האקדמיה לרפואה ממלכתית סמולנסק

הפקולטה לרפואה

המחלקה לכירורגיה בבית חולים

נדון בפגישה מתודולוגית

(פרוטוקול מס' 3)

פיתוח מתודולוגי

לשיעור המעשי

נושא: "דלקת לבלב חריפה"

פיתוח מתודולוגי

מלוקט: א.א בסקוסני

פיתוח מתודולוגי

(לתלמידים)

נושא: "דלקת לבלב חריפה"

משך השיעור – 5 שעות

I. מערך שיעור

	שלבי פעילות	מקום
	השתתפות בכנס הבוקר רופאים במרפאה לכירורגיה בבית החולים	אולם כנסים של המחלקה
	אירועים ארגוניים	חדר לימוד
	בדיקת ידע רקע בנושא	חדר לימוד
	השגחת מטופל	מחלקות, חדר הלבשה
	ניתוח חולים בפיקוח	חדר לימוד
	דיון בנושא השיעור	חדר לימוד
	בקרת ספיגת החומר	חדר לימוד
	מבחן בקרת ידע	חדר לימוד
	פתרון בעיות מצב	חדר לימוד
	הגדרת משימות לשיעור הבא	חדר לימוד

II. מוֹטִיבָצִיָה

דלקת לבלב חריפה- נזק דלקתי-נמקי ללבלב הנגרם מאוטוליזה אנזימטית הנגרמת מסיבות שונות.

חולים עם דלקת לבלב חריפה מהווים 5-10% מכלל החולים הניתוחיים. ב-15-20% מהמקרים, התפתחות דלקת לבלב חריפה היא הרסנית. עם נמק לבלב, זיהום של מוקדי הרס נמק מתרחש ב-40-70% מהחולים. סיבוכים זיהומיים מהווים 80% מסיבות המוות בחולים עם דלקת לבלב הרסנית.

III. מטרות הלימוד

התלמיד חייב להיות מסוגל ל:

- להעריך את תלונות המטופל, תוך התמקדות בסימנים האופייניים לדלקת לבלב חריפה (כאב חמור וקבוע נמצא באפיגסטריום, לעתים קרובות בעל אופי חגור; הקאות חוזרות שאינן מביאות להקלה; נפיחות);

- בהיסטוריה הרפואית, שימו לב במיוחד להופעת תלונות לאחר אכילת מזון חריף, מטוגן, שומני, אלכוהול, כמו גם מחלות עבר של מערכת העיכול (דלקת קיבה, כיב פפטי של הקיבה והתריסריון, דלקת כיס המרה, דלקת הלבלב);

- בתולדות החיים, זהה: שימוש לרעה באלכוהול, אכילת יתר עם העדפה למאכלים שומניים ומתובלים, מחלות של מערכת העיכול אצל קרובי משפחה;

- במהלך הבדיקה, שימו לב למצב העור והריריות (התפשטות, שינוי צבע, נפיחות מקומית), זיהוי תסמינים האופייניים לצורות הרסניות של דלקת הלבלב: מונדור (כתמים סגולים בפנים ובגו), הלסטד (ציאנוזה של הבטן). עור), דייוויס (בטן ציאנוזה, פטכיות על הישבן וצבע חום של העור של הגב התחתון), קאלן (צהבהב ונפיחות של העור סביב הטבור);

- במהלך בדיקה גופנית, לזהות תסמינים של דלקת לבלב חריפה: נפיחות בינונית באפיגסטריום עקב פארזיס מעיים, נוקשות של דופן הבטן, כאב באזור ההיפוגסטרי והיפוכונדריום שמאל (ביום 5-7 למחלה, עשויה להופיע הסתננות ), כמו גם תסמינים ספציפיים של Kerte, Mayo- Robson, V.M. Voskresensky;

- להעריך את מצב מערכת הלב וכלי הדם (קולות לב, דופק, לחץ דם, לחץ ורידי מרכזי, א.ק.ג, מיקרו-סירקולציה, סיבוכים ריאתיים (דלקת ריאות, דלקת צדר, RDS, ריאה "שוק", כבד (גודל, צבע עור), כליות ( משתן, צבע שתן);

- לפרש נכון את הנתונים של בדיקות דם במעבדה, תוך התמקדות בלויקוציטוזיס ושינוי בנוסחת הלויקוציטים, מאזן אלקטרוליטים, איזון חומצה-בסיס, רמות בילירובין, אוריאה, סוכר, עמילאז, קריאטינין, פרמנטמיה (LDH, ALT, AST, פוספטאז אלקליין ), חלבון C-reactive, מדדי קרישה (קרישה מוגברת וירידה בפעילות פיברינוליטית, משתן יומי ושינויים בשתן (פרוטאינוריה, מיקרוהמטוריה);

- להעריך נתוני אבחון אינסטרומנטליים:

א) פלואורוסקופיה ורדיוגרפיה של חלל הבטן והחזה.

ב) שיטות אנדוסקופיות (לפרוסקופיה וגסטרודואודנוסקופיה;

ג) טומוגרפיה ממוחשבת של רנטגן של חלל הבטן;

ד) אולטרסאונוסקופיה של הלבלב והאיברים של האזור הפרי-אמפולרי.

- לבצע אבחנה מבדלת: עם כיב קיבה מחורר, חסימת מעיים חריפה, דלקת כיס מרה חריפה, רעילות מזון, פקקת של כלי מיזנטרי, אוטם שריר הלב;

- לבצע חסימות נובוקאין (פרינפרי, רצועה עגולה של הכבד).

התלמיד חייב לָדַעַת ;

— קטעים אנטומיים, טופוגרפיה ותפקוד הפרשה של הלבלב,

- אטיולוגיה, פתוגנזה וצורות קליניות ומורפולוגיות של דלקת לבלב חריפה;

- תקופות של מהלך קליני, סיבוכים של דלקת לבלב חריפה; - שיטות אבחון מעבדתיות ואינסטרומנטליות; - שיטות טיפול שמרני,

- אינדיקציות והיקף התערבות כירורגית בהתאם לאופי הסיבוכים של דלקת בלבלב חריפה (דלקת הצפק, נמק ומורסות הלבלב, אומנטובורסיטיס מוגלתי, פלגמון רטרופריטוניאלי פרלבלב, דלקת כיס המרה הרסנית או צהבת חסימתית בשילוב עם דלקת לבלב חריפה).

IV-א. ידע בסיסי

1. אנטומיה כירורגית של אזור biliopancreoduodenal.

הרצאות בנושא אנטומיה טופוגרפית.

1. אינדיקטורים קליניים וביוכימיים לתפקוד הלבלב והכבד.

הרצאות בנושא ביוכימיה קלינית.

1. צורות מורפולוגיות של דלקת לבלב חריפה, לא מסובכת ומסובכת.

הרצאות בנושא אנטומיה פתולוגית.

1. מחלות של הלבלב, הכבד ודרכי המרה.

הרצאות בנושאי רפואה פנימית וכירורגיה.

IV-ב. ספרות בנושא חדש

רָאשִׁי:

1. מחלות כירורגיות / אד. מִי. בן דוד (MMA). ספר לימוד

מ.ז.-הוצאה "רפואה", 2000.

2. מחלות כירורגיות / ספר לימוד של משרד הבריאות. – הוצאת "רפואה", 2002.

3. ניתוח / תחת. אד. יו.מ. Lopukhina, V.S. Savelyev (RGMU). ספר לימוד UMO MZ. – הוצאת "GEOTARMED", 1997.

4. מחלות כירורגיות /מתחת. אד. יו.ל. שבצ'נקו. ספר לימוד MZ. - ב-2 כרכים - הוצאת "רפואה", 2001.

5. מדריך להכשרה מעשית בכירורגיה כללית / בעריכת V.K. Gostishchev (MMA) - Medicine Publishing, 1987.

7. הרצאות על מהלך הניתוח בבית החולים.

נוֹסָף

1. לבלב כירורגית. מדריך לרופאים / אד. V.D. Fedorova, I.M. Burieva, R.Z. Ikramova, M. "רפואה", 1999.

1. נמק הלבלב (מרפאה, אבחון, טיפול) /Ed. Yu.A.Nemsterenko, S.G.Shapovolyantsa, V.V.Lapteva, מוסקבה - 1994.
2. ניתוח בית חולים: סדנה / א.מ. איגנשוב, נ.ו. פוטוב. - סנט פטרסבורג:

פיטר, 2003.

5. ניתוח לבלב / אד. M.V. Danilova, V.D. Fedorova. M. Medicine, 1995.

5. פיתוח מתודולוגי של המחלקה בנושא: "דלקת לבלב חריפה".

שאלות ללימוד עצמי:

א) על ידע בסיסי:

1. אנטומיה של הכבד, דרכי המרה והלבלב.

2.אנטומיה טופוגרפית של הלבלב והאיברים של אזור biliopancreatoduodenal.

3. פיזיולוגיה של הלבלב.

ב) בנושא חדש:

1. גורמים לדלקת לבלב חריפה ולטראומה בלבלב.
2. גורמים ופתוגנזה של דלקת הלבלב המרה.
3. גורמים לדלקת לבלב לאחר ניתוח.
4. שיטות לחקר הלבלב ודרכי המרה.
5. אינדיקטורים לפונקציות סינתטיות, ניקוי רעלים והפרשה של הכבד.
6. סימפטומטולוגיה ומרפאה של דלקת לבלב חריפה.
7. סימנים קליניים ופרא-קליניים של דלקת לבלב חריפה חמורה.
8. סימפטומטולוגיה של דלקת לבלב הרסנית מסובכת.
9. סימפטומטולוגיה של אי ספיקת איברים, דלקת לבלב מסובכת חריפה.

10. אבחנה מבדלת של דלקת לבלב חריפה עם כיבי תריסריון וקיבה מסובכים, דלקת תוספתן חריפה, דלקת כיס המרה, פקקת מזנטרית, חסימת מעיים, אוטם שריר הלב.

11. גישה דיפרנציאלית לטיפול בדלקת לבלב חריפה בהתאם לחומרת ולסיבוכים.

12. טיפול בדלקת לבלב חריפה לא פשוטה.

13. טיפול בנמק לבלב נגוע וסיבוכיו.

14. קריטריונים פרוגנוסטיים למהלך של דלקת לבלב חריפה.

15. אינדיקציות לטיפול כירורגי בנמק הלבלב.

V.1. רקע כללי

המידע הראשון על פתולוגיה חריפה של הלבלב מתוארך לאמצע המאה ה-17. בשנת 1641 תיאר טולפיוס (הולנד) מורסה בבלוטה שגילה במהלך נתיחה של אישה שמתה ממחלת בטן חריפה. האבחנה של דלקת לבלב חריפה לא הייתה ידועה. כל החולים נצפו וטופלו במסווה של מחלות אחרות. אבחנה מדויקת נעשתה רק על ידי פתולוגים על שולחן הניתוח. מידע על דלקת לבלב חריפה הופיע רק בתחילת המאה ה-19 ועניינו דלקת לבלב מסובכת. בשנת 1804 הפורטל ציטט את התצפית שלו לגבי מורסה ונמק של הלבלב. Recour הדגים דגימה של בלוטה עם מורסות מרובות. ורק בשנת 1865. רוקיטנסקי היה הראשון שתיאר את הצורה המדממת של דלקת הלבלב.

דלקת לבלב חריפה, כמחלה עצמאית, החלה להיות מזוהה על ידי E. Klebs מאז 1870.

המאפיינים הקליניים והמורפולוגיים הראשונים של דלקת לבלב חריפה ניתנו על ידי הפתולוג מבוסטון רג'ינלד פיץ ב-1889. יש ויכוחים במשך זמן רב מאוד כיצד יש לטפל בדלקת לבלב חריפה. מחברים רבים האמינו שהטיפול הטוב ביותר הוא שמרני, ללא ניתוח, בעוד שאחרים סברו שיש לבצע ניקוז של הרקמה שמסביב ודרכי המרה. פיץ סיכם לאחר ניתוח שלאחר המוות של חולים שמתו מנמק הלבלב: "הישרדות מנמק הלבלב נקבעת לפי אזור הנזק לרקמת הלבלב".

תרומה עצומה לחקר הפיזיולוגיה של הפעילות האקסוקרינית של הלבלב שייכת ל-I.P. Pavlov ולבית ספרו (1898).

שתי גישות שונות לחלוטין להתרחשות של דלקת לבלב חריפה נמשכו עד E.L. Opie (1901) העלה תיאוריה מקובלת: חסימה של האמפולה של הפפילה התריסריון הראשי עם יתר לחץ דם של צינורות הלבלב לאחר מכן (תיאוריית התעלה הנפוצה).

הניתוח המוצלח הראשון לדלקת לבלב חריפה בוצע בשנת 1890. ו.ס. Halsted (בוסטון). הניתוח הראשון באירופה בוצע על ידי ורנר קורטה (ברלין) בשנת 1895. בדיוק כמו נ. סן ו-וולסטד, הוא דגל בטיפול כירורגי בדלקת חריפה של הלבלב ובצורך לבצע כריתת נקרקטומיה מוקדם ככל האפשר במקרה של נמק של לבלב ולנקז כראוי את החלל הרטרופריטוניאלי. הגישה לטיפול בדלקת לבלב חריפה התחלקה בחדות בין תומכי הטיפול הניתוחי לבין מתנגדיהם.

בשנת 1908 תיאר יוליוס וולגמות' (ברלין) שיטה למדידת ריכוז העמילאז (דיאסטאז) בסרום הדם. השיטה מצאה במהירות יישום בפרקטיקה הרפואית. לפני גילוי שיטה זו, האבחנה של דלקת לבלב חריפה התבססה רק על ממצאים תוך ניתוחיים או על נתונים שהתקבלו בנתיחה.

עד שנות ה-20 של המאה ה-20, הודות לעבודתו של לורד מויניהן, הוגדרו טקטיקות כירורגיות לטיפול בדלקת לבלב חריפה. רק חולים עם מחלה קשה עברו ניתוח. בתקופה שבין שנות ה-30 עד שנות ה-60, הדעה הרווחת בטיפול בדלקת לבלב חריפה הייתה יעילות הטיפול השמרני. למרות זאת, יותר מ-50% מהחולים עם צורות מסובכות של דלקת לבלב חריפה המשיכו למות.

מתחילת 1960, קבוצת מנתחים בראשות ל.פ. הולנדר החל לחקור את התפתחות נמק הלבלב והקשר שלו עם הסיבוכים הנלווים למחלה באמצעות חומר קליני ותוך ניתוחי. המחברים הגיעו למסקנה שרק הסרה מוקדמת של רקמת בלוטה נמקית יכולה לעצור את התהליך ולמנוע סיבוכים קשים. עד שנות ה-80 בוצעו באופן נרחב ניתוחים רדיקליים לנמק לבלב - מכריתת לבלב ועד כריתת לבלב, כולל כריתת תריסריון של הלבלב וכריתת קיבה של הלבלב. התמותה במהלך ניתוחים כאלה הגיעה ל-50-80%.

הכנסת טומוגרפיה ממוחשבת בקרני רנטגן ב-1980 וחלבון C-reactive לתרגול קליני מאז 1984 אפשרה לזהות נמק של הלבלב בשלב הטרום-ניתוחי. בהתבסס על טכנולוגיות חדשות, הנס בגר ומחברים משותפים (Ulm, 1985) פיתחו גישה כירורגית חדשה לטיפול בנמק הלבלב. הוא מבוסס על כריתה עדינה כחלופה לכריתת לבלב.

V.2.אֶטִיוֹלוֹגִיָה

גורם להתפתחות של דלקת לבלב חריפה: מחלות של דרכי המרה (כולליתיאזיס, כולידוקוליטיאזיס, היצרות וטרובהפפילה), עודף אלכוהול ומזון שומני עשיר, טראומה בבטן עם פגיעה בלבלב, התערבויות כירורגיות בלבלב ובאיברים סמוכים, הפרעות חריפות במחזור הדם בבלוטה (קשירת כלי דם, פקקת, תסחיף), תגובות אלרגיות קשות, מחלות קיבה ותריסריון (כיב פפטי, diverticulum parapapillary, duodenostasis).

דלקת לבלב חריפהמתרחשת עקב הפרעה ביציאת מיץ הלבלב לתריסריון, התפתחות יתר לחץ דם צינורי, נזק לתאים אצינריים, מה שמוביל לנמק אנזימטי ואוטוליזה של הלבלב עם זיהום לאחר מכן.

1) צינור הלבלבמתחבר לצינור המרה המשותף ברמה וטרובהפפילה ב-80% מהמקרים; חסימה בצורת אבן חנוקה, היצרות של הפפילה התריסריון הראשי, עווית הסוגר אודיעם דלקת כיס המרה החשיבה או כולידוקולתיאזיס, זה יכול להוביל לפגיעה ביציאת מיץ הלבלב ו/או ריפלוקס מרה לתוך Virzungsבִּיב.

2) גורם תזונתי (אלכוהול)ממריץ את הפרשת הקיבה והלבלב, גורם לנפיחות של רירית התריסריון והפרעה במעבר מיץ הלבלב, מה שמוביל להתפתחות של דלקת לבלב חריפה.

V. 3. פתוגנזה

הפונקציה העיקרית של תאים אצינריים: 1) סינתזה של מבשרים של אנזימי עיכול או זימוגנים (טריפסינוגן, כימוטריפסינוגן, פרואלסטאז, פרוקרבוקסיפפטידאז A ו-B, פוספוליפאז A2); 2) שמירתם בצורה לא פעילה; 3) מעבר של פרו-אנזימים במיץ הלבלב לתוך לומן התריסריון.

זימוגנים מסונתזים ברטיקולום האנדופלזמי ומאוחסנים בגרגירי הפרשה. לאחר גירוי של תאים אצינריים, תוכן הגרגירים משתחרר דרך אקסוציטוזיס לחלל הבין-תאי ובהמשך לצינורות הלבלב, אשר לאחר מכן נכנסים לתריסריון. בלומן של התריסריון מתרחשת ההמרה שלהם: טריפסינוגן לטריפסין בפעולת האנטרוקינאז.

טריפסין הוא אנזים מפתח, שבהשפעתו כל שאר הפרו-אנזימים מופעלים במהירות, לא למעט הפרו-אנזים שלו, טריפסינוגן. טריפסינוגן כלול במיץ הלבלב בשני איזופורמים - טריפסינוגן -1 וטריפסינוגן -2. בנבדק בריא, היחס בין טריפסינוגן –1 לטריפסינוגן –2 הוא 4:1. במהלך ההמרה, טריפסינוגן מאבד את הפפטיד הסופי שלו, הפפטיד הפעיל של טריפסין.

בדרך כלל, מנגנון ההגנה העיקרי מפני פרוטאוליזה מורכב מסינתזה ותנועה תוך תאית של צורות לא פעילות של אנזימים ועיכוב של פרוטאזות על ידי א-1-אנטיטריפסינים ו-a2-מאקרוגלובולינים, הכלולים בחלל הבין-תאי ובמחזור הדם.

שלב ראשון

הפתוגנזה של דלקת לבלב חריפה אינה מובנת במלואה. השלב הראשון מורכב מהפעלת מנגנוני נזק, אשר לרוב ממוקמים מחוץ ללבלב. זה עשוי לנבוע מאבני מרה או צריכת אלכוהול. הקשר בין התנאים הללו מבוסס היטב, אך בפועל, המנגנונים המסבירים קשר זה עדיין אינם ידועים. במהלך ניסוי דלקת לבלב חריפה (קשירת צינור המרה המשותף) בשעות הראשונות, על פי בדיקה היסטולוגית, זוהו מוקדים של נמק לבלב. בפרקטיקה הקלינית, נוצר קשר מתאם בין זמן החסימה (חסימה) של צינור המרה המשותף לבין חומרת דלקת הלבלב החריפה.

הוכח שטריפסינוגן מופעל בתאים אצינריים על ידי הידרולאזות ליזוזומליות ( קתפסין ב). מנגנון זה הוא העיקרי מבחינת הגורמים להתפתחות תוך תאית של דלקת לבלב חריפה. כתוצאה מאינטראקציה של אנזימי עיכול וליזוזומליים, תאי הלבלב נהרסים. לאחר שחרורו, אנזימים לחלל הבין-תאי של הלבלב, רטרופריטוניאום, חלל הבטן ומחזור הדם הסיסטמי הורסים רקמה באמצעות ליפוליזה, פרוטאוליזה ועיכול עצמי מקומי של רקמת הלבלב.

שלב שני

לא ניתן להסביר את הפתוגנזה של נמק הלבלב רק על ידי השפעת אנזימים על הלבלב. מנגנון חשוב נוסף של הפתוגנזה של דלקת לבלב חריפה הוא יישום של מתווכים דלקתיים שונים. למעשה, הפתוגנזה של נמק הלבלב זהה למצבים המתרחשים עם תסמונת תגובה דלקתית מערכתית - אלח דם, פוליטראומה, ריפרפוזיה של רקמות איסכמיות וכוויות. יחד עם זאת, אנזימי העיכול של הלבלב אינם מעורבים בפתוגנזה של מצבים אלה. מפל של ציטוקינים מעודדי דלקת עוקב מיד אחרי נזק לתאי אצינר.

דלקת מוגבלת בלבלב היא תגובה הגנה פיזיולוגית ראשונית הנשלטת על ידי גורמים רבי עוצמה בכל הגוף. אובדן שליטה על דלקת מקומית מוביל להפעלה בלתי מבוקרת של תאים דלקתיים ומתווכים שלהם, אשר מזוהים קלינית כתסמונת תגובה דלקתית מערכתית. תפקוד לקוי של איברים הוא סיבוך שכיח של תסמונת תגובה דלקתית מערכתית. סוגיו הם אי ספיקת ריאות, הלם, אי ספיקת כליות, כבד ואיברים מרובים.

כך, הפתוגנזה של נמק הלבלב מתפתחת מנמק מקומי ודלקת של הלבלב לתסמונת תגובה דלקתית מערכתית.

על פי H. Beger וחב', זיהום של רקמת לבלב מפוצלת מתרחשת כתוצאה מחדירה של תוכן המעי לתוך מוקדים נמקיים קיימים וחללים של מורסות אספטיות, מה שנקרא. טרנסלוקציה של חיידקים. דרך נוספת של זיהום היא דרך זרם הדם, כלי הלימפה ודרך ריפלוקס מרה לתוך צינורות הלבלב. מחברים רבים אינם שוללים את קיומה של מיקרופלורה ספרופיטית ברקמת הלבלב, אשר בתנאים מסוימים הופכת ארסית.

V. 4. מינוח וסיווג

הגדרות של דלקת לבלב חריפה וסיבוכיה

טווח	הַגדָרָה
דלקת לבלב חריפה	דלקת של הלבלב
דלקת לבלב חריפה קלה/בינונית	מאופיין בהפרעות בתפקוד מינימלי של איברים, אשר משוחזרים במהלך מילוי מספיק של נפח הנוזל במחזור הדם
דלקת לבלב חריפה חמורה	מאופיין בנוכחות של אחד או יותר מהשינויים הבאים: סיבוכים מקומיים (נמק לבלב, פסאודוציסטה של ​​הלבלב, מורסה בלבלב). אי ספיקת איברים. 3 נקודות בסולם רנסון 8 נקודות בסולם APACHEII
הצטברות חריפה של נוזל הלבלב בחלל הבטן	הצטברות נוזלים ליד הלבלב בתחילת המחלה. הצטברות נוזלים אינה מוגבלת.
נמק הלבלב	רקמת לבלב מפוצלת מתגלה במהלך הבדיקה. זה מאובחן גם באמצעות CT משופר ניגודיות.
פסאודוציסטה חריפה של הלבלב	הצטברות של נוזלים המכילים הפרשות לבלב ותחומה ברקמה סיבית סביבו.
מורסה בלבלב	הצטברויות של מוגלה בבלוטה עצמה או בקרבתה.

על פי המאפיינים המתוארים של האבולוציה של נמק הלבלב, הבסיס לסיווג המודרני של דלקת לבלב חריפה הוא בדיוק אותם גורמים, שזיהוים בזמן אמת קובע את התוצאה הקטלנית או ההתפתחות המסובכת של המחלה:

שכיחות התהליך הנמק בלבלב, בחלקים שונים של הרקמה הרטרופריטונאלית ובחלל הבטן;

גורם של זיהום של רקמות נמק של לוקליזציות שונות;

חומרת מצבו של המטופל לפי סולמות מערכות אינטגרליות.

בהתאם לנתונים אלו באבולוציה של נמק הלבלב להבחין בין שלבים טרום זיהומיים לזיהומיים של התהליך הפתולוגי, ולהעריך תנוחות אלו מדי יום ליד מיטת המטופל,שבהתאם לשכיחות של נגעים נמקיים בלבלב, ברקמות הרטרופריטונאליות ובחלל הבטן ובתזמון המחלה ו"איכות" הטיפול הנמרץ, יש סימנים קליניים, אינסטרומנטליים ומעבדתיים מסוימים. בהתייחס לבחירת טקטיקות מובחנות של טיפול כירורגי בסיווג צורות הרסניות של דלקת לבלב חריפה, יחד עם המאפיינים של שכיחות התהליך (קטן, גדול, מוקד, תת-סה"כ), הצורות הבאות שונות מבחינה איכותית של מחלה זו. נבדלים:

1) נמק לבלב סטרילי;

2) נמק לבלב נגוע.ההוראות העיקריות של סיווג זה עולות בקנה אחד עם הסיווג הבינלאומי שאומץ ב-1991 באטלנטה, ב-1997 באירופה וב-2000. ברוסיה.

בשלב הראשון, הטרום זיהומי, של המחלה, נבדלים הסיבוכים התוך-בטניים הבאים:

1) מיימת-פריטוניטיס אנזימטית, שהתפתחותה נקבעת על ידי "תוקפנות" אוטואנזים המתרחשת בתנאים חיידקיים, ככלל, בשלבים המוקדמים של המחלה;

2) חדירת פרה-לבלב, שהבסיס המורפולוגי שלה הוא ליחה נמקית ("בקטריאלית") של חלקים שונים של הרקמה הרטרופריטונאלית ו

3) פסאודוציסטה בדרגות בשלות שונות, שנוצרת חודש או יותר לאחר הופעת המחלה.

ההתפתחות הנלווית האופיינית ביותר לשלב הזיהומי של התהליך הפתולוגי היא:

1) פלגמון נמק ספטי של חלקים שונים של החלל הרטרופריטונאלי;

2) אבצס לבלב (רטרופריטוניאלי או תוך בטני), העולה בקנה אחד עם ההתפתחות של צורות מוגבלות (קטנות או גדולות) של נזק ללבלב ולרקמת הרטרופריטונאלית;

3) דלקת הצפק מוגלתית (עם "דה-לחץ" של החלל הרטרופריטונאלי).

סיבוכים חוץ-בטניים כוללים:

1) הלם אנזימטי לבלב;

2) הלם ספטי (או רעיל זיהומיות);

3) אי תפקוד/כשל של איברים מרובים, המעידים על חומרת מצבו של המטופל על פי סולמות מערכות אינטגרליות - APACHE II, MODS, SOFA;

4) אלח דם לבלב חמור.

לפי שכיחות: מקומי, סה"כ, סה"כ.

במורד הזרם: מופרך ומתקדם.

תקופות של המחלה

(1) הפרעות המודינמיות (1-3 ימים).

(2) כשל תפקודי של איברים parenchymal (5-7 ימים).

(3) סיבוכים פוסט-נמקיים (3-4 שבועות).

שלבים של שינויים מורפולוגיים:בצקת, נמק וסיבוכים מוגלתיים.

סיבוכים: רעילים (הלם לבלב, תסמונת הזויה, אי ספיקת כבד-כליות וקרדיווסקולרית) ופוסט-נקרוטיים (מורסה לבלב, צלוליטיס רטרופריטוניאלי, דלקת הצפק, דימום ארוסיב, ציסטות ופיסטולות לבלב).

V. 5. תמונה קלינית

תסמונת כאב

1) דלקת לבלב חריפה מאופיינת בכאבים וכאבים חזקים מתמידים באזור האפיגסטרי, המלווים בבחילות והקאות.

2) הבטן במישוש כואבת, מתוחה ונפוחה בינונית באזור האפיגסטרי.

3) סימפטום חיובי שצ'טקין-בלומברג, ווסקרסנסקי(היעלמות של פעימות אבי העורקים בבטן, לא להתבלבל עם הסימפטום חולצות), מאיו-רובסון, רזדולסקי . חומרת התסמינים תלויה בצורת המחלה, במידת השיכרון ובסיבוכים.

4) עם טיפול הולם, תגובת הכאב נעלמת ב-3-5 ימים, הדופק, טמפרטורת הגוף ולחץ הדם מתנרמלים.

5) תסמונת הכאב הבולטת ביותר היא עם נמק לבלב (כאבים עזים באזור האפיגסטרי). עם מהלך מתקדם של נמק לבלב למשך 7-10 ימים. מחלות כאבי בטן מופחתות עקב מוות של קצות עצבים תחושתיים בלבלב.

עור וקרום רירילעתים קרובות חיוור, לפעמים ציאנוטי או איקטרי. ציאנוזה מופיעה על הפנים ועל תא המטען (תסמונת מונדורה),פנים וגפיים (סימפטום לגרלף),אכימוזה - על העור של הבטן הצידית (סימפטום, גריי טרנר),סביב הטבור (סימפטום קאלן).תסמינים גרונוולד(פטקיות סביב הטבור) ו דייויס(פטקיות על הישבן) אופייניות לנמק של הלבלב.

טמפרטורת הגוף עם דלקת לבלב בצקתית היא תקינה, עם נמק לבלב הוא מוגבר.

נמק הלבלב מאופיין על ידי מצב רציני, הקאות, טמפרטורת גוף מוגברת, ציאנוזה של העור, טכיקרדיה, תת לחץ דם, אוליגוריה, תסמינים של דלקת הצפק. לעתים קרובות, סימנים כלליים של שיכרון גוברים על ביטויים מקומיים של המחלה.

עם פרלבלב פלגמון ומורסהלבלב, הידרדרות המצב, עלייה בטמפרטורת הגוף, צמרמורות, הסתננות דלקתית בקומה העליונה של חלל הבטן, לויקוציטוזיס עם הסטת נוסחת הלויקוציטים שמאלה מופיעים.

דלקת חמורה ונמק של הלבלב עלולים לגרום דימום לתוך הרטרופריטוניאום, מסוגל להוביל להיפובולמיה (יתר לחץ דם, טכיקרדיה) והצטברות דם ברקמות רכות;

1) ספיגה בדם של הרקמות הרכות של החלל הרטרופריטונאלי מתפשטת לחלקים הצדדיים של הבטן, מה שמוביל להופעת אכימוזה - השלט של גריי טרנר.

2) התפשטות דם דרך רקמת השומן של הרצועה הפלציפורמית של הכבד המובילה להופעת אכימוזה באזור הפרי-טבור - השלט של קאלן. |

V. 6. אבחון

\

אנמנזה. קיים קשר בין התפתחות התקף של דלקת לבלב חריפה לבין צריכת כמויות גדולות של מזון שומני ובשרי בשילוב עם אלכוהול 1-4 שעות לפני הופעת התסמינים הראשונים (כאב אפיגסטר). עוצמת הכאב פוחתת במקצת אם המטופל מתיישב, רוכן קדימה.

שיטות מחקר במעבדה:

1. 1. ?-עמילאז בסרום.בחולים עם דלקת לבלב חריפה, הפעילות של β-עמילאז בסרום מוגברת ב-95% מהמקרים. בכ-5% תוצאות הבדיקה הן חיוביות שגויות, ב-75% מהחולים עם כאבי בטן אופייניים ופעילות מוגברת של β-עמילאז בסרום. , דלקת לבלב חריפה מזוהה. בלבלב, שנפגע מדלקת כרונית, תהליכים סינתטיים מעוכבים; לכן, במהלך החמרה של דלקת לבלב כרונית, התוכן של β-עמילאז עשוי שלא לעלות. בנמק הלבלב, הרס מתקדם של הלבלב מלווה גם בירידה בפעילות β-עמילאז. β-עמילאז שמסתובב בדם מופרש לא רק על ידי הלבלב, אלא גם על ידי בלוטות הרוק. לכן, פעילות האנזים בדם עולה במהלך חזרת חריפה.
2. 2. פינוי עמילאז/פינוי קריאטינין.קביעת תכולת עמילאז היא אינפורמטיבית יותר כאשר משווים את הפינוי של עמילאז וקריאטינין אנדוגני. יחס פינוי עמילאז/פינוי קריאטינין מעל 5 מצביע על נוכחות של דלקת לבלב.
3. 3. חלבון C-reactive- חלבון של השלב החריף של הדלקת. כאשר רמת ה-CRP בדם היא 120 מ"ג/ליטר, מתגלה נמק לבלב ב-95% מהחולים. CRP נחשב כאינדיקטור מפלה של רקמת לבלב חיונית ו-devitalized בדלקת לבלב חריפה.

קרינה ושיטות מחקר נוספות

1.רדיוגרפיה של סקראיברי הבטן לאבחון של דלקת הלבלב הוא יחסית לא אינפורמטיבי. לפעמים ניתן לזהות את השינויים הבאים בצילום רנטגן רגיל.

- הסתיידויות באזור האומנטום התחתון והלבלב, נמצאות לעתים קרובות יותר בחולים עם דלקת לבלב כרונית המתעללים באלכוהול.

- הצטברות גזים באזור האומנטום הקטנה היא סימן להיווצרות מורסה בלבלב או בסמוך לו.

- צללים מטושטשים של שרירי ה-iliopsoas (M. psoas) עם נמק retroperitoneal של הלבלב.

- תזוזה של איברי הבטן עקב הפרשה ובצקת של האומנטום התחתון ואיברים הממוקמים בסמיכות ללבלב.

- אזורים עוויתיים של המעי הגס הרוחבי, בסמוך ישירות ללבלב המודלק; לזהות גזים בלומן המעי ( השלט של גובייר).

- בדלקת לבלב כרונית, מופיע סימפטום הפוך שלוש.

2. מחקר ניגודיות בקרני רנטגן עם תרחיף בריוםמשמש לאבחון פתולוגיה של מערכת העיכול העליונה:

יתכן שרדיוס פרסת התריסריון עלול לגדול עקב בצקת לבלב.

תריסריון הרפיה יכול לחשוף סימפטום כרית-החלקה או מחיקה של קפלי הקרום הרירי של הדופן המדיאלית של התריסריון עקב נפיחות של הלבלב והתגובה הדלקתית של דופן התריסריון.

3. בדיקת אולטרסאונד של הלבלב- שיטה חשובה לאבחון דלקת הלבלב. בעת ביצוע אולטרסאונד, יש צורך, קודם כל, לשים לב לאנטומיה של הלבלב ולנקודות הציון של כלי הדם שלו:

נפיחות של הלבלב, התעבותו בכיוון האנטירופוסטריורי, היעדר וירטואלי של רקמה בין הלבלב לווריד הטחול הם סימנים לדלקת לבלב חריפה.

אולטרסאונד יכול גם לחשוף פתולוגיות אחרות של הלבלב ( לדוגמה,שינוי בקוטר הצינור). בדלקת לבלב כרונית מתגלים לעתים קרובות הסתיידות של הבלוטה ופסאודוציסטות המכילות נוזל. עם דלקת לבלב כרונית, תיתכן הצטברות של נוזל מיימת בחלל הבטן, אשר מזוהה בקלות על ידי אולטרסאונד. מחלות שונות של הלבלב עלולות לגרום לשינויים באקוגניות של הרקמה שלו:

ברוב המקרים, עם מחלות של הלבלב, האקוגניות שלו פוחתת עקב בצקת או דלקת. גידולים הם גם כמעט תמיד היפו-אקויים.

אקוגניות מוגברת היא תוצאה של הצטברות גזים או הסתיידות של הבלוטה.

מבנה נוזלי הממוקם ברקמת הלבלב עשוי להיות ציסטה, אבצס או לימפומה.

אולטרסאונד יכול לזהות פתולוגיה של כיס המרה (לדוגמה,דלקת כיס המרה, כולידוקוליתיאסיס או הרחבה של צינור המרה המשותף). לאולטרסאונד בטן יש מגבלות. אז, עם הצטברות גדולה של גזים במעיים (לדוגמה,עם חסימת מעיים), קשה או בלתי אפשרי לדמיין איברים פנימיים. יתרונות האולטרסאונד הם יעילות, אי-פולשניות, גמישות (שימוש ליד המיטה) ואפשרות לשימוש חוזר. אולטרסאונד הוא בעל ערך מיוחד באבחון של דלקת מרה בלבלב ואימות של נמק לבלב נגוע באמצעות שאיבת מחט עדינה של רקמת הלבלב וצביעה גראם של האספיראט. תכולת המידע של המחקר נעה בין 50% ל-85%. הקושי באבחון נגרם על ידי פארזיס במעיים והשמנה נלווית.

4. טומוגרפיה ממוחשבת בקרני רנטגן דינמית ניגודיות(CD RCT) מבוצע בחולים עם דלקת לבלב חריפה חמורה. הבסיס לביצוע CD RCT הם אינדיקטורים מפלים של C-reactive protein וסולמות אינטגרליים להערכת המצב, המצביעים על מהלך חמור ו/או חיזוי אי ספיקת איברים מדלקת חריפה של הלבלב.

נמק הלבלב מאופיין בהרס של הבלוטה ומערכת הצינורות שלה. לכן, בנוכחות אזורים לא מנוגדים בלבלב ובנוזל בין-מערכתי, לפי נתוני CD PKT, המצב מתפרש כנמק של הלבלב ופגיעה במערכת הצינורית של הבלוטה.

5. טומוגרפיה ממוחשבת בקרני רנטגן ללא הגברת ניגודיות

עם פתולוגיה כלייתית במקביל ורגישות מוגברת לחומרי ניגוד, CD PKT אסור. במקרים אלו, נעשה שימוש ב-PKT ללא ניגודיות, שאת הנתונים שלה יש לפרש באמצעות הסולם האינטגרלי של Balthazar-Ranson. לפיכך, כיתה א' מאופיינת בהיעדר נמק ומתאים ל-0 נקודות בסולם רנסון; תואר ב' ( הגדלה מקומית או מפוזרת של הלבלב בשילוב עם תכלילים היפו-דנסיים ברקמה שלו עם קווי מתאר לא ברורים, התרחבות של צינור הלבלב) - נמק של הלבלב תופס שטח של לא יותר מ-30% ומתאים ל-2 נקודות; תואר ג' ( שינויים ברקמת הבלוטה בדומה לשלב B, המלווים בשינויים דלקתיים ברקמה הפאראפקריאטית) - 30%-50% משטח נמק הבלוטה ומתאים ל-3 נקודות; דרגה D יותר מ-50% נמק לבלב ( שינויים אופייניים של תצורות דרג C + נוזל בודד מחוץ ללבלב) – מתאים ל-4 נקודות; E-( מתאים לשינויים בדרגה D + שתי תצורות נוזלים או יותר מחוץ ללבלב או נוכחות של אבצס - גז) – מתאים ל-6 נקודות.

6. צליאקוגרפיה סלקטיבית. עם דלקת לבלב בצקת, מתגלה עלייה בדפוס כלי הדם, עם נמק לבלב - היצרות של לומן של תא הצליאק, הידרדרות של אספקת הדם לבלוטה עם אזורים לכבותמיטת כלי דם.

7. מחקר רדיואיזוטופיםעם נמק לבלב: חוסר קיבוע איזוטופים בלבלב, ירידה בתפקוד ההפרשה של הכבד.

8. לפרוסקופיה. מזוהים מוקדים של נמק שומן, שטפי דם ונפיחות של הרצועה הגסטרוקולית, אופי האקסודאט (סרוס או דימומי), ומעריכים את מצב כיס המרה.

9. קביעת paO2 ורדיוגרפיה של החזה.חולים עם דלקת לבלב חריפה חמורה מפתחים לעיתים קרובות תסמונת מצוקה נשימתית, ותפליט מצטבר בחלל הצדר. לעתים קרובות יותר, תפליט המכיל כמויות גדולות של β-עמילאז נמצא בחלל הצדר השמאלי. בהקשר זה, בחולים עם צורות חמורות של דלקת לבלב חריפה, יש צורך לקבוע paO2 ולבצע רדיוגרפיה של החזה לאבחון מוקדם של דלקת פלאוריטיס ודלקת ריאות.

V.7.תַחֲזִית

רנסון

א. סימנים זוהו בעת הקבלה

(1) גיל מעל 55 שנים.

(2) מספר הלויקוציטים בדם היקפי הוא יותר מ-16x10 9/ליטר.

(3) ריכוז הגלוקוז בדם בצום גדול מ-11 mmol/L.

(4) פעילות LDH בדם היא מעל 350 IU/L.

ב. סימנים זוהו 48 שעות לאחר הקבלה

(1) Ht ירד ב-10%.

(2) עלייה בתכולת ה-BUN בדם ל-1.8 mmol/l.

(3) ריכוז הסידן בסרום נמוך מ-2 mmol/L.

(4) p a O 2 מתחת ל-60 מ"מ כספית.

(5) מחסור בבסיס גדול מ-4 mEq/L.

(6) איבוד נוזלים ב חלל שלישי .

סולם אינטגרלי להערכת חומרת דלקת לבלב חריפהAPACHE— II

	מעל הממוצע					מתחת לנורמה
אינדיקטורים פיזיולוגיים
1. טמפרטורת פי הטבעת, מעלות צלזיוס
2. לחץ דם ממוצע, מ"מ כספית.
4. קצב נשימה (ללא קשר לאוורור)
5. חמצון A-aDO 2 או PaO 2, mm Hg.
FIO2< 0,5 Значение A-aDO 2
b FIO 2< 0,5 только PaO 2
6. pH של דם עורקי
7. Na + סרום, mmol/l
8. K + סרום, mmol/l
לאי ספיקת כליות חריפה)
10. המטוקריט, %
11. לויקוציטים, מ"מ 3 ב-1000 field/sp.
12. ציון גלזגו תרדמת (GCS) = 15 פחות ערך GCS
א.סכום ערכים של 12 אינדיקטורים למטופל
סרום HCO 2 (בדם ורידי, mmol/l) (לא מומלץ, בשימוש בהיעדר גזי דם עורקים)

Glasgow Coma Scale (GCS) סופר ערך אחד לכל קטגוריה

תגובה מילולית	מכוון
	מעוכבים
	התשובה לא במקום
	צלילים מטושטשים
	אין תשובה
תגובה מוטורית	מבצע פקודות
	מציין את מיקום הכאב
	תגובת כפיפה לכאב
	תנועות תת קורטיקליות
	תגובה אקסטנסורית לכאב
תגובת עיניים	ספּוֹנטָנִי
סך GCS:

מחוון APACHE-II: ציון כוללA+B+C

ב. מחוון גיל

ג אינדיקטור למחלה כרונית

אם למטופל יש היסטוריה של תפקוד לקוי חמור של איברים פנימיים או הפרעות חסינות, מצבו מוערך באופן הבא:
א) מטופל שלא עבר ניתוח
מבוצע או לאחר ניתוח חירום - 5 נקודות;
ב) מטופל לאחר ניתוח מתוכנן - 2 נקודות.
נדרשות עדויות לתפקוד לקוי של איברים או כשל חיסוני לפני הקבלה למרפאה על פי הקריטריונים הבאים:
כָּבֵד:שחמת הכבד מוכחת מורפולוגית, יתר לחץ דם כבד מאומת, התקפי דימום ממערכת העיכול העליונה הקשורה ליתר לחץ דם פורטלי, פרקים קודמים של אי ספיקת כבד, אנצפלופתיה, תרדמת.
מערכת הלב וכלי הדם:אנגינה פקטוריס של מחלקה תפקודית IV לפי הסיווג של ניו יורק.
מערכת נשימה:מחלת ריאות מגבילה, חסימתית או כלי דם כרונית המובילה להגבלה משמעותית של פעילות גופנית (לדוגמה, חוסר יכולת לטפס במדרגות או לטפל בעצמך); היפוקסיה כרונית מוכחת, היפרקפניה, פוליציטמיה משנית, יתר לחץ דם ריאתי חמור (> 40 מ"מ כספית), תלות באוורור מכני.
כליות:הליכי המודיאליזה חוזרים ונשנים על פני תקופה ארוכה של זמן.

כשל חיסוני:המטופל עובר טיפול המפחית את עמידות הגוף לזיהום (תרופות מדכאות חיסוניות, כימותרפיה, הקרנות, טיפול ארוך טווח בסטרואידים או מינונים גבוהים) או למטופל יש מחלה קשה המפחיתה את עמידות הגוף לזיהום (לדוגמה, לוקמיה, לימפומה , איידס).

תפקוד לקוי של הכליות הקשור להיפובולמיה מטופל באמצעות טיפול אינטנסיבי בנוזלים. התפתחות של נמק צינורי חריף דורשת דיאליזה פריטונאלית או המודיאליזה.
יש צורך במעקב אחר רווית החמצן בדם; אם היא יורדת פחות מ

תחזית סופית

אם למטופל יש פחות 3 (רנסון)/ 8 (APACHE II) מהתסמינים לעיל, התמותה היא 0.9%; אם יש יותר מ-7/25 סימנים, שיעור התמותה הוא כמעט 100%.

(1) סימנים פרוגנוסטיים גרועים 48 שעות לאחר האשפוז נובעים בדרך כלל מהלם רעיל והרס מקומי חמור של הלבלב.

(2) השפעות כלליות (לדוגמה,הלם והיפוקסיה) נגרמות על ידי תוצרי פירוק של הלבלב הנכנסים למחזור הדם.

V. 8. טיפול שמרני בדלקת לבלב חריפה

שמטרתה להילחם בהלם היפו-וולמי, שיכרון עם תוצרי פירוק לבלב; הפרעות קרדיווסקולריות, המודינמיות, מים-מלח ומטבוליות, דלקת הצפק וסיבוכים פוסט-נקרוטיים.

טיפול בצורת בצקתית של דלקת הלבלב מבוצע במחלקה הכירורגית רק בשיטות שמרניות.

(1) צום טיפולי למשך יומיים, מתן תמיסות גלוקוז, רינגר-לוקבנפח של 1.5-2 ליטר, תערובת ליטית (פרומדול, אטרופין, דיפנהידרמין, נובוקאין), מעכבי פרוטאז (קונטריקלי, טרסילול, גורדוקס), 5-FU ומשתן מאולץ בינוני.

(2) כדי להקל על עווית הסוגר אודיוכלי דם, התרופות הבאות מסומנות: papaverine hydrochloride, אטרופין סולפט, platifillin, no-spa ואמינופילין במינונים טיפוליים.

(3) אנטיהיסטמינים (פיפולפן, סופרסטין, דיפנהידרמין) מפחיתים את חדירות כלי הדם ויש להם השפעות משככות כאבים ומרגיעות.

(4) חסימת נובוקאין פרינפרית וחסימה של העצבים הספלכניים על מנת להקל על התהליך הדלקתי ותגובת הכאב, להפחית הפרשה חיצונית של הלבלב, לנרמל את טונוס הסוגר אודי,שיפור יציאת המרה ומיץ הלבלב. ניתן להחליף מניפולציות אלו במתן תוך ורידי של תמיסה של 0.5% נובוקאין.

(5) האמצעים השמרניים לעיל משפרים את מצבם של חולים עם דלקת לבלב בצקתית. ככלל, חולים משתחררים במצב משביע רצון לאחר 3-5 ימים.

טיפול בנמק לבלב מבוצע ביחידה לטיפול נמרץ.

(1) לשיקום מהיר של Bcc ולנורמליזציה של חילוף החומרים של מים-אלקטרוליטים IVניתנות תמיסות גלוקוז, רינגר-לוקה,סודיום ביקרבונט, rheopolyc-lukin, hemodez, תערובת ליטית, מעכבי פרוטאז, ציטוסטטים, תרופות לב, ולאחר מכן פלזמה, אלבומין, חלבון עם גירוי סימולטני של משתן. Reopolyglucin מוריד את צמיגות הדם ומונע הצטברות של תאי דם, מה שמוביל לשיפור המיקרו-סירקולציה ולהפחתת הנפיחות של הלבלב. המודז קושר רעלים ומסיר אותם במהירות בשתן.

(2) לציטוסטטים (5-FU, cyclophosphamide) יש השפעה נוגדת דלקת, חוסר רגישות ו- והכי חשוב! - מעכב את הסינתזה של אנזימים פרוטאוליטיים.

(3) מעכבי פרוטאז (קונטריקל, טרסילול, גורדוקס) מדכאים את הפעילות של טריפסין, קליקריין, פלסמין, ויוצרים איתם קומפלקסים לא פעילים. הם מוצגים IVכל 3-4 שעות עם מנות העמסה (80-160-320 אלף יחידות - מינון יומי של קונטרקלי).

(4) כדי לאלץ משתן, השתמש ב-15% מניטול (1-2 גרם/ק"ג משקל גוף) או 40 מ"ג לאסיקס.

(5) אנטיביוטיקה רחבת טווח (קפזול, צפמזין וכו') ותיאנם (קבוצת קרבפנמים) מונעים התפתחות של סיבוכים מוגלתיים.

(6) על מנת להפחית את ההפרשה החיצונית של הלבלב, יש לציין קור המוחל על האזור האפיגסטרי, שאיבת תוכן קיבה והיפותרמיה תוך קסטרית.

(7) שיטות ניקוי רעלים חוץ גופיות (פלסמפרזיס, לימפוספציה ) מכוונים להסרת אנזימי הלבלב, קליקריין, רעלים ומוצרי ריקבון תאי מהגוף.

(8) טיפול בקרינה ממוקדת היא בעלת אפקט אנטי דלקתי, מתבצעות 3-5 מפגשים.

(9) במקרה של התקדמות של סימני דלקת הצפק, יש לציין ניקוז כירורגי של חלל האומנטום התחתון וחלל הבטן (ניתן לבצע או בלפרוסקופיה או בלפרוטומיה).

V. 9. טיפול כירורגי בנמק הלבלב

אינדיקציות לניתוח מוקדם(1-5 ימי מחלה): תסמינים של דלקת צפק מפושטת, חוסר יכולת לשלול מחלה כירורגית חריפה של איברי הבטן, שילוב של דלקת לבלב חריפה עם דלקת כיס המרה הרסנית, חוסר יעילות של טיפול שמרני.

מטרת הניתוח: סילוק הגורם שגרם לדלקת הצפק, הסרת אקסודט מחלל הבטן, השתנה בכיס המרה, אבנים מצינור המרה המשותף, סילוק מכשולים ליציאת הפרשת הלבלב ומרה, דקומפרסיה של דרכי המרה, תיחום התהליך הדלקתי-נמק בבורסה האומנטלית, דיאליזה ניקוז וזרימה של הבורסה האומנטלית של חלל הבטן, כריתה של החלק הנמק של הלבלב.

בְּ דלקת כיס המרה חריפה המסובכת על ידי דלקת לבלב חריפה, לבצע ניתוח על דרכי המרה (כריתת כיס המרה, כריתת כיס המרה, כריתת כיס, כריתת כיס, פפילוטומיה אנדוסקופית) בשילוב עם חסימת נובוקאין פרה-לבלב, כריתת נקרטומי, ניקוז הבורסה האומנטלית וחלל הבטן.

בטן של הלבלבמבוצע לנמק לבלב שומני ודימומי מוקדי על מנת למנוע התפשטות אנזימים ותוצרי פירוק לרקמת הרטרופריטונאלית ולהגביל את התהליך הנמק בלבלב ובבורסה האומנטלית.

במקרים מסוימים כריתה של החלק הנמק של הלבלבמפחית תמותה, שיכרון באנזימי הלבלב, משפר את המודינמיקה ומונע התפתחות של סיבוכים פוסט-נקרוטיים. עדיף לבצע אותו בימים 5-7 של המחלה, כאשר גבולות הנמק מוגדרים בבירור וחוסר היעילות של טיפול שמרני מתגלה. כריתה של חלקים של איבר משמשת לעתים רחוקות בשל אופיו הטראומטי ויעילותו הנמוכה. רק רקמה עם סימנים של נמק ברור מוסרת.

בשלב של סיבוכים מוגלתיים(2-3 שבועות של מחלה) יש צורך לפתוח את המורסה הלבלב, להסיר exudate מוגלתי מהבורסה האומנטלית ומחלל הבטן, לפתוח את הפלגמון הרטרופריטוניאלי, כריתת ספיגה וניקוז.

1. VI.תוכנית הבדיקה של המטופל.

בעת זיהוי תלונות, שימו לב במיוחד לכאבים באזור האפיגסטרי, כאבי חגורה, כאבים שאינם מביאים להקלה לאחר התקפי הקאות.

בעת איסוף אנמנזה של המחלה, שימו לב במיוחד למועד הסימנים הראשונים של המחלה, צריכת אלכוהול, מזון שומני, מטוגן וטראומה בבטן.

בהיסטוריה ארוכת הטווח, זהה מחלות עבר (כולליתיאזיס, תסמונת פוסט כיס כיס, ניתוחים מוקדמים באיברי הבטן) ואסוף היסטוריה תזונתית ומשפחתית.

במהלך בדיקה גופנית יש לשים לב למצב העור, בלוטות הלימפה ההיקפיות, נוכחותם של סימני צהבת, דלקת הצפק ושיכרון.

אם מתגלים סימנים של דלקת חריפה בלבלב, יש להשתמש בשיטות אבחון מעבדתיות ומכשירניות נוספות (שתן/עמילאז בסרום, גלוקוז בסרום, סידן, CBC, BAM, B/C, אולטרסאונד, נתוני טומוגרפיה ממוחשבת רנטגן, לפרוסקופיה).

VII.משימות מצב

1. מטופלת כבת 60 אושפזה במחלקה הכירורגית עם תלונות על כאבים עזים בחגורה באזור האפיגסטרי המקרינים לעמוד השדרה, גם מתלונן על בחילות מתמשכות, הקאות מתישות, תחילה על מזון ולאחר מכן על מרה.

מההיסטוריה הרפואית ידוע שיום קודם שתה כמות גדולה של משקאות אלכוהוליים.

אובייקטיבית: המצב חמור, עור הפנים חיוור מציאנוזה, הסקלרה מעט צהבת. לחץ דם 90/50 מ"מ כספית. דופק 120 פעימות לדקה. על פני השטח הקדמיים של הבטן, העור חיוור עם אזורים של ציאנוזה; אזורים של אכימוזה מתגלים באזור הטבור. הבטן נפוחה בינונית, מתוחה, כואבת בחלקים העליונים, פריסטלטיקה לא נשמעת. על ידי מישוש, פעימה של אבי העורקים הבטן לא נקבעת. רדיוגרפיה רגילה של חלל הבטן גילתה לולאות נפוחות של המעי הגס. בדיקת אולטרסאונד גילתה לבלב מוגדל עם גבולות לא ברורים ואזורים הטרוגניים של צפיפות היפו-אקוית, כמו גם נוזל חופשי בחלל הבטן. לא זוהתה פתולוגיה בכבד או בדרכי המרה. מחקרים פרא-קליניים: לויקוציטים בדם -16 x 10 9/l, אוריאה בדם - 11.2 mmol/l, סידן בסרום - 1.5 mmol/l, lactate dehydrogenase (LDH) - 1800 units/l, hematocrit - 29%, שתן פעילות עמילאז לפי וולהלמות היה 2048 יחידות.

שאלות: 1. ציין את התסמינים הקליניים והפארא-קליניים העיקריים של המחלה. על איזו מחלה אנחנו מדברים? 2. אילו מחקרים נוספים צריך המטופל לבצע?

תשובה לדוגמה: 1. תסמינים של Halsted, Grunwald, Mondor, Voskresensky, Gobier. אנחנו מדברים על דלקת לבלב הרסנית חריפה - נמק לבלב. המחלה הייתה מסובכת על ידי דלקת לבלב אנזימטית והלם. 2. כדי להבהיר את האבחנה ולהעריך איברים חיוניים, יש צורך לקבוע פרמטרים ביוכימיים, המודינמיים, לקבוע את הרכב החומצה-בסיס של הדם, מתח חמצן חלקי ופרמטרים של מערכת ההפרשה. לפרוסקופיה מתבצעת למטרות אבחון וטיפול. ב-24 השעות הקרובות, בצע סריקת רנטגן טומוגרפיה ממוחשבת של חלל הבטן.

2. חולה בן 44 אושפז במשך 11 ימים עם אבחנה של "דלקת לבלב חריפה, חמורה". תלונות על כאבים באזור האפיגסטרי, צמרמורות. המצב הוא בדרגת חומרה בינונית. העור יבש, טמפרטורת הגוף היא 39 0 C. באזור האפיגסטרי, מסתנן של 8x7x3 ס"מ מומש ללא גבולות ברורים, כואב. סימפטומים של גירוי פריטוניאלי מוטלים בספק. א. דם: אה. 3.1x10 12 /ליטר, לויקוציטים 16x10 9 /ליטר, תאי פס - 12, מפולחים - 56, לימפוציטים -4, ESR 20 מ"מ לשעה. אולטרסאונד של הלבלב - בדיקה בלתי אפשרית עקב גזי מעיים החוסמים את אזור הבדיקה.

שאלות: 1. על איזה צורה, סיבוכים של דלקת לבלב חריפה אנחנו מדברים? 2. איזו בדיקה על המטופל לעבור? 3. בחרו אסטרטגיית טיפול.

תשובה לדוגמא: 1. נמק לבלב נגוע, מסובך על ידי מורסה בלבלב. 2. יש צורך שהמטופל יעבור צילום רנטגן טומוגרפיה ממוחשבת של חלל הבטן כדי לאשר את האבחנה. 3. המטופל מיועד לניתוח חירום - פתיחה וניקוז המורסה, טיפול אנטיבקטריאלי וניקוי רעלים.

3. גבר בן 35 אושפז עם אבחנה של דלקת לבלב חריפה יומיים לאחר המחלה. תלונות על כאבים באזור האפיגסטרי, בחילות. טמפרטורת גוף 37.1 0 C. דיאסטזיס בשתן 1024 יחידות לפי וולהלמות. א. דם: אה. 4.1x10 12 /ליטר, לויקוציטים 7.2x10 9 /ליטר, תאי פס - 4, מפולחים - 70, לימפוציטים -14, ESR 12 מ"מ לשעה. Ht 41%. גלוקוז בסרום – 6.0 ממול/ליטר, LDH – 465 IU/l, AST – 23 IU/l, אוריאה 7.2 mmol/l. אולטרסאונד של הלבלב - בצקת, הטרוגניות של פרנכימה הלבלב. מידות הראש 32 מ"מ, הגוף 28 מ"מ והזנב 31 מ"מ. קווי המתאר של הבלוטה מטושטשים. לא זוהתה פתולוגיה של דרכי המרה. לאחר יומיים של אשפוז בבית החולים, במהלך הטיפול, מצבו של המטופל לא השתנה: Ht – 40%, אוריאה בסרום – 7.3 mmol/l, סידן בסרום – 1.8 mmol/l, p a O 2 – 64 mmHg, מחסור בבסיס 4 mEq/ ל. כמות השתן ב-24 השעות האחרונות הייתה 2100 מ"ל, עם טיפול עירוי - 3800 מ"ל.

שאלות: 1. הפרוגנוזה שלך מבוססת על הסולם האינטגרלי להערכת מהלך של דלקת לבלב חריפה לפי רנסון. 2. לקבוע טקטיקות טיפול. 3. האם יש לתת למטופל תרופות אנטיבקטריאליות?

תשובה סטנדרטית: 1. חיובית. לפי סולם רנסון - 2 נקודות (LDH - 465 וסידן בסרום - 1.8 ממול/ליטר). 2. יש לבצע את הטיפול הבא: מנוחה; קר באזור האפיגסטרי במשך 1-2 ימים; חסך (סירוב לתזונה דרך הפה); משככי כאבים (ברלגין), תרופות נוגדות עוויתות (ללא ספא); תרופות החוסמות את התפקוד הביולוגי של הלבלב (סנדוסטטין); טיפול עירוי המבוסס על משקל הגוף של המטופל, בשליטה של ​​משתן שעתי. 3. אין צורך בהחדרת תרופות אנטיבקטריאליות.

רוזה??? אני (?? מרפא, ניקוי רעלים, אפקט אנטי היפוקסי ומנרמל תהליכים מטבוליים בגוף.

שימוש בחנקן תחמוצת.הגילוי של תחמוצת חנקן אנדוגנית (NO), המיוצר על ידי תאים באמצעות סינתזות NO ומתפקד כמווסת שליחים אוניברסלי, היה אירוע מרכזי בביולוגיה וברפואה. הניסוי קבע את תפקידו של NO אנדוגני בחמצון רקמות ואת המחסור שלו בפצעים מוגלתיים. השימוש המשולב בטיפול כירורגי בנגעים מוגלתיים-נמקיים של רקמות רכות ובקומפלקס של גורמים פיזיקליים (אולטרסאונד, אוזון וטיפול NO) עוזר להאיץ את ניקוי הפצע ממיקרופלורה וממסות נמק, היחלשות והיעלמות של ביטויים דלקתיים ומיקרו-מחזוריות. הפרעות, הפעלת תגובת המקרופאגים ושגשוג של פיברובלסטים, צמיחה של רקמת גרנולציה ואפיתל שוליים.

10. זיהום אנאירובי.

אנאירובים מהווים את הרוב המכריע של המיקרופלורה האנושית הרגילה. הם חיים: בחלל הפה (בכיסי החניכיים, הפלורה מורכבת מ-99% אנאירובים), בקיבה (במצבים של היפו- וחומצה, הנוף המיקרוביאלי של הקיבה מתקרב למעי), במעי הדק (אנאירובים). כלולים בכמויות קטנות יותר מאירובים), במעי הגס (בית הגידול העיקרי של אנאירובים). על פי האטיולוגיה, אנאירובים מחולקים לקלוסטרידיאליים (יוצרים נבגים), לא קלוסטרידיאלים (לא יוצרים נבגים), בקטרואידים, פפטוסטרפטוקוקליים ופוסובקטריאליים.

אחד התסמינים השכיחים של זיהום אנאירובי הוא היעדר מיקרופלורה בגידולים בשיטות סטנדרטיות של בידודם (ללא שימוש באנרוסטט). מכיוון שזיהוי מיקרוביולוגי של מיקרופלורה אנאירובית דורש ציוד מיוחד וזמן רב, שיטות אבחון להביע, המאפשר לך לאשר את האבחנה תוך שעה:

מיקרוסקופיה של מריחה מקומית מוכתמת בגראם;

ביופסיה דחופה של רקמות מושפעות (מאופיינת בבצקת בולטת של רקמות מוקדיות, הרס של סטרומה עורית, נמק מוקדי של השכבה הבסיסית של האפידרמיס, רקמה תת עורית, פאשיה, מיוליזה והרס של סיבי שריר, שטפי דם פריווסקולריים וכו')

כרומטוגרפיה של גז-נוזל (חומצות שומן נדיפות נקבעות - אצטית, פרופיונית, בוטירית, איזובוטירית, ולריית, איזובלרית, קפרונית, פנול ונגזרותיו המיוצרות במצע הגידול או ברקמות שעברו שינוי פתולוגי על ידי אנאירובים במהלך חילוף החומרים).

על פי כרומטוגרפיה של גז-נוזל וספקטרומטריית מסה, ניתן לזהות לא רק אנאירובים אספרוגניים, אלא גם מיקרופלורה קלוסטרידאלית (סוכנים סיבתיים של גנגרנה גז), המתאפיינים בנוכחות של חומצות 10-הידרוקסיות (10-hydroxystearic).

ללא קשר למיקום ההתפרצות, לתהליך האנאירובי יש מספר מאפיינים משותפים ואופייניים:

ריח רקוב לא נעים של אקסודאט.

אופי ריקבון של הנגע.

תפליט מועט מלוכלך.

היווצרות גזים (בועות גז מהפצע, קרפיטוס של הרקמה התת עורית, גז מעל רמת המוגלה בחלל המורסה).

קרבתו של הפצע לבתי הגידול הטבעיים של אנאירובים.

מבין התהליכים האנאירוביים המתרחשים במרפאה הכירורגית, יש לציין צורה מיוחדת - ליחה זוחלת אפיפאסציאלית של דופן הבטן הקדמית, המתפתחת כסיבוך לאחר ניתוחים (בדרך כלל לאחר כריתת תוספתן עם דלקת תוספתן גנגרנית-מחוררת).

זיהום קלוסטרידאלי אנאירובי- מחלה זיהומית חריפה הנגרמת על ידי חדירת הפצע והתרבות בו של אנאירובים יוצרי נבגים מהסוג Clostridia ( Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum, Clostridium hystolyticum). המחלה מתפתחת לרוב ב-3 הימים הראשונים לאחר הפציעה, לעתים רחוקות יותר - לאחר מספר שעות או שבוע, היא נצפית עם פצעי ירי, במחלקות כירורגיות - לאחר קטיעה של הגפיים התחתונות עקב גנגרנה טרשתית ואפילו לאחר כריתת תוספתן, וכו ' הסבירות לזיהום אנאירובי עולה בחדות בנוכחות גופים זרים, שברים בעצמות ועורקים גדולים פגועים בפצעים, שכן פצעים כאלה מכילים הרבה רקמה איסכמית, נמקית וכיסים עמוקים ומאווררים גרוע.

קלוסטרידיה אנאירובית מפרישה מספר אקזוטוקסינים חזקים (נוירו-, נקרו-, אנטרוטוקסין, המוליזין) ואנזימים (היאלורונידאז, נוירמינידאז, פיברינוליזין, קולגנאז ואלסטאז, לציטינאז וכו'), הגורמים לנפיחות רקמות, חדירות כלי דם חמורה והמוליזה של כלי דם. והמסת רקמות, שיכרון חמור של הגוף עם נזק לאיברים פנימיים.

המטופלים חשים קודם כל כאב מתפרץ בפצע, והנפיחות של הרקמה סביבו גוברת במהירות. מוקדים בצבע ארגמן-כחלחל מופיעים על העור, לעתים קרובות מתפשטים למרחק ניכר מהפצע בכיוון הפרוקסימלי, ושלפוחיות מלאות בתוכן דימומי עכור. בעת מישוש הרקמה סביב הפצע, נקבע קרפיטוס.

יחד עם ביטויים מקומיים, מציינים הפרעות כלליות עמוקות: חולשה, דיכאון (פחות תכופות - התרגשות ואופוריה), עלייה בטמפרטורת הגוף עד לרמות חום, טכיקרדיה בולטת ונשימה מוגברת, חיוורון או צהבהב של העור, אנמיה מתקדמת ושיכרון. מקרה של נזק לכבד - צהבהב של הסקלרה.

צילום רנטגן של הגפה הפגועה מגלה גזים ברקמות. אבחון זיהום אנאירובי מבוסס בעיקר על נתונים קליניים. טקטיקות טיפוליות מבוססות גם על התמונה הקלינית של המחלה.

בזיהום אנאירובי, שינויים נמקיים ברקמות שולטים ואלה דלקתיים ושגשוג נעדרים כמעט.

זיהום אנאירובי לא קלוסטרידאלי(זיהום ריקבון) נגרמת על ידי אנאירובים שאינם יוצרים נבגים: B. coli, B. putrificus, Proteus, bacteroides ( Bacteroides fragilis, Bacteroides melanogenicus), פוסובקטריה ( Fusobacterium) ואחרים, לעתים קרובות בשילוב עם סטפילוקוקוס וסטרפטוקוקים.

מבחינת שינויים מקומיים ברקמות והתגובה הכללית של הגוף, זיהום ריקבון קרוב לזיהום קלוסטרידאלי אנאירובי. הדומיננטיות של תהליכי נמק על פני תהליכי דלקת היא אופיינית.

מבחינה קלינית, התהליך המקומי ברקמות הרכות מתרחש בדרך כלל בצורה של פלגמון לא קלוסטרידאלי, הורס רקמת שומן תת עורית (צלוליט), פאשיה (פאשייטיס) ושרירים (מיוסיטיס).

המצב הכללי של החולה מלווה ברעלתמיה חמורה, המובילה במהירות להלם רעיל חיידקי עם מוות תכוף.

זיהום ריקבון נצפה לעתים קרובות יותר בפצעים נגועים בפצעים חמורים או בשברים פתוחים עם הרס נרחב של רקמות רכות וזיהום של הפצע.

התערבות כירורגיתעבור זיהום קלוסטרידאלי אנאירובי ולא קלוסטרידאלי מורכב מניתוח רחב וכריתה מלאה של רקמות מתות, בעיקר שרירים. לאחר הטיפול, הפצע נשטף בשפע עם תמיסות של חומרי חמצון (מי חמצן, תמיסת אשלגן פרמנגנט, תמיסות אוזון, נתרן היפוכלוריט), חתכים נוספים "מנורות" נעשים באזור של שינויים פתולוגיים מחוץ לפצע, בקצוות של חתכי "הלמפה" חורגים מעבר לגבולות מקור הדלקת, נמק נכרת בנוסף, הפצעים אינם נתפרים או טמפונים, ולאחר מכן אוורור שלהם מובטח. לאחר הניתוח, נעשה שימוש בטיפול חמצן היפרברי.

טיפול אנטיביוטי לזיהומים אנאירוביים.

לשימוש אמפירי בזיהומים אנאירוביים מומלץ קלינדמיצין(דליציל C). אך בהתחשב בכך שרוב הזיהומים הללו מעורבים, הטיפול מתבצע בדרך כלל עם מספר תרופות, למשל: קלינדמיצין עם אמינוגליקוזיד. מדכא זנים רבים של אנאירובים ריפמפין, לינקומיצין(לינקוצין). יעיל נגד קוקוסים אנאירוביים גרם חיוביים וגרם שליליים בנזילפניצילין. עם זאת, לעתים קרובות יש חוסר סובלנות לכך. התחליף שלו הוא אריתרומיצין, אבל יש לזה השפעה רעה על Bacteroides fragilisופוסובקטריה. אנטיביוטיקה יעילה נגד קוקוסים וחיידקים אנאירוביים פורטום(בשילוב עם אמינוגליקוזידים), קפובידי(צפלוספורין).

מקום מיוחד בין תרופות המשמשות להשפעה על מיקרופלורה אנאירובית תפוס על ידי מטרונידזול- רעל מטבולי עבור אנאירובים קפדניים רבים. למטרונידזול השפעה חלשה הרבה יותר על צורות גראם חיוביות של חיידקים מאשר על גראם שליליות, ולכן השימוש בו במקרים אלה אינו מוצדק. קרוב בפעולה ל מטרונידזולהתברר כשונה אימידאזולים – נירידאזול(פעיל יותר ממטרונידזול), אורנידזול, tinidazole.

נעשה שימוש גם בתמיסה של 1%. דו חמצני(עד 120 מ"ל IV למבוגרים),
ו קרבניצילין(12-16 גרם ליום IV במבוגרים).

11. יישום מעשי של החלפת החבישה.

כל החלפת חבישה חייבת להתרחש בתנאים סטריליים. תמיד יש צורך להשתמש במה שנקרא "טכניקה ללא מגע". אין לגעת בפצע או בתחבושת ללא כפפות. על הרופא המבצע את החבישה לנקוט באמצעים מיוחדים כדי להגן על עצמו מפני זיהום: נדרשות כפפות לטקס, הגנה לעיניים ומסכה לפה ולאף. המטופל חייב להיות ממוקם בנוחות, ואזור הפצע חייב להיות נגיש בקלות. יש צורך במקור אור טוב.

אם לא ניתן להסיר את התחבושת, אסור לקרוע אותה. את התחבושת מרטיבים בתמיסה אספטית (מי חמצן, תמיסת רינגר) עד שהיא יורדת.

עבור פצעים נגועים מנקים את אזור הפצע מבחוץ פנימה, ובמידת הצורך משתמשים בחומרי חיטוי. ניתן להסיר נמק בפצע בצורה מכנית באמצעות אזמל, מספריים או קורט (יש להעדיף אזמל; הסרה באמצעות מספריים או קורט טומנת בחובה סיכון של ריסוק רקמות וטראומה חוזרת).

כביסה בתמיסה אספטית ממזרק בלחץ בוכנה קל יעילה למדי לניקוי פצע. עבור פצעים עמוקים, ההשקיה מתבצעת באמצעות בדיקה מחורצת בצורת כפתור או דרך צנתר קצר. את הנוזל יש לאסוף באמצעות מפית במגש.

רקמת גרנולציה מגיבה ברגישות להשפעות חיצוניות ולגורמים מזיקים. הדרך הטובה ביותר לקדם את היווצרות רקמת גרנולציה היא לשמור כל הזמן על הפצע לח ולהגן עליו מפני פציעה בעת החלפת חבישה. גרנולציה מוגזמת מוסרת בדרך כלל באמצעות עיפרון צריבה (לפיס).

אם קצוות הפצע נוטים לאפיתל ולהסתובב פנימה, יש לציין טיפול כירורגי בקצוות הפצע.

אפיתל מתפתח היטב אינו מצריך כל טיפול אחר מלבד שמירה על לחות והגנה מפני פציעה בעת החלפת חבישה.

על המנתח לוודא שהחבישה שנבחרה מתאימה בצורה מיטבית לפני השטח של הפצע – הפרשות הפצע יכולות להיספג רק אם יש מגע טוב בין החבישה לפצע. תחבושות קבועות בצורה לא מאובטחת עלולה לגרות את הפצע בעת תנועה ולהאט את ההחלמה שלו.

VII.תוכנית הבדיקה של המטופל.

בעת זיהוי תלונות אצל מטופל, זהה נתונים על המהלך המסובך של תהליך הפצע (סימני דלקת, עלייה בטמפרטורת גוף וכו').

אסוף היסטוריה רפואית בפירוט, תוך תשומת לב מיוחדת
על הרגעים האטיולוגיים והפתוגנטיים של היווצרות פצעים, מצבי רקע (מתח, אלכוהול, תרופות, שיכרון סמים, פעולות אלימות וכו').

באנמנזה ארוכת טווח, לזהות מחלות עבר או סבל קיים המשפיעות על תהליך ההחלמה והמצב החיסוני, לבסס את המשמעות האפשרית בהתפתחות הפתולוגיה של אורח החיים ותנאי העבודה של המטופל.

בצעו בדיקה חיצונית ופרשו את המידע המתקבל (אופי הנזק לרקמות, גודל הפצע, מספר הפציעות, מיקומן, נוכחות של שינויים דלקתיים, סיכון לדימום, מצב בלוטות לימפה אזוריות).

להעריך את מצבו הכללי של המטופל, את מידת השיכרון של הגוף, להבהיר את אופי והיקף הנגע (עומק הפצע, הקשר של תעלת הפצע לחללי הגוף, הימצאות פגיעה בעצמות ופנימיות איברים, נוכחות של שינויים דלקתיים בעומק הפצע).

קח חומר מהפצע לבדיקה מיקרוביולוגית או פרש תוצאות קיימות (נוף מיקרוביאלי של הפצע, מידת הזיהום המיקרוביאלי, רגישות המיקרופלורה לאנטיביוטיקה).

הלבישו את המטופל, בצעו כריתת צוואר במידת הצורך, שטפו את הפצע, ניקוז וטיפול פיזיותרפי.

כאשר מתלבשים מחדש, העריכו את הדינמיקה של תהליך הפצע.

רשום טיפול אנטיבקטריאלי, אימונוקורקטיב, ניקוי רעלים, שיטות טיפול פיזיותרפיות.

VIII.משימות מצב.

1. מטופל בן 46 קיבל פצע דקירה לא חודר בחזה מתוקפים אלמונים. הוא פנה לעזרה רפואית מוקדם, עבר טיפול כירורגי ראשוני בפצע, ואחריו ניקוז ותפירה, ומניעת טטנוס עם סרום טטנוס אנטי רעיל וטטוקסואיד טטנוס. כשמסתכלים דרך
5 ימים מסומנים היפרמיה של העור, בצקת ברקמות, עלייה מקומית בטמפרטורה, הסתננות כואבת באזור הפצע. יש הפרשה מוגלתית מהניקוז.

ציין את השלב של תהליך הפצע, קבע טקטיקות רפואיות.

תשובה לדוגמא: דוגמה קלינית מתארת ​​את השלב של דלקת מוגלתית בפצע שנתפר ומנקז לאחר טיפול כירורגי בפצע דקירה לא חודר לבית החזה. יש להסיר את התפרים, לבדוק את הפצע, לבדוק דליפות מוגלתיות, לקחת חומר מהפצע עם מזרק סטרילי עם מחט או צמר גפן לבדיקה מיקרוביולוגית (מיקרוסקופיה ישירה של חומר מקומי, תרבית חיידקים וקביעת רגישות המיקרופלורה לאנטיביוטיקה), יש לבצע תברואה עם תמיסה של 3% מי חמצן , להתקין ניקוז ולהחיל תחבושת חיטוי עם משחה אנטיבקטריאלית מסיסה במים (לדוגמה: משחת Levosin או Levomekol). קבע לבוש מחדש בעוד 24 שעות.

2. מטופלת בת 33 קיבלה בשוגג חתך וחבלה ברגל שמאל עם נזק לעור, לשומן התת עורי ולשרירים. במחלקה הכירורגית בוצע טיפול כירורגי ראשוני בפצע תוך מריחת תפרים נדירים ובוצע טיפול מניעתי לטטנוס בסרום נוגד טטנוס וטטוקסואיד טטנוס. עקב התפתחות דלקת מוגלתית בשלבי ריפוי הפצעים, הוסרו התפרים. בזמן הבדיקה, הפגם בפצע הוא בגודל לא סדיר, נוצר על ידי גרנולציה, ובאזור קצוות הפצע ישנם אזורים של נמק של רקמות מתיחה.

ציינו את סוג ריפוי הפצע, שלב תהליך הפצע, היקף הסיוע בחבישת ושיטת ביצועו.

תשובה לדוגמא: הפצע מחלים מתוך כוונה משנית, שלב ההפרשה מסתיים (דחייה של רקמה נמקית), ישנם סימנים לשלב התיקון (היווצרות רקמת גרנולציה). יש צורך לבצע ניקוי חבישה של הפצע עם חומרי חיטוי, כריתת נקרת, להחיל תחבושת בעלת השפעות אנטי-מיקרוביאליות, משככות כאבים, אוסמוטיות, אנטי-בצקתיות, ריפוי פצעים, נקרוליטיות (לדוגמה: חבישה הידרופלית או משחות אנטיבקטריאליות מסיסות במים " Levosin", "Levomekol"). בתנאים סטריליים, הסר את התחבושת; לנקות את הפצע מבחוץ פנימה, באמצעות אחת התמיסות החיטוי; להסיר נמק עם אזמל, לשטוף את הפצע עם מזרק בלחץ בוכנה קל, לשים תחבושת ולאבטח היטב.

3. לאחר כריתת תוספתן לדלקת תוספתן חריפה, החלה המטופלת להתלונן על כאב מתפרץ בפצע. בבדיקה התגלתה נפיחות בולטת של הרקמות מסביב לפצע, על העור היו מוקדים של צבע ארגמן-כחלחל, המתפשטים מהפצע לכיוונים שונים, יותר מכך לדופן הצד של הבטן, כמו גם שלפוחיות בודדות שהתמלאו. עם תוכן דימומי מעונן. בעת מישוש הרקמה סביב הפצע, נקבע קרפיטוס. החולה אופוריה משהו, חום חום וטכיקרדיה מוזכרים.

מה האבחנה המשוערת שלך? כיצד ניתן להבהיר את האבחנה? מה יהיו הפעולות העדיפות?

תשובה לדוגמה: התקופה שלאחר הניתוח הייתה מסובכת על ידי התפתחות של זיהום אנאירובי בפצע הניתוח לאחר כריתת התוספתן. האבחנה מבוססת על סימנים קליניים אופייניים וניתנת לבירור על ידי מיקרוסקופיה של כתם מקורי בצבע גראם, ביופסיה דחופה של רקמה פגועה, כרומטוגרפיה של גז-נוזל וספקטרומטריית מסה. יש להסיר תפרים; להפיץ את קצוות הפצע; לספק גישה רחבה באמצעות נתיחה נוספת וכריתה מלאה של רקמה מתה; לבצע חתכים נוספים "למפס" באזור של שינויים פתולוגיים בדופן הבטן מחוץ לפצע; לאחר כריתת נמק, שטפו את הפצעים בנדיבות עם תמיסות מחמצנות (מי חמצן, תמיסת אשלגן פרמנגנט, תמיסות אוזונות, נתרן היפוכלוריט); אין לתפור פצעים או לארוז אותם; לספק אוורור פצעים. יש להתאים טיפול אנטיבקטריאלי וניקוי רעלים ובמידת האפשר יש לרשום טיפול חמצן היפרברי.

(ביקר 374 פעמים, 1 ביקורים היום)

דלקת הלבלב(מיוונית אחרת. לַבלָב- לבלב + -זה- דלקת) היא קבוצה של מחלות ותסמונות שבהן נצפית דלקת של הלבלב.
כאשר הלבלב מודלק, האנזימים המופרשים מהבלוטה אינם משתחררים לתריסריון, אלא מופעלים בבלוטה עצמה ומתחילים להרוס אותה (עיכול עצמי). האנזימים והרעלים המשתחררים עלולים לחדור לזרם הדם ולפגוע קשות באיברים חשובים אחרים כמו הלב, הכליות והכבד.
דלקת לבלב חריפה היא מחלה קשה מאוד הדורשת טיפול מיידי. יתרה מכך, ככלל, במקרה של דלקת לבלב חריפה, נדרש טיפול בבית חולים בפיקוח רופאים.

2. סיווג.

לפי אופי הזרימהלְהַבחִין:
1. דלקת לבלב חריפה
2. דלקת לבלב חוזרת חריפה
3. דלקת לבלב כרונית
4. החמרה של דלקת לבלב כרונית

לרוב, דלקת לבלב כרונית היא תוצאה של דלקת לבלב חריפה.
ההדרגה בין חזרה חריפה להחמרה של דלקת לבלב כרונית היא מאוד שרירותית.
ביטוי של תסמונת הלבלב (עמילסמיה, ליפסמיה) תסמונת כאב פחות מ-6 חודשים מהופעת המחלה נחשבת לחזרה של דלקת לבלב חריפה, ויותר מ-6 חודשים - החמרה של דלקת לבלב כרונית.

לפי אופי הנגעבלוטות (נפח הנזק לבלוטה הוא בגודל של אזור הנמק של הבלוטה), נבדלים:
1. צורה בצקת (נמק של פנקריאטוציטים בודדים ללא היווצרות איים של נמק).
2. צורה הרסנית - pancreaticonecrosis, שיכולה להיות:
- נמק לבלב מוקדי קטן
- נמק לבלב מוקד בינוני
- נמק לבלב מוקד גדול
- נמק לבלב סה"כ תת-סכומי

המונח "נמק לבלב" הוא יותר פתולוגי מאשר קליני, ולכן השימוש בו כאבחנה אינו נכון לחלוטין.

המונח נמק לבלב טוטאלי-subtotal מתייחס להרס של הבלוטה עם נזק לכל החלקים (ראש, גוף, זנב).

על פי הסיווג (V.I. Filin, 1979), מובחנים הבאים: שלבים של דלקת הלבלב:
1. שלב אנזימטי (3-5 ימים).
2. שלב תגובתי (6-14 ימים).
3. שלב התפיסה (מהיום 15).
4. שלב התוצאה (6 חודשים ומעלה מתחילת המחלה).

הביטויים הקליניים של דלקת לבלב חריפה נלקחים כבסיס.

לפי קטלניותלְהַבחִין:

1. תמותה מוקדמת (כתוצאה מאי ספיקת איברים מרובה).
2. תמותה מאוחרת (כתוצאה מסיבוכים מוגלתיים-ספטיים של דלקת לבלב הרסנית - parapancreatitis מוגלתי-נמק).

3. אטיולוגיה.

הגורמים השכיחים ביותר לדלקת הלבלב הם cholelithiasisו לשתות אלכוהול.

דלקת הלבלב יכולה להיגרם גם על ידי הרעלה, טראומה, מחלות ויראליות, ניתוח ומניפולציה אנדוסקופית. מינונים גדולים של ויטמינים A ו-E יכולים גם לגרום להחמרה של דלקת לבלב כרונית.

4. ביטויים קליניים.

סימנים אופייניים לדלקת לבלב חריפה כוללים: כאב אפיגסטרי עז, כאב פתאומי, חמור, קבוע בבטן העליונה. הקרנה לחצי השמאלי של הגוף. ההקאה היא בלתי ניתנת לשליטה, מעורבת במרה ואינה מביאה להקלה.
עם הגדלה של ראש הלבלב, תיתכן צהבת חסימתית (פגיעה ביציאת מרה, המובילה להצטברות של פיגמנטים של מרה בדם וברקמות הגוף), מלווה בצהבהב של העור, שתן כהה והבהרת העור. שְׁרַפרַף.

5. אבחון.

אבחון דלקת הלבלב אינו תמיד קל; לשם כך נעשה שימוש במספר שיטות אינסטרומנטליות:

• גסטרוסקופיה
• אולטרסאונד של איברי הבטן
• צילום רנטגן של איברי הבטן
• הדמיה ממוחשבת ותהודה מגנטית
• בדיקת דם קלינית
• כימיה של הדם
• ניתוח של שתן

גסטרוסקופיהמאפשר לקבוע את מידת המעורבות של הקיבה והתריסריון בתהליך הדלקתי, סימנים עקיפים של דלקת בלבלב, התרחשות של כיבים משניים ושחיקות.
אולטרסאונדאיברי הבטן משמשים לאיתור שינויים באיברי מערכת העיכול, לרבות הלבלב והרקמה הסובבת: היצרות של כלי דם גדולים, הימצאות נוזלים בחלל הבטן וכו'.
טומוגרפיה ממוחשבת, הדמיית תהודה מגנטיתמאפשר להעריך שינויים מבניים בלבלב ואת מצבם של איברי בטן אחרים. כדי לבצע את זה, אתה צריך לקחת חומר ניגוד מיוחד.
בדיקת דם קליניתמשמש לזיהוי נוכחות של דלקת.
כימיה של הדםמאפשר לך לקבוע את התפקוד של איברים פנימיים, כמו גם לאשר את האבחנה. אם הלבלב ניזוק, רמות האנזים יעלו.

6. טיפול.

טיפול בדלקת הלבלב- משימה מורכבת הדורשת גישה משולבת, שמרנית או כירורגית.

טיפול בדלקת הלבלב (במיוחד חריפה) מכוון ל:

• הפחתת כאב
• דיכוי הפרשת הלבלב
• נטרול אנזימים הנכנסים לדם
• הפחתת עווית של הסוגר של אודי
• תיקון של הפרעות הידרויוניות
• מאבק בהפרעות המודינמיות
• חיסול זיהום

אינדיקציות להתערבות כירורגית בשלבים המוקדמים הן היעדר השפעה של טיפול שמרני, נוכחות של דלקת צפק אנזימטית, ובשלבים המאוחרים יותר - סיבוכים מוגלתיים.

מְנִיעָהדלקת הלבלב היא להפחית את מספר החמרות. לשם כך, עליך לפעול לפי מספר המלצות:

• להקפיד על דיאטה
• להימנע או להגביל צריכת אלכוהול
• לקחת תרופות המשפרות את העיכול
• לטפל מיידית בכוללית

הטיפול תלוי בחומרת המחלה. אם לא מתפתחים סיבוכים, בצורה של נזק לאיברים פנימיים: כליות, כבד או ריאות וכו', אזי הלבלב החריף נרפא.
הטיפול מכוון לשמירה על תפקודים חיוניים של הגוף ומניעת סיבוכים.
יש צורך באשפוז. במקרים חמורים, אדם עשוי להזדקק להזנה תוך ורידית (פרנטרלית) או להזנה באמצעות צינורית למשך 2 עד 6 שבועות בעוד תפקוד הלבלב חוזר. במקרים קלים של המחלה, לא נעשה שימוש בתזונה פרנטרלית.
לאחר שהות בבית החולים, ניתן להמליץ ​​לאדם על דיאטה מיוחדת שאינה כוללת אלכוהול, מזון חריף, שומני ומרגיז.
כאשר דלקת לבלב חריפה חולפת, הרופא שלך יקבע את הסיבה, מה שיכול לסייע במניעת התקפות עתידיות. עבור אנשים מסוימים, הסיבה להתקפה ברורה; עבור אחרים, יש צורך לבצע מחקר.

7. דלקת לבלב כרונית.

הקלה על כאב היא הצעד הראשון בטיפול בדלקת לבלב כרונית.

השלב הבא הוא לתכנן תזונה שמגבילה את הפחמימות והשומנים שאתם אוכלים.

הרופא שלך עשוי לרשום ליטול אנזימי לבלב עם מזון אם הלבלב שלך לא מייצר מספיק מהם. לפעמים יש צורך באינסולין או בתרופות אחרות כדי לשלוט ברמות הגלוקוז בדם.

אנשים עם דלקת לבלב צריכים להפסיק לשתות אלכוהול, לאכול דיאטה מיוחדת ולקחת תרופות באופן קבוע כפי שנקבע על ידי הרופא שלהם.

דלקת לבלב חריפה

המונח "דלקת לבלב חריפה" פירושו לא רק דלקת של הלבלב, אלא גם מחלתו החריפה, המלווה בנמק של הפרנכימה של הבלוטה ורקמת השומן, כמו גם שטפי דם נרחבים בלבלב וברקמת הרטרופריטונאלית.

IN אֶטִיוֹלוֹגִיָהדלקת לבלב חריפה, לגורמים הבאים חשיבות רבה: מחלות של דרכי המרה, הקיבה והתריסריון, צריכת אלכוהול, הפרעות במחזור הדם בלבלב, עודף תזונה והפרעות מטבוליות, אלרגיות, פציעות בטן, הרעלה כימית, גורמים זיהומיות ורעילים.

המחלה מתחילה בפתאומיות לאחר ארוחה שומנית וחלבונית כבדה, המלווה בצריכת אלכוהול. המובילה היא תסמונת הבטן (כאב, הקאות, חסימת מעיים דינמית).

כאב, אחד התסמינים המתמשכים ביותר של דלקת לבלב חריפה, טבוע בכל צורות המחלה הזו. כאבי תופת מתרחשים באזור האפיגסטרי, באזור הטבור, מקרינים לגב התחתון, לשכמות, לכתפיים ולעיתים לירכיים. כאב בחגורה הוא התסמין הסובייקטיבי העיקרי של המחלה הנוראה הזו.

הקאות הן התסמין השני בשכיחותו של תסמונת הבטן. עם זאת, היעדרו אינו יכול להסיר את האבחנה של דלקת לבלב חריפה. לרוב, ההקאות הן מתמשכות, עם מרירות (מעורבות במרה), לעיתים חוזרות וכואבות, כך שחלק מהחולים סובלים יותר מהקאות מאשר מכאבים.

כבר מתחילת המחלה, הלשון מכוסה בציפוי לבן, ועם התפתחות דלקת הצפק היא מתייבשת.

המספר הגדול ביותר של תסמינים של תסמונת בטן מתגלה במהלך בדיקה אובייקטיבית של הבטן.

בבדיקה, הבטן מתנפחת באזור האפיגסטרי, ואין פריסטלטיקה עקב paresis של המעי. במישוש, כאב חד הוא ציין באזור האפיגסטרי; מתח בדופן הבטן הקדמית אינו נצפה. התסמינים של Voskresensky, Kerte, Mayo-Robson חיוביים.

התסמין של ווסקרסנסקי הוא היעדר פעימה של אבי העורקים הבטן מעל הטבור כתוצאה מדחיסה של אבי העורקים על ידי הלבלב הבצקתי.

הסימפטום של קרטה הוא כאב רוחבי והתנגדות 6-7 ס"מ מעל הטבור, בהתאם להקרנה של הלבלב.

סימן Mayo-Robson - כאב בזווית costovertebral השמאלית.

תסמונת הלבלב וכלי הדם כוללת מספר תסמינים המעידים על מידת המעורבות של מערכת הלב וכלי הדם במחלת הלבלב. במקרה זה, ציאנוזה כללית נצפית עם הזעה כבדה, קירור של כל הגוף ובעיקר הגפיים, דופק דמוי חוט, ירידה בלחץ הדם, כלומר, עם סימני קריסה חמורים.

בתחילת המחלה, הדופק תקין ולעיתים רחוקות מאוד איטי, ואז הוא הופך תכוף וחלש יותר. בצורות חמורות של דלקת לבלב חריפה, נצפים הפרעות קצב, טכיקרדיה ולחץ הדם יורד.

בצורות חמורות של דלקת הלבלב, הסרעפת מעורבת בתהליך, היציאה שלה הופכת קשה, הכיפה גבוהה, הנשימה הופכת רדודה ומהירה. הסימן המוביל המוקדם לדלקת לבלב חריפה הוא קוצר נשימה.

כאשר הלבלב מעורב בתהליך דלקתי חריף, ניתן לזהות את כל האנזימים שלו בדם. עם זאת, בשל כמה קשיים טכניים, מוסדות רפואיים רבים מגבילים את עצמם לקביעה הנגישה ביותר של L-עמילאז בדם. עם רמות מוגברות בדם, L-עמילאז מופרש בשתן, בו ניתן לזהות אותו בקלות. יש לחזור על בדיקת שתן ל-L-עמילאז, מכיוון שהדיאסטסוריה אינה מתמשכת ותלויה בשלב של דלקת לבלב חריפה.

תמונת הדם בחולים עם דלקת לבלב חריפה מאופיינת בלויקוציטוזיס, תזוזה של ספירת הלויקוציטים שמאלה, לימפופניה ואנוזינופיליה.

עבור תרגול יומיומי, הסיווג הבא של דלקת הלבלב ודלקת המרה, מקובל:

1) בצקת חריפה, או דלקת לבלב אינטרסטיציאלית חריפה;

2) דלקת לבלב דימומית חריפה;

3) נמק לבלב חריף;

4) דלקת לבלב מוגלתית;

5) כרוני - חוזר ונטול מחלות;

6) cholecystopancreatitis - חריפה, כרונית ועם החמרות תקופתיות.

לכל אחת מהצורות הללו של דלקת לבלב חריפה יש תמונה קלינית ופתוהיסטולוגית מתאימה.

בצקת חריפה בלבלב(דלקת לבלב אינטרסטיציאלית חריפה). זהו השלב הראשוני של דלקת לבלב חריפה. המחלה מתחילה בדרך כלל בכאב מתמיד מובהק באזור האפיגסטרי, המופיע לרוב בפתאומיות ולעיתים בעל אופי התכווצות. רוב המטופלים מקשרים את המראה שלהם עם צריכה מרובה של מזון שומני, והכאב כה חמור עד שהמטופלים צורחים וממהרים במיטה. ניתן להשיג הקלה בכאב באמצעות חסימה פרינפרית דו-צדדית או מתן תוך ורידי איטי של 20-30 מ"ל של תמיסת נובוקאין 0.5%. בעקבות הכאב, ככלל, מופיעות הקאות והטמפרטורה עולה.

בזמן כאב, הבטן משתתפת בפעולת הנשימה, מעט נפוחה, מישוש מגלה כאב ונוקשות של השרירים באזור האפיגסטרי, אין תסמינים של גירוי פריטוניאלי.

בבצקת לבלב חריפה, מתרחשת לעתים קרובות דלקת נלווית של כיס המרה.

דלקת לבלב דימומית.עם הופעת המחלה, התמונה הקלינית של דלקת לבלב דימומית דומה לתמונה של בצקת חריפה. המחלה מתחילה בכאבים עזים, עם הקרנה אופיינית כלפי מעלה, שמאלה, המלווה לאחר מכן בהקאות כואבות. ככלל, המצב הכללי של חולים כאלה הוא חמור. ריריות ועור נראים חיוורים, תסמיני שיכרון בולטים, הדופק מהיר (100 - 130 פעימות לדקה), מילוי ומתח חלשים, הלשון מצופה, יבשה, הבטן נפוחה, מתח שרירים קל בגוף. אזור אפיגסטרי, Voskresensky, סימפטומים של Mayo-Robson, Kerte חיוביים. נצפית חסימת מעיים דינמית.

נמק הלבלב.המחלה היא חריפה וקשה. זה מתקדם משלב בצקת הלבלב, או מתחיל מעצמו מיד עם נמק. נמק הלבלב מאופיין בכאבים עזים עם שיכרון חמור, התמוטטות והלם, מתח של הצפק עקב תפליט והתפתחות של דלקת הצפק כימית.

לויקוציטוזיס עם שינוי של ספירת הלויקוציטים שמאלה, לימפופניה ו- ESR מוגבר. לחולים רבים יש חלבון, לויקוציטים, אריתרוציטים, אפיתל קשקשי ולעיתים גבס היאלין בשתן. L-עמילאז בשתן מגיע בדרך כלל לרמות גבוהות, אך עם נמק נרחב של הפרנכימה הלבלב, תכולתו פוחתת.

קשה לבצע אבחנה של נמק דימומי של הלבלב כאשר התהליך מערב את פני השטח האחוריים של הלבלב. במקרה זה, הסימפטומים מחלל הבטן אינם בולטים מאוד, שכן התהליך מתפתח retroperitoneally. עם זאת, בחולים אלה, המחלה מתחילה עם לוקליזציה אופיינית וכאב, בעוד שיכרון חמור נצפה, התוכן של L-עמילאז בשתן גדל, ויש שינויים בדם. כדי לקבוע אבחנה נכונה, יש צורך בניטור דינמי של המטופל.

הסימנים הבאים של נמק לבלב מצוינים:

1) עליה בכאב ובסימפטומים של גירוי פריטונאלי, למרות טיפול שמרני באמצעות חסימת נובוקאין דו-צדדית פרינפרית;

2) העמקת מצב הקריסה וההלם, למרות טיפול שמרני;

3) עלייה מהירה בלוקוציטוזיס (עד 25.0 - 109/ליטר);

4) ירידה ברמת L-עמילאז בדם ובשתן עם הידרדרות במצב הכללי;

5) ירידה מתקדמת ברמות הסידן בסרום (נמק שומן);

6) הופעת מתמוגלובין בסרום הדם.

מהלך נמק הלבלב הוא חמור. התמותה היא 27 - 40% (א.א. שלימוב, 1976).

דלקת לבלב מוגלתית.זוהי אחת הצורות החמורות ביותר של פגיעה בלבלב, הנמצאת לרוב בקרב קשישים וסניליים. דלקת לבלב מוגלתית יכולה להתרחש באופן עצמאי או להיות התפתחות נוספת של בצקת חריפה, כמו גם נמק דימומי כאשר הוא קשור לזיהום. בתחילה, התמונה הקלינית מורכבת מתסמינים של בצקת לבלב חריפה או נמק דימומי, ואז, כאשר מתרחש זיהום, מופיעות לויקוציטוזיס בולטת עם שינוי בנוסחת הלויקוציטים שמאלה, שיכרון מוגלתי ותנודות טמפרטורה חדות.

לפיכך, כיום, ניתן לבצע לא רק אבחנה של דלקת לבלב חריפה, אלא גם לציין את צורת הנזק ללבלב, שכן כל אחת מצורותיה מאופיינת בתמונה קלינית ופתומורפולוגית מתאימה.

אבחון וטיפול מבדל.קשה להבחין בדלקת לבלב חריפה ממחלות חריפות אחרות של איברי הבטן בשל נוכחותם של ביטויים זהים, המתרחשים לפעמים על רקע מצבו הכללי החמור של המטופל.

דלקת לבלב חריפה חייבת להיות מובחנת מדלקת בכיס המרה חריפה, כיב קיבה מחורר, שיכרון מזון, חסימת מעיים חריפה, פקקת של כלי מיזנטרי, הריון חוץ רחמי, דלקת תוספתן חריפה ואוטם שריר הלב.

בטיפול בדלקת לבלב חריפה, כל האמצעים חייבים להיות מכוונים לגורמים האטיופתוגנטיים העיקריים: חסימה פרינפרית עם תמיסה של 0.25% של נובוקאין על פי וישנבסקי כהשפעה על גורמי נוירורצפטורים; יצירת מנוחה פיזיולוגית לאיבר הפגוע - רעב, שאיבת תוכן קיבה (צינור דרך האף); עיכוב הפעילות ההפרשה של הלבלב - אטרופין 0.1% תת עורית, 1 מ"ל לאחר 4 - 6 שעות; מתן תוך ורידי של דם, פלזמה, תערובת פוליגלוקין-נובוקאין (פוליגלוצין 50 מ"ל + תמיסת נובוקאין 1% 20 מ"ל) עד ​​3 - 4 ליטר על מנת לחסל הפרעות במחזור הדם. טיפול אנטי-אנזים - trazylol, tsalol, contrical (50,000 - 75,000 יחידות, יש הממליצים על עד 300,000 יחידות למתן), sandostatin, quamatel; להעלמת כאב - פרומדול (מורפיום אינו מומלץ, מכיוון שהוא גורם לעווית של הסוגר של אודי), דיפנהידרמין 2% - 2 - 3 פעמים ביום כאנטיהיסטמין; אינסולין - 4 - 12 יחידות, 2% פפאברין 2 - 3 פעמים, ניטרוגליצרין 0.0005 גרם בטבליות תת-לשוניות; חומצה אמינוקפרואית 5% בתמיסת נתרן כלוריד איזוטונית לווריד, 100 מ"ל; הורמונים קורטיקוסטרואידים - הידרוקורטיזון או פרדניזולון (תוך ורידי או תוך שרירי - 15 - 30 מ"ג); טיפול אנטיבקטריאלי, לבבי (0.05% strophanthin אבל 0.5 - 1 מ"ל פעמיים, 0.05% קורגליקון 0.5 - 1 מ"ל פעם אחת).

אם המצב משתפר ביום הרביעי - החמישי, ניתן לרשום למטופלים טבלה מס' 5א, כלומר מזון נוזלי עם תכולת קלוריות מוגבלת, שכן מזונות דלי שומן בפחמימות-חלבון מפחיתים את הפרשת הלבלב. אלקלי הנבלע דרך הפה גם מעכב את הפרשת מיץ הלבלב.

ביום 8 – 10 ניתן לרשום למטופלים טבלה מס' 5 ולהמליץ ​​על ארוחות מפוצלות. עם השחרור מבית החולים חל איסור על צריכת בשר שומני ומטוגן, מאכלים חריפים וחמצמצים ותבלינים למשך 1-2 חודשים.

אם טיפול שמרני אינו משפיע, ומצבו של החולה מחמיר, שיכרון הגוף הכללי מתגבר, הכאב אינו מפסיק או להיפך, מתעצם, מופיעים סימני גירוי בצפק, כמות L-עמילאז בדם ו השתן נשאר גבוה או גדל, כלומר בצקת חריפה הלבלב הופך לנמק או לנשימה, אז יש לציין טיפול כירורגי.

ההתערבות הכירורגית מורכבת מהשלבים הבאים:

1) לפרוטומיה חציונית (חתך לאורך קו האמצע מתהליך ה-xiphoid לטבור);

2) התקרבות ללבלב לתוך חלל הבורסה האומנטלית, הטובה ביותר דרך הרצועה הגסטרוקולית (הדרך הישירה והנוחה ביותר לניקוז הלבלב);

3) הסרת אקסודאט מחלל הבטן עם שאיבה חשמלית ומגבות גזה;

4) דיסקציה של הצפק המכסה את הבלוטה;

5) ניקוז של חלל הבורסה האומנטלית עם טמפונים וצינור גומי.

9874 0

הטיפול בחולה עם דלקת לבלב חריפה מבוסס על גישה מובחנת לבחירת טקטיקות טיפול שמרניות או ניתוחיות בהתאם לצורה הקלינית והפתולוגית של המחלה, שלב התפתחות התהליך הפתולוגי וחומרת מצבו של המטופל. התחל תמיד באמצעים שמרניים. טיפול שמרני מורכב בחולים עם דלקת לבלב אינטרסטיציאלית מתבצע במחלקה הכירורגית, ובמידה ומתפתח נמק לבלב, יש לציין טיפול ביחידה לטיפול נמרץ.

טיפול שמרני

טיפול שמרני בסיסי בדלקת לבלב חריפה כולל:

• דיכוי הפרשת הלבלב, הקיבה והתריסריון;
• חיסול היפובולמיה, מים-אלקטרוליט והפרעות מטבוליות;
• ירידה בפעילות האנזים;
• חיסול יתר לחץ דם בדרכי המרה והלבלב;
• שיפור התכונות הריאולוגיות של הדם ומזעור הפרעות מיקרו-מחזוריות;
• מניעה וטיפול באי ספיקה תפקודית של מערכת העיכול;
• מניעה וטיפול בסיבוכים ספטי;
• שמירה על אספקת חמצן מיטבית בגוף המטופל עם טיפול קרדיוטוני ונשימתי;
• הקלה בתסמונת הכאב.

הטיפול מתחיל בתיקון מאזן המים-אלקטרוליטים, כולל עירוי של תמיסות איזוטוניות ותכשירי אשלגן כלורי להיפוקלמיה. לצורך ניקוי רעלים, טיפול בעירוי מתבצע בצורה של משתן מאולץ. מכיוון שבמהלך נמק הלבלב מתרחש מחסור ב-BCC עקב אובדן חלק הפלזמה בדם, יש צורך בהחדרת חלבונים מקומיים (פלזמה קפואה טריה, תכשירי אלבומין אנושיים). הקריטריון לנפח נאות של אמצעי עירוי הוא חידוש הרמה הנורמלית של נפח הדם, המטוקריט ונורמליזציה של לחץ ורידי מרכזי. שחזור של מיקרו-סירקולציה ותכונות ריאולוגיות של הדם מושגת על ידי רישום דקסטרן עם pentoxifylline.

במקביל, מתבצע טיפול שמטרתו דיכוי תפקוד הלבלב, אשר מושג בעיקר על ידי יצירת "מנוחה פיזיולוגית" על ידי הגבלה מוחלטת של צריכת המזון למשך 5 ימים. הפחתה יעילה בהפרשת הלבלב מושגת על ידי שאיבת תכולת הקיבה דרך צינור אף ושטיפת קיבה במים קרים (היפותרמיה מקומית). כדי להפחית את החומציות של הפרשות הקיבה, נקבעים שתייה אלקלית ומעכבי משאבת פרוטון (אומפרזול). כדי לדכא את הפעילות ההפרשה של אזור הגסטרו-פנקריאטו-תריסריון, נעשה שימוש באנלוג סינטטי של סומטוסטטין - אוקטרוטיד במינון של 300-600 מק"ג ליום עם שלושה מתן תת עורי או תוך ורידי. תרופה זו היא מעכבת הפרשה בסיסית ומגורה של הלבלב, הקיבה והמעי הדק. משך הטיפול הוא 5-7 ימים, המתאים לתקופה של היפר-אנזיממיה פעילה.

במקרה של נמק לבלב, לצורך ניקוי רעלים סיסטמי, רצוי להשתמש בשיטות חוץ גופיות: אולטרה סינון, פלזמפרזיס.

ביצוע טיפול מונע אנטיבקטריאלי רציונלי וטיפול בזיהומים בלבלב הוא בעל חשיבות פתוגנטית מובילה. עבור דלקת לבלב אינטרסטיציאלית (בצורת בצקתית), אין צורך בטיפול מונע אנטיבקטריאלי. אבחון נמק הלבלב מצריך מרשם של תרופות אנטיבקטריאליות היוצרות ריכוז קוטל חיידקים יעיל באזור הפגוע עם קשת פעולה כנגד כל הפתוגנים המשמעותיים מבחינה אטיולוגית. תרופות הבחירה לשימוש מונע וטיפולי הן קרבפנמים, צפלוספורינים מהדור השלישי והרביעי בשילוב עם מטרונידזול, פלואורוקינולונים בשילוב עם מטרונידזול.

עם התפתחות של תסמונת מצוקה מטבולית ותגובות היפרמטבוליות, נקבעת תזונה פרנטרלית מלאה (תמיסות גלוקוז, חומצות אמינו). כאשר משחזרים את תפקוד מערכת העיכול בחולים עם נמק לבלב, רצוי לרשום תזונה אנטרלית (תערובות תזונתיות), המתבצעת דרך צינורית nasojejunal המותקנת דיסטלית לרצועת Treitz באנדוסקופיה או במהלך ניתוח.

כִּירוּרגִיָה

אינדיקציות לניתוח

האינדיקציה המוחלטת לניתוח היא צורות נגועות של נמק לבלב.(נמק לבלב נגוע בתפוצה רחבה, אבצס לבלב, היווצרות נוזלים נגועים, ליחה נמקית של רקמת רטרופריטונאלית, דלקת צפק מוגלתית, פסאודוציסטה נגועה). בשלב הספטי של המחלה, הבחירה בשיטת ההתערבות הכירורגית נקבעת על פי הצורה הקלינית והפתומורפולוגית של נמק הלבלב וחומרת מצבו של המטופל. באופי האספטי של נמק הלבלב, השימוש בהתערבויות לפרוטומיות אינו הכרחי בשל הסיכון הגבוה לזיהום של מסות נמק סטריליות והתפתחות של דימום תוך בטני, נזק יאטרוגני למערכת העיכול.

צורות סטריליות של נמק לבלב- אינדיקציה לשימוש, קודם כל, בטכנולוגיות זעיר פולשניות של טיפול כירורגי: תברואה לפרוסקופית וניקוז של חלל הבטן בנוכחות דלקת צפק אנזימטית ו/או ניקור מלעור (ניקוז) כאשר נוצרות היווצרות נוזלים חריפות בחלל הרטרופריטוניאלי. התערבות כירורגית באמצעות גישה לפרוטומיה, המתבצעת בחולה עם נמק לבלב סטרילי, תמיד תהיה אמצעי מאולץ ומתייחסת ל"פעולות של ייאוש".

ניתוח לפרוטומיה המבוצע בשלב האספטי של דלקת לבלב הרסנית חייב להיות מוצדק בהחלט.
אינדיקציות לכך עשויות להיות:

• התמדה או התקדמות של הפרעות איברים מרובות על רקע טיפול אינטנסיבי מורכב ושימוש בהתערבויות כירורגיות זעיר פולשניות;
• נזק נרחב לחלל הרטרופריטונאלי;
• חוסר האפשרות לשלול באופן מהימן את הטבע הנגוע של תהליך נמק או מחלה כירורגית אחרת הדורשת התערבות כירורגית חירום.

התערבות כירורגית פתוחה המתבצעת על בסיס חירום לדלקת צפק אנזימטית בשלב הטרום זיהומיות של המחלה עקב טעויות באבחון מבדל עם מחלות דחופות אחרות של איברי הבטן, ללא טיפול אינטנסיבי קודם הוא אמצעי טיפולי לא מוצדק ושגוי.

התערבויות ניקוז-ניקוז מונחות אולטרסאונד

היכולת לבצע התערבויות אבחנתיות ממוקדות (ניקור וקטטר) קובעת את הרבגוניות של שיטת האולטרסאונד במתן מידע רחב בכל שלבי הטיפול בחולים עם נמק לבלב. השימוש בפעולות ניקוז מלעור פתח אפשרויות חדשות בטיפול בחולים עם צורות מוגבלות של נמק לבלב.

התערבויות של ניקור-ניקוז תחת בקרת אולטרסאונד פותרות בעיות אבחון וטיפוליות. אבחוןהמשימה היא להשיג חומר למחקר בקטריולוגי, ציטולוגי וביוכימי, המאפשר הבחנה מיטבית של האופי האספטי או הנגוע של נמק הלבלב. רְפוּאִיהמשימה היא לפנות את תוכן התצורה הפתולוגית ולחטא אותה כאשר מתגלים סימני זיהום.

אינדיקציות להתערבויות של ניקור-ניקוז תחת בקרת אולטרסאונד לנמק לבלב הן נוכחות של תצורות נוזלים נפחיים בחלל הבטן ובחלל הרטרופריטוניאלי.

לביצוע פעולת ניקוז בבקרת אולטרסאונד יש צורך בתנאים הבאים: הדמיה טובה של החלל, הימצאות מסלול בטוח לניקוז ויכולת לבצע פעולה במקרה של סיבוכים. בחירת השיטה לביצוע התערבות ניקור מלעור להצטברות נוזלים בלבלב נקבעת מחד על פי דרך הדקירה הבטוחה ומאידך על פי גודל, צורת ואופי התכולה. התנאי העיקרי לביצוע נאות של התערבות עורית נחשב לנוכחות של "חלון הד" - גישה אקוסטית בטוחה לאובייקט. העדפה ניתנת למסלול העובר דרך האומנטום הקטנה, הרצועה הגסטרוקולית והגסטרו-ספלנית, מחוץ לדופן האיברים החלולים ותוואי כלי הדם, התלוי בטופוגרפיה ובלוקליזציה של הנגע.

התוויות נגד להתערבות ניקוב-ניקוז:

• היעדר מרכיב נוזלי באתר ההרס;
• נוכחות של ניקור של מערכת העיכול, מערכת השתן ותצורות כלי דם לאורך המסלול;
• הפרעות חמורות של מערכת קרישת הדם.

מגוון ההתערבויות הכירורגיות המבוצעות בבקרת אולטרסאונד כולל ניקור בודד עם מחט ולאחר מכן הסרתה (לצורות נוזל נפח סטרילי) או ניקוזם (תצורות נוזל נפח נגוע). אם התערבויות פנצ'ר אינן יעילות, הם פונים לפעולות ניקוז מסורתיות. הניקוז צריך להבטיח יציאה נאותה של התוכן, קיבוע טוב של הצנתר בלומן החלל ועל העור, התקנה פשוטה, הסרה ותחזוקה של מערכת הניקוז.

הסיבה העיקרית לניקוז מלעור לא יעיל של מוקדים מוגלתיים-נמקיים בנמק הלבלב היא ספיגה בקנה מידה גדול עקב שימוש במערכות ניקוז בקוטר קטן, המצריך התקנת ניקוזים נוספים או החלפה בניקוז בקוטר גדול יותר. במצב כזה, כדאי קודם כל להתמקד בתוצאות של סריקות CT, המאפשרות לך להעריך באופן אובייקטיבי את היחס בין מרכיבי הרקמה והנוזל של הרס רטרופריטונאלי, כמו גם את החומרה האינטגרלית של מצבו של המטופל וחומרת המחלה. תגובה דלקתית מערכתית. אם לחולה עם נמק לבלב אין הפרעות איברים מרובות, מצבו של החולה משתפר, ותסמינים קליניים ומעבדתיים של התגובה הדלקתית נסוגים תוך 3 ימים לאחר התברואה מלעורית של מוקד ההרס על רקע נמק לבלב מוגבל, הם פונים אל התקנת מספר נקזים בחללים ובנגעים המוצגים בבירור עם אקוגניות מופחתת. בתקופה שלאחר הניתוח, יש צורך להבטיח שטיפה זרימה (או חלקית) של אזורי ההרס עם פתרונות חיטוי.

חוסר היעילות של ניקוז של היווצרות נוזל לבלב המבוצע תחת בקרת אולטרסאונד בחולה עם נמק לבלב מעידה על ידי: תסמונות של תגובה דלקתית מערכתית בולטת, אי ספיקת איברים מרובה מתמשכת או מתקדמת, נוכחות של תכלילים היפר-אקויים, אקוגניים במוקד ההרס. .

במצבים של נמק לבלב נגוע נרחב, כאשר על פי תוצאות אולטרסאונד ו-CT, נקבע כי המרכיב הנמק של הנגע שולט באופן משמעותי על האלמנט הנוזלי שלו (או שהאחרון כבר נעדר בשלב מסוים של ניקוז מלעור) , והחומרה האינטגרלית של מצבו של המטופל אינה נוטה להשתפר, השימוש בשיטות ניקוז מלעור אינו הולם.

להתערבויות כירורגיות זעיר פולשניות יש יתרונות ללא ספק בהיווצרות של נוזלים נפחיים מוגבלים בזמנים שונים לאחר ניתוחי לפרוטומיה, במיוחד לאחר התערבויות סניטציה חוזרות ונשנות. התערבויות ניקוז מלעור אינן יכולות לשמש כשיטת הטיפול העיקרית באותן צורות של נמק לבלב שבהן צפוי כיבוש ארוך טווח ונרחב. במצבים כאלה, כדי להשיג אפקט טיפולי, יש להישען לטובת התערבות לפרוטומיה.

לִפנֵי הַסְפִירָה Savelyev, M.I. פילימונוב, ש.ז. ברנביג

דלקת לבלב חריפה

קוד ICD-10

K85. דלקת לבלב חריפה.

דלקת לבלב חריפה היא מחלה חריפה של הלבלב, המלווה בנמק ובשטף דם באיבר, הנגרמת על ידי אוטוליזה אנזימטית.

אצל ילדים, דלקת לבלב חריפה היא נדירה, השכיחות שלה נעה בין 0.4 ל-1.0% מכלל המחלות הניתוחיות.

אטיולוגיה ופתוגנזה

הגורמים למחלה הם בליעת מזון שומני, הגורם לגירוי יתר של הלבלב, צריכת אלכוהול, כוללית (GSD), המוביל לחסימה של צינור הלבלב. נזק מטבולי, הנגרם על ידי תרופות, אי ספיקת כליות, זיהומים (חזרת, נגיף קוקסאקי סוג B, ציטומגלווירוס, אבעבועות רוח, הפטיטיס B), התערבויות כירורגיות נחשבות בתדירות נמוכה יותר כגורמים אטיולוגיים.

המחלה מתרחשת עקב הפעלה מוקדמת של גרגירי זימוגן, המשחררים את האנזימים הליפוליטים פוספוליפאז A וליפאז, המעכלים תאי לבלב, וכתוצאה מכך נוצר נמק לבלב שומני. אם כתוצאה מהצטברות חומצות שומן חופשיות בלבלב שנפגעו על ידי ליפאז, ה-pH עובר ל-3.5-4.5, אז טריפסינוגן תוך תאי הופך לטריפסין. טריפסין מפעיל אנזימים ליזוזומליים וחלבונים, מה שמוביל לנמק פרוטאוליטי של הלבלב. אלסטאז הופך את דפנות כלי הדם ואת גשרי רקמת החיבור הבין-לוברית. זה תורם להתפשטות המהירה של אוטוליזה אנזימטית (עיכול עצמי) בלבלב ומחוצה לו, כלומר. דלקת לבלב חריפה היא אנזימופתיה רעילה (איור 5-1). מנגנון ההפעלה הוא שחרור של אנזימי לבלב פעילים, הנוכחים בדרך כלל כפרו-אנזימים לא פעילים, מתאי האצינר הלבלב. חומרת המחלה תלויה באיזון בין האנזימים הפרוטאוליטיים לבין הגורמים האנטי-פרוטאוליטיים המשתחררים. האחרונים כוללים חלבון תוך תאי המעכב טריפסין בלבלב, ומעכבי β2-macroglobulin, α-1-antitrypsin ו-C1-esterase במחזור.

בשולחן איור 5-1 מציג את הסיווג הקליני והמורפולוגי של דלקת לבלב חריפה.

טבלה 5-1.סיווג קליני ומורפולוגי של דלקת לבלב חריפה

אורז. 5-1.פתוגנזה של דלקת לבלב חריפה

תמונה קלינית

ללא קשר לאופי ומהלך המחלה, לדלקת הלבלב יש מספר ביטויים קליניים נפוצים, המקובצים לתסמונות הבאות:

כּוֹאֵב;

דיספפטי;

אי ספיקה אקסוקרינית;

אי ספיקה אנדוקרינית.

תסמונת כאבמאופיין בכאבים בבטן העליונה, משמאל ומימין לקו האמצע של הגוף, המקרין לגב התחתון, לרגל שמאל, ומקיף בטבע. הכאב מתגבר כאשר אוכלים כל מזון, מוקל על ידי רעב, קור ומנוחה. עוצמת הכאב יכולה להשתנות, אך לרוב היא חזקה, נמשכת מספר שעות וקשה להקל עליה.

תסמונת דיספפטיתמתבטאת בבחילות, הקאות, שאינן מביאות להקלה, וגזים.

תסמונת אי ספיקה אקסוקרינית (אקסוקרינית).קשור למחסור באנזימי עיכול: עמילאז (אמילורה - הפרשת עמילן בצואה), טריפסין (קריאטוראה - סיבי שריר לא מעוכלים), ליפאז (סטאטוריה מסוג I - הפרשה של יותר מ-9% שומן ניטרלי כאשר התזונה היומית מכילה 100 גרם של שומן) ונקבע על פי תוכניות שיתוף נתונים. ספירת פוליפקל (יותר מ-400 גרם ליום) אופיינית. אין סטאטוריה מסוג II - שחרור כמויות גדולות של חומצות שומן (פתולוגיה של המעי הדק).

תסמונת אי ספיקה אנדוקרינית (תוך הפרשה).מתבטא בהיפרגליקמיה וקטוזיס.

עקב שינויים באיזון במערכת הפרוטאזות-אנטיפרוטאז, מתפתחת תגובה דלקתית מערכתית (SIRS). תסמונת התגובה הדלקתית של המערכת),גרימת אי ספיקת איברים מרובים (כמו במקרים של טראומה נרחבת, כוויות, אלח דם), שהביטויים העיקריים שלה כוללים:

כשל נשימתי;

תת לחץ דם עורקי;

אזוטמיה פרה-כליתית;

נמק צינורי;

קרישה תוך וסקולרית מופצת

(קרח);

הלם לבלב.

אבחון

בדיקת דם כללית מגלה שינויים לא ספציפיים: לויקוציטוזיס, נויטרופיליה, ESR מוגבר.

מחקרים ביוכימיים כוללים בדיקות אינדיקטור (עמילאז, טרנסמינאזות) ובדיקות פתוגנטיות (ליפאז, טריפסין). הפעילות של עמילאז בדם במהלך דלקת לבלב חריפה עולה בחדות. עמילאז המופרש בשתן נקרא דיאסטז, גם רמתו מוגברת, והעמילאז והדיאסטסוריה הגדולים ביותר מתרחשים עם זיהום בחזרת.

בהתבסס על הפעילות של פוספוליפאז A2 בסרום הדם, נבדקות חריגות בריאות; לפי רמת הריבונוקלאז בסרום (RNase) - השלב של דלקת לבלב הרסנית חריפה. עלייה בפוספט אלקליין, בטרנסמינאזות ובבילירובין היא קריטריון אבחנתי לחסימת דרכי המרה.

סימנים ביוכימיים נוספים הם קרישיות יתר, היפופרוטאינמיה ועלייה ברמות האוריאה. 15% מהילדים עם דלקת הלבלב מפתחים היפוקלצמיה ועד 25% סובלים מהיפרגליקמיה במהלך התקף חריף.

סימנים פרוגנוסטיים שליליים של דלקת לבלב חריפה:

. לויקוציטוזיס יותר מ-15,000x10 9 /ליטר;

קרישת יתר (פיברינוגן >6 גרם/ליטר);

עמילסמיה >6 תקין;

עמילוזוריה מעל 4 תקין;

היפרבילירובינמיה מעל 4 נורמות;

היפרגליקמיה מעל 2 נורמות;

עלייה ב-urea > 2 נורמות;

היפופרוטאינמיה<60 г/л.

קריטריון אבחוני חשוב הוא בדיקה באמצעות נוגדנים חד שבטיים, המאתרת ירידה בפעילות אלסטאז-1 בצואה. אינדיקטורים: רגיל - 200 מק"ג/גרם של צואה או יותר; דרגה מתונה ומתונה של אי ספיקה אקסוקרינית - 100-200; דרגה חמורה - פחות מ-100 מק"ג/ג צואה.

אבחון אינסטרומנטלי כולל אולטרסאונד של הלבלב (ירידה באקוגניות - בצקת, מוגברת אקוגניות - ריבוי רקמת חיבור), MRI ו-CT. זה האחרון יש יתרון על פני אולטרסאונד, שכן הוא מספק הדמיה ספציפית טובה יותר של רקמת הלבלב ותצורות retroperitoneal. זה מאפשר לך להעריך את רמת חילוף החומרים ברקמות, נוכחות של איסכמיה, נמק של הלבלב, נוזל ברקמות הסובבות של הלבלב בדלקת לבלב חריפה (איור 5-2, א), בעוד בדלקת לבלב כרונית, למשל, מרובה הסתיידויות (איור 5 -2, ב).

אורז. 5-2.בדיקת CT: a - דלקת לבלב חריפה (חצים מצביעים על הצטברות נוזלים ברקמות שמסביב); b - דלקת לבלב כרונית (החץ מצביע על הסתיידויות מרובות בלבלב)

בדיקה אנדוסקופית של מערכת העיכול העליונה היא שיטת מחקר אינסטרומנטלית נוספת לדלקת לבלב חריפה ומשמשת לאבחנה מבדלת עם מחלות קיבה ותריסריון.

הלפרוסקופיה מאפשרת לך להבהיר את צורת וסוג המחלה, לאבחן דלקת צפק בלבלב, הסתננות פרה-לבלב ודלקת כיס המרה הרסנית.

פתומורפולוגיה

עם נמק לבלב, יש היעדר מוחלט של רקמת לבלב - "רקמת מינוס": היעדר אונות, מחיצות רקמת חיבור וכו' (אוטוליזה); בצקת אינטרסטיציאלית, שטפי דם, נמק שומני ותאי (איור 5-3, א). דלקת לבלב חריפה סרוסית-מוגלתית מיוצגת על ידי חדירת לויקוציטים מסיבית של סטרומת הבלוטה, הצטברות של מסות מוגלתיות בלומן של צינור ההפרשה הגדול (איור 5-3, ב).

אורז. 5-3.פתומורפולוגיה של נמק הלבלב ודלקת הלבלב: א - דגימה גסה של הלבלב: נמק הלבלב; b - דגימה מיקרוסקופית: דלקת לבלב סרוסית-מוגלתית חריפה (צביעת המטוקסילין-אאוזין; χ 100)

אבחנה מבדלת

תכונות רדיולוגיות של דלקת לבלב חריפה וכרונית מוצגות באיור. 5-2. המחלות העיקריות שמהן מובחן דלקת לבלב חריפה:

דלקת כיס מרה חריפה, גסטריטיס, שיכרון מזון, כיבי קיבה ותריסריון מחוררים, דלקת תוספתן חריפה, חסימת מעיים, קוליק כליות, אוטם שריר הלב. יש צורך לשקול את האפשרות של חסימה מזנטרית, הריון חוץ רחמי (בנערות מתבגרות), דלקת ריאות באונה התחתונה ופארנפריטיס.

יַחַס

אשפוז חירום. הטיפול מורכב ושמרני. מנוחה קפדנית במיטה וקור על הבטן נקבעים.

מתן פרנטרלי של נוזלים (תמיסות מלח, תמיסות גלוקוז 5-10% עם אינסולין) עד 1-3 ליטר, תכשירי אשלגן וסידן, תחליפי פלזמה במשקל מולקולרי נמוך, תכשירי חלבון.

עבור פרמנטמיה ופרמנטוריה, ניתנת מתן תוך ורידי של תרופות אנטי-אנזים (אנטיקינינים), כגון אפרוטינין (טרסילול*, קונטריק*, גורדוקס*), המינון תלוי בחומרת התהליך. טיפול אנטיבקטריאלי מתבצע כאשר קיים איום של סיבוכים.

פפטידים רגולטוריים וסומטוסטטינים יעילים. Octreotit (Sandostatin *) משמש ב-RD 50-100 mcg 2-3 פעמים ביום תת עורית, IM, IV למשך 3-5 ימים. במידת הצורך, תרופות אנטי דלקתיות, אנטיהיסטמין ומשתנות נקבעות.

תרופות אנטיכולינרגיות, נוגדות עוויתות וחוסמות גנגליון נרשמות גם כדי להקל על כאב ועווית של הסוגר של אודי: דרוטברין (ללא שפא *), פפאברין, מבברין (דוספטלין *), פלטיפילין, אטרופין, גנגלפן (גנגלרון *), נתרן מטמיזול. (אנלגין *, בראלגין *). Platiphylline נקבע בתמיסה 0.2% להזרקה מס' 10, בטבליות - 5 מ"ג.

ה-m-anticholinergic pirenzepine (gastrocepin *), הנרשם בטבליות של 25 ו-50 מ"ג, מעכב את הפעילות התפקודית של הלבלב. לילדים 4-7 שנים רושמים 12.5 מ"ג (1/2 טבליה), 8-15 שנים - 25 מ"ג 3 פעמים ביום למשך 2-3 שבועות עם נסיגה הדרגתית.

מְנִיעָה

מניעה משנית כוללת ביטול הגורם האטיולוגי של המחלה. תצפית קלינית לאחר דלקת לבלב חריפה נמשכת במשך 5 שנים. לאחר 3 שנים, הילד מועבר לקבוצת הסיכון לדלקת לבלב כרונית בבדיקה שנתית. חשיבות רבה היא לתזונה רציונלית, המבוססת על עקרון האיזון במרכיבי המזון העיקריים, תוך התחשבות במאפיינים הפיזיולוגיים של הילדות. יש צורך לשלול לחלוטין אלכוהול ומשקאות המכילים אלכוהול, להגביל את השימוש בטניקה, נוזלים בתוספת חומרים משמרים וצבעים. ילדים חולים תכופים, כמו גם חולים הסובלים ממחלות אלרגיות, ראויים לתשומת לב מיוחדת.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה חמורה אם מתפתחים סיבוכים. דלקת לבלב חריפה לא מסובכת בילדים עשויה להיות בעלת פרוגנוזה חיובית. עם צורה זו, שיעור התמותה הוא כ-10%, ובמקרים נדירים, עם דלקת לבלב נמקית או דימומית, עד 90%. אפיזודות תקופתיות של דלקת לבלב חריפה מובילות לדלקת לבלב כרונית.

דלקת לבלב כרונית

קודי ICD-10

K86.1. דלקת הלבלב.

K87. דלקת לבלב כרונית.

K86. דלקת לבלב חוזרת.

דלקת לבלב כרונית היא מחלה מתקדמת של הלבלב, המאופיינת בעלייה בשינויים נמקיים ודלקתיים-הרסניים בלתי הפיכים בפרנכימה, המובילה להפרעה מתמשכת בתפקוד האקסוקריני והאנדוקריני של האיבר.

נתוני ספרות על שכיחות דלקת הלבלב בילדים במבנה של מחלות של מערכת העיכול סותרים ביותר (מ-5 עד 25% מכלל החולים במחלות גסטרואנטרולוגיות).

אטיולוגיה ופתוגנזה

על מנת לזהות חולים בשלבים מוקדמים, עם דלקת לבלב תורשתית, מתבצע ניתוח יסודי של אילן היוחסין. דלקת הלבלב מתפתחת לעתים קרובות עם סיסטיק פיברוזיס, מחלת קרוהן, קוליטיס כיבית וכיב פפטי. לעתים קרובות הסיבה לדלקת לבלב כרונית בילדים אינה ידועה.

חסימה של מערכת הלבלב המרה עקב גורמים מולדים (היצרות של הפפילה של Vater, אנומליה של התריסריון, דחיסה עורקית) ונרכשת (כולסטרוליטיס, opisthorchiasis, echinococcosis) נחשבים לגורם האטיולוגי העיקרי של דלקת הלבלב (איור 5-4). בילדות תיתכן טראומה קהה בבטן עקב פגיעה, נפילה מגובה (למשל נדנדה - מושב הנדנדה פוגע בבטן), או פגיעה במכשול בזמן רכיבה על אופניים (פציעה בכידון). נכון לעכשיו, לצריכת אלכוהול, כולל בילדים, חשיבות מיוחדת כגורם להתפתחות דלקת הלבלב. בין זיהומים ויראליים חשובים חזרת, הרפס ומונונוקלאוזיס; בקרב זיהומים חיידקיים, ירסיניוזיס, סלמונלוזיס וכו'.

עלייה בלחץ במערכת הצינורות, המובילה לנזק לרקמות ולהפעלת מפל תגובות, גורמת להפעלת אנזימים בבלוטה. תפקיד משמעותי ממלאים שינויים במערכת המיקרו-סירקולציה, המובילים בסופו של דבר להיפוקסיה של תאי הבלוטה ולעלייה ברמת ה-cAMP בהם, אשר בתורו מקדם את ההפעלה של Ca 2+ הובלה לתוך התאים. כתוצאה מכך

אורז. 5-4.פתוגנזה של דלקת לבלב כרונית

יש רוויה מוגזמת של תאים עם סידן, הצטברות מוגזמת שלו במיטוכונדריה, מה שמוביל להפרדה של חמצון וזרחן. לאחר מכן מגיע השלב של דה-אנרגיזציה של תאים ועלייה בתהליכי ניוון.

מִיוּן

אבחון של דלקת הלבלב על רקע פתולוגיה של גסטרודואודנל גורם לקשיים גדולים. בהיעדר שינויים אורגניים והופעת כאבי בטן בלבלב ועלייה קלה ברמות העמילאז, מומלץ לאבחן סוגר של תפקוד לקוי של Oddi, וריאנט לבלב. הפרעות תפקודיות של דרכי המרה (K82.8) מתחלקות ל-2 סוגים: תפקוד לקוי של כיס המרה וספינקטר של תפקוד לקוי של Oddi. לעתים קרובות נעשה שימוש במונחים "דלקת לבלב תגובתית" או "דיספנקריאטיזם", למרות שהם אינם ב-ICD-10. נעשה שימוש בסיווג העבודה הבא של דלקת הלבלב בילדים (טבלה 5-2).

טבלה 5-2.סיווג של דלקת לבלב כרונית בילדים

תמונה קלינית

התמונה הקלינית במהלך החמרה של דלקת לבלב כרונית דומה לזו של דלקת לבלב חריפה, ללא קשר לאטיולוגיה. תסמינים של שיכרון וביטויים חדשניים תופסים מקום משמעותי: עייפות מוגברת, כאבי ראש תכופים, רגישות רגשית, עצבנות. בחלק מהחולים, תסמונת כאב חמור מלווה בעלייה בטמפרטורת הגוף למשך מספר ימים ובשינויים בבדיקת הדם הקלינית.

אבחון

האבחנה של דלקת לבלב כרונית מבוססת על הסימנים הבאים.

נוכחות של אפיזודות של כאבי בטן במשך יותר משנה עם לוקליזציה ברביע השמאלי העליון, אפיגסטריום, פס מההיפוכונדריום להיפוכונדריום (חגורות).

זיהוי סימנים של פגיעה בתפקוד הלבלב האקסוקריני.

שינויים במבנה האיבר על פי אולטרסאונד, CT או MRI, תהודה מגנטית cholangiopancreatography, cholangiopancreatography retrograde.

פתומורפולוגיה

התהליך הדלקתי הכרוני בלבלב מאופיין בשינויים מורפולוגיים בלתי הפיכים. יש ניוון של אלמנטים בלוטיים (לבלב) עם התרחבות של הצינורות והחלפתם ברקמת חיבור, הסתיידות וציסטות. באיור. 5-5, מציג תמונה מיקרוסקופית של חדירת תאים מעורבים מתונים בסטרומה ושגשוג של רקמת חיבור לאורך המחיצות (סטרומה פיברוזיס).

אבחנה מבדלת

תסמינים דומים ניתן להבחין במחלות רבות, בעיקר בפתולוגיה השכיחה ביותר של ילדים -

גיל - דלקת קיבה כרונית ו/או מערכת עיכול כרונית. הפתולוגיה של החלק הפוסטבולברי של התריסריון ושל הפפילית התריסריון הגדולה (איור 5-5, ב), שנקבעת באנדוסקופיה, כמו גם מדידת לחץ בתריסריון, חשובה בזיהוי דלקת לבלב כרונית. עם CGD, שינויים משפיעים רק על הקרום הרירי של הקיבה והתריסריון.

אורז. 5-5.פתומורפולוגיה של מחלות לבלב: a - מיקרו-שקף לדלקת לבלב כרונית (צביעת המטוקסילין-אאוזין; χ 250); b - אלמנטים אנטומיים של הסוגר של אודי; c - acini לבלב תקין; d - סיסטיק פיברוזיס; d - דלקת לבלב כרונית (חצים מצביעים על התרחבות של חללים בין-תאיים)

דלקת לבלב כרונית נבדלת מסיסטיק פיברוזיס, שבה צמיגות הריר המצטברת בצינורות עולה, והתרחבות הצינורות וחלקי הקצה שלהן מביאה לאטרופיה והחלפת סיבי (איור 5-5, ד). עם דלקת הלבלב, נצפית התרחבות של החללים הבין-תאיים, וכתוצאה מכך שחרור אנזימים כלפי חוץ, הפרה של החדירות של ה-acini, עד ניוון שומני של תאים (איור 5-5, ה) (השוואה ל- נורמה - איור 5-5, ג).

יַחַס

נדרשת גישה טיפולית פרטנית, אך עקרונות הטיפול הבאים מקובלים בדרך כלל:

שיכוך כאבים;

שאר פונקציונלי של הלבלב;

ירידה בפעילות הפרשה של הלבלב;

תיקון של אי ספיקה אקסוקרינית ואנדוקרינית.

במהלך תקופת ההחמרה, השהות של הילד בבית החולים, יצירת מנוחה פיזיולוגית וחיסכון באיבר החולה מסומנים, אשר מובטחת על ידי מינוי מנוחה במיטה וצום. מומלצת שאיבה רציפה של תכולת הקיבה באמצעות צינור אף.

כדי להעלים כאבים מתרופות, תרופות אנטיכולינרגיות ואנטי עוויתות, משככי כאבים,

חוסמי הפרשת הלבלב, נוגדי חומצה, המבטלים עווית של הסוגר של אודי, מפחיתים את הלחץ התוך צינורי ומבטיחים מעבר של מיץ לבלב ומרה אל התריסריון.

באופן מסורתי ומוצלח במהלך החמרה של דלקת הלבלב, נעשה שימוש בתרופות אנטיכולינרגיות לעיכוב הפרשת קיבה וללבלב: תמיסה של 0.1% אטרופין, תמיסת פלטיפילין 0.2%, תמיסת מטאצין 0.1% וכו'.

בשנים האחרונות נעשה שימוש בחומרים מודרניים נגד הפרשה לדיכוי הפרשת הקיבה: PPI omeprazole, חוסמי קולטן H2 סלקטיביים (לדוגמה, famotidine). אומפרזול IV (Losec*) נקבע במינון של 20-40 מ"ג למשך 3-5 ימים, ולאחר מכן לעבור לאומפרזול פומי (Omez*, Ultop*) למשך 4-6 שבועות.

הפחתת ההשפעה המעוררת של חומצה הידרוכלורית מושגת על ידי רישום תרופות נוגדות חומצה למשך 3-4 שבועות (Almagel*, Maalox*, phosphalugel*, rutacid* וכו').

הפרעות בתפקוד המוטורי של התריסריון ודרכי המרה עם תסמינים של תריסריון ודיסקינזיה היפומוטורית מוקלות על ידי מתן פרוקינטיקה (דומפרידון, ציספריד*).

אחד מכיווני הטיפול העיקריים בדלקת לבלב כרונית הוא השימוש בפפטידים מווסתים - אנלוגים של סומטוסטטין אנדוגני, הכוללים אוקטרוטיד וסומטוסטטין - מעכבים הומוראליים של הפרשה אקסוקרינית ואנדוקרינית של הלבלב והמעיים. Octreotide גורם לעיכוב בולט של הפרשת הלבלב, הקיבה, הכבד והמעי הדק, מעכב תנועתיות, מפחית יתר לחץ דם תוך-דרכי ומדכא הפרשת חומרים פעילים ביולוגית. ההשפעה האנטי דלקתית של octreotide קשורה גם לייצוב קרומי התא, חסימה של ציטוקינוגנזה וייצור פרוסטגלנדינים.

תמיסת Octreotide (Sandostatin*) 0.01% זמינה באמפולות של 50 או 100 מק"ג, מהלך הטיפול אינו עולה על 5-10 ימים. ה-RD לילדים בגיל הגן הוא 25-50 מק"ג, לתלמידי בית ספר - 75-100 מק"ג 2-3 פעמים ביום. התרופה ניתנת תוך ורידי ותת עורית. משך הפעולה של התרופה הוא עד 10-12 שעות.לא נרשמו תופעות לוואי בולטות.

תרופת האנטיקינין אפרוטינין (קונטריקל*, גורדוקס*) מפנה כיום את מקומה לתרופות סומטוסטטין.

טיפול בעירוי שמטרתו ביטול הפרעות מטבוליות על רקע שיכרון אנדוגני הוא בעל חשיבות מיוחדת בתקופה של החמרה חמורה של דלקת הלבלב. לשם כך, המטופל מקבל דקסטרן (reopolyglucin*), תמיסת גלוקוז 5%, תמיסת אלבומין 10%, פלזמה קפואה טרייה ותערובת גלוקוזונית-קיין.

בתקופת ההקלה בהחמרה על רקע הגבלת צריכת החומרים התזונתיים חשובה התמיכה התזונתית - מרשם תזונה פרנטרלית ואנטרלית. חומצות אמינו לתזונה פרנטרלית (aminosteril KE *, aminosol-neo* וכו'), פוליאמין, תמיסות אלקטרוליטים ניתנות תוך ורידי, תוך התחשבות באינדיקטורים של איזון חומצה-בסיס. יחד איתם, תחליב שומן משמשים לשיקום ליפאז פעיל ולחידוש המחסור בחומצות שומן בדם: תמיסה של 10-20% של intralipid* או lipofundin* עם הפרין לווריד בקצב של 20-30 טיפות לדקה בקצב. של 1-2 גרם שומן לכל ק"ג משקל גוף.

תזונה אנטרלית יכולה להתבצע עם תערובות רפואיות - הידרוליזטים של חלבונים, כמו בילדים של שנת החיים הראשונה, אך עבור דלקת לבלב ניתן להשתמש בתערובות אלה בכל גיל. התערובות ניתנות תוך תריסריון דרך צינור כשהן חמות.

טיפול אנטיבקטריאלי מיועד למניעת זיהום משני, כאשר קיים איום של היווצרות של ציסטות ופיסטולות, התפתחות של דלקת הצפק וסיבוכים אחרים. נעשה שימוש בפניצילינים מוגנים (אמוקסיקלב*, אוגמנטין* 100 מ"ג/ק"ג IV) או צפלוספורינים מהדור השלישי (cefotaxime*, ceftriaxone* 50-100 מ"ג/ק"ג IM או IV).

נתרן פנטוקסיל, בעל השפעות אנטי-פרוטאוליטיות ואנטי דלקתיות, משמש, 50-100 מ"ג 3 פעמים ביום לאחר ארוחות במשך 3-4 שבועות בשליטה של ​​בדיקת דם.

סוגיה קשה בטיפול באי ספיקת לבלב היא הבחירה בטיפול חלופי אנזימים (טבלה 5-3), שמטרתו ביטול ספיגה לקויה של שומנים, חלבונים ופחמימות. לאחר הפסקת דיאטת הרעב ניתנת עדיפות לתכשירי פנקריטין שאינם משולבים, לאחר מכן, לאחר 3-4 שבועות כאשר ההחמרה שוככת, משתמשים באנזימים בתוספת חומצות מרה ו/או המיצלולאז.

טבלה 5-3.סיווג תכשירי אנזימים

פעילות האנזים נקבעת על ידי ליפאז. אנזימים נרשמים 3-4 פעמים ביום במהלך הארוחות, בקורסים של 2-3 שבועות עם הפסקה של 3-4 שבועות, בסך הכל 4-5 מנות בשנה. Pancreatin במינון של 250 מ"ג מיועד לילדים מתחת לגיל 3 שנים, 1/2 טבליה, 3-7 שנים - 1 טבליה, 8-9 שנים - 1.5 טבליות, 10-14 שנים - 2 טבליות 3 פעמים בכל פעם. יְוֹם. Pancreatin עם פעילות ליפוליטית של 3500 יחידות (mezim forte *) בטבליות נקבע גם, המינונים זהים לאלו של pancreatin. במזים פורטה 10,000* (10,000 יחידות), מינון הליפאז גבוה פי 3 מזה שבמזים פורטה.

מבין תכשירי האנזים הרבים, אנזימים מיקרוגרנולטים בעלי מעטפת עמידה לחומצה הם בעלי ההשפעה הטובה ביותר: ליקריאז*, pancitrate*, קריאון* וכו'. קריאון* בכמוסות של 10,000 יחידות (ליפאז) מכיל 150 מ"ג של פנקריאטין חזירי מטוהר מאוד. התרופה נקבעת במינון של 1000 יחידות/ק"ג ליום עבור דלקת לבלב. Creon * 25,000 ו-40,000 יחידות משמשות לסיסטיק פיברוזיס. Creon 10,000 ילדים מתחת לגיל שנתיים מקבלים מרשם 1/3 כמוסה, 2-5 שנים - 1/2 כמוסה, מעל גיל 5 שנים - 1 כמוסה 3 פעמים ביום. לתינוקות מוסיפים 1/3-1/4 כמוסות (נוחות לחלוקה על דף מחברת לריבוע, נשפכות מהקפסולה) ל-120 מ"ל פורמולת חלב, המינון היומי אינו עולה על 10,000 יחידות (1 כמוסה). ). Pancitrate* בכמוסות נקבע מגיל 6 שנים. Wobenzym* נקבעת במינון של 1 טבליה לכל 6 ק"ג משקל גוף ליום, מחולקת ל-3 מנות.

במהלך תקופת ההחלמה, מומלץ להשתמש בפוספוליפידים חיוניים ובמגנים אחרים על הכבד, קומפלקסים ויטמינים, חומרים כולרטיים (אימורטל, תה כולרט, סורביטול, קסיליטול), תוספי סידן, נוגדי חמצון פרנטרלי ובעל פה. פיזיותרפיה, פיזיותרפיה ושתיית מים מינרלים במינרליזציה נמוכה ובינונית נמצאים בשימוש נרחב. על רקע כאב חמור, נקבעת היפותרמיה מקומית, וככל שתסמונת הכאב ופעילות האנזים יורדת, נקבעים אולטרסאונד, דיאתרמיה, אינדוקטותרמיה, זרמים מווסתים בסינוסואיד, פרפין, אוזוקריט.

ברוב הילדים, טיפול מורכב מאפשר שיפור ופיצוי על תפקוד לקוי.

במקרים חמורים הנובעים מהתפתחות סיבוכים, מצוין טיפול כירורגי, שהטקטיקות שלו נקבעות יחד עם מנתחים.

מְנִיעָה

מניעה של דלקת לבלב כרונית כוללת מספר שלבים. הם מוצגים להלן.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה חיובית, אך דלקת לבלב כרונית היא גורם סיכון מוכר להתפתחות אדנוקרצינומה של הלבלב.