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© V.A. Sokolov, 2005

« CONTRÔLE DES DOMMAGES » – MODERNE

CONCEPT DE TRAITEMENT DES VICTIMES AVEC

POLYTRAUMA CRITIQUE

VIRGINIE. Sokolov

Institut de recherche en médecine d'urgence de Moscou

eux. N.V. Sklifossovski

Améliorer la prise en charge des victimes polytraumatisées est l’un des objectifs les plus importants

tâches actuelles de la traumatologie moderne, puisque les polytraumatismes sont la principale cause de mortalité chez les jeunes et les personnes d'âge moyen et contribuent au dépeuplement de la population russe.

La seconde moitié du XXe siècle a été une période de progrès significatifs dans le traitement des blessures graves, principalement dans les pays occidentaux développés. Le nombre de cas de polytraumatismes mortels a diminué de 2 fois ou plus, le nombre de cas d'invalidité permanente a diminué du même montant et la durée du traitement a été réduite de 4 fois.

Au début des années 80, le concept de soins complets immédiats (ETC) a été proposé, qui impliquait le traitement chirurgical de toutes les blessures, tant abdominales qu'orthopédiques, dans les premières 24 heures.

Ce concept a été appliqué universellement à tous les groupes de victimes, indépendamment de la gravité et de l'étendue des blessures. Le succès a été facilité par le développement de nouvelles méthodes d'ostéosynthèse - d'abord stables selon les principes de l'AO-ASIF, puis d'ostéosynthèse verrouillée mini-invasive des os longs.

Après l'ostéosynthèse, les patients sont devenus mobiles, les impulsions douloureuses provenant de la zone fracturée se sont arrêtées et les saignements ont cessé. Il y a également eu un effet économique, puisque le temps de traitement a été plusieurs fois réduit.

Cependant, à la fin des années 1980, il est devenu clair que l’ETC n’était pas un système universel et qu’il n’était efficace que chez les patients qui n’étaient pas gravement blessés (même s’ils constituaient la majorité). Des interventions chirurgicales prolongées au début de la période de nolitraumatisme ont entraîné la mort, notamment en cas de blessures thoraciques, abdominales et cranio-cérébrales importantes.

Le décès des victimes est survenu à la fois dans les premières heures après la blessure au cours de ces opérations et entre le 5 et le 7ème jour - à la suite de complications graves apparues : syndrome de détresse respiratoire de l'adulte, défaillance multiviscérale, pneumonie, septicémie.

Pour améliorer les résultats du traitement des polytraumatismes les plus graves, l'École des polytraumatismes de Hanovre a proposé en 1990 un système dit de « contrôle des dommages », selon lequel le traitement chirurgical des blessures des organes internes et du système musculo-squelettique est divisé en deux. étapes : le premier jour, des opérations courtes minimes de sauvetage sont réalisées telles que la trifilation décompressive ou la mini-craniotomie pour les hématomes épi- et sous-duraux, laparotomie avec Vestnik de traumatologie et d'orthopédie du nom. N.N. Priorova. 2005, n° 1, pp. 81-84 en appliquant des pinces sur le pédicule de la rate et en tamponnant la rupture du foie, l'épicystomie par ponction, etc., et les fractures de gros os, principalement la hanche, sont immobilisées avec des dispositifs de fixation externe. Ensuite, la victime reçoit un traitement intensif jusqu'à ce que les indicateurs hémodynamiques et autres de l'homéostasie soient complètement stabilisés, et après 1 à 2 jours, des opérations de reconstruction des organes internes sont effectuées, et après 5 à 7 jours et plus, une ostéosynthèse mini-invasive des fractures des os longs est effectuée. effectué. Cette tactique a considérablement amélioré l’issue des polytraumatismes graves et a permis de sauver la vie et la santé de victimes auparavant considérées comme désespérées. Des protocoles distincts de « contrôle des dommages » ont été identifiés pour les blessures abdominales, thoraciques, traumatiques cérébrales, rachidiennes et orthopédiques, qui ont reçu des abréviations appropriées - par exemple, DCS (chirurgie de contrôle des dommages).

cavité abdominale et thoracique), DCO (damage control orthopedics - «damage control» du système musculo-squelettique).

Le terme « damage control » est encore peu connu de la plupart des traumatologues nationaux, et il existe encore des recommandations visant à opérer les victimes polytraumatisées par deux ou trois équipes de chirurgiens, à réaliser des amputations en cas d'hypotension, à réaliser une ostéosynthèse ouverte du fémur en cas de lésion cérébrale extrêmement grave, etc. On croit à tort que les interventions chirurgicales sont des mesures anti-choc, malgré le traumatisme supplémentaire qu’elles provoquent. En effet, toute opération est une agression et, à un degré ou à un autre, aggrave l’état du patient. Chez une victime hémorragique polytraumatisée, même une petite perte de sang opérationnelle peut être fatale.

Selon l'évaluation de la gravité des blessures selon l'AIS (Abbreviated Injury Scale), actuellement acceptée dans la plupart des pays, les blessures qui entraînent un taux de mortalité de 25 % ou plus sont considérées comme critiques. Il s'agit, par exemple, d'hématomes intracrâniens d'un volume supérieur à 80 cm3, d'un grand hémothorax bilatéral, de multiples ruptures hépatiques avec hémopéritoine de plus de 1 500 ml, de multiples fractures pelviennes instables avec rupture d'articulations et de blessures similaires dans chacune des six régions anatomiques ( structures) du corps humain. Ces dommages correspondent à un score AIS de 5. La même situation se présente si la victime présente simultanément deux blessures ou plus avec un score de 4 points selon l'AIS, c'est-à-dire blessures mettant la vie en danger.

La base de l'introduction du système de « contrôle des dommages » était des études immunologiques menées chez des patients polytraumatisés dans les années 80-90 du 20e siècle. Selon les résultats de ces études, les dommages, c'est-à-dire la destruction tissulaire provoque une réponse inflammatoire locale (MIR) avec une augmentation de la concentration totale de cytokines proinflammatoires. Les niveaux de cytokines sont en corrélation avec le degré de lésions des tissus mous et des os. Le MBO active les leucocytes polymorphonucléaires, qui adhèrent aux cellules endothéliales capillaires et stimulent la libération de radicaux libres d'oxygène et de protéases, entraînant des dommages à la paroi vasculaire, conduisant à un œdème interstitiel. Tous ces processus sont connus à l'étranger sous le nom de syndrome de dysfonctionnement d'organes multiples (MODS) et dans notre pays sous le nom de syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), profondément développé par l'académicien. A.P. Vorobyov et son école. La libération de cytokines pro-inflammatoires et de produits de cellules endommagées forme le système Bulletin de traumatologie et d'orthopédie nommé d'après. N.N. Priorova. 2005, n° 1, pp. 81-84 de nouveaux changements inflammatoires, facilités par la présence de changements ischémiques. tissus morts et infectés. Ceci explique la fréquence élevée de complications infectieuses (principalement pneumonie) chez les patients présentant un traumatisme complet et des complications spécifiques telles que le syndrome de détresse respiratoire de l'adulte, une défaillance multiviscérale précoce, etc.

Afin d’appliquer le contrôle des dommages dans la pratique, trois facteurs doivent être soigneusement évalués :

1) la gravité de la blessure initiale (« le premier coup » - le premier coup) ;

2) la constitution biologique du patient (âge, poids corporel, maladies concomitantes) ;

3) le nombre d'opérations traumatologiques nécessaires, leur durée prévue et leur nature traumatique (perte de sang). Ces opérations constituent un « deuxième coup dur » pour les blessés graves.

Les mécanismes sous-jacents à l’effet mortel du « second coup » ne sont pas entièrement compris, mais il est clair qu’ils se caractérisent par une inflammation systémique associée à des lésions microvasculaires, un œdème interstitiel croissant, en particulier des poumons, et une défaillance multiviscérale. Cela peut expliquer les cas où, chez des patients grièvement blessés ayant subi plusieurs opérations, la perte de sang est formellement compensée par une transfusion de sang de donneur, l'équilibre acido-basique et électrolytique est rétabli, cependant, après 1-2 jours, sévère des complications avec une issue fatale se développent.

Grâce aux progrès de la technologie de laboratoire, il devient possible de quantifier la réponse inflammatoire aux blessures et aux interventions chirurgicales. Les marqueurs de l'inflammation sont les cytokines (interleukines). Le marqueur le plus fiable s'est avéré être l'interleukine-6, qui peut être utilisée pour prédire le développement du syndrome CIVD.

Le concept de « contrôle des dommages » en orthopédie n'est utilisé que pour les fractures du fémur, du bassin avec atteinte des demi-anneaux antérieur et postérieur, les fractures multiples des os longs des membres inférieurs, les avulsions du fémur et du tibia. Les dommages causés à certaines zones du système musculo-squelettique sont d'une grande importance. Les traumatismes thoraciques fermés et les traumatismes crâniens influencent le plus l'issue de la blessure et le développement de complications.

Un traumatisme thoracique fermé grave s'accompagne toujours de lésions du parenchyme pulmonaire, qui ne peuvent dans tous les cas être détectées par un examen radiologique. Les fractures du fémur et du tibia s'accompagnent d'une embolie graisseuse de la circulation pulmonaire, qui aggrave les troubles pulmonaires. Boss et coll. ont montré que l'ostéosynthèse intra-osseuse du fémur avec alésage du canal médullaire, réalisée le premier jour après la blessure, augmente fortement l'embolisation graisseuse, par conséquent, le syndrome de détresse respiratoire de l'adulte et la pneumonie se développent plus souvent chez ces victimes que chez les patients non opérés.

Si un patient, accompagné de fractures du fémur et du tibia, présente un traumatisme crânien grave, alors avec une ostéosynthèse précoce, la perfusion cérébrale est réduite et un accident vasculaire cérébral supplémentaire du cerveau endommagé est possible. Cela peut expliquer les cas où un patient après une ostéosynthèse de la hanche ne peut pas être transféré en respiration spontanée, alors qu'avant l'opération il respirait seul.

Bulletin de traumatologie et d'orthopédie nommé d'après. N.N. Priorova. 2005, n° 1, pp. 81-84 Pour une utilisation efficace du « contrôle des dommages », il est nécessaire de déterminer le groupe approprié de victimes.

L'expérience clinique suggère qu'il est conseillé d'adhérer à des tactiques pour contrôler la gravité des dommages dans les cas dits « limites » suivants :

Polytraumatisme avec ISS20 en présence d'une lésion thoracique avec AIS2. L’ISS (Injury Severity Score) est obtenu en additionnant au carré les scores AIS des trois zones les plus gravement endommagées. Par exemple : blessure thoracique combinée - fracture des côtes V-IX à droite avec lésion du tissu pulmonaire, pneumothorax et pneumomédiastin (AIS=4) ;

fracture supracondylienne fermée du fémur droit (AIS=3) ; fracture fermée de la diaphyse du fémur gauche (AIS=3) ; fracture fermée du col de l'épaule gauche (AIS=2). ISS = 42 + Z2 + Z2 = 34 points.

Polytraumatisme en présence de lésions des organes abdominaux ou pelviens (AIS3) et choc avec une pression artérielle de 90 mm Hg. Art. Par exemple : fractures fermées des os ischiatiques des deux côtés, rupture de l'articulation sacro-iliaque à gauche avec déplacement de la moitié du bassin vers le haut (AIS=4) ; fracture ouverte de l'épaule droite (AIS=3) ;

fracture fermée du cubitus droit (AIS=2) ; degré de choc II. ISS = 42 + Z2 = 25 points.

Polytraumatisme avec ISS40 sans traumatisme thoracique. Par exemple : contusion cérébrale modérée, hématome épidural 40 cm3 (AIS=4) ; lésion abdominale fermée, rupture splénique (AIS=4) ; rupture de l'articulation sacro-iliaque, fracture de l'os pubien (AIS=3) ; fracture fermée de la diaphyse du fémur gauche (AIS=3) ;

fracture ouverte des deux os de la jambe gauche (AIS=3). ISS = 42 + 42 + Z2 = 41 points.

Contusion pulmonaire bilatérale selon examen radiographique.

De plus, les options cliniques suivantes peuvent aider à identifier les patients pour lesquels l’ETC n’est pas le meilleur choix :

Difficultés de réanimation et de stabilisation de l'état des victimes lorsque la période d'hémodynamique instable dure plus de 2 heures ;

Coagulopathie avec thrombocytopénie inférieure à 90x109l ;

Hypothermie (T32°C) ;

Lésion cérébrale traumatique avec un score sur l'échelle de Glasgow inférieur à 8 points ou un hématome intracérébral ;

La durée prévue des opérations est supérieure à 6 heures ;

Dommages à l'artère principale et instabilité hémodynamique ;

Réponse inflammatoire systémique (interleukine-6 ​​supérieure à 80 pg/mm ::).

Les actions spécifiques d'un traumatologue lors de l'application de tactiques de « contrôle des dommages » sont les suivantes. Lorsqu'une personne grièvement blessée est admise, la priorité est toujours donnée aux opérations sur les organes internes de l'abdomen, du bassin, de la poitrine et du cerveau.

Toutefois, l'exécution de ces opérations est également divisée en deux et, dans des cas exceptionnels, en trois phases. Dans un premier temps, avec une stabilisation minimale de l'état de la victime (tension artérielle à 90 mm Hg, pouls à 120 par minute), un drainage de la cavité pleurale est réalisé pour éliminer un pneumo- ou un hémothorax, puis une laparotomie avec clampage des vaisseaux hémorragiques (pédicules de la rate, les reins) avec des clamps temporaires (avec clips), les ruptures hépatiques sont tamponnées, l'intestin endommagé est retiré et le Bulletin de traumatologie et d'orthopédie porte son nom. N.N. Priorova. 2005, n° 1, pp. 81-84 isolé de la cavité abdominale libre. Seule la peau est refermée dans la plaie avec une suture continue. Après cela, les mesures de réanimation se poursuivent. Si l'état du patient peut être stabilisé, après 24 à 36 heures, il est ramené à la salle d'opération, la plaie de laparotomie est ouverte et la deuxième phase du traitement chirurgical est réalisée - splénectomie, suture des plaies hépatiques, plaies intestinales avec suture complète de la plaie de laparotomie.

Les dommages au système musculo-squelettique dans la première phase sont réparés avec des attelles en plâtre, les fractures du fémur et du tibia - avec des tiges de fixation externes.

Les plaies et les fractures ouvertes chez les patients extrêmement gravement malades ne sont pas soumises à un traitement chirurgical, mais sont uniquement lavées avec des antiseptiques, les corps étrangers visibles sont retirés, les bords sont piqués avec des antibiotiques et recouverts de bandages antiseptiques. En cas d'avulsions traumatiques des membres, des pinces sont appliquées sur les vaisseaux principaux, les plaies sont traitées avec du peroxyde d'hydrogène et des antiseptiques, des antibiotiques injectés et des bandages antiseptiques sont appliqués. Après cela, la thérapie intensive se poursuit.

Le traitement chirurgical des fractures ouvertes et des amputations est également réalisé 24 heures après la deuxième phase des opérations pour blessures abdominales, en prenant une pause entre ces opérations pendant 2-3 heures, surtout si une chute de pression a été constatée lors de la laparotomie. La réalisation d'éventuelles opérations simultanées par deux ou trois équipes de chirurgiens est exclue.

L'ostéosynthèse par immersion pour fractures fermées est reportée au 6-8ème jour, mais l'ostéosynthèse intramédullaire mini-invasive du fémur et du tibia est autorisée au 3ème jour afin de faciliter la prise en charge de la victime et de lui donner une plus grande mobilité.

Rare et coll. a proposé un schéma relativement simple reflétant l'algorithme de traitement des fractures des os longs chez les patients polytraumatisés (voir ci-dessous).

L'utilisation d'une approche aussi flexible du traitement des « fractures majeures » chez les patients polytraumatisés a permis de réduire considérablement l'incidence des complications générales. Ainsi, la fréquence du syndrome de détresse respiratoire chez les adultes a diminué de 40 à 15 à 20 %, celle de la pneumonie et de la septicémie de plus de 2 fois. Le taux de mortalité a diminué en conséquence.

Il faut dire que le « contrôle des lésions orthopédiques » n'est pas une position fondamentalement nouvelle. Une approche individuelle du traitement des victimes a été promue par les scientifiques nationaux au cours des 15 à 20 dernières années. Les spécialistes de l'Institut de recherche en médecine d'urgence de Saint-Pétersbourg ont grandement contribué au développement de ce problème. I.I. Djanelidze (Yu.N. Tsybin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F. Bagnenko) et le Département de chirurgie militaire de campagne de l'Académie de médecine militaire (I.A. Eryukhin, E.K. Gumanenko), qui ont créé divers schémas thérapeutiques et tactiques pour fournir une assistance aux victimes présentant des traumatismes combinés, en fonction de la gravité de leur état. Des développements similaires ont été réalisés depuis 1975 à l'Institut de recherche en médecine d'urgence de Moscou. N.V. Sklifosovsky (V.P. Okhotsky, L.G. Klopov, V.A. Sokolov, E.I. Byalik). Le mérite des représentants de l'École de polytraumatologie de Hanovre, qui ont avancé le concept de « contrôle des dommages » en 1990, est qu'ils ont étayé cette tactique sur la base non seulement de l'expérience clinique, mais également d'une étude approfondie des changements dans le système immunitaire. système, des changements biochimiques et des changements morphologiques dans les poumons, ce qui a permis d'objectiver le choix des tactiques de traitement en fonction de diverses combinaisons de blessures et de la gravité de l'état du patient.

Bulletin de traumatologie et d'orthopédie nommé d'après. N.N. Priorova. 2005, n° 1, p. 81-84

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CONCLUSIONS 1. Le « contrôle des dommages » est une tactique de traitement des polytraumatismes critiques et potentiellement mortels, selon laquelle, en fonction de la gravité de l'état de la victime, évaluée par des indicateurs objectifs, seules sont utilisées au début les méthodes qui ne provoquent pas une grave détérioration de l'état du patient.

2. Le « Contrôle des blessures orthopédiques » comprend les victimes dont la gravité totale des blessures selon l'ISS est supérieure à 20 points en présence de blessures graves à la poitrine, au crâne, aux organes abdominaux et à l'espace rétropéritonéal.

3. Le « contrôle des dommages » en traumatologie du système musculo-squelettique comprend deux phases. Dans la première phase, dans les 24 heures suivant la blessure chez les victimes dans un état critique, un minimum d'interventions traumatologiques sont réalisées (secondairement après des opérations sur le cerveau et les organes internes de l'abdomen) avec immobilisation des fractures avec des plâtres et dispositifs de fixation externe, après quoi thérapie intensive. L’ostéosynthèse par immersion est réalisée 6 à 8 jours après la blessure lorsque l’état du patient est complètement stabilisé (deuxième phase).

4. Chez les patients extrêmement gravement malades, les opérations effectuées par deux ou trois équipes de chirurgiens sont exclues à un stade précoce ; Si l’état du patient s’aggrave au cours d’une opération, même minime, une pause est prise entre les opérations pour poursuivre les soins intensifs.

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Chaque année, jusqu'à 800 patients souffrant de fractures multiples et combinées des os des membres qui nécessitent une hospitalisation d'urgence passent par le service des urgences du Centre de traumatologie de l'hôpital clinique républicain de Kazan. Parmi elles, les victimes polytraumatisées sévères représentent 12 à 15 %. Tous les patients polytraumatisés sévères ont été transportés aux urgences du Centre avec des symptômes de choc traumatique, souvent dans un état comateux. L'article présente les résultats immédiats de la prise en charge spécialisée de 180 patients atteints de fractures multiples graves des os des extrémités, délivrés au service des urgences du Centre de traumatologie de l'Hôpital Clinique Républicain. Les principales orientations et étapes du traitement et les mesures de diagnostic pour les patients atteints de polytraumatismes graves sont déterminées en fonction du type et de la gravité des blessures, ainsi que de la gravité de l'état du patient. La méthode la plus justifiée et la plus douce de traitement chirurgical des fractures multiples des os des membres au premier stade des soins spécialisés est la méthode d'ostéosynthèse transosseuse avec des dispositifs de fixation externe. Dans tous les cas, des résultats thérapeutiques positifs ont été obtenus.

fixateur externe

ostéosynthèse transosseuse

fractures multiples des membres

polytraumatisme

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Introduction. Les situations d'urgence accompagnées d'explosions, d'incendies, de destructions, avec un risque élevé de dommages thermomécaniques, sont à l'origine de l'apparition de polytraumatisés, dont plus de la moitié sont dans un état grave.

La République du Tatarstan en général, et la ville de Kazan en particulier, sont des territoires présentant une forte concentration de facteurs de risque pour des situations d'urgence de cette nature. Il s’agit d’industries qui utilisent des hydrocarbures et d’autres substances hautement inflammables et détonantes, des pipelines de produits et des voies de transport.

Les accidents de la route (ATR) sont une source inépuisable de personnes touchées par des polytraumatismes. En général, dans la République du Tatarstan, leur nombre atteint 10 à 12 000 personnes par an.

Dans les pays industrialisés, les blessures constituent la principale cause de décès chez les personnes de moins de 40 ans. Dans la tranche d'âge de 1 an à 34 ans, les blessures sont la principale cause de décès, et chez les adolescents et les jeunes hommes, ce chiffre est de 80 %. Les blessures mécaniques combinées sont l'une des principales causes de mortalité dans la population de la Fédération de Russie âgée de moins de 39 à 44 ans. Une place particulière est occupée par les accidents de la route, dont le taux de mortalité atteint 60 %.

Les patients présentant des polytraumatismes graves représentent une catégorie particulière de patients présentant des lésions graves et complexes du système musculo-squelettique. Les caractéristiques de ces blessures comprennent le choc et la perte de sang massive et aiguë, qui accompagnent les fractures multiples les plus graves des os des extrémités et les blessures associées, ainsi que le développement de complications précoces et graves du système de coagulation sanguine, cardiovasculaire, respiratoire et autre. systèmes, conduisant souvent à la mort . Le tableau clinique et la gravité de l'état des patients sont considérablement aggravés par la combinaison fréquente de fractures des membres avec un traumatisme crânien grave, un traumatisme grave de la poitrine et de l'abdomen.

Actuellement, le problème du traitement des polytraumatismes graves est au centre de l'attention de la plupart des traumatologues orthopédistes de notre pays et de l'étranger.

La mortalité en cas de polytraumatisme grave atteint 40 % et plus. Les principales causes de décès dans les premières heures suivant un polytraumatisme grave sont le choc et la perte de sang massive et aiguë, et plus tard, les troubles cérébraux graves et les complications associées. Parmi les complications précoces du polytraumatisme, les complications du système de coagulation sanguine viennent en premier. L'incidence de la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs, selon la littérature, est de 60 à 80 %, une embolie pulmonaire est notée dans 2 à 10 % des cas. Une autre complication grave des fractures multiples des os des extrémités, ainsi que des blessures associées, est le développement du syndrome d'embolie graisseuse, dont la fréquence n'est pas inférieure aux complications thromboemboliques veineuses.

Parmi les complications tardives de lésions multiples des os squelettiques, entraînant souvent une invalidité permanente et une diminution de la qualité de vie, il faut noter la consolidation tardive des fractures, la formation de fausses articulations, le développement de contractures persistantes et d'arthroses déformantes du articulations des extrémités. Le taux d'invalidité atteint 25 à 45 %.

L'émergence d'un élément fonctionnel indépendant important - le syndrome d'aggravation mutuelle des blessures en cas de blessures combinées, augmente considérablement la gravité globale des blessures, provoquant la mort inévitable. Le choix du moment et du volume des interventions chirurgicales est important pour une issue favorable au traitement des victimes présentant des blessures concomitantes.

Le traitement des fractures des os des membres en cas de polytraumatisme grave est l'un des problèmes les plus urgents de la traumatologie et de l'orthopédie modernes. Le traitement chirurgical est actuellement le traitement principal des fractures multiples des os des extrémités et des combinaisons de fractures accompagnées d'un traumatisme crânien grave et de lésions des organes internes. Dans le même temps, la plupart des traumatologues adhèrent au concept de traitement chirurgical précoce des fractures. Au cours des dernières décennies, le concept d'organisation du processus de traitement et de fourniture de soins hautement qualifiés aux patients polytraumatisés graves, en tenant compte du principe de contrôle des dommages lors de leur admission aux urgences des hôpitaux spécialisés des cliniques multidisciplinaires, est devenu de plus en plus pertinent.

Matériaux et méthodes de recherche. Chaque année, en moyenne, jusqu'à 5 700 patients nécessitant une hospitalisation pour des raisons d'urgence ou urgentes passent par le service d'urgence du Centre de traumatologie de l'Hôpital clinique républicain de Kazan (centre de traumatologie de niveau I), dont environ 760 à 800 patients atteints de fractures osseuses multiples et blessures associées. Sur ce nombre, les victimes de polytraumatismes graves (fractures multiples graves des os des extrémités, blessures combinées - fractures osseuses associées à un traumatisme crânien grave, blessures à la poitrine et à l'abdomen) représentent 12 à 15 %. Dans la plupart des cas, il s’agit de patients présentant un traumatisme crânien combiné sévère (fractures des os des extrémités, contusions cérébrales sévères ou modérées, hématomes intracrâniens). Les patients présentant de graves fractures monolocales et multiples des os des extrémités associées à un traumatisme crânien léger, des blessures à la poitrine et aux organes abdominaux représentent environ 35 à 40 % du nombre total de victimes polytraumatiques. Dans le même temps, chaque année, le nombre de personnes ayant besoin d’une assistance d’urgence hautement qualifiée augmente progressivement.

Toutes les victimes polytraumatisées sévères ont été emmenées aux urgences du Centre avec des symptômes de choc traumatique (généralement de grade III-IV). Les patients présentant un traumatisme crânien grave concomitant présentaient divers degrés de perte de conscience profonde. Tout cela a nécessité l'adoption de mesures d'urgence pour fournir des soins médicaux spécialisés. Lorsque les patients sont admis dans un état de choc traumatique grave, les mesures anti-choc priment. L'ensemble des mesures thérapeutiques et diagnostiques est réalisé dans le contexte d'une thérapie antichoc. L'assistance d'urgence aux victimes est assurée dans la salle d'opération de choc du service des urgences.

Nous avons identifié les principales orientations et étapes de traitement et les mesures diagnostiques des patients polytraumatisés sévères lors de leur admission aux urgences du centre de traumatologie : précision et rapidité du diagnostic de tous types de blessures, y compris un examen clinique et radiologique complet. ; rapidité et adéquation de la fourniture de soins spécialisés, y compris de soins hautement qualifiés, choix de la méthode de traitement, méthode de repositionnement et de fixation des fractures ; rapidité et exactitude de la mise en œuvre des manipulations médicales et des aides chirurgicales ; continuité dans le traitement des patients (principe de contrôle des dommages). Il convient de noter ici que la séquence de soins, la mise en œuvre d'un ensemble de mesures thérapeutiques, y compris les interventions chirurgicales, doivent être effectuées en fonction du type et de la gravité des blessures qui déterminent le développement possible d'une maladie traumatique.

En cas de fractures des os des extrémités associées à des blessures aux organes internes, des hématomes intracrâniens, des interventions chirurgicales pour indications d'urgence sont réalisées par deux ou plusieurs équipes opératoires dans la salle d'opération de choc du service d'urgence. La réduction chirurgicale et la stabilisation des fractures sont une composante essentielle de la thérapie antichoc et de la prévention des complications des maladies traumatiques. Une condition indispensable pour fournir une assistance est la précision des manipulations chirurgicales et la minimisation du temps d'intervention chirurgicale.

En cas de blessures combinées graves chez des patients dans un état critique, la fourniture de soins chirurgicaux spécialisés doit être réduite au minimum (principe de contrôle des dommages). Au premier stade du traitement, simultanément à la thérapie antichoc, des interventions chirurgicales sur les organes vitaux sont réalisées (ablation des hématomes intracrâniens, arrêt des hémorragies externes et internes). Les interventions chirurgicales pour les fractures des os des extrémités sont réalisées de manière différée une fois que les victimes sont sorties d'un état de choc sévère et que les principaux paramètres physiologiques ont été normalisés. Une tentative de réduction chirurgicale des fractures des extrémités chez des patients atteints de polytraumatismes graves et dans un état critique peut entraîner une aggravation du choc, voire la mort. A ce stade du traitement, il faut se limiter à une immobilisation complète (attelle) des membres blessés.

En cas de fractures graves monolocales et multiples des os des extrémités sans risque de saignement, des interventions chirurgicales sont réalisées après avoir retiré les victimes du choc et stabilisé la tension artérielle. La réduction chirurgicale des fractures et la stabilisation des fragments osseux constituent la mesure la plus importante visant à éliminer les foyers de choc et à prévenir le développement éventuel du syndrome d'embolie graisseuse et des troubles du système de coagulation sanguine. La méthode de traitement la plus justifiée lorsque les patients sont admis à l'hôpital au stade du service d'admission et de diagnostic est l'ostéosynthèse transosseuse avec des dispositifs de fixation externe. En cas de fractures ouvertes, selon les indications d'urgence, un traitement chirurgical primaire et une ostéosynthèse transosseuse sous contrôle visuel sont réalisés. Pour les fractures fermées des os des extrémités, des interventions chirurgicales sont réalisées selon des indications urgentes. La réduction chirurgicale est réalisée sur une table d'opération orthopédique ; une ostéosynthèse transosseuse fermée avec des dispositifs de fixation externe est utilisée.

En cas d'embolie graisseuse menaçante ou développée, des interventions chirurgicales sont réalisées selon les indications d'urgence afin de stabiliser les fragments osseux. Une ostéosynthèse transosseuse fermée avec des dispositifs de fixation externe est utilisée.

Lorsque des patients sont admis avec des fractures des os des membres dans le contexte d'un polytraumatisme grave, en fonction du type et de la gravité des blessures, de l'état des patients, pour des indications d'urgence (urgentes), l'ostéosynthèse transosseuse selon Ilizarov est utilisée comme le plus méthode douce de traitement chirurgical. Nous avons développé et utilisé avec succès des configurations originales cliniquement et biomécaniquement fondées de dispositifs de fixation externe basées sur la méthode de G.A. Ilizarov, ainsi que les méthodes de traitement chirurgical des fractures. La réduction fermée simultanée sur la table d'opération orthopédique est obtenue dans les plus brefs délais (5 à 10 minutes). Anesthésie - anesthésie ou blocage segmentaire central, selon le type de dommage.

En règle générale, l'appareil est monté à partir de 2-3 supports en arc ou en anneau du kit Ilizarov avec des supports reliés les uns aux autres à l'aide de tiges filetées. Des tiges de vis pour os shants sont insérées dans les fragments au-dessus et au-dessous du site de fracture, qui sont fixés dans des supports sur les supports du dispositif. Les gros fragments intermédiaires dans les fractures comminutives et doubles sont également fixés avec des vis Shants ou des broches avec butées. En déplaçant les supports le long des tiges de vis Shants, le repositionnement de la fracture est obtenu. Une fois le repositionnement de la fracture obtenu, le dispositif passe en mode de fixation stable.

En améliorant l'état des patients en vue de leur activation précoce, dans un certain nombre de cas (généralement en cas de fractures du fémur et du tibia), il est possible de remplacer l'appareil de fixation externe par diverses structures submersibles modernes - le principe de contrôle des dommages en traumatologie. Au cours d'interventions chirurgicales répétées, le dispositif de fixation externe est démonté séquentiellement sans perturber le repositionnement de la fracture précédemment obtenu. Pour les fractures des os tubulaires longs, l'ostéosynthèse avec broches de verrouillage est utilisée. Pour les fractures péri- et intra-articulaires, en règle générale, diverses plaques spéciales sont utilisées pour assurer une ostéosynthèse stable. Une immobilisation externe supplémentaire des membres n'est pas utilisée. Cela contribue à l'apparition de mouvements actifs précoces dans les articulations, ainsi qu'à la charge des membres endommagés, ce qui empêche le développement possible de contractures articulaires persistantes, ainsi qu'une condition pour restaurer la fonction des membres endommagés.

En figue. 1 (a, b, c) montre des radiographies lors de l'admission aux urgences du centre de traumatologie du patient L., né en 1971, antécédent n° 14536, qui a été soigné à la clinique de traumatologie à partir du 15.05. au 14/06/2010. Livré en ambulance en urgence le 15/05/2010. Les circonstances de la blessure sont inconnues, retrouvées par des passants sur le trottoir à proximité de son domicile. À l’admission, l’état a été jugé extrêmement grave. Examiné par une équipe de garde composée de traumatologues, d'un neurochirurgien, d'un chirurgien et d'un réanimateur dans une salle d'opération de choc du service des urgences. Dz : Blessure combinée grave. Lésion cranio-cérébrale ouverte, contusion cérébrale modérée, fracture ouverte de la pyramide osseuse temporale, otohémorragie à droite. Fracture ouverte de la mâchoire inférieure droite. Fracture fermée du col chirurgical de l'épaule droite avec léger déplacement des fragments. Fracture fermée du fémur proximal gauche avec fragments déplacés, fracture intra-articulaire fermée de l'épimétaphyse distale du fémur gauche avec fragments déplacés. Fracture fermée du calcanéum gauche avec déplacement de fragments. Degré de choc III.

Dès l'admission, des mesures de réanimation ont été débutées. Examen clinique et radiologique dans le cadre d'une thérapie de réanimation. Les membres endommagés sont attelés. Après les premières mesures de réanimation et de diagnostic, le patient a été hospitalisé en unité de soins intensifs. Après normalisation de l'état général et des principaux paramètres cliniques et biologiques, le 18 mai 2014, il a été transféré au service spécialisé de traumatologie. Après un examen complet, des opérations ont été réalisées : 25/05/2014 - traitement primaire retardé de la fracture mandibulaire, attelle. 01/06/2014 - réduction ouverte d'une fracture de la partie proximale du fémur gauche, ostéosynthèse avec broche de verrouillage. Ostéosynthèse transosseuse par dispositif de fixation externe pour une fracture intra-articulaire de l'épimétaphyse distale du fémur gauche. Ostéosynthèse transosseuse par fixateur externe pour une fracture du calcanéum gauche. Des repositionnements ont été réalisés sur la table d'opération. Libéré avec amélioration le 14 juin 2014.

UN) b)

V)

Riz. 1. Radiographies de fractures des os des membres inférieurs du patient L., né en 1971, cas clinique 14536 avec polytraumatisme sévère (a - partie proximale du fémur gauche, b - fracture intra-articulaire de l'épimétaphyse distale de la gauche fémur, c - fracture comminutive intra-articulaire du calcanéum gauche ).

En figue. 2 (a, b, c) montre des radiographies lors de l'admission aux urgences du centre de traumatologie du patient E., né en 1953, antécédent n° 150, qui a été soigné à la clinique à partir du 16.01. au 10/02/2008. Délivré d'urgence par ambulance du lieu d'un accident le 16/01/2008. Il a été heurté par une voiture. À l’admission, l’état a été jugé extrêmement grave. Dz : Polytraumatisme sévère. Fracture ouverte polyfragmentaire des os de la jambe gauche. Double fracture ouverte des os de la jambe droite. Fracture fermée du tiers moyen de l'humérus droit. Degré de choc III-IV. Intoxication alcoolique.

Dès l'admission, des mesures anti-choc complètes ont été prises. Après avoir sorti la victime du choc et normalisé les principaux paramètres cliniques et de laboratoire, elle a été emmenée en salle d'opération. L'opération a été réalisée : traitement chirurgical primaire des fractures des os de la jambe droite et gauche, ostéosynthèse transosseuse avec dispositifs de fixation externe. Le membre supérieur droit est fixé dans une attelle plâtrée. Après 7 jours, une ostéosynthèse de la fracture de l'humérus droit a été réalisée à l'aide d'une broche de Sternberg. Après 4 mois, en raison de la consolidation tardive des fractures du tibia et de la formation de fausses articulations au niveau du tiers inférieur des deux tibias, les dispositifs de fixation externe ont été démontés et une ostéosynthèse centromédullaire des tibias gauche et droit avec des broches de verrouillage a été réalisée. . Le patient est sorti avec une amélioration de son état satisfaisant.

UN) b)

V)

Riz. 2. Radiographies du patient E., né en 1953, histoire de cas n° 150 avec fractures multiples sévères des os des membres (a - avant la chirurgie ; b - pendant le traitement avec des dispositifs de fixation externe ; c - stade d'ostéosynthèse interne de l'humérus)

Résultats du traitement et leur discussion. Les résultats immédiats d'un traitement spécialisé et hautement qualifié ont été évalués chez 180 patients présentant un polytraumatisme sévère des os des membres livrés au service des urgences du Centre de Traumatologie pour la période 2012-2013. Des décès ont été observés dans 22 cas immédiatement après l'hospitalisation (aux urgences, en anesthésiologie et en soins intensifs). Il s'agissait de victimes amenées aux urgences dans un état extrêmement grave, parfois terminal, blessées à la suite de une chute de grande hauteur, ou un accident de la route.-les accidents de transport. Toutes les victimes ont bénéficié d’une assistance d’urgence spécialisée et hautement qualifiée. En fonction du type de blessure et de la gravité de l'état général des patients, ils ont subi des interventions chirurgicales pour des indications d'urgence ou urgentes (retardées en raison de l'état extrêmement grave après une thérapie antichoc complexe). Tous les patients traités présentant des fractures graves multiples et combinées des os des extrémités ont présenté des résultats de traitement positifs au moment de leur sortie.

Ainsi, l'algorithme de prise en charge spécialisée, notamment hautement qualifiée, des victimes polytraumatisées sévères admises aux urgences d'un centre de traumatologie de niveau I est déterminé en tenant compte du type et de la gravité des blessures, de la gravité de l'état général des patients. , et le degré du choc traumatique.

Toutes les mesures thérapeutiques et diagnostiques ont été réalisées selon des indications d'urgence ou urgentes dans le contexte d'une thérapie antichoc complexe.

En cas de fractures des os des extrémités associées à des hématomes intracrâniens, un traumatisme fermé de la poitrine et de l'abdomen avec une hémorragie interne menaçante, l'évacuation de l'hématome avec élimination de la compression du cerveau, l'arrêt de l'hémorragie interne par les méthodes les plus douces viennent au premier plan. Après l'arrêt des hémorragies intra-abdominales en cas de traumatisme grave des organes internes, il est possible de réaliser des interventions chirurgicales réparatrices répétées sur les organes abdominaux après arrêt des phénomènes de choc traumatique (principe de contrôle des dommages). Parallèlement, en cas de choc traumatique grave mettant en danger la vie des victimes, des interventions chirurgicales sur les membres blessés sont réalisées selon des indications urgentes de manière différée après récupération du choc et normalisation des principaux paramètres cliniques et de laboratoire. Dans ces cas, une immobilisation complète des membres blessés est réalisée avec des attelles ou des plâtres. L'immobilisation complète est également une mesure anti-choc fiable qui permet de prévenir le développement éventuel de complications d'une maladie traumatique.

En cas d'avulsions et d'écrasements des membres, dès la première étape de la thérapie antichoc, l'hémorragie externe est temporairement stoppée par l'application d'un garrot ou d'une pince hémostatique. Le traitement chirurgical primaire avec formation d'un moignon de membre pour indications d'urgence est effectué une fois que la victime est complètement remise du choc.

En cas de fractures graves, y compris multiples, des os et des extrémités du bassin sans menace de saignement, le repositionnement chirurgical et la stabilisation des fractures sont effectués selon les indications urgentes, également après l'arrêt des phénomènes de choc traumatique, en normalisant les principaux paramètres cliniques et de laboratoire. dans les conditions de la salle d'opération de choc des urgences. Dans le même temps, le repositionnement et la stabilisation des fragments osseux constituent la mesure la plus importante visant à éliminer les foyers de choc et à prévenir le développement possible de complications dues à une altération de la rhéologie et du système de coagulation sanguine (syndrome d'embolie graisseuse, phlébothrombose veineuse). La méthode de traitement chirurgical la plus justifiée et la plus douce lors de l'admission des patients à l'hôpital est l'ostéosynthèse transosseuse avec des dispositifs de fixation externe. Parallèlement, à l'avenir, il n'est pas exclu que le dispositif de fixation externe soit remplacé par des structures submersibles afin de restaurer rapidement la fonction des segments endommagés du système musculo-squelettique (contrôle des dommages en traumatologie et orthopédie).

Dans tous les cas de soins spécialisés, y compris hautement qualifiés, destinés à des patients présentant un polytraumatisme grave des os des extrémités, des résultats thérapeutiques immédiats et positifs ont été obtenus.

Réviseurs:

Mikusev I.E., docteur en sciences médicales, professeur, professeur du département de traumatologie et d'orthopédie de l'Académie médicale d'État de Kazan du ministère de la Santé de la Fédération de Russie, Kazan.

Skvortsov A.P., docteur en sciences médicales, professeur agrégé du département de traumatologie et d'orthopédie de l'Académie médicale d'État de Kazan du ministère de la Santé de la Fédération de Russie, Kazan.

Lien bibliographique

Pankov I.O., Sirazitdinov S.D., Asadullin Sh.G., Sirazitdinov D.T. PRINCIPES DE FOURNITURE DE SOINS SPÉCIALISÉS AUX PATIENTS ATTEINTS DE FRACTURES MULTIPLES SÉVÈRES DES OS DES MEMBRES DANS UN CENTRE DE TRAUMATISME DE NIVEAU I AU STADE ACTUEL. CONTRÔLE DES DOMMAGES EN TRAUMATOLOGIE // Problèmes modernes de la science et de l'éducation. – 2014. – N° 3. ;
URL : http://science-education.ru/ru/article/view?id=13241 (date d'accès : 02/01/2020). Nous portons à votre connaissance les magazines édités par la maison d'édition "Académie des Sciences Naturelles"

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Discussion Application pratique du concept de « Damage Control » dans le traitement des fractures des os longs des extrémités chez les patients polytraumatisés

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L'amélioration de la prise en charge des polytraumatisés est l'une des questions les plus urgentes de la traumatologie moderne, car ils constituent la principale cause de mortalité chez les personnes jeunes et d'âge moyen et contribuent au dépeuplement de la population russe.

La seconde moitié du XXe siècle a été une période de progrès significatifs dans le traitement des blessures graves, principalement dans les pays occidentaux développés.Le nombre de décès dus à des polytraumatismes a diminué de 2 foiset davantage avec la même diminution du nombre de personnes handicapées permanentes ; La durée du traitement a été réduite de 4 fois.

Au début des années 80 du 20ème siècle, le concept de soins complets immédiats (ETC) a été proposé, qui impliquait le traitement chirurgical de toutes les blessures, tant abdominales qu'orthopédiques, dans les premières 24 heures. Il a été utilisé universellement chez tous les patients, quelle que soit leur origine. la gravité et l'étendue des dommages. Le succès a été facilité par le développement de nouvelles méthodes d'ostéosynthèse - d'abord une ostéosynthèse stable selon les principes de l'AO-ASIF, puis une ostéosynthèse verrouillée mini-invasive des os longs. Après l'ostéosynthèse, les patients sont devenus mobiles, les impulsions douloureuses provenant de la zone fracturée se sont arrêtées et les saignements ont cessé. Il y a eu un effet économique puisque le temps de traitement a été réduit plusieurs fois.

Cependant, à la fin des années 1980, il est devenu clair que l’ETC n’était pas universel et n’était efficace que chez les patients ne présentant pas de blessures graves, bien qu’ils constituent la majorité. Des interventions chirurgicales prolongées au début de la période de polytraumatisme ont entraîné la mort, en particulier chez les patients présentant des lésions thoraciques, abdominales et cérébrales traumatiques importantes. Le décès des patients est survenu à la fois dans les premières heures suivant la blessure au cours de ces opérations et entre 5 et 7 jours à la suite de complications graves apparues - syndrome de détresse respiratoire de l'adulte, défaillance multiviscérale, pneumonie, septicémie.

Pour améliorer les résultats des polytraumatismes les plus graves, l'école de Hanovre a proposé en 1990 ce que l'on appellelimiter les dégâts (limiter les dégâts), selon lequel le traitement chirurgical des blessures des organes internes et du système musculo-squelettique a été divisé en 2 étapes : le 1er jour, des opérations courtes minimes de sauvetage ont été réalisées, telles que la trifination de décompression ou la mini-trépanation du crâne pour épi - et les hématomes sous-duraux, laparotomie avec application de clamps sur le pédicule de la rate et tamponnade de rupture hépatique, épicystomie par ponction, etc., et les fractures des gros os, principalement de la hanche, ont été immobilisées avec des dispositifs de fixation externe. Le patient a ensuite reçu un traitement intensif jusqu'à ce que les indicateurs hémodynamiques et autres de l'homéostasie soient complètement stabilisés, et après 1 à 2 jours, une chirurgie reconstructive des organes internes a été réalisée, et après 5 à 7 jours, une ostéosynthèse mini-invasive des fractures des os longs a été réalisée. . Cette tactique a considérablement amélioré les résultats des polytraumatismes graves et a permis de sauver la vie et la santé de victimes auparavant désespérées et de mauvais pronostic. Des protocoles distincts de contrôle des blessures ont été identifiés pour les blessures abdominales, thoraciques, traumatiques cérébrales, vertébrales et orthopédiques, avec des abréviations appropriées. Par exemple, DCA signifie Damage Control Abdomen, c'est-à-dire Contrôle des dommages abdominaux, DCO - orthopédie de contrôle des dommages, c'est-à-dire Contrôle des dégâts de l’APD.

Le terme « contrôle des dommages » est encore peu connu de la plupart des traumatologues nationaux, et il existe encore des recommandations pour opérer les victimes polytraumatisées par les 2e et 3e équipes, réaliser des amputations en cas d'hypotension artérielle, réaliser une ostéosynthèse ouverte du fémur en cas de lésion cérébrale extrêmement grave, etc. On croit à tort que les interventions chirurgicales sont des mesures anti-choc, malgré le traumatisme supplémentaire qu’elles provoquent. En effet, toute opération est une agression et, à un degré ou à un autre, aggrave l’état du patient.

Chez une victime hémorragique polytraumatisée, même une petite perte de sang chirurgicale peut être fatale.

Selon le score de gravité des blessures AIS, actuellement généralement accepté dans la plupart des pays, les blessures critiques sont considérées comme des blessures, dont plus de 25 % sont mortelles. Il s'agit notamment d'hématomes intracrâniens d'un volume de 80 cm3, d'hémothorax bilatéraux volumineux, de multiples ruptures du foie avec hémopéritoine de plus de 1 500 ml, de multiples fractures pelviennes instables avec rupture des articulations et de blessures similaires dans chacune des 7 régions anatomiques de l'humain. corps. Ces blessures correspondent à un score AIS de 5. La même situation se présente si le patient présente simultanément 2 blessures ou plus avec un score de 4 sur l'AIS, c'est-à-dire blessures mettant la vie en danger.

La base de l'introduction du système de « contrôle des dommages » était des études immunologiques de victimes polytraumatiques menées dans les années 80-90 du 20e siècle (Dehuven K., Evarts V., 1971 ; Copeland S. et al, 1998 ; Nast- Kolb D., 1997 ; Arazi M. et al., 2001 ; Henry S. et al., 2002). Selon ces études, les dommages, c'est-à-dire la destruction des tissus provoque une réponse inflammatoire locale avec une augmentation de la concentration totale de cytokines proinflammatoires. Les niveaux de cytokines sont en corrélation avec le degré de lésions des tissus mous et des os. La réponse inflammatoire locale active les leucocytes polymorphonucléaires, qui adhèrent aux cellules endothéliales capillaires et stimulent la libération de radicaux libres d'oxygène et de protéases, entraînant des dommages à la paroi vasculaire, conduisant à un œdème interstitiel. Tous ces processus sont connus à l'étranger sous le nom de syndrome de dysfonctionnement d'organes multiples et dans notre pays sous le nom de syndrome DIC, étudié en détail par Acad. A.P. Vorobyov et son école. La libération d'indicateurs inflammatoires et de produits de cellules endommagées génère des changements inflammatoires systémiques facilités par les tissus ischémiques, morts et infectés. Ceci explique la fréquence élevée des complications infectieuses (pneumonie principalement) chez les victimes et des complications spécifiques telles que le SDRA, le MODS précoce, etc.

Afin de mettre en pratique le Damage Control, une évaluation minutieuse de 3 facteurs est nécessaire.

. Gravité de la blessure initiale (premier coup).

Constitution biologique du patient (âge, poids corporel, maladies concomitantes).

Le nombre d'opérations traumatologiques nécessaires, leur durée prévue et leur nature traumatique (perte de sang). Ces opérations constituent le deuxième coup dur pour les blessés graves.

Les mécanismes sous-jacents du deuxième choc mortel ne sont pas entièrement compris, mais il est clair qu'ils sont caractérisés par une inflammation systémique associée à des lésions microvasculaires, un œdème interstitiel croissant, en particulier des poumons, et une défaillance multiviscérale. Ceci peut expliquer les cas de décès de personnes grièvement blessées ayant subi plusieurs opérations, la perte de sang a été formellement compensée par la transfusion du sang d'un donneur, l'équilibre acido-basique et électrolytique a été normalisé, et pourtant de graves complications se développent après 1- 2 jours.

Grâce aux progrès de la technologie de laboratoire, il devient possible de quantifier la réponse inflammatoire aux blessures et aux interventions chirurgicales. Les marqueurs de l'inflammation sont les interleptines. Le marqueur le plus fiable s'est avéré être l'interleptine-6, qui peut être utilisé pour prédire le développement du syndrome CIVD (Muhr O., Ostermann P., 1997).

Le système de contrôle des dommages en orthopédie est utilisé uniquement pour les fractures du fémur, du bassin avec lésions des demi-anneaux antérieur et postérieur, les fractures multiples des os longs des membres inférieurs, les avulsions du fémur et du tibia. Les dommages aux zones associées aux blessures musculo-squelettiques sont d'une grande importance. Les traumatismes thoraciques fermés et les traumatismes crâniens influencent le plus l'issue de la blessure et le développement de complications. Les lésions thoraciques fermées graves s'accompagnent toujours de lésions parenchymateuses, qui ne peuvent pas toujours être détectées par un examen radiographique (Burgess A., 1992 ; Brundage S. et al, 2002). Les fractures du fémur et du tibia s'accompagnent d'une embolie graisseuse de la circulation pulmonaire, qui aggrave les troubles pulmonaires. Krichevsky A.L. (1994) ont montré que l'ostéosynthèse intra-osseuse du fémur avec alésage du canal médullaire le 1er jour augmente rarement l'embolisation graisseuse, donc le syndrome de détresse respiratoire de l'adulte et la pneumonie se développent plus souvent que chez les patients non opérés.

Si un patient, accompagné de fractures du fémur et du tibia, présente un traumatisme crânien grave, alors avec une ostéosynthèse précoce, la perfusion cérébrale est réduite et un accident vasculaire cérébral supplémentaire du cerveau endommagé peut se produire. Ceci peut expliquer l'impossibilité de transférer le patient en respiration spontanée après ostéosynthèse de hanche, alors qu'avant l'opération il respirait tout seul.

Pour mettre en œuvre efficacement un système de contrôle des dégâts, il est nécessaire d’identifier le groupe approprié de victimes. L'expérience clinique suggère que dans les cas dits limites suivants, des tactiques doivent être suivies pour contrôler la gravité des dommages.

Polytraumatisme avec ISS > 20 en présence d'une lésion thoracique avec A1S > 2.

Polytraumatisme en présence de lésions des organes abdominaux ou pelviens (sur l'échelle AIS i 3) et présence de choc avec pression artérielle< 90 мм рт.ст.

Polytraumatisme avec ISS > 40 sans lésion thoracique.

Contusion pulmonaire bilatérale selon examen radiographique.

De plus, les options cliniques suivantes peuvent aider à identifier les patients pour lesquels l’ETC n’est pas le meilleur choix.

Difficultés de réanimation et de stabilisation de l'état des victimes lorsque la période d'hémodynamique instable dure plus de 2 heures.

Coagulopathie avec thrombocytopénie< 90 тыс.

Hypothermie (<32°).

TC< 8 по шкале комы Глазго либо внутримозговая гематома.

La durée de fonctionnement prévue est supérieure à 6 heures.

Dommages à l'artère principale et instabilité hémodynamique.

Réponse inflammatoire systémique (interleptine-6 ​​> 80 pg/mm au troisième degré).

Les actions spécifiques du traumatologue lors du suivi de la gravité des blessures sont les suivantes. Lorsqu'une personne grièvement blessée est admise, la priorité reste toujours accordée aux opérations sur les organes internes de l'abdomen, du bassin, de la poitrine et du cerveau. Cependant, cette opération est également divisée en 2 et, dans des cas exceptionnels, en 3 phases. Dans un premier temps, avec stabilisation minimale de l'état (TA 90 mm Hg, pouls 120 par minute), un drainage de la cavité pleurale est réalisé pour éliminer le pneumo- ou l'hémothorax, puis laparotomie avec clampage des vaisseaux hémorragiques (pédicules de la rate, reins) avec des clamps temporaires (clips), les ruptures hépatiques sont bouchées, l'intestin endommagé est retiré et isolé de la cavité abdominale libre. Seule la peau est refermée dans la plaie avec une suture continue. Après cela, les mesures de réanimation se poursuivent. Si l'état du patient peut être stabilisé, après 24 à 36 heures, il est ramené à la salle d'opération, la plaie est ouverte et la deuxième phase du traitement chirurgical est réalisée - splénectomie, suture des plaies du foie, des intestins avec suture complète. de la plaie de laparotomie.

Dans la première phase, les blessures du système musculo-squelettique sont réparées avec des attelles en plâtre ; les fractures du fémur et du tibia sont réparées avec des tiges de fixation externes. Les plaies et les fractures ouvertes chez les patients extrêmement gravement malades ne sont pas traitées chirurgicalement, mais sont uniquement lavées avec des antiseptiques, les corps étrangers visibles sont retirés, les bords sont piqués avec des antibiotiques et recouverts de bandages antiseptiques. En cas d'avulsions traumatiques des membres, des pinces sont appliquées sur les vaisseaux principaux, les plaies sont traitées avec du peroxyde d'hydrogène et des antiseptiques, des antibiotiques injectés et des bandages antiseptiques sont appliqués. Après cela, la thérapie intensive se poursuit. Le traitement chirurgical des fractures ouvertes et des amputations est également réalisé 24 à 36 heures après la deuxième phase des opérations en cas de lésions abdominales avec une pause de 2 à 3 heures entre ces opérations, surtout s'il y a eu une chute de pression lors de la laparotomie. Aucune opération simultanée de 2 et 3 brigades n'est autorisée.

L'ostéosynthèse par immersion pour fractures fermées est reportée de 6 à 8 jours ; l'ostéosynthèse intramédullaire mini-invasive du fémur et du tibia est autorisée aux jours 3 à 5 afin de faciliter la prise en charge de la victime et de lui donner une plus grande mobilité.

Rare et coll. (2002) ont proposé un diagramme relativement simple qui reflète l'algorithme de traitement des fractures des os longs chez les patients polytraumatisés (Fig. 3-1).



Riz. 3-1. Algorithme pour prodiguer des soins aux patients polytraumatisés en fonction de la gravité de la maladie (d'après Rare et al., 2002, tel que modifié).


L'utilisation d'une approche aussi flexible du traitement des fractures importantes chez les patients polytraumatisés a conduit à une réduction significative des complications globales. Ainsi, les cas de SDRA ont diminué de 40 à 15 à 20 %, ceux de pneumonie et de septicémie de plus de 2 fois. Le taux de mortalité a diminué en conséquence.

Il convient de noter que le contrôle des blessures orthopédiques n’est pas une position fondamentalement nouvelle. Une approche individuelle des victimes a été encouragée par les scientifiques nationaux au cours des 15 à 20 dernières années. Les scientifiques de l'Institut de recherche en médecine d'urgence de Saint-Pétersbourg, qui porte son nom, ont apporté une grande contribution. Yu.Yu. Djanelidze (Yu.N. Tsibin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F. Bagnenko) et le Département de chirurgie militaire de campagne de l'Académie de médecine militaire (Yu.A. Eryukhin, E.K. Gumanenko), qui ont créé divers schémas thérapeutiques et tactiques pour apporter une assistance aux victimes de traumatismes combinés, en fonction de la gravité de leur état. Des développements similaires sont en cours à l'Institut de recherche en médecine d'urgence du nom. N.V. Sklifosovsky depuis 1975 (V.P. Okhotsky, L.G. Klopov, V.A. Sokolov, E.I. Byalik).

Le mérite de l'école hanovrienne des polytraumatismes, qui a proposé le concept de « contrôle des dommages » en 1990, est la justification de tactiques de contrôle basées non seulement sur l'expérience clinique, mais également sur une étude approfondie des changements immunologiques, biochimiques et morphologiques. les poumons, ce qui a permis de justifier objectivement le choix des tactiques de traitement en fonction des différentes combinaisons de blessures et de la gravité de l’état du patient.

VIRGINIE. Sokolov
Blessures multiples et combinées

CHIRURGIE DE CONTRÔLE DES DOMMAGES

"La chirurgie moderne est sans danger pour le patient. Un chirurgien moderne doit assurer la sécurité du patient pour la chirurgie moderne." -Seigneur Moynihan

INTRODUCTION Tactiques chirurgicales - l'une des grandes avancées de la chirurgie au cours des 20 dernières années. Des principes sont acceptés lentement par les chirurgiens du monde entier, car ils violent les pratiques chirurgicales standard – selon lesquelles une opération unique et définitive est la meilleure pour le patient. Cependant, il est désormais bien établi qu'un patient présentant des traumatismes multiples est plus susceptible de mourir de troubles métaboliques peropératoires que d'une incapacité à réparer complètement les blessures. Les patients présentant des blessures graves accompagnées d'une perte de sang massive ne tolèrent pas les opérations complexes et importantes, telles que la résection anatomique du foie ou la pancréaticoduodénectomie. L’équipe du bloc opératoire doit complètement changer de façon de penser pour que le patient survive à une blessure majeure et dévastatrice.

Abord chirurgical standard : Réanimation - Chirurgie - Décès

Contrôle des dégâts : Réanimation - Opération - Informatique - Exploitation - Informatique

Le principe central de la tactique c'est que le patient meurt de la triade<Коагулопатия + Гипотермия + Метаболический ацидоз>.

Si une insuffisance métabolique a déjà été établie, il est alors extrêmement difficile d'arrêter le saignement et de corriger les troubles. Pour que le patient survive, l'opération doit être planifiée de manière à ce que le patient puisse être transféré à l'unité de soins intensifs, où il pourra être réchauffé et corrigé l'hypothermie et l'acidose. Ce n'est qu'après cette correction que l'intervention chirurgicale définitive nécessaire peut être réalisée, c'est-à-dire<этапная операция>.

LAPAROTOMIE PAR ÉTAPES.

Principes de la première opération sont : 1) arrêter le saignement, 2) prévenir l’infection et 3) protéger contre d’autres dommages.

Chirurgie est l’intervention chirurgicale la plus exigeante techniquement et la plus stressante rencontrée par le chirurgien traumatologue. Il n’y a pas de place pour les erreurs ou les interventions chirurgicales frivoles. INSUFFISANCE MÉTABOLIQUE.

Trois troubles – l’hypothermie, l’acidose et la coagulopathie – se développent rapidement chez un patient présentant une perte de sang traumatique massive et créent un cercle vicieux parfois impossible à briser. 1. HYPOTHERMIE

La plupart des patients ayant subi un traumatisme massif sont en hypothermie lors de leur admission aux urgences en raison des conditions météorologiques sur place. Une protection inadéquate, une fluidothérapie intraveineuse et une perte de sang continue aggravent l'hypothermie. Le choc hémorragique entraîne une diminution de la perfusion et de l’oxygénation cellulaires ainsi qu’une production de chaleur insuffisante. L’hypothermie a des effets systémiques impressionnants sur les fonctions corporelles, mais surtout dans notre contexte, elle augmente la coagulopathie et affecte les mécanismes d’hémostase.

Un choc hémorragique non corrigé entraîne une perfusion cellulaire, un métabolisme anaérobie et une production d'acide lactique inadéquats. Cela conduit à une acidose métabolique profonde, qui affecte les mécanismes de coagulation et augmente la coagulopathie et la perte de sang. 3. COAGULOPATHIE

L'hypothermie, l'acidose et les conséquences d'une transfusion sanguine massive conduisent au développement d'une coagulopathie. Même si le contrôle mécanique du saignement est obtenu, le patient peut continuer à saigner sur toutes les surfaces d'incision. Cela entraîne une augmentation du choc hémorragique, une aggravation de l’hypothermie et de l’acidose, renforçant ainsi le cercle vicieux.

Certains travaux ont tenté de déterminer<пороговые уровни>paramètres de passage au fonctionnement "damage control". Des critères tels que le pH sont évoqués<7.2, температура <ядра>inférieure à 32C, transfusion au patient d'un volume dépassant le bcc. Mais si ces niveaux sont atteints, il est déjà trop tard. Le chirurgien traumatologue doit décider de passer à la tactique dans les 5 minutes suivant le début de l'opération. Cette décision repose sur l'état physiologique initial du patient et une première évaluation rapide des lésions internes. Vous ne pouvez pas attendre que les troubles métaboliques commencent. Cette décision précoce est essentielle pour la survie du patient. LAPAROTOMIE .

Ainsi, les principes de l'opération primaire sont:

1. Arrêtez de saigner

2. Prévention des infections

3. Protection contre d’autres dommages

PRÉPARATION. Le temps d'accouchement de ces patients à l'hôpital et de séjour en unité de soins intensifs devrait être minimal. Toutes les études inutiles et inutiles qui ne modifieront pas immédiatement la stratégie de traitement du patient doivent être reportées. La fluidothérapie cyclique avant la chirurgie est inutile et ne fait qu'aggraver l'hypothermie et la coagulopathie. Les solutions colloïdales affectent également la qualité du caillot sanguin. Le patient doit être rapidement emmené à la salle d'opération sans tenter de rétablir le volume du flux sanguin. Un contrôle chirurgical des saignements et un traitement vigoureux simultané avec des facteurs sanguins et de coagulation sont nécessaires. L'induction de l'anesthésie est réalisée sur la table d'opération pendant que le patient est préparé et habillé et que les chirurgiens sont nettoyés. Le patient en état de choc nécessite généralement une analgésie minimale et une méthode d'induction douce et hémodynamiquement neutre doit être utilisée. Le recours au cathétérisme artériel pour la surveillance peropératoire est utile, mais un cathéter central veineux de petit diamètre présente peu d'avantages. Du sang, du plasma frais congelé, du cryoprécipité et des plaquettes doivent être disponibles, mais les facteurs de coagulation doivent être administrés rapidement seulement après l'arrêt du saignement. Toutes les solutions doivent être chaudes, le patient doit être couvert et, si possible, intensément chauffé. QUESTIONS GÉNÉRALES ET PHILOSOPHIE.

Le patient est rapidement écouvillonné du cou aux genoux avec de grands tampons imbibés d’une solution cutanée antiseptique. L'incision doit s'effectuer du processus xiphoïde jusqu'au pubis. Cette incision peut nécessiter une extension soit du côté droit de la poitrine, soit une sternotomie médiane en fonction de la blessure. La diminution de la pression intra-abdominale en paralysant les muscles et en ouvrant la cavité abdominale peut entraîner des saignements graves et une hypotension. Un arrêt immédiat du saignement est nécessaire. Initialement, le tamponnage des 4 quadrants est réalisé avec de gros tampons. A ce stade, un clampage croisé de l’aorte peut être nécessaire. Elle est généralement mieux réalisée au niveau du hiatus aortique par dissection digitale franche, pression avec le doigt d'un assistant, suivie de l'application d'une pince (dc1). Il est parfois difficile de localiser l'aorte en cas d'hypovolémie sévère et une visualisation directe peut être nécessaire après division du pilier droit du diaphragme. Certains chirurgiens préfèrent pratiquer une thoracotomie antérolatérale gauche pour clamper l'aorte thoracique descendante dans l'espace pleural. Cependant, cela nécessite l’ouverture d’une deuxième cavité corporelle, implique une perte de chaleur supplémentaire et est rarement nécessaire. L’étape suivante consiste à trouver la principale source de saignement. Une inspection approfondie des 4 quadrants de l'abdomen est réalisée. Un moment de silence peut aider à entendre le saignement. Le contrôle des saignements d'urgence est effectué par une pression directe et brutale à l'aide de la main du chirurgien, d'un tampon ou d'un tampon. La technique de contrôle proximal et distal est rarement utilisée en situation d’urgence. Les saignements du foie, de la rate ou des reins peuvent généralement être arrêtés en appliquant une pression avec plusieurs gros tampons. L'examen abdominal doit être complet. Si nécessaire, elle inclut la mobilisation des structures rétropéritonéales à l'aide de certaines techniques de rotation des organes internes (Fig. dc2 - rotation médiale droite, dc3 - rotation médiale gauche selon Mattox). Tous les hématomes intra-abdominaux et la plupart des hématomes rétropéritonéaux nécessitent une exploration et une évacuation. Même un petit hématome paracolique ou parapancréatique peut masquer une lésion vasculaire ou intestinale. La révision doit être effectuée indépendamment du fait que l'hématome soit pulsé, agrandi ou non, en raison d'un traumatisme contondant ou d'une plaie. Les hématomes périrénaux et rétrohépatiques non expansifs, ainsi que les hématomes pelviens dus à un traumatisme contondant, ne doivent pas être révisés et peuvent être tamponnés. Parfois, une embolisation angiographique simultanée peut être nécessaire. La prévention de l'infection est obtenue par une suture rapide des blessures aux organes creux. Cela peut être l'intervention définitive lorsqu'il n'y a que quelques plaies de l'intestin grêle nécessitant une fermeture primaire. Les procédures plus complexes telles que la résection avec anastomose primaire doivent être retardées et les extrémités intestinales agrafées, suturées ou ligaturées (dc4). L'évaluation finale et l'anastomose sont réalisées lors de la deuxième opération.

FERMETURE DE L'ABDOMEN.

Une fermeture temporaire rapide de l'abdomen est réalisée. Si possible, seule la peau est suturée avec un fil rapide continu ou même un clippage. Le syndrome du compartiment abdominal est fréquent chez ces patients et, en cas de doute, l'abdomen doit être laissé ouvert comme pour une laparostomie. ou technologie.

CARACTÉRISTIQUES EN CAS DE DOMMAGES AUX ORGANES INTERNES.

FOIE. Principal Une technique pour arrêter les saignements du foie est le compactage périhépatique. Cette technique, lorsqu'elle est exécutée correctement, arrête la plupart des saignements, à l'exception des saignements des artères principales. Les saignements massifs du foie peuvent être temporairement arrêtés en appliquant un clamp vasculaire souple sur la triade porte (manœuvre de Pringle). Un isolement vasculaire supplémentaire (veine cave inférieure au-dessus et au-dessous du foie) peut être risqué et est généralement inutile dans le cadre d'une . Cela peut nécessiter une mobilisation complète du foie et une extension de l'incision dans la poitrine par une sternotomie médiane ou une thoracotomie gauche. Le parenchyme hépatique est d'abord comprimé à la main puis tamponné de manière ordonnée. Pour un compactage adéquat du foie, une compression dans la direction antéropostérieure est nécessaire. Ceci ne peut être réalisé qu'en mobilisant le ligament hépatique droit et en alternant le compactage postérieur et antérieur de celui-ci, ainsi qu'en compactant l'espace hépato-rénal. Cette technique peut même arrêter les saignements veineux rétro-hépatiques et les saignements de la veine cave inférieure. Seuls les saignements artériels intenses du parenchyme hépatique nécessitent des mesures supplémentaires. Dans ce cas, les lésions hépatiques doivent être étendues à l'aide de<пальцевую>technique avec identification du vaisseau qui saigne, sa ligature ou son clippage. Dans certains cas, en cas de blessure superficielle, une résection rapide des bords est possible en appliquant de grandes pinces le long des bords de la plaie et en cousant toute la surface de la plaie sous la pince. Le patient présentant un emballage hépatique doit être emmené à l'unité d'angiographie immédiatement après l'intervention chirurgicale pour identifier tout saignement artériel en cours contrôlé par une embolisation angiographique sélective.

RATE. Pour les lésions spléniques volumineuses, le traitement de choix est la splénectomie, à l'exception des petites lésions pouvant être suturées. Les tentatives pour préserver la rate prennent généralement beaucoup de temps et sont sujettes à l'échec, de sorte qu'elles sont recommandées pour .

VAISSEAU DE LA CAVITÉ ABDOMINALE.

L’accès à l’aorte abdominale est mieux réalisé en utilisant la technique de rotation splanchnique médiale gauche complète Mattox (Figure dc5). La moitié gauche du côlon, de la rate et du rein sont mobilisées et tournées médialement, exposant toute la longueur de l'aorte abdominale. Entre les mains d'un chirurgien vasculaire expérimenté, l'aorte doit être rapidement suturée ou remplacée par du PTFE. Cependant, dans des cas extrêmes, ou lorsqu'une telle expérience n'est pas disponible, un pontage intravasculaire peut être envisagé. Pour l’aorte abdominale, un gros morceau de drain thoracique est utilisé. Les shunts peuvent également être utilisés en cas de lésion des vaisseaux iliaques et de l'artère mésentérique supérieure. Les blessures de la veine cave inférieure dans les zones accessibles sont suturées ; en cas de blessure dans l'espace rétro-hépatique, un compactage est effectué. L'arrêt temporaire du saignement est mieux obtenu par une pression directe avec des tampons émoussés au-dessus et au-dessous du site de la blessure. Toutes les autres blessures veineuses dans des conditions doit être bandé. L'ouverture d'un hématome rétropéritonéal pelvien en présence d'une fracture pelvienne est presque toujours fatale, même lorsque les artères iliaques internes sont ligaturées avec succès. Dans ce cas, l'espace rétropéritonéal n'est pas ouvert, le bassin est tamponné avec de gros tampons. Avant cela, le bassin doit être stabilisé (un drap bien noué autour des gros trochantères et du pubis suffit) pour éviter l'ouverture d'une fracture pelvienne due à un tassement avec saignement accru. TUBE DIGESTIF.

Une fois le saignement arrêté, l’attention se porte sur la prévention d’une infection ultérieure en arrêtant le flux du contenu intestinal. Les petites plaies de l'estomac et de l'intestin grêle peuvent être rapidement suturées avec une suture continue à un seul rang. En cas de lésions étendues, une résection intestinale avec anastomose primaire est nécessaire. Cela peut prendre du temps et l'intégrité de l'anastomose est compromise par une hypoperfusion généralisée. De plus, dans ces conditions il est souvent difficile de déterminer les marges de résection. Dans ce cas, surtout s'il y a un traumatisme au côlon ou des blessures multiples à l'intestin grêle, il est plus sage de réséquer l'intestin non viable et de fermer les extrémités en les laissant dans l'abdomen pour une deuxième opération d'anastomose. Il s'agit d'utiliser une agrafeuse linéaire ou un fil de suture continu, voire un lien ombilical. Les iléostomies et colostomies ne doivent pas être pratiquées lorsque , surtout si l'estomac reste ouvert.

PANCRÉAS.

Un traumatisme du VD nécessite ou permet rarement une intervention définitive dans le cadre d'un . Les blessures mineures n'affectant pas le conduit (AAST I, II, IV) ne nécessitent pas de traitement. Si possible, un drain d'aspiration peut être placé sur le site de la blessure, mais cela ne doit pas être fait si l'abdomen est emballé et laissé ouvert. En cas de lésion pancréatique distale (distale de la veine mésentérique supérieure - AAST III) avec destruction étendue des tissus, y compris du canal pancréatique, il est possible d'effectuer rapidement une résection distale du pancréas. Les lésions massives du complexe pancréaticoduodénal (AAST V) s'accompagnent presque toujours de lésions des structures environnantes. Les patients ne peuvent pas tolérer des interventions chirurgicales majeures telles que la PDR. Seule une nécrectomie doit être pratiquée. Les petites lésions du duodénum sont suturées avec un fil de suture à un seul rang, mais les lésions de grande taille doivent être réséquées et les bords fermés temporairement avec des sutures ou du ruban adhésif avec restauration lors d'une seconde opération. POUMON. Une résection pulmonaire peut être nécessaire pour arrêter le saignement ou en cas de perte d'air massive et pour éliminer les tissus non viables. Une lobectomie ou une segmentectomie typique est difficile et inutile chez un patient présentant des traumatismes multiples. La méthode la plus simple possible doit être utilisée. Il s’agit généralement de l’utilisation d’une agrafeuse linéaire, aussi bien pour les traumatismes vasculaires que bronchiques. Cette approche non anatomique préserve également la quantité maximale de tissu pulmonaire fonctionnel. Si nécessaire, la ligne d'agrafeuse peut être renforcée par une couture continue. Des précautions doivent être prises lors de la suture de blessures superficielles avec une simple suture. Souvent, cela ne fait qu’arrêter l’hémorragie externe, tandis que l’hémorragie se poursuit dans les tissus plus profonds. En cas de lésion de la racine du poumon, il est préférable d'arrêter le saignement en appliquant une pression avec les doigts. Dans la plupart des cas, le dommage est alors plus distal par rapport à la racine et peut être réparé en conséquence. Pour comprimer la racine du poumon, vous pouvez utiliser une pince vasculaire Satinsky ou un ruban de cordon ombilical en cas d'urgence. Jusqu'à 50 % des patients décèdent d'une insuffisance ventriculaire droite aiguë après clampage hilaire, cette décision doit donc être basée sur une nécessité absolue. La tractotomie pulmonaire peut être utile en cas de lésions pulmonaires profondes. Deux longues pinces sont passées à travers le tractus de la plaie. La paroi du canal est ouverte, l'exposition de la surface interne est révélée, tous les vaisseaux sanguins et bronches sont ligaturés, les bords sous les pinces sont gainés.

THÉRAPIE INTENSIVE.

Le but de la phase thérapeutique intensive est la correction rapide et complète des troubles métaboliques. Opération ne traite que d'une blessure potentiellement mortelle, et le patient nécessite ensuite une intervention chirurgicale de suivi pour retirer les emballages et/ou une intervention chirurgicale permanente. Les prochaines 24 à 48 heures sont décisives pour le patient en termes de préparation à la deuxième opération. Passé ce délai, une défaillance multiviscérale, en particulier le SDRA et l'insuffisance cardiovasculaire, peut rendre une deuxième opération inadéquate. L'unité de soins intensifs doit agir de manière agressive pour corriger l'échec métabolique. Le patient doit être intensément réchauffé à l'aide de couvertures, de réchauffeurs d'air ou même d'une technique artério-veineuse. Ceci est nécessaire pour assurer la correction de la coagulopathie et de l'acidose. L'acidose est le reflet d'une altération du transport et de l'utilisation de l'oxygène. La perfusion tissulaire doit être rétablie par une perfusion intraveineuse de cristalloïdes chauds et, si nécessaire, de sang. Un œdème tissulaire et intestinal massif peut survenir en raison de l'activation et de la libération de médiateurs inflammatoires, nécessitant de grands volumes de perfusion. Un cathétérisme cardiaque droit doit être utilisé au besoin pour surveiller les pressions de remplissage cardiaque et déterminer l’apport d’oxygène. Des vasodilatateurs tels que la dobutamine ou les inhibiteurs de la phosphodiestérase peuvent être nécessaires pour ouvrir le système vasculaire. En l’absence d’équipement pour surveiller la perfusion musculaire et intestinale, le déficit en bases et les taux de lactate doivent être utilisés pour orienter les soins intensifs. La coagulopathie est traitée avec du plasma frais congelé, du cryoprécipité et, si nécessaire, des plaquettes, ainsi qu'une correction de l'hypothermie et de l'acidose. Pour réussir à corriger un échec métabolique, les trois troubles doivent être corrigés simultanément et de manière agressive. Nous ne devons pas manquer un patient qui a recommencé à saigner activement. Des pertes importantes de drainage thoracique, une distension abdominale, une perte de contrôle sur l'abdomen ouvert et des épisodes répétés d'hypotension suggèrent des saignements récurrents, qui nécessitent un contrôle chirurgical. SYNDROME DU COMPARTIMENT ABDOMINAL.

Un œdème intestinal massif est souvent observé après une laparotomie suite à un traumatisme massif, notamment en cas de choc prolongé. Cet œdème tissulaire est provoqué par l'utilisation de cristalloïdes, des troubles capillaires dus à l'activation de médiateurs inflammatoires et des lésions de reperfusion. Lorsqu'il est associé à un emballage abdominal ou à un hématome rétropéritonéal, il peut être difficile, voire impossible, de fermer l'abdomen. Si l'abdomen est fermé, alors la pression intra-abdominale peut dépasser 25 cm de colonne d'eau, ce qui entraîne des troubles cardiovasculaires, respiratoires, rénaux et cérébraux importants.

TROUBLES CARDIOVASCULAIRES

Une augmentation de la PIA entraîne une diminution du débit cardiaque, principalement due à la compression de la veine cave inférieure et à une diminution du retour veineux vers le cœur. Le débit cardiaque diminue malgré une augmentation apparente de la pression veineuse centrale, de la pression du coin de l'artère pulmonaire et de la résistance vasculaire systémique. Cette distorsion des paramètres de surveillance standard rend difficile des soins intensifs adéquats.

TROUBLES RESPIRATOIRES.

L’augmentation de la PIA immobilise efficacement le diaphragme, entraînant une augmentation de la pression maximale des voies respiratoires et de la pression intrapleurale, ce qui réduit également le retour veineux vers le cœur. L'augmentation de la pression des voies respiratoires peut également provoquer un barotraumatisme et conduire au développement d'un SDRA aigu.

TROUBLES RÉNAUX

Une augmentation aiguë de la PIA entraîne une oligurie et une anurie, probablement dues à une compression de la veine rénale et du parenchyme rénal. Le débit sanguin rénal et la filtration glomérulaire diminuent et la résistance vasculaire rénale augmente.

TROUBLES CÉRÉBRAUX.

Une augmentation de la PIA et de la pression intrathoracique entraîne une augmentation de la pression veineuse centrale, ce qui interfère avec un écoulement veineux adéquat du cerveau, entraînant une augmentation de la PIC et une augmentation de l'œdème cérébral. DIAGNOSTIQUE

Un SCA doit être suspecté et recherché chez tout patient polytraumatisé ayant subi une période de choc profond. Cliniquement, le SCA se caractérise par une diminution de la diurèse associée à une augmentation de la pression veineuse centrale. Le diagnostic est confirmé par la mesure de l'IAP. Cela se fait soit avec un cathéter de Foley dans la vessie, soit avec une sonde nasogastrique dans l'estomac. Une simple manométrie de la colonne d'eau est utilisée à intervalles de 2 à 4 heures, bien qu'il soit possible de connecter un transducteur de pression à un cathéter. L'IAP normale est de 0 ou subatmosphérique. Pression supérieure à 25 cm de colonne d'eau. suspect, mais au-dessus de 30 cm de colonne d’eau. je parle définitivement d'AKC.

TRAITEMENT DU SCA.

Il est préférable de prévenir le développement du SCA et d'utiliser une technique alternative de fermeture abdominale. Si l’abdomen est difficile à fermer, une technique alternative doit être utilisée. Une bonne règle de base est que si l’abdomen est vu horizontalement et que les intestins sont visibles au-dessus du niveau de la plaie, l’abdomen doit toujours être laissé ouvert et une fermeture temporaire utilisée. La méthode la plus simple pour ouvrir l’abdomen est de le fermer . Le sac d'irrigation en plastique de trois litres est ouvert et coupé. Les bords sont coupés et suturés au cuir, à l'écart du bord du cuir, à l'aide d'un point de soie 1 continu. Il est utile de placer un chiffon absorbant stérile dans l'abdomen pour absorber une partie du liquide et faciliter la surveillance de la laparostomie. Une technique alternative est méthode. Dans ce cas, un sac de trois litres est découpé et placé sous l'aponévrose de l'estomac, protégeant ainsi les intestins. Deux drains d'aspiration de grand diamètre y sont posés et un large steridrape adhésif est posé sur tout l'abdomen. Les drains sont connectés au système d'aspiration pour contrôler la perte de fluide et créer effet. Il n'est pas nécessaire de coudre le tissu à l'aponévrose. Les sutures répétées de l'aponévrose l'endommagent et rendent impossible sa fermeture définitive. Si l'aponévrose ne peut pas être réduite lors d'une opération ultérieure, le défaut peut être fermé à l'aide d'un treillis résorbable. La résolution soudaine du SCA peut entraîner une ischémie-reperfusion, provoquant une acidose, une vasodilatation, un dysfonctionnement cardiaque et même un arrêt cardiaque. Avant que le SCA ne soit résolu, le patient doit être préparé avec des solutions cristalloïdes. Du mannitol, des vasodilatateurs (dobutamine) ou des inhibiteurs de la phosphodiestérase peuvent être nécessaires.

OPÉRATION RÉPÉTÉE.

Les principes de la réintervention sont l'élimination des tampons et des caillots sanguins, l'exploration complète de l'abdomen pour identifier les lésions manquées, l'hémostase, la restauration de la continuité intestinale et la fermeture de l'abdomen. Le moment de l’opération est déterminant. Il existe généralement un moyen pratique<окно>entre la correction de l'échec métabolique et l'apparition du syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) et de la défaillance multiviscérale (MOF). Cette fenêtre est généralement observée dans les 24 à 48 heures suivant la première intervention chirurgicale. Il faut choisir entre une réintervention précoce, lorsque le patient peut être moins stable et que le gonflement de la paroi intestinale est encore important, et une réintervention tardive, lorsque des insuffisances cardiovasculaires, respiratoires et rénales rendent l'opération risquée. Les shunts vasculaires doivent être retirés et les prothèses réalisées dès que possible, car ils peuvent être délogés ou thrombosés lorsque la coagulopathie est corrigée. Si les tampons restent dans l’abdomen, il est généralement recommandé de les retirer dans les 48 à 72 heures, bien que rien ne prouve que les laisser plus longtemps soit nocif. Les tampons, en particulier ceux du foie et de la rate, doivent être retirés avec précaution, car ils peuvent adhérer au parenchyme et leur retrait peut entraîner des saignements. Mouiller les tampons peut aider à cela. Les saignements, cependant, sont rarement graves et sont contrôlés par la diathermie à l'argon ou la colle de fibrine. Un nouvel emballage est rarement nécessaire. Toutes les fermetures intestinales réalisées lors de la première opération doivent être vérifiées pour déterminer leur viabilité. Les extrémités de l'intestin agrafées ou ligaturées sont inspectées, réséquées si nécessaire et une anastomose primaire termino-terminale est réalisée. Chez un patient hémodynamiquement stable sans hypothermie, une colostomie est rarement nécessaire. La cavité abdominale est lavée en profondeur et l'abdomen est fermé à l'aide de sutures standard à travers toutes les couches, et la peau est suturée. Si l'aponévrose ne peut pas être égalée, utilisez ou du PDS résorbable ou du maillage vicryl, qui peut ensuite subir une greffe de peau. Une hernie incisionnelle peut être fermée plus tard.

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