Nabor u želucu se ne ispravlja. Simptomi i znakovi raka želuca

Prije više od 140 godina anatomi su primijetili slučajeve značajnog zadebljanja nabora želučane sluznice. Godine 1888. Menetrier je detaljno opisao patohistološku sliku želučane sluznice u 2 slučaja oštrog zadebljanja njezinih nabora: „... sluznica je difuzna žljezdana hiperplazija; šireći se većim ili manjim područjem želuca - oštra hiperplazija žlijezda, mjestimično proširenje njihovih lumena do stvaranja pravih cista, kao i zamjena diferenciranog epitela indiferentnim.” Sljedećih godina u literaturi su se povremeno pojavljivali opisi izoliranih slučajeva ove patologije, a tek u posljednjih 10-15 godina interes za nju značajno se povećao; Opisi bolesnika s gastritisom ili Ménétrierovom bolešću, kako se nedavno naziva slično stanje, počeli su se pojavljivati ​​sve češće. U literaturi smo pronašli opis 314 opažanja, koje su autori protumačili kao Ménétrierovu bolest. Pa ipak, trenutno je teško dati točan odgovor na pitanje što je to bolest. Tri glavne točke - teškoća postavljanja dijagnoze, nedostatak patohistološke potvrde u mnogim od opisanih slučajeva i kontradiktorno tumačenje histološke suštine promjena na želučanoj sluznici od strane različitih autora - razlog su tako značajne nesigurnosti u svim pitanjima vezanim uz proučavanje Menetrierove bolesti (statistika, klinička slika, dijagnoza, prognoza i dr.).

Zbog činjenice da je proučavanje Menetrierove bolesti od nedvojbenog interesa, od 314 opisa ove patologije koje smo prikupili, odabrali smo 123 opažanja potvrđena histološkim pregledom, u kojima je slika bila slična onoj opaženoj kod Menetriera. Među tim pacijentima bilo je 106 muškaraca i 17 žena (6:1). Dob bolesnika kretala se od 40-70 godina. Čini se da je Ménétrierova bolest rijetka patologija. Sapkas i Pavaris (1970.) naglašavaju da je u njihovoj klinici od 1939. do 1966. godine od 6400 gastrektomija koje su učinjene iz različitih razloga identificiran samo 1 slučaj Menetrierove bolesti. P. V. Vlasov (1963) opisuje 112 opažanja, ali histološka potvrda dijagnoze dostupna je samo u 25 slučajeva.

Analiza literaturnih podataka ne dopušta nam da donesemo jasne zaključke o etiologiji bolesti. Menetrier je pojavu opisanih promjena na želučanoj sluznici povezao s kroničnom intoksikacijom (u jednom od slučajeva koje je promatrao, kronična intoksikacija olovo i alkohol). Scherer i sur. (1930.) u tim promjenama pridaju važnost hormonskim poremećajima. Uzrok hiperplazije sluznice objašnjava se sklerozom tunice muscularis mucosae, traumom hranom do “paralizirane sluznice i njezine reaktivne hiperplazije”. Neki istraživači vjeruju da se "višak sluznice" javlja kao rezultat sustavnog prejedanja i stalnog prenaprezanja želuca. Iako uz višak sluznice žljezdano cistična hiperplazija u pravilu nije praćena upalnom infiltracijom i sklerotičnim znakovima koji se smatraju karakterističnim za upalu, niz autora ipak povezuje patogenezu bolesti s upalom. P. V. Vlasov smatra da je zadebljanje nabora želučane sluznice uzrokovano promjenama ne samo u površinskim slojevima sluznice, već iu njezinom mišićnom sloju; Promjene uočene u ovom slučaju autor objašnjava funkcionalnim i morfološkim restrukturiranjem. Scherer, N. G. Shulyakovskaya, Yu. N. Sokolov i drugi smatraju promjene u želučanoj sluznici anomalijom njenog razvoja. Ovom gledištu, međutim, proturječi rijetkost otkrivanja takvih promjena u želucu u djetinjstvu: opisano je samo 7 slučajeva Ménétrierove bolesti u djece. Također nismo pronašli opise otkrivanja takvih promjena na sluznici među rođacima pacijenata. Mnogi autori svrstavaju Menetrierovu bolest u kronični hipertrofični gastritis, a Schiindler (1962.) je definira kao “kronični atrofični proliferativni gastritis”. N. S. Smirnov (1958) drži se mišljenja da je Ménétrierova bolest polietiološka. Niz autora smatra ga angiomatozom želučane sluznice i svrstava u dobroćudne tumore.

Bolje je proučena klinička slika Ménétrierove bolesti. Najčešći simptomi ove bolesti su bolovi u epigastričnoj regiji, uočeni u 74% slučajeva, gubitak težine (60%), povraćanje (42%), želučano krvarenje (20%), proljev (10%).

Na temelju kliničkih znakova, mnogi autori razlikuju tri varijante tijeka Ménétrierove bolesti: dispeptičku, pseudotumorsku i, rjeđe, asimptomatsku. Potrebno je provjeriti naznake prisutnosti varijante bolesti slične ulkusima: u mnogim slučajevima, uz temeljit pregled u takvih bolesnika, moguće je otkriti peptički ulkus, obično u žarulji dvanaesnika. Anemija i hipoproteinemija su rijetke. Hipoproteinemija se ranije smatrala jednim od karakterističnih simptoma bolesti i objašnjavala se gubitkom proteina sa želučanim sokom. Međutim, P. V. Vlasov (1963) dolazi do opravdanog zaključka da su podaci iz literature o učestalosti hipoproteinemije u ovoj bolesti precijenjeni, budući da su autori obično ispitivali sadržaj proteina i proteinskih frakcija seruma samo u slučajevima kada je bilo klinički znakovi hipoproteinemije (edem itd.). Tako je Keppeu (1930.) promatrao 20 pacijenata s Menetrierovim gastritisom, ali je istraživanje serumskih proteina provedeno samo u 6 slučajeva - u bolesnika s očitim edemom. U 5 od njih utvrđena je hipoalbuminemija (sadržaj albumina 1-3,1 g%). Brojni su istraživači proučavali metabolizam albumina u bolesnika s hipertrofičnim gastritisom tipa Menetrier koristeći radioaktivni jod. Niti jedan od pregledanih bolesnika nije imao hipoalbuminemiju. Međutim, stopa katabolizma albumina mjerena 1311-obilježenim albuminom bila je povećana. Subtotalna gastrektomija bila je povezana s izraženim smanjenjem frakcijske kataboličke brzine albumina.

Mišljenja autora o želučana sekrecija. Većina naglašava smanjenje koncentracije i izlučivanja klorovodične kiseline, povećanje primarne lužnatosti i uglavnom puferske sposobnosti želučanog soka. Charles i dr. (1963.) odsutnost slobodne klorovodične kiseline objašnjavaju kombinacijom edema i upalne reakcije koja sprječava prolaz te kiseline u želučanu šupljinu. Drugi autori objašnjavaju ove promjene prisutnošću u pacijentovom želučanom soku velike količine proteina (albumin, gama globulin), sluzi, kao i metaplazije žljezdanog epitela (zamjena glavnih i parijetalnih stanica mukoidnim). Valja napomenuti da neki autori opisuju slučajeve Ménétrierove bolesti s visokim sadržajem klorovodične kiseline u želučanom soku, ali histološka potvrda dijagnoze u takvim slučajevima obično izostaje.

RTG pregledom se obično otkrivaju u području tijela želuca, a rjeđe u subkardijalnom području, lokalna ili difuzna zadebljanja nabora, koji su gusti, rigidni i teško se palpiraju. Tortuoznost, neujednačenost reljefa, deformacija nabora mogu stvoriti dojam njihovog loma, prisutnost nedostataka punjenja, koji se opažaju kod malignih tumora. Točnije informacije daje parietografija, koja se sastoji od primjene pneumoperitoneuma i uvođenja 300-400 ml zraka u želučanu šupljinu, nakon čega slijedi "impregnacija" sluznice barijevim sulfatom. Parietografija omogućuje ne samo određivanje debljine stijenke i konture želuca, već i detaljno proučavanje reljefa sluznice. Parietografiju treba učiniti u svim slučajevima kada se sumnja na Ménétrierovu bolest i tumorske lezije želuca, ako nakon rutinskog rendgenskog pregleda dijagnoza ostaje nejasna.

Gastroskopijom se Ménétrierova bolest dijagnosticira 2-3 puta točnije; korištenje fleksibilnih gastrofibroskopa pomaže u dobivanju dodatnih podataka za diferencijalnu dijagnozu s drugim vrstama bolesti praćenih zadebljanjem nabora želučane sluznice.

Rezimirajući naša gastrofibroskopska zapažanja i uspoređujući ih s onima opisanima u literaturi, možemo istaknuti da endoskopsku sliku Ménétrierove bolesti karakteriziraju oštro zadebljani “moždani” nabori želučane sluznice, koji često poprimaju izgled “ kaldrmom”, izgledaju blijedo, natečeno ili su normalne boje, a ponekad čak i intenzivno crvene. Sluznica je lako ranjiva, erozije se često otkrivaju na vrhovima nabora. Uz istodobnu instrumentalnu "palpaciju" i dodatno ubrizgavanje zraka, primjećuje se određena elastičnost nabora.

Gastroskopska dijagnoza je teška ako je sluznica lokalno hipertrofirana, izbočena u lumen želuca u obliku tamnocrvenog ograničenog "tumora", ponekad prekrivenog čirevima i erozijama. U tim slučajevima nemoguće je isključiti karcinom ili limfosarkom. Dijagnoza se može razjasniti nakon histološke pretrage ciljanog bioptičkog materijala, au nekim slučajevima tek nakon patohistološke pretrage cijele debljine želučane stijenke tijekom dijagnostičke laparotomije.

Valja napomenuti da u procjeni gastroskopske slike kod Ménétrierove bolesti postoji određena subjektivnost, budući da se tijekom pregleda obično u želučanu šupljinu uvodi proizvoljna količina zraka, što uzrokuje različite stupnjeve rastezanja želučanih nabora, te, posljedično drugačija slika želučane sluznice tijekom pregleda. Osim toga, čimbenici kao što su veličina želučane šupljine, elastičnost njegovih zidova, tonus trbušnog tiska i funkcionalna učinkovitost kardijalnog i pilornog sfinktera nisu od male važnosti. Jamada i sur. (1972) smatraju potrebnim, s gastroskopskom slikom "divovskih nabora", provesti dozirano napuhavanje želuca, uvodeći u njega 1700 ml zraka ili više, dok se u želucu postiže tlak od najmanje 15 mm Hg. , dovoljan za izravnavanje normalnih nabora sluznice; s Ménétrierovom bolešću, "divovski" nabori sluznice se ne ispravljaju.

Ciljana biopsija, nažalost, nema dijagnostičku vrijednost za Ménétrierovu bolest, budući da uređaj za biopsiju omogućuje uzimanje dijelova za istraživanje samo s najpovršnijeg područja sluznice; promijenjene žlijezde želučane sluznice obično ne ulaze u pripravak. Stoga se ciljana biopsija u dijagnostički teškim slučajevima koristi ne toliko za razjašnjenje dijagnoze Ménétrierove bolesti, koliko kao metoda za identifikaciju tumora (osim u slučajevima njegovog submukoznog rasta). Metoda aspiracijske biopsije omogućuje dobivanje velikih površina sluznice za histološki pregled, uključujući često i one slojeve gdje završavaju želučane žlijezde, što u nekim slučajevima omogućuje histološki potvrđivanje Ménétrierove bolesti, ali kao metoda "slijepe" biopsije daje značajan postotak pogrešaka zbog uzimanja biopsijskog materijala nije iz onih područja gdje se očekuje patološki proces.

U slučajevima kada se na temelju kliničkih podataka i rezultata pregleda ne može odmah uspostaviti točna dijagnoza, potrebno je ili ponovno ispitati pacijenta nakon 1-1,5 mjeseci s procjenom dinamike procesa ili odmah provesti ispitivanje. laparotomiju kako ne bi propustili tumor želuca (diferencijalna dijagnoza između bolesti Menetrie i raka želuca u mnogim je slučajevima iznimno teška). Kirurška biopsija omogućuje vam da uzmete dovoljno velike dijelove stijenke želuca za pregled i stoga daje točnu dijagnozu.

Postoje i mnoga oprečna tumačenja glede tijeka, prognoze i liječenja bolesti. Većina stranih istraživača ukazuje na potrebu za kirurškom intervencijom. Po njihovom mišljenju, jedina metoda liječenja je totalna gastrektomija, jer čak i nakon subtotalne resekcije želuca mogući su recidivi bolesti. Gastrektomija u slučajevima s teškim poremećajima metabolizma proteina također može ukloniti hipoproteinemiju uzrokovanu oštećenjem želučane sluznice. Mišljenje o svrsishodnosti gastrektomije kod Menetrierove bolesti također potvrđuju zapažanja o značajnoj incidenciji raka želuca u takvih bolesnika. Tako Martini i sur. (1962.) primijetili su da je od 155 opisa Ménétrierove bolesti koje su pronašli u literaturi, u 10% slučajeva uočen ili naknadno razvijen rak želuca (među cjelokupnom populacijom, incidencija raka želuca je 0,5-2%). A.V. Melnikov (1953) smatra da je moguće pratiti pacijente samo 2-3 mjeseca, a zatim je potrebno postaviti pitanje operacije. L. K. Sokolov (1964), Ts. G. Masevich (1969) klasificiraju Menetrierovu bolest kao prekanceroznu bolest želuca. Međutim, Cabanne et al. (1970) ukazuju da u nekim slučajevima, u odsutnosti teški simptomi bolesti nema potrebe za obaveznim kirurškim zahvatom, podliježe sustavnom rendgenskom i gastroskopskom pregledu bolesnika kako bi se na vrijeme otkrio kancerogeni tumor ako se pojavi. Frank i Kern (1967.) promatrali su slučaj Menetrierove bolesti 8 godina bez pribjegavanja operaciji. U početku je pacijentica imala goleme želučane nabore, tešku hipoproteinemiju i veliki gubitak serumskog albumina iz želučane sluznice. Nakon 5 godina hipertrofični gastritis počeo se povlačiti i otkrivena je atrofija želučane sluznice. Edem je nestao, razina albumina u serumu se vratila na normalu, bolesnik nije imao tegoba. Sadržaj proteina u želučanom soku nije premašio normu.

Naš se rad temeljio na promatranju 110 pacijenata koji su bili poslani na kliniku s dijagnozom hipertrofičnog gastritisa u razdoblju od 1971. do 1974. Temeljiti pregled omogućio je utvrđivanje divovskog hipertrofičnog gastritisa u 36 bolesnika. Svi su pacijenti podvrgnuti studijama: općoj kliničkoj, ciljanoj rendgenskoj snimci s obaveznim multiaksijalnim proučavanjem reljefa i kontura čvrsto ispunjenog želuca u nizu ciljanih slika, endoskopskoj uz korištenje doziranog napuhavanja želučane šupljine zrakom prema naša modificirana Yamada shema, određivanje količine proteina i pepsina u želučanom sadržaju, proučavanje sekretorne funkcije želuca pomoću intragastrične pH-metrije i frakcijskog sondiranja uz submaksimalnu histaminsku stimulaciju, određivanje satnog napona sekrecije i protoka sata slobodne klorovodične kiseline, kao i proučavanje motoričke aktivnosti želuca metodama elektrogastrografije i balon kimografije.

U svrhu diferencijalne dijagnoze s drugim bolestima, prvenstveno s tumorima želuca, kao i radi razjašnjenja dijagnostičke vrijednosti metoda oralne biopsije (ciljano kroz gastrofibroskopski kanal i aspiraciju) za ovu patologiju, proučavani su histogrami dobiveni ovim metodama i rezultati su uspoređeni.Na temelju podataka iz literature, prema kojima do sada histološka potvrda gigantskog hipertrofičnog Menetrierovog gastritisa metodama oralne biopsije nije uvijek moguća, a dinamičko promatranje je od primarne važnosti, ponovno smo pregledali 21 bolesnika koji su bili u našoj klinici 1963-1964 za ovu bolest.Osim toga, provedena je za svih 36 bolesnika s potvrđenom dijagnozom gigantskog hipertrofičnog Menetrierovog gastritisa.

Dob bolesnika s ogromnim hipertrofičnim gastritisom koje smo ispitivali bila je od 20 do 67 godina; većina (34) bila je u dobi 30–50 godina; od toga 26 muškaraca, 10 žena (3:1). Uzimajući u obzir niz čimbenika koji mogu igrati ulogu u etiologiji i patogenezi gastritisa tipa Menetrier, pažljivo smo analizirali životne uvjete pacijenata, identificirali njihove loše navike, prošle i popratne bolesti. U anamnezi pregledanih bolesnika dominirale su bolesti gastrointestinalni trakt i razne infekcije. Trbušni tifus pretrpjelo 7 bolesnika, Botkinova bolest - 2, dizenterija - 2, malarija - 1 pacijent; u 4 Menetrierova bolest bila je popraćena polipozom rektuma. Valja napomenuti da je bila česta kombinacija više popratnih bolesti: njihov broj (65) premašio je broj opažanja (36).

Mogući etiološki čimbenici su pušenje (21 bolesnik), nepravilna prehrana (18), infekcije (16). trovanje hranom (13). Učestalo uzimanje prekomjernih količina alkohola zabilježeno je kod 5 pacijenata, lijekova - kod 2.

Temeljito proučavanje anamneze naših pacijenata omogućilo nam je da utvrdimo da je, zbog poteškoća u diferencijalnoj dijagnozi s polipoznim karcinomom i limfosarkomom, 21 pacijent (od 36) pregledan u onkološkim ili kirurškim ustanovama prije prijema u kliniku; Njih 6 je operirano zbog sumnje na tumor želuca. Nismo uočili nijedan obiteljski slučaj bolesti; Prvi simptomi bolesti javljaju se već u dobi iznad 20 godina.

Razvoj arhivskog materijala s klinike za propedeutiku i interne bolesti I Moskovskog medicinskog instituta. Tijekom 10 godina I. M. Sechenova pokazala je da je gigantski hipertrofični Menetrierov gastritis prilično rijetka patologija. Prema našim podacima, omjer broja pacijenata s ovom patologijom je prema ukupni broj oni koji su na liječenju 1: 1178, pacijentima sa želučanim bolestima - 1: 342. gastritis - 1:150, hipertrofični gastritis - 1:10.

Studija kliničkih simptoma divovskog hipertrofičnog gastritisa pokazala je da se većina podataka dobivenih objektivnim pregledom bolesnika s ovom patologijom također nalazi u drugim bolestima organa. trbušne šupljine Stoga je točna dijagnoza moguća samo usporedbom pritužbi, anamneze i objektivnih rezultata.

Ovisno o jedinstvenosti kliničkih simptoma, identificirali smo tri skupine bolesnika. Najčešće (16 pacijenata); uočena je "pseudotumorska" vrsta bolesti, karakterizirana bolna bol u epigastričnoj regiji, osjećaj težine, distenzija u abdomenu, gubitak težine, gubitak apetita, umor, slabost. Rjeđe su bile “dispeptičke” (10 bolesnika) i “diskinetičke” (9 bolesnika), tj. vrste bolesti koje se javljaju sa simptomima diskinezije crijeva. Asimptomatski tijek bolesti opažen je izuzetno rijetko. Uspoređujući morfološke promjene na sluznici u različitim kliničkim skupinama, nismo identificirali jasno definiran obrazac.

Satni napon bazalne sekrecije u 12 ispitanika bio je značajno smanjen (manje od 50 ml/h), a samo u 6 ga je premašio (101-150 ml/h), što je moglo biti posljedica prirode popratnih bolesti (u 2 peptične ulkusi s lokalizacijom procesa u bulbusu dvanaesnika). Pokazatelji satnog napona sekrecije nakon stimulacije histaminom smanjeni su u 11 bolesnika, ostali su unutar normalnog raspona u 14 i blago premašili normu u 11 bolesnika.

Pri proučavanju bazalnog debitnog sata slobodne klorovodične kiseline zabilježeno je značajno smanjenje kod 35 pacijenata, a kod 23 ta je brojka bila 0, kod 11 nije prelazila 1 meq/h, a kod 1 iznosila je 2,64 meq/h. Debitni sat slobodne klorovodične kiseline nakon stimulacije histaminom bio je ispod normale u svim slučajevima; njegova maksimalna razina bila je 10,3 mEq/h. Pri proučavanju sekrecije pomoću intragastrične pH-metrije, postojano smanjenje sekretorne funkcije otkriveno je u 22 slučaja (u 12 slučajeva pH>6,0, u 10 slučajeva bilo je 3,0), u 5 slučajeva zabilježeno je umjereno smanjenje kiselosti (pH 3,7± 0, 1) i u 7 - normacidno stanje; samo u 2 slučaja otkrivena je hipersekrecija (pH< 1,0). У 30 больных содержание пепсина было менее 21 мг% (у 6 - в пределах 10-23 мг%, у 14 - менее 10мг%, у 9 -менее 1 мг%, у 1 больного - 0), у 4 больных оно было нормальным и лишь у 2 - повышенным.

Kvantitativno određivanje proteina u želučanom sadržaju provedeno je biuretskom metodom, slično određivanju u krvnom serumu. Ako je normalan sadržaj bjelančevina u želučanom sadržaju, prema raznim autorima, od 6-10 mg% do 280 mg%, onda je kod većine naših bolesnika došlo do njegovog jasnog povećanja. Tako je kod 23 ispitanika sadržaj bjelančevina u želučanom soku iznosio 280-715 mg%, kod 7 od 280 do 350 mg%, kod 13 od 360 do 600 mg%, a kod 3 od 610 do 715 mg%. Samo u 13 pacijenata sadržaj proteina u želučanom sadržaju nije prelazio normu. Iz svega navedenog proizlazi da je ova patologija karakterizirana značajnim smanjenjem funkcija želučanog stvaranja kiseline i pepsina. Uz to, većina pacijenata primijetila je povećanje količine proteina i sluzi u želučanom sadržaju.

U dijagnostici gigantskog hipertrofičnog gastritisa veliku važnost ima rendgenski pregled. Međutim, tijekom prve fluoroskopije nije uvijek moguće saznati i ispravno procijeniti prirodu promjena u želučanoj sluznici. Prve greške se javljaju kada rendgenski pregled, kada se slika grubog zadebljanja nabora često pogrešno smatra polipozom ili čak rakom. Međutim, uz ciljano i metodički ispravno proveden rendgenski pregled, njegova se pouzdanost znatno povećava. Radili smo rendgenske preglede pacijenata pomoću dijagnostičkih rendgenskih aparata i rentgenske televizijske instalacije opremljene elektronsko-optičkim pojačalom. Primjenom1 ove metode utvrđena je teška hiperplazija želučane sluznice ekscesnog tipa kod 41 bolesnika. Tako je do hiperdijagnostike došlo samo u 5 slučajeva tijekom pregleda 110 pacijenata koji su poslani s dijagnozom postavljenom u različite medicinske ustanove s rutinskim rendgenskim pregledom dijagnoza hipertrofičnog gastritisa.

Radi pojašnjenja rendgenske semiotike Ménétrierove bolesti, utvrđivanja značaja ove metode u postavljanju dijagnoze, ali i u svrhu dinamičko promatranje Za 36 bolesnika s potvrđenom dijagnozom RTG je ponovljen nakon 3, 6 i 12 mjeseci. Utvrđeno je da je u pogledu prevalencije proces pretežno difuzne prirode (32 slučaja) i lokaliziran duž veće zakrivljenosti želuca: tijelo želuca bilo je uključeno u proces u 12 slučajeva, tijelo i sinus - u 7 slučajeva. , sinus - u 6, gornja i srednja trećina - u 4, gornja trećina - u 3 slučaja. Nazubljene i neravne konture velike zakrivljenosti, najčešće u višku želučane sluznice, nađene su u 20 bolesnika; u 8 su grubi zadebljani nabori sluznice stvarali dojam nedostataka ispune, koji su se tijekom istraživanja izravnali; u preostalih bolesnika konture želuca ostale su glatke i nepromijenjene. Kod 12 pacijenata početni rendgenski pregled nije isključio tumor, što je zahtijevalo ponovni pregled nakon protuupalne terapije i ponavljanje endoskopije. Kod 4 bolesnika identificiran je lokalizirani oblik Ménétrierove bolesti, što je predstavljalo posebno velike poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi s karcinomom želuca.

Naša zapažanja potvrđuju da je ciljanim rendgenskim pregledom dijagnostička točnost znatno veća. Tako se konvencionalnim rendgenskim pregledom dijagnoza pokazala točnom u 32,7% slučajeva (svih 110 bolesnika poslano je s RTG nalazom hiperplazije sluznice, a divovski hipertrofični gastritis ustanovljen je samo u 36), s ciljani - u 87,8%.

Rentgenska slika lokalne lezije vrlo je karakteristična. Češće je tijelo želuca selektivno zahvaćeno na većoj zakrivljenosti (sl. 5 i 6). Nabori sluznice na ograničenom području su oštro zadebljani i vijugavi, ali njihov raspored održava određeni ritam, nema lomljenja nabora sluznice, elastični su. Zid želuca, koji odgovara leziji sluznice, je elastičan, peristaltika je jasno vidljiva. U ostalim dijelovima želuca reljef sluznice ne mora biti promijenjen (slika 7). U zahvaćenom području nabori sluznice mogu biti toliko hipertrofirani da stvaraju defekt punjenja kada se želudac čvrsto napuni suspenzijom barija i imitiraju sliku tumorske lezije. Unatoč takvoj svijetloj i naizgled vrlo karakterističnoj slici, u nekim slučajevima potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu s tumorskim procesom u želucu (rak, sarkom, hemangiom). U takvim slučajevima preporučljivo je ponoviti studiju nakon tijeka protuupalne terapije. Međutim, ponekad razjašnjenje prirode lezije zahtijeva korištenje gore opisane tehnike pneumogastrografije s uvođenjem suspenzije zraka i barija kroz sondu.

Rašireni ili difuzni oblik je rjeđi i karakteriziran je svijetlom rendgenskom slikom: nabori sluznice su zadebljani, vijugavi, otečeni, međunaborni prostori su prošireni u svim dijelovima želuca. Međutim, njegove stijenke zadržavaju elastičnost, a peristaltika je jasno vidljiva duž obje zakrivljenosti. Kada se želudac rasteže dodatnom porcijom barijeve suspenzije, a ponekad i dvije, kao i pregledom nakon doručka, može se vidjeti rastezanje nabora sluznice i povećanje volumena želuca. To omogućuje razlikovanje difuznog oblika Ménétrierove bolesti s "zamrznutim" reljefom sluznice s submukoznim širenjem tumorskog procesa. Međutim, točna dijagnoza ovog oblika Ménétrierove bolesti nije uvijek laka i mora se razlikovati od neepitelnih tumora želuca, kao i od lezija uzrokovanih limfogranulomatozom.

Svih 110 bolesnika podvrgnuto je gastrofibroskopskom pregledu. U 5 bolesnika s lokalizacijom procesa u gornjem dijelu želuca učinjen je dodatni pregled sluznice gornjeg dijela želuca ezofagofiberoskopom. U 47 pacijenata studija je provedena više puta (2-4 puta) u svrhu dinamičkog promatranja i diferencijalne dijagnoze. Endoskopski pregled omogućio je utvrđivanje Menetrierove bolesti u 36 bolesnika, u 20 - fenomen banalnog kroničnog gastritisa, u 17 bolesnika - sliku umjerene hiperplazije sluznice (nabori su se lako izravnali zrakom), u 12 sluznica bilo normalno. Promjene karakteristične za peptički ulkus otkrivene su u 12 bolesnika, u 6 - tumorske lezije želuca, u 3 - polipoza, u 1 - izolirana lezija retikulosarkom želuca. Konačna diferencijalna dijagnoza Ménétrierove bolesti s tumorskom lezijom želuca nije se mogla provesti u 2 bolesnika (to je bio razlog kirurška intervencija) i kod 1 pacijenta endoskopska slika želučane sluznice ukazivala je na izraženu hiperplaziju, a naknadno je na operaciji dijagnosticiran hemangiom.

Do danas ne postoje jasni kriteriji za razlikovanje različitih oblika hipertrofičnog gastritisa. U dijagnozi pomaže endoskopski pregled tehnikom doziranog napuhavanja želuca zrakom, uz pomoć kojega je moguće kontrolirati intragastrični tlak na određenoj razini i objektivizirati dobivene rezultate. U divovske nabore klasificirali smo one koji se nisu ispravili kada je tlak u želucu bio veći od 15 mm Hg. Umjetnost. Ovi podaci imaju patomorfološku potvrdu. Endoskopska slika gigantskog hipertrofičnog gastritisa karakterizirana je prisutnošću oštro zadebljanih nabora sluznice u tijelu želuca duž veće zakrivljenosti, koji poprimaju izgled moždanih vijuga ili "kaldrme", njihova blaga ranjivost, erozije, krvarenja, a često su se nalazile i velike količine sluzi. Češće su nabori bili smješteni paralelno, rjeđe - poprečno ili kaotično, stupanj njihove hipertrofije u svim slučajevima bio je najmanje 2-3 cm Redundancija sluznice manifestirala se u tri varijante: zadebljanje nabora je češće uočeno bez povećanja njihovog broja (33), rjeđe - povećanje broja bilo je beznačajno zadebljano (2) i značajno zadebljani nabori koji vise u lumen želuca (1). Naša opažanja pokazala su prevlast difuznog oblika divovskog hipertrofičnog gastritisa i odsutnost oštećenja sluznice antruma u ovoj bolesti.

U svrhu diferencijalne dijagnoze Ménétrierove bolesti s različitim bolestima (uobičajeni hipertrofični gastritis, polipoza, polipozni karcinom, obiteljska polipoza, Peutz-Touraine-Jeghersov, Cronkhite-Canada sindrom) proučavali smo histološki materijal dobiven ciljanom (endoskopskom) gastrobiopsijom i aspiracijska biopsija. Proučavali smo i podatke kirurške gastrobiopsije kod bolesnika koji su operirani zbog sumnje na neoplazmu koju je bilo teško isključiti pregledom, a tijekom gastrotomije utvrđena je Ménétrierova bolest. Proučena su ukupno 164 histološka preparata.

Histološkim pregledom materijala uzetog ciljanom i aspiracijskom biopsijom ni u jednom slučaju nisu utvrđena obilježja Menetrierova gastritisa, a histološka slika sluznice bila je raznolika: od normalne do karakteristične za različite forme gastritis (u 20 bolesnika - atrofični, u 7 - površinski, u 5 - slika normalne sluznice, u 4 - nije bilo moguće procijeniti prirodu promjena zbog neuspješnog uzimanja uzoraka biopsije). Slika karakteristična za Menetrierov gastritis otkrivena je tek proučavanjem histograma dobivenih kirurškom biopsijom. Međutim, ciljana gastrofibrobiopsija pokazala se vrlo vrijednom u diferencijalnoj dijagnozi ove patologije s tumorskim lezijama želuca: omogućila je isključivanje blastomatoznog procesa u 15 slučajeva i pravovremenu identifikaciju u 2.

Tijekom dinamičkog promatranja naših bolesnika uočena je relativna konstantnost podataka, iako rezultati duljeg promatranja ukazuju na njihovu labilnost. Dinamički pregled 21 bolesnika koji su bili na promatranju u klinici 1963.-1964. s dijagnozom gastritisa sličnog tumoru, potvrdio je dijagnozu u 2 bolesnika. Kod 7 bolesnika želučana sluznica je bila normalnog izgleda, kod 5 je utvrđena ulkusna bolest, kod 3 često izražena hipertrofija sluznice, kod 2 karcinom želuca i kod 2 atrofični gastritis. Stoga su naša opažanja pokazala da se dijagnoza Menetrierovog gastritisa treba temeljiti na sveobuhvatnom pregledu bolesnika, uključujući najsuvremenije dijagnostičke metode (rentgenska televizija, gastrofibroskonija s ciljanom biopsijom). Vodeća dijagnostička metoda je endoskopska tehnika doziranog napuhavanja želučane šupljine zrakom; pomoćna metoda je proučavanje sekretorne funkcije.

Prognoza bolesti je relativno povoljna. O tome svjedoče duge remisije uočene kod naših bolesnika tijekom dinamičkog promatranja i trajanje bolesti od 10 do 33 godine. U velikoj većini bolesnika s ogromnim hipertrofičnim Menetrierovim gastritisom, bolest je trajala dugo, manje ili više monotono.

Promatranja su pokazala da bolesnici s Menetrierovim gastritisom zahtijevaju dinamičko praćenje (najmanje 2 pregleda godišnje) uz obaveznu rendgensku endoskopsku kontrolu, što omogućuje pravovremeno otkrivanje slučajeva maligne degeneracije, kao i izbjegavanje nepotrebnih kirurških intervencija. Podložno sustavnom dispanzersko promatranje bolesnici s Menetrierovim gastritisom mogu se liječiti konzervativno. U terapijskim mjerama, glavna važnost je pridržavanje nježne dijete i periodične oralne primjene lijekova koji imaju adstringentni i omotački učinak, metaboličke agense i nadomjesnu terapiju.

Potreba za kirurškim zahvatom može biti uzrokovana prisustvom teškog krvarenja, hipoproteinemije koja se ne može liječiti, boli, kao i nesigurnosti u dijagnozi, osobito u slučajevima lokalnih oblika bolesti.

Nedavno su se u literaturi pojavili izvještaji o učinkovitosti dugotrajnog liječenja Menetrierove bolesti visokim dozama antikolinergika - propantelin bromida, antifibrinoliticima, cimetidinom, ali te podatke treba dodatno provjeriti.

Rentgenski pregled želuca može biti važan za određivanje stanja reljefa njegove sluznice tijekom gastritisa.

Akutni i pogoršani kronični procesi popraćeni su izraženijim vrstama deformacije reljefa sluznice zbog činjenice da su takva stanja karakterizirana povećanjem hidrodinamičke ravnoteže submukoznog sloja. Postojanost promjena na sluznici ne može se u potpunosti utvrditi jednim RTG pregledom. Također nije neuobičajeno primijetiti da su se već 3-4 dana nakon prve studije, koja je otkrila naizgled trajnu deformaciju reljefa, primijetili značajni pomaci prema normalizaciji reljefa sluznice. Funkcionalne deformacije sluznice moguće su osobito kod promjena u prehrani ili pod utjecajem određenih lijekova. Nerijetko se susreće s "hlapljivim" otokom sluznice, koji karakterizira djelovanje nekog akutnog iritansa. Reljefna deformacija je stoga uzrokovana ne samo patološkim promjenama, već i funkcionalnim poremećajima i, prije svega, oticanjem i oticanjem sluznice neupalne prirode. Od velike važnosti za procjenu stanja reljefa sluznice u takvim slučajevima su farmakološki učinci koji dovode do regulacije hidrodinamičke ravnoteže submukoznog sloja (slika 82) uz uklanjanje ili smanjenje otoka sluznice.

Radiološki se kronični hipertrofični gastritis pojavljuje u obliku zadebljanja nabora, od povećanja njihove širine bez promjene tijeka do značajnog otoka s izraženom deformacijom reljefa. Međutim, za takve rendgenske promjene, ocjenjujući ih kao rezultat "hipertrofičnog" gastritisa, značajno sužava razumijevanje suštine patološkog procesa, ograničavajući sposobnost identificiranja funkcionalnih slojeva i značajki drugih anatomskih i kliničkih znakova bolesti. Dakle, hipertrofična komponenta, čak i ako je prisutna, može biti prekrivena drugim elementima karakterističnim za upalu.

Riža. 82. Varijabilnost reljefa sluznica – želudac(rendgenski snimak).
a - deformacija reljefa zbog oticanja sluznice; b - isto opažanje 10 dana nakon terapije dekongestivima - normalan reljef sluznice.

Posebno mjesto zauzima akutni gastritis (s opeklinama, trovanjem). U slučajevima akutnog gastritisa također se opažaju značajne grebenaste otekline, uzrokovane hiperemijom i limfostazom u submukoznom sloju. Takve deformativne promjene mogu biti toliko izražene da se kod velikog stupnja upalnog edema na ekranu ili radiografiji mogu uočiti pojedinačni defekti ispune između kojih se identificiraju samo mala bezoblična područja sedimentacije barija, stvarajući "šaroliki" izgled promijenjenog reljefa sluznica.

U slučajevima kada se akutni ili kronični pogoršani gastritis ugnijezdi na ograničenom području, opažaju se fenomeni sa sluznice želuca. To se očituje ili u obliku ispravljanja nabora, koji palpacijom gube mekoću i elastičnost, ili u njihovoj povećanoj zavojitosti. Takvi iritativni fenomeni omogućuju da se uzme u obzir priroda reakcije sluznice u gastritisu, utvrđena na temelju kliničkih podataka i gastrobiopsije. Uz gore opisane deformativne promjene, radiološke manifestacije gastritisa također se opažaju u obliku granularnog reljefnog uzorka, zadržavajući gotovo regularni oblik nabori (nodularno-hiperplastični tip) u obliku pojedinačnih izbočina nalik bradavicama ili u obliku izbočina - otoka na pozadini zaglađene sluznice (polipni tip).

U posljednjih godina Ponovno se razmatra pitanje hipertrofičnog gastritisa, čija se dijagnoza temelji na radiološkim i gastroskopskim podacima. Na temelju materijala provedene aspiracijske biopsije (Ts. G. Masevich, 1967., itd.), U većini slučajeva radiografski i gastroskopski utvrđena dijagnoza „hipertrofičnog gastritisa” ili nije potvrđena, ili je zabilježena jednostavna eksudativno-infiltrativna upala. . U isto vrijeme, za neke posebne oblike gastritisa, rendgenska dijagnostika zadržava svoju glavnu važnost. U takve oblike posebice spada tzv. Menetrierova bolest, koja se očituje prekomjerno razvijenom sluznicom, zbog čega su se pojavila mnoga mišljenja o njezinoj biti. Ova vrsta reljefa sluznice temelji se na njezinoj žljezdanoj hiperplaziji, vjerojatno povezanoj s upalnim promjenama, što je dovelo do nazivanja Menetrierove bolesti gigantskim hipertrofičnim gastritisom (S. M. Ryss, 1966.). Radiološki se bolest očituje velikim deformiranim naborima koji dosežu kolosalnu veličinu (slika 83). Tipično, ovi divovski nabori nalaze se bliže velikoj zakrivljenosti želuca i vrlo rijetko se nalaze u blizini manje zakrivljenosti želuca. Jedna od radioloških značajki koje karakteriziraju promjene u reljefu sluznice u Ménétrierovoj bolesti je njihova lokalizacija u velikoj većini slučajeva, uglavnom u području tijela želuca s vrlo rijetkim širenjem ispod njega. Zadebljali i deformirani nabori međusobno su povezani velikim brojem spojnih vijugavih staza, što rezultira stvaranjem atipičnog krupnostaničnog reljefa. Duž veće zakrivljenosti javlja se gruba nazubljenost. Takvi nabori, bliski jedan uz drugi, mogu stvoriti sliku defekta ispune, ponekad simulirajući tumor. Za diferencijalnu dijagnozu veliki značaj treba dati funkcionalne karakteristike (hipersekrecija, sluz, gubitak peristaltike, rigidnost sluznice), koje su odsutne s viškom sluznice (Yu. N. Sokolov i P. V. Vlasov, 1968).

Riža. 83. Prekomjerno nabiranje želučane sluznice u Ménétrierovoj bolesti (rentgen).

Dakle, na temelju čisto radioloških znakova, nemoguće je s dovoljnom sigurnošću govoriti u korist hipertrofičnog gastritisa na temelju zadebljanja nabora i deformacije reljefa. Ovi simptomi mogu imati smisla samo u kombinaciji s podacima dobivenim pažljivom kliničkom analizom korištenjem dostupnih modernim metodama pregledi, osobito aspiracijska biopsija.

Atrofični oblici manifestiraju se u obliku zadebljanja nabora dok djelomično ili potpuno ne nestanu, što stvara sliku jedva primjetnog reljefa ili njegove izražene glatkoće. Međutim, atrofična stanja nisu uvijek dobro identificirana radiološki. Kao što pokazuju podaci iz biopsije aspiracije, često s radiološkim manifestacijama "grubog" reljefa, otkrivaju se morfološki znakovi atrofičnog gastritisa (Ts. G. Masevich, 1967).

Dakle, gastrobiopsija i radiološke studije pokazuju da podaci iz obje metode ne konvergiraju uvijek i stoga treba smatrati potrebnim s velikim oprezom pristupiti procjeni reljefnih stanja sluznice, oslanjajući se na kliničke i radiološke usporedbe pri analizi radioloških podataka. . To je tim više važno jer deformacije reljefa sluznice mogu ovisiti ne samo o pravom upalnom procesu, već i o refleksnim dejstvima i popratnim promjenama koje se mogu javiti kod bolesti gušterače, žučnih putova, tankog i debelog crijeva, endokrinopatija, vitamina nedostatak, itd.

Kod tijesnog punjenja želuca u bolesnika s gastritisom moguće je uočiti niz funkcionalnih promjena u peristaltici, tonusu i evakuaciji, kao iu sekreciji, što se prepoznaje po količini tekućine koja se povećava tijekom istraživanja. Uzimanje u obzir funkcionalnih znakova omogućuje u svakom pojedinačnom slučaju prosuđivanje o kvalitativnim karakteristikama tijeka bolesti prilikom provođenja kontrolnih studija.

Ne postoji strogi prirodni odnos između anatomskih promjena u sluznici, otkrivenih rendgenskim snimkama tijekom gastritisa, i prirode sekrecije i kiselosti. Konkretno, u mnogim slučajevima takozvanih hiperplastičnih promjena opaža se niska razina kiselosti i sekrecije, što može biti povezano s oticanjem sluznice, što utječe na stanje izvodnih kanala žlijezdanog aparata sluznice. Ovo stanje sekrecije također može ovisiti o atrofičnom stanju sluznice, koje može postojati ne samo sa slikom zaglađenog reljefa sluznice, već i sa značajno izraženim zadebljanjima i deformacijama nabora želučane sluznice.

Također bi bilo prikladno reći da, pored niza neupalnih razloga, koji su već spomenuti, oticanje sluznice sa značajnom deformacijom reljefa može se pojaviti zbog alergijskih stanja. U takvim slučajevima moraju se poduzeti mjere za uklanjanje takvih promjena. Kao i kod bilo kojeg drugog razloga, možemo preporučiti kao čimbenik farmakološkog utjecaja učinak koji je predložio S.V. Gurvich, a mi modificirali na sluznicu upotrebom dekongestivnog pripravka u obliku mješavine koja se sastoji od otopine piramidona i adrenalina. u sljedećoj recepturi: pyramidon 1,0 , voda 300,0, adrenalin 1: 1000-20 kapi. Ako je potrebno, ova se mješavina propisuje uzimati po jedan gutljaj svakih sat vremena 7-8 dana prije rendgenskog pregleda. Primjena mješavine dovodi do smanjenja otoka želučane sluznice povezanog s upalnim promjenama kod funkcionalnih poremećaja sve do potpunog nestanka uz normalizaciju reljefa sluznice (vidi sliku 82). Naravno, nedostatak reakcije sluznice na izlaganje ovoj smjesi treba smatrati čimbenikom koji ukazuje na prisutnost trajnih poremećaja reljefa, najčešće povezanih s tumorskom infiltracijom.

Poseban oblik je kronični gastritis, praćen sklerotičnim zbijanjem i zadebljanjem stijenki antruma. A. N. Ryzhikh i Yu. N. Sokolov (1947) nazvali su ovaj oblik "rigidnim antralnim gastritisom". Ova bolest ima specifičnu kliničku i radiološku sliku. X-ray otkriva zadebljanje nabora sluznice s restrukturiranjem reljefa. Antrum je postojano sužen i skraćen. Veća zakrivljenost određuje nazubljenost i retrakciju od spazma ili perigastritisa. Kao rezultat parenhimskih promjena, praćenih zadebljanjem mišićnog sloja i sluznice, izlazni dio poprima izgled krute cijevi čije su stijenke lišene vidljive peristaltike. U diferencijalnodijagnostičkom smislu postavlja se pitanje mogućnosti kancerogenih lezija antruma. Pojašnjenje dijagnoze olakšava korištenje farmakoloških učinaka koji stimuliraju peristaltiku. Konkretno, djelotvorna je uporaba injekcija morfija (Porcher, 1946; A. N. Ryzhikh i Yu. N. Sokolov, 1947; E. M. Kogan, 1958) i proserina (V. A. Fanardzhyan, 1959). Pod utjecajem takvih utjecaja kod rigidnog antralnog gastritisa mijenja se oblik antruma i pojavljuje se peristaltika (slika 84). Ova bolest zahtijeva poseban oprez, jer ponekad mogu nastati nepremostive poteškoće u njihovoj diferencijalnoj dijagnozi.

U nekim slučajevima, antralni gastritis je simuliran viškom sluznice antruma.Potonji može prolabirati u lukovicu dvanaesnika. Ovaj je fenomen poznat od 1941. godine (Schinz et al., 1952.), ali je tek posljednjih godina postao dobro prepoznat. Suština takvih promjena je u tome što se dio želučane sluznice zbog pretjerane pokretljivosti pomiče kroz pilorus i stvara osebujne polucikličke defekte punjenja na dnu bulbusa, uzrokujući deformaciju samog bulbusa (Sl. 85).

Riža. 84. Rigidni antralni gastritis (rentgen).
a - suženje antruma; b - ista opažanja nakon injekcije morfija - promijenio se oblik antruma.
Riža. 85. Prolaps (a,b) viška sluznice antruma u duodenalni bulbus (RTG).

Tijekom fluoroskopije ili na serijskim ciljanim slikama može se uočiti veza između nedostataka punjenja koji se nalaze u bulbusu dvanaesnika i nabora prepilornog dijela želuca. Često, tijekom fluoroskopije, moguće je "ispraviti" sluznicu, a zatim duodenalna žarulja izgleda nepromijenjena. Polipozne tvorbe koje se ponekad nalaze u bulbusu lako se razlikuju od prolapsa sluznice, jer su okruglog oblika i izolirane.

Pri razmatranju problema rendgenskog prepoznavanja gastritisa pozornost radiologa treba usmjeriti ne samo na rendgenske morfološke promjene, već i na one funkcionalne promjene u reljefu sluznice i želuca kao cjelini, što može obogatiti razumijevanje reaktivnosti organa u ovoj bolesti iu graničnim stanjima.

Endoskopski se želudac dijeli na dijelove: kardijalni (1), forniks želuca (2), tijelo želuca (tri odjela, 3), antrum (4), pilorus (5), kut želuca (6), zid želuca sastoji se od slojeva: mukoznog, submukoznog, mišićnog, seroznog. Sluzni sloj sastoji se od same sluznice i mišićnih ploča. Sluznica je obložena jednoslojnim stupastim epitelom koji izlučuje sekret sličan sluzi. Sluznica želuca sadrži tri vrste žlijezda: nativne ili fundicalne, pilorične i kardijalne. Vlastite žlijezde nalaze se u tijelu i svodu želuca. Sadrže tri vrste stanica: glavne (žljezdane), parijetalne (obloge), pomoćne (cervikalne). Glavne stanice luče pepsinogen. Parieti su uključeni u proizvodnju klorovodične kiseline. Pribor - izlučuju mukoidni sekret. Cervikalni - izvor regeneracije sekretornog epitela žlijezda. Njihove vlastite žlijezde također sadrže argentofinske stanice koje su uključene u proizvodnju antianemičnog Castleovog faktora. Srčane i pilorične žlijezde proizvode sluz.

Značajka zahtjeva za gastroskopiju je potreba za ispitivanjem "praznog želuca" za objektivniju procjenu endoskopske slike sluznice. Čak i u hitni slučajevi endoskopiji treba prethoditi ispiranje želuca.

Endoskopska slika želuca uredna

Kada endoskop prolazi kroz kardiju i stalni dovod zraka, želudac se širi. Boja želučane sluznice je intenzivnija u usporedbi s jednjakom, u rasponu od blijedoružičaste do crvene. Normalna sluznica je glatka, sjajna, prekrivena tankim staklastim slojem sluzi. Nabori su uzdignuti, vijugavi, priliježu jedan uz drugi i ispravljaju se kako insuflacija napreduje. Debljina nabora ovisi o kontrakciji mišićnog sloja, obično do 5 mm. Nabori na prednjem zidu manje su izraženi nego na stražnjem zidu. Nabori nalikuju moždanim vijugama, osobito bliže velikoj zakrivljenosti. Normalno, postoji malo sluzavo jezero u lumenu želuca. Žile su često vidljive samo u atrofičnim stanjima sluznice. Arterije su crvene i uske. Vene su deblje i plavkaste boje.

Endoskopija za gastritis

Akutni gastritis

Najčešće, akutni gastritis tijekom endoskopije izražava se hiperemijom sluznice, petehijama, krvarenjima, erozijama i prisutnošću viška sluzi. Sluz je staklasta, viskozna, vidljiva u obliku grozdova i niti.

Kronični gastritis

Kronični gastritis je upalno restrukturiranje želučane sluznice, što čini do 60-80% bolesti želuca, a probavnih organa - 30%. Mehanizam nastanka kroničnog gastritisa: fenomen atrofije (smanjenje broja žlijezda i želučane stanice), distrofija (strukturne promjene u žlijezdama i stanicama), pojavljuju se strane strukture koje izlučuju sluz, otoci crijevnog epitela. Morfološke promjene se ne razvijaju unatrag. Kronični gastritis može biti egzogeni i endogeni. Patogenetske osnove u poremećaju fiziološke regeneracije epitela. Kronični gastritis dijelimo na: površinski, atrofični, hipertrofični, mješoviti.

Kod kroničnog gastritisa izuzetno je rijetka potpuna atrofija sluznice. Najčešće na pozadini normalne sluznice ili površinski gastritis promatraju se odvojena područja oštećenja. Najčešće je proces lokaliziran u tijelu duž male zakrivljenosti, prednjih i stražnjih zidova, mnogo rjeđe - u antrumu. Sluznica je točkastog izgleda (udubljena, uvučena područja atrofije blijedonarančaste ili sivoplavkaste boje na ružičastoj pozadini očuvane sluznice). Javlja se povećana ranjivost sluznice i jače krvarenje. Kod difuzne atrofije sluznica je sivo-bijela, bez sjaja, glatka, nabori su odsutni ili su oštro istanjeni, isprekidani, zadržavaju se samo na većoj zakrivljenosti i karakterizirani su najvećom visinom, širinom, ravnošću i hrptom te mogu simulirati početna polipoza želuca. Sluznica je razrijeđena, kroz koju su jasno vidljive žile submukoznog sloja, koje mogu imati zvjezdasti, stablasti ili kaotični oblik. Sluz se javlja u znatno manjim količinama nego kod drugih oblika gastritisa.

Površinski gastritis

S površinskim gastritisom postoji hiperemija želučane sluznice ograničene ili raširene prirode i obilje sluzi, ponekad žućkasto-zelenkaste nijanse (kada se žuč baci u želudac). Hiperemija sluznice u obliku pruga duž vrhova nabora, ponekad u međubornim prostorima. Sluz se često nakuplja u području tijela, rjeđe u antrumu. Nabori su nešto natečeni, ali se insuflacijom lako izravnaju. Ponekad su vidljiva submukozna krvarenja, najčešće su sitnošiljasta, smještena na vrhovima nabora i lokalizirana duž male zakrivljenosti pod kutom želuca. Uslijed upalnog procesa dolazi do spljoštenja želučanih polja (edema), stisnuća želučanih jamica, a žljebovi između želučanih polja postaju uski i plitki. Histološki prevladava neutrofilna leukocitoza nad eozinofilnom leukocitozom, žarišne nakupine leukocita, poremećaji u procesu sekrecije i deskvamacija epitela.

Atrofični gastritis

Atrofični gastritis može biti difuzan ili žarišni. S žarišnim atrofičnim gastritisom, lokalizacija procesa često je na prednjim i stražnjim zidovima tijela želuca. Sluznica je blijeda sa sivkastom nijansom, nabori su stanjeni, vidljive su submukozne žile. Često postoji prekomjerna količina zamućenog sadržaja u lumenu želuca.

Hipertrofični gastritis

Sluznica je jarko hiperemična, na mjestima poprima tamnu boju trešnje. Nabori su oštro zadebljani, natečeni, ponekad nasumično smješteni, što sluznici daje hrapavu teksturu. U antrumu, nabori sluznice imaju poprečni smjer. S polipoznim ili batičastim zadebljanjem, izgledom mogu simulirati polipozu ili. Udaljavajući se jedan od drugoga, otkrivajući duboke brazde, ne nestaju potpuno tijekom insuflacije, ali se mogu pratiti u svim dijelovima. Najčešće se hiperplazija želučane sluznice otkriva na stražnjoj stijenci i na većoj zakrivljenosti tijela želuca. Često sluznica postaje neravna, opuštena i spužvasta. Na pregibima su vidljivi tragovi pojedinih faza razvoja proliferativnih procesa (sitna zrnca, kvržice i sl.). Hipertrofični gastritis karakteriziraju i upalne promjene u obliku edema, hiperemije i intramukoznih krvarenja. Morfološki: hiperplazija žlijezda, mišićnog sloja, limfoidnih folikula. Restrukturiranje strukture žlijezda - nestaju glavne i parijetalne stanice, sluznica crijevni tip. Podvrste hipertrofičnog gastritisa:

granularni (granularni), bradavičasti (verukozni), polipozni, tumorski (gigantski hipertrofični gastritis, Menetrierova bolest).

Granularni gastritis endoskopski se javlja kao žarišni oblici, najčešće na stražnjoj stijenci želuca. Sluznica je u obliku šiljastih zrnastih izraslina i ima baršunastu površinu. Nabori su zadebljani, njihov reljef je izražen, a tijekom insuflacije nisu potpuno ispravljeni.

Pojavljuje se bradavičasti gastritis endoskopski simptomi izraslina u obliku papila, najčešće u antrumu želuca. Nabori su batičastog oblika i zadebljani su bliže pilorusu. Gastritis je često žarišni. Sluznica je blijeda.

Polipozni gastritis može biti difuzan ili žarišni i otkriva se u tijelu želuca. Vidljive su višestruke polipozne tvorevine u obliku uzdignuća do 3 - 5 mm, njihova je sluzava boja identična okolnoj, a na vrhovima mogu biti površinske lezije. Tijekom endoskopije potrebno je napraviti biopsiju radi diferencijalne dijagnoze s pravom polipozom želuca.

Gastritis sličan tumoru uvijek je žarišni. Najveće endoskopske manifestacije u tijelu su duž velike zakrivljenosti. Nabori su oštro natečeni, zadebljani, deformirani, vijugavi, kaotični, bliski jedan uz drugi. U visini nabora mogu biti bradavičaste izrasline i erozije. Nabori se ne mogu izravnati zrakom. Razlikovati s infiltrativnim karcinomom želuca. Biopsija svakih šest mjeseci ili jednom godišnje. Histološki: žljezdana hiperplazija sluznice sa stvaranjem cista. Zamjena žljezdanih stanica indiferentnim epitelom.

Rigidni gastritis, kronični upalni proces koji prvenstveno zahvaća antrum i postupno zahvaća sve slojeve želuca. U početku se promjene razvijaju kao ograničeni hipertrofični gastritis. Nakon toga, proces ima atrofično-hipertrofični karakter. Nabori sluznice su izglađeni, zabilježene su cicatricijalne promjene. Vizualno, postoji slabljenje peristaltike u ovom području. Zidovi antruma gube elastičnost, lumen želuca se sužava. Krutost zida ne dopušta pumpanje zraka.

Sidnejski sustav klasifikacije gastritisa.

Klasifikacija gastritisa koja se provodi u endoskopskoj praksi zahtijeva poboljšanje, uzimajući u obzir otkriće bakterija u želucu u Australiji 1982. () i razlike u kliničkim, patomorfološkim i endoskopskim klasifikacijama gastritisa u različitim zemljama.

Godine 1991. na 9. međunarodnom kongresu u Australiji predstavljena je Sydneyjska klasifikacija gastritisa (Mizevich, Tietgardt, Price, Strickland). Nakon otkrića bakterije Helicobacter, znanstvenici smatraju da je ona glavni uzročnik gastritisa. Sustav se temelji na čisto morfološkim podacima uz nužnu korelaciju vizualnih nalaza s histologijom. Ova standardizacija omogućit će usporedbu podataka iz članaka različitih znanstvenika diljem svijeta.

Prvo je korelacija između vida i zaključaka provedena metodom biopsije. U Sydney sustavu patološke promjene su standardizirane u smislu: bez slabih, umjerenih, teških.

Sydney gastritis sustav

1. Žarišni eritematozni eksudativni gastritis (žarišna, točkasta hiperemija želučane sluznice);
2. Ravni erozivni gastritis;
3. Gastritis s uzdignutim erozijama (nalik na boginje);
3. Atrofični gastritis (vidljiva je vaskularna struktura i područja intestinalne metaplazije);
5. Hemoragični gastritis (parijetalna krvarenja);
6. Refluksni gastritis (refluks, eritem, zadebljanje nabora);
7. Hiperplastični gastritis (proširenje i ogrubljivanje nabora više u tijelu želuca).

Sve vrste gastritisa dijele se prema lokalizaciji na lezije: antrum, tijelo, cijeli (pangastritis) želudac.

Na primjer: atrofični pangastritis s prevlašću procesa u antrumu želuca. Osim toga, preporuča se naznačiti tri stupnja oštećenja: slabo, umjereno, teško.

Na primjer: hipertrofični pangastritis s prevlašću procesa u tijelu želuca s umjerenim stupnjem oštećenja. Histološki postoje tri vrste gastritisa: akutni, kronični i posebni oblici. Težina histoloških promjena: blaga, umjerena, teška (upala ili atrofija, intestinalna metaplazija, aktivnost, oštećenje Helicobacterom). Morfološke promjene: nespecifične (erozije), specifične (granulomi, eozinofili).

Etiološke i patogenetske veze uglavnom uključuju:

1. Helicobacter lezije (pronađene u do 80% slučajeva gastritisa, otporne na solnu kiselinu);
2. Idiopatski (od 10 do 20%, razlozi nisu jasni);
3. Autoimuni (utvrđen već 1950. godine).

Na 9. međunarodnom kongresu gastroenterologa konstatirana je zarazna priroda epidemiologije gastritisa - mogućnost prijenosa gastritisa s čovjeka na čovjeka fekalno-oralnim putem. U industrijaliziranim zemljama više od 50% stanovništva zaraženo je gastritisom. Osobna higijena i higijena okoliša od aktualne su važnosti.

Uočena je veza između peptičkog ulkusa i raka želuca. Atrofija i intestinalna metaplazija glavni su morfološki čimbenici onkogeneze. To jest, određena logika je ugrađena u dinamiku procesa: Helicobacter infekcija - kronični gastritis - atrofični procesi sluznice - rak želuca.

Erozija je defekt epitela sluznice. Nepotpune erozije mogu biti pojedinačne ili višestruke, najčešće lokalizirane na maloj krivini, okruglog oblika, promjera do 2 - 4 mm, izgledaju kao ravna žarišta krvarenja, obično u tijelu želuca dno je prekriveno tanak film fibrina, na vrhu "kratera" vidljiv je rub hiperemije.

Endoskopija za čir na želucu

Akutni želučani ulkus karakterizira destrukcija mukoznog i submukoznog sloja, najčešće je lokaliziran na maloj krivini, au 40% slučajeva komplicira se krvarenjem. Njegove dimenzije se kreću od 3 do 20 mm. Uz aktivnu terapiju, akutni ulkusi epiteliziraju unutar 2 do 4 tjedna, stvarajući nježan, jedva primjetan ožiljak. Endoskopski, akutni ulkus izgleda okruglog ili ovalnog oblika, s izraženim upalnim pojavama u okolnoj sluznici. Njegova dubina varira: od ravnog, površinskog do ljevkastog oblika sa širokom bazom. Dno ulkusa je čisto, glatko, tamnocrvene boje, ponekad prekriveno sivo-žutom prevlakom fibrina. Okolna sluznica ima jasan rub hiperemije oko ruba ulkusa. Rubovi ulkusa su oštro ocrtani i jedva uzdignuti, a tijekom biopsije krvare.

Kronični želučani ulkus karakteriziran je destrukcijom mukoznih, submukoznih i mišićnih slojeva stijenke želuca. Endoskopski znakovi kroničnog želučanog ulkusa: ovalni ili okrugli oblik, prorezni ili linearni. Rubovi su jasno i ravnomjerno ograničeni od okolne sluznice. Kod starih ulkusa vidljiva je konvergencija mukoznih nabora ravnomjerno po cijelom opsegu ulkusa. Dno je glatko, prekriveno žutom fibrinskom prevlakom. Dno i rubovi ulkusa jasno su ograničeni po cijelom opsegu. Sluznica oko ulkusa je otečena, hiperemična, ali neinfiltrirana, sjajna, pletorična. Postoji izražena deformacija stijenke želuca u paraulceralnoj zoni. Kod instrumentalne palpacije, rubovi ulkusa su gusti. Biopsija otkriva ozbiljno kontaktno krvarenje. Veličina ulkusa je od 1 do 5 cm, srčani ulkusi su veći od ulkusa u drugim dijelovima. Proksimalni rub ulkusa je uvijek jače potkopan, a distalni rub je zaglađen. Često malignost počinje na proksimalnom rubu ulkusa. Čirevi koji se nalaze bliže velikoj zakrivljenosti skloni su penetraciji, rjeđe krvare i nakon cijeljenja stvaraju grube ožiljke.

Senilni ulkusi često se javljaju u pozadini atrofičnog gastritisa i lokalizirani su na maloj zakrivljenosti i stražnjem zidu. Izvana izgledaju kao ulcerirani rak. Oblik je nepravilan, upalna osovina nije izražena.

Kalozni ulkusi - dijagnoza morfologa. Rubovi kaloznog ulkusa su žuljeviti, dno je duboko i ne mogu zacijeliti konvencionalnom terapijom. Jarkasti ulkusi se češće javljaju u bolesnika starijih od 60 godina, s očuvanim sekretom, češće u tijelu želuca. Nalaze se duž manje zakrivljenosti i dosežu veličinu do 4 x 10 cm, dno takvih ulkusa je čisto, upalna osovina oko ulkusa je beznačajna. Vrijeme cijeljenja je do 2-3 mjeseca. S produljenom epitelizacijom nastaje delikatniji ožiljak. Deformira želudac i može biti linearan ili zvjezdast.

Morfološki u kroničnom ulkusu: fibroza strome, restrukturiranje žlijezda intestinalnog tipa, infiltracija, stroma s makrofagima, granulociti.

Članak pripremili i uredili: kirurg

Nabori sluznice u svakom dijelu probavnog kanala imaju svoj smjer i debljinu. S hipertrofijom i upalnim oticanjem sluznice može se uočiti zadebljanje njezinih nabora. Kada se formira čir, kontrastno sredstvo prodire u njega, a zatim se pojavljuje "točka" na pozadini nabora sluznice; naziva se "reljefna niša" (sl. 186.2). Kada se pojavi mali tumor, nabori sluznice se razmaknu i kao da zaobilaze tumor. Naprotiv, infiltracija sluznice kanceroznim tumorom dovodi do nestanka normalnog reljefa i lomljenja nabora

Kronični gastritis uzrokuje sindrom patoloških promjena na želučanoj sluznici. Mogu se identificirati samo na ciljanim snimkama želuca (Sl. 195), snimljenim pritiskom na prednju trbušnu stijenku. Na takvim rendgenskim snimkama nabori sluznice izgledaju kao zgnječeni, ali se postiže slika malih zaobljenih uzvišenja na sluznici - želučanih polja. Jednolika raspodjela želučanih polja promjera 1-3 mm preko sluznice ukazuje na površinski gastritis.S dubokim gastritisom, reljef sluznice postaje "zrnat" - areole dosežu promjer od 3-5 mm. Kod atrofičnog gastritisa želučana polja su još veća i neravnomjerno raspoređena po sluznici. U diferencijalnoj dijagnozi treba imati na umu erozije koje nalikuju želučanim poljima. Ali erozija

Upalne promjene koje prate ulkus uzrokuju povećanje broja nabora sluznice, njihovo zadebljanje i zakrivljenost. Kada se ulkus ožiljaka, primjećuje se konvergencija (konvergencija) nabora prema ulceroznom defektu. Dakle, ulkus može izazvati i sindrom patoloških promjena na sluznici. Ali vodeći je, u pravilu, sindrom ograničenog širenja želuca u obliku formiranja niše. Isti sindrom može biti uzrokovan ulceroznim oblikom raka želuca. Ali s ulceriranim rakom, niša ne izlazi u potpunosti ili uopće ne strši izvan konture sjene želuca, ponekad ima nepravilan oblik i neravne konture. Za mnoge maligne čireve tipičan je ravni oblik: njihov promjer (veličina baze) mnogo je veći od duljine (dubine čira). U svim nejasnim slučajevima indicirana je gastroskopija s gastrobiopsijom. Ponekad samo ova metoda istraživanja omogućuje nam riješiti pitanje prirode ulceracije.

Benigni tumori želuca - polipi različite prirode, leiomiomi, fibromi itd. - uzrokuju patološke promjene u reljefu sluznice. Na pozadini nabora sluznice utvrđuje se zaobljeni defekt (klirens) s glatkim obrisima. Nabori sluznice se ne prekidaju, već se razmiču i zaobilaze neoplazmu. S "tijesnim" punjenjem, dobroćudni tumor se može sakriti iza sjene kontrastne mase. Kako bi se identificirao tumor, snimaju se ciljane kompresijske slike: na njima tumor uzrokuje okrugli ili ovalni defekt ispune s jasnim, ponekad fino valovitim konturama. Peristaltika je očuvana.

Što učiniti ako je liječnik u opisu pregleda napisao hiperemiju želučane sluznice?

Medicinski izraz hiperemija označava crvenilo i oteklinu. Sama po sebi, hiperemična sluznica nije opasna - to je samo simptom koji signalizira da je želudac bolestan.

Na koje bolesti ukazuje hiperemična sluznica?

Sluznica želuca postaje crvena i natečena jer se krvne žile u stijenkama organa prepune krvlju. Nije uzalud da se u starim danima ovo stanje nazivalo "pletora".

Pretjerano punjenje krvnih žila krvlju može biti uzrokovano dvama razlozima:

1. zbog oslabljenog protoka krvi iz želuca;
2. zbog prekomjernog protoka krvi u želudac.

Prvi tip naziva se venska ili pasivna hiperemija, drugi - arterijska ili aktivna. Postoji značajna razlika između aktivne i pasivne hiperemije.

Samo aktivno djelovanje dovodi do zacjeljivanja tkiva, dok pasivno djelovanje, naprotiv, pridonosi daljnjem oštećenju organa zbog nedostatka kisika u tkivima.

Sluznica želuca postaje hiperemična u većini bolesti gastrointestinalnog trakta.

Na temelju stanja sluznice i mjesta crvenila i otoka može se odrediti vrsta bolesti.

Najčešće se hiperemija dijagnosticira kao jedna od vrsta gastritisa, ali može biti simptom duodenitisa, čira na želucu ili bolesti organa koji uopće nisu povezani s gastrointestinalnim traktom.

Normalno želučana sluznica treba biti ružičasta, sjajna i dobro odbijati svjetlost endoskopa.

Nabori zdrave sluznice debljine su 5-8 mm, a upuhivanjem zraka dobro se ispravljaju, što omogućuje liječniku pregled svih dijelova organa kroz endoskop.

Debljina nabora se povećava bliže pilorusu. U antrumu je epitel nešto bljeđi nego u tijelu želuca. Potpuno drugačija slika može se promatrati ako je organ bolestan.

S površinskim gastritisom želučana sluznica je umjereno hiperemična. Crvenilo može biti žarišno ili difuzno.

Sluznica je otečena, na površini je vidljiva bijela pjena. Nabori želuca su zadebljani. Kada se zrak upuhuje u želudac kroz sondu, nabori se ne ispravljaju u potpunosti.

S atrofičnim gastritisom, sluznica nije hiperemična, već naprotiv, razrijeđena je i ima blijedu boju.

Atrofična zona nalazi se lokalno, u jednom od odjeljaka želuca. Nabori u ovoj zoni su tanki, a na njima je jasno vidljiv vaskularni uzorak.

Sluznica je izrazito hiperemična s fibrinoznim gastritisom. Uz hiperemiju, u želucu su vidljive gnojne manifestacije.

Fibrinozni gastritis počinje kao posljedica teške želučane infekcije uzrokovane ospicama, šarlahom ili drugim zaraznim bolestima.

Kod ove vrste gastritisa pacijent povraća krv - tako se gnojni film odbacuje sa sluznice.

Kod flegmoznog gastritisa sluznica je žarišno hiperemična. Flegmozni gastritis pojavljuje se kao posljedica ulaska u želudac predmeta koji je traumatičan za sluznicu, poput riblje kosti.

S bulbitisom, hiperemija je koncentrirana u antrumu i duodenalnom bulbusu. Nabori oba organa su zadebljani, sluznica izgleda zacrvenjena i otečena.

Bum počinje zbog loša prehrana ili infekcija gastrointestinalnog trakta bakterijom Helicobacter pylori.

Sluznica može biti hiperemična ne samo kod bolesti gastrointestinalnog trakta.

Na primjer, tijekom pregleda želuca u bolesnika s zatajenje bubrega Utvrđeno je da 90% pacijenata ima različite patologije u stanju zidova želuca, uključujući hiperemičnu sluznicu.

Liječenje želuca s hiperemičnom sluznicom

Zapravo, hiperemiju ne treba liječiti ni na koji način. Ovo je blagotvoran proces koji ukazuje na to da se tijelo pokušava samo izliječiti.

Hiperemija se ubrzava metabolički procesi, što dovodi do obnove i zacjeljivanja tkiva.

U nekim slučajevima liječnici čak umjetno potiču dotok krvi u oboljeli organ kako bi se ubrzao njegov oporavak.

Uz malo razmišljanja svatko može dati primjer korištenja hiperemije u ljekovite svrhe.

To su čašice i senfne žbuke, uz pomoć kojih možete izazvati navalu krvi u upaljene bronhije i pluća, čime se ubrzava njihov oporavak.

Najčešće, crvenilo sluznice ukazuje na jedan ili drugi oblik gastritisa. Ova bolest je posljedica pogrešaka u prehrani ili rezultat kolonizacije probavnog trakta patogenim bakterijama roda Helicobacter.

Liječenje gastritisa sastoji se od skupa mjera: posebne prehrane i lijekova, uključujući antibiotike (ako se otkrije infekcija Helicobacter pylori).

Kada se otkrije uzrok crvenila epitela, liječnik će propisati liječenje usmjereno na uklanjanje same bolesti.

Nakon liječenja gastritisa, čira ili drugih bolesti, stijenke želuca će samostalno dobiti normalnu boju i debljinu.

Hiperemični epitel može biti posljedica ne samo upalnih procesa. Sluznica postaje crvena zbog problema u psihičkom stanju osobe.

Kronični stres, dugotrajna depresija i strah uzrokuju navalu krvi u stijenke želuca, zbog čega one postaju crvene i natečene.

Gastroenterolozi upozoravaju da se često problemi s gastrointestinalnim traktom ne temelje na anatomskim ili zarazna osnova, ali su samo posljedica teškog psiho-emocionalnog stanja osobe.

Da su stijenke želuca crvene i natečene iznutra možete saznati tek posebnim pregledom – gastroskopijom.

Tijekom ove studije, fleksibilna sonda s minijaturnom video kamerom na kraju umetnuta je u organ.

Takva oprema omogućuje liječniku da na zaslonu monitora vidi sve što se događa u gastrointestinalnom traktu, te po potrebi može uzeti uzorak epitela za analizu ili provesti lokalne terapijske mjere: ukloniti polip, ubrizgati lijek u zahvaćeno tkivo. području organa.

Gastroskopija je bolan i neugodan pregled za pacijenta, ali prijeko potreban jer omogućuje postavljanje najtočnije dijagnoze.

Pacijent se mora strogo pridržavati propisanog liječenja, samo u tom slučaju može se računati na njegov uspjeh.

Vrlo često pokušavaju sami liječiti želučane bolesti, koristeći tradicionalne metode, oslanjajući se na biljne lijekove, med, posebne dijete itd.

Doista, tradicionalna medicina je skupila ogromno iskustvo, ali ona bi trebala samo nadopuniti liječenje koje je propisao stručnjak, a ne zamijeniti ga.

Prije početka bilo kakvog liječenja biljem, uvijek se trebate posavjetovati sa svojim liječnikom.

Što se tiče dijeta, za hiperemične sluznice najbolje je pridržavati se terapeutske dijete koju je razvio profesor Pevzner: ako je potrebno, gastroenterolog će svakako preporučiti neku od njegovih dijeta.

Pogreške u prehrani i stres odavno su postali norma za moderne gradske stanovnike.

Pa je li onda čudno kada doktor na pregledu napiše da je epitel u želucu hiperemičan, odnosno crven i natečen? To znači da će se pacijent morati liječiti od gastritisa ili neke druge želučane bolesti.

Simptomi i znakovi raka želuca

Rak želuca je zloćudni tumor koji se razvija iz epitela. U ovom članku ćemo vam reći o simptomima raka želuca i znakovima raka želuca.

Prevalencija raka želuca

Što se tiče morbiditeta i mortaliteta u Rusiji, rak želuca zauzima drugo mjesto među malignim neoplazmama (incidencija je 40 na 100 000 stanovnika). Znakovi se pojavljuju oko 2 puta češće kod muškaraca. Vrhunac incidencije javlja se u dobi od 50-59 godina.

Simptomi raka želuca

Koji su simptomi raka želuca?

Tijek raka želuca ovisi i o obliku rasta samog tumora. Simptomi egzofitnog raka koji raste u lumen želuca daju oskudne lokalne simptome. Često je njegova prva manifestacija krvarenje. Kod endofitnog raka pacijenti su dugo vremena zabrinuti samo zbog simptoma poremećaja opće stanje(slabost, bljedilo, anoreksija, gubitak težine). Kako tumor raste, simptomi se pojavljuju ovisno o njegovom položaju.

Rak regije pilorusa karakteriziraju znakovi poremećaja prohodnosti: brza zasićenost, osjećaj punoće u epigastriju, a zatim i povraćanje pojedene hrane. Simptomi karcinoma srca karakterizirani su rastućom disfagijom, bolovima u prsima i regurgitacijom. Oštećenje tijela želuca javlja se latentno, a često su početni simptomi bolesti poremećaj općeg stanja: znakovi su slabost, gubitak apetita, gubitak tjelesne težine, osjećaj težine u epigastričnoj regiji.

Često se u antrumu razvija primarni ulcerozni oblik simptoma raka želuca, koji se manifestira znakovima sindroma sličnog ulkusima - "gladni" kasnonoćni bolovi. Kao i kod nekih drugih solidnih tumora (karcinom bubrega, bronhogeni karcinom, rak gušterače, rak debelog crijeva), mogu se razviti znakovi paraneoplastičnog sindroma - artralgije, hemoragični vaskulitis, tromboza.

Znakovi raka želuca

Klinički znakovi raka su nespecifični i raznoliki (u 60% bolesnika rak želuca otkrije se na pregledu zbog drugih bolesti ili na preventivnom pregledu). Pacijente obično muče simptomi kao što su bezrazložna nelagoda i bol u epigastričnoj regiji. Smanjenje tjelesne težine bilježi 80% pacijenata, brzu sitost pri jelu - 65%, anoreksiju - 60%. 50% bolesnika ima disfagiju i povraćanje. Podaci otkriveni tijekom fizikalnog pregleda obično ukazuju na uznapredovali stadij bolesti. To je palpabilni tumor u epigastriju, žutica, hepatomegalija (opipljivi čvorovi u jetri), ascites, kaheksija, Virchowljeva metastaza (povećanje tipično za rak želuca). limfni čvorovi u supraklavikularnoj regiji lijevo). Pri rektalnom pregledu otkrivaju se Schnitzperove metastaze u rektovaginalnoj (rektovezikalnoj) jami. Ovisno o prevlasti određenih simptoma u kliničkoj slici, razlikuju se nekoliko kliničkih varijanti tijeka raka želuca.

• Febrilna varijanta javlja se kada postoje znakovi infekcije ulkusa i/ili u prisutnosti teške opijenosti tumorom. Vrućica je niskog stupnja, ali ponekad tjelesna temperatura raste na 39-40 ° C s maksimalnim porastom ujutro; simptomi su otporni na antibiotike.
• Edematozna varijanta (edem se javlja kao posljedica hipoproteinemije) razvija se s produljenom pothranjenošću.
• Ikterična varijanta javlja se sa simptomima raka želuca s povećanom hemolizom ili toksičnim hepatitisom kao rezultatom izloženosti produktima raspada tumora, ali češće je posljedica metastatskog oštećenja jetre.
• Hemoragijska (anemična) varijanta raka želuca razvija se s dugotrajnim skrivenim krvarenjem. Kod metastatskih lezija koštane srži, uz anemiju, može se pojaviti leukocitoza s pojavom mijelocita i mijeloblasta u perifernoj krvi.
• Tetanična varijanta javlja se sa simptomima stenoze pilorusa.
• Intestinalna varijanta popraćena je simptomima zatvora ili proljeva.

Klasifikacija raka želuca

Postoje različite klasifikacije raka želuca na temelju kliničkih simptoma, morfoloških značajki i endoskopskih podataka. Međunarodni TNM klasifikacija raka želuca (tumor - primarni tumor, modul - oštećenje regionalnih limfnih čvorova, metastaze - udaljene metastaze) temelji se na određivanju stupnja širenja tumorskog procesa. Trenutno je uobičajeno posebno identificirati simptome ranog karcinoma želuca (znakovi - mali tumor, promjera do 3 cm, smješten unutar sluznice i submukoze, bez prodora u mišićni sloj stijenke želuca i bez metastaza, odgovara TiN0M0), karakteriziran dobrom prognozom (nakon resekcije želuca petogodišnja stopa preživljavanja je 95%).

Uzroci raka želuca



Uzrok raka želuca nije poznat. Čimbenici koji predisponiraju nastanak raka želuca su različiti, a dijele se na egzogene i endogene.

Egzogeni čimbenici raka želuca

Karcinogeni. Rizik od razvoja simptoma raka povećava se čestim konzumiranjem hrane koja sadrži razne konzervanse i nitrate. Nisu sami nitrati ti koji imaju kancerogena svojstva, već njihovi derivati ​​(nitriti, nitrozamini, nitrozamidi), koje stvaraju nitratreducirajuće bakterije pri niskoj kiselosti želučanog soka (pH 5,0 i više). Poznato je da askorbinska kiselina je antagonist ovih spojeva.

Helicobacter. Znakovi raka često se razvijaju u pozadini kroničnog gastritisa povezanog s Helicobacter pylori. Atrofija i displazija koje se javljaju u ovoj pozadini smatraju se simptomima prekanceroznih bolesti. Godine 1994. Međunarodna agencija SZO za istraživanje raka klasificirala je H. pylori kao kancerogenu klasu 1 za ljude.

Endogeni čimbenici raka želuca

• Čir želuca. Pretpostavlja se da je čir na želucu, na pozadini kojeg se kasnije razvijaju simptomi raka, u početku rak želuca ulcerativnog oblika. Razlikuje se od “dobroćudnog” ulkusa u slabom cijeljenju uz odgovarajuću antiulkusnu terapiju.
• Prethodna operacija zbog simptoma želučanog ulkusa (rizik se povećava približno 2,4 puta).
• Epitelna displazija visokog stupnja, osobito intestinalnog tipa (obično se razvija sa znakovima refluksa žuči iz duodenuma). Posebno je opasna nepotpuna intestinalna metaplazija.
• Anemija uzrokovana nedostatkom vitamina B12, primarne i sekundarne imunodeficijencije, Menetrierova bolest, adenomatoza, kronični atrofični gastritis s aklorhidrijom.

Oblici raka želuca

Dobro diferencirani adenokarcinomi obično se sporo razvijaju i kasno metastaziraju. Slabo diferencirani oblici raka želuca imaju zloćudnije simptome: ranije metastaziraju i teže se mogu liječiti.

Makromorfologija simptoma raka želuca

Egzofitični tumori obično rastu u lumen želuca i odvajaju se od zdravog tkiva. Ova izraslina je manje zloćudna.

Simptomi polipoznog tumora (3-10% slučajeva) često su lokalizirani na maloj zakrivljenosti i obično imaju izgled klobuka gljive smještenog na širokoj osnovi ili polipa na dugoj dršci ljubičaste boje s površinom prekrivenom erozije i fibrinske naslage. Sluznica oko tumora nije promijenjena. Njegova veličina je vrlo varijabilna - od nekoliko milimetara do golemog tumora koji zauzima cijeli lumen želuca.

Rak u obliku tanjurića (čašice) je tumor na širokoj osnovi, s raspadanjem u središtu, u obliku čira s visokim valjkastim rubovima koji se sastoji od tumorskog tkiva. Dno kancerogenog ulkusa je neravnomjerno, prekriveno prljavo sivom ili tamnosmeđom prevlakom. U krateru čira možete vidjeti krvne ugruške i trombozirane žile. Tumor je oštro ograničen od zdravog tkiva sa simptomima raka želuca. Ako se tumor nalazi na maloj zakrivljenosti, može dobiti infiltrativni rast.

Rak želuca nalik na plake je rijedak oblik (1% slučajeva). Makroskopski se očituje kao bjelkasta ili sivkasta zadebljanja sluznice promjera do 1-2 cm, ponekad s ulceracijama.

Endofitični tumori, rastući, zahvaćaju susjedna područja stijenke želuca, infiltriraju se i šire duž njih u svim smjerovima. To je dubok ulkus s gustim, gomoljastim dnom. Veličina ulkusa sa simptomima raka želuca vrlo je varijabilna. Područja koja okružuju ulkus infiltrirana su tumorskim tkivom, urastajući u sve slojeve stijenke želuca i susjednih organa. Stijenka želuca je zadebljana i zbijena. Sluznica oko tumora je atrofična, rigidna, bez normalnih nabora. Tumor sa simptomima raka želuca najčešće je lokaliziran u izlaznom dijelu želuca, na maloj krivini iu subkardijalnom dijelu. Rano metastazira.

Difuzni fibrozni rak želuca (scirus) je na drugom mjestu po učestalosti i čini 25-30% svih oblika raka želuca. Češće je lokaliziran u izlaznom dijelu, sužava ga kružno i širi se na cijeli želudac, značajno smanjujući njegovu veličinu. Stijenka želuca je zadebljana i kruta. Nabori sluznice sa simptomima raka želuca također su zadebljani, s višestrukim ulceracijama. Infiltracija može zahvatiti ligamente želuca, zbog čega se on povlači prema jetri, stražnjoj trbušnoj stijenci, gušterači itd. Često se razvijaju simptomi kancerogenog limfangitisa.

Difuzni koloidni karcinom želuca rijetka je vrsta tumora koji se uglavnom širi u submukoznom sloju ili između slojeva mišićnog sloja u obliku slojeva mukoznih masa formiranih od stanica koje sadrže sluz. Stijenka želuca je znatno zadebljana, a pri rezanju iz njega istječe sluz. Želudac može biti jako povećan. Ovo je simptom bolesti.

U otprilike 10-15% slučajeva postoje znakovi mješovitih ili prijelaznih oblika tumora.

Metastaze raka želuca

Rak želuca metastazira na tri načina: limfogeno, hematogeno i implantacijski. Najtipičniji znakovi metastaza su Virchow, Schnitzler, Krukenberg. Limfogeni put je najčešći za simptome raka želuca. Stanice raka ulaze u limfne žile tijekom njihovog klijanja ili iz međustaničnih prostora.

Hematogeni put je moguć ako tumor raste u lumen krvnih žila. U tom slučaju tumorske stanice najčešće završavaju u jetri. Implantacijske metastaze. Kada tumor uraste u seroznu membranu želuca sa simptomima raka želuca, tumorske stanice se skidaju s njegove površine. Jednom u lumenu trbušne šupljine, mogu se smjestiti na parijetalnom ili visceralnom peritoneumu.

Dijagnoza raka želuca

Rentgen za rak želuca

Ispravno obavljene rendgenske snimke mogu sugerirati prisutnost simptoma. ranoj fazi rak želuca u 40% bolesnika. Najvažniji radiološki znakovi ranog raka su sljedeći:

• Područja restrukturiranja reljefa sluznice, ograničenog područja, sa zadebljanjem i kaotičnim rasporedom nabora ili trajnim zadebljanjem barem jednog od njih.
• Simptomi glatkoće nabora sluznice na malom području, neravnine, hrapavost, nazubljenost konture želuca.

U kasnijim stadijima, egzofitne oblike raka želuca karakterizira simptom rubnog ili središnjeg (rjeđe) defekta punjenja ("plus tkiva"): njegove su konture kvrgave, nabori koji se približavaju tumoru prekidaju se u njegovoj bazi. Tumor je jasno ograničen od nepromijenjene sluznice. Karakterističan simptom raka želuca u obliku tanjura (s raspadom egzofitnog tumora) je prisutnost depoa barija u središtu defekta punjenja ("minus tkivo").

Za endofitni karcinom, zbog njegovih karakteristika rasta, posebno je važno proučavanje promjena u reljefu sluznice tijekom simptoma raka želuca. Karakteristični znakovi: odsutnost nabora, deformacija želuca u obliku kružnog suženja izlaznog dijela, skraćivanje male zakrivljenosti, izravnavanje njezinog kuta, smanjenje unutarnjih dimenzija želuca (u kasnijim fazama).

Endoskopska dijagnoza je najinformativnija, jer vam omogućuje dobivanje biopsijskog materijala za potvrdu dijagnoze na temelju simptoma raka želuca. Izbočeni rak uključuje znakove egzofitnih polipoznih neoplazmi veličine 0,5-2 cm s nejasnom ili kratkom peteljkom, širokom bazom i ravnim ili uvučenim vrhom.

Izdignuti karcinom predstavlja simptome tvorbe koja se uzdiže 3-5 mm iznad površine sluznice u obliku platoa, s područjima nekroze i udubljenja.

Rak ravnog trbuha ima izgled zbijenog područja sluznice okruglog oblika, bez tipičnog reljefa sluznice.

Dubinski karcinom želuca vizualno karakteriziraju jasno definirana ravna erozivna polja s neravnim rubovima, smještena malo ispod razine sluznice. U leziji nema znakova sjaja karakterističnog za normalnu sluznicu.

Simptomi konkavnog raka su defekt sluznice promjera do 1-3 cm s heterogeno zadebljanim krutim rubovima koji strše iznad površine sluznice i neravnim dnom čija dubina može biti veća od 5 mm. .

Vizualna dijagnoza ranih simptoma raka želuca i njihova diferencijalna dijagnoza s benignim polipima i ulkusima vrlo je teška, pa je stoga potrebno koristiti dodatne metode istraživanja (biopsija, kromogastroskopija). Kromogastroskopija je otkrivanje ranog karcinoma želuca proučavanjem vlastite luminescencije tumora i tetraciklinske luminescencije, utvrđene tijekom gastroskopije i u uzorcima biopsije. U području zloćudnog tumora i u prisutnosti elemenata raka u uzorcima biopsije, intenzitet vlastitog luminiscencije se smanjuje, a luminescencija se povećava nakon primjene tetraciklina zbog sposobnosti tumorskih stanica da ga akumuliraju. Konačna dijagnoza ranog raka želuca moguća je samo na temelju podataka iz morfološke studije materijala iz više biopsija.

Simptomi polipoznog karcinoma su jasno ograničen, egzofitično rastući tumor široke baze, glatke, kvrgave ili nodularne površine.

Znakovi neinfiltrativnog raka ulkusa (rak u obliku tanjura) izgleda kao veliki duboki ulkus promjera 2-4 cm, jasno ograničen od okolnog tkiva, s neravnim rubovima.

Infiltrativni karcinomski ulkus ima znakove nejasno definiranih rubova, kojih na nekim mjestima nema, a njegovo gomoljasto dno izravno prelazi u okolnu sluznicu. Nabori sluznice oko ulkusa su kruti, široki, niski, ne ispravljaju se kada se pumpa zrak, peristaltički valovi se ne prate. Ne postoji granica između rubova ulkusa i okolne sluznice. Često je teško ocrtati konture kratera ulkusa zbog prisutnosti grube topografije dna. U takvim slučajevima, simptomi infiltrativnog ulkusa raka prikazani su u obliku nekoliko nedostataka, koji nisu oštro razgraničeni jedni od drugih, a nalaze se na kancerogenoj masi. Infiltrativni ulkus raka dovodi do ozbiljne deformacije želuca.

Difuzni infiltrativni karcinom. Karakteriziraju ga simptomi submukoznog rasta tumora, što komplicira njegovu endoskopsku dijagnostiku. Kada je sluznica uključena u proces, razvija se tipična endoskopska slika "malignog" reljefa: zahvaćeno područje se nešto izboči, nabori su nepomični, "smrznuti", ne ispravljaju se dobro kada se pumpa zrak, peristaltika je smanjena. ili odsutna, sluznica je "beživotna" i ima pretežno sivu boju.

U slučajevima infekcije i razvoja simptoma upale, infiltracijski karcinom je vizualno teško razlikovati od lokalnog oblika površinskog gastritisa i benignih ulceracija, osobito u proksimalnom dijelu želuca. To uvijek treba zapamtiti i sve akutne ulceracije treba biopsirati. Histološka i citološka pretraga bioptičkog materijala ključna je za postavljanje konačne dijagnoze karcinoma želuca i njegovog morfološkog tipa.

Endosonografija za rak želuca

Endosonografija vam omogućuje određivanje dubine infiltracije stijenke želuca.

Ultrazvuk i CT za rak želuca

Ultrazvuk i CT trbušne šupljine i zdjelice na simptome karcinoma želuca. Čest nalaz su znaci metastaza na jetri i Krukenbergovih metastaza (na jajniku). Metastatsko podrijetlo ovih tvorevina može se dokazati samo histološkim pregledom (biopsija) tijekom kirurškog zahvata (dijagnostička laparotomija i laparoskopija). Ako se potvrdi njihova zloćudna priroda, stadij raka želuca određuje se kao IV (Mi).

Simptomi anemije zbog kroničnog gubitka krvi i toksičnih učinaka tumorskih metabolita na crveno Koštana srž uočen u 60-85% bolesnika. U 50-90% slučajeva reakcija na okultnu krv u stolici je pozitivna. Želučani sadržaj se ispituje na povećanu aktivnost beta-glukuronidaze i razine kiselosti za simptome raka želuca.

Diferencijalna dijagnoza simptoma raka želuca

Rak želuca mora se razlikovati od želučanog čira i benignih tumora želuca (polipi i sl.). U svim slučajevima samo ciljana gastrobiopsija može definitivno potvrditi dijagnozu raka želuca.

Sljedeći znakovi mogu ukazivati ​​na rak želuca:

• Glavni simptom je neravnina rubova ulkusa s potkopavanjem jednog i izdizanjem i "puzanjem" drugog ruba.
• Nepravilnog oblika (poput amebe).
• Zrnatost sluznice oko ulkusa, zadebljanje sluznice.
• Rubovi ulkusa ponekad su jarko crvene boje, izgledom podsjećaju na svježe granulacije sa simptomima raka želuca.
• Sluznica oko kancerogenog ulkusa je troma, blijeda, opuštena i krvari.
• Dno je relativno ravno, plitko, siva, zrnato.
• Dodatni znak je ulceracija rubova ulkusa.
• Baza maligne ulceracije je kruta, a nabori sluznice konvergiraju prema jednom od rubova - glavni simptom.
• Indicirana je višestruka ciljana gastrobiopsija, a uzorke tkiva potrebno je uzeti i s ruba takvog ulkusa i s njegova dna.

Simptomi polipa i raka želuca

Polipozni rak želuca ima simptome - značajnu veličinu (najmanje 2 cm), široku bazu koja se proteže u okolnu sluznicu. Na vrhu takve formacije može biti erozija, krvarenje, edem, nekroza, tj. Znakovi njegovog uništenja. Mala veličina polipa, uska baza i bogatstvo neporemećene sluznice obično ukazuju na benignu prirodu tumora. Većina njih su hiperplastični polipi. Međutim, treba uzeti u obzir visoku učestalost malignosti adenomatoznih polipa (do 40%). Stoga se polipi široke baze veći od 2 cm moraju ukloniti uz naknadno ispitivanje njihove morfologije.

Ostali tumori i simptomi raka želuca

Ostali benigni tumori (leiomiom, ksantom) su rijetki. Glavni znakovi dobroćudnog tumora su neporemećena sluznica, peristaltika želuca je očuvana, naboranost izražena, boja sluznice nepromijenjena (osim ksantoma - izraženo žute boje).

Polipi i zadebljanje nabora želučane sluznice

1. Što su polipi u želucu?

Želučani polipi su patološke izrasline epitelnog tkiva. Sluznica oko njih, u pravilu, nije promijenjena. Polipi mogu biti široke baze ili imati tanku peteljku. 70-90% svih želučanih polipa su hiperplastični polipi. Preostalih 10-30% čine adenomatozni polipi, žljezdani polipi fundusa želuca i hamartomatozni polipi.

2. Opišite histološke značajke svake vrste želučanog polipa.

Hiperplastični polipi sastoje se od hiperplastičnih izduženih želučanih žlijezda s izraženom edematoznom stromom. Cistična ekspanzija žljezdanog dijela polipa često se razvija, ali bez promjene primarne stanične strukture. Adenomatozni polipi su prave neoplastične neoplazme od displastičnog epitela, kojeg inače nema u želucu. Adenomatozni polipi sastoje se od stanica s hiperkromatskim izduženim jezgrama s povećanim brojem mitoza, raspoređenih u obliku palisade. Žljezdani polipi fundusa želuca su hipertrofirane žlijezde sluznice fundusa želuca i smatraju se normalnom varijantom. Hamartomatski polipi imaju trake glatkih mišićnih vlakana okružene žljezdanim epitelom. Lamina proprid ostaje normalna.

3. Koliki je rizik da želučani polipi postanu maligni?

Rizik od maligne degeneracije hiperplastičnih polipa je prilično nizak i iznosi 0,6-4,5%. Rizik od malignosti adenomatoznih polipa kao pravih neoplastičnih neoplazmi ovisi o veličini polipa i doseže 75%. Adenomatozni polipi veći od 2 cm su izuzetno visokog rizika maligna degeneracija, iako se želučani adenokarcinom može razviti i iz polipa manjih od 2 cm.Glandularni polipi fundusa želuca i hamartomatozni polipi praktički nemaju maligni potencijal.

4. Koje su taktike liječenja kada se otkriju polipi želuca?

Budući da histološki pregled biopsija uzetih tijekom endoskopije ne daje uvijek pouzdane rezultate, polipe želučanog epitela treba potpuno izrezati kad god je to moguće i podvrgnuti ih pažljivom histološkom pregledu. Polipi želučanog epitela veličine 3 do 5 mm mogu se potpuno izrezati pincetom za biopsiju. Ako veličina polipa - i pedunkuliranih i širokih - dosegne više od 5 mm, oni se izrezuju pomoću posebne petlje za zamku. Sva uklonjena tkiva podvrgavaju se histološkom pregledu. Za bolesnike s većim polipima, posebice sesilnim polipima koji se ne mogu ukloniti endoskopskim tehnikama, kirurško liječenje. U pravilu, hiperplastični i adenomatozni polipi javljaju se u pozadini kroničnog gastritisa, a ponekad i intestinalne metaplazije. U takvim slučajevima povećava se rizik od razvoja raka želuca bez obzira na prisutnost polipa. Kod adenomatoznih polipa želuca rizik od razvoja raka je veći nego kod hiperplastičnih polipa. Rizik od maligne degeneracije polipa raste s godinama. Stoga je u svim slučajevima potrebno ne samo ukloniti sve polipe, već i pažljivo pregledati cijelu želučanu sluznicu. Ako se na njegovoj površini otkriju bilo kakve sumnjive lezije, potrebno je učiniti biopsiju tkiva i histološki pregled.

5. Je li potrebno provoditi dinamičko praćenje bolesnika s želučanim polipima?

Bolesnici s hiperplastičnim polipima i žljezdanim polipima fundusa želuca ne trebaju dinamičko praćenje uz redovite endoskopske pretrage. Stopa recidiva adenomatoznih polipa je 16%, i iako nema jasne koristi od dugotrajnog praćenja takvih pacijenata, potrebno ih je povremeno pregledavati i endoskopski pregledavati.

6. Kakva je veza između polipa u želucu i kroničnog gastritisa?

Adenomatozni i hiperplastični polipi želuca obično nastaju u pozadini kroničnog gastritisa i obično su kasna manifestacija infekcije H. pylori ili kroničnog gastritisa tipa A (s pernicioznom anemijom). Da bi se utvrdila prisutnost i razjasnila težina kroničnog gastritisa u podlozi bolesti, potrebno je učiniti višestruke biopsije sluznice, s posebnim osvrtom na moguću prisutnost i vrstu intestinalne metaplazije. Bolesnici s kroničnim gastritisom i želučanim polipima koji su posljedica HP infekcije trebali bi primati specifično antibakterijsko liječenje, iako trenutno nije utvrđeno utječe li eradikacija H. pylori na stopu recidiva želučanog polipa ili intestinalne metaplazije.

7. Koji se nabori želuca smatraju uvećanima?

Povećani (hipertrofirani) nabori želuca su oni nabori koji se tijekom endoskopskog pregleda ne ispravljaju tijekom insuflacije zraka. Rendgenski povećani nabori želuca su nabori širine veće od 10 mm (s fluoroskopijom želuca s barijevom suspenzijom).

8. Nabrojite bolesti kod kojih se nalaze zadebljali trbušni nabori.

Limfom želuca.

Sindrom limfoidno tkivo povezan sa sluznicom (MALT sindrom).

Plastični linitis (linitis plastica).

Adenokarcinom želuca.

Menetrierova bolest.

Gastritis uzrokovan H. pylori (akutni).

Zollinger-Ellisonov sindrom.

Limfocitni gastritis.

Eozinofilni gastritis.

Vaskularna ektazija antruma želuca.

Cistični gastritis (gastritis sustica profundo.).

Kaposijev sarkom (Kaposi).

Varikozne vene želuca.

9. Koje sistemske bolesti uzrokuju zadebljanje nabora želučane sluznice (granulomatozni gastritis)?

Granulomatozna upala stijenke želuca javlja se kod Crohnove bolesti i sarkoidoze. Ostale bolesti koje potencijalno mogu uzrokovati granulomatozni gastritis uključuju histoplazmozu, kandidijazu, aktinomikozu i blastomikozu. Sekundarni sifilis ponekad se očituje kao infiltracija stijenke želuca pomoću Treponema pallidum, uzrokujući perivaskularnu plazmocitnu reakciju. Diseminacija mikobakterija kod tuberkuloze je još jedan razlog za infiltrativne promjene u stijenci želuca. Kod sistemske mastocitoze, uz hiperemiju lica, uočava se razvoj hiperemije želučane sluznice i zadebljanja njegovih nabora. Povremeno se kod amiloidoze javlja gastritis s infiltrativnim promjenama i zadebljanjem nabora sluznice.

11. Koja je uloga endoskopskog ultrazvuka u dijagnostici zadebljanja nabora želučane sluznice?

Iako s endoskopskim ultrazvučno skeniranje ne može razlikovati benigne od malignih bolesti, ova metoda može detektirati zadebljanje nabora sluznice, što nam omogućuje identifikaciju pacijenata kojima je potrebna daljnja evaluacija, koja se sastoji ili od ponavljanja biopsija tijekom endoskopskih pregleda ili histološki pregled dio stijenke želuca izrezan tijekom operacije. Endoskopsko ultrazvučno skeniranje je prilično osjetljiva metoda za identifikaciju proširenih vena jednjaka i želuca, što pomaže u izbjegavanju njihovog oštećenja prilikom izvođenja endoskopske biopsije. Ako se endoskopskim ultrazvučnim pregledom uoči ograničeno zadebljanje površinskih slojeva želučane stijenke, potrebno je učiniti više biopsija sumnjivog područja kako bi se potvrdila malignost. Nasuprot tome, ako endoskopski ultrazvučni pregled otkrije zadebljanje pretežno dubokih slojeva želučane stijenke (npr. submukoze ili muscularis propria), endoskopska biopsija možda neće potvrditi dijagnozu. Unatoč tome, endoskopski ultrazvuk je vrlo osjetljiva metoda za dijagnosticiranje malignih novotvorina. Kako bi razjasnili dijagnozu, često se pribjegavaju kirurškom zahvatu, eksciziji i histološkom pregledu sumnjivih područja stijenke želuca. U bliskoj budućnosti pojavit će se podaci o izvođenju aspiracijske biopsije pod kontrolom endoskopskog ultrazvučnog skeniranja.

12. Koji su klinički znakovi želučanog limfoma?

Limfom želuca pojavljuje se u manje od 5% svih malignih bolesti želuca. Nakon adenokarcinoma, to je najčešći zloćudni tumor želuca. Od svih primarnih limfoma gastrointestinalnog trakta 40-60% lokalizirano je u želucu, 20-30% u tankom crijevu, najčešće u ileumu. U 8-15% slučajeva zabilježeno je višestruka lokalizacija limfomi. Najveća skupina želučanih limfoma su B-stanični limfomi, zatim T-stanični i drugi tipovi. Tijekom endoskopskog pregleda limfomi se otkrivaju u obliku diskretnih polipnih izraslina, ulceriranih tumorskih tvorevina ili difuzne submukozne infiltracije s povećanim grubim naborima sluznice. Najkarakterističniji klinički simptomi želučanog limfoma su bolovi u trbuhu, gubitak težine, mučnina, nedostatak apetita i gastrointestinalno krvarenje. U slučajevima kada postoji sumnja na limfom želuca, a klasična biopsija ne potvrdi dijagnozu, potrebno je izvršiti eksciziju mjesta tumora i histološki pregled odstranjenog tkiva, biopsiju posebnom mrežastom klopkom ili aspiracijska biopsija. Kod otkrivanja patoloških promjena u dubljim slojevima stijenke želuca, kao i kod oštećenja regionalnih limfnih čvorova, od velike je pomoći endoskopsko ultrazvučno snimanje. Ako svi pokušaji potvrde dijagnoze endoskopskim tehnikama ostanu neuspješni, potrebno je učiniti laparotomiju, eksciziju sumnjivog područja stijenke želuca i temeljit histološki pregled.

13. Predstavite Ann Arbor klasifikaciju "non-Hodgkinovih" limfoma primijenjenu na želučane limfome.

Stadij Prevalencija bolesti

I Bolest ograničena na želudac

II Zahvaćeni abdominalni limfni čvorovi (prema biopsiji ili limfangiografiji)

III Postoje lezije želuca i abdominalnih limfnih čvorova

te limfni čvorovi iznad dijafragme

IV Diseminirani limfom

14. Definirajte Menetrierovu bolest.

Ménétrierova bolest je rijetka bolest koju karakterizira prisutnost golemih, grubih nabora želučane sluznice. Najčešće, Ménétrierova bolest zahvaća antrum želuca. Histološki znakovi Ménétrierove bolesti su teška hiperplazija i cistična dilatacija jamičastog epitela. Hiperplastične promjene mogu zahvatiti i submukozni sloj. Klinički simptomi Ménétrierova bolest uključuje bolove u trbuhu, gubitak težine, gastrointestinalno krvarenje i hiperalbuminemiju. Uzroci, izazivajući razvoj Ménétrierova bolest je nepoznata. Dijagnoza Ménétrierove bolesti može se potvrditi endoskopskim ultrazvučnim pregledom, kada se otkrije zadebljanje dubokih slojeva sluznice, te histološkim pregledom višestrukih biopsija, kada karakteristične promjene sluznica. Liječenje antagonistima histaminskih H2 receptora često dovodi do dobri rezultati.

15. Kako se Ménétrierova bolest razlikuje u odraslih i djece?

Za razliku od Ménétrierove bolesti kod odraslih, koja se obično karakterizira kronični tok, kod djece, Ménétrierova bolest je sklona samoograničavanju. Recidivi i razne komplikacije bolesti kod djece su prilično rijetke. Klinički se Menetrierova bolest kod djece očituje iznenadnim napadajima mučnine, praćenim bolovima u trbuhu, nedostatkom apetita i hipoproteinemijom. Zbog pojave enteropatije s gubitkom proteina postupno se javljaju edemi i ascites. Često se razvija i hipoalbuminemija, u perifernoj krvi - eozinofilija i umjerena normokromna, normocitna anemija. RTG pregled otkriva zadebljanje nabora sluznice u fundusu i tijelu želuca, često se protežu do antruma. Hipertrofija nabora sluznice potvrđuje se gastroskopijom, endoskopijom i endoskopskim ultrazvučnim pregledom. Histološki pregled otkriva hipertrofiju sluznice, produženje jamica i atrofiju žlijezda. U djece s Ménétrierovom bolešću histološki pregled često otkriva intranuklearne inkluzije citomegalovirusa. Kod inokulacije tkiva želučane sluznice često se otkriva i citomegalovirus. Simptomatsko liječenje u djece s Ménétrierovom bolešću u pravilu ima dobar terapijski učinak.

16. Što je limfocitni gastritis?

Limfocitni gastritis karakterizira hiperplazija jamičastog epitela i izražena limfocitna infiltracija želučane sluznice. (Limfocitni gastritis se ponekad naziva i gastritis nalik malim boginjama.) Fibrogast-roduodenoskopija otkriva zadebljane, hipertrofirane nabore želučane sluznice, nodularne inkluzije sluznice i višestruke erozije, koje često nalikuju krateru vulkana. Uzroci limfocitnog gastritisa nisu poznati. Simptomi bolesti su zamagljeni i nejasni; Razne metode liječenja nemaju očit učinak. Prilikom kliničkog pregleda važno je najprije isključiti želučani limfom ili druge specifične oblike gastritisa.

17. Koja je uloga endoskopskog ultrazvučnog snimanja u dijagnostici submukoznih neoplazmi želuca?

Iako endoskopsko ultrazvučno skeniranje (EUS) ne daje točnu histološku dijagnozu, omogućuje visok stupanj sigurnosti da se odredi priroda neoplazme na temelju njezine lokacije i ultrazvučne strukture crijevne stijenke. Uz pomoć EUS-a moguće je utvrditi vaskularnu prirodu neoplazme i primijeniti tehniku ​​aspiracijske citologije i biopsije pomoću posebnih biopsijskih pinceta. Endoskopsko ultrazvučno skeniranje omogućuje s prilično visokim stupnjem vjerojatnosti razlikovanje pravih submukoznih tumora od kompresije želučanog lumena izvana. Leiomiomi i leiomiosarkomi su hipoehogene tvorbe koje izlaze iz četvrtog (hipoehogenog) sonografski sloja želučane stijenke, koji predstavlja njegov mišićni sloj. Prema ultrasonografiji, nema temeljnih razlika u veličini, obliku i ultrazvučnoj strukturi između leiomioma i leiomiosarkoma. Limfom želuca je difuzna hiperehogena tvorba koja izlazi iz submukoznog sloja stijenke želuca. Ciste želučane stijenke otkrivaju se kao anehogene strukture u submukoznom sloju. Ostale, mnogo rjeđe neoplazme koje nastaju iz submukoznog sloja, kao što su akcesorni pankreas, karcinoidni tumori, fibromi i tumori zrnatih stanica, nemaju posebno karakteristične ultrazvučne karakteristike. Na temelju promjena otkrivenih tijekom endoskopskog ultrazvučnog skeniranja u submukoznom sloju zida želuca, liječnik određuje taktiku liječenja na temelju veličine tumora. Ako postoji patološka tvorba u submukoznom sloju manja od 2-4 cm bez znakova krvarenja, poremećene želučane evakuacije i maligniteta, ne možete žuriti s operacijom, već povremeno provodite kontrolne endoskopske pretrage. Ako tumor brzo raste, indicirano je kirurško liječenje. Ako se u početku otkrije veći tumor, indicirana je hitna operacija.

19. Tijekom fibrogastroduodenoskopije otkrivena je tumorska tvorba u submukoznom sloju želuca. Endoskopskim ultrazvučnim pregledom otkrivena je hipoehogena tvorba koja izlazi iz četvrtog sloja želučane stijenke (mišićne membrane). Što mislite koja je najvjerojatnija dijagnoza za ovog pacijenta?

Znakovi identificirani kod pacijenta tijekom endoskopskog ultrazvučnog skeniranja najvjerojatnije odgovaraju znakovima leiomioma. Leiomiosarkom također ima isti izgled na endoskopskim ultrazvučnim pregledima, iako je puno rjeđi. Osim toga, slična je struktura karakteristična i za druge rijetke tumore, poput švanoma, liposarkoma i miksosarkoma, koji nastaju iz mišićne ovojnice stijenke želuca. Endoskopski ultrazvučni pregled ni na koji način ne zamjenjuje histološku provjeru tumora. Jasne granice tumora, njegova mala veličina (manje od 3 cm), odsutnost znakova oštećenja okolnih tkiva ili regionalnih limfnih čvorova, kao i nepromijenjena veličina tumora tijekom periodičnih kontrolnih studija govore u prilog benigne prirode. od bolesti. U prisutnosti velikih tumorskih formacija (veličine više od 3-4 cm) s tendencijom rasta i znakovima oštećenja okolnih tkiva, indicirano je kirurško liječenje.

20. Žena stara 65 godina dobila je povraćanje sadržaja tipa “talog kave” koje je samo od sebe prestalo. Endoskopskim pregledom u tijelu želuca nađen je jedan pedunkulirani polip veličine 1 cm. Koja bi trebala biti taktika liječenja?

Većina želučanih polipa je epitelnog podrijetla. Od toga je 70-90% hiperplastično, a 10-20% adenomatozno. Iako se želučani polipi mogu klinički manifestirati bolovima u trbuhu ili gastrointestinalnim krvarenjem, oko 50% želučanih polipa je asimptomatsko. Uklanjanje polipa tijekom fibrogastroskopije pomoću posebne petlje zamke s kasnijim histološkim pregledom uklonjenog uzorka je i dijagnostički i ljekovita mjera. Iako je rizik od komplikacija kod endoskopskog uklanjanja polipa želuca veći nego kod uklanjanja polipa debelog crijeva tijekom kolonoskopije, postupak je prilično siguran i pacijenti ga dobro podnose. Da bi se smanjila vjerojatnost krvarenja nakon polipektomije, u peteljku velikih polipa prije resekcije ubrizgava se otopina adrenalina u razrjeđenju 1:10 000. Glukagon se koristi za suzbijanje peristaltičkih pokreta stijenke želuca i jednjaka, koji sprječavaju uklanjanje lijeka. Kako bi se izbjegao slučajni ulazak polipa u polipektomiju, Zračni putovi, možete ga staviti u posebnu cijev. Kako bi se ubrzao proces ozdravljenja, obično se preporučuje propisivanje kratke kure blokatora histaminskih H2 receptora ili sukralfata, iako dobrobiti takve terapije još nisu dokazane.

21. Na fotografiji je polip otkriven tijekom fibrogastroduodenoskopije kod bolesnika s obiteljskom adenomatoznom polipozom. Kakva je, po Vama, histološka građa ovog polipa? Koliki je rizik od njegove maligne degeneracije? Koje se druge važne promjene u gornjem dijelu probavnog trakta također mogu otkriti fibrogastroduodenoskopijom? Što su kliničke manifestacije polipi želuca u drugim nasljednim sindromima praćenim polipozom probavnog trakta?

Gotovo svi bolesnici s obiteljskom adenomatoznom polipozom imaju polipe gornjeg gastrointestinalnog trakta. U ovom slučaju, većina polipa nalazi se u proksimalnih dijelova trbuh ili dno. Polipi su obično mali, višestruki i hiperplastični. Iako praktički ne degeneriraju u adenokarcinom, mogu izazvati gastrointestinalno krvarenje. Otprilike 40 do 90% bolesnika s obiteljskom adenomatoznom polipozom ima adenomatozne polipe u distalnom dijelu želuca ili dvanaesnika, osobito u periampularnoj regiji. U stanovnika SAD-a s dijagnosticiranom obiteljskom adenomatoznom polipozom, rizik od malignosti polipa nije visok, dok je u stanovnika Japana rizik povećan. Bolesnici s obiteljskom adenomatoznom polipozom i prisutnošću adenoma u duodenumu i periampularnoj regiji imaju vrlo visok rizik od razvoja karcinoma duodenuma, a posebno karcinoma periampularne regije. Bolesnici s Gardnerovim sindromom imaju pretežno hiperplastične polipe u proksimalnom dijelu želuca. Bolesnici s Peutz-Jeghersovim sindromom i juvenilnom polipozom mogu razviti hamartomatozne polipe u želucu. Iako mogu izazvati gastrointestinalno krvarenje, vjerojatnost njihove maligne degeneracije je zanemariva.

22. Kakav je odnos između želučanih karcinoidnih tumora i atrofičnog gastritisa?

Karcinoidni tumori obično nastaju u tijelu i fundusu želuca. Najčešće dolaze iz submukoznog sloja njegove stijenke, ali ponekad svojim izgledom podsjećaju na polipe. Iako se karcinoidni tumori mogu naći u pozadini normalne sluznice, u većini slučajeva pojavljuju se u bolesnika s atrofičnim gastritisom i aklohidrijom. Trenutno se vjeruje da karcinoidni tumori nastaju zbog visoka koncentracija cirkulirajući gastrin, koji se oslobađa kao rezultat poremećaja inervacije stanica enterokrom-fina u proksimalnim dijelovima želuca. Iako su karcinoidni tumori pronađeni kod štakora kojima su davane visoke doze omeprazola tijekom dugog vremenskog razdoblja, kod ljudi, Dugo vrijeme primaju terapiju koja suzbija lučenje želučane kiseline, ništa slično nije utvrđeno. Liječenje želučanih karcinoidnih tumora koji se razvijaju u pozadini ahlogridije i hipergastrinemije sastoji se od antrumektomije kako bi se uklonio izvor proizvodnje gastrina. U prisutnosti karcinoidnih tumora koji nisu uzrokovani hipergastrinemijom, potrebno je izvršiti resekciju želuca za uklanjanje velikih tumora. Otprilike 2-3% svih karcinoidnih tumora u ljudskom tijelu nalazi se u želucu. Zauzvrat, karcinoidni tumori čine samo 0,3% svih želučanih tumora. Karcinoidni tumori želuca ne uzrokuju kliničke simptome povezane s proizvodnjom vazoaktivnih peptida i stoga se najčešće otkrivaju slučajno. Liječenje izbora za karcinoidne tumore je potpuno uklanjanje. Mnogi, ako ne i velika većina, karcinoidnih tumora mogu se ukloniti endoskopskim tehnikama, bilo postupnim "odgrizanjem" komadića tumora posebnim pincetama za biopsiju, bilo korištenjem posebne zamke. Ako se radi endoskopska resekcija karcinoidnih tumora, potrebno je učiniti endoskopski ultrazvučni pregled stijenke želuca kako bi se razjasnilo iz kojeg sloja stijenke tumor potječe, kao i opseg i dubina njegove invazije.

23. Fibrogastroduodenoskopija obavljena na homoseksualnom muškarcu sa sindromom stečene imunodeficijencije (AIDS), koji se žali na bolove u trbuhu, otkrila je serpiginozan, crvenkasto-ljubičast zadebljani nabor u tijelu želuca. Pacijentica je imala slične tvorbe na tvrdom nepcu u ustima i na donjim ekstremitetima. Što je, po vašem mišljenju, ova patološka formacija? Koliki je rizik od krvarenja tijekom biopsije? Što može pokazati histološki pregled biopsijskog materijala?

Patološka formacija otkrivena tijekom endoskopije najvjerojatnije je manifestacija Kaposijevog sarkoma. Gornja gastrointestinalna endoskopija ili fibrosigmoidoskopija otkrivaju gastrointestinalne lezije u 40% bolesnika s AIDS-om s dijagnozom Kaposijeva sarkoma kože i limfnih čvorova. Endoskopske manifestacije Kaposijevog sarkoma su prilično karakterističan izgled. Rizik od krvarenja prilikom izvođenja biopsije je nizak. Histološka potvrda bolesti dobiva se samo u 23% bolesnika, budući da su patološka žarišta lokalizirana u submukoznom sloju. Jer vaskularne lezije dok se također nalaze duboko u submukoznom sloju i ne mogu se uvijek dohvatiti biopsijskim pincetama, zatim biopsija za Kaposijev sarkom - sigurna metoda, iako nespecifičan. Klinički simptomi Kaposijeva sarkoma uključuju bol, disfagiju, a ponekad i gastrointestinalno krvarenje i crijevnu opstrukciju.

24. 60-godišnja žena se žali na noćne bolove u epigastričnoj regiji i sekretorni proljev. Razina gastrina u serumu natašte je veća od 1000 pg/ml. Fibrogastroduodenoskopijom je utvrđeno difuzno zadebljanje i hiperemija nabora te erozija sluznice u antrumu želuca. Biopsija sluznice bila je neinformativna.

Helicobacter pylori nije nađen u biopsijskom materijalu. Između kojih patološka stanja Je li potrebno provesti diferencijalnu dijagnozu? Koje dijagnostičke pretrage treba poduzeti sljedeće?

Hipergastrinemija se javlja zbog nekoliko mogući razlozi. Nedostatak anamneze o operaciji želuca omogućuje nam isključivanje sindroma preostalog dijela antruma želuca. Uzimanje blokatora histaminskih H2 receptora ili inhibitora protonske pumpe dovodi do povećanja razine gastrina u serumu. Atrofični gastritis tipa A, povezan s pernicioznom anemijom, uzrokuje razvoj hipergastrinemije zbog oslabljene inhibicije proizvodnje gastrina. Konačno, pacijent može imati hiperplaziju antralnih stanica koje proizvode gastrin, ili gastrinom, kao manifestaciju Zollinger-Ellisonovog sindroma. Endoskopske manifestacije želučane sluznice više odgovaraju posljednje dvije bolesti. Ako ispitivanje razine želučane sekrecije otkrije hiperprodukciju klorovodične kiseline, to će razlikovati hipergastrinemiju u Zollinger-Ellisonovom sindromu od hipergastrinemije koja se razvila kao reakcija na aklorhidriju. Bolesnici sa Zollinger-Ellisonovim sindromom ne reagiraju na primjenu egzogenog sekretina, a razina gastrina u serumu se ne smanjuje. Zato je, kada je hipergastrinemija praćena hipersekrecijom klorovodične kiseline (više od 1000 pg/ml), potrebno učiniti test stimulacije sekretinom.

25. 40-godišnji muškarac s poviješću kroničnog pankreatitisa razvio je gastrointestinalno krvarenje koje je spontano prestalo. Endoskopskim pregledom nema promjena na jednjaku i dvanaesniku. Na fotografiji su nalazi koje je endoskopist pronašao u želucu. Što mislite koja je najvjerojatnija dijagnoza? Kakav je tretman potreban?

Bolesnik ima izolirane varikozitete želuca koji su posljedica tromboze slezene vene. Tromboza slezene je potencijalna komplikacija akutnog i kroničnog pankreatitisa, raka gušterače, limfoma, traume i hiperkoagulabilnih stanja. Krv teče lijevom želučanom venom kroz slezensku venu. U tom slučaju, odljev venske krvi iz jednjaka nije poremećen. S obzirom na činjenicu da endoskopske metode Liječenjem se u većini slučajeva ne sprječava razvoj krvarenja iz varikoziteta želuca, au slučaju tromboze slezene vene potrebno je učiniti splenektomiju. Varikozne vene želuca lokalizirane su u submukoznom sloju stijenke želuca ili u njegovim dubljim slojevima, dok su varikozne vene jednjaka smještene površinski, u lamini propriji sluznice jednjaka. Krvarenje iz proširenih vena želuca čini 10-20% svih akutnih krvarenja iz proširenih vena gastrointestinalnog trakta. Akutno krvarenje može se zaustaviti endoskopskim tehnikama, međutim, u pravilu dolazi do ponovnog krvarenja, a smrtnost doseže 55%. Kada je uzrok krvarenja portalna hipertenzija, učinkovita metoda liječenja je transjugularno intrahepatično ranžiranje ili kirurško liječenje primjenom portokavalnih anastomoza. Prvi pokusi europskih i kanadskih kirurga s intravaskularnom primjenom cijanoakrilata dali su dosta dobre rezultate, no ovaj se lijek trenutno ne koristi u SAD-u. Kada je krvarenje slabo, želučane vene je vrlo teško uočiti među izbočenim naborima sluznice. Endoskopskim ultrazvučnim pregledom želučane vene se otkrivaju kao hipoehogene zavijene proširene krvne žile u submukoznom sloju želučane stijenke.

26. 65-godišnja žena je na procjeni anemija uzrokovana nedostatkom željeza te prisutnost okultne krvi u stolici. Kolonoskopija i fluoroskopija želuca nisu otkrile nikakvu patologiju. Na fotografiji su nalazi pronađeni u želucu tijekom fibrogastroskopije. Na temelju ovih nalaza potrebno je postaviti dijagnozu i propisati odgovarajuće liječenje.

Ovaj endoskopski izgled sluznice s visokim, vijugavim, zadebljanim naborima, poput žbica kotača, koji se radijalno protežu od sfinktera pilorusa, prekriven lako ranjivim patološki promijenjenim žilama, karakterističan je za stanje koje se naziva "lubenica želuca". Dijagnoza se postavlja na temelju podataka endoskopije. Bolest se također naziva vaskularna ektazija želučanog antruma. To je prilično rijedak uzrok kroničnog latentnog gastrointestinalno krvarenje. Učestalost ove bolesti još nije poznata. Vaskularna ektazija želučanog antruma javlja se uglavnom u žena i često je povezana s autoimunim bolestima ili bolestima vezivno tkivo. Često se javlja u pozadini atrofičnog gastritisa s hipergastrinemijom i pernicioznom anemijom. Patogeneza vaskularne ektazije antruma želuca također je do danas nepoznata. Histološkim pregledom nalaze se proširene kapilare želučane sluznice s područjima tromboze, proširene zavijene venske žile u submukoznom sloju želučane stijenke i fibrozna hiperplazija mišićnih vlakana. Kod kroničnog gubitka krvi vrlo je učinkovita endoskopska dijatermokoagulacija krvnih žila. Pri korištenju Nd:YAG lasera učinkovitost liječenja bila je veća. Bolest se može ponoviti, ali ponovljeni tečajevi endoskopske terapije obično imaju dobar učinak.

27. Koja se dijagnoza, po Vašem mišljenju, može postaviti ako se na želucu otkriju promjene prikazane na fotografiji?

Fotografija prikazuje pomoćnu gušteraču, koja se također naziva aberantna ili heterotopična gušterača. Obično je lokaliziran u antrumu želuca; Obično u središtu postoje osebujne depresije. Endoskopski ultrazvučni pregled može detektirati razne promjene, ali najčešće otkriva relativno hipoehogenu masu koja proizlazi iz sluznice ili submukoznog sloja, u nekim slučajevima s duktalnom strukturom u središtu. Dodatna gušterača rijetko uzrokuje kliničke simptome.