מאריך את מרווח ה-qt. תסמונת QT ארוך (LQT): גורמים, אבחון, טיפול

תסמונת QT ארוך היא מצב לבבי הגורם להפרעות קצב בלתי מבוקרות. זוהי הסיבה השכיחה ביותר למקרי מוות בלתי מוסברים, ומשפיעה על כ-1 מכל 2,000 אנשים.

לאנשים עם תסמונת QT ארוך יש פגם מבני בתעלות היונים של שריר הלב. פגם בתעלות יונים אלו גורם לליקויים במערכת ההולכה החשמלית של הלב. מום לב זה גורם להם להיות מועדים לדפיקות לב בלתי נשלטות, מהירות וכאוטיות (הפרעות קצב).

עם כל פעימת לב מועבר אות חשמלי מלמעלה למטה. אות חשמלי גורם ללב להתכווץ ולשאוב דם. דפוס זה עבור כל קצב לב ניתן לראות ב-ECG כחמישה גלים נפרדים: P, Q, R, S, T.

מרווח QT הוא מדידה של הזמן בין הופעת גל Q לגל T ומייצג את הזמן שלוקח לשרירי הלב להירגע לאחר התכווצות לשאיבת דם.

אצל אנשים עם תסמונת QT ארוך, מרווח זה ארוך מהרגיל ומשבש את קצב הלב וגורם להפרעות קצב.

לפחות 17 גנים ידועים כגורמים לתסמונת QT ארוך. מוטציות של גנים אלה קשורות למבנה ולתפקוד של תעלות יונים. ישנם 17 סוגים של תסמונת QT ארוכה, כל אחד קשור לגן בודד.

הם ממוספרים ברצף כ-LQT1 (סוג 1), LQT2 (סוג 2) וכן הלאה.

LQT1 עד LQT15 ידועים כתסמונת רומנו-וורד ועוברים בתורשה באופן אוטוזומלי דומיננטי. בתורשה אוטוזומלית דומיננטית, מספיקה מוטציה בעותק אחד של הגן כדי לגרום להפרעה.

צורה נדירה של תסמונת qt ארוכה, המכונה תסמונת Jervell and Lange-Nielsen, קשורה לחירשות מולדת. יש לו שני סוגים: JLN1 ו-JLN2, תלוי בגן המעורב.

תסמונת Jervell and Lange-Nielsen עוברת בתורשה באופן אוטוזומלי רצסיבי, כלומר שני העותקים של הגן חייבים לעבור מוטציה כדי לגרום למצב.

סיבות וגורמי סיכון

תסמונת QT ארוך עוברת לרוב בתורשה, כלומר היא נגרמת על ידי מוטציה באחד מ-17 גנים. לפעמים זה נגרם על ידי תרופה.

יותר מ-17 תרופות, כולל כמה נפוצות, יכולות להאריך את מרווח ה-QT אצל אנשים בריאים. חלק מאלה כוללים:

• תרופות נגד הפרעות קצב: Sotalol, Amiodarone, Dofetilide, quinidine, procainamide, disopyramide;
• אנטיביוטיקה: אריתרומיצין, קלריתרמיצין, לבופלוקסצין;
• : אמיטריפטילין, דוקספין, דסיפרמין, קלומיפרמין, אימיפרמין;
• תרופות אנטי פסיכוטיות: thioridazine, chlorpromazine, haloperidol, Prochlorpherazine, Fluphenazine;
• אנטיהיסטמינים: טרפנדין, אסטמיזול;
• משתנים, תרופות לכולסטרול וכמה תרופות לסוכרת.

ללמוד 'יותר סימנים אופייניים להתפתחות ומאפיינים חינוכיים של ילד עם תסמונת דאון

גורמי סיכון

ישנם גורמים שונים הקובעים את הסיכון של אדם ללקות בתסמונת QT ארוך.

אתה בסיכון אם:

• לך או לבן משפחה יש היסטוריה של התעלפויות או התקפים בלתי מוסברים, אירועי טביעה או סמוך לטביעה, תאונות או מקרי מוות בלתי מוסברים, או דום לב בגיל צעיר.
• קרוב משפחה שלך אובחן עם תסמונת QT ארוך.
• אתה נוטל תרופות שגורמות לזה.
• אם יש לך רמות נמוכות של סידן, אשלגן או מגנזיום בדם.

אנשים הסובלים ממצב זה לרוב אינם מאובחנים או מאובחנים בטעות. לכן, חשוב לקחת בחשבון גורמי סיכון מרכזיים כדי להבטיח אבחנה מדויקת.

תסמינים

תסמינים של תסמונת QT ארוך שכיחים בילדים. עם זאת, הם יכולים להתחיל בכל עת בחייו של אדם מלידה ועד זקנה או לעולם לא. תסמינים אלה כוללים:

• התעלפות: אובדן הכרה הוא התסמין השכיח ביותר. זה מתרחש כאשר יש אספקת דם מוגבלת למוח עקב דופק לא סדיר זמני.
• התקפים: כאשר הלב ממשיך לפעום בצורה לא יציבה במשך תקופה ארוכה, המוח נטול חמצן, מה שמוביל להתקפים.
• מוות פתאומי: אם הלב אינו חוזר לקצב תקין מיד לאחר התקף הפרעות קצב, עלול להיגרם מוות פתאומי.
• הפרעת קצב בזמן שינה: אנשים הסובלים מתסמונת QT ארוכה מסוג 3 עלולים לחוות פעימות לב לא סדירות במהלך השינה.

אבחון

לא כל האנשים מראים תסמינים של המצב, מה שמקשה על האבחנה. לכן, חשוב להשתמש בשילוב של שיטות לזיהוי אנשים הסובלים מתסמונת qt ארוכה.

כמה שיטות המשמשות לאבחון:

• אלקטרוקרדיוגרמה (ECG);
• היסטוריה רפואית ומשפחתית;
• תוצאת בדיקה גנטית.

אלקטרוקרדיוגרמה

א.ק.ג מנתח את הפעילות החשמלית של הלב ומסייע בקביעת המרווח. זה נעשה בזמן שהאדם נח או תוך כדי ביצוע תרגיל נייח. בדיקה זו מבוצעת מספר פעמים שכן הפעילות החשמלית עשויה להשתנות לאורך זמן.

חלק מהרופאים מצמידים מוניטור לב לביש לגוף כדי לעקוב אחר פעילות הלב במשך 24 עד 48 שעות.

היסטוריה רפואית ומשפחתית

היסטוריה רפואית והיסטוריה משפחתית של תסמינים וסימנים של תסמונת QT ארוך יכולים לעזור לקבוע את הסיכויים ללקות במצב. לכן, הרופא בוחן היסטוריה משפחתית מפורטת של שלושה דורות כדי להעריך את הסיכון.

תוצאות גנטיות

בדיקה גנטית נעשית כדי לבדוק אם יש מוטציה בגן הקשורה לתסמונת long-qt.

יַחַס

מטרת הטיפול היא למנוע הפרעות קצב וסינקופה. זה עשוי להשתנות בין אנשים, בהתאם להיסטוריה קודמת של סינקופה ודום לב פתאומי, סוג תסמונת QT והיסטוריה משפחתית.
אפשרויות טיפול:

ללמוד 'יותר ילדים עם תסמונת אשר

סמים

חוסמי בטא, תרופות המונעות מהלב לפעום בקצב גבוה, נרשמים למניעת הפרעות קצב. במקרים מסוימים, תוספי אשלגן ושמן דגים נרשמים כדי לסייע בשמירה על קצב לב סדיר.

מכשירים מושתלים

קוצבי לב או דפיברילטור מושתל (ICD) הם מכשירים קטנים שעוזרים לשלוט בקצב הלב שלך. הם מושתלים מתחת לעור החזה או הבטן באמצעות הליך קל.

אם הם מזהים אי תקינות כלשהן בקצב הלב, הם שולחים דחפים חשמליים כדי ללמד את הלב לתקן את הקצב שלו.

כִּירוּרגִיָה

אצל אנשים מסוימים, העצבים ששולחים מסרים ללב לפעום מהר יותר מוסרים בניתוח. זה מונע את הסיכון למוות פתאומי.

איך למנוע

תסמונת QT ארוך היא מצב לכל החיים והסיכון להתעלפות או דום לב פתאומי לעולם אינו חולף. עם זאת, ישנן מספר אפשרויות מניעה שאנשים יכולים לשלב בחייהם כדי להפחית את הסיכון לסיבוכים הקשורים לתסמונת.

כדי למנוע קצב לב חריג, עליך:

• הימנע מפעילויות שעלולות לגרום לקצב לב לא סדיר. לדוגמה, יש להימנע מפעילות גופנית מאומצת כגון שחייה מכיוון שהיא גורמת להפרעות קצב.
• אין לרשום תרופות הגורמות להפרעות קצב לאנשים עם תסמונת QT ארוך. בקש מהרופא שלך רשימה של תרופות שיש להימנע מהן.
• אם יש לך קוצב או מכשיר ICD מושתל, היזהר בעת ספורט לא להזיז את המכשיר ממיקומו.
• תן לאנשים שאתה רואה באופן קבוע לגבי מצבך כדי שיוכלו לעזור לך במקרה חירום.
• בקר בקרדיולוג שלך באופן קבוע.

• הכר את הגוף שלך: המשך לבדוק אם יש סימפטומים ופנה לרופא שלך אם אתה מבחין במשהו חריג.
• בקר את הרופא שלך באופן קבוע: עקוב אחר העצות בקפידה.
• שמרו על אורח חיים בריא, הימנעו מעישון, שתיית אלכוהול כדי להימנע מהסיכון למחלות לב.
• הפחת פעילות ספורטיבית: הימנע או הפחת מפעילויות ספורט שגורמות לקצב הלב שלך לתנודות מתמדת.
• תרופות: יש להקפיד מאוד להימנע מתרופות הגורמות לתסמונת QT ארוך. עליך לספר לכל הרופאים שאתה פונה על מצבך כדי שלא ירשמו תרופות שעלולות לגרום להפרעות קצב.

אם יש לי דופק, מה זה אומר?

דפיקות לב היא התחושה שהלב פועם במהירות. זה לא בהכרח סימפטום של הפרעת קצב. אם אתה מרגיש את התחושה הזו, היבדקי על ידי קרדיולוג.

1

המאמר מספק ניתוח של ספרות מודרנית על בעיית האבחון והטיפול המוקדם בתסמונת מרווח QT ארוך. באים לידי ביטוי קריטריונים לאבחון עבור SUIQT ותכונות עבור צורות נדירות. מוצגים גורמי פיתוח והוראות לטיפול ב- SUIQT משני. המאמר יאפשר לך לשלב נתונים על זיהוי וניהול אנשים עם SUIQT.

תסמונת QT ארוכה (LQT)

מוות לב פתאומי (SCD)

אבחון

1. Arsentyeva R.Kh. תסמונת QT ארוך // עלון הרפואה הקלינית המודרנית. – 2012. – ת' 5, מס' 3. – עמ' 69–74.

2. Bockeria L.A., Bokeria O.L., Musaeva M.E. תסמונת QT ארוכה מולדת // Annals of Arrhythmology. – 2010. – מס' 3. – עמ' 7–16.

3. Belyalov F.I., Ivanova O.A., Khruleva I.G., Chaikisov Yu.S., Khamaeva A.A. בעיות באבחון מרווח QT ארוך אצל ספורטאי // Siberian Medical Journal. – 2012. – מס' 6. – עמ' 133–136.

4. בוקריה ל.א. שונות קלינית ומאפייני טיפול בחולים עם תסמונת מרווח QT ארוך שאושר גנטית, סוג 1 // אריתמולוגיה אנלית. – 2005. – מס' 4. – עמ' 73–76.

5. Bockeria L.A., Revishvili A.Sh., Pronicheva I.V. תסמונת QT ארוך. מרפאה, אבחון וטיפול // Annals of Arhythmology. – 2005. – מס' 4. – עמ' 7–16.

6. דה לונה א.ב. מדריך ל-ECG קליני // Siberian Medical Journal - Trans. מאנגלית – מ', 1993. – 704 עמ'.

7. Ildarova R.A. תסמונת QT ארוכה מולדת כביטוי של פתולוגיה חשמלית ראשונית של הלב // עלון רוסי של פרינטולוגיה ורפואת ילדים. – 2010. –T. 55, מס' 2. – עמ' 42–50.

8. Manapbaeva A.A. הארכת מרווח QT // רפואה. – 2011. – מס' 3. – עמ' 13–15.

9. Makarov L.M., Komolyatova V.N., Kolosov V.O., Fedina N.N., Solokhin Yu.A. תסמונת אנדרסון-טאוויל. יעילות של תרופות מסוג IC // קרדיולוגיה. – 2013. – מס' 1. – עמ' 91–96.

10. סטרוטינסקי א.ו., ברנוב א.פ. היבטים פתופיזיולוגיים של אריתמולוגיה // רפואה כללית. – 2004. – מס' 2. – עמ' 69–74.

11. Chernova A.A., Nikulina S.Yu., Gulbis A.V. היבטים גנטיים של תסמונת QT ארוכה מולדת // Rational pharmacotherapy in Cardiology. – 2012. – מס' 8 (5). – עמ' 694–698.

12. Shkolnikova M.A., Kravtsova L.A., Bereznitskaya V.V., Kharlap M.S., Ildarova R.A. אפידמיולוגיה, מאפייני הקורס הקליני ועקרונות כלליים של טיפול תרופתי בטכי-קצב בילדים צעירים // Annals of Arrhythmology. – 2011. – מס' 4. – עמ' 15-19.

13. Shkolnikova M.A., Kharlap M.S., Ildarova R.A., Bereznitskaya V.V., Kalinin L.A. אבחון, ריבוד של הסיכון למוות פתאומי וטיפול בגרסאות הגנטיות המולקולריות העיקריות של תסמונת מרווח QT ארוך // קרדיולוגיה. – 2011. – מס' 5. – עמ' 50–61.

14. שקולניקובה M.A., Chuprova S.N. פולימורפיזם קליני וגנטי של תסמונת QT ארוך תורשתית, גורמי סיכון לסינקופה ומוות פתאומי // הליכי כנסים בינלאומיים מתאריך 04/12/2002. – עמ' 35–42.

15. הצהרה מדעית של AHA/ACCF/HRS על טכניקות ריבוד סיכון לא פולשניות לזיהוי חולים בסיכון למוות לבבי פתאומי // מחזור. – 2008. – כרך. 118, מס' 14. – ר' 1497–1518.

16. אלקטרוקרדיולוגיה מקיפה. נערך על ידי P. W. Macfarlane et al. מהדורה 2. – 2011. – 2291 עמ'.

17. Crotti L., Celano G., Dagradi F., Schwartz P. J. Congenital long QT syndrome // Orphanet J Rare Dis. – 2008. – מס' 3. – ר' 18.

18. Fox D., Klein G., Hahn F. et al. הפחתה של אקטופיה חדרית מורכבת ושיפור בפעילות גופנית עם טיפול בפלקאיניד ב-Andersen-Tawil Sendrome // Europace. – 2008. – מס' 10. – ר' 1006–1008.

19. הרדיאן מ.ג. האם מגביר את הסיכון הלבבי בהריון עבור חולי LQT1 עם המוטציה KCNQ1-A341V // J. Am. קול. קרדיול. – 2006. – מס' 48. – ר' 1410–1415.

20. ג'ונסון J.N., Ackerman M.J. QTc: כמה זמן זה ארוך מדי? // בר. J. Sports Med. – 2009. – כרך. 43, מס' 9. – ר' 657–662.

21. Medeiros-Domingo A., Iturralde-Torres P., Ackerman M.J. מאפיינים קליניים וגנטיים של תסמונת QT ארוך // Rev. Esp. קרדיול. – 2007. – כרך. 60, מס' 7. – ר' 739–752.

22. Moss A.J., McDonald J. Unilateral cervicothoracic ganglionectomy for the treatment of long QT interval syndrome // N Engl J Med. – 1971. – מס' 285. – ר' 903–904.

23. פריורי. S.G., Inherited arrhythmogenic diseases/S.G.Priori., C. Antzelevich // מוות לבבי פתאומי; עורכים ש.ג. Priori, D.P.Zipes.- Blackwell publislung. – 2006. – עמ' 132–146.

24. Priori S.G., Mortana D.W., Napolitano C. et al. הערכת ההיבטים המרחביים של מורכבות גלי ה-T בתסמונת ה-QT הארוך // מחזור. – 1997. – כרך. 96. – ר' 3006–3012.

25. Rautaharju P.M., Zhang Z.M. בקנה מידה ליניארי, גבולות נורמליים בלתי משתנים עבור מרווח QT: שמונה עשורים של יישום שגוי של פונקציות כוח // J. Cardiovasc. אלקטרופיזיול. – 2002. – כרך. 13. – ר' 1211–1218.

26. שוורץ פ.ג'יי. תסמונת Idiopathic Long QT: התקדמות ושאלות // Am Heart J. – 1985. 109. – No. 2. – P. 399–411.

27. Schwartz P. J., Left cardiac sympathetic denervation בניהול חולים בסיכון גבוה המושפעים מתסמונת Q-T הארוכה // מחזור. – 2004. – מס' 109. – ר' 1826–1833.

28. Taggart N.W., Carla M., Tester D.J., et al. שגיאות אבחון בתסמונת Long-QT מולדת // מחזור. – 2007. – כרך. 115. – ר' 2613–2620.

29. Viskin S., Rosovski U., Sands A. J., et al. פרשנות אלקטרוקרדיוגרפית לא מדויקת של QT ארוך: רוב הרופאים לא יכולים לזהות QT ארוך כשהם רואים אחד // קצב לב. – 2005. – כרך. 2, מס' 6. – עמ' 569–574.

אחת המשימות החשובות והמשמעותיות של הקרדיולוגיה היא זיהוי מוקדם וטיפול בחולים בסיכון גבוה לפתח מוות לבבי פתאומי (SCD). אחת המחלות המסוכנות ביותר עם סיכון לפתח SCD ממקור אריתמוגני היא תסמונת QT ארוכה (LQT), שבה הסיכון לפתח SCD מגיע ל-71%. על פי המחקר הפרוספקטיבי "רישום LQTs הבינלאומי", ב-57% מהמקרים, SCD מתרחש לפני גיל 20 שנה.

הארכת מרווח ה-QT היא מחלה חשמלית של הלב, המאופיינת בהארכת מרווח ה-QT ב-EKG במנוחה, עם התקפים של איבוד הכרה, התפתחות של טכיקרדיה חדרית פולימורפית, כגון פירואט, או פרפור חדרים. נכון לעכשיו, תסמונת QT ארוכה מסווגת כהפרעת קצב נפוצה הקשורה בפחות תמותה. זאת בשל חקר היבטים אלקטרו-פיזיולוגיים של התסמונת, זיהוי מנבאים של הפרעות קצב מסכנות חיים, הכנסת בדיקות גנטיות מולקולריות וצבירת ניסיון בטיפול בתסמונת זו.

נכון לעכשיו, מוטציות המסבירות את המנגנון של הפרעת קצב ב-SUIQT מולד מתגלות ב-75% מהמקרים המאושרים קלינית. מוטציות ב-10 גנים המקודדים לתעלות אשלגן אחראיות להתפתחות תסמונת זו; במקרה זה, עשויים להתרחש שינויים ביחידות המשנה אלפא ובטא, מה שמבטיח את התפקוד המלא של ערוץ זה. ישנם 2 מנגנונים פתוגנטיים הנחקרים ביותר של הפרעות קצב ב-SUIQT: 1 - חוסר איזון של העצבות הסימפתטית: ירידה בעצבוב הסימפתטי בצד ימין עקב חולשה או תת-התפתחות של הגנגליון הכוכבי הימני; 2 - מנגנון של "הפרעות תוך לבביות".

אנומליות של תעלות היונים העיקריות ושל טרנסממברנים בין-תאיים מובילות לשיבוש של התחבורה הטרנסממברנית, מה שתורם להיווצרות של דה-פולריזציה מוקדמת לאחר, הטרוגניות של רה-פולריזציה של שריר הלב בחדרי הלב והפעלת פעילות.

הפרעה בתהליכי הקוטב מחדש והפוסט-דפולריזציה של שריר הלב החדרים, המובילה להארכת מרווח ה-QT, מתפתחת גם בהשפעת גורמים מסוימים. הצורה הנפוצה ביותר של SUIQT בקרב צעירים היא השילוב של תסמונת זו עם צניחת מסתם מיטרלי. אחת הסיבות העיקריות להיווצרות הארכה של מרווח ה-QT בחולים אלו היא מחסור במגנזיום. על פי מחקר, זוהה קשר בין עומק הצניחה ו/או נוכחות של שינויים מבניים במסתמים לבין עלייה בשונות של מרווח ה-QT.

הארכה של מרווח ה-QT מתפתחת באיסכמיה חריפה של שריר הלב ואוטם שריר הלב. השילוב של איסכמיה חריפה עם הפרעות קצב חדריות למשך 4-5 ימים מעלה את הסיכון למוות פתאומי פי 5-6. הפתוגנזה של הארכת מרווח ה-QT במצב זה קשורה להפרעות אלקטרוליטים; ל-90% מהחולים יש מחסור במגנזיום, כמו גם פעילות מוגברת של המערכת הסימפתטית, מה שמסביר את היעילות הגבוהה של השימוש בחוסמי בטא באוטם שריר הלב חריף .

הגורם להארכת מרווח ה-QT הוא גם נזק מפוזר בשריר הלב (קרדיוסקלרוזיס לאחר אוטם, קרדיומיופתיות, דלקת שריר הלב, פריקרדיטיס). יתרה מכך, עלייה בפיזור מרווחי ה-QT של יותר מ-47 אלפיות השנייה עשויה להיות מנבא להתפתחות של סינקופה אריתמוגני בחולים עם מומי לב באבי העורקים. הארכה של מרווח ה-QT נצפתה גם אצל אנשים עם חסימה אטריו-חנטרית, סינוס ברדיקרדיה ואי ספיקה כרונית של כלי דם מוחיים.

נמצא מתאם ישיר בין הפרעות קצב לב ופיזור QT בחולים עם סוכרת מסוגים 1 ו-2. המנגנון של הפרעת קצב בפתולוגיה זו קשור להתפתחות נוירופתיה אוטונומית.

מקרים של התפתחות טכיקרדיה חדרית מסוג "פירואטה" על רקע מרווח QT מורחב עם תוצאה קטלנית תוארו בנשים בדיאטה דלת חלבון להפחתת משקל הגוף. מרווח ה-QT עשוי להתארך בעת שימוש במינונים טיפוליים של מספר תרופות, בפרט כינידין, פרוקאינאמיד, קורדרון.

אבחון קליני של תסמונת מרווח QT ארוך מולד מבוסס על הסימנים שהוצעו על ידי P. Schwarts (1985) עם חלוקתם לקריטריונים "גדולים": א) הארכת מרווח QT (QT > 0.44 שניות); ב) היסטוריה של אפיזודות של אובדן הכרה; ג) נוכחות של תסמונת QT ארוכה בבני משפחה; קריטריונים "מינוריים": א) חירשות חושית עצבית מולדת; ב) פרקים של חילופי גלי T; ג) קצב לב איטי (בילדים); ריפולריזציה חדרית פתולוגית.

בשלב זיהוי חולים עם מרווח QT ארוך חשובה הערכה מקיפה של גורמי סיכון בכל בני המשפחה עם מקרי מוות פתאומי, סינקופה והתקפי הפרעות קצב חדריות. בניתוח הגורמים המעוררים סינקופה, נמצא כי ב-38% ההתקף נרשם על רקע עוררות רגשית חזקה, ב-48% מהמקרים הגורם המעורר היה פעילות גופנית, ב-22% - שחייה, ב-16% - זה התרחש במהלך התעוררות משנת לילה, ב-5% מהמקרים הייתה זו תגובה לגירוי קול.

לפיכך, פעילות גופנית ומתח רגשי הם גורמים מעוררים עבור SUIQT.

קבוצת החיפוש האבחנתי חייבת לכלול אנשים עם אובדן שמיעה חושי-עצבי מולד, חולים עם אפילפסיה, חריגות התפתחותיות של מערכת הלב וכלי הדם והשלד, וצניחת מסתם מיטרלי. תדירות הזיהוי של מרווח QT ממושך בילדים בגיל בית ספר עם אובדן שמיעה חושי-עצבי מולד ב-ECG סטנדרטי מגיעה ל-44%; יתרה מכך, כמעט מחציתם (43%) חוו אפיזודות של אובדן הכרה והתקפיות של טכיקרדיה.

בצעירים עם צניחת מסתם מיטרלי ו/או תלת-קודקודית, תדירות הגילוי של מרווח QT ממושך מגיעה ל-33%.

באבחון של SUIQT, תפקיד חשוב ממלא ה-ECG, אשר ב-80% מהמקרים מאפשר לבסס או להציע נוכחות של תסמונת זו. מומלץ להעריך את מרווח ה-QT בקצב סינוס עם קצב לב יציב (HR), בהיעדר הפרעת קצב סינוס בולטת בהליכים סטנדרטיים II או בחזה. גל U אינו נכלל במדידה. אם יש גל T דו-פאזי או קומפלקס TU עם משרעת גלי U גבוהה (יותר מ-1/3 משרעת גלי T), נמדד גם מרווח ה-TU. בדרך כלל, מרווח ה-QT נע בין 350 ל-440 אלפיות השנייה.

הנוסחה האופטימלית להערכת מרווח ה-QT המתוקן היא נוסחת Bazett ששונתה: QTsec. = QT/ שורש ריבועי של RR. יחד עם זאת, חישוב באמצעות נוסחת Bazett אינו מבטל את ההשפעה של שונות מובהקת של מרווחי RR. הערכת QT באמצעות נוסחת Bazett נותנת לרוב הערכות לא מדויקות עבור ברדיקרדיה, טכיקרדיה ואינה משמשת כאשר קצב הלב נמוך מ-40 פעימות לדקה. ב-2% מהאנשים הבריאים למעשה עם קצב לב של יותר מ-90 פעימות לדקה, מרווחי ה-QT עולים על 480 אלפיות השנייה. בהקשר זה, השימוש בפורמולה מקובל רק בטווח קצב הלב שבין 55 ל-75 לדקה.

בעבר, האמינו שניטור הולטר ECG 24 שעות ביממה מהווה שיטת אבחון חשובה בבדיקת חולים עם SUIQT. השימוש בו מאפשר לקבוע את משך מרווח ה-QT, ערכו המקסימלי והתאמת מרווח ה-QT לקצב הלב המשתנה, פיזור מרווח ה-QT, שונות הדופק, זיהוי חלופי גלי T. במהלך ניטור א.ק.ג יומי, נרשמו התקפיות של טכיקרדיה על-חדרית בכמעט 30% מהילדים בגיל הגן עם אילמות חירשת מולדת, ולערך בכל "ריצה" חמישית הייתה טכיקרדיה חדרית מסוג "פירואטה". נכון לעכשיו, אין סטנדרטים להערכת מרווח QT במהלך ניטור א.ק.ג יומי, מה שמקשה על השימוש בו באבחון מרווח QT. עם זאת, הערכה אוטומטית של מרווח QT עשויה להיות לא מדויקת, בניגוד למרווחים אחרים. בהקשר זה, מדידה ידנית של מרווח QT נחשבת למקובלת ביותר.

לאחרונה ניתנה תשומת לב רבה לחקר פיזור מרווחי QT כסמן לאי-הומוגניות מקוטבית מחדש, מה שמוביל להתפתחות של הפרעות קצב חמורות. פיזור מרווח QT הוא ההפרש בין הערכים המקסימליים והמינימליים של מרווח ה-QT הנמדד ב-12 מובילי א.ק.ג סטנדרטיים. השיטה הנפוצה ביותר לאיתור פיזור QT היא רישום א.ק.ג סטנדרטי למשך 3-5 דקות במהירות הקלטה של ​​25 מ"מ/שעה. יחד עם זאת, מחקר של הפיזור/השונות של מרווח ה-QT כמנבא של SCD הראה תוכן מידע לא מספיק של סימן זה, בעיקר בגלל הבעיה של הערכה מדויקת של מרווח QT. לפיכך, רק 80% מהמומחים, 50% מהקרדיולוגים ו-40% מהרופאים הפנימיים הצליחו להעריך במדויק את מרווח ה-QT בחולים עם QTS.

גישה משולבת לטיפול ב-SUIQT, על פי מחקר, יכולה להפחית את הסיכון ל-SCD עד 2%, בהשוואה לאנשים שאינם מקבלים טיפול הולם (78%). גישות קיימות יכולות לחסל או להפחית באופן משמעותי את תדירות ההתקפיות של טכיקרדיה וסינקופה, ולהפחית את התמותה ביותר מפי 10.

בהתבסס על נתוני אנליזה קלינית ואלקטרו-קרדיוגרפית, ניתן להניח נוכחות של אחת מהווריאציות הגנטיות הסבירות ביותר של SUIQT, המאפשרת, לפני אישור גנטי מולקולרי, להוציא גורמים המובילים להתפתחות הפרעות קצב מסכנות חיים עם סינקופה שלאחר מכן. חשוב בטיפול בחולים עם QTS הוא ביטול הגורמים שהובילו להארכת מרווח ה-QT.

במשך שנים רבות, חוסמי בטא הם תרופות הבחירה לטיפול בתסמונת QT ארוך. היעילות של חוסמי בטא בחולים עם הגרסה הראשונה של SUIQT היא 81%, כאשר השנייה - 59%, והשלישית - 50%. חולים עם תסמונות רומנו-וורד ו-Gervell and Lange-Nielsen מולדות דורשים שימוש מתמיד בחוסמי בטא בשילוב עם תוספי מגנזיום דרך הפה.

טיפול סטנדרטי עבור גרסה נדירה של תסמונת QT מולד ארוך, תסמונת אנדרסן-טאוויל (ATS), הוא מתן חוסמי בטא במינון של 2-3 מ"ג/ק"ג עם ניטור במהלך מבחן מאמץ. במקרה זה, הדופק המרבי לא יעלה על 130 פעימות לדקה. אין נקודת מבט ברורה לגבי היעילות של קבוצות אחרות של תרופות אנטי-ריתמיות ל-SAT. תוארו מקרים של יעילות של מונותרפיה עם אנטגוניסטים לסידן או בשילוב עם חוסמי בטא.

אנו מתארים מקרה של טיפול בחולה בן 54 עם ביטויים קליניים ואלקטרוגרפיים אופייניים של SAT, הפרעות קצב חדריות בצורה של extrasystole חדריות תכופות, התפרצויות של טכיקרדיה חד מונומורפית (VT). אם השילוב של חוסמי בטא ותכשירי אשלגן לא היה יעיל, חוסם הבטא הוחלף בפלקאיניד (100 מ"ג), מה שתרם להפחתה בולטת באקסטרה-סיסטולות חדריות ולהיעדר מטחי VT.

טיפול בחולים עם צניחת שסתום מיטרלי אידיופתי צריך להתחיל בנטילת תוספי מגנזיום דרך הפה, שהמחסור בהם עומד בבסיס התפתחות הפתולוגיה הזו. לאחר טיפול באנשים אלה, מרווח ה-QT מנורמל, עומק הצניחה של עלי המסתם המיטרלי, תדירות האקסטרה-סיסטולות חדריות וחומרת הביטויים הקליניים יורדת. אם תכשירי מגנזיום אינם יעילים, יש לציין תוספת של חוסמי בטא.

במקרים בהם יש צורך בטיפול חירום, תרופת הבחירה היא פרופרנולול תוך ורידי (בקצב של 1 מ"ג/דקה, מינון מקסימלי 20 מ"ג, מינון ממוצע 5-10 מ"ג בשליטה של ​​לחץ דם וקצב לב) או מתן בולוס תוך ורידי של 5 מ"ג פרופרנולול על רקע טפטוף תוך ורידי. מגנזיום סולפט (בשיעור של 1-2 גרם מגנזיום סולפט (200-400 מ"ג מגנזיום) בהתאם למשקל הגוף (100 מ"ל תמיסת גלוקוז 5% למשך 30 דקות).

ב 2004 תוצאות כריתת סימפטקטומיה ב-147 חולים פורסמו. במשך 8 שנות צפייה, מספר הסינקופים ירד ב-91%, משך מרווח ה-QT הלך והתקצר ב-39 אלפיות השנייה בממוצע; התמותה בקבוצת הסיכון ירדה ל-3%. יתר על כן, היעילות מוצגת רק בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח.

התמשכות הסיכון הגבוה ל-SCD במהלך טיפול משולב משמשת כאינדיקציה להשתלת קוצב לב או קרדיווורטר-דפיברילטור. הסיכון ל-SCD לאחר השתלת קרדיווברטר-דפברילטור עבור SUIQT הופחת ל-1-5%.

לפיכך, צורות מולדות ונרכשות של מרווח QT ארוך ממשיכות להיות מנבאים של הפרעות קצב קטלניות עם התפתחות מוות לבבי פתאומי. פתולוגיות ומצבים המובילים להארכה משנית של מרווח ה-QT דורשים התייחסות מיוחדת. מומחים בעלי פרופילים שונים צריכים לשקול את תסמונת ה-QT הארוכה באלגוריתם החיפוש הדיפרנציאלי עבור אחד הגורמים להפרעות קצב. טיפול מקיף יכול להפחית את הסיכון למוות לבבי פתאומי בתסמונת QT ארוך.

קישור ביבליוגרפי

Taizhanova D.Zh., Romanyuk Yu.L. LONG QT INTERVAL SYNDROM: בעיות של אבחון וטיפול // International Journal of Applied and Fundamental Research. – 2015. – מס' 3-2. – עמ' 218-221;
כתובת אתר: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6517 (תאריך גישה: 13/12/2019). אנו מביאים לידיעתכם מגזינים בהוצאת ההוצאה "האקדמיה למדעי הטבע"

העובדה שטיפול תרופתי נגד הפרעות קצב אינו מפחית את התמותה הכללית, אלא אף מוביל באופן חלקי לעלייה בתמותה, נובעת מהסיכון לעלייה פרדוקסלית בהפרעות קצב - כלומר, ההשפעה הפרוריתמית של חומרים מסוג I ו-III של Vaughan-Williams.
תוצאות אינדיקטיביות של מחקר CAST (Cardiac Arrhytmia Suppression Trial), שבו, בהערכה השוואתית, התגלה באופן מדהים שיותר חולים לאחר אוטם מתו בהשפעת התרופות האנטי-אריתמיות של IC Flecainid ו-Encainid מאשר עם פלצבו, מה שאישר את הפרה-קצב. פוטנציאל של חומרים חוסמי תעלות נתרן.
אבל גם תרופות אנטי-ריתמיות הפועלות באמצעות חסימה של תעלות אשלגן מקטבות מחדש (מחלקה III) נושאות סיכון להפרעת קצב לב חדרית. עם קבוצות חומרים אלה, התארכות הקיטוב מחדש הנגרמת על ידי דה-פולריזציה מוקדמת לאחר וטכיקרדיה Torsade-de-Pointes (TdP) באה לידי ביטוי.
מחקר ה-SWORD (Survival With Oral d-Sotalol) הופסק בגלל שהתרחשו יותר הפרעות קצב ומקרי מוות חדשים עם d-Sotalol (תרופה אנטי-ריתמית טהורה מסוג III ללא פעילות חוסמת ביתא נוספת) בחולים עם אוטם לב מאשר עם פלצבו. אפילו טיפול אנטי-אריתמי עם אמיודרון בחולים לאחר אוטם אינו מספק תועלת בהשוואה לפלסבו במונחים של תמותה מכל-סיבה ותמותה לבבית.
במשך זמן מה, תוארו גם השפעות קרדיווסקולריות לא רצויות בנסיבות מסוימות של חומרים שאינם נוגדי הפרעות קצב, אשר הובילו חלקית לנסיגה מהשוק על ידי היצרן באופן עצמאי או בהוראת הממשלה. נדון בתופעות הלוואי השליליות הללו של חומרים שאינם לבביים ביתר פירוט בהמשך.

מרווח QT

ניתן למדוד את הזמן הדרוש לקוטב מחדש של חדרי הלב על ה-ECG כמרווח QT. קיטוב ממושך מזוהה על ידי הארכת מרווח ה-QT.
להארכה של מרווח ה-QT, מצד אחד, יכולה להיות השפעה אנטי-ריתמית, ומצד שני, להעדיף את הופעתן של פוסט-רפולריזציות מוקדמות וקשורה להופעת טכיקרדיות TdP, אשר מפסיקות באופן ספונטני או עלולות להוביל לפתאומיות. מוות לבבי. ברור שהארכה של זמן QT (או זמן QT מתוקן בתדירות (QRc)) היא אחד הסימנים העיקריים של טכיקרדיות TdP.
מרווחי QT מ-350 עד 440 אלפיות השנייה (גברים<430 ms, женщины <450 ms) являются нормальными, потенциально вызывающими озабоченность считаются значения от 450 до 500 ms, повышенный риск аритмий возникает со значений 500 ms.
יחד עם צורות מולדות של הארכת QT (עם או בלי חירשות), צורות נרכשות ממלאות תפקיד קליני חשוב. יחד עם הארכת ה-QT, מתוארת עלייה נוספת בפיזור ה-QT, מדד להטרוגניות של הקוטב מחדש.

הארכת QT על ידי תרופות נגד הפרעות קצב

הארכת QT וטכיקרדיה TdP הן תופעות לוואי אופייניות של תרופות אנטי-ריתמיות שונות (טבלה 1). הם מתרחשים בחלקם באופן תלוי מינון ובשלב המוקדם של הטיפול.
בעיקר, טכיקרדיות TdP נצפות רק לאחר המרה של קצב סינוס (במהלך ברדיקרדיה יחסית), ולא במהלך רפרוף פרוזדורים. התדירות של הפרעות קצב כאלה נעה בין 1% ל-8%. קופלן ערך מטה-אנליזה של מספר ניסויים אקראיים של כינידין כדי להשיג קצב סינוס לאחר היפוך לב של רפרוף פרוזדורים. טיפול בקינידין היה קשור לתמותה גבוהה יותר (2.9% לעומת 0.8% מהביקורת).
חלק מהחומרים, כמו אמיודרון ובפרידיל, אף גורמים להארכת QT, אך לעיתים רחוקות TdP. Amiodarone משמש אפילו בחולים שפיתחו TdP כתוצאה מתרופות אחרות. הסיבה לכך היא שהאמיודרון חוסם לא רק תעלות K+, אלא גם תעלות Na+ - ו- Ca++, כמו גם קולטנים בטא אדרנרגיים, ומפחית את הסיכון לפוסט-repolarizations מוקדם ולהפרעות קצב מופעלות.

שולחן 1. QTהארכה לאחר תרופות נגד הפרעות קצב (mod. נח תומס et אל.)
סם	מנגנון פעולה
מעמדא.א. Chinidin, Disopyramid ( Norpace, Rythmodul), Procainamid*	חסימת ערוץ Na+ הארכת הקיטוב מחדש
מעמדIII N-Acetylprocainamid*, Amiodaron ( Amiobeta, Amiodarex, Amiohexal, קורדרקס, טכידריןוכו.), ברטיליום*, סוטלול ( דרוב, סוטבטה, סוטגמה, סוטלקסו-דר.)	חסימת ערוץ K+ הארכת הקיטוב מחדש
מעמדIV Bepridil*, Lidoflazin*, Prenylamin*	חסימת תעלות סידן
*לא נמכר יותר בגרמניה

באמצעות הדוגמה של amiodarne, נוכל גם למשוך תשומת לב לבעיה אחרת. אנחנו מדברים על ההיבט הפרמקוקינטי. זמן החיסול למחצה של אמיודרון הוא 15-100 ימים (בממוצע 30 ימים); עבור המטבוליטים הפעילים של דזאתילאמיודרון, ממוצע של 60 ימים.
מכיוון שה-Kumulations-steady-state נוצר לאחר כמעט 5 ערכי מחצית חיים, קל לדמיין שקשה מאוד לשלוט בחומרים כאלה. ב-27 חולים (55.4 + 2.4 שנים) שקיבלו אמיודרון במשך שנה, ערכי QTc התחלתיים היו 453 + 7 אלפיות השנייה. בין 9 ל-12 חודשים הם הגיעו במהירות לערכים של 479 + 9 מילישניות. ניטור המטופל צריך לכלול כראוי את רמות הדם וניתוח א.ק.ג.
ועדת התרופות של איגוד הרופאים הגרמני כבר ציינה די מוקדם על הסכנה של הארכת QT עם תרופות אנטי-אריתמיות מסוג I ו-III. כמו כן, בהתייחס לשילוב הקבוע של Cordichin (160 מ"ג Chinidin בתוספת 80 מ"ג Verapamil), הצביעו על הסיכון לפתח טכי-הקצביות TdP ורפרוף חדרי.

הארכת QT עם תרופות שאינן לבביות

לצד תרופות אנטי-אריתמיות מסוג Class IA ו- Class III, כמה תרופות פרמקולוגיות אחרות שאינן נחשבות לאנטי-הפרעות קצב או "תרופות לבביות" עשויות להוביל גם להתפתחות של הארכת QT וטכיקרדיות TdP.

משיכות מהשוק
בשנים האחרונות, חלק מהתרופות נסוגו הן מהשוק הגרמני והן מהשוק האמריקאי עקב השפעות שליליות חמורות על הלב וכלי הדם.
כבר בתחילת 1998 הוחזר התרופה האנטי-היסטמין Terfenadin (Teldane) בארצות הברית. אסטמיזול הגיע בעקבותיו בגרמניה ובארה"ב בשנת 1999, לאחר שהופיעו האינדיקציות הראשונות להפרעות קצב חמורות ודום לב - בעיקר בחולים עם הפרעה חמורה בתפקוד הכבד ו/או תוך נטילת מעכבי אנזימים.
במכתב "Rote-Hand" (27 באוקטובר 1999), גלקסו וולקאם בגרמניה ובארה"ב העירה את תשומת הלב לגמילה של Grepafloxacin לאחר - אם כי לעתים רחוקות מאוד - זה היה קשור להארכת QT עם סיכון להפרעות קצב חמורות (TdP) . כמו כן, התרופה האנטי-פסיכוטית Sertindol נסוגה מהשוק הגרמני עקב הסיכון לאירועים קרדיווסקולריים חמורים (הארכת QT תלוית מינון, מוות לבבי פתאומי). מעולם לא נעשה שימוש בסרטינדול בארצות הברית.
באפריל 2000, ג'אנסן הוציאה מהשוק את התרופה הפרוקינטית Cisaprid לאחר שה-FDA תיעד יותר מ-340 דיווחים על הפרעות קצב לב, כולל 80 מקרי מוות. לאחר מכן ביטלו השלטונות בגרמניה את אישורן של תרופות המכילות ציספריד עקב תופעות לוואי קשות. יאנסן-סילג מחתה על כך.
בנוסף, תוארו תרופות אחרות להארכת QT (טבלה 2), להן מגוון רחב של השלכות קליניות. זה כלל לעתים קרובות תצפיות אינדיבידואליות, לפעמים פרובנדים או חולים בניסויים קליניים.

שולחן 2. הַאֲרָכָהQTלאחר תרופות "לא לבביות".
סם	הערות
תרופות אנטי פסיכוטיות/נוירולפטיות
כלורפרומאזין (פרופאפנין)*	תיאור מקרה (100 מ"ג/ד')
Haloperidol (Haldol, וכו')*	4 מ"ג דרך הפה עד >100 מ"ג i.v. (תיאור מקרה)
פרימוזיד (אוראפ)*	פרובנדים בריאים (6 מ"ג דרך הפה), TdP והפרעות קצב קטלניות בחולים
Quetiapin (Seroquel)*	תיאור המקרה (טיפול תרופתי עם מעכב CYP3A4 Lovastatin
Thioridazin (Melleril)*	פרובנדים בריאים (59 מ"ג דרך הפה), מנת יתר (500 מ"ג)
תרופות נוגדות דיכאון
דסיפרמין (פרטופרן, פטיליל)*	תיאור מקרה (2.5 מ"ג/ק"ג/ד)
דוקספין (אפונל, דוניורין וכו')*	חולי מחקר קליני (169 מ"ג/ד')
נורטריפטילין (נורטרילן)*	תיאור מקרה (0.51 מ"ג/ק"ג/ד)
אמיטריפטילין (אמיניורין, סרוטן וכו')	חולי ניסוי קליני. (150-200 מ"ג ליום)
Fluoxetin (Fluctin, Fluxet וכו')	המטופלים מתקעים. מחקר (37 מ"ג ליום)
מפרוטילין (Deprilept, Ludiomil, וכו')	תיאור מקרה (מטופל בן 69, אי ספיקת לב חמורה)
אנטיהיסטמינים (דור שני)
טרפנדין (היסטדין וכו')*	פרובנדים בריאים, חולים עם מחלות לב וכלי דם (120-360 מ"ג), תיאור מקרה (שילוב עם מעכבי אנזים), פרובנדים בריאים (מטביליזרים איטיים)
Cetirizin (Alerid, Zyrtec)	פרובנדים בריאים (עד 60 מ"ג ליום)
Fexofenadin (טלפסט)	פרובנדים בריאים, חולים עם נזלת אלרגית (180-240 מ"ג/ד), תיאור מקרה עם ניסיון לחשיפה מחדש
Loratadin) Lisino)	פרובנד בריא (10 מ"ג ליום בשילוב עם אריתרומיצין), דיווח מקרה של ניסיון התאבדות (300 מ"ג)
מיזולאסטין (מיזולן, זוליום)	פרובנדים בריאים (40 מ"ג ליום)
אנטיהיסטמינים (דור ראשון)
כלורפנמין (Codicaps, Contac וכו')
דיפנהידרמין (Emesan וכו')
הידרוקסיזין (AN 3 N, Atarax וכו')
פרומתזין (אטוסיל, פרוטזין וכו')
מקרולייד אַנְטִיבִּיוֹטִיקָה
Clarithromycin (Cylinid, Klacid, וכו')*	תיאור מקרה (1000 מ"ג/ד דרך הפה)
	חולים (500-1000 מ"ג I.v.) תיאור המקרה (2000-4000 מ"ג i.v.)
Spiramycin (Rovamycine, Selectomycin)*	יילודים (350,000 IE/kg/d דרך הפה
מעכבי גירז
Levoflaxin (Tavanic)*	תיאור מקרה (500 מ"ג ליום)
Moxifloxacin (Avalox)*	מטופלים במחקר קליני (400 מ"ג ליום)
בטא-2 אגוניסטים אדרנרגיים
Fenoterol (Berotec, Partsisten)*
סלבוטמול (אפסומול, סולטנול וכו')	חולים עם אסתמה קלה במחקר קליני
טרבוטלין (בריקניל, קונטימיט, טרבול וכו')	חולים עם אסתמה קלה במחקר קליני
אנטי מלריה
	מטופלים (1800 מ"ג/ד', פרובנדים בריאים, מטופלים עם הפטיטיס (10 מ"ג/ק"ג/i.v.)
Halofantrin (Halfan)*	תיאור המקרה (1000 מ"ג/ד דרך הפה). במיוחד אצל נשים יש להימנע ממינונים גבוהים.
סם	הערות
אחרים
	מטופלים בניסוי קליני (שלב II), 0.15 מ"ג/ק"ג I.v./d מקסימום 60 יום
ציקלופוספמיד (אנדוקסן וכו')*	5 מתוך 19 חולים בטיפול במינון גבוה
קטוקונאזול (ניזורל, טרזולין)*	פרובנדים בריאים (400 מ"ג ליום דרך הפה)
פנטמידין (פנטקרינאט)*	חולים נגועים ב-HIV (4 מ"ג/ק"ג/ד) נשים במחקר קליני בכירורגיה גינקולוגית
Tacrolimus (Prograf)*	תיאור המקרה (5 מ"ג ליום ליום, 0.25 מ"ג לשעה תוך שנייה)
Tiaprid (Tiapridex)	תיאור מקרה (300 מ"ג/), בן 76, בנוסף אי ספיקת לב קלה.
* מצאנו שהנתונים משמעותיים במיוחד מבחינה קלינית

תרופות אנטי פסיכוטיות
במחקר השוואתי אחד שנערך בקפידה רבה, נמצא כי חולים עם סכיזופרניה שקיבלו תרופות אנטי פסיכוטיות (כלורפרומאזין, תיאורידזין, לבומפרומאזין והלופרידול) במינון קונבנציונלי (n=59) בהשוואה לחולים שלא קיבלו תרופות אנטי פסיכוטיות (n=5 ) ועם אנשים בריאים (n=45), הן ערכי ה-QTc ופיזור ה-QTc עלו. עם זאת, טכיקרדיות חדריות לא נצפו במחקר זה, אולי בגלל שגורמי סיכון אחרים נעדרו.
בסקירה שנערכה לאחרונה, הארכת QTc חריגה (>456 אלפיות השנייה) הייתה שכיחה במיוחד בחולים מעל גיל 65 שקיבלו Droperidol או Thioridazine. Thioridazin ו-Mesoridazin (לא זמינים מסחרית בגרמניה) סווגו על ידי ה-FDA וה-WHO כבעלי סיכון מוגבר במיוחד.
Droperidol לווריד שימש בעיקר לנוירולפטאנלגזיה. Janssen-Cilag החלה לייצר אותו ב-2001. חולי חירום פסיכיאטריים שקיבלו את הפסיכוטיות שלהם באופן פרנטרלי ולעיתים קרובות חוו היפוקלמיה היו רגישים במיוחד.
לעומת זאת, הארכות QTc שנגרמו על ידי התרופות האנטי-פסיכוטיות הלא טיפוסיות Risperidon, Quetiapine או Olanzapine לא היו משמעותיות. אפילו טיפול קוממיות עם מעכבי אנזימים, כגון Ketoconarazol, Fluvoxamine או Paroxetin, לא השפיע לרעה.

תרופות נוגדות דיכאון
תוארו אירועים קרדיווסקולריים שליליים עם תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות שונות (קלומידין, אימיפרמין, דסיפרמין, דוקספין, נורטריפטילין) לא רק במינוני יתר, אלא במקרים מסוימים גם בשימוש במינונים טיפוליים רגילים. דיווחים על מוות לבבי פתאומי נרשמו בעקבות דסיפרמין, קלומיפרמין ואימיפרמין.
מטופלת בת 69 עם אי ספיקת לב חמורה פיתחה טכיקרדית TdP (QTc=700 ms) תוך כדי נטילת מפרוטילין (50 מ"ג ליום למשך מספר שנים). במקרה זה, תחלואה נלווית בהחלט מילאה תפקיד מכריע. צריכות להיות אינדיקציות ברורות למשמעות של תחלואה נלווית של "מחלת לב וכלי דם".
לעומת זאת, נראה כי הארכת QT אינה מתרחשת לאחר Fluoxetin או לאחר Amitriptylin במינונים מומלצים. כמו כן, הארכת QT טרם תוארה בשימוש בסיטלופרם.

אנטיהיסטמינים
אחד המחקרים מבוקרי המקרים קבע את שיעורי ההיארעות (95% רווח סודיות) של הפרעות קצב חדריות ל-10,000 איש/שנים, למשל, עבור Astemizol 8.5 (2.8-26.5), עבור Cetrizin 3.6 (0,9-14.2), עבור Loratadin 1.5 (0.2-10.3) ולטרפנדין 1.0 (0.3-3.0). נראה כי נשים היו רגישות מעט יותר מגברים, ומטופלים מעל גיל 50 הושפעו בבירור יותר ממטופלים צעירים יותר.
הערכת סיכון זו של אנטי-היסטמינים מסוג H1 שאינם מרדימים בעיקרם, שותפה גם לכותבים אחרים. יש לציין במיוחד את התלות במינון של מצבים אלו, שכן בטיפול עצמי באנטי-היסטמינים הסכנה גדולה במיוחד, שכן חולים עוברים "טיטרציה" עד להיעלמות מוחלטת של התסמינים.
נראה שהרעילות הלבבית של Astemizol מתרחשת על ידי שני המטבוליטים העיקריים שלו Desmethylastemozol ו- Norastemizol.
החומר האימהי אחראי בעיקר לאירועי לב הקשורים לטרפנדין. זה נתמך גם על ידי העובדה כי רעילות לב מוגברת על ידי מעכבי אנזימים, למשל, אנטיביוטיקה מקרולידים או תרופות אנטי-מיקוטיות. אצל גברים ונשים בריאים, ניתן להוכיח שערכי QTc יכולים להיות בקורלציה חיובית עם רמות הדם של טרפנדין ולוראטדין. רמות הדם עולות עם מתן נוסף של התרופה נוגדת הדיכאון Nefazodon. האחרון הוא מעכב של ציטוכרום P-450-3A (CYP3A).
עם זאת, נכון לעכשיו, היעדר רעילות לב של Fexofenadine, מטבוליט של Tefenadine, מוטל בספק. בגבר בן 67, ערכי ה-QTc שלאחר החשיפה והחשיפה החוזרת לפקסופנדין (180 מ"ג ליום) היו 532 אלפיות השנייה. - 512 אלפיות השנייה עם זאת, ערכי הבסיס התארכו מעט (482-494 אלפיות השנייה).
בנוסף, נתונים מניסויים בבעלי חיים ותצפיות קליניות אינדיבידואליות ראויות לתשומת לב שאפילו אנטי-היסטמינים מרגיעים קלאסיים, ומעל לכל, Diphenhydramine ואפילו Hydrozysin במינונים גבוהים יכולים לגרום להארכת QT ולקיטוב לא תקין של חדרי הלב. מאפיינים אריתמוגניים תוארו גם עבור Promethazin, Pheniramin ו- Chlorphenamine. יתכן שעם תשומת לב מוגברת, ניתן יהיה לזהות ולסווג אירועים כאלה לעתים קרובות יותר.

אנטיביוטיקה מקרולייד
בין 1970 ל-1996 דווחו ל-FDA 346 תצפיות של הפרעות קצב לב הקשורות לאריתרמיצין (58% נשים, 32% גברים, 10% חסרים נתונים). ב-49 חולים דווח על הפרעות קצב מסכנות חיים (טכיקרדיות חדרית, TdP, רפרוף חדרי) ומוות (33). גורמי הסיכון היו בעיקר מינונים גבוהים ומתן תוך ורידי.
אריתרומיצין, תלוי במינון, האריך את משך פוטנציאל הפעולה והפחית את העלייה המקסימלית של פוטנציאל הפעולה בסיבי Purkinje. השפעות אלקטרופיזיולוגיות אלו דומות מאוד לאלו של Chinidid.
עבור Claritromycin, היו שני מקרים של הארכת QT ו-TdP כבר בשנת 1998. אצל פרובנדים בריאים, הארכת QT הייתה משמעותית רק בשילוב עם הפרוקינטיקום Cisaprid.
בניסוי בבעלי חיים על חולדות, הוכח כי Roxithromycin ו-Azithromycin היו בעלי סיכוי נמוך יותר לעורר הפרעות קצב מאשר אריתרומיצין או קלריתרמיצין. מסיבה זו, יש להעדיף Roxithromycin בטיפול.

מעכבי גירז
מבין הפלורוקינולונים החדשים, גרפפלוקסצין של Glaxo Wellcome נסוג מהשוק עקב התפתחות TdP. היו גם דיווחים לגבי ספרפלוקסצין ומוקסיפלוקסצין. זגם כבר לא היה רשום ב-Roten Liste 2002.
גם לגבי Moxifloxacin (Avalox), היצרן מציין בבירור מגבלות שימוש והתוויות נגד; אין לחרוג ממינונים של 400 מ"ג ליום. טיפול תרופתי עם תרופות פרו-אריתמיות אחרות לא אמור להתרחש. השימוש אינו מומלץ לחולים עם הפרעות אלקטרוליטים ו/או ברדיקרדיה.
ישנם תיאורים נפרדים של הפרעות קצב לב בשימוש ב- Ofloxacin, Levofloxacin ו- Enoxacin. האישור לשימוש ב-Clinafloxicin בוטל על ידי היצרנים Gödecke (או Parke-Davis) עקב תופעות לוואי משמעותיות, כולל הארכת QT.

אגוניסטים לקולטן אדרנרגי בטא-2
מגיפת מקרי מוות מאסתמה ביפן דווחה בשנות ה-60 בשיתוף עם איזופרנלין פורטה. 10 שנים לאחר מכן צוינה אותה תופעה בקשר ל-Fenoterol (200 מ"ג לפרץ אירוסול) בניו זילנד, בססקצ'ואן (קנדה) וביפן. המנגנונים של קשר זה אינם ידועים היטב. עם זאת, לא ניתן לשלול השפעות קרדיווסקולריות.
במחקר מוצלב כפול סמיות, ההשפעות של Fenoterol, Salbutamol ו- Terbutalin הושוו עם פלצבו על 8 חולים עם אסתמה. התגלתה הארכה בולטת תלוית מינון של ערכי QT עם השימוש ב-Fenoterol. הייתה הארכה מעט קטנה יותר, אך ברורה, של QTc בעת שימוש במינונים הגבוהים ביותר של סלבוטמול וטרבוטלין. הייתה ירידה ברמות האשלגן בפלזמה כמעט באותם פרופורציות.
עם שימוש מאופק בבטא-אגוניסטים בשאיפה, בעיות כאלה יכולות להיפתר בעתיד. היחס של גורמי הבריאות לתופעה זו משתנה ממדינה למדינה. Fenoterol אינו מאושר בארה"ב.

הלופנטין
21 פרובנדים בריאים קיבלו 500 מ"ג Halofantin מדי יום במשך 42 ימים והיו במעקב במשך 138 ימים נוספים. זמן מחצית החיים הממוצע היה 7 + 5 ימים. ניתן היה להדגים הארכה ברורה תלוית ריכוז של מרווחי QTc.

Cyclophosphamide, Ketoconazol
מינונים גבוהים (1400 מ"ג/מ"ר למשך 4 ימים) של ציקלופוספמיד גרמו להארכה של ערכי פיזור QT (43.2-83.2 אלפיות השנייה) בחלק מהחולים; במקרה זה, כשל חריף של הלב השמאלי התרחש אז. יתכן שמקרים אלו מתרחשים בעיקר כאשר פועלים נזקים לבביים נוספים הקשורים לאנתראציקלין.
כמו כן, קטוקונאזול (200 מ"ג 12 שעות למשך 5 ימים), תרופה אנטי-מיקוטית, גרם להארכות קטנות אך משמעותיות של ערכי QTc אצל פרובנדים בריאים.

Vasodilatatoren
כמו כן, שימשו בעבר כמרחיבים כלי דם, לחומרים כגון Lidoflazin, Prenylamin, Bepridil, שאינם נכללים כעת במכירה בגרמניה, יש השפעה Class-1A תלוית מינון, שהייתה בעלת חשיבות קלינית במיוחד עבור חולים קשישים ועלולה לגרום לטכיקרדיות TdP.

אנטגוניסטים לסרוטונין
כמו כן, במהלך הטיפול באנטגוניסטים לסרוטונין Ketanserin וזימדין, תוארו הארכה לכאורה של זמן QT וטכיקרדיה TdP; וכמעט תמיד בנוכחות גורמים חיוביים נוספים (היפוקלמיה, ברדיקרדיה). שני החומרים אינם נמכרים בגרמניה. זימדין ננטש ברחבי העולם ב-1983.

גורמי סיכון להארכת QT ו-TdP

תלוי מגדר
באופן כללי, נשים נמצאות בסיכון גבוה יותר להארכת QT ו-TdP מאשר גברים (טבלה 3).

שולחן 3 צורות מולדות ונרכשות של שינויQT
תלוי מגדר לנשים יש סיכון גבוה יותר לשינויי QT ולהופעת Torsades-de-Pointes, תלוי בבירור במחזור החודשי
צורות מולדות* תסמונת רומנו-וורד תסמונת Jervell-Lange-Nielsen-Syndrome (עם חירשות באוזן הפנימית)
טפסים נרכשים
הפרעות אלקטרוליטים	היפוקלמיה, היפומגנזמיה, היפוקלצמיה
הפרעות מטבוליות	היפותירואידיזם, היפרפאראתירואידיזם, היפראלדוסטרוניזם, פיאוכרומוציטומה, סוכרת (נוירופתיה אוטונומית)
הפרעות במערכת העצבים המרכזית	דימומים תוך גולגולתיים, תת-עכבישיים, פקקת סינוס חריפה, דלקת מוח, פגיעות ראש
הפרעות לב	דלקת שריר הלב, גידול לבבי, חסימת AV בדרגה גבוהה, תפקוד לקוי של בלוטות הסינוס, ברדיקרדיה משמעותית קלינית (<50 el|vby/)
הפרעות אכילה	דיאטת חלבון נוזלי בצום
* מחלות תעלת יונים עם הפרעות קצב לב

מתוך 346 הפרעות קצב הקשורות לאריתרמיצין, 58% התרחשו בנשים ו-32% בגברים (ל-10% חסרים נתונים). השפעה זו אושרה בלבבות ארנבים מבודדים שהוסרו עם אריתרומיצין.
השפעה זו תוארה כעת שוב ביחס ל-Chinidin. בין הפרובנדים המשתתפים, בכל מקרה, לנשים כבר היו ערכי QTc בסיסיים גבוהים יותר (407 = 7 אלפיות השנייה) מאשר לגברים (395 + 9 אלפיות השנייה), הארכות הנגרמות על ידי Chinidin נעו בין 42 + 3 אלפיות השנייה ל-29 + 3 אלפיות השנייה.
באמצעות שימוש בהארכת QT בנשים (אנטי-אריתמי איבוטיליד 0.003 מ"ג/ק"ג תוך 10 דקות) שנגרמו בניסוי, ניתן היה להראות שהשינויים הגדולים ביותר נקבעו במהלך המחצית הראשונה של המחזור החודשי (שלב הבשלת/התפשטות הזקיקים).

מוות פתאומי בילדות
ישנן אינדיקציות לכך שהארכת מרווח ה-QT בילודים בשבוע 1 לחיים קשורה בבירור ל"תסמונת מוות פתאומי של תינוקות". עם זאת, בדיקת אק"ג שגרתית של יילודים אינה מומלצת עדיין.

שינויים באלקטרוליטים
הפרעות באלקטרוליטים, בין אם נגרמות על ידי תרופות (כגון משתנים), או בצורה של מחלות נלוות כגון הפרעות מטבוליות, מחלות של מערכת העצבים המרכזית, הפרעות לב והפרעות תזונתיות, עשויות להועיל להופעת טכיקרדיות TdP. הארכת QTc משנית להיפוקלצמיה הנגרמת על ידי פסאודו-היפופארתירואידיזם תוארה לאחרונה בילדה בת 12.
יש לזכור כי היפוקלמיה עלולה להיגרם על ידי משתנים (תיאזיד, פורוסמיד), Amphotericin B i.v., קורטיקוסטרואידים והתעללות ב- Laxanzien. היפומגנזיוםמיה המכונה "גורם מים רכים". הסיבות יכולות להיות מגוונות, כמו אזורים גיאוגרפיים עם "מים רכים", מזונות צמחיים דלי פוספט, שיטות בישול מודרניות, משקאות המכילים פוספט כמו קולה, הזעת יתר (ספורט, סאונה), מחלות ותרופות רבות.

ברדיקרדיה
ברדיקרדיה המעדיפה התחלה של דה-פולריזציה מוקדמת לאחר יכולה, בין היתר, להיגרם על ידי גליקוזידים לבביים או חוסמי קולטני בטא. כמו כן, בברדיקרדיות המוגברות על ידי תרופות אנטי-אריתמיות (סינוס ברדיקרדיה או בלוק AV) ולאחר ביטול הצרור שלו בחולים עם פרפר פרוזדורי מוליך טכיקרדיאלי לפני התערבות, מתוארות טכיקרדיות TdP.

מנת יתר של תרופות
מאחר ותופעות לוואי רעילות מתרחשות בהתאם למינון, מנת יתר של תרופות קשורה תמיד לסיכונים מיוחדים. הסיבות לכך מגוונות: מנת יתר שגויה רשלנית לחלוטין על ידי רופא או מטופל, מנת יתר של תרופות כתוצאה מחוסר הערכה בעת קביעת המינון של תפקוד מוגבל של הכליות, הכבד ו/או בלוטת התריס. בגיל מבוגר, נפח ההפצה המופחת לעתים קרובות משחק תפקיד מיוחד.
ייתכן גם שחשוב של חומרים רבים יש מטבוליזרי חילוף חומרים איטיים ומהירים. מטבוליזרים לקויים נמצאים בסיכון הגבוה ביותר. ביחס לאיזואנזים ציטוכרום P-450, בקרב בני הגזע הקווקזי יש 5-8% מפרישים איטיים.
אינטראקציות בין תרופות
בתחילת שנות ה-90, התברר כי תרופות המכילות טרפנדין אינן התווית לא רק בחולים עם הפרעה בתפקוד כבד חמור, אלא גם בשימוש בו-זמני בתרופות אחרות, למשל, Ketoconazol או אנטיביוטיקה מקרולידית אריתרומיצין, Josamycin, Troleandomycin, אשר עשויות להיות קשור להפרעות בקצב חדריות בסיכון גבוה מסכני חיים. לאחר מכן, תוארו שוב ממצאים רלוונטיים, למשל, הארכת QTc בפרובנדים בריאים כאשר Cisaprid שולב עם Clarithromycin הייתה חזקה יותר באופן משמעותי מאשר בשימוש בכל אחד מהחומרים בנפרד.
מעכבי אנזימים כוללים אנטיביוטיקה מקרולידים שונים, בעיקר אריתרומיצין, קלריתרמיצין וטרולינדומיצין (ולהיפך, לא Rqxithromycin, Rulid), Chloramphenicol, Ciprofloxacin, Azol-Antmycotica, למשל Fluvoxamin, Fluoxetin, HIV protease inhibitor, HIV protease inhibitor. , Saquinavir, אנטגוניסט לקולטן H2 (אך לא Famotidine), ומעכבי HMG-CoA reductase Lovastatin, המעכב את האיזואנזים CYP3A4; כאן Pravastatin יכול להיות חלופה.
ישנה עניין גובר בעובדה שמיץ אשכוליות מעכב את חילוף החומרים של חומרים רבים המועברים לחילוף חומרים על ידי CYP3A4, כגון אנטגוניסטים של סידן Dihydropyridine, Cyclosporin, Midazolam, Triazolam, Terfenadin ו- Amiodaron. עלולים להתפתח גם סיבוכים.

סיכום
אם חולים מפתחים TdP בזמן הטיפול, יש להפסיק את כל התרופות החשודות ולתקן את כל הפרעות באלקטרוליטים. אם אין תרופות חלופיות, יש צורך לבצע בחירת מינון אינדיבידואלי זהיר מאוד, תוך התחשבות בתחלואה הנלווית והטיפול הקומית של החולים. יש לדווח על האירוע הרלוונטי לוועדה הפרמקולוגית של איגוד הרופאים הגרמני או לתעשיית התרופות.

מרווח ה-QT לא אומר הרבה לאדם הממוצע, אבל הוא יכול לספר לרופא הרבה על מצב הלב של המטופל. עמידה בנורמה של המרווח שצוין נקבעת על סמך ניתוח האלקטרוקרדיוגרמה (ECG).

אלמנטים בסיסיים של קרדיוגרמה חשמלית

אלקטרוקרדיוגרמה היא רישום של הפעילות החשמלית של הלב. שיטה זו להערכת מצב שריר הלב ידועה מזה זמן רב והיא נפוצה בשל הבטיחות, הנגישות ותכולת המידע.

האלקטרוקרדיוגרף רושם את הקרדיוגרמה על נייר מיוחד, מחולק לתאים ברוחב 1 מ"מ וגובה 1 מ"מ. במהירות נייר של 25 מ"מ לשנייה, הצד של כל ריבוע מתאים ל-0.04 שניות. לעתים קרובות נמצא גם מהירות נייר של 50 מ"מ לשנייה.

קרדיוגרמה חשמלית מורכבת משלושה אלמנטים בסיסיים:

• שיניים;
• קטעים;
• מרווחים.

מרווח QT ב-ECG: הנורמה היא בטווח של 0.35-0.44 שניות

ספייק הוא סוג של פסגה שעולה או למעלה או למטה בגרף קו. ה-EKG מתעד שישה גלים (P, Q, R, S, T, U). הגל הראשון מתייחס להתכווצות הפרוזדורים, הגל האחרון לא תמיד קיים באק"ג, ולכן הוא נקרא לסירוגין. גלי Q, R, S מראים כיצד חדרי הלב מתכווצים. גל ה-T מאפיין את הרפיה שלהם.

קטע הוא קטע קו ישר בין שיניים סמוכות. המרווחים הם שן עם קטע.

כדי לאפיין את הפעילות החשמלית של הלב, יש חשיבות גדולה ביותר למרווחי ה-PQ וה-QT.

1. המרווח הראשון הוא הזמן שלוקח לעירור לעבור דרך הפרוזדורים והצומת האטrioventricular (מערכת ההולכה של הלב הממוקמת במחיצה הבין-אטריאלית) אל שריר הלב החדרים.

1. מרווח QT משקף את השילוב של תהליכי עירור חשמלי של תאים (דה-פולריזציה) וחזרה למצב מנוחה (Repolarization). לכן, מרווח QT נקרא סיסטולה חדרית חשמלית.

מדוע אורך מרווח ה-QT כה משמעותי בניתוח אק"ג? סטייה מהנורמה של מרווח זה מצביעה על הפרעה בתהליכי הקיטוב מחדש של חדרי הלב, אשר בתורו יכולה לגרום להפרעות חמורות בקצב הלב, למשל, טכיקרדיה חדרית פולימורפית. זהו השם להפרעת קצב חדרית ממאירה, שעלולה להוביל למוות פתאומי של החולה.

משך מרווח תקיןQTהוא בתוך 0.35-0.44 שניות.

אורך מרווח ה-QT יכול להשתנות בהתאם לגורמים רבים. העיקריים שבהם:

• גיל;
• קצב לב;
• מצב מערכת העצבים;
• איזון אלקטרוליטים בגוף;
• זמנים ביום;
• נוכחות של תרופות מסוימות בדם.

אם משך הסיסטולה החשמלית של החדרים עולה על 0.35-0.44 שניות, לרופא יש סיבה לדבר על התרחשותם של תהליכים פתולוגיים בלב.

תסמונת QT ארוך

ישנן שתי צורות של המחלה: מולדת ונרכשת.

א.ק.ג לטכיקרדיה חדה של חדרית

צורה מולדת של פתולוגיה

זה עובר בתורשה בצורה אוטוזומלית דומיננטית (אחד ההורים מעביר את הגן הפגום לילד) וסוג אוטוזומלי רצסיבי (לשני ההורים יש את הגן הפגום). גנים פגומים משבשים את תפקוד תעלות היונים. מומחים מסווגים ארבעה סוגים של פתולוגיה מולדת זו.

1. תסמונת רומנו-וורד. התופעה השכיחה ביותר היא בערך ילד אחד מתוך 2000 לידות. הוא מאופיין בהתקפות תכופות של torsades de pointes עם קצב בלתי צפוי של התכווצות החדרים.

הפרוקסיזם עלול להיעלם מעצמו, או שהוא עלול להתפתח לפרפור חדרים עם מוות פתאומי.

התסמינים הבאים אופייניים להתקף:

• עור חיוור;
• נשימה מהירה;
• עוויתות;
• אובדן ההכרה.

פעילות גופנית היא התווית נגד למטופל. למשל, ילדים פטורים משיעורי חינוך גופני.

תסמונת רומנו-וורד מטופלת בתרופות ובניתוח. בשיטת התרופות, הרופא רושם את המינון המרבי המקובל של חוסמי בטא. התערבות כירורגית מתבצעת לתיקון מערכת ההולכה של הלב או התקנת קרדיווברטר-דפיברילטור.

1. תסמונת Jervell-Lange-Nielsen. לא שכיח כמו התסמונת הקודמת. במקרה זה אנו שמים לב:

• הארכה בולטת יותר של מרווח QT;
• תדירות מוגברת של התקפות של טכיקרדיה חדרית, אשר יכולה להוביל למוות;
• חירשות מולדת.

שיטות טיפול כירורגיות משמשות בעיקר.

1. תסמונת אנדרסן-טאוויל. זוהי צורה נדירה של מחלה תורשתית גנטית. החולה חשוף להתקפים של טכיקרדיה חדרית פולימורפית וטכיקרדיה חדרית דו-כיוונית. הפתולוגיה מתפרסמת בבירור על ידי הופעת החולים:

• נמוך קומה;
• rachiocampsis;
• מיקום נמוך של האוזניים;
• מרחק גדול באופן חריג בין העיניים;
• תת התפתחות של הלסת העליונה;
• סטיות בהתפתחות האצבעות.

המחלה יכולה להופיע בדרגות חומרה שונות. שיטת הטיפול היעילה ביותר היא התקנת קרדיווברטר-דפיברילטור.

1. תסמונת טימותי. זה נדיר ביותר. עם מחלה זו, נצפית הארכה מקסימלית של מרווח ה-QT. לכל שישה מכל עשרה חולים עם תסמונת טימותי יש מומי לב מולדים שונים (טטרלוגיה של פאלוט, פטנט ductus arteriosus, מומים במחיצה חדרית). קיימות מגוון הפרעות פיזיות ונפשיות. תוחלת החיים הממוצעת היא שנתיים וחצי.

התמונה הקלינית דומה בביטויים לזו הנצפית עם הצורה המולדת. בפרט, התקפים של טכיקרדיה חדרית והתעלפות אופייניים.

מרווח QT ארוך שנרכש ב-ECG יכול להירשם מסיבות שונות.

1. נטילת תרופות נגד הפרעות קצב: כינידין, סוטלול, אג'מלין ואחרות.
2. חוסר איזון אלקטרוליטים בגוף.
3. שימוש לרעה באלכוהול גורם לעתים קרובות לפרוקסיזם של טכיקרדיה חדרית.
4. מספר מחלות לב וכלי דם גורמות להארכה של הסיסטולה החשמלית של החדרים.

טיפול בצורה הנרכשת מסתכם בעיקר בביטול הגורמים שגרמו לה.

תסמונת QT קצר

זה יכול להיות גם מולד או נרכש.

צורה מולדת של פתולוגיה

היא נגרמת על ידי מחלה גנטית נדירה למדי המועברת באופן אוטוזומלי דומיננטי. קיצור מרווח ה-QT נגרם על ידי מוטציות בגנים של תעלות אשלגן, המבטיחות זרימה של יוני אשלגן דרך ממברנות התא.

תסמינים של המחלה:

• התקפות של פרפור פרוזדורים;
• התקפות של טכיקרדיה חדרית.

מחקר של משפחות של חולים עם תסמונת מרווח קצרQTמראה כי מוות פתאומי של קרובי משפחה בגיל צעיר ואף בינקות אירעו בהם עקב פרפור פרוזדורים וחדרים.

הטיפול היעיל ביותר לתסמונת QT קצר מולדת הוא התקנת קרדיווברטר-דפיברילטור.

צורה נרכשת של פתולוגיה

1. הקרדיוגרף עשוי לשקף על ה-EKG קיצור של מרווח ה-QT במהלך טיפול בגליקוזידים לבביים במקרה של מנת יתר.
2. תסמונת QT קצרה יכולה להיגרם מהיפרקלצמיה (עלייה ברמות הסידן בדם), היפרקלמיה (עלייה ברמות האשלגן בדם), חמצת (שינוי במאזן החומצה-בסיס לכיוון חומציות) ועוד כמה מחלות.

הטיפול בשני המקרים מסתכם בביטול הגורמים למרווח ה-QT הקצר.

יותר:

כיצד לפענח ניתוח אק"ג, נורמות וסטיות, פתולוגיות ועקרונות אבחון

תדירות ההשפעות הקרדיווסקולריות השליליות של טיפול פסיכוטרופי, על פי מחקרים קליניים בקנה מידה גדול, מגיעה ל-75%. לחולי נפש יש סיכון גבוה משמעותית למוות פתאומי. לפיכך, מחקר השוואתי (Herxheimer A. et Healy D., 2002) הראה עלייה של פי 2-5 בשכיחות המוות הפתאומי בחולים עם סכיזופרניה בהשוואה לשתי קבוצות אחרות (חולים עם גלאוקומה ופסוריאזיס). מינהל המזון והתרופות האמריקאי (USFDA) דיווח על עלייה של פי 1.6 עד פי 1.7 בסיכון למוות פתאומי עם כל התרופות האנטי פסיכוטיות הקיימות (הן הקלאסיות והן הלא טיפוסיות). תסמונת QT ארוכה (QTS) נחשבת לאחד המנבאים למוות פתאומי במהלך טיפול בתרופות פסיכוטרופיות.

מרווח ה-QT משקף את הסיסטולה החשמלית של החדרים (זמן בשניות מתחילת קומפלקס QRS ועד סוף גל T). משך הזמן תלוי במין (אצל נשים ה-QT ארוך יותר), גיל (עם הגיל ה-QT מתארך) וקצב הלב (HR) (פרופורציונלי הפוך). כדי להעריך באופן אובייקטיבי את מרווח ה-QT, משתמשים כעת במרווח ה-QT המתוקן (מותאם קצב הלב) (QTc), שנקבע באמצעות נוסחאות באזט ופרדריק:
נוסחת Bazett QTс = QT / RК 1/2
בנוסחה של RR פרדריק QTc = QT / RR 1/3
ב-RR >1000 אלפיות השנייה

QTc רגיל הוא 340-450 אלפיות השנייה לנשים ו-340-430 אלפיות השנייה לגברים. ידוע ש-QT AIS מסוכן להתפתחות הפרעות קצב קטלניות חדרים ופרפור חדרים. הסיכון למוות פתאומי עם AIS QT מולד בהיעדר טיפול הולם מגיע ל-85%, כאשר 20% מהילדים מתים תוך שנה לאחר אובדן ההכרה הראשון ויותר ממחצית בעשור הראשון לחייהם.

באטיופתוגנזה של המחלה, התפקיד המוביל ממלאים מוטציות בגנים המקודדים לתעלות אשלגן ונתרן של הלב. נכון לעכשיו, זוהו 8 גנים שאחראים לפיתוח ביטויים קליניים של QT AIS (טבלה 1). בנוסף, הוכח שלמטופלים עם AIS QT יש חוסר איזון סימפטי מולד (אסימטריה של עצבוב הלב) עם דומיננטיות של עצבוב סימפטי בצד שמאל.

התמונה הקלינית של המחלה נשלטת על ידי התקפים של אובדן הכרה (סינקופה), שהקשר שלהם עם רגשי (כעס, פחד, גירויי קול חדים) ופיזי (פעילות גופנית, שחייה, ריצה) מדגיש את התפקיד החשוב של המחלה. מערכת העצבים הסימפתטית בפתוגנזה של AIS QT.

משך אובדן ההכרה עומד בממוצע על 1-2 דקות ובמחצית מהמקרים מלווה בפרכוסים אפילפטיים, טוניים-קלוניים עם הטלת שתן ועשיית צרכים בלתי רצונית. מאחר שסינקופה יכולה להופיע במחלות אחרות, חולים כאלה מתפרשים לעתים קרובות כחולים עם אפילפסיה או היסטריה.

תכונות סינקופה ב-AIS QT:

• ככלל, הם מתרחשים בשיא של מתח פסיכו-רגשי או פיזי;
• מבשרים אופייניים (חולשה כללית פתאומית, כהות עיניים, דפיקות לב, כבדות בחזה);
• מהיר, ללא אמנזיה ונמנום, שיקום ההכרה;
• היעדר שינויים באישיות האופייניים לחולים עם אפילפסיה.

סינקופה ב-QT AIS נגרמת על ידי התפתחות של טכיקרדיה חדרית פולימורפית מסוג "torsades de pointes" (TdP). TdP נקרא גם "בלט לב", "טכיקרדיה כאוטית", "אנרכיה חדרית", "סערת לב", שהיא בעצם שם נרדף לדום מחזור. TdP היא טכיקרדיה לא יציבה (המספר הכולל של קומפלקסים QRS במהלך כל התקף נע בין 6 ל-25-100), נוטה להישנות (בתוך מספר שניות או דקות ההתקף יכול לחזור) ומעבר לפרפור חדרים (מתייחס לסכנת חיים הפרעות קצב). מנגנונים אלקטרו-פיזיולוגיים אחרים של מוות קרדיוגני פתאומי בחולים עם QT AIS כוללים דיסוציאציה אלקטרומכנית ואסיסטולה.

סימני ECG של AIS QT

1. הארכת מרווח ה-QT העולה על הנורמה עבור קצב לב נתון ביותר מ-50 אלפיות השנייה, ללא קשר לסיבות העומדות בבסיסו, מקובלת בדרך כלל כקריטריון לא חיובי לאי יציבות חשמלית של שריר הלב. הוועדה לתרופות קנייניות של הסוכנות האירופית להערכת מוצרים רפואיים מציעה את הפרשנות הבאה של משך מרווח ה-QTc (טבלה 2). עלייה ב-QTc של 30 עד 60 אלפיות השנייה בחולה הנוטלת תרופות חדשות אמורה לעורר חשד לקשר אפשרי בין תרופות. משך QTc מוחלט של יותר מ-500 אלפיות השנייה ועלייה יחסית גדולה מ-60 אלפיות השנייה צריכים להיחשב כסיכון ל-TdP.
2. החלפת גל T - שינוי בצורה, קוטביות, משרעת של גל T מעיד על אי יציבות חשמלית של שריר הלב.
3. פיזור מרווח QT הוא ההבדל בין הערכים המקסימליים והמינימליים של מרווח ה-QT ב-12 מובילי א.ק.ג סטנדרטיים. QTd = QTmax - QTmin, בדרך כלל QTd = 20-50ms. עלייה בפיזור מרווחי QT מצביעה על מוכנות שריר הלב להפרעות קצב.

העניין הגובר בחקר QT AIS נרכש, שצוין ב-10-15 השנים האחרונות, הרחיב את הבנתנו לגבי גורמים חיצוניים, כגון מחלות שונות, הפרעות מטבוליות, חוסר איזון אלקטרוליטים, תוקפנות תרופות, גרימת הפרעות בתפקוד של יון לבבי. ערוצים, בדומה למוטציות מולדות ב-QT AIS אידיופתי.

מצבים קליניים ומחלות הקשורות באופן הדוק להארכת מרווח ה-QT מוצגים בטבלה. 3.

על פי נתונים שסופקו בדו"ח של המרכז לבקרת מחלות ומניעתן מיום 2 במרץ 2001, השכיחות של מוות לבבי פתאומי בקרב צעירים עולה בארצות הברית. בין הגורמים האפשריים לעלייה זו, הוצע כי לתרופות יש תפקיד חשוב. היקף צריכת התרופות במדינות מפותחות כלכלית גדל בהתמדה. תרופות הפכו מזמן לעסק כמו כל עסק אחר. בממוצע, ענקיות התרופות מוציאות כ-800 מיליון דולר על פיתוח מוצרים חדשים בלבד, שזה גבוה בשני סדרי גודל מאשר ברוב התחומים האחרים.

קיימת מגמה שלילית ברורה בחברות התרופות שמציגות מספר הולך וגדל של תרופות כתרופות סטטוס או יוקרתיות (תרופות לייף סטייל). תרופות כאלה נלקחות לא בגלל שהן נחוצות לטיפול, אלא בגלל שהן מתאימות לאורח חיים מסוים. מדובר בוויאגרה ובמתחרותיה סיאליס ולויטרה; קסניקל (תרופה לירידה במשקל), תרופות נוגדות דיכאון, פרוביוטיקה, אנטי פטרייתיות ותרופות רבות אחרות.

מגמה מדאיגה נוספת ניתן לתאר כ-Disease Mongering. חברות התרופות הגדולות ביותר, כדי להרחיב את שוק המכירות שלהן, משכנעות אנשים בריאים לחלוטין שהם חולים וזקוקים לטיפול תרופתי. מספר המחלות הדמיוניות, שנופחו באופן מלאכותי להיקף של מחלות קשות, גדל כל הזמן. תסמונת עייפות כרונית (תסמונת מנהל), גיל המעבר כמחלה, הפרעות בתפקוד המיני הנשי, מצבי כשל חיסוני, מחסור ביוד, תסמונת רגל חסרת מנוחה, דיסבקטריוזיס, מחלות זיהומיות "חדשות" הופכות למותגים להגדלת המכירות של תרופות נוגדות דיכאון, אימונומודולטורים, פרוביוטיקה והורמונים.

שימוש עצמאי ובלתי מבוקר בתרופות, פוליפארמה, שילובים לא נוחים של תרופות והצורך בשימוש תרופתי ארוך טווח יוצרים את התנאים המוקדמים לפיתוח של QT IMS. לפיכך, הארכה הנגרמת על ידי תרופות של מרווח QT כמנבא למוות פתאומי הפכה לבעיה רפואית רצינית. מגוון תרופות מהקבוצות הפרמקולוגיות הרחבות ביותר עלולות להוביל להארכת מרווח ה-QT (טבלה 4). רשימת התרופות שמאריכות את מרווח ה-QT הולכת וגדלה כל הזמן. כל התרופות הפועלות באופן מרכזי מאריכות את מרווח ה-QT, לרוב משמעותי מבחינה קלינית, וזו הסיבה שהבעיה של מרווח QT המושרה על ידי תרופות בפסיכיאטריה היא חריפה ביותר.

סדרה של פרסומים רבים הוכיחה את הקשר בין מרשם של תרופות אנטי-פסיכוטיות (הן ישנות, קלאסיות והן חדשות, לא טיפוסיות) לבין AIS QT, TdP ומוות פתאומי. באירופה ובארצות הברית נמנע או עוכב רישוי של מספר תרופות אנטי פסיכוטיות, ואחרות הוצאו מהייצור. לאחר דיווחים על 13 מקרים של מוות פתאומי בלתי מוסבר הקשורים לפימוזיד, בשנת 1990 הוחלט להגביל את המינון היומי שלו ל-20 מ"ג ליום ולטפל במעקב א.ק.ג. בשנת 1998, לאחר פרסום נתונים המקשרים בין סרטינדול ל-13 מקרים של הפרעות קצב חמורות אך לא קטלניות (נחשד ל-36 מקרי מוות), הפסיק היצרן מרצונו זמנית את מכירת התרופה למשך 3 שנים. באותה שנה, thioridazine, mesoridazine ודרופרידול קיבלו אזהרת קופסה שחורה על הארכת QT, בעוד Ziprasidon קיבל אזהרה נועזת. עד סוף שנת 2000, לאחר מותם של 21 אנשים עקב נטילת תיאורידזין שנקבעו על ידי רופאים, הפכה תרופה זו לתרופה קו שני בטיפול בסכיזופרניה. זמן קצר לאחר מכן, דרופידול הוצא מהשוק על ידי היצרנים שלו. בבריטניה, שחרור התרופה האנטי-פסיכוטית הלא טיפוסית Ziprasidon התעכב בגלל הארכת QT קלה התרחשה ביותר מ-10% מהמטופלים שנטלו את התרופה.

מבין התרופות נוגדות הדיכאון, תרופות נוגדות דיכאון מחזוריות מציגות את ההשפעה הקרדיוטוקסית ביותר. על פי מחקר של 153 מקרים של הרעלת TCA (מתוכם 75% נבעו מ-amitriptyline), נצפתה הארכה קלינית משמעותית של מרווח ה-QTc ב-42% מהמקרים. מתוך 730 ילדים ומתבגרים שקיבלו מינונים טיפוליים של תרופות נוגדות דיכאון, הארכת מרווח ה-QTc > 440 ms ליוותה טיפול ב-desipramine ב-30%, nortriptyline ב-17%, imipramine ב-16%, amitriptyline ב-11%, ו-clomipramine ב-11%. מקרים של מוות פתאומי, הקשורים קשר הדוק עם AIS QT, תוארו בחולים שקיבלו תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות ארוכות טווח, כולל. עם זיהוי לאחר המוות של פנוטיפ "מטבוליזר איטי" של CYP2D6 עקב הצטברות תרופות. תרופות נוגדות דיכאון מחזוריות ולא טיפוסיות חדשות יותר בטוחות יותר ביחס לסיבוכים קרדיווסקולריים, ומדגימות הארכת QT ו-TdP רק במינונים טיפוליים גבוהים יותר.

רוב התרופות הפסיכוטרופיות בשימוש נרחב בפרקטיקה הקלינית שייכות לכיתה B (לפי W. Haverkamp 2001), כלומר. השימוש בהם מהווה סיכון גבוה יחסית ל-TdP. על פי ניסויים במבחנה, in vivo, מחקרים חתכים וקליניים, נוגדי פרכוסים, אנטי פסיכוטיים, תרופות חרדה, מייצבי מצב רוח ותרופות נוגדות דיכאון מסוגלים לחסום תעלות אשלגן מהירות HERG, תעלות נתרן (עקב פגם בגן SCN5A) וסידן מסוג L. ערוצים, ובכך גורם לכשל תפקודי של כל ערוצי הלב.

בנוסף, תופעות לוואי קרדיווסקולריות ידועות של תרופות פסיכוטרופיות מעורבות ביצירת AIS QT. תרופות הרגעה רבות, תרופות אנטי פסיכוטיות, תרופות ליתיום ו-TCA מפחיתות את התכווצות שריר הלב, אשר במקרים נדירים עלולה להוביל להתפתחות של אי ספיקת לב. תרופות נוגדות דיכאון מחזוריות יכולות להצטבר בשריר הלב, שם ריכוזן גבוה פי 100 מהרמה בפלסמת הדם. תרופות פסיכוטרופיות רבות הן מעכבי קלמודולין, מה שמוביל לחוסר ויסות של סינתזת חלבון שריר הלב, נזק מבני בשריר הלב והתפתחות קרדיומיופתיה רעילה ודלקת שריר הלב.

יש להכיר בכך שהארכה משמעותית מבחינה קלינית של מרווח ה-QT היא סיבוך רציני אך נדיר של טיפול פסיכוטרופי (8-10% במהלך טיפול בתרופות אנטי פסיכוטיות). ככל הנראה, אנו מדברים על צורה סמויה ונסתרת של QT AIS מולד עם ביטוי קליני עקב תוקפנות של תרופות. השערה מעניינת היא לגבי האופי התלוי במינון של השפעת התרופה על מערכת הלב וכלי הדם, לפיה לכל תרופה אנטי-פסיכוטית יש מינון סף משלה, העולה על זה מוביל להארכת מרווח ה-QT. הוא האמין כי עבור thioridazine זה 10 מ"ג ליום, עבור pimozide - 20 מ"ג ליום, עבור haloperidol - 30 מ"ג ליום, עבור droperidol - 50 מ"ג ליום, עבור chlorpromazine - 2000 מ"ג ליום. הוצע כי הארכת QT עשויה להיות קשורה גם להפרעות באלקטרוליטים (היפוקלמיה). גם אופן מתן התרופה משנה.

המצב מחמיר בשל הרקע המוחי המורכב המורכב של חולי נפש, אשר כשלעצמו מסוגל לגרום ל-QT SUI. יש לזכור גם שחולים עם מחלות נפש מקבלים תרופות כבר שנים ועשרות שנים, וחילוף החומרים של רובן המכריע של התרופות הפסיכוטרופיות מתבצע בכבד, בהשתתפות מערכת הציטוכרום P450. תרופות שעברו מטבוליזם על ידי איזומרים מסוימים של ציטוכרום P450 מוצגות בטבלה. 5.

בנוסף, ישנם 4 סטטוסים של פנוטיפ מטבולי שנקבע גנטית:

• מטבוליזרים נרחבים (מהירים) (Extensive Metabolizers או מהירים), בעלי שתי צורות פעילות של אנזימי חמצון מיקרוזומליים; במונחים טיפוליים, מדובר בחולים עם מינונים טיפוליים סטנדרטיים;
• מטבוליזרי ביניים, בעלי צורה פעילה אחת של האנזים, וכתוצאה מכך, חילוף חומרים מופחת מעט של התרופה;
• מטבוליזרים נמוכים או איטיים (Poor Metabolizers או איטיים), שאין להם צורות פעילות של אנזימים, וכתוצאה מכך ריכוז התרופה בפלסמת הדם יכול לעלות פי 5-10;
• מטבוליזרים נרחבים במיוחד, שיש להם שלוש או יותר צורות פעילות של אנזימים ומטבוליזם מואץ של תרופות.

לתרופות פסיכוטרופיות רבות (במיוחד נוירולפטיקה, נגזרות של פנותיאזין) יש השפעה הפטוטוקסית (עד התפתחות צהבת כולסטטית), עקב השפעה מורכבת (פיזיקו-כימית, אוטואימונית ורעילה ישירה) על הכבד, שבמקרים מסוימים יכולה להפוך ל נזק כבד כרוני עם מטבוליזם של פגיעה באנזימים לפי סוג "חילוף חומרים גרוע" ("חילוף חומרים גרוע"). בנוסף, תרופות נוירוטרופיות רבות (תרופות הרגעה, נוגדי פרכוסים, נוירולפטיקה ונוגדי דיכאון) הן מעכבות של חמצון מיקרוזומלי של מערכת הציטוכרום P450, בעיקר אנזימים 2C9, 2C19, 2D6, 1A2, 3A4, 5, 7. כך נוצרים התנאים המוקדמים לקרדיווסקולריים. סיבוכים במינון קבוע של תרופה פסיכוטרופית ושילובי תרופות לא נוחים.

קיימת קבוצה של סיכון אינדיבידואלי גבוה לסיבוכים קרדיווסקולריים כאשר מטופלים בתרופות פסיכוטרופיות. מדובר בחולים קשישים וילדים עם פתולוגיה קרדיווסקולרית במקביל (מחלות לב, הפרעות קצב, ברדיקרדיה של פחות מ-50 פעימות לדקה), עם נזק גנטי לתעלות היונים של הלב (מולדת, כולל QT IRS סמוי ונרכש), עם חוסר איזון אלקטרוליטים. (היפוקלמיה, היפוקלצמיה, היפומגנזמיה, היפוזינצמיה), עם רמת חילוף חומרים נמוכה ("חילוף חומרים גרוע", "איטיים"), עם חוסר תפקוד של מערכת העצבים האוטונומית, עם פגיעה חמורה בתפקוד הכבד והכליות, בו זמנית קבלת תרופות המאריכות את מרווח QT, ו/או עיכוב ציטוכרום P450. במחקר של ריילי (2000), גורמי הסיכון להארכת מרווח ה-QT היו גיל מעל 65 שנים (סיכון יחסי, RR=3.0), שימוש במשתנים (RR=3.0), הלופרידול (RR=3.6), TCAs (RR). = 4.4), thioridazine (RR=5.4), Droperidol (RR=6.7), מינונים גבוהים (RR=5.3) וגבוהים מאוד של תרופות אנטי פסיכוטיות (RR=8.2).

רופא מודרני עומד בפני המשימה הקשה של בחירת התרופה הנכונה מתוך מספר עצום של תרופות (ברוסיה יש 17,000 שמות!) על פי הקריטריונים של יעילות ובטיחות. ניטור נכון של מרווח ה-QT יעזור למנוע סיבוכים קרדיווסקולריים חמורים של טיפול פסיכוטרופי.

סִפְרוּת

1. Buckley N, Sanders P. השפעות לוואי קרדיווסקולריות של תרופות אנטי פסיכוטיות // Drug Safety 2000;23(3):215-228
2. Brown S. עודף תמותה מסכיזופרניה, מטה-אנליזה. // Br J Psychiatry 1997;171:502-508
3. O'Brien P ו-Oyebode F. תרופות פסיכוטרופיות והלב. // התקדמות בטיפול פסיכיאטרי. 2003;9:414-423
4. עבדלמאוולה N ומיצ'ל AJ. מוות לבבי פתאומי ותרופות אנטי פסיכוטיות. // התקדמות בטיפול פסיכיאטרי 2006;12:35-44;100-109
5. Herxheimer A, Healy D. Arythmias ומוות פתאומי בחולים הנוטלים תרופות אנטי פסיכוטיות. // BMI 2002; 325:1253-1254
6. ה-FDA מפרסם ייעוץ לבריאות הציבור עבור תרופות אנטי פסיכוטיות המשמשות לטיפול בהפרעות התנהגות בחולים קשישים (מאמר שיח של ה-FDA) Rochvill (MD): מנהל המזון והתרופות האמריקאי, 2006
7. שוורץ פי.ג'יי. תסמונת ה-QT הארוך. // כרך 7, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 1997
8. Schwartz PJ, Spazzolini C, Crotti L et al The Jervell and Lange-Nielsen Sundrome: היסטוריה טבעית, בסיס מולקולרי ותוצאה קלינית. // תפוצה 2006;113:783-790
9. Butaev T.D., Treshkur T.V., Ovechkina M.A. ואחרים. תסמונת QT מולדת ונרכשת ארוכה (מדריך חינוכי) Inkart. St. Petersburg, 2002
10. קאמם א.ג'יי. תסמונת QT ארוכה הנגרמת על ידי תרופות // כרך 16, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 2002
11. Van de Kraats GB, Slob J, Tenback DE. .// Tijdschr Psychiatr 2007;49(1):43-47
12. גלסמן א.ה. וביגר ג'יי.ר. תרופות אנטי פסיכוטיות: מרווח QTc ממושך, טורסאד דה פוינטס ומוות פתאומי.// American Journal of Psychiatry 2001;158:1774-1782
13. Vieweg WVR. תרופות אנטי-פסיכוטיות מדור ניו והארכת מרווחי QTc. // Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2003;5:205-215
14. Mehtonen OP, Aranki K, Malkonen L et al. סקר של מוות פתאומי הקשור לשימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות או תרופות נוגדות דיכאון: 49 מקרים בפינלנד.// Acta Psychiatrica Scandinavica 1991;84:58-64
15. Ray WA, Meredith S, Thapa PB et al. תרופות אנטי פסיכוטיות והסיכון למוות לבבי פתאומי.// Archives of General Psychiatry 2001;58:1161-1167
16. Straus SMJM, Bleumink GS, Dieleman JP et al. תרופות אנטי פסיכוטיות והסיכון למוות לבבי פתאומי.// Archives of Internal Medicine 2004;164:1293-1297
17. Trenton AJ, Currier GW, Zwemer FL. מקרי מוות הקשורים לשימוש טיפולי ומנת יתר של תרופות אנטי פסיכוטיות לא טיפוסיות // CNS Drugs 2003;17:307-324
18. Victor W, Wood M. Tricyclic Antidepressants, QT Interval and Torsade de Pointes.// Psychosomatics 2004;45:371-377
19. Thorstrand C. מאפיינים קליניים בהרעלה על ידי תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות עם התייחסות מיוחדת לא.ק.ג.// Acta Med Scan 1976;199:337-344
20. Wilens TE, Biederman J, Baldessarini RJ et al. השפעות קרדיווסקולריות של מינונים טיפוליים של תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות בילדים ובני נוער.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;35:1474-1480
21. Riddle MA, Geller B, Ryan N. מוות פתאומי נוסף בילד שטופל בדסיפרמין.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993;32:792-797
22. Varley CK, McClellan J. Case study: שני מקרי מוות פתאומיים נוספים עם תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:390-394
23. Oesterheld J. TCA cardiotoxicity: the latest.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;34:1460-1468
24. Swanson JR, Jones GR, Krasselt W et al. מוות של שני נבדקים עקב הצטברות מטבוליטים של אימיפרמין ודסיפרמין במהלך טיפול כרוני: סקירה של הספרות והמנגנונים האפשריים.// J Forensic Sci 1997;42:335-339
25. Haverkamp W, Breithardt G, Camm AJ et al. הפוטנציאל להארכת QT והפרעות קצב על ידי תרופות שאינן נוגדות הפרעות קצב: השלכות קליניות ורגולטוריות. דוח על כנס מדיניות של האגודה האירופית לקרדיולוגיה // Eur Heart J 2000;21(5):1216-1231
26. Ogata N, Narahashi T. בלוק של תעלות נתרן על ידי תרופות פסיכוטרופיות במיוציטים לבביים בודדים של חזיר quinea-pig // Br J Pharmacol 1989;97(3):905-913
27. Crumb WJ, Beasley C, Thornton A et al. פרופיל חסימת תעלות יונים בלב של olanzapine ותרופות אנטי פסיכוטיות אחרות. הוצג במפגש השנתי ה-38 של המכללה האמריקאית לנוירופסיכופרמקולוגיה; אקפולקו, מקסיקו; 12-16 בדצמבר, 1999
28. Jo SH, Youm JB, Lee CO ועוד. חסימה של תעלת הלב האנושית K+HERG על ידי התרופה נוגדת הדיכאון amitriptyline.// Br J Pharmacol 2000;129:1474-1480
29. Kupriyanov VV, Xiang B, Yang L, Deslauriers R. Lithium ion כבדיקה של פעילות Na+channel בלבבות חולדה מבודדים: מחקר NMR רב-גרעיני.// NMR Biomed 1997;10:271-276
30. Kiesecker C, Alter M, Kathofer S et al. נוגד דיכאון טטרציקלי לא טיפוסי מפרוטילין הוא אנטגוניסט בתעלות אשלגן HERG לבבי.// Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2006;373(3):212-220
31. Tarantino P, Appleton N, Lansdell K. השפעת טרזודון על זרם HERGchannel ומרווח QT.// Eur J Pharmacol 2005;510(1-2):75-85
32. Jow F, Tseng E, Maddox T et al. זרימת Rb+ באמצעות הפעלה תפקודית של תעלות KCNQ1/מינק לבביות על ידי הבנזודיאזפין R-L3 (L-364,373).// Assay Drug Dev Technol 2006;4(4):443-450
33. Rajamani S, Eckhardt LL, Valdivia CR et al. תסמונת QT ארוך הנגרמת על ידי תרופות: חסימת תעלות HERG K+ ושיבוש סחר בחלבונים על ידי פלואוקסטין ונורפלווקסטין.// Br J Pharmacol 2006;149(5):481-489
34. גלסמן א.ה. סכיזופרניה, תרופות אנטי פסיכוטיות ומחלות לב וכלי דם.// J Clin Psychiatry 2005;66 Suppl 6:5-10
35. שמגר ל, מא ל, שמיט נ ועוד. קלמודולין חיוני למעבר והרכבה של ערוצי IKS לבבי: תפקוד לקוי במוטציות ארוכות QT.// Circ Res 2006;98(8):1055-1063
36. האל BE, Lockwood TD. קרדיומיופתיה רעילה: ההשפעה של תרופות אנטי-פסיכוטיות-נוגדות דיכאון וסידן על פירוק חלבון שריר הלב ושלמות מבנית.// Toxicol Appl Pharmacol 1986;86(2):308-324
37. Reilly JG, Ayis SA, Ferrier IN et al. הפרעות במרווח QTc וטיפול בתרופות פסיכוטרופיות בחולים פסיכיאטריים.// Lancet 2000;355(9209):1048-1052
38. Andreassen OA, Steen VM. .// Tidsskr Nor Laegeforen 2006;126(18):2400-2402
39. Kutscher EC, Carnahan R. אינטראקציות נפוצות של CYP450 עם תרופות פסיכיאטריות: סקירה קצרה עבור הרופא הראשי.//S D Med 2006;59(1):5-9
40. Kropp S, Lichtinghagen R, Winterstein K et al. פולימורפיזם של ציטוכרום P450 2D6 ו-2C19 ומשך האשפוז בפסיכיאטריה.// Clin Lab 2006;52(5-6):237-240
41. דניאל ו.א. השפעת טיפול ארוך טווח בתרופות פסיכוטרופיות על ציטוכרום P450: מעורבותם של מנגנונים שונים.// Expert Opin Drug Metab Toxicol 2005;1(2):203-217
42. Kootstra-Ros JE, Van Weelden MJ, Hinrichs JM et al. ניטור תרופות טיפוליות של תרופות נוגדות דיכאון וגנוטיפים ציטוכרום P450 בתרגול כללי.// J Clin Pharmacol 2006;46(11):1320-1327