Thérapie par perfusion : méthodes et principes d'application. Thérapie par perfusion - indications et principes, solutions d'administration, complications possibles

29.04.2019

Il affecte les processus métaboliques, transporte divers nutriments et gaz dissous vers les cellules du corps.

La thérapie par perfusion (IT) est méthode moderne traitement qui consiste à apporter à l’organisme l’eau, les électrolytes, les nutriments et les médicaments qui lui manquent.

L'utilisation de liquides présentant des caractéristiques physiques et chimiques différentes pour l'informatique permet de soulager rapidement les symptômes d'états pathologiques et de restaurer un environnement interne liquide normal.

Le traitement par perfusion est une procédure nécessaire, et parfois la seule efficace, pour la réanimation des patients en un état critique.

En fonction des objectifs poursuivis par l'informatique, les médecins prennent des décisions sur la composition quantitative et qualitative des solutions introduites dans le corps humain. Les facteurs suivants sont pris en compte :

cause et degré de l'hypovolémie ;
l'âge du patient ;
maladies qui l'accompagnent.

Pour déterminer la composition et le volume milieux de perfusion les indicateurs suivants sont pris en compte :

degré d'hémodilution;
distribution de milieux aqueux dans le corps;
molarité plasmatique.

Types de thérapie par perfusion selon la méthode d'administration des solutions :

intraveineuse (usage le plus courant);
intra-artériel (utilisé s'il est nécessaire d'administrer un médicament au site de l'inflammation);
intra-osseux (rarement utilisé en raison de la complexité et du danger de la méthode).

La thérapie par perfusion vous permet de résoudre les problèmes suivants :

normalise la composition du sang circulant;
restaure le volume sanguin lors d'une perte de sang;
soutient la macro et la microcirculation normales ;
favorise l'élimination des substances toxiques;
normalise l'équilibre acido-basique et électrolytique;
normalise les propriétés rhéologiques et homéostatiques du sang;
en utilisant ingrédients actifs affecte le métabolisme tissulaire ;
réalise nutrition parentérale;
permet une injection à long terme et uniforme médicaments;
normalise l'immunité.

Indications d'utilisation de l'informatique :

tout type de choc ;
maladies rénales;
déshydratation et perte de protéines dues à des vomissements ou à une diarrhée intense ;
brulûres sévères;
refus de prendre des liquides;
violation de la teneur en ions basiques;
alcalose et autres empoisonnements;
acidose;
perte de sang;
hypovolémie;

œdème pulmonaire;
anurie;
insuffisance cardiovasculaire.

Mesures anti-choc. Se déroule sur une période de 2 à 4 heures. Dans un premier temps, des solutions de bicarbonate de sodium, d'albumine ou de substituts du plasma sont introduites. Suivant - solutions salines. Objectifs : restauration d'indicateurs satisfaisants de géodynamique centrale. Après sa restauration, des solutions sans électrolytes (glucose) sont introduites.
Indemnisation pour DVO. Continue pendant 24 heures, avec une déshydratation sévère jusqu'à 3 jours. Des solutions de glucose, de chlorure de potassium, de calcium et de magnésium sont utilisées. Le potassium est administré en petites quantités et lentement. En cas de carence, l'informatique est réalisée de plusieurs jours à une semaine ou plus.
Prise en charge de VEO. Dure 2 à 4 jours ou plus. L'informatique est réalisée uniformément tout au long de la journée. Solutions injectées : salines et colloïdales. Si l'informatique ne favorise pas une détoxification suffisante, la méthode de purification extracorporelle du sang est incluse dans le complexe thérapeutique.

Les méthodes suivantes sont utilisées dans le traitement de l'hyperhydratation :

limiter l'introduction de sel et d'eau ;
utiliser des diurétiques;
en utilisant des substituts de plasma, le volume de sang circulant est restauré ;
une hémodialyse est réalisée.

Lors de la réalisation de l'informatique, des erreurs sont possibles, consistant en un programme mal conçu, une estimation du volume de liquides, une vitesse d'administration, etc. Par conséquent, pendant le traitement par perfusion, son effet est évalué en permanence.

mesurer la perte de liquide pendant les vomissements et la diarrhée ;
La température corporelle et la tension artérielle sont mesurées 3 à 4 fois par jour ;
évaluer l’état du patient : couleur de peau, lèvres, comportement ;
régler le volume et composition de haute qualité perfusions en fonction de l’état du patient ;
arrêtez-le si cela s’aggrave.

Le volume de la thérapie par perfusion est déterminé en calculant la somme des besoins hydriques quotidiens, des pertes et déficits pathologiques.

A une température environnementÀ 20 degrés Celsius, les besoins quotidiens sont de 20 à 30 ml/kg. Lorsque la température de l'air augmente, 1 ml/kg est ajouté pour 1 degré.
Les pertes pathologiques sont mesurées par les indicateurs suivants :
- température corporelle élevée;
- vomissement;
- diarrhée;
- Fréquence respiratoire;
- volume de fluide séparé par drainage, sonde, etc.
La déshydratation (carence en liquide) est déterminée par l'élasticité (turgor) de la peau et le contenu de la vessie ; poids.

Indications d'utilisation et calcul du traitement par perfusion chez les enfants

La thérapie par perfusion est indiquée pour les enfants présentant une déshydratation dans le contexte des pathologies suivantes :

Déshydratation due à un dysfonctionnement gastro-intestinal (vomissements, diarrhée) :
- empoisonnement;
- infections intestinales;
- intussusception;
- maladies intestinales non infectieuses;
- appendicite;
- péritonite;
- malabsorption;
- gastro-entérite.
Déshydratation sans troubles gastro-intestinaux :
- brulûres sévères;
- fièvre;
- acidocétose diabétique;
- diabète insipide;
- obstruction intestinale;
- syndrome de sécrétion inappropriée d’ADH.
En fonction du rapport entre la perte d’électrolytes et la perte d’eau au moment de la déshydratation, la gravité de l’état actuel de l’enfant est déterminée.
L'état est évalué sur la base des indicateurs suivants :
- quantité et composition du liquide consommé ;
- valeurs de température corporelle;
- durée de la fièvre;
- volume de vomissements et de diarrhée ;
- médicaments pris;
- pathologie provoquant une déshydratation.

L’une des procédures fréquemment utilisées lorsqu’un enfant se trouve dans un état critique est la perfusion parentérale de liquide. Étant donné que lorsqu'un enfant est dans un état grave, une hypovolémie survient souvent, le traitement par perfusion dans de telles situations est effectué à l'aide des composants suivants :

solutions colloïdales : infukol, stabizol ; réfortan;
solutions cristalloïdes : disol, trisol, ringer.

Le calcul du traitement par perfusion chez les enfants est effectué à l'aide de la formule de Vallaci. De 100 unités conventionnelles, on soustrait le produit du nombre 3 et de l’âge de l’enfant. La valeur obtenue en ml/kg correspond aux besoins quotidiens en liquide des enfants.

Volume de thérapie par perfusion égal à la somme 1,7 besoin journalier et pertes pathologiques. Il faut en tenir compte besoin quotidien corps (en tenant compte de l'âge) en électrolytes principaux : potassium, sodium, magnésium, calcium.

Lors de la thérapie par perfusion chez les enfants, l’état de l’enfant est particulièrement surveillé ;
rythme cardiaque;
pression artérielle;
état de conscience;
couleur et température de la peau.

Solutions pour la thérapie par perfusion : cristalloïdes, colloïdes, produits sanguins

La thérapie par perfusion permet de lutter efficacement et en peu de temps contre les pathologies les plus complexes. Et la médecine moderne ne peut pas s'en passer méthode efficace un traitement facile à réaliser à l’aide d’appareils faciles à utiliser.

Le set de thérapie par perfusion est équipé des éléments suivants :

un compte-gouttes avec un filtre à liquide, une aiguille en plastique et un capuchon ;
pince à rouleau;
connecteur;
aiguille d'injection;
unité d'injection;
aiguille métallique à air;
tube principal ;
régulateur de débit de liquide.

Éviter infection infectieuse Le set de perfusion du patient doit être stérilisé à l'oxyde d'éthylène. Ce médicament élimine complètement la présence de tout type de micro-organismes sur les éléments structurels.

Les solutions suivantes sont utilisées pour l'informatique :

Solutions colloïdales pour thérapie par perfusion, action.

en raison de la présence de particules de poids moléculaire élevé, elles ne pénètrent quasiment pas dans l'espace intercellulaire ;
reconstituer rapidement le volume sanguin;
stimuler la circulation sanguine dans toutes les zones du lit vasculaire.

plasma, stabizol, albumine (grosses molécules) ;
réfortan, perftoran; hémohes (molécules moyennes).

Solutions cristalloïdes pour thérapie par perfusion, action :

capable de pénétrer n'importe quel liquide à l'intérieur d'une personne ;
entrer facilement dans l'espace intercellulaire et l'équilibrer ;
ils sont accessibles en traitement, car peu coûteux ;
peut être utilisé à la fois pour reconstituer le volume de liquide dans le corps et pour soutenir ses fonctions ;
Les solutions salines pour la thérapie par perfusion présentent l'inconvénient d'être rapidement éliminées de l'organisme.

glucose;
reamberin, trisol, disol, acesol (toutes préparations à base de chlore et de sodium).

Si la solution saline pour informatique a une faible teneur en sel, alors une telle solution est dite hypotonique, et si elle a une teneur élevée en sel, elle est dite hypertonique.

A base de solutions physiologiques, les préparations pour IT sont préparées avec des acides organiques : succinique, acétique et autres.

détoxification du corps;
combler le déficit en plaquettes et en globules rouges ;
ajuster la fluidité et le volume du sang circulant ;
à grosses pertes le sang est le meilleur moyen de combler sa carence ;
désavantage - peut provoquer des allergies et un rejet.

plasma;
masse plaquettaire ;
masse leucocytaire;
masse de globules rouges;
albumines.

Quelles sont les complications du traitement par perfusion ?

En cas de diagnostic inexact de violations de l'homéostasie eau-électrolyte, d'une conception incorrecte de l'algorithme informatique, d'une violation de la technique de la procédure et, en raison de certains autres facteurs, les complications suivantes du traitement par perfusion sont possibles :

cyanose, baricardie, gonflement des veines, œdème pulmonaire et cérébral, atteinte de l'intégrité de l'endothélium vasculaire (due au dépassement de la quantité de liquide administrée ou à son introduction à une vitesse trop élevée) ;
syndrome de transfusion sanguine massive : perturbation des poumons, des reins, du foie (due à l'introduction de sang de donneur au cours de la journée, qui dépasse le sang circulant de 40 à 5 %) ;
choc anaphylactique, troubles circulatoires, hyperthermie (réaction du corps à l'informatique) ;
embolie graisseuse et gazeuse, thrombophlébite, phlébothrombose (due à l'administration de médicaments incompatibles, pH bas, basse température) ;
surdose de substances administrées via l'informatique ;
lésions tissulaires, hématome (lors d'un cathétérisme ou d'une ponction);
tamponnade cardiaque due à la migration d'un fragment de cathéter à travers les vaisseaux ;
contamination infectieuse résultant de l'utilisation de matériel non stérile ;
réaction post-transfusionnelle : hyperkaliémie et acidose métabolique (due à une transfusion de sang incompatible avec le sang du patient).

Spécialité : Oto-rhino-laryngologiste Expérience professionnelle : 29 ans

Spécialité : Audiologiste Expérience professionnelle : 7 ans

Volume de thérapie par perfusion

Le calcul de la quantité de liquide pour l'administration parentérale doit être basé sur les indicateurs suivants pour chaque enfant :

Besoins physiologiques (tableau 3.1).

Correction d'une carence en liquide dans le corps - le calcul de la carence est basé sur des indicateurs cliniques et de laboratoire.

L'indemnisation des pertes pathologiques supplémentaires, qui se répartissent en 3 catégories :

1) perte de liquide insensible à travers la peau et les poumons ; augmentation avec la fièvre : pour chaque 1 °C - de 12 %, ce qui, en recalcul, signifie une augmentation du volume total de liquide d'une moyenne de 10 ml/kg de poids pour chaque 1 °C d'augmentation de la température (tableau 3.2). A noter qu'il est préférable de corriger l'augmentation de la transpiration en cas d'essoufflement à l'aide d'une humidification et d'un réchauffement adéquats du mélange respiratoire (microclimat) ;

2) pertes du tractus gastro-intestinal (GIT) ; s'il est impossible de mesurer le volume de liquide qu'un enfant perd en vomissant, on suppose que ces pertes par jour sont de 20 ml/kg ;

3) séquestration pathologique de liquide dans les anses intestinales distendues.

Portons une attention particulière au fait que pendant le traitement par perfusion, il faut toujours s'efforcer d'administrer à l'enfant autant de liquide que possible per os ; l'administration parentérale n'est utilisée que lorsque

Remarques : 1. Pendant la perfusion, la différence entre les conditions normales et pathologiques est comblée. 2. Lorsque la température corporelle dépasse 37 °C, ajoutez 10 ml/kg pour chaque degré au volume calculé.

l'absence d'une telle possibilité. Cela est particulièrement vrai pour les jeunes enfants, lorsqu'il est nécessaire de décider de la prescription d'un traitement par perfusion pour les exicoses d'étiologies diverses (Tableau

En général, il convient de noter que lors de la détermination du volume de thérapie par perfusion, il est nécessaire d'établir un programme pour son utilisation. Elle doit être réalisée selon le principe « étape par étape », et chaque étape ne doit pas dépasser 6 à 8 heures et se terminer par un suivi. les indicateurs les plus importants. Premièrement, il devrait s'agir d'une correction d'urgence des troubles, par exemple en rétablissant le déficit de volume sanguin, en rétablissant le déficit de volume de liquide, la teneur en électrolytes les plus importants, en protéines, etc. Suite à cela, le traitement par perfusion, si nécessaire, est effectué en mode d'entretien avec correction des troubles persistants de l'homéostasie. Les schémas spécifiques dépendent des variantes du syndrome pathologique dominant.

Méthodes de thérapie par perfusion

Actuellement, la seule façon d'effectuer un traitement par perfusion peut être considérée comme la voie intraveineuse d'administration de diverses solutions. Les injections sous-cutanées de liquides ne sont actuellement pas utilisées, l'injection intra-artérielle n'est utilisée que pour des indications particulières et l'administration intra-osseuse de divers médicaments et solutions ne peut aujourd'hui être utilisée que dans des situations d'urgence (notamment lors de mesures de réanimation et d'impossibilité d'administration intraveineuse de drogues).

Le plus souvent en pédiatrie, la ponction et le cathétérisme des veines périphériques sont utilisés. Pour cela, les veines du coude et du dos de la main sont généralement utilisées. Chez les nouveau-nés et les enfants de moins de 1 an, les veines saphènes de la tête peuvent être utilisées. La ponction veineuse est réalisée à l'aide d'une aiguille ordinaire (dans ce cas, sa fixation pose des problèmes) ou d'une aiguille spéciale "papillon", qui se fixe facilement sur la peau de l'enfant.

Le plus souvent, ils ont recours non pas à une ponction, mais à un cathétérisme par ponction des veines périphériques. Sa mise en œuvre a été considérablement simplifiée avec l'avènement des cathéters spéciaux posés sur une aiguille (Venflon, Brownyulya...). Ces cathéters sont constitués de matériaux thermoplastiques spéciaux qui ne provoquent pratiquement pas de réaction de la paroi vasculaire, et les dimensions existantes permettent de les administrer aux enfants dès la période néonatale.

Calcul des volumes de fluides pour la thérapie par perfusion ;

Principes de la thérapie de réhydratation par perfusion

Règles générales d'élaboration d'un programme de thérapie par perfusion

1. Les solutions colloïdales contiennent des sels de sodium et appartiennent aux solutions salines et leur volume doit être pris en compte dans le volume total des solutions salines.

2. Au total, les solutions colloïdales ne doivent pas dépasser 1/3 du volume quotidien total de liquide pour le traitement par perfusion.

3. Chez les jeunes enfants, le rapport entre les solutions de glucose et de sel est de 2 : 1 ou 1 : 1 ; à un âge plus avancé, la quantité de solutions salines augmente (1:1 ou 1:2).

3.1. Le type de déshydratation affecte le rapport des solutions glucose-saline dans la composition des milieux de perfusion.

4. Toutes les solutions doivent être divisées en portions (« compte-gouttes ») dont le volume pour le glucose ne dépasse généralement pas ml/kg et 7 à 10 ml pour les solutions colloïdales et salines. Le récipient pour une goutte à goutte ne doit pas contenir plus du quart du volume quotidien de liquide. Il n'est pas réaliste d'administrer plus de 3 gouttes par jour à un enfant.

Il existe 4 étapes de thérapie de réhydratation par perfusion : 1. mesures anti-choc(1-3 heures) ; 2. Compensation du déficit en liquide extracellulaire (1-2-3 jours) ; 3. maintenir l'équilibre hydrique et électrolytique dans des conditions de pertes pathologiques continues (2 à 4 jours ou plus) ; nutrition parentérale (totale ou partielle) ou nutrition entérale thérapeutique.

Pour maintenir un état d'homéostasie, il est nécessaire d'assurer un équilibre entre le liquide introduit dans le corps et le liquide que le corps élimine sous forme d'urine, de sueur, de selles et d'air expiré. Le montant et la nature des pertes varient selon la nature de la maladie.

La quantité de liquide nécessaire pour compenser les pertes physiologiques de l'organisme chez l'enfant d'âges différents, pas le même.

Tableau 1. 69. Besoins en liquides et en électrolytes spécifiques à l'âge des enfants

Le besoin physiologique en sodium chez les jeunes enfants est de 3 à 5 mmol/kg ; chez les enfants plus âgés, 2-3 mmol/kg ;

Les besoins en potassium sont de 1 à 3 mmol/kg ;

Les besoins en magnésium sont en moyenne de 0,1 mmol/kg.

Les besoins en liquides et en électrolytes nécessaires pour remplacer les pertes physiologiques peuvent être calculés à l’aide de plusieurs méthodes.

Le liquide d'entretien quotidien (besoin en liquide) peut être calculé de plusieurs manières : 1) en fonction de la surface corporelle (il existe une corrélation entre ces indicateurs) ; 2) méthode énergétique (il existe une relation entre les besoins énergétiques et le poids corporel). Le besoin minimum en eau est de ml/100 kcal ; 3) selon le nomogramme d'Aberdeen (ou tableaux établis sur sa base - tableau 1.69).

Dans certaines conditions pathologiques, les pertes d’eau et/ou d’électrolytes peuvent augmenter ou diminuer de manière significative.

Tableau 1,70. Pertes pathologiques actuelles. Conditions qui modifient les besoins en fluides

Pour couvrir le besoin en liquide, il faut prendre en compte le besoin physiologique en liquide (ml/m 2), soit calculé à partir de tableaux (Tableau 1.69), soit par la méthode énergétique, et y ajouter les pertes de liquide identifiées dans le patient.

Principes généraux de calcul du fluide requis :

SF = SZhP+ ZHVO+ZhVTPP, où SF est le liquide quotidien calculé, SZhP est le liquide d'entretien quotidien, LVO est le liquide pour compenser la déshydratation, ZhVTP est le liquide pour compenser les pertes pathologiques actuelles.

Règles pour la technique de thérapie par perfusion

La thérapie par perfusion est une méthode de traitement basée sur l'introduction par voie intraveineuse ou sous-cutanée de divers solutions médicinales et des médicaments, dans le but de normaliser l'équilibre eau-électrolyte et acido-basique de l'organisme et de corriger les pertes pathologiques de l'organisme ou de les prévenir.

Chaque anesthésiste-réanimateur doit connaître les règles techniques de conduite de la thérapie par perfusion dans le service d'anesthésiologie et de réanimation, car les principes de la thérapie par perfusion pour les patients en soins intensifs diffèrent non seulement de la perfusion dans d'autres services, mais en font également l'un des principaux méthodes de traitement pour les affections graves.

Qu'est-ce que la thérapie par perfusion

Le concept de thérapie par perfusion en soins intensifs n'inclut pas seulement l'administration parentérale. médicaments pour le traitement d'une pathologie spécifique, mais l'ensemble du système impact global sur le corps.

La thérapie par perfusion est l'administration parentérale intraveineuse de solutions médicinales et de médicaments. Les volumes de perfusion chez les patients en soins intensifs peuvent atteindre plusieurs litres par jour et dépendent du but de son administration.

En plus de la thérapie par perfusion, il existe également le concept de thérapie par perfusion-transfusion - il s'agit d'une méthode de contrôle des fonctions corporelles en corrigeant le volume et la composition du sang, du liquide intercellulaire et intracellulaire.

La perfusion est souvent administrée 24 heures sur 24, un accès intraveineux continu est donc nécessaire. Pour ce faire, les patients subissent un cathétérisme veineux central ou une saignée. De plus, les patients en soins intensifs ont toujours la possibilité de développer des complications qui nécessiteront une réanimation urgente. Un accès fiable et continu est donc essentiel.

Buts, objectifs

Un traitement par perfusion peut être effectué en cas de choc, de pancréatite aiguë, de brûlures, d'intoxication alcoolique - les raisons sont différentes. Mais quel est le but de la thérapie par perfusion ? Ses principaux objectifs en soins intensifs sont :

restauration du volume sanguin circulant, nécessaire à la perte de sang, à la déshydratation, à la décentralisation de la circulation sanguine en état de choc et à d'autres conditions pathologiques ;
la régulation de l'équilibre acido-basique et de la pression artérielle osmolaire est importante pour la prévention de l'œdème cérébral lors de traumatismes crâniens et d'accidents vasculaires cérébraux ;
traitement de désintoxication avec diurèse forcée, généralement utilisé en cas d'intoxication ;
assurer une microcirculation tissulaire normale, car cela entraîne des perturbations dans tous les organes ;
normalisation de la fonction de transport de l'oxygène du sang, particulièrement importante en cas de perte de sang ;
restauration du débit cardiaque et, par conséquent, de la fonction cardiaque.

Il y a d'autres tâches qu'elle se fixe. Cela détermine ce qui est inclus dans le traitement par perfusion et quelles solutions sont utilisées dans chaque cas individuel.

Indications et contre-indications

Les indications du traitement par perfusion comprennent :

tous types de choc (allergique, infectieux-toxique, hypovolémique) ;
perte de liquides corporels (saignements, déshydratation, brûlures) ;
pertes éléments minéraux et protéines (vomissements incontrôlables, diarrhée) ;
violation de l'équilibre acido-basique du sang (maladie rénale, maladie du foie);
empoisonnement (médicaments, alcool, drogues et autres substances).

Il n'y a aucune contre-indication au traitement par perfusion-transfusion.

La prévention des complications du traitement par perfusion comprend :

identification rapide des contre-indications à sa mise en œuvre ;
calcul correct du volume et de la perfusion de médicaments thérapeutiques pour adultes et enfants ;
surveillance et ajustement constants de l'administration des solutions et des médicaments ;
surveillance constante des fonctions vitales du corps (tension artérielle, fréquence cardiaque, quantité d'urine excrétée, perte de sang et autres indicateurs).

Comment faire

L'algorithme de thérapie par perfusion est le suivant :

examen et détermination des signes vitaux de base du patient et, si nécessaire, réanimation cardio-pulmonaire ;
cathétérisme de la veine centrale, il est préférable de procéder immédiatement à un cathétérisme de la vessie afin de surveiller l'élimination du liquide du corps, ainsi que d'insérer une sonde gastrique (la règle des trois cathéters);
détermination de la composition quantitative et qualitative et lancement de la perfusion ;
des études et des tests supplémentaires sont effectués pendant le traitement ; les résultats influencent sa composition qualitative et quantitative.

Volume et préparations

Pour l'administration, des médicaments et des moyens de thérapie par perfusion sont utilisés; la classification des solutions pour administration intraveineuse montre le but de leur administration :

solutions salines cristalloïdes pour thérapie par perfusion; aider à combler la carence en sels et en eau, notamment une solution saline, une solution Ringer-Locke, une solution hypertonique de chlorure de sodium, une solution de glucose et autres ;
solutions colloïdales; Ce sont des substances de poids moléculaire élevé et faible. Leur administration est indiquée pour la décentralisation de la circulation sanguine (Polyglyukin, Reogluman), pour la violation de la microcirculation tissulaire (Reopoliglyukin), pour l'empoisonnement (Hemodez, Neocompensan) ;
produits sanguins (plasma, globules rouges) ; indiqué en cas de perte de sang, de syndrome de coagulation intravasculaire disséminée ;
des solutions qui régulent l'équilibre acido-basique de l'organisme (solution de bicarbonate de sodium) ;
diurétiques osmotiques (Mannitol); utilisé pour prévenir l’œdème cérébral lors d’un accident vasculaire cérébral et d’un traumatisme crânien. L'administration s'effectue dans le contexte d'une diurèse forcée ;
solutions pour la nutrition parentérale.

La thérapie par perfusion en réanimation est la principale méthode de traitement des patients en soins intensifs et sa mise en œuvre complète. Vous permet de retirer le patient d'un état grave, après quoi il peut poursuivre son traitement et sa rééducation dans d'autres services.

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THÉRAPIE PAR PERFUSION

La thérapie par perfusion (IT) est l'une des principales méthodes de traitement de diverses affections critiques. Les principales indications du traitement par perfusion sont la restauration ou le maintien des paramètres de base de l'homéostasie dans les cas où l'administration orale de liquides, de nutrition et de médicaments est insuffisante, impossible ou inefficace.

Les objectifs de la thérapie par perfusion (en règle générale, la thérapie par perfusion en résout plusieurs à la fois) :

Élimination des troubles volémiques de type carence ;

Élimination des troubles du métabolisme eau-électrolyte ;

Correction des troubles métaboliques ;

Modifications de certaines propriétés du sang (coagulation, rhéologique) ;

Fournir au corps des substrats plastiques et énergétiques ;

Assurer une administration uniforme et à long terme des médicaments.

Pour résoudre ces problèmes, vous devez déterminer à l'avance :

Quantité de liquide pour administration parentérale ;

Composition qualitative des solutions pour perfusion ;

Programme thérapeutique, séquence et vitesse d'administration des solutions pour perfusion ;

Méthode de surveillance d'une thérapie par perfusion.

Vous devez toujours vous efforcer d'administrer autant de liquide que possible à l'enfant reg 05 et prescrire un traitement par perfusion uniquement si cela n'est pas possible. Ceci est particulièrement important lorsqu'il s'agit de trancher la question de la prescription d'un traitement par perfusion pour l'exicose (Tableau 15-23) chez les jeunes enfants.

(100 pour incompétence gastro-intestinale)

Volume de perfusion. Le calcul de la quantité de liquide prescrite pour l'administration parentérale doit être basé sur chaque enfant spécifique pour les indicateurs suivants :

Besoins physiologiques (tableau 15-24) ou le nomogramme bien connu proposé par Aberdeen ;

Carence en liquide dans le corps (calculée sur la base de données cliniques et de laboratoire) ;

Pertes pathologiques supplémentaires :

La perte de liquide intangible par la peau et les poumons augmente de 12 % avec une augmentation de la température corporelle de 1 °C, ce qui, une fois calculé, signifie une augmentation du volume total de liquide d'une moyenne de 10 ml/kg de poids (Tableau 15-25). ); o pertes du tractus gastro-intestinal - s'il est impossible de mesurer le volume de liquide que l'enfant perd par vomissement, on considère que ces pertes sont de 20 ml/kg de poids corporel par jour ;

séquestration o-pathologique de liquide dans les anses intestinales distendues.

Avec la perfusion, la différence entre les conditions normales et pathologiques est comblée.

Lorsque la température corporelle dépasse 37 °C, ajoutez 10 ml/kg au volume calculé pour chaque degré.

L'informatique doit être réalisée étape par étape, et chaque étape ne doit pas durer plus de 6 à 8 heures et se terminer par le suivi des indicateurs les plus importants.

Tout d'abord, une correction d'urgence des troubles circulatoires est effectuée : le volume sanguin, la teneur en électrolytes les plus importants (tableau 15-26), en protéines, etc. sont restaurés.

Suite à cela, ils passent à un régime de maintenance informatique avec correction des perturbations persistantes de l'homéostasie. Les schémas spécifiques dépendent du syndrome pathologique dominant.

Voies d'administration des solutions pour perfusion. L'administration sous-cutanée de liquides n'est pas utilisée. L'injection intra-artérielle n'est utilisée que pour des indications particulières. L'administration intra-osseuse de divers médicaments et solutions ne peut être utilisée que dans des situations d'urgence, notamment lorsqu'il est impossible de donner rapidement accès au lit veineux, par exemple lors d'une réanimation cardio-pulmonaire.

Les solutions utilisées pour la thérapie par perfusion peuvent être divisées en trois groupes : les solutions colloïdales, cristalloïdes et de glucose.

Les solutions colloïdales sont des protéines et drogues synthétiquesà base de dextrane, de gélatine et d'amidon hydroxyéthylique. Effet physiologique ils reposent sur l'augmentation du COP du liquide intravasculaire et, par conséquent, sur la rétention d'une partie de l'eau dans le lit vasculaire.

Les principaux objectifs du remplacement du volume de liquide par des préparations colloïdales sont :

Augmentation du volume intravasculaire (effet volémique) ;

Maintenir une hémodynamique stable ;

Améliorer les propriétés rhéologiques (fluidité) du sang ;

Liaison, neutralisation et excrétion des toxines avec l'urine par des fractions de faible poids moléculaire de solutions colloïdales (effet détoxifiant) ;

Maintenir une perfusion adéquate des organes internes.

Avec tout cela, il est souhaitable que les médicaments n'affectent pas l'hémostase et n'aient pas d'effet toxique sur le foie et les reins (ce qui se produit lorsque les colloïdes pénètrent du sang dans le système réticuloendothélial).

Les particularités de l'action de préparations colloïdales individuelles, en particulier l'effet volémique et sa durée, sont déterminées tout d'abord par le poids moléculaire relatif et la structure des molécules.

L'albumine est utilisée sous forme de solution à 5, 10 et 20 %. L'effet volémique est dû à l'attraction du liquide de l'interstitium vers le lit vasculaire en raison d'une augmentation de la pression oncotique. On pense que 1 g d'albumine lie environ 20 ml d'eau, fournissant jusqu'à 85 % de la pression oncotique du sang. L'albumine est prescrite à raison de 0,5 à 1,0 g/(kg/jour), donc 5 à 10 ml/kg d'une solution d'albumine à 10 % sont administrés par jour.

La gélatine est une solution à 8 % de gélatine comestible partiellement hydrolysée obtenue à partir de collagène de tissus animaux. Cet expanseur plasmatique est actuellement également très rarement utilisé en soins intensifs chez les enfants, en raison à la fois de la limitation de son effet volumétrique et de son impact négatif sur le système d'hémocoagulation.

Polyglucine* - Solution à 6 % de dextrane de poids moléculaire moyen. En raison de sa capacité à provoquer une agrégation de cellules sanguines, des troubles de la microcirculation et le développement d'un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée, le médicament est rarement utilisé en pratique pédiatrique.

Réopolyglucine* - Solution à 10 % de dextrane de faible poids moléculaire. Il a un effet volémique prononcé - 1 g de rhéopolyglucine lie environ 35 ml d'eau. Le médicament a un effet détoxifiant modérément prononcé, a un effet de désagrégation direct, affecte la rhéologie sanguine et améliore la microcirculation. Cependant, une expérience à long terme avec l'utilisation de la rhéopolyglucine montre qu'elle inhibe l'adhésion plaquettaire, produisant un effet hypocoagulant. Le médicament s'accumule dans le lit vasculaire et peut augmenter la viscosité du plasma, affectant négativement cellules immunocompétentes, a un effet dommageable direct sur le réseau capillaires pulmonaires et les tubules rénaux. En conséquence, la rhéopolyglucine a une fenêtre thérapeutique assez étroite : la dose quotidienne maximale ne dépasse pas 15 ml/kg de poids corporel de l’enfant.

Les hydroxyéthylamidons présentent de nombreux avantages par rapport aux produits sanguins : il n'est pas nécessaire de sélectionner le médicament en fonction des antigènes de groupe, les patients tolèrent bien ces médicaments, les effets secondaires et les réactions anaphylactiques sont rares, le risque de transmission de maladies infectieuses est faible, le coût est relativement faible, il est possible de créer et stockage à long terme actions. Tout cela permet de réduire fortement les indications de prescription de produits sanguins.

o Parmi les médicaments de cette série, l'amidon hydroxyéthylique de deuxième génération, infucol GEKA 6 et 10 %, présente le plus grand intérêt - le premier des amidons hydroxyéthylés enregistrés en Russie pour une utilisation chez les enfants. Il s'agit d'une solution isotonique obtenue à partir de fécule de pomme de terre, d'un poids moléculaire de 200 000 Da. Il a un effet volémique prononcé, qui persiste pendant 4 à 6 heures. Il améliore les propriétés rhéologiques du sang, réduit la viscosité du plasma et réduit l'agrégation plaquettaire et érythrocytaire. La propriété la plus importante infucol HES* est l'absence quasi totale de son influence sur les paramètres d'hémocoagulation. Le médicament ne présente pas d'effets immunotoxiques. Inhibe l’effet de « fuite capillaire ». La similitude de la structure de l'hydroxyéthylamidon avec celle du glycogène explique la bonne tolérabilité du médicament. A cet égard, infucol HES* peut être prescrit aux enfants à des doses assez importantes sans Effets secondaires. Infucol HES* 6% est prescrit en moyenne à raison de 15 ml/(kg jour), bien que la dose maximale autorisée, y compris pour les nouveau-nés, soit de 33 ml/(kg jour). Infucol HES* 10 % est prescrit à la dose moyenne de 10 ml/(kg jour), le maximum autorisé pouvant aller jusqu'à 20 ml/(kg jour).

oB Dernièrement Il est devenu possible d'utiliser chez l'enfant l'hydroxyéthylamidon voluven*, obtenu à partir de l'amylopectine. C'est de l'amidon hydroxyéthylique

IIIème génération ; son poids moléculaire est Oui. Les indications de son utilisation en pédiatrie sont similaires à celles d'infucol HES\

Les solutions cristalloïdes sont des solutions aqueuses contenant des ions vitaux. Ils diffèrent les uns des autres par la composition qualitative des électrolytes et leur rapport quantitatif.

Les solutions cristalloïdes, contrairement aux colloïdes, après injection dans le lit vasculaire, le quittent assez rapidement - en 10 minutes, 75 à 80 % du volume perfusé passe dans l'espace interstitiel. Par conséquent, si ces solutions sont utilisées pour corriger l'hypovolémie, l'administration de solutions salines est nécessaire dans un volume 4 à 5 fois supérieur au déficit en BCC. Cela peut entraîner une augmentation de l’œdème interstitiel, une hyperhydratation extracellulaire et une augmentation de l’eau intravasculaire dans les poumons. Ces facteurs doivent être pris en compte lors de la prescription de cristalloïdes. Ils sont prescrits à raison de 10 ml/kg en dose unique, et la quantité journalière est déterminée selon le principe résiduel moins les autres agents de perfusion.

La solution de chlorure de sodium (0,9 %), appelée solution saline, est le cristalloïde le plus utilisé. La solution isotonique (osmolarité 290 mOsm/l) est un solvant universel pour la grande majorité des médicaments. Si la teneur en Na dans la solution est physiologique, alors la teneur en C1 (154 mmol/l) est significativement plus élevée que dans le plasma sanguin (jusqu'à 110 mmol/l), par conséquent, lors de la perfusion d'une solution saline dans quantités importantes Une acidose hyperchlorémique peut survenir.

En plus de maintenir l'équilibre hydrique, les solutions cristalloïdes sont largement utilisées pour la correction perturbations électrolytiques, bien qu'en cas de violations importantes, des solutions spéciales soient utilisées à cet effet.

Solution de glucose à 5%. Il convient de noter qu'après administration intraveineuse, le médicament quitte presque immédiatement le lit vasculaire, de sorte que la majeure partie pénètre dans la cellule à travers la membrane semi-perméable. C'est pourquoi une solution de glucose à 5 % est le principal moyen de déshydratation intracellulaire. D'autre part, une administration excessive de cette solution peut conduire à une surhydratation hypotonique, c'est pourquoi elle est généralement utilisée en association avec des solutions cristalloïdes.

La solution de glucose à 10 % est une solution hypertonique (osmolalité 590 mOsm/l). Il a des propriétés volémiques et de légers effets détoxifiants et diurétiques.

Au cours des dernières décennies, l’idéologie d’ITT a considérablement changé. Ces changements concernent les indications de prescription des produits sanguins. La transfusion de composants sanguins d’un donneur est considérée comme une opération de transplantation.

Jusqu’à présent, les produits sanguins – FFP et albumine – ont été largement utilisés de manière injustifiée en soins intensifs chez les enfants.

L'attitude moderne à l'égard de la transfusion de FFP est son utilisation selon des indications strictes, notamment uniquement en cas de coagulopathies importantes pour restaurer les facteurs de coagulation plasmatique.

Le FFP ne doit pas être considéré comme un substitut du plasma ou une source de protéines.

L'administration de solutions d'albumine chez les enfants est indiquée lorsque la teneur dans le sérum sanguin diminue : albumine - inférieure à 25 g/l et protéines totales- moins de 50 g/l.

PROGRAMME DE THÉRAPIE PAR PERFUSION

Le programme informatique prévoit trois périodes principales : la thérapie des troubles d'urgence, principalement l'hémodynamique centrale et périphérique ; correction d'autres troubles du maintien de la vie ; thérapie d’entretien. Mise en œuvre spécifique les programmes et la durée de chaque période dépendent des principaux syndromes pathologiques.

La principale méthode de thérapie par perfusion est actuellement l’hémodilution contrôlée. Elle est réalisée sous le contrôle de l'hématocrite, il est permis de le réduire à 30 %. Les indicateurs standard pour les enfants sont donnés dans le tableau. 15-27.

Lors de la prescription de perfusions chez les enfants, il est important de prendre en compte le rapport entre les solutions contenant du sodium (la plupart des colloïdes et cristalloïdes) et les solutions de glucose pour éviter l'hypernatrémie.

La proportion de solutions contenant du sodium doit être :

Chez les enfants de moins de 6 mois, pas plus de 30 à 40 % du volume total de perfusion par jour ;

Chez les enfants de plus de 6 mois - 50%.

Le volume restant est constitué de glucose.

Lors de la conception d’un programme de thérapie par perfusion, le régime de remboursement requis doit être déterminé. E.K. Tsybulkin (1984) a identifié trois modes principaux : la déshydratation ; normohydratation; surhydratation. La base du contrôle de la quantité de liquide administrée est la diurèse horaire (qui nécessite un cathétérisme vésical). Dans ce cas, le traitement par perfusion est programmé toutes les heures.

En mode déshydratation (surcharge corporelle en liquide, conditions typiques - menace de développement d'un œdème cérébral, pneumonie sévère, insuffisance cardiaque avec menace de développement d'un œdème pulmonaire, insuffisance rénale aiguë au stade d'oligurie/anurie), toutes les heures, la quantité de liquide administré est égal au volume d’urine excrété par l’enfant au cours de l’heure précédente. Dans ce cas, l'enfant ne sera pas « surchargé » en liquide, puisqu'une différence se forme entre la quantité de diurèse et le volume de perfusion en raison des pertes dues à la transpiration. Une partie importante du traitement de la déshydratation est l’utilisation de diurétiques.

Dans le régime d'hydratation normal, l'enfant doit recevoir toutes les heures un volume de liquide égal à la diurèse de l'heure précédente plus le volume des pertes dues à la transpiration (voir Tableau 15-25).

En régime de surhydratation, lorsque l’enfant est déshydraté, en plus de la quantité de liquide calculée comme pour la normohydratation, des besoins complémentaires sont déterminés en tenant compte de l’hématocrite de l’enfant :

GtB - GtY poids (kg) poids (kg)

où V (l/kg) est le volume de liquide en litres, GtY est le Gt normal (voir Tableau 15-27), GtB est le Gt du patient.

Par exemple, en calculant pour un enfant de 5 ans pesant 20 kg et un hématocrite de 47 (GmT = 37), on obtient : = 10 ; = 63 ; 10h63 = 0,158 ; 20 kg : 5 = 4 ; 0,158 x 4 = 0,635 l. Il s'agit d'un volume supplémentaire de liquide pour éliminer le déficit. Il peut être augmenté pour créer une hémodilution contrôlée.

En fonction de la solution des tâches prioritaires, l'ordre d'administration des solutions pour perfusion est déterminé.

En cas de troubles hémodynamiques, ils commencent généralement par des colloïdes avec une transition ultérieure vers des solutions glucose-salines.

Dans les cas où il est nécessaire d'abord d'éliminer les perturbations du métabolisme des électrolytes d'entrée, les cristalloïdes peuvent être des solutions de départ.

Lors du traitement de l'hypokaliémie concentration maximale le potassium dans la perfusion ne doit pas dépasser 1 % et le taux d'administration de potassium ne doit pas être supérieur à 0,5 mmol/(kgh). La perfusion doit être effectuée dans une solution de glucose, ce qui facilite la pénétration du potassium dans la cellule. Le potassium ne peut être administré par perfusion qu'en l'absence d'oligurie.

Une place importante dans la thérapie par perfusion consiste à maintenir le taux optimal d'administration de liquide. Le choix du débit d'administration de liquide revêt une importance particulière lors de la résolution des problèmes de la première étape - le traitement des troubles d'urgence. Dans le même temps, le débit de perfusion prévu pour éliminer les troubles d'urgence doit être évalué toutes les heures afin d'éviter des complications graves telles que le développement d'une insuffisance cardiaque, d'un œdème pulmonaire et d'autres complications.

CONTRÔLE DE LA THÉRAPIE PAR PERFUSION

La surveillance de l’adéquation du traitement par perfusion doit être effectuée sur la base des données issues d’une dynamique complète des caractéristiques cliniques, instrumentales et de laboratoire de l’état du patient.

Les critères cliniques reposent sur la dynamique des symptômes de déshydratation ou de surcharge hydrique, des troubles neurologiques : peau sèche et muqueuses ou pâteuse et gonflement, l'état des capillaires du lit de l'ongle des membres supérieurs et inférieurs, etc.

Il est nécessaire de mesurer la diurèse horaire (Tableaux 15-28, 15-29), notamment dans les premières heures lors de la correction de troubles sévères. Cela permet d'effectuer la thérapie par perfusion selon différents modes : déshydratation, normohydratation et hyperhydratation.

Il est nécessaire de surveiller l'équilibre du liquide reçu par l'enfant sous forme de perfusion et de reg 05, ainsi que le volume de liquide perdu par l'urine, les selles et les vomissements. Les mesures du bilan hydrique doivent être surveillées pendant toute la durée du traitement par perfusion.

Après avoir éliminé les troubles d'urgence et passé à un schéma thérapeutique d'entretien, vous pouvez supprimer cathéter urinaire, mais la mesure du débit urinaire quotidien reste obligatoire - chez les jeunes enfants, elle peut être contrôlée en pesant les couches. Pour évaluer la rétention ou la perte globale d'eau, il est conseillé de peser le patient 2 fois par jour.

S'il existe un risque de surcharge hydrique dangereuse chez un enfant présentant un développement d'AHF, les éléments suivants sont indiqués :

Réalisation d'un test d'effort et mesure dynamique obligatoire de la pression veineuse centrale ;

Pour contrôler l'hémodynamique, il faut se concentrer sur les indicateurs suivants : couleur et température peau(il est conseillé de mesurer la différence entre la température cutanée et la température centrale), mesure non invasive de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque et de 5^ ;

La norme moderne de surveillance afin d'optimiser la charge de perfusion pendant la période périopératoire est la surveillance constante du volume systolique du cœur avec l'atteinte de ses valeurs maximales au cours d'une telle thérapie. A cet effet, une sonde Doppler œsophagienne est utilisée.

Parmi méthodes de laboratoire En premier lieu, la mesure dynamique de l'hématocrite. Au moins une fois par jour, il est nécessaire de mesurer la concentration des ions les plus importants dans le sang (Na*, K\C1

Ca2), protéines totales, urée, paramètres CBS. Selon les indications (en présence de données cliniques signes de laboratoire menace de développer une CIVD) effectuer une étude de coagulogramme.

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La méthode d’administration du liquide dépend de la gravité de l’état de l’enfant. La totalité du volume calculé des besoins hydriques quotidiens n’est pas administrée par voie parentérale ; l’autre partie du liquide est administrée per os.

À je suis diplômé l’exicose, la réhydratation orale et, si nécessaire, un traitement par perfusion dans un volume ne dépassant pas 1/3 des besoins hydriques quotidiens du patient sont utilisés. Le besoin d'informatique se fait sentir s'il n'est pas possible de nourrir l'enfant et les signes de toxicose avec exicose augmentent.

À IIe degré l'exicosis est indiqué pour l'informatique à raison d'un montant ne dépassant pas 1/2 en fonction des besoins quotidiens en liquides du patient. La quantité de liquide manquant aux besoins quotidiens est donnée per os.

À IIIdegrés l'exicosis est indiqué pour l'informatique dans un volume ne dépassant pas les 2/3 des besoins hydriques quotidiens du patient.

Types de solutions

Les types de solutions suivants sont utilisés pour le traitement par perfusion :

« Solutions aqueuses - 5% et 10% de glucose. 5% La solution de glucose est isotonique, quitte rapidement le lit vasculaire et pénètre dans la cellule, son utilisation est donc indiquée pour la déshydratation intracellulaire. Une solution de glucose à 10 % est hyperosmolaire, ce qui lui confère un effet volémique et un effet détoxifiant. L'utilisation de glucose 10 % nécessite l'ajout d'insuline à raison de 1 unité pour 50 ml de glucose 10 %. ^ oui

Cristalloïdes, solutions salines - Solution de Ringer, disol, trtéol, quadrasol, lactosol, solution saline. Ils quittent rapidement le lit vasculaire pour se déplacer dans l'espace interstitiel, ce qui peut provoquer des œdèmes chez les enfants dans les premiers mois de la vie qui ont un équilibre Na* instable. enfant plus jeune, plus le volume de solutions salines est introduit, ce qui est reflété dans le tableau. 3. Pour les enfants dans les premiers mois de la vie, les solutions salines sont administrées dans un volume ne dépassant pas 1/3 du volume d'IT. Dosage unique ne dépassant pas 10 ml/kg par jour.

En pratique, la solution Ringer-Locke est souvent utilisée : elle contient 9 g de chlorure de sodium, 0,2 g de chlorure de calcium, du chlorure de potassium, du bicarbonate de sodium, 1 g de glucose et de l'eau pour préparations injectables jusqu'à 1 litre. Cette solution est plus physiologique qu'une solution isotonique de chlorure de sodium.

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Solutions colloïdales poids moléculaire moyen - infucol, réopolyglucine,

reogluman, reomacrodex, rondex, volecam, plasma, gélatinol, 10 %

albumen. L ^/Н^сР et £ -

/(/ gV,

Faible poids moléculaire (hémodez, polydes) et poids moléculaire élevé (polyUlyukin)

Les colloïdes sont très rarement utilisés pour l'exicose chez les enfants.

Les solutions colloïdales ne représentent généralement pas plus d'un tiers du volume total d'informatique.

Il est recommandé d'utiliser l'infucol HES, une préparation d'hydroxyéthylamidon de 2ème génération. Il provoque la transition du liquide de l'espace interstitiel vers l'espace intravasculaire, lie et retient l'eau dans la circulation sanguine, assurant ainsi un effet volémique à long terme (jusqu'à 6 heures). N'a aucune restriction d'âge. Disponible sous forme de solutions à 6% et 10%.

Une solution à 6 % est prescrite à la dose de 10 à 20 ml/kg par jour, jusqu'à un maximum de 33 ml/kg.

Une solution à 10 % est prescrite à la dose de 8 à 15 ml/kg par jour, jusqu'à un maximum de 20 ml/kg.

Parmi les nouveaux médicaments, il convient de noter la réambérine. Il a des effets détoxifiants, antihypoxiques et a un léger effet diurétique. Disponible sous forme de solution à 1,5% en flacons de 200 et 400 ml. Il est administré aux enfants à la dose de 10 ml/kg par voie intraveineuse à raison de 60 gouttes maximum par minute, une fois par jour, pendant 2 à 10 jours.

Solutions pour la nutrition parentérale - infezol, lipofundine, intralipide, alvesine, aminon. Ils sont rarement utilisés pour l'exicose chez les enfants.

Tableau 3

Le rapport entre les solutions aqueuses et salines colloïdales utilisées pour le traitement par perfusion, en fonction du type d'exicose.

Exemple. Lors du calcul selon la première méthode, les besoins quotidiens en liquides du patient sont de 9 mois. égal à 1760 ml. Avec l'exicose du deuxième degré, le volume de l'informatique sera la moitié de ce montant, c'est-à-dire 880 ml. Nous donnerons les 880 ml restants à l'enfant per os sous forme de réhydron, décoction de raisins secs, kéfir. Disons que, selon les conditions du problème, l’enfant présente une exicose de type isotonique. Nous choisissons le rapport des solutions aqueuses et salines colloïdales 1:1, puis à partir de 880 ml nous prenons 440 ml de glucose à 5%

(solution aqueuse), 280 ml de rhéopolyglucine (colloïde - pas plus de 1/3 du volume total d'IT) et 160 ml de solution de Ringer (solution saline).

Lors de la réalisation de l'informatique, les solutions injectées sont réparties en portions volume 100-150 ml selon l'âge du patient. Plus l'enfant est jeune, plus le volume d'une seule portion est petit.

Pendant l'informatique, vous devez alterner les portions de solutions aqueuses et salines colloïdales - c'est la règle du « gâteau en couches ».

Sélection d'une solution de départ

Déterminé par le type de déshydratation. Dans les exicoses déficientes en eau, du glucose à 5 % est administré en premier ; dans les autres types d'exicoses, l'IT débute le plus souvent par une solution colloïdale, parfois du sérum physiologique.

Exemple. 440 ml de glucose à 5% peuvent être répartis en 4 portions (14i, 100,100 ^ et 100 ml); 280 ml de rhéopolyglucine - pour 2 portions de 140 ml ; 160 ml de solution de Ringer - pour 2 portions de 80 ml. La solution de départ est la rhéopolyglucine.

portion - réopolyglucine 140 ml

portion - 5% de glucose 140 ml

portion - 5% de glucose 100 ml

portion - rhéopolyglucine 140 ml

portion - 5% de glucose 100 ml

portion - Solution de Ringer 80 ml

portion - 5% de glucose 100 ml

Utiliser des solutions correctrices

En thérapie par perfusion, des solutions correctrices sont utilisées, qui comprennent tout d'abord divers suppléments électrolytiques. Avec l'informatique, les besoins physiologiques quotidiens de l'enfant doivent être assurés et la carence identifiée doit être compensée (tableau 4).

Manifestations cliniques typiques hypokaliémie sont une faiblesse des muscles des membres et du tronc, une faiblesse des muscles respiratoires, une aréflexie, des ballonnements, une parésie intestinale. L'hypokaliémie contribue à réduire la capacité de concentration des reins, entraînant le développement d'une polyurie et d'une polydipsie. L'ECG montre une diminution de la tension de l'onde T, une onde U est enregistrée, le segment S-T se déplace en dessous de l'isoligne et l'intervalle Q-T s'allonge. Une hypokaliémie sévère entraîne un élargissement du complexe QRS, le développement diverses options troubles du rythme cardiaque, fibrillation auriculaire, arrêt cardiaque en systole.

Les besoins en K+ des jeunes enfants sont de 2 à 3 mmol/kg par jour, à partir de 3 ans de 1 à 2 mmol/kg par jour. En pratique, on utilise une solution à 7,5% de KS1 dont 1 ml contient 1 mmol de K+, moins souvent 4% de KS1 dont la teneur en K+ est environ 2 fois inférieure.

Règles d'administration des solutions K+ :

ils doivent être administrés à une concentration ne dépassant pas 1%, c'est-à-dire Une solution à 7,5 % de KS1 doit être diluée environ 8 fois ;

L'administration par jet et goutte à goutte rapide de solutions de potassium est strictement interdite, car elle peut provoquer une hyperkaliémie et un arrêt cardiaque. Il est recommandé d'administrer les solutions de potassium par voie intraveineuse lentement à raison de 30 gouttes/min maximum, soit pas plus de 0,5 mmol/kg par heure ;

l'administration de K+ est contre-indiquée en cas d'oligurie et d'anurie ;

Exemple calculer l’introduction de K+. Si un enfant pèse 8 kg, ses besoins quotidiens en K+ sont de 2 mmol/kg x 8 kg = 16 mmol, soit 16 ml d'une solution KS1 à 7,5 %. Vous pouvez diviser ces 16 ml en 4 parties de 4 ml et ajouter à l'IT des portions contenant 5% de glucose.

K+déf. = (K+normal - K+patient) x 2t.

où m est la masse en kg,

K - coefficient qui pour les nouveau-nés est de 2, pour les enfants de moins de 1 an - 3,

pour les enfants de 2-3 ans - 4, de plus de 5 ans - 5.

Dans les exicoses isotoniques et déficientes en sel, la carence en K+ peut être calculée par la valeur de l'hématocrite :

K+déf. = Htnorme -Htmalade x sc/5,

Norme YuO-Ht

où la norme Ht est l'hématocrite enfant en bonne santéâge correspondant (%). Chez les nouveau-nés, cela représente une moyenne de 55 %, à 1-2 mois. - 45%, à 3 mois. - 3 ans - 35% (voir annexe).

Exprimé hypocalcémie se manifestant par des troubles de l'excitabilité neuromusculaire, de l'activité cardiaque et des convulsions.

Les besoins en Ca+ sont en moyenne de 0,5 mmol/kg par jour. En pratique, on utilise une solution de chlorure de calcium à 10 % dont 1 ml contient 1 mmol de Ca+, ou une solution à 10 % de gluconate de calcium dont 1 ml contient 0,25 mmol de Ca+. Le gluconate de calcium peut être administré par voie intraveineuse ou intramusculaire, le chlorure de calcium - uniquement par voie intraveineuse (!).

Exemple calculer l'introduction de Ca+. Si un enfant pèse 8 kg, ses besoins quotidiens en Ca+ sont de 0,5 mmol/kg x 8 kg = 4 mmol, soit 16 ml

Solution de gluconate de calcium à 10 %. Vous pouvez diviser ces 16 ml en 4 parties de 4 ml et ajouter à l'IT des portions contenant 5% de glucose.

Besoins deMg+ sont de 0,2 à 0,4 mmol/kg par jour. On utilise une solution à 25 % de sulfate de magnésium dont 1 ml contient 1 mmol de Mg+.

Exemple calculer l'introduction de Mg+. Si un enfant pèse 8 kg, ses besoins quotidiens sont Mg+ est de 0,2 mmol/kg x 8 kg = 1,6 mmol, soit 1,6 ml d'une solution de sulfate de magnésium à 25 %. Vous pouvez diviser 1,6 ml en 2 parties selon

8 ml et ajouter à 2 et 6 portions d'IT contenant 5% de glucose.

La correction du sodium et du chlore n'est pas effectuée en plus, car toutes les solutions intraveineuses contiennent ces électrolytes.

Distribution des solutions administrées dans la journée

On distingue les périodes de traitement suivantes :

phase de réhydratation d'urgence - les 1 à 2 premières heures ;

élimination définitive du déficit existant en eau et en électrolytes - 3 à 24 heures ;

thérapie de désintoxication de soutien avec correction des pertes pathologiques en cours.

En cas d'exicose compensée, les solutions pour perfusion sont administrées sur une période d'environ 2 à 6 heures, en cas d'exicose décompensée - sur 6 à 8 heures.

Débit d'injection de fluide déterminé par la gravité de la déshydratation et l’âge du patient.

Dans les cas graves, l'administration forcée de liquide est utilisée au cours des 2 à 4 premières heures d'informatique, puis lente, avec une répartition uniforme de tout le volume de liquide tout au long de la journée. En cas de choc hypovolémique, les premiers 100 à 150 ml de solution sont administrés lentement en jet.

Débit d'injection = V/3t,

où V est le volume d'IT, exprimé en ml,

t - temps en heures, mais pas plus de 20 heures par jour.

Le débit d'administration de liquide ainsi calculé est exprimé en gouttes/min, en l'absence d'un facteur de correction de 3 dans la formule - en ml/heure.

Tableau 5

Débit approximatif d'administration de liquide pendant le traitement par perfusion, gouttes/min.

Introduction liquides
Introduction liquides	nouveau née
Forcé
Lent

Il est sécuritaire d’administrer jusqu’à 80 à 100 ml/heure aux enfants de moins de 3 mois. - jusqu'à 50 ml/heure (10 gouttes/min).

L'informatique chez les nouveau-nés nécessite des soins particuliers et une surveillance attentive. Le débit d'administration de liquide intraveineux en cas d'exicose du premier degré est généralement de 6 à 7 gouttes/min (30 à 40 ml/heure), en cas d'exicose du deuxième degré.

8-10 gouttes/min (40-50 ml/heure), degré III - 9-10 gouttes/min (50-60 ml/heure).

1 ml de solutions aqueuses contient 20 gouttes, ce qui signifie qu'un débit d'injection de 10 gouttes/min correspondra à 0,5 ml/min ou 30 ml/heure ; 20 gouttes/min - 60 ml/heure. Les solutions colloïdales sont introduites à un rythme environ 1,5 fois plus lent que les solutions aqueuses.

Évaluation de l'adéquation informatique doit être basé sur la dynamique des symptômes de déshydratation, l'état de la peau et des muqueuses (humidité, couleur), la fonction du système cardiovasculaire et d'autres manifestations cliniques de l'exicose. La surveillance est également effectuée par des pesées de contrôle (toutes les 6 à 8 heures), en mesurant le pouls, la pression artérielle, la pression veineuse centrale (normalement 2 à 8 cm de colonne d'eau ou

196 - 0,784 kPa), diurèse horaire moyenne, densité relative de l'urine (la norme ici est de 1010-1015), hématocrite.

L'adéquation de la composition qualitative des solutions pour IT est contrôlée par des indicateurs de l'état acido-basique, de la concentration d'électrolytes dans le plasma sanguin et l'urine.

MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DU DÉVELOPPEMENT SOCIAL DE LA RF

INSTITUTION ÉDUCATIVE DU BUDGET DE L'ÉTAT

FORMATION PROFESSIONNELLE SUPÉRIEURE

ACADÉMIE MÉDICALE D'ÉTAT DE CHITA

Caractéristiques de la thérapie par perfusion dans

Didacticiel pour les étudiants

Tchita – 2016

CDU 616 – 08 – 039.74 – 053.2

Caractéristiques de la thérapie par perfusion. Manuel pour étudiants / Ed. , . Compilé par: , . - Chita : RIC GBOU VPO ChSMA, 2016. – 38 p.

Le manuel correspond à l'exemple de la discipline « Certification Finale d'État » pour la spécialité « Pédiatrie ». Le matériel pédagogique est adapté aux technologies pédagogiques, en tenant compte des spécificités de la formation à la faculté de pédiatrie ; Les caractéristiques de l'élaboration de programmes de thérapie par perfusion pour les situations les plus courantes en pédiatrie sont présentées.

Le manuel est destiné aux étudiants qui étudient dans la spécialité « Pédiatrie ».

Réviseurs :

– Docteur en sciences médicales, professeur agrégé, chef du service d’anesthésiologie, de réanimation et de soins intensifs, Établissement d’enseignement budgétaire de l’État d’enseignement professionnel supérieur, ChSMA

Liste des abréviations

TA – tension artérielle

HES – amidon hydroxyéthyle

LVO – fluide de remplacement de volume

Système informatique-réticuloendothélial

COP – pression colloïdo-oncotique

État cos-acide-base

OD – volume du déficit hydrique

AKI – insuffisance rénale aiguë

AHF – insuffisance cardiovasculaire aiguë

bcc – volume de sang circulant

VCP – volume de plasma circulant

Liquide de refroidissement – volume de liquide

RES – système réticuloendothélial

MMM – poids moléculaire moyen

MODS – syndrome de défaillance multiviscérale

TPP – pertes pathologiques actuelles

FA – besoin physiologique

CVP – pression veineuse centrale

RR – fréquence respiratoire

FC – fréquence cardiaque

Introduction

Cette proposition présente les caractéristiques de la thérapie par perfusion pour les affections les plus courantes. situations cliniques en pédiatrie, sans affecter les principes de la thérapie transfusionnelle (transfusion du sang et de ses composants) et de l'organisation de la nutrition parentérale. Sur la base d'informations généralisées tirées de la littérature disponible et de leur propre expérience, les auteurs présentent les caractéristiques de l'élaboration de programmes de thérapie par perfusion dans la pratique d'un pédiatre dans le traitement des maladies les plus courantes. enfance.

Le manuel est destiné à préparer les étudiants de la faculté de pédiatrie à l'examen interdisciplinaire dans le cadre de la certification finale d'État.

Liste des abréviations………………………………………………………3

Introduction…………………………………………………………………………………..5

Principes généraux d'élaboration des programmes de thérapie par perfusion …….6 Classification et caractéristiques des principaux supports de perfusion ……..10 Méthodes de surveillance de la thérapie par perfusion ………………………….16 Caractéristiques de la thérapie par perfusion pour les maladies infectieuses dans enfants ……… ……………………………………………………17 Caractéristiques du traitement par perfusion chez les enfants ………………………………………………… …… ……23 Caractéristiques de la thérapie par perfusion pour les pathologies somatiques de l'enfance. …………………………………………………………………….32

1. Principes généraux d'élaboration des programmes de thérapie par perfusion.

La thérapie par perfusion (IT) est une méthode de traitement qui consiste en l'administration parentérale, souvent intravasculaire, de solutions aqueuses de diverses substances afin de contrôler l'environnement interne du corps. L'informatique est un élément essentiel thérapie complexe, en particulier dans des conditions critiques de diverses natures.

La réalisation de l'informatique assure la mise en œuvre de tâches cliniques spécifiques, par exemple la restauration et le maintien de tous les secteurs hydriques du corps - vasculaire, interstitiel et intracellulaire ; reconstitution et maintien du volume sanguin circulant normal (BCV), correction de l'équilibre acido-basique (ABC) et eau-électrolyte, fourniture à l'organisme de substrats plastiques et énergétiques, effectuer une désintoxication, normaliser les propriétés rhéologiques du sang.

Plusieurs méthodes d'informatique sont connues (intraveineuse, intra-artérielle, intra-osseuse), mais la principale voie d'administration des milieux de perfusion est intraveineuse.

L'élaboration d'un programme informatique implique une certaine séquence d'actions :

Collecte, évaluation de l'état du patient (statut volémique, fonction des systèmes cardiovasculaire et excréteur, échange hydroionique), prise de décision sur la nécessité d'une informatique. Sélectionner et donner accès à lit vasculaire. Déterminer la portée de l'informatique. Sélection de la solution de démarrage informatique. Contrôle de la mise en œuvre informatique et correction des volumes informatiques.

À condition que l'enfant ne reçoive aucune charge entérale, l'informatique doit subvenir à ses besoins physiologiques en eau, électrolytes et autres substances, reconstituer leurs carences et pertes pathologiques actuelles. Si nécessaire, le programme informatique comprend des substances pour corriger le CBS et maintenir un niveau normal d'osmolarité dans les fluides corporels.

Répondre aux besoins physiologiques (PF) La méthode la plus populaire et la plus pratique en pratique pédiatrique reste la méthode de détermination des besoins en eau par rapport au poids corporel de l'enfant (tableau 1).

Tableau 1

Besoin physiologique de liquide selon l’âge de l’enfant

De plus, pour calculer la FA (ml/kg/jour) chez les enfants de plus de 1 an, vous pouvez utiliser la formule de Wallachi : 100 - (3 x âge en années). Pour une utilisation pratique, il est pratique de calculer AF à l'aide du nomogramme d'Aberdeen (tableau 2).

Besoin en liquide physiologique (nomogramme d'Aberdeen modifié, 2005)

Une limitation de la FA est nécessaire dans les cas suivants :

arrêt respiratoire

perfusion intraveineuse

Éliminer les pénuries d'eau. Le moyen le plus simple et le plus précis (en cas de pathologie aiguë) de déterminer le déficit hydrique (VD) est de calculer la différence de poids corporel de l'enfant avant la maladie et au moment de l'examen (méthode du poids). La différence de masse en kilogrammes correspond au déficit hydrique (ou déficit hydrique - volume de liquide de remplacement) en litres. S'il est impossible d'utiliser la méthode pondérale, la DO (ou LVO) est déterminée par le tableau clinique, en fonction du degré de déshydratation (Tableau 3).

La quantité de liquide nécessaire pour reconstituer le déficit en fonction du degré de déshydratation

Pour les types de déshydratation isotonique et hypotonique, vous pouvez utiliser la formule pour déterminer la DO par hématocrite :

k (coefficient reflétant la teneur en liquide extracellulaire) - chez les enfants de moins d'un an 1/3, entre 1 et 10 ans - 1/4, chez les enfants plus âgés - 1/5

Pour le type de déshydratation hypertensive, vous pouvez utiliser une formule qui vous permet de déterminer la DO en utilisant le taux de sodium dans le sérum sanguin :

Le corps humain est composé de 75 à 80 % d’eau, c’est un fait prouvé depuis longtemps.

Le bon fonctionnement de tous les organes dépend de la composition quantitative et qualitative de ce fluide. Il affecte les processus métaboliques, transporte divers nutriments et gaz dissous vers les cellules du corps.

La thérapie par perfusion (IT) est une méthode de traitement moderne qui fournit au corps l'eau, les électrolytes, les nutriments et les médicaments manquants.

La thérapie par perfusion est une procédure nécessaire, et parfois la seule efficace, pour la réanimation des patients dans un état critique.

cause et degré de l'hypovolémie ;
l'âge du patient ;
maladies qui l'accompagnent.

Pour déterminer la composition et le volume des milieux de perfusion, les indicateurs suivants sont pris en compte :

degré d'hémodilution;
distribution de milieux aqueux dans le corps;
molarité plasmatique.

Types de thérapie par perfusion selon la méthode d'administration des solutions :

intraveineuse (usage le plus courant);
intra-artériel (utilisé s'il est nécessaire d'administrer un médicament au site de l'inflammation);
intra-osseux (rarement utilisé en raison de la complexité et du danger de la méthode).

La thérapie par perfusion vous permet de résoudre les problèmes suivants :

normalise la composition du sang circulant;
restaure le volume sanguin lors d'une perte de sang;
soutient la macro et la microcirculation normales ;
favorise l'élimination des substances toxiques;
normalise l'équilibre acido-basique et électrolytique;
normalise les propriétés rhéologiques et homéostatiques du sang;
à l'aide de composants actifs, il affecte le métabolisme tissulaire ;
fournit une nutrition parentérale;
permet une administration à long terme et uniforme de médicaments;
normalise l'immunité.

Indications d'utilisation de l'informatique :

tout type de choc ;
maladies rénales;
déshydratation et perte de protéines dues à des vomissements ou à une diarrhée intense ;
brulûres sévères;
refus de prendre des liquides;
violation de la teneur en ions basiques;
alcalose et autres empoisonnements;
acidose;
perte de sang;
hypovolémie;

Contre-indications à l'informatique :

œdème pulmonaire;
anurie;
insuffisance cardiovasculaire.

Principes informatiques :

Mesures anti-choc. Se déroule sur une période de 2 à 4 heures. Dans un premier temps, des solutions de bicarbonate de sodium, d'albumine ou de substituts du plasma sont introduites. Suivant - solutions salines. Objectifs : restauration d'indicateurs satisfaisants de géodynamique centrale. Après sa restauration, des solutions sans électrolytes (glucose) sont introduites.
Rémunération pour services supplémentaires. Continue pendant 24 heures, avec une déshydratation sévère jusqu'à 3 jours. Des solutions de glucose, de chlorure de potassium, de calcium et de magnésium sont utilisées. Le potassium est administré en petites quantités et lentement. En cas de carence, l'informatique est réalisée de plusieurs jours à une semaine ou plus.
Prise en charge de VEO. Dure 2 à 4 jours ou plus. L'informatique est réalisée uniformément tout au long de la journée. Solutions injectées : salines et colloïdales. Si l'informatique ne favorise pas une détoxification suffisante, la méthode de purification extracorporelle du sang est incluse dans le complexe thérapeutique.
Les méthodes suivantes sont utilisées dans le traitement de l'hyperhydratation :
- limiter l'introduction de sel et d'eau ;
- utiliser des diurétiques;
- en utilisant des substituts de plasma, le volume de sang circulant est restauré ;
- une hémodialyse est réalisée.
Lors de la réalisation de l'informatique, des erreurs sont possibles, consistant en un programme mal conçu, une estimation du volume de liquides, une vitesse d'administration, etc. Par conséquent, pendant le traitement par perfusion, son effet est évalué en permanence.
Entéral nutrition thérapeutique pour la période requise.
Observations sur les progrès de l'informatique :
- mesurer la perte de liquide pendant les vomissements et la diarrhée ;
- La température corporelle et la tension artérielle sont mesurées 3 à 4 fois par jour ;
- évaluer l’état du patient : couleur de peau, lèvres, comportement ;
- ajuster le volume et la composition qualitative de la perfusion en fonction de l'état du patient ;
- arrêtez-le si cela s’aggrave.

Calcul informatique :

Le volume de la thérapie par perfusion est déterminé en calculant la somme des besoins hydriques quotidiens, des pertes et déficits pathologiques.

À une température ambiante de 20 degrés Celsius, les besoins quotidiens sont de 20 à 30 ml/kg. Lorsque la température de l'air augmente, 1 ml/kg est ajouté pour 1 degré.
Les pertes pathologiques sont mesurées par les indicateurs suivants :
- température corporelle élevée;
- vomissement;
- diarrhée;
- Fréquence respiratoire;
- volume de fluide séparé par drainage, sonde, etc.
La déshydratation (carence en liquide) est déterminée par l'élasticité (turgor) de la peau et le contenu de la vessie ; poids.

Indications d'utilisation et calcul du traitement par perfusion chez les enfants

La thérapie par perfusion est indiquée pour les enfants présentant une déshydratation dans le contexte des pathologies suivantes :

solutions colloïdales : infukol, stabizol ; réfortan;
solutions cristalloïdes : disol, trisol, ringer.

Le volume de thérapie par perfusion est égal à la somme de 1,7 besoins quotidiens et pertes pathologiques. Dans ce cas, il faut prendre en compte les besoins quotidiens de l’organisme (en tenant compte de l’âge) en électrolytes basiques : potassium, sodium, magnésium, calcium.

Lors de la thérapie par perfusion chez les enfants, l’état de l’enfant est particulièrement surveillé ;
rythme cardiaque;
pression artérielle;
état de conscience;
couleur et température de la peau.

Solutions pour la thérapie par perfusion : cristalloïdes, colloïdes, produits sanguins

La thérapie par perfusion permet de lutter efficacement et en peu de temps contre les pathologies les plus complexes. Et la médecine moderne ne peut se passer d'une méthode de traitement aussi efficace, facile à mettre en œuvre à l'aide d'appareils faciles à utiliser.

Le set de thérapie par perfusion est équipé des éléments suivants :

un compte-gouttes avec un filtre à liquide, une aiguille en plastique et un capuchon ;
pince à rouleau;
connecteur;
aiguille d'injection;
unité d'injection;
aiguille métallique à air;
tube principal ;
régulateur de débit de liquide.

Pour éviter toute infection du patient, le set de perfusion doit être stérilisé à l'oxyde d'éthylène. Ce médicament élimine complètement la présence de tout type de micro-organismes sur les éléments structurels.

Les solutions suivantes sont utilisées pour l'informatique :

colloïdal;
cristalloïde;
produits sanguins.

Solutions colloïdales pour thérapie par perfusion, action.

en raison de la présence de particules de poids moléculaire élevé, elles ne pénètrent quasiment pas dans l'espace intercellulaire ;
reconstituer rapidement le volume sanguin;
stimuler la circulation sanguine dans toutes les zones du lit vasculaire.

Composé:

plasma, stabizol, albumine (grosses molécules) ;
réfortan, perftoran; hémohes (molécules moyennes).

Solutions cristalloïdes pour thérapie par perfusion, action :

capable de pénétrer n'importe quel liquide à l'intérieur d'une personne ;
entrer facilement dans l'espace intercellulaire et l'équilibrer ;
ils sont accessibles en traitement, car peu coûteux ;
peut être utilisé à la fois pour reconstituer le volume de liquide dans le corps et pour soutenir ses fonctions ;
Les solutions salines pour la thérapie par perfusion présentent l'inconvénient d'être rapidement éliminées de l'organisme.

Composé:

glucose;
reamberin, trisol, disol, acesol (toutes préparations à base de chlore et de sodium).

Si la solution saline pour informatique a une faible teneur en sel, alors une telle solution est dite hypotonique, et si elle a une teneur élevée en sel, elle est dite hypertonique.

A base de solutions physiologiques, les préparations pour IT sont préparées avec des acides organiques : succinique, acétique et autres.

Produits sanguins, action :

détoxification du corps;
combler le déficit en plaquettes et en globules rouges ;
ajuster la fluidité et le volume du sang circulant ;
en cas de pertes sanguines importantes, il est préférable de combler sa carence;
désavantage - peut provoquer des allergies et un rejet.

Composé:

plasma;
masse plaquettaire ;
masse leucocytaire;
masse de globules rouges;
albumines.

Quelles sont les complications du traitement par perfusion ?

En cas de diagnostic inexact de troubles de l'homéostasie eau-électrolyte, de préparation incorrecte de l'algorithme informatique, de violation de la technique de la procédure et en raison de certains autres facteurs Les complications suivantes du traitement par perfusion sont possibles :

Établissement d'enseignement public d'enseignement professionnel supérieur « Université médicale d'État de l'Altaï » de Roszdrav

Service de Chirurgie Pédiatrique, Anesthésiologie et Réanimation

Département de Pédiatrie FPC et personnel enseignant

KGUZ "Hôpital clinique régional pour enfants de l'Altaï"

Zavyalov A.E., Meshkov M.V., Ilinskaya L.M., Kurdeko I.V., Miller Yu.V.

Principes de la thérapie par perfusion chez les enfants

Barnaoul – 2010

Publié par décision du Conseil Central de Coordination Méthodologique (protocole n° du)

Service de Chirurgie Pédiatrique, Anesthésiologie, Réanimation

et soins intensifs

Département de Pédiatrie FPC et personnel enseignant

Hôpital clinique régional pour enfants KSUZ Altai

Zavyalov Alexey Egorovich, MD, PhD, professeur du département de chirurgie pédiatrique, d'anesthésiologie, de réanimation et de soins intensifs, docteur de la catégorie la plus élevée ; Ilinskaya Larisa Mikhailovna, candidate en sciences médicales, professeure agrégée du Département de pédiatrie, Faculté de formation avancée et personnel enseignant, docteur de la catégorie la plus élevée ; Meshkov Mikhail Vasilievich, candidat en sciences médicales, chef du département d'anesthésiologie et de réanimation de l'AKKDB, docteur honoré de Russie, docteur de la plus haute catégorie ; Kurdeko Irina Valerievna, candidate en sciences médicales, assistante du Département de pédiatrie, Faculté de formation avancée et personnel enseignant ; Yulia Vladimirovna Miller, chef du service de pédiatrie des bébés prématurés, médecin de la plus haute catégorie.

Édité par:

Docteur en sciences médicales, professeur, docteur émérite de la Fédération de Russie A.V. Fedorov

Principes de la thérapie par perfusion chez les enfants. Manuel / Zavyalov A.E., Meshkov M.V., Ilinskaya L.M., Kurdeko I.V., Miller Yu.V. – Barnaoul : Maison d'édition de l'Université médicale d'État de l'Altaï, 2010. – p.

Le manuel pédagogique reflète les principes de base de la thérapie par perfusion chez les nouveau-nés et les enfants plus âgés, présente les médicaments de thérapie liquide modernes utilisés en pédiatrie et en néonatalogie, ainsi que les possibilités de soutien inotrope.

Le manuel pédagogique est destiné aux étudiants seniors universités de médecine, internes, résidents cliniques, néonatologistes, pédiatres et réanimateurs

Définition de la thérapie par perfusion

THÉRAPIE PAR PERFUSION (IT)– une méthode de traitement qui permet l’administration parentérale de diverses substances dans l’organisme et médicaments et vise à maintenir les fonctions de base et les processus biochimiques du corps.

Le but de la thérapie par perfusion :

1. Maintien du statut volémique (volume sanguin circulant - BCC) ;

2. Maintien de la composition en sel (équilibre ionique) ;

3. Régulation de l'état acido-basique (ABS) ;

4. Désintoxication ;

5. Immunisation passive ;

6. Fournir au corps du plastique et substances énergétiques;

7. Administration parentérale médicaments.

Plan de thérapie par perfusion :

1. Nom, prénom, patronyme

2. Date de naissance

3. Poids corporel avant la maladie

4. Poids corporel avant l'informatique

5. Distribution précise des volumes calculés de liquide infusé (ml/min)

6. Liste des solutions utilisées et moment de leur administration

7. Peser le patient au moins une fois par jour et immédiatement après la fin de la perfusion

8. Fréquence respiratoire (toutes les heures) (RR)

9. Fréquence cardiaque (toutes les heures) (FC)

10. La pression artérielle(toutes les heures) (PA)

11. Température corporelle (toutes les heures)

12. Diurèse (de préférence toutes les heures)

13. Indicateurs de laboratoire ( analyse clinique sang, ionogramme, coagulogramme - selon indications)

14. Pression veineuse centrale (CVP)

15. Rendez-vous de traitement avec indication de l'heure

Tableau 1

Besoins hydriques et diurèse en fonction de l'âge

Le volume de liquide en 1 heure est calculé par la formule :

Volume de fluide en 1 heure = volume total d'IT / nombre d'heures d'IT

Le tableau 2 montre le débit d'administration des solutions pour perfusion en fonction de l'âge de l'enfant.

Tableau 2

Le taux d'administration des solutions pour perfusion en fonction de l'âge (Yu.F. Isakov et al.)

THÉRAPIE PAR PERFUSION POUR LES TROUBLES DE L'ÉQUILIBRE EAU-ÉLECTROLYTIQUE

Les perturbations de l'équilibre hydrique et électrolytique entraînent des affections douloureuses graves, qui s'accompagnent d'une augmentation ou d'une diminution de l'équilibre hydrique, appelée cliniquement déshydratation ou hyperhydratation.

Déshydratation

Déshydratation aiguë(ou déshydratation) est le résultat d'une perte de liquide, en particulier lors d'une infections intestinales accompagné de diarrhée et de vomissements abondants. Tableau clinique typique : muqueuses sèches, turgescence cutanée diminuée, globes oculaires enfoncés, grosse fontanelle, déficit pondéral croissant. Les signes de troubles hémodynamiques s'intensifient à mesure que la déshydratation augmente. Les signes de laboratoire comprennent une forte augmentation de la densité relative du plasma sanguin, de l'hématocrite, ainsi que des modifications des électrolytes sanguins (Na + et K +). Séquence d'actions en cas de déshydratation :

JE - déterminer le degré de déshydratation;

II- restaurer le BCC si le patient est en état de choc ;

III- déterminer le type de déshydratation ;

IV- effectuer une réhydratation selon le type de déshydratation ;

V- traiter la cause sous-jacente et prévenir une perte de liquide supplémentaire.

Étape I. Le diagnostic du degré de déshydratation est contenu dans le tableau 3.

Tableau 3

Degré de déshydratation

Panneaux	Poids léger	Moyenne	Lourd
Perte de poids (%)
Carence en liquide (ml/kg)
Signes vitaux:
impulsion	norme	rapide	très fréquent, filiforme
ENFER	norme	normal à faible	choc
haleine	norme	profond	profond et fréquent
enfants de moins de 1 an		soif, agitation, anxiété ou léthargie	somnolence jusqu'au coma, léthargie, transpiration
enfants de plus de 1 an	soif, agitation, anxiété	soif, agitation, anxiété et hypotension orthostatique	Généralement coma, cyanose
Cuir:
couleur	pâle	grisâtre	repéré
vague de froid	vers le bas à partir du milieu de l'avant-bras/du mollet	à partir du milieu de l'épaule/hanche	membre entier
recharge capillaire (sec)	3-4	4-5	>5
Turgescence cutanée	norme	réduit	réduit significativement
Fontanelle antérieure	norme	creux	considérablement enfoncé
Globes oculaires	norme	creux	considérablement enfoncé
Larmes	Il y a	+/-	aucun
Muqueux	mouillé	sec	très sec
À la télé aisselle	Il y a	Non	Non
Urine:
diurèse (ml/kg/heure)	< 2	< 1	< 0,5
densité spécifique	1,020	1,020-1,030	> 1,030
acidose	-	+/-	+
azote uréique sanguin élevé	-	+	++

Étape II. Suppression du choc hypovolémique de déshydratation :

1) Vous pouvez utiliser des solutions modernes - Voluven 130/0,4 9:1 (25 ml/kg/jour pour les enfants de 0 à 10 ans et 33 ml/kg/jour pour les enfants de plus de 10 ans) ou une solution d'albumine à 5 % par voie intraveineuse. à raison de 10 ml/kg en une seule fois.

2) S'il n'y a aucun effet, répétez l'étape 1)

3) Quel que soit le type de déshydratation, commencer à administrer des solutions cristalloïdes (NaCl 0,9%, Yonosteril, etc.) à raison de 20-30 ml/kg pendant 1 heure ou plus rapidement.

4) Lorsque les signes vitaux se stabilisent, continuez l'administration de liquides à une dose de 10 ml/kg/heure jusqu'à ce que le débit urinaire se normalise.

Stade III. En tenant compte des résultats de l'analyse du taux d'électrolytes dans le sérum sanguin et d'autres signes, diagnostiquer le type de déshydratation, qui servira de base à la réhydratation selon ce type, c'est-à-dire passer à l'étape suivante du traitement. Valeurs normales paramètres de laboratoire La déshydratation n'est pas encore exclue. Ceci doit être pris en compte lors de l’évaluation des résultats.

La déshydratation peut être isotonique (isosmolaire, isonatrémique), hypotonique (hypoosmolaire, hyponatrémique) ou hypertonique (hyperosmolaire, hypernatrémique). Avec la déshydratation isotonique (survient dans 70 à 80 % des cas), le corps perd de manière égale de l'eau et des électrolytes (des solutions d'électrolytes isotoniques sont introduites - solution de glucose à 10 %, solution de NaCl à 0,9 %). Avec une déshydratation hypotonique (survient dans 15 à 20 % des cas), la perte d'électrolytes est plus importante (une solution de NaCl isotonique ou hypertonique est administrée, puis en parallèle avec une solution de glucose à 20 %), et avec une déshydratation hypertonique (survient dans 5 à 20 % des cas). 10% des cas), de l'eau est perdue (les solutions sont administrées avec faible contenuélectrolytes – solution de glucose à 5 %). Le diagnostic du type d'hydratation en fonction des antécédents, des données physiques et de laboratoire est présenté dans le tableau 4.

Tableau 4

Tableau 5

Tableau 6

Tableau 7

Tableau 8

Tableau 9

6. Déterminez la voie de perfusion : dans les veines périphériques, dans les veines principales, ainsi que les approches alternatives, notamment intra-osseuse, sous-cutanée et entérale. Les veines périphériques sont utilisées pour des perfusions de courte durée (pas plus de 24 heures dans une veine) et de petit volume (RNG et RDG) à l'aide de solutions isotoniques, car sinon, une thrombophlébite se développe dans les 6 heures suivantes, et parfois plus rapidement. Principaux navires(veine sous-clavière, jugulaire interne) sont indiqués pour les perfusions à long terme de grands volumes.

7. Déterminez la technique de perfusion. L'informatique doit être considérée comme optimale à de courts intervalles tout au long de la journée, avec un contrôle dynamique de son adéquation. Par exemple, la totalité du volume calculé est divisée quantitativement et qualitativement en 4 portions égales et versée à intervalles de 6 heures avec contrôle à la fin de chacune et tout au long de la journée.

8. Déterminez la méthode de contrôle à la fin des intervalles et pour l'ensemble de la journée. Le contrôle doit être anthropométrique, clinique et de laboratoire.

Contrôle anthropométrique inclut la dynamique du poids corporel. En raison de la réaction catabolique prononcée au cours conditions aiguës une dynamique négative du poids corporel est caractéristique. Toute augmentation du poids corporel doit être considérée comme une surcharge hydrique absolue ou relative. Il est conseillé de surveiller cet indicateur plus souvent, notamment chez les jeunes enfants et les nouveau-nés.

Contrôle clinique doit inclure des signes de déshydratation et de surhydratation conformément aux données des tableaux 3 et 4. Une importance particulière doit être accordée aux indicateurs suivants :

Indice de choc ou indice d'Algover (syst. HR/BP) : plus il est élevé, plus le déficit de BCC est important ;

Indice de circulation (fréquence cardiaque × système de pression artérielle) : plus la circulation est basse, plus la circulation est mauvaise (d'hyper- à hypo-) ;

Pression veineuse centrale : plus elle est basse, plus il y a de raisons de penser à une hypovolémie, plus elle est élevée, plus il y a de raisons de penser à une surcharge ;

Diurèse.

Contrôle en laboratoire:

Na + , K + , Ca 2+ , Mg 2+ , Cl - sérum

Glucose, urée, créatinine plasmatique

Globules rouges, Hb, Ht

Densité spécifique de l'urine

A base de Na + , K + , urée et glucose - calcul de l'osmolalité plasmatique

Basé sur les globules rouges, Hb, Ht – calcul du MCV, MCH

A partir de la densité spécifique de l'urine, calculez l'osmolalité de l'urine (les 2 derniers chiffres après la virgule, multipliés par 33,4) et comparez-la à celle du plasma qui, avec le sodium urinaire, permettrait de contrôler et grossièrement différencier l’insuffisance rénale aiguë. DANS diagnostic différentiel L’insuffisance rénale aiguë physiologique, prérénale, rénale et postrénale peut être soulagée par le tableau 10.

Tableau 10

Hyponatrémie

Chez les enfants, l'hyponatrémie (taux sérique de Na + inférieur à 130 mmol/l) survient beaucoup plus souvent que l'hypernatrémie. Possible causes hyponatrémie :

1. Médicaments :

a) chez les nouveau-nés – utilisation à long terme diurétiques; ocytocine pendant l'accouchement; dopamine 5-10 mcg/kg/min ; perfusion de prostaglandine ; volumes excédentaires de solutions sans sel.

b) chez les enfants plus âgés - vincristine ; théophylline; le cyclophosphamide; néphrite tubulo-interstitielle d'origine médicamenteuse ; morphine; les barbituriques ; médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens ; tout ce qui précède pour les nouveau-nés.

2. Endocrinien :

a) chez les nouveau-nés – pseudohypoaldostéronisme ; syndrome adrénogénital; insuffisance surrénale; hypothyroïdie; syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique (ADH) provoquée par asphyxie, troubles pulmonaires, chirurgie, neuroinfection.

b) chez les enfants plus âgés – myxœdème ; déficit en glucocorticoïdes; diminution du facteur natriurétique auriculaire ; tout ce qui précède pour les nouveau-nés.

3. Rénal :

a) chez les nouveau-nés – dysplasie ; multikystique; uropathie obstructive; maladie polykystique; néphroptose; acidose tubulaire rénale; OPN.

b) chez les enfants plus âgés – syndrome néphrotique ; insuffisance rénale aiguë ou chronique ; cystose médullaire; pyélonéphrite chronique; néphropathie hypokaliémique; alcalose métabolique; diurèse post-obstruction; hypercalciurie; tout ce qui précède pour les nouveau-nés.

4. Gastro-intestinal :

b) chez les enfants plus âgés – pancréatite ; cirrhose; vomir; diarrhée; iléus; gonflement intestinal; entéropathie avec perte de protéines.

5. Du système nerveux central :

a) chez les nouveau-nés - aucune donnée.

b) chez les enfants plus âgés – syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH ; déplétion cérébrale en sel.

6. Autres :

a) chez les nouveau-nés – un bilan Na + négatif, causé par un niveau élevé de fraction excrétée de Na + filtré chez les enfants de moins de 34 semaines de gestation ; hypoalbuminémie et diminution de la pression oncotique ; diurèse osmotique causée par une hyperalimentation et niveau faible réabsorption tubulaire du glucose; cétonurie; insuffisance cardiaque congestive ; hydrops fœtal; syndrome néphrotique congénital.

b) chez les enfants plus âgés – insuffisance cardiaque congestive ; « troisième espace » pour les brûlures, péritonites ou lésions graves des muscles squelettiques ; intoxication par l'eau; stress physique et émotionnel; cystofibrose; douleur; stresser; porphyrie; maladies causées par les rickettsies; se noyer dans l'eau douce; pseudohyponatrémie chez les patients présentant une hypoprotéinémie, une hyperglycémie ou une hyperlipidémie.

Clinique hyponatrémie : anorexie, mal de tête, irritabilité, changements de personnalité, faiblesse musculaire, diminution des réflexes tendineux profonds. En cas d'hyponatrémie sévère (<120 ммоль/л) симптоматика усугубляется тошнотой и рвотой, дезориентацией, гипотермией, бульбарными нарушениями, судорогами и даже летальным исходом.

Traitement Ces patients, en particulier ceux ne présentant pas de signes significatifs de déshydratation, doivent être pris en charge conformément aux principes suivants :

1) exclusion ou soulagement maximal d'une éventuelle cause profonde, sur la base de l'anamnèse, de critères physiques et paracliniques ;

2) après avoir corrigé la cause profonde, si la normalisation de Na + ne s'est pas produite, ainsi qu'en cas de déshydratation hypoosmolaire, la subvention Na + à un niveau inférieur à 130 mmol/l peut être calculée à l'aide de la formule :

(Na + souhaité – Na + réel) × poids corporel en kg × 0,6 = subvention de Na + en mmol,

où 0,6 ou 0,65 est la valeur moyenne de la fraction d'eau corporelle totale par rapport au poids corporel.

La correction peut également être réalisée avec une solution molaire de sodium, qui est une solution de NaCl à 5,85% (1 ml contient 1 mmol de Na+).

Hypernatrémie

Basique raisons du développement hypernatrémie (taux sérique de Na+ supérieur à 150 mmol/l) :

1. Hypernatrémie due à une perte d’eau :

a) remplacement inadéquat des pertes d'eau à la surface de la peau et des muqueuses, en particulier chez les nouveau-nés de faible poids de naissance ou chez les enfants fiévreux et incapacité à remplacer naturellement les pertes, ainsi qu'en raison de la photothérapie ;

b) diabète insipide central (faible concentration d'ADH) - troubles thalamo-hypophysaires congénitaux, troubles thalamo-hypophysaires acquis, traumatisme ou tumeur impliquant la région thalamo-hypophysaire ;

c) diabète insipide néphrogénique avec perte de soif (concentration élevée d'ADH) - insensibilité congénitale des tubules distaux et du canal collecteur à l'ADH, raisons biochimiques (hypercalcémie, hyperkaliémie), raisons alimentaires (carence sévère en protéines ou limitation significative en NaCl), médicales raisons (carbonate de lithium, amphotéricine B, etc.).

2. Hypernatrémie due à une perte excessive d’eau :

a) un « regroupement » excessif des jeunes enfants ;

b) les nouveau-nés recevant une photothérapie ou gardés dans des incubateurs sans contrôle de température ;

c) diarrhée ou colite ;

e) transpiration abondante ;

f) coma hyperosmolaire non cétosique ;

g) dialyse hypertensive ;

h) troubles rénaux avec diabète insipide partiel ou capacité de concentration limitée, y compris insuffisance rénale chronique, maladie polykystique des reins, pyélonéphrite, uropathie obstructive, amylose ;

i) régime riche en protéines avec des niveaux élevés d'urée ;

j) les diurétiques.

3. Hypernatrémie causée par un excès de Na+ :

a) augmentation de l'apport de NaCl dans l'organisme par des moyens naturels et artificiels ;

b) introduction excessive de NaHCO 3 ;

c) avaler de l'eau de mer ou s'y noyer ;

d) syndrome de Cushing ou administration excessive de glucocorticoïdes ;

e) hyperaldostéronisme ou administration excessive de minéralocorticoïdes.

Traitement l'hypernatrémie en l'absence de déshydratation consiste à éliminer la cause. L'osmolalité plasmatique doit être ajustée à 330 mOsm/L dans les 12 heures, puis dans les 36 à 48 heures. Pour réduire l'osmolalité plasmatique, du glucose à 5 % est utilisé à raison de 2 mOsmol/heure maximum pour éviter l'œdème cérébral et les convulsions. Le volume de perfusion requis peut être calculé à l'aide des formules :

1) volume réel d'eau totale (TBWn)

TBWn = 0,65 × poids corporel en kg

2) le volume d'eau total requis pour la normonatrémie (TBWw)

TBWw = TBWn × Na(a)/Na(n),

où Na(a) – Na + réel, Na(n) – Na + dû

3) déficit relatif d'eau totale (WD, l)

WD = TBWw – TBWn

La déshydratation hypernatrémique survient chez les enfants de moins de 27 semaines de gestation, mais ses manifestations cliniques surviennent également chez les enfants de moins d'un an en raison de la diarrhée. Symptômes apparaît généralement avec une déshydratation avec une perte de poids de 8 à 10 % - diminution de la turgescence des tissus, sécheresse des muqueuses, etc. Le choc se développe rarement. À mesure que l’hypernatrémie augmente, les symptômes cérébraux augmentent également : convulsions, coma. Lorsque Na + est supérieur à 160 mmol/l - excitabilité et tremblements, 180-200 mmol/l - progression du coma jusqu'à la mort. Chez certains enfants, avec un Na + supérieur à 150 mmol/l, une hyperglycémie et une hypocalcémie se développent, qui disparaissent d'elles-mêmes à mesure que l'hypernatrémie se résorbe.

Correction l'hypernatrémie doit être effectuée avec soin, sans intervention grossière ni précipitation. La fluidothérapie pour la déshydratation de type hypertensive est la suivante :

1. lorsque Na + est supérieur à 175 mmol/l : dialyse ;

2. à Na + 155-175 mmol/l :

Choc : albumine 5% 20 ml/kg ou Voluven 130/0,4 9:1 25 ml/kg/jour pour les enfants de 0 à 10 ans et 33 ml/kg/jour pour les enfants de plus de 10 ans ;

1 heure de traitement : cristalloïdes (par exemple Yonosteril) 10-20 ml/kg ;

4 heures suivantes : 10 ml/kg de cristalloïdes ;

Par la suite, dans les 48 heures : thérapie de réhydratation avec des solutions cristalloïdes isotoniques en mode normohydratation sous le contrôle de l'ionogramme et de l'osmolalité avec une diminution de Na + dans les 10 mmol/jour.

Hypokaliémie

Basique causes hypokaliémie (diminution du K+ sérique en dessous de 3,5 mmol/l) :

1. Hypokaliémie sans perte de K+ :

Faux pour la leucémie (100 000 à 250 000 par mm cube) ;

Shuntage transcellulaire pour alcalose, excès d'insuline, administration d'agonistes α-adrénergiques, intoxication au baryum.

2. Hypokaliémie avec perte de K+ :

Nutritionnel (apport insuffisant) ;

Causes extrarénales : transpiration excessive, pertes du tractus gastro-intestinal (diarrhée, vomissements, fistules gastro-intestinales, stomies), géophagie (terrophile), abus de laxatifs ;

Causes rénales : acidose tubulaire rénale, syndrome de Fanconi, utilisation d'inhibiteurs de l'anhydrase carbonique ;

Perte de chlorure : vomissements, mucoviscidose, diurétiques ;

Déplétion potassique : pyélonéphrite, néphrite interstitielle, perte de magnésium, diurèse post-obstructive, phase diurétique de nécrose tubulaire aiguë, diurétiques, antibiotiques, certains troubles héréditaires de déplétion potassique ;

Troubles endocriniens : hyperaldostéronisme (primaire, secondaire), concentrations élevées de glucocorticoïdes, syndrome de Cushing, ACTH ectopique.

L'hypokaliémie (perte de 5 à 10 % du potassium corporel) est généralement bien tolérée. Des pertes importantes donnent des résultats cliniques symptômes, principalement liés à un dysfonctionnement neuromusculaire. La faiblesse musculaire est la première manifestation d’une déplétion potassique, qui survient lorsque les taux de K+ sont inférieurs à 3 mmol/l. De plus, on note de la fatigue, des convulsions et une paralysie. Lorsque les taux de K+ sont inférieurs à 2 mmol/l, une nécrose musculaire peut survenir. Du côté du cœur, il y a un ralentissement de la repolarisation et des troubles du rythme. Signes ECG : dépression du segment ST, diminution de la tension de l'onde T, apparition de l'onde U. L'hypokaliémie peut entraîner une diminution du débit sanguin rénal et de la filtration glomérulaire, une hypertrophie rénale, une dilatation tubuloépithéliale, une vacuolisation et une sclérose. Les patients développent une polyurie avec une fonction de concentration rénale altérée. La conséquence de l'hypokaliémie est également une diminution de la tolérance au glucose aux manifestations de type diabète, qui sont soulagées par l'administration de K+.

Traitement l'hypokaliémie nécessite une prudence particulière car l'ampleur de la perte de K+ est difficile à mesurer cliniquement. Lorsque K+ est administré par voie intraveineuse à une concentration de 40 mmol/l, les veines périphériques peuvent être utilisées. À des concentrations élevées, une phlébite peut survenir, nécessitant une perfusion dans les veines centrales.

Le calcul du déficit en K+ peut être effectué à l’aide de la formule :

(K + souhaité - K + réel) × kg de poids corporel × 0,3

Le taux de correction maximum est de 0,4 mmol/l/heure avec surveillance ECG.

La prévention aveugle de l'hypokaliémie peut être réalisée en ajoutant une solution molaire de K +, qui est à 7,45% de KCl (1 ml contient 1 mmol de K +), à la solution principale (généralement une solution de glucose). Pour les jeunes enfants - 2 mmol/kg/jour, pour les jeunes enfants - 1,5 mmol/kg/jour, pour les enfants plus âgés - 1 mmol/kg/jour.

Hyperkaliémie

Une hyperkaliémie peut être attendue dans les cas suivants:

1. Pseudohyperkaliémie : avec hémolyse in vitro, thrombocytose (plus de 1 000 000 par mm cube) ou leucocytose (plus de 500 000 par mm cube), avec difficultés techniques de ponction veineuse lors du prélèvement sanguin.

2. Shunting transcellulaire : en cas d'acidose, de sepsis avec ischémie tissulaire, d'hyperglycémie avec déficit en insuline, de lésions tissulaires (traumatisme, brûlures, rhabdomyolyse, asphyxie, lyse tumorale, rejet d'organes transplantés), d'intoxication digitalique, d'administration de succinylcholine et d'hyperthermie maligne.

3. Augmentation de la charge en potassium : avec supplémentation en potassium par voie orale ou parentérale, en utilisant du sang conservé ancien, hémolyse, géophagie, en utilisant des médicaments à forte teneur en K+ (par exemple, le sel de potassium de la pénicilline).

4. Sécrétion rénale réduite de K + : en cas d'insuffisance rénale aiguë et chronique, de néphrite interstitielle, d'acidose tubulaire rénale, lors de l'utilisation de diurétiques épargneurs de K +, d'hypoaldostéronisme, d'hyperplasie surrénalienne congénitale, de maladie d'Addison, avec héréditaire (familiale) ou acquise (obstruction) reins défectueux pour l'excrétion de K +.

L'hyperkaliémie est définie comme un taux sérique de K+ supérieur à 5,5 mmol/L, avec une menace réelle pour la vie à des niveaux de 7,5 mmol/L et plus.

Manifestations cliniques l'hyperkaliémie se traduit par une violation de l'activité électrophysiologique des muscles, notamment du cœur. Signes ECG : montée et accentuation de l'onde T dans les dérivations précordiales, dépression du segment ST. En cas d'hyperkaliémie sévère, un élargissement du complexe QRS, un allongement de l'intervalle PQ, un blocage des degrés I-II, une disparition de l'onde P et un arrêt cardiaque auriculaire peuvent survenir. Des arythmies peuvent se développer même en cas d'hyperkaliémie légère, en particulier lorsqu'elles sont associées à une hyponatrémie, une acidose et des troubles du calcium. Outre les lésions myocardiques, l’activité électrique d’autres muscles est également perturbée. Des paresthésies, une faiblesse et une paralysie musculaire flasque peuvent survenir.

Traitement l'hyperkaliémie dépend de la concentration plasmatique de K+, de la fonction rénale et des manifestations cardiaques :

1. Traitement de l’hyperkaliémie légère :

Réduire l’apport de K+ dans l’organisme (alimentation) ;

Annuler les médicaments contenant du K + ou les diurétiques épargneurs de K + ;

Éliminer les facteurs qui aggravent l'hyperkaliémie (acidose, limitation Na +) ;

Dans certains cas, il est possible d'utiliser des diurétiques de l'anse qui augmentent l'excrétion de K+ (Lasix).

2. Stopper les effets membranaires à haute teneur en K+ :

Gluconate de Ca 2+ 100-200 mg/kg.

3. Assurer un shunt transcellulaire (flux de K+ dans la cellule) :

Glucose 0,3-0,5 g/kg solution à 10 % avec 1 unité d'insuline pour 4-5 g de glucose ;

Hyperventilation (l'hypocapnie et l'alcalose respiratoire favorisent l'excrétion urinaire de K+).

4. Suppression de K+ :

Lasix 1 mg/kg ;

Hémofiltration.

Hypocalcémie

Basique causes hypocalcémie :

1. Sécrétion insuffisante d’hormone parathyroïdienne (PTH) :

Hypocalcémie néonatale : déséquilibre hypocalcémique-calcitonine-PGT précoce ; hypoparathyroïdie transitoire ;

Hyplasie congénitale des glandes parathyroïdes : aplasie ou hypoplasie des glandes parathyroïdes ; hypoparathyroïdie pseudoidiopathique ;

Hypoparathyroïdie acquise : hypoparathyroïdie idiopathique ; hypoparathyroïdie génétique auto-immune ; hypoparathyroïdie chirurgicale.

Carence en vitamine D ou blocage du cycle métabolique entraînant une carence en métabolites actifs (par exemple, carence nutritionnelle en vitamine D, insuffisance rénale chronique, rachitisme vitamine D-dépendant) ; pseudohypoparathyroïdie; carence en magnésium; hypernatrémie, hypokaliémie; infection.

Traitement L'hypocalcémie symptomatique comprend l'administration intraveineuse de sels de Ca 2+ (chlorure, gluconate). Généralement, une solution de gluconate de Ca 2+ à 10 % est administrée à une dose de 15 à 18 mg/kg de Ca 2+ pur (1 ml d'une solution de gluconate de Ca 2+ à 10 % contient 9 mg de Ca 2+ pur) IV lentement plus de 10 minutes. Un éventuel dysfonctionnement cardiaque et une nécrose des tissus mous lors de l'administration paraveineuse doivent être surveillés. Si l'hypocalcémie ne met pas le pronostic vital en danger, il est alors préférable d'administrer une solution moins concentrée à raison de Ca 2+ pur 15 mg/kg/4-6 heures. Cela vous permet d'augmenter le niveau de Ca 2+ de 0,5 à 0,75 mmol. En cas d'hypocalcémie due à une hypomagnésémie, l'administration IV ou IM de sel de Mg résout ce problème. Le besoin physiologique en Ca 2+ est de 0,5 à 1 mmol/kg/jour, qui est assuré à l'aide d'une solution molaire (5,5 %) de CaCl 2 dont 1 ml contient 1 mmol de Ca 2+.

Hypercalcémie

L'hypercalcémie est difficile à reconnaître en raison de sa non-spécificité symptômes, ce qui entraîne un effet dépressif sur la fonction neuromusculaire. Il s'agit généralement de faiblesse, d'anorexie, de nausées, de diminution de l'attention, de désorientation, de stupeur et de coma. L'arythmie cardiaque se manifeste par un raccourcissement de l'intervalle QT et une hypertension. Du côté des reins, il peut y avoir une polyurie due à l'incapacité de concentrer l'urine, une diminution du débit de filtration glomérulaire, une néphrolithiase et une néphrocalcinose. Une hypercalcémie sévère et soudaine (supérieure à 4,25 mmol/L) peut entraîner une déshydratation, une azotémie, le coma et la mort.

Causes hypercalcémie : hyperparathyroïdie primaire et tertiaire, excrétion ectopique de l'hormone parathyroïdienne par une tumeur, néoplasmes (myélome multiple, métastases osseuses), perte de phosphore avec hypophosphatémie, hypervitaminose D, sarcoïdose et autres maladies granulomateuses, immobilisation, traitement thiazidique, thyréotoxicose, hypercalcémie hypercalciurique familiale , hypercalcémie infantile.

La plupart de ces affections sont assez rares chez l'enfant. Traitement L'hypercalcémie aiguë consiste en une perfusion intraveineuse d'une solution de NaCl à 0,9 % à 20 ml/kg pendant 4 heures et en l'administration de furosémide à 1 mg/kg pour maintenir l'excrétion rénale de Ca 2+. Si un tel traitement s'avère inefficace, de la calcitonine peut être ajoutée (4 U/kg toutes les 12 heures), ce qui inhibe la réabsorption du Ca 2+ par les os.

Hypomagnésémie

Causes hypomagnésémie :

1. Gastro-intestinal : syndrome de malabsorption, syndrome de l’intestin court, abus de laxatifs, manque de protéines et de calories, fistules gastro-intestinales.

2. Rénal : néphropathie héréditaire avec perte de magnésium, néphrotoxicité (aminosides), cyclosporine A.

3. Endocrinien : hyperparathyroïdie, hyperthyroïdie, diabète sucré.

4. Autre : perte de sang massive ou exsanguinotransfusion.

Clinique hypomagnésémie : changements de personnalité, tremblements, convulsions, spasmes hypopédiques, arythmies cardiaques. Traitement consiste à normaliser l'alimentation et à éliminer les causes qui ont conduit à une diminution des niveaux de magnésium. Selon certaines données, l'administration intraveineuse de magnésium devrait être évitée en raison du risque d'hypotension. Il est recommandé d'administrer 50 % de sulfate de magnésium par voie intramusculaire à raison de 25 à 50 mg/kg. L'administration parentérale peut être assez fréquente. Des doses aussi importantes permettent d'augmenter le Mg 2+ jusqu'à 1 mmol/kg.

L'hypermagnésémie est généralement une complication iatrogène, souvent due à un dysfonctionnement rénal. La clinique se manifeste lorsque le taux sérique de Mg 2+ est supérieur à 2 mmol/l. Il s'agit d'une dépression du système nerveux central, d'une diminution des réflexes tendineux, d'une faiblesse musculaire, d'une paralysie des muscles respiratoires, d'une hypotension, d'une bradycardie et d'arythmies. L'arrêt cardiaque survient à des taux supérieurs à 7,5 mmol/L. L'antidote est le Ca 2+, en cas d'insuffisance rénale, une hémodialyse est nécessaire.

Tableau 11

Options d'émulsion grasse

Intralipide– utilisé dans le cadre de la nutrition parentérale. C'est une source d'énergie et d'acides gras essentiels. La valeur énergétique de l'émulsion à 10 % est de 1,1 kcal/ml ; Émulsion à 20 % – 2 kcal/ml ; Émulsion 30% – 3 kcal/ml. L'huile de soja contenue dans la préparation est constituée d'un mélange de triglycérides, dont majoritairement des acides gras polyinsaturés. Le médicament prévient le développement d'une carence en acides gras essentiels. Il est utilisé comme source d'énergie et d'acides gras essentiels lors de la nutrition parentérale, ainsi que dans les cas où il est impossible de combler la carence en acides gras essentiels lorsqu'il est pris par voie orale. Contre-indiqué en cas de choc, de troubles sévères du métabolisme lipidique, d'hypersensibilité aux composants du médicament. Effets secondaires - nausées, vomissements, hyperthermie. Le médicament est prescrit avec prudence aux patients souffrant d'insuffisance rénale, de diabète sucré décompensé, de pancréatite, de dysfonctionnement hépatique, d'hypothyroïdie et de septicémie. Dans ces cas, une surveillance des taux plasmatiques de triglycérides est nécessaire. Le médicament est également utilisé avec prudence chez les nouveau-nés et les prématurés présentant une hyperbilirubinémie, ainsi qu'en cas de suspicion d'hypertension pulmonaire. En cas de nutrition parentérale à long terme chez ces patients, une surveillance de la numération plaquettaire, de l'activité des enzymes hépatiques et des concentrations de triglycérides est nécessaire. Intralipid peut modifier les paramètres de laboratoire, il est donc préférable d'effectuer ces études 5 à 6 heures après la fin de la perfusion. Chez les nouveau-nés et les jeunes enfants, la dose journalière recommandée peut varier de 500 mg à 4 g de triglycérides par kg de poids corporel. Le débit de perfusion ne doit pas dépasser 170 mg de triglycérides/kg/heure. Chez les prématurés et les enfants nés avec un faible poids corporel, il est recommandé d'effectuer la perfusion pendant la journée. La dose initiale est de 0,5 à 1 g/kg/jour ; si nécessaire, la dose est augmentée à 2 g/kg/jour. Une augmentation supplémentaire de la dose (jusqu'à 4 g/kg/jour) n'est possible qu'avec un contrôle strict des taux de triglycérides, de l'activité des transaminases et de la saturation en oxygène du sang.

Lipovénose– émulsion grasse pour administration intraveineuse lors de la nutrition parentérale, utilisée comme source d'énergie (couvre jusqu'à 70% des besoins énergétiques) et d'acides gras essentiels. Disponible en concentrations de 10 et 20%. 100 ml contiennent 10 g de triglycérides (Lipovenose 10 %) et 20 g de triglycérides (Lipovenose 20 %). Schéma posologique :

Nouveau-nés et jeunes enfants : 5-40 ml/kg/jour Lipovenose 10 % ou 2,5-20 ml/kg/jour Lipovenose 20 % ;

Enfants plus âgés et adultes : 1 à 2 g de triglycérides par kg de poids corporel et par jour.

Lipofundine MCT/LST– comble le manque de substrats énergétiques dans le corps. C'est une source d'énergie et d'acides gras essentiels (polyinsaturés). 0,25 à 0,5 gouttes/kg/min sont administrées par voie intraveineuse lentement et uniformément. Pendant les 15 premières minutes, le débit d'administration ne doit pas dépasser 0,5 à 1 ml/kg/heure (Lipofundin 10 %) et 0,25 à 0,5 ml/kg/heure (Lipofundin 20 %) ; le débit de perfusion maximal est de 1,5 ml/kg/heure (Lipofundin 10 %) et 0,75 ml/kg/heure (Lipofundin 20 %). Débit de perfusion jusqu'à

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