הקשה השוואתית וטופוגרפית של הריאות: טכניקה, ערך אבחוני. טופוגרפיה קלינית של בית החזה

אבחון של מערכת הנשימה כולל בהכרח כלי הקשה. זהו הליך שמעריך את הצליל המופק במהלך הקשה חזה . בעזרתו ניתן לזהות חריגות שונות באזור הריאות (השוואתי), וכן לגלות היכן מסתיימים גבולות האיבר (הקשה טופוגרפית).

כדי לקבל תוצאה מדויקת יותר, על המטופל לעמוד זקוף עם זרועותיו כלפי מטה בעת בחינת החלק הקדמי של בית החזה. בזמן מישוש הגב, על המטופל לחצות את זרועותיו באזור החזה ולהישען מעט קדימה.

יש צורך להבחין בין כלי הקשה והשמעה של הריאות. במהלך ההשמעה, האיבר פשוט נשמע במהלך הנשימה הטבעית של המטופל. בדרך כלל ההליך מתבצע כדי לזהות כל רעש בריאות (עוזר לזהות דלקת ריאות, ברונכיטיס, שחפת ומחלות אחרות). אבל במהלך הקשה, הרופא מקיש כדי לשמוע צלילים מסוימים.

תיאור ושיטות ההליך

כלי הקשה ריאות הוא תהליך שמתבסס על האפשרות גופים אלסטייםלתת רעידות בעת מכה. ואם יש מכשול כלשהו בנתיב הגל, הצליל יתחיל להתעצם. בהתבסס על כך, מסקנות לגבי נוכחותן של מחלות ריאה כלשהן אצל המטופל.

ישנן מספר שיטות עיקריות לביצוע ההליך:

1. עקיף, שבו הרופא פונה על החזה האצבע האמצעיתואז מקיש עליו אצבע מורהיד שניה.
2. הטכניקה של ינובסקי. זה כרוך בהקשה על בשר האצבע על הפלנקס של האצבע המחוברת לחזה. בדרך כלל משתמשים בטכניקה זו כאשר בודקים ילדים. יַנקוּת, מכיוון שזה הכי פחות טראומטי.
3. הטכניקה של אבשטיין. במקרה זה, הרופא מקיש בעדינות על האיבר עם עיסת הפלנקס הסופי של כל אצבע.
4. הטכניקה של אוברצטוב. ההליך מתבצע באמצעות מכה חלשה - פלנקס הציפורן מחליק על האצבע הסמוכה, ולאחר מכן מבצעים המכה.

אפשרות נוספת לכלי הקשה היא הקשה קלה על הגב עם אגרוף. נוהל זה נועד לזיהוי כְּאֵבבאזור הריאות.

סוגי הקשה ריאות

בהתאם למטרת ההליך, ישנם שני סוגים עיקריים: טופוגרפי והשוואתי. במקרה הראשון, גבולות הריאות מוערכים, ובמקרה השני, פתולוגיות שונותאֵיבָר.

סקר טופוגרפי

כלי הקשה טופוגרפייםריאות מכוון לקביעת הגבולות התחתונים של האיבר, רוחבו וגובהו. הקפידו למדוד את שני הפרמטרים משני הצדדים - מלפנים ומאחור.

הרופא מכה בעדינות בתוך בית החזה, מלמעלה למטה. כאשר יש מעבר מצליל צלול לצליל עמום, גבול העוגב ימוקם במקום זה. לאחר מכן, נקודות הקשה שנמצאו של הריאות נרשמות באצבע, ולאחר מכן יש צורך למצוא את הקואורדינטות שלהן.

אתה יכול לקחת את המידות הדרושות עם האצבעות. עם זאת, כדי לעשות זאת, כדאי לדעת מראש את הגודל המדויק שלהם - רוחב ואורך הפלנגות.

הגבול התחתון של הריאות נקבע באמצעות קווי זיהוי אנכיים. התהליך מתחיל בקווי בית השחי הקדמיים. הרופא פונה אל המטופל, מורה לו להרים את ידיו ולהניח אותן מאחורי ראשו. לאחר מכן, הוא מתחיל להקיש מלמעלה למטה בקו ישר אנכי, החל מבתי השחי וכלה בהיפוכונדריום. הרופא מקיש באזור הצלעות, מקשיב היטב לצלילים המופקים כדי לקבוע בדיוק היכן ממוקם אזור המעבר בין צלילים ברורים לעמומים.

יש לקחת בחשבון שייתכן וקשה לקבוע את גבולות הריאה השמאלית. ואכן, באזור קו בית השחי יש גם רעש נוסף - פעימות לב. בגלל הצליל החיצוני, קשה לקבוע באיזו נקודה הצליל הצלול מוחלף בקול עמום.

ואז ההליך חוזר על עצמו, אבל על הגב. הרופא עומד מאחורי המטופל, ובמקביל על המטופל להניח את ידיו, להירגע ולנשום בשלווה. לאחר מכן, הרופא מקיש מתחתית עצם השכמה, מגיע עמוד שדרהויורד למטה.

הלוקליזציה של האיבר מסומנת על ידי הצלעות. הספירה מתחילה מעצם הבריח, הפטמה, הגבול התחתון של עצם השכמה או הצלע ה-12 הנמוכה ביותר (תוצאות המחקר חייבות לציין מאיזו צלע התחילה הספירה).

בעת קביעת מיקום הריאות עם צד הפוךנקודת ההתחלה היא החוליות. הסיבה לכך היא שהצלעות בגב קשות למישוש, שכן השרירים מונעים זאת.

בדרך כלל, הגבול התחתון של הריאה הימנית צריך להיות בעל הקואורדינטות הבאות: צלע 6 לאורך הקו האמצעי, צלע 7 לאורך קו בית השחי הקדמי, 8 לאורך האמצע והצלע ה-9 לאורך קו בית השחי האחורי. אבל הגבול התחתון של האיבר השמאלי נופל על הצלע ה-7 של קו בית השחי הקדמי, הצלע ה-9 של קו בית השחי האמצעי והאחורי. מהגב, הגבול התחתון של שתי הריאות עובר לאורך החוליה ה-11 של החזה.

בדרך כלל, בנורמוסטניקה, גבולות הריאות תקינים - הם תואמים לפרמטרים לעיל. אבל עבור hypersthenics ו asthenics אינדיקטורים אלה שונים. במקרה הראשון, הגבולות התחתונים ממוקמים קצה אחד גבוה יותר, ובשני - קצה אחד נמוך יותר.

אם לאדם יש מבנה גוף תקין, אבל הריאות נמצאות במצב לא נכון, אנחנו מדברים על סוג של מחלה.

כאשר גבולות שתי הריאות צונחים, לעיתים קרובות מאובחנת אמפיזמה. בנוסף, הפתולוגיה יכולה להיות חד צדדית, מתפתחת רק משמאל או צד ימין. מצב זה נגרם לעתים קרובות על ידי היווצרות צלקות לאחר הניתוחבאזור איבר אחד.

עלייה בו זמנית של שתי הריאות יכולה להיגרם על ידי לחץ תוך בטני מוגבר. תופעה זו קשורה לעיתים קרובות לעודף משקל, גזים כרוניים ומצבים פתולוגיים נוספים בגוף.

כאשר צוברים כמות גדולהנוזל בחלל הצדר (יותר מ-450 מ"ל) הריאות נעות כלפי מעלה. לכן באזור זה, במקום צליל ברור, נשמע קול עמום. אם יש יותר מדי נוזלים בחלל הצדר, נשמע צליל עמום על פני כל פני הריאות.

יש לקחת בחשבון שאם הקהות מתפשטת לשתי הריאות בבת אחת, הדבר מצביע על הצטברות טרנסודאט באזור שלהן. אבל אם נשמע צליל ברור באחת הריאות, וצליל עמום בשנייה, אנחנו מדברים על הצטברות של תפליט מוגלתי.

גובה העמידה של קודקודי הריאה נקבע גם משני הצדדים - מאחור ומלפנים. הרופא עומד מול המטופל, שעליו לעמוד ישר ולהיות ללא תנועה לחלוטין. ואז הרופא מניח את אצבעו בפוסה העל-פרקלוויקולרית, אך תמיד במקביל לעצם הבריח. מתחיל להכות בעדינות את האצבע מלמעלה למטה במרחק של 1 ס"מ בין כל מכה. אבל באותו זמן מיקום אופקייש לשמור על האצבע.

כאשר מתגלה מעבר מצליל צלול לצליל עמום, הרופא מחזיק את האצבע במקום הזה, ואז מודד את המרחק מהפלנקס האמצעי לאמצע עצם הבריח. אם אין סטיות, מרחק זה צריך להיות כ-3-4 ס"מ.

כדי לקבוע את גובה הקודקוד מהגב, מישוש הריאות והקשה מתחיל ממרכז החלק התחתון של עצם השכמה, נע כלפי מעלה. במקרה זה, לאחר כל מכה הקשה, האצבע עולה למעלה בכ-1 ס"מ, אך מיקומה חייב להיות אופקי. כשנמצאת נקודת המעבר מצליל צלול לקהה, הרופא מתקן אותה באצבע ומבקש מהמטופל להישען קדימה כדי לראות טוב יותר את החוליה הצווארית השביעית. בדרך כלל, הגבול העליון של הריאות אמור לעבור ברמה זו.

הקשה ריאות השוואתית מכוונת לאבחון מחלות מסוימות. ההקשה מתבצעת באזור שתי הריאות מכל הצדדים - מלפנים, מאחור וצד. הרופא מקשיב לצליל בזמן הקשה ומשווה את כל התוצאות. על מנת שהמחקר יהיה מדויק ככל האפשר, על הרופא לבצע כלי הקשה באותו לחץ אצבע בכל האזורים, וכן באותו כוח פגיעה.

בדרך כלל, בעת ביצוע הקשה ריאתי, יש צורך במכות בעלות חוזק בינוני, שכן אם הן חלשות מדי, ייתכן שהן לא יגיעו לפני השטח של האיבר.

ההליך מבוצע על פי התוכנית הבאה:

• הרופא פונה אל המטופל. במקרה זה, המטופל צריך לעמוד או לשבת, אך תמיד עם גב ישר.
• ואז מתחיל הקשה של שני הפוסות העל-פרקלוויקולריות. לצורך כך מניחים את האצבע במקביל לעצם הבריח, כמה ס"מ מעליה.
• את עצמות הבריח מקישים באמצעות אצבע.
• לאחר מכן מתבצעת הקשה לאורך הקווים האמצעיים באזור הרווחים הבין צלעיים הראשון והשני. בצד שמאל לא מבצעים כלי הקשה, שכן קהות לב מפריעה לתהליך כאן. קולות הלב מטביעים את קול הריאות הנשמע בעת הקשה.
• מהצד מתבצעת הקשה לאורך קווי השחי. במקרה זה, על המטופל להרים את ידיו למעלה ולהניח אותן מאחורי ראשו.
• לביצוע בדיקת גב, עומד הרופא מאחורי המטופל. במקרה זה, על המטופל עצמו להישען מעט קדימה, להוריד את ראשו ולהצליב את זרועותיו מול החזה. בשל מצב זה, השכמות מתפצלות לצדדים, כך שהרווח ביניהן מתרחב. ראשית, הרופא מתחיל ללחוץ על האזור שמעל לשכמות, ולאחר מכן זז ברציפות למטה.

אם במקום צליל ברור מופק צליל עמום, יש צורך לציין את הלוקליזציה האיזור הזהבתיעוד הרפואי של המטופל. קהות הצליל עשויה להצביע על כך שרקמת הריאה דחוסה, ולכן האווריריות באזור ההקשה מופחתת. מצב זה מעיד על דלקת ריאות, גידולים איבר הנשימה, שחפת ומחלות אחרות.

צליל עמום הוא בדרך כלל שקט יותר, בעל גובה גבוה יותר ומשך זמן קצר יותר בהשוואה לצליל ברור. במקרה של הצטברות נוזלים בחלל הצדר, הצליל המופק דומה לצליל המתקבל במהלך הקשה של שרירי הירך.

כלי הקשה בילדים

הקשה השוואתית של הריאות בילדים מתבצעת על פי אותו אלגוריתם כמו אצל מבוגרים. אבל במהלך זה אתה חייב לעקוב אחר מספר כללים:

1. החדר צריך להיות חם כדי שהילד לא יתקרר.
2. התינוק צריך להיות במצב שנוח לו.
3. הרופא צריך גם לנקוט בעמדה נוחה כדי לבצע את ההליך במהירות האפשרית.
4. ידיו של הרופא צריכות להיות חמות ויש לגזור את הציפורניים כדי לא לפגוע בעור הילד.
5. השביתות צריכות להיות קצרות וחסרות משמעות.
6. יש לרשום את תוצאות המחקר בתיעוד הרפואי.

הקשה טופוגרפית של הריאות בילדים מתבצעת בהתאם לאותם כללים. בניגוד לכלי הקשה אצל מבוגרים, הנורמה לילדים משתנה ותלויה בגיל.

טבלה לפי גיל

כלי הקשה הוא הליך חשוב ביותר המבוצע למטרות אבחון, כמו גם למניעת התפתחות מחלות מסוימות. בילדים מתחת לגיל 10, ההליך מומלץ להתבצע מדי שנה כדי לעקוב אחר התפתחות הריאות. לאחר מכן ניתן לבצע את הבדיקה כל 5-10 שנים. למטרות מניעה, ולפי הצורך, באבחון.

כולל קביעה רציפה של הגבול התחתון שלהם, ניידות של קצה הריאתי התחתון, גובה עמידה ורוחב של הקודקודים. קביעת כל פרמטר שצוין מתבצעת תחילה מצד אחד, ולאחר מכן מצד שני. בכל המקרים, האצבע הפסימטרית מונחת במקביל לגבול הריאה שנקבע, והפלנקס האמצעי של האצבע צריך לשכב על הקו שלאורכו מתבצעת הקשה, בכיוון המאונך אליו.

באמצעות מכות הקשה שקטות, הם מבצעים הקשה מאזור הצליל הריאתי הצלול למקום בו הוא נעשה עמום (או עמום), התואם את גבול הריאה. תקן את הגבול שנמצא באצבע פסימטר וקבע את הקואורדינטות שלו. במקרה זה, הקצה של האצבע הפסימטרית הפונה לאזור של צליל ריאתי ברור נלקח כגבול האיבר. במקרים בהם יש צורך לבצע מדידות, נוח להשתמש באורך או ברוחב הידועים בעבר של הפלנגות של האצבעות.

הגבול התחתון של הריאות נקבע על ידי קווי זיהוי אנכיים. הקביעה מתחילה לאורך קווי בית השחי הקדמיים, שכן לאורך הקו האמצעי הימני של הריאה נמצא הגבול התחתון של הריאה כבר קודם לכן לפני הקשה של הגבול הימני של הלב, ומשמאל לקדמי. קיר בית החזההלב קרוב.

הרופא עומד מול המטופל, מבקש ממנו להרים את ידיו מאחורי ראשו ולוחץ ברצף לאורך הקו הקדמי, האמצעי והאחורי. האצבע הפסימטרית ממוקמת בפוסה בית השחי במקביל לצלעות ולוחצת לאורך הצלעות והמרווחים הבין-צלעיים בכיוון מלמעלה למטה עד לזיהוי גבול המעבר של צליל ריאתי ברור לקהה עמום (איור 39א). .

לאחר מכן, הרופא נעמד מאחורי המטופל, מבקש ממנו להוריד את זרועותיו ובאופן דומה מנקש לאורך קו עצם השכמה, החל מהזווית התחתונה של עצם השכמה (איור 39b), ולאחר מכן מנקש לאורך הקו הפר-חולייתי מאותה רמה.

יש לזכור כי קביעת הגבול התחתון של הריאה השמאלית לאורך קו בית השחי הקדמי עשויה להיות קשה בשל המיקום הקרוב של אזור הקול התוף בחלל של טראובה.

כדי לציין את מיקומם של הגבולות התחתונים שנמצאו של הריאות, נעשה שימוש בצלעות (רווחים בין צלעיים), הנספרים מעצם הבריח (אצל גברים - מהפטמה המונחת על צלע V), מהזווית התחתונה של עצם השכמה (VII). מרווח בין-צלעי) או מהצלע ה-XII הנמוכה ביותר השוכבת בחופשיות. בפועל, ניתן, לאחר קביעת הלוקליזציה של הגבול התחתון של הריאה לאורך קו בית השחי הקדמי, לסמן אותו בדרמוגרפיה ולהשתמש בסימן זה כמדריך לקביעת הקואורדינטות של הגבול התחתון של ריאה זו לאורך אחר. שורות.

הלוקליזציה של הגבול התחתון של הריאות לאורך הקווים הפרה-חולייתיים מיועדת בדרך כלל ביחס לתהליכי עמוד השדרה של החוליות, מכיוון ששרירי הגב מפריעים למישוש הצלעות. כאשר סופרים את התהליכים הספיניים של החוליות, הם מונחים על ידי העובדה שהקו המחבר את הפינות התחתונות של השכמות (עם הידיים למטה) חוצה את חוליית החזה VII.

מיקום תקין של הגבולות התחתונים של הריאות בנורמוסטניקה

קווי זיהוי אנכיים	גבול תחתון של הריאה הימנית	גבול תחתון של הריאה השמאלית
Midoclavicular	צלעות VI	לא מוגדר
בית השחי הקדמי	צלעות ז'	צלעות ז'
בית השחי האמצעי	צלע השמיני	צלע IX
בית השחי האחורי	צלע IX	צלע IX
עצם השכמה	קצה X	קצה X
Para-vertebral	תהליך עמוד השדרה של חוליית החזה XI

אצל היפרסטניקים, הגבולות התחתונים של הריאות ממוקמים צלע אחד גבוה יותר מאשר אצל נורמוסטניקים, ובאסתנים - צלע אחת נמוכה יותר. ירידה אחידה של הגבולות התחתונים של שתי הריאות נצפית לרוב עם אמפיזמה, לעתים רחוקות יותר - עם התבגרות בולטת של איברים חלל הבטן(ויסרופטוזיס).

צניחת הגבולות התחתונים של ריאה אחת יכולה להיגרם על ידי אמפיזמה חד צדדית (חילופית), המתפתחת כתוצאה מקמטים ציטריים או כריתה של הריאה השנייה, שגבולה התחתון, להיפך, מוסט כלפי מעלה. תזוזה אחידה כלפי מעלה של הגבולות התחתונים של שתי הריאות נגרמת מקמטים ציטריים של שתי הריאות או עלייה בלחץ התוך בטני, למשל, עם השמנת יתר, מיימת, גזים.

אם נוזל מצטבר בחלל הצדר (אקסודט, טרנסודט, דם), הגבול התחתון של הריאה בצד הפגוע עובר גם הוא כלפי מעלה. במקרה זה, התפלט מופץ פנימה החלק התחתוןחלל פלאורלי בצורה כזו שהגבול בין אזור צליל הקשה עמום מעל הנוזל לבין האזור שמעל של צליל ריאתי צלול מקבל צורה של עקומה קשתית, שקודקודה ממוקם על קו בית השחי האחורי. , והנקודות הנמוכות ביותר ממוקמות מלפנים - בעצם החזה ומאחור - בעמוד השדרה (קו אליס -דמואיזו-סוקולוב). התצורה של קו זה לא משתנה בעת שינוי תנוחת הגוף.

הוא האמין שתמונת הקשה דומה מופיעה אם יותר מ-500 מ"ל של נוזל מצטבר בחלל הצדר. עם זאת, עם הצטברות אפילו של כמות קטנה של נוזל בסינוס הקוסטופרני השמאלי מעל החלל של טראובה, במקום טימפניטיס, מתגלה צליל הקשה עמום. עם תפליט פלאורלי גדול מאוד, הגבול העליון של קהות הוא כמעט אופקי או קהות מתמשכת נקבעת על פני כל פני הריאה. תפליט פלאורלי חמור יכול להוביל לעקירה מדיסטינאלית. במקרה זה, בצד החזה הנגדי לתפליט, בקטע האחורי התחתון שלו, הקשה מגלה אזור של צליל עמום בצורת משולש ישר זווית, שאחת מרגליו היא עמוד השדרה והתחתון. הוא המשך קו אליס-דמואיזו-סוקולוב לצד הבריא (משולש ראוךפוס-גרוקו).

יש לקחת בחשבון כי תפליט פלאורלי חד צדדי ברוב המקרים הוא ממקור דלקתי (פלוריטיס exudative), בעוד שתפליט בו-זמנית לשני חללי הצדר מתרחש לרוב כאשר מצטבר בהם טרנסודאט (hydrothorax).

כמה מצבים פתולוגייםמלווה בהצטברות בו-זמנית של נוזל ואוויר בחלל הצדר (hydropneumothorax). במקרה זה, במהלך הקשה בצד הנגוע, הגבול בין אזור הצליל הממוקם מעל האוויר לבין אזור הצליל העמום מעל הנוזל המוגדר מתחתיו הוא בעל כיוון אופקי. כאשר תנוחת המטופל משתנה, התפלט עובר במהירות לחלק הבסיסי של חלל הצדר, כך שהגבול בין אוויר לנוזל משתנה מיד, שוב מקבל כיוון אופקי.

עם pneumothorax, הגבול התחתון של צליל הקופסה בצד המתאים ממוקם נמוך יותר מהגבול הרגיל של הגבול הריאתי התחתון. דחיסה מאסיבית באונה התחתונה של הריאה, למשל בדלקת ריאות לוברית, יכולה, להיפך, ליצור תמונה של תזוזה לכאורה כלפי מעלה של הגבול התחתון של הריאה.

הניידות של גבול הריאתי התחתון נקבעת על פי המרחק בין העמדות שתופס הגבול התחתון של הריאה במצב של נשיפה מלאה ושאיפה עמוקה. בחולים עם פתולוגיה של מערכת הנשימה, המחקר מתבצע באותם קווי זיהוי אנכיים כמו בעת קביעת הגבולות התחתונים של הריאות. במקרים אחרים, אנו יכולים להגביל את עצמנו לחקר הניידות של קצה הריאה התחתון משני הצדדים רק לאורך קווי בית השחי האחוריים, שבהם היציאה של הריאות היא מקסימלית. בפועל, נוח לעשות זאת מיד לאחר מציאת הגבולות התחתונים של הריאות לאורך הקווים המצוינים.

המטופל עומד עם ידיו מורמות מאחורי ראשו. הרופא מניח אצבע פסימטרית על המשטח הצדי של בית החזה ברוחב כף היד בערך מעל הגבול התחתון של הריאה שנמצא בעבר. במקרה זה, הפאלנקס האמצעי של האצבע הפסימטרית צריך לשכב על קו בית השחי האחורי בכיוון המאונך אליו. הרופא מבקש מהמטופל תחילה לשאוף, לאחר מכן לנשוף לחלוטין ולעצור את נשימתו, ולאחר מכן הוא מקיש לאורך הצלעות והמרווחים הבין צלעיים בכיוון מלמעלה למטה עד לזיהוי הגבול בין צליל ריאתי ברור לצליל עמום. מסמן את הגבול שנמצא עם דרמוגרף או מתקן אותו עם אצבע יד שמאל הממוקמת מעל האצבע הפסימטרית.

לאחר מכן, הוא מבקש מהמטופל לנשום עמוק ולעצור שוב את נשימתו. במקרה זה, הריאה יורדת ומתחת לגבול שנמצא בנשיפה, שוב מופיע אזור של צליל ריאה ברור. ממשיך ללחוץ מלמעלה למטה עד שמופיע צליל עמום ומקבע את הגבול הזה באצבע פסימטרית או עושה סימן עם דרמוגרף (איור 40).

על ידי מדידת המרחק בין שני הגבולות שנמצאו בדרך זו, נמצא כמות הניידות של קצה הריאה התחתון. בדרך כלל זה 6-8 ס"מ.

ניידות מופחתת של גבול הריאה התחתון משני הצדדים בשילוב עם צניחת הגבול התחתון אופיינית לאמפיזמה ריאתית. בנוסף, ירידה בניידות של קצה הריאה התחתון יכולה להיגרם כתוצאה מנזק לרקמת הריאה ממקור דלקתי, גידול או צלקת, אטלקטז ריאתי, הידבקויות פלאורליות, חוסר תפקוד של הסרעפת או לחץ תוך בטני מוגבר. בנוכחות תפליט פלאורלי, הקצה התחתון של הריאה, דחוס על ידי נוזל, נשאר ללא תנועה במהלך הנשימה. בחולים עם pneumothorax, גם הגבול התחתון של צליל התוף בצד הפגוע במהלך הנשימה אינו משתנה.

גובה קודקוד הריאות נקבע תחילה מלפנים ולאחר מכן מאחור. הרופא עומד מול המטופל ומניח אצבע פסימטרית בפוסה העל-פרקלוויקולרית במקביל לעצם הבריח. הוא מנקז מאמצע עצם הבריח כלפי מעלה ומדיאלי לכיוון קצה המסטואיד של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד, מעביר את האצבע הפסימטרית ב-0.5-1 ס"מ לאחר כל זוג מכות הקשה ושומר על מיקומה האופקי (איור 41א).

לאחר שגילה את הגבול בין המעבר של צליל ריאתי ברור לקהה עמום, הוא מתקן אותו באצבע פסימטרית ומודד את המרחק מהפלנקס האמצעי שלו לאמצע עצם הבריח. בדרך כלל, מרחק זה הוא 3-4 ס"מ.

בעת קביעת גובה העמידה של ראשי הריאות מאחור, הרופא עומד מאחורי המטופל, מניח אצבע פסימטרית ישירות מעל עמוד השדרה של עצם השכמה ובמקביל לו. הוא מנקז מאמצע עמוד השדרה של עצם השכמה כלפי מעלה ומדיאלי לכיוון קצה המסטואיד של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד, מעביר את אצבע המקלעת ב-0.5-1 ס"מ לאחר כל זוג מכות הקשה ושומר על מיקומה האופקי (איור 41ב). הגבול שנמצא של המעבר של צליל ריאתי ברור לצליל עמום נרשם באצבע פלקסימטר והמטופל מתבקש להטות את ראשו קדימה כך שהתהליך השדרה הבולט ביותר מאחור של החוליה הצווארית VII נראה בבירור. בדרך כלל, ראשי הריאות מאחור צריכים להיות ברמה שלה.

רוחב קודקודי הריאות (שדות קרוניג) נקבע לפי שיפועים של חגורת הכתפיים. הרופא עומד מול המטופל ומניח את האצבע הפסימטרית באמצע חגורת הכתפיים כך שהפלנקס האמצעי של האצבע שוכב על הקצה הקדמי של שריר הטרפז בכיוון המאונך אליו. תוך שמירה על מיקום זה של האצבע-פסימטר, הוא מקלח תחילה לכיוון הצוואר, מעביר את האצבע-פסימטר ב-0.5-1 ס"מ לאחר כל זוג מכות הקשה. לאחר שגילה את גבול המעבר של צליל ריאתי ברור לצליל עמום, הוא מסמן את זה עם דרמוגרפיה או מתקן את זה עם אצבע של יד שמאל הממוקמת יותר מדיאלי אצבע פסימטר.

לאחר מכן, באופן דומה, הוא לוחץ מנקודת ההתחלה באמצע חגורת הכתפיים לצד הצדדי עד שמופיע צליל עמום ומקבע את הגבול שנמצא באצבע פלסימטרית (איור 42). על ידי מדידת המרחק בין גבולות ההקשה הפנימיים והחיצוניים שנקבעו בדרך זו, מוצאים את רוחב השדות של קרניג, שהוא בדרך כלל 5-8 ס"מ.

עלייה בגובה הקודקוד משולבת בדרך כלל עם הרחבה של שדות קרוניג ונצפית עם אמפיזמה ריאתית. להיפך, עמידתם הנמוכה של הקודקודים והצרת שדותיו של קרוניג מעידים על ירידה בנפח האונה העליונה של הריאה המקבילה, למשל, כתוצאה מהצטלקות או כריתתה. בְּ תהליכים פתולוגיים, המוביל לדחיסה של קודקוד הריאה, קול עמום מתגלה מעליו כבר עם כלי הקשה השוואתיים. במקרים כאלה, קביעת גובה החלק העליון והרוחב של שדות קרניג מצד זה היא לרוב בלתי אפשרית.

מתודולוגיה לחקר מצבו האובייקטיבי של המטופלשיטות ללימוד מצב אובייקטיבי בחינה כללית בדיקה מקומית מערכת לב וכלי דם מערכת הנשימה

כלי הקשה היא שיטת מחקר על ידי הקשה על פני הגוף של המטופל והערכת הצלילים העולים.

הערכת קול כלי הקשה

נמצאים בהערכה המאפיינים הבאיםטון הקשה: חזק או שקט (צלול או עמום) - לפי משרעת גל קול; ארוך או קצר - לפי מספר הגלים; גָבוֹהַ
או נמוך - לפי תדר רטט; טימפני או לא טימפני.

טון הקשה טימפני הוא צליל המתרחש כאשר חללים גדולים המכילים אוויר עם דפנות חלקות וצפופות מושפעים, המזכירים באופיו את צליל התוף. בתנאים רגילים, צליל התוף נמצא מעל חלל הפה, הגרון, קנה הנשימה, הקיבה והמעיים. הצליל התימפני חזק יותר ויותר
ארוך יותר מצליל ריאה ברור. זה שונה מחוסר תום בתנודות הרמוניות קבועות יותר,
כאשר הטון היסודי שולט בטונים אחרים, לא הרמוניים.

אנו יכולים להבחין: א) גבוה וב) דלקת טימפנית נמוכה. הווריאציות של טימפניטיס גבוה ונמוך תלויות במתח של הקירות שסוגרים את החלל המלא באוויר. אם הגמישות והגוון של הקירות חלשים, אז במהלך הקשה הצליל יהיה נמוך; אם הגמישות והגוון ("הידוק" ומתח) של הקירות בולטים, הצליל יהיה גבוה. ניתן להדגים זאת על ידי לחיצה על אזור הלחיים. חלל פהמכיל אוויר, כך שגוון התוף נורמלי שם. אם ננפח את הלחי בהדרגה וננקה בה, אזי עם ניפוח חלש נשמע טימפניטיס נמוכה, ועם ניפוח חזק נשמע גבוה. מהאמור לעיל, מתברר שטימפניטיס נמוכה נשמעת בצורה הטובה ביותר במהלך הקשה של חללים גדולים עם קירות מתוחים חלש - הקיבה, המעיים, pneumothorax, מערות. אבל אם pneumothorax הופך מתוח, כלומר, הלחץ בחלל הצדר גדל באופן משמעותי, tympanitis הופך גבוה.

צורת המעבר בין טון ריאתי ברור לטון עמום לחלוטין היא קהות של טון ההקשה.

עם פתולוגיה, צליל ריאתי ברור עשוי להשתנות: 1) לקראת קהות וקהות מוחלטת; 2) לכיוון טימפניטיס (עם חללים); 3) הופכים לקופסה (רועמת יותר, ארוכה יותר ונמוכה מהרגיל, אך לא תופית עקב ירידה באלסטיות) - עם אמפיזמה.

טכניקת כלי הקשה

תנוחת המטופל צריכה להיות נוחה, כלומר כשהשרירים רפויים. מתח השרירים מעוות את צליל ההקשה. כאשר לוחצים על המשטח הקדמי של בית החזה, המטופל נמצא בעמידה, עם הידיים כלפי מטה. כאשר לוחצים על המשטח האחורי, הידיים מקופלות על החזה. בישיבה, על המטופל להניח את ידיו על ברכיו וראשו
לנוע כלפי מטה.
המיקום של הרופא צריך להיות נוח, לספק גישה חופשית אל פני השטח המכוסים של הגוף.

מיקום פלסימטר. האצבע הפסימטרית (III, או אצבע אמצעית של יד שמאל) צריכה להיות חמה. הוא נלחץ בחוזקה למשטח המוכה לכל האורך, אבל בלי
לַחַץ. יש להפריד את שאר אצבעות היד מהפלסימטר.
עמדת פטיש כלי הקשה. האצבע האמצעית של יד ימין משמשת בדרך כלל כפטיש הקשה.
זה חייב להיות כפוף ב phalanx הטרמינל כך שכאשר מכים אותו הוא נופל על הפלסימטר בזווית ישרה.
טכניקת כלי הקשה. מכת ההקשה חייבת להיות פרק כף היד, כלומר להחיל רק על ידי הזזת היד פנימה מפרק כף היד, תהיה קצר ופתאומי. נחוץ
להפעיל מכות מאותו כוח על מנת לזהות בצורה מדויקת יותר את התהליך הפתולוגי או את גבולות האיבר.
כוח ההשפעה עשוי להשתנות בהתאם למטרת המחקר.
נהוג להבחין בין כלי הקשה עמוק (חזק, חזק), שטחי (חלש, שקט) וסף.
הקשה עמוקה מתבצעת על ידי הפעלת מכת הקשה חזקה. במקרה זה, קטע של הריאה בעומק 6-7 ס"מ וברוחב 4-6 ס"מ מעורב באזור הרטט. סוג זה של כלי הקשה
מאפשר לך לזהות תהליך פתולוגי, כגון דלקת ריאות או מורסה בריאות, שהוא עמוק וגדול בגודלו.
הקשה שטחי (חלש, שקט) מתבצע כאשר מוחלת מכה חלשה. במקרה זה מעורב באזור הרטט קטע של רקמה בעומק של עד 4 ס"מ ורוחב של 2-3 ס"מ. סוג זה
כלי הקשה מאפשר לזהות הסתננות הממוקמת קרוב לפני השטח של בית החזה, הצטברות קטנה של נוזל בחלל הצדר. במקרים אלו, כלי הקשה שקט נותן תוצאות מדויקות יותר.
כתוצאה מכך, הבחירה בשיטת הקשה עמוקה או שטחית מוכתבת על ידי משימת המחקר ועומק התהליך הפתולוגי. אבל מכיוון שלרוב הרופא מתמודד עם מטופל עם אופי לא ברור של התהליך, יש צורך להשתמש בשני סוגי כלי הקשה בו זמנית.
בהשוואת הנתונים, הרופא מקבל תוצאות משכנעות.
בפועל, נעשה יותר שימוש בכלי הקשה שקטים.
הקשה סף (שקט) - יישום מכות הקשה שקטות מאוד, ברמת סף התפיסה השמיעתית.
אזור ההקשה בדרך כלל אינו עולה על 1 ס"מ ואינו משתרע מעבר לאזור המכוסה על ידי בשר קצה אצבע הפטיש. שיטה זו משמשת לזיהוי מינימום
o h a g o בדלקת בקודקודי הריאות, כמו גם בעת קביעת הגבול של קהות מוחלטת של הלב.

טכניקת כלי הקשה לפי גולדשיידר.

האצבע הפלסימטרית של יד שמאל מכופפת בפאלנקס השני וממוקמת בניצב למשטח הניצב. מכה הקשה מוחלת על העיקול (בין הפלנגות ה-1 ל-2) של האצבע הפלסימטרית. במקרה זה, הצליל מופק בווליום מוגבל בהחלט של 1-1.5 סמ"ק, הצליל אינו מתפזר. משמש לקביעת הגבולות של קהות מוחלטת של הלב.
ל אבחנה מדויקתלוקליזציה של התהליך הפתולוגי בחזה, יש צורך לדעת את הטופוגרפיה הקלינית החיצונית שלו, כמו גם את המבנה הסגמנטלי של הריאות.
חלוקת הריאות למקטעים והכרת הקרנתן על החזה מאפשרת לרופא לאבחן במדויק את הלוקליזציה של המחלה הפתולוגית.
תהליך.

טופוגרפיה קלינית חיצונית של החזה

ישנם 10 קווי זיהוי אנכיים. 7 - על המשטח הקדמי של החזה ו-3 - על הגב.
על המשטח הקדמי של בית החזה:
1) קו האמצע הקדמי עובר מקדימה לאורך אמצע עצם החזה;
2) קווי עצם החזה עוברים לאורך הקצוות של עצם החזה (ימין ושמאל);
3) קווים periosternal (parasternal) (ימין ושמאל) ממוקמים בין הקווים הסטרנליים והאמצעיים;
4) midclavicular (ימין ושמאל) לעבור באמצע עצם הבריח;
5) קווים ביתיים קדמיים (ימין ושמאל) עוברים מהקצה הקדמי של הפוסה בית השחי;
6) קווי בית השחי האמצעיים (ימין ושמאל) מתחילים 01 קודקוד של פוסה בית השחי;
7) קווים ביתיים אחוריים (ימין ושמאל) עוברים לאורך קצה אחוריפוסה בית השחי.
על גב החזה:
קווים כתפיים (ימין ושמאל) - מהזווית של כל להב כתף ועד לקשת החוף;
-קווים paravertebral (ימין ושמאל).
- קו האמצע האחורי עובר לאורך התהליכים השדרים
חוליות

כלי הקשה השוואתיים

כלי הקשה השוואתיים: צליל הקשה על פני כל פני הריאה.

כלי הקשה טופוגרפיים

כלי הקשה טופוגרפיים:
גבולות עליונים של הריאות	ריאה ימין (ס"מ)	ריאה שמאל (ס"מ)
גובה קדמי של צמרות	4 ס"מ מעל עצם הבריח	4 ס"מ מעל עצם הבריח
גובה העליונים מאחור	תהליך ספינוס VII sh.p.	תהליך ספינוס VII sh.p.
רוחב שדות קרנינג	9	9
גבולות תחתונים של הריאות:
קווי זיהוי	ריאה ימין (מ/ר)	ריאה שמאל (מ/ר)
פאראסטרנל	VI	—
Midclavicular	VI	—
בית השחי הקדמי	ח	ח
Midaxillary	ט	ט
בית השחי האחורי	איקס	איקס
עצם השכמה	XI	XI
Para-vertebral		תהליך עמוד השדרה של חוליית החזה XII
ניידות פעילה של קצה הריאה התחתון:
קווי זיהוי	ריאה ימין (ס"מ)	ריאה שמאל (ס"מ)
Midclavicular	6	—
Midaxillary	6	6
עצם השכמה	6	6

המשימה של כלי הקשה טופוגרפיים (מגבילים) היא לקבוע את גבולות האיבר, כולל הריאות. זה אפשרי רק אם האיבר הנחקר גובל באיבר בעל תכונות פיזיקליות אחרות.

בפרט, ניתן להבחין בין איברים המכילים אוויר (ריאות) מאיברים צפופים (כבד) או חלולים, אך מכילים נוזל (לב). עם הקשה טופוגרפית של הריאות, נקבעים הגבול התחתון והעליון של הריאות, רוחב השדות של קרניג וניידות פעילה (טיול נשימתי) של הגבול התחתון של הריאות.

טכניקת ההקשה הטופוגרפית מסתכמת בעובדה שאצבע, המשמשת כפלסימטר, מונחת על החזה במקביל לגבול הרצוי. מעשית, לגבי קביעת הגבולות התחתונים של הריאות, זה אומר שהאצבע הפסימטרית צריכה להיות ממוקמת בחלל הבין-צלעי עם אורכה. אי אפשר ללחוץ לאורך הצלעות בשיטת אצבע-אצבע, שכן הנחת אצבע על הקצה יוצרת פלסימטר כפול ומעוותת את הצליל.

בעת ביצוע כלי הקשה טופוגרפיים, השתמש בכלי הקשה שקט (חלש בעוצמתו) כדי להימנע משילוב של אזורי רקמה סמוכים של איבר אחר בתנודות. במקרה זה, המעבר מצליל ריאתי ברור לצליל עמום יהיה ברור.

כלי הקשה מבוצע תמיד מצליל צלול לכיוון צליל עמום. כלי הקשה מתחילים ברמת החלל הבין-צלעי II-III ומגיעים לצליל עמום. מתחת לפלסימטר כבר לא תהיה ריאה, אבל יהיו רקמות שאינן מכילות אוויר. גבול הריאה מסומן בצד האצבע הפסימטרית הפונה לצליל הברור יותר. הקצה העליון של הפלסימטר השוכב בחלל הבין-צלעי יתאים לקצה התחתון של הצלע שמעליו, הנחשב לגבול הריאה. כאשר לוחצים לאורך הקו l.parasternalis et medioclavicularis dextra, מיקום גבול הריאה מובהר על ידי כלי הקשה לפי Obraztsov. הקשה ישירה מתבצעת על שתי הצלעות המונחות על הקהות. הקצה העליון, שנמצא כמובן מעל רקמת הריאות, נותן צליל ברור יותר הוא משמש כשליטה. ואז הצלע השנייה השוכבת ישירות מעל הצליל העמום נלחצת. אם, בעת הקשה על הצלע הזו, נקבל צליל זהה לזה שמעל הצלע (השליטה), אז יש ריאה מתחתיה, והגבול שלה יעבור לאורך הקצה התחתון של הצלע. אם הצליל מעל הצלע האחרונה עמום במקצת, אז הכבד שוכב מתחתיו, וגבול הריאה יהיה לאורך הקצה העליון של הצלע, מה שקורה לרוב.

בדרך כלל, הגבול התחתון של הריאות הולך כדלקמן:

מאת ל. parasternalis dextra - קצה עליון של הצלע ה-6.

מאת ל. medioclavicularis dextra - קצה תחתון של הצלע ה-6.

לאורך l.axillaris anterior dextra et sinistra - קצה תחתון של הצלע ה-7;

לאורך l.axillaris media dextra et sinistra - קצה תחתון של הצלע ה-8;

מאת ל. axillaris posterior dextra et sinistra - קצה תחתון של הצלע ה-9;

מאת ל. scapularis dextra et sinistra - קצה תחתון של הצלע ה-10;

מאת ל. paravertebralis dextra et sinistra - ברמת התהליך הספיוזי של חוליית החזה XI.

קביעת הגבול העליון של הריאות נעשית על ידי הקשה של קודקודי הריאה מלפנים מעל עצם הבריח ומאחור מעל עמוד השדרה של עצם השכמה. מלפנים, הם לוחצים מאמצע הפוסה העל-פרקלוויקולרית כלפי מעלה לאורך שרירי הסקאלה, וממקמים את האצבע הפסימטרית במקביל לעצם הבריח. מאחור, הקשה מתבצע מעמוד השדרה של עצם השכמה כלפי מעלה לכיוון 7 חוליה צווארית, הנחת האצבע פלסימטר במקביל לעמוד השדרה של עצם השכמה. לאחר שהגעת לצליל העמום, סמן את הגבול בצד הצליל הברור יותר לאורך הקצה התחתון של האצבע הפסימטרית. מלפנים, גובה הקודקודים הוא 3-4 ס"מ מעל קצה עצם הבריח. מימין הוא בדרך כלל נמוך יותר ב-1 ס"מ, שכן מימין הסמפונות של האונה העליונה צרים יותר, ובנוסף, השרירים חגורת כתפייםיותר מפותח. מאחור, גובה הקודקודים תואם את רמת התהליך השדרתי של החוליה הצווארית ה-7.

כדי להעריך את מצב קודקודי הריאות, נבדקת גם ההקרנה שלהם לקצה הקדמי של שריר הטרפז, הנקרא שדות קרוניג. המטופל יושב על כיסא, והבודק פונה אל גבו. רוחב שדות קרוניג נקבע באמצעות כלי הקשה שקטים. האצבע הפסימטרית מותקנת אנכית בערך באמצע הקצה הקדמי של שריר הטרפז. מקישים עליו, הזיזו את האצבע פנימה עד להופעת צליל עמום, ואז מהאמצע החוצה עד שמופיע צליל עמום. הגבול מסומן לאורך קצה הפלסימטר, שנמצא קרוב יותר לצליל הצלול. בדרך כלל, רוחב השדות של קרניג הוא 4-7 ס"מ, ומימין הוא צר יותר ב-1-1.5 ס"מ.

שינויים בגבולות הריאות יכולים להשפיע הן על מיקום הקצה התחתון של הריאות והן על גובה קודקודי הריאות ועל רוחב שדות קרניג.

תזוזה כלפי מטה של ​​הקצוות התחתונים של הריאות נצפית עם דיאפרגמה נמוכה, עם צניחה חדה של איברי הבטן - אנטרופטוזיס, עם אמפיזמה ריאתית, עם התקף אסטמה של הסימפונות.

תזוזה כלפי מעלה של הקצוות התחתונים של הריאות מתרחשת במקרים הבאים:

• 1. הפחתה של הריאות עקב קמטים, צלקות בקצוות התחתונים (שחפת, פנאומוסקלרוזיס).
• 2. הרמה לכאורה כלפי מעלה של הקצה התחתון של הריאה נצפית כאשר האונה התחתונה של הריאה נדחסת עם אקסודאט דלקתי ( דלקת ריאות לובריתבשלב השני).
• 3. הצטברות נוזלים בחלל הצדר (פלאוריס אקסודיטיבי, הידרותורקס).
• 4. לחץ תוך בטני גבוה הנגרם מהצטברות נוזלים בחלל הבטן (מיימת), גזים, שקיעת שומן מוגזמת, הריון, המוביל לעמידה גבוהה של הסרעפת.

שינויים בגבולות העליונים של הריאות מתרחשים הן בצורת התרחבות השדות של קרניג והן עלייה בגובה קודקודי הריאות (אמפיזמה ריאתית), והן בצורת תופעות הפוכות (שחפת, פנאומוסקלרוזיס).

הקשה טופוגרפית משמשת גם לקביעת מידת הניידות של קצוות הריאה. ניידות של גבולות הריאה התחתונים היא שינוי במיקום הגבולות התחתונים עקב תנועות נשימה(תנועתיות פעילה), או תנועה של הגבולות התחתונים עקב שינוי במיקום הגוף של הנבדק (תנועתיות פסיבית).

קביעת הניידות הפעילה של הקצה התחתון של הריאה מתבצעת לאורך חמישה קווים: lin.medioclavicularis dextra, lin.axillaris media dextra et sinista, lin.scapularis dextra et sinistra. המטופל בדרך הרגילההגבול התחתון של הריאה נקבע על ידי הקשה שקטה בזמן נשימה שקטה, כלומר, הקשה מתבצע מלמעלה למטה עד שהקול קהה. לאחר מכן, מבלי להסיר את האצבע הפסימטרית מהחזה, המטופל מתבקש לשאוף עמוק ככל האפשר ולעצור את נשימתו. מיד צריך להמשיך בהקשה כלפי מטה עד ששוב מתגלה צליל עמום ולשים לב למיקום הגבול התחתון של הריאה מהצד של הצליל הצלול. לאחר מכן יש להרים את האצבע הפסימטרית למקומה המקורי, לבקש מהמטופל לנשוף כמה שיותר ולעצור את נשימתו, ושוב ללחוץ מלמעלה למטה עד להופעת צליל עמום, כלומר. לגבול התחתון, שזז כלפי מעלה. המרחק בין המיקומים של הקצה התחתון של הריאות בשאיפה מקסימלית לנשיפה מקסימלית נקרא ערך היציאה הנשימתית של הריאות. זה שווה ל-y אדם בריא 6-8 ס"מ לאורך קווי השחי האמצעיים (כאן הוא הגדול ביותר), 4-6 ס"מ לאורך הקווים עצם השכמה והאמצע הימני.

הגבלה או היעדר מוחלט של ניידות פעילה מתרחשת עם אמפיזמה ריאתית, במהלך התקף של אסתמה של הסימפונות, עם קמטים בקצוות הריאתיים, התפתחות של הידבקויות בין-פלאורליות, הצטברות נוזלים ואוויר בחלל הצדר.

קווי זיהוי אנכיים	גבול תחתון של הריאה הימנית	גבול תחתון של הריאה השמאלית
Midoclavicular		לא מוגדר
בית השחי הקדמי
בית השחי האמצעי	צלע השמיני
בית השחי האחורי
עצם השכמה
Para-vertebral	תהליך עמוד השדרה של חוליית החזה XI

אצל היפרסטניקים, הגבולות התחתונים של הריאות ממוקמים צלע אחד גבוה יותר מאשר אצל נורמוסטניקים, ובאסתנים - צלע אחת נמוכה יותר. צניחה אחידה של הגבולות התחתונים של שתי הריאות נצפתה לרוב עם אמפיזמה, לעתים רחוקות יותר עם צניחה בולטת של איברי הבטן (visceroptosis). צניחת גבולות של ריאה אחת יכולה להיגרם על ידי אמפיזמה חד צדדית (חילופית), המתפתחת כתוצאה מקמטים ציטריים או כריתה של הריאה השנייה, שגבולה התחתון, להיפך, מוסט כלפי מעלה. תזוזה אחידה כלפי מעלה של הגבולות התחתונים של שתי הריאות נגרמת מקמטים ציטריים של שתי הריאות או עלייה בלחץ התוך בטני, למשל בהשמנת יתר, מיימת וגזים.

אם נוזל מצטבר בחלל הצדר (אקסודט, טרנסודט, דם), הגבול התחתון של הריאה בצד הפגוע עובר גם הוא כלפי מעלה. במקרה זה, התפלט מופץ בחלק התחתון של חלל הצדר בצורה כזו שהגבול בין אזור צליל הקשה עמום מעל הנוזל לבין האזור שמעל של צליל ריאתי צלול מקבל צורה של עקומה קשתית, שקודקודה ממוקם על קו בית השחי האחורי, והנקודות הנמוכות ביותר ממוקמות מלפנים - בעצם החזה ומאחור - בעמוד השדרה (קו Ellis-Damoizo-Sokolov). התצורה של קו זה לא משתנה בעת שינוי תנוחת הגוף. הוא האמין שתמונת הקשה דומה מופיעה אם יותר מ-500 מ"ל של נוזל מצטבר בחלל הצדר. עם זאת, עם הצטברות אפילו של כמות קטנה של נוזל בסינוס הקוסטופרני השמאלי מעל החלל של טראובה, במקום טימפניטיס, מתגלה צליל הקשה עמום. עם תפליט פלאורלי גדול מאוד, הגבול העליון של קהות הוא כמעט אופקי או קהות מתמשכת נקבעת על פני כל פני הריאה. תפליט פלאורלי חמור יכול להוביל לעקירה מדיסטינאלית. במקרה זה, בצד החזה הנגדי לתפליט, בקטע האחורי התחתון שלו, הקשה מגלה אזור של צליל עמום בצורת משולש ישר זווית, שאחת מרגליו היא עמוד השדרה והתחתון. הוא המשך קו אליס-דמואיזו-סוקולוב לצד הבריא (משולש ראוךפוס-גרוקו). יש לקחת בחשבון כי תפליט פלאורלי חד צדדי ברוב המקרים הוא ממקור דלקתי (פלוריטיס exudative), בעוד שתפליט בו-זמנית לשני חללי הצדר מתרחש לרוב כאשר מצטבר בהם טרנסודאט (hydrothorax).

חלק מהמצבים הפתולוגיים מלווים בהצטברות בו-זמנית של נוזל ואוויר בחלל הצדר (hydropneumothorax). במקרה זה, במהלך הקשה בצד הנגוע, הגבול בין אזור הצליל הממוקם מעל האוויר לבין אזור הצליל העמום מעל הנוזל המוגדר מתחתיו הוא בעל כיוון אופקי. כאשר תנוחת המטופל משתנה, התפלט עובר במהירות לחלק הבסיסי של חלל הצדר, כך שהגבול בין אוויר לנוזל משתנה מיד, שוב מקבל כיוון אופקי.

עם pneumothorax, הגבול התחתון של צליל הקופסה בצד המתאים ממוקם נמוך יותר מהגבול הרגיל של הגבול הריאתי התחתון. דחיסה מאסיבית באונה התחתונה של הריאה, למשל בדלקת ריאות לוברית, יכולה, להיפך, ליצור תמונה של תזוזה לכאורה כלפי מעלה של הגבול התחתון של הריאה.

ניידות של גבול ריאתי תחתוןנקבע על פי המרחק בין העמדות שנכבשו על ידי הגבול התחתון של הריאה במצב של נשיפה מלאה ושאיפה עמוקה. בחולים עם פתולוגיה של מערכת הנשימה, המחקר מתבצע באותם קווי זיהוי אנכיים כמו בעת קביעת הגבולות התחתונים של הריאות. במקרים אחרים, אנו יכולים להגביל את עצמנו לחקר הניידות של קצה הריאה התחתון משני הצדדים רק לאורך קווי בית השחי האחוריים, שבהם היציאה של הריאות היא מקסימלית. בפועל, נוח לעשות זאת מיד לאחר מציאת הגבולות התחתונים של הריאות לאורך הקווים המצוינים.

המטופל עומד עם ידיו מורמות מאחורי ראשו. הרופא מניח אצבע פסימטרית על המשטח הצדי של בית החזה ברוחב כף היד בערך מעל הגבול התחתון של הריאה שנמצא בעבר. במקרה זה, הפאלנקס האמצעי של האצבע הפסימטרית צריך לשכב על קו בית השחי האחורי בכיוון המאונך אליו. הרופא מבקש מהמטופל תחילה לשאוף, לאחר מכן לנשוף לחלוטין ולעצור את נשימתו, ולאחר מכן הוא מקיש לאורך הצלעות והמרווחים הבין צלעיים בכיוון מלמעלה למטה עד לזיהוי הגבול בין צליל ריאתי ברור לצליל עמום. מסמן את הגבול שנמצא עם דרמוגרף או מתקן אותו עם אצבע יד שמאל הממוקמת מעל האצבע הפסימטרית. לאחר מכן, הוא מבקש מהמטופל לנשום עמוק ולעצור שוב את נשימתו. במקרה זה, הריאה יורדת ומתחת לגבול שנמצא בנשיפה, שוב מופיע אזור של צליל ריאה ברור. ממשיך ללחוץ מלמעלה למטה עד שמופיע צליל עמום ומקבע את הגבול הזה באצבע פסימטרית או עושה סימן עם דרמוגרפיה (איור 7). על ידי מדידת המרחק בין שני הגבולות שנמצאו בדרך זו, נמצא כמות הניידות של קצה הריאה התחתון. בדרך כלל זה 6-8 ס"מ.

אורז. 7. ערכת קביעת כלי הקשה של הניידות של קצה הריאה התחתון לאורך קו בית השחי האחורי הימני: חיצים מראים את כיוון התנועה של האצבע הפסימטרית מהמיקום ההתחלתי:

- הגבול התחתון של הריאה במהלך נשיפה מלאה;

- הגבול התחתון של הריאה במהלך השראה עמוקה

ניידות מופחתת של גבול הריאה התחתון משני הצדדים בשילוב עם צניחת הגבול התחתון אופיינית לאמפיזמה ריאתית. בנוסף, ירידה בניידות של קצה הריאה התחתון יכולה להיגרם כתוצאה מנזק לרקמת הריאה ממקור דלקתי, גידול או צלקת, אטלקטז ריאתי, הידבקויות פלאורליות, חוסר תפקוד של הסרעפת או לחץ תוך בטני מוגבר. בנוכחות תפליט פלאורלי, הקצה התחתון של הריאה, דחוס על ידי נוזל, נשאר ללא תנועה במהלך הנשימה. בחולים עם pneumothorax, גם הגבול התחתון של צליל התוף בצד הפגוע במהלך הנשימה אינו משתנה.

גובה קודקוד הריאותנקבע תחילה מלפנים ולאחר מכן מאחור. הרופא עומד מול המטופל ומניח אצבע פסימטרית בפוסה העל-פרקלוויקולרית במקביל לעצם הבריח. הוא מנקז מאמצע עצם הבריח כלפי מעלה ומדיאלי לכיוון קצה המסטואיד של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד, מעביר את האצבע הפסימטרית ב-0.5-1 ס"מ לאחר כל זוג מכות הקשה ותוך שמירה על מיקומה האופקי (איור 8, א). לאחר שגילה את הגבול בין המעבר של צליל ריאתי ברור לקהה עמום, הוא מתקן אותו באצבע פסימטרית ומודד את המרחק מהפלנקס האמצעי שלו לאמצע עצם הבריח. בדרך כלל, מרחק זה הוא 3-4 ס"מ.

בעת קביעת גובה העמידה של ראשי הריאות מאחור, הרופא עומד מאחורי המטופל, מניח אצבע פסימטרית ישירות מעל עמוד השדרה של עצם השכמה ובמקביל לו. הוא מנקז מאמצע עמוד השדרה של עצם השכמה כלפי מעלה ומדיאלי לכיוון קצה המסטואיד של שריר הסטרנוקלידומאסטואיד, מעביר את האצבע של ה-pleximeter ב-0.5-1 ס"מ לאחר כל זוג מכות הקשה ושומר על מיקומה האופקי (איור 8, ב). . הגבול שנמצא של המעבר של צליל ריאתי ברור לצליל עמום נרשם באצבע פלקסימטר והמטופל מתבקש להטות את ראשו קדימה כך שהתהליך השדרה הבולט ביותר מאחור של החוליה הצווארית VII נראה בבירור. בדרך כלל, ראשי הריאות מאחור צריכים להיות ברמה שלה.

אורז. 8. מיקום ראשוני של האצבע הפסימטרית וכיוון תנועתה בזמן הקשה קביעת גובה קודקוד הריאה הימנית מלפנים (א) ומאחורי (ב)

רוחב קודקודי הריאות (שדות קרוניג)נקבע על פי המדרונות של חגורת הכתפיים. הרופא עומד מול המטופל ומניח את האצבע הפסימטרית על אמצע חגורת הכתפיים כך שהפלנקס האמצעי של האצבע שוכב על הקצה הקדמי של שריר הטרפז בכיוון המאונך אליו. תוך שמירה על מיקום זה של האצבע-פסימטר, הוא מקלח תחילה לכיוון הצוואר, מעביר את האצבע-פסימטר ב-0.5-1 ס"מ לאחר כל זוג מכות הקשה. לאחר שגילה את הגבול בין המעבר של צליל ריאתי ברור לצליל עמום, הוא מסמן את זה עם דרמוגרפיה או מתקן את זה עם אצבע של יד שמאל הממוקמת יותר מדיאלי אצבע פסימטר. לאחר מכן, באופן דומה, הוא לוחץ מנקודת ההתחלה באמצע חגורת הכתפיים לצד הצדדי עד שמופיע צליל עמום ומקבע את הגבול שנמצא באצבע פלסימטרית (איור 9). על ידי מדידת המרחק בין גבולות ההקשה הפנימיים והחיצוניים שנקבעו בדרך זו, מוצאים את רוחב השדות של קרניג, שהוא בדרך כלל 5-8 ס"מ.

אורז. 9. מיקום ראשוני של האצבע הפסימטרית וכיוון תנועתה בזמן קביעת הקשה של רוחב שדות קרניג

עלייה בגובה הקודקוד משולבת בדרך כלל עם הרחבה של שדות קרוניג ונצפית עם אמפיזמה ריאתית. להיפך, עמידתם הנמוכה של הקודקודים והצרת שדותיו של קרוניג מעידים על ירידה בנפח האונה העליונה של הריאה המקבילה, למשל, כתוצאה מהצטלקות או כריתתה. בתהליכים פתולוגיים המובילים לדחיסה של קודקוד הריאה, מתגלה צליל עמום מעליו כבר עם הקשה השוואתית. במקרים כאלה, קביעת גובה החלק העליון והרוחב של שדות קרניג מצד זה היא לרוב בלתי אפשרית.