Caracteristicile fazelor active și inactive ale reumatismului. Reumatism activ și inactiv: care sunt caracteristicile acestor faze ale bolii
Aceasta este o boală inflamatorie sistemică a țesutului conjunctiv de origine toxic-imună. Reumatismul se dezvoltă la tinerii predispuși la acesta ca urmare a unei infecții acute cu streptococ hemolitic de grup A. Rezultatul bolii este preponderent afectarea sistemului cardiovascular (toate mucoasa inimii, în principal miocardul și endocardul) cu formarea de boli de inima si insuficienta cardiaca. Afectarea altor organe și sisteme este de importanță secundară și nu determină severitatea și prognosticul acesteia. Cum să tratați boala, citiți mai departe în articol.
Simptomele dezvoltării reumatismului
Granuloamele reumatice tipice Aschoff-Talalaev sunt formate din țesut conjunctiv, combinate cu semne morfologice de inflamație nespecifică (umflarea și fragmentarea fibrelor de colagen, necroza fibrinoidă, depolimerizarea substanței principale a țesutului conjunctiv din miocard, endocard și pericard), care este caracterizată. ca pancardită reumatică. În 1/3 din cazurile cu primul atac de simptome de reumatism, aparatul valvular al inimii este implicat în procesul patologic modificări caracteristice(valvulită nebunoasă). Cel mai des sunt afectate valvele mitrală și aortică, mai rar - valva tricuspidă și extrem de rar - valva artera pulmonara Se poate dezvolta pericardită.
Simptomele non-cardiace ale reumatismului includ afectarea articulațiilor (artrita reumatoidă tipică) și a organelor interne. La nivelul articulațiilor predomină modificările exudative. Implicarea în procesul patologic al plămânilor (pulmonită), pleurei (pleurezie), rinichilor (nefrită), ficatului (hepatită), splinei (splenită), sistem nervos(coreea) este rar observată.
Principalele sindroame de reumatism sunt:
sindrom valvular,
artrită reumatică,
poliviscerită,
poliserozită,
pancardita,
modificări inflamatorii generale,
afectarea mușchiului inimii,
insuficiență cardiacă acută sau cronică,
tulburări de ritm cardiac și de conducere,
afectarea sistemului nervos,
tulburări imunologice,
disfuncție neuroumorală,
modificări inflamatorii locale (în cavitățile seroase, organe viscerale, articulații).
Cum să tratezi reumatismul folosind metode tradiționale?
Principalele scopuri ale terapiei pacientului sunt lupta împotriva infecției cu streptococ, suprimarea activității (clinic - reducerea manifestărilor de cardită, artrită, poliserozită, laborator - normalizarea parametrilor de fază acută) a procesului reumatic, corectarea tulburărilor imunologice. Infecția cu streptococ în tratamentul reumatismului este suprimată cu antibiotice, iar activitatea procesului reumatic este suprimată cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene până la eliminarea completă a activității.
În cardita reumatică severă cu semne de poliserozită, se prescriu medicamente corticosteroizi, iar în cazul unui proces lent, terapia imunosupresoare pe termen lung cu derivați de aminochinolină este utilizată în tratamentul reumatismului. Când se dezvoltă insuficiență cardiacă, se folosesc glicozide și diuretice.
Pentru tratament, este important să se efectueze măsuri anti-recădere, inclusiv igienizarea focarelor de infecție, efectuarea profilaxiei cu bicilină pe termen lung pe tot parcursul anului și implementarea cursurilor de terapie antiinflamatoare atunci când apar semne de infecție streptococică.
Scopul kinetoterapiei în faza activă a bolii este realizarea stabilizării și regresiei procesului, în faza inactivă - ameliorarea sindromului leziunii valvulare și mobilizarea rezervelor compensatorii ale organismului (sisteme cardiovasculare, imunitare) pentru prevenirea recăderilor.
Kinetoterapie pentru reumatism
Obiectivele kinetoterapiei în faza activă a bolii sunt igienizarea focarelor de infecție (metode bactericide), suprimarea reacțiilor autoimune și reducerea sensibilizării organismului (metode hiposensibilizante), reducerea inflamației (metode antiinflamatorii), durere. relief (metode analgezice). În faza inactivă a reumatismului, principalele sunt corectarea afectarii hemodinamicii și a funcției contractile a miocardului, creșterea rezervelor funcționale ale sistemului cardiovascular (metode trofostimulatoare și vasodilatatoare) și stimularea mecanismelor de protecție imunologică a adaptării organismului la exterior. influențe (metode imunocorective) și metabolismul țesutului conjunctiv (metode fibromodulatoare de tratare a reumatismului).
Metodele fizice afectează în primul rând următoarele sindroame:
inflamator,
tulburări imunologice (autoimune),
remodelarea sistemului cardiovascular,
leziuni ale mușchiului cardiac și leziuni valvulare.
Procesul patologic în reumatism se dezvoltă în principal în inimă și articulații; Infecția nazofaringiană are și semnificație etiopatogenetică, prin urmare în kinetoterapie în unele cazuri este necesară evidențierea metodelor care vizează ameliorarea patologiei în structurile corespunzătoare.
Cum să tratezi reumatismul cu metode imunomodulatoare?
Corectarea proceselor alergice hiperergice și autoimune care stau la baza patogenezei reumatismului, adică tratamentul imunomodulator al reumatismului se efectuează cu scopul de a influența componenta alergică nespecifică a inflamației și reactivitatea imunologică afectată. Pentru a reduce procesele inflamatorii nespecifice exudativ-infiltrative hiperergice la nivelul miocardului și endocardului (cu cardită reumatică), procesul reumatic în membranele sinoviale se utilizează metode de desensibilizare fizică, al căror mecanism de acțiune este asociat cu influența asupra principalelor legături ale imunitatea celulară și umorală, scăderea concentrației de anticorpi circulanți și inhibarea reacției antigenului - anticorp și stimularea funcției T-supresoare.
Electroforeză medicinală. Imunomodulatoarele sunt utilizate în tratamentul reumatismului. Medicamentele foretinate în tratamentul reumatismului afectează diferite părți ale răspunsului imun. Calciul este un factor stabilizator în membranele biologice și afectează, de asemenea, starea structurală și funcțională a stratului membranar (glicocalice). Difenhidramina inhibă sinteza și eliberarea histaminei. Mecanismul acțiunii imunosupresoare a glucocorticosteroizilor este asociat cu suprimarea proliferării țesutului limfoid și inhibarea sintezei anticorpilor; citostaticele cu delagil acţionează în mod similar. Electroforeza cu calciu este prescrisă conform metodei „gulerului” a lui Shcherbak, puterea curentului este de la 6 la 16 mA, durata este de 6-16 minute, zilnic; curs de tratament al reumatismului 10 proceduri.
Electroforeza difenhidraminei se efectuează folosind tehnica endonazală, cu o putere de curent de 0,3 până la 3,0 mA, timp de 10-15 minute, zilnic; curs 10-15 proceduri. Electroforeza glucocorticosteroizilor și medicamentelor citostatice se efectuează pentru artrita reumatică pe articulații cu plasarea longitudinală a electrozilor, timp de 15 minute, zilnic; pentru tratarea reumatismului este nevoie de un curs de 10-15 proceduri.
Terapia UHF transcerebrală. Activitatea genomului timocitelor scade, iar creșterea activității T-supresoare crește. Se crede că activitatea timusului este controlată de sistemul hipotalamus-glanda pituitară, care este foarte diferit. prag scăzut sensibilitate la radiațiile electromagnetice. Cu expunere extrafocală, metoda poate fi indicată în faza activă a reumatismului (grade I și II de activitate) în curs acut și subacut, precum și în curs prelungit (de obicei cu activitate minimă) cu prezența semnelor de reacții autoimune. Terapia UHF se efectuează la o frecvență de 27 MHz, putere 1 5 - 2 0 W, 5 - 8 minute, zilnic; Pentru a trata reumatismul, este nevoie de un curs de 5 - 8 proceduri.
Terapia cu laser cu infraroșu a timusului și a glandelor suprarenaleîn tratamentul reumatismului, are un efect supresor cu o creștere rapidă a numărului de supresori T față de T-helper la pacienții cu patologie autoimună a articulațiilor. Utilizați radiații pulsate (lungime de undă 0,890 µm) cu o putere de 2-5 mW/cm2, timp de 4-5 minute, zilnic; curs 10-12 proceduri.
Iradierea cu laser a sângeluiîn tratamentul reumatismului, crește și sporește rezervele aerobe ale miocardului, crește funcția contractilă a miocardiocitelor și crește activitatea enzimelor din ciclul acidului tricarboxilic. Ca urmare, o serie de proprietăți ale membranei se modifică, în special limfocitele, imunogeneza este activată, iar conținutul de imunoglobuline crește. Pentru expunerea transcutanată la proiecția vaselor de sânge, se utilizează radiație infraroșie continuă sau pulsată (50 Hz) (lungime de undă 0,8-1,2 µm), puterea de ieșire la capătul emițătorului este de până la 40 W, timp de 10-15 minute, zilnic. ; pentru tratarea reumatismului este nevoie de un curs de 8 - 10 proceduri.
Metode de fizioterapie fibromodulatoare pentru reumatism
băi cu radon, ca metodă de tratament fibromodulator al reumatismului. Produșii de ionizare ai proteinelor și apei stimulează activitatea macrofagică a histiocitelor, sinteza proteazelor în granulocite polimorfonucleare și activează procesele de regenerare reparatorie. Radiația radon alfa previne dezorganizarea țesutului conjunctiv, având un efect defibrozant, în special, prin creșterea sintezei glicozaminoglicanilor în țesutul conjunctiv, determinând scăderea nivelului de imunoglobuline A, G, anticorpilor anticardiaci și titrului ASL-O. Aceste băi pot fi prescrise pacienților pentru tratamentul reumatismului în cazul defectelor valvulare cardiace, în stadiile inițiale ale insuficienței circulatorii fără tulburări ale ritmului cardiac, cu un grad minim de activitate a procesului inflamator la pacienții cu un curs prelungit și latent de cardita. Folosiți băi cu activitate a radonului de 40-120 nC/l (1,48-7,4 kBq/dm3), cu temperatura apei de 36 °C, timp de 10-12 minute, la două zile; pentru tratarea reumatismului este nevoie de un curs de 10-12 proceduri.
băi cu hidrogen sulfurat, ca metodă de tratament fibromodulator al reumatismului. Ionii de sulf și sulfuri liberi stimulează procesele reparatorii datorită activării celulelor mononucleare cu celule polimorfe. Fiind implicați în metabolismul mucopolizaharidelor, ele utilizează acidul condroitinsulfuric, accelerând sinteza colagenului de către fibrocite, în timp ce eficientizează structura fibrelor de colagen din cicatrici. Efectul antiinflamator este sporit de o îmbunătățire semnificativă a microcirculației. Reflexele de la chemoreceptorii carotidieni activează secreția de corticosteroizi în cortexul suprarenal. Ca urmare a tratamentului cu băi de sulfuri, există o normalizare a criteriilor de laborator ușor crescute ale activității inflamatorii cu un grad minim de activitate și o creștere a activității fagocitare a limfocitelor.
Efectul antiinflamator al băilor cu hidrogen sulfurat în tratamentul reumatismului, în comparație cu alte metode de balneoterapie, este mai pronunțat la pacienții cu procese inflamatorii la nivelul miocardului. Afișate băi cu hidrogen sulfurat cu un grad minim de activitate reumatism, activitate inflamatorie nesemnificativă, un curs cronic al bolii (excluzând cursul recidivant continuu) și absența unei componente exudative a inflamației. Folosiți băi cu o concentrație de hidrogen sulfurat de 25-100 mg/l, timp de 10-15 minute, la două zile; pentru tratarea reumatismului este nevoie de un curs de 10-15 proceduri.
Băile cu radon și hidrogen sulfurat trebuie utilizate cu prudență la pacienții cu reumatism, deoarece există posibilitatea dezvoltării reacțiilor balneopatice cu activitate crescută a procesului inflamator în inimă și articulații, care se manifestă prin febră scăzută, leucocitoză, activitate crescută. de reacții de fază acută (VSH, CRP, fibrinogen), artralgie crescută, tahicardie . În acest sens, este mai bine să combinați balneoterapia cu efectele terapiei magnetice sau cu microunde asupra glandelor suprarenale sau cu terapia antiinflamatoare medicamentoasă.
Cum să tratezi reumatismul cu metoda analgezică?
Această metodă de tratament este folosită pentru a calma durerile articulare în artrita reumatică. Tratamentul cardialgiei cauzate de cardita reumatica si vasculita este asociat cu tratament sindrom inflamatorîn inimă și vasele sale.
Diadinam și terapie cu amplipuls. Curenții de puls și de joasă frecvență suprimă impulsurile în fibrele sensibile la durere, sporind în același timp sensibilitatea tactilă, care formează un focar de excitație ritmică în sistemul nervos central cu suprimarea activității focarului durerii. În terapia diadinamică se folosesc curenți: DN - 1-2 minute, CP - 3 minute, DP - 3 minute, dacă este necesar, cu modificarea polarității, zilnic, într-un curs de 8 - 1 2 proceduri. Când se utilizează terapia cu amplipuls, III și IV RR sunt utilizate timp de 4-5 minute, frecvența de modulare este de 150-50 Hz cu o scădere pe măsură ce intensitatea durerii scade, adâncimea de modulare este de 25-75% cu o creștere pe măsură ce intensitatea durerii scade. . Indicat pentru tratamentul artralgiei în faza activă a bolii în cursul acut și subacut (grade I și II de activitate).
Electroanalgezie transcraniană (TEA) folosit pentru durerile intense persistente la nivelul articulatiilor, cu gradul I si II de activitate a reumatismului. Curenții de puls de acțiune centrală stimulează structurile creierului, sistemul opioid endogen al trunchiului cerebral cu o creștere a sintezei β-endorfinei și encefalinei, care au un efect analgezic pronunțat. Curenții de impulsuri se folosesc cu o frecvență de 60-80 sau 150-600 de impulsuri/s timp de 15-40 de minute, zilnic; pentru tratarea reumatismului este nevoie de un curs de 8 - 10 proceduri.
Masoterapie folosit in faza activa (gradul I de activitate) si in faza inactiva. Utilizarea masajului este permisă la pacienții cu boli de inimă, cu insuficiență circulatorie nu mai mare decât stadiul I. Mecanismul acțiunii hipoalgezice este asociat cu formarea unui focar dominant de excitare în sistemul nervos central cu dezvoltarea proceselor inhibitoare și blocarea impulsurilor din focarul periferic al durerii. Masați zilnic articulațiile afectate; curs de tratament al reumatismului 10-12 proceduri.
Alte metode, în primul rând cele antiinflamatorii (terapie cu laser, terapie cu ultrasunete, balneoterapie etc.) au și un efect hipoalgezic.
Metode de tratare a reumatismului cu medicamente antiinflamatoare
Metodele de tratament antiinflamator al reumatismului sunt utilizate pentru tratarea carditei reumatice, artritei reumatice și igienizarea focarelor de infecție nazofaringiană.
Electroforeză medicinală. Electroforeza cel mai frecvent utilizată a medicamentelor antiinflamatoare este: soluție de salicilat de sodiu 5%, soluție de acid acetilsalicilic 5%, soluție de clorură de calciu 5%, soluție de acid ascorbic 5%.
Efectul antiinflamator (drenant) al curentului continuu în tratamentul reumatismului este asociat cu creșterea circulației sanguine și limfatice, creșterea capacității de resorbție a țesuturilor cu umflarea redusă la locul inflamației. Activitatea fagocitară a macrofagelor și a leucocitelor polimorfonucleare crește, iar procesele de regenerare sunt accelerate. În țesuturile zonei interpolare, concentrația substanțe medicinale crește semnificativ, iar capacitatea de penetrare a medicamentelor ionizate în celule crește. Medicamentele antiinflamatoare reduc permeabilitatea capilară, reduc activitatea hialuronidazei, limitează alimentarea cu energie a procesului inflamator prin inhibarea formării de ATP și inhibă biosinteza prostaglandinelor. Medicamentele se administrează din catod (cu excepția calciului), prin zone reflexogene și cu un grad minim de activitate - transcardial. Puterea curentului este determinată de senzațiile pacientului. Aplicați timp de 15-20 de minute, zilnic; pentru tratarea reumatismului este nevoie de un curs de 10-15 proceduri.
Terapia cu DMV pentru glandele suprarenale. Efectul asupra glandelor suprarenale crește conținutul de oxicorticosteroizi în plasma sanguină, inhibând reactivitatea țesutului mezenchimal, reducând activitatea fibroblastelor, permeabilitatea membranelor celulare și intracelulare, sinteza colagenului și suprimând sinteza hialuronidazei. Glucocorticosteroizii au, de asemenea, un efect imunosupresor pronunțat. Se folosesc unde electromagnetice cu o frecvență de 460 MHz și o putere de impact de 40 W, timp de 7-10 minute, zilnic; pentru tratarea reumatismului este nevoie de un curs de 10-12 proceduri.
Terapie magnetică de înaltă frecvență. La fel ca terapia cu DMV, stimulează funcția glandelor suprarenale, dar într-o măsură mai mare, ceea ce este asociat cu o adâncime mai mare de penetrare a câmpului magnetic de înaltă frecvență și are un efect imunosupresor. Mecanismul acțiunii imunosupresoare a glucocorticoizilor este asociat cu suprimarea proliferării țesutului limfoid și inhibarea sintezei anticorpilor. Folosit pentru cardita reumatică, poliartrita. În tratamentul antiinflamator al reumatismului se folosește, timp de 15-20 de minute, zilnic, un câmp magnetic (MF) cu frecvențe de 13,56 și 27,12 MHz, putere termică medie; curs 10-12 proceduri. Prin expunerea zonei glandelor suprarenale la radiații UHF și la un câmp magnetic de înaltă frecvență, este posibilă reducerea dozei de glucocorticosteroizi.
Iradiere SUV. Datorită reflexelor cutanat-viscerale, iradierea în doze eritematoase inhibă faza inițială exudativ-alterativă a inflamației organelor interne, inclusiv a miocardului. Hemolimfoperfuzia crește la nivelul patului microcirculator; stimulează sinteza glucocorticoizilor în cortexul suprarenal; Activitatea fagocitară a leucocitelor crește. Efectul desensibilizant este asociat cu o creștere a histaminazei, kinazei și acetilcolinei esterazei în sânge în timpul iradierii. Pentru poliartrită se administrează iradierea suprafata articulara(1-2 câmpuri în funcție de articulație) și zonele adiacente ale membrelor și trunchiului, precum și zonele segmentare corespunzătoare articulației din coloana vertebrală. Folosit pentru gradele I și II de activitate în cursul acut și subacut al bolii. Pentru cardita reumatică se utilizează o tehnică extrafocală de iradiere a zonelor paravertebrale reflexogene (Kustareva). Dozare începând cu 2-4 biodoze la două zile; pentru tratarea reumatismului este nevoie de un curs de 4-5 proceduri.
Terapia cu laser roșu. Radiația laser roșu, datorită absorbției selective de către moleculele SOD și cataliză, activează sistemul antioxidant, reduce conținutul de metaboliți toxici de oxigen și radicali liberi în locul inflamației și crește activitatea fagocitară a neutrofilelor. Datorită stimulării selective a NO sintetazei, îmbunătățește microcirculația și deshidratarea în focarul inflamator. Proiecția inimii, a vaselor mari și a zonelor extracardiace este iradiată cu radiații roșii pulsate cu o frecvență de 200-1000 Hz, PES 0,5-5 mW/cm2, 1-2 minute pe câmp, 4-5 câmpuri zilnic; pentru tratarea reumatismului este nevoie de un curs de 10-15 proceduri.
Electroforeza medicamentoasă pe articulații se efectuează de asemenea cu un antibiotic (după testarea sensibilității microflorei), antiinflamatoare nesteroidiene, dimetil sulfoxid, iod (pentru primul grad de activitate, pentru curs subacut și prelungit), timp de 15-20 de minute, la fiecare altă zi; curs 10-15 proceduri.
Terapia UHF și terapia magnetică HF. Aceste metode de tratare a reumatismului se desfășoară în funcție de gradul manifestărilor exsudative în doze non-termice și subtermale asupra articulațiilor, pe lângă efectul asupra glandelor suprarenale, în principal în stadiul I de activitate, în cursul subacut și prelungit al boala, timp de 15 minute pe zi; pentru tratarea reumatismului este nevoie de un curs de 10-12 proceduri.
Terapia cu laser. Terapia cu laser roșu și infraroșu este utilizată local, precum și paravertebral în segmentele corespunzătoare (tehnica reflexă). 2 - 6 câmpuri sunt iradiate de-a lungul spațiului articular și paravertebral. Folosesc radiație roșie continuă cu PES 3-15 mW/cm2 timp de până la 4 minute pe câmp, infraroșu - cu generare continuă cu PES 3-5 mW/cm2 timp de 4 minute pe câmp, pulsată - cu o frecvență de 20-100 Hz , putere puls până la 10 W, zilnic; curs 10-15 proceduri.
Terapia UHF. Sub influența acestei metode asupra articulațiilor în faza alternativ-exudativă a inflamației, degranularea lizozomilor este inhibată, eliberarea fosfatazelor acide și efectul lor distructiv asupra țesutului este blocată, activitatea mediatorilor inflamatori și sinteza enzimelor implicate în lor. producția este redusă, iar permeabilitatea vasculară crescută este redusă. microvasculară membrana sinoviala – capilare. Ca urmare, funcția barierei sânge-sinoviale, afectată de inflamație, este restabilită și efuzia în cavitatea articulară este redusă. UHF în tratamentul reumatismului stimulează funcția celulelor sinoviale - sinoviocite macrofage (celule A) implicate în fagocitoză, activitatea sinoviocitelor fibroblastice (celule B) producând modificări acid hialuronic.
Cu predominanța proceselor proliferative și un grad minim de activitate reumatismului, un câmp electric UHF de mare intensitate determină creșterea fluxului sanguin și a perfuziei limfatice, afectează selectiv permeabilitatea pereților vaselor microvasculare, inclusiv a vaselor membranei sinoviale, reduce reziduurile. umflarea țesutului articular și, de asemenea, îmbunătățește metabolismul cartilajului articular avascular. Migrarea leucocitelor și activitatea lor macrofagică sporesc funcția de barieră a membranei sinoviale.
Procesele proliferative-regenerative în centrul inflamației în tratamentul reumatismului sunt stimulate prin activarea elementelor stromale ale țesutului conjunctiv și celulelor sistemului fagocitar mononuclear, creșterea concentrației ionilor de calciu și activarea metabolismului țesuturilor articulare. . Un câmp electric UHF de intensitate scăzută este prescris pentru cursul subacut și prelungit cu activitate minimă, intens - pentru cursul prelungit cu aceeași activitate. Acestea folosesc un câmp electric cu o frecvență de 27,12 și 40,68 MHz cu o putere de până la 60 W timp de 10-12 minute, zilnic; curs 10-12 proceduri. În cazul proceselor proliferative, după 5 - 8 proceduri de terapie UHF, se prescrie terapia cu microunde.
Terapia SMV. Folosit pentru activitatea reumatismului în stadiul I cu o evoluție prelungită a bolii. Efectul său antiinflamator este asociat în primul rând cu efectul vasodilatator și de resorbție al metodei ca urmare a creșterii generării de căldură în țesuturile afectate datorită oscilațiilor de relaxare a dipolilor liberi de apă. Acestea folosesc oscilații cu o frecvență de 2450 MHz cu o putere de 3 - 7 W, 1 0 - 1 2 minute, zilnic; Pentru a trata reumatismul, este nevoie de un curs de 12 proceduri.
Terapia cu ultrasunete. Pentru artrita reumatismale se foloseste in primul grad de activitate, prelungit, mai rar curs subacut. Vibrațiile ultrasunete provoacă dilatarea vaselor sinoviale, capsulei articulare și țesuturilor din jurul articulației. Ca urmare, procesele de oxigenare și metabolism intensiv în membrana sinovială și, în consecință, regenerarea reparatorie sunt accelerate. Ultrasunetele în tratamentul reumatismului activează enzimele produse de sinoviocite, sporind astfel activitatea macrofagelor, afectează procesele de depolimerizare a acidului hialuronic, reducând gradul de umflare a țesuturilor. Există ordonarea, întărirea și creșterea elasticității straturilor fibroase colagen-elastice ale membranei sinoviale și resorbția infiltratelor neutrofile formate în aceasta în timpul inflamației.
Sub influența vibrațiilor ultrasonice, funcția de drenaj a capilarelor limfatice ale vaselor membranei sinoviale este îmbunătățită. Prin îmbunătățirea transportului transcapilar, ultrasunetele normalizează metabolismul în cartilajul articular. Se efectuează și ultrafonoforeza medicamentoasă a antiinflamatoarelor (hidrocortizon, iod, Cortan). Se folosesc oscilații cu o frecvență de 880 kHz, cu o intensitate de 0,1-0,6 W/cm2, în funcție de localizarea procesului patologic. Regimul pentru cazurile subacute este pulsat, în alte cazuri este continuu, timp de 5-10 minute, zilnic; pentru a trata reumatismul, aveți nevoie de un curs de 8 - 1 2 proceduri.
Igienizarea focarelor de infecție (angină, exacerbări ale amigdalitei cronice) se efectuează pentru orice natură a cursului reumatismului, cu activitate de gradele I și II, în faza inactivă. În activitatea de gradul III, utilizarea metodelor fizice este limitată dacă există febră mare, intoxicație, manifestări severe de cardită reumatică, aritmii cardiace complexe sau insuficiență circulatorie de gradul II. În scopul efectelor antimicrobiene și antiinflamatorii, iradierea UV a spectrului integral și de unde scurte se aplică local în zona amigdalelor și a „gulerei”, UHF-, SMV-, terapie cu ultrasunete, electroforeza antibioticelor , iod, inhalare de medicamente antibacteriene.
Tratamentul manifestărilor inflamatorii ale artritei reumatice este relevant tocmai în faza activă a reumatismului, în cazurile acute și subacute. În primul rând, se folosesc metodele fizice enumerate mai sus.
Care sunt metodele de tratament trofostimulant al reumatismului?
Reducerea modificărilor distrofice ale celulelor miocardice, prevenirea creșterii acestora, îmbunătățirea microcirculației în miocard și combaterea tulburărilor funcției contractile miocardice sunt sarcini complexe ale tratamentului trofostimulator al reumatismului. Kinetoterapie este prescrisă în faza activă a bolii, începând cu metode antiinflamatorii și imunocorectoare. După ce fenomenele acute s-au diminuat cu scăderea activității reumatismului până la gradul I, cu un curs prelungit cu activitate minimă și în faza inactivă, se prescriu metode trofostimulatoare de tratare a reumatismului pentru corectarea tulburărilor metabolice și îmbunătățirea microcirculației.
Terapie magnetică de joasă frecvență, ca metodă de tratament trofostimulant al reumatismului, afectează indirect trofismul miocardic prin zone segmentare diviziune simpatică sistem nervos autonom. Ca urmare, procesele de oxidare aerobă sunt activate și necesarul miocardic de oxigen este redus. Metoda este recomandată pentru stadiul I de activitate, în faza inactivă, pentru bolile cardiace și insuficiența circulatorie stadiile I-IIA. Se folosește o inducție de 20-35 mT cu un câmp magnetic (MF) de formă sinusoidală și semisinusoidală, la zonele segmentare CV-TIV, folosind o tehnică cu unul sau doi inductori, câte 15 minute; cursul 15 proceduri. Se aplică un câmp magnetic călătorit folosind 3 - 5 perechi de solenoizi mici, frecvență 100 Hz, inducție 3 mT, timp de 20-25 minute, zilnic; pentru tratarea reumatismului este nevoie de un curs de 10-12 proceduri.
Contraindicațiile fizioterapiei în tratamentul reumatismului sunt:
activitatea procesului de gradul al treilea,
leziuni ale valvelor cardiace cu insuficiență circulatorie de gradul II-III,
leziuni renale severe,
tulburări adverse ale ritmului cardiac.
Cum este sanatoriul... tratament balnear reumatism?
Principalele obiective ale tratamentului reumatismului la sanatoriu-stațiune:
eliminarea semnelor de activitate a bolii,
corectarea tulburărilor imunologice și hemodinamice,
restabilirea activității contractile miocardice,
ameliorarea manifestărilor reziduale ale leziunilor extracardiace ale procesului reumatic (articulații, sistem nervos, rinichi) și prevenirea recăderilor.
Pacienți cu simptome de reumatism cu endomiocardită reumatică primară sau recurentă stadiul I al activității procesului pe fondul bolii cardiace valvulare sau fără aceasta, cu insuficiență circulatorie nu mai mare decât stadiul I, fără tulburări de ritm nefavorabile din punct de vedere prognostic (se admit extrasistole rare, aritmie sinusală, bloc atrioventricular de gradul I) la 1-2 luni după terminarea fenomenelor acute, precum și cu un curs continuu recidivant în perioada de scădere a activității la minim, sunt trimiși la sanatoriile locale.
Pacienți cu simptome de reumatism cu afecțiunile enumerate mai sus, dar la 6-8 luni de la externare din spital fără semne de activitate a procesului, cu insuficiență valva mitrala fără semne de activitate a procesului reumatic într-o stare general satisfăcătoare, cu compensare sau insuficiență circulatorie nu mai mare decât stadiul I, fără tulburări nefavorabile prognostic ale ritmului și conducerii inimii (extrasistole - grup, politonice, frecvente, tulburări de ritm paroxistic, bloc atrioventricular al gradul doi sau mai multe, ramuri de mănunchi bloc complet), cu combinate boala mitrala inimile cu predominanța insuficienței valvei mitrale fără semne de activitate a procesului reumatic, în stare de compensare sau insuficiență circulatorie nu mai mare decât stadiul I, fără tulburări ale ritmului cardiac nefavorabile din punct de vedere prognostic, sunt trimise la climate și balneoterapie (cu dioxid de carbon, radon). ape) staţiuni.
Pacienți cu simptome de reumatism cu boală cardiacă mitrală combinată cu predominanța stenozei valvei mitrale fără semne de activitate a procesului reumatic, în stare de compensare sau insuficiență circulatorie nu mai mare decât stadiul I, cu defecte valvă aortică fără semne de activitate a procesului reumatic, cu o stare de compensare sau insuficiență circulatorie nu mai mare decât stadiul I, fără semne de angină pectorală, fără hipertensiune arterială concomitentă și tulburări de prognostic nefavorabile ale ritmului și conducerii inimii, cu boală cardiacă combinată mitro-aortică , fără semne de activitate a procesului reumatic, cu compensarea stării sau insuficiența circulatorie nu mai mare decât stadiul I, fără tulburări de prognostic nefavorabile ale ritmului și conducerii inimii, sunt trimise în stațiunile climatoterapeutice (cu excepția muntelui).
Contraindicații pentru tratamentul reumatismului în stațiune de sanatoriu: endomiocardita reumatică în faza activă (gradul II-III de activitate), insuficiență circulatorie peste stadiul IIA (pentru sanatoriile locale) și peste stadiul I (pentru sanatoriile la distanță), bloc atrioventricular complet (pentru toate sanatorii), blocarea completă a fasciculului atrioventricular (pachetul lui), blocarea în două fascicule și combinarea acesteia cu alte tulburări ale ritmului cardiac - pentru stațiuni balneologice, noroioase și montane, fibrilație atrială cu insuficiență circulatorie peste stadiul PA, frecvente - mai mult de 5 în 1 min, extrasistolă politopică (din 2 locuri sau mai multe), stimulator cardiac artificial cu persistența unei tulburări complexe de ritm, paroxisme frecvente de tahicardie - pentru toate sanatoriile.
Este permisă trimiterea pacienților pentru tratamentul reumatismului cu fibrilație atrială, tahicardie paroxisticaîn caz de insuficiență circulatorie nu mai mare decât stadiul I, mergeți la sanatoriile locale.
Cauzele reumatismului
Principalul factor etiologic în dezvoltarea reumatismului este inflamația acută sau cronică (cel mai adesea faringita, amigdalita), cauzată de streptococul β-hemolitic grup A. Caracteristicile structurale ale agentului patogen și starea corpului uman care suferă de infecție faringiană acută determină apariția și natura evoluției bolii. Reumatismul, de regulă, se dezvoltă în timpul infecției cu streptococ β-hemolitic (tulpinile A3, 5, 18, 19 și 24). O caracteristică a microbilor acestor tulpini este prezența proteinei M în coaja lor și un conținut ridicat de acid hialuronic.
În dezvoltarea reumatismului este importantă o predispoziție genetică la bolile țesutului conjunctiv [legătura bolii cu moștenirea antigenelor eritrocitare; prezența antigenelor HLA comune, majoritatea pacienților sunt purtători ai grupei sanguine III(B). Apariția bolii este facilitată de hipotermie, slăbirea organismului prin infecții anterioare, stres, hipovitaminoză și reactivitate imună alterată.
Patogenia reumatismului este cauzată de tulburări imune și non-imune. Streptococul acționează asupra miocardului cu ajutorul structurilor și al deșeurilor sale: proteine membranare și membrane celulare (proteina M), acid hialuronic, streptolizin-O și streptolizin-S, streptokinaza, hialuronidază. M-proteina si acid hialuronic inhiba fagocitoza; enzimele (hialuronidază, streptokinaza, streptolizinele) au proprietățile antigenelor și provoacă formarea de anticorpi; în acest caz, streptolizina, hialuronidază și dezoxiribonucleaza au un efect cardiotoxic direct, provoacă depolimerizarea țesutului conjunctiv, provoacă degranularea mastocitelor și neutrofilelor cu eliberarea de proteine care stimulează inflamația; Streptopeptida are un efect inhibitor asupra limfocitelor supresoare.
La începutul procesului reumatic, agenții de sensibilizare ai streptococului provoacă o modificare a proprietăților antigenice ale componentelor țesutului muscular și conjunctiv ale membranelor inimii prin transformarea lor în autoantigene, precum și odată cu declanșarea procesului autoalergic și a depunerea de imunoglobuline și complement în fibrele musculare ale miocardului, țesutului conjunctiv, endocardului și vaselor de sânge. Intrarea antigenelor streptococice în organism stimulează producția de anticorpi și, deoarece mulți antigeni streptococici au o structură apropiată de proteinele cardiomiocitelor, anticorpii antistreptococici reacţionează încrucişat cu componente ale sistemului cardiovascular.
Complexele imune circulante, a căror eliminare de către macrofage este redusă, au, de asemenea, un anumit loc în patogenia reumatismului. În multe cazuri, există motive să presupunem că mecanismele autoalergice sunt implicate în reumatism: dezvoltarea unei recidive continue a bolii cu apariția rezistenței la metodele clasice de tratament; detectarea anticorpilor circulanți în sângele pacienților care reacționează cu țesuturile inimii, articulațiilor și pielii.
Problema reumatismului este extrem de relevantă în pediatria clinică modernă, deoarece boala începută în copilărie duce la o creștere a numărului de persoane care nu pot lucra în rândul populației adulte, provocând adesea dizabilități.
Reumatismul (boala Sokolsky-Buyo) este o boală generală a corpului cu afectare sistemică a țesutului conjunctiv de natură inflamatorie și implicarea sistemului cardiovascular și a altor organe în proces. Se caracterizează printr-un curs cronic și dezvoltarea granulomatoasă a reacției inflamatorii.
Conceptul de „reumatism” a fost introdus în practica medicală de Ballonius în 1635 pentru a distinge durerile articulare migratoare din reumatism de gută. Termenul „yeita” înseamnă „încărcare”, deoarece se credea la acea vreme că, cu această boală, lichidul care provoacă boli se grăbește în articulații. Trebuie remarcat faptul că termenul „reumatism”, larg răspândit anterior în literatura internă și străină (în special germană), este acum din ce în ce mai utilizat în literatura internațională și publicațiile OMS. În aceste publicații, această boală este denumită „febră reumatică”. Cu toate acestea, este de preferat să folosiți termenul „reumatism”, deoarece denotă un nosologic formă clinică boala, și nu simptomul ei individual, în în acest caz,- febră.
EPIDEMIOLOGIE. Nu cu mult timp în urmă, reumatismul era larg răspândit. Însă de la sfârșitul anilor 60, incidența reumatismului a scăzut progresiv, iar în prezent acești indicatori s-au stabilizat. În industrial țările dezvoltate Incidența reumatismului este mai mică de 5 la 100.000 de locuitori pe an, adică. mai puțin de 0,005%. În țările în curs de dezvoltare, în rândul populațiilor aflate în condiții socio-economice nefavorabile, incidența reumatismului în rândul copiilor ajunge la 100 la 100.000 (0,1%).
În țările industrializate, în funcție de scăderea incidenței reumatismului, se constată o scădere a incidenței malformațiilor reumatismale cardiace. Astfel, frecvența defectelor reumatice în rândul copiilor de vârstă școlară în anii 80 a fost de 0,6-0,7 la 1000 în SUA și, respectiv, Japonia. În țările în curs de dezvoltare, această rată variază de la 1,6 la 18,6 la 1000.
Reumatismul debutează în principal în copilărie și vârstă fragedă. La vârsta sub 3 ani și peste 30 de ani, incidența reumatismului primar este extrem de rară. Peste 70% din cazurile de incidență primară apar la vârsta de 8-15 ani.
Semnificația socială a reumatismului se datorează nivelului destul de ridicat de dizabilitate al populației (5% dintre persoanele nou recunoscute ca handicapate suferă de defecte cardiace de origine reumatică), și evoluția bolii, care are un caracter progresiv, ciclic. Prin urmare, o problemă foarte importantă este tratamentul și prevenirea rațională, prevenirea dizabilității și apariției exacerbărilor.
ETIOLOGIE. În prezent, majoritatea cercetătorilor implicați în problema reumatismului consideră că reumatismul este rezultatul interacțiunii organismului cu streptococii beta-hemolitici din grupa A. Streptococii beta-hemolitici sunt împărțiți într-un număr de grupe serologice în funcție de caracteristicile antigenului polizaharidic inclus în compozitia perete celular. Streptococii aparținând grupei serologice A (Streptococcus pyogens) au cea mai mare importanță în patologia umană. Microorganismele din acest grup sunt cele care provoacă reumatismul. Streptococii din alte grupe serologice (B, C, G, F) sunt mai puțin susceptibili de a provoca infecție și nu sunt cauza reumatismului.
Streptococul beta-hemolitic de grupa A cauzează astfel boli infecțioase, cum ar fi scarlatina, faringita sau amigdalita, infectie cutanata (impetigo). Dar reumatismul nu apare niciodata dupa impetigo, ci doar dupa scarlatina, faringita sau amigdalita.
Prevalența streptococilor de grup A este destul de semnificativă și variază foarte mult. Astfel, streptococul de grup A se găsește în gâtul a 10-50% dintre copiii sănătoși de vârstă școlară (OMS, 1988). Prezența streptococului de grup A în tractul respirator superior poate fi un semn al infecției acute cu streptococ sau al transportului bacterian. Aceste condiții sunt diferențiate prin titrurile anticorpilor antistreptococici. În cazul purtării bacteriene, spre deosebire de infecția activă, nu există o creștere a titrurilor de antistreptolizin-0 (ASL-O). ÎN tari diferite titruri crescute de ASL-0 se găsesc la 15-69% dintre copiii sănătoși clinic, ceea ce indică o infecție anterioară cu streptococ.
Următoarele sunt folosite ca dovezi care confirmă etiologia streptococică a reumatismului la copii:
1) simptomele clinice ale reumatismului apar la 2-3 săptămâni după o infecție faringiană cauzată de streptococul beta-hemolitic de grup A;
2) streptococii se gasesc la 65% dintre pacientii cu reumatism in cavitatea bucală, iar anticorpii la streptococ sunt detectați în sânge în faza activă la 80% dintre pacienți;
3) anticorpii la streptococ sunt detectați în titruri foarte mari în sângele pacienților cu reumatism;
4) o scădere bruscă a incidenței și recidivei reumatismului după profilaxia cu bicilină.
Trebuie remarcat faptul că doar anumite serotipuri ale streptococului de grup A au potențial „reumatogen”. Mai des, următoarele zece tipuri M de streptococ de grup A se găsesc la pacienții cu reumatism: 1,3, 5, 6, 14, 18, 19, 24, 27, 29. Conceptul de „reumatogenitate” se bazează pe proprietățile biologice ale streptococilor, diferite componente ale cărora provoacă dezvoltarea reacțiilor patologice care duc la reumatism.
În același timp, deși streptococii servesc ca factor etiologic pentru reumatism, ei nu sunt agenți cauzali ai reumatismului din punctul de vedere al patologiei infecțioase clasice, deoarece doar 0,2-0,3 până la 3% dintre persoanele care au avut dureri în gât sau acute. faringita dezvoltă reumatism.
PATOGENEZĂ. În prezent, ipoteza toxico-imunologică a patogenezei reumatismului este general acceptată. Există mai multe mecanisme în dezvoltarea reumatismului, care sunt interdependente în cadrul conceptului toxic-imunologic al patogenezei bolii.
1. Mecanism toxic - dezvoltarea reumatismului este asociată cu efectul direct al exo- și endotoxinelor streptococului (streptolizine-O și S, streptohialuronidază etc.) asupra celulelor și țesuturilor. Acest lucru duce la hemoliza celulelor roșii din sânge (cu apariția ulterioară a eritemului inelar toxic), distrugerea lizozomilor și eliberarea de enzime proteolitice, care provoacă depolimerizarea mucopolizaharidelor țesutului conjunctiv și afectarea permeabilității capilare. Rezultatul este exudarea și umflarea substanței fundamentale și a procolagenului.
În plus, streptolizina-0 are activitate cardiotropă și decuplează fosforilarea oxidativă în mușchiul inimii.
Aceste modificări corespund stadiului patomorfologic al bolii, care se numește „umflarea mucoidă”. Modificările în această etapă sunt reversibile, iar cu tratament, structura țesutului conjunctiv poate fi complet restaurată.
2. Mecanismul reacțiilor de reacție încrucișată se datorează faptului că antigenele streptococice reacționează încrucișat cu antigenele miocardului, sarcolema, componente ale fasciculului atrioventricular etc.
În plus, anticorpii formați împotriva diferitelor componente ale streptococului reacționează și cu țesuturile inimii (miocard), cu glicoproteinele aparatului său valvular și cu antigenii citoplasmatici ai neuronilor nucleilor caudat și subtalamic ai creierului.
Aceste reacții încrucișate duc la inflamație locală în diferite organe, provocând miocardită, endocardită cu afectarea valvelor cardiace și coree.
3. Mecanismul complexului imun este asociat cu formarea de anticorpi anti-streptococi și formarea de complexe imune, care, depuse pe membranele bazale ale capilarelor, arterelor și sinoviale, provoacă deteriorarea acestora. Acest mecanism duce la creșterea permeabilității capilare, la agregarea trombocitelor și la formarea de microtrombi asociați cu fibrină. Ca urmare a participării acestui mecanism, la pacienții cu reumatism se observă vasculită și sinovita, ceea ce duce la poliartrită.
În plus, permeabilitate vasculară crescută, exudație și schimbări distructivețesutul conjunctiv contribuie la formarea fibrinoidului, care se depune în țesuturi sub formă de focare. Aceasta corespunde celei de-a doua etape a modificărilor patomorfologice - stadiul de umflare a fibrinoidei (sau necroză). Schimbările care apar în această etapă sunt ireversibile.
4. Mecanism autoimun - ca urmare a unei încălcări a funcției de reglare a limfocitelor T și a unei reacții hiperergice a limfocitelor B la pacienții cu reumatism, autoanticorpii apar ca răspuns la leziunile tisulare. Ele reacţionează cu fibrilele miocardice, provoacă necroză şi intensifică efectele miocarditei.
În locurile de depunere, există o creștere a producției de limfokine care stimulează fibroblastele. Aceasta duce la formarea granulomului reumatic (granulomul Ashoff-Talalaev), care corespunde celei de-a treia etape a modificărilor patomorfologice - granulomatoza.
Ultima etapă patomorfologică este scleroza și hialinoza țesutului conjunctiv. În această etapă apar nodulii reumatici.
Mecanismele de mai sus de dezvoltare a procesului reumatic sunt observate la pacienții cu reumatism primar. Odată cu atacurile ulterioare de reumatism, relația dintre aceste mecanisme se schimbă.
CLASIFICARE. Varietatea manifestărilor clinice ale reumatismului și nevoia rezultată de abordare diferentiata pentru înțelegerea și tratamentul acestei boli determină necesitatea unei clasificări unificate a bolii.
Prima încercare de clasificare a reumatismului a fost făcută în 1934 de către Comitetul antireumatic al Uniunii. Apoi, în legătură cu dezvoltarea cunoștințelor și ideilor în domeniul reumatologiei, clasificarea a fost revizuită și completată în mod repetat. În prezent, versiunea general acceptată în țara noastră este versiunea de clasificare aprobată în 1964 la Simpozionul All-Union pentru Clasificarea Reumatismului și Infectartritei (Moscova) și pe baza propunerilor Academicianului Academiciei de Științe Medicale a URSS A.I. Nesterov (Tabelul 33).
Conform acestei clasificări, tabloul clinic al reumatismului este împărțit în două faze: activ și inactiv, iar activitatea procesului inflamator se caracterizează prin trei grade de activitate în funcție de severitatea lor: I, II și III. Vom sublinia mai detaliat criteriile de activitate mai jos.
În funcție de leziunea clinică și anatomică, este indicată natura leziunii cardiace (cardită reumatică primară, cardită reumatică recurentă, reumatism fără modificări cardiace evidente, se determină prezența unui defect și se denumește valva, miocardioscleroză reumatică) și alte organe. si sisteme (poliartrita, serozita, coreea, encefalita, vasculita, nefrita, hepatita, pneumonia etc.).
Clasificarea indică, de asemenea, natura evoluției bolii: acut, subacut, prelungit (lent), recurent continuu, latent.
Curs acut - procesul începe acut, cu dezvoltarea rapidă a simptomelor clinice, de obicei cu activitate maximă. Manifestările clinice sunt cauzate în principal de inflamația exudativă atât la nivelul inimii, cât și la alte sisteme. Pacienții pot raporta cu exactitate data debutului bolii. Durata fazei active este de până la 8 săptămâni.
Curs subacut - boala începe treptat, iar activitatea procesului inflamator nu depășește stadiul II. Acesta este cel mai frecvent curs al bolii. Debutul bolii este neclar; atunci când sunt intervievați, pacienților le este greu să numească chiar și luna de debut a bolii. Durata fazei active este de 2-4 luni. Rezultatele terapiei nu pot fi întotdeauna determinate cu exactitate.
Curs prelungit-lent - caracterizat printr-un debut gradual, activitate minimă, care persistă mult timp, în ciuda tratamentului, dar fără o dinamică evidentă a clinicii și parametrii de laborator.
Curs cu recidivă continuă - odată cu acesta, fiecare recidivă ulterioară are loc înainte ca exacerbarea anterioară să intre într-o fază inactivă. Este cel mai sever și torpid curs de reumatism. Un defect cardiac este caracteristic, iar insuficiența circulatorie este severă. Terapia complexă dă un efect temporar; recidivele apar de obicei în timpul tratamentului.
(A.I. Nesterov, 1964)
Cursul latent se caracterizează printr-o evoluție ascunsă a bolii, greu de detectat, dar, în ciuda naturii asimptomatice a bolii, sunt detectate granuloame reumatice proaspete, iar depistarea „accidentală” a bolii valvulare cardiace este, de asemenea, caracteristică (conform definiției lui Talalaev). , „forma ambulatorie” a reumatismului).
Clasificarea indică și starea circulației sângelui. Există patru grade de insuficiență circulatorie la pacienții cu reumatism (după G.F. Lang):
H0 - fără insuficiență circulatorie, fără semne obiective sau subiective tulburare functionala circulatia sangelui;
НІ - insuficiență circulatorie de gradul I: semnele de insuficiență circulatorie sunt absente în repaus și apar în timpul activității fizice (mers, ghemuit, etc.) sub formă de dificultăți de respirație și tahicardie;
HII - insuficiență circulatorie de gradul doi, în repaus există congestie în plămâni sau circulație sistemică:
HIIA - modificările sunt mai puțin pronunțate (congestia plămânilor, mărirea moderată a ficatului, umflarea picioarelor până la sfârșitul zilei);
NIIB - congestia în circulația sistemică este pronunțată (mărirea semnificativă a ficatului, edem, ascită), dar sunt reversibile și tratabile;
HIII - tulburare hemodinamică severă, ireversibilă și netratabilă, insuficiență circulatorie de gradul III.
Dacă este posibil, trebuie specificată localizarea principală a leziunii (miocard, endocard, pericard, pancardită, coronarită) și trebuie indicat numărul de atacuri.
Conform clasificării, este necesar să se clarifice gradul de activitate al procesului reumatic. Criteriile de determinare a gradului de activitate al reumatismului sunt prezentate în Tabelul 34.
Masa
(A.I.Nesterov, 1964)
Notă. CRP - proteină C-reactivă;
DPA - difenilamină (test);
SA - acizi sialici
Faza inactivă a reumatismului este înțeleasă ca o stare de sănătate la supraviețuitorii reumatismului, atunci când examenul clinic și de laborator de-a lungul timpului nu reușește să identifice niciun semn de proces inflamator sau imunitate afectată. Capacitatea de lucru a pacienților este păstrată, iar tulburările hemodinamice sunt depistate cu efort fizic semnificativ dacă s-a format un defect cardiac. Potrivit lui N.A. Belokon și M.B. Kuberger (1987), putem vorbi despre faza inactivă nu mai devreme de 6 luni de la dispariția semnelor clinice și de laborator ale activității procesului, deoarece modificările morfologice persistă mult mai mult decât cele clinice și de laborator.
Această clasificare, așa cum sa menționat deja, este în general acceptată pentru utilizare în țara noastră. Totuși, spre deosebire de această clasificare, Comitetul de experți al OMS (1988) nu consideră în continuare pacienții care au avut reumatism ca având „reumatism în faza inactivă”, deși toți necesită profilaxie cu bicilină pe termen lung.
În plus, experții OMS (1988) consideră că nu există un curs de reumatism „recadent continuu”. În opinia lor, recidivele frecvente ale reumatismului la copii sunt rezultatul unei prevenții secundare efectuate necorespunzător a bolii. Există, de asemenea, obiecții la criteriile pentru activitatea bolii. Conform clasificării avute în vedere, activitatea bolii este un concept clinic și este determinată de parametrii tabloului clinic și de laborator. Dar activitatea clinică a bolii nu coincide întotdeauna cu intensitatea procesului patologic din inimă și alte organe.
MANIFESTARI CLINICE. Manifestările clinice ale bolii la copii sunt polimorfe și variate.
Reumatismul apare de obicei la 2-3 săptămâni după o durere în gât sau faringită. Pacienții se plâng de letargie, slăbiciune și transpirație. Manifestările inițiale ale reumatismului la copii includ creșterea bruscă a temperaturii corpului, simptome de intoxicație, artralgie sau poliartrită.
Deși boala afectează diferite organe și țesuturi, principala este afectarea inimii, care este descrisă ca cardită. În funcție de localizarea leziunii, aceasta poate fi endo-, mio- sau pancardită. Cea mai frecventă cauză a reumatismului este endomiocardita. Pancardita se dezvoltă numai în cazuri severe cursul bolii.
Să luăm în considerare cele mai importante semne clinice ale endocarditei la copii.
Endocardita. Procesul reumatic afectează cel mai adesea valvele cardiace și apare sub formă de valvulită reumatică. Pacienții se plâng de obicei de disconfort în zona inimii, creșterea temperaturii corpului, palpitații și amețeli. În timpul examinării, se evidențiază paloarea pielii și pulsația. vasele cervicale. La palpare - pulsul este de umplere satisfăcătoare, nu tensionat, tahicardie. La percuție, granițele inimii se încadrează în normele de vârstă. La auscultare, zgomotele cardiace sunt oarecum slăbite; la vârf se aude un suflu sistolic, care la început este moale, scurt, muzical, inconsecvent și devine aspru pe măsură ce valvele sunt deteriorate.
Miocardită. Obligatoriu componentă cardită reumatică. Există plângeri de durere vagă în zona inimii, slăbiciune, oboseală, palpitații și dificultăți de respirație. La examinare, se evidențiază paloarea pielii și a membranelor mucoase, „albăstrui” sub ochi, cianoza buzelor sau triunghiul nazolabial. La palpare, pulsul este slab umplut, impulsul apical este slăbit, tahicardia la debutul bolii este înlocuită cu bradicardie. La percuție, marginile inimii sunt de obicei deplasate spre stânga sau în toate direcțiile, în funcție de severitatea procesului inflamator (miocardită focală sau difuză). La auscultare, zgomotele cardiace sunt slăbite, în special primul, și se aude un suflu sistolic. Cauza sa este considerată a fi insuficiența relativă a valvei mitrale (datorită expansiunii inimii, hipotensiunii mușchilor cardiaci, în special a mușchilor papilari).
Uneori, din cauza alungirii (slăbirii miocardului) și scurtării (din cauza tahicardiei) sistolei, se observă embriocardie, adică. egalizarea duratei sistolei și diastolei.
Pentru a confirma diagnosticul de miocardită, datele de examinare instrumentală sunt de mare importanță. Pe ECG, miocardita se caracterizează printr-o încălcare a conducerii atrioventriculare sub formă de alungire. Intervalul PR, o scădere a tensiunii dinților QRS (indică un curs sever al procesului), precum și posibilă încălcare ritm.
Pericardită. De regulă, indică pancardită, deoarece este combinată cu implicarea tuturor membranelor inimii în procesul inflamator. Apariția pericarditei în timpul procesului reumatic se exprimă clinic printr-o deteriorare bruscă starea generala bolnav. Plângerile de durere ascuțită în zona inimii sunt tipice, apare dificultăți de respirație (chiar și în repaus) și se remarcă adesea o tuse uscată și obsesivă (reflex).
La examinare, se atrage atenția asupra posturii forțate a copilului (poziția șezând cu corpul înclinat înainte) și cianoza pielii. Tabloul obiectiv depinde de tipul de pericardită - uscată (fibrinoasă) sau exudativă.
În cazul pericarditei uscate (fibrinoase), marginile inimii nu sunt deplasate, iar auscultarea dezvăluie un „zgomot de frecare pericardică”, care amintește de zgomotul zăpezii, care se aude în faza de sistolă și diastolă și nu este asociat cu zgomotele cardiace.
Cu pericardita exudativă, există o dispariție a pulsației în regiunea inimii, bătăile apicale nu sunt detectate, limitele inimii sunt deplasate în toate direcțiile, sunetele sale sunt semnificativ slăbite, abia audibile, mai ales în poziție șezând.
Poliartrita este una dintre principalele manifestări clinice ale reumatismului. Severitatea sa variază - de la durere (poliartralgie) la umflare și roșeață a articulațiilor și durere insuportabilă (artrita). În cursul modern al reumatismului, poliartralgia este considerată în esență echivalentul artritei reumatice.
Artrita reumatică se caracterizează prin:
1) leziuni multiple ale articulațiilor, în principal cele mari (glezne, genunchi, coate, încheieturi etc.), mai rar - mici (articulații ale picioarelor, mâinilor etc.);
2) deteriorarea simetrică a articulațiilor;
3) afectarea articulară migratoare, „zburătoare” (reacția inflamatorie apare și dispare foarte repede);
4) absența deformării sau a oricăror modificări funcționale ale articulațiilor afectate;
5) dispariția rapidă a manifestărilor în timpul utilizării terapiei antiinflamatorii.
Coreea. Caracteristică curs de reumatism la copii. Coreea este considerată un fel de encefalită subcorticală și parțial corticală. Substratul morfologic al acestei leziuni este asociat cu vasculita si modificări distrofice sistemul striopalidal al creierului. Cu aceste leziuni sunt asociate manifestările caracteristice coreei.
O examinare obiectivă poate stabili simptomele tipice ale coreei. În primul rând, starea psihică a copilului se modifică: apar instabilitate emoțională, distragere, oboseală, pasivitate, iar performanța școlară se deteriorează. În același timp, apar tulburări de mișcare, care se manifestă prin hiperkinezie, strâmbături și vorbire tulbure (disartrie). Aceste tulburări se agravează de obicei odată cu entuziasmul.
În plus, apare și tulburarea de coordonare a mișcărilor. Acest lucru se manifestă prin alterarea scrisului de mână, incapacitatea de a ține vesela în timp ce mănâncă, instabilitate în poziția Romberg și teste negative de la degete la degete și la genunchi.
Coreea se caracterizează și prin hipotonie musculară. În acest sens, simptomele „umeri flăsă” (atunci când ridicați un copil sub axile, numai umerii se ridică, dar capul merge adânc între ei), „cuțit” (un picior îndoit la articulația genunchiului poate fi adus cu ușurință la bărbie), se observă „brațul pliat” (când brațul este îndoit la articulația cotului, antebrațul intră în contact cu umărul).
La examinarea stării neurologice, există o creștere a reflexelor tendinoase, în special a reflexelor genunchiului (semnul Gordon pozitiv), și se observă clonus pronunțat la picior.
Coreea afectează de obicei copiii cu vârsta cuprinsă între 5-10 ani și fetele aflate la pubertate.
Eritem inelar. Apare de obicei pe trunchi și membre, mai rar pe picioare, gât și față. Acestea sunt erupții cutanate roz pal sub forma unei margini subțiri în formă de inel, cu o margine exterioară clară și interioară mai puțin clară. În centrul inelului pielea este neschimbată. Inelele de eritem sunt adesea combinate complex unele cu altele, asemănând cu ghirlande sau cu un model de dantelă. Eritemul în formă de inel nu este însoțit de senzații subiective și, de obicei, dispare fără urmă.
Noduli reumatici. Formațiuni nedureroase cu dimensiuni cuprinse între 2 mm și 1 cm, rotunde, dense, situate în fascia, tendoane, țesut subcutanat. Localizarea preferată este suprafața extensoare a cotului, genunchiului, articulațiilor metacarpofalangiene, gleznelor, apofizelor spinoase ale vertebrelor etc. Nodulii apar imperceptibil ca urmare a formării granulomului și sclerozei. De obicei, în decurs de 1-2 luni, acestea suferă o dezvoltare inversă, fără efecte reziduale.
Leziunile altor organe și sisteme se manifestă prin pneumonie reumatică, pleurezie, sindrom abdominal, afectarea rinichilor, serozită etc.
Pentru a determina activitatea procesului inflamator, se folosesc teste de laborator, cum ar fi determinarea numărului de leucocite, VSH, conținut de seromucoid, acid sialic, fibrinogen, alfa-1- și alfa-2-gamma globuline, proteina C reactivă și indicatori de reacție a difenilaminei.
CRITERII DE DIAGNOSTIC PENTRU REUMATISME. Diagnosticul de reumatism este uneori extrem de greu de stabilit. Acesta este un diagnostic clinic și nu există metode suficient de convingătoare pentru diagnosticarea acestuia, iar severitatea simptomelor clinice variază și nu este întotdeauna suficientă pentru a face un diagnostic în timp util.
Criteriile de diagnostic pentru reumatism au fost formulate pentru prima dată de medicul pediatru rus A.A. Kisel (1940), care a identificat cinci semne „absolute”: noduli reumatici, eritem inelar, coree, poliartrita migratoare, cardita.
În 1944, a fost publicată o listă de semne pentru diagnosticul de reumatism, împărțindu-le în criterii „mare” și „minore”. Această diviziune se bazează pe semnificația diagnostică a unui indicator specific. Semnele clinice cele mai semnificative pentru diagnostic au fost numite criterii „majore”, iar cele mai puțin caracteristice au fost numite criterii „minore” (vezi diagrama).
Aceste criterii au fost revizuite ulterior în 1956 și 1982 sub auspiciile Asociației Americane de Reumatică. În această formă, au fost adoptate de Comitetul de experți al OMS (1988):
Schema criteriilor de diagnostic pentru reumatism (A.A. Kisel - T.T.D. Jones)
Criterii „mare”:
Poliartrita
Eritem în formă de inel
Noduli reumatici
Criterii „mici”:
A) clinic:
1. Febră
2. Artralgie
3. Istoric de reumatism (sau reumatism anterior)
B) Laborator:
1. Reactanți de fază acută (VSH crescut, CRP, leucocitoză)
2. Prelungirea intervalului PR
Prezența a două criterii „major” sau unul „major” și două „mici” indică probabilitate mare reumatism la copii. Mai mult, diagnosticul de reumatism este permis numai dacă există criterii clinice „mare”. Cu toate acestea, pentru a lua o decizie finală cu privire la diagnosticul de reumatism, sunt necesare date care confirmă infecția cu streptococ. Acestea includ:
1) titrul crescut de anticorpi antistreptococici (ASL-0 etc.);
2) cultura de streptococ de grup A din gât;
3) scarlatina recentă.
Dintre anticorpii antistreptococici, cea mai mare valoare diagnostică este determinarea titrurilor ASL-O, care sunt de obicei crescute la 80% dintre pacienții cu reumatism. Numai la pacienții cu coree și în primele 2 luni de la debutul bolii se observă un nivel scăzut sau limită de ASL-O. Nivelul ASL-O este considerat ridicat dacă corespunde cu cel puțin 250 de unități. Todd la adulți și cel puțin 333 de unități. la copiii peste 5 ani.
Pentru a crește semnificația diagnostică a acestor parametri, este necesar să se studieze serurile pereche, pentru care sângele se prelevează la intervale de 2-4 săptămâni. În acest caz, o creștere a titrului de anticorpi de două sau mai multe diluții este un semn de diagnostic al unei infecții recente cu streptococ.
Cele de mai sus criterii de diagnostic reumatismul au scopul de a diagnostica boala doar în faza activă.
O greșeală foarte frecventă este prescrierea prematură a antiinflamatoarelor (salicilați, corticosteroizi) înainte de apariția simptomelor clare de reumatism. Ca urmare, se dezvoltă un tablou clinic neclar, permițând doar asumarea unui diagnostic de reumatism. Evident, este imposibil să se reducă severitatea simptomelor de reumatism până când acestea devin suficient de clare. În caz contrar, stabilirea unui diagnostic corect va fi dificilă.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAT. Conform criteriilor de mai sus pentru diagnosticul reumatismului, formele clasice ale bolii sunt recunoscute destul de clar. Dar pentru un tratament și prevenire de succes, este important să se stabilească un diagnostic precis în cazurile în care simptomele sunt rare. Există dovezi ale asemănării reumatismului cu 26 de boli diferite.
Dacă un pacient cu reumatism are poliartrită severă, devine necesar să se excludă artrita reumatoidă juvenilă (JRA) (Tabelul 35). JRA, spre deosebire de artrita reumatică, se caracterizează prin durere persistentă în zona articulațiilor mici ale mâinii, picioarelor și coloanei vertebrale; durere prelungită de câteva săptămâni sau chiar luni care nu poate fi tratată cu medicamente antiinflamatoare; rigiditate a mișcării în articulațiile afectate, în special dimineața; dezvoltarea deformărilor articulațiilor afectate; atrofie musculară în zona articulației afectate; fără modificări ale inimii pentru o lungă perioadă de timp; modificări ale radiografiei articulațiilor (osteoporoză, lărgirea spațiului articular, anchiloză etc.).? Tabelul 35
Prezența carditei la un pacient cu febră reumatică necesită diagnostic diferențial cu cardită non-reumatică (Tabelul 36). Diferențele dintre cardita nereumatică și reumatism: legătura cu o infecție virală respiratorie acută anterioară și apariția bolii direct pe fundalul acesteia (la înălțimea bolii de bază); absența sindromului articular la debutul bolii; prezența unei dureri mai pronunțate în zona inimii, plângerile sunt de natură emoțională; neformarea defectelor valvulare cardiace; absența sau expresia slabă a semnelor de laborator ale activității procesului, în ciuda semnelor destul de pronunțate de cardită, iar titrurile de anticorpi antistreptococici nu sunt crescute sau nu cresc în dinamica bolii.
Masa
Polimorfismul semnificativ al simptomelor clinice de reumatism și afectarea sistemică a țesutului conjunctiv necesită diagnostic diferențial cu lupus eritematos sistemic (LES). La pacienții cu LES, spre deosebire de pacienții cu reumatism, pe față se observă erupții cutanate sub formă de „fluture”; crește noduli limfaticiși splina; activitate ridicată a procesului și un tablou clinic variat al bolii, iar la 50% dintre copii se găsesc celule LE în sânge și la aproape toți copiii (95%) sunt detectați anticorpi antinucleari.
Multe dintre aceste semne sunt comune copiilor și adulților. Dar totuși, unele caracteristici ale cursului reumatismului sunt observate la copii:
1) un curs mai sever al procesului din cauza componentei exudative pronunțate a inflamației;
2) formele cardiace de reumatism sunt mai frecvente;
3) recidivele bolii sunt mai frecvente;
4) erupțiile cutanate reumatice și nodulii reumatici sunt mult mai frecvente;
5) prezența coreei, pe care adulții nu o au;
6) poliseroza este mai frecventă;
7) rămâne activitatea constantă a perioadei interictale;
8) caracterizată prin așa-numita „decompensare uscată” cu un ficat mărit fără umflarea picioarelor, care apare la adulți;
9) copiii dezvoltă pneumonie reumatică mai des decât adulții;
10) defectele cardiace sunt mai probabil să se formeze.
În prezent, numărul copiilor cu malformații cardiace reumatice a scăzut de peste 2 ori. Incidența malformațiilor cardiace dobândite la copiii cu reumatism este de 10-15%. Cea mai frecventă boală cardiacă dobândită la copii este insuficiența valvei mitrale (60%), locul doi este ocupat de boala combinată a valvei mitrale (insuficiența valvei mitrale și stenoza ostiului venos stâng) - în 15%, locul al treilea este izolat aortic. insuficiență - la 10% dintre copii.
PRINCIPII DE TRATARE A COPIILOR CU REUMATISME.
Principiul terapiei complexe pas cu pas este considerat baza pentru tratamentul copiilor cu reumatism. Implementarea acestui principiu se realizează prin faptul că pacienții sunt tratați într-un cadru spitalicesc, urmăriți într-un sanatoriu de reumatismă-cardiologie și observați de un cardio-reumatolog într-o clinică. Toți pacienții cu reumatism trebuie internați și, dacă este posibil, izolați.
Tratamentul pacienților cu reumatism include următoarele componente principale:
1) organizarea regimului - repausul la pat se stabilește timp de 2-3 săptămâni sau mai mult, în funcție de severitatea carditei și de caracteristicile cursului. După eliminarea semnelor de cardită, copilul este transferat în repaus semi-pat (permis să se ridice la masă, pentru proceduri, la toaletă), iar apoi la un regim de antrenament;
2) furnizare alimentație rațională- trebuie să fie complet, fortificat, ușor de digerat și bogat în calorii.
Este prescris tabelul nr. 10 (conform lui Pevzner), conform căruia copilul este limitat (redus) în cantitatea de sare de masă, aportul de lichide și, în plus, sunt prescrise alimente bogate în potasiu (cartofi copți, stafide, caise uscate, prune uscate) ;
3) prescrierea terapiei etiotrope, ținând cont de recunoașterea rolului etiologic al streptococului de grup A în dezvoltarea reumatismului.
Penicilina se administrează intramuscular la 600.000 - 2.000.000 de unităţi pe zi (în 4 doze) timp de 2 săptămâni (100.000 de unităţi la 1 kg greutate corporală), apoi bicilină-5 intramuscular timp de 4-6 săptămâni. Copiilor care cântăresc mai puțin de 30 kg li se prescrie o doză de 600.000 de unități, mai mult de 30 kg - 1.200.000 de unități.
În caz de intoleranță la medicamentele peniciline, este indicată eritromicina. Se prescrie copiilor cu greutatea mai mică de 25 kg la o doză de 40 mg la 1 kg greutate corporală pe zi (nu mai mult de 1 g) în 2-4 prize, peste 25 kg - 250 mg de 4 ori pe zi;
4) includerea în terapia patogenetică a medicamentelor care afectează legăturile cheie în patogeneză. În acest scop, se folosesc medicamente cu activitate antiinflamatoare. Aplica:
4.1) Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene:
A) acidul acetilsalicilic este prescris la 60-100 mg per 1 kg de greutate corporală, dar nu mai mult de 2 g pe zi în 4 doze după masă, spălat cu lapte (pentru a reduce probabilitatea de a dezvolta un ulcer gastric). Doza completă de acid acetilsalicilic este utilizată timp de 3-4 săptămâni, apoi se reduce la jumătate și se continuă timp de 6 săptămâni;
B) indometacin (metindol) - în doză de 2,5-3 mg la 1 kg pe zi (în limita a 50-100 mg);
C) voltaren (ortofen) - 3-3,5 mg la 1 kg greutate corporală pe zi (75-150 mg pe zi);
D) brufenul (ibuprofenul) este un antiinflamator mai puțin activ medicament nesteroidianși poate fi utilizat cu activitate de proces moderată sau minimă în doza zilnica 400-800 mg. Avantajul medicamentului este că nu are efecte secundare.
Se mai folosesc naproxen, acid mefenamic și alte medicamente. Mecanismul de acțiune al acestor medicamente este asociat cu inhibarea enzimei prostaglandine sintetaze, care împiedică sinteza prostaglandinelor, despre care se știe că au un potențial inflamator pronunțat.
4.2) Medicamente antiinflamatoare steroizi: prednisolon, triamcinolon, dexametazonă, etc. Folosit în prezența carditei severe sau care pune viața în pericol cardita
Prednisolonul este prescris în doză zilnică de 1-2 mg la 1 kg greutate corporală (la doză de 40-60-90 mg pe zi). Doza completă de medicament este utilizată timp de 2-3 săptămâni (până la un efect clinic clar) și apoi redusă constant cu eliminarea completă după 6-8-10 săptămâni.
Mecanismul de acțiune al glucocorticoizilor este de a stabiliza membranele celulare, inclusiv lizozomii, de a inhiba depolimerizarea colagenului, de a inhiba activitatea fibroblastelor și de a inhiba reacția antigen-anticorp.
Medicamentele cu chinolină (Delagil, Plaquenil) au, de asemenea, un efect antiinflamator și un efect antiproliferativ. Cu toate acestea, ele se caracterizează prin întârziere efect terapeutic, ceea ce limitează opțiunile terapeutice ale acestor medicamente.
Pentru a normaliza permeabilitatea vasculară se utilizează următoarele:
A) galascorbină, ascorutină, acid ascorbic;
B) antihistaminice- tavegil, suprastin, diazolin, fenkarol, peritol etc.
Pentru a normaliza tulburările metabolice în mușchiul inimii și în alte țesuturi, se folosesc următoarele: panangin, asparkam, riboxin, fosfaden, glicozide cardiace (digoxină etc.), vitamine B etc.
Când se tratează coreea, pe lângă medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (Voltaren, indometacină etc.), se prescriu următoarele:
A) preparate de brom (soluție de bromură de sodiu 1%);
B) fenobarbital 0,01-0,13-0,05 g de 2-3 ori pe zi timp de 2 săptămâni, apoi doar noaptea încă 2 săptămâni;
B) seduxen, aminazină;
D) vitaminele B (soluție 5% 0,5-1 ml IM), B6 (soluție 5% 0,5-1 ml IM), 15-20 injecții pe curs;
D) proceduri fizioterapeutice: electroforeza cu brom pe zona gulerului, electrosleep;
E) băi calde de pin la temperatura apei de 37° C, 5-7 minute, 8-10 băi per curs.
Durata tratamentului depinde de durata fazei active a bolii. Durata medie Faza acută a reumatismului este de 6-12 săptămâni.
PREVENIREA REUMATISMULUI. Principalele direcții de prevenire a reumatismului se bazează pe recunoașterea ca factor etiologic a streptococului beta-hemolitic de grup A. Prevenirea reumatismului se împarte în primară, secundară și curentă.
Prevenția primară este un complex de măsuri de stat, publice și individuale care vizează prevenirea incidenței primare a reumatismului. Activitățile de prevenire primară vizează:
A) pe tratament eficient infectii streptococice acute cauzate de streptococul de grup A (amigdalita, faringita, scarlatina), impiedicand raspandirea lor si reducand contactele;
B) să crească rezistența naturală și capacitățile de adaptare ale organismului la efectele adverse ale mediului extern.
Deoarece reumatismul se dezvoltă cel mai adesea după o infecție acută cu streptococ, diagnosticul în timp util și terapia antibacteriană activă precoce sunt deosebit de importante.
Pacienții cu infecție acută cu streptococ trebuie izolați. Tratamentul trebuie efectuat cu penicilină timp de 5-7 zile. Penicilina se administrează intramuscular la 100.000 de unități pe 1 kg greutate corporală pe zi (sau pentru copiii preșcolari 300.000-350.000 de unități pe zi și până la 450.000 de unități pe zi pentru copiii de vârstă școlară), iar apoi la intervale de 5-6 zile 2 ori Bicillin-5 se administrează intramuscular în doză de 600.000-900.000 de unități (dacă greutatea corporală este mai mică de 30 kg) sau la o doză de 1.200.000 de unități (dacă greutatea corporală este mai mare de 30 kg).
Dacă este imposibil să se organizeze administrarea intramusculară de penicilină (bicilină), fenoximetilpenicilina este prescrisă per os 250 mg de 4 ori pe zi timp de 10 zile (dacă greutatea corporală a copilului este mai mare de 20 kg) sau 125 mg de 4 ori pe zi (dacă greutatea corporală a copilului este mai mică de 20 kg).
De asemenea, puteți utiliza ampicilină, antibiotice cefalosporine, dicloxacilină.
În caz de intoleranță la medicamentele peniciline, eritromicina este prescrisă 250 mg de 4 ori pe zi, pentru copiii cu o greutate mai mică de 25 kg - 40 mg pe 1 kg în 2-4 doze (dar nu mai mult de 1 g pe zi) timp de 10 zile.
Tratamentul infecțiilor streptococice este ineficient și contraindicat cu medicamente sulfonamide, tetraciclină și cloramfenicol.
După ce a suferit o infecție acută cu streptococ, copilul ar trebui să fie sub supravegherea unui pediatru local timp de 1 lună, deoarece simptomele de reumatism apar de obicei cel mai des în această perioadă.
O parte foarte importantă a prevenirii primare este prevenirea răspândirii infecției cu streptococ. Acest lucru se realizează prin izolarea pacientului, respectarea regulilor de igienă personală, ventilarea și curățarea umedă a încăperii, cuarțizarea sistematică a încăperilor, utilizarea purificatoarelor de aer etc.
Complexul de măsuri generale de întărire include: întărirea sistematică a organismului, educația fizică și sportul, aderarea la o rutină zilnică, alternarea corectă a activității fizice și odihnă, timp suficient în aer curat, alimentație bună, administrarea de multivitamine etc.
O măsură preventivă importantă este tratamentul leziunilor infecție cronică. Toate focarele de infecție cronică cu streptococ, în special la nivelul nazofaringelui (amigdalite, faringite, sinuzite, sinuzite), trebuie igienizate temeinic. Amigdalectomia se efectuează sub protecția penicilinei, care este prescrisă cu 2-3 zile înainte de operație și timp de 7-10 zile după intervenție chirurgicală în doze adecvate vârstei.
Este necesară igienizarea obligatorie a dinților afectați de carii, deși streptococii nu se găsesc la dinții afectați de carii. Același lucru este valabil și pentru parodontită.
După cum sa menționat mai sus, predispoziția genetică și infecția intrafamilială cu streptococ sunt importante pentru apariția reumatismului. Prin urmare, o prevenire primară deosebit de atentă trebuie efectuată pentru copiii din familiile în care există pacienți cu reumatism, deoarece aceștia sunt expuși riscului de predispoziție la reumatism.
Prevenirea secundară a reumatismului este un sistem măsuri preventive, care vizează prevenirea recăderilor și progresiei bolii la persoanele care au avut reumatism.
Cel mai important element de prevenție secundară este profilaxia cu bicilină, care este utilizată în țara noastră din 1958. Acest lucru a făcut posibilă reducerea ratei de recădere în primii ani de profilaxie cu bicilină de 8-10 ori.
Prevenția secundară constă în administrarea regulată de medicamente antibacteriene (de obicei peniciline) la pacienții care au avut reumatism, pentru a preveni contaminarea și/sau infecția cu streptococ de grup A la nivelul căilor respiratorii superioare. În scopul prevenirii secundare, se folosesc preparate de penicilină cu acțiune prelungită - bicilină, la care, după cum a confirmat activitatea microbiologilor, tulpinile rezistente de streptococ nu se formează nici măcar cu utilizarea pe termen lung.
În prezent, pentru prevenirea secundară, se folosește medicamentul bicilin-5, care este un amestec care conține 1 parte de sare de benzilpenicilină novocaină și 4 părți de sare de dibenziletilendiamină a benzilpenicilinei (bicilină-1).
Există două metode principale de prevenire secundară a reumatismului, care sunt subliniate de Comitetul de experți al OMS (1988):
A) administrare intramusculară regulată pe tot parcursul anului de bicilină-5 o dată la 3-4 săptămâni;
B) pe tot parcursul anului consum zilnic antibiotice per os (penicilină, sulfazină, eritromicină).
Cea mai eficientă este administrarea intramusculară regulată de bicilină-5 cu acțiune prelungită. Se administrează intramuscular copiilor cu greutatea mai mică de 30 kg în doză de 600.000 de unități o dată la 3 săptămâni, copiilor cu greutatea mai mare de 30 kg în doză de 1.200.000 de unități o dată la 4 săptămâni.
Fenoximetilpenicilina se utilizează per os nu 250 mg de 2 ori pe zi, sulfazina - 0,5 g pe zi (dacă greutatea corporală este mai mică de 30 kg) sau 1 g pe zi (dacă greutatea corporală este mai mare de 30 kg).
Un aspect important al prevenirii secundare este stabilirea duratei acesteia. Probabilitatea unei reapariții a reumatismului depinde de o serie de factori, cum ar fi timpul care a trecut de la boală, vârsta pacientului, starea mediului, etc. Cu cât copilul este mai mic la reumatism primar, cu atât este mai mare. probabilitatea de recidivă. S-a demonstrat că după pubertate, frecvența recăderilor scade odată cu vârsta. Cel mai mare număr de recăderi apare în primii 5 ani după reumatismul primar. În plus, la pacienții cu reumatism cu cardită severă, recăderile apar mai des decât la pacienții fără leziuni cardiace.
A) pentru pacienții care nu au avut cardită în timpul atacului reumatic primar, prevenirea secundară trebuie efectuată timp de 5 ani și până la împlinirea vârstei de 18 ani;
B) pentru pacienții cu cardită predominantă în timpul primului atac de reumatism, prevenirea secundară trebuie efectuată până la împlinirea vârstei de 25 de ani și mai mult dacă condițiile de mediu sau prezența altor factori de risc o impun.
Ținând cont de aceste recomandări, este evident că profilaxia sezonieră, recomandată după o perioadă de 3 ani de profilaxie constantă, trebuie recunoscută ca depășită, iar administrarea concomitentă de acid acetilsalicilic sau alte antiinflamatoare nesteroidiene sub formă de cursurile lunare de primăvară și toamnă nu sunt justificate științific și nesigure.
Prevenirea actuală a reumatismului are ca scop tratarea oricăror boli intercurente la pacienții cu reumatism până la recuperarea completă și normalizarea hemoleucogramei. Acest lucru se aplică pacienților care au suferit un atac reumatic primar, boli streptococice acute (dureri în gât, faringită etc.), precum și infecții virale respiratorii acute (gripă etc.). În acest caz, trebuie prescris penicilină sau alte antibiotice, ținând cont de tolerabilitatea.
La extragerea unui dinte la copiii care au suferit un atac reumatic, penicilina se administreaza intramuscular cu o zi inainte si in urmatoarele 3 zile: copii de varsta prescolar - 400.000-600.000 unitati, scolari - 600.000-1.200.000 unitati pe zi. Dacă imposibil injecție intramusculară penicilina în regim ambulatoriu este prescrisă pe cale orală fenoximetilpenicilina sau bicilină-5 se administrează intramuscular înainte de extracția dentară.
În plus, la pacienții cu reumatism, toate procedurile sau manipulările dentare care provoacă sângerare, inclusiv descuamarea, necesită profilaxie, mai ales în prezența bolii gingiilor.
În funcție de gradul de risc, pacienții sunt sfătuiți să:
A) pentru risc moderat, prescrierea 2 g amoxicilină sau 2 g fenoximetilpenicilină per os cu 1 oră înainte intervenție chirurgicalăși 2 g per os după 6 ore;
B) la grad înalt risc (leziune severă a valvei, endocardită anterioară) administrarea intramusculară (sau intravenoasă) a 1 g amoxicilină și 80-100 mg gentamicină înainte de operație și
1 g amoxicilină (intramusculară, intravenoasă sau per os) după 6 ore;
B) dacă sunteți alergic la penicilină, precum și dacă ați avut recent (în limita
2 săptămâni) s-a administrat penicilină sau s-a efectuat profilaxie pe termen lung cu acest antibiotic, se recomandă 1,5 g eritromicină per os cu 1 oră înainte de intervenție și 0,5 g per os după 6 ore.
Reumatism- o boală inflamatorie sistemică a țesutului conjunctiv cu o leziune predominantă a sistemului cardiovascular, a cărei dezvoltare necesită prezența unei predispoziții ereditare și infecție cu streptococ beta-hemolitic de grup A.
După principalele caracteristici clinice și de laborator, reumatismul se împarte în faze active (grade I, II, III de activitate) și faze inactive; în funcție de curs - acut, subacut și cronic (prelungit, recurent continuu, latent); prin natura leziunilor sistemului cardiovascular - fără modificări cardiace evidente; cardită reumatică primară fără boală valvulară; cardită reumatică recurentă cu defect valvular(e); miocardioscleroză reumatică, boli de inimă (care). În plus, se ține cont de natura leziunilor extracardiace (poliartrită, serozită; coree, encefalită, meningoencefalită, vasculită cerebrală, tulburări neuropsihice; vasculită, nefrită, hepatită, pneumonie, leziuni cutanate, irită, iridociclită, tiroidită și consecințe); efecte reziduale leziuni anterioare), precum și gradul de insuficiență circulatorie (0-III).
Etiologie, patogeneză
Factorul etiologic al reumatismului este streptococul beta-hemolitic de grupa A. Pentru apariția bolii o conditie necesara este o predispoziție ereditară (tendința la reacții alergice) - un tip poligenic de moștenire, precum și sensibilizarea organismului la antigenele streptococice. Factori care contribuie la dezvoltarea reumatismului: vârstă fragedă, hipotermie, expunere prelungită la soare, surmenaj, condiții sociale și de viață nefavorabile.
În patogenia reumatismului, un rol semnificativ îl joacă atât efectul toxic al streptococului în sine asupra organismului, cât și mecanismele autoimune activate datorită similitudinii antigenice dintre streptococ și țesutul miocardic. Substanțele secretate de streptococ (peptidoglican, streptolizinele O și S, hialuronidază, streptokinaza etc.) au capacitatea de a deteriora substanța de bază a țesutului conjunctiv, membranele lizozomale și de a suprima fagocitoza; duc la dezvoltarea inflamației în țesuturile conjunctive și în sistemul cardiovascular. Ulterior, este inclusă și componenta autoimună, se formează complexe imune și autoanticorpi la țesutul cardiac și componentele țesutului conjunctiv. Inflamația progresează.
Modificările imunologice ale reumatismului se caracterizează prin creșterea titrurilor de antistreptolizin-0 (ASL-O), antistreptohialuronidază, antistreptokinază, creșterea numărului de limfocite B cu scăderea numărului de limfocite T (atât procentuale, cât și absolute), diimunoglobulipemie. .
Tabloul clinic
Un atac tipic de reumatism (în special primul) se dezvoltă adesea după o infecție acută sau exacerbare a infecției streptococice cronice (amigdalita, faringita, amigdalita cronica) după 1-2 săptămâni. Apoi, timp de 1-3 săptămâni, există o perioadă de latentă, care se caracterizează prin absența plângerilor sau acestea sunt nesemnificative (rare ușoară, artralgie, în unele cazuri, febră de grad scăzut).
Anticorpii antistreptococici la titruri mari și o creștere a VSH pot fi detectați în sângele pacienților în această perioadă. În continuare, se notează clinica atacului reumatic în sine - febră, poliartrită, simptome de cardită.
Pe fondul febrei de până la 38-39 ° C (mai rar până la 40 ° C și mai mult) și uneori se observă simptome de intoxicație, dureri abdominale și erupții cutanate; de regulă, apar imediat semnele de poliartrită. Febra rămâne la un nivel ridicat timp de câteva zile, temperatura poate scădea cu 1-1,5 ° C dimineața, însoțită de transpirație abundentă, dar crește din nou seara.
Artrita reumatică se caracterizează prin afectarea volatilă a articulațiilor sub formă de umflături, dureri la palpare și mișcare. Sunt afectate articulațiile mari - genunchi, gleznă, umăr și cot și sunt caracterizate prin simetrie. Pielea de deasupra lor este hiperemică, mobilitatea articulațiilor este brusc limitată. Artrita reumatică este complet reversibilă; efectul de ameliorare rapidă al AINS este tipic. Poliartrita se dezvoltă de obicei cu reumatism primar. Cardita reumatică se caracterizează prin deteriorarea tuturor sau a straturilor individuale ale peretelui inimii, de regulă, cel mai adesea este endomiocardită, iar tabloul clinic al miocarditei domină. Miocardita focală reumatică este de obicei ușoară. Pacienții se plâng de disconfort în zona inimii, ușoară dificultăți de respirație în timpul activității fizice, palpitații și întreruperi ale funcției cardiace. La auscultarea inimii, la vârf se aude un suflu sistolic de intensitate scăzută, uneori în combinație cu o slăbire a primului sunet.
Miocardita difuză se caracterizează printr-o evoluție severă cu dificultăți severe de respirație, palpitații, întreruperi și dureri în zona inimii, apariția tusei în timpul activității fizice și, în cazuri deosebit de severe, sunt posibile atacuri de astm cardiac și edem pulmonar. Obiectiv, se remarcă ortopneea, acrocianoza, umflarea picioarelor și o creștere a volumului abdominal. Pulsul este frecvent și aritmic. Granițele inimii sunt extinse spre stânga. Tonurile sunt înăbușite, pot fi observate tonuri patologice III și IV cu apariția unui ritm de galop; aritmii; suflu sistolic la vârf, tot de natură blândă la început. Congestia plămânilor se manifestă prin respirație șuierătoare fină și crepitus în secțiunile inferioare. Ficatul crește în dimensiune și este dureros la palpare.
Simptomele clinice ale endocarditei sunt extrem de rare; prezența acesteia poate fi apreciată prin transpirație mai accentuată, febră de lungă durată, dezvoltarea complicațiilor tromboembolice, creșterea suflului sistolic în apex și apariția suflului diastolic în apex sau deasupra aortei (formare). a unui defect). Un semn cert al endocarditei anterioare este prezența bolii valvulare. Semnele de pericardită se observă numai în cazurile de cardită reumatică severă.
Cursul carditei reumatice este adesea prelungit și adesea se dezvoltă fibrilația atrială și insuficiența circulatorie.
Cardita reumatismala recurenta se caracterizeaza prin aceleasi simptome ca si primara. Cu toate acestea, aceste semne apar pe fondul unui defect cardiac deja format, astfel încât pot apărea noi zgomote care nu existau înainte (formarea de noi defecte).
Cardita reumatică severă se caracterizează prin toate semnele de afectare difuză a miocardului sau dezvoltarea pancarditei, prezența insuficienței circulatorii. Cardita reumatică moderat severă se caracterizează prin leziuni miocardice multifocale. Simptomele clinice sunt destul de distincte, limitele inimii sunt extinse și nu există insuficiență circulatorie. Cardita reumatismala usoara ( grad ușor) apare de obicei ca miocardită focală, marginile inimii sunt normale, nu există decompensare circulatorie.
Reumatismul poate afecta, de asemenea, plămânii (vasculită pulmonară și pneumonită - crepitus, bubuituri fine, focare multiple de compactare pe fondul unui model pulmonar crescut), pleura (pleurezie, caracterizată printr-un răspuns pozitiv rapid la terapia antireumatică), rinichi (o imagine). de nefrită cu sindrom urinar izolat), ochi (irită, iridociclită), copiii pot prezenta peritonită reumatică cu tablou clinic de abdomen acut.
Manifestări cutanate ale reumatismului: noduli reumatici subcutanați de 1-3 mm apar în timpul unui atac de reumatism în zona articulației, cel mai adesea sunt nedureroase, pielea de deasupra lor este mobilă; Rareori vedem eritem în formă de inel - pete de culoare ușoară cu o zonă mai deschisă în centru, bine delimitate de pielea normală, dispar la apăsare.Leziuni ale sistemului nervos în reumatism: reumovasculită cerebrală, encefalopatie - pierderi de memorie, cefalee, labilitate emoțională , tulburări tranzitorii din partea nervilor cranieni; sindrom hipotalamic - distonie vegetativ-vasculară, febră prelungită de grad scăzut, somnolență, sete). Copiii se caracterizează prin dezvoltarea coreei: mișcări bruște neregulate însoțite de slăbiciune musculară, instabilitate emoțională; în cazul coreei nu se formează defecte.
Variante ale cursului de reumatism
Cursul acut este rar, de obicei la copii și adulți tineri. De obicei debut acut cu temperatura ridicata, intoxicatie, serozita, cardita moderata. Toate datele de laborator sunt la cele mai înalte niveluri. Inflamație severă a articulațiilor. Recăderile nu sunt tipice. Dezvoltarea inversă se observă până la sfârșitul lunii 2-3.
Cursul subacut se caracterizează printr-o creștere în formă de undă a temperaturii corpului, polisindrom neexprimat, cardită severă, predispusă la exacerbări. Poliartrita este moderată sau absentă. Parametrii biochimici sunt măriți, dar nu la maxim. Recuperarea are loc în 3-6 luni de la debutul bolii.
Cursul prelungit este caracteristic carditei reumatice recurente. Afectarea multiorganică nu este tipică, cardita este torpidă, fără exacerbări semnificative, dar și fără remisiuni complete; parametrii biochimici s-au modificat ușor. Durata - mai mult de 6 luni.
Cursul cu recidivă continuă se caracterizează prin valuri, exacerbări recurente, febră, activitate ridicată a parametrilor de laborator, leziuni de organe multiple pronunțate (pancardită, miocardită difuză, poliartrită, poliserozită, vasculită, nefrită). Este cel mai nefavorabil curs.
Curs latent: nu există manifestări clinice, este caracteristic doar primul grad de activitate, sunt detectate microsimptome.
Diagnosticare, diagnostic diferenţial
Criteriile de diagnosticare pentru reumatism includ manifestări „majoare” și „minore” în combinație cu semnele unei infecții anterioare confirmate cu streptococ. D Pentru diagnostic, 2 semne „major” sau 1 „major” și 2 semne „minore” sunt considerate suficiente.
Criterii „mare”: poliartrita migratoare, eritem în formă de inel, noduli subcutanați, cardită și coree.
Criterii „mici”: criză reumatică anterioară (antecedente reumatismale) sau boală de inimă reumatică, artralgie, febră; semne de laborator - VSH crescut, leucocitoză, pozitiv proteina C-reactiva; elongaţie Intervalul P-Q pe ECG.
Dovezile infecției cu streptococ anterioare includ: titruri crescute de antistreptolizină-O sau alți anticorpi antistreptococici; izolarea streptococului de grup A din gât; scarlatina recentă.
Criterii pentru gradul de activitate al reumatismului:
gradul III de activitate (maximum)- poliartrită, cardită reumatică, pleurezie, febră mare, leucocitoză peste 10 g/l, VSH peste 40 mm/oră, proteină C reactivă (++++), gama globuline - până la 30%, fibrinogen - 7 g /l și mai mult, DFA - mai mult de 350 c.u. e.
gradul II de activitate (moderat)în curs subacut, prelungit sau recidivant continuu. Tabloul clinic este mai puțin pronunțat. Leucocite - 8-10 g/l, VSH - 20-40 mm/oră, proteina C-reactivă - de la (+) la (+++), gama globuline - 21-23%.
gradul I de activitate (minim) cu cardită reumatică lenta și latentă prelungită, cardită reumatică prelungită sau latentă în combinație cu coree, vasculită, noduli reumatici subcutanați, eritem în formă de inel. Leucocite - mai puțin de 8 g/l, VSH normal sau ușor accelerat, proteina C reactivă este negativă sau o cantitate foarte mică, gammaglobulinele sunt normale sau ușor crescute, DPA este normal.
Metode instrumentale cercetare: ECG cu cardită reumatică relevă tulburări ale conducerii atrioventriculare cu prelungirea intervalului P-Q. În timpul observației dinamice, se determină o deplasare a segmentului ST, o scădere a amplitudinii undei T, extrasistolă și bloc intraventricular.
Tratament
Cele mai importante medicamente în tratamentul reumatismului sunt grupa acidului acetilsalicilic - aspirina și analogii săi, precum și grupa medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). Aspirina pentru activitate mare se prescrie la 3 g/zi. Cardita reumatică relevă tulburări ale conducerii atrioventriculare cu prelungirea intervalului P-Q. În timpul observației dinamice, se determină o deplasare a segmentului ST, o scădere a amplitudinii undei T, extrasistolă și bloc intraventricular.
Ecocardiografia în timpul formării unui defect evidențiază îngroșarea foișoarelor valvei (le) și limitarea mobilității acestora. Pe FCG, în prezența endocarditei, se observă un suflu sistolic de înaltă frecvență, care se intensifică în timpul observației dinamice, un suflu protodiastolic sau presistolic la vârf cu dezvoltarea stenozei mitrale, un suflu protodiastolic pe aortă cu insuficiență valvulară aortică în curs de dezvoltare și un suflu sistolic în formă de romb pe aortă cu formare de stenoză aortică.
Reumatismul în prezența carditei trebuie diferențiat de miocardita de natură nereumatică, sindromul articular - de artrita reumatoidă, artrita post-infecțioasă și reactivă.
Pacienții cu cardită reumatică sunt supuși spitalizării obligatorii. Tratamentul este complex, folosind antibiotice și medicamente antiinflamatoare. Pentru reumatismul activ, penicilina este prescrisă în doză de 1,5-2 milioane de unități pe zi timp de 10-14 zile. Apoi trec la bicilină-3, 600 de mii de unități de 2 ori pe săptămână până la externare. Dacă sunteți intolerant la penicilină, utilizați eritromicină 250 mg oral de 4 ori pe zi. Glucocorticosteroizii pentru gradele II-III de activitate sunt utilizați în doză de 30-50 mg pe zi, urmată de o scădere cu 2,5 mg la fiecare 2-3 zile.
Cele mai importante medicamente în tratamentul reumatismului sunt grupa acidului acetilsalicilic - aspirina și analogii săi, precum și grupa medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). Aspirina pentru activitate mare se prescrie la 3 g/zi.
Regimul de dozare a indometacinei: luna 1 - 150 mg/zi; următoarele 2 săptămâni - 100 mg/zi; apoi pana la externare - 75 mg/zi.
După externarea din spital, pacienții trebuie să primească aspirină: în cazurile acute - 1 lună, în cazurile subacute - 2 luni.
Terapia pentru un curs prelungit și latent se caracterizează prin utilizarea medicamentelor de chinolină (Delagil, Plaquenil), care sunt, de asemenea, foarte eficiente în formele recidivante continue. Pentru tratarea reumatismului, acestea sunt de obicei utilizate în combinație cu salicilați. Doza de delagil este de 0,25 g, plaquenil este de 0,3-0,4 g în primele 2 săptămâni, de 2 ori pe zi, apoi până la externarea din spital - 1 dată pe zi. Durata totală de administrare a chinolonelor este de 1-2 ani. După externarea din spital, pacienților li se prescriu: în primele 2 luni aspirina 2 g/zi; următoarele 2 luni Brufen 0,6 g/zi; apoi de la 3 la 6 luni indometacin 50 mg/zi.
Imunosupresoarele citostatice - 6-mercaptopurină, imuran (azotioprină), clorobutină - sunt indicate numai pentru acei pacienți cu reumatism continuu recidivant și prelungit, a căror stare nu poate fi corectată cu medicamente antireumatice clasice, inclusiv corticosteroizi, precum și medicamentele chinolină cu lungă durată. -curs pe termen, de mai multe luni.aplicare. Doza de 6-mercaptopurină, imuran (azotioprină) este de 0,1-1,5 mg la 1 kg de greutate, clorobutina este de 5-10 mg pe zi. Aplicați sub controlul picturii sânge periferic.
Preparatele cu gammaglobuline (gama globuline nespecifice, histoglobuline etc.) sunt utilizate împreună cu agenți desensibilizanți (difenhidramină, tavegil, diazolin, claritin), deoarece gammaglobulinele au proprietăți alergene. Ele nu trebuie utilizate în cazurile de activitate ridicată a procesului reumatic și tulburări cardiace grave. ÎN acest din urmă caz Terapia complexă include glicozide cardiace (strofantină, korglykon, isolanidă, digoxină, digitoxină), diuretice (furosemid, lasix, brinoldix etc.).
În mod tradițional, complexul de măsuri pentru reumatism include preparate cu vitamine, în special acid ascorbic în doze mari (până la 1 g pe zi) și rutina.
Agenții fizioterapeutici sunt folosiți pe scară largă: expunerea la valuri și impulsuri electrice, ape medicinale și nămol, băi și căldură uscată; în perioada de activare a reumatismului se prescrie iradierea cu ultraviolete în zona articulară (2-3-5 biodoze), suprafețe periarticulare (3-6 biodoze), extrafocal (2-4 biodoze) sau după metoda generală (după cedare). manifestări acute boli şi în faza inactivă a reumatismului).
Se crede că băile cu dioxid de carbon și hidrogen sulfurat sunt cele mai eficiente pentru pacienții cu boală de inimă reumatică. Cu toate acestea, pentru cardita reumatică lenta și latentă (leziuni cardiace), care s-a dezvoltat pe fundalul unui defect existent, băile cu radon sunt mai eficiente. De asemenea, puteți utiliza terapia cu nămol sub formă de aplicații în zona articulațiilor afectate.
În faza activă a procesului reumatic, pentru îmbunătățirea circulației sângelui și eliminarea consecințelor inactivității fizice, se recomandă masajul extremităților (după ce severitatea inflamației se diminuează, masarea articulațiilor) și masaj segmentar efectuat de un specialist. Complexul de măsuri terapeutice trebuie să includă kinetoterapie.
Pentru a suprima focarele de infecție cronică, se utilizează iradierea ultravioletă, UHF, microunde sau electroforeza antibioticelor.
În faza de remisiune, balneoterapia cu nămol este utilizată pe scară largă. De regulă, băile cu dioxid de carbon, hidrogen sulfurat, radon, oxigen și clorură de sodiu sunt folosite mai des.
Examinare clinică
După externarea din spital, observația la clinica raională este efectuată de un reumatolog. Periodic și când pacientul este înregistrat, se prescrie bicilină (după externare timp de 1-2 luni - bicilină-3, apoi bicilină-5 în doze adecvate) pe tot parcursul anului până la 5 ani. Luarea unuia dintre medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene continuă conform schemei, de asemenea, folosind antihistaminice si terapie cu vitamine. În cazul formelor lente și prelungite, care sunt cele mai comune în prezent, un astfel de tratament trebuie efectuat până când apar semne clare de diminuare a procesului. Numai după examinări clinice, de laborator și instrumentale repetate și după ce procesul a încetat, pacientul este transferat în grupa de reumatism inactiv.
Când reumatismul trece în faza inactivă, este indicat să trimiți pacienții la sanatoriile locale. Tratamentul în stațiune al pacienților cu activitate chiar minimă de reumatism pe fondul tratamentului antireumatic medicamentos în curs de desfășurare în sanatoriile specializate este acceptabil. În absența insuficienței circulatorii, pacienții pot fi trimiși la Kislovodsk sau coasta de sud a Crimeei, iar în cazul insuficienței circulatorii în stadiul I, inclusiv cu ușoare stenoza mitrala(boala valvei mitrale), - numai în Kislovodsk.
Timp de mulți ani, reumatismul a fost considerat doar o boală a articulațiilor. Medicina modernă a arătat că inflamația în timpul reumatismului se dezvoltă în valvele inimii, membranele articulare, ligamentele articulațiilor, pielea, vasele de sânge și oasele. Dar cele mai mari daune aduse sănătății sunt cauzate de reumatism, care afectează inima și vasele de sânge.
Cu reumatism, organismul se infectează streptococ. Produce substanțe care au un efect toxic și distructiv asupra mușchiului inimii. Sursa infecției cu streptococ este bolnav sau purtător de bacterii. Infecția apare cel mai adesea prin picături în aer. Copiii cu vârsta peste 3 ani sunt în special sensibili la streptococ, dar și adulții sub 40 de ani sunt adesea infectați. Cel mai adesea, reumatismul apare la vârsta de 8-15 ani, iar femeile sunt afectate de 2-3 ori mai des decât bărbații.
Boala începe furtunos, de obicei la 2-3 săptămâni după o infecție nazofaringiană - durere în gât sau ARVI. Starea pacientului se înrăutățește brusc, temperatura corpului crește la 38°C și mai mult, se observă transpirație și letargie. În același timp, se dezvoltă deteriorarea articulațiilor(apare durerea de scurta durata) si inflamație articulară, însoțită de umflături și roșeață a pielii peste ele. La 80-85% dintre pacienți, semnele de afectare a inimii sunt detectate de la debutul bolii - cardita. Este și mai rău dacă aparatul valvular al inimii este afectat. Și apoi vorbesc despre endocardita. Procesul inflamator din valvele inimii duce la cicatrizarea acestora, supapele se deformează - așa boala de inima. Din cauza inflamației miocardului, se dezvoltă miocardioscleroza, care contribuie la apariția aritmiilor: pulsul se accelerează sau încetinește și pot exista și alte tulburări de ritm cardiovascular; în cazurile severe se dezvoltă insuficiență cardiovasculară.
Împreună cu inima, cel vase de sânge, în mare parte mici, apare vasculite reumatismale. În consecință, suferă și alte organe a căror alimentare cu sânge este asigurată de aceste vase: rinichi (nefrită, glomerulonefrită), ficat (hepatită), plămâni (pneumonie, pleurezie), piele (eritem în formă de inel sau noduli reumatici). Iar afectarea sistemului nervos poate fi exprimată prin mișcări și grimase involuntare, vorbire neclară și modificări ale scrisului de mână.
După mai multe atacuri reumatice, pacientul, de regulă, dezvoltă aproape toate defectele cardiace comune.
Mai multe variante ale cursului de reumatism.
Picant. Procesul începe rapid, toate simptomele sunt pronunțate, boala răspunde bine la tratamentul antireumatic și, de regulă, nu provoacă exacerbări. Mai frecvent la tineri.
Subacută. Boala se dezvoltă treptat. Față de cursul acut, plângerile nu sunt atât de diverse; cea mai importantă este afectarea inimii - cardita reumatică, care este mai gravă; durerile articulare sunt mai puțin severe și nu sunt însoțite de umflături. Versiunea subacută a cursului durează 3-6 luni și este mai puțin tratabilă decât cea acută.
Îndelung. Această variantă a cursului de reumatism este și mai dificil de tratat.
Recidivă continuă. Fiecare exacerbare ulterioară are loc mai devreme decât cea anterioară.
Latent. Implicația este că procesul reumatic a fost ascuns până când a fost descoperit. Acest lucru poate fi detectat doar printr-o examinare specială, deoarece pacientul nu are plângeri sau simptome.
Faza inactivă a reumatismului– aceasta este absența semnelor unui proces inflamator activ la persoanele care au avut reumatism.
Cu toate acestea, consecințele atacurilor reumatice rămân - în formă miocardioscleroză, boală cardiacă formată, modificări extracardiace.
Diagnosticul de reumatism se pune după ce se detectează afectarea inimii, articulațiilor, sistemului nervos și pielii (noduli reumatici și eritem inelar). Ajută să faci un diagnostic studii de proteine din sânge, detectarea antigenului streptococic în sânge.
Test clinic de sânge ne permite să judecăm severitatea procesului inflamator (VSH crescut și continut crescut leucocite). Uneori se detectează anemie. Analiza urinei indică leziuni renale dacă în urină se găsesc proteine și celule roșii din sânge. Starea mușchiului inimii și capacitatea sa funcțională sunt examinate folosind electrocardiografie, fonocardiografie, ecocardiografie. Aceste metode pot detecta prezența defectelor cardiace.
Tratamentul pentru reumatism ar trebui să fie cuprinzătoare. În primul rând, este necesar să se elimine focarele de infecție cu streptococ și să se distrugă microbii. Ei fac față cu succes acestei sarcini antibiotice, iar primul loc dintre ele aparține încă penicilinei, la care streptococul rămâne foarte sensibil. Daca penicilina este intoleranta, se prescrie eritromicină, ampicilină, oxacilină. Antibioticele sunt de obicei administrate intramuscular, dar uneori sunt prescrise pe cale orală (pe gură). Este foarte important să luați medicamente în mod regulat pentru a menține o concentrație terapeutică constantă a antibioticului în sânge.
A doua sarcină în tratamentul reumatismului este scoate procese inflamatoriiîn organism. Principalul remediu este un preparat de hormoni suprarenali - prednisolon, care are atât proprietăți antiinflamatoare, cât și imunosupresoare, adică suprimă activitatea sistemului imunitar, care „atacă” țesuturile proprii ale corpului. Cu un tratament în timp util și corect cu prednisolon, este posibil previne dezvoltarea bolilor de inima. Cu toate acestea, când utilizare pe termen lung Prednisolonul poate provoca eroziuni și ulcere pe mucoasa gastrică. Prin urmare, pacienților li se prescriu de obicei medicamente care reduc aciditatea sucului gastric. În plus, tratamentul cu hormoni suprarenalii este însoțit de o eliberare crescută de potasiu din organism, astfel încât administrarea de prednisolon trebuie combinată și cu administrarea de suplimente de potasiu (panangin, asparkam).
Se tratează și reumatismul medicamente antiinflamatoare non-hormonale, de exemplu acid acetilsalicilic (aspirina), butadionă, indometacin, diclofenac. Aceste medicamente sunt bine concentrate în zonele de inflamație și o suprimă și au, de asemenea, un efect analgezic. Sunt produse în tablete, în fiole pentru injectare, în supozitoare, sub formă de unguente de uz local pentru durerile articulare (unguent de butadionă, indometacin, gel de ondovasin, gel veral, unguent diclofenac, cremă dollit etc.).
Tratamentul unui pacient cu reumatism este de obicei efectuat in spital. Trebuie să respectați cu strictețe repausul la pat timp de o lună. Ar fi bine să faci un curs după asta terapie cu nămol, kinetoterapie, terapie cu exerciții fizice. Terapia nutrițională joacă, de asemenea, un rol important. Este necesar să se limiteze aportul de lichid și sare de masă, pentru a reface potasiul și vitaminele pierdute de organism. Defectele cardiace reumatice, din păcate, pot fi tratate doar chirurgical.
Pentru prevenirea reumatismului
- Scapa corect si prompt de infectia nazofaringiana streptococica. Se crede, de exemplu, că dacă tratamentul durerii în gât cu antibiotice este început în primele trei zile de boală, atunci complicațiile reumatice nu apar. De asemenea, este necesar să se vindece focarele de infecție cronică, în special în nazofaringe (amigdalita, faringita, sinuzita). Acest lucru este deosebit de important pentru copii, adolescenți și adulți tineri.
- În caz de exacerbare a reumatismului, nu se mai poate face fără penicilină cu acțiune prelungită (bicilină-1 și bicilină-5) conform regimurilor dezvoltate.
Reumatismul este o boală inflamatorie care este adesea confundată cu o boală a sistemului musculo-scheletic la persoanele în vârstă. Reumatismul apare de obicei după o boală cauzată de infecția streptococică, cum ar fi scarlatina, amigdalita, faringita și o serie de altele. Apare la copii și adolescenți, de 3 ori mai des la fete. Exacerbările reumatismului apar în perioadele de schimbări de temperatură, în special în perioada toamnă-primăvară.
Cauzele bolii
Cauzele frecvente ale dezvoltării reumatismului sunt imunitatea redusă, hipotermia, trăirea în condiții insalubre sau pur și simplu în locuri aglomerate și ereditatea.
Dezvoltarea reumatismului, pentru a spune simplu, se întâmplă așa. Când o infecție sub formă de streptococ hemolitic pătrunde în organism, sistemul imunitar produce anticorpi speciali. Se instalează în țesuturile cardiace și vasele de sânge; în locurile în care se acumulează, se dezvoltă procese inflamatorii, care în cele din urmă duce la reumatism și diferite boli concomitente.
Perioadele de inflamație inițială sunt de obicei caracterizate ca faza inactivă a reumatismului. Semnele externe ale unei boli în evoluție, de obicei, nu apar și numai rezultatele de laborator și simptomele însoțitoare pot indica probleme viitoare.
Pentru ca reumatismul să treacă de la o fază inactivă la una activă, sunt suficiente infecția repetată, hipotermia, expunerea la stres, lipsa sistematică de somn etc.
În 1988, Organizația Mondială a Sănătății a identificat criterii majore și minore după care poate fi recunoscut reumatismul.
Criteriile majore (sau semnele de reumatism) includ:
- poliartrita;
- cardită;
- apariția nodulilor subcutanați;
- coreea.
-
Milano Metropolitan: harta, prețurile biletelor și sfaturi utile Cât costă biletele?
-
Învățați să citiți diagramele Jeppesen - Tutorial Instalarea suplimentelor care vor îmbunătăți semnificativ grafica și realismul simulatorului
-
Când și în ce cazuri ar trebui un antreprenor individual să depună o declarație zero?
-
Ce este un epitet și cum să-l găsești?
