Karakteristike aktivne i neaktivne faze reumatizma. Aktivni i neaktivni reumatizam: koja su obilježja ovih faza bolesti

Ovo je sustavna upalna bolest vezivnog tkiva toksično-imunog porijekla. Reumatizam se razvija kod mladih osoba predisponiranih za njega kao posljedica akutne infekcije hemolitičkim streptokokom skupine A. Posljedica bolesti je pretežno oštećenje kardiovaskularnog sustava (svih ovojnica srca, poglavito miokarda i endokarda) sa stvaranjem bolesti srca i zatajenja srca. Oštećenje drugih organa i sustava od sekundarnog je značaja i ne određuje njegovu težinu i prognozu. Kako liječiti bolest, pročitajte dalje u članku.

Simptomi razvoja reumatizma

Tipični Aschoff-Talalaev reumatski granulomi nastaju iz vezivnog tkiva, u kombinaciji s morfološkim znakovima nespecifične upale (otok i fragmentacija kolagenih vlakana, fibrinoidna nekroza, depolimerizacija glavne tvari vezivnog tkiva u miokardu, endokardu i perikardu), koja je karakterizirana kao reumatski pankarditis. U 1/3 slučajeva s prvim napadom simptoma reumatizma, valvularni aparat srca je uključen u patološki proces. karakteristične promjene(bradavičasti valvulitis). Najčešće su zahvaćeni mitralni i aortalni zalisci, rjeđe - trikuspidalni zalistak i izuzetno rijetko - zalistak plućna arterija Može se razviti perikarditis.

Nesrčani simptomi reumatizma uključuju oštećenje zglobova (tipični reumatoidni artritis) i unutarnjih organa. U zglobovima prevladavaju eksudativne promjene. Zahvaćenost patološkim procesom pluća (pulmonitis), pleure (pleuritis), bubrega (nefritis), jetre (hepatitis), slezene (splenitis), živčani sustav(horeja) se rijetko opaža.

Glavni sindromi reumatizma su:

valvularni sindrom,

reumatski artritis,

polivisceritis,

poliserozitis,

pankarditis,

opće upalne promjene,

oštećenje srčanog mišića,

akutno ili kronično zatajenje srca,

poremećaji srčanog ritma i provođenja,

oštećenje živčanog sustava,

imunološki poremećaji,

neurohumoralna disfunkcija,

lokalne upalne promjene (u seroznim šupljinama, visceralnim organima, zglobovima).

Kako liječiti reumu tradicionalnim metodama?

Glavni ciljevi terapije bolesnika su borba protiv streptokokne infekcije, suzbijanje aktivnosti (klinički - smanjenje manifestacija karditisa, artritisa, poliserozitisa, laboratorijsko - normalizacija parametara akutne faze) reumatskog procesa, korekcija imunoloških poremećaja. Streptokokna infekcija u liječenju reumatizma suzbija se antibioticima, a aktivnost reumatskog procesa suzbija se nesteroidnim protuupalnim lijekovima do potpunog nestanka aktivnosti.

U teškom reumatskom karditisu sa znakovima poliserozitisa propisuju se kortikosteroidni lijekovi, au slučaju usporenog procesa u liječenju reumatizma koristi se dugotrajna imunosupresivna terapija derivatima aminokinolina. Kada se razvije zatajenje srca, koriste se glikozidi i diuretici.

Za liječenje je važno provoditi mjere protiv relapsa, uključujući sanaciju žarišta infekcije, provođenje dugotrajne cjelogodišnje profilakse bicilinom i provođenje tečajeva protuupalne terapije kada se pojave znakovi streptokokne infekcije.

Cilj fizioterapije u aktivnoj fazi bolesti je postizanje stabilizacije i regresije procesa, u neaktivnoj fazi - ublažavanje sindroma valvularne lezije i mobilizacija kompenzacijskih rezervi tijela (kardiovaskularnog, imunološkog sustava) kako bi se spriječili recidivi.

Fizioterapija za reumatizam

Ciljevi fizioterapije u aktivnoj fazi bolesti su sanacija žarišta infekcije (baktericidne metode), suzbijanje autoimunih reakcija i smanjenje senzibilizacije organizma (hiposenzibilizacijske metode), smanjenje upale (protuupalne metode), bolova. olakšanje (analgetske metode). U neaktivnoj fazi reumatizma vodeći su korekcija poremećene hemodinamike i kontraktilne funkcije miokarda, povećanje funkcionalnih rezervi kardiovaskularnog sustava (trofostimulirajuće i vazodilatacijske metode) i poticanje imunoloških zaštitnih mehanizama prilagodbe organizma na vanjske utjecaje. utjecaji (imunokorektivne metode) i metabolizam vezivnog tkiva (fibromodulatorne metode liječenja reumatizma).

Fizikalnim metodama prvenstveno se djeluje na sljedeće sindrome:

upalni,

imunološki (autoimuni) poremećaji,

remodeliranje kardiovaskularnog sustava,

lezije srčanog mišića i lezije zalistaka.

Patološki proces u reumatizmu razvija se uglavnom u srcu i zglobovima; Infekcija nazofarinksa ima i etiopatogenetski značaj, stoga je u fizioterapiji u nekim slučajevima potrebno istaknuti metode kojima je cilj otklanjanje patologije u odgovarajućim strukturama.

Kako liječiti reumu imunomodulatornim metodama?

Korekcija alergijskih hiperergijskih i autoimunih procesa koji čine osnovu patogeneze reumatizma, odnosno imunomodulatorno liječenje reumatizma provodi se s ciljem utjecaja na nespecifičnu alergijsku komponentu upale i oslabljenu imunološku reaktivnost. Za smanjenje hiperergičnih nespecifičnih eksudativno-infiltrativnih upalnih procesa u miokardu i endokardu (s reumatskim karditisom), reumatskog procesa u sinovijskim membranama, koriste se metode fizičke desenzibilizacije, čiji je mehanizam djelovanja povezan s utjecajem na glavne veze stanične i humoralne imunosti, smanjenje koncentracije cirkulirajućih antitijela, te inhibicija reakcije antigen - antitijelo i stimulacija funkcije T-supresora.

Medicinska elektroforeza. U liječenju reumatizma koriste se imunomodulatori. Foretinirani lijekovi u liječenju reumatizma utječu na različite dijelove imunološkog odgovora. Kalcij je stabilizirajući čimbenik bioloških membrana, a također utječe na strukturno i funkcionalno stanje membranskog sloja (glikokaliksa). Difenhidramin inhibira sintezu i otpuštanje histamina. Mehanizam imunosupresivnog djelovanja glukokortikosteroida povezan je sa supresijom proliferacije limfnog tkiva i inhibicijom sinteze protutijela; citostatici s delagilom djeluju slično. Elektroforeza s kalcijem propisana je prema Shcherbakovoj metodi "ovratnika", jakost struje je od 6 do 16 mA, trajanje je 6-16 minuta, dnevno; tijek liječenja reumatizma 10 postupaka.

Elektroforeza difenhidramina provodi se endonazalnom tehnikom, jakošću struje od 0,3 do 3,0 mA, 10-15 minuta, dnevno; tečaj 10-15 postupaka. Elektroforeza glukokortikosteroida i citostatika provodi se kod reumatskog artritisa na zglobovima s uzdužnim postavljanjem elektroda, 15 minuta, dnevno; za liječenje reumatizma potreban je tečaj od 10-15 postupaka.

Transcerebralna UHF terapija. Smanjuje se aktivnost genoma timocita, a povećava se rast aktivnosti T-supresora. Vjeruje se da aktivnost timusa kontrolira sustav hipotalamus-hipofiza, koji je vrlo različit nizak prag osjetljivost na elektromagnetsko zračenje. Uz ekstrafokalnu izloženost, metoda se može indicirati u aktivnoj fazi reumatizma (I i II stupanj aktivnosti) u akutnom i subakutnom tijeku, kao iu dugotrajnom tijeku (obično s minimalnom aktivnošću) uz prisutnost znakova autoimunih reakcija. UHF terapija se provodi na frekvenciji od 27 MHz, snage 1 5 - 2 0 W, 5 - 8 minuta, dnevno; Za liječenje reumatizma potrebna je kura od 5 - 8 postupaka.

Infracrvena laserska terapija timusa i nadbubrežnih žlijezda u liječenju reumatizma, ima supresorski učinak s brzim povećanjem broja T-supresora u odnosu na T-pomagače u bolesnika s autoimunom patologijom zglobova. Koristite pulsno zračenje (valna duljina 0,890 µm) snage 2-5 mW/cm2, 4-5 minuta, dnevno; tečaj 10-12 postupaka.

Lasersko zračenje krvi u liječenju reumatizma, povećava i pojačava aerobne rezerve miokarda, pojačava kontraktilnu funkciju miokardiocita i povećava aktivnost enzima u ciklusu trikarboksilne kiseline. Zbog toga se mijenja niz svojstava membrane, posebice limfocita, aktivira se imunogeneza i povećava se sadržaj imunoglobulina. Za transkutano izlaganje projekciji krvnih žila koristi se kontinuirano ili pulsno (50 Hz) infracrveno zračenje (valne duljine 0,8-1,2 µm), izlazne snage na kraju emitera do 40 W, 10-15 minuta, dnevno ; za liječenje reumatizma potreban je tečaj od 8 - 10 postupaka.

Metode fibromodulatorne fizioterapije reumatizma

Radonske kupke, kao metoda fibromodulatornog liječenja reumatizma. Produkti ionizacije proteina i vode stimuliraju makrofagnu aktivnost histiocita, sintezu proteaza u polimorfonuklearnim granulocitima i aktiviraju procese reparativne regeneracije. Radon alfa zračenje sprječava dezorganizaciju vezivnog tkiva, ima defibrozirajući učinak, posebice povećanjem sinteze glikozaminoglikana u vezivnom tkivu, uzrokujući smanjenje razine imunoglobulina A, G, antikardijalnih protutijela i ASL-O titra. Ove se kupke mogu propisati pacijentima za liječenje reumatizma u slučaju defekata srčanih zalistaka, u početnim fazama zatajenja cirkulacije bez poremećaja srčanog ritma, s minimalnim stupnjem aktivnosti upalnog procesa u bolesnika s dugotrajnim i latentnim tijekom karditis. Koristiti kupke s radonskom aktivnošću 40-120 nC/l (1,48-7,4 kBq/dm3), s temperaturom vode 36 °C, u trajanju od 10-12 minuta, svaki drugi dan; za liječenje reumatizma potreban je tečaj od 10-12 postupaka.

Vodikove sulfidne kupke, kao metoda fibromodulatornog liječenja reumatizma. Slobodni sumporni i sulfidni ioni potiču reparativne procese zbog aktivacije polimorfnih staničnih mononuklearnih stanica. Sudjelujući u metabolizmu mukopolisaharida, oni iskorištavaju kondroitinsumpornu kiselinu, ubrzavaju sintezu kolagena u fibrocitima, a istovremeno uređuju strukturu kolagenih vlakana u ožiljcima. Protuupalni učinak pojačan je značajnim poboljšanjem mikrocirkulacije. Refleksi karotidnih kemoreceptora aktiviraju lučenje kortikosteroida u kori nadbubrežne žlijezde. Kao rezultat liječenja sulfidnim kupkama dolazi do normalizacije blago povišenih laboratorijskih kriterija upalne aktivnosti s minimalnim stupnjem aktivnosti, te povećanja fagocitne aktivnosti limfocita.

Protuupalni učinak sumporovodikovih kupki u liječenju reumatizma, u usporedbi s drugim metodama balneoterapije, izraženiji je kod bolesnika s upalnim procesima u miokardu. prikazano sumporovodikove kupke s minimalnim stupnjem aktivnosti reumatizma, beznačajnom upalnom aktivnošću, kroničnim tijekom bolesti (isključujući kontinuirano relapsirajući tijek) i odsutnošću eksudativne komponente upale. Koristite kupke s koncentracijom sumporovodika od 25-100 mg/l, 10-15 minuta, svaki drugi dan; za liječenje reumatizma potreban je tečaj od 10-15 postupaka.

Radonske i sumporovodikove kupke treba primjenjivati ​​s oprezom u bolesnika s reumatizmom, jer postoji mogućnost razvoja balneopatskih reakcija s pojačanom aktivnošću upalnog procesa u srcu i zglobovima, što se očituje subfebrilnošću, leukocitozom, povećanom aktivnošću. reakcija akutne faze (ESR, CRP, fibrinogen), pojačana artralgija, tahikardija. U tom smislu bolje je kombinirati balneoterapiju s djelovanjem magnetne ili mikrovalne terapije na nadbubrežne žlijezde ili s protuupalnom terapijom lijekovima.

Kako liječiti reumu analgetskom metodom?

Ova metoda liječenja koristi se za ublažavanje bolova u zglobovima kod reumatskog artritisa. Liječenje kardijalgije uzrokovane reumatskim karditisom i vaskulitisom povezano je s liječenjem upalni sindrom u srcu i njegovim sudovima.

Dijadinamo i amplipulsna terapija. Pulsne i niskofrekventne struje suzbijaju impulse u vlaknima osjetljivosti na bol, a istovremeno pojačavaju taktilnu osjetljivost, čime se formira žarište ritmičke ekscitacije u središnjem živčanom sustavu uz potiskivanje aktivnosti žarišta boli. U dijadinamičkoj terapiji koriste se struje: DN - 1-2 minute, CP - 3 minute, DP - 3 minute, ako je potrebno, s promjenom polariteta, dnevno, u tijeku od 8 - 1 2 postupaka. Kada se koristi amplipulsna terapija, III i IV RR se koriste 4-5 minuta, frekvencija modulacije je 150-50 Hz sa smanjenjem kako se smanjuje intenzitet boli, dubina modulacije je 25-75% s povećanjem kako se smanjuje intenzitet boli . Indiciran za liječenje artralgije u aktivnoj fazi bolesti tijekom akutnog i subakutnog tijeka (I i II stupanj aktivnosti).

Transkranijalna elektroanalgezija (TEA) koristi se za intenzivnu upornu bol u zglobovima, s I i II stupnjem aktivnosti reumatizma. Pulsne struje središnjeg djelovanja stimuliraju moždane strukture, endogeni opioidni sustav moždanog debla uz povećanje sinteze β-endorfina i enkefalina koji imaju izražen analgetski učinak. Koriste se pulsne struje s frekvencijom od 60-80 ili 150-600 impulsa/s tijekom 15-40 minuta, dnevno; za liječenje reumatizma potreban je tečaj od 8 - 10 postupaka.

Masoterapija koristi se u aktivnoj fazi (I stupanj aktivnosti) i u neaktivnoj fazi. Primjena masaže dopuštena je u bolesnika s bolestima srca, s cirkulacijskim zatajenjem ne višim od I stupnja. Mehanizam hipoalgetičkog djelovanja povezan je s formiranjem dominantnog žarišta uzbude u središnjem živčanom sustavu s razvojem inhibicijskih procesa i blokadom impulsa iz perifernog žarišta boli. Svakodnevno masirajte zahvaćene zglobove; tijek liječenja reumatizma 10-12 postupaka.

I druge metode, prvenstveno protuupalne (laseroterapija, ultrazvučna terapija, balneoterapija i dr.) imaju hipoalgetički učinak.

Metode liječenja reumatizma protuupalnim lijekovima

Metode protuupalnog liječenja reumatizma koriste se za liječenje reumatskog karditisa, reumatskog artritisa i sanaciju žarišta nazofaringealne infekcije.

Medicinska elektroforeza. Najčešće se koristi elektroforeza protuupalnih lijekova: 5% otopina natrijevog salicilata, 5% otopina acetilsalicilne kiseline, 5% otopina kalcijevog klorida, 5% otopina askorbinske kiseline.

Protuupalni (drenažni) učinak istosmjerne struje u liječenju reumatizma povezan je s pojačanom cirkulacijom krvi i limfe, povećanom resorpcijskom sposobnošću tkiva uz smanjenje otoka na mjestu upale. Povećava se fagocitna aktivnost makrofaga i polimorfonuklearnih leukocita, ubrzavaju se procesi regeneracije. U tkivima interpolarne zone koncentracija ljekovite tvari značajno se povećava, a povećava se i sposobnost prodiranja ioniziranih lijekova u stanice. Protuupalni lijekovi smanjuju propusnost kapilara, smanjuju aktivnost hijaluronidaze, ograničavaju opskrbu upalnog procesa energijom inhibicijom stvaranja ATP-a i inhibiraju biosintezu prostaglandina. Lijekovi se daju s katode (s izuzetkom kalcija), kroz refleksogene zone i s minimalnim stupnjem aktivnosti - transkardijalno. Jačina struje određena je pacijentovim osjećajima. Nanesite 15-20 minuta, dnevno; za liječenje reumatizma potreban je tečaj od 10-15 postupaka.

DMV terapija za nadbubrežne žlijezde. Utjecaj na nadbubrežne žlijezde povećava sadržaj oksikortikosteroida u krvnoj plazmi, inhibirajući reaktivnost mezenhimalnog tkiva, smanjujući aktivnost fibroblasta, propusnost staničnih i unutarstaničnih membrana, sintezu kolagena i potiskujući sintezu hijaluronidaze. Glukokortikosteroidi također imaju izražen imunosupresivni učinak. Koriste se elektromagnetski valovi frekvencije 460 MHz i snage udara 40 W, 7-10 minuta, dnevno; za liječenje reumatizma potreban je tečaj od 10-12 postupaka.

Visokofrekventna magnetska terapija. Kao i DMV terapija, potiče rad nadbubrežnih žlijezda, ali u većoj mjeri, što je povezano s većom dubinom prodiranja visokofrekventnog magnetskog polja, te djeluje imunosupresivno. Mehanizam imunosupresivnog djelovanja glukokortikoida povezan je sa supresijom proliferacije limfnog tkiva i inhibicijom sinteze antitijela. Koristi se za reumatski karditis, poliartritis. U protuupalnom liječenju reumatizma koristi se magnetsko polje (MF) frekvencija 13,56 i 27,12 MHz, srednje toplinske snage, 15-20 minuta dnevno; tečaj 10-12 postupaka. Izlaganjem područja nadbubrežnih žlijezda UHF zračenju i visokofrekventnom magnetskom polju moguće je smanjiti dozu glukokortikosteroida.

SUV zračenje. Zbog kožno-visceralnih refleksa, zračenje u eritemskim dozama inhibira početnu eksudativno-alterativnu fazu upale unutarnjih organa, uključujući i miokard. Povećava se hemolimfoperfuzija na razini mikrocirkulacijskog korita; stimulira sintezu glukokortikoida u korteksu nadbubrežne žlijezde; Povećava se fagocitna aktivnost leukocita. Desenzibilizirajući učinak povezan je s povećanjem histaminaze, kinaze i acetilkolin esteraze u krvi tijekom zračenja. Za poliartritis se daje zračenje zglobna površina(1-2 polja ovisno o zglobu) i susjedna područja udova i trupa, kao i segmentne zone koje odgovaraju zglobu u kralježnici. Koristi se za I i II stupanj aktivnosti u akutnom i subakutnom tijeku bolesti. Kod reumatskog karditisa koristi se ekstrafokalna tehnika zračenja refleksogenih paravertebralnih zona (Kustareva). Doziranje počinje s 2-4 biodoze svaki drugi dan; za liječenje reumatizma potreban je tečaj od 4-5 postupaka.

Terapija crvenim laserom. Zračenje crvenog lasera, zbog selektivne apsorpcije molekula SOD i katalize, aktivira antioksidativni sustav, smanjuje sadržaj toksičnih metabolita kisika i slobodnih radikala u žarištu upale te povećava fagocitnu aktivnost neutrofila. Zbog selektivne stimulacije NO sintetaze, pospješuje mikrocirkulaciju i dehidraciju u žarištu upale. Projekcija srca, velikih žila i ekstrakardijalnih područja zrači se pulsnim crvenim zračenjem frekvencije 200-1000 Hz, PES 0,5-5 mW/cm2, 1-2 minute po polju, 4-5 polja dnevno; za liječenje reumatizma potreban je tečaj od 10-15 postupaka.

Elektroforeza lijekova na zglobovima također se provodi s antibiotikom (nakon ispitivanja osjetljivosti mikroflore), nesteroidnim protuupalnim lijekovima, dimetilsulfoksidom, jodom (za prvi stupanj aktivnosti, za subakutni i dugotrajni tijek), 15-20 minuta, svakih drugi dan; tečaj 10-15 postupaka.

UHF terapija i HF magnetna terapija. Ove metode liječenja reumatizma provode se ovisno o stupnju eksudativnih manifestacija u netermalnim i subtermalnim dozama na zglobove uz učinak na nadbubrežne žlijezde, uglavnom u I. fazi aktivnosti, u subakutnom i dugotrajnom tijeku bolest, 15 minuta dnevno; za liječenje reumatizma potreban je tečaj od 10-12 postupaka.

Laserska terapija. Terapija crvenim i infracrvenim laserom primjenjuje se lokalno, kao i paravertebralno u odgovarajućim segmentima (refleksna tehnika). Zrači se 2 - 6 polja duž zglobne šupljine i paravertebralno. Koriste kontinuirano crveno zračenje s PES 3-15 mW/cm2 do 4 minute po polju, infracrveno - s kontinuiranom generacijom s PES 3-5 mW/cm2 4 minute po polju, pulsno - s frekvencijom od 20-100 Hz , pulsna snaga do 10 W, dnevno; tečaj 10-15 postupaka.

UHF terapija. Pod utjecajem ove metode na zglobove u alternativno-eksudativnoj fazi upale inhibira se degranulacija lizosoma, blokira se oslobađanje kiselih fosfataza i njihov destruktivni učinak na tkivo, aktivnost medijatora upale i sinteza enzima koji sudjeluju u njihovoj proizvodnja se smanjuje, a povećana vaskularna propusnost je smanjena. mikrovaskulatura sinovijalna ovojnica – kapilare. Kao rezultat, funkcija krvno-sinovijalne barijere, narušena upalom, obnavlja se i smanjuje se izljev u zglobnu šupljinu. UHF u liječenju reumatizma stimulira funkciju sinovijalnih stanica - makrofagnih sinoviocita (A-stanica) uključenih u fagocitozu, mijenja se aktivnost fibroblastičnih sinoviocita (B-stanica) koje proizvode hijaluronsku kiselinu.

S predominacijom proliferativnih procesa i minimalnim stupnjem aktivnosti reumatizma, UHF električno polje visokog intenziteta uzrokuje povećani protok krvi i limfnu perfuziju, selektivno utječe na propusnost stijenki mikrovaskulaturnih žila, uključujući žile sinovijalne membrane, smanjuje rezidualne oticanje zglobnog tkiva, a također poboljšava metabolizam avaskularne zglobne hrskavice. Migracija leukocita i njihova aktivnost makrofaga pojačavaju barijernu funkciju sinovijalne membrane.

Proliferativno-regenerativni procesi u žarištu upale u liječenju reumatizma potiču se aktivacijom stromalnih elemenata vezivnog tkiva i stanica mononuklearnog fagocitnog sustava, povećanjem koncentracije kalcijevih iona i aktivacijom metabolizma zglobnih tkiva. . UHF električno polje niskog intenziteta propisano je za subakutni i dugotrajni tijek s minimalnom aktivnošću, intenzivno - za dugotrajni tijek s istom aktivnošću. Koriste električno polje frekvencije 27,12 i 40,68 MHz snage do 60 W 10-12 minuta dnevno; tečaj 10-12 postupaka. U slučaju proliferativnih procesa, nakon 5 - 8 postupaka UHF terapije, propisana je mikrovalna terapija.

SMV terapija. Koristi se za aktivnost reumatizma I stupnja s dugotrajnim tijekom bolesti. Njegov protuupalni učinak povezan je prvenstveno s vazodilatacijskim i resorpcijskim učinkom metode zbog povećanja stvaranja topline u zahvaćenim tkivima uslijed relaksacijskih oscilacija dipola slobodne vode. Koriste oscilacije frekvencije 2450 MHz snage 3 - 7 W, 1 0 - 1 2 minuta, dnevno; Za liječenje reumatizma potrebno je 12 postupaka.

Ultrazvučna terapija. Za reumatski artritis koristi se u prvom stupnju aktivnosti, dugotrajnom, rjeđe subakutnom tijeku. Ultrazvučne vibracije uzrokuju širenje žila sinovije, zglobne čahure i tkiva koja okružuju zglob. Kao rezultat toga, ubrzavaju se procesi oksigenacije i intenzivnog metabolizma u sinovijalnoj membrani i, sukladno tome, reparativna regeneracija. Ultrazvuk u liječenju reumatizma aktivira enzime koje proizvode sinoviociti, čime se pojačava njihova aktivnost makrofaga, utječe na procese depolimerizacije hijaluronske kiseline, smanjujući stupanj otekline tkiva. Dolazi do uređenja, jačanja i povećanja elastičnosti vlaknastih kolageno-elastičnih slojeva sinovijalne membrane i resorpcije neutrofilnih infiltrata nastalih u njoj tijekom upale.

Pod utjecajem ultrazvučnih vibracija pojačava se drenažna funkcija limfnih kapilara žila sinovijalne membrane. Pospješujući transkapilarni transport, ultrazvuk normalizira metabolizam u zglobnoj hrskavici. Također se provodi medicinska ultrafonoforeza protuupalnih lijekova (hidrokortizon, jod, Cortan). Koriste se oscilacije s frekvencijom od 880 kHz, intenzitetom od 0,1-0,6 W/cm2, ovisno o mjestu patološkog procesa. Režim za subakutne slučajeve je pulsirajući, u ostalim slučajevima je kontinuiran, 5-10 minuta, dnevno; za liječenje reumatizma, potreban vam je tečaj od 8 - 1 2 postupaka.

Sanacija žarišta infekcije (angina, egzacerbacije kroničnog tonzilitisa) provodi se za bilo koju prirodu tijeka reumatizma, s aktivnošću I i II stupnja, u neaktivnoj fazi. U stupnju aktivnosti III, upotreba fizikalnih metoda je ograničena ako postoji visoka temperatura, intoksikacija, teške manifestacije reumatskog karditisa, složene srčane aritmije ili zatajenje cirkulacije II stupnja. U svrhu antimikrobnog i protuupalnog djelovanja primjenjuje se lokalno UV zračenje integralnog i kratkovalnog spektra na području krajnika i „ovratnika“, UHF-, SMV-, ultrazvučna terapija, elektroforeza antibiotika. , jod, udisanje antibakterijskih lijekova.

Liječenje upalnih manifestacija reumatskog artritisa relevantno je upravo u aktivnoj fazi reumatizma, u akutnim i subakutnim slučajevima. Prije svega, koriste se gore navedene fizikalne metode.

Koje su metode trofostimulirajućeg liječenja reumatizma?

Smanjivanje distrofičnih promjena u stanicama miokarda, sprječavanje njihova rasta, poboljšanje mikrocirkulacije u miokardu i suzbijanje poremećaja kontraktilne funkcije miokarda složeni su zadaci trofostimulirajućeg liječenja reumatizma. Fizioterapija se propisuje u aktivnoj fazi bolesti, počevši od protuupalnih i imunokorektivnih metoda. Nakon povlačenja akutnih pojava sa smanjenjem aktivnosti reumatizma do stupnja I, s dugotrajnim tijekom s minimalnom aktivnošću iu neaktivnoj fazi, propisuju se trofostimulirajuće metode liječenja reumatizma za ispravljanje metaboličkih poremećaja i poboljšanje mikrocirkulacije.

Niskofrekventna magnetska terapija, kao metoda trofostimulirajućeg liječenja reumatizma posredno utječe na trofiku miokarda kroz segmentne zone simpatička podjela autonomni živčani sustav. Kao rezultat toga, aktiviraju se aerobni oksidacijski procesi i smanjuje se potreba miokarda za kisikom. Metoda se preporučuje za I. stupanj aktivnosti, u neaktivnoj fazi, za bolesti srca i cirkulacijsko zatajenje stadija I-IIA. Indukcija od 20-35 mT koristi se magnetskim poljem (MF) sinusnog i polusinusnog oblika, u segmentalne zone CV-TIV, tehnikom jednog ili dva induktora, po 15 minuta; tečaj 15 postupaka. Putujuće magnetsko polje primjenjuje se pomoću 3 - 5 pari malih solenoida, frekvencije 100 Hz, indukcije 3 mT, 20-25 minuta, dnevno; za liječenje reumatizma potreban je tečaj od 10-12 postupaka.

Kontraindikacije za fizioterapiju u liječenju reumatizma su:

aktivnost procesa trećeg stupnja,

lezije srčanih zalistaka s cirkulacijskim zatajenjem II-III stupnja,

teško oštećenje bubrega,

neželjeni poremećaji srčanog ritma.

Kako je sanatorij- topličko liječenje reumatizam?

Glavni ciljevi sanatorijsko-odmarališnog liječenja reumatizma:

uklanjanje znakova aktivnosti bolesti,

korekcija imunoloških i hemodinamskih poremećaja,

obnova kontraktilne aktivnosti miokarda,

ublažavanje preostalih manifestacija ekstrakardijalnih lezija reumatskog procesa (zglobovi, živčani sustav, bubrezi) i prevencija recidiva.

Bolesnici sa simptomima reumatizma s primarnim ili rekurentnim reumatskim endomiokarditisom I. faze aktivnosti procesa na pozadini valvularne bolesti srca ili bez nje, s cirkulacijskim zatajenjem ne višim od I. stupnja, bez prognostički nepovoljnih poremećaja ritma (dopuštene su rijetke ekstrasistole, sinusna aritmija, atrioventrikularni blok prvog stupnja) 1-2 mjeseca nakon završetka akutnih pojava, kao i uz kontinuirano relapsirajući tijek tijekom razdoblja smanjenja aktivnosti na minimum, šalju se u lokalne sanatorije.

Bolesnici sa simptomima reumatizma s gore navedenim stanjima, ali 6-8 mjeseci nakon otpusta iz bolnice bez znakova aktivnosti procesa, s insuficijencijom mitralni zalistak bez znakova aktivnosti reumatskog procesa u općenito zadovoljavajućem stanju, s kompenzacijom ili cirkulatornim zatajenjem ne višim od I. stupnja, bez prognostički nepovoljnih poremećaja srčanog ritma i provođenja (ekstrasistolija - grupni, politonični, česti, paroksizmalni poremećaji ritma, atrioventrikularni blok drugi stupanj ili više, potpuni blok grana snopa), s kombiniranim mitralna bolest srca s predominacijom insuficijencije mitralnog zaliska bez znakova aktivnosti reumatskog procesa, u stanju kompenzacije ili cirkulacijskog zatajenja ne većeg od I. stupnja, bez prognostički nepovoljnih poremećaja srčanog ritma, šalju se na klimatsku i balneoterapiju (ugljikovim dioksidom, radonom). vode) odmarališta.

Bolesnici sa simptomima reumatizma s kombiniranom mitralnom srčanom bolešću s predominacijom stenoze mitralnog zaliska bez znakova aktivnosti reumatskog procesa, u stanju kompenzacije ili cirkulacijskog zatajenja ne većeg od stadija I, s defektima aortalni zalistak bez znakova aktivnosti reumatskog procesa, sa stanjem kompenzacije ili cirkulatornog zatajenja ne višim od stadija I, bez znakova angine pektoris, bez popratne arterijske hipertenzije i prognostički nepovoljnih poremećaja srčanog ritma i provođenja, s kombiniranom mitralno-aortnom srčanom bolešću , bez znakova aktivnosti reumatskog procesa, s kompenzacijom stanja ili zatajenjem cirkulacije ne višim od I. stupnja, bez prognostički nepovoljnih poremećaja srčanog ritma i provođenja, upućuju se u klimatska ljekovita (osim planinska) odmarališta.

Kontraindikacije za liječenje reumatizma u lječilištima: reumatski endomiokarditis u aktivnoj fazi (II-III stupanj aktivnosti), zatajenje cirkulacije iznad stupnja IIA (za lokalne sanatorije) i iznad stupnja I (za udaljene sanatorije), potpuni atrioventrikularni blok (za sve sanatoriji), potpuna blokada atrioventrikularnog snopa (Hisov snop), blokada dva snopa i njegova kombinacija s drugim poremećajima srčanog ritma - za balneološka, ​​blatna i planinska odmarališta, fibrilacija atrija s cirkulatornim zatajenjem iznad stadija PA, često - više od 5 u 1 min, politopna (od 2 mjesta ili više) ekstrasistola, umjetni pacemaker s postojanošću složenog poremećaja ritma, česti paroksizmi tahikardije - za sve sanatorije.

Dopušteno je upućivanje bolesnika na liječenje reumatizma s fibrilacijom atrija, paroksizmalna tahikardija u slučaju zatajenja cirkulacije ne većeg od stupnja I, idite u lokalne sanatorije.

Uzroci reumatizma

Glavni etiološki čimbenik u razvoju reumatizma je akutna ili kronična upala (najčešće faringitis, tonzilitis), uzrokovana β-hemolitičkim streptokokom skupine A. Strukturne značajke uzročnika i stanje ljudskog tijela koje pati od akutne infekcije ždrijela određuju pojava i priroda tijeka bolesti. Reumatizam se u pravilu razvija tijekom infekcije β-hemolitičkim streptokokom (sojevi A3, 5, 18, 19 i 24). Značajka mikroba ovih sojeva je prisutnost M-proteina u njihovoj ljusci i visok sadržaj hijaluronske kiseline.

U razvoju reumatizma važna je genetska predispozicija za bolesti vezivnog tkiva [povezanost bolesti s nasljeđem antigena eritrocita; prisutnost zajedničkih antigena HLA, većina bolesnika su nositelji krvne grupe III(B). Pojava bolesti je olakšana hipotermijom, slabljenjem organizma prethodnim infekcijama, stresom, hipovitaminozom i promijenjenom imunološkom reaktivnošću.

Patogeneza reumatizma uvjetovana je imunološkim i neimunim poremećajima. Streptococcus djeluje na miokard uz pomoć njegovih struktura i otpadnih tvari: membranskih proteina i staničnih membrana (M-protein), hijaluronske kiseline, streptolizina-O i streptolizina-S, streptokinaze, hijaluronidaze. M-protein i hijaluronska kiselina inhibirati fagocitozu; enzimi (hijaluronidaza, streptokinaza, streptolizini) imaju svojstva antigena i uzrokuju stvaranje protutijela; u ovom slučaju streptolizin, hijaluronidaza i deoksiribonukleaza imaju izravan kardiotoksični učinak, uzrokuju depolimerizaciju vezivnog tkiva, izazivaju degranulaciju mastocita i neutrofila uz oslobađanje proteina koji stimuliraju upalu; Streptopeptid ima inhibicijski učinak na supresorske limfocite.

Na početku reumatskog procesa, senzibilizirajući agensi streptokoka uzrokuju promjenu antigenskih svojstava mišićnih i vezivnotkivnih komponenti membrana srca njihovom transformacijom u autoantigene, kao i pokretanjem autoalergijskog procesa i taloženje imunoglobulina i komplementa u mišićnim vlaknima miokarda, vezivnog tkiva, endokarda i krvnih žila. Ulazak streptokoknih antigena u organizam potiče stvaranje antitijela, a budući da mnogi streptokokni antigeni imaju strukturu blisku proteinima kardiomiocita, antistreptokokna antitijela unakrsno reagiraju s komponentama kardiovaskularnog sustava.

Određeno mjesto u patogenezi reumatizma imaju i cirkulirajući imunološki kompleksi čija je eliminacija od strane makrofaga smanjena. U mnogim slučajevima postoji razlog za pretpostavku da su autoalergijski mehanizmi uključeni u reumatizam: razvoj kontinuiranog recidiva bolesti s pojavom rezistencije na klasične metode liječenja; otkrivanje cirkulirajućih protutijela u krvi bolesnika koja reagiraju s tkivima srca, zglobova i kože.

Problem reumatizma iznimno je aktualan u suvremenoj kliničkoj pedijatriji, budući da bolest koja je nastala u djetinjstvu dovodi do porasta broja radno nesposobnih osoba među odraslom populacijom, često uzrokujući invaliditet.

Reumatizam (Sokolsky-Buyo bolest) je opća tjelesna bolest sa sustavnim oštećenjem vezivnog tkiva upalne prirode i uključivanjem kardiovaskularnog sustava i drugih organa u proces. Karakterizira ga kronični tijek i granulomatozni razvoj upalne reakcije.

Pojam “reumatizma” u medicinsku praksu uveo je Ballonius 1635. godine kako bi razlikovao migrirajuću bol u zglobovima kod reumatizma od gihta. Izraz "yeita" znači "ispiranje", jer se u to vrijeme vjerovalo da uz ovu bolest, tekućina koja uzrokuje bolest juri u zglobove. Treba napomenuti da se pojam "reumatizam", koji je ranije bio raširen u domaćoj i stranoj (osobito njemačkoj) literaturi, sada sve rjeđe koristi u međunarodnoj literaturi i publikacijama SZO. U tim se publikacijama ova bolest naziva "reumatska groznica". Međutim, poželjno je koristiti termin "reumatizam", jer označava nozološki klinički oblik bolest, a ne njen pojedinačni simptom, u u ovom slučaju- vrućica.

EPIDEMIOLOGIJA. Nedavno je reumatizam bio vrlo raširen. Ali od kasnih 60-ih, učestalost reumatizma se progresivno smanjivala, a trenutno su se ti pokazatelji stabilizirali. U industrijskoj razvijene zemlje Učestalost reumatizma je manja od 5 na 100.000 stanovnika godišnje, tj. manje od 0,005%. U zemljama u razvoju, među populacijama u nepovoljnim socio-ekonomskim uvjetima, učestalost reumatizma među djecom doseže 100 na 100 000 (0,1%).

U industrijaliziranim zemljama, sukladno smanjenju učestalosti reumatizma, smanjuje se i učestalost reumatskih srčanih mana. Tako je učestalost reumatskih mana među djecom školske dobi u 80-ima bila 0,6-0,7 na 1000 u SAD-u, odnosno Japanu. U zemljama u razvoju ta se stopa kreće od 1,6 do 18,6 na 1000.

Reumatizam počinje uglavnom u djetinjstvu i mladosti. U dobi ispod 3 godine i iznad 30 godina pojavnost primarnog reumatizma izuzetno je rijetka. Više od 70% slučajeva primarne incidencije javlja se u dobi od 8-15 godina.

Društveni značaj reumatizma je zbog prilično visoke razine invaliditeta stanovništva (5% ljudi koji su novo priznati kao invalidi pate od srčanih mana reumatskog porijekla) i tijeka bolesti, koji ima progresivnu, cikličku prirodu. Stoga je vrlo važan problem racionalno liječenje i prevencija, sprječavanje invaliditeta i pojava egzacerbacija.

ETIOLOGIJA. Trenutačno većina istraživača uključenih u problem reumatizma vjeruje da je reumatizam rezultat interakcije tijela s beta-hemolitičkim streptokokom skupine A. Beta-hemolitički streptokoki se dijele u više seroloških skupina ovisno o karakteristikama polisaharidnog antigena uključenog u sastav stanične stijenke. Najveću važnost u humanoj patologiji imaju streptokoki koji pripadaju serološkoj skupini A (Streptococcus pyogens). Upravo mikroorganizmi ove skupine uzrokuju reumatizam. Streptokoki ostalih seroloških skupina (B, C, G, F) rjeđe uzrokuju infekciju i nisu uzročnici reumatizma.

Uzročnik je beta-hemolitički streptokok skupine A zarazne bolesti, kao što je šarlah, faringitis ili tonzilitis, infekcija kože (impetigo). Ali reuma se nikada ne javlja nakon impetiga, nego samo nakon šarlaha, faringitisa ili tonzilitisa.

Prevalencija streptokoka skupine A prilično je značajna i uvelike varira. Tako se streptokok skupine A nalazi u grlu 10-50% zdrave djece školske dobi (WHO, 1988). Prisutnost streptokoka skupine A u gornjim dišnim putovima može biti znak akutne streptokokne infekcije ili nositeljstva bakterije. Ova stanja razlikuju se prema titru antistreptokoknih protutijela. U slučaju bakterijskog nositeljstva, za razliku od aktivne infekcije, nema povećanja titra antistreptolizina-0 (ASL-O). U različite zemlje povišeni titar ASL-0 nalazi se u 15-69% klinički zdrave djece, što ukazuje na prethodnu streptokoknu infekciju.

Kao dokaz koji potvrđuje streptokoknu etiologiju reumatizma u djece koristi se sljedeće:

1) klinički simptomi reumatizma pojavljuju se 2-3 tjedna nakon infekcije ždrijela uzrokovane beta-hemolitičkim streptokokom skupine A;

2) streptokoke nalazimo u 65% bolesnika s reumatizmom u usne šupljine, a antitijela na streptokoke otkrivena su u krvi u aktivnoj fazi u 80% pacijenata;

3) antitijela na streptokoke otkrivaju se u vrlo visokim titrima u krvi bolesnika s reumatizmom;

4) oštro smanjenje incidencije i recidiva reumatizma nakon bicilinske profilakse.

Treba napomenuti da samo određeni serotipovi streptokoka skupine A imaju "reumatogen" potencijal. Češće se kod bolesnika s reumatizmom nalazi sljedećih deset M-tipova streptokoka skupine A: 1,3, 5, 6, 14, 18, 19, 24, 27, 29. Koncept "reumatogenosti" temelji se na biološka svojstva streptokoka, čije različite komponente uzrokuju razvoj patoloških reakcija koje dovode do reumatizma.

U isto vrijeme, iako streptokoki služe kao etiološki čimbenik reumatizma, oni nisu uzročnici reumatizma sa stajališta klasične infektivne patologije, jer samo 0,2-0,3 do 3% ljudi koji su imali grlobolju ili akutni faringitis razviti reumatizam.

PATOGENEZA. Trenutno je općeprihvaćena toksično-imunološka hipoteza o patogenezi reumatizma. Postoji nekoliko mehanizama u nastanku reumatizma, koji su međusobno povezani u okviru toksično-imunološkog koncepta patogeneze bolesti.

1. Toksični mehanizam - razvoj reumatizma povezan je s izravnim učinkom egzo- i endotoksina streptokoka (streptolizini-O i S, streptohijaluronidaza i dr.) na stanice i tkiva. To dovodi do hemolize crvenih krvnih stanica (s posljedičnom pojavom toksičnog anularnog eritema), destrukcije lizosoma i oslobađanja proteolitičkih enzima koji uzrokuju depolimerizaciju mukopolisaharida vezivnog tkiva i poremećaj propusnosti kapilara. Rezultat je eksudacija i bubrenje osnovne tvari i prokolagena.

Osim toga, streptolizin-0 ima kardiotropno djelovanje i odvaja oksidativnu fosforilaciju u srčanom mišiću.

Ove promjene odgovaraju patomorfološkom stadiju bolesti, koji se naziva "mukoidno oticanje". Promjene u ovoj fazi su reverzibilne, a liječenjem se struktura vezivnog tkiva može potpuno obnoviti.

2. Mehanizam križnih reakcija je posljedica činjenice da streptokokni antigeni unakrsno reagiraju s antigenima miokarda, sarkoleme, komponenti atrioventrikularnog snopa itd.

Osim toga, antitijela stvorena protiv različitih komponenti streptokoka također reagiraju s tkivima srca (miokarda), glikoproteinima njegovog ventilnog aparata i s citoplazmatskim antigenima neurona kaudatusa i subtalamičke jezgre mozga.

Ove križne reakcije dovode do lokalne upale u različitim organima, uzrokujući miokarditis, endokarditis s oštećenjem srčanih zalistaka i koreju.

3. Mehanizam imunološkog kompleksa povezan je sa stvaranjem antistreptokoknih protutijela i stvaranjem imunoloških kompleksa koji taloženi na bazalnim membranama kapilara, arterija i sinovije uzrokuju njihovo oštećenje. Ovaj mehanizam dovodi do povećane propusnosti kapilara, agregacije trombocita i stvaranja mikrotromba povezanih s fibrinom. Kao rezultat sudjelovanja ovog mehanizma, kod bolesnika s reumatizmom opažaju se vaskulitis i sinovitis, što dovodi do poliartritisa.

Osim toga, povećana vaskularna propusnost, eksudacija i destruktivne promjene vezivno tkivo doprinosi stvaranju fibrinoida, koji se taloži u tkivima u obliku žarišta. To odgovara drugom stupnju patomorfoloških promjena – stadiju fibrinoidnog bubrenja (ili nekroze). Promjene koje se događaju u ovoj fazi su nepovratne.

4. Autoimuni mehanizam - kao rezultat kršenja regulatorne funkcije T-limfocita i hiperergične reakcije B-limfocita u bolesnika s reumatizmom, nastaju autoantitijela kao odgovor na oštećenje tkiva. Reagiraju s fibrilama miokarda, uzrokuju nekrozu i pojačavaju djelovanje miokarditisa.

Na mjestima taloženja dolazi do povećanja proizvodnje limfokina koji stimuliraju fibroblaste. To dovodi do stvaranja reumatskog granuloma (Ashoff-Talalaev granulom), koji odgovara trećem stadiju patomorfoloških promjena – granulomatozi.

Posljednji patomorfološki stadij je skleroza i hijalinoza vezivnog tkiva. Upravo u ovoj fazi pojavljuju se reumatski čvorići.

Navedeni mehanizmi razvoja reumatskog procesa promatraju se u bolesnika s primarnim reumatizmom. S kasnijim napadima reumatizma mijenja se odnos između ovih mehanizama.

KLASIFIKACIJA. Raznolikost kliničkih manifestacija reumatizma i potreba za diferencirani pristup razumijevanju i liječenju ove bolesti uvjetuju potrebu za jedinstvenom klasifikacijom bolesti.

Prvi pokušaj klasifikacije reumatizma napravio je 1934. godine Svesavezni antireumatski odbor. Zatim je, u vezi s razvojem znanja i ideja u području reumatologije, klasifikacija više puta revidirana i dopunjavana. Trenutno je općeprihvaćena verzija u našoj zemlji klasifikacijska verzija odobrena 1964. godine na Svesaveznom simpoziju o klasifikaciji reumatizma i infektoartritisa (Moskva) i temeljena na prijedlozima akademika Akademije medicinskih znanosti SSSR-a A.I. Nesterov (tablica 33).

Prema ovoj klasifikaciji, klinička slika reumatizma dijeli se na dvije faze: aktivnu i neaktivnu, a aktivnost upalnog procesa karakteriziraju tri stupnja aktivnosti ovisno o njihovoj težini: I, II i III. U nastavku ćemo detaljnije opisati kriterije aktivnosti.

Ovisno o kliničkoj i anatomskoj leziji, ukazuje se na prirodu lezije srca (primarni reumatski karditis, rekurentni reumatski karditis, reumatizam bez očitih srčanih promjena, utvrđuje se prisutnost mane i imenuje zalistak, reumatska miokardioskleroza) i drugi organi. i sustava (poliartritis, serozitis, koreja, encefalitis, vaskulitis, nefritis, hepatitis, pneumonija itd.).

Klasifikacija također ukazuje na prirodu tijeka bolesti: akutna, subakutna, dugotrajna (troma), kontinuirano ponavljajuća, latentna.

Akutni tijek - proces počinje akutno, brzim razvojem kliničkih simptoma, obično uz maksimalnu aktivnost. Kliničke manifestacije uglavnom su uzrokovane eksudativnom upalom srca i drugih sustava. Pacijenti mogu točno prijaviti datum početka bolesti. Trajanje aktivne faze je do 8 tjedana.

Subakutni tijek - bolest počinje postupno, a aktivnost upalnog procesa ne prelazi II stadij. Ovo je najčešći tijek bolesti. Početak bolesti je nejasan, pacijentima je u razgovoru teško navesti čak i mjesec početka bolesti. Trajanje aktivne faze je 2-4 mjeseca. Rezultati terapije ne mogu se uvijek točno utvrditi.

Dugotrajno-usporen tijek - karakteriziran postupnim početkom, minimalnom aktivnošću, koja traje dugo, unatoč liječenju, ali bez očite dinamike kliničkih i laboratorijski parametri.

Stalno relapsirajući tijek - kod njega se svaki sljedeći recidiv događa prije nego što prethodna egzacerbacija pređe u neaktivnu fazu. To je najteži, torpidni tijek reumatizma. Karakteristična je srčana mana, a teško zatajenje cirkulacije. Kompleksna terapija daje privremeni učinak, recidivi se obično javljaju tijekom liječenja.

(A.I. Nesterov, 1964.)

Latentni tijek karakterizira skriveni tijek bolesti, koji se teško otkriva, ali, unatoč asimptomatskoj prirodi bolesti, otkrivaju se svježi reumatski granulomi, a karakteristično je i "slučajno" otkrivanje valvularne bolesti srca (prema Talalaevoj definiciji , “ambulantni oblik” reumatizma).

Klasifikacija također ukazuje na stanje cirkulacije krvi. Postoje četiri stupnja zatajenja cirkulacije u bolesnika s reumatizmom (prema G. F. Langu):

H0 - nema zatajenja cirkulacije, nema objektivnih ni subjektivnih znakova funkcionalni poremećaj krvotok;

NI - cirkulacijsko zatajenje 1. stupnja: znakovi cirkulacijskog zatajenja su odsutni u mirovanju i pojavljuju se tijekom tjelesne aktivnosti (hodanje, čučanj, itd.) u obliku kratkoće daha i tahikardije;

HII - cirkulacijsko zatajenje drugog stupnja, u mirovanju postoji kongestija u plućima ili sustavnoj cirkulaciji:

HIIA - promjene su slabije izražene (kongestija u plućima, umjereno povećanje jetre, oticanje stopala do kraja dana);

NIIB - kongestije u sistemskoj cirkulaciji su izražene (značajno povećanje jetre, edemi, ascites), ali su reverzibilne i izlječive;

HIII - teški hemodinamski poremećaj, ireverzibilan i neizlječiv, cirkulacijsko zatajenje trećeg stupnja.

Ako je moguće, treba navesti glavno mjesto lezije (miokard, endokard, perikard, pankarditis, koronaritis) i naznačiti broj napada.

Prema klasifikaciji, potrebno je razjasniti stupanj aktivnosti reumatskog procesa. Kriteriji za određivanje stupnja aktivnosti reumatizma prikazani su u tablici 34.

Stol

(A.I.Nesterov, 1964.)

Bilješka. CRP - C-reaktivni protein;

DPA - difenilamin (test);

SA - sijalne kiseline

Pod neaktivnom fazom reumatizma podrazumijeva se zdravstveno stanje preboljelih od reumatizma, kada se kliničkim i laboratorijskim pregledom tijekom vremena ne uoče nikakvi znakovi upalnog procesa ili oslabljenog imuniteta. Radna sposobnost pacijenata je očuvana, a hemodinamski poremećaji se otkrivaju značajnim tjelesnim naporom ako je formirana srčana mana. Prema N.A. Belokon i M.B. Kuberger (1987), možemo govoriti o neaktivnoj fazi ne prije 6 mjeseci nakon nestanka kliničkih i laboratorijskih znakova aktivnosti procesa, budući da morfološke promjene traju mnogo dulje od kliničkih i laboratorijskih.

Ova je klasifikacija, kao što je već spomenuto, općenito prihvaćena za upotrebu u našoj zemlji. Međutim, za razliku od ove klasifikacije, Stručno povjerenstvo WHO-a (1988.) dalje ne smatra bolesnike koji su imali reumatizam kao "reumatizam u neaktivnoj fazi", iako svi oni zahtijevaju dugotrajnu profilaksu bicilinom.

Osim toga, stručnjaci Svjetske zdravstvene organizacije (1988.) vjeruju da ne postoji "kontinuirani recidiv" tijeka reumatizma. Po njihovom mišljenju, česti relapsi reumatizma u djece rezultat su nepravilno provedene sekundarne prevencije bolesti. Ima primjedbi i na kriterije aktivnosti bolesti. Prema razmatranoj klasifikaciji, aktivnost bolesti je klinički pojam i određena je parametrima kliničke i laboratorijske slike. Ali klinička aktivnost bolesti ne podudara se uvijek s intenzitetom patološkog procesa u srcu i drugim organima.

KLINIČKE MANIFESTACIJE. Kliničke manifestacije bolesti u djece su polimorfne i raznolike.

Reuma se obično javlja 2-3 tjedna nakon upale grla ili faringitisa. Pacijenti se žale na letargiju, slabost i znojenje. Početne manifestacije reumatizma u djece uključuju naglo povećanje tjelesne temperature, simptome intoksikacije, artralgiju ili poliartritis.

Iako bolest zahvaća različite organe i tkiva, vodeće je oštećenje srca koje se opisuje kao karditis. Ovisno o mjestu lezije, može biti endo-, mio- ili pankarditis. Najčešći uzrok reumatizma je endomiokarditis. Pankarditis se razvija samo u teški slučajevi tijek bolesti.

Razmotrimo najvažnije kliničke znakove endokarditisa kod djece.

Endokarditis. Reumatski proces najčešće zahvaća srčane zaliske i javlja se u obliku reumatskog valvulitisa. Bolesnici se obično žale na nelagodu u predjelu srca, povišenu tjelesnu temperaturu, lupanje srca i vrtoglavicu. Tijekom pregleda otkrivaju se bljedilo kože i pulsiranje. cervikalne žile. Na palpaciju - puls zadovoljavajućeg punjenja, nije napet, tahikardija. Perkusirano, granice srca su unutar dobnih normi. Auskultacijom su srčani tonovi donekle oslabljeni; čuje se sistolički šum na vrhu, koji je isprva tih, kratak, muzikalan, nedosljedan, a postaje hrapav kako su zalisci oštećeni.

Miokarditis. Obavezno komponenta reumatski karditis. Postoje pritužbe na nejasnu bol u području srca, slabost, umor, lupanje srca i nedostatak zraka. Prilikom pregleda otkrivaju se bljedilo kože i sluznice, "plavilo" ispod očiju, cijanoza usana ili nazolabijalnog trokuta. Na palpaciji, puls je slabo ispunjen, apikalni impuls je oslabljen, tahikardija na početku bolesti zamijenjena je bradikardijom. Na perkusiji se granice srca obično pomiču ulijevo ili u svim smjerovima, ovisno o težini upalnog procesa (žarišni ili difuzni miokarditis). Auskultacijom su srčani tonovi oslabljeni, osobito prvi, a čuje se sistolički šum. Njegov uzrok se smatra relativnom insuficijencijom mitralnog zaliska (zbog ekspanzije srca, hipotenzije srčanog mišića, posebno papilarnog mišića).

Ponekad se zbog produljenja (slabljenja miokarda) i skraćivanja (zbog tahikardije) sistole opaža embriokardija, tj. izjednačavanje trajanja sistole i dijastole.

Za potvrdu dijagnoze miokarditisa, podaci instrumentalnog pregleda su od velike važnosti. Na EKG-u, miokarditis je karakteriziran kršenjem atrioventrikularnog provođenja u obliku produljenja PR interval, smanjenje napona QRS zubaca (ukazuje na teški tijek procesa), kao i moguće kršenje ritam.

Perikarditis. U pravilu, to ukazuje na pankarditis, jer se kombinira s uključivanjem svih membrana srca u upalni proces. Pojava perikarditisa tijekom reumatskog procesa klinički se izražava u naglom pogoršanju opće stanje bolestan. Tipične su pritužbe na oštru bol u području srca, pojavljuje se nedostatak zraka (čak iu mirovanju), a često se primjećuje suhi i opsesivni kašalj (refleks).

Prilikom pregleda uočava se prisilni položaj djeteta (sjedeći položaj s tijelom nagnutim naprijed) i cijanoza kože. Objektivna slika ovisi o vrsti perikarditisa - suhom (fibrinoznom) ili eksudativnom.

Sa suhim (fibrinoznim) perikarditisom, granice srca nisu pomaknute, a auskultacija otkriva "buku perikardnog trenja", koja podsjeća na škripanje snijega, koja se čuje u fazi sistole i dijastole i nije povezana sa srčanim zvukovima.

Kod eksudativnog perikarditisa dolazi do nestanka pulsiranja u području srca, apikalni otkucaji se ne otkrivaju, granice srca se pomiču u svim smjerovima, njegovi zvukovi su značajno oslabljeni, jedva čujni, osobito u sjedećem položaju.

Poliartritis je jedna od vodećih kliničkih manifestacija reumatizma. Njegova jačina je različita – od boli (poliartralgija) do otoka i crvenila zglobova i nepodnošljive boli (artritis). U suvremenom tijeku reumatizma, poliartralgija se u biti smatra ekvivalentom reumatskog artritisa.

Reumatski artritis karakterizira:

1) višestruka oštećenja zglobova, uglavnom velikih (gležnjevi, koljena, laktovi, zapešća, itd.), rjeđe - malih (zglobovi stopala, šake, itd.);

2) simetrično oštećenje zglobova;

3) migrirajuća, "leteća" oštećenja zglobova (upalna reakcija se vrlo brzo javlja i nestaje);

4) odsutnost deformacija ili bilo kakvih funkcionalnih promjena u zahvaćenim zglobovima;

5) brzi nestanak manifestacija tijekom primjene protuupalne terapije.

koreja. Značajka tijek reumatizma kod djece. Horeja se smatra vrstom subkortikalnog i djelomično kortikalnog encefalitisa. Morfološki supstrat ove lezije povezan je s vaskulitisom i distrofične promjene striopalidalni sustav mozga. Upravo s tim lezijama povezane su manifestacije karakteristične za koreju.

Objektivnim pregledom mogu se ustanoviti tipični simptomi koreje. Prije svega, mijenja se psihičko stanje djeteta: javlja se emocionalna nestabilnost, rasejanost, umor, pasivnost, pogoršava se školski uspjeh. Istodobno se javljaju poremećaji kretanja koji se očituju hiperkinezama, grimasama i nerazgovjetnim govorom (dizartrija). Ovi se poremećaji obično pogoršavaju s uzbuđenjem.

Uz to dolazi do poremećaja koordinacije pokreta. To se očituje oštećenjem rukopisa, nemogućnošću držanja pribora za jelo tijekom jela, nestabilnošću u Rombergovom položaju te negativnim testovima prstiju do pete i koljena-peta.

Koreju karakterizira i hipotonija mišića. U tom smislu, simptomi "mlohavih ramena" (prilikom podizanja djeteta ispod pazuha, samo se ramena dižu, ali glava ide duboko između njih), "perorez" (noga savijena u zglobu koljena može se lako dovesti do brada), uočava se „preklapanje ruke” (kada je ruka savijena u zglobu lakta, podlaktica dolazi u dodir s ramenom).

U ispitivanju neurološkog statusa uočava se porast tetivnih refleksa, posebice refleksa koljena (pozitivan Gordonov znak), te izražen klonus stopala.

Horeja obično pogađa djecu od 5-10 godina i djevojčice u pubertetu.

Anularni eritem. Obično se pojavljuje na trupu i udovima, rjeđe na nogama, vratu i licu. To su blijedoružičasti osipi u obliku tankog prstenastog ruba s jasnim vanjskim i manje jasnim unutarnjim rubom. U središtu prstena koža je nepromijenjena. Prstenovi eritema često su zamršeno međusobno povezani, nalikujući vijencima ili uzorku čipke. Prstenasti eritem nije popraćen nikakvim subjektivnim osjećajima i obično nestaje bez traga.

Reumatski čvorići. Bezbolne tvorevine veličine od 2 mm do 1 cm, okrugle, guste, smještene u fasciji, tetivama, potkožno tkivo. Omiljena lokalizacija je ekstenzorna površina lakta, koljena, metakarpofalangealnih zglobova, gležnjeva, spinoznih procesa kralješaka itd. Noduli se pojavljuju neprimjetno kao rezultat stvaranja granuloma i skleroze. Obično unutar 1-2 mjeseca prolaze kroz obrnuti razvoj bez zaostalih učinaka.

Oštećenja drugih organa i sustava očituju se reumatskom upalom pluća, pleuritisom, abdominalnim sindromom, oštećenjem bubrega, serozitisom i dr.

Za utvrđivanje aktivnosti upalnog procesa koriste se laboratorijske pretrage kao što su određivanje broja leukocita, ESR, sadržaja seromukoida, sijalične kiseline, fibrinogena, alfa-1- i alfa-2-gama globulina, C-reaktivnog proteina i indikatori difenilaminske reakcije.

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI ZA REUMATIZAM. Dijagnozu reumatizma ponekad je izuzetno teško postaviti. Ovo je klinička dijagnoza, a za njezinu dijagnozu ne postoje dovoljno uvjerljive metode, a težina kliničkih simptoma varira i nije uvijek dovoljna za pravovremeno postavljanje dijagnoze.

Dijagnostičke kriterije za reumatizam prvi je formulirao ruski pedijatar A.A. Kisel (1940), koji je identificirao pet "apsolutnih" znakova: reumatski čvorići, anularni eritem, koreja, migratorni poliartritis, karditis.

Godine 1944. objavljen je popis znakova za dijagnozu reumatizma, koji su podijeljeni na "glavne" i "sporedne" kriterije. Ova se podjela temelji na dijagnostičkom značaju određenog pokazatelja. Klinički znakovi koji su najznačajniji za dijagnozu nazvani su "glavni" kriteriji, a oni manje karakteristični nazvani su "manji" kriteriji (vidi dijagram).

Ti su kriteriji kasnije revidirani 1956. i 1982. pod pokroviteljstvom Američkog udruženja reumatičara. U ovom ih je obliku usvojio Stručni odbor SZO (1988.):

Shema dijagnostičkih kriterija za reumatizam (A.A. Kisel - T.T.D. Jones)

"Veliki" kriteriji:

Poliartritis

Prstenasti eritem

Reumatski čvorići

"Mali" kriteriji:

A) Klinički:

1. Groznica

2. Artralgija

3. Povijest reumatizma (ili raniji reumatizam)

B) Laboratorij:

1. Reaktanti akutne faze (povišeni ESR, CRP, leukocitoza)

2. Produljenje PR intervala

Prisutnost dva "glavna" ili jednog "velikog" i dva "mala" kriterija ukazuje velika vjerojatnost reumatizam kod djece. Štoviše, dijagnoza reumatizma dopuštena je samo ako postoje "glavni" klinički kriteriji. No, za konačnu odluku o dijagnozi reumatizma potrebni su podaci koji potvrđuju streptokoknu infekciju. To uključuje:

1) povećani titar antistreptokoknih antitijela (ASL-0, itd.);

2) kultura streptokoka grupe A iz grla;

3) nedavna šarlah.

Od antistreptokoknih protutijela najveću dijagnostičku vrijednost ima određivanje titra ASL-O koji je obično povišen u 80% bolesnika s reumatizmom. Samo u bolesnika s koreom, i to u prva 2 mjeseca od početka bolesti, bilježi se niska ili granična razina ASL-O. Razina ASL-O smatra se povišenom ako odgovara najmanje 250 jedinica. Todd u odraslih i najmanje 333 jedinice. kod djece starije od 5 godina.

Da bi se povećao dijagnostički značaj ovih parametara, potrebno je proučavati uparene serume, krv za koje se uzima u intervalima od 2-4 tjedna. U ovom slučaju, povećanje titra protutijela za dva ili više razrjeđenja dijagnostički je znak nedavne streptokokne infekcije.

Iznad dijagnostički kriteriji reumatizma namijenjeni su dijagnosticiranju bolesti samo u aktivnoj fazi.

Vrlo česta pogreška je preuranjeno propisivanje protuupalnih lijekova (salicilati, kortikosteroidi) prije pojave jasnih simptoma reume. Kao rezultat toga, razvija se nejasna klinička slika, koja omogućuje samo pretpostaviti dijagnozu reumatizma. Očito je da je nemoguće smanjiti težinu simptoma reumatizma dok ne postanu dovoljno jasni. Inače će biti teško postaviti ispravnu dijagnozu.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA. Prema navedenim kriterijima za dijagnozu reumatizma, klasični oblici bolesti se prilično jasno raspoznaju. No za uspješno liječenje i prevenciju važno je postaviti točnu dijagnozu u slučajevima kada su simptomi oskudni. Postoje dokazi o sličnosti reumatizma sa 26 različitih bolesti.

Ako bolesnik s reumatizmom ima teški poliartritis, potrebno je isključiti juvenilni reumatoidni artritis (JRA) (Tablica 35). JRA, za razliku od reumatskog artritisa, karakteriziraju trajni bolovi u području malih zglobova šake, stopala i kralježnice; dugotrajna bol nekoliko tjedana ili čak mjeseci koja se ne može liječiti protuupalnim lijekovima; ukočenost pokreta u zahvaćenim zglobovima, osobito ujutro; razvoj deformacija zahvaćenih zglobova; atrofija mišića u području zahvaćenog zgloba; nema promjena u srcu dugo vremena; promjene na RTG zglobovima (osteoporoza, proširenje zglobne šupljine, ankiloza i sl.).? Tablica 35

Prisutnost karditisa u bolesnika s reumatskom vrućicom zahtijeva diferencijalnu dijagnozu s nereumatskim karditisom (Tablica 36). Razlike između nereumatskog karditisa i reumatizma: povezanost s prethodnom akutnom respiratornom virusnom infekcijom i pojavom bolesti izravno na pozadini (na vrhuncu osnovne bolesti); odsutnost zglobnog sindroma na početku bolesti; prisutnost izraženije boli u području srca, pritužbe su emocionalne prirode; neformiranje valvularnih srčanih mana; odsutnost ili slaba izraženost laboratorijskih znakova aktivnosti procesa, unatoč prilično izraženim znakovima karditisa, a titri antistreptokoknih protutijela nisu povećani ili se ne povećavaju u dinamici bolesti.

Stol

Značajan polimorfizam kliničkih simptoma reumatizma i sustavno oštećenje vezivnog tkiva zahtijeva diferencijalnu dijagnozu sa sistemskim eritemskim lupusom (SLE). U bolesnika sa SLE, za razliku od bolesnika s reumatizmom, na licu se opažaju kožni osipi u obliku "leptira"; povećati limfni čvorovi i slezena; visoka aktivnost procesa i šarolika klinička slika bolesti, au 50% djece nalaze se LE stanice u krvi i u gotovo sve djece (95%) dokazuju se antinuklearna protutijela.

Mnogi od ovih znakova zajednički su djeci i odraslima. Ali ipak, neke značajke tijeka reumatizma zabilježene su kod djece:

1) teži tijek procesa zbog izražene eksudativne komponente upale;

2) češći su srčani oblici reumatizma;

3) recidivi bolesti su češći;

4) mnogo su češći reumatski osip i reumatski čvorići;

5) prisutnost koreje, koju odrasli nemaju;

6) poliserozitis je češći;

7) ostaje stalna aktivnost interiktalnog razdoblja;

8) karakterizira takozvana "suha dekompenzacija" s povećanom jetrom bez oticanja nogu, koja se javlja u odraslih;

9) djeca češće od odraslih obolijevaju od reumatske upale pluća;

10) veća je vjerojatnost nastanka srčanih mana.

Trenutno se broj djece s reumatskim srčanim manama smanjio za više od 2 puta. Učestalost stečenih srčanih mana u djece s reumatizmom je 10-15%. Najčešća stečena srčana bolest u djece je insuficijencija mitralnog zaliska (60%), na drugom mjestu je kombinirana bolest mitralnog zaliska (insuficijencija mitralne valvule i stenoza lijevog venskog ušća) - u 15%, na trećem je izolirana aortna bolest. insuficijencija - u 10% djece.

NAČELA LIJEČENJA DJECE S REUMOM.

Načelo složene postupne terapije smatra se osnovom liječenja djece s reumatizmom. Provedba ovog načela postiže se činjenicom da se bolesnici liječe u bolničkim uvjetima, prate u reumatokardiološkom lječilištu i promatraju kardioreumatolog u klinici. Svi bolesnici s reumatizmom moraju biti hospitalizirani i po mogućnosti izolirani.

Liječenje bolesnika s reumatizmom uključuje sljedeće glavne komponente:

1) organizacija režima - odmor u krevetu se uspostavlja 2-3 tjedna ili više, ovisno o težini karditisa i karakteristikama tečaja. Nakon uklanjanja znakova karditisa, dijete se prebacuje na odmor u polukrevetu (dopušteno mu je ustati do stola, za postupke, do toaleta), a zatim u režim treninga;

2) odredba racionalna ishrana- mora biti cjelovita, obogaćena, lako probavljiva i visokokalorična.

Propisana je tablica broj 10 (po Pevzneru) prema kojoj se djetetu ograničava (smanjuje) količina kuhinjske soli, unos tekućine, a dodatno se propisuju namirnice bogate kalijem (pečeni krumpir, grožđice, suhe marelice, suhe šljive) ;

3) propisivanje etiotropne terapije, uzimajući u obzir prepoznavanje etiološke uloge streptokoka skupine A u razvoju reumatizma.

Penicilin se daje intramuskularno u dozi od 600 000 - 2 000 000 jedinica dnevno (u 4 doze) tijekom 2 tjedna (100 000 jedinica po 1 kg tjelesne težine), zatim bicilin-5 intramuskularno 4-6 tjedana. Djeci tjelesnoj težini manjoj od 30 kg propisana je doza od 600.000 jedinica, više od 30 kg - 1.200.000 jedinica.

U slučaju netolerancije na penicilinske lijekove, indiciran je eritromicin. Propisuje se djeci tjelesne težine manje od 25 kg u dozi od 40 mg po 1 kg tjelesne težine dnevno (ne više od 1 g) u 2-4 doze, preko 25 kg - 250 mg 4 puta dnevno;

4) uključivanje u patogenetsku terapiju lijekova koji utječu na ključne karike u patogenezi. U tu svrhu koriste se lijekovi s protuupalnim djelovanjem. primijeniti:

4.1) Nesteroidni protuupalni lijekovi:

A) acetilsalicilna kiselina se propisuje 60-100 mg po 1 kg tjelesne težine, ali ne više od 2 g dnevno u 4 doze nakon obroka, isprano mlijekom (kako bi se smanjila vjerojatnost razvoja čira na želucu). Puna doza acetilsalicilne kiseline koristi se 3-4 tjedna, a zatim se smanjuje na pola i nastavlja 6 tjedana;

B) indometacin (metindol) - u dozi od 2,5-3 mg po 1 kg dnevno (unutar 50-100 mg);

C) voltaren (ortofen) - 3-3,5 mg po 1 kg tjelesne težine dnevno (75-150 mg dnevno);

D) brufen (ibuprofen) je manje aktivan protuupalni lijek nesteroidni lijek i može se koristiti uz umjerenu ili minimalnu procesnu aktivnost u dnevna doza 400-800 mg. Prednost lijeka je što nema nuspojava.

Također se koriste naproksen, mefenaminska kiselina i drugi lijekovi. Mehanizam djelovanja ovih lijekova povezan je s inhibicijom enzima prostaglandin sintetaze koji sprječava sintezu prostaglandina za koje je poznato da imaju izražen upalni potencijal.

4.2) Steroidni protuupalni lijekovi: prednizolon, triamcinolon, deksametazon itd. Koriste se u prisutnosti teškog karditisa ili opasno po život karditis

Prednizolon se propisuje u dnevnoj dozi od 1-2 mg po 1 kg tjelesne težine (u dozi od 40-60-90 mg dnevno). Puna doza lijeka koristi se 2-3 tjedna (do jasnog kliničkog učinka), a zatim se stalno smanjuje s potpunim ukidanjem nakon 6-8-10 tjedana.

Mehanizam djelovanja glukokortikoida je stabiliziranje staničnih membrana, uključujući lizosome, inhibiranje depolimerizacije kolagena, inhibiranje aktivnosti fibroblasta i inhibiranje reakcije antigen-antitijelo.

Protuupalni i antiproliferativni učinak imaju i kinolinski lijekovi (Delagil, Plaquenil). Međutim, karakterizira ih kasno terapeutski učinak, što ograničava terapijske mogućnosti ovih lijekova.

Za normalizaciju vaskularne propusnosti koristi se sljedeće:

A) galaskorbin, askorutin, askorbinska kiselina;

B) antihistaminici- tavegil, suprastin, diazolin, fenkarol, peritol itd.

Za normalizaciju metaboličkih poremećaja u srčanom mišiću i drugim tkivima koriste se: panangin, asparkam, riboksin, fosfaden, srčani glikozidi (digoksin i dr.), B vitamini i dr.

U liječenju koreje, uz nesteroidne protuupalne lijekove (Voltaren, indometacin, itd.), Propisuje se:

A) pripravci broma (1% otopina natrijeva bromida);

B) fenobarbital 0,01-0,13-0,05 g 2-3 puta dnevno 2 tjedna, zatim samo noću još 2 tjedna;

B) seduksen, aminazin;

D) vitamini B (5% otopina 0,5-1 ml IM), B6 ​​(5% otopina 0,5-1 ml IM), 15-20 injekcija po kuri;

D) fizioterapeutski postupci: elektroforeza broma na području ovratnika, elektrosleep;

E) tople borove kupelji pri temperaturi vode od 37°C, 5-7 minuta, 8-10 kupki po kuri.

Trajanje liječenja ovisi o trajanju aktivne faze bolesti. Prosječno trajanje Akutna faza reumatizma je 6-12 tjedana.

PREVENCIJA REUMATIZMA. Glavni pravci prevencije reumatizma temelje se na prepoznavanju beta-hemolitičkog streptokoka grupe A kao etiološkog čimbenika.Prevencija reumatizma dijeli se na primarnu, sekundarnu i tekuću.

Primarna prevencija je skup državnih, javnih i individualnih mjera usmjerenih na sprječavanje primarne incidencije reumatizma. Aktivnosti primarne prevencije usmjerene su na:

A) uključeno učinkovito liječenje akutne streptokokne infekcije uzrokovane streptokokom skupine A (tonzilitis, faringitis, šarlah), sprječavanje njihovog širenja i smanjenje kontakata;

B) povećati prirodnu otpornost i sposobnost prilagodbe tijela štetnim utjecajima vanjskog okruženja.

Budući da se reumatizam najčešće razvija nakon akutne streptokokne infekcije, posebno je važno njegovo pravovremeno dijagnosticiranje i rana aktivna antibakterijska terapija.

Bolesnici s akutnom streptokoknom infekcijom moraju biti izolirani. Liječenje treba provoditi penicilinom 5-7 dana. Penicilin se daje intramuskularno 100 000 jedinica na 1 kg tjelesne težine dnevno (odnosno za djecu predškolske dobi 300 000-350 000 jedinica dnevno i do 450 000 jedinica dnevno za djecu školske dobi), a zatim u razmacima od 5-6 dana 2 puta Bicilin-5 se daje intramuskularno u dozi od 600 000-900 000 jedinica (ako je tjelesna težina manja od 30 kg) ili u dozi od 1 200 000 jedinica (ako je tjelesna težina veća od 30 kg).

Ako je nemoguće organizirati intramuskularnu primjenu penicilina (bicilina), fenoksimetilpenicilin se propisuje per os 250 mg 4 puta dnevno tijekom 10 dana (ako je tjelesna težina djeteta veća od 20 kg) ili 125 mg 4 puta dnevno (ako je tjelesna težina djeteta manja od 20 kg) .

Također možete koristiti ampicilin, cefalosporinske antibiotike, dikloksacilin.

U slučaju netolerancije na penicilinske lijekove, eritromicin se propisuje 250 mg 4 puta dnevno, za djecu manju od 25 kg - 40 mg po 1 kg u 2-4 doze (ali ne više od 1 g dnevno) tijekom 10 dana.

Liječenje streptokoknih infekcija je neučinkovito i kontraindicirano sulfonamidima, tetraciklinom i kloramfenikolom.

Nakon preležane akutne streptokokne infekcije, dijete bi trebalo biti pod nadzorom lokalnog pedijatra 1 mjesec, budući da se u tom razdoblju najčešće javljaju simptomi reumatizma.

Vrlo važan dio primarne prevencije je sprječavanje širenja streptokokne infekcije. To se postiže izolacijom bolesnika, pridržavanjem pravila osobne higijene, prozračivanjem i mokrim čišćenjem prostorija, sustavnim kvarciranjem prostorija, korištenjem pročistača zraka itd.

Kompleks mjera općeg jačanja uključuje: sustavno otvrdnjavanje tijela, tjelesni odgoj i sport, pridržavanje režima dana, pravilnu izmjenu tjelesne aktivnosti i odmora, dovoljno vremena na svježem zraku, dobru prehranu, uzimanje multivitamina itd.

Važna preventivna mjera je liječenje lezija kronična infekcija. Sva žarišta kronične streptokokne infekcije, osobito u nazofarinksu (tonzilitis, faringitis, sinusitis, sinusitis), moraju se temeljito sanirati. Tonzilektomija se izvodi pod zaštitom penicilina, koji se propisuje 2-3 dana prije operacije i 7-10 dana nakon operacije u dozama primjerenim dobi.

Nužna je obavezna sanacija zuba zahvaćenih karijesom, iako se streptokoki ne nalaze u zubima zahvaćenim karijesom. Isto vrijedi i za parodontitis.

Kao što je već spomenuto, genetska predispozicija i intrafamilijarna streptokokna infekcija važni su za pojavu reume. Stoga treba posebno pažljivo provoditi primarnu prevenciju kod djece iz obitelji u kojima ima reumatičara, budući da su u riziku od sklonosti reumatizmu.

Sekundarna prevencija reumatizma je sustav preventivne mjere, s ciljem sprječavanja recidiva i progresije bolesti kod osoba koje su imale reumu.

Najvažniji element sekundarne prevencije je bicilinska profilaksa koja se u našoj zemlji primjenjuje od 1958. godine. To je omogućilo smanjenje stope recidiva tijekom prvih godina profilakse bicilinom za 8-10 puta.

Sekundarna prevencija sastoji se od redovite primjene antibakterijskih lijekova (obično penicilinskih lijekova) bolesnicima koji su imali reumu, kako bi se spriječila kontaminacija i/ili infekcija streptokokom skupine A u gornjim dišnim putovima. U svrhu sekundarne prevencije koriste se dugodjelujući penicilinski pripravci - bicilin, na koji se, kako je potvrdio rad mikrobiologa, ni uz dugotrajnu primjenu ne stvaraju otporni sojevi streptokoka.

Trenutno se za sekundarnu prevenciju koristi lijek bicilin-5, koji je smjesa koja sadrži 1 dio novokainske soli benzilpenicilina i 4 dijela dibenziletilendiamin soli benzilpenicilina (bicilin-1).

Postoje dvije glavne metode sekundarne prevencije reumatizma, koje je zacrtao Stručni odbor SZO (1988.):

A) redovita intramuskularna primjena bicilina-5 tijekom cijele godine jednom svaka 3-4 tjedna;

B) tijekom cijele godine dnevni unos antibiotici per os (penicilin, sulfazin, eritromicin).

Najučinkovitija je redovita intramuskularna primjena dugodjelujućeg bicilina-5. Djeci tjelesnoj masi manjoj od 30 kg primjenjuje se intramuskularno u dozi od 600 000 jedinica jednom svaka 3 tjedna, djeci tjelesnoj masi većoj od 30 kg u dozi od 1 200 000 jedinica jednom svaka 4 tjedna.

Fenoksimetilpenicilin se koristi per os no 250 mg 2 puta dnevno, sulfazin - 0,5 g dnevno (ako je tjelesna težina manja od 30 kg) ili 1 g dnevno (ako je tjelesna težina veća od 30 kg).

Važan aspekt sekundarne prevencije je utvrđivanje njezinog trajanja. Vjerojatnost ponovnog javljanja reume ovisi o nizu čimbenika, kao što su vrijeme proteklo od bolesti, dob bolesnika, stanje okoline itd. Što je dijete mlađe s primarnim reumatizmom, to je veća vjerojatnost recidiva. Dokazano je da nakon puberteta učestalost relapsa opada s dobi. Najveći broj recidiva javlja se u prvih 5 godina nakon primarnog reumatizma. Osim toga, u bolesnika s reumatizmom s teškim karditisom češće se javljaju recidivi nego u bolesnika bez oštećenja srca.

A) za bolesnike koji nisu imali karditis tijekom primarne reumatske atake sekundarnu prevenciju treba provoditi 5 godina i do navršene 18. godine života;

B) kod bolesnika s dominantnim karditisom tijekom prvog napadaja reumatizma treba provoditi sekundarnu prevenciju do 25. godine života i dulje ako to zahtijevaju uvjeti okoline ili prisutnost drugih čimbenika rizika.

Uzimajući u obzir ove preporuke, očito je da sezonsku profilaksu, preporučenu nakon 3-godišnjeg razdoblja stalne profilakse, treba prepoznati kao zastarjelu, a istodobnu primjenu acetilsalicilne kiseline ili drugih nesteroidnih protuupalnih lijekova u obliku mjesečni tečajevi u proljeće i jesen nije znanstveno opravdan i nesiguran.

Trenutna prevencija reumatizma usmjerena je na liječenje svih interkurentnih bolesti kod bolesnika s reumatizmom do potpunog ozdravljenja i normalizacije krvne slike. To se odnosi na pacijente koji su preboljeli primarni reumatski napad, akutne streptokokne bolesti (upala grla, faringitis itd.), kao i akutne respiratorne virusne infekcije (gripa itd.). U tom slučaju mora se propisati penicilin ili drugi antibiotici, uzimajući u obzir podnošljivost.

Kod vađenja zuba u djece koja su pretrpjela reumatski napad penicilin se daje intramuskularno dan prije iu naredna 3 dana: djeca predškolske dobi - 400.000-600.000 jedinica, školska djeca - 600.000-1.200.000 jedinica dnevno. Ako je nemoguće intramuskularna injekcija penicilin ambulantno propisuje se oralno fenoksimetilpenicilin ili bicilin-5 intramuskularno prije ekstrakcije zuba.

Osim toga, u pacijenata s reumatizmom, svi stomatološki zahvati ili manipulacije koje uzrokuju krvarenje, uključujući i kamenac, zahtijevaju profilaksu, osobito u prisutnosti bolesti desni.

Ovisno o stupnju rizika, pacijentima se savjetuje:

A) za umjereni rizik propisivanje 2 g amoksicilina ili 2 g fenoksimetilpenicilina per os 1 sat prije kirurška intervencija i 2 g per os nakon 6 sati;

B) na visok stupanj rizik (teško oštećenje zalistaka, prethodni endokarditis) intramuskularna (ili intravenska) primjena 1 g amoksicilina i 80-100 mg gentamicina prije operacije i

1 g amoksicilina (intramuskularno, intravenozno ili per os) nakon 6 sati;

B) ako ste alergični na penicilin, kao i ako ste nedavno (unutar

2 tjedna) primijenjen penicilin ili je provedena dugotrajna profilaksa ovim antibiotikom, preporučuje se 1,5 g eritromicina per os 1 sat prije intervencije i 0,5 g per os nakon 6 sati.

Reumatizam- sustavna upalna bolest vezivnog tkiva s pretežnom lezijom kardiovaskularnog sustava, čiji razvoj zahtijeva prisutnost nasljedne predispozicije i infekcije beta-hemolitičkim streptokokom skupine A.
Prema glavnim kliničkim i laboratorijskim karakteristikama reumatizam se dijeli na aktivnu (I, II, III stupanj aktivnosti) i inaktivnu fazu; prema tijeku - akutni, subakutni i kronični (protrahirani, kontinuirano rekurentni, latentni); po prirodi oštećenja kardiovaskularnog sustava - bez očitih srčanih promjena; primarni reumatski karditis bez bolesti zalistaka; rekurentni reumatski karditis s defektom(ima) ventila(a); reumatska miokardioskleroza, srčana bolest (koja). Osim toga, uzima se u obzir priroda ekstrakardijalnih lezija (poliartritis, serozitis; koreja, encefalitis, meningoencefalitis, cerebralni vaskulitis, neuropsihijatrijski poremećaji; vaskulitis, nefritis, hepatitis, pneumonija, kožne lezije, iritis, iridociklitis, tiroiditis; posljedice i zaostali učinci prethodne lezije), kao i stupanj zatajenja cirkulacije (0-III).

Etiologija, patogeneza

Etiološki faktor reumatizma je beta-hemolitički streptokok grupe A. Za nastanak bolesti nužan uvjet je nasljedna predispozicija (sklonost alergijskim reakcijama) - poligenski tip nasljeđivanja, kao i senzibilizacija tijela na streptokokne antigene. Čimbenici koji doprinose razvoju reumatizma: mlada dob, hipotermija, dugotrajno izlaganje suncu, prekomjerni rad, nepovoljni društveni i životni uvjeti.
U patogenezi reumatizma značajnu ulogu ima i toksični učinak samog streptokoka na organizam i autoimuni mehanizmi koji se aktiviraju zbog antigenske sličnosti streptokoka i tkiva miokarda. Tvari koje izlučuje streptokok (peptidoglikan, streptolizini O i S, hijaluronidaza, streptokinaza i dr.) imaju sposobnost oštećenja osnovne tvari vezivnog tkiva, lizosomskih membrana i potiskivanja fagocitoze; dovode do razvoja upale vezivnog tkiva i kardiovaskularnog sustava. Naknadno se uključuje i autoimuna komponenta, stvaraju se imunološki kompleksi i autoantitijela na komponente srčanog tkiva i vezivnog tkiva. Upala napreduje.
Imunološke promjene kod reumatizma karakteriziraju povišeni titri antistreptolizina-0 (ASL-O), antistreptohijaluronidaze, antistreptokinaze, povećanje broja B-limfocita uz smanjenje broja T-limfocita (postotni i apsolutni), disimunoglobulipemija. .

Klinička slika

Tipični napadaj reume (osobito prvi) često se razvija nakon akutne ili egzacerbacije kronične streptokokne infekcije (tonzilitis, faringitis, kronični tonzilitis) nakon 1-2 tjedna. Zatim, 1-3 tjedna, postoji latentno razdoblje, koje karakterizira odsutnost pritužbi ili su beznačajne (blaga slabost, artralgija, u nekim slučajevima niska temperatura).
Antistreptokokna protutijela u visokim titrima i povećanje ESR-a mogu se otkriti u krvi bolesnika u tom razdoblju. Zatim se bilježi klinika samog reumatskog napada - groznica, poliartritis, simptomi karditisa.
Na pozadini vrućice do 38-39 ° C (rjeđe do 40 ° C i više) i simptoma intoksikacije, ponekad se opažaju bolovi u trbuhu i osip na koži; u pravilu se odmah pojavljuju znakovi poliartritisa. Vrućica ostaje na visokoj razini nekoliko dana, temperatura može pasti za 1-1,5 °C ujutro, praćena obilnim znojenjem, ali ponovno raste navečer.
Reumatski artritis karakteriziraju nestabilna oštećenja zglobova u obliku otekline, boli pri palpaciji i kretanju. Zahvaćeni su veliki zglobovi – koljeno, gležanj, rame i lakat, a karakterizira ih simetričnost. Koža nad njima je hiperemična, pokretljivost zglobova oštro ograničena. Reumatski artritis je potpuno reverzibilan; tipičan je učinak brzog ublažavanja NSAID-a. Poliartritis se obično razvija s primarnim reumatizmom. Reumatski karditis karakterizira oštećenje svih ili pojedinih slojeva srčane stijenke, u pravilu je to najčešće endomiokarditis, a dominira klinička slika miokarditisa. Reumatski žarišni miokarditis obično je blag. Bolesnici se žale na nelagodu u predjelu srca, blagu otežano disanje tijekom tjelesne aktivnosti, lupanje srca i smetnje u radu srca. Pri auskultaciji srca čuje se sistolički šum niskog intenziteta na vrhu, ponekad u kombinaciji sa slabljenjem prvog tona.
Difuzni miokarditis karakterizira teški tijek s teškim otežanim disanjem, lupanjem srca, prekidima i bolovima u predjelu srca, pojavom kašlja tijekom tjelesne aktivnosti, au posebno teškim slučajevima mogući su napadaji srčane astme i plućni edem. Objektivno se uočava ortopneja, akrocijanoza, otok u nogama i povećanje volumena abdomena. Puls je čest i aritmičan. Granice srca su proširene ulijevo. Tonovi su prigušeni, mogu se uočiti patološki III i IV ton uz pojavu ritma galopa; aritmije; sistolički šum na vrhu, također u početku blage naravi. Kongestija u plućima očituje se finim zviždanjem i krepitacijom u donjim dijelovima. Jetra se povećava i bolna je na palpaciju.
Klinički simptomi endokarditisa izrazito su oskudni, o njegovoj prisutnosti može se suditi po izraženijem znojenju, dugotrajnijoj vrućici, razvoju tromboembolijskih komplikacija, pojačanom sistoličkom šumu na vrhu i pojavi dijastoličkog šuma na vrhu ili iznad aorte (tvorba od kvara). Definitivni znak prethodnog endokarditisa je prisutnost bolesti zalistaka. Znakovi perikarditisa opažaju se samo u slučajevima teškog reumatskog karditisa.
Tijek reumatskog karditisa često je dugotrajan, a često se razvija fibrilacija atrija i zatajenje cirkulacije.
Rekurentni reumatski karditis karakteriziraju isti simptomi kao i primarni. Međutim, ovi se znakovi javljaju na pozadini već formirane srčane mane, pa se mogu pojaviti novi šumovi kojih prije nije bilo (stvaranje novih mana).
Teški reumatski karditis karakteriziraju svi znakovi difuznog oštećenja miokarda ili razvoj pankarditisa, prisutnost zatajenja cirkulacije. Umjereno teški reumatski karditis karakterizira multifokalno oštećenje miokarda. Klinički simptomi su dosta izraženi, granice srca su proširene, nema zatajenja cirkulacije. Blagi reumatski karditis ( blagi stupanj) obično se javlja kao žarišni miokarditis, granice srca su normalne, nema cirkulatorne dekompenzacije.
Reumatizam također može zahvatiti pluća (plućni vaskulitis i pneumonitis - krepitacija, sitno mjehurasti hropci, višestruka žarišta zbijanja na pozadini pojačanog plućnog uzorka), pleuru (pleuritis, karakteriziran brzim pozitivnim odgovorom na antireumatsku terapiju), bubrege (slika nefritisa s izoliranim urinarnim sindromom), očiju (iritis, iridociklitis), kod djece se može javiti reumatski peritonitis s kliničkom slikom akutnog abdomena.
Kožne manifestacije reumatizma: potkožni reumatski čvorići veličine 1-3 mm javljaju se tijekom napadaja reume u području zglobova, najčešće su bezbolni, koža nad njima pokretljiva; Rjeđe viđamo prstenasti eritem - mrlje blage boje sa svjetlijim područjem u sredini, dobro ograničene od normalne kože, nestaju na pritisak Oštećenje živčanog sustava kod reumatizma: cerebralni reumovaskulitis, encefalopatija - gubitak pamćenja, glavobolja, emocionalna labilnost. , prolazne smetnje sa strane kranijalnih živaca; hipotalamički sindrom - vegetativno-vaskularna distonija, dugotrajna niska temperatura, pospanost, žeđ). Djeca su karakterizirana razvojem koreje: iznenadni nepravilni pokreti popraćeni slabošću mišića, emocionalna nestabilnost; kod koreje se ne stvaraju nedostaci.

Varijante tijeka reumatizma
Akutni tijek je rijedak, obično u djece i mladih odraslih osoba. Tipično akutni početak s visoka temperatura, intoksikacija, serozitis, umjereni karditis. Svi laboratorijski podaci su na najvišim razinama. Teška upala zglobova. Relapsi nisu tipični. Obrnuti razvoj se opaža do kraja 2-3. mjeseca.
Subakutni tijek karakterizira valovito povećanje tjelesne temperature, neizražena polisindromija, teški karditis, sklon egzacerbacijama. Poliartritis je umjeren ili ga nema. Biokemijski parametri su povećani, ali ne do maksimuma. Oporavak se javlja unutar 3-6 mjeseci od početka bolesti.
Produženi tijek karakterističan je za rekurentni reumatski karditis. Zahvaćenost više organa nije tipična, karditis je torpidan, bez značajnih egzacerbacija, ali i bez potpunih remisija; biokemijski parametri malo promijenjeni. Trajanje - više od 6 mjeseci.
Kontinuirano relapsirajući tijek karakteriziran je valovima, rekurentnim egzacerbacijama, groznicom, visokom aktivnošću laboratorijskih parametara, izraženim lezijama više organa (pankarditis, difuzni miokarditis, poliartritis, poliserozitis, vaskulitis, nefritis). To je najnepovoljniji tečaj.
Latentni tijek: nema kliničkih manifestacija, karakterističan je samo prvi stupanj aktivnosti, otkrivaju se mikrosimptomi.

Dijagnostika, diferencijalna dijagnoza

Dijagnostički kriteriji za reumatizam uključuju "velike" i "manje" manifestacije u kombinaciji sa znakovima potvrđene prethodne streptokokne infekcije. D Za dijagnozu se smatraju dovoljnima 2 "glavna" znaka ili 1 "veliki" i 2 "manja" znaka.
"Veliki" kriteriji: migratorni poliartritis, prstenasti eritem, subkutani noduli, karditis i koreja.
"Mali" kriteriji: prethodni reumatski napad (anamneza reumatizma) ili reumatska bolest srca, artralgija, vrućica; laboratorijski znakovi - povećani ESR, leukocitoza, pozitivan C-reaktivni protein; istezanje P-Q interval na EKG-u.
Dokazi o prethodnoj streptokoknoj infekciji uključuju: povećane titre antistreptolizina-O ili drugih antistreptokoknih protutijela; izolacija streptokoka skupine A iz grla; nedavna šarlah.
Kriteriji za stupanj aktivnosti reumatizma:
III stupanj aktivnosti (maksimum)- poliartritis, reumatski karditis, pleuritis, visoka temperatura, leukocitoza više od 10 g/l, ESR više od 40 mm/sat, C-reaktivni protein (++++), gama globulini - do 30%, fibrinogen - 7 g /l i više, DFA - više od 350 c.u. e.
II stupanj aktivnosti (umjereno) u subakutnom, dugotrajnom ili stalno relapsirajućem tijeku. Klinička slika je slabije izražena. Leukociti - 8-10 g / l, ESR - 20-40 mm / sat, C-reaktivni protein - od (+) do (+++), gama globulini - 21-23%.
I stupanj aktivnosti (minimalno) s dugotrajnim sporim i latentnim reumatskim karditisom, produljenim ili latentnim reumatskim karditisom u kombinaciji s koreom, vaskulitisom, potkožnim reumatskim čvorovima, prstenastim eritemom. Leukociti - ispod 8 g/l, ESR normalan ili blago ubrzan, C-reaktivni protein negativan ili vrlo mali, gamaglobulini normalni ili blago povišeni, DPA normalan.
Instrumentalne metode istraživanje: EKG s reumatskim karditisom otkriva poremećaje atrioventrikularnog provođenja s produljenjem P-Q intervala. Tijekom dinamičkog promatranja utvrđuje se pomak ST segmenta, smanjenje amplitude T vala, ekstrasistola i intraventrikularni blok.

Liječenje

Najvažniji lijekovi u liječenju reumatizma su lijekovi iz skupine acetilsalicilne kiseline - aspirin i njegovi analozi, te skupina nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAIL). Aspirin za visoku aktivnost propisan je na 3 g / dan. Reumatski karditis otkriva poremećaje atrioventrikularnog provođenja s produljenjem P-Q intervala. Tijekom dinamičkog promatranja utvrđuje se pomak ST segmenta, smanjenje amplitude T vala, ekstrasistola i intraventrikularni blok.
Ehokardiografija tijekom formiranja defekta otkriva zadebljanje ventila(a) i ograničenje njihove pokretljivosti. Na FCG-u, u prisutnosti endokarditisa, bilježi se visokofrekventni sistolički šum, koji se pojačava tijekom dinamičkog promatranja, protodijastolički ili presistolički šum na vrhu s razvojem mitralne stenoze, protodijastolički šum na aorti s razvojem insuficijencije aortne valvule i sistolički šum u obliku dijamanta na aorti sa stvaranjem aortne stenoze.
Reumatizam u prisutnosti karditisa treba razlikovati od miokarditisa nereumatske prirode, zglobnog sindroma - od reumatoidnog artritisa, postinfektivnog i reaktivnog artritisa.
Pacijenti s reumatskim karditisom podliježu obveznoj hospitalizaciji. Liječenje je složeno, uz primjenu antibiotika i protuupalnih lijekova. Kod aktivnog reumatizma penicilin se propisuje u dozi od 1,5-2 milijuna jedinica dnevno tijekom 10-14 dana. Zatim prelaze na bicilin-3, 600 tisuća jedinica 2 puta tjedno do otpusta. Ako ne podnosite penicilin, koristite eritromicin 250 mg oralno 4 puta dnevno. Glukokortikosteroidi za II-III stupanj aktivnosti koriste se u dozi od 30-50 mg dnevno, nakon čega slijedi smanjenje za 2,5 mg svaka 2-3 dana.
Najvažniji lijekovi u liječenju reumatizma su lijekovi iz skupine acetilsalicilne kiseline - aspirin i njegovi analozi, te skupina nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAIL). Aspirin za visoku aktivnost propisan je na 3 g / dan.
Režim doziranja indometacina: 1. mjesec - 150 mg/dan; sljedeća 2 tjedna - 100 mg / dan; zatim do otpusta - 75 mg/dan.
Nakon otpusta iz bolnice, pacijenti trebaju dobiti aspirin: u akutnim slučajevima - 1 mjesec, u subakutnim slučajevima - 2 mjeseca.
Terapija dugotrajnog i latentnog tijeka karakterizirana je upotrebom kinolinskih lijekova (Delagil, Plaquenil), koji su također vrlo učinkoviti u kontinuiranim relapsirajućim oblicima. Za liječenje reumatizma obično se koriste u kombinaciji sa salicilatima. Doza delagila je 0,25 g, plaquenil je 0,3-0,4 g u prva 2 tjedna, 2 puta dnevno, zatim do otpusta iz bolnice - 1 puta dnevno. Ukupno trajanje uzimanja kinolona je 1-2 godine. Nakon otpuštanja iz bolnice, pacijentima se propisuje: u prva 2 mjeseca aspirin 2 g / dan; naredna 2 mjeseca Brufen 0,6 g/dan; zatim od 3 do 6 mjeseci indometacin 50 mg/dan.
Citostatski imunosupresivi - 6-merkaptopurin, imuran (azotioprin), klorobutin - indicirani su samo za one bolesnike s kontinuiranim relapsom i dugotrajnim tijekom reumatizma, čije se stanje ne može korigirati klasičnim antireumaticima, uključujući kortikosteroide, kao i kinolinskim lijekovima s dugotrajnim djelovanjem. -terminski, višemjesečni tečaj.primjena. Doza 6-merkaptopurina, imurana (azotioprina) je 0,1-1,5 mg po 1 kg težine, klorobutina je 5-10 mg dnevno. Nanesite pod kontrolom slike periferne krvi.
Pripravci gama globulina (nespecifični gama globulin, histoglobulin, itd.) Koriste se zajedno s desenzibilizirajućim sredstvima (difenhidramin, tavegil, diazolin, klaritin), budući da gama globulini imaju alergena svojstva. Ne smiju se koristiti u slučajevima visoke aktivnosti reumatskog procesa i ozbiljnih srčanih poremećaja. U potonji slučaj Kompleksna terapija uključuje srčane glikozide (strofantin, korglikon, izolanid, digoksin, digitoksin), diuretike (furosemid, lasix, brinoldix itd.).
Tradicionalno, kompleks mjera za reumatizam uključuje vitaminske pripravke, osobito askorbinsku kiselinu u velikim dozama (do 1 g dnevno) i rutin.
Široko se koriste fizioterapeutski agensi: izlaganje valovima i električnim impulsima, ljekovite vode i blato, kupke i suha toplina; tijekom razdoblja aktivacije reumatizma, ultraljubičasto zračenje propisuje se na području zglobova (2-3-5 biodoza), periartikularnih površina (3-6 biodoza), ekstrafokalno (2-4 biodoze) ili prema općoj metodi (nakon smirivanja akutne manifestacije bolesti i u neaktivnoj fazi reumatizma).
Vjeruje se da su kupke s ugljikovim dioksidom i sumporovodikom najučinkovitije za bolesnike s reumatskom bolešću srca. Međutim, za tromi i latentni reumatski karditis (oštećenje srca), koji se razvio na pozadini postojećeg defekta, radonske kupke su učinkovitije. Također možete koristiti terapiju blatom u obliku aplikacija na području zahvaćenih zglobova.
U aktivnoj fazi reumatskog procesa, radi poboljšanja prokrvljenosti i otklanjanja posljedica tjelesne neaktivnosti, preporučuje se masaža ekstremiteta (nakon smirivanja upale, masaža zglobova) i segmentna masaža koju izvodi specijalist. Kompleks terapijskih mjera mora uključivati ​​fizikalnu terapiju.
Za suzbijanje žarišta kronične infekcije koriste se ultraljubičasto zračenje, UHF, mikrovalovi ili elektroforeza antibiotika.
Tijekom faze remisije, balneoterapija blatom se široko koristi. U pravilu se češće koriste kupke s ugljikovim dioksidom, sumporovodikom, radonom, kisikom i natrijevim kloridom.

Klinički pregled

Nakon otpusta iz bolnice, promatranje u okružnoj klinici provodi reumatolog. Povremeno i kada je pacijent registriran, bicilin se propisuje (nakon otpusta 1-2 mjeseca - bicilin-3, a zatim bicilin-5 u odgovarajućim dozama) tijekom cijele godine do 5 godina. Uzimanje jednog od nesteroidnih protuupalnih lijekova nastavlja se prema shemi, također koristeći antihistaminici i vitaminska terapija. Kod tromih i dugotrajnih oblika, koji su danas najčešći, takvo liječenje treba provoditi sve dok se ne pokažu jasni znaci jenjavanja procesa. Tek nakon ponovljenih kliničkih, laboratorijskih i instrumentalnih pretraga i nakon smirivanja procesa, bolesnik se prelazi u neaktivnu reumatsku skupinu.
Kada reumatizam prijeđe u neaktivnu fazu, preporučljivo je poslati pacijente u lokalne sanatorije. Prihvatljivo je odmaralište bolesnika s čak i minimalnom aktivnošću reumatizma na pozadini antireumatskog liječenja lijekovima u specijaliziranim sanatorijima. U nedostatku zatajenja cirkulacije, pacijenti se mogu poslati u Kislovodsk ili na južnu obalu Krima, a u slučaju zatajenja cirkulacije I. stupnja, uključujući i blage mitralna stenoza(bolest mitralnog zaliska), - samo u Kislovodsku.

Dugi niz godina reumatizam se smatrao samo bolešću zglobova. Moderna medicina otkrila je da se upala kod reume razvija u srčanim zaliscima, zglobnim ovojnicama, ligamentima zglobova, koži, krvnim žilama i kostima. No najveću štetu zdravlju nanosi reuma koja pogađa srce i krvne žile.

S reumatizmom se tijelo inficira streptokok. Proizvodi tvari koje imaju toksični i destruktivni učinak na srčani mišić. Izvor streptokokne infekcije je bolesna ili kliconoša. Infekcija se najčešće javlja kapljicama u zraku. Na streptokok su posebno osjetljiva djeca starija od 3 godine, no često su zaraženi i odrasli mlađi od 40 godina. Najčešće se reuma javlja u dobi od 8-15 godina, a žene obolijevaju 2-3 puta češće od muškaraca.

Bolest počinje olujni, obično 2-3 tjedna nakon infekcije nazofarinksa - grlobolja ili ARVI. Stanje bolesnika naglo se pogoršava, tjelesna temperatura raste na 38 ° C i više, primjećuju se znojenje i letargija. Istovremeno se razvijaju oštećenje zglobova(javlja se kratkotrajna bol) i upala zglobova, praćeno oticanjem i crvenilom kože nad njima. U 80-85% bolesnika znakovi oštećenja srca otkrivaju se od početka bolesti - karditis. Još je gore ako je zahvaćen ventilni aparat srca. I onda pričaju o endokarditis. Upalni proces u srčanim zaliscima dovodi do njihovog ožiljka, zalisci se deformiraju - evo kako srčana bolest. Uslijed upale miokarda razvija se miokardioskleroza koja pridonosi aritmijama: puls se ubrzava ili usporava, a mogu postojati i drugi poremećaji kardiovaskularnog ritma; u teškim slučajevima razvija se kardiovaskularno zatajenje.

Zajedno sa srcem, krvne žile, uglavnom mala, javlja se reumatski vaskulitis. Sukladno tome stradaju i drugi organi čiju opskrbu krvlju osiguravaju ove žile: bubrezi (nefritis, glomerulonefritis), jetra (hepatitis), pluća (pneumonija, pleuritis), koža (prstenasti eritem ili reumatski čvorići). A oštećenje živčanog sustava može se izraziti nehotičnim pokretima i grimasama, nerazgovjetnim govorom i promjenama u rukopisu.

Nakon nekoliko reumatskih napada u bolesnika se u pravilu javljaju gotovo sve uobičajene srčane mane.

Nekoliko varijanti tijeka reumatizma.

Začinjeno. Proces počinje brzo, svi simptomi su izraženi, bolest dobro reagira na antireumatsko liječenje i u pravilu ne izaziva egzacerbacije. Češće kod mladih ljudi.

Subakutno. Bolest se razvija postupno. U usporedbi s akutnim tijekom, pritužbe nisu toliko raznolike; vodeće je oštećenje srca - reumatski karditis, koji je teži; bolovi u zglobovima su manje jaki i nisu praćeni oticanjem. Subakutna verzija tečaja traje 3-6 mjeseci i manje se može liječiti od akutne.

Odugovlačenje. Ovu varijantu tijeka reumatizma još je teže liječiti.

Kontinuirano recidivirajuće. Svaka sljedeća egzacerbacija javlja se ranije od prethodne.

Latentan. Implikacija je da je reumatski proces bio skriven dok nije otkriven. To se može otkriti samo posebnim pregledom, jer pacijent nema nikakvih tegoba ili simptoma.

Neaktivna faza reumatizma– to je odsutnost znakova aktivnog upalnog procesa kod ljudi koji su imali reumu.

No, posljedice reumatskih napada ostaju – u obliku miokardioskleroza, formirana bolest srca, ekstrakardijalne promjene.

Dijagnoza reumatizma postavlja se nakon što se otkriju oštećenja srca, zglobova, živčanog sustava i kože (reumatski čvorići i anularni eritem). Pomozite u postavljanju dijagnoze studije proteina u krvi, otkrivanje streptokoknog antigena u krvi.

Klinički test krvi omogućuje procjenu ozbiljnosti upalnog procesa (povećani ESR i povećan sadržaj leukociti). Ponekad se otkrije anemija. Analiza urina ukazuje na oštećenje bubrega ako se u mokraći nađu bjelančevine i crvene krvne stanice. Stanje srčanog mišića i njegova funkcionalna sposobnost ispituju se pomoću elektrokardiografija, fonokardiografija, ehokardiografija. Ove metode mogu otkriti prisutnost srčanih mana.

Liječenje reumatizma treba biti sveobuhvatan. Prije svega, potrebno je eliminirati žarišta streptokokne infekcije i uništiti mikrobe. Uspješno se nose s ovim zadatkom antibiotici, a prvo mjesto među njima i dalje pripada penicilinu, na koji streptokok ostaje vrlo osjetljiv. Ako je penicilin netolerantan, propisan je eritromicin, ampicilin, oksacilin. Antibiotici se obično daju intramuskularno, ali ponekad se propisuju oralno (na usta). Vrlo je važno redovito uzimanje lijekova kako bi se održala konstantna terapijska koncentracija antibiotika u krvi.

Drugi zadatak u liječenju reumatizma je polijetanje upalni procesi u organizmu. Glavni lijek je pripravak nadbubrežnih hormona - prednizolon, koji ima i protuupalna i imunosupresivna svojstva, tj. potiskuje aktivnost imunološkog sustava koji "napada" vlastita tkiva tijela. Uz pravodobno i pravilno liječenje prednizolonom moguće je spriječiti razvoj bolesti srca. Međutim, kada dugotrajnu upotrebu Prednizolon može izazvati erozije i čireve na želučanoj sluznici. Stoga se pacijentima obično propisuju lijekovi koji smanjuju kiselost želučanog soka. Osim toga, liječenje hormonima nadbubrežne žlijezde prati povećano oslobađanje kalija iz tijela, pa se uzimanje prednizolona također mora kombinirati s uzimanjem dodataka kalija (panangin, asparkam).

Liječi se i reuma nehormonski protuupalni lijekovi, na primjer acetilsalicilna kiselina (aspirin), butadion, indometacin, diklofenak. Ovi lijekovi su dobro koncentrirani u područjima upale i potiskuju ga, a također imaju analgetski učinak. Proizvode se u tabletama, u ampulama za injekcije, u čepićima, u obliku masti za topikalnu primjenu za bolove u zglobovima (butadion mast, indometacin, ondovazin gel, veral gel, diklofenak mast, dolit krema itd.).

Obično se provodi liječenje bolesnika s reumatizmom u bolnici. Morate se strogo pridržavati odmora u krevetu mjesec dana. Bilo bi lijepo otići na tečaj nakon ovoga terapija blatom, fizioterapija, terapija vježbanjem. Nutritivna terapija također igra važnu ulogu. Potrebno je ograničiti unos tekućine i kuhinjske soli, kako bi se nadoknadio izgubljeni kalij i vitamini. Reumatske srčane mane, nažalost, mogu se liječiti samo kirurški.

Za prevenciju reumatizma

1. Riješite se streptokokne nazofaringealne infekcije ispravno i brzo. Vjeruje se, primjerice, da ako se liječenje upale grla antibioticima započne tijekom prva tri dana bolesti, tada ne dolazi do reumatskih komplikacija. Također je potrebno izliječiti žarišta kronične infekcije, osobito u nazofarinksu (tonzilitis, faringitis, sinusitis). Ovo je posebno važno za djecu, adolescente i mlade odrasle osobe.
2. U slučaju pogoršanja reumatizma više nije moguće bez penicilina dugog djelovanja (bicilin-1 i bicilin-5) prema razvijenim režimima.

Reumatizam je upalna bolest koja se kod starijih ljudi često miješa s bolešću mišićno-koštanog sustava. Reumatizam se obično javlja nakon bolesti uzrokovane streptokoknom infekcijom, kao što su šarlah, tonzilitis, faringitis i niz drugih. Javlja se u djece i adolescenata, 3 puta češće u djevojčica. Egzacerbacije reumatizma javljaju se u razdobljima temperaturnih promjena, osobito u jesensko-proljetnom razdoblju.

Uzroci bolesti

Česti uzroci razvoja reumatizma su smanjeni imunitet, hipotermija, život u nehigijenskim uvjetima ili jednostavno na prepunim mjestima i nasljedstvo.

Razvoj reumatizma, pojednostavljeno rečeno, događa se ovako. Kada infekcija u obliku hemolitičkog streptokoka ulazi u tijelo, imunološki sustav proizvodi posebna antitijela. Talože se u srčanom tkivu i krvnim žilama, a na mjestima gdje se nakupljaju razvijaju se upalni procesi, što u konačnici dovodi do reume i raznih popratnih bolesti.

Razdoblja početne upale obično se karakteriziraju kao neaktivna faza reumatizma. Vanjski znakovi uznapredovale bolesti obično se ne pojavljuju, a samo laboratorijski nalazi i popratni simptomi mogu ukazivati ​​na buduće probleme.

Za prelazak reume iz neaktivne u aktivnu fazu dovoljne su ponovljene infekcije, hipotermije, izloženost stresu, sustavni nedostatak sna i sl.

Godine 1988. Svjetska zdravstvena organizacija utvrdila je glavne i sporedne kriterije po kojima se reumatizam može prepoznati.

Glavni kriteriji (ili znakovi reumatizma) uključuju:

• poliartritis;
• karditis;
• pojava potkožnih čvorova;
• koreja.