Разрушаване на белодробната тъкан при туберкулоза. Деструктивни форми на белодробна туберкулоза

До началото на 90-те години в света се развива неблагоприятна епидемична ситуация по отношение на туберкулозата. Това важи както за развитите, така и за развиващите се страни. Туберкулозата е призната от СЗО за глобален проблем, причиняващ огромни икономически и биологични щети. През 1993 г. Световната здравна организация обяви, че туберкулозата е извън контрол и е „в критична ситуация в световен мащаб“.

В Русия това се дължи на намесата на три мощни дестабилизиращи фактора в епидемичния процес на туберкулозата: социално-икономическата криза, намаляването на активността на противотуберкулозните мерки и разпространението на ХИВ инфекцията. През следващите години започнаха да се увеличават негативните тенденции - профилактичните прегледи намаляха до 63-65% и на този фон се увеличи делът на деструктивните форми на туберкулоза.

Според Р.Ш. Валиева (1987) сред пациентите, регистрирани за новодиагностицирана туберкулоза, разрушаване на белодробната тъкан е установено при 35,8%, бактериална екскреция при 67,1%.

За десетгодишен период заболеваемостта от деструктивните форми на туберкулоза се е увеличила почти 2-2,5 пъти - от 12,3 на 100 хил. население през 1992 г. на 35,2 през 2004 г., а заболеваемостта от бактериална туберкулоза от 14,0 през 1992 г. до 35,2 на 100 хил. население през 2004 г.

Ефективността на лечението на новодиагностицирани пациенти по критерия за затваряне на кариесните кухини през 1998 г. е 63,4%, по критерия за спиране на бактериалната екскреция - 73,2%, което е с 15% по-ниско от стойностите през 1992 г.

Намаляването на тези показатели се дължи на цяла група фактори, както обективни, така и субективни, вариращи от недостиг на лекарства до промяна в социалния състав на пациентите към преобладаване на безработни, тяхното негативно отношение към лечението, увеличаване на броят на пациентите с остро прогресивни форми на туберкулоза, казеозна пневмония с обилна бактериална екскреция .

Първоначалната масивност на бактериалната екскреция създава сериозни трудности при лечението на туберкулозни промени, тъй като напълно отразява разпространението на белодробната туберкулоза с множество деструкции и бавна инволюция на специфичен процес. Недостатъчната ефективност на лечението на пациенти с различни форми на деструктивна белодробна туберкулоза е пряко свързана с нарушен имунитет поради различни ендогенни и екзогенни фактори и липсата на тяхната положителна динамика по време на химиотерапия, както и лекарствена резистентност на Mycobacterium tuberculosis (MBT).

По проблема с деструктивната белодробна туберкулоза.

Епидемиологичната ситуация на туберкулоза във всеки регион зависи от резервоара на туберкулозната инфекция, циркулиращ в околната среда около човек и факторите на околната среда. Резервоарът на инфекцията е свързан с броя на пациентите, отделящи туберкулозни микобактерии, т.е. болни, предимно с деструктивни форми на белодробна туберкулоза. Възможността за намаляване на резервоара на инфекция зависи от излекуването на такива пациенти. Ето защо изучаването на епидемиологията на деструктивната белодробна туберкулоза, нейното клинично протичане в зависимост от имунологичното и психологическото състояние на организма, лекарствената резистентност на Mycobacterium tuberculosis (MBT), както и факторите на околната среда и геохимичните фактори, влияещи върху тях в съвременните социално-икономически условия и подобряващи методите за неговото лечение изглеждат подходящи за задачата на фтизиатрия.

За целите на диференцирано лечение, белодробната туберкулоза, според качествените характеристики, отдавна е разделена на малки форми без разпад, широко разпространени без разпад и разрушителни.

Цялата деструктивна белодробна туберкулоза с такова разделение на процесите според качествените характеристики се причислява към една категория и съответно се препоръчва единен метод на лечение. Междувременно деструктивните процеси в белите дробове са изключително разнородни. Съществуващата литература не предоставя критерии за разграничаване на описаните категории процеси или критериите са много разнородни и без подходяща обосновка; понякога се вземат предвид не толкова броят и размерът на кухините, колкото разпространението на инфилтративни и фокални промени.

По този начин въпросът за разделянето на деструктивната белодробна туберкулоза на групи според качествени и количествени характеристики преди началото на нейното изследване от персонала на нашия отдел беше само на етапа на формулиране на проблема. Междувременно това е важно не само за диференцирано лечение, но и за сравнителна оценка на ефективността на различни комплексни терапевтични схеми, предложени от различни автори за прилагане от гледна точка на медицината, основана на доказателства. Подробният анализ на литературата от онова време обаче не ни позволи да ги оценим сравнително и да идентифицираме най-ефективните сред тях.

Разрушаването на белодробната тъкан не е просто усложнение на заболяването, то е показател за качествено различна форма на туберкулозния процес, чиято поява и протичане очевидно се определя от първичен имунен дефицит. Осъществяването на последното при заболяването от туберкулоза зависи от различни причини, известни като рискови фактори. Недеструктивните форми на заболяването, веднъж установени, рядко прогресират и се откриват по време на превантивни флуорографски прегледи на населението. Деструктивната туберкулоза се образува за кратко време в периода между две флуорографски прегледи, като се проявява със симптоми. По-често се диагностицира в клиники при посещение на лекар. Сред разрушителните форми има варианти, които се различават по скоростта на прогресия. Следователно понятията малка и начална (ранна) туберкулоза не са идентични. Честотата на заболеваемостта от деструктивна белодробна туберкулоза на 100 000 души от населението, както и броят на пациентите, починали в рамките на една година от началото на заболяването, и броят на пациентите, които са се разболели отново от бактериологично положителна туберкулоза, са основните за оценка на епидемиологична ситуация на туберкулозата. Показателят за общата заболеваемост от туберкулоза сред населението трябва да се разглежда като допълнителен, а не като основен.

Анализът показа, че честотата на откриване на деструктивна туберкулоза с флуорографско изследване веднъж годишно например е през 1994 г. - 33.1%, плавно намалява и възлиза на 1998г. - 32,2%. Това предполага, че дори при редовни годишни прегледи на населението, деструктивната туберкулоза се открива при всеки трети случай, т.е. Това не е пренебрегването на случая, както се смяташе преди, а уникалността на хода на туберкулозата. При оценката на преминаването на флуорографията сред пациентите, идентифицирани чрез насочване, беше установено, че сред тези, чийто последен флуорографски преглед е бил по-малко от 1 година, честотата на откриване на деструктивна туберкулоза е 41,1% -53,4%, което още веднъж потвърждава възможността за образуване на разрушения за кратък период от време. В същото време сред тези, които не са били изследвани повече от 5 години или не са били подложени на флуорографско изследване, честотата на унищожаването е 66,7% -73,8%. Резултатите от нашите данни са в основата на нормативни документи за определяне на честотата на профилактичните прегледи за туберкулоза в зависимост от рисковите фактори и професионалната принадлежност, одобрени с Указ на правителството на Руската федерация № 892 от 25 декември 2001 г.

Проведените проучвания показват, че използването на честотата на заболеваемостта от деструктивна белодробна туберкулоза на 100 хиляди души от населението помогна да се обективизират данните за епидемиологичната ситуация на туберкулозата както в Република Татарстан, така и в Русия, т.к. от 2005г той е включен в официалната статистика на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация.

Опитахме се да разделим деструктивната белодробна туберкулоза на групи въз основа на основния признак - времето за заздравяване на кариесните кухини с конвенционална химиотерапия и някои други схеми на лечение. След това бяха оценени останалите признаци на клиничното протичане на заболяването, което потвърди наличието на качествени разлики в групите, идентифицирани по основния признак (Таблица 1).

маса 1

Условия за затваряне на кухини на гниене като процент за различни видове деструктивна белодробна туберкулоза

	Брой наблюдения					12 месеца и още
Минимално деструктивна туберкулоза
Ограничена деструктивна туберкулоза: с една кухина 2-4см
с две каверни 2-4см.
Обикновена деструктивна туберкулоза с кухина система от 2-4 cm
с големи каверни (5-11 см)

В скоби - интензивно комплексно лечение

Подробният анализ на резултатите от лечението позволи да се идентифицират следните варианти на деструктивна белодробна туберкулоза, които ясно се различават по отношение на времето за заздравяване на кухини на гниене:

1. Белодробна туберкулоза с минимална деструкция (МДТ). Това включва случаи, при които фазата на гниене е диагностицирана чрез индиректни признаци (47 наблюдения) и случаи, при които има кухини на гниене под 2 cm (обикновено до 1,5 cm), единични (135 наблюдения) или множествени (73 наблюдения). Анализът показа, че времето за затваряне на кариесните кухини, включително множество, във всички тези случаи е приблизително еднакво и се различава рязко от времето за заздравяване на по-големите кухини. Само след 2 месеца лечение кариесните кухини вече не се откриват при една трета от пациентите, а след 4 месеца - при две трети от пациентите. В повечето случаи, когато кухините вече не се откриват, на по-късна дата е възможно да се установи, че в областите на инфилтрация на белодробната тъкан има казеозни огнища с частичното им стопяване, от което зависи бавната динамика. Някои от тези пациенти развиват типични туберкуломи по време на лечението.

2. Ограничена деструктивна белодробна туберкулоза (ЛБТ). Първоначално тук включихме само процеси с единични разпадни кухини със среден размер (2-4 cm). Оказа се, че кухини с диаметър 2 cm заемат междинно положение по отношение на затварянето между кухини до 1,5 cm и кухини с размери 3-4 cm, които са по-близки до последните по местоположение. Ето защо ние класифицирахме процеси с такива кухини като ограничена деструктивна белодробна туберкулоза.

Допълнителен анализ показа, че в случаите, когато има 2 кухини с диаметър 2-4 cm или (рядко) комбинация от една такава кухина с един или повече малки кухини (до 1,5 cm), времето за затваряне с конвенционална химиотерапия е същото като за единичните кухини и се различава рязко от времето за зарастване на множество (системни) кухини със същия размер. Това ни принуди да обединим двете групи процеси в една категория ограничена деструктивна белодробна туберкулоза. Затварянето на кухини при такива заболявания става 2-4 месеца по-късно, отколкото при туберкулоза с минимално унищожаване.

3. Обща деструктивна белодробна туберкулоза (PDT). Въз основа на времето и честотата на зарастване на кухини, ние включихме в тази група, първо, процеси с множество кухини на гниене. В изолирани случаи имаше 3 кухини и повечето пациенти имаха система от кариесни кухини, чийто брой често не можеше да бъде преброен. Второ, тази категория включва процеси с големи и гигантски каверни. Приблизително в половината от тези случаи такива кухини са били единични; при останалите пациенти, едновременно с големи кухини в белите дробове, е имало една или няколко средни кухини (2-4 cm). Въпреки че зарастването на последните се наблюдава по-рано, затварянето на големи кухини се извършва толкова късно и рядко, колкото в случаите, когато те са единични.

Таблицата показва, че честотата и времето на затваряне на кухините при широко разпространена деструктивна белодробна туберкулоза се различават рязко от ограничените процеси. И въпреки че тези показатели при наличие на големи кухини са значително по-лоши, отколкото в случай на множество средни кухини, ние ги класифицирахме в една категория, т.к. и в двата случая е необходима еднакво интензивна терапия. С конвенционална химиотерапия само след 8-12 месеца. честотата на затваряне на кухината достига същото ниво като при ограничена деструктивна туберкулоза след 4 месеца.

Рязкото намаляване на ефективността на лечението от група на група по отношение на честотата и времето на затваряне на кухината само по себе си изглежда доста убедително доказателство за необходимостта от разделяне на деструктивната белодробна туберкулоза при инфилтративни и дисеминирани процеси в 3 отделни категории. Различават се и по други показатели на клиничния ход на заболяването. По-специално, разпространението на инфилтративни и фокални промени в белите дробове в повечето случаи съответства на броя и размера на кухините. В случаите на несъответствие, времето на затваряне на кухината зависи повече от техния размер, отколкото от инфилтративните и фокални промени. Ето защо стигнахме до извода, че е препоръчително разрушителните процеси да се разделят на категории според основния признак - броя и размера на кухините на гниене.

Този показател обикновено съответства на тежестта на синдрома на интоксикация и времето на подобряване на състоянието на пациентите, както и на масивността на отделянето на бацили и времето на неговото спиране.

Поради особеностите на динамиката на разпадните кухини и разликите в методите на лечение, когато новодиагностицираната деструктивна белодробна туберкулоза се разделя на категории въз основа на качествени характеристики, става необходимо да се разделят белодробните туберкуломи с разпад и фиброзно-кавернозни процеси в отделни групи.

4. Наблюдавахме туберкуломи с разпад при 75 пациенти. В по-малко от половината от случаите те са били диагностицирани веднага след идентифициране на пациентите. При други наблюдения те се образуват от инфилтративни процеси с разпад по време на химиотерапия. Пациентите са получавали различни лечения, но не е било възможно да се оцени ефективността на отделните схеми, т.к. Когато бяха разделени на групи, всяка група съдържаше много малък брой наблюдения. Общата ефективност на консервативната терапия е представена в таблицата. Това показва, че затварянето на гниещите кухини, понякога в резултат на тяхното запълване, става на по-късна дата.

5. Наблюдавахме фиброкавернозния процес при 32 новодиагностицирани пациенти. Тъй като кухините при това заболяване се идентифицират много рядко, резултатите от лечението не са представени в таблица 1.

Резултатите от белодробната туберкулоза са друг важен показател за качествените характеристики на деструктивната белодробна туберкулоза. Наблюденията на пациенти в продължение на 2 или повече години показват, че крайните резултати зависят от много фактори: възраст на пациентите, съпътстващи заболявания, толерантност към химиотерапия, лекарствена резистентност на патогена и др. Но най-вече изходът от заболяването беше повлиян от неговата тежест и разпространение, методът и продължителността на лечението в болницата и дисциплината на пациентите по отношение на лечението в амбулаторния етап. При всички обстоятелства Таблица 1 показва ясни разлики в резултатите от заболяването според идентифицираните категории деструктивна белодробна туберкулоза, което още веднъж потвърждава легитимността на подобно разделение и надеждността на разработените критерии.

По този начин е доказано, че деструктивната белодробна туберкулоза при хора, които се разболяват за първи път, според качествени и количествени характеристики, за да се разработят диференцирани методи на лечение, е препоръчително да се раздели на 5 категории. Това даде възможност да се проведе диференцирано лечение на пациенти, да се повиши ефективността на лечението на тежки форми на заболяването, включително казеозна пневмония, и да се намали лекарствената тежест на пациенти с относително малки туберкулозни процеси в белите дробове. Разработването на принципи за диференцирано лечение на пациенти в зависимост от качествените и количествени характеристики на деструктивния процес в белите дробове е ново направление в развитието на химиотерапията на туберкулозата.

При тестване на нови методи на лечение, за да се разработят индикации за тях и така че резултатите от изследванията на различни автори да са сравними, е препоръчително да се оцени ефективността отделно за всяка категория деструктивна белодробна туберкулоза.

Въз основа на дългосрочно наблюдение на пациенти с деструктивна белодробна туберкулоза са предложени нови подходи за оценка на навременността на тяхното откриване.

Въз основа на сравнителната ефективност на стационарното и извънболничното лечение на пациенти с деструктивна белодробна туберкулоза, ние показахме, че значителна част от тях могат да бъдат прехвърлени на амбулаторно лечение или в дневна болница, без да се чака затварянето на кухините на гниене, скоро след преустановяване на бактериоотделянето и значителна резорбция на възпалителни промени в белите дробове, което значително намалява финансовите разходи.

Р.Ш. Валиев

Почетен лекар на Руската федерация, Почетен лекар на Република Татарстан,

Ръководител на катедрата по фтизиатрия и пулмология KSMA,

Доктор на медицинските науки, професор

От речта на 22 април 2009 г. на разширено заседание на Академичния съвет на Казанската държавна медицинска академия на Росздрав

„ПОДОБРЯВАНЕ НА МЕТОДИ ЗА ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА НА БЕЛОДРОБНА ТУБЕРКУЛОЗА В УСЛОВИЯ НА СОЦИАЛНО-ИКОНОМИЧЕСКИ ТРАНСФОРМАЦИИ И РАЗПРОСТРАНЕНИЕ НА HIV ИНФЕКЦИЯТА“

Описание:

Кавернозният бял дроб е форма на белодробна туберкулоза, при която се откриват кухини. Развива се в случаите, когато прогресията на други форми (първичен комплекс, фокална, инфилтративна, хематогенна дисеминирана туберкулоза) води до образуване на кухина, т.е. устойчива кухина на разпадане на белодробната тъкан. Протича без огнища на отпадане и без развитие на перифокално възпаление.

При това заболяване кухината е патологична кухина, ограничена от трислойна капсула, чийто вътрешен слой се състои от неотхвърлени казеозни маси, средният слой е слой от специфични гранулации, а външният слой е фиброзен слой.

Симптоми:

За кавернозна туберкулоза типичен комплекс от симптоми е „синдромът на фазата на разпад“:

      * с наличие на храчки,
      * хрипове в белите дробове,
      * хемоптиза,
      * бактериална екскреция.

Причини:

В повечето случаи тази форма на заболяването е следствие от инфилтративна туберкулоза. Първоначално инфилтратът включва огнище на възпаление, в центъра на което има казеозни маси (некротична белодробна тъкан), а в перифокалния инфилтрат има голям брой лимфоцити, левкоцити и макрофаги. В резултат на смъртта на тези клетки се отделят голям брой протеази, които лесно стопяват казеозата. Течният казеоз започва да тече през дрениращия бронх и се образува разпадна кухина. В този случай се поставя диагноза инфилтративна туберкулоза във фазата на разпадане. По време на лечението перифокалната инфилтрация около зоната на разпад започва да се разделя и остава кухина, близо до която винаги има елементи на продуктивно възпаление, които постоянно се трансформират в казеозна тъкан. Кухината се образува по време на разрешаването на перифокално възпаление и фиброза.

Друг вариант на патогенеза е трансформацията в кухина.

Появата на кухина променя характеристиките на туберкулозния процес в неблагоприятна посока. Създават се условия за бронхогенен дрейф на инфектираната храчка от кухината през дрениращия бронх в здрави части на белите дробове. Заздравяването на кухината е затруднено поради факта, че еластичната тяга на белия дроб или възпалителното уплътнение в неговата обиколка пречи на заздравяването на кухината и поддържа наличието на въздух в нея, който навлиза под налягане през дрениращия бронх при дълбоки вдишвания и кашлица. Носителят на кухината отделя туберкулозни микобактерии с храчка.

Рентгеновото изследване на кавернозна туберкулоза разкрива кръгло изчистване с ясни граници, разположено сред фокалните тъкани, в центъра на сянката на инфилтрата или в капсулата на бившия туберкулом, в зависимост от това каква форма на туберкулоза предхожда появата на пещерата. По-рядко кухината се определя изолирано, в чисто белодробно поле, без наличие на други туберкулозни промени в белите дробове. Това се случва при пълно отрязване на туберкуломна казеоза от изолиран туберкулом или при пълно разпадане на изолиран инфилтрат.

Всяка форма на туберкулоза може да бъде усложнена от разтопяването на казеозата, освобождаването на казеозни маси през бронхите и образуването на кухина, т.е. преходът на процеса към деструктивна форма. Когато казеозата се стопи по ръба на туберкулозното огнище, казеозните маси могат да се отделят според вида на секвестрацията. Такава кухина се нарича секвестираща. Когато казеозните маси се стопят според вида на автолизата, кухината има автолитичен характер. Образуваната кухина се характеризира с трислойна структура на стените: вътрешният казеозно-некротичен слой е обърнат към лумена на кухината; зад него идва слой от специфични гранулации, съдържащи епителиоидни, лимфоидни и гигантски клетки на Pirogov-Langhans; външният фиброзен слой граничи с околната белодробна тъкан и се състои от влакна на съединителната тъкан, инфилтрирани от лимфоидни клетки и съдържащи повече или по-малко кръвоносни и лимфни съдове. Казеозно-некротични маси и туберкулозни гранули от стените на каверните преминават към стените на дрениращите бронхи. Интензивността на възпалителните промени в бронхите намалява с отдалечаването им от лумена на кухината, а в областта на лобарните и главните бронхи обикновено се наблюдава само лимфоидна инфилтрация в епителиоидни гигантски клетъчни туберкули в субмукозния слой.

Според техния генезис кухините могат да бъдат пневмоногенни, образувани на мястото на фокуса на туберкулозната пневмония, бронхогенни, образувани на мястото на бронхите, засегнати от туберкулоза, хематогенни, възникващи от хематогенно разпространена туберкулоза. В зависимост от структурата на стените и тежестта на фиброзния слой, кухините могат да бъдат еластични, лесно срутващи се, със слабо развита фиброза и твърди с плътни фиброзни стени. По размер кухините се разграничават като малки - с диаметър до 2 см, средни - от 2 до 4 см, големи - от 4 до 6 см и гигантски - повече от 6 см. Когато кухините се лекуват, казеозно-некритът слой се отхвърля, луменът на кухината намалява поради набръчкване на стените, както и пролиферация на гранулации и фиброза. В крайна сметка на мястото на кухината може да се образува белег, в центъра на който понякога има малка остатъчна кухина, покрита с епител и съдържаща бистра течност.

По време на лечебния процес на кухината луменът на дрениращите бронхи може да се заличи; в този случай на мястото на кухината се образува капсулиран фокус на казеоза като туберкулома (виж по-горе). При неблагоприятни условия казеозата в такъв фокус може отново да претърпи топене с отваряне; лумен на бронха и отново се образува кухина, следователно този тип. изцелението е непълно.

При заздравяване твърдите кухини най-често се трансформират в подобна на киста кухина. В тези случаи се наблюдава отхвърляне на казеозно-некротичния слой и заместване на слоя от специфични гранулации с неспецифична съединителна тъкан. Кухината се превръща в подобна на киста кухина. Този процес е продължителен и в стените на тези видове кухини могат да останат дълго време участъци от специфична гранулационна тъкан.

В динамиката на кухината по време на развитието на лечебните процеси в нея е от голямо значение състоянието на кръвообращението и лимфната циркулация в нейните стени. Още В. Г. Щефко (1938) подчертава ролята на лимфния дренаж за отстраняване на продуктите на гниене и почистване на кухината. Понастоящем се обръща голямо внимание на процесите на микроциркулация в стената на кухината по време на нейното прогресиране или заздравяване.

Около кухината често се образува зона на перифокално възпаление, изразена с различна интензивност. Тази зона представлява области на полиморфна пневмония и лимфоцитна инфилтрация. При ограничаване на кухината и стабилизиране на патологичния процес, особено при използване на специфични противотуберкулозни лекарства, пневмоничните зони се разтварят. В същото време фиброзните промени се увеличават под формата на нишки от колагенови влакна, простиращи се от фиброзния слой на стената на кухината в околната белодробна тъкан. В такава кухина обикновено се откриват голям брой лимфоцитни натрупвания и възли, до появата на типични лимфоидни фоликули, разположени както между влакната на съединителната тъкан на капсулата, така и особено на границата на фиброзната стена на кухината и околната белодробна тъкан. Тези лимфоцитни възли и инфилтрати сега, както вече беше споменато, се считат за проява на имунни реакции на тялото, които очевидно играят голяма роля в лечебните процеси.

Прогресията на деструктивната туберкулоза се изразява в увеличаване на казеозно-некротичния слой, който може да премине в слой от специфични гранулации и фиброза. В околната белодробна тъкан се наблюдава перифокално възпаление, образуват се огнища на специфична пневмония. Промените прогресират и в бронхите с появата на огнища на остра бронхогенна дисеминация.

Кавернозната белодробна туберкулоза се характеризира с наличието на изолирана образувана кухина без изразени фиброзни промени в стените й и околната белодробна тъкан. Най-често кухината се намира в единия бронхопулмонален сегмент, директно под плеврата или в по-дълбоките части на белия дроб. Казеозно-некротичният слой в стените му е тънък. Основната част на стената е изградена от гранулационен слой, обилно инфилтриран с лимфоидни клетки; съдържа добре представени съдове, често проникващи в цялата дебелина на гранулациите и достигащи до вътрешната повърхност. Възможно е леко разпространение на процеса по протежение на бронхите, ограничено, като правило, до засегнатия сегмент (фиг. 13). Поради липсата на изразена фиброза в стените му, такава кухина може под въздействието на лечението да се срути и да се излекува с белег. Ако кухината е разположена непосредствено под плеврата, с която външната й стена се слива, заздравяването може да настъпи чрез почистване на вътрешната повърхност на кухината и превръщането й в подобна на киста кухина.

Фиброзно-кавернозна туберкулоза. Характерно за тази форма е наличието в единия (обикновено десния) или в двата бели дроба на кухина или кухини, разположени сред фиброзно променена белодробна тъкан. В стените на каверните, за разлика от кавернозната туберкулоза, фиброзният слой е силно изразен и преобладава над казеозно-некротичните и гранулационните слоеве (фиг. 14). Формата на кухината е различна. Множество кухини на гниене могат да образуват свързана система от кухини. Вътрешната повърхност на кухините обикновено е неравна поради неравномерно изразен казеозно-некротичен слой. Понякога върху него се откриват „лъчи“, които са основите на заличени кръвоносни съдове, преминаващи през „кухината“. В близост до каверните обикновено има ацинарни или лобуларни огнища на бронхогенна дисеминация, капсулирани или пресни, без капсула. С напредване на процеса преобладава ексудативно-некротична реакция в стената на каверните и се изразява бронхогенна дисеминация, която има апико-каудално разпространение, най-интензивно в средата и намаляващо към долните части на белите дробове. Отличителна черта на бронхогенните дисеминации в днешно време е тяхното ясно разграничаване от околната тъкан, което предотвратява прехвърлянето на процеса към алвеолите. Въпреки това, дори в съвременните условия, процесът може да придобие остро прогресивен характер с появата на огнища на особена полиморфна пневмония, казеоза на стените на бронхите, образуване на остри кухини на гниене с тънки, лошо оформени стени и голяма перифокална реакция .

Фиброзно-кавернозна туберкулозахарактеризиращ се с вълнообразно протичане и в периода на стабилизиране или утихване на процеса се увеличават явленията на фиброза и деформация на белодробната тъкан. Фиброзно-кавернозната туберкулоза се лекува много по-лошо от кавернозната туберкулоза. Фиброзата предотвратява циркулацията на кръвта и лимфата в стените на такива кухини; с увеличаване на фиброзата в туберкулозните гранули, реакцията на макрофагите намалява, а фиброзните промени в корена на белите дробове, плеврата и околната белодробна тъкан предотвратяват колапса и образуването на белези на кухини. Следователно само фиброзни кухини с малки размери могат да се лекуват с развитието на белег. Големите фиброзни кухини често зарастват чрез почистване на стените им и образуване на подобна на киста кухина.

Циротична белодробна туберкулозахарактеризиращ се с развитие в белодробната тъкан на тежка, деформираща органите склероза (цироза), бронхиектазии, посткавернозни кухини от типа на кисти, емфизематозни були или каверни без признаци на прогресия. Между белезите могат да се идентифицират лезии с различни размери и структура. Циротичните промени в белите дробове могат да бъдат едностранни и двустранни, сегментни, лобарни или да заемат целия бял дроб. Циротичният бял дроб е рязко деформиран, намален в обем, плътен. Плеврата е удебелена, понякога значително, и покрива целия бял дроб с черупка; в нея може да се появи осификация. Поради масивни фиброзни връзки, въздушността на белодробната тъкан е рязко намалена, областите на ателектаза се редуват с области на емфизем. Бронхиалното дърво е рязко деформирано, има различни по големина и форма бронхиектазии. Наблюдава се преструктуриране на кръвоносните съдове с рекалибриране на лумена им, поява на съдове от затварящ се тип и множество зейнали артериовенозни анастомози (фиг. 15).

Сред изразената фиброза могат да се идентифицират туберкулозни огнища с различно изразени признаци на активност на процеса. Те често се образуват в стените на ектатични бронхи или се образуват на мястото на кухини по време на облитерация на дрениращите бронхи. В стените на разширени бронхи, бронхиектатични кухини и изчистени кухини обикновено се изразява неспецифично възпаление. При значителна склероза и липса на активни туберкулозни промени в нея се появява цироза на белия дроб като следствие от туберкулоза.

Посттуберкулозна пневмосклерозасе отнася за остатъчни промени след излекувана туберкулоза. Остатъчните промени се характеризират с наличието в органи, засегнати преди това от туберкулоза, белези с различна дължина, калцирани лезии и кистозни кухини. Заздравяването на туберкулозни огнища или кухини, независимо в кой орган са локализирани, води до повишено развитие на съединителната тъкан, заместваща туберкулозните гранулации. В този случай се наблюдава деформация на засегнатия орган. При оценката на белезите в белите дробове е необходимо да се прави разлика между фиброза, склероза и цироза. Пневмофиброзата е общо понятие за развитието на съединителната тъкан в белия дроб. Склерозата се отнася до развитието на колагенови влакна, ограничени по степен, но не водещи до по-голяма деформация на бронхите и белодробната тъкан. Цирозата се разбира като изразени склеротични промени с деформация на бронхите и белодробната тъкан и намаляване на нейния размер.

КАВЕРНОЗНА БЕЛОДРОБНА ТУБЕРКУЛОЗА

Кавернозната белодробна туберкулоза се характеризира с наличието на образувана кухина, която се появява като видима сянка в белия дроб върху изолиран пръстен на рентгенова снимка. Съществуването на тази форма стана възможно само в периода на антибактериална терапия, когато съществуването на туберкулозната кухина не е придружено от замърсяване или изразена инфилтрация. Образуването на каверни възниква при инфилтративна или дисеминирана белодробна туберкулоза.

Синдром на фазата на разпадсе проявява като кашлица с храчки, влажни хрипове в белите дробове, хемоптиза и бактериална екскреция.

Образувана пещеране дава изразени симптоми. Ясно се вижда на надлъжна или компютърна томограма. Според съществуващите концепции кавернозната форма съществува до 2 години, през които се лекува (включително белодробна резекция), прогресира до фиброзно-кавернозна туберкулоза или се усложнява от гъбична суперинфекция.

Кухините в белите дробове могат да персистират въпреки ефективната химиотерапия. Тези Кухините могат да станат източник на белодробен кръвоизлив,особено ако туберкулозата прогресира.

Наличието на крайни белодробни артерии вътре в каверните създава риск от обилен белодробен кръвоизлив от така наречените аневризми Расмусен.

Друга причина за кървене е развитието на аспергилома в постоянно съществуваща туберкулозна кухина (включително санирани кухини). В този случай кървенето не е свързано с прогресирането на туберкулозата.

Пробивът на туберкулозната кухина в плевралната кухина може също да доведе до туберкулозен емпием и бронхоплеврална фистула.

Диференциална диагноза

Синдром пръстеновиднасенкив белия дроб изисква диференциална диагноза с белодробен абсцес. Абсцесът обикновено е придружен от остро начало, висока телесна температура, втрисане, кашлица с обилна гнойна храчка, засяване на вирулентен патоген и дори хемоптиза. Отрицателни туберкулинови реакции, липса на М. туберкулозав храчки, рязко повишена СУЕ, изразена левкоцитоза. Абсцесът е по-често локализиран в долните части и има хоризонтално ниво на течност в кухината.

Рак на белия дроб. Диференциална диагноза трябва да се извърши с дезинтегриращи периферни белодробни тумори. За да направите това, храчките се изследват за нетипиченклетки. Ракът се характеризира с наличието на широка зона на перикавитарна инфилтрация, дължаща се на туморен растеж в околната тъкан. Вътрешният контур на кухината, образувана по време на разпадането на тумора, често е неравен, характеризиращ се с широка нишка песендо корена на белия дроб. Увеличени лимфни възли могат да бъдат намерени в корена на белия дроб. Оптималният метод за радиологично изследване на пациент с кухини е КТ,позволяваща задълбочено изследване на състоянието както на белите дробове, така и на медиастинума.

ФИБРОКАВЕРНОЗНА БЕЛОДРОБНА ТУБЕРКУЛОЗА

Най-неблагоприятните финалв прогресивния ход на унищожението, хиперхрониченформа - фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза. Характеризира се с дебелостенни фиброзни, често деформирани кухини, груби фиброзни промени в белодробната тъкан, деформация на бронхите, изместване на медиастиналните органи, постоянна или рецидивираща бацилоотделяне на мултирезистентни щамове М. туберкулоза,бронхогенен центрове за отпадане,усложнения под формата на хемоптиза и белодробен кръвоизлив, амилоидоза с развитие на уремия, необратим LSN, спонтанен пневмоторакс, интракавернозна аспергилоза и др. химиотерапия. Смята се, че в една кухина има 10 10 -10 12 mycobacterium tuberculosis.

Поток

Фиброзно-кавернозната туберкулоза може да бъде локална и да има доста стабилен поток.Често химиотерапията може напълно да стабилизира процеса и след това да дезинфекцира пациента чрез отстраняване на засегнатата област на белия дроб. Ако пациентът приема нередовно туберкулостатици, злоупотребява с алкохол или се храни лошо, прогресията на процеса е неизбежна.

Прогресивен типКурсът на тази форма на туберкулоза може да възникне от самото начало на заболяването; в този случай прогресията често продължава въпреки химиотерапията, тъй като се развива мултирезистентност на микобактериите към химиотерапията. Затварянето на фиброзната кухина с консервативна терапия е малко вероятно. При едностранен процес хирурзите могат да предложат операция, въпреки активността на процеса.

Прогнозас тази форма на туберкулоза често е неблагоприятна. Прогресията неизбежно води до усложнения, от които пациентът постепенно или внезапно умира.

В Русия в периода 1991-1996г. делът на пациентите с фиброзно-кавернозна туберкулоза се е увеличил с 42,9%.

Диференциална диагноза.Рядко възниква проблемът с диференциалната диагноза на фиброкавернозната туберкулоза. Бактериалната екскреция в комбинация с типична рентгенова снимка елиминира много въпроси. При олигобациларни пациенти може да има съмнения относно диагнозата, след това се вземат предвид хроничен абсцес, вродени въздушни кисти на белия дроб, булозни образувания, ограничени натрупвания на въздух в плевралната кухина с емпием.

При поликистоза пръстеновидните сенки са еднотипни и множествени, липсват плевропулмонални връзки, характерни за кухините и песендо корена на белия дроб.

За булите са по-типични множеството образувания, ъгловатостта, изпъкналостта и прекъсването на контурите поради многокамерния характер на тези образувания.

"... Деструктивни форми на туберкулоза - всяка форма на туберкулоза с рентгеново откриваема разпадна кухина; при адекватно консервативно лечение е възможно клинично излекуване, в някои случаи - хирургично лечение..."

(одобрено от Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация на 20 юли 2007 г. N 5589-РХ)

• - изкуствено получени форми на бактерии, напълно или частично лишени от клетъчна стена. Образува се под въздействието на определени химикали. вещества...

  Речник по микробиология

• - L-форми на бактерии, променени форми на бактерии, характеризиращи се с пълна или частична загуба на клетъчна стена, еднотипен растеж върху полутечни и полутвърди хранителни среди, полиморфизъм...

  Ветеринарен енциклопедичен речник

• - ...
• - ...

  Санкт Петербург (енциклопедия)

• Кулинарен речник

• - Общо наименование на спомагателни кухненски и сладкарски уреди, които улесняват стандартизирането на външния вид на кулинарните изделия...

  Голяма енциклопедия на кулинарното изкуство от Похлебкин

• - ДЕСТРУКТИВНИ СТИХОВОРЕНИЯ - стихотворения, в които е нарушена метричната структура, в резултат на което ритмическите очертания на стиха стават неясни, неясни...

  Поетичен речник

• - 1. крайни форми на отпадъци - форми на високоактивни отпадъци за окончателно обезвреждане - неразтворими неметални материали, състоящи се от кристални оксиди, например синро...

  Термини за ядрена енергия

• - вижте Формите на бактериите...

  Велика съветска енциклопедия

• - M., които са тънки пръчки, оцветени от Ziehl-Neelsen, бавно растат върху хранителни среди с образуването на сухи набръчкани колонии; Аероби, спори и капсули не образуват...

  Голям медицински речник

• - "...инфекциозна форма на туберкулоза е активна форма на туберкулоза, при която се отделя Mycobacterium tuberculosis;..." Източник: Федерален закон от 18 юни...

  Официална терминология

• - ".....

  Официална терминология

• - за формата адв. обстоятелства цели на разлагане Да спазва установения ред, установените правила...

  Обяснителен речник на Ефремова

• - форми за множествено число разграждане 1. Очертания на части от човешкото тяло, фигура. 2. Очертания на тялото на животното...

  Обяснителен речник на Ефремова

• - Разг. В името на спазването на установения ред и правила. - Ще търгувате под мой контрол, а печалбата ще разделим наполовина...

  Фразеологичен речник на руския литературен език

• - ставам, телосложение, телосложение, телосложение, тен, фигура,...

  Речник на синонимите

"Деструктивни форми на туберкулоза" в книгите

Раздел 2 Клинични форми на респираторна туберкулоза на първичния период

автор Pak F.P.

Раздел 2 Клинични форми на респираторна туберкулоза в първичния период Клиничните форми на туберкулоза се разделят на първични и вторични. Първите са по-чести в детството и юношеството, много по-рядко при възрастни, вторични форми -

Раздел 3 Клинични форми на вторична респираторна туберкулоза

От книгата Фтизиатрия. Справочник автор Pak F.P.

Раздел 3 Клинични форми на вторична респираторна туберкулоза

Раздел 4 Извънбелодробни форми на туберкулоза

От книгата Фтизиатрия. Справочник автор Pak F.P.

Раздел 4 Извънбелодробни форми на туберкулоза Извънбелодробни форми на туберкулоза се срещат в общата структура на заболеваемостта на населението в 10% от случаите, но сред децата и юношите те се откриват по-често и представляват 15-20% в различни епидемични територии. Навременно откриване

52. Клинични форми на туберкулоза. Интраторакална туберкулоза

автор Павлова Н В

52. Клинични форми на туберкулоза. Интраторакална туберкулоза Патогенеза и патоморфология. Първичната инфекция най-често се развива след вдишване на живи вирулентни туберкулозни микобактерии. Тялото на дете без имунитет реагира на инфекция

53. Клинични форми на туберкулоза. Прогресивна първична белодробна туберкулоза

От книгата Инфекциозни болести автор Павлова Н В

53. Клинични форми на туберкулоза. Прогресивна първична белодробна туберкулоза Реактивиране на туберкулозата. Излив в плевралната кухина1. Прогресивна първична белодробна туберкулозаВ някои случаи първичният фокус, образуван в белите дробове, не се лекува, а се увеличава

54. Клинични форми на туберкулоза. Екстраторакална и милиарна туберкулоза

От книгата Инфекциозни болести автор Павлова Н В

54. Клинични форми на туберкулоза. Екстраторакална и милиарна туберкулоза 1. Екстраторакална туберкулоза Туберкулоза на горните дихателни пътища. Ларингеалната туберкулоза при дете почти винаги се появява на фона на кавернозна белодробна туберкулоза, нейните симптоми са постоянни

Въпрос 9. Клинична класификация на туберкулозата. Клинични форми на първична туберкулоза

автор Мостовая Елена Сергеевна

Въпрос 9. Клинична класификация на туберкулозата. Клинични форми на първична туберкулоза 1. Основни клинични форми Група 1. Първична туберкулоза: 1) прелокална: туберкулозна интоксикация при деца и юноши; 2) локална: а) интраторакална туберкулоза

Въпрос 10. Клинични форми на вторична туберкулоза

От книгата Бележки от лекции по туберкулоза автор Мостовая Елена Сергеевна

Въпрос 10. Клинични форми на вторична туберкулоза 1. След клинично излекуване на първичния туберкулозен комплекс или туберкулоза на интраторакалните лимфни възли при някои хора, след много години, прояви на вторичен период на инфекциозен

Въпрос 11. Клинични форми на вторична туберкулоза

От книгата Бележки от лекции по туберкулоза автор Мостовая Елена Сергеевна

Въпрос 11. Клинични форми на вторична туберкулоза 1. Хроничната дисеминирана туберкулоза се характеризира с вълнообразен ход с повтарящи се вълни на хематогенно разпространение. Клиничните прояви по време на първите вълни на разпространение са минимални и много често

Въпрос 12. Клинични форми на вторична туберкулоза

От книгата Бележки от лекции по туберкулоза автор Мостовая Елена Сергеевна

Въпрос 12. Клинични форми на вторична туберкулоза 1. Инфилтративната туберкулоза има асимптоматичен или неаперцептивен курс. Половината от пациентите нямат симптоми на интоксикация. С обстойно интервю е възможно да се идентифицират предишни настинки и

Въпрос 13. Клинични форми на вторична туберкулоза

От книгата Бележки от лекции по туберкулоза автор Мостовая Елена Сергеевна

Въпрос 13. Клинични форми на вторична туберкулоза 1. Туберкуломите се срещат при физически силни хора с намалена вирулентност и патогенност на туберкулозната инфекция и повишена устойчивост на човешкото тяло към причинителя на туберкулозата. Следователно образуването

Въпрос 14. Клинични форми на вторична туберкулоза

От книгата Бележки от лекции по туберкулоза автор Мостовая Елена Сергеевна

Въпрос 14. Клинични форми на вторична туберкулоза 1. С течение на времето пациентите с фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза изпитват ограничения в подвижността си, а корените на белите дробове претърпяват процеси на уплътняване и фиброзиране. Също така е възможно процесите да се увеличат

Въпрос 15. Клинични форми на вторична туберкулоза. Усложнения на туберкулозата

От книгата Бележки от лекции по туберкулоза автор Мостовая Елена Сергеевна

Въпрос 15. Клинични форми на вторична туберкулоза. Усложнения на туберкулозата 1. Протичането и прогнозата на циротичната туберкулоза зависят от разпространението, продължителността на циротичните промени, усложненията и съпътстващите заболявания. Пациенти с ограничена цироза

Глава 3. КОМУНИКАЦИОННИ НАРУШЕНИЯ В СЕМЕЙСТВОТО И БРАЧНИТЕ КОНФЛИКТИ КАТО РАЗРУШИТЕЛНИ ФОРМИ ЗА РАЗРЕШАВАНЕ НА СЕМЕЙНИ КРИЗИ

От книгата Не можете да бъдете заедно. Как да спасим една връзка автор Целуйко Валентина

Глава 3. КОМУНИКАЦИОННИ НАРУШЕНИЯ В СЕМЕЙСТВОТО И БРАЧНИТЕ КОНФЛИКТИ КАТО РАЗРУШИТЕЛНИ ФОРМИ ЗА РАЗРЕШАВАНЕ НА СЕМЕЙНИ КРИЗИ Психологически особености на вътрешносемейната комуникация. Трудности и нарушения на междуличностното общуване в семейството. Брачният конфликт като нарушение на семейството

Разрушителни начини

От книгата Значението на безпокойството от Мей Роло Р

Деструктивни методи Негативните методи за справяне с безпокойството включват общи поведенчески черти, например прекомерна срамежливост, обхващат целия спектър от неврози и психосоматични заболявания и завършват в крайната степен на психоза. При много сериозни конфликти