винаги се изисква биопсия с основна игла. При съмнение за туберкулоза се извършва туберкулинов тест. Ако се подозира ектопична тиреоидна тъкан, се извършва изследване на концентрацията на тиреостимулиращия хормон.

Медиастиналната хирургия, един от най-младите клонове на хирургията, получи значително развитие поради развитието на проблемите на анестезията, хирургичните техники, диагностиката на различни медиастинални процеси и неоплазми. Нов диагностични методипозволяват не само точно да се установи локализацията на патологичната формация, но също така дава възможност да се оцени структурата и структурата на патологичния фокус, както и да се получи материал за патоморфологична диагноза. Последните години се характеризират с разширяване на показанията за хирургично лечениезаболявания на медиастинума, разработването на нови високоефективни, ниско травматични методи на лечение, прилагането на които е подобрило резултатите хирургични интервенции.

Класификация на заболяванията на медиастинума.

• Травми на медиастинума:

1. Закрити травми и рани на медиастинума.

2. Увреждане на гръдния лимфен канал.

• Специфични и неспецифични възпалителни процесив медиастинума:

1. Туберкулозен аденит на медиастинума.

2. Неспецифичен медиастинит:

А) преден медиастинит;

Б) заден медиастинит.

Според клиничното протичане:

А) остър негноен медиастинит;

Б) остър гноен медиастинит;

Б) хроничен медиастинит.

• Медиастинални кисти.

1. Вродени:

А) целомични перикардни кисти;

Б) кистичен лимфангит;

Б) бронхогенни кисти;

Г) тератоми

Г) от ембрионалния зародиш на предстомашието.

2. Закупено:

А) кисти след хематом в перикарда;

Б) кисти, образувани в резултат на разпадане на перикарден тумор;

Г) медиастинални кисти, произлизащи от граничните зони.

• Медиастинални тумори:

1. Тумори, произхождащи от органите на медиастинума (хранопровод, трахея, големи бронхи, сърце, тимус и др.);

2. Тумори, произлизащи от стените на медиастинума (тумори на гръдната стена, диафрагмата, плеврата);

3. Тумори, произлизащи от тъканите на медиастинума и разположени между органите (екстраорганни тумори). Туморите от третата група са истински тумори на медиастинума. Те се разделят според хистогенезата на тумори от нервна тъкан, съединителната тъкан, кръвоносни съдове, гладка мускулна тъкан, лимфоидна тъкани мезенхим.

A. Неврогенни тумори (15% от тази локализация).

I. Тумори, възникващи от нервна тъкан:

А) симпатоневрома;

Б) ганглионеврома;

Б) феохромоцитом;

Г) хемодектома.

II. Тумори, възникващи от нервните обвивки.

А) неврома;

Б) неврофиброма;

Б) неврогенен сарком.

Г) шваноми.

Г) ганглионевроми

Д) неврилемоми

Б. Тумори на съединителната тъкан:

А) фиброма;

Б) хондрома;

Б) остеохондроза на медиастинума;

Г) липома и липосаркома;

Г) тумори, произлизащи от кръвоносни съдове (доброкачествени и злокачествени);

Д) миксоми;

Ж) хиберноми;

Д) тумори от мускулна тъкан.

Б. Тумори на тимусната жлеза:

А) тимома;

Б) кисти на тимуса.

D. Тумори от ретикуларна тъкан:

А) лимфогрануломатоза;

Б) лимфосаркома и ретикулосаркома.

E. Тумори от ектопични тъкани.

А) ретростернална гуша;

Б) интраторакална гуша;

Б) аденом на паращитовидната жлеза.

Медиастинумът е сложно анатомично образувание, разположено в средата на гръдната кухина, затворено между париеталните слоеве, гръбначния стълб, гръдната кост и долната част на диафрагмата, съдържащо влакна и органи. Анатомичните взаимоотношения на органите в медиастинума са доста сложни, но познаването им е задължително и необходимо от гледна точка на изискванията за оказване на хирургическа помощ на тази група пациенти.

Медиастинумът е разделен на преден и заден. Конвенционалната граница между тях е фронталната равнина, прекарана през корените на белите дробове. В предния медиастинум се намират: тимусната жлеза, част от дъгата на аортата с разклоненията, горната празна вена с нейните източници (брахиоцефални вени), сърцето и перикарда, гръдната част на блуждаещите нерви, диафрагмалните нерви, трахеята и началните участъци на бронхите, нервните плексуси, лимфните възли. В задния медиастинум има: низходяща аорта, азигосни и полуцигански вени, хранопровода, гръдната част на блуждаещите нерви под корените на белите дробове, гръдния лимфен канал (торакална област), граничния симпатичен ствол с спланхични нерви, нервни плексуси, лимфни възли.

За да се установи диагнозата на заболяването, локализацията на процеса, връзката му със съседните органи, при пациенти с медиастинална патология, първо е необходимо да се проведе пълен клиничен преглед. Трябва да се отбележи, че болестта е начални етапие асимптоматичен, а патологичните образувания са случайна находка по време на флуороскопия или флуорография.

Клиничната картина зависи от локализацията, размера и морфологията патологичен процес. Обикновено пациентите се оплакват от болка в областта на гръдния кош или сърцето, между лопатките. Често болкапредшествано от чувство на дискомфорт, изразяващо се в усещане за тежест или чуждо образувание в гръдния кош. Често се наблюдава задух и затруднено дишане. При притискане на горната празна вена може да се наблюдава цианоза на кожата на лицето и горната половина на тялото и тяхното подуване.

При изследване на медиастиналните органи е необходимо да се извърши задълбочена перкусия и аускултация и да се определи функцията на външното дишане. Важни по време на прегледа са електро- и фонокардиографски изследвания, ЕКГ данни, рентгеново изследване. Рентгенографията и флуороскопията се извършват в две проекции (директна и странична). При идентифициране на патологичен фокус се извършва томография. Проучването, ако е необходимо, се допълва с пневмомедиастинография. Ако се подозира наличието на субстернална гуша или отклонение в щитовидната жлеза, a ехографияи сцинтиграфия с I-131 и Tc-99.

IN последните годинисе използват широко при изследване на пациенти инструментални методиизследвания: торакоскопия и медиастиноскопия с биопсия. Те позволяват визуална оценка на медиастиналната плевра, отчасти на медиастиналните органи и вземане на материал за морфологично изследване.

В момента основните методи за диагностициране на заболявания на медиастинума, наред с радиографията, са компютърната томография и ядрено-магнитният резонанс.

Характеристики на хода на отделните заболявания на медиастиналните органи:

Увреждане на медиастинума.

Честота - 0,5% от всички проникващи рани на гръдния кош. Щетите са разделени на отворени и затворени. Характеристиките на клиничното протичане са причинени от кървене с образуване на хематом и компресия на органи, съдове и нерви.

Признаци на медиастинален хематом: лек задух, лека цианоза, подуване на вените на шията. Рентгеново се вижда потъмняване на медиастинума в областта на хематома. Често на фона се развива хематом подкожен емфизем.

Когато вагусовите нерви се поглъщат от кръв, се развива вагусов синдром: дихателна недостатъчност, брадикардия, влошаване на кръвообращението и конфлуентна пневмония.

Лечение: адекватно обезболяване, поддържане на сърдечната дейност, антибактериална и симптоматична терапия. При прогресиращ медиастинален емфизем, пункция на плеврата и подкожна тъкангърдите и шията с къси и дебели игли за отстраняване на въздуха.

При нараняване на медиастинума клиничната картина се допълва от развитието на хемоторакс и хемоторакс.

Активен хирургическа тактикапоказан при прогресираща дисфункция на външното дишане и продължаващо кървене.

Увреждане на гръдния лимфен канал може да възникне при:

1. 1. затворено нараняванегърди;
2. 2. ножови и огнестрелни рани;
3. 3. при интраторакални операции.

По правило те са придружени от тежки и опасно усложнениехилоторакс. Ако е неуспешно консервативна терапияВ рамките на 10-25 дни е необходимо хирургично лечение: лигиране на гръдния лимфен канал над и под нараняването, в редки случаи, париетално зашиване на раната на канала, имплантиране в азигосната вена.

Възпалителни заболявания.

Остър неспецифичен медиастинит- възпаление на медиастиналната тъкан, причинено от гнойна неспецифична инфекция.

Острият медиастинит може да бъде причинен от следните причини.

1. Отворени наранявания на медиастинума.
   1. Усложнения при операции на медиастиналните органи.
   2. Контактно разпространение на инфекция от съседни органи и кухини.
   3. Метастатично разпространение на инфекцията (хематогенно, лимфогенно).
   4. Перфорация на трахеята и бронхите.
   5. Перфорация на хранопровода (травматична и спонтанна руптура, инструментално увреждане, увреждане от чужди тела, разпадане на тумора).

Клиничната картина на острия медиастинит се състои от три основни симптомокомплекса, чиято различна тежест води до разнообразни клинични прояви. Първият симптомен комплекс отразява проявите на тежко остро гнойна инфекция. Вторият е свързан с локална проява гноен фокус. Характеризира се третият симптомокомплекс клинична картинаувреждане или заболяване, което предхожда развитието на медиастинит или е неговата причина.

Общи прояви на медиастинит: треска, тахикардия (пулс - до 140 удара в минута), втрисане, намалена кръвно налягане, жажда, сухота в устата, задух до 30 - 40 в минута, акроцианоза, възбуда, еуфория с преход към апатия.

При ограничени абсцеси на задния медиастинум най-много често срещан симптоме дисфагия. Може да е сухо лаеща кашлицадо задушаване (включване на трахеята в процеса), дрезгавост на гласа (включване на възвратния нерв), както и синдром на Horner - ако процесът се разпространи в симпатикуса нервен ствол. Позицията на пациента е принудена, полуседнала. Може да има подуване на врата и горната част на гърдите. При палпация може да има крепитус поради подкожен емфизем, в резултат на увреждане на хранопровода, бронхите или трахеята.

Местни признаци: болка в гърдите - най-ранна и постоянен знакмедиастинит. Болката се засилва при преглъщане и хвърляне на главата назад (симптом на Романов). Локализацията на болката отразява главно локализацията на абсцеса.

Местните симптоми зависят от локализацията на процеса.

Преден медиастинит	Заден медиастинит
Болка в гърдите	Болка в гърдите, излъчваща се в интерскапуларното пространство
Повишена болка при потупване на гръдната кост	Повишена болка при натиск върху спинозните процеси
Повишена болка при накланяне на главата - симптом на Gehrke	Повишена болка при преглъщане
Пастозност в областта на гръдната кост	Пастозност в областта на гръдните прешлени
Симптоми на компресия на горната празна вена: главоболие, шум в ушите, цианоза на лицето, подуване на вените на врата	Симптоми на компресия на сдвоени и полуцигански вени: разширяване на междуребрените вени, излив в плеврата и перикарда
С CT и NMR - затъмнена зона в проекцията на предния медиастинум	С CT и NMR - затъмнена зона в проекцията на задния медиастинум
Рентгенова снимка - сянка в предно медиастинума, наличие на въздух	Рентгенова снимка - сянка в задния медиастинум, наличие на въздух

При лечение на медиастинит се използва активна хирургична тактика, последвана от интензивна детоксикация, антибактериална и имуностимулираща терапия. Хирургичното лечение се състои в осигуряване на оптимален достъп, експониране на увредената зона, зашиване на руптурата, дрениране на медиастинума и плевралната кухина (при необходимост) и поставяне на гастростомна сонда. Смъртността при остър гноен медиастинит е 20-40%. При дрениране на медиастинума е най-добре да се използва методът на N.N. Kanshin (1973): дренаж на медиастинума с тръбни дренажи, последвано от фракционно изплакване с антисептични разтвори и активна аспирация.

Хроничен медиастинитразделени на асептични и микробни. Асептичните включват идиопатични, постхеморагични, кониотични, ревматични, дисметаболитни. Микробните заболявания се разделят на неспецифични и специфични (сифилитични, туберкулозни, микотични).

Общото за хроничния медиастинит е продуктивният характер на възпалението с развитието на склероза на медиастиналната тъкан.

Идиопатичният медиастинит (фиброзен медиастинит, медиастинална фиброза) е от най-голямо хирургично значение. С локализирана форма този сортмедиастинит прилича на тумор или киста на медиастинума. В генерализираната форма медиастиналната фиброза се комбинира с ретроперитонеална фиброза, фиброзен тиреоидит и орбитален псевдотумор.

Клиничната картина се определя от степента на компресия на медиастиналните органи. Идентифицирани са следните компартмент синдроми:

1. Синдром на горната празна вена
2. Синдром на компресия на белодробната вена
3. Трахеобронхиален синдром
4. Езофагеален синдром
5. Болков синдром
6. Синдром на нервна компресия

Лечението на хроничния медиастинит е предимно консервативно и симптоматично. Ако се установи причината за медиастинита, нейното отстраняване води до излекуване.

Медиастинални тумори.Всички клинични симптоми на различни медиастинални образувания обикновено се разделят на три основни групи:

1. Симптоми от медиастиналните органи, притиснати от тумора;

2. Съдови симптомивъзникващи поради компресия на кръвоносните съдове;

3. Неврогенни симптоми, развиващи се поради компресия или поникване на нервни стволове

Синдромът на компресия се проявява като компресия на медиастиналните органи. На първо място, брахиоцефалната и горната вена кава се притискат - синдром на горната вена кава. При по-нататъшен растеж се отбелязва компресия на трахеята и бронхите. Това се проявява с кашлица и задух. Когато хранопроводът е притиснат, преглъщането и преминаването на храната са нарушени. Когато туморът на рецидивиращия нерв е компресиран, нарушения на фонацията, парализа гласна струнаот съответната страна. Когато диафрагмалният нерв е компресиран, парализираната половина на диафрагмата стои високо.

При компресия на граничния симпатиков ствол на синдрома на Horner - пролапс горен клепач, свиване на зеницата, прибиране очна ябълка.

Невроендокринните нарушения се проявяват под формата на увреждане на ставите, нарушения сърдечен ритъм, нарушения на емоционално-волевата сфера.

Симптомите на туморите са разнообразни. Водеща роля при поставяне на диагнозата, особено в ранните етапи преди появата на клинични симптоми, принадлежи компютърна томографияи рентгеновия метод.

Диференциална диагноза на самите медиастинални тумори.

		Местоположение		Съдържание		Злокачествено заболяване	Плътност
Тератома	Най-честият тумор на медиастинума	Преден медиастинум	Значително	Лигавица, мазнини, коса, зачатъци на органи	Бавен		Еластичен
Неврогенен	Второ по честота	Заден медиастинум	Значително	Хомогенна	Бавен			Бухнал
Съединителната тъкан	Трети по честота	Различни, най-често преден медиастинум	различни	Хомогенна	Бавен
Липома, хибернома		различни	различни	Смесена структура	Бавен			Бухнал
Хемангиома, лимфангиома		различни						Бухнал

Тимомите (тумори на тимуса) сами по себе си не се класифицират като тумори на медиастинума, но се разглеждат заедно с тях поради особеностите на локализацията. Те могат да се държат както доброкачествени, така и злокачествени тумори, давайки метастази. Те се развиват или от епителна, или от лимфоидна тъкан на жлезата. Често придружени от развитието на миастения гравис. Злокачественият вариант се среща 2 пъти по-често, обикновено е много тежък и бързо води до смърт на пациента.

Показано е хирургично лечение:

1. с установена диагноза и съмнение за тумор или медиастинална киста;
2. за остър гноен медиастинит, чужди теламедиастинум, причинявайки болка, хемоптиза или нагнояване в капсулата.

Операцията е противопоказана при:

1. установени далечни метастази в други органи или шийни и аксиларни лимфни възли;
2. компресия на горната празна вена с преход към медиастинума;
3. персистираща парализа на гласните струни, ако има такава злокачествен туморпроявява се с дрезгав глас;
4. дисеминация на злокачествен тумор с появата на хеморагичен плеврит;
5. общото тежко състояние на пациента със симптоми на кахексия, чернодробно-бъбречна недостатъчност, белодробна и сърдечна недостатъчност.

Трябва да се отбележи, че при избора на силата на звука хирургична интервенцияпри пациенти с рак трябва да се вземат предвид не само моделът на растеж и степента на тумора, но също така общо състояниепациент, възраст, състояние на жизненоважни органи.

Хирургичното лечение на злокачествените тумори на медиастинума дава слаби резултати. Болестта на Ходжкин и ретикулосаркомът се повлияват добре от лъчева терапия. При истински медиастинални тумори (тератобластоми, невроми, тумори на съединителната тъкан) лъчелечението е неефективно. Химиотерапевтичните методи за лечение на злокачествени истински тумори на медиастинума също са неефективни.

Гнойният медиастинит изисква спешна хирургична интервенция, тъй като единствения начинспасяване на пациента независимо от тежестта на състоянието му.

За разкриване на предния и задния медиастинум и разположените там органи се използват различни хирургични подходи: а) пълна или частична надлъжна дисекция на гръдната кост; б) напречна дисекция на гръдната кост, при която се отварят и двете плеврални кухини; в) както предният, така и задният медиастинум могат да бъдат отворени през лявата и дясната плеврална кухина; г) диафрагмотомия с и без отваряне коремна кухина; д) отваряне на медиастинума през разрез на шията; е) задният медиастинум може да бъде проникнат екстраплеврално отзад по страничната повърхност на гръбначния стълб с резекция на главите на няколко ребра; ж) медиастинумът може да бъде въведен екстраплеврално след резекция на косталните хрущяли на гръдната кост, а понякога и с частична резекция на гръдната кост.

Рехабилитация. Проверка на работоспособността.

Клиничен преглед на пациенти

За определяне на работоспособността на пациентите се използват общи клинични данни със задължителен подход към всяко изследвано лице. При първичния преглед е необходимо да се вземат предвид клиничните данни, характерът на патологичния процес - заболяване или тумор, възрастта, усложненията от лечението, а при наличие на тумор - евентуални метастази. Обичайно е да получите инвалидност преди да се върнете към професионална работа. При доброкачествени тумори след радикално лечение прогнозата е благоприятна. Прогнозата за злокачествени тумори е лоша. Туморите с мезенхимален произход са склонни към рецидиви, последвани от злокачествено заболяване.

Впоследствие са важни радикалността на лечението и усложненията след лечението. Такива усложнения включват лимфостаза на крайниците, трофични язвислед лъчелечение, нарушения на вентилационната функция на белите дробове.

Контролни въпроси

1. 1. Класификация на заболяванията на медиастинума.
2. 2. Клинични симптоми на тумори на медиастинума.
3. 3. Методи за диагностика на тумори на медиастинума.
4. 4. Показания и противопоказания за хирургично лечениемедиастинални тумори и кисти.
5. 5. Оперативни достъпи до преден и заден медиастинум.
6. 6. Причини за гноен медиастинит.
7. 7. Клиника на гноен медиастинит.
8. 8. Методи за отваряне на язви при медиастинит.
9. 9. Симптоми на разкъсване на хранопровода.

10. Принципи на лечение на руптури на хранопровода.

11. Причини за увреждане на гръдния лимфен канал.

12. Клиника за хилоторакс.

13. Причини за хроничен медиастинит.

14. Класификация на медиастиналните тумори.

Ситуационни задачи

1. Пациент на 24 години е приет с оплаквания от раздразнителност, изпотяване, слабост и сърцебиене. Болен от 2 години. Щитовидна жлезане уголемени. Основен обмен +30%. Физикалният преглед на пациента не разкрива патология. При рентгеново изследване се установява заоблено образувание 5х5 см с ясни граници в предния медиастинум на нивото на второ ребро вдясно. белодробна тъканпрозрачен.

Какви допълнителни изследвания са необходими за изясняване на диагнозата? Каква е вашата тактика при лечение на пациент?

2. Пациент, 32 години. Преди три години внезапно почувствах болка в дясна ръка. Лекуваха я с физиотерапия - болката намаля, но не изчезна напълно. Впоследствие забелязах плътно образуване на бучки от дясната страна на шията в надключичната област. В същото време болката в дясната страна на лицето и шията се засили. В същото време забелязах стеснение на дясната палпебрална фисура и липса на изпотяване от дясната страна на лицето.

При прегледа в дясната ключична област се открива плътен, бучков неподвижен тумор и разширение на повърхностния венозен участък на горната половина на тялото отпред. Лека атрофия и намалена мускулна сила на десния рамен пояс и горен крайник. Притъпяване на перкуторния звук над върха на десния бял дроб.

За какъв тумор се сещате? Какви допълнителни изследвания са необходими? Каква е вашата тактика?

3. Пациент, 21 години. Тя се оплака от чувство на натиск в гърдите. Рентгенологично, вдясно, допълнителна сянка е в съседство с горната част на медиастиналната сянка отпред. Външният контур на тази сянка е ясен, вътрешният се слива със сянката на медиастинума.

За каква болест се сещате? Каква е вашата тактика при лечението на пациента?

4. През последните 4 месеца пациентът е развил неясни болки в дясното подребрие, придружени от засилващи се дисфагични промени. При рентгеново изследване в дясно се установява сянка в десния бял дроб, който се намира зад сърцето, с ясни контури около 10см в диаметър. Хранопроводът на това ниво е притиснат, но лигавицата му не е променена. Горната компресия се наблюдава дълго забавянев хранопровода.

Каква е вашата предполагаема диагноза и тактика?

5. Пациент на 72 г. непосредствено след фиброгастроскопия разви субстернална болка и подуване в областта на шията вдясно.

За какво усложнение се сещате? Какви допълнителни изследвания ще направите за изясняване на диагнозата? Каква е вашата тактика и лечение?

6. Болен 60 години. Преди ден в болницата беше извадена рибена кост на ниво С 7. След което се появи оток в областта на шията, температура до 38°, обилно слюноотделяне, при палпация вдясно започна да се открива инфилтрат 5х2 см, болезнен. Рентгенови признаци на флегмон на шията и разширяване на медиастиналното тяло отгоре.

Каква е вашата диагноза и тактика?

1. За да се изясни диагнозата интраторакална гуша, е необходимо да се извърши следното допълнителни методиизследвания: пневмомедиастинография - за уточняване на локализацията и размера на туморите. Контрастно изследване на хранопровода - за идентифициране на дислокация на медиастиналните органи и изместване на тумори по време на преглъщане. Томографско изследване - за идентифициране на стесняване или избутване на вената от неоплазма; сканиране и радиоизотопно изследване на функцията на щитовидната жлеза с радиоактивен йод. Клинични проявлениятиреотоксикозата определя индикациите за хирургично лечение. Отстраняването на ретростернална гуша на това място е по-малко травматично да се извърши с помощта на цервикален достъп, следвайки препоръките на V. G. Nikolaev за пресичане на стернохиоидния, стернотиреоидния и стерноклеидомастоидния мускул. Ако има подозрение за сливане на гушата с околните тъкани, е възможен трансторакален достъп.

2. Може да се мисли за неврогенен тумор на медиастинума. Заедно с клиничния и неврологичен преглед са необходими рентгенография в директна и странична проекция, томография, пневмомедиастинография, диагностичен пневмоторакс, ангиокардиопулмография. За да се идентифицират нарушенията на симпатикуса нервна системаИзползва се диагностичният тест Linara, базиран на използването на йод и нишесте. Тестът е положителен, ако по време на изпотяване нишестето и йодът реагират, придобивайки кафяв цвят.

Лечението на тумор, който причинява компресия на нервните окончания, е хирургично.

3. Може да се мисли за неврогенен тумор на задния медиастинум. Основното при диагностицирането на тумора е да се установи точното му местоположение. Лечението се състои от хирургично отстраняванетумори.

4. Пациентът има тумор на задния медиастинум. Най-вероятният неврогенен характер. Диагнозата може да се изясни чрез многостранно рентгеново изследване. В същото време можете да идентифицирате интереса съседни органи. Като се има предвид локализацията на болката, най вероятна причина- компресия на диафрагмалния и блуждаещия нерв. Лечението е хирургично, при липса на противопоказания.

5. Може да се мисли за ятрогенна руптура на хранопровода с образуване на цервикален медиастинит. След рентгеново изследване и рентгеноконтрастно изследване на хранопровода е показана спешна операция - отваряне и дрениране на зоната на разкъсване, последвано от саниране на раната.

6. Пациентът има перфорация на хранопровода с последващо образуване на флегмон на шията и гноен медиастинит. Лечението е хирургично отваряне и дренаж на шийния флегмон, гнойна медиастинотомия, последвано от дебридман на раната.

MEDIA STINUM, ОБЩИ ДАННИ

Медиастинуме комплекс от органи, ограничени отпред от манубриума и тялото на гръдната кост, отзад от телата на гръдните прешлени, отстрани от медиастиналната плевра, отдолу от диафрагмата, отгоре от конвенционална равнина, минаваща през горната част на гръдния кош. бленда. Практически няма горна граница поради преминаването на големи съдове и нерви, хранопровода и трахеята, както и поради директната комуникация на ретровисцералните и претрахеалните тъканни пространства на шията с тъканта на предния и задния медиастинум.
Чрез фронталната равнина, преминаваща през задната повърхност на корените на белите дробове, медиастинумът условно се разделя на преден и заден.

Ориз. 43. Изглед на медиастинума от дясната плеврална кухина.
Изтрито дясна частгръден кош и десен бял дроб.

В предния медиастинум има: сърцето, заобиколено от перикарда, а над него (отпред назад) тимусната жлеза (или заместващата я) мастна тъкан), брахиоцефална и горна куха вена, крайна част на азигосната вена, диафрагмени нерви, лимфни възли, възходяща аорта, аортна дъга с артерии, разклоняващи се от нея, белодробен ствол, артерии и вени, трахея и главни бронхи.

В задния медиастинум има: гръдна аорта, хранопровод, азигосни и полуцигански вени, торакален канал, гръдна част на симпатиковия ствол, лимфни възли. Блуждаещите нерви в горната част на гръдната кухина се намират в предния медиастинум, откъдето се придвижват надолу и обратно към хранопровода и преминават в задния медиастинум.

В медиастинума, в допълнение към големите артерии, изброени по-горе, има много други малки артериикъм органи, съдове, нерви и лимфни възли на медиастинума. Изтичане венозна кръвот органите на медиастинума преминава през вени със същото име като артериите в брахиоцефаличната, горната празна вена, азигосните, полу-гизигосните и допълнителните полу-зигосните вени.

Изтичането на лимфа от медиастиналните органи и белите дробове се осъществява в множество предни и задни медиастинални възли, белодробни възли, разположени в близост до трахеобронхиалното дърво - всички те са възли на висцералната група. Последните са свързани с париеталните или париеталните възли, разположени отпред (nodi lymphatici parasternales) и отзад (интеркостални и паравертебрални възли).

Предните медиастинални възли (nodi lymphatici mediastinales anteriores) в долната част на медиастинума са представени от диафрагмени възли (nodi lymphatici phrenici), сред които се разграничават преперикардни възли (2-3 възли всеки в мечовидния процес и на мястото на на прикрепване на диафрагмата към VII ребро или неговия хрущял) и късноперикардни възли (1-3 възли в местата на проникване на nn. phrenici в диафрагмата). В горната част на медиастинума предните медиастинални възли са разположени под формата на дясна и лява вертикална верига и свързваща ги напречна верига. Възлите на напречната верига са разположени по протежение на горния и долния ръб на лявата брахиоцефална вена. Дясната верига се състои от дясната брахиоцефална и горната празна вена, разположени на предната повърхност, 2-5 възли, вмъкнати по пътя на лимфния поток от сърцето и десния бял дроб. Тези възли са свързани с лявата вертикална верига от възли и с десните латеротрахеални и долните дълбоки цервикални възли. Лимфата от десния преден медиастинален лимфен възел през един или повече съдове (десен преден медиастинален лимфен ствол) се влива в десния югуларен или субклавиален ствол, по-рядко в един от долните дълбоки цервикални възли и много рядко директно във вена. Лявата верига от възли започва от артериалния лигамент с голям лимфен възел и, пресичайки аортната дъга, по протежение на вагусния нерв, лежи по антеролатералната повърхност на лявата обща каротидна артерия. От възлите лимфата се влива в цервикалната част на гръдния канал.

Ориз. 44. Изглед на съдовете, нервите и органите на медиастинума от страната на дясната плеврална кухина.

Същото като на фиг. 43. Освен това са отстранени медиастиалната и диафрагмалната плевра и част от медиастиналната тъкан.

Лимфните възли, разположени в близост до трахеобронхиалното дърво, са представени от няколко групи: вътре в белите дробове - nodi lymphatici pulmonales; на вратите на белите дробове - nodi lymphatici broncho-pulmonales; по повърхността на главните бронхи в белодробните корени - nodi lymphatici tracheobronchiales superiores; под бифуркацията на трахеята между начални отделенияглавни бронхи - nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores (бифуркационни възли); по трахеята - nodi lymphatici tracheales, състоящ се от латеротрахеални, паратрахеални и ретротрахеални възли.

Десен латеротрахеален Лимфните възли, между 3-6, са разположени вдясно от трахеята зад горната куха вена по протежение на дъгата на азигосната вена до субклавиалната артерия. Левите латеротрахеални възли, включително 4-5, лежат по левия рецидивиращ ларингеален нерв. Непостоянните ретротрахеални възли са разположени по пътя на лимфните съдове, през които лимфата от долните трахеобронхиални възли се влива в десните латеротрахеални възли. Повечето от еферентните съдове от левите латеротрахеални възли, към които се насочва лимфният поток от левия бял дроб, трахеята и хранопровода, също се насочват към горните десни латеротрахеални възли, косо пресичащи трахеята. По-малка част от еферентните съдове на тези възли се влива в цервикалната част на гръдния канал или се приближава до долните дълбоки цервикални възли. По този начин десните латеротрахеални възли са основната лимфна станция на двата бели дроба, трахеята и хранопровода. От тях възниква единичен или двоен десен заден truncus bronchomediastinalis, преминаващ нагоре и странично зад дясната брахиоцефална и вътрешна югуларна вена, а понякога зад брахиоцефалния ствол, дясна обща каротидна или субклавиална артерия. Този лимфен ствол се влива в truncus jugularis или в един от долните дълбоки цервикални възли, по-рядко в truncus suhclavius ​​​​или във вена.

Задните медиастинални лимфни възли (nodi lymphatici mediastinales posteriores) са параезофагеални (2-5 възли), интераортоезофагеални (1-2 възли), разположени на нивото на долните белодробни вени, и непостоянни възли близо до диафрагмата близо до аорта и хранопровод. Наличието на множество връзки между медиастиналните възли и възможността (при определени условия) за лимфен поток в едни и същи съдове в противоположни посоки създават обширни странични пътища, които свързват през медиастиналните възли началните и крайните участъци на гръдния канал, гръдния канал и десния лимфен канал или неговите корени, възли на гръдната кухина и възли на долните части на шията.

Медиастиналните нерви са сложен единичен комплекс, състоящ се от интраорганни и извънорганни нервни образувания ( нервни окончания, възли, плексуси, отделни нерви и техните клонове). В инервацията на медиастиналните органи участват диафрагмалните, блуждаещите, симпатиковите и спиналните нерви.

Диафрагмалните нерви (pp. phrenici) са клонове на цервикалния плексус и се насочват към торако-абдоминалната бариера през предния медиастинум (фиг. 44, 46).

Десен диафрагмен нерв в горна частМедиастинумът се намира между началото на субклавиалната вена и артерията, разположена странично от блуждаещия нерв. Отдолу, по цялата дължина до диафрагмата, отвън нервът е в непосредствена близост до медиастиналната плевра, отвътре - до страничната повърхност на дясната брахиоцефална и горна
вена кава, перикард и странична повърхност на долната вена кава.

Левият диафрагмен нерв първоначално се намира между лявата субклавиална вена и артерия. Отдолу, чак до диафрагмата, от латералната страна, нервът е в съседство с лявата медиастинална плевра. От медиалната страна на нерва са разположени: лявата обща каротидна артерия, дъгата на аортата и лявата странична повърхност на перикарда. На върха на сърцето нервът навлиза в диафрагмата. При лигиране на ductus botallus левият диафрагмен нерв служи като водач за инцизия на медиастиналната плевра. Разрезът се прави на 1-1,5 см зад нерва. От диафрагмалните нерви в медиастинума сетивните клонове се простират до плеврата, тимуса, брахиоцефаличната и горната празна вена, вътрешната млечна артерия, перикарда, белодробните вени, висцералната плевра и плеврата на корена на белия дроб.

вярно нерв вагуспрониква в гръдната кухина, разположена по предната повърхност на началната част на дясната субклавиална артерия и зад дясната брахиоцефална вена. Насочвайки се надолу назад и медиално навътре от медиастиналната плевра, нервът косо пресича брахиоцефалния ствол и трахеята отвън и лежи зад корена на десния бял дроб, където се приближава до хранопровода и след това минава по задната или задната му повърхност.

Левият блуждаещ нерв навлиза в гръдната кухина, разположен латерално от лявата обща каротидна артерия, отпред на лявата субклавиална артерия, отзад на лявата брахиоцефална вена и медиастиналната плевра. Насочвайки се надолу и назад, нервът пресича аортната дъга и лежи зад корена на левия бял дроб и предната част на низходящата аорта, след това се отклонява към медиалната страна, приближава се до хранопровода и лежи на неговата предна или лява антеролатерална повърхност.

Ориз. 45. Изглед на медиастинума от лява плеврална кухина. Изтрито лява странагърди и ляв бял дроб.

В горната част на медиастинума и двата вагусови нерва са единични стволове. На нивото на корените на белите дробове, а понякога и над или под тях, двата нерва се разделят на 2-3, а понякога и повече клона, които, свързвайки се помежду си, образуват plexus oesophageus около хранопровода. В долната част гръднина хранопровода клоновете на плексуса се сливат и образуват предна и задна хорда (truncus vagalis anterior and posterior), преминавайки заедно с хранопровода през hiatus oesophageus на диафрагмата. Тези стволове най-често са единични, но могат да бъдат двойни, тройни или да се състоят от по-голям (до 6) брой клони.

Множество клонове произлизат от вагусните нерви в гръдната кухина. Десният рецидивиращ ларингеален нерв (n. laryngeus recurrens dexter) започва от блуждаещия нерв в долния ръб на субклавиалната артерия и, като го обикаля отдолу и отзад, отива към шията. Нивото на произход на нерва може да се спусне в гръдната кухина с възрастта, достигайки в някои случаи долния ръб на брахиоцефалния ствол.

Левият възвратен ларингеален нерв (n. laryngeus recurrens sinister) произлиза от n. vagus на нивото на долния ръб на аортната дъга, латерално от ligament arteriosus. След като обиколи аортната дъга зад артериозния лигамент в посока отвън навътре, нервът лежи в трахеоезофагеалния жлеб и се издига нагоре.

Под началото на рецидивиращите нерви от блуждаещите нерви, обикновено на разстояние от 3-4 cm, клоните се простират до хранопровода (2-6), трахеята и сърцето (cardiaci inferiores). Многобройни клонове към хранопровода, белите дробове (от 5 до 20 вдясно и от 5 до 18 вляво), перикарда и аортата се простират от езофагеалния плексус и главно към хранопровода - от предните и задните хорди в езофагеален хиатусдиафрагма.

Гръден отдел на симпатиковата нервна система. Симпатичният ствол най-често се състои от 9-11 ganglia thoracica, свързани чрез rr. interganglionares. Броят на възлите може да намалее до 5-6 (сливащи се възли) или да се увеличи до 12-13 (дисперсия). Горният торакален възел в 3/4 от случаите се слива с долния цервикален възел, образувайки звездовиден възел. rr се отклоняват от възлите и междувъзловите клони към гръдните нерви. комуниканти. Броят на свързващите клони (до 6), тяхната дебелина (от 0,1 до 2 mm) и дължината (до 6-8 cm) са много променливи. Вентрално от граничния ствол се отклоняват множество висцерални клонове, които са част от нервните плексуси на предния и задния медиастинум. Най-големите висцерални клонове са спланхичните нерви.

Ориз. 46. ​​​​Изглед на съдовете, нервите и органите на медиастинума от страната на лявата плеврална кухина Същото като на фиг. 45. Освен това бяха отстранени медиастиналната и диафрагмалната плевра и част от медиастиналната тъкан.

Големият целиакичен нерв (n. splanchnicus major) се формира от 1-8 (обикновено 2-4) висцерални клона (корени), простиращи се от V, VI-XI гръдни възли и междувъзлови клонове. По-често се образува десният целиакичен нерв Голям бройкорени от левия. Най-големият главен корен (обикновено горният) произлиза от VI или VII възел. Напред, надолу и медиално по страничната повърхност гръбначен стълб, коренчетата постепенно се свързват помежду си и образуват голям спланхничен нерв, който прониква в ретроперитонеалното пространство през празнина в кръста на диафрагмата и навлиза слънчев сплит. Малкият целиакичен нерв (n. splanchnicus minor) се образува от 1-4 (обикновено един) корена от IX-XI гръдни възли. Най-долният целиакичен нерв (n. splanchnicus imus) се намира отляво по-често (в 72% от случаите), отколкото отдясно (в 61,5% от случаите).Той се образува по-често от едно коренче, простиращо се от X-XII гръдни възли.Както малкият, така и най-долният спланхничен нерв са разположени латерално на големия спланхничен нерв и проникват през диафрагмата в ретроперитонеалното пространство, където влизат в бъбречния или целиакия сплит.И двата симпатикови ствола са разположени на главите на 6-7 горни ребра; под това ниво те постепенно се отклоняват напред и минават по страничната повърхност на гръбначния стълб.Стволовете са отделени от плевралната кухина от париеталната плевра, слой от влакна и интраторакалната фасция.A.intercostalis suprema е съседен Задните междуребрени артерии и вени пресичат багажника от постеромедиалната повърхност, а азигосните и полуциганските вени лежат отпред и медиално на граничните стволове.

Ориз. 47. Лимфни съдовеи медиастинални възли.

Големият целиакичен нерв отдясно пресича азигосната вена и лежи пред или медиално от нея на предната повърхност на гръбначния стълб, отляво пресича допълнителната азигосна вена и се спуска между нея и аортата. През кръста на диафрагмата симпатиковият ствол преминава странично и малко по-назад от спланхичните нерви.

Нервни плексуси на медиастинума1. Описаните по-горе нерви и техните клонове, както и сърдечните нерви на симпатиковите стволове и сърдечните клонове на вагусните нерви, проникващи в медиастинума от шията, участват в образуването на нервните плексуси на предния и задния медиастинум . В предния медиастинум се образува обширен сърдечно-белодробен плексус, разположен около аортата и по предните повърхности на корените на белите дробове. Повърхностната част на този плексус лежи върху предната повърхност на аортната дъга, нейните големи клонове и корена на левия бял дроб.

Сплитът се образува от: ляво nn. cardiaci cervicales superior, medius и inferior от съответните цервикални симпатикови възли, nn. cardiaci thoracici от гръдните възли, rr. cardiaci superiores и inferiores от левия вагусов нерв и отделни непостоянни клонове от десните горни сърдечни нерви и клонове. Клоните на плексуса инервират перикарда, лявата белодробна артерия, горната лява белодробна вена, стената на аортната дъга, частично тимусната жлеза и лявата брахиоцефална вена.

Дълбоката част на сърдечно-белодробния плексус, по-развита от повърхностната, е разположена между аортата и трахеята и по протежение на предната повърхност на корена на десния бял дроб, разположена главно върху дясната белодробна артерия и десния главен бронх. Сплитът се образува от десния и левия сърдечни нерви на шийните и гръдните симпатикови възли, сърдечните клонове на блуждаещия и рецидивиращите ларингеални нерви. Клоните на плексуса са насочени към перикарда, дясната белодробна артерия и горната белодробна вена, стената на аортната дъга, десния главен и горен лобов бронх и белодробната плевра. Непостоянните клонове отиват към дясната брахиоцефална и горната празна вена и към левия главен бронх.

Сърдечно-белодробният плексус включва много малки нервни ганглии, най-големият от които, възелът на Wriesberg, лежи на предната повърхност на аортната дъга. Друг възел се намира в съединителната тъкан между аортната дъга и белодробния ствол, на мястото на разделянето му на дясно и ляво белодробни артерии. Клонове от блуждаещия нерв и симпатиковия ствол се приближават до възела и 3-7 клона се простират до белодробния ствол.

Вътреорганните плексуси на сърцето (plexus cardiacus) и белите дробове (plexus pulmonalis) произхождат от повърхностните и дълбоките части на кардиопулмоналния плексус. Повърхностните и дълбоките участъци на плексуса са свързани помежду си чрез множество връзки. На свой ред плексусът като цяло се свързва с нервните плексуси на задния медиастинум. Тези особености на инервацията на органите на гръдната кухина се потвърждават всеки ден в клиниката - увреждане или нараняване на която и да е част от плексуса води до нарушаване на функцията не на един, а на редица органи, инервирани от плексусите.

Сплитовете на задния медиастинум образуват блуждаещите нерви и клоните на граничните симпатикови стволове. В задния медиастинум се разграничават нервни плексуси в близост до хранопровода и в близост до съдовете (вени gyzygos и semi-gyzygos, аорта, торакален канал), разположени на предната и страничната повърхност на гръбначния стълб.

Езофагеалният плексус (plexus oesophageus), образуван от клоните на блуждаещите нерви и симпатиковите стволове, лежи в тъканта около хранопровода от нивото на бифуркацията на трахеята до диафрагмата. Клонове от гръдните симпатикови възли и интернодални клонове към езофагеалния плексус се простират от стелата до X торакален възел; клонове от големите спланхични нерви също могат да навлязат в плексуса. Клоновете се простират от плексуса към хранопровода, белите дробове, аортата, перикарда и други плексуси на задния медиастинум.

Ориз. 48. Изглед на областта на гърдите, гърба и врата в хоризонтален разрез. Поглед отгоре
Разрезът е направен точно над стерноклавикуларната става.

Превертебралния плексус се образува от висцералните клони на гръдния симпатиков ствол, както и клонове, произтичащи от големите спланхични нерви. Горните 5-6 гръдни възли отделят повече висцерални клони в сравнение с долните. Върху напред, надолу и медиално, висцералните клонове се свързват още преди да се приближат до органите, като върху гръдната аорта, азигосните и полу-гизигосните вени и гръдния канал те образуват плексуси, от които най-големият и най-добре изразен е plexus aorticus thoracicus. Той свързва клоните на десния и левия симпатичен ствол. Клоновете се простират от плексуса към съдовете на задния медиастинум, хранопровода и белите дробове. Клонове от 2-5 горни гръдни възли са насочени към белия дроб. Тези клонове обикновено са обединени в един ствол, който е свързан с езофагеалния плексус и е насочен по бронхиалната артерия към задната повърхност на корена на белия дроб. Ако има два симпатикови клона към корена на белия дроб, вторият клон произхожда или от подлежащите гръдни възли (до DVI), или от гръдния аортен плексус.

Свързани материали:

Медиастинум(медиастинум) - част от гръдната кухина, ограничена отпред от гръдната кост и отзад от гръбначния стълб. Покрит с интраторакална фасция, отстрани - с медиастинална плевра. Горната граница на медиастинума е горната торакална апертура, а долната граница е диафрагмата. Медиастинумът съдържа сърцето и перикарда, големите съдове и нерви, трахеята и главните бронхи, хранопровода, гръдния канал ( ориз. 12 ).

Медиастинумусловно разделени (по равнината, преминаваща през трахеята и главните бронхи) на предни и задни. В предната част са тимус, дясна и лява брахиоцефалична и горна празна вена, възходяща част и арка аорта, неговите клонове, сърцеИ перикард, в задната част - гръдната част на аортата, хранопровода, блуждаещите нерви и симпатиковите стволове, техните клонове, азигосните и полуциганските вени, торакален канал. В предния медиастинум има горни и долни секции(в долната е сърцето). Разхлабената съединителна тъкан, обграждаща органите, комуникира отгоре през предния медиастинум с превисцералното тъканно пространство на шията, през задната - с ретровисцералното тъканно пространство на шията, отдолу през отворите на диафрагмата (по протежение на пара -аортна и пери-езофагеална тъкан) - с ретроперитонеалната тъкан. Между фасциалните обвивки на органите и съдовете на медиастинума се образуват интерфасциални празнини и пространства, пълни с влакна, образуващи влакнести пространства: претрахеално - между трахеята и аортната дъга, в която е разположена задната част на гръдния аортен плексус ; ретротрахеален - между трахеята и хранопровода, където лежат параезофагеалният нервен плексус и задните медиастинални лимфни възли; ляв трахеобронхиален, където се намират аортната дъга, левия вагусов нерв и левите горни трахеобронхиални лимфни възли; десен трахеобронхиален, който съдържа азигосната вена, десния блуждаещ нерв, десните горни трахеобронхиални лимфни възли. Между десния и левия главен бронх има интербронхиално или бифуркационно пространство с разположени в него долни трахеобронхиални лимфни възли.

Кръвоснабдяването се осъществява от клоновете на аортата (медиастинален, бронхиален, езофагеален, перикарден); Изтичането на кръв става в азигосните и полу-амигосните вени. Лимфните съдове провеждат лимфата към трахеобронхиалните (горни и долни), перитрахеални, задни и предни медиастинални, преперикардни, латерални перикардни, превертебрални, интеркостални, периторакални лимфни възли. Медиастинума се инервира от гръдния аортен нервен плексус.

Плеврална пункциянеобходимо, ако има признаци на пневмоторакс с вътрешно напрежение. Извършва се във второто междуребрие отпред с дебела игла с широк лумен или троакар, за да се осигури свободно изпускане на въздух от плевралната кухина. Иглата или троакарът временно се свързват с пластмасова или гумена тръба с клапа в края.

При рядко наблюдаваното бързо развитие на напрегнат медиастинален емфизем е показана спешна цервикална медиастинотомия - кожен разрез над югуларния прорез със създаване на канал зад стерналната тъкан в тъкан С.

Всички пострадали и ранени в гръдния кош са хоспитализирани в специализирани хирургични отделения. Транспортирането трябва да се извърши със специализирана реанимационна машина. За предпочитане е пострадалият да се транспортира в полуседнало положение. В придружаващия документ се посочват обстоятелствата на нараняването, неговите клинични симптоми и списък на предприетите лечебни мерки.

В болницата, след преглед и необходимия преглед, въпросът за по-нататъшно терапевтична тактика. Ако състоянието на пациент със затворена медиастинална травма се подобри, те се ограничават до почивка, симптоматична терапия и предписване на антибиотици за предотвратяване на инфекциозни усложнения.

Обхватът на хирургичните интервенции при открити наранявания на гръдния кош е доста широк - от лечение на рани на гръдния кош до сложни операции на органите на гръдната кухина. Показания за спешна торакотомия са наранявания на сърцето и големите съдове, трахеята, големите бронхи и белите дробове с кървене, напрегнат пневмоторакс, наранявания на хранопровода, диафрагмата, прогресивно влошаване на състоянието на пациента при неясна диагноза. При вземане на решение за операция е необходимо да се вземе предвид естеството на увреждането, степента функционални нарушенияи ефекта от консервативните мерки.

Заболявания. Възпалителни заболявания на медиастинума - вж. Медиастинит. Сравнително често се открива ретростернална гуша. Има "гмуркаща" ретростернална гуша, по-голямата част от която е разположена в медиастинума, а по-малката част е на шията (изпъква при преглъщане); самата ретростернална гуша, локализирана изцяло зад гръдната кост (горният й полюс е осезаем зад прореза на манубриума на гръдната кост); интраторакални, разположени дълбоко в медиастинума и недостъпни за палпация. "Гмуркащата" гуша се характеризира с периодично възникваща асфиксия, както и симптоми на компресия на хранопровода (дисфагия). При ретростернална и интраторакална гуша се отбелязват симптоми на компресия на големи съдове, особено на вени. В тези случаи се откриват подуване на лицето и шията, подуване на вените, кръвоизливи в склерата, разширение на вените на шията и гърдите. Венозното налягане при тези пациенти се повишава, наблюдават се главоболие, слабост и задух. За потвърждаване на диагнозата се използва радионуклидно сканиране с 131 I, но отрицателните резултати от това изследване не изключват наличието на така наречения студен колоиден възел. Ретростерналната и интраторакалната гуша могат да злокачествени, така че е необходимо ранното й радикално отстраняване.

Туморимедиастинума се наблюдава еднакво често при мъжете и жените; среща се предимно при млади и зряла възраст. Повечето от тях са вродени неоплазми. Доброкачествени туморимедиастинума значително преобладават над злокачествените.

Клиничните симптоми на доброкачествени новообразувания на S. зависят от много фактори - скоростта на растеж и размера на тумора, неговото местоположение, степента на компресия на съседни анатомични образувания и др. В хода на неоплазмите на S. се разграничават два периода - безсимптомен период с клинични прояви. Доброкачествените тумори се развиват безсимптомно дълго време, понякога години и дори десетилетия.

При медиастиналната патология има два основни синдрома - компресионен и невроендокринен. Синдромът на компресия се причинява от значително увеличаване на патологичната формация. Характеризира се с усещане за пълнота и натиск, тъпа болка зад гръдната кост, задух, цианоза на лицето, подуване на шията, лицето, разширяване на сафенозните вени. След това се появяват признаци на дисфункция на определени органи в резултат на тяхното притискане.

Има три вида компресионни симптоми: органни (изместване и компресия на сърцето, трахеята, главните бронхи, хранопровода), съдови (компресия на брахиоцефаличната и горната празна вена, гръдния канал, изместване на аортата) и неврогенни (компресия с нарушена проводимост на вагуса, диафрагмалните и междуребрените нерви, симпатиковия ствол).

Невроендокринният синдром се проявява чрез увреждане на ставите, наподобяващо ревматоиден артрит, както и големи и тръбести кости. Наблюдават се различни промени в сърдечната честота и стенокардия.

Неврогенните тумори на медиастинума (невриноми, неврофиброми, ганглионевроми) често се развиват от симпатиковия ствол и междуребрените нерви и се локализират в задния медиастинум. При неврогенните тумори симптомите са по-изразени, отколкото при всички други тумори доброкачествени образуванияВ. Има болки в гърдите, гърба, главоболие, в някои случаи - сензорни, секреторни, вазомоторни, пиломоторни и трофични разстройства на кожата на гръдния кош от страна на мястото на тумора. По-рядко се наблюдава Синдром на Bernard-Horner, признаци на компресия на рецидивиращия ларингеален нерв и др. Рентгенологично неврогенните тумори се характеризират с хомогенна, интензивна овална или кръгла сянка, плътно прилежаща към гръбначния стълб.

Ганглионевромите могат да имат форма на пясъчен часовник, ако част от тумора е разположена в гръбначния канал и е свързана с тясна дръжка с тумора в медиастинума. В такива случаи признаците на компресия се комбинират с медиастинални симптоми гръбначен мозък, до парализа.

От туморите с мезенхимен произход най-чести са липомите, по-рядко фибромите, хемангиомите, лимфангиомите и още по-рядко хондромите, остеомите и хиберномите.

Типична локализация на липомите е десният кардиофренен ъгъл. Липомите растат бавно и само когато са много големи по размер или с двустранно разпространение, водят до притискане на жизненоважни органи и съдове на гръдната кухина. Злокачественото заболяване е изключително рядко. Рентгенологично липома на кардиофренния ъгъл се открива като полукръгла сянка в съседство със сянката на сърцето, диафрагмата и предната гръдна стена.

Фибромите са доста редки и обикновено се локализират в предния медиастинум. Размерите обикновено са малки (4-5 смв диаметър), консистенцията е плътна, формата е кръгла. Клинично протичанекато цяло благоприятен. При малки размери на тумора симптомите са по-слабо изразени. Увеличеният тумор води до компресия на симпатиковия ствол и развитието на синдрома на Bernard-Horner. Отстраняването на тумора обикновено води до възстановяване.

Рядко се срещат съдови тумори на медиастинума - лимфангиоми, хемангиоми. Предоперативната им диагностика е изключително трудна. Прогнозата обикновено е благоприятна.

Тимома – вж Тимус, тумори.

Лечението на туморите на медиастинума е хирургично. Приемливо динамично наблюдениепод радиологичен контрол за медиастинални липоми при липса на клинични прояви.

Медиастиналните тератоми се появяват като твърди или кистозни образувания ( ориз. 3 ). Когато дермоидната киста нагноява (вж. Дермоид) съдържанието му става течно и прилича на гной. Курсът на медиастиналните дермоидни кисти е дълъг. Патогномоничен признак е кашляне на кашави маси и косми (при проникване на киста в бронха), което е рядко. Злокачествеността на тератомите, наблюдавана в 8-27% от случаите, е придружена от бързо нарастване на клиничните симптоми. Показано е отстраняване на медиастинални тератоми и връзката им с тенденцията им към злокачествено заболяване. При тератоми без признаци на злокачествено заболяване хирургическата интервенция дава добри дългосрочни резултати.

Злокачествените тумори на медиастинума могат да бъдат първични или метастатични. От първичните тумори преобладават лимфогрануломатозата, лимфосаркомът и ретикулосаркомът; Има саркоми на медиастиналната тъкан, съдови тумори (ангиосаркоми, ангиоендотелиоми и хемангиоперицитоми), злокачествени невроми (невробластоми), тумори на тимуса и тератобластоми.

Най-често се среща лимфогрануломатоза в медиастинума. Първичните прояви на заболяването включват увреждане на интраторакалните лимфни възли, обикновено в комбинация с увеличение на една от групите периферни лимфни възли на шията.

Лимфосаркома на S. се характеризира с по-бърз клиничен ход, прогресия на синдрома на медиастинална компресия и често се придружава от ексудативен плеврит. Тъй като процесът е локализиран в предния медиастинум, първо се откриват симптоми на компресия на горната празна вена и болка зад гръдната кост, последвани от задух и кашлица. При генерализираната форма на заболяването се увеличават отделни групи периферни лимфни възли.

Първичният сарком на медиастиналната тъкан е изключително злокачествен, бързорастящ рядък тумор. Разпространявайки се инфилтративно в тъканта на S., туморът покрива разположените в него органи, като ги притиска и дори покълва. Когато туморът премине към плеврата, в плевралните кухини рано се появява ексудат, първо серозен, след това хеморагичен.

Метастатичните лезии на медиастиналните лимфни възли са характерни за рак на белия дроби хранопровода, рак на щитовидната жлеза и гърдата, семином и аденокарцином на бъбрека.

За да се изясни диагнозата, се използва целият необходим комплекс диагностични мерки, но окончателното определяне на вида на злокачествения тумор е възможно само след биопсия на периферен лимфен възел, изследване на плеврален ексудат, туморна пункция, получена чрез пункция през гръдна стенаили стената на трахеята, бронха или бронхоскопия, медиастиноскопия или парастернална медиастинотомия, торакотомия като краен етап на диагностика. Провеждат се радионуклидни изследвания за определяне на формата на размера, степента на туморния процес, както и диференциална диагнозазлокачествени и доброкачествени тумори, кисти и възпалителни процеси.

При злокачествени тумори на медиастинума индикациите за операция се определят от много фактори и главно от разпространението и морфологичните характеристики на процеса. Дори частичното отстраняване на злокачествен тумор на медиастинума подобрява състоянието на много пациенти. В допълнение, намаляването на туморната маса създава благоприятни условия за последваща лъчева и химиотерапия.

Противопоказания за операция са тежкото състояние на пациента (крайно изтощение, тежка чернодробна, бъбречна, белодробно-сърдечна недостатъчност, неподлежаща на терапевтична интервенция) или признаци на явна неоперабилност (наличие на отдалечени метастази, разпространение на злокачествен тумор по париеталната плевра и др. .).

Прогнозата зависи от формата на тумора и навременността на лечението.

Библиография:Блокин Н.Н. и Переводчикова Н.И. Химиотерапия туморни заболявания, М., 1984; Вагнер Е.А. Хирургия на травми на гърдата, М, 1981; Wagner E. A и др., Бронхиални разкъсвания, Перм, 1985; Вишневски А.А. и Адамяк А.А. Хирургия на медиастинума, М, 1977, библиогр.; Елизаровски С. И. и Кондратиев Г. И. Хирургическа анатомия на медиастинума, М., 1961, библиогр.; Исаков Ю.Ф. и Степанов Е.А. Тумори и кисти на гръдната кухина при деца, М., 1975; Петровски Б.В., Перелман М.И. и Королева Н. С. Трахеобронхиална хирургия, М., 1978.

Има няколко подхода за разделяне на нашето тяло на части. Ясните граници на органите и системите, както и тяхната съвкупност, помагат на лекарите да се ориентират по-точно в тялото, да предписват лечение, да описват всякакви неизправности и патологии. В същото време лекарите, независимо от техния профил, използват едни и същи термини за обозначаване на определени области на тялото. Така че зоната, която е локализирана в средата и в горната част на тялото, може да се нарече гръдна кост. Медицинските специалисти обаче го наричат ​​медиастинум. Днес ще говорим за медиастинума, медиастиналните тумори, медиастиналните възли, каква е анатомията му, къде се намира.

Структура

За по-точно описание на местоположението на патологиите и планиране на методите за корекция, медиастинумът е разделен на горен и долен, както и на преден, заден и среден.

Предната част на тази област е ограничена отпред от гръдната кост, а отзад от брахиоцефалните съдове, както и от перикарда и брахиоцефалния ствол. Гръдните вени преминават в това пространство, освен това в него се намира тимусната жлеза, с други думи тимусната жлеза. Пред медиастинума преминават гръдната артерия и лимфните възли. средна частРазглежданата област включва сърцето, кухите, брахиоцефаличните, диафрагмалните и белодробните вени. Освен това включва брахиоцефалния ствол, аортната дъга, трахеята, главните бронхи и белодробните артерии. Що се отнася до задния медиастинум, той е ограничен от трахеята, както и от перикарда от предната област и гръбначния стълб от задната страна. Тази част включва хранопровода и низходящата аорта, освен това включва хемизигосната и азигосната вена и торакалния лимфен канал. Задният медиастинум също съдържа лимфни възли.

Горната зона на медиастинума се състои от всички анатомични структури, разположени над горната граница на перикарда, представени от горната стернална апертура, както и линия, простираща се от ъгъла на гръдния кош и междупрешленен диск Th4-Th5.

Що се отнася до долния медиастинум, той е ограничен от горните ръбове на диафрагмата и перикарда.

Медиастинални тумори

В областта на медиастинума могат да се развият различни туморни образувания. В същото време неоплазмите на този орган включват не само истински образувания, но и тези кисти и туморни заболявания, които имат различна етиология, местоположение и друг ход на заболяването. Всяка неоплазма от този тип произхожда от тъкани от различен произход, те са обединени единствено от местоположението си. В този случай лекарите смятат:

Клиника за новообразувания

Туморните образувания обикновено се срещат при хора на млада и средна възраст. възрастова група, независимо от пола. Както показва практиката, заболяванията на медиастинума често не се проявяват, те могат да бъдат открити само по време на превантивни изследвания. В същото време има някои симптоми, които могат да показват такива нарушения и на които трябва да се обърне внимание.

Така че туморните образувания в медиастинума често се усещат от леки болезнени усещания, които могат да се излъчват към шията, раменната област и между лопатките. Ако образуванието расте вътре в граничния симпатиков ствол, зениците на пациента се разширяват, може да се наблюдава увисване на клепача и ретракция на очната ябълка.

Увреждането на рецидивиращия ларингеален нерв често се усеща чрез дрезгав глас. Класическите симптоми на туморни образувания са болезнени усещанияв областта на гърдите, както и усещане за тежест в главата. Освен това може да се появи задух, цианоза, подуване на лицето, смущения в преминаването на храната през хранопровода.

Ако туморните заболявания достигнат напреднал стадий на развитие, пациентът изпитва забележимо повишаване на телесната температура, както и силна слабост. Освен това се наблюдават артралгия, неправилен сърдечен ритъм и известно подуване на крайниците.

Лимфни възли на медиастинума

Както бе споменато по-горе, в медиастинума има много лимфни възли. Най-честата лезия на тези органи е лимфаденопатия, която може да се развие на фона на метастази на карцином, лимфом, както и някои нетуморни заболявания, например саркоидоза, туберкулоза и др.

В допълнение към промените в размера на лимфните възли, лимфаденопатията се усеща от треска, както и прекомерно изпотяване. Освен това настъпва тежка загуба на тегло, развиват се хепатомегалия и спленомегалия. Болестите провокират честа инфекция на горните дихателни пътища под формата на тонзилит, различни видовеболки в гърлото и фарингит.

В някои случаи лимфните възли могат да бъдат засегнати изолирано, а понякога туморите растат в други органи.

Елиминирането на туморни заболявания и други проблеми с медиастинума се извършва съгласно общоприетите стандарти за терапевтично въздействие.