» »

Vérzés a nyelőcső varikózisából: miért fordul elő és hogyan lehet megszüntetni. Vérzés a nyelőcső varikózus vénáiból portális hipertóniás szindrómával Nyelőcső visszér ICD 10
30.06.2020

A tágult vénákból származó vérzés veszélyes szövődmény, amely a máj és a felső emésztőrendszer számos betegségével együtt alakulhat ki. Ezt a patológiát a belső szervek lumenébe való bőséges vérzés jellemzi. Ez az állapot általában gyorsan fejlődik, és nagyon rosszul reagál a konzervatív terápiára. Ennek a patológiának a kialakulásának megelőzése érdekében rendkívül fontos kideríteni, hogy mi provokálja, milyen tüneteket mutat, és hogyan lehet segíteni a varikózisból származó vérzéses betegnek.

A betegség leírása

A portális hipertónia szindróma szövődményei közül leggyakrabban a nyelőcső kitágult vénáiból származó vérzést diagnosztizálják. Az ICD-10 (kód (I85.0)) szerint ez a patológia a keringési rendszer betegségeinek kategóriájába tartozik.

A vérzés kialakulásának mechanizmusáról szólva mindenekelőtt a portális vénán belüli éles nyomásugrást vagy a véralvadási zavart kell megemlíteni. Néha a nyelőcső kitágult vénáiból származó vérzés (az ICD-10-ben a betegség a „Máshova nem sorolt ​​vénák, nyirokerek és nyirokcsomók betegségei” alfejezetben van besorolva) a portális hipertónia első klinikai megnyilvánulása. A nyelőcső ereinek megnagyobbodása miatt már műtéten átesett betegeknél gyermekkorban gyakran vérzés alakul ki.

A fejlesztés okai

A patológiát az emésztőrendszer számos betegsége okozhatja, kezdve a nyelőcsövet és a gyomor-bélrendszert közvetlenül érintő betegségektől a májproblémákig. A nyelőcső kitágult vénáiból származó vérzésnek egyébként a vírusos vagy toxikus károsodás okozta mirigyműködési zavarok a leggyakoribb okai. A cirrózist és más krónikus májpatológiákat a portális vér stagnálása és a varikózus vénák jellemzik. Az ilyen betegségek progressziójának természetes következménye a felületes vénás plexus kiterjedése a nyelőcső alsó részében. Mivel az erek nagyon közel helyezkednek el a nyálkahártyához, közvetlenül alatta, könnyen megsérülhetnek, és intenzív vérzés forrásává válhatnak. Bizonyos esetekben a vérzést csak műtéttel lehet megállítani.

A szövődmény kialakulását kiváltó helyi tényezők közül érdemes megemlíteni a nyelőcső nyálkahártyájának károsodásának látszólag jelentéktelen epizódjait is. Ezek tartalmazzák:

  • reflux oesophagitis;
  • Barrett nyelőcső;
  • rosszindulatú daganatok (különösen gyakran laphámsejtes karcinóma vagy adenokarcinóma).

Ezen okok mellett vérzés léphet fel a nyelőcső falának felületének idegen test általi sérülése, valamint a nyálkahártya égési sérülései vagy mérgező anyagokkal való érintkezés következtében. A vérzés kialakulásának lehetséges tényezői néha a nyelőcső diverticulum és a fojtott rekeszizom sérv.

A nyelőcső varikózisából származó vérzés okainak külön kategóriája magában foglalja az orvosi hibákat. A gyomor-bél traktus ezen részének károsodása gondatlan diagnosztikai eljárások és sebészeti beavatkozások során következik be.

A krónikus vérzés fő jelei

A vérzés kockázata viszonylag alacsony, ezért ez a patológia rendkívül ritka. Ugyanakkor a nyelőcső kitágult vénáiból származó vérzést nem szabad összetéveszteni a krónikus vérzéssel, amelyet a nyálkahártya kisebb károsodása okoz. Az ilyen vérzés visszatérő, állandó jellegű, és az úgynevezett anémiás szindrómában nyilvánul meg, amelyet a következők jellemeznek:

  • gyors fizikai és mentális fáradtság;
  • a bőr és a nyálkahártyák sápadtsága;
  • fejfájás támadásai;
  • szédülés.

Ezek és a vérszegénység egyéb tünetei képezik a klinikai vérvizsgálat alapját, amelynek eredményei alapján bármely szakember megállapítja a vörösvértestek és a hemoglobin csökkent szintjét. Ezek az alaposabb diagnózis okai lesznek. Ritkán a vérzés horkolást okozhat a terhesség alatt.

Az akut vérzés tünetei

Az ICD-10 vérzéstípusait nem osztják krónikusra és akutra. Ráadásul ez utóbbi intenzív, és külön tünetegyüttes jellemzi. A nyelőcső kitágult vénáiból származó akut vérzés fő jele a véres hányás. A szájüregből kitörő tömegek élénkvörös színűek, vérrögök nélkül, ami a szerv falainak sérülése vagy perforációja által okozott masszív vérzés megnyílására utal.

Összehasonlításképpen, a nyelőcső kis volumenű varikózisából származó krónikus vérzéssel a hányás színe és konzisztenciája a kávézacchoz hasonlít a hemoglobin sósav hatására bekövetkező átalakulása miatt. Ebben az esetben a hányás cseresznye árnyalatot vesz fel, és vérrögök figyelhetők meg benne.

Egy másik gyakori tünet a székletürítés megváltozása. Állandó vér bejutása a belekben a széklet melenává alakul, így a széklet fekete, félig folyékony, kátrányos masszához hasonlít. Az ilyen széklet nem közvetlenül a vérzés után figyelhető meg, hanem egy ideig az erek felszakadása után, ami azzal magyarázható, hogy a vér a gyomor-bél traktuson keresztül a végbélnyílásba áthalad. A legtöbb esetben a nyelőcső varikózus vénáiból származó akut vérzés (ICD-10 kód I85.0) esetén a betegek fájdalmat tapasztalnak a mellkas alsó részén vagy az epigasztrikus has felső részén.

A betegek vizsgálata vérzés gyanúja miatt

Ha a beteg anamnézisében olyan betegségek szerepelnek, amelyek a nyelőcső vénáiból vérzést válthatnak ki (májcirrózis, gyomor-bélrendszeri betegségek, hepatitis, gastrooesophagealis reflux betegség, fekély), az orvosnak részletesen meg kell kérdeznie a nyelőcső e szövődményének eredetét. beteg vagy hozzátartozója, a patológiára jellemző tünetek előfordulásának feltételei, hogy megjelenésüket nehézemelés vagy gyógyszerhasználat előzte-e meg.

A krónikus vérzés megerősítésének leginformatívabb és legegyszerűbb módja egy klasszikus vérvizsgálat, amely lehetővé teszi a vér hemoglobinszintjének és a hiányzó vörösvértesteknek a meghatározását. Ezen túlmenően, ha a diagnózis felállítása nehézségekbe ütközik, a páciensnek ajánlott az ürülékben okkult vér vizsgálata, különösen akkor, ha a beteg a széklet specifikus változásaira panaszkodik.

A nyelőcső lumenének endoszkópiája abszolút pontossággal képes végleges diagnózist felállítani. Ez a diagnosztikai eljárás lehetővé teszi a nyelőcsőben a vérzés tényének vizuális észlelését, a véráramlás forrásának meghatározását és további kezelési taktika kidolgozását. A terápiás technika megválasztása nagymértékben függ az elváltozás mennyiségétől és jellegétől, a vérveszteség mértékétől, hiszen a beteg sürgősségi és életveszélyes állapotáról beszélünk. Ha a nyelőcső kitágult vénáiból vérzik, a kezelést nem szabad halogatni.

Konzervatív terápia

Komplikációmentes esetekben a nem radikális kezelési módszerek nagyon hatékonyak. A diagnózis felállításakor frissen citrált vér transzfúzióját hajtják végre, amely kompatibilis a csoporttal és az Rh-val. Az infúziót keresztül végezzük A befecskendezett vér mennyiségét a beteg általános közérzete, a hemoglobin és a vörösvértestek szintje, valamint a hematokritszám és a vérnyomás mutatói határozzák meg. A transzfúzióhoz szükséges vér minimális mennyisége 200-250 ml, de a nyelőcső visszérből eredő súlyos vérzése esetén, amely nem szűnik meg, már az első nap folyamán 1,5 liternél több vért adhatunk a betegnek. Ezenkívül a plazmát, a Vikasolt és a Pituitrint szükségszerűen adják be. Ezenkívül aminokapronsavat tartalmazó gyógyszereket írhatnak fel, és vérzéscsillapító szivacsot helyezhetnek be.

A kezelés ideje alatt tilos szájon át enni. A vérzés megállításáig a betegnek speciális gyógyszereket írnak fel parenterális beadásra. Mindemellett fontos, hogy pótolja szervezete folyadék-, elektrolit-, sók- és vitaminháztartását. A gyógyszerek infúzióját lassan hajtják végre, mivel az érrendszer éles túlterhelése miatt ismételt vérzés alakulhat ki. A hipertermiás szindróma megelőzése érdekében a gyógyászati ​​oldatokat 32-33 ° C-ra hűtik, és az epigasztrikus régióra jégtömörítést helyeznek.

Utólagos kezelés

A nyelőcső varikózus vénáiból származó vérzés antibakteriális gyógyszerek és egyéb gyógyszerek felírását igényli, amelyek segítenek megbirkózni a test általános mérgezésével. Súlyos vérszegénység esetén, amely a hipoxia kialakulását fenyegeti, a páciensnek orrkátétert adnak a párásított oxigén ellátására.

Bonyolult, nem kezelhető vérzés esetén szteroid gyógyszerek (Dexametazon, Prednizolon) szerepelnek a terápiás programban. Ha portális hipertónia alakul ki a vesén belül, akkor a kudarc kialakulása érdekében a „glutaminsav” oldatot egy százalékos koncentrációban írják fel.

Ha a terápiát időben elvégezték, a beteg állapota 6-8 óra elteltével magabiztosan javulni kezd: az impulzus és a vérnyomás stabilizálódik, a szegycsontban és a felső hasban jelentkező fájdalom eltűnik. Annak ellenére, hogy a nyelőcső kitágult vénáiból megszűnik a vérzés, a további kezelést nem lehet elhagyni. A csepegtető infúziós rendszert csak az utolsó hematemesis után 24-36 órával távolítják el.

A beteg nem hagyja abba a vér- és vitamintranszfúziót, amíg a hemoglobinszint nem stabilizálódik. Az antibakteriális gyógyszerek kúráját a 7-10. napon fejezik be, a hormonális gyógyszereket pedig még korábban leállítják. Amint a beteg általános állapota normalizálódik, ismételt vérvizsgálatot írnak elő a biokémiai paraméterek, a splenoportográfia és a tonometria alapján. A diagnosztikai eredmények és a gyógyulás dinamikája alapján döntenek a további kezelési mód kiválasztásáról.

Diéta

Az első héten attól a pillanattól kezdve, hogy a beteg szájon át étkezhet, a beteg csak folyékony táplálékot kaphat. Az első napokban hideg kefirt vagy tejet lehet inni. Az új ételeket nagyon óvatosan kell beépíteni az étrendbe. Csak a negyedik napon megengedett a folyékony burgonyapüré, a búzadara és a csirkehúsleves.

A nyolcadik naptól jelentősen bővül a diéta, most a beteg étlapján feldarabolt főtt vagy párolt sovány hús, rizs vagy hajdina zabkása, párolt zöldségek szerepelhetnek.

Műtéti beavatkozás

A konzervatív kezeléssel egyidejűleg az orvos gyakran úgy dönt, hogy megpróbálja mechanikusan megállítani a vérzést, amit egy elzáródó Blackmore szonda nyelőcsőbe való behelyezésével érnek el. Amíg ez az eszköz a nyelőcsőben van, a páciens nyugtatókat és fájdalomcsillapítókat ír elő. Ha a vérzés nem áll el a szondázás során, felmerül a sürgős műtét kérdése.

A beavatkozás módszerének megválasztása a beteg általános jólététől, valamint attól függ, hogy az illetőt már megműtötték-e portális hipertóniával. Azoknál a betegeknél, akik korábban lépeltávolításon estek át organoanasztomózisok létrehozásával, a műtét a varikózus vénák lekötésére korlátozódik, vagy a műtét célja a nyomás csökkentése a portális vénában azáltal, hogy csökkenti a véráramlást a nyelőcső kitágult ereiben.

A nyelőcső kitágult vénáinak lekötésének technikája

Ezt a módszert nemcsak a vérzés megszüntetésére, hanem a jövőbeni megelőzésére is használják. A beteget a jobb oldalon helyezik el a thoracotomiához a bal hetedik bordaközi térben. A manipulációt általános érzéstelenítésben végzik. A pleurális üreg kinyitásakor a tüdőt felfelé toljuk, majd a mediastinalis pleurát kinyitjuk és alsó szegmensében 6-8 cm-rel eltávolítjuk a nyelőcsövet, alá gumitartókat szerelünk.

A műtét következő szakasza a longitudinális oesophagotomia 5-6 cm-es területen, a szerv lumenében és a nyálkahártya alatti rétegben jól láthatóak a nagy vénás csomópontok. Rájuk sakktáblás mintázatban burkolóvarratot visznek fel, a nyelőcsősebet rétegenként kétsoros varratokkal zárják le. A sebész a mediastinalis pleurát is összevarrja, majd a készülék segítségével a tüdőt kitágítják és a mellkasi sebet összevarrják.

Ennek a műveletnek számos hátránya van, mivel a varikózus vénák varrásakor nagy a veszélye az ér átszúrásának és a súlyos vérzés kialakulásának. Ezenkívül magát az oesophagotomia folyamatát gyakran bonyolítja a mediastinum fertőzése, gennyes mellhártyagyulladás vagy mediastenitis.

Visszaesés megelőzése

A nyelőcsővérzés ismétlődő epizódjainak megelőzése és a megváltozott vénák véráramlásának csökkentése érdekében Tanner műtétet végeznek. A nyelőcső varikózus vénáiból származó vérzés megelőzése magában foglalja a precordialis vénák varrását a gyomor lumenének megnyitása nélkül. Ez a manipuláció pozitív hatással van a műtét kimenetelére, ami különösen fontos mind komplex non-stop, mind krónikus vérzés esetén.

A nyelőcső kitágult vénáiból származó vérzés veszélyes állapot. Leggyakrabban ezeknek a vérzéseknek az oka a májcirrhosis szövődménye (a kötőszövet progresszív proliferációjának eredménye, amely a portális hipertónia és a nyelőcsővénák visszértágulata, majd azok későbbi szakadásával jár).

A gasztroenterológiában mindig is prioritást élvez a portális hipertónia hatékony kezelésének eszközeinek és módszereinek keresése. A vérzéses betegek sürgősségi ellátására most új módszereket fejlesztenek ki, és megpróbálják megállítani a kötőszövet burjánzását. Bár a varikózisból származó vérzés továbbra is súlyos állapot, az életre vonatkozó prognózis nem olyan kilátástalan és egyértelmű, mint 15-20 évvel ezelőtt.

Vérzés a nyelőcsőből: okok és következmények

Az URVP nem az egyetlen oka a nyelőcsővérzésnek. Szinte minden olyan patológia, amely egy szerv véredényeinek károsodását okozhatja, vérzést okozhat.

A nyelőcsőből származó vérzés szövődmény lehet:

  • gyomorfekély;
  • mély nyelőcsőgyulladással.

A nyelőcső vérzései trauma, sugárkárosodás következtében jelentkeznek.

A nyelőcsőből származó vérzés különféle tünetekkel nyilvánulhat meg, amelyek közül a legfontosabbak:

  • hányás vérrel;
  • a széklet jellegének megváltozása.

A vérzés okától és intenzitásától függően a hányás lehet:

  • sötét, majdnem fekete tömegek;
  • egyetlen véres csíkok a hányásban;
  • skarlátvörös vérrel teli száj.

Vérzéskor a széklet sötét, félig folyékony és bűzös lesz.

A vérveszteség mértékétől függően a beteg állapotának súlyossága megkülönböztethető:

  • enyhe fokozat - akár egy liter vérveszteség;
  • közepes fokú - vérveszteség legfeljebb 1,5 liter;
  • súlyos fokú - vérveszteség akár 2 liter.

A nyelőcsővérzés következményei a következőktől függenek:

  • az okozó okból;
  • a vérveszteség intenzitása;
  • attól függ, hogy a segítséget mennyire helyesen és gyorsan nyújtják.

Vérzés a nyelőcsőből májcirrózisban

Az egyik legsúlyosabb májbetegség a cirrhosis, amelyet a kötőszövet visszafordíthatatlan elszaporodása jellemez, aminek következtében a májsejtek elpusztulnak, a szerv szerkezete, működése felborul. A v portae rendszerben lelassul a véráramlás, megnő a nyomás a vénában, amikor eléri a kritikus értékeket, a felesleges vér a gyomor- és nyelőcsővénákon keresztül távozik a szisztémás véráramba.

A nyelőcső vénái, amelyek nem alkalmazkodnak az ilyen térfogat- és nyomásterheléshez, visszeres változásokon mennek keresztül. Állandó, görcsös nyomásemelkedés a portálrendszerben, változások a nyelőcső vénáiban, zavarok a koagulogramban - mindez vérzést vált ki.

Tünetek és jelek

A vérzést gyakran közvetlenül megelőzi:

  • súlyemelés;
  • feszítés;
  • zabálás;
  • stresszes helyzet.

A nyelőcső visszerekből származó vérzést gyakran az alkoholfogyasztás okozza.

A vérzés klinikai képe a vérveszteség mértékétől függ.

Ha a vérzés belső, csekély, de állandó, a beteg a következő tüneteket észleli:

  • állandó és növekvő gyengeség;
  • étvágytalanság;
  • hideg nyirkos verejték;
  • fájdalom az epigastriumban és a retrosternalis régióban;
  • időszakos fekete, bűzös széklet;
  • fokozódó vérszegénység és kimerültség.

Ha a vérzés erős, akkor az állapot azonnal fenyegetővé válik:

  • a beteg hirtelen súlyos gyengeséget érez, a tudat ködössé válik;
  • hideg verejték jelenik meg,
  • hányinger jelenik meg, amelyet folyékony és koagulált vér tömegének bőséges hányása követ;
  • A vérnyomás élesen csökken, és szívdobogásérzés jelentkezik.

Bármilyen típusú nyelőcsővérzést májcirrózissal, kórházban kell kezelni, itt semmilyen népi jogorvoslat vagy összeesküvés nem segít. Még ha a nyelőcső visszértágulatából származó vérzés spontán el is áll, ez nem garantálja, hogy nem következik be visszaesés, esetleg még súlyosabb is.

Elsősegélynyújtás a betegnek:

  • fektesse a beteget vízszintesen, fordítsa el a fejét, hogy a vér ne kerüljön a légutakba;
  • megnyugtatni, ha lehetséges;
  • korlátozó ruházattól mentes, meleg takaróval letakarva;
  • vérnyomást mérni.

Kezelés

A kórházban a beteg azonnal endoszkópos vizsgálaton esik át a differenciáldiagnózis és a vénás ér károsodásának helyének azonosítása céljából.

Ezt követően kezdődik a nyelőcső varikózus vénáiból származó vérzés sürgős kezelése, amelynek célja:

  • a vérzés mielőbbi leállítása;
  • a titkos másolat helyreállítása;
  • a koagulopátia korrekciója;
  • a visszatérő vérzés megelőzése.

Sürgősségi ellátás vérzés esetén

A májcirrhosis által okozott visszerek vérzésének megállítására szolgáló módszerek a következők:

  • gyógyszeres kezelés;
  • vérző ér tamponálása kettős ballonos Blackmore szondával;
  • endoszkópos manipulációk (trombózis, vérző ér szklerózisa)
  • TIPS (minimálisan invazív intrahepatikus bypass);
  • sebészet.

Konzervatív terápia

A sürgős gyógyszeres terápia célja:

  1. A vértérfogat helyreállítása - FFP, vörösvérsejtek, vérpótlók perfúziója.
  2. A portális hipertónia csökkentése. Az ebbe a csoportba tartozó összes gyógyszer venodilatátorokra és érszűkítőkre oszlik.
  • Venodilatátorok, tágítják a portocollateralis ereket (nitroglicerin).
  • Az érszűkítők a belső szervek arterioláinak összehúzódását idézik elő, ezáltal csökkentik a vénás véráramlást és csökkentik a portális hipertóniát (a direkt érösszehúzó szerek közé tartozik a vazopresszin, az indirekt vazokonstriktorok közé az oktreotid).

Vérző VRVP tamponádja

A hemosztázis helyreállítása a VRVP-ben egy dupla ballonos Blackmore szondával ideiglenes intézkedés, a módszer a vérző ér mechanikus összenyomásán alapul. Egyszerűsége ellenére ezt a módszert csak a súlyos vérzés megállítására használják. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy az eljárást a betegek rosszul tolerálják.

Endoszkópos hemosztatikus módszerek

  1. . A módszer a vérző varikózus vénák kötésekkel történő fojtogatásán (kompresszióján) alapul. Az összenyomott csomópontban szöveti ischaemia, majd nekrózis lép fel. Az eredmény egy csillag alakú heg. Jelenleg az endoszkópos lekötés a fő módszer, ha nincs ellenjavallat. A szilikongyűrűket nemcsak a varikózisok, hanem a gyomor-cardia visszéreinek lekötésére is használják.
  2. Endoszkópos szkleroterápia. Létezik egy technika a sclerozant véredénybe történő bejuttatására, de mostanában gyakrabban alkalmazzák a sclerozant paravasalis adagolását. Ennek a technikának a fő célja a nyálkahártya alatti szövet duzzanata létrehozása, amely a vérző véna összenyomásával megállítja a vérzést. Ezt követően a szklerotikus folyamatok következtében a nyálkahártya alatti hegkeret képződik.
  3. Ragasztókészítmények endoszkópos alkalmazása. A cianoakrilát ragasztókészítmények alkalmazása azon alapul, hogy a vérbe jutva gyorsan polimerizálódnak, eltüntetik (eltömítik) az edényt, és megszűnik a varikózus vénák vérzése.

TIPS (alacsony traumás intrahepatikus bypass)

A jugularis vénán keresztül szondát vezetnek be, és intrahepatikus sönt alakul ki a májvéna és a portális véna ágai között. Ennek eredményeként a portálrendszer magas dekompressziója érhető el. A módszer azonban drága felszerelést és magasan képzett sebészt igényel. A műtét leggyakoribb korai szövődménye a stent trombózis, amely ismételt műtétet igényel. A késői szövődmények között a szerzők súlyos encephalopathiát említenek.

Haladó műtétek

Az endoszkópos kezelés és a TIPS gyakorlatba való bevezetésével már ritkán végeznek előrehaladott sebészeti beavatkozásokat. Jelzésük az endoszkópos technikák hatástalansága és a TIPS végrehajtásának képtelensége. Ez a műtétek traumás jellegének, a magas mortalitásnak és a posztoperatív időszak súlyos encephalopathiájának köszönhető.

Gyógyulási időszak

A vérzés leállítása után az orvosok minden erőfeszítése a megelőzésre irányul:

  • ismételt vérzés;
  • hashártyagyulladás;
  • hepatikus encephalopathia.

A betegeket szigorú ágynyugalomra és parenterális táplálásra írják elő.

Az újravérzés elkerülése érdekében:

  • nem szelektív béta-blokkolókat (nadolol, propranolol) vagy karvedilolt írnak fel;
  • a varikózus vénák tervezett szkleroterápiáját heti időközönként végezzük, amíg az összes vénát trombózisba nem vonják (a szkleroterápiát gyakran lekötés váltja fel).

A közelmúltban olyan publikációk jelentek meg, amelyek azt állítják, hogy a legkevesebb ismételt vérzés figyelhető meg komplex - nem szelektív béta-blokkolók + nitrátok + ligálás - alkalmazásakor.

A peritonitis megelőzésére kinolonokat (norfloxacin, ciprofloxacin, ceftriaxon) írnak fel egy hétig.

A hepatikus encephalopathia megelőzése magában foglalja az ammónia csökkentésére irányuló intézkedéseket a belekben (alacsony fehérjetartalmú étrend, hashajtók, antibiotikumok), valamint az ammónia semlegesítési folyamatainak stimulálása (hepa-merz).

A vérzés leálltát követően a beteg csak néhány nap múlva ehet. Az ételek félfolyékony állagúak legyenek, lehetőleg hűtve (hidegtejszín, vaj, zselé, zselé, joghurt). Ahogy a beteg állapota normalizálódik, az étrend kibővül. Az étkezést nagyon kis adagokban, de gyakran kell elkészíteni. Az állati zsírok fokozzák a véralvadást, ezért jelen kell lenniük a beteg étrendjében.

Visszérvérzés utáni májzsugor helyreállító étrend összeállítása nagyon nehéz feladat, ezt csak tapasztalt táplálkozási szakember végezheti el, hiszen sok tényezőt kell figyelembe venni: az újravérzés lehetőségét, a máj állapotát. , vérzés után fokozódó hepatikus encephalopathia, lehetséges szívizom szövődmények. Éppen ezért itt minden amatőr tevékenység elfogadhatatlan. A táplálkozási szakember által kidolgozott étrend-korrekciót csak a kezelő gasztroenterológus végezheti el.

A vérzés után a betegnek szigorúan be kell tartania a napi rutint, semmilyen formában nem kell alkoholt fogyasztania, és kerülnie kell a stresszes helyzeteket.

Az elbocsátás után a beteget hepatológus, kardiológus és neurológus ambuláns felügyeletére helyezik át. Egy gasztroenterológus felügyeli az ilyen betegeket. A betegnek minden évben általános vizsgálaton kell átesnie, beleértve az FGES-t is.

A májcirrhosis súlyos, jelenleg gyógyíthatatlan betegség. Átlagos statisztikai adatok szerint a dekompenzációs stádiumban lévő betegek élettartama nem haladja meg az 5-7 évet. Ezért az orvosok erőfeszítései ennek a betegségnek a megelőzésére irányulnak.

A betegség kialakulásának megelőzése érdekében szükséges:

  • szigorúan korlátozza az alkoholfogyasztást bármilyen formában (az alkoholistáknál minden harmadik személynél májzsugor alakul ki),
  • a vírusos hepatitis fertőzésének megelőzése, legyen figyelmes más májbetegségekre, amelyek hozzájárulnak a cirrhosis (zsírmáj) előfordulásához, és ha előfordulnak, időben történő kezelésre van szükség;

RCHR (A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának Köztársasági Egészségfejlesztési Központja)
Verzió: A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának klinikai protokolljai - 2018

Nyelőcső visszér vérzés nélkül (I85.9), Nyelőcső visszér vérzéssel (I85.0)

Sebészet

Általános információ

Rövid leírás


Jóváhagyott
Egészségügyi Minőségügyi Vegyes Bizottság
A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériuma
2019. március 14-én kelt
58. számú jegyzőkönyv

nyelőcső nyelőcső- a portális vénás és a szisztémás vénás keringést összekötő kitágult portosisztémás kollaterálisok a portális hipertónia fejlődési sorozataként alakulnak ki, elsősorban a nyelőcső alsó nyálkahártyájában. A portálkrízisek következtében a nyomás a portálrendszer ereiben többszörösére megemelkedik, ami a dystrophiás elváltozások miatt csökkent ellenálló képességű területeken a varikózus vénák falának megrepedéséhez vezet, ami a vérzés kialakulásának szükséges feltétele 1 .


1 Hanevics M.D., Khrupkin V.I., Zherlov G.K. et al., Krónikus gastroduodenális fekélyekből származó vérzés intrahepatikus portális hipertóniában szenvedő betegeknél. - Novoszibirszk: Tudomány, 2003. - 198 p.

BEVEZETŐ RÉSZ

Protokoll neve: Vérzés a nyelőcső visszérből

ICD-10 kód(ok):

Kód Név
I85.0 A nyelőcső visszerek vérzés nélkül.
I85.9 Vérzéssel járó nyelőcső visszér.

A protokoll kidolgozásának/felülvizsgálatának dátuma: 2015 (2018-as verzió)

A protokollban használt rövidítések:



POKOL 		- artériás nyomás;
EVL - endoszkópos vénák lekötése;
Hb - hemoglobin;
Ő - hepatikus encephalopathia;
HRS - hepatorenalis szindróma;
Ht - hematokrit;
ISMN - nitrátok;
BEMOND - A végstádiumú májbetegség modellje májfunkció-értékelő skála
SBP - spontán bakteriális peritonitis;
TIPPEK - transzjuguláris portoszisztémás sönt;
AFP - tumormarker alfa-fetoprotein;
APTT - aktivált részleges tromboplasztin idő;
VRV - flebeurizma;
GSh - vérzéses sokk;
ITT - infúziós transzfúziós terápia
CBS - sav-bázis állapot;
LDH - laktát-dehidrogenáz;
INR - nemzetközi normalizált arány;
NSAID-ok - nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek;
NSBB - nem szelektív béta-blokkolók
BCC - keringő vér mennyisége;
PV - protrombin idő;
PDF - fibrinogén bomlástermék;
PTI - protrombin index;
KERT - szisztolés vérnyomás
tévé - trombin idő;
UD - bizonyítékok szintje;
CVP - központi vénás nyomás;
CPU - májzsugorodás;
NPV - légzési sebesség;
Pulzus - pulzus;
PÉLDÁUL - endoszkópos hemosztázis
EKG - elektrokardiográfia;
EFGDS - esophagogastroduodenoscopia;

Protokoll felhasználók: sebész, aneszteziológus-újraélesztő, mentő- és sürgősségi orvos, gasztroenterológus, (endoszkópos), háziorvos.

Bizonyítéki szint skála:


A Kiváló minőségű metaanalízis, az RCT-k vagy a nagy RCT-k szisztematikus áttekintése nagyon alacsony (++) torzítási eredményekkel.
BAN BEN Magas színvonalú (++) kohorsz- vagy eset-kontroll-vizsgálatok szisztematikus áttekintése vagy kiváló minőségű (++) kohorsz- vagy eset-kontroll-vizsgálatok nagyon alacsony torzítási kockázattal vagy RCT-k alacsony (+) torzítási kockázatával.
VAL VEL Kohorsz- vagy eset-kontroll vizsgálat vagy kontrollált vizsgálat randomizálás nélkül, alacsony torzítási kockázattal (+).
D Esetsorozat vagy ellenőrizetlen tanulmány vagy szakértői vélemény.
GPP Legjobb gyógyszerészeti gyakorlatok

Osztályozás


Az Amerikai Májbetegségek Tanulmányozó Szövetsége (AASLD) osztályozása:

  • 1. szakasz - kis vénák, amelyek minimálisan emelkednek a nyelőcső nyálkahártyája fölé;
  • 2. szakasz - középső vénák, kanyargós, a nyelőcső lumenének kevesebb mint egyharmadát foglalják el;
  • 3. szakasz - nagy vénák.

BAN BEN nemzetközi osztályozások Javasoljuk, hogy a varikózus vénák legegyszerűbb felosztását 2 szakaszra használják:

  • kis erek (legfeljebb 5 mm);
  • Nagy vénák (5 mm-nél nagyobb), mivel a vérzéssel járó kockázatok azonosak a közepes és nagy vénák esetében. A vérzés előfordulási gyakorisága évi 5-15%, a betegek 40%-ánál spontán leáll, és kezelés hiányában ismét a betegek 60%-ánál alakul ki, átlagosan az első epizód után 1-2 éven belül.

Diagnosztika


DIAGNOSZTIKAI MÓDSZEREK, MEGKÖZELÍTÉSEK ÉS ELJÁRÁSOK

Diagnosztikai kritériumok

Panaszok és anamnézis:

  • hányás skarlátvörös (friss) vér/kávézacc;
  • kátrányos széklet/laza széklet kevéssé változott vérrel (a vérzés klinikai tünetei);
  • gyengeség;
  • szédülés;
  • hideg nyirkos verejték;
  • zaj a fülben; gyors szívverés;
  • rövid távú eszméletvesztés;
  • szomjúság és szájszárazság (a vérveszteség klinikai tünetei).
  • durva, fűszeres ételek, alkohol, gyógyszerek (NSAID-ok és trombolitikumok) szedése;
  • ismételt hányás, puffadás, nehéz emelés;
  • májcirrózisban, korábbi hepatitisben szenved, krónikus alkoholizmusban szenved;
  • vérzéses epizódok anamnézisében;
  • nyelőcsővarix korábbi endoszkópos lekötése, vénák szkleroterápiája.
Fizikális vizsgálat:
A beteg állapota súlyos vérveszteséggel:
  • nyugtalan viselkedés;
  • zavartság, letargia;
  • összeomlás képe van, egészen a kómáig;
Általános ellenőrzés:
  • a sclera/bőr sárgasága;
  • sápadt bőr;
  • hideg verejtékkel borított bőr;
  • csökkent bőrturgor;
  • a has térfogatának növekedése (ascites);
  • kitágult vénák jelenléte a has oldalsó felületén (a medúza fején);
  • ütőhangszerek, a máj határai megnagyobbodnak (csökkenhetnek);
  • tapintással a máj felülete csomós, szélei lekerekítettek;
  • telangiectasia jelenléte a bőrön;
  • májpálma;
  • ödéma jelenléte az alsó végtagokban, az oldalsó és az alsó hasban;
  • pulzus karakter > 100 percenként, gyakori, gyenge töltés;
  • KERT (< 100 мм.рт.ст.) тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
  • A légzésszám (20 és > 1 perc) növekszik;
  • oxigéntelítettség a vénás vérben< 90%.

A hemorrhagiás sokk (HS) jelei:
  • I. fokú sokk: tudata megmarad, a beteg kommunikatív, enyhén letargikus, a szisztolés vérnyomás meghaladja a 90 Hgmm-t, a pulzus gyors;
  • Másodfokú sokk: eszmélete megmarad, a beteg letargikus, szisztolés vérnyomás 90-70 Hgmm, pulzus 100-120 percenként, gyenge telítettség, felületes légzés;
  • III fokú sokk: a beteg adinamikus, letargikus, a szisztolés vérnyomás 70 Hgmm alatti, pulzusa több mint 120 percenként, fonalas, a centrális vénás nyomás 0 vagy negatív, vizelethiány (anuria);
  • IV fokú sokk: terminális állapot, 50 Hgmm alatti vagy nem meghatározott szisztolés vérnyomás, felületes vagy görcsös légzés, eszméletvesztés.

A HS mértékének meghatározása az Algover-index segítségével:
P/SBP (pulzus/szisztolés vérnyomás arány). A normál érték 0,5 (60\120).
  • I fok - 0,8-0,9;
  • II fokozat - 0,9-1,2;
  • III fokozat - 1,3 és magasabb.
Index BCC csökkenése, % Hangerő
vérveszteség
(ml) 		Klinikai kép
0,8 vagy kevesebb 10 500 Nincsenek tünetek
0,9-1,2 20 750-1250 Minimális tachycardia, csökkent vérnyomás, hideg végtagok
1,3-1,4 30 1250-1750 Tachycardia percenként 120-ig, pulzusnyomás csökkenés, szisztolés 90-100 Hgmm, szorongás, izzadás, sápadtság, oliguria
1,5 vagy több 40 1750 vagy több Percenként 120-nál nagyobb tachycardia, csökkent pulzusnyomás, szisztolés 60 Hgmm alatt, kábulat, súlyos sápadtság, hideg végtagok, anuria

Laboratóriumi kutatás:
  • teljes vérkép: csökkent vörösvérsejtszám, hemoglobin (Hb) és hematokrit (Ht) szint;
  • biokémiai vérvizsgálat: vércukorszint emelkedés 6 µmol/l fölé, bilirubinszint 20 µmol/l fölé, a transzaminázok (ALT, AST) szintjének emelkedése a normához képest kétszeresére vagy nagyobb, timolszint emelkedés > 4 egység, higanyszint csökkenés teszt, alkalikus foszfatáz, LDH - 214-225 U/l; koleszterin csökkentése< 3,6 ммоль/л, снижение общего белка < 60 г/л, альбумина < 35 г/л, снижение альбумин/глобулинового коэффициента ниже 1,5, повышение креатинина >105 µmol/l vagy 0,5 µmol/l növekedés, karbamid > 6,5 mmol/l.
  • koagulogram: a PTI csökkenése< 70%, фибриноген < 2 г/л, АЧТВ >60 mp, PT > 20%, TT > 15 mp, INR > 1,0, FA megnyúlása, alvadási idő, fibrinogén bomlástermékek > 1/40, dimerek > 500 ng/ml; KOS - pH< 7,3, дефицит оснований >5 mmol/l, megnövekedett laktátszint > 1 mmol/l;
  • elektrolitok: K, Na, Ca csökkenése;
  • hepatitis markerek: az azonosított markerek egy adott vírusfertőzés jelenlétét jelzik;
  • vérvizsgálat tumormarkerek kimutatására: az AFP tumormarkerek emelkedése 500 ng/ml (400 NE/ml) fölé.

A vérveszteség mértékének meghatározása a vérzés pillanatától számított 2 napon belül(Gorbashko A.I., 1982):
Mutatók Könnyűsúlyú Átlagos Nehéz
vörös vérsejtek >3,5x10 12 /l 3,5-2,5x10 12 /l <2,5х10 12 /л
Hemoglobin >100 g/l 83-100 g/l <83 г/л
Pulzus 1 percenként. 80-ig 80-100 >100
Szisztolés
POKOL 		>110 100-90 <90
Hematokrit szám >30 30-25 <25
A polgári védelem hiánya abból, aminek lennie kellene legfeljebb 20 20-30 között >30

Instrumentális tanulmányok:
EKG - változások figyelhetők meg, amelyek a szív- és érrendszer kezdeti állapotától függenek (a szívizom ischaemia jelei: csökkent T-hullám, ST-szegmens depresszió, tachycardia, ritmuszavar).
EGDS - a nyelőcső kitágult vénáinak jelenléte, hossza, alakja (csavart vagy szár), lokalizációja, mérete, vérzéscsillapítási állapota, a vérzés kockázatának előrejelzői (piros markerek).
Az EGD-t a lehető legkorábban el kell végezni. A vizsgálat időtartama a beteg felvételétől számítva 12-24 óra. UD-A) 1.
Az EGD-nél meg kell jegyezni a vörös jelek jelenlétét vagy hiányát a nyelőcső és a gyomor varikózus vénáin ( UD-VAL VEL) 2 .

A szakemberrel való konzultáció indikációi:

  • konzultáljon egy gasztroenterológussal, hogy meghatározza az alapbetegség kezelési taktikáját, mint a portális hipertónia okait.
  • konzultáljon egy nefrológussal, ha a vese patológiájának gyanúja merül fel;
  • onkológus konzultáció, ha rák gyanúja merül fel;
  • fertőző betegségek szakemberrel való konzultáció a fertőző betegségek és a toxikus hepatitis kialakulása során;
  • konzultáció kardiológussal a szív- és érrendszer patológiái miatt;
  • konzultáció egy neurológussal az idegrendszer patológiáinak azonosításakor;
  • terhesség esetén szülész-nőgyógyász konzultáció a kezelési taktika kérdéseinek megoldására.
  • aneszteziológus-újraélesztő szakorvos konzultációja az intenzív terápia volumenének, a műtét előtti előkészítésnek és az érzéstelenítés megválasztásának meghatározásához.
  • Konzultáció transzplantológussal a májátültetés indikációinak és ellenjavallatainak meghatározása érdekében.

A varikózisból származó vérzés kockázati tényezői:
  • A nyomás a portálrendszerben 10-12 Hgmm felett van;
  • Nagy VRV méretek - 5 mm vagy több;
  • Endoszkópos stigmák: (gasztropátia portális hipertóniával; nyelőcső nyálkahártya „kígyóbőr”, „cseresznyefoltok” formájában; „hematocisztás foltok”, vörös heg tünete (Red Wale jel), diffúz erythema - a nyelőcső folyamatos vörössége ).
  • Májcirrhosis Gyermek B vagy C osztály (különösen az ascites jelenléte);
  • Aktív alkoholfogyasztás - különösen krónikus májkárosodás esetén
  • Helyi változások a distalis nyelőcső nyálkahártyájában (gastrooesophagealis reflux vagy egyéb tényezők)
  • Bakteriális fertőzés - transzlokáció a szisztémás keringésbe, a vérzéscsillapító rendszer megzavarása, érszűkület
A májműködési zavar mértéke (a cirrhosis súlyossága), a Child-Pugh skála segítségével értékelve, a nyelőcsőből származó vérzés előrejelzője a dekompenzált stádiumú betegeknél: B és C osztály;

A májbetegség súlyosságának Child-Pugh szerinti értékelésének kritériumai: ____


Klinikai és biokémiai tünetek Értékelés, pont
1 pont 2 pont 3 pont
Ascites Nem Átmeneti
(puha) 		Stabil
(feszült)
Encephalopathia, szakaszai Nem 1-2 3-4
Bilirubin, µmol/l <34 35-51 >51
Primer biliaris cirrhosis, µmol/l <68 69-171 >171
Albumin, g/l >35 28-35 <28
Protrombin index, % 90-75 75-62,5 <62,5

A funkcionális csoportok (osztályok) értékelése és meghatározása Child-Pugh szerint:
A osztály - 6 pontig (kompenzált szakasz);
B osztály - 9 pontig (alkompenzált szakasz);
C osztály - 10-11 vagy több pont (dekompenzált szakasz).

Vérzésveszélyes rétegződés (pontokban)
Varix méret

  • Kicsi - 8,7
  • Átlag - 13,0
  • Nagy - 17,4
Vörös foltok és egyéb stigmák
  • Nem - 3.2
  • Tüdő - 6.4
  • Átlag - 9,6
  • Nehéz - 12,8
Child-Pugh szakasz
  • A - 6,5
  • B - 13,0
  • C - 19,5

Kockázati osztályok:
1 (<20)
2 (20-25)
3 (25,1-30)
4 (30,1-35)
5 (35,1-40)
6 (>40)


Diagnosztikai algoritmus:

1 Roberto de Franchis. Konszenzus felülvizsgálata a portális hipertóniában: A Baveno V konszenzus workshop jelentése a port al hypertonia diagnózisának és terápiájának módszertanáról. Journal of Hepatology 2010. évf. 53, 762-768.

2. Irányelvek összefoglalása Gasztroenterológiai Világszervezet (WGO). Nyelőcső visszér. Milwaukee (WI): Gasztroenterológiai Világszervezet (WGO); 2014. 14 p.


Megkülönböztető diagnózis


Differenciáldiagnózis és további vizsgálatok indoklása

Táblázat - 1. A nyelőcső varikózus vénáiból származó vérzés differenciáldiagnózisa portális hipertónia szindrómában.

Diagnózis A differenciáldiagnózis indoklása Felmérés Diagnózis kizárási kritériumai
Vérzés a gyomor és a nyombél akut és krónikus fekélyeiből, valamint eróziójából
FGDS. 		Anamnézis: stressz, tartós gyógyszerhasználat (NSAID-ok, trombolitikumok), alkoholpótló-mérgezés, korábbi
súlyos trauma, nagy műtét, diabetes mellitus, szívelégtelenség, fekélyek anamnézisében.
FGDS - fekélyes defektus jelenléte A vérzés jelei a J. Forrest osztályozás szerint.
Ultrahang - portális hipertónia jelei nélkül (hepatosplenomegalia, ascites, a portális véna kitágulása)
Hemorrhagiás gyomorhurut A felső gyomor-bélrendszeri vérzés jelei A hepatopancreatoduodenális zóna ultrahangja.
FGDS. 		Hosszú távú használat
gyógyszerek, alkohol, szepszis jelenléte, akut veseelégtelenség és krónikus veseelégtelenség, terhességi toxikózis, akut hasnyálmirigy-gyulladás, kolecisztitisz. FGDS - a nyálkahártya duzzadt, hiperémiás, bőségesen nyálkával borított, többszörös erózió
Mallory-Weiss szindróma A felső gyomor-bélrendszeri vérzés jelei A hepatopancreatoduodenális zóna ultrahangja.
FGDS. 		Gyakrabban a nyálkahártya hosszanti repedésének jelenléte a nyelőcsőben, különböző hosszúságú gyomor-cardia
Vérzés a széteső nyelőcső-, gyomorrákból A felső gyomor-bélrendszeri vérzés jelei A hepatopancreatoduodenális zóna ultrahangja.
FGDS biopsziával.
Onkológus konzultáció 		Kisebb tünetek jelenléte: fokozott fáradtság, fokozódó gyengeség, fogyás, ízelváltozások, a fájdalom besugárzásának megváltozása
FGDS - a nyálkahártya nagy fekélyes hibája, aláásott élek, érintkezéskor vérzés, nyálkahártya-sorvadás jelei
Ultrahang - portális hipertónia jelei nincsenek
Budd-Chiari szindróma A portális hipertónia és a felső gyomor-bélrendszeri vérzés jeleinek jelenléte Hasi ultrahang
A has CT-vizsgálata vaszkuláris kontraszttal
FGDS
Nagy májvénák trombózisa, amely hasi trauma, SLE, hasnyálmirigy-daganat, májdaganat után alakul ki terhes és fogamzásgátlót szedő nőknél.
Ultrahang - ascites, hepatosplenomegalia.
A nyelőcső FGDS-VRV-ja. Ezeknél a betegeknél ritka a nyelőcsővénából származó vérzés.
CT-vizsgálat - a májvénák vagy a vena cava inferior trombózisának jelei

Külföldi kezelés

Kapjon kezelést Koreában, Izraelben, Németországban és az Egyesült Államokban

Kérjen tanácsot a gyógyturizmussal kapcsolatban

Kezelés

A kezelés során használt gyógyszerek (hatóanyagok).
A kezelés során használt gyógyszercsoportok ATC szerint

Kezelés (ambuláns)


KEZELÉSI TAKTIKÁK járóbeteg SZINTEN: Nem.


Kezelés (fekvőbeteg)

KEZELÉSI TAKTIKA FÉLBETEG SZINTEN

Sürgősségi ellátás:

  1. Reanimáció
  2. Vasoaktív gyógyszerek
  3. Endoszkópos hemosztázis
  4. Antibiotikus profilaxis
Ha nincs hatás:
TIPPEK - transzjuguláris intrahepatikus porto-szisztémás shunt
Ha a vérzés továbbra is fennáll:
Léggömb tamponád (Blackmore szonda)
vagy
Sztentelés (öntáguló fémhálós stent)
vagy
Sebészeti kezelés (leválasztási műtét)

Anti-sokk intenzív ápolás

  • Az újraélesztési intézkedések célja a szöveti perfúzió fenntartása és a keringő vértérfogat helyreállításának elindítása a hemodinamika stabilizálása érdekében.
  • Légzéstámogatás (oxigén inhaláció vagy gépi lélegeztetés), perifériás vénás hozzáférés, krisztalloidok és kolloidok infúziója.
  • A vörösvérsejt-transzfúziót óvatosan kell alkalmazni, ha elértük a 70-80 g/l-es hemoglobinszintet, bár az egyéni kezelés során más tényezőket is figyelembe kell venni: szív- és érrendszeri betegségek, életkor, hemodinamikai állapot és a folyamatos vérzés lehetősége (LE- A).
  • A jelenleg rendelkezésre álló információk alapján a koagulopathia és a thrombocytopenia kezelésére nem lehet javaslatot tenni; A protrombin idő és a nemzetközi normalizált arány nem megbízható indikátora a cirrhosisban (LE-A) szenvedő betegek véralvadási állapotának.
A gépi szellőztetés indikációi a következők:
  • tudatzavar (a Glasgow-i skála kevesebb, mint 10 pont);
  • a spontán légzés hiánya (apnoe);
  • megnövekedett légzésszám több mint 35-40 percenként, ha ez nem kapcsolódik hipertermiához (38,5 ° C feletti testhőmérséklet) vagy súlyos, megoldatlan hipovolémiához.
  • RaO 2< 60 мм рт ст при дыхании атмосферным воздухом или РаСО 2 >60 Hgmm metabolikus alkolózis hiányában;
A vér mennyiségének pótlása
ITT enyhe vérveszteség esetén:
  • Vérveszteség a bcc 10-15%-a (500-700 ml): krisztalloidok (dextróz, nátrium-acetát, nátrium-laktát, nátrium-klorid 0,9%) intravénás transzfúziója a vérveszteség 200%-ának megfelelő térfogatban (1-1,4 l) .
ITT mérsékelt vérveszteség esetén:
  • Vérveszteség a bcc 15-30%-a (750-1500 ml): intravénás krisztalloidok (glükóz oldat, nátrium-klorid 0,9%, nátrium-acetát, nátrium-laktát) és kolloidok (zselatin), 3:1 arányban teljes térfogattal a vérveszteség mennyiségének 300%-a (2,5-4,5 liter); ITT súlyos vérveszteség esetén:
  • A bcc 30-40%-ának (1500-2000 ml) vérveszteségéhez: intravénás krisztalloidok (dextróz, nátrium-klorid 0,9%, nátrium-acetát, nátrium-laktát) és kolloidok (gelofuzin) 2:1 arányban teljes térfogattal a vérveszteség 300%-a (3-6 liter). Vérkomponensek transzfúziója javallott (tömött vörösvértestek, FFP a transzfundált térfogat 30%-a, vérlemezkekoncentrátum vérlemezke szinten< 50х10 9) и препарата крови - раствор альбумина при гипопротеинемии (общий белок < 60 г/л) и гипоальбуминемии (альбумин < 35 г/л).
A helyettesítő terápia indikációinak meghatározásakor csak a vénás vérből vett tesztekre koncentrálnak: Hb, Ht, vörösvértestek, indikátorok
koagulogramok: INR, PTI, fibrinogén.

A mutatók kritikus szintje: hemoglobin - 70 g/l, hematokrit - 25-28%. A hemoglobin szintet ~ 80 g/l szinten kell tartani ( UD-V).

  • Hemocoagulációs szindróma és thrombocytopenia esetén a legbiztonságosabb kolloid oldat, a szukcinilezett zselatin javasolt. Az infúzió sebességét a vérnyomás szintje határozza meg. A vérzés leállása előtt az SBP nem haladhatja meg a 90 Hgmm-t. De az infúzió sebességének meg kell haladnia a vérveszteség sebességét - 200 ml/perc 1 vagy 2-3 vénában.

Farmakológiai terápia a portális nyomás csökkentésére:
A vazoaktív gyógyszerek alkalmazása 75-80%-ban segít megállítani a vérzést. UD-A).
Azonnal javallott az alkalmazás, amint a varikózisból eredő vérzés észlelhető, és még annak gyanúja esetén is. UD-A).
Oktreotid: 50 mcg/óra dózisú intravénás bólusként adják be, majd 5 napon keresztül folyamatos intravénás beadással 50 mcg/óra adagolón keresztül, vagy 5 napon keresztül intravénás csepegtetéssel. Vagy 0,025 mg/h adagolásra kerül ( UD-A).
Terlipressin: beteg súlya<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 kg - 2 mg. Ezután 2 mg-os intravénás bolus 4 óránként 48 órán keresztül, 3 naptól 1 mg 4 óránként 5 napig. Vagy 1000 mcg 4-6 óránként 3-5 napon keresztül a leállításig, és további 2-3 napig a visszatérő vérzés megelőzésére ( UD-A).
Szomatosztatin: 250 mcg-os IV bólus 5 perc alatt, és 3-szor megismételhető 1 órán keresztül. Ezután 6 mg (=250 mcg) folyamatos adagolása 24 órán keresztül. Az adag 500 mcg/óra-ra emelhető. A mellékhatások ritkák, és nincs ellenjavallat. A terlipressinnel összehasonlítva a hatás ugyanaz (csökkenti a visszaesést és szabályozza a vérzést) 1 .Ennek a gyógyszernek a hiányában szintetikus analógjai - oktreotid vagy vapreotid - fel vannak tüntetve.

A hepatikus encephalopathia megelőzése:

  • A laktulóz és a rifaximin megakadályozza a hepatikus encephalopathia kialakulását cirrhosisban és felső gyomor-bélrendszeri vérzésben (UD-A) szenvedő betegeknél.
  • A hepatikus encephalopathia epizódjait laktulózzal kell kezelni (25 ml 12 óránként, amíg 2-3 alkalommal lágy széklet nem jelenik meg, majd napi 2-3 alkalommal titrálják a laktulóz adagját, hogy a széklet lágy legyen.
  • A 6 hetes mortalitás értékelésére következetesen használt prognosztikai tényezők a Child-Pugh C osztály, a frissített MELD (The Model for End-Stage Liver Disease) pontszám és a homeosztatikus terápia (LE-B) sikertelensége.
  • Ha a varikális vérzés gyanúja merül fel, a vazoaktív gyógyszeres kezelést a lehető legkorábban az endoszkópia (LE-A) előtt el kell kezdeni.
  • A vazoaktív gyógyszerekkel (terlipressin, szomatosztatin, oktreotid) végzett kezelést endoszkópos terápiával kell kombinálni, és legfeljebb 5 napig kell folytatni (LE-A).
  • Terlipressin alkalmazásakor hyponatraemia alakulhat ki, különösen azoknál a betegeknél, akiknek májfunkciója megőrzött. Ezért szükséges a nátriumszint (Sodium-A) monitorozása.
  • A hemodinamika stabilizálását célzó újraélesztési intézkedések után a felső gyomor-bél traktusból vérző és cirrhosis tüneteit szenvedő betegek a felvételt követő 12 órán belül endoszkópiát igényelnek.
  • Ellenjavallatok hiányában (QT-intervallum megnyúlása) preendoszkópos eritromicin infúziót kell adni (250 mg IV 30-120 perccel az endoszkópia előtt) (LE-A).
  • Javasoljuk, hogy egy EGD vérzéscsillapító szakember és az endoszkópos berendezések üzemeltetésében jártas kisegítő személyzet a nap 24 órájában, a hét 7 napján elérhető legyen.
  • Megfontolandó a varikális vérzésben szenvedő beteg intenzív osztályra helyezése.
  • Eszméletzavarban szenvedő betegeknél endoszkópiát kell végezni a légutak védelmét szolgáló intézkedések betartása mellett.
  • Endoszkópos lekötés (UD-A) javasolt a heveny visszérvérzés kezelésére.
  • Endoszkópos szövetadhéziós terápia (pl. N-butil-cianoakrilát) javasolt izolált gyomorvénákból (IG-A), valamint a cardián túlnyúló 2-es típusú nyelőcső- és gyomorvarixok akut vérzésének kezelésére.
  • A gyomorvarixból eredő visszatérő vérzés elkerülése érdekében fontolóra kell venni további ragasztóinjekciót (2-4 hét elteltével), béta-blokkolók alkalmazását, az első és második kombináció kombinációját, vagy transzjuguláris intrahepatikus portosisztémás shunt (TIPS) alkalmazását. UD-A). Ezen a területen több adatra van szükség.
  • Endoszkópos lekötés vagy szövetadhézió alkalmazható 1-es típusú gastrooesophagealis varixokból származó vérzés esetén.
  • A TIPS korai, 72 (ideális esetben 24) órán belüli, politetrafluor-etilénnel borított stentekkel történő elhelyezését meg kell fontolni a nyelőcsővénákból, 1-es és 2-es típusú gastrooesophagealis vénákból származó vérzésben szenvedő betegeknél, akiknél nagy a sikertelenség kockázata. Child-Pugh C osztály< 14 баллов или класс В по Чайлду-Пью с активным кровотечением) после проведенной лекарственной или эндоскопической терапии (УД-A). Критерии для выявления пациентов высокого риска следует уточнить.
  • A súlyos szövődmények magas incidenciájú ballontamponádja csak refrakter nyelőcső vénás vérzés esetén alkalmazható átmeneti hídként (maximum 24 órán keresztül) a megfelelő kezelésig; Intenzív monitorozás és szükség esetén intubálási hajlandóság szükséges.
  • Az adatok arra utalnak, hogy az öntáguló nyelőcsővel fedett fémstentek ugyanolyan hatékony, de biztonságosabb kezelési lehetőséget jelentenek a refrakter nyelőcső vénás vérzése esetén, mint a ballontamponád (BD-C).
  • Ha a vérzés a kombinált gyógyszeres és endoszkópos terápia ellenére is folytatódik, a legjobb, ha politetrafluoretilénnel (UD-B) borított stenteket használó TIPS-hez folyamodik.
  • Az első 5 napon belül ismétlődő vérzés egy második endoszkópos kezelési kísérlettel megállítható. Súlyos vérzés esetén a politetrafluoretilénnel (UD-B) fedett stenteket használó TIPS a legjobb megoldás.

Antibiotikus profilaxis
  • Az antibiotikum-profilaxis a cirrhosisban és a felső gyomor-bélrendszeri vérzésben szenvedő betegek kezelésének szerves részét képezi, és azonnal meg kell kezdeni a felvételt követően (LE-A).
  • A Child-Pugh A stádiumú (ChP-B) cirrhosisban szenvedő betegeknél a bakteriális fertőzés és a mortalitás kockázata nagyon alacsony, de további prospektív vizsgálatokra van szükség annak felmérésére, hogy milyen mértékben van szükség antibiotikum profilaxisra ebben a betegcsoportban.
  • Az akut variceális vérzés antibiotikum-profilaxisának első vonalbeli gyógyszerének kiválasztásakor figyelembe kell venni az egyes betegek egyéni kockázati tényezőit és az antibiotikum-rezisztencia helyi mintázatát az egyes központokban.
  • A ceftriaxon intravénásan, 1 g/24 óra dózisban javasolt súlyos májcirrhosis (LE-A) esetén, ha a beteg kórházban van, ahol a kinolon-rezisztens fertőzések dominálnak, valamint olyan betegeknél, akik korábban kinolon profilaxisban részesültek.

Betegmegfigyelő kártya, betegútválasztás (sémák, algoritmusok): sz

Nem gyógyszeres kezelés(mód - 1, diéta - 0);

Gyógyszeres kezelés

A nélkülözhetetlen gyógyszerek listája(100%-os az alkalmazás valószínűsége)


Kábítószer csoport Gyógyszerek Alkalmazási mód A bizonyítékok szintje
Vasoaktív gyógyszerek Oktreotid

Vagy
Terlipresszin

Vagy
Szomatosztatin

 		intravénás bolus 50 mcg/óra, majd folyamatos intravénás beadás 50 mcg/óra adagolón keresztül 5 napig vagy IV csepegtetés 5 napig

A beteg súlya<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 kg - 2 mg. Ezután 2 mg-os intravénás bolus 4 óránként 48 órán keresztül, 3 naptól 1 mg 4 óránként 5 napig. Vagy 1000 mcg 4-6 óránként 3-5 napon keresztül a leállításig és további 2-3 napig a visszatérő vérzés elkerülése érdekében

Bolus IV 250 mcg 5 perc alatt, és háromszor megismételhető 1 órán keresztül. Ezután 6 mg (=250 mcg) folyamatos adagolása 24 órán keresztül. Az adag 500 mcg/óra-ra emelhető.

 		A
Antibiotikumok Ceftriaxon
vagy 		intravénásan, 1 g/24 óra dózisban A
Antibiotikumok Ciprofloxacin intravénásan, 250 mg-os adagban, naponta 1-2 alkalommal A
Oldatok infúzióhoz 0,9%-os nátrium-klorid oldat
400-800 ml/nap 3-10 IV 5-10 nap A
Oldatok infúzióhoz dextróz 5% 400-800 ml/nap IV 5-10 nap A
Oldatok infúzióhoz 10%-os kálium-klorid oldat 10-30 ml/nap 2-6 IV 5-10 nap A
Oldatok infúzióhoz 4%-os szukcinilezett zselatin oldat 500-1000 ml 2 alkalommal IV 3-5 nap A

A további gyógyszerek listája(kevesebb, mint 100% az esély az alkalmazásra)
Kábítószer csoport Gyógyszerek Alkalmazási mód A bizonyítékok szintje
Antibiotikumok eritromicin 250 mg IV 30-120 perccel az endoszkópia előtt a gyomorürülés javítása érdekében
A
Gyógyszerek, amelyek elősegítik a sebek gyógyulását (hegesedését). N-butil-cianoakrilát Endoszkópos alkalmazás a nyelőcső és a gyomor vérző vénáira A
Szekréciót gátló gyógyszerek Omeprazol 2 tabletta/nap 10 napig A
Hashajtók Laktulóz 25 ml 12 óránként, amíg 2-3 alkalommal lágy széklet nem jelenik meg, majd a laktulóz adagjának titrálása a lágy széklet fenntartása érdekében napi 2-3 alkalommal
Oldatok infúzióhoz Komplex megoldások parenterális táplálásra
1-2 csomag naponta 3-5 csomag IV 3-5 nap A
Vérkomponensek Vörösvérsejt tömeg A
Vérkomponensek Trombokoncentrátum A
Vérkomponensek Frissen fagyasztott plazma A
Vérkészítmények Krioprecipitátum A
Vérkészítmények Albumin 5% vagy 10% A

Műtéti beavatkozás:
- endoszkópos hemosztázis (EG)- a nyelőcső és a gyomor vénáinak elkötése vagy szklerózisa (UD-A) .
Javallatok:
  • folyamatos és/vagy elállt vérzés a nyelőcsőből. Ellenjavallatok:

- a Sengstaken-Blakemore szonda felszerelése(UD-B).
Javallatok:
  • folyamatos vérzés a nyelőcsőből átmeneti eljárásként az EG elvégzéséig
A vérzéscsillapítás hatékonyságát a szonda mandzsetta felhelyezése után 4 órával történő kibontásával ellenőrizzük. Amikor a vérzés eláll, a mandzsetta leereszkedik. A szonda használatának időtartama legfeljebb 24 óra.

- öntáguló stent beépítése
Javallatok:

  • ideiglenes eljárás, a stentet endoszkópos vizsgálat során kell felhelyezni legfeljebb 1 hétre (endoszkóposan eltávolítva).
Ellenjavallatok:
  • a beteg agonális állapota;
  • a nyelőcső anatómiai hibái (strictures).

- transzjuguláris portosisztémás tolatás (TIPPEK)
Javallat: a gyógyszeres terápia és az EG hatástalansága esetén Child-Pugh A osztályú betegeknél UD-C).
A TIPS ellenjavallata a betegség súlyossága, Child-Pugh B/C osztály (dekompenzált stádium).

Laparotomia, a nyelőcső és a gyomor vénáinak szétválasztása gyomor-devaszkularizációval és splenectomiával kombinálva vagy anélkül (Paciora és Sugiura műtétek és azok módosításai).
Javallatok: az endoszkópos hemosztázis hatástalansága vagy lehetetlensége

- májátültetés
A májtranszplantáció volt és marad a leghatékonyabb kezelés a végstádiumú betegségben szenvedő betegek számára. A májcirrhosisban szenvedő betegeket a következő esetekben kell májátültetésre utalni:

  • májsejt-elégtelenség kialakulásával (Child-Pugh pontszám ≥ 7 és MELD ≥ 15);
  • az első súlyos szövődmény (ascites, nyelőcsővarixból származó vérzés, hepatikus encephalopathia);
  • I-es típusú hepatorenalis szindróma (az ilyen betegeket javasolt azonnal transzplantációra utalni), hepatopulmonalis szindróma.
A transzplantációt követően a recipiensek túlélési aránya egy éven belül eléri a 90%-ot, az öt éven belüli - 75%-ot, a tíz évet - a 60%-ot, a húsz évet - a 40%-ot 2 .

További ügyintézés:

  • Az alapbetegség kezelése. A vérzés leállítása és a kórházból való kibocsátás után a beteget gasztroenterológushoz vagy hepatológushoz utalják;
  • Kiválasztás és beutaló májátültetésre (transzplantológus).
  • SBP, HRS, HE megelőzése és kezelése;
  • a varikózus vénák másodlagos vérzésének megelőzése.

A másodlagos vérzés megelőzése:
  • Az első vonalbeli terápia minden beteg számára az NSBB (propranolol vagy nadolol) és az endoszkópos vénalekötés (UD-A) kombinációja. Propranolol 20 mg-os adagban naponta kétszer vagy nadolol 20-40 mg naponta 1-2 alkalommal 3. Dózismódosítás a pulzusszám csökkentése érdekében (percenként 55-60-ra állítsa);
  • Az endoszkópos vénalekötést nem szabad elszigetelten alkalmazni, kivéve, ha az NSBB (LE-A) ellenjavallt. 1-2 hetente legfeljebb 6 gyűrűt helyeznek a vénákra. Az első kontroll EGDS 1-3 hónap után, majd ezt követően 6-12 havonta a visszér kiújulásának monitorozására (UD-C).
  • Májcirrhosisban NSBB monoterápiát kell alkalmazni olyan betegeknél, akik nem akarnak lekötést, vagy akiknél ez az eljárás nem kivitelezhető (LE-A).
  • Ha az első vonalbeli terápia (NSBB + lekötés) sikertelen, a választott kezelés a fedett stenteket (UD-A) használó TIPS.
  • Mivel a karvedilollal nem végeztek összehasonlító vizsgálatokat a jelenlegi kezelési standardokkal, alkalmazása nem javasolt a visszatérő vérzés megelőzésére.

Másodlagos megelőzés refrakter ascitesben szenvedő betegeknél
  • Cirrhosisban és refrakter ascitesben szenvedő betegeknél az NSBB-t (propranolol, nadolol) óvatosan és a vérnyomás, a nátrium és a szérum kreatinin (S-C) szintjének gondos ellenőrzése mellett kell alkalmazni.
  • A randomizált vizsgálatok eredményeinek megérkezéséig csökkenteni kell az NSBB adagját, vagy fel kell függeszteni ezeknek a gyógyszereknek a szedését, ha a következő szövődmények bármelyike ​​jelentkezik egy refrakter ascitesben szenvedő betegben:
    1) az SBP csökkenése 90 Hgmm alá. Művészet.;
    2) hyponatraemia< 130 мэкв/л;
    3) megjelentek az akut vesepatológia jelei (feltehetően más, ezeket a jelenségeket előidéző ​​gyógyszereket (például NSAID-ok, diuretikumok) abbahagyták).
  • Az NSBB abbahagyásának másodlagos prevenciós következményei nem ismertek.
  • Ha a felsorolt ​​jelenségeket valamilyen specifikus tényező (például spontán bakteriális hashártyagyulladás, vérzés) váltotta ki, az NSBB-kezelés újraindítása csak akkor lehetséges, ha a provokáló faktor hatásának megszűnése után a felsorolt ​​paraméterek visszatérnek az eredeti szintre.
  • Az NSBB-terápia újrakezdésekor az adagot újra titrálni kell a minimális értéktől kezdve.
  • Ha a beteg továbbra is intoleráns az NSBB-re, és megfelelő jelölt a TIPS-re, ezt a technikát fedett stentekkel kell végrehajtani.

Második vonalbeli terápia:
  • ha az NSBB+ EVL nem volt hatásos, akkor TIPS vagy shunt műtét javasolt, de csak az A osztályú betegeknél a cirrhosis súlyossága szempontjából. B és C osztályban ezek a műtétek nem javalltok, mivel encephalopathia kialakulásához vezetnek. Alternatív terápia:
  • NSBB (β-blokkolók) + nitrátok tabletta formájában);
  • NSBB+ISMN+EVL. A farmakológiai (NSBB+ISMN) és az EVL-ligáció ezen kombinációja alacsonyabb arányú újravérzéssel jár, és ez a 4. választási kezelés.

Ha a betegnél a gyógyszeres és endoszkópos kezelés kombinációja ellenére a visszérből újravérzés jelentkezik, TIPS vagy shunt műtét javasolt (a helyi körülményektől és mindkettővel kapcsolatos tapasztalattól függően). UD-A). A májátültetésre jelentkezőket transzplantációs központba kell irányítani ( UD-C) 5 .

A protokollban leírt diagnosztikai és kezelési módszerek kezelési hatékonyságának és biztonságosságának mutatói:

  • a nyelőcsőből és a gyomorból származó vérzés megállítása;
  • a központi vénás nyomás célértékeinek elérése (10-12 cm vízoszlop);
  • óránkénti diurézis legalább 30 ml/óra;
  • a vértérfogat helyreállításának klinikai kritériumai (hipovolémia megszüntetése):
  • fokozott vértelítettség;
  • felmelegedés és a bőrszín változása (sápadtról rózsaszínre).
  • a visszatérő vérzés megakadályozása;
  • HRS, SBP, HE megelőzése és enyhítése;
  1. A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériuma Orvosi Szolgáltatások Minőségével foglalkozó Vegyes Bizottság üléseinek jegyzőkönyve, 2018.
    1. .Khanevich M.D., Hrupkin V.I., Zherlov G.K. et al., Krónikus gastroduodenális fekélyekből származó vérzés intrahepatikus portális hipertóniában szenvedő betegeknél. - Novoszibirszk: Tudomány, 2003. - 198 p. . Roberto de Franchis. Konszenzus felülvizsgálata a portális hipertóniában: A Baveno V konszenzus workshop jelentése a port al hypertonia diagnózisának és terápiájának módszertanáról. Journal of Hepatology 2010. évf. 53., 762–768. . Irányelvek összefoglalása Gasztroenterológiai Világszervezet (WGO). Nyelőcső visszér. Milwaukee (WI): Gasztroenterológiai Világszervezet (WGO); 2014. 14 p. .Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, Garcia-Pagan JC. Portális magas vérnyomás és gyomor-bélrendszeri vérzés.Semin Liver Dis. 2008; 28:3-25. . Nemzeti klinikai irányelvek „Májtranszplantáció”. "Orosz Transzplantációs Társaság" 2013. 42 p. . WGO gyakorlati útmutató Esophageal Varices, 2014 7. Gonzalez R, Zamora J, Gomez-Camarero J, Molinero LM, Banares R, Albillos A. Meta-analysis: Combination endoscopic and drug therapy to prevent variceal rebleeding in cirrhosis. Ann Intern Med. 2008;149:109-122. . Garcia-Tsao G, Bosch J. Varices and variceal hemorrhage kezelése cirrhosisban. N Engl J Med. 2010; 362:823–832.

Információ

A JEGYZŐKÖNYV SZERVEZETI SZEMPONTJAI

Protokollfejlesztők listája minősítési információkkal:

  1. Turgunov Ermek Meiramovich - az orvostudományok doktora, professzor, a legmagasabb minősítési kategóriájú sebész, az RSE 2. számú Sebészeti Betegségek Osztályának vezetője a Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériuma Karaganda Állami Orvostudományi Egyetemén;
  2. Zhantalinova Nurzhamal Asenovna - az orvostudományok doktora, az RSE sebészeti gyakorlati és rezidens osztályának professzora az RSE „Kazah Nemzeti Orvostudományi Egyetemről elnevezett. SD. Asfendiyarov."
  3. Medeubekov Ulugbek Shalharovich - az orvostudományok doktora, professzor, a legmagasabb minősítési kategóriájú sebész, a JSC Országos Sebészeti Tudományos Központ igazgatóságának alelnöke. A.N. Syzganov."
  4. Klinikai farmakológus: Mira Maratovna Kalieva - az orvostudományok kandidátusa, a JSC Nemzeti Sebészeti Tudományos Központ klinikai farmakológusa. A.N. Syzganov."


Összeférhetetlenség közlése: Nem

Ellenőrzők:

  1. Shakenov Ablai Duysenovich - az orvostudományok doktora, professzor, az Astana Medical University NJSC 1. számú Sebészeti Betegségek Osztályának vezetője;
  2. Proshin Andrey Vladimirovich - az orvostudományok doktora, a Novgorodi Állami Egyetem Kórházi Sebészeti Osztályának professzora. Yaroslav Mudrova (Orosz Föderáció).


A jegyzőkönyv áttekintésének feltételei: a jegyzőkönyv felülvizsgálata a közzétételt követő 5 év elteltével és hatálybalépésének időpontjától számítva, vagy ha új, bizonyítási szintű módszerek állnak rendelkezésre.

Csatolt fájlok

Figyelem!

  • Az öngyógyítással helyrehozhatatlan károkat okozhat az egészségében.
  • A MedElement honlapján és a „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: terapeuta útmutató” mobilalkalmazásokban közzétett információk nem helyettesíthetik és nem is helyettesíthetik az orvossal való személyes konzultációt. Feltétlenül forduljon egészségügyi intézményhez, ha bármilyen betegsége vagy tünete van, amely aggodalomra ad okot.
  • A gyógyszerek kiválasztását és adagolását szakemberrel kell megbeszélni. Csak orvos írhatja fel a megfelelő gyógyszert és annak adagját, figyelembe véve a beteg betegségét és állapotát.
  • A MedElement webhely és mobilalkalmazások „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: Therapist's Directory” kizárólag információs és referenciaforrások. Az ezen az oldalon közzétett információk nem használhatók fel az orvosi rendelvények jogosulatlan megváltoztatására.
  • A MedElement szerkesztői nem vállalnak felelősséget az oldal használatából eredő személyi sérülésekért vagy anyagi károkért.

Részletes leírás olvasóinknak: A nyelőcső ICD 10 visszér a honlapon részletesen és fényképekkel.

Fontos tudni! Gastritisre és gyomorfekélyre létezik hatékony gyógyszer! 1 hét alatt felépülni nagyon egyszerű...

A nyelőcső visszértágulatából származó vérzés, amelynek időben történő kezelését kell végezni, életveszélyes állapot, betegség vagy a véna különböző tényezők által okozott károsodásának következménye.

A nyelőcsővérzés a rendkívül súlyos portális hipertónia szövődménye. Megnövekedett portális vénanyomás, splenomegalia és ascites jellemzi. A portális hipertónia akkor jelenik meg, ha a különböző helyeken lévő vénás kiáramlás megszakad.

A legtöbb betegnél az ok a májban keresendő, ami cirrhosis esetén a nyelőcsővénákból vérzést okoz. Megfelelő kezelés nélkül ez az állapot rossz prognózisú, a beteg legfeljebb két évig élhet. ICD-10 kód – a nyelőcső visszerek vérzéssel 185.0.

Megismerkedtünk a nyelőcső vénáiból való vérzés kérdésével (ICD 10), haladjunk tovább. A nyelőcső vérzése a varikózis szövődményeként a nyálkahártya vagy magának a vénának az idegen éles tárgyak, fekélyek, mérgező és ártalmas anyagok általi károsodása következtében alakul ki. A vérzés ritkábban fordul elő aneurizma szakadása, rekeszizomsérv és műtét után.

A varikózus vénák okait közvetlenül a cirrhosis vagy a máj trombózisa esetén fellépő pangásos folyamatok okozzák. A szerv felső részének betegsége a golyva és a vaszkuláris patológia kialakulásához kapcsolódik a betegségben Randu-Osler.

A nyelőcső és a szív kitágult vénáiból származó vérzés hirtelen alakul ki az alábbi tényezők hatására:

  • a vérnyomás éles emelkedése;
  • a gasztrointesztinális patológiák súlyosbodása;
  • erőlködés és súlyemelés.

Ezt megelőzi a torok kellemetlen érzése, vérhányás, homályos látás és a fokozódó vérveszteség egyéb tünetei.

A nyelőcső nyelőcső vérzését leggyakrabban cirrhosisban szenvedő betegeknél diagnosztizálják.

A visszér kialakulása a gyomor-bél traktus vénás rendszere és a hepatobiliaris rendszer kapcsolatának köszönhető. Bármely rész rendellenessége az alapbetegség és annak későbbi szövődményeinek tényezőjévé válhat, beleértve a vérzést is.

A nyelőcsővérzés klinikai jelei és tünetei

A nyelőcső visszértágulatából származó vérzés klinikai tünetei közé tartoznak a betegség különböző időszakaiban és a vérveszteség idején jelentkező panaszok, valamint az alapbetegség külső megnyilvánulásai és a kapcsolódó rendellenességek. Beteg panaszai:

  • hányás friss vér;
  • szájszárazság és állandó szomjúság;
  • fokozott izzadás;
  • szédülésés gyengeség;
  • hasmenés, laza széklet vérrel;
  • fülcsengés és a szemek elsötétülése.

Ilyen panaszokkal az orvos összegyűjti a betegség anamnézisét. Kiderül, hogy a beteg milyen gyógyszereket szed és milyen ételeket eszik. A nyelőcső vénáiból vérző betegek történetében gyakran szerepel a múltbéli májbetegség, a fűszeres, durva ételek fogyasztása, a nehéz fizikai munka és a vénák korábbi endoszkópos lekötése.

Külső jelek a beteg vizsgálatakor:

  • a bőr sárgasága;
  • hideg verejték;
  • a has térfogatának növekedése;
  • a lábak duzzanata;
  • gyenge pulzus és gyors légzés.

Súlyos vérveszteség esetén az ember nyugtalanul viselkedik, a tudat gátolt és zavart. Időben történő segítség nélkül összeomlik, ami kómával végződik.

Diagnosztika

A nyelőcsőből származó vérzés jelenségének vizsgálata magában foglalja:

  • általános és biokémiai vérvizsgálat;
  • EKG, EFGSD;
  • enzim immunoassay a hepatitis kimutatására;
  • vizeletminta bakteriológiai tenyésztése;
  • a hasüreg és a mellkas ultrahangvizsgálata;
  • CT vizsgálat hasi üreg;
  • Röntgen kontraszttal nyelőcső.

Ha egyidejű rendellenességeket észlelnek, neurológus, onkológus, fertőző betegség specialista vagy kardiológus vizsgálatát írják elő.

A betegséggel differenciáldiagnózist végeznek Wilson-Konovalov, szindróma Mallory-Weiss, vérzéses gyomorhurut, schistosomiasis.

Elsősegély

Az ellátást megelőző szakaszban, amikor a nyelőcső visszértágulatából származó vérzést észlelnek, meg kell teremteni a feltételeket a vérveszteség korlátozására. A beteget vízszintes helyzetben a hátára fektetjük, fejét oldalra fordítjuk, hogy a vér hányással együtt kijöjjön és ne essen a hashártyába. Biztosítani kell a kényelmes hőmérsékletet, le kell takarni vagy le kell venni a ruhát.

A pulzust és a vérnyomást figyelik. Ha a nyomás 80-ra csökken, fennáll a vérzéses sokk veszélye, ezért sokk elleni intézkedésekre lesz szükség. Az eszméletvesztés súlyos vérveszteséget jelez. Ennek elkerülése érdekében a betegnek hideg vizet lehet adni. Más folyadékok és élelmiszerek szigorúan ellenjavalltok. A mentő megérkezésekor a beteget hordágyon szállítják.

Kezelési lehetőségek

A kezelés fő célja a vérzés forrásának nyomon követése és a másodlagos vérvesztés megelőzése. A vérzés megszűnése után a betegnek az 5. számú diétát írják elő.

Mindenekelőtt meg kell fontolni az ilyen technikák használatát:

  • Blackmore szonda;
  • vénás szklerózis;
  • öltözködés segítségével gyomoreltávolítás vagy endovaszkuláris embolizáció.

A sürgősségi kezelés magában foglalja a nátrium-hidroklorid beadását. Kórházi szinten a kezelés a vérveszteség mértékétől függően eltérő. A glükózból, nátrium-laktátból, nátrium-acetátból és zselatinból álló oldatot intravénásan adjuk be, változó koncentrációban és mennyiségben.

A későbbi intézkedések közé tartozik a gyógyszeres kezelés és a kapcsolódó rendellenességek megszüntetése. Vasoconstrictor terápia írható elő endoszkópos szkleroterápiaés műtét, ha a konzervatív módszerek hatástalanok.

Drog terápia

A gyógyszereket már az elsősegélynyújtás szakaszában alkalmazzák. A beteg intravénás cseppenként nátrium-hidrokloridot ill Dopamin. A kórházban gyógyszereket írnak fel a portálnyomás normalizálására. Befektetett eszközök - Meropenem, egy érszűkítő gyógyszer és analógjai - Vapreotil vagy Oktreotid.

A nyelőcsővénák vérzésének megállítására szolgáló gyógyszerek:

  1. Szomatosztatin. Egy órán belül legfeljebb 3 alkalommal, 5 percig intravénásan adják be. Nincs ellenjavallata, és rendkívül ritkán okoz mellékhatásokat. Csökkenti a betegség kiújulásának valószínűségét.
  2. Oktreotid. Intravénásan adják be, a kúra legfeljebb 5 napig tart, és néhány nap múlva megismétlődik.
  3. Terlipresszin. Intravénásan adják be, amíg a vérzés teljesen el nem áll, majd néhány nap elteltével ismét a visszaesés elkerülése érdekében.

Egyidejű bakteriális peritonitis esetén az antibakteriális gyógyszereket egy hétig írják fel. Erre a célra cefalosparinokat használnak - Ceftazidim, CefotaximÉs Cefoperazon. Az alternatív terápiát fluorokinolonokkal, a gyógyszerrel végezzük CiprofloxacinÉs Ofloxacin. Ha a vese állapota romlik, intravénásan írják fel nátrium-klorid, oktreotid, tojásfehérje.

Nem gyógyszeres módszerek

A nyelőcső visszérgyulladásának kezelését endoszkópos szkleroterápia segítségével végzik. A sérült vénába szklerotizáló gyógyszert fecskendeznek be. Ez a módszer lehetővé teszi a vérzés megállítását az esetek 85% -ában. Ha két eljárás nem hoz eredményt, akkor más módszerekhez folyamodnak. Egy szondát helyeznek be a nyelőcsőbe, hogy összenyomják a vérző területet.

Milyen egyéb kezelési módszereket alkalmaznak? Ez:

  • elektrokoaguláció;
  • trombin vagy öntapadó film felvitele a sérült vénára
  • endoszkópos lekötés.

Hasznos videó

Miért veszélyes a nyelőcső visszerekből származó vérzés? A jelenség klinikai képe már világos. Ebben a videóban felvázoljuk azokat az intézkedéseket, amelyeket a betegeknek meg kell tenniük.

Művelet

Sebészeti kezelési lehetőségek:

  • művelet TIPPEK;
  • transzverzális subcardialis gastrotómia;
  • művelet M.D. Betegek.

A műtét indikációi a gyógyszeres kezelés hatástalansága, elhúzódó vérzés, amikor az endoszkópos hemosztázis lehetetlen. Működési tippek ( transzjuguláris intrahepatikus portacaval shunt) javallott portális hipertónia, aszténiás szindróma és a nyelőcsővénák akut vérzése esetén.

A sebészeti kezelés hatékonyságát a következő kritériumok szerint értékelik:

  • vérzés leállítása;
  • nincs visszaesés;
  • jobb prognózis;
  • kísérő gyomor-bélrendszeri betegségek remissziója.

Súlyos májzsugorodás esetén döntenek a májátültetés elvégzéséről.

Másodlagos vérzés megelőzése a varikózus vénák során

A fő kezelés után a másodlagos vérveszteség megelőzésére kerül sor. A kombinált terápiát gyógyszerek alkalmazásával írják elő a portális nyomás normalizálására. Ezek drogok NadololÉs Propranolol. A szkleroterápiát akkor végezzük, ha az elsősegélynyújtás szakaszában más módszert alkalmaztak.

Kijelölt lekötés, több hetes időközönként gyűrűket helyeznek a vénákra. A pácienst hepatológus és gasztroenterológus folyamatosan ellenőrzi és rendszeres vizsgálatnak veti alá.

Keressen ingyenesen online gasztroenterológust városában:

Hasonló cikkek:
Kategóriák