Produžuje qt interval. Sindrom produženog QT intervala (LQT): uzroci, dijagnoza, liječenje

Sindrom dugog qt-a je srčana bolest, što uzrokuje nekontrolirane aritmije. To je najčešći uzrok neobjašnjivih smrti, pogađa otprilike 1 od svakih 2000 ljudi.

Osobe sa sindromom produženog QT intervala imaju strukturni defekt u ionskim kanalima srčanog mišića. Defekt u tim ionskim kanalima uzrokuje abnormalnosti u sustavu električne vodljivosti srca. Ova srčana mana ih čini sklonima nekontroliranim, brzim i kaotičnim otkucajima srca (aritmije).

Sa svakim otkucajem srca, električni signal se prenosi od vrha do dna. Električni signal uzrokuje kontrakciju srca i pumpanje krvi. Ovaj obrazac za svaki srčani ritam može se vidjeti na EKG-u kao pet zasebnih valova: P, Q, R, S, T.

QT interval je mjera vremena između početka Q vala i T vala i predstavlja vrijeme potrebno da se srčani mišić opusti nakon kontrakcije za pumpanje krvi.

Kod osoba sa sindromom produljenog QT intervala, ovaj interval je dulji od uobičajenog i remeti srčani ritam uzrokujući aritmije.

Poznato je da najmanje 17 gena uzrokuje sindrom produženog QT intervala. Mutacije ovih gena povezane su sa strukturom i funkcioniranjem ionskih kanala. Postoji 17 tipova sindroma produženog QT intervala, a svaki je povezan s jednim genom.

Označeni su redoslijedom kao LQT1 (tip 1), LQT2 (tip 2) i tako dalje.

LQT1 do LQT15 poznati su kao Romano-Wardov sindrom i nasljeđuju se autosomno dominantno. Kod autosomno dominantnog nasljeđivanja dovoljna je mutacija u jednoj kopiji gena da izazove poremećaj.

Rijedak oblik dugog qt sindroma, poznat kao Jervell i Lange-Nielsenov sindrom, povezan je s kongenitalnom gluhoćom. Ima dvije vrste: JLN1 i JLN2, ovisno o uključenom genu.

Jervell i Lange-Nielsenov sindrom nasljeđuje se autosomno recesivno, što znači da obje kopije gena moraju biti mutirane da bi izazvale stanje.

Uzroci i čimbenici rizika

Sindrom dugog QT intervala često je naslijeđen, što znači da je uzrokovan mutacijom jednog od 17 gena. Ponekad je uzrokovan lijekom.

Više od 17 lijekova, uključujući neke uobičajene, može produljiti QT interval kod zdravih ljudi. Neki od njih uključuju:

• antiaritmici: sotalol, amiodaron, dofetilid, kinidin, prokainamid, dizopiramid;
• Antibiotici: eritromicin, klaritromicin, levofloksacin;
• : amitriptilin, doksepin, desipramin, klomipramin, imipramin;
• Antipsihotici: tioridazin, klorpromazin, haloperidol, prohlorferazin, flufenazin;
• Antihistaminici: terfenadin, astemizol;
• Diuretici, lijekovi za kolesterol i neki lijekovi za dijabetes.

Naučiti više Karakteristični znakovi razvoja i obrazovne značajke djeteta s Downovim sindromom

Faktori rizika

Postoje različiti čimbenici koji određuju rizik osobe od sindroma produljenog QT intervala.

U opasnosti ste ako:

• Vi ili član obitelji imate povijest neobjašnjivih nesvjestica ili napadaja, utapanja ili incidenata koji su bili blizu utapanja, neobjašnjivih nesreća ili smrti ili srčanog zastoja u mladosti.
• Vašem bliskom rođaku dijagnosticiran je sindrom produženog QT intervala.
• Uzimate lijekove koji ga uzrokuju.
• Ako imate niske razine kalcija, kalija ili magnezija u krvi.

Ljudi koji pate od ovog stanja često ostaju nedijagnosticirani ili im se pogrešno dijagnosticira. Stoga je važno razmotriti ključne čimbenike rizika kako bi se osigurala točna dijagnoza.

Simptomi

Simptomi sindroma produženog QT intervala česti su u djece. Međutim, mogu započeti bilo kada u životu osobe od rođenja do starosti ili nikad. Ovi simptomi uključuju:

• Nesvjestica: Gubitak svijesti je najčešći simptom. Javlja se kada je dotok krvi u mozak ograničen zbog privremenog nepravilnog rada srca.
• Napadaji: Kada srce nastavi nepravilno kucati dulje vrijeme, mozak ostaje bez kisika, što dovodi do napadaja.
• Iznenadna smrt: Ako se srce ne vrati u normalan ritam odmah nakon napada aritmije, može doći do iznenadne smrti.
• Aritmija tijekom spavanja: Ljudi koji imaju dugi QT sindrom tipa 3 mogu doživjeti nepravilne otkucaje srca tijekom spavanja.

Dijagnostika

Ne pokazuju svi ljudi simptome tog stanja, što otežava dijagnozu. Stoga je važno koristiti kombinaciju metoda za identifikaciju osoba koje pate od sindroma dugog qt-a.

Neke metode koje se koriste za dijagnozu:

• Elektrokardiogram (EKG);
• Medicinska i obiteljska povijest;
• Rezultat genetskog testa.

Elektrokardiogram

EKG analizira električnu aktivnost srca i pomaže u određivanju intervala. To se radi dok se osoba odmara ili dok izvodi stacionarnu vježbu. Ovaj test se izvodi nekoliko puta jer električna aktivnost može promijeniti s vremena na vrijeme.

Neki liječnici pričvršćuju nosivi monitor srca na tijelo kako bi pratili rad srca 24 do 48 sati.

Medicinska i obiteljska povijest

Povijest bolesti i obiteljska povijest simptoma i znakova sindroma produljenog QT intervala mogu pomoći u određivanju šanse za pojavu tog stanja. Stoga liječnik ispituje detaljnu obiteljsku povijest triju generacija kako bi procijenio rizik.

Genetski rezultati

Genetski test se radi kako bi se provjerilo postoji li mutacija u genu povezana s long-qt sindromom.

Liječenje

Cilj liječenja je spriječiti aritmije i sinkope. Može varirati među pojedincima, ovisno o prethodnoj povijesti sinkope i iznenadnog srčanog zastoja, vrsti QT sindroma i obiteljskoj povijesti.
Mogućnosti liječenja:

Naučiti više Djeca s Usherovim sindromom

Droge

Beta blokatori, lijekovi koji sprječavaju ubrzani rad srca, propisuju se kako bi se spriječile aritmije. U nekim slučajevima propisuju se dodaci kalija i ribljeg ulja kako bi se održao uredan rad srca.

Uređaji za ugradnju

Pejsmejkeri ili implantabilni kardioverter defibrilator (ICD) mali su uređaji koji pomažu u kontroli vašeg srčanog ritma. Ugrađuju se pod kožu prsnog koša ili trbuha manjim zahvatom.

Ako otkriju bilo kakve abnormalnosti u srčanom ritmu, šalju električne impulse kako bi naučili srce da ispravi svoj ritam.

Kirurgija

Kod nekih se ljudi kirurški uklanjaju živci koji šalju poruke srcu da brže kuca. Time se sprječava rizik od iznenadne smrti.

Kako spriječiti

Sindrom dugog QT intervala doživotno je stanje i rizik od nesvjestice ili iznenadnog srčanog zastoja nikada ne nestaje. Međutim, postoji nekoliko preventivnih opcija koje ljudi mogu uključiti u svoje živote kako bi smanjili rizik od komplikacija povezanih sa sindromom.

Kako biste spriječili abnormalne srčane ritmove, trebali biste:

• Izbjegavajte aktivnosti koje mogu uzrokovati nepravilan srčani ritam. Na primjer, naporne vježbe poput plivanja treba izbjegavati jer izazivaju aritmije.
• Lijekovi koji uzrokuju aritmije ne smiju se propisivati ​​osobama sa sindromom produženog QT intervala. Pitajte svog liječnika za popis lijekova koje treba izbjegavati.
• Ako imate implantirani pacemaker ili ICD uređaj, pri bavljenju sportom pazite da ne pomaknete uređaj s mjesta na kojem se nalazi.
• Obavijestite ljude koje redovito vidite o svom stanju kako bi vam mogli pomoći ako se pojavi hitan slučaj.
• Redovito posjećujte svog kardiologa.

• Upoznajte svoje tijelo: Nastavite provjeravati simptome i posjetite liječnika ako primijetite nešto neobično.
• Redovito posjećujte svog liječnika: pažljivo slijedite savjete.
• Održavajte zdrav stil života, izbjegavajte pušenje, pijenje alkohola kako biste izbjegli rizik od srčanih bolesti.
• Smanjite sportske aktivnosti: Izbjegavajte ili smanjite sportske aktivnosti koje uzrokuju stalne fluktuacije otkucaja srca.
• Lijekovi: Budite vrlo oprezni i izbjegavajte lijekove koji uzrokuju sindrom produženog QT intervala. Trebali biste obavijestiti sve liječnike koje posjetite o svom stanju kako vam ne bi prepisali lijekove koji mogu izazvati aritmiju.

Ako imam otkucaje srca, što to znači?

Palpitacija je osjećaj da srce brzo kuca. To nije nužno simptom aritmije. Ako osjetite ovaj osjećaj, otiđite na pregled kod kardiologa.

1

U članku se analizira suvremena literatura o problemu rane dijagnostike i liječenja sindroma produljenog QT intervala. Odraženo dijagnostički kriteriji SUIQT, značajke rijetkih oblika. Prikazani su čimbenici razvoja i odredbe za liječenje sekundarne SUIQT. Članak će vam omogućiti integraciju podataka o identificiranju i upravljanju pojedincima sa SUIQT-om.

sindrom produženog QT intervala (LQT)

iznenadna srčana smrt (SCD)

dijagnostika

1. Arsentyeva R.Kh. Dugi QT sindrom // Bilten moderne kliničke medicine. – 2012. – T. 5, br. 3. – P. 69–74.

2. Bockeria L.A., Bokeria O.L., Musaeva M.E. Kongenitalni dugi QT sindrom // Annals of Arrhythmology. – 2010. – br. 3. – str. 7–16.

3. Belyalov F.I., Ivanova O.A., Khruleva I.G., Chaikisov Yu.S., Khamaeva A.A. Problemi dijagnosticiranja dugog QT intervala kod sportaša // Siberian Medical Journal. – 2012. – Broj 6. – Str. 133–136.

4. Boqueria L.A. Klinička varijabilnost i značajke liječenja bolesnika s genetski potvrđenim sindromom produljenog QT intervala, tip 1 // Anally arhythmology. – 2005. – br. 4. – str. 73–76.

5. Bockeria L.A., Revishvili A.Sh., Pronicheva I.V. Sindrom produženog QT intervala. Klinika, dijagnoza i liječenje // Annals of Arrhythmology. – 2005. – br. 4. – str. 7–16.

6. De Luna A.B. Vodič za klinički EKG // Siberian Medical Journal - Trans. iz engleskog – M., 1993. – 704 str.

7. Ildarova R.A. Kongenitalni dugi QT sindrom kao manifestacija primarne električne patologije srca // Russian Bulletin of Perinantology and Pediatrics. – 2010. –T. 55, br. 2. – Str. 42–50.

8. Manapbaeva A.A. Produljenje QT intervala // Medicina. – 2011. – br. 3. – str. 13–15.

9. Makarov L.M., Komolyatova V.N., Kolosov V.O., Fedina N.N., Solokhin Yu.A. Anderson–Tawilov sindrom. Učinkovitost lijekova klase IC // Cardiology. – 2013. – Broj 1. – Str. 91–96.

10. Strutynsky A.V., Baranov A.P. Patofiziološki aspekti aritmologije // Opća medicina. – 2004. – br. 2. – str. 69–74.

11. Chernova A.A., Nikulina S.Yu., Gulbis A.V. Genetski aspekti kongenitalnog sindroma produljenog QT intervala // Racionalna farmakoterapija u kardiologiji. – 2012. – Broj 8 (5). – str 694–698.

12. Shkolnikova M.A., Kravtsova L.A., Bereznitskaya V.V., Kharlap M.S., Ildarova R.A. Epidemiologija, klinička obilježja i opći principi medikamentozne terapije tahiaritmija u djece ranoj dobi// Annals of Arrhythmology. – 2011. – br. 4. – str. 15-19.

13. Shkolnikova M.A., Kharlap M.S., Ildarova R.A., Bereznitskaya V.V., Kalinin L.A. Dijagnostika, stratifikacija rizika od iznenadne smrti i liječenje glavnih molekularno genetskih varijanti sindroma dugog QT intervala // Kardiologija. – 2011. – br. 5. – str. 50–61.

14. Shkolnikova M.A., Chuprova S.N. Klinički i genetski polimorfizam nasljednog produženog QT sindroma, faktori rizika za sinkopu i iznenadnu smrt // Zbornik radova međunarodnih konferencija od 12.04.2002. – Str. 35–42.

15. AHA/ACCF/HRS Znanstvena izjava o neinvazivnim tehnikama stratifikacije rizika za identifikaciju pacijenata s rizikom od iznenadne srčane smrti // Circulation. – 2008. – God. 118, br. 14. – R. 1497–1518.

16. Sveobuhvatna elektrokardiologija. Uredili P. W. Macfarlane i sur. 2. izdanje. – 2011. – 2291 str.

17. Crotti L., Celano G., Dagradi F., Schwartz P. J. Kongenitalni dugi QT sindrom // Orphanet J Rare Dis. – 2008. – br. 3. – 18. str.

18. Fox D., Klein G., Hahn F. et al. Smanjenje složene ventrikularne ektopije i poboljšanje sposobnosti vježbanja uz terapiju flekainidom kod Andersen-Tawilovog sindroma // Europace. – 2008. – Broj 10. – R. 1006–1008.

19. Heradien M.J. Povećava li trudnički srčani rizik za LQT1 pacijentice s mutacijom KCNQ1-A341V // J. Am. Coll. Cardiol. – 2006. – Broj 48. – R. 1410–1415.

20. Johnson J.N., Ackerman M.J. QTc: koliko dugo je predugo? // Br. J. Sports Med. – 2009. – God. 43, br. 9. – R. 657–662.

21. Medeiros-Domingo A., Iturralde-Torres P., Ackerman M.J. Kliničke i genetske karakteristike sindroma produljenog QT intervala // Rev. Esp. Cardiol. – 2007. – God. 60, br. 7. – R. 739–752.

22. Moss A.J., McDonald J. Unilateralna cervikotorakalna ganglionektomija za liječenje sindroma dugog QT intervala // N Engl J Med. – 1971. – Broj 285. – R. 903–904.

23. Priori. S.G., Nasljedne aritmogene bolesti/S.G.Priori., C. Antzelevich // Iznenadna srčana smrt; eds S.G. Priori, D.P.Zipes.- Blackwell publislung. – 2006. – Str. 132–146.

24. Priori S.G., Mortana D.W., Napolitano C. et al. Procjena prostornih aspekata kompleksnosti T-wafe u sindromu dugog QT intervala // Circulation. – 1997. – God. 96. – R. 3006–3012.

25. Rautaharju P.M., Zhang Z.M. Linearno skalirane normalne granice nepromjenjive brzine za QT interval: osam desetljeća netočne primjene funkcija snage // J. Cardiovasc. Electrophysiol. – 2002. – God. 13. – R. 1211–1218.

26. Schwartz P.J. Idiopatski produženi QT sindrom: napredak i pitanja // Am Heart J. – 1985. 109. – Br. 2. – P. 399–411.

27. Schwartz P. J., Lijeva srčana simpatička denervacija u liječenju visokorizičnih pacijenata pogođenih dugi Q-T sindrom // Cirkulacija. – 2004. – Broj 109. – R. 1826–1833.

28. Taggart N.W., Carla M., Tester D.J., et al. Dijagnostičke pogreške u kongenitalnom sindromu dugog QT intervala // Circulation. – 2007. – God. 115. – R. 2613–2620.

29. Viskin S., Rosovski U., Sands A. J., et al. Netočna elektrokardiografska interpretacija dugog QT-a: većina liječnika ne može prepoznati dugi QT kada ga vidi // Heart Rhythm. – 2005. – God. 2, br. 6. – Str. 569–574.

Jedna od važnih i značajnih zadaća kardiologije je rano prepoznavanje i liječenje bolesnika s visokim rizikom od razvoja iznenadne srčane smrti (SSS). Jedna od najopasnijih bolesti s rizikom od razvoja ISS aritmogenog podrijetla je sindrom produženog QT intervala (LQT), kod kojeg rizik od razvoja ISS doseže 71%. Prema prospektivnoj studiji “International LQTs Registry”, u 57% slučajeva ISS se javlja prije 20. godine života.

Produljenje QT intervala je električna bolest srca, karakterizirana produljenjem QT intervala na EKG-u u mirovanju, s napadima gubitka svijesti, razvojem polimorfne ventrikularne tahikardije, poput pirouette, ili ventrikularne fibrilacije. Trenutno se sindrom produženog QT intervala klasificira kao uobičajeni poremećaj ritma koji je povezan s nižom smrtnošću. To je zbog proučavanja elektrofizioloških aspekata sindroma, utvrđivanja prediktora po život opasnih aritmija, uvođenja molekularno genetskog testiranja i skupljanja iskustva u liječenju ovog sindroma.

Trenutačno se mutacije koje objašnjavaju mehanizam aritmogeneze kod kongenitalne SUIQT otkrivaju u 75% klinički potvrđenih slučajeva. Za razvoj ovog sindroma odgovorne su mutacije u 10 gena koji kodiraju kalijeve kanale; u tom slučaju mogu se pojaviti promjene u alfa i beta podjedinicama, osiguravajući potpuno funkcioniranje ovog kanala. Postoje 2 najčešće proučavana patogenetska mehanizma aritmija u SUIQT: 1 - neravnoteža simpatičke inervacije: smanjena desna simpatička inervacija zbog slabosti ili nerazvijenosti desnog zvjezdastog ganglija; 2 - mehanizam "intrakardijalnih poremećaja".

Anomalije glavnih ionskih kanala i međustaničnih transmembranskih transportera dovode do poremećaja transmembranskog transporta, što pridonosi stvaranju rane postdepolarizacije, heterogenosti repolarizacije ventrikularnog miokarda i pokretačke aktivnosti.

Poremećaj procesa repolarizacije i postdepolarizacije ventrikularnog miokarda, što dovodi do produljenja QT intervala, također se razvija pod utjecajem određenih čimbenika. Najčešći oblik SUIQT-a kod mladih je kombinacija ovog sindroma s prolapsom mitralni zalistak. Jedan od glavnih razloga nastanka produljenja QT intervala u ovih bolesnika je nedostatak magnezija. Prema istraživanjima, utvrđena je veza između dubine prolapsa i / ili prisutnosti strukturnih promjena u ventilima i povećanja varijabilnosti QT intervala.

Do produljenja QT intervala dolazi kada akutna ishemija miokard i infarkt miokarda. Kombinacija akutne ishemije s ventrikularnim aritmijama tijekom 4-5 dana povećava rizik od iznenadne smrti za 5-6 puta. Patogeneza produljenja QT intervala u ovom stanju povezana je s poremećajima elektrolita, 90% bolesnika ima manjak magnezija, kao i povećanu aktivnost simpatičkog sustava, što objašnjava visoku učinkovitost beta blokatora u akutnom infarktu miokarda.

Uzrok produljenja QT intervala je i difuzno oštećenje miokarda (postinfarktna kardioskleroza, kardiomiopatije, miokarditis, perikarditis). Štoviše, povećanje disperzije QT intervala za više od 47 ms može biti prediktor razvoja aritmogene sinkope u bolesnika s aortnim srčanim defektima. Produljenje QT intervala također se opaža u osoba s atrioventrikularnim blokom, sinusnom bradikardijom i kroničnom cerebrovaskularnom insuficijencijom.

Ustanovljena je izravna korelacija između poremećaja srčanog ritma i QT disperzije u bolesnika s šećerna bolest Tipovi 1 i 2. Mehanizam aritmogeneze u ovoj patologiji povezan je s razvojem autonomne neuropatije.

Opisani su slučajevi razvoja ventrikularne tahikardije tipa "pirueta" na pozadini produljenog QT intervala sa smrtnim ishodom kod žena na dijeti s niskim sadržajem proteina kako bi se smanjila tjelesna težina. QT interval može se produljiti pri primjeni terapijskih doza niza lijekova, posebice kinidina, prokainamida, kordarona.

Klinička dijagnoza kongenitalnog sindroma dugog QT intervala temelji se na znakovima koje je predložio P. Schwarts (1985.) s njihovom podjelom na "velike" kriterije: a) produljenje QT intervala (QT > 0,44 s); b) povijest epizoda gubitka svijesti; c) prisutnost sindroma dugog QT intervala u članova obitelji; “manji” kriteriji: a) kongenitalna senzorineuralna gluhoća; b) epizode alternacije T valova; c) usporen rad srca (kod djece); patološka repolarizacija ventrikula.

U fazi identifikacije bolesnika s dugim QT intervalom važna je sveobuhvatna procjena čimbenika rizika kod svih članova obitelji sa slučajevima iznenadne smrti, sinkope i napadaja ventrikularnih aritmija. Analizirajući čimbenike koji izazivaju sinkopu, utvrđeno je da je u 38% napada zabilježen u pozadini snažnog emocionalnog uzbuđenja, u 48% slučajeva čimbenik provokacije bio je stres vježbanja, u 22% - plivanje, u 16% - to se dogodilo tijekom buđenja iz noćnog sna, u 5% slučajeva to je bila reakcija na zvučni podražaj.

Tako tjelesna aktivnost i emocionalni stres provocirajući čimbenici u SUIQT.

Grupa za dijagnostičko pretraživanje mora uključivati ​​osobe s prirođenim senzorineuralnim oštećenjem sluha, bolesnike s epilepsijom, razvojnim anomalijama kardiovaskularnog i koštanog sustava te s prolapsom mitralne valvule. Učestalost otkrivanja produljenog QT intervala u djece školske dobi s kongenitalnim senzorineuralnim gubitkom sluha na standardnom EKG-u doseže 44%; Štoviše, gotovo polovica njih (43%) doživjela je epizode gubitka svijesti i paroksizme tahikardije.

U mladih ljudi s prolapsom mitralnog i/ili trikuspidalnog zalistka, učestalost otkrivanja produljenog QT intervala doseže 33%.

U dijagnostici SUIQT-a važnu ulogu ima EKG, koji u 80% slučajeva omogućuje utvrđivanje ili sugeriranje prisutnosti ovog sindroma. Preporuča se procijeniti QT interval u sinusnom ritmu sa stabilnom frekvencijom srca (HR), u odsutnosti izražene sinusne aritmije u standardnim II ili prsnim odvodima. Val U je isključen iz mjerenja. Ako postoji dvofazni T val ili kompleks TU s visokom amplitudom U vala (više od 1/3 amplitude T vala), mjeri se i TU interval. Normalno, QT interval se kreće od 350 do 440 ms.

Optimalna formula za procjenu korigiranog QT intervala je modificirana Bazett formula: QTsec. = QT/ kvadratni korijen iz RR. Istodobno, izračun pomoću Bazett formule ne eliminira utjecaj izražene varijabilnosti RR intervala. QT procjena pomoću Bazett formule često daje netočne procjene za bradikardiju, tahikardiju i ne koristi se kada je broj otkucaja srca manji od 40 otkucaja u minuti. U 2% praktički zdravih ljudi s otkucajima srca većim od 90 otkucaja u minuti, QT interval prelazi 480 ms. U tom smislu, uporaba formule je prihvatljiva samo u rasponu otkucaja srca od 55 do 75 u minuti.

Ranije se smatralo da je 24-satno Holter EKG praćenje važna dijagnostička metoda u ispitivanju bolesnika sa SUIQT. Njegovom primjenom moguće je odrediti trajanje QT intervala, njegovu maksimalnu vrijednost i prilagodbu QT intervala promjeni srčanog ritma, disperziju QT intervala, varijabilnost srčanog ritma, identifikaciju alternansa T vala. Uz dnevno praćenje EKG-a u gotovo 30% djece predškolska dob s kongenitalnom gluhonijemošću, zabilježeni su paroksizmi supraventrikularne tahikardije, s otprilike svakom petom "jogging" ventrikularnom tahikardijom tipa "pirueta". Trenutno ne postoje standardi za procjenu QT intervala tijekom dnevnog EKG praćenja, što komplicira njegovu upotrebu u dijagnostici QT intervala. Međutim, automatizirana procjena QT intervala može biti netočna, za razliku od drugih intervala. U tom smislu, ručno mjerenje QT intervala smatra se najprihvatljivijim.

Nedavno se velika pažnja posvećuje proučavanju disperzije QT intervala kao markera nehomogenosti repolarizacije, što dovodi do razvoja ozbiljnih poremećaja ritma. Disperzija QT intervala je razlika između maksimalne i minimalne vrijednosti QT intervala izmjerene u 12 standardnih EKG odvoda. Najčešća metoda za otkrivanje QT disperzije je snimanje standardnog EKG-a u trajanju od 3-5 minuta pri brzini snimanja od 25 mm/sat. Istodobno, istraživanje disperzije/varijabilnosti QT intervala kao prediktora ISS-a pokazalo je nedovoljnu informativnost ovog znaka, uglavnom zbog problema točne procjene QT intervala. Tako je samo 80% stručnjaka, 50% kardiologa i 40% internista uspjelo točno procijeniti QT interval u bolesnika s QTS-om.

Kombinirani pristup liječenju SUIQT-a, prema istraživanjima, može smanjiti rizik od ISS-a do 2%, u usporedbi s osobama koje ne primaju adekvatno liječenje (78%). Postojeći pristupi mogu eliminirati ili značajno smanjiti učestalost paroksizama tahikardije i sinkope, te smanjiti mortalitet za više od 10 puta.

Na temelju podataka kliničke i elektrokardiografske analize moguće je pretpostaviti prisutnost jedne od najvjerojatnijih genetskih varijanti SUIQT-a, što omogućuje, prije molekularno-genetske potvrde, isključivanje čimbenika koji dovode do razvoja po život opasnih aritmija s naknadnom sinkopom. Važno u liječenju bolesnika s QTS-om je uklanjanje čimbenika koji su doveli do produljenja QT intervala.

Dugi niz godina beta blokatori bili su lijekovi izbora za liječenje sindroma produženog QT intervala. Učinkovitost beta blokatora u bolesnika s prvom varijantom SUIQT-a je 81%, s drugom - 59%, s trećom - 50%. Bolesnici s kongenitalnim Romano-Wardovim te Gervellovim i Lange-Nielsenovim sindromom zahtijevaju stalnu primjenu beta blokatora u kombinaciji s oralnim dodacima magnezija.

Standardna terapija za rijetku varijantu sindroma kongenitalnog produljenog QT intervala, Andersen-Tawill sindrom (ATS), je primjena beta blokatora u dozi od 2-3 mg/kg uz praćenje tijekom testa opterećenja. U tom slučaju, maksimalni broj otkucaja srca ne smije prelaziti 130 otkucaja / min. Ne postoji određeno stajalište o učinkovitosti drugih skupina antiaritmika za SAT. Opisani su slučajevi učinkovitosti monoterapije s antagonistima kalcija ili u kombinaciji s beta blokatorima.

Opisujemo slučaj liječenja 54-godišnjeg bolesnika s tipičnim kliničkim i elektrografskim manifestacijama SAT, ventrikularnih aritmija u obliku čestih ventrikularna ekstrasistolija, naleti monomorfne ventrikularne tahikardije (VT). Ako je kombinacija beta blokatora i pripravaka kalija bila neučinkovita, beta blokator je zamijenjen flekainidom (100 mg), što je pridonijelo izrazitom smanjenju ventrikularnih ekstrasistola i odsutnosti VT volleys.

Liječenje bolesnika s idiopatskim prolapsom mitralnog zaliska treba započeti uzimanjem oralne lijekove magnezija, čiji je nedostatak u osnovi razvoja ove patologije. Nakon liječenja u ovih osoba normalizira se QT interval, dubina prolapsa listića mitralnog zaliska, učestalost ventrikularnih ekstrasistola i težina kliničke manifestacije. Ako su pripravci magnezija neučinkoviti, indiciran je dodatak beta blokatora.

U slučajevima kada je potrebno hitno liječenje, lijek izbora je propranolol intravenski (brzinom od 1 mg/min, maksimalna doza 20 mg, prosječna doza 5-10 mg uz kontrolu krvnog tlaka i otkucaja srca) ili bolus intravenska primjena 5 mg propranolola na pozadini intravenske kapajne primjene magnezijevog sulfata (brzinom od 1-2 g magnezijevog sulfata (200-400 mg magnezija) ovisno o tjelesnoj težini (100 ml 5% otopine glukoze 30 minuta) .

Godine 2004 Objavljeni su rezultati simpatektomije kod 147 bolesnika. Tijekom 8 godina promatranja, broj sinkopa smanjio se za 91%, trajanje QT intervala postalo je kraće za prosječno 39 ms; mortalitet u visokorizičnoj skupini smanjio se na 3%. Štoviše, učinkovitost se pokazuje samo u ranom postoperativnom razdoblju.

Postojanost visokog rizika od SCD tijekom kombinirane terapije služi kao indikacija za ugradnju pacemakera ili kardioverter-defibrilatora. Rizik od ISS nakon implantacije kardioverter-defebrilatora za SUIQT smanjen je na 1-5%.

Stoga su kongenitalni i stečeni oblici dugog QT intervala i dalje prediktori fatalnih aritmija s razvojem iznenadne srčane smrti. Posebna pažnja zahtijevaju patologije i stanja koja dovode do sekundarnog produljenja QT intervala. Specijalisti različitih profila trebaju uzeti u obzir sindrom dugog QT intervala u algoritmu diferencijalne dijagnostike za jedan od uzroka aritmije. Sveobuhvatno liječenje može smanjiti rizik od iznenadne srčane smrti kod sindroma produljenog QT intervala.

Bibliografska poveznica

Taizhanova D.Zh., Romanyuk Yu.L. SINDROM DUGOG QT INTERVALA: PITANJA DIJAGNOSTIKE I LIJEČENJA // International Journal of Applied and Fundamental Research. – 2015. – br. 3-2. – Str. 218-221;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6517 (datum pristupa: 13.12.2019.). Predstavljamo vam časopise izdavačke kuće "Akademija prirodnih znanosti"

Činjenica da medikamentozna antiaritmička terapija ne smanjuje ukupni mortalitet, nego djelomično čak dovodi do povećanja mortaliteta, posljedica je rizika od paradoksalnog porasta aritmija – odnosno proaritmičkog učinka Vaughan-Williamsovih tvari klase I i III.
Indikativni rezultati studije CAST (Cardiac Arrhytmia Suppression Trial), u kojoj je u komparativnoj procjeni zapanjujuće otkriveno da je više postinfarktnih bolesnika umrlo pod utjecajem IC antiaritmika Flecainida i Encainida nego placeba, što je potvrdilo proaritmičke potencijal tvari koje blokiraju natrijeve kanale.
Ali i antiaritmici koji djeluju putem blokade repolarizirajućih kalijevih kanala (klasa III) nose rizik od ventrikularne proaritmije. Kod ovih skupina tvari dolazi do izražaja produljenje repolarizacije uzrokovano ranim postdepolarizacijama i Torsade-de-Pointes tahikardijom (TdP).
SWORD (Survival With Oral d-Sotalol) studija je zaustavljena jer se više novih aritmija i smrti dogodilo s d-Sotalolom (čistim antiaritmikom klase III bez dodatne beta-blokirajuće aktivnosti) kod pacijenata sa srčanim infarktom nego s placebom. Čak ni antiaritmička terapija amiodaronom u bolesnika nakon infarkta ne daje korist u usporedbi s placebom u smislu smrtnosti od svih uzroka i srčane smrtnosti.
Dugo su vrijeme opisivani i neželjeni kardiovaskularni učinci u određenim okolnostima neantiaritmičkih tvari, što je djelomično dovelo do povlačenja s tržišta od strane proizvođača samostalno ili po nalogu vlade. O ovim štetnim nuspojavama nesrčanih tvari raspravljat ćemo detaljnije kasnije.

QT interval

Vrijeme potrebno za repolarizaciju ventrikula može se izmjeriti na EKG-u kao QT interval. Produljena repolarizacija se prepoznaje po produljenju QT intervala.
Produljenje QT intervala, s jedne strane, može imati antiaritmijski učinak, as druge strane pogoduje nastanku ranih postrepolarizacija te je povezano s pojavom TdP tahikardija, koje ili spontano prestaju ili mogu dovesti do naglog srčana smrt. Jasno je da je produljenje QT vremena (ili QT vremena s korekcijom frekvencije (QRc)) jedan od glavnih znakova TdP tahikardija.
QT intervali od 350 do 440 ms (muškarci<430 ms, женщины <450 ms) являются нормальными, потенциально вызывающими озабоченность считаются значения от 450 до 500 ms, повышенный риск аритмий возникает со значений 500 ms.
Uz kongenitalne oblike produljenja QT intervala (sa ili bez gluhoće), stečeni oblici imaju važnu kliničku ulogu. Uz produljenje QT intervala, opisano je dodatno povećanje QT disperzije, mjere heterogenosti repolarizacije.

Produljenje QT intervala antiaritmicima

Produljenje QT intervala i TdP tahikardija tipične su nuspojave različitih antiaritmika (Tablica 1). Djelomično se javljaju ovisno o dozi iu ranoj fazi terapije.
Pretežno se TdP tahikardije opažaju samo nakon konverzije sinusnog ritma (tijekom relativne bradikardije), a ne tijekom atrijalnog flatera. Učestalost takvih poremećaja ritma kreće se od 1% do 8%. Coplen je proveo meta-analizu niza randomiziranih ispitivanja kinidina za postizanje sinusnog ritma nakon kardioverzije atrijalnog lepršanja. Terapija kinidinom bila je povezana s većom smrtnošću (2,9% naspram 0,8% kontrola).
Neke tvari, poput amiodarona i bepridila, čak uzrokuju produljenje QT intervala, ali rijetko TdP. Amiodaron se čak koristi kod pacijenata koji su razvili TdP kao posljedicu drugih lijekova. To je zbog činjenice da amiodaron blokira ne samo K+ kanale, već i Na+ - i Ca++ kanale, kao i beta-adrenergičke receptore, te smanjuje rizik od ranih post-repolarizacija i izazvanih aritmija.

Stol 1. QT- produžetak nakon antiaritmika (mod. Nach Thomas et al.)
Droga	Mehanizam djelovanja
KlasaI.A. Činidin, dizopiramid ( Norpace, Rythmodul), prokainamid*	Blokada Na+ kanala Produljenje repolarizacije
KlasaIII N-acetilprokainamid*, amiodaron ( Amiobeta, Amiodarex, Amiohexal, Cordarex, Tachydarini tako dalje.), bretilij*, sotalol ( Darob, Sotabeta, Sotagamma, Sotalexi d R.)	Blokada K+ kanala Produljenje repolarizacije
KlasaIV Bepridil*, Lidoflazin*, Prenilamin*	Blokada kalcijevih kanala
*Više se ne prodaje u Njemačkoj

Na primjeru amiodarne možemo upozoriti i na još jedan problem. Govorimo o farmakokinetičkom aspektu. Vrijeme polueliminacije amiodarona je 15-100 dana (prosječno 30 dana); za aktivne metabolite desetilamiodarona prosječno 60 dana.
Budući da se Kumulations-steady-state uspostavlja nakon gotovo 5 vrijednosti poluživota, lako je zamisliti da je takve tvari vrlo teško kontrolirati. U 27 bolesnika (55,4 + 2,4 godine) koji su primali amiodaron tijekom 1 godine, početne QTc vrijednosti bile su 453 + 7 ms. Između 9 i 12 mjeseci brzo su dosegli vrijednosti od 479 + 9 ms. Praćenje bolesnika treba na odgovarajući način uključiti analizu razine krvi i EKG.
Komisija za lijekove Njemačkog društva liječnika već je dosta rano ukazala na opasnost od produljenja QT intervala s antiaritmicima klase I i III. Također, s obzirom na fiksnu kombinaciju Cordichina (160 mg Chinidina plus 80 mg verapamila), naznačen je rizik od razvoja TdP tahiaritmija i ventrikularnog lepršanja.

Produljenje QT intervala s nekardijalnim lijekovima

Uz antiaritmike klase IA i klase III, neki drugi farmakološki lijekovi koji se ne smatraju antiaritmicima ili "lijekovima za srce" također mogu dovesti do razvoja produljenja QT intervala i TdP tahikardija.

Povlačenja s tržišta
Posljednjih su godina neki lijekovi povučeni i s njemačkog i s američkog tržišta zbog teških štetnih kardiovaskularnih učinaka.
Već početkom 1998. u SAD-u je povučen antihistaminik Terfenadin (Teldane). Astemizol je uslijedio u Njemačkoj i SAD-u 1999. godine, nakon što su se pojavile prve indikacije teških aritmija i srčanog zastoja - uglavnom kod pacijenata s teškim poremećajem funkcije jetre i/ili koji su uzimali inhibitore enzima.
U pismu "Rote-Hand" (27. listopada 1999.), Glaxo Wellcome u Njemačkoj i SAD-u skrenuo je pozornost na povlačenje grepafloksacina nakon što je - iako vrlo rijetko - bio povezan s produljenjem QT intervala s rizikom od ozbiljnih aritmija (TdP). . Također, antipsihotik Sertindol povučen je s njemačkog tržišta zbog rizika od teških štetnih kardiovaskularnih događaja (dozno ovisno produljenje QT intervala, iznenadna srčana smrt). Sertindol nikada nije korišten u Sjedinjenim Državama.
U travnju 2000. Janssen je povukao prokinetički lijek Cisaprid s tržišta nakon što je FDA dokumentirala više od 340 izvješća o srčanim aritmijama, uključujući 80 smrtnih slučajeva. Nakon čega su njemačke vlasti povukle odobrenje za lijekove koji sadrže cisaprid zbog teških nuspojava. Janssen-Cilag je protestirao zbog toga.
Osim toga, opisani su drugi lijekovi za produljenje QT intervala (Tablica 2), koji imaju široku paletu kliničkih implikacija. To je često uključivalo pojedinačna promatranja, ponekad probande ili pacijente u kliničkim ispitivanjima.

Tablica 2. ElongacijaQTnakon "nesrčanih" lijekova
Droga	Bilješke
Antipsihotici/neuroleptici
Klorpromazin (propafenin)*	Opis slučaja (100 mg/d)
Haloperidol (Haldol, itd.)*	4 mg oralno do >100 mg i.v. (opis slučaja)
Primozid (Orap)*	Zdravi probandi (6 mg oralno), TdP i fatalne aritmije u bolesnika
Quetiapin (Seroquel)*	Opis slučaja (kolekcija s inhibitorom CYP3A4 Lovastatinom
Tioridazin (Melleril)*	Zdravi probandi (59 mg oralno), predoziranje (500 mg)
Antidepresivni lijekovi
Desipramin (Pertofran, Petylyl)*	Opis slučaja (2,5 mg/kg/dan)
Doxepin (Aponal, Doneurin, itd.)*	Pacijenti u kliničkoj studiji (169 mg/d)
nortriptilin (nortrilen)*	Opis slučaja (0,51 mg/kg/dan)
Amitriptilin (amineurin, saroten itd.)	Pacijenti iz kliničkog ispitivanja. (150-200 mg/dan)
Fluoksetin (Fluctin, Fluxet, itd.)	Pacijenti klin. Istraživanje (37 mg/d)
Maprotilin (Deprilept, Ludiomil, itd.)	Opis slučaja (pacijent 69 godina, teško zatajenje srca)
Antihistaminici (2. generacija)
Terfenadin (Histedin itd.)*	Zdravi probandi, bolesnici s kardiovaskularnim bolestima (120-360 mg), Opis slučaja (kombinacija s inhibitorima enzima), zdravi probandi (spori metabolizatori)
Cetirizin (Alerid, Zyrtec)	Zdravi probandi (do 60 mg/d)
Feksofenadin (Telfast)	Zdravi probandi, bolesnici s alergijskim rinitisom (180-240 mg/d), opis slučaja s pokušajem reekspozicije
loratadin) lizino)	Zdravi probandi (10 mg/dan u kombinaciji s eritromicinom), prikaz slučaja pokušaja samoubojstva (300 mg)
Mizolastin (Mizollen, zolium)	Zdravi probandi (40 mg/d)
Antihistaminici (1. generacija)
Klorfenamin (Codicaps, Contac, itd.)
Difenhidramin (Emesan, itd.)
Hidroksizin (AN 3 N, Atarax, itd.)
Prometazin (Atosil, Prothazin, itd.)
Makrolid antibiotici
Klaritromicin (Cylinid, Klacid, itd.)*	Opis slučaja (1000 mg/dan oralno)
	Bolesnici (500-1000 mg i.v.) Opis slučaja (2000-4000 mg i.v.)
Spiramicin (Rovamycine, Selectomycin)*	Novorođenčad (350 000 IE/kg/dan oralno
Inhibitori giraze
Levoflaksin (Tavanic)*	Opis slučaja (500 mg/d)
Moksifloksacin (Avalox)*	Pacijenti u kliničkoj studiji (400 mg/dan)
Beta-2 adrenergički agonisti
Fenoterol (Berotec, Partsisten)*
Salbutamol (Apsomol, Sultanol, itd.)	Bolesnici s blagom astmom u kliničkoj studiji
Terbutalin (Bricanyl, Contimit, Terbul itd.)	Bolesnici s blagom astmom u kliničkoj studiji
Antimalarik
	Bolesnici (1800 mg/dan i.v.), zdravi probandi, bolesnici s hepatitisom (10 mg/kg/i.v.)
halofantrin (halfan)*	Opis slučaja (1000 mg/dan oralno). Osobito kod žena treba izbjegavati visoke doze.
Droga	Bilješke
Drugi
	Pacijenti u kliničkom ispitivanju (faza II), 0,15 mg/kg i.v./d maksimalno 60 dana
Ciklofosfamid (Endoxan, itd.)*	5 od 19 pacijenata na terapiji visokim dozama
Ketokonazol (Nizoral, Terzolin)*	Zdravi probandi (400 mg/dan oralno)
Pentamidin (Pentacarinat)*	Pacijenti zaraženi HIV-om (4 mg/kg/dan) Žene u kliničkoj studiji u ginekološkoj kirurgiji
Takrolimus (Prograf)*	Opis slučaja (5 mg i.v. dnevno, 0,25 mg/sat i.v.)
Tiaprid (Tiapridex)	Opis slučaja (300 mg/), 76 godina, dodatno blago zatajenje srca.
* Utvrdili smo da su podaci posebno klinički značajni

Antipsihotici
U jednoj vrlo pažljivo provedenoj komparativnoj studiji utvrđeno je da su pacijenti sa shizofrenijom koji su primali antipsihotike (klorpromazin, tioridazin, levomepromazin i haloperidol) u konvencionalnim dozama (n = 59) u usporedbi s pacijentima koji nisu primali antipsihotike (n = 5). ) i kod zdravih ljudi (n=45) povećale su se i QTc vrijednosti i QTc disperzija. Ventrikularne tahikardije, međutim, nisu primijećene u ovoj studiji, vjerojatno zato što su odsutni drugi čimbenici rizika.
U nedavnom pregledu, abnormalno produljenje QTc intervala (>456 ms) bilo je osobito često u bolesnika starijih od 65 godina koji su primali Droperidol ili Tioridazin. FDA i WHO su klasificirali tioridazin i mezoridazin (nisu komercijalno dostupni u Njemačkoj) kao osobe s posebno povećanim rizikom.
Droperidol intravenozno se primarno koristio za neuroleptanalgeziju. Janssen-Cilag ga je počeo proizvoditi 2001. godine. Hitni psihijatrijski pacijenti koji su svoje psihotike primali parenteralno i često su imali hipokalemiju bili su posebno osjetljivi.
Suprotno tome, produljenja QTc intervala uzrokovana atipičnim antipsihoticima risperidonom, kvetiapinom ili olanzapinom nisu bila značajna. Čak ni povremena terapija inhibitorima enzima, kao što su Ketoconarazol, Fluvoxamine ili Paroxetin, nije imala negativan učinak.

Antidepresivi
Štetni kardiovaskularni događaji opisani su s raznim tricikličkim antidepresivima (klomidin, imipramin, desipramin, doksepin, nortriptilin) ​​ne samo u slučaju predoziranja, već i kod U nekim slučajevima i pri korištenju uobičajenih terapijskih doza. Zabilježena su izvješća o iznenadnoj srčanoj smrti nakon Desipramina, Clomipramina i Imipramina.
69-godišnja pacijentica s teškim zatajenjem srca razvila je TdP tahikardiju (QTc=700 ms) dok je uzimala Maprotilin (50 mg/dan nekoliko godina). U ovom slučaju komorbiditet je definitivno odigrao odlučujuću ulogu. Moraju postojati jasne indikacije o značenju komorbiditeta "kardiovaskularne bolesti".
Nasuprot tome, čini se da se produljenje QT intervala ne događa nakon fluoksetina ili nakon amitriptilina u preporučenim dozama. Također, produljenje QT intervala još nije opisano uz primjenu citaloprama.

Antihistaminici
Jedna od studija kontroliranih slučajeva odredila je stope incidencije (95% interval povjerljivosti) ventrikularnih aritmija na 10 000 osoba/godina, na primjer, za Astemizol 8,5 (2,8-26,5), za Cetrizin 3,6 (0,9-14,2), za Loratadin 1,5 (0,2-10,3) i za terfenadin 1,0 (0,3-3,0). Čini se da su žene nešto osjetljivije od muškaraca, a pacijenti stariji od 50 godina bili su očito više pogođeni nego mlađi pacijenti.
Ovu procjenu rizika pretežno nesedativnih H1 antihistaminika 2. generacije također dijele i drugi autori. Potrebno je posebno istaknuti doznu ovisnost ovih stanja, budući da je opasnost posebno velika kod samoliječenja antihistaminicima, jer se bolesnici “titriraju” do potpunog nestanka simptoma.
Čini se da kardiotoksičnost Astemizola igraju njegova dva glavna metabolita desmetilastemizol i norastemizol.
Matična tvar je prvenstveno odgovorna za srčane incidente povezane s terfenadinom. Tome u prilog ide i činjenica da se kardiotoksičnost pojačava inhibitorima enzima, primjerice makrolidnim antibioticima ili antimikoticima. U zdravih muškaraca i žena može se dokazati da QTc vrijednosti mogu pozitivno korelirati s razinama terfenadina i loratadina u krvi. Razine u krvi se povećavaju dodatnom primjenom antidepresiva Nefazodon. Potonji je inhibitor citokroma P-450-3A (CYP3A).
Trenutno se, međutim, dovodi u pitanje nedostatak kardiotoksičnosti feksofenadina, metabolita tefenadina. U 67-godišnjeg muškarca, QTc vrijednosti nakon izlaganja i ponovnog izlaganja feksofenadinu (180 mg/d) bile su 532 ms. - 512 ms. Osnovne vrijednosti bile su, međutim, blago produžene (482-494 ms).
Osim toga, podaci iz pokusa na životinjama i pojedinačnih kliničkih opažanja zaslužuju pozornost da čak i klasični sedativni antihistaminici, a prije svega difenhidramin, pa čak i hidrozisin u visokim dozama mogu izazvati produljenje QT intervala i abnormalnu repolarizaciju ventrikula. Aritmogena svojstva također su opisana za prometazin, feniramin i klorfenamin. Moguće je da bi se uz povećanu pozornost ovakvi incidenti mogli češće identificirati i klasificirati.

Makrolidni antibiotici
Između 1970. i 1996. FDA je prijavila 346 opažanja srčanih aritmija povezanih s eritromicinom (58% žena, 32% muškaraca, 10% podataka koji nedostaju). U 49 bolesnika zabilježene su po život opasne aritmije (ventrikularne tahikardije, TdP, ventrikularni flater) i smrt (33). Čimbenici rizika prvenstveno su bile visoke doze i intravenska primjena.
Eritromicin je ovisno o dozi produljio trajanje akcijskog potencijala i smanjio maksimalni porast akcijskog potencijala u Purkinjeovim vlaknima. Ovi elektrofiziološki učinci vrlo su slični onima Chinididna.
Za klaritromicin su bila dva slučaja produljenja QT intervala i TdP-a još 1998. U zdravih probanda produljenje QT intervala bilo je značajno samo u kombinaciji s prokinetikom Cisapridom.
U pokusima na životinjama na štakorima pokazalo se da roksitromicin i azitromicin očito manje izazivaju aritmije nego eritromicin ili klaritromicin. Iz tog razloga Roxithromycin treba dati prednost u terapiji.

Inhibitori giraze
Od novih fluorokinolona, ​​zbog razvoja TdP-a, s tržišta je povučen Grepafloxacin tvrtke Glaxo Wellcome. Također postoje izvješća o sparfloksacinu i moksifloksacinu. Zagam više nije bio na popisu Roten Liste 2002.
Također u vezi s Moxifloxacinom (Avalox), proizvođač jasno ukazuje na ograničenja uporabe i kontraindikacije; Doze od 400 mg/dan ne smiju se prekoračiti. Ne smije doći do istodobne primjene drugih proaritmičkih lijekova. Ne preporučuje se primjena u bolesnika s poremećajima elektrolita i/ili bradikardijom.
Postoje zasebni opisi srčanih aritmija uz primjenu Ofloxacina, Levofloxacina i Enoxacina. Odobrenje za uporabu Clinafloxicina povukao je proizvođač Gödecke (ili Parke-Davis) zbog značajnih nuspojava, uključujući produljenje QT intervala.

Agonisti beta-2 adrenergičkih receptora
Epidemija smrti od astme u Japanu zabilježena je 1960-ih u vezi s Isoprenalinom forte. 10 godina kasnije isti je fenomen primijećen u vezi s fenoterolom (200 mg po eksploziji aerosola) na Novom Zelandu, u Sasktchewanu (Kanada) i u Japanu. Mehanizmi ove povezanosti nisu dobro poznati. Međutim, ne mogu se isključiti kardiovaskularni učinci.
U dvostruko slijepoj unakrsnoj studiji, učinci fenoterola, salbutamola i terbutalina uspoređeni su s placebom na 8 pacijenata s astmom. Pri primjeni fenoterola otkriveno je izraženo produljenje QT vrijednosti ovisno o dozi. Došlo je do nešto manjeg, ali očitog, produljenja QTc kod primjene najvećih doza salbutamola i terbutalina. Došlo je do smanjenja razine kalija u plazmi u gotovo istim omjerima.
Uz ograničenu upotrebu inhalacijskih beta-agonista, takvi bi se problemi mogli riješiti u budućnosti. Odnos zdravstvenih djelatnika prema ovoj pojavi je različite zemlje razne. Fenoterol nije odobren u SAD-u.

Halofantin
21 zdrav proband primao je 500 mg Halofantina dnevno tijekom 42 dana i praćeni su daljnjih 138 dana. Prosječno poluvrijeme eliminacije bilo je 7 + 5 dana. Bilo je moguće pokazati jasno produljenje QTc intervala ovisno o koncentraciji.

Ciklofosfamid, Ketokonazol
Visoke doze (1400 mg/m2 tijekom 4 dana) ciklofosfamida uzrokovale su produljenje vrijednosti QT-disperzije (43,2-83,2 ms) u nekih bolesnika; tada je bilo akutni neuspjeh lijevo srce. Moguće je da se ti incidenti uglavnom događaju kada je u pitanju dodatno oštećenje srca povezano s antraciklinima.
Također, ketokonazol (200 mg 12 sati tijekom 5 dana), antimikotik, uzrokovao je mala, ali značajna produljenja QTc vrijednosti kod zdravih probanda.

Vazodilatatoren
Također prethodno korištene kao vazodilatatori, supstance kao što su Lidoflazin, Prenylamin, Bepridil, sada isključene iz prodaje u Njemačkoj, imaju učinak klase 1A ovisan o dozi, što je bilo od posebne kliničke važnosti za starije pacijente i moglo je uzrokovati TdP tahikardije.

Antagonisti serotonina
Također, tijekom liječenja antagonistima serotonina Ketanserinom i Zimedinom opisano je očito produljenje QT vremena i TdP tahikardija; i gotovo uvijek u prisutnosti dodatnih povoljnih čimbenika (hipokalemija, bradikardija). Obje tvari se ne prodaju u Njemačkoj. Zimedin je napušten širom svijeta 1983. godine.

Čimbenici rizika za produljenje QT intervala i TdP

Ovisno o spolu
Općenito, žene su izložene većem riziku za produljenje QT intervala i TdP od muškaraca (tablica 3).

Tablica 3 Kongenitalni i stečeni oblici promijenjenihQT
Ovisno o spolu Žene imaju veći rizik od promjena QT intervala i pojave torsades-de-pointes, što jasno ovisi o menstrualnom ciklusu
Kongenitalni oblici* Romano-Wardov sindrom Jervell-Lange-Nielsen-sindrom (s gluhoćom unutarnjeg uha)
Stečeni oblici
Poremećaji elektrolita	Hipokalijemija, hipomagnezijemija, hipokalcemija
Metabolički poremećaji	Hipotireoza, hiperparatireoza, hiperaldosteronizam, feokromocitom, dijabetes (autonomna neuropatija)
Poremećaji središnjeg živčanog sustava	Intrakranijalna, subarahnoidalna krvarenja, akutna tromboza sinusa, encefalitis, ozljede glave
Srčani poremećaji	Miokarditis, tumor srca, AV blok visokog stupnja, disfunkcija sinusnog čvora, klinički značajna bradikardija (<50 el|vby/)
Poremećaji u prehrani	Post, tekuća proteinska dijeta
* Bolesti ionskih kanala sa srčanim aritmijama

Od 346 aritmija povezanih s eritromicinom, 58% se dogodilo u žena, a 32% u muškaraca (10% je imalo nedostajuće podatke). Ovaj učinak je potvrđen u izoliranim zečjim srcima perfundiranim eritromicinom.
Ovaj učinak je sada ponovno opisan u vezi s Chinidinom. Među probandima koji su sudjelovali, u svakom slučaju, žene su već imale više početne QTc vrijednosti (407 = 7 ms) od muškaraca (395 + 9 ms), produljenja inducirana Chinidinom kretala su se od 42 + 3 ms do 29 + 3 ms.
Korištenjem eksperimentalno izazvanih (antiaritmik Ibutilid 0,003 mg/kg i.v. 10 min.) QT produljenja u žena, bilo je moguće pokazati da su najveće promjene utvrđene tijekom prve polovice menstrualnog ciklusa (faza sazrijevanja/proliferacije folikula).

Iznenadna smrt u djetinjstvu
Postoje indikacije da je produljenje QT intervala u novorođenčadi u 1 tjednu života jasno povezano sa "sindromom iznenadne smrti dojenčadi". Međutim, rutinski EKG pregled novorođenčadi još se ne preporučuje.

Promjene elektrolita
Poremećaji elektrolita, bilo da su inducirani lijekovima (npr. diuretici), bilo u obliku popratnih bolesti kao što su metabolički poremećaji, bolesti središnjeg živčanog sustava, srca i poremećaji prehrane, mogu pogodovati pojavi TdP tahikardija. Produljenje QTc sekundarno zbog hipokalcemije izazvane pseudohipoparatireoidizmom nedavno je opisano u 12-godišnje djevojčice.
Treba podsjetiti da hipokalijemiju mogu uzrokovati zlouporaba diuretika (tiazid, furosemid), amfotericina B i.v., kortikosteroida i laksanziena. Hipomagnezijemija poznata kao "faktor meke vode". Uzroci mogu biti različiti, kao što su zemljopisna područja s "mekom vodom", biljna hrana siromašna fosfatima, moderne metode kuhanja, pića koja sadrže fosfate poput cole, pretjerano znojenje (sport, sauna), bolesti i mnogi lijekovi.

Bradikardija
Bradikardije koje pogoduju nastanku ranih naknadnih depolarizacija mogu, između ostalog, biti uzrokovane srčanim glikozidima ili blokatorima beta-receptora. Također, kod bradikardija pojačanih antiaritmicima (sinusna bradikardija ili AV blok) i nakon ablacije Hisovog snopa u bolesnika sa tahikardnim supravodljivim lepršanjem atrija prije intervencije, opisane su TdP tahikardije.

Predoziranje lijekovima
Budući da se toksične nuspojave javljaju ovisno o dozi, predoziranje lijekom uvijek je povezano s posebnim rizicima. Razlozi za to su višestruki: potpuno neoprezno pogrešno predoziranje od strane liječnika ili pacijenta, predoziranje lijekovima kao posljedica podcjenjivanja pri određivanju doze ograničene funkcije bubrega, jetre i/ili štitnjače. U starijoj dobi posebnu ulogu igra često smanjeni volumen distribucije.
Također može biti važno da za mnoge tvari postoje spori i brzi metabolizatori. Loši metabolizatori su najviše ugroženi. U odnosu na izoenzim citokroma P-450, među ljudima bijele rase postoji 5-8% sporih izlučivača.
Interakcije lijekova
Početkom 90-ih postalo je očito da su lijekovi koji sadrže terfenadin kontraindicirani ne samo u bolesnika s teškom disfunkcijom jetre, već i istodobna primjena drugih lijekova, na primjer, ketokonazola ili makrolidnih antibiotika eritromicina, josamicina, troleandomicina, koji mogu biti povezana s visokorizičnim po život opasnim poremećajima ventrikularnog ritma. Naknadno su ponovno opisani relevantni nalazi, na primjer, produljenje QTc intervala u zdravih probanda kada je Cisaprid kombiniran s klaritromicinom bilo je značajno intenzivnije nego kada se obje tvari koriste odvojeno.
Inhibitori enzima uključuju različite makrolidne antibiotike, prvenstveno eritromicin, klaritromicin i troleandomicin (i obrnuto, ne Rqxithromycin, Rulid), kloramfenikol, ciprofloksacin, Azol-Antmycotica, na primjer fluvoksamin, fluoksetin, inhibitore HIV proteaze, na primjer, indinavir, nelfinavir, ritonavir , Sakvinavir, antagonist H2 receptora (ali ne famotidin), i inhibitor HMG-CoA reduktaze Lovastatin, koji inhibira izoenzim CYP3A4; ovdje bi Pravastatin mogao biti alternativa.
Sve je veći interes za činjenicu da sok od grejpa inhibira metabolizam mnogih tvari koje metabolizira CYP3A4, kao što su dihidropiridinski antagonisti kalcija, ciklosporin, midazolam, triazolam, terfenadin i amiodaron. Također se mogu razviti komplikacije.

Zaključak
Ako pacijenti razviju TdP tijekom liječenja, potrebno je prekinuti sve lijekove na koje se sumnja i ispraviti sve abnormalnosti elektrolita. Ako nema alternativnih lijekova, potrebno je provesti vrlo pažljiv individualni odabir doze, uzimajući u obzir komorbiditet i komedijaciju bolesnika. Dotični incident mora se prijaviti farmakološkoj komisiji Njemačkog društva liječnika ili farmaceutskoj industriji.

QT interval prosječnoj osobi ne govori puno, ali liječniku može puno reći o stanju srca pacijenta. Usklađenost s normom navedenog intervala utvrđuje se na temelju analize elektrokardiograma (EKG).

Osnovni elementi električnog kardiograma

Elektrokardiogram je zapis električne aktivnosti srca. Ova metoda procjene stanja srčanog mišića odavno je poznata i raširena je zbog svoje sigurnosti, dostupnosti i informativnosti.

Elektrokardiograf snima kardiogram na poseban papir, podijeljen u ćelije širine 1 mm i visine 1 mm. Pri brzini papira od 25 mm/s, stranica svakog kvadrata odgovara 0,04 sekunde. Također se često nalazi brzina papira od 50 mm/s.

Električni kardiogram se sastoji od tri osnovna elementa:

• zubi;
• segmenti;
• intervali.

QT interval na EKG: norma je u rasponu od 0,35-0,44 sekunde

Šiljak je vrsta vrha koji ide gore ili dolje na linijskom grafikonu. EKG bilježi šest valova (P, Q, R, S, T, U). Prvi val odnosi se na kontrakciju atrija, zadnji val nije uvijek prisutan na EKG-u, pa se naziva intermitentni. Q, R, S valovi pokazuju kako se srčane klijetke kontrahiraju. T val karakterizira njihovu opuštenost.

Segment je ravan isječak između susjednih zuba. Intervali su zub sa segmentom.

Za karakterizaciju električne aktivnosti srca PQ i QT intervali su od najveće važnosti.

1. Prvi interval je vrijeme koje je potrebno ekscitaciji da putuje kroz atrije i atrioventrikularni čvor (provodni sustav srca smješten u interatrijalnom septumu) do ventrikularnog miokarda.

1. QT interval odražava kombinaciju procesa električne ekscitacije stanica (depolarizacija) i povratka u stanje mirovanja (repolarizacija). Stoga se QT interval naziva električna ventrikularna sistola.

Zašto je duljina QT intervala tako značajna u EKG analizi? Odstupanje od norme ovog intervala ukazuje na poremećaj procesa repolarizacije ventrikula srca, što zauzvrat može dovesti do ozbiljnih poremećaja srčanog ritma, na primjer, polimorfne ventrikularne tahikardije. Ovo je naziv za malignu ventrikularnu aritmiju koja može dovesti do iznenadne smrti bolesnika.

Normalno trajanje intervalaQTje unutar 0,35-0,44 sekunde.

Duljina QT intervala može varirati ovisno o mnogim čimbenicima. Glavni:

• dob;
• brzina otkucaja srca;
• država živčani sustav;
• ravnoteža elektrolita u tijelu;
• doba dana;
• prisutnost određenih lijekova u krvi.

Ako trajanje električne sistole ventrikula prelazi 0,35-0,44 sekunde, liječnik ima razloga govoriti o pojavi patoloških procesa u srcu.

Sindrom produženog QT intervala

Postoje dva oblika bolesti: urođeni i stečeni.

EKG za paroksizmalnu ventrikularnu tahikardiju

Kongenitalni oblik patologije

Nasljeđuje se autosomno dominantno (jedan od roditelja prenosi defektni gen djetetu) i autosomno recesivno (oba roditelja imaju defektan gen). Defektni geni ometaju funkcioniranje ionskih kanala. Stručnjaci klasificiraju četiri vrste ove kongenitalne patologije.

1. Romano-Wardov sindrom. Najčešća pojava je otprilike jedno dijete na 2000 rođenih. Karakteriziraju ga česti napadaji torsades de pointes s nepredvidivom brzinom ventrikularne kontrakcije.

Paroksizam može nestati sam od sebe ili se može razviti u ventrikularnu fibrilaciju s iznenadnom smrću.

Za napad su tipični sljedeći simptomi:

• blijeda koža;
• brzo disanje;
• konvulzije;
• gubitak svijesti.

Tjelesna aktivnost je kontraindicirana za pacijenta. Primjerice, djeca su oslobođena nastave tjelesnog odgoja.

Romano-Wardov sindrom liječi se lijekovima i kirurški. S metodom lijekova, liječnik propisuje najveću prihvatljivu dozu beta-blokatora. Kirurški zahvat provodi se radi korekcije provodnog sustava srca ili ugradnje kardioverter-defibrilatora.

1. Jervell-Lange-Nielsenov sindrom. Nije tako čest kao prethodni sindrom. U ovom slučaju promatramo:

• primjetnije produljenje QT intervala;
• povećana učestalost napada ventrikularne tahikardije, što može dovesti do smrti;
• urođena gluhoća.

Uglavnom se koriste kirurške metode liječenja.

1. Andersen-Tawilov sindrom. Ovo je rijedak oblik genetske, nasljedne bolesti. Bolesnik je osjetljiv na napade polimorfne ventrikularne tahikardije i dvosmjerne ventrikularne tahikardije. Patologija jasno daje do znanja izgledom pacijenata:

• nizak rast;
• rachiocampsis;
• niski položaj ušiju;
• abnormalno velika udaljenost između očiju;
• nerazvijenost gornje čeljusti;
• odstupanja u razvoju prstiju.

Bolest se može pojaviti s različitim stupnjevima ozbiljnosti. Najučinkovitija metoda terapije je ugradnja kardioverter-defibrilatora.

1. Timothyjev sindrom. Izuzetno je rijetka. Kod ove bolesti opaža se maksimalno produljenje QT intervala. Svaki šesti od deset bolesnika s Timothyjevim sindromom ima različite prirođene srčane mane (Fallotova tetralogija, otvoreni ductus arteriosus, ventrikularni septalni defekti). Prisutne su razne fizičke i mentalne abnormalnosti. Prosječni životni vijek je dvije i pol godine.

Klinička slika u manifestacijama slična je onoj uočenoj s kongenitalnim oblikom. Osobito su karakteristični napadi ventrikularne tahikardije i nesvjestice.

Stečeni dugi QT interval na EKG-u može se zabilježiti iz raznih razloga.

1. Uzimanje antiaritmika: kinidin, sotalol, ajmalin i drugi.
2. Neravnoteža elektrolita u tijelu.
3. Zlouporaba alkohola često uzrokuje paroksizam ventrikularne tahikardije.
4. Brojne kardiovaskularne bolesti uzrokuju produljenje električne sistole ventrikula.

Liječenje stečenog oblika prvenstveno se svodi na uklanjanje uzroka koji su ga uzrokovali.

Sindrom kratkog QT intervala

Također može biti urođena ili stečena.

Kongenitalni oblik patologije

Uzrokuje ga prilično rijetka genetska bolest koja se prenosi autosomno dominantno. Skraćivanje QT intervala uzrokovano je mutacijama u genima kalijevih kanala koji osiguravaju protok iona kalija kroz stanične membrane.

Simptomi bolesti:

• napadi fibrilacije atrija;
• napadi ventrikularne tahikardije.

Studija obitelji pacijenata sa sindromom kratkog intervalaQTpokazuje da su se kod njih dogodile iznenadne smrti srodnika u mladoj, pa čak i dojenačkoj dobi zbog fibrilacije atrija i ventrikula.

Najučinkovitije liječenje sindroma kongenitalnog kratkog QT intervala je ugradnja kardioverter-defibrilatora.

Stečeni oblik patologije

1. Kardiograf može prikazati na EKG-u skraćenje QT intervala tijekom liječenja srčanim glikozidima u slučaju predoziranja.
2. Sindrom kratkog QT intervala može biti uzrokovan hiperkalcemijom (povišena razina kalcija u krvi), hiperkalemijom (povišena razina kalija u krvi), acidozom (pomak acidobazne ravnoteže prema kiselosti) i nekim drugim bolestima.

Terapija se u oba slučaja svodi na otklanjanje uzroka kratkog QT intervala.

Više:

Kako dešifrirati EKG analizu, norme i odstupanja, patologije i dijagnostičke principe

Učestalost negativnih kardiovaskularnih učinaka psihotropne terapije, prema velikim kliničkim studijama, doseže 75%. Psihički bolesni ljudi imaju znatno veći rizik od iznenadne smrti. Tako je komparativna studija (Herxheimer A. et Healy D., 2002.) pokazala 2-5 puta veći porast učestalosti iznenadne smrti u bolesnika sa shizofrenijom u usporedbi s druge dvije skupine (bolesnici s glaukomom i psorijazom). Američka agencija za hranu i lijekove (USFDA) izvijestila je o povećanju rizika od iznenadne smrti od 1,6 do 1,7 puta kod svih trenutačnih antipsihotika (i klasičnih i atipičnih). Sindrom dugog QT intervala (QTS) smatra se jednim od prediktora iznenadne smrti tijekom terapije psihotropnim lijekovima.

QT interval odražava električnu sistolu ventrikula (vrijeme u sekundama od početka QRS kompleksa do kraja T vala). Njegovo trajanje ovisi o spolu (u žena je QT duži), dobi (s godinama se QT produljuje) i otkucajima srca (HR) (obrnuto proporcionalno). Za objektivnu procjenu QT intervala, trenutno se koristi korigirani (prilagođeni otkucajima srca) QT interval (QTc), određen korištenjem formule Bazett i Frederick:
Bazetova formula QTs = QT / RK 1/2
kod RR Frederickove formule QTs = QT / RR 1/3
pri RR >1000 ms

Normalni QTc je 340-450 ms za žene i 340-430 ms za muškarce. Poznato je da je QT AIS opasan za razvoj fatalnih ventrikularnih aritmija i ventrikularne fibrilacije. Rizik od iznenadne smrti s kongenitalnim AIS QT u nedostatku odgovarajućeg liječenja doseže 85%, pri čemu 20% djece umire unutar godinu dana nakon prvog gubitka svijesti, a više od polovice u prvom desetljeću života.

U etiopatogenezi bolesti vodeću ulogu imaju mutacije gena koji kodiraju kalijeve i natrijeve kanale srca. Trenutno je identificirano 8 gena koji su odgovorni za razvoj kliničkih manifestacija QT AIS (Tablica 1). Osim toga, dokazano je da bolesnici s AIS QT imaju kongenitalnu simpatičku neravnotežu (asimetriju srčane inervacije) s predominacijom lijeve simpatičke inervacije.

U klinička slika U bolesti dominiraju napadaji gubitka svijesti (sinkopa), čija povezanost s emocionalnim (bijes, strah, oštri zvučni podražaji) i fizičkim stresom (tjelesna aktivnost, plivanje, trčanje) naglašava važnu ulogu simpatičkog živčanog sustava u patogeneza AIS QT.

Trajanje gubitka svijesti u prosjeku je 1-2 minute, au polovici slučajeva praćeno je epileptiformnim, toničko-kloničkim konvulzijama s nevoljno mokrenje i defekacije. Budući da se sinkopa može javiti i kod drugih bolesti, takvi se bolesnici često tumače kao bolesnici s epilepsijom ili histerijom.

Značajke sinkope u AIS QT:

• u pravilu se javljaju na vrhuncu psiho-emocionalnog ili fizičkog stresa;
• tipični prekursori (iznenadna opća slabost, zamračenje očiju, lupanje srca, težina u prsima);
• brz, bez amnezije i pospanosti, vraćanje svijesti;
• odsutnost promjena osobnosti karakterističnih za bolesnike s epilepsijom.

Sinkopa u QT AIS-u uzrokovana je razvojem polimorfne ventrikularne tahikardije tipa “torsades de pointes” (TdP). TdP se također naziva "srčani balet", "kaotična tahikardija", "ventrikularna anarhija", "srčana oluja", što je u biti sinonim za cirkulacijski zastoj. TdP je nestabilna tahikardija (ukupan broj QRS kompleksa tijekom svakog napadaja kreće se od 6 do 25-100), sklona recidivima (u roku od nekoliko sekundi ili minuta napad se može ponoviti) i prijelazu u ventrikularnu fibrilaciju (odnosi se na po život opasne aritmije). Drugi elektrofiziološki mehanizmi iznenadne kardiogene smrti u bolesnika s QT AIS uključuju elektromehaničku disocijaciju i asistoliju.

EKG znakovi AIS QT

1. Produljenje QT intervala koje premašuje normu za određeni broj otkucaja srca za više od 50 ms, bez obzira na razloge koji to čine, općenito je prihvaćeno kao nepovoljan kriterij za električnu nestabilnost miokarda. Odbor za zaštićene lijekove Europske agencije za procjenu medicinskih proizvoda nudi sljedeće tumačenje trajanja QTc intervala (tablica 2). Povećanje QTc za 30-60 ms u bolesnika koji uzima novi lijekovi, treba pobuditi sumnju u moguću povezanost s lijekom. Apsolutno trajanje QTc dulje od 500 ms i relativno povećanje dulje od 60 ms treba se smatrati rizikom za TdP.
2. Alternacija T vala - promjena oblika, polariteta, amplitude T vala ukazuje na električnu nestabilnost miokarda.
3. Disperzija QT intervala je razlika između maksimalne i minimalne vrijednosti QT intervala u 12 standardnih EKG odvoda. QTd = QTmax - QTmin, normalno QTd = 20-50ms. Povećanje disperzije QT intervala ukazuje na spremnost miokarda za aritmogenezu.

Rastući interes za proučavanje stečenog AIS QT-a uočen u posljednjih 10-15 godina proširio je naše razumijevanje vanjskih čimbenika, kao što su razne bolesti, metabolički poremećaji, neravnoteža elektrolita, agresija lijekova, izazivanje smetnji funkcioniranje srčanih ionskih kanala, slično kongenitalnim mutacijama u idiopatskom QT AS.

Klinička stanja i bolesti usko povezane s produljenjem QT intervala prikazani su u tablici. 3.

Prema podacima iz izvješća Centra za kontrolu i prevenciju bolesti od 2. ožujka 2001., učestalost iznenadne srčane smrti među mladima u Sjedinjenim Državama raste. Predlaže se da među mogući razlozi Lijekovi igraju važnu ulogu u tom rastu. Opseg potrošnje lijekova u ekonomski razvijenim zemljama u stalnom je porastu. Farmaceutika je odavno postala posao kao i svaki drugi. U prosjeku, farmaceutski divovi potroše oko 800 milijuna dolara samo na razvoj novih proizvoda, što je dva reda veličine više nego u većini drugih područja.

Uočen je jasan negativan trend u ponašanju svih farmaceutskih tvrtki više droge kao statusne ili prestižne (lifestyle droge). Takvi se lijekovi ne uzimaju zato što su potrebni za liječenje, već zato što odgovaraju određenom načinu života. To su Viagra i njeni konkurenti Cialis i Levitra; Xenical (lijek za mršavljenje), antidepresivi, probiotici, antifungici i mnogi drugi lijekovi.

Drugi alarmantni trend može se opisati kao širenje bolesti. Najveće farmaceutske tvrtke, kako bi proširile svoje tržište prodaje, uvjeravaju potpuno zdrave ljude da su bolesni i da im je potrebno liječenje od lijekova. Broj izmišljenih bolesti, umjetno napuhanih na ljestvici teških bolesti, stalno raste. Sindrom kroničnog umora (sindrom menadžera), menopauza kao bolest, seksualna disfunkcija žene, imunodeficijentna stanja, nedostatak joda, sindrom nemirne noge, disbioza, “nove” zarazne bolesti postaju brendovi za povećanje prodaje antidepresiva, imunomodulatora, probiotika i hormona.

Samostalna i nekontrolirana primjena lijekova, polifarmacija, nepovoljne kombinacije lijekova i potreba za dugotrajnom primjenom lijekova stvaraju preduvjete za razvoj QT IMS. Stoga je produljenje QT intervala izazvano lijekovima kao prediktor iznenadne smrti postalo ozbiljan medicinski problem. Razni lijekovi iz najširih farmakoloških skupina mogu dovesti do produljenja QT intervala (Tablica 4). Popis lijekova koji produljuju QT interval stalno raste. Svi lijekovi sa središnjim djelovanjem produljuju QT interval, često klinički značajno, pa je zbog toga problem medikamentozno izazvanog QT intervala u psihijatriji najakutniji.

Nizom brojnih publikacija dokazana je povezanost propisivanja antipsihotika (kako starih, klasičnih, tako i novih, atipičnih) s AIS QT, TdP i iznenadnom smrću. U Europi i Sjedinjenim Državama spriječeno je ili odgođeno licenciranje nekoliko antipsihotika, a drugi su povučeni iz proizvodnje. Nakon izvješća o 13 slučajeva iznenadne neobjašnjive smrti povezane s pimozidom, 1990. godine odlučeno je ograničiti njegovu dnevnu dozu na 20 mg dnevno i liječiti uz EKG praćenje. Godine 1998., nakon objave podataka koji povezuju sertindol s 13 slučajeva ozbiljne, ali ne smrtonosne aritmije (sumnjalo se na 36 smrtnih slučajeva), proizvođač je dobrovoljno privremeno prekinuo prodaju lijeka na 3 godine. Iste godine tioridazin, mezoridazin i droperidol dobili su upozorenje crne kutije za produljenje QT intervala, dok je ziprasidon dobio podebljano upozorenje. Do kraja 2000. godine, nakon smrti 21 osobe zbog uzimanja tioridazina na recept liječnika, ovaj lijek postaje lijek druge linije u liječenju shizofrenije. Ubrzo nakon toga, droperidol su povukli s tržišta njegovi proizvođači. U Ujedinjenom Kraljevstvu odgođeno je puštanje atipičnog antipsihotika ziprasidona jer se blago produljenje QT intervala dogodilo u više od 10% pacijenata koji su uzimali lijek.

Od antidepresiva, ciklički antidepresivi pokazuju najveći kardiotoksični učinak. Prema istraživanju 153 slučaja trovanja TCA (od kojih je 75% bilo zbog amitriptilina), klinički značajno produljenje QTc intervala primijećeno je u 42% slučajeva. Od 730 djece i adolescenata koji su primali terapijske doze antidepresiva, produljenje QTc intervala > 440 ms pratilo je liječenje dezipraminom u 30%, nortriptilinom u 17%, imipraminom u 16%, amitriptilinom u 11% i klomipraminom u 11%. Slučajevi iznenadne smrti, usko povezani s AIS QT, opisani su u bolesnika koji su dugotrajno primali tricikličke antidepresive, uklj. s postmortalnom identifikacijom fenotipa CYP2D6 "sporog metabolizma" zbog nakupljanja lijeka. Noviji ciklički i atipični antidepresivi sigurniji su s obzirom na kardiovaskularne komplikacije, pokazujući produljenje QT intervala i TdP samo pri višim terapijskim dozama.

Većina psihotropnih lijekova koji se obično koriste u klinička praksa, pripadaju klasi B (prema W. Haverkamp 2001), t.j. njihova uporaba predstavlja relativno visok rizik od TdP-a. Prema eksperimentima in vitro, in vivo, sekcijskim i kliničkim studijama, antikonvulzivi, antipsihotici, anksiolitici, stabilizatori raspoloženja i antidepresivi mogu blokirati brze kalijeve HERG kanale, natrijeve kanale (zbog defekta u genu SCN5A) i kalcijevih kanala L-tipa, što uzrokuje funkcionalno zatajenje svih kanala srca.

Osim toga, dobro poznate kardiovaskularne nuspojave psihotropnih lijekova uključene su u formiranje AIS QT. Mnogi trankvilizatori, antipsihotici, litijevi lijekovi i TCA smanjuju kontraktilnost miokarda, što u rijetkim slučajevima može dovesti do razvoja kongestivnog zatajenja srca. Ciklički antidepresivi mogu se akumulirati u srčanom mišiću, gdje je njihova koncentracija 100 puta veća od razine u krvnoj plazmi. Mnogi psihotropni lijekovi su inhibitori kalmodulina, što dovodi do disregulacije sinteze proteina miokarda, strukturnog oštećenja miokarda i razvoja toksične kardiomiopatije i miokarditisa.

Treba znati da je klinički značajno produljenje QT intervala ozbiljna, ali rijetka komplikacija psihotropne terapije (8-10% tijekom liječenja antipsihoticima). Čini se da je riječ o latentnom, skrivenom obliku kongenitalnog QT AIS-a s kliničkom manifestacijom zbog agresije lijekova. Zanimljiva je hipoteza o prirodi učinka lijeka ovisnoj o dozi kardiovaskularni sustav, prema kojem svaki antipsihotik ima svoju graničnu dozu, prekoračenje koje dovodi do produljenja QT intervala. Smatra se da je za tioridazin 10 mg/dan, za pimozid - 20 mg/dan, za haloperidol - 30 mg/dan, za droperidol - 50 mg/dan, za klorpromazin - 2000 mg/dan. Pretpostavlja se da produljenje QT intervala također može biti povezano s abnormalnostima elektrolita (hipokalemija). Način primjene lijeka također je važan.

Situaciju pogoršava složena komorbidna cerebralna pozadina mentalno bolesnih pacijenata, koja sama po sebi može uzrokovati QT SUI. Također treba imati na umu da psihički bolesnici godinama i desetljećima primaju lijekove, a metabolizam velike većine psihotropnih lijekova odvija se u jetri, uz sudjelovanje sustava citokroma P450. Lijekovi koji se metaboliziraju određenim izomerima citokroma P450 prikazani su u tablici. 5.

Osim toga, postoje 4 statusa genetski određenog metaboličkog fenotipa:

• ekstenzivni (brzi) metabolizatori (Extensive Metabolizers ili fast), koji imaju dva aktivna oblika enzima mikrosomalne oksidacije; u terapijskom smislu to su bolesnici sa standardnim terapijskim dozama;
• Intermedijarni metabolizatori, koji imaju jedan aktivni oblik enzima i, kao rezultat, blago smanjen metabolizam lijeka;
• niski ili spori metabolizatori (Poor Metabolizers ili spori), koji nemaju aktivne oblike enzima, zbog čega se koncentracija lijeka u krvnoj plazmi može povećati 5-10 puta;
• Ultra-ekstenzivni metabolizatori, koji imaju tri ili više aktivnih oblika enzima i ubrzani metabolizam lijekova.

Mnogi psihotropni lijekovi (osobito neuroleptici, derivati ​​fenotiazina) imaju hepatotoksični učinak (sve do razvoja kolestatske žutice), zbog složenog (fizikalno-kemijskog, autoimunog i izravnog toksičnog) učinka na jetru, koji se u nekim slučajevima može transformirati u kronični jetreni poremećaj. oštećenje s poremećenim metabolizmom enzima prema tipu "lošeg metabolizma" ("loš" metabolizam). Osim toga, mnogi neurotropni lijekovi (sedativi, antikonvulzivi, neuroleptici i antidepresivi) su inhibitori mikrosomalne oksidacije sustava citokroma P450, uglavnom enzima 2C9, 2C19, 2D6, 1A2, 3A4, 5, 7. Tako se stvaraju preduvjeti za kardiovaskularne komplikacije u stalnoj dozi psihotropnog lijeka i nepovoljne kombinacije lijekova.

Postoji skupina visokog individualnog rizika od kardiovaskularnih komplikacija pri liječenju psihotropnim lijekovima. Riječ je o starijim pacijentima i djetinjstvo, s popratnim kardiovaskularna patologija(bolesti srca, aritmije, bradikardija manja od 50 otkucaja u minuti), s genetskim oštećenjem ionskih kanala srca (kongenitalni, uključujući latentni i stečeni QT AIS), s disbalansom elektrolita (hipokalijemija, hipokalcemija, hipomagnezijemija, hipocincemija), s niskom razinom metabolizma („loši“, „spori“ metabolizatori), s disfunkcijom autonomnog živčanog sustava, s izražena kršenja funkcije jetre i bubrega tijekom uzimanja lijekova koji produljuju QT interval i/ili inhibiraju citokrom P450. U studiji Reilly (2000.) čimbenici rizika za produljenje QT intervala bili su dob iznad 65 godina (relativni rizik, RR=3,0), uporaba diuretika (RR=3,0), haloperidola (RR=3,6), TCA (RR). = 4,4), tioridazin (RR=5,4), droperidol (RR=6,7), visoke (RR=5,3) i vrlo visoke doze antipsihotika (RR=8,2).

Prije moderni liječnik izazovi su složeni pravi izbor lijek iz ogromnog broja lijekova (u Rusiji je to 17 000 artikala!) Prema kriterijima učinkovitosti i sigurnosti. Ispravno praćenje QT intervala pomoći će u izbjegavanju ozbiljnih kardiovaskularnih komplikacija psihotropne terapije.

Književnost

1. Buckley N, Sanders P. Kardiovaskularni štetni učinci antipsihotika // Drug Safety 2000;23(3):215-228
2. Brown S. Prekomjerna smrtnost od shizofrenije, meta-analiza // Br J Psychiatry 1997;171:502-508
3. O'Brien P i Oyebode F. Psihotropni lijekovi i srce. // Napredak u psihijatrijskom liječenju. 2003;9:414-423
4. Abdelmawla N i Mitchell AJ. Iznenadna srčana smrt i antipsihotici. // Advances in Psychiatric Treatment 2006;12:35-44;100-109
5. Herxheimer A, Healy D. Aritmije i iznenadna smrt kod pacijenata koji uzimaju antipsihotike // BMI 2002; 325:1253-1254
6. FDA izdaje savjete za javno zdravstvo za antipsihotike koji se koriste za liječenje poremećaja ponašanja kod starijih pacijenata (FDA talk Paper) Rochvill (MD): US Food and Drug Administration, 2006.
7. Schwartz PJ. Sindrom dugog QT intervala. // Vol.7, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 1997
8. Schwartz PJ, Spazzolini C, Crotti L et al. Jervell i Lange-Nielsen sindrom: prirodna povijest, molekularna osnova i klinički ishod. // Naklada 2006;113:783-790
9. Butaev T.D., Treshkur T.V., Ovečkina M.A. i dr. Kongenitalni i stečeni sindrom dugog QT intervala (edukativni priručnik) Inkart St. Petersburg, 2002.
10. Camm A.J. Sindrom produženog QT intervala uzrokovan lijekovima // Vol.16, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 2002.
11. Van de Kraats GB, Slob J, Tenback DE. .// Tijdschr Psychiatr 2007;49(1):43-47
12. Glassman A.H. i Bigger J.R. Antipsihotici: produljeni QTc interval, torsade de pointes i iznenadna smrt.// American Journal of Psychiatry 2001;158:1774-1782
13. Pogledajte npr. WVR. Antipsihotici nove generacije i produljenje QTc-intervala. // Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2003;5:205-215
14. Mehtonen OP, Aranki K, Malkonen L i sur. Istraživanje iznenadne smrti povezane s upotrebom antipsihotika ili antidepresiva: 49 slučajeva u Finskoj.// Acta Psychiatrica Scandinavica 1991;84:58-64
15. Ray WA, Meredith S, Thapa PB et al. Antipsihotici i rizik od iznenadne srčane smrti.// Archives of General Psychiatry 2001;58:1161-1167
16. Straus SMJM, Bleumink GS, Dieleman JP et al. Antipsihotici i rizik od iznenadne srčane smrti.// Archives of Internal Medicine 2004;164:1293-1297
17. Trenton AJ, Currier GW, Zwemer FL. Smrtni slučajevi povezani s terapijskom uporabom i predoziranjem atipičnih antipsihotika // CNS Drugs 2003;17:307-324
18. Victor W, Wood M. Triciklički antidepresivi, QT interval i Torsade de Pointes.// Psychosomatics 2004;45:371-377
19. Thorstrand C. Kliničke karakteristike kod trovanja tricikličkim antidepresivima s posebnim osvrtom na EKG.// Acta Med Scan 1976;199:337-344
20. Wilens TE, Biederman J, Baldessarini RJ et al. Kardiovaskularni učinci terapijskih doza tricikličkih antidepresiva u djece i adolescenata.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;35:1474-1480
21. Riddle MA, Geller B, Ryan N. Još jedna iznenadna smrt djeteta liječenog dezipraminom.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993;32:792-797
22. Varley CK, McClellan J. Studija slučaja: dvije dodatne iznenadne smrti s tricikličkim antidepresivima.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:390-394
23. Oesterheld J. TCA kardiotoksičnost: najnovije.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;34:1460-1468
24. Swanson JR, Jones GR, Krasselt W et al. Smrt dvaju ispitanika zbog nakupljanja metabolita imipramina i dezipramina tijekom kronične terapije: pregled literature i mogući mehanizmi.// J Forensic Sci 1997;42:335-339
25. Haverkamp W, Breithardt G, Camm AJ et al. Mogućnost produljenja QT intervala i proaritmije ne-antiaritmijskim lijekovima: kliničke i regulatorne implikacije. Izvješće o političkoj konferenciji Europskog kardiološkog društva // Eur Heart J 2000;21(5):1216-1231
26. Ogata N, Narahashi T. Blokiranje natrijevih kanala psihotropnim lijekovima u pojedinačnim srčanim miocitima svinje kineje // Br J Pharmacol 1989;97(3):905-913
27. Crumb WJ, Beasley C, Thornton A et al. Profil blokiranja srčanih ionskih kanala olanzapina i drugih antipsihotika. Predstavljeno na 38. godišnjem sastanku Američkog koledža za neuropsihofarmakologiju; Acapulco, Meksiko; 12-16 prosinca 1999
28. Jo SH, Youm JB, Lee CO i sur. Blokada HERG ljudskog srčanog K+ kanala antidepresivom amitriptilinom.// Br J Pharmacol 2000;129:1474-1480
29. Kupriyanov VV, Xiang B, Yang L, Deslauriers R. Litijev ion kao proba aktivnosti Na+ kanala u izoliranim srcima štakora: višenuklearna NMR studija.// NMR Biomed 1997;10:271-276
30. Kiesecker C, Alter M, Kathofer S i sur. Atipični tetraciklički antidepresiv maprotilin je antagonist srčanih HERG kalijevih kanala.// Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2006;373(3):212-220
31. Tarantino P, Appleton N, Lansdell K. Učinak trazodona na struju HERG kanala i QT-interval.// Eur J Pharmacol 2005;510(1-2):75-85
32. Jow F, Tseng E, Maddox T i sur. Efluks Rb+ kroz funkcionalnu aktivaciju srčanih KCNQ1/mink kanala pomoću benzodiazepina R-L3 (L-364,373).// Assay Drug Dev Technol 2006;4(4):443-450
33. Rajamani S, Eckhardt LL, Valdivia CR i sur. Sindrom produženog QT intervala izazvan lijekovima: blokada HERG K+ kanala i prekid prometa proteina fluoksetinom i norfluoksetinom.// Br J Pharmacol 2006;149(5):481-489
34. Glassman A.H. Shizofrenija, antipsihotici i kardiovaskularne bolesti.// J Clin Psychiatry 2005;66 Suppl 6:5-10
35. Shamgar L, Ma L, Schmitt N i sur. Kalmodulin je neophodan za usklađivanje i sastavljanje srčanog IKS kanala: oštećena funkcija u dugim QT mutacijama.// Circ Res 2006;98(8):1055-1063
36. Hull BE, Lockwood TD. Toksična kardiomiopatija: učinak antipsihotika-antidepresiva i kalcija na degradaciju proteina miokarda i strukturni integritet.// Toxicol Appl Pharmacol 1986;86(2):308-324
37. Reilly JG, Ayis SA, Ferrier IN i sur. Abnormalnosti QTc intervala i terapija psihotropnim lijekovima u psihijatrijskih bolesnika.// Lancet 2000;355(9209):1048-1052
38. Andreassen OA, Steen VM. .// Tidsskr Nor Laegeforen 2006;126(18):2400-2402
39. Kutscher EC, Carnahan R. Uobičajene interakcije CYP450 s psihijatrijskim lijekovima: Kratak pregled za liječnika primarne zdravstvene zaštite.//S D Med 2006;59(1):5-9
40. Kropp S, Lichtinghagen R, Winterstein K i sur. Polimorfizmi citokroma P450 2D6 i 2C19 i duljina hospitalizacije u psihijatriji.// Clin Lab 2006;52(5-6):237-240
41. Daniel W.A. Utjecaj dugotrajnog liječenja psihotropnim lijekovima na citokrom P450: uključenost različitih mehanizama.// Expert Opin Drug Metab Toxicol 2005;1(2):203-217
42. Kootstra-Ros JE, Van Weelden MJ, Hinrichs JM et al. Terapijsko praćenje lijekova antidepresiva i genotipizacija citokroma P450 u općoj praksi.// J Clin Pharmacol 2006;46(11):1320-1327