Sângerarea din vene varicoase ale esofagului: de ce apare și cum se elimină. Sângerare din vene varicoase ale esofagului cu sindrom de hipertensiune portală Vene varicoase ale esofagului ICD 10

Sângerarea din vene dilatate este o complicație periculoasă care se poate dezvolta cu o serie de boli ale ficatului și ale tractului digestiv superior. Această patologie se caracterizează prin hemoragie abundentă în lumenul organelor interne. Această afecțiune se dezvoltă de obicei rapid și răspunde foarte slab la terapia conservatoare. Pentru a preveni dezvoltarea acestei patologii, este extrem de important să aflați ce o provoacă, ce simptome manifestă și cum să ajutați un pacient cu sângerare din vene varicoase.

Descrierea bolii

Printre complicațiile sindromului de hipertensiune portală, sângerarea din venele dilatate ale esofagului este cel mai adesea diagnosticată. Conform ICD-10 (cod (I85.0)), această patologie aparține categoriei de boli ale sistemului circulator.

Vorbind despre mecanismul de dezvoltare a hemoragiei, în primul rând ar trebui să menționăm un salt brusc de presiune în vena portă sau o tulburare de coagulare a sângelui. Uneori, sângerarea din venele dilatate ale esofagului (în ICD-10 boala este clasificată în subsecțiunea „Boli ale venelor, vaselor limfatice și ganglionilor limfatici, neclasificate în altă parte”) este considerată prima manifestare clinică a hipertensiunii portale. Hemoragia se dezvoltă adesea în copilărie la pacienții care au suferit deja o intervenție chirurgicală din cauza măririi vaselor de sânge ale esofagului.

Motive pentru dezvoltare

Patologia poate rezulta dintr-o serie de boli ale sistemului digestiv, variind de la afecțiuni care afectează direct esofagul și tractul gastrointestinal și terminând cu probleme cu ficatul. Apropo, tulburările de funcționare a glandei cauzate de leziuni virale sau toxice sunt cea mai frecventă cauză a sângerării din venele dilatate ale esofagului. Ciroza și alte patologii hepatice cronice se caracterizează prin stagnarea sângelui portal și vene varicoase. Un rezultat natural al progresiei unor astfel de boli este extinderea plexului venos superficial în partea inferioară a esofagului. Deoarece vasele de sânge sunt localizate foarte aproape de membrana mucoasă, direct sub aceasta, pot fi ușor rănite și devin o sursă de sângerare intensă. În unele cazuri, hemoragia poate fi oprită doar prin intervenție chirurgicală.

Printre factorii locali care provoacă dezvoltarea acestei complicații, merită remarcate chiar și episoadele aparent nesemnificative de afectare a membranei mucoase a esofagului. Acestea includ:

• esofagită de reflux;
• esofagul Barrett;
• tumori maligne (mai ales adesea carcinom cu celule scuamoase sau adenocarcinom).

Pe lângă aceste motive, sângerarea poate apărea ca urmare a rănirii suprafeței pereților esofagieni de către un corp străin, precum și a arsurilor membranei mucoase sau a expunerii la substanțe toxice. Factorii posibili pentru dezvoltarea hemoragiei sunt uneori diverticul esofagian și hernia diafragmatică strangulată.

O categorie separată de cauze ale sângerării din vene varicoase ale esofagului include erorile medicale. Deteriorarea acestei părți a tractului gastro-intestinal are loc în timpul procedurilor de diagnosticare neglijentă și a procedurilor chirurgicale.

Principalele semne de sângerare cronică

Riscul de hemoragie este relativ scăzut și, prin urmare, această patologie este extrem de rară. Dar, în același timp, sângerarea din venele dilatate ale esofagului nu trebuie confundată cu sângerarea cronică cauzată de leziuni minore ale membranei mucoase. O astfel de hemoragie este de natură recurentă, permanentă și se manifestă prin așa-numitul sindrom anemic, care se caracterizează prin:

• oboseală fizică și psihică rapidă;
• paloarea pielii și a mucoaselor;
• atacuri de cefalee;
• ameţeală.

Acestea și alte simptome ale anemiei ar trebui să stea la baza unui test clinic de sânge, în funcție de rezultatele căruia orice specialist va identifica niveluri reduse de globule roșii și hemoglobină. Ele vor deveni motivul unui diagnostic mai amănunțit. Rareori, sângerarea poate provoca sforăit în timpul sarcinii.

Simptomele hemoragiei acute

Tipurile de sângerare de la ICD-10 nu sunt împărțite în cronice și acute. Mai mult, acesta din urmă este intens și se caracterizează printr-un complex de simptome separat. Semnul principal al sângerării acute din venele dilatate ale esofagului este vărsăturile sângeroase. Masele care erup din cavitatea bucală sunt de culoare roșie aprinsă, fără cheaguri de sânge, ceea ce indică deschiderea unei hemoragii masive cauzate de deteriorarea sau perforarea pereților organului.

Pentru comparație, cu sângerarea cronică din vene varicoase de volum mic ale esofagului, culoarea și consistența vărsăturilor seamănă cu zațul de cafea datorită transformării hemoglobinei sub influența acidului clorhidric. În acest caz, vărsăturile capătă o nuanță de cireș și se observă cheaguri în el.

Un alt simptom comun sunt modificările mișcărilor intestinale. Cu sângele care intră constant în intestine, fecalele sunt transformate în melenă, astfel încât fecalele seamănă cu o masă neagră, semi-lichidă, de gudron. Un astfel de scaun nu se observă imediat după hemoragie, ci la ceva timp după ruptura vaselor de sânge, ceea ce se explică prin perioada de timp corespunzătoare pentru trecerea sângelui prin tractul gastrointestinal către anus. În cele mai multe cazuri, pentru sângerarea acută din vene varicoase ale esofagului (cod ICD-10 I85.0), pacienții prezintă dureri în abdomenul toracic inferior sau epigastric superior.

Examinarea pacienților pentru suspiciune de sângerare

Dacă pacientul are antecedente de boli care pot provoca hemoragie din venele esofagului (ciroză hepatică, boli gastrointestinale, hepatită, boală de reflux gastroesofagian, ulcer), medicul trebuie să întrebe în detaliu despre originea acestei complicații a pacientului sau rudelor acestuia, condițiile de apariție a simptomelor caracteristice patologiei, indiferent dacă apariția lor a fost precedată de ridicarea greutății sau utilizarea medicamentelor.

Cel mai informativ și cel mai simplu mod de a confirma sângerarea cronică este un test de sânge clasic, care vă permite să determinați nivelul redus de hemoglobină din sânge și lipsa globulelor roșii. În plus, dacă există dificultăți în stabilirea unui diagnostic, pacientului i se recomandă să testeze excrementele pentru sânge ocult, mai ales dacă pacientul se plânge de modificări specifice ale scaunului.

Endoscopia lumenului esofagului este capabilă să stabilească un diagnostic definitiv cu acuratețe absolută. Această procedură de diagnosticare face posibilă detectarea vizuală a hemoragiei în esofag, determinarea sursei fluxului sanguin și construirea unor tactici de tratament ulterioare. Alegerea tehnicii terapeutice va depinde în mare măsură de volumul și natura leziunii, de cantitatea pierderii de sânge, deoarece vorbim despre o stare de urgență și care pune viața în pericol a pacientului. Dacă există sângerare din venele dilatate ale esofagului, tratamentul nu trebuie amânat.

Terapie conservatoare

În cazurile necomplicate, metodele de tratament non-radical sunt foarte eficiente. Când se pune un diagnostic, se efectuează o transfuzie de sânge proaspăt citrat compatibil cu grupul și Rh. Perfuzia se efectuează prin Volumul de sânge injectat este determinat de bunăstarea generală a pacientului, nivelul hemoglobinei și al globulelor roșii, precum și numărul hematocritului și indicatorii tensiunii arteriale. Cantitatea minimă de sânge pentru transfuzie este de 200-250 ml, dar în caz de sângerare severă din vene varicoase ale esofagului, care nu se oprește, pacientului i se pot administra mai mult de 1,5 litri de sânge în prima zi. În plus, plasmă, Vikasol și Pituitrin sunt în mod necesar administrate. În plus, ei pot prescrie medicamente care conțin acid aminocaproic și pot instala un burete hemostatic.

Este interzisă consumul de alimente pe cale orală în timpul perioadei de tratament. Până la oprirea sângerării, pacientului i se prescriu medicamente speciale pentru administrare parenterală. În plus, este important să refaceți echilibrul de lichide, electroliți, săruri și vitamine din corpul său. Infuzia de medicamente se efectuează lent, deoarece din cauza unei supraîncărcări ascuțite a patului vascular, se pot dezvolta sângerări repetate. Pentru a preveni sindromul hipertermic, soluțiile medicinale sunt răcite la o temperatură de 32-33 ° C, iar o compresă de gheață este plasată pe regiunea epigastrică.

Tratamentul ulterior

Sângerarea din vene varicoase ale esofagului necesită prescrierea de medicamente antibacteriene și alte medicamente care vor ajuta la combaterea intoxicației generale a organismului. În caz de anemie severă, care amenință dezvoltarea hipoxiei, pacientului i se administrează catetere nazale pentru a furniza oxigen umidificat.

În caz de sângerare complicată intratabilă, medicamentele steroizi (Dexametazonă, Prednisolon) sunt incluse în programul terapeutic. Dacă hipertensiunea portală se dezvoltă în interiorul rinichilor, atunci pentru a dezvolta insuficiență, este prescrisă o soluție de „acid glutamic” într-o concentrație de un procent.

Dacă terapia a fost efectuată în timp util, starea pacientului va începe să se îmbunătățească cu încredere după 6-8 ore: se observă stabilizarea pulsului și a tensiunii arteriale, durerea în stern și abdomenul superior dispare. În ciuda opririi sângerării din venele dilatate ale esofagului, tratamentul suplimentar nu poate fi abandonat. Sistemul de perfuzie prin picurare este îndepărtat la numai 24-36 de ore după ultima criză de hematemeză.

Pacientul nu încetează să primească transfuzii de sânge și vitamine până când nivelul hemoglobinei se stabilizează. Cursul medicamentelor antibacteriene este finalizat în zilele 7-10, iar medicamentele hormonale sunt oprite chiar mai devreme. De îndată ce starea generală a pacientului revine la normal, i se prescrie un test de sânge repetat pe baza parametrilor biochimici, splenoportografie și tonometrie. Pe baza rezultatelor diagnosticului și a dinamicii recuperării, se ia o decizie cu privire la alegerea metodei de tratament ulterioare.

Cura de slabire

În prima săptămână din momentul în care pacientului i se permite să consume alimente pe cale orală, pacientul poate fi hrănit numai cu alimente lichide. În primele zile, puteți bea chefir sau lapte rece. Alimentele noi ar trebui incluse în dietă cu mare atenție. Numai în a patra zi sunt permise piureul lichid de cartofi, terciul de gris și bulionul de pui.

Din a opta zi, dieta se extinde semnificativ; acum meniul pacientului poate include carne slabă tocată fiartă sau aburită, terci de orez sau hrișcă și legume înăbușite.

Intervenție chirurgicală

Concomitent cu tratamentul conservator, medicul decide adesea să încerce să oprească mecanic hemoragia, care se realizează prin introducerea unei sonde Blackmore de ocluzie în esofag. În timp ce acest dispozitiv se află în esofag, pacientului i se prescriu sedative și calmante. Dacă sângerarea nu se oprește în timpul sondajului, se pune problema intervenției chirurgicale urgente.

Alegerea metodei de intervenție depinde de bunăstarea generală a pacientului, precum și de dacă persoana a suferit deja o intervenție chirurgicală pentru hipertensiune portală. Pentru pacienții care au suferit anterior splenectomie cu crearea de organoanastomoze, operația se reduce la ligatura venelor varicoase sau operația are ca scop reducerea presiunii în vena portă prin reducerea fluxului sanguin către vasele dilatate ale esofagului.

Tehnica de ligatură a venelor dilatate ale esofagului

Această metodă este folosită nu numai pentru a elimina hemoragia, ci și pentru a o preveni în viitor. Pacientul este poziționat pe partea dreaptă pentru o toracotomie în al șaptelea spațiu intercostal stâng. Manipularea se efectuează sub anestezie generală. La deschiderea cavității pleurale, plămânul este împins în sus, apoi pleura mediastinală este deschisă și esofagul este îndepărtat în segmentul său inferior cu 6-8 cm și sub acesta sunt instalate suporturi de cauciuc.

Următoarea etapă în timpul operației este esofagotomia longitudinală într-o zonă de 5-6 cm.Nodurile venoase mari sunt clar vizibile în lumenul organului și în stratul submucos. Li se aplică o sutură învelitoare într-un model de șah, iar rana esofagiană este închisă cu suturi cu două rânduri în straturi. Chirurgul sutează și pleura mediastinală, după care plămânul este extins cu ajutorul dispozitivului și se suturează rana toracică.

Această operație are multe dezavantaje, deoarece în momentul suturii varicelor, există un risc mare de puncție a vasului și de apariție a sângerării severe. În plus, procesul de esofagotomie în sine este adesea complicat de infecția mediastinului, dezvoltarea pleureziei purulente sau mediastenita.

Prevenirea recidivelor

Pentru a preveni episoadele repetate de hemoragie esofagiană și pentru a reduce fluxul de sânge către venele alterate, se efectuează intervenția chirurgicală Tanner. Prevenirea sângerării din vene varicoase ale esofagului presupune suturarea venelor precordiale fără deschiderea lumenului gastric. Această manipulare are un efect pozitiv asupra rezultatului intervenției chirurgicale, care este deosebit de important atât în ​​cazul sângerării complexe non-stop, cât și în cazul sângerării cronice.

Sângerarea din venele dilatate ale esofagului este o afecțiune periculoasă. Cel mai adesea, cauza acestor sângerări este o complicație a cirozei hepatice (rezultatul proliferării progresive a țesutului conjunctiv, rezultat din hipertensiunea portală și venele varicoase ale venelor esofagiene cu ruptura lor ulterioară).

În gastroenterologie, căutarea mijloacelor și metodelor pentru tratamentul eficient al hipertensiunii portale a fost întotdeauna o prioritate. Noi metode de îngrijire de urgență pentru pacienții cu sângerare sunt acum în curs de dezvoltare și se fac încercări de a opri proliferarea țesutului conjunctiv. Deși sângerarea din vene varicoase rămâne încă o afecțiune gravă, prognosticul pentru viață nu este la fel de sumbru și clar ca acum 15-20 de ani.

Sângerare din esofag: cauze și consecințe

URVP nu este singura cauză a sângerării esofagiene. Aproape orice patologie care poate provoca leziuni ale vaselor de sânge ale unui organ poate provoca hemoragii.

Sângerarea din esofag poate fi o complicație:

• ulcer peptic;
• profund cu esofagită.

Hemoragiile esofagului apar din cauza traumatismelor, leziunilor radiațiilor.

Sângerarea din esofag se poate manifesta cu diferite simptome, dintre care cele mai importante sunt:

• vărsături cu sânge;
• modificarea caracterului scaunului.

În funcție de cauza și intensitatea sângerării, vărsăturile pot fi:

• mase întunecate, aproape negre;
• dungi unice sângeroase în vărsături;
• o gură plină de sânge stacojiu.

Când sângerează, scaunul devine întunecat, semi-lichid și urât mirositor.

În funcție de cantitatea de sânge, se distinge severitatea stării pacientului:

• grad ușor - pierderi de sânge până la un litru;
• grad mediu – pierderi de sânge până la 1,5 litri;
• grad sever - pierderi de sânge până la 2 litri.

Consecințele sângerării esofagiene depind de:

• din motivul care a provocat-o;
• asupra intensității pierderii de sânge;
• depinde de cât de corect și de promptitudine este oferită asistența.

Sângerare din esofag în ciroza hepatică

Una dintre cele mai grave boli hepatice este ciroza, caracterizată prin proliferarea ireversibilă a țesutului conjunctiv, în urma căreia hepatocitele mor și structura și funcția organului sunt perturbate. Fluxul sanguin în sistemul v portae încetinește, presiunea în venă crește, când atinge valori critice, excesul de sânge este evacuat în fluxul sanguin sistemic prin venele gastrice și esofagiene.

Venele esofagului, neadaptate la astfel de încărcări de volum și presiune, suferă modificări varicoase. Creșteri constante, spasmodice ale presiunii în sistemul portal, modificări ale venelor esofagului, tulburări ale coagulogramei - toate acestea provoacă sângerare.

Simptome și semne

Sângerarea este adesea imediat precedată de:

• ridicarea greutăților;
• încordare;
• mâncare excesivă;
• situație stresantă.

Sângerarea de la varicele esofagiene este adesea cauzată de consumul de alcool.

Tabloul clinic al sângerării depinde de cantitatea de sânge pierdută.

Dacă sângerarea este internă, minoră, dar constantă, pacientul constată următoarele simptome:

• slăbiciune constantă și în creștere;
• pierderea poftei de mâncare;
• transpirație rece și umedă;
• durere în epigastru și regiunea retrosternală;
• scaune periodice negre, urât mirositoare;
• creșterea anemiei și epuizării.

Dacă sângerarea este masivă, atunci starea devine imediat amenințătoare:

• pacientul simte brusc o slăbiciune severă, conștiința devine ceață;
• apare transpirația rece,
• apare greața, urmată de vărsături abundente de mase de sânge lichid și coagulat;
• Tensiunea arterială scade brusc și apar palpitații.

Orice tip de sângerare din esofag cu ciroză hepatică trebuie tratată într-un spital; nici un remediu popular sau conspirație nu va ajuta aici. Chiar dacă sângerarea din vene varicoase ale esofagului se oprește spontan, acest lucru nu garantează că nu va apărea o recidivă, eventual și mai gravă.

Primul ajutor pentru pacient:

• așezați pacientul orizontal, întoarceți capul astfel încât sângele să nu pătrundă în tractul respirator;
• liniștiți dacă este posibil;
• fără îmbrăcăminte restrictivă, acoperită cu o pătură caldă;
• măsura tensiunea arterială.

Tratament

În spital, pacientul este supus imediat unui examen endoscopic în scopul diagnosticului diferențial și identificării locației leziunii în vasul venos.

După aceasta, începe tratamentul urgent al sângerării din vene varicoase ale esofagului, care vizează:

• pentru a opri sângerarea cât mai repede posibil;
• refacerea bcc;
• corectarea coagulopatiei;
• prevenirea hemoragiilor recurente.

Asistență de urgență pentru sângerare

Metodele de oprire a sângerării în vene varicoase cauzate de ciroza hepatică includ:

• tratament medicamentos;
• tamponarea unui vas care sângerează folosind o sondă Blackmore cu balon dublu;
• manipulări endoscopice (tromboză, scleroză a unui vas de sângerare)
• TIPS (bypass intrahepatic minim invaziv);
• interventie chirurgicala.

Terapie conservatoare

Terapia medicamentoasă urgentă vizează:

1. Restaurarea volumului sanguin - perfuzie de FFP, globule roșii, înlocuitori de sânge.
2. Reducerea hipertensiunii portale. Toate medicamentele din acest grup sunt împărțite în venodilatatoare și vasoconstrictoare.

• Venodilatatoare, dilată vasele portocolaterale (nitroglicerină).
• Vasoconstrictoarele determină contracția arteriolelor organelor interne, reducând astfel fluxul sanguin venos și reducând hipertensiunea portală (vasoconstrictoarele directe includ vasopresina, vasoconstrictoarele indirecte includ octreotida).

Tamponada de sângerare VRVP

Restaurarea hemostazei în VRVP folosind o sondă Blackmore cu balon dublu este o măsură temporară; metoda se bazează pe compresia mecanică a vasului de sângerare. În ciuda simplității sale, această metodă este folosită numai pentru a opri sângerarea masivă. Acest lucru se datorează faptului că procedura este slab tolerată de către pacienți.

Metode hemostatice endoscopice

1. . Metoda se bazează pe strangularea (compresia) venelor varicoase sângerânde cu ligaturi. Într-un nod comprimat, apare ischemia tisulară și apoi necroza. Rezultatul este o cicatrice în formă de stea. În prezent, ligatura endoscopică este metoda principală dacă nu există contraindicații. Inelele de silicon sunt folosite pentru a lega nu numai venele varicoase, ci și venele varicoase ale cardiei gastrice.
2. Scleroterapia endoscopică. Există o tehnică de introducere a sclerozantului într-un vas, dar acum este mai des utilizată administrarea paravasală a sclerozantului. Scopul principal al acestei tehnici este de a crea umflarea țesutului submucos, care, prin strângerea venei care sângerează, ar opri sângerarea. Ulterior, din cauza proceselor sclerotice, se formează un cadru cicatricial în submucoasă.
3. Utilizarea endoscopică a compozițiilor adezive. Utilizarea compozițiilor adezive cianoacrilat se bazează pe faptul că, atunci când intră în sânge, se polimerizează rapid, obliterând (înfundarea) vasului, iar sângerarea din vene varicoase se oprește.

TIPS (bypass intrahepatic cu traumatism scăzut)

Prin vena jugulară este introdusă o sondă, iar între ramurile venei hepatice și vena portă se formează un șunt intrahepatic. Ca rezultat, se obține o decompresie ridicată a sistemului portal. Cu toate acestea, metoda necesită echipamente scumpe și chirurgi înalt calificați. Cea mai frecventă complicație precoce a intervenției chirurgicale este tromboza stentului, care necesită reoperație. Printre complicațiile tardive, autorii notează encefalopatia severă.

Operații avansate

Odată cu introducerea în practică a tratamentului endoscopic și a TIPS, intervențiile chirurgicale avansate sunt acum rareori efectuate. Indicația pentru acestea este ineficacitatea tehnicilor endoscopice și incapacitatea de a efectua TIPS. Acest lucru se datorează naturii traumatice a acestor operații, mortalității mari și encefalopatiei severe în perioada postoperatorie.

Perioada de recuperare

După oprirea sângerării, toate eforturile medicilor vizează prevenirea:

• sângerări repetate;
• peritonită;
• encefalopatie hepatica.

Pacienților li se prescrie repaus strict la pat și nutriție parenterală.

Pentru a preveni resângerarea:

• sunt prescrise beta-blocante neselective (nadolol, propranolol) sau carvedilol;
• scleroterapia planificată a venelor varicoase se efectuează la intervale săptămânale până când toate venele sunt trombozate (scleroterapia este adesea înlocuită cu ligatura).

Recent, au apărut publicații care susțin că cea mai mică cantitate de re-sângerare se observă atunci când se utilizează un complex - beta-blocante neselective + nitrați + ligatură.

Pentru a preveni peritonita, chinolonele (norfloxacină, ciprofloxacină, ceftriaxonă) sunt prescrise timp de o săptămână.

Prevenirea encefalopatiei hepatice presupune luarea de măsuri de reducere a amoniacului din intestine (dietă săracă în proteine, laxative, antibiotice), precum și stimularea proceselor de neutralizare a amoniacului (hepa-merz).

După încetarea sângerării, pacientul are voie să mănânce numai după câteva zile. Mâncărurile trebuie să fie de consistență semi-lichidă, de preferință răcite (smântână rece, unt, jeleu, jeleu, iaurt). Pe măsură ce starea pacientului se normalizează, dieta se extinde. Mesele ar trebui să fie în porții foarte mici, dar des. Grăsimile animale cresc coagularea, așa că ar trebui să fie prezente în dieta pacientului.

Elaborarea unei diete de restaurare pentru ciroza hepatică după sângerarea din vene varicoase este o sarcină foarte dificilă, poate fi făcută numai de un nutriționist cu experiență, deoarece trebuie luați în considerare mulți factori: posibilitatea de re-sângerare, starea ficatului. , encefalopatie hepatică în creștere după sângerare, posibile complicații de la inimă. De aceea, orice activitate de amator este inacceptabilă aici. Corecția dietei dezvoltată de un nutriționist poate fi efectuată numai de medicul gastroenterolog curant.

După ce a suferit sângerări, pacientul trebuie să respecte cu strictețe rutina zilnică, să nu bea alcool sub nicio formă și să evite situațiile stresante.

După externare, pacientul este transferat la supravegherea ambulatorie a unui hepatolog, cardiolog și neurolog. Un gastroenterolog supraveghează astfel de pacienți. În fiecare an pacientul trebuie să fie supus unui examen general, inclusiv FGES.

Ciroza hepatică este o boală gravă, în prezent incurabilă. Conform datelor statistice medii, durata de viață a pacienților în stadiul de decompensare nu este mai mare de 5-7 ani. Prin urmare, eforturile medicilor sunt îndreptate spre prevenirea acestei boli.

Pentru a preveni dezvoltarea bolii este necesar:

• limitați strict consumul de alcool sub orice formă (alcoolicii dezvoltă ciroză hepatică la fiecare a treia persoană),
• prevenirea infecției cu hepatită virală, fiți atenți la alte boli hepatice care contribuie la apariția cirozei (ficat gras), iar dacă apar, este necesar un tratament în timp util;

RCHR (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan - 2018

Vene varicoase ale esofagului fără sângerare (I85.9), Vene varicoase ale esofagului cu sângerare (I85.0)

Interventie chirurgicala

Informații generale

Scurta descriere

Aprobat
Comisia mixtă pentru calitatea asistenței medicale
Ministerul Sănătății al Republicii Kazahstan
din 14 martie 2019
Protocolul nr. 58

esofag esofagian- colateralele portosistemice dilatate, care fac legătura între vena portală și circulația venoasă sistemică, se formează ca o secvență de dezvoltare a hipertensiunii portale, în principal în submucoasa esofagului inferior. Ca urmare a crizelor portal, presiunea în vasele sistemului portal crește de mai multe ori, ducând la rupturi ale pereților varicelor în zonele cu rezistență redusă din cauza modificărilor distrofice, care este o condiție necesară pentru dezvoltarea sângerării 1 .

1 Khanevich M.D., Khrupkin V.I., Zherlov G.K. et al., Sângerarea din ulcere gastroduodenale cronice la pacienții cu hipertensiune portală intrahepatică. - Novosibirsk: Știință, 2003. - 198 p.

PARTEA INTRODUCTORĂ

Nume protocol: Sângerare de la varice esofagiene

Cod(uri) ICD-10:

Cod	Nume
I85.0	Vene varicoase ale esofagului fără sângerare.
I85.9	Vene varicoase ale esofagului cu sângerare.

Data dezvoltării/revizuirii protocolului: 2015 (revizuire 2018)

Abrevieri utilizate în protocol:

IAD	-	presiunea arterială;
EVL	-	ligatura endoscopică a venelor;
Hb	-	hemoglobină;
EL	-	encefalopatie hepatica;
HRS	-	sindrom hepatorenal;
Ht	-	hematocrit;
ISMN	-	nitrați;
MELD	-	Scala de evaluare a funcției hepatice Model pentru stadiul terminal al bolii hepatice
SBP	-	peritonită bacteriană spontană;
SFATURI	-	șunt portosistemic transjugular;
AFP	-	marker tumoral alfa fetoproteină;
APTT	-	timpul parțial de tromboplastină activat;
VRV	-	flebeurism;
GSh	-	șoc hemoragic;
ITT	-	terapie prin perfuzie
CBS	-	stare acido-bazică;
LDH	-	lactat dehidrogenază;
INR	-	raportul internațional normalizat;
AINS	-	medicamente antiinflamatoare nesteroidiene;
NSBB	-	beta-blocante neselective
BCC	-	volumul sanguin circulant;
PV	-	timpul de protrombină;
PDF	-	produs de degradare a fibrinogenului;
PTI	-	indicele de protrombină;
GRĂDINĂ	-	presiune sistolica a sangelui
televizor	-	timpul de trombină;
UD	-	nivelul probelor;
CVP	-	presiunea venoasă centrală;
CPU	-	ciroza hepatică;
VPN	-	rata de respiratie;
Ritm cardiac	-	ritm cardiac;
DE EXEMPLU	-	hemostaza endoscopică
ECG	-	electrocardiografie;
EFGDS	-	esofagogastroduodenoscopia;

Utilizatori de protocol: chirurg, medic anestezist-reanimator, medic ambulanta si urgenta, gastroenterolog, (endoscopist), medic generalist.

Scala nivelului de evidență:

A	Metaanaliză de înaltă calitate, revizuire sistematică a RCT sau RCT mari cu probabilitate foarte scăzută (++) de rezultate de părtinire.
ÎN	Revizuirea sistematică de înaltă calitate (++) a studiilor de cohortă sau caz-control sau a studiilor de cohortă sau caz-control de înaltă calitate (++) cu un risc foarte scăzut de părtinire sau RCT cu un risc scăzut (+) de părtinire.
CU	Studiu de cohortă sau caz-control sau studiu controlat fără randomizare cu risc scăzut de părtinire (+).
D	Serii de cazuri sau studiu necontrolat sau opinia unui expert.
GPP	Cele mai bune practici farmaceutice

Clasificare

Clasificarea Asociației Americane pentru Studiul Bolilor Hepatice (AASLD):

• Etapa 1 - vene mici care se ridică minim deasupra mucoasei esofagiene;
• Stadiul 2 - vene mijlocii, sinuoase, ocupand mai putin de o treime din lumenul esofagului;
• Etapa 3 - vene mari.

ÎN clasificări internaționale Se propune utilizarea celei mai simplificate diviziuni a venelor varicoase în 2 etape:

• Vene mici (până la 5 mm);
• Vene mari (mai mult de 5 mm) deoarece riscurile asociate cu sângerarea sunt aceleași pentru venele medii și mari. Incidența sângerării este de 5-15% pe an, se oprește spontan la 40% dintre pacienți și, din nou, în absența tratamentului, se dezvoltă la aproximativ 60% dintre pacienți, în medie în decurs de 1 până la 2 ani de la primul episod.

Diagnosticare

METODE, ABORDĂRI ȘI PROCEDURI DE DIAGNOSTIC

Criterii de diagnostic

Reclamații și anamneză:

• vărsături stacojiu (proaspăt) sânge/zaț de cafea;
• scaun gudron/scaun moale cu sânge puțin modificat (semne clinice de sângerare);
• slăbiciune;
• ameţeală;
• transpirație rece și umedă;
• zgomot în urechi; bataie rapida de inima;
• pierderea conștienței pe termen scurt;
• sete și gură uscată (semne clinice de pierdere de sânge).
• luarea de alimente aspre, picante, alcool, medicamente (AINS și trombolitice);
• vărsături repetate, balonare, ridicare grele;
• suferă de ciroză hepatică, anterioară de hepatită, suferă de alcoolism cronic;
• istoric de episoade de sângerare;
• ligatura endoscopică anterioară a varicelor esofagiene, scleroterapia venelor.

Examinare fizică:
Starea pacientului cu pierderi severe de sânge:

• comportament neliniştit;
• confuzie, letargie;
• există o imagine de colaps, până la comă;

Inspecție generală:

• îngălbenirea sclerei/pielei;
• piele palida;
• piele acoperită cu transpirație rece;
• scăderea turgenței pielii;
• creșterea volumului abdominal (ascita);
• prezența venelor dilatate pe suprafața laterală a abdomenului (capul meduzei);
• percuție, marginile ficatului sunt mărite (pot fi reduse);
• la palpare, suprafața ficatului este nodulă, marginile sunt rotunjite;
• prezența telangiectaziei pe piele;
• palmele hepatice;
• prezența edemului la extremitățile inferioare, în abdomenul lateral și inferior;
• caracter de puls > 100 pe minut, umplere frecventă, slabă;
• GRADINA (< 100 мм.рт.ст.) тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
• Frecvența respiratorie (20 și > 1 min) tinde să crească;
• saturația de oxigen în sângele venos< 90%.

Semne de șoc hemoragic (HS):

• Șoc de gradul I: conștiința este păstrată, pacientul este comunicativ, ușor letargic, tensiunea arterială sistolica depășește 90 mmHg, pulsul este rapid;
• Soc de gradul doi: conștiința este păstrată, pacientul este letargic, tensiunea arterială sistolica este de 90-70 mmHg, pulsul este de 100-120 pe minut, umplere slabă, respirație superficială;
• Soc de gradul III: pacientul este adinamic, letargic, tensiunea arterială sistolică este sub 70 mm Hg, pulsul este mai mare de 120 pe minut, filiforme, presiunea venoasă centrală este 0 sau negativă, există o absență a urinei (anurie);
• Șoc de gradul IV: stare terminală, tensiune arterială sistolica sub 50 mmHg sau nedeterminată, respirație superficială sau convulsivă, pierderea conștienței.

Determinarea gradului de HS folosind indicele Algover:
P/SBP (raportul puls/tensiune arterială sistolică). Normal este 0,5 (60\120).

• gradul I - 0,8-0,9;
• gradul II - 0,9-1,2;
• Gradul III - 1,3 și peste.

Index	Scădere a BCC, %	Volum pierderi de sange (ml)	Tabloul clinic
0,8 sau mai puțin	10	500	Fara simptome
0,9-1,2	20	750-1250	Tahicardie minimă, scăderea tensiunii arteriale, extremități reci
1,3-1,4	30	1250-1750	Tahicardie până la 120 pe minut, scăderea presiunii pulsului, sistolice 90-100 mmHg, anxietate, transpirație, paloare, oligurie
1,5 sau mai mult	40	1750 sau mai mult	Tahicardie mai mare de 120 pe minut, scăderea presiunii pulsului, sistolică sub 60 mmHg, stupoare, paloare severă, extremități reci, anurie

Cercetare de laborator:

• hemoleucograma completă: scăderea numărului de celule roșii din sânge, a hemoglobinei (Hb) și a hematocritului (Ht);
• test biochimic de sânge: creșterea zahărului din sânge peste 6 µmol/l, bilirubină peste 20 µmol/l, creșterea nivelului transaminazelor (ALT, AST) de 2 ori sau mai mult față de normă, creșterea timolului > 4 unități, scăderea mercuricului test, fosfatază alcalină, LDH - 214-225 U/l; reducerea colesterolului< 3,6 ммоль/л, снижение общего белка < 60 г/л, альбумина < 35 г/л, снижение альбумин/глобулинового коэффициента ниже 1,5, повышение креатинина >105 µmol/l sau o creștere de 0,5 µmol/l, uree > 6,5 mmol/l.
• coagulogramă: scăderea PTI< 70%, фибриноген < 2 г/л, АЧТВ >60 sec., PT > 20%, TT > 15 sec., INR > 1,0, prelungirea FA, timpul de coagulare, produși de degradare a fibrinogenului > 1/40, dimeri > 500 ng/ml; KOS - pH< 7,3, дефицит оснований >5 mmol/l, nivel crescut de lactat > 1 mmol/l;
• electroliți: scăderea K, Na, Ca;
• markeri de hepatită: markerii identificați indică prezența unei anumite infecții virale;
• test de sânge pentru markeri tumorali: creșterea markerilor tumorali AFP peste 500 ng/ml (400 UI/ml).

Determinarea gradului de pierdere de sânge pe 2 zile din momentul sângerării(Gorbashko A.I., 1982):

Indicatori	Ușoare	In medie	Greu
globule rosii	>3,5x10 12 /l	3,5-2,5x10 12 /l	<2,5х10 12 /л
Hemoglobină	>100 g/l	83-100 g/l	<83 г/л
Puls la 1 min.	Până la 80	80-100	>100
sistolică IAD	>110	100-90	<90
Numărul hematocritului	>30	30-25	<25
Deficiență de apărare civilă din ceea ce ar trebui să fie	până la 20	de la 20-30	>30

Studii instrumentale:
ECG - se observă modificări care depind de starea inițială a sistemului cardiovascular (semne de ischemie miocardică: scăderea undei T, deprimarea segmentului ST, tahicardie, tulburări de ritm).
EGDS - prezența venelor dilatate ale esofagului, lungimea lor, forma (răsucită sau tulpină), localizarea, dimensiunea, starea hemostazei, predictorii riscului de sângerare (markeri roșii).
EGD trebuie efectuat cât mai devreme posibil. Durata acestui studiu este de 12-24 de ore din momentul admiterii pacientului ( UD-A) 1.
Pe EGD, trebuie remarcată prezența sau absența semnelor roșii pe venele varicoase ale esofagului și stomacului ( UD-CU) 2 .

Indicații pentru consultarea specialiștilor:

• consultarea cu un gastroenterolog pentru a determina tacticile de tratament pentru boala de bază ca cauză a hipertensiunii portale.
• consultarea unui nefrolog dacă se suspectează o patologie renală;
• consultarea unui medic oncolog dacă se suspectează cancer;
• consultarea unui specialist în boli infecțioase la identificarea bolilor infecțioase și a dezvoltării hepatitei toxice;
• consultație cu un cardiolog pentru patologii ale sistemului cardiovascular;
• consultarea cu un neurolog la identificarea patologiilor sistemului nervos;
• consultație cu un obstetrician-ginecolog în caz de sarcină pentru a rezolva problemele de tactică de tratament.
• consultarea unui anestezist-resuscitator pentru a determina volumul terapiei intensive, pregătirea preoperatorie și alegerea anesteziei.
• Consultarea cu un transplantolog pentru a determina indicațiile și contraindicațiile pentru transplantul de ficat.

Factori de risc pentru sângerare din vene varicoase:

• Presiunea în sistemul portal este peste 10-12 mm Hg;
• Dimensiuni mari VRV - 5 mm sau mai mult;
• Stigmate endoscopice: (gastropatie cu hipertensiune portală; mucoasa esofagiană sub formă de „piele de șarpe”, „pete de vișine”; „pete de hematochist”, un simptom al unei cicatrici roșii (marca roșie de Wale), eritem difuz - roșeață continuă a esofagului ).
• Ciroză hepatică Copii clasa B sau C (în special prezența ascitei);
• Aportul activ de alcool - mai ales în prezența leziunilor hepatice cronice
• Modificări locale ale mucoasei esofagului distal (reflux gastroesofagian sau alți factori)
• Infecție bacteriană - translocare în circulația sistemică, perturbarea sistemului hemostază, vasoconstricție

Gradul de disfuncție hepatică (gravitatea cirozei), evaluat cu ajutorul scalei Child-Pugh, este un predictor al sângerării din esofag la pacienții cu stadiu decompensat: clasa B și C;

Criterii de evaluare a severității bolii hepatice conform Child-Pugh: ____

Semne clinice și biochimice	Evaluare, punct
	1 punct	2 puncte	3 puncte
Ascita	Nu	Tranzitorie (moale)	Grajd (încordat)
Encefalopatie, etape	Nu	1-2	3-4
Bilirubină, µmol/l	<34	35-51	>51
Ciroză biliară primară, µmol/l	<68	69-171	>171
Albumină, g/l	>35	28-35	<28
Indicele de protrombină, %	90-75	75-62,5	<62,5

Evaluarea și determinarea grupelor funcționale (clasa) conform Child-Pugh:
clasa A - până la 6 puncte (etapă compensată);
clasa B - până la 9 puncte (etapa subcompensată);
clasa C - 10-11 sau mai multe puncte (etapa decompensată).

Stratificarea riscului de sângerare (în puncte)
Dimensiunea Varix

• Mic - 8,7
• Medie - 13,0
• Mare - 17,4

Pete roșii și alte stigmate

• Nu - 3.2
• Plămâni - 6,4
• Medie - 9,6
• Grea - 12,8

Etapa Child-Pugh

• A - 6,5
• B - 13,0
• C - 19,5

Clase de risc:
1 (<20)
2 (20 - 25)
3 (25,1 până la 30)
4 (30,1 până la 35)
5 (35,1 până la 40)
6 (>40)

Algoritm de diagnosticare:

1 Roberto de Franchis. Revizuirea consensului în hipertensiunea portală: Raportul atelierului de consens Baveno V privind metodologia de diagnostic și terapie în hipertensiunea portală. Journal of Hepatology 2010 vol. 53, p. 762-768.

2. Rezumatul ghidurilor Organizația Mondială de Gastroenterologie (WGO). Varice esofagiene. Milwaukee (WI): Organizația Mondială de Gastroenterologie (WGO); 2014. 14 p.

Diagnostic diferentiat

Diagnostic diferențial și justificare pentru studii suplimentare

Tabel - 1. Diagnosticul diferențial al sângerării din vene varicoase ale esofagului în sindromul de hipertensiune portală.

Diagnostic	Motivația diagnosticului diferențial	Studiu	Criterii de excludere a diagnosticului
Sângerări din ulcere acute și cronice și eroziuni ale stomacului și duodenului		FGDS.	Istoric: stres, consum pe termen lung de medicamente (AINS, trombolitice), intoxicații cu înlocuitori de alcool, anterioare traumatisme severe, intervenții chirurgicale majore, diabet zaharat, insuficiență cardiacă, istoric de ulcere. FGDS - prezența defectului ulcerativ Semne de sângerare conform clasificării J. Forrest. Ultrasunete - fără semne de hipertensiune portală (hepatosplenomegalie, ascită, dilatarea venei porte)
Gastrita hemoragică	Semne de sângerare gastrointestinală superioară	Ecografia zonei hepatopancreatoduodenale. FGDS.	Utilizare pe termen lung medicamente, alcool, prezența sepsisului, insuficiență renală acută și insuficiență renală cronică, toxicoza sarcinii, pancreatită acută, colecistită. FGDS - membrana mucoasă este umflată, hiperemică, acoperită abundent de mucus, eroziuni multiple
Sindromul Mallory-Weiss	Semne de sângerare gastrointestinală superioară	Ecografia zonei hepatopancreatoduodenale. FGDS.	Mai des, prezența rupurilor longitudinale ale membranei mucoase în esofag, carduri gastrice de lungimi diferite
Sângerare de la dezintegrarea cancerului de esofag, stomac	Semne de sângerare gastrointestinală superioară	Ecografia zonei hepatopancreatoduodenale. FGDS cu biopsie. Consultatie oncolog	Prezența unor simptome minore: oboseală crescută, slăbiciune în creștere, pierdere în greutate, distorsiune a gustului, modificarea iradierii durerii FGDS - prezența unui defect mare ulcerativ al membranei mucoase, margini subminate, sângerare la contact, semne de atrofie a mucoasei Ultrasunete - fără semne de hipertensiune portală
Sindromul Budd-Chiari	Prezența semnelor de hipertensiune portală și sângerare gastrointestinală superioară	Ecografia abdominală Scanarea CT a abdomenului cu contrast vascular FGDS	Tromboza venelor hepatice mari, care se dezvoltă după traumatisme abdominale, LES, tumoră pancreatică, tumoră hepatică, la femeile însărcinate și la femeile care iau contraceptive. Ecografie - ascita, hepatosplenomegalie. FGDS-VRV al esofagului. Sângerarea din vena esofagiană este rară la acești pacienți. CT - semne de tromboză a venelor hepatice sau a venei cave inferioare

Tratament în străinătate

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Medicamente (ingrediente active) utilizate în tratament

Grupe de medicamente în funcție de ATC utilizate în tratament

Tratament (ambulatoriu)

TACTICI DE TRATAMENT LA NIVEL AMBULATOR: Nu.

Tratament (pacient internat)

TACTICI DE TRATAMENT LA NIVEL DE PACIENȚI STATINAȚI

Îngrijire de urgenţă:

1. Reanimare
2. Medicamente vasoactive
3. Hemostază endoscopică
4. Profilaxia cu antibiotice

Dacă nu există efect:
SFATURI - șunt porto-sistemic intrahepatic trans-jugular
Dacă sângerarea persistă:
tamponare cu balon (sondă Blackmore)
sau
Stenting (stent cu plasă metalică cu autoexpansiune)
sau
Tratament chirurgical (operație de decuplare)

Terapie intensivă anti-șoc

• Scopul măsurilor de resuscitare este de a menține perfuzia tisulară și de a iniția restabilirea volumului sanguin circulant pentru a stabiliza hemodinamica.
• Suport respirator (inhalare de oxigen sau ventilație mecanică), acces venos periferic, perfuzie de cristaloizi și coloizi.
• Transfuziile de globule roșii trebuie utilizate cu prudență odată ce nivelul țintă al hemoglobinei din sânge de 70-80 g/L este atins, deși managementul individual ar trebui să țină cont de alți factori: boala cardiovasculară, vârsta, starea hemodinamică și posibilitatea de sângerare continuă (LE- A).
• Pe baza informațiilor disponibile în prezent, nu pot fi făcute recomandări pentru tratamentul coagulopatiei și trombocitopeniei; timpul de protrombină și raportul internațional normalizat nu sunt indicatori de încredere ai stării de coagulare la pacienții cu ciroză (LE-A).

Indicațiile pentru ventilația mecanică sunt:

• tulburări de conștiență (scala Glasgow mai mică de 10 puncte);
• lipsa respirației spontane (apnee);
• creșterea ratei respiratorii de peste 35-40 pe minut, dacă aceasta nu este asociată cu hipertermie (temperatura corpului peste 38,5 ° C) sau hipovolemie severă nerezolvată.
• RaO 2< 60 мм рт ст при дыхании атмосферным воздухом или РаСО 2 >60 mm Hg în absența alcolozei metabolice;

Refacerea volumului sanguin
ITT pentru pierderi ușoare de sânge:

• Pierderea de sânge 10-15% din volumul volumului de sânge (500-700 ml): transfuzie intravenoasă de cristaloizi (dextroză, acetat de sodiu, lactat de sodiu, clorură de sodiu 0,9%) într-un volum de 200% din volumul de sânge pierdut ( 1-1,4 l).

ITT pentru pierderi moderate de sânge:

• Pierderi de sânge 15-30% din bcc (750-1500 ml): cristaloizi intravenos (soluție de glucoză, clorură de sodiu 0,9%, acetat de sodiu, lactat de sodiu) și coloizi (gelatina), în raport de 3:1 cu volumul total de 300% pe volumul pierderilor de sânge (2,5-4,5 litri); ITT pentru pierderi severe de sânge:
• Pentru pierderi de sânge de 30-40% din bcc (1500-2000 ml): cristaloizi intravenos (dextroză, clorură de sodiu 0,9%, acetat de sodiu, lactat de sodiu) și coloizi (gelofusin) în raport de 2:1 cu un volum total de 300% din volumul pierderilor de sânge (3-6 litri). Este indicată transfuzia de componente sanguine (globule roșii compactate, FFP 30% din volumul transfuzat, concentrat de trombocite la nivel de trombocite< 50х10 9) и препарата крови - раствор альбумина при гипопротеинемии (общий белок < 60 г/л) и гипоальбуминемии (альбумин < 35 г/л).

La determinarea indicațiilor pentru terapia de substituție, acestea se concentrează numai pe testele prelevate din sângele venos: Hb, Ht, globule roșii, indicatori
coagulograme: INR, PTI, fibrinogen.

Nivelul critic al indicatorilor este: hemoglobina - 70 g/l, hematocrit - 25-28%. Este necesar să se mențină nivelul hemoglobinei ~ 80 g/l ( UD-V).

• Pentru sindromul de hemocoagulare și trombocitopenie se recomandă cea mai sigură soluție coloidală, gelatina succinilată. Viteza de perfuzie este determinată de nivelul tensiunii arteriale. Înainte de oprirea sângerării, TAS nu trebuie să depășească 90 mmHg. Dar viteza de perfuzie trebuie să depășească rata de pierdere a sângelui - 200 ml/min în 1 sau 2-3 vene.

Terapie farmacologică pentru reducerea presiunii portalului:
Utilizarea medicamentelor vasoactive ajută la oprirea sângerării în 75-80% ( UD-A).
Aplicarea este indicată imediat de îndată ce se constată sângerare din vene varicoase și chiar dacă se suspectează ( UD-A).
Octreotidă: administrată ca bolus intravenos de 50 mcg/oră, urmată de administrare IV continuă printr-un dozator de 50 mcg/oră timp de 5 zile sau picurare IV timp de 5 zile. Sau se administrează 0,025 mg/h ( UD-A).
Terlipresină: greutatea pacientului<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 kg - 2 mg. Apoi un bolus intravenos de 2 mg la fiecare 4 ore timp de 48 de ore, de la 3 zile 1 mg la fiecare 4 ore la 5 zile. Sau 1000 mcg la fiecare 4-6 ore timp de 3-5 zile până la oprire și încă 2-3 zile pentru a preveni sângerările recurente ( UD-A).
Somatostatina: bolus IV de 250 mcg timp de 5 minute și poate fi repetat de 3 ori în decurs de 1 oră. Apoi, administrarea continuă a 6 mg (=250 mcg) timp de 24 de ore. Doza poate fi crescută la 500 mcg/oră. Efectele secundare sunt rare și nu există contraindicații. În comparație cu terlipresina, efectul este același (reduce recidiva și controlează sângerarea) 1 .În absența acestui medicament, sunt indicați analogii săi sintetici - octreotidă sau vapreotidă.

Prevenirea encefalopatiei hepatice:

• Lactuloza și rifaximina previn dezvoltarea encefalopatiei hepatice la pacienții cu ciroză și sângerare gastrointestinală superioară (UD-A).
• Episoadele de encefalopatie hepatică trebuie tratate cu lactuloză (25 ml la fiecare 12 ore până când apar scaune moi de 2-3 ori, urmată de titrarea dozei de lactuloză pentru a menține scaunele moi de 2-3 ori pe zi.
• Factorii de prognostic utilizați în mod constant pentru a evalua mortalitatea la 6 săptămâni sunt clasa Child-Pugh C, scorul MELD (Modelul pentru boala ficatului în stadiu terminal) actualizat și eșecul terapiei homeostatice (LE-B).
• Dacă se suspectează sângerare variceală, tratamentul cu medicamente vasoactive trebuie început cât mai devreme posibil înainte de endoscopie (LE-A).
• Tratamentul cu medicamente vasoactive (terlipresină, somatostatina, octreotidă) trebuie combinat cu terapia endoscopică și continuat până la 5 zile (LE-A).
• Când se utilizează terlipresină, se poate dezvolta hiponatremie, în special la pacienții cu funcție hepatică păstrată. Prin urmare, este necesară monitorizarea nivelului de sodiu (Sodium-A).
• După măsuri de resuscitare pentru stabilizarea hemodinamicii, pacienții cu sângerare din tractul gastrointestinal superior și semne de ciroză necesită endoscopie în 12 ore de la internare.
• În absența contraindicațiilor (prelungirea intervalului QT), trebuie administrată o perfuzie preendoscopică de eritromicină (250 mg IV cu 30-120 minute înainte de endoscopie) (LE-A).
• Se recomandă ca un specialist în hemostază EGD și personal de sprijin cu experiență în operarea echipamentelor endoscopice să fie disponibil 24 de ore pe zi, 7 zile pe săptămână.
• Trebuie luată în considerare plasarea unui pacient cu sângerare variceală într-o unitate de terapie intensivă.
• La pacienții cu tulburări de conștiență, endoscopia trebuie efectuată cu respectarea măsurilor de protecție a căilor respiratorii.
• Ligatura endoscopică (UD-A) este recomandată pentru tratamentul sângerării variceale acute.
• Terapia endoscopică de aderență a țesuturilor (de exemplu, N-butil cianoacrilat) este recomandată pentru tratamentul sângerării acute din vene gastrice izolate (IG-A) și varice esofagiene și gastrice de tip 2 care se extind dincolo de cardia.
• Pentru a preveni sângerarea recurentă de la varicele gastrice, ar trebui să se ia în considerare injectarea suplimentară de adeziv (după 2-4 săptămâni), utilizarea beta-blocantelor, o combinație între primul și al doilea, sau aplicarea unui șunt portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS) ( UD-A). Sunt necesare mai multe date în acest domeniu.
• Ligatura endoscopică sau aderența tisulară poate fi utilizată pentru sângerarea din varicele gastroesofagiene de tip 1.
• Plasarea timpurie a TIPS folosind stenturi acoperite cu politetrafluoretilenă în 72 (ideal în 24) de ore ar trebui luată în considerare ca o opțiune de tratament la pacienții cu sângerare din vene esofagiene, vene gastroesofagiene de tip 1 și tip 2 cu risc crescut de eșec. Child-Pugh clasa C< 14 баллов или класс В по Чайлду-Пью с активным кровотечением) после проведенной лекарственной или эндоскопической терапии (УД-A). Критерии для выявления пациентов высокого риска следует уточнить.
• Tamponarea cu balon, care are o incidență mare a complicațiilor grave, trebuie utilizată numai în cazurile de sângerare venoasă esofagiană refractară ca punte temporară (pentru maximum 24 de ore) până la administrarea unui tratament adecvat; Sunt necesare monitorizare intensivă și disponibilitatea de a intuba dacă este necesar.
• Datele sugerează că stenturile metalice acoperite esofagian auto-expandibile sunt o opțiune de tratament la fel de eficientă, dar mai sigură, pentru sângerarea venoasă esofagiană refractă, în comparație cu tamponarea cu balon (BD-C).
• Dacă sângerarea continuă în ciuda terapiei combinate cu medicamente și endoscopie, cel mai bine este să recurgeți la TIPS folosind stenturi acoperite cu politetrafluoretilenă (UD-B).
• Sângerările repetate în primele 5 zile pot fi oprite cu o a doua încercare de terapie endoscopică. Dacă sângerarea este severă, TIPS care utilizează stenturi acoperite cu politetrafluoretilenă (UD-B) este considerată cea mai bună opțiune.

Profilaxia cu antibiotice

• Profilaxia cu antibiotice este o parte integrantă a tratamentului pacienților cu ciroză și sângerare gastrointestinală superioară și trebuie începută imediat după internare (LE-A).
• Riscul de infecție bacteriană și mortalitate este foarte scăzut la pacienții cu ciroză Child-Pugh stadiul A (ChP-B), dar sunt necesare mai multe studii prospective pentru a evalua măsura în care este necesară profilaxia cu antibiotice la acest subgrup de pacienți.
• Atunci când alegeți un medicament de primă linie pentru profilaxia antibiotică pentru sângerarea variceală acută, este necesar să se țină seama de factorii de risc individuali ai fiecărui pacient și de modelul local de rezistență la antibiotice în fiecare centru.
• Ceftriaxona intravenos in doza de 1 g/24 ore este recomandata pentru ciroza hepatica severa (LE-A) cand pacientul se afla intr-un spital, unde predomina infectiile rezistente la chinolone, precum si la pacientii care au primit anterior profilaxie cu chinolone.

Card de observare a pacientului, rutarea pacientului (scheme, algoritmi): nr

Tratament non-medicament(mod - 1, dieta - 0);

Tratament medicamentos

Lista medicamentelor esențiale(avand o probabilitate de aplicare de 100%)

Grup de droguri	Medicamente	Mod de aplicare	Nivelul dovezilor
Medicamente vasoactive	Octreotide Sau Terlipresină Sau Somatostatina	bolus intravenos 50 mcg/oră urmat de administrare intravenoasă continuă printr-un dozator de 50 mcg/oră timp de 5 zile sau picurare intravenoasă timp de 5 zile Greutatea pacientului<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 kg - 2 mg. Apoi un bolus intravenos de 2 mg la fiecare 4 ore timp de 48 de ore, de la 3 zile 1 mg la fiecare 4 ore la 5 zile. Sau 1000 mcg la fiecare 4-6 ore timp de 3-5 zile până la oprire și încă 2-3 zile pentru a preveni hemoragia recurentă Bolus IV 250 mcg timp de 5 minute și poate fi repetat de 3 ori în decurs de 1 oră. Apoi, administrarea continuă a 6 mg (=250 mcg) timp de 24 de ore. Doza poate fi crescută la 500 mcg/oră.	A
Antibiotice	Ceftriaxonă sau	intravenos în doză de 1 g/24 ore	A
Antibiotice	Ciprofloxacina	intravenos în doză de 250 mg de 1-2 ori pe zi	A
Soluții pentru perfuzie	Soluție de clorură de sodiu 0,9%	400-800 ml/zi 3-10 IV 5-10 zile	A
Soluții pentru perfuzie	Dextroza 5%	400-800 ml/zi IV 5-10 zile	A
Soluții pentru perfuzie	Soluție de clorură de potasiu 10%	10-30 ml/zi 2-6 IV 5-10 zile	A
Soluții pentru perfuzie	Soluție de gelatină succinilată 4%	500-1000 ml de 2 ori IV 3-5 zile	A

Lista medicamentelor suplimentare(mai puțin de 100% șanse de aplicare)

Grup de droguri	Medicamente	Mod de aplicare	Nivelul dovezilor
Antibiotice	eritromicină	250 mg IV cu 30-120 minute înainte de endoscopie pentru a îmbunătăți golirea gastrică	A
Medicamente care promovează vindecarea (cicatrizarea) rănilor	N-butilcianoacrilat	Aplicare endoscopică pe venele sângerânde ale esofagului și stomacului	A
Medicamente antisecretorii	Omeprazol	2 comprimate/zi timp de 10 zile	A
Laxative	Lactuloza	25 ml la fiecare 12 ore până când apar scaune moi de 2-3 ori, urmată de titrarea dozei de lactuloză pentru a menține scaunele moi cu o frecvență de 2-3 ori pe zi
Soluții pentru perfuzie	Soluții complexe pentru nutriția parenterală	1-2 pachete pe zi 3-5 pachete IV 3-5 zile	A
Componentele sanguine	Masa de celule roșii din sânge		A
Componentele sanguine	Tromboconcentrat		A
Componentele sanguine	Plasmă proaspătă congelată		A
Produse din sânge	Crioprecipitat		A
Produse din sânge	Albumină 5% sau 10%		A

Intervenție chirurgicală:
- hemostaza endoscopică (EG)- ligatura sau scleroza venelor esofagului si stomacului (UD-A) .
Indicatii:

• sângerare în curs și/sau oprit din esofag. Contraindicatii:

- instalarea sondei Sengstaken-Blakemore(UD-B).
Indicatii:

• sângerare continuă din esofag ca o procedură temporară până la efectuarea EG

Eficacitatea hemostazei este monitorizată prin desfacerea manșetei sondei la 4 ore după instalarea acesteia. Când sângerarea se oprește, manșetele sunt coborâte. Durata de utilizare a sondei este de până la 24 de ore.

- instalarea unui stent auto-expandabil
Indicatii:

• procedură temporară, stentul este instalat în timpul endoscopiei timp de cel mult 1 săptămână (eliminat endoscopic).

Contraindicatii:

• starea agonală a pacientului;
• defecte anatomice ale esofagului (stricturi).

- sonant portosistemic transjugular (SFATURI)
Indicație: în caz de ineficacitate a terapiei farmacologice și EG la pacienții din clasa Child-Pugh A ( UD-C).
Contraindicația pentru TIPS este severitatea bolii, clasa Child-Pugh B/C (stadiul decompensat).

Laparotomie, separarea venelor esofagului și stomacului în combinație cu devascularizarea gastrică și splenectomie sau fără acestea (operații Paciora și Sugiura și modificările acestora).
Indicatii: ineficacitatea sau imposibilitatea hemostazei endoscopice

- transplant hepatic
Transplantul hepatic a fost și rămâne cel mai eficient tratament pentru pacienții cu boală în stadiu terminal. Pacienții cu ciroză hepatică trebuie îndrumați pentru transplant de ficat în următoarele cazuri:

• cu dezvoltarea insuficienței celulelor hepatice (scor Child-Pugh ≥ 7 și MELD ≥ 15);
• prima complicație gravă (ascita, sângerare din varice esofagiene, encefalopatie hepatică);
• sindrom hepatorenal tip I (se recomandă trimiterea imediată a acestor pacienți pentru transplant), sindrom hepatopulmonar.

După transplant, rata de supraviețuire a primitorilor într-un an ajunge la 90%, cinci ani - 75%, zece ani - 60%, douăzeci de ani - 40% 2 .

Management suplimentar:

• Tratamentul bolii de bază. După oprirea sângerării și externarea din spital, pacientul este îndrumat către un gastroenterolog sau hepatolog;
• Selecția și trimiterea pentru transplant hepatic (transplantolog).
• prevenirea și tratarea SBP, HRS, HE;
• prevenirea sângerării secundare din vene varicoase.

Prevenirea sângerării secundare:

• Terapia de primă linie pentru toți pacienții este o combinație de NSBB (propranolol sau nadolol) și ligatura endoscopică a venelor (UD-A). Propranolol în doză de 20 mg de 2 ori pe zi sau nadolol 20-40 mg de 1-2 ori pe zi 3. Ajustarea dozei pentru a reduce ritmul cardiac (aduceți-o la 55-60 pe minut);
• Ligatura endoscopică a venelor nu trebuie utilizată izolat decât dacă există o contraindicație pentru NSBB (LE-A). Se aplică până la 6 inele pe vene la fiecare 1-2 săptămâni. Primul control EGDS după 1-3 luni și ulterior la fiecare 6-12 luni pentru a monitoriza reapariția venelor varicoase (UD-C).
• În ciroza hepatică, monoterapia NSBB trebuie utilizată la pacienții care nu doresc ligatura sau la care această procedură nu este fezabilă (LE-A).
• Dacă terapia de primă linie (NSBB + ligatură) eșuează, tratamentul de elecție este TIPS folosind stenturi acoperite (UD-A).
• Deoarece nu există studii comparative ale carvedilolului cu standardele actuale de tratament, utilizarea acestuia nu poate fi recomandată în prevenirea hemoragiilor recurente.

Prevenție secundară la pacienții cu ascită refractară

• La pacienții cu ciroză și ascită refractară, NSBB (propranolol, nadolol) trebuie utilizat cu prudență și cu monitorizarea atentă a tensiunii arteriale, a nivelurilor de sodiu și creatinine serice (S-C).
• În așteptarea rezultatelor studiilor randomizate, doza de NSBB trebuie redusă sau administrarea acestor medicamente trebuie întreruptă dacă la un pacient cu ascită refractară se dezvoltă oricare dintre următoarele complicații:
  1) scăderea TAS la un nivel mai mic de 90 mm Hg. Artă.;
  2) hiponatremie< 130 мэкв/л;
  3) au apărut semne de patologie renală acută (se presupune că au fost întrerupte alte medicamente care ar putea provoca aceste fenomene (de exemplu, AINS, diuretice).
• Implicațiile de prevenire secundară ale întreruperii tratamentului cu NSBB sunt necunoscute.
• Dacă fenomenele enumerate au fost provocate de orice factor specific (de exemplu, peritonită bacteriană spontană, sângerare), reluarea tratamentului cu NSBB este posibilă numai după ce parametrii enumerați revin la nivelul inițial după încetarea acțiunii factorului provocator.
• La reluarea terapiei cu NSBB, doza trebuie titrată din nou pornind de la valoarea sa minimă.
• Dacă pacientul rămâne intolerant la NSBB și este un candidat potrivit pentru TIPS, această tehnică trebuie efectuată folosind stenturi acoperite.

Terapie de linia a doua:

• dacă NSBB+ EVL nu a fost eficient, atunci este indicată TIPS sau intervenția chirurgicală de șunt, dar numai pentru pacienții din clasa A din punct de vedere al severității cirozei. Clasa B și C aceste operații nu sunt indicate, deoarece duc la dezvoltarea encefalopatiei. Terapie alternativă:
• NSBB (β-blocante) + nitrați sub formă de tablete);
• NSBB+ISMN+EVL. Această combinație de ligatură farmacologică (NSBB+ISMN) și EVL este asociată cu o rată mai scăzută de resângerare și este tratamentul de elecție 4 .

Dacă un pacient prezintă o resângerare de la varice în ciuda unei combinații de tratament farmacologic și endoscopic, se recomandă intervenția chirurgicală TIPS sau șunt (în funcție de condițiile locale și de experiența cu ambele). UD-A). Candidații pentru transplant hepatic trebuie îndrumați către un centru de transplant ( UD-C) 5 .

Indicatori ai eficacității tratamentului și siguranței metodelor de diagnostic și tratament descrise în protocol:

• oprirea sângerării din esofag și stomac;
• atingerea valorilor țintă ale presiunii venoase centrale (10-12 cm coloană de apă);
• diureză orară de minim 30 ml/oră;
• criterii clinice pentru restabilirea volumului sanguin (eliminarea hipovolemiei):
• saturație crescută a sângelui;
• încălzirea și schimbarea culorii pielii (de la pal la roz).
• prevenirea sângerării recurente;
• prevenirea și ameliorarea HRS, SBP, HE;

1. Procesele-verbale ale reuniunilor Comisiei mixte pentru calitatea serviciilor medicale din cadrul Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan, 2018
   1. .Khanevich M.D., Khrupkin V.I., Zherlov G.K. et al., Sângerarea din ulcere gastroduodenale cronice la pacienții cu hipertensiune portală intrahepatică. - Novosibirsk: Știință, 2003. - 198 p. . Roberto de Franchis. Revizuirea consensului în hipertensiunea portală: Raportul atelierului de consens Baveno V privind metodologia de diagnostic și terapie în hipertensiunea portală. Journal of Hepatology 2010 vol. 53, p. 762–768. . Rezumatul ghidurilor Organizația Mondială de Gastroenterologie (WGO). Varice esofagiene. Milwaukee (WI): Organizația Mondială de Gastroenterologie (WGO); 2014. 14 p. .Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, Garcia-Pagan JC. Hipertensiune portală și sângerare gastrointestinală.Semin Liver Dis. 2008; 28:3-25. . Ghid clinic național „Transplant hepatic”. „Societatea Rusă de Transplant” 2013. 42 p. . WGO Practice Guideline Esophageal Varices, 2014 7. Gonzalez R, Zamora J, Gomez-Camarero J, Molinero LM, Banares R, Albillos A. Meta-analysis: Combination endoscopic and drug therapy to prevent variceal rebleeding in cirosis. Ann Intern Med. 2008;149:109-122. . Garcia-Tsao G, Bosch J. Managementul varicelor și hemoragiei variceale în ciroză. N Engl J Med. 2010; 362:823–832.

informație

ASPECTE ORGANIZAȚIONALE ALE PROTOCOLULUI

Lista dezvoltatorilor de protocol cu ​​informații de calificare:

1. Turgunov Ermek Meiramovici - doctor în științe medicale, profesor, chirurg de cea mai înaltă categorie de calificare, șef al Departamentului de boli chirurgicale nr. 2 al RSE la Universitatea de Medicină de Stat Karaganda a Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan;
2. Zhantalinova Nurzhamal Asenovna - doctor în științe medicale, profesor al Departamentului de stagiu și rezidențiat în chirurgie al RSE la RSE „Universitatea Națională de Medicină Kazahului numită după. S.D. Asfendiyarov.”
3. Medeubekov Ulugbek Shalharovich - doctor în științe medicale, profesor, chirurg de cea mai înaltă categorie de calificare, vicepreședinte al Consiliului de administrație al Centrului Științific Național de Chirurgie al SA. UN. Syzganov."
4. Farmacolog clinician: Mira Maratovna Kalieva - Candidat la științe medicale, farmacolog clinician al Centrului Științific Național de Chirurgie SA numit după. UN. Syzganov."

Dezvăluirea niciunui conflict de interese: Nu

Recenzători:

1. Shakenov Ablai Duysenovich - doctor în științe medicale, profesor, șef al Departamentului de boli chirurgicale nr. 1 al Universității de Medicină din Astana NJSC;
2. Proshin Andrey Vladimirovich - doctor în științe medicale, profesor al Departamentului de chirurgie spitalicească, Universitatea de Stat din Novgorod. Yaroslav Mudrova (Federația Rusă).

Indicarea condițiilor de revizuire a protocolului: revizuirea protocolului la 5 ani de la publicarea lui și de la data intrării sale în vigoare sau dacă sunt disponibile noi metode cu un nivel de evidență.

Fișiere atașate

Atenţie!

• Prin auto-medicație, puteți provoca vătămări ireparabile sănătății dumneavoastră.
• Informațiile postate pe site-ul MedElement și în aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” nu pot și nu trebuie să înlocuiască o consultație față în față cu un medic. Asigurați-vă că contactați o unitate medicală dacă aveți boli sau simptome care vă preocupă.
• Alegerea medicamentelor și doza acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul potrivit și doza acestuia, ținând cont de boala și starea corpului pacientului.
• Site-ul web MedElement și aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Diseases: Therapist’s Directory” sunt exclusiv resurse de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru a modifica în mod neautorizat comenzile medicului.
• Editorii MedElement nu sunt responsabili pentru nicio vătămare corporală sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.

O descriere detaliată pentru cititorii noștri: ICD 10 vene varicoase ale esofagului pe site-ul web în detaliu și cu fotografii.

Este important de știut! Există un remediu eficient pentru gastrită și ulcer gastric! Pentru a vă recupera în 1 săptămână, este destul de simplu...

Sângerarea din vene varicoase ale esofagului, al cărei tratament trebuie să fie în timp util, este o afecțiune care pune viața în pericol, o consecință a bolii sau a leziunii venei de către diverși factori.

Sângerarea esofagiană este o complicație a hipertensiunii portale de severitate extremă. Se caracterizează prin creșterea presiunii venei porte, splenomegalie și ascită. Hipertensiunea portală apare atunci când fluxul venos din diferite locații este întrerupt.

La majoritatea pacienților, cauza este în ficat, care provoacă sângerare din venele esofagiene în ciroză. Fără un tratament adecvat, această afecțiune are un prognostic prost; pacientul nu poate trăi mai mult de doi ani. Cod ICD-10 – vene varicoase ale esofagului cu sângerare 185.0.

Ne-am familiarizat cu problema sângerării din venele esofagului (ICD 10), să mergem mai departe. Sângerarea esofagului, ca o complicație a venelor varicoase, se dezvoltă ca urmare a deteriorării membranei mucoase sau a venei în sine de către obiecte străine ascuțite, ulcere, substanțe toxice și nocive. Sângerările apar mai rar din cauza unei rupturi a unui anevrism, cu o hernie diafragmatică și după o intervenție chirurgicală.

Cauza venelor varicoase este cauzată direct de procesele congestive care apar cu ciroza sau tromboza hepatică. Boala părții superioare a organului este asociată cu formarea gușii și a patologiei vasculare în boală Randu-Osler.

Sângerarea din venele dilatate ale esofagului și cardului se dezvoltă brusc sub influența unor astfel de factori:

• o creștere bruscă a tensiunii arteriale;
• exacerbarea patologiilor gastrointestinale;
• încordarea și ridicarea greutăților.

Acest lucru este precedat de disconfort în gât, vărsături cu sânge, vedere încețoșată și alte simptome de creștere a pierderii de sânge.

Sângerarea esofagiană este cel mai adesea diagnosticată la persoanele cu ciroză.

Dezvoltarea venelor varicoase se datorează conexiunii dintre sistemul venos al tractului gastrointestinal și sistemul hepatobiliar. O tulburare în orice parte poate deveni un factor în boala de bază și în complicațiile sale ulterioare, inclusiv sângerarea.

Semne și simptome clinice ale sângerării esofagiene

Simptomele clinice ale sângerării din vene varicoase ale esofagului includ plângeri în diferite perioade ale bolii și în momentul pierderii de sânge, precum și manifestări externe ale patologiei de bază și tulburările asociate. Plângeri ale pacienților:

• vărsături sange proaspat;
• gură uscată și sete constantă;
• transpirație crescută;
• ameţealăși slăbiciune;
• diaree, scaune moale cu sânge;
• țiuit în urechi și întunecarea ochilor.

Cu astfel de plângeri, medicul colectează o anamneză a bolii. Se află ce medicamente ia pacientul și ce alimente mănâncă. Istoricul pacienților cu sângerare din venele esofagului include adesea boli hepatice anterioare, consumul de alimente picante, dure, munca fizică grea și ligatura endoscopică anterioară a venelor.

Semne externe la examinarea pacientului:

• îngălbenirea pielii;
• transpirație rece;
• creșterea volumului abdominal;
• umflarea picioarelor;
• puls slab și respirație rapidă.

Cu pierderi severe de sânge, o persoană se comportă neliniștită, conștiința este inhibată și confuză. Fără asistență în timp util, are loc colapsul, care se termină în comă.

Diagnosticare

Examinarea fenomenului de sângerare din esofag include:

• test de sânge general și biochimic;
• ECG, EFGSD;
• imunotest enzimatic pentru detectarea hepatitei;
• cultura bacteriologică a unei probe de urină;
• examinarea cu ultrasunete a cavității abdominale și a toracelui;
• scanare CT cavitate abdominală;
• Radiografie cu contrast esofag.

Dacă sunt detectate anomalii concomitente, este prescrisă o examinare de către un neurolog, oncolog, specialist în boli infecțioase sau cardiolog.

Diagnosticul diferențial se face cu boala Wilson-Konovalov, sindrom Mallory-Weiss, hemoragic gastrită, schistosomiaza.

Prim ajutor

În etapa premedicală a îngrijirii, când se observă sângerare din vene varicoase ale esofagului, trebuie create condiții pentru a limita pierderea de sânge. Pacientul este așezat pe spate în poziție orizontală, capul este întors într-o parte, astfel încât sângele să poată ieși odată cu vărsăturile și să nu cadă în peritoneu. Este necesar să se asigure o temperatură confortabilă, acoperirea sau îndepărtarea hainelor.

Pulsul și tensiunea arterială sunt monitorizate. Dacă presiunea scade la 80, există riscul de șoc hemoragic; vor fi necesare măsuri antișoc. Pierderea conștienței indică pierderi grave de sânge. Pentru a evita acest lucru, pacientului i se poate administra apă rece. Alte lichide și alimente sunt strict contraindicate. La sosirea ambulanței, pacientul este transportat pe o targă.

Opțiuni de tratament

Scopul principal al tratamentului este de a monitoriza sursa de sângerare și de a preveni pierderea secundară de sânge. După încetarea sângerării, pacientului i se prescrie dieta nr. 5.

În primul rând, se ia în considerare utilizarea unor astfel de tehnici:

• Sondă Blackmore;
• scleroza venoasa;
• îmbrăcare folosind gastrectomie sau embolizare endovasculară.

Tratamentul de urgență include administrarea de clorhidrat de sodiu. La nivel de spital, tratamentul diferă în funcție de gradul de pierdere de sânge. O soluție de glucoză, lactat de sodiu, acetat de sodiu și gelatină este administrată intravenos în concentrații și cantități diferite.

Măsurile ulterioare includ tratamentul medicamentos și eliminarea anomaliilor asociate. Poate fi prescrisă terapia vasoconstrictoare scleroterapie endoscopicăși intervenția chirurgicală dacă metodele conservatoare sunt ineficiente.

Terapie medicamentoasă

Medicamentele sunt folosite deja în faza de prim ajutor. Pacientului i se administrează intravenos clorhidrat de sodiu sau Dopamina. În spital, medicamentele sunt prescrise pentru a normaliza presiunea portalului. Mijloace fixe - Meropenem, un medicament vasoconstrictor și analogii săi - Vapreotil sau Octreotide.

Medicamente pentru oprirea sângerării venelor esofagiene:

1. Somatostatina. Se administrează intravenos de până la 3 ori într-o oră timp de 5 minute. Nu are contraindicații și provoacă extrem de rar reacții adverse. Reduce probabilitatea recidivei bolii.
2. Octreotide. Se administrează intravenos, cursul tratamentului durează până la 5 zile și se repetă după câteva zile.
3. Terlipresină. Se administrează intravenos până când sângerarea se oprește complet și din nou după câteva zile pentru a preveni recidiva.

Cu peritonita bacteriană concomitentă, medicamentele antibacteriene sunt prescrise timp de o săptămână. În acest scop, se folosesc cefalosparine - Ceftazidimă, CefotaximaȘi Cefoperazonă. Terapia alternativă se efectuează cu fluorochinolone, medicament CiprofloxacinaȘi Ofloxacina. Dacă starea rinichilor se înrăutățește, se prescrie intravenos clorura de sodiu, octreotidă, albumină.

Metode non-medicamentale

Tratamentul sângerării din varicele esofagiene se efectuează prin scleroterapie endoscopică. Un medicament sclerozator este injectat în vena deteriorată. Această metodă vă permite să opriți sângerarea în 85% din cazuri. Dacă două proceduri nu dau rezultate, ele recurg la alte metode. O sondă este introdusă în esofag pentru a comprima zona care sângerează.

Ce alte metode de tratament sunt folosite? Acest:

• electrocoagulare;
• aplicarea de trombină sau film adeziv pe vena afectată
• ligatura endoscopica.

Video util

De ce este periculoasă sângerarea de la varicele esofagiene? Tabloul clinic al acestui fenomen este deja clar. Măsurile pe care trebuie să le ia pacienții sunt prezentate în acest videoclip.

Operațiune

Opțiuni de tratament chirurgical:

• Operațiune SFATURI;
• gastrotomie subcardială transversală;
• Operațiune M.D. Pacienții.

Indicațiile pentru intervenție chirurgicală sunt ineficacitatea tratamentului farmacologic, sângerarea prelungită atunci când hemostaza endoscopică este imposibilă. Sfaturi de operare ( șunt portacaval intrahepatic transjugular) indicat pentru hipertensiune portală, sindrom astenic și sângerare acută a venelor esofagiene.

Eficacitatea tratamentului chirurgical este evaluată în funcție de următoarele criterii:

• oprirea sângerării;
• nicio recidivă;
• prognostic îmbunătățit;
• remiterea bolilor gastrointestinale concomitente.

În cazurile severe de ciroză, se ia decizia de a efectua un transplant de ficat.

Prevenirea sângerării secundare în timpul venelor varicoase

După tratamentul principal, se efectuează prevenirea pierderii secundare de sânge. Terapia combinată este prescrisă cu utilizarea medicamentelor pentru normalizarea presiunii portalului. Acestea sunt medicamente NadololȘi Propranolol. Scleroterapia se efectuează dacă în etapa de prim ajutor a fost folosită o altă metodă.

Numit ligaturare, se pun inele pe vene la intervale de câteva săptămâni. Pacientul este monitorizat constant și este supus unor examinări regulate de către un hepatolog și gastroenterolog.

Găsiți online gratuit un gastroenterolog în orașul dvs.: