O odobrenju metodoloških preporuka za antenatalnu i postnatalnu prognozu rizičnih skupina novorođenčadi i određivanje zdravstvenih skupina djece u neonatalnom razdoblju. Kliničko promatranje djece rođene od HIV pozitivnih žena Rizik od infekcije

Svaka trudnica prijavljena u trudnoću mora se dva puta testirati na HIV - pri prvom pregledu iu trećem tromjesečju. Ako se otkrije pozitivan ili upitan test na antitijela na HIV, žena se odmah šalje na konzultacije u Centar za AIDS kako bi se razjasnila dijagnoza.

Prijenos HIV-a s majke na dijete moguć je tijekom trudnoće, češće u kasnijim fazama, tijekom poroda i tijekom dojenja.

Bez preventivnih mjera rizik od prijenosa HIV-a je do 30%. Rizik od infekcije djeteta povećava se ako je majka bila zaražena unutar šest mjeseci prije ili tijekom trudnoće, kao i ako je trudnoća nastupila u kasnijim fazama infekcije HIV-om. Rizik se povećava s visokim virusnim opterećenjem (količinom virusa u krvi) i niskim imunitetom. Rizik od infekcije djeteta povećava se s ponovljenim trudnoćama.

Pravilno provedenim preventivnim mjerama rizik prijenosa HIV infekcije s majke na dijete smanjuje se na 2%.

U ovoj brošuri pronaći ćete informacije o tome kako smanjiti rizik od zaraze djeteta i o vremenu kliničkog promatranja djeteta u Centru za AIDS.

Smanjenje rizika od prijenosa HIV infekcije s majke na dijete

Kada kontaktira Centar za AIDS, trudnica dobiva savjete od specijalista zaraznih bolesti, opstetričar-ginekologa ili pedijatra; prolazi sve potrebne testove (virusno opterećenje, imunološki status itd.), nakon čega se odlučuje o propisivanju antiretrovirusnih (ARV) lijekova ženi. Pravilnim uzimanjem ARV lijekova smanjuje se količina virusa u krvi i smanjuje rizik od prijenosa HIV-a na nerođeno dijete. Izbor režima i trajanje propisivanja ARV lijekova odlučuje se pojedinačno. Njihova uporaba je dokazano sigurna za plod i samu trudnicu. Lijekovi se izdaju besplatno prema receptima liječnika u Centru za AIDS.

Učinkovitost lijekova treba provjeriti pred kraj trudnoće (laboratorijska pretraga virusnog opterećenja).

Trudnica se mora i dalje pratiti u antenatalnoj klinici u mjestu stanovanja.

Prevencija prijenosa HIV-a s majke na dijete uključuje 3 faze:

1. faza. Uzimanje lijekova od strane trudnice. Prevenciju treba započeti što ranije, najbolje od 13. tjedna trudnoće, s tri lijeka i nastaviti do poroda.

Faza 2. Intravenska primjena ARV lijeka ženi tijekom poroda („kapanjem”).

Faza 3. Uzimanje lijekova od strane novorođenčeta. Dijete počinje uzimati lijekove u prvih 6 sati nakon rođenja (najkasnije 3 dana). Većina djece dobiva zidovudin sirup u dozi od 0,4 ml na 1 kg tjelesne težine dva puta dnevno (svakih 12 sati) tijekom 28 dana. U posebnim slučajevima, liječnik može dodati još 2 lijeka djetetu za prevenciju: viramune suspenzija - 3 dana, epivir otopina - tjedan dana.

Porod se odvija u rodilištima u mjestu prebivališta žene. Rodilišta u moskovskoj regiji imaju sve potrebne ARV lijekove za prevenciju. Način poroda (prirodni porod ili carski rez) odabiru zajedničkom odlukom infektolog i opstetričar-ginekolog.

Dojenje je jedan od načina prijenosa HIV infekcije (ne samo dojenje, već i hranjenje izdojenim mlijekom). Sve žene zaražene HIV-om, bez iznimke, ne bi trebale dojiti!

Vrijeme pregleda djece,
rođenih od majki zaraženih HIV-om u prvoj godini života.

Do 1 godine života dijete se pregleda tri puta:

• U prva 2 dana nakon poroda u rodilištu se uzima krv za testiranje na HIV metodama PCR (otkriva čestice virusa) i ELISA (otkriva antitijela – zaštitne proteine ​​koje ljudsko tijelo proizvodi za prisutnost infekcije) za porod. u Centar za AIDS.
• U 1 mjesecu života uzima se krv za HIV metodom PCR u dječjoj klinici ili bolnici, u ordinaciji za prevenciju HIV-a u mjestu stanovanja (ako niste davali krv u mjestu stanovanja, to će morati biti urađeno u AIDS centru nakon 2 mjeseca).
• U 4 mjeseca života potrebno je doći u Centar za AIDS Moskovske regije kako bi dijete pregledao pedijatar i testirao krv na HIV metodom PCR. Liječnik također može propisati dodatne pretrage za vaše dijete (imunološki status, hematologiju, biokemiju, hepatitis C itd.).

Ako ste propustili neki od ispitnih rokova, nemojte ga odgađati za kasnije. U dobi od 1 mjeseca do 1 godine života dijete se mora najmanje 2 puta testirati na HIV PCR metodom!

Što znače rezultati testa?

Pozitivan rezultat testa krvi na antitijela na HIV

Sva djeca HIV pozitivnih majki također su pozitivna od rođenja i to je normalno! Majka prenosi svoje proteine ​​(antitijela) u pokušaju da zaštiti bebu. Majčinska antitijela trebala bi napustiti krv zdravog djeteta do 1,5 godine (u prosjeku).

Pozitivan PCR rezultat

Ova studija izravno otkriva sam virus, što znači da pozitivan PCR može ukazivati ​​na moguću infekciju djeteta. Dijete se mora hitno javiti u Centar za AIDS na ponovni pregled.

PCR negativan

Negativan rezultat je najbolji rezultat! Nije otkriven virus.

• Negativan PCR test drugog dana djetetova života ukazuje da se najvjerojatnije dijete nije zarazilo tijekom trudnoće.
• Negativan PCR test u 1. mjesecu života ukazuje da dijete nije bilo zaraženo tijekom poroda. Pouzdanost ove analize u dobi od mjesec dana je oko 93%.
• Negativan PCR u dobi od 4 mjeseca - dijete nije zaraženo s vjerojatnošću od gotovo 100%.

Pregledi djece od 1 godine.

Ako dijete već ima negativne rezultate testova krvi na HIV metodom PCR, glavna metoda istraživanja od 1 godine života je određivanje antitijela na HIV u krvi djeteta. Prosječna dob kada je krv djeteta potpuno "očišćena" od majčinih proteina je 1,5 godina.

• U dobi od 1 godine dijete daje krv za antitijela na HIV u Centru za AIDS ili u mjestu stanovanja. Ako se dobije negativan rezultat testa, test se ponavlja nakon 1 mjeseca i dijete se može prijevremeno ispisati iz evidencije. Pozitivan ili upitan rezultat za HIV antitijela zahtijeva ponovno polaganje nakon 1,5 godine.
• U dobi iznad 1,5 godine dovoljan je jedan negativan nalaz na antitijela na HIV da se dijete ispiše iz evidencije ako je bilo prethodnih pregleda.

Odjava djece

• Dob djeteta - preko 1 godine;
• Prisutnost dva ili više negativnih PCR testova u dobi od 1 mjeseca;
• Prisutnost dva ili više negativnih rezultata testa na antitijela na HIV u dobi od 1 godine;
• Bez dojenja u zadnjih 12 mjeseci.

Potvrda dijagnoze HIV infekcije kod djeteta

Potvrda je moguća u bilo kojoj dobi od 1 do 12 mjeseci po primitku dva pozitivna HIV PCR nalaza.

Za djecu stariju od 1,5 godine, kriteriji za dijagnozu su isti kao i za odrasle (prisutnost pozitivnog krvnog testa za antitijela na HIV).

Dijagnozu potvrđuju samo stručnjaci iz Centra za AIDS.

Djeca s HIV infekcijom stalno su pod nadzorom pedijatra u Centru za AIDS, kao iu dječjoj klinici u mjestu stanovanja. HIV infekcija može biti asimptomatska, ali dođe vrijeme kada liječnik propisuje liječenje za dijete. Moderni lijekovi omogućuju suzbijanje virusa imunodeficijencije, čime se eliminira njegov učinak na tijelo djeteta koje raste. Djeca s HIV-om mogu voditi puni život i pohađati bilo koju ustanovu za skrb o djeci na općoj osnovi.

Cijepljenje

Djeca pozitivnih majki cijepe se kao i sva druga djeca prema nacionalnom kalendaru, ali uz dvije značajke:

• Cjepivo protiv dječje paralize mora biti inaktivirano (ne živo).
• Dopuštenje za BCG cijepljenje (cijepljenje protiv tuberkuloze), koje se inače obavlja u rodilištu, dobit ćete od pedijatra Centra za AIDS

Telefon pedijatrije: 8-9191397331 (od 09 do 15 sati osim četvrtkom).

Čekamo vas i vašu djecu samo četvrtkom od 8:00 do 14:00 sati, a ostalim danima (osim vikendom) konzultacije s pedijatrom i rezultate pretraga vašeg djeteta možete dobiti od 09:00 do 16:00 sati. :00.

Zdravlje vašeg djeteta je u vašim rukama!

Ako ste zaraženi HIV-om i planirate imati zdravu djecu, prije trudnoće morate posjetiti AIDS centar!

Ako vam se tijekom trudnoće dijagnosticira HIV infekcija, što prije se obratite AIDS centru kako biste što prije započeli s preventivnim mjerama usmjerenim na smanjenje rizika od zaraze HIV infekcijom buduće bebe!

HIV infekcija se ne prenosi na većinu djece rođene od HIV pozitivnih majki

Rizik prijenosa HIV-a s majke na dijete

20% - tijekom trudnoće.
60% - tijekom poroda.
20% - kod dojenja.

Što je potrebno HIV-inficiranoj ženi da rodi zdravo dijete?

Prevencija vertikalne transmisije (PVT) je skup mjera usmjerenih na sprječavanje prijenosa HIV-a s majke na dijete u svim mogućim fazama (trudnoća, porod, dojenje).

Algoritam preventivnih mjera:

• Ako se trudnici dijagnosticira HIV infekcija, mora se prijaviti ginekologu u centru za AIDS.
• Od 24. do 28. tjedna trudnoće HIV pozitivna trudnica treba početi uzimati antivirusne lijekove (prema odobrenom protokolu) do poroda. Lijekove će joj dati u regionalnom centru za AIDS besplatno.
• Način poroda odabire se individualno u suradnji s ginekologom AIDS centra, prema odobrenom protokolu, ovisno o virusnom opterećenju (količini virusa u krvi žene).
• Ako se preventivna ART započne kasno (tijekom porođaja) ili ako je virusno opterećenje veliko, preporučuje se porođaj carskim rezom kako bi se što je više moguće izbjegao kontakt djeteta s majčinom krvlju i vaginalnim sekretom.
• Svakom djetetu rođenom od HIV pozitivne majke odmah po rođenju propisuje se antivirusni lijek Zidovudin u sirupu tijekom 7 ili 28 dana. Lijek se izdaje u rodilištu za cijeli tijek liječenja.
• Ne preporučuje se dojenje. Dijete se odmah nakon rođenja prebacuje na umjetno hranjenje adaptiranim mliječnim formulama.

Pri provođenju svih gore navedenih mjera, rizik prijenosa HIV-a s majke na dijete nije veći od 1-2%.

Čimbenici rizika za prijenos HIV-a s majke na dijete

1. Stadij HIV infekcije majke.
2. Nedostatak preventivnog liječenja tijekom trudnoće.
3. Višeplodna trudnoća.
4. Dugo bezvodno razdoblje.
5. Prijevremeni porod.
6. Samostalni porod.
7. Krvarenje, aspiracija tijekom poroda.
8. Dojenje.
9. Injektiranje droga, zlouporaba alkohola tijekom trudnoće.
10. Koinfekcija (tuberkuloza, hepatitis).
11. Ekstragenitalna patologija.

Osobitosti vođenja djeteta rođenog od HIV pozitivne majke u pedijatrijskom području

1. Pažljivo proučite izvod iz rodilišta.
2. Imajte na umu: cijepljenje djeteta (cijepljenje protiv hepatitisa B - provedeno, BCG nije provedeno); profilaktički režim liječenja zidovudinom (7 ili 28 dana).
3. Provjerite ima li Vaša majka Zidovudin sirup i zna li za režim i trajanje uzimanja lijeka (2 puta dnevno u dozi od 4 mg/kg za svaku dozu, 7 ili 28 dana). Ponovno objasnite majci zašto ga treba uzimati (prevencija HIV infekcije kod novorođenčeta).
4. Sva su djeca do razjašnjenja HIV statusa pod nadzorom pedijatra u centru za AIDS, lokalnog pedijatra i dječjeg TB specijalista.
5. Dijete se pregledava i liječi za sve popratne bolesti, u mjestu stanovanja, na općoj osnovi.
6. Djetetova medicinska dokumentacija mora se čuvati odvojeno i izvan dohvata drugih, a imajte na umu da su podaci o statusu djeteta i njegovih roditelja strogo povjerljivi.
7. Nakon odjave djeteta za HIV infekciju, preporuča se zamijeniti njegovu ambulantnu karticu novom, koja neće sadržavati podatke da je dijete bilo registrirano u centru za AIDS.

Kriteriji za prijavu i odjavu u centru za AIDS

Za prvi pregled i pregled djeteta potrebno je s navršenih 1 mjesec dobiti uputnicu za regionalni centar za AIDS gdje će mu se izvaditi krv za određivanje HIV RNA PCR metodom i određivanje antitijela na HIV pomoću ELISA metode. Daljnja taktika upravljanja djetetom ovisi o rezultatima studije.

HIV RNA PCR test nakon 1 mjeseca

Negativan PCR rezultat	Pozitivan PCR rezultat
dijete se promatra u mjestu stanovanja na mjestu; cijepljeni na općoj osnovi; sa 3, 6, 12 i 18 mjeseci ponovno posjećuje AIDS centar; s 18 mjeseci, ako su rezultati ELISA i PCR testa negativni, dijete se briše iz evidencije. VAŽNO: prilikom odjave djeteta majci se daje potvrda da je dijete zdravo i da mu nije potrebno daljnje promatranje i pregled.	ponoviti test nakon 2 tjedna, ako se dobije pozitivan rezultat, to znači da je dijete zaraženo HIV-om. registracija djeteta na trajnoj osnovi; redovito promatranje liječnika u centru za AIDS, lokalnog pedijatra i ftizijatra, kao HIV pozitivno dijete.

Glavni klinički simptomi HIV infekcije u djece

1. Odgođeno dobivanje na težini i rast. Antropometrija je obavezna mjesečno.
2. Zakašnjeli psihomotorni i fizički razvoj. Obavezan nadzor neurologa.
3. Bezbolno povećanje limfnih čvorova (preko 0,5 cm) u dvije ili više skupina (cervikalni, aksilarni i dr.)
4. Povećana jetra i slezena bez vidljivog razloga.
5. Ponavljajuće zaušnjake (povećane žlijezde slinovnice).
6. Recidivi drozda ili manifestacije drozda u djece starije od 6 mjeseci.
7. Kandidijaza kože i sluznica.
8. Rekurentne bakterijske infekcije: upala pluća, otitis, sinusitis, piodermija itd.
9. Recidivi herpes simplexa i herpes zostera.
10. Ponavljanje vodenih kozica.
11. Obični molluscum contagiosum.
12. Kutni heilitis, "džemovi".

Značajke promatranja, prehrane i cijepljenja HIV pozitivne djece

1. Sva HIV pozitivna djeca su registrirana kod pedijatra u centru za AIDS, lokalnog pedijatra i pedijatra ftizijatra.
2. HIV pozitivno dijete pregledava pedijatar u centru za AIDS i lokalni pedijatar najmanje jednom u 3 mjeseca.
3. Na dogovorenom terminu u AIDS centru radi se antropometrija, pregled pedijatra, procjena stanja imuniteta (vađenje krvi za određivanje broja CD4 limfocita) te određivanje virusnog opterećenja.
4. Cijepljenje HIV pozitivne djece provodi se u ambulanti u mjestu stanovanja sukladno Naredbi br. 48 od 03.02.06. i Naredbi br. 206 od 07.04.06.
5. HIV pozitivnoj djeci preporučuje se povećanje kalorijskog unosa u prosjeku za 30% dobne norme.
6. Na pedijatrijskom mjestu u mjestu stanovanja obvezni pregled HIV pozitivnog djeteta uključuje:
   • Antropometrija (do 6 mjeseci - jednom mjesečno), nakon 6 mjeseci - jednom svaka 3 mjeseca.
   • Pregled kod ftizijatra jednom svakih 6 mjeseci.
   • Mantoux test jednom svakih 6 mjeseci.
   • Pregled kod oftalmologa s opisom fundusa jednom svakih 12 mjeseci.
   • OBC, OAM, biokemijski test krvi, šećer u krvi - jednom svakih 6 mjeseci.

VAŽNO: HIV pozitivna djeca pohađaju vrtiće i škole na općoj osnovi. Uz suglasnost roditelja, o HIV statusu djeteta može se upoznati samo medicinsko osoblje dječje ustanove ili škole.

VAŽNO: HIV pozitivna djeca prolaze godišnje zdravstveno usavršavanje u dječjim zdravstvenim ustanovama odgovarajućeg profila.

Načela i pristupi liječenju HIV infekcije u djece

1. U liječenju HIV infekcije koristi se visokoaktivna antiretrovirusna terapija (HAART) - kombinacija više antiretrovirusnih lijekova koji se propisuju istodobno, kontinuirano i doživotno.
2. HAART djetetu zaraženom HIV-om propisuju komisijski stručnjaci Centra za AIDS. uz pisani pristanak roditelja (staratelja).
3. Lijekove za liječenje HIV infekcije roditelji djeteta dobivaju prilikom posjete AIDS centru uz preporuke za primjenu i doze.
4. HAART suzbija replikaciju virusa, ali ga ne uklanja u potpunosti iz tijela.
5. Primjena monoterapije (jedan ARV lijek) ili biterapije (dva ARV lijeka) nije dopuštena jer dovodi do razvoja rezistencije HIV-a na ARV lijekove i neučinkovitosti daljnjeg liječenja.
6. Važno je strogo se pridržavati režima uzimanja lijekova (doza, vrijeme, učestalost doza) - kršenje režima liječenja može brzo dovesti do njegove neučinkovitosti.
7. Ako je potrebno bolničko liječenje, dijete zaraženo HIV-om može biti hospitalizirano u specijaliziranom odjelu ili u bilo kojoj zdravstvenoj ustanovi (prema indikacijama).

Najvažniji zadaci u radu s djecom rođenom od majki zaraženih HIV-om su kemoprofilaksa HIV infekcije i cjeloviti liječnički pregled, uključujući u svrhu rane dijagnoze HIV infekcije, prevencije oportunističkih infekcija, odabira optimalnog režima profilakse cjepiva, pravovremenog propisivanja cjepiva. antiretrovirusne terapije.

Dijete rođeno od žene zaražene HIV-om podliježe registraciji pod šifrom R75, „Laboratorijska detekcija virusa humane imunodeficijencije [HIV]. (Neuvjerljiv test za HIV otkriven u djece)” Međunarodna statistička klasifikacija bolesti i srodnih zdravstvenih problema, deseta revizija. Ako dijete rođeno od žene zaražene HIV-om nije testirano na HIV laboratorijskim metodama, evidentira se prema šifri Z20.6 „Kontakt s bolesnikom i mogućnost infekcije virusom humane imunodeficijencije“. U oba slučaja postavlja se dijagnoza "Perinatalni kontakt zbog HIV infekcije".

Sljedeće skupine djece rođene od žena podliježu testiranju na HIV infekciju:

s HIV infekcijom;

koji nisu bili registrirani u antenatalnoj klinici tijekom trudnoće;

nisu testirani na HIV prije ili tijekom trudnoće;

intravensko ubrizgavanje droga prije i/ili tijekom trudnoće;

imati seksualne partnere koji intravenozno ubrizgavaju drogu;

koji su tijekom trudnoće imali spolno prenosive bolesti;

boluje od virusnog hepatitisa B i/ili C.

Osim toga, djeca bez roditeljskog staranja podliježu testiranju na HIV.

Dispanzersko promatranje djeteta koje ima perinatalni kontakt s HIV infekcijom provodi pedijatar u polikliničkoj mreži ili bilo kojoj drugoj medicinskoj i/ili socijalnoj ustanovi zajedno s pedijatrom u Centru za prevenciju i kontrolu AIDS-a. U postupku dispanzerskog promatranja provodi se: dijagnoza HIV infekcije, potvrda dijagnoze ili brisanje s dispanzerske evidencije; promatranje djeteta od strane pedijatra i liječnika specijalista; provođenje standardnih i dodatnih laboratorijskih pretraga; prevencija Pneumocystis pneumonije; procjena tjelesnog i psihomotornog razvoja.

Medicinski pregled djece rođene od HIV pozitivnih žena trebaju provoditi stručnjaci s iskustvom u ovom području, koristeći sve suvremene metode dijagnostike, liječenja i praćenja HIV infekcije i bolesti povezanih s HIV/AIDS-om. Ambulantnu, hitnu i savjetodavnu skrb za djecu rođenu od HIV pozitivnih žena provode poliklinike za dječje bolesti u mjestu njihovog prebivališta na općoj osnovi. Specijaliziranu skrb za djecu pružaju specijalizirane bolnice u smjeru dječjih klinika i/ili centara za prevenciju i kontrolu AIDS-a.

Tablica 3. Raspored promatranja djece rođene od žena zaraženih HIV-om

Vrsta pregleda	Vremenski okvir ispita
Sistematski pregled Antropometrija Procjena tjelesnog i psihomotornog razvoja	U razdoblju novorođenčadi jednom svakih 10 dana, zatim mjesečno do odjave
Pregled kod neurologa Pregled kod otorinolaringologa Pregled kod dermatologa
Pregled kod oftalmologa Pregled kod kirurga Pregled kod ortopeda	Sa 1 i 12 mjeseci
Pregled stomatologa	Sa 9 mjeseci
Pregled kod imunologa	Prilikom sastavljanja rasporeda cijepljenja i cijepljenja
Mantoux test	Jednom u 6 mjeseci - necijepljeni i zaraženi HIV-om

Tablica 4. Raspored laboratorijskih pretraga kod djece rođene od HIV pozitivnih žena

Vrste istraživanja	Trajanje istraživanja, dob u mjesecima
Klinički test krvi
Biokemijski test krvi
Anti-HIV (ELISA, IB)
CD4(+) T-limfociti 1
Serološke pretrage na virusni hepatitis B i C, sifilis, toksoplazmozu, HSV, CMV
Citološke studije za CMV u slini i urinu

1 studija imunološkog statusa provodi se nakon dobivanja pozitivnih rezultata testa na HIV metodom PCR. Ako potonji nije dostupan, može poslužiti kao jedan od dijagnostičkih kriterija (smanjenje broja CD4(+) T-limfocita je karakteristična manifestacija HIV infekcije);

2 je izborno;

3 u djece koja primaju kemoprofilaksu Pneumocystis pneumonije s Biseptolom;

4 sljedeće ispitivanje: ako je nalaz negativan - nakon 1 mjeseca, a ako je nalaz pozitivan/nesiguran - nakon 3 mjeseca (ako je za dijagnosticiranje HIV infekcije korištena PCR metoda).

Ako se u djeteta PCR-om otkriju nukleinske kiseline HIV-a i/ili klinički znakovi HIV infekcije, provodi se dubinski pregled: određivanje HIV statusa, imunoloških parametara, kvantitativno određivanje HIV RNA u krvnoj plazmi („viral load“). ), identifikacija bolesti povezanih s HIV-om, i Pitanje terapije, uključujući antiretrovirusnu terapiju, također se obrađuje. Cijepljenje HIV pozitivnog djeteta provodi se u mjestu prebivališta u skladu s preporukama pedijatra Centra za prevenciju i suzbijanje AIDS-a.

Dijete zaraženo HIV-om redovito posjećuje Centar za prevenciju i kontrolu AIDS-a jednom u 3-6 mjeseci, ovisno o kliničkim i laboratorijskim pokazateljima. U ranim stadijima HIV infekcije, s normalnim brojem CD4 limfocita, klinički pregled se provodi najmanje jednom u šest mjeseci; u kasnim stadijima i sa smanjenim brojem CD4 limfocita - najmanje jednom u kvartalu.

Dijete rođeno od žene zaražene HIV-om briše se iz dispanzerskog registra na komisijskoj osnovi ako nema kliničkih i laboratorijskih znakova HIV infekcije. Prilikom utvrđivanja je li dijete zaraženo HIV-om procjenjuje se djetetova anamneza, razvoj, kliničko stanje, rezultati laboratorijskih pretraga na HIV infekciju, dob djeteta i izostanak dojenja.

Konačna odluka o nepostojanju HIV infekcije može se donijeti na temelju negativnih rezultata određivanja protutijela na HIV. Minimalno razdoblje promatranja djeteta u odsutnosti HIV infekcije treba biti najmanje 12 mjeseci od trenutka rođenja ili prestanka dojenja, uz odgovarajuće dijagnostičke pretrage, uključujući virološke metode. Ako se praćenje provodi serološkim ili manje od dvije virološke metode s utvrđenim rokovima pregleda, dijete se može ispisati iz evidencije ako je HIV negativno s navršenih 18 mjeseci života.

Ako se HIV infekcija otkrije kod djeteta, ono ostaje registrirano doživotno. Praktično, djeca kojoj je uklonjena dijagnoza HIV infekcije, a žive u obiteljima s roditeljima zaraženim HIV-om, i dalje će se pratiti putem kontakta.

Pojam “infekcija mokraćnog sustava” (IMS) odnosi se na upalni proces u mokraćnom sustavu bez specifične naznake etiologije i lokalizacije (mokraćni trakt ili bubrežni parenhim) i definicije njegove prirode.

Pojam infekcije mokraćnog sustava objedinjuje sve zarazne i upalne bolesti mokraćnog sustava (UMS) i uključuje pijelonefritis (PN), cistitis, uretritis i asimptomatsku bakteriuriju. Dakle, to je grupni koncept, ali ne i nozološki oblik. U skladu s tim, dijagnoza "infekcije mokraćnog sustava" moguća je samo u početnim fazama pregleda, kada se otkriju promjene u mokraći (leukociturija i bakteriurija), ali nema indikacija o lokalizaciji upalnog procesa. U budućnosti takva djeca zahtijevaju potpuni nefrurološki pregled i određivanje stupnja oštećenja obveznog mišićno-koštanog sustava, nakon čega se utvrđuje točnija dijagnoza (cistitis, PN, itd.). Ovakav pristup je također opravdan jer odgovara fazama otkrivanja patologije prihvaćenim u pedijatrijskoj službi naše zemlje. Prvi znakovi zaraznih i upalnih bolesti obveznih medicinskih uvjeta u pravilu se otkrivaju u pretkliničkoj fazi (ambulantna služba, hitna pomoć), kada u većini slučajeva nije moguće utvrditi točnu lokalizaciju procesa. . Stoga je valjana dijagnoza "infekcija mokraćnog sustava ili mokraćnog sustava". Kasnije, u specijaliziranoj bolnici, dijagnoza se razjašnjava.

U domaćoj literaturi postoje različiti pojmovi za označavanje infektivnog procesa u obveznom zdravstvenom osiguranju: „infekcija zdravstvenog osiguranja sukladnosti“, „urinarna infekcija“, „infekcija mokraćnog sustava“ itd. Štoviše, svaki naziv ima određeno značenje. Primjerice, “infekcija mokraćnog sustava” i “mokraćna infekcija” podrazumijevaju mogućnost lokalizacije infekcije u bilo kojem dijelu mokraćnog sustava ili potpuno oštećenje bubrega i mokraćnog sustava; “urinarna infekcija” podrazumijeva infekciju samo mokraćnih putova, ali ne i bubrega itd. Ovakva raznolikost pojmova stvara određenu zabunu, tim više što svaka takva dijagnoza ipak zahtijeva pregled i razjašnjenje lokalizacije. Po našem mišljenju, radi praktičnosti, preporučljivo je pojmove "infekcija mokraćnog sustava", "infekcija mokraćnog sustava" itd. smatrati sinonimima, što implicira da nijedan od njih ne može biti konačan i zahtijeva pojašnjenje.

Međutim, ovaj pristup nije u potpunosti u skladu s ICD-10 (1995). Prema preporuci stručnjaka Svjetske zdravstvene organizacije, koja čini temelj ICD-10, infekcija mokraćnog sustava je samostalna nozološka jedinica i podrazumijeva bolest kod koje nema znakova oštećenja bubrežnog parenhima, ali postoje znakovi prolazne upale bubrežnog parenhima. donjeg urinarnog trakta, čija se lokalizacija ne može odrediti u trenutku pregleda. Dakle, pojam "infekcije mokraćnog sustava" sužava se na lezije mokraćnog mjehura i uretre i isključuje PN, koji prema MKB-10 pripada skupini tubulointersticijalnog nefritisa.

Ovo usko tumačenje pojma ima svoje posljedice. Prvo, to znači da se dijagnoza infekcije mokraćnog sustava može postaviti tek u bolnici nakon opsežnog nefrološkog pregleda. Drugo, liječenje se može i treba propisati bez utvrđene lokalizacije infektivno-upalnog procesa. Treće, zapravo, "infekcija mokraćnog sustava" svodi se na prolaznu leukocituriju i bakteriuriju na pozadini glavne interkurentne bolesti (bronhitis, upala pluća, ARVI, tonzilitis, itd.) I brzo nestaje tijekom liječenja osnovne bolesti i antibakterijske terapije. Stoga tečajevi antibakterijskih lijekova trebaju biti kratki (5-7 dana).

Ne pretendirajući na objektivnost, smatramo da je u skladu s domaćom tradicijom prikladnije koristiti termin infekcija mokraćnog sustava, budući da je takvo shvaćanje rašireno među pedijatrima u našoj zemlji i više odgovara strukturi pedijatrije i pedijatrijske nefrologije. usluge. Osim toga, zarazne lezije mokraćnog sustava povezane su s zajedničkom etiopatogenezom i terapijskom taktikom.

Epidemiologija

Prevalencija IMS-a u populaciji je prilično visoka i čini do 80% svih bolesti obveznog zdravstvenog osiguranja. Među svim bolestima zarazne etiologije, UTI je na drugom mjestu nakon ARVI.

Prevalencija IMS ovisi o dobi i spolu (Tablica 1). Ako u neonatalnom razdoblju dječaci obolijevaju jedan i pol puta češće od djevojčica, onda se u sljedećim mjesecima ti pokazatelji izjednačavaju; u dobi od 1 godine učestalost IMS kod djevojčica već je 4 puta veća, a nakon godinu dana života, učestalost infekcija mokraćnog sustava kod djevojčica desetke je puta veća nego kod dječaka. Među pacijentima u reproduktivnoj dobi, IMS se javlja 50 puta češće u žena nego u muškaraca (isključujući uretritis i prostatitis). To nas dovodi do zaključka da su zapravo PN i cistitis “ženske” bolesti. U dječjoj dobi prevalencija PN doseže 20-22 slučaja na 1000 djece (M. V. Erman, 1997.).

Terminologija

PN je nespecifična, akutna ili kronična mikrobna upala u pelvikalcealnom sustavu i intersticijskom tkivu bubrega, koja u patološki proces uključuje tubule, krvne i limfne žile.

Cistitis je mikrobni upalni proces u stijenci mokraćnog mjehura (obično u mukoznom i submukoznom sloju).

Asimptomatska bakteriurija je stanje kada se, u potpunoj odsutnosti kliničkih manifestacija bolesti, bakteriurija otkrije na jedan od sljedećih načina: 10 ili više mikrobnih tijela u 1 ml urina; ili više od 105 kolonija mikroorganizama iste vrste uzgojenih inokulacijom 1 ml urina uzetog iz prosječnog mlaza; ili 103 ili više kolonija mikroorganizama iste vrste pri inokulaciji 1 ml urina uzetog kateterom; ili bilo koji broj kolonija mikroorganizama pri inokulaciji 1 ml urina dobivenog suprapubičnom punkcijom mjehura.

Prisutnost bakterija u općem testu urina nije pouzdan kriterij za bakteriuriju.

Načini ulaska infekcije u mokraćni sustav

Uzročnik može ući u obvezni medicinski sustav na tri načina: hematogenim, limfogenim i uzlaznim putem.

Hematogeni putširenje uzročnika je od posebne važnosti tijekom neonatalnog razdoblja i dojenčadi. U starijoj dobi njegova je uloga beznačajna, iako se ne može poreći važnost hematogenog ulaska uzročnika u obvezni medicinski sustav kod bolesti kao što su furunculoza, bakterijski endokarditis, sepsa itd. Štoviše, priroda patogena može biti drugačija. , ali najčešći su predstavnici gram-pozitivne flore i gljiva.

Limfogeni put ulazak patogena povezan je s općim sustavom limfne cirkulacije između urinarnog trakta i crijeva. Normalno, limfa teče iz bubrega i mokraćnog trakta u crijeva, pa je isključeno širenje bakterija iz crijevne šupljine u mokraćni trakt kroz limfne žile; Štoviše, sama crijevna sluznica je prepreka prodoru mikroorganizama u krv i limfu. Međutim, u uvjetima kršenja svojstava barijere crijevne sluznice i limfostaze, vjerojatnost infekcije urinarnog trakta crijevnom florom povećava se mnogo puta. Ova situacija se javlja kod dugotrajne dispepsije (proljev i, posebno, kronični zatvor), kolitisa, zaraznih bolesti crijeva, poremećaja crijevne pokretljivosti i disbakterioze. Uz limfogeni put infekcije, predstavnici crijevne mikroflore bit će posijani iz urina.

Uzlazni putširenje infekcije je dominantno. Anatomska blizina uretre i anusa dovodi do činjenice da u periuretralnoj zoni uvijek postoji veliki broj bakterija koje dolaze iz anusa. Građa vanjskih spolnih organa u djevojčica i kraća mokraćna cijev stvaraju najpovoljnije uvjete za prodor bakterija u UMS uzlaznim putem, što uzrokuje veću incidenciju IMS. Stoga je vrlo važna pravilna i redovita toaleta međice (pranje od vulve do anusa) i usađivanje vještina osobne higijene djevojčicama od ranog djetinjstva. Glavni uzročnici u uzlaznoj stazi su predstavnici crijevne mikroflore.

Etiološka struktura IMS-a

Najčešće se na IMS uzgajaju predstavnici porodice Enterobacteriacae, a među njima je Escherichia coli (E. coli), čiji se udio, prema različitim autorima, kreće od 40 do 90%.

Multicentrično istraživanje ARMID-a, provedeno u različitim centrima naše zemlje 2000.-2001., otkrilo je da je u 57% slučajeva uzročnik izvanbolničkih IMS kod djece Escherichia coli, u 9% - Proteus, u 9% - Enterokok, u 9% - Klebsiella , u 6% - enterobacteri, u 6% - Pseudomonas aeruginosa i u 4% - stafilokoki (Strachunsky L.S., Korovina N.A., Papayan A.V. et al., 2001.).

Također treba uzeti u obzir promjenu sastava patogena s dobi bolesnika. Dakle, ako je u 75-85% novorođenčadi i djece prve godine života uzročnik PN Escherichia coli, onda se u dječaka njezin udio dalje smanjuje na 33%, a uloga Proteusa (do 33%) i St. povećava se. aureus (do 12%); dok se kod djevojčica ispod 10 godina često sije i E. coli (do 85%), a nakon 10 godina E. coli (do 60%) i St. aureus (do 30%). Sažeti podaci o etiološkoj strukturi PN u djece dani su u tablici. 2.

Sastav posijane mikroflore tijekom kroničnog PN ima neke značajke. Istodobno raste uloga mikrobnih asocijacija čija se prisutnost može smatrati jednim od čimbenika kroničnosti (tablica 3). Osim toga, značajka rezultata kulture kod kronične PN je manji broj inokuliranih mikroorganizama nego kod akutne PN. Prema nekim autorima, dijagnostički značajna bakteriurija otkriva se u akutnoj PN dvostruko češće nego u kroničnoj PN. Međutim, udio gram-pozitivne flore u djece s kroničnom PN je veći. Osim toga, u kroničnoj PN mnogo se češće otkrivaju L-oblici bakterija.

Određenu ulogu u nastanku IMS-a imaju virusi (adenovirus, influenca, Coxsackie A i dr.). Akutna virusna infekcija ili perzistencija virusa u bubrežnom tkivu uzrokuje oštećenje uroepitela, smanjenje lokalne rezistencije, poremećaj mikrocirkulacije itd., čime se olakšava prodor bakterija u mokraćni sustav.

Predisponirajući čimbenici i rizične skupine

Razvoj infektivno-upalnog procesa u mokraćnom sustavu, u pravilu, javlja se u prisutnosti predisponirajućih čimbenika od strane makroorganizma, od kojih je glavna opstrukcija protoka urina na bilo kojoj razini.

Normalna urodinamika jedan je od čimbenika koji sprječava širenje mikroorganizama prema gore i njihovo prianjanje na površinu epitela. Stoga se svaki anatomski ili funkcionalni poremećaj protoka mokraće može smatrati povoljnim čimbenikom za razvoj infekcije.

Urinarna opstrukcija javlja se kod svih vrsta anomalija u razvoju i građi organa mokraćnog sustava, kod kristalurije i urolitijaze itd.

Funkcionalni poremećaji motiliteta mokraćnog sustava (hipo-, hiperkinezija), čak i kratkotrajni, doprinose stagnaciji urina, stvarajući uvjete za adheziju mikroorganizama i kolonizaciju epitela. Funkcionalna opstrukcija može se pojaviti s apsolutno normalnom strukturom organa mokraćnog sustava, izazvana je hipotermijom, crijevnim bolestima, intoksikacijom, stresom itd.

Uz opstrukciju protoka mokraće, nastanku IMS bit će pospješeni genetski čimbenici, metabolički poremećaji, kronične crijevne bolesti, pad općeg i lokalnog imuniteta itd.

Predstavnici krvnih grupa III (B0) i IV (AB) skloniji su razvoju IMS jer imaju receptore za fiksiranje bakterija na površini uroepitela.

Sve to nam omogućuje identificiranje uvjetnih skupina rizika za razvoj infekcija mokraćnog sustava:

Djeca s urodinamskim poremećajima (urinarna opstrukcija): anomalije u razvoju mokraćnog sustava, vezikoureteralni refluks, nefroptoza, urolitijaza itd.;

Djeca s metaboličkim poremećajima u mokraćnom sustavu: glikozurija, hiperurikemija, dismetabolička nefropatija itd.;

Poremećaji motiliteta mokraćnog sustava (neurogene disfunkcije);

Djeca smanjene opće i lokalne otpornosti: nedonoščad, često bolesna djeca, djeca sa sustavnim ili imunološkim bolestima i dr.;

Djeca s mogućom genetskom predispozicijom: CHI infekcija, razvojne anomalije KMC, vezikoureteralni refluks i sl. kod srodnika, povijest CHI infekcije kod samog djeteta;

Djeca sa zatvorom i kroničnim crijevnim bolestima;

Djeca izložena jatrogenim čimbenicima: hospitalizacija, instrumentalne metode proučavanja obveznog zdravstvenog osiguranja, liječenje steroidima i citostaticima;

Ženska djeca, djeca III (B0) ili IV (AB) krvne grupe.

Mogućnosti za tečaj IMS

Uz svu raznolikost kliničkih i laboratorijskih manifestacija infekcije mokraćnog sustava, mogu se grubo razlikovati tri varijante njezina tijeka.

opcija 1

Nema kliničkih manifestacija bolesti. Pretragom urina nalazi se: bakterijska leukociturija, abakterijska leukociturija, izolirana bakteriurija. Mogući uzroci: infektivna lezija na bilo kojoj razini genitourinarnog sustava - asimptomatska bakteriurija, latentna infekcija donjeg urinarnog trakta, latentna PN, vulvitis, balanitis, fimoza itd.

opcija 2

Kliničke manifestacije u obliku disurije (bol tijekom mokrenja, polakiurija, urinarna inkontinencija ili inkontinencija, itd.); bol ili nelagoda u suprapubičnom području. Urinarni sindrom u obliku bakterijske leukociturije (moguće u kombinaciji s hematurijom različite težine) ili abakterijske leukociturije. Mogući uzroci: cistitis, uretritis, prostatitis.

Opcija 3

Kliničke manifestacije u obliku groznice, simptoma intoksikacije; bol u donjem dijelu leđa, boku, trbuhu, zrači u prepone, unutarnju stranu bedra. Urinarni sindrom u obliku bakterijske leukociturije ili abakterijske leukociturije, ponekad umjerena hematurija. Promjene u krvi: leukocitoza, neutrofilija s pomakom ulijevo, ubrzani ESR. Mogući uzroci: PN, PN s cistitisom (s disurijom).

Značajke tijeka PN

U PN ​​ambulanti kod male djece prevladavaju simptomi intoksikacije. Mogući su razvoj neurotoksikoze, pojava meningealnih simptoma, česta regurgitacija i povraćanje na vrhuncu intoksikacije. Često djeca u prvoj godini života mogu doživjeti potpuno odbijanje jesti s razvojem pothranjenosti. Prilikom pregleda uočava se bljedilo kože, periorbitalna cijanoza i moguća pastoznost kapaka.

Često se PN u ranoj dobi pojavljuje pod raznim "maskama": dispeptički poremećaji, akutni abdomen, pilorospazam, intestinalni sindrom, septički proces itd. Kada se pojave takvi simptomi, potrebno je isključiti prisutnost infekcije mokraćnog sustava. sustav.

U starije djece, "opći zarazni" simptomi manifestiraju se manje oštro, "nerazumno" povećanje temperature često je moguće u pozadini normalnog zdravlja. Karakteriziraju ih vrućica s zimicom, simptomi intoksikacije, stalna ili ponavljajuća bol u abdomenu i lumbalnoj regiji te pozitivan simptom effleurage. PN se može pojaviti pod "maskom" gripe ili akutne upale slijepog crijeva.

Značajke tijeka cistitisa

U starije djece i odraslih cistitis se najčešće javlja kao "lokalna patnja", bez povišene temperature i simptoma intoksikacije. Kod hemoragičnog cistitisa vodeći urinarni sindrom bit će hematurija, ponekad i gruba hematurija.

U dojenčadi i male djece, cistitis se često javlja sa simptomima opće intoksikacije i groznice. Karakteriziraju ih česti razvoj strangurije (retencija urina).

IC dijagnostika

Za dijagnosticiranje infekcija mokraćnog sustava koriste se laboratorijske instrumentalne metode istraživanja.

Studije za identifikaciju aktivnosti i lokalizacije mikrobnog upalnog procesa.

Klinički test krvi;

Biokemijski test krvi (ukupni protein, frakcije proteina, kreatinin, urea, fibrinogen, CRP);

Opća analiza urina;

Kvantitativni testovi urina (prema Nechiporenko);

Kultura urina za floru s kvantitativnom procjenom stupnja bakteriurije;

Antibiotikogram urina;

Biokemijska pretraga urina (dnevno izlučivanje proteina, oksalata, urata, cistina, kalcijevih soli, pokazatelji nestabilnosti membrane - peroksidi, lipidi, antikristalna sposobnost urina).

Kvantitativne pretrage urina (prema Amburge, Addis-Kakovsky);

Morfologija sedimenta urina;

Ispitivanje urina na klamidiju, mikoplazmu, ureaplazmu (PCR, kulturalne, citološke, serološke metode), gljivice, viruse, mycobacterium tuberculosis (urinokultura, ekspresna dijagnostika);

Studija imunološkog statusa (sIgA, stanje fagocitoze).

Studije za karakterizaciju funkcionalnog stanja bubrega, tubularnog aparata i mjehura.

Obavezne laboratorijske pretrage:

Razina kreatinina, uree u krvi;

Zimnitsky test;

Klirens endogenog kreatinina;

Proučavanje pH, titracijske kiselosti, izlučivanje amonijaka;

Kontrola diureze;

Ritam i volumen spontanog mokrenja.

Dodatne laboratorijske pretrage:

Izlučivanje beta-2-mikroglobulina mokraćom;

Osmolarnost urina;

Enzimi u urinu;

Test amonijevim kloridom;

Zimnitsky test sa suhom hranom.

Instrumentalna istraživanja.

Potreban:

Mjerenje krvnog tlaka;

Ultrazvuk mokraćnog sustava;

Rendgenske kontrastne studije (voidna cistoskopija, ekskretorna urografija) - za ponovljene epizode IMS i samo u fazi minimalne aktivnosti ili remisije.

Dodatno:

Doppler ultrazvuk (USDG) bubrežnog krvotoka;

Ekskretorna urografija s furosemidskim testom;

Cistoureteroskopija;

Studije radionuklida (scintigrafija);

Funkcionalne metode proučavanja mokraćnog mjehura (uroflowmetrija, cistometrija);

elektroencefalografija;

Ehoencefalografija;

CT skeniranje;

Magnetska rezonancija.

Specijalističke konzultacije:

Potrebni: ginekolog, urolog.

Po potrebi: neurolog, otorinolaringolog, oftalmolog, kardiolog, stomatolog, kirurg.

Principi terapije zaraznih bolesti mokraćnog sustava

Liječenje mikrobno-upalnih bolesti mokraćnog sustava uključuje ne samo antibakterijsku, patogenetsku i simptomatsku terapiju, već i organizaciju pravilnog režima i prehrane bolesnog djeteta. Na primjeru PN kao najteže zarazne bolesti obveznog zdravstvenog osiguranja razmotrit ćemo taktiku liječenja.

O pitanju hospitalizacije za PN odlučuje se ovisno o težini djetetovog stanja, riziku od komplikacija i socijalnim uvjetima obitelji. Tijekom aktivnog stadija bolesti, u prisutnosti groznice i boli, krevet se propisuje 5-7 dana. Za cistitis i asimptomatsku bakteriuriju obično nije potrebna hospitalizacija. Tijekom ovog PN razdoblja koristi se tablica br. 5 prema Pevzneru: bez ograničenja soli, ali s povećanim režimom pijenja, 50% više od dobne norme. Količina soli i tekućine ograničena je samo ako je bubrežna funkcija oštećena. Preporuča se izmjenjivati ​​proteinsku i biljnu hranu. Isključeni su proizvodi koji sadrže ekstrakte i eterična ulja, prženu, začinjenu, masnu hranu. Otkriveni metabolički poremećaji zahtijevaju posebne korektivne dijete.

Terapija lijekovima za IMS uključuje antibakterijske lijekove, protuupalnu desenzibilizirajuću i antioksidacijsku terapiju.

Antibakterijska terapija temelji se na sljedećim načelima:

Prije početka liječenja potrebno je napraviti urinokulturu (kasnije se liječenje mijenja na temelju rezultata kulture);

Ukloniti i, ako je moguće, ukloniti čimbenike koji pridonose infekciji;

Poboljšanje stanja ne znači nestanak bakteriurije;

Rezultati liječenja smatraju se neuspješnima ako nema poboljšanja i/ili perzistencije bakteriurije;

Rani recidivi (do 2 tjedna) predstavljaju rekurentnu infekciju i uzrokovani su ili preživljavanjem patogena u gornjem urinarnom traktu ili tekućim sijanjem iz crijeva. Kasni recidivi su gotovo uvijek ponovna infekcija;

Uzročnici izvanbolnički stečenih infekcija mokraćnog sustava obično su osjetljivi na antibiotike;

Česti recidivi, instrumentalni zahvati na urinarnom traktu, nedavna hospitalizacija dovode do sumnje na infekciju uzrokovanu rezistentnim uzročnicima.

Terapija PN uključuje nekoliko faza: fazu suzbijanja aktivnog mikrobnog upalnog procesa pomoću etiološkog pristupa, fazu patogenetskog liječenja u pozadini smirivanja procesa uz pomoć antioksidativne zaštite i imunokorekcije, fazu liječenja protiv relapsa. Terapija akutne PN obično je ograničena na prva dva stadija, dok su za kroničnu PN uključena sva tri stadija liječenja.

Pri izboru antibakterijskih lijekova moraju se voditi računa o sljedećim zahtjevima: lijek mora biti aktivan protiv najčešćih uzročnika mokraćnog sustava, ne smije biti nefrotoksičan, stvarati visoke koncentracije na mjestu upale (urin, intersticij), imati pretežno baktericidni učinak, biti aktivan pri pH vrijednostima urina bolesnika (Tablica 4); Pri kombiniranju nekoliko lijekova treba promatrati sinergizam.

Trajanje antibakterijske terapije treba biti optimalno, osiguravajući potpunu supresiju aktivnosti patogena; obično boravak u bolnici od oko 3-4 tjedna s promjenom antibiotika svakih 7-10 dana (ili zamjenom uroseptikom).

Inicijalna antibiotska terapija propisuje se empirijski, na temelju najvjerojatnijih uzročnika infekcije. Ako nema kliničkog i laboratorijskog učinka, antibiotik se mora promijeniti nakon 2-3 dana. U slučaju manifestne teške i srednje teške PN, lijekovi se primjenjuju uglavnom parenteralno (intravenozno ili intramuskularno) u bolničkim uvjetima. U blagim, au nekim slučajevima i umjerenim slučajevima PN bolničko liječenje nije potrebno, antibiotici se daju oralno, a tijek liječenja traje od 14 do 20 dana.

Neki antibiotici koji se koriste u početnom liječenju PN-a:

Polusintetski penicilini u kombinaciji s inhibitorima beta-laktomaze:

Amoksicilin i klavulanska kiselina:

Augmentin - 25-50 mg / kg / dan, oralno - 10-14 dana;

Amoksiklav - 20-40 mc/kg/dan, oralno - 10-14 dana.

Cefuroksim (Zinacef, Ketocef, Cefurabol), cefamandol (Mandol, Cefamabol) - 80-160 mg/kg/dan, IV, IM - 4 puta dnevno - 7-10 dana.

Cefotoksim (Klaforan, Clafobrine), ceftazidim (Fortum, Vicef), ceftizoksim (Epocelin) - 75-200 mg/kg/dan, IV, IM - 3-4 puta dnevno - 7-10 dana;

Cefoperazon (Cefobid, Cefoperabol), ceftriakson (Rocephin, Ceftriabol) - 50-100 mg/kg/dan, IV, IM - 2 puta dnevno - 7-10 dana.

Aminoglikozidi:

Gentamicin (Garamycin, Gentamicin sulfat) - 3,0-7,5 mg/kg/dan, IM, IV - 3 puta dnevno - 5-7 dana;

Amikacin (Amicin, Likacin) - 15-30 mg/kg/dan, IM, IV - 2 puta dnevno - 5-7 dana.

U razdoblju smirivanja aktivnosti PN antibakterijski lijekovi se daju uglavnom oralno, dok je moguća i “stupnjevita terapija” kada se oralno daje isti lijek koji je primijenjen parenteralno ili lijek iste skupine.

Najčešće korišteni u ovom razdoblju su:

Polusintetski penicilini u kombinaciji s inhibitorima beta-laktamaze:

Amoksicilin i klavulanska kiselina (Augmentin, Amoxiclav).

Cefalosporini 2. generacije:

Cefaklor (Ceclor, Vercef) - 20-40 mg/kg/dan.

Cefalosporini 3. generacije:

Ceftibuten (Cedex) - 9 mg/kg/dan, jednokratno.

Derivati ​​nitrofurana:

Nitrofurantoin (Furadonin) - 5-7 mg/kg/dan.

Derivati ​​kinolona (nefluorirani):

Nalidiksična kiselina (Negram, Nevigramon) - 60 mg/kg/dan;

Pipemidna kiselina (Palin, Pimedel) - 0,4-0,8 g/dan;

Nitroksolin (5-NOK, 5-Nitrox) - 10 mg/kg/dan.

Sulfametoksazol i trimetoprim (Ko-trimoksazol, Biseptol) - 4-6 mg/kg/dan za trimetoprim.

U teškim septičkim stanjima, asocijacijama mikroba, multirezistentnosti mikroflore na antibiotike, kada utječu na intracelularne mikroorganizme, kao i za proširenje spektra antimikrobnog djelovanja u nedostatku rezultata kulture, koristi se kombinirana antibakterijska terapija. U ovom slučaju, baktericidni antibiotici se kombiniraju s baktericidnim, bakteriostatski s bakteriostatskim antibioticima. Neki antibiotici djeluju baktericidno na neke mikroorganizme, a bakteriostatski na druge.

U baktericidne lijekove ubrajaju se: penicilini, cefalosporini, aminoglikozidi, polimiksini i dr. U bakteriostatske lijekove ubrajaju se makrolidi, tetraciklini, kloramfenikol, linkomicin i dr. Međusobno pojačavaju djelovanje (sinergisti): penicilini i aminoglikozidi; cefalosporini i penicilini; cefalosporini i aminoglikozidi. Oni su antagonisti: penicilina i kloramfenikola; penicilini i tetraciklini; makrolidi.

S gledišta nefrotoksičnosti, eritromicin, lijekovi iz skupine penicilina i cefalosporini su netoksični ili niskotoksični; Gentamicin, tetraciklin itd. su umjereno toksični; Izraženu nefrotoksičnost imaju kanamicin, monomicin, polimiksin itd.

Čimbenici rizika za nefrotoksičnost aminoglikozida su: trajanje primjene dulje od 11 dana, maksimalna koncentracija iznad 10 mcg/ml, kombinacija s cefalosporinima, bolest jetre, visoka razina kreatinina. Nakon tijeka antibiotske terapije, liječenje treba nastaviti uroantisepticima.

Pripravci naliksidne kiseline (Nevigramon, Negram) propisuju se djeci starijoj od 2 godine. Ovi agensi su bakteriostatici ili baktericidi, ovisno o dozi, protiv gram-negativne flore. Ne smiju se propisivati ​​istodobno s nitrofuranima, koji imaju antagonistički učinak. Tijek liječenja je 7-10 dana.

Gramurin, derivat oksolinske kiseline, ima široki spektar djelovanja na gram-negativne i gram-pozitivne mikroorganizme. Koristi se kod djece od 2 godine i više u kuri od 7-10 dana. Pipemidna kiselina (Palin, Pimidel) djeluje na većinu gram-negativnih bakterija i stafilokoka. Propisuje se u kratkom tečaju (3-7 dana). Nitroksolin (5-NOK) i nitrofurani su lijekovi širokog baktericidnog djelovanja. Rezervni lijek je ofloxacin (Tarivid, Zanotsin). Ima širok spektar djelovanja, uključujući i unutarstaničnu floru. Djeci se propisuje samo ako su drugi uroseptici neučinkoviti. Primjena Biseptola moguća je samo kao sredstvo protiv relapsa za latentnu PN i u odsutnosti opstrukcije u mokraćnim organima.

U prvim danima bolesti, u pozadini povećanog opterećenja vodom, koriste se brzodjelujući diuretici (furosemid, veroshpiron), koji povećavaju bubrežni protok krvi, osiguravaju eliminaciju mikroorganizama i upalnih proizvoda i smanjuju oticanje intersticijalnog tkiva bubrezima. Sastav i volumen infuzijske terapije ovise o težini sindroma intoksikacije, stanju bolesnika, hemostazi, diurezi i drugim funkcijama bubrega.

Stadij patogenetske terapije počinje kada se mikrobni upalni proces smanji na pozadini antibakterijskih lijekova. U prosjeku se to događa 5-7 dana od početka bolesti. Patogenetska terapija uključuje protuupalnu, antioksidativnu, imunokorektivnu i antisklerotičnu terapiju.

Kombinacija s protuupalnim lijekovima koristi se za suzbijanje upalne aktivnosti i pojačavanje učinka antibakterijske terapije. Preporuča se uzimanje nesteroidnih protuupalnih lijekova - Ortofen, Voltaren, Surgam. Tijek liječenja je 10-14 dana. Ne preporučuje se primjena indometacina u pedijatrijskoj praksi zbog mogućeg pogoršanja prokrvljenosti bubrega, smanjene glomerularne filtracije, retencije vode i elektrolita te nekroze bubrežnih papila.

Lijekovi za desenzibilizaciju (Tavegil, Suprastin, Claritin, itd.) Propisuju se za akutni ili kronični PN kako bi se ublažila alergijska komponenta infektivnog procesa, kao i kada pacijent razvije preosjetljivost na bakterijske antigene.

Kompleks liječenja PN uključuje lijekove s antioksidativnim i antiradikalnim djelovanjem: tokoferol acetat (1-2 mg/kg/dan tijekom 4 tjedna), Unithiol (0,1 mg/kg/dan intramuskularno, jednom, 7-10 dana), Beta -karoten (1 kap po godini života, 1 puta dnevno tijekom 4 tjedna), itd. Među lijekovima koji poboljšavaju mikrocirkulaciju bubrega, propisani su Trental, Cinnarizine, Eufillin.

Terapija protiv relapsa PN uključuje dugotrajno liječenje antibakterijskim lijekovima u malim dozama i provodi se, u pravilu, u ambulantnim uvjetima. U tu svrhu koristite: Furagin u dozi od 6-8 mg/kg tijekom 2 tjedna, zatim s normalnim testovima urina prijeđite na 1/2-1/3 doze tijekom 4-8 tjedana; propisivanje jednog od lijekova pipemidinske kiseline, nalidiksične kiseline ili 8-hidroksikinolina 10 dana svakog mjeseca u uobičajenim dozama 3-4 mjeseca.

Liječenje cistitisa

Liječenje cistitisa uključuje opće i lokalne učinke. Terapija bi trebala biti usmjerena na normalizaciju poremećaja mokrenja, uklanjanje uzročnika i upale te uklanjanje boli. U akutnom stadiju bolesti preporuča se odmor u krevetu dok se disurični fenomeni ne povuku. Indicirano je opće zagrijavanje bolesnika. Suha toplina se primjenjuje na područje mjehura.

Dijetoterapija uključuje nježan režim s izuzetkom vruće, začinjene hrane, začina i ekstrakta. Indicirani su mliječni i biljni proizvodi te voće koje potiče alkalizaciju urina. Nakon ublažavanja boli preporuča se piti puno tekućine (slabo alkalne mineralne vode, voćni napici, slabo koncentrirani kompoti). Pojačana diureza smanjuje nadražujući učinak mokraće na upaljenu sluznicu i pomaže pri ispiranju upalnih produkata iz mjehura. Uzimanje mineralne vode (Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Essentuki) brzinom od 2-3 ml / kg 1 sat prije jela ima slab protuupalni i antispazmodični učinak i mijenja pH urina. Terapija lijekovima za cistitis uključuje upotrebu antispazmodika, uroseptičkih i antibakterijskih sredstava. Za sindrom boli indicirana je uporaba doza No-shpa, Papaverina, Belladone, Baralgina u skladu s dobi.

Kod akutnog nekompliciranog cistitisa preporučljivo je koristiti oralne antimikrobne lijekove koji se prvenstveno izlučuju putem bubrega i stvaraju maksimalne koncentracije u mjehuru. Početni lijekovi za liječenje akutnog nekompliciranog cistitisa mogu biti "zaštićeni" penicilini na bazi amoksicilina s klavulanskom kiselinom. Kao alternativa mogu se koristiti oralni cefalosporini 2.-3. Pri identificiranju atipične flore koriste se makrolidi, za gljivice koriste se antimikotici.

Minimalni tijek liječenja je 7 dana. U nedostatku sanitacije urina tijekom antibakterijske terapije potrebno je dodatno ispitivanje djeteta. Uroseptička terapija uključuje upotrebu lijekova serije nitrofurana (Furagin), nefluoriranih kinolona (pripravci nalidiksične i pipemidne kiseline, derivati ​​8-hidroksikinolina).

Posljednjih godina u liječenju cistitisa naširoko se koristi fosfomicin (Monural), koji se uzima jednokratno i ima široki antimikrobni spektar djelovanja. U akutnom razdoblju bolesti provodi se biljna medicina s antimikrobnim, sunčanim, regenerirajućim i protuupalnim učincima. Kao protuupalno sredstvo koriste se listovi i plodovi brusnice, hrastova kora, gospina trava, neven, kopriva, podbjel, trputac, kamilica, borovnica i dr. Regenerirajuće djelovanje ima lišće ječma, koprive i brusnice.

Antibakterijska terapija kroničnog cistitisa je dugotrajna i često se kombinira s lokalnim liječenjem u obliku instilacija mokraćnog mjehura. Za kataralni cistitis koristi se vodena otopina furacilina, ulje pasjeg trna i šipka te emulzija sintomicina. Kod hemoragičnog cistitisa koriste se instilacije antibiotika i uroseptici. U liječenju buloznih i granularnih oblika koristi se otopina Collargola i srebrnog nitrata. Trajanje tečaja je 8-10 postupaka s volumenom od 15-20 ml; za kataralni cistitis potrebna su 1-2 ciklusa instilacija, za granularni i bulozni cistitis - 2-3 tečaja, interval između tečajeva je 3 mjeseca. .

Uz česte recidive, moguće je koristiti imunomodulatorne lijekove. Mogu se primijeniti instilacije Tomicidom (otpadni produkt nepatogenog streptokoka) koji također djeluje baktericidno. Tomicid povećava sadržaj sIgA u sluznici mokraćnog mjehura.

Fizioterapija koristi elektroforezu, struje supratonalne frekvencije, električna polja ultravisoke frekvencije i aplikacije ozokerita ili parafina. Fizioterapijski tretman preporuča se ponavljati svaka 3-4 mjeseca.

Taktika liječenja djece s asimptomatskom bakteriurijom

Odluka o korištenju antibakterijske terapije za asimptomatsku bakteriuriju uvijek je teška za liječnika. S jedne strane, odsutnost kliničkih simptoma i izraženi urinarni sindrom ne opravdavaju primjenu 7-dnevne kure antibiotika i uroseptika zbog mogućih nuspojava. Osim toga, liječnik često mora prevladati predrasude roditelja prema korištenju antibakterijskih lijekova.

S druge strane, kraći tečajevi su neučinkoviti, jer samo skraćuju razdoblje bakteriurije, stvarajući "imaginarno blagostanje", a ne sprječavaju kasniji razvoj kliničkih simptoma bolesti. Također, kratki tečajevi antibiotika pridonose pojavi rezistentnih sojeva bakterija. U većini slučajeva asimptomatska bakteriurija ne zahtijeva liječenje. Takvom bolesniku potrebno je dodatno ispitivanje i pojašnjenje dijagnoze.

Antibakterijska terapija je neophodna u sljedećim situacijama:

U novorođenčadi i dojenčadi te male djece (do 3-4 godine), jer mogu brzo razviti PN;

U djece sa strukturnim abnormalnostima obvezne mase;

Ako postoje preduvjeti za razvoj PN ili cistitisa;

S kroničnim PN (cistitisom) ili prethodno pretrpjelim;

Kada se pojave klinički simptomi IMS.

Najčešće se uroseptici koriste za asimptomatsku bakteriuriju.

Dinamičko promatranje djece s PN:

Učestalost pregleda kod nefrologa:

- egzacerbacija - jednom svakih 10 dana;

- remisija tijekom liječenja - jednom mjesečno;

- remisija nakon završetka liječenja prve 3 godine - jednom svaka 3 mjeseca;

- remisija u sljedećim godinama do dobi od 15 godina - 1-2 puta godišnje, a zatim se promatranje prenosi na terapeute.

Kliničke i laboratorijske studije:

- opća analiza urina - najmanje jednom mjesečno i na pozadini ARVI;

- biokemijska analiza urina - jednom svakih 3-6 mjeseci;

— Ultrazvuk bubrega — jednom svakih 6 mjeseci.

Prema indikacijama - cistoskopija, cistografija i intravenska urografija. Brisanje s dispanzerske evidencije djeteta koje je preboljelo akutnu PN moguće je ako se održava klinička i laboratorijska remisija bez terapijskih mjera (antibiotika i uroseptika) dulje od 5 godina, nakon kompletnog kliničkog i laboratorijskog pregleda. Bolesnici s kroničnom PN promatraju se prije prelaska u mrežu za odrasle.

A. V. Malkoch, Kandidat medicinskih znanosti RGMU, Moskva

Kada dijete bude otpušteno iz rodilišta, neonatolog mora provesti sveobuhvatnu procjenu njegovog zdravstvenog stanja i utvrditi grupa zdravlja.

U neonatalnom razdoblju postoje tri glavne zdravstvene skupine :

I grupa zdravlja(15 - 20% svih novorođenčadi) - zdrava djeca koja su rođena od zdravih roditelja, s normalnim tijekom trudnoće i poroda, s Apgar rezultatom od 8-9 bodova, koja nisu bila bolesna u rodilištu niti su imala granična stanja. koji nisu utjecali na njihovo zdravstveno stanje;

II zdravstvena grupa(70 - 80% svih novorođenčadi) - praktički zdrava djeca, ali imaju 1 ili više čimbenika rizika za nastanak bilo koje bolesti (oštećenje središnjeg živčanog sustava, infekcija, endokrini ili trofički poremećaji itd.). Prema težini rizika II zdravstvena skupina dijeli se na 2 podskupine: II A i II B.

Grupa zdravlja IIA(minimalni rizik od razvoja patoloških stanja) - praktički zdrava novorođenčad koja nije bila bolesna u rodilištu, s minimalnim rizikom od razvoja patoloških procesa u kasnom neonatalnom razdoblju, su:

• djeca rođena od majki s opterećenom biološkom i kliničkom poviješću (na primjer, blage somatske bolesti majke, dob majke ispod 18 ili nakon 35 godina, industrijski i profesionalni rizici, društvena rizična skupina: obitelji s jednim roditeljem, velike obitelji, loše navike među roditeljima itd.);
• djeca rođena od majki s umjereno teškim odstupanjima tijekom trudnoće i porođaja (na primjer, blaga i umjerena toksikoza trudnica, prenatalna ruptura amnionske tekućine, brzi ili produljeni porod), koji nisu uzrokovali bolest u djeteta;
• prijevremeni I stupanj, sa zadovoljavajućim tijekom ranog razdoblja prilagodbe;
• djeca iz višeplodnih trudnoća u zadovoljavajućem stanju i prosječnim pokazateljima tjelesnog razvoja.

Grupa zdravlja IIB(visoki rizik od razvoja patoloških stanja i bolesti) - praktički zdrave bebe, ali s nekoliko rizičnih skupina, kao i one koje su pretrpjele bolesti u ranom neonatalnom razdoblju, što je rezultiralo oporavkom do trenutka otpuštanja iz bolnice.

To uključuje:

• novorođenčad majki koje pate od ozbiljnih bolesti ili kombinacije nekoliko nepovoljnih čimbenika rizika (na primjer, dijabetes melitus i teška toksikoza trudnoće);
• prerano II – IV stupnja;
• novorođenčad nakon termina;
• djeca s intrauterinim zastojem u rastu;
• novorođenčad sa znakovima teške morfofunkcionalne nezrelosti;
• novorođenčad koja su patila od glavobolje tenzijskog tipa, asfiksije pri porodu, traume pri porodu, bolesti pluća, infekcije ili druge patologije;

III grupa zdravlja(0 - 15% svih novorođenčadi) - bolesna djeca s kroničnim bolestima (na primjer, kongenitalna rubeola, generalizirana citomegalovirusna infekcija, bronhopulmonalna displazija), teške malformacije (na primjer, kongenitalna bolest srca, kongenitalni hidrocefalus itd.) u fazi kompenzacije .

Novorođenčad I. zdravstvene skupine promatra mjesni pedijatar i pregledava specijalista u uobičajeno vrijeme: prva patronaža se provodi u prva tri dana nakon otpusta iz rodilišta, zatim se dijete pregledava svakih 7 - 10 dana i na u dobi od mjesec dana djeca se pozivaju na pregled kod liječnika u polikliniku (na dan prijema zdrave djece). Zatim, tijekom prve godine života, liječnik treba pregledavati zdravo dijete jednom mjesečno.

Djecu zdravstvene skupine IIA pregledava lokalni pedijatar najmanje 4 puta u prvom mjesecu života, a zdravstvenu skupinu IIB - 5 ili više puta uz obvezni pregled glave. odjelu. Ako djeca skupine IIA nisu bila bolesna u 1. mjesecu života, tada se mogu pozvati na pregled u klinici nakon 1 mjeseca i prebaciti u zdravstvenu skupinu I. Djeca iz skupine IIB do 3 mjeseca starosti pregledaju se kod kuće. U zdravstvenoj skupini IIB ostaju do godinu dana. Ako je potrebno, provode se laboratorijske pretrage: opća analiza krvi i urina, bakteriološki pregled, ultrazvuk itd.

Novorođenčad III zdravstvene skupine pod dispanzerskim je nadzorom lokalnog pedijatra i specijaliste, ovisno o profilu patologije.

Rizične skupine novorođenčadi

1. Skupina - novorođenčad s rizikom od razvoja patologije središnjeg živčanog sustava

2. Skupina – novorođenčad s rizikom od intrauterine infekcije

3. Skupina – novorođenčad s rizikom od razvoja trofičkih poremećaja i endokrinopatija

4. Skupina – novorođenčad s rizikom od razvoja kongenitalnih malformacija organa i sustava

5. Skupina – novorođenčad iz socijalno rizične skupine

Prva (I) zdravstvena skupina objedinjuje djecu koja nemaju odstupanja u svim zdravstvenim kriterijima odabranim za procjenu, koja nisu bila bolesna ili rijetko bolesna tijekom promatranog razdoblja, koja imaju zaostatak u neuropsihičkom razvoju ne više od 1 epikriznog razdoblja, kao kao i djeca koja imaju izolirane morfološke abnormalnosti (anomalije noktiju, deformacije uha i sl.) koje ne utječu na zdravlje djeteta i ne zahtijevaju korekciju.

Drugu (II) zdravstvenu skupinu također čine zdrava djeca, ali s “rizikom” od razvoja kroničnih bolesti. U ranoj dobi uobičajeno je razlikovati 2 podskupine među djecom s zdravstvenom skupinom II.

II–A „ugrožena djeca“ koja imaju opterećenu biološku, genealošku ili socijalnu anamnezu, ali nemaju odstupanja u svim ostalim zdravstvenim kriterijima.

II-B “rizična” skupina – djeca s nekim funkcionalnim i morfološkim promjenama, često bolesna djeca (4 i više puta godišnje), djeca s konstitucijskim anomalijama i drugim zdravstvenim problemima.

Za klasifikaciju djece rane i predškolske dobi u zdravstvenu skupinu II, možete koristiti popis sljedećih glavnih odstupanja u razvoju i zdravstvenom stanju:

– dijete iz višeplodne trudnoće,

- nedonošče, donošenost, nezrelost,

- perinatalna oštećenja središnjeg živčanog sustava,

- intrauterina infekcija,

- mala porođajna težina,

- prekomjerna tjelesna težina pri rođenju (više od 4 kg),

- rahitis (početno razdoblje, 1. stupanj, rezidualne posljedice),

- pothranjenost 1. stupnja,

— manjak ili prekomjerna tjelesna težina 1. i 2. stupnja,

- konstitucijske anomalije (eksudativno-kataralna, limfno-hipoplastična, neuro-artritična dijateza),

- funkcionalne promjene u kardiovaskularnom sustavu, funkcionalni šumovi, sklonost sniženju ili povišenju krvnog tlaka, promjene u ritmu i pulsu, neželjena reakcija na funkcionalnu probu s mišićnim opterećenjem,

- česte akutne bolesti, uklj. dišni,

- smanjenje sadržaja hemoglobina u krvi do donje granice normale, opasnost od anemije,

- timomegalija,

- gastrointestinalna disfunkcija - periodični bolovi u trbuhu, gubitak apetita, itd.

- niz tuberkulinskih testova

— stanje rekonvalescencije „nakon akutnih zaraznih i nezaraznih bolesti s dugotrajnim poremećajem općeg zdravlja i stanja (uključujući akutnu upalu pluća, Botkinovu bolest, akutne neuroinfekcije itd.),

— stanje nakon hitnih kirurških intervencija

Treća (III) zdravstvena skupina ujedinjuje bolesnu djecu s kroničnim bolestima ili prirođenim patologijama u stanju kompenzacije, tj. s rijetkim, lakšim pogoršanjima kronične bolesti bez izraženih poremećaja općeg blagostanja i ponašanja, rijetkim interkurentnim bolestima, prisutnošću funkcionalnih abnormalnosti samo jednog, patološki promijenjenog sustava ili organa (bez kliničkih manifestacija funkcionalnih abnormalnosti drugih organa i sustava).

Četvrta (IV) skupina uključuje djecu s kroničnim bolestima, prirođenim malformacijama u stanju subkompenzacije, što je određeno prisutnošću funkcionalnih abnormalnosti ne samo patološki promijenjenog organa, sustava, već i drugih organa i sustava, s čestim egzacerbacijama. osnovne bolesti s kršenjem općeg stanja i dobrobiti nakon egzacerbacije, s produljenim razdobljima oporavka nakon interkurentne bolesti.

Peta (V) skupina – djeca s teškim kroničnim bolestima, teškim prirođenim malformacijama u stanju dekompenzacije, tj. ugrožene osobe ili osobe s invaliditetom.