Încălcarea metabolismului purinelor, simptome și tratament. Cele mai frecvente manifestări ale tulburărilor metabolismului purinelor sunt hiperuricemia și guta.

Metabolismul purinelor Acesta este un set de procese de sinteză și defalcare a nucleotidelor purinice. Nucleotidele purinice constau dintr-un reziduu de bază purinic azotat, un carbohidrat de riboză (dezoxiriboză) legat printr-o legătură b-glicozidică la atomul de azot al bazei purinice și unul sau mai multe resturi de acid fosforic atașate printr-o legătură ester de atomul de carbon al bazei purinice. componenta carbohidrati.

Tulburarea metabolismului purinelor

Cele mai importante tulburări ale metabolismului purinelor includ formarea excesivă și acumularea de acid uric, de exemplu gută Acesta din urmă se bazează pe o deficiență ereditară a enzimei hipoxantin fosfatidiltransferaza, în urma căreia purinele libere nu sunt reutilizate, ci sunt oxidate în acid uric.

La copiii cu Sindromul Leschi-Nyhan inflamatorie şi modificări distrofice. cauzată de depunerea cristalelor de acid uric în țesuturi: boala se caracterizează prin întârzierea dezvoltării psihice și fizice.

Tulburarea metabolismului purinelorînsoțită de o încălcare a metabolismului grăsimilor (lipidice). Prin urmare, la mulți pacienți, greutatea corporală crește, ateroscleroza aortei și a arterelor coronare progresează, se dezvoltă boala coronariană și tensiunea arterială crește în mod persistent.

Gută adesea însoțită de diabet zaharat, colelitiaza, la rinichi apar modificări semnificative. Atacurile de gută sunt provocate de consumul de alcool, hipotermie, stres fizic și psihic și, de obicei, încep noaptea cu dureri severe.

Sinteza nucleotidelor purinice este un proces complex în mai multe etape. În prima etapă are loc construcția inelului purinic de inozin monofosfat (IMP, acid inozinic), o nucleotidă constând din reziduuri de hipoxantină, riboză și acid fosforic, precursorul nucleotidelor purinice rămase. În a doua etapă, IMP este transformat în adenil și guanil ribo- și dezoxiribonucleotide.

Acidul adenozin monofosforic (adenilic) (AMP) se formează din IMP și gruparea amino a acidului aspartic, acidul guanozin monofosforic (guanilic) (GMP) - din IMP și gruparea amino a glutaminei sau direct din AMP.

Ca rezultat al fosforilării secvenţiale de către kinaze, AMP şi GMP sunt convertite în nucleozide difosfaţi şi nucleozide trifosfaţi corespunzătoare, care pot fi utilizate pentru sinteza ARN. Dezoxiribonucleotidele sunt formate din ribonucleotidele corespunzătoare prin reducerea fragmentului de riboză. Sinteza nucleotidelor purinice poate fi realizată și din baze purinice gata preparate.

Defalcarea nucleotidelor purinice poate avea loc în diferite moduri. Adenina liberă și adenina din nucleotide sunt dezaminate, transformându-se în hipoxantină și apoi în xantină (2,6-dioxipurină), care este transformată în acid uric sub acțiunea enzimei xantinoxidază. Xantina se formează și în timpul dezaminării guaninei. La oameni și primate, acidul uric este produsul final al metabolismului purinelor și este excretat prin urină. Mamiferele, cu excepția primatelor, secretă alantoină, un produs al oxidării acidului uric, iar peștii osoși, un produs al hidratării alantoinei. acid alantoic. La amfibieni și majoritatea peștilor, este hidrolizat în uree și glioxilat.

Cele mai importante tulburări includ producția în exces și acumularea de acid uric, cum ar fi guta. Acesta din urmă se bazează pe o deficiență ereditară a enzimei hipoxantin fosfatidiltransferaza, în urma căreia purinele libere nu sunt reutilizate, ci sunt oxidate în acid uric.

Copiii cu sindrom Leshi-Nyhan experimentează modificări inflamatorii și distrofice cauzate de depunerea cristalelor de acid uric în țesuturi: boala se caracterizează prin întârzierea dezvoltării mentale și fizice.

Metabolismul purinelor este o cascadă complexă de reacții biochimice la care iau parte multe sisteme enzimatice. Conținutul de purine din organism constă în aportul lor din alimente și sinteza endogenă. Majoritatea sărurilor acidului uric - urati - se formează endogen în timpul metabolismului acizilor nucleici, dar există și alte modalități de biosinteză a acestor substanțe. În toate variantele, cel mai important intermediar este acidul inozinic, care ulterior este supus hidrolizei. Hipoxantina rezultată este transformată în xantină și acid uric sub influența enzimei xantinoxidază. Din punct de vedere biochimic, tulburările metabolismului purinelor reprezintă diferite tipuri de dezechilibru între sistemele enzimatice responsabile de sinteza și transportul acidului uric și precursorii acestuia. De asemenea, primirea este esențială cantitate semnificativă purine din alimente.

Se crede că corpul unui adult sănătos conține aproximativ 1000 mg de acid uric. Dacă metabolismul purinelor este afectat, această cifră poate crește de mai multe ori. Conținutul de acid uric din organism nu este un parametru rigid și nu are nicio valoare diagnostică. Chiar și principalul indicator al stării metabolismului purinelor - concentrația de acid uric în serul sanguin nu este deosebit de dură. Valorile normale minime și maxime diferă de aproximativ 2,5 ori - 200-450 µmol/l la bărbați și 160-400 µmol/zi la femei. U oameni sanatosi pe zi, aproximativ 750 mg sau 2/3 din volumul total de acid uric este excretat și sintetizat din nou. Din această cantitate, aproximativ 80% sau 600 mg sunt excretate prin rinichi. Restul de 20% este excretat prin tractul gastrointestinal. Potrivit P. M. Klimenko și colab. (2010) clearance-ul normal al acidului uric este de 5,4-9,0 ml/min.

Excreția renală de urat este un proces complex și în mai multe etape. Filtrarea uratului plasmatic are loc în glomeruli. Urații care intră în ultrafiltrat sunt aproape complet reabsorbiți în tubul proximal și apoi secretați în lumenul nefronului. O parte din uratul secretat este reabsorbit. Procesul de secreție activă a uratilor este foarte sensibil la diverși agenți chimici. Se crede că secreția renală de urati este crescută de acid orotic, losartan, estrogeni și produse de descompunere a tetraciclinei (tetraciclinele expirate sunt foarte toxice!); excreția renală a uraților este redusă de etambutol, tiazide și diuretice asemănătoare tiazidei și, într-o măsură mai mică, de furosemid și acetazolamidă. Este destul de evident că severitatea efectelor observate variază foarte mult de la medicament la medicament și nu are întotdeauna aplicație clinică. În special, proprietățile uricozurice ale estrogenilor nu sunt semnificative. Losartan în În ultima vreme a început să apară în schemele de tratament pentru nefrita tubulointerstițială gutoasă la pacienții care nu au nefrolitiază. Tendința tiazidelor și indapamidei de a reduce excreția renală de urat și de a crește concentrația lor în ser este destul de pronunțată, ceea ce face ca aceste medicamente să fie cel puțin nedorite pentru guta articulară și, mai ales, pentru nefropatie gută.

Variante clinice ale afectarii rinichilor datorate metabolismului purinelor afectate

Bolile asociate cu tulburările metabolismului purinelor sunt relativ frecvente, ceea ce face relevante problemele legate de tratamentul lor. Specialiștii în urologie, precum și majoritatea medicilor generaliști, sunt bine conștienți de caracteristicile nefrolitiazei cu urati. În același timp, acești specialiști de multe ori habar nu au deloc despre existența altor boli, uneori mai grave, cauzate de tulburări ale metabolismului purinelor. Între timp, toate apar cu o frecvență diferită în spitale, precum și în furnizarea de îngrijiri medicale în ambulatoriu.

Cea mai semnificativă consecință a tulburărilor metabolismului purinelor este creșterea nivelului de acid uric din sânge - hiperuricemia, care este principalul factor etiologic al diferitelor stări patologice. În funcție de etiologie, hiperuricemia se împarte în primară (fără o cauză evidentă) și secundară unei boli.

Consecința clinică a hiperuricemiei primare este guta în sensul larg al termenului. Aceasta include artrita microcristalină acută clasică și diverse variante de nefropatie gutoasă, dintre care una este nefrolitiaza cu urati și tofi de diferite locații și complicații ale tuturor acestor afecțiuni.

În grupul de boli asociate cu hiperuricemia primară, tulburările determinate genetic ale metabolismului purinelor se deosebesc oarecum. Printre acestea se numără sindromul Lesch-Nychen, boala Gierke, diverse variante de defecte ereditare în sistemele de transport ale tubilor renali și altele. Semnele distinctive ale hiperuricemiei moștenite ca tip monogenic (adică asociate cu un defect al unei anumite gene care determină dezvoltarea întregului complex de simptome) sunt manifestarea în copilăria timpurie, supraproducția ridicată de acid uric, rapidă, uneori chiar „malignă” progresia bolii până la formarea insuficienței renale în stadiu terminal , adesea eficacitatea foarte moderată a măsurilor de tratament, în ciuda terapiei cele mai active.

Diagnosticul clinic al tulburărilor metabolismului purinelor moștenite în mod poligenic este în prezent dificil. Manifestările și evoluția bolii în acest caz variază foarte mult în funcție de factorii externi, iar efectul biologic al unei părți semnificative a genelor nu este încă complet clar.

În practica nefrologică și terapeutică generală, conceptul de „rinichi gutos” a fost introdus cu câteva decenii în urmă pentru a determina afectarea rinichilor din cauza hiperuricemiei, care în medicina modernă a fost transformată în „nefropatie gută”. Având în vedere efectul dăunător demonstrat experimental al sărurilor de acid uric asupra structurilor renale, a fost propus și termenul de „nefropatie cu urati”. Toate aceste concepte sunt generalizatoare și combină mai multe procese care sunt destul de diferite în patogeneza lor: nefropatia acută a acidului uric, nefrolitiaza cu urati și nefrita tubulointerstițială cronică. Unii autori notează, de asemenea, posibilitatea apariției glomerulonefritei complexe imune, al cărei factor declanșator este supraproducția de acid uric.

În practica urologică, cel mai des sunt întâlniți pacienții cu nefrolitiază cu urati. Până la 80% dintre astfel de pacienți au avut cel puțin o dată în viață un episod de artrită acută și nu neapărat de localizare clasică - prima articulație metatarsofalangiană. Recent, variantele atipice ale artritei gutoase, de exemplu, guta, au devenit din ce în ce mai frecvente. În plus, utilizarea pe scară largă și necontrolată a antiinflamatoarelor nesteroidiene estompează adesea tabloul clinic, crescând proporția de artrită cu activitate mai mică. proces inflamator. Se poate remarca faptul că combinația dintre artrită și nefrolitiază cu urati nu este obligatorie, ci mai degrabă caracteristică.

Tabloul clinic al unui calcul renal sau ureteral este bine cunoscut, așa că nu are rost să îl descriem din nou în detaliu. Singurul lucru care merită remarcat este că în cel mai sever, „malign” curs, împreună cu formarea de pietre de urat în lumenul tractului urinar, poate exista și depunerea de cristale de urat în interstițiul renal, care se numește „nefrocalcinoză”. ”. Spre deosebire de nefrolitiază, nefrocalcinoza în gută este întotdeauna bilaterală. Nefrocalcinoza nu are simptome specifice. Manifestările clinice se reduc la progresia insuficienței renale din cauza nefrosclerozei. Nefrocalcinoza este depistată în majoritatea cazurilor prin ecografie și necesită o terapie specifică.

Nefrita tubulointerstițială cronică este o variantă caracteristică și comună a nefropatiei gutoase. Cu toate acestea, datorită tabloului clinic mai puțin viu, este cunoscut în principal de nefrologi și reumatologi.

În stadiile inițiale ale nefritei tubulointerstițiale, procesul patologic afectează în principal tubii și interstițiul renal, astfel încât simptomul principal este o încălcare a funcției de concentrare a rinichilor - poliurie cu densitate scăzută a urinei (hiposthenurie). Proteinuria nu depășește 1 g/zi sau este complet absentă - este asociată cu afectarea reabsorbției proteinelor de către tubuli. Nefrita interstițială guoasă se caracterizează prin uraturie persistentă, precum și microhematurie persistentă sau episodică, mai ales după o infecție virală respiratorie.

Nivelul uratului din sânge este, de asemenea, crescut în mod natural, dar trebuie amintit că însuși faptul prezenței insuficienței renale cronice este și cauza hiperuricemiei. Cu un tablou clinic evident al nefritei tubulointerstițiale cronice, legătura sa cu tulburările metabolismului purinelor este fără îndoială cu următoarele rapoarte ale nivelurilor de urat și creatinina din sânge: respectiv > 536 µmol/l și< 132 мкмоль/л; >595 umol/l şi 132-176 umol/l; > 714 µmol/l și > 176 µmol/l.

Într-un studiu imunohistochimic al probelor de biopsie renală, unii pacienți cu un tablou clinic de nefrită tubulointerstițială gutoasă au prezentat fluorescența fracției C3 a complementului și IgG, care este caracteristică glomerulonefritei complexe imune. Acest lucru a făcut posibilă identificarea glomerulonefritei cronice ca o variantă separată a nefropatiei gutei.

Odată cu progresia nefritei tubulointerstițiale gutoase, dezvoltarea hipertensiunii arteriale și a nefrosclerozei este naturală.

Nefropatia acută cu acid uric (rinichiul gutos acut) se bazează pe obstrucția tubulilor renali de către cristale de urat, ceea ce duce la insuficiență renală acută. Boala începe cu oligurie. Unii pacienți se plâng simultan de durere de tip colică renală și hematurie macroscopică, care poate fi explicată prin migrarea cristalelor mari de urat prin ureter. Patognomonic este uraturia ridicată, care nu este tipică pentru insuficiența renală acută de alte etiologii, precum și o creștere semnificativă a nivelului de acid uric din sânge (peste 850-900 µmol/l). În practica nefrologică modernă, se crede că diagnosticul de nefropatie acută cu acid uric este fără îndoială atunci când raportul dintre nivelurile de urat din sânge și creatinina (în mg) este > 1.

Asumarea nefropatiei acute cu acid uric se bazează pe o combinație a trei semne clinice - artrită foarte activă cu localizare caracteristică, scăderea bruscă a diurezei și urina cărămiziu. Diagnosticul este cu atât mai probabil dacă pacientul indică că a existat hipohidratare de orice origine - de la vizitarea unei băi și munca fizica la temperaturi ridicate ale aerului până la terapia cu perfuzie inadecvată și supradozajul de diuretice, precum și consumul de cantități semnificative de produse din carne și/sau alcool. În cursul natural al bolii, oliguria evoluează aproape întotdeauna spre anurie cu un tablou clinic detaliat al insuficienței renale acute.

Problema nefropatiei acute cu acid uric este strâns legată de hiperuricemia secundară. Motivele pentru creșterea nivelului de acid uric în serul sanguin sunt destul de numeroase și variate. Printre acestea: insuficiență renală cronică, indiferent de etiologie, obezitate, în special grade mari, diabet zaharat slab compensat, acromegalie, hipotiroidism, hipoparatiroidism, toxicoza sarcinii, boli mieloproliferative, sarcoidoză, intoxicație cronică cu plumb, alcoolism cronic. Există o legătură clară între riscul crescut de nefrolitiază cu urati și prezența psoriazisului sever la pacient, în special psoriazisul articular. În cele mai multe cazuri, severitatea hiperuricemiei în aceste boli este ușoară, mai rar moderată. Astfel, tulburările metabolismului purinelor rareori afectează semnificativ tabloul clinic al bolii.

Varianta cea mai frapantă și semnificativă clinic a hiperuricemiei secundare este „sindromul de liză tumorală” („sindromul dezintegrarii tumorii”), care se dezvoltă în timpul chimioterapiei și radioterapiei pentru bolile limfoproliferative, mai rar pentru tumorile de alte localizări. O componentă cheie a acestui sindrom, alături de hiperfosfatemia și hiperkaliemia, este supraproducția de acid uric, care duce la dezvoltarea nefropatiei acute de acid uric, adesea în rinichi intacți. Cu toate acestea, hiperuricemia severă cauzată de tulburări genetice duce extrem de rar la nefropatie acută a acidului uric.

Terapie medicamentoasă pentru bolile de rinichi cauzate de tulburări ale metabolismului purinelor

Terapia conservatoare a oricărei variante de nefropatie gutoasă se bazează pe reducerea nivelului de hiperuricemie și, prin urmare, hiperuricurie, precum și pe creșterea solubilității uratului în urină.

Toți pacienții în obligatoriu este prescrisă o dietă, al cărei scop este reducerea aportului de purine în organism din alimente. Acest lucru se realizează prin excluderea completă a cărnii de la animale tinere, organelor, bulionului de carne, cârnaților etc. din dietă; carnea de la animale mature și peștele sunt permise într-o măsură limitată. Pacienților li se recomandă să aibă o dietă predominant pe bază de plante, multe băuturi alcaline, citrice și băuturi pe bază de acestea, precum și abstinența completă de la alcool.

În prezența insuficienței renale, a hipertensiunii arteriale, a insuficienței circulatorii și a obezității, se introduc restricții suplimentare. În primul rând, se recomandă reducerea consumului de sare de masă, deoarece eficacitatea inhibitorilor ECA, indicați în special pentru nefropatiile complicate de hipertensiune arterială, și într-adevăr toată terapia antihipertensivă depinde direct de cantitatea de sodiu care intră în organism. Cu o deficiență severă de filtrare, este necesar să se limiteze aportul de proteine. În caz de obezitate, reduceți aportul caloric total al dietei.

La un număr de pacienți, de exemplu, cu nefrolitiază uratică rar recurentă fără insuficiență renală, cu suficientă motivație din partea pacientului, este în general posibil să se limiteze la corectarea dietei și regim de băut fără a recurge la medicamente prescrise.

Medicamentele utilizate pentru tratamentul patogenetic al nefropatiei gutei sunt împărțite în:

• medicamente care afectează metabolismul purinelor (allopurinol, febuxostat);
• medicamente care cresc excreția renală a purinelor (probenecid, benzbromarona);
• medicamente care cresc solubilitatea acidului uric și a sărurilor acestuia (acidul citric și sărurile sale - citrați).

Medicamentul de bază care afectează metabolismul purinelor este alopurinolul, care este un inhibitor al enzimei xantin oxidaza. Sub influența acestei enzime, are loc ultima etapă a sintezei acidului uric. Precursorii de urat xantină și hipoxantina au o solubilitate de aproape 10 ori mai mare în apă decât acidul uric. Oprirea metabolismului purinelor în această etapă reduce riscul de formare a cristalelor și, prin urmare, artrita microcristalină și nefropatie, la aproape zero.

Alopurinolul este indicat pentru nefrita tubulointerstițială gutoasă, nefropatia acută a acidului uric, nefrolitiaza cu urati în combinație cu hiperuricemie, precum și chimioterapie neoplasme maligne pentru a preveni dezvoltarea hiperuricemiei secundare și a insuficienței renale acute. Doza minimă efectivă este de 200 mg/zi, doza terapeutică medie este de 300-400 mg/zi. Chimioterapia pentru neoplasmele maligne necesită doze mari, apropiate de maxim, de alopurinol - 600-900 mg/zi.

Alopurinolul tinde să provoace tulburări dispeptice și erupții cutanate, care apar la aproape fiecare al cincilea pacient. Efectele secundare ale acestui medicament sunt adesea neplăcute, dar nu periculoase, iar din cauza lipsei aproape totale (până de curând) a alternativelor la acest medicament, majoritatea pacienților continuă tratamentul.

Recent, pe piața internă a apărut un nou inhibitor de xantin oxidază febuxostat, care diferă de alopurinol prin selectivitate mai mare. Experiența internă cu febuxostat este încă extrem de limitată, dar cercetătorii străini notează eficacitatea sa mai mare împotriva hiperuricemiei. Cu toate acestea, deja se poate observa că acest medicament este un înlocuitor complet al alopurinolului în condiții de intoleranță, alergii etc.

În concluzie, inhibitorii de xantinoxidază sunt contraindicați la pacienții cărora li se administrează azatioprină și 6-mercaptopurină, deoarece această enzimă este implicată în metabolismul acestora. Atunci când sunt administrate împreună, riscul de toxicitate, în primul rând toxicitatea măduvei osoase, crește brusc.

Urat oxidaza recombinantă, rasburicaza, este utilizată și în străinătate. Medicamentul este semnificativ mai eficient decât alopurinolul în reducerea hiperuricemiei și este utilizat în principal în practica hematologică pentru prevenirea nefropatiei acute cu urati.

Medicamentele care măresc excreția renală de purine - medicamente uricozurice - inhibă procesul de reabsorbție a uraților din lumenul tubilor renali. În practica clinică modernă, acest grup de medicamente este utilizat foarte limitat. Nu toți pacienții demonstrează suficientă eficacitate. În plus, efectul farmacologic direct al creșterii excreției renale de urat are ca rezultat un risc crescut de nefrolitiază. Cel mai cunoscut medicament uricozuric, probenecidul, este practic absent în prezent de pe piața internă. Benzbromarona este înregistrată în Rusia, dar este disponibil doar în cantități foarte mici. Toate medicamentele uricozurice suferă un metabolism hepatic în organism și au o oarecare hepatotoxicitate. O altă caracteristică a acestor medicamente este numărul mare de interacțiuni medicamentoase, ceea ce complică utilizarea lor ca parte a regimurilor multicomponente.

Terapia cu citrat este o parte integrantă a tratamentului medicamentos al nefropatiei gutei. Efectul sărurilor acidului citric asupra procesului de formare a cristalelor în urină are mai multe fațete. Solubilitatea acidului uric variază semnificativ în funcție de reacția mediului. Într-un mediu acid, urații au o solubilitate foarte slabă și trec ușor în faza solidă - se cristalizează. Când neutru sau reacție alcalină solubilitatea acestor săruri crește. Efectul principal al citraților este capacitatea de a alcaliniza urina, care previne cristalizarea uratilor și creează condiții pentru dizolvarea cristalelor deja formate. Aceasta este baza terapiei litolice. Cu toate acestea, cu o reacție alcalină a mediului, solubilitatea fosfaților scade. Stratificarea unui film de fosfat pe piatra de urat face ca procesul de litoliză ulterioară să fie practic fără speranță. Acest lucru impune necesitatea monitorizării atentă a reacției urinare pe tot parcursul tratamentului. În condițiile moderne, utilizarea empirică a materialelor vegetale bogate în acid citric și sărurile sale a fost înlocuită cu medicamente care includ citrat chimic pur și un set de benzi de testare pentru monitorizarea reacțiilor urinare.

Cercetare 1980-90 a demonstrat eficacitatea litolizei calculilor de urat folosind amestecuri de citrat în monoterapie de aproximativ 75-80%. În prezent, ca urmare a îmbunătățirii tehnicii, eficacitatea litolizei a fost crescută la 85-90%, în funcție de caracteristici. compoziție chimică pietre.

ÎN anul trecut Au apărut lucrări care indică oportunitatea includerii preparatelor cu citrat în regimurile de tratament cu mai multe componente. În special, în cazul calculilor cu urati ai ureterului, în special în treimea distală, terapia combinată, inclusiv citrat și tamsulosin, a dus la trecerea spontană a 84,8% din calculi, care diferă semnificativ de grupurile de pacienți care primesc monoterapie cu aceste medicamente (68,8% și 58,8%, respectiv), precum și de la pacienții cărora li sa administrat placebo (26,1%).

Există dovezi convingătoare pentru eficacitatea combinației de alopurinol și citrat în nefrita interstițială gutoasă. Un curs de douăsprezece săptămâni de terapie combinată, incluzând citrat 3 g/zi și alopurinol 100-200 mg/zi, a condus la o creștere a ratei de filtrare glomerulară cu o medie de 15 ml/min comparativ cu grupul martor. Clearance-ul acidului uric a crescut, de asemenea, semnificativ. Rețineți doza mică de alopurinol. 200 mg/zi este considerat minim eficient, iar 100 mg/zi este, în general, o doză subclinică; cu toate acestea, s-a dovedit a fi eficient. Se poate face o presupunere cu privire la posibila potențare a efectelor alopurinolului și citratului. O consecință pozitivă suplimentară ar trebui să fie o reducere a frecvenței efectelor secundare ale alopurinolului, care este un factor limitator semnificativ în tratamentul medicamentos al nefropatiei gutei. Din păcate, autorii nu s-au concentrat asupra acestui lucru.

Un efect mai izbitor al citratului asupra funcției renale a fost observat în tratamentul nefritei interstițiale cronice cauzate de hiperuricemie la pacienții obezi.

Mecanismul de acțiune al citratului nu se limitează la alcalinizarea urinei. Citratul este unul dintre inhibitorii fiziologici ai formării cristalelor. Deoarece urina este în mod normal o soluție salină suprasaturată, prezența inhibitorilor de formare a cristalelor în ea este o condiție necesară pentru funcționarea adecvată a întregului sistem urinar. Hipocitraturia este unul dintre factorii care contribuie la formarea pietrelor. Acest lucru poate explica eficacitatea amestecurilor de citrat nu numai pentru urat, ci și pentru nefrolitiaza calciu-oxalat.

Alături de mecanismele de acțiune descrise mai sus, sărurile acidului citric au în plus efecte antiseptice, citoprotectoare și metabolice, care pot fi utilizate și în practica clinică. În special, C. Strassner și A. Friesen au raportat dispariția candidorii la 16 din 18 pacienți în timpul terapiei cu amestecuri de citrat, ceea ce se datorează probabil unei modificări a reacției urinare. Concluzia despre efectul citoprotector al citratului a fost făcută pe baza încercărilor reușite ale lui P. Bruhl și colab. cu ajutorul acestuia, preveniți leziunile chimice ale mucoasei vezicii urinare în timpul terapiei cu medicamente din grupul oxazafosforinei - ciclofosfamidă și ifosfamidă (în practica oncologică și nefrologică modernă, un medicament din grupul mucolitic - mesna, care practic nu are niciun efect asupra acido-bazei). stat, este utilizat în acest scop). În plus, a fost raportată utilizarea citratului pentru corectarea acidozei cauzate de ureterosigmostomie.

Principala dificultate în terapia cu citrat pentru nefrolitiaza cu urati este selectarea unei doze adecvate de medicament. N.K.Dzeranov, care a studiat și dezvoltat acest aspect de mulți ani, recomandă să începeți cu prescrierea unei diete și evaluarea reacției urinare timp de 5 zile la un moment al zilei strict definit. Pe baza valorilor medii obținute ale nivelului pH-ului urinei, se determină doza inițială a medicamentului și, cel mai important, distribuția acestuia în timpul zilei. După 5 zile de tratament, reacția medie a urinei este determinată din nou la un moment strict similar al zilei și, dacă este necesar, doza de medicament este ajustată. „Interactiv”, adică în timp real, schimbarea dozei de citrat este ineficientă și chiar nesigură, deoarece duce la creșteri ale nivelului pH-ului, ceea ce poate provoca cristalizarea fosfatului.

Datorită faptului că citratul este prezent în mod normal în organism, medicamentele bazate pe acesta sunt practic lipsite de toxicitate. Cu toate acestea, există situații clinice în care utilizarea acestor medicamente necesită prudență. Utilizarea amestecurilor de citrat este nedorită pentru nefropatia acută cu acid uric și, în general, pentru insuficiența renală acută de orice etiologie. Factorul limitativ aici nu este ionul citrat, ci potasiul, a cărui îndepărtare este dificilă în această situație clinică. În nefropatia acută cu acid uric este indicat să se administreze o soluție de bicarbonat de sodiu 4%, soluție salină etc., în combinație cu diuretice de ansă. Este necesară menținerea diurezei la un nivel de cel puțin 100-150 ml/oră, pH-ul urinei nu mai mic de 6,5. Dacă este posibil, sunt prescriși inhibitori de xantioxidază. Amestecuri de citrați sunt recomandabile atunci când diureza este restabilită și rata de filtrare glomerulară ajunge la 25-30 ml/min, când riscul de hiperkaliemie este practic absent.

În insuficiența circulatorie severă, factorul limitativ este aportul crescut de sodiu în organism, conținut și în amestecurile de citrat. Uneori, acetazolamida este de preferat în această situație. Acest medicament din grupul de diuretice - inhibitori de anhidraz carbonică puternic și, cel mai important, alcalinizează în mod necontrolat urina, ceea ce o face necompetitivă în comparație cu citratul din terapie medicamentoasă nefrolitiaza cu urati. Cu toate acestea, acetazolamida este practic singura modalitate de a crește nivelul pH-ului urinei fără a recurge la introducerea de săruri, ceea ce este extrem de nedorit în condiții de insuficiență cardiacă severă.

Astfel, tratamentul medicamentos al pacienților cu afecțiuni renale cauzate de tulburări ale metabolismului purinelor, în ciuda alegerii foarte limitate a medicamentelor și a aparentei simplități a alegerii acestora, este o problemă complexă și multifațetă care necesită o abordare interdisciplinară.

Literatură

1. Klimenko P. M., Chabanov V. A., Akinsevici I. Yu. Posibilitati de tratament conservator al pacientilor cu nefrolitiaza cu urati // Stiri de medicina si farmacie. 2010. Nr 3. P. 5-7.
2. Orientări federale pentru utilizarea medicamentelor (sistem de formulare). Numărul X. 2009. Ed. Chuchalina A.G., Belousova Yu.B., Yasnetsova V.V.M.: JSC RIC „Omul și Medicina”.
3. Shcherbak A., Bobkova I., Kozlovskaya L. Prevenirea și tratamentul afectarii rinichilor la pacienții cu dismetabolism uratic // Doctor. 2013. Nr 6. P. 6-10.
4. Doherty M. Noi perspective asupra epidemiologiei gutei // Reumatologie. 2009; 48 (2): 2-8.
5. Nefrologie. Ghid pentru medici. Editat de I. E. Tareeva. M.: Medicină. 2000. 688 p.
6. Nefrologie. Conducerea națională. Ed. N. A. Mukhina. M.: GEOTAR-Media. 2009. 716 p.
7. Kenny J., Goldfarb D. Actualizare privind fiziopatologia și managementul calculilor uric și renal // Curr. Reumatol. Reprezentant. 2010. 12: 125.
8. Coffier B., Altman A., Pui C. H. Linii directoare pentru managementul sindromului de liză tumorală pediatrică și adultă: o revizuire bazată pe dovezi // J. Clin. Oncol. 2008; 26: 27-67.
9. Becker M., Kisicki J., Khosravan R. Febuxostat (TMX-67), un nou inhibitor selectiv, non-purinic, al xantinoxidazei, este sigur și scade uratul seric la voluntarii sănătoși // Nucleos. Acizi nucleici. 2004; 23:1111.
10. Chugtai M. N., Khan F. A., Kaleem M., Ahmed M. Managementul calculilor de acid uric // J Pak Med Assoc. 1992, iulie; 42 (7): 153-155.
11. Petritsch P. H. Calculii de acid uric: rezultate ale tratamentului conservator // Urologie. 1977 Dec; 10 (6): 536-538.
12. Eliseev M. S., Denisov I. S., Barskova V. G. Utilizarea citratului Uralit-U la pacienții cu gută și nefrolitiază // Reumatologie modernă. 2012. Nr 3. p. 13-15.
13. Pasechnikov S.P., Mitchenko M.V. Aspecte moderne ale terapiei cu citrat pentru urolitiază. Experiență de utilizare a medicamentului Uralit-U // Sănătatea bărbaților. 2007. Nr 3. P. 109-113.
14. El-Gamal O., El-Bendary M., Ragab M., Rasheed M. Rolul utilizării combinate a citratului de potasiu și a tamsulosinului în managementul calculilor ureterali distali de acid uric // Cercetări urologice. 2012, iunie, vol. 40, numărul 3, p. 219-224.
15. Saito J., Matsuzawa Y., Ito H., Omura M., Ito Y., Yoshimura K., Yajima Y., Kino T., Nishikawa T. Citratul alcalinizant reduce nivelul seric de acid uric și îmbunătățește rinichi // Endocr Res. 2010; 35 (4): 145-154.
16. Saito J., Matsuzawa Y., Ito H., Omura M., Kino T., Nishikawa T. Administrarea alcalinizantului îmbunătățește funcția renală în hiperuricemia asociată cu obezitatea // Medicina clinică japoneză. 2013: 4.
17. Butz M. Profilaxia calculilor oxalati prin terapie alcalinizanta // Urologe A. 1982, mai; 21 (3): 142-6.
18. Ito H. Administrarea combinată de calciu și citrat reduce excreția urinară de oxalat // Hinyokika Kiyo. 1991, octombrie; 37 (10): 1107-1110.
19. Berg C., Larsson L., Tiselius H. G. Efectele diferitelor doze de citrat alcalin asupra compoziției urinei și cristalizării oxalatului de calciu // Urological Research 1990, februarie, voi. 18, Numărul 1, p. 13-16.
20. Strassner C., Friesen A. Terapia candidorii prin alcalinizarea urinei. Tratament oral cu potasiu-sodiu-acid citrat. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7498850.
21. Bruhl P., Hoefer-Janker H., Scheef W., Vahlensieck W. Alcalinizarea profilactică a urinei în timpul tratamentului tumorii citostatice cu derivați de oxazafosforină, ciclofosfamidă și ifosfamidă // Onkologie. 1979, iunie; 2 (3): 120-124.
22. Sasagama I., Nakada T., Ishgooka M., Kubota Y., Sawamura T. Efectul amestecului standardizat de citrat de potasiu și sodiu și acid citric (Uralit-U) asupra corectării acidozei postoperatorii la pacienții care au suferit uriterosigmostomie // Nephron. 1994; 66: 477-478.
23. Dzeranov N.K., Rapoport L.M. Terapia litolică. Recomandări practice. M.: SRL „Informpoligraf”. 2011. 16 p.

S. K. Yarovoy 1, Doctor în științe medicale
R. R. Maksudov

Instituția Federală a Bugetului de Stat Institutul de Cercetare de Urologie, Ministerul Sănătății al Federației Ruse, Moscova

William N. Kelley, Thomas D. Patella

Termenul „gută” se referă la un grup de boli care, atunci când sunt complet dezvoltate, se manifestă prin: 1) creșterea nivelului de urat din ser; 2) atacuri repetate de artrită acută caracteristică, în care pot fi detectate cristale de urat de sodiu monohidrat monosubstituit în leucocite din lichidul sinovial; 3) depozite mari de urat de sodiu monohidrat (tofi), în principal în și în jurul articulațiilor membrelor, conducând uneori la șchiopătură severă și deformări articulare; 4) afectarea rinichilor, inclusiv a țesuturilor interstițiale și a vaselor de sânge; 5) formarea pietrelor la rinichi din acid uric. Toate aceste simptome pot apărea individual sau în diferite combinații.

Prevalență și epidemiologie. Se spune că există o creștere absolută a nivelului de urat din ser atunci când depășește limita de solubilitate a uratului de sodiu monosubstituit în acest mediu. La o temperatură de 37°C, se formează o soluție saturată de urat în plasmă la o concentrație de aproximativ 70 mg/l. Un nivel superior înseamnă suprasaturare în sens fizico-chimic. Concentrația de urat seric este relativ crescută atunci când depășește limita superioară a unui interval normal definit arbitrar, de obicei calculată ca nivelul mediu de urat seric plus două abateri standardîntr-o populaţie de indivizi sănătoşi grupaţi după vârstă şi sex. Conform celor mai multe studii, limita superioară pentru bărbați este de 70, iar pentru femei - 60 mg/l. Din punct de vedere epidemiologic, concentrația de urati c. serul peste 70 mg/l crește riscul de artrită gutoasă sau nefrolitiază.

Nivelurile de urati sunt afectate de sex și vârstă. Înainte de pubertate, concentrația de urat seric este de aproximativ 36 mg/L atât la băieți, cât și la fete; după pubertate, crește mai mult la băieți decât la fete. La bărbați, atinge un platou după vârsta de 20 de ani și apoi rămâne stabilă. La femeile cu vârsta cuprinsă între 20-50 de ani, concentrația de urati rămâne la un nivel constant, dar odată cu debutul menopauzei crește și atinge un nivel tipic bărbaților. Se crede că aceste variații legate de vârstă și sex sunt asociate cu diferențe în clearance-ul renal al uraților, care este în mod evident influențat de conținutul de estrogeni și androgeni. Alți parametri fiziologici, cum ar fi înălțimea, greutatea corporală, azotul ureic din sânge și nivelul creatininei și tensiunea arterială sunt, de asemenea, corelați cu concentrația de urat seric. Nivelurile crescute de urat seric sunt, de asemenea, asociate cu alți factori, cum ar fi temperatura ambientală ridicată, consumul de alcool, statut social sau educație.

Hiperuricemia, după o definiție sau alta, se întâlnește la 2-18% din populație. Într-unul dintre grupurile examinate de pacienți spitalizați, concentrațiile serice de urat de peste 70 mg/l au apărut la 13% dintre bărbații adulți.

Incidența și prevalența gutei este mai mică decât hiperuricemia. În majoritatea țărilor occidentale, incidența gutei este de 0,20-0,35 la 1000 de persoane: asta înseamnă că afectează 0,13-0,37% din populația totală. Prevalența bolii depinde atât de gradul de creștere a nivelului de urat seric, cât și de durata acestei afecțiuni. În acest sens, guta este în principal o boală a bărbaților în vârstă. Femeile reprezintă doar până la 5% din cazuri. În perioada prepuberală, copiii de ambele sexe se îmbolnăvesc rar. Forma regulata Boala apare rar înainte de vârsta de 20 de ani, iar incidența maximă apare în al cincilea al 10-lea an de viață.

Moştenire. În SUA, un istoric familial este dezvăluit în 6-18% din cazurile de gută, iar cu un sondaj sistematic această cifră este deja de 75%. Modul exact de moștenire este dificil de determinat din cauza influenței factorilor de mediu asupra concentrațiilor de urat seric. În plus, identificarea mai multor cauze specifice ale gutei sugerează că aceasta reprezintă o manifestare clinică comună a unui grup eterogen de boli. În consecință, este dificil de analizat modelul de moștenire a hiperuricemiei și a gutei nu numai în populație, ci și în cadrul aceleiași familii. Două cauze specifice ale gutei - deficiența hipoxantin-guanin-fosforiboziltransferazei și hiperactivitatea 5-fosforibozil-1-pirofosfat sintetazei - sunt legate de X. În alte familii, moștenirea urmează un model autosomal dominant. Chiar mai des, studiile genetice indică moștenirea multifactorială a bolii.

Manifestari clinice. Evolutia naturala completa a gutei trece prin patru etape: hiperuricemie asimptomatica, artrita acuta gutoasa, perioada intercritica si depuneri articulare gutoase cronice. Nefrolitiaza se poate dezvolta în orice stadiu, cu excepția primului.

Hiperuricemie asimptomatică. Acesta este stadiul bolii în care nivelurile serice de urat sunt crescute, dar simptomele de artrită, depuneri de gută în articulații sau pietre de acid uric nu sunt încă prezente. La bărbații susceptibili la gută clasică, hiperuricemia începe în timpul pubertății, în timp ce la femeile cu risc de obicei nu apare până la menopauză. În schimb, cu unele defecte enzimatice (vezi mai jos), hiperuricemia este detectată deja din momentul nașterii. Deși hiperuricemia asimptomatică poate persista pe tot parcursul vieții pacientului fără complicații aparente, tendința acesteia de a evolua spre artrită acută gutoasă crește în funcție de nivelul și durata acesteia. Riscul de nefrolitiază crește, de asemenea, pe măsură ce uratul seric crește și se corelează cu excreția de acid uric. Deși hiperuricemia este prezentă la aproape toți pacienții cu gută, doar aproximativ 5% dintre persoanele cu hiperuricemie dezvoltă vreodată boala.

Stadiul de hiperuricemie asimptomatică se încheie cu primul atac de artrită gută sau nefrolitiază. În majoritatea cazurilor, artrita precede nefrolitiaza, care se dezvoltă după 20-30 de ani de hiperuricemie persistentă. Cu toate acestea, la 10-40% dintre pacienți, colica renală apare înainte de primul atac de artrită.

Artrita gutoasă acută. Manifestarea primară a gutei acute este artrita extrem de dureroasă la început, de obicei la una dintre articulații cu simptome generale puține, dar mai târziu sunt implicate în proces mai multe articulații pe fondul unei stări febrile. Procentul de pacienți la care guta se manifestă imediat ca poliartrită nu este stabilit cu precizie. Potrivit unor autori, ajunge la 40%, dar majoritatea cred că nu depășește 3-14%. Durata atacurilor variază, dar este încă limitată, ele sunt intercalate cu perioade asimptomatice. În cel puțin jumătate din cazuri, primul atac începe în articulația osului metatarsian al primului deget de la picior. În cele din urmă, 90% dintre pacienți experimentează atacuri de durere acută în articulațiile primului deget (gută).

Artrita gutoasă acută este o boală în principal a picioarelor. Cu cât localizarea leziunii este mai distală, cu atât atacurile sunt mai tipice. După primul deget de la picior, procesul implică articulațiile oaselor metatarsiene, gleznele, călcâiele, genunchii, oasele încheieturii mâinii, degetelor și coatelor. Crize dureroase acute la nivelul umărului și articulațiile șoldului, articulațiile coloanei vertebrale, articulațiile sacroiliace, sternoclaviculare și mandibulare apar rar, cu excepția persoanelor cu o boală gravă de lungă durată. Uneori se dezvoltă bursita gutoasă și cel mai adesea bursele articulațiilor genunchiului și cotului sunt implicate în proces. Înainte de primul atac ascuțit de gută, pacienții pot simți dureri constante cu exacerbări, dar cel mai adesea primul atac este neașteptat și are un caracter „exploziv”. De obicei, începe noaptea, iar durerea în articulația inflamată este extrem de severă. Un atac poate fi declanșat de o serie de motive specifice, cum ar fi traume, consumul de alcool și anumite medicamente, erori în dietă sau intervenții chirurgicale. În câteva ore, intensitatea durerii atinge apogeul, însoțită de semne de inflamație progresivă. În cazuri tipice, reacția inflamatorie este atât de pronunțată încât sugerează artrită purulentă. Manifestările sistemice pot include febră, leucocitoză și sedimentare accelerată a eritrocitelor. Este greu de adăugat ceva la descrierea clasică a bolii dată de Syndenham:

„Pacientul se culcă și adoarme sănătos. Pe la ora două dimineața se trezește din durere acută la primul deget de la picior, mai rar în osul călcâiului, articulația gleznei sau oasele metatarsiene. Durerea este aceeași ca în cazul unei luxații și există și senzația unui duș rece. Apoi încep frisoanele și tremurul, iar temperatura corpului crește ușor. Durerea, care a fost moderată la început, devine din ce în ce mai severă. Pe măsură ce se agravează, frisoanele și tremurul se intensifică. După ceva timp, ele ating maximul, răspândindu-se la oasele și ligamentele tarsului și metatarsului. Există o senzație de întindere și ruptură a ligamentelor: durere roade, o senzație de presiune și spargere. Articulațiile bolnave devin atât de sensibile încât nu pot tolera atingerea unui cearșaf sau șocul de la pașii altora. Noaptea trece în agonie și insomnie, încearcă să așeze mai confortabil piciorul dureros și caută constant o poziție a corpului care să nu provoace durere; aruncarea este atât de lungă cât durerea în articulația afectată și se intensifică pe măsură ce durerea se înrăutățește, astfel încât toate încercările de a schimba poziția corpului și a piciorului dureros sunt zadarnice.”

Primul atac de gută indică faptul că concentrația de urat din ser a fost mult timp crescută într-o asemenea măsură încât s-au acumulat cantități mari în țesuturi.

Perioada intercritică. Crizele de gută pot dura una sau două zile sau câteva săptămâni, dar de obicei se rezolvă spontan. Nu există consecințe, iar recuperarea pare completă. Începe o fază asimptomatică, numită perioadă intercritică. În această perioadă, pacientul nu face nicio plângere, ceea ce are semnificație diagnostică. Dacă la aproximativ 7% dintre pacienți al doilea atac nu are loc deloc, atunci la aproximativ 60% boala reapare în decurs de 1 an. Cu toate acestea, perioada intercritică poate dura până la 10 ani și se poate termina cu atacuri repetate, fiecare dintre ele devenind din ce în ce mai lung, iar remisiunile devin din ce în ce mai puțin complete. Cu atacurile ulterioare, mai multe articulații sunt de obicei implicate în proces; atacurile în sine devin din ce în ce mai severe și prelungite și sunt însoțite de o stare febrilă. În acest stadiu, guta poate fi dificil de diferențiat de alte tipuri de poliartrită, cum ar fi artrita reumatoidă. Mai rar, poliartrita cronică fără remisiune se dezvoltă imediat după primul atac.

Acumulări de urati și artrită gutoasă cronică. La pacienții netratați, rata producției de urati depășește rata eliminării acestuia. Ca urmare, cantitatea acestuia crește, iar în cele din urmă apar acumulări de cristale de urat monosodic în cartilaj, membrane sinoviale, tendoane și țesuturi moi. Viteza de formare a acestor acumulări depinde de gradul și durata hiperuricemiei și de severitatea afectarii rinichilor. Clasicul, dar probabil nu cel mai frecvent loc de acumulare este helixul sau antihelixul pavilionul urechii(Fig. 309-1). Depozitele de gută sunt adesea localizate de-a lungul suprafeței ulnare a antebrațului sub formă de proeminențe ale bursei. articulația cotului(Fig. 309-2), de-a lungul tendonului lui Ahile și în alte zone sub presiune. Este interesant că la pacienții cu cele mai pronunțate depozite de gută, helixul și antihelixul auriculei sunt netezite.

Depozitele de gută sunt greu de distins de noduli reumatoizi și de alte tipuri de noduli subcutanați. Ele pot ulcera și secera un lichid vâscos albicios, bogat în cristale de urat monosodic. Spre deosebire de alți noduli subcutanați, depozitele de gută dispar rar spontan, deși pot scădea lent în dimensiune cu tratament. Detectarea cristalelor de urat monosodic în aspirat (folosind un microscop polarizant) permite clasificarea nodulului ca gută. Depozitele de gută se infectează rar. La pacienții cu noduli gutoși noti, atacurile acute de artrită par să apară mai puțin frecvent și sunt mai puțin severe decât la pacienții fără aceste depozite. Nodulii gutosi cronici se formează rar înainte de debutul atacurilor de artrită.

Orez. 309-1. Placă gutosă în helixul auriculei de lângă tuberculul urechii.

Orez. 309-2. Proeminența bursei articulației cotului la un pacient cu gută. De asemenea, puteți observa acumulări de urat în piele și o ușoară reacție inflamatorie.

Tratamentul de succes inversează evoluția naturală a bolii. Odată cu apariția agenților antihiperuricemici eficienți, doar un număr mic de pacienți dezvoltă depozite de gută vizibile cu afectare permanentă a articulațiilor sau alte simptome cronice.

Nefropatie. Un anumit grad de disfuncție renală este observat la aproape 90% dintre pacienții cu artrită gutoasă. Înainte de introducerea hemodializei cronice, 17-25% dintre pacienții cu gută au murit din cauza insuficienței renale. Manifestarea sa inițială poate fi albumină sau izostenurie. La un pacient cu insuficiență renală severă, uneori este dificil de determinat dacă aceasta se datorează hiperuricemiei sau dacă hiperuricemia este rezultatul unei leziuni renale.

Sunt cunoscute mai multe tipuri de leziuni ale parenchimului renal. În primul rând, aceasta este nefropatia cu urat, care este considerată a fi rezultatul depunerii de cristale de urat monosodic în țesutul interstițial al rinichilor și, în al doilea rând, uropatia obstructivă, cauzată de formarea de cristale de acid uric în canalele colectoare, pelvisul renal. sau uretere, în urma cărora fluxul de urină este blocat.

Patogenia nefropatiei cu urati este un subiect de intense controverse. În ciuda faptului că cristalele de urat monosodic se găsesc în țesutul interstițial al rinichilor unor pacienți cu gută, acestea sunt absente în rinichii majorității pacienților. În schimb, depunerea de urat în interstițiul renal are loc în absența gutei, deși semnificația clinică a acestor depozite este neclară. Factorii care pot contribui la formarea depozitelor de urat în rinichi sunt necunoscuți. În plus, la pacienții cu gută a existat o strânsă corelație între dezvoltare patologia renală si hipertensiune arteriala. De multe ori nu este clar dacă hipertensiunea provoacă patologie renală sau dacă modificările gutei la rinichi cauzează hipertensiune arterială.

Uropatia obstructivă acută este o formă severă de insuficiență renală acută cauzată de depunerea cristalelor de acid uric în canalele colectoare și uretere. Cu toate acestea, insuficiența renală este mai strâns corelată cu excreția de acid uric decât cu hiperuricemia. Cel mai adesea, această afecțiune apare la indivizi: 1) cu supraproducție pronunțată de acid uric, în special pe fondul leucemiei sau limfomului, supuși chimioterapiei intensive; 2) cu gută și o creștere bruscă a excreției de acid uric; 3) (eventual) după activitate fizică grea, cu rabdomioliză sau convulsii. Aciduria promovează formarea acidului uric neionizat slab solubil și, prin urmare, poate crește precipitarea cristalelor în oricare dintre aceste condiții. La autopsie, precipitate de acid uric sunt găsite în lumenul tubilor proximali dilatați. Tratamentul care vizează reducerea formării acidului uric, accelerarea micțiunii și creșterea proporției formei ionizate mai solubile de acid uric (urat monosodic) duce la o inversare a procesului.

Nefrolitiază. În Statele Unite, guta afectează 10-25% din populație, în timp ce numărul persoanelor cu calculi de acid uric este de aproximativ 0,01%. Principalul factor care contribuie la formarea calculilor de acid uric este excreția crescută de acid uric. Hiperuricaciduria poate rezulta din guta primară, o eroare înnăscută a metabolismului care duce la creșterea producției de acid uric, boli mieloproliferative și alte procese neoplazice. Dacă excreția de acid uric în urină depășește 1100 mg/zi, incidența formării calculilor ajunge la 50%. Formarea calculilor de acid uric se corelează și cu creșterea concentrației serice de urat: la un nivel de 130 mg/l și peste, rata de formare a calculilor atinge aproximativ 50%. Alți factori care contribuie la formarea calculilor de acid uric includ: 1) acidificarea excesivă a urinei; 2) concentrația urinei; 3) (probabil) o încălcare a compoziției urinei, care afectează solubilitatea acidului uric în sine.

La pacientii cu guta se intalnesc mai des pietrele care contin calciu; frecvența lor în gută ajunge la 1-3%, în timp ce în populația generală este de doar 0,1%. Deși mecanismul acestei asocieri rămâne neclar, hiperuricemia și hiperuricaciduria sunt detectate cu o frecvență ridicată la pacienții cu calculi de calciu. Cristalele de acid uric ar putea servi drept nucleu pentru formarea pietrelor de calciu.

Condiții asociate. Pacienții cu gută suferă de obicei de obezitate, hipertrigliceridemie și hipertensiune arterială. Hipertrigliceridemia în guta primară este strâns legată de obezitate sau de consumul de alcool, și nu direct de hiperuricemie. Incidența hipertensiunii arteriale la persoanele fără gută se corelează cu vârsta, sexul și obezitatea. Atunci când acești factori sunt luați în considerare, se dovedește că nu există o legătură directă între hiperuricemie și hipertensiune arterială. Incidenta crescuta a diabetului este, de asemenea, probabil sa fie legata de factori precum varsta si obezitatea, mai degraba decat direct de hiperuricemie. În cele din urmă, incidența crescută a aterosclerozei a fost atribuită obezității concomitente, hipertensiunii, diabetului și hipertrigliceridemiei.

Analiza independentă a rolului acestor variabile indică cea mai mare valoare obezitatea. Hiperuricemia la persoanele obeze pare să fie asociată atât cu creșterea producției, cât și cu scăderea excreției de acid uric. Consumul cronic de alcool duce, de asemenea, la supraproducția acestuia și la excreția insuficientă.

Artrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic și amiloidoza coexistă rareori cu guta. Motivele acestei asocieri negative sunt necunoscute.

Guta acută trebuie suspectată la orice persoană cu debut brusc de monoartrită, în special în articulațiile distale ale extremităților inferioare. În toate aceste cazuri este indicată aspirarea lichidului sinovial. Diagnosticul definitiv al gutei se face pe baza depistarii cristalelor de urat monosodic in leucocite din lichidul sinovial al articulatiei afectate folosind microscopia cu lumina polarizanta (Fig. 309-3). Cristalele au o formă tipică de ac și birefringență negativă. Ele pot fi detectate în lichidul sinovial la peste 95% dintre pacienții cu artrită gutoasă acută. Incapacitatea de a detecta cristalele de urat în lichidul sinovial cu o căutare atentă și respectarea condițiilor necesare ne permite să excludem diagnosticul. Cristalele intracelulare au valoare diagnostica, dar nu exclud posibilitatea existentei simultane a unui alt tip de artropatie.

Guta poate fi insotita de infectie sau pseudoguta (depunere de pirofosfat de calciu dihidrat). Pentru a exclude infecția, ar trebui să colorați Gram lichidul sinovial și să încercați să cultivați flora. Cristalele de pirofosfat de calciu dihidrat prezintă birefringență slab pozitivă și sunt mai dreptunghiulare decât cristalele de urat monosodic. Cu microscopia cu lumină polarizantă, cristalele acestor săruri sunt ușor de distins. Puncția articulației cu aspirarea lichidului sinovial nu trebuie repetată în timpul atacurilor ulterioare, cu excepția cazului în care se suspectează un alt diagnostic.

Aspirația lichidului sinovial își păstrează valoarea diagnostică în perioadele intercritice asimptomatice. În mai mult de 2/3 din aspirațiile din primele articulații metatarsiene ale falangelor digitale la pacienții cu gută asimptomatică pot fi detectate cristale extracelulare de urat. Sunt detectate la mai puțin de 5% dintre persoanele cu hiperuricemie fără gută.

Analiza lichidului sinovial este importantă și în alte moduri. Numărul total de leucocite din acesta poate fi de 1-70 109/l sau mai mult. Predomină leucocitele polimorfonucleare. Ca și în alte fluide inflamatorii, în el se găsesc cheaguri de mucină. Concentrațiile de glucoză și acid uric corespund cu cele din ser.

La pacienţii la care nu se poate obţine lichid sinovial sau nu pot fi detectate cristale intracelulare, diagnosticul de gută poate fi pus, probabil, în mod rezonabil dacă: 1) se detectează hiperuricemie; 2) sindrom clinic clasic și 3) reacție severă la colchicină. În absența cristalelor sau a acestei triade extrem de informative, diagnosticul de gută devine ipotetic. O îmbunătățire bruscă a stării ca răspuns la tratamentul cu colchicină este un argument puternic în favoarea diagnosticului de artrită gutoasă, dar încă nu este un semn patognomonic.

Orez. 309-3. Cristale de urat monosodic monohidrat în aspirat articular.

Artrita gutoasă acută trebuie diferențiată de mono- și poliartrita de alte etiologii. Guta este o manifestare inițială comună, iar multe boli sunt caracterizate prin sensibilitate și umflarea primului deget de la picior. Acestea includ infecția țesuturilor moi, artrita purulentă, inflamația capsulei articulare pe exteriorul primului deget, traumatisme locale, artrită reumatoidă, artrită degenerativă cu inflamație acută, sarcoidoză acută, artrita psoriazica, pseudoguta, tendinita calcificata acuta, reumatism palindromic, boala Reiter si sporotricoza. Uneori guta poate fi confundata cu celulita, gonoreea, fibroza suprafetelor plantare si calcaneale, hematomul si endocardita bacteriana subacuta cu embolizare sau supuratie. Guta, atunci când sunt implicate alte articulații, cum ar fi genunchiul, trebuie diferențiată de reumatismele acută, boala serului, hemartroza și implicarea articulațiilor periferice în spondilita anchilozantă sau inflamația intestinului.

Artrita gutoasă cronică trebuie distinsă de artrita reumatoidă, osteoartrita inflamatorie, artrita psoriazică, artrita enteropatică și artrita periferică însoțită de spondiloartropatie. Guta cronică este susținută de un istoric de ameliorare spontană a monoartritei, depuneri de gută, modificări tipice pe o radiografie și hiperuricemie. Guta cronică poate să semene cu alte artropatii inflamatorii. Tratamentele eficiente existente justifică efortul de a confirma sau exclude diagnosticul.

Fiziopatologia hiperuricemiei. Clasificare. Hiperuricemia este un semn biochimic și servește ca o condiție necesară pentru dezvoltarea gutei. Concentrația de acid uric în fluidele corporale este determinată de raportul dintre ratele de producere și eliminare. Se formează prin oxidarea bazelor purinice, care pot fi atât de origine exogenă, cât și endogenă. Aproximativ 2/3 din acidul uric este excretat prin urină (300-600 mg/zi), iar aproximativ 1/3 este excretat prin tractul gastrointestinal, unde este în cele din urmă distrus de bacterii. Hiperuricemia se poate datora unei rate crescute a producției de acid uric, scăderii excreției renale sau ambelor.

Hiperuricemia și guta pot fi împărțite în metabolice și renale (Tabelul 309-1). Cu hiperuricemia metabolică, producția de acid uric este crescută, iar cu hiperuricemia de origine renală, excreția acestuia de către rinichi este redusă. Nu este întotdeauna posibil să se facă distincția clară între tipurile metabolice și renale de hiperuricemie. Cu o examinare atentă, ambele mecanisme de dezvoltare a hiperuricemiei pot fi detectate la un număr mare de pacienți cu gută. În aceste cazuri, afecțiunea este clasificată în funcție de componenta sa predominantă: renală sau metabolică. Această clasificare se aplică în primul rând acelor cazuri în care guta sau hiperuricemia sunt principalele manifestări ale bolii, adică atunci când guta nu este secundară unei alte boli dobândite și nu reprezintă un simptom subordonat al unui defect congenital care provoacă inițial o altă boală gravă, nu guta. Uneori, guta primară are o bază genetică specifică. Hiperuricemia secundară sau guta secundară sunt cazuri când se dezvoltă ca simptome ale unei alte boli sau ca urmare a luării anumitor agenți farmacologici.

Tabelul 309-1. Clasificarea hiperuricemiei și a gutei

Supraproducție de acid uric. Supraproducția de acid uric, prin definiție, înseamnă excreția a mai mult de 600 mg/zi după ce a urmat o dietă restricționată în purine timp de 5 zile. Astfel de cazuri par să reprezinte mai puțin de 10% din toate cazurile de boală. Pacientul a accelerat sinteza de novo a purinelor sau a crescut circulația acestor compuși. Pentru a imagina mecanismele de bază ale tulburărilor corespunzătoare, ar trebui să se analizeze modelul metabolismului purinelor (Fig. 309-4).

Nucleotidele purinice - acizii adenilic, inozinic și guanic (AMP, IMP și respectiv GMP) - sunt produșii finali ai biosintezei purinelor. Ele pot fi sintetizate într-unul din două moduri: fie direct din baze purinice, adică GMP din guanină, IMP din hipoxantină și AMP din adenină, fie de novo, pornind de la precursori nepurinici și trecând printr-o serie de etape până la formarea IMP, care servește ca o nucleotidă purinică intermediară comună. Acidul inozinic poate fi transformat fie în AMP, fie în HMP. Odată formate nucleotidele purinice, acestea sunt utilizate pentru a sintetiza acizi nucleici, adenozin trifosfat (ATP), AMP ciclic, GMP ciclic și unii cofactori.

Orez. 309-4. Schema metabolismului purinelor.

1 - amidofosforiboziltransferaza, 2 - hipoxantin guanin fosforiboziltransferaza, 3 - PRPP sintetaza, 4 - adenin fosforiboziltransferaza, 5 - adenozin deaminaza, 6 - purin nucleozid fosforilază, 7 - 5"-nucleotidaza, 7-5"-oxidază.

Diferiți compuși purinici sunt descompuși în monofosfați de nucleotide purinice. Acidul guanic este transformat prin guanozină, guanină și xantină în acid uric, IMP se descompune prin inozină, hipoxantină și xantină în același acid uric, iar AMP poate fi dezaminat în IMP și catabolizat în continuare prin inozină în acid uric sau transformat în inozină într-un cale alternativă cu formarea intermediară a adenozinei .

În ciuda faptului că reglarea metabolismului purinelor este destul de complexă, principalul determinant al ratei de sinteză a acidului uric la om pare să fie concentrația intracelulară de 5-fosforibozil-1-pirofosfat (PRPP). De regulă, atunci când nivelul de PRPP în celulă crește, sinteza acidului uric crește, iar când nivelul acestuia scade, scade. În ciuda unor excepții, în majoritatea cazurilor acesta este cazul.

Producția în exces de acid uric la un număr mic de pacienți adulți este o manifestare primară sau secundară a unei erori înnăscute de metabolism. Hiperuricemia și guta pot fi manifestarea primară a deficienței parțiale a hipoxantin guanin fosforiboziltransferazei (reacția 2 în Fig. 309-4) sau a activității crescute a PRPP sintetazei (reacția 3 în Fig. 309-4). În sindromul Lesch-Nyhan, deficitul aproape complet de hipoxantin guanin fosforiboziltransferazei cauzează hiperuricemie secundară. Aceste anomalii congenitale grave sunt discutate mai detaliat mai jos.

Pentru erorile înnăscute de metabolism menționate (deficit de hipoxantin guanin fosforiboziltransferazei și activitatea excesivă a PRPP sintetazei), se determină mai puțin de 15% din toate cazurile de hiperuricemie primară datorată producției crescute de acid uric. Motivul creșterii producției sale la majoritatea pacienților rămâne neclar.

Hiperuricemia secundară, asociată cu producția crescută de acid uric, se poate datora multor cauze. La unii pacienți, excreția crescută de acid uric se datorează, ca și în guta primară, biosintezei de novo a purinelor accelerate. La pacienții cu deficit de glucoză-6-fosfatază (boala de stocare a glicogenului de tip I), producția de acid uric este crescută constant, precum și biosinteza de novo a purinelor este accelerată (vezi capitolul 313). Supraproducția de acid uric cu această anomalie enzimatică se datorează unui număr de mecanisme. Sinteza accelerată de purină de novo poate rezulta parțial din sinteza accelerată a PRPP. În plus, descompunerea accelerată a nucleotidelor purinice contribuie la creșterea excreției de acid uric. Ambele mecanisme sunt declanșate de o deficiență a glucozei ca sursă de energie, iar producția de acid uric poate fi redusă prin corectarea continuă a hipoglicemiei tipice acestei boli.

La majoritatea pacienților cu hiperuricemie secundară din cauza producției în exces de acid uric, principala tulburare este, evident, o accelerare a turnover-ului acizilor nucleici. Creșterea activității măduvei osoase sau scurtarea ciclu de viață celulele altor țesuturi, însoțite de o accelerare a turnover-ului acizilor nucleici, sunt caracteristice multor boli, inclusiv boli mieloproliferative și limfoproliferative, mielom multiplu, policitemie secundară, anemie pernicioasă, unele hemoglobinopatii, talasemie, alte anemii hemolitice, Mononucleoza infectioasași o serie de carcinoame. Turnover-ul accelerat al acizilor nucleici, la rândul său, duce la hiperuricemie, hiperuricacidurie și o creștere compensatorie a ratei de biosinteză a purinelor de novo.

Excreție redusă. La un număr mare de pacienți cu gută, această viteză de excreție a acidului uric se realizează numai atunci când nivelul uraților în plasmă este cu 10-20 mg/l peste normal (Fig. 309-5). Această patologie este cel mai pronunțată la pacienții cu producție normală de acid uric și este absentă în majoritatea cazurilor de supraproducție a acestuia.

Excreția uratilor depinde de filtrarea glomerulară, de reabsorbția tubulară și de secreție. Acidul uric este aparent complet filtrat în glomerul și reabsorbit în tubul proximal (adică suferă o reabsorbție pre-secretorie). În segmentele subiacente ale tubilor proximali este secretat, iar în al doilea loc de reabsorbție - în partea distală a tubului proximal - este din nou supus reabsorbției parțiale (reabsorbție postsecretorie). Deși o parte din acesta poate fi reabsorbită atât în ​​limbul ascendent al ansei lui Henle, cât și în canalul colector, aceste două locuri sunt considerate mai puțin importante din punct de vedere cantitativ. Încercările de a elucida mai precis localizarea și natura acestor din urmă zone și de a cuantifica rolul lor în transportul acidului uric la o persoană sănătoasă sau bolnavă, de regulă, nu au avut succes.

Teoretic, afectarea excreției renale a acidului uric la majoritatea pacienților cu gută ar putea fi cauzată de: 1) scăderea ratei de filtrare; 2) creșterea reabsorbției sau 3) scăderea ratei de secreție. Nu există dovezi definitive pentru rolul oricăruia dintre aceste mecanisme ca defect primar; este probabil ca toți cei trei factori să fie prezenți la pacienții cu gută.

Multe cazuri de hiperuricemie secundară și gută pot fi considerate ca rezultat al scăderii excreției renale a acidului uric. O scădere a ratei de filtrare glomerulară duce la o scădere a încărcăturii de filtrare a acidului uric și, prin urmare, la hiperuricemie; Acesta este motivul pentru care hiperuricemia se dezvoltă la pacienții cu patologie renală. În unele boli de rinichi (boala polichistică și nefropatia cu plumb), s-a postulat că alți factori, cum ar fi scăderea secreției de acid uric, joacă un rol. Guta complică rareori hiperuricemia secundară bolii renale.

Una dintre cele mai motive importante Hiperuricemia secundară se tratează cu diuretice. Scăderea volumului plasmatic circulant pe care îl provoacă duce la creșterea reabsorbției tubulare a acidului uric, precum și la scăderea filtrării acestuia. În hiperuricemia asociată cu utilizarea de diuretice, poate fi de asemenea importantă o scădere a secreției de acid uric. O serie de alte medicamente provoacă, de asemenea, hiperuricemie prin neidentificate mecanisme renale; Aceste medicamente includ acid acetilsalicilic (aspirina) în doze mici, pirazinamida, un acid nicotinic, etambutol și etanol.

Orez. 309-5. Ratele de excreție a acidului uric la diferite niveluri plasmatice de urat la persoanele fără gută (simboluri negre) și la persoanele cu gută (simboluri deschise).

Simbolurile mari indică valori medii, simbolurile mici indică date individuale pentru mai multe valori medii (gradul de dispersie în cadrul grupurilor). Studiile au fost efectuate în condiții bazale, după ingestia de ARN și după administrarea de urat de litiu (de: Wyngaarden. Reproducere cu permisiunea Academic Press).

Se crede că excreția renală afectată a acidului uric este un mecanism important pentru hiperuricemie, care însoțește o serie de afecțiuni patologice. În hiperuricemia asociată cu insuficiența suprarenală și diabetul insipid nefrogen, o scădere a volumului plasmatic circulant poate juca un rol. Într-o serie de situații, hiperuricemia este considerată a fi rezultatul inhibării competitive a secreției de acid uric de către excesul de acizi organici, care sunt secretați, aparent, folosind aceleași mecanisme ale tubilor renali ca și acidul uric. Exemplele includ postul (cetoză și gratuit acid gras), cetoză alcoolică, cetoacidoza diabetica, boala siropului de artar si acidoza lactica de orice origine. În afecțiuni precum hiperparatiroidismul și hipoparatiroidismul, pseudohipoparatiroidismul și hipotiroidismul, hiperuricemia poate avea și o bază renală, dar mecanismul de apariție a acestui simptom este neclar.

Patogenia artritei gutoase acute. Motivele care provoacă cristalizarea inițială a uratului monosodic în articulație după o perioadă de hiperuricemie asimptomatică de aproximativ 30 de ani nu sunt pe deplin înțelese. Hiperuricemia persistentă duce în cele din urmă la formarea de microdepozite în celulele scuamoase ale sinoviale și, probabil, la acumularea de urat monosodic în cartilaj pe proteoglicanii cu afinitate mare pentru acesta. Dintr-un motiv sau altul, incluzând aparent traumatisme cu distrugerea microdepozitelor și accelerarea turnover-ului proteoglicanilor cartilajului, cristalele de urat sunt eliberate ocazional în lichidul sinovial. Alți factori pot, de asemenea, accelera depunerea acestuia, cum ar fi temperatura scazutaîn articulație sau reabsorbția inadecvată a apei și uraților din lichidul sinovial.

Când se formează în cavitatea articulară cantitate suficientă cristale, un atac acut este provocat de o serie de factori, printre care: 1) fagocitoza cristalelor de către leucocite cu eliberarea rapidă a proteinei de chemotaxis din aceste celule; 2) activarea sistemului kalikrein; 3) activarea complementului cu formarea ulterioară a componentelor sale chemotactice: 4) etapa finală a rupturii lizozomilor leucocitari de către cristale de urat, care este însoțită de o încălcare a integrității acestor celule și de eliberarea produselor lizozomale în lichidul sinovial . Deși s-au făcut unele progrese în înțelegerea patogenezei artritei gutoase acute, întrebările referitoare la factorii care determină încetarea spontană a unui atac acut și efectul colchicinei încă așteaptă răspunsuri.

Tratament. Tratamentul pentru gută include: 1) dacă este posibil, ameliorarea rapidă și atentă a unui atac acut; 2) prevenirea recidivei artritei gutoase acute; 3) prevenirea sau regresia complicațiilor bolii cauzate de depunerea de cristale de urat de sodiu monosubstituit în articulații, rinichi și alte țesuturi; 4) prevenirea sau regresia simptomelor asociate precum obezitatea, hipertrigliceridemia sau hipertensiunea arterială; 5) prevenirea formării pietrelor la rinichi de acid uric.

Tratament pentru un atac acut de gută. Pentru artrita gutoasă acută se efectuează un tratament antiinflamator. Cel mai des folosit este colchicina. Se prescrie pentru administrare orală, de obicei în doză de 0,5 mg la oră sau 1 mg la 2 ore, iar tratamentul se continuă până când: 1) starea pacientului se îmbunătățește; 2) nu vor exista reacții adverse din tractul gastrointestinal sau 3) doza totală de medicament nu va ajunge la 6 mg din cauza lipsei de efect. Colchicina este cea mai eficientă dacă tratamentul este început imediat după apariția simptomelor. În primele 12 ore de tratament, starea se îmbunătățește semnificativ la peste 75% dintre pacienți. Cu toate acestea, la 80% dintre pacienți, medicamentul provoacă reacții adverse din tractul gastrointestinal, care pot apărea înainte de îmbunătățirea clinică sau simultan cu aceasta. La administrarea orală, nivelul plasmatic maxim de colchicină este atins după aproximativ 2 ore.De aceea, se poate presupune că administrarea sa la 1,0 mg la fiecare 2 ore este mai puțin probabil să provoace acumularea unei doze toxice înainte de apariția efectului terapeutic. Deoarece, totuși, efectul terapeutic este legat de nivelul colchicinei din leucocite și nu din plasmă, eficacitatea regimului de tratament necesită o evaluare suplimentară.

La administrare intravenoasă Colchicina nu provoacă reacții adverse la nivelul tractului gastrointestinal, iar starea pacientului se îmbunătățește mai repede. După o singură administrare, nivelul medicamentului în leucocite crește, rămânând constant timp de 24 de ore și poate fi determinat chiar și după 10 zile. Ca doză inițială se administrează intravenos 2 mg, apoi, dacă este necesar, se repetă administrarea a 1 mg de două ori cu un interval de 6 ore.La administrarea intravenoasă a colchicinei trebuie luate precauții speciale. Are un efect iritant și, dacă intră în țesutul din jurul vasului, poate provoca durere ascuțită si necroza. Este important de reținut că calea de administrare intravenoasă necesită îngrijire și că medicamentul trebuie diluat în 5-10 volume din normal. soluție salină, și continuați perfuzia timp de cel puțin 5 minute. Atât administrarea orală, cât și parenterală a colchicinei poate suprima funcția măduvei osoase și poate provoca alopecie, insuficiență a celulelor hepatice, depresie psihică, convulsii, paralizie ascendentă, depresie respiratorie și moarte. Efectele toxice sunt mai probabile la pacienții cu patologie a ficatului, măduvei osoase sau rinichilor, precum și la cei care primesc doze de întreținere de colchicină. În toate cazurile, doza de medicament trebuie redusă. Nu trebuie prescris pacienților cu neutropenie.

Alte medicamente antiinflamatoare sunt, de asemenea, eficiente pentru artrita gutoasă acută, inclusiv indometacina, fenilbutazona, naproxenul și fenoprofenul.

Indometacina poate fi prescrisă pentru administrare orală la o doză de 75 mg, după care pacientul trebuie să primească 50 mg la fiecare 6 ore; tratamentul cu aceste doze continua a doua zi dupa disparitia simptomelor, apoi doza se reduce la 50 mg la 8 ore (de trei ori) si la 25 mg la 8 ore (tot de trei ori). Efectele secundare ale indometacinei includ tulburări gastrointestinale, retenția de sodiu în organism și simptome centrale sistem nervos. Deși aceste doze pot provoca reacții adverse la până la 60% dintre pacienți, indometacina este în general mai bine tolerată decât colchicina și este probabil medicamentul de elecție pentru artrita gutoasă acută. Pentru a crește eficacitatea tratamentului și a reduce manifestările patologiei, pacientul trebuie avertizat că administrarea de medicamente antiinflamatoare trebuie începută la prima senzație de durere. Medicamentele care stimulează excreția acidului uric și alopurinolul sunt ineficiente într-un atac acut de gută.

În guta acută, în special când colchicina și antiinflamatoarele nesteroidiene sunt contraindicate sau ineficiente, administrarea sistemică sau locală (adică, intraarticulară) de glucocorticoizi este benefică. Pentru administrare sistemică, fie orală sau intravenoasă, trebuie administrate doze moderate timp de câteva zile, deoarece concentrațiile de glucocorticoizi scad rapid și efectul lor încetează. Administrarea intraarticulară a unui steroid cu acțiune prelungită (de exemplu, triamsinolon hexacetonid în doză de 15-30 mg) poate opri un atac de monoartrită sau bursită în 24-36 de ore.Acest tratament este adecvat mai ales dacă este imposibil să se efectueze utilizați un regim de medicamente standard.

Prevenirea. După oprirea unui atac acut, o serie de măsuri sunt utilizate pentru a reduce probabilitatea de recidivă. Acestea includ: 1) administrarea profilactică zilnică de colchicină sau indometacină; 2) reducerea controlată a greutății corporale la pacienții obezi; 3) eliminarea factorilor declanșatori cunoscuți, precum cantități mari de alcool sau alimente bogate în purine; 4) utilizarea medicamentelor antihiperuricemice.

Utilizarea zilnică a unor doze mici de colchicină previne eficient dezvoltarea atacurilor acute ulterioare. Colchicina în doză zilnică de 1-2 mg este eficientă la aproape 1/4 dintre pacienții cu gută și este ineficientă la aproximativ 5% dintre pacienți. În plus, acest program de tratament este sigur și practic nu are efecte secundare. Cu toate acestea, dacă concentrația de urat seric nu este menținută în limite normale, pacientul va fi ferit doar de artrita acută, și nu de alte manifestări de gută. Tratamentul de întreținere cu colchicină este indicat în special în primii 2 ani după începerea medicamentelor antihiperuricemice.

Prevenirea sau stimularea dezvoltării inverse a depozitelor de gută de urat de sodiu monosubstituit în țesuturi. Medicamentele antihiperuricemice sunt destul de eficiente în reducerea concentrațiilor serice de urat, de aceea trebuie utilizate la pacienții cu: 1) unul sau mai multe crize de artrită acută gutoasă; 2) un depozit de gută sau mai multe; 3) nefrolitiaza acidului uric. Scopul utilizării lor este menținerea nivelului de urat seric sub 70 mg/l; adică la concentrația minimă la care uratul saturează lichidul extracelular. Acest nivel poate fi atins cu medicamente care cresc excreția renală de acid uric sau prin scăderea producției de acid uric. Agenții antihiperuricemici, în general, nu au efecte antiinflamatorii. Medicamentele uricozurice reduc nivelul seric de urat prin creșterea excreției renale a acestuia. Deși un număr mare de substanțe au această proprietate, cele mai eficiente utilizate în Statele Unite sunt probenecidul și sulfinpirazona. Probenecidul este de obicei prescris la o doză inițială de 250 mg de două ori pe zi. Pe parcursul mai multor săptămâni, este crescut pentru a asigura o reducere semnificativă a concentrației de urat seric. La jumătate dintre pacienți acest lucru se poate realiza cu o doză totală de 1 g/zi; doza maximă nu trebuie să depășească 3,0 g/zi. Deoarece timpul de înjumătățire al probenecidului este de 6-12 ore, acesta trebuie luat în doze egale de 2-4 ori pe zi. Principalele efecte secundare includ hipersensibilitate, erupții cutanateși simptome gastrointestinale. În ciuda cazurilor rare de toxicitate, aceste reacții adverse obligă aproape 1/3 dintre pacienți să întrerupă tratamentul.

Sulfinpirazona este un metabolit al fenilbutazonei care nu are efecte antiinflamatorii. Tratamentul cu acesta începe cu o doză de 50 mg de două ori pe zi, crescând treptat doza până la un nivel de întreținere de 300-400 mg/zi de 3-4 ori. Doza zilnică eficientă maximă este de 800 mg. Efectele secundare sunt similare cu cele ale probenecidului, deși incidența toxicității măduvei osoase poate fi mai mare. Aproximativ 25% dintre pacienți încetează să ia medicamentul dintr-un motiv sau altul.

Probenecidul și sulfinpirazona sunt eficiente în majoritatea cazurilor de hiperuricemie și gută. Pe lângă intoleranța la medicamente, eșecul tratamentului se poate datora încălcării regimului de medicamente, utilizării concomitente de salicilați sau afectarii funcției renale. Acidul acetilsalicilic (aspirina) în orice doză blochează efectul uricozuric al probenecidului și al sulfinpirazonei. Acestea devin mai puțin eficiente atunci când clearance-ul creatininei este sub 80 ml/min și încetează acțiunea la clearance-ul creatininei de 30 ml/min.

Cu un echilibru negativ al uratilor cauzat de tratamentul cu medicamente uricozurice, concentratia serica de urat scade si excretia urinara a acidului uric depaseste nivelul initial. Continuarea tratamentului determină mobilizarea și eliberarea excesului de urat, cantitatea acestuia în ser scade, iar excreția acidului uric în urină aproape că atinge valorile inițiale. O creștere tranzitorie a excreției sale, care durează de obicei doar câteva zile, poate provoca formarea de pietre la rinichi la 1/10 dintre pacienți. Pentru a evita această complicație, medicamentele uricozurice trebuie începute cu doze mici, crescându-le treptat. Menținerea debitului urinar crescut cu hidratarea și alcalinizarea adecvată a urinei prin administrarea orală de bicarbonat de sodiu singur sau cu acetazolamidă reduce probabilitatea formării de calculi. Candidatul ideal pentru tratamentul cu uricozuric este un pacient cu vârsta sub 60 de ani, cu dietă regulată, cu funcție renală normală și excreție de acid uric mai mică de 700 mg/zi și fără antecedente de calculi renali.

Hiperuricemia poate fi corectată și cu alopurinol, care reduce sinteza acidului uric. Inhibă xantinoxidaza (vezi reacția 8 din Fig. 309-4), care catalizează oxidarea hipoxantinei în xantină și a xantinei în acid uric. Deși alopurinolul are un timp de înjumătățire de numai 2-3 ore în organism, este transformat în principal în oxipurinol, care este un inhibitor la fel de eficient al xantinoxidazei, dar cu un timp de înjumătățire de 18-30 de ore. La majoritatea pacienților, o doză de 300 mg/zi este eficientă. Datorită timpului lung de înjumătățire al principalului metabolit al alopurinolului, acesta poate fi administrat o dată pe zi. Deoarece oxipurinolul este excretat în principal prin urină, timpul său de înjumătățire este prelungit în cazul insuficienței renale. În acest sens, în caz de insuficiență renală severă, doza de alopurinol trebuie redusă la jumătate.

Efectele secundare grave ale alopurinolului includ disfuncții gastrointestinale, erupții cutanate, febril, necroliza epidermică toxică, alopecie, suprimarea măduvei osoase, hepatită, icter și vasculită. Frecvența generală efecte secundare ajunge la 20%; se dezvoltă adesea în insuficiență renală. Doar la 5% dintre pacienți severitatea acestora îi obligă să întrerupă tratamentul cu alopurinol. Atunci când se prescrie, trebuie luate în considerare interacțiunile medicamentoase, deoarece crește timpul de înjumătățire al mercaptopurinei și azatioprinei și crește toxicitatea ciclofosfamidei.

Alopurinolul este preferat medicamentelor uricozurice pentru: 1) excreția crescută (mai mult de 700 mg/zi la o dietă generală) a acidului uric în urină; 2) insuficiență renală cu clearance-ul creatininei mai mic de 80 ml/min; 3) depozite de gută în articulații, indiferent de funcția rinichilor; 4) nefrolitiaza acidului uric; 6) guta care nu este afectată de medicamentele uricozurice din cauza ineficacității sau intoleranței acestora. În cazuri rare de ineficacitate a fiecărui medicament utilizat separat, alopurinolul poate fi utilizat simultan cu orice agent uricozuric. Aceasta nu necesită o modificare a dozei de medicament și este, de obicei, însoțită de o scădere a nivelului de urat seric.

Indiferent cât de rapidă și pronunțată este scăderea nivelului de urat seric, în timpul tratamentului se poate dezvolta artrită gutoasă acută. Cu alte cuvinte, începerea tratamentului cu orice medicament antihiperuricemic poate precipita un atac acut. În plus, cu depozite mari de gută, chiar și pe fondul unei scăderi a severității hiperuricemiei timp de un an sau mai mult, pot apărea recidive ale atacurilor. Prin urmare, înainte de începerea tratamentului cu medicamente antihiperuricemice, este indicat să se înceapă profilactic cu colchicină și să se continue până când nivelul de urat seric este în limitele normale timp de cel puțin un an sau până când toate depozitele de gută s-au dizolvat. Pacienții trebuie să fie conștienți de posibilitatea de exacerbări în perioada incipientă a tratamentului. Majoritatea pacienților cu depozite mari în articulații și/sau insuficiență renală ar trebui să-și limiteze drastic aportul alimentar de purine.

Prevenirea nefropatiei acute cu acid uric și tratamentul pacienților. În nefropatia acută cu acid uric, tratamentul intensiv trebuie început imediat. Inițial, producția de urină trebuie crescută cu încărcături mari de lichide și diuretice, cum ar fi furosemidul. Urina este alcalinizată astfel încât acidul uric este transformat în urat monosodic mai solubil. Alcalinizarea se realizează folosind bicarbonat de sodiu - singur sau în combinație cu acetazolamidă. De asemenea, alopurinolul trebuie administrat pentru a reduce formarea de acid uric. Doza sa inițială în aceste cazuri este de 8 mg/kg pe zi o dată. După 3-4 zile, dacă insuficiența renală persistă, doza se reduce la 100-200 mg/zi. Pentru pietrele la rinichi cu acid uric, tratamentul este același ca și pentru nefropatia cu acid uric. În cele mai multe cazuri, este suficient să combinați allopurinolul doar cu cantități mari de lichide.

Managementul pacienților cu hiperuricemie. Examinarea pacienţilor cu hiperuricemie are ca scop: 1) identificarea cauzei acesteia, care poate indica o altă boală gravă; 2) evaluarea afectarii tesuturilor si organelor si gradul acesteia; 3) identificare încălcările asociate. În practică, toate aceste probleme sunt rezolvate simultan, deoarece decizia cu privire la semnificația hiperuricemiei și a tratamentului depinde de răspunsul la toate aceste întrebări.

Cele mai importante rezultate pentru hiperuricemie sunt rezultatele testelor de urină pentru acid uric. Dacă istoricul indică urolitiază afișate imagine de ansamblu cavitate abdominalăși pielografie intravenoasă. Dacă sunt detectați pietre la rinichi, testarea acidului uric și a altor componente poate fi de ajutor. În caz de patologie articulară, este indicat să se examineze lichidul sinovial și să se efectueze radiografii ale articulațiilor. Dacă există antecedente de expunere la plumb, poate fi necesară excreția urinară în urma unei perfuzii cu calciu-EDTA pentru a diagnostica guta asociată cu intoxicația cu plumb. Dacă se suspectează creșterea producției de acid uric, poate fi indicată determinarea activității hipoxantin guanin fosforiboziltransferazei și PRPP sintetazei în eritrocite.

Managementul pacienților cu hiperuricemie asimptomatică. Întrebarea necesității de a trata pacienții cu hiperuricemie asimptomatică nu are un răspuns clar. De regulă, tratamentul nu este necesar decât dacă: 1) pacientul nu are plângeri; 2) nu există antecedente familiale de gută, nefrolitiază sau insuficiență renală sau 3) excreția de acid uric nu este prea mare (mai mult de 1100 mg/zi).

Alte tulburări ale metabolismului purinelor, însoțite de hiperuricemie și gută. Deficit de hipoxantin guanin fosforiboziltransferaza. Hipoxantina guanin fosforiboziltransferaza catalizează conversia hipoxantinei în acid inozinic și a guaninei în guanozină (vezi reacția 2 din Fig. 309-4). PRPP servește ca donor de fosforibozil. Deficitul de hipoxantin guanil fosforiboziltransferaza duce la o scădere a consumului de PRPP, care se acumulează în concentrații mai mari decât cele normale. Excesul de PRPP accelerează biosinteza purinelor de novo și, în consecință, crește producția de acid uric.

Sindromul Lesch-Nyhan este o tulburare legată de X. O tulburare biochimică caracteristică este o deficiență pronunțată a hipoxantin guanin fosforiboziltransferazei (vezi reacția 2 din Fig. 309-4). Pacienții prezintă hiperuricemie și supraproducție excesivă de acid uric. În plus, ei dezvoltă tulburări neurologice deosebite, caracterizate prin automutilare, coreoatetoză, afecțiuni musculare spastice, precum și creștere întârziată și dezvoltare mentală. Incidența acestei boli este estimată la 1:100.000 de nou-născuți.

Aproximativ 0,5-1,0% dintre pacienții adulți cu gută cu producție în exces de acid uric au un deficit parțial de hipoxantin guanin fosforiboziltransferazei. De obicei, artrita lor gutoasă se manifestă la o vârstă fragedă (15-30 ani), frecvența nefrolitiazelor cu acid uric este mare (75%), uneori se adaugă unele simptome neurologice, inclusiv disartrie, hiperreflexie, tulburări de coordonare și/sau retard mintal. . Boala este moștenită ca o trăsătură legată de X, deci este transmisă bărbaților de la purtători de sex feminin.

Enzima a cărei deficiență provoacă această boală (hipoxantin guanin fosforibosiltransferaza) prezintă un interes semnificativ pentru geneticieni. Cu posibila excepție a familiei genelor globinei, locusul hipoxantin guanin fosforibosiltransferazei este cea mai studiată genă unică la om.

Hipoxantin guanin fosforiboziltransferaza umană a fost purificată până la o stare omogenă și a fost determinată secvența sa de aminoacizi. În mod normal, greutatea sa moleculară relativă este de 2470, iar subunitatea constă din 217 reziduuri de aminoacizi. Enzima este un tetramer format din patru subunități identice. Există, de asemenea, patru variante ale hipoxantin-guanin fosforiboziltransferazei (Tabelul 309-2). În fiecare dintre ele, înlocuirea unui aminoacid duce fie la o pierdere a proprietăților catalitice ale proteinei, fie la o scădere a concentrației constante a enzimei datorită scăderii sintezei sau accelerării defalcării proteinei mutante.

Secvența de ADN complementară ARN-ului mesager (ARNm) care codifică giloxantin guanin fosforiboziltransferaza a fost donată și descifrată. Ca sondă moleculară, această secvență a fost utilizată pentru a identifica statutul de purtător la femeile cu risc care au în modurile obişnuite starea operatorului nu a putut fi identificată. Gena umană a fost transferată într-un șoarece folosind un transplant de măduvă osoasă infectat cu un retrovirus vectorizat. Expresia hipoxantin guanin fosforiboziltransferazei umane la şoarecele tratat în acest mod a fost determinată cu certitudine Recent, s-a obţinut şi o linie transgenică de şoareci în care enzima umană este exprimată în aceleaşi ţesuturi ca şi la om.

Anomaliile biochimice însoțitoare care provoacă manifestările neurologice pronunțate ale sindromului Lesch-Nyhan nu au fost suficient descifrate. Examinarea post-mortem a creierului pacienților a evidențiat semne ale unui defect specific în căile dopaminergice centrale, în special în ganglionii bazali și nucleul accumbens. Date relevante in vivo au fost obținute utilizând tomografia cu emisie de pozitroni (PET) la pacienții cu deficit de hipoxantin guanin fosforiboziltransferază. La majoritatea pacienților examinați prin această metodă a fost depistată o tulburare a metabolismului 2-fluor-deoxiglucozei în nucleul caudat.Relația dintre patologia sistemului nervos dopaminergic și tulburarea metabolismului purinelor rămâne neclară.

Hiperuricemia cauzată de deficiența parțială sau completă a hipoxantin guanin fosforiboziltransferazei poate fi tratată cu succes cu inhibitorul de xantin oxidază alopurinol. În acest caz, un număr mic de pacienți dezvoltă pietre de xantină, dar cei mai mulți dintre ei cu pietre la rinichi și gută se vindecă. Nu există tratamente specifice pentru tulburările neurologice asociate cu sindromul Lesch-Nyhan.

Variante ale PRPP sintetazei. Au fost identificate mai multe familii ai căror membri au avut o activitate crescută a enzimei PRPP sintetazei (vezi reacția 3 din Fig. 309-4). Toate cele trei tipuri cunoscute de enzime mutante au o activitate crescută, ceea ce duce la o creștere a concentrației intracelulare de PRPP, accelerarea biosintezei purinelor și creșterea excreției de acid uric. Această boală este, de asemenea, moștenită ca o trăsătură legată de X. Ca și în cazul deficitului parțial de hipoxantin guanin fosforiboziltransferazei, cu această patologie, guta se dezvoltă de obicei în al doilea sau al treilea 10 ani de viață și se formează adesea pietre de acid uric. La mai mulți copii, activitatea crescută a sintetazei PRPP a fost combinată cu surditatea nervoasă.

Alte tulburări ale metabolismului purinelor. Deficitul de adenin fosforiboziltransferaza. Adenin fosforiboziltransferaza catalizează conversia adeninei în AMP (vezi reacția 4 din Fig. 309-4). Prima persoană care s-a dovedit a fi deficitară în această enzimă a fost heterozigotă pentru acest defect și nu a avut simptome clinice. S-a constatat apoi că heterozigositatea pentru această trăsătură este destul de răspândită, probabil cu o frecvență de 1:100. În prezent, au fost identificați 11 homozigoți pentru deficiența acestei enzime, ale căror pietre la rinichi constau din 2,8-dioxiadenină. Datorită asemănării sale chimice, 2,8-dihidroxiadenina este ușor confundată cu acidul uric, astfel încât acești pacienți au fost inițial diagnosticați greșit ca nefrolitiază acid uric.

Tabelul 309-2. Tulburări structurale și funcționale în formele mutante ale hipoxantin-guanin fosforiboziltransferazei umane

Notă. PRPP înseamnă 5-fosforibozil-1-pirofosfat, Arg înseamnă arginină, Gly înseamnă glicină, Ser înseamnă serină. Leu - leucină, Asn - asparagină. Asp- acid aspartic, ? - înlocuit (după Wilson și colab.).

Pentru deficitul de adenozin deaminază și deficitul de purin nucleozid fosforilază, vezi cap. 256.

Deficitul de xantin oxidază. Xantin oxidaza catalizează oxidarea hipoxantinei la xantină, a xantinei în acid uric și a adeninei la 2,8-dioxiadenină (vezi reacția 8 din Fig. 309-4). Xantinuria, prima tulburare congenitala a metabolismului purinelor descifrata la nivel enzimatic, este cauzata de un deficit de xantin oxidaza. Ca urmare, la pacienții cu xantinurie se detectează hipouricemie și hipouricacidurie, precum și excreția urinară crescută de oxipurine-hipoxantina și xantină. Jumătate dintre pacienți nu au plângeri, iar 1/3 tractului urinar se formează pietre de xantină. Mai mulți pacienți au dezvoltat miopatie, iar trei au dezvoltat poliartrită, care ar putea fi o manifestare a sinovitei induse de cristale. În dezvoltarea fiecărui simptom, se acordă o mare importanță precipitării xantinei.

La patru pacienți, deficitul congenital de xantinoxidază a fost combinat cu deficiență congenitală sulfat oxidaza. Tabloul clinic la nou-născuți a fost dominat de patologia neurologică severă, care este caracteristică deficitului izolat de sulfat oxidază. În ciuda faptului că defectul principal a fost postulat a fi o deficiență a cofactorului molibdat necesar pentru funcționarea ambelor enzime, tratamentul cu molibdat de amoniu a fost ineficient. Un pacient care urma complet nutriție parenterală a dezvoltat o boală care simulează deficiența combinată de xantin oxidază și sulfat oxidază. După tratamentul cu molibdat de amoniu, funcția enzimei a fost complet normalizată, ceea ce a dus la recuperarea clinică.

Deficit de mioadenilat deaminază. Mioadenilat deaminaza, o izoenzimă a adenilat deaminazei, se găsește numai în mușchii scheletici. Enzima catalizează conversia adenilatului (AMP) în acid inozinic (IPA). Această reacție este o parte integrantă a ciclului nucleotidelor purinice și pare a fi importantă pentru menținerea proceselor de producere și utilizare a energiei în mușchiul scheletic.

Deficiența acestei enzime este detectată numai în mușchiul scheletic. Majoritatea pacienților prezintă mialgie, spasme musculare și o senzație de oboseală în timpul activității fizice. Aproximativ 1/3 dintre pacienți se plâng de slăbiciune musculară chiar și în absența exercițiilor fizice. Unii pacienți nu au plângeri.

Boala se manifestă de obicei în copilărie și adolescență. Simptome clinice cu ea sunt aceleași ca și cu miopatia metabolică. Nivelurile creatininei kinazei sunt crescute în mai puțin de jumătate din cazuri. Studiile electromiografice și histologia convențională a biopsiilor musculare pot dezvălui modificări nespecifice. Probabil, deficitul de adenil deaminază poate fi diagnosticat pe baza rezultatelor unui test de performanță al antebrațului ischemic. La pacienții cu deficiență a acestei enzime, producția de amoniac este redusă deoarece dezaminarea AMP este blocată. Diagnosticul trebuie confirmat prin determinarea directă a activității AMP deaminazei într-o biopsie a mușchilor scheletici, deoarece. producția redusă de amoniac în timpul muncii este caracteristică și altor miopatii. Boala progresează lent și în majoritatea cazurilor duce la o oarecare scădere a performanței. Nu există o terapie specifică eficientă.

Încălcările și cauzele lor în ordine alfabetică:

tulburare a metabolismului purinelor -

Metabolismul purinic este un set de procese de sinteză și descompunere a nucleotidelor purinice. Nucleotidele purinice constau dintr-un reziduu de bază purinic azotat, un carbohidrat de riboză (dezoxiriboză) legat printr-o legătură b-glicozidică la atomul de azot al bazei purinice și unul sau mai multe resturi de acid fosforic atașate printr-o legătură ester de atomul de carbon al bazei purinice. componenta carbohidrati.

Ce boli cauzează tulburări ale metabolismului purinelor:

Cele mai importante tulburări ale metabolismului purinelor includ formarea și acumularea excesivă de acid uric, de exemplu în gută și sindromul Lesch-Nyhan.

Acesta din urmă se bazează pe o deficiență ereditară a enzimei hipoxantin fosfatidiltransferaza, în urma căreia purinele libere nu sunt reutilizate, ci sunt oxidate în acid uric.

La copiii cu sindrom Lesha-Nyhan se observă modificări inflamatorii și distrofice. cauzată de depunerea cristalelor de acid uric în țesuturi: boala se caracterizează prin întârzierea dezvoltării psihice și fizice.

Tulburările în metabolismul purinelor sunt însoțite de tulburări în metabolismul grăsimilor (lipidice). Prin urmare, la mulți pacienți, greutatea corporală crește, ateroscleroza aortei și a arterelor coronare progresează, se dezvoltă boala coronariană și tensiunea arterială crește în mod persistent.

Guta este adesea însoțită de diabet zaharat, colelitiază și apar modificări semnificative la nivelul rinichilor.

Atacurile de gută sunt provocate de consumul de alcool, hipotermie, stres fizic și psihic și, de obicei, încep noaptea cu dureri severe.

Ce medici ar trebui să contactați dacă apare o tulburare a metabolismului purinelor:

Ați observat o tulburare în metabolismul purinelor? Doriți să aflați informații mai detaliate sau aveți nevoie de o inspecție? Puteți programați-vă la un medic– clinica Eurolaborator mereu la dispozitia ta! Cei mai buni medici vă vor examina, studia semnele externe și vă vor ajuta să identificați boala după simptome, vă vor sfătui și vă vor oferi ajutor necesar. poti si tu sunați la un medic acasă. Clinica Eurolaborator deschis pentru tine non-stop.

Cum să contactați clinica:
Numărul de telefon al clinicii noastre din Kiev: (+38 044) 206-20-00 (multi-canal). Secretarul clinicii va alege o zi și o oră convenabile pentru a vizita medicul. Coordonatele și direcțiile noastre sunt indicate. Priviți mai în detaliu despre toate serviciile clinicii de pe acesta.

(+38 044) 206-20-00

Dacă ați efectuat anterior vreo cercetare, Asigurați-vă că duceți rezultatele la un medic pentru consultație. Dacă studiile nu au fost efectuate, vom face tot ce este necesar în clinica noastră sau cu colegii noștri din alte clinici.

Metabolismul purinelor tale este perturbat? Este necesar să luați o abordare foarte atentă a sănătății dumneavoastră generale. Oamenii nu acordă suficientă atenție simptome ale bolilorși nu vă dați seama că aceste boli pot pune viața în pericol. Sunt multe boli care la început nu se manifestă în corpul nostru, dar în final se dovedește că, din păcate, este prea târziu să le tratăm. Fiecare boală are propriile semne specifice, manifestări externe caracteristice - așa-numitele simptomele bolii. Identificarea simptomelor este primul pas în diagnosticarea bolilor în general. Pentru a face acest lucru, trebuie doar să o faceți de mai multe ori pe an. fi examinat de un medic, pentru a preveni nu numai o boală cumplită, ci și pentru a menține un spirit sănătos în organism și organism în ansamblu.

Dacă vrei să pui o întrebare unui medic, folosește secțiunea de consultații online, poate că acolo vei găsi răspunsuri la întrebările tale și citește sfaturi de autoîngrijire. Dacă sunteți interesat de recenzii despre clinici și medici, încercați să găsiți informațiile de care aveți nevoie. Înregistrați-vă și pe portalul medical Eurolaborator pentru a fi la curent cu cele mai recente știri și actualizări de informații de pe site, care vă vor fi trimise automat prin e-mail.

Diagrama de simptome este doar pentru scopuri educaționale. Nu vă automedicați; Pentru toate întrebările referitoare la definirea bolii și metodele de tratare a acesteia, consultați-vă medicul. EUROLAB nu este responsabil pentru consecințele cauzate de utilizarea informațiilor postate pe portal.

Dacă sunteți interesat de orice alte simptome de boli și tipuri de tulburări, sau aveți alte întrebări sau sugestii, scrieți-ne, cu siguranță vom încerca să vă ajutăm.

O tulburare metabolică care duce la depunerea de săruri de acid uric în articulații și alte țesuturi ale corpului se numește gută. Tradus din limba latină termenul înseamnă „capcană pentru picioare”. Această afecțiune patologică este cunoscută din cele mai vechi timpuri. Hipocrate a menționat-o în tratatele sale. Potrivit statisticilor, guta afectează mai des sexul puternic la vârsta adultă. La femei, dacă apare, este mai ales în perioada postmenopauză.

Uneori poți auzi nume interesant Această patologie este „boala regilor” și totul pentru că a afectat în principal oamenii bogați care nu aveau restricții cu privire la diferite alimente și băuturi alcoolice.

Cauze de apariție (etiologie)

Cauza bolii este strâns legată de o tulburare metabolică a acidului uric, care se manifestă prin formarea excesivă a acestuia, sau mai bine zis bazele purinice din care constă, sau excreția extrem de lentă din organism. Această afecțiune se numește hiperuricemie.

Etiologia formei primare este asociată cu predispoziția ereditară. Forma secundară a bolii poate fi asociată cu utilizarea frecventă a diureticelor, antiinflamatoarelor etc.

Boala este insidioasă, deoarece modificările apar nu numai la nivelul articulațiilor, ci și, de exemplu, la rinichi (se acumulează pietre) și țesut subcutanat(se formează mici noduli numiți tofi). Acumulările în piele apar la indivizii cu o istorie lungă a bolii de peste 10 ani.

Provocatorii bolii sunt:

• alcool;
• unele medicamente;
• boli infecțioase;
• produse alimentare care conțin baze purinice;
• hipotermie;
• stres fizic și psiho-emoțional.

Experții disting trei tipuri de gută:

• tipul renal apare în 10% din cazuri;
• tip de schimb – în 60% din cazuri;
• tip mixt - în 30% din cazuri.

Depuneri de cristale de acid uric în gută

Semne de gută (simptome)

Manifestări clinice frecvente:

• artrita gutoasă;
• tofi;
• nefropatie (afectarea rinichilor).

Ce procese din articulația afectată însoțesc boala? Particulele mici asemănătoare cristalelor irită sinoviale, provocând un răspuns inflamator care este însoțit de senzații dureroase, roșeață, umflături, mobilitate limitată a articulațiilor.

Cel mai adesea, astfel de formațiuni apar în articulațiile degetelor de la picioare. Pe lângă acestea, reacția patologică poate afecta articulațiile genunchiului și gleznei.
Tabloul clinic

Guta se caracterizează printr-un proces patologic ciclic, constând din următoarele etape:

• artrita acuta;
• perioada interictală;
• tophi guta în stadiul cronic al bolii.

O exacerbare a bolii începe cu semne de artrită, ale căror simptome sunt mai tulburătoare noaptea.

O persoană bolnavă se confruntă cu arsuri, pulsații sau durere apăsătoareîn orice articulație (în principal în articulație deget mare). Poate apărea de la cea mai mică atingere, imobilizând membrul afectat, și este greu de eliminat cu analgezice narcotice. În plus, articulația și țesuturile situate lângă ea se umflă vizibil.

Mult mai rar, boala se manifestă ca poliartrită, adică leziuni articulare multiple. Din simptome comune pacientul poate prezenta frisoane ușoare însoțite de hipertermie. Până dimineața devine mai ușor. Noaptea atacurile se repetă. După 4-5 zile, durerea cedează, articulația devine violet. După o săptămână, toate semnele bolii dispar. La început, astfel de atacuri apar rar - o dată la câțiva ani. În timp, boala se agravează mai des, iar atacurile în sine devin prelungite în timp. De fiecare dată când în procesul patologic sunt implicați alții noi suprafete articulare. În timp, are loc o schimbare în configurația articulațiilor.

După ani (de la 5 la 10 ani) tofi- noduli particulari cu dimensiuni de la câțiva milimetri până la 15 centimetri, formați ca urmare a acumulării de urati în țesuturile moi. Cel mai adesea pot fi găsite în următoarele locuri:

• zona articulației cotului;
• urechi;
• Zona tendonului lui Ahile.

Cu cât boala durează mai mult și cu cât nivelul bazelor purinice din sânge este mai mare, cu atât este mai mare probabilitatea de afectare a rinichilor. Pe fondul bolii, apar pietre la rinichi, precum și pielonefrita (inflamația pelvisului renal).

Guta este adesea însoțită de afecțiuni precum hipertensiunea arterială și boala coronariană.

Fiecare a doua persoană cu această boală suferă de obezitate.

Guta poate apărea ca o boală secundară în timpul tratamentului oncologic sau a malformațiilor congenitale. Acest lucru este posibil cu utilizarea pe termen lung a medicamentelor prescrise pentru bolile de mai sus.

Diagnosticare

Determinarea bolii nu este dificilă. Este suficient ca medicul să asculte plângerile pacientului, să efectueze o examinare și să palpare. Pentru a clarifica diagnosticul, pot fi prescrise metode de cercetare suplimentare:

• radiografia articulațiilor;
• analize de sânge;
• examinarea lichidului sinovial.

Diagnosticul diferențial (comparație pentru a face un diagnostic corect) se efectuează cu erizipel, artrita infectioasa, artrita reumatoida si etc.

Cum să tratezi guta?

Terapia bolii se reduce la corectarea tulburărilor metabolismului purinelor. În acest scop, pacientul trebuie să urmeze următoarele recomandări:

• în timpul unui atac, activitatea fizică ar trebui limitată;
• este indicat până la 2 litri pe zi de băutură alcalină;
• cura de slabire;
• aplicarea locală a compreselor cu dimexid;
• utilizați medicamente antiinflamatoare nesteroidiene în dozele prescrise;

Colchicina are cel mai pronunțat efect terapeutic. Este contraindicat pentru utilizare de către persoanele cu inflamație a mucoasei gastrice și cu tendință de a forma ulcere.

Tratamentul medicamentos pe termen lung este indicat pentru atacuri frecvente, afectarea rinichilor și creșterea tofilor.

Terapia de bază se bazează pe utilizarea pe termen lung a medicamentelor care normalizează nivelul de acid uric din sânge. Ele pot fi utilizate numai în perioada interictală și se iau în considerare și următoarele caracteristici:

1. Aceste medicamente trebuie utilizate pentru o perioadă lungă de timp (uneori de ani de zile).
   Numai vara, când dieta conține mai multe alimente vegetale cu bază alcalină, medicamentele pot fi întrerupte;
2. La prescrierea acestora se ține cont de tipul de tulburare metabolică;
3. Cantitatea zilnică de lichid trebuie să fie de cel puțin 2 litri pe zi.

În funcție de impact, există:

• medicamente care reduc producția de acid uric, de exemplu, alopurinol;
• medicamente care conțin etebenecid care cresc excreția acidului uric din organism;
• medicamente cu efecte mixte.

În perioada interictală este indicat masajul, precum și ultrasunetele, aplicații de parafină si etc.

Cura de slabire

Nutriția specială sau terapia dietetică este cheia tratament de succes gută Pentru gută, este prescrisă dieta nr. 6 conform lui Pevzner. Sensul său este de a exclude din dietă alimentele care conțin baze purinice, care formează acid uric. Produse care le contin:

• organele parenchimatoase ale animalelor - ficat, rinichi, creier etc.;
• bulion de carne și pește;
• pește și carne grasă;
• leguminoase;
• măcriș.

Înainte de culcare, se recomandă să beți un pahar cu lichid, de exemplu, apă potabilă simplă, dar de preferință nu de la robinet. Zilele de post cu siguranță ar trebui să fie efectuate. În același timp, postul este inacceptabil, pentru că... foamea crește formarea acidului uric. Pe tot parcursul zilei este indicat să bei apă minerală alcalină sau bând apă cu adaos de suc de lamaie.

Prevenirea

Prevenția primară implică dietă. Prevenția secundară se reduce la utilizarea constantă a medicamentelor care afectează metabolismul acidului uric.