Méthodes d'intervention chirurgicale sur le péricarde. Quelles sont les indications de la ponction péricardique ? Indications de la ponction péricardique

La ponction péricardique peut être réalisée avec :

a) à des fins thérapeutiques en cas d'accumulation de sang, de liquide séreux, de pus dans la cavité péricardique avec développement d'une tamponnade cardiaque (péricardite exsudative, lésions cardiaques)

b) à des fins de diagnostic pour déterminer le type d'exsudat dans la péricardite par épanchement

Position du patient : sur le dos avec la tête de la table d'opération relevée.

Anesthésie: anesthésie locale avec une solution de novocaïne à 0,5%.

Technique de ponction péricardique de Larrey :

1. À l'aide d'une aiguille longue et épaisse, une ponction est pratiquée dans la paroi thoracique antérieure dans le coin gauche entre la côte VII et l'apophyse xiphoïde du sternum et l'aiguille est avancée perpendiculairement à la paroi antérolatérale de l'abdomen jusqu'à une profondeur de 1,5 cm.

2. Ensuite, l'aiguille est inclinée et à un angle de 45° par rapport à la surface du corps, elle est avancée vers le haut parallèlement à la surface postérieure du sternum jusqu'à ce qu'elle pénètre dans le sinus antéro-inférieur du péricarde (la sensation de pulsation indique la proximité de la pointe de l'aiguille avec le cœur).

3. La ponction s'effectue en tirant constamment vers l'arrière le piston de la seringue. L'apparition de sang ou de liquide dans la seringue indique une entrée dans la cavité péricardique.

Opérations pour blessures cardiaques.

Les plaies cardiaques s'accompagnent de trois symptômes principaux :

a) saignement intrathoracique

b) tamponnade péricardique

c) dysfonctionnement cardiaque.

Le ventricule droit est le plus souvent endommagé, adjacent sur la majeure partie de sa surface à la paroi thoracique antérieure.

En cas de lésions cardiaques il faut :

1. Injecter des agents de substitution du plasma ou du sang par voie intraveineuse pour reconstituer le volume de sang en circulation

2. Éliminer l'hémopéricarde et éliminer la tamponnade cardiaque par ponction du péricarde (le retrait même de 10 à 15 ml de sang de la cavité péricardique augmente la pression artérielle à 70 à 80 mm Hg)

3. Effectuer une thoracotomie immédiate avec suture de la plaie cardiaque.

Fig. a – points de suture sur une plaie cardiaque ; le pouce recouvre l'ouverture de la plaie et arrête le saignement. Figure b – sutures sur le myocarde sans dommage à l'artère coronaire lorsque le cœur est blessé à proximité ; Les sutures en forme de U passent sous l'artère coronaire

Technique de suture des plaies cardiaques :

1. Thoracotomie antérolatérale gauche dans le 4e-5e espace intercostal (si nécessaire, l'incision est élargie en traversant plusieurs autres cartilages intercostaux)

2. Ouverture du péricarde en avant ou en arrière du nerf phrénique, aspiration du sang et élimination des caillots sanguins

3. Si une plaie cardiaque hémorragique est détectée, elle est suturée. Pour ce faire, quatre doigts de la main gauche sont posés sur la paroi postérieure du cœur, fixes et légèrement relevés vers le chirurgien, tout en appuyant simultanément sur la plaie avec le pouce et en arrêtant le saignement. Avec la main droite, des points de suture sont appliqués sur la plaie avec des aiguilles atraumatiques et l'assistant les noue.

Pour les grandes lacérations du cœur, une large suture circulaire en bourse ou en forme de U est appliquée, pour les plaies de l'oreillette - une suture en bourse, si la plaie est située près des artères coronaires - des sutures en forme de U sous la coronaire artères, lors de la coupe des sutures appliquées - sutures en forme de U sur tampons en téflon . À des fins hémostatiques, un film de fibrine et des tissus autologues (muscle, péricarde) peuvent également être fixés sur la plaie. 4. Après avoir suturé la plaie hémorragique, le cœur est examiné à la recherche d'autres plaies (notamment sur la paroi postérieure).

5. Le péricarde est suturé avec de rares points de suture interrompus pour assurer un écoulement adéquat du sang résiduel du péricarde.

6. Inspection de la cavité pleurale, drainage des sinus pleuraux.

7. Suturer étroitement la plaie thoracique en couches, laissant un drainage dans la cavité pleurale.

Tous les documents présents sur le site ont été préparés par des spécialistes dans le domaine de la chirurgie, de l'anatomie et des disciplines spécialisées.
Toutes les recommandations sont à caractère indicatif et ne sont pas applicables sans consulter un médecin.

La ponction péricardique est une opération chirurgicale au cours de laquelle le médecin pénètre dans la cavité du sac cardiaque pour évacuer le contenu pathologique, le collecter pour la recherche et installer un drainage. La procédure doit être effectuée par un spécialiste hautement qualifié qui connaît non seulement les subtilités de la manipulation, mais également comment surmonter d'éventuels obstacles.

Le plus souvent, le péricarde est ponctionné à l'hôpital, mais il arrive que cela soit nécessaire de toute urgence pour stabiliser l'état du patient en dehors d'un établissement médical, puis la ponction sera réalisée dans une unité de soins intensifs, en prenant toutes les précautions. Ainsi, la ponction permet non seulement de sauver des vies, mais aussi de gagner un temps précieux pour transporter le patient à l'hôpital.

La ponction de la cavité péricardique est nécessaire en cas de blessures accompagnées d'hémorragie ou de saignement dans la cavité de la membrane cardiaque. Elle est réalisée en ambulatoire lorsqu'une hémotamponade cardiaque est incontestable ou qu'il n'est pas possible d'hospitaliser d'urgence le patient dans un hôpital. Une opération planifiée est généralement réalisée en salle d’opération par un chirurgien cardiaque.

Lors d'une ponction péricardique, le patient est placé sur le dos et un coussin est placé sous la région lombaire. Il est possible de s'asseoir sur une chaise spéciale avec la tête renversée. Avant de percer la peau, celle-ci est traitée avec un antiseptique (éthanol, iode). Le médecin utilise une aiguille longue et fine et une seringue de 20 ml. Pour réaliser une anesthésie locale, l'aiguille est remplie d'une solution anesthésique (novocaïne, lidocaïne). La procédure se fait à jeun.

La ponction est effectuée en un point situé légèrement à gauche de la base du processus xiphoïde du sternum ou strictement en dessous de celui-ci, puis l'aiguille est dirigée vers le haut dans une direction oblique le long de la surface interne du sternum jusqu'à une profondeur de 3 cm Une fois que l'aiguille a pénétré dans le sac péricardique, du sang ou un autre liquide commence à s'écouler dans le liquide de la seringue qui est évacué. Un indicateur d’un effet positif est une amélioration de l’état du patient, une normalisation des bruits cardiaques et de la pression artérielle, une restauration du rythme et de la fréquence des contractions myocardiques.

Indications et contre-indications de la ponction

Le cœur humain est situé dans un espace fermé du sac cardiaque, tapissé de l'intérieur d'une fine membrane séreuse - le péricarde, qui s'étend jusqu'à la surface externe du cœur lui-même. Cet espace contient normalement une petite quantité de liquide nécessaire au glissement en douceur des feuillets péricardiques lors de la contraction et de la relaxation du muscle cardiaque. Cependant, le contenu de la cavité péricardique peut varier considérablement, tant quantitativement que qualitativement, avec une grande variété de pathologies.

L'accumulation d'épanchement peut durer des années, dans d'autres cas, elle remplit le sac cardiaque presque instantanément. Il peut contenir du sang, du pus, un mélange de protéines et de microbes, des cellules tumorales malignes, etc. La ponction péricardique aide à découvrir ce qui s'accumule réellement autour du cœur, ainsi qu'à éliminer l'épanchement excessif.

Une assez grande quantité de liquide peut s'accumuler dans la cavité de la membrane cardiaque. En cas d'insuffisance cardiaque chronique, l'accumulation d'épanchement se produit progressivement et le volume peut dépasser 1 à 1,5 litre. Dans le cas de tumeurs, le contenu est de nature hémorragique et peut être associé à la présence de croissances tumorales dans les couches péricardiques. Dans les cas graves de pathologie oncologique, l'exsudat hémorragique peut rapidement remplir la cavité péricardique et provoquer un arrêt cardiaque.

Une pathologie cardiaque aiguë sévère et un traumatisme peuvent entraîner un afflux soudain d'un grand volume de sang dans l'espace entre les couches péricardiques, compliquant ainsi le travail d'un cœur déjà souffrant. Cela entraîne non seulement des arythmies sévères, mais également un arrêt cardiaque. La nécessité d'évacuer du liquide en grande quantité est provoquée par une augmentation de l'insuffisance cardiaque due à la compression de l'organe par épanchement, qui interfère avec les contractions et relaxations normales du myocarde.

S'il y a relativement peu de liquide, mais que sa nature est inconnue, la ponction sera diagnostique. Le médecin prélèvera une petite quantité d'épanchement et l'enverra pour un examen cytologique ou bactériologique afin d'établir un diagnostic précis.

La ponction et le drainage de la cavité péricardique lorsque du liquide s'y accumule sont indiqués dans les cas où le contenu est important, tandis qu'en échocardiographie, une distance d'au moins 2 cm doit être déterminée entre les couches péricardiques, ce qui indique la nécessité de retirer le effusion. La procédure peut être de nature à la fois diagnostique et thérapeutique.

Les indications Sont considérés comme une ponction péricardique :

En cas de tamponnade cardiaque aiguë, la ponction et le drainage constant permettent aux spécialistes de gagner du temps en stabilisant l'activité cardiaque, puis de réaliser le traitement chirurgical nécessaire.

Percer le péricarde contre-indiquéà:

1. Troubles de la coagulation sanguine ;
2. Le patient prend des anticoagulants ;
3. Thrombocytopénie inférieure à 50x10 9 /l ;
4. Un petit volume de contenu péricardique ;
5. Anévrisme aortique disséquant ;
6. Lésions cardiaques avec hémotamponade (une chirurgie cardiaque ouverte est nécessaire) ;
7. Rupture du muscle cardiaque après une crise cardiaque.

S'il existe des contre-indications à la ponction, le patient a besoin d'un traitement chirurgical du cœur, qui sera réalisé par un chirurgien cardiaque dans une clinique spécialisée.

Technique de ponction et matériel nécessaire

Pour réaliser une ponction péricardique, vous devez disposer d'un ensemble d'instruments, comprenant :

• Une aiguille ou un cathéter spécial de 15 cm de long pour les injections intraveineuses, ainsi qu'un cathéter avec des trous sur les côtés ;
• Un conducteur d'une longueur d'au moins 80 centimètres ;
• Extenseur ;
• Récipient de drainage et adaptateur multi-usages ;
• Linge stérile, pansements, emplâtres.

Préparation le temps de ponction est minime et souvent, il n'y a pas de temps pour cela en raison de l'état grave du patient. Avant l’intervention, une échographie du médiastin et du cœur sera réalisée, ainsi qu’un test de coagulation sanguine. Il est préférable d'effectuer l'intervention à jeun, mais cette condition est plus facile à respecter si le patient est stable et que la ponction est programmée.

Immédiatement avant la ponction, le patient doit subir un examen radiographique de la poitrine ou une échographie du cœur. La ponction est réalisée en position allongée ou allongée avec la tête de la table d'opération relevée de manière à ce que le liquide contenu dans le sac cardiaque se déplace vers le bas et vers l'avant.

Il existe plusieurs points de ponction, chacun étant utilisé en fonction de la situation clinique et les préférences du chirurgien. Les pointes Larrey et Marfan sont les plus souvent utilisées ; d'autres sont utilisées lorsqu'il est impossible de percer les points indiqués. Il est important que l'accès garantisse une sécurité maximale de la manipulation et évite les blessures aux structures adjacentes au cœur.

points de ponction péricardique

La procédure nécessite une surveillance ECG obligatoire et un cathétérisme veineux périphérique. De plus, le groupe sanguin et le facteur Rh du patient sont déterminés au cas où une transfusion sanguine serait nécessaire. Pendant la ponction, la pression artérielle, le pouls et la saturation en oxygène du sang sont surveillés.

Compte tenu du risque de perforation et de l'état grave qui accompagne généralement la tamponnade cardiaque, tout l'équipement nécessaire, y compris un défibrillateur, et les médicaments de réanimation doivent être facilement disponibles. Le spécialiste vérifie au préalable leur état de fonctionnement et leur disponibilité.

Avant la ponction péricardique, des sédatifs (midazolam) sont injectés dans une veine. Le chirurgien enfile une blouse stérile, un masque et des gants, traite la peau de la poitrine et d'une partie de l'abdomen, y compris son tiers supérieur, avec des antiseptiques et recouvre la zone de ponction de linge stérile.

Pour rendre la procédure aussi indolore que possible, la peau, la couche sous-cutanée et le trajet du cathéter à venir sont infiltrés avec un anesthésique local, puis le médecin pratique une petite incision cutanée et commence à insérer le cathéter.

Pour évacuer le contenu de la cavité péricardique, prenez une seringue contenant 10 ou 20 ml de solution anesthésique, à laquelle est connectée une aiguille ou un cathéter. L'aiguille est insérée en direction de l'échancrure jugulaire du sternum, inclinée de 30 degrés pour passer sous le bord costal, et un anesthésique est injecté au fur et à mesure de la pénétration de l'aiguille.

Lorsque le contenu pathologique du péricarde commence à couler dans la seringue, le médecin la déconnectera et insèrera un long conducteur spécial dont la position est déterminée par radiographie ou échographie. Si le fil guide est installé correctement, un autre cathéter est inséré à travers le dilatateur, à travers lequel le contenu de la cavité péricardique sera évacué.

Le liquide résultant est complètement éliminé de la cavité de la membrane cardiaque, une partie est envoyée pour analyse microscopie, bactériologique et cytologique. Une suture est placée sur l’incision cutanée. Pour le drainage à long terme de l'épanchement péricardique, le cathéter et le récipient de drainage sont solidement fixés à la peau à l'aide d'un bandage.

Ponction péricardique selon Larrey s'effectue par le point constituant le sommet de l'angle formé par l'arc costal à gauche et la partie inférieure de l'apophyse xiphoïde, selon Marfan - sous l'apophyse xiphoïde.

Technique de ponction selon Larrey est réalisée par un chirurgien cardiaque dans des conditions stériles et comprend plusieurs étapes successives :

1. Traiter la peau de la zone thoracique et abdominale supérieure avec un antiseptique, en limitant la zone de ponction avec un linge propre ou un film spécial ;
2. Détermination du point de Larrey entre l'arc costal et l'apophyse du sternum, administration d'un médicament anesthésique (lidocaïne, novocaïne) ;
3. Injectez l'aiguille dans le point sélectionné sous un angle de 30 degrés, tandis que l'aiguille doit être en contact étroit avec la surface de la côte ;
4. Au bord de l'arc costal, un anesthésique est soigneusement injecté dans les tissus mous, après quoi l'aiguille avance d'un demi-centimètre et le chirurgien tire constamment le piston de la seringue vers lui ;
5. Le trajet parcouru par l'aiguille depuis la surface de la peau jusqu'à la couche externe de la muqueuse cardiaque chez l'adulte est d'environ 7 à 8 cm ; l'administration s'effectue sous le contrôle d'un cardiogramme ou d'une échographie ; la découverte d'une aiguille dans l'espace péricardique donne l'apparition d'une onde ST négative sur l'ECG ;
6. Évacuation du liquide, retrait de l'aiguille, fixation du cathéter et drainage.

ponction péricardique selon Larrey

S'il y a trop de liquide dans la cavité péricardique, son élimination peut provoquer une expansion soudaine de la chambre ventriculaire droite. La manipulation doit donc être effectuée lentement et par parties, pas plus de 1 litre à la fois.

Lorsqu'il est perforé selon Marfan l'aiguille vient d'un autre point situé au-dessous de l'apophyse xiphoïde strictement dans la projection de son milieu. L'aiguille à partir de ce point pénètre dans la cavité péricardique près du ventricule droit, puis se déplace lentement vers l'intérieur et est positionnée à un angle de 30 à 45 degrés par rapport à la surface de la peau. Près du myocarde en contraction, le chirurgien peut ressentir des tremblements caractéristiques, et le moment de perforation de la couche séreuse est ressenti comme un échec, surmontant un obstacle.

Un cathéter peut être placé à travers l'aiguille dans la cavité du sac cardiaque pour en retirer le contenu ou infuser des médicaments - antibiotiques, glucocorticostéroïdes - dans la cavité. L'opération se réalise de la même manière qu'avec la technique Larrey.

S'il est techniquement impossible de manipuler en utilisant les approches décrites, utilisez piqûre dans la région parasternale. Par exemple, cela se produit avec une déformation de la poitrine en forme d'entonnoir, une grande taille du foie et un processus inflammatoire dans la cavité péricardique avec la présence d'adhérences limitant l'exsudat.

Le site de ponction se situe au bord du sternum, à gauche - dans l'espace intercostal 4-6, à droite - dans l'espace intercostal 4-5. L'aiguille est injectée à angle droit, puis tournée vers le sternum et insérée à 1 à 2 centimètres de profondeur derrière celui-ci. L'inconvénient de cette technique est la difficulté de vider complètement la cavité péricardique. De plus, la méthode est contre-indiquée en cas d'inflammation purulente du péricarde en raison du risque d'infection de la cavité thoracique.

Vidéo : technique pour réaliser une ponction péricardique

Difficultés et complications possibles de la ponction

La ponction péricardique n’est pas considérée comme une simple manipulation. Elle est réalisée chez des patients présentant une pathologie grave du cœur et des vaisseaux sanguins, diverses maladies concomitantes et dans des conditions de gravité variable. Si la technique de sa mise en œuvre et toutes les précautions sont respectées, les conséquences indésirables sont extrêmement rares, cependant, dans les cas où il y a eu des circonstances imprévues indépendantes de la volonté du chirurgien, ou si la technique de manipulation a été violée par la faute du médecin, elles peuvent développer complications:

• Ponction de l'une des cavités du cœur avec développement d'une hémotamponade aiguë ;
• Dommages à l'artère coronaire ;
• Troubles du rythme ;
• Entrée d'air dans la cavité thoracique, lésion pulmonaire ;
• Dommages à l'estomac, à la paroi intestinale ;
• Œdème pulmonaire;
• Infection avec suppuration.

Ces complications peuvent être associées à la fois à une violation de la technique de ponction et à la gravité de la maladie à laquelle le chirurgien a dû faire face. La conséquence la plus grave est une violation de l'intégrité de l'artère coronaire ou du myocarde. Si le muscle cardiaque est perforé, une seconde tentative de ponction est possible. En cas de succès, la chirurgie cardiaque peut être évitée en transfusant au patient son propre sang provenant de la cavité péricardique après un nettoyage et une préparation préliminaires.

Même si la technique de ponction est respectée, le chirurgien peut quand même rencontrer quelques difficultés :

1. Il n'est pas possible d'obtenir le contenu - peut-être que l'épanchement n'est pas liquide et que le diagnostic doit être clarifié ; un autre accès peut être utilisé ;
2. Il est impossible d’insérer le cathéter à travers le fil guide – il pourrait être mal positionné ou enroulé dans une boucle.

Si un spécialiste reçoit du liquide taché de sang provenant de la cavité péricardique, il est nécessaire de déterminer la cause de cette affection :

• Une tumeur maligne ne peut être exclue ;
• Syndrome de Dressler (complication d'une crise cardiaque) ;
• Un vaisseau sanguin ou un ventricule droit pourrait être endommagé.

Pour distinguer le sang de l'épanchement qui y est mélangé, le médecin collectera une petite quantité de contenu dans un tube à essai, tandis que le sang coagulera inévitablement, mais l'épanchement, même si le sang y prédomine, ne le fera pas. L'hématocrite du sang veineux du patient et l'épanchement qui en résulte peuvent être comparés.

La ponction péricardique est une procédure complexe et traumatisante qui nécessite une certaine habileté et précision de la part du chirurgien. Avant l'intervention, le patient donne son consentement écrit, étant informé des finalités et des éventuelles complications de l'opération. Une ponction techniquement correcte entraîne presque immédiatement une amélioration de l'état du patient, une normalisation de l'hémodynamique, de la pression et du pouls, et dans d'autres cas, ce n'est pas seulement une méthode de traitement, mais une opportunité de sauver une vie.

Les indications: 1) évacuation de liquide (exsudat, transsudat, sang) à des fins thérapeutiques et diagnostiques ; 2) introduction de substances médicinales dans la cavité péricardique.

Équipement: une aiguille ou un trocart fin d'une longueur d'au moins 15 cm et d'un diamètre de 1,2 à 1,5 mm ; seringue d'une capacité de 10 à 20 ml; aiguilles pour anesthésie locale; solution d'iode et d'alcool.

Technique de manipulation se résume à ce qui suit : 20 à 30 minutes avant la ponction, le patient reçoit une injection sous-cutanée de 1 ml 2 % solution de promedol et 0,5 ml 0,1 % solution d'atropine (cette dernière est utilisée pour éliminer les éventuels effets secondaires des médicaments).

La ponction péricardique est réalisée à jeun, sous anesthésie locale, dans une salle spéciale (salle de manipulation, salle d'intervention, dressing, bloc opératoire). Le patient est en position assise ou allongée sur le lit avec la tête relevée. Comme pour toute opération, la stérilité est maintenue.

Il existe deux manières d’accéder à la cavité péricardique : par le diaphragme et par la paroi thoracique près du sternum. En pratique clinique, la première méthode est le plus souvent utilisée.

Lors de la ponction du péricarde à travers le diaphragme le point de ponction est situé à gauche dans le coin formé par le cartilage de la côte XII et l'apophyse xiphoïde, ou à l'extrémité inférieure de l'apophyse xiphoïde du sternum (Fig. 2). Une solution de novocaïne produit une anesthésie locale de la peau et du tissu sous-cutané. L'aiguille de ponction est placée perpendiculairement à la surface du corps et insérée à une profondeur de 1,5 cm, puis son extrémité est dirigée vers le haut, parallèlement à la paroi postérieure du sternum. Après 2-3 cm, un passage (ponction) de la couche externe du péricarde se fait sentir.

À PROPOS

Riz. 2. Point de ponction péricardique

l'absence de résistance au passage ultérieur de l'aiguille indique son emplacement dans la cavité péricardique. Lorsque vous tirez le piston vers vous, le contenu de la cavité péricardique commence à s'écouler dans la seringue. Les secousses rythmiques de l'aiguille qui en résultent indiquent le contact de l'extrémité de l'aiguille avec le cœur. Dans une telle situation, l'aiguille peut être légèrement tirée vers l'arrière et son extrémité pressée contre le sternum, ce qui est obtenu en appuyant plus fermement sur l'extrémité extérieure de l'aiguille vers l'abdomen. Après vous être assuré que l'extrémité de l'aiguille se trouve dans la cavité péricardique, retirez le liquide existant.

Cette méthode de ponction péricardique est relativement sûre et entraîne rarement des complications. Parfois, il existe un risque de lésion de l'estomac et il est donc recommandé d'effectuer la ponction à jeun.

À perforation du péricarde à travers la paroi thoracique près du sternum recours uniquement en cas de difficultés de ponction du péricarde à travers le diaphragme avec déformation en forme d'entonnoir de la poitrine, hypertrophie significative du foie, si une ponction locale est nécessaire pour une péricardite enkystée.

Les points de ponction sont situés près du bord du sternum, à gauche - dans le quatrième-sixième et à droite - dans le quatrième-cinquième espace intercostal, ainsi qu'à 2 cm en dedans du bord gauche de la matité cardiaque absolue. Dans le premier cas, après avoir passé l'aiguille dans l'espace intercostal (1,5-2 cm) perpendiculaire à la surface de la peau, son extrémité externe est inclinée latéralement autant que possible et l'aiguille est passée derrière le sternum jusqu'à une profondeur de 1. -2 cm, afin d'éviter la ponction de la plèvre. Lors d'une ponction près de la zone de matité cardiaque absolue, l'aiguille est passée obliquement vers le haut et médialement vers la colonne vertébrale à travers la plèvre.

Les inconvénients de la méthode de ponction péricardique à travers la paroi thoracique près du sternum sont la difficulté d'évacuation complète du liquide, l'impossibilité d'utiliser la méthode pour la péricardite purulente en raison du risque d'infection de la cavité pleurale et la possibilité d'aiguille quittant la cavité péricardique à mesure que le liquide est éliminé.

Possible complications: lésions de la plèvre et du bord du poumon, pouvant provoquer le développement d'un pneumothorax, d'une pleurésie, d'une pneumonie ; lorsque l'aiguille est avancée profondément, il existe un risque de blessure des artères mammaires internes, de lésion du myocarde et de perforation de les cavités du coeur.

INSTALLATION DE LA SONDE SENGSTAKEN-BLAKEMORE

P.
le rendu.

Incapacité à contrôler les saignements des varices œsophagiennes malgré la vasopressine et les nitrates.

La mise en place d'une sonde de Sengsteken-Blakemore est rarement nécessaire et ne doit être insérée qu'en cas de saignement potentiellement mortel. Si vous n'êtes pas expérimenté dans l'insertion de ces sondes, il est préférable de traiter le patient de manière conservatrice en raison du risque d'aspiration, d'ulcération de la muqueuse et de mauvaise position de la sonde.

La tamponnade par ballonnet est une procédure. Planifiez à l’avance une injection de varices ou une incision de l’œsophage.

Équipement spécial

1

Riz. 3.Sonde Sengsteken-Blakemore à quatre lumières installée pour la compression des varices hémorragiquesR.veines dilatées de l'œsophage

. Sonde Sengstaken-Blakemore (Fig. 3). S'il ne comporte que 3 lumières, alors une sonde nasogastrique standard avec des perforations juste au-dessus du ballon œsophagien doit être adaptée pour permettre l'aspiration depuis l'œsophage.

Si vous avez le temps, rangez la sonde dans le compartiment congélateur de votre réfrigérateur afin de réduire sa flexibilité pour une installation plus facile.

2. Tensiomètre à mercure (pour gonfler le ballon œsophagien).

3. Produit de contraste radio, par exemple 10 ml de Gastrografin et 300 ml d'eau ou de dextrose à 5 % (pour gonfler le ballon gastrique). La solution isotonique de chlorure de sodium ne doit pas être utilisée en raison du danger possible d'ingestion en cas de décompensation hépatique due à la rupture du ballon.

4. Seringue Janet pour l'aspiration du drainage œsophagien.

Méthodologie

a) Préparation

1. Les lumières de la sonde ne sont pas toujours marquées ; s'il n'y a aucune marque, marquez immédiatement les espaces avec du ruban adhésif.

2. Avant d'insérer une sonde, le patient doit être intubé (pour éviter le déplacement de la sonde dans la trachée ou l'aspiration de sang) si :

Le niveau de conscience est considérablement réduit ou

Réflexe nauséeux réduit ou absent.

3. Fournir une sédation. Pour éviter le risque de pose traumatique de la sonde, il est plus sûr d'intuber et de ventiler ces patients avant de tenter la pose de la sonde.

b) Installation de la sonde

1. Anesthésiez la gorge avec un aérosol de lignocaïne.

2. Lubrifiez l'extrémité de la sonde avec de la gelée KY et passez-la dans l'espace entre votre index et votre majeur placé à l'arrière de l'oropharynx. Cela réduit le risque de torsion de la sonde. Demandez au patient de respirer calmement par la bouche tout au long de la procédure. Il est peu probable que vous ayez besoin d’un espaceur de dents.

3. À n'importe quel stade de la procédure, le patient peut subir une expulsion spontanée immédiate de la sonde en raison d'une dyspnée, qui reprend après l'intubation endotrachéale.

4. Les assistants doivent aspirer le sang de la bouche et de toutes les lumières de la sonde pendant que vous l'insérez.

5. Avancez continuellement la sonde jusqu'à ce qu'elle soit insérée jusqu'à la poignée.

6. Remplissez le ballon gastrique avec le mélange de contraste. Bouchez ou serrez le tube. En cas de résistance au gonflage, dégonfler le ballon et vérifier la position du tube par fluoroscopie.

7. Réinsérez doucement la sonde jusqu'à ce que vous sentiez une résistance.

8. Une traction ferme sur le ballon gastrique est généralement suffisante pour arrêter le saignement s'il provient de varices situées dans les quelques centimètres inférieurs de l'œsophage. Dans le cas contraire, gonflez le ballon œsophagien :

Relier la lumière du ballon œsophagien au tensiomètre à l'aide d'un robinet à trois voies (Fig. 4) ;

Gonflez le ballon à 40 mmHg. et pincez la sonde ;

Le ballon œsophagien se dégonfle facilement, la pression doit donc être vérifiée environ toutes les 2 heures.

9. Placez une éponge (telle que celle utilisée pour soutenir les sondes endotrachéales chez les patients ventilés) au coin de la bouche du patient pour éviter toute friction avec la sonde.

10. Fixez la sonde sur la joue avec un ruban adhésif. La fixation avec des poids jusqu’au bout du lit est moins efficace.

11. Marquez la sonde par rapport aux dents afin que le mouvement puisse être plus facilement déterminé.

P.
thérapie de suivi

1. Il n’est pas nécessaire de dégonfler le ballon œsophagien toutes les heures, comme cela est parfois recommandé.

2. Continuez les perfusions de vasopressine et de nitrate.

3. Effectuez une radiographie pulmonaire pour vérifier la position de la sonde.

4. Si des injections dans des varices sont possibles, la sonde doit être retirée immédiatement avant l'injection, ce qui peut être effectué dès que l'hémodynamique du patient est stable (généralement dans les 12 heures).

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Riz. 4.Une méthode pour remplir un ballon gastrique et mesurer sa pression.

. S'il n'est pas possible d'injecter dans les varices, discuter du cas avec un médecin du service d'hépatologie et, si nécessaire, organiser le transfert du patient. Vous pouvez également envisager une intervention chirurgicale si le saignement réapparaît dans les 24 heures pendant que le ballon est gonflé.

6. Ne laissez pas la sonde en place plus de 24 heures en raison du risque d'ulcération de la muqueuse œsophagienne.

7. Changer l'emplacement de la sonde sur la joue toutes les 2 heures réduit le risque d'ulcération cutanée, mais cela doit être fait avec précaution en raison du risque de déplacement de la sonde vers l'extérieur.

Erreurs à éviter :

1. Mauvaise fixation ou déplacement lorsque le patient bouge.

2. Si les perspectives thérapeutiques ne sont pas claires, demander conseil à un chirurgien (injections dans les varices, dissection de l'œsophage, pontage ou embolisation).

3. L'utilisation d'air au lieu d'un agent de contraste permet un dégonflage facile du ballon et un déplacement ultérieur de la sonde.

4. Aspiration du sang ou position endotrachéale de la sonde. Vous devez être constamment prêt à effectuer une intubation et une ventilation mécanique.

ARRÊT CARDIAQUE SOUDAIN ET MÉTHODES DE RESTAURATION CARDIAQUE . 9

Mort subite - Il s'agit d'une condition qui survient dans le contexte d'une santé complète (vraie ou apparente), qui peut être de nature cardiogénique ou non cardiogénique. Un arrêt cardiaque soudain n'est pas seulement un arrêt mécanique complet du cœur, mais également un type d'activité cardiaque dans lequel le niveau minimum requis de circulation sanguine dans le corps n'est pas assuré, ce qui nécessite des mesures de réanimation. Le dernier concept s'appelle dissociation électromécanique,(EMD), dont l'essence est l'absence de contractions cardiaques tout en maintenant son activité électrique.

Arrêt cardiaque cardiogénique peut être une conséquence d'une maladie coronarienne et de sa complication extrême : infarctus du myocarde, et également résulter de troubles graves du rythme et de la conduction - tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire, bloc auriculo-ventriculaire complet, accompagné de Morgagni-Adams-Stokes. Cela devrait également inclure les lésions myocardiques (résultant d’une ecchymose ou d’une blessure) et la tamponnade cardiaque.

Causes non cardiaques d'arrêt cardiaque comprennent un choc électrique, une réaction allergique grave (choc anaphylactique), des troubles de la régulation centrale de la circulation sanguine (accident vasculaire cérébral, traumatisme crânien), une embolie pulmonaire, un pneumothorax sous tension, une hypoxie, une intoxication aiguë, une surdose médicamenteuse, une noyade, une hypothermie et quelques autres causes.

Malgré la variété des raisons conduisant à l'arrêt de la circulation sanguine, ses manifestations cliniques sont les mêmes chez tous les patients. Les signes suivants sont typiques d'un arrêt cardiaque soudain :

perte de conscience,

absence de pouls dans les grosses artères (carotide et fémorale), absence de bruits cardiaques,

arrêt de la respiration ou apparition soudaine d'une respiration agonale,

dilatation de la pupille,

changement de couleur de la peau (gris, avec une teinte cyanosée).

Pour déterminer un arrêt cardiaque, les trois premiers signes suffisent. Le temps passé à rechercher le pouls dans une grosse artère devrait être minime. La méthode la plus accessible consiste à déterminer le pouls de l'artère carotide. Pour ce faire, le médecin place les deuxième et troisième doigts sur le larynx du patient, puis, sans forte pression, sonde avec eux la surface latérale du cou. S'il n'y a pas de pouls, vous ne pouvez pas perdre de temps à écouter les bruits du cœur, à changer

mesurer la tension artérielle, faire un ECG. Le diagnostic ne doit pas faire de doute. La dilatation des pupilles et les changements de couleur de la peau ne servent pas toujours de guide absolu. La dilatation de la pupille est un signe d'hypoxie du cortex cérébral et apparaît relativement tardivement (30 à 60 s après l'arrêt de la circulation sanguine). Certains médicaments affectent la largeur de la pupille : l'atropine se dilate, les analgésiques narcotiques se contractent. La couleur de la peau est affectée par la teneur en hémoglobine (en cas de perte de sang massive - absence de cyanose), ainsi que par l'action de certains produits chimiques (en cas d'intoxication au monoxyde de carbone, cyanure - préservation de la couleur rose de la peau).

L'opportunité de la surveillance ECG ne fait aucun doute, cependant, elle ne doit être effectuée que dans le contexte de mesures visant à restaurer l'activité cardiaque, mais elle ne doit en aucun cas retarder leur mise en œuvre. Un ECG permet d'identifier les processus qui ont précédé l'arrêt cardiaque - fibrillation, bradycardie, etc. Cependant, la nature des raisons ayant conduit à l'arrêt de la circulation sanguine peut également être jugée par un certain nombre de signes cliniques.

Donc, fibrillation les ventricules se développent soudainement. Tout d'abord, la pulsation dans les artères carotides disparaît, puis le patient perd connaissance, une seule contraction des muscles squelettiques est possible, puis la respiration s'arrête. Les mesures de réanimation conduisent au rétablissement de la circulation sanguine, et leur arrêt (si le rythme normal n'a pas été rétabli) entraîne la progression des troubles.

À blocus lourd les symptômes se développent plus lentement. Apparaissent d'abord des signes d'altération de la conscience, puis une agitation motrice, des convulsions et un arrêt respiratoire. Les mesures de réanimation fournissent un effet positif rapide.

Dissociation électromécanique en cas d'embolie pulmonaire massive, elle survient soudainement, souvent dans le contexte d'un stress physique. On peut noter la séquence suivante : arrêt de la respiration, perte de conscience, absence de pouls dans les artères carotides, gonflement des veines du cou, cyanose de la moitié supérieure du corps. Les mesures de réanimation peuvent être efficaces.

Dissociation électromécanique dans la rupture du myocarde et la tamponnade cardiaque se développe également soudainement, souvent après une grave crise d'angine. Tout d'abord, la pulsation dans les artères carotides disparaît, puis la perte de conscience et de respiration. Les mesures de réanimation sont inefficaces. Des taches hypostatiques apparaissent rapidement dans les parties inférieures du corps, ce qui indique le début d'une mort biologique.

Dissociation électromécanique provenant d'autres causes se développe dans le contexte des symptômes correspondants, et l’efficacité des mesures de réanimation dépend de leur mise en œuvre rapide et de l’état du corps du patient.

Il ne faut pas oublier que dans la plupart des cas de décès d'individus potentiellement en bonne santé, la durée moyenne d'arrêt complet de la circulation sanguine est d'environ 5 minutes, après quoi des changements irréversibles se produisent dans le système nerveux central. Ce temps est fortement réduit si l'arrêt de la circulation sanguine a été précédé d'une période de progression de l'hypoxie ou si le patient (victime) souffrait de maladies du cœur, des poumons ou d'autres organes et systèmes. Par conséquent, les mesures en cas d'arrêt cardiaque doivent être prises immédiatement, car il est important non seulement de rétablir la circulation sanguine et la respiration de la victime, mais également de lui redonner la vie en tant que personne à part entière.

Il existe des indications strictes pour la ponction péricardique. Toute intervention dans la zone cardiaque est risquée, cette procédure est donc réalisée dans des conditions potentiellement mortelles. La médecine connaît les objectifs thérapeutiques et diagnostiques de la ponction du sac péricardique.

Le cœur humain fait continuellement circuler le sang dans les artères et les veines. Le rôle principal dans cette fonction est joué par le muscle cardiaque (myocarde), qui effectue des contractions rythmiques.

Le cœur est un organe fibromusculaire creux qui assure la circulation du sang dans les vaisseaux sanguins grâce à des contractions rythmiques répétées.

Grâce à ces contractions, le sang est transporté depuis les poumons pour s'enrichir en oxygène et vers tous les tissus du corps. De plus, le cœur, comme une pompe, pompe en permanence le sang déjà utilisé des organes et l'envoie à nouveau aux alvéoles des poumons.

Les parties droite et gauche du cœur sont fonctionnellement différentes : une partie est impliquée dans l'oxygénation du sang, l'autre fournit du sang et de l'oxygène à toutes les parties du corps.

Le cœur n'est pas seulement situé librement parmi les autres organes de la cavité thoracique, il est recouvert d'un sac de tissu conjonctif, le péricarde. Le péricarde forme une cavité entre sa séreuse et la couche musculaire du cœur, dans laquelle il produit une petite quantité de liquide pour éviter la friction des tissus.

Certaines maladies entraînent une inflammation des couches péricardiques, à cause de laquelle les cellules séreuses commencent à sécréter beaucoup plus de liquide. Un processus similaire se produit en raison d'un traumatisme à la poitrine avec lésion du sac péricardique, mais dans ce cas, la cavité péricardique est remplie de sang. Tout cela conduit à une altération de la contractilité du cœur.

Indications vitales de la ponction péricardique

Les indications vitales sont certaines conditions critiques du corps qui nécessitent des soins médicaux immédiats. La seule indication vitale de la ponction péricardique est la tamponnade cardiaque.

Lors de la réalisation d'une ponction péricardique, il est nécessaire de prendre en compte les indications et contre-indications

La tamponnade cardiaque est une violation de la fonction contractile du cœur causée par l'accumulation d'un excès de liquide dans le sac péricardique.

Cette condition peut entraîner la mort si une assistance médicale n’est pas fournie à la personne en temps opportun.

Avec tamponnade cardiaque, épanchement, exsudat, pus ou accumulation dans le péricarde. Les médecins appellent l'accumulation de sang dans le sac péricardique hémopéricarde. Si du liquide s'est formé sans inflammation, on parle alors d'hydropéricarde.

La tamponnade cardiaque survient dans plusieurs cas :

• Blessures par balle ou blessures par perforation à la poitrine.
• Traumatisme thoracique contondant suite à un accident de voiture.
• Perforation péricardique accidentelle lors des procédures de diagnostic et de traitement.
• Ponctions réalisées lors d'un cathétérisme veineux central.
• Cancer qui s'est propagé aux tissus du sac péricardique.
• Violation de l'intégrité de l'anévrisme de l'aorte.
• Péricardite.
• Le lupus érythémateux systémique est une maladie auto-immune.
• Exposition à des niveaux élevés de rayonnement.
• Hypothyroïdie.
• Insuffisance cardiaque.
• Insuffisance rénale.
• Infections affectant le cœur.

Dans tous ces cas, la ponction péricardique revêt un caractère urgent. Souvent, la procédure doit être effectuée quelques minutes après la tamponnade, juste pour amener le patient vivant à l’hôpital.

Indications thérapeutiques et diagnostiques de la ponction péricardique

Dans de nombreux cas, la ponction péricardique remplit une double fonction : elle élimine une barrière physique à la contraction cardiaque et diagnostique la maladie. Une indication courante dans ce cas est la péricardite.

La péricardite est une inflammation des couches du sac péricardique. La pathologie s'accompagne d'une libération excessive de liquide dans la cavité péricardique, ce qui peut conduire à la tamponnade cardiaque décrite ci-dessus.

La tamponnade cardiaque est une maladie du péricarde caractérisée par l'accumulation d'épanchement (liquide) entre le tissu conjonctif de la cavité de la paroi externe du cœur, appelée péricarde.

La tamponnade elle-même est une indication thérapeutique de la ponction péricardique. L'indication diagnostique est associée à la nécessité d'analyser en laboratoire l'exsudat (liquide). Il s’agit souvent de nature à la fois thérapeutique et diagnostique.

Causes de la péricardite :

• Maladies idiopathiques.
• Infections de nature virale et bactérienne.
• Troubles systémiques auto-immuns et inflammatoires.
• Troubles métaboliques - insuffisance rénale, hypothyroïdie.
• Troubles cardiovasculaires - conséquences d'un infarctus, du syndrome de Dressler et de la dissection aortique.
• Les autres causes sont iatrogènes, oncologiques, narcotiques.

Indications diagnostiques

Les indications diagnostiques se résument à la nécessité de confirmer la présence de liquide ou de sang dans le péricarde, ainsi que de prélever un échantillon d'exsudat pour des tests en laboratoire. Dans de tels cas, la ponction péricardique est réalisée selon la méthode Larrey ou Marfan, car ce sont les méthodes les plus sûres et les moins traumatisantes.

Ainsi, la ponction péricardique permet aux médecins de confirmer simultanément la maladie et de soulager l’état de la personne.

À partir de cette vidéo, vous pouvez en apprendre davantage sur la ponction péricardique :

Les indications:

Évacuation de liquide (exsudat, transsudat, sang) à des fins thérapeutiques et diagnostiques, Introduction de médicaments dans la cavité péricardique.

Équipement:

Une aiguille ou un trocart fin d'une longueur d'au moins 15 cm et d'un diamètre de 1,2 à 1,5 mm, une seringue d'une capacité de 10 à 20 ml, des aiguilles pour l'anesthésie locale, une solution d'iode et d'alcool.

20 à 30 minutes avant la ponction, le patient reçoit une injection sous-cutanée de 1 ml d'une solution à 2 % de promedol et de 0,5 ml d'une solution d'atropine à 0,1 %. Ce dernier est utilisé pour éliminer les éventuels effets secondaires des médicaments.

La ponction péricardique est réalisée à jeun, sous anesthésie locale, dans une salle spéciale (salle de manipulation, salle d'intervention, dressing, bloc opératoire). Le patient est en position assise ou allongée sur le lit avec la tête surélevée de 300. La peau de la zone auriculaire et épigastrique est traitée avec une solution antiseptique et clôturée avec du matériel stérile.

Il existe deux manières d’accéder à la cavité péricardique : par le diaphragme et par la paroi thoracique près du sternum. La première méthode est la plus souvent utilisée.

Ponction péricardique à travers le diaphragme (méthode Larrey).

1. Le point de ponction est situé à gauche au sommet de l'angle formé par le cartilage de la côte X (arc costal gauche) et l'apophyse xiphoïde du sternum, ou à l'extrémité inférieure de l'apophyse xiphoïde du sternum.

2. Une solution de novocaïne produit une anesthésie locale pour la peau et les tissus sous-cutanés.

3. L'aiguille de ponction est placée perpendiculairement à la surface du corps et insérée à une profondeur de 1,5 cm, puis son extrémité est dirigée vers le haut, parallèlement à la paroi postérieure du sternum. Après 2 à 3 cm, un passage (ponction) de la couche externe du péricarde est ressenti. L'absence de résistance au passage ultérieur de l'aiguille indique son emplacement dans la cavité péricardique.

4. Lorsque le piston est tiré vers lui-même, le contenu de la cavité péricardique (sang, épanchement ou pus) commence à s'écouler dans la seringue. Les secousses rythmiques de l'aiguille qui en résultent indiquent le contact de l'extrémité de l'aiguille avec le cœur. Dans une telle situation, l'aiguille peut être légèrement tirée vers l'arrière et son extrémité pressée contre le sternum, ce qui est obtenu en appuyant plus fermement sur l'extrémité extérieure de l'aiguille vers l'abdomen. Après vous être assuré que l'extrémité de l'aiguille se trouve dans la cavité péricardique, retirez le liquide existant.

Cette méthode de ponction péricardique est relativement sûre et entraîne rarement des complications. Parfois, il existe un risque de lésion de l'estomac et il est donc recommandé d'effectuer la ponction à jeun.

Ponction péricardique à travers la paroi thoracique près du sternum (méthode Marfan).

Cette technique est utilisée lorsqu'il existe des difficultés à percer le péricarde à travers le diaphragme, avec une déformation de la poitrine en forme d'entonnoir, une hypertrophie importante du foie, ainsi que si une ponction locale est nécessaire en cas de péricardite enkystée.

Les points de ponction sont situés près du bord du sternum, à gauche dans les espaces intercostaux IV-VI ou à droite dans les espaces intercostaux IV-V. Dans ce cas, après avoir passé l'aiguille dans l'espace intercostal (1,5 à 2 cm) perpendiculairement à la surface de la peau, son extrémité externe est inclinée latéralement autant que possible et l'aiguille est passée derrière le sternum jusqu'à une profondeur de 1 à 2 cm. 2 cm, afin d'éviter la perforation de la plèvre. Un autre point de ponction est situé à 2 cm en dedans du bord gauche de la matité cardiaque absolue. Dans ce cas, l’aiguille est passée obliquement vers le haut et médialement vers la colonne vertébrale à travers la plèvre.

Les inconvénients de la méthode de ponction péricardique à travers la paroi thoracique près du sternum sont la difficulté d'évacuation complète du liquide, l'impossibilité d'utiliser la méthode pour la péricardite purulente en raison du risque d'infection de la cavité pleurale et la possibilité d'aiguille quittant la cavité péricardique à mesure que le liquide est éliminé.

Complications:

Dommages à la plèvre et au bord du poumon, pouvant provoquer le développement d'un pneumothorax, d'une pleurésie, d'une pneumonie ; lorsque l'aiguille avance profondément, il existe un risque de blessure aux artères mammaires internes, de lésion du myocarde et de perforation des cavités cardiaques. Pour éviter les complications, vous ne devez pas autoriser de mouvements brusques et difficiles ; Vous devez faire avancer l’aiguille avec une force douce, sans à-coups.