עקרונות בידוד וקשירה של עורק השחי. רמות אפשריות של קשירה של העורקים הראשיים שאינן גורמות לאיסכמיה חריפה של הגפיים

03.03.2020

בעת קשירת העורק התת-שפתי מתחת לעצם הבריח, החתך נעשה 2 ס"מ מתחת ובמקביל לזה האחרון. העור, הרקמה התת עורית והפאשיה השטחית נחתכים. גָדוֹל שריר החזה(m.pectoralis major) יחד עם הפאשיה המכסה אותו נחתך מעצם הבריח באלכסון כלפי מטה והחוצה. לאחר מכן פותחים בזהירות את ה-sternoclavicular fascia (f.clavipectoralis) וחושפים את שריר החזה הקטן (m. pectoralis minor). לאורך הקצה העליון של האחרון, נמצא העורק התת-שפתי, שבאמצעותו שוכן הווריד, ולרוחב מקלעת הזרוע (איור 9).

איור 9. חשיפה של העורק התת-שפתי מתחת לעצם הבריח. 1 - עור עם שומן תת עורי; 2 - שריר החזה הגדול; 3 - שריר חזה קטן; 4 - וריד תת-קלבי; 5 - העורק התת-שוקי; 6 - גזעים של מקלעת הזרוע

זרימת קולטרלציה במהלך קשירת העורק התת-שפתי מתפתחת באמצעות אנסטומוזות א. transversae colli ו- a. transversae scapulae, c aa. circumflexae humeri anterior et posterior ו א. circumflexa scapulae, כמו גם anastomoses של הענפים של א. thoracica interna c a. thoracica lateralis וא. thoracica suprema.

קשירת עורק השחי (a. axillaris).

קשירת עורק השחי מתבצעת בשני מקומות: ביציאה מתחת לעצם הבריח ובפוסה בית השחי. רמת קשירת העורקים תלויה במטרת הפעולה. אם מבוצעת קשירה עקב פגיעה בעורק, אזי על מנת לשמר את התזונה של הגפה יש לשאוף לקשירתו מעל מוצאו של העורק התת-סקפולרי (a. subscapularis), שכן נוצר דרך צדדית דרך המערכת האנסטומוטית ל למלא את העורק הברכיאלי (א. brachialis).

קשירת עורק השחי ביציאה מתחת לעצם הבריח.

המטופל מונח על כרית; זרועו נלקחת מהחזה ומורחבת מעט כך שהחריץ בין שרירי הדלתא והחזה הגדול (sulcus deltoideopectoralis) נראה בבירור יותר. החל מעצם הבריח נעשה חתך אלכסוני באורך 8-20 ס"מ לאורך החריץ המצוין. עם פתיחת העור והרקמות התת עוריות, לרוחב וריד ספינוסידיים (v. cephalica). הווריד מוסט כלפי מעלה, חודר בצורה בוטה דרך הרקמה שבין שרירי הדלתא (m. deltoideus) ושרירי החזה הגדולים (m. pectoralis major) ומגיע אל הפאשיה המתוחה בחוזקה - f.deltoideopectoralis, שמתחתיה נמצאים הכלים. העורק ה-thoracoacromial (a.thoraco-acromialis) יוצא דרך פאסיה זו, אשר נחצה בין הקשירות. הפאשיה מחולקת בצורה בוטה, ומתחתיה שוכן שריר החזה הקטני (m. pectoralis minor). לאורך הקצה המדיאלי של השריר הזה, השכבה העמוקה יותר של הפאשיה נדחפת זה מזה בטיפשות, וריד בית השחי (v.axillaris) נמצא מדיאלית, שנמשך כלפי מטה, ועמוק יותר, אחורי לו, שוכן העורק.

קשירת עורק השחי בפוסה בית השחי.

זרועו של המטופל נלקחת מהגוף בזווית גדולה יותר מקו ישר, וממוקמת בתנוחת ביניים בין פרונציה לסופינציה. מורגש שריר ה-coracobrachialis (m.coracobrachialis), המתוח בו-זמנית, שיכול לשמש כמוליך, שכן עורק השחי נמצא ממש מתחת לשריר זה. הקצה המדיאלי של שריר זה מתאים לגבול הקדמי של החלק השעיר של בית השחי. חתך אורך נעשה לאורך הגבול של השליש האמצעי והקדמי של בית השחי, הקצה המדיאלי של שריר הקוראקוברכיאליס נחשף והפאסיה שלו מנותקת. נחשף וריד בית השחי העבה, התופס את כל שדה הניתוח. מתחתיו קל לזהות את העצב הרדיאלי העבה (n. radialis), הנעלם במעמקים. כאשר מחפשים עורק, עליכם לזכור שהעצב המדיאני (n. medianus) קרוב לקצה המדיאלי של שריר הקוראקוברכיאליס. כדי להבחין בין עצב לעורק, עליך לעקוב אחריו כלפי מעלה; אז נראה כיצד הוא נוצר מהגזעים המדיאליים והצדדיים של מקלעת הזרוע. מאחורי הקצה הרוחבי של עצב זה יש עצב שרירי דק יותר (n. musculocutaneus.). העצב האולנרי (n. ulnaris) מזוהה על ידי משיכת העצב המדיאני החוצה. אם תמשוך בו זמנית את העצב האולנרי פנימה, עורק השחי ייחשף (איור 10).

אורז. 10. חשיפה של עורק השחי בפוסה בית השחי 1- שריר coracobrachialis; 2- עורק בית השחי; 3- עצב חציוני; עצב 4-אולנרי; 5- וריד בית השחי.

סירקולציה קולטרלית בעת קשירת עורק השחי בחלקו העליון, כלומר. מרכזי במקורו של א. subscapularis, וכן aa. circumflexae humeri anterior et posterior, משוחזר באמצעות קשתות עזר מרוחקות, מהן החשובות ביותר:

1) ר. יורדים א. transversae colli - א. subscapularis (דרך הענף שלו - a. circumflexa scapulae);

2) א. transversa scapulae (מ-a. subclavia) – aa. circumflesae scapulae ו- humeri posterior;

3) ענפים בין צלעיים א. thoracica interna – א. thoracica lateralis, לפעמים א. thoraco-acromialis, כמו גם דרך קשתות מקומיות הכלולים בשרירים הסמוכים.

בעת קשירת עורק השחי לפריפריה מענפיו העיקריים שהוזכרו לעיל, הסיכוי החלמה מלאהיש פחות זרימת דם, שכן רק בטחונות בין א. profunda brachii ו-aa. נמלה circumflexae humeri. ולפרסם. ובטחונות שרירים מקומיים, פחות מפותחים יחסית.

קשירה של העורק הברכיאלי (a. brachialis).

קשירת העורק הברכיאלי מתבצעת מתחת למקורו של העורק הברכיאלי העמוק (a. profunda brachii), שהוא מסלול העזר העיקרי.

זרועו של המטופל נסוגה באותו אופן כמו בעת קשירת עורק השחי. מקום טיפוסיקשירת העורק היא השליש האמצעי של הכתף.

קשירת עורק הזרוע בשליש האמצעי של הכתף.

כדי לחשוף את העורק הברכיאלי, נעשה חתך לאורך הגבול המדיאלי של שריר הדו-ראשי. חותכים את העור, הרקמה התת עורית, הפאשיה השטחית והפסיה של הכתף. שריר הדו-ראשי (m.biceps brachii) נמשך החוצה, העורק מבודד מהעצבים והוורידים הסמוכים ונקשר (איור 11).

מחזור הדם הביטחוני משוחזר היטב בעזרת אנסטומוזות של העורק הברכיאלי העמוק עם א. רדיאליס חוזר; aa. collaterales ulnares sup. ואינפ., ג א. recurrens ulnaris וענפים של כלי דם תוך שריריים.

איור 11. חשיפה של עורק הזרוע באזור הכתפיים. 1- שְׁרִיר הַזְרוֹעַכָּתֵף; 2- עצב חציוני; 3- עורק ברכיאלי; עצב 4-אולנרי; 5- וריד ברכיאלי; 6- עצב עורי מדיאלי של האמה.

קשירה של העורק הברכיאלי בפוסה הקוביטלית.

הזרוע מוסרת מהגוף וממוקמת במצב של סופינציה חזקה. הגיד הדו-ראשי מורגש. חתך נעשה לאורך הקצה האולנרי של גיד זה. הווריד החציוני של המרפק (v. mediana cubiti) נכנס לחתך ברקמה התת עורית, אשר נחצה בין שתי קשירות.

ניתוח זהיר של שכבת הפאשיה הדקה חושפת את גיד הדו-ראשי; ואז ה-lacertus fibrosus הופך גלוי, פועל באלכסון מלמעלה למטה. מתיחה זו של הגידים נחתכת בקפידה לכיוון החתך בעור.

ממש מתחתיו שוכן עורק מלווה בווריד. כשמחפשים עורק, צריך לזכור שהכלי די קרוב מתחת לעור, ולכן צריך ללכת לאט, בזהירות ובקפדנות בשכבות.

קשירת העורק הזרועי בפוסה הקוביטלית בטוחה, שכן מחזור הדם בסיבוב יכול להתפתח דרך מספר מסלולים אנסטומוטיים המרכיבים את רשת העורקים של המרפק (rete cubiti): aa. collateralis radialis, collateralis ulnaris superior et inferior, aa. recurrens radialis, recurrens ulnaris, recurrens interossea. במקרה זה, העורקים הביטחוניים עוברים אנסטומוס עם העורקים ההחזרים המקבילים.

קשירה של העורקים הרדיאליים והאולנריים
(a.radialis, a.ulnaris)

קשירה של העורקים האולנריים והרדיאליים מתבצעת על רמות שונותאמות הידיים.

קשירת העורק הרדיאלי בקטע השרירי.

עם היד בתנוחת שכיבה, נעשה חתך לאורך הקצה המדיאלי של שריר ה-brachioradialis בגבול השליש העליון והאמצעי של האמה; לחתוך את הפאשיה הצפופה של האמה. שריר ה-brachioradialis נמשך לצד הרדיאלי, ובמקביל מעביר את קבוצת הכופפים (m. flexor carpi radialis ובעומק m. flexor digitorum superficialis) אל הצד האולנרי. כאן, מתחת לשכבה דקה מאוד, העורק והוורידים שלו נמצאים בקלות.

ענף שטחי דק של העצב הרדיאלי (ramus superficialis n. radialis) עובר כאן עם העורק הרדיאלי, אך לא ישירות ליד הכלים, אלא קצת יותר לצד הרדיאלי, כשהוא מוסתר מתחת לשריר brachioradialis (איור 12).

קשירת העורק הרדיאלי בקטע הגיד.

מבצעים חתך אורכי קצר בין הגידים של הכופף האולנרי לגיד שריר ה-brachioradialis, מנתחים את הפאשיה הצפופה ומזהים את העורק והוורידים הרדיאליים; העצב הרדיאלי כבר לא מלווה את העורק כאן.

אורז. 12. חשיפה של העורק הרדיאלי בשליש האמצעי של האמה. 1- עורק רדיאלי; וריד 2 רדיאלי; 3- ענף שטחי של העצב הרדיאלי; 4- שריר brachioradialis.

קשירה של העורק האולנרי בקטע השרירי.

כדי לקשור את העורק האולנרי, נעשה חתך בקטע השרירי שליש עליוןהאמה לאורך קו ההקרנה. החתך צריך להיעשות די ארוך, מכיוון שהעורק נמצא עמוק. הפאשיה של האמה מנותקת, הגיד של flexor carpi ulnaris, שוכב

די רחוק לצד האולנרי. במקרה זה, לעתים קרובות הם עושים את הטעות שהם הולכים קרוב מדי לקו האמצע של האמה בין צרורות השרירים של הכופף השטחי. כאשר מוצאים את קצה ה- flexor ulnaris, מפזר את הרקמות, הם נכנסים בין flexor ulnaris ל- flexor digitorum superficialis ומוצאים את העורק מונח על flexor digitorum profundus ומכוסה על ידי הפאשיה העמוקה העדינה. לאורך הקצה האולנרי שוכן העצב האולנרי העבה.

קשירת העורק האולנרי בחתך הגידים.

מבצעים חתך עור קצר בקצה הרדיאלי של הגיד הכופף האולנארי, נמצא העורק האולנרי ולידו בצד האולנרי נמצא העצב האולנרי (איור 13).

אורז. 13. חשיפה של העורק האולנרי בשליש התחתון של האמה. 1 - עורק אולנרי; 2 - עצב אולנרי; 3 - מכופף שטחי של האצבעות; 4 - flexor carpi ulnaris.

קשירות של העורקים האולנריים והרדיאליים במובן של שיקום זרימת צדדים אינם מאיימים על סיבוכים כלשהם.

קשירה של קשת כף היד השטחית
(arcus palmaris superficalis).

קשת כף היד השטחית נחשפת על ידי חתך שנעשה בשליש האמצעי של הקו המחבר את העצם הפיסית לקצה הרוחבי של הקפל הדיגיטלי בכף היד. אצבע מורה. נותחים את העור, הרקמה התת עורית ואפונורוזיס כף היד, שמתחתיה מתגלה קשת כף היד השטחית (איור 14).

אורז. 14. חשיפה של קשת כף היד השטחית.

חשיפת עצבים של הגפה העליונה

חשיפה של העצב המדיאני (n.medianus)

העצב המדיאני בכתף עובר ליד העורק הברכיאלי. לכן, בתוך הכתף היא נחשפת לפי אותם כללים כמו העורק.

על האמה הוא נחשף על ידי חתך שנעשה באמצע המשטח הקדמי, באורך 3-4 ס"מ, המסתיים בקפל הרדיוקרפלי המרוחק. חותכים את העור, תת עורי רקמה שומניתופשיה. על ידי ניתוח הפאשיה, נמצא העצב שוכב בין הגידים של הכופף הדיגיטלי השטחי (m. flexor digitorum superficialis) לבין הגידים של הכופף הדיגיטלי העמוק (m. flexor digitorum profundus) (איור 16).

חשיפה של העצב הרדיאלי (n. radialis)

מאז בדרכך עצם הזרועמכיוון שהוא ממוקם די קרוב אליו, הוא נפצע לעתים קרובות כאשר עצם זו ניזוקה.

זרועו של המטופל כפופה במפרק המרפק ומונחת על הבטן. לאחר מכן, מתחת לשריר הדלתא (m. deltoideus), הם בודקים את הראש הארוך של שריר התלת ראשי (m. tricipitis), מבצעים חתך לאורך הקצה הרוחבי של השריר הזה, נכנסים לרווח בין הראש הארוך והצדדי של השריר. שריר עד העצם, וכאן נמצא העצב הרדיאלי. בחלק התחתון של הכתף מבצעים חתך בחריץ שבין גיד שריר הדו-ראשי לשריר הברכיאורדיאליס (m. brachioradialis) בפינה האחורית של הפצע מושכים את שריר התלת ראשי לאחור ולאחר מכן שניים. שרירים הופכים נראים במעמקים, שכיוון הסיבים שלהם עולה בקנה אחד עם כיוון החתך הסופי - זהו שרירי brachioradialis ו-brachialis. שני השרירים נדחפים זה מזה בבוטות, והעצב הממוקם ליד העצם נחשף.

בכיפוף המרפק, העצב הרדיאלי נחשף בצורה הטובה ביותר על ידי חתך שנעשה לאורך קצה שריר ה-brachioradialis. על ידי משיכת שריר זה לרוחב, העצב הרדיאלי נמצא על פני השטח של m. supinatoris. דווקא במקום זה הוא מתחלק לענפיו העמוקים והשטחיים (ramus profundus ו-ramus superficialis) (איור 15).

אורז. 15. חשיפה של העצב הרדיאלי על הכתף. 1 - שריר דלתא; 2 - עצב רדיאלי; 3 - שריר ברכיאליס; 4 - ראש חיצוני של שריר התלת ראשי; 5 - עצב עורי אחורי של האמה.

אורז. 16. חשיפה של העצבים המדיאניים והאולנאריים באמה. 1 - מכופף שטחי של האצבעות; 2 - עצב אולנרי;3 - עורק אולנרי; 4 - עצב חציוני; 5 - מכופף עמוק של היד; 6 - ענף גב של העצב האולנרי; 7 - flexor carpi ulnaris.

חשיפה של העצב האולנרי (n. ulnaris)

בכתף, העצב האולנרי נחשף בחתך העובר מעט אחורי לחריץ שבין שריר הדו-ראשי (m. biceps) והראש המדיאלי של שריר התלת-ראשי (m. tricipitis). לאחר דיסקציה של העור והרקמות התת עוריות, נחשפת רצועה לבנבנה של fascia intermuscular, אחורית אליה נראה הראש המדיאלי של שריר התלת ראשי. כשהם נעים עמוק יותר בטיפשות, הם מוצאים את העצב האולנרי על פני השטח הקדמיים של השריר הזה.

במרפק נעשה חתך בין תהליך האולקרנון של העצם (Olecranon) לבין האפיקונדיל המדיאלי של עצם הזרוע. על ידי ניתוח הפאשיה המקומית, נחשף העצב האולנרי, אותו ניתן למשש בקלות דרך העור.

על האמה, העצב האולנרי חשוף באותו חתך כמו העורק האולנרי (איור 16).

רציונל טופוגרפי-אנטומי וטכניקה ליישום בלוקי נובוקאין

בלוק מקלעת הזרוע לפי Kulenkapf.

אינדיקציות:עצבים שלא ניתן לטפל בהם, במהלך ניתוחים ב איבר עליוןומפרק הכתף.

טֶכנִיקָה:חסימת מקלעת ברכיאלית יכולה להתבצע כשהמטופל שוכב או יושב. היד בצד ההזרקה נמשכת כלפי מטה, המחט, לאחר הרדמה מקדימה של העור, מוחדרת 1.5 ס"מ מעל אמצע הקצה העליון של עצם הבריח לכיוון החוליה השלישית של החזה השדרה עד לעומק של 3 ס"מ ו-20 מ"ל של עצם הבריח. מוזרקת תמיסה של 2% נובוקאין (איור 17). התמיסה נכנסת לחלל התא העמוק של משולש צוואר הרחם החיצוני מתחת ל-V fascia של הצוואר לתוך המעטפות הפשיאליות של צרורות מקלעת הזרוע ולתוך המעטפת של העורק התת-שפתי. נובוקאין חודר כלפי מטה רק לקצה התחתון של עצם הבריח, שם הטופוגרפיה של הגזעים של מקלעת הברכיים משתנה ביחס לעורק התת-שוקי. ההרדמה מתרחשת תוך 30 דקות ונמשכת 1.5 - 2 שעות. כאשר התמיסה מוזרקת ישירות למקלעת, כפי שמעידה הקרנת כאב לתוך הגפה, הקלה בכאב מתרחשת מיד. כאשר מקלעת הזרוע חסומה, תיתכן פציעות בכיפת הצדר, שיתוק של הגפה והסרעפת.

אורז. 17. נקודות מתן נובוקאין לחסימה וגוסימפטית לפי A.V. וישנבסקי (א); מקלעת זרוע לפי Kulenkanpf (B). הקו מציין את הקרנת וריד הצוואר החיצוני.

הרדמת הולכהמברשות לפי Brown-Usoltseva.

אינדיקציות:פירוקפצעים ביד, פתיחה של פלגמונים שטחיים של היד.

טֶכנִיקָה: על גב היד בגובה הגבול של השליש האמצעי והפרוקסימלי עצמות מטקרפלבהתאם לכך, הזרקה תוך-עורית של תמיסה של 0.25% נובוקאין נעשית עם מחט דקה לתוך החללים הבין-עוריים (איור 18). לאחר מכן קח מחט עבה יותר וקדם אותה באיטיות דרך החלל הבין-רוחבי אל הרקמה התת עורית של כף היד, תוך זרימת תמיסה של 0.5% נובוקאין כדי לקדם את המחט. 8-10 מ"ל תמיסת נובוקאין מוזרקת ברצף לכל חלל בין-גופני, המופץ בחללים התאיים: הגב התת-גלאלי של היד, המיטה הפאשאלית העמוקה (תת-גלאלית) והשטחית (תת-גלאלית) האמצעית של כף היד, הטנרה וההיפוטנרה. . הענפים של העצבים האולנריים, החציוניים והרדיאליים המעצבבים את היד עוברים דרך חללים תאיים אלה.

הרדמת הולכה של האצבע
לפי אוברסט-לוקשביץ' .

אינדיקציות:טיפול כירורגי בפצעי אצבעות, פתיחת עבריינים באזור הציפורן והפלנגות האמצעיות.

טֶכנִיקָה: חוסם עורקים מוחל על בסיס האצבע, מרוחק אליו מתבצעות שתי הזרקות בצידי המשטח הגבי של הפלנקס הראשי (איור 18). תמיסת 1% של נובוקאין (1-2 מ"ל) מוזרקת לאזור ההזרקה וזו חוסמת את עצבי הגב של האצבע, ולאחר מכן מעבירים את המחט לכיוון משטח כף היד וחוסמים את עצבי כף היד. ההרדמה מתרחשת תוך 5-10 דקות. חסימה של גזעי העצבים של האצבע יכולה להתבצע ללא הנחת חוסם עורקים, אולם היישום שלו מונע דימום מפצע הניתוח, מה שמאפשר לבצע את ההליך הניתוחי בתנאים נוחים יותר.

אורז. 18. נקודות מתן נובוקאין בזמן חסימות לפי אוברסט-לוקשביץ' (א); בראון-אוסולצבה (ב).

השלכות של עורקים ועצבים
גפה תחתונה

אזור BUTTAL
(Regio glutea)

כלי גלוטאלי ועצב מעולים(a., v. et n.glutealis superiorеs) מוקרנים על הגבול של השליש האמצעי והמדיאלי של הקו המחבר את עמוד השדרה האחורי העליון של הכסל עם הקודקוד טרכנטר גדול יותר. נקודה זו עולה בקנה אחד עם המיקום של הפורמן העל-גיריפורמי (איור 19).

כלי דם ועצב תחתונים(a., v. et v. glutealis inferiorеs) מוקרנים בנקודה הממוקמת מעט מתחת לאמצע הקו המחבר את עמוד השדרה הכסל האחורי העליון עם הקצה לרוחב של השחפת ischial. נקודה זו עולה בקנה אחד עם המיקום של הפורמן האינפרפיריפורמי (איור 19).

אורז. 19. נקודת השלכה של כלי העכוז העליונים והעצב (א) ושל כלי העכוז התחתונים והעצב (ב).

באותה נקודה מוקרנת היציאה לאזור העכוז של העצב הסיאטי, העצב העורי האחורי של הירך, כלי הפודנדל והעצב.

ההקרנות לעיל של כלי דם ועצבים מזהות אזורים שיש להימנע מהם במהלך הזרקות תוך שריריות. בטוח עבור זריקות תוך שריריותהוא הריבוע הצדדי העליון של אזור הגלוטאלי.

אזור הירכיים
(רג'יו פמוריס)

עורק הירך והווריד(a.v.femorales) מוקרנים לאורך קו המחבר את הנקודה על הגבול בין השליש האמצעי והאמצעי קפל מפשעתיעם קצה אחוריקונדיל מדיאלי של עצם הירך.

בעת קביעת הקרנה זו, האיבר חייב להיות כפוף מעט בברך ו מפרקי ירךולסובב החוצה (איור 20).

עצב עצם הירך(n.femoralis) מוקרן על פני השטח הקדמי של הירך בגבול השליש החיצוני והאמצעי של הקפל המפשעתי.

הַקרָנָה עצב סיאטי (n.ischiaticus) עובר לאורך קו אנכי מנקודה הממוקמת באמצע הדרך בין הקצה האחורי של הטרוכנטר הגדול יותר שחפת ischial, לנקודה באמצע רוחב הפוסה הפופליטאלית (איור 21).

הַקרָנָה וריד ספינוס גדול של הירך (v.savena magna) עובר לאורך קו העובר מהקצה האחורי של הקונדיל הפמורלי המדיאלי כלפי מעלה עד לנקודה הממוקמת על גבול השליש המדיאלי והאמצעי של הקפל המפשעתי.

נקודת יציאה עצב עורי חיצוני של הירכיים (n.cutaneus femoris lateralis) ממוקם מדיאלי ומתחת לעמוד השדרה הכסל העליון הקדמי. זה מתאים לחריץ בין שריר הסארטוריוס לשריר הטנסור פאשיה לאטה.

נקודת יציאה מתחת לעור עצב עורי אחורי של הירך (n.cutaneus femoris posterior) מוקרן באמצע קפל הגלוטאלי.

איור.20. הקרנה של עורק הירך והווריד (א); עצב הירך

איור.21. הקרנה של העצב הסיאטי.

אזור הברכיים
(סוג אזור)

הקרנה של הצרור הנוירווסקולרי של אזור הפופליטאלי ( עורק פופליטאלי, וריד ועצב השוקה ) (a.v. poplitеa et n. tibialis) נקבע על ידי הקו המחבר את הפינות העליונות והתחתונות של הפוסה הפופליטאלית.

החלוקה של העורק הפופליטאלי ממוקמת בזווית התחתונה של הפוסה הפופליטאלי, אליה מתאימה השחפת מלפנים שׁוּקָה(איור 22).

הַקרָנָה עצב פרונאלי משותף (n.peroneus communis) מתאים לאורכו של הקצה הפנימי האחורי של גיד הדו-ראשי. באזור ראש הפיבולה, העצב יוצא במקצת מהגיד ושוכב על המשטח האחורי התחתון של ראש הפיבולה. בשלב זה, העצב מומש בצורת חוט העובר באלכסון מאחור כלפי מטה וקדימה.

אורז. 22. השלכה של כלי האדם (א); עצב השוקה (ב).

(v.savena magna et n.savenus) מוקרן בנקודה הממוקמת מאחורי הקונדיל המדיאלי של עצם הירך.

וריד ספינוס קטן(v.savena parva) מוקרן לאורך קו המחבר את הפינה התחתונה של הפוסה הפופליטאלית עם נקודה הממוקמת באמצע רוחב הפוסה הפופליטאלית, התואמת את השקע שנוצר על ידי ראשי שריר הגסטרוקנמיוס.

אזור השוק
(Regio cruris)

עורק שוקה קדמי ועצב פרונאלי עמוק(a.tibialis anterior et n.peroneus profundus) מוקרנים לאורך קו המצויר מהנקודה המחברת את אמצע המרחק בין השחפת של השוקה לראש הפיבולה עד לנקודה באמצע המרחק בין הקרסוליים (איור 23).

אורז. 23. השלכה של העורק הטיביאלי הקדמי, עצב הפרונאלי העמוק (א) ועורק ה-dorsalis pedis (ב).

נקודת יציאה עצב פרונאלי שטחי (n.peroneus superficialis) מתחת לעור ממוקם על הגבול של השליש האמצעי והתחתון של הרגל בין הפושט הארוך של האצבעות לשרירי הפרונאליים.

עורק השוקה האחורי ועצב השוקה(a.tibialis posterior et n.tibialis) מוקרנים לאורך הקו המחבר את אמצע רוחב הפוסה הפופליטאלית עם אמצע המרחק בין המליאולוס המדיאלי לגיד אכילס (איור 24).

אורז. 24. השלכה של העורק הטיביאלי האחורי והעצב הטיביאלי.

עורק פרונאלי(a.peronea) מוקרן בשליש האמצעי והתחתון של קו הנמשך מהזווית התחתונה של הפוסה הפופליטאלית וה-lateral malleolus.

וריד ספינוס גדול ועצב ספינוס

וריד ספינוס קטן

וריד ספינוס גדול ועצב ספינוס(v.saphena magna et n. saphenus) מוקרנים לאורך קו המחבר בין נקודה הממוקמת אצבע רוחבית אחת קדמית למלאולוס המדיאלי עם המשטח האחורי של הקונדיל המדיאלי של עצם הירך.

וריד ספינוס קטן(v.saphena parva) מוקרן לאורך הקו המחבר את הקצה הרוחבי של גיד אכילס עם הזווית התחתונה של הפוסה הפופליטאלית.

אזור כף הרגל
(אזור פדיס)

הַקרָנָה עורק dorsalis pedis (a.dorsalis pedis) נקבע על ידי הקו המחבר את אמצע המרחק בין שני הקרסוליים עם הרווח הבין-דיגיטלי הראשון. נקודת הפעימה של העורק נקבעת לרוחב לגיד המתח הארוך אֲגוּדָל(איור 23).

עצב פרונאלי עמוק(n.peroneus profundus) (ענף טרמינלי) מוקרן ברמת החלל הבין-מטטרסלי הראשון.

חֲלוּקָה עורק השוקה האחורי ועצב השוקה (a.tibialis posterior et n.tibialis) מוקרן באמצע המרחק בין הקצה האחורי של ה-medial malleolus לבין פקעת calcaneal.

עורק פלנטר פנימי ועצב כף הרגל באותו שם (a. plantaris medialis et n.plantaris medialis) מוקרנים לאורך קו הנמשך מאמצע המרחק בין הקצה האחורי של ה-medial malleolus לבין פקעת calcaneal אל החלל הבין-דיגיטלי הראשון (איור 25).

עורק צמח חיצוני ועצב כף הרגל באותו שם (a. plantaris lateralis et n.plantaris lateralis) מוקרנים לאורך קו שנמשך מאמצע המרחק בין הקצה האחורי של ה-medial malleolus לבין פקעת calcaneal אל החלל הבין-דיגיטלי הרביעי (איור 25).

אורז. 25. השלכה של עורקים וורידים פנימיים (א) וחיצוניים (ב).

חשיפה של כלי דם ועצבים
גפה תחתונה

חשיפה וקשירה של כלי שיט
גפה תחתונה

קשירה של עורק הכסל החיצוני (א. iliaca externa)

חתך באורך 12-15 ס"מ נעשה במקביל לרצועת Pupart, 1 ס"מ מעליו, כך שאמצע החתך חופף לקו ההקרנה של העורק. כדי למנוע פגיעה בחבל הזרע, הקצה הפנימי של החתך צריך להיות במרחק של 3 ס"מ מה- tuberculum pubicum.

העור עם הרקמה התת עורית, הפאשיה השטחית והלמינה תומפסון מנותחים.

ה-vasa epigastrica superficialis המצוי ברקמה נחתך בין שתי קשירות.

האפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני מנותח באמצעות הבדיקה המחורצת.

הקצוות התחתונים של שרירי הבטן האלכסוניים והרוחביים הפנימיים נמשכים כלפי מעלה עם וו קהה, ולאחר מכן הפאשיה הרוחבית הופכת לגלויה.

הפאשיה הרוחבית מנותקת לאורך הבדיקה המחורצת וחודרת לתוך השכבה הרופפת הממוקמת של רקמת השומן (tunica adiposa).

הרקמה נדחפת בבוטות ומתגלה עורק הכסל החיצוני.

על מחט קופר קשירה, מעל המקור של א. epigastricae inferior ו- א. circumflexae ilium profunda, קשירה ממוקמת מתחת לעורק, תוך הקפדה לא לפגוע בווריד הסמוך באותו שם (איור 26).

אנסטומוז בין א' לוקחים חלק בפיתוח של זרימת בטחונות. epigastrica superior et a. epigastrica inferior, aa. glutea superior et inferior et a. circumflexa femoris lateralis, א. obturatoria et a. circumflexa femoris medialis.

הלבשה עורק הירך (א. femorles)

קשירת עורק הירך מתבצעת: 1) מתחת לרצועה המפשעתית מעל ומתחת למקור עורק הירך העמוק (a. profunda femoris) 2) בתעלת האדוקטור (תעלת האנטר).

חבישה מתחת לרצועה המפשעתית.

בעת הוצאת איבר, על מנת למנוע דימום מענפי עורק הירך העמוק, עורק הירך נקשר מעל מוצאו של עורק הירך העמוק.

איור.26. חשיפה של עורק הכסל החיצוני

1 - עצב איברי המין-פמורלי; 2 - עורק הכסל החיצוני;
3 - וריד הכסל החיצוני; 4 - עורק אפיגסטרי נחות;
5 - בלוטת לימפה iliac חיצונית; 6 - אפונברוזיס של שריר הבטן האלכסוני החיצוני; 7 - איליאק fascia; 8 - שריר בטן אלכסוני פנימי; 9 - שריר בטן רוחבי;
10 - פריטוניום; 11- fascia רוחבי; 12 - צלחת תומסון.

אם אתה רוצה להציל גפה ולקשור עורק בגלל הפציעה שלו, אז אתה צריך לקשור את עורק הירך מתחת למקור העורק הירך העמוק, שהוא המסלול הצדדי העיקרי לאספקת הדם לחלק הבסיסי של הגפה. .

לשם כך, נעשה חתך אורכי באורך 6-8 ס"מ, שמתחיל מאמצע הרצועה המפשעתית ומופנה כלפי מטה לאורך קו ההקרנה של העורק (איור 27). לאחר חיתוך העור והפאשיה השטחית, בחלק מהמקרים הם מגיעים מיד אל הפאשיה לאטה וחושפים את קצהו בצורת חצי סהר, בעוד שבאחרים יש צורך לעבור בזהירות ובהדרגה דרך המכיל בלוטות הלימפהשכבת שומן תת עורית. ואז הפאשיה לאטה של הירך נחתכת כלפי מטה בכיוון פצע בעור, תוך פתיחת הנרתיק של כלי הירך, הממוקמים כאן בצורה מאוד שטחית.

אורז. 27. חשיפה של עורק הירך מתחת לרצועה המפשעתית. 1- עורק הירך; 2- וריד הירך.

זרימת הבטחונות משוחזרת באמצעות anastomoses בין a.glutea inferior et a. circumflexa femoris lateralis, a pudenda esterna et a. Pudenda interna, א. obturatoria et a. circumflexa femoris medialis וכו'.

קשירה של עורק הירך במשולש Scarp.

חתך עור באורך 8-9 ס"מ נעשה לאורך קו ההקרנה כך שקצהו התחתון נמצא 13-15 ס"מ מתחת לרצועת Pupart. רקמה תת עורית מנותקת שכבה אחר שכבה ו-f. שטחי.

חותכים לאורך הבדיקה המחורצת f. לאטה. אדג' מ. sartorii נמשך החוצה עם וו קהה. קיר אחורימעטפת שריר הסארטוריוס, שדרכו הכלים נראים, מנותחת בקפידה לאורך בדיקה הבלוטה.

העורק מבודד וקשירה מונחת על מחט דשאן עם בְּתוֹךאותה, מתחת למקור א. profundae femoris.

מחזור הבטחונות משוחזר עקב א. profundae femoris.

קשירת העורק הברכיאלי מתבצעת מתחת למקורו של העורק הברכיאלי העמוק (a. profunda brachii), שהוא מסלול העזר העיקרי.

זרועו של המטופל נסוגה באותו אופן כמו בעת קשירת עורק השחי. אתר טיפוסי לקשירת עורקים הוא השליש האמצעי של הכתף.

קשירת עורק הזרוע בשליש האמצעי של הכתף.

איור 11. חשיפה של עורק הזרוע באזור הכתפיים. 1- שריר דו-ראשי; 2- עצב חציוני; 3- עורק ברכיאלי; עצב 4-אולנרי; 5- וריד ברכיאלי; 6- עצב עורי מדיאלי של האמה.

קשירה של העורק הברכיאלי בפוסה הקוביטלית.

קשירה של העורקים הרדיאליים והאולנריים (a.Radialis, a.Ulnaris)

קשירת העורקים האולנריים והרדיאליים מתבצעת ברמות שונות של האמה.

קשירת העורק הרדיאלי בקטע השרירי.

ניתוח אופרטיבי

גפיים

פעולות על כלי שיט

ניתוחים בעורקים, ורידים ו כלי לימפהמהווים חלק גדול מהכירורגיה המודרנית ובמקרים רבים הם משמרים איברים. לכן כל רופא, ובמיוחד מנתח מתחיל, חייב להיות חמוש בידע באנטומיה הטופוגרפית של כלי הדם ובטכניקות הניתוח הבסיסיות המשמשות להפסקת דימומים והחזרת אספקת הדם.

שלב הפיתוח הנוכחי ניתוח כלי דםמאופיינת ביכולות אבחון רחבות עקב הופעתה של וסוגרפיה מושלמת (סלקטיבית) עם קביעת מהירות, נפח זרימת הדם ורמת החסימה, שימוש בשיטות אולטרסאונד, רדיואיזוטופים וטומוגרפיות, כמו גם פיתוח סוגים שוניםושיטות של תותבות וניתוח מעקפים של עורקים וורידים. פיתוח המיקרוכירורגיה, המאפשר להחזיר את זרימת הדם גם בכלי דם בקוטר 0.5-3 מ"מ, צריך להיחשב כהישג גדול.

ההיסטוריה של ניתוח כלי דם מתחילה בימי קדם. עם שמות אנטילוסהו פילגריוס(מאות III-IV) שיטות ניתוח קלאסיות למפרצת כלי דם קשורות. אמברוזיס פארבמאה ה-16 הוא היה הראשון שביצע קשירת עורקים לאורך כל הדרך. בשנת 1719 ל גייסטרהציע שיטה לקשירה מבודדת של עורקים וורידים, ובשנת 1793 דשאןעיצב מחט מיוחדת להעברת קשירה מתחת לכלי דם, שנקראה מאוחר יותר המחט דשנה.המנתח הראשון שתפר את דופן כלי הדם היה שלום(1759), והפיתוח של תפר כלי הדם המודרני שייך לצרפתי א' קארל(1902).

קשירת כלי שיט

עַל במה מודרניתפיתוח קשירת ניתוח של גדול כלי דםיכול לשמש כניתוח כפוי, המצביע לרוב על חוסר אונים של המנתח. קשירת העורק הראשי, אפילו במקום נוח יחסית מנקודת מבט של התפתחות מחזור הדם, היא תמיד מסוכנת ומלווה בנמק או, ב. התרחיש הטוב ביותר, תסמונת איסכמית חמורה הנקראת "מחלת כלי קשירה".

278 * אנטומיה טופוגרפית וכירורגיה אופרטיבית או-פרק 4

אורז. 4-1. ערכת חתכים לקשירת עורקים לאורך כל הדרך. 1 - עורק צוואר משותף, 2, 3 - עורק תת-שפתי, 4 - עורק בית השחי, 5 - עורק ברכיאלי, 6 - עורק רדיאלי, 7 - עורק אולנרי, 8 - עורק איליאק, 9,10 - עורק הירך, 11,12 - אחורי ועורק השוקה הקדמי. (מ: קומרוב ב.ד.

בעת גישה אופרטיבית לכלי שיט, יש צורך להיות מונחה על ידי קווי הקרנה (איור 4-1).

בעת פתיחת כלי הנרתיק, העורק מבודד מהוורידים הנלווים. מהצד של הרווח בין הווריד לעורק עם מחט דה-שנהשתי קשירות (מרכזיות והיקפיות) ממוקמות לסירוגין מתחת לווריד במרחק של 1.5-2 ס"מ אחת מהשנייה (איור 4-2). בין הקשירה ההיקפית למרכזית חוצים את הכלי הוורידי במרחק של 0.5 ס"מ מהמרכזי.

כאשר קושרים גזע עורקי גדול, תחילה קושרים את הקצה המרכזי של הכלי בקשר כירורגי, ולאחר מכן את הקצה ההיקפי. לאחר מכן 0.5 ס"מ מרוחק מהמרכז

אורז. 4-2. עקרונות כללייםקשירה של כלי ורידים.

אורז. 4-3. עקרונות כלליים של קשירה של כלי עורקים גדולים עם תפירה.החץ מציין את כיוון זרימת הדם, הקו המקווקו מציין את צומת הכלי.

לאחר כל קשירה, קשירת תפירה מוחלת כדי למנוע החלקה אפשרית של הקשירה עקב ה"מועדון" שנוצר (איור 4-3).

לאחר הקשירה עוברים את תא המטען העורקי על מנת לקטוע את העצבים הסימפתטיים העוברים דרך האדוונטציה של הכלי, מה שנותן את האפקט של חוסר הסימפטיה שלו. זה מניפו- | לאיון יוצר תנאים טובים יותרלפיתוח מחזור בטחונות I.

האפשרויות לשיקום זרימת הדם דרך מסלולי סיבוב לאחר קשירת עורקים גדולים תלויות ברמת הקשירה של אלה; כלי הדם ומידת ההתפתחות של זרימת הבטחונות. זרימת בטחונות מתבצעת בעיקר עקב אנסטומוזות קיימות בין הענפים של גזעי עורקים שונים, בעוד ביטחונות חדשים שנוצרו מתחילים לתפקד רק לאחר 60-70 יום.

ניתוחים על עורקים

בין מחלות העורקים הנתונות לטיפול כירורגי ניתן להבחין בחמש קבוצות עיקריות.

1. מומים ואנומליות: קוארקטציה של אבי העורקים הראשון, עורק פטנט (בוטאל-אני דיג)צינור, פגמים משולבים של הלב וכלי הדם, גידולים בכלי הדם (אלה I mangiomas).

2. אבי העורקים: מחלה טאקאיאסו,מַחֲלָה ריינו,מחיקת אנדרטיטיס, דלקת פקקת (מחלה בורגר).

3. טרשת עורקים והשלכותיה: מחלת לב איסכמית, מחלת מוח איסכמית, גנגרנה של הגפיים, פקקת ומפרצת עורקים.

ניתוח ניתוחיאיברים ♦ 279

4. פציעות: פציעות כלי דם, מפרצות טראומטיות.

5. חסימות: חריפות וכרוניות, תסחיף ופקקת.

קווי הקרנה

וקשירה של כלי שיט גדולים

חשיפה וקשירה של העורק הברכיאלי (א.ברכיאליס)על הכתף

קו ההקרנה לחשיפת עורק הזרוע לאורך הכתף עובר מקודקוד בית השחי לאורך sulcus bicipitalis medialisעד אמצע המרחק בין גיד הדו-ראשי לאפיקונדיל הפנימי של עצם הזרוע (איור 4-4).

אורז. 4-4. קו הקרנה של העורק הברכיאלי.(מ: קלצ'ניקוב R.N., Nedashkovsky E.V., Zhuravlev A.Ya.מדריך מעשי לכירורגיה אופרטיבית למרדימים ומחייאים. - ארכנגלסק, 1999.)

הלבשה א. brachialisחייב להתבצע מתחת לרמת היציאה ממנו א. profunda brachi.זרימת בטחונות מתפתחת בין הסניפים א. profunda brachiiו א. collateralis ulnaris superiorעם ענפים חוזרים של העורקים הרדיאליים והאולנריים (א. reccurens radialisו אולנאריס).

חשיפה וקשירה של העורק הברכיאלי (א. ברכיאליס)בפוסה הקוביטלית

חתך לחשיפת העורק הברכיאלי בפוסה הקוביטלית נעשה בשליש האמצעי של קו ההקרנה הנמשך מנקודה הממוקמת 2 ס"מ מעל האפיקונדיל הפנימי.

אורז. 4-5. קו הקרנה לחשיפת העורק הברכיאלי בפוסה הקוביטלית.

ka humerus, דרך אמצע המרפק עד לקצה החיצוני של האמה (איור 4-5).

קשירת עורק הברכיאלי בפוסה האולנארית מובילה לעיתים רחוקות להפרעות במחזור הדם של האמה, שכן ישנן אנסטומוזות מפותחות בין ענפי העורק הברכיאלי לכלי החזרה של העורקים הרדיאליים והאולנריים, הנוצרים סביב מפרק המרפק rete cubiti.

חשיפה של העורק הרדיאלי (א. רדיאליס)

קו ההקרנה של החשיפה של העורק הרדיאלי עובר מהקצה המדיאלי של גיד הדו-ראשי או מאמצע הפוסה הקוביטלית לנקודת הדופק של העורק הרדיאלי או לנקודה הממוקמת 0.5 ס"מ מדיאלית מתהליך הסטיילואיד. רַדִיוּס(איור 4-6).

אורז. 4-6. קווי הקרנה לחשיפת העורקים הרדיאליים והאולנאריים על האמה.(מ: אליזרובסקי ש.י., קלצ'ניקוב ר.נ.ניתוח ניתוח ואנטומיה טופוגרפית. - מ', 1967.)

280 < ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

חשיפה של העורק האולנרי (a.ulnaris)

קו ההקרנה של העורק האולנרי עובר מהאפיקונדיל הפנימי של עצם הזרוע עד לקצה החיצוני של העצם הפיסית. (os pisiforme)(ראה איור 4-6).

חשיפה וקשירה של עורק הירך (א. femoralis)

קו הקרנה (קו מטמון)עובר מלמעלה למטה, מבחוץ לפנים מאמצע המרחק בין עמוד השדרה הכסל העליון (spina iliaca anterior superior)וסימפיזה ערווה (Symphisis pubis)אל פקעת האדוקטור של עצם הירך (tuberculum adductorium ossis femoris)(איור 4-7).

אורז. 4-8. בחירת מיקום הקשירה על עורק הפופליטאלי,קו הקרנה של העורק הפופליטאלי, 6-ענפים של העורק הפופליטאלי. עיגולים בהירים מציינים את האזורים המועדפים ביותר לקשירה של העורקים הטיביאליים הקדמיים והאחוריים. הקו המקווקו מציין את החלל המפרק ואת המקומות של קשירות לא רצויות. 1 - עורק עצם הירך, 2 - עורק גניקולרי יורד, 3 - עורק גניקולרי צדדי עליון, 4 - עורק פופליטאלי, 5 - עורק גניקולרי מדיאלי עליון, 6 - עורק גניקולרי צדדי תחתון, 7 - עורק טיביאלי חוזר קדמי, 8 - עורק גניקולרי תחתון , 9 - עורק השוקה הקדמי, 10 - עורק השוק הקדמי, 11 - עורק השוקה האחורי. (מ: Lytkin M.I., Kolomiets V.P.פגיעה חריפה של כלי הדם הראשיים. - M., 1973.)

דרכים להפסיק את הדימום

עצירת דימום באמצעות קשירה תוארה בתחילת תקופתנו. סלסוס.

אורז. 4-7. קו הקרנה של עורק הירך לאורך לקאן. (מ: קלצ'ניקוב ר"ח, נדשקובסקי א.ו., ז'ורלב א.י.א.מדריך מעשי לכירורגיה אופרטיבית למרדימים ומחייאים. -ארכנגלסק, 1999.)

כאשר מתלבשים א. femoralisיש צורך לזכור את רמת הפריקה א. profunda femoris,קשירת העורק מתבצעת דיסטלית למקורו. סירקולציה צדדית בעת קשירת עורק הירך משוחזרת באמצעות anastomoses בין א. glutea inferiorו א. circumflexa femoris lateralis, א. פונדה חיצוניתו א. Pudenda interna, א. obturatoriaו א. circumflexa femoris medialis.

חשיפה וקשירה של העורק הפופליטאלי (א. poplitea)

ניתן לשרטט את קו ההקרנה בצורה אנכית דרך אמצע הפוסה הפופליטאלית, צעד אחורה מעט מקו האמצע לצד כדי לא לפצוע את v. saphena parva(איור 4-8).

מִיוּן

שיטות לעצור דימום מתחלקות לשתי קבוצות: זמנית וסופית. שיטות עצירה זמניתמְדַמֵם

כוללים הרמה וכיפוף מירבי של הגפה במפרק, מריחת תחבושת לחץ וטמפונדה הדוקה של הפצע מיקוליץ'-רדצקי.אם הדימום הוא עורקי, ניתן לפנות ללחיצה על כלי הדם מעל מקום הפצע למבנים אנטומיים מסוימים [לדוגמה, לחיצה על עורק הצוואר החיצוני (א. קרוטיס חיצונית)לפקעת הצוואר VI חוליה צווארית; אורז. 4-9].

ניתן לעצור דימום קל בגפיים עמדה נעלהגפיים, ארזו את הפצע עם גזה או תחבושת לחץ. להפסיק זמנית את הדימום בהיעדר שבר,

ניתוח ניתוחי של הגפיים -O- 281

אורז. 4-9. מקומות לחץ אצבעעורקים.(מ: קומרוב ד.ב.דחוף טיפול כירורגיעבור פציעות. - מ', 1984.)

לשנות את הכיפוף המרבי של הגפה במפרק מעל מקום הפצע.

דימום יכול להיעצר על ידי לחץ אצבע לפרק זמן קצר, והוא נעזר רק ב במקרה חירוםלפני החלת מלחציים על הכלי הפצוע.

הגומייה מוחלת מעל האזור דימום עורקי, בעיקר על הכתף או הירך. רקמה רכה מונחת על העור כדי למנוע טראומה מיותרת. חוסם העורקים מוחל כך שהפעימה של העורקים מתחת למקום היישום שלו נפסקת. דחיסה קטנה מדי עם חוסם עורקים אינה משיגה את המטרה; הידוק חזק מדי הוא מסוכן, שכן עצבים וכלי דם נדחסים, וכתוצאה מכך עלול להתפתח שיתוק בעתיד או להיגרם נזק לאינטימה של הכלי. להוביל להיווצרות קריש דם וגנגרנה של הגפה. יישום חוסם עורקים משמש לא רק לדימום, אלא גם למניעת איבוד דם במהלך הניתוח. עם זאת, אין להשתמש בשיטה זו עבור זמני

התפתחויות חדשות בקשישים עם טרשת עורקים בולטת ועם מחלות דלקתיות(התפשטות תהליך מוגלתי, לימפנגיטיס, זיהום אנאירובי). חוסם העורקים נשמר על הגפה לא יותר מ- 1-2 שעות לאחר מריחת חוסם העורקים, שמים פתק מתחת לחוסם העורקים המציין את מועד היישום של חוסם העורקים.

כשכלים גדולים נפגעים, קשה לעצור זמנית את הדימום עם טמפונדה או תחבושת. במקרים כאלה, מהדקים המוסטטיים משמשים. פיאנה, קוצ'רהאו "יתוש", שבעזרתו כלוא מדמם בפצע ונחבש, או מורחים תחבושת על המהדק, ולאחר מכן מסירה של המטופל ל מוסד רפואיהיכן נעשית התחנה הסופית.

עם זאת, בשל העייפות המהירה של האצבעות וחוסר היכולת ללחוץ עמוקות על גזעי העורקים, עדיף להשתמש בחוסם עורקים, שהוצע בשנת 1873, כדי לעצור זמנית את הדימום. אסמר-הום.אפשר גם להחיל מהדק המוסטטי על הכלי שבפצע.

שיטות לעצור סוף סוף דימוםמחולק למכני (יישום מהדקים המוסטטיים וכו'), פיזיקלי (לדוגמה, שיטת הקרישה האלקטרונית), כימי (שימוש במי חמצן, משחת שעווה לעצירת דימום מוורידים דיפלואים) וביולוגי (שימוש בספוג המוסטטי, אומנטום, וכו.).

התערבויות כירורגיותעל כלים גדולים, אם הם פגומים, ניתן לחלק לשתי קבוצות. הקבוצה הראשונה כוללת שיטות של קשירת כלי בכלי או בפצע, הקבוצה השנייה כוללת שיטות לשיקום זרימת דם לקויה באמצעות שימוש בתפר כלי דם ואנגיופלסטיקה.

קשירת כלי דם

קשירה של כלי בפצע.ההליך מתבצע במקרים חירום במקרה של פציעות או פצעי ירי(אורז. 4-10). קשירת כלי בפצע היא השיטה הנפוצה ביותר לעצירת דימום, מטרתה לסגור את לומן הכלי במקום הפציעה.

קשירה של הכלי לכל אורכו.לאורך כל הדרך, העורק נקשר לרוב כשלב מקדים לפני הסרת איבר או חלק בגוף. קשירת כלי דם

282 <■ אנטומיה טופוגרפית וניתוחים אופרטיביים ♦ פרק 4

קשירת כלים בקליבר קטן מוחלפת לעיתים בפיתולם.

אורז. 4-10. תכנית להפסקת דימום באמצעות מהדק המוסטטי שנותר בפצע, עם טמפונדה הדוקה נוספת מיקוליץ'-רדצקו-

מו.(מתוך: קורס קצר של ניתוחים ניתוחיים עם אנטומיה טופוגרפית / אד. ו.נ. שבקוננקו. - ל., 1947.)

לאורך כל הדרך, הם מבוצעים פרוקסימלית לאתר הפציעה כדי להפחית את זרימת הדם לחלק הפגוע של האיבר או האיבר. . אינדיקציות

1. אי אפשרות לקשירת כלי בפצע עם נזק חמור לרקמות.

2. הסכנה להחמרת התהליך הזיהומי כתוצאה ממניפולציות בפצע.

3. נוכחות מפרצת טראומטית.

4. הצורך לכרות איבר עקב זיהום אנאירובי, בעת מריחת חוסם עורקים אסור.

5. סכנת דימום שחיקתי. גישה תפעולית. בעת קשירת העורק לאורכו, מתאפשרות גישות ישירות ועקיפות. בגישה ישירה, רקמות רכות מנותחות לאורך קווי ההקרנה; בגישה עקיפה, חתכים בעור נעשים במרחק של 1-2 ס"מ מקו ההקרנה של העורק.

במקרים מסוימים, קשירת כלי לכל אורכו מתבצעת כדי לכבות זמנית את זרימת הדם באזור מסוים, כאשר צפוי איבוד דם גדול (לדוגמה, בעת הסרת סרקומה, הירך קשורה א. iliacae ext.).הקשירה מוחלת למשך כל הניתוח ולאחר מכן מוסרת.

לפעמים, במקום השיטה הרגילה של קשירת הכלי, הם פונים אל מה שנקרא תפר חיתוך מתמשך לאורך היידנהיין(ראה פרק 6). מחט משמשת כאשר חבישה קונבנציונלית אינה אמינה עקב עומק הכלי שנלכד או סכנת החלקה של הקשירה. כדי להימנע מהשארת גופים זרים רבים בפצע בצורה של קשירת טבילה,

תפר כלי דם

תנאי מוקדם חשוב להתפתחות ניתוח כלי הדם היה ההוראה נ.א. פירוגובעל דפוסי הסידור של כלי הגפיים ביחס לרקמות הסובבות, המתוארים בעבודה "אנטומיה כירורגית של גזעי עורקים ופשיה" (1837).

אני חוק - כל העורקים הראשיים עם מפרק

ורידים ועצבים קיימים סגורים ב | נדן פאשיאלי או נרתיק.

חוק II - הקירות של מקרים אלה נוצרים על ידי fascia משלהם המכסה את השרירים הסמוכים.

חוק III - על קטע, נדן כלי דם יש לי צורה של משולש, הבסיס tshאשר פונה כלפי חוץ. קודקוד הנרתיק בהחלט מקובע לעצם "במישרין או בעקיפין". דפוסי מיקום כלי דם

צרורות עצבים של הגפיים מכתיבות את הצורך בגישה כירורגית אליהן כדי לבחור את הקצה של שריר מסוים היוצר את אחד מצידי החלל הבין-שרירי כמנחה לחתך. על מנת לנווט טוב יותר, הן במהלך פעולות בכלי דם והן במהלך ההכנה, יש לזכור את קווי ההקרנה של כלי הדם. קשירה של גזעי עורקים גדולים גורמת לרוב להפרעות חמורות במחזור הדם, המסתיימות בגנגרנה של הגפה. לכן, במשך תקופה ארוכה ביקשו המנתחים לפתח ניתוחים המאפשרים להחזיר את רציפות זרימת הדם בעורק פגוע.

פותחו תפרים כלי דם לרוחב ומעגלי (איור 4-11). תפר הצד משמש לפצעים פריאטליים, והתפר העגול משמש לפצעים אנטומיים שלמים | הפרעה של כלי השיט.

שלבים של מריחת תפר כלי דם

1. ניוד כלי השיט.

2. בדיקת רקמות רכות, כלי דם, עצבים, עצמות וטיפול כירורגי ראשוני בפצע.

3. הכנת קצוות הכלי לתפירה (על קצות הכלים מניחים חוסמי עורקים או מהדקים של כלי דם).

4. תפר ישיר.

אורז. 4-11. שיטות טיפול לפציעות כלי דם,א-

יישום תפר צדדי, 6 - כריתה של קטע העורק הפגוע, ג - יישום תפר עגול, ד - החלפת עורק. (מתוך: ניתוח חירום של הלב וכלי הדם / בעריכת M.E. De-Beiki, B.V. Petrovsky. - M.,

5. התחלת זרימת דם דרך הכלי, בדיקת אטימות התפר ופתיחות הכלי. דרישות בסיסיות לתפרים כלי דם

1. הקצוות התפרים של הכלים צריכים לגעת לאורך קו התפר עם המשטח הפנימי החלק שלהם (אנדותל).

2. יש לבצע יישום של תפר כלי דם מבלי לפגוע באנדותל של הכלים הנתפרים.

3. חיבור הקצוות של הכלי הפגוע צריך להיות עם היצרות מינימלית של לומן שלו.

4. יצירת אטימות מוחלטת של דופן כלי הדם.

5. מניעת קרישי דם: החומר המשמש לתפירת כלי דם לא צריך להיות בלומן ובמגע עם הדם.

תנאי חשוב הוא גיוס מספק של הכלי, דימום יסודי של השדה הניתוחי עם הידוק זמני של החלקים הפרוקסימליים והדיסטליים של הכלי. התפר מוחל באמצעות מכשירים מיוחדים ומחטים אטראומטית, אשר

ניתוח ניתוחי של הגפיים -O- 283

מבטיח טראומה מינימלית לדופן כלי הדם, במיוחד הבטנה הפנימית שלו (intima).

בעת החלת תפר כלי דם, הקרומים הפנימיים של הכלים מובטחים שהם נצמדים זה לזה. לא אמורים להיות חומרי תפרים או חלקים מהקליפה האמצעית או החיצונית בלומן, מכיוון שהם עלולים לגרום לפקקת. הקצוות התפורים של הכלי נשטפים בהפרין ומרטיבים מעת לעת. הימנע מלקבל דם על חומר התפר.

שלא כמו תפר עורקי, תפר ורידי מיושם עם פחות מתח חוט בעת הידוק תפרים בודדים. בעת תפירת הווריד משתמשים בתפרים דלילים יותר (במרחק של כ-2 מ"מ זה מזה). ככל שדפנות הכלי עבות יותר, התפרים דלילים יותר, כך ניתן להבטיח את הכלי הדוק יותר.

תפר מונח דרך כל השכבות של דופן כלי הדם. קצוות הכלים הנתפרים חייבים להיות במגע לאורך קו התפר עם הממברנה הפנימית שלהם. המחט מוחדרת כ-1 מ"מ מקצה הכלי, תפרי התפרים ממוקמים במרחק של 1-2 מ"מ אחד מהשני. עם קירות שהשתנו פתולוגית, יש נטייה לחתוך דרך תפרים ולכן, כאשר תפירה כלים בקוטר גדול, רקמה רבה יותר נתפסת לתוך התפר והמרחק בין תפרים בודדים גדל. יש לאטום את תפר כלי הדם הן לאורך קו המגע בין דפנות כלי הדם והן בנקודות בהן עוברים החוטים. זה מובטח על ידי הידוק מספיק של התפרים. בעת יישום תפר, עוזר שומר כל הזמן על מתח על החוט. בקרת אטימות מתבצעת לאחר מריחת תפר על ידי הסרת המהדק הדיסטלי. אם אין דימום משמעותי, הסר את המהדק המרכזי והניח טמפון הרטב בתמיסת מלח חמה על הכלי למשך מספר דקות כדי לעצור את הדימום לאורך קו התפר.

מניעת היווצרות פקקת בכלי במהלך הידוק זמני מורכבת מהזרקה מקומית של הפרין למקטעים האפרנטיים והעפרנטיים של הכלי או לזרם הדם הכללי, לווריד 5-10 דקות לפני הידוק הכלי. כאשר מהדקים כלי לזמן ממושך, רצוי לפתוח מעט את המהדקים הדיסטליים והפרוקסימליים לפני מריחת התפרים האחרונים על מנת להסיר כל אפשרי

284 ♦ אנטומיה טופוגרפית וניתוחים אופרטיביים « פרק 4

עלולים להיווצר קרישי דם. לאחר מריחת תפר ושחרור העורק מהדקים או חוסמי עורקים, יש לוודא שיש פעימה בחלק ההיקפי של הכלי. סיווג של תפרים כלי דם. INכיום, ידועים יותר מ-60 שינויים של תפר כלי דם ידני. ניתן לחלק אותם לארבע קבוצות.

קבוצה I - הנפוצה ביותר

לעטוף תפרים קארל, מורוזובהוכו.; אנסטומוזה בין מקטעים של כלי נוצר עם תפר רציף.

קבוצה II - תפרים מתעוותים; תפר מזרון רציף מאפשר להגיע למגע אינטימי טוב יותר.

IIIקבוצה - מוצעים תפרי אינטוסוסספציה מרפיבשנת 1897

קבוצה IV - שיטות שונות לחיזוק אנסטומוזות באמצעות תותבות נספגות.

תפר כלי דם פִּנַת עִיוּן. לאחר גיוס והדרה של החלקים הפרוקסימליים והדיסטליים של כלי הדם מזרם הדם באמצעות מהדקים מיוחדים, שני הקצוות של האחרונים נתפרים דרך כל השכבות עם שלושה תפרים מנחים, הממוקמים במרחק שווה זה מזה. בעת מריחת תפר כלי דם, תפרי השהייה נמתחים כך שלקו המגע בין קצוות הכלים יש צורה של משולש. במרווחים שבין תפרים קבועים, תופרים את הקצוות הסמוכים של הכלי

אורז. 4-12. טכניקת תפר כלי דם פִּנַת עִיוּן. a - קצוות עם תפר שזור מתמשך, c - תפירה של כלי מפרצת של כלי פריפריה. - מ', 1970.)

תפר מתמשך. תפרי תפרים רציפים מבוצעים במרחק של 1 מ"מ אחד מהשני דרך כל השכבות עם אחיזה קלה של קצוות הכלי לאורך כל ההיקף כך שלאחר הידוק התפרים החוטים לא בולטים לתוך לומן שלו (איור 1). 4-12).

התפר פִּנַת עִיוּןיש כמה חסרונות.

התפר סוגר את הכלי בחוט בצורת טבעת עיקשת.

לעתים קרובות החוטים בולטים לתוך לומן הכלי.

התפר לא תמיד מספק אטימה מלאה

טיטי.

הַצָעָה פִּנַת עִיוּן,ללא ספק מילא תפקיד חשוב בפיתוח ניתוח כלי דם, אם כי הכנסת תפר כלי הדם לתרגול הקליני לא התרחשה במשך שנים רבות, שכן למנתחים באותה תקופה לא היו האמצעים להילחם בפקקת לאחר הניתוח. נוגדי קרישה הופיעו רק 30 שנה לאחר הפרסום הראשון פִּנַת עִיוּן.

תפר כלי דם מורוזובה. בעת יישום תפר כלי הדם הראשון, משתמשים בשני תפרים עוריים במקום השלושה המוצעים פִּנַת עִיוּן. I קצוות הכלי מחוברים על ידי שני תפרים קטועים I עם עמידים ממוקמים בצדדים מנוגדים. בין התפרים המיושמים, מורחים תפר עטיפה מתמשך, ויש לשמור על חוט התפר במתח כל הזמן כך שישמש כתפר מקבע שלישי, ומגדיל את לומן הכלי.

tsa מובאים זה לזה על ידי שלושה תפרי עמידה, ב - תפירה עם תפרים מוצצים. (מתוך: כִּירוּרגִיָה

תפר כלי דם הנקינה.בין תפרי השהייה מניחים תפרי ביניים קטועים מאוד דלילים. ואז קו התפרים עטוף בשרוול חתוך מקיר האוטו-ויין. השרוול נתפר לכלי שמאחורי האדוונטציה עם שלושה תפרים למעלה ושלושה בתחתית. שינוי זה מפחית את מספר תפרי הביניים, ולכן מפחית את הסבירות להיווצרות פקקת והצרת כלי דם.

תפר כלי דם ספוז'ניקובה.לאחר כריתה של המקטעים המרכזיים וההיקפיים של העורק הפגוע (אם הפגם אינו עולה על 4 ס"מ), הקצה המתופח שלו מגויס. בקצוות חתוכים עם להב לאורך משטחי הצד, מספריים חדות מבצעות חתכים באורך של כ-2 מ"מ כך שכל השכבות נחתכות באותה רמה. זה מאפשר לסובב את דופן הכלי בצורה של שרוול. החפתים הנוצרים בקצוות המרכזיים וההיקפיים מובאים יחד ותופרים בתפר רציף דרך כל השכבות.

לפיכך, לאחר התפירה, הציפוי הפנימי של מקטעי כלי הדם נמצא במגע הדוק, מה שמבטיח אטימה של תפר כלי הדם. היתרון של שינוי זה הוא שהלומן של הכלי באתר האנסטומוזיס רחב יותר מהמקטעים ה-adductor ו-efferent. זה יוצר תנאים טובים למחזור הדם, במיוחד בימים הראשונים, כאשר בצקת לאחר הניתוח מצמצמת את לומן הכלי.

שֶׁל כְּלֵי הַדָם התפרפוליאנץ'בה.תפרי השהייה מיושמים בצורה של תפרים בצורת U המפנים את הדופן הפנימית של הכלי. לאחר מתיחת התפרים המיושמים, נעשה שימוש בתפר רציף רציף.

שֶׁל כְּלֵי הַדָם התפרג'בולי-גרוסה.ניתן ליצור את התפר בצורת U המתהפך באמצעות תפרים קטועים ומזרונים, כמו גם תפר מזרן רציף.

התהפכות תפרים כלי דם.הדרישות הבסיסיות עבור תפרים כלי דם מתקיימים גם על ידי תפרים הפוך (איור. 4-13).

כדי לתפור את הקיר האחורי של הקצוות הפרוקסימליים והדיסטליים של הכלי, מורחים תחילה תפר מזרון קטוע בפינה מבלי להדק את התפרים. רק לאחר תפירת כל הקיר האחורי הם מקרבים את קצוות הכלי, בו זמנית מותחים את החוטים, ובכך משיגים קו תפר הדוק. התפר שנקטע הראשון נקשר. הסוף קשור אליו

ניתוח ניתוחי גפיים ♦ 285

אורז. 4-13. שיטת מריחת תפר וסקולרי של מזרן מתהפך.(מ: פטרובסקי B.V., Milanov O.B.

תפר מתמשך. הפינה השנייה של פצע כלי הדם נתפרת בתפר מזרון קטוע נוסף, אליו מחובר קצה החוט של תפר רציף. הקיר הקדמי תפור בתפר מזרון אחד רציף. לתפר המזרון יש כמה חסרונות.

1. עלול להוביל להיצרות של אזור האנסטומוטי.

2. מונע גדילה והתרחבות של העורק.

תפרים כלי דם אחרים

עבור פצעים לא שלמים, במיוחד טלאים, של כלי השיט, אתה יכול להשתמש בתפר בצורת U או בצורת לולאה, ולאחר מכן מחוזק עם מספר תפרים קשורים.

עבור פצעים ליניאריים אורכיים או מחוררים קטנים, ניתן ליישם סדרה של תפרים קטועים. ההיצרות של הלומן שמתרחשת מפולסת לאחר מכן אם היא לא מגיעה לדרגה גדולה מדי ואינה עולה על 2/3 מקוטר הכלי.

עבור פצעים לרוחב קלים, במיוחד ורידים, אתה יכול להגביל את עצמך ליישום קשירה פריאטלית.

אם גודל הפגם הצדי של דופן העורק כל כך גדול עד שעלולה להתרחש היצרות יתר של הלומן בעת יישום התפר הליניארי המתואר לעיל, ניתן לסגור את הפגם באמצעות תיקון מדופן הווריד הסמוך, דש ממנו. נתפר לדופן העורק עם תפר מופרע או מתמשך תכופים. עם אנטומי מלא

286 <■ אנטומיה טופוגרפית וניתוחים אופרטיביים פרק 4

כאשר הכלי נשבר ואי אפשר לקרב את קצותיו ללא מתח, מושתל קטע מהווריד למקום הפגם. לניתוחים פלסטיים משתמשים בדרך כלל בווריד הסאפנוס. יש להפוך את הווריד ולתפור עם הקצה ההיקפי לקצה המרכזי של העורק כדי שהמסתמים לא יפריעו לזרימת הדם. לאחר מכן, דופן הווריד עובר טרנספורמציה תפקודית ובבדיקה היסטולוגית דומה לדופן העורק.

בעת החלת תפרים כלשהם, קצוות הכלי צריכים לגעת ללא מתח. לשם כך יש לבצע כריתה של הכלי במשורה, ולהציב את הגפה במצב בו קירוב הקצוות יהיה מקסימלי (לדוגמה, כיפוף במפרק הברך בעת תפירת עורק הפופליטאלי). יש לוודא שהעוזר מותח בצורה נכונה ואחידה את קצוות חוטי התיקון, שכן אחרת הקיר הנגדי עלול להיתפס בתפר. תפר כלי דם מיושם רק לאחר טיפול כירורגי מלא של הפצע. אם מתאפשרת הנחת הפצע, התווית נגד יישום של תפר כלי דם.

שיטות ללא תפרים לחיבור כלי שיט

שיטות אלו כוללות שימוש במבנים חיצוניים לכלי השיט (לדוגמה, טבעת דונייצק),בְּ-

בעזרתו הם מחדירים קצה אחד של הכלי לתוך השני עם קיבוע של דפנות הכלי למסגרת החיצונית המוצקה.

מעורר כלי דם בטוח

טבעות דונייצק

אחד השינויים הידועים של התפר המתהפך כדי למנוע היצרות של האנסטומוזה הוא חיבור הכלי באמצעות טבעות מתכת דונייצק(1957) בקליברים שונים, עם קוצים מיוחדים בקצה.

טֶכנִיקָה.הקצה המרכזי של הכלי מוחדר לתוך לומן הטבעת ומתפנה בעזרת פינצטה בצורת שרוול, כך ששוליו מחוררים באמצעות קוצים. לאחר מכן הקצה המרכזי של הכלי, מונח על טבעת, מוחדר לתוך לומן הקצה ההיקפי של הכלי, קירותיו של האחרון מונחים גם על הדוקרנים עם פינצטה (איור 1). 4-14).

תפר אינטוסוסספציה מרפי

מהות תפר האינטוסוסספציה לפי השיטה מרפימורכב מהעובדה שחלק היקפי של הכלי מונח על הקצה המרכזי ההפוך של הכלי, וכתוצאה מכך מתרחש מגע אינטימי של הממברנות הפנימיות של הכלי, מה שמבטיח

III EH אני

| ב: 5Ј

אורז. 4-14. תפירת כלי באמצעות טבעות דונייצק, a - טבעת, b - תפירה מקצה לקצה, ג - תפירה מקצה לצד, ד - תפירה מצד לצד. (מ: פטרובסקי B.V., Milanov O.B.ניתוח מפרצת כלי דם היקפיים. - מ', 1970.)

ניתוח ניתוחי גפיים ♦ 287

אטימות של האנסטומוזה ומניעת יציאת חוטים לתוך לומן הכלי. שיטת האינטוסספציה נוחה ביותר במקרים בהם יש לתפור עורקים בקליבר שונה וכאשר קוטר המקטע המרכזי של העורק קטן מזה ההיקפי.

תוכן העניינים של הנושא "מפרק כתף (articulatio humeri). אזור קדמי של הכתף.":
1. מפרק כתף (articulatio humeri). ציוני דרך חיצוניים של מפרק הכתף. הקרנה של חלל המפרק של מפרק הכתף.
2. צוואר אנטומי של עצם הזרוע. צוואר כירורגי של עצם הזרוע. קפסולה מפרקית של מפרק הכתף.
3. שכבה סיבית של קפסולת המפרק. רצועות של מפרק הכתף. שרירים המחזקים את מפרק הכתף.
4. בורסה סינוביאלית של מפרק הכתף. טופוגרפיה של הבור הסינוביאלי של מפרק הכתף. דרכי התפשטות של תהליכים מוגלתיים במפרק הכתף.
5. זרימת בטחונות באזור חגורת הכתפיים. מעגל בטחונות עורקי השכמה. חסימה של עורק השחי. הפרעה בזרימת הדם בעורק השחי.
6. אזור הכתף הקדמי. ציוני דרך חיצוניים של אזור הכתף הקדמית. גבולות של האזור הקדמי של הכתף. הקרנה על העור של התצורות הנוירווסקולריות העיקריות של האזור הקדמי של הכתף.
7. שכבות של האזור הקדמי של הכתף. מיטה קדמית של הכתף. שריר קסריב. מיטת פאסיאלית אחורית של הכתף. קירות המיטה הפאסיאלית של הכתף.
8. טופוגרפיה של כלי ועצבים של מיטת הפאסיאלית הקדמית של הכתף. מיקום העצבים וכלי הדם על הכתף.
9. חיבור של הסיב של האזור הקדמי של הכתף עם אזורים סמוכים. חורים באזור הקדמי של הכתף. הודעות מאזור הכתף הקדמית. זרימת בטחונות באזור חגורת הכתפיים. מעגל בטחונות עורקי השכמה. חסימה של עורק בית השחי. הפרעה בזרימת הדם בעורק השחי.

באזורי חגורת הכתפיים, מסביב למפרק הכתף, קיימות שתי רשתות של בטחונות - scapularו acromiodeltoid.

אורז. 3.14. בטחונות של חגורת הכתפיים עם זרימת דם תקינה דרך העורק הראשי. 1 - א. suprascapularis; 2 - א. transversa colli; 3 - truncus thyrocervicalis; 4 - א. תת-קלביה; 5 - ramus profundus א. transversae colli; 6 - א. axillaris; 7 - א. thoracodorsalis; 8 - א. circumflexa scapulae; 9 - א. subscapularis; 10 - א. circumflexa humeri anterior; 11 - א. circumflexa humeri posterior; 12 - א. brachialis; 13 - א. profunda brachii; 14 - א. thoracoacromialis; 15 - ramus deltoideus א. profundae brachii.

הראשון כולל את מה שנקרא מעגל בטחונות עורקי השכמה. זה כולל א. suprascapularis (מ- truncus thyrocervicalis מ- a. subclavia), ר. profundus א. transversae colli (מהעורק התת-שפתי) וא. circumflexa scapulae מא. subscapularis (מ- a. axillaris). הענפים של שלושת העורקים המפורטים לעיל אנסטומזים זה עם זה ברקמת האינפרספינטוס ובעובי שריר האינפרספינטוס (איור 3.14).

במקרה של קושי או הפסקת זרימת הדםקו ראשי - עורק בית השחימעל (הפרוקסימלי) המקום בו נובע ממנו העורק התת-סקפולרי (a. subscapularis), ניתן לשמור על זרימת הדם של כל הגפה העליונה עקב אנסטומוזות של עיגול השכמה. זה הולך ככה; ממערכת העורקים התת-שפתיים, דרך הענפים שלה - עורקי הצוואר העל-קפלוליים והרוחביים - הדם נכנס ל-infraspinatus fossa, ואז דרך anastomoses עם א. circumflexa scapulae כבר עוברת בצורה רטרוגרדית לתוך העורק התת-סקפולרי ולאחר מכן לתוך העורק השחי, ולאחר מכן באופן טבעי דרך כל העורקים של הגפה העליונה (איור 3.15).

איור 3.15. זרימת דם צדדית. A - עם חסימה של עורק בית השחי (ורוד) בין העורקים התת-סקפולריים לעורקי החזה; B - עם חסימה בין העורקים circumflex לבין העורק fudoacromial; B - עם חסימה בין עורק החזה לעורק הברכיאלי העמוק

בשנייה - רשת acromiodeltoid- כולל את הענפים האקרומיאליים והדלתואידים של א. thoracoacromialis ושני העורקים circumflex humeral, כמו גם הענף הדלתאי של העורק הברכיאלי העמוק. ענפים אלו אוספים זה את זה בעיקר בעובי שריר הדלתא ומחברים את מערכת העורק השחי והעורק הברכיאלי העמוק (ראה איור 3.15).

עם היצרות מתגברת לאט (הֲצָרָה) עורק בית השחיבאזור שבין העורקים המקיפים את עצם הזרוע והמקום בו מקורו של העורק הברכיאלי העמוק בעורק הברכיאלי, נותר הנתיב האפשרי היחיד להתפתחות של זרימת צדדית בגפה העליונה r. deltoideus א. profundae brachii (ראה איור 3.15). הקוטר הקטן של הכלים המפורטים מסביר שרשת זו יכולה לפצות על הפרעה בזרימת הדם בעורק הראשי רק במקרה של התפתחות איטית והדרגתית של התהליך המוביל להפרעה זו (צמיחת רובד טרשתי).

קשירה של עורק השחי.

הַקרָנָה:
קו ההקרנה של העורק עובר בגבול שבין השליש הקדמי והאמצעי של רוחב בית השחי או לאורך הגבול הקדמי של צמיחת השיער (לפי N.I. Pirogov) או הוא המשך כלפי מעלה של החריץ המדיאלי של הכתף (לפי ללנגנבק). הזרוע במצב חטיפה. חתך עור באורך 8-10 ס"מ נעשה מעל שריר הקורקוברכיאליס, 1-2 ס"מ כלפי חוץ מקו ההקרנה. הרקמה התת עורית והפאשיה השטחית מנותחים.
הפאשיה המתאימה נחתכת לאורך בדיקה מחורצת. שריר ה-coracobrachialis מועבר החוצה עם וו והדופן המדיאלית של מעטפת השריר נחתכת דרך הבדיקה. העורק נמצא מאחורי העצב המדיאני או במזלג שנוצר על ידי הרגליים המדיאליות והצדדיות של העצב. בחוץ הוא n. musculocutaneus, מדיאלית - נ. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, גב - נ. רדיאליס. וריד בית השחי, שפגיעתו מסוכנת עקב אפשרות לתסחיף אוויר, צריך להישאר מדיאלי לפצע הניתוח. העורק קשור.
סירקולציה צדדית לאחר קשירת עורק השחי מתבצעת על ידי הענפים של העורק התת-שפתי (aa. transversa colli, suprascapularis) ועורק השחי (aa. thoracodorsalis, circumflexa scapulae).

קשירה של העורק הברכיאלי.

הנקודה הנמוכה ביותר היא באמצע עיקול המרפק (אמצע המרחק בין האפיקונדיל הצדדי והמדיאלי של עצם הזרוע), או נקודה על קו עיקול המרפק בקצה המדיאלי של גיד הדו-ראשי.

הזרוע במצב חטיפה. חתך באורך 5-6 ס"מ נעשה לאורך הקצה המדיאלי של שריר הדו-ראשי, 1-1.5 ס"מ כלפי חוץ וקדמי לקו ההקרנה. העור, הרקמה התת עורית, הפאשיה השטחית והפנימית מפורקת שכבה אחר שכבה. השריר הדו-ראשי המופיע בפצע נסוג החוצה עם וו. לאחר ניתוח הקיר האחורי של הנרתיק הדו-ראשי, הממוקם מעל העורק, העצב המדיאני נדחק פנימה עם וו קהה, עורק הברכיאלי מבודד מהוורידים הנלווים ונקשר.
זרימת קולטרלציה מתבצעת על ידי הענפים של העורק הברכיאלי העמוק עם הענפים החוזרים של העורקים האולנריים והרדיאליים.

קשירת עורק רדיאלי.

הנקודה הנמוכה ביותר היא הקצה המדיאלי של תהליך הסטיילואיד של הרדיוס (או 0.5-1 ס"מ מדיאלי לקצה הרוחבי של תהליך הסטיילואיד).

היד בתנוחת שכיבה. חתך עור באורך 6-8 ס"מ נעשה לאורך הקרנה של הכלי. הפאשיה הנכונה נפתחת באמצעות בדיקה מחורצת ומוצאים את העורק הרדיאלי עם הוורידים הנלווים לו.

בחצי העליון של האמה הוא עובר בין מ. brachioradialis (בחוץ) ומ. pronator teres (בפנים) מלווה בענף השטחי של העצב הרדיאלי, בחצי התחתון של האמה - בחריץ שבין ה-rn. brachioradialis ו-rn. flexor carpi radialis. קשירה מוחלת על העורק המבודד.

קשירה של העורק האולנרי.

הנקודה העליונה היא אמצע המרפק;
נקודת אמצע - על גבול השליש העליון והאמצעי של קו ההקרנה של העצב האולנרי;
הנקודה הנמוכה ביותר היא הקצה הרוחבי של העצם הפיסית.

היד בתנוחת שכיבה.
לאורך קו ההקרנה מבצעים חתך עור באורך 7-8 ס"מ. לאחר ניתוח הפאשיה של האמה, שריר flexor carpi ulnaris נמשך פנימה עם וו ונכנס לתוך הרווח בין שריר זה לשריר flexor digitorum השטחי. העורק נמצא מאחורי השכבה העמוקה של הפאשיה של האמה. זה מלווה בשני ורידים, והעצב האולנרי ממוקם מחוץ לעורק. העורק מבודד ומקושר.

קשירה של קשת כף היד השטחית
(arcus palmaris superficalis).
נקודה עליונה - קצה לרוחב של העצם הפיזיפורמית

הנקודה הנמוכה ביותר היא הקצה לרוחב של הקפל הדקל-דיגיטלי של האצבע השנייה.
קשת כף היד השטחית נחשפת על ידי חתך שנעשה בשליש האמצעי של הקו המחבר את העצם הפיסית לקצה הרוחבי של הקפל הדיגיטלי של האצבע המורה. נותחים את העור, הרקמה התת עורית ואפונורוזיס כף היד, שמתחתיו מתגלה קשת כף היד השטחית

24-28
קשירה של עורק הירך.

הנקודה העליונה נמצאת על הגבול בין השליש המדיאלי והאמצעי של אורך הרצועה המפשעתית;
הנקודה הנמוכה ביותר - אפיקונדיל מדיאלי של עצם הירך (tuberculum adductorium)
לפי Bobrov A.A.: הנקודה נמצאת על הגבול בין 2/5 המדיאלי ל-3/5 לרוחב מאורך הרצועה המפשעתית.

כיוון הכלי מתאים לקווים אלו כאשר מפרקי הברך והירכיים כפופים והגפה מושפלת.

קשירת העורק יכולה להתבצע מתחת לרצועה המפשעתית, במשולש הירך ובתעלת הפמורופליטאלי.
קשירת עורק הירך במשולש הירך. באמצעות חתך באורך 8-9 ס"מ לאורך קו ההקרנה, העור, הרקמה התת עורית, השטחית והלאטה פאשיה של הירך מנותחים שכבה אחר שכבה. בקודקוד המשולש, שריר הסארטוריוס נסוג החוצה עם וו קהה. על ידי חיתוך הקיר האחורי של הנרתיק של שריר הסארטוריוס באמצעות בדיקה מחורצת, כלי הירך נחשפים. בעזרת מחט קשירה מניחים חוט מתחת לעורק, המונח על גבי הווריד הירך, וקשור את הכלי. זרימת בטחונות בעת קשירת עורק הירך מתחת למקור העורק הירך העמוק מתבצעת על ידי הענפים של האחרון.

קשירה של עורק הפופליטאלי.

העורק הפופליטאלי ועצב השוק (נקודת השלכה) הם אצבע רוחבית אחת מדיאלית לאמצע הפוסה הפופליטאלית בגובה הקפל הפופליטאלי.

חתך באורך 8-10 ס"מ משמש לנתיחה של העור, הרקמה התת עורית, הפאשיה השטחית והפנימית. מתחת לפשיה בסיב עובר n. tibialis, אשר נסוג החוצה בזהירות עם וו קהה. וריד הפופליטאלי נמצא מתחתיו, ואף עמוק יותר וקצת פנימה ברקמה הסמוכה לעצם הירך, עורק הפופליטאלי מבודד ומקושר. זרימת בטחונות מתבצעת על ידי ענפים של רשת העורקים של מפרק הברך.

קשירה של העורק הטיביאלי הקדמי.

נקודה עליונה - אמצע המרחק בין הקצה הרוחבי של הפקעת שׁוּקָהוראש הפיבולה;
הנקודה הנמוכה ביותר היא אמצע המרחק בין הקרסוליים.

לאורך קו ההקרנה מבצעים חתך עור באורך 7-8 ס"מ. לאחר דיסקציה של הרקמה התת עורית, fascia שטחית ופנימית, ה-m. נסוג מדיאלית עם ווים. tibialis anterior ולרוחב - מ. extensor digitorum longus. בשליש התחתון של הרגל אתה צריך לחדור בין m. tibialis anterior ומ. extensor hallucis longus. העורק עם הוורידים הנלווים ממוקם על הממברנה הבין-רוסית. מחוצה לו מסתתר העצב הפרונאלי העמוק. העורק המבודד קשור.

קשירה של העורק הטיביאלי האחורי.

הנקודה העליונה היא נקודת ההקרנה של העורק הפופליטאלי;
הנקודה הנמוכה ביותר היא אמצע המרחק בין הקצה האחורי של המלאולוס הפנימי לקצה המדיאלי של גיד אכילס.

קשירה של עורק השוקה האחורי בשליש האמצעי של הרגל. לאורך קו ההקרנה מבצעים חתך עור באורך 7-8 ס"מ. הרקמה התת עורית, הפאשיה השטחית והפנימית של הרגל מנותקת שכבה אחר שכבה. הקצה המדיאלי של שריר הגסטרוקנמיוס נסוג לאחור עם וו. שריר הסולאוס נחתך לאורך הסיבים, במרחק של 2-3 ס"מ מקו החיבור שלו לעצם, וקצה השריר נמשך לאחור עם וו. העורק נמצא מאחורי השכבה העמוקה של הפאשיה הנכונה של הרגל, אשר מפורקת לאורך בדיקה מחורצת. העורק מופרד מהוורידים הנלווים ועצב השוקה עובר החוצה ונקשר לפי הכללים הכלליים.

קשירה של העורק הגבי של כף הרגל (א. dorsalis pedis )
הנקודה העליונה היא המרחק הממוצע בין הקרסוליים

הנקודה הנמוכה ביותר היא החלל הבין-מטטרסל הראשון (בין ראשי עצמות מטטרסל 1 ו-2)
מבצעים חתך אורך כדי לחשוף את גיד ה- extensor pollicis longus. העורק שוכן באמצע גב כף הרגל בקצה הצדדי של הגיד הנזכר. מעט גבוה יותר, ישירות מתחת לרצועה הצולבת של הרגל, הגיד של ה-extensor pollicis הארוך חוצה את הכלי. העצב הפרונאלי העמוק שוכן ליד העורק. יש להפריד את העורק מהוורידים הנלווים (איור 33).

קשירת כלי שיט.

ניתן לקשור כלים בפצע ולכל אורכו. כדי לחבוש את הפצע, מרחיבים אותו עם ווים או שהחתך מתארך.

מעטפת כלי הדם נפתחת, הכלי מבודד, מתחתיו מניחים 2 קשירות: מעל ומתחת למקום הפציעה קושרים את הכלי ומצוצים בין הקשירות. כתוצאה מכך, העווית של הענפים המרכזיים וההיקפיים שלו מתבטלת ומשתפרת התפתחות הביטחונות, מורחים מהדק על הכלי המדמם ולאחר מכן קושרים את הכלי בקשירת משי. אם כלי גדול ניזוק

יש למקם קשירות על ורידים גדולים בין היובלים הקרובים ביותר.

עורק צוואר חיצוני - בכל רמה
עדיף למרוח קשירה לא עליו, אלא על עורק הצוואר המשותף, כדי שתוכל לסמוך על שיקום זרימת הדם בעורק הצוואר הפנימי עקב היווצרות ביטחונות בצד הנגדי וכלי בלוטת התריס. בלוטה אם עורק הצוואר הפנימי פגום
העורק התת-שפתי קשור בנקודה שבה הוא יוצא מתחת לשריר הסקאלני. (אחרי הענף של הגזע של בלוטת התריס ו- a.transversa coli)
עורק השחי הוא פרוקסימלי לענף של העורק התת-סקפולרי.
עורק ברכיאלי - עדיף לקשור מתחת לענף של העורק הברכיאלי העמוק.
עורקי האמה והיד - בכל רמה.
על עורק הירך, עדיף ליישם קשירות מתחת למקור העורק הירך העמוק.
עורק פופליטאלי - רע בכל מקום
עורקים של הרגל התחתונה וכף הרגל - בכל רמה.

תפרים על כלי השיט:

גִישָׁה:

הגישה לכלי צריכה להיות הפשוטה והפחות טראומטית, אך מספיקה כדי לבודד את הצרור הנוירווסקולרי

לפני המריחה, יש צורך לבצע PSO של הפצע: לכרות רקמה שאינה בת קיימא, לבצע אוסטאוסינתזה במידת הצורך ולהבטיח דימום יסודי.

תנאי חיוני הוא היעדר זיהומים מוגלתיים בפצע.

לפני בידוד העורק מהנרתיק, יש צורך לתת תמיסה של 2% של נובוקאין כדי לחסום את המקלעות הסימפתטיות הפריקטריות. לאחר מכן מנתחים את מעטפת כלי הדם ומפרידים את העורקים, הוורידים והעצבים בעזרת מכשיר קהה.

הכלים נחשפים במידה מספקת מהרקמות שמסביב, מבלי לפגוע באדוונטציה.לאחר בידוד הכלי מהרקמות שמסביב, מהדקים מיוחדים של כלי דם - "בולדוגים" - מוחלים על הקצוות המרכזיים וההיקפיים שלו. האדוונטציה נמתחת באצבעות, והעודף שלה נחתך. לפני החלת אנסטומוזה, קרישי דם נשטפים עם זרם נוזל (נובוקאין); תחילה מהדיסטלי, ואז מהקצה הפרוקסימלי של הכלי. כדי לשחזר את הפגם, ניתן לתפור את הפגם, תיקון, תפר עגול, החלפת חלק או יצירת shunt מעקף. תפר לרוחב - מוחל על העורק אם הפצע הליניארי שלו קטן או שווה באורכו למחצית היקף הכלי. תפרים קטועים מוחלים בכיוון הרוחבי במרחק של 1.5-2 מ"מ. אחד מהשני. אם הדימום נמשך; ניתן לחבר את קו התפר באמצעות דש מהווריד/פאסייה שלך.

עצב חציוני:

הנקודה העליונה נמצאת בגבול השליש הקדמי והאמצעי של רוחב אזור בית השחי;
הנקודה הנמוכה ביותר היא אמצע המרחק בין הקצה המדיאלי של גיד הדו-ראשי והאפיקונדיל המדיאלי של עצם הזרוע.

העצב המדיאני בכתף עובר ליד העורק הברכיאלי. לכן, בתוך הכתף היא נחשפת לפי אותם כללים כמו העורק.

על האמה הוא נחשף על ידי חתך שנעשה באמצע המשטח הקדמי, באורך 3-4 ס"מ, המסתיים בקפל הרדיוקרפלי המרוחק. העור, רקמת השומן התת עורית והפאשיה מנותחים. על ידי ניתוח הפאשיה, העצב נמצא מונח בין הגידים של הכופף הדיגיטלי השטחי (m. flexor digitorum superficialis) לבין הגידים של הכופף הדיגיטלי העמוק (m. flexor digitorum profundus)

עצב אולנרי:

הנקודה העליונה נמצאת על גבול השליש הקדמי והאמצעי של רוחב אזור בית השחי;
הנקודה הנמוכה ביותר היא אמצע המרחק בין האפיקונדיל המדיאלי של עצם הזרוע לבין תהליך האולקרנון של האולנה.

באמה, העצב האולנרי נחשף באמצעות אותו חתך כמו העורק האולנרי

עצב רדיאלי:

הנקודה העליונה היא אמצע הקצה האחורי של שריר הדלתא, הקו מכוון בספירלה לנקודה התחתונה;
הנקודה הנמוכה ביותר היא אמצע המרחק בין האפיקונדיל הצידי של עצם הזרוע לקצה הצדדי של גיד הדו-ראשי או לחריץ האולנרי הצדי הקדמי (בגובה המרפק).

מכיוון שבדרכו סביב עצם הזרוע הוא צמוד אליו די קרוב, הוא נפצע לעיתים קרובות כאשר עצם זו ניזוקה.
זרועו של המטופל כפופה במפרק המרפק ומונחת על הבטן. לאחר מכן, מתחת לשריר הדלתא (m. deltoideus), הם בודקים את הראש הארוך של שריר התלת ראשי (m. tricipitis), מבצעים חתך לאורך הקצה הרוחבי של השריר הזה, נכנסים לרווח בין הראש הארוך והצדדי של השריר. שריר עד העצם, וכאן נמצא העצב הרדיאלי. בחלק התחתון של הכתף מבצעים חתך בחריץ שבין גיד שריר הדו-ראשי לשריר הברכיאורדיאליס (m. brachioradialis) בפינה האחורית של הפצע מושכים את שריר התלת ראשי לאחור ולאחר מכן שניים. שרירים הופכים נראים במעמקים, שכיוון הסיבים שלהם עולה בקנה אחד עם כיוון החתך הסופי - זהו שרירי brachioradialis ו-brachialis. שני השרירים נדחפים זה מזה בבוטות, והעצב הממוקם ליד העצם נחשף.
בכיפוף המרפק, העצב הרדיאלי נחשף בצורה הטובה ביותר על ידי חתך שנעשה לאורך קצה שריר ה-brachioradialis. על ידי משיכת שריר זה לרוחב, העצב הרדיאלי נמצא על פני השטח של m. supinatoris. בנקודה זו הוא מתחלק לענפים העמוקים והשטחיים שלו (ramus profundus ו-ramus superficialis)

עצב סיאטי:

הנקודה העליונה נמצאת על הגבול שבין השליש המדיאלי והאמצעי של קו הנמשך מהקצה החיצוני של שחפת האיסכיאל ועד לקודקוד הטרוכנטר הגדול;
הנקודה הנמוכה ביותר היא אמצע המרחק בין האפיקונדילים של עצם הירך (או הפינה העליונה של הפוסה הפופליטאלית).

חשיפה של עצב כלי הדם בשליש העליון של הירך.
מבצעים חתך לאורך קו ההקרנה, מתחיל מעט מעל קפל האכסניה, יורד דרך העור העבה ושכבה עבה של רקמה תת עורית עד שהם רואים את הקצה התחתון הרץ באלכסון של שריר הגלוטאוס (m. gluteus maximus).
על ידי ניתוח שריר פאסיה מגלים את שרירי הירך ובאזור החתך נמצא הקצה החיצוני של שריר הירך הדו-ראשי (m.biceps femoris), היורד הרחק מטה מהשחפת היסכית, במקצת באלכסון ולרוחב. קצה השריר הזה נמשך פנימה ומתחתיו נמצא העצב הסיאטי טבוע ברקמת חיבור רופפת.

חשיפה של העצב הסיאטי בשליש האמצעי של הירך.
חתך באורך 10-14 ס"מ של העור, השומן התת עורי והפאשיה השטחית נעשה לאורך קו ההקרנה בשליש האמצעי של הירך. קצוות הפצע נמשכים זה מזה ונחשפת הפאשיה לאטה של הירך, שבין העלים שלה עובר העצב העורי האחורי של הירך (n.cutaneus femoris posterior) בכיוון האורך. הפאשיה לאטה מנותקת לאורך בדיקה מחורצת לרוחב העצב בכיוון החתך בעור. לאחר דיסקציה של הפאשיה, נראים בפצע שריר הדו-ראשי (m. biceps femoris), הסמוך זה לזה בצד לרוחב, ושרירי semitendinosus ו- semimembranosus (m. semitendinosus et m. semimembranosus) בצד המדיאלי . החלל הבין שרירי נדחק בבוטות. בעומק הפצע נראה העצב הסיאטי בצורת חוט לבנבן בעובי של כ-1 ס"מ, השוכב על שריר האדוקטור מגנוס של הירך. העצב מבודד בצורה בוטה מרקמת השומן שמסביב.

עצב השוקה (נקודת השלכה) הוא אצבע רוחבית אחת מדיאלית לאמצע הפוסה הפופליטאלית בגובה הקפל הפופליטאלי.

נחשף באותו חתך כמו העורק הטיביאלי האחורי (a. tibialis posterior).

עצב פרונאלי נפוץ:

הנקודה העליונה היא הפינה העליונה של הפוסה הפופליטאלית;
הנקודה הנמוכה ביותר היא המשטח לרוחב של צוואר הפיבולה.

העצב הפרונאלי המשותף חשוף בראש הפיבולה. חתך אורכי אלכסוני נעשה מאחורי ראש הפיבולה, מסתחרר סביב הצוואר של עצם זו. לאחר ניתוח קטע הגיד במקום ההתקשרות של שריר הפרונאוס הארוך (m. peroneus longus), העצב נמצא בין שני החלקים של שריר זה קרוב למדי לעצם.

מאמרים דומים: