דימום היפוטוני ואטוני, אטיולוגיה, תמונה קלינית, טיפול. דימום היפוטוני

דימום בתקופת המעקב

הגורמים לדימום בשלב השלישי של הלידה הם:

1) הפרה של ההפרדה וההפרשה של השליה מהרחם;

2) פציעות ברקמות הרכות של תעלת הלידה;

3) הפרעות תורשתיות ונרכשות של המוסטזיס.

תפקיד מיוחד בהפרדה המאוחרת של השליה ממלא סוגים שונים של התקשרות פתולוגית של השליה לדופן הרחם: התקשרות הדוקה (אדהארנס שליה),מלא או חלקי (איור 60), תוספת אמיתית (שליה accreta),מלא או חלקי. הצטברות שליה מלאה היא נדירה ביותר.

ההתקשרות הפתולוגית השכיחה ביותר של השליה, ההתקשרות ההדוקה שלה, כאשר יש שינוי פתולוגיהשכבה הספוגית של ה-decidua, שבה במהלך הלידה הפיזיולוגית מופרדת השליה מדופן הרחם. כתוצאה מדלקתיות או שונות

אורז. 60.חיבור חלקי הדוק של השליה

שינויים דיסטרופיים גורמים לשכבה הספוגית להתדרדר לצלקות, ולכן קרע רקמות בה בשלב השלישי של הלידה בלתי אפשרי, והשליה אינה מופרדת.

במקרים מסוימים, השינוי בדצידואה משמעותי, השכבה הקומפקטית לא מפותחת, השכבות הספוגיות והבסיסיות ניוון ואין אזור של ניוון פיברינואיד. בתנאים כאלה, הקתלידון (אחד או יותר) של השליה צמודים ישירות לשכבת השרירים של הרחם (שליה accreta)או לפעמים לחדור לעובי שלו. במקרה הזה אנחנו מדברים על תוספת אמיתית. בהתאם למידת הצמיחה של הווילי לרירית השרירים של הרחם, ישנם שליה אינקרטה,כאשר הוא נובט שכבת שריר, ו שליה פרקרטה- נביטה של ​​villi בכל עובי השריר והשכבה הסרוסית של הרחם. הסבירות להצטברות שליה עולה כאשר היא ממוקמת באזור צלקת לאחר הניתוחאו במקטע התחתון של הרחם, כמו גם עם מומים של הרחם, ניאופלזמות של הרחם.

הכרה בצורות של התקשרות פתולוגית של השליה אפשרית רק בבדיקה ידנית של הרחם על מנת להפריד את השליה. אם ישנה התקשרות הדוקה של השליה, לרוב ניתן להסיר את כל חלקיה ביד. עם שליה אמיתית, אי אפשר להפריד את השליה מדופן הרחם מבלי לפגוע בשלמות הרחם. לעתים קרובות, accreta שליה אמיתית מבוססת במהלך בדיקה פתומורפולוגית והיסטולוגית של הרחם.

הפרה של ההפרדה ושחרור השליה יכולה להיגרם מהיצמדות השליה: במקטע הרחם התחתון, בפינה או בדפנות הצדדיות של הרחם, על המחיצה, שם השרירים פחות שלמים ויש צורך בפעילות התכווצות מספקת. שכן הפרדה של השליה לא יכולה להתפתח.

הגורם לדימום יכול להיות לא רק הפרה של ההפרדה של השליה, אלא גם הפרה של הפרשת השליה, אשר נצפית עם חוסר קואורדינציה של התכווצויות הרחם. במקרה זה, ייתכן שהשליה שכבר נפרדה עלולה להישמר ברחם עקב צביטה שלה באחת מזוויות הרחם או במקטע התחתון עקב התכווצותן ועוויתן. לעתים קרובות הרחם מקבל צורת "שעון חול", מה שמקשה על שחרור השליה.

פתולוגיה זו נצפית עם ניהול לא נכון של התקופה שלאחר הלידה. מניפולציות מיותרות שלא בזמן,

לכידה קרבית של הרחם או שליטה גסה על הפרדת השליה, עיסוי הרחם, ניסיונות לסחוט את השליה לפי קרדי-לזרביץ' בהיעדר סימני היפרדות שליה, משיכה לחבל הטבור, מתן מנות גדולות של תרופות רחמיות יכולות לשבש את המהלך הפיזיולוגי של השלב השלישי של הלידה. עם דחיסה מוקדמת של הרחם, hematoma retroplacental הוא סחוט החוצה ביד, אשר בדרך כלל תורם להפרדה של השליה.

תמונה קלינית.אם הפרדת השליה והפרשת השליה נפגעו, נוצר דימום ממערכת המין. הדם זורם החוצה כאילו בקפיצות, נעצר זמנית, לפעמים הדם מצטבר בנרתיק, ואז משתחרר בקרישיות; הדימום מתגבר כאשר משתמשים בשיטות חיצוניות להפרדה של השליה. החזקת דם ברחם ובנרתיק יוצרת מצג שווא של היעדר דימום, וכתוצאה מכך מתעכבים אמצעים שמטרתם לזהות ולעצור אותו. בדיקה חיצונית של הרחם אינה מראה סימני היפרדות של השליה. מצבה הכללי של היולדת נקבע לפי מידת איבוד הדם ויכול להשתנות במהירות. בהיעדר סיוע בזמן, הוא מתפתח הלם דימומי.

לעיתים דימום נגרם כתוצאה מטראומה לרקמות הרכות של תעלת הלידה. אלה נצפים לעתים קרובות יותר עם קרעים או הפרדה של רקמות צוואר הרחם, כאשר ענפים של כלי צוואר הרחם נכנסים אליהם. במקרה זה, דימום מתחיל מיד לאחר לידת הילד, יכול להיות מסיבי ולתרום להתפתחות של הלם דימומי ומוות של האם בלידה אם זה לא מזוהה בזמן. קרעים באזור הדגדגן, שבו יש רשת גדולה של כלי ורידים, מלווים לעיתים קרובות גם בדימום חמור. ייתכן גם דימום מדפנות הנרתיק או מוורידים פגומים. קרעים של הפרינאום או דפנות הנרתיק לעיתים נדירות גורמים לדימום מסיבי אם כלי ענפים גדולים אינם ניזוקים א. וגינליסאוֹ א. פּוֹת.היוצא מן הכלל הוא קרעים גבוהים בנרתיק שחודרים לתוך הפורניקס.

אם אין סימני היפרדות שליה, מתבצעת הפרדה ידנית של השליה ושחרור השליה בהרדמה תוך 30 דקות על רקע החדרת חומרים מכווצים (איור 61).

אם יש חשד להצטברות שליה אמיתית, יש צורך להפסיק את הניסיון להפריד אותה ולבצע כריתה, עקיפה או כריתה של אזור ההצטברות.

אורז. 61.הפרדה ידנית של השליה ושחרור השליה

דפנות הרחם נבדקות בקפידה כדי לזהות אונות נוספות, שאריות של רקמת שליה וממברנות. קרישי דם מוסרים במקביל. לאחר הוצאת השליה, הרחם בדרך כלל מתכווץ, מהדק את הזרוע בחוזקה. אם הטונוס של הרחם אינו משוחזר, ניתנות בנוסף תרופות רחמיות, ועיסוי חיצוני-פנימי של הרחם מתבצע על האגרוף.

אם יש חשד לשלייה אמיתית, יש צורך להפסיק להפריד אותה ולבצע כריתה או עקיפה של הרחם. ההשלכות של להט יתר בעת ניסיון להסיר את השליה באופן ידני יכולות להיות דימום מסיבי וקרע ברחם.

אבחון.ביטויים קליניים עיקריים: דימום מתרחש מיד לאחר לידת הילד; למרות הדימום, הרחם צפוף, מכווץ היטב, דם זורם מדרכי המין בזרם נוזלי של צבע בהיר.

יַחַס.אמצעים טיפוליים צריכים להיות מכוונים בבירור להפרדת השליה ולשחרור השליה.

רצף של אמצעים לדימום בשלב השלישי של הלידה

1. צנתור שלפוחית ​​השתן.

2. ניקור או צנתור של הווריד האולנרי.

3. קביעת סימני היפרדות שליה:

1) אם הסימנים חיוביים, השליה מבודדת לפי Crede-Lazarevich או Abuladze;

2) אם אין השפעה משימוש בשיטות חיצוניות לשחרור השליה, יש צורך להפריד ידנית את השליה ולשחרר את השליה.

3) אם אין השפעה, יש לציין לפרוטומיה חציונית תחתון, החדרת חומרים מכווצים של הרחם לתוך השריר, וקשירה של כלי הרחם. אם הדימום נמשך במהלך מתן חומרים מכווצי רחם ופלזמה לתיקון הדימום, יש לציין הוצאת רחם לאחר קשירת עורקי הכסל הפנימיים.

4. דימום מקרעים בצוואר הרחם, דגדגן, פרינאום ונרתיק נעצר על ידי החזרת שלמות הרקמה.

דימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה

הגורמים לדימום שמתחיל לאחר לידת השליה הם קרעים של הרחם או הרקמות הרכות של תעלת הלידה, פגמים בדימום, וכן שמירה של חלקי השליה בחלל הרחם (אונות השליה, ממברנות), מה שמונע התכווצות תקינה של הרחם ומקדם דימום. האבחנה מבוססת על בדיקה יסודית של השליה מיד לאחר הלידה לקביעת הפגם ברקמה. אם מתגלה פגם ברקמות השליה, ממברנות, כמו גם בכלים הממוקמים בשולי השליה ונקרעו בנקודת המעבר שלהם אל הקרומים (ייתכן שיש אונה נוספת מנותקת שנשמרת בחלל הרחם ), או אם מתעורר ספק לגבי שלמות השליה, יש צורך לבצע בדחיפות בדיקה ידנית של הרחם ולמחוק את תוכנו.

דימום היפוטוני ואטוני.הסיבות השכיחות לדימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה הן תת לחץ דם ואטוניה ברחם. היפוטוניה של הרחם מובנת כמצב שבו יש ירידה משמעותית בטונוס שלו וירידה בכיווץ; שרירי הרחם מגיבים לחומרים מגרים שונים, אך מידת התגובות אינה מספקת לעוצמת הגירוי. תת לחץ דם ברחם הוא מצב הפיך. עם אטוניה של הרחם, המיומטריום מאבד לחלוטין את הטונוס ואת ההתכווצות שלו. אטוניה של הרחם היא נדירה ביותר, אך היא יכולה להיות מקור לדימום מסיבי. גורמים ליתר לחץ דם ואטוניה של הרחם: מומים ברחם, שרירנים, שינויים דיסטרופיים בשרירים, מתיחת יתר של הרחם במהלך ההריון והלידה (הריון מרובה עוברים, פוליהידרמניוס, עובר גדול), צירים מהירים או ממושכים עם צירים חלשים, נוכחות של אזור שליה נרחב, במיוחד ב

פלח תחתון, גיל מבוגר או צעיר, אי ספיקה נוירואנדוקרינית. צורות חמורות של תת לחץ דם ודימום מסיבי משולבות בדרך כלל עם דימום לקוי, המופיע כתסמונת DIC. דימום מסיבי עשוי להיות ביטוי של אי ספיקת איברים מרובים. במקביל, על רקע אי ספיקה מיקרו-מחזורית, מתפתחים שינויים ודימומים איסכמיים ודיסטרופיים בשרירי הרחם, המאפיינים התפתחות של תסמונת רחם הלם.

תמונה קלינית.התסמין העיקרי של תת לחץ דם ברחם הוא דימום. בבדיקה, הרחם רפוי וגדול בגודלו. בעת ביצוע עיסוי חיצוני של הרחם, משתחררים ממנו קרישי דם, ולאחר מכן משוחזר הטונוס של הרחם, אך אז תתאפשר שוב לחץ דם. עם אטוניה, הרחם רך, בצקי, קווי המתאר שלו אינם מוגדרים. קרקעית הרחם מגיעה לתהליך ה-xiphoid. יש רציף ו דימום רב. התמונה הקלינית של הלם דימומי מתפתחת במהירות.

אבחוןלא מציג קשיים. בתחילה, הדם משתחרר עם קרישים, ולאחר מכן הוא מאבד את יכולתו להקריש. עם אטוניה, הרחם אינו מגיב לגירויים מכניים, בעוד עם תת לחץ דם נצפים התכווצויות חלשות בתגובה לגירויים מכניים.

אמצעים לעצירת דימום מתבצעים על רקע טיפול עירוי-עירוי (טבלה 16) וכוללות את הדברים הבאים.

1. ריקון שלפוחית ​​השתן.

2. אם איבוד הדם עולה על 350 מ"ל, מתבצע עיסוי חיצוני של הרחם דרך דופן הבטן הקדמית. במקביל, ניתנות תרופות רחמיות. על הבטן התחתונה מניחים שקית קרח.

3. אם נמשך הדימום ואיבוד הדם עולה על 400 מ"ל, מתבצעת בדיקה ידנית של הרחם בהרדמה וכן עיסוי חיצוני-פנימי של הרחם על האגרוף, תוך מתן תרופות רחמיות עם פרוסטגלנדינים דרך הווריד. לאחר התכווצות הרחם, מוציאים את היד מהרחם.

4. במידה ונמשך דימום שנפחו 1000-1200 מ"ל יש להכריע בנושא הטיפול הניתוחי והסרת הרחם. אתה לא יכול לסמוך על מתן חוזר של תרופות רחמיות, בדיקה ידנית ועיסוי של הרחם אם הם לא היו יעילים בפעם הראשונה. איבד זמן כאשר חוזרים על השיטות הללו

דודוב מוביל לעלייה באיבוד הדם ולהידרדרות במצב היולדת לאחר הלידה, הדימום הופך מסיבי, הדימום מופרע, מתפתח הלם דימומי, והפרוגנוזה למטופל הופכת לשלילה.

טבלה 16

פרוטוקול לטיפול עירוי-עירוי של דימום מיילדותי

בתהליך ההכנה לניתוח נעשה שימוש במספר אמצעים: לחיצה על אבי העורקים הבטן לעמוד השדרה דרך דופן הבטן הקדמית, מריחת מלחציים של בקשייב על צוואר הרחם; 3-4 כלי הפלה מונחים על הדפנות הצדדיות, הרחם מוזז כלפי מטה.

אם הפעולה מבוצעת במהירות עם איבוד דם שלא יעלה על 1300-1500 מ"ל, והטיפול המורכב ייצב את הפונקציות של מערכות חיוניות, אתה יכול להגביל את עצמך לכריתת הרחם על הנרתיק. עם המשך דימום והתפתחות של תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת והלם דימומי, מסומנים כריתת רחם, ניקוז של חלל הבטן וקשירת עורקי הכסל הפנימיים. שיטה מבטיחה היא עצירת דימום על ידי אמבוליזציה של כלי הרחם.

מניעת דימום בתקופה שלאחר הלידה

1. טיפול בזמן במחלות דלקתיות, מאבק בהפלות והפלות חוזרות.

2. ניהול נכון של הריון, מניעת גסטוזה וסיבוכי הריון.

3. ניהול נכון של הלידה: הערכה מוסמכת של המצב המיילדותי, ויסות מיטבי של הלידה. שיכוך כאבים במהלך הלידה ופתרון בזמן של נושא הלידה הניתוחית.

4. מתן מניעתי של תרופות רחמיות החל מרגע החיתוך בראש, מעקב קפדני בתקופה שלאחר הלידה. במיוחד בשעתיים הראשונות לאחר הלידה.

5. ריקון חובה של השלפוחית ​​לאחר לידת הילד, קרח בבטן התחתונה לאחר לידת השליה, עיסוי חיצוני תקופתי של הרחם. התחשבנות קפדנית של אבדן דם והערכת מצבה הכללי של האישה לאחר הלידה.

דימום מיילדותי דימום בתקופה השלישית והמוקדמת שלאחר הלידה

אובדן דם במהלך הלידה מתוכנת, אשר נובע מהסוג ההמוכורי של מבנה השליה. נפחו אינו עולה על נפח החלל הבין-דבעי (170-350 מ"ל) ומכיוון שדם החלל הבין-דבעי אינו משתתף בהמוסירקולציה הכללית של הגוף האימהי, איבוד נפח הדם הזה במהלך הלידה אינו משפיע על המודינמיקה של האישה היולדת. מכאן שאיבוד דם בטווח של 250-350 מ"ל נחשב לפיזיולוגי. במילים אחרות, הכמות המותרת של איבוד דם לא תעלה על 0.5% ממשקל הגוף של האם.
איבוד דם פתולוגי מתחלק ל:

• פיצוי - מ-0.5 עד 1%
• משוחרר - מעל 1%

כל החישובים הללו מקובלים רק על נשים בריאות בלידה, שכן עם תנאי רקע חוץ-גניטליים וגסטוזה, הגבולות של איבוד דם פיזיולוגי מצמצמים.
התופעות המבטיחות דימום כוללות את מה שנקרא. "myotamponade" ו-"thrombotamponade", לביצועם מגויסים מספר גורמים:

• שרירי (נסיגת שריר השריר);
• כלי דם (פיתול וכיפוף של ורידים, כמו גם דחיסה ומשיכה של עורקים ספירליים לעובי השריר);
• קרישה (פלזמה, טסיות דם, שליה, חומרים ביו-אקטיביים);

ההשפעה המשולבת של גורמים אלו מבטיחה היווצרות פקקת באזור השליה, ששיעורו גבוה פי 10-15 מאשר במחזור הדם המערכתי.
היווצרות פקקת מלאה באתר השליה מסתיימת תוך שעתיים, מה שקובע את משך התקופה המוקדמת שלאחר הלידה.
למרות משך הזמן הקצר של לאחר הלידה (10-15 דקות), תקופה זו דורשת ניטור קפדני של:

• מצבה הכללי של היולדת
• פרמטרים המודינמיים
• מצב הרחם
• הופעת סימנים של היפרדות שליה
• כמות דם שאבדה

ניסיונות בלתי סבירים להאיץ את שחרור שליה לא מופרדת על ידי סחיטה או משיכתה בחבל הטבור מובילים ל:

• הפרעה בקצב ובעוצמת התכווצויות הרחם
• עקירה של hematoma retroplacental
• להפרדה של חבל הטבור מהשליה
• התפתחות של היפוך רחם
• איבוד דם פתולוגי

תדירות הדימום בתקופות שלאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה נע בין 2.5 ל-8%.

לקבוצה סיכון מוגדלהתפתחויות דימומים כוללות:

• צופים מרובים ותכופים;
• נשים מרובות עם אובדן דם פתולוגי במהלך לידות קודמות;
• נשים בלידה שיש להן היסטוריה של תקופה מסובכת לאחר הפלה או לאחר לידה;
• מי שעברו ניתוח רחם בעבר - ניתוח קיסרי, כריתת שריר שריר שמרנית, הפלה מחוררת עם תפירה של פגם בדופן הרחם;
• התפשטות יתר של הרחם עקב עובר גדול, פוליהידרמניוס, הריון מרובה עוברים;
• נשים בהריון עם שרירנים ברחם;
• סיבוך של לידות אלה על ידי חריגה של צירים;
• אנדומיומטריטיס במהלך לידה זו;
• תחילת הלידה בהיעדר מוכנות ביולוגית מספקת של גוף האישה ההרה ללידה;

גורמים המשפיעים על כמות איבוד הדם:

• חולשה של התכווצויות לאחר לידה ובהתאם, האטה בקצב ההיפרדות של השליה מדופן הרחם;
• שטח גדול של אזור השליה, שכן יותר זמן מוקדש להפרדת השליה מדופן הרחם;
• לוקליזציה של מקום השליה, בפרט, בקרקעית הקרקע, או במקטע הרחם התחתון ("הדומיננטי של קרקעית הקרקע" מופרע עקב התפתחות "בלוק פרוגסטרון", ובמקטע התחתון, בעל מבנה לא מפותח. myometrium, תהליך היפרדות השליה מאט);
• אופי ההתקשרות של השליה לדופן הרחם היא אחת הסיבות המשמעותיות להתפתחות איבוד דם פתולוגי;

גורמים לדימום בתקופה שלאחר הלידה ובתקופה המוקדמת שלאחר הלידה

סיבות (4 Ts):

• טנטל: תת לחץ דם ואטוניה של הרחם.
• טקאן: הפרה של הפרדת השליה והפרשת השליה מהרחם:
• חיבור הדוק חלקי
• שליה accreta
• אנומליה במבנה ובמיקום השליה
• חניקה של השליה המופרדת ברחם
• החזקה של חלק מהשליה בחלל הרחם
• טרומבין (כלומר הפרעה במערכת קרישת הדם): הפרעות תורשתיות ונרכשות של המוסטזיס:
• ראשוני: פגם מבודד תורשתי של אחד הגורמים ההמוסטטיים (מחלת פון וילברנד, המופיליה A ו-B, פורפורה טרומבוציטופטית, טרומבסטניה של גלנצמן וכו');
• משנית: תסמונת DIC;
• טטראומה: קרע של הרחם והרקמות הרכות של תעלת הלידה (קרע של הנרתיק וצוואר הרחם, קרע של איברי המין החיצוניים, קרע של פרינאום).

מצבים היפוטוניים ואטוניים של הרחם

תת לחץ דם ברחם (UH) הוא מצב הפיך בו יש ירידה משמעותית בטונוס שלו וירידה בכיווץ הרחם. שרירי הרחם מגיבים ל גירויים שונים, אך מידת התגובות הללו אינה מספקת לעוצמת הגירוי (3-4% מ מספר כולללֵדָה).

אטוני רחם (AM) ("שיתוק רחם") - שריר הרחם מאבד לחלוטין את הטונוס ואת ההתכווצות שלו. שרירי הרחם אינם מגיבים לגירויים. לעתים רחוקות נתקלים בו, הוא מקור לדימום מסיבי.

אטיולוגיה של GM ו-AT (מצבים היפוטוניים ואטוניים של הרחם)

האטיולוגיה של המצב ההיפוטוני והאטוני של הרחם זהה. כל הסיבות שגרמו להפרה פעילות התכווצותיש לחלק את הרחם לשתי קבוצות עיקריות:

• מצבים או מחלות של האם הגורמים ל-GM/AM (היפוטוניה/אטוניה של הרחם):
• רעלנות מאוחרת של הריון
• מחלות של מערכת הלב וכלי הדם
• הפרעות יתר לחץ דם
• מחלות כבד
• מחלות כליות
• מחלות בדרכי הנשימה
• מחלות של מערכת העצבים המרכזית
• מחלות במחזור הדם
• הפרעות נוירואנדוקריניות
• זיהומים חריפים וכרוניים
• gestosis, EGG (מחלה אקסטרגניטלית)
• פציעות
• סיבות התורמות לנחיתות האנטומית והתפקודית של הרחם:
• חריגות בהתקשרות/מיקום השליה
• החזקה של חלקי השליה בחלל הרחם או חניקה שלה (פגם בשליה)
• PONRP (היפרדות מוקדמת של השליה הממוקמת בדרך כלל)
• מומים ברחם
• הצטברות שליה והתקשרות איתנה
• מחלות דלקתיות של הרחם (מטרואנדומטריטיס)
• שרירנים ברחם
• לידות מרובות
• polyhydramnios
• פרי גדול
• שינויים הרסניים בשליה

בנוסף, גורמים נוספים כגון:

• עֵרָנִי
• חריגות בלידה, המובילות למהלך ארוך או מהיר ומהיר של לידה
• הריון לאחר מועד
• קרע בטרם עת של מי השפיר
• התערבויות בטרם עת במהלך הלידה
• מיצוי עוברי מהיר במהלך פעולות מיילדות
• ניהול בלתי סביר, אקטיבי מדי של התקופה שלאחר הלידה
• מתן מרשם למינונים גדולים של תרופות טונו-מוטוריות (תרופות המכווצות את הרחם)
• שימוש תכוףטכניקות לקביעת סימנים של היפרדות שליה
• שימוש בטרם עת ולא מוצדק (במקרה של שליה לא מופרדת) בטכניקות כגון שיטת אבולדזה, ג'נטר, לזרביץ'-קרדה
• עיסוי רחם חיצוני
• משיכה בחבל הטבור
• לידה ממושכת ומהירה
• שליה נשמרת בחלל הרחם

פתוגנזה של GM ו-AT (מצבים היפוטוניים ואטוניים של הרחם)

אין התכווצות של כלי קרע באזור מקום השליה.
המעבר מ-HM (תת לחץ דם ברחם) ל-AM (אטוניה רחמית) מתרחש בדרך כלל עקב הסיבות שגרמו ליתר לחץ דם. ההבדל בראשית שני מצבים אלו של הרחם טמון רק בחוזק ומשך הגירוי, אשר באטוניה אינו גורם לעיכוב, אלא להפסקה מוחלטת של הולכת הגירוי במוליכי העצבים ובצמתים של הרחם, מה שמבטיח תפקוד הטונו-מוטורי שלו ומטבוליזם תקין.
דימום כתוצאה מ-GM (היפוטוניה של הרחם) נצפה לרוב כאשר השליה או חלקיה נשמרים ברחם, ואטוניה מתרחשת ומתפתחת לאחר התרוקנות מלאה של הרחם. הפרה ועיכוב בשחרור השליה עלולים להתרחש כתוצאה מעווית באזור זווית החצוצרות או מערכת ההפעלה הפנימית של הרחם. הגורם למצבים כאלה הוא בדרך כלל התכווצות לא אחידה של הרחם עקב העיסוי המחוספס שלו, ניסיון בטרם עת לסחוט את השליה לפי Lazerevich-Crede, או משיכת חבל הטבור. פעולות בלתי סבירות כאלה משבשות את הקצב הפיזיולוגי ואת כוח ההתפשטות של התכווצויות עוקבות של שרירי הרחם, מובילות להתכווצויות עוויתיות של קבוצות שרירים בודדות, הפרדה לא אחידה של חלקי השליה ובסופו של דבר לדימום.

הסיבות להפרדת השליה נשמרת הן לרוב:

• הצפת שלפוחית ​​השתן עקב מצב פרטי
• שרירי בטן לא מפותחים
• מצב רופף של דופן הבטן הקדמית
• התפשטות יתר של הרחם (עובר גדול, לידות מרובות, פוליהידרמניוס)
• לידה מוקדמת (עקב הפרעה בהפרדה הפיזיולוגית של השליה)
• חולשה ראשונית ומשנית של לידה
• עבודת יתר של היולדת
• לידה כירורגית מהירה
• שרירנים ברחם

מרפאה של GM ו-AT (מצבים היפוטוניים ואטוניים של הרחם)

במקרים בהם השליה צבועה באזור זווית החצוצרה, במישוש הרחם (ולפעמים בבדיקת הבטן), נקבעת בליטה המופרדת על ידי היצרות משאר חלקי גוף הרחם. . כאשר השליה נפרדת ונחנקת כתוצאה מעווית של שרירי מחזור הדם של מערכת ההפעלה הפנימית של הרחם, היא לובשת צורת שעון חול. אם יש היפרדות מוחלטת של השליה והחזקתה (ללא חנק) ברחם, לרוב יש את כל הסימנים המעידים על היפרדות השליה.
דימום המתרחש לאחר לידת השליה קשור לרוב לשמירה של חלקים מהשליה, לעתים רחוקות יותר של הקרומים או חלקים מהם. הדם זורם החוצה בזרם רציף או, לעתים קרובות יותר, בחלקים נפרדים. הדם שאבד הוא בדרך כלל בצבע כהה, מעורבב עם קרישים קטנים. יש לזכור שבמקרים מסוימים ניתן לסגור את הלוע הפנימי על ידי קריש דם גדול, ולכן אין דימום חיצוני. במקרים כאלה הרחם מכווץ בצורה גרועה, יש הידרדרות במצבה הכללי של היולדת, הדופק והנשימה הופכים תכופים יותר, לחץ הדם יורד והעור מחוויר. עם עיסוי חיצוני של הרחם, קריש עלול להשתחרר והדימום עלול להתחדש.
דימום עקב החזקה של חלקים מהשליה נקבע על ידי בחינה קפדנית לאחר הלידה. אם הבדיקה אינה מספקת ביטחון בשלמות השליה, יש צורך לבצע מיד בדיקה ידנית של חלל הרחם.
דימום היפוטוני ואטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה עשוי להיות תוצאה של דימום היפוטוני מתמשך במהלך התקופה שלאחר הלידה, כמו גם ניהול לא נכון ופעיל מדי של התקופה שלאחר הלידה. בדרך כלל יש לו אופי גלי. הרחם רפוי. לאחר עיסוי חיצוני וסחיטת קרישי דם, הרחם מחזיר את טונוסו במהירות יחסית. יש לזכור כי עם יתר לחץ דם ברחם (יתר לחץ דם ברחם), ייתכן שלא ישתחררו קרישי דם הממוקמים בחלל שלו, מה שעלול ליצור רושם שווא של היעדר דימום. במקרים כאלה, הרחם גדל בגודלו, קירותיו מתוחים.
AM (אטוניה של הרחם) מתבטאת קלינית בדימום מתמשך ורב, והרחם נשאר כל הזמן רפוי ואינו מגיב אפילו לגירויים חזקים. בתקופה שלאחר הלידה עם AM (אטוניה של הרחם), ייתכן שלא יהיה דימום אם השליה לא נפרדה. חומרת הדימום תלויה בזמן התרחשות AM (אטוניה של הרחם), כמו גם במקום ההתקשרות ובגודל השליה עצמה. AM (אטוניה ברחם), המופיעה בעיקר, היא תופעה נדירה.

טיפול ב-GM ו-AT (מצבים היפוטוניים ואטוניים של הרחם)

אירוע טרום בית חולים (לרופא משפחה (רופא כללי)):

• רוקנו את שלפוחית ​​השתן, במידת הצורך קטטר שתן;
• התקנת מערכת לעירוי תוך ורידי;
• התחל לתת את תמיסת העירוי בתוספת 20 יחידות; אוקסיטוצין בקצב של 60 טיפות לדקה;
• התחל עיסוי בשתי ידיים של הרחם, הזרקת 10 יחידות אוקסיטוצין לשריר;
• מדידת לחץ דם ודופק כל 15 דקות;

אם הדימום נמשך:

• הסעה דחופה לבית היולדות הקרוב;
• שאיפת חמצן;
• המשך עירוי תוך ורידי של תמיסת אוקסיטוצין 20 U/l בקצב של 30 טיפות לדקה;
• במהלך ההובלה, הפעל לחץ על אבי העורקים הבטן עם אגרוף;

ככל שהאבחנה של תת לחץ דם ברחם (היפוטוניה של הרחם) מתבססת מוקדם יותר, כך ניתן לשחזר את הטון התקין שלו מהר יותר, וכתוצאה מכך, תפקוד התכווצות.
הרופא תמיד צריך לזכור שתרופות המיושמות בזמן הן יעילות במקרים של תת לחץ דם ברחם, אך במקרים של AM (אטוניה רחמית), השימוש בהן אינו יעיל. במקרים של שימוש מתמשך ולא מוצלח שיטות שמרניותכדי לעצור דימום, הרגע אובד לעתים קרובות למועד התערבות כירורגית, ומתברר שהפעולה שבוצעה מאוחרת.
אמצעים למלחמה בדימום היפוטוני ואטוני ניתן לחלק ל:

• תְרוּפָתִי
• מֵכָנִי
• מִבצָעִי

טיפול (על רקע ITT (טיפול עירוי-עירוי)):

• ריקון שלפוחית ​​השתן.
• איבוד דם >350 מ"ל - עיסוי חיצוני של הרחם, תמרון Crede-Lazarevich. במקביל, ניתנים רחם. וגם לא את הבטן התחתונה עם שקית קרח.
• איבוד דם >450 מ"ל - ROPM (בדיקה ידנית של חלל הרחם) בהרדמה, עיסוי חיצוני-פנימי של הרחם על אגרוף ורחם ניתנים בו זמנית.
• איבוד דם >1000 - 1200 מ"ל - כהכנה לניתוח: דחיסה של אבי העורקים הבטן, טמפונדה של הפורניקס האחורי עם ספוגית לחה באתר; יישום של מלחציים על פי Baksheev, תפר רוחבי על צוואר הרחם על פי Lositskaya. ניתוח: הוצאת הרחם עם נספחים, במידת הצורך, קשירת עורקי הכסל הפנימיים.

במקרים של חניקה של השליה באזור זווית החצוצרה או באזור מערכת ההפעלה הפנימית של הרחם, יש לציין הסרה ידנית מיידית של השליה בהרדמה כללית, המקלה על עווית של שרירי הרחם. . לאחר השראת הרדמה, לפני הכניסה לחלל הרחם, אם מופיעים סימני היפרדות שליה, ניתן לנסות לבודד את השליה לפי Lazarevich-Crede. אם שיטה זו אינה נותנת השפעה, עליך להמשיך מיד להסרה ידנית של השליה.
במקרה של שליה נשמרת ואובדן דם מפוצה, יש צורך, לאחר צנתור של שלפוחית ​​​​הנוודית, לבודד את השליה בשיטות אבולדזה, ג'נטר או לזרביץ'-קרדה. העדינה ביותר היא שיטת אבולדזה, המבטיחה את הפעלת כל הכוחות הגורשים. היא יעילה במיוחד אצל נשים מרובות שיש להן דופן בטן רופסת. במקרה של דימום כבד, כמו גם בהיעדר סימנים משכנעים של היפרדות השליה, יש לציין הסרה ידנית דחופה של השליה.
השליה שנולדה או מבודדת באופן מלאכותי נבדקת בקפידה, החל מהצד האימהי. פני השליה צריכים להיות חלקים, צבעה אפרפר-כחול, הוא מכוסה בשכבה דקה של דצידו. אם יש פגם ברקמת השליה, אזור זה של השליה הוא בצבע אדום כהה עם קצוות משוננים. כאשר בודקים את הצד העוברי של השליה, יש לשים לב לכלי הדם, שלרוב אינם חורגים מעבר לקצה השליה. אם הכלים עוברים מעבר לקצה השליה, והקרומים במקום הזה נתלשו, אפשר להניח שהייתה אונה נוספת שהתעכבה ברחם. במקרה של החזקה של חלקי השליה ומרבית הקרומים, וכן אם יש חשד לעצירתם, בודקים מיד את חלל הרחם ומסירים את יסודות השליה וקרישי הדם המוחזקים בו. הפעולה של בדיקה ידנית של חלל הרחם, כאשר היא מבוצעת במועד, מספקת אפקט המוסטטי אמין ומונעת איבודים גדולים של דם. חוסר ההשפעה במהלך בדיקה ידנית של חלל הרחם מצביע ברוב המקרים על כך שהניתוח בוצע באיחור. ניתן לקבוע את מידת הפגיעה בתפקוד המוטורי של הרחם על ידי הפרדה ידנית של השליה או בדיקה ידנית של חלל הרחם. עם תפקוד מוטורי שמור, כוח ההתכווצות מורגש על ידי היד המבצעת, עם HM (תת לחץ דם ברחם), מציינים התכווצויות חלשות, ועם AM (אטוני רחם), התכווצויות נעדרות, למרות השפעות מכניות ותרופתיות. בעת הקמת HM (היפוטוניה של הרחם), במהלך הניתוח הרחם מועבר על האגרוף (בזהירות!). בעת ביצוע התערבות תוך רחמית, אפילו ההפרה הקלה ביותר של כללי האספסיס והאנטיספסיס אינה מקובלת. ידיו של המפעיל מוכנות בקפידה כמו לניתוח חתך. לפני תחילת הפעולה מתחילים בטפטופים מתן תוך ורידיתמיסות להחלפת דם (פוליגלוצין, ריאופוליגלוצין), ובמידת הצורך דם תורם. לפני תחילת הניתוח יש לשחרר שתן באמצעות קטטר. הניתוח מתבצע בהרדמה כללית.
במכלול האמצעים הננקטים לעצירת דימום היפוטוני, ככלל, משתמשים בתרופות טונו-מוטוריות. לשם כך, 1 מ"ל (5 יחידות) של אוקסיטוצין ב-10-20 מ"ל של תמיסה של 40% גלוקוז ניתנים לאט תוך ורידי. במתן תוך ורידי מהיר של אוקסיטוצין, עלול להתפתח מצב של קריסה. בין תכשירי ארגוט, תמיסת 0.05% של ארגוטמין הידרוטרטרט משמשת כחומר מפחית במינון של 0.5 מ"ל לווריד בתמיסת גלוקוז 40% (ניתן לאט מאוד!) או תוך שרירית - 0.5-1 מ"ל. ניתן להזריק את התרופה, כמו אוקסיטוצין, לצוואר הרחם. בין שאר התרופות, נעשה שימוש ב-0.02% מתילרגומטרין, באותם מינונים. לשימוש תוך שרירי או תת עורי, השתמש במינון של 1 מ"ל של תמיסה 0.05% של ארגוטול. לפרגנטול השפעה טונומוטורית, אשר משפיעה יותר על התכווצות החלק התחתון של הרחם. התרופה ניתנת תת עורית ב-1-2 מ"ל של תמיסה של 1.2%. יש לזכור ששימוש בתכשירי ארגוט במינון יתר עלול להשפיע על פעילות ההתכווצות של הרחם. כמו כן, ראוי לציין רגישות אישית לתרופות שונות.
אם אין השפעה מטיפול בזמן (עיסוי חיצוני של הרחם, החדרת חומרים טונומוטוריים, בדיקה ידנית של חלל הרחם עם עיסוי חיצוני-פנימי עדין, מריחת תפר רוחבי לצוואר הרחם לפי V.A. Losmtskaya) והמשך דימום ( איבוד דם מעל 1300-1500 מ"ל), יש צורך להתחיל לחתוך מיד. במקרה של דימום מסיבי לאחר לידה, יש לבצע ניתוח לא יאוחר מ-30 דקות לאחר הופעת ההפרעות המודינמיות (BP 12 kPa - 90 mm Hg). ניתוח שנעשה לאחר תקופה זו, ככלל, אינו מבטיח תוצאה חיובית.
שיטות ניתוח לעצירת דימום מבוססות על קשירת כלי הרחם והשחלות או הסרת הרחם. קשירת כלי הדם מתבצעת באופן הבא. לאחר פתיחת חלל הבטן מוציאים את הרחם החוצה אל הפצע, מביאים את היד המבצעת מתחת לרחם ומוזז מעט את עלה הרצועה הרחבה לפנים במקום בו עורק הרחם נכנס לרחם. איפה צרור כלי דםניתן לראות בבירור, והעורק הפועם מזוהה בקלות על ידי מגע. עורק הרחם מקושר עם catgut או משי בגובה ה-OS הפנימי משני הצדדים מבלי לנתח את שכבות הצפק. זוג קשירות נוסף מוחל משני הצדדים בבסיס הרצועות השחלות. אם קשירת הכלים מתבצעת בצורה נכונה, פעימות עורקי הכותנה בקטע הדיסטלי נפסקת, צבע הרחם משתנה (ציאנוזה, חיוורון עקב איסכמיה), הרחם מקבל טונוס טוב ודימום מפסיק. בְּ אפקט חיובילאחר קשירת כלי דם, ניתן לסגור היטב את חלל הבטן לאחר 10-15 דקות.
יש לפנות לקטיעה של הרחם על-גבי בהיעדר השפעה מקשירת כלי הרחם, כמו גם במקרים של הצטברות שליה חלקית או מלאה, רוויה מפוזרת של הרחם בדם, ובמקרים בהם הרחם נמצא. הגורם להפרעות קרישת דם (Repina, M.A. 1979).
הוצאת הרחם מומלצת כאשר AM (אטוניה רחמית) מתרחשת כתוצאה משליית הרחם, וכן במקרים של קרעים עמוקים בצוואר הרחם ונוכחות זיהום.
תוצאת המאבק בדימום תלויה במידה רבה ברצף האמצעים ובארגון הברור של הסיוע הניתן. צוות מחלקת היולדות חייב להיות ערוך כל הזמן להעניק סיוע חירום לנשים כאלה בלידה. לא צריכה להיות תחושה של בלבול בפעולות של הצוות. חשובה ביותר בארגון מתן סיוע מהיר ויעיל לדימום הוא חלוקת אחריות ברורה והחלפה בין חברי הצוות התורן. במחלקת יולדות חובה לבצע ולבצע באופן שיטתי מעקב קפדני אחר כמות אספקת הדם הזמינה, מצב מערכות העירויים והתמיסות. יש לאחסן את כל התרופות והמכשירים הדרושים במקום ייעודי במיוחד. לכל צוות חובה יהיו תורמים כדי לאסוף מהם דם טרי.
בעת דימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, עליך להקפיד על הסדר הבא של האמצעים המהימנים ביותר ולכן החובה:

• שחרר שתן עם קטטר;
• התחל לחדש את נפח הדם האבוד;
• בהרדמה כללית, בצע בדיקה ידנית של חלל הרחם ועסה אותו באגרוף;
• הציגו אמצעים לפעולה טונומוטורית;
• לחיזוק השפעת עצירת הדימום יש למרוח תפר על צוואר הרחם לפי B.A. Lofitskaya, ולתוך פורניקס הנרתיק האחורי;
• הכנס טמפון ספוג באתר, מרחי שקית קרח על הבטן התחתונה, ובצע מעת לעת עיסוי חיצוני של הרחם;
• אם מזוהה אטוניה, התחל מיד בחתך;
• המשך טיפול אינטנסיבי כדי למנוע או להוציא את המטופל מהלם;

בחירת שיטת שיכוך הכאב לכל מטופלת תלויה במצבה, באופי ההתערבות הכירורגית, בכישורי הרופא המרדים ובציוד המוסד המיילדותי.

הוצאת המטופל ממצב קריטי הקשור להלם דימומי הוא השלב הראשון של הטיפול. בימים הבאים נמשך הטיפול, שמטרתו למנוע את ההשלכות של דימום מסיבי ולמנוע סיבוכים חדשים. פעולות רפואיות בתקופה זו מכוונות לתמיכה בתפקודי הכליות, הכבד והלב, לנרמל את חילוף החומרים של מים-מלח וחלבונים, להגדיל את נפח הדם הכדורי, למנוע ולטפל באנמיה ומניעת זיהומים. לסיכום, יש לציין כי מתן סיוע לנשים עם פתולוגיה כה קשה כמו הלם דימומי משמש מעין מבחן לארגון נכון של עבודת המוסד המיילדותי. אספקת הסט הדרוש של אמצעי עירוי - דם משומר עם תרופות, מוכנות המכשירים והציוד, כישורי הצוות - הם המרכיבים העיקריים להצלחת הטיפול.

דימום בתקופה שלאחר הלידה - אהואז דימום לפני לידת השליה.

דימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה - אהזהו דימום המתרחש בשעתיים הראשונות לאחר הלידה.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה:

תדירות הדימומים בלידה שלאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה נעה בין 2.5 ל-8%.

תמותת יולדות עקב דימום בלידה שלאחר לידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה נעה בין 20 ל-45%.

כמות איבוד הדם:

איבוד דם פיזיולוגי -פחות מ-0.5 - 0.7% ממשקל הגוף (לאישה השוקלת 70 ק"ג, זה 350-500 מ"ל);

איבוד דם פתולוגי 1.1 - 1.5% (800-1000 מ"ל);

איבוד דם מסיבייותר מ-1.5% (יותר מ-1000 מ"ל).

סיווג אובדן דם בתקופות שלאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה (בהתאם לנפח נפח הדם)

פִיסִיוֹלוֹגִי– עד ​​10% עותק מוסתר (< 0,5% массы тела), т.е. < 500 мл;

פתולוגי- > 10% Bcc (> 0.5% ממשקל הגוף, כלומר 500 מ"ל ו->;

מַסִיבִי- > 25-30% של Bcc (> 1% ממשקל הגוף), כלומר. 1000 מ"ל ו->.

גורמים לדימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה:

החזקה של חלקים מהשליה בחלל הרחם;

היפוטוניה של הרחם;

אטוניה של הרחם;

הפרה של מערכת קרישת הדם;

קרע ברחם.

סימנים ותסמינים קליניים של דימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה

בְּ תת לחץ דםדימום רחם מאופיין בגלים. דם משתחרר במנות בצורת קרישים. הרחם רפוי, התכווצויותיו נדירות וקצרות.

בְּ אטוניההרחם מאבד לחלוטין את הטונוס והתכווצות. הרחם רופף ומתאר גרוע דרך דופן הבטן. דם זורם החוצה בזרם רחב או משתחרר בקרישים גדולים. בְּ הפרה של מערכת הדימוםמתפתח דימום קרישי. קרישי דם נהרסים, הדם נוזלי.

אִבחוּן דימום היפוטוני ואטונימאובחן על סמך תוצאות בדיקה גופנית ותמונה קלינית. האבחנה של דימום קרישה מבוססת על אינדיקטורים להמוסטזיס (היעדר טסיות דם, נוכחות של חלקים במשקל מולקולרי גבוה של תוצרי פירוק פיברין/פיברינוגן).

טקטיקות של סיוע ליתר לחץ דם ואטוניה ברחם

גיוס כל הצוות התורן.

בדיקת המטופל על ידי רופא מיילד-גינקולוג ורופא מרדים ומחייאה.

הערכת מצב ומעקב אחר התפקודים החיוניים של הגוף (לחץ דם, דופק, מדד הלם, טמפרטורה, קצב נשימה).

הערכת מצב העובר (השקפת העובר, אולטרסאונד, דופלר).

הובלת המטופל: לחדר לידה, לחדר ניתוח קטן או גדול, בהתאם לחומרת המצב.

צנתור של וריד היקפי אחד או שניים, או וריד מרכזי ל-ITT ומתן רחם.

צנתור שלפוחית ​​השתן.

מחקר מעבדה: ניתוח כללידם, ניתוח שתן כללי, פרמטרים ביוכימיים של דם, קביעת קבוצת דם ורזוס, קביעת מדדי המוסטזיס - INR, APTT, D-dimer, קביעת זמן קרישה וזמן דימום.

הערכה של איבוד דם

שיטה חזותית (שגיאה של 30%)

שיטה גרבימטרית (20% שגיאה)

מדידה עם מיכל מדידה (ספל, טלאי עם ציונים מודפסים)

10. טיפול עירוי-עירוי והמוסטזיס כירורגי (מתבצע בו זמנית)

טראומת לידה.במקרה של קרעים בצוואר הרחם או הפרינאום, הם נתפרים בהרדמה כללית.

דימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה

בדיקה ידנית של דפנות חלל הרחם ועיסוי חיצוני של הרחם.

רחם: אוקסיטוצין 5 יחידות IV לאט

טפטוף IV 500.0 - 0.9% NaCl עם 10 יחידות אוקסיטוצין (+ 2.5 יחידות אנזאפרוסט) העירוי נמשך 1 - 3 שעות

אם הדימום נמשך

הכנה ללפרוטומיה: דחיסה של אבי העורקים הבטן, החדרה אפשרית של בלון דימום תוך רחמי (מכתב מתודולוגי מיום 13.3.2008, מוסקבה)

לפראטומיה:

בהיעדר הפרעות המוסטזיס ואיבוד דם 1000.0 - 1500.0 קטיעה על-ורידי של הרחם ללא נספחים, קשירת עורקי הכסל הפנימיים;

אם יש הפרה של מערכת קרישת הדם ואובדן הדם הוא יותר מ-1500.0 - הוצאת הרחם ללא נספחים עם ניקוז של חלל הבטן, קשירה של העורקים הכסליים הפנימיים.

טיפול עירוי-עירוי

ITT צריך להיות עד 300% מאובדן הדם המשוער. קולואידים סינתטיים (HES, ג'לטין שונה, טטרספאן) וקריסטלואידים ביחס של 1:2;

FFP מוזרק בנפח של 20 מ"ל/ק"ג משקל גוף, אה. משקל ביחס של 3:1, cryoprecipitate יכול לשמש כחומר נוסף לעירוי FFP בשיעור של מנה אחת לכל 10 ק"ג משקל גוף;

טיפול עירוי עם קריסטלואידים עם משתן שעתי של פחות מ-30-40 מ"ל/שעה ולחץ ורידי מרכזי של פחות מ-8-12 ס"מ של עמודת מים (2 ליטר) מתבצע בקצב של 100 מ"ל לדקה, קולואידים (GEC 130/04 - 6% - לא יותר מ-1.5 ליטר);

במקרה של הפרעה בדימום:

מתן מעכבי פיברינוליזה (תכשירי חומצה טרנקסמית 1 גרם, בטרימסטר השני והשלישי נוכל להשתמש גם באפרוטינין - מ-300,000 U, לאחר לידה עם היפר-פיבריוליזה והלם - עד 1,000,000 - 2,000,000 U בולוס, ואחריו עירוי של 00 U, ואחריו עירוי של 00 U. );

מתן גורם רקומביננטי VII Novoseven (בשיעור של 90 מק"ג לכל ק"ג משקל גוף). בהתאם לסוג וחומרת הדימום או הניתוח, לאחר המינון הראשוני, יש לתת את התרופה 60-120 מק"ג לכל ק"ג משקל גוף כל 2-3 שעות; להשגת דימום ועד לשיפור המצב הקליני;

Immunat הוא שם בינלאומי שאינו קנייני. גורם קרישת דם VIII. צורת מינון. ליופיליזט להכנת תמיסה לעירוי. אופן מתן ומינון: תוך ורידי באיטיות 20-40 IU/dl, כל 12-24 שעות, למשך יום אחד לפחות, עד להפסקת הדימום. לדימום מסכן חיים - 60-100 IU/dl, כל 8-24 שעות עד להפסקת איום החיים.

כאשר משיגים משתן תקין ולחץ ורידי מרכזי, קצב העירוי הוא 20-40 מ"ל לדקה. לחץ הדם הסיסטולי נשמר ברמה של 90 מ"מ כספית. (שימוש בגלופוסין ללא הגבלות, ניתן לתת פרפטורן).

הקריטריון ליציבות ההמוסטזיס הוא רמת הפרותרומבין, APTT, רמת טסיות עם נטייה ברורה לעלייה.

בהעדר עלייה בלחץ הדם מערכת. או הירידה המתמשכת שלו במהלך העירוי של 20 מ"ל/ק"ג הראשונים (עד 1500 מ"ל קולואידים וקריסטלואידים), התחל עירוי דופמין עד 20 מק"ג/ק"ג/שעה כדי לשמור על מערכת לחץ הדם. 80-90 מ"מ כספית;

כאשר טסיות הדם יורדות ל-50-100 x 10 9/ליטר, עירוי של תרכיז טלוויזיה 4-6 מנות (בנוכחות צוות המטולוגי)

עבור היפופיברינוגנמיה חמורה (פחות מ-1 גרם/ליטר), עירוי לפחות 20 מ"ל/ק"ג של FFP.

בקרת קרישה, המודינמיקה. דופמין 20 מק"ג/ק"ג/דקה כמצוין.

בתקופה שלאחר הניתוח, טיפול מונע של סיבוכים תרומבואמבוליים (LMWH) מתבצע 8 שעות לאחר הפסקת הדימום הסופית וניתן כל 12 שעות תת עורית ב-24-48 השעות הראשונות.

דימום המתרחש ב-2-4 השעות הראשונות של התקופה שלאחר הלידה נגרם לרוב על ידי הפרה של התכווצות של השריר המיומטריום - מצב היפו-אטוני של הרחם.

דימום היפו-, אטוני במבנה כל הדימום במהלך ההריון, הלידה והתקופה שלאחר הלידה הוא 2-2.5%.

יתר לחץ דם ברחם הוא ירידה בטונוס ובכיווץ של השריר.

אטוניה של הרחם היא מצב שבו שריר הרחם מאבד לחלוטין את יכולת ההתכווצות, שיתוק שריר השריר המלא או אי ספיקה חמורה ממושכת של תפקוד התכווצות שריר השריר.

גורם ל:

מחלות דלקתיות בעבר של הרחם ונספחי הרחם

אינפנטיליזם של איברי המין

תסמונות נוירואנדוקריניות עם הפרעות מטבוליות

התנפחות יתר של הרחם (עובר גדול, פוליהידרמניוס, הריון מרובה עוברים, שרירנים ברחם)

חריגות של כוח העבודה (חולשה, חוסר תיאום, לידה מהירה ומהירה)

מספר הריונות מעל 5

טראומה במהלך הלידה (קרעים בצוואר הרחם, הנרתיק, פרינאום)

שגיאות במהלך ניהול הלידה (כריתת מי שפיר מאוחרת עם שק מי שפיר שטוח, שימוש בלתי סביר ממושך בגירוי לידה).

מרפאה:

נ.ב.לאבחון בזמן של פתולוגיה זו, בדיקה חיצונית של הרחם מתבצעת מיד לאחר לידת השליה.

קווי מתאר

ממדים

סימנים קליניים אופייניים ליתר לחץ דם ברחם הם:

גודל גדול של הרחם - קרקעית הרחם בגובה הטבור ומעלה

קווי מתאר מטושטשים ועקביות "רופסת" של הרחם

דימום חיצוני גלי תקופתי.

אטוניה של הרחםכתופעה עיקרית, לעיתים רחוקות מתרחשת הפרעה ביכולת ההתכווצות של המיומטריום. מיד לאחר לידת השליה, הרחם מאבד את יכולת ההתכווצות ואינו מגיב לכל סוגי הגירויים. דימום רב, הלם דימומי מתפתח במהירות.

בְּ תת לחץ דם ברחםירידה בכיווץ שריר השריר ואובדן דם עלייה בגלים. בהיעדר טיפול מיילדותי הולם, מתפתחות אטוניה של הרחם, הלם דימומי ומתפתחות הפרעות במערכת הדימום.

טַקטִיקָה

נ.ב.כדי להבטיח את הצלחת הטיפול, יש צורך לשלב את המאמצים של כל הצוות הרפואי הזמין בזמן הדימום (מיילד-גינקולוג, מחיאה, המטולוג-קוגלולוג, מיילדות, אחיות פרוצדורליות ותפעול, אחיות).

עקרונות כלליים של טיפול בדימום:

הטיפול צריך להתחיל מוקדם ככל האפשר;

מורכב;

הטיפול מתבצע תוך התחשבות בגורם הדימום.

טיפול בדימום מיילדותי במקרה זה מתבצע בכיוונים העיקריים הבאים:

* עצירת דימום;

* נורמליזציה של המודינמיקה;

* תיקון הפרעות דימום.

התחל בשיטות שמרניות לעצירת דימום

מתן תרופות רחמיות,

עיסוי רחם חיצוני,

בדיקה ידנית או אינסטרומנטלית של חלל הרחם,

תפירת קרעים ברקמה הרכה של תעלת הלידה.

הסיוע והטיפול מתבצעים במספר שלבים.

שלב א'- עם איבוד דם של 400-600 מ"ל, המשימה העיקרית היא דימום דם.

פעילות:

1) ריקון שלפוחית ​​השתן,

2) עיסוי חיצוני במינון טיפולי של הרחם,

3) היפותרמיה מקומית - קר על הבטן,

4) טפטוף תוך ורידי - תמיסות גבישיות,

5) מתילרגומטרין תוך ורידי עם אוקסיטוצין בו זמנית עם מעבר לטפטוף תוך ורידי של אוקסיטוצין,

6) בדיקת תעלת הלידה,

7) בדיקה ידנית של הרחם ועיסוי הרחם על האגרוף.

נ.ב.בדיקה ידנית (אינסטרומנטלית) של חלל הרחם מתבצעת פעם אחת בלבד, מתבצעת בהרדמה, כדי לא להוסיף מרכיב כואב ולא להחמיר את ההלם.

ככל שזה מבוצע מוקדם יותר, כך היעילות של מניפולציה זו גבוהה יותר.

איבוד דם של יותר מ-800 מ"ל, יתר לחץ דם הנמשך יותר מ-30 דקות מפחית בחדות את יעילותו. חוסר ההשפעה מבדיקה ידנית מעיד לרוב על האופי הקרישה של הדימום ועל הצורך לעבור לשיטות טיפול כירורגיות.

שלב ב'- עם איבוד דם של 600-1000 מ"ל - דימום דם, מניעת אובדן דם מנותק מסיבי.

פעילות:

1) המשך מתן טפטוף תוך ורידי של אוקסיטוצין

2) ITT בהתאם לעקרונות וכללי היסוד של יישומו. נורמליזציה של המודינמיקה מתחילה בטיפול ITT, המתבצע בהתאם למספר כללים.

אחת השיטות העיקריות לטיפול בהלם דימומי היא טיפול עירוי-עירוי, שמטרתו:

חידוש נפח הדם וביטול היפובולמיה;

הגדלת קיבולת החמצן של הדם;

נורמליזציה של המאפיינים הראוולוגיים של הדם וביטול הפרעות במחזור הדם;

תיקון הפרעות ביוכימיות וקולואיד-אוסמוטיות;

חיסול הפרעות חריפותקרישת דם.

שיטות של גירוי מכני ורפלקס זמני של דימום דם

שיטות זמניות לעצירת דימום (מכניות ורפלקס) יכולות לשמש כאמצעי זמני לקראת הניתוח:

דחיסה של אבי העורקים הבטן עם אגרוף (עם החלק האחורי של האגרוף ומעט מעל הצוק)

מריחת תפר רוחבי לצוואר הרחם על פי V.A. Lositskaya

שיטת דחיסה של הרחם והכלים לפי בקשייב (הרחם עם היד מוחדרת לחלל מוזז בחדות לפנים ולמטה, לוחץ את הדופן הקדמית של הרחם לרחם ככל האפשר, היד הממוקמת חיצונית מכסה את הגב קיר עם כל היד, לוחץ בחוזקה על היד המוכנסת לחלל)

טמפונדה בלון מודרכת של הרחם.

טעויות בעת עצירת דימום:

ניסיון לטמפונד את הרחם באמצעות רפידות גזה (הרופא מבולבל מכמות איבוד הדם והתערבות כירורגית עלולה להיות מאוחרת).

טעות היא מתן חוזר ונשנה של תרופות רחמיות (היעדר או השפעה חלשה וקצרת טווח לאחר ההזרקה הראשונה מעיד על פגיעה במנגנון העצבי-שרירי של הרחם; בהתאם לכך, הרחם לא יגיב בכל מקרה).

אם שיטות שמרניות להפסקת דימום אינן יעילות, הן עוברות לשיטות ניתוחיות להפסקת דימום. ראשית, מבצעים פעולות לשימור איברים:

שלב III - איבוד דם של 1000-1500 מ"ל - עקיפה או קטיעה של הרחם (למרות התחלואה הגבוהה יותר, עקיפה של הרחם עדיפה, שכן במקרה של קרישה תוך וסקולרית מפושטת, משטח הפצע הנוסף של צוואר הרחם עשוי להוות מקור. של דימום תוך בטני), המשך של ITT, פיצוי על פגיעה בתפקודים חיוניים איברים חשובים.

שיטות כירורגיות לעצירת דימום משמשות גם במקרים הבאים:

קרע ברחם

שליה previa

היפרדות מוקדמת של שליה הממוקמת בדרך כלל

חוסר יעילות של שיטות שמרניות

נ.ב.הטעות הנפוצה ביותר היא עיכוב הניתוח.

אינדיקציות להמוסטזיס כירורגי:

המשך הדימום

איבוד הדם הוא 30% מנפח הדם הכולל.

הסרת הרחם היא סילוק המקור לדימום וחומרים תרומבובלסטיים, כמו גם אחד מהחוליות בפתוגנזה של תסמונת DIC. קטיעה של הרחם מסומנת רק כאשר המרכיב ההיפוטוני ממלא את התפקיד העיקרי. במקרים אחרים, במיוחד עם קרישה ראשונית (רעלת הריון), יש צורך בכריתת רחם.

דימום הקשור להפרה של מערכת ההמוסטטית (תסמונת DIC).

דימום לאחר הלידה (בשלב השלישי של הצירים) ובתקופות המוקדמות שלאחר הלידהעלול להתרחש כתוצאה מהפרעה בתהליכי היפרדות השליה ופריקת השליה, ירידה בפעילות ההתכווצות של המיומטריום (היפו-אטוניה של הרחם), נזק טראומטי לתעלת הלידה והפרעות במערכת ההמוקרישה. .

איבוד דם של עד 0.5% ממשקל הגוף נחשב מקובל מבחינה פיזיולוגית במהלך הלידה. נפח איבוד דם גדול ממדד זה צריך להיחשב פתולוגי, ואיבוד דם של 1% או יותר מסווג כמאסיבי. איבוד דם קריטי הוא 30 מ"ל לכל ק"ג משקל גוף.

דימום היפוטונינגרמת ממצב של הרחם בו יש ירידה משמעותית בטונוס שלו וירידה משמעותית בכיווץ ובעוררות. עם תת לחץ דם ברחם, השריר הרחם מגיב בצורה לא מספקת לעוצמת הגירוי להשפעות מכניות, פיזיות ותרופתיות. במקרה זה, ניתן להבחין בתקופות של ירידה לסירוגין ושיקום טונוס הרחם.

דימום אטוניהיא תוצאה של אובדן מוחלט של הטונוס, תפקוד התכווצות ועוררות של המבנים הנוירו-שריריים של השריר, הנמצאים במצב של שיתוק. במקרה זה, המיומטריום אינו מסוגל לספק דימום דימום מספיק לאחר לידה.

עם זאת, מנקודת מבט קלינית, חלוקה דימום לאחר לידהלתוך היפוטוני ואטוני צריך להיחשב מותנה, שכן טקטיקות רפואיותתלוי בעיקר לא באיזה סוג של דימום מדובר, אלא בעוצמת איבוד הדם, בקצב הדימום, ביעילות הטיפול השמרני ובהתפתחות של תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת.

מה גורם לדימום בתקופות שלאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה

למרות ש דימום יתר לחץ דםתמיד מתפתח פתאום, זה לא יכול להיחשב בלתי צפוי, שכן בכל ספציפי תצפית קליניתמזוהים גורמי סיכון מסוימים להתפתחות סיבוך זה.

• פיזיולוגיה של דימום לאחר לידה

סוג ההמוכוריוני של השליה קובע את הנפח הפיזיולוגי של איבוד הדם לאחר הפרדת השליה בשלב השלישי של הלידה. נפח דם זה מתאים לנפח החלל הבין-דבעי, אינו עולה על 0.5% ממשקל גופה של האישה (300-400 מ"ל דם) ואינו משפיע לרעה על מצב האישה לאחר הלידה.

לאחר הפרדת השליה, נפתח אזור תת-שליה רחב, בעל כלי דם עשיר (150-200 עורקים ספירליים), מה שיוצר סיכון ממשי לאובדן מהיר של נפח גדול של דם. עצירת דימום לאחר לידה ברחם מובטחת הן על ידי התכווצות של מרכיבי השריר החלק של השריר והיווצרות פקקת בכלי השליה.

נסיגה אינטנסיבית של סיבי השריר של הרחם לאחר היפרדות השליה בתקופה שלאחר הלידה תורמת לדחיסה, פיתול ומשיכה של העורקים הספירליים לעובי השריר. במקביל, מתחיל תהליך היווצרות פקקת, אשר התפתחותו מתאפשרת על ידי הפעלת גורמי קרישה של טסיות ופלזמה, והשפעת יסודות ביציתעל תהליך ההמוקרישה.

בתחילת היווצרות פקקת, קרישים רופפים קשורים באופן רופף לכלי. הם יורדים בקלות ונשטפים על ידי זרימת הדם כאשר מתפתח תת לחץ דם ברחם. דימום אמין מושג 2-3 שעות לאחר היווצרות קרישי דם צפופים ואלסטיים של פיברין, המחוברים היטב לדופן כלי הדם ומכסים את הפגמים שלהם, מה שמפחית משמעותית את הסיכון לדימום במקרה של ירידה בטונוס הרחם. לאחר היווצרותם של קרישי דם כאלה, הסיכון לדימום פוחת עם ירידה בטונוס השרירנים.

כתוצאה מכך, הפרה מבודדת או משולבת של מרכיבי הדימום המוצגים עלולה להוביל להתפתחות של דימום לאחר הלידה ותקופות מוקדמות לאחר הלידה.

• הפרעות של דימום לאחר לידה

הפרעות במערכת ההמוקרישה יכולות להיגרם על ידי:

• שינויים בהמוסטזיס שהיה קיים לפני ההריון;
• הפרעות של דימום דם עקב סיבוכים של הריון ולידה (מוות טרום לידתי של העובר והחזקתו הממושכת ברחם, גסטוזיס, היפרדות שליה מוקדמת).

הפרעות של התכווצות שריר השריר, המובילות לדימום היפו-אטוני, קשורות בגלל הרבה סיבותויכול להתרחש הן לפני תחילת הצירים והן במהלך הלידה.

בנוסף, ניתן לחלק את כל גורמי הסיכון להתפתחות תת לחץ דם ברחם לארבע קבוצות.

• גורמים שנקבעים על פי מאפייני המצב הסוציו-ביולוגי של החולה (גיל, מצב סוציו-אקונומי, מקצוע, התמכרויות והרגלים).
• גורמים שנקבעו על פי הרקע הקדם-מורבידי של האישה ההרה.
• גורמים שנקבעים על פי המוזרויות של הקורס וסיבוכים של הריון זה.
• גורמים הקשורים למאפייני הקורס וסיבוכים של לידות אלו.

כתוצאה מכך, התנאים הבאים יכולים להיחשב כתנאים מוקדמים לירידה בטונוס הרחם עוד לפני תחילת הלידה:

• גילאי 30 ומעלה הם בסיכון הגבוה ביותר ליתר לחץ דם ברחם, במיוחד עבור נשים ראשוניות.
• התפתחות של דימום לאחר לידה אצל סטודנטיות מוקל על ידי מתח נפשי גבוה, מתח רגשי ומאמץ יתר.
• לשוויון לידה אין השפעה מכרעת על תדירות הדימום היפוטוני, שכן אובדן דם פתולוגי בפרימיגרווידס נצפה באותה תדירות כמו אצל נשים מרובות.
• תִפקוּד לָקוּי מערכת עצבים, טונוס כלי דם, איזון אנדוקריני, הומאוסטזיס של מים-מלח (בצקת שריר השריר) בקשר למחלות חוץ-גניטליות שונות (נוכחות או החמרה של מחלות דלקתיות; פתולוגיה של מערכת הלב וכלי הדם, הסימפונות-ריאה; מחלות כליות, כבד, בלוטת התריס, סוכרת), מחלות גינקולוגיות, אנדוקרינופתיות, הפרעות חילוף חומרים של שומןוכו.
• שינויים דיסטרופיים, ציקטריאליים, דלקתיים בשריר המיומטריום, הגורמים להחלפה של חלק משמעותי רקמת שריררחם חיבור, עקב סיבוכים לאחר לידות והפלות קודמות, ניתוחים ברחם (נוכחות צלקת ברחם), תהליכים דלקתיים כרוניים ואקוטיים, גידולי רחם (שרירנים ברחם).
• אי ספיקה של המנגנון העצבי-שרירי של הרחם על רקע אינפנטיליזם, התפתחות לא תקינה של הרחם ותפקוד לקוי של השחלות.
• סיבוכים של הריון זה: מצג עכוז של העובר, FPN, הפלה מאוימת, previa או מיקום נמוך של השליה. צורות חמורות של גסטוזה מאוחרת מלוות תמיד בהיפופרוטינמיה, חדירות מוגברת של דופן כלי הדם, שטפי דם נרחבים ברקמות ובאיברים פנימיים. לפיכך, דימום היפוטוני חמור בשילוב עם גסטוזיס הוא סיבת המוות של 36% מהנשים בלידה.
• התנפחות יתר של הרחם עקב עובר גדול, הריון מרובה עוברים, פוליהידרמניוס.

הגורמים השכיחים ביותר לתפקוד לקוי של השריר המתעוררים או מחמירים במהלך הלידה הם הבאים.

דלדול של המנגנון העצבי-שרירי של שריר השריר עקב:

• לידה אינטנסיבית מדי (לידה מהירה ומהירה);
• חוסר קואורדינציה בלידה;
• לידה ממושכת (חולשת לידה);
• מתן לא הגיוני של תרופות רחמיות (אוקסיטוצין).

ידוע כי במינונים טיפוליים, האוקסיטוצין גורם להתכווצויות קצרות טווח, קצביות של הגוף וקרקעית הרחם, אינו משפיע באופן משמעותי על הטונוס של החלק התחתון של הרחם ונהרס במהירות על ידי אוקסיטוצינאז. בהקשר זה, כדי לשמור על פעילות ההתכווצות של הרחם, נדרש מתן טפטוף תוך ורידי לטווח ארוך.

שימוש ארוך טווח באוקסיטוצין לצורך זירוז לידה וגירוי לידה יכול להוביל לחסימה של המנגנון העצבי-שרירי של הרחם, וכתוצאה מכך לאטוניה שלו ובעקבות כך חסינות לתרופות המעוררות התכווצויות שריר השריר. הסיכון לתסחיף מי שפיר עולה. ההשפעה המעוררת של אוקסיטוצין בולטת פחות בנשים מרובות נשים ונשים מעל גיל 30. במקביל, נרשמה רגישות יתר לאוקסיטוצין בחולים עם סוכרת ועם פתולוגיה של האזור הדיאנצפלי.

לידה כירורגית. תדירות הדימום עם יתר לחץ דם לאחר לידה כירורגית גבוהה פי 3-5 מאשר לאחר לידה נרתיקית. במקרה זה, דימום יתר לחץ דם לאחר לידה כירורגית יכול לנבוע מסיבות שונות:

• סיבוכים ומחלות שגרמו ללידה כירורגית (חולשת לידה, שליה, גסטוזה, מחלות סומטיות, אגן צר קלינית, חריגות בלידה);
• גורמי לחץ בקשר לניתוח;
• ההשפעה של משככי כאבים המפחיתים את טונוס שריר השריר.

יש לציין כי לידה ניתוחית לא רק מגבירה את הסיכון לפתח דימום היפוטוני, אלא גם יוצרת את התנאים המוקדמים להתרחשות הלם דימומי.

נזק למנגנון העצבי-שרירי של שריר השריר כתוצאה מכניסה למערכת כלי הדם של הרחם של חומרים טרומבופלסטיים עם אלמנטים של הביצית המופרית (שליה, ממברנות, מי שפיר) או תוצרים של התהליך הזיהומי (chorioamnionitis). במקרים מסוימים, התמונה הקלינית הנגרמת על ידי תסחיף מי שפיר, chorioamnionitis, היפוקסיה ופתולוגיה אחרת עלולה להיות מטושטשת, מופרעת במהותה ומתבטאת בעיקר בדימום היפוטוני.

שימוש בתרופות במהלך הלידה המפחיתות את טונוס שריר השריר (משככי כאבים, תרופות הרגעה ותרופות להורדת לחץ דם, טוקוליטים, תרופות הרגעה). יש לציין כי כאשר רושמים תרופות אלו ואחרות במהלך הלידה, ככלל, לא תמיד נלקחת בחשבון ההשפעה המרגיעה שלהן על טונוס שריר השריר.

בתקופה שלאחר הלידה ובתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, ירידה בתפקוד שריר החזה בנסיבות אחרות שלעיל יכולה להיגרם על ידי:

• ניהול מחוספס ומאולץ של התקופה שלאחר הלידה והתקופה שלאחר הלידה המוקדמת;
• התקשרות צפופה או שליה accreta;
• החזקה של חלקים מהשליה בחלל הרחם.

דימום היפוטוני ואטוני יכול להיגרם משילוב של כמה מהסיבות הללו. ואז הדימום מקבל את האופי המסוכן ביותר שלו.

בנוסף לגורמי הסיכון המפורטים להתפתחות דימום היפוטוני, קודמים להופעתם גם מספר ליקויים בניהול נשים הרות בסיכון הן במרפאה לפני לידה והן בבית החולים ליולדות.

יש לשקול תנאים מוקדמים מסבכים להתפתחות דימום היפוטוני במהלך הלידה:

• חוסר קואורדינציה בלידה (יותר מ-1/4 מהתצפיות);
• חולשת לידה (עד 1/5 מהתצפיות);
• גורמים המובילים להרחבת יתר של הרחם (עובר גדול, פוליהידרמניוס, הריון מרובה עוברים) - עד 1/3 מהתצפיות;
• טראומטיות גבוהה של תעלת הלידה (עד 90% מהתצפיות).

הדעה כי מוות עקב דימום מיילדותי אינו ניתן למניעה היא שגויה עמוקה. בכל מקרה ספציפיישנן מספר שגיאות טקטיות הניתנות למניעה הקשורות לתצפית לא מספקת ולטיפול בטרם עת ולא מספק. השגיאות העיקריות המובילות למוות של חולים מדימום היפוטוני הן הבאות:

• בדיקה לא מלאה;
• הערכת חסר של מצבו של המטופל;
• טיפול נמרץ לא מספק;
• החלפה מאוחרת ולא מספקת של איבוד דם;
• אובדן זמן בעת ​​שימוש בשיטות שמרניות לא יעילות של עצירת דימום (לעיתים קרובות שוב ושוב), וכתוצאה מכך - ניתוח מאוחר - הסרת הרחם;
• הפרה של טכניקה כירורגית (ניתוח ארוך, פגיעה באיברים שכנים).

פתוגנזה (מה קורה?) בזמן דימום בשליה ותקופות מוקדמות לאחר לידה

דימום היפוטוני או אטוני, ככלל, מתפתח בנוכחות שינויים מורפולוגיים מסוימים ברחם הקודמים לסיבוך זה.

בְּ בדיקה היסטולוגיתתכשירים של רחמים שהוסרו עקב דימום היפוטוני, כמעט בכל התצפיות ישנם סימנים לאנמיה חריפה לאחר איבוד דם מסיבי, המאופיינים בחיוורון וקהות השריר, נוכחות של כלי דם פעורים מורחבים בחדות, היעדר של אלמנטים מעוצביםדם או נוכחות של הצטברויות לויקוציטים עקב חלוקה מחדש של הדם.

IN כמות משמעותיתתרופות (47.7%) חשפו גדילה פתולוגית של כווריונים. במקביל, בין סיבי השריר נמצאו וילי כוריוני מכוסים באפיתל סינציטי ותאים בודדים של אפיתל כוריוני. בתגובה להחדרת אלמנטים של הכוריון, זרים לרקמת השריר, מתרחשת חדירת לימפוציטית בשכבת רקמת החיבור.

תוצאות מחקרים מורפולוגיים מצביעות על כך שב מספר גדולבמקרים של יתר לחץ דם ברחם, לחץ הדם ברחם היה תפקודי והדימום היה ניתן למניעה. עם זאת, כתוצאה מניהול לידה טראומטי, גירוי לידה ממושך, חוזר על עצמו

כניסה ידנית לרחם לאחר הלידה, עיסוי אינטנסיבי של "הרחם על אגרוף", מספר רב של כדוריות דם אדומות עם אלמנטים של הספגה דימומית, נצפים קרעים מרובים של דופן הרחם בין סיבי השריר, מה שמפחית את ההתכווצות של הרחם. myometrium.

Chorioamnionitis או endomyometritis במהלך הלידה, שנמצאו ב-1/3 מהמקרים, משפיעות לרעה ביותר על התכווצות הרחם. בין השכבות הממוקמות באופן לא סדיר של סיבי השריר ברקמת החיבור הבצקת, מצוינת חדירת לימפולוקוציטים בשפע.

שינויים אופייניים הם גם נפיחות בצקת של סיבי שריר והתרופפות בצקת של רקמת הביניים. התמשכותם של שינויים אלו מצביעה על תפקידם בהידרדרות של התכווצות הרחם. שינויים אלו הם לרוב תוצאה של היסטוריה של מחלות מיילדות וגינקולוגיות, מחלות סומטיות, gestosis, המוביל להתפתחות של דימום היפוטוני.

כתוצאה מכך, לעתים קרובות תפקוד התכווצות לקוי של הרחם נגרם על ידי הפרעות מורפולוגיות של השריר, אשר התעוררו כתוצאה מתהליכים דלקתיים ומהמהלך הפתולוגי של הריון זה.

ורק במקרים בודדים מתפתח דימום היפוטוני כתוצאה ממחלות אורגניות של הרחם - ריבוי שרירנים, אנדומטריוזיס נרחב.

תסמינים של דימום בתקופות שלאחר הלידה ובתקופות מוקדמות שלאחר הלידה

דימום בתקופה שלאחר הלידה

היפוטוניה של הרחם מתחילה לרוב כבר בתקופה שלאחר הלידה, שבמקביל יש לה מהלך ארוך יותר. לרוב, ב-10-15 הדקות הראשונות לאחר לידת העובר, לא נצפים התכווצויות אינטנסיביות של הרחם. בבדיקה חיצונית, הרחם רופס. הגבול העליון שלו הוא בגובה הטבור או גבוה יותר באופן משמעותי. יש להדגיש כי התכווצויות איטיות וחלשות של הרחם עם יתר לחץ הדם שלו אינן יוצרות את התנאים המתאימים לנסיגת סיבי השריר ולהיפרדות מהירה של השליה.

דימום במהלך תקופה זו מתרחש אם התרחשה הפרדה חלקית או מלאה של השליה. עם זאת, זה לא נלבש בדרך כלל קבוע. הדם משתחרר במנות קטנות, לעתים קרובות עם קרישים. כאשר השליה נפרדת, חלקי הדם הראשונים מצטברים בחלל הרחם ובנרתיק, ויוצרים קרישים שאינם משתחררים עקב פעילות ההתכווצות החלשה של הרחם. הצטברות כזו של דם ברחם ובנרתיק עלולה ליצור לרוב רושם שווא שאין דימום, וכתוצאה מכך ניתן להתחיל באיחור באמצעים טיפוליים מתאימים.

במקרים מסוימים, דימום בתקופה שלאחר הלידה עשוי להיות עקב עצירת השליה המופרדת עקב כליאה של חלק ממנה בקרן הרחם או עווית צווארית.

עווית צוואר הרחם מתרחשת עקב תגובה פתולוגית של החלק הסימפטי של מקלעת עצב האגן בתגובה לפגיעה בתעלת הלידה. הנוכחות של השליה בחלל הרחם עם רגישות תקינה של המערכת העצבית-שרירית שלה מובילה להתכווצויות מוגברות, ואם יש מכשול לשחרור השליה בגלל עווית של צוואר הרחם, מתרחש דימום. הסרת עווית צוואר הרחם אפשרית על ידי שימוש בתרופות נוגדות עוויתות ולאחר מכן שחרור השליה. אחרת, בהרדמה, יש לבצע הסרה ידנית של השליה עם רוויזיה רחם לאחר לידה.

הפרעות בהפרשת השליה נגרמות לרוב ממניפולציות בלתי סבירות ומחוספסות של הרחם במהלך ניסיון מוקדם לפרוק את השליה או לאחר מתן מינונים גדולים של תרופות רחמיות.

דימום עקב התקשרות פתולוגית של השליה

ה-decidua היא שכבה תפקודית של רירית הרחם המשתנה במהלך ההריון ובתורה מורכבת מהחלקים הבסיסיים (הנמצאים מתחת לביצית המופרית המושתלת), הקפסולריים (מכסים את הביצית המופרית) והפריאטלי (שאר ה-decidua המצפות את חלל הרחם). .

בדcidua הבסיס יש שכבות קומפקטיות וספוגיות. הלמינה הבסיסית של השליה נוצרת מהשכבה הקומפקטית הממוקמת קרוב יותר לכוריון ולציטוטרופובלסט של הווילי. Villi כוריוני בודד (Anchor Villi) חודרים לתוך השכבה הספוגית, שם הם מקובעים. במהלך ההפרדה הפיזיולוגית של השליה, היא מופרדת מדופן הרחם בגובה השכבה הספוגית.

הפרת ההפרדה של השליה נגרמת לרוב על ידי התקשרות או הצטברות הדוקה שלה, ובמקרים נדירים יותר, גדילה ונביטה. מצבים פתולוגיים אלו מבוססים על שינוי בולט במבנה השכבה הספוגית של ה-basal decidua או היעדרה חלקי או מלא.

שינויים פתולוגיים בשכבה הספוגית יכולים להיגרם על ידי:

• סבל בעבר מתהליכים דלקתיים ברחם לאחר לידה והפלה, נגעים ספציפיים של רירית הרחם (שחפת, זיבה וכו ');
• היפוטרופיה או ניוון של רירית הרחם לאחר התערבויות כירורגיות (ניתוח קיסרי, כריתת שריר שריר שמרנית, ריפוי רחם, הפרדה ידנית של השליה בלידות קודמות).

כמו כן, ניתן להשתיל את הביצית המופרית באזורים עם היפוטרופיה פיזיולוגית של רירית הרחם (באזור האיסתמוס וצוואר הרחם). הסבירות להתקשרות פתולוגית של השליה עולה עם מומים של הרחם (מחיצה ברחם), כמו גם בנוכחות של בלוטות מיומטיות תת-ריריות.

לרוב, יש התקשרות הדוקה של השליה (שליה adhaerens), כאשר הוויליות הכוריוניות צומחות בחוזקה יחד עם השכבה הספוגית הלא מפותחת שהשתנתה פתולוגית של ה-basal decidua, מה שגורר הפרה של ההפרדה של השליה.

ישנה התקשרות צפופה חלקית של השליה (שליה adhaerens partialis), כאשר רק לאונות בודדות יש אופי פתולוגי של התקשרות. פחות שכיח היא התקשרות צפופה מלאה של השליה (שליה adhaerens totalis) - על פני כל אזור השליה.

שליית השליה נגרמת מהיעדר חלקי או מלא של השכבה הספוגית של ה-decidua עקב תהליכים אטרופיים באנדומטריום. במקרה זה, ה-chorion villi צמודים ישירות לשכבה השרירית או לפעמים חודרים לעובי שלה. ישנן שליה חלקית (שלייה חלקית) ושליה מלאה.

הרבה פחות שכיחים הם סיבוכים רציניים כמו כניסת דליות (שליה אינקרטיה), כאשר שריריות כוריוניות חודרות לתוך השריר ומשבשות את המבנה שלה, וגדילה (שליית פרקרטה) של שרירית לתוך השריר לעומק ניכר, ממש עד הצפק הקרביים. .

עם סיבוכים אלו, התמונה הקלינית של תהליך ההיפרדות של השליה בשלב השלישי של הלידה תלויה במידת ובאופי (שלם או חלקי) של הפרעה של השליה.

בהיצמדות חלקית של השליה ועם הצטברות שליה חלקית בשל היפרדותה המקוטעת והלא אחידה, מתרחש תמיד דימום, שמתחיל מרגע הפרדת האזורים המחוברים בדרך כלל של השליה. מידת הדימום תלויה בהפרעה בתפקוד ההתכווצות של הרחם במקום הצמדת השליה, שכן חלק משריר השריר בהקרנה של חלקי השליה הבלתי נפרדים ובאזורים סמוכים של הרחם אינו מתכווץ במידה הראויה. , כנדרש כדי להפסיק דימום. מידת היחלשות ההתכווצות משתנה מאוד, מה שקובע את התמונה הקלינית של הדימום.

פעילות ההתכווצות של הרחם מחוץ להחדרת השליה נשארת בדרך כלל ברמה מספקת, וכתוצאה מכך הדימום יחסית הרבה זמןעשוי להיות חסר משמעות. אצל חלק מהנשים בלידה, הפרה של התכווצות שריר השריר יכולה להתפשט לכל הרחם, ולגרום להיפו- או אטוניה.

עם התקשרות הדוקה לחלוטין של השליה והצטברות מלאה של השליה והיעדר ההפרדה הכפויה שלה מדופן הרחם, דימום אינו מתרחש, שכן שלמות החלל הבין-דבעי אינו מופר.

אבחנה מבדלת של צורות פתולוגיות שונות של התקשרות שליה אפשרית רק במהלך שלה הפרדה ידנית. בנוסף, הנתונים מצבים פתולוגייםיש להבדיל מההצמדה הרגילה של השליה בזווית החצוצרות של הרחם הדו-קרני והכפול.

אם השליה מחוברת בחוזקה, ככלל, תמיד ניתן להפריד לחלוטין ולהוציא את כל חלקי השליה ביד ולעצור את הדימום.

במקרה של הצטברות שליה, דימום כבד מתרחש כאשר מנסים להפריד אותה באופן ידני. השליה יורדת לחתיכות ואינה מופרדת לחלוטין מדופן הרחם; חלק מאונות השליה נשארות על דופן הרחם. דימום אטוני, הלם דימומי ותסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת מתפתחים במהירות. במקרה זה, כדי לעצור את הדימום, רק הסרה של הרחם אפשרית. מוצא דומה ממצב זה אפשרי גם עם גדילה וגדילה של villi לתוך עובי השריר.

דימום עקב החזקה של חלקים מהשליה בחלל הרחם

באחת האפשרויות, דימום לאחר לידה, שמתחיל בדרך כלל מיד לאחר יציאת השליה, עשוי לנבוע מהחזקת חלקיה בחלל הרחם. אלה עשויים להיות אונות של השליה, חלקים מהממברנה המונעים התכווצויות תקינות של הרחם. הסיבה להשארת חלקים מהשליה היא לרוב חלקית שליה, כמו גם ניהול לא נכון של השלב השלישי של הלידה. בבדיקה מדוקדקת של השליה לאחר הלידה, לרוב, ללא קושי רב, מתגלה פגם ברקמות השליה, הקרומים ונוכחות של כלי קרע הממוקמים בשולי השליה. זיהוי פגמים כאלה או אפילו ספק לגבי תקינות השליה משמשים אינדיקציה לבדיקה ידנית דחופה של הרחם לאחר הלידה עם הסרת תוכנו. פעולה זו מתבצעת גם אם אין דימום כאשר מתגלה פגם בשליה, שכן הוא בהחלט יופיע בהמשך.

זה לא מקובל לבצע ריפוי של חלל הרחם; פעולה זו היא טראומטית מאוד ומשבשת את תהליכי היווצרות הפקקת בכלי אזור השליה.

דימום היפו-אטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה

ברוב המקרים, בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, הדימום מתחיל כהיפוטוני, ורק לאחר מכן מתפתחת אטוניה של הרחם.

אחד הקריטריונים הקליניים להבחנה בין דימום אטוני להיפוטוני הוא יעילותם של אמצעים שמטרתם להגביר את פעילות ההתכווצות של השריר, או חוסר ההשפעה מהשימוש בהם. עם זאת, קריטריון כזה לא תמיד מאפשר להבהיר את מידת ההפרעה בפעילות התכווצות הרחם, שכן חוסר היעילות של טיפול שמרני עשוי לנבוע מכך הפרה חמורההמוקרישה, אשר הופכת לגורם מוביל במספר מקרים.

דימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה הוא לרוב תוצאה של תת לחץ דם מתמשך ברחם הנצפה בשלב השלישי של הלידה.

ניתן להבחין בין שתי גרסאות קליניות של תת לחץ דם ברחם בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

אופציה 1:

• דימום רב כבר מההתחלה, מלווה באיבוד דם מסיבי;
• הרחם רופף, מגיב באיטיות להחדרת תרופות רחם ומניפולציות שמטרתן להגביר את ההתכווצות של הרחם;
• היפובולמיה מתקדמת במהירות;
• הלם דימומי ותסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת מתפתחים;
• שינויים בחיים איברים חשוביםנשים לאחר לידה הופכות לבלתי הפיכות.

אפשרות 2:

• איבוד דם ראשוני קטן;
• יש דימומים חוזרים (דם משתחרר במנות של 150-250 מ"ל), שמתחלפים עם אפיזודות של שיקום זמני של טונוס הרחם עם הפסקה או היחלשות של הדימום בתגובה לטיפול שמרני;
• מתרחשת הסתגלות זמנית של האישה לאחר הלידה לפיתוח היפובולמיה: לחץ הדם נשאר בפנים ערכים נורמליים, יש קצת חיוורון עורוטכיקרדיה קלה. לפיכך, עם איבוד דם גדול (1000 מ"ל או יותר) לאורך תקופה ארוכה, הסימפטומים של אנמיה חריפה פחות בולטים, והאישה מתמודדת עם מצב זה טוב יותר מאשר עם איבוד דם מהיר בכמויות זהות או אפילו קטנות יותר, כאשר קריסה ומוות יכול להתפתח מהר יותר.

יש להדגיש כי מצבו של החולה תלוי לא רק בעוצמת ובמשך הדימום, אלא גם במצב הראשוני הכללי. אם כוח הגוף של אישה לאחר לידה מתרוקן והתגובתיות של הגוף מופחתת, אז אפילו עודף קל של הנורמה הפיזיולוגית של איבוד דם יכול לגרום לתמונה קלינית חמורה אם כבר הייתה ירידה בנפח הדם בהתחלה (אנמיה, רעלת הריון, מחלות של מערכת הלב וכלי הדם, חילוף חומרים לקוי של שומן).

עם טיפול לא מספיק בתקופה הראשונית של תת לחץ דם ברחם, הפרעות בפעילות ההתכווצות שלו מתקדמות, והתגובה לאמצעים טיפוליים נחלשת. במקביל, נפח ועוצמת איבוד הדם גדלים. בשלב מסוים הדימום מתגבר באופן משמעותי, מצב האישה בלידה מחמיר, התסמינים של הלם דימומי מתגברים במהירות ומתפתחת תסמונת קרישה תוך וסקולרית מפושטת, המגיעה עד מהרה לשלב ההיפוקרישה.

האינדיקטורים של מערכת ההמוקרישה משתנים בהתאם, המצביעים על צריכה בולטת של גורמי קרישה:

• מספר הטסיות, ריכוז הפיברינוגן ופעילות פקטור VIII יורדים;
• צריכת פרוטרומבין וזמן טרומבין עולה;
• פעילות פיברינוליטית עולה;
• מופיעים תוצרי פירוק של פיברין ופיברינוגן.

עם תת לחץ דם ראשוני קל וטיפול רציונלי, ניתן לעצור דימום היפוטוני תוך 20-30 דקות.

עם יתר לחץ דם רחמי חמור והפרעות ראשוניות במערכת ההמוקרישה בשילוב עם תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת, משך הדימום עולה והפרוגנוזה מחמירה עקב המורכבות המשמעותית של הטיפול.

עם אטוניה, הרחם רך, רפוי, עם קווי מתאר מוגדרים בצורה גרועה. קרקעית הרחם מגיעה לתהליך ה-xiphoid. התסמין הקליני העיקרי הוא דימום מתמשך וכבד. ככל ששטח אזור השליה גדול יותר, כך גדל איבוד הדם במהלך האטוניה. הלם דימום מתפתח מהר מאוד, שסיבוכיו (אי ספיקת איברים מרובה) הם הגורם למוות.

בדיקה שלאחר המוות מגלה אנמיה חריפה, שטפי דם מתחת לאנדוקרדיום, לעיתים שטפי דם משמעותיים באזור האגן, בצקות, גודש ואטלקטזיס של הריאות, שינויים דיסטרופיים ונקרוביוטיים בכבד ובכליות.

יש לבצע אבחנה מבדלת של דימום עקב תת לחץ דם ברחם עם פציעות טראומטיות ברקמות תעלת הלידה. במקרה האחרון, ייצפה דימום (בעוצמה משתנה) עם רחם צפוף ומכווץ היטב. נזק קיים לרקמות תעלת הלידה מזוהה במהלך בדיקה בעזרת ספקולום ומסלק בהתאם לשיכוך כאב נאות.

טיפול בדימום לאחר לידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה

ניהול תקופת הרצף במהלך הדימום

• עליך לדבוק בטקטיקות פעילות בציפייה לניהול התקופה שלאחר הלידה.
• משך הזמן הפיזיולוגי של התקופה שלאחר הלידה לא יעלה על 20-30 דקות. לאחר זמן זה, ההסתברות להפרדה ספונטנית של השליה יורדת ל-2-3%, והאפשרות לדימום עולה בחדות.
• ברגע של התפרצות הראש, לאישה בלידה ניתנת תוך ורידי 1 מ"ל של methylergometrine לכל 20 מ"ל של תמיסת גלוקוז 40%.
• מתן תוך ורידי של מתילרגומטרין גורם להתכווצויות נורמוטוניות ארוכות טווח (למשך 2-3 שעות) של הרחם. במיילדות מודרנית, מתילרגומטרין היא התרופה המועדפת עבורה מניעת סמיםבלידה. זמן הניהול שלו צריך להיות בקנה אחד עם רגע התרוקנות הרחם. מתן תוך שרירי של מתילרגומטרין למניעה והפסקת דימום אינו הגיוני עקב איבוד גורם הזמן, שכן התרופה מתחילה להיספג רק לאחר 10-20 דקות.
• מבוצע צנתור שלפוחית ​​השתן. במקרה זה, לעיתים קרובות יש התכווצות מוגברת של הרחם, המלווה בהפרדה של השליה והפרשת השליה.
• מתחילים מתן טפטוף תוך ורידי של 0.5 מ"ל של מתילרגומטרין יחד עם 2.5 יחידות אוקסיטוצין ב-400 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%.
• במקביל הם מתחילים טיפול בעירוילחידוש נאות של איבוד דם פתולוגי.
• קבע את הסימנים להפרדת השליה.
• כאשר מופיעים סימני היפרדות שליה, השליה מבודדת באחת מהשיטות המוכרות (אבולדזה, קרדה-לזרביץ').

שימוש חוזר וחוזר בשיטות חיצוניות לשחרור השליה אינו מקובל, שכן הדבר מוביל ל הפרה בולטתתפקוד התכווצות של הרחם והתפתחות דימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה. בנוסף, עם חולשה של מנגנון הרצועה של הרחם ושינויים אנטומיים אחרים שלו, שימוש גס בטכניקות כאלה יכול להוביל להיפוך של הרחם, מלווה בהלם חמור.

• אם אין סימני היפרדות של השליה לאחר 15-20 דקות עם הכנסת תרופות רחמיות או אם אין השפעה משימוש בשיטות חיצוניות לשחרור השליה, יש צורך להפריד ידנית את השליה ולשחרר את השליה. . הופעת דימום בהיעדר סימני היפרדות שליה מהווה אינדיקציה להליך זה, ללא קשר לזמן שחלף לאחר לידת העובר.
• לאחר הפרדת השליה והסרת השליה, בודקים את הדפנות הפנימיות של הרחם כדי לא לכלול אונות נוספות, שאריות של רקמת שליה וממברנות. במקביל, מוסרים קרישי דם פריאטליים. הפרדה ידנית של השליה ופריקה של השליה, גם אם אינה מלווה באיבוד דם גדול (איבוד דם ממוצע 400-500 מ"ל), מביאים לירידה בנפח הדם בממוצע של 15-20%.
• אם מתגלים סימנים של הצטברות שליה, יש להפסיק מיד את ניסיונות ההפרדה ידנית. הטיפול היחיד בפתולוגיה זו הוא כריתת רחם.
• אם הטון של הרחם אינו משוחזר לאחר המניפולציה, ניתנים סוכנים רחמיים נוספים. לאחר התכווצות הרחם, מוציאים את היד מחלל הרחם.
• בתקופה שלאחר הניתוח עוקבים אחר מצב טונוס הרחם וממשיכים במתן תרופות רחמיות.

טיפול בדימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה

התכונה העיקרית הקובעת את תוצאת הלידה במהלך דימום היפוטוני לאחר לידה היא נפח הדם שאבד. בין כל החולים עם דימום היפוטוני, נפח איבוד הדם מתחלק בעיקר באופן הבא. לרוב זה נע בין 400 ל-600 מ"ל (עד 50% מהתצפיות), בתדירות נמוכה יותר - לפני תצפיות אוזבקיות, איבוד הדם נע בין 600 ל-1500 מ"ל, ב-16-17% איבוד דם נע בין 1500 ל-5000 מ"ל או יותר.

הטיפול בדימום היפוטוני מכוון בעיקר להשבת פעילות התכווצות מספקת של השרירנים על רקע טיפול עירוי-עירוי הולם. במידת האפשר, יש לקבוע את הסיבה לדימום היפוטוני.

המשימות העיקריות במאבק נגד דימום היפוטוני הן:

• מַקסִימוּם עצירה מהירהמְדַמֵם;
• מניעת התפתחות של איבוד דם מסיבי;
• שחזור הגירעון של BCC;
• מניעת הפחתה לחץ דםמתחת לרמה קריטית.

אם מתרחש דימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, יש צורך להקפיד על רצף ובהדרגה של האמצעים שננקטו לעצירת הדימום.

התוכנית למאבק ביתר לחץ דם ברחם מורכבת משלושה שלבים. זה מיועד לדימום מתמשך, ואם הדימום הופסק בשלב מסוים, השפעת התוכנית מוגבלת לשלב זה.

במה ראשונה.אם איבוד הדם עולה על 0.5% ממשקל הגוף (בממוצע 400-600 מ"ל), המשך לשלב הראשון של המאבק בדימום.

המשימות העיקריות של השלב הראשון:

• להפסיק את הדימום מבלי לאפשר איבוד דם נוסף;
• לספק טיפול עירוי הולם בזמן ובנפח;
• לבצע חשבונאות מדויקת של אובדן דם;
• אין לאפשר גירעון של אובדן דם של יותר מ-500 מ"ל.

מדדים של השלב הראשון של המאבק נגד דימום היפוטוני

• ריקון שלפוחית ​​השתן באמצעות קטטר.
• עיסוי חיצוני עדין במינון של הרחם למשך 20-30 שניות כל דקה (במהלך העיסוי יש להימנע ממניפולציות גסות המובילות לכניסה מאסיבית של חומרים טרומבופלסטיים לזרם הדם של האם). עיסוי חיצוניהרחם מתבצע באופן הבא: דרך דופן הבטן הקדמית מכוסה קרקעית הרחם בכף יד ימין ומבוצעות תנועות עיסוי מעגליות ללא שימוש בכוח. הרחם הופך צפוף, קרישי דם שהצטברו ברחם ומונעים את התכווצותו מוסרים בלחיצה עדינה על קרקעית הרחם וממשיכים בעיסוי עד להתכווצות מלאה של הרחם והדימום מפסיק. אם לאחר העיסוי הרחם אינו מתכווץ או מתכווץ ואז נרגע שוב, אז המשך לאמצעים נוספים.
• היפותרמיה מקומית (מריחת שקית קרח למשך 30-40 דקות במרווחים של 20 דקות).
• ניקור/צנתור של כלי דם גדולים לטיפול בעירוי-עירוי.
• מתן טפטוף תוך ורידי של 0.5 מ"ל מתיל ארגומטרין עם 2.5 יחידות אוקסיטוצין ב-400 מ"ל תמיסת גלוקוז 5-10% בקצב של 35-40 טיפות/דקה.
• חידוש איבוד הדם בהתאם לנפחו ולתגובת הגוף.
• במקביל, מתבצעת בדיקה ידנית של הרחם לאחר הלידה. לאחר טיפול באיברי המין החיצוניים של האם ובידי המנתח, בהרדמה כללית, עם יד מוחדרת לחלל הרחם, נבדקים דפנות הרחם כדי למנוע פגיעה ושאריות מתמשכות של השליה; להסיר קרישי דם, במיוחד קרישי קיר, המונעים התכווצויות רחם; לבצע ביקורת על שלמות דפנות הרחם; יש לשלול מום של הרחם או גידול של הרחם (צומת מיומטי הוא לעתים קרובות הגורם לדימום).

כל המניפולציות על הרחם חייבות להתבצע בזהירות. התערבויות גסות ברחם (עיסוי באגרוף) משבשות באופן משמעותי את תפקוד ההתכווצות שלו, מובילות לדימומים נרחבים בעובי השריר ותורמות לכניסת חומרים טרומבופלסטיים לזרם הדם, המשפיעים לרעה על מערכת הדימום. חשוב להעריך את פוטנציאל ההתכווצות של הרחם.

במהלך בדיקה ידנית מבוצעת בדיקה ביולוגית להתכווצות, בה מוזרק לווריד 1 מ"ל מתמיסה 0.02% של מתילרגומטרין. אם יש כיווץ יעיל שהרופא מרגיש בידו, תוצאת הטיפול נחשבת חיובית.

האפקטיביות של בדיקה ידנית של הרחם לאחר הלידה יורדת באופן משמעותי בהתאם לעלייה במשך תקופת יתר לחץ הדם ברחם וכמות איבוד הדם. לכן, רצוי לבצע פעולה זו בשלב מוקדם של דימום היפוטוני, מיד לאחר הוכחת חוסר ההשפעה משימוש בתרופות רחמיות.

לבדיקה ידנית של הרחם לאחר הלידה יש ​​יתרון חשוב נוסף, שכן היא מאפשרת זיהוי בזמן של קרע ברחם, שבמקרים מסוימים עשוי להיות מוסתר על ידי תמונה של דימום היפוטוני.

• בדיקת תעלת הלידה ותפירת כל הקרעים של צוואר הרחם, דפנות הנרתיק והפרינאום, אם יש. החל תפר רוחבי catgut על קיר אחוריצוואר הרחם קרוב למערכת ההפעלה הפנימית.
• מתן תוך ורידי של קומפלקס ויטמין-אנרגיה להגברת פעילות ההתכווצות של הרחם: 100-150 מ"ל תמיסת גלוקוז 10%, חומצה אסקורבית 5% - 15.0 מ"ל, סידן גלוקונאט 10% - 10.0 מ"ל, ATP 1% - 2.0 מ"ל, קוקארבוקסילאז 200 מ"ג.

אתה לא צריך לסמוך על היעילות של בדיקה ידנית חוזרת ועיסוי של הרחם אם האפקט הרצוי לא הושג בפעם הראשונה שהם היו בשימוש.

כדי להילחם בדימום היפוטוני, שיטות טיפול כגון הפעלת מהדקים על הפרמטריום לדחיסת כלי הרחם, הידוק החלקים הצדדיים של הרחם, טמפונדה רחמית וכו' אינן מתאימות ואינן מבוססות מספיק. בנוסף, הן אינן שייכות לשיטות המבוססות פתוגנטית. של טיפול ואינם מספקים דימום אמין, השימוש בהם מוביל לאובדן זמן ולעיכוב בשימוש בשיטות הכרחיות באמת לעצירת דימום, מה שתורם לאובדן דם מוגבר ולחומרת ההלם הדימומי.

שלב שני.אם הדימום אינו מפסיק או מתחדש ומסתכם ב-1-1.8% ממשקל הגוף (601-1000 מ"ל), יש להמשיך לשלב השני של המאבק בדימום היפוטוני.

המשימות העיקריות של השלב השני:

• לעצור את הדימום;
• למנוע איבוד דם גדול יותר;
• למנוע מחסור בפיצוי אובדן דם;
• לשמור על יחס הנפח של דם מוזרק ותחליפי דם;
• למנוע את המעבר של אובדן דם מפצה לחסר;
• לנרמל את התכונות הריאולוגיות של הדם.

אמצעים של השלב השני של המאבק נגד דימום היפוטוני.

• לתוך עובי הרחם דרך דופן הבטן הקדמית 5-6 ס"מ מעל מערכת הרחם 5 מ"ג של פרוסטין E2 או פרוסטנון ניתנים, מה שמקדם התכווצות יעילה לטווח ארוך של הרחם.
• 5 מ"ג של פרוסטין F2a מדולל ב-400 מ"ל של תמיסה קריסטלואידית ניתנים תוך ורידי. יש לזכור ששימוש ממושך ומסיבי בחומרים רחמיים עלול להיות לא יעיל אם יימשך דימום מסיבי, שכן הרחם ההיפוקסי ("רחם הלם") אינו מגיב לחומרים הרחמים הניתנים עקב דלדול הקולטנים שלו. בהקשר זה, האמצעים העיקריים לדימום מסיבי הם חידוש איבוד דם, חיסול היפובולמיה ותיקון הדימום.
• טיפול עירוי-עירוי מתבצע בקצב הדימום ובהתאם למצב התגובות המפצות. ניתנים רכיבי דם המחליפים את הפלזמה באופן אונקוטי תרופות פעילות(פלזמה, אלבומין, חלבון), תמיסות קולואידיות וקריסטלואידיות, איזוטוניות לפלסמה בדם.

בשלב זה של המאבק בדימום, עם איבוד דם שמתקרב ל-1000 מ"ל, יש לפתוח את חדר הניתוח, להכין תורמים ולהיות מוכנים לחתוך חירום. כל המניפולציות מתבצעות בהרדמה נאותה.

כאשר ה-bcc משוחזר, יש לציין מתן תוך ורידי של תמיסה של 40% של גלוקוז, קורגליקון, panangin, ויטמינים C, B1, B6, cocarboxylase hydrochloride, ATP, כמו גם אנטי-היסטמינים (diphenhydramine, suprastin).

שלב שלישי.אם הדימום לא מפסיק, איבוד הדם הגיע ל-1000-1500 מ"ל וממשיך, מצב כללימצבה של האישה לאחר הלידה החמיר, המתבטא בצורה של טכיקרדיה מתמשכת, יתר לחץ דם עורקי, אז יש צורך להמשיך לשלב השלישי, עצירת דימום היפוטוני לאחר לידה.

תכונה הבמה הזאתהיא התערבות כירורגית לעצירת דימום היפוטוני.

המשימות העיקריות של השלב השלישי:

• עצירת דימום על ידי הסרת הרחם לפני התפתחות היפוקרישה;
• מניעת מחסור בפיצוי בגין אובדן דם של יותר מ-500 מ"ל תוך שמירה על יחס הנפח של הדם הניתנים ותחליפי הדם;
• פיצוי בזמן של תפקוד הנשימה (אוורור) והכליות, המאפשר ייצוב המודינמיקה.

מדדים של השלב השלישי של המאבק נגד דימום היפוטוני:

במקרה של דימום בלתי מבוקר, קנה הנשימה עובר אינטובציה, אוורור מכני מתחיל ומתחיל חתך בהרדמה אנדוטרכיאלית.

• הוצאת הרחם (עקירת רחם בחצוצרות) מתבצעת על רקע טיפול מורכב אינטנסיבי תוך שימוש בטיפול עירוי ועירוי נאותים. נפח זה של ניתוח נובע מהעובדה שמשטח הפצע של צוואר הרחם יכול להוות מקור לדימום תוך בטני.
• על מנת להבטיח דימום כירורגי באזור הניתוח, במיוחד על רקע תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת, מתבצעת קשירה של עורקי הכסל הפנימיים. אז לחץ הדופק בכלי האגן יורד ב-70%, מה שתורם לירידה חדה בזרימת הדם, מפחית דימום מכלי פגום ויוצר תנאים לקיבוע קרישי דם. בתנאים אלו, כריתת רחם מבוצעת בתנאים "יבשים", מה שמפחית את הכמות הכוללת של איבוד הדם ומפחית את כניסתם של חומרים טרומבופלסטין למחזור הדם.
• במהלך הניתוח יש לנקז את חלל הבטן.

בחולים מופלים עם איבוד דם משופר, הפעולה מתבצעת ב-3 שלבים.

במה ראשונה. לפרוטומיה עם דימום זמני על ידי הפעלת מהדקים על כלי הרחם הראשיים (חלק עולה של עורק הרחם, עורק השחלות, עורק רצועה עגול).

שלב שני. הפסקה תפעולית, כאשר כל המניפולציות בחלל הבטן מופסקות למשך 10-15 דקות כדי לשחזר פרמטרים המודינמיים (עלייה בלחץ הדם לרמה בטוחה).

שלב שלישי. עצירה רדיקלית של דימום - עקיפה של הרחם עם חצוצרות.

בשלב זה של המאבק נגד אובדן דם, יש צורך בטיפול בעירוי-עירוי רב-רכיבים פעיל.

לפיכך, העקרונות הבסיסיים של מאבק בדימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה הם הבאים:

• להתחיל את כל הפעילויות מוקדם ככל האפשר;
• לקחת בחשבון את מצבו הבריאותי הראשוני של המטופל;
• עקוב בקפדנות אחר רצף האמצעים להפסקת דימום;
• כל אמצעי הטיפול הננקטים חייבים להיות מקיפים;
• לא לכלול שימוש חוזר באותן שיטות למלחמה בדימום (כניסות ידניות חוזרות ונשנות לרחם, מיקום מחדש של מהדקים וכו');
• ליישם טיפול עירוי-עירוי הולם מודרני;
• השתמש רק בשיטה תוך ורידי של מתן תרופות, שכן בנסיבות הנוכחיות, הספיגה בגוף מופחתת בחדות;
• לפתור את סוגיית ההתערבות הכירורגית בזמן: הניתוח חייב להתבצע לפני התפתחות תסמונת תרומבוהמורגית, אחרת לעתים קרובות זה כבר לא מציל את האישה לאחר הלידה ממוות;
• אין לאפשר ללחץ הדם לרדת מתחת לרמה קריטית במשך זמן רב, מה שעלול להוביל לשינויים בלתי הפיכים באיברים חיוניים (קליפת המוח, כליות, כבד, שריר לב).

קשירה של עורק הכסל הפנימי

במקרים מסוימים, לא ניתן להפסיק דימום במקום החתך או תהליך פתולוגי, ואז יש צורך לקשור את הכלים הראשיים המספקים את האזור הזה במרחק מה מהפצע. על מנת להבין כיצד לבצע מניפולציה זו, יש צורך להיזכר בתכונות האנטומיות של המבנה של אותם אזורים שבהם תתבצע קשירת כלי הדם. קודם כל, כדאי להתמקד בקשירת הכלי הראשי המספק דם לאיברי המין של האישה, עורק הכסל הפנימי. אבי העורקים הבטן בגובה חוליית ה-LIV מחולק לשני עורקים משותפים (ימין ושמאל). שני עורקי הכסל הנפוצים עוברים מהאמצע כלפי חוץ ומטה לאורך הקצה הפנימי של שריר ה-psoas major. קדמי למפרק הכסל, עורק הכסל המשותף מתחלק לשני כלי דם: עורק הכסל העבה יותר, החיצוני, ועורק הכסל הפנימי הדק יותר. ואז עורק הכסל הפנימי הולך אנכית כלפי מטה, לאמצע לאורך הדופן האחורית של חלל האגן, ומגיע לנקבה הסיאטית הגדולה יותר, מתחלק לענפים קדמיים ואחוריים. מהענף הקדמי של עורק הכסל הפנימי יוצאים: עורק הפודנדל הפנימי, עורק הרחם, עורק הטבור, העורק הבועתי התחתון, עורק פי הטבעת האמצעי, עורק העכוז התחתון, אספקת דם לאיברי האגן. העורקים הבאים יוצאים מהענף האחורי של עורק הכסל הפנימי: iliopsoas, lateral sacral, obturator, superior gluteal, המספקים דם לדפנות ולשרירי האגן.

קשירת עורק הכסל הפנימי מתבצעת לרוב כאשר עורק הרחם ניזוק במהלך דימום היפוטוני, קרע ברחם או הרחקה ממושכת של הרחם והנספחים. כדי לקבוע את המיקום של עורק הכסל הפנימי, נעשה שימוש בצוק. במרחק של כ-30 מ"מ ממנו, חוצה את קו הגבול עורק הכסל הפנימי, היורד אל חלל האגן עם השופכן לאורך מפרק העצה. כדי לקשור את עורק הכסל הפנימי, מפרקים את הצפק האחורי מהצוק כלפי מטה והחוצה, ולאחר מכן באמצעות פינצטה ובדיקה מחורצת, מפרידים בצורה בוטה את עורק הכסל המשותף, ובירידה ממנו, מקום החלוקה שלו לחלק החיצוני וה נמצא עורקי הכסל הפנימיים. מעל המקום הזה נמתח מלמעלה למטה ומחוץ לפנים חוט בהיר של השופכן, אשר מזוהה בקלות על פי צבעו הוורוד, יכולת התכווצות (פריסטלט) במגע ולהשמיע צליל קפיצה אופייני בעת החלקה מהאצבעות. השופכן נסוג מדיאלית, ועורק הכסל הפנימי משותק מקרום רקמת החיבור, קושר עם קשירת קטגוט או lavsan, אשר מובאת מתחת לכלי באמצעות מחט דשאן קהה.

יש להחדיר את מחט הדשאן בזהירות רבה כדי לא לפגוע בקצה שלה לווריד הכסל הפנימי הנלווה, העובר במקום זה מהצד ומתחת לעורק בעל אותו השם. רצוי ליישם את הקשירה במרחק של 15-20 מ"מ ממקום החלוקה של עורק הכסל המשותף לשני ענפים. זה בטוח יותר אם לא כל עורק הכסל הפנימי קשור, אלא רק הענף הקדמי שלו, אבל בידוד שלו והנחת חוט מתחתיו טכנית הרבה יותר קשה מקשירת הגזע הראשי. לאחר הנחת הקשירה מתחת לעורק הכסל הפנימי, מחט דשאן נמשכת לאחור וקושרים את החוט.

לאחר מכן, הרופא הנוכח בניתוח בודק את פעימות העורקים בגפיים התחתונות. אם יש פעימה, אז עורק הכסל הפנימי נדחס וניתן לקשור קשר שני; אם אין פעימה, אז עורק הכסל החיצוני קשור, ולכן יש להתיר את הקשר הראשון ולחפש שוב את העורק הכסל הפנימי.

המשך הדימום לאחר קשירת עורק הכסל נובע מתפקודם של שלושה זוגות אנסטומוזות:

• בין עורקי ה-iliopsoas, הנובעים מהגזע האחורי של עורק הכסל הפנימי, לבין העורקים המותניים, המסתעפים מאבי העורקים הבטן;
• בין עורקי הקודש הצדדיים והחציוניים (הראשון נובע מהגזע האחורי של עורק הכסל הפנימי, והשני הוא ענף לא מזווג של אבי העורקים הבטן);
• בין עורק פי הטבעת האמצעי, שהוא ענף של עורק הכסל הפנימי, לבין עורק פי הטבעת העליון, הנובע מהעורק המזנטרלי התחתון.

עם קשירה נכונה של עורק הכסל הפנימי, שני הזוגות הראשונים של אנסטומוז מתפקדים, ומספקים אספקת דם מספקת לרחם. הזוג השלישי מחובר רק במקרה של קשירה נמוכה במידה מספקת של העורק הכסל הפנימי. דו צדדיות קפדנית של אנסטומוזות מאפשרת קשירה חד צדדית של עורק הכסל הפנימי במקרה של קרע ברחם ופגיעה בכלי שלו בצד אחד. A.T. Bunin ו-A.L. Gorbunov (1990) מאמינים שכאשר עורק הכסל הפנימי מקושר, הדם חודר לומן דרך האנסטומוזות של ה-iliopsoas ועורקי הקודש הצדדיים, שבהם זרימת הדם לוקחת את הכיוון ההפוך. לאחר קשירת עורק הכסל הפנימי, האנסטומוזות מתחילות מיד לתפקד, אך הדם העובר דרך כלי דם קטנים מאבד את תכונותיו הריאולוגיות העורקיות ומאפייניו מתקרבים לורידיים. בתקופה שלאחר הניתוח, המערכת האנטומטית מבטיחה אספקת דם מספקת לרחם, המספיקה להתפתחות תקינה של ההריון הבא.

מניעת דימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה

בזמן ו טיפול הולםמחלות דלקתיות וסיבוכים לאחר התערבויות גינקולוגיות כירורגיות.

ניהול רציונלי של הריון, מניעה וטיפול בסיבוכים המתעוררים. בעת רישום אישה בהריון במרפאה לפני לידה, יש צורך לזהות קבוצת סיכון גבוהה לאפשרות של דימום.

בדיקה מלאה צריכה להתבצע באמצעות מכשירים אינסטרומנטליים מודרניים (אולטרסאונד, דופלר, אקו הערכה תפקודיתמצב מערכת השליה העוברית, CTG) ושיטות מחקר במעבדה, כמו גם להתייעץ עם נשים הרות עם מומחים קשורים.

במהלך ההריון, יש צורך לשאוף לשמור על המהלך הפיזיולוגי של תהליך ההריון.

בנשים בסיכון להתפתחות דימום, אמצעי מניעה במסגרת אמבולטורית כוללים ארגון משטר מנוחה ותזונה רציונלי, ביצוע נהלים בריאותיים שמטרתם להגביר את היציבות הנוירופסיכית והפיזית של הגוף. כל זה תורם למהלך נוח של הריון, לידה ולתקופה שלאחר הלידה. אין להזניח את השיטה של ​​הכנה פיזיופסיכופרופילקטית של אישה ללידה.

במהלך ההיריון מתבצע מעקב קפדני אחר אופי מהלכו, והפרות אפשריות מזוהות ומבוטלות מיד.

כל הנשים ההרות בסיכון להתפתחות דימום לאחר לידה, על מנת לבצע את השלב הסופי של הכנה מקיפה לפני הלידה, 2-3 שבועות לפני הלידה, חייבות להתאשפז בבית חולים, שם מפותחת תוכנית ברורה לניהול הלידה. ומתבצעת בדיקה מוקדמת מתאימה של האישה ההרה.

במהלך הבדיקה, מוערך מצב הקומפלקס של העובר. אולטרסאונד משמש ללימוד מצב תפקודיעובר, לקבוע את מיקום השליה, המבנה והגודל שלה. ערב הלידה, הערכה של מצב מערכת ההמוסטטית של המטופל ראויה לתשומת לב רצינית. כמו כן, יש להכין מראש רכיבי דם לעירוי אפשרי, בשיטות של תרומה אוטומטית. בבית החולים יש צורך לבחור קבוצת נשים הרות לביצוע ניתוח קיסרי כמתוכנן.

כדי להכין את הגוף ללידה, למנוע חריגות בלידה ולמנוע איבוד דם מוגבר קרוב יותר לתאריך הלידה הצפוי, יש צורך להכין את הגוף ללידה, לרבות בעזרת תכשירי פרוסטגלנדין E2.

ניהול מוסמך של הלידה עם הערכה אמינה של המצב המיילדותי, ויסות אופטימלי של הלידה, שיכוך כאבים נאות (כאב ממושך מדלדל את כוחות המילואים של הגוף ומשבשים את תפקוד ההתכווצות של הרחם).

כל הלידה צריכה להתבצע תחת ניטור לב.

במהלך תהליך הלידה הנרתיקית, יש צורך לעקוב אחר:

• אופי הפעילות המתכווצת של הרחם;
• התאמה בין הגדלים של החלק המציג של העובר לבין אגן האם;
• התקדמות החלק המציג של העובר בהתאם למישורי האגן בשלבים שונים של הלידה;
• מצב העובר.

אם מתרחשות חריגות בלידה, יש לבטלן בזמן, ואם אין השפעה, יש לפתור את הנושא לטובת לידה אופרטיבית על פי אינדיקציות מתאימות במקרי חירום.

יש לרשום את כל התרופות הרחמיות בצורה מובחנת ובהתאם לאינדיקציות. במקרה זה, המטופל חייב להיות תחת פיקוח קפדני של רופאים ו צוות רפואי.

ניהול נכון של תקופות לאחר לידה ואחרי לידה עם שימוש בזמן בתרופות רחמיות, כולל מתילרגומטרין ואוקסיטוצין.

בסוף השלב השני של הלידה, 1.0 מ"ל של methylergometrine מנוהל תוך ורידי.

לאחר לידת התינוק, שלפוחית ​​השתן מתרוקנת באמצעות קטטר.

ניטור קפדני של המטופל בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

כאשר מופיעים הסימנים הראשונים של דימום, יש צורך לדבוק בקפדנות בשלבי האמצעים למאבק בדימום. גורם חשוב במתן טיפול יעיל לדימום מסיבי הוא חלוקה ברורה וספציפית של אחריות תפקודית בין כל הצוות הרפואי במחלקה המיילדותית. כל מוסדות המיילדות חייבים להחזיק בכמות מספקת של רכיבי דם ותחליפי דם לצורך עירוי וטיפול בעירוי נאותים.

וירוסים לא רק מרחפים באוויר, אלא יכולים גם לנחות על מעקות, מושבים ומשטחים אחרים, תוך שהם נשארים פעילים. לכן, בנסיעה או במקומות ציבוריים, רצוי לא רק להחריג תקשורת עם אנשים אחרים, אלא גם להימנע...

לַחֲזוֹר ראיה טובהולהיפרד ממשקפיים ועדשות מגע לנצח הוא חלומם של אנשים רבים. כעת ניתן להפוך אותו למציאות במהירות ובבטחה. טכניקת Femto-LASIK ללא מגע לחלוטין פותחת אפשרויות חדשות לתיקון ראייה בלייזר.

מוצרי קוסמטיקה המיועדים לטיפוח העור והשיער שלנו עשויים למעשה לא להיות בטוחים כמו שאנחנו חושבים