Hipotóniás méhvérzés. Hipotóniás és atóniás méhvérzés

Hipotóniás vérzés- a méhtónus csökkenése okozta vérzés a szülés utáni és korai szülés utáni időszakban. Erőtlenség- a myometrium tónusának teljes elvesztése. Hipotenzió- ez a méh tónusának váltakozó csökkenése és helyreállítása, ill erőtlenség- a myometrium kontraktilis funkciójának elhúzódó súlyos kudarca, képtelenség hosszú távú és megbízható vérzéscsillapításra.

Okoz:

1. Mechanikai okok: placenta lebenyek visszatartása a méh üregében; placenta accreta; hematométer; a méhizmok daganatai (általában submucous mióma); a méh túlnyúlása polihidramnionnal, többes terhességgel, nagy magzatokkal; gyors szülés, szülészeti csipesz (gyors szülés); elölfekvő méhlepény; a placenta alacsony kötődése; cicatricial, gyulladásos folyamatok korábbi abortuszok és műtétek során;

2. Metabolikus okok: méh hypoxia (vérszegény nőknél); acidózis; csökkent glikogénszint (nőknél diabetes mellitus); extragenitális patológia: szív- és érrendszeri és légzési elégtelenség; terhes nők gestózisa; a neuromuszkuláris rendszer kimerülése hosszan tartó vajúdás során; visszatérő vérzés jelentős vérvesztéssel;

3. Farmakológiai okok: a szülés hosszú távú serkentése oxitocinnal; magnézium-szulfát alkalmazása a gestosis kezelésében (a magnézium kalcium antagonista, és a magnézium hosszan tartó használata esetén a méh ellazul); b-adrenerg agonisták alkalmazása fenyegetett vetélés kezelésében a méhösszehúzódások enyhítésére; tömeges vérátömlesztés.

A hipotóniás vérzés megállítása:

I. szakasz:

1. Katéterrel engedje fel a vizeletet (a méh beidegzése és Hólyag ugyanazok);

2. A méh könnyű külső masszázsa az elülsőn keresztül hasfal;

3. Hideg az alhasban;

4. Szállítók (1 ml oxitocin intravénásan; 1 ml 0,02%-os metilergometrin oldat 20 ml 40%-os glükóz oldatban).

II. szakasz:

1. A hasi aorta nyomása a gerinchez (a méh iszkémiája figyelhető meg és összehúzódhat);

2. A méhüreg kézi vizsgálata;

3. Ököllel masszírozza a méhet (egyik keze a méhüregben van, a másikkal pedig külsőleg, óvatosan masszírozzuk, mivel a durva masszázs disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindrómát okozhat);

4. Keresztirányú varratok alkalmazása - a méhnyak elülső és hátsó ajkain - Lositskaya szerint (a csatorna nyitva marad);

5. A méhnyak elülső és hátsó ajkain aborerek felhelyezése, a méhnyak előrehúzása, felemelése, sőt az anyaméhre is ráhajtható;

6. Kapcsok felhelyezése a parametriumra a hüvely felől, az oldalsó boltozatokra (Baksejev szerint);

7: A vérzés megállításának módja Henkel-Tikanadze szerint - a méhnyakot golyós csipesszel leengedik a szeméremtestből kifelé és oldalra, majd két bélbilincset alkalmaznak a hüvelyboltozat oldaláról merőlegesen a hüvely oldalsó bordájára. méh;

8. Méh defibrillálása (az egyik elektróda az ágyéki régióba, a másik a méhre kerül, defibrillálás 2-3 alkalommal végezhető, a méh 1 órán keresztül összehúzott állapotban van

9. Tampon éterrel hátsó ív hüvely (Guzikov szerint);

10. Gumiballon behelyezése a méhüregbe;

11. A méh tamponálása fertőtlenítő oldattal megnedvesített gézkötéssel, a tamponálás a méhfenéktől kezdődik, ez ideiglenes intézkedés.

III színpad- sebészet:

1. A méh és a petefészek artériák lekötése mindkét oldalon (méh - a belső os szintjén; petefészek - a tulajdonképpeni petefészekszalagban);

2. A méh amputációja vagy extirpációja (a térfogat a méhnyak állapotától és a méhlepény elhelyezkedésétől függ).

2. A lágy szülőcsatorna sérülései. Jellemzője a skarlát vér felszabadulása a szülőcsatornából.

A diagnózis a születési csatorna tükörben történő vizsgálatával történik.

A vérzést a szakadások varrásával állítják meg.

3. Az elvált méhlepény megsértése a belső os vagy a méhszarvak görcse miatt. Ugyanakkor a méh megnő, gömb alakú, feszültté válik. A vajúdó nő akut vérszegénység tüneteit tapasztalja.

A kezelés elvei in ebben az esetben- görcsoldó, atropin, fájdalomcsillapító vagy érzéstelenítés a görcsoldásra, amely után a méhlepény önmagában vagy külső technikák segítségével felszabadul.

A méh összehúzódási képességének károsodása miatt a szülések 3-4%-a bonyolult.

Okoz. Az A- és hipotóniás méhvérzés a nők kóros állapotaihoz kapcsolódik: késői gestosis, szív-és érrendszeri betegségek, a vese, máj, légutak akut és krónikus betegségei, központi idegrendszer, neuroendokrin betegségek, akut és krónikus fertőzések.

Oka lehet a méh anatómiai és funkcionális inferioritása a méhlepény egyes részeinek visszatartása miatt, a normális elhelyezkedésű méhlepény idő előtti leválása, rendellenes elhelyezkedés méhlepény, fejlődési rendellenességek, a méhlepény szoros kötődése, myometrium gyulladásos betegségei, mióma, többes terhesség, polihidramnion, nagy magzat születése után, pusztító változások a myometriumban (heg, gyulladás). A- és hipotóniás méhvérzés fordulhat elő vajúdási rendellenességek (gyors, gyors vagy elhúzódó szülés), korai magzatvíz-szakadás, császármetszés közbeni gyors magzati kivonás, nem megfelelő uterotóniás gyógyszerek felírása, a harmadik szakasz túlzottan aktív kezelése hátterében. munkaerő (Abuladze, Crede-Lazarevics, Genter ésszerűtlen módszerei a nem szeparált placentához, a méh külső masszázsa, a köldökzsinór húzása). Hasonló méhvérzés következik be a gyógyszerek, csökkenti a méh tónusát: fájdalomcsillapítók, görcsoldók, nyugtatók, vérnyomáscsökkentő, tokolitikus szerek. Az A- és hipotóniás méhvérzés okai közé tartozik a jogsértés is természetes folyamat szülés ( C-szekció, a magzat kivonása a medencevéggel) és fájdalmas hatások és sérülések (méh, méhnyak szakadás, hüvely károsodása).

Klinikai kép. A hipotóniás vérzés hullámszerű jellegű, a méh petyhüdt, de külső masszírozásával összehúzódik. Ha vérrögök halmozódnak fel a méh üregében, ami a belső ost tamponálja, előfordulhat, hogy nincs külső vérzés. Gyorsan megnő a méh mérete, feszültté válik. Ha a vérzés okát nem szüntetik meg időben, méh atónia alakul ki.

Az atóniás vérzés bőséges, a méh nem reagál a terápiás intézkedésekre. A méh atóniája általában másodlagosan alakul ki, a kezeletlen hipotenzió miatt.

Kezelés. A kezelés fő irányai: gyógyszeres, mechanikus, sebészeti. A kezeléseket gyorsan és pontosan végzik el. Nem vesztegetheti az időt az eredménytelen eszközök és manipulációk ismétlésére.

Szükséges a vizelet katéterrel történő eltávolítása és a méh gyengéd külső masszázsa (az elülső hasfalon keresztül). A méhet összehúzó gyógyszereket intravénásan adják be: metilergometrin, ergotonin-hidrotartarát. Helyi hipotermia (hideg alkalmazás az alsó hasra) alkalmazzák.

Ha a korábbi intézkedések nem eredményeztek hatást, a méhüreg falainak manuális vizsgálatát végezzük. Ha nincs hatás, ököllel masszírozza a méhet (nagyon óvatosan, a szövet gyúrása nélkül). Ha a méh ököllel történő masszírozása után a vérzés eláll, akkor ez hipotóniás vérzés. A hatás megszilárdítása érdekében Lasicka szerint keresztirányú catgut varratokat helyeznek a méhnyakra, éteres tampont helyeznek a hüvely hátsó fornixjába, és 1 ml (5 NE) oxitocin oldatot helyeznek a méhnyakra (az egyik ilyen az intézkedések közül választhat vagy ezek kombinációja történik).

Ha a méhmasszázs után az öklön a vérzés nem állt el, akkor ez atóniás vérzés. Sürgősségi átmetszésre és a vérzés műtéti ellenőrzésére van szükség. A vérveszteség csökkentése érdekében a műtő és a szállítás szakaszában a nők Baksheev szerint parametrikus bilincseket alkalmaznak.

A vérzés sebészi ellenőrzésének módszerei:

• a méh és a saját petefészek artériák lekötése;
• a méh amputációja, ha az atónia oka placenta accreta volt;
• a méh extirpációja (eltávolítása) a méhnyak mély szakadása, fertőzés vagy kialakult disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma esetén.

A művelet során egy hatalmas infúziós terápia, javallatok szerint - vérátömlesztés.

Vérzés a szülés után (a vajúdás harmadik szakaszában) és a korai szülés utáni időszakban előfordulhat a méhlepény szétválási folyamatainak megzavarása és a méhlepény váladékozása, a myometrium csökkent összehúzódási aktivitása (a méh hipo- és atóniája), a születési csatorna traumás károsodása és a véralvadási rendszer zavara következtében. .

A szülés során a testtömeg 0,5%-áig terjedő vérveszteség fiziológiailag elfogadható. Az ennél a mutatónál nagyobb mennyiségű vérveszteséget kórosnak kell tekinteni, és az 1%-os vagy annál nagyobb vérveszteséget masszívnak kell tekinteni. A kritikus vérveszteség 30 ml testtömegkilogrammonként.

Hipotóniás vérzés a méh olyan állapota okozza, amelyben jelentősen csökken a tónusa, és jelentősen csökken a kontraktilitása és ingerlékenysége. Méh hipotenzió esetén a myometrium nem reagál megfelelően a mechanikai, fizikai és gyógyászati ​​hatásokra adott inger erejére. Ebben az esetben a méh tónusának váltakozó csökkenésének és helyreállításának időszakai figyelhetők meg.

Atonikus vérzés a bénult állapotban lévő myometrium neuromuszkuláris struktúráinak tónusának, kontraktilis funkciójának és ingerlékenységének teljes elvesztésének eredménye. Ebben az esetben a myometrium nem képes elegendő szülés utáni vérzéscsillapítást biztosítani.

Klinikai szempontból azonban a szülés utáni vérzés hipotóniás és atóniás felosztását feltételesnek kell tekinteni, mivel az orvosi taktika elsősorban nem attól függ, hogy milyen vérzésről van szó, hanem a vérveszteség tömegétől, a vérzés mértékétől, a konzervatív kezelés hatékonyságát és a DIC-szindróma kialakulását.

Mi okoz vérzést a szülés utáni és korai szülés utáni időszakban

Bár a hipotóniás vérzés mindig hirtelen alakul ki, nem tekinthető váratlannak, mivel minden egyes specifikus klinikai megfigyelés Ennek a szövődménynek a kialakulásához bizonyos kockázati tényezőket azonosítottak.

• A szülés utáni vérzéscsillapítás fiziológiája

A placentáció hemochorionos típusa határozza meg a vérveszteség fiziológiás térfogatát a placenta elválasztása után a szülés harmadik szakaszában. Ez a vérmennyiség megfelel az intervillous tér térfogatának, nem haladja meg a nő testtömegének 0,5% -át (300-400 ml vér), és nem befolyásolja negatívan a szülés utáni nő állapotát.

A méhlepény szétválása után kiterjedt, gazdagon vaszkularizált (150-200 spirális artéria) szubplacentáris terület nyílik meg, ami valós veszélyt jelent nagy mennyiségű vér gyors elvesztésére. A szülés utáni vérzéscsillapítást a méhben mind a myometrium simaizom elemeinek összehúzódása, mind a placenta helyének ereiben kialakuló trombusok biztosítják.

Intenzív visszahúzás izomrostok méh a méhlepény elválasztása után szülés utáni időszak elősegíti a spirális artériák összenyomódását, csavarodását és visszahúzódását az izom vastagságába. Ezzel párhuzamosan megindul a trombusképződés folyamata, melynek kialakulását elősegíti a vérlemezke és plazma koagulációs faktorok aktiválódása, az elemek hatása petesejt a hemokoagulációs folyamatról.

A trombusképződés kezdetén a laza vérrögök lazán kötődnek az érhez. Könnyen leválik, és a véráram kimossa őket, amikor a méh hipotenziója kialakul. Megbízható vérzéscsillapítás 2-3 órával az érfalhoz szilárdan kötődő, hibáit fedő sűrű, rugalmas fibrines vérrögök kialakulása után érhető el, ami a méhtónus csökkenése esetén jelentősen csökkenti a vérzés kockázatát. Az ilyen vérrögök kialakulása után a vérzés kockázata csökken a myometrium tónusának csökkenésével.

Következésképpen a hemosztázis bemutatott összetevőinek izolált vagy kombinált megsértése vérzés kialakulásához vezethet a szülés utáni és a korai szülés utáni időszakban.

• A szülés utáni vérzéscsillapítás zavarai

A hemokoagulációs rendszer zavarait a következők okozhatják:

• a terhesség előtt fennálló hemosztázis változásai;
• a terhesség és a szülés szövődményei miatti vérzéscsillapítási zavarok (a magzat születés előtti halála és hosszan tartó retenciója a méhben, gestosis, korai placenta-leválás).

A myometrium kontraktilitásának zavarai, amelyek hipo- és atóniás vérzéshez vezetnek, különféle okokkal járnak, és mind a szülés megkezdése előtt, mind a szülés során előfordulhatnak.

Ezenkívül a méh hypotensio kialakulásának minden kockázati tényezője négy csoportra osztható.

• A beteg szocio-biológiai státuszának jellemzői (életkor, társadalmi-gazdasági állapot, szakma, szenvedélybetegségek és szokások) által meghatározott tényezők.
• A terhes nő premorbid háttere által meghatározott tényezők.
• A terhesség lefolyásának és szövődményeinek sajátosságai által meghatározott tényezők.
• E szülések lefolyásának és szövődményeinek jellemzőivel kapcsolatos tényezők.

Következésképpen a következőket tekinthetjük a méhtónus csökkenésének előfeltételének még a szülés megkezdése előtt:

• A 30 év felettiek a leginkább veszélyeztetettek a méh hypotensio szempontjából, különösen az elsőszülő nők esetében.
• Diáklányoknál a szülés utáni vérzés kialakulását elősegíti a nagy lelki stressz, érzelmi stressz és túlerőltetés.
• A születési paritásnak nincs döntő befolyása a hipotóniás vérzés gyakoriságára, mivel primigravidákban a kóros vérveszteség olyan gyakran figyelhető meg, mint a többszörszülő nőknél.
• Idegrendszeri, értónus, endokrin egyensúly, víz-só homeosztázis (myometrium ödéma) különböző extragenitális betegségek miatt (gyulladásos betegségek jelenléte vagy súlyosbodása; szív- és érrendszeri, bronchopulmonalis rendszer patológiája; vese-, máj-, pajzsmirigy-betegségek, cukorbetegség cukorbetegség), nőgyógyászati ​​betegségek, endokrin betegségek, rendellenességek zsíranyagcsere satöbbi.
• Disztrófiás, cicatricialis, gyulladásos elváltozások a myometriumban, amelyek jelentős részének pótlását okozzák izomszövet kötőszöveti méh, korábbi szülések és abortuszok utáni szövődmények, méhműtétek (heg jelenléte a méhen), krónikus és akut gyulladásos folyamatok, méhdaganatok (méh mióma).
• A méh neuromuszkuláris apparátusának elégtelensége az infantilizmus, a méh rendellenes fejlődése és a petefészek alulműködése hátterében.
• A terhesség szövődményei: farfekvés bemutató magzat, FPN, vetélés veszélye, placenta previa vagy alacsony elhelyezkedés. A késői gestosis súlyos formáit mindig hipoproteinémia, az érfal fokozott permeabilitása, kiterjedt vérzések a szövetekben és a belső szervekben kísérik. Igen, nehéz hipotóniás vérzés gestosissal kombinálva a vajúdó nők 36%-ának okozzák a halálozást.
• A méh túltágulása nagy magzat, többes terhesség, polihidramnion miatt.

A szülés során fellépő vagy súlyosbodó myometrium diszfunkció leggyakoribb okai a következők.

A myometrium neuromuszkuláris apparátusának kimerülése a következők miatt:

• túlzottan intenzív vajúdás (gyors és gyors szülés);
• a munka koordinációja;
• elhúzódó vajúdás (munkaerőtlenség);
• uterotoniás gyógyszerek (oxitocin) irracionális beadása.

Ismeretes, hogy terápiás dózisokban az oxitocin rövid távú, ritmikus összehúzódásokat okoz a testben és a méhfenékben, nincs jelentős hatással a méh alsó szegmensének tónusára, és az oxitocináz gyorsan elpusztítja. Ebben a tekintetben a méh kontraktilis aktivitásának fenntartásához hosszú távú intravénás csepegtető beadásra van szükség.

Az oxitocin hosszú távú alkalmazása a szülés indukálására és stimulálására a méh neuromuszkuláris apparátusának blokkolásához vezethet, ami atóniát és ezt követő immunitást eredményezhet a myometrium összehúzódásait stimuláló gyógyszerekkel szemben. Növekszik a magzatvíz-embólia kockázata. Az oxitocin stimuláló hatása kevésbé kifejezett többszülő és 30 év feletti nőknél. Ugyanakkor az oxitocinnal szembeni túlérzékenységet cukorbetegségben és a diencephalicus régió patológiájában szenvedő betegeknél észlelték.

Sebészeti szállítás. A műtéti szülés utáni hipotóniás vérzés gyakorisága 3-5-ször nagyobb, mint hüvelyi szülés után. Ebben az esetben a műtéti szülés utáni hipotenzív vérzés különböző okokból állhat:

• szövődmények és betegségek, amelyek műtéti szülést okoztak (szülésgyengeség, placenta previa, gestosis, szomatikus betegségek, klinikai keskeny medence, szülés anomáliái);
• a műtéttel kapcsolatos stressztényezők;
• a fájdalomcsillapítók hatása, amelyek csökkentik a myometrium tónusát.

Megjegyzendő, hogy az operatív szülés nemcsak a hipotóniás vérzés kialakulásának kockázatát növeli, hanem megteremti a hemorrhagiás sokk kialakulásának előfeltételeit is.

A myometrium neuromuszkuláris apparátusának károsodása a bejutás következtében érrendszer thromboplasztikus anyagok méhe a magzati tojás elemeivel (placenta, membránok, magzatvíz) vagy a fertőző folyamat termékeivel (chorioamnionitis). Egyes esetekben a magzatvíz embólia, chorioamnionitis, hypoxia és egyéb patológiák által okozott klinikai kép homályos, abortív jellegű és elsősorban hipotóniás vérzésben nyilvánulhat meg.

Használata szülés közben gyógyszerek, csökkenti a myometrium tónusát (fájdalomcsillapítók, nyugtatók és vérnyomáscsökkentők, tokolitikumok, nyugtatók). Meg kell jegyezni, hogy amikor ezeket és más gyógyszereket szülés közben írják fel, általában nem mindig veszik figyelembe a myometrium tónusára gyakorolt ​​​​lazító hatásukat.

A szülés utáni és korai szülés utáni időszakban a myometrium funkciójának csökkenése a fenti körülmények között más okok miatt következhet be:

• a szülés utáni és korai szülés utáni időszak durva, erőltetett kezelése;
• sűrű kötődés vagy placenta accreta;
• a méhlepény egyes részeinek visszatartása a méh üregében.

A hipotóniás és atóniás vérzést ezen okok kombinációja okozhatja. Ekkor a vérzés a legveszélyesebb jellegét veszi fel.

A hipotóniás vérzés kialakulásának felsorolt ​​kockázati tényezői mellett ezek előfordulását számos hiányosság előzi meg a veszélyeztetett terhes nők kezelésében mind a várandós klinikán, mind a szülészeten.

Figyelembe kell venni a szülés alatti hipotóniás vérzés kialakulásának bonyolító előfeltételeit:

• a szülés koordinációja (a megfigyelések több mint 1/4-e);
• a szülés gyengesége (a megfigyelések legfeljebb 1/5-e);
• a méh hiperextenziójához vezető tényezők (nagy magzat, polihidramnion, többes terhesség) - a megfigyelések legfeljebb 1/3-a;
• a születési csatorna magas traumatizmusa (a megfigyelések 90% -a).

Vélemény a megelőzhetetlenségről végzetes kimenetel szülészeti vérzésnél mélyen téves. Mindenben konkrét eset Számos megelőzhető taktikai hiba kapcsolódik az elégtelen megfigyeléshez, valamint a korai és nem megfelelő terápiához. A hipotóniás vérzés következtében a betegek halálához vezető fő hibák a következők:

• hiányos vizsgálat;
• a beteg állapotának alulbecslése;
• nem megfelelő intenzív ellátás;
• a vérveszteség késleltetett és nem megfelelő pótlása;
• időpocsékolás, ha nem hatékony konzervatív módszerek a vérzés megállítása (gyakran ismételten), és ennek eredményeként - megkésett műtét - a méh eltávolítása;
• a műtéti technika megsértése (hosszú működés, a szomszédos szervek sérülése).

Patogenezis (mi történik?) a méhlepény vérzése során és a korai szülés utáni időszakokban

A hipotóniás vagy atóniás vérzés általában bizonyos, korábbi vérzések jelenlétében alakul ki ezt a komplikációt morfológiai változások a méhben.

Nál nél szövettani vizsgálat hipotóniás vérzés miatt eltávolított méhkészítmények, szinte minden megfigyelésben a súlyos vérveszteség utáni akut vérszegénység jelei mutatkoznak, amelyeket a myometrium sápadtsága és tompasága, élesen kitágult, tátongó erek jelenléte, a vérszegénység hiánya jellemez. alakú elemek vér vagy leukocita-felhalmozódás jelenléte a vér újraelosztása miatt.

BAN BEN jelentős mennyiségű gyógyszerek (47,7%) a chorionbolyhok kóros benőttségét mutatták ki. Ugyanakkor az izomrostok között szincitiális hámmal borított chorionbolyhokat és egyetlen chorion epitélium sejtet találtunk. Az izomszövettől idegen chorion elemeinek bejuttatására válaszul a kötőszöveti rétegben limfocita infiltráció lép fel.

A morfológiai vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy in nagyszámú Méh hypotensio esetén az uterin hipotenzió működőképes volt, a vérzés megelőzhető volt. Azonban a traumás munkaerő-kezelés eredményeként, hosszan tartó szülés-stimuláció, ismételt

kézi bevitel a szülés utáni méhbe, a méh intenzív masszírozása „ökölön” az izomrostok között. nagyszámú vörösvértestek vérzéses impregnáló elemekkel, a méhfal többszörös mikroszakadása, ami csökkenti a myometrium kontraktilitását.

A szülés során fellépő chorioamnionitis vagy endomyometritis az esetek 1/3-ában rendkívül kedvezőtlenül befolyásolja a méh kontraktilitását. Az ödémás izomrostok helytelenül elhelyezkedő rétegei között kötőszöveti Bőséges limfoleukocita infiltráció van.

Jellemző elváltozások még az izomrostok ödémás duzzanata és az intersticiális szövet ödémás meglazulása. Ezeknek a változásoknak a fennmaradása jelzi szerepüket a méh kontraktilitásának romlásában. Ezek a változások leggyakrabban szülészeti és nőgyógyászati ​​betegségek az anamnézisben, szomatikus betegségek, gestosis, ami hipotóniás vérzés kialakulásához vezet.

Következésképpen a méh összehúzódási funkciójának hibáját gyakran a myometrium morfológiai rendellenességei okozzák, amelyek gyulladásos folyamatok és a terhesség kóros lefolyása következtében alakultak ki.

És csak elszigetelt esetekben alakul ki hipotóniás vérzés a méh szerves betegségei - többszörös mióma, kiterjedt endometriózis - eredményeként.

A vérzés tünetei a szülés utáni és korai szülés utáni időszakban

Vérzés a szülés utáni időszakban

A méh hipotóniája gyakran már a szülés utáni időszakban elkezdődik, ami ugyanakkor hosszabb lefolyású. Leggyakrabban a magzat születése utáni első 10-15 percben nem figyelhető meg a méh intenzív összehúzódása. Külső vizsgálaton a méh petyhüdt. Felső határa a köldök szintjén vagy lényegesen magasabban van. Hangsúlyozni kell, hogy a méh lassú és gyenge összehúzódásai hipotenziójával nem teremtik meg a megfelelő feltételeket az izomrostok visszahúzódásához és a placenta gyors elválasztásához.

Ebben az időszakban vérzés lép fel, ha a méhlepény részleges vagy teljes elválasztása megtörtént. Általában azonban nem állandó. A vér kis adagokban szabadul fel, gyakran vérrögökkel együtt. Amikor a placenta elválik, a vér első részei felhalmozódnak a méhüregben és a hüvelyben, és olyan vérrögöket képeznek, amelyek a méh gyenge összehúzó aktivitása miatt nem szabadulnak fel. A vér ilyen felhalmozódása a méhben és a hüvelyben gyakran létrejöhet megtévesztés a vérzés hiányáról, aminek következtében a megfelelő terápiás intézkedések késéssel kezdhetők meg.

Egyes esetekben a szülés utáni vérzés oka lehet az elválasztott méhlepény visszatartása annak egy részének a méhszarvba való bezáródása vagy a méhnyak görcse miatt.

A nyaki görcs a kismedencei idegfonat szimpatikus részének patológiás reakciója miatt következik be, válaszul a születési csatorna sérülésére. A méhlepény jelenléte a méh üregében a neuromuszkuláris rendszer normális ingerlékenységével fokozott összehúzódásokhoz vezet, és ha a méhnyak görcsje miatt a méhlepény felszabadulásának akadálya van, vérzés lép fel. A nyaki görcs eltávolítása görcsoldó szerek alkalmazásával lehetséges, majd a placenta felszabadulásával. Ellenkező esetben, altatásban, a méhlepény kézi eltávolítását kell végezni a szülés utáni méh vizsgálatával.

A méhlepény ürítési zavarait leggyakrabban a méh indokolatlan és durva manipulációja okozza a méhlepény korai ürítési kísérlete során vagy nagy dózisú uterotonikus gyógyszerek beadása után.

Vérzés a placenta kóros kötődése miatt

A decidua a méhnyálkahártya funkcionális rétege, amely a terhesség alatt megváltozik, és a bazális (a beültetett megtermékenyített petesejt alatt található), a kapszula (a megtermékenyített petesejtet takarja) és a parietális (a méhüreget bélelő decidua többi része) részből áll. .

A bazális deciduában tömör és szivacsos rétegek találhatók. A placenta bazális laminája a chorionhoz közelebb eső tömör rétegből és a bolyhok citotrofoblasztjából alakul ki. Az egyes chorionbolyhok (horgonybolyhok) behatolnak a szivacsos rétegbe, ahol rögzülnek. A méhlepény élettani szétválása során a szivacsos réteg szintjén válik le a méh falától.

A méhlepény leválásának megsértését leggyakrabban annak szoros rögzítése vagy felszaporodása, ritkábban benőttség és csírázás okozza. Ezek a kóros állapotok a bazális decidua szivacsos rétegének szerkezetének kifejezett változásán vagy részleges vagy teljes hiányán alapulnak.

A szivacsos réteg kóros elváltozásait a következők okozhatják:

• korábban szenvedett gyulladásos folyamatok a méhben szülés és abortusz után, az endometrium specifikus elváltozásai (tuberkulózis, gonorrhoea stb.);
• a méhnyálkahártya hypotrophiája vagy sorvadása sebészeti beavatkozások után (császármetszés, konzervatív myomectomia, méhküret, korábbi szüléseknél a placenta manuális leválasztása).

Lehetőség van a megtermékenyített petesejt beültetésére olyan területeken is, ahol fiziológiás endometrium hypotrophia van (az isthmus és a méhnyak területén). A méhlepény patológiás kötődésének valószínűsége nő a méh fejlődési rendellenességeivel (szeptum a méhben), valamint a nyálkahártya alatti myomatózus csomópontok jelenlétében.

Leggyakrabban a méhlepény szoros rögzítése (placenta adhaerens), amikor a chorionbolyhok szilárdan együtt nőnek a bazális decidua kórosan megváltozott, alulfejlett szivacsos rétegével, ami a placenta elválasztásának megsértését vonja maga után.

Létezik a méhlepény részleges sűrű kötődése (placenta adhaerens partialis), amikor is csak az egyes lebenyek kötődése kóros jellegű. Kevésbé gyakori a méhlepény teljes sűrű kötődése (placenta adhaerens totalis) - a placenta teljes területén.

A placenta accreta oka a decidua szivacsos rétegének részleges vagy teljes hiánya az endometrium atrófiás folyamatai miatt. Ebben az esetben a chorionbolyhok közvetlenül az izomréteg mellett helyezkednek el, vagy néha behatolnak annak vastagságába. Létezik részleges placenta accreta (placenta accreta partialis) és teljes placenta accreta totalis.

Ezek sokkal ritkábban fordulnak elő félelmetes szövődmények, mint a bolyhok benövése (placenta increta), amikor a chorionbolyhok behatolnak a myometriumba és megbontják annak szerkezetét, valamint a bolyhok benövése (placenta percreta) a myometriumba jelentős mélységig, egészen a visceralis peritoneumig.

Ezekkel a szövődményekkel a placenta leválási folyamatának klinikai képe a szülés harmadik szakaszában a méhlepény-tapadás megszakadásának mértékétől és jellegétől (teljes vagy részleges) függ.

A méhlepény részleges szoros tapadásakor, illetve részleges placenta accreta esetén annak töredezett és egyenetlen elválasztása miatt mindig fellép a vérzés, amely attól a pillanattól kezdődik, amikor a placenta normálisan összetapadt területei szétválnak. A vérzés mértéke a méh összehúzódási funkciójának megzavarásától függ a placenta tapadási helyén, mivel a myometrium egy része a méhlepény el nem választott részeinek vetületében és a méh közeli területein nem húzódik össze megfelelő mértékben. , szükség szerint a vérzés megállításához. A kontrakciógyengülés mértéke széles skálán mozog, ami meghatározza a vérzés klinikai képét.

A méh kontraktilis aktivitása a placenta behelyezésen kívül általában megfelelő szinten marad, aminek következtében a vérzés viszonylagos. hosszú idő jelentéktelen lehet. Egyes vajúdó nőknél a myometrium összehúzódásának megsértése átterjedhet az egész méhre, hipo- vagy atóniát okozva.

A méhlepény teljes szoros rögzítésével és a méhlepény teljes felszaporodásával, valamint a méhfaltól való kényszerű elválasztásának hiányával vérzés nem következik be, mivel a köztes tér integritása nem sérül.

A placenta kötődés különböző kóros formáinak differenciáldiagnózisa csak annak során lehetséges kézi szétválasztás. Ezen túlmenően ezeket a kóros állapotokat meg kell különböztetni a placenta normális rögzítésétől a kétszarvú és a kettős méh peteszögében.

Ha a méhlepény szorosan össze van kötve, általában mindig lehetséges a placenta minden része kézzel történő teljes szétválasztása és eltávolítása, valamint a vérzés megállítása.

A placenta accreta esetében, amikor megpróbálja manuálisan szétválasztani, bőséges vérzés. A méhlepény darabokban válik le, és nem válik el teljesen a méh falától, a lepénylebenyek egy része a méh falán marad. Az atóniás vérzés, a hemorrhagiás sokk és a disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma gyorsan kialakul. Ebben az esetben a vérzés megállítására csak a méh eltávolítása lehetséges. Ebből a helyzetből hasonló kiút lehetséges a bolyhok benövésével és növekedésével a myometrium vastagságába.

Vérzés a méhlepény egyes részeinek a méhüregben való visszatartása miatt

Az egyik lehetőség szerint a szülés utáni vérzés, amely rendszerint közvetlenül a méhlepény kiürülése után kezdődik, annak tudható be, hogy részei visszamaradnak a méhüregben. Ezek lehetnek a méhlepény lebenyei, a membrán részei, amelyek megakadályozzák a méh normális összehúzódását. A méhlepény egyes részeinek visszatartásának oka leggyakrabban a placenta részleges accreta, valamint a szülés harmadik szakaszának nem megfelelő kezelése. A méhlepény születés utáni gondos vizsgálatakor leggyakrabban, különösebb nehézség nélkül, a placenta szöveteinek hibája, a membránok és a méhlepény széle mentén elhelyezkedő megrepedt erek jelenléte derül ki. Az ilyen hibák azonosítása, vagy akár a méhlepény épségével kapcsolatos kétség a szülés utáni méh sürgős kézi vizsgálatának jelzéseként szolgál a tartalom eltávolításával. Ezt a műveletet akkor is elvégzik, ha a méhlepényben észlelt hiba észlelésekor nincs vérzés, mivel ez később biztosan megjelenik.

Elfogadhatatlan a méhüreg küretálása, ez a művelet nagyon traumatikus, és megzavarja a trombusképződés folyamatait a placenta terület ereiben.

Hipo- és atóniás vérzés a korai szülés utáni időszakban

A legtöbb esetben a korai szülés utáni időszakban a vérzés hipotóniásként kezdődik, és csak ezt követően alakul ki méh atónia.

Az atóniás és a hipotóniás vérzés megkülönböztetésének egyik klinikai kritériuma a myometrium kontraktilis aktivitásának fokozását célzó intézkedések hatékonysága vagy a hatás hiánya. Egy ilyen kritérium azonban nem mindig teszi lehetővé a méhösszehúzódási aktivitás zavarának mértékét, mivel a konzervatív kezelés hatástalansága a súlyos jogsértés hemocoaguláció, amely számos esetben vezető tényezővé válik.

A korai szülés utáni időszakban fellépő hipotóniás vérzés gyakran a vajúdás harmadik szakaszában megfigyelt, folyamatos méh hypotensio következménye.

A korai szülés utáni időszakban a méh hipotenziójának két klinikai változata különböztethető meg.

1.opció:

• a vérzés kezdettől fogva bőséges, és hatalmas vérveszteséggel jár;
• a méh petyhüdt, lassan reagál az uterotoniás gyógyszerek bevezetésére és a méh kontraktilitásának növelésére irányuló manipulációkra;
• A hipovolémia gyorsan fejlődik;
• hemorrhagiás sokk és disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma alakul ki;
• a szülés utáni nő létfontosságú szerveinek változásai visszafordíthatatlanná válnak.

2. lehetőség:

• kezdeti vérveszteség kicsi;
• ismétlődő vérzések (a vér 150-250 ml-es adagokban szabadul fel), amelyek váltakoznak a méh tónusának átmeneti helyreállításával, a vérzés megszűnésével vagy gyengülésével a konzervatív kezelés hatására;
• a szülés utáni nő átmeneti alkalmazkodása a hipovolémia kialakulásához: a vérnyomás bent marad normál értékeket, van némi sápadtság a bőrön és enyhe tachycardia. Így hosszú időn át tartó nagy vérveszteség (1000 ml vagy több) esetén az akut vérszegénység tünetei kevésbé kifejezettek, és a nő jobban megbirkózik ezzel az állapottal, mint a gyors vérveszteséggel azonos vagy még kisebb mennyiségben. összeomlás és a halál gyorsabban alakulhat ki.

Hangsúlyozni kell, hogy a beteg állapota nemcsak a vérzés intenzitásától és időtartamától, hanem az általános kezdeti állapottól is függ. Ha a szülés utáni nő testének ereje kimerült, és a szervezet reakcióképessége csökken, akkor a vérveszteség fiziológiai normájának enyhe túllépése is súlyos klinikai képet okozhat, ha már kezdetben vérmennyiség csökkenés volt (vérszegénység, preeclampsia, szív- és érrendszeri betegségek, károsodott zsíranyagcsere).

A méh hipotenzió kezdeti időszakában történő elégtelen kezeléssel a kontraktilis aktivitás zavarai előrehaladnak, és a terápiás intézkedésekre adott válasz gyengül. Ugyanakkor nő a vérveszteség mennyisége és intenzitása. Egy bizonyos szakaszban a vérzés jelentősen megnő, a vajúdó nő állapota romlik, a vérzéses sokk tünetei gyorsan fokozódnak, és disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma alakul ki, amely hamarosan eléri a hipokoagulációs fázist.

A hemokoagulációs rendszer mutatói ennek megfelelően változnak, jelezve a véralvadási faktorok kifejezett fogyasztását:

• csökken a vérlemezkék száma, a fibrinogén koncentrációja és a VIII-as faktor aktivitása;
• a protrombin fogyasztás és a trombin idő növekedése;
• a fibrinolitikus aktivitás fokozódik;
• fibrin és fibrinogén bomlástermékei jelennek meg.

Enyhe kezdeti hipotenzióval és racionális bánásmód hipotóniás vérzés 20-30 percen belül megállítható.

Súlyos méh hypotensio és a hemocoagulációs rendszer primer rendellenességei esetén a disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindrómával kombinálva a vérzés időtartama megnő, és a prognózis romlik a kezelés jelentős összetettsége miatt.

Atónia esetén a méh puha, petyhüdt, rosszul meghatározott körvonalakkal. A méhfenék eléri a xiphoid folyamatot. Fő klinikai tünet folyamatos és erős vérzés. Minél nagyobb a placenta területe, annál nagyobb a vérveszteség az atónia során. Nagyon gyorsan kialakul a vérzéses sokk, melynek szövődményei (többszervi elégtelenség) a halál okai.

A posztmortem vizsgálat akut vérszegénységet, szívbelhártya alatti vérzéseket, esetenként jelentős bevérzéseket a medence területén, ödémát, tüdőpangást és atelektázist, máj- és vese disztrófiás és nekrobiotikus elváltozásokat tár fel.

A méh hipotenziója miatti vérzés differenciáldiagnózisát a születési csatorna szöveteinek traumás sérüléseivel kell elvégezni. Ez utóbbi esetben (változó intenzitású) vérzés figyelhető meg sűrű, jól összehúzódó méhnél. A születési csatorna szöveteinek meglévő károsodását a vizsgálat során, tükör segítségével azonosítják, és megfelelő fájdalomcsillapítással megszüntetik.

A szülés utáni és korai szülés utáni vérzés kezelése

Az utódlási időszak kezelése vérzés közben

• A szülés utáni időszak kezelésében be kell tartania a várandós-aktív taktikát.
• A szülés utáni időszak élettani időtartama nem haladhatja meg a 20-30 percet. Ezen idő elteltével a placenta spontán szétválásának valószínűsége 2-3% -ra csökken, és a vérzés lehetősége meredeken nő.
• A fej kitörésének pillanatában a vajúdó nőnek intravénásan 1 ml metilergometrint adnak be 20 ml 40%-os glükózoldathoz.
• A metilergometrin intravénás beadása hosszan tartó (2-3 órás) normotóniás méhösszehúzódásokat okoz. A modern szülészetben a metilergometrin a választott gyógyszer a szülés alatti gyógyszeres profilaxisban. A beadás időpontjának egybe kell esnie a méh kiürülésének pillanatával. A metilergometrin intramuszkuláris beadása a vérzés megelőzésére és leállítására az időfaktor elvesztése miatt nincs értelme, mivel a gyógyszer csak 10-20 perc múlva kezd felszívódni.
• Hólyag katéterezést végeznek. Ebben az esetben gyakran a méh fokozott összehúzódása következik be, amelyet a méhlepény elválasztása és a méhlepény váladékozása kísér.
• 0,5 ml metilergometrin és 2,5 egység oxitocin 400 ml 5%-os glükóz oldatban történő intravénás csepegtetése kezdődik.
• Ezzel egyidejűleg megkezdődik az infúziós terápia a kóros vérveszteség megfelelő pótlására.
• Határozza meg a placenta elválasztásának jeleit.
• Amikor a placenta elválasztásának jelei megjelennek, a placentát az ismert módszerek egyikével izolálják (Abuladze, Crede-Lazarevics).

A placenta felszabadítására szolgáló külső módszerek ismételt és ismételt alkalmazása elfogadhatatlan, mivel ez a méh kontraktilis funkciójának kifejezett megzavarásához és hipotóniás vérzés kialakulásához vezet a korai szülés utáni időszakban. Ezenkívül a méh szalagos apparátusának gyengesége és egyéb anatómiai elváltozásai miatt az ilyen technikák durva alkalmazása a méh inverziójához vezethet, amelyet súlyos sokk kísér.

• Ha az uterotoniás gyógyszerek bevezetése után 15-20 perc elteltével a méhlepény szétválásának jelei nem mutatkoznak, vagy ha a méhlepény felszabadítására szolgáló külső módszerek alkalmazása nincs hatással, akkor a placentát manuálisan el kell választani és fel kell engedni. . A vérzés megjelenése a méhlepény-leválás jeleinek hiányában erre az eljárásra utal, függetlenül a magzat születése után eltelt időtől.
• A méhlepény leválasztása és a méhlepény eltávolítása után a méh belső falait megvizsgálják, hogy kizárják a további lebenyeket, a placentaszövet maradványait és a membránokat. Ezzel egyidejűleg a parietális vérrögöket eltávolítják. A placenta kézi leválasztása és a méhlepény kiürülése, még ha nem is jár nagy vérveszteséggel (átlagos vérveszteség 400-500 ml), átlagosan 15-20%-os vértérfogat-csökkenéshez vezet.
• Ha a placenta accreta jeleit észleli, a kézi szétválasztási kísérleteket azonnal le kell állítani. Ennek a patológiának az egyetlen kezelése a méheltávolítás.
• Ha a manipuláció után a méh tónusa nem áll helyre, további uterotoniás szereket adnak be. A méh összehúzódása után a kezet eltávolítják a méhüregből.
• BAN BEN posztoperatív időszak figyelemmel kíséri a méh tónusának állapotát, és folytassa az uterotoniás gyógyszerek beadását.

Hipotóniás vérzés kezelése a korai szülés utáni időszakban

A szülés utáni hipotóniás vérzés során a szülés kimenetelét meghatározó fő jellemző az elveszett vér mennyisége. A hipotóniás vérzésben szenvedő betegek között a vérveszteség mennyisége főként a következőképpen oszlik meg. Leggyakrabban 400-600 ml (a megfigyelések 50% -a), ritkábban - az üzbég megfigyelések előtt a vérveszteség 600-1500 ml, 16-17% -ban a vérveszteség 1500-5000 ml vagy több.

A hipotóniás vérzés kezelése elsősorban a myometrium megfelelő kontraktilis aktivitásának helyreállítására irányul a megfelelő infúziós-transzfúziós terápia hátterében. Ha lehetséges, meg kell határozni a hipotóniás vérzés okát.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem fő feladatai a következők:

• maximális gyors megállás vérzés;
• masszív vérveszteség kialakulásának megelőzése;
• a BCC hiány helyreállítása;
• megakadályozza a vérnyomás kritikus szint alá süllyedését.

Ha hipotóniás vérzés lép fel a korai szülés utáni időszakban, be kell tartani a vérzés megállítására hozott intézkedések szigorú sorrendjét és fokozatosságát.

A méh hipotenzió elleni küzdelem rendszere három szakaszból áll. Folyamatos vérzésre tervezték, és ha a vérzést egy bizonyos szakaszban leállították, akkor a séma hatása erre a szakaszra korlátozódik.

Első fázis. Ha a vérveszteség meghaladja a testtömeg 0,5% -át (átlagosan 400-600 ml), akkor folytassa a vérzés elleni küzdelem első szakaszával.

Az első szakasz fő feladatai:

• állítsa le a vérzést anélkül, hogy több vérveszteséget tenne lehetővé;
• időben és mennyiségben megfelelő infúziós terápia biztosítása;
• a vérveszteség pontos elszámolása;
• ne engedje meg a vérveszteség-kompenzáció 500 ml-nél nagyobb hiányát.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem első szakaszának intézkedései

• A hólyag ürítése katéterrel.
• A méh adagolt, gyengéd külső masszázsa 20-30 másodpercig 1 percenként (masszázs során kerülni kell azokat a durva manipulációkat, amelyek a tromboplasztikus anyagok tömeges bejutásához vezetnek az anya véráramába). A méh külső masszázsát a következőképpen végezzük: az elülső hasfalon keresztül a méh fenekét a tenyérrel borítják jobb kézés erő alkalmazása nélkül végezzen körkörös masszírozó mozdulatokat. A méh sűrűsödik, a méhben felgyülemlett, összehúzódását megakadályozó vérrögöket a méhfenék finom megnyomásával eltávolítják, és addig folytatják a masszázst, amíg a méh teljesen össze nem húzódik és a vérzés el nem áll. Ha a masszázs után a méh nem húzódik össze, vagy összehúzódik, majd ismét ellazul, akkor folytassa a további intézkedésekkel.
• Helyi hipotermia (jeges csomag alkalmazása 30-40 percig 20 perces időközönként).
• Szúrás/katéterezés nagyszerű hajók infúziós-transzfúziós terápia elvégzésére.
• 0,5 ml metil-ergometrin 2,5 egység oxitocin 400 ml 5-10%-os glükóz oldatban 35-40 csepp/perc sebességgel történő intravénás csepegtetése.
• A vérveszteség pótlása annak mennyiségének és a szervezet reakciójának megfelelően.
• Ezzel egyidejűleg a szülés utáni méh manuális vizsgálatát is elvégzik. A szülés utáni anya külső nemi szervének és a sebész kezének feldolgozása után, alatt Általános érzéstelenítés, a méh üregébe helyezett kézzel vizsgálja meg annak falait, hogy kizárja a sérülést és a méhlepény elhúzódó maradványait; távolítsa el a vérrögöket, különösen a falrögöket, amelyek megakadályozzák a méh összehúzódását; ellenőrizni kell a méh falainak integritását; méhfejlődési rendellenességet vagy méhdaganatot ki kell zárni (a miomatózus csomó gyakran a vérzés oka).

A méhen végzett minden manipulációt gondosan kell elvégezni. A méhen végzett durva beavatkozások (masszázs az ökölön) jelentősen megzavarják a kontraktilis funkcióját, kiterjedt vérzésekhez vezetnek a myometrium vastagságában, és hozzájárulnak a tromboplasztikus anyagok véráramba jutásához, ami negatívan befolyásolja a hemosztatikus rendszert. Fontos felmérni a méh összehúzódási potenciálját.

Manuális vizsgálat során biológiai összehúzódási tesztet végzünk, amelyben 1 ml 0,02%-os metilergometrin oldatot adunk be intravénásan. Ha van egy hatékony összehúzódás, amelyet az orvos a kezével érez, a kezelés eredménye pozitívnak minősül.

A szülés utáni méh manuális vizsgálatának hatékonysága jelentősen csökken a méh hypotensio periódusának időtartamának növekedésétől és a vérveszteség mértékétől függően. Ezért tanácsos ezt a műveletet a hipotóniás vérzés korai szakaszában elvégezni, közvetlenül azután, hogy az uterotoniás gyógyszerek alkalmazásából eredő hatás hiánya megállapítható.

A szülés utáni méh manuális vizsgálatának van egy másik fontos előnye is, mivel lehetővé teszi a méhrepedés időbeni felismerését, amelyet esetenként a hipotóniás vérzés képe rejthet.

• A szülőcsatorna átvizsgálása és a méhnyak, a hüvelyfalak és a gát esetleges szakadásainak összevarrása. Catgut harántvarratot alkalmaznak a méhnyak hátsó falára, közel a belső oshoz.
• Vitamin-energia komplex intravénás beadása a méh összehúzódási aktivitásának növelésére: 100-150 ml 10% -os glükóz oldat, aszkorbinsav 5% - 15,0 ml, kalcium-glükonát 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboxiláz 200 mg.

Ne számítson az ismételt kézi vizsgálat és a méhmasszázs hatékonyságára, ha a kívánt hatást az első használat alkalmával nem érte el.

A hipotóniás vérzés leküzdésére alkalmatlanok és nem kellően alátámasztottak az olyan kezelési módszerek, mint a parametrium bilincseinek alkalmazása a méh ereinek összenyomására, a méh oldalsó részeinek szorítása, a méh tamponádja stb. Használatuk időveszteséghez és a valóban szükséges vérzésmegállítási módszerek késleltetett alkalmazásához vezet, és nem biztosít megbízható vérzéscsillapítást, ami hozzájárul a fokozott vérveszteséghez és a vérzéses sokk súlyosságához.

Második fázis. Ha a vérzés nem áll le, vagy újraindul, és eléri a testtömeg 1-1,8%-át (601-1000 ml), akkor a hipotóniás vérzés elleni küzdelem második szakaszába kell lépnie.

A második szakasz fő feladatai:

• állítsa le a vérzést;
• megakadályozza a nagyobb vérveszteséget;
• elkerülje a vérveszteség-kompenzáció hiányát;
• a befecskendezett vér és vérpótlók térfogatarányának fenntartása;
• megakadályozzák a kompenzált vérveszteség dekompenzált állapotba való átmenetét;
• normalizálja a vér reológiai tulajdonságait.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem második szakaszának intézkedései.

• Az elülső hasfalon keresztül 5-6 cm-rel a méh vastagságába méh os 5 mg prosztin E2-t vagy prosztenont adnak be, amely elősegíti a méh hosszú távú hatékony összehúzódását.
• 5 mg prosztin F2a-t 400 ml krisztalloid oldattal hígítva intravénásan adunk be. Emlékeztetni kell arra, hogy az uterotóniás szerek hosszú távú és tömeges alkalmazása hatástalan lehet, ha a masszív vérzés folytatódik, mivel a hipoxiás méh („sokk méh”) receptorainak kimerülése miatt nem reagál a beadott uterotóniás anyagokra. Ebben a tekintetben a masszív vérzés elsődleges intézkedései a vérveszteség pótlása, a hipovolémia megszüntetése és a hemosztázis korrekciója.
• Az infúziós-transzfúziós terápiát a vérzés sebességével és a kompenzációs reakciók állapotával összhangban végezzük. Vérkomponenseket, plazmahelyettesítő onkotikusan aktív gyógyszereket (plazma, albumin, fehérje), kolloid és krisztalloid oldatokat adnak be, amelyek a vérplazmával izotóniás hatásúak.

A vérzés elleni küzdelem ezen szakaszában, amikor a vérveszteség megközelíti az 1000 ml-t, ki kell nyitnia a műtőt, fel kell készítenie a donorokat és fel kell készülnie a sürgősségi átmetszésre. Minden manipulációt megfelelő érzéstelenítésben végeznek.

Visszaállított titkos másolat esetén ez jelzi intravénás beadás 40%-os glükóz, korglikon, panangin, C-, B1 B6-vitamin, kokarboxiláz-hidroklorid, ATP és ATP oldat antihisztaminok(difenhidramin, suprastin).

Harmadik szakasz. Ha a vérzés nem állt el, a vérveszteség elérte az 1000-1500 ml-t és folytatódik, a szülés utáni anya általános állapota romlott, ami tartós tachycardia, artériás hipotenzió formájában nyilvánul meg, akkor tovább kell lépni a harmadikra. szakaszában, a szülés utáni hipotóniás vérzés megállítása.

Ennek a szakasznak a jellemzője a hipotóniás vérzés megállítására irányuló sebészeti beavatkozás.

A harmadik szakasz fő feladatai:

• a vérzés leállítása a méh eltávolításával a hipokoaguláció kialakulása előtt;
• az 500 ml-nél nagyobb vérveszteség kompenzációjának hiányának megelőzése a beadott vér és vérpótlók térfogatarányának megőrzése mellett;
• a légzésfunkció (szellőztetés) és a vesék időben történő kompenzálása, ami lehetővé teszi a hemodinamika stabilizálását.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem harmadik szakaszának intézkedései:

Kontrollálatlan vérzés esetén a légcső intubálása, gépi lélegeztetés és endotracheális érzéstelenítéssel megkezdődik a transzekció.

• A méh eltávolítása (a méh kiürítése petevezetékekkel) az intenzív komplex kezelés megfelelő infúziós és transzfúziós terápia alkalmazásával. Ez a műtéti volumen annak köszönhető, hogy a méhnyak sebfelülete intraabdominális vérzés forrása lehet.
• A sebészeti vérzéscsillapítás biztosítása érdekében a műtéti területen, különösen a disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma hátterében, a belső csípőartériák lekötését végezzük. Ezután a kismedencei erekben a pulzusnyomás 70% -kal csökken, ami hozzájárul a véráramlás éles csökkenéséhez, csökkenti a sérült erekből származó vérzést, és feltételeket teremt a vérrögök rögzítéséhez. Ilyen körülmények között a méheltávolítást „száraz” körülmények között hajtják végre, ami csökkenti a vérveszteség teljes mennyiségét és csökkenti a tromboplasztin anyagok szisztémás keringésbe jutását.
• A műtét során a hasüreget le kell üríteni.

A dekompenzált vérveszteséggel járó kivérzett betegeknél a műtétet 3 szakaszban hajtják végre.

Első fázis. Laparotomia átmeneti vérzéscsillapítással a fő méherek (a méhartéria felszálló része, petefészek artéria, kerek ínszalag artéria) bilincsek alkalmazásával.

Második fázis. Működési szünet, amikor minden manipuláció folyamatban van hasi üregálljon meg 10-15 percig, hogy helyreállítsa a hemodinamikai paramétereket (a vérnyomás emelkedése biztonságos szintre).

Harmadik szakasz. A vérzés radikális leállítása - a méh kiürítése petevezetékkel.

A vérveszteség elleni küzdelem ezen szakaszában aktív többkomponensű infúziós-transzfúziós terápia szükséges.

Így a hipotóniás vérzés elleni küzdelem alapelvei a korai szülés utáni időszakban a következők:

• minden tevékenységet a lehető legkorábban kezdjen el;
• figyelembe kell venni a beteg kezdeti egészségi állapotát;
• szigorúan kövesse a vérzés megállítására irányuló intézkedések sorrendjét;
• minden megtett kezelési intézkedésnek átfogónak kell lennie;
• kizárja a vérzés elleni küzdelem ugyanazon módszereinek ismételt alkalmazását (ismételt kézi bevitel a méhbe, bilincsek áthelyezése stb.);
• korszerű adekvát infúziós-transzfúziós terápia alkalmazása;
• csak a gyógyszerek intravénás beadásának módját használja, mivel a jelenlegi körülmények között a szervezetben való felszívódás jelentősen csökken;
• időben oldja meg a sebészeti beavatkozás kérdését: a műtétet a thrombohemorrhagiás szindróma kialakulása előtt kell elvégezni, különben gyakran már nem menti meg a szülés utáni nőt a haláltól;
• ne engedje, hogy a vérnyomás sokáig a kritikus szint alá süllyedjen, ami visszafordíthatatlan változásokhoz vezethet a létfontosságú szervekben (agykéreg, vesék, máj, szívizom).

A belső csípőartéria lekötése

Egyes esetekben nem lehet elállítani a vérzést a metszés helyén ill kóros folyamat, majd a sebtől bizonyos távolságban le kell kötni az ezt a területet ellátó fő ereket. A manipuláció végrehajtásának megértése érdekében fel kell idézni azon területek szerkezetének anatómiai jellemzőit, ahol az edények lekötésére kerül sor. Mindenekelőtt a nő nemi szervét vérrel ellátó fő ér, a belső csípőartéria lekötésére kell összpontosítania. A hasi aorta a LIV csigolya szintjén két (jobb és bal) közös csípőartériára oszlik. Mindkét közös csípőartéria a psoas major izom közepétől kifelé és lefelé halad a belső széle mentén. A sacroiliacalis ízület előtt a közös csípőartéria két érre oszlik: a vastagabb, külső csípőartériára és a vékonyabb, belső csípőartériára. Ezután a belső csípőartéria függőlegesen lefelé halad, a medenceüreg posterolaterális fala mentén középre, és elérve a nagyobb ülői nyílást elülső és hátsó ágakra oszlik. A belső csípőartéria elülső ágából indul ki: a belső pudendális artéria, a méh artéria, a köldökartéria, az inferior hólyagos artéria, a középső végbélartéria, az alsó gluteális artéria, amely a kismedencei szerveket vérrel látja el. A következő artériák indulnak ki a belső csípőartéria hátsó ágából: iliopsoas, lateralis sacral, obturator, superior gluteus, amelyek vérrel látják el a medence falát és izmait.

A belső csípőartéria lekötésére leggyakrabban akkor kerül sor, ha hipotóniás vérzés, méhrepedés vagy kiterjesztett méheltávolítás során az arteria méhnyak megsérül függelékekkel. A belső csípőartéria helyének meghatározásához hegyfokot használnak. Tőle kb. 30 mm-re a határvonalat a belső csípőartéria metszi, amely a keresztcsonti ízület mentén az ureterrel a medenceüregbe ereszkedik le. A belső csípőartéria lekötéséhez a hátsó parietális peritoneumot a hegyfoktól lefelé és kifelé kimetsszük, majd csipesszel és barázdás szondával tompán elválasztjuk a közös csípőartériát, és azon lefelé haladva megosztjuk a külső ill. belső csípőartériák találhatók. Ezen a helyen felülről lefelé és kívülről befelé húzódik az ureter világos zsinórja, amely könnyen felismerhető rózsaszín színéről, érintésre összehúzódó (perisztalti) képességéről és jellegzetes pattogó hangról, amikor az ujjakról lecsúszik. Az uretert mediálisan visszahúzzuk, a belső csípőartériát a kötőszöveti membránról immobilizáljuk, catgut vagy lavsan ligatúrával lekötjük, amelyet tompa végű Deschamps tű segítségével az ér alá vezetünk.

A Deschamps tűt nagyon óvatosan kell beszúrni, hogy ne sértse meg a hegyét a kísérő belső csípővénába, amely ezen a helyen halad át az azonos nevű artéria oldaláról és alatt. A lekötést a közös csípőartéria két ágra osztódásának helyétől 15-20 mm távolságra célszerű felhelyezni. Biztonságosabb, ha nem a teljes belső csípőartériát kötik le, hanem csak annak elülső ágát, de ennek izolálása és egy szál alá helyezése technikailag sokkal nehezebb, mint a főtörzs lekötése. Miután a ligatúrát a belső csípőartéria alá helyeztük, a Deschamps-tűt visszahúzzuk, és a cérnát megkötjük.

Ezt követően a műtéten jelen lévő orvos ellenőrzi az artériák pulzálását alsó végtagok. Ha pulzáció van, akkor a belső csípőartéria összenyomódik, és egy második csomót lehet kötni; ha nincs pulzáció, akkor a külső csípőartéria le van kötve, így az első csomót ki kell kötni, és újra meg kell keresni a belső csípőartériát.

A vérzés folytatódása a csípőartéria lekötése után három pár anasztomózis működésének köszönhető:

• a belső csípőartéria hátsó törzséből eredő iliopsoas artériák és a hasi aortából elágazó ágyéki artériák között;
• az oldalsó és a medián szakrális artériák között (az első a belső csípőartéria hátsó törzséből származik, a második pedig a hasi aorta páratlan ága);
• a középső rektális artéria, amely az artéria belső csípőcsontjának egyik ága, és a felső végbél artéria, amely az artéria mesenterialis inferiorból ered.

A belső csípőartéria megfelelő lekötése esetén az első két pár anasztomózis működik, elegendő vérellátást biztosítva a méhben. A harmadik pár csak a belső csípőartéria nem megfelelően alacsony elkötése esetén köthető össze. Az anasztomózisok szigorú kétoldalúsága lehetővé teszi a belső csípőartéria egyoldalú lekötését méhrepedés és az egyik oldalon lévő ereinek károsodása esetén. A. T. Bunin és A. L. Gorbunov (1990) úgy véli, hogy a belső csípőartéria lekötésekor a vér az iliopsoas és az oldalsó keresztcsonti artériák anasztomózisain keresztül jut be a lumenébe, ahol a véráramlás az ellenkező irányt veszi fel. A belső csípőartéria lekötése után az anasztomózisok azonnal működésbe lépnek, de a kis ereken áthaladó vér elveszti artériás reológiai tulajdonságait, jellemzői megközelítik a vénát. A posztoperatív időszakban az anasztomózis rendszer biztosítja a méh megfelelő vérellátását, amely elegendő a következő terhesség normális fejlődéséhez.

Vérzés megelőzése a szülés utáni és korai szülés utáni időszakban

A sebészeti nőgyógyászati ​​beavatkozások utáni gyulladásos betegségek és szövődmények időbeni és megfelelő kezelése.

A terhesség ésszerű kezelése, a felmerülő szövődmények megelőzése és kezelése. Amikor terhes nőt regisztrál a terhességi klinikán, ki kell választani egy csoportot nagy kockázat ha lehetséges a vérzés.

A teljes vizsgálatot modern műszeres eszközökkel (ultrahang, Doppler, echográfia) kell elvégezni funkcionális értékelés a magzati placenta rendszer állapota, CTG) és a laboratóriumi kutatási módszerek, valamint a várandós nők konzultációja a kapcsolódó szakemberekkel.

Terhesség alatt törekedni kell a terhességi folyamat élettani lefolyásának fenntartására.

Azoknál a nőknél, akiknél fennáll a vérzés kialakulásának veszélye, a járóbeteg-körülmények között végzett megelőző intézkedések közé tartozik a szervezés racionális rezsim pihenés és táplálkozás, egészségügyi eljárások elvégzése, amelyek célja a szervezet neuropszichés és fizikai stabilitásának növelése. Mindez hozzájárul a terhesség, a szülés és a szülés utáni időszak kedvező lefolyásához. Nem szabad elhanyagolni a nő szülésre való fizio-pszichoprofilaktikus felkészítésének módszerét.

A terhesség egész ideje alatt gondosan figyelemmel kísérik a lefolyás jellegét, és azonnal azonosítják és kiküszöbölik az esetleges jogsértéseket.

A szülés utáni vérzés kialakulásának kockázatának kitett terhes nőket az átfogó prenatális felkészítés utolsó szakaszának elvégzése érdekében 2-3 héttel a szülés előtt kórházba kell helyezni, ahol világos szüléstervet dolgoznak ki. és a terhes nő megfelelő előzetes vizsgálatát elvégzik.

A vizsgálat során felmérik a magzati placenta komplex állapotát. Ultrahang segítségével megvizsgálják a magzat funkcionális állapotát, meghatározzák a placenta elhelyezkedését, szerkezetét és méretét. A szülés előestéjén komoly figyelmet érdemel a páciens hemosztatikus rendszerének állapotának felmérése. Az esetleges transzfúzióhoz szükséges vérkomponenseket szintén előzetesen fel kell készíteni autodonációs módszerekkel. A kórházban ki kell választani a terhes nők csoportját, hogy a tervek szerint császármetszést hajtsanak végre.

A szervezet felkészítése a szülésre, a szülés anomáliáinak megelőzése és a megnövekedett vérveszteség megelőzése a várható születési időponthoz közelebb, fel kell készíteni a szervezetet a szülésre, többek között prosztaglandin E2 készítmények segítségével.

A szülés szakképzett lebonyolítása a szülészeti helyzet megbízható felmérésével, a vajúdás optimális szabályozásával, megfelelő fájdalomcsillapítással (a hosszan tartó fájdalom kimeríti a szervezet tartalék erőit és megzavarja a méh összehúzó funkcióját).

Minden szülést szívellenőrzés mellett kell végezni.

A hüvelyi szülés során figyelemmel kell kísérni:

• a méh összehúzó aktivitásának jellege;
• a magzat jelenlévő részének mérete és az anya medencéje közötti megfelelés;
• a magzat prezentáló részének előrehaladása a medence síkjainak megfelelően be különböző fázisok szülés;
• a magzat állapota.

Ha a vajúdás anomáliái lépnek fel, azokat időben meg kell szüntetni, hatás hiányában pedig sürgősségi alapon a megfelelő indikációk szerinti operatív szállítás javára kell megoldani.

Minden uterotonikus gyógyszert szigorúan differenciáltan és az indikációknak megfelelően kell felírni. Ebben az esetben a betegnek az orvosok és az egészségügyi személyzet szigorú felügyelete alatt kell lennie.

A szülés utáni és a szülés utáni időszakok megfelelő kezelése uterotoniás gyógyszerek, köztük a metilergometrin és az oxitocin időben történő alkalmazásával.

A szülés második szakaszának végén 1,0 ml metilergometrint adnak be intravénásan.

A baba születése után a hólyagot katéterrel kiürítik.

A beteg gondos megfigyelése a korai szülés utáni időszakban.

Amikor a vérzés első jelei megjelennek, szigorúan be kell tartani a vérzés leküzdésére irányuló intézkedések szakaszait. A masszív vérzések hatékony ellátásának fontos tényezője a funkcionális felelősség egyértelmű és konkrét megosztása a szülészeti osztályon dolgozó összes egészségügyi személyzet között. Minden szülészeti intézménynek elegendő mennyiségű vérkomponenssel és vérpótlóval kell rendelkeznie a megfelelő infúziós és transzfúziós terápia érdekében.

A vírusok nemcsak a levegőben lebegnek, hanem a kapaszkodókon, üléseken és egyéb felületeken is leszállhatnak, miközben aktívak maradnak. Ezért utazáskor vagy nyilvános helyen nem csak a másokkal való kommunikációt célszerű kizárni, hanem kerülni...

Sok ember álma a jó látás visszaszerzése és a szemüvegek és kontaktlencsék örökre való búcsúja. Most gyorsan és biztonságosan valóra váltható. A teljesen érintésmentes Femto-LASIK technika új lehetőségeket nyit meg a lézeres látásjavításban.

A bőrünk és hajunk ápolására tervezett kozmetikumok nem biztos, hogy olyan biztonságosak, mint gondolnánk

A hipotóniás vérzés olyan kóros állapot, amelyet a méh izomfalainak tónusának csökkenése okoz. A genitális traktusból bőséges vérzés kíséretében. A méhlepény szétválása során vagy után következik be. Vérzést okozhat a megtermékenyített petesejt nem teljes kiválasztódása a spontán vetélés során.

Miért fordul elő

A hipotóniás vérzés fő okai a korai szülés utáni időszakban:

• a méh hipotenziója (ritka és gyenge izomösszehúzódások előfordulásával kísérve);
• atónia (amelyet a hang kifejezett csökkenése jellemez, egészen a teljes eltűnéséig).

A fenti feltételek a következő tényezők hatására alakulnak ki:

• a méh-összehúzódásokat stimuláló magzat-placentális hormonok hiánya a szülés minden időszakában;
• a genetikai kód megsértése a szülés során a méh izomrostjainak összehúzódási funkcióiért felelős területeken és az ehhez szükséges energia felszabadításáért;
• morfológiai változások a méh szöveteiben (a szülésért felelős struktúrák elégtelen fejlődése, hegesedés és gyulladásos elváltozások jelenléte, a myometrium idegvégződéseinek károsodása, a méhfalak túlnyúlása);
• a szülés bonyolult lefolyása (gyenge szülés, késői toxikózis, gyulladásos folyamatok a méh és a petefészkek nyálkahártyájában, sebészeti szülészet);
• hemodinamikai rendellenességek (rossz véralvadás, visszér kismedencei vénák);
• nagy magzat születése.

Hogyan nyilvánul meg

A szülés utáni vérzés jelei a következők:

• Véres hüvelyváladék állandó vagy időszakos megjelenése. A hipotóniás vérzés villámgyorsan jelentkezik. Ebben az esetben a méhlepény leválasztása után közvetlenül nagy mennyiségű vér szabadul fel, a méh nem húzódik össze, és vérzéses sokk alakul ki. Mérsékelt vérveszteség esetén a váladékozás a méh első összehúzódásaikor jelenik meg. A szerv hipotenziója váltakozik a tónus helyreállításával, vérrögök szabadulnak fel.
• Leromlás Általános állapot. A beteg szédülésre panaszkodik, extrém szomjúság, hányinger. A bőr sápadttá válik, a vérnyomás csökken, a pulzusszám fokozódik.
• Hemorrhagiás sokk jelei. Az állapotot súlyos izomgyengeség kíséri, rövid távú veszteségek eszméletvesztés, hányás. Hatalmas vérveszteség esetén a beteg kómába esik. A pulzus felgyorsul, légszomj jelentkezik, a bőr kékes lesz. A vizelés leáll, a vérnyomás kritikus szintre csökken. A súlyos vérveszteség vese- és szívelégtelenség kialakulásához vezet. Az alsó végtagok duzzanata fokozódik.
• DIC szindróma. A kóros állapot elhúzódó mérsékelt vérzés hátterében alakul ki. A véralvadási rendszer leáll. A vérlemezkék száma meredeken csökken, és nő a vérrög összehúzódásához szükséges idő. A DIC-szindrómát súlyos, megállíthatatlan méhvérzés, szapora szívverés, ájulás és thromboembolia kíséri. pulmonalis artériák. A halál oka szívmegállás.

Kezelés és megelőzés

A kóros állapot kezelése a méh mozgékonyságának helyreállítására irányul. Erre a célra:

• Kaparás. A megtermékenyített petesejt egyes részeit küret segítségével távolítják el.
• Manuális placenta-leválás. Segít normalizálni a kontrakciókat és megállítani a vérzést. Az eljárás csökkenti a progeszteron szintjét, ami blokkolja a kontraktilis aktivitást. A kezet nem szabad eltávolítani a méhüregből, amíg a szerv mozgékonysága helyre nem áll.
• Drog terápia. A pituitrint vagy az oxitocint szubkután vagy intramuszkulárisan injektálják. Gondosan meg kell választani a gyógyszerek adagját, különben a hipotenzió rosszabbodik.
• Fűtőpárna felhelyezése jéggel. Erősíti a méhösszehúzódásokat, megállítja a vérzést.
• Keresztirányú varrat alkalmazása a méhnyakra. Erre a célra vastag catgut szálakat használnak. A varratokat 12-24 óra múlva távolítják el.
• Befogás. Speciális csipesszel rögzítik a méh oldalsó részeit. A bilincs egyik része a szervüregbe, a másik a falba kerül. A nagy erek összenyomódnak, a vérzés leáll. A méhfalak külső részein a hüvely oldalsó szakaszain keresztül kapcsok is alkalmazhatók. A klipekre gumicsöveket helyeznek, amelyek megakadályozzák a nyaki csatorna és a kismedencei szervek nyálkahártyájának károsodását.
• Méheltávolítás. A méh eltávolítására akkor kerül sor, ha más módszerek nem hatékonyak, és életveszélyes vérzés alakul ki.

A szülés utáni hipotóniás vérzés megelőzése magában foglalja a gyulladásos betegségek korai felismerését és megszüntetését, a terhesség alatti véralvadás szabályozását, valamint a szülés megzavarásának megelőzését célzó intézkedések végrehajtását. A vajúdás során oxitocint adnak be. Az izomszövet kontraktilis aktivitásának helyreállítása érdekében 40% -os glükóz oldatot, 1% szigetint és 10% kalcium-glükonátot adnak be.