Лимфогрануломатоза - рак ли е или не? Болестта на Ходжкин е злокачествено заболяване на лимфоидната тъкан: симптоми, лечение, диагноза, прогноза. Лимфогрануломатоза (болест на Ходжкин)

• Увеличени лимфни възли (най-често цервикални).
• Кашлица без отделяне на храчки - възниква поради притискане на дихателните пътища от увеличени лимфни възли на медиастинума (пространства вътре гръден кошмежду сърцето и белите дробове).
• Подуване на лицето, шията и ръцете поради компресия на горната празна вена (съд, който пренася кръв към сърцето от горната половина на тялото).
• Тежест в лявото подребрие – възниква поради увеличения далак.
• Сърбеж по кожата, главно в областта на увеличените лимфни възли, по-рядко по цялото тяло.
• Повишена телесна температура.
• Загуба на телесно тегло.
• Обща слабост, повишена умора.
• Повишено изпотяване, особено през нощта.

Форми

В зависимост от състава на клетките в засегнатите лимфни възли се разграничават четири варианта на лимфогрануломатоза (разликата между тях може да се определи само от лекар след изследване на отстранения лимфен възел под микроскоп).

• Лимфохистиоцитен вариант.
• Нодуларен склеротичен вариант.
• Смесена клетъчна версия.
• Лимфоидно изчерпване.

Най-благоприятният курс се наблюдава при варианта с лимфоидно преобладаване и нодуларна склероза, смесеният клетъчен тип заема междинно място, а вариантът с лимфоидно изчерпване по-често се характеризира с неблагоприятен курс (т.е. ниска ефективност на лечението и краткосроченживот).

В зависимост от степента на тумора и неговата маса се разграничават следните етапи на лимфогрануломатоза:

• 1 - локален (увеличаване на 1-2 групи лимфни възли от едната страна на диафрагмата - коремната бариера);
• 2 - регионален (увеличаване на няколко групи лимфни възли от едната страна на диафрагмата);
• 3 - генерализиран (увеличени лимфни възли от двете страни на диафрагмата);
• 4 - разпространени (включване на всеки орган в патологичния процес, в допълнение към лимфните възли и далака).

Има няколко подетапа на лимфогрануломатозата:

• подетап Б (има отравяне на тялото с продукти на туморен разпад) - това включва пациенти, които имат анамнеза за обща слабост, температура над 38,0 ° C, изпотяване и/или загуба на телесно тегло с повече от една десета от първоначалното, по-малко от рамките на 6 месеца;
• подетап А (няма отравяне на тялото от продукти на туморен разпад) - това включва пациенти, които нямат симптоми на подстадий B.

Освен това подчертават подетап Е – разпространение на тумора от засегнатия лимфен възел към съседни тъкании органи.

причини

Причините за заболяването са неизвестни.

Няма единна теория, обясняваща появата на лимфогрануломатоза.

Най-известният в момента е вирусна генетична теория. Според тази теория специални вируси (известни са 15 вида такива вируси) се въвеждат в човешкото тяло под въздействието на предразполагащи фактори, които причиняват срив на имунната система ( защитни силитялото) проникват в незрели клетки на лимфните възли. Клетките спират да узряват и започват да се делят често.

Ролята на наследствеността при появата на лимфогрануломатоза е извън съмнение, тъй като това заболяване е по-често в някои семейства, както и при хора с анормална хромозомна структура (носители на наследствена информация).

Предразполагащи фактори.

• Физически: йонизиращо лъчение, излагане на рентгенови лъчи (например в нарушение на правилата за безопасност в атомни електроцентрали или при лечение на кожни тумори с рентгеново облъчване).
• Химикал:
  • промишлени - лакове, бои и др. (могат да попаднат в човешкото тяло през кожата, при вдишване или с храна и вода);
  • лекарствени – продължителна употреба на златни соли (при лечение на стави), някои антибиотици и др.

• Биологичен:
  • вируси;
  • чревни инфекции;
  • туберкулоза ( инфекцияхора и животни, причинени от специален вид микроорганизми - микобактерии - засягащи предимно белите дробове, костите и бъбреците);
  • хирургични интервенции;
  • стрес.

Диагностика

• Анализ на медицинската история и оплаквания (кога (колко време) са се появили подути лимфни възли, кашлица, обща слабост, тежест в левия хипохондриум, треска, сърбяща кожа, загуба на тегло и други симптоми, с които пациентът свързва появата им).
• Анализ на историята на живота. Болният има ли хронични заболявания, има ли наследствени заболявания, има ли лоши навици, приемал ли е продължително време някакви лекарства, имал ли е тумори, бил ли е в контакт с токсични (отровни) вещества.
• Физическо изследване. Цветът е определен кожата(възможна бледност). При сърбеж по кожата може да има следи от надраскване. При палпация (палпация) се определя увеличение на лимфните възли. При перкусия (почукване) се установява увеличен далак. Пулсът може да се ускори и кръвното налягане да се понижи.
• Анализ на кръвта. Намаляване на броя на червените кръвни клетки (червени кръвни клетки, нормално 4,0-5,5x10 9 / l), понижаване на нивото на хемоглобина (специално съединение в червените кръвни клетки, което пренася кислород, нормално 130-160 g/l ) могат да бъдат открити. Цветният индикатор (съотношението на нивото на хемоглобина, умножено по 3 към първите три цифри на броя на червените кръвни клетки) обикновено остава нормален: обикновено този показател е 0,86-1,05. Броят на левкоцитите (бели кръвни клетки, нормални 4-9x10 9 /l) и тромбоцитите (кръвни тромбоцити, чието залепване осигурява съсирването на кръвта, нормални 150-400x10 9 /l) остава нормален. Установява се повишаване на скоростта на утаяване на еритроцитите (СУЕ) - неспецифично лабораторна стойност, отразяващ съотношението на разновидностите на кръвните протеини).
• Анализ на урината. Провежда се за идентифициране на съпътстваща патология (заболявания).
• Химия на кръвта. Нивото на холестерол (мастноподобно вещество), глюкоза (прост въглехидрат), креатинин (продукт от разграждането на протеини), пикочна киселина (продукт от разграждането на вещества от клетъчното ядро), електролити (калий, натрий, калций) е определени за идентифициране на съпътстващо увреждане на органи.
• Рентгенографията на гръдните органи в две проекции - предна директна и дясна странична - може да разкрие растежа на тумора в лимфните възли на медиастинума (пространството вътре в гръдния кош между сърцето и белите дробове) и увреждане на близките органи.
• Ултразвуково изследване (ултразвук) вътрешни органини позволява да идентифицираме туморен растежв лимфните възли, далака и други органи.
• Хистологично (т.е. изследване на тъканната структура и нейния клетъчен състав) изследване на отстранен лимфен възел под микроскоп е основният метод за диагностициране на лимфогрануломатоза. Позволява ви да установите диагноза лимфогрануломатоза и нейния вариант в зависимост от състава на клетките, което определя избора на по-нататъшно лечение.
• Трефиновата биопсия (изследване на костния мозък във връзката му с околните тъкани) се извършва чрез вземане на колона от костен мозък с кост и периост за изследване, обикновено от крилото на илиума (областта на човешкия таз, която е най-близо до кожа), с помощта на специално устройство - трепан. Извършва се от двете страни. Най-точно характеризира състоянието на костния мозък. Открива разпространението на тумора в костния мозък.
• Цитохимични реакции - оцветяване на туморни клетки със специални багрила за определяне на вида им.
• Цитогенетично изследване на клетки от костен мозък (метод за идентифициране на аномалии в хромозомите - специални структури на клетъчното ядро, състоящи се от гени - носители на наследствена информация).
• Спиралната компютърна томография (SCT) е метод, базиран на серия от рентгенови лъчина различни дълбочини, което ви позволява да получите точен образ на изследваните органи и да оцените степента на туморния процес.
• Магнитно-резонансната томография (MRI) е метод, основан на образуването на вериги от вода, когато човешкото тяло е изложено на силни магнити, което ви позволява да получите точен образ на изследваните органи и да оцените степента на туморния процес.
• Лимфография (изследване лимфна системачрез инжектиране на контраст в лимфния съд - багрило, което прави съдовете видими на рентгенова снимка) долните крайници. Приложимо в трудни случаиза оценка на разпространението на туморния процес в долните крайници.
• Диагностична лапаротомия ( операция- отваряне на коремната кухина) се използва изключително рядко за оценка на степента на тумора в коремната кухина.
• Възможна е и консултация.

Лечение на лимфогрануломатоза

Лечението се провежда в специализирана болницалекар-.

Препоръчително е лечението да се провежда в асептично отделение (отделение с повишена защита срещу инфекции).

• Химиотерапия (употреба лекарства, имат пагубен ефект върху туморните клетки). Основният принцип на химиотерапията е бързото освобождаване на тялото от туморни клетки с помощта на комбинация от цитостатични (т.е. противотуморни) лекарства в достатъчни дози и за определен период от време.
• Лъчева терапия (използване при лечебни целийонизиращо лъчение) обикновено се използва като допълнение към химиотерапията. Лъчевата терапия е ефективна, дори ако е невъзможно туморът да се лекува с химиотерапевтични методи (например, ако броят на нормалните кръвни клетки намалее, туморът се разрушава костна тъкан, притискане на нерви и др.).
• Трансплантацията на костен мозък се използва в тежки случаи, когато е необходимо да се използват високи дози химиотерапевтични лекарства, които необратимо увреждат костния мозък на пациента.
• Хирургично отстраняване на лимфни възли или далак се извършва при специални показания, решението се взема индивидуално за всеки пациент.
• Симптоматична терапия (т.е. в зависимост от съществуващите симптоми).
  • Трансфузия (преливане) на червени кръвни клетки (донорни червени кръвни клетки - червени кръвни клетки) се използва за лечение на тежка анемия (намаляване на нивото на хемоглобина - специално вещество в червените кръвни клетки, което пренася кислород).
  • Трансфузия (трансфузия) на тромбоцитна маса (донорни тромбоцити - кръвни плочици, чието залепване осигурява началния етап на съсирването на кръвта) се използва, когато има значително намаляване на собствените тромбоцити и наличието на кървене.
  • При наличие на кървене се използват различни кръвоспиращи средства (гъби, пластири и др.).
  • При наличие на голям тумор се използват детоксикиращи средства (намаляване на отравянето на тялото от продукти на разпад на тумора).
  • За предотвратяване и лечение на инфекциозни усложнения се използват антиинфекциозни средства (противогъбични и антивирусни лекарства, антибиотици - средства, които предотвратяват пролиферацията на микроорганизми и др.).

• Циторедуктивна хирургия ( хирургично отстраняванечасти от тумора) се провежда в някои случаи за намаляване на туморната маса и повишаване на ефективността на химиотерапията и лъчетерапия.

Усложнения и последствия

Усложнения на лимфогрануломатоза.

• Притискане на околните тъкани със значително увеличение на лимфните възли. Най-често се изцеждат:
  • горна празна вена (съд, който пренася кръв към сърцето от горната половина на тялото). Симптом: подуване на горната половина на тялото;
  • хранопровод (кух орган, свързващ фаринкса със стомаха). Симптом: дисфункция на преглъщане на храна, особено твърда храна;
  • Въздушни пътища. Симптоми: задух (учестено дишане), усещане за липса на въздух, синкаво оцветяване на кожата;
  • пикочните пътища. Симптоми: чести позиви за уриниране с отделяне на малки порции урина;
  • стомашно-чревния тракт. Компресия стомашно-чревния трактчесто води до увреждане на стената му с развитие на кървене или освобождаване на стомашно или чревно съдържание в коремната кухина. Симптоми: повръщане на кръв, черни изпражнения, болки в корема и др.;
  • жлъчния мехур и жлъчните пътища. Симптоми: жълто оцветяване на кожата, устата, очите;
  • гръбначен мозък. Симптоми: болка в областта на компресия, нарушена чувствителност и движение в крайниците.

• Появата на туморни клетки във вътрешните органи. Поражение:
  • главата и гръбначен мозък– упорити главоболия и болки в гърба, нарушена чувствителност и движение, нарушение на паметта и др.;
  • черен дроб – жълто оцветяване на кожата, устата и очите, силна обща слабост и др.

Усложнения на химиотерапията при лимфогрануломатоза.

• Косопад.
• Повишен апетит и наддаване на тегло.
• Присъединяване към втория злокачествен тумор(т.е. тумор, който расте с увреждане на околните тъкани), най-често кръвни тумори (лимфом - тумор от лимфните възли - или левкемия - тумор от костния мозък).
• Кардиомиопатията е увреждане на сърдечния мускул с развитие на сърдечни аритмии и сърдечна недостатъчност (недостатъчно кръвоснабдяване на органите в покой или при физическо натоварване, често придружено от задържане на течности в тялото).
• Безплодие. Развива се както поради лимфогрануломатоза, така и поради нейното лечение. Броят на сперматозоидите (мъжките репродуктивни клетки), способни на оплождане, намалява. Сексуална функциято не страда. Мъжете се съветват да оставят сперма в донорска банка, преди да започнат лечение за последващо импрегниране на съпругата си.

Усложнения на лъчева терапия при лимфогрануломатоза.

• Хипотиреоидизмът е намалена функция на щитовидната жлеза, проявяваща се със суха кожа, липса на емоции, слабост, понижена телесна температура, понижена кръвно наляганеи пулс.
• Поражение слюнчените жлезис недостатъчно производство на слюнка. Проява: сухота в устата.
• Радиационният пневмонит е развитието на белези в белите дробове. Проява: задух (учестено дишане), особено при усилие.
• Радиационният колит е възпаление на дебелото черво. Прояви: запек, коремен дискомфорт.
• Радиационният цистит е възпаление на пикочния мехур. Прояви – чести внезапни позиви за уриниране, болка по време на това.
• Прикрепване на втори злокачествен тумор, най-често рак (тумори от клетки, покриващи повърхността на тялото или покриващи кухите органи). Възможен рак на белите дробове, гърдата и щитовидната жлеза и др.

Повечето усложнения на химиотерапията и лъчетерапията изчезват без следа след края на лечението.

Последици от лимфогрануломатоза може да отсъства, ако пълното лечение започне своевременно. Прогнозата зависи от вида на тумора (т.е. характеристиките на туморните клетки) и степента на разпространение на процеса. С помощ съвременни методилечение, пълно възстановяване може да се постигне при поне 90% от пациентите.

Профилактика на лимфогрануломатоза

Първична профилактика лимфогрануломатоза (т.е. преди началото на заболяването):

• спазване на разпоредбите за промишлена безопасност, за да се намали контактът с потенциално опасни химикали(лакове, бои и др.) и източници на йонизиращи лъчения (радиация);
• укрепване на защитните сили на организма (например втвърдяване, ходене по свеж въздух, здравословна диета с достатъчно съдържание на зеленчуци и плодове и др.).

Вторична профилактика (след началото на заболяването) се състои от редовни профилактични прегледи на населението, за да се идентифицират признаците на заболяването възможно най-рано.

Допълнително

Заболеваемостта варира от 0,7 до 3,6 нови случая на 100 000 души население годишно.
Най-често се засягат хора от две възрастови групи: от 15 до 34 години и над 60 години.
Мъжете са по-податливи на лимфогрануломатоза, отколкото жените.

Лимфогрануломатозата е тежко онкологично заболяване, характеризиращо се с патологична пролиферация лимфоидна тъкани появата в него на специфични клетки на Березовски-Щернберг (структурни елементи на грануломи). Тази статия ще ви разкаже за лимфогрануломатозата, симптомите, лечението и причините за тази патология.

Лимфогрануломатозата или болестта на Ходжкин засяга еднакво често хора от всички възрастови групи. В структурата на заболеваемостта сред младите хора (15 - 30 години) мъжете и жените съставляват по 50% от потвърдените случаи на заболяването. Вторият пик на заболеваемост се наблюдава при възрастните хора (над 45 години), сред които около 70% от пациентите са мъже.

Според прогнозите на изследователи от Американското онкологично дружество през 2014 г. в света ще бъдат диагностицирани 9190 нови случая на лимфогрануломатоза (4120 при жени и 5070 при мъже). IN тази годинаот на това заболяванеЩе загинат 1180 души (510 жени и 670 мъже).

причини

Етиологичните фактори на заболяването не са надеждно определени, но има данни за повишена заболеваемост сред жителите на определени региони, което ни позволява да направим изводи за влиянието на вирусите и факторите на околната среда върху честотата на заболеваемостта.

Предразполагащите фактори включват:

• Наследствено предразположение (наличие на роднини със заболяване на лимфоидната тъкан);
• Вродена и придобита имунна недостатъчност;
• Наличието на автоимунни заболявания (виж).

Съществува тясна връзка между инфекциозната мононуклеоза, причинена от вируса на Epstein-Barr, и развитието на лимфогрануломатоза. Това заболяване обаче не се среща при всеки носител на вируса.

Според изследвания изолираният ефект на този фактор определя вероятността от лимфогрануломатоза да бъде само 0,1%. В същото време вирусът на Epstein-Barr се открива при 90% от населението на света. Хората с различни имунодефицитни състояния също са изложени на повишен риск.

Класификация

Изследването на огнищата на патологичен растеж при грануломатоза разкрива 4 хистологични вида на заболяването:

1. Грануломатозата с преобладаване на лимфоидна тъкан (5-10%) се проявява под формата на ограничен или широко разпространен неконтролиран растеж на лимфоцити (в някои случаи заедно с хистиоцити). Този тип определя най-благоприятния курс и се развива без склероза и некроза на туморния фокус;
2. Нодуларната склероза е най-честата форма на заболяването (30-60%) и се проявява чрез пролиферация съединителната тъканпод формата на възли. Фазата на фиброза се предхожда от пролиферация на незрели и формирани лимфоидни клетки, докато ходът на заболяването се характеризира с постепенно бавно прогресиране;
3. Смесеният клетъчен тип грануломатоза (20-40%) има неблагоприятен курс и се проявява с множество огнища на фиброза, често подложени на некротизация. Патологичният растеж на лимфоидната тъкан се проявява чрез полиморфна пролиферация на клетки, включително лимфоцити, неутрофили и специфични клетки на Березовски-Щернберг. Поради масивна клетъчна смърт в области на фиброза, този тип има много неблагоприятна прогноза;
4. При рязко намаляване на броя на лимфоцитите или пълното им изчезване, видът на лимфогрануломатозата се характеризира като лимфоидно изчерпване (по-малко от 5% от случаите). Този тип има два подтипа: дифузна склероза, при която в структурата на патологични огнища на фиброза могат да се открият области на натрупване на клетки на Ходжкин или Березовски-Щернберг, и ретикуларен тип, характеризиращ се с патологични гигантски едно- и многоядрени клетки. Всеки от двата подвида предполага тежко протичане на заболяването и има изключително неблагоприятна прогноза.

Клинична картина на заболяването

Първите симптоми, които пациентът забелязва, са увеличените лимфни възли. Началото на заболяването се характеризира с появата на увеличени плътни образувания под кожата. Те са безболезнени при допир и понякога могат да намалят размера си, но впоследствие отново да се увеличат. След прием на алкохол се наблюдава значително увеличение и болезненост в областта на лимфните възли. В някои случаи е възможно увеличаване на няколко групи регионални лимфни възли:

• Цервикални и надключични - 60-80% от случаите;
• Медиастинални лимфни възли – 50%.

Наред с локалните симптоми, пациентът е сериозно обезпокоен общи прояви(симптоми от група Б):

• Треска, която продължава повече от една седмица;
• Обилно изпотяване през нощта (виж);
• Неконтролирана загуба на тегло (повече от 10% от телесното тегло в рамките на 6 месеца)

Симптомите "B" характеризират по-тежкия ход на заболяването и помагат да се определи необходимостта от интензивно лечение.

Други симптоми, характерни за лимфогрануломатоза, включват:

• Слабост, загуба на сила, загуба на апетит
• Сърбяща кожа
• Кашлица, болка в гърдите, затруднено дишане
• Болка в корема, лошо храносмилане
• Асцит
• Болка в костите

В някои случаи единственият симптом на лимфогрануломатоза за дълго време е само постоянно чувство на умора.

Проблеми с дишането възникват, когато интраторакалните лимфни възли се увеличат. Тъй като възлите растат, те постепенно притискат трахеята и причиняват постоянна кашлица и други проблеми с дишането. Тези симптоми се засилват при легнало положение. В някои случаи пациентите отбелязват болка зад гръдната кост.

Клиничните прояви на грануломатозата нарастват постепенно и преминават в 4 етапа (в зависимост от разпространението на процеса и тежестта на симптомите).

1. Първият етап се характеризира с ограничена пролиферация на лимфоидна тъкан (в рамките на регионалния възел, тимуса или далака). Клиничните прояви на този етап са много редки и могат да се характеризират с увеличени лимфни възли без болка или дискомфорт;
2. Критерият за преминаване на заболяването във втори стадий е засягането на два или повече лимфни възли или нелимфоиден орган. IN в такъв случайклиничните прояви са от общ характер под формата на постепенно нарастваща слабост, загуба на сила, намален апетит и загуба на тегло;
3. На третия етаплимфогрануломатоза патологични променизасягат отдалечени лимфни възли и са придружени от компресия на околните тъкани с появата на болка. Този етап се характеризира с увеличаване на размера на жлезистите органи (далак, жлези вътрешна секреция). Третият стадий на заболяването се характеризира с изразени клинични прояви под формата на постоянна продължителна треска и коремна болка. Намален имунитет и разпространение възпалителни променивърху стомашно-чревния тракт водят до лошо храносмилане и изтощение на организма;
4. Четвърти етап– терминал. През този период промените стават дифузни. Към този момент се развиват патологични огнища в черния дроб, причинявайки асцит и сърбеж на кожата, костния мозък (болка в костите), белите дробове (затруднено дишане, болка в гърдите) и цереброспиналната течност (болка в долната част на гърба, крайниците, изтръпване, прекомерно висока температура).

Диагностика - изследвания, биопсия, томография

Диагнозата на заболяването се основава на общи клинични изследванияи биохимични изследвания за оценка на функциите на черния дроб и далака, както и инструментални методидиагностика, включваща рентгенография на гръдния кош, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс.

Какви промени могат да бъдат в кръвния тест с лимфогрануломатоза? Само когато тежки симптомии се наблюдават прояви на заболяването:

• Тромбоцитопения
• анемия
• ESR се повишава и в по-късните етапи се открива панцитопения. Наблюдават се също моноцитоза, неутрофилна левкоцитоза и еозинофилия.
• Понякога в левкемичния концентрат се откриват клетки на Березовски-Щернберг
• Имунологичен анализ - нарушение на имунните реакции от забавен тип, инхибиране на производството на В-лимфоцити в по-късните етапи.

Що се отнася до анализа на урината, той обикновено е нормален, в случай на увреждане на бъбреците може да се открият червени кръвни клетки и протеин.

При биохимичен кръвен тест:

• При увреждане на черния дроб нивата на билирубин и ензими се повишават
• Серомукоидите, хаптоглобинът, глобулините могат да се повишат

рентгеново изследваневи позволява да определите наличието на увеличени цервикални и интраторакални лимфни възли. Като се има предвид, че при лимфогрануломатоза тези възли са засегнати първо, рентгеновите лъчи могат да бъдат информативни за ранна диагностика на заболяването.

По-точна картина може да се получи чрез томографско изследване. компютърна томография – достъпен и надежден инструмент за точно диагностициране на наличието на патология и установяване на стадия на процеса. КТ може да открие лимфоми във всяка част или орган (гръден кош, коремни и тазови органи, мозък).

ЯМР има сходни резултати с КТ, но ви позволява по-точно да определите размера и местоположението на тумора. Благодарение на липсата вредни ефекти, това проучване може да бъде полезно за определяне на ефективността на лечението във времето.

Крайният диагностичен метод е тъканна биопсия от лимфен възел за хистологично изследване. Освен това може да е необходима биопсия на костен мозък, за да се установи стадият на лимфогрануломатозата и тежестта на заболяването.

Анализ на пунктат от костен мозък- без промени в ранния стадий на заболяването. В генерализираната форма има забавяне на узряването на еритроидните клетки, лимфогрануломатозни огнища, малък брой клетки на Березовски-Щернберг и тенденция към склероза.

Биопсия на лимфен възел— идентифициране на специфични клетки, полиморфен клетъчен гранулом.

Как се лекува днес лимфогрануломатозата?

Терапевтичните мерки за лимфогрануломатоза се планират в зависимост от стадия на заболяването.

Ако заболяването се открие в ранен стадий (1 или 2), могат да се прилагат следните принципи на лечение:

• За възрастни се препоръчва лъчева терапия. Използването му позволява да се постигне стабилна ремисия, въпреки че в същото време се наблюдават редица сериозни усложнения;
• Децата в ранен стадий се лекуват с комбинирано лечение, което включва използването на химиотерапия и ниски дози лъчетерапия. Принципът на нискодозовата лъчева терапия е разработен специално за предотвратяване на безплодие, левкемия и токсичните ефекти на лекарствата и манипулациите върху дихателната и сърдечно-съдовата система.

Стандартното лечение за всички пациенти с третия стадий на лимфогрануломатоза е лъчева и химиотерапия. На четвъртия етап на заболяването експертите препоръчват химиотерапия. Най-новите разработки в областта на химиотерапията осигуряват положителна прогноза за лимфогрануломатоза и петгодишна преживяемост на около 90% от пациентите.

Рецидиви след лечение се наблюдават при 20-35% от пациентите. Ако се развие рецидив, се извършва повторна радиация и химиотерапия, последвана от трансплантация на клетки от костен мозък. Обикновено такова лечение води до стабилна ремисия, въпреки че все още са възможни повтарящи се рецидиви.

Лъчевата терапия може да спре растежа и да намали размера на тумора. Този метод се използва предимно за лечение на възрастни пациенти, тъй като има много тежки странични ефекти.

Според най-новите препоръки, разширената лъчева терапия, която включва излагане на здрава тъкан около патологичния лимфен възел, няма надеждно предимство пред ограниченото излагане и има неоправдан риск от развитие на тежки странични ефекти. В тази връзка водещите съвременни специалисти се придържат към принципа на целенасочено въздействие върху идентифицирания патологичен фокус след химиотерапия.

Използването на химиотерапия означава приемане на специални лекарствапричиняване на смърт ракови клетки. Тези лекарства се наричат ​​цитотоксични и имат системен ефект, тъй като засягат целия организъм, а не само тумора.

Количеството химиотерапия се планира въз основа на стадия на заболяването и включва от 4 до 8 курса. Един курс е 28 дни.

Стандартният режим на химиотерапия при лимфогрануломатоза включва режим ABVD или Stanford V. ABVD е съкращение за имената на използваните лекарства: Adriamycin, Bleomycin, Vinblastine и Dacarbazine.

При предписване на режим Stanford V се приема, че се използва комбинация от 7 лекарства: адриамицин, мехлоретамин, винкристин, винбластин, блеомицин, етопозид, преднизолон. Този принцип на лечение на лимфогрануломатоза се използва при пациенти с висок риск от злокачествено заболяване. Това е максимумът ефективен методв по-късни етапи с потвърдени положителен ефектв 95% от случаите. Заедно с факта този методопасно с голяма вероятност от развитие на вторичен ракови заболявания. На такива пациенти се предписва дългосрочно превантивно наблюдение, за да се идентифицират дългосрочните ефекти от химиотерапията.

Трансплантация

Пациенти с рецидивираща или прогресираща лимфогрануломатоза може да получат повторна химиотерапия, последвана от трансплантация на костен мозък. Това означава, че клетките на костния мозък на пациента ще бъдат заменени със здрави. Това гарантира нормализиране на функцията на костния мозък след токсично излагане. лекарствени лекарства. Костният мозък на пациента може да бъде заменен със собствени или донорски клетки на пациента. Вторият вариант е свързан с повишен риск от отхвърляне на присадката и се използва само ако трансплантацията на собствен материал е неуспешна.

Прогноза

Лимфогрануломатозата е една от формите на рак, която е много лечима, особено в ранните стадии. За разлика от други видове рак, дори в напреднал стадий, преживяемостта на пациентите остава доста висока.

Петгодишната преживяемост на пациентите е средно 60-80%, за първия и втория етап е 90-95%, за етап 3 е около 70%. Според проучвания за пациенти, които са живели повече от 15 години след лечение на лимфогрануломатоза, вероятността да умрат от усложнения на основното заболяване е много по-малка, отколкото от всеки друг ефект. При химиотерапия в етапи 3 и 4 се постига ремисия в 70% от случаите.

Прогнозата е неблагоприятна, когато:

• Рецидив настъпва в рамките на 1 година след лечението;
• Няма подобрение от лечението, а заболяването прогресира.

Следните фактори влияят на прогнозата:

• Пол – мъжете имат по-висок риск от тежка прогноза;
• Напреднала възраст - колкото по-възрастен е пациентът, толкова по-лоша е прогнозата (45 години и повече);
• стадий 4 на заболяването;
• Ниски нива на албумин и хемоглобин в кръвта;
• Висок брой левкоцити (повече от 15 x 10 9 /l);
• Нисък брой лимфоцити (по-малко от 600).

Колкото повече факти от горния списък са отбелязани при даден пациент, толкова по-голяма е вероятността той да има нужда от по-сериозна терапевтична подкрепа.

Лимфогрануломатозата е злокачествено заболяване, при което се образуват грануломи, патологични клетки от лимфоидна тъкан.

Заболяването започва с увреждане на някои лимфни възли, след което туморният процес се разпространява в други органи (черен дроб, далак и др.).

Заболяването е много рядко и представлява около 1% от общия брой случаи на рак. Второто име на лимфогрануломатозата е болестта на Ходжкин, кръстена на лекаря, който я описва за първи път. Лимфомът на Ходжкин се среща в 2-5 случая на милион души годишно. Пиковата честота настъпва във възрастовите групи: 20-30 години и след 50 години. Болестта е често срещана в тропическите страни. Мъжете боледуват по-често (1,5-2 пъти) от жените. Заема второ място сред хемобластозите по честота.

Понякога болестта изчезва остра формас ярки и болезнени признаци и такъв ход на заболяването бързо води до смърт на човек. Най-често (90%) хроничен ходлимфогрануломатоза, с периоди на обостряне и ремисия, но болестта бързо засяга жизненоважни органи и има разочароваща прогноза.

причини

Сред причините за заболяването днес са:

• наследственост (генетично предразположение);
• вирусен произход, автоимунни заболявания;
• имунни нарушения (имунен дефицит).

При Т-клетъчен имунодефицит основният признак на лимфогрануломатоза е наличието на многоядрени гигантски клетки (Berezovsky-Reed-Sternberg), както и техните предстадии - мононуклеарни клетки (Hodgkin) в лимфната тъкан. Патологичните тъкани съдържат еозинофили, плазмени клетки и хистиоцити. Въпреки че етиологията на заболяването не е напълно проучена от лекарите.

Възможни са и други фактори, които провокират всяка онкология: радиация, работа в опасни предприятия (химически, дървообработващи, селскостопански), хранене, лоши навици.

Туморната дегенерация на лимфоцитите се провокира от вируси, най-често херпес (Epstein-Barr virus), който засяга и води до бързо делене и разрушаване на В-лимфоцитите. При 50% от пациентите този вирус е открит в туморни клетки.

Болните от СПИН са предразположени към лимфогрануломатоза. При имунодефицитно състояние противотуморната защита намалява и рискът от развитие на лимфогрануломатоза се увеличава.

Лекарите наблюдават генетично предразположение към това заболяване, например, патологията често се открива при близнаци и членове на семейството. Въпреки това, специфичният ген, който увеличава риска от лимфом, не е идентифициран.

Хората, които приемат лекарства след трансплантация на орган или при лечение на други тумори, са изложени на по-голям риск от развитие на лимфом на Ходжкин, тъй като тези лекарства понижават имунната система.

90% от населението има вирус на Epstein-Barr, но само 0,1% от хората развиват заболяването.

Симптоми на лимфогрануломатоза

Лимфогрануломатозата се придружава от следните симптоми:

• увеличени лимфни възли;
• симптоми на органи, засегнати от болестта;
• системни прояви на заболяването.

Първите признаци на лимфогрануломатоза са увеличените лимфни възли (един или повече). Първоначално цервикална и субмандибуларна или аксиларна и ингвинална. Лимфните възли все още са безболезнени, но силно увеличени (понякога до огромни размери), плътно еластични, неслети с тъканите и подвижни (движат се под кожата). В лимфните възли растат плътни белези и се образува гранулом.

В 60-80% от случаите цервикалните (понякога субклавиални) лимфни възли са засегнати първи, в 50% от случаите - медиастиналните лимфни възли. От първичното място туморът метастазира във важни органи (бели дробове, черен дроб, бъбреци, стомашно-чревен тракт, костен мозък).

Общи симптоми, които тревожат пациента: прекомерно изпотяване през нощта, периодично повишаване на температурата (до 30 ° C) и треска, забележима загуба на тегло, слабост, сърбеж.

Изрични и по-осезаеми симптоми "B", характерни за прогресивна форма на лимфогрануломатоза, изискват лечение:

• обща загуба на сила, загуба на сила;
• болка в гърдите, кашлица;
• нарушение на стомашно-чревния тракт, лошо храносмилане;
• стомашни болки;
• асцит (натрупване на течност в корема);
• болка в ставите.

Затрудненото дишане и кашлицата, която се влошава в легнало положение, се причиняват от притискане на трахеята от увеличени лимфни възли. Постоянното чувство на изтощение, загуба на апетит и други симптоми, изброени по-горе, трябва да накарат човек да се консултира незабавно с лекар.

Диагностика на лимфогрануломатоза

За да се определи лимфогрануломатозата, диагностиката ще се извърши с помощта на общи клинични тестове, инструментални и биохимични методи. Резултатите от изследването помагат да се оцени състоянието на черния дроб и далака и да се определи степента на развитие на заболяването. За да се постави диагноза, се извършват рентгенография на гръдния кош, компютърна томография и ЯМР, за да се оцени степента на увреждане на други важни органи.

Кръвен тест може да покаже анемия, тромбоцитопения, повишена СУЕ, понякога се откриват клетки на Березовски-Щернберг и панцитопения (намаляване на всички кръвни елементи под нормата), което показва напреднало заболяване.

Биохимичен кръвен тест може да покаже излишък на билирубин и ензими, което показва увреждане на черния дроб, глобулини и серомукоиди.

Рентгеновата снимка в ранния стадий на заболяването ще покаже степента на увеличение на лимфните възли. Компютърната томография показва растежа на лимфните възли във всички човешки органи и дава възможност да се изясни стадият на процеса. MRI дава подобни резултати и дава възможност да се определи местоположението на тумора и неговия размер.

При поставяне на диагнозата се предписва адекватно лечение, необходимо за конкретен пациент, в зависимост от стадия на заболяването.

Лечение на лимфогрануломатоза

На етапи 1 и 2 е показана лъчева терапия. Може да даде стабилна ремисия, но е свързана със сериозни усложнения. За да се избегнат негативните ефекти върху здравата тъкан, водещите експерти препоръчват да не се прилага обширна лъчева терапия. И провеждайте целенасочено облъчване на тумора след курс на химиотерапия.

Химиотерапията включва приемане на лекарства за унищожаване на раковите клетки. Тези цитотоксични лекарства засягат както тумора, така и цялото тяло. Пациентите, подложени на химиотерапия, се нуждаят от дългосрочно лекарско наблюдение, за да се проследят нейните дългосрочни последици.

Използват се 2 стандартни схеми на химиотерапия:

1. ABVD (съкращение от 4 лекарства, включени в него) - адриамицин, блеомицин, инбластин, дакарбазин.
2. Stanford V (7 лекарства) - адриамицин, блеомицин, винбластин, винкристин, мехлоретамин, преднизолон, етопозид.

Пациентите преминават 4-8 курса в зависимост от стадия на заболяването. Втората схема се използва, когато висок рискзлокачествено развитие на процеса. Максимално ефективен, положителни резултати се потвърждават при 95% от пациентите. Този метод е опасен поради риска от вторични ракови заболявания, които могат да бъдат следствие от химиотерапия. В случай на рецидив се предписва втори курс на химиотерапия и трансплантация на костен мозък.

Лимфогрануломатозата се повлиява добре от лечението, особено в първите стадии на заболяването. И в по-късните етапи процентът на оцеляване е по-висок, отколкото при други видове онкология.

Венеричен лимфогранулом

Видът на заболяването - venereum lymphogranulomatosis (lymphogranuloma venereum) се предава по полов път и много рядко чрез битови контакти. Този тип лимфогранулома е често срещан в Африка, Южна Америка, Африка и пристанищните градове и е изключително рядък в Русия.

5-21 дни (инкубационен период) след инфекцията, върху гениталиите се появява уплътнение (туберкул или везикула) и изчезва, често остава незабелязано.

Тогава лимфните възли се удебеляват и увеличават: ингвиналните при мъжете, в областта на таза при жените. Лимфните възли скоро стават споени, стават болезнени и значително се увеличават по размер и спонтанно пробиват кожата. От раните се отделя гной. За диагностициране на венерен лимфогранулом се провежда изследване: култура, ELISA, RIF.

Лечение

Как да се лекува венерична лимфогрануломатоза? И двамата сексуални партньори трябва да бъдат лекувани, дори ако единият е болен, за да се предотврати повторно заразяване.

Ако има риск от инфекция за профилактика, можете да се подложите на лечение за инкубационен периодза предотвратяване на заболяване, което заплашва със сериозни усложнения - появата на фистули (в анус, вагина, скротум), по-късно стесняване на ректума или уретрата и елефантиаза (уголемяване, подуване) на гениталиите.

Ингвинална лимфогрануломатоза

"Четвърти" венерическа болестнаречен ингвинален лимфогранулом или ингвинална лимфогрануломатоза. Разпространено е в тропиците, като застрашени от инфекция са предимно туристи, посещаващи екзотични азиатски, южноамерикански и африкански страни. Ето защо това заболяване се нарича още "тропически бубон". За първи път е описан от френски лекари през 19 век.

Причинителят е серотип на Chlamydia trachomatis, ППИ (инфекция, предавана по полов път), същата бактерия, която причинява хламидия. Хламидийният лимфогранулом може да се зарази чрез сексуален контакт, както и чрез използване на домашни и интимни предмети на носител на вируса. Носителите на вируса с асимптоматичен ход на заболяването са опасни по отношение на инфекцията. Заболяването може да се появи в остра и хронична форма.

Бактерии, навлизащи в лигавицата интимни органиили устата, пръстите могат лесно да се разпространят към други органи. Рисковата група са младите хора (20-40 години), симптомите се появяват по-бързо при мъжете.

Инкубационният период варира от няколко дни до 4 месеца. В този момент болестта не се проявява по никакъв начин. Ингвиналната лимфогрануломатоза протича в 3 стадия.

По време на първия етап на мястото на инфекцията се появява мехур, който в крайна сметка се превръща в язва. Очертанията на гнойна язва са кръгли, с размери -1-3 см. За разлика от сифилиса, язвата е без уплътняване в основата, с възпален ръб. След седмица тазовите лимфни възли се увеличават при жените, а ингвиналните лимфни възли при мъжете.

Вторият етап (след 2 месеца) се характеризира с повишено възпаление, голямо увеличениелимфни възли с разпространението на възпалителния процес в близките тъкани. В тумора се появяват фистули с гноен секрет. Възникналите сраствания нарушават лимфния поток, което е придружено от подуване на гениталните органи.

На този етап се засягат и дълбоките лимфни възли, инфекцията прониква във вътрешните органи, ставите и крайниците. Може да се появи кожни прояви(уртикария, екзема). Възможно е да се появят некротични промени в лимфните възли, което ще бъде ясно отразено в резултатите от кръвния тест.

Симптомите на заболяване на черния дроб, далака, очите са придружени от висока температура, треска, болки в ставите.

Ингвинална лимфогрануломатоза в третия етап, ако не се проведе лечение, се наблюдават тежки последици от заболяването: перинеума, ректума и околните тъкани се възпаляват. В тях се локализират абсцеси, язви, фистули и ерозии, от които се отделя кръв и гной. Болният отслабва рязко, страда от главоболие и полиартрит. Няма апетит, обща слабост и анемия.

Диагностика

С помощта на лапаротомия първо се изследва наличието на патологични клетки в лимфните възли. Ако стадият на заболяването е сложен и могат да бъдат засегнати други органи, се извършва допълнително изследване. Извършете:

• изследване на черен дроб, далак;
• рентгенова снимка на гръдния кош;
• Взема се биопсия от костен мозък.

Обикновено етапи 1 и 2 са придружени от такива симптоми, че човек е принуден да се консултира с лекар. Болестта не може да бъде доведена до трети (тежък) стадий, когато някои последствия и усложнения вече са необратими.

Лечение на ингвинална лимфогрануломатоза

По време на лечението се използват антибиотици за унищожаване на причинителя на заболяването и се предприемат мерки за избягване на цикатрициални деформации. За укрепване на защитните сили на организма се предписват имуномодулатори.

Никакво самолечение или народен лекняма да помогне. Инфекцията разрушава здравето чрез проникване във важни системи на тялото. Лечението трябва да се предписва само от лекар, като се вземе предвид състоянието на отделния пациент и етапа на развитие на заболяването. Курсът на лечение е около 3 седмици. Пациентът трябва да бъде под наблюдението на лекуващия лекар известно време, за да се увери, че болестта е намаляла.

В тежки и напреднали случаи понякога е необходимо да се прибегне до помощта на хирурзи.

Съвременната медицина разполага с доста ефективни методи и лекарства за успешно побеждаване на болестта. Lymphogranuloma venereum се лекува лесно с ефективни методи на лечение.За успешно лечение и пълно възстановяване, бъдете внимателни към здравето си и навреме потърсете помощ от лекар.

Предотвратяване

За да се избегне разпространението на полово предавани болести, лекарите не само лекуват болния, но се опитват да установят кръга на неговите сексуални партньори, за да предотвратят заболяването или да осигурят своевременно лечение.

Много е важно да посетите венеролог и да се изследвате, ако планирате да имате дете, завърнали сте се от пътуване до тропически страни или ако не сте сигурни за случаен сексуален контакт.

Избягвайте промискуитет, използвайте презервативи по време на секс и не споделяйте хигиенни продукти на други хора, за да избегнете ППИ.

Лимфогрануломатоза (второто име е лимфом на Ходжкин) - се отнася до редица онкологични заболявания и се характеризира като заболяване на лимфната система, по време на което клетките на Березовски-Щернберг-Рийд (учените, открили това заболяване) могат да бъдат открити в лимфната тъкан.

Болестта се диагностицира при деца и възрастни. Лимфогрануломатозата е по-често при деца юношеството, а също така се среща при възрастни на възраст 20, 50 години.

Какво е?

Лимфомът на Ходжкин (синоними: лимфогрануломатоза, болест на Ходжкин, злокачествен гранулом) е злокачествено заболяване на лимфоидната тъкан, характерна особеносткоето е наличието на гигантски клетки на Рийд - Березовски - Стърнберг (английски) руски, открити чрез микроскопско изследване на засегнатите лимфни възли.

причини

До близкото минало лимфогрануломатозата се смяташе за заболяване инфекциозен произход. Смятало се, че неговият причинител може да бъде туберкулозният бацил. По-рядко тази роля се възлага на стрептококи, коли, спирохета палидум и дифтериен бацил. Имаше и предположения за вирусната етиология на лимфогрануломатозата, но това също не беше потвърдено.

На този моментУстановено е, че туморните неоплазми (хематосаркоми и левкемии) се считат за определена патология. хемопоетична система, а злокачествените клетки на Березовски-Щернберг са причина за развитието на лимфогрануломатоза.

Освен това някои фактори от живота, които могат да допринесат за появата на болестта, не са напълно разбрани. Те включват начин на живот, лоши навици, диета и професионални рискове. Някои проучвания предоставят данни за възможния риск от лимфогрануломатоза при хора, прекарали заболяването инфекциозна мононуклеозаили кожни заболявания, работещи в шивашката или дървообработваща промишленост, в селско стопанство, както и сред химици и лекари.

Съобщени са случаи на лимфогрануломатоза сред няколко членове в едно семейство или в един екип. Това предполага наличието на роля за слабо вирулентна инфекция с вирусна етиология и генетичната предразположеност на организма, но все още няма окончателни доказателства за това. По този начин все още не са открити конкретни и точни причини за лимфогрануломатоза.

Патологична анатомия

Откриването на гигантски клетки на Рийд-Березовски-Щернберг и техните мононуклеарни прекурсори, клетки на Ходжкин, в биопсичен препарат е задължителен критерий за диагностициране на лимфогрануломатоза. Според много автори само тези клетки са туморни.

Всички останали клетки и фиброза са отражение имунна реакциятяло за туморен растеж. Основните клетки на лимфогрануломатозната тъкан, като правило, ще бъдат малки, зрели Т-лимфоцити от CD2, CD3, CD4 > CD8, CD5 фенотип с различен брой В-лимфоцити. В различна степен присъстват хистиоцити, еозинофили, неутрофили, плазмени клетки и фиброза.

Съответно има 4 основни хистологични типа:

1. Най-много е вариантът с нодуларна склероза обща форма, 40-50% от всички случаи. Обикновено се среща при млади жени, често се локализира в медиастиналните лимфни възли и има добра прогноза. Характеризира се с фиброзни връзки, които разделят лимфоидната тъкан на „възли“. Има две основни характеристики: клетки на Рийд-Березовски-Щернберг и лакунарни клетки. Лакунарните клетки са големи по размер, имат много ядра или едно многослойно ядро, цитоплазмата им е широка, лека, пенеста.
2. Лимфохистиоцитният вариант представлява приблизително 15% от случаите на лимфом на Ходжкин. Боледуват по-често мъже под 35 години, открива се в ранен стадий и има добра прогноза. Преобладават зрелите лимфоцити, редки са клетките на Рийд-Березовски-Щернберг. Нискокачествен вариант.
3. Вариантът с потискане на лимфоидната тъкан е най-рядък, по-малко от 5% от случаите. Клинично съответства на IV стадий на заболяването. По-често при пациенти в напреднала възраст. Пълна липса на лимфоцити в биопсичния препарат; преобладават клетките на Reed-Berezovsky-Sternberg под формата на слоеве или фиброзни връзки или комбинация от тях.
4. Смесеният клетъчен вариант представлява приблизително 30% от случаите на лимфом на Ходжкин. Най-често срещаният вариант в развиващите се страни, при деца и възрастни хора. Мъжете са по-често засегнати, клинично отговаря на II-III стадий на заболяването с типична обща симптоматика и тенденция към генерализиране на процеса. Микроскопската картина се характеризира с голям полиморфизъм с много клетки на Рийд-Березовски-Щернберг, лимфоцити, плазмоцити, еозинофили, фибробласти.

Честотата на заболяването е приблизително 1/25 000 души/година, което е около 1% от процента на всички злокачествени неоплазми в света и приблизително 30% от всички злокачествени лимфоми.

Симптоми

Първите симптоми, които човек забелязва, са увеличените лимфни възли. Началото на заболяването се характеризира с появата на увеличени плътни образувания под кожата. Те са безболезнени при допир и понякога могат да намалят размера си, но впоследствие отново да се увеличат. След прием на алкохол се наблюдава значително увеличение и болезненост в областта на лимфните възли.

В някои случаи е възможно увеличаване на няколко групи регионални лимфни възли:

• Цервикални и надключични - 60-80% от случаите;
• Медиастинални лимфни възли – 50%.

Наред с локалните симптоми, пациентът е сериозно загрижен за общите прояви (симптоми от група В):

• Прекомерно изпотяване през нощта (виж причините повишено изпотяванепри жени и мъже);
• Неконтролирана загуба на тегло (повече от 10% от телесното тегло в рамките на 6 месеца);
• Треска, която продължава повече от една седмица.

Клиника "Б" характеризира по-тежкия ход на заболяването и позволява да се определи необходимостта от интензивно лечение.

Други симптоми, характерни за лимфогрануломатоза, включват:

• сърбеж по кожата;
• Асцит;
• Слабост, загуба на сила, загуба на апетит;
• Болка в костите;
• Кашлица, болка в гърдите, затруднено дишане;
• Болка в корема, лошо храносмилане.

В някои случаи единственият симптом на лимфогрануломатоза за дълго време е само постоянно чувство на умора.

Проблеми с дишането възникват, когато интраторакалните лимфни възли се увеличат. Тъй като възлите растат, те постепенно притискат трахеята и причиняват постоянна кашлица и други проблеми с дишането. Тези симптоми се влошават в легнало положение. В някои случаи пациентите отбелязват болка зад гръдната кост.

Етапи на заболяването с лимфогрануломатоза

Клиничните прояви на грануломатозата нарастват постепенно и преминават в 4 етапа (в зависимост от разпространението на процеса и тежестта на симптомите).

Етап 1 - туморът се намира в лимфните възли на една област (I) или в един орган извън лимфните възли.

Етап 2 - увреждане на лимфните възли в две или повече области от едната страна на диафрагмата (отгоре, отдолу) (II) или орган и лимфни възли от едната страна на диафрагмата (IIE).

Етап 3 - увреждане на лимфните възли от двете страни на диафрагмата (III), придружено или не от органно увреждане (IIIE), или увреждане на далака (IIIS), или всички заедно.

• III(1) стадий - туморният процес е локализиран в горната част на коремната кухина.
• Стадий III(2) - увреждане на лимфните възли, разположени в тазовата кухина и по протежение на аортата.

Етап 4 - заболяването се разпространява в допълнение към лимфните възли до вътрешните органи: черен дроб, бъбреци, черва, костен мозък и др. С тяхното дифузно увреждане

За да изясните местоположението, използвайте буквите E, S и X, тяхното значение е дадено по-долу. Всеки етап е разделен на категория A и B според следното.

Буква А - пациентът няма симптоми на заболяването

Буква B - наличие на едно или повече от следните:

• необяснима загуба на телесно тегло повече от 10% от първоначалното тегло през последните 6 месеца,
• необяснима треска (t > 38 °C),
• обилно изпотяване.

Буква Е - туморът се разпространява в органи и тъкани, разположени до засегнатите групи големи лимфни възли.

Буквата S е лезия на далака.

Буква X - обемно образованиеголям размер.

Диагностика

За идентифициране на злокачествен гранулом днес най-много модерни техникилабораторно и инструментално изследване. Основан:

• върху подробни кръвни изследвания;
• високоспецифични мониториращи тестове за нивото на туморните маркери;
• PET изследвания;
• MRI изследване на органите на перитонеума, гърдите и шията;
• радиография;
• Ултразвуково изследване на лимфните възли на перитонеума и тазовата област.

Морфологичният статус на тумора се определя чрез пунктуация на лимфните възли или чрез метода на пълно отстраняване на възела за идентифициране на двуядрени големи клетки (Reed-Berezovsky-Sternberg). С помощта на изследване на костен мозък (след биопсия) се извършва диференцирана диагноза, като се изключват други злокачествени новообразувания.

Възможно е предписване на цитогенетични и молекулярно-генетични изследвания.

Как да се лекува лимфогрануломатоза?

Основният метод за лечение на пациенти с лимфогрануломатоза е комбинираната химиолъчева терапия, която варира по интензитет в зависимост от обема на туморната маса, т.е. общия брой туморни клетки във всички засегнати органи.

В допълнение, следните фактори влияят върху прогнозата:

• масивна лезия на медиастинума;
• дифузна инфилтрация и уголемяване на далака или наличието на повече от 5 огнища в него;
• увреждане на тъканите извън лимфните възли;
• увреждане на лимфните възли в три или повече области;
• увеличение на ESR повече от 50 mm/h в стадий A и повече от 30 mm/h в стадий B.

За лечение на пациенти с първоначално благоприятна прогноза се използват 2 до 4 курса химиотерапия в комбинация с облъчване само на засегнатите лимфни възли. В групата с междинна прогноза се използват 4-6 цикъла полихимиотерапия и облъчване на засегнатите области на лимфните възли. При пациенти с неблагоприятна прогноза на заболяването се провеждат 8 курса полихимиотерапия и облъчване на области с голям брой засегнати лимфни възли.

Прогноза

Най-голямо значение за прогнозата за лимфогрануломатоза има стадият на заболяването. Пациентите с 4-ти стадий на заболяването имат 75% петгодишна преживяемост, докато пациентите с 1-2 стадий имат 95% преживяемост. Прогнозата за признаци на интоксикация е лоша. Ранни признацинеблагоприятният ход на заболяването са „биологични“ показатели за активност.

Биологичните показатели за активност включват:

• алфа-2-глобулин повече от 10 g/l,
• хаптоглобин повече от 1,5 mg%,
• повишаване на ESR в общия кръвен тест с повече от 30 mm / h,
• повишаване на концентрацията на фибриноген над 5 g/l,
• церулоплазмин повече от 0,4 екстинкционни единици.

Ако поне 2 от тези 5 показателя превишават посочените нива, тогава се определя биологичната активност на процеса.

Предотвратяване

За съжаление, досега не е разработена ефективна превенция на това заболяване. Обръща се повече внимание на профилактиката на рецидивите, което изисква стриктно спазване на предписаната програма за лечение на лимфогрануломатоза и прилагане на необходимия режим и ритъм на ежедневието.

Сред най-честите причини за повторна поява на заболяването са слънчевото греене и бременността. След страдание от това заболяване възможността за бременност е възможна две години след ремисия.

Диагнозата на всеки вариант се установява само въз основа на откриването на клетки на Sternberg. Засегнатите възли се увеличават по размер, тяхната консистенция става плътна с течение на времето.

Причини за лимфогрануломатоза

В зависимост от клетъчния състав на гранулома има 4 хистологични варианта на лимфогрануломатоза:

1. лимфохистиоцитен;
2. нодуларна склероза;
3. смесено-клетъчен
4. лимфоидно изчерпване.

В хода на заболяването са възможни трансформации на вариант 1 през междинния вариант 3 във вариант 4. Установяването на етиологията на лимфогрануломатозата е в равнината на решението общи въпросиетиология на бластомните процеси на хемопоетичната система.

Лимфогрануломатозата е рядък рак, честотата на лимфогрануломатозата в Обединеното кралство е 3 случая на 100 000 души от населението. IN западни страниВ хода на заболяването се отбелязват два пика, по-големият настъпва на възраст 20-30 години, по-малкият - при възрастните хора. В развиващите се страни по-често се съобщава за случаи на заболяването при деца. Представителите на богатите слоеве от населението, кавказците и тези, които са имали инфекциозна мононуклеоза, са по-предразположени към лимфогрануломатоза. Причината за заболяването не е установена и може да бъде различна за различните хистологични варианти. Доказано е, че има връзка между лимфогрануломатозата и носителството на вируса на Epstein-Barr, особено при смесеноклетъчния вариант на заболяването и лимфоидното изчерпване при по-възрастни пациенти, което се открива в 30% от случаите.

Характерна диагностична характеристика са клетки на Рийд-Щернберг, съдържащи две или повече ядра и заобиколени от клетъчна популация, включваща малки лимфоцити, еозинофили, неутрофили, хистиоцити, плазмени клетки на заден план фиброзни промени. Инфилтриращите лимфоцити принадлежат към Т-лимфоцитите, те определят енергийния имунен отговор на лимфните възли и вероятно насърчават оцеляването на туморните клетки. Клетките на Reed-Sternberg са злокачествени клетки, характерни за лимфогрануломатозата, според последните проучвания в 97% от случаите те принадлежат към В-лимфоцитите.

Нодуларният вариант на лимфоидно преобладаване е независимо заболяване, което е В-клетъчен лимфом. Последният се характеризира с така наречените L&H Hodgkin клетки (лимфоцити и хистиоцити), които на външен вид приличат на бухнала царевица (пуканки) и експресират антигена CD20. В приблизително 10% от случаите нодуларният вариант на лимфоидно преобладаване се развива в дифузен голям В-клетъчен неходжкинов лимфом. Този вариант на лимфогрануломатоза се характеризира с благоприятна прогноза, въпреки че може да има хронично рецидивиращ курс, който продължава много години, подобно на нискостепенните неходжкинови лимфоми.

Симптоми и признаци на лимфогрануломатоза

Възможна е генерализирана лимфаденопатия.

В по-късен стадий - симптоми на увреждане на черния дроб, белите дробове и костния мозък.

Общи симптоми (симптоми "B"):

• треска;
• нощно изпотяване;
• отслабване. Други системни симптоми:
• болка в лимфните възли при пиене на алкохол.

Характеризира се с изключително разнообразие от симптоми. Заболяването започва с увеличаване на лимфните възли на шията (първоначално отдясно), след което процесът се премества от другата страна и възли на други области. Размерът на лимфните възли може да варира от размера на грахово зърно, бобено зърно до мъжки юмрук. Възлите са споени заедно в конгломерати, но не са споени с кожата, не се отварят и не нагнояват.

Високата температура винаги придружава лимфогрануломатозата и в ранните етапи може да бъде единственият й признак. Температурната реакция е разнообразна, но в повечето случаи се характеризира с вълнообразен характер. Кожният сърбеж може да бъде локализиран в областта на увеличените лимфни възли или генерализиран, болезнен.

Лабораторни изследвания: може да има хипохромна анемия и неутрофилна левкоцитоза; броят на лимфоцитите (абсолютен и относителен) е намален; Могат да се наблюдават еозинофилия и тромбоцитопения; СУЕ се повишава умерено, но в крайния стадий достига 50-70 mm/h.

Етапи на лимфогрануломатоза

Лимфогрануломатозата се характеризира с разпространението на туморни клетки от засегнатия лимфен възел към съседните възли. Следователно, когато лекуват пациентите, те се ръководят от класификацията на Ann Arbor. Стадият на заболяването в момента се определя от резултатите от компютърна томография на шията. гърди, корем и таз, а не лапаротомия. Засягането на костния мозък рядко се открива при диагностицирането, но е по-вероятно, когато лезията е локализирана под нивото на диафрагмата, поради което в такива случаи се извършва и костно-мозъчна терпанобиопсия за изясняване на стадия на туморния процес. Идентифицирането на други прогностични фактори доведе до факта, че при избора на тактика на лечение те рядко се фокусират само върху анатомичния стадий на заболяването.

Етапи на лимфогрануломатоза:

• I - увреждане на една или една група възли;
• II - увреждане на няколко групи лимфни възли от едната страна на диафрагмата;
• III - увреждане на лимфните възли от двете страни на диафрагмата, далака;
• IV - засягане на екстранодални зони (с изключение на туморния растеж "по дължината").

Всеки етап изисква изясняване чрез добавяне на един от следните буквени индекси: А - няма общи симптоми; B - има общи симптоми; E - има симптоми на увреждане на различни органи.

Изследванията през последните години позволиха да се идентифицират признаци на заболяването, които имат прогностично значение. За ранния стадий на заболяването (стадии I и IIA) са формулирани прогностични групи въз основа на хистологичния вариант на заболяването, възрастта и пола на пациента, неговите симптоми, броя на засегнатите анатомични области и увреждането на медиастинума. лимфни възли.
За напреднал стадий на заболяването (стадий IIB-IV) са идентифицирани седем прогностични фактора въз основа на анализ на 5000 случая на заболяването.

При отсъствието на тези фактори 5% процент на преживяемост без заболяване е 84%. Наличието на всеки от тези фактори намалява очакваната преживяемост с приблизително 7%. Ако са налице три или повече фактора, прогнозата се счита за неблагоприятна.

Клинични форми на лимфогрануломатоза

Има преходни форми с продължителност няколко месеца, форми с продължителност 2-3 години и такива с продължителност 5-6 години и повече.

Според степента на разпространение на процеса, в съответствие с класификацията на СЗО, те се разграничават:

1. локална форма с увреждане на една група лимфни възли;
2. регионална форма с увреждане на не повече от две групи лимфни възли в една област (над или под диафрагмата);
3. генерализирана форма с увреждане на много лимфни възли над и под диафрагмата;
4. дисеминирана форма с увреждане не само на лимфните възли, но и на вътрешните органи, както и костите, централната нервна система, серозни и менинги.

Прогнозанеблагоприятен. Средната продължителност на живота е 3-4 години, някои пациенти живеят 6-8 години или повече. Възможни са дългосрочни и устойчиви ремисии.

Диагностика на лимфогрануломатоза

При диагностицирането на медиастинални, белодробни, костни, коремни форми при наличие на типични общи клинични симптоми, радиологичните методи на изследване - рентгенография, лимфаденоангиография - стават от голямо и често решаващо значение.

Диагнозата лимфогрануломатоза се основава на биопсия на засегнатите лимфни възли и други тъкани с оцветяване на препарати с помощта на традиционни и имунохистохимични методи. Лекарствата трябва да се изследват от опитен хематолог. Тънкоиглената аспирационна биопсия също може да се използва, но не е достатъчна за поставяне на диагноза сама по себе си.

Диагнозата се основава на триадата: подути лимфни възли, треска и сърбеж. Счита се за надежден при хистологично потвърждение - откриване в биопсия на лимфен възел на специфичен гранулом, съдържащ гигантски клетки на Sternberg (30-80 µm в диаметър).

Лечение на лимфогрануломатоза

Състои се от широкополево или тотално рентгеново облъчване на лимфните възли и полихимиотерапия с комбинация от цитостатици.

В някои случаи, при наличие на монолокална (или моноорганна) лимфогрануломатоза, радикална хирургия- отстраняване на отделни пакети от лимфни възли, резекция на стомаха, червата и др., Даващи дългосрочна клинична ремисия - до 10-15 години или повече.

От активните терапевтични средства, използвани при лимфогрануломатоза, най-разпространена е рентгеновата терапия. Провежда се локална дълбока терапия на засегнатите лимфни възли. Най-добри резултати дава телегаматерапията („кобалтов пистолет“), прилагана локално в еднократни дози от 200 rads (за курс на лечение 4000-8000 rads). За профилактични цели се облъчва не само лезията, но и съседните области, а в някои случаи и далака.

Тежката левкопения или тромбоцитопения е противопоказание за по-нататъшна лъчетерапия.

При генерализирана лимфогрануломатоза е показано лечение с химиотерапевтични средства.

Едни от най-ефективните цитостатични лекарства, доказали се при лечението на генерализирани форми на лимфогрануломатоза, са розовите винка алкалоиди винбластин (унгарски) и винкристин (американски). Лекарствата се прилагат само интравенозно, в 5% разтвор на глюкоза или дестилирана вода. Винбластин се използва в доза от 5-10 mg първоначално, при добра поносимост, през ден, след това след 3-5 инфузии, в същите дози веднъж на всеки 5-10 дни. Винкристин, поради по-изразените си токсични свойства, се прилага в половин дози - 2,5-5 mg.

С развитието на дълбока левкопения (2000 и по-малко) лечението временно се прекъсва.

За да се подсигури максимална концентрацияхимиотерапия в лезията с минимален общ токсичен ефект, ендолимфатичен метод за приложение на цитостатици в повишена доза - 150-200 mg дипин или дегранол с предварителна и последваща инфузия в лимфни съдове 5-6 ml 1% разтвор на новокаин (за предотвратяване на болка на мястото на инжектиране).

IN последните годиниПравят се опити за „радикална“ химиотерапия за лимфогрануломатоза чрез полихимиотерапия - едновременното използване на няколко химиотерапевтични лекарства.

Най-често приеманите комбинации от цитостатици са:

1. винбластин + брунеомицин;
2. винкристин + циклофосфамид + метотрексат 2+ преднизолон;
3. вин-бластин + циклофосфамид + брунеомицин + преднизолон.

Обещаващ метод, насочен към пълно „изкореняване” (изкореняване) на заболяването, е предложението за използване на цитостатици в максимални (многократно по-високи от нормалните) дози, предизвикващи аплазия на хемопоезата, последвано от автотрансфузия предварително (преди началото на лечението) на събран автоложен (собствен) костен мозък, съхраняван по време на лечението в хладилник при температура -70°.

За да се предотврати лекарствено-индуцирана цитопения (левкотромбоцитопения) или нейното бързо елиминиране, лечението с цитостатици се провежда под защитата на хемотерапевтични (преливане на червени кръвни клетки, левкоцити, тромбоцити) и хормонални (преднизолон) средства.

Лечението на пациенти с лимфогрануломатоза трябва да се извършва в специализирани онкохематологични клиники. Всички пациенти с лимфогрануломатоза, както и др системни заболяваниякръв са обект на диспансерно наблюдениев онкологични и хематологични диспансери.

Тъй като лимфогрануломатозата засяга предимно младите хора, проблемът със страничните ефекти на терапията, предвид значителното увеличаване на продължителността на живота на пациентите, става много актуален. Анализът на късните странични ефекти от лечението на лимфогрануломатоза показа, че за 30-годишен период на наблюдение на пациенти с лимфогрануломатоза, 2 пъти повече пациенти са починали от тумори, които са се развили de novo, отколкото от рецидиви на самото заболяване. Анализът на дългосрочните усложнения на лъчевата терапия, особено след облъчване на медиастинума (рак на белия дроб и гърдата, белодробна фиброза, коронарна болест на сърцето), послужи като основа за промяна на подхода към високодозовата лъчева терапия. Облъчването на зоната на мантията при жени под 20-годишна възраст води до развитие на рак на гърдата до 50-годишна възраст при всеки трети пациент, така че такава лъчева терапия вече не се използва. Химиотерапията с алкилиращи лекарства насърчава развитието на вторична миелодисплазия, остра миелоидна левкемия и неходжкинов лимфом, както и безплодие, което налага това обстоятелство да се вземе предвид при планирането на лечението. Целта на лекаря при предписване на лечение е да постигне излекуване на възможно най-много пациенти и в същото време да намали честотата на неблагоприятните дългосрочни последици, особено при лечение на пациенти в ранен стадий на лимфогрануломатоза.

Ранен стадий (IA и NA)

При повечето пациенти с ранен стадий на лимфогрануломатоза наддиафрагмените лимфни възли са засегнати по време на диагнозата. Грижата за тези пациенти трябва да се извършва, като се вземат предвид прогностичните фактори, които предсказват вероятността от увреждане на субдиафрагмалните лимфни възли, ако няма очевидни признаци за тяхното участие в туморния процес по време на обичайното стадиране на заболяването.
При пациенти с благоприятна форма на заболяването, по-специално нодуларна склероза или нодуларен вариант на лимфоидно преобладаване, протичащ с увреждане на горните цервикални лимфни възли и ниска ESR, вероятността от увреждане на субфреничните лимфни възли е много ниска. Те могат да бъдат лекувани само чрез облъчване на засегнатата група лимфни възли. Въпреки това, повечето пациенти с благоприятна прогноза и ранен стадий на лимфогрануломатоза са отвъд клинични изпитваниятрябва да се предпише и химиотерапия по схемата ABVD, последвана от облъчване на засегнатата група лимфни възли. Честотата на рецидивите след такова лечение е същата като след облъчване на зоната на мантията или общо облъчване на всички лимфни възли. Дори по-кратката 4-седмична химиотерапия по схемата VAPEC-B с облъчване на засегнатата група лимфни възли дава много добри резултати.

IN напоследъкЗа идентифициране на активен туморен процес в остатъчни увеличени лимфни възли успешно се използва PET с Tordexo-глюкоза, маркирана с 18 F. Този метод на изследване, използван след завършване на стандартната терапия, има висок положителен (87,5%) и отрицателен (94,4%) ) прогнозна стойност ) резултати по отношение на рецидиви при пациенти с ранен стадий на лимфогрануломатоза. Остава да се види дали PET може да се използва за идентифициране на пациенти, които могат да избегнат локално облъчване след химиотерапия, без да увеличават риска от рецидив. Проучване на NCRI, което в момента се провежда в Обединеното кралство, ще отговори на този въпрос. Пациентите в това проучване получават три курса на ABVO химиотерапия, последвани от PET сканиране. Ако ПЕТ скенерът установи активен процес, се провежда нов курс на ABVD, последван от облъчване на засегнатите лимфни възли. Пациенти със отрицателен резултатпроучванията се разпределят на случаен принцип в една от двете групи, едната получава локална лъчетерапия, а другата не.

Пациенти с ранен стадий на заболяването, но неблагоприятна прогноза, се лекуват като за напреднал стадий на лимфогрануломатоза по общоприетата схема.

Напреднал стадий на заболяването

ABVD и други химиотерапевтични режими, съдържащи доксорубицин, станаха широко приети като стандартна терапия след завършването на проучването CALGB. Това проучване сравнява ефективността на три режима: MOPP (мустин, винкристин, прокарбазин, преднизон), редуване на MOPP и ABVD и само ABVD.

Наскоро бяха разработени кратка полихимиотерапия Stanford V (мустин, доксорубицин, винбластин, преднизолон, винкристин, блеомицин, етопозид) и високодозова полихимиотерапия BEACORR. Тези схеми на лечение се комбинират с локална лъчева терапия на засегнатите лимфни възли. от предварителни резултатитакова лечение е ефективно при повечето пациенти и осигурява висока преживяемост без заболяване. По този начин, когато се лекува по схемата на Станфорд, 3-годишната обща и безрецидивна преживяемост при пациенти в напреднал стадий на лимфогрануломатоза е съответно 96% и 87%. Много впечатляващи резултати бяха получени при лечение по схемата BEACOPP, те се оказаха по-добри, отколкото при редуване на режимите SOPP и ABV. Опитите за по-нататъшно увеличаване на дозата на лекарствата в ескалирания режим на BEACORR позволиха да се засили антитуморният ефект на терапията, но в същото време свързаните с лечението случаи на развитие на миелодиспластичен синдром и остра миелоидна левкемия значително се увеличиха. Смесена терапия от четири курса BEACORR по обичайната схема и четири курса по схема с повишена дозалекарства направи възможно получаването на много високи нива на преживяемост и намаляване на случаите на миелодиспластичен синдром. В скорошно проучване в Обединеното кралство редуването на ChlVPP и PABLOE или хибридните ChlVPP/EVA режими не превъзхожда ABVD. Докато ползата от терапията с BEACOPP не бъде окончателно доказана, схемата ABVD ще остане най-широко използваната при лечението на пациенти с лимфогрануломатоза.

Допълнително лечение

Ако възникне рецидив след лъчева терапия при пациенти с ранен стадий на лимфогрануломатоза, последващата химиотерапия е доста ефективна (80-90% от пациентите могат значително да удължат живота без рецидив на заболяването). Ако възникнат рецидиви след химиотерапия от първа линия, химиотерапията от втора линия може успешно да бъде предписана, особено ако предишната ремисия е продължила повече от 12 месеца. Въпреки това, продължителността на живота може значително да се увеличи, когато се предпише химиотерапия обичайни дозиима успех само при 20-25% от пациентите.

Висока доза химиотерапия, последвана от автоложна трансплантация на стволови клетки, може значително да подобри преживяемостта без прогресия (DFS), в момента се чете стандартен методлечение на пациенти с рецидивираща лимфогрануломатоза. Тя ви позволява значително да удължите преживяемостта без заболяване при 40-50% от пациентите.

Перспективи

Отказ от използване на лъчева терапия в ранен стадий на заболяването.

Използването на антитела срещу CD30 антигена на клетките на Reed-Sternberg; Фаза II клинични проучвания показват известен ефект с тези антитела.

Използването на анти-CO20 антитела, включително тези, маркирани за лечение на нодуларен вариант с лимфоидно преобладаване.