Mitral stenosis: sanhi, sintomas, paggamot. Kumbinasyon ng mitral regurgitation at mitral stenosis

11.04.2019

Sa mga organikong sakit sa puso, ang nangungunang papel ay inookupahan ng congenital at nakuha na mga depekto sa puso. Ang mga sugat sa balbula ng mitral ay gumaganap ng isang kritikal na papel sa pagbuo ng mga malubhang hemodynamic disorder at ang hitsura ng pagpalya ng puso. Ang isa sa mga depekto sa puso ay mitral stenosis, o stenosis balbula ng mitral sakit sa puso, na maaaring isama sa iba pang mga pathologies ng balbula at walang paggamot ay humahantong sa malubhang kahihinatnan.

Mga tampok ng sakit

Ang balbula ng mitral ay matatagpuan sa hangganan ng kaliwang ventricle at ang kaliwang atrium, na kumakatawan sa isang nag-uugnay na pagbuo ng tissue na may dalawang manipis, naililipat na mga leaflet. Ang pinakamahalagang gawain ng mga leaflet ay ito: kapag ang dugo ay dumadaloy sa kaliwang atrioventricular orifice (mitral orifice) mula sa atrium patungo sa ventricle, ang mga leaflet ay bubukas at ilalabas ang daloy. Pagkatapos, habang dumadaloy ang dugo mula sa ventricle papunta sa aorta, nagsasara ang balbula, na pumipigil sa pag-agos ng dugo pabalik sa atrium. Kapag ang mitral valve malusog na tao nagsasara, hindi kahit isang kaunting puwang ang nananatili, ang baligtad na daloy ng dugo (regurgitation) ay hindi nangyayari.

Para sa iba't ibang dahilan, sa mga bata at matatanda, ang connective tissue ay maaaring mapalitan ng scar tissue, na nagreresulta sa mga adhesion o scar cord na lumilitaw sa fibrous ring ng mitral orifice o sa mga leaflet ng mitral valve mismo. Ang isang sakit mula sa pangkat ng mga depekto sa puso na humahantong sa pagpapaliit ng pagbubukas ng atrioventricular at pagkagambala ng diastolic na daloy ng dugo sa kaliwang silid ng puso ay tinatawag na mitral valve stenosis. Karaniwan, ang laki ng mitral orifice ay 4-6 cm2, at ang diagnosis ng stenosis ay ginawa kapag ito ay makitid sa mas maliit na mga numero, at ang mga sintomas ay nagsisimulang lumitaw kapag ito ay lumiit sa 2 cm2.

Ang mitral valve stenosis hanggang sa tinukoy na mga limitasyon at higit pa ay humahantong sa pagpapaalis ng buong dami ng dugo mula sa kaliwang atrium papunta sa kaliwang ventricle. Sa una, ang mga mekanismo ng kompensasyon ay nagsisimulang gumana, na nagiging sanhi ng pagtaas ng presyon sa atrium mula 5 hanggang 25 mmHg, ang systole ay humahaba, at ang hypertrophy ng kaliwang atrium ay unti-unting nabubuo. Ang lahat ng mga phenomena na ito ay ginagawang mas madali para sa dugo na dumaloy sa makitid na atrioventricular opening. Ngunit, sa kabila ng katotohanan na sa simula ay hindi nagbabago ang hemodynamics, ang mitral stenosis at pagtaas ng pag-unlad ng presyon, na hindi maiiwasang humahantong sa hitsura pulmonary hypertension.

Sa pagkakaroon ng pulmonary hypertension, ang pagkarga sa kanang ventricle ay mataas, at ang pag-alis ng laman ng kanang atrium ay mahirap. Bilang isang resulta, mayroong isang malubhang pampalapot ng kanang bahagi ng puso at pag-uunat ng mga silid nito (dilatation). Ang mga sintomas ng pagpalya ng puso ay bubuo, na nagiging sanhi ng hemodynamic decompensation sa systemic circulation. Dahil nabawasan output ng puso Ang buong katawan ay naghihirap, nangyayari ang hypoxia ng mga tisyu at organo. Kung walang paggamot, ang pasyente ay namamatay mula sa matinding pagkabigo sa puso - ang yugto ng terminal nito.

Pag-uuri ng patolohiya

Una sa lahat, ang dibisyon ng patolohiya ay batay sa lugar ng makitid na mitral orifice (sa mga degree):

Unang degree - lugar na higit sa 3 sq.cm.
Pangalawang degree - lugar 2.3-2.9 sq.cm.
Ikatlong antas - lugar 1.7-2.2 sq.cm.
Ikaapat na degree - lugar 1.0-1.6 sq.cm.

Ang mga sintomas ng sakit ay nag-iiba depende sa kung anong yugto ng mitral stenosis ang dumaan sa pag-unlad nito. Ang klasipikasyon sa yugto ay ang mga sumusunod:

Ang yugto ng buong kabayaran, o ang unang yugto - ang pasyente ay walang mga reklamo, ngunit ang mga layunin na palatandaan ay kapansin-pansin sa auscultation ng puso.
Ang yugto ng pagsisimula ng hemodynamic disturbances, o ang pangalawang yugto. Sa panahon ng pisikal na aktibidad, lumilitaw ang isang katangian ng klinikal na larawan ng sakit.
Yugto ng pagwawalang-kilos sa sirkulasyon ng baga, o ikatlong yugto. Sa iba pang mga bagay, ang mga palatandaan ng pagwawalang-kilos sa sistematikong sirkulasyon ay nagsisimulang unti-unting umunlad.
Ang yugto ng binibigkas na pagwawalang-kilos sa parehong mga bilog ng sirkulasyon ng dugo, o ang ika-apat na yugto. Sa yugtong ito nagsisimula itong lumitaw atrial fibrillation.
Yugto ng decompensation (dystrophy), o ikalimang yugto. Ang pagpalya ng puso ay umabot sa pinakamalubhang yugto nito.

Mga sanhi

Tulad ng nabanggit na, ang etiology ng mitral stenosis ay halos palaging nauugnay sa mga nakuha na sakit at kondisyon. Ang mga congenital form ng stenosis ay napakabihirang. Sa karamihan ng mga kaso (hanggang sa 85%), ang mga sanhi ng sakit ay sanhi ng rayuma - acute rheumatic fever. Laban sa background na ito, bubuo ang rheumatic carditis, o nagpapasiklab na proseso sa kalamnan at connective tissue ng puso. Ang rayuma ay maaaring isang komplikasyon ng tonsilitis, na sanhi ng pangkat A hemolytic streptococcus, at ang mga komplikasyon ng tonsilitis ay karaniwang nangyayari pagkatapos ng 2-3 linggo. Sa rayuma, ang mga leaflet ng balbula ay nagiging makapal, ang kanilang mga paggalaw ay limitado, sila ay nagiging fused, at ang mitral orifice ay bumababa sa laki.

Ang iba pang mga dahilan na maaaring makapukaw ng mitral valve stenosis ay:

UPS ( Problema sa panganganak mga puso). Minsan, laban sa background ng iba pang mga depekto, ang mitral stenosis ay nangyayari sa edad.
Ang Atherosclerosis ay ang pagbuo ng mga fatty plaque sa mga coronary vessel at puso.
Ang pag-calcification ay ang hitsura ng mga deposito ng calcium sa mga leaflet ng balbula, na sa paanuman ay naghihikayat ng pagpapaliit ng pumapasok.
Trombosis ng mga silid ng puso - ang isang namuong dugo na lumilitaw ay maaaring paliitin ang pagbubukas ng atrioventricular.
Syphilis - ang patolohiya na ito sa isang advanced na yugto ay maaari ring pukawin ang hitsura ng mga adhesions at scars sa mitral valve.
Mga pinsala sa puso - sa mga bihirang kaso, pagkatapos ng isang aksidente sa sasakyan o isang suntok sa lugar ng dibdib, ang mga peklat ay nagsisimulang mabuo sa balbula.
Pag-iilaw, radiation - ang mga salik na ito ay maaari ring humantong sa paglitaw ng mga adhesion at mga peklat sa balbula.
Nakakahawang endocarditis - ang bakterya o mga virus ay maaaring makapukaw ng pamamaga ng tisyu ng puso at ang hitsura ng mga depekto sa balbula.
Mga tumor o metastases - ang mga oncological na proseso ay maaaring harangan ang mitral orifice, na humahantong sa stenosis nito.

Dahil sa mga nagdaang taon, ang rayuma ay nasuri nang mas madalas kaysa sa dati, ang mitral valve stenosis ay sinusunod din sa mas kaunting mga kaso. Gayunpaman, ang lahat ng mga sakit na nabanggit sa itaas ay nananatiling mga kadahilanan ng panganib, pati na rin ang pagtanggap radiation therapy at, ayon sa ilang ulat, ang pag-inom ng wormwood at mga gamot para gamutin ang migraines.

Mga sintomas ng mitral valve stenosis

Bilang isang patakaran, ang sakit ay umuunlad sa paglipas ng mga taon, kaya ang isang tao ay maaaring hindi alam ang umiiral na problema sa loob ng mahabang panahon. Dahil ang unang sintomas ay isang pagbawas sa pagpapaubaya sa pisikal na aktibidad, ang pasyente ay maaaring unti-unting tanggihan ang mga ito, na patuloy na hindi naglalaan ng oras sa kalusugan. Maraming tao ang may inisyal Mga klinikal na palatandaan lumilitaw sa panahon ng pagbubuntis, stress, iba pang mga labis na karga ng katawan, o sa pag-unlad ng mga komplikasyon, sa partikular, atrial fibrillation. Kadalasan ang pinakaunang senyales ay isang episode ng thromboembolism, mas madalas na isang stroke, o isang episode ng ventricular fibrillation.

Maaaring walang ganoong komplikasyon sa mahabang panahon at pag-unlad ng pagpalya ng puso. Pagkatapos ang mga sintomas ng sakit ay:

igsi ng paghinga sa pagsusumikap, pagkatapos ay sa pahinga;
pag-atake ng igsi ng paghinga sa gabi;
nadagdagan ang pagkapagod, pagkapagod;
orthopnea;
ubo;
hemoptysis;
lumilipas na pamamaos ng boses;
mga pagkagambala sa tibok ng puso;
sakit sa dibdib na katulad ng exertional angina;
maputlang balat;
bluish-pink blush on the cheeks;
pulsation sa epigastrium;
bigat sa tiyan;
pinalaki at masakit na atay;
ascites;
pamamaga ng mga binti.

Kung ang sakit ay pinukaw ng rayuma, ngunit ang mga katulad na palatandaan ay lilitaw 15-30 taon pagkatapos ng paglipat nito, ngunit posible rin ang isang mas mabilis na pag-unlad ng mga kaganapan.

Mga komplikasyon at ang kanilang pag-iwas

Kung mas maliit ang natitirang bahagi ng mitral orifice, mas malinaw ang mga sintomas, mas malala ang pagtitiis ng tao sa anumang pagkarga, at mas mataas ang posibilidad ng mabilis na pag-unlad ng mga komplikasyon. pagkakataon lang upang maiwasan ang mga ito - magsimula nang maaga konserbatibong therapy, na sa mga unang yugto ng sakit ay nakayanan nang maayos ang mga umuusbong na hemodynamic disturbances at pinipigilan ang mga ito sa pag-unlad.

Ang pinakakaraniwang komplikasyon ay nangyayari sa mga baga. Kabilang sa mga ito ang cardiac asthma, bronchitis, bronchopneumonia, lobar pneumonia at pulmonary edema, pneumothorax, at lahat ay nagmumula sa umiiral na pulmonary hypertension at congestion sa pulmonary circulation. Mayroon ding mataas na posibilidad na magkaroon ng extrasystole, paroxysms ng tachycardia, atrial fibrillation, at atrial flutter. Kung ang pasyente ay nakabuo na ng atrial fibrillation, ito ay itinuturing na isang kritikal na panahon sa kurso ng mitral stenosis, dahil mas mabilis itong umunlad.

Kadalasan, sa malubhang yugto ng mitral valve stenosis, ang paulit-ulit na pulmonary embolism ay nangyayari sa pulmonary infarction. Ang mga namuong dugo mula sa kaliwang atrium ay maaaring tumagos sa utak at maging sanhi ng stroke, gayundin ang makaapekto sa mga bato, pali, at mga binti. Sa atrial fibrillation, ang panganib ng thromboembolism ay hindi kailanman naging mas mataas, lalo na sa mga matatandang tao. Ang pasyente ay maaaring mamatay mula sa talamak na pagpalya ng puso o ventricular fibrillation. Sa pangkalahatan, nang walang paggamot, ang mga hemodynamic disorder ay hindi maiiwasang humantong sa mga komplikasyon at kamatayan mula sa mitral valve stenosis.

Diagnosis ng patolohiya

Kapag sinusuri ang pasyente at nagsasagawa ng pisikal na eksaminasyon, maaaring matukoy ng doktor ang mga sumusunod na abnormalidad:

mga pathological na tunog ng puso at murmurs (sa partikular, diastolic murmur);
nadagdagan ang murmur ng puso sa panahon ng pisikal na aktibidad;
tibok ng puso sa kaliwang gilid ng sternum;
pamamaga ng jugular veins;
diastolic tremor kapag nakahiga sa kaliwang bahagi;
maasul na kulay sa mga pisngi sa cheekbones;
pagpapalaki ng tiyan;
pamamaga ng mga binti (karaniwang mga binti at paa).

Kung ang pasyente ay may aktibong rayuma, makikita ito sa mga pagsusuri sa dugo (nadagdagang mga leukocytes, mga sakit sa coagulation, mga tiyak na tagapagpahiwatig). Ang mga pagsusuri sa ihi ay madalas na nagpapakita ng protina at mga puting selula ng dugo, pati na rin ang iba pang mga palatandaan ng dysfunction ng bato. Ngunit ang mga instrumental na pag-aaral ay mas mahalaga para sa pag-detect ng mitral stenosis:

ECG. Ang mga pagbabago ay naitala na nagpapakita ng hypertrophy ng myocardium ng kaliwang ventricle at atrium, pati na rin ang iba't ibang karamdaman mga ritmo ng puso. Sa kawalan ng kinakailangang data mula sa isang karaniwang 12-lead ECG, ginagamit ang paraan ng pagsubaybay sa Holter.
X-ray ng dibdib. Nakikita ang kasikipan sa mga baga, mga pagbabago sa pagsasaayos ng puso, pagpapalawak ng anino ng puso.
Ultrasound ng puso. Ito ay nagbibigay-daan hindi lamang upang matukoy ang lahat ng mga pagbabagong nagaganap sa balbula, kundi pati na rin upang masukat ang presyon at bilis ng daloy ng dugo, ang laki ng mga silid ng puso, ang antas ng myocardial hypertrophy, iba pang mga depekto sa balbula at mga organikong pagbabago.
Cardiac catheterization. Maaari itong ipahiwatig bago ang operasyon kung ang diagnosis ay hindi malinaw at para sa mas tumpak na pagsukat ng pagkakaiba ng presyon sa kaliwang silid ng puso.

Konserbatibo at kirurhiko paggamot

Ang uri ng paggamot ay pinili para sa bawat pasyente nang paisa-isa batay sa yugto ng sakit at ang rate ng pag-unlad nito, pati na rin ang mga umiiral na komplikasyon. Kaya, na may ganap na kabayaran sa depekto at isang maliit na antas ng pagpapaliit ng mitral orifice, ang mga gamot ay maaaring maiwasan ang pagwawalang-kilos ng dugo, at ang operasyon ay hindi ipinahiwatig. Ang pangalawa at pangatlong yugto (mga yugto ng subcompensation ng depekto) ay mga indikasyon na para sa operasyon, pati na rin para sa patuloy na paggamit ng gamot. Dahil sa mataas na antas ng panganib malubhang komplikasyon sa decompensated stage ng mitral stenosis, hindi na ginaganap ang surgical treatment. Ang yugto ng terminal ay nagpapahintulot lamang sa palliative na paggamot upang maibsan ang pagdurusa ng tao.

Sa pangkalahatan, ang mga gamot na ginagamit upang gamutin ang mitral stenosis ay ang mga sumusunod:

Cardiac glycosides para sa paggamot ng atrial fibrillation at pagtaas ng ventricular contractility (Korglikon, Digitoxin).
Diuretics upang mabawasan ang edema at mabawasan ang kasikipan sa sirkulasyon ng baga (Veroshpiron, Lasix).
Nitrate upang palakihin ang mga peripheral na daluyan ng dugo at bawasan ang sakit, igsi ng paghinga at iba pang mga sintomas (Nitroglycerin, Cardiket).
Ang mga inhibitor ng ACE at angiotensin receptor blocker para sa isang cardioprotective effect at pinipigilan ang pagkasira ng mga myocardial cells (Valz, Ramipril).
Beta-blockers upang pabagalin ang ritmo at maiwasan ang mga malubhang anyo ng arrhythmia (Nebilet, Bisoprolol).
Anticoagulants para sa pag-iwas sa trombosis (Heparin, Warfarin).
Antibiotics, glucocorticosteroids, NSAIDs para sa rayuma, kung mayroon man, o para sa paulit-ulit na pag-atake ng rayuma.

Ang mga operasyon ay ipinahiwatig para sa mga yugto 2-3 (minsan 4) ng mitral valve stenosis.

Contraindications, maliban sa malubhang yugto ng sakit, ay talamak na impeksyon, mga sakit sa somatic sa yugto ng decompensation, talamak na sakit sa puso. Ang Valvuloplasty ay ginaganap sa kawalan ng calcification, malubhang pagpapapangit ng mga balbula, pinsala sa mga kalamnan ng papillary, chords. Ang pinakakaraniwang pamamaraan ay ang balloon valvuloplasty, na kinabibilangan ng pagpasok ng catheter na may balloon sa mitral orifice at pagpapalawak ng huli sa pamamagitan ng pagpapalaki ng lobo. Kung may kakulangan sa balbula at mga namuong dugo sa puso, hindi isinasagawa ang operasyon.

Kung ang interbensyon na ito ay ipinagbabawal o hindi epektibo, may iba pang mga uri ng operasyon. Ang bukas na valvuloplasty ay nagsasangkot ng pagputol ng fused hole sa pamamagitan ng isang paghiwa sa sternum. Ang sarado o bukas na commissurotomy ay nagsasangkot ng pag-alis ng mga calcification, mga namuong dugo, at mga adhesion, pagkatapos ay isinasagawa ang plastic surgery ng balbula at mitral orifice. Kapag ang isang pasyente ay may matinding deformation ng valve apparatus, isang matinding sukatan ang ginagamit - mitral valve replacement. Ang mga artipisyal na prostheses ay nagdadala ng mataas na panganib ng mga clots ng dugo, kaya ang isang tao ay kailangang uminom ng anticoagulants sa buong buhay niya. Ang mga biological valve ay hindi mapanganib sa bagay na ito, ngunit nangangailangan ng regular na kapalit dahil sa kanilang maikling buhay ng serbisyo.

Mga katutubong pamamaraan at pamumuhay

wala katutubong lunas ay hindi makakatulong sa paglutas ng problema - i-save ang isang tao mula sa mitral valve stenosis. Samakatuwid, kung ninanais, maaari ka lamang uminom ng mga restorative na paghahanda at decoction na may positibong epekto sa myocardium at mga daluyan ng dugo. Higit na mahalaga ang pagsasanay Wastong Nutrisyon- huwag abusuhin ang asin, taba, pinausukang karne. Maipapayo na kontrolin ang dami ng likido na natupok upang maiwasan ang pamamaga, maglakad nang mas madalas, at maiwasan ang stress.

Ano ang hindi dapat gawin

Sa mitral stenosis, hindi ka maaaring magsagawa ng mga uri ng trabaho na nauugnay sa pisikal na trabaho o may kinalaman sa matinding emosyonal na stress. Mahigpit na ipinagbabawal na mag-overcool at makisali sa aktibong sports. Kapag nagsasagawa mga operasyon sa tiyan, ang anumang mga pamamaraan ng ginekologiko at ngipin ay hindi dapat kalimutan tungkol sa pagkuha ng antibiotics nang maaga. Mahigpit na ipinagbabawal na magplano ng pagbubuntis kung mayroong stenosis na higit sa 1.6 cm2. at sa pagkakaroon ng mga sintomas ng sakit, kung hindi man ang pagkagambala nito ay ipinahiwatig para sa mahahalagang dahilan.

Pag-iwas at pagbabala

Kung wala ang kinakailangang paggamot, ang pangmatagalang pagbabala ay hindi kanais-nais - 7-10 taon ay maaaring pumasa sa pagitan ng simula ng mga sintomas at ang diagnosis ng malubhang kapansanan. Humigit-kumulang 80% ng mga tao ay nabubuhay ng 10 taon o higit pa, ngunit walang yugto ng decompensation. Kung ang patolohiya ay napunta na sa ngayon, ang 10-taong survival rate ay bumaba sa 10%. Sa pag-unlad ng pulmonary hypertension, ang habang-buhay ay hindi hihigit sa 3 taon. Ang mga modernong uri ng operasyon na walang pagpapalit ng balbula ay maaaring gumaling ng hanggang 95% ng mga tao, ngunit sa ilan ay nangangailangan ng paulit-ulit na interbensyon.

Ang mga sumusunod na hakbang ay mahalaga upang maiwasan ang sakit:

maagang pagsisimula ng paggamot para sa rayuma;
sanitization ng foci ng malalang impeksiyon;
pagmamasid ng isang cardiologist kung ikaw ay nasa panganib;
sa pagkakaroon ng mitral stenosis, ang pangalawang pag-iwas sa mga yugto ng rheumatic fever ay mahalaga sa pamamagitan ng patuloy na pangangasiwa ng penicillin isang beses sa isang buwan sa isang dosis na naaangkop sa edad.

Etiology at pathogenesis ng mitral valve stenosis
Pag-uuri ng pinsala sa mitral stenosis
Mga sintomas at palatandaan ng mitral valve stenosis
Diagnosis, paggamot at pag-iwas sa mitral valve stenosis

Ang mitral stenosis ay isa sa mga pinakakaraniwan. Ang patolohiya na ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang malinaw na pagpapaliit ng kaliwang atrioventricular orifice. Ayon sa istatistika, ito ay nangyayari sa humigit-kumulang 1% ng populasyon ng mundo.

Sa humigit-kumulang 40% ng mga kaso, ang mitral stenosis ay nakahiwalay at hindi nagpapakita mismo. Gayunpaman, sa ilalim ng ilang mga kundisyon, ang stenosis at kakulangan ay maaaring mangyari, at bilang karagdagan, kung minsan ang pinsala sa iba pang mga balbula ng puso ay nangyayari. Ang mga kababaihan ay humigit-kumulang 2-3 beses na mas malamang na magdusa mula sa mitral valve stenosis kaysa sa mga lalaki. Ang nakuhang sakit na ito ay pangunahing nasuri sa mga taong may edad na 30 hanggang 50 taon.

Etiology at pathogenesis ng mitral valve stenosis

Humigit-kumulang 80% ng mga taong dumaranas ng mitral stenosis ay may kasaysayan ng nakaraang rayuma. Bilang isang patakaran, sa kasong ito, ang pagpapaliit ng balbula ng mitral ay isang naantalang komplikasyon ng rayuma na inilipat sa pagkabata. Sa karamihan ng iba pang mga kaso, ang sanhi ng naturang depekto sa balbula ay nakasalalay sa iba pang mga sakit ng isang nakakahawang kalikasan.

Kadalasan, ang gayong depekto sa balbula ay bubuo laban sa background ng syphilis at tuberculosis, ngunit posible rin ang iba pang mga sanhi. Ang lahat ng mga nakakahawang sakit na maaaring makaapekto sa lining ng puso sa isang antas o iba pa ay isang predisposing factor sa pag-unlad ng mitral valve narrowing. Bilang karagdagan, ang atherosclerosis, congenital heart defects at tumor formations ng iba't ibang etiologies ay maaaring makapukaw ng naturang depekto sa puso.

Kapag lumilitaw ang isang malinaw na pagpapaliit ng junction, ang dugo ay dumadaloy dito mula sa kaliwang atrium hanggang sa kaliwang ventricle. Mayroong pagtaas ng presyon sa kaliwang atrium. Ang pagpasok ng dugo mula sa maliit na bilog ay walang oras upang ma-pump out, na naghihikayat ng pagtaas ng presyon sa mga daluyan ng dugo na tumagos sa mga baga. Dahil sa tumaas na presyon sa mga baga, nangyayari ang stenosis ng pulmonary artery, na umaalis sa kanang ventricle at nagbibigay ng dugo sa mga baga.

Ang lahat ng mga prosesong ito ay nagiging sanhi ng labis na karga ng kanang ventricle at pukawin ang hypertrophy nito. - Ito ay isang compensatory phenomenon. Pagkatapos ng isang tiyak na panahon, ang compensatory reserve ng kanang atrium ay maaaring maubos, na nagiging sanhi ng kalamnan na humina at mabawasan ang contractility nito. Sa ganitong pag-unlad ng patolohiya, ang kanang ventricle ay nawawalan ng kakayahang ganap na mag-pump out ng dugo mula sa systemic na sirkulasyon. Ang karagdagang pag-unlad ng pagpalya ng puso at ang hitsura ng mga sintomas ng katangian ay sinusunod.

Bumalik sa mga nilalaman

Pag-uuri ng pinsala sa mitral stenosis

Mayroong ilang mga diskarte sa pag-uuri ng mga pagpapakita ng pinsala sa mitral valve. Depende sa kalubhaan ng hemodynamic disturbances, mayroong 5 pangunahing yugto ng pag-unlad ng mitral valve stenosis. Sa yugto 1, ang umiiral na pagpapaliit ng balbula ng mitral ay napakaliit na madali itong mabayaran ng gawain ng tamang atrium. Sa oras na ito, sa kabila ng katotohanan na walang mga reklamo tungkol sa anumang mga sintomas na pagpapakita ng patolohiya, ang mga palatandaan ng stenosis ay nakikita na.

Sa stage 2, ang mga depekto sa mitral na puso ay nagdudulot ng napakalaking pagpapaliit ng lumen na ang mga sintomas ay mararamdaman lamang sa makabuluhang pisikal na pagsusumikap. Ang yugtong ito ay nasuri kapag may malinaw na mga palatandaan ng mga karamdaman sa sirkulasyon sa maliit na bilog.

Sa stage 3 stenosis, mayroong lahat ng mga palatandaan ng mga stagnant na proseso sa sirkulasyon ng baga. Sa iba pang mga bagay, maaaring may mga palatandaan ng hemodynamic disturbances sa systemic circle.

Sa yugto 4 ng pag-unlad ng mitral valve stenosis, ang mga congestive na proseso ay nangyayari sa parehong pulmonary at systemic na sirkulasyon. Kadalasan sa yugtong ito, ang mga pasyente ay mayroon ding atrial fibrillation.

Kapansin-pansin na ang stage 5 (mitral valve defects) ay tumutugma sa stage 3 ng heart failure at nailalarawan sa pamamagitan ng makabuluhang mga degenerative na pagbabago sa puso.

Ang isa pang karaniwang pag-uuri ay batay sa lugar ng umiiral na pagpapaliit ng atrioventricular orifice at nakikilala ang 4 na pangunahing antas ng pag-unlad ng proseso ng pathological.

Bumalik sa mga nilalaman

Mga sintomas at palatandaan ng mitral valve stenosis

Ang mga klinikal na palatandaan ng pagbuo ng mitral valve stenosis sa karamihan ng mga kaso ay lumilitaw lamang kapag ang lumen ay nagiging mas mababa sa 2 cm². Ang mga klinikal na pagpapakita ng komplikasyon na ito ng rayuma ay sinusunod humigit-kumulang 20 taon pagkatapos ng impeksiyon. nakakahawang sakit, na ang dahilan kung bakit ito ay pangunahing sinusunod sa mga taong may edad na 30-40 taon. Sa mga bihirang kaso, ang mga unang palatandaan ng mitral valve stenosis ay nangyayari kasing aga ng 20 taong gulang, at ang gayong mabilis na pag-unlad ng patolohiya ay karaniwan sa mga umuunlad na bansa. Karamihan mga katangiang katangian Ang stenosis ay:

igsi ng paghinga sa pagsusumikap;
tachycardia;
atrial fibrillation;
extrasystole.

Habang lumiliit ang lumen ng mitral valve, maaaring lumitaw ang igsi ng paghinga kahit na nagpapahinga. Kapansin-pansin na pagkatapos ng pagsisimula ng mga problema sa paghinga sa pahinga, karaniwang tumatagal lamang ng 2-5 taon bago mangyari ang kamatayan. Bilang karagdagan, ang mga sintomas ng makabuluhang mitral valve stenosis ay kinabibilangan ng nocturnal orthopnea, kung saan nangyayari ang mga pag-atake ng cardiac asthma. Sa matinding kaso, nangyayari ang pulmonary edema.

Humigit-kumulang 10% ng mga taong nagdurusa sa mitral valve stenosis ay nagreklamo ng sakit sa puso, na bubuo kahit na walang pisikal na aktibidad.

Dahil sa mga circulatory disorder sa baga, karamihan sa mga taong nagdurusa sa mitral valve stenosis ay nagrereklamo ng madalas na brongkitis, lobar pneumonia at bronchopneumonia. Sa pagkakaroon ng mitral regurgitation, madalas na nabubuo ang infective endocarditis.

Habang tumataas ang presyon sa mga daluyan ng dugo ng mga baga, lumalala ang mga proseso ng pagwawalang-kilos. Ito ay humahantong sa katotohanan na ang plasma ng dugo ay nagsisimulang tumagas sa mga dingding ng mga daluyan ng dugo at naipon sa alveoli. Ang ganitong akumulasyon ng likido sa mga baga ay maaaring makapukaw ng isang matinding pag-atake ng pag-ubo na may paglabas ng likidong plema na may mga bahid ng dugo at pulmonary edema. Sa mga huling yugto ng pag-unlad ng stenosis, ang mga pasyente ay maaaring makaranas ng asul na pagkawalan ng kulay ng mga labi at mga daliri, na nauugnay sa mahinang sirkulasyon. Ang mga phenomena tulad ng dilatation at hypertrophy ng puso ay maaaring maging sanhi ng paglitaw ng isang cardiac hump.

Kasama sa mga komplikasyon ng mitral stenosis ang peripheral edema, ascites, bigat sa tiyan, edema ng mga cavity, at pamamaga ng mga ugat sa leeg. Sa iba pang mga bagay, dapat itong tandaan na sakit sa mitral valve ang sakit sa puso ay karaniwang sanhi ng mga namuong dugo. Sa karamihan ng mga kaso, ang mga pasyente na may ganitong depekto sa puso ay namamatay dahil sa pag-unlad ng pulmonary embolism.

- ito ay isang pagpapaliit ng lugar ng kaliwang atrioventricular orifice, na humahantong sa kahirapan sa physiological na daloy ng dugo mula sa kaliwang atrium hanggang sa kaliwang ventricle. Sa klinika depekto sa puso ipinakikita sa pamamagitan ng pagtaas ng pagkapagod, pagkagambala sa paggana ng puso, igsi ng paghinga, ubo na may hemoptysis, at kakulangan sa ginhawa sa dibdib. Upang makilala ang patolohiya, ang mga diagnostic ng auscultatory, radiography, echocardiography, electrocardiography, phonocardiography, catheterization ng mga silid ng puso, atrio- at ventriculography ay ginaganap. Para sa malubhang stenosis, ang balloon valvuloplasty o mitral commissurotomy ay ipinahiwatig.

Pathogenesis

Karaniwan, ang lugar ng mitral orifice ay 4-6 square meters. cm, at ang pagpapaliit nito sa 2 metro kuwadrado. cm o mas kaunti ay sinamahan ng paglitaw ng mga kaguluhan sa intracardiac hemodynamics. Pinipigilan ng stenosis ng atrioventricular orifice ang pagpapaalis ng dugo mula sa kaliwang atrium papunta sa ventricle. Sa ilalim ng mga kondisyong ito, ang mga mekanismo ng kompensasyon ay isinaaktibo: ang presyon sa lukab ng atrium ay tumataas mula 5 hanggang 20-25 mm Hg. Art., Ang systole ng kaliwang atrium ay pinahaba, ang hypertrophy ng kaliwang atrium na myocardium ay bubuo, na magkakasamang pinapadali ang pagpasa ng dugo sa pamamagitan ng stenotic mitral orifice. Ang mga mekanismong ito sa simula ay ginagawang posible upang mabayaran ang epekto ng mitral stenosis sa intracardiac hemodynamics.

Gayunpaman, ang karagdagang pag-unlad ng depekto at isang pagtaas sa transmitral pressure gradient ay sinamahan ng isang retrograde na pagtaas ng presyon sa pulmonary vascular system, na humahantong sa pag-unlad ng pulmonary hypertension. Sa ilalim ng mga kondisyon ng isang makabuluhang pagtaas sa presyon sa pulmonary artery, ang pagkarga sa kanang ventricle ay tumataas at ang pag-alis ng laman ng kanang atrium ay nagiging mahirap, na nagiging sanhi ng hypertrophy ng kanang mga silid ng puso.

Dahil sa pangangailangan na mapagtagumpayan ang makabuluhang pagtutol sa pulmonary artery at ang pagbuo ng sclerotic at dystrophic na pagbabago bumababa ang myocardium contractile function ng kanang ventricle at nangyayari ang dilatation nito. Kasabay nito, ang pagkarga sa kanang atrium ay tumataas, na sa huli ay humahantong sa decompensation ng systemic circulation.

Pag-uuri

Batay sa lugar ng pagpapaliit ng kaliwang atrioventricular orifice, 4 na degree ng mitral stenosis ay nakikilala:

degree ko– bahagyang stenosis (lugar ng butas > 3 sq. cm)
II degree- katamtamang stenosis (lugar ng butas 2.3-2.9 sq. cm)
III degree- malubhang stenosis (lugar ng butas 1.7–2.2 sq. cm)
IV degree- kritikal na stenosis (lugar ng butas 1.0–1.6 sq. cm)

Alinsunod sa pag-unlad ng mga hemodynamic disorder, ang kurso ng mitral stenosis ay dumaan sa 5 yugto:

ako- yugto ng kumpletong kompensasyon ng mitral stenosis ng kaliwang atrium. Walang mga subjective na reklamo, ngunit ang auscultation ay nagpapakita ng mga direktang palatandaan ng stenosis.
II- yugto ng mga karamdaman sa sirkulasyon sa maliit na bilog. Ang mga subjective na sintomas ay nangyayari lamang sa panahon ng pisikal na aktibidad.
III– ang yugto ng binibigkas na mga palatandaan ng pagwawalang-kilos sa maliit na bilog at mga paunang palatandaan mga karamdaman sa sirkulasyon sa systemic na bilog.
IV- yugto ng binibigkas na mga palatandaan ng pagwawalang-kilos sa pulmonary at systemic na sirkulasyon. Ang mga pasyente ay nagkakaroon ng atrial fibrillation.
V– dystrophic stage, tumutugma sa stage III ng heart failure

Mga sintomas ng mitral stenosis

Ang mga klinikal na palatandaan ng mitral stenosis, bilang panuntunan, ay nangyayari kapag ang lugar ng atrioventricular orifice ay mas mababa sa 2 metro kuwadrado. tingnan ang nabanggit nadagdagang pagkapagod, igsi ng paghinga sa panahon ng pisikal na pagsusumikap, at pagkatapos ay sa pagpapahinga, ubo na may paglabas ng mga bahid ng dugo sa plema, tachycardia, cardiac arrhythmia tulad ng extrasystole at atrial fibrillation. Sa matinding stenosis, nangyayari ang orthopnea, pag-atake sa gabi ng cardiac hika, at sa mas matinding mga kaso, edema ng baga.

Sa kaso ng makabuluhang hypertrophy ng kaliwang atrium, ang compression ng paulit-ulit na nerve ay maaaring mangyari sa pagbuo ng dysphonia. Humigit-kumulang 10% ng mga pasyente na may mitral stenosis ay nagreklamo ng sakit sa puso na hindi nauugnay sa pisikal na aktibidad. Sa kasabay na coronary atherosclerosis at subendocardial ischemia, posible ang mga pag-atake ng angina pectoris. Ang mga pasyente ay madalas na dumaranas ng paulit-ulit na brongkitis, bronchopneumonia, at lobar pneumonia. Kapag ang stenosis ay pinagsama sa kakulangan ng mitral, kadalasang nauugnay ang bacterial endocarditis.

Ang hitsura ng mga pasyente na may mitral stenosis ay nailalarawan sa pamamagitan ng cyanosis ng mga labi, dulo ng ilong at mga kuko, at ang pagkakaroon ng isang limitadong purple-bluish na kulay ng pisngi ("mitral blush" o "doll blush"). Ang hypertrophy at dilatation ng right ventricle ay kadalasang nagiging sanhi ng pagbuo ng isang cardiac hump.

Habang nagkakaroon ng right ventricular failure, lumilitaw ang bigat sa tiyan, heptomegaly, peripheral edema, pamamaga ng mga ugat sa leeg, at edema ng mga cavity (right-sided hydrothorax, ascites). Ang pangunahing sanhi ng kamatayan na may sakit na balbula ng mitral ay pulmonary embolism.

Mga diagnostic

Kapag nangongolekta ng impormasyon tungkol sa pag-unlad ng sakit, ang isang rheumatic history ay maaaring masubaybayan sa 50-60% ng mga pasyente na may mitral stenosis. Ang palpation ng supracardiac region ay nagpapakita ng tinatawag na "cat's purring" - presystolic trembling, percussion ang mga hangganan ng puso ay inilipat pataas at pakanan. Ang auscultatory picture ay nailalarawan sa pamamagitan ng flapping sound ng I at ang pambungad na tono ng mitral valve ("mitral click"), at ang pagkakaroon ng diastolic murmur. Binibigyang-daan ka ng phonocardiography na iugnay ang auscultated murmur sa isa o ibang yugto ng cycle ng puso.

Electrocardiographic na pag-aaral. Ang ECG ay nagpapakita ng hypertrophy ng kaliwang atrium at kanang ventricle, mga karamdaman rate ng puso(atrial fibrillation, extrasystole, paroxysmal tachycardia, atrial flutter), kanang bundle branch block.
EchoCG. Gamit ang echocardiography, posible na makita ang isang pagbawas sa lugar ng mitral orifice, pampalapot ng mga dingding ng mitral valve at fibrous ring, at isang pagpapalaki ng kaliwang atrium. Ang transesophageal echocardiography para sa mitral stenosis ay kinakailangan upang ibukod ang mga halaman at calcification ng balbula, at ang pagkakaroon ng thrombi sa kaliwang atrium.
Radiography. Data Pag-aaral ng X-ray(radiography ng dibdib, cardiac radiography na may kaibahan ng esophagus) ay nailalarawan sa pamamagitan ng pag-umbok ng pulmonary artery arch, kaliwang atrium at kanang ventricle, mitral configuration ng puso, pagpapalawak ng mga anino ng vena cava, pagtaas ng pattern ng pulmonary at iba pang hindi direktang mga palatandaan ng mitral stenosis.
Mga invasive na diagnostic. Kapag sinusuri ang mga cavity ng puso, ang pagtaas ng presyon ay napansin sa kaliwang atrium at kanang bahagi ng puso, at isang pagtaas sa gradient ng presyon ng transmitral. Ang kaliwang ventriculography at atriography, pati na rin ang coronary angiography, ay ipinahiwatig para sa lahat ng mga kandidato para sa pagpapalit ng mitral valve.

Paggamot ng mitral stenosis

Ang therapy sa droga ay kinakailangan upang maiwasan ang infective endocarditis (antibiotics), bawasan ang kalubhaan ng pagpalya ng puso (cardiac glycosides, diuretics), at mapawi ang mga arrhythmias (beta blockers). Kung may kasaysayan ng thromboembolism, inireseta ang subcutaneous administration ng heparin sa ilalim ng APTT monitoring at antiplatelet agents.

Ang pagbubuntis sa mga kababaihan na may mitral stenosis ay hindi kontraindikado kung ang lugar ng pagbubukas ng atrioventricular ay higit sa 1.6 metro kuwadrado. cm at walang mga palatandaan ng decompensation ng puso; kung hindi, ang pagbubuntis ay winakasan para sa mga medikal na dahilan.

Ang kirurhiko paggamot ay isinasagawa para sa mga yugto II, III, IV ng mga hemodynamic disturbances. Sa kawalan ng leaflet deformation, calcification, o pinsala sa papillary muscles at chordae, maaaring isagawa ang balloon valvuloplasty. Sa iba pang mga kaso, ang sarado o bukas na commissurotomy ay ipinahiwatig, kung saan ang mga adhesion ay dissected, ang mga leaflet ng mitral valve ay napalaya mula sa mga calcifications, ang mga clots ng dugo ay tinanggal mula sa kaliwang atrium, at ang annuloplasty ay isinasagawa para sa kakulangan ng mitral. Ang matinding pagpapapangit ng valve apparatus ay ang batayan para sa pagpapalit ng mitral valve.

Prognosis at pag-iwas

Ang limang taong survival rate para sa natural na kurso ng mitral stenosis ay 50%. Kahit na ang isang maliit na asymptomatic defect ay madaling umunlad dahil sa paulit-ulit na pag-atake ng rheumatic carditis. Ang postoperative 5-year survival rate ay 85-95%. Ang postoperative restenosis ay bubuo sa humigit-kumulang 30% ng mga pasyente sa loob ng 10 taon, na nangangailangan ng mitral recommissurotomy.

Ang pag-iwas sa mitral stenosis ay binubuo ng pagsasagawa ng anti-relapse prevention ng rayuma, sanitasyon ng foci ng talamak na impeksyon sa streptococcal. Ang mga pasyente ay napapailalim sa pagmamasid ng isang cardiologist at rheumatologist at sumasailalim sa regular na buong klinikal at instrumental na pagsusuri upang ibukod ang pag-unlad ng pagbaba sa diameter ng mitral orifice.

Mitral stenosis- pagpapaliit ng kaliwang atrioventricular orifice dahil sa pagsasanib ng bicuspid valve leaflets, mga pagbabago sa subvalvular structures at fibrous degeneration ng valve ring. Lumilikha ito ng mga hadlang sa daloy ng dugo mula sa kaliwang atrium at sinamahan ng pagbaba sa dami ng stroke at output ng puso. Ang mitral stenosis ay humahantong sa pulmonary hypertension syndrome. Ang pinakakaraniwang sanhi ng mitral stenosis ay rayuma.

Pag-uuri ng mitral stenosis

Ang pinakakaraniwang ginagamit na pag-uuri sa Russia ay ang pag-uuri ng mitral stenosis na iminungkahi ni A.N. Bakulev at E.A. Damir.

Kabilang dito ang 5 yugto ng pag-unlad ng depekto:

I - yugto ng kumpletong kompensasyon ng sirkulasyon ng dugo. Ang pasyente ay hindi gumagawa ng anumang mga reklamo, ngunit kapag layunin na pagsusuri ang mga palatandaan na katangian ng mitral stenosis ay napansin. Ang lugar ng mitral orifice ay 3-4 cm2, ang laki ng kaliwang atrium ay hindi hihigit sa 4 cm.

II - yugto ng kamag-anak na pagkabigo sa sirkulasyon. Ang pasyente ay nagreklamo ng igsi ng paghinga na nangyayari sa panahon ng pisikal na pagsusumikap, ang mga palatandaan ng hypertension sa sirkulasyon ng baga ay napansin, ang presyon ng venous ay bahagyang nadagdagan, ngunit walang binibigkas na mga palatandaan ng pagkabigo sa sirkulasyon. Ang lugar ng mitral orifice ay humigit-kumulang 2 cm2. Ang laki ng kaliwang atrium ay mula 4 hanggang 5 cm.

III – paunang yugto matinding circulatory failure. Sa yugtong ito mayroong mga phenomena ng pagwawalang-kilos sa pulmonary at systemic na sirkulasyon. Ang puso ay pinalaki. Ang presyon ng venous ay makabuluhang tumaas. May paglaki ng atay. Ang lugar ng mitral orifice ay 1-1.5 cm2. Ang laki ng kaliwang atrium ay 5 cm o higit pa.

IV - yugto ng binibigkas na pagkabigo sa sirkulasyon na may makabuluhang pagwawalang-kilos sa systemic na bilog. Ang puso ay makabuluhang pinalaki sa laki, ang atay ay malaki at siksik. Mataas na venous pressure. Minsan bahagyang ascites at peripheral edema. Kasama rin sa yugtong ito ang mga pasyenteng may atrial fibrillation. Therapeutic na paggamot nagbibigay ng pagpapabuti. Ang mitral orifice ay mas mababa sa 1 cm2, ang laki ng kaliwang atrium ay lumampas sa 5 cm.

V - tumutugma sa terminal dystrophic stage ng circulatory failure ayon sa V.Kh. Vasilenko at N.D. Strazhesko. Mayroong isang makabuluhang pagtaas sa laki ng puso, isang malaking atay, matinding pagtaas ng venous pressure, ascites, makabuluhang peripheral edema, at patuloy na igsi ng paghinga, kahit na sa pahinga. Ang therapeutic na paggamot ay walang epekto. Ang lugar ng mitral orifice ay mas mababa sa 1 cm2, ang laki ng kaliwang atrium ay higit sa 5 cm.

Klinikal na larawan.

Ang pangunahing reklamo ng mga pasyente na may mitral stenosis ay igsi ng paghinga bilang isang resulta ng isang pagbawas sa minutong dami ng sirkulasyon ng dugo at isang paglabag sa mekanismo ng panlabas na paghinga. Ang intensity nito ay direktang nakasalalay sa antas ng pagpapaliit ng mitral orifice.

Ang palpitations ay ang pangalawang tanda ng mitral stenosis pagkatapos ng igsi ng paghinga at kumakatawan sa isang pagpapakita ng isang compensatory mechanism sa mga kondisyon ng hindi sapat na minutong dami ng sirkulasyon ng dugo.

Ang hemoptysis at pulmonary edema ay hindi gaanong karaniwan at nangyayari pangunahin kapag ang rheumatic vasculitis ay pinagsama sa matinding pagsisikip sa mga pulmonary veins at bronchial vessels. Hindi gaanong karaniwan, ang hemoptysis ay nauugnay sa pulmonary infarction.

Ang pulmonary edema ay sanhi ng matinding pulmonary hypertension kasama ng kaliwang ventricular failure. Ang nagreresultang hypoxia ay humahantong sa isang pagtaas sa permeability ng vascular wall at ang pagtagos ng likidong bahagi ng dugo sa alveoli.

Ang ubo ay karaniwang sintomas ng mitral stenosis at kadalasang nauugnay sa congestive bronchitis.

Sakit sa lugar ng puso - mas mababa palagiang tanda ng depektong ito, lumilitaw lamang ang mga ito sa isang makabuluhang pagtaas sa kaliwang atrium, na sinamahan ng compression ng kaliwang coronary artery.

Ang pangkalahatang pisikal na kahinaan ay napaka katangian ng mitral stenosis at ito ay bunga ng talamak na hypoxia ng katawan, sa partikular na mga kalamnan ng kalansay. Ang mga klinikal na pagpapakita ng mitral stenosis ay magkakaiba. Maaaring natakpan ito ng mga kaguluhan sa intracardiac hemodynamics mula sa iba pang mga dahilan, maaaring hindi maging sanhi ng mga subjective na sensasyon, at sa parehong oras ay magdulot ng biglaang pag-atake ng talamak na pagpalya ng puso na may nakamamatay na kinalabasan.

Mga diagnostic.

Sa karaniwang mga kaso, may pamumutla ng balat na may cyanosis ng mga labi, pisngi, at dulo ng ilong.

Ang data ng auscultatory ay napaka katangian: "popping", "cannonball" unang tono, accent at bifurcation ng pangalawang tono sa itaas ng pulmonary artery.

Ang pangalawang bahagi ng tono na ito ay nakarehistro bilang isang "click."

Ang diastolic murmur na may presystolic amplification sa tuktok ng puso ay isang katangian ng auscultatory sign ng mitral stenosis kung ang sinus ritmo ay pinananatili.

Sa tachycardia, ang mga nakalistang auscultatory sign ay maaaring wala. Samakatuwid, kapag sinusuri ang isang pasyente, kinakailangan upang makamit ang isang pagbawas sa rate ng puso (huminahon, bigyan ang pasyente pahalang na posisyon marahil resort sa mga gamot), pagkatapos ay ulitin ang auscultation at phonocardiography.

Ang mga palatandaan ng X-ray ay medyo katangian: ang puso ay isang mitral na pagsasaayos na may matalim na pagluwang ng pulmonary artery at kaliwang atrial appendage, binibigkas na kasikipan sa mga pulmonary vessel ng isang halo-halong kalikasan, sa mga malubhang kaso - mga palatandaan ng hemosiderosis. Ang isang radiograph sa kanang lateral projection ay nagpapakita ng pagpapalaki ng kanang ventricle na may pagpuno ng retrosternal space.

Ang contrasted esophagus sa projection na ito ay lumilihis sa isang arko ng maliit na radius (hanggang sa 6 cm), na nagpapahiwatig ng pagpapalaki ng kaliwang atrium. Ang mga katangian ng electrocardiographic na mga palatandaan ay ang paglihis ng electrical axis ng puso sa kanan, mga palatandaan ng hypertrophy ng kanang ventricle at kaliwang atrium, pati na rin ang atrial fibrillation sa mga huling yugto ng sakit.

Ang mga palatandaan ng phonocardiographic, bilang panuntunan, ay tumutugma sa iba pang mga auscultation. Ang data ng echocardiographic ay napaka katangian, na nagpapahintulot sa isa na tumpak na sukatin ang mitral orifice, makakuha ng ideya ng likas na katangian ng mga anatomical na pagbabago sa balbula (Larawan 2, a, b), kilalanin ang pagkakaroon ng trombosis ng kaliwang atrium at suriin ang pag-andar ng puso.

Paggamot.

Ang pangunahing paraan ng paggamot para sa mga pasyente na may mitral stenosis ay operasyon.

Ang kirurhiko paggamot ay ipinahiwatig para sa mga pasyente na may stage II-IV na sakit. Ang mga pasyente na may stage I ay hindi kailangan ng operasyon. Para sa mga pasyente na may stage V mitral stenosis, ang paggamot sa kirurhiko ay ganap na kontraindikado, dahil ito ay nauugnay sa napaka napakadelekado.

Para sa mitral stenosis, posible na isagawa ang parehong sarado (i.e. nang walang paggamit ng artipisyal na sirkulasyon) at bukas (sa ilalim ng mga kondisyon ng artipisyal na sirkulasyon) mga interbensyon sa kirurhiko. Kasama sa huling grupo ang mga interbensyon na nagpapanatili ng balbula (open mitral commissurotomy), pati na rin ang pagpapalit ng balbula na may artipisyal na prosthesis. Para sa hindi komplikadong mitral stenosis, maaaring magsagawa ng closed mitral commissurotomy.

Sarado na mitral commissurectomy

Ang operasyon ay binubuo ng digital o instrumental na pagpapalawak ng mitral orifice sa pamamagitan ng paghahati sa pagsasanib ng mitral valve sa lugar ng mga commissure na may mga subvalvular na istruktura. Ang saradong mitral commissurotomy ay maaaring isagawa mula sa kaliwa o kanang bahagi na diskarte sa puso, gayunpaman, ito ay kasalukuyang pangunahing ginagawa mula sa isang kanang anterolateral thoracotomy. Ang pag-access na ito ay nagbibigay, kung kinakailangan, ng kakayahang magpatuloy sa pagwawasto ng depekto sa ilalim ng mga kondisyon ng artipisyal na sirkulasyon. Kapag nagsasagawa ng interbensyon mula sa kanang bahagi na pag-access sa puso, ang daliri at instrumento ay ipinasok sa mitral valve sa pamamagitan ng interatrial groove (Larawan 3, a, b). Sa mga kaso ng isang thrombus sa kaliwang atrium, malawak na calcification ng mitral valve, hindi epektibo ng mga pagtatangka sa closed commissurotomy, pati na rin sa kaganapan ng malubhang kakulangan ng balbula (grade II o higit pa), pagkatapos ng paghihiwalay ng mga commissures o pinsala sa mga istruktura ng balbula, nagpapatuloy sila upang buksan ang pagwawasto ng depekto sa ilalim ng artipisyal na sirkulasyon.

Buksan ang mitral commissurotomy

Ang pagsasagawa ng open mitral commissurotomy ay kinabibilangan ng pagputol sa mga commissure at subvalvular adhesions ng stenotic mitral valve sa ilalim ng visual na kontrol sa ilalim ng artipisyal na sirkulasyon (Fig. 4).

Kung imposibleng mapanatili ang balbula (sa kaso ng malubhang subvalvular adhesions, napakalaking calcification, ang pagkakaroon ng mga palatandaan ng aktibong infective endocarditis), pati na rin sa kaso ng kakulangan ng mitral valve pagkatapos ng mga nakaraang commissurotomy, ang pagpapalit nito ay ginaganap (Fig. 5) gamit ang artipisyal o biological prostheses (Larawan 6).

Ang isa sa mga posibleng paraan para sa pagwawasto ng mitral stenosis sa hindi komplikadong kurso nito ay percutaneous pagluwang ng lobo. Ang kakanyahan ng pamamaraan ay upang magpasok ng isang espesyal na lobo sa ilalim ng X-ray at ultrasound control sa pagbubukas ng mitral valve at palawakin ito sa pamamagitan ng matalim na pagpapalaki ng lobo, na nagsisiguro sa paghihiwalay ng mga leaflet ng balbula at pag-aalis ng stenosis. Ang instrumentasyon sa mitral valve ay maaaring maihatid gamit ang dalawang diskarte: antegrade (mula sa femoral vein sa pamamagitan ng interatrial septum hanggang sa kaliwang atrium) o retrograde (mula sa femoral artery hanggang sa kaliwang ventricle).

Ang mitral stenosis ay isang pagpapaliit ng mitral orifice na pumipigil sa pagdaloy ng dugo mula sa kaliwang atrium patungo sa kaliwang ventricle. Karamihan karaniwang dahilan- rheumatic fever. Ang mga sintomas ay kapareho ng para sa pagpalya ng puso. Ang pambungad na tono at diastolic murmur ay talagang tinutukoy. Ginagawa ang diagnosis sa pamamagitan ng pisikal na pagsusuri at echocardiography. Ang pagbabala ay kanais-nais. Kasama sa paggamot sa droga para sa mitral stenosis ang mga diuretics, beta blocker, o mga blocker na nagpapababa ng rate. mga channel ng calcium at anticoagulants. Ang kirurhiko paggamot ng mitral stenosis ay higit pa malubhang kaso binubuo ng balloon valvotomy, commissurotomy o pagpapalit ng balbula.

ICD-10 code

I05.0 Mitral stenosis

Epidemiology

Halos palaging, ang mitral stenosis ay bunga ng talamak na rheumatic fever. Malaki ang pagkakaiba-iba ng insidente: sa mga mauunlad na bansa, 1-2 kaso bawat 100,000 populasyon ang sinusunod, habang sa mga umuunlad na bansa (halimbawa, India), ang rheumatic mitral valve disease ay sinusunod sa 100-150 kaso bawat 100,000 populasyon.

Mga sanhi ng mitral stenosis

Ang mitral stenosis ay halos palaging resulta ng acute rheumatic fever (RF). Ang nakahiwalay, "purong" mitral stenosis ay nangyayari sa 40% ng mga kaso sa lahat ng mga pasyente na may rheumatic heart disease; sa ibang mga kaso - isang kumbinasyon na may kakulangan at pinsala sa iba pang mga balbula. Ang mga bihirang sanhi ng mitral stenosis ay kinabibilangan ng mga sakit na rayuma ( rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus) at mitral annulus calcification.

Pathogenesis

Sa rheumatic mitral stenosis, compaction, fibrosis at calcification ng mga leaflet ng balbula, ang pagsasanib sa mga commissure na may madalas na paglahok ng mga chords ay sinusunod. Karaniwan, ang lugar ng mitral orifice ay 4-6 cm 2, at ang presyon sa lukab ng kaliwang atrium ay hindi lalampas sa 5 mm Hg. Kapag ang kaliwang atrioventricular orifice ay lumiit sa 2.5 cm 2, isang balakid sa normal na daloy ng dugo mula sa kaliwang atrium patungo sa kaliwang ventricle ay nangyayari at ang balbula ng pressure gradient ay nagsisimulang tumaas. Bilang isang resulta, ang presyon sa lukab ng kaliwang atrium ay tumataas sa 20-25 mm Hg. Ang resultang pressure gradient sa pagitan ng kaliwang atrium at ng kaliwang ventricle ay nagtataguyod ng paggalaw ng dugo sa pamamagitan ng makitid na pagbubukas.

Habang umuunlad ang stenosis, tumataas ang gradient ng presyon ng transmitral, na nagpapahintulot na mapanatili ang diastolic na daloy ng dugo sa buong balbula. Alinsunod sa pormula ni Gorlin, ang lugar ng balbula ng mitral (5MK) ay tinutukoy ng mga halaga ng transmitral gradient (MG) at mitral blood flow (MBF):

BMK - MK/37.7 ∆DM

Ang pangunahing hemodynamic na kahihinatnan ng mga depekto sa puso ng mitral ay kasikipan sa sirkulasyon ng baga (PCC). Sa katamtamang pagtaas ng presyon sa kaliwang atrium (hindi hihigit sa 25-30 mm Hg), nagiging mahirap ang daloy ng dugo sa ICC. Ang presyon sa pulmonary veins ay tumataas at ipinapadala sa pamamagitan ng mga capillary sa pulmonary artery, na nagreresulta sa pagbuo ng venous (o passive) pulmonary hypertension. Kapag ang presyon sa kaliwang atrium ay tumataas ng higit sa 25-30 mm. Hg ang panganib ng pagkalagot ng pulmonary capillaries at ang pag-unlad ng alveolar pulmonary edema ay tumataas. Upang maiwasan ang mga komplikasyon na ito, nangyayari ang isang proteksiyon na reflex spasm ng pulmonary arterioles. Bilang isang resulta, ang daloy ng dugo sa mga cellular capillaries mula sa kanang ventricle ay bumababa, ngunit ang presyon sa pulmonary artery ay tumataas nang husto (arterial, o aktibo, pulmonary hypertension ay bubuo).

Sa mga unang yugto ng sakit, ang presyon sa pulmonary artery ay tumataas lamang sa panahon ng pisikal o emosyonal na stress, kapag ang daloy ng dugo sa ICC ay dapat tumaas. Ang mga huling yugto ng sakit ay nailalarawan sa pamamagitan ng mataas na halaga ng presyon sa pulmonary artery kahit na sa pahinga at isang mas malaking pagtaas sa panahon ng ehersisyo. Ang pangmatagalang pag-iral ng pulmonary hypertension ay sinamahan ng pag-unlad ng proliferative at sclerotic na proseso sa pader ng arterioles ng ICC, na unti-unting nawawala. Sa kabila ng katotohanan na ang paglitaw ng arterial pulmonary hypertension ay maaaring isaalang-alang bilang isang mekanismo ng kompensasyon, dahil sa isang pagbawas sa daloy ng dugo ng maliliit na ugat, ang kapasidad ng pagsasabog ng mga baga ay bumaba rin nang husto, lalo na sa panahon ng ehersisyo, i.e. ang mekanismo ng pag-unlad ng pulmonary hypertension dahil sa hypoxemia ay isinaaktibo. Ang alveolar hypoxia ay nagdudulot ng pulmonary vasoconstriction sa pamamagitan ng direkta at hindi direktang mga mekanismo. Ang direktang epekto ng hypoxia ay nauugnay sa depolarization ng mga vascular smooth na selula ng kalamnan (pinamagitan ng mga pagbabago sa pag-andar ng mga channel ng potasa sa mga lamad ng cell) at ang kanilang pag-urong. Ang hindi direktang mekanismo ay ang epekto sa vascular wall ng endogenous mediators (tulad ng leukotrienes, histamine, serotonin, angiotensin II at catecholamines). Ang talamak na hypoxemia ay humahantong sa endothelial dysfunction, na sinamahan ng pagbawas sa produksyon ng mga endogenous relaxing factor, kabilang ang prostacyclin, prostaglandin E2 at nitric oxide. Dahil sa pangmatagalang pag-iral ng endothelial dysfunction, nangyayari ang pagkawasak ng mga pulmonary vessel at pinsala sa endothelium, na humahantong sa pagtaas ng pamumuo ng dugo, paglaganap ng makinis na mga selula ng kalamnan na may posibilidad na magkaroon ng thrombus sa lugar at mas mataas na panganib ng thrombotic. mga komplikasyon sa pagbuo ng kasunod na talamak na postthrombotic pulmonary hypertension.

Ang mga sanhi ng pulmonary hypertension sa mga depekto sa mitral, kabilang ang mitral stenosis, ay:

passive transfer ng presyon mula sa kaliwang atrium sa pulmonary venous system;
spasm ng pulmonary arterioles bilang tugon sa tumaas na presyon sa pulmonary veins;
pamamaga ng mga dingding ng maliliit na daluyan ng baga;
pagtanggal ng mga pulmonary vessel na may pinsala sa endothelium.

Sa ngayon, ang mekanismo ng pag-unlad ng mitral stenosis ay nananatiling hindi maliwanag. Itinuturing ng ilang mga may-akda ang kasalukuyang valvulitis (kadalasang subclinical) bilang pangunahing kadahilanan; ang iba ay nagtatalaga ng nangungunang papel sa traumatization ng mga istruktura ng balbula sa pamamagitan ng magulong daloy ng dugo na may pagpapataw ng mga thrombotic na masa sa mga balbula, na sumasailalim sa pagpapaliit ng mitral orifice.

Mga sintomas ng mitral stenosis

Ang mga sintomas ng mitral stenosis ay hindi nakakaugnay nang maayos sa kalubhaan ng sakit, dahil sa karamihan ng mga kaso ang patolohiya ay umuusad nang dahan-dahan, at ang mga pasyente ay binabawasan ang kanilang aktibidad nang hindi napapansin ito. Maraming mga pasyente ang walang clinical manifestations hanggang sa pagbubuntis o atrial fibrillation ay bubuo. Mga unang sintomas Karaniwang may mga palatandaan ng pagpalya ng puso (dyspnea sa pagsusumikap, orthopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea, pagkapagod). Karaniwang lumilitaw ang mga ito 15 hanggang 40 taon pagkatapos ng isang episode ng rheumatic fever, ngunit sa mga umuunlad na bansa, ang mga sintomas ay maaaring lumitaw sa mga bata. Ang paroxysmal o paulit-ulit na atrial fibrillation ay nagpapalala sa umiiral na diastolic dysfunction, na nagiging sanhi ng pulmonary edema at acute dyspnea kung ang ventricular rate ay hindi maayos na nakontrol.

Ang atrial fibrillation ay maaari ding magpakita bilang palpitations; sa 15% ng mga pasyente na hindi tumatanggap ng mga anticoagulant na gamot, nagiging sanhi ito ng systemic embolism na may limb ischemia o stroke.

Ang mga mas bihirang sintomas ay kinabibilangan ng hemoptysis dahil sa pagkalagot ng maliliit na pulmonary vessel at pulmonary edema (lalo na sa panahon ng pagbubuntis kapag tumataas ang dami ng dugo); dysphonia dahil sa compression ng kaliwang paulit-ulit na laryngeal nerve ng dilated left atrium o pulmonary artery (Ortner syndrome); sintomas ng baga arterial hypertension at right ventricular failure.

Ang mga unang sintomas ng mitral stenosis

Kung ang lugar ng mitral orifice ay> 1.5 cm2, maaaring walang mga sintomas, ngunit ang pagtaas sa daloy ng dugo ng transmitral o pagbaba sa oras ng pagpuno ng diastolic ay humahantong sa isang matalim na pagtaas sa presyon ng kaliwang atrial at paglitaw ng mga sintomas. Nakakapukaw (trigger) na mga salik ng decompensation: pisikal na aktibidad, emosyonal na stress, atrial fibrillation, pagbubuntis.

Ang unang sintomas ng mitral stenosis (sa humigit-kumulang 20% ng mga kaso) ay maaaring isang embolic na kaganapan, kadalasang isang stroke, na may pag-unlad ng permanenteng neurological deficit sa 30-40% ng mga pasyente. Ang isang katlo ng thromboembolism ay bubuo sa loob ng 1 buwan pagkatapos ng pagbuo ng atrial fibrillation, dalawang-katlo - sa unang taon. Ang pinagmulan ng embolism ay karaniwang thrombi na matatagpuan sa kaliwang atrium, lalo na sa appendage nito. Bilang karagdagan sa mga stroke, posible ang mga embolism sa pali, bato, at peripheral arteries.

Sa ritmo ng sinus Ang panganib ng embolism ay tinutukoy ng:

edad;
trombosis ng kaliwang atrium;
lugar ng mitral orifice;
kasabay na kakulangan ng aortic.

Sa isang permanenteng anyo ng atrial fibrillation, ang panganib ng embolism ay tumataas nang malaki, lalo na kung ang pasyente ay may kasaysayan ng mga katulad na komplikasyon. Ang kusang pagpapahusay ng contrast ng kaliwang atrium sa panahon ng transesophageal echocardiography ay itinuturing din na isang panganib na kadahilanan para sa systemic embolism.

Kapag tumaas ang presyon sa ICC (lalo na sa yugto ng passive pulmonary hypertension), lumilitaw ang mga reklamo ng paghinga sa panahon ng ehersisyo. Habang umuunlad ang stenosis, ang igsi ng paghinga ay nangyayari sa mas kaunting pagsusumikap. Dapat tandaan na ang mga reklamo ng igsi ng paghinga ay maaaring wala kahit na may hindi mapag-aalinlanganang pulmonary hypertension, dahil ang pasyente ay maaaring humantong laging nakaupo sa pamumuhay buhay o subconsciously limitahan araw-araw na pisikal na aktibidad. Ang paroxysmal nocturnal dyspnea ay nangyayari bilang isang resulta ng pagwawalang-kilos ng dugo sa ICB kapag ang pasyente ay nakahiga bilang isang pagpapakita ng interstitial pulmonary edema at isang matalim na pagtaas sa presyon ng dugo sa mga sisidlan ng ICB. Dahil sa pagtaas ng presyon sa mga capillary ng baga at pagpapawis ng plasma at pulang selula ng dugo sa lumen ng alveoli, maaaring magkaroon ng hemoptysis.

Ang mga pasyente ay madalas ding nagrereklamo ng tumaas na pagkapagod, palpitations, at pagkagambala sa paggana ng puso. Maaaring mangyari ang pansamantalang pamamaos ng boses (Ortner's syndrome). Ang sindrom na ito ay nangyayari bilang isang resulta ng compression ng pabalik-balik na nerve ng pinalaki na kaliwang atrium.

Ang mga pasyente na may mitral stenosis ay kadalasang nakakaranas ng pananakit ng dibdib na kahawig ng exertional angina. Ang kanilang pinaka-malamang na sanhi ay itinuturing na pulmonary hypertension at right ventricular hypertrophy.

Sa matinding decompensation, facies mitralis (bluish-pink flush sa cheeks, na nauugnay sa pagbaba ng ejection fraction, systemic vasoconstriction at right-sided heart failure), epigastric pulsation at mga palatandaan ng right ventricular heart failure.

Inspeksyon at auscultation

Sa pagsusuri at palpation, maaaring ma-detect ang detectable I (S1) at II (S2) na mga tunog ng puso. Ang S1 ay pinakamahusay na palpated sa tuktok, at S2 ay pinakamahusay na palpated sa kaliwang itaas na gilid ng sternum. Ang pulmonary component na S3 (P) ay responsable para sa impulse at resulta ng pulmonary arterial hypertension. Ang nakikitang RV pulsation, na nadarama sa kaliwang sternal border, ay maaaring sumama sa jugular venous distension kung mayroong pulmonary arterial hypertension at nagkakaroon ng right ventricular diastolic dysfunction.

Ang apex impulse sa mitral stenosis ay kadalasang normal o nababawasan, na sumasalamin sa normal na kaliwang ventricular function at pagbaba ng volume. Ang isang naramdamang unang tunog sa precordial na rehiyon ay nagpapahiwatig ng napanatili na kadaliang mapakilos ng anterior leaflet ng mitral valve. Sa dilaw na posisyon sa gilid, maaaring maramdaman ang diastolic tremor. Sa pag-unlad ng pulmonary hypertension, ang isang cardiac impulse ay nabanggit sa kanang hangganan ng sternum.

Ang auscultatory na larawan ng mitral stenosis ay medyo katangian at kasama ang mga sumusunod na palatandaan:

intensified (popping) sound I, ang intensity nito ay bumababa habang umuusad ang stenosis;
ang tono ng pagbubukas ng balbula ng mitral kasunod ng pangalawang tono, na nawawala sa calcification ng balbula;
diastolic murmur na may maximum sa tuktok (mesodiastolic, presystolic, pandiastolic), na dapat pakinggan sa kaliwang lateral na posisyon.

Ang auscultation ay nagpapakita ng isang malakas na S1, na sanhi ng mga cusps ng stenotic mitral valve na biglang nagsasara, tulad ng isang "inflating" na layag; ang hindi pangkaraniwang bagay na ito ay maririnig sa tuktok. Kadalasan, naririnig din ang split S na may tumaas na P dahil sa pulmonary arterial hypertension. Ang pinaka-kapansin-pansin ay ang maagang diastolic click ng pagbubukas ng mga leaflet sa kaliwang ventricle (LV), na pinakamalakas sa kaliwang ibabang hangganan ng sternum. Ito ay sinamahan ng isang mababang bumababa-tumataas na rumbling diastolic murmur, na kung saan ay pinakamahusay na marinig sa pamamagitan ng isang stethoscope na may isang funnel sa tuktok ng puso (o sa itaas ng palpable apical impulse) sa pagtatapos ng expiration, kapag ang pasyente ay nakahiga sa kanyang kaliwa. gilid. Ang pambungad na tono ay maaaring malambot o wala kung ang mitral valve ay sclerotic, fibrotic, o tumigas. Ang pag-click ay gumagalaw papalapit sa P (papataas ng tagal ng murmur) habang tumataas ang kalubhaan ng mitral stenosis at tumataas ang presyon ng kaliwang atrial. Ang diastolic murmur ay tumataas sa maniobra ng Valsalva (kapag ang dugo ay dumadaloy sa kaliwang atrium), pagkatapos ng ehersisyo, at kapag nag-squatting at nakikipagkamay. Ito ay maaaring hindi gaanong binibigkas kung ang isang pinalaki na kanang ventricle ay inilipat ang kaliwang ventricle sa likuran at kapag ang iba pang mga karamdaman (pulmonary arterial hypertension, right valvular disease, atrial fibrillation na may mabilis na ventricular rate) ay nagbabawas ng daloy ng dugo sa pamamagitan ng mitral valve. Ang pagpapahusay ng presystolic ay nauugnay sa pagpapaliit ng pagbubukas ng mitral valve sa panahon ng pag-urong ng kaliwang ventricle, na nangyayari rin sa atrial fibrillation, ngunit sa dulo lamang ng isang maikling diastole, kapag ang presyon sa kaliwang atrium ay mataas pa rin.

Ang mga sumusunod na diastolic murmur ay maaaring nauugnay sa murmur ng mitral stenosis:

Graham Still murmur (isang mahinang bumababang diastolic murmur na pinakamahusay na naririnig sa kaliwang sternal border at sanhi ng regurgitation ng pulmonary valve dahil sa matinding pulmonary hypertension);
Austin Flint murmur (isang mid- o late-diastolic murmur na naririnig sa tuktok ng puso at sanhi ng impluwensya ng aortic regurgitation flow sa mitral valve leaflets) kapag ang rheumatic carditis ay nakakaapekto sa mitral at aortic valve.

Ang mga karamdaman na gumagawa ng diastolic murmurs na gayahin ang murmur ng mitral stenosis ay kinabibilangan ng mitral regurgitation (dahil sa malaking daloy sa pamamagitan ng mitral orifice), aortic regurgitation ( nagdudulot ng ingay Austin Flint) at atrial myxoma (na nagdudulot ng murmur na karaniwang nag-iiba-iba sa volume at posisyon sa bawat tibok ng puso).

Ang mitral stenosis ay maaaring magdulot ng mga sintomas pulmonary heart. Klasikong tanda facies mitralis(hyperemia ng balat na may plum tint sa cheekbone area) ay nangyayari lamang kapag functional na estado mababa ang rate ng puso, at binibigkas ang pulmonary hypertension. Mga dahilan facies mitralis nagiging vasodilation ng balat at talamak na hypoxemia.

Minsan ang mga unang sintomas ng mitral stenosis ay mga pagpapakita ng embolic stroke o endocarditis. Ang huli ay bihirang mangyari sa mitral stenosis na hindi sinamahan ng mitral regurgitation.

Mga klinikal na pagpapakita ng pulmonary hypertension sa mitral stenosis

Ang mga unang sintomas ng pulmonary hypertension ay hindi tiyak, at ito ay lubos na nagpapalubha sa maagang pagsusuri nito

Ang dyspnea ay sanhi ng parehong pagkakaroon ng pulmonary hypertension at ang kawalan ng kakayahan ng puso na pataasin ang cardiac output sa panahon ng ehersisyo. Ang dyspnea ay kadalasang may likas na inspirasyon, pasulput-sulpot sa simula ng sakit, nangyayari lamang sa katamtamang pisikal na aktibidad, pagkatapos, habang tumataas ang presyon sa pulmonary artery, lumilitaw na may kaunting pisikal na aktibidad, at maaaring naroroon sa pahinga. Sa mataas na pulmonary hypertension, maaaring mangyari ang tuyong ubo. Dapat alalahanin na ang mga pasyente ay maaaring hindi malay na limitahan ang pisikal na aktibidad, na umaangkop sa isang tiyak na pamumuhay, kaya ang mga reklamo ng igsi ng paghinga ay minsan ay wala kahit na may walang alinlangan na pulmonary hypertension.

Kahinaan, pagtaas ng pagkapagod - ang mga sanhi ng mga reklamong ito ay maaaring isang nakapirming cardiac output (ang dami ng dugo na inilabas sa aorta ay hindi tumataas bilang tugon sa pisikal na aktibidad), nadagdagan ang pulmonary vascular resistance, pati na rin ang pagbaba ng perfusion ng mga peripheral organ at skeletal mga kalamnan dahil sa kapansanan sa peripheral circulation.

Ang pagkahilo at pagkahilo ay sanhi ng hypoxic encephalopathy, kadalasang pinupukaw ng pisikal na aktibidad.

Ang patuloy na sakit sa likod ng sternum at sa kaliwa nito ay sanhi ng sobrang pag-stretch ng pulmonary artery, pati na rin ang hindi sapat na suplay ng dugo sa hypertrophied myocardium (relative coronary insufficiency).

Mga pagkagambala sa paggana ng puso at tibok ng puso. Ang mga sintomas na ito ay nauugnay sa madalas na paglitaw ng atrial fibrillation.

Ang hemoptysis ay nangyayari dahil sa pagkalagot ng pulmonary-bronchial anastomoses sa ilalim ng impluwensya ng high venous pulmonary hypertension; maaari rin itong resulta ng pagtaas ng presyon sa mga pulmonary capillaries at ang pagtagas ng plasma at pulang selula ng dugo sa lumen ng alveoli. Ang hemoptysis ay maaari ding sintomas ng pulmonary embolism at pulmonary infarction.

Upang makilala ang kalubhaan ng pulmonary hypertension, gamitin ang functional classification na iminungkahi ng WHO para sa mga pasyente na may hindi sapat na suplay ng dugo:

klase I - mga pasyente na may pulmonary hypertension, ngunit walang limitasyon sa pisikal na aktibidad. Ang ordinaryong pisikal na aktibidad ay hindi nagiging sanhi ng igsi ng paghinga, panghihina, pananakit ng dibdib, o pagkahilo;
klase II - mga pasyente na may pulmonary hypertension, na humahantong sa ilang pagbaba sa pisikal na aktibidad. Sa pamamahinga ay komportable sila, ngunit ang ordinaryong pisikal na aktibidad ay sinamahan ng igsi ng paghinga, kahinaan, sakit sa dibdib, pagkahilo;
klase III - mga pasyente na may pulmonary hypertension na humahantong sa matinding limitasyon ng pisikal na aktibidad. Sa pamamahinga ay komportable sila, ngunit ang kaunting pisikal na aktibidad ay nagdudulot ng igsi ng paghinga, kahinaan, pananakit ng dibdib, pagkahilo;
class IV - mga pasyente na may pulmonary hypertension na hindi mabubuhay nang wala nakalistang sintomas magsagawa ng anumang pisikal na aktibidad. Ang igsi sa paghinga o panghihina ay minsan naroroon kahit na sa pahinga, ang kakulangan sa ginhawa ay tumataas na may kaunting pisikal na aktibidad.

Mga porma

Ang mitral stenosis ay inuri ayon sa kalubhaan (ACC/AHA/ASE 2003 guideline update para sa klinikal na aplikasyon ng echocardiography).

Pag-uuri ng mitral stenosis ayon sa antas

Sa mitral stenosis, ang mga leaflet ng mitral valve ay nagiging makapal at hindi kumikibo, at ang mitral orifice ay lumiliit dahil sa pagsasanib ng mga commissures. Ang pinakakaraniwang sanhi ay rheumatic fever, bagaman karamihan sa mga pasyente ay walang memorya ng sakit. Higit pa mga bihirang dahilan isama ang congenital mitral stenosis, septic endocarditis, systemic lupus erythematosus, atrial myxoma, rheumatoid arthritis, malignant carcinoid syndrome na may right-to-left atrial shunting. Kung ang balbula ay nabigong ganap na magsara, ang mitral regurgitation (MP) ay maaaring umiral nang sabay-sabay sa mitral stenosis. Maraming mga pasyente na may mitral stenosis na pangalawa sa rheumatic fever ay mayroon ding aortic regurgitation.

Ang normal na lugar ng pagbubukas ng mitral valve ay 4-6 cm2. Ang isang lugar na 1-2 cm2 ay nagpapahiwatig ng katamtaman hanggang malubhang mitral stenosis at kadalasang nagiging sanhi ng mga klinikal na sintomas sa panahon ng ehersisyo. Square

Valvular patolohiya na may kaliwang atrial pagpapalaki predisposes sa pagbuo ng atrial fibrillation (AF) at thromboembolism.

Mga komplikasyon at kahihinatnan

Kasama sa mga karaniwang komplikasyon ang pulmonary arterial hypertension, atrial fibrillation, at thromboembolism.

Diagnosis ng mitral stenosis

Ang paunang pagsusuri ay ginawa sa klinikal at nakumpirma gamit ang echocardiography. Ang two-dimensional echocardiography ay nagbibigay ng impormasyon tungkol sa antas ng valvular calcification, laki ng kaliwang atrium, at stenosis. Ang Doppler echocardiography ay nagbibigay ng impormasyon tungkol sa transvalvular gradient at pulmonary artery pressure. Ang transesophageal echocardiography ay maaaring gamitin upang makita o ibukod ang maliit na thrombi sa kaliwang atrium, lalo na sa kaliwang atrium, na kadalasang hindi nakikita ng transthoracic na pagsusuri.

Ang mga x-ray sa dibdib ay karaniwang nagpapakita ng pagkawala ng kaliwang hangganan ng puso dahil sa isang dilat na kaliwang atrial appendage. Ang pangunahing trunk ng pulmonary artery ay maaaring makita; ang diameter ng pababang kanang pulmonary artery ay lumampas sa 16 mm kung malubha ang pulmonary hypertension. Ang mga pulmonary veins ng upper lobes ay maaaring dilated dahil ang mga veins ng lower lobes ay na-compress, na nagiging sanhi ng congestion ng upper lobes. Ang isang dobleng anino ng isang pinalaki na kaliwang atrium sa kahabaan ng kanang tabas ng puso ay maaaring makita. Ang mga pahalang na linya sa inferior posterior lung field (mga linya ng Kerley) ay nagpapahiwatig ng interstitial edema na nauugnay sa mataas na presyon sa kaliwang atrium.

Ang cardiac catheterization ay inireseta lamang para sa preoperative detection ng coronary artery disease: ang left atrial enlargement, pulmonary artery pressure at valve area ay maaaring masuri.

Ang ECG ng pasyente ay nailalarawan sa pamamagitan ng hitsura ng P-mitral (malawak, na may isang bingaw na PQ), paglihis ng electrical axis ng puso sa kanan, lalo na sa pag-unlad ng pulmonary hypertension, pati na rin ang hypertrophy ng kanan (na may nakahiwalay na mitral stenosis) at kaliwa (kasama ang mitral insufficiency) ventricles.

Ang kalubhaan ng stenosis ay tinasa gamit ang Doppler ultrasound. Ang average na transmitral pressure gradient at mitral valve area ay maaaring matukoy nang tumpak gamit ang tuloy-tuloy na teknolohiya ng wave. Pinakamahalaga ay may pagtatasa ng antas ng pulmonary hypertension, pati na rin ang magkakatulad na mitral at aortic regurgitation.

Ang karagdagang impormasyon ay maaaring makuha gamit ang isang stress test (stress echocardiography) na may pagtatala ng transmitral at tricuspid na daloy ng dugo. Sa isang mitral valve area na 50 mm. rt. Art. (pagkatapos mag-load), dapat isaalang-alang ang balloon mitral valvuloplasty.

Bilang karagdagan, ang kusang echo contrast sa panahon ng transesophageal echocardiography ay isang independiyenteng tagahula ng mga komplikasyon ng embolic sa mga pasyente na may mitral stenosis.

Pinapayagan ka ng transesophageal echocardiography na linawin ang pagkakaroon o kawalan ng isang kaliwang atrium thrombus, linawin ang antas mitral regurgitation na may nakaplanong balloon mitral valvuloplasty. Bilang karagdagan, ang isang transvalvular na pag-aaral ay nagbibigay-daan sa isa na tumpak na masuri ang kondisyon ng valve apparatus at ang kalubhaan ng mga pagbabago sa mga subvalvular na istruktura, pati na rin masuri ang posibilidad ng restenosis.

Cardiac catheterization at dakilang sasakyang-dagat Isinasagawa sa mga kaso kung saan ang interbensyon sa kirurhiko ay binalak, at ang data mula sa mga di-nagsasalakay na pagsusuri ay hindi nagbibigay ng isang hindi malabo na resulta. Para sa direktang pagsukat Ang presyon sa kaliwang atrium at kaliwang ventricle ay nangangailangan ng transseptal catheterization, na nauugnay sa isang hindi makatarungang panganib. Hindi direktang pamamaraan ang pagsukat ng presyon sa kaliwang atrium ay ginagamit upang matukoy ang wedge pressure ng pulmonary artery.

Differential diagnosis

Sa isang masusing pagsusuri, ang diagnosis ng sakit sa balbula ng mitral ay karaniwang walang pagdududa.

Naiiba din ang mitral stenosis mula sa left atrial myxoma, iba pang mga depekto sa balbula (kakulangan ng mitral, tricuspid valve stenosis), atrial septal defect, pulmonary vein stenosis, congenital mitral stenosis.

Mga halimbawa ng pagbabalangkas ng diagnosis

Rheumatic heart disease. Pinagsamang depekto sa mitral na may pamamayani ng stenosis ng kaliwang atrioventricular orifice ng ikatlong antas. Atrial fibrillation, pare-pareho ang anyo, tachysystole. Katamtamang pulmonary hypertension. NC PB stage, III FC.
Rheumatic heart disease. Pinagsamang sakit sa balbula ng mitral. Pagpapalit ng mitral valve (Meding - 23) mula sa DD/MM/GG. NC stage IIA, FC II.

Paggamot ng mitral stenosis

Ang mga pangunahing layunin ng paggamot sa mga pasyente na may mitral stenosis ay upang mapabuti ang pagbabala at taasan ang pag-asa sa buhay, pagpapagaan ng mga sintomas ng sakit.

Paggamot ng gamot ng mitral stenosis

Maaaring gamitin ang paggamot sa droga upang kontrolin ang mga sintomas ng mitral stenosis, halimbawa bilang paghahanda para sa interbensyon sa kirurhiko, Binabawasan ng diuretics ang kaliwang atrial pressure at pinapawi ang mga sintomas na nauugnay sa pagsisikip ng ICB. Kasabay nito, ang mga diuretics ay dapat gamitin nang may pag-iingat, dahil ang pagbaba sa cardiac output ay posible; beta-blockers at ritmo-slowing calcium channel blockers (verapamil at diltiazem) binabawasan ang rate ng puso sa pahinga at sa panahon ng ehersisyo, pagpapabuti ng pagpuno ng kaliwa. ventricle sa pamamagitan ng pagpapahaba ng diastole. Ang mga gamot na ito ay maaaring mapawi ang mga sintomas na nauugnay sa ehersisyo at partikular na ipinahiwatig para sa sinus tachycardia at atrial fibrillation.

Atrial fibrillation - karaniwang komplikasyon mitral stenosis, lalo na sa mga matatandang tao. Ang panganib ng thromboembolism sa pagkakaroon ng atrial fibrillation ay tumataas nang malaki (10-taong kaligtasan - 25% ng mga pasyente kumpara sa 46% sa mga pasyente na may sinus ritmo).

Ang mga hindi direktang anticoagulants (warfarin, panimulang dosis 2.5-5.0 mg, sa ilalim ng kontrol ng INR) ay ipinahiwatig;

lahat ng mga pasyente na may mitral stenosis na kumplikado ng atrial fibrillation (paroxysmal, persistent o permanenteng anyo);
mga pasyente na may kasaysayan ng mga embolic na kaganapan, kahit na may napanatili na ritmo ng sinus;
mga pasyente na may thrombus sa kaliwang atrium;
mga pasyente na may malubhang mitral stenosis at mga pasyente na ang kaliwang laki ng atrium ay> 55 mm.

Ang paggamot ay isinasagawa sa ilalim ng kontrol ng INR, ang mga target na antas ay mula 2 hanggang 3. Kung ang pasyente ay nakakaranas ng mga komplikasyon ng embolic sa kabila ng paggamot sa anticoagulant, inirerekomenda na magdagdag acetylsalicylic acid sa isang dosis na 75-100 mg / araw (isang kahalili ay dipyridamole o clopidogrel). Dapat pansinin na ang mga randomized na kinokontrol na pagsubok ng paggamit ng mga anticoagulants sa mga pasyente na may mitral stenosis ay hindi pa isinagawa; ang mga rekomendasyon ay batay sa extrapolation ng data na nakuha sa mga cohorts ng mga pasyente na may atrial fibrillation.

Dahil ang hitsura ng atrial fibrillation sa isang pasyente na may mitral stenosis ay sinamahan ng decompensation, ang pangunahing paggamot ay naglalayong pabagalin ang ventricular ritmo. Gaya ng nabanggit na, ang mga gamot na pinili ay maaaring beta-blockers, verapamil o diltiazem. Ang digoxin ay maaari ding gamitin, ngunit ang makitid na therapeutic interval at mas mahinang kakayahan kaysa sa beta-blockers na pigilan ang pagtaas ng rate ng puso sa panahon ng ehersisyo ay nililimitahan ang paggamit nito. Ang electric cardioversion ay mayroon ding limitadong paggamit para sa patuloy na atrial fibrillation, dahil walang surgical treatment ng atrial fibrillation ang posibilidad ng pag-ulit ay napakataas.

Kirurhiko paggamot ng mitral stenosis

Ang pangunahing paraan ng paggamot sa mitral stenosis ay kirurhiko, dahil ngayon ay walang paggamot sa droga na maaaring makapagpabagal sa pag-unlad ng stenosis.

Ang mga pasyente na may mas matinding sintomas o ebidensya ng pulmonary arterial hypertension ay nangangailangan ng valvotomy, commissurotomy, o pagpapalit ng balbula.

Ang pamamaraan ng pagpili ay percutaneous balloon mitral valvuloplasty. Ito ang pangunahing paraan ng surgical treatment ng mitral stenosis. Bilang karagdagan, ginagamit ang open commissurotomy at mitral valve replacement.

Percutaneous balloon valvotomy - ginustong pamamaraan para sa mga batang pasyente; matatandang pasyente na hindi maaaring sumailalim sa mas maraming invasive na pamamaraan, at mga pasyente na walang makabuluhang valvular calcification, subvalvular deformity, left atrial thrombus, o makabuluhang mitral regurgitation. Sa pamamaraang ito, sa ilalim ng patnubay ng echocardiographic, ang isang lobo ay dumaan sa interatrial septum mula sa kanan papunta sa kaliwang atrium at pinalaki upang paghiwalayin ang mga nakakonektang leaflet ng mitral valve. Ang mga resulta ay maihahambing sa pagiging epektibo ng mga mas invasive na operasyon. Ang mga komplikasyon ay bihira at kasama ang mitral regurgitation, embolism, left ventricular perforation, at atrial septal defect, na malamang na magpapatuloy kung ang pagkakaiba ng presyon sa pagitan ng atria ay malaki.

Ang percutaneous balloon mitral valvuloplasty ay ipinahiwatig para sa mga sumusunod na grupo ng mga pasyente na may mitral orifice area na mas mababa sa 1.5 cm2:

mga decompensated na pasyente na may mga kanais-nais na katangian para sa percutaneous mitral valvuloplasty (Class I, Level of Evidence B);
decompensated mga pasyente na may contraindications sa paggamot sa kirurhiko o mataas na panganib sa pagpapatakbo (class I, level evidence! at C);
sa kaso ng nakaplanong pangunahing pagwawasto ng kirurhiko ng depekto sa mga pasyente na may hindi angkop na morpolohiya ng balbula, ngunit may kasiya-siyang klinikal na katangian (klase IIa, antas ng ebidensya C);
"asymptomatic" na mga pasyente na may angkop na morphological at klinikal na mga katangian, isang mataas na panganib ng thromboembolic komplikasyon o isang mataas na panganib ng hemodynamic decompensation;
na may kasaysayan ng mga komplikasyon ng embolic (klase IIa, antas ng ebidensya C);
na may kababalaghan ng kusang echo contrast sa kaliwang atrium (klase IIa, antas ng ebidensya C);
na may paulit-ulit o paroxysmal atrial fibrillation (class IIa, antas ng ebidensya C);
na may systolic pressure sa pulmonary artery na higit sa 50 mm Hg. (Class IIa, Antas ng Ebidensya C);
kung kinakailangan, malaking non-cardiac mga operasyong kirurhiko(Class IIa, Antas ng Ebidensya C);
sa kaso ng pagpaplano ng pagbubuntis (class IIa, antas ng ebidensya C).

Ang mga angkop na katangian para sa percutaneous mitral valvuloplasty ay ang kawalan ng mga sumusunod:

klinikal: matatandang edad, kasaysayan ng commissurotomy, functional class IV na pagpalya ng puso, atrial fibrillation, malubhang pulmonary hypertension;
morphological: mitral valve calcification ng anumang antas, tinasa ng fluorography, napakaliit na lugar ng mitral valve, matinding tricuspid regurgitation.

Ang mga pasyente na may malubhang subvalvular disease, valvular calcification, o thrombi sa kaliwang atrium ay maaaring maging kandidato para sa commissurotomy, kung saan ang mga conjoined mitral valve leaflets ay pinaghihiwalay gamit ang isang dilator na dumaan sa kaliwang atrium at kaliwang ventricle (closed commissurotomy) o mano-mano (open commissurotomy). ). Ang parehong mga operasyon ay nangangailangan ng thoracotomy. Ang pagpili ay depende sa sitwasyon ng operasyon at ang antas ng fibrosis at calcification.

Ang plastic surgery (open commissurotomy) o pagpapalit ng mitral valve ay isinasagawa gamit ang ang mga sumusunod na indikasyon klase I.

Sa pagkakaroon ng pagpalya ng puso III-IVFK at katamtaman o malubhang mitral stenosis sa mga kaso kung saan:

imposibleng magsagawa ng mitral balloon valvuloplasty;
Ang mitral balloon valvuloplasty ay kontraindikado dahil sa thrombus sa kaliwang atrium, sa kabila ng paggamit ng anticoagulants, o dahil sa concomitant na katamtaman o matinding mitral regurgitation;
ang valve morphology ay hindi angkop para sa mitral balloon valvuloplasty.

Para sa katamtaman o malubhang mitral stenosis at kasabay na katamtaman o malubhang mitral regurgitation (ipinapahiwatig ang pagpapalit ng balbula kung hindi posible ang pagkumpuni).

Ang pagpapalit ng balbula ay isang huling paraan. Ito ay inireseta sa mga pasyente na may mitral valve area

Maipapayo ang pagpapalit ng mitral valve (mga indikasyon ng class IIa) para sa matinding mitral stenosis at malubhang pulmonary hypertension (systolic pressure sa pulmonary artery na higit sa 60 mm Hg), mga sintomas ng class I-II heart failure, maliban kung ang mitral balloon valvuloplasty o mitral valve repair ay isinasaalang-alang Ang mga pasyente na may mitral stenosis na walang sintomas ng decompensation ay dapat suriin taun-taon. Kasama sa pagsusuri ang koleksyon ng mga reklamo, medikal na kasaysayan, pagsusuri, chest x-ray at ECG. Kung ang kondisyon ng pasyente ay nagbago sa nakaraang panahon o, ayon sa mga resulta ng isang nakaraang pagsusuri, mayroong malubhang mitral stenosis, ipinahiwatig ang echocardiography. Sa lahat ng iba pang mga kaso, ang taunang echocardiography ay opsyonal. Kung ang pasyente ay nagreklamo ng palpitations, isang 24 na oras na (Holter) na pagsusuri ay inirerekomenda. Pagsubaybay sa ECG upang makita ang mga paroxysms ng atrial fibrillation.

Sa panahon ng pagbubuntis, ang mga pasyente na may banayad hanggang katamtamang stenosis ay maaari lamang makatanggap paggamot sa droga. Ang paggamit ng diuretics at beta-blockers ay ligtas. Kung kinakailangan ang paggamot sa anticoagulant, ang mga pasyente ay inireseta ng mga iniksyon ng heparin, dahil ang warfarin ay kontraindikado.

Pag-iwas

Ang pinakamahalagang tanong mga taktika para sa karagdagang pamamahala ng mga pasyente na may mitral stenosis - ang pag-iwas sa mga relapses ng rheumatic fever na may mahabang pagkilos na paghahanda ng penicillin ay inireseta para sa buhay, pati na rin para sa lahat ng mga pasyente pagkatapos ng surgical correction ng depekto (kabilang ang para sa pag-iwas sa infective endocarditis). Ang Benzathine benzylpenicillin ay inireseta sa isang dosis na 2.4 milyong mga yunit para sa mga matatanda at 1.2 milyong mga yunit para sa mga bata intramuscularly isang beses sa isang buwan.

Ang lahat ng mga pasyente na may mitral stenosis ay inirerekomenda para sa pangalawang pag-iwas sa mga relapses ng rheumatic fever. Bilang karagdagan, ang prophylaxis ng infective endocarditis ay ipinahiwatig para sa lahat ng mga pasyente.

Sa mga asymptomatic na pasyente, kailangan lamang ng prophylaxis para sa paulit-ulit na rheumatic fever [hal. intramuscular injection benzylpenicillin (sterile penicillin G sodium salt) 1.2 milyong yunit bawat 3 o 4 na linggo] hanggang sa edad na 25-30 taon at pag-iwas sa endocarditis bago ang mga peligrosong pamamaraan.

Pagtataya

Ang natural na kasaysayan ng mitral stenosis ay nag-iiba, ngunit ang agwat ng oras sa pagitan ng pagsisimula ng mga sintomas at malubhang kapansanan ay humigit-kumulang 7-9 na taon. Ang resulta ng paggamot ay depende sa edad ng pasyente, functional status, pulmonary arterial hypertension at ang antas ng atrial fibrillation. Ang mga resulta ng valvotomy at commissurotomy ay katumbas; ang parehong mga pamamaraan ay nagbibigay-daan sa pagpapanumbalik ng function ng balbula sa 95% ng mga pasyente. Gayunpaman, sa paglipas ng panahon, bumababa ang pag-andar sa karamihan ng mga pasyente, at marami ang nangangailangan ng paulit-ulit na pamamaraan. Ang mga kadahilanan ng panganib para sa kamatayan ay atrial fibrillation at pulmonary hypertension. Ang sanhi ng kamatayan ay karaniwang pagpalya ng puso o pulmonary o cerebrovascular embolism.

Ang mitral stenosis ay kadalasang umuunlad nang mabagal at nangyayari na may mahabang panahon ng kabayaran. Mahigit sa 80% ng mga pasyente ay nakaligtas sa loob ng 10 taon sa kawalan ng mga sintomas o katamtamang palatandaan ng CHF (FC I-II ayon sa NUNA). Ang 10-taong survival rate ng mga decompensated at non-operated na mga pasyente ay mas malala at hindi lalampas sa 15%. Kapag nagkakaroon ng malubhang pulmonary hypertension, ang average na panahon ng kaligtasan ay hindi lalampas sa 3 taon.

Mga katulad na artikulo: