Széklet bélelzáródással. Bélelzáródás: főbb jelek, okok és kezelési módszerek

Zmushko Mihail Nyikolajevics Sebész, 2. kategória, rezidens 1. TMO, Kalinkovichi, Fehéroroszország.

Megjegyzéseket, visszajelzéseket és javaslatokat küldjön a következő címre:[e-mail védett] Személyes oldal:http http://mishazmushko.at.tut.by

Az akut bélelzáródás (AIO) egy olyan szindróma, amelyet a béltartalomnak a gyomorból a végbélbe való áthaladása jellemez. A bélelzáródás megnehezíti a különböző betegségek lefolyását. Az akut bélelzáródás (AIO) egy olyan szindróma kategória, amely egyesíti a betegségek bonyolult lefolyását és különböző etiológiájú kóros folyamatokat, amelyek az AIO morfológiai szubsztrátját képezik.

Hajlamosító tényezők akut bélelzáródás :

1. Veleszületett tényezők:

Az anatómia jellemzői (a bélszakaszok megnyúlása (megacolon, dolichosigma)). Fejlődési anomáliák (nem teljes bélrotáció, aganglionosis (Hirschsprung-kór)).

2. Szerzett tényezők:

Tapadó folyamat a hasüregben. A belek és a hasüreg daganatai. A bélben lévő idegen testek. Helminthiasis. Cholelithiasis. A hasfal sérvei. Kiegyensúlyozatlan, szabálytalan étrend.

Az akut bélelzáródást előidéző ​​tényezők:

Az intraabdominalis nyomás éles emelkedése.

Az OKN az összes sürgősségi hasi betegség 3,8%-át teszi ki. A 60 év felettiek 53%-ánál az akut bélrák okozója a vastagbélrák. OKN előfordulási gyakorisága akadályszint szerint:

Vékonybél 60-70%

Vastagbél 30-40%

Az OKN előfordulásának gyakorisága etiológia szerint:

Akut vékonybél-elzáródás esetén: - 63%-ban ragasztó

fulladás 28%-ban

Obstruktív nem tumor eredetű 7%-ban

egyéb 2%

Akut vastagbél-elzáródás esetén: - daganatos elzáródás 93%-ban

vastagbél vulvulus 4%-ban

egyéb 3%

Az akut bélelzáródás osztályozása:

A. Morfofunkcionális jellege szerint:

1. Dinamikus obstrukció: a) spasztikus; b) bénult.

2. Mechanikai elzáródás: a) fulladás (volvulus, göbösödés, fojtogatás; b) obstruktív (intesztinális forma, extraintestinalis forma); c) vegyes (intussuscepció, adhezív elzáródás).

B. Akadályszint szerint:

1. Vékonybélelzáródás: a) Magas. fúj.

2.Vastbélelzáródás.

Az akut elégtelenség klinikai lefolyása három szakaszra oszlik(O.S. Kochnev 1984) :

Az „ileus cry” fázis. A béljáratás akut zavara lép fel, pl. a helyi megnyilvánulások szakasza - 2-12 óráig tart (legfeljebb 14 óráig). Ebben az időszakban a domináns tünet a fájdalom és a helyi hasi tünetek.

A mérgezési szakasz (köztes, a látszólagos jólét szakasza), a falon belüli bélrendszeri hemocirkuláció megsértése, 12-36 óráig tart. Ebben az időszakban a fájdalom elveszíti görcsös jellegét, állandóvá és kevésbé intenzívvé válik. A has duzzadt és gyakran aszimmetrikus. A bélperisztaltika gyengül, a hangjelenségek kevésbé hangsúlyosak, hallatszik a „leeső csepp zaja”. A széklet és a gázok teljes visszatartása. Megjelennek a kiszáradás jelei.

Peritonitis fázis (késői, terminális stádium) - 36 órával a betegség kezdete után következik be. Ezt az időszakot súlyos funkcionális hemodinamikai zavarok jellemzik. A has jelentősen kitágult, a perisztaltika nem hallható. Peritonitis alakul ki.

Az OKN lefolyásának fázisai feltételesek, és mindegyik OKN-forma esetében megvannak a maguk különbségei (a CI fojtással az 1. és 2. fázis szinte egyszerre kezdődik).

Az akut endotoxikózis osztályozása CI-ben:

 Nulladik szakasz. Az endogén toxikus anyagok (ETS) a kóros fókuszból az interstitiumba és a szállítóközegbe jutnak. Az endotoxikózis ebben a szakaszban klinikailag nem nyilvánvaló.

 Az elsődleges hatás termékeinek felhalmozódásának szakasza. A vér és a nyirok áramlásán keresztül az ETS terjed a belső környezetben. Ebben a szakaszban kimutatható az ETS koncentrációjának növekedése a biológiai folyadékokban.

 A szabályozó rendszerek és az autoagresszió dekompenzációjának szakasza. Ezt a szakaszt a feszültség, majd a hisztohematikus gátak funkciójának kimerülése, a hemosztatikus rendszer, a kallikrein-kinin rendszer és a lipidperoxidációs folyamatok túlzott aktiválódásának kezdete jellemzi.

 A metabolikus perverzió és a homeosztatikus elégtelenség stádiuma. Ez a szakasz válik a többszörös szervi elégtelenség szindróma (vagy többszörös szervi elégtelenség szindróma) kialakulásának alapjává.

 A szervezet egésze szétesésének szakasza. Ez a rendszerközi kapcsolatok megsemmisülésének és a szervezet halálának végső fázisa.

A dinamikus akut bélelzáródás okai:

1. Neurogén tényezők:

A. Központi mechanizmusok: Traumás agysérülés. Ischaemiás stroke. Uremia. Ketoacidózis. Hisztérikus ileus. Dinamikus obstrukció mentális trauma következtében. Gerincvelő sérülések.

B. Reflex mechanizmusok: Peritonitis. Akut hasnyálmirigy. Hasi sérülések és műtétek. Sérülések mellkas, nagy csontok, kombinált sérülések. Mellhártyagyulladás. Akut miokardiális infarktus. A retroperitoneális tér daganatai, sérülései és sebei. Nephrolithiasis és vesekólika. Féregfertőzés. Durva táplálék (bénulásos ileus), fitobezoárok, székletkövek.

2. Humorális és metabolikus tényezők: Különféle eredetű endotoxikózisok, beleértve az akut sebészeti betegségeket is. Hipokalémia, különböző eredetű, ellenőrizhetetlen hányás következménye. Akut műtéti megbetegedés, sebveszteség, nephrosis szindróma stb. miatti hipoproteinémia stb.

3. Exogén mérgezés: Nehézfémek sóival való mérgezés. Ételmérgezés. Bélfertőzések (tífusz).

4. Keringési zavarok:

A. szinten nagyszerű hajók: A mesenterialis erek trombózisa és embóliája. A mesenterialis erek vasculitise. Artériás magas vérnyomás.

B. A mikrokeringés szintjén: A hasi szervek akut gyulladásos betegségei.

Klinika.

A tünetek négyzete a CI-ben.

· Hasi fájdalom. A fájdalom paroxizmális, görcsös jellegű. Betegeknél hideg verejték, a bőr sápadtsága (fojtás közben). A betegek rémülten várják a következő rohamokat. A fájdalom enyhülhet: például volvulus volt, majd a bél kiegyenesedett, ami a fájdalom megszűnéséhez vezetett, de a fájdalom megszűnése nagyon alattomos jel, mivel a fojtogatáskor a bél CI nekrózisa következik be, ami az idegvégződések haláláig, ezért a fájdalom megszűnik.

· Hányás. Megismételve először a gyomor tartalmával, majd a 12 p.c tartalmával. (megjegyzendő, hogy a hányásos epe 12 p.c.-től származik), akkor a hányás kellemetlen szaggal jelentkezik. A CI-vel rendelkező nyelv száraz.

Puffadás, hasi aszimmetria

· A széklet és a gázok visszatartása félelmetes tünet, amely CI-re utal.

A bélhangok még távolról is hallhatók, és fokozott perisztaltika látható. Megtapinthatja a duzzadt bélhurkot – Val tünete. Feltétlenül meg kell vizsgálni a betegeket a végbélben: a végbél ampulla üres - Grekov tünete vagy Obukhov kórházi tünet.

A hasi szervek felmérési fluoroszkópiája: ez a nem kontrasztos vizsgálat a Kloiber-csészék megjelenése.

Megkülönböztető diagnózis:

Az OKN-nek számos olyan tünete van, amelyek más betegségekben is megfigyelhetők, ami differenciáldiagnózist tesz szükségessé az OKN és a hasonló klinikai tüneteket mutató betegségek között.

Akut vakbélgyulladás. Gyakori tünetek a hasi fájdalom, a székletvisszatartás és a hányás. A vakbélgyulladással járó fájdalom azonban fokozatosan kezdődik, és nem éri el azt az intenzitást, mint az elzáródásnál. Vakbélgyulladás esetén a fájdalom lokalizált, elzáródás esetén görcsös és intenzívebb. A fokozott perisztaltika és a hasüregben hallható hangjelenségek a bélelzáródásra jellemzőek, és nem a vakbélgyulladásra. Akut vakbélgyulladásban nincsenek elzáródásra jellemző radiológiai jelek.

Perforált gyomor- és nyombélfekély. Gyakori tünetek a hirtelen fellépő, erős hasi fájdalom és a székletvisszatartás. A perforált fekélynél azonban a beteg kényszerhelyzetbe kerül, bélelzáródás esetén pedig nyugtalan, gyakran pozíciót vált. A hányás nem jellemző a perforált fekélyre, de gyakran megfigyelhető bélelzáródás esetén. Perforált fekély esetén a hasfal feszült, fájdalmas, nem vesz részt a légzésben, míg akut bélfekély esetén a has duzzadt, puha, enyhén fájdalmas. Perforált fekély esetén a betegség kezdetétől nincs perisztaltika, és nem hallható a „fröccsenő zaj”. Radiológiailag perforált fekély esetén a hasüregben lévő szabad gázt, OKN-nel, Kloiber csészékkel, árkádokkal és pennáció tünetével határozzuk meg.

Akut kolecisztitisz. Fájdalom az akut epehólyag-gyulladásban az állandó karakter, a jobb oldali hypochondriumban lokalizálódik, a jobb lapocka felé sugárzik. OKN esetén a fájdalom görcsös és nem lokalizált. Az akut epehólyag-gyulladást hipertermia jellemzi, amely nem fordul elő bélelzáródás esetén. Akut cholecystitisben hiányoznak a fokozott perisztaltika, hangjelenségek és az obstrukció radiológiai jelei.

Akut hasnyálmirigy. Gyakori tünetek a hirtelen fellépő erős fájdalom, súlyos általános állapot, gyakori hányás, puffadás és székletvisszatartás. De hasnyálmirigy-gyulladás esetén a fájdalom a has felső részén lokalizálódik, és övezi, és nem görcsöl. Egy pozitív Mayo-Robson jel figyelhető meg. Akut hasnyálmirigy-gyulladásban hiányoznak a fokozott perisztaltika jelei, amelyek a mechanikai bélelzáródásra jellemzőek. Az akut hasnyálmirigy-gyulladást diasztaszuria jellemzi. Radiológiailag hasnyálmirigy-gyulladás esetén a membrán bal oldali kupolájának magas helyzete figyelhető meg, elzáródás esetén pedig Kloiber-csészéket, árkádokat és keresztirányú csíkokat.

Bélinfarktus esetén, csakúgy, mint az akut infarktus esetén, súlyos, hirtelen fellépő hasi fájdalom, hányás, súlyos általános állapot és lágy hasi állapot figyelhető meg. A bélinfarktus alatti fájdalom azonban állandó, a perisztaltika teljesen hiányzik, a has puffadása enyhe, a has aszimmetriája nincs, a „halott csendet” az auskultáció határozza meg. Mechanikus bélelzáródás esetén heves perisztaltika érvényesül, a hangjelenségek széles skálája hallatszik, jelentősebb, gyakran aszimmetrikus a haspuffadás. A bélinfarktusra embológiai betegség, pitvarfibrilláció, magas leukocitózis (20-30 x10 9 /l) patognomóniás jellemző.

A vesekólikának és az akut elégtelenségnek hasonló tünetei vannak - súlyos hasi fájdalom, puffadás, széklet- és gázvisszatartás, a beteg nyugtalan viselkedése. De a vesekólikában fellépő fájdalom az ágyéki régióba, a nemi szervekbe sugárzik, vannak dysuriás jelenségek, jellegzetes változásokkal a vizeletben, pozitív Pasternatsky jel. Egy egyszerű röntgenfelvételen a vesében vagy az ureterben kövek árnyékai láthatók.

Tüdőgyulladás esetén hasi fájdalom és puffadás jelentkezhet, ami okot ad a bélelzáródásra. A tüdőgyulladást azonban magas hőmérséklet, szapora légzés, az arc kipirulása jellemzi, a fizikális vizsgálat pedig recsegő hangokat, pleurális súrlódási zajt, hörgő légzést és a tüdőhang tompaságát tárja fel. A röntgenvizsgálattal kimutatható a tüdőgyulladás.

Szívinfarktus esetén éles fájdalom jelentkezhet a felső hasban, puffadás, néha hányás, gyengeség, csökkent vérnyomás, tachycardia, azaz fojtogató bélelzáródásra emlékeztető jelek. Szívinfarktus esetén azonban nincs hasi aszimmetria, fokozott perisztaltika, Val, Sklyarov, Shiman, Spasokukotsky-Wilms tünetei, és nincsenek bélelzáródás radiológiai jelei. Az elektrokardiográfiás vizsgálat segít tisztázni a szívinfarktus diagnózisát.

Az akut bélelzáródás vizsgálatának köre:

Cito által kötelező: Általános vizeletvizsgálat, általános vérvizsgálat, vércukorszint, vércsoport és Rhesus-hovatartozás, végbélenként (csökkent záróizom tónus és üres ampulla; esetleges székletkövek (elzáródás okaként) és véres nyálka intussuscepció során, elzáródás a tumor , mesenterialis OKN), EKG, a hasi szervek röntgenfelvétele függőleges helyzetben.

A jelzések szerint: teljes fehérje, bilirubin, karbamid, kreatinin, ionok; Ultrahang, mellkasi szervek röntgenfelvétele, bárium áthaladása a belekben (a CI kizárására), szigmoidoszkópia, irrigográfiás, kolonoszkópia, terapeutával való konzultáció.

Az OKN diagnosztikai algoritmusa:

A. Anamnézis gyűjtemény.

B. A beteg objektív vizsgálata:

1. Általános vizsgálat: Neuropszichés állapot. Ps és vérnyomás (bradycardia - gyakrabban fulladás). A bőr és a nyálkahártyák vizsgálata. Stb.

2. A has objektív vizsgálata:

a) Ad oculus: Hasi puffadás, lehetséges aszimmetria, érintettség a légzésben.

b) Sérvgyűrűk vizsgálata.

c) A has felületes tapintása: az elülső hasfal izmainak lokális vagy kiterjedt védőfeszültségének azonosítása.

d) Ütőhangszerek: timpanitis és tompaság feltárása.

e) A has elsődleges auskultációja: a bél nem provokált motoros aktivitásának felmérése: fémes árnyalat vagy gurgulázó, késői stádiumban - leeső csepp hangja, gyengült perisztaltika, szívhangok hallgatása.

f) Mélytapintás: a hasüreg kóros képződésének meghatározása, a belső szervek tapintása, helyi fájdalom meghatározása.

g) Ismételt auszkultáció: értékelje a bélhangok megjelenését vagy erősödését, azonosítsa a Sklyarov-tünetet (fröccsenő zaj).

h) Határozza meg az OKN-re jellemző tünetek meglétét vagy hiányát (lásd alább).

BAN BEN. Instrumentális tanulmányok:

Röntgenvizsgálatok (lásd alább).

RRS. Kolonoszkópia (diagnosztikai és terápiás).

Irrigoszkópia.

Laparoszkópia (diagnosztikai és terápiás).

Számítógépes diagnosztika (CT, MRI, programok).

G. Laboratóriumi kutatás.

Röntgen vizsgálat az OKN diagnosztizálásának fő speciális módszere. Ebben az esetben a következő jelek jelennek meg:

A Kloiber-tál egy vízszintes folyadékszint, fölötte egy kupola alakú tisztás, amely úgy néz ki, mint egy fejjel lefelé fordított tál. Fojtási elzáródás esetén a betegség pillanatától számítva 1 órán belül, obstruktív obstrukcióval - 3-5 óra múlva jelentkezhetnek. A tálak száma változó, esetenként lépcsőzetes lépcső formájában egymásra is rakhatók.

Bél árkádok. Akkor fordulnak elő, amikor a vékonybél gázoktól tágítja, míg az alsó árkádokban vízszintes folyadékszintek láthatók.

A szárnyasság tünete (keresztirányú csíkok kinyújtott rugó formájában) nagymértékű bélelzáródás esetén jelentkezik, és puffadással jár. éhbél, amelynek magas körkörös ráncai vannak a nyálkahártyán. A gyomor-bél traktus kontrasztos vizsgálatát akkor alkalmazzák, ha nehézségek merülnek fel a bélelzáródás diagnosztizálásában. A betegnek 50 ml bárium-szuszpenziót adnak inni, és dinamikus vizsgálatot végeznek a bárium áthaladásáról. A 4-6 órás vagy annál hosszabb késés okot ad a bélmotoros funkció megsértésének gyanújára.

Akut bélelzáródás röntgendiagnosztikája. A betegség kezdete után már 6 órával a bélelzáródás radiológiai jelei mutatkoznak. A vékonybél pneumatózisa a kezdeti tünet, gáz általában csak a vastagbélben található. Ezt követően meghatározzák a belekben lévő folyadékszintet ("Kloiber-csészék"). A csak a bal hypochondriumban lokalizált folyadékszint magas elzáródást jelez. Különbséget kell tenni a vékony- és vastagbélszintek között. A vékonybél szintjén a függőleges méretek érvényesülnek a vízszinteseknél, a nyálkahártya félholdszerű ráncai láthatók; a vastagbélben a szint horizontális méretei érvényesülnek a függőlegesekkel szemben, és meghatározzák a haustrationt. Bélelzáródás esetén a szájon keresztül beadott báriummal végzett röntgenkontraszt vizsgálatok nem praktikusak, ez hozzájárul a bél szűkült szakaszának teljes elzárásához. A vízben oldódó kontrasztanyagok elzáródásra való szedése elősegíti a folyadék megkötését (az összes radiokontraszt ozmotikusan aktív), alkalmazásuk csak akkor lehetséges, ha a vizsgálatot követően aspirációval nazointesztinális szondán keresztül adják be. A vastagbélelzáródás és a legtöbb esetben annak okának diagnosztizálásának hatékony eszköze az irrigoszkópia. A vastagbélelzáródás miatti kolonoszkópia nem kívánatos, mivel levegő bejutásához vezet a bél afferens hurkába, és hozzájárulhat a bél perforációjának kialakulásához.

Magas és keskeny tálak a vastagbélben, alacsony és széles tálak a vékonybélben; nem változó pozíció - dinamikus OKN-nel, változó - mechanikussal. Kontraszt tanulmány kétes esetekben, szubakut esetekben hajtják végre. Lemaradás bárium bejutása a vakbélbe több mint 6 órán keresztül a perisztaltikát serkentő gyógyszerek hátterében - az elzáródás bizonyítéka (általában a bárium stimuláció nélkül 4-6 óra múlva kerül a vakbélbe).

Javallatok bélelzáródás esetén kontrasztanyaggal végzett vizsgálatok elvégzése:

A bélelzáródás kizárásának megerősítésére.

Kétes esetekben, ha bélelzáródás gyanúja merül fel differenciáldiagnózis és komplex kezelés céljából.

Ragasztó OKN olyan betegeknél, akik többször estek át sebészeti beavatkozáson, az utóbbi enyhítésével.

A vékonybél-elzáródás bármely formája (a fulladás kivételével), amikor a folyamat korai szakaszában végzett aktív konzervatív intézkedések eredményeként látható javulás érhető el. BAN BEN ebben az esetben szükség van a konzervatív taktika jogosságának objektív megerősítésére. Az Rg-gramok sorozatának megállításának alapja a kontrasztanyag vastagbélbe való beáramlásának észlelése.

A korai posztoperatív obstrukció diagnózisa gyomorreszekción átesett betegeknél. A pylorus sphincter hiánya biztosítja a kontraszt akadálytalan áramlását a vékonybélbe. Ebben az esetben a stop-kontraszt jelenség észlelése a kimeneti hurokban a korai relaparotomia indikációjaként szolgál.

Nem szabad megfeledkeznünk arról sem, hogy amikor a kontrasztanyag nem jut be a vastagbélbe, vagy visszamarad a gyomorban, és a sebész, aki fő figyelmét a kontrasztanyag előrehaladásának nyomon követésére összpontosította, az aktív diagnosztikai tevékenység illúzióját kelti, ami indokolja. saját szemében terápiás inaktivitás. E tekintetben, kétes esetekben felismerve a radiokontraszt vizsgálatok ismert diagnosztikai értékét, egyértelműen meg kell határozni azokat a feltételeket, amelyek lehetővé teszik azok alkalmazását. Ezeket a feltételeket a következőképpen lehet megfogalmazni:

1. Röntgen-kontraszt vizsgálat az akut bélrendszer diagnosztizálására csak teljes bizalom esetén (a klinikai adatok és a hasüreg sima röntgenfelvételének eredményei alapján) a fulladásos elzáródás hiányában alkalmazható. fenyegeti a fojtott bélhurok életképességének gyors elvesztését.

2. A kontraszttömeg előrehaladásának dinamikus megfigyelését kombinálni kell klinikai megfigyelés, melynek során rögzítik a helyi fizikai adatok változásait és a beteg általános állapotában bekövetkezett változásokat. Az obstrukció lokális jeleinek súlyosbodása vagy az endotoxémia jeleinek megjelenése esetén a sürgősségi műtét kérdését meg kell beszélni, függetlenül a kontrasztanyag bélen keresztüli előrehaladását jellemző radiológiai adatoktól.

3. Ha döntés születik a páciens dinamikus megfigyeléséről a kontrasztanyag belekben való áthaladásának ellenőrzésével, akkor ezt a megfigyelést kombinálni kell az elzáródás dinamikus összetevőjének megszüntetését célzó terápiás intézkedésekkel. Ezek az intézkedések főként antikolinerg, antikolineszteráz és ganglionblokkolók alkalmazásából, valamint vezetési (perinephric, sacrospinalis) vagy epidurális blokádból állnak.

A röntgenkontraszt vizsgálat lehetőségei az OKN diagnosztizálására a technika alkalmazásakor jelentősen bővülnek enterográfia. A vizsgálatot egy meglehetősen merev szondával végzik, amely a gyomor kiürítése után a pylorus záróizomon keresztül a nyombélbe kerül. A jejunum proximális részeiből lehetőség szerint szondán keresztül, majd 200-250 mm víznyomás alatt teljesen eltávolítjuk a tartalmat. Művészet. 500-2000 ml izotóniás nátrium-klorid oldatban elkészített 20%-os báriumszuszpenziót fecskendezünk bele. A dinamikus röntgen megfigyelést 20-90 percig végezzük. Ha a vizsgálat során folyadék és gáz ismét felhalmozódik a vékonybélben, a tartalmat szondán keresztül eltávolítják, majd a kontrasztszuszpenziót visszavezetik.

A módszernek számos előnye van. Először is, a technika által biztosított proximális bél dekompressziója nemcsak a kutatási feltételeket javítja, hanem fontos terápiás intézkedés is az akut bélrendszerben, mivel segít helyreállítani a bélfal vérellátását. Másodszor, a pylorus záróizom alá bevitt kontraszttömeg sokkal gyorsabban képes elmozdulni a mechanikai akadály szintjéig (ha van ilyen) még kezdődő parézis esetén is. Mechanikai akadály hiányában a báriumnak a vastagbélbe való bejutásának ideje a általában 40-60 perc.

Az akut bélelzáródás kezelési taktikái.

Jelenleg aktív taktikát alkalmaznak az akut bélelzáródás kezelésére.

Minden ACI-vel diagnosztizált beteget a preoperatív előkészítést követően (amely legfeljebb 3 órán keresztül tarthat) megoperálnak, és ha fojtásos CI-t diagnosztizálnak, akkor a beteget minimális mennyiségű vizsgálat után azonnal a műtőbe viszik, ahol a preoperatív előkészítést végzik. aneszteziológus és sebész végzi (a felvételtől számított több mint 2 órán belül).

Vészhelyzet(azaz a felvételtől számított 2 órán belül elvégzett) a műtét az OKN-nél a következő esetekben javallt:

1. Elzáródás esetén hashártyagyulladás jeleivel;

2. Elzáródás esetén a mérgezés és a kiszáradás klinikai tüneteivel (vagyis az OKN lefolyásának második fázisában);

3. Azokban az esetekben, amikor a klinikai kép alapján az a benyomás alakul ki, hogy az OKN fojtogató formája van.

Minden OKN-gyanús betegnek azonnal a sürgősségi osztályról el kell kezdenie egy sor diagnosztikai és kezelési intézkedést 3 órán belül (ha fennáll a fulladás gyanúja, legfeljebb 2 órán belül), és ha ezalatt az OKN megerősítést nyer vagy nem kizárt, a sebészeti kezelés feltétlenül indokolt. Az elvégzett diagnosztikai és kezelési intézkedések komplexuma pedig preoperatív előkészítést jelent. Minden olyan betegnek, akit kizártak az akut elégtelenségből, báriumot adnak a belekben való áthaladás szabályozására.

Jobb adhezív betegséget operálni, mint kihagyni a ragasztó OKN-t.

Diagnosztikai és kezelési intézkedések komplexuma, valamint preoperatív felkészítés tartalmazza:

Hatás az autonóm idegrendszerre - kétoldalú perinefris novokain blokád

A gyomor-bél traktus dekompressziója a tartalom nasogastricus szondán keresztül történő leszívásával és szifon beöntéssel.

Víz és elektrolit zavarok korrekciója, méregtelenítés, görcsoldó terápia, enterális elégtelenség kezelése.

A bélműködés helyreállítását elősegíti a gyomor-bél traktus dekompressziója, mivel a bélpuffadás a kapilláris, majd a bélfalban a vénás és artériás keringés megzavarásával és a bélműködés fokozatos romlásával jár.

A víz- és elektrolitzavarok kompenzálására Ringer-Locke oldatot használnak, amely nemcsak nátrium- és klórionokat, hanem minden szükséges kationt is tartalmaz. A káliumveszteség kompenzálására az infúziós tápközegbe káliumoldatokat, valamint inzulint tartalmazó glükózoldatokat kell beletenni. Metabolikus acidózis jelenlétében nátrium-hidrogén-karbonát oldatot írnak fel. Akut elégtelenség esetén a keringő vértérfogat hiánya elsősorban a vér plazmarészének elvesztése miatt alakul ki, ezért albumin-, fehérje-, plazma- és aminosavoldatokat kell beadni. Emlékeztetni kell arra, hogy elzáródás esetén csak krisztalloid oldatok adása csak a folyadék megkötését segíti elő, szükséges a plazmahelyettesítő oldatok, fehérjekészítmények krisztalloidokkal kombinált adagolása. A mikrocirkuláció javítása érdekében reopoliglucint írnak fel komplaminnal és trentallal. A megfelelő mennyiségű beadott infúziós közeg kritériuma a keringő vértérfogat, a hematokrit, a centrális vénás nyomás és a fokozott diurézis normalizálása. Az óránkénti diurézis legyen legalább 40 ml/óra.

A nagy mennyiségű gáz és széklet áthaladása, a fájdalom megszűnése és a beteg állapotának javulása konzervatív intézkedések után a bélelzáródás megszűnését (kizárását) jelzi. Ha a konzervatív kezelés 3 órán belül nem fejti ki hatását, akkor a beteget meg kell műteni. A perisztaltikát serkentő gyógyszerek alkalmazása kétes esetekben csökkenti a diagnosztikai időt, pozitív hatás esetén kizárja az OKN-t.

Az akut bélelzáródás műtéti taktikáinak protokolljai

1. Az akut elégtelenség műtétét mindig 2-3 orvosi csoport altatásban végzi.

2. A laparotomia, felülvizsgálat, az obstrukció patomorfológiai szubsztrátjának azonosítása és a műtéti terv meghatározása szakaszában az ügyeletes csoport legtapasztaltabb sebészének, főszabály szerint az ügyeletes felelős sebésznek a műtétben való részvétele szükséges. kötelező.

3. Az elzáródás bármely lokalizációja esetén a hozzáférés középvonali laparotomiával történik, szükség esetén a hegek kimetszésével és az összenövések gondos kimetszésével a hasüreg bejáratánál.

4. Az OKN műveletei a következő feladatok szekvenciális megoldását jelentik:

Az akadály okának és szintjének megállapítása;

A belekkel végzett manipulációk előtt el kell végezni a mesenterium novokain blokádját (ha nincs onkológiai patológia);

Az OKN morfológiai szubsztrátjának eltávolítása;

A bél életképességének meghatározása az obstrukciós zónában és a reszekció indikációinak meghatározása;

A megváltozott bél reszekció határainak megállapítása és végrehajtása;

A bélszonda elvezetésének indikációinak meghatározása és a drenázs módszerének megválasztása;

A hasüreg higiénia és vízelvezetése peritonitis jelenlétében.

5. Az obstrukciós terület azonnali kimutatása a laparotomia után nem mentesíti a vékonybél állapotának szisztematikus vizsgálatának szükségességét annak teljes hosszában, valamint a vastagbélben. A felülvizsgálatot a mesenterialis gyökér kötelező beszivárgása előzi meg helyi érzéstelenítő oldattal. A bélhurkok súlyos túlcsordulása esetén a felülvizsgálat előtt a bél dekompresszióját gastrojejunális szondával végezzük.

6. Az akadály megszüntetése a beavatkozás kulcsfontosságú és legnehezebb eleme. A legkevésbé traumatikus módon hajtják végre, világosan meghatározva a különféle módszerek alkalmazására vonatkozó konkrét indikációkat: többszörös összenövések boncolása; a megváltozott bél reszekciója; torziók, intussuscepciók, csomók eltávolítása vagy ezeknek a képződményeknek a reszekciója előzetes manipuláció nélkül a megváltozott bélen.

7. A bélreszekció indikációinak meghatározásakor vizuális jeleket (szín, falduzzanat, subserous vérzések, perisztaltika, pulzáció és a parietális erek vértel való feltöltődése), valamint ezeknek a jeleknek a dinamikáját egy injekció beadása után használjuk. helyi érzéstelenítő meleg oldata a bélfodorba.

A bél életképessége klinikailag a következő tünetek alapján értékelik (a főbbek a mesenterialis artériák pulzálása és a perisztaltika állapota):

Bél színe(a bélfal kékes, sötétlila vagy fekete elszíneződése mély és rendszerint visszafordíthatatlan ischaemiás elváltozásokat jelez a bélben).

A bél savós membránjának állapota(normál esetben a beleket borító hashártya vékony és fényes; bélelhalás esetén megduzzad, fénytelen, matt lesz).

A perisztaltika állapota(ischaemiás bél nem húzódik össze; tapintás és koppintás nem indít perisztaltikus hullámot).

A mesenterialis artériák pulzálása, amely általában különbözik, hiányzik a hosszan tartó fojtogatás során kialakuló vaszkuláris trombózisban.

Ha nagy területen kétségek merülnek fel a bél életképességével kapcsolatban, megengedhető a reszekcióról szóló döntés elhalasztása 12 óra elteltével programozott relaparotomiával vagy laparoszkópiával. A bélreszekció indikációja akut bélrendszerben általában a bélelhalás.

8. A reszekció határainak eldöntésekor a klinikai tapasztalatok alapján kidolgozott protokollokat kell alkalmazni: a bélfal károsodott vérellátásának látható határaitól az adductor szakasz felé 35-40 cm-rel, az efferens felé húzódjon vissza. 20-25 cm. Kivételt képeznek a Treitz-szalag vagy az ileocecalis szög közelében végzett reszekciók, ahol ezek a követelmények korlátozhatók a bél kedvező vizuális jellemzőivel a tervezett metszéspont területén. Ebben az esetben szükségszerűen ellenőrző indikátorokat kell használni: vérzés a fal edényeiből a keresztezéskor és a nyálkahártya állapota. Lehetőség van a | átvilágítás vagy más objektív módszer a vérellátás felmérésére.

9. Ha szükséges, ürítse ki a vékonybelet. Az indikációkat lásd alább.

10. Kolorektális daganatos elzáródás esetén, és nem mutatkozik az inoperabilitás jele, stádiumtól függően egy- vagy kétlépcsős műtétet végeznek. daganatos folyamatés a vastagbélelzáródás megnyilvánulásainak súlyossága.

Ha az elzáródás oka rák, különféle taktikai lehetőségeket lehet választani.

A. Vakbél, növekvő vastagbél, májszög daganat esetén:

· A hashártyagyulladás jelei nélkül jobb hemicolonectomia javasolt. · Hashártyagyulladás és a beteg súlyos állapota esetén - ileostomia, toalett és a hasüreg vízelvezetése. · Inoperábilis daganat és peritonitis hiánya esetén - iletotransversostomia

B. Lépszög és leszálló szakasz daganatával kettőspont:

· A hashártyagyulladás jelei nélkül bal oldali hemicolonectomiát és colostomiát végeznek. · Hashártyagyulladás és súlyos hemodinamikai zavarok esetén transversostomia javasolt. · Ha a daganat inoperábilis - bypass anastomosis, peritonitis esetén - transversostomia. · Szigmabél daganat esetén - a daganatos bélszakasz reszekciója primer anasztomózis vagy Hartmann-műtét, illetve duplacsövű colostoma kiszabásával. A duplacsövű kolosztóma kialakulása akkor indokolt, ha a bél reszekciója nem lehetséges a dekompenzált OOCN hátterében.

11. Fojtatásos bélelzáródás megszüntetése. Csomóképződés vagy csavarodás esetén távolítsa el a csomót vagy csavarodást; nekrózis esetén - bélreszekció; hashártyagyulladással - bélsztoma. 12. Intussuscepció esetén deintussuscepciót és Hagen-Thorn mesosigmoplicatiót, necrosis esetén reszekciót, peritonitis esetén ilestomiát végzünk. Ha az intussuscepciót Meckel-diverticulum okozza, a bél reszekciója a divertikulummal és az intussusceptióval együtt. 13. Tapadó bélelzáródás esetén az összenövések metszéspontja és a „kétcsövű fegyverek” megszüntetése jelzi. Megelőzés céljából ragasztó betegség a hasüreget fibrinolitikus oldatokkal mossuk. 14. Minden vastagbélműtét a külső anális sphincter devulziójával végződik. 15. A diffúz hashártyagyulladás jelenléte a hasüreg további higiéniai és vízelvezetését igényli az akut peritonitis kezelési elveinek megfelelően.

A gyomor-bél traktus dekompressziója.

A mérgezés elleni küzdelemben nagy jelentőséget tulajdonítanak az adduktor szakaszban és a bélhurokban felhalmozódó mérgező béltartalom eltávolításának. A bél afferens szakaszainak kiürítése biztosítja a bél dekompresszióját, a toxikus anyagok intraoperatív eltávolítását a lumenéből (méregtelenítő hatás) és javítja a manipuláció feltételeit - reszekciók, bélvarrások, anasztomózisok. Olyan esetekben van feltüntetve, amikor a bél jelentősen kitágul a folyadéktól és a gáztól. Célszerű az afferens hurok tartalmát kiüríteni, mielőtt kinyitná a lumenét. Az ilyen dekompresszió optimális módja az a vékonybél nazointesztinális elvezetése Wangensteen szerint. Az orron keresztül a vékonybélbe vezetett hosszú szonda végigvezeti azt. A béltartalom eltávolítása után a csövet a helyén lehet hagyni a hosszan tartó dekompresszió érdekében. Hosszú szonda hiányában a béltartalom a gyomorba vagy vastagbélbe helyezett szondán keresztül eltávolítható, illetve a reszekálandó bélbe expresszálható. Néha lehetetlen a bél dekompresszióját végrehajtani anélkül, hogy kinyitná a lumenét. Ezekben az esetekben enterotómiát végeznek, és a béltartalmat elektromos szívással evakuálják. A manipuláció során gondosan el kell határolni az enterotómiás nyílást a hasüregtől a fertőzés megelőzése érdekében.

A kiterjesztett dekompresszió fő céljai a következők:

Toxikus tartalom eltávolítása a bél lumenéből;

Intraintestinalis méregtelenítő terápia végzése;

A bélnyálkahártyára gyakorolt ​​hatás, hogy helyreállítsa annak gátját és funkcionális konzisztenciáját; a beteg korai enterális táplálása.

Az intubálás indikációi vékonybél (IA Erjuhin, Petrov alelnök) :

A vékonybél paretikus állapota.

A bél reszekciója vagy lyuk varrása a falában parézis vagy diffúz peritonitis esetén.

Relaparotómia korai tapadó vagy bénulásos bélelzáródás esetén.

Ismételt műtét adhezív bélelzáródás miatt. (Pakhomova GV 1987)

Elsődleges vastagbél-anasztomózisok alkalmazásakor akut bélelégtelenség esetén. (VS Kochurin 1974, LA Ender 1988, VN Nikolsky 1992)

Diffúz peritonitis 2 vagy 3 evőkanálban.

Kiterjedt retroperitoneális haematoma vagy retroperitoneális flegmon jelenléte peritonitissel kombinálva.

A vékonybél elvezetésének általános szabályai :

A vízelvezetést stabil hemodinamikai paraméterekkel végezzük. Elvégzése előtt elmélyíteni kell az érzéstelenítést, és 100-150 ml 0,25% -os novokaint kell beadni a vékonybél mesentériumának gyökerébe.

Törekedni kell az egész vékonybél intubációjára; Célszerű a szondát a tengelye mentén nyomással mozgatni, nem pedig kézzel áthúzni a bél lumenén; A manipuláció invazivitásának csökkentése érdekében a vékonybelet az intubálás végéig nem szabad kiüríteni a folyékony tartalomtól és a gázoktól.

A vízelvezetés befejezése után a vékonybelet 5-8 vízszintes hurok formájában a hasüregbe helyezzük, és a tetején nagyobb omentum borítja; A bélhurkokat nem szabad varratokkal egymáshoz rögzíteni, mivel a bélnek az enterosztómiás csőre való meghatározott sorrendben történő elhelyezése megakadályozza azok ördögi elrendezését.

A bélfalban kialakuló felfekvések megelőzése érdekében a hasüreget minimális számú drénnel drénozzuk, amely lehetőleg ne érintkezzen az intubált béllel.

Létezik5 a vékonybél elvezetésének fő típusai.

A vékonybél transnazális elvezetése végig. Ezt a módszert gyakran nevén nevezik Wangensteen vagy T. Miller és W. Abbot, bár bizonyíték van arra, hogy a bél transznazális intubációjának úttörői az Abbott-Miller szondával (1934) a műtét során G.A.Smith(1956) és J.C.Thurner(1958). Ez a dekompressziós módszer a legelőnyösebb minimális invazivitása miatt. A szondát a műtét során helyezik be a vékonybélbe, és egyszerre használják a vékonybél intraoperatív és hosszan tartó dekompressziójára. A módszer hátránya a károsodott orrlégzés, ami a krónikus tüdőbetegségben szenvedő betegek állapotának romlásához vezethet, vagy tüdőgyulladás kialakulását idézheti elő.

Javasolt módszer J.M.Ferris és G.K.Smith 1956-ban és a hazai szakirodalomban részletesen leírták Y.M.Dederer(1962) szerint a vékonybél gasztrosztómiával történő intubálása nem rendelkezik ezzel a hátránnyal, és olyan betegeknél javasolt, akiknél a szonda orron keresztül történő átvezetése valamilyen okból nem lehetséges, vagy akiknél a szonda miatti orrlégzési zavar növeli a posztoperatív tüdőszövődmények.

A vékonybél elvezetése enterosztómián keresztül, például módszer I. D. Zhitnyuk, amelyet széles körben alkalmaztak a sürgősségi sebészetben a kereskedelemben kapható orr-gyomor intubációs csövek megjelenése előtt. Ez magában foglalja a vékonybél retrográd elvezetését egy függő ileostomián keresztül. (Van egy módszer az antegrád elvezetésre jejunostómián keresztül J. W. Baker(1959) a vékonybél proximális és disztális részének elkülönített elvezetését felfüggesztett enterostomián keresztül fehér(1949) és számos módosításuk). Ezek a módszerek tűnnek a legkevésbé előnyösnek az enterostomia lehetséges szövődményei, a bélfisztula kialakulásának veszélye az enterostomia helyén stb. miatt.

A vékonybél retrográd elvezetése mikrocekostómián keresztül ( G.Sheide, 1965) akkor használható, ha az antegrád intubáció nem lehetséges. A módszer talán egyetlen hátránya a szonda Bauhinius szelepén való áthaladásának nehézsége és az ileocecalis szelep működésének megzavarása. A szonda eltávolítása után a cecostoma általában önmagában gyógyul. Az előző módszer egy változata a javasolt I.S. Mgaloblisvili(1959) módszere a vékonybél appendicostomián keresztül történő elvezetésére.

Szinte kizárólag a vékonybél transzrektális drenázsát alkalmazzák gyermeksebészet, bár leírták ennek a módszernek a sikeres alkalmazását felnőtteknél.

A vékonybél vízelvezetésének számos kombinált módszerét javasolták, beleértve a zárt (nem a gyomor vagy a bél lumenének megnyitásával kapcsolatos), valamint a nyitott technikák elemeit.

Dekompressziós és méregtelenítési célból a szondát a bél lumenébe helyezik 3-6 napig, a szonda eltávolításának indikációja a perisztaltika helyreállítása és a pangó váladék hiánya a szondából (ha ez az első napon történt, akkor a szonda az első napon eltávolítható). Keret céljára a szondát 6-8 napra (legfeljebb 14 napra) telepítik.

A szonda jelenléte a bél lumenében számos szövődményhez vezethet. Ezek elsősorban felfekvések és a bélfal perforációi, vérzések. A nasointesztinális elvezetéssel tüdőszövődmények (gennyes tracheobronchitis, tüdőgyulladás) kialakulása lehetséges. Lehetséges a sztóma területén a sebek felduzzadása. Néha a szonda csomós deformációja a bél lumenében lehetetlenné teszi eltávolítását, és sebészeti beavatkozást igényel. A fül-orr-gégészeti szervekből (orrvérzés, orrszárnyak nekrózisa, nátha, arcüreggyulladás, arcüreggyulladás, felfekvés, gégegyulladás, gégeszűkület). A szonda eltávolításakor kialakuló szövődmények elkerülése érdekében javasolt egy szintetikus fehérjéből készült oldható szonda, amely a műtét utáni 4. napon feloldódik ( D. Jung et al., 1988).

Vastagbélelzáródás esetén a vastagbél dekompressziója érhető el kolosztómia. Egyes esetekben lehetséges a vastagbél transzrektális elvezetése nagy csővel.

Ellenjavallatok a nazoenterális drenázshoz:

A felső gyomor-bél traktus szerves betegsége.

A nyelőcső visszér.

Nyelőcső szűkület.

2-3 fokozatú légzési elégtelenség, súlyos szívpatológia.

A nasoenteralis vízelvezetés technikai nehézségek miatt (a felső hasüreg összenövése, az orrjáratok és a felső gyomor-bél traktus elzáródása stb.) technikailag lehetetlen vagy rendkívül traumás.

Az OKN posztoperatív kezelése a következő kötelező területeket tartalmazza:

Vértérfogat térítés, a vér elektrolit- és fehérjeösszetételének korrekciója;

Az endotoxikózis kezelése, beleértve a kötelezőt is antibakteriális terápia;

A bél motoros, szekréciós és abszorpciós funkcióinak helyreállítása, azaz enterális elégtelenség kezelése.

Irodalom:

Norenberg-Charkviani A. E. „Akut bélelzáródás", M., 1969;

Savelyev V. S. „Útmutató a hasi szervek sürgősségi sebészetéhez”, M., 1986;

Szkripnicsenko D.F. „Sürgősségi hasi műtét”, Kijev, „Zdorovya”, 1974;

Hegglin R. „Belső betegségek differenciáldiagnosztikája”, M., 1991.

Eryukhin, Petrov, Khanevich „Bélelzáródás”

Abramov A. Yu., Laricsev A. B., Volkov A. V. és mások Az intubációs dekompresszió helye a tapadó vékonybél-elzáródás sebészi kezelésében // Proc. jelentés IX összoroszországi Sebészek Kongresszusa. - Volgograd, 2000.-P.137.

Az akut bélelzáródás kezelésének eredményei // Proc. jelentés IX összoroszországi Sebészek Kongresszusa.-Volgograd, 2000.-P.211.

Aliev S.A., Ashrafov A.A. Sebészeti taktika a vastagbél obstruktív daganatos elzáródására fokozott műtéti kockázatú betegeknél/Grekov Journal of Surgery.-1997.-No. 1.-P.46-49.

Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 1998. április 17-i N 125-ös rendelete „Az emésztőrendszeri betegségekben szenvedő betegek diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó szabványokról (protokollokról”).

Gyakorlati útmutató az Általános Orvostudományi Kar és a Sportorvosi Kar negyedikes hallgatóinak. Prof. V. M. Sedov, D. A. Szmirnov, S. M. Pudyakov „Akut bélelzáródás”.

- a tartalomnak a bélen keresztül történő áthaladásának megsértése, amelyet a lumen elzáródása, kompresszió, görcs, hemodinamikai vagy beidegzési rendellenességek okoznak. Klinikailag a bélelzáródás görcsös hasi fájdalomban, émelygésben, hányásban, székletvisszatartásban és gázképződésben nyilvánul meg. A bélelzáródás diagnosztizálásánál fizikális vizsgálat (tapintás, ütés, has auskultáció), digitális rektális vizsgálat, hasüreg sima röntgenfelvétele, kontrasztos röntgenfelvétel, kolonoszkópia, laparoszkópia adatait veszik figyelembe. Bizonyos típusú bélelzáródás esetén konzervatív taktika lehetséges; egyéb esetekben sebészeti beavatkozást végeznek, melynek célja a tartalom bélen való átjutásának helyreállítása vagy annak külső elterelése, életképtelen bélszakasz reszekciója.

Általános információ

A bélelzáródás (ileus) nem önálló nozológiai forma; a gasztroenterológiában és a koloproktológiában legfeljebb ez az állapot alakul ki különféle betegségek. A bélelzáródás az összes 3,8%-át teszi ki vészhelyzetek hasi sebészetben. Bélelzáródás esetén a tartalom (chyme) - félig emésztett élelmiszertömegek - mozgása az emésztőrendszeren keresztül megszakad.

A bélelzáródás polietiológiai szindróma, amelyet számos ok okozhat, és különböző formái lehetnek. A bélelzáródás időben történő és helyes diagnosztizálása döntő tényező ennek a súlyos állapotnak a kimenetelében.

A bélelzáródás okai

A bélelzáródás különböző formáinak kialakulásának megvannak a maga okai. Így a reflexes bélgörcs következtében görcsös elzáródás alakul ki, amelyet bélférgek okozta mechanikai és fájdalmas irritáció, bélidegen testek, hasi zúzódások és hematómák, akut hasnyálmirigy-gyulladás, nephrolithiasis és vesekólika, epekólika okozhat, bazális tüdőgyulladás, mellhártyagyulladás, hemo- és pneumothorax, bordatörések, akut miokardiális infarktus és egyéb kóros állapotok. Emellett a dinamikus spasztikus bélelzáródás kialakulása szerves és funkcionális elváltozásokkal is összefüggésbe hozható idegrendszer(TBI, lelki trauma, gerincvelő sérülés, ischaemiás stroke stb.), valamint keringési zavarok (mezenterialis erek trombózisa és embóliája, vérhas, vasculitis), Hirschsprung-kór.

A bénulásos bélelzáródást bélparézis és bénulás idézi elő, mely kialakulhat hashártyagyulladás, hasüregi sebészeti beavatkozások, hemoperitónium, morfium-, nehézfém-só-mérgezés, élelmiszer-toxikus fertőzések stb.

Nál nél különféle típusok Mechanikus bélelzáródás akkor fordul elő, ha mechanikai akadályok vannak az élelmiszertömegek mozgásában. Az obstruktív bélelzáródást székletkövek, epekövek, bezoárok és férgek felhalmozódása okozhatja; intraluminális bélrák, idegen test; a bél eltávolítása kívülről a hasi szervek, a medence, a vese daganatai által.

A fojtott bélelzáródást nem csak a bél lumenének összenyomódása jellemzi, hanem a mesenterialis erek összenyomódása is, ami fojtott sérvvel, bélvolvulussal, intussuscepcióval, göbösödéssel - a bélhurkok egymás közötti átfedésével és csavarodásával - figyelhető meg. E rendellenességek kialakulását hosszú bélfodor, hegzsinórok, összenövések, bélhurkok közötti összenövések okozhatják; hirtelen testsúlycsökkenés, hosszan tartó koplalás, majd túlevés; az intraabdominalis nyomás hirtelen emelkedése.

A vaszkuláris bélelzáródás oka a mesenterialis erek heveny elzáródása a mesenterialis artériák és vénák trombózisa és embóliája miatt. A veleszületett bélelzáródás kialakulása általában a bélcső fejlődésének anomáliáin alapul (duplikáció, atresia, Meckel-divertikulum stb.).

Osztályozás

A bélelzáródás osztályozására többféle lehetőség kínálkozik, figyelembe véve a különböző patogenetikai, anatómiai és klinikai mechanizmusokat. Mindezen tényezőktől függően differenciált megközelítést alkalmaznak a bélelzáródás kezelésére.

Morfofunkcionális okokból megkülönböztetik:

1. dinamikus bélelzáródás, amely viszont görcsös és bénító lehet.

2. mechanikus bélelzáródás, beleértve a következő formákat:

• fojtogatás (volvulus, fojtogatás, csomózás)
• obstruktív (intesztinális, extraintestinalis)
• vegyes (tapadó elzáródás, intussuscepció)

3. bélinfarktus okozta vaszkuláris bélelzáródás.

A tápláléktömeg áthaladását gátló akadály elhelyezkedésének szintje szerint megkülönböztetünk magas és alacsony vékonybél-elzáródást (60-70%) és vastagbélelzáródást (30-40%). Az elzáródás mértéke szerint emésztőrendszer a bélelzáródás lehet teljes vagy részleges; Által klinikai lefolyás- akut, szubakut és krónikus. A bélelzáródás kialakulásának időpontja alapján megkülönböztetik az embrionális bélfejlődési rendellenességekkel járó veleszületett bélelzáródást, valamint az egyéb okokból eredő szerzett (szekunder) elzáródást.

Az akut bélelzáródás kialakulásának több fázisa (szakasza) van. Az úgynevezett „ileus cry” fázisban, amely 2-12-14 óráig tart, a fájdalom és a helyi hasi tünetek érvényesülnek. Az első fázist helyettesítő mérgezési szakasz 12-36 óráig tart, és a „képzelt jólét” jellemzi - a görcsös fájdalom intenzitásának csökkenése, a bél perisztaltikája gyengülése. Ugyanakkor megfigyelhető a gázok át nem haladása, a széklet visszatartása, a puffadás és a has aszimmetriája. A bélelzáródás késői, terminális szakaszában, amely a betegség kezdete után 36 órával jelentkezik, súlyos hemodinamikai zavarok, hashártyagyulladás alakul ki.

A bélelzáródás tünetei

A bélelzáródás típusától és mértékétől függetlenül súlyos fájdalom, hányás, székletvisszatartás és gázkibocsátás hiánya lép fel.

A hasi fájdalom görcsös és elviselhetetlen. A perisztaltikus hullámmal egybeeső összehúzódás során a beteg arca fájdalomtól eltorzul, felnyög, különféle kényszerhelyzeteket vesz fel (guggolás, térd-könyök). A fájdalmas roham csúcsán a sokk tünetei jelennek meg: sápadt bőr, hideg verejték, hipotenzió, tachycardia. A fájdalom enyhülése nagyon alattomos jel lehet, ami bélelhalásra és halálra utal idegvégződések. A képzeletbeli elcsendesedés után, a bélelzáródás kezdetétől számított második napon elkerülhetetlenül fellép a hashártyagyulladás.

A bélelzáródás másik jellegzetes tünete a hányás. Vékonybélelzáródás esetén különösen erős és ismétlődő hányás alakul ki, amely nem hoz enyhülést. Kezdetben a hányás élelmiszer-maradványokat, majd epét, a későbbi időszakban pedig béltartalom (széklet hányás) rothadó szagú. Alacsony bélelzáródás esetén a hányás általában 1-2 alkalommal ismétlődik.

Az alacsony bélelzáródás tipikus tünete a széklet- és gázvisszatartás. Digitális rektális vizsgálat kimutatja a végbélben lévő széklet hiányát, az ampulla tágulását és a záróizom tátongását. A vékonybél nagy elzáródása esetén előfordulhat, hogy nincs székletvisszatartás; a bél alsó részeinek kiürülése önállóan vagy beöntés után történik.

A bélelzáródásnál felhívják a figyelmet a puffadásra és a has aszimmetriájára, a szemmel látható perisztaltikára.

Diagnosztika

A bélelzáródásban szenvedő betegek hasának ütése fémes árnyalatú timpanitist (Kivul-tünet) és az ütőhangszerek tompa hangját mutatja. Az auskultáció a korai szakaszban fokozott növekedést mutat bélperisztaltika, „fröccsenő zaj”; a késői fázisban - a perisztaltika gyengülése, a leeső csepp hangja. Bélelzáródás esetén kitágult bélhurok tapintása történik (Val-tünet); V késői időpontok– az elülső hasfal merevsége.

Kiemelkedő diagnosztikus jelentőségű a végbél- és hüvelyi vizsgálat, amellyel a végbél- és kismedencei daganatok elzáródása azonosítható. A bélelzáródás jelenlétének objektivitását műszeres vizsgálatok igazolják.

A hasüreg felmérő röntgenfelvétele jellegzetes bélboltozatokat (gáztól duzzadt bél folyadékszinttel), Kloiber-csészéket (a vízszintes folyadékszint feletti kupola alakú tisztásokat) és a pennáció tünetét (keresztirányú csíkok jelenléte) tárja fel. a bél). A gyomor-bél traktus röntgenkontraszt vizsgálatát nehéz diagnosztikai esetekben alkalmazzák. A bélelzáródás mértékétől függően a bárium belekben való áthaladásának röntgenfelvétele vagy irrigoszkópia alkalmazható. A kolonoszkópia lehetővé teszi a vastagbél disztális részeinek vizsgálatát, a bélelzáródás okának azonosítását, és bizonyos esetekben az akut bélelzáródás jelenségeinek feloldását.

A bélelzáródású hasüreg ultrahangjának elvégzése a bél súlyos pneumatizációja miatt nehézkes, de a vizsgálat bizonyos esetekben segít a daganatok vagy gyulladásos infiltrátumok kimutatásában. A diagnózis során az akut bélelzáródást meg kell különböztetni a bélparézistől - a bélmozgást serkentő gyógyszerektől (neostigmin); Novocaine perinephric blokádot hajtanak végre. A víz-elektrolit egyensúly javítása érdekében sóoldatok intravénás beadását írják elő.

Ha a megtett intézkedések eredményeként a bélelzáródás nem szűnik meg, gondolni kell a sürgős műtéti beavatkozást igénylő mechanikus ileusra. A bélelzáródás miatti műtét célja a mechanikai elzáródás megszüntetése, a bél életképtelen szakaszának reszekciója és a visszatérő elzáródás megelőzése.

A vékonybél elzáródása esetén a vékonybél reszekció enteroenteroanastomosissal vagy enterocoloanastomosissal végezhető; deintussuscepció, bélhurok feltekerése, összenövések disszekciója, stb. Vastagbéldaganat okozta bélelzáródás esetén hemicolonectomiát és ideiglenes colostomiát végzünk. A vastagbél inoperábilis daganatai esetén bypass anasztomózist végeznek; Ha peritonitis alakul ki, transzversostomiát végeznek.

A posztoperatív időszakban BCC pótlást, méregtelenítést, antibakteriális terápiát, fehérje- és elektrolit-egyensúly korrekciót, valamint a bélmotilitás stimulálását végezzük.

Prognózis és megelőzés

A bélelzáródás prognózisa a kezelés megkezdésének dátumától és teljességétől függ. Kedvezőtlen kimenetel következik be későn felismert bélelzáródásnál, legyengült és idős betegeknél, valamint inoperábilis daganatoknál. A hasüregben kifejezett tapadási folyamat esetén a bélelzáródás visszaesése lehetséges.

A bélelzáródás kialakulásának megelőzése magában foglalja a béldaganatok időben történő szűrését és eltávolítását, az összenövések megelőzését, a helmintikus fertőzések megszüntetését, a megfelelő táplálkozást, a sérülések elkerülését stb. Bélelzáródás gyanúja esetén azonnali orvosi konzultáció szükséges.

A bélelzáródás egy súlyos patológia, amely a tartalomnak a belekben való áthaladásának teljes megzavarásából áll. A bélelzáródás tünetei közé tartozik a görcsök, hányás, puffadás és gázvisszatartás. A diagnózis klinikai jellegű, a hasi szervek röntgenfelvétele igazolja. A bélelzáródás kezelése intenzív folyadékterápiából, nasogastricus aspirációból és a legtöbb esetben teljes elzáródásból, műtétből áll.

ICD-10 kód

K56 Paralyticus ileus és bélelzáródás sérv nélkül

K56.7 Ileus, nem meghatározott

K56.6 Egyéb és nem meghatározott bélelzáródás

A bélelzáródás okai

Lokalizáció	Okoz
Kettőspont	Daganatok (általában a lépszögben vagy a szigmabélben), divertikulózis (általában a szigmabélben), szigmabél vagy vakbél volvulus, coprostasis, Hirschsprung-kór
Patkóbél
Felnőttek	A nyombélrák vagy a hasnyálmirigy feje
Újszülöttek	Atresia, volvulus, zsinórok, gyűrűs hasnyálmirigy
Jejunum és ileum
Felnőttek	Sérv, összenövések (gyakori), daganatok, idegen test, Meckel-divertikulum, Crohn-betegség (ritka), orsóféreg-fertőzés, volvulus, tumor intussuscepció (ritka)
Újszülöttek	Meconium ileus, volvulus vagy malrotatio, atresia, intussuscepció

Patogenezis

Általában a mechanikai elzáródás fő okai a hasi összenövések, sérvek és daganatok. További okok közé tartozik a divertikulitisz, az idegen testek (beleértve az epeköveket), a volvulus (a bél elfordulása a bélfodor körül), az intussuscepció (az egyik bél inváziója a másikba) és a coprostasis. A bél egyes területei eltérően érintettek.

Az előfordulás mechanizmusa szerint a bélelzáródás két típusra oszlik: dinamikus (spasztikus és bénulásos) és mechanikus (obstruktív - amikor a bél lumenét daganat, széklet vagy epekő blokkolja, valamint az erek, idegek fojtása, kompressziója) a bélfodor fulladás, volvulus, csomósodás miatt). Adhezív betegség és intussuscepció esetén vegyes típusú bélelzáródás lép fel, mivel mind elzáródást, mind fojtást jelent. Fokozat szerint - teljes és részleges.

Egyszerű mechanikai elzáródás esetén az elzáródás érrendszeri komponens nélkül történik. A bélbe jutó folyadék és táplálék, az emésztési váladék és a gázok felhalmozódnak az elzáródás felett. A bél proximális szegmense kitágul, a disztális szegmens összeesik. A nyálkahártya szekréciós és abszorpciós funkciója csökken, a bélfal megduzzad, pangó lesz. A jelentős bélfeszülés folyamatosan fejlődik, fokozza a perisztaltika és a szekréció zavarait, valamint növeli a kiszáradás és a fulladásos obstrukció kialakulásának kockázatát.

A fojtott bélelzáródás keringési zavarral járó elzáródás; ez a vékonybélelzáródásban szenvedő betegek 25%-ánál fordul elő. Általában sérvvel, volvulusszal és intussusceptióval jár együtt. A fojtott bélelzáródás kevesebb mint 6 órán belül infarktussá és gangrénává alakulhat. Kezdetben a vénás véráramlás megsértése alakul ki, majd az artériás véráramlás megsértése, ami a bélfal gyors iszkémiájához vezet. Az ischaemiás bél megduzzad és átitatódik vérrel, ami gangrénához és perforációhoz vezet. A vastagbél elzáródása esetén fojtogatás ritkán fordul elő (kivéve a volvulust).

Perforáció fordulhat elő a bél ischaemiás területén (a vékonybélre jellemző) vagy jelentős dilatációval. A perforáció veszélye nagyon magas, ha a vakbél átmérője >13 cm.. Az elzáródás helyén daganat vagy diverticulum perforáció léphet fel.

A bélelzáródás tünetei

A tünetek polimorfak, függenek a bélkárosodás típusától és magasságától (minél magasabb, annál világosabb a kép és gyorsabb a stádiumváltás), a betegség stádiumától.

A fő tünet a fájdalom: az összehúzódások, meglehetősen élesek, folyamatosan fokozódnak, kezdetben a bélelzáródás területén, de előfordulhat, hogy nincs állandó lokalizációja, majd az egész hasban, állandóvá és tompavá válik, és gyakorlatilag eltűnik a terminális fázisban.

A puffadás az obstruktív formában kifejezettebb, bár minden típusban előfordul, vizsgálatkor meghatározza a has aszimmetriáját: a vastagbél dinamikus formájával - a puffadás egyenletes a teljes hasban, a vékonybélben - gyakrabban a has egyik területén (magasan - a felső emeleten, volvulussal - a középső részben, intussuscepcióval - a jobb felében). Előfordulhat, hogy a széklet és a gázok visszatartása nem nyilvánvaló a betegség kezdetén, különösen erős bélelzáródás esetén, mivel a széklet és a gázok a bél távolabbi részeiből távoznak, néha önmagukban vagy beöntés közben. Éppen ellenkezőleg, a hányás jellemzőbb a magas bélelzáródásra, gyorsabban és intenzívebben jelentkezik. A hányás kezdetben epével kevert gyomortartalmat tartalmaz, majd megjelenik a tartalom, végül a hányás székletszagot kap. A folyamatos, enyhülést nem hozó hányás megjelenése inkább az obstruktív és tapadó formára jellemző.

A perisztaltika a formától és a színpadtól függ. Az obstruktív és vegyes formák Eleinte hiperperisztaltika figyelhető meg, néha távolról hallható és szemmel látható, fokozott fájdalom kíséretében. Amikor a folyamat a vékonybélben lokalizálódik, korán, fájdalommal egyidejűleg jelentkezik, gyakori, rövid, a vastagbélben a perisztaltika később, néha a második napon erősödik, a rohamok ritkák, hosszan tartóak vagy hullámosak. mint a karakter. A perisztaltika különösen egyértelműen meghatározható a has auszkultációja során. Fokozatosan a perisztaltika alábbhagy, és a mérgezés kezdetével eltűnik, és még auskultációval sem észlelhető. A neuro-reflex szakasz mérgezésbe való átmenetének jele a száraz nyelv megjelenése, néha „lakk” élénkvörös árnyalattal a kiszáradás és a kloropenia miatt.

A bélelzáródás tünetei nem sokkal a betegség kezdete után jelentkeznek: görcsös fájdalom a köldökben vagy az epigastriumban, hányás, teljes elzáródás esetén puffadás. A részleges obstrukcióban szenvedő betegek hasmenést tapasztalhatnak. Súlyos, állandó fájdalom a fojtási szindróma kialakulására utal. Fojtatás hiányában a tapintásra fellépő fájdalom nem fejeződik ki. Hiperaktív, magas frekvenciájú perisztaltika jellemzi, görcsrohamokkal egybeeső időszakokkal. Néha kitágult bélhurok tapintása történik. A szívinfarktus kialakulásával a has fájdalmassá válik, és hallgatáskor a perisztaltikus hangok nem hallhatók, vagy élesen gyengülnek. A sokk és az oliguria kialakulása olyan kedvezőtlen tünet, amely előrehaladott obstruktív obstrukcióra vagy fojtogatásra utal.

A vastagbél bélelzáródásának jelei kevésbé kifejezettek, és fokozatosan alakulnak ki a vékonybélelzáródáshoz képest. Jellemző a széklet fokozatos visszatartása, ami teljes visszatartáshoz és puffadáshoz vezet. Hányás előfordulhat, de nem gyakori (általában több órával az egyéb tünetek megjelenése után). A görcsös fájdalom az alsó hasban reflex, és a széklet felhalmozódása okozza. A fizikális vizsgálaton jellemzően megállapítható puffadt hasa erős dübörgő hanggal. Tapintásra nincs fájdalom, a végbél általában üres. Tapinthat egy helyet foglaló képződményt a hasban, amely megfelel a daganatos elzáródási területnek. Általános tünetek mérsékelten fejeződnek ki, és a folyadék- és elektrolithiány jelentéktelen.

Szakasz

A dinamikában három szakaszt különböztetnek meg: neuro-reflex, amely az „akut has” szindrómában nyilvánul meg; mérgezés, amelyet a víz-elektrolit, a sav-bázis állapot megsértése, a kloropenia, a vér megvastagodása miatti károsodott mikrocirkuláció kísér, főleg a portális véráramlási rendszerben; hashártyagyulladás.

Űrlapok

Az obstruktív bélelzáródást vékonybélelzáródásra (beleértve a nyombélt is) és vastagbélelzáródásra osztják. Az elzáródás lehet részleges vagy teljes. A részleges vékonybél-elzáródás eseteinek körülbelül 85%-a konzervatív intézkedésekkel megoldódik, míg a teljes vékonybél-elzáródás eseteinek körülbelül 85%-a műtétet igényel.

A bélelzáródás diagnosztizálása

A fekvő és függőleges helyzetben végzett beteg kötelező röntgenfelvétele általában lehetővé teszi az obstrukció diagnosztizálását. A fulladást azonban csak laparotomiával lehet véglegesen diagnosztizálni; teljes szekvenciális klinikai és laboratóriumi vizsgálat (pl. teljes vérkép és biokémiai elemzés laktátszintet is beleértve) biztosítja az időben történő diagnózist.

A specifikus tünetek fontos szerepet játszanak a diagnózisban.

• Mathieu-Sklyarov jele - tapintás, vele enyhe agyrázkódás a hasfalban zaj észlelhető, a bél kitágult hurkában felgyülemlett folyadék fröccsenése - jellemző az obstruktív bélelzáródásra.
• Schiemann-Dans jel - az ileocecalis intussuscepcióra jellemző - tapintásra a jobb csípőfossa kiürül.
• Csugaev tünete - a hasra felhúzott lábakkal háton fekve a hason mély keresztirányú csík tárul fel - jellemző a fojtogatási formára.
• Shlange tünete - a has tapintása során a perisztaltika éles növekedése figyelhető meg az obstruktív és vegyes formák kezdeti szakaszában.
• A has egyidejű ütőhangzással történő auszkultációja a következő tüneteket tárhatja fel: Kivulya (fémes hang), Spasokukotsky (leeső csepp hangja), Vilas (pattanó buborék hangja).

A végbél vizsgálatakor, és ez minden hasi patológia esetén kötelező, kimutatható daganat, folyadék jelenléte a medencében, Obukhov kórházi tünet (a végbél ampullája kitágult, a végbélnyílás tátong - jellemző a obstruktív vagy fojtogató forma), Gold-tünet (a vékonybél kitágult hurkainak tapintással történő meghatározása). A beöntés végrehajtásakor azonosíthatja a Tsege-Manteuffel tünetet - a szigmabél bélelzáródásával nem lehet 500 ml-nél több vizet juttatni a végbélbe; Babuk intussuscepcióra jellemző tünete a kezdeti beöntés során nincs vér a mosóvizekben, ismételt szifonos beöntéskor 5 perces hastapintás után a mosóvizek „húslepedéknek” tűnnek.

Ha bélelzáródás gyanúja merül fel, feltétlenül ellenőrizze az összes sérvnyílás állapotát, hogy kizárja a fulladást. A második kötelező vizsgálat, még a beöntés előtt, a hasüreg felmérése. A bélelzáródás kórokozói a következők: Kloiber-csészék, ívek, a vékonybél gázoktól duzzadt keresztirányú csíkjai (hanyattfekvésben jobban láthatóak Casey-tünet formájában – a „heringcsontvázra” emlékeztető körkörös bordák). Tisztázatlan esetekben a bél kontrasztos röntgenvizsgálatát végezzük (a betegnek 100 ml bárium-szuszpenziót adunk), a kontrasztjárat 2 óránkénti ismételt vizsgálatával. A jelek a következők: a kontraszt visszatartása a gyomorban vagy a vékonybélben több mint 4 órán keresztül. Hiányos bélelzáródás esetén a kontrasztanyag áthaladását addig nyomon követik, amíg el nem távolítják az elzáródás helye feletti depóig - ez esetenként akár két napig is eltart. A vastagbél bélelzáródása esetén célszerű vastagbéltükrözést végezni. Ha dinamikus bélelzáródás lép fel, meg kell határozni a görcsöt vagy parézist okozó okot: vakbélgyulladás, hasnyálmirigy-gyulladás, mesenteritis, trombózis vagy embólia a mesenterialis erek és egyéb akut hasi patológiák.

Hagyományos röntgenfelvételen a vékonybél-elzáródásra jellemző a kitágult vékonybélhurkok sorozata, amelyek létrára emlékeztetnek, de ez a mintázat megfigyelhető a vastagbél jobb szárnyának elzáródásában is. A bélhurok vízszintes folyadékszintje a páciens függőleges helyzetében észlelhető. Hasonló, de kevésbé kifejezett radiológiai jelek figyelhetők meg bénulásos bélelzáródásnál (elzáródás nélküli intestinalis paresis); A bélelzáródás differenciáldiagnózisa nehéz lehet. A tágult bélhurkok és a folyadékszint hiányozhat, ha a jejunum erősen elzáródott, vagy ha zárt típusú fojtogatási elzáródás van (mint a volvulus esetében). Az infarktus következtében megváltozott bél térfoglaló elváltozás hatását keltheti a röntgenfelvételen. A bélfalban lévő gáz (pneumatosis coli) gangrénát jelez.

A vastagbél bélelzáródása esetén a hasi röntgenfelvétel az elzáródáshoz közeli vastagbél tágulását mutatja. Vakbél-volvulus esetén nagy gázbuborék észlelhető, amely a hasüreg közepét vagy a has bal felső negyedét foglalja el. A vakbél és a szigmabél torziója során radiopaque beöntés segítségével megjelenítheti a deformált elzáródási zónát olyan torziós terület formájában, mint egy „madár csőr”; ez az eljárás néha valóban megoldja a szigma torziót. Ha a kontraszt beöntés nem kivitelezhető, kolonoszkópiát lehet alkalmazni a szigmabélben lévő volvulus dekompressziójára, de ez az eljárás ritkán hatásos vakbél volvulus esetén.

A metabolikus terápia kötelező és hasonló a vékony- és vastagbélelzáródás esetén is: nasogasztrikus aspiráció, intravénás folyadéktranszfúzió (0,9%-os sóoldat vagy laktát Ringer-oldat az intravaszkuláris térfogat helyreállítására) és katéterezés Hólyag a diurézis szabályozására. Az elektrolit transzfúziót ellenőrizni kell laboratóriumi kutatás, bár ismételt hányás esetén a szérum Na és K valószínűleg csökken. Ha bél ischaemia vagy infarktus gyanúja merül fel, antibiotikumot kell felírni (pl. 3. generációs cefalosporin, pl. cefotetan 2 g IV).

Konkrét események

Felnőtteknél nyombélelzáródás esetén reszekciót, vagy ha az érintett terület nem távolítható el, palliatív gastrojejunostomiát végeznek.

A vékonybél teljes elzáródása esetén előnyös a korai laparotomia, de kiszáradás és oliguria esetén a műtét 2-3 órával késleltethető a víz-elektrolit egyensúly és a diurézis korrigálása érdekében. A specifikus bélkárosodás területeit el kell távolítani.

Ha az elzáródást epekő okozta, a kolecisztektómia ezzel egyidejűleg vagy később is elvégezhető. Az elzáródás kiújulásának megelőzése érdekében sebészeti beavatkozásokat kell végezni, beleértve a sérv helyreállítását, az idegen testek eltávolítását és az összenövések eltávolítását. Egyes betegeknél, akiknél korai posztoperatív obstrukció vagy összenövések okozta visszatérő obstrukció jelei vannak, hasi tünetek hiányában műtét helyett egyszerű bélintubáció is megkísérelhető hosszú bélszondával (sokan a szokásos nasogasztrikus intubációt tartják a leghatékonyabbnak).

A vékonybelet elzáró hasüreg disszeminált rákos elváltozása fő ok mortalitás felnőtt betegeknél rosszindulatú betegségek Gyomor-bélrendszer. A bypass anastomosisok, sebészeti vagy endoszkópos stentelés rövid távon javíthatja a betegséget.

A vastagbelet elzáró rákokat leggyakrabban primer anasztomózissal egyidejűleg reszekciónak vetik alá. Egyéb lehetőségek közé tartozik az ileostomia és a disztális anasztomózis kiürítése. Néha szükséges a kolosztóma kirakodása késleltetett reszekcióval.

Ha az elzáródást divertikulózis okozza, gyakran fordul elő perforáció. Az érintett terület eltávolítása meglehetősen nehéz lehet, de perforáció és általános hashártyagyulladás esetén javasolt. A bélreszekciót és a kolosztómiát anasztomózis nélkül végezzük.

A coprostasis általában a végbélben alakul ki, és digitális vizsgálattal és beöntéssel megoldható. Azonban a kialakulása egy- vagy többkomponensű széklet kövek(azaz báriummal vagy savkötő szerekkel), teljes obstrukciót okozva (általában a szigmabélben), ami laparotomiát tesz szükségessé.

A cecal volvulus kezelése az érintett terület reszekciójából és anasztomózis kialakításából vagy a vakbél normál helyzetében történő rögzítéséből áll, legyengült betegeknél cecostomiával. Amikor szigma alakú volvulus fordul elő, a hurok gyakran kinyomható endoszkóp vagy hosszú végbélcső segítségével, és a reszekció és az anasztomózis több napon keresztül elvégezhető. Reszekció nélkül a bélelzáródás szinte elkerülhetetlenül kiújul.

Frissítés: 2018. november

Az akut bélelzáródás (rövidítve AIO) súlyos sebészeti patológia, és egyike az öt akut sebészeti betegségnek: vakbélgyulladás, epehólyag-gyulladás, perforált gyomorfekély és fojtott sérv. Az ACI gyakran halállal végződik, ezért mind a szakorvosnak, mind az ápolószemélyzetnek képesnek kell lennie azonosítani ennek a patológiának a jeleit.

Statisztikai adat

• A CI sebészi kezelése után a halálos kimenetel eléri a 20%-ot, súlyos formák kialakulása esetén pedig a 30-40%-ot;
• Az OKN az akut sebészeti patológiák 8-25%-át teszi ki;
• Az esetek 40-45% -ában megfigyelhető a daganatos elzáródás kialakulásában szenvedő betegek halála;
• A vékonybél ragadós elzáródása az esetek 70%-ában végzetes;
• Az OKN férfiaknál gyakoribb és 66,4%-ot tesz ki;
• A CI-t idős korban (60 év után) négyszer gyakrabban diagnosztizálják.

A „bélelzáródás” fogalmának meghatározása

A bélelzáródás olyan szindróma, amelyben a béltartalomnak az emésztőrendszer egyes részein való áthaladása (elősegítése) megszakad a bél lumenének elzáródása, kompresszió, görcs, vérellátási zavar vagy a bél beidegzése következtében. A CI ritkán önálló betegség, gyakrabban a bélcsatorna számos patológiájában alakul ki, azaz másodlagosan fordul elő.

Osztályozás

A bélelzáródásnak számos osztályozása létezik. A következő általánosan elfogadott:

Morfofunkcionális tényezők szerint:

• Dinamikus (a funkcionális szinonimája) CI, amikor nincs olyan mechanikai akadály, amely a béltartalom áthaladását akadályozza, de a bélmotoros tevékenység károsodott. A dinamikus CN viszont a következőkre oszlik:
  • bénulás – csökkent tónus izomsejtek a belek, a perisztaltika hiányzik (hasi trauma, beleértve a laparotomiát, a retroperitoneális tér traumája hematómák képződésével, hashártyagyulladás, fájdalom szindróma– különféle kólikák, anyagcserezavarok);
  • görcsös - a bélmiociták tónusa megnövekszik, a bélfal egy bizonyos területen intenzíven összehúzódni kezd, ami görcsök vagy mérgezés után következik be, például ólommal, féregmérgekkel vagy mérgekkel.
• A mechanikus CI a bélcső elzáródása (elzáródása) bármely területen. Osztva:
  • fojtogatás (latinból fordítva a fojtogatás fojtogatás) - a bélfodor összenyomásakor alakul ki, aminek következtében a bél táplálkozása megzavarodik. A fojtogatás CI altípusai: volvulus (bélhurok körbetekerődik), göbösödés (több bélhurokból csomó kialakulása) és fojtogatás (amikor magát a belet vagy a bélfodort a herniális nyílásban fojtogatják).
  • obstruktív (az intesztinális lumen elzáródását jelenti) - akkor jön létre, ha a bélcsőben olyan mechanikai elzáródás van, amely megzavarja a chyme mozgását. E KN altípusai:

a) intraintesztinális, nincs kapcsolat a bélfallal (epekő, bezoár - olyan szőrgolyó, amely olyan nőkben képződik, akiknek szokása a saját hajuk rágcsálása, bélférgek, székletkövek);

b) intraintesztinális, kapcsolatban áll a bélfallal (daganatok, polipok, bélhurok szűkülete);

c) extraintestinalis (más hasi szervek daganatai és cisztái).

- vegyes (fojtás és obturáció kombinálva), amely a következőkre oszlik:

a) intussuscepció (a bél felső vagy alsó része behúzódik a bél lumenébe);

b) ragasztó – a beleket a hasi összenövések összenyomják.

• A vaszkuláris vagy hemosztatikus CI-t a mesenterialis erek trombózisa vagy embóliája okozza, ezt követő elzáródással. Ez egy határeseti CI, amelyben a béltáplálás megszakad és elhalás következik be, de a táplálék áthaladásának nincs mechanikai akadálya (lényegében bénító CI, de a mechanikai és dinamikus CI határán). A hemosztatikus CI okai az érelmeszesedés, hipertóniás betegség, portális hipertónia. Az ilyen CI gyakran műtét után fordul elő idős betegeknél, és az esetek 90%-ában vagy több esetben halállal végződik.

Az áramlással:

• Akut CI;
• Ismétlődő CI;
• Krónikus CI (gyakrabban figyelhető meg idős korban).

Az akadály szintje szerint:

• Magas vagy vékonybél-elzáródás;
• Alacsony bélelzáródás vagy vastagbél.

A chyme mozgásának zavarának mértékétől függően:

• teljes KN,
• részleges KN.

Eredet szerint:

• Veleszületett;
• Szerzett.

A patológia okai

Az OKN kialakulását különféle és nagyon kiválthatja számos ok, amint az az osztályozásból is látható. Minden etiológiai tényező hajlamosító és termelő tényezőre oszlik. A hajlamosító okok vagy a bélhurkok túlzott mozgékonyságát idézik elő, vagy javítják azt. E folyamatok eredményeként a bélcső bélhártyája és hurkai kóros helyzetet foglalnak el, ami a béltartalom mozgásának zavarához vezet. A hajlamosító tényezők a következőkre oszthatók:

Anatómiai:

• Hasi összenövések;
• Meckel-divertikulum;
• A mesenterium patológiája (túl hosszú vagy szűkült);
• Nyílások a mesenteriumban;
• Külső sérvek (inguinalis, femorális, fehér hasi vonal) és belső;
• A bél rendellenességei (dolichosigma, mobil cecum és mások);
• A bél és a szomszédos szervek daganatai;
• Peritoneális zsebek.

Funkcionális:

• A hosszan tartó éhség utáni túlevés – nagy mennyiségű szálastakarmány fogyasztása a belek gyors összehúzódását okozza, ami CI-hez vezet. Spasokukotsky szerint az ilyen OKN-t „az éhes ember betegségének” nevezik;
• Vastagbélgyulladás;
• Traumás agy- és gerincsérülések;
• Mentális trauma;
• Strokes;
• Dizentéria és egyéb olyan állapotok, amelyekben a bélmozgás jelentősen megnő.

Amikor megváltozik motoros funkció a bélcső izomgörcs vagy parézis irányában kiváltó okokat jelez: az intraabdominalis nyomás éles emelkedése, az emésztőrendszer táplálékkal való túlterhelése, korlátozás a fizikai aktivitás(bénulás, ágynyugalom).

A CN fejlődési mechanizmusa

A bélelzáródás patogenezise általános és helyi vonatkozásokat foglal magában. A mechanikus bélelzáródás kialakulása szakaszosan történik (lokális változások):

• Változások a bélmozgásban

A CI korai szakaszában gyors perisztaltika figyelhető meg - a belek sikertelen kísérlete a felmerült akadály leküzdésére. Ekkor a motoros funkció jelentős gyengülése következik be, a perisztaltikus összehúzódások egyre ritkábban fordulnak elő és gyengülnek, az elzáródás késői szakaszában pedig a bél teljesen lebénul.

• Felszívódási zavar

A tápanyagok felszívódása a bélcsőben a duzzanat, a túlnyúlás és a károsodott mikrokeringés miatt meredeken csökken. Az elzáródás alatt összeesett bélhurkok vannak, amelyekben a felszívódás nem romlik. Minél magasabbra lokalizálódik az akadály, annál gyorsabban alakulnak ki a bélelzáródás jelei és romlik az általános állapot. Magas CN esetén gyorsan kialakul a felszívódási zavar, de alacsony CN esetén nem szenved sokáig.

• Béltartalom

Elzáródás esetén folyadék és gázok halmozódnak fel a belekben. A kezdeti szakaszban a gázok dominálnak, de minél tovább tart a CI, annál több folyadék halmozódik fel, amelynek összetételét az emésztőnedvek, a jövőben bomlásnak induló és rothadásnak induló élelmiszertömegek, valamint a bél lumenébe behatoló transzudátum képviselik. véredény falaik fokozott áteresztőképessége miatt. A folyadék és a bélgázok a bél felfúvódásához vezetnek, ami a bélfalban keringési zavarokat és bélatóniát okoz. Ezzel egyidejűleg a nyombél pylorus záróizom bénulása alakul ki, melynek következtében a vékonybél lebomlott tartalma a gyomorba kerül és hányást okoz, amit székletnek nevezünk.

• A peritoneális váladék felhalmozódása

Fojtatási elzáródás esetén figyelhető meg, amikor a bélfalban a vér és a nyirok stagnálása következik be a mesenterialis erek összenyomódása miatt. A váladék körülbelül 5% fehérjét tartalmaz, összetétele hasonló a vérszérumhoz. Az OKN kezdeti szakaszában a váladék átlátszó és színtelen, később vérzésessé válik. A bélfal áteresztőképessége megnő a túlfeszítése miatt, aminek következtében nemcsak a vérsejtek, hanem a mikrobák és azok méreganyagai is behatolnak az effúzióba. Később az átlátszó folyadék zavarossá és sötétté válik, előrehaladott esetekben pedig barnás-fekete lesz.

Az akut elégtelenség általános rendellenességeinek patogenezisét a nagy mennyiségű víz, elektrolit, fehérje és enzimek elvesztése, a sav-bázis állapot (ABC) megsértése, bakteriális tényezők és mérgezés okozza. A felsorolt ​​rendellenességek súlyossága arányos a CI típusával, szintjével és időtartamával.

• Humorális zavarok

Jelentős mennyiségű víz és egyéb szükséges anyagok elvesztése okozza, mind a hányás következtében, mind a folyadéknak a hasüregbe és a belekbe történő izzadása miatt. A magas CI kezdeti szakaszában kálium- és kloridhiány alakul ki, amely később fokozódik a káliumnak a szervezetből a vizelettel történő kiválasztódása miatt. Az alacsony plazmakálium alkalózishoz vezet; a folyamatos folyadék- és elektrolitvesztés csökkenti a keringő vér térfogatát, ami depresszióhoz vezet vérnyomásés sokk.

Az akut elégtelenség késői szakaszában a víz-elektrolit egyensúly és a sav-bázis egyensúly zavarai súlyosbodnak. A glikogéntartalékok elkezdenek égni, majd a szervezet zsírjai és fehérjéi lebomlanak, ami a sejttömeg és zsírtartalék csökkenéséhez, bomlástermékeik felhalmozódásához vezet. A vérben megnő a savas metabolitok tartalma, és acidózis alakul ki. A sejtek lebomlása következtében kálium szabadul fel belőlük, és megnő a plazma tartalma, ami szívmegálláshoz vezethet. Ugyanakkor a karbamid szintje a vérben nő.

• Önmérgezés

Ennek oka a bélcsőben lévő tartalom stagnálása, az élelmiszertömeg további erjedése és rothadása, a baktériumflóra aktív növekedése és a bakteriális toxinok felszabadulása. Az autointoxicáció az ammónia, az indol és a skatol masszív szintézisével is összefügg.

• Fájdalom sokk

Gyakrabban figyelhető meg a fojtás során, mivel a bél és a mesenteria összenyomódása számos idegelem károsodásához vezet, ami súlyos fájdalmat okoz. Ugyanakkor a bél mikrocirkulációja és a központi hemodinamika megszakad.

Klinikai kép

A bélelzáródás fő tünetei a következők:

• Hasi fájdalom (100%-ban fordul elő)

A hasi fájdalom az OKN első és leggyakoribb jele. A kezdeti szakaszban a fájdalom görcsös jellegű, és a has azon területén lokalizálódik, ahol az elzáródás keletkezett. Később a fájdalom állandóvá válik, tompa és az egész hasat lefedi. A terminális fázisban a fájdalom intenzitása csökken.

• Hányás/hányinger

Ezek az OKN következetlen jelei, és a klinikai esetek 60-70%-ában fordulnak elő. A hányás súlyossága és gyakorisága a CI szintjétől függ, minél magasabb, annál intenzívebb a hányás. A hányás kezdetben gyomortartalmat és epét tartalmaz, később béltartalmat mutatnak ki bennük, és a hányás átveszi a széklet szagát. Bélelzáródás esetén a hányás nem azonnal jelentkezik, hanem amint megjelenik, folyamatossá válik.

• A bélmozgás és a gázok visszatartása

A CI jellemző tünetei, amelyek korán jelentkeznek alacsony CI esetén. Magas CI vagy a bél lumen nem teljes záródása esetén a kezdeti szakaszban előfordulhat spontán széklet és részleges gázáramlás. De a gáz és a széklet áthaladása nem hoz megkönnyebbülést és a teljes kiürülés érzését.

• A has puffadása és aszimmetriája

Ez a jel leginkább az obstruktív CI-re jellemző. A vékonybél elzáródása esetén a hasüreg egyenletes duzzanata figyelhető meg, vastagbélelzáródás esetén a has az egyik területen megduzzad, aszimmetrikussá válik.

A beteg általános vizsgálata és objektív vizsgálata lehetővé teszi, hogy felmérjük:

• Általános állapot

A bélcső elzáródásának mértékétől, a CI formájától és a betegség időtartamától függ. Az elzáródás miatti CI korai stádiumában a beteg állapota kielégítő marad, de bélfojtás esetén már a betegség kezdetének első óráiban élesen romlik.

• Beteg helyzete

A CI-ben szenvedő személy kényszerhelyzetet vesz fel, az ágyon fekszik, térdét behajlítva, lábait a hasához húzva. A beteg nyugtalan és hánykolódik az erős hasi fájdalom miatt.

• Testhőmérséklet

A patológia kezdeti szakaszában a hőmérséklet normális marad, vagy enyhén csökken (35,5-35,9), amit a fojtogatás CI-vel figyelnek meg. A CI (peritonitis kialakulása) tüneteinek fokozódásával a hőmérséklet lázas szintre emelkedik (38-38,5).

• Pulzusszám és nyomás

A pulzus felgyorsul és a vérnyomás csökken, ami sokk (hipovolémiás és szeptikus) kialakulását jelzi.

A CI teljes klinikai képét a plakk megjelenése és a nyelv változásai kísérik. A nyelv száraz, mint egy kefe, sárgás-piszkos bevonattal van bevonva a szájból rossz szag(vékonybélelzáródás esetén - széklet). A terminális stádiumban a nyelv nyálkahártyája megreped, majd afták (fekélyek) képződnek. Ezek a tünetek súlyos mérgezésre, kiszáradásra és hashártyagyulladásra utalnak.

A has alapos vizsgálata, tapintása, ütése és auskultációja lehetővé teszi a CI patognomikus tüneteinek azonosítását:

• A has tapintása

A felületes tapintás fájdalommentes, kényelmetlenség mély tapintását okozza, amely során lehetőség nyílik a hasüregben vagy intussuscepcióban lévő daganatok azonosítására. Ezenkívül a hasfal vizsgálata és tapintása lehetővé teszi a sérv kiemelkedésének azonosítását azokon a helyeken, ahol a duzzanat miatt megnyúlt sérv jelenik meg hasfal a hasizmok feszülésének hiányában szemmel látható heves perisztaltika.

• Thevener jele

Fájdalmat okoz a 2-3 cm-es köldökgödör alatti nyomás, ahol a vékonybél mesenteriumának gyökere található. Pozitív jel figyelhető meg a vékonybél volvulusánál.

• Anschutz jele

Hasi puffadás a jobb oldali csípőrégióban - alacsony CI kialakulásával.

• Valya tünete

A tapintás során egy duzzadt adduktorhurkot tárnak fel, amely a has elülső falán keresztül húzódik.

• Az intussuscepció tapintása

Általában az ileocecalis szög területén sűrű, hosszúkás formáció formájában, hasonló a kolbászhoz.

• Sklyarov tünete

Megállapíthatja, ha kézzel megrázza a hasfalat - „fröccsenő zajt” érez.

• Schlange jele

A szemmel látható perisztaltika - az elülső hasfal „forr”.

• Spasokukotsky tünete

A hasüreg fonendoszkóppal történő meghallgatása lehetővé teszi, hogy hallja a „leeső csepp zaját”.

• Hallgatózás

Heves perisztaltika, különféle zajok. A betegség előrehaladása a bélelhaláshoz és összehúzódásainak megszűnéséhez vezet, amit a „halálos csend” tünetének neveznek.

• Loteyson jele

A has auszkultációja lehetővé teszi a légzési és szívhangok hallását.

• Ütőhangszerek

A hasfal megérintése csengő hangot ad (timpanitis). A fémes árnyalatú magas timpanitist ballonjelnek vagy Kivul-jelnek nevezik. A lejtős helyeken (a hasüreg oldalain) a hang tompasága figyelhető meg.

• Az intussuscepció tipikus tünetei
  • Tiliax tünete - paroxizmális súlyos hasi fájdalom;
  • Rusch tünete - rugalmas és fájdalommentes képződés tapintása a hasüregben tenezmus megjelenésével (hamis székelési késztetés);
  • Cruvelier jele - vérzés a végbélből;
  • Babuk tünete - beöntés után a béltartalom húslepedéknek tűnik.
• Obukhov Kórház tünete vagy Grekov jele

A végbélnyílás tátong, a végbél ampulla kitágult, de nincs benne tartalom. Megfigyelhető a szigmabél volvulusával.

• Zeinge–Manteuffel jel

Szigma torzió során megfigyelhető. Beöntés adásakor fél liternél több folyadékot nem lehet a belekbe önteni.

• Mondor jele

A végbélnyílás digitális vizsgálata segít a végbél daganatának kitapintásában és a széklet „málnazselé” formájában történő azonosításában.

OKN szakaszok

Az akut CI kialakulása három fázisban történik:

• Reaktív fázis

Egy másik elnevezése az „ileus cry” fázis. 10-16 óráig tart, súlyos rohamok, összehúzódások, fájdalom jellemzi, amelyek aztán állandóvá válnak. A fájdalom olyan erős, hogy sokkos állapot kialakulásához vezet. A fájdalmas rohamok között enyhe időközök vannak, amikor a fájdalom megszűnik, és a beteg állapota visszatér a normális szintre. De a bélfojtásnál nincsenek tiszta terek, az akut fájdalom átadja helyét a mérsékelt fájdalomnak, majd ismét elviselhetetlenné válik. Hányás és hányinger a reaktív fázisban figyelhető meg magas CI mellett, és jellemzőbb az alacsony CI-re fokozott gázképződésés székletvisszatartás.

A korai időszakban fellépő fájdalom zsigeri jellegű, és a bél éles görcse és az intramurális idegek irritációja okozza, ami később a bél motoros funkcióinak kimerüléséhez és bénulásához vezet (a bél túlnyúlik, megduzzad). . Az ödéma miatt az intramurális végződések összenyomódása állandóvá válik, és a fájdalom egyáltalán nem szűnik meg (a világos terek eltűnnek).

• Mérgezési fázis

A toxikus fázis 12-36 óra elteltével alakul ki, és bélparesis, állandó hasi fájdalom, a perisztaltika eltűnése, puffadás és a has aszimmetriája jellemzi. A bélcsatorna és a gyomor túlzsúfoltsága következtében gyakori és bőséges hányás lép fel. A szüntelen hányás miatt a beteg nem tud inni, fokozódik a kiszáradás: masszív káliumion-, elektrolit- és enzimvesztés. Tünetileg a beteg kiszáradása Hippokratész arca, szájszárazság és elviselhetetlen szomjúság, gyomorégés, széklet- és gázvisszatartás formájában nyilvánul meg. Megjelennek a peritoneális irritáció tünetei, Valya, Sklyarov és Kivulya, és gyorsan következik az akut májelégtelenség. A bél folyadékkal és gázokkal való túltöltése miatt izzadni kezdenek a hasüregbe, ami hashártyagyulladás kialakulásához vezet.

• Terminál fázis

Az OKN átmenete a végső (terminális) fázisba a betegség kezdete után másfél nappal következik be. A beteg állapotát súlyosnak vagy rendkívül súlyosnak értékelik, és a többszörös szervi elégtelenség is fokozódik. A légzés gyakorivá és felületessé válik, a testhőmérséklet 40-41 fokra emelkedik (baktériummérgezés), leáll a vizeletáramlás (anuria, veseelégtelenség jele), a gyomor kiürül, a bélmotilitás jelei eltűnnek, a vérnyomás jelentősen csökken, és a pulzus gyakori, de letargikus. A hányás időszakosan előfordul, és széklet szaga van. A peritonitis további fejlődése szepszis kialakulásához vezet, súlyos mérgezés és minden szerv és rendszer meghibásodása a beteg halálával végződik.

A CN külön formái/altípusai

A CI lefolyása felnőtteknél a tünetekben változhat a patológia formájától, a bélelzáródás mértékétől és az obstrukció altípusától függően.

Dinamikus CN

Ezt a formát a CI esetek 4-10% -ában diagnosztizálják, és a bélcső neurohumorális szabályozásának megsértése okozza, ami megzavarja annak motoros funkcióját. Előfordulhat görcsös vagy bénító komponens esetén:

• Spasztikus CI

Az ilyen típusú CI-vel a görcsök több órán át - több napig tartanak. A beteg súlyos fájdalomra panaszkodik összehúzódások formájában, és bizonyos esetekben a gyomortartalom időszakos hányására. A beteg állapota nem szenved - kielégítő, a szív vagy a légzőrendszer működésében nincsenek zavarok. Vizsgálatkor: a nyelv nedves, a has tapintása fájdalommentes, alakja nem változik, a hasizom feszülése, hashártya irritáció tünetei hiányoznak. Néha a tapintás lehetővé teszi a bél összenyomott területének azonosítását. Auskultáció - normál perisztaltikus hangok. Lehet székletvisszatartás, de a gáz és a vizeletürítés ingyenes.

• Paralitikus CI

Tompa, hasi fájdalom kíséri az egész hasban, specifikus lokalizáció vagy sugárzás nélkül. A fájdalom állandó. A bélparézis előrehaladtával a beteg állapota romlik. A bénulásos CI második leggyakoribb tünete a hányás, amely ismétlődő és bőséges. Először a gyomortartalom hányása, majd a nyombél és a bél. Vérzés miatt a hányás véres lehet érfalak gyomornyálkahártya vagy akut fekélyek és eróziók miatt. A vizsgálat során a has egyenletes puffadása figyelhető meg, aszimmetria nélkül, és a hasizmok merevségét tapintással határozzák meg. Aszténikus testalkatú betegeknél a vékonybél megnyúlt hurkait tapintják. A perisztaltika nem hallható, vagy nagyon gyenge, hallás közben a szívhangok és a légzési hangok jól hallhatók. A széklet és a gázok nem haladnak át.

Fojtatás CI

A KN mechanikus formájára utal. A patológia lényege nemcsak a bél lumen szűkületében vagy összenyomódásában rejlik, hanem a bélfodor összenyomódásában is, ahol az idegek és az erek találhatók, aminek következtében a bél táplálkozása és beidegzése megzavarodik, gyorsan kialakul a nekrózisa. A fojtás típusai:

• Volvulus

A bél azon részein fordul elő, amelyekben mesenterium van. Volvulus (csavarás) előfordulhat akár a bél tengelye, akár a mesenterium tengelye mentén. Volvulus az összes CI eset 4-5%-ában fordul elő.

A) A vékonybél volvulusa

Akutan kezdődik, súlyos általános és helyi tünetekkel nagyon gyorsan jelentkeznek. A fő tünet az éles fájdalmak. A vékonybél volvulusára jellemző a heveny és állandó fájdalom, amely a has mélyén és a prevertebralis régióban lokalizálódik. A fájdalom összehúzódásként jelentkezik, a perisztaltikával fokozódik és elviselhetetlenné válik. A betegek rohannak, sikoltoznak és kényszerhelyzeteket vesznek fel. A bélcsavarodás pillanatától kezdve ismétlődő és csillapítatlan hányás jelentkezik. A hányás először reflexív jellegű, gyomornyálkahártyát és epét tartalmaz, majd székletté válik. A széklet és a gáz áthaladása nem mindig történik meg. A beteg állapota rendkívül súlyos, a mikro- és makrokeringés, az anyagcsere, az elektrolit zavarai, az intoxikáció nagyon gyorsan növekszik, a vizeletkibocsátás csökken. A has puffadt, a pulzus gyors, a vérnyomás alacsony.

B) Cecal volvulus

A vékonybél torziójához hasonlóan a tünetek súlyosak. Vannak állandó és görcsös fájdalmak, amelyek a has jobb felét és a köldöktájt borítják. A hányás azonnal fellép, de ritkán széklet jellegű; a legtöbb esetben a gázok visszatartása és a székletürítés. A has aszimmetrikus a köldök duzzanata és a jobb alsó részének behúzódása miatt. A tapintással a hasizmok merevsége derül ki, auskultációkor fémes árnyalatú timpanitis, később a perisztaltika gyengül, a bélhangok rosszul hallhatók.

B) Volvulus a szigmabél

Hirtelen, nagyon erős fájdalom jelentkezik az alsó hasban és a keresztcsonti régióban. Hányás egyszer, ritkábban kétszer lehetséges. A hashártyagyulladás előrehaladtával a hányás székletté válik. A fő tünet az, hogy a széklet és a gáz nem halad át. A hasi puffadás kifejezett, aszimmetriáját diagnosztizálják: a jobb fele felül kidudorodik, emiatt a has ferdenek tűnik. A vastagbél puffadása miatt a belső szervek és a rekeszizom megemelkedik, ami megnehezíti a légzést és a szívműködést.

• Csomóképződés

Korai műtét esetén is magas mortalitás (40-50%) jellemzi. 75%-ában éjszaka alakul ki. A bélcsomók kialakulása leggyakrabban a vékonybél- és a szigmahurkot érinti. Ez a típus Az összes bélelzáródás közül a CI a legsúlyosabb. A patológia lefolyása súlyos, a sokk, a kiszáradás és az intoxikáció jelenségei gyorsan fokozódnak. A beteg állapota rendkívül súlyos, a szív- és érrendszeri elégtelenség gyorsan előrehalad. A beteg elviselhetetlen hasi fájdalomra, ismételt hányásra és súlyos gyengeségre panaszkodik. A beteg nyög és nyugtalan. Vizsgálatkor feltűnő a bőr éles sápadtsága, a nyálkahártyák cianózisa, a pulzus lelassul, a nyomás csökken, a has egyenetlen puffadása, tapintásra fájdalma, esetenként daganatszerű képződmény (bélrendszeri) tapintása. csomópontok) lehetséges. A perisztaltika gyenge és gyorsan eltűnik. Egy akut veseelégtelenség(először oliguria, majd anuria).

• Megsértése

Akkor alakul ki, ha a bél bármely része vagy mesenteriuma megsérül a sérvnyílásban, és túlzott fizikai megerőltetés vagy hirtelen mozgás (fordulás, billenés) váltja ki. Tipikus tünetekkel nyilvánul meg. A sérv helyén éles fájdalom és fájdalmas duzzanat jelentkezik, a sérv növekedni kezd, feszül, és nem csökkenthető. Ugyanakkor fokozódik a fájdalom, amit hányinger és hányás, széklet és gázvisszatartás kísérhet. Előrehaladott helyzetben felgyorsul a pulzus, megjelenik a szájszárazság, a nyelv kiszárad és érdes lesz, hashártya irritáció jelei jelennek meg. A köhögési impulzus tünete negatív (köhögéskor a sérv „néma”, impulzusátvitel nincs).

Obstruktív CI

A CI ezen formájának lényege a béljárat elzáródása, de a bélbéli mikrokeringés megzavarása nélkül. A tüneteket a bélelzáródás okai okozzák.

• Intesztinális (a bélfallal való kapcsolat nélkül)

Ha a bél lumenét epekő blokkolja, a beteg kórtörténete epekőgyulladásra és rohamokra utal májkólika. A klinikát ebben az esetben görcsös fájdalom és hányás kíséri, a bélmozgás hiánya és a gázok áthaladásának hiánya, a has aszimmetriája és a bélperisztaltika látható a támadás idején. Egyes esetekben lehetséges egy kő tapintása a bélben. Az auskultáció során kezdetben különféle bélhangok hallhatók, de a bélparézis kialakulása során ezek eltűnnek.

Idős betegekre jellemző, a végső diagnózist a műtét során állítják fel. A betegség klinikai képe a következőket tartalmazza: jelentős súlycsökkenés, láz, székrekedés, váltakozó hasmenés, hasi görcsök, hányás és hasi aszimmetria.

• Intussuscepció

Ez a fajta patológia a CI egyik leggyakoribb formája, és az alatta lévő bélszakasz visszahúzódásából áll a fedőbe (emelkedő) vagy fordítva (csökkenő). Az invagináció a CI vegyes típusa, és a bélelzáródással, valamint a falak és a mesenterium fojtogatásával kombinálódik. Bármely életkorban diagnosztizálható, de leggyakrabban 5 év alatti gyermekeknél és felnőtt férfiaknál fordul elő ilyen bélelzáródás. Az invaginációk típusai:

• A) vékonybél – a vékonybél visszahúzódása a vékonybélbe;
• B) vastagbél - a vastagbél a vastagbélbe kerül;
• B) ileocolic - az ileum visszahúzódik a vastagbélbe;
• D) gyomor intussuscepciója;
• D) a vékonybél visszahúzódása a gyomorba.

Különféle, a bélmotoros működést megzavaró tényezők hajlamosítanak az intussuscepció kialakulására: székrekedés, hasmenés, heves perisztaltika, bélgörcsök stb.

A fájdalom és a CI egyéb tüneteinek kialakulásának mechanizmusa intussuscepció esetén a bél lumenének intussuscepció általi elzáródásából, valamint a behúzott bélben a bélfodor ereinek és idegeinek megsértéséből áll. Az intussuscepció gyermekeknél az esetek 75%-ában fordul elő minden típusú CI esetében. A betegség hirtelen alakul ki, gyakran enteritis hátterében vagy hashajtók bevétele után. A klinikai képet nagyon éles fájdalom uralja, összehúzódások formájában, amelyek intenzitása nő, és egybeesik a fokozott bélösszehúzódásokkal. Idővel a fájdalom rohamai közötti intervallumok csökkennek, és maga a fájdalom állandóvá és kevésbé kifejezettté válik. A fájdalmas rohamot ismételt hányás kíséri. A székletürítés folytatódik, de csak az intussuscepció helye alatt elhelyezkedő bélszakaszok tartalma távozik. A széklet gyakran véres, „málnazselé” formájában, és tenezmus kíséri. A has vizsgálata lehetővé teszi a látható perisztaltika rögzítését (az elülső hasfal felemelkedik és „remeg”). A has tapintása fájdalommentes, de mély tapintásra fájdalmas és inaktív kolbász alakú képződményt állapítanak meg. A jobb csípőrégióban, keresztirányban a köldökgödör felett vagy a jobb hypochondriumban lokalizálódik. Rektális vizsgálattal megállapítható a végbél ampulla kitágulása, illetve egyes esetekben (gyermekeknél) a végbélbe ereszkedett intussuscepció feje. A végbélvizsgálat megerősíti a véres váladék jelenlétét a végbélnyílásban.

• Ragasztó KN

Ez a típusú CI az első helyen áll az összes többi akadály között, és az esetek 40-90%-át teszi ki. Ez a típusú CI vegyes, és szerzett vagy veleszületett hasi összenövések váltják ki. A CI obstruktív mechanizmusát a tapadási folyamat okozza, amely deformálja a bélhurkokat, a fojtogató mechanizmust pedig a bélfalat vagy a bélfodort megfeszítő kötőszöveti zsinórok. Az adhezív CI jelei közé tartozik a görcsös fájdalom, hányinger és hányás, a székletürítés hiánya és a gázvisszatartás. A hasfalon már meglévő posztoperatív heg, a kórelőzményben szereplő hasi trauma vagy a szerveinek gyulladása az akut adhezív CI kialakulására utal. Ha a bélhurok meghajlik vagy összenyomódik, fájdalom léphet fel, amely időnként alábbhagy. A „fájdalommentes időszakban” a beteg állapota kielégítő. Ha a belek vagy a mesenteria fulladása következik be, a beteg állapota élesen romlik további fejlődés sokk és mérgezés.

Veleszületett CI

A név szerint veleszületett bélelzáródást diagnosztizálnak ben gyermekkor, az összes típusú CI 10-15%-át teszi ki. Ennek a patológiának az okai különböző veleszületett fejlődési rendellenességek:

• Az organogenezis időszakában (3-4 hetes terhesség) kialakult rendellenességek: atresia, szűkület, bélhurok megkettőződése:
• A belek beidegzési és keringési zavarai által okozott rendellenességek: pylorus stenosis, megaduodenum, Hirschsprung-kór;
• Forgási hibák;
• Hibák, amelyek a bélrendszer nem teljes rotációján alapulnak - Ladd-szindróma;
• A hasi szervek, a rekeszizom fejlődési rendellenességei és a különböző daganatszerű képződmények.

A veleszületett CI lehet teljes vagy részleges. A részleges CI a következőkre oszlik:

• Magas CI: duodenális atresia (DU) ill elsődleges osztály vékonybél, a duodenum belső szűkülete, gyűrűs hasnyálmirigy;
• Vékonybél: ileus atresia vagy belső szűkület, enterocystoma; valódi és hamis belső sérv;
• Alacsony, amely magában foglalja a végbél és a végbélnyílás fejlődési rendellenességeit.

A lefolyás szerint minden bélhibát akut, krónikus és visszatérőre osztanak.

A veleszületett CI prenatális diagnózisa hármas tesztet (a-fetoprotein, hCG és ösztriol), második szintű ultrahangot 22-24 héten, magzatvíz vizsgálatot tartalmaz a kariotípus megállapítására és a magzatvíz összetételének tanulmányozására. A vizsgálat eredményei alapján a várandósok körében meghatározzák a kockázati csoportot, és eldöntik a terhesség további meghosszabbításának vagy megszakításának kérdését.

A magzat magas bélatresiáját az esetek felében polyhydramnion kíséri. Ultrahang és amniocentézis szükséges. Ha a magzatvíz vizsgálata során nagy koncentrációban epesavak- ez intestinalis atresiát jelez.

A veleszületett CI különféle típusainak tünetei:

• Akut magas CI

Az újszülöttek fő tünete az epehányás, bizonyos esetekben kontrollálhatatlan. A hányás a gyermek életének első napján jelentkezik. A meconium elmúlik, de az epigastriumban megduzzadt a has és annak visszahúzódása alsó szakaszok. A gyermek súlycsökkenést tapasztal.

• Akut alacsony CI

A meconium nem halad át, vagy kis mennyiségben szabadul fel. A hányás a második vagy harmadik napon jelentkezik, és az újszülött állapota gyorsan romlik. A has duzzadt, puha, tapintásra fájdalmas. Jelentős növekedés tapasztalható az alsó hasban.

• Krónikus magas CN

Hányás és regurgitáció több hónappal a születés után jelentkezik. A gyermek lemaradt a fizikai fejlődésben.

• Ismétlődő CI

A gyereknek van csecsemőkor Időnként szorongásos rohamok lépnek fel, amelyeket puffadás és hányás kísér. A támadások spontán eltűnhetnek, és a tisztító beöntés jelentősen javítja a kis beteg állapotát. Az állapot javulása után a képzeletbeli jólét időszaka kezdődik, amely több naptól több hónapig tart, majd a CI visszaesése következik be.

Diagnosztika

Ha gyanítja az OKN előfordulását, a lehető leghamarabb orvoshoz kell fordulnia. A bélelzáródás diagnosztizálását és kezelését egy sebész végzi, aki meghallgatja a beteg panaszait, gondosan tanulmányozza a kórtörténetet, elvégzi a beteg általános vizsgálatát, beleértve a tapintást, a hasi ütéseket és auskultációt, a rektális vizsgálatot és további vizsgálatot ír elő. .

Laboratóriumi vizsgálati módszerek:

• CBC - megnövekszik a leukociták tartalma balra tolódással, az ESR megnövekszik a kiszáradás és a vér megvastagodása miatt.
• Vérbiokémia - a víz-elektrolit egyensúly megzavarása és a progresszív kiszáradás miatt a nitrogén- és karbamid-, glükóz- és indikántartalom nő, a kálium- és nátriumtartalom megváltozik, a kalcium-, klorid- és fehérjetartalom csökken.
• OAM - a vizelet zavaros, sötétsárga, mennyisége kicsi, fehérjét, leukocitákat, eritrocitákat tartalmaz.
• Koagulogram - a vér megvastagodása a véralvadási paraméterek megváltozásához vezet: a protrombin index nő, a vérzési idő és az alvadási idő csökken.

A CI diagnosztizálásának műszeres módszerei közül a bél röntgenvizsgálata nélkülözhetetlen, elérhető és olcsó. A bélcső röntgenfelvétele báriumkeverékkel végzett felmérési fluoroszkópiát és a hasüreg röntgenfelvételét tartalmazza. BAN BEN nehéz esetek A bél különböző részeinek kontrasztvizsgálatát (intestinoszkópia, irrigoszkópia) vagy a bélcső alsó részeinek endoszkópos vizsgálatát (kolonoszkópia, szigmoidoszkópia) végezzük.

A röntgenvizsgálatot álló, hanyatt fekve, oldalt fekvő pácienssel végezzük. Speciális radiológiai tünetek:

• A Kloiber-tál egy gázgyűjtemény fordított edények formájában, amelyek a folyadékok vízszintes szintje felett helyezkednek el. Az OKN tipikus és egyik első jele. Fojtatás esetén a Kloiber-csésze a betegség kezdete után 1 órával, obturáció esetén 5-6 órával később észlelhető. A tálak lehetnek többszörösek és egymásra rakhatók, ami a fotón lépcsős lépcsőháznak tűnik.
• Bélárkádok - a vékonybélben képződnek, amelyet gázok tágítanak, és a vízszintes folyadékszintek az árkádok alsó részein jelennek meg.
• A szárnyasság tünete magas CI mellett figyelhető meg, és a jejunum nyúlása okozza, melynek nyálkahártyája magas körkörös redőket képez. A képen úgy néz ki, mint egy kiterjesztett rugó keresztirányú csíkokkal.
• Kontrasztvizsgálat - a beteg 50 ml bárium-szuszpenziót iszik, majd idővel a gyomor-bél traktus röntgenvizsgálatát végzi el (bizonyos időközönként több képet készítenek). A bélmotoros funkció megsértésének gyanúja a bárium 4-6 órán át vagy tovább történő visszatartása a bélben.

A CI radiológiai jelei különböző szinteken:

• Vékonybél-elzáródás

A Kloiber tálak kis méretűek, a folyadékszint szélessége meghaladja a gáz magasságát. A folyadékszint a bél minden részében egyenletes. A nyálkahártya ráncai kiterjesztett spirál és bélárkádok formájában jól láthatóak.

• Jejunális elzáródás

A folyadékszint a bal hypochondriumban és az epigastriumban van.

• A terminális ileum elzáródása

A folyadékszint a mezogasztrikus régióban (a has közepén) figyelhető meg.

• Vastagbél elzáródás

A folyadékszintek a has oldalain helyezkednek el, számuk kisebb, mint vékonybél-elzáródás esetén. A vastagbélben a nyálkahártya félhold alakú ráncai vannak, amelyeket haustrának neveznek, és jól láthatóak a gázok hátterében. A folyadékszintek felszíne nem sima, hanem bordás, mivel a vastagbélben sűrű székletdarabok úsznak a felszínen.

• Dinamikus CN

A folyadékszint a vékonybélben és a vastagbélben található.

A vastagbélelzáródás gyanúja esetén kolonoszkópiát és szigmoidoszkópiát végeznek. Ezek a vizsgálatok segítenek felismerni lehetséges okok CN: daganat, bélsár, idegen test.

Megkülönböztető diagnózis

Az OKN tünetei sok betegséghez hasonlóak, ezért fontos velük összehasonlító diagnosztikát végezni:

• Akut vakbélgyulladás

E patológiák hasonló jelei az akutan kezdődő hasi fájdalom, hányinger és hányás, késleltetett székletürítés és gázképződés. De ha vakbélgyulladás esetén a fájdalom lokalizált és az epigastriumból ered, majd lemegy a jobb csípőrégióba, akkor OKN esetén a fájdalom görcsös, kifejezettebb és enyhe időközökkel váltakozik. A kifejezett, néha szemmel is látható perisztaltika, valamint a hasüreg meghallgatásakor jellegzetes hallási jelek megjelenése jellemző a CI-re, de hiányzik a vakbélgyulladás. A CBC-ben mind vakbélgyulladás, mind OKN esetén gyulladásos elváltozások vannak, de a röntgenfelvételeken nincs CI jele.

• Perforált fekély

A (gyomor- vagy nyombélfekély) perforált fekély hasonló az OKN-hez, mivel hirtelen fellépő, erős hasi fájdalommal, valamint a gázok visszatartásával és a székletürítéssel jár. Perforáció esetén a beteg állapota élesen romlik, nyugtalan lesz és kényszerhelyzetbe kerül. Ha egy fekélyt perforálnak, a has tapintáskor deszkának tűnik a hasizmok éles feszültsége miatt, nem vesz részt a légzésben, tapintásra pedig élesen fájdalmas. Akut bélbél esetén a has puha, duzzadt, nem fájdalmas, néha kitágult bélhurok érezhető, a perisztaltika fokozott. A perforált fekélyt nem kíséri fokozott perisztaltika és hányás. Radiológiailag perforált fekély esetén szabad gáz látható a hasüregben, OKN-nel pedig a Kloiber csésze látható.

• Akut kolecisztitisz

NAK NEK közös vonásai közé tartozik: hirtelen fellépő éles fájdalom, hányinger és hányás, puffadt has. Az epehólyag-gyulladás esetén azonban a fájdalom a jobb hypochondriumban fejeződik ki, és a lapocka alá és a jobb vállba sugárzik. Az OKN esetén az összehúzódások formájában jelentkező fájdalomnak nincs egyértelmű lokalizációja. Tapintással a jobb hypochondriumban epehólyag-gyulladás esetén az izomfeszülés és izomfájdalom, valamint a fokozott perisztaltika és hangjelenségek hiányoznak. Ezenkívül a kolecisztitist a hőmérséklet emelkedése kíséri, gyulladásos változások a vérben és a sárgaságban.

• Akut hasnyálmirigy

A patológia az OKN-hez kapcsolódik következő jeleket: a beteg súlyos állapota, hirtelen fellépő fájdalom, gyakori hányás, gázképződés és bélmozgás hiánya, puffadás és bélparézis. A hasnyálmirigy-gyulladással járó fájdalom a felső részekben jelentkezik és körülveszi a beteget, OKN esetén pedig görcsös. Tapintásra (hasnyálmirigy-gyulladás) duzzadt keresztirányú vastagbél tapintható, gyakori hányás és epével keveredik (OKN-nel széklet szagával). A hasnyálmirigy-gyulladás során a széklet visszatartása és a gázkibocsátás hiánya rövid ideig megfigyelhető, a perisztaltika nem fokozódik, a vérben és a TAM-ban magas diasztázszint észlelhető.

• Szívinfarktus hasi szindrómával

A hasi szindrómával járó szívinfarktusban a klinikai megnyilvánulások a fojtási CI-hez hasonlítanak. Van puffadás, éles fájdalom a felső felében, gyengeség, hányinger és hányás, széklet- és gázvisszatartás. De a szívinfarktus javára a tachycardia, a vérnyomás csökkenése, a tompa szívhangok és a szív határainak ütős kiterjesztése. Szívinfarktus során továbbá nincs hasi aszimmetria, fokozott perisztaltika vagy jellegzetes bélhangok. Az EKG segítségével megerősíthető vagy cáfolható az akut miokardiális infarktus diagnózisa.

• Vesekólika

A vesekólikás roham az OKN-hez hasonló, a következő tünetekkel: éles görcsös hasi fájdalom, puffadás, nem múlik el a széklet és a gázok, a beteg nyugtalan. Vesekólika esetén a fájdalom a hát alsó részébe, a perineumba és a nemi szervekbe sugárzik, és dysuriás jelenségekkel (vizeletretenció, fájdalmas vizelés, vér a vizeletben) és az effleurage pozitív tünete (a hát alsó részén). Röntgenfelvételeken vesekólika esetén az ureterben és a vesében lévő köveket, OKN esetén Kloiber-csészéket.

• Alsó lebeny tüdőgyulladás

A tüdő alsó lebenyének gyulladását hasi fájdalom, a hasi izmok feszülése és puffadás kíséri, ami OKN-hez hasonlít. A beteg vizsgálata során kiderül, hogy az orcák elpirulnak, gyakori felületes légzés és légszomj, valamint légzéskor korlátozott mellkas a gyulladt tüdő oldalán. Auskultáció során sípoló légzés, krepitáció, hörgőlégzés és pleurális súrlódási zaj hallható a tüdőben. A röntgenfelvétel sötétedést mutat az egyik tüdőben.

Kezelés

A CI kialakulásának gyanúja esetén a beteg sürgősségi kórházi kezelést igényel. Orvosi vizsgálat előtt szigorúan tilos beöntést adni, hashajtót és fájdalomcsillapítót szedni, gyomrot kimosni. Felnőtteknél a CI kezelése lehet konzervatív vagy sebészeti, a patológia típusától függően. A CI dinamikus formája esetén konzervatív terápia javasolt, a mechanikus CI sok esetben sürgős műtétet igényel.

Az OKN kialakulásának kezdetén (első óráiban) nehéz meghatározni a formáját - dinamikus vagy mechanikus, ezért az azonnali műtétet több órára elhalasztják, és csak konzervatív intézkedések megtétele után, és a beteg állapota nem javult. , eldől a sebészeti beavatkozás kérdése. A kivétel a hashártyagyulladás vagy a bizonyított bélfojtás jelenléte. Ezenkívül a konzervatív terápia megszüntetheti az obstruktív CI (coprostasis) egyes formáit, vagy megoldhatja a helyzetet adhezív CI vagy daganat által okozott bélelzáródás esetén.

Konzervatív kezelés

• Hatása a perisztaltikára és a fájdalomcsillapításra

A novokainnal végzett bilaterális perinephric blokád és a görcsoldók (atropin, drotaverin, spasgan, no-shpa) intravénás beadása segít a görcsös fájdalom „eloltásában”. Bélparesis esetén a perisztaltika serkentésére bélösszehúzódást fokozó gyógyszereket (neosztigmin, hipertóniás nátrium-klorid oldat) adnak be és beöntést végeznek.

• Az emésztőrendszer dekompressziója

Tartalmazza a gyomortartalom nasogastricus szondán keresztül történő leszívását és szifonos beöntést (legfeljebb 10 liter folyadék beadása). A dekompresszió csak peritonitis hiányában lehetséges. Ezen túlmenően a dekompressziós intézkedéseknek a perinefrikus novokain blokáddal és az atropin adásával kombinálva diagnosztikus és prognosztikai jelentősége van: ha a gyomortartalom bélből származó bélhurutot tartalmaz, ez jelzi a patológia súlyosságát és a szifonos beöntéssel beadott folyadék mennyiségét. segít előre jelezni a vastagbélelzáródás mértékét.

Az emésztőrendszer dekompressziója normalizálja a bélmozgást és a mikrocirkulációt a bélfalban.

• Víz- és elektrolitzavarok korrekciója és a kiszáradás megszüntetése

Ebből a célból masszív infúziós terápiát végeznek (a transzfúziós oldatok térfogatának legalább 3-4 liternek kell lennie), intravénásan adják be a Ringer-oldatokat, glükózt inzulinnal, káliumot (megszünteti a bélparézist), metabolikus acidózis esetén szódaoldat. Az infúziós terápiát a centrális vénás nyomás és a diurézis szabályozása mellett végzik (a szubklavia véna és a hólyag katéterezett).

• A hemodinamika normalizálása a gyomor-bél traktusban

Albumin, fehérje és plazma, reopoliglucin, pentoxifillin és aminosavak intravénás infúzióját végezzük. Szükség esetén kardiotróp gyógyszereket adnak be.

A konzervatív terápia hatékonyságát a gázok és a székletürítés bőséges áthaladása, a fájdalom eltűnése és a beteg állapotának normalizálása bizonyítja. Ha 2, maximum 3 órán belül nincs pozitív dinamika, sürgősségi műtétet hajtanak végre.

Sebészet

A mechanikus bélelzáródás eseteinek 95%-ában műtétet végeznek, és a betegek alig több mint 4%-a nem esik át sebészeti kezelés rendkívül nehéz miatt Általános állapot, illetve a betegek fennmaradó százaléka a késői orvosi segítségkérés és az azt követő halál miatt.

Ma, figyelembe véve a hasi műtétek, az érzéstelenítés és a sokk elleni intézkedések fejlődését, az elvégzés ellenjavallatai műtéti beavatkozás az OKN előfordulásakor csak a beteg preagonális állapota vagy agóniája jelenik meg.

A műtét indikációi:

• OKN hashártyagyulladással komplikált;
• OKN mérgezési és kiszáradási jelekkel (OKN második fázisa);
• A bélfojtás kialakulására utaló tünetek.

A preoperatív előkészítés magában foglalja:

• Állandó cső felszerelése a gyomorban;
• Létfontosságú rendszereket (légzés, keringés) támogató gyógyszerek beadása;
• Masszív infúziós terápia.

A posztoperatív felkészülés alapelve a „3 katéter szabálya” (a hólyag, a gyomor és a központi véna katéterezése). Fájdalomcsillapításra előnyös az endotrachealis érzéstelenítés, a hasüregbe való bejutás medián laparotomiával, majd szükség esetén annak kiterjesztésével, fojtott sérv esetén helyi vagy spinális érzéstelenítés megengedett.

A sebészeti beavatkozás céljai:

• A hasi szervek felülvizsgálata

Óvatosan ellenőrizze a bélhurkokat, óvatosan mozgassa őket és használjon nedves törlőkendőt. A CN típusa megállapított, a vékonybél puffadása esetén a CN magas, a vastagbél kitágult hurkjainál alacsony a CN.

• Az elzáródás okának megszüntetése

Összenövések vagy sérvnyílások boncolását végezzük, göbösödés és volvulus esetén, bélelhalás hiányában a csomót kibontjuk és a volvulust megszüntetjük, intussuscepció esetén invaginációt végeznek (a visszahúzott bél felengedése, ha van életképes) vagy bélreszekció tervezése.

• Az érintett bélrész életképességének értékelése

Az életképes bél kékes vagy bordó színű, a bélfodor sima, elszigetelt vérzésekkel, az érpulzáció megmaradt benne, nincs vérrög, ritka perisztaltika és meleg sóoldat hatására. megoldás - bél hiperémia, a perisztaltika aktiválása és az érrendszeri pulzáció. Az életképtelen bél (reszekció alá esik) fekete vagy sötétkék, a bélfodor tompa, többszörös bevérzésekkel, erei nem pulzálnak, vérrögöket tartalmaznak, perisztaltikát és meleg sóoldattal kiváltott irritációt tartalmaznak. nincs megoldás.

• A bél érintett részének reszekciója

A megváltozott területet a nekrotikus zónától 40 cm távolságra lévő afferens hurok egy részével, valamint a bélelhalás zónájától 20 cm hosszú efferens hurok egy részével reszekáltuk. Ezután anasztomózist végzünk az afferens és az efferens vastagbél között (oldalról oldalra, végtől oldalig vagy végtől végig). Ha a CI oka inoperábilis daganat, bypass anasztomózist vagy intestinalis sztómát végeznek - ileostomia, colostomia (a bél kivonása az elülső hasfalig).

• Kirakodási tevékenységek

Ha a bélhurkok túlságosan kitágultak, az intesztinális dekompressziót a vékonybél nazogasztrikus intubációjával, szondával, bélelvezetéssel felfüggesztett enterostómián vagy cecostomián keresztül végezzük.

• A hasüreg fertőtlenítése és vízelvezetése

A fő befejezése után operatív tevékenységek(bélreszekció, sztóma) a hasüreget steril oldatokkal mossuk és szárítjuk, az elülső hasfalra dréneket helyezünk.

Posztoperatív időszak

Sikeres műtét után a beteg átkerül az osztályra intenzív osztály, ahol legalább három napig tartózkodik. A posztoperatív betegkezelés alapelvei:

• Küzdelem a mérgezés, a kiszáradás és a fertőzések ellen;
• Szív- és érrendszeri és légzési rendellenességek korrekciója;
• A sav-bázis egyensúly normalizálása (elektrolit oldatok bevezetése);
• A vér reológiájának javítása (reopoliglucin, vérplazma);
• A thromboembolia megelőzése (fraxipirin);
• Általános erősítő terápia (vitaminok, immunmodulátorok);
• A bénulásos posztoperatív CI leküzdése (az emésztőrendszer stimulálása prozerin vagy cerucal adagolásával, hipertóniás beöntés végrehajtása, elektromos stimuláció).

A) Az első három nap

A beteg az intenzív osztályon van, ahol a műtét utáni első 24 órában szigorú ágynyugalomban részesül, emelt fejjel. Amíg a beteg ágyban van, mellkasi ütőmasszázst írnak elő és légzőgyakorlatok(a légzőrendszer normalizálása). Javasoljuk, hogy korán keljen fel az ágyból - serkentse a perisztaltikát, megelőzze a tüdőtorlódást és a tromboembóliás szövődményeket. Ha a műtétet sikeresen elvégezték és átvitték, 2-3 napig felkelhet. Az első napokban a beteget parenterálisan táplálják (aminosavak, zsíremulziók, glükózoldat beadása). Folyamatos ellenőrzést végeznek - a pulzus, a légzésszám, az aspiráció és a lefolyón keresztül kiürített gyomortartalom ellenőrzése. Ezzel párhuzamosan antibakteriális terápiát végeznek antibiotikumokkal széleskörű akciók, gyulladáscsökkentő gyógyszerek.

B) Negyedik – hetedik nap

A beteg állapotának stabilizálása után a beteg átkerül az általános osztályra. Félágynyugalom mód, a gyomorszonda eltávolításra kerül, amikor a perisztaltika normalizálódik, a beteg önállóan fogyaszthat félfolyékony és pürésített ételt (1a. táblázat). A kötést 2-3 naponként cseréljük, a hasüregből a vízelvezetést a 4. napon eltávolítjuk, ha nincs váladékozás. A betegnek ajánlott viselni posztoperatív kötés, amely megakadályozza a varratok szétválását. osztályok fizikoterápia a beteg állapotától függően a 4-5. napon kezdődik. Ha a bélelzáródás megszüntetése után a betegnek kolosztómiát helyeznek a hasára, megtanítják ennek ápolására. Folytatódik az antibiotikumok, vitaminok és immunstimulánsok adása. Az élelmiszeradag fokozatosan bővül.

B) Nyolcadik – tizedik nap

Komplikációmentes tanfolyammal posztoperatív időszak a rezsim általánosra bővül, a szobából való kilépéssel a beteg átkerül a 15. számú általános táblázatba. A műtét után három hónapig tilos zsíros, fűszeres ételek, pácok és savanyúságok, füstölt és félkész termékek, valamint a gázképződést fokozó zöldségek (káposzta, hüvelyesek) fogyasztása. A varratokat a 9-10. napon távolítják el. Varratok eltávolítása után, helyi sebész felügyelete mellett el kell engedni a kórházból.

Lehetséges szövődmények

A posztoperatív időszak lefolyása bonyolult lehet:

• A fojtott bélhurok nekrózisa

Mit kell tenni: ismételje meg a laparotomiát, a sérült bél eltávolítását anasztomózissal vagy sztómával. A has lemosása és vízelvezetése.

• Vérzés

Mit kell tenni: ismételje meg a laparotomiát, a hasi szervek felülvizsgálatát, a vérzés okának megállapítását és leállítását, a hasüreg leürítését és a drén beépítését.

• Az intestinalis anasztomózis varratok kudarca

Teendők: relaparotómia, természetellenes végbélnyílás kialakítása, hasi WC, lefolyók felszerelése.

• Intraabdominalis (interintestinalis) tályog kialakulása:

Mit kell tenni: relaparotomia, a tályog felnyitása és kiürítése.

• Bélfisztulák

Teendők: konzervatív terápia: a bőr kezelése a sipoly helyén cinkkel, gipsz-zsírpasztával és BF-6 ragasztóval. Később a bélhurok reszekciója fisztulával és bélintubációval. Magas, teljes fisztulák kialakulása esetén a korai műtét javasolt.

• Tapadó betegség

Teendők: relaparotomia, összenövések tompa hígítása, bél intubáció. Tapadó posztoperatív CI képződésének hiányában diéta, tornaterápia, fizioterápia és klinikai megfigyelés.

Kérdés válasz

Kérdés:
Mi a prognózis az OKN kialakulására?

A prognózis függ az orvosi segítség igénybevételének időpontjától, a műtéti kezelés sebességétől és a műtét mennyiségétől, a posztoperatív időszak lefolyásától, a beteg életkorától és a kísérő betegségek. Kedvezőtlen a prognózis azoknál a legyengült és idős betegeknél, akiknél már fennálló inoperábilis daganat van, amely a CI-t okozta, késői orvosi segítségért. Kedvező a prognózis, ha a CI kialakulásától számított 6 órán belül megfelelő kezelésre és/vagy műtétre kerül sor.

Kérdés:
Kialakulhat-e a CI terhesség alatt, és mi a prognózis?

Igen, a terhesség az OKN kialakulásának egyik hajlamosító tényezője. Az esetek 70%-ában a 2.-3. trimeszterben, 15%-ban az első 12 hétben, ritkán szülés közben és a késői szülés utáni időszakban alakul ki. A terhesség alatti patológia kialakulása az esetek 35-50%-ában anyai halálhoz vezet, a halvaszületési arány pedig eléri a 60-75%-ot. Ha a műtétet a betegség kezdetétől számított első három órán belül végezték el, akkor a nő halála csak 5% -ban fordul elő.

Kérdés:
Használják a hasi ultrahangot a CI diagnózisában?

Igen, lehet használni ezt a vizsgálati módszert, amely lehetővé teszi a hasi daganatok vagy gyulladásos infiltrátumok azonosítását. De a bélhurkok jelentős pneumatizációja miatt az ultrahangos adatok megbízhatóbbak, mint a röntgenvizsgálat eredményei.

Kérdés:
Ha van akut CI, az azt jelenti, hogy krónikus is van? Mi okozza és milyen kezelésre van szükség?

Igen, a krónikus CI a hasüregben lévő összenövések vagy inoperábilis daganat jelenlétében fordul elő. A kezelés lehet konzervatív, de ha nincs hatás, műtétet végzünk, bár minden hasüregbe való behatolás hozzájárul új összenövések megjelenéséhez. Adhezív betegség esetén a kötőszöveti hidak kimetszése, inoperábilis daganat esetén colostomia képződik.

A dinamikus bélelzáródást szokás megkülönböztetni, amikor a motoros funkció bélfal (azaz a perisztaltika megzavarodik és a tartalom mozgása a bélben leáll) és mechanikus bélelzáródás (ebben az esetben a bél mechanikai elzáródása lép fel valamilyen szinten).

A mechanikai elzáródás sokkal gyakoribb, és kialakulhat bélelzáródás, daganat, ürülék, valamint a bél kívülről történő összenyomódása vagy megfojtása miatt a hasüregben kialakuló összenövések, volvulus vagy csomópontok kialakulása során.

Dinamikus bélelzáródás alakulhat ki bármilyen etiológiájú diffúz bélelzáródásnál, hosszan tartó kezeletlen epe- vagy vesekólikánál, hasi szervek műtétei után, nehézfémsók mérgezésével, valamint agyi és gerincvelői sérülésekkel és daganatokkal. (amikor a bélfal beidegzése megszakad).

Nagy jelentősége van annak, hogy milyen szinten történt. bélelzáródás. Minél magasabbra kerül az akadály, annál erősebben folyik, annál energikusabb terápiás intézkedések azt követeli.

Az akut bélelzáródás tünetei

• erős, görcsös vagy állandó, hirtelen fellépő, étkezéstől függetlenül, meghatározott lokalizáció nélkül;
• puffadás;
• fékezhetetlen hányás (minél magasabb az elzáródás szintje, annál kifejezettebb);
• széklet és gázok visszatartása (nagy obstrukció esetén először széklet lehet az elzáródás szintje alatti székletürítés miatt).

Diagnosztika

Akut bélelzáródás A sürgősségi orvos már a beteg vizsgálatakor gyanakodhat rá (a vizsgálat kiterjed kérdezősködésre, tapintásra, hasi ütő- és auszkultációra, vérnyomásmérésre, szív- és tüdőhallgatásra).

Az elzáródás gyanúja a beteg kórházi kezelésének abszolút indikációja.

A kórházi sürgősségi osztályon az első dolog, amit megtesznek, a hasüreg sima röntgenfelvétele. Ha a bélelzáródás jeleit észlelik, radiográfiát végeznek radiokontraszt anyag szájon át történő beadásával a folyamat lokalizációjának tisztázása érdekében. Kolonoszkópia is elvégezhető ( endoszkópos módszer vastagbél vizsgálatok) és egyéb kiegészítő vizsgálatok.

Mit tudsz csinálni

Ha ennek a szörnyű állapotnak a legkisebb gyanúja is felmerül, hívja a „ mentőautó». Klinikai kép néhány órán belül bélelzáródás alakul ki. Az ilyen betegek egészségügyi intézményekbe történő felvételének időzítése nagymértékben meghatározza a betegség prognózisát és kimenetelét.

Hogyan segíthet az orvos?

A bélelzáródás terápiás taktikája az azt okozó októl és az elzáródás típusától függ. A legtöbb esetben sürgős műtéti beavatkozás. A dinamikus obstrukció minden típusa azonban konzervatív kezelés alá esik, amely magában foglalja a gyomor-bél traktus átjárhatóságának biztosítását beöntéssel, a béltartalom eltávolítását orr- vagy orr-bélrendszeri szondával, a víz- és elektrolitzavarok korrigálását, a hemodinamika monitorozását, a perisztaltika normalizálását, a méregtelenítést és az antibakteriális szereket. terápia.