Hémorragie obstétricale au cours de la troisième période et au début du post-partum

La perte de sang pendant l'accouchement est programmée, ce qui est dû au type hémochorial de la structure du placenta. Son volume ne dépasse pas le volume de l'espace intervilleux (170-350 ml) et comme le sang de l'espace intervilleux ne participe pas à l'hémocirculation générale du corps maternel, la perte de ce volume de sang lors de l'accouchement n'affecte pas le hémodynamique de la femme parturiente. Par conséquent, une perte de sang comprise entre 250 et 350 ml est considérée comme physiologique. En d’autres termes, la quantité de sang perdue ne doit pas dépasser 0,5 % du poids corporel de la mère.
La perte de sang pathologique est divisée en :

• compensé - de 0,5 à 1%
• décompensé - supérieur à 1 %

Tous ces calculs ne sont acceptables que pour les femmes en bonne santé en travail, car avec les conditions de fond extragénitales et la gestose, les limites de la perte de sang physiologique se rétrécissent.
Les phénomènes qui assurent l'hémostase comprennent ce qu'on appelle. « myotamponade » et « thrombotamponnade », pour la mise en œuvre desquelles plusieurs facteurs sont mobilisés :

• musculaire (rétraction du myomètre) ;
• vasculaire (torsion et courbure des veines, ainsi que compression et rétraction des artères spirales dans l'épaisseur du myomètre) ;
• coagulation (plasma, plaquettes, placentaire, substances bioactives) ;

L'effet combiné de ces facteurs assure la formation de thrombus dans la zone placentaire, dont le taux est 10 à 15 fois plus élevé que dans la circulation systémique.
La formation complète d'un thrombus dans le site placentaire est achevée en 2 heures, ce qui détermine la durée de la période post-partum précoce.
Malgré la courte durée de la période postnatale (10-15 minutes), cette période nécessite une surveillance attentive de :

• état général de la femme en travail
• paramètres hémodynamiques
• état de l'utérus
• l'apparition de signes de séparation placentaire
• quantité de sang perdue

Des tentatives déraisonnables pour accélérer la libération du placenta non séparé en le pressant ou en le tirant par le cordon ombilical conduisent à :

• trouble du rythme et de l'intensité des contractions utérines
• déplacement de l'hématome rétroplacentaire
• à la séparation du cordon ombilical du placenta
• développement de l'inversion utérine
• perte de sang pathologique

La fréquence des saignements après l'accouchement et au début du post-partum varie de 2,5 à 8 %.

Les groupes présentant un risque accru de saignement comprennent :

• Observateurs multipares et fréquents ;
• Femmes multipares présentant une perte de sang pathologique lors d'accouchements précédents ;
• Les femmes en travail qui ont des antécédents de périodes post-avortement ou post-partum compliquées ;
• Ceux qui ont subi une chirurgie utérine dans le passé - césarienne, myomectomie conservatrice, avortement perforé avec suture d'un défaut de la paroi utérine ;
• Distension excessive de l'utérus due à un gros fœtus, un hydramnios, une grossesse multiple ;
• Femmes enceintes atteintes de fibromes utérins ;
• Complication de ces naissances par une anomalie du travail ;
• Endomyométrite lors de cet accouchement ;
• Le début du travail en l’absence de préparation biologique suffisante du corps de la femme enceinte à l’accouchement ;

Facteurs influençant la quantité de perte de sang :

• Faiblesse des contractions après l'accouchement et, par conséquent, un ralentissement de la vitesse de séparation du placenta de la paroi utérine ;
• Grande surface de la zone placentaire, car on passe plus de temps à séparer le placenta de la paroi utérine ;
• Localisation du site placentaire, notamment dans le fond d'œil, ou dans le segment inférieur de l'utérus (la « dominante du fond d'œil » est perturbée en raison du développement d'un « bloc de progestérone », et dans le segment inférieur, qui présente un sous-développement myomètre, le processus de décollement placentaire ralentit);
• La nature de l'attachement du placenta à la paroi de l'utérus est l'une des raisons importantes du développement d'une perte de sang pathologique ;

Causes des saignements après l'accouchement et au début du post-partum

Raisons (4 Ts) :

• T responsabilité : hypotension et atonie de l’utérus.
• T Kan : violation de la séparation du placenta et écoulement du placenta de l'utérus :
• fixation serrée partielle
• placenta accreta
• anomalie dans la structure et l'emplacement du placenta
• étranglement du placenta séparé dans l'utérus
• rétention d'une partie du placenta dans la cavité utérine
• T rhombine (c'est-à-dire un trouble du système de coagulation sanguine) : troubles héréditaires et acquis de l'hémostase :
• primaire : défaut héréditaire isolé d'un des facteurs hémostatiques (maladie de von Willebrand, hémophilie A et B, purpura thrombocytopathique, thrombasthénie de Glanzmann, etc.) ;
• secondaire : syndrome CIVD ;
• T traumatisme : rupture de l'utérus et des tissus mous du canal génital (rupture du vagin et du col, rupture des organes génitaux externes, rupture du périnée).

États hypotoniques et atoniques de l'utérus

L'hypotension utérine (UH) est une affection réversible dans laquelle il existe une diminution significative de son tonus et une diminution de la contractilité de l'utérus. Les muscles de l'utérus réagissent à divers stimuli, mais le degré de ces réactions est insuffisant par rapport à la force de l'irritation (3 à 4 % du nombre total de naissances).

Atonie utérine (AM) (« paralysie utérine ») - le myomètre perd complètement sa tonicité et sa contractilité. Les muscles de l'utérus ne répondent pas aux stimuli. Rarement rencontrée, elle est source d’hémorragies massives.

Étiologie du GM et de l'AT (états hypotoniques et atoniques de l'utérus)

L'étiologie de l'état hypotonique et atonique de l'utérus est la même. Toutes les causes provoquant une perturbation de la contractilité utérine doivent être divisées en deux groupes principaux :

• Conditions ou maladies de la mère qui causent la GM/AM (hypotonie/atonie de l'utérus) :
• toxicose tardive de la grossesse
• maladies du système cardiovasculaire
• troubles hypertensifs
• maladies du foie
• maladies rénales
• maladies voies respiratoires
• maladies du système nerveux central
• maladies circulatoires
• troubles neuroendocriniens
• épicé et infections chroniques
• gestose, EGG (maladie extragénitale)
• blessures
• Raisons contribuant à l'infériorité anatomique et fonctionnelle de l'utérus :
• anomalies de fixation/localisation du placenta
• rétention de parties du placenta dans la cavité utérine ou étranglement de celui-ci (anomalie placentaire)
• PONRP (décollement prématuré du placenta normalement situé)
• malformations utérines
• accrétion placentaire et fixation ferme
• maladies inflammatoires de l'utérus (métroendométrite)
• fibromes utérins
• naissances multiples
• hydramnios
• gros fruit
• changements destructeurs dans le placenta

À cela s’ajoutent des facteurs supplémentaires tels que :

• vigilant
• anomalies du travail, conduisant à un déroulement long ou rapide du travail
• grossesse après terme
• rupture intempestive du liquide amniotique
• interventions intempestives lors de l'accouchement
• extraction fœtale rapide pendant les opérations obstétricales
• gestion déraisonnable et trop active de la période postnatale
• prescrire de fortes doses de médicaments tonomoteurs (médicaments qui contractent l'utérus)
• utilisation fréquente de techniques pour déterminer les signes de séparation placentaire
• utilisation intempestive et injustifiée (en cas de placenta non séparé) de techniques telles que la méthode d'Abuladze, Genter, Lazarevich-Crede
• massage utérin externe
• tirer sur le cordon ombilical
• travail long et rapide
• placenta retenu dans la cavité utérine

Pathogenèse du GM et de l'AT (états hypotoniques et atoniques de l'utérus)

Il n'y a pas de constriction des vaisseaux rompus dans la zone du site placentaire.
La transition de l'HM (hypotension utérine) à l'AM (atonie utérine) se produit généralement en raison des causes qui ont provoqué l'hypotension. La différence dans la genèse de ces deux états de l'utérus réside uniquement dans la force et la durée du stimulus, qui, dans l'atonie, ne provoque pas une inhibition, mais un arrêt complet de la conduction de la stimulation dans les conducteurs nerveux et les nœuds de l'utérus, assurant sa fonction tonomotrice et son métabolisme normal.
Les saignements dus au GM (hypotonie de l'utérus) sont le plus souvent observés lorsque le placenta ou ses parties sont retenus dans l'utérus, et l'atonie se produit et se développe après la vidange complète de l'utérus. Une atteinte et un retard dans la libération du placenta peuvent survenir à la suite d'un spasme au niveau de l'angle tubaire ou de l'orifice interne de l'utérus. La cause de telles conditions est généralement une contraction inégale de l'utérus en raison de son massage brutal, d'une tentative intempestive d'expulsion du placenta selon Lazerevich-Crede ou d'une traction sur le cordon ombilical. De telles actions déraisonnables perturbent le rythme physiologique et la force de propagation des contractions successives des muscles utérins, conduisent à des contractions convulsives de groupes musculaires individuels, à une séparation inégale de parties du placenta et, finalement, à des saignements.

Les raisons de la séparation du placenta retenu sont souvent :

• débordement de la vessie dû à un état parétique
• muscles abdominaux sous-développés
• état flasque de la paroi abdominale antérieure
• distension excessive de l'utérus (fœtus de grande taille, naissances multiples, hydramnios)
• naissance prématurée (due à une perturbation de la séparation physiologique du placenta)
• faiblesse primaire et secondaire du travail
• surmenage de la femme en travail
• accouchement chirurgical rapide
• fibromes utérins

Clinique de GM et AT (états hypotoniques et atoniques de l'utérus)

Dans les cas où le placenta est pincé au niveau de l'angle tubaire, à la palpation de l'utérus (et parfois à l'examen de l'abdomen), une saillie est déterminée, séparée par un étranglement du reste du corps de l'utérus. . Lorsque le placenta se sépare et s'étrangle à la suite d'un spasme des muscles circulatoires de l'orifice interne de l'utérus, il prend la forme d'un sablier. S'il y a séparation complète du placenta et sa rétention (sans étranglement) dans l'utérus, on retrouve généralement tous les signes indiquant une séparation du placenta.
Les saignements qui surviennent après la naissance du placenta sont le plus souvent associés à la rétention de parties du placenta, moins souvent de membranes ou de parties de celles-ci. Le sang s'écoule soit en un flux continu, soit, le plus souvent, en portions séparées. Le sang perdu est généralement de couleur foncée, mélangé à de petits caillots. Il ne faut pas oublier que dans certains cas, le pharynx interne peut être fermé par un gros caillot sanguin, de sorte qu'il n'y a pas d'hémorragie externe. Dans de tels cas, l'utérus est mal contracté, l'état général de la femme en travail se détériore, le pouls et la respiration deviennent plus fréquents, la tension artérielle diminue et la peau pâlit. Avec un massage externe de l'utérus, un caillot peut être libéré et le saignement peut reprendre.
Les saignements dus à la rétention de parties du placenta sont déterminés en l'examinant attentivement après la naissance. Si l'examen ne donne pas confiance dans l'intégrité du placenta, il est nécessaire de procéder immédiatement à un examen manuel de la cavité utérine.
Saignement hypotonique et atonique au début période post-partum peut être la conséquence d'un saignement hypotonique continu pendant la période postnatale, ainsi que d'une gestion inappropriée et trop active de la période postnatale. Il a généralement un caractère ondulé. L'utérus est flasque. Après un massage externe et l'élimination des caillots sanguins, l'utérus retrouve relativement rapidement sa tonicité. Il convient de garder à l'esprit qu'en cas d'hypotension utérine (hypotension utérine), les caillots sanguins situés dans sa cavité peuvent ne pas être libérés, ce qui peut créer une fausse impression d'absence de saignement. Dans de tels cas, l'utérus grossit, ses parois sont tendues.
L'AM (atonie utérine) se manifeste cliniquement par des saignements continus et abondants, et l'utérus reste constamment flasque et ne répond même pas aux stimuli puissants. Pendant la période postnatale avec AM (atonie utérine), il peut n'y avoir aucun saignement si le placenta ne s'est pas séparé. La gravité du saignement dépend du moment d'apparition de l'AM (atonie utérine), ainsi que du lieu d'attache et de la taille du placenta lui-même. L'AM (atonie utérine), qui survient en premier lieu, est un phénomène rare.

Traitement du GM et de l'AT (états hypotoniques et atoniques de l'utérus)

Événement pré-hospitalier (pour généraliste) :

• Videz votre vessie, si nécessaire cathéter urinaire;
• Installer un système de perfusions intraveineuses ;
• Commencez à administrer la solution pour perfusion en y ajoutant 20 unités ; l'ocytocine à raison de 60 gouttes par minute ;
• Commencez le massage de l'utérus à deux mains, injectez 10 unités d'ocytocine par voie intramusculaire ;
• Mesurez la tension artérielle et le pouls toutes les 15 minutes ;

Si le saignement persiste :

• Transport urgent vers la maternité la plus proche ;
• Inhalation d'oxygène ;
• Poursuivre la perfusion intraveineuse d'une solution d'ocytocine à 20 U/l à raison de 30 gouttes par minute ;
• Pendant le transport, appliquez une pression sur l'aorte abdominale avec le poing ;

Plus le diagnostic d'hypotension utérine (hypotonie de l'utérus) est établi tôt, plus il est possible de restaurer rapidement son tonus normal et, par conséquent, sa fonction contractile.
Le médecin doit toujours se rappeler que les remèdes appliqués en temps opportun sont efficaces en cas d'hypotension utérine, mais qu'en cas d'AM (atonie utérine), leur utilisation est inefficace. En cas d'utilisation persistante et infructueuse de méthodes conservatrices pour arrêter le saignement, le moment d'une intervention chirurgicale opportune est souvent perdu et l'opération entreprise s'avère tardive.
Mesures pour lutter contre l'hypotonie et saignement atonique Peut être divisé en:

• médicinal
• mécanique
• opérationnel

Traitement (dans le contexte de l'ITT (thérapie par perfusion-transfusion)) :

• Vider la vessie.
• Perte de sang >350 ml - massage externe de l'utérus, manœuvre de Crede-Lazarevich. Parallèlement, des utérotoniques sont administrés. Ni l'un ni l'autre partie inférieure poche de glace abdominale.
• Perte de sang > 450 ml - ROPM (examen manuel de la cavité utérine) sous anesthésie, massage externe-interne de l'utérus avec un poing et utérotoniques sont administrés simultanément.
• Perte de sang > 1 000 - 1 200 ml - en préparation à une intervention chirurgicale : compression de l'aorte abdominale, tamponnade du fornix postérieur avec un tampon imbibé d'éther ; application de pinces selon Baksheev, suture transversale sur le col selon Lositskaya. Opération : extirpation de l'utérus avec ses appendices, si nécessaire, ligature des artères iliaques internes.

En cas d'étranglement du placenta au niveau de l'angle tubaire ou au niveau de l'orifice interne de l'utérus, retrait manuel immédiat du placenta sous anesthésie générale, soulageant les spasmes des muscles utérins. Après l'induction de l'anesthésie, avant d'entrer dans la cavité utérine, si des signes de séparation placentaire apparaissent, vous pouvez tenter d'isoler le placenta selon Lazarevich-Crede. Si cette méthode ne donne aucun effet, vous devez immédiatement procéder au retrait manuel du placenta.
En cas de rétention placentaire et de perte de sang compensée, il est nécessaire, après cathétérisme de la vessie nomade, d'isoler le placenta selon les méthodes Abuladze, Genter ou Lazarevich-Crede. La plus douce est la méthode Abuladze, qui assure l'activation de toutes les forces expulsantes. Il est particulièrement efficace chez les femmes multipares qui ont une peau flasque. paroi abdominale. En cas de saignement abondant, ainsi qu'en l'absence de signes convaincants de décollement du placenta, un retrait manuel urgent du placenta est indiqué.
Le placenta né ou isolé artificiellement est soigneusement examiné, en commençant par le côté maternel. La surface du placenta doit être lisse, sa couleur est bleu grisâtre et elle est recouverte d'une fine couche de caduque. S'il y a un défaut dans le tissu placentaire, cette zone du placenta est de couleur rouge foncé avec des bords irréguliers. Lors de l'examen du côté fœtal du placenta, faites attention à vaisseaux sanguins, qui ne dépassent généralement pas le bord du placenta. Si les vaisseaux dépassent le bord du placenta et que les membranes à cet endroit sont arrachées, nous pouvons supposer qu'il y avait un lobule supplémentaire qui restait dans l'utérus. En cas de rétention de parties du placenta et de la plupart des membranes, ainsi que si leur rétention est suspectée, la cavité utérine est immédiatement examinée et les éléments du placenta et du placenta retenus dans celle-ci sont retirés. caillots sanguins. L'opération d'examen manuel de la cavité utérine, lorsqu'elle est effectuée en temps opportun, fournit un effet hémostatique fiable et évite des pertes de sang importantes. L'absence d'effet lors de l'examen manuel de la cavité utérine indique dans la plupart des cas que l'opération a été réalisée tardivement. Le degré d'altération de la fonction motrice utérine peut être déterminé par séparation manuelle du placenta ou examen manuel de la cavité utérine. Une fois enregistré la fonction motrice la force de contraction est ressentie par la main de l'opérateur ; avec HM (hypotonie de l'utérus), on note de faibles contractions, et avec AM (atonie de l'utérus), il n'y a pas de contractions, malgré les effets mécaniques et médicinaux. Lors de l'établissement de l'HM (hypotonie de l'utérus), lors de l'opération l'utérus est passé sur le poing (avec précaution !). Lors d'une intervention intra-utérine, même la moindre violation des règles d'asepsie et d'antisepsie est inacceptable. Les mains de l'opérateur sont préparées avec autant de soin que pour une opération de transsection. Avant le début de l'opération, on commence l'administration intraveineuse goutte à goutte de solutions de remplacement du sang (polyglucine, réopolyglucine) et, si nécessaire, du sang d'un donneur. Avant le début de l’opération, l’urine doit être évacuée à l’aide d’un cathéter. L'opération est réalisée sous anesthésie générale.
Dans l'ensemble des mesures prises pour arrêter les saignements hypotoniques, des médicaments tonomoteurs sont généralement utilisés. À cette fin, 1 ml (5 unités) d'ocytocine dans 10 à 20 ml de solution de glucose à 40 % est administré lentement par voie intraveineuse. Avec une administration intraveineuse rapide d'ocytocine, un état d'effondrement peut se développer. Parmi les préparations d'ergot de seigle, une solution à 0,05 % d'hydrotartrate d'ergotamine est utilisée comme agent réducteur à la dose de 0,5 ml par voie intraveineuse dans une solution de glucose à 40 % (administrer très lentement !) ou par voie intramusculaire - 0,5-1 ml. Le médicament peut être injecté, comme l’ocytocine, dans le col de l’utérus. Entre autres médicaments, la méthylergométrine à 0,02% est utilisée, aux mêmes dosages. Pour une utilisation intramusculaire ou sous-cutanée, utiliser la dose de 1 ml d'une solution d'ergotol à 0,05%. Pregnantl a un effet tonomoteur, qui a un effet plus important sur la contraction du segment inférieur de l'utérus. Le médicament est administré par voie sous-cutanée dans 1 à 2 ml d'une solution à 1,2%. Il ne faut pas oublier que l'utilisation de préparations à base d'ergot en surdosage peut avoir un effet déprimant sur l'activité contractile de l'utérus. Il convient également de noter la sensibilité individuelle à divers médicaments.
S'il n'y a aucun effet d'un traitement rapide (massage externe de l'utérus, introduction d'agents tonomoteurs, examen manuel de la cavité utérine avec un léger massage externe-interne, application d'une suture transversale sur le col selon V.A. Losmtskaya) et saignement continu ( perte de sang supérieure à 1 300-1 500 ml), il est nécessaire de commencer à couper immédiatement. En cas d'hémorragie massive du post-partum, l'opération doit être entreprise au plus tard 30 minutes après le début des troubles hémodynamiques (TA 12 kPa - 90 mm Hg). En règle générale, une opération entreprise après ce délai ne garantit pas une issue favorable.
Les méthodes chirurgicales pour arrêter les saignements reposent sur la ligature des vaisseaux utérins et ovariens ou sur l'ablation de l'utérus. La ligature des vaisseaux est réalisée comme suit. Après ouverture de la cavité abdominale, l'utérus est sorti dans la plaie, la main opératoire est amenée sous l'utérus et la feuille du ligament large est légèrement décalée en avant à l'endroit où l'artère utérine pénètre dans l'utérus. Dans ce cas, le faisceau vasculaire est clairement visible et l'artère pulsante est facilement identifiée au toucher. L'artère utérine est ligaturée avec du catgut ou de la soie au niveau de l'orifice interne des deux côtés sans disséquer les couches du péritoine. Une autre paire de ligatures est appliquée des deux côtés à la base des propres ligaments ovariens. Si la ligature des vaisseaux est effectuée correctement, la pulsation des artères cotonneuses dans la section distale s'arrête, la couleur de l'utérus change (cyanose, pâleur due à l'ischémie), l'utérus acquiert un bon tonus et le saignement s'arrête. Si l'effet de la ligature vasculaire est positif, la cavité abdominale peut être fermée hermétiquement après 10 à 15 minutes.
Il faut recourir à l'amputation supravaginale de l'utérus en l'absence d'effet de ligature des vaisseaux de l'utérus, ainsi qu'en cas de placenta accreta partiel ou complet, de saturation diffuse de l'utérus en sang et dans les cas où l'utérus est la cause des troubles de la coagulation sanguine (Repina, M.A. 1979).
L'extirpation est recommandée lorsque l'AM (atonie utérine) survient à la suite d'un placenta accreta praevia, ainsi qu'en cas de ruptures profondes du col et de présence d'infection.
Le résultat de la lutte contre les hémorragies dépend en grande partie de l'enchaînement des mesures et de l'organisation claire de l'assistance apportée. Le personnel de la maternité doit être constamment prêt à fournir une aide d'urgence à ces femmes en travail. Il ne devrait y avoir aucun sentiment de confusion dans les actions du personnel. Une répartition claire des responsabilités et l'interchangeabilité des membres de l'équipe de service sont extrêmement importantes pour organiser la fourniture d'une assistance rapide et efficace en cas d'hémorragie. A la maternité, il est impératif d'effectuer et de réaliser systématiquement une surveillance attentive de la quantité de sang disponible, de l'état des systèmes de transfusion et des solutions. Tous les médicaments et instruments nécessaires doivent être stockés dans un endroit spécialement désigné. Chaque équipe de service doit disposer de donneurs pour prélever du sang frais auprès d'eux.
En cas de saignement au début de la période post-partum, vous devez respecter l'ordre suivant des mesures les plus fiables et donc obligatoires :

• Libérez l'urine avec un cathéter ;
• Commencez à reconstituer le volume de sang perdu ;
• Sous anesthésie générale, effectuez un examen manuel de la cavité utérine et massez-la avec le poing ;
• Introduire des moyens d’action tonomotrice ;
• Pour consolider l'effet d'arrêt du saignement, appliquez une suture sur le col selon B.A. Lofitskaya, et dans le fornix vaginal postérieur ;
• Insérez un tampon imbibé d'éther, appliquez un sac de glace sur le bas de l'abdomen et effectuez périodiquement un massage externe de l'utérus ;
• Si une atonie est détectée, commencez immédiatement la transection ;
• Poursuivre la thérapie intensive pour prévenir ou sortir le patient du choc ;

Le choix de la méthode de soulagement de la douleur pour chaque patiente dépend de son état, de la nature de l'intervention chirurgicale, des qualifications de l'anesthésiste et de l'équipement de l'établissement obstétrical.

Retirer le patient de un état critique associée au choc hémorragique, constitue la première étape du traitement. Dans les jours suivants, le traitement se poursuit, visant à éliminer les conséquences d'un saignement massif et à prévenir de nouvelles complications. Les actions médicales au cours de cette période visent à soutenir les fonctions des reins, du foie et du cœur, à normaliser le métabolisme eau-sel et protéines, à augmenter le volume sanguin globulaire, à prévenir et traiter l'anémie et à prévenir les infections. En conclusion, il convient de noter que l'assistance aux femmes présentant une pathologie aussi grave que le choc hémorragique constitue en quelque sorte un test de la bonne organisation du travail de l'institution obstétricale. Mise à disposition de l'ensemble nécessaire milieux de perfusion– le sang conservé avec des médicaments, la disponibilité des instruments et équipements, la qualification du personnel sont les principaux éléments du succès de la thérapie.

Saignement hypotonique- saignements provoqués par une diminution du tonus utérin après l'accouchement et au début du post-partum. Atonie- perte totale du tonus myométrial. Hypotension- il s'agit d'une diminution et d'une restauration alternées du tonus utérin, et atonie- insuffisance sévère et prolongée de la fonction contractile du myomètre, son incapacité à assurer une hémostase fiable et à long terme.

Causes :

1. Raisons mécaniques : rétention des lobes placentaires dans la cavité utérine ; placenta accreta; hématomètre; tumeurs des muscles utérins (généralement fibromes sous-muqueux) ; hyperextension de l'utérus avec hydramnios, grossesses multiples, gros fœtus ; travail rapide, forceps obstétricaux (accouchement rapide) ; placenta praevia; faible fixation du placenta; processus cicatriciels et inflammatoires lors d'avortements et d'opérations antérieurs ;

2. Causes métaboliques : hypoxie utérine (chez les femmes anémiques) ; acidose; diminution du glycogène (chez les femmes diabétiques); pathologie extragénitale : insuffisance cardiovasculaire et respiratoire ; gestose des femmes enceintes; épuisement du système neuromusculaire lors d'un travail prolongé; saignements récurrents avec perte de sang importante ;

3. Raisons pharmacologiques : stimulation à long terme du travail avec de l'ocytocine ; l'utilisation de sulfate de magnésium dans le traitement de la gestose (le magnésium est un antagoniste du calcium et, avec une utilisation prolongée de magnésium, l'utérus se détend); l'utilisation d'agonistes bêta-adrénergiques dans le traitement des menaces de fausse couche pour soulager les contractions utérines ; transfusions sanguines massives.

Arrêter les saignements hypotoniques :

Étape I :

1. Libérez l'urine avec un cathéter (l'innervation de l'utérus et de la vessie est la même) ;

2. Léger massage externe de l'utérus à travers la paroi abdominale antérieure ;

3. Froid dans le bas-ventre ;

4. Entrepreneurs (1 ml d'ocytocine par voie intraveineuse ; 1 ml de solution de méthylergométrine à 0,02 % dans 20 ml de solution de glucose à 40 %).

Étape II :

1. Presser l'aorte abdominale contre la colonne vertébrale (une ischémie de l'utérus est observée et elle peut se contracter) ;

2. Examen manuel de la cavité utérine ;

3. Massez l'utérus avec un poing (une main est dans la cavité utérine et l'autre est utilisée pour masser l'utérus de l'extérieur, avec précaution, car un massage brutal peut provoquer un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée) ;

4. Application de sutures transversales - sur les lèvres antérieures et postérieures du col de l'utérus - selon Lositskaya (le canal reste ouvert) ;

5. Appliquer des aboreurs sur les lèvres antérieures et postérieures du col, tirer le col vers l'avant, le soulever vers le haut et peut même être replié sur l'utérus ;

6. Application de pinces sur le paramètre du côté vaginal, vers les voûtes latérales (selon Baksheev) ;

7 : Méthode d'arrêt du saignement selon Henkel-Tikanadze - le col est abaissé avec une pince à balle vers l'extérieur de la vulve et sur le côté, puis deux pinces intestinales sont appliquées du côté de la voûte vaginale perpendiculairement à la côte latérale du utérus;

8. Défibrillation de l'utérus (une électrode est placée dans la région lombaire, l'autre sur l'utérus, la défibrillation peut être effectuée 2 à 3 fois, l'utérus est contracté pendant 1 heure

9. Tamponner avec de l'éther dans la voûte vaginale postérieure (selon Guzikov) ;

10. Insertion d'un ballon en caoutchouc dans la cavité utérine ;

11. Tamponnade de l'utérus avec un pansement de gaze imbibé d'une solution désinfectante, la tamponnade commence à partir du fond de l'utérus, il s'agit d'une mesure temporaire.

III scène- chirurgie:

1. Ligature des artères utérines et ovariennes des deux côtés (utérine - au niveau de l'orifice interne ; ovarienne - dans le ligament ovarien proprement dit) ;

2. Amputation ou extirpation de l'utérus (le volume dépend de l'état du col et de l'emplacement du placenta).

2. Blessures au canal génital mou. Elle se caractérise par la libération de sang écarlate par le canal génital.

Le diagnostic est posé en examinant le canal génital au spéculum.

Le saignement est stoppé en suturant les ruptures.

3. Violation du placenta séparé en raison d'un spasme de l'orifice interne ou des cornes utérines. Dans le même temps, l'utérus grossit, prend une forme sphérique et devient tendu. La femme en travail présente des symptômes d’anémie aiguë.

Principes de traitement en dans ce cas- des antispasmodiques, de l'atropine, des analgésiques ou des anesthésies pour soulager les spasmes, après quoi le placenta est libéré seul ou par des techniques externes.

Saignements utérins hypotoniques et atoniques. Aide d'urgence. Saignements atoniques et hypotoniques

Les complications les plus importantes et les plus dangereuses du post-partum précoce sont les saignements atoniques et hypotoniques. Sur actuellement Il a été établi que les saignements qui surviennent au cours des 2 premières heures de la période post-partum sont le plus souvent causés par une altération de la contractilité de l'utérus - une hypotension ou une atonie de l'utérus. Cependant, il a été noté que les saignements après une césarienne sont 3 à 5 fois plus fréquents qu'après un accouchement vaginal. Ils se manifestent par des saignements, qui peuvent être massifs, conduisant le patient à un collapsus post-hémorragique, à un état terminal et parfois à la mort.

Saignements atoniques et hypotoniques. Le terme « hypotonie de l'utérus » définit une contractilité insuffisante de l'utérus et son tonus imparfait.

Les causes des saignements hypotoniques au début de la période post-partum sont une altération de la contractilité de l'utérus, le développement d'un syndrome de coagulation intravasculaire (CIVD), dont la progression conduit à des saignements massifs. Dans la grande majorité des cas, cette condition, bien que pathologique, est réversible : avec un traitement opportun et adéquat, la capacité de l'utérus à se contracter est restaurée. À leur tour, les saignements qui surviennent à la fin de la période post-partum sont beaucoup moins susceptibles d'être associés à des causes hypotoniques et sont généralement une manifestation de complications purulentes-septiques.

Le terme « atonie » définit la perte totale de tonus et de contractilité de l'utérus. Cette pathologie du post-partum est assez rare. Les causes de l'atonie ne sont pas entièrement comprises, cette question est encore débattue. Il a été noté que dans certains cas, les raisons du développement de l'atonie utérine sont les mêmes qu'en cas d'hypotension, dans d'autres cas, l'atonie utérine se produit indépendamment, sans hypotension préalable. Peut-être que cette dernière option s'explique par l'infériorité congénitale des muscles utérins, la profonde inhibition des réactions physiologiques de l'appareil neuromusculaire de l'utérus. Les saignements atoniques et hypotoniques peuvent être causés par :

1) surexcitation sévère suivie d'un épuisement du système nerveux central (prolongé ou travail rapide);

2) un trouble de la corrélation mutuelle des facteurs neurohumoraux (acétylcholine, pitocine, cholinestérase, œstrogènes, progestérone), qui occupent une place importante dans l'activité contractile de l'utérus ;

3) perturbation des processus biochimiques dans les muscles utérins (en particulier, diminution de la teneur en ATP, de l'enzyme hexokinase et de l'activité hystérominase).

Saigne actuellement - complications fréquentes dans la période post-partum et l'une des principales causes de mortalité maternelle. Chaque année, 127 000 femmes (25 % de tous les décès maternels) meurent d'hémorragie dans le monde. Saignant le plus souvent avec fatal surgissent dans le contexte de la gestose. Les formes sévères de toxicose tardive s'accompagnent toujours d'une hypoprotéinémie, d'une perméabilité accrue de la paroi vasculaire, d'hémorragies étendues dans les tissus et les organes internes.

Ainsi, les saignements hypotoniques sévères associés à la gestose sont la cause du décès chez 36 % des femmes en travail ; en cas de pathologie somatique chez 49 %, une relation directe est révélée entre la fréquence pathologie extragénitale, complications de la grossesse et saignements utérins pathologiques. La présence d'une pathologie organique des systèmes cardiovasculaire, respiratoire et hépatique, en cas de perte de sang pathologique, réduit l'adaptation à une diminution du volume de sang circulant et peut déterminer dans de nombreux cas l'échec de mesures thérapeutiques, même opportunes et pleinement mises en œuvre.

Les principaux facteurs déterminant le décès par hémorragie obstétricale sont un examen incomplet, une sous-estimation de l'état de la patiente et un examen inadéquat. thérapie intensive. Les problèmes actuels de l'obstétrique moderne sont la prévention, la prédiction et le traitement intensif adéquat des saignements.

La plupart des hémorragies obstétricales surviennent pendant la période post-partum. Le type de placentation hémochorionique prédétermine une certaine quantité de perte de sang après la séparation du placenta au troisième stade du travail. Ce volume sanguin, programmé par la grossesse elle-même, correspond au volume de l'espace intervilleux et ne dépasse pas 300-400 ml de sang (0,5% du poids corporel de la femme). En obstétrique, il existe le concept de « perte de sang physiologique » : la perte de sang au troisième stade du travail n'affecte pas l'état de la femme en travail.

Après la séparation du placenta, une surface de plaie étendue et hautement vascularisée (150 à 200 artères spirales) est exposée, et il existe un risque réel de perte rapide d'un grand volume de sang. Rétraction intensive fibre musculaire L'utérus pendant la période post-partum favorise la compression, la torsion et la rétraction des artères utérines spirales dans l'épaisseur du muscle. Dans le même temps, le processus de formation de thrombus commence. Une hémostase fiable est obtenue 2 à 3 heures après la formation de caillots sanguins denses et élastiques, recouvrant les défauts des parois vasculaires.

Après la formation de tels caillots sanguins, le risque de saignement diminue avec une diminution du tonus myométrial. Au contraire, au début du processus de formation du thrombus, les caillots sont lâches, mal connectés au vaisseau, se détachent facilement et sont éliminés par le flux sanguin en cas d'hypotension utérine. En développement hémorragie post-partum Deux facteurs jouent un rôle déterminant : des perturbations du système d'hémocoagulation et une diminution de la contractilité du myomètre, qui se complètent souvent.

Les saignements causés par une altération de la contractilité du myomètre au début de la période post-partum sont hypotoniques et atoniques. Ils représentent 2 à 2,5 % du nombre total de naissances. Les saignements hypotoniques sont dus à une diminution du tonus utérin. Atonic est le résultat d'une perte totale du tonus myométrique. La division des saignements en hypotoniques et atoniques est plutôt théorique, car le diagnostic différentiel de ces affections est très difficile.

N. S. Baksheev a proposé de clarifier le degré d'altération de la fonction contractile de l'utérus lors d'un examen manuel et d'un massage de l'utérus avec le poing. Lorsque la main est insérée dans la cavité, la force des contractions du myomètre est clairement ressentie, avec une hypotension en réponse à une stimulation mécanique - de faibles contractions, avec l'atonie utérine, il n'y a pas de contractions. Malheureusement, cette technique est rarement payante en pratique. En d'autres termes, l'atonie est un dysfonctionnement grave et prolongé de la fonction contractile du myomètre, son incapacité à assurer une hémostase fiable et à long terme. Contrairement à l'atonie, l'hypotension est une période d'alternance de diminution et de restauration du tonus utérin.

Dans la plupart des cas, le saignement commence comme hypotonique, ce n'est que plus tard qu'il se développe en tant que conséquence d'une déplétion hypoxique du myomètre. Par conséquent, il est très important de prendre toutes les mesures conservatrices nécessaires à temps pour arrêter le saignement au stade de l'hypotension. En cas de saignement massif, en plus de l'hypoxie myométriale, violations graves coagulation, qui peut conduire, par exemple, en cas d'embolie amniotique, ce qui conduit au développement d'un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée. Dans de tels cas, une intervention chirurgicale avec un traitement par perfusion complète est indiquée.

L'hypotonie de l'utérus au troisième stade du travail contribue à la perturbation de la séparation et de l'écoulement du placenta et, à l'inverse, peut être une conséquence de la perturbation de ces processus.

La genèse des complications de la période post-partum - attachement serré et placenta accreta - est un changement dans la morphologie de la couche spongieuse du tissu décidu basal. Lorsque le placenta est fermement attaché, il fusionne plus fermement avec la couche spongieuse pathologiquement altérée. Cela se produit en raison de divers changements dystrophiques et inflammatoires dans le myomètre dus à des avortements antérieurs, à des accouchements, à des processus inflammatoires chroniques et aigus du myomètre.

Le placenta accreta est le résultat d'une absence partielle ou totale de la couche spongieuse de la caduque due à des processus atrophiques dans l'endomètre. L'atrophie de l'endomètre se développe à la suite d'interventions chirurgicales (césarienne, libération manuelle placentaire lors d'accouchements antérieurs, curetage de la cavité utérine, ainsi qu'endométrite antérieure, fibromes sous-séreux, hypofonctionnement ovarien). Le diagnostic différentiel entre placenta accreta et placenta accreta est posé lors de la chirurgie (séparation manuelle).

À examen histologique les préparations de l'utérus retirées en raison d'un saignement hypotonique révèlent des foyers de dystrophie et de nécrose tissu musculaire, invasion chorionique importante du myomètre, infiltration importante de leucocytes, hémorragies dans l'utérus, gonflement des fibres musculaires. Ces changements sont une conséquence de facteurs somatiques, obstétricaux et maladies gynécologiques antécédents de grossesse compliquée. Leurs causes sont bien connues des obstétriciens. Voici une liste des principaux facteurs de risque d’hémorragie hypotensive.

Dysfonctionnement du tonus vasculaire, homéostasie eau-sel (œdème du myomètre), équilibre endocrinien dû à maladies somatiques, endocrinopathies et gestoses tardives.
Dystrophique, cicatricielle, changements inflammatoires myomètre en relation avec des tumeurs utérines, des naissances et des avortements antérieurs, en particulier des opérations compliquées de l'utérus, des processus inflammatoires chroniques et aigus (métrite, chorioamnionite).
Étirement du myomètre dû à la présence d'un gros fœtus, de grossesses multiples, d'hydramnios.

Insuffisance de l'appareil neuromusculaire de l'utérus, causée par des facteurs génétiques, infantilisme, hypofonctionnement ovarien, réduction de la stimulation du myomètre par les produits du système fœtoplacentaire.

Violations de la capacité fonctionnelle du myomètre pendant le travail, épuisement de l'appareil neuromusculaire du myomètre dû à un travail trop intense (travail rapide) et à un travail prolongé (travail faible), administration intraveineuse d'ocytocine et de ses analogues, gestion brutale et forcée du après l'accouchement et au début du post-partum.

Troubles du fonctionnement de l'appareil neuromusculaire du myomètre dus à l'entrée dans le système vasculaire de substances thromboplastiques, d'éléments du liquide amniotique et de produits d'autolyse d'un fœtus mort.
Développement d'une hypoxie générale et utérine due à une mauvaise administration de l'anesthésie lors de l'accouchement chirurgical et à une perte de sang.

Effets traumatisants et douloureux sur le corps de la mère.
En cas d'utilisation irrationnelle lors de l'accouchement de médicaments réduisant le tonus du myomètre (analgésiques, antispasmodiques, sédatifs, hypotenseurs, tocolytiques).
Diminution de la fonction contractile du myomètre en raison de la perturbation des processus de séparation du placenta.

Vous devez vous concentrer sur le déclenchement et la stimulation du travail à l’aide d’ocytocine intraveineuse. Au cours de longues séries de déclenchement du travail (plus de 6 à 8 heures), l'utilisation d'ocytocine à plus de 10 unités peut conduire à un blocage de l'appareil neuromusculaire de l'utérus, entraînant le développement de son atonie, et par la suite - une immunité aux médicaments. qui stimulent la contraction du myomètre. Il convient de rappeler que l'effet stimulant de l'ocytocine est moins prononcé chez les femmes multipares et chez les femmes de plus de 30 ans. Dans le même temps, une hypersensibilité à l'ocytocine a été observée chez les patients diabétiques et présentant une pathologie de la région diencéphalique.

L'administration intraveineuse d'ocytocine peut contribuer au développement d'une embolie amniotique et de réactions allergiques et hémodynamiques. Le médicament a un effet antidiurétique, provoque une perturbation de l'homéostasie eau-sel, un œdème cérébral, un coma, une insuffisance rénale, augmente la pression veineuse dans le cordon ombilical, affecte négativement le fœtus, favorise l'hypoxie intra-utérine et augmente le risque de rupture utérine.

Le tableau clinique des saignements hypotoniques au début de la période post-partum est le suivant : les saignements commencent généralement pendant la période post-partum ou dans les premières minutes de la période post-partum. Il existe deux variantes cliniques de l'hypotension utérine.

Le saignement est abondant dès le début, la perte de sang est massive. L'utérus est flasque, atonique et réagit lentement à l'administration d'agents utérotoniques, au massage externe, à l'examen manuel et au massage de l'utérus avec le poing. L'hypovolémie progresse rapidement, un choc hémorragique et un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée se développent.
La perte de sang initiale est faible. Des pertes de sang répétées alternent avec une restauration temporaire du tonus myométrial et un arrêt temporaire des saignements en réponse à un traitement conservateur.

Le sang est libéré par portions (150-250 ml). En raison de pertes de sang répétées relativement faibles, la femme en travail s'adapte temporairement au développement d'une hypovolémie, la tension artérielle est dans les limites normales et une certaine pâleur est notée. peau, légère tachycardie. En raison de la compensation des pertes sanguines fractionnées, la période initiale d'hypovolémie passe souvent inaperçue. Avec un traitement insuffisant de l'hypotension utérine précoce, des troubles de la fonction contractile progressent, la perte de sang augmente, l'état s'aggrave fortement - les symptômes du choc hémorragique augmentent rapidement.

La durée du saignement hypotonique varie. Avec une légère hypotension initiale et un traitement approprié, les saignements hypotensifs peuvent être arrêtés en 20 à 30 minutes. En cas d'hypotension utérine sévère, en particulier lorsqu'elle est associée à un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée et à des troubles primaires du système d'hémocoagulation (embolie amniotique), la durée du saignement augmente et le pronostic se détériore en raison de la complexité importante du traitement.

Le traitement des hémorragies hypotoniques consiste à restaurer la capacité fonctionnelle du myomètre. Si possible, la cause du saignement hypotonique doit d’abord être établie. Si le placenta ou ses parties sont retenus, il est urgent de retirer manuellement les parties retenues du placenta et d'examiner la cavité utérine. Il est inacceptable de pratiquer un curetage de la cavité utérine, cette opération est très traumatisante et perturbe les processus de formation de thrombus dans les vaisseaux du site placentaire.

L'apparition de saignements en l'absence de signes de décollement du placenta sert d'indication à son décollement manuel, quel que soit le temps écoulé après la naissance du fœtus. Mais comme dans la plupart des cas, le développement d'un saignement hypotonique n'est pas une conséquence de troubles de la séparation du placenta, mais le résultat de lésions initiales ou développementales de l'appareil neuromusculaire de l'utérus lors de l'accouchement, les premiers signes cliniques d'hypotension apparaissent immédiatement après séparation du placenta. Pour un diagnostic rapide de cette affection après la naissance du placenta, il est nécessaire de procéder à un examen externe de l'utérus avec une évaluation de ses contours, de sa taille et de son tonus.

La grande taille de l'utérus (fond d'œil au niveau du nombril et au-dessus), les contours flous et la consistance flasque, la libération de sang et de caillots lors du massage externe indiquent la présence d'une hypotension. En règle générale, dans de tels cas, la perte de sang externe est d'environ 400 ml, ce qui, ainsi que d'autres signes d'altération de la contractilité de l'utérus, sont des indications pour son examen manuel. Si la cause immédiate du saignement est une violation de la contractilité des muscles de l'utérus, un massage externe-interne est effectué (massage de l'utérus avec un poing).

Cette opération est un puissant stimulus réflexe. Tout massage de l'utérus doit être effectué avec précaution, car des manipulations brutales peuvent entraîner des hémorragies dans l'épaisseur du myomètre et perturber davantage sa fonction contractile. Lors de l'opération d'examen manuel et de massage externe-interne, un test biologique de contractilité est effectué. A la fin du massage utérin, un médicament utérotonique (1 ml de solution de méthylergaméthrine à 0,02%) est injecté par voie intraveineuse. S'il y a une contraction efficace que le médecin ressent avec sa main, le résultat du traitement est considéré comme positif et l'opération se termine par l'élimination des caillots restants dans la cavité utérine. Ainsi, si les examens manuels sont effectués à temps, la perte de sang totale est généralement d'environ 600 à 700 ml (dont 400 ml en préopératoire).

Pour un effet réflexe prolongé sur la contractilité de l'utérus, un tampon imbibé d'éther est inséré dans le cul-de-sac vaginal postérieur pendant 30 à 40 minutes. L’évaporation de l’éther crée un effet rafraîchissant local, qui stimule les contractions utérines. Parallèlement, on prescrit au patient une perfusion intraveineuse d'agents utérotoniques : prostaglandine F22 (Dinoprost) ou ocytocine dans 400 ml de solution saline ou 5 % de glucose. Il convient de noter que l'utilisation d'agents utérotoniques (goutte-à-goutte intraveineux) n'est pas conseillée si les saignements massifs persistent, car l'utérus hypoxique (« utérus de choc ») ne répond pas aux substances utérotoniques administrées en raison de l'épuisement de ses récepteurs. Les principales mesures en cas de saignement massif sont la reconstitution de la perte de sang, l'élimination de l'hypovolémie et la correction de l'hémostase.

Si les mesures de stimulation réflexe n'ont aucun effet, N. E. Baksheev suggère d'utiliser la méthode d'application d'une pince sur le col de l'utérus et la zone paramétrique - une méthode de compression mécanique des vaisseaux utérins. Lorsque vous utilisez des méthodes réflexes pour stimuler la contractilité utérine, vous ne devez pas réutiliser des méthodes qui n'ont pas eu d'effet ni essayer de les reproduire. Des examens manuels répétés de l'utérus, remplaçant une option par une autre, entraîneront une perte de temps et une augmentation des pertes de sang.

Le volume de perte de sang est supérieur à 1 000 ml avec des symptômes croissants de choc hémorragique et l'échec des méthodes conservatrices utilisées - indications d'une intervention chirurgicale en vue d'une hystérectomie et d'une amputation supravaginale. Il est préférable de pratiquer une hystérectomie. Une perte de sang massive, ainsi que le stress opérationnel, conduisent souvent au développement d'une forme aiguë de syndrome de coagulation intravasculaire disséminée ; une surface supplémentaire de plaie du col de l'utérus peut être une source de saignement intra-abdominal. Afin d'assurer l'hémostase chirurgicale dans la zone chirurgicale, une ligature des artères iliaques internes est réalisée. Ensuite, la pression pulsée dans les vaisseaux pelviens chute de 70 %, ce qui contribue à une forte diminution du flux sanguin, réduit les saignements des vaisseaux endommagés et crée des conditions propices à la fixation des caillots sanguins. Dans ces conditions, l’hystérectomie est réalisée sur fond « sec », ce qui réduit la quantité globale de perte de sang et réduit la libération de thromboplastines dans la circulation systémique. En conséquence, la morbidité de l'hystérectomie et l'intensité des troubles de la coagulation sont réduites.

Ainsi, un ensemble de mesures thérapeutiques mises en œuvre en cas d'hémorragie est réalisée sur la base de trois principes :

* rapidité du traitement ;
* Une approche complexe ;
* thérapie intensive correspondant à la gravité du processus pathologique.

Le traitement intensif en cas de perte de sang massive comprend la restauration du volume efficace de sang en circulation, le maintien d'une oxygénation adéquate (jusqu'à une ventilation mécanique en cas de choc), l'utilisation opportune d'hormones stéroïdes, de médicaments cardiovasculaires, la correction des troubles de la pression osmotique colloïdale, l'equilibre acide-base, hémocoagulation et troubles rhéologiques.

Pour réussir une thérapie infusion-transfusionnelle, elle doit être adéquate en termes de vitesse, de volume et de qualité des milieux utilisés. Avec le développement d'un choc hémorragique, le débit de perfusion doit atteindre 250 à 500 ml par minute.

Il est désormais prouvé que l’utilisation du sang total d’un donneur comme premier et principal composant du traitement par perfusion est injustifiée. Le sang d’un donneur allogénique est une greffe. La compatibilité est déterminée sans tenir compte de l'histocompatibilité, qui entraîne des complications transfusionnelles. La deuxième partie du problème est le risque élevé d'infection lors d'une transfusion (hépatite virale, SIDA). Enfin, les propriétés fonctionnelles du sang en conserve sont médiocres. Pendant les deux premiers jours de stockage, les leucocytes et les plaquettes y meurent. Au 3-4ème jour, la fonction de transport des gaz diminue fortement et l'affinité pour l'oxygène dans les érythrocytes diminue de près de moitié. Lorsqu'ils sont stockés dans du sang en conserve, les produits métaboliques des érythrocytes s'accumulent et une hémolyse partielle se produit.

La restauration rapide de la circulation sanguine est réalisée en introduisant des solutions d'amidon éthoxylé de haut poids moléculaire (Volecam) de 500 à 1000 ml, qui ont une affinité pour le glycogène humain et sont décomposées par l'amylase sanguine. Sa molécule a une structure ramifiée qui empêche la pénétration même partielle des molécules dans l'espace interstitiel. Le volume globulaire par transfusion de globules rouges (dont la durée de conservation ne dépasse pas trois jours) n'est restauré que lorsque la teneur en hémoglobine est inférieure à 80 g/l et que l'hémotocrite est inférieur à 25 %, ce qui est généralement observé avec une analyse de sang. perte supérieure à 0,9% du poids corporel. Pour la prévention et le traitement de la coagulopathie qui se développe à la suite d'une diminution des facteurs hémostatiques lors d'un saignement massif, le traitement par perfusion doit inclure la transfusion de plasma frais congelé. Dans les cas extrêmes, du sang total frais peut être utilisé.

Ainsi, étant donné le processus complexe de contrôle de l’hémorragie obstétricale, associée à l’hypotension utérine, des mesures préventives doivent être prises au sérieux. Même au stade de l'examen des femmes enceintes, identifier un groupe à risque avec le développement de saignements, identifier et corriger les troubles qui prédisposent à la perte de sang pathologique, gérer rationnellement les première et deuxième étapes du travail, éviter l'utilisation à long terme de médicaments stimulant la naissance , et procéder rapidement à un accouchement chirurgical.

En cas de perte de sang pathologique, un traitement adéquat est nécessaire selon les principes d'opportunité, approche intégrée et choix individuel des soins intensifs.

Littérature

1. Repina M. A. Saignement dans la pratique obstétricale. 1986.
2. Strizhakova A. I. Conférences cliniques sur l'obstétrique et la gynécologie. 2000.
3. Davydova A.I., Belotserkovsky L.D., Ailamazyan E.K. Soins d'urgence en obstétrique. 1999.
4. Zilober A.P. Perte de sang et transfusion sanguine. 1999.

20. Médicaments tocolytiques utilisés en obstétrique.
Le problème de la santé maternelle et infantile est considéré comme important composant les soins de santé, qui revêtent une importance primordiale pour la formation d’une génération de personnes en bonne santé dès le plus jeune âge. L'interruption prématurée de grossesse est l'un des aspects les plus importants de ce problème, car elle détermine le niveau de morbidité et de mortalité périnatales. L'importance démographique et socio-économique est due au faible taux de natalité, aux faibles taux de croissance démographique, ainsi qu'à l'impact négatif sur la fonction reproductive des femmes et à l'infériorité de la progéniture, ce qui en fait l'une des principales causes de morbidité et de mortalité infantiles. . Donc, la prématurité occupe la première place dans la structure de la mortalité périnatale : elle représente 60 à 70 % de la mortalité néonatale précoce et 70 à 75 % de la mortalité infantile, jusqu'à 60 % des mortinaissances, ce qui naissance prématurée surviennent 8 à 13 fois plus souvent qu’avec accouchementà temps. La mortalité périnatale des prématurés est 20 à 33 fois plus élevée que celle des nourrissons nés à terme. À son tour, une morbidité périnatale élevée avec prématuré l’accouchement entraîne souvent une perturbation ultérieure du développement somatique et mental de l’enfant. L’aspect psychosocial de ce problème est que la naissance d’un enfant handicapé, sa maladie ou son décès constituent un traumatisme mental grave qui peut affecter négativement le comportement reproductif et la santé d’une femme, y compris sa capacité à avoir des enfants. À cet égard, la régulation pharmacologique de la fonction contractile de l'utérus et la recherche de nouveaux moyens de la corriger occupent une place particulière dans l'obstétrique moderne.

L'effet des médicaments sur l'utérus peut être à la fois direct et indirect. Les principaux maillons vers lesquels est dirigée l'action des médicaments drogues en cas de prématurité, sont : la régulation du taux d'hormones sexuelles, les effets sur les récepteurs adrénergiques, cholinergiques, sérotoninergiques, ainsi que les modifications du taux d'ocytocine, de prostaglandines, de mélatonine, de kinines, d'histamine, l'influence sur l'activité de la phosphodiestérase, de l'ionique conductivité des membranes des myocytes (en particulier Ca2+ et K+ ), modifications de la teneur en relaxine, etc.

Actuellement en traitement des menaces naissance prématurée Un certain succès a été obtenu grâce à drogues, supprimant l'activité contractile de l'utérus, qui comprend les tocolytiques. Parmi eux, on distingue les groupes principaux suivants : β2-adrénomimétiques, α2-adrénomimétiques, antispasmodiques neurotropes et myotropes, antagonistes des ions calcium, sulfate de magnésium, bloqueurs des récepteurs purinergiques, agents GABAergiques, inhibiteurs de la phosphodiestérase, antagonistes des récepteurs de la sérotonine, agents antibradykinine, antagonistes et bloqueurs des récepteurs de l'ocytocine, activateurs des canaux potassiques, nitrates et drogues, inhibant indirectement l'activité contractile de l'utérus (progestérone, relaxine, mélatonine), inhibiteurs de la biosynthèse des prostaglandines, libération d'ocytocine, antagonistes des récepteurs des benzodiazépines.

En obstétrique pratique, le sulfate de magnésium est souvent utilisé. Bien que le mécanisme d'action des ions Mg2+ sur les muscles lisses n'ait pas été entièrement établi, on pense qu'ils sont capables d'influencer le processus d'interaction des agonistes avec le récepteur, la perméabilité ionique de la membrane plasmique des myocytes et de moduler la signalisation intracellulaire. . Les ions Mg2+ peuvent également ralentir la libération de Ca2+ du stock intracellulaire, réduisant ainsi le tonus et l’activité contractile du myomètre. Une augmentation de la concentration extracellulaire en ions Mg2+ améliore la contraction des muscles lisses du myomètre induite par l'ocytocine. Un aspect important de l'utilisation du sulfate de magnésium en pratique obstétricale est la présence de médicament effet anticonvulsivant, ce qui lui permet d'être utilisé pour traitement prééclampsie et éclampsie, ainsi qu'une faible probabilité de surdosage, qui est également facilement éliminée par l'administration de gluconate de calcium. Lorsqu'il est menacé naissance prématurée l'utilisation prophylactique du sulfate de magnésium en monothérapie a un effet moins prononcé.

Bien que l'expérience de l'utilisation du sulfate de magnésium remonte à plusieurs décennies, un certain nombre de rapports ont été publiés ces dernières années sur les effets secondaires graves observés lors de son utilisation. Une surveillance à long terme a montré qu'assez souvent, après l'administration médicament Il existe une diminution dose-dépendante de la fréquence cardiaque fœtale (FC), conséquence de la bradycardie sinusale fœtale. Les cardiotocogrammes montrent une diminution significative de la variabilité lente et à court terme de la fréquence cardiaque et une diminution du nombre total d'oscillations. Il existe des preuves que l'administration de sulfate de magnésium s'accompagne de modifications significatives de l'hémodynamique fœtale : en moyenne artère cérébrale la vitesse du flux sanguin pendant la diastole diminue. Le volume systolique du ventricule droit fœtal diminue et celui de gauche augmente, ce qui entraîne une augmentation de débit cardiaque. La neurosonographie chez les nouveau-nés a révélé de graves modifications cérébrales sous la forme d'une leucomalacie périventriculaire sans ou avec des hémorragies intraventriculaires de grade III et IV. Après une utilisation prolongée (plus de 6 semaines) de sulfate de magnésium à des fins de tocolyse, la pathologie des métaphyses est révélée radiologiquement os longs, qui est éliminé au cours de la première année de vie. La nature de la pathologie et sa gravité dépendent non seulement de la dose de sulfate de magnésium et de la durée d'utilisation, mais également du stade de la grossesse auquel le médicament a été utilisé. À partir du deuxième trimestre de la grossesse, les perfusions à long terme peuvent provoquer une inhibition de la fonction des glandes parathyroïdes du fœtus, avec le développement ultérieur d'affections de type rachitisme. Dans l'organisme de la mère, après une utilisation prolongée de sulfate de magnésium, des troubles de l'homéostasie calcique sont observés : la densité diminue le tissu osseux, une hypercalciurie et une ostéoporose se développent, le temps de saignement augmente et la transmission neuromusculaire est perturbée.

Au cours des dernières décennies, des chercheurs étrangers et nationaux ont accumulé une expérience significative dans son utilisation dans la pratique obstétricale. bloqueurs de canaux calciques , notamment pour les maladies accompagnées d'une augmentation de la pression artérielle (hypertension, prééclampsie), ainsi qu'en cas de menace de fausse couche. Ce qui est courant dans la pathogenèse de ces maladies est une augmentation du tonus et de l'activité contractile des muscles lisses en raison d'une augmentation de la concentration de calcium libre (Ca2+) dans les cellules musculaires lisses, qui pénètre par le récepteur et les canaux calciques dépendants du potentiel. . Le blocage de ce dernier réduit l'activité contractile des muscles lisses vasculaires et du myomètre. Sur la base de la force de l'effet inhibiteur sur l'utérus, ces médicaments ont été classés comme suit : nitrendipine, nicardipine, nifédipine, vérapamil, diltiazem. Le médicament le plus couramment utilisé est la nifédipine, qui inhibe l'activité contractile spontanée du myomètre, réduisant ainsi efficacement et rapidement l'amplitude et la fréquence des contractions, ainsi que le tonus basal du myomètre. Plus tard, il a été rapporté que la nifédipine inhibait l'activité contractile du myomètre provoquée par les prostaglandines exogènes, ce qui permettait d'utiliser avec succès le médicament pour traitement des menaces naissance prématurée. Cependant, l'utilisation d'inhibiteurs calciques comme tocolytique les médicaments contre la grossesse prématurée s'accompagnent souvent d'effets indésirables : rougeur du visage, tachycardie et hypotension artérielle. À fortes doses, les médicaments perturbaient la conduction auriculo-ventriculaire et augmentaient la fréquence cardiaque fœtale.

Progestérone, bien que n'étant pas un tocolytique au sens direct du terme, est de plus en plus utilisé dans les protocoles tocolytique thérapie pour une naissance prématurée. Le lien étroit entre la production de progestérone et les fausses couches est connu depuis longtemps, et l'utilisation de ce médicament en cas de menace de fausse couche existe depuis des décennies. Et ce n'est que ces dernières années que les mécanismes de base (principalement immunitaires) permettant aux gestagènes d'effectuer leur action ont été mis en évidence. fonction de protection par rapport au fœtus. La concentration de progestérone dans le sang et l'excrétion urinaire de son principal métabolite, le prégnanediol, commencent à augmenter à partir du moment de l'ovulation au cours du cycle de conception et augmentent progressivement au cours de la grossesse physiologique, pour atteindre un maximum à la 36e semaine. Initialement, l'hormone se forme dans le corps jaune et, plus tard dans la grossesse, principalement dans le placenta. Environ 30 % de la progestérone sécrétée atteint le fœtus, et cette quantité peut augmenter en cas de pathologie fœtale (notamment en cas de stress, d'hypoxie chronique et de malnutrition fœtale). Étant donné que le fœtus est immunologiquement étranger au corps de la mère, des mécanismes phylogénétiques d’immunomodulation assez complexes et peu explorés se forment pendant la grossesse, visant à protéger le fœtus. À grossesse normale une augmentation physiologique de la production de progestérone induit la formation de récepteurs à la fois pour la progestérone elle-même et pour le PIBF ; Ainsi, cette hormone participe aux mécanismes immunitaires de protection de l’embryon, de maintien et de préservation de la grossesse.

Après l'implantation, simultanément à une augmentation de la sécrétion de progestérone, il se produit un changement naturel du niveau des récepteurs de progestérone, qui s'observe non seulement dans le tissu décidual, mais également dans le myomètre : la concentration de récepteurs nucléaires augmente et la concentration de récepteurs cytosoliques les récepteurs diminuent. La présence d'un niveau suffisant de progestérone et de ses récepteurs assure le fonctionnement des mécanismes impliqués dans la suppression du tonus utérin et de l'activité contractile. Ainsi, la progestérone réduit la synthèse des prostaglandines dans l'utérus, et le principal métabolite de la progestérone, le 5α-prégnanediol, en bloquant les récepteurs de l'ocytocine, réduit la sensibilité du myomètre à l'ocytocine et à la prostaglandine F2α, ainsi que le nombre de récepteurs α-adrénergiques qu'il contient. . L'inhibition de ces derniers se produit sans leur modification simultanée, de sorte que l'expression des récepteurs α-adrénergiques devient dominante. Cette circonstance permet, dans le contexte de l'utilisation de la progestérone, de réduire significativement les doses d'agonistes β2-adrénergiques utilisées, ce qui est important en pratique, car elle permet d'éviter les effets secondaires caractéristiques des agonistes β2-adrénergiques tout en maintenant leurs bienfaits thérapeutiques.

Il est tout aussi important que des niveaux suffisants de progestérone assurent le maintien de l'organisation ultrastructurale appropriée du myomètre - la formation de jonctions lacunaires intercellulaires à travers lesquelles les impulsions sont transmises est évitée. Cela rend difficile la généralisation de la contraction de fibres musculaires individuelles dans la contraction de l'utérus tout entier en réponse à divers types de stimulation. En raison de la présence d'une activité antiandrogène dans la progestérone, elle est capable de protéger le fœtus féminin des androgènes synthétisés dans le corps maternel, dont le niveau augmente pendant la grossesse et dépasse largement les valeurs physiologiques dans des maladies telles que le syndrome des ovaires polykystiques et les surrénales congénitales. hyperplasie.

Comme on le sait, le rôle décisif dans la régulation de la fonction contractile de l'utérus pendant l'accouchement est attribué aux substances biologiquement actives de nature lipidique - prostaglandines (notamment PGF2α). L'effet tocolytique des inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines a été prouvé expérimentalement et à la suite d'observations cliniques. 2 à 3 heures après l'administration d'indométacine, l'amplitude et le tonus de l'utérus diminuent, la durée des contractions diminue, ce qui entraîne une normalisation complète de l'activité contractile 3 à 4 jours après le début du traitement. Des données similaires ont été obtenues dans des essais cliniques l'acide acétylsalicylique, métamizole sodique, acide flufénamique, naproxène, etc.

Cependant, n'ayant pas de propriétés sélectives, mais un large spectre d'action pharmacologique, les inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines provoquent effets indésirables du fœtus et du nouveau-né. La plupart complications graves se manifestent par une fermeture prématurée du flux artériel et une augmentation prononcée de la pression artérielle pulmonaire. L'effet grave des préparations d'acide salicylique sur les processus d'hématopoïèse et le système de coagulation sanguine est signalé, car elles provoquent une incidence significativement plus élevée d'anémie chez les femmes enceintes, etc.

À l'avenir, un groupe de médicaments pourra être utilisé pour la tocolyse : composés organiques nitro . La capacité de l'oxyde nitrique (NO) exogène à détendre les cellules musculaires lisses du myomètre a suscité un intérêt pour l'étude des donneurs potentiels de NO. tocolytique fonds. Étant donné que l'activité contractile des cellules musculaires lisses du myomètre humain est insensible aux bloqueurs de la synthèse du NO, on pense que source possible Les cellules endothéliales des vaisseaux de l'utérus et du placenta ne synthétisent PAS dans l'utérus, qui le synthétisent au niveau de l'augmentation des taux d'œstrogènes dans le sang pendant la grossesse. Pendant la grossesse à terme, sa concentration diminue, ce qui contribue au développement du travail. Au contraire, la concentration de NO dans le col à la veille du travail augmente en raison de l'expression de la NO synthase induite, qui peut être l'un des facteurs stimulant la maturation cervicale. En pratique obstétricale, la nitroglycérine est utilisée comme donneur de NO pour la tocolyse par voie d'administration transdermique. Chez les femmes atteintes de prééclampsie et associées à la menace d'accouchement prématuré, la nitroglycérine permet une réduction significative de la pression artérielle maternelle sans modifier la fréquence cardiaque fœtale et, surtout, réduit considérablement la résistance au flux sanguin dans la circulation utéroplacentaire et placentaire fœtale. Il convient toutefois de noter que les rapports sur l'efficacité des donneurs de NO sont encore sporadiques et que la question de leur efficacité et de leur sécurité d'utilisation chez les femmes enceintes nécessite des études plus approfondies.

Également l'un des médicaments prometteurs pour traitement une naissance prématurée est atosiban – antagoniste des récepteurs de l’ocytocine. On sait que la densité des récepteurs de l'ocytocine sur la membrane des cellules musculaires lisses du myomètre augmente fortement à la veille de l'accouchement, provoquant une augmentation de la sensibilité du myomètre aux concentrations physiologiques d'ocytocine. Une augmentation similaire de la densité des récepteurs est observée lors d'un accouchement prématuré, ce qui indique le rôle de l'ocytocine dans le développement de cette pathologie. De toute évidence, le blocage des récepteurs de l'ocytocine avec l'antagoniste compétitif de l'ocytocine et de la vasopressine, l'atosiban, qui possède de telles propriétés, peut constituer une alternative thérapeutique pour traitement naissance prématurée.

Actuellement largement distribué et utilisé avec succès dans le monde entier β 2–mimétiques indique leur rôle de premier plan dans la prévention et le traitement de la menace de fausse couche. Pharmacologiquement, ce sont des amines sympathomimétiques dont le composé de départ est la phényléthylamine avec une longue chaîne carbonée proche de l'atome d'azote. La membrane plasmique des cellules musculaires lisses du myomètre contient plusieurs types de récepteurs β-adrénergiques dont l'activation (ou l'inhibition) sélective s'accompagne d'un relâchement ou d'une contraction du myomètre. En cas de troubles du travail, une expression différente de la protéine réceptrice, de la quantité d'ARNm, du facteur de croissance transformant (TGF)-récepteurs adrénergiques de types I et II et du TGF-β1 est observée. Lorsqu'il existe une menace d'accouchement prématuré, le niveau des récepteurs TGF-β-adrénergiques de type I ne change pas, tandis que le niveau des récepteurs TGF-β-adrénergiques de type II diminue fortement. Une augmentation de la densité et de l'activité des récepteurs β-adrénergiques, notamment de type II, assure un état naturel du tonus utérin au cours du déroulement physiologique de la grossesse. Une diminution de l'activité ou de l'expression est observée lors d'un travail prématuré, et leur stimulation par des agonistes β-adrénergiques inhibe les contractions utérines intempestives.

Selon idées modernes Le mécanisme de l'effet utérorelaxant des agonistes β2-adrénergiques est l'activation de l'enzyme membranaire cellulaire adénylate cyclase, qu'ils provoquent, suivie de la formation d'adénosine-3,5-monophosphate cyclique à partir de son précurseur, l'adénosine triphosphate. Une activation supplémentaire de la protéine kinase et d'autres enzymes provoque une diminution de la concentration d'ions calcium circulant librement dans le cytosol, qui s'accompagne d'une relaxation cellule musculaire et le myomètre en général. Les β-mimétiques provoquent une augmentation du flux sanguin dans les tissus et organes, une augmentation de la pression de perfusion et une diminution de la résistance vasculaire. L'effet sur le système cardiovasculaire se manifeste par une augmentation de la fréquence cardiaque, une diminution de la pression systolique et diastolique. Cet effet cardiotrope doit être pris en compte lors de la réalisation d'un traitement avec ces médicaments, en particulier lorsqu'ils interagissent avec d'autres médicaments. Avant d'administrer des β-mimétiques, il est nécessaire de surveiller la tension artérielle et le pouls. Pour réduire les effets cardiovasculaires indésirables, des inhibiteurs calciques - finoptine, isoptine, vérapamil - doivent être prescrits. En règle générale, le respect des règles d'utilisation des β-mimétiques, du schéma posologique et une surveillance stricte de l'état du système cardiovasculaire permettent d'éviter des effets secondaires graves.

Les effets supplémentaires liés à l'utilisation de β-mimétiques comprennent : une augmentation du volume sanguin circulant et de la fréquence cardiaque, ainsi qu'une diminution de la résistance vasculaire périphérique, de la viscosité du sang et de la pression colloïdale-oncotique plasmatique.

Les médicaments agissant sur les récepteurs β2-adrénergiques comprennent l'isoxsuprine, le dilatol, le sulfate d'orciprénaline, la terbutaline, la ritodrine, le partusisten, le salbutamol et le Ginipral.

Malgré le mécanisme d'action commun des β2-mimétiques sur l'utérus, ils diffèrent tous par le degré tocolytique activité, qui dépend de la dose, des méthodes d'administration du médicament, des changements endocriniens et physiologiques provoqués par la grossesse.

Il y a plus de 20 ans, l'isoxsuprine était utilisée pour la première fois en pratique obstétricale pour maintenir la grossesse. Lors de son utilisation, un effet positif a été observé dans 75 à 80 % des cas. En réduisant le tonus basal, l'amplitude et la fréquence des contractions, il augmente considérablement les capacités d'adaptation du nouveau-né dans le traitement de l'asphyxie fœtale intra-utérine. Le dilatol était 2 à 3 fois plus actif que l'isoxsuprine.

Le sulfate d'orciprénaline inhibe efficacement les contractions utérines, réduisant l'amplitude de 70 à 90 %. Lorsqu'il traite un travail déscoordonné, on observe une diminution de la pression intra-utérine, les contractions deviennent plus coordonnées et régulières.

Parmi les agonistes adrénergiques prononcés tocolytique activité et avec un effet sélectif sur les récepteurs β2-adrénergiques, le sulfate de terbutaline appartient. Les observations cliniques indiquent qu'il bloque efficacement le travail spontané et induit par l'ocytocine. La tocolyse réalisée à la terbutaline a permis dans 83,3 % des cas de prolonger la grossesse jusqu'à la naissance d'un enfant viable.

La ritodrine joue un rôle important dans la thérapie tocolytique. Il se caractérise par une spécificité d'action nettement supérieure à celle de l'isoxsuprine et de la terbutaline et, depuis 1981, il constitue le médicament de choix pour le traitement du travail prématuré. Selon les données, l'utilisation du médicament pour prévenir la récidive d'un accouchement prématuré vous permet de prolonger la grossesse de plus de 38 jours. Malgré l'utilisation assez répandue des agonistes β-adrénergiques, leur utilisation est limitée par la présence d'un certain nombre d'effets secondaires de ces médicaments, qui nécessitent non seulement un ajustement de la dose, mais également, dans certains cas, l'arrêt du médicament. Ainsi, la ritodrine est capable de provoquer des hémorragies péri- et intraventriculaires de degrés III et IV, enregistrées échographiquement chez 15 % des nouveau-nés. Chez la femme enceinte, la ritodrine provoque une diminution du nombre de globules rouges, de la teneur en hémoglobine et de l'hématocrite, une augmentation de la glycémie et une éventuelle jaunisse et ischémie myocardique. Les agonistes β-adrénergiques, en particulier la ritodrine, réduisent la sensibilité du baroréflexe cardiaque vagal et de la modulation vagale de la fréquence cardiaque, et augmentent la variabilité de la fréquence cardiaque médiée par le système nerveux sympathique. En fonction de la dose, la ritodrine augmente rapidement le niveau d'activité rénine, la concentration de rénine totale et active et le plasma sanguin. Ceci, à son tour, peut s'accompagner de perturbations de l'équilibre hydrique et du risque de développer un œdème pulmonaire - le plus complication dangereuse lorsqu'il est traité avec de la ritodrine.

Parmi les tocolytiques éprouvés figurent le partusisten, qui, même à petites doses thérapeutiques, normalise la fréquence des contractions et l'hypertonie de l'utérus, ayant ainsi un effet relaxant prononcé. En raison de la combinaison d'une activité antispasmodique élevée et d'un effet minimal sur le système cardiovasculaire, il est le plus souvent utilisé dans les cliniques d'obstétrique de nombreux pays.

Ces dernières années en Russie, le médicament le plus courant et le plus fréquemment utilisé du groupe des β-mimétiques est hexoprénaline , un sympathomimétique β2 sélectif qui détend les muscles utérins. Sous son influence, la fréquence et l'intensité des contractions utérines diminuent. Le médicament inhibe les contractions spontanées et induites par l'ocytocine ; Lors de l'accouchement, il normalise les contractions trop fortes ou irrégulières. Sous l'influence hexoprénaline dans la plupart des cas, les contractions prématurées s'arrêtent, ce qui permet généralement de prolonger la grossesse jusqu'à terme. En raison de sa sélectivité hexoprénaline a un léger effet sur l'activité cardiaque et la circulation sanguine de la femme enceinte et du fœtus.

Hexoprénaline se compose de deux groupes catécholamines qui, dans le corps humain, sont soumis à une méthylation via la catécholamine-O-méthyltransférase. Alors que l'effet de l'isoprénaline est presque complètement supprimé par l'introduction d'un groupe méthyle, l'hexoprénaline ne devient biologiquement inactive que si ses deux groupes catécholamines sont méthylés. Cette propriété, ainsi que la grande capacité du médicament à adhérer aux surfaces, sont considérées comme les raisons de son effet durable.

Indications pour l'utilisation hexoprénaline sont:

Tocolyse aiguë - inhibition des contractions du travail lors de l'accouchement avec asphyxie intra-utérine aiguë, immobilisation de l'utérus avant la césarienne, avant de retourner le fœtus d'une position transversale, avec prolapsus du cordon ombilical, avec travail compliqué. Comme mesure d'urgence en cas d'accouchement prématuré avant d'emmener la femme enceinte à l'hôpital.

La tocolyse massive est l'inhibition des contractions prématurées du travail en présence d'un col lissé et/ou d'une dilatation du pharynx utérin.

La tocolyse à long terme est la prévention des accouchements prématurés lors de contractions intensifiées ou fréquentes sans effacement cervical ni dilatation de l'utérus. Immobilisation de l'utérus avant, pendant et après correction chirurgicale de l'insuffisance isthmo-cervicale.

Contre-indications à l'utilisation de ce médicament : hypersensibilité à l'un des composants du médicament (notamment chez les patients souffrant de l'asthme bronchique et hypersensibilité aux sulfites); thyréotoxicose; les maladies cardiovasculaires, en particulier les arythmies cardiaques se produisant avec une tachycardie, une myocardite, une maladie de la valvule mitrale et une sténose aortique ; maladie ischémique cœurs; maladies graves foie et reins; hypertension artérielle; infections intra-utérines; lactation.

Dosage. Pour la tocolyse aiguë, 10 mcg sont utilisés hexoprénaline a, dilué dans 10 ml de solution de chlorure de sodium ou de glucose, administré en 5 à 10 minutes. lentement par voie intraveineuse. Si nécessaire, poursuivre l'administration par perfusion intraveineuse à raison de 0,3 mcg/min. (comme dans la tocolyse massive).

Pour tocolyse massive - au début 10 mcg hexoprénaline et lentement par voie intraveineuse, puis - perfusion intraveineuse médicament à raison de 0,3 mcg/min. Le médicament peut être administré à raison de 0,3 mcg/min. et sans injection intraveineuse préalable. Administrer par voie intraveineuse (20 gouttes = 1 ml).

Comme première ligne de soins en cas de menace de fausse couche après 24 à 25 semaines de grossesse ou de menace d'accouchement prématuré hexoprénaline prescrit à raison de 0,5 mg (50 mcg) dans 250 à 400 ml de solution physiologique par voie intraveineuse, en augmentant progressivement la dose et le débit d'administration (maximum 40 gouttes/min), en combinant la perfusion avec des inhibiteurs calciques (finoptin, isoptin, véropamil) sous le contrôle des paramètres de fréquence cardiaque et de pression artérielle. 20 minutes avant la fin de la perfusion, 1 comprimé hexoprénaline (5mg) per os puis toutes les 4 heures.

Réduction de dose hexoprénaline doit être effectué une fois que la menace d'interruption a été complètement éliminée, mais au moins 5 à 7 jours plus tard (réduire la dose plutôt que d'allonger la période entre la prise du médicament).

Ainsi, l'expérience nationale et étrangère accumulée indique que malgré l'arsenal toujours croissant d'agents tocolytiques, aujourd'hui plus des moyens efficaces pour supprimer l'activité contractile de l'utérus (c'est-à-dire la menace d'accouchement prématuré) que les β-mimétiques, en particulier, hexoprénaline , Non.

21. Agents contractants utérins.
Comme le soulignent L. S. Persaninov, E. A. Chernukha et T. A. Starostina (1977), si la perfusion d'ocytocine est inefficace en une heure, cela n'a aucun sens de l'effectuer pendant une longue période ou à plusieurs reprises après une pause.

Une méthode plus efficace pour stimuler le travail est considérée comme l'introduction de la prostaglandine F 2a et de ses analogues, qui peuvent non seulement déclencher ou améliorer le travail, mais également adoucir et dilater le col de l'utérus.

Les agents contractants utérins sont mieux prescrits en association avec l'administration d'antispasmodiques et d'analgésiques, l'inhalation d'oxygène et l'administration intraveineuse d'une solution de bicarbonate de sodium à 5 % (100-200 ml). Afin de prévenir l'acidose métabolique, dangereuse pour la mère et le fœtus, il est nécessaire de prévenir l'asphyxie à l'aide de la triade de Nikolaev et d'une solution de sigétine à 1% -2 ml par voie intraveineuse pour améliorer la circulation utéroplacentaire perturbée par l'hypertension chez les femmes enceintes et les femmes en travail.

En cas de faiblesse secondaire de la force de travail, on utilise l'un des moyens qui contractent l'utérus, et en cas d'inefficacité - méthodes chirurgicales stimulation du travail et accouchement. La meilleure méthode pour ces patientes est l'application de pinces obstétricales, parfois l'extraction du fœtus sous vide en présence de conditions obstétricales appropriées.

Le décollement placentaire prématuré est une complication grave de la grossesse et de l'accouchement ; il survient souvent dans le contexte d'un syndrome hypertensif. Selon notre clinique, sur 169 femmes enceintes présentant un décollement prématuré d'un placenta normalement localisé, chez 69 (40,8 %) la cause était maladies Il y avait une toxicose tardive avec hypertension. Il convient de souligner qu'il existait le plus souvent des formes cliniques modérées et sévères de décollement, qui s'accompagnaient d'une forte détérioration de l'état des patients, de phénomènes violation prononcée hémodynamique et choc. Chez les femmes en travail présentant un décollement placentaire, on observe une peau pâle, une cyanose des lèvres, un essoufflement, une diminution de la tension artérielle et une augmentation de la fréquence cardiaque. Lors de l'examen, l'utérus est tendu et douloureux, certaines parties du fœtus ne peuvent pas être identifiées et il n'y a pas de battement de cœur fœtal. Lorsque l'orifice utérin s'ouvre, il est possible de palper le sac amniotique tendu. Cette image est typique du décollement de la totalité ou d'une partie importante du placenta.

1. POIVRE KINDLE - eau poivre.

Taux de conformité des demandes : 35,35%
Fragments du texte du message :

Les anciens médecins le caractérisaient comme un remède qui nettoie les plaies et détruit les tumeurs...

Depuis des temps immémoriaux, le poivre d'eau est utilisé en Chine comme irritant externe et comme assaisonnement épicé pour les aliments...

...) décrit le poivre d'eau comme un irritant externe, remplaçant les emplâtres à la moutarde, et comme un analgésique...

Piotrovsky, ayant pris connaissance de cette médecine populaire, a attiré l'attention sur son effet hémostatique sur les maladies utérines et les hémorroïdes et a envoyé en 1912 du poivre d'eau pour recherche à un professeur de pharmacologie. Académie de médecine militaire N....

Le poivre d'eau est utilisé sous forme d'extrait liquide et d'infusion aqueuse comme agent hémostatique et utérin...

En russe Médecine populaire le poivre d'eau était utilisé comme irritant externe...

Plus de détails : http://travlek.ru/post_1249269034.html

2. IMMORTELLE.

Taux de conformité des requêtes : 12,52 %
Fragments du texte du message :

IMMORTELLA Immortelle - un remède cholérétique contre la cholécystite et l'hépatite Immortelle de sable Immortelle ou pattes de chat jaune Immortelle ou amine L'immortelle de sable pousse sur des sols sableux secs, elle contient peu d'humidité, ses inflorescences sont sèches, filmeuses et après la floraison, coupées, conservent leur aspect antérieur ...

Immortelle - ancienne remède populaire, utilisé pour les maladies du foie et les maladies gastro-intestinales...

Une décoction aqueuse d'immortelle ou une infusion (10 g par verre d'eau), un extrait liquide et un concentré sec sont utilisés comme agent cholérétique dans la cholécystite et l'hépatite...

En cas d'inflammation chronique des reins avec rétention urinaire, l'immortelle peut être utilisée comme désinfectant et diurétique...

Plus de détails : http://travlek.ru/post_1249724684.html

3. CRÂNE DE BAIKAL.

Fragments du texte du message :

Scutellaire Scutellaria baicalensis Teinture de racine de Scutellaria baicalensis - un remède pour le cœur Scutellaria baicalensis est utilisée dans la médecine populaire de l'Est : chinoise, tibétaine, japonaise...

Teinture de racine de Scutellaria - un remède pour le cœur La racine de Scutellaria baicalensis contient des glycosides scutellarine et baicaline, qui sont crédités d'un effet thérapeutique...

La médecine nationale chinoise utilisait une scutellaire appelée Huan-jin comme tonique, sédatif, anticonvulsivant et antipyrétique et prescrite pour l'épilepsie, l'insomnie, diverses maladies cœur (en particulier avec myocardite), rhumatismes aigus, et aussi comme vermifuge...

Plus de détails : http://travlek.ru/post_1250294338.html

4. BROSSE D'ARMÉE. Plantes médicinales

Taux de conformité des requêtes : 9,17 %
Fragments du texte du message :

En médecine traditionnelle, l'absinthe paniculata est utilisée pour les maladies respiratoires, les rhumatismes et comme diurétique...

En remède amer, l'absinthe est utilisée pour stimuler l'activité des organes digestifs...

On peut espérer que grâce à des recherches approfondies sur de nombreuses espèces d'absinthe, l'arsenal de médicaments sera reconstitué dans un avenir proche avec de nouveaux médicaments très efficaces...

Jus frais mélangé à de la vodka - pour les calculs rénaux, l'insomnie, comme agent anthelminthique et cicatrisant...

Plus de détails : http://travlek.ru/post_1253174685.html

5. GARMALA. Plantes médicinales

Taux de conformité des requêtes : 9,17 %
Fragments du texte du message :

En Inde, l'harmala est connue depuis longtemps comme agent anthelminthique et insecticide, et elle est également utilisée pour ses propriétés stimulantes et abortives...

Dans le Caucase Jus frais Les harmalas sont utilisés pour traiter les cataractes au stade initial, afin de contribuer à leur résolution...

Actuellement, l'harmine est exclue de la nomenclature des médicaments...

La péganine est utilisée sous forme de sel d'acide chlorhydrique pour la myopathie et la myosthénie (faiblesse musculaire), ainsi que pour la constipation primaire et l'atonie intestinale d'origines diverses comme laxatif...

Plus de détails : http://travlek.ru/post_1258539689.html

6. PÉRIVIN.

Taux de conformité des requêtes : 8,84 %
Fragments du texte du message :

PERIVINKA Pervenche - un remède cardiaque Pervenche pubescente Pervenche herbacée Petite pervenche Pervenche erecta Pervenche rose Malgré les succès de la chimie de synthèse, les préparations végétales constituent toujours le principal moyen de traitement des maladies cardiaques, et le groupe le plus important et le plus nombreux est constitué de plantes contenant glycosides cardiaques...

La pervenche est utilisée en médecine depuis longtemps, elle est décrite comme médicamentégalement mentionné par des auteurs anciens - Pline et Dioscoride...

Dans la médecine populaire du Caucase, la pervenche est utilisée comme agent astringent, hémostatique, cicatrisant et purifiant le sang...

Plus de détails : http://travlek.ru/post_1249967790.html

7. Wintergreen traite les maladies féminines, du foie et des reins.

Taux de conformité des requêtes : 6,14 %
Fragments du texte du message :

DANS cabinet gynécologique utilisé pour les maladies de l'utérus (atonie - faiblesse de l'utérus, prolapsus de l'utérus), annexites chroniques, obstruction des trompes de Fallope et infertilité...

Également utilisé pour les saignements de gorge, les douleurs abdominales, les maux de gorge, les hernies, comme cicatrisant, hémostatique, pour les rhumatismes, la fièvre, les maux de tête, l'épilepsie...

La gaulthérie soigne les maladies féminines, du foie et des reins. En médecine tibétaine, la gaulthérie est utilisée contre la tuberculose osseuse, comme antipyrétique...

Plus de détails : http://travlek.ru/post_1258201450.html

8. JATERNE. Plantes médicinales

Taux de conformité des requêtes : 5,16 %
Fragments du texte du message :

Plantes médicinales Jeltushnik Zheltushnik - un remède pour le cœur Jeltushnik gris Levkoyna L'usage médicinal de certains types de jeltushnik est connu depuis l'Antiquité...

La jaunisse était utilisée en médecine traditionnelle comme cardiaque et diurétique...

Il est utilisé comme remède cardiaque sous la forme d'une solution aqueuse de glycoside cristallin érysimine (1 : 3000) en ampoules...

Plus de détails : http://travlek.ru/post_1250750201.html

9. ASTRAGALE À FLEURS DE LAINE. Plantes médicinales

Taux de conformité des requêtes : 2,29 %
Fragments du texte du message :

Plantes médicinales ASTRAGALUS Astragalus à fleurs laineuses - un remède contre l'hypertension Astragale des marais Astragale à fleurs laineuses - plante médicinale- Astragalus dasyanihus Pall, de la famille des légumineuses-Leguminosae...

Contrairement à de nombreux remèdes cardiaques, l'astragale ne réduit pas la conductivité cardiaque et ne s'accumule pas dans l'organisme...

Plus de détails : http://travlek.ru/post_1250836675.html

10. PÉTASTE.

Taux de conformité des requêtes : 2,21 %
Fragments du texte du message :

En médecine traditionnelle, on utilise principalement le pétasite hybride, dont les feuilles sont utilisées dans frais comme agent cicatrisant, et leur décoction contre la toux...

Le pétasite hybride est également utilisé comme diaphorétique, diurétique, anti-asthmatique et anthelminthique...

Les feuilles de pétasite hybride font partie de la collection de Zdrenko, approuvées pour une utilisation dans la pratique médicale comme remède symptomatique pour soigner certains tumeurs malignes, et également utilisé pour la gastrite et les ulcères d'estomac...

Souvent, les femmes souffrent d'hémorragie obstétricale pendant la période post-partum. L’un des types les plus courants de cette pathologie est la perte de sang hypotonique. Examinons les raisons pour lesquelles des saignements hypotoniques surviennent au début de la période post-partum.

En général, l’hypotension est une diminution de la capacité de l’utérus à se contracter. Les saignements hypotoniques après l'accouchement surviennent dans 40 à 42 % de toutes les pertes de sang. Elle se divise en 2 types : l'atonie et l'hypotension.

Une condition dans laquelle les médicaments ayant un effet stimulant sur le mésomètre n'agissent pas est appelée atonie. . En d’autres termes, le système reproducteur perd complètement la capacité de se contracter. Le système neuromusculaire utérin est dans un état de paralysie, ce qui peut entraîner de graves pertes de sang. Bien que de tels cas se produisent assez rarement.

Si, en cas d'atonie, le mésomètre cesse complètement de se contracter, cela ne se produit que partiellement en cas d'hypotension. Les organes génitaux sont capables de répondre aux stimuli, mais très faiblement. La métrorragie hépotonique post-partum peut se développer de deux manières.

Première possibilité :

• pertes de sang importantes;
• l'utérus réagit lentement (ou ne répond pas du tout) aux stimuli.

Deuxième option:

• la perte de sang est faible, périodique, de 150 à 200 ml ;
• L'utérus n'est pas de taille constante : lorsqu'il diminue, le saignement s'arrête, mais lorsqu'il augmente, les métrorragies reprennent.

Plus le temps s'écoule depuis le début de l'hémorragie, plus la situation devient dangereuse, voire mortelle.
À les moindres manifestations, sans tarder, appelez un médecin.

Causes

Des saignements hypotoniques post-partum sont possibles pour les raisons suivantes :

• faible capacité de l'utérus à se contracter;
• troubles de la coagulation ;
• des perturbations hormonales qui affaiblissent la capacité du mésomètre à se contracter ;
• accouchement difficile, à la suite duquel les muscles des appendices sont affaiblis;
• inflammation des organes génitaux (surtout chroniques), blessures;
• un gros fruit ou plusieurs fruits ;
• fusion des systèmes reproducteurs avec d’autres organes en conséquence interventions chirurgicales;
• paludisme;
• toxicose tardive;
• inflammation des organes génitaux.

En outre, la raison principale peut être une faiblesse générale du corps, provoquée par le processus d'accouchement. Il est possible qu'il y ait plusieurs causes de saignement au début de la période post-partum.

Symptômes

Les saignements hypotoniques après l'accouchement peuvent être déterminés par les signes suivants : directement, l'hémorragie elle-même, la flaccidité des appendices, leur augmentation de taille. Lors d'un massage externe de l'utérus, des caillots en sont libérés, après quoi sa taille normale est restaurée, mais après un certain temps, les symptômes peuvent réapparaître. Bientôt, le sang perdra probablement sa capacité à coaguler.

En cas d'atonie, le mésomètre ne répond pas aux stimuli et en cas d'hypotension, la réaction à ceux-ci est faible. De plus, une femme perd souvent connaissance, des étourdissements, des vomissements, une accélération du rythme cardiaque et même une tachycardie sont possibles.

Les caillots sanguins indiquent une métrorragie hypotonique dans la période post-partum, et non un traumatisme dû à l'accouchement, ce qui est très important pour poser un diagnostic et prodiguer les premiers soins.

PREMIERS SECOURS

Lorsque les premiers symptômes d'hypotension sont détectés, la toute première chose à faire est d'appeler ambulance. Ensuite, retirez l'urine de la vessie (si une femme est incapable d'uriner seule, cela se fait à l'aide d'un cathéter).

L'étape suivante consiste à introduire des agents contractants mésométriaux : ocytocine 1 ml avec 20 ml de solution de glucose à 40 % (intramusculaire ou intraveineuse), méthylergométrine (intramusculaire). Vous devez mettre quelque chose de froid sur votre bas-ventre, par exemple un sac de glace, et masser l'extérieur de vos organes génitaux. Si le saignement ne s'arrête pas, appuyez sur l'aorte avec votre poing.

Des premiers secours appropriés peuvent sauver des vies.

Traitement

Tout d'abord, la capacité de contraction du myomètre est restaurée. De plus, en fonction du degré de complexité et des causes de l'hémorragie, les procédures suivantes sont effectuées :

1. Gratter les restes de l’œuf fécondé.
2. Retrait du placenta après l'accouchement.
3. Massage de l'utérus.
4. But médicaments hormonaux, qui provoquent la contraction du myomètre.
5. Un sac de glace est placé sur le bas-ventre (arrête efficacement les métrorragies).
6. Insertion d'un tampon imbibé d'éther dans le vagin.
7. Application d'une suture sur la zone cervicale (retirée après 12 heures).
8. Électromyostimulation.
9. Clampage (compression des vaisseaux sanguins).
10. En cas de pertes de sang importantes - transfusion.
11. Prescription de médicaments augmentant la coagulation.

Si aucune de ces techniques ne vous aide, clampez l'aorte abdominale. Mais même si cela n’aide pas, il faudra recourir à une intervention chirurgicale. Il peut s'agir soit d'une ligature des vaisseaux utérins, soit de l'ablation des appendices.

Considérons séparément la méthode de serrage selon Bashkeev, grâce à laquelle nous avons réussi à éviter de nombreuses interventions chirurgicales. Il est utilisé si le volume de sang perdu ne dépasse pas 700-800 ml. La procédure se déroule comme suit : un spéculum et un lift sont insérés dans le vagin, après quoi 2-3 pinces sont appliquées sur les sections latérales du segment inférieur de l'utérus, qui sont ensuite tirées vers le bas. Dans ce cas, un groupe de pinces est appliqué sur la surface interne du col et le second sur la surface externe.

Une perte de sang supérieure à 600 ml peut être dangereuse pour la santé d'une femme en travail. Vous devez donc immédiatement contacter un médecin pour obtenir de l'aide.

La prévention

La prévention des saignements au début du post-partum joue un rôle important dans la santé d'une jeune mère. Tout d’abord, il s’agit de maintenir un mode de vie sain. Cela comprend une alimentation équilibrée, un repos adéquat, suffisamment de temps pour dormir et un régime de consommation d'alcool. N'oubliez pas les promenades au grand air et activité physique, diagnostiquez et traitez rapidement les processus inflammatoires dans votre corps.

1. Le diagnostic de l'inflammation des organes aidera à éviter d'autres complications, notamment les hémorragies.
2. L'avortement est un stress énorme pour une femme, dont la conséquence peut être des complications lors des grossesses ultérieures et de la période de récupération. Il existe une très forte probabilité de souffrir d'hypotension après un avortement. N'oubliez pas cela si, pour une raison quelconque, vous décidez de franchir cette étape.
3. Le processus de mise au monde d'une nouvelle vie doit se dérouler sous la supervision compétente du médecin traitant, demandez donc l'aide uniquement à un spécialiste dont vous êtes sûr à 100 % dans la compétence. Sans besoin inutile, vous ne devez pas palper les appendices et contracter le cordon ombilical.
4. Le massage externe des organes génitaux constituera une prévention efficace.
5. Si la future maman risque de développer cette maladie, de l'ocytocine doit être administrée.
6. L'alimentation quotidienne doit contenir du calcium, du potassium, des vitamines B1 et B6, quantité suffisante des fibres protéiques et quelques graisses et glucides. Ce régime favorise le développement normal du fœtus, ce qui facilite le processus d'accouchement.
7. Ne cédez pas au stress. Éprouvé : le nôtre condition mentale affecte directement la santé. Les pensées négatives et les peurs attirent encore plus de problèmes et de maladies.

Non seulement votre vie, mais aussi la vie de votre petit miracle dépend de votre attitude envers vous-même et votre santé. Votre enfant ne sera heureux que si vous êtes heureux, alors aimez-vous, prenez le temps de mettre de l'ordre dans votre vie. apparence, monde intérieur et condition physique.

Raison les saignements au début de la période post-partum peuvent être :

Une partie du placenta laissée dans l'utérus - dans ce cas, un examen manuel de la cavité utérine et l'ablation de la partie retenue sont utilisés ;

Blessures à la naissance- dans ce cas, inspecter le canal génital, suturer les ruptures, dans certains cas il est nécessaire de surveiller l'intégrité de l'utérus ;

Troubles de la coagulation - dans ce cas, une correction des troubles de la coagulation est effectuée ;

Hypotonie de l'utérus (et comme cas le plus extrême Cas dur- atonie utérine). Dans ce cas, il est nécessaire d'augmenter l'activité contractile de l'utérus.

La prévention consiste en une bonne gestion de l'accouchement et de la période postnatale, la prévention des blessures à la naissance, l'identification des troubles de la coagulation et l'application en temps opportun de méthodes de correction. Pour prévenir les saignements chez les femmes souffrant de troubles de la coagulation, des médicaments hémostatiques peuvent être utilisés (dicinone - solution à 12,5% en quantité de 2 à 4 ml ou médicaments similaires). Il convient de noter qu'il peut y avoir plusieurs raisons conduisant à des saignements au début de la période post-partum, l'une des plus courantes étant l'hypotension.

L'hypotension de l'utérus peut être causée par l'asthénie de la femme, des troubles hormonaux, des anomalies du travail (tous types), une pathologie de l'utérus (anomalies, fibromes, pathologie des récepteurs dues à des avortements antérieurs, une inflammation de l'utérus), des conséquences d'une hyperextension de l'utérus (en cas de grossesses multiples, d'hydramnios, de gros fœtus).

Afin de prévenir l'hypotension, les conditions ci-dessus doivent être évitées ou prises en compte comme facteur de risque ; en cas d'éruption de la tête, il est nécessaire d'introduire des agents contractiles ; dans les cas particulièrement dangereux, après l'accouchement, l'administration d'agents utérotoniques est répétée. , et un massage externe de l'utérus est effectué.

Diagnostique repose sur l'identification du relâchement de l'utérus, dont le fond d'œil est situé au-dessus du niveau du nombril, et de la présence de saignements. (Il n’y a aucune autre raison visible de saignement.)

En cas de saignement hypotonique, Action urgente:

Massage utérin externe ;

Vérification de la cargaison et de la glace ;

Préparation à l'examen manuel d'urgence de l'utérus ;

Lors de la préparation, le contact s'établit avec la veine et thérapie par perfusion;

Les agents utérotoniques et hémostatiques sont administrés par voie intraveineuse, intramusculaire ;

Un tampon à l'éther est inséré dans la zone du fornix postérieur (en cas de ruptures vaginales, il existe un risque d'embolie) ;

Effectuer un examen manuel de la cavité utérine, masser l'utérus avec le poing ;

Les entrepreneurs sont injectés dans le col de l'utérus.

Si le saignement persiste, des pinces sont utilisées selon Baksheev, Genkel-Tikinadze et Quantiliani, et une suture selon Lositskaya.

Des pinces souples spéciales ou des pinces à fenêtre sont appliquées : a) à travers le fornix jusqu'à la zone du faisceau vasculaire (selon Henkel-Tikinadze) ; b) une branche est insérée à l'intérieur du col et l'autre à l'extérieur à 3 et 9 heures (selon Baksheev) ; c) des pinces fenêtrées capturent les lèvres antérieures et postérieures du col et font descendre l'utérus le plus possible (selon Quantiliani) ; d) piquer la lèvre postérieure du col et attacher fermement la suture selon Lositskaya. Les deux dernières techniques remplacent la topographie et les vaisseaux peuvent être comprimés. Des substituts sanguins et du sang sont préparés. Si ces mesures n'aident pas, il est possible d'avoir recours à la stimulation électrique de l'utérus et des zones réflexes, ainsi qu'à la compression de l'aorte viscérale.

Une perte de sang importante entraîne choc hémorragique, trouble de la coagulation. Ainsi, dans certains cas, il est nécessaire de recourir à la ligature des vaisseaux utérins, à l'embolisation vasculaire, voire à l'ablation de l'utérus. Lors d'une transsection, vous pouvez placer une serviette avec une solution saline chaude sur l'utérus et injecter des agents contractiles dans l'utérus. Des saignements hypotoniques peuvent également survenir après une césarienne, en particulier dans le contexte d'un décollement prématuré d'un placenta normalement situé ou d'un placenta praevia. Dans ce cas, une hystérectomie est réalisée.

1. Topographie, structure et fonctions des ovaires. Vascularisation et drainage lymphatique.

2. Maladies inflammatoires de la glande de Bartholin : étiologie, classification, tableau clinique, diagnostic et traitement.

3. Période post-partum précoce. Cours clinique et principes de gestion.

4. Troisième stade du travail, évolution clinique et prise en charge du troisième stade. Signes de séparation placentaire. Méthodes d'isolement du placenta.

5. Anomalies de l'activité contractile de l'utérus. Causes. Classification. Méthodes de diagnostic.

Topographie, structure et fonctions des ovaires. Vascularisation et drainage lymphatique Ovaire, ovaire, est une glande sexuelle appariée, un corps ovale plat d'une longueur moyenne de 2,5 cm. L'ovaire a deux surfaces : médiale, fondu médial et latérale, fondu latéral, et entre elles il y a deux bords : postérieur, libre, margo liber, et celle antérieure, attachée au mésentère, margo mesovaricus, ainsi que deux extrémités : la inférieure, utérine, extremitas uterina, associée à l'ovaire utérin, et la supérieure, tubaire, extremitas tubaria, face à la frange du trompe de Fallope. L'une des extrémités y est attachée, ainsi que le ligament péritonéal, qui suspend l'ovaire, lig. suspensorium ovarien. Sur le bord mésentérique se trouve le hile ovarien, à travers lequel passent les vaisseaux et les nerfs. L'ovaire est attaché par un court mésentère, le mésovarium, à la couche postérieure du ligament large de l'utérus.

Topographie de l'ovaire

L'ovaire est situé dans le bassin. Son axe longitudinal est presque vertical. Avec sa surface latérale, l'ovaire fait face à la paroi latérale du bassin et avec sa surface médiane, il fait face à la cavité péritonéale du petit bassin et aux organes qui le remplissent. Chez les nouveau-nés, l'ovaire a une forme cylindrique. Le processus de descente de l'ovaire région lombaire le bassin n'est pas encore terminé et il se trouve généralement haut à l'entrée du bassin. Au cours du premier mois de la vie, l’ovaire descend dans le bassin et, avant l’âge de deux ans, il prend sa position définitive.

Structure de l'ovaire

L'ovaire est formé par la moelle, la moelle ovarienne, qui est constituée du tissu conjonctif, des vaisseaux et des nerfs qui y sont ramifiés, et du cortex. cortex ovarien, comprenant un grand nombre de follicules ovariens primaires. folicules ovariiprimarii. Extérieurement, l'ovaire est recouvert d'une capsule de tissu conjonctif dense, tapissée d'une couche d'épithélium rudimentaire inactif. Après la naissance d'une fille, la formation de follicules primaires s'arrête. À la puberté, les follicules primaires se transforment en formes matures - follicules ovariens vésiculaires, folliculi ovarii vesiculosi. Dans ce cas, le processus de croissance du follicule primaire et sa transformation en follicule vésiculaire s'achève par la rupture de ce dernier et la libération de l'ovule de l'ovaire dans la cavité abdominale libre, qui pénètre ensuite dans la trompe de Fallope, où ça mûrit. Le follicule, devenu libre, se remplit de sang, puis rétrécit, envahit le tissu conjonctif et se transforme en corps jaune corps jaune. Ce dernier produit pendant un certain temps l'hormone progestérone, puis subit un développement inverse. Les cellules qui se développent dans le follicule produisent des substances hormonales - les œstrogènes.

Approvisionnement en sang l'ovaire est réalisé par l'artère ovarienne, a. ovarique. Drainage veineux passe par les veines ovariennes.
Lymphatique les vaisseaux drainent la lymphe des ovaires vers les ganglions lymphatiques iliaques internes et lombaires.
Innervation l'ovaire est réalisé par les branches du plexus ovarien, plexus ovaricus.