Koje metode postoje za dijagnosticiranje akutnog bronhitisa? Učinkovite metode liječenja raznih oblika bronhitisa.

Akutni bronhitis (AB) jedna je od najčešće dokumentiranih bolesti koje se javljaju u klinička praksa. OB je akutna ili subakutna bolest čiji je vodeći klinički znak kašalj (produktivan ili neproduktivan), koji ne traje dulje od 2-3 tjedna i u pravilu je praćen općim simptomima infekcije gornjih dišnih putova ( URTI). Godišnja incidencija OB kreće se od 20 do 40% ili više. O pravoj prevalenciji OB-a svjedoči podatak da je 1997. godine u Sjedinjenim Američkim Državama od 30 milijuna pacijenata koji su se obratili liječniku zbog kašlja, gotovo polovici dijagnosticiran OB. Drugi problem je propisivanje antibakterijske (AB) terapije bolesniku s OB. Većina bolesti je virusne etiologije. S tim u vezi, upravo je u bolesnika s OB visok udio različitih jatrogenih učinaka neopravdanog propisivanja antibiotika. Etiološki spektar uzročnika koji dovode do razvoja OB predstavljen je virusima influence A i B, parainfluencom, kao i respiratornim sincicijskim virusom i ljudskim meta-pneumovirusom, rjeđe - koronavirusima, adenovirusima, rinovirusima. Prema rezultatima studija tijekom kojih je provedena identifikacija stvarnih uzročnika OB-a (korištene su kulturološke, serološke, molekularno-genetske i druge metode, istraživanjem su obuhvaćeni bolesnici bez popratne plućne patologije) - verifikacija uzročnika bila je uspješna samo u mali broj pacijenata (29% od 42 ispitana u jednoj studiji i, sukladno tome, 16% pri pregledu 113 pacijenata u drugoj). Utvrđeno je da su virusi najčešći uzrok OB-a koji se može identificirati. Dugogodišnja hipoteza bila je da je akutni bakterijski bronhitis uzrokovan npr. Streptococcus (Str.) pneumoniae, Haemophilus (H.) influenzae, Staphylococcus (S.) aureus, Moraxella (Mor.) catarrhalis ili čak gram-negativne bakterije, nije potvrđeno; Izuzetak su pacijenti koji su bili podvrgnuti kirurški zahvati, kao što je traheotomija ili podvrgavanje endotrahealnoj intubaciji. U slučajevima kada se mikrobiološke i serološke pretrage provode u bolesnika s OB-om izvan sezonskih epidemijskih izbijanja virusnih respiratornih infekcija, s različitom učestalošću, ali ne više od 5-10%, moguće je dobiti dokaze o sudjelovanju u razvoju bolest Bordatella (B.) pertussis i B. parapertussis, Mycoplasma (M.) pneumoniae i Chlamydophila (C.) pneumoniae.

M. pneumoniae- relativno česta infekcija u mladih bolesnika (16-40 godina), koja je karakterizirana faringitisom, konstitucijskim poremećajima u obliku malaksalosti, slabosti, znojenja i praćena dugotrajnim stalnim kašljem (od 4 do 6 tjedana) . U slučaju akutnog kašlja koji traje duže od 5 dana M. pneumoniae kao verificirani uzročnik nastale infekcije dišnog sustava dokumentiran je u manje od 1% slučajeva. Prema serološka dijagnostika(dokazano M. pneumoniae-infekcija), broj bolesnika s OB značajno premašuje broj bolesnika s vanbolničkom pneumonijom.

C. pneumoniae otkriven u 5% mladih pacijenata s dijagnozom OB. Njegova klinička slika uključuje faringitis, laringitis i bronhitis; Bolesnici se najčešće jave na promuklost, promuklost, subfebrilnost, grlobolju, uporan neproduktivan kašalj, naknadno s ispuštanjem sluzavog ispljuvka.

Uzročnik hripavca i parahripavca B. bordetella i B. parapertussis manifestira se od glavne pritužbe bolesnika do lavežeg kašlja. Tako je među odabranih 153 odrasla pacijenta iz San Francisca s tegobama na kašalj u trajanju od najmanje 2 tjedna dokazano da je 12% pacijenata imalo hripavac – i što je najvažnije, prilikom procjene kliničke slike provedena je diferencijalna dijagnoza s hripavac nije napravljen zbog odsutnosti tipičnih kliničkih simptoma. .

Iz perspektive kliničara, OB je karakteriziran upalom bronha i kliničkim manifestacijama u obliku napadajućeg kašlja, obično sa znakovima URTI. Diferencijalnu dijagnozu treba provoditi prvenstveno u odnosu na izvanbolnički stečenu upalu pluća.

Liječnici, koji provode diferencijalnu dijagnostiku, vjeruju da akutni kašalj, popraćen niskom temperaturom, simptomima URTI (upala grla, curenje iz nosa), u odsutnosti tahikardije, tahipneje i lokalnih fizičkih simptoma, odgovara kliničkoj slici svojstvenoj OB. virusne etiologije. Ako bolesnik ima febrilnu temperaturu i/ili zimicu, gnojni ispljuvak, bol u prsima koja se pojačava pri udisaju/kašljanju, tahipneju, kao i lokalne tjelesne simptome (skraćenje perkutornog zvuka, bronhalno disanje, fenomen krepitacije, vlažni hropci i sl.) jedan treba prikloniti dijagnozi izvanbolničke pneumonije. Ipak, velika većina pacijenata pokazuje neku prosječnu kliničku sliku, te im se gotovo uvijek propisuje AB terapija. Međutim, prema rezultatima novijih multicentričnih studija, poznato je da je gnojni bronhalni sekret loš prediktor bakterijske infekcije.

Dijagnoza akutnog bronhitisa

Većina bolesnika s akutnim kašljem ne zahtijeva više od liječničkog pregleda i simptomatskog liječenja. Indikacije za rendgenski pregled za pritužbe na akutni kašalj kako bi se isključila dijagnoza upale pluća su identifikacija tijekom pregleda pacijenta tahikardije (> 100 otkucaja u minuti), nedostatka zraka (> 24 u minuti) ili tijela temperatura > 38 °C, ili auskultacija pri auskultaciji vlažnih sitnih i krupnih mjehurastih hripova tijekom udisaja i izdisaja, kao i krepitirajućih hropta tijekom udisaja na zahvaćenoj strani (šum pleuralnog trenja). Nedavno su bolesnici s kliničkim znakovima infekcije koji žive u epidemiološki nepovoljnim područjima s obzirom na teški akutni respiratorni sindrom dodani na listu bolesnika kojima je potrebna rendgenska pretraga. Rentgenski pregled može biti potreban za oboljele od gripe, kao i za starije i senilne bolesnike.

Tipično, u 3/4 slučajeva pacijenata s prehladom, kašalj nestaje unutar 14 dana. Dugotrajni kašalj u bolesnika s dijagnosticiranom OB može biti uzrokovan razvojem virusne infekcije, kao i M. pneumoniae-, C. pneumoniae- ili B. pertussis-infekcija. Ali ako postoje pritužbe na paroksizme kašlja sa ili bez povraćanja, algoritam dijagnostičkog pregleda trebao bi prije svega biti usmjeren na isključivanje hripavca, čak i unatoč prisutnosti povijesti imunizacije.

Dijagnostički postupci usmjereni na identifikaciju M. pneumoniae, sugeriraju određivanje mikoplazme kulturološkom metodom iz ispiranja ždrijela epitelnih stanica nazofarinksa, kao i povećanje titra imunoglobulina M, obično zabilježeno nakon 7 dana bolesti; antigen je moguće identificirati lančanom reakcijom polimerazom (PCR dijagnostika) i na kraju odrediti titar protutijela u reakciji hladne aglutinacije ≥ 1:64 (nespecifični titar). Vrijedno je napomenuti da do danas niti jedan od gore navedenih testova nije priznat kao standard za dijagnosticiranje infekcije mikoplazmom tijekom stručnog sastanka Američkog centra za kontrolu bolesti (CDC).

CDC je definirao sljedeće dijagnostičke kriterije C. pneumoniae-infekcije: ≥ 4 puta povećanje titra u reakciji mikroimunofluorescencije (MIF) (istraživanje koristi uzorke dobivene od bolesnika nakon liječenja i nakon ≥ 3 tjedna), ili pozitivan rezultat PCR dijagnostike, te korištenje reagensa tijekom testiranja važna je jedna od četiri studije - potpuno pripremljene na mjestu studije - bez kupljenih reagensa.

Dijagnoza hripavca temelji se na kulturološkoj tehnici uzorka iskašljanog sputuma, nazofaringealnog aspirata praćenog kulturom ili na rezultatima PCR dijagnostike. Međutim, kulturalna dijagnostika je tehnika relativno niske osjetljivosti, a PCR testiranje nije uvijek dostupno.

Do danas postoje brzi dijagnostički testovi za virus influence. Osjetljivost ovih testova približno je usporediva s klinička dijagnostika, na temelju utvrđivanja povišene tjelesne temperature, „tipičnih simptoma“ tijekom pregleda kod bolesnika te poznavanja epidemiološke situacije u regiji. Predložena tri testna sustava (prosječna cijena jednog testa je 10-15 USD) omogućuju vam da dobijete rezultate u rasponu od 10 do 20 minuta, s osjetljivošću metode od 70%.

U vezi s navedenim, danas se liječnici vrlo često susreću s poteškoćama u dijagnosticiranju hripavca, mikoplazme, klamidije – kao etioloških uzročnika OB. Slična je situacija u vezi s virusom gripe. Studije kulture sputuma u bolesnika u odsutnosti radioloških znakova pneumonične infiltracije se ne provode, budući da bakterijska flora nije patogenetski značajan uzročnik OB.

Dijagnostičke pretrage radi isključivanja postnazalnog drip-a, astme i ezofagogastričnog refluksa potrebno je provesti u slučajevima kada rezultati liječničkog pregleda otkriju značajke kliničke slike bolesti ili ako bolesnik ima kašalj koji traje dulje od 15 dana.

Liječenje akutnog bronhitisa

Antivirusna terapija. Virusi influence A i B su među najvažnijim uzročnicima OB, te je stoga potrebna antivirusna terapija. Treba napomenuti da je preporučljivo propisati antivirusne lijekove u slučajevima kada nije prošlo više od 48 sati od pojave simptoma bolesti.

Trenutno se koriste dvije skupine antivirusnih lijekova - blokatori M2 kanala (amantadin, rimantadin) i inhibitori neuroaminidaze (zanamivir, oseltamivir); osim toga, u određenim situacijama moguće je primijeniti ribavirin koji je aktivan protiv respiratornog sincicijskog virusa (Tablica 1).

Blokatorima M2 kanala (adamantani) uključuju amantadin i rimantadin. Oba lijeka su aktivna protiv virusa influence tipa A i neaktivna protiv gripe tipa B. Amantadin se ne koristi u Rusiji, ali rimantadin, stvoren na njegovoj osnovi, ima široku primjenu: aktivniji je i manje toksičan. Antivirusni učinak ostvaruje se blokiranjem ionskih kanala (M2) virusa, popraćeno kršenjem njegove sposobnosti prodiranja u stanice i oslobađanja ribonukleoproteina. To inhibira fazu replikacije virusa. Kada se koristi profilaktički, učinkovitost rimantadina je 70-90%. Međutim, potrebno je primijetiti značajan porast rezistencije virusa influence na ove lijekove u posljednje 3 godine (s 1,9% u 2004. na 91% u 2006. u SAD-u), što je uzrokovalo ograničenje njihove uporabe kao sredstva za prevenciju i terapiju infekcija. U nedostatke rimantadina spada i opasnost od teških nuspojava od strane središnjeg živčanog sustava (razdražljivost, poremećaj koncentracije, nesanica), koji se javljaju u 3-6% bolesnika. Osim toga, zabilježene su neželjene reakcije iz gastrointestinalnog trakta (mučnina, gubitak apetita). Lijek treba koristiti s oprezom kod starijih osoba, s teškim poremećajem funkcije jetre, kao i kod osoba s povećanom spremnošću za konvulzije (epilepsija).

U terapijske svrhe, lijek se propisuje najkasnije 2 dana od pojave prvih simptoma bolesti. Trajanje tečaja ne smije biti dulje od 5 dana kako bi se izbjegla pojava rezistentnih oblika virusa.

Inhibitori neuroamindaze. Neuroaminidaza (sijalidaza) je jedan od ključnih enzima uključenih u replikaciju virusa influence tipa A i B. Kada je neuroaminidaza inhibirana, sposobnost virusa da prodre u zdrave stanice je smanjena, njihova otpornost na zaštitni učinak izlučevina dišnog trakta je smanjena , a time i dalje širenje virusa u tijelu. Osim toga, inhibitori neuroaminidaze mogu smanjiti proizvodnju citokina (interleukina-1 i čimbenika tumorske nekroze), sprječavajući razvoj lokalne upalne reakcije i slabeći sustavne manifestacije virusne infekcije kao što su vrućica, bolovi u mišićima i zglobovima i gubitak apetita.

Oseltamivir (75 mg kapsule) koristi se za liječenje i prevenciju gripe kod odraslih bolesnika (starijih od 18 godina). Prema rezultatima kontroliranih kliničkih studija, lijek značajno smanjuje trajanje simptoma bolesti, težinu njezina tijeka i učestalost komplikacija. Kada se primjenjuje profilaktički, učinkovitost oseltamivira je 75%. Najčešće (10-12% slučajeva) tijekom uzimanja lijeka opažaju se mučnina i povraćanje, rjeđe (1-2,5% slučajeva) glavobolje, vrtoglavica, slabost, nesanica, bolovi u trbuhu, proljev, začepljenost nosa, grlobolja, kašalj. U većini slučajeva nuspojave ne zahtijevaju prekid uzimanja lijeka. Oseltamivir se propisuje 75-150 mg 2 puta dnevno tijekom 5 dana. U bolesnika s klirensom kreatinina manjim od 30 ml/min doza se smanjuje 2 puta.

Zanamivir je strukturni analog sijalične kiseline, prirodnog supstrata neuroamidaze virusa influence, te stoga ima sposobnost natjecanja s njom za vezanje na aktivna mjesta enzima. Zbog niske bioraspoloživosti kada se uzima oralno, zanamivir se koristi inhalacijom, u kojem slučaju njegova bioraspoloživost iznosi oko 20%. Zanamivir se preporučuje za liječenje nekomplicirane gripe u osoba starijih od 12 godina s pojavom kliničkih simptoma ne više od 36 sati.Lijek značajno skraćuje trajanje bolesti, poboljšava stanje bolesnika i sprječava razvoj komplikacija u bolesnika s gripom uzrokovanom virusima tipa A i tipa B. Učinkovitost profilaktičke primjene zanamivira je 70-80%. U većini slučajeva pacijenti dobro podnose zanamivir. Nuspojave se opažaju samo u 1,5% slučajeva. Najtipičniji od njih su glavobolja, vrtoglavica, mučnina, proljev, sinusitis, upala grla, bronhospazam.

Određene perspektive povezivale su se s pojavom lijeka pleconarila. Međutim, 2002. godine povjerenstvo za antivirusne lijekove američke Uprave za hranu i lijekove (FDA) odbilo je odobrenje plekonarila iz više razloga.

Antibakterijska terapija. S obzirom da u strukturi svih infekcija donjeg dišnog sustava pneumonije sudjeluju s oko 5% (oko 70% za akutne infekcije dišnog sustava), propisivanje AT bolesnicima s akutnom respiratornom infekcijom neopravdano je i s kliničke i s ekonomske strane. pogled. Također je potrebno zapamtiti sve veću otpornost mikroorganizama na antibiotike.

Trenutno jedina klinička situacija, kod koje je opravdano propisivanje antibiotika bolesniku s akutnim kašljem, sumnja se na hripavac. Preporuča se propisati eritromicin 0,25-0,5 g 4 puta dnevno tijekom 14 dana ili nove makrolide - azitromicin i klaritromicin.

Ostala područja terapije. Trenutno su objavljeni rezultati studija koji pokazuju učinkovitost salbutamola i fenoterola u liječenju bolesnika s OB. Dokazano je da korištenje ovih lijekova prati smanjenje trajanja kašlja.

U slučajevima intenzivnog kašlja koji utječe na kvalitetu života indicirano je simptomatsko liječenje. Odabir antitusičnog lijeka treba napraviti pojedinačno, uzimajući u obzir mehanizam djelovanja, antitusivno djelovanje lijeka, rizik od nuspojava, prisutnost popratnih patologija i moguće kontraindikacije. Treba napomenuti da je u slučaju akutnog i kratkotrajnog kašlja u sklopu akutne virusne respiratorne infekcije antitusivni učinak dekstrometorfana i lijekova koji sadrže kodein minimalan. I, naprotiv, učinak ovih lijekova očit je u slučaju dugotrajnog kašlja ili OB koji se razvio u pozadini kroničnih bronhopulmonalnih bolesti.

Klasifikacija antitusika

• Središnje djelujući agensi:
  • spojevi slični morfiju (kodein);
  • nenarkotički antitusici (prenoksdiazin, okseladin, butamirat, glaucin).
• Sredstva s perifernim djelovanjem (lijekovi s lokalnim anestetičkim djelovanjem, sredstva za omotavanje, neka eterična ulja).
• Kombinirani lijekovi.

Kod kašlja s ispuštanjem viskoznog sputuma koriste se mukolitici: ambroksol, acetilcistein (tablica 2). Mehanizam djelovanja ovih lijekova temelji se na uklanjanju bronhijalnih sekreta iz respiratornog trakta smanjenjem njegove viskoznosti, ali uz povećanje volumena sputuma. Ekspektoransi pojačavaju izlučivanje sluzi zbog refleksnog nadražaja žlijezda bronhalne sluznice. Konkretno, ambroksol ima, uz bronhosekretolitički, sekretomotorni učinak. Jodidi i serije biljni pripravci(majčina dušica, rosika, termopsis i dr.) izravno djeluju na sekretorne bronhalne stanice i otpuštaju se u lumen bronhalnog stabla, čime se pojačava izlučivanje sluzi i povećava njezin volumen. Osim toga, aktiviraju motoričku funkciju bronhiola i trepljastog epitela bronhalne sluznice.

Tipično, uzimanje mukolitika za OB nije više od 3-4 dana.

Koriste se i biljni pripravci koji imaju i sekretolitički i bronhodilatacijski učinak (Bronchipret). Najčešće korištena ljekovita biljka protiv kašlja je sladić. Osim antitusika, djeluje ekspektorantno i antispazmodično, te pospješuje izlučivanje zaštitne sluzi. Sladić je uključen u mješavine za grudi br. 2-4, tablete propolisa sa sladićem, eliksir za dojke itd. Također je moguće koristiti nemedicinske intervencije, kao što su parne inhalacije.

Književnost

1. Sinopalnikov A. I. Akutni bronhitis kod odraslih // Atmosfera. Pulmologija i alergologija. 2005. br.3. 15-20 str.
2. Gonzales R., Sande M.Što će biti potrebno da spriječi liječnike da prepisuju antibiotike u akutnom bronhitisu? // Lancet. 1995; 345:665.
3. Gonzales R., Steiner J. F., Sande M. A. Propisivanje antibiotika za odrasle s prehladama, infekcijama gornjih dišnih putova i bronhitisom od strane ambulantnih liječnika // JAMA. 1997.; 278:901.
4. Gonzales R., Steiner J. F., Lum A., Barrett P. H. Jr. Smanjenje uporabe antibiotika u ambulantnoj praksi: utjecaj višedimenzionalne intervencije na liječenje nekompliciranog akutnog bronhitisa u odraslih // JAMA. 1999; 281:1512.
5. Falsey A. R., Erdman D., Anderson L. J., Walsh E. E. Infekcije ljudskim metapneumovirusom u mladih i starijih odraslih osoba // J. Infect. Dis. 2003; 187:785.
6. Boldy D. A., Skidmore S. J., Ayres J. G. Akutni bronhitis u zajednici: kliničke značajke, infektivni čimbenici, promjene u plućnoj funkciji i bronhijalna reaktivnost na histamin // Respir. Med. 1990.; 84:377.
7. Jonsson J. S., Sigurdsson J. A., Kristinsson K. G. et al. Akutni bronhitis kod odraslih. Koliko smo blizu njegovoj etiologiji u općoj praksi? // Scand J. Prim Health Care. 1997.; 15:156.
8. MacKay D. N. Liječenje akutnog bronhitisa u odraslih bez osnovne bolesti pluća // J. Gen. intern. Med. 1996.; 11:557.
9. Denny F. W., Clyde W. A. ​​​​Jr., Glezen W. P. Bolest izazvana Mycoplasma pneumoniae: klinički spektar, patofiziologija, epidemiologija i kontrola // J. Infect. Dis. 1971; 123:74.
10. Wadowsky R. M., Castilla E. A., Laus S. et al. Procjena Chlamydia pneumoniae i Mycoplasma pneumoniae kao etioloških uzročnika upornog kašlja u adolescenata i odraslih // J. Clin. Microbiol. 2002; 40:637.
11. Foy H. M., Kenny G. E., Cooney M. K., Allan I. D. Dugoročna epidemiologija infekcija s Mycoplasma pneumoniae // J. Infect. Dis. 1979; 139:681.
12. Grayston J.T., Kuo C.C., Wang S.P., Altman J. Novi soj Chlamydia psittaci, TWAR, izoliran u akutnim infekcijama dišnog sustava // N. Engl. J. Med. 1986; 315:161.
13. Grayston J. T., Diwan V. K., Cooney M. et al. Pneumonija stečena u zajednici i u bolnici povezana s Chlamydia TWAR infekcijom dokazana serološki // Arch. intern. Med. 1989; 149:169.
14. Nennig M.E., Shinefield H.R., Edwards K.M. et al. Prevalencija i incidencija hripavca odraslih u urbanoj populaciji // JAMA. 1996.; 275:1672.
15. Gonzales R., Sande M. A.//Ann. intern. Med. 2000; 133:981.
16. Načela odgovarajuće uporabe antibiotika za liječenje akutnog bronhitisa u odraslih // Ann. Inter Med 2001; 134:518.
17. Gonzales R., Bartlett J. G., Besser R. E. et al. Načela odgovarajuće uporabe antibiotika za liječenje nekompliciranog akutnog bronhitisa: pozadina // Ann. intern. Med. 2001.; 134:521.
18. Dingle J. H., Badger G. F., Jordan W. S. Jr. Bolest kod kuće: Studija o 25 000 bolesti u skupini obitelji iz Clevelanda. Press Sveučilišta Western Reserve. Cleveland. 1964.; Str. 68.
19. Uldum S.A., Jensen J.S., Sondergard-Anderson J. et al. Enzimski imunotest za detekciju imunoglobulina M (IgM) i IgG protutijela na Mycoplasma pneumoniae // J. Clin. Microbiol. 1992.; 30:1198.
20. Dular R., Kajioka R., Kasatiya S. Usporedba Gen-Probe komercijalnog kompleta i tehnike kulture za dijagnostiku infekcije Mycoplasma pneumoniae // J. Clin. Microbiol. 1988; 26:1068.
21. Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell L.A. et al. Praktične smjernice za liječenje vanbolnički stečene pneumonije u odraslih. Američko društvo za infektivne bolesti // Clin. Zaraziti. Dis. 2000; 31:347.
22. Dowell S. F., Peeling R. W., Boman J. et al. Standardizacija testova za Chlamydia pneumoniae: preporuke Centra za kontrolu i prevenciju bolesti (SAD) i Laboratorijskog centra za kontrolu bolesti (Kanada) // Clin. Zaraziti. Dis. 2001.; 33:492.
23. Gaydos C. A., Quinn T. C., Eiden J. J. Identifikacija Chlamydia pneumoniae DNA amplificiranjem gena 16S rRNA // J. Clin. Microbiol. 1992.; 30: 796.
24. Hoppe J.E. Metode izolacije Bordetella pertussis iz bolesnika s hripavcem // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect.Dis. 1988; 7: 616.
25. Meade B. D., Bollen A. Preporuke za primjenu lančane reakcije polimerazom u dijagnostici infekcija izazvanih Bordetella pertussis // J. Med. Microbiol. 1994.; 41:51.
26. Novi lijek pleconaril može postati jedno od glavnih sredstava za liječenje i prevenciju akutnih respiratornih virusnih infekcija. Dostupno na: http://www.antibiotic.ru/index.php?article=334
27. FDA je pleconaril proglasila neprikladnim za liječenje prehlade. Dostupno na: http://www.antibiotic.ru/index.php?article=398
28. Ershov F. I., Kasyanova N. V., Polonsky V. O. Je li moguća racionalna farmakoterapija gripe i drugih akutnih respiratornih virusnih infekcija? // Infekcija i antimikrobna terapija. 2003. br. 6. T. 5. Str. 56-59.
29. Strachunsky L. S., Kozlov S. N. Antivirusni lijekovi koji se koriste za respiratorne infekcije // RMZh. 2001. T. 3. br. 1-2. 6. Rak dojke. T. 9. broj 16-17.
30. Belshe R. B., Burk B., Newman F. et al. Otpornost virusa influence A na amantadin i rimantadin: rezultati jednog desetljeća praćenja // J. Infect. Dis. 1989; 159: 430-435.
31. Calfee D. P., Hayden F. G. Novi pristupi kemoterapiji gripe. Inhibitori neuraminidaze. Droge. 1998.; 56: 537-553.
32. Romero JR. Pleconaril: novi antipikornavirusni lijek. Stručno mišljenje o drogama. Veljača 2001.; 10 (2): 369-79.
33. Lee P. Y., Matchar D. B., Clemens D. A., Huber J., Hamilton J. D. et al. Ekonomska analiza cijepljenja protiv gripe i antivirusnog liječenja za zdrave odrasle osobe // Annals of Internal Medicine. 2002; 137: 225-231.
34. Pevear D.C., Tull T.M., Siepel M.E., Groarke J.M. Djelovanje pleconarila protiv enterovirusa // Antimicrob. Agenti Chemother. 1999; 43: 2109-2115
35. Snow V., Mottur-Pilson C., Gonzales R. Načela odgovarajuće uporabe antibiotika za liječenje akutnog bronhitisa u odraslih // Ann. intern. Med. 2001.; 134: 518-20.
36. Sinopalnikov A. I., Kljačkina I. L. Mukolitici i ekspektoransi // Racionalna farmakoterapija respiratornih bolesti. M.: Literra, 2004.

M. B. Mironov, Kandidat medicinskih znanosti
A. A. Zajcev, Kandidat medicinskih znanosti
A. I. Sinopalnikov, Doktor medicinskih znanosti, prof
GIUV MO RF, Moskva

Verzija: MedElement imenik bolesti

Kronični bronhitis, nespecificiran (J42)

pulmologija

opće informacije

Kratki opis

Kronični bronhitisje difuzna progresivna upala bronha uzrokovana dugotrajnom iritacijom dišnih putova hlapljivim tvarima. zagađivači Onečišćivač (zagađivač) - jedna od vrsta onečišćujućih tvari, svaka kemijska tvar ili spoj koji se nalazi u objektu prirodnog okoliša u količinama koje prelaze pozadinske vrijednosti i time uzrokuje kemijsko onečišćenje
i/ili oštećenje virusno-bakterijskom infekcijom. Upala se očituje kašljem i nije povezana s lokalnim ili generaliziranim oštećenjem pluća. Proces je kroničan ako produktivan kašalj, koji nije povezan s nekom drugom bolešću, traje najmanje 3 mjeseca godišnje 2 godine zaredom.

Kronični bronhitis u djece- kronično upalno oštećenje bronha, koje se javlja s egzacerbacijama najmanje 3 puta u posljednje dvije godine. U većini slučajeva, ova bolest u djece je sindrom drugih kroničnih plućnih bolesti (uključujući kongenitalne i nasljedne).

Kronični bronhitis najčešći je oblik kroničnih nespecifičnih plućnih bolesti (CNLD) koji ima tendenciju učestalosti.

Klasifikacija

1. Jednostavan (kataralni) bronhitis - javlja se s oslobađanjem mukoznog ispljuvka bez bronhijalne opstrukcije.

2. Gnojni bronhitis - karakteriziran stalno ili povremeno oslobođenim gnojnim ispljuvkom, bronhijalna opstrukcija nije izražena.

3. Opstruktivni kronični bronhitis - popraćen trajnim opstruktivnim poremećajima. Spada u kronične opstruktivne plućne bolesti zajedno s emfizemom i bronhalnom astmom.

4.Purulentno-opstruktivni bronhitis - javlja se s otpuštanjem gnojnog sputuma i opstruktivnim poremećajima ventilacije.

5. Ponavljajuće bronhitis kod djece je bronhitis koji se javlja bez opstrukcije, s epizodama koje se ponavljaju najmanje 2 puta godišnje, tijekom 2 godine, na pozadini ARVI. Pravi rekurentni bronhitis je rijedak. U pravilu dolazi do prekomjerne dijagnoze.

S bilo kojim oblikom kroničnog bronhitisa, bronhospastični sindrom može se razviti tijekom egzacerbacije.

Po fazi toka Kronični bronhitis dijeli se na pogoršanje i kliničku remisiju.

Etiologija i patogeneza

Razvoj kroničnog bronhitisa povezan je s dugotrajnom iritacijom bronha različitim štetnim čimbenicima (pušenje, udisanje zraka kontaminiranog dimom, prašinom, ugljičnim monoksidom, dušikovim oksidima, sumpornim dioksidom i drugim kemijskim spojevima) i rekurentnim respiratornim infekcijama (uglavnom respiratornim virusima). , Pfeifferov bacil, pneumokok). Rjeđe, kronični bronhitis može se pojaviti s cističnom fibrozom Cistična fibroza je nasljedna bolest koju karakterizira cistična degeneracija gušterače, crijevnih žlijezda i respiratornog trakta zbog začepljenja njihovih izvodnih kanala viskoznim sekretom.
, nedostatak alfa-1-antitripsina.

Najvažniji patogenetski mehanizmi uključuju hipertrofiju Hipertrofija je rast organa, njegovog dijela ili tkiva kao posljedica proliferacije stanica i povećanja njihovog volumena.
te hiperfunkcija bronhijalnih žlijezda s pojačanim lučenjem sluzi i relativnim smanjenjem serozne sekrecije. Sastav sekreta se mijenja - u njemu se značajno povećavaju kiseli mukopolisaharidi, što povećava viskoznost sputuma. Zbog toga trepljasti epitel ne osigurava pražnjenje bronhalnog stabla i obnavljanje cjelokupnog sloja sekreta, pa do pražnjenja bronha dolazi samo pri kašljanju.
Prisutnost dugotrajne hiperfunkcije dovodi do iscrpljivanja mukocilijarnog aparata bronha, distrofije i atrofije epitela. Povreda drenažne funkcije bronha dovodi do pojave bronhogene infekcije. Aktivnost i recidiv ove infekcije ovise o lokalnoj imunosti bronha i razvoju sekundarnog imunološkog zatajenja.

Teške manifestacije kroničnog bronhitisa popraćene su razvojem privremene, reverzibilne, neprogresivne bronhalne opstrukcije, koja se javlja kao posljedica spazma, oticanja bronhalne stijenke, fibrozne promjene stijenke sa stenozom ili obliteracijom Obliteracija je spajanje šupljine unutarnji organ, kanal, krv ili limfna žila.
bronhija, opstrukcija Obturacija je zatvaranje lumena šupljeg organa, uključujući krvnu ili limfnu žilu, što uzrokuje kršenje njegove prohodnosti.
bronhija, višak viskoznog bronhijalnog sekreta.
Zbog začepljenja malih bronha dolazi do prenaprezanja alveola Alveola je mjehurasta tvorevina u plućima, isprepletena mrežom kapilara. Razmjena plinova odvija se kroz stijenke alveola (ima ih preko 700 milijuna u ljudskim plućima)
kod izdisaja i poremećaja elastičnih struktura stijenki alveola pojavljuju se hipoventilirane i potpuno neventilirane zone koje djeluju kao arteriovenski shunt; zbog činjenice da krv koja prolazi kroz njih nije oksigenirana, razvija se arterijska hipoksemija Arterijska hipoksemija - nizak sadržaj kisika u arterijskoj krvi
.
Kao odgovor na alveolarnu hipoksiju dolazi do spazma plućnih arteriola, što je karakterizirano povećanjem ukupnog plućnog i plućnog arteriolarnog otpora; razvija se prekapilarna plućna hipertenzija Plućna hipertenzija - povišen krvni tlak u krvnim žilama plućne cirkulacije
.
Kronična hipoksemija dovodi do povećane viskoznosti krvi i policitemije, praćene metaboličkom acidozom, što povećava vazokonstrikciju Vazokonstrikcija je sužavanje lumena krvnih žila, osobito arterija.
u plućnoj cirkulaciji.

Upalna infiltracija u velikim bronhima je površna. U srednjim i malim bronhima, kao i bronhiolama, infiltracija može biti duboka s razvojem erozija, ulceracija i stvaranjem mezo- i panbronhitisa. U fazi remisije dolazi do smanjenja upale općenito, značajnog smanjenja eksudacije, proliferacije Proliferacija - povećanje broja stanica bilo kojeg tkiva zbog njihove reprodukcije
vezivnog tkiva i epitela, osobito kod ulceracije sluznice.

Kronični upalni proces bronha karakterizira sljedeći ishod: skleroza stijenke bronha, peribronhalna skleroza, atrofija žlijezda, elastičnih vlakana, mišića, hrskavice. Moguća stenoza lumena bronha ili njegovo širenje s stvaranjem bronhiektazija Bronhiektazije - proširenje ograničenih područja bronha zbog upalno-distrofičnih promjena u njihovim zidovima ili abnormalnostima u razvoju bronhalnog stabla
.

Epidemiologija

U odrasloj populaciji podaci se uvelike razlikuju među zemljama. Približna vrijednost je 4%. Mnogi stručnjaci smatraju da bi tu brojku trebalo prepoloviti povećanjem broja oboljelih od KOPB-a Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) je samostalna bolest koju karakterizira djelomično ireverzibilno ograničenje protoka zraka u respiratornom traktu
u ovoj grupi.

Pedijatrijski rekurentni bronhitis ima stopu prevalencije od 2,5-3%. Ova skupina vjerojatno uključuje mnogo djece s nedijagnosticiranom bronhalnom astmom i/ili drugim patologijama respiratornog trakta.

Čimbenici i skupine rizika

Čimbenici predispozicije za kronični bronhitis:
- pušenje (aktivno i pasivno);
- zagađenje zraka;
- kronična žarišta infekcije u gornjem dišnom traktu;
- kronični upalni i gnojni procesi u plućima;
- smanjena reaktivnost tijela;
- nasljedni faktori,
- neke bolesti kardiovaskularnog sustava.

Klinička slika

Klinički dijagnostički kriteriji

Kašalj je stalan, dugotrajan, povezan s pušenjem, bez drugih uzroka. Iskašljaj koji se proizvodi nakon jakog kašlja je sluzav ili sluzav gnojni karakter. Nema napadaja gušenja, kratkoća daha je ujednačena.

Simptomi, tijek

Kronični bronhitis ima postupan početak: prva manifestacija njegovih simptoma je kašalj sa sluzi ujutro. Postupno se kašalj počinje javljati i danju i noću, a pojačava se po hladnom vremenu. S godinama kašalj postaje trajan. Povećava se količina sputuma, postaje gnojan ili mukopurulentan; javlja se i napreduje otežano disanje.
S bilo kojim oblikom kroničnog bronhitisa, bronhospastični sindrom može se razviti tijekom egzacerbacije.

Bolest karakteriziraju česta pogoršanja, osobito za hladnog i vlažnog vremena: pojačavaju se kašalj i otežano disanje, povećava se količina ispljuvka, bolesnici razvijaju malaksalost, umor, noću se znoje.
Neki pacijenti imaju prekomjernu tjelesnu težinu ili imaju plavkastu promjenu boje kože i sluznica.

Auskultacija Može se otkriti teško disanje i suho disanje po cijeloj površini pluća, tjelesna temperatura je normalna ili subfebrilna.

Za kronični bronhitis važni su sljedeći dijagnostički kriteriji: znakovi bronhijalne opstrukcije(bronhijalna opstrukcija):
- pojava otežanog disanja tijekom tjelesne aktivnosti i izlaska na hladno iz tople prostorije;
- stvaranje ispljuvka nakon napornog, dugotrajnog kašlja;
- prisutnost zviždukavih suhih hripava tijekom prisilnog izdisaja;
- produljenje ekspiracijske faze.

Dijagnostika

1. Za dijagnosticiranje aktivnosti kroničnog bronhitisa veliki značaj pridaje se ispitivanje sputuma: makroskopski, citološki, biokemijski. U slučaju teške egzacerbacije otkriva se gnojna priroda sputuma, sputum sadrži pretežno neutrofilne leukocite, povećan je sadržaj kiselih mukopolisaharida i DNA vlakana, povećava se viskoznost sputuma, smanjuje se sadržaj lizozima. , itd. Uz egzacerbacije kroničnog bronhitisa, opaža se sve veća respiratorna disfunkcija, au prisutnosti plućne hipertenzije - i poremećaji cirkulacije.

2.Bronhoskopija Bronhoskopija je studija donjeg dišnog trakta koja se temelji na pregledu unutarnje površine dušnika i bronha pomoću bronhoskopa; Tijekom bronhoskopije također se uklanjaju strana tijela i bronhijalni sekret, biopsija ili uklanjanje tumora, lokalno izlaganje lijekovima itd.
pruža značajnu pomoć u prepoznavanju kroničnog bronhitisa. Tijekom njegove provedbe vizualno se procjenjuju endobronhijalne manifestacije upalnog procesa (kataralni, gnojni, hipertrofični, atrofični, hemoragični, fibrinozno-ulcerativni endobronhitis). Endobronhitis je morfološka varijanta bronhitisa, karakterizirana lokalizacijom upalnog procesa u bronhijalnoj sluznici.
) i njegovu težinu (ali samo do razine subsegmentalnih bronha).
Bronhoskopija omogućuje izvođenje biopsije sluznice i histološki razjašnjavanje prirode lezije, kao i prepoznavanje traheobronhalne hipotonične diskinezije (tijekom disanja dolazi do povećanja pokretljivosti stijenki dušnika i bronha, sve do izdisaja kolaps stjenke dušnika i glavnog bronha) i statička retrakcija (promjena konfiguracije i smanjenje lumena dušnika i bronha), što može komplicirati tijek kroničnog bronhitisa i biti jedan od uzroka bronhijalne opstrukcije.

3. Glavna lezija kod kroničnog bronhitisa najčešće je lokalizirana u manjim ograncima bronhalnog stabla, stoga se koristi u njegovoj dijagnostici bronha i radiografija.

U početnim stadijima bolesti kod većine bolesnika nema promjena na bronhogramima.
Kod kroničnog bronhitisa koji ima dugi tijek, bronhogrami mogu otkriti lomove srednje velikih bronha i nedostatak punjenja malih ogranaka (zbog opstrukcije), što stvara sliku "mrtvog stabla". U perifernim dijelovima bronhiektazije se mogu otkriti u obliku malih šupljinskih tvorevina ispunjenih kontrastom (do 5 mm u promjeru) povezanih s malim bronhalnim ograncima.

Na rendgenskim snimkama može se uočiti deformacija i jačanje plućnog uzorka, slično difuznoj retikularnoj pneumosklerozi, često s popratnim plućnim emfizemom.

4.Spirometrija Spirometrija - mjerenje vitalnog kapaciteta pluća i ostalih plućnih volumena pomoću spirometra
. Uz funkcionalno stabilan proces, promjene se ne mogu otkriti ni u akutnoj fazi ni u fazi remisije. U slučaju opstrukcije otkrivaju se umjereno izraženi poremećaji opstruktivnog tipa (FEV1 >50% normale), što ukazuje na funkcionalno nestabilan proces. Destabilizaciju izaziva perzistentna virusna infekcija (osobito adenovirus, virus influence B, respiratorni sincicijski virus).
Ako se uz primjenu bronhodilatatora (inhalacijski beta-agonisti ili antikolinergički blokatori) poboljšaju pokazatelji ventilacije i respiratorne mehanike, to ukazuje na postojanje bronhospazma i reverzibilnost bronhijalne opstrukcije.

Laboratorijska dijagnostika

Za kronični bronhitis ESR ESR - brzina sedimentacije eritrocita (nespecifični laboratorijski pokazatelj krvi, odražava omjer frakcija proteina plazme)
i leukocitarna formula uglavnom ostaju normalne, iako je moguća blaga leukocitoza s pomakom vrpce u leukocitarnoj formuli.
Biokemijski pokazatelji upale (C-reaktivni protein, seromukoid, sijalične kiseline, fibrinogen i drugi) neznatno se mijenjaju samo s pogoršanjem gnojnog bronhitisa.

Diferencijalna dijagnoza

Najčešće je potrebno razlikovati kronični bronhitis od sljedećih bolesti:

Kronična upala pluća;
- Bronhijalna astma;
- tuberkuloza;
- rak pluća.

Kronični bronhitis, za razliku od kronična upala pluća, uvijek je difuzna bolest. Kronični bronhitis karakterizira postupni razvoj raširene bronhijalne opstrukcije i često emfizema, respiratornog zatajenja i plućne hipertenzije (kronično cor pulmonale). Rentgenske promjene kod kroničnog bronhitisa također su difuzne prirode; zabilježena je peribronhalna skleroza, povećana prozirnost plućnih polja zbog emfizema i širenje grana plućne arterije.

Kronični bronhitis razlikuje se od Bronhijalna astma Prije svega, odsutnost napada astme - opstruktivni bronhitis karakterizira stalni kašalj i nedostatak zraka. Za kronične opstruktivni bronhitis razlika između jutarnjih i večernjih mjerenja vršnog protoka je smanjena (varijabilnost manja od 15%), kod bronhijalne astme razlika je povećana (varijabilnost veća od 20% ukazuje na povećanu reaktivnost bronha). Osim toga, opstruktivni bronhitis nije karakteriziran popratnim alergijskim bolestima, eozinofilijom krvi i sputuma.

Diferencijalna dijagnoza kroničnog bronhitisa i plućna tuberkuloza temelji se na prisutnosti ili odsutnosti simptoma tuberkulozne intoksikacije, Mycobacterium tuberculosis u sputumu, kao i na podacima iz bronhoskopskih i rendgenskih studija, tuberkulinskih testova.

Rano prepoznavanje je važno rak pluća na pozadini kroničnog bronhitisa. Sumnjivi znakovi tumora su nadut kašalj, bol u prsima i hemoptiza. Njihova prisutnost zahtijeva hitne rendgenske i bronhološke preglede pacijenta; Najviše informacija daje tomografija i bronhografija. Nužna je citološka pretraga sputuma i bronhalnog sadržaja na atipične stanice.

Komplikacije

Moguće komplikacije Zatajenje disanja, emfizem, kronično plućno srce i stvaranje bronhiektazija mogu postati kronični bronhitis.

Medicinski turizam

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Dobijte savjet o medicinskom turizmu

Medicinski turizam

Dobijte savjet o medicinskom turizmu

Bronhitis kod djece– nespecifična upala donji odjeljci dišnog trakta, koji se javlja s oštećenjem bronha različitih veličina. Bronhitis se kod djece očituje kašljem (suhim ili s ispljuvkom različitih vrsta), povišenom tjelesnom temperaturom, bolovima u prsima, bronhijalnom opstrukcijom i zviždanjem. Bronhitis kod djece dijagnosticira se na temelju auskultacije, radiografije prsnog koša, općeg testa krvi, pregleda sputuma, respiratorne funkcije, bronhoskopije, bronhografije. Farmakoterapija bronhitisa u djece provodi se antibakterijskim lijekovima, mukoliticima i antitusicima; fizioterapeutski tretman uključuje inhalacije, ultraljubičasto zračenje, elektroforezu, cupping i vibracijsku masažu, terapiju vježbanjem.

Bronhitis kod djece

Bronhitis u djece je upala sluznice bronhijalnog stabla različite etiologije. Na svakih 1000 djece godišnje ima 100-200 slučajeva bronhitisa. Akutni bronhitis čini 50% svih lezija dišnog trakta u djece ranoj dobi. Bolest se posebno često razvija kod djece u prve 3 godine života; je najteža u dojenčad. Zbog niza uzročno značajnih čimbenika, bronhitis u djece predmet je proučavanja pedijatrije, pedijatrijske pulmologije i alergologije-imunologije.

Uzroci bronhitisa kod djece

U većini slučajeva, bronhitis kod djeteta razvija se nakon virusnih bolesti - gripe, parainfluence, rinovirusa, adenovirusa, respiratorne sincicijske infekcije. Nešto rjeđe je bronhitis kod djece uzrokovan bakterijskim uzročnicima (streptokok, pneumokok, Haemophilus influenzae, Moraxella, Pseudomonas aeruginosa i coli, Klebsiella), gljive iz roda Aspergillus i Candida, intracelularne infekcije (klamidija, mikoplazma, citomegalovirus). Bronhitis kod djece često prati ospice, difteriju i hripavac.

Bronhitis alergijske etiologije javlja se kod djece senzibilizirane inhalacijskim alergenima koji ulaze u bronhijalno stablo s udahnutim zrakom: kućna prašina, kućanske kemikalije, pelud biljaka itd. U nekim slučajevima, bronhitis kod djece povezan je s iritacijom bronhijalne sluznice kemijskim ili fizičkim čimbenicima. : zagađeni zrak, duhanski dim, benzinske pare itd.

Postoji predispozicija za bronhitis kod djece s opterećenom perinatalnom pozadinom (porođajne ozljede, nedonoščad, pothranjenost itd.), konstitucionalnim anomalijama (limfno-hipoplastična i eksudativno-kataralna dijateza), urođenim defektima dišnog sustava, čestim respiratornim bolestima (rinitis). , laringitis, faringitis, traheitis), poremećeno nosno disanje (adenoidi, devijacija nosne pregrade), kronična gnojna infekcija (sinusitis, kronični tonzilitis).

U epidemiološkom smislu, od najveće važnosti su hladno razdoblje (uglavnom jesensko-zimsko razdoblje), sezonska pojava akutnih respiratornih virusnih infekcija i gripe, boravak djece u dječjim skupinama te nepovoljni socijalno-životni uvjeti.

Patogeneza bronhitisa u djece

Specifičnosti razvoja bronhitisa u djece neraskidivo su povezane s anatomskim i fiziološkim karakteristikama dišnog trakta u djetinjstvu: obilna prokrvljenost sluznice, labavost submukoznih struktura. Ove značajke pridonose brzom širenju eksudativno-proliferativne reakcije iz gornjeg dišnog trakta u dubinu dišnog trakta.

Virusni i bakterijski toksini potiskuju motoričku aktivnost trepljastog epitela. Kao rezultat infiltracije i oticanja sluznice, kao i pojačanog izlučivanja viskozne sluzi, "treperenje" cilija se još više usporava - čime se isključuje glavni mehanizam samočišćenja bronha. To dovodi do oštrog smanjenja drenažne funkcije bronha i poteškoća u odljevu sluzi iz donjih dijelova dišnog trakta. Na toj pozadini stvaraju se uvjeti za daljnju reprodukciju i širenje infekcije, začepljenje bronhija manjeg kalibra s sekretima.

Dakle, karakteristike bronhitisa u djece su značajan opseg i dubina oštećenja stijenke bronha i težina upalne reakcije.

Klasifikacija bronhitisa u djece

Prema podrijetlu razlikuju se primarni i sekundarni bronhitis u djece. Primarni bronhitis u početku počinje u bronhima i zahvaća samo bronhijalno stablo. Sekundarni bronhitis kod djece je nastavak ili komplikacija druge patologije dišnog trakta.

Tijek bronhitisa kod djece može biti akutan, kroničan i rekurentan. Uzimajući u obzir opseg upale, ograničeni bronhitis (upala bronha unutar jednog segmenta ili režnja pluća), rašireni bronhitis (upala bronha dva ili više režnja) i difuzni bronhitis u djece (obostrana upala bronha) razlikuju se.

Ovisno o prirodi upalne reakcije, bronhitis kod djece može biti kataralni, gnojni, fibrinozni, hemoragični, ulcerozni, nekrotični i mješoviti. U djece je češći kataralni, kataralno-gnojni i gnojni bronhitis. Posebno mjesto među lezijama respiratornog trakta zauzima bronhiolitis kod djece (uključujući obliterativni) - bilateralna upala završnih dijelova bronhijalnog stabla.

Prema etiologiji razlikuju se virusni, bakterijski, virusno-bakterijski, gljivični, iritativni i alergijski bronhitis u djece. Na temelju prisutnosti opstruktivnih komponenti razlikuju se neobstruktivni i opstruktivni bronhitis u djece.

Simptomi bronhitisa kod djece

Razvoj akutni bronhitis Kod djece u većini slučajeva prethode znakovi virusne infekcije: grlobolja, kašalj, promuklost, curenje nosa, konjuktivitis. Ubrzo se javlja kašalj: opsesivan i suh u početku bolesti, za 5-7 dana postaje blaži, vlažniji i produktivan s izlučivanjem sluzavog ili mukopurulentnog ispljuvka. U slučaju akutnog bronhitisa, dijete ima povišenu tjelesnu temperaturu do 38-38,5 °C (u trajanju od 2-3 do 8-10 dana ovisno o etiologiji), znojenje, malaksalost, bol u prsima pri kašljanju, kod male djece - otežano disanje. Tijek akutnog bronhitisa u djece obično je povoljan; bolest završava ozdravljenjem u prosjeku nakon 10-14 dana. U nekim slučajevima, akutni bronhitis kod djece može biti kompliciran bronhopneumonijom. Uz rekurentni bronhitis kod djece, egzacerbacije se javljaju 3-4 puta godišnje.

Akutni bronhiolitis razvija se uglavnom u djece prve godine života. Tijek bronhiolitisa karakterizira groznica, teško opće stanje djeteta, intoksikacija, teški znakovi respiratornog zatajenja (tahipneja, ekspiracijski nedostatak zraka, cijanoza nazolabijalnog trokuta, akrocijanoza). Komplikacije bronhiolitisa u djece mogu uključivati ​​apneju i asfiksiju.

Opstruktivni bronhitis kod djece se obično očituje u 2-3.godini života. Vodeći znak bolesti je bronhijalna opstrukcija, koja se izražava paroksizmalnim kašljem, bučnim zviždanjem, produljenim izdisajem i udaljenim zviždanjem. Tjelesna temperatura može biti normalna ili niska. Opće stanje djece obično ostaje zadovoljavajuće. Tahipneja, otežano disanje i sudjelovanje pomoćnih mišića u disanju su manje izraženi nego kod bronhiolitisa. Teški opstruktivni bronhitis u djece može dovesti do zatajenja disanja i razvoja akutnog cor pulmonale.

Alergijski bronhitis u djece obično ima rekurentan tijek. U razdobljima egzacerbacije primjećuju se znojenje, slabost i kašalj sa sluzavim ispljuvkom. Tjelesna temperatura ostaje normalna. Alergijski bronhitis kod djece često se kombinira s alergijskim konjunktivitisom, rinitisom, atopijski dermatitis i može ići na astmatični bronhitis ili bronhijalne astme.

Kronični bronhitis u djece je karakteriziran egzacerbacijama upalnog procesa 2-3 puta godišnje, koji se javljaju uzastopno najmanje dvije godine zaredom. Kašalj je najviše stalni znak kronični bronhitis kod djece: tijekom remisije je suh, tijekom egzacerbacija je mokar. Sputum se iskašljava s poteškoćama iu malim količinama; ima mukopurulentni ili gnojni karakter. Postoji niska i promjenjiva groznica. Kronični gnojno-upalni proces u bronhima može biti popraćen razvojem deformirajućeg bronhitisa i bronhiektazija u djece.

Dijagnoza bronhitisa kod djece

Primarnu dijagnostiku bronhitisa u djece provodi pedijatar, a daljnju dijagnostiku provode pedijatar pulmolog i pedijatar alergolog-imunolog. Prilikom utvrđivanja oblika bronhitisa u djece uzimaju se u obzir klinički podaci (priroda kašlja i ispljuvka, učestalost i trajanje egzacerbacija, karakteristike tečaja itd.), auskultacijski podaci, rezultati laboratorijskih i instrumentalnih studija.

Auskultatornu sliku bronhitisa u djece karakterizira raspršeno suho disanje (zviždanje kod bronhoopstrukcije) i vlažno zviždanje različite veličine,

U općem testu krvi, na vrhuncu ozbiljnosti upalnog procesa, otkrivaju se neutrofilna leukocitoza, limfocitoza i povećanje ESR. Alergijski bronhitis kod djece karakterizira eozinofilija. Ispitivanje plina u krvi indicirano je za bronhiolitis kako bi se odredio stupanj hipoksemije. Od posebnog značaja u dijagnostici bronhitisa kod djece je analiza sputuma: mikroskopski pregled, kultura sputuma, AFB pregled, PCR analiza. Ako dijete ne može samostalno iskašljati bronhalni sekret, radi se bronhoskopija s uzimanjem sputuma.

X-zraka pluća s bronhitisom kod djece otkriva povećanje plućnog uzorka, osobito u hilarnim zonama. Prilikom izvođenja FVD, dijete može doživjeti umjerene opstruktivne poremećaje. Tijekom razdoblja pogoršanja kroničnog bronhitisa u djece, bronhoskopija otkriva simptome raširenog katarhalnog ili kataralno-gnojnog endobronhitisa. Da bi se isključile bronhiektazije, izvodi se bronhografija.

Diferencijalnu dijagnozu bronhitisa u djece treba također provoditi s upalom pluća, stranim tijelima bronha, bronhalnom astmom, kroničnom aspiracijom hrane, tuberkuloznom infekcijom, cističnom fibrozom itd.

Liječenje bronhitisa kod djece

U akutnom razdoblju, djeca s bronhitisom propisuju odmor u krevetu, odmor, puno tekućine i hranjivu prehranu.

Specifična terapija se propisuje uzimajući u obzir etiologiju bronhitisa u djece: može uključivati ​​antivirusne lijekove (umifenovir hidroklorid, rimantadin, itd.), Antibiotike (peniciline, cefalosporine, makrolide), antifungalna sredstva. Obavezna komponenta liječenja bronhitisa u djece su mukolitici i ekspektoransi koji poboljšavaju razrjeđivanje sputuma i stimuliraju aktivnost cilijarnog epitela bronha (ambroksol, bromheksin, mukaltin, prsni pripravci). Za suhi, napadajući kašalj koji oslabljuje dijete, propisuju se antitusivi (okseladin, prenoksdiazin); za bronhijalnu opstrukciju - aerosolni bronhodilatatori. Antihistaminici su indicirani za djecu s alergijskim bronhitisom; kod bronhiolitisa provodi se inhalacija bronhodilatatora i kortikosteroidnih lijekova.

Među metodama fizioterapije za liječenje bronhitisa kod djece koriste se medicinske, uljne i alkalne inhalacije, terapija raspršivačem, ultraljubičasto zračenje, UHF i elektroforeza na prsima, mikrovalna terapija i drugi postupci. Flasteri sa senfom, čašice i masaža čašicama korisni su kao terapija distrakcije. Ako postoje poteškoće u ispuštanju sputuma, propisana je masaža prsnog koša, vibracijska masaža, posturalna drenaža, sanitarna bronhoskopija i terapija vježbanjem.

Prevencija bronhitisa kod djece

Prevencija bronhitisa kod djece uključuje sprječavanje virusnih infekcija, ranu upotrebu antivirusnih lijekova, izbjegavanje kontakta s alergijskim čimbenicima, zaštitu djeteta od hipotermije i otvrdnjavanje. Važnu ulogu ima pravovremeno preventivno cijepljenje djece protiv gripe i pneumokokne infekcije.

Djeci s rekurentnim i kroničnim bronhitisom potrebno je promatranje pedijatra i pedijatra pulmologa dok egzacerbacije trajno ne prestanu unutar 2 godine, te liječenje protiv relapsa u jesensko-zimskom razdoblju. Profilaksa cjepivom je kontraindicirana u djece s alergijskim bronhitisom; u ostalim oblicima provodi se mjesec dana nakon oporavka.

Dijagnoza bronhitisa kod djece

Dijagnoza bronhitisa postavlja se na temelju njegove kliničke slike (na primjer, prisutnost opstruktivnog sindroma) iu odsutnosti znakova oštećenja plućnog tkiva (bez infiltrativnih ili žarišnih sjena na radiografiji). Često se bronhitis kombinira s upalom pluća, u kojem slučaju se uključuje u dijagnozu ako značajno nadopunjuje kliničku sliku bolesti. Za razliku od upale pluća, bronhitis s ARVI uvijek je difuzne prirode i obično ravnomjerno utječe na bronhije oba pluća. Kada prevladavaju lokalne bronhitisne promjene u bilo kojem dijelu pluća, koriste se odgovarajuće definicije: bazalni bronhitis, unilateralni bronhitis, bronhitis aferentnog bronha itd.

Akutni bronhitis (jednostavan). Glavni simptom je kašalj. U početku bolesti kašalj je suh, nakon 1-2 dana postaje mokar i traje 2 tjedna. Više dugotrajni kašalj uočeno nakon prethodnog traheitisa. Ako napadi kašlja (osobito kod školske djece) traju 4-6 tjedana bez drugih simptoma, trebali biste razmisliti o drugom mogućem uzroku, na primjer, hripavac, strano tijelo u bronhu itd.

Ispljuvak na početku bolesti je sluzav po prirodi. U 2. tjednu bolesti ispljuvak može dobiti zelenkastu boju, zbog primjesa proizvoda dehidracije fibrina, a ne dodatka sekundarne bakterijske infekcije, i ne zahtijeva propisivanje antibiotika.

U djece prve godine života može se primijetiti umjerena kratkoća daha (respiratorna brzina (RR) do 50 u minuti). Perkusija ponekad otkriva kutijasti ton plućnog zvuka ili nema promjena. Auskultacijom se u plućima čuju difuzni suhi i vlažni krupno- i srednjemjehurasti hropci koji mogu varirati u količini i karakteru, ali ne nestaju s kašljem. Neka djeca osjećaju zviždanje pri izdisaju tijekom sna. Asimetrija auskultatornih promjena trebala bi biti alarmantna u smislu upale pluća.

Akutni opstruktivni bronhitis. Sindrom bronhijalne opstrukcije karakterizira kratkoća daha (brzina disanja do 60-70 u minuti), pojačan opsesivni suhi kašalj, pojava suhog piskanja na pozadini produljenog izdisaja, ne samo tijekom auskultacije, već i čujnog na daljinu. U polovice bolesnika čuju se i vlažni, sitni, fino mjehurasti hropci. Prsa su rastegnuta. Temperatura je umjerena ili je nema. Primjećuje se da je dijete nemirno.

Akutni bronhiolitis obično se razvija kao prva opstruktivna epizoda 3-4. dana akutne respiratorne virusne infekcije, najčešće PC-virusne etiologije. Bronhijalna opstrukcija je više povezana s oticanjem sluznice, nego s bronhokonstrikcijom. Tjelesna temperatura je obično normalna ili niska. Bronhiolitis je karakteriziran otežanim disanjem s povlačenjem popustljivih područja prsnog koša (jugularna jama i interkostalni prostor), širenjem krila nosa u male djece, s brzinom disanja do 70-90 u minuti, produljenjem izdisaja ( može izostati uz tahipneju). Kašalj je suh, ponekad s visokim grčevitim zvukom. Primjećuje se perioralna cijanoza.

Akutni obliterirajući bronhiolitis (postinfektivni obliterirajući bronhiolitis). Bolest karakterizira izuzetno težak tijek i živopisna klinička slika. U akutnom razdoblju opaža se teški respiratorni distres na pozadini postojane febrilne temperature i cijanoze. Postoji bučno disanje sa zviždanjem. Prilikom auskultacije, na pozadini produljenog izdisaja, čuje se obilje krepitirajućih i sitno-mjehurastih vlažnih hripova. obično asimetrična.

Mikoplazmatični bronhitis najčešće se razvija kod djece školske dobi. Posebnost mikoplazmatičnog bronhitisa je reakcija visoke temperature od prvih dana bolesti, konjunktivitis, obično bez izljeva, opsesivni kašalj, teški opstruktivni sindrom (produljenje izdisaja, piskanje) u odsutnosti toksikoze i poremećaja općeg blagostanja. . Kataralni fenomeni su blago izraženi.

Kod infekcije mikoplazmom zahvaćeni su mali bronhi, pa se pri auskultaciji čuju krepitirajući hropci i masa finih vlažnih mjehurića koji su lokalizirani asimetrično, što ukazuje na neravnomjerno oštećenje bronha.

Mikoplazmatični bronhitis može se pojaviti atipično: bez opstruktivnog sindroma i kratkoće daha. Na ovu etiologiju bronhitisa može se posumnjati po prisutnosti asimetričnog piskanja i konjunktivitisa.

Klamidijski bronhitis kod djece u prvim mjesecima života uzrokovan je Chlamydia trachomatis. Do infekcije dolazi tijekom poroda od majke koja ima klamidijsku infekciju genitalija. U pozadini dobrog zdravlja i normalne temperature u dobi od 2-4 mjeseca pojavljuje se slika bronhitisa. Javlja se kašalj koji se pojačava u 2-4. tjednu. U nekim slučajevima postaje paroksizmalan, kao kod hripavca, ali za razliku od potonjeg, nastavlja se bez recidiva. Simptomi opstrukcije i toksikoze su blagi, kratkoća daha je umjerena. U pozadini teškog disanja čuju se vlažni hropci sitnih i srednjih mjehurića.

Karakteristična anamneza i prisutnost konjunktivitisa u prvom mjesecu života pomažu u dijagnosticiranju klamidijskog bronhitisa.

U djece školske dobi i adolescenata bronhitis je uzrokovan Chlamydia pheumonia a karakterizira ga kršenje opće stanje, mogu se pojaviti visoka temperatura, promuklost zbog istodobnog faringitisa i grlobolja. Često se razvija opstruktivni sindrom, koji može pridonijeti razvoju "bronhalne astme s kasnim početkom".

U tim slučajevima potrebno je isključiti upalu pluća, što potvrđuje odsutnost žarišnih ili infiltrativnih promjena u plućima na rendgenskoj snimci.

Rekurentni bronhitis. Glavni simptomi rekurentnog bronhitisa su umjereno povećanje temperature tijekom 2-3 dana praćeno pojavom kašlja, često mokrog, ali neproduktivnog. Tada kašalj postaje produktivan uz oslobađanje mukopurulentnog ispljuvka. Prilikom auskultacije čuju se vlažni, raznoliki hropci raširene prirode. Bolest može trajati od 1 do 4 tjedna.

Rekurentni opstruktivni bronhitis. U prvim danima ARVI (2-4 dana), sindrom bronhijalne opstrukcije javlja se kao akutni opstruktivni bronhitis, ali sindrom opstrukcije može trajati dugo vremena s nedostatkom daha, prvo suhim, a zatim mokrim kašljem s oslobađanjem mukopurulentnog ispljuvka. Tijekom auskultacije čuju se suhi zvižduci i vlažni hropci različite veličine na pozadini produljenog izdisaja; zviždanje se može čuti na daljinu.

Akutni bronhitis (jednostavan). Promjene u kliničkim nalazima krvi često su uzrokovane virusnom infekcijom, može se uočiti umjerena leukocitoza.

Akutni opstruktivni bronhitis. Hemogram pokazuje karakteristične znakove virusne infekcije.

Akutni bronhiolitis. Hemogram pokazuje hipoksemiju (pa O 2 se smanjuje na 55-60 mm Hg) i hiperventilaciju (pa O 2 se smanjuje).

Akutni obliterirajući bronhiolitis (postinfektivni obliterirajući bronhiolitis). Klinički test krvi otkriva umjerenu leukocitozu, pomak neutrofila i povećan ESR. Karakteristične su i hipoksemija i hiperkapnija.

Mikoplazmatični bronhitis. Obično nema promjena u kliničkom testu krvi, ponekad se ESR povećava s normalnim brojem leukocita. Ne postoje pouzdane ekspresne metode dijagnostike. Specifični IgM pojavljuje se mnogo kasnije. Povećanje titra protutijela omogućuje samo retrospektivnu dijagnozu.

Klamidijski bronhitis. Hemogram pokazuje leukocitozu, eozinofiliju i povećan ESR. Klamidijska protutijela klase IgM otkrivaju se u titru 1:8 ili više, klase IgG u titru 1:64 ili više, uz uvjet da su niža u majke nego u djeteta.

Akutni bronhitis (jednostavan). Rendgenske promjene u plućima obično se prikazuju u obliku pojačanja plućnog uzorka, češće u hilarnoj i inferomedijalnoj zoni, ponekad se javlja povećanje prozračnosti plućnog tkiva. Na plućima nema žarišnih i infiltrativnih promjena.

Akutni opstruktivni bronhitis. Na rendgenski snimak- oticanje plućnog tkiva.

Akutni bronhiolitis. Radiografija otkriva znakove otoka plućnog tkiva, pojačan bronhovaskularni uzorak, a rjeđe male atelektaze, linearne i žarišne sjene.

Akutni obliterirajući bronhiolitis (postinfektivni obliterirajući bronhiolitis). Radiografski snimci otkrivaju meke zasjenjene lezije koje se spajaju, često jednostrane, bez jasnih kontura - "pamučna pluća" s uzorkom zračnog bronhograma. Respiratorno zatajenje se povećava tijekom prva dva tjedna.

Mikoplazmatični bronhitis. Radiografija pokazuje pojačanje plućnog uzorka, koji se u lokalizaciji podudara s lokalizacijom maksimalnog broja zviždanja. Ponekad je sjena toliko izražena da se mora razlikovati od područja nehomogene infiltracije, tipične za mycoplasma pneumoniju.

Klamidijski bronhitis. Na rendgenogramu u slučaju klamidijske pneumonije bilježe se male žarišne promjene, a kliničkom slikom dominira jaka zaduha.

Rekurentni bronhitis. RTG pokazuje pojačanje bronhovaskularnog uzorka, u 10% djece povećana je prozirnost plućnog tkiva.

Rekurentni opstruktivni bronhitis. Radiografija otkriva nešto oticanje plućnog tkiva, pojačan bronhovaskularni uzorak i odsutnost žarišta infiltracije plućnog tkiva (za razliku od upale pluća). Treba isključiti kronične plućne bolesti koje se javljaju i uz opstrukciju: cističnu fibrozu, bronhiobliterans obliterans, prirođene plućne malformacije, kroničnu aspiraciju hrane itd.

Akutni bronhitis (jednostavan). Kod ponovljenih epizoda opstruktivnog bronhitisa treba isključiti bronhijalnu astmu.

Akutni opstruktivni bronhitis. U slučaju dugotrajnog tijeka opstruktivnog bronhitisa koji je otporan na terapiju, potrebno je razmišljati o drugim mogućim uzrocima, na primjer, malformacije bronha, strano tijelo u bronhima, uobičajena aspiracija hrane, trajno upalno žarište itd.

Dijagnostički kriteriji za kronični bronhitis

1) Uporan kašalj s lučenjem sputuma najmanje 3 mjeseca tijekom 2 uzastopne godine ili više (kriterij SZO)

2) Tipična auskultatorna slika je grubo, tvrdo vezikularno disanje s produljenim izdisajem, raštrkani suhi i vlažni hropci.

3) Upalne promjene u bronhima prema bronhoskopiji.

4) Isključivanje drugih bolesti koje se manifestiraju dugotrajnim produktivnim kašljem (bronhiektazije, kronični apsces pluća, tuberkuloza i dr.)

5) Detekcija opstrukcije dišnih putova (reverzibilne i ireverzibilne komponente) za dijagnozu kroničnog opstruktivnog bronhitisa.

Dijagnoza egzacerbacije kronične bolesti.

Indiciran je aktivni upalni proces u bronhima slijedeći znakovi:

Povećana opća slabost, pojava slabosti, smanjena ukupna izvedba

Pojava jakog znojenja, osobito noću (simptom "mokrog jastuka ili plahte")

Povećana količina i gnojnost sputuma

Tahikardija pri normalnoj temperaturi

Pojava biokemijskih znakova upale

Pomak leukocitne formule ulijevo i povećanje ESR-a na umjerene brojke

Diferencijalna dijagnoza

CB treba razlikovati od:

Akutni i dugotrajni rekurentni bronhitis

Ekspiratorni kolaps traheje i velikih bronha

Dugotrajni tijek akutnog bronhitisa karakterizira postojanje simptoma dulje od 2 tjedna; rekurentni akutni bronhitis karakteriziraju ponovljene, ali kratkotrajne epizode bolesti 3 puta godišnje ili više. Dakle, obje varijante bronhitisa ne zadovoljavaju privremene kriterije za kronični bronhitis.

Bronhiektazije karakteriziraju pojava kašlja od ranog djetinjstva, ispuštanje velike količine gnojnog ispljuvka (“puna usta”), povezanost stvaranja sputuma s određenim položajem tijela, zadebljanje završnih falangi u obliku „bataka” i noktiju u obliku „satnih stakala”, lokalni gnojni endobronhitis fiberoptičkom bronhoskopijom, otkrivanje dilatacija bronha bronhografijom.

Bronhijalna tuberkuloza: karakterizirana tuberkuloznom intoksikacijom - noćno znojenje, anoreksija, slabost, niska temperatura, uz hemoptizu, odsutnost gnoja u sputumu, prisutnost Kochovih bacila u sputumu i vodi za ispiranje bronha, obiteljska povijest tuberkuloze, pozitivni tuberkulinski testovi , lokalni endobronhitis s ožiljcima i fistulama s fibrobronhoskopijom, pozitivan učinak liječenja tuberkulostaticima.

Rak bronha češći je u muškaraca koji puše, a karakterizira ga napet kašalj s primjesama krvi, atipične stanice u ispljuvku, au uznapredovalim stadijima bol u prsima, mršavost i hemoragični eksudativni pleuritis. Bronhoskopija i biopsija imaju odlučujuću ulogu u dijagnozi.

Ekspiratorni kolaps dušnika i velikih bronha (traheobronhalna diskinezija) očituje se ekspiratornom stenozom zbog prolapsa membranoznog dijela. Osnova kliničke dijagnoze je analiza kašlja: suhog, paroksizmalnog, „trubećeg“, „lajavog“, „klopotavog“, rijetko bitoničnog, izazvanog naglim saginjanjem, okretanjem glave, forsiranim disanjem, smijehom, hladnoćom, naprezanjem, tjelesna aktivnost, praćeno vrtoglavicom, ponekad nesvjesticom, urinarnom inkontinencijom i osjećajem gušenja. Tijekom forsiranog izdisaja na spirogramu je vidljiv karakterističan "zarez". Dijagnoza se potvrđuje fiberoptičkom bronhoskopijom. Postoje tri stupnja stenoze: 1. stupanj - suženje lumena dušnika ili velikih bronha za 50%, 2. stupanj - do 75%, 3. stupanj - više od 75% ili potpuno zatvaranje lumena dušnika.

Primjeri formulacije dijagnoze CB

Kronični kataralni bronhitis s rijetkim egzacerbacijama, faza remisije, DN-0

Kronični gnojni bronhitis s čestim egzacerbacijama, faza egzacerbacije, DN-1

· Kronični opstruktivni bronhitis, faza egzacerbacije, DN-2

Komplikacije kronične bolesti

Sve komplikacije kronične bolesti mogu se podijeliti u dvije skupine:

1- Izravno uzrokovano infekcijom

d. Astmatične (alergijske) komponente

2- Uzrokovan razvojem bronhitisa

b. Emfizem

c. Difuzna pneumoskleroza

d. Zatajenje pluća

e. Plućno srce

Prognoza za potpuni oporavak je nepovoljna u kroničnoj bolesti. Prognoza za opstruktivni bronhitis je lošija, jer se brzo razvija plućna insuficijencija, a potom i cor pulmonale.

Liječenje kronične bolesti

Terapijske mjere za CB određene su kliničkim oblikom, karakteristikama tijeka i trebaju biti usmjerene na smanjenje stope progresije, smanjenje učestalosti egzacerbacija, povećanje tolerancije na tjelesnu aktivnost i poboljšanje kvalitete života.

Glavni smjer liječenja i prevencije progresije kronične bolesti je uklanjanje izloženosti štetnim nečistoćama u udahnutom zraku (zabranjeno je pušenje, pasivno pušenje, potrebno je racionalno zapošljavanje). Liječenje CB sastoji se od skupa mjera koje se malo razlikuju u razdoblju egzacerbacije i remisije. Razdoblje egzacerbacije treba liječiti u bolnici, po mogućnosti u specijaliziranoj (pulmologija). Za bolesnike s kroničnom bolešću postoji program liječenja:

1- Odmor u krevetu propisan je za visoke temperature, razvoj komplikacija u obliku zatajenja disanja, formiranje cor pulmonale itd.

2- Terapijska prehrana - potrebna je uravnotežena prehrana s dovoljnom količinom vitamina i lako probavljivih bjelančevina. Najčešće je to dijeta broj 10

3- Liječenje lijekovima sastoji se od 2 glavna pravca: etiotropnog i patogenetskog

Etiotropno liječenje je usmjereno na uklanjanje upalnog procesa u bronhima i uključuje antibiotsku terapiju. Antibakterijska terapija provodi se tijekom razdoblja egzacerbacije gnojnog bronhitisa 7-10 dana (ako je teška, do 14 dana). Kriteriji za učinkovitost terapije tijekom egzacerbacije:

1- Pozitivna klinička dinamika

2- Sluzava priroda sputuma

3- Smanjenje i nestanak pokazatelja aktivnog upalnog procesa (normalizacija ESR-a, broja leukocita, biokemijskih pokazatelja upale)

Za CB se mogu koristiti sljedeće grupe: antibakterijski lijekovi: antibiotici, nitrofurani, trihopol, antiseptici (dioksidin), fitoncidi. Mogu se primjenjivati ​​u obliku aerosola, parenteralno, endotrahealno i endobronhijalno. Posljednje dvije metode su najučinkovitije, jer omogućuju lijeku da prodre izravno u mjesto upale.

Antibiotici. Propisuju se uzimajući u obzir osjetljivost flore posijane iz sputuma ili bronhijalnog sadržaja. Ako se ne može utvrditi osjetljivost, tada treba započeti liječenje penicilinskim antibioticima (penicilin, ampicilin). U slučaju intolerancije daju se antibiotici cefalosporinske skupine (cefamezin, ceporin). Posljednjih godina propisuju se makrolidi (summamed, rultd). Na njih su osjetljivi glavni uzročnici egzacerbacije katarhalnog ili gnojnog bronhitisa. Najpoželjniji način primjene je intratrahealni (punjenje laringealnom štrcaljkom ili kroz bronhoskop). Uz izraženu aktivnost upalnog procesa u bronhima i njegovu gnojnu prirodu, lokalnu (intratrahealnu) primjenu antibiotika treba kombinirati s parenteralnom primjenom. Za jednostavnu (kataralnu) kroničnu bolest, glavna iu većini slučajeva jedina metoda liječenja je uporaba ekspektoransa usmjerenih na normalizaciju mukocilijarnog klirensa i sprječavanje dodavanja gnojne upale.

Patogenetski tretman usmjeren je na poboljšanje plućne ventilacije, uspostavljanje prohodnosti bronha, borbu protiv plućne hipertenzije i zatajenja desne klijetke.

Poboljšanje oslabljene plućne ventilacije postiže se uklanjanjem upalnog procesa u bronhima, kao i terapijom kisikom i terapijom vježbanjem.

Glavna stvar u terapiji CB je uspostavljanje prohodnosti bronha, što se postiže poboljšanjem njihove drenaže i otklanjanjem bronhospazma. Za poboljšanje bronhijalne drenaže propisuju se ekspektoransi (vrući, alkalni napici, biljni dekocije, mukaltin, itd.), Mukolitički lijekovi - acetilcistein, bromheksin, ambroksol (lazolvan, lazolvan). Terapijska bronhoskopija uspješno se koristi. Za uklanjanje bronhospazma koriste se bronhodilatatori. Ova vrsta terapije je glavna (bazična) za opstruktivnu CB. Koriste se antikolinergici (ipratropij bromid-antrovent, domaći lijek-troventol), kombinacija atroventa i fenoterola (berodual) i metilksantini (aminofilin i njegovi derivati). Najpoželjniji i najsigurniji način davanja lijekova je inhalacija. Učinkoviti su pripravci aminofilina dugog djelovanja (teoprek, theodur, itd.), Koji se propisuju oralno 2 puta dnevno. Ako nema učinka takve terapije, oralno se primjenjuju male doze kortikosteroida (10-15 mg prednizolona dnevno) ili inhalacija Ingacorta 500 mg 2 puta dnevno.

Za suzbijanje plućne hipertenzije koriste se dugotrajne (višesatne) inhalacije kisika, po indikaciji blokatori kalcijevih kanala (veropamil) i dugodjelujući nitrati (nitron).

Za dugotrajne egzacerbacije koriste se imunokorektivni lijekovi: T-aktivin ili timalin (100 mg supkutano tijekom 3 dana), oralni imunokorektivni lijekovi: ribomunil, bronhomunal, bronhovakon.

Propisani su fizioterapeutski postupci: dijatermija, elektroforeza, masaža prsnog koša, vježbe disanja.

Izvan egzacerbacije kronične bolesti blagi tok eliminirati žarišta infekcije, provesti otvrdnjavanje tijela, terapiju vježbanjem (vježbe disanja). Kod umjerene i teške CB bolesnici su prisiljeni stalno primati suportivnu terapiju lijekovima. Propisuju se isti lijekovi kao i tijekom egzacerbacije, samo u manjim dozama.

77. Rekurentni bronhitis. Dijagnostički kriteriji. Taktika liječenja.

Rekurentni bronhitis je bronhitis bez izraženih kliničkih znakova bronhospazma koji se ponavlja najmanje 3-4 puta godišnje tijekom 2 godine.

S rekurentnim bronhitisom, za razliku od kronične upale pluća, nema nepovratnih morfoloških promjena u plućnom tkivu.

Prevalencija rekurentnog bronhitisa je do 7% na 1000 djece.

Etiologija: virusna i virusno-bakterijska infekcija. “Kritično razdoblje 4-7 godina.” Viremija do 2-3 mjeseca (!) igra značajnu ulogu u etiopatogenezi rekurentnog bronhitisa. Dakle, postojanost virusa igra važnu ulogu u etiopatogenezi bronhitisa.

Osim toga, važnu ulogu imaju genetski čimbenici, krvna grupa A (2) i drugi čimbenici nasljedna predispozicija. Prisutnost ustavnih anomalija - dijateza, popratna patologija ENT organa, čimbenici okoliša, životni uvjeti.

Klinička slika rekurentnog bronhitisa tijekom razdoblja remisije gotovo je slična akutnom jednostavnom bronhitisu. Međutim, tijek bolesti je dugotrajan, ponekad i do 2-3 mjeseca.

Karakterističan je "reaktivni hemogram".

Rtg promjene su nespecifične.

Endoskopski pregled otkriva znakove blagog endobronhitisa u 75%.

Tijekom bronhoskopije većina djece ima bilo koji patološke promjene nije otkriven.

Cistična fibroza i druge nasljedne patologije.

Osnovni principi liječenja rekurentnog bronhitisa

Tijekom egzacerbacije liječi se kao akutni bronhitis.

Poklanja se velika pozornost dodatna upotreba imunotropni lijekovi, antivirusni lijekovi, aerosol terapija.

Za bronhospazam propisuju se mukolitici, bronhodilatatori i lokalni kortikosteroidi (beklomet, bekotid, itd.).

U fazi remisije - dispanzersko promatranje i oporavak u klinici - lokalni i klimatski sanatoriji (faza 2).

Dispanzersko promatranje se prekida ako nije bilo egzacerbacija 2 godine.

78. Kronični bronhitis u djece. Definicija, etiologija, patogeneza, klinička slika, liječenje.

Kronični bronhitis je kronična uobičajena upalna bolest bronha, koju karakteriziraju ponavljana pogoršanja s restrukturiranjem sekretornog aparata sluznice, razvojem sklerotičnih promjena u dubokim slojevima bronhijalnog stabla bronhijalnog stabla.

Kronični bronhitis u dječjoj dobi dijelimo na primarni i sekundarni.

Primarni kronični bronhitis, čija je definicija gore navedena, rijetko se otkriva, jer glavni uzroci primarnog kroničnog bronhitisa, kao što su pušenje, opasnosti na radu, nisu toliko važni u djetinjstvu kao u odraslih. Najčešća dijagnoza je sekundarni kronični bronhitis.

Sekundarni kronični bronhitis prati mnoge kronične plućne bolesti. Sastavni je dio mnogih malformacija pluća i bronha, sindroma cilijarne diskinezije, sindroma kronične aspiracije hrane, kroničnog bronhiolitisa (s obliteracijom), a otkriva se i kod lokalne pneumoskleroze (kronične upale pluća), kao i kod cistične fibroze i stanja imunodeficijencije. . Kronični bronhitis često se razvija u vezi s dugotrajnom traheostomijom, nakon operacije pluća, kao i kod novorođenčadi nedonoščadi koja su dugo bila na mehaničkoj ventilaciji (bronhopulmonalna displazija). Štoviše, upravo je kronični bronhitis odgovoran za glavne simptome bronhopulmonalnog procesa kod ovih bolesti. Ispod su bolesti s kojima je potrebno provesti diferencijalnu dijagnozu kroničnog bronhitisa.

Diferencijalna dijagnoza kroničnog bronhitisa:

Aspiracijski sindrom (bronhalna strana tijela, gastroezofagealni refluks, poremećaji gutanja);

Kronični sinusitis, tonzilitis, rinofaringitis;

Kongenitalne malformacije dušnika, bronha, pluća;

Kronična upala pluća (lokalna pneumoskleroza);

Tumori pluća, bronha i medijastinuma;

Sindrom cilijarne diskinezije;

Kongenitalne anomalije aorte, plućne arterije, kongenitalne srčane mane.

Kliničke manifestacije kroničnog bronhitisa ovise o osnovnoj bolesti koja je uzrok razvoja bronhitisa. Opći simptomi: kronični kašalj sa sluzavim ili gnojnim ispljuvkom, konstantno zviždanje različite veličine u plućima. Bronhoskopski pregled otkriva kronični endobronhitis (lokalni ili prošireni). Poremećena respiratorna funkcija i rendgenske promjene također odražavaju promjene na plućima i ovise o osnovnoj bolesti. Treba naglasiti da dijagnoza "kroničnog bronhitisa" u djetinjstvu treba poslužiti kao razlog za dubinski pregled pacijenta u specijaliziranoj pulmološkoj bolnici.

Načela terapije ovise o uzroku bolesti. Uobičajena je primjena antibakterijskih, mukolitičkih sredstava i primjena metoda koje poboljšavaju evakuaciju sputuma iz traheobronhalnog stabla.

Antibiotici se propisuju tijekom pogoršanja bolesti, uzimajući u obzir patogenu mikrofloru izoliranu iz sputuma ili bronhijalnog aspirata. Najčešće ga stvaraju Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. Izbor lijeka ovisi o osjetljivosti flore na antibiotike i prisutnosti znakova alergije na lijekove kod pacijenta. Preporučljivo je koristiti polusintetske peniciline, cefalosporine II-III generacije, makrolide. U djece starije od 12 godina - fluorokinoloni. Izvan egzacerbacije, antibiotici se ne propisuju.

Za hipersekreciju sluzi, indicirano antihistaminici tečajevi do 2 tjedna. Za bronhoopstruktivni sindrom, salbutamol, ipratropijev bromid / fenoterol, formoterol propisuju se kroz nebulizator ili u obliku odmjerenog aerosola. Moguće je koristiti pripravke teofilina.

Kao mukolitici, solno-alkalne smjese, fiziološka otopina, kao i lijekovi kao što su karbocistein i ambroksol koriste se u inhalacijama. Tijek inhalacija obično nije dulji od 2 tjedna, nakon čega se liječenje nastavlja oralnom mukolitičkom terapijom. Nakon svakog udisaja potrebno je provesti posturalnu drenažu i vibracijsku masažu prsnog koša. Acetilcistein i dornaza alfa učinkoviti su za gnojni endobronhitis.

Dornase alfa (PULMOZYM) koristi se inhalacijom preko kompresorskog inhalatora 1,25-2,5 mg 1-3 puta dnevno. Lijek se može propisati maloj djeci. Tijek liječenja je 2-3 tjedna. Kod gnojnog endobronhitisa s perzistentnim tijekom moguća je dugotrajna primjena lijeka tijekom nekoliko mjeseci ili godina, na primjer kod cistične fibroze.

Terapeutska bronhoskopija s ispiranjem bronha fiziološkom otopinom i mukolitičkim otopinama (acetilcistein, dornaza alfa) indicirana je kada su inhalacije aerosola i posturalna drenaža neučinkovite. Fizioterapija i kineziterapija su važne komponente liječenje kroničnog bronhitisa, usmjereno na poticanje izlučivanja sputuma, poboljšanje respiratorne funkcije pluća, stanje kardiovaskularnog sustava, jačanje dišnih i skeletnih mišića, povećanje tjelesne sposobnosti i emocionalnog statusa djeteta. Korišten kao klasičan metode terapije vježbanjem(položajna drenaža, vibracijska masaža prsnog koša, vježbe disanja itd.) i posebne vježbe(autogena drenaža, ciklus aktivnog disanja, vježbe s aparatima za disanje).

Kronični bronhitis i njegovo liječenje u djece

Kronični bronhitis- oštećenje bronhijalnog stabla s restrukturiranjem sekretornog aparata sluznice, razvojem upalnog procesa i sklerotičnih promjena u dubokim slojevima stijenke bronha, čije su manifestacije produktivni kašalj, stalno zviždanje različitih veličina u pluća (najmanje 3 mjeseca) i prisutnost egzacerbacija najmanje 2 puta godišnje tijekom 2 godine.

Kronični bronhitis u dječjoj dobi često je sekundarni i razvija se s drugim kroničnim plućnim bolestima: cističnom fibrozom, bronhopulmonalnom displazijom, kongenitalnim malformacijama bronha i pluća. Kao neovisna bolest, primarni kronični bronhitis češće se dijagnosticira kod starije djece i adolescenata.

Kriteriji za dijagnozu kroničnog bronhitisa:

povijest dugotrajnih (2-3 mjeseca) egzacerbacija bronhitisa najmanje 2 puta godišnje tijekom posljednje 2 godine; pritužbe na stalni (9-10 mjeseci) mokri kašalj; podatke o aktivnom ili pasivnom pušenju; obiteljska povijest bronhopulmonalnih bolesti; koji žive u ekološki nepovoljnim područjima.

Klinički:

Respiratorni sindrom: produktivan kašalj s oslobađanjem mukoznog ili mukopurulentnog ispljuvka tijekom egzacerbacije; kašalj traje čak i uz stabilno kliničko stanje, a lako ga izazivaju promjene u fizikalno-kemijskim svojstvima zraka, psiho-emocionalni čimbenici, tjelesna aktivnost i infekcije;

Bronhopulmonalni sindrom: trajni vlažni hropci različitih veličina u plućima (obično difuzni) na pozadini teškog disanja;

Simptomi kronične intoksikacije različitih stupnjeva, s periodičnim povećanjem tjelesne temperature do febrilnih razina tijekom egzacerbacije i do subfebrilnih razina tijekom remisije.

Paraklinički:

X-zraka organa prsnog koša: pojačan bronhovaskularni uzorak i postojana deformacija lokalne ili difuzne prirode;

Bronhoskopija: slika kataralnog, kataralno-gnojnog endobronhitisa tijekom remisije i gnojnog tijekom egzacerbacije procesa;

Bronhografija: promjene u tijeku bronha, njihov lumen s ekspanzijom različitog stupnja u distalnim dijelovima;

Potpuna krvna slika: blaga leukocitoza sa znakovima upale ili bez promjena tijekom remisije, neutrofilna leukocitoza i povećan ESR tijekom egzacerbacije;

Pregled sputuma: povećan broj segmentiranih neutrofila i eozinofila, smanjen broj makrofaga, smanjena razina sekretornog IgA;

Biokemijski test krvi: disproteinemija, hipogamaglobulinemija, pozitivan C-reaktivni protein;

Bronho-alveolarna lavaža: povećan sadržaj alfa-1 antiproteaza, smanjena svojstva surfaktanta, povećan broj neutrofila, eozinofila, smanjen broj alveolarnih makrofaga, lizozim, pozitivni rezultati bakteriološko istraživanje s izolacijom pretežno gram-pozitivne mikroflore;

Funkcija vanjskog disanja: mješovita priroda poremećaja s prevladavanjem opstruktivnih promjena u plućnoj ventilaciji;

Diferencijalna dijagnoza se provodi s bronhijalnom astmom, plućnom tuberkulozom, između primarnog i sekundarnog oblika kroničnog bronhitisa.

Primjer dijagnoze: Cistična fibroza, plućni oblik, kronični gnojni bronhitis, cilindrične bronhiektazije u donjem desnom dijelu, DN II, razdoblje egzacerbacije.

Liječenje kroničnog bronhitisa.

I. Razdoblje egzacerbacije bronhitisa:

1. Za toksikozu 1. stupnja - opći režim, za toksikozu 2. stupnja - odmor u krevetu.

2. Dijeta - visokoproteinska hrana, svježe povrće, voće, sokovi. Ograničite ugljikohidrate i sol na polovicu svojih potreba.

3. Antibakterijska terapija ovisno o izoliranoj flori i njezinoj osjetljivosti.

4. Fizioterapija; UHF, mikrovalna terapija, elektroforeza s otopinama platifilina, bakrenog sulfata, nikotinska kiselina, kalcijev klorid. Aerosolna terapija: za kataralni endobronhitis - ultrazvučna inhalacija natrijevog klorida, natrijevog bikarbonata, kalijevog jodida. Za gnojni endobronhitis - tripsin, kimotrpsin, acetilcistein, inhalacija antiseptika, antibiotici.

5. Bronhoskopska sanacija (za gnojni endobronhitis) s otopinama furatsilina, polimiksina, acetil cisteina.

6. Mukolitici i ekspektoransi: bromheksin, ficimucin, lazolvan, 3% otopina kalijevog jodida.

7. Uklanjanje bronhoopstruktivnog sindroma: teofilin i teopec.

8. Vibracijska masaža i posturalna drenaža.

9. Terapeutska tjelesna vježba, vježbe disanja prema nježnoj shemi.

11. Simptomatska terapija.

II. Razdoblje remisije kroničnog bronhitisa

1. Ako postoji kašalj, koristite mukolitike i ekspektoranse: bromheksin, mukaltin, terpinhidrat, pertusin.

2. Biljni lijek: zbirka za Chistyakova (korijen elekampana, cvjetovi nevena - po 30 g, list trpuca, biljka majčine dušice, list podbjela - po 50 g) - 1 žlica na 200 ml vode, uzimati 50 ml 5 - b jednom dnevno. za 4-6 tjedana; zbirka škrinja br. 1, br. 2, br. 3.

3. Posturalna drenaža i vibracijska masaža.

4. Fizikalna terapija (kompleks razdoblje oporavka, zatim trening kompleks).

5. Vježbe disanja (prema Tokarevu, prema Strelnikovoj), respiratorno-zvučna gimnastika.

7. Fizioterapija: ultraljubičasto zračenje prsnog koša, induktotermija nadbubrežnih žlijezda, elektroforeza s lidazom.

9. Nespecifična imunomodulacija: ekstrakt eleuterokoka, tinktura kineske limunske trave, tinktura aralije, tinktura ginsenga, apilak.

10. Specifična imunostimulacija: ribomunil, IRS-19, imudon, bronhomunal, prodigiosan, bronhovakon.

11. Sanatorijsko liječenje(klimoterapija).

12. Sanacija kroničnih žarišta infekcije ENT organa, liječenje crijevne disbioze.

13. Klinički pregled: pregled pedijatra - 2-4 puta godišnje; otorinolaringolog, stomatolog - 2 puta godišnje; pedijatrijski kirurg, pulmolog - 2 puta godišnje.

14. Kirurško liječenje indiciran za djecu s jednostranim bronhiektazijama koje su rezistentne na konzervativnu terapiju.,

Kronični obliterirajući bronhiolitis

Kronični obliterirajući bronhiolitis- kronična upalna bolest bronha virusnog ili imunopatološkog podrijetla, koja je posljedica obliteracije bronhiola i arteriola jednog ili više dijelova pluća i dovodi do poremećaja plućne cirkulacije i razvoja emfizema.

Klasifikacija kroničnog obliterirajućeg bronhiolitisa:

1. Faze patološkog procesa: egzacerbacija, remisija.

2. Oblici bronhiolitisa obliteransa: totalni jednostrani, žarišni jednostrani, žarišni bilateralni, parcijalni.

Anamnestički: teške respiratorne virusne infekcije s opstruktivnim sindromom.

Klinički: postojani mali vlažni hropci na pozadini oslabljenog disanja; rekurentni bronhoopstruktivni sindrom. Paraklinički:

RTG organa prsnog koša: jednostrano slabljenje plućnog uzorka, smanjenje veličine plućnog polja;

Bronhografija: neispunjenje bronha kontrastom na razini generacije 5-6 reda i niže, izraženo smanjenje plućne perfuzije u područjima patološkog procesa.

Principi liječenja:

1. Korekcija respiratornog zatajenja.

2. Antibakterijska terapija.

3. Glukokortikoidi u aerosolima i parenteralno (brzinom od 1-8 mg po 1 kg tjelesne težine) prema indikacijama.

b. Simptomatska terapija.

7. Posturalna drenaža i gimnastika.

8. Bronhoskopska instilacija prema indikacijama.

Za ponudu: Leščenko I.V. Akutni bronhitis: dijagnoza, diferencijalna dijagnoza, racionalna terapija// RMJ. Medicinski pregled. 2013. broj 26. S. 1249

Često se u praktičnom radu interniste javljaju poteškoće u postavljanju dijagnoze i određivanju taktike liječenja bolesnika s novonastalim i dugotrajnim kašljem ili novonastalim bronhoopstruktivnim sindromom. Ako je najčešći respiratorni simptom kašalj, liječnik mora brzo odrediti optimalan opseg pregleda bolesnika i propisati odgovarajuće liječenje. Značajan dio pacijenata koji zatraže liječničku pomoć zbog kašlja pregledava se ambulantno, što liječniku stvara dodatne poteškoće zbog njegove kratkotrajne komunikacije s bolesnikom i ograničenih mogućnosti pregleda bolesnika.

Jedan od uzroka kašlja koji se prvi put pojavio kod bolesnika nakon akutne respiratorne virusne infekcije (ARVI) je akutni bronhitis (AB). Unatoč prividnoj jednostavnosti kliničkih simptoma bolesti, u dijagnozi i liječenju ove patologije postoje mnoge medicinske pogreške.
Definicija
Akutni bronhitis (ICD-10: J20) je akutna/subakutna bolest pretežno virusne etiologije, čiji je vodeći klinički simptom kašalj koji ne traje duže od 2-3 tjedna. a obično praćen konstitucijskim simptomima i simptomima infekcije gornjih dišnih putova.
U preporukama Australskog društva liječnika opće prakse Dijagnostički kriteriji za bolest su sljedeći: akutni kašalj koji traje manje od 14 dana, u kombinaciji s najmanje jednim od sljedećih simptoma: stvaranje sputuma, otežano disanje, piskanje ili nelagoda u prsima.
Patogeneza
Postoji nekoliko faza u patogenezi OB. Akutna faza nastaje izravnim djelovanjem uzročnika na epitel sluznice dišnih putova, što dovodi do oslobađanja citokina i aktivacije upalnih stanica. Ovu fazu karakterizira pojava 1-5 dana nakon "zarazne agresije" takve sistemski simptomi poput groznice, slabosti i bol u mišićima. Protrahirani stadij karakterizira stvaranje prolazne preosjetljivosti (hiperreaktivnosti) epitela traheobronhalnog stabla. Također se raspravlja o drugim mehanizmima za nastanak bronhijalne preosjetljivosti, na primjer, neravnoteža između tonusa adrenergičkog i živčanog kolinergičkog sustava. Klinički se bronhijalna preosjetljivost očituje unutar 1 do 3 tjedna. a očituje se sindromom kašlja i prisustvom suhog wheezinga pri auskultaciji.
Sljedeći patofiziološki mehanizmi igraju ulogu u razvoju OB:
. smanjena učinkovitost fizičkih zaštitnih čimbenika;
. promjena u sposobnosti filtriranja udahnutog zraka i oslobađanja od grubih mehaničkih čestica;
. kršenje termoregulacije i ovlaživanja zraka, refleksa kihanja i kašljanja;
. poremećaj mukocilijarnog transporta u respiratornom traktu.
Odstupanja u mehanizmima živčane i humoralne regulacije dovode do sljedećih promjena u bronhijalnim sekretima:
. kršenje njegove viskoznosti;
. kršenje sadržaja lizozima, proteina i sulfata.
Na tijek upale u bronhima utječu i vaskularni poremećaji, osobito na razini mikrocirkulacije. Virusi i bakterije prodiru u sluznicu bronha najčešće aerogenim putem, ali su mogući hematogeni i limfogeni putovi prodiranja infekcije i toksičnih tvari. Poznato je da virusi influence imaju bronhotropni učinak, koji se očituje oštećenjem epitela i poremećajem trofizma bronha zbog oštećenja živčanih vodiča. Pod utjecajem općeg toksičnog učinka virusa influence, fagocitoza je inhibirana, imunološka obrana je poremećena, kao rezultat toga, stvoreni su povoljni uvjeti za život bakterijske flore smještene u gornjim dišnim putovima i ganglijima.
Na temelju prirode upale bronhalne sluznice razlikuju se sljedeći oblici OB: kataralni (površinska upala), edematozni (s otokom bronhalne sluznice) i purulentni (gnojna upala) (slika 1).
Epidemiologija
Učestalost OB je visoka, ali je izuzetno teško procijeniti njegovu pravu razinu, jer često OB nije ništa više od komponente infektivni proces za virusne infekcije gornjih dišnih puteva. Doista, OB je najčešće skriven pod krinkom ARVI ili akutne respiratorne bolesti (ARI). To je razumljivo, jer Uzročnik OB najčešće su virusi, koji lako “otvaraju vrata” bakterijskoj flori.
Epidemiologija OB povezana je s epidemiologijom virusa influence. Tipični vrhunci rasta bolesti i drugih respiratornih virusnih bolesti češće se opažaju krajem prosinca i početkom ožujka.
Faktori rizika
Čimbenici rizika za razvoj OB su:
. alergijske bolesti (uključujući bronhijalnu astmu (BA), alergijski rinitis, alergijski konjunktivitis);
. hipertrofija nazofaringealnih i palatinskih tonzila;
. stanja imunodeficijencije;
. pušenje (uključujući pasivno pušenje);
. starije osobe i djeca;
. zagađivači zraka (prašina, kemijski agensi);
. hipotermija;
. žarišta kroničnih infekcija gornjih dišnih putova.
Etiologija akutnog bronhitisa
Glavnu ulogu u etiologiji OB imaju virusi. Prema A.S. Monto i sur., razvoj OB u više od 90% slučajeva povezan je s respiratornom virusnom infekcijom, a u manje od 10% slučajeva s bakterijskom. Od virusa u etiologiji OB-a ulogu imaju virusi influence A i B, parainfluence, RS virus, koronavirus, adenovirus i rinovirus. Bakterijski uzročnici koji uzrokuju razvoj OB uključuju Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. Rijetko su uzročnici OB S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis. Tablica 1 daje karakteristike OB patogena.
Klasifikacija
Ne postoji općeprihvaćena klasifikacija OB-a; istraživanja se još uvijek provode kako bi se ona formirala. Konvencionalno, možemo razlikovati etiološke i funkcionalne klasifikacije znakova bolesti:
. virusni;
. bakterijski.
Moguće su i druge (rijetke) etiološke opcije:
. otrovan;
. spaliti
Toksični i opeklinski OB ne smatraju se neovisnim bolestima, već sindromom sustavnog oštećenja u okviru odgovarajuće nosologije.
Prema MKB-10, ovisno o etiologiji, OB se klasificira na sljedeći način:
. J20.0 Akutni bronhitis uzrokovan Mycoplasma pneumoniae;
. J20.1 Akutni bronhitis uzrokovan Haemophilus influenzae;
. J20.2 Akutni bronhitis uzrokovan streptokokom;
. J20.3 Akutni bronhitis uzrokovan Coxsackie virusom;
. J20.4 Akutni bronhitis uzrokovan virusom parainfluence;
. J20.5 Akutni bronhitis uzrokovan respiratornim sincicijskim virusom;
. J20.6 Akutni bronhitis uzrokovan rinovirusom;
. J20.7 Akutni bronhitis uzrokovan ehovirusom;
. J20.8 Akutni bronhitis uzrokovan drugim specificiranim uzročnicima;
. J20.9 Akutni bronhitis, nespecificiran.
Klinika i dijagnostika
Kliničke manifestacije OB često imaju slične simptome kao i druge bolesti. Bolest može započeti grloboljom, nelagodom u prsima i suhim, bolnim kašljem. Istodobno se povećava tjelesna temperatura, javlja se opća slabost i nestaje apetit. Prvog i drugog dana obično nema sputuma. Nakon 2-3 dana, kašalj počinje biti popraćen ispuštanjem sputuma.
Dijagnoza OB uključuje isključivanje drugih akutnih i kroničnih bolesti sa sličnim sindromima. Preliminarna dijagnoza postavlja se isključivanjem i temelji se na kliničkoj slici bolesti. U tablici 2 prikazana je učestalost kliničkih znakova OB u odraslih bolesnika.
Najčešći klinički simptom OB je kašalj. Ako traje dulje od 3 tjedna, uobičajeno je govoriti o upornom ili kroničnom kašlju (što nije ekvivalent pojmu “kronični bronhitis”), što zahtijeva diferencijalnu dijagnozu.
Dijagnoza OB postavlja se u prisutnosti akutnog kašlja koji ne traje dulje od 3 tjedna. (bez obzira na prisutnost ispljuvka), u nedostatku znakova upale pluća i kroničnih plućnih bolesti, koje mogu uzrokovati kašalj. Dijagnoza akutnog bronhitisa je dijagnoza isključenja.
Laboratorijski podaci
Kada pacijent dođe u kliniku, obično dođe opća analiza krvi, u kojoj se ne uočavaju specifične promjene u OB. Moguća leukocitoza s pomakom trake ulijevo. Na klinički znakovi Za bakterijsku etiologiju OB preporučuje se bakterioskopska (bojenje po Gramu) i bakteriološka (kultura sputuma) pretraga sputuma; po mogućnosti određivanje protutijela na viruse i mikoplazme. RTG prsnog koša radi se samo u svrhu diferencijalne dijagnoze kada se sumnja na razvoj upale pluća ili drugih plućnih bolesti. Druge dodatne studije, osim ako za to ne postoje ozbiljni razlozi, obično se ne poduzimaju. Međutim, razlozi se ponekad pojavljuju, jer Kašalj može biti popraćen brojnim stanjima potpuno različitim od bronhitisa. Na primjer, kašalj se može pojaviti s curenjem nosa kao rezultat drenaže. stražnji zid grla iscjedak (sluz) iz nazofarinksa. Uz uzimanje određenih lijekova (kaptopril, enalapril, itd.) može se razviti suhi, bolni kašalj. Kašalj često prati kronično vraćanje želučanog sadržaja u jednjak (gastroezofagealna refluksna bolest (GERB)). Kašalj često prati astmu.
Diferencijalna dijagnoza
Kod akutnog kašlja najvažnija je diferencijalna dijagnoza između OB i pneumonije, kao i između OB i akutnog sinusitisa. U slučaju kroničnog kašlja, diferencijalna dijagnoza se provodi uzimajući u obzir povijest astme, GERB-a, postnazalnog curenja, kroničnog sinusitisa i kašlja povezanog s uzimanjem inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE inhibitora) itd.
Mogući uzroci dugotrajnog kašlja
. Uzroci povezani s bolestima dišnog sustava. Diferencijalna dijagnoza provodi se kliničkim, funkcionalnim, laboratorijskim, endoskopskim metodama i metodama radiološka dijagnostika:
. BA;
. Kronični bronhitis;
. KOPB;
. kronične zarazne bolesti pluća;
. tuberkuloza;
. upala sinusa;
. sindrom postnazalnog curenja (sluz iz nosa teče niz stražnji dio grla u Zračni putovi). Na dijagnozu postnazalnog kapanja može se posumnjati kod pacijenata koji opisuju osjećaj slivanja sluzi u grlo iz nosnih prolaza ili čestu potrebu za "očišćavanjem" grla kašljanjem. U većine bolesnika iscjedak iz nosa je sluzav ili mukopurulentan. Na alergijske prirode postnazalnog kapanja, eozinofili se obično nalaze u nosnom sekretu. Uzroci postnazalnog curenja mogu biti opće hlađenje tijela, alergijski i vazomotorni rinitis, sinusitis, iritirajući čimbenici okoliša i lijekovi (na primjer, ACE inhibitori);
. sarkoidoza;
. rak pluća;
. pleuritis.
Uzroci povezani s bolestima srca i hipertenzijom:
. uzimanje ACE inhibitora (alternativa je odabir drugog ACE inhibitora ili prijelaz na antagoniste angiotenzina II);
. β-blokatori (čak i selektivni), osobito u bolesnika s atopijom ili hiperreaktivnošću bronhijalnog stabla;
. zatajenje srca (kašalj noću). Radiografija prsnog koša i ehokardiografija pomažu u diferencijalnoj dijagnozi.
Uzroci povezani s bolestima vezivnog tkiva:
. fibrozni alveolitis, ponekad u kombinaciji s reumatoidnim artritisom ili sklerodermijom. Potrebna je kompjutorizirana tomografija visoke rezolucije, ispitivanje plućne funkcije s određivanjem funkcionalnog rezidualnog kapaciteta pluća, difuzijskog kapaciteta pluća i restriktivnih promjena;
. utjecaj lijekova (lijekovi koji se uzimaju za reumatoidni artritis, preparati zlata, sulfasalazin, metotreksat).
Razlozi povezani s pušenjem:
. OB s produljenim tijekom (više od 3 tjedna) ili kronični bronhitis;
. Poseban oprez u odnosu na pušače starije od 50 godina, osobito kod hemoptize. U ovoj kategoriji bolesnika potrebno je isključiti karcinom pluća.
Uzroci povezani s profesionalnim bolestima:
. azbestoza (radnici na gradilištima, kao i ljudi koji rade u malim autoservisima). Potrebna je radijacijska dijagnostika i spirometrija, konzultacije s patologom rada;
. "farmerova pluća" Može se otkriti u poljoprivrednih radnika (preosjetljivi pneumonitis uzrokovan izlaganjem pljesnivom sijenu), moguća astma;
. profesionalna astma, koja počinje s kašljem, može se razviti kod predstavnika različitih zanimanja povezanih s izloženošću kemijskim tvarima, organskim otapalima u automehaničarskim radionicama, kemijskim čistionicama, proizvodnji plastike, zubnim laboratorijima, stomatološke ordinacije itd.
Uzroci povezani s atopijom, alergijama ili preosjetljivošću na acetilsalicilnu kiselinu:
. najvjerojatnija dijagnoza je astma. Najčešći simptomi su prolazna zaduha i sluzavi ispljuvak. Za provedbu diferencijalne dijagnoze potrebno je provesti sljedeće studije: mjerenje vršnog protoka izdisaja kod kuće; spirometrija s bronhodilatacijskim testom; po mogućnosti utvrditi hiperreaktivnost bronhalnog stabla (provokacija inhalacijskim histaminom ili metakolinkloridom); procjena učinka inhalacijskih glukokortikoida.
U prisutnosti dugotrajnog kašlja i groznice, popraćene oslobađanjem gnojnog ispljuvka (ili bez njega), potrebno je isključiti:
. plućna tuberkuloza;
. eozinofilna upala pluća;
. razvoj vaskulitisa (na primjer, periarteritis nodosa, Wegenerova granulomatoza).
Potrebno je napraviti rendgensko snimanje prsnog koša ili kompjutoriziranu tomografiju, pregled sputuma na Mycobacterium tuberculosis, razmaz i kulturu sputuma, analizu krvi, određivanje sadržaja C-reaktivni protein u krvnom serumu.
Drugi uzroci dugotrajnog kašlja:
. sarkoidoza (rendgensko snimanje prsnog koša ili kompjutorizirana tomografija za isključivanje hiperplazije limfnih čvorova dišnog sustava, infiltrata u plućnom parenhimu, morfološki pregled uzoraka biopsije različitih organa i sustava);
. uzimanje nitrofurana;
. pleuritis (potrebno je utvrditi glavnu dijagnozu, izvršiti punkciju i biopsiju pleure i proučavati pleuralnu tekućinu);
. GERB je jedan od čestih uzroka kroničnog kašlja, javlja se u 40% ljudi koji kašlju. Mnogi od ovih pacijenata žale se na simptome refluksa (žgaravicu ili kiseli okus u ustima). Ljudi čiji je kašalj uzrokovan gastroezofagealnim refluksom često ne ukazuju na simptome refluksa.
Indikacije za specijalističku konzultaciju
Indikacija za upućivanje specijalistima je perzistencija kašlja tijekom standardne empirijske terapije za OB. Potrebne konzultacije:
. pulmolog - isključiti kroničnu patologiju pluća;
. gastroenterolog - isključiti gastroezofagealni refluks;
. ORL liječnik - isključiti ORL patologiju kao uzrok kašlja.
Sinusitis, astma i gastroezofagealni refluks mogu uzrokovati produljeni kašalj (više od 3 tjedna) u više od 85% bolesnika s normalnim rendgenskim snimkom prsnog koša.
Akutni bronhitis i upala pluća
Rana diferencijalna dijagnoza OB i pneumonije je od temeljne važnosti, jer o dijagnozi ovisi pravodobnost propisivanja odgovarajuće terapije (za OB, u pravilu, antivirusnu i simptomatsku, za upalu pluća, antibakterijsku). Kod postavljanja diferencijalne dijagnoze između OB i pneumonije, standardna laboratorijska pretraga je klinička pretraga krvi. Prema rezultatima nedavno objavljenog sustavnog pregleda, porast broja leukocita u perifernoj krvi na 10,4 × 109/L ili više povezan je s povećanjem vjerojatnosti upale pluća 3,7 puta, dok je izostanak ovog laboratorijskog znaka smanjuje vjerojatnost upale pluća za 2 puta. Još veću vrijednost ima sadržaj serumskog C-reaktivnog proteina, čija koncentracija iznad 150 mg/l pouzdano ukazuje na upalu pluća.
Tablica 3 prikazuje simptome u bolesnika s kašljem i njihov dijagnostički značaj za upalu pluća.
Od 9-10 bolesnika s kašljem i gnojnim ispljuvkom (unutar 1-3 tjedna), pneumonija se dijagnosticira u 1 bolesnika.
Dugotrajni kašalj koji se prvi put javlja kod bolesnika uzrokuje liječniku znatne poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi između OB i BA.
U slučajevima kada je astma uzrok kašlja, pacijenti obično dožive epizode piskanja. Bez obzira na prisutnost ili odsutnost piskanja u bolesnika s astmom, ispitivanje plućne funkcije otkriva reverzibilnu bronhalnu opstrukciju u testovima s b2-agonistima ili metakolinom. Mora se imati na umu da u 33% slučajeva testovi s b2-agonistima i u 22% slučajeva s metakolinom mogu biti lažno pozitivni. Ako se sumnja na lažno pozitivne rezultate funkcionalnog testiranja, preporučuje se probna terapija tijekom 1-3 tjedna. inhalacijski glukokortikosteroidi (GCS) - u prisutnosti BA, kašalj bi trebao prestati ili bi se njegov intenzitet trebao značajno smanjiti, što zahtijeva daljnje istraživanje.
Diferencijalna dijagnoza OB s najvjerojatnijim bolestima kod kojih postoji kašalj prikazana je u tablici 4.
Liječenje
Glavni ciljevi liječenja OB su:
. ublažavanje ozbiljnosti kašlja;
. smanjenje njegovog trajanja;
. povratak pacijenta na posao.
Hospitalizacija bolesnika s OB nije indicirana.
Liječenje bez lijekova:
1. Način rada.
2. Olakšavanje proizvodnje sputuma:
. uputiti bolesnika da održava odgovarajuću hidraciju;
. o prednostima ovlaženog zraka (osobito u suhom, vrućem vremenu i zimi u bilo kojem vremenu);
. obratiti pozornost na potrebu uklanjanja bolesnikove izloženosti čimbenicima iz okoline koji uzrokuju kašalj (razina dokaza C).
Liječenje lijekovima:
. Lijekovi koji suzbijaju kašalj (dekstrometorfan) propisuju se samo za iscrpljujući kašalj;
. bronhodilatatori za iscrpljujući kašalj (razina dokaza A). 3 randomizirana kontrolirana ispitivanja pokazala su učinkovitost bronhodilatatorske terapije u 50% bolesnika s OB;
. fiksna kombinacija djelatnih tvari: salbutamol, guaifenesin i bromheksin (Ascoril®);
. Antibakterijska terapija nije indicirana za nekomplicirani OB. Smatra se da je jedan od uzroka OB zlouporaba antibiotika.
Zbog jedinstvene kombinacije bronhodilatatora, mukolitika i mukokinetika s različitim mehanizmima djelovanja, primjena Ascorila® kao simptomatskog lijeka zaslužuje posebnu pozornost u liječenju bolesnika s OB. Podaci iz kontroliranih studija i analitički pregledni materijali iz Cochrane kolaboracije ukazuju na učinkovitost fiksne kombinacije djelatnih tvari - salbutamola, guaifenesina i bromheksina, koje čine Ascoril® - u liječenju bolesnika sa simptomima poremećenih mukoregulacijskih procesa, kao i multifunkcionalnost i sigurnost lijeka. Farmakološka svojstva Glavni (aktivni) lijekovi koji čine Ascoril® prilično su poznati.
Salbutamol je selektivni kratkodjelujući β2-agonist s bronhodilatatorskim i mukolitičkim učinkom. Kada se uzima oralno, bioraspoloživost salbutamola je 50%, unos hrane smanjuje brzinu apsorpcije lijeka, ali ne utječe na njegovu bioraspoloživost.
Guaifenesin pojačava izlučivanje tekućeg dijela bronhijalne sluzi, smanjuje površinsku napetost i adhezivna svojstva sputuma i time povećava njegov volumen, aktivira cilijarni aparat bronha, olakšava uklanjanje sputuma i potiče prijelaz neproduktivnog kašlja do produktivnog.
Bromheksin je klasični mukolitik, derivat alkaloida vazicina. Mukolitički učinak povezan je s depolimerizacijom mukoproteinskih i mukopolisaharidnih vlakana. Lijek stimulira sintezu neutralnih polisaharida i oslobađanje lizosomskih enzima, povećava seroznu komponentu bronhijalnih sekreta, aktivira cilije cilijaranog epitela, smanjuje viskoznost sputuma, povećava njegov volumen i poboljšava iscjedak. Jedno od jedinstvenih svojstava bromheksina je stimulacija sinteze endogenog surfaktanta.
Mentol je još jedan sastojak lijeka Ascoril®, sadrži eterična ulja koja imaju umirujuće, blago antispazmodičko i antiseptičko djelovanje.
Prema N.M. Shmeleva i E.I. Shmelev, primjena Ascorila® u bolesnika s dugotrajnim OB dovodi do smanjenja simptoma bolesti, poboljšanja općeg stanja i prevencije sekundarnih bakterijskih komplikacija.
Klinička učinkovitost Ascorila® u usporedbi s dvostrukim kombinacijama salbutamola i guaifenesina ili salbutamola i bromheksina prikazana je u komparativnoj studiji koja je uključivala 426 bolesnika s produktivnim kašljem u akutnom i kroničnom bronhitisu i iznosila je 44, 14 odnosno 13%.
Što se tiče problematike primjene antibiotika u liječenju bolesnika s OB-om, treba istaknuti sljedeće. U randomiziranoj studiji 46 bolesnika podijeljeno je u 4 skupine: bolesnici u skupini 1 primali su inhalacijski salbutamol i placebo kapsule; bolesnicima u skupini 2 propisan je inhalacijski salbutamol i oralni eritromicin; Grupa 3 primala je eritromicin i inhalirani placebo; Bolesnicima u skupini 4 propisane su placebo kapsule i placebo inhalacije.
Kašalj je nestao u većem broju bolesnika koji su primali salbutamol u odnosu na bolesnike koji su primali eritromicin ili placebo (39% odnosno 9%, p=0,02). Bolesnici liječeni salbutamolom mogli su ranije početi raditi (p=0,05). Uspoređujući učinkovitost mješavina eritromicina i salbutamola u 42 bolesnika, dobiveni su sljedeći rezultati: nakon 7 dana kašalj je nestao u 59% bolesnika u skupini koja je primala salbutamol i u 12% bolesnika u skupini koja je primala eritromicin (p = 0,002). U bolesnika pušača potpuni nestanak kašlja zabilježen je u 55% slučajeva u skupini bolesnika kojima su propisane inhalacije salbutamola; u skupini bolesnika liječenih eritromicinom ni u jednoga nije potpuno nestala (p = 0,03). Antibakterijska terapija je indicirana za očite znakove bakterijskog oštećenja bronhija (gnojni ispljuvak, povišena tjelesna temperatura, znakovi intoksikacije tijela). Za bakterijsku etiologiju OB preporučuje se jedan od navedenih antibakterijskih lijekova u općeterapijskim dozama: amoksicilin ili makrolidi druge generacije s poboljšanim farmakokinetičkim svojstvima (klaritromicin, azitromicin).
Prevencija akutnog bronhitisa
Na temelju pretežno virusne etiologije OB, prevencija bolesti sastoji se prvenstveno u prevenciji ARVI. Treba obratiti pažnju na pravila osobne higijene: često pranje ruku; minimiziranje kontakta oko-ruka i nos-ruka. Većina virusa prenosi se ovom metodom kontakta. Posebna istraživanja učinkovitosti ove preventivne mjere u dnevnim bolnicama za djecu i odrasle pokazala su njezinu visoku učinkovitost.
Godišnja profilaksa gripe smanjuje incidenciju OB (razina dokaza A).
Indikacije za godišnje cijepljenje protiv gripe:
. dob iznad 50 godina;
. kronične bolesti bez obzira na dob;
. boravak u zatvorenim grupama;
. dugotrajna terapija acetilsalicilnom kiselinom u djetinjstvu i adolescenciji;
. II i III trimestar trudnoće tijekom epidemijskog razdoblja gripe.
Kod osoba srednje dobi cijepljenje smanjuje broj epizoda gripe i povezane invalidnosti. Cijepljenje medicinsko osoblje dovodi do smanjenja mortaliteta među starijim pacijentima. Kod starijih oslabljenih bolesnika cijepljenje smanjuje smrtnost za 50%, a stopu hospitalizacije za 40%.
Indikacije za medikamentoznu profilaksu: tijekom razdoblja dokazane epidemije, kod neimuniziranih osoba s visokim rizikom od gripe, preporučuje se inhalacijski zanamivir 10 mg/dan ili oralni oseltamivir 75 mg/dan. Antivirusna profilaksa je učinkovita u 70-90% pojedinaca.
S nekompliciranim OB-om prognoza je povoljna; s kompliciranim OB-om tijek bolesti ovisi o prirodi komplikacija i može pripadati drugoj kategoriji bolesti.

Književnost
1. Pulmologija. Nacionalno vodstvo. Kratko izdanje / ur. A.G. Čučalina. M.: GEOTAR-Media, 2013.
2. Falsey A.R., Griddle M.M., Kolassa J.E. et al. Evaluacija intervencije pranja ruku za smanjenje stope respiratornih bolesti u centrima za njegu starijih osoba // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1999. Vol. 20. R. 200-202.
3. Irwin R.S., Curly F.J., francuski C.I. Kronični kašalj. Spektar i učestalost uzroka, ključne komponente dijagnostičke evaluacije i ishod specifične terapije // Am. vlč. Respirator. Dis. 1999. Vol. 141. R. 640-647.
4. Govaert T.M., Sprenger M.J., Dinant G.J. et al. Imunološki odgovor na cijepljenje protiv gripe starijih osoba. Randomizirano dvostruko slijepo placebom kontrolirano ispitivanje // Vaccine. 1994. Vol. 12. R. 1185-1189.
5. Govaert T.M., Thijs C.T., Masurel N. et al. Učinkovitost cijepljenja protiv gripe u starijih osoba. Randomizirano dvostruko slijepo placebom kontrolirano ispitivanje // JAMA. 1994. Vol. 272. R. 1661-1665.
6. Monto A.S. Zanamivir u prevenciji gripe kod zdravih odraslih osoba: randomizirano kontrolirano ispitivanje // JAMA. 1999. Vol. 282. R. 31-35.
7. Lambert J., Mobassaleh M., Grand R.J. Učinkovitost cimetidina za supresiju želučane kiseline u pedijatrijskih bolesnika // J. Pediatr. 1999. Vol. 120.R. 474-478 (prikaz, ostalo).
8. Smucny J.J. Jesu li beta-2-agonisti učinkoviti u liječenju akutnog bronhitisa ili akutnog kašlja kod pacijenata koji nemaju plućnu bolest? // J. Farma. Vježbajte. 2001. Vol. 50. R. 945-951.
9. Quackenboss J.J., Lebowitz M.D., Kryzanowski M. Normalni raspon dnevnih promjena u vršnim brzinama ekspiratornog protoka. Odnos prema simptomima i bolestima dišnog sustava // Am. vlč. Respirator. Dis. 1999. Vol. 143. R. 323-330.
10. Nakagawa N.K., Macchione M., Petrolino H.M. et al. Učinci izmjene topline i vlage te grijanog ovlaživača na respiratornu sluz kod pacijenata koji su podvrgnuti mehaničkoj ventilaciji // Crit. Care Med. 2000. Vol. 28. R. 312-317.
11. Gonzales R., Steiner J.F., Lum A., Barrett P.H. Smanjenje uporabe antibiotika u ambulantnoj praksi: utjecaj višedimenzionalne intervencije na liječenje nekompliciranog akutnog bronhitisa u odraslih // JAMA. 1999. Vol. 281. R. 1512.
12. Kanadske smjernice za liječenje akutnih egzacerbacija kroničnog bronhitisa // Can. Odg. J. 2003. Suppl. R. 3-32.
13. Fedoseev G.B., Zinakova M.K., Rovkina E.I. Klinički aspekti primjena Ascorila u pulmološkoj klinici // New St. Petersburg Medical Gazette. 2002. br. 2. str. 64-67.
14. Ainapure S.S., Desai A., Korde K. Učinkovitost i sigurnost Ascorila u liječenju kašlja - izvješće Nacionalne studijske grupe // J. Indian. Med. Izv. 2001. Vol. 99. R. 111-114.
15. Prabhu Shankar S., Chandrashekharan S., Bolmall C.S., Baliga V. Učinkovitost, sigurnost i podnošljivost salbutamol+guaiphenesin+bromhexine (Ascoril) ekspektoransa u odnosu na ekspektoranse koji sadrže salbutamol i guaiphenesin ili bromhexine u produktivnom kašlju: randomizirana kontrolirana komparativna studija // J. Indijanac. Med. Izv. 2010. Vol. 108. R. 313-320.
16. Shmeleva N.M., Shmeleva E.I. Suvremeni aspekti mukoaktivne terapije u pulmološkoj praksi // Ter. arhiva. 2013. broj 3. str. 107-109.
17. Prabhu Shankar S., Chandrashekharan S., Bolmall C.S., Baliga V. Učinkovitost, sigurnost i podnošljivost ekspektoransa salbutamol + guaifenesin + bromheksin (Ascoril) u odnosu na ekspektoranse koji sadrže salbutamol i guaifenesin ili bromheksin kod produktivnog kašlja: randomizirano kontrolirano komparativna studija // J. Indian. Med. Izv. 2010. Vol. 108. R. 313-314, 316-318, 320.
18. Uhari M., Mottonen M. Otvoreno randomizirano kontrolirano ispitivanje prevencije infekcija u vrtićima za djecu // Pediatr. Zaraziti. Dis. J. 1999. Vol. 18. R. 672-677.
19. Roberts L., Jorm L. Učinak mjera kontrole infekcije na učestalost epizoda proljeva u njezi djece: randomizirano, kontrolirano ispitivanje // Pediatrics. 2000. Vol. 105. R. 743-746.
20. Bridges C.B., Thompson W.W., Meltzer M. et al. Učinkovitost i troškovna korist cijepljenja zdravih zaposlenih odraslih osoba protiv gripe: randomizirano kontrolirano ispitivanje // JAMA. 2000. Vol. 284. R. 1655-1663.
21. Carman W.F., Elder A.G., Wallace L.A. et al. Učinci cijepljenja zdravstvenih radnika protiv gripe na smrtnost starijih osoba u dugotrajnoj skrbi: randomizirano kontrolirano ispitivanje // Lancet. 2000. Vol. 355. R. 93-97.
22. Nichol K.L., Margolis K.L., Wuorenma J., von Sternberg T. Učinkovitost i isplativost cijepljenja protiv gripe među starijim osobama koje žive u zajednici // N. Engl. J. Med. 1994. Vol. 331. R. 778-784.
23. Hayden F.G. Upotreba selektivnog oralnog inhibitora neuraminidaze oseltamivira za prevenciju gripe // N. Engl. J. Med. 1999. Vol. 341. R. 1336-1343.

Slavni njemački filozof Arthur Schopenhauer tvrdio je da devet desetina naše sreće ovisi o zdravlju. Bez zdravlja nema sreće! Samo potpuno tjelesno i psihičko blagostanje određuje ljudsko zdravlje, pomaže nam da se uspješno nosimo s bolestima i nedaćama, vodimo aktivan društveni život, razmnožavamo se i ostvarujemo svoje ciljeve. Ljudsko zdravlje je ključ za sreću puni život. Samo osoba koja je u svakom pogledu zdrava može biti istinski sretna i sposobnau potpunosti doživjeti puninu i raznolikost života, doživjeti radost komunikacije sa svijetom.

Govore o kolesterolu tako nelaskavo da su taman za plašenje djece. Nemojte misliti da je ovo otrov koji samo čini ono što uništava tijelo. Naravno, to može biti štetno, pa čak i opasno za zdravlje. Međutim, u nekim slučajevima kolesterol je iznimno potreban našem tijelu.

Legendarni balzam "zvijezda" pojavio se u sovjetskim ljekarnama 70-ih godina prošlog stoljeća. Bio je u mnogočemu nezamjenjiv, učinkovit i pristupačan lijek. "Zvijezda" je pokušala liječiti sve na svijetu: akutne respiratorne infekcije, ubode insekata i bolove različitog podrijetla.

Jezik je važan organ osobe, koji ne samo da može neprestano brbljati, već i bez riječi može puno reći. I imam mu što reći, pogotovo o zdravlju.Unatoč svojoj maloj veličini, jezik obavlja niz vitalnih funkcija.

Tijekom posljednjih nekoliko desetljeća, prevalencija alergijskih bolesti (AB) dosegla je status epidemije. Prema posljednjim podacima, više od 600 milijuna ljudi u svijetu boluje od alergijski rinitis(AR), otprilike 25% njih je u Europi.

Za mnoge ljude postoji znak jednakosti između kupatila i saune. I vrlo malo onih koji shvaćaju da razlika postoji može jasno objasniti u čemu je ta razlika. Nakon što smo detaljnije ispitali ovo pitanje, možemo reći da postoji značajna razlika između ovih parova.

Kasna jesen, rano proljeće, razdoblja odmrzavanja zimi su razdoblje čestih prehlada i za odrasle i za djecu. Iz godine u godinu situacija se ponavlja: jedan član obitelji se razboli, a zatim, kao u lancu, svi dobiju respiratornu virusnu infekciju.

U nekim popularnim medicinskim tjednicima možete pročitati ode o svinjskoj masti. Ispostavilo se da ima ista svojstva kao i maslinovo ulje, te se stoga može konzumirati bez zadrške. U isto vrijeme, mnogi tvrde da samo postom možete pomoći tijelu da se "očisti".

U 21. stoljeću, zahvaljujući cijepljenju, rasprostranjenost zarazne bolesti. Prema WHO-u, cijepljenjem se godišnje spriječi dva do tri milijuna smrti! No, unatoč očitim prednostima, imunizacija je obavijena mnogim mitovima o kojima se aktivno raspravlja u medijima i društvu općenito.