Stolica s crijevnom opstrukcijom. Intestinalna opstrukcija: glavni znakovi, uzroci i metode liječenja

Zmuško Mihail Nikolajevič Kirurg, 2. kategorija, specijalizant 1. TMO, Kalinkovichi, Bjelorusija.

Pošaljite komentare, povratne informacije i prijedloge na:[e-mail zaštićen] Osobna stranica:http http://mishazmushko.at.tut.by

Akutna intestinalna opstrukcija (AIO) je sindrom koji karakterizira poremećena prohodnost crijevnog sadržaja u smjeru od želuca prema rektumu. Intestinalna opstrukcija komplicira tijek raznih bolesti. Akutna intestinalna opstrukcija (AIO) je sindromska kategorija koja objedinjuje kompliciran tijek bolesti i patoloških procesa različite etiologije koji čine morfološki supstrat AIO.

Predisponirajući čimbenici za akutni crijevna opstrukcija :

1. Kongenitalni čimbenici:

Značajke anatomije (produljenje dijelova crijeva (megacolon, dolichosigma)). Razvojne anomalije (nepotpuna rotacija crijeva, aganglionoza (Hirschsprungova bolest)).

2. Stečeni čimbenici:

Adhezivni proces u trbušnoj šupljini. Neoplazme crijeva i trbušne šupljine. Intestinalna strana tijela. Helmintijaze. Kolelitijaza. Hernije trbušne stijenke. Neuravnotežena nepravilna prehrana.

Uzročnici akutne intestinalne opstrukcije:

Oštar porast intraabdominalnog tlaka.

OKN čini 3,8% svih hitnih abdominalnih bolesti. U 53% osoba starijih od 60 godina uzrok akutnog intestinalnog karcinoma crijeva je rak debelog crijeva. Učestalost pojavljivanja OKN-a prema razini prepreke:

Tanko crijevo 60-70%

Debelo crijevo 30-40%

Učestalost javljanja OKN-a prema etiologiji:

Kod akutne opstrukcije tankog crijeva: - adheziv u 63%

Davljenje u 28%

Opstrukcija netumorskog podrijetla u 7%

Ostalo na 2%

Kod akutne opstrukcije debelog crijeva: - tumorska opstrukcija u 93%

Volvulus debelog crijeva u 4%

Ostalo na 3%

Klasifikacija akutne crijevne opstrukcije:

A. Po morfofunkcionalnoj prirodi:

1. Dinamička opstrukcija: a) spastična; b) paralitički.

2. Mehanička opstrukcija: a) strangulacija (volvulus, nodulacija, strangulacija; b) opstrukcija (intraintestinalni oblik, ekstraintestinalni oblik); c) mješoviti (invaginacija, adhezivna opstrukcija).

B. Prema razini prepreka:

1. Opstrukcija tankog crijeva: a) Visoka. b) Niska.

2. Opstrukcija debelog crijeva.

Klinički tijek akutne insuficijencije podijeljen je u tri faze(O.S. Kočnev 1984.) :

Faza "ileus cry". Dolazi do akutnog poremećaja crijevne pasaže, tj. faza lokalnih manifestacija - traje 2-12 sati (do 14 sati). U tom razdoblju dominantan simptom je bol i lokalni trbušni simptomi.

Faza intoksikacije (srednja, faza prividnog blagostanja), dolazi do kršenja intrazidne intestinalne hemocirkulacije, traje od 12 do 36 sati. U tom razdoblju bol gubi grčeviti karakter, postaje stalna i manje intenzivna. Trbuh je natečen i često asimetričan. Intestinalna peristaltika slabi, zvučni fenomeni su manje izraženi, a čuje se "šum padajuće kapi". Potpuna retencija stolice i plinova. Pojavljuju se znakovi dehidracije.

Faza peritonitisa (kasna, terminalna faza) – javlja se 36 sati od početka bolesti. Ovo razdoblje karakteriziraju teški funkcionalni hemodinamski poremećaji. Trbuh je znatno nadut, peristaltika se ne čuje. Razvija se peritonitis.

Faze tijeka OKN-a su uvjetne i za svaki oblik OKN-a imaju svoje razlike (s davljenjem CI, faze 1 i 2 počinju gotovo istodobno.

Klasifikacija akutne endotoksikoze u CI:

 Nulti stupanj. Endogene toksične tvari (ETS) ulaze u intersticij i prenose medij iz patološkog žarišta. Endotoksikoza nije klinički očigledna u ovoj fazi.

 Stadij nakupljanja produkata primarnog afekta. Putem krvi i limfe, ETS se širi u unutarnjim sredinama. U ovoj fazi moguće je detektirati povećanje koncentracije ETS u biološkim tekućinama.

 Stadij dekompenzacije regulacijskih sustava i autoagresije. Ovu fazu karakterizira napetost i naknadno smanjenje funkcije histohematskih barijera, početak pretjerane aktivacije hemostatskog sustava, kalikrein-kininskog sustava i procesa peroksidacije lipida.

 Stadij metaboličke perverzije i homeostatskog zatajenja. Ova faza postaje osnova za razvoj sindroma zatajenja više organa (ili sindroma zatajenja više organa).

 Stadij raspadanja organizma u cjelini. Ovo je terminalna faza razaranja međusustavnih veza i smrti organizma.

Uzroci dinamičke akutne crijevne opstrukcije:

1. Neurogeni čimbenici:

A. Centralni mehanizmi: Traumatska ozljeda mozga. Moždani udar. Uremija. Ketoacidoza. Histerični ileus. Dinamička opstrukcija zbog mentalne traume. Ozljede leđne moždine.

B. Refleksni mehanizmi: Peritonitis. Akutni pankreatitis. Ozljede i operacije abdomena. Ozljede prsa, velike kosti, kombinirane ozljede. pleuritis. Akutni infarkt miokarda. Tumori, ozljede i rane retroperitonealnog prostora. Nefrolitijaza i bubrežne kolike. Infestacija crvima. Gruba hrana (paralitički ileus), fitobezoari, fekalni kamenci.

2. Humoralni i metabolički čimbenici: Endotoksikoze različitog podrijetla, uključujući akutne kirurške bolesti. Hipokalijemija, kao posljedica nekontroliranog povraćanja različitog podrijetla. Hipoproteinemija zbog akutnih kirurških bolesti, gubitaka rana, nefrotskog sindroma itd.

3. Egzogena intoksikacija: Otrovanje solima teških metala. Intoksikacija hranom. Crijevne infekcije (tifusna groznica).

4. Discirkulacijski poremećaji:

A. Na razini velike posude: Tromboza i embolija mezenterijskih žila. Vaskulitis mezenterijskih žila. Arterijska hipertenzija.

B. Na razini mikrocirkulacije: Akutne upalne bolesti trbušnih organa.

Klinika.

Kvadrat simptoma u CI.

· Bolovi u trbuhu. Bol je paroksizmalne, grčevite prirode. Kod bolesnika hladan znoj, bljedilo kože (tijekom davljenja). Pacijenti s užasom očekuju sljedeće napade. Bol se može povući: na primjer, došlo je do volvulusa, a zatim se crijevo izravnalo, što je dovelo do nestanka boli, ali nestanak boli vrlo je podmukao znak, jer kod davljenja CI dolazi do nekroze crijeva, što dovodi do do smrti živčanih završetaka, dakle, bol nestaje.

· Povraćanje. Ponoviti, prvo sa sadržajem želuca, zatim sa sadržajem 12 p.c. (imajte na umu da povraćanje žuči dolazi od 12 p.c.), tada se povraćanje pojavljuje s neugodnim mirisom. Jezik s CI je suh.

Nadutost, abdominalna asimetrija

· Zadržavanje stolice i plinova je značajan simptom koji ukazuje na CI.

Mogu se čuti crijevni zvukovi, čak i na daljinu, a vidljiva je pojačana peristaltika. Možete palpirati natečenu petlju crijeva - Valov simptom. Obavezno je pregledati pacijente per rektum: rektalna ampula je prazna - Grekovljev simptom ili Obukhov bolnički simptom.

Pregledna fluoroskopija trbušnih organa: ova beskontrastna studija je izgled Kloiberovih čašica.

Diferencijalna dijagnoza:

OKN ima niz znakova koji se uočavaju i kod drugih bolesti, što zahtijeva diferencijalnu dijagnozu između OKN i bolesti koje imaju slične kliničke znakove.

Akutni apendicitis. Uobičajeni znakovi su bol u trbuhu, zadržavanje stolice i povraćanje. Ali bol s upalom slijepog crijeva počinje postupno i ne doseže isti intenzitet kao kod opstrukcije. Kod upale slijepog crijeva bolovi su lokalizirani, a kod opstrukcije su grčeviti i intenzivniji. Pojačana peristaltika i zvučni fenomeni koji se čuju u trbušnoj šupljini karakteristični su za crijevnu opstrukciju, a ne za upalu slijepog crijeva. Kod akutne upale slijepog crijeva nema radioloških znakova karakterističnih za opstrukciju.

Perforirani ulkus želuca i dvanaesnika. Uobičajeni simptomi su iznenadni početak, jaka bol u trbuhu i zadržavanje stolice. No kod perforiranog ulkusa bolesnik zauzima prisilni položaj, a kod crijevne opstrukcije bolesnik je nemiran i često mijenja položaj. Povraćanje nije tipično za perforirani ulkus, ali se često opaža kod crijevne opstrukcije. Kod perforiranog ulkusa trbušna stijenka je napeta, bolna i ne sudjeluje u aktu disanja, dok je kod akutnog intestinalnog ulkusa trbuh otečen, mekan i blago bolan. S perforiranim ulkusom, od samog početka bolesti nema peristaltike, a "šum prskanja" se ne čuje. Radiološki se s perforiranim ulkusom određuje slobodni plin u trbušnoj šupljini, a s OKN-om Kloiberove čašice, arkade i simptom penacije.

Akutni kolecistitis. Bolovi kod akutnog kolecistitisa su trajni karakter, lokaliziran u desnom hipohondriju, zrači u desnu lopaticu. Uz OKN, bol je grčevita i nelokalizirana. Akutni kolecistitis karakterizira hipertermija, što se ne događa s crijevnom opstrukcijom. U akutnom kolecistitisu nema pojačane peristaltike, zvučnih fenomena i radioloških znakova opstrukcije.

Akutni pankreatitis. Uobičajeni znakovi su iznenadna pojava jake boli, teško opće stanje, često povraćanje, nadutost i zadržavanje stolice. Ali s pankreatitisom, bol je lokalizirana u gornjem dijelu trbuha i opasuje, a ne grčevito. Primjećuje se pozitivan Mayo-Robsonov znak. Znakovi povećane peristaltike, karakteristični za mehaničku crijevnu opstrukciju, odsutni su kod akutnog pankreatitisa. Akutni pankreatitis karakterizira dijastazurija. Radiološki, s pankreatitisom, bilježi se visok položaj lijeve kupole dijafragme, a s opstrukcijom se bilježe Kloiberove čašice, arkade i poprečne pruge.

Kod infarkta crijeva, kao i kod akutnog infarkta, javljaju se jaki iznenadni bolovi u trbuhu, povraćanje, teško opće stanje i mek trbuh. Međutim, bolovi tijekom infarkta crijeva su konstantni, peristaltika je potpuno odsutna, abdominalna nadutost je blaga, nema asimetrije trbuha, auskultacijom se utvrđuje "mrtva tišina". Kod mehaničke crijevne opstrukcije prevladava intenzivna peristaltika, čuje se širok raspon zvučnih fenomena, izraženija je nadutost trbuha, često asimetrična. Intestinalni infarkt karakterizira prisutnost embologene bolesti, fibrilacije atrija, a patognomonična je visoka leukocitoza (20-30 x10 9 /l).

Bubrežna kolika i akutna insuficijencija imaju slične simptome - jaku bol u trbuhu, nadutost, zadržavanje stolice i plinova, nemirno ponašanje pacijenta. Ali bol u bubrežnoj kolici zrači u lumbalnu regiju, genitalije, postoje disurični fenomeni s karakterističnim promjenama u urinu, pozitivan Pasternatsky znak. Na običnom rendgenskom snimku mogu se vidjeti sjene kamenaca u bubregu ili ureteru.

Uz upalu pluća mogu se pojaviti bolovi u trbuhu i nadutost, što daje razlog za razmišljanje o crijevnoj opstrukciji. Međutim, pneumonija je karakterizirana visokom temperaturom, ubrzanim disanjem, crvenilom u obrazima, a fizikalnim pregledom otkrivaju se krepitirajući hropci, šum pleuralnog trenja, bronhijalno disanje i prigušenost plućnog zvuka. Rentgenskim pregledom može se otkriti pneumonično žarište.

Kod infarkta miokarda može doći do oštre boli u gornjem dijelu trbuha, nadutosti, ponekad povraćanja, slabosti, smanjenog krvni tlak, tahikardija, odnosno znakovi koji podsjećaju na strangulacijsku crijevnu opstrukciju. Međutim, s infarktom miokarda nema asimetrije abdomena, pojačane peristaltike, simptoma Vala, Sklyarova, Shimana, Spasokukotsky-Wilmsa, nema radioloških znakova crijevne opstrukcije. Elektrokardiografska studija pomaže razjasniti dijagnozu infarkta miokarda.

Opseg pregleda za akutnu intestinalnu opstrukciju:

Obavezno prema citatu: Opća analiza urina, opća analiza krvi, glukoza u krvi, krvna grupa i Rhesus pripadnost, po rektumu (smanjeni tonus sfinktera i prazna ampula; mogući fekalni kamenci (kao uzrok opstrukcije) i sluz s krvlju tijekom invaginacije, opstrukcija od tumor, mezenterični OKN), EKG, radiografija trbušnih organa u okomitom položaju.

Prema indikacijama: ukupne bjelančevine, bilirubin, urea, kreatinin, ioni; Ultrazvuk, RTG organa prsnog koša, prolazak barija kroz crijeva (radi isključivanja CI), sigmoidoskopija, irigografija, kolonoskopija, konzultacije s terapeutom.

Dijagnostički algoritam za OKN:

A. Zbirka anamneze.

B. Objektivni pregled bolesnika:

1. Opći pregled: Neuropsihički status. Ps i krvni tlak (bradikardija - češće strangulacija). Pregled kože i sluznica. itd.

2. Objektivni pregled abdomena:

a) Ad oculus: Napuhanost trbuha, moguća asimetrija, uključenost u disanje.

b) Inspekcija hernialnih prstenova.

c) Površinska palpacija abdomena: utvrđivanje lokalne ili raširene zaštitne napetosti mišića prednjeg trbušnog zida.

d) Perkusija: otkriva se timpanitis i tupost.

e) Primarna auskultacija abdomena: procjena neprovocirane motoričke aktivnosti crijeva: metalna boja ili klokotanje, u kasnoj fazi - zvuk padajuće kapi, oslabljena peristaltika, slušanje srčanih tonova.

f) Duboka palpacija: utvrditi patološku tvorbu trbušne šupljine, palpirati unutarnje organe, utvrditi lokalnu bolnost.

g) Ponovljena auskultacija: procijenite pojavu ili pojačanje crijevnih zvukova, identificirajte Skljarovljev simptom (šum prskanja).

h) Utvrdite prisutnost ili odsutnost simptoma karakterističnih za OKN (vidi dolje).

U. Instrumentalne studije:

X-zrake (vidi dolje).

RRS. Kolonoskopija (dijagnostička i terapijska).

Irrigoskopija.

Laparoskopija (dijagnostička i terapijska).

Računalna dijagnostika (CT, MRI, programi).

G. Laboratorijska istraživanja.

Rentgenski pregled je glavna posebna metoda za dijagnosticiranje OKN. U ovom slučaju otkrivaju se sljedeći znakovi:

Kloiberova zdjela je vodoravna razina tekućine s kupolastim čistinom iznad nje, koja izgleda kao zdjela okrenuta naopako. Kod strangulacijske opstrukcije mogu se pojaviti unutar 1 sata, a kod opstruktivne opstrukcije - nakon 3-5 sati od trenutka bolesti. Broj zdjela je različit, ponekad mogu biti naslagane jedna na drugu u obliku stepenastih stepenica.

Crijevne arkade. Javljaju se kada se tanko crijevo rasteže plinovima, dok su horizontalne razine tekućine vidljive u donjim arkadama.

Simptom perastoće (poprečne pruge u obliku produžene opruge) javlja se kod visoke crijevne opstrukcije i povezan je s distenzijom jejunum, koji ima visoke kružne nabore sluznice. Kontrastni pregled gastrointestinalnog trakta koristi se kada postoje poteškoće u dijagnosticiranju crijevne opstrukcije. Pacijentu se daje piti 50 ml suspenzije barija i provodi se dinamička studija prolaza barija. Kašnjenje do 4-6 sati ili više daje razlog za sumnju na kršenje motoričke funkcije crijeva.

Rentgenska dijagnoza akutne crijevne opstrukcije. Već 6 sati od početka bolesti postoje radiološki znaci crijevne opstrukcije. Pneumatoza tankog crijeva je početni simptom; plinovi se normalno nalaze samo u debelom crijevu. Naknadno se određuju razine tekućine u crijevima ("Kloiberove čašice"). Razina tekućine lokalizirana samo u lijevom hipohondriju ukazuje na visoku opstrukciju. Potrebno je razlikovati razinu tankog i debelog crijeva. Na razinama tankog crijeva, vertikalne dimenzije prevladavaju nad horizontalnim, vidljivi su semilunarni nabori sluznice; u debelom crijevu horizontalne dimenzije razine prevladavaju nad vertikalnim te se utvrđuje haustracija. Rendgenske kontrastne studije s barijem koji se daje kroz usta u slučaju crijevne opstrukcije su nepraktične; to pridonosi potpunoj opstrukciji suženog segmenta crijeva. Uzimanje kontrastnih sredstava topivih u vodi za opstrukciju potiče sekvestraciju tekućine (sva radiokontrastna sredstva su osmotski aktivna); njihova je uporaba moguća samo ako se daju kroz nazointestinalnu sondu s aspiracijom nakon studije. Učinkovit način dijagnosticiranja opstrukcije debelog crijeva i, u većini slučajeva, njenog uzroka je irigoskopija. Kolonoskopija za opstrukciju debelog crijeva je nepoželjna, jer dovodi do ulaska zraka u aferentnu petlju crijeva i može doprinijeti razvoju njegove perforacije.

Visoke i uske zdjelice u debelom crijevu, niske i široke u tankom crijevu; ne mijenja položaj - s dinamičkim OKN-om, mijenja se - s mehaničkim. Studija kontrasta provodi se u sumnjivim slučajevima, u subakutnim slučajevima. zaostatak prolazak barija u cekum dulje od 6 sati na pozadini lijekova koji stimuliraju peristaltiku - dokaz opstrukcije (normalno, barij ulazi u cekum nakon 4-6 sati bez stimulacije).

Indikacije za provođenje studija korištenjem kontrasta u slučaju crijevne opstrukcije su:

Za potvrdu isključenja crijevne opstrukcije.

U dvojbenim slučajevima, ako postoji sumnja na crijevnu opstrukciju u svrhu diferencijalne dijagnoze i složenog liječenja.

Ljepljivi OKN kod pacijenata koji su više puta bili podvrgnuti kirurškim zahvatima, s olakšanjem potonjeg.

Bilo koji oblik opstrukcije tankog crijeva (osim strangulacije), kada se kao rezultat aktivnih konzervativnih mjera u ranoj fazi procesa može postići vidljivo poboljšanje. U u ovom slučaju postoji potreba da se objektivno potvrdi legitimnost konzervativne taktike. Osnova za zaustavljanje niza Rg-grama je otkrivanje protoka kontrasta u debelo crijevo.

Dijagnoza rane postoperativne opstrukcije u bolesnika podvrgnutih resekciji želuca. Odsutnost sfinktera pilorusa osigurava nesmetan protok kontrasta u tanko crijevo. U tom slučaju otkrivanje fenomena stop-kontrasta u izlaznoj petlji služi kao indikacija za ranu relaparotomiju.

Ne treba zaboraviti da kada kontrastno sredstvo ne ulazi u debelo crijevo ili se zadržava u želucu, a kirurg, koji je svoju glavnu pozornost usmjerio na praćenje napredovanja kontrastne mase, stvara iluziju aktivne dijagnostičke aktivnosti, opravdavajući u vlastitim očima terapeutska neaktivnost. U tom smislu, uvažavajući u dvojbenim slučajevima poznatu dijagnostičku vrijednost radiokontrastnih studija, potrebno je jasno definirati uvjete koji dopuštaju njihovu upotrebu. Ovi se uvjeti mogu formulirati na sljedeći način:

1. Rendgensko kontrastno ispitivanje za dijagnozu akutnog intestinalnog trakta može se koristiti samo ako postoji potpuno povjerenje (temeljeno na kliničkim podacima i rezultatima obične radiografije trbušne šupljine) u nepostojanju strangulacijskog oblika opstrukcije, koji predstavlja opasnost od brzog gubitka vitalnosti strangulirane petlje crijeva.

2. Dinamičko praćenje napredovanja kontrastne mase mora se kombinirati s kliničko promatranje, tijekom kojih se bilježe promjene lokalnih fizičkih podataka i promjene općeg stanja bolesnika. U slučaju pogoršanja lokalnih znakova opstrukcije ili pojave znakova endotoksemije, potrebno je razmotriti pitanje hitne operacije bez obzira na radiološke podatke koji karakteriziraju napredovanje kontrasta kroz crijevo.

3. Ako se odluči o dinamičkom promatranju bolesnika uz kontrolu prolaska kontrastne mase kroz crijeva, tada takvo promatranje treba kombinirati s terapijskim mjerama usmjerenim na uklanjanje dinamičke komponente opstrukcije. Te se mjere uglavnom sastoje od uporabe antikolinergika, antikolinesteraze i ganglijskih blokatora, kao i provodne (perinefrične, sakrospinalne) ili epiduralne blokade.

Mogućnosti rendgenskog kontrastnog pregleda za dijagnosticiranje OKN-a značajno su proširene uporabom tehnike enterografija. Studija se provodi pomoću prilično krute sonde, koja se nakon pražnjenja želuca prolazi kroz sfinkter pilorusa u duodenum. Sondom se, ako je moguće, potpuno odstrani sadržaj iz proksimalnih dijelova jejunuma, a zatim pod pritiskom od 200-250 mm vode. Umjetnost. U njega se ubrizga 500-2000 ml 20%-tne suspenzije barija pripremljene u izotoničnoj otopini natrijevog klorida. Dinamičko rendgensko promatranje provodi se 20-90 minuta. Ako se tijekom pretrage ponovno nakuplja tekućina i plin u tankom crijevu, sadržaj se uklanja sondom, nakon čega se ponovno uvodi kontrastna suspenzija.

Metoda ima niz prednosti. Prvo, dekompresija proksimalnog crijeva, predviđena tehnikom, ne samo da poboljšava uvjete istraživanja, već je također važna terapijska mjera za akutne intestinalne crijeva, jer pomaže obnoviti opskrbu krvlju crijevne stijenke. Drugo, kontrastna masa uvedena ispod sfinktera pilorusa može se mnogo brže kretati do razine mehaničke prepreke (ako ona postoji) čak iu uvjetima početne pareze. U nedostatku mehaničke opstrukcije, vrijeme prolaska barija u debelo crijevo je obično 40-60 minuta.

Taktika liječenja akutne crijevne opstrukcije.

Trenutno su usvojene aktivne taktike za liječenje akutne crijevne opstrukcije.

Svi bolesnici s dijagnosticiranom ACI operiraju se nakon preoperativne pripreme (koja ne smije trajati dulje od 3 sata), a ako se dijagnosticira strangulacijska CI, tada se bolesnik nakon minimalnog volumena pregleda odmah vodi u operacijsku dvoranu gdje se provodi preoperativna priprema. provodi anesteziolog zajedno s kirurgom (unutar više od 2 sata od trenutka prijema).

Hitna pomoć(tj. izvedena unutar 2 sata od trenutka prijema) operacija je indicirana za OKN u sljedećim slučajevima:

1. U slučaju opstrukcije sa znakovima peritonitisa;

2. U slučaju opstrukcije s kliničkim znakovima intoksikacije i dehidracije (to jest, u drugoj fazi tijeka OKN);

3. U slučajevima kada se na temelju kliničke slike stječe dojam da postoji strangulacijski oblik OKN.

Svi pacijenti sa sumnjom na akutnu insuficijenciju odmah iz hitne službe trebaju započeti s provođenjem niza terapijskih i dijagnostičkih mjera unutar 3 sata (ako postoji sumnja na strangulacijski zastoj, ne više od 2 sata) i ako se tijekom tog vremena potvrdi akutna insuficijencija ili nije isključeno, kirurško liječenje je apsolutno indicirano. A kompleks mjera dijagnostike i liječenja koji se provode činit će preoperativnu pripremu. Svim pacijentima kod kojih je isključena akutna insuficijencija daje se barij za kontrolu prolaska kroz crijeva.

Bolje je operirati adhezivnu bolest nego propustiti adhezivni OKN.

Kompleks dijagnostičkih i terapeutskih mjera i preoperativne pripreme uključuju:

Utjecaj na autonomni živčani sustav - bilateralna perinefrična novokainska blokada

Dekompresija gastrointestinalnog trakta aspiracijom sadržaja kroz nazogastričnu sondu i sifonski klistir.

Korekcija poremećaja vode i elektrolita, detoksikacija, spazmolitička terapija, liječenje enteralne insuficijencije.

Obnavljanje crijevne funkcije olakšava dekompresija gastrointestinalnog trakta, jer nadutost crijeva povlači za sobom poremećaj kapilarne, a kasnije i venske i arterijske cirkulacije u crijevnoj stijenci i progresivno pogoršanje crijevne funkcije.

Za kompenzaciju poremećaja vode i elektrolita koristi se Ringer-Lockeova otopina koja sadrži ne samo ione natrija i klora, već i sve potrebne katione. Kako bi se nadoknadio gubitak kalija, otopine kalija uključuju se u medij za infuziju zajedno s otopinama glukoze s inzulinom. U prisutnosti metaboličke acidoze propisana je otopina natrijevog bikarbonata. Kod akutne insuficijencije dolazi do nedostatka volumena cirkulirajuće krvi uglavnom zbog gubitka plazmatskog dijela krvi, pa je potrebno davati otopine albumina, proteina, plazme i aminokiselina. Treba imati na umu da primjena samo kristaloidnih otopina u slučaju opstrukcije samo pospješuje sekvestraciju tekućine; neophodno je davati plazma-supstituirajuće otopine, proteinske pripravke u kombinaciji s kristaloidima. Za poboljšanje mikrocirkulacije propisan je rheopolyglukin s komplaminom i trentalom. Kriterij za odgovarajući volumen primijenjenog medija za infuziju je normalizacija volumena cirkulirajuće krvi, hematokrita, središnjeg venskog tlaka i povećane diureze. Satna diureza treba biti najmanje 40 ml/sat.

Izlazak veće količine plinova i fecesa, prestanak boli i poboljšanje stanja bolesnika nakon konzervativnih mjera ukazuju na povlačenje (isključivanje) crijevne opstrukcije. Ako konzervativno liječenje nema učinka unutar 3 sata, pacijent se mora operirati. Primjena lijekova koji stimuliraju peristaltiku u dvojbenim slučajevima skraćuju vrijeme dijagnostike, a ako je učinak pozitivan, isključuju OKN.

Protokoli kirurške taktike za akutnu intestinalnu opstrukciju

1. Operaciju akutne insuficijencije uvijek izvode u anesteziji 2-3 liječnička tima.

2. U fazi laparotomije, revizije, identifikacije patomorfološkog supstrata opstrukcije i utvrđivanja operativnog plana, u operaciji sudjeluje najiskusniji kirurg dežurnog tima, u pravilu odgovorni dežurni kirurg. obavezna.

3. Za svaku lokalizaciju opstrukcije pristupa se središnjom laparotomijom, po potrebi s ekscizijom ožiljaka i pažljivom disekcijom priraslica na ulazu u trbušnu šupljinu.

4. Operacije za OKN uključuju sekvencijalno rješavanje sljedećih zadataka:

Utvrđivanje uzroka i stupnja opstrukcije;

Prije manipulacija s crijevima potrebno je provesti novokainsku blokadu mezenterija (ako nema onkološke patologije);

Eliminacija morfološkog supstrata OKN;

Utvrđivanje održivosti crijeva u zoni opstrukcije i određivanje indikacija za njegovu resekciju;

Utvrđivanje granica resekcije promijenjenog crijeva i njezino provođenje;

Određivanje indikacija za drenažu crijevne cijevi i izbor metode drenaže;

Sanacija i drenaža trbušne šupljine u prisutnosti peritonitisa.

5. Otkrivanje područja opstrukcije neposredno nakon laparotomije ne oslobađa potrebe za sustavnom revizijom stanja tankog crijeva duž cijele njegove dužine, kao i debelog crijeva. Reviziji prethodi obavezna infiltracija korijena mezenterijuma otopinom lokalnog anestetika. U slučaju izraženije prepunjenosti crijevnih vijuga sadržajem, prije revizije se radi dekompresija crijeva pomoću gastrojejunalne sonde.

6. Uklanjanje zapreke ključna je i najteža komponenta intervencije. Provodi se na najmanje traumatičan način s jasnom definicijom specifičnih indikacija za korištenje različitih metoda: disekcija višestrukih priraslica; resekcija promijenjenog crijeva; eliminacija torzija, invaginacija, nodula ili resekcija ovih formacija bez prethodnih manipulacija na promijenjenom crijevu.

7. Pri određivanju indikacija za intestinalnu resekciju koriste se vizualni znakovi (boja, otok stijenke, subserozna krvarenja, peristaltika, pulsacija i krvna ispunjenost parijetalnih žila), kao i dinamika ovih znakova nakon ubrizgavanja toplu otopinu lokalnog anestetika u crijevni mezenterij.

Opstojnost crijeva klinički se procjenjuje na temelju sljedećih simptoma (glavni su pulsacija mezenterijskih arterija i stanje peristaltike):

Boja crijeva(plavkasto, tamnoljubičasto ili crno obojenje crijevne stijenke ukazuje na duboke i u pravilu ireverzibilne ishemijske promjene u crijevu).

Stanje serozne membrane crijeva(normalno je peritoneum koji prekriva crijevo tanak i sjajan; kod nekroze crijeva postaje natečen, bez sjaja, mat).

Stanje peristaltike(ishemično crijevo se ne kontrahira; palpacija i kuckanje ne iniciraju peristaltički val).

Pulsacija mezenteričnih arterija, obično različit, odsutan je kod vaskularne tromboze koja se razvija tijekom dugotrajnog davljenja.

Ako postoje sumnje u održivost crijeva na velikom području, dopušteno je odgoditi odluku o resekciji, programiranom relaparotomijom nakon 12 sati ili laparoskopijom. Indikacija za resekciju crijeva u akutnom intestinalnom traktu je obično nekroza crijeva.

8. Pri odlučivanju o granicama resekcije treba se pridržavati protokola razvijenih na temelju kliničkog iskustva: povući se od vidljivih granica poremećene prokrvljenosti stijenke crijeva prema aduktornom dijelu za 35-40 cm, a prema eferentnom presjek 20-25 cm.Izuzetak su resekcije u blizini Treitzova ligamenta ili ileocekalnog kuta, gdje je moguće ograničiti ove zahtjeve povoljnim vizualnim karakteristikama crijeva u području predviđenog križanja. U ovom slučaju nužno se koriste kontrolni pokazatelji: krvarenje iz žila zida pri prelasku i stanje sluznice. Također je moguće koristiti | transiluminacija ili druge objektivne metode procjene prokrvljenosti.

9. Ako je indicirano, isprazniti tanko crijevo. Indikacije pogledajte u nastavku.

10. U slučaju opstrukcije kolorektalnog tumora, a nema znakova inoperabilnosti, rade se jednofazni ili dvofazni operativni zahvati ovisno o stadiju tumorski proces i ozbiljnosti manifestacija opstrukcije debelog crijeva.

Ako je uzrok začepljenja rak, mogu se poduzeti različite taktičke mogućnosti.

A. Za tumor cekuma, uzlaznog kolona, ​​jetrenog kuta:

· Bez znakova peritonitisa indicirana je desna hemikolonektomija. · U slučaju peritonitisa i teškog stanja bolesnika - ileostoma, toaleta i drenaža trbušne šupljine. · U slučaju inoperabilnog tumora i odsutnosti peritonitisa - iletotransverzostomija

B. S tumorom slezenskog kuta i silaznog dijela debelo crijevo:

· Bez znakova peritonitisa, izvodi se lijevostrana hemikolonektomija i kolostoma. · U slučaju peritonitisa i teških hemodinamskih poremećaja indicirana je transverzostoma. · Ako je tumor neoperabilan - premosnica anastomoze, s peritonitisom - transverzostomija. · Za tumor sigmoidnog kolona - resekcija dijela crijeva s tumorom s nametanjem primarne anastomoze ili Hartmannove operacije, ili nametanje dvostruke kolostomije. Formiranje dvostruke kolostomije je opravdano ako je nemoguće resektirati crijevo na pozadini dekompenziranog OOCN.

11. Uklanjanje strangulacijske crijevne opstrukcije. U slučaju stvaranja čvora ili torzije, uklonite čvor ili torziju; u slučaju nekroze - resekcija crijeva; s peritonitisom - intestinalna stoma. 12. U slučaju invaginacije radi se deintususcepcija i Hagen-Thornova mezosigmoplikacija, u slučaju nekroze - resekcija, u slučaju peritonitisa - ilestomija. Ako je invaginacija uzrokovana Meckelovim divertikulom, resekcija crijeva zajedno s divertikulom i invaginacijom. 13. U slučaju adhezivne intestinalne opstrukcije indicirano je presjecanje priraslica i eliminacija “dvocjevki”. U svrhu prevencije adhezivna bolest trbušna šupljina se ispire fibrinolitičkim otopinama. 14. Sve operacije na debelom crijevu završavaju devulzijom vanjskog analnog sfinktera. 15. Prisutnost difuznog peritonitisa zahtijeva dodatnu sanaciju i drenažu trbušne šupljine u skladu s načelima liječenja akutnog peritonitisa.

Dekompresija gastrointestinalnog trakta.

Velika važnost u borbi protiv intoksikacije pridaje se uklanjanju toksičnog crijevnog sadržaja koji se nakuplja u aduktoru i crijevnim petljama. Pražnjenje aferentnih dijelova crijeva osigurava dekompresiju crijeva, intraoperativnu eliminaciju toksičnih tvari iz njegovog lumena (učinak detoksikacije) i poboljšava uvjete za manipulacije - resekcije, šivanje crijeva, anastomoze. Indiciran je u slučajevima kada crijevo je znatno rastegnuto tekućinom i plinovima. Poželjno je evakuirati sadržaj aferentne petlje prije otvaranja njezina lumena. Optimalna opcija za takvu dekompresiju je nazointestinalna drenaža tankog crijeva po Wangensteenu. Dugačka sonda provučena kroz nos u tanko crijevo ispušta ga kroz cijeli dio. Nakon uklanjanja crijevnog sadržaja, cijev se može ostaviti na mjestu za produljenu dekompresiju. U nedostatku duge sonde, crijevni sadržaj može se ukloniti pomoću sonde umetnute u želudac ili debelo crijevo, ili se može istisnuti u crijevo koje će biti resekirano. Ponekad je nemoguće izvršiti dekompresiju crijeva bez otvaranja njegovog lumena. U tim se slučajevima radi enterotomija i crijevni sadržaj se evakuira pomoću električne sukcije. Tijekom ove manipulacije potrebno je pažljivo ograničiti enterotomijski otvor od trbušne šupljine kako bi se spriječila infekcija.

Glavni ciljevi produljene dekompresije su:

Uklanjanje toksičnog sadržaja iz crijevnog lumena;

Provođenje intraintestinalne detoksikacijske terapije;

Utjecaj na crijevnu sluznicu kako bi se obnovila njezina barijera i funkcionalna konzistencija; rana enteralna prehrana bolesnika.

Indikacije za intubaciju tanko crijevo (IA Eryukhin, VP Petrov) :

Paretično stanje tankog crijeva.

Resekcija crijeva ili šivanje rupe u njegovoj stijenci u uvjetima pareze ili difuznog peritonitisa.

Relaparotomija za ranu adhezivnu ili paralitičku intestinalnu opstrukciju.

Ponovljeni kirurški zahvat zbog adhezivne crijevne opstrukcije. (Pakhomova GV 1987)

Pri primjeni primarnih anastomoza debelog crijeva za akutno zatajenje crijeva. (VS Kochurin 1974, LA Ender 1988, VN Nikolsky 1992)

Difuzni peritonitis u 2 ili 3 žlice.

Prisutnost opsežnog retroperitonealnog hematoma ili retroperitonealnog flegmona u kombinaciji s peritonitisom.

Opća pravila za drenažu tankog crijeva :

Drenaža se provodi uz stabilne hemodinamske parametre. Prije izvođenja potrebno je produbiti anesteziju i ubrizgati 100-150 ml 0,25% novokaina u korijen mezenterija tankog crijeva.

Potrebno je težiti intubaciji cijelog tankog crijeva; Preporučljivo je sondu pomicati pritiskom duž njezine osi, a ne ručnim povlačenjem kroz lumen crijeva; Kako bi se smanjila invazivnost manipulacije, tanko crijevo se ne smije prazniti od tekućeg sadržaja i plinova do kraja intubacije.

Nakon završene drenaže, tanko crijevo se postavlja u trbušnu šupljinu u obliku 5-8 horizontalnih petlji, a na vrhu je prekriveno velikim omentumom; Crijevne vijuge ne smiju se fiksirati jedna za drugu šavovima, budući da se samim postavljanjem crijeva na enterostomsku cijev navedenim redoslijedom onemogućuje njihov nepravilan raspored.

Da bi se spriječio nastanak dekubitusa u stijenci crijeva, trbušna šupljina se drenira minimalnim brojem drenova, koji po mogućnosti ne smiju doći u dodir s intubiranim crijevom.

postoji5 glavne vrste drenaže tankog crijeva.

Transnazalna drenaža tankog crijeva kroz cijelu. Ova se metoda često naziva imenom Wangensteen ili T. Miller i W. Abbot, iako postoje dokazi da su pioniri transnazalne intubacije crijeva Abbott-Miller sondom (1934.) tijekom operacije bili G.A.Smith(1956) i J.C.Thurner(1958). Ova metoda dekompresije je najpoželjnija zbog minimalne invazivnosti. Sonda se uvodi u tanko crijevo tijekom operacije i koristi se istovremeno za intraoperativnu i produljenu dekompresiju tankog crijeva. Nedostatak metode smatra se oštećenjem nosnog disanja, što može dovesti do pogoršanja stanja bolesnika s kroničnim plućnim bolestima ili izazvati razvoj upale pluća.

Predložena metoda J.M.Ferris i G.K.Smith 1956. godine i detaljno opisan u domaćoj literaturi Y.M.Dederer(1962), intubacija tankog crijeva kroz gastrostomu, nema taj nedostatak i indicirana je u bolesnika kod kojih je iz nekog razloga prolazak sonde kroz nos nemoguć ili kod kojih poremećaj disanja na nos zbog sonde povećava rizik od postoperativne plućne komplikacije.

Drenaža tankog crijeva kroz enterostomiju, na primjer, metoda I.D. Žitnjuk, koji se naširoko koristio u hitnoj kirurgiji prije pojave komercijalno dostupnih nazogastričnih intubacijskih cijevi. Uključuje retrogradnu drenažu tankog crijeva kroz viseću ileostomu. (Postoji metoda antegradne drenaže kroz jejunostomu J. W. Baker(1959), odvojena drenaža proksimalnog i distalnog dijela tankog crijeva kroz viseću enterostomu. Bijela(1949) i njihove brojne modifikacije). Čini se da su ove metode najmanje poželjne zbog mogućih komplikacija enterostome, opasnosti od stvaranja crijevne fistule na mjestu enterostome itd.

Retrogradna drenaža tankog crijeva kroz mikrocekostomu ( G.Sheide, 1965) može se koristiti ako je antegradna intubacija nemoguća. Možda je jedini nedostatak metode teškoća prolaska sonde kroz Bauhiniusov zalistak i poremećaj funkcije ileocekalne valvule. Cecostoma nakon uklanjanja sonde, u pravilu, zacjeljuje sama. Predložena je varijanta prethodne metode I.S. Mgaloblishvili(1959) metoda drenaže tankog crijeva kroz apendikostomiju.

Transrektalna drenaža tankog crijeva koristi se gotovo isključivo u dječja kirurgija, iako je opisana uspješna primjena ove metode u odraslih.

Predložene su brojne kombinirane metode drenaže tankog crijeva, uključujući elemente zatvorenih (nevezanih za otvaranje lumena želuca ili crijeva) i otvorenih tehnika.

U svrhu dekompresije i detoksikacije, sonda se postavlja u lumen crijeva 3-6 dana, indikacija za uklanjanje sonde je uspostavljanje peristaltike i odsutnost ustajalog iscjetka iz sonde (ako se to dogodilo prvog dana, tada sonda se može izvaditi prvog dana). Za potrebe okvira, sonda se postavlja 6-8 dana (ne više od 14 dana).

Prisutnost sonde u lumenu crijeva može dovesti do niza komplikacija. To su prije svega dekubitusi i perforacije stijenke crijeva, krvarenja. S nazointestinalnom drenažom moguć je razvoj plućnih komplikacija (gnojni traheobronhitis, upala pluća). Moguće je gnojenje rana u području stome. Ponekad nodularna deformacija sonde u lumenu crijeva onemogućuje njezino uklanjanje i zahtijeva kiruršku intervenciju. Od ORL organa (krvarenje iz nosa, nekroza krila nosa, rinitis, sinusitis, sinusitis, dekubitus, laringitis, laringostenoza). Kako bi se izbjegle komplikacije koje nastaju prilikom vađenja sonde, predlaže se topljiva sonda od sintetskog proteina, koja se otapa 4. dan nakon operacije ( D. Jung i sur., 1988).

Postići će se dekompresija debelog crijeva u slučaju opstrukcije debelog crijeva kolostomija. U nekim slučajevima moguća je transrektalna drenaža debelog crijeva velikom cijevi.

Kontraindikacije za nazoenteralnu drenažu:

Organska bolest gornjeg gastrointestinalnog trakta.

Varikozne vene jednjaka.

Striktura jednjaka.

Zatajenje dišnog sustava 2-3 stupnja, teška srčana patologija.

Kada je izvođenje nazoenterične drenaže tehnički nemoguće ili izuzetno traumatično zbog tehničkih poteškoća (priraslice gornjeg dijela trbušne šupljine, opstrukcija nosnih prolaza i gornjeg gastrointestinalnog trakta itd.).

Postoperativno liječenje OKN-a uključuje sljedeća obvezna područja:

Nadoknada volumena krvi, korekcija elektrolitskog i proteinskog sastava krvi;

Liječenje endotoksikoze, uključujući obvezno antibakterijska terapija;

Obnova motorne, sekretorne i apsorpcijske funkcije crijeva, odnosno liječenje enteralne insuficijencije.

Književnost:

Norenberg-Charkviani A. E. “Akutno crijevna opstrukcija", M., 1969;

Savelyev V. S. “Vodič za hitnu kirurgiju trbušnih organa”, M., 1986;

Skripnichenko D.F. “Hitna abdominalna kirurgija”, Kijev, “Zdorovya”, 1974.;

Hegglin R. “Diferencijalna dijagnoza unutarnjih bolesti”, M., 1991.

Eryukhin, Petrov, Khanevich “Crijevna opstrukcija”

Abramov A.Yu., Larichev A.B., Volkov A.V. i dr. Mjesto intubacijske dekompresije u kirurškom liječenju adhezivne opstrukcije tankog crijeva // Proc. izvješće IX Sveruski Kongres kirurga. - Volgograd, 2000.-P.137.

Rezultati liječenja akutne crijevne opstrukcije // Proc. izvješće IX Sveruski Kongres kirurga.-Volgograd, 2000.-P.211.

Aliev S.A., Ashrafov A.A. Kirurška taktika za opstruktivnu tumorsku opstrukciju debelog crijeva u bolesnika s povećanim kirurškim rizikom/Grekov Journal of Surgery.-1997.-No. 1.-P.46-49.

Naredba Ministarstva zdravstva Ruske Federacije od 17. travnja 1998. N 125 "O standardima (protokolima) za dijagnostiku i liječenje bolesnika s bolestima probavnog sustava."

Praktični vodič za studente četvrte godine Medicinskog fakulteta i Fakulteta sportske medicine. prof. V.M. Sedov, D.A. Smirnov, S.M. Pudyakov “Akutna intestinalna opstrukcija.”

- kršenje prolaska sadržaja kroz crijevo, uzrokovano opstrukcijom njegovog lumena, kompresijom, spazmom, hemodinamskim ili inervacijskim poremećajima. Klinički se intestinalna opstrukcija očituje grčevitim bolovima u trbuhu, mučninom, povraćanjem, zadržavanjem stolice i odlaskom plinova. U dijagnostici intestinalne opstrukcije uzimaju se u obzir podaci fizikalnog pregleda (palpacija, perkusija, auskultacija abdomena), digitorektalnog pregleda, pregledne radiografije trbušne šupljine, kontrastne radiografije, kolonoskopije i laparoskopije. Za neke vrste crijevne opstrukcije moguće su konzervativne taktike; u drugim slučajevima provodi se kirurška intervencija, čija je svrha ponovno uspostavljanje prolaza sadržaja kroz crijevo ili njegovo vanjsko skretanje, resekcija neodrživog dijela crijeva.

Opće informacije

Intestinalna opstrukcija (ileus) nije samostalni nosološki oblik; u gastroenterologiji i koloproktologiji ovo se stanje najviše razvija razne bolesti. Intestinalna opstrukcija čini oko 3,8% svih izvanredna stanja u abdominalnoj kirurgiji. Kod crijevne opstrukcije poremećeno je kretanje sadržaja (himusa) - poluprobavljene mase hrane kroz probavni trakt.

Intestinalna opstrukcija je polietiološki sindrom koji može nastati iz više razloga i imati različite oblike. Pravovremena i pravilna dijagnoza crijevne opstrukcije odlučujući su čimbenici u ishodu ovog teškog stanja.

Uzroci crijevne opstrukcije

Razvoj različitih oblika crijevne opstrukcije ima svoje razloge. Tako se spastična opstrukcija razvija kao posljedica refleksnog intestinalnog spazma, koji može biti uzrokovan mehaničkim i bolnim nadražajem zbog helmintičkih invazija, intestinalnih stranih tijela, modrica i hematoma abdomena, akutnog pankreatitisa, nefrolitijaze i bubrežne kolike, bilijarne kolike, bazalna pneumonija, pleuritis, hemo- i pneumotoraks, prijelomi rebara, akutni infarkt miokarda i druga patološka stanja. Osim toga, razvoj dinamičke spastične crijevne opstrukcije može biti povezan s organskim i funkcionalnim lezijama živčani sustav(TBI, mentalna trauma, ozljeda leđne moždine, ishemijski moždani udar itd.), kao i discirkulacijski poremećaji (tromboza i embolija mezenterijskih žila, dizenterija, vaskulitis), Hirschsprungova bolest.

Paralitička crijevna opstrukcija uzrokovana je parezom i paralizom crijeva, koja se može razviti kao posljedica peritonitisa, kirurških zahvata u trbušnoj šupljini, hemoperitonija, trovanja morfinom, solima teških metala, prehrambenim toksičnim infekcijama itd.

Na različite vrste Mehanička crijevna opstrukcija nastaje kada postoje mehaničke prepreke kretanju prehrambenih masa. Opstruktivna crijevna opstrukcija može biti uzrokovana fekalnim kamencima, žučnim kamencima, bezoarima i nakupljanjem crva; intraluminalni rak crijeva, strano tijelo; uklanjanje crijeva izvana tumorima trbušnih organa, zdjelice, bubrega.

Stranguliranu intestinalnu opstrukciju karakterizira ne samo kompresija lumena crijeva, već i kompresija mezenterijskih žila, što se može primijetiti kod strangulirane kile, intestinalnog volvulusa, invaginacije, nodulacije - preklapanja i uvijanja crijevnih petlji među sobom. Razvoj ovih poremećaja može biti posljedica prisutnosti dugog crijevnog mezenterija, ožiljaka, priraslica, priraslica između crijevnih petlji; nagli gubitak tjelesne težine, dugotrajno gladovanje praćeno prejedanjem; naglo povećanje intraabdominalnog tlaka.

Uzrok vaskularne intestinalne opstrukcije je akutna okluzija mezenterijskih žila zbog tromboze i embolije mezenterijskih arterija i vena. Razvoj kongenitalne crijevne opstrukcije, u pravilu, temelji se na anomalijama u razvoju crijevne cijevi (duplikacija, atrezija, Meckelov divertikul, itd.).

Klasifikacija

Postoji nekoliko mogućnosti za klasifikaciju crijevne opstrukcije, uzimajući u obzir različite patogenetske, anatomske i kliničke mehanizme. Ovisno o svim tim čimbenicima, koristi se diferencirani pristup liječenju crijevne opstrukcije.

Iz morfofunkcionalnih razloga razlikuju se:

1. dinamička crijevna opstrukcija, koja zauzvrat može biti spastična i paralitička.

2. mehanička crijevna opstrukcija, uključujući oblike:

• strangulacija (volvulus, strangulacija, nodulacija)
• opstruktivni (intraintestinalni, ekstraintestinalni)
• mješoviti (adhezivna opstrukcija, invaginacija)

3. vaskularna intestinalna opstrukcija uzrokovana infarktom crijeva.

Prema razini lokacije prepreke prolazu prehrambenih masa, razlikuju se visoka i niska opstrukcija tankog crijeva (60-70%) i opstrukcija debelog crijeva (30-40%). Prema stupnju opstrukcije probavni trakt crijevna opstrukcija može biti potpuna ili djelomična; Po klinički tijek– akutni, subakutni i kronični. Na temelju vremena nastanka crijevne opstrukcije razlikuje se kongenitalna crijevna opstrukcija povezana s embrionalnim crijevnim malformacijama, kao i stečena (sekundarna) opstrukcija zbog drugih razloga.

Postoji nekoliko faza (stadija) u razvoju akutne crijevne opstrukcije. U takozvanoj fazi “ileus cry”, koja traje od 2 do 12-14 sati, prevladavaju bolovi i lokalni trbušni simptomi. Stadij intoksikacije koji zamjenjuje prvu fazu traje od 12 do 36 sati i karakteriziran je "imaginarnim blagostanjem" - smanjenjem intenziteta grčevite boli, slabljenjem crijevne peristaltike. Istodobno dolazi do izostanka plinova, zadržavanja stolice, nadutosti i asimetrije trbuha. U kasnom, terminalnom stadiju intestinalne opstrukcije, koji nastaje 36 sati od početka bolesti, razvijaju se teški hemodinamski poremećaji i peritonitis.

Simptomi crijevne opstrukcije

Bez obzira na vrstu i stupanj crijevne opstrukcije, javlja se jaka bol, povraćanje, zadržavanje stolice i neispuštanje plinova.

Bolovi u trbuhu su grčeviti i nepodnošljivi. Tijekom kontrakcije koja koincidira s peristaltičkim valom, bolesnikovo lice je iskrivljeno od boli, on stenje i zauzima razne prisilne položaje (čučanj, koljeno-lakat). Na vrhuncu bolnog napada pojavljuju se simptomi šoka: blijeda koža, hladan znoj, hipotenzija, tahikardija. Popuštanje boli može biti vrlo podmukao znak, koji ukazuje na nekrozu crijeva i smrt živčanih završetaka. Nakon zamišljenog zatišja, drugi dan od nastanka crijevne opstrukcije neizbježno dolazi do peritonitisa.

Drugi karakterističan simptom crijevne opstrukcije je povraćanje. Osobito obilno i opetovano povraćanje, koje ne donosi olakšanje, razvija se s opstrukcijom tankog crijeva. U početku povraćeni sadržaj sadrži ostatke hrane, zatim žuč, au kasnijem razdoblju - crijevni sadržaj (izmet) s trulim mirisom. Uz nisku crijevnu opstrukciju, povraćanje se u pravilu ponavlja 1-2 puta.

Tipičan simptom niske crijevne opstrukcije je zadržavanje stolice i plinova. Digitalni rektalni pregled otkriva odsutnost fecesa u rektumu, rastegnutost ampule i zjapenje sfinktera. Uz visoku opstrukciju tankog crijeva, možda neće biti zadržavanja stolice; pražnjenje donjih dijelova crijeva događa se samostalno ili nakon klistira.

Kod crijevne opstrukcije pozornost privlači nadutost i asimetrija trbuha, peristaltika vidljiva oku.

Dijagnostika

Perkusija abdomena u bolesnika s intestinalnom opstrukcijom otkriva timpanitis s metalnom bojom (Kivulov simptom) i tupost perkusionog zvuka. Auskultacija u ranoj fazi otkriva povećanu crijevna peristaltika, "buka prskanja"; u kasnoj fazi - slabljenje peristaltike, zvuk padajuće kapi. Kod crijevne opstrukcije palpira se rastegnuta crijevna petlja (Valov simptom); V kasni datumi– rigidnost prednjeg trbušnog zida.

Od velike dijagnostičke važnosti je rektalni i vaginalni pregled, pomoću kojih se može utvrditi opstrukcija rektuma i tumori zdjelice. Objektivnost prisutnosti crijevne opstrukcije potvrđuju instrumentalne studije.

Pregledna rendgenska snimka trbušne šupljine otkriva karakteristične crijevne lukove (plinom natečeno crijevo s razinom tekućine), Kloiberove čašice (kupolaste čistine iznad vodoravne razine tekućine) i simptom penacije (prisutnost poprečnih brazda na crijevo). Rentgensko kontrastno ispitivanje gastrointestinalnog trakta koristi se u teškim dijagnostičkim slučajevima. Ovisno o stupnju intestinalne opstrukcije, može se koristiti radiografija prolaska barija kroz crijeva ili irigoskopija. Kolonoskopija vam omogućuje pregled distalnih dijelova debelog crijeva, utvrđivanje uzroka crijevne opstrukcije i, u nekim slučajevima, rješavanje fenomena akutne crijevne opstrukcije.

Provođenje ultrazvuka trbušne šupljine s crijevnom opstrukcijom je teško zbog teške pneumatizacije crijeva, ali studija u nekim slučajevima pomaže u otkrivanju tumora ili upalnih infiltrata. Tijekom dijagnoze treba razlikovati akutnu intestinalnu opstrukciju od intestinalne pareze - lijekovi koji stimuliraju crijevni motilitet (neostigmin); Provodi se novokainska perinefrična blokada. Kako bi se ispravila ravnoteža vode i elektrolita, propisana je intravenska primjena slanih otopina.

Ako se, kao rezultat poduzetih mjera, crijevna opstrukcija ne riješi, treba razmišljati o mehaničkom ileusu, koji zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju. Kirurški zahvat za intestinalnu opstrukciju usmjeren je na uklanjanje mehaničke opstrukcije, resekciju neodrživog dijela crijeva i sprječavanje ponovne opstrukcije.

U slučaju opstrukcije tankog crijeva može se učiniti resekcija tankog crijeva enteroenteroanastomozom ili enterokoloanastomozom; deintususcepcija, odvijanje crijevnih vijuga, disekcija priraslica i sl. Kod intestinalne opstrukcije uzrokovane tumorom debelog crijeva radi se hemikolonektomija i privremena kolostoma. Za neoperabilne tumore debelog crijeva izvodi se premosna anastomoza; Ako se razvije peritonitis, izvodi se transverzostomija.

U postoperativnom razdoblju provodi se nadoknada BCC-a, detoksikacija, antibakterijska terapija, korekcija ravnoteže proteina i elektrolita te stimulacija crijevnog motiliteta.

Prognoza i prevencija

Prognoza za crijevnu opstrukciju ovisi o datumu početka i potpunosti liječenja. Nepovoljan ishod javlja se kod kasno prepoznate crijevne opstrukcije, kod oslabljenih i starijih bolesnika te kod neoperabilnih tumora. Uz izražen adhezivni proces u trbušnoj šupljini, mogući su recidivi crijevne opstrukcije.

Prevencija razvoja crijevne opstrukcije uključuje pravovremeni pregled i uklanjanje crijevnih tumora, sprječavanje priraslica, uklanjanje helmintičkih invazija, pravilnu prehranu, izbjegavanje ozljeda itd. Kod sumnje na crijevnu opstrukciju potrebna je hitna konzultacija s liječnikom.

Intestinalna opstrukcija je ozbiljna patologija koja se sastoji u potpunom poremećaju prolaska sadržaja kroz crijeva. Simptomi crijevne opstrukcije uključuju grčeve, povraćanje, nadutost i zadržavanje plinova. Dijagnoza je klinička, potvrđena radiografijom trbušnih organa. Liječenje intestinalne opstrukcije sastoji se od intenzivne terapije tekućinom, nazogastrične aspiracije i, u većini slučajeva, potpune opstrukcije, kirurškog zahvata.

ICD-10 kod

K56 Paralitički ileus i intestinalna opstrukcija bez hernije

K56.7 Ileus, nespecificiran

K56.6 Ostala i nespecificirana crijevna opstrukcija

Uzroci crijevne opstrukcije

Lokalizacija	Uzroci
Debelo crijevo	Tumori (obično u slezenskom kutu ili sigmoidnom kolonu), divertikuloza (obično u sigmoidnom kolonu), volvulus sigme ili cekuma, koprostaza, Hirschsprungova bolest
Duodenum
Odrasle osobe	Rak duodenuma ili glave gušterače
Novorođenčad	Atrezija, volvulus, uzice, anularni pankreas
Jejunum i ileum
Odrasle osobe	Hernija, priraslice (često), tumori, strano tijelo, Meckelov divertikulum, Crohnova bolest (rijetko), infestacija valjkastim crvima, volvulus, tumorska invaginacija (rijetko)
Novorođenčad	Mekonijski ileus, volvulus ili malrotacija, atrezija, invaginacija

Patogeneza

Općenito, glavni uzroci mehaničke opstrukcije su trbušne priraslice, hernije i tumori. Ostali uzroci uključuju divertikulitis, strana tijela (uključujući žučne kamence), volvulus (okretanje crijeva oko mezenterija), invaginaciju (invazija jednog crijeva u drugo) i koprostazu. Određena područja crijeva različito su zahvaćena.

Prema mehanizmu nastanka crijevna opstrukcija se dijeli na dvije vrste: dinamička (spastična i paralitička) i mehanička (opstruktivna - kada je crijevni lumen začepljen tumorom, fekalnim ili žučnim kamencem, te strangulacija, kompresija krvnih žila, živaca crijevni mezenterij zbog strangulacije, volvulusa, nodulacije). S adhezivnom bolešću i invaginacijom javlja se crijevna opstrukcija mješovitog tipa, jer uključuje i opstrukciju i davljenje. Po stupnju - puni i djelomični.

Kod jednostavne mehaničke opstrukcije dolazi do začepljenja bez vaskularne komponente. Tekućina i hrana koja ulazi u crijeva, probavni sekret i plinovi nakupljaju se iznad začepljenja. Proksimalni segment crijeva se širi, a distalni segment kolabira. Sekretorne i apsorpcijske funkcije sluznice su smanjene, a crijevna stijenka otečena i ustajala. Značajna distenzija crijeva neprestano napreduje, pojačavajući poremećaje peristaltike i sekrecije te povećava rizik od dehidracije i razvoja strangulacijske opstrukcije.

Strangulirana crijevna opstrukcija je opstrukcija s poremećajem cirkulacije; to se događa u do 25% bolesnika s opstrukcijom tankog crijeva. Obično je povezana s hernijama, volvulusom i invaginacijom. Stragulirana intestinalna opstrukcija može napredovati do infarkta i gangrene za manje od 6 sati. U početku se razvija kršenje venskog protoka krvi, a zatim kršenje arterijskog krvotoka, što dovodi do brze ishemije crijevne stijenke. Ishemijsko crijevo postaje natečeno i prožeto krvlju, što dovodi do gangrene i perforacije. Kod opstrukcije debelog crijeva rijetko dolazi do strangulacije (osim kod volvulusa).

Perforacija se može dogoditi u ishemijskom području crijeva (tipičnom za tanko crijevo) ili sa značajnom dilatacijom. Rizik od perforacije je vrlo visok ako je cekum proširen u promjeru >13 cm.Na mjestu opstrukcije može doći do perforacije tumora ili divertikuluma.

Simptomi crijevne opstrukcije

Simptomi su polimorfni, ovise o vrsti i visini oštećenja crijeva (što je više, to je slika svjetlija i brža izmjena stadija), stadiju bolesti.

Glavni simptom je bol: kontrakcije, prilično oštre, stalno rastuće, u početku u području crijevne opstrukcije, ali ne moraju imati stalnu lokalizaciju, zatim u cijelom trbuhu, postaju stalne i dosadne, i praktički nestaju u terminalnoj fazi.

Flatulencija (nadutost) je izraženija u opstruktivnom obliku, iako se javlja kod svih tipova, pregledom se utvrđuje asimetrija trbuha: kod dinamičnog oblika debelog crijeva - nadutost je ravnomjerna po cijelom trbuhu, tankog crijeva. - češće u jednom području abdomena (s visokim - u gornjem katu, s volvulusom - u srednjem dijelu, s invaginacijom - u desnoj polovici). Zadržavanje stolice i plinova ne mora biti vidljivo na početku bolesti, osobito kod visoke crijevne opstrukcije, budući da stolica i plinovi prolaze iz distalnih dijelova crijeva, ponekad čak i sami ili tijekom klistiranja. Naprotiv, povraćanje je tipičnije za visoku crijevnu opstrukciju, javlja se brže i intenzivnije. Povraćani sadržaj u početku sadrži želučani sadržaj pomiješan sa žuči, zatim se sadržaj pojavljuje, a na kraju povraćeni sadržaj poprima fekalni miris. Pojava kontinuiranog povraćanja, koje ne donosi olakšanje, tipičnije je za opstruktivni i adhezivni oblik.

Peristaltika ovisi o obliku i stadiju. S opstruktivnim i mješoviti oblici U početku se uočava hiperperistaltika, ponekad čujna na daljinu i vidljiva oku, praćena pojačanom boli. Kada je proces lokaliziran u tankom crijevu, javlja se rano, istovremeno s bolovima, čest je, kratkotrajan, u debelom crijevu, peristaltika se pojačava kasnije, ponekad drugi dan, napadaji su rijetki, dugi ili valoviti. poput karaktera. Peristaltika je posebno jasno određena tijekom auskultacije abdomena. Postupno, peristaltika se smanjuje i s pojavom intoksikacije nestaje i ne otkriva se čak ni auskultacijom. Znak prijelaza neurorefleksne faze u intoksikaciju je pojava suhog jezika, ponekad s "lakiranom" svijetlocrvenom nijansom zbog dehidracije i kloropenije.

Simptomi crijevne opstrukcije javljaju se ubrzo nakon početka bolesti: grčevita bol u pupku ili epigastriju, povraćanje, au slučaju potpune opstrukcije i nadutost. Bolesnici s djelomičnom opstrukcijom mogu doživjeti proljev. Jaka, stalna bol ukazuje na razvoj sindroma davljenja. U nedostatku davljenja, bol pri palpaciji nije izražena. Karakterizira ga hiperaktivna, visokofrekventna peristaltika s razdobljima koja se podudaraju sa spastičkim napadima. Ponekad se palpiraju proširene crijevne petlje. S razvojem srčanog udara, trbuh postaje bolan, a prilikom auskultacije peristaltički zvukovi se ne čuju ili su oštro oslabljeni. Razvoj šoka i oligurije je nepovoljan simptom koji ukazuje na uznapredovalu opstruktivnu opstrukciju ili strangulaciju.

Znakovi intestinalne opstrukcije debelog crijeva manje su izraženi i razvijaju se postupno u usporedbi s opstrukcijom tankog crijeva. Karakteristično je postupno zadržavanje stolice, do potpunog zadržavanja i nadutosti. Može doći do povraćanja, ali nije uobičajeno (obično nekoliko sati nakon pojave drugih simptoma). Grčevita bol u donjem dijelu trbuha je refleksna i uzrokovana je nakupljanjem izmeta. Fizikalnim pregledom karakteristično se utvrđuje napuhan trbuh uz glasan tutnjavi zvuk. Na palpaciju nema boli, a rektum je obično prazan. Možete palpirati formaciju koja zauzima prostor u abdomenu koja odgovara području opstrukcije tumora. Opći simptomi izraženi su umjereno, a nedostatak tekućine i elektrolita je neznatan.

Faze

U dinamici se razlikuju tri faze: neuro-refleks, koji se očituje sindromom "akutnog abdomena"; intoksikacija, popraćena kršenjem vodeno-elektrolitskih, kiselo-baznih uvjeta, kloropenije, poremećene mikrocirkulacije zbog zgušnjavanja krvi, uglavnom u portalnom sustavu protoka krvi; peritonitis.

Obrasci

Opstruktivna crijevna opstrukcija dijeli se na opstrukciju tankog crijeva (uključujući duodenum) i opstrukciju debelog crijeva. Obturacija može biti djelomična ili potpuna. Približno 85% slučajeva djelomične opstrukcije tankog crijeva riješi se konzervativnim mjerama, dok je u približno 85% slučajeva potpune opstrukcije tankog crijeva potrebna operacija.

Dijagnoza crijevne opstrukcije

Obavezna radiografija s bolesnikom u ležećem i uspravnom položaju obično omogućuje dijagnozu opstrukcije. Međutim, tek laparotomijom može se definitivno dijagnosticirati strangulacija; kompletan sekvencijski klinički i laboratorijski pregled (npr. kompletna krvna slika i biokemijska analiza uključujući razine laktata) osigurava pravovremenu dijagnozu.

Specifični simptomi igraju važnu ulogu u dijagnozi.

• Mathieu-Sklyarov znak - palpacija, sa lagani potres mozga trbušni zid, otkriva se šum, prskanje tekućine nakupljene u rastegnutoj petlji crijeva - karakteristično za opstruktivnu crijevnu opstrukciju.
• Schiemann-Dansov znak – karakterističan za ileocekalnu invaginaciju – pri palpaciji desna ilijačna jama postaje prazna.
• Chugaevljev simptom - kada leži na leđima s nogama povučenim do trbuha, na trbuhu se otkriva duboka poprečna pruga - karakteristična za oblik davljenja.
• Shlangeov simptom - pri palpaciji abdomena, uočeno je oštro povećanje peristaltike u početnoj fazi opstruktivnih i mješovitih oblika.
• Auskultacijom abdomena uz istodobnu perkusiju mogu se otkriti sljedeći simptomi: Kivulya (metalni zvuk), Spasokukotsky (zvuk padajuće kapi), Vilas (zvuk pucanja mjehurića).

Prilikom pregleda rektuma, a to je obavezno u svim slučajevima trbušne patologije, može se identificirati tumor, prisutnost tekućine u zdjelici, simptom Obukhov bolnice (ampula rektuma je proširena, anus zjapi - karakteristično za opstrukcijski ili strangulacijski oblik), Goldov simptom (palpatorno utvrđivanje istegnutih petlji tankog crijeva). Prilikom izvođenja klistira možete identificirati simptom Tsege-Manteuffel - s crijevnom opstrukcijom sigmoidnog kolona nije moguće uvesti više od 500 ml vode u rektum; Babukov simptom - karakterističan za invaginaciju - tijekom inicijalnog klistiranja nema krvi u vodici od pranja, nakon pet minuta palpacije abdomena tijekom ponovljenog sifonskog klistiranja, vode od pranja izgledaju kao "mesni pomet".

Ako postoji sumnja na crijevnu opstrukciju, svakako provjerite stanje svih hernialnih otvora kako biste isključili davljenje. Druga obavezna studija, čak i prije klistira, je pregledna radiografija trbušne šupljine. Patognomonični za intestinalnu opstrukciju su: Kloiberove čašice, lukovi, poprečne brazde tankog crijeva nabrekle od plinova (bolje se očituju u ležećem položaju u obliku Caseyjevog simptoma - vrsta kružnog rebra nalik "kosturu haringe"). U nejasnim slučajevima provodi se kontrastni rendgenski pregled crijeva (pacijentu se daje 100 ml suspenzije barija) s ponovljenim proučavanjem kontrastnog prolaza svaka 2 sata. Znakovi su: zadržavanje kontrasta u želucu ili tankom crijevu dulje od 4 sata. U slučaju nepotpune intestinalne opstrukcije prati se prolaz kontrasta dok se ne ukloni u depo iznad mjesta opstrukcije - to ponekad traje i do dva dana. U slučaju intestinalne opstrukcije debelog crijeva poželjno je učiniti kolonoskopiju. Ako se pojavi dinamička crijevna opstrukcija, potrebno je utvrditi uzrok koji je izazvao spazam ili parezu: upala slijepog crijeva, pankreatitis, mezenteritis, tromboza ili embolija mezenterijskih žila i druga akutna abdominalna patologija.

Na konvencionalnoj radiografiji, pojava niza proširenih petlji tankog crijeva nalik na ljestve karakteristična je za opstrukciju tankog crijeva, ali se ovaj obrazac može uočiti i kod opstrukcije desnog boka debelog crijeva. Horizontalne razine tekućine u crijevnim petljama mogu se otkriti kada je pacijent u uspravnom položaju. Slični, ali manje izraženi radiološki znakovi mogu se uočiti kod paralitičke crijevne opstrukcije (intestinalna pareza bez opstrukcije); Diferencijalna dijagnoza intestinalne opstrukcije može biti teška. Raširene crijevne petlje i razina tekućine mogu izostati kada je jejunum jako začepljen ili kada postoji zatvorena strangulacijska opstrukcija (kao što se može dogoditi kod volvulusa). Crijeva promijenjena infarktom mogu stvoriti učinak lezije koja zauzima prostor na radiografiji. Plin u stijenci crijeva (pneumatosis coli) ukazuje na gangrenu.

U slučajevima crijevne opstrukcije debelog crijeva, radiografija abdomena otkriva dilataciju debelog crijeva proksimalno od opstrukcije. Kod volvulusa cekuma može se otkriti veliki plinski mjehurić koji zauzima sredinu trbušne šupljine ili lijevi gornji kvadrant abdomena. Kod torzije cekuma i sigmoidnog debelog crijeva, pomoću radiokontaktnog klistira, možete vizualizirati deformiranu zonu opstrukcije u obliku područja torzije poput "ptičjeg kljuna"; ovaj postupak ponekad zapravo može riješiti sigma torziju. Ako kontrastni klistir nije izvediv, kolonoskopija se može koristiti za dekompresiju sigmoidnog crijeva za volvulus, ali ovaj postupak je rijetko učinkovit za cecal volvulus.

Metabolička terapija je obavezna i slična za opstrukciju tankog i debelog crijeva: nazogastrična aspiracija, intravenska transfuzija tekućine (0,9% fiziološka otopina ili Ringerova laktatna otopina za vraćanje intravaskularnog volumena) i kateterizacija Mjehur za kontrolu diureze. Treba nadzirati transfuzije elektrolita laboratorijska istraživanja, iako će u slučajevima opetovanog povraćanja serumski Na i K vjerojatno biti smanjeni. Ako se sumnja na intestinalnu ishemiju ili infarkt, treba propisati antibiotike (npr. cefalosporine 3. generacije, npr. cefotetan 2 g IV).

Specifični događaji

Za duodenalnu opstrukciju u odraslih izvodi se resekcija ili, ako se zahvaćeno područje ne može ukloniti, palijativna gastrojejunostomija.

U slučaju potpune opstrukcije tankog crijeva poželjna je rana laparotomija, no u slučaju dehidracije i oligurije operacija se može odgoditi za 2-3 sata radi korekcije ravnoteže vode i elektrolita i diureze. Područja specifičnih oštećenja crijeva moraju se ukloniti.

Ako je uzrok začepljenja žučni kamenac, kolecistektomija se može izvesti istodobno ili kasnije. Treba izvesti kirurške intervencije kako bi se spriječilo ponavljanje opstrukcije, uključujući popravke kile, uklanjanje stranih tijela i uklanjanje priraslica. U nekih bolesnika sa znakovima rane postoperativne opstrukcije ili rekurentne opstrukcije uzrokovane priraslicama, u odsutnosti abdominalnih simptoma, može se pokušati umjesto kirurškog zahvata jednostavna intestinalna intubacija dugom crijevnom cijevi (mnogi smatraju standardnu ​​nazogastričnu intubaciju najučinkovitijom).

Diseminirana kancerogena lezija trbušne šupljine koja začepljuje tanko crijevo je glavni razlog mortalitet u odraslih bolesnika s maligne bolesti Gastrointestinalni trakt. Anastomoze premosnica, kirurški ili endoskopski stentovi mogu kratkoročno poboljšati bolest.

Karcinomi koji opstruiraju debelo crijevo najčešće su podložni istodobnoj resekciji s primarnom anastomozom. Druge mogućnosti uključuju rasterećujuću ileostomiju i distalnu anastomozu. Ponekad je potrebna rasterećena kolostoma s odgođenom resekcijom.

Ako je začepljenje uzrokovano divertikulozom, često dolazi do perforacije. Uklanjanje zahvaćenog područja može biti prilično teško, ali je indicirano u slučajevima perforacije i općeg peritonitisa. Resekcija crijeva i kolostomija izvode se bez anastomoze.

Koprostaza se obično razvija u rektumu i može se riješiti digitalnim pregledom i klizmama. Međutim, formiranje jedno- ili višekomponentnih fekalni kamenci(tj. s barijem ili antacidima) uzrokujući potpunu opstrukciju (obično u sigmoidnom kolonu), što zahtijeva laparotomiju.

Liječenje volvulusa cekuma sastoji se od resekcije zahvaćenog područja i stvaranja anastomoze ili fiksacije cekuma u normalnom položaju s cekumom u oslabljenih bolesnika. Kada se pojavi sigmoidni volvulus, petlja se često može dekomprimirati pomoću endoskopa ili duge rektalne cijevi, a resekcija i anastomoza mogu se izvesti tijekom razdoblja od nekoliko dana. Bez resekcije, crijevna opstrukcija se gotovo neizbježno ponavlja.

Ažuriranje: studeni 2018

Akutna intestinalna opstrukcija (skraćeno AIO) teška je kirurška patologija i jedna je od pet akutnih kirurških bolesti: upala slijepog crijeva, kolecistitis, perforirani želučani ulkus i strangulirana kila. ACI često završava smrću, tako da i liječnik bilo koje specijalnosti i medicinsko osoblje trebaju biti u mogućnosti prepoznati znakove ove patologije.

Statistički podaci

• Smrtonosni ishod nakon kirurškog liječenja CI doseže 20%, a s razvojem teških oblika, 30-40%;
• OKN čini 8–25% akutne kirurške patologije;
• Smrt pacijenata s razvojem tumorske opstrukcije opaža se u 40-45% slučajeva;
• Adhezivna opstrukcija tankog crijeva kobna je u 70% slučajeva;
• OKN u muškaraca je češći i čini 66,4%;
• CI se dijagnosticira u starijoj dobi (nakon 60 godina) četiri puta češće.

Definicija pojma "crijevna opstrukcija"

Intestinalna opstrukcija je sindrom u kojem je poremećen prolaz (promicanje) crijevnog sadržaja kroz dijelove probavnog trakta kao posljedica opstrukcije crijevnog lumena, kompresije, spazma, poremećaja prokrvljenosti ili inervacije crijeva. CI je rijetko samostalna bolest, češće se razvija u mnogim patologijama crijevne cijevi, odnosno javlja se sekundarno.

Klasifikacija

Postoje mnoge klasifikacije crijevne opstrukcije. Općenito je prihvaćeno sljedeće:

Prema morfofunkcionalnim čimbenicima:

• Dinamički (sinonim za funkcionalni) CI, kada nema mehaničke prepreke koja ometa prolaz crijevnog sadržaja, ali je intestinalna motorička aktivnost oslabljena. S druge strane, dinamički CN se dijeli na:
  • paralitički – smanjen tonus mišićne stanice crijeva, peristaltika je odsutna (uzrokovana traumom abdomena, uključujući laparotomiju, traumom retroperitonealnog prostora sa stvaranjem hematoma, peritonitisom, sindrom boli– razne kolike, metabolički poremećaji);
  • spastična - povećan je tonus crijevnih miocita, crijevna stijenka na određenom području počinje se intenzivno stezati, što se događa nakon konvulzija ili intoksikacije, na primjer, olovom, toksinima crva ili otrovima.
• Mehanička CI je okluzija (opstrukcija) crijevne cijevi u bilo kojem području. Podijeljen u:
  • strangulacija (u prijevodu s latinskog, strangulacija je davljenje) - razvija se kada je crijevni mezenterij stisnut, zbog čega je poremećena prehrana crijeva. Podvrste strangulacije CI: volvulus (crijevna petlja se obavija oko sebe), nodulacija (formiranje čvora od nekoliko crijevnih petlji) i strangulacija (primjećuje se kada se samo crijevo ili njegov mezenterij udavi u hernijalnom otvoru).
  • opstruktivni (znači začepljenje lumena crijeva) - nastaje kada postoji mehanička opstrukcija u crijevnoj cijevi koja ometa kretanje himusa. Podvrste ove KN:

a) intraintestinalni, koji nemaju veze sa stijenkom crijeva (žučni kamenci, bezoar - kuglica dlake koja se stvara kod žena koje imaju naviku grickanja vlastite kose, helminti, fekalni kamenci);

b) intraintestinalni, ima vezu s crijevnom stijenkom (neoplazme, polipi, cikatricijalna stenoza crijeva);

c) ekstraintestinalni (tumori i ciste drugih trbušnih organa).

- mješoviti (kombiniraju se strangulacija i obturacija), koji se dijeli na:

a) invaginacija (gornji ili donji dio crijeva je uvučen u crijevni lumen);

b) adhezivni – crijeva su stisnuta trbušnim priraslicama.

• Vaskularni ili hemostatski CI uzrokovan je trombozom ili embolijom mezenterijskih žila s naknadnim začepljenjem. To je granična KI, kod koje je poremećena crijevna prehrana i dolazi do nekroze, ali nema mehaničke prepreke prolazu hrane (u suštini paralitička KI, ali na granici između mehaničke i dinamičke KI). Uzroci hemostatske CI su ateroskleroza, hipertonična bolest, portalna hipertenzija. Često se takav CI javlja nakon operacije kod starijih bolesnika i završava smrću u 90% ili više slučajeva.

S protokom:

• Akutna CI;
• Ponavljajući CI;
• Kronični CI (češće se opaža u starijoj dobi).

Prema razini prepreke:

• Visoka ili tanka opstrukcija crijeva;
• Niska crijevna opstrukcija ili debelo crijevo.

Ovisno o stupnju poremećaja u kretanju himusa:

• puni KN,
• djelomična KN.

Po porijeklu:

• Kongenitalna;
• Stečena.

Uzroci patologije

Razvoj OKN-a mogu potaknuti različiti i vrlo brojni razlozi, što je vidljivo iz klasifikacije. Svi etiološki čimbenici dijele se na predisponirajuće i producirajuće. Predisponirajući uzroci ili stvaraju pretjeranu pokretljivost crijevnih petlji ili je popravljaju. Kao rezultat ovih procesa, mezenterij crijevne cijevi i njegove petlje zauzimaju patološki položaj, što dovodi do poremećaja kretanja crijevnog sadržaja. Predisponirajući čimbenici dijele se na:

Anatomski:

• Trbušne priraslice;
• Meckelov divertikulum;
• Patologija mezenterija (pretjerano duga ili sužena);
• Otvori u mezenteriju;
• Vanjske kile (ingvinalne, femoralne, bijele linije trbuha) i unutarnje;
• Malformacije crijeva (dolihozigma, mobilni cecum i drugi);
• Neoplazme crijeva i susjednih organa;
• Peritonealni džepovi.

Funkcionalno:

• Prejedanje nakon dugotrajne gladi - konzumacija velikih količina grube hrane uzrokuje ubrzano skupljanje crijeva, što dovodi do CI. Prema Spasokukotskom, takav OKN se naziva "bolest gladne osobe";
• Kolitis;
• Traumatske ozljede mozga i leđne moždine;
• Mentalna trauma;
• udarci;
• Dizenterija i druga stanja u kojima se pokretljivost crijeva značajno povećava.

Kad se promijeni motorička funkcija crijevna cijev u smjeru spazma ili pareza njegovih mišića ukazuju na uzroke: nagli porast intraabdominalnog tlaka, preopterećenost probavnog trakta hranom, ograničenje tjelesna aktivnost(paraliza, mirovanje).

Mehanizam razvoja CN

Patogeneza crijevne opstrukcije uključuje opće i lokalne aspekte. Razvoj mehaničke crijevne opstrukcije odvija se u fazama (lokalne promjene):

• Promjene u crijevnom motilitetu

U ranoj fazi CI uočava se brza peristaltika - neuspješan pokušaj crijeva da prevladaju prepreku koja se pojavila. Tada dolazi do znatnog slabljenja motoričkih funkcija, peristaltičke kontrakcije javljaju se sve rjeđe i slabe, a u kasnoj fazi opstrukcije crijevo je potpuno paralizirano.

• Malapsorpcija

Apsorpcija hranjivih tvari u crijevnoj cijevi naglo je smanjena zbog njenog oticanja, prenaprezanja i poremećene mikrocirkulacije. Ispod opstrukcije nalaze se kolabirane crijevne vijuge u kojima apsorpcija nije poremećena. Što je prepreka više lokalizirana, to se brže razvijaju znakovi crijevne opstrukcije i pogoršava opće stanje. Malapsorpcija pri visokom CN razvija se brzo, ali pri niskom CN ne pati dugo.

• Crijevni sadržaj

Kada postoji opstrukcija, tekućina i plinovi se nakupljaju u crijevima. U početnoj fazi prevladavaju plinovi, ali što dulje traje CI, nakuplja se više tekućine, čiji sastav predstavljaju probavni sokovi, mase hrane koje se u budućnosti počinju raspadati i trunuti, i transudat, koji prodire u lumen crijeva iz krvne žile zbog povećane propusnosti njihovih stijenki. Tekućina i crijevni plinovi dovode do nadutosti crijeva, što uzrokuje poremećaj cirkulacije u crijevnoj stijenci i intestinalnu atoniju. Istodobno se razvija paraliza sfinktera pilorusa dvanaesnika, zbog čega raspadnuti sadržaj tankog crijeva ulazi u želudac i uzrokuje povraćanje, koje se naziva fecesom.

• Nakupljanje peritonealnog eksudata

Opaža se u slučaju strangulacijske opstrukcije, u kojoj dolazi do stagnacije krvi i limfe u crijevnoj stijenci zbog kompresije mezenteričnih žila. Eksudat sadrži oko 5% proteina, a po sastavu je sličan krvnom serumu. U početnoj fazi OKN eksudat je proziran i bezbojan, kasnije postaje hemoragičan. Povećava se propusnost crijevne stijenke zbog njenog prenaprezanja, što dovodi do prodiranja ne samo krvnih stanica u izljev, već i mikroba i njihovih toksina. Kasnije prozirni izljev postaje zamućen i taman, au uznapredovalim slučajevima smeđecrn.

Patogeneza općih poremećaja kod akutne insuficijencije uzrokovana je gubitkom vode, elektrolita, proteina i enzima u velikim količinama, poremećajem acidobaznog stanja (ABC), bakterijskim čimbenicima i intoksikacijom. Težina navedenih poremećaja proporcionalna je vrsti i stupnju CI te njegovom trajanju.

• Humoralni poremećaji

Nastaje gubitkom značajne količine vode i drugih potrebnih tvari, kako uslijed povraćanja, tako i zbog znojenja tekućine u trbušnu šupljinu i crijeva. U početnoj fazi visokog CI razvija se manjak kalija i klorida koji se kasnije povećava zbog izlučivanja kalija iz organizma urinom. Niska razina kalija u plazmi dovodi do alkaloze; stalni gubitak tekućine i elektrolita smanjuje volumen cirkulirajuće krvi, što dovodi do depresije krvni tlak i šok.

U kasnoj fazi akutne insuficijencije pogoršavaju se poremećaji ravnoteže vode i elektrolita i acidobazne ravnoteže. Zalihe glikogena počinju sagorijevati, zatim se masti i bjelančevine tijela razgrađuju, što dovodi do smanjenja stanične mase i zaliha masti i nakupljanja njihovih razgradnih produkata. Povećava se sadržaj kiselih metabolita u krvi i razvija se acidoza. Zbog raspada stanica iz njih se oslobađa kalij i povećava se njegov sadržaj u plazmi, što može dovesti do srčanog zastoja. Istodobno se povećava razina ureje u krvi.

• Autointoksikacija

Nastaje stagnacijom sadržaja u crijevnoj cijevi, daljnjom fermentacijom i truljenjem prehrambene mase, aktivnim rastom bakterijske flore i oslobađanjem bakterijskih toksina. Autointoksikacija je također povezana s masivnom sintezom amonijaka, indola i skatola.

• Bolni šok

Češće se opaža tijekom davljenja, jer kompresija crijeva i mezenterija dovodi do oštećenja brojnih živčanih elemenata, što izaziva jaku bol. Istodobno dolazi do poremećaja mikrocirkulacije u crijevu i središnje hemodinamike.

Klinička slika

Glavni simptomi crijevne opstrukcije uključuju:

• Bol u trbuhu (javlja se u 100%)

Bolovi u trbuhu prvi su i najčešći znak OKN-a. U početnoj fazi, bol je grčevite prirode i lokalizirana je u području trbuha gdje je nastala opstrukcija. Kasnije bol postaje stalna, tupa i prekriva cijeli trbuh. U terminalnoj fazi smanjuje se intenzitet boli.

• Povraćanje/mučnina

Oni su nedosljedni znakovi OKN-a i javljaju se u 60–70% kliničkih slučajeva. Ozbiljnost i učestalost povraćanja ovise o razini CI; što je ona veća, to je povraćanje intenzivnije. U početku povraćeni sadržaj sadrži želučani sadržaj i žuč, kasnije se u njima otkriva crijevni sadržaj, a povraćeni sadržaj poprima miris izmeta. Kod crijevne opstrukcije povraćanje se ne javlja odmah, ali čim se pojavi, postaje kontinuirano.

• Zadržavanje pokreta crijeva i plinova

Karakteristični simptomi CI koji se pojavljuju rano s niskim CI. U slučaju visokog CI ili nepotpunog zatvaranja lumena crijeva, u početnoj fazi može doći do spontane stolice i djelomičnog odlaska plinova. Ali odlazak plinova i stolice ne donosi olakšanje i osjećaj potpunog pražnjenja.

• Nadutost i asimetrija trbuha

Ovaj znak je najkarakterističniji za opstruktivnu CI. U slučaju opstrukcije tankog crijeva uočava se ravnomjerno nadimanje trbušne šupljine, u slučaju opstrukcije debelog crijeva, trbuh se nadima u jednom od područja i postaje asimetričan.

Provođenje općeg pregleda i objektivnog pregleda pacijenta omogućuje procjenu:

• Opće stanje

Ovisi o stupnju opstrukcije crijevne cijevi, obliku CI i trajanju bolesti. U ranim fazama CI zbog opstrukcije, stanje bolesnika ostaje zadovoljavajuće, ali u slučaju intestinalne strangulacije, naglo se pogoršava već u prvim satima od početka bolesti.

• Položaj pacijenta

Osoba s KI zauzima prisilni položaj, leži na krevetu, sa savijenim koljenima i nogama privučenim trbuhu. Bolesnik je nemiran i bacaka se zbog jakih bolova u trbuhu.

• Tjelesna temperatura

U početnoj fazi patologije temperatura ostaje normalna ili se lagano smanjuje (35,5 - 35,9), što se opaža s strangulacijskim CI. Kako se simptomi CI (razvoj peritonitisa) povećavaju, temperatura raste do febrilnih razina (38 – 38,5).

• Otkucaji srca i tlak

Puls se ubrzava i krvni tlak snižava, što ukazuje na razvoj šoka (hipovolemijskog i septičkog).

Potpuna klinička slika CI praćena je pojavom plaka i promjenama na jeziku. Jezik je suh, poput četke, obložen žuto-prljavim premazom, iz usta loš miris(kod opstrukcije tankog crijeva - feces). U terminalnom stadiju dolazi do pucanja sluznice jezika, nakon čega se stvaraju afte (čirevi). Ovi znakovi ukazuju na tešku intoksikaciju, dehidraciju i peritonitis.

Temeljitim pregledom, palpacijom, perkusijom i auskultacijom abdomena možemo identificirati patognomske simptome CI:

• Palpacija abdomena

Površinska palpacija je bezbolna, nelagoda uzrokuje njegovu duboku palpaciju, tijekom koje je moguće identificirati neoplazme u trbušnoj šupljini ili invaginaciji. Također, pregledom i palpacijom trbušne stijenke moguće je identificirati hernijalnu protruziju na mogućim mjestima izbijanja kila, istegnutih zbog otekline. trbušni zid u nedostatku napetosti trbušnih mišića, oku vidljiva nasilna peristaltika.

• Thevenerov znak

Pritisak ispod pupčane jame 2 - 3 cm, gdje se nalazi korijen mezenterija tankog crijeva, uzrokuje bol. Kod volvulusa tankog crijeva opaža se pozitivan znak.

• Anschutzov znak

Abdominalna nadutost u ilijačnoj regiji desno - s razvojem niskog CI.

• Valyin simptom

Palpacija otkriva natečenu aduktornu petlju, koja je konturirana kroz prednju stijenku abdomena.

• Palpacija invaginacije

Obično u području ileocekalnog kuta u obliku guste izdužene formacije, slične kobasici.

• Skljarovljev simptom

To možete prepoznati po protresanju trbušnog zida rukom - osjećate "šum prskanja".

• Schlangeov znak

Peristaltika vidljiva oku - prednji trbušni zid "kipi".

• Spasokukotskyjev simptom

Slušanjem abdomena fonendoskopom moguće je čuti "šum padajuće kapi".

• Auskultacija

Nasilna peristaltika, različiti šumovi. Progresija bolesti dovodi do nekroze crijeva i nestanka njegovih kontrakcija, što se naziva simptom "smrtne tišine".

• Loteysonov znak

Auskultacija abdomena omogućuje vam da čujete respiratorne i srčane zvukove.

• Udaraljke

Lupkanje trbušne stijenke proizvodi zvuk zvona (timpanitis). Visoki timpanitis s metalnom nijansom naziva se znak balona ili Kivulov znak. Na nagnutim mjestima (na stranama trbušne šupljine) primjećuje se prigušenost zvuka.

• Tipični simptomi invaginacije
  • Tiliaxov simptom - paroksizmalna jaka bol u trbuhu;
  • Ruschov simptom - palpacija elastične i bezbolne tvorbe u trbušnoj šupljini s pojavom tenezma (lažni nagon za defekaciju);
  • Cruvelierov znak - krvarenje iz rektuma;
  • Babukov simptom - nakon klistira crijevni sadržaj izgleda poput mesnog pometa.
• Simptom bolnice Obukhov ili Grekovljev znak

Anus zjapi, rektalna ampula je proširena, ali u njoj nema sadržaja. Promatrano s volvulusom sigmoidnog kolona.

• Zeinge-Manteuffelov znak

Promatrano tijekom sigma torzije. Prilikom davanja klistira nemoguće je u crijeva uliti više od pola litre tekućine.

• Mondorov znak

Digitalni pregled anusa pomaže u palpaciji tumora rektuma i utvrđivanju prisutnosti stolice u obliku "želea od malina".

OKN faze

Razvoj akutne CI odvija se u tri faze:

• Reaktivna faza

Drugi naziv za to je faza "ileus cry". Traje 10-16 sati i karakteriziran je jakim napadima, kontrakcijama, bolovima koji zatim postaju stalni. Bol je toliko jaka da dovodi do razvoja stanja šoka. Između bolnih napada postoje lagani intervali kada bol nestaje i stanje bolesnika se vraća u normalu. Ali kod gušenja crijeva nema čistih prostora kao takvih, akutna bol prelazi u umjerenu bol, a zatim opet postaje nepodnošljiva. Povraćanje i mučnina u reaktivnoj fazi uočeni su s visokim CI, a tipičniji su za niski CI povećano stvaranje plina i zadržavanje stolice.

Bolovi koji se javljaju u ranom razdoblju su visceralni, a uzrokovani su oštrim spazmom crijeva i iritacijom intramuralnih živaca, što kasnije dovodi do iscrpljenosti motoričke funkcije crijeva i njegove paralize (crijevo se prenapreže i otiče) . Zbog edema, kompresija intramuralnih završetaka postaje stalna i bol uopće ne prestaje (svijetli prostori nestaju).

• Faza intoksikacije

Toksična faza se razvija nakon 12-36 sati i karakterizirana je intestinalnom parezom, stalnim bolovima u trbuhu, nestankom peristaltike, nadutošću i asimetrijom trbuha. Često i obilno povraćanje nastaje kao posljedica prenatrpanosti crijevne cijevi i želuca. Zbog neprekidnog povraćanja bolesnik ne može piti, dehidracija se povećava: veliki gubitak kalijevih iona, elektrolita i enzima. Simptomatski se dehidracija bolesnika očituje Hipokratovim licem, suhim ustima i nepodnošljivom žeđi, žgaravicama, zadržavanjem stolice i plinova. Javljaju se simptomi peritonealne iritacije, Valya, Sklyarov i Kivulya, a brzo slijedi akutno zatajenje jetre. Zbog prenapunjenosti crijeva tekućinom i plinovima, počinju se znojiti u trbušnu šupljinu, što dovodi do pojave peritonitisa.

• Terminalna faza

Prijelaz OKN-a u završnu (terminalnu) fazu događa se jedan i pol dana nakon početka bolesti. Stanje bolesnika ocjenjuje se kao teško ili izrazito teško, a višeorgansko zatajenje je u porastu. Disanje postaje učestalo i plitko, tjelesna temperatura raste na 40 - 41 stupanj (intoksikacija bakterijskim toksinima), prestaje protok mokraće (anurija, kao znak zatajenja bubrega), želudac se ispuhuje, nestaju znakovi motiliteta crijeva, krvni tlak značajno pada, a puls je čest, ali letargičan. Povraćanje se javlja povremeno i ima miris izmeta. Daljnji razvoj peritonitisa dovodi do pojave sepse, teške intoksikacije i zatajenja svih organa i sustava koji završavaju smrću bolesnika.

Odvojeni oblici/podvrste CN

Tijek CI u odraslih može varirati u simptomima ovisno o obliku patologije, razini opstrukcije u crijevu i podvrsti opstrukcije.

Dinamički CN

Ovaj oblik se dijagnosticira u 4-10% slučajeva CI i uzrokovan je kršenjem neurohumoralne regulacije crijevne cijevi, što narušava njegovu motoričku funkciju. Može se pojaviti sa spastičnom ili paralitičkom komponentom:

• Spastična CI

S ovom vrstom CI, grčevi traju nekoliko sati - nekoliko dana. Pacijent se žali na jaku bol u obliku kontrakcija, au nekim slučajevima i povremeno povraćanje želučanog sadržaja. Stanje bolesnika nije narušeno - zadovoljavajuće je, nema smetnji u radu srca i dišnog sustava. Pri pregledu: jezik vlažan, palpacija trbuha bezbolna, oblik nepromijenjen, napetost trbušnih mišića i simptomi peritonealne iritacije su odsutni. Ponekad vam palpacija omogućuje prepoznavanje komprimiranog područja crijeva. Auskultacija - normalni peristaltički zvukovi. Može doći do zadržavanja stolice, ali plinovi i mokrenje su slobodni.

• Paralitička CI

Popraćena tupom, pucajućom boli u cijelom trbuhu, bez specifične lokalizacije ili zračenja. Bol je stalna. Kako pareza crijeva napreduje, stanje bolesnika se pogoršava. Drugi najčešći znak paralitičke CI je povraćanje, koje se ponavlja i obilno. Najprije povraćanje želučanog sadržaja, zatim dvanaesnika i crijeva. Povraćani sadržaj može biti prošaran krvlju zbog krvarenja vaskularne stijenkeželučane sluznice ili od akutnih ulceracija i erozija. Pregledom se uočava ravnomjerna nadutost trbuha, bez asimetrije, a palpacijom se utvrđuje rigidnost trbušnih mišića. U bolesnika s asteničnom tjelesnošću palpiraju se rastegnute petlje tankog crijeva. Peristaltika se ne čuje ili je vrlo slaba, auskultacijom se jasno čuju srčani tonovi i šumovi disanja. Stolica i plinovi ne prolaze.

Davljenje CI

Odnosi se na mehanički oblik KN. Bit patologije nije samo u suženju ili kompresiji lumena crijeva, već iu kompresiji mezenterija, gdje se nalaze živci i žile, zbog čega je poremećena prehrana i inervacija crijeva i brzo se razvija njegova nekroza. Vrste davljenja:

• Volvulus

Javlja se u onim dijelovima crijeva koji imaju mezenterij. Volvulus (uvijanje) može se pojaviti duž osi crijeva ili duž osi mezenterija. Volvulus se javlja u 4-5% svih slučajeva CI.

A) Volvulus tankog crijeva

Počinje akutno, vrlo brzo se javljaju izraženi opći i lokalni simptomi. Glavni simptom je oštri bolovi. Za volvulus tankog crijeva tipična je akutna i stalna bol, lokalizirana u dubini abdomena iu prevertebralnoj regiji. Bolovi se javljaju poput kontrakcija, pojačavaju se peristaltikom i postaju nepodnošljivi. Pacijenti žure, vrište i zauzimaju prisilne položaje. Od trenutka intestinalne torzije pojavljuje se ponovljeno povraćanje bez olakšanja. U početku je povraćanje refleksne prirode i sadrži želučanu sluz i žuč, a zatim postaje izmet. Prolaz stolice i plinova ne dolazi uvijek. Stanje bolesnika je izuzetno teško, poremećaji mikro i makrocirkulacije, metabolizma, elektrolita i intoksikacije se vrlo brzo povećavaju, a izlučivanje mokraće se smanjuje. Trbuh je nadut, puls ubrzan, a krvni tlak nizak.

B) Cecal volvulus

Kao i kod torzije tankog crijeva, simptomi su ozbiljni. Postoje stalni i spastični bolovi koji pokrivaju desnu polovicu trbuha i područje pupka. Povraćanje se javlja odmah, ali rijetko je fekalne prirode; u većini slučajeva postoji zadržavanje plinova i pražnjenje crijeva. Trbuh je asimetričan zbog otoka u pupku i uvlačenja desno u donjem dijelu. Palpacijom se utvrđuje rigidnost trbušnih mišića, auskultacijom timpanitis metalne nijanse, kasnije peristaltika slabi, crijevni zvukovi se slabo čuju.

B) Volvulus sigmoidnog crijeva

Javlja se iznenadna, vrlo jaka bol u donjem dijelu trbuha i sakralnoj regiji. Povraćanje je moguće jednom, rjeđe dva puta. Povraćanje postaje fekalno kako peritonitis napreduje. Glavni znak je izostanak izlaska stolice i plinova. Izražena je nadutost trbuha, dijagnosticira se njegova asimetrija: ispupčenje desne polovice na vrhu, zbog čega trbuh izgleda iskrivljeno. Zbog nadutosti debelog crijeva izdižu se unutarnji organi i dijafragma, što otežava disanje i rad srca.

• Formiranje čvorova

Karakterizira ga visoka smrtnost (40–50%) čak iu slučaju ranog kirurškog zahvata. U 75% se razvija noću. Formiranje crijevnih čvorova najčešće zahvaća tanko crijevo i sigmoidnu petlju. Ovaj tip CI se smatra najtežom od svih intestinalnih opstrukcija. Tijek patologije je težak, fenomeni šoka, dehidracije i intoksikacije brzo se povećavaju. Stanje bolesnika je izuzetno teško, a kardiovaskularno zatajenje brzo napreduje. Pacijent se žali na nepodnošljive bolove u trbuhu, opetovano povraćanje i jaku slabost. Bolesnik stenje i nemiran je. Prilikom pregleda uočljivo je oštro bljedilo kože i cijanoza sluznice, usporavanje pulsa, smanjenje tlaka, neravnomjerna nadutost trbuha i njegova bolnost pri palpaciji, u nekim slučajevima palpacija tumorske tvorbe (crijevna čvorovi) je moguće. Peristaltika je slaba i brzo nestaje. Akutna zatajenje bubrega(prvo oligurija, zatim anurija).

• Povreda

Razvija se kada je bilo koji dio ili mezenterij crijeva povrijeđen u hernijalnom otvoru, a izazvan je pretjeranim fizičkim naporom ili naglim pokretom (okretanje, naginjanje). Manifestira se tipičnim simptomima. Na mjestu kile javlja se oštra bol i javlja se bolna oteklina, kila počinje rasti, postaje napeta i ne može se smanjiti. Istodobno se povećava bol, koja može biti popraćena mučninom i povraćanjem, zadržavanjem stolice i plinova. U uznapredovalom stanju puls se ubrzava, pojavljuju se suha usta, jezik postaje suh i hrapav, a javljaju se i znaci nadražaja peritoneuma. Simptom impulsa za kašalj je negativan (pri kašljanju kila je "tiha", nema prijenosa impulsa).

Opstruktivna CI

Bit ovog oblika CI je blokada intestinalnog prolaza, ali bez poremećaja mikrocirkulacije u mezenteriju. Simptomi su posljedica uzroka crijevne opstrukcije.

• Intraintestinalno (bez veze sa stijenkom crijeva)

Ako je crijevni lumen začepljen žučnim kamencem, pacijentova povijest bolesti ukazuje na kolelitijazu i napadaje jetrene kolike. Klinika će u ovom slučaju biti popraćena grčevitim bolovima i povraćanjem, odsutnošću pražnjenja crijeva i neprolazom plinova, asimetrijom abdomena i vidljivom peristaltikom crijeva u vrijeme napada. U nekim slučajevima moguća je palpacija kamenca u crijevu. Auskultacijom se u početku čuju različiti crijevni zvukovi, no kako se pareza crijeva razvija, oni nestaju.

Tipična je za starije bolesnike, a konačna dijagnoza postavlja se tijekom operacije. Klinička slika bolesti uključuje: značajan gubitak tjelesne težine, povišenu tjelesnu temperaturu, zatvor, naizmjenične proljeve, grčeve u trbuhu, povraćanje i abdominalnu asimetriju.

• Prihvatanje

Ova vrsta patologije jedan je od najčešćih oblika CI i sastoji se od povlačenja donjeg dijela crijeva u gornji (uzlazno) ili obrnuto (slazno). Invaginacija je mješoviti tip CI i kombinira se s opstrukcijom crijeva i strangulacijom njegovih stijenki i mezenterija. Može se dijagnosticirati u bilo kojoj dobi, ali najčešće se takva crijevna opstrukcija javlja kod djece mlađe od 5 godina i odraslih muškaraca. Vrste invaginacija:

• A) tanko crijevo – retrakcija tankog crijeva u tanko crijevo;
• B) colonic - debelo crijevo se uvodi u debelo crijevo;
• B) ileokolik – ileum je uvučen u debelo crijevo;
• D) invaginacija želuca;
• D) uvlačenje tankog crijeva u želudac.

Razni čimbenici koji remete motoričku funkciju crijeva predisponiraju razvoj invaginacije: zatvor, proljev, jaka peristaltika, crijevni spazam itd.

Mehanizam za razvoj boli i drugih simptoma CI u slučaju invaginacije sastoji se od začepljenja lumena crijeva invaginacijom i povrede žila i živaca mezenterija u retrahiranom crijevu. Invaginacija u djece javlja se u 75% slučajeva svih vrsta CI. Bolest se razvija iznenada, često u pozadini enteritisa ili nakon uzimanja laksativa. Kliničkom slikom dominira vrlo oštra bol, u obliku kontrakcija, čiji se intenzitet pojačava i koincidira s pojačanim kontrakcijama crijeva. S vremenom se razmaci između napadaja boli smanjuju, a sama bol postaje stalna i manje izražena. Bolni napad popraćen je opetovanim povraćanjem. Defekacija se nastavlja, ali se izbacuje samo sadržaj dijelova crijeva koji se nalaze ispod mjesta invaginacije. Stolica je često krvava, u obliku "želea od maline" i praćena tenezmima. Pregled abdomena omogućuje snimanje vidljive peristaltike (prednja trbušna stijenka se diže i "kipi"). Palpacija abdomena je bezbolna, ali dubokom palpacijom utvrđuje se bolna i neaktivna tvorba u obliku kobasice. Lokaliziran je u desnom ilijačnom području, poprečno iznad pupčane jame ili u desnom hipohondriju. Rektalni pregled omogućuje nam da utvrdimo proširenje ampule rektuma, au nekim slučajevima (u djece) i glavu invaginacije koja se spustila u rektum. Rektalni pregled potvrđuje prisutnost krvavog iscjetka u anusu.

• Ljepilo KN

Ova vrsta CI zauzima prvo mjesto među svim ostalim opstrukcijama i čini 40 do 90% slučajeva. Ova vrsta CI je mješovita i izazvana je stečenim ili kongenitalnim trbušnim priraslicama. Opstrukcijski mehanizam CI uzrokovan je adhezivnim procesom, koji deformira crijevne petlje, a strangulacijski mehanizam uzrokovan je vezivnotkivnim vrpcama koje stežu crijevnu stijenku ili njegov mezenterij. Znakovi adhezivne CI uključuju grčevite bolove, mučninu i povraćanje, nedostatak pražnjenja crijeva i zadržavanje plinova. Postojeći postoperativni ožiljak na trbušnoj stijenci, povijest abdominalne traume ili povijest upale njegovih organa pomažu u sugeriranju razvoja akutne adhezivne CI. Ako je crijevna petlja savijena ili stisnuta, može se javiti bol, koja ponekad popušta. Stanje bolesnika tijekom “bezbolnog razdoblja” je zadovoljavajuće. Ako dođe do strangulacije crijeva ili mezenterija, stanje bolesnika se naglo pogoršava daljnji razvojšok i intoksikacija.

Kongenitalna CI

Prema nazivu, dijagnosticira se urođena crijevna opstrukcija djetinjstvo, čini 10 do 15% svih vrsta CI. Uzroci ove patologije su različite kongenitalne razvojne anomalije:

• Defekti nastali u razdoblju organogeneze (3 – 4 tjedna trudnoće): atrezija, stenoza, udvostručenje crijevnih petlji:
• Defekti uzrokovani poremećajima inervacije i cirkulacije crijeva: stenoza pilorusa, megaduodenum, Hirschsprungova bolest;
• Rotacijski nedostaci;
• Defekti koji se temelje na nepotpunoj rotaciji crijeva - Ladd sindrom;
• Malformacije trbušnih organa, dijafragme i raznih tumorskih formacija.

Kongenitalna CI može biti potpuna ili djelomična. Parcijalni CI se dijeli na:

• Visoki CI: duodenalna atrezija (DU) ili primarni odjel tanko crijevo, unutarnja stenoza duodenuma, anularni pankreas;
• Tanko crijevo: atrezija ileuma ili unutarnja stenoza, enterocistoma; prave i lažne unutarnje kile;
• Niska, koja uključuje malformacije rektuma i anusa.

Prema tijeku se sve crijevne mane dijele na akutne, kronične i rekurentne.

Prenatalna dijagnostika kongenitalne CI uključuje trostruki test (a-fetoprotein, hCG i estriol), ultrazvuk druge razine u 22-24 tjednu, amniocentezu za određivanje kariotipa i proučavanje sastava amnionske tekućine. Na temelju rezultata pregleda utvrđuje se rizična skupina trudnica te se odlučuje o daljnjem produžavanju trudnoće ili njenom prekidu.

Visoka intestinalna atrezija u fetusa u polovici slučajeva prati polihidramnion. Indicirani su ultrazvuk i amniocenteza. Ako se tijekom istraživanja amnionske tekućine utvrdi visoka koncentracija žučne kiseline- to ukazuje na atreziju crijeva.

Simptomi raznih vrsta kongenitalne CI:

• Akutni visoki CI

Glavni simptom u novorođenčadi je povraćanje žuči, u nekim slučajevima nekontrolirano. Povraćanje se javlja tijekom prvog dana djetetovog života. Mekonij prolazi, ali postoji otečen abdomen u epigastriju i njegovo uvlačenje donji odjeljci. Dijete doživljava gubitak težine.

• Akutni niski CI

Mekonij ne prolazi ili se oslobađa u malim količinama. Povraćanje se javlja drugog ili trećeg dana, a stanje novorođenčeta se naglo pogoršava. Trbuh je otečen, mekan, bolan na palpaciju. Postoji izrazito povećanje u donjem dijelu trbuha.

• Kronično visok CN

Povraćanje i regurgitacija pojavljuju se nekoliko mjeseci nakon rođenja. Dijete zaostaje u tjelesnom razvoju.

• Ponavljajući CI

Dijete ima djetinjstvo povremeno postoje napadi tjeskobe, koji su popraćeni nadutošću i povraćanjem. Napadi mogu spontano nestati, a klistir za čišćenje značajno poboljšava stanje malog pacijenta. Nakon poboljšanja stanja počinje razdoblje umišljenog blagostanja koje traje nekoliko dana do nekoliko mjeseci, zatim dolazi do recidiva CI.

Dijagnostika

Ako sumnjate na pojavu OKN-a, trebate se što prije obratiti liječniku. Dijagnozu i liječenje crijevne opstrukcije provodi kirurg koji će saslušati pacijentove pritužbe, pažljivo proučiti povijest bolesti, provesti opći pregled pacijenta, uključujući palpaciju, perkusiju i auskultaciju abdomena, rektalni pregled i propisati dodatni pregled. .

Laboratorijske metode ispitivanja:

• CBC - postoji povećanje sadržaja leukocita s pomakom ulijevo, ESR je povećan, zbog dehidracije i zgušnjavanja krvi.
• Biokemija krvi - zbog poremećaja ravnoteže vode i elektrolita i progresivne dehidracije povećava se sadržaj dušika i uree, glukoze i indikana, mijenja se sadržaj kalija i natrija, smanjuje se sadržaj kalcija, klorida i proteina.
• OAM - urin je mutan, tamno žut, male količine, sadrži proteine, leukocite, eritrocite.
• Koagulogram - zgušnjavanje krvi dovodi do promjena u parametrima koagulacije: povećava se protrombinski indeks, smanjuje se vrijeme krvarenja i vrijeme zgrušavanja.

Od instrumentalnih metoda za dijagnosticiranje CI neizostavan je, dostupan i jeftin RTG pregled crijeva. Rendgen crijevne cijevi uključuje preglednu fluoroskopiju s mješavinom barija i rendgensku snimku trbušne šupljine. U teški slučajevi Radi se kontrastna studija različitih dijelova crijeva (intestinoskopija, irigoskopija) ili endoskopski pregled donjih dijelova crijevne cijevi (kolonoskopija, sigmoidoskopija).

Rentgenski pregled provodi se tako da pacijent stoji, leži na leđima, leži na boku. Specifični radiološki znakovi:

• Kloiberova zdjela je skup plina u obliku obrnutih zdjela, koje se nalaze iznad horizontalnih razina tekućina. Tipičan i jedan od prvih znakova OKN-a. U slučaju strangulacije Kloiberove čašice mogu se otkriti 1 sat od početka bolesti, a u slučaju obturacije 5 do 6 sati kasnije. Zdjele mogu biti više i slojevito postavljene jedna na drugu, što na fotografiji izgleda kao stepenasto stepenište.
• Crijevne arkade – nastaju u tankom crijevu koje je rastegnuto plinovima, au donjim dijelovima arkada vizualiziraju se horizontalne razine tekućine.
• Simptom perastosti uočen je s visokim CI i uzrokovan je rastezanjem jejunuma, čija sluznica tvori visoke kružne nabore. Na fotografiji izgleda kao proširena opruga s poprečnim prugama.
• Kontrastna studija - pacijent pije 50 ml suspenzije barija, nakon čega se tijekom vremena provodi rendgenski pregled probavnog trakta (u određenim vremenskim razmacima se snima nekoliko slika). Sumnja na kršenje motoričke funkcije crijeva je zadržavanje barija u crijevu do 4-6 sati ili više.

Radiološki znakovi CI na različitim razinama:

• Opstrukcija tankog crijeva

Kloiber zdjele su male veličine; širina razine tekućine premašuje visinu plina. Razina tekućine u svim dijelovima crijeva je ujednačena. Jasno se vide nabori sluznice u obliku proširene spirale i crijevne arkade.

• Opstrukcija jejunuma

Razina tekućine je u lijevom hipohondriju iu epigastriju.

• Opstrukcija terminalnog ileuma

Razine tekućine bilježe se u mezogastričnoj regiji (srednji dio abdomena).

• Opstrukcija debelog crijeva

Razine tekućine nalaze se na stranama trbuha, a njihov broj je manji nego kod opstrukcije tankog crijeva. U debelom crijevu postoje polumjesečevi nabori sluznice, koji se nazivaju haustra i jasno se vide na pozadini plinova. Površina tekućih razina nije glatka, već rebrasta, budući da u debelom crijevu na površini plutaju gusti komadići izmeta.

• Dinamički CN

Razine tekućine nalaze se u tankom i debelom crijevu.

Kolonoskopija i sigmoidoskopija rade se ako se sumnja na opstrukciju debelog crijeva. Ove studije pomažu u otkrivanju mogući razlozi CN: tumor, fekalna impakcija, strano tijelo.

Diferencijalna dijagnoza

Simptomi OKN-a slični su mnogim bolestima, pa je s njima važno provesti komparativnu dijagnostiku:

• Akutni apendicitis

Slični znakovi ovih patologija su bolovi u trbuhu, koji počinju akutno, mučnina i povraćanje, odgođeno pražnjenje crijeva i prolaz plinova. Ali ako je s upalom slijepog crijeva bol lokalizirana i potječe iz epigastrija, a zatim se spušta u desnu ilijačnu regiju, tada je s OKN bol grčevita, izraženija i izmjenjuje se sa svijetlim intervalima. Izražena peristaltika, ponekad vidljiva oku, i pojava karakterističnih auskultatornih znakova pri slušanju trbušne šupljine tipični su za CI, ali ih nema kod upale slijepog crijeva. U KKS-u, i kod upale slijepog crijeva i kod OKN-a, postoje upalne promjene, ali na RTG snimkama nema znakova CI.

• Perforirani ulkus

Perforirani ulkus (želuca ili dvanaesnika) sličan je OKN-u jer ima nagli početak, jaku bol u trbuhu i zadržavanje plinova i pražnjenje crijeva. U slučaju perforacije, stanje bolesnika se naglo pogoršava, postaje nemiran i zauzima prisilni položaj. Kada je ulkus perforiran, trbuh na palpaciju izgleda poput daske zbog oštre napetosti trbušnih mišića, ne sudjeluje u disanju i oštro je bolan kada se palpira. Kod akutne intestinalne intestinacije trbuh je mekan, otečen, nije bolan, ponekad se može napipati rastegnuta crijevna petlja, a peristaltika je pojačana. Perforirani ulkus nije praćen pojačanom peristaltikom i povraćanjem. Radiološki se kod perforiranog ulkusa vizualizira slobodni plin u trbušnoj šupljini, a kod OKN-a vidljiva je Kloiberova čašica.

• Akutni kolecistitis

DO zajedničke značajke uključuju: iznenadnu oštru bol, mučninu i povraćanje, napuhan trbuh. Ali s kolecistitisom, bol se izražava u desnom hipohondriju i zrači ispod lopatice i u rame s desne strane. S OKN, bol u obliku kontrakcija nema jasnu lokalizaciju. Nakon palpacije u slučaju kolecistitisa u desnom hipohondriju, utvrđuje se napetost i bol mišića, a nema pojačane peristaltike i zvučnih fenomena. Također, kolecistitis je popraćen povećanjem temperature, upalne promjene u krvi i žutica.

• Akutni pankreatitis

Patologija je povezana s OKN-om slijedeći znakovi: ozbiljno stanje bolesnika, iznenadna pojava boli, učestalo povraćanje, odsutnost plinova i pražnjenja crijeva, nadutost i pareza crijeva. Bolovi kod pankreatitisa su izraženi u gornjim dijelovima i okružuju bolesnika, a kod OKN su grčeviti. Na palpaciju (pankreatitis) palpira se otečeno poprečno debelo crijevo, a povraćanje je učestalo i pomiješano sa žuči (uz OKN s mirisom fecesa). Zadržavanje stolice i neispuštanje plinova tijekom pankreatitisa uočava se kratkotrajno, peristaltika nije pojačana, a u krvi i TAM-u otkriva se visoka razina dijastaze.

• Infarkt miokarda s abdominalnim sindromom

Kod infarkta miokarda s abdominalnim sindromom kliničke manifestacije nalikuju strangulacijskom CI. Postoji nadutost, oštra bol u gornjoj polovici, slabost, mučnina i povraćanje, zadržavanje stolice i plinova. No, u korist infarkta miokarda su tahikardija, pad krvnog tlaka, tupi srčani zvukovi i perkusiono širenje granica srca. Također, tijekom srčanog udara nema asimetrije abdomena, pojačane peristaltike niti karakterističnih crijevnih zvukova. EKG se može koristiti za potvrdu ili opovrgavanje dijagnoze akutnog infarkta miokarda.

• Bubrežne kolike

Napadaj bubrežne kolike sličan je OKN-u sa sljedećim simptomima: oštra grčevita bol u trbuhu, nadutost, stolica i plinovi ne prolaze, pacijent je nemiran. U slučaju bubrežne kolike, bol se širi u donji dio leđa, perineum i genitalije te je popraćena dizuričkim fenomenima (retencija urina, bolno mokrenje, krv u mokraći) i pozitivan simptom effleurage (u donjem dijelu leđa). Na rendgenskim slikama u slučaju bubrežne kolike vide se kamenci u ureterima i bubrezima, u slučaju OKN-a vide se Kloiberove čašice.

• Pneumonija donjeg režnja

Upala donjeg režnja pluća praćena je bolovima u trbuhu, napetošću trbušnih mišića i nadutošću, što podsjeća na OKN. Pregledom bolesnika nalazi se rumenilo na obrazima, učestalo plitko disanje i otežano disanje, ograničenost prsnog koša pri disanju na strani upaljenog pluća. Auskultacijom se u plućima čuje zviždanje, krepitacija, bronhijalno disanje i šum pleuralnog trenja. Rendgenski snimak otkriva zatamnjenje u jednom plućnom krilu.

Liječenje

Ako se sumnja na razvoj CI, pacijentu je potrebna hitna hospitalizacija. Prije liječničkog pregleda strogo je zabranjeno klistir, uzimanje laksativa i analgetika, ispiranje želuca. U odraslih liječenje CI može biti konzervativno ili kirurško, ovisno o vrsti patologije. U slučaju dinamičkog oblika KI indicirana je konzervativna terapija, mehanička KI u mnogim slučajevima zahtijeva hitan kirurški zahvat.

Na početku (prvi sati) razvoja OKN-a teško je odrediti njegov oblik - dinamički ili mehanički, pa se neposredna operacija odgađa nekoliko sati, a tek nakon što su poduzete konzervativne mjere i stanje bolesnika nije poboljšano. , odlučuje se pitanje kirurške intervencije. Iznimka je prisutnost peritonitisa ili dokazane intestinalne strangulacije. Osim toga, konzervativna terapija može eliminirati neke oblike opstruktivne CI (koprostaze) ili riješiti situaciju u prisutnosti adhezivne CI ili intestinalne opstrukcije neoplazmom.

Konzervativno liječenje

• Utjecaj na peristaltiku i ublažavanje boli

Bilateralna perinefrična blokada s novokainom i intravenska primjena antispazmodika (atropin, drotaverin, spasgan, no-shpa) pomažu u "ugasivanju" grčevite boli. U slučaju intestinalne pareze, radi poticanja peristaltike, daju se lijekovi koji pospješuju kontrakcije crijeva (neostigmin, hipertonična otopina natrijevog klorida) i klistir.

• Dekompresija probavnog trakta

Uključuje aspiraciju želučanog sadržaja kroz nazogastričnu sondu i davanje sifonskog klistira (davanje do 10 litara tekućine). Dekompresija je moguća samo u odsutnosti peritonitisa. Osim toga, mjere dekompresije u kombinaciji s perinefričkom novokainskom blokadom i primjenom atropina imaju dijagnostički i prognostički značaj: ako sadržaj želuca sadrži himus iz crijeva, to ukazuje na ozbiljnost patologije i volumen tekućine primijenjen pomoću sifonskog klistira. pomaže u predviđanju razine opstrukcije debelog crijeva.

Dekompresijom probavnog trakta normalizira se motilitet crijeva i mikrocirkulacija u stijenci crijeva.

• Korekcija poremećaja vode i elektrolita i otklanjanje dehidracije

U tu svrhu provodi se masivna infuzijska terapija (volumen transfuziranih otopina mora biti najmanje 3 - 4 litre) Intravenozno se primjenjuju Ringerove otopine, glukoza s inzulinom, kalij (eliminira parezu crijeva), au slučaju metaboličke acidoze, otopina sode. Infuzijska terapija provodi se pod kontrolom središnjeg venskog tlaka i diureze (kateteriziraju se subklavijalna vena i mokraćni mjehur).

• Normalizacija hemodinamike u gastrointestinalnom traktu

Provode se intravenske infuzije albumina, proteina i plazme, reopoliglucina, pentoksifilina i aminokiselina. Ako je potrebno, daju se kardiotropni lijekovi.

Učinkovitost konzervativne terapije dokazuje se obilnim odlaskom plinova i pražnjenja crijeva, nestankom boli i normalizacijom stanja bolesnika. Ako nema pozitivne dinamike unutar 2, maksimalno 3 sata, provodi se hitna operacija.

Kirurgija

U 95% slučajeva mehaničke crijevne opstrukcije radi se kirurški zahvat, a tek nešto više od 4% bolesnika ne bude podvrgnuto kirurško liječenje zbog izuzetno teškog opće stanje, a preostali postotak oboljelih zbog kasnog traženja liječničke pomoći i njihove kasnije smrti.

Danas, uzimajući u obzir razvoj abdominalne kirurgije, anesteziju i antišok mjere, kontraindikacije za izvođenje kirurška intervencija kada se pojavi OKN javlja se samo preagonalno stanje odnosno agonija bolesnika.

Indikacije za operaciju:

• OKN kompliciran peritonitisom;
• OKN sa znakovima intoksikacije i dehidracije (druga faza OKN);
• Simptomi koji ukazuju na razvoj intestinalne strangulacije.

Preoperativna priprema uključuje:

• Ugradnja trajne sonde u želucu;
• Davanje lijekova koji podržavaju vitalne sustave (respiratorni, cirkulacijski);
• Masivna infuzijska terapija.

Osnovno načelo postoperativne pripreme je “pravilo 3 katetera” (kateterizacija mokraćnog mjehura, želuca i središnje vene). Za ublažavanje boli poželjna je endotrahealna anestezija; pristup trbušnoj šupljini je medijalna laparotomija praćena njezinom ekspanzijom ako je potrebno; u slučaju strangulirane kile dopuštena je lokalna ili spinalna anestezija.

Ciljevi kirurške intervencije:

• Revizija trbušnih organa

Pažljivo pregledajte crijevne petlje, pažljivo ih pomičući i koristeći vlažne maramice. Utvrđuje se tip CN, kod nadutosti tankog crijeva CN je visok, kod distendiranih vijuga debelog crijeva CN je nizak.

• Uklanjanje uzroka opstrukcije

Radi se disekcija priraslica ili hernialnih otvora, u slučaju nodulacije i volvulusa te nepostojanja nekroze crijeva, čvor se razmrsi i volvulus se eliminira, u slučaju invaginacije radi se dezinvaginacija (oslobađanje uvučenog crijeva ako je održivi) ili planiranje resekcije crijeva.

• Procjena održivosti zahvaćenog dijela crijeva

Viabilno crijevo je plavičaste ili bordo boje, mezenterij je gladak s izoliranim krvarenjima, u njemu je očuvana vaskularna pulsacija, nema krvnih ugrušaka, rijetka je peristaltika i reakcija na toplu fiziološku otopinu. otopina - crijevna hiperemija, aktivacija peristaltike i vaskularne pulsacije. Neživo crijevo (podložno resekciji) je crno ili tamnoplavo, mezenterij je bez sjaja, s višestrukim krvarenjima, njegove žile ne pulsiraju, sadrže krvne ugruške, peristaltiku i reakciju na iritaciju toplom fiziološkom otopinom. nema rješenja.

• Resekcija zahvaćenog dijela crijeva

Promijenjeno područje se resecira s dijelom aferentne petlje na udaljenosti od 40 cm od nekrotične zone i dijelom eferentne petlje u dužini od 20 cm od zone intestinalne nekroze. Zatim se izvodi anastomoza između aferentnog i eferentnog kolona (s jedne strane, s kraja na stranu ili s kraja na kraj). Ako je uzrok CI inoperabilni tumor, radi se premosna anastomoza ili intestinalna stoma – ileostoma, kolostoma (izvlačenje crijeva na prednju trbušnu stijenku).

• Aktivnosti istovara

Ako su crijevne vijuge previše rastegnute, provodi se intestinalna dekompresija nazogastričnom intubacijom tankog crijeva sondom, intestinalnom drenažom kroz viseću enterostomu ili cekostomu.

• Sanacija trbušne šupljine i njezina drenaža

Nakon završetka glavnog operativne aktivnosti(resekcija crijeva, stoma) trbušna šupljina se ispere sterilnim otopinama i osuši, a drenovi se postave na prednju trbušnu stijenku.

Postoperativno razdoblje

Nakon uspješne operacije pacijent se premješta na odjel intenzivno liječenje, gdje ostaje najmanje tri dana. Principi postoperativnog zbrinjavanja bolesnika:

• Borba protiv opijenosti, dehidracije i infekcije;
• Korekcija kardiovaskularnih i respiratornih poremećaja;
• Normalizacija acidobazne ravnoteže (uvođenje otopina elektrolita);
• Poboljšanje reologije krvi (reopoliglukin, krvna plazma);
• Prevencija tromboembolije (fraksipirin);
• Opća terapija jačanja (vitamini, imunomodulatori);
• Suzbijanje paralitičke postoperativne CI (stimulacija probavnog trakta davanjem proserina ili cerukala, izvođenje hipertonične klizme, elektrostimulacija).

A) Prva tri dana

Pacijent se nalazi u jedinici intenzivne njege, gdje mu je osigurano strogo mirovanje prva 24 sata nakon operacije s podignutom glavom. Dok je pacijent u krevetu, propisana mu je udarna masaža prsnog koša i vježbe disanja(normalizacija dišnog sustava). Preporuča se rano ustajanje iz kreveta - potiče peristaltiku, sprječava zastoj u plućima i tromboembolijske komplikacije. Ako je operacija uspješno izvedena i prenesena, dopušteno je ustati 2-3 dana. Prvih dana bolesnik se hrani parenteralno (davanje aminokiselina, masnih emulzija, otopine glukoze). Provodi se stalni nadzor - kontrola pulsa, frekvencije disanja, aspiracije i kontrola želučanog sadržaja koji se ispušta kroz drenove. Paralelno se provodi antibakterijska terapija antibioticima širok raspon djelovanja, protuupalni lijekovi.

B) Četvrti – sedmi dan

Nakon stabilizacije stanja bolesnika, pacijent se prebacuje na opći odjel. Poluposteljni način mirovanja, želučana sonda je uklonjena, kada se peristaltika normalizira, pacijentu je dopušteno samostalno konzumiranje polutekuće i pire hrane (tablica 1a). Oblog mijenjati svaka 2 do 3 dana, drenažu iz trbušne šupljine uklanjamo 4. dan ako nema iscjetka. Pacijentu se savjetuje nošenje postoperativni zavoj, što sprječava odvajanje šavova. Nastava fizikalna terapija započeti 4-5 dana, ovisno o stanju bolesnika. Ako se nakon otklanjanja crijevne opstrukcije pacijentu postavi kolostoma na abdomenu, podučava se njegovanje. Nastavlja se davanje antibiotika, vitamina i imunostimulansa. Obrok hrane postupno se proširuje.

B) Osmi – deseti dan

S nekompliciranim tijekom postoperativno razdoblje režim se proširuje na opći, s izlazom iz sobe, pacijent se prebacuje na opći stol br.15. Nakon operacije tri mjeseca zabranjena je konzumacija masne, začinjene hrane, marinada i kiselih krastavaca, dimljenih i poluproizvoda, kao i povrća koje povećava stvaranje plina (kupus, mahunarke). Konci se skidaju 9-10. Otpust iz bolnice nakon uklanjanja šavova pod nadzorom lokalnog kirurga.

Moguće komplikacije

Tijek postoperativnog razdoblja može biti kompliciran:

• Nekroza strangulirane crijevne petlje

Što učiniti: ponoviti laparotomiju, uklanjanje oštećenog crijeva anastomozom ili stomom. Ispiranje i drenaža abdomena.

• Krvarenje

Što učiniti: ponoviti laparotomiju, reviziju trbušnih organa, utvrditi uzrok krvarenja i zaustaviti ga, drenirati trbušnu šupljinu i ugraditi drenove.

• Neuspjeh šavova intestinalne anastomoze

Što učiniti: relaparotomija, stvaranje neprirodnog anusa, toaleta abdomena, postavljanje odvoda.

• Stvaranje intraabdominalnog (interintestinalnog) apscesa:

Što učiniti: relaparotomija, otvaranje apscesa i dreniranje.

• Intestinalne fistule

Što učiniti: konzervativna terapija: tretiranje kože na mjestu fistule cinkom, gipsano-masnom pastom i BF-6 ljepilom. Kasnije resekcija crijevne petlje s fistulom i intestinalna intubacija. Rana operacija je indicirana u slučaju formiranja visokih, potpunih fistula.

• Adhezivna bolest

Što učiniti: relaparotomija, tupo razrjeđivanje priraslica, intestinalna intubacija. U nedostatku formiranja adhezivnog postoperativnog CI, dijeta, terapija vježbanjem, fizioterapija i kliničko promatranje.

Pitanje odgovor

Pitanje:
Kakva je prognoza za razvoj OKN-a?

Prognoza ovisi o vremenu traženja liječničke pomoći, brzini kirurškog liječenja i volumenu operacije, tijeku postoperativnog razdoblja, dobi bolesnika i prisutnosti popratne bolesti. Prognoza je nepovoljna za oslabljene i starije bolesnike s postojećim neoperabilnim tumorom, koji je bio uzrok CI, u slučaju kasnog traženja liječničke pomoći. Prognoza je povoljna ako se odgovarajuće liječenje i/ili operacija provede unutar 6 sati od početka razvoja CI.

Pitanje:
Može li se tijekom trudnoće razviti CI i kakva je prognoza?

Da, trudnoća je jedan od predisponirajućih čimbenika za nastanak OKN-a. U 70% slučajeva razvija se u 2.-3. tromjesečju, u 15% - u prvih 12 tjedana, rijetko tijekom porođaja iu kasnom postporođajnom razdoblju. Formiranje patologije tijekom trudnoće dovodi do smrti majke u 35-50% situacija, a stope mrtvorođenosti dosežu 60-75%. Ako je operacija obavljena unutar prva tri sata od početka bolesti, tada se smrt žene javlja u samo 5%.

Pitanje:
Koristi li se ultrazvuk abdomena u dijagnostici CI?

Da, moguće je koristiti ovu metodu pregleda, koja nam omogućuje prepoznavanje abdominalnih tumora ili upalnih infiltrata. Ali zbog značajne pneumatizacije crijevnih petlji, ultrazvučni podaci su inferiorni u pouzdanosti u odnosu na rezultate rendgenskog pregleda.

Pitanje:
Ako postoji akutna CI, znači li to da postoji i kronična? Što ga uzrokuje i kakav je tretman potreban?

Da, kronični CI javlja se u prisutnosti priraslica u trbušnoj šupljini ili neoperabilnog tumora. Liječenje može biti konzervativno, ali ako nema učinka, pristupa se operativnom zahvatu, iako svaka invazija u trbušnu šupljinu doprinosi nastanku novih priraslica. Kod adhezivne bolesti diseciraju se vezivnotkivni mostovi, a kod inoperabilnog tumora formira se kolostoma.

Uobičajeno je razlikovati dinamičku crijevnu opstrukciju kada motorička funkcija crijevne stijenke (tj. poremećena je peristaltika i prestaje kretanje sadržaja kroz crijevo) i mehanička crijevna opstrukcija (u ovom slučaju dolazi do mehaničke blokade crijeva na nekoj razini).

Mehanička opstrukcija je mnogo češća i može se razviti zbog začepljenja crijeva, tumora, izmet, kao i zbog kompresije ili strangulacije crijeva izvana tijekom priraslica u trbušnoj šupljini, volvulusa ili stvaranja čvorova.

Dinamička crijevna opstrukcija može se razviti kod difuzne crijevne opstrukcije bilo koje etiologije, kod dugotrajne neliječene žučne ili bubrežne kolike, nakon operacija na trbušnim organima, kod trovanja solima teških metala, kao i kod ozljeda i tumora mozga i leđne moždine. (kada je poremećena inervacija crijevne stijenke).

Od velike je važnosti razina na kojoj se to dogodilo. crijevna opstrukcija. Što se prepreka više diže, to jače teče, to je energičnije terapijske mjere zahtijeva ona.

Simptomi akutne crijevne opstrukcije

• jaka, grčevita ili stalna, koja se pojavljuje iznenada, bez obzira na unos hrane, bez specifične lokalizacije;
• nadutost;
• neukrotivo povraćanje (što je veća razina opstrukcije, to je izraženije);
• zadržavanje stolice i plinova (kod velike opstrukcije, prvo može biti stolice zbog pražnjenja crijeva ispod razine opstrukcije).

Dijagnostika

Akutna crijevna opstrukcija Liječnik hitne pomoći može na to posumnjati već pri pregledu bolesnika (pregled uključuje ispitivanje, palpaciju, perkusiju i auskultaciju abdomena, mjerenje krvnog tlaka, auskultaciju srca i pluća).

Sumnja na opstrukciju je apsolutna indikacija za hospitalizaciju bolesnika.

U bolničkoj hitnoj službi prvo se radi obična RTG snimka abdomena. Ako se otkriju znakovi crijevne opstrukcije, provodi se radiografija s oralnom primjenom radiokontrastnog sredstva kako bi se razjasnila lokalizacija procesa. Također se može izvesti kolonoskopija ( endoskopska metoda studije debelog crijeva) i druge dodatne studije.

Što možeš učiniti

Pri najmanjoj sumnji na pojavu ovog strašnog stanja, trebate nazvati “ kola hitne pomoći». Klinička slika intestinalna opstrukcija se razvija unutar nekoliko sati. Vrijeme prijema takvih pacijenata u medicinske ustanove uvelike određuje prognozu i ishod bolesti.

Kako liječnik može pomoći?

Terapeutska taktika za crijevnu opstrukciju ovisi o uzroku koji ga je izazvao i vrsti opstrukcije. U većini slučajeva hitno kirurška intervencija. No, sve vrste dinamičke opstrukcije podliježu konzervativnom liječenju, koje uključuje osiguranje prohodnosti probavnog trakta klistiranjem, uklanjanje crijevnog sadržaja nazogastričnom ili nazointestinalnom sondom, korekciju poremećaja vode i elektrolita, praćenje hemodinamike, normalizaciju peristaltike, detoksikaciju i antibakterijsko liječenje. terapija.