קולות לב: ראשון (סיסטולי), שני (דיאסטולי) - נורמלי ופתולוגי. מה הם טונים? מאפיינים של צלילים וסדר האזנה כיצד נוצר צליל הלב השני?

15122 0

IN פרקטיקה קליניתהשינויים הבאים בצלילי הלב נקבעים:

• שינוי עוצמת הקול של הצלילים הראשיים (I ו-II);
• פיצול פתולוגי (התפצלות) של גוונים בסיסיים;
• הופעת גוונים נוספים: גוונים III ו-IV פתולוגיים, טון פתיחת המסתם המיטרלי, צליל סיסטולי נוסף (קליק), טון פריקרדיאלי ואחרים.

הסיבות הנפוצות ביותר להיחלשות ולהגברת עוצמת הקול של צלילי הלב העיקריים מוצגות בטבלה. 1.

שולחן 1.

. פיצול צליל הלב הראשון. הגורם העיקרי לפיצול של צליל הלב הראשון הוא סגירה אסינכרונית ורעידות של המסתמים המיטרליים והתלת-צדדיים. יש פיצול פתולוגי ופיזיולוגי.

• פיצול פיזיולוגי.באדם בריא, המסתמים המיטרליים והטריקוספידליים יכולים גם להיסגר באופן אסינכרוני, מה שמלווה בפיצול פיזיולוגי של הצליל הראשון.
• פיצול פתולוגי.מצב זה יכול להיווצר, למשל, בחסימה של ענף הצרור הימני, מה שמוביל להתכווצות מאוחרת מהרגיל של ה-RV ובהתאם לסגירה מאוחרת יותר של המסתם התלת-צדדי.

פיצול פיזיולוגי שונה מפיצול פתולוגי בחוסר יציבות משמעותי: במהלך נשימה עמוקה, כאשר זרימת הדם לחלקים הימניים של הלב גדלה, השסתום התלת-צדדי נסגר מעט מאוחר יותר, וכתוצאה מכך פיצול הצליל הראשון נראה בבירור; במהלך הנשיפה הוא פוחת או אפילו נעלם לחלוטין. הפיצול הפתולוגי של הטון הראשון ארוך יותר (יותר מ-0.06 שניות), וככלל ניתן לשמוע אותו במהלך השאיפה והנשיפה.

התפצלות ופיצול של הטון השני , ככלל, קשור לעלייה במשך פליטת הדם ב-RV ו/או לירידה בזמן פליטת הדם ב-LV, מה שמוביל, בהתאם, להופעה מאוחרת יותר של המרכיב הריאתי. / או הופעה מוקדמת יותר של מרכיב אבי העורקים של הצליל השני. יש התפצלות פתולוגית ופיזיולוגית ופיצול של הטון השני.

• פיצול פיזיולוגי והתפצלות של הטון II.אצל צעירים בריאים עלול להתרחש פיצול פיזיולוגי לא עקבי של הטון השני. היא מופיעה בתחילת ההשראה, כאשר זרימת הדם לצד ימין של הלב ומילוי כלי הדם הריאתי מתגברת, המלווה בעלייה קלה של משך הוצאת הדם מהלבלב ובהמשך. הופעת המרכיב הריאתי של הטון השני. מילוי LV פוחת במהלך ההשראה, מכיוון שחלק מהדם נשמר בכלי מחזור הדם הריאתי. זה מוביל להופעה מעט מוקדמת יותר של מרכיב אבי העורקים של הצליל השני.
• פיצול פתולוגי והתפצלות של הטון II. ברוב המקרים, זה נגרם על ידי עלייה במשך הוצאת הדם מהלבלב עם היפרטרופיה בולטת וירידה בכיווץ. התפצלות ופיצול פתולוגי של הטון השני, בניגוד לפיצול הפיזיולוגי, הם קבועים ונמשכים במהלך השאיפה והנשיפה.

צליל לב פתולוגי III מתרחשת בסוף השלב של מילוי מהיר של החדרים 0.16-0.20 שניות לאחר הצליל השני. היא נגרמת בעיקר מעומס נפח של החדרים ו/או נוקשות מוגברת של שריר הלב. לרוב זה מתרחש באי ספיקת לב סיסטולית. הופעת טון III פתולוגי על רקע טכיקרדיה מובילה להיווצרות קצב דהירה פרוטודיאסטולי, שניתן לשמוע, למשל, בחולים עם אי ספיקת לב, MI חריף, דלקת שריר הלב ואחרים. מחלה רציניתשריר הלב. במקרים אלו, הערך הפרוגנוסטי של תופעה זו, המעידה על ירידה חדה בהתכווצות שריר הלב בחדרי הלב ובקצב ההרפיה הדיאסטולית שלו, הוא גבוה ביותר ("זעקת הלב לעזרה").

במקרים אחרים, הופעת טונוס III פתולוגי עשויה להצביע רק על קשיחות מוגברת של שריר הלב החדרים (לדוגמה, בחולים עם היפרטרופיה חמורה או שינויים טרשתייםשריר הלב).

צליל לב IV פתולוגי מתרחשת במהלך סיסטולה פרוזדורית וההשמעה מזכירה התפצלות בולטת של הצליל הראשון. במקרים אלו נקבע גם הקצב התלת חלקי של הלב (קצב דהירה פרסיסטולי). הופעתו אצל מבוגר מעידה, ככלל, על עלייה משמעותית בלחץ הקצה-דיאסטולי בחדרי הלב, אשר נקבעת לעיתים קרובות בחולים עם היפרטרופיה חמורה של שריר הלב ופגיעה במילוי דיאסטולי של החדרים, למשל, בדיאסטולי. צורה של CHF. המראה של בלוק AV מדרגה ראשונה, ככלל, תורם לזיהוי טוב יותר של הטון הרביעי הפתולוגי.

דהירה סיסטולית - מקצב תלת חלקי המתרחש כאשר צליל קצר נוסף, או קליק סיסטולי, מופיע במהלך סיסטולה חדרית (בין הצליל הראשון והשני). ברוב המקרים, הקליק הסיסטולי הנוסף יכול לנבוע מאחת משתי סיבות:

ההשפעה של מנת דם על הדופן הדחוסה של אבי העורקים העולה ממש בתחילת תקופת הוצאת הדם מה-LV, למשל, בחולים עם טרשת עורקים או יתר לחץ דם (במקרים אלה, מה שנקרא מוקדם לחיצה סיסטולית מוקלטת, האזנה דומה לפיצול הצליל הראשון;

צניחת עלון המסתם המיטרלי באמצע או בסוף שלב הפליטה (מזוזיסטולי או קליק סיסטולי מאוחר).

טון (קליק) של פתיחת המסתם המיטרלימופיע באופן בלעדי עם היצרות של פתח ה-AV השמאלי ברגע הפתיחה של עלי המסתם המיטרלי.

בדרך כלל, דשי השסתום נפתחים בשקט. כאשר העלונים מתמזגים בחולים עם היצרות מיטראלית, ברגע פתיחתם, החלק הראשוני של הדם מהאטריום השמאלי בהשפעת שיפוע לחץ גבוה בפרוזדור ובחדר השמאלי עם כוח גדולפוגע בדשי השסתום המותכים, וכתוצאה מכך לחיצה קצרה. עדיף להקשיב לו בקודקוד הלב או משמאל לעצם החזה ברווחים הבין-צלעיים IV-V; הוא מופרד מהצליל השני במרווח קצר (שלב של הרפיה איזובולומית של החדרים).

הטון (קליק) של פתיחת המסתם המיטרלי, יחד עם הטון המתנופף והטון II המודגש על עורק הריאה, יוצרים מנגינה מוזרה של היצרות מיטרלי, המכונה "קצב השליו" ומזכירה שליו מסוימים (" לישון ב").

אָב. סטרוטינסקי
תלונות, אנמנזה, בדיקה גופנית

זמן בית ספר: שעתיים.

מטרת השיעור:לדעת: שיטות וכללים של הנעת לב; מקום הקרנת השסתומים, מקומות וסדר ההאזנה להם; להיות מסוגל: לערוך שמיעת הלב, להבחין בין צלילי I ו-II; להכיר את: חשיבותו של שמיעת הלב באבחון מחלות של מערכת הלב וכלי הדם.

שאלות להכנה תיאורטית:

שיטות וכללים להשמעת הלב. מקומות הקרנה של השסתומים על החזה, מקומות האזנה וסדר ההאזנה לשסתומים. מאפיינים של צליל הלב הראשון. מאפיינים של צליל הלב השני. ההבדל בין הטון הראשון לצליל השני. מאפייני הטון השלישי, תנאים להאזנה לו.

לרוב, מקשיבים ללב באמצעות סטטוסקופ או טלפון, אך לעיתים משתמשים גם בשמיעה ישירה. אם מצב החולה מאפשר, יש להקשיב ללב בתנוחות שונות: בשכיבה, בעמידה, לאחר פעילות גופנית. קל יותר להקשיב ללב על ידי עצירת הנשימה לאחר שאיפה עמוקה ובעקבותיה נשיפה עמוקה, כך שקולות הנשימה לא יפריעו לשמיעת הלב.

ההקרנה של המסתם המיטרלי ממוקמת משמאל לעצם החזה באזור ההתקשרות של הסחוס של הצלע השלישית, המסתם התלת-צדדי נמצא על עצם החזה, באמצע המרחק בין מקומות ההתקשרות לעצם החזה. עצם החזה של הסחוס של הצלע השלישית משמאל והסחוס של הצלע החמישית מימין. שסתום אבי העורקים נמצא באמצע עצם החזה בגובה הסחוס של הצלעות השלישית. השסתום הריאתי מוקרן לתוך החלל הבין צלע השני משמאל לעצם החזה. הקשבה ללב במקומות ההקרנה האמיתית של המסתמים, כשהם כל כך קרובים זה לזה, לא מאפשרת לנו לקבוע מי מהמסתמים מושפע.

ישנן נקודות מסוימות על החזה שבהן ניתן לשמוע בצורה הטובה ביותר תופעות קול הקשורות לפעילות של כל שסתום. נקודות אלו הן:

• עבור השסתום המיטרלי - אזור הדחף האפיקלי;
• לשסתום התלת-צדדי - הקצה התחתון של עצם החזה, בבסיס תהליך ה-xiphoid של עצם החזה;
• שסתום אבי העורקים נשמע בצורה הטובה ביותר בחלל הבין צלע השני מימין לעצם החזה;
• עבור השסתום הריאתי, המקום של ההאזנה הטובה ביותר עולה בקנה אחד עם ההקרנה האמיתית שלו, כלומר. ממוקם בחלל הבין-צלעי השני משמאל לעצם החזה;
• עם אי ספיקה של השסתומים למחצה של אבי העורקים, האוושה הדיאסטולית נשמעת טוב יותר משמאל לעצם החזה בנקודת ההתקשרות של הצלעות III-IV (בנקודת ה-V של ההשמעה - Botkin-Erb point).

ההקשבה לשסתמי הלב מתבצעת בסדר הבא: מסתם מיטרלי, מסתם תלת-צדדי, מסתמי אבי העורקים, מסתמים ריאתיים, נקודת V (בוטקין-ארב).

ישנם קולות לב - סיסטולי (I tone) ודיאסטולי (II, III, IV, V). הקבועים הם I ו-II; לא עקבי - טון III. צלילי IV ו-V אינם נשמעים, אך ניתן להקליט בפונוקרדיוגרמה (PCG).

הצליל הראשון מתרחש במהלך הסיסטולה, לאחר הפסקה דיאסטולית ארוכה. זה נשמע הכי טוב בקודקוד, מעט חלש יותר בנקודת ההשמעה של השסתום התלת-צדדי. בנקודת האזנה למסתמי אבי העורקים ולגזע הריאתי, הוא נשמע הרבה יותר שקט, מכיוון שהוא מתבצע רק שם. אופיו של טון I נמוך וארוך יותר מהטון II. משך הצליל הראשון הוא 0.11 שניות. הטון הראשון נוצר ממספר מרכיבים:

• שרירי, הנגרמת על ידי תנודות של שריר הלב של הפרוזדורים (מרכיב הפרוזדור) והחדרים;
• מסתם, הנגרמת על ידי סגירת השסתומים האטריו-חדריים ופתיחת השסתומים למחצה של אבי העורקים ותא המטען הריאתי;
• כלי דם, הקשורים לתנודות במקטעים הראשוניים של אבי העורקים וגזע הריאתי כאשר הם נמתחים בדם במהלך תקופת הגירוש.

הצליל השני נוצר במהלך הדיאסטולה לאחר הפסקה קצרה. זה נשמע טוב יותר בבסיס הלב, מכיוון שהוא מתרחש כאשר העלונים למחצה של מסתמי אבי העורקים וגזע הריאתי מרותקים. בניגוד לטון הראשון, הוא קצר יותר (0.07 שניות) וגבוה יותר בגובה הצליל.

לטון II יש מרכיבים מסתמים וכלי דם. המרכיב המסתם של הטון השני נגרם על ידי טריקת השסתומים למחצה של אבי העורקים ושל תא המטען הריאתי, ומרכיב כלי הדם נגרם על ידי רטט של דפנות כלי אלה. ההבדל בין טון I לטון II:

• הצליל הראשון נשמע טוב יותר בקודקוד הלב, והשני - בבסיס.
• הטון הראשון אחרי הפסקה ארוכה, והטון השני אחרי קטן.
• הטון I ארוך מ-II.
• הטון הראשון עולה בקנה אחד עם הדחף האפיקי והדופק של אבי העורקים והעורק הצווארי, בעוד הטון השני אינו חופף.

הצליל השלישי נגרם מתנודות המופיעות במהלך מילוי פסיבי מהיר של החדרים בדם מהפרוזדורים במהלך הדיאסטולה הלבבית ומתרחש 0.11-0.18 שניות לאחר הצליל השני. U אנשים בריאיםהטון הפיזיולוגי III שקט מאוד, חלש, בתדירות נמוכה, לא עקבי, נשמע בילדים ובמתבגרים, בתנוחת שכיבה, עם השמעה ישירה.

צליל לב IV מתרחש במהלך סיסטולה פרוזדורית פעילה, כלומר. מיד לפני הצליל הראשון (למשך 0.06 שניות). אצל אנשים בריאים, הטון הפיזיולוגי של 1U שקט מאוד, נמוך בתדר ונשמע בילדים ובני נוער.

צליל ה-V מוקלט באמצעות PCG באמצע הדיאסטולה ומצביע על התרחבות של חלל החדר הימני.

תוכנית עבודה עצמאית:

אצל אנשים בריאים (תלמידי הקבוצה), מצאו על החזה היכן ניתן לשמוע את מסתמי הלב. בצעו שמיעת הלב בסדר נושב בקושי: 1) שסתום מיטרלי, 2) שסתום תלת-צדדי, 3) מסתם אבי העורקים, 4) מסתמים ריאתיים, 5) נקודת V (בוטקין-ארב). במקרה זה, יש צורך להקפיד על הכלל: להקשיב ללב לסירוגין באנכי ו מיקום אופקי, במיקום בצד שמאל, שכן תופעות קול מהלב יכולות להשתנות בהתאם למיקום הגוף של הנבדק, אשר עשויות להיות ערך אבחוני. אופי תופעות הקול בלב מושפע גם מפעילות גופנית, כדאי להאזין ללב תוך כדי עצירת נשימה כדי שרעשי הנשימה לא יפריעו להקשיב ללב. על ידי האזנה חוזרת ונשנית ללב, באמצעות טכניקות אבחון, למד להבחין בין הצליל הראשון מהשני.

משימות מבחן:

1. רשום את המרכיבים של צליל הלב הראשון.
2. רשום את המרכיבים של צליל הלב השני.
3. רשום את ההבדלים בין טון I לטון II.

א. ציין את הסיבות להופעת הטון השלישי.

1. נעשה שימוש בסדר ההשמעה הבא:

נקודה אחת - קודקוד הלב;

נקודה 2 - II מרווח בין-צלעי משמאל;

נקודה 3 - II מרווח בין צלע מימין.

האם אתה מסכים עם הסדר והשלמות של ההאזנה?

ציוד, עזרים חזותיים:

קלטות שמע עם הקלטות של צלילים רגילים ואנימציה ממוחשבת.

סִפְרוּת:

רָאשִׁי

פרופדאוטיקה של מחלות פנימיות (עריכת V.Kh. Vasilenko, A.L. Grebenev וכו') מוסקבה, "רפואה", 1995.

יסודות הסמיוטיקה של מחלות של איברים פנימיים. אטלס עורך. אָב. סטרוטינסקי ואחרים. מוסקבה, RGMU, 1997.

הרצאה בנושא השיעור.

נוֹסָף:

א.א. שלגורוב. פרופדיוטיקה של מחלות פנימיות. מוסקבה, 1975.

ב.ס. שקליאר. אבחון מחלות פנימיות. קייב, "בית ספר וישצ'ה", 1972.

Salvatore Mangione, M.D.

...גילגלתי רבע דף נייר למעין גליל והנחתי קצה אחד על אזור הלב, והשני על אוזני, והופתעתי מאוד ושמחתי לגלות שבכך יכולתי להאזין ל- סימני עבודת הלב הרבה יותר ברורים ומובהקים מאשר עם יישום ישיר של האוזן על האזור הרצוי. מאותו רגע ואילך, דמיינתי בבירור שנסיבות אלו יכולות לשמש ליצירת אמצעים שיאפשרו לנו להבהיר לא רק את טבעם של קולות הלב, אלא גם את כל הצלילים המופקים על ידי תנועות של איברים תוך-חזה אחרים.

רנה לאנק: מסה על מחלות חזה.

פילדלפיה, ג'יימס וובסטר, 1823.

קצב הדהירה הוא דיאסטולי במהותו ומתרחש כתוצאה מהמתח החד הראשוני בדופן החדר כתוצאה מזרימת הדם לחלל. הדהירה בולטת יותר אם הקיר אינו ניתן להרחבה והפרת ההרחבה עשויה להיות תלויה בהתעבות טרשתית של דופן הלב (היפרטרופיה) או בירידה בטונוס השרירים.

P. Potin: Note sur les dedoublement normaux des bruits du coeur. (הערה על הכפלת צלילי לב רגילים) בול. מ. Soc. Med. לִקְפּוֹץ. פריז 3: 138, 1866.

סקירה כללית של ייצוגים מסורתיים

הכשרה בהשגחה לבבית כבסיס לפרופדיה ניתנת לאחד המקומות המרכזיים בהכשרת רופא. למעשה, הפרשנות הנכונה של נתוני ההשמעה עדיין יכולה לספק הכרה של מחלות לב חשובות רבות; הדבר נכון במיוחד לפרשנות של צלילי לב וצלילי עזר, תחום שריתק את הרופאים מאז המצאת הסטטוסקופ. שפע של מונחים כמו דהירה, טון, קליק נכנסו למילון הרפואי היומיומי. בטקסט החינוכי שלנו הזכרנו כמעט את כל התופעות הללו למעט יוצאים מן הכלל. תופעות ההשמעה שאיננו מדברות עליהן לא נכללו בתוכנית, לא בגלל שיש להן תוכן מידע מועט, אלא בגלל שהן נשמעות רק במחלות נדירות מאוד.

צליל לב רגיל

צליל לב ראשון

1. היכן נשמע הכי טוב את צליל הלב הראשון?

בקודקוד (המרכיב המיטרלי) ומעל האפיגסטריום או בבסיס תהליך ה-xiphoid (המרכיב הטריקוספידלי). במקומות אלו נשמע צליל I (האזנה באמצעות טלפון) חזק יותר מהטון II.

2. איך עולה הטון הראשון?

הטון הראשון נוצר עקב שני תהליכים עיקריים:

1. סְגִירָה שסתומים אטריו-חדריים.
2. פְּתִיחָה שסתומים למחצה, אשר בעצמו מורכב משני גוונים נפרדים:
   1. טון הנגרם על ידי פתיחת השסתומים למחצה ו
   2. טון שנוצר על ידי הוצאת דם לכלי דם גדולים.

על פתק. הסגירה של המסתמים האטריואטריקולריים (הן המיטרליים והן הטריקוספידליים) חזקה למדי, בעוד שפתיחת השסתומים למחצה היא בדרך כלל שקטה.

3. אילו מאפיינים של הטון הראשון משמעותיים מבחינה קלינית ולכן יש להכיר בהם?

רוב מאפיין עיקריהואעָצמָה (ולכן הווריאציות שלו). המאפיין השני בחשיבותו הואפיצול (והווריאציות שלו).

4. מה המשמעות של הווליום הגדול יותר בחלק העליון של הטון השני, לעומת עוצמת הקול של הטון הראשון?

ממצא זה מצביע על שתי אפשרויות:

1. הטון השני הוא למעשה חזק יותר ממני (בדרך כלל כתוצאה מיתר לחץ דם ריאתי או מערכתי) או
2. הצליל השני נורמלי, אך הצליל הראשון נשמע שקט יותר.

5. אילו גורמים המודינמיים אחראים לעוצמת הקול הראשון?

כאשר צורת החזה ועובי דופן החזה נשארים ללא שינוי, עוצמת הקול הראשון מושפעת משלושה גורמים עיקריים. כל השלושה קשורים למרכיבים המיטרליים והתלת-קוספיים של הטון הראשון.

1. עובי של עלי השסתום האטריואטריקולרי (AV).ככל שהדלתות עבות יותר, כך הצליל חזק יותר. העיקרון ברור אינטואיטיבית: אם, למשל, תפגעו בשני ספרים עבים בכריכה קשה זה בזה, תקבלו צליל חזק יותר מאשר כאשר תפגעו בשני ספרים דקים בכריכה רכה. עם זאת, אם העלונים של השסתומים האטrioventricular הופכים עבים מדי ונוקשים, נפח הטון, להיפך, פוחת. כך למשל, עלי המסתם המיטרלי מעובים ודחוסים בתחילת המחלה מייצרים צליל חזק, אך ככל שהעלונים הופכים נוקשים ולא פעילים, צליל הטון הראשון נחלש עד שהוא נעלם לחלוטין.
2. המרחק בין עלי המסתם המיטרלי בתחילת סיסטולה חדרית.ככל שהדלתות קרובות יותר זו לזו, כך הטון שקט יותר; ככל שהתריסים פתוחים יותר, כך הטון חזק יותר. מנגנון זה מושפע משני גורמים נוספים:
   • משך מרווח יחסי הציבור.מרווח P-R קצר גורם להתכווצות החדרים בזמן שעלי המסתם עדיין פתוחים לרווחה. בשל העובדה שדפי השסתום חייבים לעבור מרחק גדול יותר כדי לסגור את השסתום, הם מייצרים צליל I חזק יותר. המצב ההפוך מתרחש עם חסימה אטריקולרית מדרגה ראשונה, כאשר מרווח P-R ארוך מאפשר לעלים להתקרב זה לזה לפני תחילתה של סיסטולה חדרית. מסיבה זו, צליל ראשון עמום נמצא לעתים קרובות בחולים עם קדחת שגרונית ועם חסימה אטריו-חדרי מדרגה ראשונה. הדלתות עוברות מרחק קצר יותר לפני שהן נסגרות. זה, בתורו, מייצר צליל ראשון שקט יותר. עם עלייה מתקדמת מרווח P-R, אשר נצפית עם תופעת Wenckebach, הטון הראשון נחלש בהדרגה (ראה להלן).
   • שיפוע לחץ אטריו-חדרי.שיפוע לחץ גבוה בין הפרוזדור והחדר (לדוגמה, בחולים עם היצרות מיטרליות) שומר על עלי המסתם האטריואטריקולרי פתוחים לרווחה עד שהלחץ בחדר עולה גבוה מספיק כדי לטרוק אותם. מכיוון שהשסתומים חייבים לעבור מרחק רב, במקרה זה נוצר צליל I חזק. לפיכך, ככל שהחדר השמאלי חייב להתכווץ זמן רב יותר לפני סגירת המסתם המיטרלי, כך הצליל הראשון יהיה חזק יותר. מנגנון זה פועל לרוב בהיצרות מיטרליות, שבה הוא קובע חלקית את רמת הנפח של הטון הראשון (יחד עם התעבות של עלי המסתם האטריו-חדרי)
3. קצב עליית הלחץ בחדר השמאלי.ככל שהעלייה מהירה יותר, כך הצליל הראשון חזק יותר. לפיכך, צליל חזק אופייני עבור תסמונת היפר-קינטית(בנשים בהריון, בחולים עם תירוטוקסיקוזיס, חום, פיסטולות עורקים, פתוחות ductus arteriosus, אי ספיקת אבי העורקים). להיפך, צליל ראשון שקט (עמום) נשמע לעתים קרובות באי ספיקת לב, כאשר שריר הלב מוחלש יכול לספק רק עלייה איטית בלחץ התוך-חדרי.

6. אילו גורמים משפיעים על קצב העלייה בלחץ התוך-חדרי?

התכווצות וכל המשתנים הקובעים אותה הם הגורמים החשובים ביותר המשפיעים על קצב עליית הלחץ בתוך החדרים. לפיכך, עלייה בכיווץ (הן חומרים אינוטרופיים אקסוגניים והן אנדוגניים) מגבירה את עוצמת המרכיב המיטרלי של הצליל הראשון. להיפך, ירידה בכיווץ, כמו למשל באי ספיקת לב, מפחיתה את עוצמת המרכיב המיטרלי.אני מצליל.

7. מה תהליכים פתולוגייםלגרום לשינוי בעוצמת הטון הראשון?

חסימות לב. טון ראשון משתנה אופייני ל-(1) חסם אטריו-חדרי מדרגה שנייה (Mobitz type I, הנקראת גם תופעת Wenckebach) ו-(2) חסימה אטריו-חדרי מדרגה שלישית (חסימה מלאה).

תופעת ונקבאךקשור להיחלשות מתקדמת של הטון הראשון, בעוד שעוצמת הטון השני נשארת ללא שינוי. תופעה זו מתפתחת עקב התארכות הדרגתית של מרווח ה-P-R עד להתרחשות התכווצות הלב הראשונה. היחלשות מתקדמת כזו של הטון הראשון כל כך אופיינית למצב זה, עד ש-Wenckebach הצליח לתאר את התופעה שלו הרבה לפני המצאת ה-ECG.

בחסימה אטריקולרית מדרגה שלישית, הפרוזדורים והחדרים מתכווצים ללא תלות זה בזה. לפיכך, כאשר התכווצות החדרים מוצאת את השסתומים פתוחים לרווחה, נשמע צליל ראשון חזק. להיפך, כאשר השסתומים סגורים חלקית, הטון הראשון עמום. העוצמה המשתנה הזו של הטון הראשון (בשילוב עם ברדיקרדיה, המיוצגת על ידי קצב בריחה צומת או חדרי) היא כה מופרעת וכאוטית, עד שניתן לבצע אבחנה של חסימה אטריו-חנטרית מלאה על בסיס שמיעה בלבד.

על פתק. חסימה אטריו-חנטרית מהדרגה השנייה קשורה להיחלשות פרוגרסיבית של הטון הראשון, בעוד שעם חסימה אטריונו-חנטרית מהדרגה השלישית שינוייםעָצמָה צלילי ה-I מופרעים לחלוטין וכאוטיים.

טון ווליום I

מוּגדָל	מִשְׁתַנֶה	מוּפחָת
מרווח P-R קצר (< 160 мс)	פרפור פרוזדורים	הארכה של מרווח ה-P-R (> 200 אלפיות השנייה)
התכווצות מוגברת (מצב היפרקינטי)	חסם אטריו-חדרי (תופעת ונקבאך או חסם מדרגה שלישית)	ירידה בכיווץ (הפרעה בתפקוד החדר השמאלי) בלוק ענף שמאל
התעבות של עלי המסתם המיטרלי (או התלת-קוספידלי).	טכיקרדיה חדרית (התפתחה כתוצאה מניתוק אטריקולרי)	הסתיידות של העלונים של מסתם אטריו-חדרי אחד או שניהם. סגירה מוקדמת של המסתם המיטרלי (רגורגיטציה חריפה של אבי העורקים)
שיפוע לחץ אטריו-חדרי מוגבר (היצרות פתח אטריו-חדרי)	דופק מתחלף	רגורגיטציה מיטראלית (או טריקוספידלית).

8. מי הם מוביט וונקבך?

Karel F. Wenckebach(1864-1940) - רופא הולנדי. הוא לימד באוניברסיטת וינה מ-1914 עד 1929. איש צנוע עם תשוקה ל אמנותונופי כפר באנגלית. שמו של ונקבאך נקשר לא רק עם התופעה המפורסמת שתיאר. הוא היה אחד הראשונים שגילו את ההשפעות המועילות של כינין פרפור פרוזדורים. ולדמר מוביץ הוא קרדיולוג גרמני. נולד בסוף המאה התשע עשרה. שמו קשור להפרעות קצב שונות ולבלוק אטריו-חדרי מדרגה שנייה, אותם תיאר בתחילת המאה ה-20.

9. מהו נפח הטון הראשון בפרפור פרוזדורים?

עוצמת הצליל הראשון משתנה מכיוון שהקצב החדרי אינו סדיר, והתכווצותם יכולה להתחיל כשהמסתמים האטריו-חדריים פתוחים לרווחה, סגורים חלקית או במצב ביניים.

10. כיצד ניתן להבחין בפרפור לפי הנפח המשתנה של הטון הראשון?

פרוזדורים מחסימה אטריווצנטרית מלאה?

עם פרפור פרוזדורים, הקצב אינו סדיר וכאוטי, בעוד עם חסימה פרוזדורית מדרגה שלישית הקצב סדיר (ברדיקרדיה). קוצב הלב ממוקם בצומת האטrioventricular או במערכת ההולכה חדרית.

11. תאר את הצליל הראשון בהיצרות מיטרלי.

בדרך כלל, עם היצרות מיטרלי, הצליל הראשון הוא חזק מהסיבות הבאות.

1. שיפוע לחץ גבוה בין האטריום והחדר,שהוא תוצאה של היצרות של המסתם המיטרלי, מחזיק את העלונים שלו מרחק ארוךאחד מהשני בתחילת התכווצות החדרים.
2. עלי השסתום האטrioventricular מעובים,מה שהופך אותם לדחוסים יותר ומייצרים צליל חזק יותר כשהם נסגרים זה בזה ובעקבות כך רוטט בתחילת הסיסטולה. בשלבים המאוחרים של המחלה,עם זאת, עלוני השסתום הופכים לנוקשים ולא פעילים. במצב זה, הטון הראשון הופך עמום ונעלם עם הזמן.

12. באילו מחלות נוספות ניתן לשמוע צליל ראשון חזק?

בנוסף להיצרות מיטרלי ותסמונת היפר-קינטית, צליל ראשון חזק נמצא בדרך כלל עם:

1. היפרטרופיה חדרית;
2. צניחת שסתום מיטרלי סיסטולי עם רגורגיטציה;
3. מרווח P-R קצר (לדוגמה, עם תסמונות וולף-פרקינסון-וייט וגאנונג-לוין);
4. מיקסומה של אטריום שמאל.

13. באילו מחלות ניתן לשמוע צליל ראשון מוחלש?

בנוסף להסתיידות של המסתם האטrioventricular עם היצרות מיטרלי, ניתן לשמוע צליל ראשון מוחלש עם: (1) הארכה של מרווח ה-P-R;(2) התכווצות לא תקינה של החדר השמאלי (כמו בחולים עם אי ספיקת לב גדושה, רגורגיטציה חמורה של מסתם מיטרלי או אבי העורקים, או אוטם שריר הלב) או (3) חסימת ענף שמאל, כאשר התכווצות החדר השמאלי מתעכבת ו-M 1 עוקב אחרי T 1 (M 1 - מרכיב מיטרלי, T 1 - מרכיב טריקוספידלי של הטון הראשון).

14. איזה מהמסתמים האטrioventricular נסגר ראשון?

המסתם המיטרלי, ואחריו המסתם התלת-צדדי. מאז סגירת עלי המסתם המיטרלי מייצרת צליל חזק יותר, המרכיב הראשוןטון I (המסומן M 1) שולט בהיווצרות I טון.

15. איזה שסתום למחצה נפתח ראשון?

תחילה המסתם החצי-לוני של העורק הריאתי, ואז המסתם אבי העורקים. צליל הדם הנפלט לאבי העורקים חזק יותר מדם הנפלט לעורק הריאתי, אך עדיין אינו חזק מספיק כדי להישמע במהלך האזנה ללב של אדם בריא.

16. תאר את רצף הפתחים והסגירות של השסתומים השונים במהלך הטון הראשון.

1. סגירה של המסתם המיטרלי (M1).
2. סגירה של המסתם התלת-צדדי (T1).
3. פתיחת המסתם הריאתי.
4. לִפְתוֹחַ כלומר מסתם אבי העורקים.

שני האירועים הראשונים תורמים תרומה אמיתית להיווצרות הטון הראשון. שני האחרונים עשויים להיות חשובים (ונשמעים) במצבים פתולוגיים, למשל בחולים עם לחיצות פליטה (טונים).

17. מה המשמעות של פיצול קל של הטון הראשון?

פיצול זה משקף בדרך כלל את ההפרדה בין המרכיבים המיטרלי (M 1) והטריקוספידלי (T 1) של הטון הראשון. תסמינים קוליים כאלה אינם פתולוגיים ומושמעים בצורה הטובה ביותר בגבול הקצה השמאלי של עצם החזה ו אזור אפיגסטרי(כאשר המרכיב התלת-צמידי חזק יותר, מה שמקל על ההבחנה מהמרכיב המיטרלי).

18. האם ניתן להקשיב למרכיב התלת-צמידי של הטון הראשון (ת 1 ) בקודקוד הלב?

לא. זה נשמע רק בקצה השמאלי התחתון של עצם החזה. עם זאת, Ti עשוי להישמע בקודקוד בחולים עם (1) התעבות של עלי המסתם התלת-צדדי (בשלבים המוקדמים של היצרות תלת-צדדית) או (2) עומס לחץ מוגבר של החדר הימני, כמו יתר לחץ דם ריאתי או פגם במחיצה פרוזדורית .

19. מה המשמעות של פיצול הצליל הראשון בבסיס הלב?

זה לא מעיד להפרדה נשמעת של M 1 ו-T 1, ולטון פליטה מוקדם ממקור ריאתי או אבי העורקים (ראה להלן).

20. מהי המשמעות של התפצלות הטון הראשון?

בדרך כלל, סימן זה מצביע על סגירה מאוחרת של המסתם התלת-צדדי, לרוב עקב בלוק ענף ימני. חסימה של ענף צרור His יכול גם לגרום לפיצול של הטון השני (ראה להלן).

21. אילו תהליכים נוספים יכולים לגרום לפיצול לכאורה של הטון הראשון?

פיצול (או התפצלות) לכאורה של הצליל הראשון יכול להישמע בדרך כלל כאשר את הצליל הראשון מקדים מיד את הצליל הרביעי, או כאשר הוא מלווה במהירות בלחיצת פליטה סיסטולית מוקדמת. יש לזכור תמיד אפשרות זו, החשובה מאוד לאבחנה מבדלת.

22. כיצד ניתן להבחין בין הפיצול האמיתי של הטון הראשון לבין הפיצול הנראה לו?

פיצול אמיתי של הטון הראשון נשמע בדרך כלל בחלק התחתון של עצם החזה בגבולו השמאלי. צליל ה-IV שמקורו באטריום השמאלי, לעומת זאת, נשמע רק בקודקוד, בעוד שקליק הפליטה הסיסטולי המוקדם הוא בדרך כלל חזק יותר בבסיס הלב. על מנת להבחין בין טון ה-IV מקליק סיסטולי מוקדם, יש לזכור שצליל ה-IV הוא בתדר נמוך, שקט, מקדים את טון ה-I האמיתי ונשמע בקודקוד. הלחיצה הסיסטולית המוקדמת, להיפך, היא בתדירות גבוהה, חזקה ועוקבת אחריהלאחר טון ראשון אמיתי, ונשמע בבסיס הלב.

לבסוף, הטון IV בתדר נמוך נשמע בצורה הטובה ביותר עם סטטוסקופ (על ידי לחיצה קלה על דופן החזה); לעומת זאת, לחיצה סיסטולית מוקדמת בתדירות גבוהה נשמעת בצורה הטובה ביותר באמצעות ממברנת טלפון או על ידי לחיצה חזקה של הסטטוסקופ על העור (לחץ זה הופך את הסטטוסקופ לממברנת טלפון).

צליל לב שני

23. היכן נשמע הכי טוב את הצליל השני?

בבסיס הלב, ליתר דיוק, בחלל הבין-צלעי השני או השלישישמאלה מעצם החזה (מרכיב ריאתי) ובחלל הבין-צלעי השני או השלישיבצד ימין מעצם החזה (מרכיב אבי העורקים). מאז לטון II יש תדר בינוני או גבוה מאפייני צליל, טוב יותר לשמוע אותו דרך הממברנה של טלפון.

24. איך עולה הטון השני?

הטון השני מתרחש בעיקר כתוצאה מסגירה של מסתמי אבי העורקים (Az) ועורק הריאה (P 2) (ליתר דיוק, מהאטה פתאומית בזרימת הדם כאשר השסתומים למחצה נסגרים).

25. איזה משני השסתומים למחצה נסגר ראשון?

שסתום אב העורקים. הלחץ בדרך כלל גבוה יותר ב מעגל גדולמחזור הדם מאשר בקטן.

26. עד כמה הטון השני חשוב לאבחון?

חשוב מאוד. הוא האמין כי יסודי הערכה קליניתטון II שווה לבדיקה אלקטרוקרדיוגרפית ורדיוגרפיה כשיטה שגרתית לגילוי מחלות לב. לידם (ליאת'ם ) כינה את הטון השני "טון המפתח בהשמעת הלב".

27. אילו מאפיינים של הטון השני הם החשובים ביותר מבחינה קלינית ועל כן יש להקדיש תשומת לב רבה יותר?

עוצמת הקול והפיצול שלו. פיצול (וגרסאותיו) הם האינפורמטיביים ביותר. כאשר מעריכים את הטון I, להיפך, הדבר החשוב ביותר הוא עוצמת הקול של הטון.

28. מה יותר חזק - אבי העורקים (א 2) או ריאתי (P 2 ) רכיבים של טון II?

ו-2 תמיד חזק יותר כאשר מקשיבים בכל אזור הלב. ל-P 2 יש נפח מספיק לשמיעה רק באזור אחד - כמה סנטימטרים משמאל לגבול העליון של עצם החזה. המקום הזה נקראאזור האזנה לעורק הריאה(מרווח בין צלע שני או שלישי מיד משמאל לעצם החזה). לפיכך, אם P2 נשמע במקום אחר (לדוגמה, בקודקוד או בחלל הבין צלע השני מימין לעצם החזה), אז סביר להניח שהוא יהיה חזק מהרגיל.

על פתק. מכיוון שאזור ההאזנה של עורק הריאה הוא המקום היחיד בו נשמע המרכיב הריאתי של הצליל השני, ניתן לשמוע בצורה הטובה ביותר את הפיצול של הצליל השני באזור זה.

29. כיצד ניתן להבדיל בין שני המרכיבים של טון II?

כדי לעשות זאת, זכור שרק A2 נשמע בקודקוד. ואכן, בהיעדר יתר לחץ דם ריאתי, P2 חלש מכדי להינשא לקודקוד. לפיכך, על מנת להבחין בין A 2 ל-P 2, יש צורך להזיז בהדרגה את ראש הפוננדוסקופ מבסיס הלב לקודקוד ובמקביל לשים לב איזה רכיב נחלש. אם זה המרכיב הראשון, אז הרכיב הריאתי P 2 קודם ל-A 2. אם, להיפך, הרכיב השני נעלם, אז מרכיב אבי העורקים A 2 קודם ל-P 2. טכניקה זו יכולה להיות שימושית כאשר אבחנה מבדלתבלוק ענף צרור ימני (בו A 2 קודם ל-P 2) מבלוק צרור שמאלי (בו P 2 קודם ל-A 2).

30. מה המשמעות של פיצול הטון השני בקודקוד?

לא ניתן לשמוע את הפיצול של הטון השני בקודקוד אם למטופל אין יתר לחץ דם ריאתי (בדרך כלל P2 נשמע רק באזור העורק הריאתי). לפיכך, פיצול הצליל השני בקודקוד מרמז על נוכחות של יתר לחץ דם ריאתי עד שיוכח אחרת.

31. אילו מחלות נגרמות מפ' רועש 2 או A 2?

עלייה בלחץ במחזור הדם הריאתי או המערכתי מובילה לעלייה בנפח של P 2 או A 2, בהתאמה. לחץ מוגבר מתרחש עם: (1) יתר לחץ דם ריאתי; (2) יתר לחץ דם מערכתי ו-(3) קוארקטציה של אבי העורקים. מצבים של תפוקת לב גבוהה, שלעתים קרובות מייצרים צליל ראשון חזק, עשויים גם לייצר צליל שני חזק. דוגמאות למצב היפרדינמי כוללות: (1) פגמים במחיצת פרוזדורים; (2) פגמים במחיצת החדרים; (3) תירוטוקסיקוזיס; (4) אי ספיקת אבי העורקים.

32. מהו טון טימפני (תוף) II?

זהו צליל II רועש ומצלצל, עשיר בצלילי על. "טימפנום" פירושו תוף ביוונית. המונח מדגיש את האופי המיוחד של הטון, אשר מקבל גוון טימפני (תוף או מתכתי). צליל טימפאני II מעיד בדרך כלל על התרחבות של שורש אבי העורקים. בחולים עם אוושה של אי ספיקת אבי העורקים, טונוס טימפני II מרמז על תסמונת מרפן, עגבת או מפרצת מנתחת של אבי העורקים העולה (סימן הארווי).

33. באילו תנאים P 2 נעשה חזק יותר מ-A 2?

עבור יתר לחץ דם ריאתי (בו P 2 ממש חזק יותר מ-A 2) ועם היצרות של הפה של אבי העורקים, כאשר הניידות של מסתמי אבי העורקים מוגבלת (A 2 הופך שקט יותר מ-R 2 ).

34. אילו עוד תופעות שמע ניתן לשמוע על האזורלב עם יתר לחץ דם ריאתי?

בנוסף לצליל P2 חזק ומורגש מעל אזור העורק הריאתי, יתר לחץ דם ריאתי עשוי להיות קשור לצליל IV ימני, צליל פליטה ריאתית ואוושה רגורגיטציה תלת-קודקודית.

35. אילו מצבים פתולוגיים גורמים להיחלשות של A 2 או P 2?

תפוקת לב נמוכה או לחץ סיסטולי ריאתי או ריאתי נמוך. הנחתה א 2 או P 2 עשוי להופיע במצבים עם ניידות מופחתת של מסתם אבי העורקים או מסתם ריאתי עקב הסתיידות או טרשת של מסתמים אלו. לדוגמה, עם היצרות של אבי העורקים או העורק הריאתי, היחלשות או היעלמות של A 2 או P 2 מצביעים על היצרות חמורה וניידות מוגבלת של עלי המסתם למחצה.

36. מה הצליל החזק יותר בחלק העליון של הטון II מאשר הטון I?

על יתר לחץ דם ריאתי או מערכתי. במקרים אחרים, הטון II בקודקוד תמיד חלש יותר מהטון I.

על פתק. בדרך כלל P 2 לא נשמע למעלה. לפיכך, אלא אם הוכח ההפך, אז כאשר מקשיבים לפיצול הפיזיולוגי של הטון השני בקודקוד (המופק על ידי ה-R הנשמע כעת 2 ) יש לחשוד ביתר לחץ דם ריאתי.

37. מה המשמעות של היחלשות הצליל השני בבסיס הלב לעומת הצליל הראשון?

זה תלוי באיזה חלק מבסיס הלב מושך ואיזה ממרכיבי הצליל השני נחלש. אם הטונוס השני חלש יותר מהטונוס הראשון באבי העורקים, A2 נחלש, לרוב עקב הסתיידות של מסתם אבי העורקים, למשל, בחולים עם היצרות אבי העורקים. אם, להיפך, הטון השני חלש יותר מהטון הראשון באזור העורק הריאתי, אז P נחלש 2 מה קורה עם היצרות ריאתית.

38. מהו הפיצול הפיזיולוגי של הטון השני?

פיצול פיזיולוגי של הצליל השני נקרא הארכת המרווח הנורמלי בין סגירת המסתם אבי העורקים לסגירת המסתם הריאתי, הנשמע במהלך ההשראה (ראה איור 11.1). זה נפוץ יותרמתרחשת השביעקב שתי תופעות המתרחשות במהלך ההשראה.

1. חזרה ורידית מוגברת לחדר הימני (עקב לחץ תוך-חזה שלילי מוגבר) מעכבת את סגירת המסתם הריאתי.
2. ירידה בהחזרה הורידית לחדר השמאלי (עקב הצטברות דם בריאות) מאיצה את סגירת מסתם אבי העורקים.

על פתק. מרווח בין A 2 ל-P 2 בשאיפה זה גדל כל כך עד שניתן לזהות אותו בקלות על ידי האוזן. עבור רוב האנשים, הסף לקליטת שני צלילים נפרדים הוא לפחות 30-40 אלפיות השנייה. בנשיפה קורה ההיפך: למרות שסגירת מסתם אבי העורקים עדיין מקדימה את סגירת המסתם הריאתי, המרווח בין שני המרכיבים מצטמצם עד כדי כך שהוא אינו מורגש עוד לאוזן.

אורז. 11.1. פיצול טון שני

39. עד כמה שכיח פיצול פיזיולוגי של הטון השני?

במהלך בדיקה של 196 אנשים בריאים בתנוחת שכיבה, פיצול של הצליל השני במהלך ההשראה נשמע רק ב-52.1%. שסע פיזיולוגי נפוץ הרבה יותר בקרב צעירים (60% בין הגילאים 21 ל-30, ו-34.6% מעל גיל 50). ואכן, לאחר 50 שנה, הטון השני נתפס כלא מפוצל הן בשאיפה והן בנשיפה ברוב המוחלט של הנבדקים (61.6% לעומת 36.7% באוכלוסייה הכללית לכל הגילאים).

על פתק. בחולים קשישים, טונוס II לא מפוצל אינו מעיד על עיכוב A2, ולכן, אינו סימן להיצרות אבי העורקים או לחסום ענף שמאלי.

40. איזו השפעה יש לעמדת המטופל על פיצול הטון השני?

גדול מאוד. במצב שכיבה, ההחזר הוורידי עולה, הסיסטולה של החדר הימני מתארכת וכך מתגבר הפיצול הפיזיולוגי של הצליל השני. להיפך, בישיבה או בעמידה, ההחזר הוורידי פוחת, הסיסטולה של החדר הימני מתקצרת והפיצול הפיזיולוגי יורד. הבחנה זו חשובה במיוחד לניתוח של פיצול נשימתי. ואכן, במחקר שנערך על ידי אדולף ופאולר, נמצא פיצול נשימתי של הטון השני ב-22 נבדקים בריאים בתנוחת שכיבה (11% מהנבדקים). עם זאת, עם המעבר למצב אנכי, ב-21 מתוך 22 נעלם הפיצול של הנשיפה. לכן, לפני ביצוע אבחנה של שסע נשימתיטון שני (שהוא סימן חשוב לפתולוגיה הסיבתית), עליך לוודא שפיצול נשימתי קיים לא רק במצב שכיבה, אלא גם במצב האנכי של הגוף (בישיבה או בעמידה).

על פתק. התוצאה של האמור לעיל היא שאם למטופל יש פיצול נשימתי של הטון השני בישיבה או עמידה, יש לחשוד בפתולוגיה עד שיוכח ההפך.

אורז. 11.2. האזנה לפיצול הנשיפה של הצליל השני. פיצול נשימתי של הטון השני, הנשמע בתנוחת שכיבה, הוא בדרך כלל פתולוגי. לפעמים פיצול הנשיפה של הצליל השני נעלם כאשר המטופל מתיישב, והצליל השני הופך לבלתי מפוצל בנשיפה. זֶה תגובה נורמלית. בכל מקרה של פיצול של הטון השני במהלך הנשיפה, יש לבדוק את המטופל בקפידה בישיבה ובעמידה. (מוכפל ברשות מאת: אברמס ג'יי: פרימ. קרדיול., 1982)

41. מהי המשמעות של פיצול הנשיפה של הטון השני?

אם פיצול הנשיפה של הטון השני נשמר במצב אנכי של הגוף, אז זה יכול לייצג אחד משלושה מצבים פתולוגיים: (1) התפצלות של הטון השני; (2) פיצול קבוע של הטון השני או (3) פיצול פרדוקסלי של הטון השני. פיצול של הטון השני, שעשוי להיות תקין אצל צעירים, מעיד תמיד על פתולוגיה אצל אנשים מעל חמישים, בעוד שפיצול קבוע ופרדוקסלי, ללא קשר לגיל, מצביע תמיד על פתולוגיה קרדיווסקולרית.

42. מהו הערך האבחוני של פיצול הטון השני?

פיצול פיזיולוגי של הטון השני (במובן שהטונוס נשאר מפוצל בכל שלבי מחזור הנשימה, למרות שפיצול זה מתעצם במהלך ההשראה) מתרחש עם (1) סגירה מאוחרת של המסתם הריאתי (מושהה P 2), (2) סגירה מוקדמת של מסתם אבי העורקים (מוקדם A 2), או (3) שילוב של שניהם.

43. באילו מחלות מתרחשת התפצלות של הטון השני עקב סגירה מאוחרת של המסתם הריאתי?

הסיבה הקלאסית היא בלוק ענף ימני מלא (RBBB). RBBB גורם הן לעיכוב בדפולריזציה של החדר הימני והן לעיכוב בסגירת המסתם הריאתי; כתוצאה מכך, הפיצול הפיזיולוגי של הטון השני גדל עד כדי כך שהוא הופך להיות נשמע לא רק בשאיפה, אלא גם בנשיפה. ירידה בתכונות האלסטיות של עורק הריאה (כמו, למשל, בהרחבת עורק ריאתי אידיופטית) או עמידות גדולה יותר לפליטת דם מהחדר הימני יכולים גם הם לעכב את סגירת המסתם הריאתי. ניתן להבחין בהתנגדות גדולה יותר ב: (1) יתר לחץ דם ריאתי ראשוני; (2) לב ריאתיעם אי ספיקת חדר ימין; (3) פגם במחיצת פרוזדורים; (4) תסחיף ריאתי מסיבי. בתסחיף ריאתי, לפיצול נשמע של הצליל השני (עם מרכיב ריאתי חזק) יש ערך אבחנתי ופרוגנוסטי, המצביע בדרך כלל על התפתחות של קור pulmonale חריף.

44. באילו תנאים נגרם פיצול הצליל השני מסגירה מוקדמת של מסתם אבי העורקים?

המצבים השכיחים ביותר הם אלו שנגרמים מהוצאת דם מהירה מהחדר השמאלי (לדוגמה, עם פגם במחיצת החדר או עם פגם חמור אי ספיקת מיטרלי). סגירה מוקדמת עלולה להתרחש גם בחולים עם אי ספיקת לב חמורה, בדרך כלל עקב ירידה בנפח שבץ של חדר שמאל. ולבסוף, טון II מפוצל עשוי להופיע עם טמפונדה לבבית. בתנאים אלה, הלב ממש מסתיים בשקית מים. עם פתולוגיה זו, החלל הזמין להרחבה של שני החדרים מוגבל וקבוע. מכיוון שהחדר הימני הנוקשה מתמלא יותר יחסית במהלך ההשראה, המחיצה הבין-חדרית בולטת שמאלה לתוך חלל החדר השמאלי. כתוצאה מכך, הירידה בנפח החדר השמאלי במהלך ההשראה הופכת לדרמטית באמת. ירידה בנפח השבץ של החדר השמאלי בתנאים אלו מובילה לסגירה מוקדמת של שסתום אבי העורקים והתפצלות הצליל השני בזמן ההשראה. במהלך הנשיפה, קורה ההיפך.

45. מהו הערך האבחוני של פיצול קבוע של הטון השני?

עם פיצול קבוע של הטון השני (אשר, בהגדרה, חייב להיות נוכח הן במצב האנכי והן במצב האופקי של המטופל), הוא נשאר נשמע ומפוצל כל הזמן לאורך כל מחזור הנשימה. למרות שתופעה זו יכולה להתרחש בחולים עם אי ספיקת לב חמורה, פיצול קבוע של הצליל השני מתרחש לרוב בחולים עם פגם במחיצה (בדרך כלל בין-אטריאלי, אם כי לעיתים בין-חדרי, במיוחד בשילוב עם יתר לחץ דם ריאתי). פגמים במחיצות ואיזון ה-shunt כתוצאה מכך שינויים בנפחי השבץ של החדר הימני והשמאלי הקשורים לנשימה. לפיכך, פיצול קבוע של הטון השני הוא תוצאה של פגמים במחיצה.

במקרים נדירים יותר נשמע פיצול קבוע של הטון השני בחולים עם התנגדות גדולה יותר להוצאת דם מהחדר הימני, למשל עם יתר לחץ דם ריאתי ראשוני, היצרות ריאתית או תסחיף ריאתי מסיבי. חולים כאלה אינם יכולים להתמודד עם העלייה בהחזר הוורידי במהלך ההשראה. נפח השבץ של החדר הימני אינו גדל בהם, ולכן ההתפצלות של הצליל השני נשארת קבועה לאורך כל שלבי מחזור הנשימה.

אורז. 11.3. זרימת דם מוגברת לאטריום הימני במהלך ההשראה(חצים מוצקים אנכיים) גורם לירידה בזרימת הדם דרך פגם המחיצה פרוזדורי (ASD) ובכך מגביר את זרימת הדם דרך המסתם המיטרלי. LV - חדר שמאל. RV - חדר ימין. (מוכפל באישור מ: Constant JBedside Cardiology. Boston, Little, Brown, 1976)

46. ​​מה הם הקריטריונים לאבחון דיפרנציאלי של פיצול קבוע של הטון השני?

האבחנה המבדלת משתמשת בלחיצה סיסטולית מאוחרת (שמקדימה את הצליל השני) ובצליל נוסף דיאסטולי מוקדם (הבא אחרי הצליל השני). תופעות הקול הנוספות הנפוצות ביותר של דיאסטולה מוקדמת הן הצליל השלישי והקליק הפותח עם היצרות מיטרלי (או טריקוספידלית) (ראה להלן כיצד להבחין בין קליק הפתיחה לבין התפצלות הטון השני או השלישי). שתי תופעות קוליות אחרות, אם כי פחות שכיחות, של דיאסטולה מוקדמת צריכות להיכלל גם הן באבחנה המבדלת: (1) טונוס pleuropericardial ו- (2) טונוס פתיחה עקב מיקסומה פרוזדורית (התזת גידול, ראה להלן).

47. מהי המשמעות של הפיצול הפרדוקסלי של הטון השני?

הוא האמין כי עד שההפך מוכח, פיצול פרדוקסלי של הטון השני מצביע על פתולוגיה. פיצול פרדוקסלי (או פרוורטי).הטון השני מתרחש רק בנשיפה, ובשאיפה הטון השני נשאר לא מפוצל. התנהגות פרדוקסלית זו (בניגוד לפיצול פיזיולוגי) מתרחשת עקב עיכוב של מרכיב אבי העורקים של הצליל השני. בשל עיכוב זה, A 2 אינו קודם ל-P 2 , אבל עוקב אחריו, כלומר, המסתם הריאתי נסגר מוקדם יותר מהמסתם האאורטלי. עם זאת, השפעת הנשימה על התנהגות שני השסתומים נשארת ללא שינוי. לדוגמה, החזרה הורידית לחדר הימני עולה במהלך ההשראה (עקב לחץ תוך-חזה שלילי מוגבר), והחזרה הורידית לחדר השמאלי פוחתת (עקב אגירת דם בריאות). תופעה זו מעכבת את סגירת המסתם הריאתי ומאיצה את סגירת המסתם האאורטלי. בשל היחס הפרוורטי בין סגירת שני השסתומים, שני המרכיבים מקרבים זה לזה עד כדי כך שבמהלך השאיפה הם נתפסים כטון אחד לא מפוצל. התופעה ההפוכה מתרחשת בנשיפה, מה שמסביר את הפיצול הנשפני (הפרדוקסאלי) של הטון השני.

48. אילו מחלות גורמות לפיצול פרדוקסלי של הטון השני?

מחלות המובילות לסגירה מאוחרת של מסתם אבי העורקים. ההתרחשות השכיחה ביותר היא עיכוב בדה-פולריזציה של חדר שמאל, כמו בלוק ענף צרור שמאל שלם (LBBB). פיצול סוטה של ​​הטון השני יכול להתרחש ב-84% מהחולים עם PLBBB. שני מנגנונים נוספים יכולים לעכב את סגירת מסתם אבי העורקים, ולגרום להופעת פיצול פרדוקסלי של הצליל השני:

1. התנגדות מוגברת לפליטת דם מהחדר השמאלי (למשל, ביתר לחץ דם מערכתי, היצרות אבי העורקים וקוארקטציה של אבי העורקים) או
2. אי ספיקה של תפקוד החדר השמאלי, המופיעה עם איסכמיה חריפה (התקף לב ו/או אנגינה) וקרדיומיופתיות שונות.

במקרים נדירים יותר, פיצול פרדוקסאלי של הצליל השני יכול להיגרם מסגירה מוקדמת של המסתם הריאתי, בדרך כלל עקב ירידה במילוי של החדר הימני, כמו עם regurgitation tricuspid או myxoma פרוזדור ימני.

49. האם פיצול פרדוקסלי של הצליל השני הוא סימן לאיסכמיה בשריר הלב?

כן. למרות שפיצול פרדוקסלי של הטון השני הוא נדיר, הוא מזוהה עם מהלך יציב מחלה כרוניתלב, אך לעתים קרובות יותר הוא נקבע במהלך חוסר פיצוי חריף של מחזור הדם הכלילי, למשל, לאחר פעילות גופנית או במהלך התקף של אנגינה. ב-15% מהמקרים, פיצול פרדוקסלי של הטון השני נשמע בחולים במהלך שלושת הימים הראשונים לאחר התקף לב חריףשריר הלב. ולבסוף, פיצול פרדוקסלי של הטון השני נשמע בחולים קשישים עם יתר לחץ דם עורקיומחלת לב כלילית נלווית עם סימנים של אי ספיקת לב.

50. מה המשמעות של פיצול מבודד של הטון השני?

המונח "פיצול מבודד של הטון השני" מתייחס לצליל שני בודד או פיצול כל כך קטן של שני מרכיביו עד שהוא אינו מזוהה על ידי האוזן. צליל II יחיד עשוי להיות תוצאה של אחת מהסיבות הבאות.

1. הְזדַקְנוּת. פיצול הטון השני נשמע יותר ויותר עם הגיל ונעלם לחלוטין בגיל מבוגר. אצל אנשים מעל גיל 60, פיצול של הטון השני לא נשמע במחצית מהמקרים.
2. פיצול פרוורטי או פרדוקסלי.פיצול מתרחש לא בשאיפה, אלא בנשיפה (ראה לעיל).
3. יתר לחץ דם ריאתי.בשל ההתנגדות המוגברת להתרוקנות של החדר הימני, הוא אינו מסוגל להתמודד עם ההחזר הוורידי המוגבר במהלך ההשראה. כתוצאה מכך, אין הארכת השראה של הסיסטולה של החדר הימני, ולא מתרחש פיצול של הצליל השני במהלך ההשראה.
4. נַפַּחַת. אווריריות מוגברת ונפיחות יתרריאות מחלישות את P 2 תוך כדי שאיפה, עושה א 2 הרכיב הנשמע היחיד. מכיוון שתופעה זו פחות בולטת בנשיפה, מטופלים נחשבים לרוב כבעלי פיצול פרדוקסלי של הטון השני, כאשר למעשה יש להם פיצול פסאודו-פרדוקסאלי, המתגלה רק בנשיפה.
5. מחלות של שסתומים למחצה.קשיחות וניידות מופחתת של השסתומים למחצה מובילים להיעלמותם של A 2 או P 2, מה שהופך את הצליל II לצליל לא מפוצל.

גוונים נוספים

51. מהם צלילי לב נוספים?

צלילים המתרחשים בנוסף לאלה הרגילים (כלומר, צלילים I ו-II). הם יכולים להתרחש הן בסיסטולה והן בדיאסטולה. בהתבסס על מיקומם במהלך מחזור הלב, צלילי עזר מסווגים כסיסטוליים (שמתכוונים בדרך כלל כקליקים סיסטוליים מוקדמים, אמצע או מאוחרים) ודיאסטוליים (המכונים קופצים או נקישות).

על פתק. כל קולות הלב הנוספים צריכים להיחשב פתולוגיים עד שיוכח אחרת.

גוונים נוספים

	SYSTOLIC		דיאסטולית
זמן הופעה	שֵׁם	זמן הופעה	שֵׁם
סיסטולה מוקדמת	גוון פליטה (על אבי העורקים או עורק הריאה) גוון מסתם אבי העורקים מלאכותי	פרוטודיאסטולה	קליק פתיחה (מיטרלי או תלת-צדדי) טון III מוקדם טון פריקרדיאלי קליק גידול
סיסטולה באמצע וסוף	קליק (מיטרלי או תלת-צדדי)	Mesodiastole דיאסטולה מאוחרת	טון III טון סיכום (III + IV) טון IV גוון קוצב לב מלאכותי

52. האם יש לראות בגוונים III ו-IV כנוספים?

במקום זאת, יש להתייחס לצלילי III ו-IV כצלילי לב רגילים, ולא כאל צלילים נוספים. עם זאת, לעתים קרובות הם מצביעים על פתולוגיה (טון IV כמעט תמיד, III ברוב המקרים). כך, בדרך שלי משמעות קליניתהם דומים יותר לצלילים נוספים ולכן נדון בסעיף זה.

תפקוד שסתום הלבמוצג במאמרים שלנו בחלק על הפיזיולוגיה של הפוני, שם מודגש כי הקולות הנשמעים על ידי האוזן עולים כאשר השסתומים נטרקים. לעומת זאת, כאשר השסתומים נפתחים, לא נשמעים צלילים. במאמר זה נדון תחילה בגורמים לצלילים במהלך פעילות הלב במצבים נורמליים ופתולוגיים. לאחר מכן ניתן הסבר על השינויים ההמודינמיים הנוצרים כתוצאה מתפקוד לקוי של המסתמים, וכן מתי פגמים מולדיםלבבות.

כאשר מקשיבים מַסכֵּת לב בריא נשמע בדרך כלל צלילים שניתן לתאר כ"בו, חבטה, בוז, חבטה". השילוב של צלילי "בו" מאפיין את הצליל המתרחש כאשר השסתומים האטrioventricular נסגרים ממש בתחילת הסיסטולה חדרית, הנקראת צליל הלב הראשון. השילוב של צלילי "טאפ" מאפיין את הצליל המתרחש כאשר השסתומים למחצה של אבי העורקים והעורק הריאתי נסגרים ממש בסוף הסיסטולה (בתחילת הדיאסטולה) של החדרים, מה שנקרא צליל הלב השני.

גורמים לצליל הלב הראשון והשני. ההסבר הפשוט ביותר להופעת קולות הלב הוא הבא: דשי המסתם "קורסים", ומופיעים רטט או רעד של המסתמים. עם זאת, השפעה זו אינה משמעותית, כי הדם הממוקם בין דשי השסתומים ברגע טריקתם מחליק את האינטראקציה המכנית ביניהם ומונע התרחשות של צלילים חזקים. הסיבה העיקריתהופעת הקול היא רטט של מסתמים מתוחים בחוזקה מיד לאחר טריקתם, כמו גם רטט של אזורים סמוכים של דופן הלב וכלי דם גדולים הממוקמים ליד הלב.

כך, היווצרות הטון הראשוןניתן לתאר באופן הבא: התכווצות החדרים גורמת בתחילה לדם לזרום חזרה לפרוזדורים לאתר סידור א-במסתמים (מיטרלי ותלת-קוספידליים). השסתומים נסגרים ומתכופפים לכיוון הפרוזדורים עד שהמתח של חוטי הגיד עוצר תנועה זו. המתח האלסטי של חוטי הגידים ודשי המסתם משקף את זרימת הדם ומכוון אותו שוב לכיוון החדרים. זה יוצר רטט בדפנות החדרים, שסתומים סגורים היטב, כמו גם רטט ומערבולת סוערת בדם. הרטט עובר דרך הרקמות הסמוכות אל דופן בית החזה, כאשר בעזרת סטטוסקופ ניתן לשמוע את הרעידות הללו כקול הלב הראשון.

צליל לב שנימתרחשת כתוצאה מסגירה של השסתומים למחצה בקצה הסיסטולה חדרית. כאשר השסתומים למחצה נסגרים, בלחץ הדם הם מתכופפים לכיוון החדרים ומתמתחים, ולאחר מכן, עקב רתיעה אלסטית, עוברים בחדות חזרה לכיוון העורקים. זה גורם לתנועה סוערת לטווח קצר של דם בין דופן העורק לשסתומים למחצה, ובין השסתומים לדופן החדר. הרטט שנוצר לאחר מכן מתפשט לאורך כלי העורקים דרך הרקמות שמסביב עד לדופן החזה, שם ניתן לשמוע את צליל הלב השני.

גובה ומשך צליל הלב הראשון והשני. משך כל צליל לב בקושי עולה על 0.10 שניות: משך הראשון הוא 0.14 שניות, והשני הוא 0.11 שניות. משך הטון השני קצר יותר, כי לשסתומים למחצה יש מתח אלסטי גדול יותר מאשר שסתומי A-B; הרטט שלהם נמשך לפרק זמן קצר.

מאפייני תדר(או גובה) של קולות הלב מוצג באיור. ספקטרום תנודות הקול כולל את הצלילים בתדר הנמוך ביותר, בקושי חורגים ממגבלת השמיעה - כ-40 רעידות בשנייה (40 הרץ), וכן צלילים בתדר של עד 500 הרץ. רישום קולות הלב באמצעות ציוד אלקטרוני מיוחד הראה שלרוב תנודות הקול יש תדר שנמצא מתחת לסף השמיעה: מ-3-4 הרץ עד 20 הרץ. מסיבה זו, רוב תנודות הקול המרכיבות את קולות הלב אינן נשמעות באמצעות סטטוסקופ, אלא ניתן להקליט רק בצורה של פונוקרדיוגרמה.

צליל לב שנימורכב בדרך כלל מרטט קול בתדר גבוה יותר מהטון הראשון. הסיבות לכך הן: (1) מתח אלסטי גדול יותר של השסתומים למחצה בהשוואה לשסתומי AB; (2) מקדם גמישות גבוה יותר לדפנות כלי העורקים, היוצרים תנודות קול של צליל הלב השני, מאשר לדפנות החדרים, היוצרים תנודות קול של צליל הלב הראשון. תכונות אלו משמשות רופאים כדי להבחין בין צליל הלב הראשון והשני בעת ההאזנה.

קולות לב הם גלי קול המתרחשים כאשר כל שסתומי הלב פועלים ושריר שריר הלב מתכווץ. ניתן לשמוע את קולות הלב הללו באמצעות טלפון, והם יכולים להישמע גם כאשר אתה מניח את האוזן לחזה.

כאשר מקשיבים למומחה מומחה, הרופא מוליך את הראש (הממברנה) של מכשיר הפוננדוסקופ על אותם מקומות שבהם שריר הלב ממוקם הקרוב ביותר לעצם החזה.

מחזור לב

כל אלמנט של איבר הלב פועל בהרמוניה וברצף מסוים. רק עבודה כזו יכולה להבטיח זרימת דם תקינה פנימה מערכת כלי הדם.

מחזור לב

ברגע שהלב נמצא בדיאסטולה, לחץ הדם בחדרי הלב נמוך יותר מאשר באבי העורקים. דם זורם תחילה לתוך הפרוזדורים ולאחר מכן לתוך החדרים.

כאשר, במהלך הדיאסטולה, החדר מתמלא בנוזל ביולוגי עד לשלושה רבעים מנפחו, האטריום מתכווץ, ובמהלכו החדר מתמלא בנפח הדם הנותר.

פעולה זו ברפואה נקראת סיסטולה פרוזדורית.

כאשר החדרים מלאים, אז המסתם המפריד בין החדרים לפרוזדורים נסגר.

נפח הנוזל הביולוגי מותח את דפנות חדרי החדרים, ודפנות החדר מתכווצות במהירות ובחדות - פעולה זו נקראת סיסטולה של החדר השמאלי והצד הימני.

כאשר לחץ הדם בחדרים הופך גבוה יותר מאשר במערכת זרימת הדם, אז מסתם אבי העורקים נפתח ודם בלחץ עובר לאבי העורקים.

החדרים מתרוקנים ונכנסים לדיאסטולה. כאשר כל הדם נכנס לאבי העורקים, השסתומים למחצה נסגרים ודם לא זורם בחזרה לחדר.

דיאסטולה נמשכת פי 2 יותר מהסיסטולה, כך שהזמן הזה מספיק כדי ששריר הלב ינוח.

עקרון היווצרות הטון

כל התנועות בעבודת שריר הלב, מסתמי הלב וזרימת הדם כשהם מוזרקים לאבי העורקים יוצרות צלילים.

ישנם 4 גוונים באיבר הלב:

• № 1 - צליל מהתכווצות שריר הלב;
• № 2 - צליל מפעולת השסתום;
• № 3 - במהלך דיאסטולה חדרית (ייתכן שהטון הזה לא יהיה נוכח, אבל על פי הנורמה זה מותר);
• № 4 - כאשר האטריום מתכווץ ברגע הסיסטולה (ייתכן שגם הטון הזה לא נשמע).

שסתום שיוצר סאונד

טון מס' 1 מורכב מ:

• רעד של שרירי הלב;
• קול הטריקת דפנות השסתום בין הפרוזדור לחדר;
• רעד של דפנות אבי העורקים כשדם זורם לתוכו.

על פי המחוון הסטנדרטי, זהו הקול החזק ביותר מבין כל הצלילים הנשמעים של איבר הלב.

השני מתבטא לאחר פרק זמן קצר לאחר הראשון.

זה קורה בגלל:

• הפעלת שסתום אבי העורקים;
• הפעלה של דפנות השסתום הריאתי.

טון מס' 2.הוא אינו קולי כמו הראשון ונשמע בין הצלעות השניות בצד שמאל של אזור הלב, וניתן לשמוע אותו גם בצד ימין. ההפסקה בצלילים לאחר השני היא ארוכה יותר, מכיוון שהפעימה מתרחשת בזמן הדיאסטולה של הלב.

טון מס' 3.טון זה אינו אחד מהפעימות הנדרשות למחזור הלב. אבל לפי הנורמה השלישי הזההטון מותר, או עשוי להיות נעדר.

השלישית מתרחשת כתוצאה מכך כאשר, במהלך הדיאסטולה, דפנות החדר השמאלי רועדות בזמן שהוא מתמלא בנוזל ביולוגי.

על מנת לשמוע אותו בזמן האזנה, עליך להיות בעל ניסיון האזנה רב. לא בשיטה אינסטרומנטלית, הטון הזה נשמע רק בחדר שקט, וגם אצל ילדים, כי הלב והחזה ממוקמים קרוב.

טון מס' 4.בדיוק כמו שהשלישי אינו חובה במחזור הלב. אם הטון הזה נעדר, זו לא פתולוגיה של שריר הלב.

עם האזנה, ניתן לשמוע אותו רק בילדים ובדור הצעיר של אנשים עם חזה דק.

הסיבה לטון הרביעי היא הצליל המתרחש במהלך המצב הסיסטולי של האטריום, ברגע שבו החדר השמאלי והימני מלאים בנוזל ביולוגי.

במהלך תפקוד תקין של איבר הלב, מתרחשת קצביות לאחר אותם מרווחי זמן. בדרך כלל, באיבר בריא יש 60 פעימות בדקה אחת, מרווח הזמן בין הראשון לשני הוא 0.30 שניות.

מרווח הזמן מהשני לראשון הוא 0.60 שניות. כל צליל נשמע בבירור, הם חזקים וברורים. הראשון נשמע נמוך והוא ארוך.

הַתחָלָה נתון ראשוןהטון מתחיל לאחר הפסקה. השני נשמע גבוה יותר בצליל ומתחיל לאחר הפסקה קצרה, ואורכו מעט קצר יותר מהראשון.

הצלילים השלישי והרביעי נשמעים אחרי השניהו, ברגע שבו מתרחשת הדיאסטולה של מחזור הלב.

איך נשמעים קולות לב?

להאזנה אינסטרומנטלית לצלילי לב, כמו גם להאזנה לעבודת הסמפונות, הריאות ובעת מדידת לחץ דם בשיטת קורוטקוב, נעשה שימוש בפוננדוסקופ (סטטוסקופ).

הפוננדוסקופ מורכב מ: זית, קשת, חוט קול וראש (עם קרום).

כדי להאזין לקולות הלב, נעשה שימוש בסוג קרדיולוגי של טלפון - עם לכידת קול מוגברת על ידי הממברנה.

סדר ההאזנה לצלילי הלב בזמן האזנה

בזמן ההשמעה נשמעים שסתומי איבר הלב, תפקודם ומקצבם.

לוקליזציה של צלילים בעת האזנה לשסתומים:

• שסתום דו-צדדי בחלק העליון של איבר הלב;
• האזנה לשסתום אבי העורקים מתחת לצלע השנייה עם צד ימיןלוקליזציה לבבית;
• האזנה לפעולת שסתום העורק הריאתי;
• הכרה בטונאליות של השסתום התלת-צדדי.

הקשבה לדחפים לבביים ולטון שלהם במהלך ההשמעה מתרחשת ברצף מסוים:

• מקומי של סיסטולה אפיקלית;
• מרווח בין צלע שני בצד ימין של קצה החזה;
• מרווח בין צלע שני בצד שמאל של החזה;
• תחתית עצם החזה (המיקום של תהליך ה-xiphoid);
• נקודת לוקליזציה של ארב-בוטקין.

רצף זה בהאזנה לצלילי לב נובע מפגיעה במסתמי איבר הלב ויאפשר לכם להאזין נכון לטון של כל מסתם ולזהות את ביצועי שריר הלב. הקוהרנטיות בעבודה באה לידי ביטוי מיד בטונים ובקצב שלהם.

שינויים בקולות הלב

צלילי לב הם גלי קול, ולכן כל סטייה או הפרעה מעידה על פתולוגיה של אחד מהמבנים של איבר הלב.

ברפואה, הסיבות לסטיות מ אינדיקטורים סטנדרטייםצליל של צלילים:

• שינויים פיזיולוגיים- אלו סיבות הקשורות לפיזיולוגיה של האדם שלבו מקשיבים לליבו. הצלילים לא יהיו ברורים כאשר מקשיבים לאדם הסובל מהשמנת יתר. עודף שומן על החזה מונע שמיעה טובה;
• שינוי פתולוגי בדפיקה- אלו סטיות בתפקוד של מבני הלב או פגיעה בחלקים של איבר הלב, כמו גם בעורקים הנמשכים ממנו. נקישה חזקה מתרחשת מכיוון שדפנות הבולם מתעבות, הופכות פחות אלסטיות ומשמיעות צליל חזק בעת הסגירה. הדפיקה הראשונה מייצרת קליק.

גוונים עמומים

נקישות עמומות הם צלילים שאינם ברורים וקשים לשמיעה.

מחלת פריקרדיטיס

צלילים חלשים עשויים להיות סימן לפתולוגיה באיבר הלב:

• הרס מפוזר של רקמת שריר הלב - דלקת שריר הלב;
• התקף אוטם שריר הלב;
• מחלת קרדיווסקלרוזיס;
• מחלת פריקרדיטיס;
• פתולוגיה בריאות - אמפיזמה.

אם הדפיקה הראשונה או השנייה נחלשת, והשמיעה במהלך ההשמעה לכיוונים שונים אינה זהה.

אז זה מבטא את הפתולוגיה הבאה:

• אם יש צליל עמום מלמעלה מאיבר הלב, אז זה מצביע על כך שהפתולוגיה מתפתחת - דלקת שריר הלב, טרשת שריר הלב, כמו גם הרס חלקי ואי ספיקה של המסתם;
• צליל עמום בהיפוכונדריום ה-2 מעיד על תקלה בשסתום אבי העורקים, או היצרות של דפנות אבי העורקים, שבה אין לדפנות הדחוסות יכולת מתיחה אלסטית;

לשינויים מסוימים בטונאליות של צלילי הלב יש הדגשים אופייניים ספציפיים ויש להם שם ספציפי.

עם היצרות המסתם המיטרלי מתרחש צליל - הנקרא קצב שליו, כאשר הדפיקה הראשונה נשמעת כמו מחיאת כפיים והשנייה מתרחשת מיד.

לאחר השני, מתרחש הד של טון נוסף, האופייני לפתולוגיה זו.

אם הפתולוגיה של שריר הלב התקדמה ל דרגה חמורהבמהלך המחלה, אז מתרחש צליל של שלוש פעימות או ארבע פעימות - קצב הדהירה. עם פתולוגיה זו, נוזל ביולוגי מותח את דפנות חדרי החדרים, מה שמוביל לצלילים נוספים בקצב.

קצב דהירה

• השילוב המשולב של הראשון, השני והשלישי הוא קצב פרוטודיאסטולי;
• השילוב הבו-זמני של הטון הראשון, השני והרביעי הוא קצב פר-סיסטולי;
• המקצב המרובע הוא השילוב של כל ארבעת הצלילים;
• הקצב הכולל במהלך טכיקרדיה הוא השמיעה של ארבעה צלילים, אך ברגע הדיאסטולה הצלילים השלישי והרביעי מתמזגים לצליל אחד.

צלילי צליל משופרים

קולות לב מוגברים נשמעים בילדים ובאנשים רזים מכיוון שהחזה שלהם דק, מה שמאפשר לטלפון לשמוע טוב יותר, שכן הקרום ממוקם ליד איבר הלב.

היצרות שסתום מיטרלי

אם נצפית פתולוגיה, אז זה מתבטא בבהירות ובנפח של צלילים ובלוקליזציה ספציפית:

• הצליל הראשון החזק והמצלצל בחלק העליון של איבר הלב מעיד על פתולוגיה של המסתם האטריו-חדרי-צדדי השמאלי, כלומר היצרות של דפנות המסתם. צליל זה מתבטא במהלך טכיקרדיה, טרשת של המסתם המיטרלי, מכיוון שדפי המסתם התעבו ואיבדו את גמישותם;
• הצליל השני במקום זה אומר רמה גבוהה של לחץ דם, אשר משתקפת במעגל הדם הקטן. פתולוגיה זו מובילה לעובדה שדשי השסתום על עורק הריאה נסגר במהירות בגלל שהם איבדו גמישות;
• צליל חזק ומצלצל בהיפוכונדריום השני מצביע על הפתולוגיה של גבוה לחץ אבי העורקים, על היצרות של דפנות אבי העורקים, וכן על התקדמות המחלה טרשת עורקים.

הפרעת קצב של קולות הלב

טונים שאין להם קצב (הפרעת קצב) מעידים על סטייה ברורה במערכת הולכת הדם של איבר הלב.

פעימה מתרחשת במרווחי זמן שונים מכיוון שלא כל התכווצות בלב עוברת דרך כל עובי שריר הלב.

המחלה בלוק אטריו-חדרי מתבטא בעבודה לא מתואמת של הפרוזדורים והחדרים השמאלי והימני, אשר מייצרת טון - קצב תותח.

צליל זה מתרחש במהלך סיסטולה בו זמנית של כל חדרי הלב.

חסימה אטריונוטריקולרית

אין לו קצב קוהרנטי וצלילים מפוצלים. זה קורה כאשר צליל אחד מחולק ל-2 קצרים. פתולוגיה זו נובעת מהעובדה שעבודת שסתומי הלב אינה הרמונית עם שריר הלב עצמו.

פיצול של טון אחד מתרחש עקב:

• המסתם המיטרלי והמסתם התלת-צדדי אינם נסגרים בו-זמנית. זה מתרחש עם המחלה טריקוספידלית של המסתם התלת-קופי, או עם היצרות של דפנות המסתם המיטרלי;
• הולכה של דחפים חשמליים לחדרים ולפרוזדורים על ידי שריר הלב נפגעת. מוליכות לא מספקת גורמת להפרעות קצב בתפקוד של חדרי החדר והפרוזדורים.

הפרעת הקצב ותיחום המספר השני של דפיקות, כאשר השסתומים נסגרים ברגעים שונים, מצביעים על חריגות בלב.

במערכת כלי הדם הכליליים:

• גָבוֹהַ לחץ עורקיבמעגל קטן של זרימת דם, מעורר רעב חמצן;
• מְבוּטָא יתר לחץ דם עורקי(לַחַץ יֶתֶר);
• היפרטרופיה של הדפנות של החדר השמאלי, עם פתולוגיה של המסתם המיטרלי, כמו גם היצרות של מסתם זה. הסיסטולה של עלי המסתם המיטרלי נסגרת מאוחר יותר, מה שמוביל להפרעות במסתם אבי העורקים.

במקרה של מחלת לב כלילית, השינוי בטונוס תלוי בשלב המחלה ובפגיעה בשריר הלב ובמצב המסתמים.

עַל שלב ראשוניהתפתחות המחלה, הטונים אינם חורגים מאוד מהנורמה, וסימני איסכמיה מתבטאים בצורה חלשה.

אנגינה פקטוריס מתבטאת בהתקפים. בזמן התקף של אנגינה פקטוריס, עם מחלת לב איסכמית (מחלת לב כלילית), פעימות הלב נעשות מעט עמומות, קצב הטונים נעלם ומופיע קצב דהירה.

עם התקדמות נוספת של אנגינה, תפקוד לקוי של שריר הלב והמסתמים בין חדרי שריר הלב אינו מתרחש בזמן התקף אנגינה, אלא מתרחש באופן מתמשך.

סיכום

שינוי בקצב פעימות הלב אינו תמיד סימן למחלות לב או מחלות של מערכת כלי הדם, ואי סדירות יכולה להתבטא גם ב-thyrotoxicosis, מחלות מדבקות- דיפטריה.

פתולוגיות רבות ו מחלות ויראליותלהשפיע על קצב הדחפים הלבביים, כמו גם על הטון של דחפים אלה.

קולות לב נוספים מופיעים גם לא רק במחלות לב. לכן, כדי לקבוע אבחנה נכונה, יש צורך לעבור לימוד אינסטרומנטלישריר הלב, מערכת כלי הדם, וגם שימוש בפונדוסקופ כדי להאזין לכל הקולות של איבר הלב.