Scaun cu obstrucție intestinală. Obstrucția intestinală: principalele semne, cauze și metode de tratament

Zmushko Mihail Nikolaevici Chirurg, categoria a 2-a, rezident 1. TMO, Kalinkovichi, Belarus.

Trimiteți comentarii, feedback și sugestii la:[email protected] Site personal:http http://mishazmushko.at.tut.by

Obstrucția intestinală acută (AIO) este un sindrom caracterizat prin trecerea afectată a conținutului intestinal în direcția de la stomac la rect. Obstrucția intestinală complică cursul diferitelor boli. Obstrucția intestinală acută (AIO) este o categorie sindromică care reunește cursul complicat al bolilor și proceselor patologice de diverse etiologii care formează substratul morfologic al OIA.

Factori predispozanți pentru acută obstructie intestinala :

1. Factori congenitali:

Caracteristicile anatomiei (alungirea secțiunilor intestinului (megacolon, dolichosigma)). Anomalii de dezvoltare (rotație intestinală incompletă, aganglionoză (boala Hirschsprung)).

2. Factori dobândiți:

Proces adeziv în cavitatea abdominală. Neoplasme ale intestinelor și cavității abdominale. Corpi străini intestinali. Helmintiazele. colelitiaza. Herniile peretelui abdominal. Dieta neechilibrata neregulata.

Factori producatori de obstructie intestinala acuta:

O creștere bruscă a presiunii intra-abdominale.

OKN reprezintă 3,8% din toate bolile abdominale de urgență. La 53% dintre persoanele cu vârsta peste 60 de ani, cauza cancerului intestinal acut este cancerul de colon. Frecvența de apariție a OKN în funcție de nivelul obstacolului:

Intestinul subtire 60-70%

Colon 30-40%

Frecvența de apariție a OKN după etiologie:

În obstrucția intestinală subțire acută: - adeziv în 63%

Strangulare in 28%

Origine obstructivă non-tumorală în 7%

Altele la 2%

În obstrucția acută a colonului: - obstrucție tumorală în 93%

Volvulus colon în 4%

Altele la 3%

Clasificarea obstrucției intestinale acute:

A. Prin natura morfofuncțională:

1. Obstrucție dinamică: a) spastică; b) paralitic.

2. Obstrucție mecanică: a) strangulare (volbul, nodulare, strangulare; b) obstructivă (forma intraintestinală, formă extraintestinală); c) mixte (invaginatie, obstructie adeziva).

B. După nivelul obstacolului:

1. Obstrucție intestinală subțire: a) Ridicată. a sufla.

2. Obstrucția colonului.

Cursul clinic al insuficienței acute este împărțit în trei faze(O.S. Kochnev 1984) :

Faza de „strigăt de ileus”. Apare o tulburare acută a trecerii intestinale, de ex. stadiul manifestărilor locale – durează 2-12 ore (până la 14 ore). În această perioadă, simptomul dominant este durerea și simptomele abdominale locale.

Faza de intoxicație (intermediară, stadiu de bunăstare aparentă), are loc o încălcare a hemocirculației intestinale intraperete, durează de la 12 la 36 de ore. În această perioadă, durerea își pierde caracterul de crampe, devine constantă și mai puțin intensă. Abdomenul este umflat și adesea asimetric. Peristaltismul intestinal slăbește, fenomenele sonore sunt mai puțin pronunțate și se aude „zgomotul unei picături care căde”. Reținerea completă a scaunului și a gazelor. Apar semne de deshidratare.

Faza de peritonita (etapa tardiva, terminala) - apare la 36 de ore de la debutul bolii. Această perioadă se caracterizează prin tulburări hemodinamice funcționale severe. Abdomenul este semnificativ destins, peristaltismul nu se aude. Se dezvoltă peritonita.

Fazele cursului OKN sunt condiționate și pentru fiecare formă de OKN au propriile diferențe (cu strangulare CI, fazele 1 și 2 încep aproape simultan.

Clasificarea endotoxicozei acute în CI:

 Etapa zero. Substanțele toxice endogene (ETS) pătrund în interstițiu și medii de transport din focarul patologic. Endotoxicoza nu este evidentă clinic în acest stadiu.

 Etapa de acumulare a produselor de afect primar. Prin fluxul de sânge și limfa, ETS se răspândește în mediile interne. În această etapă, este posibil să se detecteze o creștere a concentrației de ETS în fluidele biologice.

 Etapa de decompensare a sistemelor de reglementare și autoagresiune. Această etapă se caracterizează prin tensiune și epuizarea ulterioară a funcției barierelor histohematice, începutul activării excesive a sistemului hemostatic, a sistemului kalikreină-kinină și a proceselor de peroxidare a lipidelor.

 Stadiul de perversiune metabolică și insuficiență homeostatică. Această etapă devine baza pentru dezvoltarea sindromului de insuficiență multiplă de organe (sau a sindromului de insuficiență multiplă de organe).

 Etapa de dezintegrare a organismului în ansamblu. Aceasta este faza terminală a distrugerii conexiunilor intersistem și a morții organismului.

Cauzele obstrucției intestinale acute dinamice:

1. Factori neurogeni:

A. Mecanisme centrale: Leziuni cerebrale traumatice. Accident vascular cerebral ischemic. uremie. Cetoacidoza. Ileus isteric. Obstrucție dinamică din cauza traumei mentale. Leziuni ale măduvei spinării.

B. Mecanisme reflexe: Peritonita. Pancreatita acuta. Leziuni abdominale și operații. Leziuni cufăr, oase mari, leziuni combinate. Pleurezie. Infarct miocardic acut. Tumori, leziuni și răni ale spațiului retroperitoneal. Nefrolitiază și colică renală. Infestarea cu viermi. Alimente aspre (ileus paralitic), fitobezoare, pietre fecale.

2. Factori umorali si metabolici: Endotoxicoza de diverse origini, inclusiv in bolile chirurgicale acute. Hipokaliemie, ca o consecință a vărsăturilor incontrolabile de diverse origini. Hipoproteinemie datorată bolii chirurgicale acute, pierderi de plăgi, sindrom nefrotic etc.

3. Intoxicatii exogene: Intoxicatii cu saruri ale metalelor grele. Intoxicatia alimentara. Infecții intestinale (febră tifoidă).

4. Tulburări de circulație:

A. La nivel vase mari: Tromboza si embolia vaselor mezenterice. Vasculita vaselor mezenterice. Hipertensiune arteriala.

B. La nivelul microcirculaţiei: Boli inflamatorii acute ale organelor abdominale.

Clinica.

Pătratul simptomelor în CI.

· Durere abdominală. Durerea este paroxistică, de natură crampe. La pacienti transpirație rece, paloarea pielii (în timpul strangularei). Pacienții așteaptă cu groază următoarele atacuri. Durerea poate scădea: de exemplu, a existat un volvulus, iar apoi intestinul s-a îndreptat, ceea ce a dus la dispariția durerii, dar dispariția durerii este un semn foarte insidios, deoarece cu strangulare apare necroza CI a intestinului, ceea ce duce până la moartea terminațiilor nervoase, prin urmare, durerea dispare.

· Vărsături. Se repetă, mai întâi cu conținutul stomacului, apoi cu conținutul de 12 p.c. (rețineți că vărsăturile bilei provin de la 12 p.c.), apoi vărsăturile apar cu un miros neplăcut. Limba cu CI este uscată.

Balonare, asimetrie abdominală

· Retenția de scaun și gaze este un simptom formidabil care indică CI.

Se pot auzi zgomote intestinale, chiar și la distanță, iar peristaltismul crescut este vizibil. Puteți palpa o ansă umflată a intestinului - simptomul lui Val. Este imperativ să se examineze pacienții pe rect: ampula rectală este goală - simptomul lui Grekov sau simptomul spitalului Obukhov.

Studiu fluoroscopic al organelor abdominale: acest studiu fără contrast este aspectul cupelor lui Kloiber.

Diagnostic diferentiat:

OKN are o serie de semne care sunt observate și în alte boli, ceea ce necesită un diagnostic diferențial între OKN și bolile care au semne clinice similare.

Apendicita acuta. Semnele comune sunt durerea abdominală, retenția de scaun și vărsăturile. Dar durerea cu apendicita începe treptat și nu atinge aceeași intensitate ca la obstrucție. Cu apendicita, durerea este localizată, iar cu obstrucție, este de natură crampe și mai intensă. Peristaltismul crescut și fenomenele sonore auzite în cavitatea abdominală sunt caracteristice obstrucției intestinale, și nu apendicitei. În apendicita acută nu există semne radiologice caracteristice obstrucției.

Ulcer perforat al stomacului și duodenului. Simptomele comune sunt debut brusc, dureri abdominale severe și retenție de scaun. Cu toate acestea, cu un ulcer perforat pacientul ia o poziție forțată, iar în cazul obstrucției intestinale pacientul este neliniștit și adesea își schimbă poziția. Vărsăturile nu sunt tipice pentru un ulcer perforat, dar sunt adesea observate cu obstrucție intestinală. Cu un ulcer perforat, peretele abdominal este tensionat, dureros și nu participă la actul de respirație, în timp ce în cazul ulcerului intestinal acut, abdomenul este umflat, moale și ușor dureros. Cu un ulcer perforat, de la începutul bolii nu există peristaltism, iar „zgomotul de stropire” nu se aude. Radiologic, cu un ulcer perforat, se determină gaz liber în cavitatea abdominală, iar cu OKN, cupe Kloiber, arcade și un simptom de pennație.

Colecistita acuta. Durerea în colecistita acută este caracter permanent, localizat în hipocondrul drept, iradiază spre scapula dreaptă. Cu OKN, durerea este crampe și nelocalizată. Colecistita acută se caracterizează prin hipertermie, care nu se întâmplă cu obstrucția intestinală. Peristaltismul intensificat, fenomenele sonore și semnele radiologice de obstrucție sunt absente în colecistita acută.

Pancreatita acuta. Semnele comune sunt debutul brusc al durerii severe, starea generală severă, vărsăturile frecvente, balonarea și retenția de scaun. Dar, în cazul pancreatitei, durerea este localizată în abdomenul superior și este încingătoare și nu crampe în natură. Se notează un semn Mayo-Robson pozitiv. Semnele de peristaltism crescut, caracteristice obstrucției intestinale mecanice, sunt absente în pancreatita acută. Pancreatita acută se caracterizează prin diastasurie. Radiologic, cu pancreatită, se observă o poziție înaltă a cupolei stângi a diafragmei, iar cu obstrucție se notează cupele Kloiber, arcadele și striațiile transversale.

În cazul infarctului intestinal, ca și în cazul infarctului acut, se observă durere bruscă severă în abdomen, vărsături, stare generală severă și abdomen moale. Cu toate acestea, durerea în timpul infarctului intestinal este constantă, peristaltismul este complet absent, balonarea abdominală este ușoară, nu există o asimetrie a abdomenului, iar „tăcerea moartă” este determinată de auscultare. Cu obstrucția intestinală mecanică, predomină peristaltismul violent, se aud o gamă largă de fenomene sonore, iar balonarea abdominală este mai semnificativă, adesea asimetrică. Infarctul intestinal se caracterizează prin prezența bolii embologene, a fibrilației atriale, iar leucocitoza mare (20-30 x10 9 /l) este patognomonică.

Colica renală și insuficiența acută au simptome similare - dureri abdominale severe, balonare, retenție de scaun și gaze, comportament neliniștit al pacientului. Dar durerea în colica renală iradiază în regiunea lombară, organele genitale, există fenomene disurice cu modificări caracteristice în urină, un semn Pasternatsky pozitiv. Pe o radiografie simplă, umbrele de pietre pot fi vizibile în rinichi sau ureter.

În cazul pneumoniei, pot apărea dureri abdominale și balonare, ceea ce dă motive să ne gândim la obstrucția intestinală. Cu toate acestea, pneumonia se caracterizează prin temperatură ridicată, respirație rapidă, înroșirea obrajilor, iar examenul fizic evidențiază zgomot crepitant, zgomot de frecare pleurală, respirație bronșică și tonalitate a sunetului pulmonar. Examinarea cu raze X poate detecta un focar pneumonic.

În cazul infarctului miocardic, pot apărea dureri ascuțite în abdomenul superior, balonare, uneori vărsături, slăbiciune, scăderea tensiune arteriala, tahicardie, adică semne care amintesc de strangulare obstrucție intestinală. Cu toate acestea, cu infarctul miocardic nu există asimetrie a abdomenului, peristaltism crescut, simptome de Val, Sklyarov, Shiman, Spasokukotsky-Wilms și nu există semne radiologice de obstrucție intestinală. Un studiu electrocardiografic ajută la clarificarea diagnosticului de infarct miocardic.

Domeniul examinării pentru obstrucția intestinală acută:

Obligatoriu de către cito: Test general de urină, test general de sânge, glicemie, grupă sanguină și apartenență Rhesus, pe rect (tonul sfincterului redus și fiola goală; posibile pietre la fecale (ca cauză a obstrucției) și mucus cu sânge în timpul invaginației, obstrucție prin o tumoare , OKN mezenteric), ECG, radiografie a organelor abdominale în poziție verticală.

Dupa indicatii: proteine ​​totale, bilirubină, uree, creatinină, ioni; Ultrasunete, radiografie a organelor toracice, trecerea bariului prin intestine (efectuat pentru a exclude CI), sigmoidoscopie, irigografie, colonoscopie, consultație cu un terapeut.

Algoritm de diagnosticare pentru OKN:

A. Culegere de anamneză.

B. Examinarea obiectivă a pacientului:

1. Examen general: Statut neuropsihic. Ps și tensiunea arterială (bradicardie - mai des strangulare). Examinarea pielii și a mucoaselor. etc.

2. Examinarea obiectivă a abdomenului:

a) Ad oculus: Balonare abdominală, posibilă asimetrie, implicare în respirație.

b) Inspecția inelelor herniare.

c) Palparea superficială a abdomenului: identificarea tensiunii protectoare locale sau larg răspândite în muşchii peretelui abdominal anterior.

d) Percuție: timpanită și matitate revelatoare.

e) Auscultarea primară a abdomenului: evaluarea activității motorii neprovocate a intestinului: nuanță metalică sau gâlgâit, în stadiul târziu - sunetul căderii, peristaltismul slăbit, ascultarea zgomotelor cardiace.

f) Palpare profundă: se determină formarea patologică a cavității abdominale, se palpează organele interne, se determină durerea locală.

g) Auscultație repetată: se evaluează apariția sau intensificarea zgomotelor intestinale, se identifică simptomul lui Sklyarov (zgomot de stropire).

h) Identificați prezența sau absența simptomelor caracteristice OKN (vezi mai jos).

ÎN. Studii instrumentale:

Examinări cu raze X (vezi mai jos).

RRS. Colonoscopia (diagnostic și terapeutic).

Irrigoscopie.

Laparoscopie (diagnostic și terapeutic).

Diagnosticare computerizată (CT, RMN, programe).

G. Cercetare de laborator.

examinare cu raze X este principala metodă specială de diagnosticare a OKN. În acest caz, sunt dezvăluite următoarele semne:

Vasul lui Kloiber este un nivel orizontal de lichid cu un luminiș în formă de cupolă deasupra lui, care arată ca un vas întors cu susul în jos. Cu obstrucție prin strangulare, pot apărea în decurs de 1 oră, iar cu obstrucție obstructivă - după 3-5 ore din momentul îmbolnăvirii. Numărul de boluri variază, uneori acestea pot fi stratificate unul peste altul sub forma unei scări în trepte.

Arcade intestinale. Acestea apar atunci când intestinul subțire devine dilatat cu gaze, în timp ce nivelurile orizontale de fluid sunt vizibile în arcadele inferioare.

Simptomul pinnateității (striații transversale sub formă de arc prelungit) apare cu o obstrucție intestinală ridicată și este asociat cu distensie. jejun, având pliuri circulare înalte ale mucoasei. Examenul cu contrast al tractului gastrointestinal este utilizat atunci când există dificultăți în diagnosticarea obstrucției intestinale. Pacientului i se administrează 50 ml suspensie de bariu pentru a bea și se efectuează un studiu dinamic al trecerii de bariu. O întârziere de până la 4-6 ore sau mai mult oferă motive de a suspecta o încălcare a funcției motorii intestinale.

Diagnosticul cu raze X al obstrucției intestinale acute. Deja la 6 ore de la debutul bolii apar semne radiologice de obstrucție intestinală. Pneumatoza intestinului subțire este simptomul inițial; gazele se găsesc în mod normal doar în colon. Ulterior, se determină nivelul lichidului din intestine („cupele Kloiber”). Nivelurile lichidelor localizate doar în hipocondrul stâng indică obstrucție mare. Este necesar să se facă distincția între nivelul intestinal subțire și cel gros. La niveluri intestinale subțiri, dimensiunile verticale predomină față de cele orizontale, sunt vizibile pliurile semilunari ale mucoasei; în intestinul gros, dimensiunile orizontale ale nivelului prevalează asupra celor verticale, iar haustrarea este determinată. Studiile de contrast cu raze X cu bariu administrat prin gură în caz de obstrucție intestinală sunt nepractice; acest lucru contribuie la obstrucția completă a segmentului îngustat al intestinului. Luarea substanțelor de contrast solubile în apă pentru obstrucție favorizează sechestrarea lichidelor (toți agenții de contrast radio sunt activi osmotic); utilizarea lor este posibilă numai dacă sunt administrate printr-un tub nazointestinal cu aspirație după studiu. Un mijloc eficient de diagnosticare a obstrucției colonului și, în cele mai multe cazuri, cauza acesteia este irigoscopia. Colonoscopia pentru obstrucția colonului este nedorită, deoarece duce la intrarea aerului în bucla aferentă a intestinului și poate contribui la dezvoltarea perforației acestuia.

Boluri înalte și înguste în intestinul gros, joase și late în intestinul subțire; neschimbarea poziţiei - cu OKN dinamic, schimbarea - cu cea mecanică. Studiu de contrast efectuate în cazuri dubioase, în cazuri subacute. Lag trecerea bariului în cecum mai mult de 6 ore pe fondul medicamentelor care stimulează peristaltismul - dovezi de obstrucție (în mod normal, bariul intră în cecum după 4-6 ore fără stimulare).

Indicatii pentru a efectua studii folosind contrast în caz de obstrucție intestinală sunt:

Pentru a confirma excluderea obstrucției intestinale.

În cazuri îndoielnice, dacă se suspectează obstrucția intestinală în scopul diagnosticului diferențial și al tratamentului complex.

Adeziv OKN la pacientii care au suferit in mod repetat interventii chirurgicale, cu ameliorarea acestora din urma.

Orice formă de obstrucție intestinală subțire (cu excepția strangularei), când, ca urmare a măsurilor conservatoare active în stadiile incipiente ale procesului, se poate obține o îmbunătățire vizibilă. ÎN în acest caz, este nevoie de a confirma în mod obiectiv legitimitatea tacticilor conservatoare. Baza pentru oprirea unei serii de Rg-grame este detectarea fluxului de contrast în colon.

Diagnosticul obstrucției postoperatorii precoce la pacienții supuși rezecției gastrice. Absența sfincterului piloric asigură fluxul nestingherit de contrast în intestinul subțire. În acest caz, detectarea fenomenului stop-contrast în bucla de ieșire servește ca indicație pentru relaparotomia precoce.

Nu trebuie să uităm că atunci când agentul de contrast nu intră în intestinul gros sau este reținut în stomac, iar chirurgul, care și-a concentrat atenția principală pe monitorizarea progresului masei de contrast, creează iluzia activității active de diagnostic, justificând în propriii ochi inactivitate terapeutică. În acest sens, recunoscând în cazurile îndoielnice valoarea diagnostică cunoscută a studiilor de radiocontrast, este necesar să se definească clar condițiile care permit utilizarea acestora. Aceste condiții pot fi formulate după cum urmează:

1. Examinarea cu contrast cu raze X pentru diagnosticul tractului intestinal acut poate fi utilizată numai dacă există o încredere completă (pe baza datelor clinice și a rezultatelor radiografiei simple a cavității abdominale) în absența unei forme de obstrucție de strangulare, care reprezintă o amenințare de pierdere rapidă a viabilității buclei sugrumate a intestinului.

2. Monitorizarea dinamică a progresului masei de contrast trebuie să fie combinată cu observatie clinica, timp în care se înregistrează modificări ale datelor fizice locale și modificări ale stării generale a pacientului. În cazul agravării semnelor locale de obstrucție sau apariției semnelor de endotoxemie, problema intervenției chirurgicale de urgență trebuie discutată indiferent de datele radiologice care caracterizează progresul contrastului prin intestin.

3. Dacă se ia o decizie privind observarea dinamică a pacientului cu control asupra trecerii masei de contrast prin intestine, atunci o astfel de observare trebuie combinată cu măsuri terapeutice care vizează eliminarea componentei dinamice a obstrucției. Aceste măsuri constau în principal în utilizarea agenților anticolinergici, anticolinesterazici și de blocare a ganglionilor, precum și blocarea de conducere (perinefrică, sacrospinală) sau epidurală.

Posibilitățile de examinare a contrastului cu raze X pentru diagnosticarea OKN sunt extinse semnificativ atunci când se utilizează tehnica enterografie. Studiul este efectuat folosind o sondă destul de rigidă, care, după golirea stomacului, este trecută prin sfincterul piloric în duoden. Printr-o sondă, dacă este posibil, conținutul este îndepărtat complet din părțile proximale ale jejunului și apoi sub o presiune de 200-250 mm de apă. Artă. În ea se injectează 500-2000 ml suspensie de bariu 20% preparată într-o soluție izotonică de clorură de sodiu. Observarea dinamică cu raze X se efectuează timp de 20-90 de minute. Dacă în timpul examinării lichidul și gazul se acumulează din nou în intestinul subțire, conținutul este îndepărtat printr-o sondă, după care se reintroduce suspensia de contrast.

Metoda are o serie de avantaje. În primul rând, decompresia intestinului proximal, prevăzută de tehnică, nu numai că îmbunătățește condițiile de cercetare, dar este și o măsură terapeutică importantă pentru intestinele intestinale acute, deoarece ajută la restabilirea alimentării cu sânge a peretelui intestinal. În al doilea rând, masa de contrast introdusă sub sfincterul piloric este capabilă să se deplaseze mult mai rapid la nivelul obstacolului mecanic (dacă există) chiar și în condițiile parezei incipiente. În absența unei obstacole mecanice, timpul de trecere a bariului în intestinul gros este în mod normal 40-60 de minute.

Tactici de tratament pentru obstrucția intestinală acută.

În prezent, s-au adoptat tactici active pentru tratamentul obstrucției intestinale acute.

Toți pacienții diagnosticați cu ACI sunt operați după pregătirea preoperatorie (care nu trebuie să dureze mai mult de 3 ore), iar dacă este diagnosticată strangulare CI, atunci pacientul este condus după un volum minim de examinare imediat în sala de operație, unde se face pregătirea preoperatorie. efectuat de un anestezist împreună cu un chirurg (în mai mult de 2 ore de la momentul internării).

De urgență(adică efectuată în termen de 2 ore de la momentul admiterii) operația este indicată pentru OKN în următoarele cazuri:

1. În caz de obstrucție cu semne de peritonită;

2. În caz de obstrucție cu semne clinice de intoxicație și deshidratare (adică în a doua fază a cursului OKN);

3. În cazurile în care, pe baza tabloului clinic, se are impresia că există o formă de strangulare a OKN.

Toți pacienții cu suspectare OKN imediat din camera de urgență ar trebui să înceapă să efectueze un set de măsuri de diagnostic și tratament în decurs de 3 ore (dacă se suspectează strangulare CI, nu mai mult de 2 ore) și dacă în acest timp OKN este confirmat sau nu exclus, tratamentul chirurgical este absolut indicat. Iar complexul de măsuri de diagnostic și tratament efectuate va constitui pregătirea preoperatorie. Tuturor pacienților care au fost excluși de la insuficiența acută li se administrează bariu pentru a controla trecerea prin intestine.

Este mai bine să operați pe boala adeziv decât să pierdeți adeziv OKN.

Complex de măsuri de diagnostic și tratament și pregătire preoperatorie include:

Impact asupra sistemului nervos autonom - blocada bilaterală de novocaină perinefrică

Decomprimarea tractului gastrointestinal prin aspirarea conținutului printr-o sondă nazogastrică și clisma cu sifon.

Corectarea tulburărilor de apă și electroliți, detoxifiere, terapie antispastică, tratamentul insuficienței enterale.

Restabilirea funcției intestinale este facilitată de decomprimarea tractului gastrointestinal, deoarece balonarea intestinală implică perturbarea circulației capilare, iar mai târziu a circulației venoase și arteriale în peretele intestinal și deteriorarea progresivă a funcției intestinale.

Pentru a compensa tulburările de apă și electroliți, se utilizează o soluție Ringer-Locke, care conține nu numai ioni de sodiu și clor, ci și toți cationii necesari. Pentru a compensa pierderile de potasiu, soluțiile de potasiu sunt incluse în mediul de perfuzie împreună cu soluții de glucoză cu insulină. În prezența acidozei metabolice, este prescrisă soluție de bicarbonat de sodiu. Cu insuficiența acută, un deficit al volumului sanguin circulant se dezvoltă în principal din cauza pierderii părții plasmatice a sângelui, de aceea este necesar să se administreze soluții de albumină, proteine, plasmă și aminoacizi. De reținut că administrarea numai de soluții cristaloide în caz de obstrucție favorizează doar sechestrarea lichidelor; este necesar să se administreze soluții substitutive de plasmă, preparate proteice în combinație cu cristaloizi. Pentru a îmbunătăți microcirculația, se prescrie reopoliglucină cu complamină și trental. Criteriul pentru un volum adecvat de mediu de perfuzie administrat este normalizarea volumului sanguin circulant, hematocritul, presiunea venoasă centrală și creșterea diurezei. Diureza orară trebuie să fie de cel puțin 40 ml/oră.

Trecerea unor cantități mari de gaze și fecale, încetarea durerii și îmbunătățirea stării pacientului după măsuri conservatoare indică rezolvarea (excluderea) obstrucției intestinale. Dacă tratamentul conservator nu are efect în decurs de 3 ore, atunci pacientul trebuie operat. Utilizarea medicamentelor care stimulează peristaltismul în cazuri îndoielnice reduce timpul de diagnosticare, iar dacă efectul este pozitiv, exclud OKN.

Protocoale de tactici chirurgicale pentru obstrucția intestinală acută

1. Intervenția chirurgicală pentru insuficiență acută se efectuează întotdeauna sub anestezie de către 2-3 echipe medicale.

2. În etapa laparotomiei, revizuirea, identificarea substratului patomorfologic al obstrucției și determinarea planului de operație, participarea la operația celui mai experimentat chirurg al echipei de serviciu, de regulă, chirurgul responsabil de gardă este obligatoriu.

3. Pentru orice localizare a obstrucției, accesul este laparotomie pe linia mediană, dacă este necesar, cu excizia cicatricilor și disecția atentă a aderențelor la intrarea în cavitatea abdominală.

4. Operațiile pentru OKN implică rezolvarea secvențială a următoarelor sarcini:

Stabilirea cauzei și a nivelului obstrucției;

Înainte de manipulări cu intestine, este necesar să se efectueze o blocare cu novocaină a mezenterului (dacă nu există o patologie oncologică);

Eliminarea substratului morfologic al OKN;

Determinarea viabilității intestinului în zona de obstrucție și determinarea indicațiilor pentru rezecția acestuia;

Stabilirea limitelor rezecției intestinului modificat și implementarea acestuia;

Determinarea indicațiilor pentru drenajul tubului intestinal și alegerea metodei de drenaj;

Igienizarea și drenajul cavității abdominale în prezența peritonitei.

5. Detectarea unei zone de obstrucție imediat după laparotomie nu scutește necesitatea unui audit sistematic al stării intestinului subțire pe toată lungimea sa, precum și a intestinului gros. Revizuirea este precedată de infiltrarea obligatorie a rădăcinii mezenterice cu soluție de anestezic local. În caz de revărsare severă a anselor intestinale cu conținut, înainte de revizuire, decomprimarea intestinului se efectuează cu ajutorul unui tub gastrojejunal.

6. Eliminarea obstacolului este componenta cheie și cea mai dificilă a intervenției. Se desfășoară în cel mai puțin traumatizant mod cu o definire clară a indicațiilor specifice pentru utilizarea diferitelor metode: disecția adeziunilor multiple; rezecția intestinului alterat; eliminarea torsiunilor, invaginații, nodulilor sau rezecției acestor formațiuni fără manipulări prealabile asupra intestinului alterat.

7. La determinarea indicațiilor pentru rezecția intestinală se folosesc semne vizuale (culoarea, umflarea peretelui, hemoragiile subseroase, peristaltismul, pulsația și umplerea cu sânge a vaselor parietale), precum și dinamica acestor semne după injectarea unui soluție caldă de anestezic local în mezenterul intestinal.

Viabilitatea intestinală evaluat clinic pe baza următoarelor simptome (cele principale sunt pulsația arterelor mezenterice și starea de peristaltism):

Culoarea intestinului(colorarea albăstruie, violet închis sau negru a peretelui intestinal indică modificări ischemice profunde și, de regulă, ireversibile ale intestinului).

Starea membranei seroase a intestinului(în mod normal, peritoneul care acoperă intestinul este subțire și strălucitor; cu necroză intestinală, devine umflat, tern, mat).

Stare de peristaltism(intestinul ischemic nu se contractă; palparea și atingerea nu inițiază o undă peristaltică).

Pulsația arterelor mezenterice, distinct in mod normal, este absent in tromboza vasculara care se dezvolta in timpul strangularii prelungite.

Dacă există îndoieli cu privire la viabilitatea intestinului pe o suprafață mare, este permisă amânarea deciziei de rezecție, folosind o relaparotomie programată după 12 ore sau laparoscopie. Indicația pentru rezecția intestinală în tractul intestinal acut este de obicei necroza intestinală.

8. Atunci când decideți asupra limitelor rezecției, ar trebui să utilizați protocoale dezvoltate pe baza experienței clinice: retragerea de la limitele vizibile ale aportului de sânge afectat către peretele intestinal spre secțiunea adductor cu 35-40 cm și spre eferent. secțiunea 20-25 cm Excepție fac rezecțiile în apropierea ligamentului Treitz sau a unghiului ileocecal, unde este posibil să se limiteze aceste cerințe cu caracteristici vizuale favorabile ale intestinului în zona intersecției vizate. În acest caz, se folosesc în mod necesar indicatorii de control: sângerare din vasele peretelui la traversarea acestuia și starea membranei mucoase. De asemenea, este posibil să utilizați | transiluminare sau alte metode obiective de evaluare a alimentării cu sânge.

9. Dacă este indicat, scurgeți intestinul subțire. Indicatii vezi mai jos.

10. În cazul obstrucției tumorii colorectale și nu există semne de inoperabilitate, se efectuează operații într-o etapă sau în două etape în funcție de stadiu. proces tumoralși severitatea manifestărilor de obstrucție colonică.

Dacă cauza obstrucției este cancerul, pot fi luate diverse opțiuni tactice.

A. Pentru o tumoare a cecului, colon ascendent, unghi hepatic:

· Fara semne de peritonita este indicata hemicolonectomia dreapta. · În caz de peritonită și stare gravă a pacientului - ileostomie, toaletă și drenaj al cavității abdominale. · In caz de tumora inoperabila si absenta peritonitei – iletotransversostomie

B. Cu o tumoră a unghiului splenic și secțiune descendentă colon:

· Fără semne de peritonită, se efectuează hemicolonectomie și colostomie pe partea stângă. · In caz de peritonita si tulburari hemodinamice severe este indicata transversostomia. · Dacă tumora este inoperabilă - anastomoză bypass, cu peritonită - transversostomie. · Pentru o tumoare a colonului sigmoid - rezecția secțiunii de intestin cu tumora cu impunerea unei anastomoze primare sau operație Hartmann, sau impunerea unei colostomii cu dublu cilindru. Formarea unei colostomii cu două cilindri este justificată dacă este imposibilă rezecția intestinului pe fondul OOCN decompensat.

11. Eliminarea obstrucției intestinale prin strangulare. În cazul formării de nod sau torsiune, îndepărtați nodul sau torsiune; în caz de necroză - rezecție intestinală; cu peritonita – stoma intestinala. 12. În caz de invaginaţie, deintussuscepţie şi mezosigmoplicare Hagen-Thorn se efectuează, în caz de necroză – rezecţie, în caz de peritonită – ilestomie. Dacă invaginația este cauzată de diverticul Meckel, rezecția intestinului împreună cu diverticul și invaginația. 13. În cazul obstrucției intestinale adezive, se indică intersecția aderențelor și eliminarea „tunurilor cu țeavă dublă”. În scopul prevenirii boala adezivă cavitatea abdominală se spală cu soluţii fibrinolitice. 14. Toate operațiile la colon se termină cu devulsia sfincterului anal extern. 15. Prezența peritonitei difuze necesită igienizarea suplimentară și drenajul cavității abdominale în conformitate cu principiile de tratament al peritonitei acute.

Decompresia tractului gastrointestinal.

O mare importanță în lupta împotriva intoxicației este acordată eliminării conținutului intestinal toxic care se acumulează în secțiunea adductor și ansele intestinale. Golirea secțiunilor aferente ale intestinului asigură decompresia intestinală, eliminarea intraoperatorie a substanțelor toxice din lumenul său (efect de detoxifiere) și îmbunătățește condițiile de manipulare - rezecții, suturi intestinale, anastomoze. Este indicat în cazurile în care intestinul este semnificativ destins cu lichid și gaz. Este de preferat să se evacueze conținutul buclei aferente înainte de a-și deschide lumenul. Opțiunea optimă pentru o astfel de decompresie este drenajul nazo-intestinal al intestinului subțire conform Wangensteen. O sondă lungă trecută prin nas în intestinul subțire îl drenează peste tot. După îndepărtarea conținutului intestinal, tubul poate fi lăsat pe loc pentru decompresie prelungită. În absența unei sonde lungi, conținutul intestinal poate fi îndepărtat printr-o sondă introdusă în stomac sau colon, sau poate fi exprimat în intestin pentru a fi rezecat. Uneori este imposibil să se efectueze decompresia intestinală fără a-și deschide lumenul. În aceste cazuri se face o enterotomie și se evacuează conținutul intestinal cu ajutorul unei aspirații electrice. În timpul acestei manipulări, este necesar să se delimiteze cu atenție deschiderea enterotomiei de cavitatea abdominală pentru a preveni infecția.

Principalele obiective ale decompresiei extinse sunt:

Eliminarea conținutului toxic din lumenul intestinal;

Efectuarea terapiei de detoxifiere intraintestinală;

Impact asupra mucoasei intestinale pentru a-i reda bariera și consistența funcțională; nutriția enterală precoce a pacientului.

Indicații pentru intubare intestinul subtire (IA Eryukhin, VP Petrov) :

Starea paretică a intestinului subțire.

Rezecția intestinului sau suturarea unei găuri în peretele acestuia în condiții de pareză sau peritonită difuză.

Relaparotomie pentru obstrucție intestinală adezivă sau paralitică precoce.

Operații repetate pentru obstrucția intestinală adezivă. (Pakhomova GV 1987)

La aplicarea anastomozelor colonice primare pentru insuficiență intestinală acută. (VS Kochurin 1974, LA Ender 1988, VN Nikolsky 1992)

Peritonita difuză în 2 sau 3 linguri.

Prezența unui hematom retroperitoneal extins sau a flegmonului retroperitoneal în combinație cu peritonita.

Reguli generale pentru drenajul intestinului subțire :

Drenajul se realizează cu parametri hemodinamici stabili. Înainte de a se efectua, este necesar să se aprofundeze anestezia și să se injecteze 100-150 ml de novocaină 0,25% în rădăcina mezenterului intestinului subțire.

Este necesar să se depună eforturi pentru intubarea întregului intestin subțire; Este recomandabil să avansați sonda folosind presiunea de-a lungul axei sale și nu trăgând-o manual prin lumenul intestinal; Pentru a reduce gradul invaziv al manipulării, intestinul subțire nu trebuie golit de conținutul lichid și gazele până la sfârșitul intubării.

După terminarea drenajului, intestinul subțire este plasat în cavitatea abdominală sub formă de 5-8 bucle orizontale și este acoperit cu un omentum mai mare deasupra; Ansele intestinale nu trebuie fixate între ele folosind suturi, deoarece chiar plasarea intestinului pe tubul de enterostomie în ordinea specificată împiedică aranjarea lor vicioasă.

Pentru a preveni formarea escarelor în peretele intestinal, cavitatea abdominală este drenată cu un număr minim de drenuri, care, dacă este posibil, să nu intre în contact cu intestinul intubat.

Există5 principalele tipuri de drenaj al intestinului subțire.

Drenajul transnazal al intestinului subțire pe tot parcursul. Această metodă este adesea numită după nume Wangensteen sau T. Miller şi W. Abbot, deși există dovezi că pionierii intubării transnazale a intestinului cu sonda Abbott-Miller (1934) în timpul intervenției chirurgicale au fost G.A.Smith(1956) și J.C.Thurner(1958). Această metodă de decompresie este cea mai preferată datorită invazivității sale minime. Sonda este introdusă în intestinul subțire în timpul intervenției chirurgicale și este utilizată simultan atât pentru decompresia intraoperatorie, cât și pentru decompresia prelungită a intestinului subțire. Dezavantajul metodei este considerat a fi respirația nazală afectată, care poate duce la o deteriorare a stării pacienților cu boli pulmonare cronice sau poate provoca dezvoltarea pneumoniei.

Metoda propusă J.M.Ferris și G.K.Smithîn 1956 şi descris în detaliu în literatura internă Y.M.Dederer(1962), intubarea intestinului subțire prin gastrostomie, nu prezintă acest dezavantaj și este indicată la pacienții la care trecerea sondei prin nas este imposibilă din anumite motive sau la care afectarea respirației nazale datorată sondei crește riscul de apariție a sondei. complicații pulmonare postoperatorii.

Drenajul intestinului subțire printr-o enterostomie, de exemplu, o metodă ID Zhitnyuk, care a fost utilizat pe scară largă în chirurgia de urgență înainte de apariția tuburilor de intubație nazogastrică disponibile comercial. Presupune drenajul retrograd al intestinului subțire printr-o ileostomie suspendată. (Există o metodă de drenaj antegrad prin jejunostomie J. W. Baker(1959), drenajul separat al părților proximale și distale ale intestinului subțire printr-o enterostomie suspendată alb(1949) şi numeroasele lor modificări). Aceste metode par a fi cele mai puțin preferate din cauza posibilelor complicații de la enterostomie, a pericolului de formare a unei fistule intestinale la locul enterostomiei etc.

Drenajul retrograd al intestinului subțire prin microcecostomie ( G.Sheide, 1965) poate fi utilizat dacă intubarea antegradă este imposibilă. Poate că singurul dezavantaj al metodei este dificultatea trecerii sondei prin supapa lui Bauhinius și perturbarea funcției valvei ileocecale. Cecostomul după îndepărtarea sondei, de regulă, se vindecă de la sine. O variantă a metodei anterioare este cea propusă I.S. Mgaloblishvili(1959) metoda de drenaj al intestinului subțire prin apendicostomie.

Drenajul transrectal al intestinului subțire este utilizat aproape exclusiv în chirurgie pediatrica, deși a fost descrisă utilizarea cu succes a acestei metode la adulți.

Au fost propuse numeroase metode combinate de drenaj al intestinului subțire, incluzând elemente atât ale tehnicilor închise (nu sunt asociate cu deschiderea lumenului stomacului sau intestinului), cât și ale tehnicilor deschise.

În scopuri de decompresie și detoxifiere, sonda este instalată în lumenul intestinal timp de 3-6 zile, indicația pentru îndepărtarea sondei este restabilirea peristaltismului și absența descărcării stagnante din sondă (dacă acest lucru s-a întâmplat în prima zi, atunci sonda poate fi scoasă în prima zi). Pentru scopurile cadrului, sonda este instalată timp de 6-8 zile (nu mai mult de 14 zile).

Prezența unei sonde în lumenul intestinal poate duce la o serie de complicații. Acestea sunt în primul rând escare și perforații ale peretelui intestinal, sângerări. Cu drenaj nazo-intestinal, este posibilă dezvoltarea complicațiilor pulmonare (traheobronșită purulentă, pneumonie). Supurația rănilor în zona stomei este posibilă. Uneori, deformarea nodulară a sondei în lumenul intestinal face imposibilă îndepărtarea acesteia și necesită intervenție chirurgicală. Din organele ORL (sângerări nazale, necroze ale aripilor nasului, rinită, sinuzite, sinuzite, escare, laringită, laringostenoză). Pentru a evita complicațiile care apar la scoaterea sondei, se propune o sondă solubilă din proteină sintetică, care se dizolvă în a 4-a zi după operație ( D. Jung şi colab., 1988).

Se va realiza decompresia colonului in cazul obstructiei colonului colostomie. În unele cazuri, este posibil drenajul transrectal al colonului cu un tub mare.

Contraindicații ale drenajului nazoenteric:

Boala organică a tractului gastrointestinal superior.

Vene varicoase ale esofagului.

Strictura esofagiană.

Insuficiență respiratorie gradul 2-3, patologie cardiacă severă.

La efectuarea drenajului nazoenteric este imposibil din punct de vedere tehnic sau extrem de traumatizant din cauza dificultăților tehnice (aderențe ale cavității abdominale superioare, obstrucția căilor nazale și a tractului gastrointestinal superior etc.).

Tratamentul postoperator al OKN include următoarele zone obligatorii:

Rambursarea volumului sanguin, corectarea compoziției electroliților și proteice a sângelui;

Tratamentul endotoxicozei, inclusiv obligatoriu terapie antibacteriană;

Restaurarea funcțiilor motorii, secretoare și de absorbție ale intestinului, adică tratamentul insuficienței enterale.

Literatură:

Norenberg-Charkviani A. E. „Acut obstructie intestinala„, M., 1969;

Savelyev V. S. „Ghid pentru chirurgia de urgență a organelor abdominale”, M., 1986;

Skripnichenko D.F. „Chirurgie abdominală de urgență”, Kiev, „Zdorovya”, 1974;

Hegglin R. „Diagnosticul diferențial al bolilor interne”, M., 1991.

Eryukhin, Petrov, Khanevich „Obstrucție intestinală”

Abramov A.Yu., Larichev A.B., Volkov A.V. şi altele.Locul decompresiei intubaţiei în tratamentul chirurgical al obstrucţiei intestinale subţiri adezive // ​​Proc. raport IX All-rus Congresul Chirurgilor. - Volgograd, 2000.-P.137.

Rezultatele tratamentului obstrucției intestinale acute // Proc. raport IX All-rus Congresul Chirurgilor.-Volgograd, 2000.-P.211.

Aliev S.A., Ashrafov A.A. Tactici chirurgicale pentru obstrucția tumorală obstructivă a colonului la pacienții cu risc chirurgical crescut/Grekov Journal of Surgery.-1997.-Nr 1.-P.46-49.

Ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse din 17 aprilie 1998 N 125 „Cu privire la standardele (protocoalele) pentru diagnosticarea și tratamentul pacienților cu boli ale sistemului digestiv”.

Ghid practic pentru studenții din anul IV ai Facultății de Medicină și ai Facultății de Medicină Sportivă. Prof. V.M. Sedov, D.A. Smirnov, S.M. Pudyakov „Obstrucție intestinală acută”.

– o încălcare a trecerii conținutului prin intestin, cauzată de obstrucția lumenului acestuia, compresie, spasm, tulburări hemodinamice sau de inervație. Clinic, obstrucția intestinală se manifestă prin crampe, dureri abdominale, greață, vărsături, retenție de scaun și trecerea gazelor. În diagnosticul obstrucției intestinale se iau în considerare datele de la un examen fizic (palpare, percuție, auscultare a abdomenului), examen digital rectal, radiografie simplă a cavității abdominale, radiografie cu contrast, colonoscopie și laparoscopie. Pentru unele tipuri de obstrucție intestinală sunt posibile tactici conservatoare; în alte cazuri, se efectuează intervenția chirurgicală, al cărei scop este restabilirea trecerii conținutului prin intestin sau devierea acestuia externă, rezecția unei secțiuni neviabile a intestinului.

Informații generale

Obstrucția intestinală (ileus) nu este o formă nosologică independentă; in gastroenterologie si coloproctologie aceasta afectiune se dezvolta cel mult diverse boli. Obstrucția intestinală reprezintă aproximativ 3,8% din total conditii de urgentaîn chirurgia abdominală. Odată cu obstrucția intestinală, mișcarea conținutului (chimul) - masele alimentare semidigerate prin tubul digestiv - este perturbată.

Obstrucția intestinală este un sindrom polietiologic care poate fi cauzat de mai multe motive și poate avea diverse forme. Diagnosticul în timp util și corect al obstrucției intestinale sunt factori decisivi în rezultatul acestei afecțiuni grave.

Cauzele obstrucției intestinale

Dezvoltarea diferitelor forme de obstrucție intestinală are propriile sale motive. Astfel, obstrucția spastică se dezvoltă ca urmare a unui spasm intestinal reflex, care poate fi cauzat de iritații mecanice și dureroase datorate infestărilor helmintice, corpi străini intestinali, vânătăi și hematoame ale abdomenului, pancreatită acută, nefrolitiază și colici renale, colici biliare, pneumonie bazală, pleurezie, hemo- și pneumotorax, fracturi de coastă, infarct miocardic acut și alte afecțiuni patologice. În plus, dezvoltarea obstrucției intestinale spastice dinamice poate fi asociată cu leziuni organice și funcționale sistem nervos(TBI, traumatisme psihice, leziuni ale măduvei spinării, accident vascular cerebral ischemic etc.), precum și tulburări de circulație (tromboză și embolie a vaselor mezenterice, dizenterie, vasculită), boala Hirschsprung.

Obstructia intestinala paralitica este cauzata de pareza si paralizia intestinala, care se poate dezvolta ca urmare a peritonitei, interventii chirurgicale in cavitatea abdominala, hemoperitoniu, intoxicatii cu morfina, saruri ale metalelor grele, infectii toxice alimentare etc.

La tipuri variate Obstrucția intestinală mecanică apare atunci când există obstacole mecanice în mișcarea maselor alimentare. Obstrucția intestinală obstructivă poate fi cauzată de calculi fecale, calculi biliari, bezoari și acumularea de viermi; cancer intestinal intraluminal, corp străin; îndepărtarea intestinului din exterior prin tumori ale organelor abdominale, pelvis, rinichi.

Obstrucția intestinală strangulată se caracterizează nu numai prin compresia lumenului intestinal, ci și prin compresia vaselor mezenterice, care poate fi observată cu hernie strangulată, volvulus intestinal, invaginație, nodulare - suprapunerea și răsucirea anselor intestinale între ele. Dezvoltarea acestor tulburări se poate datora prezenței unui mezenter intestinal lung, a cordonelor cicatriciale, a aderențelor, a aderențelor între ansele intestinale; pierderea bruscă a greutății corporale, post prelungit urmat de supraalimentare; creșterea bruscă a presiunii intraabdominale.

Cauza obstrucției vasculare intestinale este ocluzia acută a vaselor mezenterice din cauza trombozei și emboliei arterelor și venelor mezenterice. Dezvoltarea obstrucției intestinale congenitale, de regulă, se bazează pe anomalii în dezvoltarea tubului intestinal (duplicare, atrezie, diverticul Meckel etc.).

Clasificare

Există mai multe opțiuni pentru clasificarea obstrucției intestinale, ținând cont de diferite mecanisme patogenetice, anatomice și clinice. În funcție de toți acești factori, se utilizează o abordare diferențiată a tratamentului obstrucției intestinale.

Din motive morfofuncționale, ei disting:

1. obstrucție intestinală dinamică, care, la rândul ei, poate fi spastică și paralitică.

2. obstrucție intestinală mecanică, inclusiv forme:

• strangulare (volvulus, strangulare, nodulation)
• obstructiv (intraintestinal, extraintestinal)
• mixt (obstrucție adezivă, invaginație)

3. obstrucție vasculară intestinală cauzată de infarct intestinal.

După nivelul de localizare a obstacolului în trecerea maselor alimentare, se disting obstrucția intestinală subțire înaltă și joasă (60-70%) și obstrucția colonului (30-40%). După gradul de obstrucție tractului digestiv obstrucția intestinală poate fi completă sau parțială; De curs clinic– acută, subacută și cronică. Pe baza momentului de formare a obstrucțiilor intestinale, se diferențiază obstrucția intestinală congenitală asociată cu malformațiile intestinale embrionare, precum și obstrucția dobândită (secundară) din alte motive.

Există mai multe faze (etape) în dezvoltarea obstrucției intestinale acute. În așa-numita fază de „plâns de ileus”, care durează de la 2 la 12-14 ore, predomină durerea și simptomele abdominale locale. Stadiul de intoxicație care înlocuiește prima fază durează de la 12 la 36 de ore și se caracterizează prin „bunăstare imaginară” - o scădere a intensității durerii crampe, slăbirea peristaltismului intestinal. În același timp, se remarcă netrecerea gazelor, retenția scaunului, balonarea și asimetria abdomenului. În stadiul târziu, terminal al obstrucției intestinale, care apare la 36 de ore de la debutul bolii, se dezvoltă tulburări hemodinamice severe și peritonită.

Simptome de obstrucție intestinală

Indiferent de tipul și nivelul de obstrucție intestinală, apar durere severă, vărsături, retenție de scaun și lipsa de gaz.

Durerea abdominală este crampe și insuportabilă. În timpul unei contracții care coincide cu o undă peristaltică, fața pacientului este distorsionată de durere, geme și ia diferite poziții forțate (ghemuit, genunchi-cot). La apogeul unui atac dureros apar simptome de șoc: piele palidă, transpirație rece, hipotensiune arterială, tahicardie. Scăderea durerii poate fi un semn foarte insidios, indicând necroză intestinală și moarte terminații nervoase. După o pauză imaginară, în a doua zi de la debutul obstrucției intestinale, apare inevitabil peritonita.

Un alt simptom caracteristic al obstrucției intestinale este vărsăturile. În special vărsăturile abundente și repetate, care nu aduc alinare, se dezvoltă cu obstrucție intestinală subțire. Inițial, vărsăturile conține resturi alimentare, apoi bilă, iar în perioada ulterioară - conținut intestinal (vărsături fecale) cu miros putred. Cu obstrucție intestinală joasă, vărsăturile, de regulă, se repetă de 1-2 ori.

Un simptom tipic al obstrucției intestinale joase este reținerea scaunului și a gazelor. Examenul rectal digital dezvăluie absența fecalelor în rect, distensia ampulei și deschiderea sfincterului. Cu o obstrucție mare a intestinului subțire, este posibil să nu existe retenție de scaun; golirea părților inferioare ale intestinului are loc independent sau după o clismă.

Cu obstrucția intestinală se atrage atenția asupra balonării și asimetriei abdomenului, peristaltismul vizibil pentru ochi.

Diagnosticare

Percuția abdomenului la pacienții cu obstrucție intestinală evidențiază timpanită cu o nuanță metalică (simptomul Kivul) și tonalitatea sunetului de percuție. Auscultația în faza incipientă relevă creșterea peristaltismul intestinal, „zgomot de stropire”; în faza târzie - slăbirea peristaltismului, sunetul unei picături în cădere. Cu obstrucție intestinală se palpează o ansă intestinală dilatată (simptomul lui Val); V întâlniri târzii– rigiditatea peretelui abdominal anterior.

De mare importanță diagnostică este examinarea rectală și vaginală, care poate fi folosită pentru a identifica obstrucția rectului și a tumorilor pelvine. Obiectivitatea prezenței obstrucției intestinale este confirmată de studii instrumentale.

Un sondaj cu raze X a cavității abdominale dezvăluie arcade intestinale caracteristice (intestin umflat de gaz cu niveluri de lichid), cupe Kloiber (luminițe în formă de cupolă deasupra nivelului orizontal al fluidului) și un simptom de pennație (prezența striațiilor transversale ale intestin). Examinarea cu contrast cu raze X a tractului gastrointestinal este utilizată în cazurile dificile de diagnosticare. În funcție de nivelul de obstrucție intestinală, se poate folosi radiografia trecerii bariului prin intestine sau irigoscopia. Colonoscopia vă permite să examinați părțile distale ale intestinului gros, să identificați cauza obstrucției intestinale și, în unele cazuri, să rezolvați fenomenele de obstrucție intestinală acută.

Efectuarea unei ecografii a cavității abdominale cu obstrucție intestinală este dificilă din cauza pneumatizării severe a intestinului, dar studiul în unele cazuri ajută la depistarea tumorilor sau a infiltratelor inflamatorii. În timpul diagnosticului, obstrucția intestinală acută trebuie diferențiată de pareza intestinală - medicamente care stimulează motilitatea intestinală (neostigmină); Se efectuează blocajul perinefric novocaină. Pentru corectarea echilibrului apă-electrolitic se prescrie administrarea intravenoasă de soluții saline.

Dacă, ca urmare a măsurilor luate, obstrucția intestinală nu se rezolvă, ar trebui să se gândească la ileusul mecanic, care necesită intervenție chirurgicală urgentă. Chirurgia pentru obstrucția intestinală are ca scop eliminarea obstrucției mecanice, rezecția unei secțiuni neviabile a intestinului și prevenirea obstrucției recurente.

În caz de obstrucție a intestinului subțire, rezecția intestinului subțire poate fi efectuată cu enteroenteroanastomoză sau enterocoloanastomoză; deintussusceptie, derularea anselor intestinale, disecţia aderenţelor etc. În caz de obstrucţie intestinală cauzată de o tumoră de colon se efectuează hemicolonectomie şi colostomie temporară. Pentru tumorile inoperabile ale intestinului gros, se efectuează o anastomoză de bypass; Dacă se dezvoltă peritonita, se efectuează transversostomia.

În perioada postoperatorie se efectuează înlocuirea BCC, detoxifierea, terapia antibacteriană, corectarea echilibrului proteic și electrolitic și stimularea motilității intestinale.

Prognostic și prevenire

Prognosticul pentru obstrucția intestinală depinde de data începerii și de caracterul complet al tratamentului. Un rezultat nefavorabil apare cu obstrucția intestinală recunoscută târziu, la pacienții slăbiți și în vârstă și cu tumori inoperabile. Cu un proces adeziv pronunțat în cavitatea abdominală, sunt posibile recidive ale obstrucției intestinale.

Prevenirea dezvoltării obstrucției intestinale include screening-ul și îndepărtarea în timp util a tumorilor intestinale, prevenirea aderențelor, eliminarea infestărilor helmintice, alimentația adecvată, evitarea leziunilor etc. Dacă se suspectează o obstrucție intestinală, este necesară consultarea imediată cu un medic.

Obstrucția intestinală este o patologie severă constând într-o întrerupere completă a trecerii conținutului prin intestine. Simptomele obstrucției intestinale includ crampe, vărsături, balonare și retenție de gaze. Diagnosticul este clinic, confirmat prin radiografie a organelor abdominale. Tratamentul obstructiei intestinale consta in fluidoterapie intensiva, aspiratie nazogastrica si, in cele mai multe cazuri, obstructie completa, interventie chirurgicala.

Cod ICD-10

K56 Ileus paralitic și obstrucție intestinală fără hernie

K56.7 Ileus, nespecificat

K56.6 Alte obstrucții intestinale și nespecificate

Cauzele obstrucției intestinale

Localizare	Cauze
Colon	Tumori (de obicei în unghiul splenic sau colon sigmoid), diverticuloză (de obicei în colon sigmoid), volvul sigmoid sau cecal, coprostaza, boala Hirschsprung
Duoden
Adulti	Cancer al duodenului sau al capului pancreasului
Nou-născuți	Atrezie, volvulus, cordoane, pancreas inelar
Jejunul și ileonul
Adulti	Hernie, aderențe (frecvente), tumori, corp străin, diverticul Meckel, boala Crohn (rară), infestare cu viermi rotunzi, volvulus, invaginație tumorală (rar)
Nou-născuți	Ileus meconial, volvul sau malrotație, atrezie, invaginație

Patogeneza

În general, principalele cauze ale obstrucției mecanice sunt aderențele abdominale, herniile și tumorile. Alte cauze includ diverticulita, corpi străini (inclusiv calculi biliari), volvulus (întoarcerea intestinului în jurul mezenterului), invazie (invazia unui intestin în altul) și coprostaza. Anumite zone ale intestinului sunt afectate diferit.

În funcție de mecanismul de apariție, obstrucția intestinală este împărțită în două tipuri: dinamică (spastică și paralitică) și mecanică (obstructivă - atunci când lumenul intestinal este blocat de o tumoare, calculi fecale sau biliare și strangulare, comprimare a vaselor, nervii de mezenterul intestinal prin strangulare, volvulus, nodulare). Cu boala adezivă și invaginație, apare o obstrucție intestinală de tip mixt, deoarece acestea implică atât obstrucție, cât și strangulare. După grad - complet și parțial.

Cu obstrucția mecanică simplă, obstrucția apare fără o componentă vasculară. Lichidul și alimentele care intră în intestine, secrețiile digestive și gazele se acumulează deasupra obstrucției. Segmentul proximal al intestinului se extinde, iar segmentul distal se prăbușește. Funcțiile secretoare și de absorbție ale membranei mucoase sunt reduse, iar peretele intestinal devine umflat și stagnează. Distensia intestinală semnificativă progresează constant, crescând tulburările de peristaltism și secreție și crescând riscul de deshidratare și de dezvoltare a obstrucției prin strangulare.

Obstrucția intestinală strangulată este o obstrucție cu insuficiență circulatorie; aceasta apare la până la 25% dintre pacienții cu obstrucție a intestinului subțire. Se asociază de obicei cu hernii, volvulus și invaginație. Obstrucția intestinală strangulată poate evolua spre infarct și gangrenă în mai puțin de 6 ore. Inițial, se dezvoltă o încălcare a fluxului sanguin venos, urmată de o încălcare a fluxului sanguin arterial, ceea ce duce la ischemia rapidă a peretelui intestinal. Intestinul ischemic devine umflat și îmbibat cu sânge, ducând la cangrenă și perforație. Cu obstrucția colonului, strangularea apare rar (cu excepția volvulusului).

Perforarea poate apărea într-o zonă ischemică a intestinului (tipic pentru intestinul subțire) sau cu dilatare semnificativă. Riscul de perforare este foarte mare dacă cecumul este dilatat în diametru >13 cm.Perforarea unei tumori sau a diverticulului poate apărea la locul obstrucției.

Simptome de obstrucție intestinală

Simptomele sunt polimorfe, depind de tipul și înălțimea leziunii intestinale (cu cât este mai mare, cu atât imaginea este mai strălucitoare și cu atât este mai rapidă schimbarea stadiilor), stadiul bolii.

Principalul simptom este durerea: contracțiile, destul de ascuțite, în continuă creștere, inițial în zona obstrucției intestinale, dar pot să nu aibă o localizare constantă, apoi pe tot abdomenul, devin constante și plictisitoare și practic dispar în faza terminală.

Flatulența (balonarea) este mai pronunțată în forma obstructivă, deși apare în toate tipurile; determină asimetria abdomenului la examinare: cu forma dinamică a intestinului gros - balonarea este uniformă pe tot abdomenul, a intestinului subțire - mai des într-o zonă a abdomenului (cu un înalt - la etajul superior, cu volvulus - în partea de mijloc, cu invaginație - în jumătatea dreaptă). Retenția scaunului și a gazelor poate să nu fie evidentă la debutul bolii, în special în cazul obstrucției intestinale ridicate, deoarece scaunul și gazele trec din părțile distale ale intestinului, uneori chiar singure sau în timpul clismelor. Dimpotrivă, vărsăturile sunt mai tipice pentru obstrucția intestinală înaltă; ele apar mai rapide și mai intense. Varsatul contine initial continut gastric amestecat cu bila, apoi apare continutul, iar in final varsatura capata un miros fecal. Apariția vărsăturilor continue, care nu aduce alinare, este mai tipică pentru forma obstructivă și adezivă.

Peristaltismul depinde de formă și stadiu. Cu obstructiv și forme mixte La început se observă hiperperistaltism, uneori audibil la distanță și vizibil pentru ochi, însoțit de durere crescută. Când procesul este localizat în intestinul subțire, apare precoce, concomitent cu durerea, este frecvent, scurt, în intestinul gros, peristaltismul se intensifică mai târziu, uneori în a doua zi, atacurile sunt rare, lungi, sau au unda- ca un personaj. Peristaltismul este determinat mai ales clar în timpul auscultării abdomenului. Treptat, peristaltismul scade și odată cu debutul intoxicației dispare și nu este depistat nici măcar cu auscultație. Un semn al trecerii fazei neuro-reflex la intoxicație este apariția limbii uscate, uneori cu o nuanță roșie aprinsă „lac” din cauza deshidratării și cloropeniei.

Simptomele obstrucției intestinale apar la scurt timp după debutul bolii: dureri crampe la buric sau epigastru, vărsături și, în caz de obstrucție completă, balonare. Pacienții cu obstrucție parțială pot prezenta diaree. Durerea severă, constantă, sugerează dezvoltarea sindromului de strangulare. În absența strangularei, durerea la palpare nu este exprimată. Caracterizat prin peristaltism hiperactiv, de înaltă frecvență, cu perioade care coincid cu atacuri spastice. Uneori se palpează ansele intestinale dilatate. Odată cu dezvoltarea unui atac de cord, abdomenul devine dureros și la auscultare, sunetele peristaltice nu se aud sau sunt slăbite brusc. Dezvoltarea șocului și oliguriei este un simptom nefavorabil care indică obstrucție obstructivă avansată sau strangulare.

Semnele de obstrucție intestinală a intestinului gros sunt mai puțin pronunțate și se dezvoltă treptat în comparație cu obstrucția intestinală subțire. Caracteristica este o reținere treptată a scaunului, care duce la reținere completă și balonare. Vărsăturile pot apărea, dar nu sunt frecvente (de obicei, la câteva ore după ce apar alte simptome). Durerea spasmodică în abdomenul inferior este un reflex și este cauzată de acumularea de fecale. La examenul fizic este determinat în mod caracteristic burtă umflată cu un zgomot puternic. Nu există durere la palpare, iar rectul este de obicei gol. Puteți palpa o formațiune care ocupă spațiu în abdomen, corespunzătoare zonei de obstrucție a tumorii. Simptome generale sunt exprimate moderat, iar deficitul de lichid și electroliți este nesemnificativ.

Etape

În dinamică se disting trei etape: neuro-reflex, manifestat prin sindromul „abdomen acut”; intoxicație, însoțită de o încălcare a hidro-electroliților, condiții acido-bazice, cloropenie, microcirculație afectată din cauza îngroșării sângelui, în principal în sistemul de flux sanguin portal; peritonită.

Forme

Obstrucția intestinală obstructivă se împarte în obstrucție intestinală subțire (inclusiv duoden) și obstrucție intestinală gros. Obturația poate fi parțială sau completă. Aproximativ 85% din cazurile de obstrucție parțială a intestinului subțire se rezolvă cu măsuri conservatoare, în timp ce aproximativ 85% din cazurile de obstrucție completă a intestinului subțire necesită intervenție chirurgicală.

Diagnosticul obstrucției intestinale

Radiografia obligatorie cu pacientul în decubit dorsal și vertical permite de obicei diagnosticul de obstrucție. Cu toate acestea, numai prin laparotomie se poate diagnostica definitiv strangularea; examinare clinică și de laborator secvențială completă (de exemplu, hemoleucograma completă și analiză biochimică inclusiv nivelurile de lactat) asigură diagnosticarea în timp util.

Simptomele specifice joacă un rol important în diagnostic.

• Semnul lui Mathieu-Sklyarov - palpare, cu comoție ușoară peretele abdominal, se detectează un zgomot, o stropire de lichid acumulată într-o ansă distensă a intestinului - caracteristică obstrucției intestinale obstructive.
• Semnul Schiemann-Dans - caracteristic intussusceptiei ileocecale - la palpare fosa iliaca dreapta devine goala.
• Simptomul lui Chugaev - atunci când se află întins pe spate cu picioarele trase până la stomac, pe stomac se dezvăluie o dungă transversală adâncă - caracteristică formei de strangulare.
• Simptomul lui Shlange - la palparea abdomenului, se observă o creștere accentuată a peristaltismului în stadiul inițial al formelor obstructive și mixte.
• Auscultarea abdomenului cu percuție simultană poate dezvălui următoarele simptome: Kivulya (sunet metalic), Spasokukotsky (sunetul unei picături care căde), Vilas (sunetul unei bule de spargere).

La examinarea rectului, iar acest lucru este obligatoriu în toate cazurile de patologie abdominală, se poate identifica o tumoare, prezența lichidului în pelvis, simptomul spitalului Obukhov (ampula rectului este dilatată, anusul este căscată - caracteristică pentru o formă obstructivă sau de strangulare), simptomul aurului (determinarea la palpare a anselor dilatate ale intestinului subțire). La efectuarea clismelor, puteți identifica simptomul Tsege-Manteuffel - cu obstrucția intestinală a colonului sigmoid, nu este posibilă introducerea a mai mult de 500 ml de apă în rect; Simptomul lui Babuk - caracteristic intussuscepției - în timpul clismei inițiale nu există sânge în apele de spălat; după cinci minute de palpare a abdomenului în timpul unei clisme cu sifon repetat, apele de spălare arată ca „slop de carne”.

Dacă se suspectează o obstrucție intestinală, asigurați-vă că verificați starea tuturor orificiilor herniare pentru a exclude strangularea. Al doilea studiu obligatoriu, chiar înainte de clisme, este o radiografie de sondaj a cavității abdominale. Patognomonice pentru obstrucția intestinală sunt: ​​cupele Kloiber, arcadele, striațiile transversale ale intestinului subțire umflate cu gaze (mai bine dezvăluite în decubit dorsal sub forma unui simptom Casey - un tip de nervură circulară care seamănă cu un „schelet de hering”). În cazuri neclare, se efectuează o examinare cu raze X de contrast a intestinului (pacientului i se administrează 100 ml suspensie de bariu) cu studii repetate ale trecerii de contrast la fiecare 2 ore. Semnele sunt: ​​reținerea contrastului în stomac sau intestinul subțire pentru mai mult de 4 ore. În cazul obstrucției intestinale incomplete, trecerea contrastului este urmărită până când este îndepărtată în depozitul de deasupra locului obstrucției - aceasta durează uneori până la două zile. În caz de obstrucție intestinală a intestinului gros, este indicat să se efectueze o colonoscopie. Dacă apare o obstrucție intestinală dinamică, este necesar să se identifice cauza care a provocat spasmul sau pareza: apendicita, pancreatita, mezenterita, tromboza sau embolia vaselor mezenterice și alte patologii abdominale acute.

La radiografia convențională, apariția unei serii de anse de intestin subțire destinse asemănătoare unei scări este caracteristică obstrucției intestinului subțire, dar acest model poate fi observat și în obstrucția flancului drept al colonului. Nivelurile orizontale de lichid în ansele intestinale pot fi detectate cu pacientul în poziție verticală. Semne radiologice asemănătoare, dar mai puțin pronunțate pot fi observate cu obstrucția intestinală paralitică (pareza intestinală fără obstrucție); Diagnosticul diferențial al obstrucției intestinale poate fi dificil. Ansele intestinale întinse și nivelurile de lichide pot fi absente atunci când jejunul este foarte obstrucționat sau când există o obstrucție de strangulare de tip închis (cum poate apărea în cazul volvulusului). Intestinul alterat de infarct poate crea efectul unei leziuni ocupatoare de spatiu pe radiografie. Gazele din peretele intestinal (pneumatoza coli) indică gangrena.

În cazurile de obstrucție intestinală colonică, radiografia abdominală evidențiază dilatarea colonului proximal de obstrucție. În cazul volvulusului cecal, poate fi detectată o bulă mare de gaz care ocupă mijlocul cavității abdominale sau cadranul superior stâng al abdomenului. La torsiunea cecumului și a colonului sigmoid, folosind o clisma radioopace, puteți vizualiza zona de obstrucție deformată sub forma unei zone de torsiune precum un „cioc de pasăre”; această procedură poate rezolva uneori efectiv torsiune sigma. Dacă o clismă de contrast nu este fezabilă, colonoscopia poate fi utilizată pentru a decomprima colonul sigmoid pentru volvulus, dar această procedură este rareori eficientă pentru volvulus cecal.

Terapia metabolică este obligatorie și similară atât pentru obstrucția intestinului subțire, cât și a celui gros: aspirație nazogastrică, transfuzie intravenoasă de lichid (soluție salină 0,9% sau Ringer lactat pentru restabilirea volumului intravascular) și cateterism. Vezica urinara pentru a controla diureza. Transfuziile de electroliți trebuie monitorizate cercetare de laborator, deși în cazurile de vărsături repetate, Na și K seric sunt probabil să fie reduse. Dacă se suspectează ischemie sau infarct intestinal, trebuie prescrise antibiotice (de exemplu, cefalosporine de generația a 3-a, cum ar fi cefotetan 2 g IV).

Evenimente specifice

Pentru obstrucția duodenală la adulți se efectuează rezecție sau, dacă zona afectată nu poate fi îndepărtată, se efectuează gastrojejunostomie paliativă.

În caz de obstrucție completă a intestinului subțire, este de preferat laparotomia precoce, deși în cazul deshidratării și oliguriei operația poate fi amânată cu 2 sau 3 ore pentru corectarea echilibrului hidro-electrolitic și a diurezei. Zonele cu afectare intestinală specifică trebuie îndepărtate.

Dacă cauza obstrucției a fost un calcul biliar, colecistectomia poate fi efectuată în același timp sau mai târziu. Intervențiile chirurgicale trebuie efectuate pentru a preveni reapariția obstrucției, inclusiv repararea herniei, îndepărtarea corpurilor străine și îndepărtarea aderențelor. La unii pacienți cu semne de obstrucție postoperatorie precoce sau obstrucție recurentă cauzată de aderențe, în absența simptomelor abdominale, se poate încerca intubația intestinală simplă cu tub intestinal lung în locul intervenției chirurgicale (mulți consideră intubația nazogastrică standard ca fiind cea mai eficientă).

Leziunea canceroasă diseminată a cavității abdominale care obstrucționează intestinul subțire este Motivul principal mortalitatea la pacienţii adulţi cu boli maligne Tract gastrointestinal. Anastomozele de bypass, stentarea chirurgicală sau endoscopică pot ameliora boala pe termen scurt.

Cancerele care obstrucționează colonul sunt cel mai adesea supuse rezecției simultane cu o anastomoză primară. Alte opțiuni includ ileostomia de descărcare și anastomoza distală. Uneori este necesară descărcarea colostomiei cu rezecție întârziată.

Dacă obstrucția este cauzată de diverticuloză, adesea apare perforația. Îndepărtarea zonei afectate poate fi destul de dificilă, dar este indicată în cazuri de perforație și peritonită generală. Rezecția intestinală și colostomia se efectuează fără anastomoză.

Coprostaza se dezvoltă de obicei în rect și poate fi rezolvată prin examen digital și clisme. Cu toate acestea, formarea unui singur sau multicomponent pietre fecale(adică, cu bariu sau antiacide) care provoacă obstrucție completă (de obicei în colonul sigmoid), necesitând laparotomie.

Tratamentul volvulusului cecal constă în rezecția zonei implicate și formarea unei anastomoze sau fixarea cecumului în poziția sa normală cu cecostomie la pacienții slăbiți. Când apare volvulul sigmoid, ansa poate fi adesea decomprimată folosind un endoscop sau un tub rectal lung, iar rezecția și anastomoza pot fi efectuate pe o perioadă de câteva zile. Fără rezecție, obstrucția intestinală reapar aproape inevitabil.

Actualizare: noiembrie 2018

Obstrucția intestinală acută (abreviată ca AIO) este o patologie chirurgicală severă și este una dintre cele cinci afecțiuni chirurgicale acute: apendicita, colecistită, ulcer gastric perforat și hernie strangulată. ACI se termină adesea cu moartea, așa că atât un medic de orice specialitate, cât și personalul de asistență medicală ar trebui să poată identifica semnele acestei patologii.

Date statistice

• Rezultatul letal după tratamentul chirurgical al CI atinge 20%, iar odată cu dezvoltarea formelor severe, 30–40%;
• OKN reprezintă 8–25% din patologia chirurgicală acută;
• Moartea pacienților cu dezvoltarea obstrucției tumorale este observată în 40-45% din cazuri;
• Obstrucția adezivă a intestinului subțire este fatală în 70% din cazuri;
• OKN la bărbați este mai frecvent și reprezintă 66,4%;
• CI este diagnosticat la bătrânețe (după 60 de ani) de patru ori mai des.

Definiția termenului „obstrucție intestinală”

Obstrucția intestinală este un sindrom în care trecerea (promovarea) conținutului intestinal prin părți ale tractului digestiv este perturbată ca urmare a obstrucției lumenului intestinal, compresiei, spasmului, aportului de sânge afectat sau inervației intestinului. CI este rareori o boală independentă; mai des se dezvoltă în multe patologii ale tubului intestinal, adică apare secundar.

Clasificare

Există multe clasificări ale obstrucției intestinale. Următoarele sunt în general acceptate:

În funcție de factorii morfofuncționali:

• CI dinamic (sinonim cu funcțional), când nu există nici un obstacol mecanic care să împiedice trecerea conținutului intestinal, dar activitatea motrică intestinală este afectată. La rândul său, CN dinamic este împărțit în:
  • paralitic – scăderea tonusului celule musculare intestine, peristaltismul este absent (cauzat de traumatisme abdominale, inclusiv laparotomie, traumatisme ale spațiului retroperitoneal cu formarea de hematoame, peritonită, sindrom de durere– diverse colici, tulburări metabolice);
  • spastic - tonusul miocitelor intestinale este crescut, peretele intestinal dintr-o anumită zonă începe să se contracte intens, ceea ce apare după convulsii sau intoxicație, de exemplu, cu plumb, toxine de viermi sau otrăvuri.
• CI mecanică este ocluzia (obstrucția) tubului intestinal în orice zonă. Divizat in:
  • strangulare (tradus din latină, strangulare este strangulare) - se dezvoltă atunci când mezenterul intestinal este comprimat, în urma căruia alimentația intestinului este perturbată. Subtipuri de strangulare CI: volvul (ansa intestinală se înfășoară în jurul ei), nodularea (formarea unui nod din mai multe anse intestinale) și strangulare (observată când intestinul însuși sau mezenterul său este strangulat în orificiul herniar).
  • obstructiv (înseamnă blocarea lumenului intestinal) - se formează atunci când există o obstrucție mecanică în tubul intestinal care interferează cu mișcarea chimului. Subtipuri ale acestui NC:

a) intraintestinale, neavând legătură cu peretele intestinal (liti biliari, bezoar - un glob de păr care se formează la femeile care au obiceiul de a-și roade propriul păr, helminți, pietre la fecale);

b) intraintestinal, are legătură cu peretele intestinal (neoplasme, polipi, stenoză cicatricială a intestinului);

c) extraintestinale (tumori și chisturi ale altor organe abdominale).

- mixt (stratul și obturația sunt combinate), care se împarte în:

a) invaginație (porțiunea superioară sau inferioară a intestinului este atrasă în lumenul intestinal);

b) adeziv – intestinele sunt comprimate prin aderențe abdominale.

• CI vasculară sau hemostatică este cauzată de tromboză sau embolie a vaselor mezenterice cu blocare ulterioară. Acesta este CI limită, în care nutriția intestinală este perturbată și apare necroza, dar nu există un obstacol mecanic în calea trecerii alimentelor (IC în esență paralitic, dar la granița dintre CI mecanic și dinamic). Cauzele CI hemostatice sunt ateroscleroza, boala hipertonică, hipertensiune portală. Adesea, un astfel de CI apare după intervenția chirurgicală la pacienții vârstnici și se termină cu deces în 90% sau mai mult din cazuri.

Cu fluxul:

• CI acut;
• CI recurent;
• CI cronică (observată mai des la bătrânețe).

În funcție de nivelul obstacolului:

• Obstrucție intestinală înaltă sau subțire;
• Obstrucție intestinală joasă sau colonică.

În funcție de gradul de perturbare în mișcarea chimului:

• KN complet,
• KN parțial.

Dupa origine:

• Congenital;
• Dobândit.

Cauzele patologiei

Dezvoltarea OKN poate fi declanșată de diverse și foarte numeroase motive, după cum se poate observa din clasificare. Toți factorii etiologici sunt împărțiți în predispozanți și producatori. Cauzele predispozante fie creează o mobilitate excesivă a anselor intestinale, fie o repar. Ca urmare a acestor procese, mezenterul tubului intestinal și ansele sale ocupă o poziție patologică, ceea ce duce la perturbarea mișcării conținutului intestinal. Factorii predispozanți se împart în:

Anatomic:

• Aderențe abdominale;
• diverticul Meckel;
• Patologia mezenterului (excesiv lung sau îngustat);
• Deschideri în mezenter;
• Herniile externe (inghinale, femurale, linia albă a abdomenului) și interne;
• Malformații ale intestinului (dolichosigma, cecum mobil și altele);
• Neoplasme ale intestinului și organelor adiacente;
• Buzunare peritoneale.

Funcţional:

• Mâncarea excesivă după foame prelungită - consumul de cantități mari de furaje determină contractarea rapidă a intestinelor, ceea ce duce la CI. Potrivit lui Spasokukotsky, un astfel de OKN este numit „boala unei persoane flămânde”;
• colita;
• Leziuni traumatice ale creierului și măduvei spinării;
• Traumă psihică;
• accidente vasculare cerebrale;
• Dizenteria și alte afecțiuni în care motilitatea intestinală crește semnificativ.

Când se schimbă functia motorie tubul intestinal în direcția spasmului sau pareza mușchilor săi indică cauze producătoare: o creștere bruscă a presiunii intra-abdominale, supraîncărcare a tractului digestiv cu alimente, restricție activitate fizica(paralizie, odihna la pat).

Mecanismul de dezvoltare a CN

Patogenia obstrucției intestinale include aspecte generale și locale. Dezvoltarea obstrucției intestinale mecanice are loc în etape (modificări locale):

• Modificări ale motilității intestinale

În stadiul incipient al CI, se observă peristaltismul rapid - o încercare nereușită a intestinelor de a depăși obstacolul care a apărut. Apoi are loc o slăbire semnificativă a funcției motorii, contracțiile peristaltice apar din ce în ce mai rar și devin mai slabe, iar în stadiul târziu al obstrucției intestinul este complet paralizat.

• malabsorbție

Absorbția nutrienților în tubul intestinal este redusă drastic din cauza umflăturii, întinderii excesive și a microcirculației afectate. Sub obstrucție există anse intestinale prăbușite în care absorbția nu este afectată. Cu cât obstacolul este localizat mai sus, cu atât mai repede se dezvoltă semnele de obstrucție intestinală și starea generală se înrăutățește. Malabsorbția la CN mare se dezvoltă rapid, dar la CN scăzut nu suferă mult timp.

• Conținutul intestinal

Când există o obstrucție, lichidul și gazele se acumulează în intestine. În stadiul inițial predomină gazele, dar cu cât CI continuă mai mult, cu atât se acumulează mai mult lichid, a cărui compoziție este reprezentată de sucuri digestive, mase de alimente care încep să se descompună și putrezesc în viitor și transudatul, care pătrunde în lumenul intestinal din vase de sânge datorită permeabilităţii crescute a pereţilor acestora. Gazele lichide și intestinale duc la balonarea intestinului, care provoacă tulburări circulatorii în peretele intestinal și atonie intestinală. În același timp, se dezvoltă paralizia sfincterului piloric al duodenului, în urma căreia conținutul descompus al intestinului subțire intră în stomac și provoacă vărsături, care se numesc fecale.

• Acumularea exsudatului peritoneal

Se observă în cazul obstrucției prin strangulare, în care în peretele intestinal apare stagnarea sângelui și a limfei din cauza comprimării vaselor mezenterice. Exudatul conține aproximativ 5% proteine, iar compoziția sa este similară cu serul de sânge. În stadiul inițial al OKN, exudatul este transparent și incolor, ulterior devine hemoragic. Permeabilitatea peretelui intestinal crește din cauza supraîntinderii acestuia, ceea ce duce la pătrunderea nu numai a celulelor sanguine în efuziune, ci și a microbilor și a toxinelor acestora. Ulterior, efuzia transparentă devine tulbure și întunecată, iar în cazuri avansate, maroniu-negru.

Patogenia tulburărilor generale în insuficiența acută este cauzată de pierderea de apă, electroliți, proteine ​​și enzime în cantități mari, o încălcare a stării acido-bazice (ABC), factori bacterieni și intoxicație. Severitatea tulburărilor enumerate este proporțională cu tipul și nivelul CI și cu durata acestuia.

• Tulburări umorale

Cauzat de pierderea unei cantități semnificative de apă și alte substanțe necesare, atât ca urmare a vărsăturilor, cât și din cauza transpirației de lichid în cavitatea abdominală și în intestine. În stadiul inițial al CI ridicat, se dezvoltă o deficiență de potasiu și cloruri, care crește ulterior datorită excreției de potasiu din organism în urină. Potasiul plasmatic scăzut duce la alcaloză; pierderea continuă de lichide și electroliți reduce volumul sanguin circulant, ducând la depresie tensiune arterialași șoc.

În stadiul târziu al insuficienței acute, tulburările echilibrului hidro-electrolitic și echilibrul acido-bazic sunt agravate. Rezervele de glicogen încep să ardă, apoi grăsimile și proteinele din organism se descompun, ceea ce duce la scăderea masei celulare și a rezervelor de grăsime și la acumularea produselor lor de descompunere. Conținutul de metaboliți acizi din sânge crește și se dezvoltă acidoza. Din cauza defalcării celulelor, potasiul este eliberat din ele și conținutul său în plasmă crește, ceea ce poate duce la stop cardiac. În același timp, crește nivelul de uree din sânge.

• Autointoxicare

Este cauzată de stagnarea conținutului în tubul intestinal, fermentarea în continuare și putrezirea masei alimentare, creșterea activă a florei bacteriene și eliberarea de toxine bacteriene. Autointoxicarea este, de asemenea, asociată cu sinteza masivă de amoniac, indol și skatol.

• Şocul durerii

Se observă mai des în timpul strangularei, deoarece compresia intestinului și mezenterului duce la deteriorarea numeroaselor elemente nervoase, ceea ce provoacă dureri severe. În același timp, microcirculația în intestin și hemodinamica centrală sunt perturbate.

Tabloul clinic

Principalele simptome ale obstrucției intestinale includ:

• Dureri abdominale (apare în 100%)

Durerea abdominală este primul și cel mai frecvent semn al OKN. În stadiul inițial, durerea este de natură crampe și este localizată în zona abdomenului unde a apărut obstrucția. Ulterior, durerea devine constantă, surdă și acoperă tot abdomenul. În faza terminală, intensitatea durerii scade.

• Vărsături/greață

Sunt semne inconsistente ale OKN și apar în 60-70% din cazurile clinice. Severitatea și frecvența vărsăturilor depind de nivelul CI; cu cât este mai mare, cu atât vărsăturile sunt mai intense. Inițial, vărsăturile conține conținut gastric și bilă, ulterior sunt detectate conținuturi intestinale în ele, iar vărsăturile capătă miros de fecale. Cu obstrucția intestinală, vărsăturile nu apar imediat, dar de îndată ce apar, devin continue.

• Reținerea mișcărilor intestinale și a gazelor

Simptome caracteristice ale CI care apar precoce cu CI scăzut. În cazul CI ridicat sau închiderea incompletă a lumenului intestinal, în stadiul inițial pot apărea scaune spontane și trecerea parțială a gazelor. Dar trecerea gazelor și a scaunului nu aduce ușurare și senzație de golire completă.

• Balonare și asimetrie a abdomenului

Acest semn este cel mai caracteristic pentru CI obstructivă. În caz de obstrucție a intestinului subțire se observă o umflare uniformă a cavității abdominale; în caz de obstrucție a colonului, abdomenul se umflă într-una dintre zone și devine asimetric.

Efectuarea unei examinări generale și a unei examinări obiective a pacientului ne permite să evaluăm:

• Stare generală

Depinde de nivelul de obstrucție în tubul intestinal, de forma CI și de durata bolii. În stadiile incipiente ale CI din cauza obstrucției, starea pacientului rămâne satisfăcătoare, dar în cazul strangularei intestinale, aceasta se înrăutățește brusc deja în primele ore de la debutul bolii.

• Poziția pacientului

O persoană cu CI ia o poziție forțată, întinsă pe pat, cu genunchii îndoiți și picioarele trase spre burtă. Pacientul este neliniştit şi zvârcolit din cauza durerilor abdominale severe.

• Temperatura corpului

În faza inițială a patologiei, temperatura rămâne normală sau scade ușor (35,5 – 35,9), ceea ce se observă cu strangulare CI. Pe măsură ce simptomele CI (dezvoltarea peritonitei) cresc, temperatura crește la niveluri febrile (38 – 38,5).

• Ritmul cardiac și presiunea

Pulsul se accelerează și tensiunea arterială scade, ceea ce indică dezvoltarea șocului (hipovolemic și septic).

Tabloul clinic complet al CI este însoțit de apariția plăcii și de modificări ale limbii. Limba este uscată, ca o perie, acoperită cu un strat galben-murdar, de la gură miros urât(în caz de obstrucție intestinală subțire – fecale). În stadiul terminal, membrana mucoasă a limbii crapă, urmată de formarea de afte (ulcere). Aceste semne indică intoxicație severă, deshidratare și peritonită.

O examinare amănunțită, palparea, percuția și auscultarea abdomenului ne permit să identificăm simptomele patognomice ale CI:

• Palparea abdomenului

Palparea superficială este nedureroasă, disconfort determină palparea sa profundă, în timpul căreia este posibilă identificarea neoplasmelor în cavitatea abdominală sau invaginație. De asemenea, examinarea și palparea peretelui abdominal face posibilă identificarea proeminenței herniei în posibile locuri unde apar hernii, întinse din cauza umflăturii perete abdominalîn absența tensiunii în mușchii abdominali, peristaltism violent vizibil pentru ochi.

• semnul lui Thevener

Presiunea sub fosa ombilicală de 2 - 3 cm, unde se află rădăcina mezenterului intestinului subțire, provoacă durere. Se observă un semn pozitiv cu volvulusul intestinului subțire.

• semnul lui Anschutz

Balonare abdominală în regiunea iliacă din dreapta - cu dezvoltarea CI scăzut.

• Simptomul Valyei

La palpare se dezvăluie o ansă adductoră umflată, care este conturată prin peretele anterior al abdomenului.

• Palparea invaginației

De obicei, în zona unghiului ileocecal sub forma unei formațiuni dense alungite, asemănătoare unui cârnați.

• Simptomul lui Sklyarov

Vă puteți da seama scuturând peretele abdominal cu mâna - simțiți un „zgomot de stropire”.

• semnul lui Schlange

Peristaltismul vizibil pentru ochi - peretele abdominal anterior este „focot”.

• Simptomul lui Spasokukotsky

Ascultarea abdomenului cu un fonendoscop face posibilă auzirea „zgomotului unei picături care căde”.

• Auscultatie

Peristaltism violent, zgomote diverse. Progresia bolii duce la necroza intestinului și la dispariția contracțiilor sale, ceea ce se numește simptomul „tăcerii de moarte”.

• Semnul lui Loteyson

Auscultarea abdomenului vă permite să auziți sunete respiratorii și cardiace.

• Percuţie

Atingerea peretelui abdominal produce un zgomot (timpanită). Timpanita înaltă cu o nuanță metalică se numește semnul balonului sau semnul Kivul. În locurile înclinate (pe părțile laterale ale cavității abdominale), se observă totușirea sunetului.

• Simptome tipice de invaginație
  • Simptomul Tiliax – durere abdominală severă paroxistică;
  • Simptomul lui Rusch - palparea unei formațiuni elastice și nedureroase în cavitatea abdominală cu apariția tenesmului (dorință falsă de a defeca);
  • Semnul lui Cruvelier - sângerare din rect;
  • Simptomul lui Babuk - după o clismă, conținutul intestinal arată ca un slop de carne.
• Simptomul Spitalului Obukhov sau semnul lui Grekov

Anusul este căscat, ampula rectală este dilatată, dar nu există conținut în ea. Observat cu volvulus al colonului sigmoid.

• semn Zeinge–Manteuffel

Observat în timpul torsiunii sigma. Când dați o clismă, este imposibil să turnați mai mult de jumătate de litru de lichid în intestine.

• Semnul lui Mondor

Examinarea digitală a anusului ajută la palparea tumorii rectului și la identificarea prezenței scaunului sub formă de „jeleu de zmeură”.

Etape OKN

Dezvoltarea CI acut are loc în trei faze:

• Faza reactiva

Un alt nume pentru aceasta este faza de „strigăt de ileus”. Durează 10–16 ore și se caracterizează prin atacuri severe, contracții, dureri, care apoi devin constante. Durerea este atât de intensă încât duce la dezvoltarea unei stări de șoc. Între atacurile dureroase există intervale de lumină când durerea dispare și starea pacientului revine la normal. Dar cu strangularea intestinală, nu există spații libere ca atare, durerea acută cedează loc unei dureri moderate și apoi devine din nou insuportabilă. Vărsăturile și greața în faza reactivă sunt observate cu IC ridicat și sunt mai tipice pentru IC scăzut creșterea formării de gazeși retenție de scaun.

Durerea care apare în perioada incipientă este viscerală și este cauzată de un spasm ascuțit al intestinului și de iritarea nervilor intramurali, care ulterior duce la epuizarea funcției motorii a intestinului și paralizia acestuia (intestinul se întinde și se umflă) . Din cauza edemului, compresia terminațiilor intramurale devine constantă și durerea nu se oprește deloc (spațiile luminoase dispar).

• Faza de intoxicație

Faza toxică se dezvoltă după 12–36 de ore și se caracterizează prin pareză intestinală, dureri abdominale constante, dispariția peristaltismului, balonare și asimetrie a abdomenului. Vărsăturile frecvente și abundente apar ca urmare a supraaglomerării tubului intestinal și a stomacului. Din cauza vărsăturilor necontenite, pacientul nu poate bea, deshidratarea crește: pierderea masivă de ioni de potasiu, electroliți și enzime. Simptomatic, deshidratarea pacientului se manifestă prin chipul lui Hipocrate, gură uscată și sete intolerabilă, arsuri la stomac, reținere de scaun și gaze. Apar simptome de iritație peritoneală, Valya, Sklyarov și Kivulya și urmează rapid insuficiența hepatică acută. Datorită umplerii excesive a intestinului cu lichid și gaze, acestea încep să transpire în cavitatea abdominală, ceea ce duce la apariția peritonitei.

• Faza terminală

Trecerea OKN la faza finală (terminală) are loc la o zi și jumătate de la debutul bolii. Starea pacientului este evaluată ca severă sau extrem de gravă, iar insuficiența multiplă de organe este în creștere. Respirația devine frecventă și superficială, temperatura corpului crește la 40 - 41 de grade (intoxicație cu toxine bacteriene), fluxul de urină se oprește (anurie, ca semn de insuficiență renală), stomacul se dezumflă, semnele de motilitate intestinală dispar, tensiunea arterială scade semnificativ, iar pulsul este frecvent, dar letargic. Vărsăturile apar periodic și au miros de fecale. Dezvoltarea ulterioară a peritonitei duce la apariția sepsisului, intoxicația severă și eșecul tuturor organelor și sistemelor duce la moartea pacientului.

Forme/subtipuri separate de CN

Cursul CI la adulți poate varia în simptome în funcție de forma patologiei, nivelul de obstrucție în intestin și subtipul de obstrucție.

CN dinamic

Această formă este diagnosticată în 4-10% din cazurile de CI și este cauzată de o încălcare a reglării neuroumorale a tubului intestinal, care îi perturbă funcția motorie. Poate apărea cu o componentă spastică sau paralitică:

• CI spastic

Cu acest tip de CI, spasmele durează câteva ore – câteva zile. Pacientul se plânge de dureri severe sub formă de contracții și, în unele cazuri, vărsături periodice ale conținutului stomacului. Starea pacientului nu suferă - este satisfăcătoare, nu există tulburări în funcționarea inimii sau a sistemului respirator. La examinare: limba este umedă, palparea abdomenului este nedureroasă, forma nu este modificată, tensiunea mușchilor abdominali și simptomele iritației peritoneale sunt absente. Uneori, palparea vă permite să identificați o zonă comprimată a intestinului. Auscultatie - sunete peristaltice normale. Poate exista retenție de scaun, dar gazele și urinarea sunt gratuite.

• CI paralitic

Însoțită de durere surdă, izbucnitoare în tot abdomenul, fără localizare sau radiație specifică. Durerea este constantă. Pe măsură ce pareza intestinală progresează, starea pacientului se înrăutățește. Al doilea cel mai frecvent semn de CI paralitic este vărsăturile, care sunt repetate și abundente. În primul rând, vărsături ale conținutului gastric, apoi duodenale și intestinale. Vărsăturile pot fi striate de sânge din cauza sângerării pereții vasculari mucoasa gastrica sau din ulceratii si eroziuni acute. La examinare se observă o balonare uniformă a abdomenului, fără asimetrie, iar rigiditatea mușchilor abdominali este determinată de palpare. La pacienții cu fizic astenic, se palpează bucle întinse ale intestinului subțire. Peristaltismul nu se aude sau este foarte slab; la auscultare, zgomotele cardiace și zgomotele respiratorii sunt clar audibile. Scaunele și gazele nu trec.

Strangulare CI

Se referă la forma mecanică a KN. Esența patologiei constă nu numai în îngustarea sau comprimarea lumenului intestinal, ci și în compresia mezenterului, unde sunt localizați nervii și vasele, în urma cărora nutriția și inervația intestinului este perturbată și necroza sa se dezvoltă rapid. Tipuri de strangulare:

• Volvulus

Apare în acele părți ale intestinului care au mezenter. Volvulul (răsucirea) poate apărea fie de-a lungul axei intestinului, fie de-a lungul axei mezenterului. Volvulul apare în 4-5% din toate cazurile de CI.

A) Volvulul intestinului subțire

Începe acut, cu simptome severe generale și locale apărând foarte repede. Simptomul principal este dureri ascuțite. Pentru volvulusul intestinal subțire este tipică durerea acută și constantă, localizată în profunzimea abdomenului și în regiunea prevertebrală. Durerea apare ca contracțiile, se intensifică odată cu peristaltismul și devine insuportabilă. Pacienții se grăbesc, țipă și iau poziții forțate. Din momentul torsiunii intestinale, apar vărsături repetate și nealinate. La început, vărsăturile sunt de natură reflexă și conțin mucus gastric și bilă, apoi devin fecale. Trecerea scaunului și a gazelor nu are loc întotdeauna. Starea pacientului este extrem de gravă, tulburările de micro și macrocirculația, metabolismul, electroliții și intoxicația cresc foarte repede, iar producția de urină este în scădere. Abdomenul este balonat, pulsul este rapid, iar tensiunea arterială este scăzută.

B) Volvulul cecal

La fel ca și în cazul torsiunii intestinului subțire, simptomele sunt severe. Există dureri constante și spastice care acoperă jumătatea dreaptă a abdomenului și regiunea ombilicală. Vărsăturile apar imediat, dar sunt rareori de natură fecală; în cele mai multe cazuri, există reținerea gazelor și a intestinului. Abdomenul este asimetric din cauza umflăturii buricului și retractiei pe dreapta în partea inferioară. Palparea evidențiază rigiditatea mușchilor abdominali; la auscultare, timpanită cu o nuanță metalică; mai târziu, peristaltismul slăbește; zgomotele intestinale sunt slab auzite.

B) Volvulul colonului sigmoid

Durerea bruscă, foarte severă apare în abdomenul inferior și regiunea sacră. Vărsăturile sunt posibile o dată, mai rar de două ori. Vărsăturile devin fecale pe măsură ce peritonita progresează. Semnul principal este netrecerea scaunului și a gazelor. Balonarea abdominală este pronunțată, asimetria ei este diagnosticată: bombare a jumătății drepte în partea de sus, motiv pentru care abdomenul arată înclinat. Din cauza balonării colonului, organele interne și diafragma se ridică, ceea ce îngreunează respirația și funcționarea inimii.

• Formarea nodurilor

Se caracterizează printr-o mortalitate ridicată (40–50%) chiar și în cazul intervenției chirurgicale precoce. În 75% se dezvoltă noaptea. Formarea ganglionilor intestinali implică cel mai adesea ansele intestinale subțiri și sigmoide. Acest tip CI este considerată cea mai severă dintre toate obstrucțiile intestinale. Cursul patologiei este sever, fenomenele de șoc, deshidratare și intoxicație cresc rapid. Starea pacientului este extrem de gravă, iar insuficiența cardiovasculară progresează rapid. Pacientul se plânge de dureri abdominale insuportabile, vărsături repetate și slăbiciune severă. Pacientul geme și este neliniştit. La examinare, o paloare ascuțită a pielii și cianoza mucoaselor sunt izbitoare, pulsul încetinește, presiunea scade, balonarea neuniformă a abdomenului și durerea acestuia la palpare, în unele cazuri palparea unei formațiuni asemănătoare tumorii (intestinale). noduri) este posibilă. Peristaltismul este slab și dispare rapid. Un acut insuficiență renală(mai întâi oligurie, apoi anurie).

• Încălcare

Se dezvoltă atunci când orice parte sau mezenter a intestinului este lezată în orificiul herniar și este provocată de efort fizic excesiv sau de mișcare bruscă (întoarcere, înclinare). Se manifestă cu simptome tipice. La locul herniei, apare o durere ascuțită și apare o umflătură dureroasă, hernia începe să crească, devine tensionată și nu poate fi redusă. În același timp, durerea crește, care poate fi însoțită de greață și vărsături, scaun și retenție de gaze. Într-o situație avansată, pulsul se accelerează, apare gura uscată, limba devine uscată și aspră și apar semne de iritație peritoneală. Simptomul unui impuls de tuse este negativ (atunci când tuși, hernia este „tăcută”, nu există transmisie de impuls).

CI obstructiv

Esența acestei forme de CI este blocarea pasajului intestinal, dar fără perturbarea microcirculației în mezenter. Simptomele se datorează cauzelor obstrucției intestinale.

• Intraintestinal (fără legătură cu peretele intestinal)

Dacă lumenul intestinal este blocat de calculi biliari, istoricul medical al pacientului indică colelitiază și atacuri. colici hepatice. Clinica în acest caz va fi însoțită de dureri de crampe și vărsături, absența mișcărilor intestinale și netrecerea gazelor, asimetria abdomenului și peristaltismul intestinal vizibil în momentul atacului. În unele cazuri, este posibilă palparea unei pietre în intestin. La auscultare, se aud inițial diferite zgomote intestinale, dar pe măsură ce se dezvoltă pareza intestinală, acestea dispar.

Este tipic pentru pacienții vârstnici, iar diagnosticul final se stabilește în timpul intervenției chirurgicale. Tabloul clinic al bolii include: pierdere semnificativă în greutate, febră, constipație, diaree alternantă, crampe abdominale, vărsături și asimetrie abdominală.

• Invaginatie

Acest tip de patologie este una dintre cele mai frecvente forme de CI și constă în retragerea secțiunii intestinale subiacente în cea de sus (ascendente) sau invers (descrescătoare). Invaginarea este un tip mixt de CI și este combinată cu obstrucția intestinului și strangularea pereților și mezenterului acestuia. Poate fi diagnosticată la orice vârstă, dar cel mai adesea o astfel de obstrucție intestinală apare la copiii sub 5 ani și la bărbații adulți. Tipuri de invaginări:

• A) intestinul subțire – retragerea intestinului subțire în intestinul subțire;
• B) colon - intestinul gros este introdus în intestinul gros;
• B) ileocolic - ileonul este retras în intestinul gros;
• D) invaginatie gastrica;
• D) retragerea intestinului subțire în stomac.

Diverși factori care perturbă funcția motrică intestinală predispun la dezvoltarea invaginației intestinale: constipație, diaree, peristaltism violent, spasme intestinale etc.

Mecanismul de dezvoltare a durerii și a altor simptome de CI în cazul intussuscepției constă în obstrucția lumenului intestinal prin invaginație și lezarea vaselor și nervilor mezenterului din intestinul retras. Invaginatia la copii apare in 75% din cazuri de toate tipurile de CI. Boala se dezvoltă brusc, adesea pe fondul enteritei sau după administrarea de laxative. Tabloul clinic este dominat de dureri foarte ascuțite, sub formă de contracții, a căror intensitate crește și coincide cu contracțiile intestinale crescute. În timp, intervalele dintre atacurile de durere scad, iar durerea în sine devine constantă și mai puțin pronunțată. Atacul dureros este însoțit de vărsături repetate. Defecarea continuă, dar numai conținutul secțiunilor intestinale situate sub locul invaginației este expulzat. Scaunul este adesea sângeros, sub formă de „jeleu de zmeură” și este însoțit de tenesmus. Examinarea abdomenului permite înregistrarea peristaltismului vizibil (peretele abdominal anterior se ridică și „infuie”). Palparea abdomenului este nedureroasă, dar la palparea profundă se determină o formare dureroasă și inactivă în formă de cârnați. Este localizat în regiunea iliacă dreaptă, transversal deasupra fosei ombilicale sau în hipocondrul drept. O examinare rectală ne permite să determinăm extinderea ampulei rectului, iar în unele cazuri (la copii) capul invaginației, care a coborât în ​​rect. O examinare rectală confirmă prezența scurgerilor de sânge în anus.

• Adeziv KN

Acest tip de CI ocupă primul loc printre toate celelalte obstacole și reprezintă 40 până la 90% din cazuri. Acest tip de CI este mixt și este provocat de aderențe abdominale dobândite sau congenitale. Mecanismul obstructiv al CI este cauzat de procesul adeziv, care deformează ansele intestinale, iar mecanismul de strangulare este cauzat de cordoanele de țesut conjunctiv care strâng peretele intestinal sau mezenterul acestuia. Semnele de CI adeziv includ dureri de crampe, greață și vărsături, lipsa mișcărilor intestinale și retenție de gaze. O cicatrice postoperatorie existentă pe peretele abdominal, un istoric de traumatism abdominal sau un istoric de inflamație a organelor sale ajută la sugerarea dezvoltării CI adeziv acut. Dacă ansa intestinală este îndoită sau comprimată, poate apărea durere, care uneori dispare. Starea pacientului în „perioada fără durere” este satisfăcătoare. Dacă apare strangularea intestinului sau mezenterului, starea pacientului se înrăutățește brusc odată cu dezvoltare ulterioarășoc și intoxicație.

CI congenital

După nume, obstrucția intestinală congenitală este diagnosticată în copilărie, reprezintă 10 până la 15% din toate tipurile de CI. Cauzele acestei patologii sunt diverse anomalii congenitale de dezvoltare:

• Defecte formate în perioada organogenezei (3 – 4 săptămâni de sarcină): atrezie, stenoză, dublarea anselor intestinale:
• Defecte cauzate de tulburări ale inervației și circulației intestinelor: stenoză pilorică, megaduoden, boala Hirschsprung;
• Defecte de rotație;
• Defecte bazate pe rotatie intestinala incompleta - sindromul Ladd;
• Malformații ale organelor abdominale, diafragmei și diferite formațiuni asemănătoare tumorilor.

CI congenital poate fi complet sau parțial. CI parțial este împărțit în:

• CI ridicat: atrezie duodenală (DU) sau departamentul primar intestin subțire, stenoză internă a duodenului, pancreas inelar;
• Intestin subțire: atrezie ileală sau stenoză internă, enterocistom; hernii interne adevărate și false;
• Scăzut, care include malformații ale rectului și anusului.

Conform cursului, toate defectele intestinale sunt împărțite în acute, cronice și recurente.

Diagnosticul prenatal al CI congenital include un test triplu (a-fetoproteină, hCG și estriol), ecografie de nivel al doilea la 22-24 săptămâni, amniocenteză pentru stabilirea cariotipului și studierea compoziției lichidului amniotic. Pe baza rezultatelor examinării, se identifică un grup de risc în rândul femeilor însărcinate și se decide problema prelungirii în continuare a sarcinii sau întreruperea acesteia.

Atrezia intestinală mare la făt este însoțită de polihidramnios în jumătate din cazuri. Sunt indicate ecografiile si amniocenteza. Dacă, în timpul studiului lichidului amniotic, o concentrație mare de acizi biliari- aceasta indică atrezie intestinală.

Simptome ale diferitelor tipuri de CI congenital:

• CI ridicat acut

Principalul simptom la nou-născuți este vărsăturile bilei, în unele cazuri necontrolabile. Vărsăturile apar în prima zi de viață a unui copil. Meconiul trece, dar există un abdomen umflat în epigastru și retragerea acestuia secțiuni inferioare. Copilul se confruntă cu pierderea în greutate.

• CI scăzut acut

Meconiul nu trece sau este eliberat în cantități mici. Vărsăturile apar în a doua sau a treia zi, iar starea nou-născutului se deteriorează rapid. Abdomenul este umflat, moale, dureros la palpare. Există o creștere semnificativă a abdomenului inferior.

• CN crescut cronic

Vărsăturile și regurgitarea apar la câteva luni după naștere. Copilul rămâne în urmă în dezvoltarea fizică.

• CI recurentă

Copilul are pruncie periodic apar atacuri de anxietate, care sunt însoțite de balonare și vărsături. Atacurile pot dispărea spontan, iar o clisma de curățare îmbunătățește semnificativ starea unui pacient mic. După ce starea se ameliorează, începe o perioadă de bunăstare imaginară, care durează de la câteva zile până la câteva luni, apoi apare o recidivă a CI.

Diagnosticare

Dacă bănuiți apariția OKN, ar trebui să consultați un medic cât mai curând posibil. Diagnosticul și tratamentul obstrucției intestinale sunt efectuate de un chirurg care va asculta plângerile pacientului, va studia cu atenție istoricul medical, va efectua o examinare generală a pacientului, inclusiv palparea, percuția și auscultarea abdomenului, examinarea rectală și va prescrie un examen suplimentar. .

Metode de examinare de laborator:

• CBC - există o creștere a conținutului de leucocite cu o deplasare la stânga, VSH este crescut, din cauza deshidratării și îngroșării sângelui.
• Biochimia sângelui - din cauza tulburărilor echilibrului apă-electrolitic și a deshidratării progresive, crește conținutul de azot și uree, glucoză și indican, se modifică conținutul de potasiu și sodiu, scade conținutul de calciu, cloruri și proteine.
• OAM - urina este tulbure, galben închis, cantitatea sa este mică, conține proteine, leucocite, eritrocite.
• Coagulograma - îngroșarea sângelui duce la modificări ale parametrilor săi de coagulare: crește indicele de protrombină, scade timpul de sângerare și timpul de coagulare.

Dintre metodele instrumentale de diagnosticare a CI, examinarea cu raze X a intestinului este indispensabilă, accesibilă și ieftină. Radiografia tubului intestinal include o fluoroscopie cu un amestec de bariu și o radiografie a cavității abdominale. ÎN cazuri dificile Se efectuează un studiu de contrast al diferitelor părți ale intestinului (intestinoscopie, irigoscopie) sau o examinare endoscopică a părților inferioare ale tubului intestinal (colonoscopie, sigmoidoscopie).

Examinarea cu raze X se efectuează cu pacientul în picioare, întins pe spate, întins pe o parte. Semne radiologice specifice:

• Bolul lui Kloiber este o colecție de gaze sub formă de boluri inversate, care sunt situate deasupra nivelurilor orizontale ale lichidelor. Tipic și unul dintre primele semne ale OKN. În caz de strangulare, cupele lui Kloiber pot fi depistate la 1 oră de la debutul bolii, iar în caz de obturație, la 5-6 ore mai târziu. Bolurile pot fi multiple și stratificate unul peste altul, ceea ce arată ca o scară în trepte în fotografie.
• Arcadele intestinale - se formează în intestinul subțire, care este dilatat cu gaze, iar nivelurile orizontale ale fluidelor sunt vizualizate în părțile inferioare ale arcadelor.
• Simptomul pinnatității se observă cu CI ridicat și este cauzat de întinderea jejunului, a cărui mucoasă formează pliuri circulare înalte. În fotografie arată ca un arc prelungit cu striații transversale.
• Studiu de contrast - pacientul bea 50 ml suspensie de bariu, după care se efectuează în timp o examinare cu raze X a tractului gastrointestinal (se fac mai multe imagini la anumite intervale). Pentru a suspecta o încălcare a funcției motorii intestinale este reținerea bariului în intestin timp de până la 4-6 ore sau mai mult.

Semne radiologice ale CI la diferite niveluri:

• Obstrucția intestinului subțire

Bolurile Kloiber sunt de dimensiuni mici; lățimea nivelului lichidului depășește înălțimea gazului. Nivelurile lichidelor din toate părțile intestinului sunt egale. Pliurile mucoasei sub formă de spirală extinsă și arcadele intestinale sunt vizibile clar.

• Obstrucție jejunală

Nivelurile lichidelor sunt în hipocondrul stâng și în epigastru.

• Obstrucția ileonului terminal

Nivelurile de lichide sunt observate în regiunea mezogastrică (mijlocul abdomenului).

• Obstrucția colonului

Nivelurile lichidelor sunt situate pe părțile laterale ale abdomenului, iar numărul lor este mai mic decât în ​​cazul obstrucției intestinale subțiri. În colon există pliuri semilunare ale mucoasei, care se numesc haustra și sunt vizibile clar pe fundalul gazului. Suprafața nivelurilor de lichid nu este netedă, ci nervură, deoarece în intestinul gros există bucăți dense de fecale care plutesc la suprafață.

• CN dinamic

Nivelurile de lichide se găsesc în intestinul subțire și colon.

Colonoscopia și sigmoidoscopia sunt efectuate dacă se suspectează obstrucția colonului. Aceste studii ajută la detectarea motive posibile CN: tumoră, impactare fecală, corp străin.

Diagnostic diferentiat

Simptomele OKN sunt similare cu multe boli, de aceea este important să se efectueze diagnostice comparative cu acestea:

• Apendicita acuta

Semne similare ale acestor patologii sunt durerea abdominală, care începe acut, greața și vărsăturile, întârzierea mișcărilor intestinale și trecerea gazelor. Dar dacă la apendicita durerea este localizată și are originea în epigastru, apoi coboară în regiunea iliacă dreaptă, atunci la OKN durerea este crampe, mai accentuată și alternează cu intervale de lumină. Peristaltismul pronunțat, uneori vizibil pentru ochi, și apariția semnelor auscultatorii caracteristice la ascultarea cavității abdominale sunt tipice pentru CI, dar sunt absente cu inflamația apendicelui. În CBC, atât cu apendicită, cât și cu OKN, există modificări inflamatorii, dar nu există semne de CI pe imaginile cu raze X.

• Ulcer perforat

Un ulcer perforat (al stomacului sau al duodenului) este similar cu OKN prin faptul că are un debut brusc, dureri abdominale severe și reținere de gaze și mișcări intestinale. În caz de perforare, starea pacientului se înrăutățește brusc, devine neliniștit și ia o poziție forțată. Când un ulcer este perforat, abdomenul arată ca o placă la palpare ca urmare a unei tensiuni ascuțite a mușchilor abdominali, nu participă la respirație și este puternic dureros la palpare. În cazul intestinelor intestinale acute, abdomenul este moale, umflat, nu dureros, uneori se poate simți o ansă intestinală dilatată, iar peristaltismul este crescut. Un ulcer perforat nu este însoțit de peristaltism crescut și vărsături. Radiologic, cu ulcer perforat, se vizualizează gaz liber în cavitatea abdominală, iar cu OKN este vizibilă cupa Kloiber.

• Colecistita acuta

LA aspecte comune includ: durere bruscă ascuțită, greață și vărsături, abdomen umflat. Dar în cazul colecistitei, durerea este exprimată în hipocondrul drept și iradiază sub scapula și în umărul din dreapta. Cu OKN, durerea sub formă de contracții nu are o localizare clară. La palpare în cazul colecistitei în hipocondrul drept se determină tensiunea musculară și durerea, iar peristaltismul crescut și fenomenele sonore sunt absente. De asemenea, colecistita este însoțită de o creștere a temperaturii, modificări inflamatoriiîn sânge și icter.

• Pancreatita acuta

Patologia este asociată cu OKN urmatoarele semne: stare gravă a pacientului, debut brusc al durerii, vărsături frecvente, absența gazelor și a intestinului, balonare și pareză intestinală. Durerea cu pancreatită este exprimată în părțile superioare și înconjoară pacientul, iar cu OKN este crampe. La palpare (pancreatită), se palpează un colon transvers umflat, iar vărsăturile sunt frecvente și amestecate cu bilă (cu OKN cu miros de fecale). Reținerea scaunului și incapacitatea de a trece gazele în timpul pancreatitei se observă pentru o perioadă scurtă de timp, peristaltismul nu este îmbunătățit și este detectat un nivel ridicat de diastază în sânge și TAM.

• Infarct miocardic cu sindrom abdominal

În infarctul miocardic cu sindrom abdominal, manifestările clinice seamănă cu strangularea CI. Există balonare, durere ascuțită în jumătatea superioară, slăbiciune, greață și vărsături, retenție de scaun și gaze. Dar în favoarea infarctului miocardic sunt tahicardia, scăderea tensiunii arteriale, zgomotele inimii plictisitoare și extinderea prin percuție a limitelor inimii. De asemenea, în timpul unui atac de cord, nu există asimetrie a abdomenului, peristaltism crescut sau zgomote intestinale caracteristice. Un ECG poate fi utilizat pentru a confirma sau infirma diagnosticul de infarct miocardic acut.

• Colică renală

Un atac de colică renală este similar cu OKN cu următoarele simptome: durere ascuțită de crampe în abdomen, balonare, scaun și gaze nu trec, pacientul este neliniştit. În cazul colicii renale, durerea iradiază în partea inferioară a spatelui, perineu și organele genitale și este însoțită de fenomene dizurice (retenție urinară, urinare dureroasă, sânge în urină) și un simptom pozitiv de effleurage (în zona inferioară a spatelui). Pe imaginile cu raze X, în cazul colicilor renale, se vizualizează calculii în uretere și rinichi; în cazul OKN se vizualizează cupele Kloiber.

• Pneumonia lobului inferior

Inflamația lobului inferior al plămânului este însoțită de dureri abdominale, tensiune în mușchii abdominali și balonare, care seamănă cu OKN. Examinarea pacientului dezvăluie o înroșire pe obraji, respirație superficială frecventă și dificultăți de respirație și piept limitat la respirație pe partea laterală a plămânului inflamat. La auscultare, respirația șuierătoare, crepitația, respirația bronșică și zgomotul de frecare pleurală se aud în plămâni. O radiografie dezvăluie o întunecare a unuia dintre plămâni.

Tratament

Dacă se suspectează dezvoltarea CI, pacientul necesită spitalizare de urgență. Înainte de un examen medical, este strict interzis să faceți o clismă, să luați laxative și analgezice sau să spălați stomacul. La adulți, tratamentul CI poate fi fie conservator, fie chirurgical, în funcție de tipul de patologie. În cazul formei dinamice a CI este indicată terapia conservatoare; CI mecanică necesită în multe cazuri o intervenție chirurgicală urgentă.

La începutul (primele ore) de dezvoltare a OKN, este dificil de determinat forma sa - dinamică sau mecanică, astfel încât intervenția chirurgicală imediată este amânată pentru câteva ore și numai după ce au fost luate măsuri conservatoare și starea pacientului nu s-a îmbunătățit. , se decide problema intervenției chirurgicale. Excepție este prezența peritonitei sau strangulare intestinală dovedită. În plus, terapia conservatoare poate elimina unele forme de CI obstructiv (coprostaza) sau poate rezolva situația în prezența CI adeziv sau obstrucție intestinală de către un neoplasm.

Tratament conservator

• Impact asupra peristaltismului și ameliorării durerii

Blocarea perinefrică bilaterală cu novocaină și administrarea intravenoasă de antispastice (atropină, drotaverină, spasgan, no-shpa) ajută la „stingerea” durerilor de crampe. În caz de pareză intestinală, pentru a stimula peristaltismul, se administrează medicamente care intensifică contracțiile intestinale (neostigmină, soluție hipertonică de clorură de sodiu) și se administrează o clismă.

• Decompresia tractului digestiv

Include aspirarea conținutului stomacului printr-o sondă nazogastrică și administrarea unei clisme cu sifon (administrarea a până la 10 litri de lichid). Decompresia este posibilă numai în absența peritonitei. În plus, măsurile de decompresie în combinație cu blocarea novocainei perinefrice și administrarea de atropină au semnificație diagnostică și prognostică: dacă conținutul stomacului conține chim din intestine, aceasta indică severitatea patologiei și volumul de lichid administrat folosind o clisma cu sifon. ajută la prezicerea nivelului de obstrucție colonică.

Decompresia tractului digestiv normalizează motilitatea intestinală și microcirculația în peretele intestinal.

• Corectarea tulburărilor de apă și electroliți și eliminarea deshidratării

În acest scop, se efectuează terapia cu perfuzie masivă (volumul soluțiilor transfuzate trebuie să fie de cel puțin 3 - 4 litri). Soluțiile Ringer, glucoză cu insulină, potasiu se administrează intravenos (elimină pareza intestinală), iar în caz de acidoză metabolică, soluție de sifon. Terapia prin perfuzie se efectuează sub controlul presiunii venoase centrale și al diurezei (vena subclavie și vezica urinară sunt cateterizate).

• Normalizarea hemodinamicii în tractul gastrointestinal

Se efectuează perfuzii intravenoase de albumină, proteine ​​și plasmă, reopoliglucină, pentoxifilină și aminoacizi. Dacă este necesar, se administrează medicamente cardiotrope.

Eficacitatea terapiei conservatoare este evidențiată de trecerea abundentă a gazelor și a mișcărilor intestinale, dispariția durerii și normalizarea stării pacientului. Dacă nu există o dinamică pozitivă în 2, maximum 3 ore, se efectuează o intervenție chirurgicală de urgență.

Interventie chirurgicala

În 95% din cazurile de obstrucție intestinală mecanică, se efectuează intervenții chirurgicale și doar puțin mai mult de 4% dintre pacienți nu sunt supuși tratament chirurgical din cauza extrem de dificil starea generala, și procentul rămas de pacienți din cauza căutării întârziate a ajutorului medical și a morții lor ulterioare.

Astăzi, ținând cont de dezvoltarea intervenției chirurgicale abdominale, anestezie și măsuri anti-șoc, contraindicații pentru efectuarea intervenție chirurgicală când apare OKN apare doar starea preagonală sau agonia pacientului.

Indicatii pentru interventie chirurgicala:

• OKN complicat de peritonită;
• OKN cu semne de intoxicație și deshidratare (a doua fază a OKN);
• Simptome care indică dezvoltarea strangularei intestinale.

Pregătirea preoperatorie include:

• Instalarea unui tub permanent în stomac;
• Administrarea de medicamente care susțin sistemele vitale (respirator, circulator);
• Terapie cu perfuzie masivă.

Principiul de bază al pregătirii postoperatorii este „regula celor 3 catetere” (cateterizarea vezicii urinare, a stomacului și a venei centrale). Pentru ameliorarea durerii este de preferat anestezia endotraheală; accesul în cavitatea abdominală este o laparotomie mediană urmată de extinderea acesteia dacă este necesar; în caz de hernie strangulată este permisă anestezia locală sau rahidiană.

Obiectivele intervenției chirurgicale:

• Revizuirea organelor abdominale

Inspectați cu atenție ansele intestinale, mișcându-le cu atenție și folosind șervețele umede. Se stabilește tipul de NC; în cazul balonării intestinului subțire, NC este mare; în cazul anselor distendate ale intestinului gros, NC este scăzut.

• Eliminarea cauzei obstrucției

Se efectuează disecția aderențelor sau orificiilor herniare; în cazul nodulării și volvulusului și al absenței necrozei intestinale se desface nodul și se elimină volvulusul; în caz de invaginare se efectuează dezinvaginarea (eliberarea intestinului retractat dacă este viabil) sau planificarea rezecției intestinale.

• Evaluarea viabilității părții afectate a intestinului

Intestinul viabil este de culoare albăstruie sau visiniu, mezenterul este neted cu hemoragii izolate, pulsația vasculară este păstrată în el, nu există cheaguri de sânge, există peristaltism rar și o reacție la soluția salină caldă. soluție - hiperemie intestinală, activarea peristaltismului și a pulsației vasculare. Intestinul neviabil (supus rezecției) este negru sau albastru închis, mezenterul este plictisitor, cu hemoragii multiple, vasele sale nu pulsează, conțin cheaguri de sânge, peristaltism și o reacție la iritație cu soluție salină caldă. Nici o soluție.

• Rezecția părții afectate a intestinului

Zona alterată se rezecează cu o porțiune din ansa aferentă la o distanță de 40 cm de zona necrotică și o parte din ansa eferentă, la 20 cm lungime de zona de necroză intestinală. Apoi se efectuează o anastomoză între colonul aferent și eferent (parte la alta, cap la cap sau cap la cap). Dacă cauza CI este o tumoare inoperabilă, se efectuează o anastomoză de bypass sau stomă intestinală - ileostomie, colostomie (extracția intestinului pe peretele abdominal anterior).

• Activități de descărcare

Dacă ansele intestinale sunt prea întinse, decompresia intestinală se efectuează folosind intubarea nazogastrică a intestinului subțire cu o sondă, drenaj intestinal printr-o enterostomie suspendată sau cecostomie.

• Igienizarea cavității abdominale și drenajul acesteia

După finalizarea principalului activitati operationale(rezectie intestinala, stoma) cavitatea abdominala se spala cu solutii sterile si se usuca, iar pe peretele abdominal anterior se pun drenuri.

Perioada postoperatorie

După o operație cu succes, pacientul este transferat în secție terapie intensivă, unde stă cel puțin trei zile. Principii de management postoperator al pacientului:

• Combaterea intoxicației, deshidratării și infecțiilor;
• Corectarea tulburărilor cardiovasculare și respiratorii;
• Normalizarea echilibrului acido-bazic (introducerea soluțiilor electrolitice);
• Îmbunătățirea reologiei sângelui (reopoliglucină, plasmă sanguină);
• Prevenirea tromboembolismului (fraxipirină);
• Terapie generală de întărire (vitamine, imunomodulatori);
• Combaterea CI postoperatorie paralitică (stimularea tractului digestiv prin administrarea de proserină sau cerucală, efectuarea unei clisme hipertonice, stimularea electrică).

A) Primele trei zile

Pacientul se află în secția de terapie intensivă, unde i se asigură repaus strict la pat în primele 24 de ore după operație cu capul ridicat. În timp ce pacientul este în pat, i se prescrie masaj cu percuție a pieptului și exerciții de respirație(normalizarea sistemului respirator). Se recomandă să te ridici din pat devreme - să stimulezi peristaltismul, să previi congestia plămânilor și complicațiile tromboembolice. Dacă operația este efectuată și transferată cu succes, aveți voie să vă treziți timp de 2-3 zile. În primele zile, pacientul este alimentat parenteral (administrare de aminoacizi, emulsii de grăsimi, soluție de glucoză). Se efectuează monitorizare constantă - controlul pulsului, frecvenței respiratorii, aspirației și controlului conținutului gastric evacuat prin drenuri. În paralel, se efectuează terapia antibacteriană cu antibiotice gamă largă acțiuni, medicamente antiinflamatoare.

B) A patra – a șaptea zi

După stabilizarea stării pacientului, pacientul este transferat în secția generală. Modul de odihnă semi-pat, tubul gastric este îndepărtat, când peristaltismul este normalizat, pacientului i se permite să consume în mod independent hrană semi-lichidă și piure (tabelul 1a). Schimbați pansamentul la fiecare 2 până la 3 zile, drenajul din cavitatea abdominală este îndepărtat în a 4-a zi dacă nu există scurgeri. Pacientul este sfătuit să poarte bandaj postoperator, care previne desfacerea cusăturilor. Clase fizioterapieîncepe în zilele 4-5, în funcție de starea pacientului. Dacă, după eliminarea obstrucției intestinale, pacientului i se plasează o colostomie pe abdomen, este învățat cum să o îngrijească. Continuă administrarea de antibiotice, vitamine și imunostimulante. Rația alimentară se extinde treptat.

B) A opta – a zecea zi

Cu curs necomplicat perioada postoperatorie regimul este extins la general, cu ieșire din cameră, pacientul este transferat la masa generală nr. 15. După operație, consumul de alimente grase, picante, marinate și murături, produse afumate și semifabricate, precum și legume care cresc formarea de gaze (varză, leguminoase) este interzis timp de trei luni. Suturile sunt îndepărtate în zilele 9-10. Externarea din spital după îndepărtarea suturilor sub supravegherea unui chirurg local.

Posibile complicații

Cursul perioadei postoperatorii poate fi complicat:

• Necroza unei anse intestinale strangulare

Ce trebuie să faceți: repetați laparotomia, îndepărtarea intestinului deteriorat cu anastomoză sau stomă. Spălarea și drenarea abdomenului.

• Sângerare

Ce trebuie făcut: repeta laparotomia, revizuirea organelor abdominale, stabilirea cauzei sângerării și oprirea acesteia, drenarea cavității abdominale și instalarea drenurilor.

• Eșecul suturilor de anastomoză intestinală

Ce trebuie făcut: relaparotomie, crearea unui anus nenatural, toaletă abdominală, instalarea de drenuri.

• Formarea abcesului intraabdominal (interintestinal):

Ce trebuie făcut: relaparotomie, deschiderea abcesului și drenarea acestuia.

• Fistule intestinale

Ce trebuie făcut: terapie conservatoare: tratarea pielii la locul fistulei cu zinc, pastă de grăsime de gips și adeziv BF-6. Ulterior, rezecția ansei intestinale cu fistulă și intubație intestinală. Intervenția chirurgicală precoce este indicată în cazul formării unor fistule înalte, complete.

• Boala adezivă

Ce trebuie să faceți: relaparotomie, diluare netă a aderențelor, intubație intestinală. În absența formării CI postoperatorie adezive, dietă, terapie cu exerciții fizice, fizioterapie și observație clinică.

Întrebare răspuns

Întrebare:
Care este prognoza pentru dezvoltarea OKN?

Prognosticul depinde de momentul în care se caută ajutor medical, de viteza tratamentului chirurgical și de volumul operației, de cursul perioadei postoperatorii, de vârsta pacientului și de prezența boli concomitente. Prognosticul este nefavorabil pentru pacienții slăbiți și vârstnici cu o tumoare inoperabilă existentă, care a fost cauza CI, în caz de căutare întârziată a ajutorului medical. Prognosticul este favorabil dacă tratamentul adecvat și/sau intervenția chirurgicală este efectuată în 6 ore de la debutul dezvoltării CI.

Întrebare:
Este posibil să se dezvolte CI în timpul sarcinii și care este prognosticul?

Da, sarcina este unul dintre factorii predispozanți pentru formarea OKN. În 70% din cazuri se dezvoltă în trimestrul 2 – 3, în 15% - în primele 12 săptămâni, rar în timpul nașterii și în perioada postpartum târziu. Formarea patologiei în timpul gestației duce la moartea maternă în 35–50% din situații, iar ratele de naștere mortii ajung la 60–75%. Dacă operația a fost efectuată în primele trei ore de la debutul bolii, atunci moartea femeii are loc în doar 5%.

Întrebare:
Este utilizată ecografia abdominală în diagnosticul CI?

Da, este posibil să folosim această metodă de examinare, care ne permite să identificăm tumori abdominale sau infiltrate inflamatorii. Dar datorită pneumatizării semnificative a anselor intestinale, datele cu ultrasunete sunt inferioare ca fiabilitate față de rezultatele examinării cu raze X.

Întrebare:
Dacă există CI acută, înseamnă că există și cronică? Ce cauzează și ce tratament este necesar?

Da, CI cronică apare în prezența aderențelor în cavitatea abdominală sau a unei tumori inoperabile. Tratamentul poate fi conservator, dar dacă nu există efect, se efectuează intervenții chirurgicale, deși fiecare invazie în cavitatea abdominală contribuie la apariția unor noi aderențe. În cazul bolii adezive, punțile de țesut conjunctiv sunt disecate, iar în cazul unei tumori inoperabile se formează o colostomie.

Se obișnuiește să se distingă obstrucția intestinală dinamică atunci când functia motorie peretele intestinal (adică peristaltismul este întrerupt și mișcarea conținutului prin intestin se oprește) și obstrucția intestinală mecanică (în acest caz, blocarea mecanică a intestinului are loc la un anumit nivel).

Obstrucția mecanică este mult mai frecventă și se poate dezvolta din cauza blocajului intestinal, tumorii, fecale, precum și din cauza comprimării sau strangularei intestinului din exterior în timpul aderențelor în cavitatea abdominală, volvulului sau formării nodurilor.

Obstrucția intestinală dinamică se poate dezvolta cu obstrucție intestinală difuză de orice etiologie, cu colici biliare sau renale netratate de lungă durată, după intervenții chirurgicale asupra organelor abdominale, cu otrăviri cu săruri de metale grele, precum și leziuni și tumori ale creierului și măduvei spinării. (când este perturbată inervația peretelui intestinal).

Nivelul la care s-a produs este de mare importanță. obstructie intestinala. Cu cât obstacolul se ridică mai sus, cu atât curge mai greu, cu atât mai energic masuri terapeutice cere ea.

Simptome de obstrucție intestinală acută

• puternice, crampe sau constante, care apar brusc, indiferent de aportul alimentar, fără o localizare specifică;
• balonare;
• vărsături indomabile (cu cât nivelul de obstrucție este mai ridicat, cu atât mai pronunțat);
• reținerea scaunului și a gazelor (cu obstrucție mare, poate exista mai întâi scaun din cauza mișcărilor intestinale sub nivelul obstrucției).

Diagnosticare

Obstrucție intestinală acută Medicul de urgență îl poate suspecta deja atunci când examinează pacientul (examinarea include interogarea, palparea, percuția și auscultarea abdomenului, măsurarea tensiunii arteriale, auscultarea inimii și plămânilor).

Suspiciunea de obstrucție este o indicație absolută de spitalizare a pacientului.

În secția de urgență a spitalului, primul lucru care se face este o radiografie simplă a abdomenului. Dacă sunt detectate semne de obstrucție intestinală, se efectuează o radiografie cu administrare orală a unui agent de radiocontrast pentru a clarifica localizarea procesului. De asemenea, poate fi efectuată o colonoscopie ( metoda endoscopica studii de colon) și alte studii suplimentare.

Ce poti face

La cea mai mică suspiciune cu privire la apariția acestei stări groaznice, ar trebui să suni „ ambulanță». Tabloul clinic obstrucția intestinală se dezvoltă în câteva ore. Momentul de admitere a acestor pacienți în instituțiile medicale determină în mare măsură prognosticul și rezultatul bolii.

Cum poate ajuta un medic?

Tacticile terapeutice pentru obstrucția intestinală depind de cauza care a provocat-o și de tipul obstrucției. În cele mai multe cazuri, urgent intervenție chirurgicală. Cu toate acestea, toate tipurile de obstrucție dinamică sunt supuse unui tratament conservator, care include asigurarea permeabilității tractului gastrointestinal cu ajutorul clismelor, îndepărtarea conținutului intestinal cu o sondă nazogastrică sau nazointestinală, corectarea tulburărilor de apă și electroliți, monitorizarea hemodinamicii, normalizarea peristaltismului, detoxifiere și antibacterian. terapie.