Какво има в предния медиастинум? Медиастинални тумори

МЕДИАСТИНУМ [медиастинум(PNA, JNA), медиастинална преграда(BNA)] - част от гръдната кухина, ограничена от задната повърхност на гръдната кост - отпред, гръдния кош - отзад, дясната и лявата медиастинална плевра - отстрани, горната апертура на гръдния кош - отгоре и диафрагма - отдолу. Топографските анатоми определят S. като комплекс от органи, разположени в гръдната кухина между дясната и лявата медиастинална плевра.

Анатомия

Проекцията на S. отпред съвпада с гръдната кост (без мечовидния процес), отзад пада върху I-X (XI) гръдни прешлени. А. А. Бобров (1890) предлага разделяне на S. по хоризонтална равнина, изтеглена през горния ръб на третото ребро на горно и долно (mediastinum sup. et inferius). В долната S. има сърцето (виж) и перикарда (виж). Чрез конвенционална равнина, преминаваща фронтално през трахеята и главните бронхи, S. се разделя на предна и задна (медиастинум ant. et post.). Понякога те говорят за средния S. (mediastinum med.), което означава трахеята и главните бронхи.

В предната S. са разположени (отпред назад): тимусната жлеза (виж) или тъканта, която я замества, горната празна вена и нейните източници - брахиоцефаличните и азигосните (частично) вени (виж Вената кава), възходящата част и дъгата на аортата с нейните клони (виж Аорта), белодробен ствол (виж) и неговите клони, белодробни вени (виж Бели дробове), диафрагмени нерви, лимфа. възли, трахея (виж) и главни бронхи (виж); в долната му част има сърце и перикард (цветна фиг. 1). В задната С. има хранопровод (виж), лимфа. торакален канал (виж), гръдна част на аортата (виж Аорта), азигосни и полуцигански вени (виж Вени), блуждаещи нерви (виж), симпатични стволове и техните клонове, гръден аортен плексус (отпечатване на фиг. 2).

Напречният размер на горния и долния S. е по-голям от средния. Предно-задният размер се увеличава отгоре надолу. Формата на С. зависи от формата на гърдите (виж).

Свободната съединителна тъкан около органите на С. е едно цяло. Отгоре се свързва с ретро- и превисцералните тъканни пространства на шията (виж Клетъчни пространства), отдолу - през отворите на диафрагмата по протежение на пери-езофагеалната и паравазалната тъкан - с ретроперитонеалното пространство (виж). Разхлабената съединителна тъкан е най-изразена непосредствено пред гръбначния стълб и непосредствено зад манубриума на гръдната кост, най-слабо изразена е между слоевете на медиастиналната плевра (виж) и органите на S. Между органите, разположени в S. , се разграничават редица клетъчни пространства. Ретростерналното (ретростернално) пространство се намира между задната повърхност на гръдната кост и аортната дъга. Съдържа тимусната жлеза и брахиоцефаличните вени, лимфата. възли, повърхностен екстракардиален нервен плексус. Претрахеалното клетъчно пространство е разположено между предната повърхност на трахеята и дъгата на аортата, горната празна вена и белодробните артерии. Съдържа дълбок екстракардиален нервен сплит. Дясното паратрахеално пространство е ограничено отстрани от трахеята и медиастиналната плевра, а отпред от горната празна вена. Съдържа лимфни възли, частично азигосна вена, дясна диафрагмална и горна гръдна част на десния блуждаещ нерв (цветна фигура 3). Лявото паратрахеално пространство е ограничено медиално от трахеята и хранопровода. странично - от аортната дъга, лявата обща каротидна и субклавиална артерия. Частично съдържа левия блуждаещ нерв, гръдния канал и лимфните възли (цв. Фиг. 4). В предезофагеалното клетъчно пространство, образувано отзад от хранопровода, отпред - от задната повърхност на трахеята, а под нейната бифуркация - от задната повърхност на перикарда (тази част от пространството се нарича ретрокардиална ), лимфа. възли. Задното пространство на тъканта на хранопровода е разположено зад хранопровода. В него се намират езофагеалният нервен сплит и лимфните възли. Задното езофагеално пространство преминава в паравертебралните пространства, разположени отстрани на телата на гръдните прешлени; те съдържат симпатични стволове, азигоси и полуцигански вени.

Инервацията на органите на С. се осъществява от гръдния аортен плексус (plexus aorticus thoracicus) и неговите производни - сърдечен (plexus cardiacus), езофагеален (plexus esophageus) и белодробен плексус (plexus pulmonalis).

Кръвоснабдяването на S. се извършва от множество артериални клонове, произхождащи директно от аортата - медиастинални (rr. mediastinales), бронхиални (rr. bronchiales), езофагеални (rr. esophagea-les), перикардни (rr. pericardiaci) и от неговите клонове - задни междуребрени артерии (aa. intercostales post.), от вътрешните гръдни артерии - медиастинални, тимусни (rr. thymici), бронхиални клонове. Изтичането на венозна кръв се извършва в несдвоените, полу-несдвоените и вътрешните млечни вени.

Лимфите, съдовете от органите на S. отиват в следните лимфни възли: периферни (nodi lymphatici parasternales), преперикардни (nodi lymphatici prepericardiales), латерални перикардни (nodi lymphatici pericardiales lat.), превертебрални (nodi lymphatici prevertebrales), предни и заден медиастинален (nodi lymphatici medi-astinales ant. et post.).

Рентгенова анатомия

В директна проекция условията за изучаване на рентгеновата анатомия на С. са по-малко благоприятни, тъй като всичките му органи се сливат в една интензивна сянка. Най-добрите условия за рентгенол. Етюдите на С. са създадени в наклонени и странични проекции. Странична рентгенова снимка показва сянката на сърцето и страхотни съдове, заемащ средната част на изображението на гърдите (фиг. 1). Отпред от тази сянка до задната стена на гръдната кост има ретростернално пространство под формата на светла ивица. Отзад от сянката на сърцето и големите съдове до гръбначния стълб, ретрокардиалното пространство може да бъде проследено под формата на неправилна ивица с форма на лента.Тук също са показани органите на задната S. и задните части на белите дробове. При възрастните хора сянката на низходящата аорта е ясно видима.

За рентгенол. Горната част на S. е особено трудна за изследване, започвайки от нивото на първото междуребрие, скрито от наслагването на мускулите и костите на раменния пояс (колан на горния крайник, Т.) и съдържащо големи кръвоносни съдове . По протежение на задния ръб на съдовата сянка в горната част се вижда светла ивица на трахеята, пресичаща сянката на аортната дъга. Конвенционална линия, начертана по протежение на задния контур на трахеята, разделя горната S. на предна и задна част. Нормално с нормален рентгенол. При изследването не се виждат хранопровода, лимфните възли и нервите.

Методи на изследване

При изследване на пациент е необходимо да се вземе предвид, че патол. процесите, развиващи се в С. предизвикват тежък симптомокомплекс – т.нар. медиастинален синдром: цианоза, задух, сърдечна дисфункция, болка в гърдите, подуване на шията, лицето и горните крайници, разширяване на сафенозните вени на гръдния кош и др. (виж Медиастинален синдром). В допълнение към тези симптоми, общи за всички заболявания на С., възникват други, които са свързани с естеството или локализацията на патола. процес при този пациент. По този начин се придружават гнойни процеси на С трескаво състояние, висока левкоцитоза, динамика на хематола са характерни за лимфогрануломатоза. промени, за ехинококоза - еозинофилия, положителна реакция на латекс аглутинация, проба на Казони. Влияние на характеристиките на локализацията на патол. процес на клина, картината е най-забележима при тумори на S.

При разпознаване на патол. процеси на S. такива изследователски методи като радиологични, бронхологични, хирургични и др. са от голямо значение.

Рентгенови методи: медиастинография (виж), пневмомедиастинография (виж), прилагане на диагностичен пневмоторакс (виж), ангиокардиография (виж), контрастно рентгеново изследване на горната и долната празна вена (виж Кавография), аортография (виж). Пневмомедиастинографията, и по-специално томопневмомедиастинографията, ви позволява да получите симптом на газово обвиване patol. сенки, откриват „крак“, свързващ неоплазмата със S., или липсата на обичайните газови слоеве в тъканта му. Диагностичният пневмоторакс, който може да се прилага в присъствието на плеврална кухина без сраствания, позволява да се разграничи неоплазмата на S. от белодробен тумор или киста. По-убедителни данни обикновено могат да бъдат получени за неоплазми, разположени в горните задни части на S. Ангиокардиографията и аортографията са важни при диференциалната диагноза между неоплазмите на S. и вродените аномалии на артериалната система, аневризмите на белодробния ствол и аортата.

Контрастирането на празната вена е важно за оценка на степента на туморния процес в S., както и за идентифициране на компресията и покълването на съседни образувания.

Високоефективен метод за изследване на S. е компютърната томография (виж Компютърна томография). Бронхологичните методи - бронхоскопия (виж) и бронхография (виж) - се използват за изключване на интрапулмонална локализация на тумор или киста.

Хирургичните методи - пункционна биопсия през гръдната стена или бронхоскоп, медиастиноскопия (виж) или торакоскопия (виж) с биопсия - са насочени от гл. обр. за получаване на материал от неоплазма за цитологично или хистологично изследванеи предоставя най-много точна диагноза. Пункция през гръдната стена е препоръчителна при неоплазми, които са в съседство с нея. Чрез бронхоскоп се пунктират основно новообразувания, излизащи от лимфните възли, съседни на трахеята и бронхите. Медиастиноскопията е диагностична операция, извършвана под ендотрахеална анестезия, която позволява ревизия на предната С. с помощта на специално ендоскопско устройство - медиастиноскоп.

Стандартните методи остават флуороскопия, радиография, томография и в случай на патология в задната част на S. - рентгеноконтрастно изследване на хранопровода (виж). Най-добрата рентгенова снимка. документирането на неоплазмите на S. често се постига не чрез радиография, а чрез електрорадиография (виж). Точна предоперативна диагностика на неоплазмите на S. с техния морфол. проверката не винаги е възможна дори при използване на множество специални методи за изследване. В тези случаи окончателната диагноза се поставя само по време на операция.

Патология

Патологията на С. включва малформации на органите на С., увреждания, възпалителни заболявания, кисти и тумори.

Дефекти в развитието S. органи са относително редки (вижте Аорта, Хранопровод, Сърце).

Щета

Има открити и затворени наранявания В.

Затворени наранявания могат да възникнат при тежка контузия или компресия на гръдния кош, с затворени фрактуригръдната кост, понякога в комбинация с обща контузия (виж). При затворено нараняване на S. естеството на промените зависи главно от кръвоизлив в тъканта на S., от проникване на въздух и инфекциозни агенти (в случай на разкъсване на бронхите, хранопровода). Често се появяват едновременно кръвоизливи и емфизем на S.

При малък S. хематом кървенето спира спонтанно. Умерен задух, болка в гърдите, лека цианоза, леко подуване на вените на шията, наблюдавани през първите 2-5 дни. след нараняване, постепенно изчезват. Разкъсването на по-големи съдове на S. води до образуване на обширен хематом и поглъщане на кръв от органи и тъкани на S. Особено опасно е поглъщането на кръвта на вагусните нерви, придружено от нарушено дишане и декомпенсация на кръвообращението (вагусна синдром). Последното често се среща при прогресиращи медиастинални хематоми. Често в такива случаи се наблюдава тежка конфлуентна пневмония (т.нар. вагусна пневмония). Понякога хематомът на С. се нагноява с развитието на дифузен медиастинит (виж) или образуването на абсцес. В случай на обширни хематоми на S. са показани пункция, отстраняване на изтичащата кръв и прилагане на антибиотици.

Дългосрочните последици от медиастиналния хематом са белези, сраствания, водещи до склероза на тъканта, компресия на нерви и кръвоносни съдове и медиастиноперикардит. В някои случаи възниква периневрит на блуждаещите нерви, което води до нарушения в секрецията, мотилитета и трофиката на стомашно-чревния тракт. тракт.

Медиастинален емфизем се наблюдава при разкъсване на бронхите, сегментите на белия дроб, които образуват медиастиналната му повърхност, хранопровода и по-рядко ретроперитонеалните отдели на червата. Емфиземът без значително повишаване на налягането в S. обикновено е асимптоматичен (виж Pneumomediastinum). Развива се прогресивен медиастинален емфизем. обр. с вътрешен клапан пневмоторакс (виж). Възникналият тежък задух, цианоза, нарушения на кръвообращението и нарастващ подкожен емфизем на лицето, шията и гърдите рязко влошават състоянието на пациента. Лечението е спешна пункция на плевралната кухина и S. с постоянна аспирация на въздух, новокаинова цервикална вагосимпатикова блокада, торакотомия и зашиване на бронхиална руптура.

Откритите увреждания (рани) на С. и неговите органи в мирно време обикновено се появяват, когато открити щетигръден кош. Вземане на кръв и кръвни съсирецив канала на раната и тъканта, S. може да се комбинира с кръвоизливи в плевралните кухини, перикарда и коремната кухина (виж Торакоабдоминални наранявания). Тези хематоми, при липса на нараняване на голям съд и инфекция, протичат по същия начин, както при затворено нараняване C.

Уврежданията на голям съд обикновено са придружени от тежки симптоми на компресия на органите на С. и най-често завършват неблагоприятно. Инфекцията на раната на S. причинява развитието на медиастинит, който се проявява като флегмон или абсцес.

Специална група се състои от слепи рани на S. (приблизително 0,5 от всички рани в тази област). Дори при първоначално благоприятен курс и гладко зарастване на раната, наличието на чуждо тяло в S. често води до по-нататъшна инфекция на тъканта, компресия на нервите, съдовете и органите на S., което служи като индикация за хирургичното му отстраняване.

Раните на S. могат да бъдат придружени от увреждане на блуждаещите нерви и симпатиковите стволове, сърцето и кръвоносните съдове, бронхите и гръдния канал. Особено внимание трябва да се обърне на т.нар синдром на горната куха вена, който възниква при компресия от хематом, тромбоза или разкъсване на тази вена с пълно или частично запушване (вижте куха вена). Хирургичното лечение представлява прилагане на байпасни анастомози или байпас с пластмасови гофрирани протези.

Бойните наранявания на С. като правило се комбинират с проникващи рани на гръдния кош и увреждане на неговите органи. Обхватът на оказваната първа и първа помощ при тези наранявания е идентичен с този при проникващи рани на гръдния кош. Естеството на квалифицираната и специализирана помощ, показанията за хирургическа интервенция зависят от увреждането на определени органи на медиастинума и усложненията.

Възпалителни заболявания- вижте Медиастинит.

Кисти и тумори

Преди откриването на рентгеновото лъчение кистите и туморите на С. се разпознават само по време на патологично изследване. Въвеждане на рентгенол. Изследователският метод в клин, практиката позволи на Ya.A.Lovtsky да обобщи клина до 1908 г., наблюдения на 520 пациенти с патология на S. Честотата на туморите и кистите на S. е 1-3% по отношение на всички туморни локализации. Те се наблюдават еднакво често при мъже и жени; се появяват предимно при млади и възрастни хора. Според В. Р. Брайцев, повечето от тях принадлежат към вродени дизонтогенетични неоплазми (вижте Дизонтогенетични тумори). Доброкачествените тумори и кисти на S. значително преобладават над злокачествените.

Според L.A. Giterman и N.I. Malyukov, пациентите със специфични лезии на интраторакалните лимфни възли съставляват около половината от всички пациенти със S. заболявания, при пациенти на възраст под 40 години преобладават бронхоаденитите и S. tuberculomas (виж Екстрапулмонална туберкулоза).

При клиновете, практиката, най-често се срещат първични тумори и кисти. Те се наблюдават при повече от 90% от пациентите със S. неоплазми: субстернална гуша - 17%, неврогенни тумори - 15% (при деца до 51%), тератоидни тумори - 8%, неоплазми на тимусната жлеза (тимома) - 12%, перикардни кисти - 7%, липоми - 7%. Фиброми, хиберноми, хемангиоми и лимфангиоми са редки.

Малко по-различни данни предоставя A. R. Wychulis от Mayo Clinic (САЩ): доброкачествените кисти са 16,2%, туморите на тимуса - 21,7%, тератомите и дермоидните кисти - 9,3%, невромите - 19,9%, злокачествените лимфоми - 10,1%.

кисти. Целомните перикардни кисти са кръгли, овални или неправилни по форма тънкостенни образувания, пълни с безцветна или жълтеникава прозрачна течност. Те възникват в резултат на нарушаване на процеса на сливане на ембрионалните празнини в зоната на образуване на перикардния целом (виж Перикард). Кистите обикновено са с диаметър 4-5 cm, прозрачни и понякога комуникират с перикардната кухина. Стените на кистата са облицовани отвътре с мезотелиум, изграден от кубовидни или епителни клетки, а отвън са покрити с плевра. При 30% от пациентите клиновидни, няма прояви с тези кисти, при останалите може да има тъпа болкав сърдечната област, кашлица, задух, а при големи кисти - силна болка и други тежки симптоми, притискане на органи В. Рядко се наблюдават разкъсвания на целомични кисти, развитие на гноен процес в тях или малигнизация. При диференциална диагноза първо трябва да се изключат аортна аневризма (виж) и сърдечна аневризма (виж), както и белодробен тумор (виж), дермоидна киста (виж Дермоид), диафрагмална херния (виж Диафрагма). При диагностицирането на целомичните перикардни кисти са важни тяхната характерна локализация в долната част на предната S. (обикновено вдясно), ясни и равномерни контури и идентифициране на връзката с перикарда върху пневмомедийни стинограми. Когато се локализира в горната или задната част на S., диференциалната диагноза с други кистозни образувания е трудна и често невъзможна. Хирургията за целомични кисти е проста и се състои в трансплеврално отстраняване на кистата. Резултатите от интервенцията обикновено са добри.

В групата на бронхогенните (бронхиални) кисти са описани и ентерогенни (езофагеални и гастрогенни) S. кисти и кисти на тимуса, тъй като те са сходни по ембриогенеза, форма и клин, прояви. Всички тези кисти са вродени и се образуват от ектопични примордии на епитела на първичното черво. Понякога се наблюдават смесени варианти на структурата на стената им, съдържащи тъканни елементи на дихателната система и жлезата. тракт. Това са кръгли, относително тънкостенни кисти, пълни с течно, вискозно, светло на цвят съдържание. Понякога в кистата се открива кръв или гной, по-често когато кистата комуникира с лумена на бронха.

Клинът и симптомите на бронхогенните и ентерогенните кисти (ентерокисти) до голяма степен зависят от техния размер. Често клиновидни симптоми се появяват в детството и са причинени от компресия на трахеята, бронхите, хранопровода и големите вени. Сериозни усложнения на кисти - нагнояване, последвано от пробив на съдържанието им в лумена респираторен тракт, плеврални и перикардни кухини, хранопровод, кървене от стената на кистата, както и развитие на масивни сраствания. Известни са случаи на развитие на рак в стената на кистата. При ентерогенни, по-специално гастрогенни, кисти, поради секреторната активност на жлезите, също е възможна язва на стената с перфорация или проникване в съседни органи.

В рентгенол. При диагностицирането на бронхогенни и ентерогенни кисти важна роля играе тяхната локализация в задната част на С. Най-надеждният признак на бронхогенна киста е откриването на пневмомедиастинограма на "крака", свързващ кистата с трахеята или бронха.

Кистите на тимуса са по-чести при деца. Те могат да бъдат частично разположени на шията и, притиснати в горния отвор на гръдния кош, водят до компресия на трахеята и нарушения на външното дишане.

Лечението се състои в отстраняване на кистата, което трябва да се направи възможно най-рано.

Echinococcus S. е рядък, обикновено с дисеминирана ехинококоза. Най-често засяга S. влакна и перикард. М. Ю. Гилевич и В. С. Криштопин описват пациент с хепатомедиастинална форма на чернодробна ехинококоза, при който се наблюдава миграция на кистата в S. прекъсванедиафрагма.

Диагнозата на Echinococcus S. не е трудна, ако има първична киста в черния или белия дроб. Рентгенографията има значение. данни, положителни реакции на латекс аглутинация и тест на Казони. Лечението е хирургично (виж Ехинококоза).

Прогнозата за навременно хирургично лечение на S. кисти е благоприятна.

Тумори. Има доброкачествени и злокачествени тумори на S. Wedge, симптомите на доброкачествени неоплазми на S. зависят от много фактори - скоростта на растеж и размера на тумора, неговото местоположение, степента на компресия на съседните анатомични образувания и др. повечето тумори на S. в началния период са асимптоматични. Симптомите се появяват само когато туморът се увеличи и свързаното с това изместване, компресия и разрушаване на органите на гръдния кош, както и на други съседни тъкани и органи на гръдната кухина.

В патологията на С. има два основни синдрома - компресионен и невроендокринен. Степента на проявление на компресионния медиастинален синдром зависи от местоположението (преден или заден S., централно или маргинално местоположение), формата и интензивността на растежа, доброкачествеността или злокачествеността на процеса. При маргинално местоположение и бавен растеж туморът може да не се прояви дълго време. Най-честите симптоми на значителен растеж патол. образуванията са усещане за пълнота и натиск зад гръдната кост, както и тъпа болка. Това е последвано от признаци на дисфункция на определени S. органи в резултат на тяхното притискане.

Има три вида компресионни симптоми: органни (изместване и компресия на сърцето, трахеята, главните бронхи, хранопровода), съдови (компресия на брахиоцефаличната и горната празна вена, гръдния канал, изместване на аортната дъга) и неврогенни (компресия с нарушена проводимост на вагуса, диафрагмалните и междуребрените нерви, симпатиковия ствол). Най-често при неврогенни тумори се появява неврол. симптоми (болка, хипоестезия или хиперестезия, вегетативни нарушения), синдром на горна празна вена с тумори на предната част на горната S.

Невроендокринният синдром се проявява чрез увреждане на ставите, наподобяващо ревматоиден артрит(виж), както и увреждане на големите и малките тубуларни кости - синдром на Bamberger-Marie (виж периостоза на Bamberger-Marie). Има различни промени в сърдечния ритъм, ангина пекторис (виж).

По време на неоплазмите на С. се разграничават два периода - асимптоматичен период и период с клиновидни прояви. Доброкачествените тумори се развиват безсимптомно дълго време, понякога години и дори десетилетия.

Диагнозата на туморите на S. представлява известни трудности. В този случай, първо, те изключват различни процеси (туморни и възпалителни) в плевралната кухина, сегменти на белите дробове, съседни на S., гръдната стена, както и заболявания на S. органи, диафрагма, щитовидната жлеза, които могат да симулират тумор на S. (аневризма на аортата, сърцето, диафрагмалната херния, ретростерналната и интраторакалната гуша); второ, установяват характера на туморния процес (доброкачествен или злокачествен); трето, въз основа на анализ на клиничните и рентгенологични характеристики на заболяването се уточнява вида на тумора.

Неврогенните тумори на S. възникват на базата на запазени ембрионални елементи, от които се образуват нервите и техните мембрани. По-често туморите се развиват от симпатиковия ствол и междуребрените нерви и се намират в задната S., по-точно в костовертебралната вдлъбнатина (белодробен жлеб, T.). Според морфологията структура, неврогенните тумори могат да бъдат невроми (виж), неврофиброми (виж), ганглионевроми (виж). Редки тумори на С. включват феохромоцитоми (виж) и хемодектоми (виж Параганглиоми).

При неврогенните тумори симптомите са по-изразени, отколкото при всички други доброкачествени новообразувания на С. Има болки в гърдите, гърба, главоболие, в някои случаи - сетивни, секреторни, вазомоторни, пиломоторни и трофични нарушения на кожата на гръдния кош от страната на тумора. Тези промени се записват добре с помощта на теста Minor (вижте Изпотяване). По-рядко се наблюдава синдром на Bernard-Horner (вижте синдром на Bernard-Horner), признаци на компресия на рецидивиращия ларингеален нерв и др.

Рентгенологично неврогенните тумори се характеризират с хомогенна, интензивна овална или кръгла сянка, плътно прилежаща към гръбначния стълб. Важен е и симптомът на отделяне на плеврата, който понякога се открива на томограми. Натискът на тумора върху съседните костни образувания води до разширяване на междупрешленните отвори, поява на лезии по ребрата и прешлените.

Ганглионевромите могат да имат форма на пясъчен часовник, ако част от тумора е разположена в гръбначния канал и е свързана с тясна дръжка с тумора в С. В такива случаи признаците на компресия се комбинират с медиастинални симптоми гръбначен мозък(виж) до парализа. Туморите, възникващи от блуждаещия и рецидивиращия ларингеален нерв, са редки и са придружени от дрезгав глас. Туморите на диафрагмалния нерв също са редки. При редица пациенти неврогенните тумори на S. възникват като проява на неврофиброматоза (виж).

Лечението е хирургично. Стандартният хирургичен подход за отстраняване на неврогенни тумори на S. е латералната торакотомия (виж). При тумори тип пясъчен часовник се извършват торакотомия и ламинектомия (виж) за едновременно отстраняване на тумора от S. и гръбначния канал (гръбначен канал, T.).

От тумори с мезенхимен произход се наблюдават липоми (виж Липома), по-рядко фиброми (виж Фиброма), хемангиоми (виж Хемангиома), лимфангиоми (виж) и още по-рядко - хондроми (виж Хондрома), остеоми (виж Остеома). по-често. ) и хиберноми (виж). Всеки от тези тумори не е често срещан, но заедно те образуват доста голяма група.

Липомите в повечето случаи се наблюдават при жени, които са склонни към затлъстяване. Типичната локализация на липомите е десният сърдечно-диафрагмален ъгъл, въпреки че те могат да бъдат разположени и в други части на S. Според локализацията те могат да бъдат разделени на пет групи: медиастинални (разположени само в S.), цервикално-медиастинални, абдомино. -медиастинална, интрамурална (в S. .. и в органите на гръдния кош), парастернална - медиастинална (разположена под формата на пясъчен часовник в предната S.).

Тези тумори растат бавно и само когато са много големи или разпространени двустранно, водят до притискане на жизненоважни органи и съдове на гръдната кухина. Тяхното злокачествено заболяване е изключително рядко.

Рентгенов Картината за липоми на кардиофренния ъгъл се характеризира с полукръгла сянка, съседна на сянката на сърцето, диафрагмата и предната гръдна стена. Диференциална диагноза между S. lipoma, целомична перикардна киста и диафрагмална херния Larrea (виж диафрагмата) се извършва главно чрез прилагане на пневмомедиастинум: газът обгражда липома и го разслоява в лобули. Този симптом на лобулация и липсата на крак, простиращ се под диафрагмата, са патогномонични за липоми C.

Както всички S. тумори, липомите, като правило, трябва да бъдат отстранени. Въпреки това, с типичния рентгенол. картина и липсата на клин, прояви, е допустимо да се въздържаме от операция и да се ограничим до годишен рентгенол. контрол. Операцията не представлява големи затруднения, с изключение на отстраняването на тумори с формата на пясъчен часовник, което понякога изисква двустранен или комбиниран подход.

Fibroma S. е доста рядко. Най-често тези тумори са локализирани в предния S. Те произхождат от фиброзните слоеве на плеврата, перикарда, стромата на тимуса и др. Размерите обикновено са малки (4-5 cm в диаметър), консистенцията е плътна, формата е кръгла, туморът е капсулиран. Клин. курсът като цяло е благоприятен. При малки размери на тумора симптомите са по-слабо изразени. Увеличеният тумор води до компресия на симпатиковия ствол и развитието на синдрома на Bernard-Horner. Отстраняването на тумора обикновено води до възстановяване.

Съдовите тумори на S. - лимфангиоми, хемангиоми - са редки. Предоперативната им диагностика е изключително трудна. Гистол. структурата не се различава от структурата на съдовите тумори на други локализации. Лечението е хирургично. Прогнозата обикновено е благоприятна. Рядко се наблюдават костни (остеоми) и хрущялни (хондроми) тумори.

Castleman (V. Castleman) описва сравнително рядко заболяване - ганглийна хиперплазия на S. лимфните възли (ангиофоликуларен лимфом). Различават се плазмоцитни (приблизително 10%), съдово-хиалинови, собствено лимфоцитни (до 90%) и смесени междинни форми. Туморите обикновено имат яйцевидна или сферична форма, големи са по размер и са капсулирани. Лечението се състои в отстраняване на засегнатата лимфоидна тъкан, която, въпреки факта, че туморът обикновено е капсулиран, понякога създава затруднения поради обилна васкуларизация. Няма рецидиви.

За да се обозначат различни тумори на тимусната жлеза (виж), се използва колективният термин "тимома". Гистол. структурата на тимомите е много разнообразна. Установено с гистол. В проучването характеристиките на зрялост (доброкачественост) често не съответстват на тенденцията на тимомите да инфилтрират растеж, метастази и рецидив след отстраняване. Всички тимоми трябва да се считат за потенциално злокачествени тумори. Обикновено те са големи тумори с неправилна форма, локализирани, като правило, в горната или средната част на предния S. С рентгенол. При изследването най-голяма диагностична стойност имат пневмомедиастинографията и пункционната биопсия през гръдната стена.

Хиперплазията на тимусната жлеза трябва да се разграничава от истинските тумори - тимомите, които се срещат при деца и възрастни, когато процесите на нейната физиология са нарушени. инволюция.

Туморите на тимусната жлеза могат да се комбинират със синдром на Иценко-Кушинг (виж Болест на Иценко-Кушинг) и лезии на щитовидната жлеза (виж).

Клин, ходът на тимомите обикновено не се различава от хода на други тумори C.

Лечението на тимома е хирургично. Обикновено се използва интеркостален достъп от засегнатата страна. Ако туморът е разположен в средата и е с големи размери, е показана надлъжна дисекция на гръдната кост. При комбинация от тимома и миастения (вижте), симптомите на мускулна слабост обикновено изчезват след отстраняване на тумора. При хиперплазия на тимуса с леко изразено вклиняване, прояви на миастения гравис се прилага хормонална или лъчева терапия.

Субстерналната гуша също се класифицира като тумор на S., като се вземе предвид нейната топография. Има три вида ретростернална гуша: „гмуркане“, повечето от които се намират в S., а по-малката част е на шията, изпъква при преглъщане; самата ретростернална гуша, локализирана изцяло зад гръдната кост (горният й полюс е осезаем зад прореза на манубриума на гръдната кост); интраторакален - разположен дълбоко в S. и недостъпен за палпация. Тези видове ретростернална гуша имат различен клин и ход. По този начин, "гмуркащата" гуша се характеризира с периодично възникващ феномен на асфиксия, свързан с отклонение на трахеята, както и симптоми на компресия на хранопровода (дисфагия). При ретростернална и интраторакална гуша има симптоми на компресия на големи съдове, особено на вени. В тези случаи се наблюдава подуване на лицето и шията, подуване на вените, кръвоизливи в склерата, разширение на вените на шията и гърдите. Венозното налягане при тези пациенти се повишава, наблюдават се главоболие, слабост и задух. При диагностицирането на ретростернална и интраторакална гуша многоаксиалната флуороскопия е от съществено значение. За потвърждаване на диагнозата се използва радиоизотопно сканиране с 131 I, но отрицателните данни от това изследване не изключват наличието на "студен" или колоиден възел.

Ретростерналната и интраторакалната гуша, в допълнение към компресията на трахеята, хранопровода и големите венозни стволове, могат да станат злокачествени, така че ранното радикално отстраняване е задължително. Ретростерналната гуша се отстранява от цервикалния подход, а интраторакалната гуша се отстранява от латералния интеркостален достъп или цервикален разрез в комбинация с частична надлъжна или надлъжно-напречна стернотомия.

Тератоидните образувания на S. обикновено се класифицират като тумори, като се вземе предвид тяхната морфология. структура и възможност за злокачествено образуване (виж Тератома). Те изглеждат солидни или кистозни образувания(фиг. 2). Когато дермоидната киста нагноява (виж Дермоид), съдържанието става течно и гнойно. Протичането на S. дермоидните кисти е продължително. Размерът на кистата се увеличава бавно. Патогномоничният признак - изкашляне на кашави маси и косми (когато кистата проникне в бронха), противно на общоприетото схващане, е рядък.

С рентген преглед, понякога се забелязва ивица калцификация на контура на кистата. Ю. Ю. Джанелидзе през 1947 г. описва т.нар. псевдоаневризмална форма на дермоидна киста В. С рентгенол. По време на прегледа сянката на такава киста пулсира, а при аускултация се създава впечатление за систоличен шум.

Злокачествеността на тератомите, отбелязана в 8-27% от случаите, е придружена от бързо нарастване на симптомите на клин.

Диференциалната диагноза включва кисти, абсцес и рак на белия дроб, тумори на гръдната стена, ексудативен плеврит, аневризма на аортата и сърцето.

Показанията за отстраняване на S. teratomas са широки поради склонността им към злокачествено заболяване. Екстирпацията на тумора се извършва от интеркостален достъп или чрез средна надлъжна дисекция на гръдната кост. Трудностите, срещани при отстраняването на тези тумори, включват възможното отсъствие на капсула, тесни връзки с корена на белия дроб, големите съдове и органите С. В тези случаи е препоръчително да оставите част външна обвивкакиста или тумор и след това го обработете с остра лъжица и коагулирайте повърхността с помощта на хирургична диатермия. При тератоми без признаци на злокачествено заболяване хирургическата интервенция дава добри дългосрочни резултати.

Злокачествените тумори на S. могат да бъдат първични и метастатични. От първичните тумори преобладават медиастиналната форма на лимфогрануломатоза, лимфогрануломатоза и ретикулосаркоми, има S. целулозни саркоми (фибро- и липосаркоми, злокачествени хиберноми и мезенхимоми), незрели съдови тумори(ангиосаркоми, ангиоендотелиоми и хеманхиоперицитоми), злокачествени невроми (невробластоми), тумори на тимуса и тератобластоми. За да се направи ясна граница между редица доброкачествени и злокачествени тумори на S. въз основа на морфол. данните не винаги са възможни, тъй като дори незрелите тумори в детска възраст могат да имат доброкачествен курс. При децата обаче по-голямата част от незрелите тумори, които се срещат в тази възрастова група при 23,9% от пациентите със S. тумори и кисти, са злокачествени или потенциално злокачествени.

Облъчването се извършва с помощта на гама-терапевтични устройства (виж Гама-устройства) и линейни ускорители на електрони (виж Ускорители на заредени частици). Използват се противоположни полета, чиято конфигурация зависи от обема на лезията и се създава индивидуално за всеки пациент с помощта на екраниращи блокове. Единична фокусна доза е 200-220 rad (2-2,2 Gy), седмична (5 сесии) - 1000-1100 rad (10-I Gy). Когато се достигне доза от 2000 rad (20 Gy), a седмица почивкапри облъчване за реализиране на ефекта от терапията. След това на базата на повторен рентгенол. изследванията генерират по-малки области. Общата фокална доза се коригира до 4000-4500 rad (40-45 Gy), а в някои случаи (с лимфосаркома) до 5000-5500 rad (50-55 Gy).

При лечение на рак на хранопровода и белите дробове с метастази в лимфните възли, полетата на облъчване се формират в съответствие с темата на лезията. Общата фокална доза за радикален курс обикновено е 6000 rad (60 Gy), за палиативен курс - 4000 rad (40 Gy). Възможен е и опит за лъчева терапия при първичен сарком на тъкан С. Основните усложнения на лъчевата терапия са пневмонит (виж Пневмония), радиационна фиброза, перикардит (виж).

Комбинираното лечение на злокачествени новообразувания на S. може да се планира само с злокачествени туморитимусната жлеза или в редки случаи със субстернална гуша.

За всички доброкачествени новообразувания на S. радикалната операция е показана възможно най-рано. Изключение се прави само за неоплазми на десния кардиофренен ъгъл (целомна перикардна киста, медиално-астинална липома) при липса на клин, симптоми и тенденция към увеличаване на патола. сенки с рентген изследвания. За такива пациенти може да се установи динамично наблюдениес годишен рентгенол. контрол.

В случай на злокачествени тумори на S., показанията за операция се определят от много фактори и главно от разпространението и морфол. характеристики на процеса. Дори частичното отстраняване на злокачествения тумор на S. подобрява състоянието на много пациенти. В допълнение, намаляването на туморната маса създава по-добри условия за последваща лъчева и химиотерапия.

Противопоказанията за операция се определят от тежестта на състоянието на пациента (крайно изтощение, тежка чернодробна, бъбречна, белодробно-сърдечна недостатъчност, неподлежаща на терапевтична интервенция) или признаци на очевидна неоперабилност (наличие на отдалечени метастази, разпространение на злокачествен тумор по протежение на париетална плевра и др.).

Прогнозата зависи от формата на тумора и навременността на лечението.

Операции

Операциите на медиастинума в момента са доста добре развити. Те трябва да бъдат предшествани от задълбочен предоперативен преглед, осигуряващ правилния избор на хирургичен подход към S. - трансплеврален или надлъжен трансстернален (виж Медиастинотомия). След като са установени показанията за операция, трябва да се положат енергични усилия. предоперативна подготовка, като се вземат предвид индивидуалните характеристики на тялото на пациента и естеството на промените в органите, причинени от развитието на патол. процес. Особено внимание трябва да се обърне на санирането на устната кухина и назофаринкса (носната част на фаринкса, Т.) и лечението на сърдечни и белодробни заболявания. При наличие на възпалителен процес в S. е препоръчително краткосрочно интензивно приложение на антибиотици.

Рационален метод за облекчаване на болката е комбинираната ендотрахеална анестезия с използването на мускулни релаксанти. IN в някои случаиизползвайте локална инфилтрационна анестезия според Вишневски.

Хирургията е показана при S. тумори и кисти, както и при остър медиастинит и S. чужди тела, придружени от хрон. възпаление, болка или хемоптиза.

Две операции заслужават специално внимание: отстраняване на голяма ретростернална гуша само от цервикалния подход, т.е. без стернотомия или торакотомия (за отстраняване на гушата от гръдната кухина до шията се използва поетапно прилагане на закрепващи конци към възела); отстраняване на паравертебрална неврома

във формата на пясъчен часовник от два достъпа - стандартна латерална торакотомия и лахминектомия.

Резултатите от хирургично отстраняване на тумори и кисти на S., както и чужди тела на S., като цяло са благоприятни. Оперативната смъртност е 2-4%.

Библиография:Бакулев А. Н. и Колесникова Р. С. Хирургично лечение на тумори и медиастинални кисти, М., 1967, библиогр.; Вишневски А. А. и Адамян А., А. Медиастинална хирургия, М., 1977, библиогр.; Gol * b e r t 3. V. и L и в N и до около в и G. A. Тумори и кисти на медиастинума, М., 1965, библиогр.; E l and z a r в с k и y S. I. и Kondratyev G. I. Атлас „Хирургична анатомия на медиастинума“, М., 1961; Исаков Ю. Ф. и Степанов Е. А. Тумори и кисти на гръдната кухина при деца, М., 1975; Королев Б. А., Корепанова Н. В. и Шабаев Н. Г. Доброкачествени неоплазми на медиастинума, Grudn. хир., № 1, стр. 101.1974; ака, Тератодермоиди на медиастинума, Хирургия, No. 8, p. 104, 1978; Krotkov F. F., Pu-r i zhan s k i y I. I. и Ko r s u n-s k i y V. N. Диагностика на злокачествени неоплазми с помощта на 11X1p-блеомицин, Med. радиол., т. 25, № 12, с. 28, 1980; Кротков Ф. Ф. и др. Клинична оценканякои тумор-тропни радиофармацевтици, пак там, том 27, № 10, стр. 42, 1982; Кузнецов И. Д. и Розен-Щраух Й. И. S. Рентгенова диагностика на тумори на медиастинума, М., 1970, библиогр.; Лукьянченко Б. Я. Разпознаване на тумори и кисти на медиастинума, М., 1958, библиогр.; Многотомно ръководство по хирургия, изд. Б. В. Петровски, т. 6, кн. 2, стр. 488, 536, М., 1966; Опитът на съветската медицина във Великата отечествена война 1941-1945 г., т. 9, с. 424, М., 1949; Осипов Б. К. Хирургия на медиастинума, М., 1960, библиогр.; Re-в около d h и до около в и N. I. Клинична химиотерапия на туморни заболявания, М., 1976; Перелман М. И. и Домрачев А. С. Ентерогенни кисти на медиастинума, Вестн. хир., т. 103, № 10, с. 14, 1969; ПереслегинИ. А. Лъчева терапия на злокачествени тумори на медиастинума, М., 1959, библиогр.; Петровски Б. В. Хирургия на медиастинума, М., 1960, библиогр.; Петровски Б. В., Перелман М. И. и Домрачев А. С. Неоплазми на медиастинума, Хирургия, № 2, стр. 88, 1969; Суворова Т. А. и др., Тумори и кисти на медиастинума, Grudn. хир., № 3, стр. 133, 1968; В г-н Ф. Г., Селезнев Е. К. и Игнатиев А. С. За злокачествени тератоми на медиастинума, Vopr. на кол., том 17, № 7, с. 21, 1971; Хирургична анатомия на гърдата, изд. А. Н. Максименкова, с. 143, Л., 1955; A n g e 1 e t-t i S. A. a. о. Класификация и разпространение на медиастинални тумори и кисти, Surg. в Италия, v. 9, стр. 248, 1979; В редица M. et Coury Ch. Le mediastin et sa pathologie, P., 1958; Baudesson D., Borrelly J. et Dupre z A. Hyperplasie ganglionnaire geante du mediastin, Ann. Чир., т. 34, стр. 619, 1980; Едуардс C. L. a. Hayes R. L. Туморно сканиране с 67 Ga цитрат, J. nucl. мед., в. 10, стр. 103, 1969; Gelrud L. G., Arseneau J. C. a. Johnston G. S. Галий-67 локализация в експериментални и клинични абсцеси, Clin. Рез., с. 21, стр. 600, 1973; H a s-s e W. u. Waldschmidt I. Medi-astinaltumoren im Kindesalter, Zbl. Chir., Bd 92, S. 573, 1967; Merlier M. et Eschapasse H. Les goitres k deve-loppement thoracique, P., 1973; R u- b u s h J. L. a. о. Медиастинални тумори, J. thorac. сърдечно-съдови. Surg., v. 65, стр. 216, 1973; Sabi st on D.C.a. Scott H. W. Първични неоплазми и кисти на медиастинума, Ann. Surg., v. 136, стр. 777, 1952; Tondury G. Angewandte und topographische Anatomie, Stuttgart, 1970; Wychulis A. R. a. о. Хирургично лечение на медиастинални тумори, J. thorac. сърдечно-съдови. Surg., v. 62, стр. 379, 1971 г.

Б. В. Петровски; Г. Д. Байсоголов (рад.), Р. И. Габуния (радиоизотопна диагностика), С. С. Михайлов (ан.), А. И. Пирогов (онк.), И. X. Рабкин (наем.).

• Към какви лекари трябва да се обърнете, ако имате злокачествени новообразувания на предния медиастинум?

Какво представляват злокачествените новообразувания на предния медиастинум?

Злокачествени новообразувания на предния медиастинумв структурата на всички онкологични заболявания представляват 3-7%. Най-често злокачествените новообразувания на предния медиастинум се откриват при хора на възраст 20-40 години, т.е. в най-социално активната част от населението.

Медиастинумсе нарича частта от гръдната кухина, ограничена отпред от гръдната кост, частично от ребрените хрущяли и ретростерналната фасция, отзад от предната повърхност на гръдния кош, шийките на ребрата и превертебралната фасция, а отстрани от слоевете на медиастиналната плевра. Медиастинумът е ограничен отдолу от диафрагмата, а отгоре от конвенционална хоризонтална равнина, прекарана през горния ръб на манубриума на гръдната кост.

Най-удобната схема за разделяне на медиастинума, предложена през 1938 г. от Twining, е две хоризонтални (над и под корените на белите дробове) и две вертикални равнини (пред и зад корените на белите дробове). Следователно в медиастинума могат да се разграничат три отдела (преден, среден и заден) и три етажа (горен, среден и долен).

В предната част на горния медиастинум има: тимусната жлеза, горната част на горната празна вена, брахиоцефалните вени, дъгата на аортата и нейните клонове, брахиоцефалния ствол, лявата обща каротидна артерия, лявата субклавиална артерия.

В задната част на горния медиастинум има: хранопровода, гръдния лимфен канал, стволовете на симпатиковите нерви, блуждаещите нерви, нервните плексуси на органите и съдовете на гръдната кухина, фасциите и клетъчните пространства.

В предния медиастинум има: влакна, шпори на интраторакалната фасция, чиито листа съдържат вътрешните млечни съдове, ретростернални лимфни възли и предни медиастинални възли.

В средния отдел на медиастинума се намират: перикардът със затвореното в него сърце и интраперикардните участъци на големите съдове, бифуркацията на трахеята и главните бронхи, белодробните артерии и вени, диафрагмалните нерви с придружаващите ги диафрагмални нерви. перикардни съдове, фасциално-клетъчни образувания и лимфни възли.

В задната част на медиастинума има: низходяща аорта, азигосни и полуцигански вени, стволове на симпатикови нерви, блуждаещи нерви, хранопровод, гръдни лимфни канали, лимфни възли, тъкан с шпори на интраторакалната фасция около органите на медиастинум.

Според отделите и етажите на медиастинума могат да се отбележат определени преференциални локализации на повечето от неговите неоплазми. Така например беше забелязано, че интраторакалната гуша често се намира в горния етаж на медиастинума, особено в предната му част. Тимомите се намират, като правило, в средния преден медиастинум, перикардните кисти и липомите - в долния преден медиастинум. Горният етаж на средния медиастинум е най-честата локализация на тератодермоидите. В средния етаж на средната част на медиастинума най-често се откриват бронхогенни кисти, докато гастроентерогенните кисти се откриват в долния етаж на средната и задната част. Най-честите неоплазми на задния медиастинум по цялата му дължина са неврогенните тумори.

Патогенеза (какво се случва?) при злокачествени новообразувания на предния медиастинум

Злокачествените новообразувания на медиастинума произхождат от разнородни тъкани и са обединени само от една анатомична граница. Те включват не само истински тумори, но и кисти и тумороподобни образувания с различна локализация, произход и ход. Всички медиастинални неоплазми според техния произход могат да бъдат разделени на следните групи:
1. Първични злокачествени новообразувания на медиастинума.
2. Вторични злокачествени тумори на медиастинума (метастази на злокачествени тумори на органи, разположени извън медиастинума в лимфните възли на медиастинума).
3. Злокачествени тумори на медиастиналните органи (хранопровод, трахея, перикард, торакален лимфен канал).
4. Злокачествени тумори от тъкани, ограничаващи медиастинума (плевра, гръдна кост, диафрагма).

Симптоми на злокачествени новообразувания на предния медиастинум

Злокачествените новообразувания на медиастинума се срещат предимно в млада и средна възраст (20 - 40 години), еднакво често както при мъже, така и при жени. В хода на заболяването със злокачествени новообразувания на медиастинума може да се разграничи асимптоматичен период и период на изразени клинични прояви. Продължителност асимптоматичен периодзависи от местоположението и размера на злокачественото новообразувание, скоростта на растеж, връзката с органите и образуванията на медиастинума. Много често медиастиналните неоплазми са асимптоматични за дълго време и се откриват случайно по време на превантивно рентгеново изследване на гръдния кош.

Клиничните признаци на злокачествени новообразувания на медиастинума се състоят от:
- симптоми на компресия или туморен растеж в съседни органи и тъкани;
- общи прояви на заболяването;
- специфични симптоми, характерни за различни неоплазми;

Най-честите симптоми са болка в резултат на компресия или прорастване на тумора в нервните стволове или нервните плексуси, което е възможно както при доброкачествени, така и при злокачествени новообразувания на медиастинума. Болката обикновено е лека, локализирана от засегнатата страна и често ирадиира към рамото, шията и интерскапуларната област. Болката с лява локализация често е подобна на болката, причинена от ангина пекторис. Ако се появи болка в костите, трябва да се предположи наличието на метастази. Компресията или покълването на граничния симпатиков ствол от тумор причинява появата на синдром, характеризиращ се с увисване на горния клепач, разширяване на зеницата и прибиране на очната ябълка от засегнатата страна, нарушено изпотяване, промени в местната температура и дермографизъм. Увреждането на рецидивиращия ларингеален нерв се проявява с дрезгавост на гласа, диафрагмалния нерв - с високо изправен купол на диафрагмата. Притискането на гръбначния мозък води до дисфункция на гръбначния мозък.

Проява на компресионен синдром е компресията на големи венозни стволове и на първо място на горната празна вена (синдром на горната празна вена). Проявява се в нарушение на изтичането на венозна кръв от главата и горната половина на тялото: пациентите изпитват шум и тежест в главата, влошени в наклонено положение, болка в гърдите, задух, подуване и цианоза на лицето , горната половина на тялото, подуване на вените на шията и гърдите. Централното венозно налягане се повишава до 300-400 mmH2O. Изкуство. При притискане на трахеята и големите бронхи се появяват кашлица и задух. Притискането на хранопровода може да причини дисфагия, пречка при преминаването на храната.

В по-късните етапи на развитие на неоплазмите се появяват следните симптоми: обща слабост, повишена телесна температура, изпотяване, загуба на тегло, които са характерни за злокачествените тумори. Някои пациенти изпитват прояви на нарушения, свързани с интоксикация на тялото от продукти, секретирани от нарастващи тумори. Те включват артралгичен синдром, напомнящ ревматоиден полиартрит; болка и подуване на ставите, подуване на меките тъкани на крайниците, ускорена сърдечна честота, неправилен сърдечен ритъм.

Някои медиастинални тумори имат специфични симптоми. По този начин сърбежът на кожата и нощното изпотяване са характерни за злокачествените лимфоми (лимфогрануломатоза, лимфоретикулосаркома). С медиастиналните фибросаркоми се развива спонтанно намаляване на нивата на кръвната захар. Симптомите на тиреотоксикозата са характерни за интраторакалната тиреотоксична гуша.

По този начин клиничните признаци на неоплазмите и медиастинума са много разнообразни, но се появяват в късните стадии на заболяването и не винаги позволяват да се установи точна етиологична и топографско-анатомична диагноза. Данните от рентгенологичните и инструменталните методи са важни за диагностиката, особено за разпознаване на ранните стадии на заболяването.

Неврогенни тумори на предния медиастинумса най-често срещаните и представляват около 30% от всички първични медиастинални неоплазми. Те възникват от нервните обвивки (невриноми, неврофиброми, неврогенни саркоми), нервни клетки(симпатогониоми, ганглионевроми, параганглиоми, хемодектоми). Най-често неврогенните тумори се развиват от елементи на граничния ствол и междуребрените нерви, рядко от вагусния и диафрагмалния нерв. Обичайната локализация на тези тумори е задният медиастинум. Много по-рядко неврогенните тумори се локализират в предния и средния медиастинум.

Ретикулосаркома, дифузен и нодуларен лимфосарком(гигантофоликуларен лимфом) се наричат ​​още "злокачествени лимфоми". Тези неоплазми са злокачествени тумори на лимфоретикуларната тъкан, засягат най-често хора в млада и средна възраст. Туморът първоначално се развива в един или повече лимфни възли, последвано от разпространение в съседни възли. Генерализиране настъпва рано. В допълнение към лимфните възли, метастатичният туморен процес обхваща черния дроб, костния мозък, далака, кожата, белите дробове и други органи. Заболяването прогресира по-бавно при медуларната форма на лимфосаркома (гигантофоликуларен лимфом).

Лимфогрануломатоза (болест на Ходжкин)обикновено има по-доброкачествен ход от злокачествените лимфоми. В 15-30% от случаите в I стадий на заболяването може да се наблюдава първично локално увреждане на медиастиналните лимфни възли. Заболяването е по-често във възрастта 20-45 години. Клиничната картина се характеризира с неравномерен вълнообразен ход. Появяват се слабост, изпотяване, периодично повишаване на телесната температура, болка в гърдите. Но сърбежът на кожата, уголемяването на черния дроб и далака, промените в кръвта и костния мозък, характерни за лимфогрануломатозата, често липсват на този етап. Първичната лимфогрануломатоза на медиастинума може да бъде безсимптомна за дълго време, докато увеличението на медиастиналните лимфни възли за дълго време може да остане единствената проява на процеса.

При медиастинални лимфомиНай-често се засягат лимфните възли на предната и предната горна част на медиастинума и корените на белите дробове.

Диференциална диагноза се извършва с първична туберкулоза, саркоидоза и вторични злокачествени тумори на медиастинума. Тестът за радиация може да бъде полезен при диагностицирането, тъй като злокачествените лимфоми в повечето случаи са чувствителни към лъчева терапия (симптомът на "топещия се сняг"). Окончателната диагноза се установява чрез морфологично изследване на материала, получен от биопсия на тумора.

Диагностика на злокачествени новообразувания на предния медиастинум

Основният метод за диагностициране на злокачествени новообразувания на медиастинума е рентгеновото изследване. Използването на комплексно рентгеново изследване позволява в повечето случаи да се определи локализацията на патологичното образувание – медиастинума или съседни органи и тъкани (бели дробове, диафрагма, гръдна стена) и степента на разпространение на процеса.

Към задължително Рентгенови методиИзследванията на пациент с тумор на медиастинума включват: - флуороскопия, рентгенография и томография на гръден кош, контрастно изследване на хранопровода.

Флуороскопията позволява да се идентифицира "патологична сянка", да се получи представа за нейното местоположение, форма, размер, подвижност, интензивност, контури и да се установи липсата или наличието на пулсация на стените му. В някои случаи може да се прецени връзката между идентифицираната сянка и близките органи (сърце, аорта, диафрагма). Изясняването на локализацията на неоплазмата до голяма степен позволява да се определи нейната природа.

За изясняване на данните, получени по време на флуороскопия, се извършва радиография. В същото време се изяснява структурата на потъмняването, неговите контури и връзката на неоплазмата със съседните органи и тъкани. Контрастирането на хранопровода помага да се оцени състоянието му и да се определи степента на изместване или растеж на медиастинален тумор.

Ендоскопските методи на изследване се използват широко при диагностицирането на тумори на медиастинума. Бронхоскопията се използва за изключване на бронхогенна локализация на тумор или киста, както и за установяване дали злокачествен тумор е проникнал в медиастинума на трахеята и големите бронхи. По време на това изследване е възможно да се извърши трансбронхиална или транстрахеална пункционна биопсия на медиастинални образувания, локализирани в областта на трахеалната бифуркация. В някои случаи медиастиноскопията и видеоторакоскопията, при които биопсията се извършва под визуален контрол, се оказват много информативни. Вземане на материал за хистологично или цитологично изследваневъзможно е и с трансторакална пункция или аспирационна биопсия под рентгенов контрол.

Ако има увеличени лимфни възли в супраклавикуларните области, те се биопсират, което позволява да се определят техните метастатични лезии или да се установи системно заболяване (саркоидоза, лимфогрануломатоза и др.). При съмнение за медиастинална гуша се използва сканиране на областта на шията и гръдния кош след приложение на радиоактивен йод. При наличие на компресионен синдром се измерва централното венозно налягане.

Пациентите с тумори на медиастинума се подлагат на общ и биохимичен кръвен тест, реакция на Васерман (за изключване на сифилитичен характер на образуването) и реакция с туберкулинов антиген. При съмнение за ехинококоза е показано определяне на реакцията на латексаглутинация с ехинококов антиген. Промени в морфологичния състав на периферната кръв се откриват главно при злокачествени тумори (анемия, левкоцитоза, лимфопения, повишена ESR), възпалителни и системни заболявания. Ако има съмнение за системни заболявания (левкемия, лимфогрануломатоза, ретикулосаркоматоза и др.), Както и незрели неврогенни тумори, се извършва пункция на костен мозък с изследване на миелограма.

Лечение на злокачествени новообразувания на предния медиастинум

Лечение на злокачествени новообразувания на медиастинума- оперативен. Отстраняването на тумори и медиастинални кисти трябва да се извърши възможно най-рано, тъй като това е предотвратяването на тяхното злокачествено заболяване или развитието на компресионен синдром. Единствените изключения могат да бъдат малки липоми и целомични кисти на перикарда при липса на клинични прояви и тенденция към тяхното увеличаване. Лечението на злокачествени тумори на медиастинума във всеки конкретен случай изисква индивидуален подход. Обикновено се основава на хирургическа интервенция.

Използването на лъчева и химиотерапия е показано при повечето злокачествени тумори на медиастинума, но във всеки конкретен случай техният характер и съдържание се определят от биологичните и морфологични характеристики на туморния процес и неговото разпространение. Лъчева и химиотерапия се използват както в комбинация с хирургично лечение, така и самостоятелно. По правило консервативните методи са в основата на терапията в напреднал стадий на туморния процес, когато радикална хирургияневъзможно, както и при медиастинални лимфоми. Хирургичното лечение на тези тумори може да бъде оправдано само ако ранни стадиизаболявания, когато процесът засяга локално определена група лимфни възли, което не се среща толкова често в практиката. IN последните годиниПредложена е и успешно използвана техника за видеоторакоскопия. Този метод позволява не само да се визуализират и документират тумори на медиастинума, но и да се отстранят с помощта на торакоскопски инструменти, причинявайки минимална хирургична травма на пациентите. Получените резултати показват високата ефективност на този метод на лечение и възможността за провеждане на интервенцията дори при пациенти с тежки съпътстващи заболявания и нисък функционален резерв.

Предната част на медиастинума заема тимус(жлеза тимус). Функционира и се изразява при деца по-млада възраст. Състои се от два лоба, покрива отпред не само големите съдове на медиастинума, но се простира до сърцето, до шията и отстрани, приближавайки се до корените на белите дробове. С възрастта жлезата атрофира. При възрастен човек е представен от плоча съединителната тъканс мастни включвания. Тимусната жлеза се кръвоснабдява главно от клоновете на вътрешната млечна артерия.

Ориз. 119. Топография на преден медиастинум след отлепване на двете плеврални торбички. 1 - а. carotis communis sinistra; 2 - а. субклавия синистра; 3 - ключица; 4 - ребро; 5 - v. brachiocephalica sinistra; 6 - arcus aortae; 7 - а. pulmonalis sinistra; 8 - truncus pulmonalis (облекчение); 9 - ляв бронх; 10, 18 - n. phrenicus и a. pericardiacophrenica; 11 - ляво ухо на сърцето (релеф); 12 - лява плеврална торбичка; 13 - перикард; 14 - преплеврална (параплеврална) тъкан; 15 - е. endothoracica; 16 - дясна плеврална торбичка; 17 - дясно ухо на сърцето (облекчение); 19 - v. cava superior; 20 - v. brachiocephalica dextra; 21 - тимусната жлеза; 22 - truncus brachiocephalicus.

Сърдечно-съдовият комплекс практически заема цялата останала част от предния медиастинум. Големите съдове лежат отгоре, а сърцето отдолу. Както сърцето, така и кръвоносните съдове са заобиколени на известно разстояние от сърдечната мембрана.

перикард(перикард) е третата серозна торбичка на гръдната кухина. Състои се от повърхностен слой (перикард) и дълбок висцерален слой (епикард). Преходът на един лист към друг става по протежение на кухата вена, възходящата аорта, белодробната артерия, белодробните вени и по задната стена на лявото предсърдие. Епикардът е здраво прикрепен към сърдечния мускул и съдовете, които подпомага. Кухината на сърдечната мембрана съдържа малко количество течност и има заливи или синуси. Напречният синус на перикарда (sinus transversus pericardii) се намира зад възходящата аорта и белодробната артерия. Входът към него отдясно се отваря с абдукция отдясно и отзад на горната празна вена и отляво и отпред на аортата, а входът отляво е разположен отляво и отзад на белодробната артерия. Наличието на синус позволява аортата и белодробната артерия да бъдат заобиколени отзад. Наклоненият синус на перикарда (sinus obliquus pericardii) се намира зад лявото предсърдие, странично ограничен от прехода на перикарда към епикарда на белодробните вени, върхът достига десния клон на белодробната артерия. Надолу синусът е отворен. Задната стена на наклонения синус е перикардът, съседен на хранопровода и низходящата аорта. Този синус може да бъде място, където се натрупва гной и е трудно да се оттича. Предно-долният синус (sinus anterior inferior pericardii) се намира в точката на прехода на предната стена на перикарда към долната. Този синус е мястото, където се събира най-голямо количество течност при излив на перикардит и кръв при рани.

Сърдечната торбичка се кръвоснабдява от a. pericardiacophrenica, произлизаща от вътрешната млечна артерия на нивото на първото междуребрие и перикардните клонове на аортата. Венозна кръв през vv. pericardiacae се влива в системата на горната празна вена. Сърдечната мембрана се инервира от клоновете на торако-абдоминалния, блуждаещия и симпатиковия нерв.

сърце(cor) е кух мускулен орган, състоящ се от дясна, венозна, половина и лява - артериална. Всяка половина се състои от атриум и вентрикул.

Границите на сърцето, проектирани върху предната стена на гръдния кош, са както следва: горната минава на нивото на хрущяла на третото ребро, дясната граница следва извивка, изпъкнала вдясно от гръдната кост с 1,5- 2,5 см и се простира от горния ръб на хрущяла на третото ребро до долния ръб на хрущяла на 5-то ребро, лявата граница също минава по крива, разширяваща се значително вляво от гръдната кост и на върха на сърце, недостигащо само на 1 cm до средноключичната линия и преминаващо от хрущяла на 3-то ребро до петото междуребрие, долната граница се проектира, следвайки наклонено през основата на мечовидния процес. Връхният удар на сърцето се определя в петото ляво междуребрие на 1,5 cm медиално от средноключичната линия. Дясното предсърдие, дясната камера и лявата камера се проектират върху предната стена на гръдния кош под формата на тясна ивица. Лявото предсърдие, малка част от лявата камера и дясното предсърдие са обърнати към задния медиастинум. В съседство с диафрагмата са лявата камера, малка част от дясната камера и дясното предсърдие.

Сърцето се кръвоснабдява от две артерии, започващи в началната част на аортата. Лявата сърдечна артерия (a. coronaria sinistra) по границата между лявото предсърдие и вентрикула се насочва към задната повърхност на сърцето, където анастомозира с дясната артерия на сърцето. Отивайки под лявото ухо, тя дава надолу предната интервентрикуларна артерия, разположена в съответствие със сърдечната преграда. Дясна артериясърцето (a. coronaria dextra) следва хода на лявата артерия, но следва в обратна посока. Вените на сърцето придружават артериите. Сливайки се, те образуват коронарния синус, който се влива в дясното предсърдие.

Лимфните съдове на сърцето са представени от три мрежи, свързани с ендокарда, миокарда и перикарда. Лимфата от сърцето се влива в възлите на бифуркацията на трахеята и горната предна част на медиастинума.

Инервацията на сърцето се осъществява от клоновете на блуждаещия и симпатиковия нерв и в по-малка степен от клоновете на диафрагмалните нерви. От разклоненията на тези нерви се образува аортно-сърдечният плексус и върху самото сърце се образуват екстракардиалните плексуси, а от техните клонове се образуват интракардиалните плексуси.

В горната част на предния медиастинум, зад тимусната жлеза, има големи съдове, принадлежащи към сърдечно-съдовия комплекс.

Горна куха вена(v. cava superior) се образува от сливането на дясната и лявата брахиоцефални вени срещу субстерналната област на хрущяла на първото ребро вдясно и следва надолу по протежение на гръдната кост. На нивото на хрущяла на третото ребро вената се влива в дясното предсърдие. Дължината на празната вена е 4-5 см. Съдът отдясно и отпред е облицован с плеврата на медиастинума. Долната му част е покрита с епикарда и е достъпна от кухината на сърдечната мембрана. Десният диафрагмен нерв преминава по дясната стена на вената до нивото на второто ребро, докато вената навлезе в перикардната кухина. Близо до атриума на задната стена на горната празна вена, на ниво IV гръден прешлен, отваря се устието на азигосната вена (v. azygos).

Брахиоцефални вени(vv. brachiocephalicae) се образуват от сливането на югуларните и субклавиалните вени зад стерноклавикуларната става на съответната страна. Оттук дясната вена се спуска почти вертикално надолу с къс ствол. Лявата вена следва косо надолу и надясно, покривайки отпред съдовете, излизащи от аортната дъга. Намира се зад манубриума на гръдната кост и тъканта на тимусната жлеза, пресичайки медиастинума. Vv се влива в брахиоцефаличните вени. thymicae, thoracicae interna, thyreoideae inferior.

Възходяща аорта(aorta ascendens) излиза от лявата камера на височината на третото междуребрие на левия ръб на гръдната кост. Той, огъвайки се в дъга напред и надясно, се издига до нивото на закрепване на хрущяла на второто дясно ребро, където се превръща в дъга. Дължината на възходящата аорта е 5-6 см. В началната част тя има луковично разширение, откъдето излизат артериите на сърцето. Възходящата аорта отдясно, отпред и частично отзад, е обвита в епикарда и е в съседство с кухината на сърдечната торбичка. Вдясно от аортата е горната празна вена, отделена от нея чрез празнина в кухината на сърдечната мембрана, водеща до напречния синус. Белодробната артерия е в съседство с аортата отпред и отляво. Зад него е напречният синус на сърдечната камера, а над него е десният клон на белодробната артерия и десният бронх.

Аортна дъга(arcus aortae) се издига до нивото на първото междуребрие и следва през медиастинума назад и наляво, насочвайки се към лявата страна на IV гръден прешлен, където преминава в низходящата аорта. Задната половина на лявата повърхност на аортата е облицована с плевра. В предните участъци между съда и плеврата се вклинява слой от влакна. Горната празна вена е в съседство с дъгата вдясно. Зад и вдясно от него са трахеята и хранопроводът. Под дъгата на аортата се намира мястото, където белодробната артерия се разделя на клонове и малко по-назад, левият бронх и лигаментумът артериозус (облитериран дуктус артериозус). Отляво аортната дъга се пресича от левия диафрагмен и вагусов нерв.

Брахиоцефалната, лявата обща каротидна и лявата субклавиална артерия се отклоняват от аортната дъга отдясно наляво. Брахиоцефалната артерия (truncus brachiocephalicus) започва вляво от средна линиятяло и следователно, издигайки се, той едновременно се отклонява надясно. Достигайки нивото на стерноклавикуларната става, съдът се разделя на дясната обща каротидна и субклавиална артерия. Брахиоцефалната артерия минава пред трахеята, пресичайки я косо. Плеврата на медиастинума е в съседство с съда отдясно, лявата брахиоцефална вена го пресича отпред, а лявата обща каротидна артерия е разположена отляво. Лявата обща каротидна артерия се изкачва по шията и преминава отляво на трахеята. Съдът е отделен от левия плеврален сак с малък слой влакна. Още по-наляво и по-близо до гръбначния стълб, лявата субклавиална артерия се отклонява от аортата. Издига се нагоре и се простира в дъга над първото ребро. Артерията преминава отляво на хранопровода и отдясно влиза в контакт с плеврата на медиастинума. Дъгата му следва пред купола на плеврата.

– група от морфологично хетерогенни неоплазми, разположени в медиастиналното пространство на гръдната кухина. Клиничната картина се състои от симптоми на компресия или покълване на медиастинален тумор в съседни органи (болка, синдром на горна празна вена, кашлица, задух, дисфагия) и общи прояви (слабост, треска, изпотяване, загуба на тегло). Диагностиката на медиастиналните тумори включва рентгеново, томографско, ендоскопско изследване, трансторакална пункция или аспирационна биопсия. Лечението на туморите на медиастинума е хирургично; при злокачествени новообразувания се допълва с лъчева и химиотерапия.

Анатомичното пространство на медиастинума е ограничено отпред от гръдната кост, ретростерналната фасция и ребрените хрущяли; отзад - повърхността на гръдния кош, превертебралната фасция и шийките на ребрата; отстрани - от слоевете на медиастиналната плевра, отдолу - от диафрагмата и отгоре - от конвенционална равнина, минаваща по горния ръб на манубриума на гръдната кост. В границите на медиастинума са тимусната жлеза, горните части на горната куха вена, дъгата на аортата и нейните клонове, брахиоцефалният трунк, каротидната и субклавиалната артерия, гръдният лимфен канал, симпатиковите нерви и техните плексуси, клоновете на блуждаещия нерв, фасциални и клетъчни образувания, лимфни възли, хранопровод, перикард, бифуркация на трахеята, белодробни артерии и вени и др. В медиастинума има 3 етажа (горен, среден, долен) и 3 отдела (преден, среден, заден) ). Подовете и отделите на медиастинума съответстват на локализацията на неоплазмите, произтичащи от разположените там структури.

Класификация на туморите на медиастинума

Всички медиастинални тумори се делят на първични (първоначално възникващи в медиастиналното пространство) и вторични (метастази на тумори, разположени извън медиастинума).

Първичните медиастинални тумори се образуват от различни тъкани. Според генезата си медиастиналните тумори се делят на:

• неврогенни неоплазми (невриноми, неврофиброми, ганглионевроми, злокачествени невроми, параганглиоми и др.)
• мезенхимни неоплазми (липоми, фиброми, лейомиоми, хемангиоми, лимфангиоми, липосаркоми, фибросаркоми, лейомиосаркоми, ангиосаркоми)
• лимфоидни неоплазми (лимфогрануломатоза, ретикулосаркома, лимфосаркома)
• дизембриогенетични неоплазми (тератоми, интраторакална гуша, семиноми, хорионепителиоми)
• тумори на тимуса (доброкачествени и злокачествени тимоми).

Също така в медиастинума има така наречените псевдотумори (увеличени конгломерати от лимфни възли при туберкулоза и саркоидоза на Бек, аневризми на големи съдове и др.) И истински кисти (целомични перикардни кисти, ентерогенни и бронхогенни кисти, хидатидни кисти).

IN горен медиастинумнай-често се откриват тимоми, лимфоми и субстернална гуша; в предния медиастинум - мезенхимни тумори, тимоми, лимфоми, тератоми; в средния медиастинум - бронхогенни и перикардни кисти, лимфоми; в задния медиастинум - ентерогенни кисти и неврогенни тумори.

Симптоми на тумори на медиастинума

Клиничното протичане на медиастиналните тумори се разделя на асимптоматичен период и период на тежки симптоми. Продължителността на асимптоматичния курс се определя от местоположението и размера на медиастиналните тумори, техния характер (злокачествени, доброкачествени), скоростта на растеж и взаимоотношенията с други органи. Асимптомните тумори на медиастинума обикновено се откриват по време на превантивна флуорография.

Периодът на клиничните прояви на медиастиналните тумори се характеризира със следните синдроми: компресия или инвазия съседни органии тъкани, общи симптомии специфични симптоми, характерни за различни неоплазми.

Най-ранните прояви както на доброкачествени, така и на злокачествени тумори на медиастинума са болка в гърдите, причинена от компресия или прорастване на тумора в нервните плексуси или нервните стволове. Болката обикновено е умерено интензивна и може да се излъчва към шията, раменния пояс и междулопатъчната област.

Туморите на медиастинума с лява локализация могат да симулират болка, наподобяваща ангина пекторис. Когато туморът компресира или нахлуе в медиастинума на граничния симпатиков ствол, често се развива симптом на Horner, включително миоза, птоза на горния клепач, енофталмос, анхидроза и хиперемия на засегнатата страна на лицето. Ако имате болка в костите, трябва да помислите за наличието на метастази.

Компресията на венозните стволове се проявява предимно чрез така наречения синдром на горната празна вена (SVVC), при който изтичането на венозна кръв от главата и горната половина на тялото е нарушено. Синдромът на SVC се характеризира с тежест и шум в главата, главоболие, болка в гърдите, задух, цианоза и подуване на лицето и гърдите, подуване на вените на шията и повишено централно венозно налягане. В случай на компресия на трахеята и бронхите се появяват кашлица, задух и хрипове; рецидивиращ ларингеален нерв - дисфония; хранопровод - дисфагия.

Общите симптоми на тумори на медиастинума включват слабост, треска, аритмии, брадикардия и тахикардия, загуба на тегло, артралгия и плеврит. Тези прояви са по-характерни за злокачествени тумори на медиастинума.

Някои медиастинални тумори развиват специфични симптоми. Така при злокачествени лимфоми се наблюдава нощно изпотяване и сърбеж по кожата. Медиастиналните фибросаркоми могат да бъдат придружени от спонтанно намаляване на нивата на кръвната захар (хипогликемия). Медиастиналните ганглионевроми и невробластоми могат да произвеждат норепинефрин и епинефрин, което води до пристъпи на хипертония. Понякога те секретират вазоинтестинален полипептид, който причинява диария. При интраторакална тиреотоксична гуша се развиват симптоми на тиреотоксикоза. Миастения гравис се открива при 50% от пациентите с тимома.

Диагностика на тумори на медиастинума

Разнообразието от клинични прояви не винаги позволява на пулмолозите и гръдните хирурзи да диагностицират тумори на медиастинума въз основа на анамнеза и обективен преглед. Следователно инструменталните методи играят водеща роля при идентифицирането на тумори на медиастинума.

Цялостното рентгеново изследване в повечето случаи позволява ясно да се определи местоположението, формата и размера на медиастиналния тумор и степента на разпространение на процеса. Задължителните изследвания при съмнение за медиастинален тумор включват рентгенография на гръден кош, полипозиционна рентгенография и рентгенография на хранопровода. Рентгеновите данни се изясняват с помощта на CT на гръдния кош, MRI или MSCT на белите дробове.

Сред ендоскопските методи за диагностика на тумори на медиастинума се използват бронхоскопия, медиастиноскопия и видеоторакоскопия. При извършване на бронхоскопия се изключват бронхогенна локализация на тумори и туморна инвазия на медиастинума на трахеята и големите бронхи. Също така по време на изследването е възможно да се извърши транстрахеална или трансбронхиална биопсия на медиастинален тумор.

В някои случаи вземането на проби от патологична тъкан се извършва чрез трансторакална аспирация или пункционна биопсия, извършвана под ултразвуково или рентгеново наблюдение. Предпочитаните методи за получаване на материал за морфологично изследване са медиастиноскопията и диагностичната торакоскопия, които позволяват биопсия под визуален контрол. В някои случаи се налага извършването на парастернална торакотомия (медиастинотомия) за ревизия и биопсия на медиастинума.

Ако има увеличени лимфни възли в супраклавикуларната област, се извършва биопсия преди скалиране. В случай на синдром на горна празна вена се измерва CVP. При съмнение за лимфоидни тумори на медиастинума се извършва пункция на костен мозък с изследване на миелограма.

Лечение на тумори на медиастинума

За да се предотврати злокачествено заболяване и развитие на компресионен синдром, всички медиастинални тумори трябва да бъдат отстранени възможно най-рано. За радикално отстраняване на тумори на медиастинума се използват торакоскопски или отворени методи. Когато туморът е разположен ретростернално и двустранно, като хирургичен достъп се използва предимно надлъжна стернотомия. При едностранна локализация на медиастиналния тумор се използва антеролатерална или латерална торакотомия.

Пациенти с тежък общ соматичен фон могат да бъдат подложени на трансторакална ултразвукова аспирация на медиастинален тумор. При злокачествен процес в медиастинума се извършва радикално разширено отстраняване на тумора или палиативно отстраняване на тумора с цел декомпресия на медиастиналните органи.

Въпросът за използването на лъчева и химиотерапия при злокачествени тумори на медиастинума се решава въз основа на естеството, разпространението и морфологичните характеристики на туморния процес. Лъче- и химиотерапията се прилагат както самостоятелно, така и в комбинация с хирургично лечение.

Медиастиналната хирургия, един от най-младите клонове на хирургията, получи значително развитие поради развитието на проблемите на анестезията, хирургичните техники, диагностиката на различни медиастинални процеси и неоплазми. Нов диагностични методипозволяват не само точно да се установи локализацията на патологичната формация, но също така дава възможност да се оцени структурата и структурата на патологичния фокус, както и да се получи материал за патоморфологична диагноза. Последните години се характеризират с разширяване на индикациите за хирургично лечение на заболявания на медиастинума, разработването на нови високоефективни, ниско травматични методи на лечение, въвеждането на които подобри резултатите от хирургичните интервенции.

Класификация на заболяванията на медиастинума.

• Травми на медиастинума:

1. Закрити травми и рани на медиастинума.

2. Увреждане на гръдния лимфен канал.

• Специфични и неспецифични възпалителни процесив медиастинума:

1. Туберкулозен аденит на медиастинума.

2. Неспецифичен медиастинит:

А) преден медиастинит;

Б) заден медиастинит.

Според клиничното протичане:

А) остър негноен медиастинит;

Б) остър гноен медиастинит;

Б) хроничен медиастинит.

• Медиастинални кисти.

1. Вродени:

А) целомични перикардни кисти;

Б) кистичен лимфангит;

Б) бронхогенни кисти;

Г) тератоми

Г) от ембрионалния зародиш на предстомашието.

2. Закупено:

А) кисти след хематом в перикарда;

Б) кисти, образувани в резултат на разпадане на перикарден тумор;

Г) медиастинални кисти, произлизащи от граничните зони.

• Медиастинални тумори:

1. Тумори, произхождащи от органите на медиастинума (хранопровод, трахея, големи бронхи, сърце, тимус и др.);

2. Тумори, произлизащи от стените на медиастинума (тумори на гръдната стена, диафрагмата, плеврата);

3. Тумори, произлизащи от тъканите на медиастинума и разположени между органите (екстраорганни тумори). Туморите от третата група са истински тумори на медиастинума. Те се разделят според хистогенезата на тумори на нервната тъкан, съединителната тъкан, кръвоносните съдове, гладкомускулната тъкан, лимфоидната тъкан и мезенхима.

A. Неврогенни тумори (15% от тази локализация).

I. Тумори, възникващи от нервна тъкан:

А) симпатоневрома;

Б) ганглионеврома;

Б) феохромоцитом;

Г) хемодектома.

II. Тумори, възникващи от нервните обвивки.

А) неврома;

Б) неврофиброма;

Б) неврогенен сарком.

Г) шваноми.

Г) ганглионевроми

Д) неврилемоми

Б. Тумори на съединителната тъкан:

А) фиброма;

Б) хондрома;

Б) остеохондроза на медиастинума;

Г) липома и липосаркома;

Г) тумори, произлизащи от кръвоносни съдове (доброкачествени и злокачествени);

Д) миксоми;

Ж) хиберноми;

Д) тумори от мускулна тъкан.

Б. Тумори на тимусната жлеза:

А) тимома;

Б) кисти на тимуса.

D. Тумори от ретикуларна тъкан:

А) лимфогрануломатоза;

Б) лимфосаркома и ретикулосаркома.

E. Тумори от ектопични тъкани.

А) ретростернална гуша;

Б) интраторакална гуша;

Б) аденом на паращитовидната жлеза.

Медиастинумът е сложно анатомично образувание, разположено в средата на гръдната кухина, затворено между париеталните слоеве, гръбначния стълб, гръдната кост и долната част на диафрагмата, съдържащо влакна и органи. Анатомичните взаимоотношения на органите в медиастинума са доста сложни, но познаването им е задължително и необходимо от гледна точка на изискванията за оказване на хирургическа помощ на тази група пациенти.

Медиастинумът е разделен на преден и заден. Конвенционалната граница между тях е фронталната равнина, прекарана през корените на белите дробове. В предния медиастинум се намират: тимусната жлеза, част от дъгата на аортата с разклоненията, горната празна вена с нейните източници (брахиоцефални вени), сърцето и перикарда, гръдната част на блуждаещите нерви, диафрагмалните нерви, трахеята и началните участъци на бронхите, нервните плексуси, лимфните възли. В задния медиастинум има: низходяща аорта, азигосни и полуцигански вени, хранопровода, гръдната част на блуждаещите нерви под корените на белите дробове, гръдния лимфен канал ( гръдна област), граничи със симпатичен ствол със спланхични нерви, нервни плексуси, лимфни възли.

За да се установи диагнозата на заболяването, локализацията на процеса, връзката му със съседните органи, при пациенти с медиастинална патология, първо е необходимо да се проведе пълен клиничен преглед. Трябва да се отбележи, че болестта е начални етапие асимптоматичен, а патологичните образувания са случайна находка по време на флуороскопия или флуорография.

Клиничната картина зависи от локализацията, размера и морфологията на патологичния процес. Обикновено пациентите се оплакват от болка в областта на гръдния кош или сърцето, между лопатките. Често болкапредшествано от чувство на дискомфорт, изразяващо се в усещане за тежест или чуждо образувание в гръдния кош. Често се наблюдава задух и затруднено дишане. При притискане на горната празна вена може да се наблюдава цианоза на кожата на лицето и горната половина на тялото и тяхното подуване.

При изследване на медиастиналните органи е необходимо да се извърши задълбочена перкусия и аускултация и да се определи функцията на външното дишане. Важни по време на изследването са електро- и фонокардиографски изследвания, данни от ЕКГ и рентгенови изследвания. Рентгенографията и флуороскопията се извършват в две проекции (директна и странична). При идентифициране на патологичен фокус се извършва томография. Проучването, ако е необходимо, се допълва с пневмомедиастинография. Ако се подозира наличието на субстернална гуша или отклонение в щитовидната жлеза, a ехографияи сцинтиграфия с I-131 и Tc-99.

През последните години при изследване на пациенти широко се използват инструментални методи за изследване: торакоскопия и медиастиноскопия с биопсия. Те позволяват визуална оценка на медиастиналната плевра, отчасти на медиастиналните органи и вземане на материал за морфологично изследване.

В момента основните методи за диагностициране на заболявания на медиастинума, наред с радиографията, са компютърната томография и ядрено-магнитният резонанс.

Характеристики на хода на отделните заболявания на медиастиналните органи:

Увреждане на медиастинума.

Честота - 0,5% от всички проникващи рани на гръдния кош. Щетите са разделени на отворени и затворени. Характеристиките на клиничното протичане са причинени от кървене с образуване на хематом и компресия на органи, съдове и нерви.

Признаци на медиастинален хематом: лек задух, лека цианоза, подуване на вените на шията. Рентгеново се вижда потъмняване на медиастинума в областта на хематома. Често хематомът се развива на фона на подкожен емфизем.

Когато вагусовите нерви се поглъщат от кръв, се развива вагусов синдром: дихателна недостатъчност, брадикардия, влошаване на кръвообращението и конфлуентна пневмония.

Лечение: адекватно обезболяване, поддържане на сърдечната дейност, антибактериална и симптоматична терапия. При прогресиращ медиастинален емфизем е показана пункция на плеврата и подкожната тъкан на гръдния кош и шията с къси и дебели игли за отстраняване на въздуха.

При нараняване на медиастинума клиничната картина се допълва от развитието на хемоторакс и хемоторакс.

Активните хирургични тактики са показани при прогресивно увреждане на външните дихателни функции и продължаващо кървене.

Увреждане на гръдния лимфен канал може да възникне при:

1. 1. затворена гръдна травма;
2. 2. ножови и огнестрелни рани;
3. 3. при интраторакални операции.

По правило те са придружени от тежки и опасно усложнениехилоторакс. Ако е неуспешно консервативна терапияВ рамките на 10-25 дни е необходимо хирургично лечение: лигиране на гръдния лимфен канал над и под нараняването, в редки случаи, париетално зашиване на раната на канала, имплантиране в азигосната вена.

Възпалителни заболявания.

Остър неспецифичен медиастинит- възпаление на медиастиналната тъкан, причинено от гнойна неспецифична инфекция.

Острият медиастинит може да бъде причинен от следните причини.

1. Отворени наранявания на медиастинума.
   1. Усложнения при операции на медиастиналните органи.
   2. Контактно разпространение на инфекция от съседни органи и кухини.
   3. Метастатично разпространение на инфекцията (хематогенно, лимфогенно).
   4. Перфорация на трахеята и бронхите.
   5. Перфорация на хранопровода (травматична и спонтанна руптура, инструментално увреждане, увреждане от чужди тела, разпадане на тумора).

Клиничната картина на острия медиастинит се състои от три основни симптомокомплекса, чиято различна тежест води до разнообразни клинични прояви. Първият симптомен комплекс отразява проявите на тежко остро гнойна инфекция. Второто е свързано с локално проявлениегноен фокус. Третият симптомен комплекс се характеризира с клиничната картина на увреждане или заболяване, което предхожда развитието на медиастинит или е причината за него.

Общи прояви на медиастинит: треска, тахикардия (пулс - до 140 удара в минута), втрисане, понижено кръвно налягане, жажда, сухота в устата, задух до 30 - 40 удара в минута, акроцианоза, възбуда, еуфория с преход към апатия. .

При ограничени абсцеси на задния медиастинум най-много често срещан симптоме дисфагия. Възможна е суха лаеща кашлица до задушаване (засягане на трахеята), пресипналост на гласа (засягане на възвратния нерв), както и синдром на Horner - ако процесът се разпространи в ствола на симпатиковия нерв. Позицията на пациента е принудена, полуседнала. Може да има подуване на врата и горната част на гърдите. При палпация може да има крепитус поради подкожен емфизем, в резултат на увреждане на хранопровода, бронхите или трахеята.

Местни признаци: гръдната болка е най-ранният и най-постоянен признак на медиастинит. Болката се засилва при преглъщане и хвърляне на главата назад (симптом на Романов). Локализацията на болката отразява главно локализацията на абсцеса.

Местните симптоми зависят от локализацията на процеса.

Преден медиастинит	Заден медиастинит
Болка в гърдите	Болка в гърдите, излъчваща се в интерскапуларното пространство
Повишена болка при потупване на гръдната кост	Повишена болка при натиск върху спинозните процеси
Повишена болка при накланяне на главата - симптом на Gehrke	Повишена болка при преглъщане
Пастозност в областта на гръдната кост	Пастозност в областта на гръдните прешлени
Симптоми на компресия на горната празна вена: главоболие, шум в ушите, цианоза на лицето, подуване на вените на шията	Симптоми на компресия на сдвоени и полуцигански вени: разширяване на междуребрените вени, излив в плеврата и перикарда
С CT и NMR - затъмнена зона в проекцията на предния медиастинум	С CT и NMR - затъмнена зона в проекцията на задния медиастинум
Рентгенова снимка - сянка в предно медиастинума, наличие на въздух	Рентгенова снимка - сянка в задния медиастинум, наличие на въздух

При лечение на медиастинит се използва активна хирургична тактика, последвана от интензивна детоксикация, антибактериална и имуностимулираща терапия. Хирургичното лечение се състои в осигуряване на оптимален достъп, експониране на увредената зона, зашиване на руптурата, дрениране на медиастинума и плевралната кухина (при необходимост) и поставяне на гастростомна сонда. Смъртността при остър гноен медиастинит е 20-40%. При дрениране на медиастинума е най-добре да се използва методът на N.N. Kanshin (1973): дренаж на медиастинума с тръбни дренажи, последвано от фракционно изплакване с антисептични разтвори и активна аспирация.

Хроничен медиастинитразделени на асептични и микробни. Асептичните включват идиопатични, постхеморагични, кониотични, ревматични, дисметаболитни. Микробните заболявания се разделят на неспецифични и специфични (сифилитични, туберкулозни, микотични).

Общото за хроничния медиастинит е продуктивният характер на възпалението с развитието на склероза на медиастиналната тъкан.

Идиопатичният медиастинит (фиброзен медиастинит, медиастинална фиброза) е от най-голямо хирургично значение. В локализирана форма този вид медиастинит прилича на тумор или медиастинална киста. В генерализираната форма медиастиналната фиброза се комбинира с ретроперитонеална фиброза, фиброзен тиреоидит и орбитален псевдотумор.

Клиничната картина се определя от степента на компресия на медиастиналните органи. Идентифицирани са следните компартмент синдроми:

1. Синдром на горната празна вена
2. Синдром на компресия на белодробната вена
3. Трахеобронхиален синдром
4. Езофагеален синдром
5. Болков синдром
6. Синдром на нервна компресия

Лечението на хроничния медиастинит е предимно консервативно и симптоматично. Ако се установи причината за медиастинита, нейното отстраняване води до излекуване.

Медиастинални тумори.Всички клинични симптоми на различни обемни образуванияСредостението обикновено се разделя на три основни групи:

1. Симптоми от медиастиналните органи, притиснати от тумора;

2. Съдови симптомивъзникващи поради компресия на кръвоносните съдове;

3. Неврогенни симптоми, развиващи се поради компресия или поникване на нервни стволове

Синдромът на компресия се проявява като компресия на медиастиналните органи. На първо място, брахиоцефалната и горната вена кава се притискат - синдром на горната вена кава. При по-нататъшен растеж се отбелязва компресия на трахеята и бронхите. Това се проявява с кашлица и задух. Когато хранопроводът е притиснат, преглъщането и преминаването на храната са нарушени. Когато туморът на рецидивиращия нерв е компресиран, нарушения на фонацията, парализа на гласните струни от съответната страна. Когато диафрагмалният нерв е компресиран, парализираната половина на диафрагмата стои високо.

Когато граничният симпатиков ствол е компресиран, синдромът на Horner причинява увисване на горния клепач, стесняване на зеницата и прибиране на очната ябълка.

Невроендокринните разстройства се проявяват под формата на увреждане на ставите, нарушения на сърдечния ритъм и нарушения в емоционално-волевата сфера.

Симптомите на туморите са разнообразни. Водещата роля при поставянето на диагнозата, особено в ранните етапи преди появата на клиничните симптоми, принадлежи на компютърната томография и рентгеновите методи.

Диференциална диагноза на самите медиастинални тумори.

		Местоположение		Съдържание		Злокачествено заболяване	Плътност
Тератома	Най-честият тумор на медиастинума	Преден медиастинум	Значително	Лигавица, мазнини, коса, зачатъци на органи	Бавен		Еластичен
Неврогенен	Второ по честота	Заден медиастинум	Значително	Хомогенна	Бавен			Бухнал
Съединителната тъкан	Трети по честота	Различни, най-често преден медиастинум	различни	Хомогенна	Бавен
Липома, хибернома		различни	различни	Смесена структура	Бавен			Бухнал
Хемангиома, лимфангиома		различни						Бухнал

Тимомите (тумори на тимуса) сами по себе си не се класифицират като тумори на медиастинума, но се разглеждат заедно с тях поради особеностите на локализацията. Те могат да се държат както доброкачествени, така и злокачествени тумори, давайки метастази. Те се развиват или от епителна, или от лимфоидна тъкан на жлезата. Често придружени от развитието на миастения гравис. Злокачественият вариант се среща 2 пъти по-често, обикновено е много тежък и бързо води до смърт на пациента.

Показано е хирургично лечение:

1. с установена диагноза и съмнение за тумор или медиастинална киста;
2. за остър гноен медиастинит, чужди тела в медиастинума, причиняващи болка, хемоптиза или нагнояване в капсулата.

Операцията е противопоказана при:

1. установени далечни метастази в други органи или шийни и аксиларни лимфни възли;
2. компресия на горната празна вена с преход към медиастинума;
3. персистираща парализа на гласните струни при наличие на злокачествен тумор, проявяваща се с дрезгав глас;
4. дисеминация на злокачествен тумор с появата на хеморагичен плеврит;
5. общото тежко състояние на пациента със симптоми на кахексия, чернодробно-бъбречна недостатъчност, белодробна и сърдечна недостатъчност.

Трябва да се отбележи, че при избора на обхвата на хирургическа интервенция при пациенти с рак трябва да се вземе предвид не само моделът на растеж и степента на тумора, но и общото състояние на пациента, възрастта и състоянието на жизненоважни органи.

Хирургичното лечение на злокачествените тумори на медиастинума дава слаби резултати. Болестта на Ходжкин и ретикулосаркомът се повлияват добре от лъчева терапия. При истински медиастинални тумори (тератобластоми, невроми, тумори на съединителната тъкан) лъчелечението е неефективно. Химиотерапевтичните методи за лечение на злокачествени истински тумори на медиастинума също са неефективни.

Гнойният медиастинит изисква спешна хирургическа намеса като единствен начин за спасяване на пациента, независимо от тежестта на състоянието му.

За разкриване на предния и задния медиастинум и разположените там органи се използват различни хирургични подходи: а) пълна или частична надлъжна дисекция на гръдната кост; б) напречна дисекция на гръдната кост, при която се отварят и двете плеврални кухини; в) както предният, така и задният медиастинум могат да бъдат отворени през лявата и дясната плеврална кухина; г) диафрагмотомия с и без отваряне коремна кухина; д) отваряне на медиастинума през разрез на шията; е) задният медиастинум може да бъде проникнат екстраплеврално отзад по страничната повърхност на гръбначния стълб с резекция на главите на няколко ребра; ж) медиастинумът може да бъде въведен екстраплеврално след резекция на косталните хрущяли на гръдната кост, а понякога и с частична резекция на гръдната кост.

Рехабилитация. Проверка на работоспособността.

Клиничен преглед на пациенти

За определяне на работоспособността на пациентите се използват общи клинични данни със задължителен подход към всяко изследвано лице. При първичния преглед е необходимо да се вземат предвид клиничните данни, характерът на патологичния процес - заболяване или тумор, възрастта, усложненията от лечението, а при наличие на тумор - евентуални метастази. Обичайно е да получите инвалидност преди да се върнете към професионална работа. При доброкачествени тумори след радикално лечение прогнозата е благоприятна. Прогнозата за злокачествени тумори е лоша. Туморите с мезенхимален произход са склонни към рецидиви, последвани от злокачествено заболяване.

Впоследствие са важни радикалността на лечението и усложненията след лечението. Такива усложнения включват лимфостаза на крайниците, трофични язви след лъчелечение, нарушения на вентилационната функция на белите дробове.

Контролни въпроси

1. 1. Класификация на заболяванията на медиастинума.
2. 2. Клинични симптоми на тумори на медиастинума.
3. 3. Методи за диагностика на тумори на медиастинума.
4. 4. Показания и противопоказания за оперативно лечение на тумори и медиастинални кисти.
5. 5. Оперативни достъпи до преден и заден медиастинум.
6. 6. Причини за гноен медиастинит.
7. 7. Клиника на гноен медиастинит.
8. 8. Методи за отваряне на язви при медиастинит.
9. 9. Симптоми на разкъсване на хранопровода.

10. Принципи на лечение на руптури на хранопровода.

11. Причини за увреждане на гръдния лимфен канал.

12. Клиника за хилоторакс.

13. Причини за хроничен медиастинит.

14. Класификация на медиастиналните тумори.

Ситуационни задачи

1. Пациент на 24 години е приет с оплаквания от раздразнителност, изпотяване, слабост и сърцебиене. Болен от 2 години. Щитовидната жлеза не е увеличена. Основен обмен +30%. Физикалният преглед на пациента не разкрива патология. При рентгеново изследване се установява заоблено образувание 5х5 см с ясни граници в предния медиастинум на нивото на второ ребро вдясно, белодробната тъкан е прозрачна.

Какви допълнителни изследвания са необходими за изясняване на диагнозата? Каква е вашата тактика при лечение на пациент?

2. Пациент, 32 години. Преди три години изведнъж почувствах болка в дясната ръка. Лекуваха я с физиотерапия - болката намаля, но не изчезна напълно. Впоследствие забелязах плътно образуване на бучки от дясната страна на шията в надключичната област. В същото време болката в дясната страна на лицето и шията се засили. В същото време забелязах стеснение на дясната палпебрална фисура и липса на изпотяване от дясната страна на лицето.

При прегледа в дясната ключична област се открива плътен, бучков неподвижен тумор и разширение на повърхностния венозен участък на горната половина на тялото отпред. Лека атрофия и намалена мускулна сила в десния раменен пояс и горен крайник. Притъпяване на перкуторния звук над върха на десния бял дроб.

За какъв тумор се сещате? Какви допълнителни изследвания са необходими? Каква е вашата тактика?

3. Пациент, 21 години. Тя се оплака от чувство на натиск в гърдите. Рентгенологично, вдясно, допълнителна сянка е в съседство с горната част на медиастиналната сянка отпред. Външният контур на тази сянка е ясен, вътрешният се слива със сянката на медиастинума.

За каква болест се сещате? Каква е вашата тактика при лечението на пациента?

4. През последните 4 месеца пациентът е развил неясни болки в дясното подребрие, придружени от засилващи се дисфагични промени. При рентгеново изследване в дясно се установява сянка в десния бял дроб, който се намира зад сърцето, с ясни контури около 10см в диаметър. Хранопроводът на това ниво е притиснат, но лигавицата му не е променена. Горната компресия се наблюдава дълго забавянев хранопровода.

Каква е вашата предполагаема диагноза и тактика?

5. Пациент на 72 г. непосредствено след фиброгастроскопия разви субстернална болка и подуване в областта на шията вдясно.

За какво усложнение се сещате? Какви допълнителни изследвания ще направите за изясняване на диагнозата? Каква е вашата тактика и лечение?

6. Болен 60 години. Преди ден в болницата беше извадена рибена кост на ниво С 7. След което се появи оток в областта на шията, температура до 38°, обилно слюноотделяне, при палпация вдясно започна да се открива инфилтрат 5х2 см, болезнен. Рентгенови признаци на флегмон на шията и разширяване на медиастиналното тяло отгоре.

Каква е вашата диагноза и тактика?

1. За изясняване на диагнозата интраторакална гуша е необходимо да се проведат следните допълнителни методи на изследване: пневмомедиастинография - за изясняване на локалната локализация и размера на туморите. Контрастно изследване на хранопровода - за идентифициране на дислокация на медиастиналните органи и изместване на тумори по време на преглъщане. Томографско изследване - за идентифициране на стесняване или избутване на вената от неоплазма; сканиране и радиоизотопно изследване на функцията на щитовидната жлеза с радиоактивен йод. Клиничните прояви на тиреотоксикозата определят показанията за хирургично лечение. Отстраняването на ретростернална гуша на това място е по-малко травматично да се извърши с помощта на цервикален достъп, следвайки препоръките на V. G. Nikolaev за пресичане на стернохиоидния, стернотиреоидния и стерноклеидомастоидния мускул. Ако има подозрение за сливане на гушата с околните тъкани, е възможен трансторакален достъп.

2. Може да се мисли за неврогенен тумор на медиастинума. Заедно с клиничния и неврологичен преглед са необходими рентгенография в директна и странична проекция, томография, пневмомедиастинография, диагностичен пневмоторакс, ангиокардиопулмография. За да се идентифицират нарушенията на симпатикуса нервна системаИзползва се диагностичният тест Linara, базиран на използването на йод и нишесте. Тестът е положителен, ако по време на изпотяване нишестето и йодът реагират, придобивайки кафяв цвят.

Лечението на тумор, който причинява компресия на нервните окончания, е хирургично.

3. Може да се мисли за неврогенен тумор на задния медиастинум. Основното при диагностицирането на тумора е да се установи точното му местоположение. Лечението се състои в хирургично отстраняване на тумора.

4. Пациентът има тумор на задния медиастинум. Най-вероятният неврогенен характер. Диагнозата може да се изясни чрез многостранно рентгеново изследване. В същото време е възможно да се идентифицира интересът на съседните власти. Като се има предвид локализацията на болката, най вероятна причина- компресия на диафрагмалния и блуждаещия нерв. Лечението е хирургично, при липса на противопоказания.

5. Може да се мисли за ятрогенна руптура на хранопровода с образуване на цервикален медиастинит. След рентгеново изследване и рентгеноконтрастно изследване на хранопровода е показана спешна операция - отваряне и дрениране на зоната на разкъсване, последвано от саниране на раната.

6. Пациентът има перфорация на хранопровода с последващо образуване на флегмон на шията и гноен медиастинит. Лечението е хирургично отваряне и дренаж на шийния флегмон, гнойна медиастинотомия, последвано от дебридман на раната.