אלגוריתם פעולות לחדירת פצעי בטן. פצעי ירי בבטן מה לא לעשות אם נפצעת בבטן

עזרה ראשונה לפציעות בטן תלויה לחלוטין באופי הפציעה. פצעים פתוחים נחשבים למסוכנים ביותר, שכן הם מאופיינים בהתפתחות של דימום, נזק חודר לאיברים פנימיים וקרע של כלי דם ורקמות. לרוב, סוג זה של פציעה מתרחש עקב דקירה או חתך; במקרים נדירים, היא עלולה להיגרם על ידי עקיצות חרקים ו

פציעה סגורה וחבלה

במקרה של פציעה סגורה בבטן, גוף זר אינו יכול לחדור לרקמה, אך גם נגע זה מסוכן למדי. במקרה של חבורה קשה, יתכן שבר בצלעות, וכתוצאה מכך יפלו שבריהן לאיברים סמוכים. בנוסף, על רקע פצעים סגורים עלולים להיווצר דימום פנימי וכן קרעים של איברים פנימיים וכלי דם.

חבורה בבטן היא הרבה פחות מסוכנת. במקרה של פציעה קלה, הסימפטומים של הפתולוגיה נעלמים תוך 2-3 שבועות, אך זאת בתנאי שניתנת עזרה ראשונה עבור הפגיעה בבטן.

תסמינים

לפני מתן עזרה ראשונה לפציעה בבטן, יש צורך לקבוע את חומרת הפציעה. כדי לעשות זאת, אתה צריך להכיר את הסימפטומים שמטרידים את האדם.

בין התסמינים הקיימים כאשר הבטן פצועה הם הבאים:

1. מְדַמֵם. אם יש פצע פתוח, נוצר נזק לרקמות, וכתוצאה מכך דימום באזור הפגוע. צבע הדם עשוי להשתנות בהתאם לסוג ועומק הפציעה. במקרה של נגעים רדודים, לדם יש צבע אדום בוהק, זה מאותת על קרע של כלי עורקים. במקרה של דימום כבד, ניתן להניח נזק לאיברים פרנכימליים.
2. תסמונת כאב. עוצמת ואופי הכאב קשורים למיקום הנזק והאם איברים פנימיים נפגעים. ראוי לציין שחלק מהמטופלים אינם חשים מיד בכאב, וזה רגע מסוכן למדי, שכן תסמונת הכאב הופכת את עצמה מידית אם יש דימום פנימי או אם נפגעים איברים פנימיים.
3. נְפִיחוּת. באזור הפגוע, העור מתנפח לעתים קרובות והופך לצבע כחלחל.
4. אובדן ההכרה. ביטוי זה מצביע על נזק חמור לאיברי הבטן.
5. נפיחות. סימן לפגיעה בלבלב.
6. תחושת בחילות והקאות. סימפטום אופייני לפציעות שונות.

הנחיות קצרות לעזרה ראשונה

ההיבט העיקרי של עזרה ראשונה לפצעי בטן הוא שחל איסור מוחלט על החולה לתת מזון ומים, גם במצב אם יבקש זאת. מותר רק להרטיב את שפתיו במים נקיים, במידת הצורך ניתן לשטוף את הפה, אך אין לבלוע את הנוזל.

אסור בתכלית האיסור לתת לאדם משככי כאבים, זה צריך להיעשות רק על ידי רופא חירום.

עזרה ראשונה לפצעי בטן כוללת את המניפולציות הבאות:

1. יש להניח את הקורבן בצורה אופקית על משטח שטוח, רגליים כפופות בברכיים. ראוי לציין שאם אדם מקובע על חפץ טראומטי, לא ניתן לשנות את עמדתו עד הגעת הרופאים.
2. אם אין אלמנט טראומטי באזור הפצע, אז יש צורך לעצור את הדימום. אם קיימים חפצים זרים, לרבות כאלה שפגעו באדם, אסור בתכלית האיסור להסירם, שכן הדבר עלול לגרום לדימום מוגבר.
3. תחבושת מונחת.
4. הקורבן עטוף בשמיכה או בבגדים חמים.
5. אם האדם בהכרה, אז אתה צריך לדבר איתו לפני שהאמבולנס מגיע.

טיפול בפצע

במהלך עזרה ראשונה לחדירת פצעי בטן ופציעות מסוגים אחרים, מומלץ לנקות את הפצע באמצעות מטלית, גזה או תחבושת ספוגה בכל תמיסת חיטוי, מי חמצן או אשלגן פרמנגנט. אם אין לך את התרופות האלה בהישג יד, אתה יכול להשתמש בכל מוצר שמכיל אלכוהול.

יש צורך לטפל בנגע מקצוות הפצע לאורך כל ההיקף. יש להשרות את הבד בנדיבות במוצר התרופתי. במצבים מסוימים, פצעים מטופלים פעמיים. חל איסור מוחלט לשפוך חומרי חיטוי לתוך הפצע.

אם קיימת אפשרות כזו, יש לטפל בעור באזור הפגוע בירוק מבריק או יוד, זה יעזור למנוע זיהום משני. לאחר מניפולציות אלו, מורחים על הנפגע תחבושת והוא מועבר למרפאה. במהלך הטיול מומלץ למרוח משהו קר על האזור הפגוע.

עזרה במקרה של פציעה חודרת בבטן

עזרה ראשונה לפצע בטן חודר היא שאם אדם מחוסר הכרה, אז אין צורך לנסות להחזיר אותו לעשתונות, זה יספיק להניח את הקורבן על משטח ישר ולכופף את ברכיו. כרית עשויה בגדים מונחת מתחת לרגליים, וראשו של הקורבן מוטה לאחור ומופנה מעט הצידה, זה מבטיח גישה חופשית של חמצן.

אסור בתכלית האיסור לנסות להרגיש את הפצע בבטן או לקבוע את עומקו על ידי הנחת האצבעות או היד שם. במקרה של דימום חזק יש לעצור אותו, לשם כך קובעים את סוגו ולאחר מכן מטפלים בפצעים ומנקים אותו מכל מיני לכלוך.

עזרה ראשונה לפצעים חודרים של החזה, הבטן והאזורים הסמוכים דומה.

עזרה במקרה של פציעת ירי

עזרה ראשונה לפציעת ירי בבטן כוללת בדיקת הנפגע לזיהוי חור היציאה של הקליע. אם הוא קיים, יש לעבד אותו, יחד עם הקלט, ולהחיל עליו תחבושת. אם יש כמה פצעים באזור הבטן, אז כולם צריכים להיות מטופלים, מומלץ להתחיל עם המסוכנים ביותר.

אם נשאר כדור בפצע, אל תנסה להסיר אותו בעצמך, כי זה יעורר דימום מוגבר.

האם ניתן להסיר חפץ זר מפצע?

אם יש חפץ בפצע שגרם לפציעה, אז בשום פנים ואופן אין להסירו. זה מוסבר על ידי העובדה שאלמנט זה סוגר את הכלים הפגועים, מפעיל עליהם אפקט צובט ומונע דימום. הסרת פריט זה אפשרית רק במסגרת בית חולים, שם הרופאים יכולים לספק סיוע מיידי.

עזרה במקרה של גוף זר בפצע

במקרה בו החפץ שגרם לפציעה ארוך למדי, מומלץ לקצץ אותו בזהירות כך שהמשטח לא יעלה על 10-15 סנטימטרים. אם לא ניתן לקצר את החפץ אז עדיף לא לגעת בו כלל ולמסור את הנפגע לרופאים כפי שהוא. אם ניתנת עזרה ראשונה לפצע בבטן עם חפץ זר שנותר, יש לשתק אותה; לשם כך משתמשים בחתיכות ארוכות מכל חומר או תחבושת.

אורך חומר ההלבשה חייב להיות לפחות 2 מטרים. אם האלמנטים המפורטים אינם בהישג יד, מומלץ לחבר מספר צעיפים או קשרים יחדיו ליצירת סרט באורך הנדרש.

לאחר קיבוע החפץ הזר, יש להניח את האדם בתנוחת חצי ישיבה, רגליים כפופות בברכיים. לאחר מכן, עליך לעטוף את המטופל בשמיכה חמה או בבגדים. מניפולציות אלו מבוצעות ללא קשר לזמן השנה.

אם החפץ שגרם לפציעה נכנס כל כך עמוק עד שהוא אינו נראה על פני השטח, אין צורך אפילו לנסות להסירו; פעולות אלו צריכות להתבצע על ידי רופאים מוסמכים. במצב זה, עזרה ראשונה לפצע בבטן מתבצעת באותו אופן כמו לפצע פתוח.

אסור לתת למטופל להיכנס להלם.

עזרה ראשונה אם איברים נושרים מהפצע

אם הנפגע מחוסר הכרה, הקפד להטות את ראשו לאחור ולאחר מכן להפנות אותו מעט הצידה, זה יבטיח גישה חופשית של חמצן לריאות.

לאחר קיבוע האיברים הפנימיים, יש לתת לנפגע תנוחת ישיבה, יש לכופף את הרגליים בברכיים. מומלץ למרוח קרח עטוף בבד על האזור הפגוע. לאחר מכן, הקורבן עטוף בשמיכה.

אדם פונה לבית החולים בישיבה. במהלך הנסיעה לבית החולים יש להרטיב כל הזמן איברים צניחים במים, אסור בתכלית האיסור לאפשר להם להתייבש. אם האיברים נמצאים בשקית, אז אתה יכול להוסיף שם מים באמצעות מזרק פשוט. אם הם מתחת לבד, יש למלא מעת לעת את חומר ההלבשה במים.

יש לזכור שאם האיברים יתחילו להתייבש, נמק שלהם יתרחש והסרתם תהיה הכרחית כדי להציל את חיי המטופל.

השיטה הראשונה לקיבוע איברים בעת מתן עזרה ראשונה לפצעי בטן

במצב בו נפלו איברים פנימיים מפצע באזור הבטן, אין לנסות אפילו להחזירם למקומם המקורי. אם נפלו מספר איברים פנימיים, מומלץ להעביר אותם קרוב ככל האפשר זה לזה כדי שיתפסו שטח קטן יותר. לאחר מכן, כל האיברים מונחים בזהירות רבה בשקית נקייה או פיסת בד, שקצוותיה מודבקים על עור הפצוע באמצעות סרט דבק או סרט דבק.

העיקר במצב כזה הוא להגן ככל האפשר על האיברים הפנימיים מהשפעת הסביבה החיצונית ולהגן עליהם מפני נזק אפשרי.

השיטה השנייה לקיבוע איברים

אם השיטה הראשונה של בידוד האיברים הפנימיים אינה אפשרית, אז מומלץ להכין מספר גלילים עשויים תחבושות או בד נקי. לאחר מכן, האיברים הצניחים מכוסים מכל הצדדים בגלילים הללו ומכוסים בבד נקי או חתיכת גזה מלמעלה. לאחר מכן המבנה המתקבל נקשר בקפידה לאזור הפצוע; עליך להימנע מהידוק חזק מדי.

אם כל המניפולציות המוצגות יבוצעו, חייו של הקורבן יינצלו.

דו"ח "פצעים ופציעות בטן", הוצג במליאת מועצת המנהלים של האגודה הרוסית לניצולים במסגרת הכנס הבינלאומי המדעי והמעשי "אנדוווידאו-כירורגיה בבית חולים רב-תחומי" בסנט פטרסבורג.

בתנאים של מגה ערים מודרניות עלתה חומרת הפצעים והפציעות בבטן, מה שמוסבר בשיפור הטיפול הקדם-אשפוזי וצמצום משמעותי בזמן הלידה של הנפגעים לבית החולים. הודות לשימוש נרחב באמבולנסים ומסוקים מצוידים לפינוי רפואי, נפגעים חמורים ביותר שמתו בעבר הועברו למרכזי טראומה מיוחדים. בהתאם, עלתה מורכבות ההתערבויות הכירורגיות שבוצעו, מה שהוביל בשנים האחרונות לצורך בהצגת הטקטיקות של טיפול ניתוחי רב-שלבי מתוכנת (MST) או "ניתוח בקרת נזקים". בטיפול בפצעים ופציעות בבטן, החלו להשתמש בטכנולוגיות חדשות אחרות (אנדו-וידאו-כירורגיה, שיטות פיזיות של המוסטזיס), ששינו באופן משמעותי את הטקטיקות הכירורגיות ושיפרו את תוצאות הטיפול בפתולוגיה חמורה זו.

סיווג פצעים ופציעות בבטן

הסיווג של פציעות בטן מבוסס על העקרונות הכלליים של סיווג טראומה כירורגית.

לבלוט פציעות ירי(כדורים, רסיסים, פצעי פיצוץ מוקשים ופציעות פיצוץ מוקשים) ו פציעות בטן ללא ירי- פציעות ללא ירי (פצעי דקירה, פצעי דקירה, חתכים, חתכים וחבורות) ופציעות מכניות.

פציעות בטן עשויות להיות חוֹדֵר(אם השכבה הפריאטלית של הצפק פגומה) ו לא חודר.

פצעי בטן חודרים הם משיקים, סומאו מקצה לקצה. עם פצעי בטן לא חודרים, ב-10% מהמקרים, נצפתה פגיעה באיברי הבטן ותצורות איברים חוץ עקב האנרגיה של פגיעת הצד של הקליע הפצוע.

על ידי סוג של איברים פגומיםפצעים ופציעות מכניות של הבטן עלולות להתרחש ללא פגיעה באיברי הבטן, עם פגיעה באיברים חלולים (קיבה) ופארנכימליים (כבד), עם פגיעה בכלי דם גדולים ובשילוב של אלה.

פציעות בטן עשויות להיות מלוות השלכות מסכנות חיים (דימום תוך בטני מתמשך, אירועי איברים פנימיים, המשך דימום אינטרסטיציאלי רטרופריטוניאלי). כאשר נפגעים עם פציעות בבטן נמסרים מאוחר למתקן רפואי (יותר מ-12 שעות), מתפתחים סיבוכים זיהומיים חמורים - דלקת הצפק, מורסות תוך בטניות, פלגמון של דופן הבטן וחלל רטרופריטוניאלי.

אבחון של פצעי ירי בבטן

אבחון אופיו החודרני של פצע בבטן אינו קשה כאשר ישנם סימנים מוחלטים לפצע חודר: אובדן איברי בטן מהפצע (אירוע), דליפה של תוכן מעי, שתן או מרה.

לשאר הפצועים בבטן האבחנה נעשית על סמך תסמינים יחסיים - דימום תוך בטני מתמשך הנצפה ב-60% מהפצועים וסימנים מקומיים. קל יותר לבצע אבחנה של פצע חודר בבטן עם פצעי חודר (בדרך כלל כדור), כאשר השוואה בין חורי הכניסה והיציאה יוצרת מושג על מהלך תעלת הפצע. קשיים נגרמים כתוצאה מאבחון בעל אופי חודר במקרה של ריבוי פצעים, כאשר קשה או בלתי אפשרי לקבוע את כיוון תעלת הפצע על ידי לוקליזציה של חורי הכניסה והיציאה. יש לקחת בחשבון שלעיתים קרובות (עד 40% ומעלה) יש פצעים חודרים בבטן עם מיקום פצע הכניסה לא על דופן הבטן, אלא בחלקים התחתונים של בית החזה, אזור העכוז ועליון. שליש הירך.

כדי לאבחן פצעי ירי חודרים, יש צורך לבצע צילום רנטגן של הבטןבהקרנות חזיתיות וצידיות.

בֶּטֶן (FAST - Focused Assessment with Sonography in Trauma) מאפשר לזהות נוכחות של נוזל חופשי בחלל הבטן (אם הכמות שלו היא יותר מ-100-200 מ"ל). תוצאת אולטרסאונד שלילית בהיעדר סימנים קליניים של פגיעה חודרת בבטן והמודינמיקה יציבה מהווה עילה לסירוב לאבחון נוסף (במידת הצורך חוזרים על אולטרסאונד). בכל שאר המקרים תוצאת אולטרסאונד שלילית אינה שוללת נוכחות של פציעות בטן

אם נמשך החשד לפצע חודר, השתמש שיטות אינסטרומנטליות לאבחון פצעי בטן חודרים : בדיקת הפצע עם מהדק, הרחבה מתקדמת של הפצע, שטיפת פריטונאלית אבחנתית, לפרוסקופיה וידאו ואבחון.

בדיקת הפצע בעזרת מהדקהיא השיטה הפשוטה ביותר ובשימוש נכון היא יכולה להפחית משמעותית את משך הבדיקה של הפצועים.

טכניקה לבדיקת פצע עם מהדק : בחדר הניתוח, לאחר עיבוד השדה הניתוחי, מוחדר בזהירות לפצע מהדק מעוקל (סוג בילרוט) ומשוחרר מהיד. אם המכשיר נופל לתוך חלל הבטן ללא מאמץ בהשפעת משקלו שלו, מסיקים מסקנה לגבי אופי החודר של הפצע. אם התוצאה הפוכה, בדיקה נוספת של תעלת הפצע מופסקת עקב הסיכון לגרימת נזק נוסף. במקרה זה, מה שנקרא התרחבות מתקדמת(כלומר רוויזיה) של פצע בדופן הבטן. בהרדמה מקומית מנתחים את הפצע שכבה אחר שכבה, מתחקים אחר מהלך תעלת הפצע ונקבע האם הפריטוניום הפריאטלי פגום או לא.

לפרוצנטיסכדי לקבוע את האופי החודר של פצעי ירי של הבטן מתבצעת לעתים רחוקות יחסית (ב-5% מהפצועים בבטן).

אינדיקציות לשימוש בלפרוצנזה:

• - פצעים מרובים של דופן הבטן;
• - לוקליזציה של הפצע באזור המותני או ליד קשת החוף, כאשר ההתרחבות הדרגתית של הפצע קשה מבחינה טכנית;
• - במקרה של קושי בהתרחבות מתקדמת של הפצע, שכן מהלך ערוץ הפצע עקב סטיות ראשוניות ומשניות יכול להיות מורכב ומפותל;
• – עם פצעי ירי לא חודרים בבטן, כאשר יש חשד לפגיעה באיברי הבטן מסוג "פגיעה צדדית" (מצוין ב-10% מהפצועים עם פצעי ירי לא חודרים בבטן).

טכניקת לפרוצנטיס לפי שיטת V.E. זקורדאיבה.

בהרדמה מקומית נעשה חתך באורך של עד 1.5-2 ס"מ בקו האמצע של הבטן, 2-3 ס"מ מתחת לטבור. כדי לשלול תוצאה חיובית שגויה, מוחלים מהדקים על כלי הדימום. בפינה העליונה של הפצע תופסים את האפונורוזיס של הקו הלבן של הבטן עם וו בעל שן אחת ודופן הבטן הקדמית נמשכת כלפי מעלה. לאחר מכן, דופן הבטן מנוקבת בזווית של 45-60 מעלות בתנועות סיבוביות זהירות של הטרוקר (כשהאצבע המורה מועברת קדימה לקצה כדי למנוע החדרה עמוקה מדי של הטרוקר). לאחר הסרת הסטילט מוחדר לחלל הבטן צינור פוליוויניל כלוריד שקוף עם חורים בקצהו. זרימת הדם דרך הצינור או, שזה הרבה פחות נפוץ, תכולת איברים חלולים (תוכן מעי, מרה או שתן) מאשרת את האבחנה של פצע חודר בבטן ומהווה אינדיקציה ללפרוטומיה. אם שום דבר לא משתחרר מהקטטר, זה מתבצע ברצף באמצעות שרוול טרוקר לתוך ההיפוכונדריום הימני והשמאלי, לשני אזורי הכסל וגם לחלל האגן. 10-20 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9% מוזרק לאזורים המצוינים, ולאחר מכן נשאבת התמיסה במזרק.

התווית נגד לפרוצנטזה היא נוכחות של צלקת על דופן הבטן הקדמית לאחר לפרוטומיה שבוצעה בעבר. במקרים כאלה, טכניקת אבחון חלופית היא מיקרולפרוטומיה(הגישה לחלל הבטן להחדרת הצינור היא דרך חתך באורך 4-6 ס"מ הרחק מהצלקת שלאחר הניתוח, בדרך כלל לאורך הקו החצי-לוני או באזור הכסל).

אם התוצאה של laparocentesis או microlaparotomy מוטלת בספק (השגת עקבות דם על הצינור, שאיבת נוזל ורוד לאחר מתן מי מלח), שטיפת פריטונאלית אבחנתית. צינור המוחדר לאגן מקובע באופן זמני לעור, ומזריקים כמות סטנדרטית (800 מ"ל) של תמיסת נתרן כלורי 0.9% לחלל הבטן. לאחר מכן, הצינור מורחב דרך מתאם עם עוד צינור שקוף ארוך וקצהו החופשי מורידים לתוך כלי כדי לאסוף את הנוזל הזורם ותצפית דינמית. כדי להחפץ את תוצאות השטיפה האבחנתית של חלל הבטן, מתבצעת בדיקה מיקרוסקופית של הנוזל הזורם: תכולת כדוריות הדם האדומות בו בכמות העולה על 10,000x1012/l מהווה אינדיקציה ללפרוטומיה.

אם אי אפשר לשלול את האופי החודר של פצע הבטן בשיטות אחרות, בצע לפרוסקופיה, ובמקרה של מצב לא יציב של הפצוע או בהעדר אפשרות לבצעו - לפרוטומיה.

אינדיקציה עבור לפרוסקופיה אבחנתית כאשר הבטן פצועה, אי אפשר לשלול את האופי החודר שלה. התוויות נגד ליישומו נקבעות על סמך חישוב מדד VPC-EC (טבלה 1, 2 לנספח). אם ערכו הוא 6 נקודות או יותר, עקב הסיכון המוגבר לסיבוכים מהמערכות העיקריות תומכות החיים במהלך הלפרוסקופיה, מבוצעת "מסורתית". במקרים בהם מדד VPC-EC נמוך מ-6 נקודות, מבצעים לפרוסקופיה. עם ערכים של מדד זה השווים ל-6 נקודות, מומלץ לבצע לפרוסקופיה באמצעות לפרוליפט (לפרוסקופיה ללא גז) או לפרוטומיה "מסורתית".

תכונה של תיקון לפרוסקופי של חלל הבטן עבור פצעי בטן היא בדיקה יסודית של הצפק הקדמי באזור הלוקליזציה של הפצע בדופן הבטן, אשר ברוב המקרים מאפשרת לשלול או לאשר את אופי החודר של הפצע. . אם זה מאושר, יש צורך בבדיקה של איברי הבטן, הערכת הנזק וקבלת החלטה על ביצוע לפרוסקופיה טיפולית או לעבור ללפרוטומיה מסורתית (המרה). בהיעדר נזק, לפרוסקופיה אבחנתית לפצעים חודרים מסתיימת בהכרח בהתקנה של בקרה בחלל האגן.

רק אם אי אפשר לשלול את אופיו החודר של פצע הבטן בשיטות אלו, מותר לבצע לפרוטומיה אבחנתית (חקרנית)..

טקטיקות כירורגיות לחדירת פצעי בטן

עקרונות כלליים של טיפול כירורגי בטראומה בבטן

השיטה העיקרית לטיפול בפצעי בטן חודרים היא התערבות כירורגית - לפרוטומיה. ביחס לפצעי ירי של הבטן נקראת התערבות כירורגית טיפול כירורגי ראשוני בפצעי בטן , ולפרוטומיה היא גישה כירורגית להבטיח אפשרות של התערבויות כירורגיות עוקבות באיברים ורקמות פגומים (לאורך תעלת הפצע).

הכנה לפני הניתוחתלוי במצבו הכללי של הפצוע ובאופי הפציעה. משך הטיפול בעירוי לפני הניתוח לא יעלה על 1.5-2 שעות, ואם דימום פנימי נמשך, יש לבצע טיפול אינטנסיבי נגד הלם במקביל לטיפול חירום.

לפרוטומיהמבוצע בהרדמה אנדוטרכיאלית עם מרפי שרירים. הסטנדרט והנוח ביותר הוא הלפרוטומיה של קו האמצע, כי זה מאפשר לא רק לבצע בדיקה מלאה של איברי הבטן והחלל הרטרופריטוניאלי, אלא גם לבצע את השלבים העיקריים של התערבות כירורגית. במידת הצורך, ניתן להאריך את החתך בכיוון הפרוקסימלי או הדיסטלי, או להשלים אותו בגישה רוחבית.

העיקרון העיקרי של התערבות כירורגית עבור פצעי בטן עם פגיעה באיברי הבטן ובחלל הרטרופריטונאלי הוא להפסיק את הדימום מהר ככל האפשר. המקורות השכיחים ביותר לדימום הם כבד פגום, כלי דם מזונטריים וכלי דם אחרים, כליות ולבלב. אם מתגלה כמות משמעותית של דם בחלל הבטן, הוא מוסר באמצעות שאיבה חשמלית לתוך מיכל סטרילי, אז הדימום מופסק, ולאחר שנקבעו כל הפציעות התוך-בטניות וחומרת מצבו של הפצוע. בהערכה, מתקבלת החלטה על היקף ההתערבות הכירורגית.

טיפול כירורגי בפצעים איברים פרנכימלייםכולל הסרה של גופים זרים, דטריטוס, קרישי דם וכריתה של רקמה נמקית. כדי לעצור דימום ותפירת פצעים של איברים פרנכימליים, משתמשים במחטי פירסינג עם חוטים עשויים מחומר נספג (Polysorb, Vicryl, catgut). קצוות של פגמי ירי איברים חלולים(קיבה, מעיים, שלפוחית ​​השתן) נכרתים במשורה עד 0.5 ס"מ מסביב לפצע. סימן לכדאיות של דופן איבר חלול הוא דימום ברור מקצוות הפצע. אי עמידה בכלל זה מלווה בשיעור גבוה של כשל בתפרים. כל ההמטומות של דפנות האיברים החלולים כפופות לתיקון חובה כדי למנוע נזק שחודר לתוך הלומן. תפירת איברים חלולים ויצירת אנסטומוזות מתבצעת באמצעות תפרים דו-שוריים: השורה הראשונה מוחלת דרך כל השכבות עם חוט נספג, השנייה - תפרים אפורים-סרואיים עשויים מחומר בלתי נספג (פרולן, פוליפרופילן, ניילון, lavsan).

מרכיב חובה של התערבות כירורגית עבור פציעות של איברי הבטן הוא שטיפת בטןכמות מספקת של תמיסות (לפחות 6-8 ליטר).

הניתוח לפצע חודר בבטן מסתיים על ידי החדרת צינורות לחלל הבטן דרך חתכים נפרדים (דקירות) בדופן הבטן. אחד מהנקזים מותקן תמיד באזור האגן, השאר מובאים לאתרי הפציעה.

אינדיקציות להחדרת טמפוניםלתוך חלל הבטן עבור פצעים בבטן מוגבלים ביותר:

• - אי ודאות לגבי מהימנות הדימום (מבוצעת טמפונדה הדוקה);
• - הסרה לא מלאה של האיבר או חוסר יכולת לסלק את מקור דלקת הצפק (טמפונים נשארים במקומם כדי לבודד את התהליך הזיהומי מחלל הבטן החופשי).

במקרים מסוימים, נקזים שנותרו בחלל הבטן משמשים לא רק לשליטה בכמות ואופי ההפרשות מחלל הבטן, אלא גם לביצוע שטיפה לאחר הניתוחחלל הבטן. יישומו מצוין במקרים בהם התברואה התוך ניתוחית לא הצליחה לשטוף לחלוטין דם, מרה או תוכן מעי מחלל הבטן או כאשר בוצע ניתוח על רקע דלקת הצפק. במקרה האחרון, הרכב נוזל השטיפה כולל תרופות חיטוי, הפרין ותרופות אנטי-אנזים. שטיפה מתבצעת באופן חלקי (בדרך כלל 4-6 פעמים ביום) עם נפח מספיק של נוזל (1000-1200 מ"ל).

תפירת פצע הניתוחדופן הבטן הקדמית לאחר הלפרוטומיה מתבצעת שכבה אחר שכבה עם התקנה (במידת הצורך) של ניקוזים ברקמה התת עורית. אם מבצעים לפרוטומיה במצבים של דלקת הצפק, כאבי מעיים חמורים, וגם אם צפויה תברואה חוזרת של חלל הבטן (כולל עם טקטיקות MHL או "בקרת נזקים"), לא מבצעים תפירה של הצפק ואפונורוזיס, אלא רק תפרים עוריים. מיושם.

נזק לכלי דם גדולים בבטן

פציעות בכלי דם גדולים של הבטן מתרחשות ב-7-11.0% מהחולים עם פצעי ירי חודרים של הבטן. יתרה מכך, ברוב המקרים (90.3%), איברי הבטן נפגעים בו-זמנית, ול-75.0% מהפצועים בבטן יש גם פציעות ממקום אחר.

מצבם של רוב הפצועים בקטגוריה זו (79.8%) הוא קשה או חמור ביותר, שנקבע הן על פי חומרת הפציעות האנטומית והן על פי איבוד דם חריף. רק ב-14.0% מהפצועים הללו הוא אינו עולה על 1 ליטר, ב-41.0% הוא משתנה בין 1 ל-2 ליטר וב-45.0% מהפצועים הוא עולה על 2-2.5 ליטר.

עם דימום תוך בטני מתמשך והמודינמיקה לא יציבה בפצועים, זמני - עד 20-30 דקות - דחיסת אבי העורקיםבאזור התת-דיאפרגמטי (עם אצבעות, טופר או מהדק כלי דם) כדי למנוע איבוד דם בלתי הפיך (Degiannis E., 1997). תמרון זה מתבצע דרך האומנטום הפחותה לאחר גיוס האונה השמאלית של הכבד (עם חטיפה כלפי מעלה ולרוחב) ומשיכת הקיבה כלפי מטה. הוושט ורקמת הוושט נסוגים עם האצבעות, מה שמאפשר להרגיש את אבי העורקים.

ברוב המקרים, די בהידוק כזה של אבי העורקים כדי למצוא את מקור הדימום ולחסל אותו על ידי מריחת מהדק, תפירה או טמפונדה הדוקה (פגיעה בכבד, בטחול או בלבלב, פגיעה בכלי המזנטרים).

במרכזים רב תחומיים מיוחדים, ניתן להשתמש ביעילות בשיטה של ​​חסימה אנדווסקולרית זמנית עם בדיקות בלון בעיצובים שונים לדימום זמני מכלי בטן גדולים.

עצירת דימום מכלי בטן גדולים(אבי העורקים הבטן והווריד הנבוב התחתון, כלי איליאק, וריד השער) דורש שימוש בטכניקות מיוחדות.

לתיקון אבי העורקים הבטן וענפיובוצע סיבוב של איברים פנימיים ימינה: רצועת הטחול מחולקת, לאחר מכן מנתחים את הצפק הקודקודי (מכפיפת הטחול של המעי הגס לאורך הקצה החיצוני של המעי הגס היורד והסיגמואידי). תצורות אלו מתקלפות בצורה בוטה בכיוון המדיאלי מעל הכליה השמאלית.

עם גישה retroperitoneal זו, כל אבי העורקים הבטן והענפים העיקריים שלו (גזע צליאק, עורק mesenteric superior, עורק כליה שמאל, עורקי איליאק) הופכים נגישים.

אם אבי העורקים נפגע מתחת לאזור התת-כליות, ניתן להשיג שליטה על דימום פרוקסימלי גישה טרנספריטונאליתלאחר נסיגת המעי הדק ימינה, המעי הגס הרוחבי כלפי מעלה והמעי הגס היורד שמאלה. הצפק נחתך לאורך ממש מעל אבי העורקים, והתריסריון מגויס למעלה. הגבול העליון של הגישה הוא וריד הכליה השמאלי, חוצה את אבי העורקים מלפנים.

גישה ל חלק אינפרא-כלי של הווריד הנבוב התחתוןבוצע לאחר סיבוב של איברים פנימיים שמאלה: על ידי פירוק הצפק הקודקוד לאורך הקצה החיצוני של המעי הגס והמעי הגס העולה. לאחר מכן מקלפים את המעי הגס, כיפוף הכבד העולה והמגוייס של המעי הגס ומוסרים אותו מדיאלית מעל הכליה הימנית.

במידת הצורך, בחירה חלק על-כלי של הווריד הנבוב התחתוןהתריסריון גם מגויס לפי קוצ'ר עם סיבוב פנימי של התריסריון וראש הלבלב, או שיש צורך בכריתת סטרנוטומיה חציונית ודיסקציה של הסרעפת.

נֵזֶק קטעים על-כליים ורטרו-הפטיים של הווריד הנבוב התחתון, כמו גם ורידים כבדייםמתייחס למצבים הקשים ביותר עם שיעור תמותה של 69.2% ומאובחן על ידי דימום מתמשך מהחלקים האחוריים של הכבד, למרות דחיסה של רצועת הכבד, כלומר. עורק הכבד ווריד השער.

במקרה זה, עצירת הדימום באמצעות טמפונדה הדוקה של הפצע נועדה ליישם את טקטיקת MHL או "בקרת נזקים". אם הטמפונדה אינה יעילה, מבצעים shunting atriocaval, שהיא השיטה היחידה להמוסטזיס זמני כדי למנוע נזק לחלקים הפרוקסימליים של הווריד הנבוב התחתון ושל ורידי הכבד.

שיטה יעילה ובטוחה לדימוסטזיס זמני במקרה של נזק לחלק העל-כלתי של הווריד הפודנדל התחתון היא שלה אנדווסקולריחסימה עם בדיקה בלון כפול תוך שמירה על זרימת הדם, המוחדרת דרך הווריד הספינוס הגדול של הירך.

כלי איליאקנבדקים מגישה ישירה מעל ההמטומה לאחר הבטחת שליטה פרוקסימלית של הדימום על ידי נסיגת המעי הדק ימינה וניתוח הצפק מעל התפצלות אבי העורקים.

לאחר חשיפת הכלים ועצירה זמנית של הדימום (הידוק יתר, טמפונדה הדוקה, מריחת חוסמי עורקים ומהדקי כלי דם), מבצעים תפר כלי דם (לרוחב או מעגלי) ובמקרה של פגם גדול ניתוח פלסטי עם וריד אוטולוגי. או שמבצעים תותבת סינתטית. אם לא ניתן לשחזר את שלמותו של כלי דם גדול, מבצעים תותבות זמניות או קשירה.

במצב ניתוחי מורכב (התפתחות מצב סופני בפצוע, קשיים טכניים משמעותיים), וכן בעת ​​יישום טקטיקות MHL או "בקרת נזקים" חבישה מקובלתהעורק המזנטרי העליון מתחת למקור הענף הראשון של המעי הדק, הווריד הנבוב התחתון בקטע התת-כליתי (מתחת לכניסת ורידי הכליה לתוכו), וכן אחד משלושת היובלים העיקריים של וריד השער (עליון או ורידי טחול תחתונים. במקרה של קשירת עורק הכבד או כלי מיזנטרי גדולים, עשויה להידרש רלפרוטומיה מתוכננת (עדיף וידאו לפרוסקופיה) כ"ניתוח מבט שני" כדי לשלוט במצב האזורים האיסכמיים של איברי הבטן. אם אי אפשר לשחזר את אבי העורקים הבטן, עורק הכסל המשותף או החיצוני, או וריד השער, יש לבצע החלפת כלי דם זמנית.

קשירת הווריד הנבוב התחתון באזור העל-כליתי מעל מפגש ורידי הכליה (כמו גם קשירת אבי העורקים) אינה תואמת את החיים. קשירה של אחד מוורידי הכבד, ככלל, אינה גורמת לתוצאות שליליות.

על פי הניסיון המנותח שלנו בטיפול ב-206 פצועים עם נזק ל-275 כלי דם גדולים בבטן תמותההסתכם ב-58.7%, כולל. יותר ממחצית מהפצועים (59.0%) מתו מאיבוד דם במהלך הניתוח ותוך יום אחד. אחריה. אופי ההתערבות הכירורגית בכלי הדם היה כדלקמן: ב-45.8% מהפצועים בוצעה קשירת כלי דם או טמפונדת פצע הדוק; הושגה שחזור של פטניון כלי הדם הושג ב-28.8% מהמקרים (תפר לרוחב - 11.5%, תפר עגול - 10.1%, אנגיופלסטיקה - 7.2%). אחד מ שיטה מבטיחה של דימום זמני תוך ניתוחי היא חסימת בלון אנדובסלי .

עקב מצבם החמור ביותר של הפצועים ודימום תוך ניתוחי רב מתמשך, ברבע ממקרי ההתערבות (25.4%) הניתוח צומצם לניסיונות לעצור זמנית את הדימום כשהמוות על השולחן. 92.0% מהפצועים ששרדו את הניתוח פיתחו סיבוכים קשים, כולל ב-18% מהמקרים הדורשים ניתוח רלפרוטומיה.

נזק לכבד

פציעות כבד מתרחשות ב-22.4% מהחולים עם פצעי ירי חודרים בבטן.

היקף הטיפול הניתוחי בפצע בכבד תלוי במידת הנזק. דרך להפחית משמעותית את עוצמת הדימום מפצע בכבד היא הידוק זמני (עד 20 דקות) של רצועת ההפטודואודנל בעזרת חוסם עורקים או מהדק כלי דם.

במצבים קריטיים עם נזק נרחב לכבד, דחיסה זמנית של הכבד, טמפונדה הדוקה או הפטופקסיה (1.7%) - נעשה שימוש בתפירת הכבד לסרעפת (אם מקור הדימום הוא קרעים מרובים על פני הסרעפת שלו) לצורך דימוסטזיס. .

במקרה של פצעים שטחיים של שברים קטנים ללא סימני דימום, לא מבצעים את תפר הכבד (13.8%). פצעים מדממים קטנים של הכבד נתפרים עם תפרים בצורת U מחומר נספג (84.5%) עם אריזה של הפצע עם גדיל של האומנטום הגדול יותר על הגבעול.

במקרה של פגיעה נרחבת באיברים מתבצעת כריתת כבד לא טיפוסית (9.5%). במקרה זה, נדרש דקומפרסיה חיצונית של דרכי המרה (cholecystostomy או choledohostomy).

לנזק קל כיס המרהלאחר טיפול כירורגי בפצע תופרים את הפגם ומבצעים כריתת כיס. במקרה של פגיעה נרחבת, יש צורך בכריתת כיס מרה, ובמקרה של פגיעה כבדית נלווית יש צורך בניקוז של צינור המרה המשותף דרך גדם הצינור הציסטי.

במקרה של נזק דרכי מרה חוץ כבדיותטקטיקה כירורגית נקבעת על פי היקף הפצע ונוכחות של נזק לאיברי בטן אחרים. במקרה של פצע שולי של hepaticocholedochus, מספיק לבצע ניקוז חיצוני של הצינור דרך הפצע. במקרה של הפרעה מוחלטת של צינור המרה המשותף, במיוחד במקרה של פגיעה באיברי בטן אחרים וטראומה נלווית חמורה, מתבצעת כריתת כבד סוף כחלק מטקטיקת MHL ("בקרת נזקים"). במקרה של פציעה מבודדת ומצב יציב של הפצוע עם הפסקה מוחלטת של הפטיקוכולדוכוס, עדיף לשחזר ראשוני את מעבר המרה למעי על ידי יישום אנסטומוזה biliodigestive עם לולאה של המעי הדק מנותקת על ידי Roux על צוללת. תעלת ניקוז.

השכיחות ביותר סיבוכים של פציעות כבד- דימום משני, אבצסים תוך בטניים (1-9%), פיסטולות מרה (3-10%), ציסטות בכבד, המוביליה ודלקת הצפק המרה.

טעויות בטיפול כירורגי בפצעי כבד: אי ביצוע דימום זמני מהיר במקרה של דימום רב מפצע בכבד על ידי דחיסה של רקמת הכבד סביב הפצע (ורצועת הכבד); מנסה לעצור דימום ממעמקי תעלת הפצע על ידי תפירת פתח הכניסה (והיציאה).

התמותה מפגיעות כבד מגיעה ל-12%.

נזק לטחול

פציעות בטחול מתרחשות ב-6.5% מהחולים עם פצעי ירי חודרים בבטן. נזק לטחול מפצעי ירי הוא בדרך כלל אינדיקציה (97.0%). בעת בידוד הטחול והחלת מהדק על עמוד הטחול, יש צורך הימנע מנזק לזנב הלבלב.

במקרים נדירים של פגיעה שטחית בקפסולה או הפרדה של רצועות הטחול, היא עשויה להיות תפורה (תפרים בצורת U, עם תפירת גדיל של האומנטום על הגבעול) או שימוש בשיטות פיזיות של דימום דם (3.0% ).

השכיחות ביותר סיבוכים של פצעי טחול- דימום משני ומורסות של החלל התת-פרני השמאלי (5%). כריתת טחול בחולים פצועים מעל גיל 20 אינה מלווה בכשל חיסוני חמור.

טעויות בטיפול כירורגי בפצעי טחול: בידוד גס של הטחול עם פגיעה ברקמות הסובבות - פגיעה בזנב הלבלב ובקרקעית הקיבה מסוכנת במיוחד; ניסיונות לא הגיוניים לשמר את הטחול הפגוע.

שיעור התמותה מפגיעות טחול הוא 10%.

נזק ללבלב.

פציעות בלבלב מתרחשות ב-5.7% מהחולים עם פצעי ירי חודרים בבטן, וככלל, משולבות עם נזק לאיברים שמסביב של אזור הלבלב.

עבור פצעים שטחיים שאינם מדממים (בדרך כלל רסיסים) של הבלוטה, אין צורך בתפירה (71.3%). דימום מפצעים קטנים של הלבלב נעצר על ידי דיאתרמוקואגולציה או תפירה (22.8%). במקרים כאלה, די לנקז את חלל הבורסה האומנטלית באמצעות צינור העובר לאורך הקצה התחתון של הבלוטה מהראש ועד לזנב ומובא החוצה רטרופריטונאלי מתחת לכיפוף הטחול של המעי הגס אל דופן הצד השמאלי. של הבטן (כדי להעביר את צינור הניקוז, נעשה שימוש בחתך קטן של הצפק לאורך קפל המעבר בכיפוף הטחול של המעי הגס). המעי הגס).

במקרה של קרעים מלאים של הלבלב מרוחק למעבר כלי המזנטרים העליונים, ניתן לבצע כריתה של החלק הפגוע של הגוף וזנב הלבלב, לרוב יחד עם הטחול (5.9%). יחד עם זאת, נפח כזה של ניתוח, במיוחד כאשר איברי בטן אחרים נפגעים, עם אופי משולב של הפגיעה במצבים של איבוד דם מסיבי, מוביל לרוב למוות. לכן, במקרה של פגיעה חמורה בבלוטה, רציונלי יותר לבצע תפירה (או טמפונדה הדוקה) של כלי הדם המדממים, ובמידת האפשר, תפירת הקצוות הדיסטליים והפרוקסימליים של צינור Wirsung הפגוע עם ניקוז הולם של האומנטלי. אַמתָח. למרות הבלתי נמנע של דלקת לבלב פוסט-טראומטית, נמק וסגירה של אזורים בלבלב, והיווצרות פיסטולות של הלבלב, תוצאות הטיפול בחולים פצועים כאלה נוחים יותר.

במקרה של פצעים נרחבים של ראש הלבלב, ניתן לבצע כריתתו עם pancreatojejunostomy עם לולאה של המעי הדק מנותקת לפי Roux, אך לעיתים קרובות יותר מתבצעת התערבות פחות טראומטית: תפירה או טמפונדה הדוקה של כלי הדם המדממים של הלבלב וספיאליזציה עם תפירת הרצועה הגסטרוקולית לקצוות פצע הניתוח.

במהלך ניתוחים לפצעי הלבלב (ללא קשר למידת הנזק), יש לבצע חדירת רקמת הפרה-לבלב עם תמיסה של 0.25% של נובוקאין עם תרופות אנטי-אנזימים (קונטריקל, גורדוקס, טרסילול) ולהשלים את ההתערבות באמצעות ניקוז. של הבורסה האומנטלית, אינטובציה של האף-סטרואינטסטינלית ופריקת כיס המרה.

בתקופה שלאחר הניתוח יש צורך להשתמש במעכבי הפרשת בלוטות (sandostatin או octreotide) ובמעכבי האנזימים שלה (קונטריאלי), אנטיביוטיקה ממוקדת (abactal, metronidazole)

השכיחות ביותר סיבוכים של פציעות לבלב- היווצרות של פיסטולות בלבלב (6%) ומורסות תוך בטניות (5%), דלקת לבלב פוסט-טראומטית, פלגמון רטרופריטוניאלי, דימום עצבני, היווצרות פסוודוציסטות בלבלב.

טעויות בטיפול כירורגי בפצעי לבלב: אי בדיקת ההמטומה הרטרופריטונאלית בהקרנת הלבלב, אי בדיקת הלבלב בנוכחות כתמי מרה מתחת לצפק הפריאטלי; ניקוז לא תקין של אזור הפגיעה בלבלב; ניסיונות לבצע שחזור נרחב של הבלוטה הפגועה במצב קשה ביותר של הפצועים; אי שימוש בסנדוסטטין (אוקטראוטיד) בתקופה שלאחר הניתוח.

שיעור התמותה מפגיעות לבלב הוא 24%.

נזק לקיבה

פציעות קיבה מתרחשות ב-13.6% מהפצועים עם פצעי ירי חודרים בבטן, וככלל, משולבות עם פגיעה באיברים אחרים. לכל פגיעה בבטן יש לפתוח ולבדוק את חלל האומנטום התחתון כדי לא לפספס נזק לדופן האחורית של הקיבה. יש לכרות במשורה פצעי ירי של הקיבה, ולקשור תמיד את כלי הדם המדממים. הפגם בדופן הקיבה נתפר בתפר דו-שורה בכיוון הרוחבי, במיוחד בקטע היציאה (למניעת היצרות). הודות לאספקת הדם השופעת, פצעי קיבה נרפאים היטב. במקרים נדירים, עם פגיעה נרחבת באיבר, מתבצעת כריתה שולית לא טיפוסית (1.5%).

ניתוח לפצעי קיבה מסתיים בהחדרת חובה של צינור אף למטרת דקומפרסיה למשך 3-5 ימים; צינור מוכנס למעי הדק לצורך הזנה אנטרלית מוקדמת.

השכיחות ביותר סיבוכים של פצעי קיבה- דימום, כשל בתפרים והיווצרות מורסות תוך בטניות, דלקת הצפק.

טעויות בטיפול כירורגי בפצעי קיבה: צפייה בנזק לקיר האחורי של הקיבה; טיפול כירורגי לקוי של פצעים בדופן הקיבה, מה שמוביל לכישלון תפרים; דימום באיכות ירודה, מלווה בדימום קיבה בתקופה שלאחר הניתוח; אי ניקוז הקיבה באמצעות בדיקה.

שיעור התמותה מפציעות קיבה הוא 6%.

נזק לתריסריון

פגיעות בתריסריון מתרחשות ב-4.8% מהחולים עם פצעי ירי חודרים בבטן וב-90% מהמקרים משולבות עם פגיעה באיברים אחרים. קשה במיוחד האבחנה של פציעות בחלק הרטרופריטונאלי של המעי (לא מוכרת ב-6% מהמקרים). אינדיקציות לגיוס חובה וריוויזיה של התריסריון הן המטומה retroperitoneal בהקרנת המעי, נוכחות של מרה וגזים בהמטומה או בחלל הבטן החופשי.

פצעים בדופן הקדמית של התריסריון נתפרים בתפר דו-שורה בכיוון הרוחבי (70% מכלל הניתוחים לפצעי התריסריון). כדי למנוע נזק לחלק הרטרופריטונאלי של התריסריון, המעי מגויס לפי קוצ'ר (החלק האופקי היורד והתחתון של המעי) או שהרצועה של טריץ עוברת חוצה (חלק סופי של המעי). חור הפצע במעי נתפר בתפר דו-שורה, ואת החלל הרטרופריטונאלי מנוקז בצינור. עם כל תפירה של פצעים של התריסריון, יש צורך לפרק אותו עם צינור nasogastroduodenal (למשך 5-6 ימים), ומחדירים צינור למעי הדק לצורך הזנה אנטרלית מוקדמת.

במקרה של היצרות ודפורמציה בולטת של המעי כתוצאה מתפירת הפצע (יותר ממחצית ההיקף), פעולת הבחירה היא ניתוק (דיברטיקוליזציה) של התריסריון על ידי תפירה וצפקית יציאת הקיבה וביצוע גסטרוג'ינוסטומיה. .

במקרה של פגיעה נרחבת במעי דיסטלי לפפילה של Vater, מתבצעת ההתערבות הבאה: אנסטומוזה מתבצעת בין הקצה הפרוקסימלי של התריסריון ללולאת המעי הדק המנותקת על ידי Roux, הקצה הדיסטלי של התריסריון הוא פָּקוּק. כדי למנוע כשל בתפרים, התריסריון מנותק גם על ידי תפירת מוצא הקיבה.

בהתחשב בכך שפגיעות בתריסריון מתרחשות לעתים קרובות במקביל לפגיעה בלבלב, טקטיקות כירורגיות עבור פציעות אלו נקבעות על סמך המאפיינים ואופי הנזק לשני האיברים. במקרה של פגיעה קשה בתריסריון, ראש הלבלב וצינור המרה המשותף, מבצעים כריתת pancreaticoduodenal או (במצב חמור ביותר של הפצוע) מבצעים טקטיקות MHL. במהלך ההתערבות הראשונה מתבצעת דימום דם בלבד ומונעת דליפה של תכולת איברים חלולים לחלל הבטן החופשי: תפירת דופן התריסריון, ניקוז חיצוני של המרה ודרכי הלבלב. לאחר התייצבות הפצוע, מבוצעות כריתת רלפרוטומיה וכריתת לבלב.

השכיחות ביותר סיבוכים של פציעות תריסריון- דימום קיבה תריסריון, כשל בתפרים עם היווצרות פיסטולות תריסריון ומורסות תוך בטניות, דלקת הצפק.

טעויות בטיפול כירורגי בפצעים בתריסריון: אי בדיקת המטומה retroperitoneal בהקרנת המעי, אי בדיקת התריסריון עם כתמי מרה מתחת לצפק הפריאטלי; אי ניקוז אזור הפגיעה במעי בחלל הרטרופריטונאלי ואי החדרת בדיקה למעי הדק לצורך תזונה אנטרלית; טקטיקות כירורגיות לא רציונליות לפציעות מעיים נרחבות.

התמותה מפציעות תריסריון מגיעה ל-30%.

נזק למעי הדק

פציעות במעי הדק מתרחשות ב-56.4% מהחולים עם פצעי ירי חודרים בבטן.

עבור פצעים במעי הדק, נעשה שימוש בתפירה של פצעים (45.0%) או כריתה של קטע במעי (55.0%). תפירה אפשרית בנוכחות פצע אחד או מספר פצעים הנמצאים במרחק ניכר זה מזה, כאשר גודלם אינו עולה על חצי עיגול המעי. פצע המעי, לאחר כריתה חסכונית של הקצוות, נתפר בכיוון הרוחבי בתפר דו-שורה.

כריתה של המעי הדק מסומנת עבור פגמים בדופן שלו הגדולים מחצי עיגול; ריסוק וחבורות של המעי עם הפרעה בכדאיות הקיר; הפרדה וקרע של המזנטריה עם פגיעה באספקת הדם; פצעים מרובים הממוקמים באזור מוגבל. הטלת אנסטומוזה ראשונית לאחר כריתת המעי הדק מותרת בהעדר דלקת הצפק, וכן לאחר כריתה גבוהה של הג'חנון, כאשר הסכנה לחיי הפצוע מהיווצרות פיסטולה במעי גבוה גבוהה מ- הסיכון לכישלון של התפרים האנסטומוטיים. קיימת סבירות גבוהה לכשל אנסטומוטי באזור אספקת דם ירודה - האיליאום הטרמינל 5-20 ס"מ פרוקסימלי לזווית האיליאוקסאלית. שיטת החזרת הפטנציה של המעי (אנסטומוזה מקצה לקצה - 42.0% או מצד לצד - 55.2%) נקבעת על פי בחירה. עם זאת, למנתחים שאין להם ניסיון מעשי רב, עדיף לבצע אנסטומוזה מצד לצד, שמלווה פחות בכשל בתפרים.

במצבים של דלקת צפק מפושטת בשלב הרעיל או הסופי, לא מבוצעת אנסטומוזה, והקצוות האפרנטיים והפושרים של המעי הדק מובאים לדופן הבטן בצורה של פיסטולות (2.8%).

המרכיב החשוב ביותר במבצע הוא אינטובציה של המעי הדק. אינדיקציות ליישומו הן:

• - אופי מרובה של פגיעה במעיים;
• - נזק רב למזנטריום;
• - תסמינים בולטים של דלקת הצפק עם paresis במעיים.

העדפה ניתנת לאינטובציה של האף, אם זה לא אפשרי, צינור מעי מועבר דרך גסטרוסטומיה, cecostomy או enterostomy.

השכיחות ביותר סיבוכים של פציעות מעי דק- כשל בתפרים, חריף, היצרות של אזור אנסטומוזיס במעי עם הפרעה במעבר, היווצרות מורסות תוך-בטניות, דלקת הצפק.

טעויות בטיפול כירורגי בפצעים במעי הדק: אי זיהוי פצעי מעיים, במיוחד באזור המזנטרי; טיפול כירורגי לקוי של פצעי ירי של דופן המעי בעת תפירתם; היווצרות אנסטומוזה באיליאום הטרמינל, מה שמוביל לכישלון התפרים; תפירת מספר פצעים מרווחים עם עיוות מעי במקום ביצוע כריתה של קטע מעי; אי ביצוע אינטובציה של nasogastrointestinal בנוכחות דלקת הצפק; תפירה שכבה אחר שכבה של דופן הבטן עם paresis מעיים חמור, המלווה בתסמונת תא הבטן.

שיעור התמותה מפגיעות במעי הדק מגיע ל-14%.

נזק למעי הגס

פציעות במעי הגס מתרחשות ב-52.7% מהחולים עם פצעי ירי חודרים בבטן.

תפירת פצע במעי הגס עם תפר דו-שורה (22.0%) מותר רק אם הוא קטן בגודלו (עד 1/3 מהיקף המעי), מוקדם בניתוח (עד 6 שעות לאחר הפציעה) וב היעדר איבוד דם מסיבי, דלקת הצפק, ונזק לאיברי בטן אחרים וטראומה משולבת חמורה. עם זאת, יש לקחת בחשבון שעד 40% מפעולות התפירה לפצעי ירי של המעי הגס מלוות בכשל בתפרים.

אם התנאים הללו נעדרים, או הסרת החלק הפגוע הניזוק של המעי מתבצעת בצורה של פי הטבעת כפולה קנה, או כריתה שלו ויצירת פי הטבעת החבית לא טבעית (50.4%).

במקרה האחרון, הקצה הפושט של המעי נסתם לפי הרטמן או (במקרה של דלקת הצפק) מובא לדופן הבטן בצורה של פיסטולה במעי הגס.

אם הקצה החופשי של חלקי המעי הגס הממוקמים תוך-צפקית נפגע (אם יש ספק לגבי תוצאת התפירה או גודלו הגדול של הפגם בפצע - עד מחצית מהיקף המעי הגס), ניתן לבצע אקסטרה-פריטונאליזציה של הקטע של המעי הגס עם הפצע התפר (21.7%). טכניקת אקסטרה-פריטוניאליזציהמורכב מהסרה זמנית של לולאה פגועה שנתפרה של המעי הגס לתוך חתך בדופן הבטן, אשר נתפר לאפונורוזיס. הפצע בעור ארוז בצורה רופפת בתחבושות משחה. במקרה של מהלך לאחר ניתוח מוצלח, לאחר 8-10 ימים ניתן לטבול את לולאת המעי בחלל הבטן או פשוט לתפור את הפצע בעור. עם התפתחות כשל של תפרי המעי, נוצרת פיסטולה של המעי הגס.

עבור פצעים נרחבים במחצית הימנית של המעי הגס, מתבצעת כריתת המיקולקטומיה הימנית (5.9%). יישום של anastomosis ileotransverse אפשרי רק בהיעדר דלקת הצפק והמודינמיקה יציבה; במצבים אחרים, הניתוח מסתיים בהסרה של אילאוסטומיה סופית.

ניתוח המעי הגס מסתיים בחובה שלו שִׁחרוּר לַחַץעל ידי דהייה (מתיחה) של פי הטבעת או בדיקה של המעי הגס המוכנסת דרך פי הטבעת; אם החצי השמאלי של המעי הגס נפגע, הוא מועבר מעבר לקו התפר.

השכיחות ביותר סיבוכים של פצעים במעי הגס- כשל בתפרים, היווצרות מורסות תוך בטניות, דלקת הצפק, פלגמון רטרופריטוניאלי.

טעויות בטיפול כירורגי בפצעי המעי הגס: אי זיהוי פצעי מעיים, במיוחד באזור המזנטרים או באזורים retroperitoneal; טיפול כירורגי לא הולם בפצעים של דופן המעי, מה שמוביל לכשל בתפר במקרה של תפירת המעי או "כשל" של הקולוסטומיה; טקטיקות ניתוחיות לא נכונות עם ניסיון לתפור פצעים נרחבים במעי או מריחת אנסטומוזות המעי הגס עבור פצעי ירי.

התמותה מפציעות המעי הגס מגיעה ל-20%.

פציעה פי הטבעת

פציעות בפי הטבעת מתרחשות ב-5.2% מהחולים עם פצעי ירי חודרים בבטן.

פצעים קלים חתך תוך פריטונאליפי הטבעת נתפרת עם תפר דו-שורה (7.1%), ואז מניחים פי הטבעת כפול-קנה לא טבעי על המעי הגס הסיגמואידי.

במקרה של פצעים נרחבים של פי הטבעת, מבצעים כריתה של האזור הלא-קיימא ומוציאים את הקצה האדוקטי של המעי לדופן הבטן הקדמית בצורת פי הטבעת החד-חביתית. קצה היציאה נתפר היטב (פעולת הרטמן).

כאשר נפצע חתך חוץ פריטוניאליניתוח פי הטבעת מבוצע בשני שלבים. בראשון מניחים פי הטבעת לא טבעי כפול חבית על המעי הגס הסיגמואידי. אחרי זה החלק החוטף של פי הטבעת נשטף בתמיסת חיטוימהצואה. בשלב השני פותחים את החלל האיסכיורקטלי בגישה הפרינאלית. במידת האפשר, חור הפצע בדופן המעי נתפר, והספינקטר משוחזר אם הוא ניזוק. ניקוז יעיל של החלל הפררקטלי הוא חובה.

השכיחות ביותר סיבוכים של פציעות פי הטבעת- כשל בתפרים, היווצרות מורסות תוך בטניות ובתוך אגן, דלקת הצפק, פלגמון רטרופריטונאלי ותוך אגן.

טעויות בטיפול כירורגי בפצעי פי הטבעת: טיפול כירורגי לא הולם בפצעים של דופן המעי, מה שמוביל לכישלון תפרים במקרה של תפירת מעיים; סירוב ליצור פי הטבעת לא טבעי; טקטיקות ניתוחיות לא נכונות עם ניסיון לתפור פצעים נרחבים במעי ויישום אנסטומוזות המעי הגס והפי הטבעת על מעי לא מוכן; ניקוז לא יעיל של החלל הפררקטלי.

שיעור התמותה מפציעות פי הטבעת הוא 14%.

נזק לכליות ולשופכנים

נזק לכליותמתרחשים ב-11.9% מהפצועים עם פצעי ירי חודרים בבטן.

גישה כירורגית לכליה פגומה היא בלבד לפרוטומיה של קו האמצע . חשיפת הכליה מתבצעת על ידי חיתוך הצפק הקודקודי לפי Mattocks וסיבוב המעי הגס ימינה או שמאלה, בהתאמה.

פצעים שטחיים של הכליה שאינם חודרים למערכת האגן, נתפריםחומר תפר נספג (15.9%).

עבור פצעים מסיביים יותר (חודרים למערכת האגן), במיוחד עם פגיעה בגב הכליה, פגיעה בכלי הכליה, זה מסומן כריתת כליה (77,0%).

פהרהלפני ביצוע זה צריך לוודא שיש כליה שנייה!אם קוטב הכליה נפגע, בהיעדר נזק חמור לאיברים אחרים ומצבו של הפצוע יציב, ניתן לבצע ניתוח לשימור איברים - כריתת עמוד כליה (7.1%), אשר בהכרח מתווסף על ידי nephropyelo- או pyelostomy.

פציעות השופכהמתרחשים ב-1.7% מהפצועים עם פצעי ירי חודרים של הבטן, אך לרוב מאובחנים מאוחר - כבר בהופעת שתן בהפרשה דרך הניקוז שנותר בחלל הבטן (תשומת הלב מופנית לכמות הפרשות יוצאת דופן).

במקרה של נזק לשופכן, תפירה לרוחב(עד 1/3 מהמעגל) פגם או כריתה של קצוות פגומים ואנסטומוזה בצנתר השופכן(סטנט). במקרה של נזק נרחב לשופכן, או את הקצה המרכזי של השופכן מוציאים החוצה אל דופן הבטן, או שמבצעים את התפר המעגלי שלו על צנתר (סטנט) השופכן עם פריקת נפרופילו- או פיילוסטומיה, או כריתת כליה.

השכיחות ביותר סיבוכים של פצעים של הכליות והשופכנים- דימום, כישלון של תפרים עם היווצרות של דליפות שתן וליחה retroperitoneal, פיסטולות שתן, pyelonephritis.

טעויות בטיפול כירורגי בפצעי הכליות והשופכנים: אי ביצוע בדיקה של הכליה עקב המטומה באזור שלה; בדיקה לא נכונה של הכליה דרך המזנטריה או ללא בקרה מוקדמת של דימום מכלי הכליה; ניקוז לא יעיל של החלל הפרינפרי; אבחון מאוחר של פגיעה בשופכה; גיוס יתר בעת תפירת שופכן פגום, המוביל להיצרות שלו.

שיעור התמותה מפגיעות כליות מגיע ל-17%.

אבחון וטיפול כירורגי בפציעות בטן סגורות

פציעות בטן סגורות מתרחשות בתאונות דרכים, נפילות מגובה, דחיסה של הגו על ידי חפצים כבדים או פסולת מבניינים. זיהוי פציעות תוך-בטניות קשה במיוחד כאשר יש שילוב של פגיעה בטן סגורה עם פגיעה בגולגולת, בחזה, בעמוד השדרה ובאגן. עם פגיעה מוחית טראומטית חמורה במקביל, הסימפטומים הקלאסיים של בטן חריפה מוסווים על ידי תסמינים נוירולוגיים מוחיים ומוקדיים כלליים. להיפך, התמונה הקלינית, המזכירה תסמינים של נזק לאיברים הפנימיים של הבטן, יכולה להיות מעוררת על ידי שברים בצלעות, המטומה רטרופריטונאלית במהלך שברים בעצמות האגן ובעמוד השדרה.

פגיעה בבטן סגורה מלווה בנזק איברים פרנכימליים, כמו גם כלי דם של הבטן (לעתים קרובות יותר עם קרעים של המזנטרי), מתבטאים בתסמינים של איבוד דם חריף: חיוורון של העור והריריות, ירידה מתקדמת בלחץ הדם, עלייה בקצב הלב ועלייה בקצב הנשימה. . תסמינים מקומיים הנגרמים מדימום תוך בטני (מתח של שרירי דופן הבטן, תסמינים פריטוניאליים) הם בדרך כלל קלים. במקרים כאלה, הסימנים הקליניים החשובים ביותר הם קהות צליל הקשה בצידי הבטן והיחלשות של צלילי הפריסטלטיקה של המעי.

נזק סגור איברים חלוליםמוביל במהירות להתפתחות של דלקת הצפק, שהסימנים העיקריים שלה הם בבטן, לשון יבשה, צמא, תווי פנים מחודדים, טכיקרדיה, סוג הנשימה בחזה, מתח שרירים של דופן הבטן הקדמית, כאב נרחב וחד במישוש. בטן, תסמינים חיוביים של גירוי בצפק, היעדר פריסטלטיקה של קולות מעיים. קשיי אבחון משמעותיים מתעוררים במקרים של קרעים סגורים של חלקים retroperitoneal של המעי הגס והתריסריון, הלבלב. התמונה הקלינית מטושטשת בתחילה ומופיעה רק לאחר התפתחות סיבוכים חמורים (ליחה רטרופריטונאלית, דלקת הצפק, חסימת מעיים דינמית).

נזק סגור כִּליָהמלווה בכאב בחצי המקביל של הבטן והאזור המותני, המקרינים לאזור המפשעה. תסמינים קבועים במקרים כאלה הם מאקרו ומיקרוהמטוריה, אשר עשויה להיעדר כאשר עמוד כלי הדם נתלש מהכליה או שופכן נקרע.

טראומה בטן סגורה עשויה להיות מלווה קרעים תת-קפסוליים של הכבד והטחול. במקרים אלו, דימום לחלל הבטן עלול להתחיל זמן ניכר (עד 2-3 שבועות ומעלה) לאחר הפציעה כתוצאה מקרע של קפסולת האיבר מלחץ ההמטומה שנוצרה מתחתיה (קרעים דו-שלביים). של הכבד והטחול).

בכל המקרים, בדיקה לאיתור חשד לטראומה בבטן צריכה לכלול בדיקה דיגיטלית של פי הטבעת(אתה תופעת הסחף של הקיר הקדמי של פי הטבעת, נוכחות של דם בלומן שלו), לאטריזציה של שלפוחית ​​השתן(בהיעדר מתן שתן עצמאי) עם בדיקת שתן לתכולת תאי דם אדומים.

בדיקת אולטרסאונד משוערת הבטן מאפשרת לך לזהות במהירות ובאמינות את hemoperitoneum וניתן לחזור עליה פעמים רבות במהלך תצפית דינמית. החסרונות של השיטה כוללים את הרגישות הנמוכה שלה לפציעות של איברים חלולים והסובייקטיביות של הערכת הממצאים שזוהו. הבטן נבדקת לאיתור נוזלים דרך ההיפוכונדריום הימני (חלל מוריסון), ההיפוכונדריום השמאלי (סביב הטחול) והאגן. בדיקת אולטרסאונד מסייעת למנתח לקבוע את האינדיקציות ללפרוטומיה בחולים עם טראומה בבטן והמודינמיקה לא יציבה. תוצאת אולטרסאונד שלילית בהיעדר סימנים קליניים של פגיעה סגורה באיברים הפנימיים של הבטן והמודינמיקה יציבה מהווה עילה לסירוב לאבחון נוסף (במידת הצורך חוזרים על אולטרסאונד). בכל שאר המקרים תוצאת אולטרסאונד שלילית אינה שוללת נוכחות של נזק לאיברי הבטן, המחייב שימוש בשיטות מחקר אחרות.

סריקת סי טי לפציעות בטן יש מספר מגבלות:

• - לא מבוצע בפצועים לא יציבים מבחינה המודינמית;
• - בעל סגוליות נמוכה לפציעות של איברים חלולים;
• - דורש שימוש בניגוד כדי להבהיר את אופי הנזק לאיברים parenchymal;
• - יש סובייקטיביות בהערכה המהירה של ממצאים שזוהו;
• - שימוש חוזר במהלך תצפית דינמית קשה.

היעדר פגיעות מזוהות באיברי הבטן ב-CT אינו בסיס להדרה של 100% של האבחנה של טראומה בבטן!

על אודות השיטה העיקרית לאבחון אינסטרומנטלי של טראומה בבטן סגורה היא laparocentesis. הטכניקה לביצוע זהה לזו של פצעי בטן. המוזרות היחידה היא שבמקרה של פציעות משולבות בבטן ובאגן עם שבר בעצמות של הטבעת למחצה הקדמית, הלפרוצנזה מתבצעת בנקודה של 2 ס"מ מעל הטבור כדי למנוע מהסטילט לעבור דרך ההמטומה הפרה-פריטונאלית. קבלת תוצאה חיובית כוזבת.

לפרוצנטיס המבוצעת לאבחון טראומה בבטן סגורה ניתן להשלים גם במקרים מפוקפקים שטיפה אבחנתית של חלל הבטן, שכן לאבחון פגיעה באיברים פנימיים בעת פגיעה בבטן סגורה, לא עובדת הימצאות הדם בחלל הבטן חשובה, אלא כמותו. רמת הסף של תוכן אריתרוציטים בעת ביצוע שטיפת פריטונאלית אבחנתית נחשבת לא 10,000x10 12, כמו עבור פצעים, אלא 100,000x10. 12

נוכחות של כמות קטנה של דם בחלל הבטן במהלך פציעה סגורה יכולה להיות מוסברת על ידי קרעים אינרציאליים של הצפק, הזעה של המטומה retroperitoneal במהלך שברים של עצמות האגן. צביעת דם חזקה של הנוזל הזורם (תכולת כדוריות הדם האדומות בנוזל השטיפה היא יותר מ-750,000x1012 היא סימן להצטברות של כמות משמעותית של דם בחלל הבטן ונחשבת סיבה לביצוע לפרוטומיה). כאשר תכולת תאי הדם האדומים בנוזל השטיפה היא בין 100,000x10 12 ל-750,000x10 12, מבוצעת לפרוסקופיה אבחנתית וטיפולית בווידאו.

טיפול כירורגי בפגיעות באיברים פנימיים עקב טראומה סגורה בבטן.

לקרעים כָּבֵד, בהתאם לחומרת הנזק לפרנכימה, נעשה שימוש בתפירה או כריתה לא טיפוסית (רצוי עם טמפונדה עם גדיל של האומנטום הגדול). פציעת כבד נרחבת עם נזק לכלי דם גדולים עשויה לדרוש שימוש בטמפונדה הדוקה כחלק מטקטיקת MHL. לקרעי רצועה אינרציאלית עם קרעים קטנים טְחוֹליש לנסות להבטיח דימום דם על ידי תפירה או קרישה (טובה יותר) ולשמור על האיבר. דמעות מזנטריות אומץעלול להיות מלווה בדימום חמור, ועם יציאות נרחבות של המעי - נמק של הקיר שלו. נוכחותם של קרעים מזנטריים כאלה בפציעה סגורה בבטן מעידה על אפקט טראומטי משמעותי. המטומות רטרופריטונאליות, שזוהו במהלך הלפרוטומיה, כפופים לתיקון חובה, למעט מקרים שבהם הם מגיעים מאזור שברי עצם האגן.

טקטיקות של טיפול כירורגי מרובה עמודים ("ניתוח בקרת נזקים") עבור פצעים ופציעות בבטן

במקרה של פצעים חמורים במיוחד ופציעות בבטן עם פגיעה בכלי דם גדולים ו(או) עם פגיעה מרובה באיברים תוך-בטניים ואובדן דם מסיבי, הפרעות קשות של הומאוסטזיס: חמצת חמורה(pH נמוך מ-7.2), היפותרמיה(טמפרטורת גוף נמוכה מ-35 מעלות צלזיוס), קרישה(RT יותר מ-19 שניות ו/או PTT יותר מ-60 שניות) כדי להציל את חיי הפצועים, ננקטות טקטיקות MHL או "בקרת נזקים", אשר ביחס לפציעות בטן מוגדרות כלפרוטומיה מקוצרת עם רלפרוטומיה מתוכנתת (SL- יחסי ציבור).

סולם VPH-CT (VPH - Department of Military Field Surgery, HT - טקטיקות כירורגיות), אשר פותח על בסיס ניתוח סטטיסטי של תוצאות הטיפול ב-282 פצועים בבטן, מאפשר לנו לציין את האינדיקציות ל- טקטיקת SL-PR לפצעי ירי בבטן.

ש.קאלVPH-HT לפצעי ירי בבטן

ואלטOרס	זנאחהנוה	באלל
SBP עם הכניסה -<70 мм рт.ст.	לא	0
סחף של קטע גפה, פגיעה בכלי הראשי של הגפה, פגיעה בחזה הדורשת כריתת חזה	לא	0
נפח איבוד דם תוך-חללי (חזה ובטן) בתחילת הניתוח, מ"ל	1000	0
נוכחות של המטומה רטרופריטונאלית או תוך אגן נרחבת	לא	0
נזק לכלי גדול באזור הבטן או האגן	לא	0
נוכחות של מקור דימום קשה להסרה	לא	0
נוכחות של שלושה איברים פגועים או יותר של הבטן והאגן או שניים הדורשים התערבויות כירורגיות מורכבות	לא	0
נוכחות של דלקת צפק מפוזרת בשלב הרעיל	לא	0
המודינמיקה לא יציבה במהלך הניתוח, המחייבת שימוש בתרופות אינוטרופיות	לא	0

אם ערך אינדקס הסולם הוא 13 נקודות או יותר, ההסתברות למוות היא 92%, לכן מצוין לפרוטומיה מקוצרת עם רלפרוטומיה מתוכנתת.

מתודולוגיה לביצוע השלב הראשון של טקטיקת SL-PRעבור פצעים ופציעות בטן הוא כדלקמן. מבטיח מהיר דימום זמניעל ידי קשירת כלי הדם, תותבת תוך וסקולרית זמנית או טמפונדת פצעים הדוקים (תלוי במקור הדימום).

התערבות באיברי הבטן צריכה להיות מינימלית בנפח ומהירה ככל האפשר. רק חלקים מנותקים לא לגמרי של איברים המפריעים לדימום יעיל מוסרים. איברים חלולים פגומים נתפרים עם תפר חד-שורה (ידני או חומרה), או פשוט חבושים בגזה כדי למנוע דליפה נוספת של תוכן לחלל הצפק.

סגירה זמנית של פצע הלפרוטומיהמתבצעת רק על ידי חיבור קצוות פצע העור עם תפר חד-שורה או מריחת מלחציים (לא מבוצע תפר שכבה אחר שכבה של דופן הבטן!). במקרה של שיתוק מעי חמור, למניעת תסמונת תא הבטן, ניתן לתחום את חלל הבטן מהסביבה החיצונית על ידי תפירת סרט סטרילי לתוך פצע הלפרוטומיה.

השימוש בטקטיקות SL-PR ב-12 פצועים עם פצעי בטן קשים ביותר בצפון הקווקז איפשר להפחית את התמותה מ-81.3 ל-50%.

ניתוח אנדווידאו לפצעי בטן ופציעות

כל הלפרוסקופיה מחולקת ל אבחוןו תְרוּפָתִי. האינדיקציה ללפרוסקופיה אבחנתית לפצעי בטן היא חוסר היכולת לשלול את אופיו החודר. במקרה של פציעות בטן סגורות, האינדיקציה ללפרוסקופיה אבחנתית היא זיהוי של אריתרוציטים בנוזל הזורם במהלך שטיפת פריטונאלית אבחנתית בטווח שבין 100 ל-750 אלף ל-1 מ"מ. אם מספר תאי הדם האדומים עולה על 750 אלף לכל 1 מ"מ, יש לציין לפרוטומיה חירום.

תכונות של טכניקה כירורגית במהלך לפרוסקופיה אבחנתית בפצועים. רצף החקירה הלפרוסקופית של חלל הבטן נקבע על ידי מנגנון הפגיעה. עם פציעות בטן סגורות, נזק לאיברים parenchymal נשלל בעיקר. תכונה של רוויזיה לפרוסקופית של חלל הבטן עבור פצעי דקירה ורסיסים של הבטן היא עדכון יסודי של הצפק הקדמי, אשר ברוב המקרים מאפשר לשלול את אופי החודר של הפצע. עם פצעי כדור דרך הבטן, גם אם אופי החודר של הפצע נשלל, יש צורך בבדיקה יסודית של חלל הבטן על מנת למנוע נזק לאיברים פנימיים עקב פגיעת צד. בכל המקרים, לפרוסקופיה אבחנתית של חלל הבטן מסתיימת בהתקנת ניקוז בחלל האגן.

תכונות של טכניקה כירורגית במהלך לפרוסקופיה טיפולית בפצועים.סוגי הניתוחים העיקריים הם: עצירת דימום מקרעים רדודים או מפצעים בכבד ובטחול; כריתת טחול בנוכחות פצע רדוד עם דימום בינוני וכישלון של שיטות פיזיות של דימום; כריתת כיס המרה עבור יציאות ופציעות של כיס המרה; תפירת פצעים קטנים של איברים חלולים וסרעפת.

קרישה של פצע בכבד.כאשר מתגלים פצעי כבד בעומק של עד 1 ס"מ עם דימום בינוני, משתמשים באלקטרודה עם קצה כדורי מונופולרי. לדימום מפצעי כבד כוכביים בעלי צורה לא סדירה וכן מפצעי כבד חסרי כמוסה, שיטת הבחירה צריכה להיות שימוש בקרישיות פלזמה של ארגון, המאפשרת בשיטה ללא מגע ליצור גלד אמין. הניתוח מסתיים בניקוז חובה של החלל התת-כבדי וחלל האגן.

קרישה של פצע בטחול.השימוש בשיטה זו לפציעות טחול אפשרי כאשר הפצע ממוקם באזור ההתקשרות של רצועת הטחול-קוליק ויש דימום נימי קל. היעיל ביותר הוא השימוש בקרישיית פלזמה של ארגון, המאפשרת היווצרות ללא מגע של גלד צפוף אמין. ניקוז החלל התת-פרני השמאלי וחלל האגן הוא חובה.

כריתת טחול. מיקומו של הפצוע הוא בצד ימין כשקצה הראש מורם. כדי להכניס את הלפרוסקופ, מותקנת פתח של 10 מ"מ מתחת לטבור. בנוסף, שתי יציאות של 10 מ"מ ו-5 מ"מ מותקנים בצורה מאווררת מתחת לקשת החוף. ראשית, כיפוף הטחול של המעי הגס מגויס וחותכים את הרצועה הטחולית. לאחר מכן, לאחר קרישה דו-קוטבית, מנתחים את רצועת הקיבה והבטן ברצף עד לנקודה שבה עוברים דרכה עורקי הקיבה הקצרים, אשר נחתכים לאחר חיתוך מקדים. לאחר הגיוס, עורק הטחול והווריד נחתכים בצורה מרוחקת ככל האפשר. הרצועה phrenosplenic מחולקת בצורה בוטה והטחול מונח במיכל פלסטיק. הפצע באזור יציאת ה-10 מ"מ מורחב באמצעות מפשק תלת-עלים לקוטר של 20 מ"מ. לאחר מכן, באמצעות מנעול Luer, הטחול מוסר מחלל הבטן בחלקים. חלל הבטן עובר חיטוי, הדימום נשלט, והחלל התת-סרעפתי השמאלי וחלל האגן מנוקזים בניקוז סיליקון עבה.

כריתת כיס המרה.הטכניקה של התערבות זו עבור פצעים ואבולציות של כיס המרה דומה לזו של מחלות של כיס המרה.

תפירת פצע הסרעפת.אם מתגלה פצע בסרעפת, מתבצע מיד ניקוז של חלל הצדר בצד הפציעה. תפירת הסרעפת מתבצעת מחלל הבטן: מחזיק התפר הראשון מוחל על הקצה הרחוק של הפצע. על ידי הפעלת מתיחה על תפר השהייה, הפצע נתפר ברצף עם תפרים תוך-גופיים בצורת Z. החלל התת-פרני בצד הפגוע וחלל האגן מתנקזים.

תפירת פצע בקיבה.הפצע של הדופן הקדמית של הקיבה נתפר בתפר דו-שורתי: בשורה 1 מורחים תפרים תוך-גופיים בצורת Z בכיוון הרוחבי דרך כל שכבות הקיבה, בשורה 2 מורחים Z אפור-סרוס. -תפרים בצורת. בדיקת אטימות התפר המיושם נבדקת על ידי שאיבת אוויר דרך צינור קיבה ומריחת נוזל על קו התפר. נדרשת בדיקה של הקיר האחורי של הקיבה. לשם כך, לאחר קרישה מקדימה, מנתחים את הרצועה הגסטרוקולית למשך 5 ס"מ, מרימים את הקיבה באמצעות מפשק מסוג מאוורר, ובוחנים את חלל האומנטום התחתון. אם יש פצע בדופן האחורית של הקיבה, הוא נתפר באופן המתואר. שלמות הרצועה הגסטרוקולית משוחזרת עם תפרים תוך-גופיים בצורת Z. נקזי סיליקון עבים מותקנים בהיפוכונדריום ובחלל האגן הימני.

התערבויות כירורגיות בוצעו באופן לפרוסקופי ב-104 פצועים ופצועים. בכל המקרים, האלגוריתם לאבחון פגיעות באיברי הבטן כלל לפרוצנטיס עם שטיפת פריטונאלית בשיטה המקורית. חלקה של לפרוסקופיה אבחנתית היה 52.8%, שיעור ההמרה היה 18.6%. שיעור ההמרה ללפרוטומיה השתנה בהתאם לסוג הפציעה. כך, עבור פצעי קליעים זה היה 28.6%, עבור פציעות רסיס - 16.7%, עבור פצעי דקירה - 31.3%, ועבור פציעות סגורות - 27.3%.

כתוצאה מהתערבויות אבחנתיות, ניתן היה לשלול את אופי החודר של פצעי קליעים ורסיסים (18.1% כל אחד, בהתאמה) וב-20% - פצעי דקירה, כמו גם ב-43.6% מהמקרים - פגיעה באיברים הפנימיים של הבטן במהלך פציעה סגורה. הסוג הנפוץ ביותר של לפרוסקופיה טיפולית היה כריתת טחול - 27.4% (11 עבור טראומה סגורה ו-3 עבור פצעי רסיס). במקרים אחרים נעשה שימוש בשיטה הלפרוסקופית להקרישת פצעי כבד (3.7%), תפירת פצעים של הסרעפת והדופן הקדמית של הקיבה באותה מידה ב-5.5%, ביצוע כריתת כיס מרה (3.7%) במקרה של פליטת כיס המרה וב-11.1% של המקרים עם במקרה של נזק לטחול, הפסקת דימום באמצעות קרישת פלזמה משופרת בארגון.

לפיכך, בטיפול בנפגעים נעשה שימוש לעתים קרובות יותר בפרוסקופיה אבחנתית, שאפשרה להימנע מלפרוטומיות מיותרות ביותר ממחצית מהמקרים.

פריטוניטיס פוסט טראומטית

דלקת הצפק בפצעים ופציעות היא סיבוך זיהומי, שמהותו הפתוגנטית היא דלקת בצפק, המתפתחת כתוצאה מפגיעה באיברים (בעיקר החלולים) של חלל הבטן.. תלוי ב שכיחות התהליך הזיהומי דלקת הצפק עשויה להיות קשורה סיבוכים זיהומיים מקומיים (IO) אם הדלקת של הצפק מוגבלת, או IO מוכלל (אלח דם בטן), אם התהליך הזיהומי מתפשט לכל הצפק.

השקפות מודרניות על האטיולוגיה ופתוגנזה של דלקת הצפק, סיווג, אבחון, טיפול כירורגי וטיפול נמרץ מוצגות במדריך המעשי "דלקת הצפק" בעריכת V.S. Savelyev, B.R. גלפנד ומ.י. פילימונובה (M., 2006).

הסיווג האטיולוגי מבחין בין דלקת צפק ראשונית, משנית ושלישונית.

דלקת צפק ראשוניתעלול לסבך את מהלך השחפת וזיהומים נדירים אחרים ואינו נמצא בניתוחי פציעה.

האפשרות הנפוצה ביותר היא דלקת צפק משנית, המאחד את כל צורות הדלקת של הצפק עקב פצעים ופציעות או הרס של איברי הבטן או לאחר ניתוח מתוכנן.

דלקת צפק שלישוניתמתפתח בתקופה שלאחר הניתוח בפצועים ובפצועים עם דלדול בולט של מנגנוני הגנה אנטי זיהומיים ובתוספת חיידקים בעלי פתוגניות נמוכה או מיקרוביוטה פטרייתית לתהליך הזיהומי. צורה נוזולוגית זו מזוהה אם לאחר התערבות כירורגית שבוצעה כראוי עבור דלקת צפק משנית וטיפול אנטיביוטי ראשוני מלא לאחר 48 שעות, לא נצפתה דינמיקה קלינית חיובית ותהליך הדלקת הצפק הופך איטי, חוזר ונשנה.

תלוי ב שכיחות של דלקת הצפק יש שתי צורות שלו: מקומי ונרחב . מְקוֹמִימחולק ל תחום(הסתננות דלקתית, אבצס) ו בִּלתִי מוּגבָּלכאשר התהליך ממוקם באחד מכיסי הצפק. עם צורה זו של דלקת הצפק, משימת הניתוח היא לחסל את מקור דלקת הצפק, לחטא את האזור הפגוע ולמנוע התפשטות נוספת של התהליך. בְּ דלקת צפק נפוצה (נפוצה).(המשפיע על יותר משני אזורים אנטומיים של חלל הבטן) דורש סניטציה מקיפה עם שטיפה חוזרת ונשנית של כל חלל הבטן.

המהלך הקליני של דלקת הצפק תלוי על אופי האקסודאט הדלקתי (סרוזי, מוגלתי, סיבי, מדמם או השילובים שלהם) וזיהומים פתולוגיים (תוכן קיבה ומעי דק, צואה, מרה, שתן), מגיע מהאיברים החלולים של הבטן. המאפיינים המיקרוביולוגיים של האקסודט חיוניים: אספטי, אירובי, אנאירובי או מעורב. אופי התוכן הפתולוגי של חלל הבטן קובע הבדלים איכותיים במהלך הקליני של דלקת הצפק ומשפיע באופן משמעותי על הפרוגנוזה.

במקרה של פגיעה בחלקים העליונים של מערכת העיכול: קיבה, תריסריון, ג'חנון וללבלב, התמונה הקלינית המהירה בשעות הראשונות נובעת מההתפתחות דלקת הצפק אספטית (כימית).. הסרת תוכן אגרסיבי מחלל הבטן תוך זמן קצר יוצרת תנאים נוחים לעצירת התהליך הפתולוגי.

כימי בטבע הוא גם דלקת הצפק בשתן, המתרחשת כאשר שלפוחית ​​השתן נקרעת. זה מתקדם לאט, עם תסמינים קליניים מטושטשים, ולכן הוא מאובחן מאוחר. בעל קורס קליני דומה מרה ודלקת צפק דימומית.

אם תוכן המידע של שיטות מחקר לא פולשניות נמוך, לפרוסקופיה אבחנתית, שברוב המוחלט של המקרים מאפשר לזהות סימנים של דלקת הצפק (אקסודט עכור, שכבת פיברין על הצפק הקרביים, דליפת תוכן מרה, קיבה או מעי מאיברים פגועים ושינויים פתולוגיים אחרים) ולקבוע את מידת השכיחות שלו. , ובמקרים מסוימים גם לחסל את מקור דלקת הצפק, לחטא את חלל הצפק ולנקז אותו כראוי ( תברואה לפרוסקופית של חלל הבטן).

אִבחוּן דלקת צפק צואהעקב זיהום רב של האקסודאט עם תוכן המעי הגס או המעי הגס הסופי, הוא קובע את ההתחלה המהירה, התמונה הקלינית החיה, המהלך החמור ותוצאות שליליות של דלקת הצפק אנאירובית.

כרגע יש ארבעה שלבים של דלקת הצפק (עם ובלי אלח דם בטן):

1) היעדר אלח דם;

2) אלח דם;

3) אלח דם חמור;

4) הלם ספטי (רעיל זיהומי).

אbdOMונאלבלָנוּאלח דםיש מספר מאפיינים ייחודיים שקובעים את טקטיקות הטיפול:

• - נוכחותם של מוקדי הרס מרובים, מתוחים בצורה גרועה, המקשה על התברואה המיידית שלהם;
• - קיום ארוך טווח של מוקדים זיהומיים ודלקתיים סינכרוניים או מטכרוניים;
• - אמצעי ניקוז או תיחום מלאכותי של מוקדים דלקתיים הופכים למקורות להדבקה חוזרת אנדוגנית ואקסוגנית פוטנציאלית;
• - הקושי באבחון דיפרנציאלי של צורות אספטיות של דלקת (דלקת צפק בלבלב סטרילית, דיסבקטריוזיס במעיים) והתקדמות של הרס רקמות זיהומיות-דלקתיות עם התפתחות התמונה הקלינית של אלח דם בטני;
• - התפתחות מהירה של תסמונת אי ספיקת איברים מרובה והלם ספטי.

תדירות של דלקת הצפק פוסט טראומטית.

על פי החומרים של "ניסיון בתמיכה רפואית לחיילים במבצעים בצפון הקווקז בשנים 1994–1996 ו-1999–2002", שכיחות דלקת הצפק בפצועים בבטן הייתה 8.2–9.4%. יחד עם זאת, בחולים פצועים קשה עם פצעי בטן מבודדים, מרובים ומשולבים, שכיחות דלקת הצפק הנפוצה הייתה 33.5%, מורסות בטן - 5.7% ופלגמון רטרופריטוניאלי - 4.5%. אלח דם בטני עם אי ספיקת איברים מרובה הייתה סיבת המוות ב-80.2% מהפצועים של אלו שמתו מפצעים בבטן.

כִּירוּרגִיָה.השיטה העיקרית לטיפול בדלקת הצפק, בעלת ההשפעה הגדולה ביותר על התוצאה, היא התערבות כירורגית מלאה ומקיפה שמטרתה: 1) ביטול או הגבלת מקור דלקת הצפק; 2) תברואה, ניקוז, דקומפרסיה של חלל הבטן; 3) מניעה או טיפול בתסמונת אי ספיקת מעיים. אין ויכוח על התלות הישירה של תדירות וחומרת דלקת הצפק בזמן שחלף מרגע הפציעה ועד תחילת הניתוח. לכן, יש להעביר את הפצועים בבטן במהירות האפשרית לשלב הטיפול הרפואי, בו ניתן לבצע התערבות כזו.

רצף ניתוחים לדלקת צפק נפוצה.

1. גִישָׁה. הגישה הרציונלית ביותר, המספקת נראות מקסימלית וקלות ביצוע השלבים הבאים של הפעולה, היא לפרוטומיה של קו האמצע. במידת הצורך, ניתן להרחיב את הגישה בחלק העליון על ידי עקיפת תהליך ה-xiphoid משמאל, בחלק התחתון - על ידי ביצוע חתך לסימפיזה הערווה.
2. הסרת תוכן פתולוגי. על פי המלחמה באפגניסטן 1979–1989, יחד עם דם ופליטה תגובתית, נמצאו תכולת קיבה בחלל הבטן ב-6.8% מהפצועים, תכולת מעיים ב-59.8%, שתן ב-2.8%, 7% - מרה ו-1.0% - exudate מוגלתי.
3. בדיקה של איברי הבטןמבוצע ברצף כדי לזהות את מקור דלקת הצפק.
4. ביטול או הגבלת המקור לדלקת הצפק- החלק החשוב והאחראי ביותר בהתערבות הכירורגית. בכל המקרים, שאלת בחירת שיטת הפעולה מוכרעת באופן פרטני, בהתאם לחומרת השינויים הדלקתיים בדופן של איבר חלול, מידת אספקת הדם שלו ומצבו הכללי של הפצוע.

נ מיקום של תפרים ואנסטומוזות של איברים חלולים הוא התווית נגד במצבים של דלקת צפק חמורה, אספקת דם מפוקפקת, במצב חמור או חמור ביותר של הפצועים. פעולת הבחירה במקרים כאלה היא כריתה חסימתית של איבר חלול עם הסרת הקצה האדוקט בצורת סטומה או עם סתימתו וניקוז החלק האדוקטי של המעי (טקטיקות לרלפארוטומיות מתוכנתות). היוצא מן הכלל הוא תפירה והנשמה של הקטע הראשוני הפגוע של הג'חנון, שבו הסיכון לפתח חדלות פירעון נמוך מהסיכון ליצירת פיסטולה גבוהה במעי הדק. במקרה של פציעות בחצי הימני של המעי הגס, האפשרות להחיל אנסטומוזה ראשונית תלויה באופי ההרס ובמידת אספקת הדם לדופן המעי. אם החצי השמאלי של המעי הגס פגום, הדרך האמינה ביותר היא להסיר את הקצה המוביל של המעי בצורה של פי הטבעת חד-חבית עם סתימה של הקצה המוביל.

אם אי אפשר להסיר באופן קיצוני את מקור דלקת הצפק, האיבר הפגוע מתוחם בטמפונים גזה מחלל הבטן החופשי, בעוד שהטמפונים מוסרים דרך חתכים נפרדים של דופן הבטן במקומות המשופעים ביותר שלו.

1. תַבְרוּאָהחלל הבטן מתבצע עם כמויות גדולות של תמיסת מלח חמה, המספיקה להסרה מכנית של אקסודאט וכל זיהומים פתולוגיים.
2. ניקוז המעי הדקמסומן בנוכחות לולאות של המעי הדק מפושט בחדות על ידי התוכן, עם פריסטלטיקה רופסת, בצקתית, אטית, עם כתמים כהים (שטפי דם תת-סוריים) של דופן המעי.

דקומפרסיה של המעי הדק מתבצעת על ידי הנחת צינור nasogastroduodenal (50-70 ס"מ מרוחק מהרצועה של Treitz). המטרה העיקרית היא ריקון וניקוז ממושך של הקטע הראשוני של הג'חנון. חובה להחדיר בדיקה נפרדת לקיבה.

משך הניקוז של המעי הדק נקבע על ידי שיקום תנועתיות המעי ויכול להיות עד 3-4 ימים.

1. ניקוז בטן. באופן מסורתי, ניקוז סיליקון רך יחיד או כפול ממוקמים למקור דלקת הצפק ולאזורים המשופעים ביותר של חלל הבטן: חלל האגן, תעלות צדדיות.
2. סגירת פצע הלפרוטומיה. אם צפוי מהלך חיובי של דלקת הצפק, מבצעים תפירה שכבה אחר שכבה של הפצע בדופן הבטן. אם יש paresis מעיים מלווה בקרביים, על מנת שִׁחרוּר לַחַץבחלל הבטן תופרים רק את העור והרקמה התת עורית.

במקרה של מהלך סביר של דלקת הצפק לאחר תיקון כירורגי בודד, מומלצת הטקטיקות של רלפרוטומיות מתוכנתות. במקרה זה, התקרבות זמנית של קצוות הפצע מתבצעת בכל אחת מהשיטות הקיימות.

רלפרוטומיה - התערבות חוזרת על איברי הבטן עקב:

• - התקדמות של דלקת הצפק כאשר המקור העיקרי אינו מסולק או כאשר מופיעים מקורות חדשים או דלקת צפק שלישונית;
• - דימום לתוך חלל הבטן או מערכת העיכול;
• - חוסר יעילות של טיפול בתסמונת אי ספיקת מעיים;
• - התרחשות או סיבוך של מחלה נלווית הדורשת התערבות כירורגית דחופה
• - סיבוך הנובע מהפרה של הטכניקה הכירורגית.

עקרונות ביצוע רלפרוטומיה:

• - גישה - הסרת תפרים מפצע הלפרוטומיה;
• - ביטול הגורם להתערבות חוזרת על איברי הבטן (כריתת נמק, עצירת דימום, ביטול חסימה דביקה);
• - תברואה של חלל הבטן עם נפחים גדולים (5-10 ליטר) של תמיסת מלח חמה;
• - ביצוע דקומפרסיה של המעי;
• - ניקוז של חלל הבטן;
• - סגירת פצע הלפרוטומיה. שיטתו תלויה בהחלטה על טקטיקות נוספות לטיפול בפצועים: טיפול כירורגי בקצוות, תפירת שכבה אחר שכבה של הפצע או תפירה רק של העור והרקמות התת עוריות עם מהלך חיובי צפוי של דלקת הצפק, או הפחתה זמנית של הפצע. קצוות פצעים כאשר עוברים לטקטיקה של ניתוחי רלפרוטומיה מתוכנתים.

רלפרוטומיה מתוכנתת - התערבות כירורגית שלבית חוזרת באיברי הבטן במקרה של מהלך לא חיובי צפוי של דלקת הצפק עקב חוסר יעילות אפשרית של התערבות כירורגית בודדת.

אינדיקציות לטקטיקות רלפרוטומיה מתוכנתות:

• - חוסר אפשרות לחסל או להגביל את מקור דלקת הצפק בתיקון כירורגי בודד;
• - חומרת מצבו של הפצוע, שאינה מאפשרת לבצע את מלוא ההיקף הנדרש של התערבות ראשונית;
• - מצב פצע הלפרוטומיה, שאינו מאפשר סגירת הפגם של דופן הבטן הקדמית;
• - חוסר אפשרות להפגיש את הקצוות של פצע הלפרוטומיה עקב הסיכון לפתח תסמונת יתר לחץ דם תוך בטני;
• - דלקת צפק מפושטת פיברינית-מוגלתית או אנאירובית.

פרבtsSPs של ביצוע relaparotomies מתוכנתים:

• - הסרה בשלבים או תיחום של מקור דלקת הצפק (כריתת נמק, פעולות מאוחרות באיברים חלולים וכו');
• - תברואה חוזרת ונשנית של חלל הבטן עם תמיסת מלח חמה;
• - ניטור הסבלנות והמיקום הנכון של צינור ה- nasogastrointestinal עבור דקומפרסיה של המעי;
• - תיקון שיטות הניקוז של חלל הבטן;
• – הפחתה זמנית של קצוות פצע הלפרוטומיה, קביעת הצורך, נפח ותזמון הטיפול בו וכן עיתוי הסגירה הסופית של חלל הבטן.

טיפול אינטנסיבי בדלקת צפק נפוצה (אלח דם בטן) . טיפול אינטנסיבי הוא מרכיב חובה בתוכנית הטיפול לאלח דם בטן.

תחומי טיפול נמרץ עיקריים

1. מניעה ותיקון של תסמונת אי ספיקת מעיים.
2. טיפול אנטי-מיקרוביאלי מכוון (מנומק).
3. טיפול חיסוני אקטיבי ופסיבי.
4. תמיכה תזונתית (אנטרלית מוקדמת, פרנטרלית מלאה ותזונה מעורבת).
5. טיפול נשימתי (הנשמה, אוורור תוך ורידי, כולל אוורור לא פולשני, סניטציה FBS).
6. טיפול עירוי ועירוי נאותים.
7. מניעת היווצרות כיבי סטרס של מערכת העיכול.
8. תיקון המום חוץ גופי.
9. בקרה ותיקון של רמות גליקמיות.
10. טיפול נוגד קרישה.

תחום מיוחד של טיפול נמרץ הוא הטיפול תסמונת אי ספיקת מעיים, שיכול לבוא לידי ביטוי קליני כפארזיס מעיים וחסימת מעיים דביקה מוקדמת.

בְּ פארזיס מעייםשטיפה אנטרלית מתבצעת באמצעות צינור קיבה ומעי, גירוי תרופתי או פיזיותרפי של תנועתיות המעי, ניטור דינמי של מצב איברי הבטן באמצעות אבחון מעבדה ואולטרסאונד. חוסר ההשפעה של הטיפול תוך 8-12 שעות מהווה אינדיקציה לרלפרוטומיה.

בְּ חסימת מעיים דביקה מוקדמתפעילויות שמטרתן גירוי תנועתיות המעיים מוסרות מתוכנית הטיפול. ההתוויה לרלפרוטומיה היא חוסר ההשפעה מהטיפול תוך 8-12 שעות.השלב החובה של הרלפרוטומיה הוא אינטובציה מלאה של האף. הבדיקה מוסרת לא לפני 7 ימים.

שיטות טיפול בתסמונת אי ספיקת מעיים כוללות טיהור סלקטיבי של מערכת העיכול, שמטרתו למנוע התפשטות והרס מקומי של חיידקים אופורטוניסטיים של מיקרוביוקנוזה של המעי, כמו גם סילוק רעלים. זה מבוצע דרך צינורית מותקנת או צינור מעי על ידי מתן שילוב של תרופות:

• - טוברמיצין (גנטמיצין) - 320 מ"ג ליום או ציפרלקס - 1000 מ"ג ליום;
• - polymyxin E (קוליסטין) או M - 400 מ"ג ליום;
• - אמפוטריצין B - 2000 מ"ג ליום;
• - פלוקונאזול - 150 מ"ג ליום.

המינון היומי מחולק לארבע מנות. משך הטיהור הסלקטיבי הוא 7 ימים או יותר, תלוי בדינמיקה של התהליך.

המאמר הוכן ונערך על ידי: מנתח

כל אדם יכול להיות עד לתאונה שבה נפצעו אנשים. במקרים מסוימים, חיי הנפגע תלויים במהירות מתן העזרה הראשונה, ולכן רצוי לדעת כיצד לסייע לפצועים.

כאשר נפצעים בבטן, כמעט תמיד איברים פנימיים עלולים להינזק. זה יוצר סכנת חיים נוספת. יש לבדוק היטב את הנפגע. אם יש חפץ זר בפצע - סכין או משהו אחר, אסור להסירו. בהחלט ייתכן שהסכין הופכת למעין טמפון, היא מכסה כלים פגומים ומונעת דימום כבד. בעת מתן עזרה ראשונה, יש לאבטח את הפריט בפצע כך שלא יזוז בזמן ההובלה. תחבושת סטרילית מונחת על הפצע עצמו.

ראשית, יש למרוח מפית או תחבושת מקופלת מספר פעמים על הפצע, ולאחר מכן לתקן אותו במספר סיבובים של התחבושת או באמצעים מאולתרים. אם יש נהגי רכב בקרבת מקום, אפשר לבקש מהם להצטייד בערכת עזרה ראשונה, שנמצאת בכל רכב. פצע בבטן מלווה בדרך כלל בכאבים עזים והלם. לכן, אם אפשר, אתה צריך לתת זריקה של חומר הרדמה. יש למקם את הנפגע במצב הנוח ביותר עבורו. במקרים מסוימים, לולאות המעי נושרות מהפצע. אתה לא יכול לנסות להכניס אותם בחזרה, מכיוון שאתה יכול להידבק בשאריות של בגדים, אדמה או דשא.

בבדיקה ניתן להבחין בקלות בסימפטומים של פגיעה באיברים חלולים פנימיים – הקיבה, המעיים. יחד עם זאת, הבטן מתוחה מאוד ומורגשת נפיחות. אם הפצע גדול, נראים פרטים של המעי והאומנטום. אבל במקרים מסוימים, הפצע קטן מאוד אם הוא נגרם עם סטילטו צר. עם זאת, פציעות בטן הן בהחלט אפשריות. הדם הדולף עלול להתערבב עם תוכן המעי. תיתכן הקאות עקובות מדם או הפרשות דם בצואה. פצועים כאלה צריכים להילקח לבית החולים מהר ככל האפשר, כי הניתוח חייב להיעשות מהר ככל האפשר. אפילו לא מומלץ לשטוף אותם, כי כל דקה חשובה.

הרופאים אומרים שאם יעבור יותר מיממה מרגע הפציעה לניתוח, התוצאה עלולה להיות הרת אסון. קורה שבנפילה מגובה נצפות פציעות בבטן, במקרים כאלה ניתן סיוע על ידי אנשים בקרבת מקום או עובד רפואי מתחנת פרמדיק. לפני הגעת הרופאים, יש למרוח תחבושת מבלי לנסות לנקות את הפצע. רצוי לתת חומר הרדמה. אין לתת למטופל משהו לשתות, שכן הדבר עלול להחמיר את מצבו. חובה להזעיק אמבולנס שיעביר את החולה לשולחן הניתוחים ויעבירו לידיים של מנתחים שיבצעו ניתוח חירום.

עם מכות חזקות באזור הבטן, פצעים פתוחים אולי לא נצפו, אבל הקורבן עלול להתלונן על כאבים עזים והכרה עכורה. לחץ דם נמוך אפשרי, חיוורון, חולשה. סימנים כאלה מצביעים על נזק אפשרי לאיברים פנימיים. אם הקורבן מקיא דם, ייתכן שדפנות הקיבה נקרעו. בטן קשה וכואבת עשויה להיות סימפטום של פגיעה בכבד. דחף תכוף להטיל שתן הוא בעיה בשלפוחית ​​השתן. אבל הרופאים מכירים את כל הסימנים הללו, ואנשים רגילים שנמצאים בקרבת הפצועים יכולים להקל על מצבו אם הם מורחים קור על הבטן ומזעיקים אמבולנס.

עם פצע חודר לבטן, יש צורך לקחת בחשבון שהפצוע מרגיש יבש בפה, הוא צמא, אבל אסור לתת לו שום דבר לשתות. כמוצא אחרון, הרופאים המבקרים יזריקו תמיסת מלח מתחת לעורו. אותה הגבלה חלה גם במקרה בו אין נזק לעור, כלומר אין פצע פתוח. עם זאת, אם אדם מקבל מכה חזקה בבטן, עדיין קיים סיכון לנזק לאיברים פנימיים ולהתפתחות של דלקת הצפק. בכל מקרה, פצעי בטן מסוכנים מאוד וחייו של הנפגע תלויים פעמים רבות במהירות הובלתו לבית החולים.

כאשר מתרחשות תאונות או אסונות, יש לבצע פעולות לחדירת פצעי בטן במהירות ובדייקנות. חייו של הפצוע תלויים בכך. הוא ממוקם כך שיהיה נוח, העור סביב הפצע משומן ביוד או ירוק מבריק. אין לפזר אבקות, לשטוף את הפצע או לשפוך עליו נוזלים. זה צריך להיות מכוסה במפית סטרילית; אם אין, אז חתיכת תחבושת מחוממת על אש גלויה. התחבושת לא צריכה להפעיל לחץ רב מדי על הבטן. פצעי ירי, המתרחשים לעיתים במהלך ציד, מאופיינים במשטח פצע גדול ויכולים להסתבך על ידי כוויות ואובדן דם חמור.

עזרה ראשונה ניתנת באותו אופן כמו לפצעי בטן חודרים אחרים. אם הפצעים גדולים, עלולה להתרחש צניחת מעיים. כפי שכבר צוין, אסור בתכלית האיסור להכניס אותו לחלל הבטן. לפעמים אסון כזה קורה ביער, רחוק ממקומות מתורבתים. במצב כזה יש צורך להכין אלונקה מחומרים זמינים ובמהירות האפשרית להעביר את הפצוע למקום בו אמבולנס יוכל לאסוף אותו. בבית החולים, נפגעים כאלה עוברים ניתוח, ואם הוא הובא בזמן, אז, בסבירות גבוהה, הוא יישאר בחיים. הטיפול לאחר הניתוח מתבצע על ידי צוות רפואי על פי המלצות הרופא המטפל.

פציעות בטן פתוחות הן תוצאה של דקירה, רסיסים או פצעי ירי.

שלטים

הסימנים הבאים אופייניים לפציעות בטן פתוחות: כאב חד באזור הפצע, דימום (איור 2), תסיסה רגשית, חולשה גוברת במהירות, חיוורון של העור, סחרחורת; עם פצעים נרחבים, למשל רסיסים, ניתן להבחין באירועים, כלומר צניחה של איברי הבטן (חלקי הקיבה, לולאות מעיים) דרך החור הפצוע בדופן הבטן.

עזרה ראשונה לפציעות בטן פתוחות

עזרה ראשונה לפציעות בטן פתוחות היא כדלקמן: הפסקת דימום באמצעות טמפונדה (טמפונדה), טיפול בפצע על פי עקרונות כלליים, ביצוע שיכוך כאבים בהזרקה בלבד; במהלך האירוע, אין לגעת או לאפס את האיברים הצניחים! הם חייבים להיות מכוסים במפית סטרילית, גזה או כל חומר כותנה נקי אחר, או שיש ליצור טבעת מגלילים סביב האיברים הצניחים כך שתהיה גבוהה מהם; לאחר מכן אתה יכול לחבוש אותו בזהירות (איור 3).

בכל המקרים של פציעה פתוחה בבטן, יש צורך באשפוז דחוף של הנפגע במתקן רפואי במצב שכיבה.

עזרה ראשונה לפצעי בטן ניתנת לפי האלגוריתם הבא.

תחבושות על הבטן והאגן.לרוב מורחים תחבושת ספירלה על אזור הבטן, אך לצורך חיזוק לרוב יש צורך בשילובה עם תחבושת ספיקה באגן. תחבושת הספיקה החד-צדדית נוחה מאוד. בהתאם למטרה, הוא יכול לכסות את הבטן התחתונה, השליש העליון של הירך והישבן. בהתאם למקום שבו נעשה הצומת של התחבושת, יש תחבושות אחוריות, לרוחב וקדמי (מפשעה). תחבושת חיזוק מונחת בסיבובים עגולים סביב המותניים, לאחר מכן מעבירים את התחבושת מאחור לחזית לאורך הצד, ואז לאורך המשטח הקדמי והפנימי של הירך. התחבושת מסתובבת סביב חצי העיגול האחורי של הירך, יוצאת מצידה החיצוני ועוברת באלכסון דרך אזור המפשעה אל חצי העיגול האחורי של הגו. תנועות התחבושות חוזרות על עצמן. התחבושת יכולה להיות עולה, אם כל מהלך עוקב גבוה מהקודם, או יורדת, אם הם מיושמים נמוך יותר (איור 76).

תחבושת ספיקה דו צדדיתמשמש לכיסוי השליש העליון של שתי הירכיים והישבן. כמו הקודם, הוא מתחיל בתנועה מעגלית סביב המותניים, אך התחבושת נישאת לאורך המשטח הקדמי של המפשעה השנייה, ואז לאורך המשטח החיצוני של הירך, מכסה את חצי העיגול האחורי שלה, מובאת אל המשטח הפנימי ו מועבר לאורך אזור המפשעה לחצי העיגול האחורי של הגו. מכאן התחבושת נעה באותו אופן כמו בתחבושת ספיקה חד צדדית. התחבושת מוחלת על שתי הגפיים לסירוגין עד לכיסוי החלק הפגוע של הגוף. התחבושת מאובטחת בתנועה מעגלית מסביב לגוף (איור 77).

תחבושת מפשעה.החל תחבושת של דמות שמונה עם הצומת של התחבושת מהלכים על הפרינאום (איור 78).

שאלות בקרת מבחן לשיעור מס' 6. משמעת "עזרה ראשונה במצבי חירום".

1. הגבול העליון של הבטן עובר:

2. לאורך קו Lesgaft;

2. הגבול החיצוני של הבטן עובר:

1. מתהליך ה-xiphoid לאורך קשתות החוף;

2. לאורך קו Lesgaft;

3. לאורך פסי הכסל, קפלי המפשעה והקצה העליון של הסימפיזה.

3. הגבול התחתון של הבטן עובר:

1. מתהליך ה-xiphoid לאורך קשתות החוף;

2. לאורך קו Lesgaft;

3. לאורך פסי הכסל, קפלי המפשעה והקצה העליון של הסימפיזה.

4. הפתח הלבבי של הקיבה ממוקם:

5. קרקעית הקיבה ממוקמת:

1. משמאל לחוליה החזה XI;

2. ברמת חוליית החזה X;

3. ברמת חוליית החזה XII ותהליך ה-xiphoid.

6. הקימור הקטן יותר של הקיבה ממוקם:

1. משמאל לחוליה החזה XI;

2. ברמת חוליית החזה X;

3. ברמת חוליית החזה XII ותהליך ה-xiphoid.

7. הכבד ממוקם ברמה:

1. X-XI חוליות החזה;

2. VIII - IX חוליות החזה;

3. VIII - VII חוליות החזה.

8. הטחול ממוקם:

1. בהיפוכונדריום הימני בגובה הצלעות IX-XI לאורך הקו האמצעי;

2. בהיפוכונדריום השמאלי בגובה הצלעות IX-XI לאורך הקו האמצעי;

3. בהיפוכונדריום השמאלי ברמה של צלעות VIII - IX לאורך קו אמצע השחי.

9. טחול:

1. איבר פרנכימלי מזווג;

2. איבר פרנכימלי לא מזווג;

3. איבר חלל מזווג.

10. הגודל המשוער של הטחול הוא:

1. 8x5x1.5 ס"מ;

11. לטחול יש מסה:

1. כ-80 גרם;

2. כ-100 גרם;

3. בערך 150 גרם.

12. האורך הכולל של הג'חנון והאילאום הוא בערך:

13. האורך הממוצע של המעי הגס הוא:

14. כליות:

1. איבר מזווג;

2. לא איבר מזווג.

15. כליה מודד בערך:

16. לכליה יש מסה של בערך:

17. הכליות ממוקמות:

1. בהיפוכונדריום;

2. באזור השכמה;

3. באזור המותני.

18. הכליות ממוקמות בצידי עמוד השדרה ברמה של:

1. מהחזה XI ועד לחוליה המותנית I;

2. מהחוליה המותנית XII עד החוליה המותנית;

3.מחוליית החזה X לחוליה החזה XII.

19. לאחר שקבעתם בזירת האירוע מה בדיוק קרה, עליכם:

1. וודא שאינך בסכנה;

2. לקבוע נוכחות של דופק אצל הנפגע;

3. לברר את מספר הקורבנות.

20. במהלך הבדיקה הראשונית של הנפגע, במקום השלישי מתבצעות:

3. בדיקת נשיפה.

21. הדופק של נפגע מחוסר הכרה נבדק ל:

1. עורק רדיאלי;

2. עורק ברכיאלי;

3. עורק הצוואר.

22. בקיצור של תרגול הצלה בינלאומי ABC, האות B מייצגת:

23. במהלך הבדיקה הראשונית של הנפגע יש לבצע תחילה:

1. בדיקת תגובת הנפגע;

2. הטה בעדינות את ראשו של הקורבן לאחור;

3. בדיקת נשיפה.

24. נוכחות ההכרה באדם נקבעת בדרך כלל על ידי:

1. דופק;

2. תגובתו למילה;

3. נשימה.

25. נשימתו של נפגע מחוסר הכרה נבדקת במהלך:

1. 5 - 7 שניות;

2. 60 שניות;

3. 1-2 דקות.

26. אמצעי החייאה יהיו יעילים יותר אם הם יתבצעו:

1. על מיטת בית חולים;

2. על הספה;

3. על הרצפה.

27. בקיצור של תרגול הצלה בינלאומי ABC, האות C מייצגת:

1. אוורור ריאתי מלאכותי (ALV);

2. בקרה ושיקום של חופש דרכי הנשימה;

3. עיסוי לב חיצוני (עקיף) (CMC).

28. נזק לכבד סגור מאופיין ב:

1. כאבים בצד ימין;

2. כאבים בצד שמאל;

29. נזק סגור לטחול מתאפיין ב:

1. כאבים בצד ימין;

2. כאבים בצד שמאל;

3. כאבים באזור התחתון הימני.

30. אם נפגעו איברי הבטן החלולים, קיימים הסימנים הבאים:

1. כאב חד בחזה, דופק נדיר;

2. כאבים חדים המתפשטים בכל הבטן, "בטן בצורת לוח", דופק מהיר, קוצר נשימה;

3. כאב חד באזור התחתון הימני, hemoptysis.

ניתוח המתבצע לא יאוחר מ-10-12 שעות מרגע הפציעה יכול להציל אדם עם פצע חודר בבטן ונזק לאיברים פנימיים. אם החולה אינו מקבל טיפול כירורגי מלא בזמן, אז המוות הופך כמעט בלתי נמנע. במקרה של פצע ירי בבטן, חשוב להעריך בצורה מהירה ונכונה את אופי הפצע ולהעניק עזרה ראשונה.

תסמינים של פצעים לא חודרים

במקרים מסוימים, פצעי ירי לא חודרים של הבטן ללא נזק לאיברים חוץ-צפקיים מסווגים כפציעות קלות. הקלים שבהם הם כאשר נתיב הטיסה של כדור או קליע או שברי קצהו מאונך לפני השטח של הבטן. במקרה זה, הגוף הזר יכול להיתקע בדופן הבטן מבלי לפגוע בצפק. עם פצעים אלכסוניים של דופן הבטן, שיכולים להיגרם על ידי קליעים או שברים שלהם, ייתכנו חבורות קשות של המעי הדק או הגס, ולאחר מכן נמק של חלק מהדופן שלהם ודלקת צפק מחוררת. עם פצעי ירי של דופן הבטן, ניתן להבחין בתסמינים של הלם ותסמינים של פצע חודר בבטן. לכן, כל פצע צריך להיחשב כעל פוטנציאל חודר. פצועים עם פצעים לא חודרים דורשים פינוי דחוף למתקן רפואי על מנת לקבוע את אופי הפציעה האמיתית.

תסמינים של פצעים חודרים

ברוב המקרים, פצעי בטן חודרים מלווים בפגיעות באיברי הבטן (כבד, טחול, קיבה, מעיים, מזנטריה, שלפוחית ​​השתן, בשילוב עם פגיעות בעמוד השדרה ובחוט השדרה).

התמונה הקלינית והתסמינים של פצעי ירי חודרים של הבטן נקבעים על ידי שילוב של שלושה תהליכים פתולוגיים: הלם, דימום ונקב או באמצעות הפרעה בשלמות של דופן חלל או איבר צינורי (מעיים, קיבה, שלפוחית ​​השתן), כתוצאה מכך נוצרת תקשורת בין חלל האיבר לסביבתו. בשעות הראשונות לאחר הפציעה שולטת המרפאה של איבוד דם והלם. לאחר 5-6 שעות מרגע הפציעה מתפתחת דלקת הצפק.

תסמינים של פצעי בטן חודרים: אובדן של קרניים מהפצע או דליפת נוזלים מתעלת הפצע בהתאמה לתוכן איברי הבטן. במקרים כאלה, האבחנה של פצע חודר בבטן נקבעת במהלך הבדיקה הראשונה.

עזרה ראשונה

על מנת לבצע את פעולות העזרה הראשונה הנכונות לפציעת בטן, יש צורך להעריך נכון את חומרת ואופי הפציעה. . פצעי קליעים או רסיסים, החודרים לגוף, גורמים נזק לגוף, שיש לו הבדלים מסוימים מפגיעות אחרות בגוף: הפצעים בדרך כלל עמוקים, מזוהמים לרוב בשברי רקמה, קליעים, שברי עצמות, והחפץ הפצוע נשאר לעתים קרובות בפנים. הגוף. יש לקחת בחשבון תכונות אלו של פצע ירי בעת מתן עזרה ראשונה לקורבן. יש להעריך את חומרת הפציעה לפי מיקום וסוג חור הכניסה, התנהגות הקורבן וסימנים נוספים.

במקרה של פציעות באיברי הבטן, הקורבן יושב בישיבה למחצה. מניעת זיהום בפצע: לחטא את קצוות הפצע, למרוח מפית סטרילית. במקרה של איבוד דם חמור - טיפול נגד הלם.

עם החשד הקל ביותר לאופי חודר של הפצע, עליך:

• תן זריקת מורפיום.
• כסו את הפצע בחבישה אספטית יבשה.
• אין לתת לפצוע לשתות או אוכל.
• להבטיח את ההובלה המהירה והחלקה ביותר האפשרית.

במקרה של אובדן איברים פנימיים:

• מכסים את כל דופן הבטן במשתק (במיוחד אם לולאות מעיים או אומנטום נופלות מהפצע) בתחבושת אספטית רחבה הרטובה בתמיסה של furatsilin או ג'לי נפט. אין להכניס איברים צניחים לתוך חלל הבטן.
• מניחים גליל של תחבושות גזה סביב האיברים הצניחים. הנח תחבושת אספטית על הגלילים, תוך הקפדה לא ללחוץ על האיברים הצניחים. הנח תחבושת על הבטן.
• מרחו קר על התחבושת.
• מתן משככי כאבים, תרופות לב, טוקסואיד טטנוס ומורפיום הידרוכלוריד.
• במידת הצורך, עטפו את הפצוע בשמיכה חמה.
• הקפידו על הובלה עדינה של הפצועים על אלונקה.
• התקשר לאמבולנס, וודא שהנפגע יימסר במצב שכיבה עם ברכיים כפופות, שמתחתיו יש להניח גליל שמיכה.

חָשׁוּב! אסור לתת מים או אוכל לפצועים. כדי להרוות את תחושת הצמא, אתה צריך להרטיב את השפתיים.

יַחַס

הסיבוכים השכיחים ביותר בתקופה שלאחר הניתוח בפצועים בבטן הם דלקת הצפק ודלקת ריאות. הסימנים העיקריים לדלקת הצפק הם כאבי בטן, לשון יבשה, צמא, תווי פנים מחודדים, טכיקרדיה, נשימה בחזה, מתח שרירים בדופן הבטן הקדמית, כאב נרחב וחד במישוש הבטן, תסמינים חיוביים של גירוי בצפק והיעדר של קולות פריסטלטיקה במעיים.

הטיפול כולל ניתוחים חוזרים בדלקת הצפק ובעקבותיו טיפול שמרני, פתיחת מורסות בטן, טיפול כירורגי בפיסטולות מעיים ופעולות שיקום נוספות במערכת העיכול.

במקרה של פציעות קרינה משולבות, טיפול כירורגי בפצעי ירי בבטן מתחיל בשלב הטיפול הרפואי המוסמך ומשולב בהכרח עם טיפול במחלת קרינה. הניתוח חייב להיות חד-שלבי ורדיקלי, שכן ככל שמתפתחת מחלת קרינה, הסיכון לסיבוכים זיהומיים עולה בחדות. בתקופה שלאחר הניתוח יש לציין טיפול אנטיבקטריאלי מסיבי, עירויי דם ותחליפי פלזמה, מתן ויטמינים וכו'. במקרה של פציעות קרב משולבות בבטן, יש להאריך את תקופת האשפוז.

הפרוגנוזה לפצעי ירי בבטן היא לא חיובית.