Primarna kirurška obrada rana. Vrste šavova

Pod primarnim kirurškim liječenjem razumjeti prvu intervenciju (kod određenog ranjenika) izvedenu prema primarnim indikacijama, odnosno u vezi sa samim oštećenjem tkiva kao takvim. Sekundarni debridman- to je zahvat koji se poduzima zbog sekundarne indikacije, odnosno zbog naknadnih (sekundarnih) promjena na rani uzrokovanih razvojem infekcije.

Za neke vrste prostrijelnih ozljeda nema indikacija za primarnu kiruršku obradu rana, pa ranjenici ne podliježu ovom zahvatu. Posljedično, značajna žarišta sekundarne nekroze mogu se formirati u takvoj neliječenoj rani i pogoršati infektivni proces. Slična je slika u slučajevima kada su indikacije za primarno kirurško liječenje bile očite, ali je ranjenik kasno stigao kirurgu i već se razvila infekcija rane. U takvim slučajevima postoji potreba za operativnim zahvatom sekundarne indikacije - sekundarna kirurška obrada rane. Kod takvih ranjenika prva intervencija je sekundarna kirurška obrada.

Često se pojavljuju indikacije za sekundarno liječenje ako primarno kirurško liječenje nije spriječilo razvoj infekcija rane; takva sekundarna obrada, provedena nakon primarne (tj. druge po redu), naziva se i retretmanom rane. Ponovljeni tretman se ponekad mora učiniti prije nego što se razviju komplikacije rane, tj. prema primarnim indikacijama. To se događa kada prvi tretman nije mogao biti u potpunosti proveden, na primjer, zbog nemogućnosti rendgenskog pregleda ranjenika s prostrijelnim prijelomom. U takvim se slučajevima primarna kirurška obrada zapravo izvodi u dva koraka: tijekom prve operacije uglavnom se obrađuje rana mekih tkiva, a tijekom druge operacije koštana rana, repozicija ulomaka itd. Tehnika sekundarne kirurško liječenje često je isto kao i primarno, no katkada se sekundarno liječenje može svesti samo na osiguravanje slobodnog odljeva iscjetka iz rane.

Glavna zadaća primarne kirurško liječenje rane- stvoriti nepovoljne uvjete za razvoj infekcije rane. Zato ovu operaciju Ispostavilo se da što je ranije proizveden, to je učinkovitiji.

Na temelju vremena operacije, uobičajeno je razlikovati kirurško liječenje - rano, odgođeno i kasno.

Rano kirurško liječenje odnosi se na operaciju koja se izvodi prije vidljivog razvoja infekcije u rani. Iskustvo pokazuje da kirurški zahvati koji se provode u prva 24 sata od trenutka ozljede u najvećem broju slučajeva “pretiču” razvoj infekcije, odnosno spadaju u ranu kategoriju. Stoga se u raznim kalkulacijama za planiranje i organiziranje kirurškog zbrinjavanja u ratu, rano kirurško liječenje uvjetno uzima zahvate koji se izvode prvog dana nakon ranjavanja. Međutim, situacija u kojoj se provodi etapno liječenje ranjenika često prisiljava na odgađanje operacije. U nekim slučajevima profilaktička primjena antibiotika može smanjiti rizik od takve odgode – odgoditi razvoj infekcije rane i time produljiti razdoblje tijekom kojeg kirurško liječenje rane zadržava svoju preventivnu (preventivnu) vrijednost. Takvo liječenje, koje se provodi doduše s odgodom, ali prije pojave kliničkih znakova infekcije rane (čiji se razvoj usporava antibioticima), naziva se odgođena kirurška obrada rane. U proračunu i planiranju odgođeno liječenje uključuje intervencije koje se izvode tijekom drugog dana od trenutka ozljede (pod uvjetom da je ranjenik sustavno davao antibiotike). I rano i odgođeno liječenje rane može u nekim slučajevima spriječiti gnojenje rane i stvoriti uvjete za njeno cijeljenje primarnom intencijom.

Ako je rana, zbog prirode oštećenja tkiva, podložna primarnom kirurškom liječenju, tada pojava jasnih znakova suppurationa ne sprječava kiruršku intervenciju. U tom slučaju operacija više ne sprječava gnojenje rane, već ostaje moćan alat sprječavanje ozbiljnijih zaraznih komplikacija i može ih zaustaviti ako su već nastale. Takav tretman, koji se provodi tijekom gnojenja rane, naziva se kasno kirurško liječenje. Odgovarajućim izračunom u kasnu kategoriju spadaju tretmani obavljeni nakon 48 (a za ranjenike koji nisu primili antibiotike nakon 24) sata od trenutka ozljede.

Kasni kirurški debridman provodi s istim zadaćama i tehnički na isti način kao i rano ili odgođeno. Izuzetak su slučajevi kada se intervencija poduzima samo zbog razvoja infektivne komplikacije, a oštećenje tkiva po svojoj prirodi ne zahtijeva kirurško liječenje. U tim se slučajevima operacija svodi prvenstveno na osiguravanje odljeva iscjetka (otvaranje flegmone, curenje, primjena protuotvora itd.). Klasifikacija kirurškog liječenja rana ovisno o vremenu njihove provedbe uglavnom je proizvoljna. Sasvim je moguće da se 6-8 sati nakon ozljede u rani razviju slučajevi teške infekcije i, obrnuto, slučajevi vrlo duge inkubacije infekcije rane (3-4 dana); obrada, za koju se čini da kasni u vremenu izvršenja, u nekim se slučajevima ispostavi da kasni. Stoga kirurg mora polaziti prvenstveno od stanja rane i od klinička slika općenito, a ne samo iz razdoblja koje je prošlo od ozljede.

Među sredstvima za sprječavanje razvoja infekcije rane, antibiotici imaju važnu, iako pomoćnu ulogu. Zbog svojih bakteriostatskih i baktericidnih svojstava, smanjuju rizik od infekcije u ranama koje su podvrgnute kirurškom debridmanu ili u onima gdje se debridman smatra nepotrebnim. Antibiotici igraju posebno važnu ulogu kada se ova operacija mora odgoditi. Treba ih uzeti što je prije moguće nakon ozljede, a ponovljene primjene prije, tijekom i nakon operacije trebale bi održavati učinkovite koncentracije lijekova u krvi nekoliko dana. U tu svrhu koriste se injekcije penicilina i streptomicina. Međutim, u uvjetima [postupnog liječenja, prikladnije je za oboljele davati s u preventivne svrhe lijek s produljenim učinkom, streptomicelin (900 000 jedinica intramuskularno 1-2 puta dnevno, ovisno o težini rane i vremenu početne kirurške obrade rane). Ako se injekcije streptomicelina ne mogu provesti, biomicin se propisuje oralno (200 000 jedinica 4 puta dnevno). U slučaju opsežne mišićne destrukcije i kašnjenja u pružanju kirurške skrbi, preporučljivo je kombinirati streptomicelin s biomicinom. Za značajna oštećenja kostiju koristi se tetraciklin (u istim dozama kao biomicin).

Ne postoje indikacije za primarnu kiruršku obradu rane za sljedeće vrste rana: a) kroz rane od metka na ekstremitetima s preciznim ulaznim i izlaznim otvorima, u odsutnosti napetosti tkiva u području rane, kao i hematoma i drugih znakova oštećenja velikog krvna žila; b) prostrijelne ili sitnolomljene rane prsa i leđa, ako nema hematoma zid prsnog koša, znakovi prijeloma kostiju (npr. lopatice), kao i otvoreni pneumotoraks ili značajno intrapleuralno krvarenje (u potonji slučaj postoji potreba za torakotomijom); c) površinske (obično ne prodiru dublje od potkožnog tkiva), često višestruke, rane od sitnih fragmenata.

U tim slučajevima rane obično ne sadrže značajna količina mrtvih tkiva i njihovo cijeljenje najčešće protiče bez komplikacija. To se posebno može olakšati primjenom antibiotika. Ako se naknadno u takvoj rani razvije gnojenje, tada će indikacija za sekundarno kirurško liječenje biti uglavnom zadržavanje gnoja u kanalu rane ili u okolnim tkivima. Uz slobodan odljev iscjetka, gnojna se rana obično liječi konzervativno.

Primarno kirurško liječenje je kontraindicirano kod ranjenika, u stanju šoka (privremena kontraindikacija) i kod onih u agoniji. Prema podacima dobivenim tijekom Velike Domovinski rat, ukupan broj onih koji nisu podvrgnuti primarnom kirurškom liječenju je oko 20-25% svih pogođenih vatrenim oružjem (S.S. Girgolav).

Vojnopoljska kirurgija, A.A. Vishnevsky, M.I. Schreiber, 1968

KIRURŠKO LIJEČENJE RANA - kirurgija, koji se sastoji od široke disekcije rane, zaustavljanja krvarenja, ekscizije neživog tkiva, uklanjanja stranih tijela, slobodnih fragmenata kostiju, krvnih ugrušaka kako bi se spriječila infekcija rane i stvorili povoljni uvjeti za zacjeljivanje rane.

A. Pare je, očito, bio prvi koji je formulirao zahtjev da kada je ranjen, kirurg treba odmah proširiti ranu, ako to dopušta samo područje njezina širenja. Prve operacije, koje se mogu smatrati prototipom suvremenog kirurškog liječenja rana, opisao je francuski kirurg JIe Dran (H. F. Le Dran, 1685.-1770.) i nazvao ih preventivnom disekcijom rana. Taktika preventivne disekcije rana naišla je na podršku istaknutih vojnih kirurga 18. i 19. stoljeća, među kojima su Bilger, P. Percy i D. Larrey. Preporuča se disekcija i čišćenje rana od onečišćenja

A. A. Charukovsky u višetomnom priručniku “Vojna vojna medicina” (1836.-1837.). Problemi u razvoju kirurško liječenje Velike zasluge za rane u ratu pripadaju N. I. Pirogovu, koji je predložio da se kod disekcije rane napravi široka fasciotomija i izreže neživo tkivo u velikoj zjapećoj rani. Aktivan kirurška taktika za strijelne rane, promovirao ga je i koristio tijekom rusko-turskog rata 1877. -1878. K. K. Reyer. Godine 1898. Friedrich (P. Friedrich) izvijestio je o pokusima na životinjama, prema Krimu, rane kontaminirane vrtnom zemljom, izrezane i zašivene u prvih 6 sati nakon kontaminacije, zacijelile su primarna namjera. Unatoč tome, tijekom Prvog svjetskog rata 1914.-1918. samo je nekoliko kirurga radilo preventivne operacije. Tako su K. Garre i A. Polikar pokušali izrezati rane metodom Friedrich;

A. Beer, E. Payre, Lemettre, Th. Tuffier, N. Gray i drugi liječili su rane metodom preventivne disekcije ili su je nadopunili djelomičnom ekscizijom stijenki rane. U nekim slučajevima V. A. Oppel, N. N. Burdenko, M. I. Rostovtsev, V. I. Ivanov i dr. pribjegavali su kirurškom liječenju rana.Iskustvo Prvog svjetskog rata pokazalo je nedosljednost koncepta E. Bergmanna, koji je prostrijelnu ranu smatrao prvenstveno sterilnom, kao i sterilnom. odnosno ne zahtijevaju preventivnu operaciju. No, sve do kraja rata ni u jednoj od zaraćenih vojski nisu razvijeni jedinstveni pristupi kirurškom liječenju rana.

U godinama koje su prethodile Velikom Domovinskom ratu, SSSR je proveo duboko i sveobuhvatno istraživanje patologije prostrijelne rane (vidi Rane, rane), metode njezinog kirurškog liječenja, prevencije i liječenja rana. zarazne komplikacije, formulirana su načela organizacije kirurško zbrinjavanje u vojnim uvjetima s masovnim prijemom ranjenika. Ova organizacijska i kirurška načela testirana su i prilagođena na temelju iskustva borbenih operacija na području jezera Khasan (1938.) i rijeke Khalkhin Gol (1939.), kao i tijekom sovjetsko-finskog sukoba 1939.-1940.

Za razliku od tzv idealna ekscizija rane prema Friedrichu, M. N. Akhutin (1940., 1941.) iznio je princip disekcije rane, koji podržavaju S. I. Banaitis, N. N. Burdenko, A. A. Vishnevsky, S. S. Girgolav, P. A. Kupriyanov, V. N. Shamov i drugi, na temelju od kojih su razvijene indikacije za kirurško liječenje rana i zahtjevi za njegovu tehniku. Stvoren je koherentan sustav liječenja rana, koji se opravdao tijekom Velikog Domovinskog rata i zadržao svoje glavne značajke u moderno doba. uvjeti kako za vojnopoljsku tako i za hitnu kirurgiju u miru. Prema ovom sustavu sve se rane dijele na one koje podliježu i one koje ne podliježu kirurškom liječenju. Rane koje ne podliježu kirurškom liječenju uključuju: strijelne rane mekog tkiva s malim (točkovnim) ulaznim i izlaznim otvorima, koje nisu popraćene krvarenjem ili stvaranjem velikih hematoma; višestruke površinske rane, koje u pravilu zacjeljuju bez komplikacija; usitnjeno, izrezano i plitko (primijenjeno oštri predmeti) sjeckane rane bez znakova krvarenja, na koje je u nekim slučajevima dopušteno primijeniti primarne šavove uz obaveznu infiltraciju antibiotika u tkiva oko rane. Preostale rane - sa zjapećim ulaznim i izlaznim otvorima, razderane, nagnječene, nagnječene, skalpirane, sa znakovima ozljede velikog krvnog suda, razaranja kosti itd. - podliježu kirurškom liječenju.

Postoje dvije vrste kirurškog liječenja rana - primarno i sekundarno.

Primarna kirurška obrada rana provodi se prema primarnim indikacijama koje su izravno povezane sa samom ozljedom. Glavni cilj kirurškog liječenja je stvoriti što povoljnije uvjete za cijeljenje rane, prvenstveno spriječiti infekciju rane. Primarna kirurška obrada rane uključuje njezinu disekciju, osiguravanje širokog otvora rane, dobar pristup kanalu rane, uklanjanje napetosti tkiva uzrokovane traumatskim edemom i nesmetano otjecanje iscjetka, uklanjanje iz rane uništenog tkiva, žarišta primarna nekroza, strana tijela, labavi fragmenti kostiju, temeljito zaustavljanje krvarenja (vidi). U kirurškoj praksi također se koristi primarno kirurško liječenje rana s izrezivanjem njegovih rubova, zidova i dna.

Razlikuju se rana, odgođena i kasna primarna kirurška obrada rana. Ratna iskustva i istraživanja provedena u mirnim uvjetima pokazala su da se infekcija rane (vidi) rijetko javlja prije 24 sata nakon ozljede, uz pomoć aktivne antibakterijske terapije može se produžiti trajanje inkubacije još 24 sata. To je osnova za razlikovanje ranog (najkasnije prvog dana) i odgođenog (najkasnije drugog dana, svakako pod zaštitom antibakterijska sredstva) primarno kirurško liječenje. Rano i odgođeno primarno kirurško liječenje smatraju se preventivnim zahvatima. Primarna kirurška obrada, izvedena nakon 24 sata kod ranjenika bez “zaštite” antibioticima i nakon 48 sati pod “zaštitom”, prihvaća se kao zakašnjela, lišena preventivne vrijednosti. Ova klasifikacija, po definiciji

A. A. Vishnevsky, ima uglavnom organizacijski i planski, a ne klinički fokus, a koristi se u proračunu snaga i sredstava potrebnih za pružanje kirurške pomoći u nadolazećoj borbenoj operaciji. Za kliničke svrhe ova klasifikacija ne može poslužiti kao osnova, budući da se rano liječenje često provodi kod već brzo razvijene infekcije (na primjer, anaerobne) i, obrnuto, kasno (četvrtog ili petog dana) liječenje može osigurati nekomplicirano cijeljenje rane sekundarna namjera. Stoga kirurg pri procjeni vrijednosti svojih mjera liječenja rane mora polaziti prvenstveno od stanja rane i kliničke slike u cjelini, a ne od vremena koje je proteklo od ozljede. Provođenje odgođene i kasne kirurške obrade rana nužna je mjera u slučaju nepovoljne medicinsko-taktičke situacije i masovnog priljeva ranjenika, kada je nemoguće izvršiti kiruršku obradu u rani datumi svima u potrebi.

Kod odgađanja primarne kirurške obrade rane za kasniji datum, potrebno je poduzeti mjere za smanjenje rizika od infekcije. komplikacije. To prije svega uključuje pravilnu organizaciju medicinske trijaže (vidi Medicinska trijaža), tijekom koje se identificiraju ranjenici kojima je potrebna hitna kirurška obrada rane (ranjenici s neprestanim krvarenjem, postavljenim podvezima, avulzijama i opsežnim destrukcijama udova, znakovima gnojnog ili anaerobna infekcija). Skupina ranjenika na Krimu, kirurška obrada rane može se odgoditi, uključuje žrtve s ozljedama mekih tkiva zadobivenih u bijegu od metaka, sitnih krhotina, kuglica, igličastih i streličastih elemenata bez znakova jako krvarenje. Najpovoljniji uvjeti za odgođeno kirurško liječenje mogu se postići uz pomoć različitih antibakterijskih sredstava, uglavnom antibiotika (vidi), ako u tijelu, osobito u rani, visoka koncentracija lijek širokog spektra i dugog djelovanja. Najučinkovitija je infiltracija otopine antibiotika u tkiva oko rane (paravulnarna primjena).

Primarna kirurška obrada rane izvodi se uz najmanji rizik za ranjenika. Ranjenicima u stanju traumatskog šoka (vidi) prije operacije daje se kompleks mjere protiv šoka nadoknaditi gubitak krvi (vidi), stabilizirati krvni tlak, puls i disanje, poboljšati opće stanje. Samo u slučaju nastavka krvarenja dopušteno je hitno kirurško liječenje uz istovremeno provođenje intenzivne njege.

Prije operacije pažljivo se proučava priroda rane kako bi se odredio smjer kanala rane, prisutnost oštećenja kostiju, zglobova i velikih krvnih žila (određivanje pulsa na periferiji ekstremiteta, auskultacija duž vaskularni snop obavezno u svim uvjetima). Usporedba lokalizacije ulaznih i izlaznih otvora u prodornim ranama omogućuje prilično točno određivanje smjera kanala rane i anatomskih formacija kroz koje prolazi. Ako je indicirano, potrebno je napraviti rendgenske snimke oštećenog područja. Prema obujmu kirurškog zahvata, omjeru disekcije i ekscizije tkiva, sve se rane mogu podijeliti u četiri skupine: 1) rane s manjim oštećenjem tkiva, ali uz stvaranje hematoma ili krvarenja, podliježu samo disekciji kako bi se zaustaviti krvarenje i dekompresirati tkivo; 2) velike rane koje se mogu liječiti bez dodatne disekcije tkiva (na primjer, opsežne tangencijalne rane uzrokovane mecima ili velikim fragmentima) podliježu samo eksciziji; 3) prolazne i slijepe rane (osobito kod slomljenih kostiju), nanesene privremenim mecima malog kalibra i velikim fragmentima, podliježu disekciji i eksciziji; 4) rane sa složenom arhitekturom kanala rane, velikim oštećenjem mekog tkiva i kostiju se seciraju i izrezuju; s takvim ranama također se rade dodatni rezovi i protuotvori (vidi) kako bi se osigurala potpuna drenaža (vidi).

Operacija incizije-ekscizije rane izvodi se uz strogo poštivanje svih pravila asepse i antisepse. Metoda anestezije odabire se na temelju procjene prirode, težine i položaja rane, procijenjenog trajanja i traumatske prirode operacije u usporedbi s opće stanje ranjenika. Za blage i nekomplicirane rane treba dati prednost lokalna anestezija(vidi Lokalna anestezija), za teške i složene rane - opća anestezija(vidi Anestezija).

Tehnika primarne kirurške obrade rana. Koža se reže kroz ranu, au slučaju prostrijelnih rana - iz ulaznog i izlaznog otvora. Nakon rubova kožna rana odvojite, škarama ili skalpelom štedljivo izrežite natučena područja kože i potkožnog tkiva. Ekscizija rane rubnim rezom na udaljenosti od 1-1,5 cm od njezinih rubova nije uvijek preporučljiva, jer nema značajnih prednosti u odnosu na ekonomičnu eksciziju; nastala velika defekti kože može naknadno dovesti do formiranja opsežnih dugoročnih rane koje ne zacjeljuju i grube ožiljke. Duljina reza kože trebala bi omogućiti dobar pristup za liječenje kanala rane. Zatim se aponeuroza široko disecira kroz otvor rane. Škarama se štedljivo izrežu rubovi otvora rane, nakon čega se aponeuroza dodatno disecira u području odrezanih uglova u poprečnom smjeru tako da rez aponeuroze poprimi Z-oblik. To je neophodno kako se rubovi aponeuroze ne bi zatvorili i aponeurotska ovojnica ne bi stisnula natečene mišiće nakon operacije.

Nakon disekcije aponeuroze, rubovi rane se kukicama razmaknu i žarišta nekroze i područja neživog tkiva se izrezuju sloj po sloj. Održivost mišića procjenjuje se prema prisutnosti krvarenja, kontraktilnosti i karakterističnom otporu (elastičnosti) zabilježenom tijekom njihove ekscizije. Mišići su izrezani do zdravog tkiva. Posebna pažnja Primjenjuju se na područja mišića natopljena krvlju, koja u vrijeme tretmana mogu zadržati krvarenje, donekle kontraktilnost, pa čak i elastičnost, ali u pravilu kasnije odumiru. Kako se neživo tkivo izrezuje, strana tijela i labavi mali fragmenti kosti uklanjaju se iz rane; Džepovi koji izlaze iz kanala rane otvaraju se i po potrebi tretiraju na isti način kao i kanal rane. Ne biste trebali pokušavati tražiti fragmente kosti (osobito male) ili projektile koji se nalaze daleko od glavnog kanala rane kako biste ih uklonili, jer to dovodi do dodatne disekcije, odvajanja i traumatizacije mišića, povećanja veličine mišića. rane i, u konačnici, na stvaranje nepovoljnih uvjeta za njezino zacjeljivanje. Ako se tijekom ekscizije mišića otkriju velike žile ili živčani debli, pažljivo ih se gurne u stranu tupim kukama.

Fragmenti oštećene kosti u pravilu se ne tretiraju, osim oštrih krajeva koji mogu izazvati sekundarnu traumu mekih tkiva. Takvi se krajevi štedljivo isturpijaju ili odgrizu pincetom za kosti (vidi Kirurški instrumenti). Fragmenti kosti povezani s mišićima stavljaju se u koštanu ranu, a rijetki šavovi se nanose na susjedni sloj zdravih mišića kako bi se prekrila izložena kost kako bi se spriječio osteomijelitis rane (vidi). Mišići također pokrivaju izložene žile i živce kako bi se izbjegla vaskularna tromboza (vidi Tromboza) i smrt živaca.

U slučaju dugog kanala rane s prisutnošću ogranaka i džepova, koji se ne mogu obraditi iz ulaznog i izlaznog otvora, dodatno se napravi rez na koži i aponeurozi. Ako je indicirano, postavlja se protuotvor na najpogodnije mjesto za drenažu rane.

Tijekom kirurškog liječenja rana lica, vlasišta i šaka provodi se vrlo ekonomična ekscizija nevijalnog tkiva, što bi omogućilo postavljanje konaca na ranu (vidi Kirurški konci) bez napetosti tkiva i deformacije oštećenog područja. i postići dobar kozmetički i funkcionalni učinak.

U ratnim uvjetima moguće je primarno kirurško liječenje rana nadopuniti rekonstruktivnim i restorativnim operacijama - šivanje krvnih žila i živaca (vidi Vaskularni šav, Živčani šav), fiksiranje prijeloma kostiju metalnim konstrukcijama (vidi Osteosinteza), autoplastika kože (vidi Plastika kože).situacija i samo u onim slučajevima kada se zbog prirode ozljede može pouzdano računati na povoljan ishod operacije. U mirnodopskim uvjetima obično su restaurativne i rekonstruktivne operacije sastavni dio primarna kirurška obrada rana (vidi Rekonstruktivna kirurgija).

Uz sve mogućnosti kirurškog liječenja rana, od najveće važnosti je pažljivo zaustavljanje krvarenja (vidi). Za pregled velikog plovila i kirurške intervencije na njemu, dopušteno je koristiti seciranu ranu samo ako je prikladno smještena za tu svrhu; češće je potreban tipičan klasični pristup s odvojenim rezom. Čvrsta tamponada rane tuferima od gaze za zaustavljanje tzv. parenhimsko krvarenje je neprihvatljivo, jer pridonosi razvoju infekcije rane (vidi). Operacija se završava infiltracijom stijenki rane otopinama antibiotika, drenažom ili (ako je indicirano) šivanjem.

Za drenažu rane ponekad je potrebno pribjeći njezinoj tamponadi (vidi) kao prisilnoj i privremenoj mjeri. U ovom slučaju često se koriste gaze navlažene 10% otopinom natrijevog klorida ili 0,02% otopinom furatsilina. Tuferi od gaze se umetnu u ranu, dobro izravnaju i stave na njezine stijenke u obliku ravnih (ne valovitih) fitilja. Gaza brzo gubi kapilarnost, a tamponi u budućnosti samo otežavaju čišćenje rane. Učinkovitije je koristiti cjevaste, uglavnom polivinilkloridne ili silikonske odvode. Koriste se jednolumenske i dvolumenske cijevi promjera 5 do 10 mm s višestrukim perforacijama na kraju. U ranu se uvodi jedna ili više drenaža, ovisno o njezinoj veličini. Drenažne cijevi s dvostrukim lumenom omogućuju povremeno ispiranje rane antiseptičkim otopinama ili ubrizgavanje otopina antibiotika u nju bez skidanja zavoja. Za drenažu rana obećavaju drenaže od ugljičnih sorbenata, koji se naširoko koriste za hemosorpciju (vidi svezak 10, dodatni materijali) za toksikozu. Najprihvatljiviji su vlaknasti ili tkani (u obliku proizvoda od tkanine) sorbenti ugljika. Posjeduju visoku hidrofilnost (vidi) i sposobnost sorpcije (vidi Sorpcija), vrlo dobro apsorbiraju tekući eksudat (vidi), male ugruške fibrina, detritus tkiva itd. iz rane, pomažu u čišćenju rane, smanjuju oticanje tkiva i skraćuju hidrataciju. razdoblje tijekom procesa rane (vidi Rane, rane).

U mirnodopskim uvjetima u klinastoj praksi raširena je metoda aktivne aspiracije iscjetka iz rane pomoću silikonskih perforiranih cijevi spojenih na aspirator vodenog mlaza ili drugih uređaja koji stvaraju vakuum u tim cijevima (vidi Aspiracijska drenaža). Aktivna aspiracija često se nadopunjuje stalnim ili povremenim ispiranjem rane antiseptičkom otopinom. Ova učinkovita metoda pruža mogućnost nanošenja primarnog šava na ranu (vidi), koji se sve više koristi u modernoj klinastoj praksi u miru. U borbenim uvjetima, indikacije za korištenje primarnog šava nakon primarnog kirurškog liječenja u slučaju masovnog prijema ranjenika su izuzetno ograničene, stoga se često pribjegava primjeni odgođenih primarnih ili sekundarnih šavova (vidi). Primjena primarnog šava dopuštena je samo nakon kirurškog liječenja jednostavnih (bez očite kontaminacije) rana lica, vlasišta, ruku, površinske rane torzo i gornji udovi otopina i infiltracija rubova antibioticima.

Najznačajnije pogreške tijekom primarne kirurške obrade rana su pretjerano izrezivanje nepromijenjene kože u području rane; nedovoljna disekcija rane, posebno fascije i mišića ispod, što onemogućuje izvođenje pouzdane revizije kanala rane i potpunu eksciziju neživog tkiva; nepotpuna ekscizija neživog tkiva; nedovoljna upornost u traženju izvora krvarenja i pretjerana upornost u traženju stranih tijela; čvrsta tamponada rane u svrhu hemostaze u slučaju neotkrivenog izvora krvarenja ili nekontroliranog krvarenja iz malih krvnih žila; disekcija rane u nedostatku indikacija za to; korištenje tampona od valovite gaze za drenažu rana.

Preventivni učinak primarne kirurške obrade rane povećava se ako joj prethodi i završi ispiranje šupljine rane pulsirajućim mlazom antiseptičke otopine zasićene kisikom pod pritiskom do 3 atm, a tijekom same operacije stijenke rane tretiraju se istom otopinom pomoću posebnog aspiratora koji uvlači čestice tkiva.

Sekundarna kirurška obrada rana primjenjuje se kod ranjenika kod kojih primarna obrada nije dala učinak. Indikacije su: razvoj infekcije rane (anaerobne, gnojne, truležne); gnojno-resorptivna groznica (vidi), uzrokovana zadržavanjem iscjetka, edemom (vidi), apscesom oko rane (vidi) ili flegmonom (vidi), sekundarnom nekrozom tkiva; manifestacije različitih oblika sepse (vidi). Indikacije se mogu pojaviti u narednim danima nakon ozljede.

Ovisno o prirodi gnojnog fokusa, volumen sekundarne kirurške obrade rane može varirati. Kada je upalni proces lokaliziran duž kanala rane, pod anestezijom se široko otvara (ponekad uz dodatnu disekciju rane), uklanja se nakupina gnoja i izrezuju žarišta nekroze. Rana je labavo nabijena ili drenirana. U slučaju opsežne i duboke nekroze, kada je nemoguće potpuno izrezati mrtvo tkivo, pribjegavaju se sekvencijalnom izrezivanju tijekom sljedećih previjanja i djelovanju proteolitičkih enzima na njih (vidi Peptidne hidrolaze), kao i primjeni zavoja ( vidi) s sorpcijskim svojstvima , u kombinaciji s parenteralnim antibioticima. Nakon potpunog čišćenja rane, uz dobar razvoj granulacija, dopušteno je primijeniti sekundarne rane ili sekundarne kasne šavove (vidi Sekundarni šav). Ako dođe do curenja, apscesa ili flegmone izvan kanala rane, otvaraju se. Drenaža rane u ovim slučajevima provodi se pomoću perforiranih cijevi s jednim i dva lumena, kroz koje se šupljina apscesa ispire antiseptičkim otopinama i iz nje se uklanja iscjedak iz rane. S razvojem anaerobne infekcije najradikalnije se provodi sekundarna kirurška obrada rane (vidi Anaerobna infekcija).

Liječenje rana nakon njihove primarne i sekundarne kirurške obrade provodi se prema Opća pravila primjenom antibakterijskih sredstava, imunoterapije, restorativne terapije, proteolitičkih enzima, ultrazvuka itd. (vidi Rane); učinkovito liječenje ranjenika u gnotobiol uvjetima. izolacija (vidi Kontrolirano abakterijsko okruženje), a za anaerobnu infekciju - uz korištenje baroterapije (vidi).

U miru ima veliki broj smjernice i metodološki pristupi sadržaju kirurškog liječenja rana, uključujući primjenu dodatnih mehaničkih i kemijske metodečišćenje rana, prevencija komplikacija rana, postavljanje primarnih šavova itd., što odražava znanstvenu potragu za naj učinkovite metode liječenje rana

U vojnopoljskim uvjetima vrlo je teško izvesti ranu (prvi dan) primarnu kiruršku obradu rana kod svih ranjenika kod kojih je indicirana. Postojeći jaz u vremenu i mjestu pružanja kvalificiranih i specijaliziranih medicinska pomoć(vidi Postupno liječenje) može dovesti do potrebe da se mnogi ranjenici operiraju dva puta, obavljajući npr. liječenje rane mekog tkiva u uznapredovalom stadiju (obično u MSB, OMO), te liječenje postojećeg osteoartikularnog oštećenja - u specijaliziranoj bolnici.

Bibliografija: A x u t i n M. N. Kirurški rad za vrijeme borbi kod jezera Khasan, M.-L., 1939.; aka, Kirurško iskustvo dviju borbenih operacija, Kujbišev, 1940.; Banaitis S.I. Vojnopoljska kirurgija, Na temelju iskustva Velikog domovinskog rata, M., 1946; Berk u t o u A. N. Special ™ modernih rana od vatrenog oružja, Vestn. Akademija medicinskih znanosti SSSR-a, br. 1, str. 40, 1975.; Burdenko N. N. Moderni problem nauk o rani, Zbornik radova trećeg zasjedanja. Akademija medicinskih znanosti SSSR-a, str. 3, M., 1947; G i r o l i u S. S. Strijelna rana, L., 1956.; D i u y-d o u s to i y I. V. Strijelna rana osobe, sv.1-2, M., 1950 -1954; D o-l i n i V. A. i B i s e n do o u N. P. Operacije za rane i ozljede, L., 1982; Isakov Yu.F. i sur. Abakterijski princip u kirurgiji, Vestn. chir., t. 122, broj 5, str. 3, 1979.; Kuzin M.I. i sur. Rane i infekcije rana, M., 1981; Višetomni vodič za kirurgiju, ed. B. V. Petrovsky, svezak 1, str. 647, M., 1962; O pel V. A. Ogledi o ratnoj kirurgiji, L., 1940.; Okhotsky V.P., Kaulen D.R. i Klopov L.G. Primjena vakuumske metode tijekom primarnog kirurškog liječenja otvorena oštećenja udovi, Sov. med., broj 1, str. 17, 1973.; Pirogov N.I. Počeci opće vojne terenske kirurgije, dijelovi 1 - 2, M.-L., 1941.; U h a s k a r S. a. o. Uređaji s pulsirajućim vodenim mlazom u debridmanu borbenih rana, Milit. Med., v. 136, str. 265, 1971; Friedrich P. L. Die aseptische Versorgung frischer Wunden, Arch. klin. Chir., Bd 57, S. 288, 1898; Gross A., Outright D. a. Larson W. Učinak antiseptičkih sredstava i ispiranja pulsirajućim mlazom na kontaminirane rane, Milit. Med., v. 137, str. 145, 1972.; Hernandez-Richter H.u. Struck H. Die Windheilung, theore-tische und praktische Grundlagen, Stuttgart, 1970.

I. I. Deryabin, A. V. Alekseev.

Sadržaj teme "Kirurško liječenje rana."
1. Zacjeljivanje rana primarnom intencijom. Zacjeljivanje rana sekundarnom intencijom. Zacjeljivanje ispod kraste.
2. PHO. Kirurško liječenje rane. Primarna kirurška obrada rane. Sekundarna kirurška obrada rane.
3. Vaskularni šav. Šav prema Carrelu. Carrelov vaskularni šav modificiran od Morozove. Faze izvođenja vaskularnog šava.
4. Operacije na venama ekstremiteta. Punkcija vene. Venska punkcija. Venesekcija. Otvaranje vene. Tehnika venepunkcije, venesekcija.
5. Šav tetive. Indikacije za šivanje tetive. Tehnika šivanja tetive.
6. Šav živca. Indikacije za šivanje živaca. Svrha šivanja živaca. Tehnika šivanja živca.

PHO. Kirurško liječenje rane. Primarna kirurška obrada rane. Sekundarna kirurška obrada rane.

Pod, ispod primarno kirurško liječenje prostrijelne i traumatske rane podrazumijevaju kirurški zahvat, koji se sastoji od ekscizije njegovih rubova, stijenki i dna uz uklanjanje svih oštećenih, kontaminiranih i krvlju natopljenih tkiva, kao i stranih tijela.

Svrha debridmana- prevencija infekcije rane i akutnog gnojenja rane te stoga brzo i potpuno zacjeljivanje rane.

Primarna kirurška obrada rane izvodi se u prvim satima nakon ozljede. Čak i sa neizravni znakovi nekroza (gnječenje, kontaminacija, izolacija oštećenog tkiva), oštećeno tkivo se izrezuje.

Kirurško liječenje rane u prvim danima nakon ozljede, s izravnim znakovima nekroze (propadanje, raspadanje nekrotičnog tkiva) i gnojenja rane, naziva se sekundarna.

Ekscizija rubova rane tijekom primarne kirurške obrade.

Za dobar pristup koži rubovi rane izrezuju se s dva poluovalna reza unutar zdravog tkiva, uzimajući u obzir topografiju velikih anatomskih tvorevina u datoj regiji i smjer kožni nabori(Slika 2.29).

Kod ekscizije kože treba odstraniti njezina zdrobljena, zgnječena, istanjena i oštro pomodrela područja. Cijanoza ili teška hiperemija kože obično ukazuje na njezinu naknadnu nekrozu. Kriterij održivosti kožnih rubova rane treba smatrati obilno kapilarno krvarenje, koje se lako utvrđuje prilikom reza.

Održiv mišić sjajan, Ružičasta boja, obilno krvari, skuplja se pri rezu. Mrtvi mišić često je dezintegriran, cijanotičan, ne krvari pri rezu i često ima karakterističan "kuhan" izgled.

ove znakovi s određenim iskustvom, oni mogu gotovo uvijek ispravno odrediti granicu živih i mrtvih i dovoljno potpuno izrezati neživo tkivo.

U slučaju kombiniranih ozljeda, kada su oštećene velike žile, živci, kosti, primarna kirurška obrada rane proizvedeni u određenom nizu.

Nakon ekscizije neživa tkiva zaustavljaju krvarenje: male posude ligirani, veliki se privremeno hvataju stezaljkama.

Ako su velike žile oštećene, vene se povezuju, a na arterije se postavlja vaskularni šav.

Primarni šav živca u rani primjenjuje se ako je moguće stvoriti ležište za živac iz intaktnog tkiva.

Koštana rana na otvoreni prijelomi bilo koje etiologije treba liječiti jednako radikalno kao i ranu mekog tkiva. Cijelo područje zdrobljene kosti, bez periosta, mora se resecirati unutar zdravog tkiva (obično 2-3 cm od linije prijeloma u oba smjera)

Nakon primarne kirurške obrade rane ušiven sloj po sloj, ud je imobiliziran na vrijeme potrebno za konsolidaciju kosti, regeneraciju živaca ili snažno srastanje tetiva. U dvojbenim slučajevima rana se ne ušiva čvrsto, već se rubovi rane samo zatežu ligaturama. Nakon 4-5 dana, ako je tijek procesa rane povoljan, šavovi se mogu zategnuti, au slučaju komplikacija rana će zacijeliti sekundarnom intencijom. Drenovi se ostavljaju u kutovima rane, po potrebi aktivnom drenažom - uvođenjem antiseptičkih otopina kroz drenažnu cjevčicu i isisavanjem tekućine zajedno s gnojnim eksudatom.

Osnova liječenja rane je kirurški debridman. Ovisno o vremenu, kirurško liječenje može biti rano (u prva 24 sata nakon ozljede), odgođeno (24-48 sati) i kasno (preko 48 sati).

Ovisno o indikacijama razlikujemo primarno (provodi se kod izravnih i neposrednih posljedica oštećenja) i sekundarno kirurško liječenje (provodi se kod komplikacija, najčešće infektivnih, koje su neizravna posljedica oštećenja).

Primarno kirurško liječenje (PST).

Za njegovu pravilnu provedbu neophodna je potpuna anestezija (regionalna anestezija ili anestezija; samo kod obrade manjih površinskih rana dopuštena je lokalna anestezija) i sudjelovanje najmanje dva liječnika (kirurg i asistent) u operaciji.

Glavne zadaće PHO su:

Disekcija rane i otvaranje svih njezinih slijepih šupljina, stvaranje mogućnosti vizualnog pregleda svih dijelova rane i dobar pristup njima, kao i osiguranje potpune aeracije;

Uklanjanje svih neživih tkiva, labavih koštanih fragmenata i stranih tijela, kao i intermuskularnih, intersticijskih i subfascijalnih hematoma;

Izvođenje potpune hemostaze;

Stvaranje optimalnih uvjeta za drenažu svih dijelova kanala rane.

Operacija PSO rana dijeli se na 3 uzastopne faze: disekcija, ekscizija i rekonstrukcija tkiva.

1. Disekcija tkiva. U pravilu se disekcija vrši kroz stijenku rane.

Rez se izvodi duž mišićnih vlakana, uzimajući u obzir topografiju neurovaskularnih formacija. Ako na segmentu postoji više rana koje se nalaze blizu jedna drugoj, one se mogu spojiti jednim rezom. Počinju seciranjem kože i potkožnog tkiva kako bi se svi slijepi džepovi rane mogli jasno pregledati. Fascija je često izrezana u obliku slova Z. Ova disekcija fascije omogućuje ne samo dobar pregled donjih dijelova, već i osiguranje potrebne dekompresije mišića kako bi se spriječila njihova kompresija povećanjem edema. Krvarenje koje se javlja duž rezova zaustavlja se primjenom hemostatskih stezaljki. U dubini rane otvaraju se svi slijepi džepovi. Rana se obilno ispere antiseptičkim otopinama, nakon čega se vakumira (sadržaj iz ranske šupljine uklanja se električnom sukcijom).

P. Ekscizija tkiva. Koža se obično štedljivo izrezuje do pojave karakteristične bjelkaste boje na rezu i kapilarnog krvarenja. Iznimka je područje lica i palmarna površina šake, kada se izrezuju samo očito neodrživa područja kože. Pri obradi nekontaminirano posjekotine s glatkim, neoštećenim rubovima, u nekim je slučajevima dopušteno odbiti izrezivanje kože ako nema sumnje u održivost njezinih rubova.

Potkožno masno tkivo ekscidira se široko, ne samo u granicama vidljive kontaminacije, već uključuje i područja krvarenja i odvajanja. To je uzrokovano činjenicom da potkožni masnog tkiva Najmanje je otporan na hipoksiju, a kada je oštećen, vrlo je sklon nekrozi.

Dezintegrirana, kontaminirana područja fascije također su podložna ekonomičnoj eksciziji.

Kirurško liječenje mišića jedna je od kritičnih faza operacije.

Prvo se uklanjaju krvni ugrušci i mala strana tijela koja se nalaze na površini iu debljini mišića. Zatim se rana dodatno ispere antiseptičkim otopinama. Mišiće je potrebno izrezati unutar zdravih tkiva sve dok se ne pojave fibrilarni trzaji, njihova normalna boja i sjaj te kapilarno krvarenje. Neživi mišić gubi svoj karakterističan sjaj, boja mu se mijenja u tamno smeđu; ne krvari i ne skuplja se kao odgovor na iritaciju. U većini slučajeva, osobito kod natučenih i prostrijelnih rana, dolazi do značajne imbibicije mišića krvlju. Po potrebi se provodi pažljiva hemostaza.

Rubovi oštećenih tetiva štedljivo se izrezuju u granicama vidljive kontaminacije i rubnog raspadanja vlakana.

III. Rekonstrukcija rane. Ako su velike žile oštećene, izvodi se vaskularni šav ili se radi premosnica.

Oštećena živčana debla, u nedostatku defekta, šivaju se perineurijem "od kraja do kraja".

Oštećene tetive, posebno u distalnim dijelovima podlaktice i potkoljenice, potrebno je zašiti, jer će se u protivnom njihovi krajevi naknadno razvući i ne mogu se obnoviti. Ako postoje nedostaci, središnji krajevi tetiva mogu se ušiti u preostale tetive drugih mišića.

Mišići su zašiveni, vraćajući im anatomski integritet. Međutim, tijekom PST-a nagnječenja i prostrijelnih rana, kada nema apsolutnog povjerenja u korisnost provedenog tretmana, a održivost mišića je upitna, na njih se stavljaju samo rijetki šavovi kako bi se prekrili fragmenti kostiju, izložene žile i živci.

Operacija se završava infiltracijom tkiva oko tretirane rane otopinama antibiotika i ugradnjom drena.

Drenaža je obavezna kod primarne kirurške obrade bilo koje rane.

Za drenažu se koriste jednolumenske i dvolumenske cijevi promjera 5 do 10 mm s višestrukim perforacijama na kraju. Odvodi se odvode kroz zasebno izrađene protuotvore. Otopine antibiotika ili (poželjno) antiseptika ubrizgavaju se u ranu kroz drenaže.

Sadržaj članka: classList.toggle()">prebaci

Primarna kirurška obrada rane u medicini je specifičan kirurški zahvat, čija je svrha ukloniti iz šupljine rane različita strana tijela, ostatke, prljavštinu, dijelove mrtvog tkiva, krvne ugruške i druge elemente koji mogu dovesti do komplikacija tijekom rane. proces liječenja i produžiti vrijeme oporavka i obnavljanja oštećenih tkiva.

U ovom ćete članku naučiti vrste i algoritam za izvođenje primarne kirurške obrade rane, kao i principe PSO, značajke i vrste šavova.

Vrste primarne obrade rane

Provođenje primarne kirurške obrade rana, ako postoje indikacije za takav zahvat, provodi se u svakom slučaju, neovisno o tome kada je žrtva primljena na odjel. Ako iz nekog razloga nije bilo moguće provesti liječenje odmah nakon dobivanja rane, tada se pacijentu daju antibiotici, po mogućnosti intravenski.

Primarna kirurška obrada rane ovisno oVrijeme postupka podijeljeno je na:

Naravno, idealna opcija je situacija kada se PST rane provodi istovremeno odmah nakon ozljede i ujedno je iscrpan tretman, ali to nije uvijek moguće.

Vrste i značajke šavova

Tijekom obrade rane mogu se staviti šavovi različiti putevi, a svaka vrsta ima svoje karakteristike:

Kako se provodi PHO?

Primarno liječenje rane provodi se u nekoliko glavnih faza. Algoritam za PCP rane:

• Prvi korak je disekcija šupljine rane linearnim rezom. Duljina takvog reza mora biti dovoljna da liječnik može obaviti sve radove na ozljedi. Rez se izvodi uzimajući u obzir topografske i anatomske značajke strukture ljudskog tijela, odnosno u smjeru duž živčanih vlakana, krvnih žila, kao i Langerovih linija kože. Slojevi kože i tkiva, fascije i potkožnog tkiva se seciraju sloj po sloj kako bi liječnik mogao točno odrediti dubinu oštećenja. Disekcija mišića uvijek se provodi duž vlakana.
• Drugi stupanj liječenja može se smatrati uklanjanjem stranih tijela iz šupljine rane. Kod prostrijelnih ozljeda takav predmet je metak, kod rasprskavajućih rana - krhotine granate, kod ubodnih i posjekotina - rezni predmet. Osim toga, kada dobijete bilo kakvu ozljedu, u nju mogu ući razni sitni predmeti i krhotine koje također treba ukloniti. Istovremeno s uklanjanjem svih vrsta stranih tijela, liječnici uklanjaju i nastale mrtve dijelove tkiva Krvni ugrušci, čestice odjeće, fragmenti kostiju ako ih ima. Također se uklanja cjelokupni sadržaj postojećeg kanala rane, za što se obično koristi metoda ispiranja rane posebnim aparatom s pulsirajućim mlazom otopine.
• U trećoj fazi dolazi do izrezivanja tkiva koja su izgubila vitalnost. U tom slučaju uklanja se cijelo područje primarne nekroze, kao i područja sekundarne nekroze, odnosno ona tkiva čija je održivost upitna. Tipično, liječnik procjenjuje tkivo prema određenim kriterijima. Živo tkivo karakterizira svijetla boja i krvarenje. Živi mišići bi trebali reagirati kontrahiranjem vlakana kada se iritiraju pincetom.

Slični članci

• Četvrta faza je izvođenje operacije na oštećenim tkivima i unutarnji organi , na primjer, na leđna moždina i kralježnice, na mozgu i lubanji, na glavne posude, organi trbušne šupljine, prsne šupljine ili zdjelice, na kostima i tetivama, na perifernim živcima.
• Peti stupanj naziva se drenaža rane, dok liječnik stvara maksimalno moguće optimalni uvjeti za normalno otjecanje proizvedene tekućine iz rane. Drenažna cijev se može postaviti sama, ali u nekim slučajevima je potrebno postaviti nekoliko cijevi odjednom na oštećeno mjesto. Ako je ozljeda složena i ima više džepova, tada će se svaki od njih drenirati zasebnom cijevi.
• Šesta faza je zatvaranje rane ovisno o njezinoj vrsti. U svakom je odabrana vrsta šava poseban slučaj pojedinačno, budući da se dio rana obvezno šiva odmah nakon tretmana, dok se drugi dio zatvara tek nekoliko dana nakon PSO.

Sekundarni debridman

Provođenje sekundarnog tretmana (sekundarni tretman) potrebno je u slučajevima kada gnojni fokus i teške upale. U tom slučaju oslobođeni ihor se ne odvaja sam od sebe, au rani se počinju pojavljivati ​​gnojne pruge i područja nekroze.

Pri provođenju sekundarne obrade prvo se uklanjaju nakupine gnojnog eksudata iz šupljine rane, a zatim hematomi i krvni ugrušci. Nakon toga se čisti površina oštećenog područja i okolna koža.

WMO se provodi u nekoliko faza:

• Tkiva koja nemaju znakove održivosti se izrezuju.
• Uklanjaju se krvni ugrušci, hematomi i drugi elementi, kao i strana tijela, ako postoje.
• Džepovi rana i rezultirajuća curenja otvaraju se kako bi se očistili.
• Sekundarno očišćene rane se dreniraju.

Razlika između primarne i sekundarne obrade je u tome što se primarna obrada provodi nakon zadobivanja rane, kao i tijekom operacija.

Sekundarno liječenje provodi se samo u slučajevima kada primarno liječenje nije bilo dovoljno i u rani je započeo gnojno-upalni proces. U ovom slučaju potrebno je sekundarno liječenje rane kako bi se spriječio razvoj ozbiljnih komplikacija.