La nutrition entérale et parentérale est un moyen efficace de traiter les intestins. Nutrition entérale et parentérale

En médecine moderne, la nutrition artificielle est l'un des principaux types de traitement en milieu hospitalier. Il est utilisé dans divers domaines de la médecine. Pour certaines maladies, il ne suffit pas que le patient reçoive une alimentation naturelle (par la bouche) ou, pour certaines raisons, cela est impossible. Dans ce cas, une alimentation artificielle supplémentaire ou de base est utilisée.

Il est administré de différentes manières. Ceci est le plus souvent pratiqué lors d'interventions chirurgicales chez des patients atteints de maladies néphrologiques, gastro-entérologiques, oncologiques et gériatriques. Cet article discutera des types de nutrition artificielle pratiqués en médecine moderne, ainsi que des caractéristiques de la nutrition entérale et parentérale.

Qui a besoin d’un soutien nutritionnel ?

La nutrition entérale et parentérale vise à apporter un soutien nutritionnel, c'est-à-dire un ensemble de mesures thérapeutiques dont le but est d'identifier et de corriger les perturbations de l'état nutritionnel de l'organisme.

Grâce à la fourniture en temps opportun d’un soutien nutritionnel, le nombre et la fréquence des complications infectieuses et des décès peuvent être considérablement réduits, et la réadaptation des patients peut être stimulée.

Le soutien nutritionnel peut être soit complet, lorsque l’essentiel ou la totalité des besoins nutritionnels d’une personne sont satisfaits artificiellement, soit partiel, lorsqu’une telle nutrition s’ajoute à l’alimentation régulière.

Il existe de nombreuses indications pour la nutrition artificielle. Pour généraliser, nous parlons de toutes les maladies pour lesquelles une alimentation naturelle adéquate est impossible. En règle générale, il s'agit de maladies gastro-intestinales et de problèmes métaboliques.

Principes de base du soutien nutritionnel

L'apport d'un soutien nutritionnel s'effectue en tenant compte d'un certain nombre de principes importants :

• Opportunité - vous devez commencer à pratiquer une alimentation artificielle le plus tôt possible - avant même le début des troubles nutritionnels.
• Adéquation – il est important que la nutrition couvre les besoins énergétiques du corps et soit parfaitement équilibrée.
• Optimalité - une telle nutrition doit être effectuée jusqu'à ce que l'état nutritionnel se stabilise.
• Évaluation des besoins énergétiques du patient - il est important d'évaluer correctement les besoins énergétiques du patient pendant l'EN et la PN.

En médecine, les types de nutrition suivants sont définis : entéral (sonde ) Et parentérale (intravasculaire ).

Entéral

Nutrition entérale - il s'agit d'un type de nutrition thérapeutique supplémentaire dans laquelle le patient reçoit des mélanges spéciaux et l'absorption des aliments se fait de manière physique adéquate - à travers la muqueuse gastro-intestinale. Dans ce cas, la nourriture peut passer par la bouche ou par un tube situé dans les intestins ou l’estomac.

Selon le mode d'administration, la nutrition entérale (EN) se divise en :

• l'utilisation de l'EN par tube ou par gorgées (mélanges liquides hypercaloriques pour nutrition entérale ; préparations à partir de mélanges en poudre (utilisés pour les patients selon les indications)) ;
• sonde (par l'ouverture nasale dans l'estomac, par le nez dans le duodénum ou le jéjunum, sonde à deux canaux) ;
• via une sonde insérée dans la stomie (une ouverture dans la paroi abdominale).

Il convient de noter que l’alimentation par sonde ne doit pas être pratiquée à la maison, car il est important de surveiller l’insertion et la position correctes de la sonde.

La médecine moderne propose des appareils pratiques pour réaliser l'EP. Sa mise en œuvre est facilitée par une pompe spéciale, à laquelle est fixé un système gravitaire. Cet appareil peut être acheté en pharmacie.

Si nécessaire, des mélanges spéciaux de différents fabricants sont utilisés pour adultes et enfants - Nestlé ( Modules Nestlé etc.), Nutricia ( Nutricia Nutrizon ) etc. De plus amples informations sur le nom et les caractéristiques de ces médicaments peuvent être trouvées sur les sites Web des fabricants.

Ces mélanges sont répartis dans les catégories suivantes :

• Les modules nutritifs sont des mélanges contenant un seul nutriment (protéines, graisses ou glucides). Ils sont utilisés pour éliminer la carence de certaines substances. Ils peuvent également être utilisés avec d’autres médicaments pour satisfaire pleinement les besoins nutritionnels.
• Des mélanges de polymères sont utilisés pour fournir une nutrition équilibrée. Peut être utilisé à la fois pour l’alimentation orale et l’alimentation par sonde. Les patients se voient souvent prescrire des mélanges sans lactose.

Parentéral

Nutrition parentérale (PN) est une méthode par laquelle les nutriments pénètrent dans le corps par perfusion intraveineuse. Dans ce cas, le tractus gastro-intestinal n’est pas concerné. Une telle nutrition spéciale est pratiquée si le patient, pour certaines raisons, ne peut pas manger seul ou n'est pas capable de l'absorber par la bouche. Ceci est également pratiqué si la nutrition orale ne suffit pas et que le patient a besoin d'un soutien nutritionnel supplémentaire.

Pour réaliser ce type de repas, des médicaments de nutrition parentérale sont utilisés. Ces médicaments sont administrés s’il existe des indications appropriées. L’objectif principal de leur administration est de garantir que le mélange d’ingrédients (nutriments) est délivré en quantités répondant pleinement aux besoins du patient. Il est important de le faire de manière à ce que l'admission soit aussi sûre que possible et n'entraîne pas de complications.

Une telle nutrition permet de répondre durablement aux besoins énergétiques et protéiques du patient. Pour les patients de différents groupes d'âge et pour différentes maladies, différentes compositions sont utilisées. Mais de manière générale, tant pour les nouveau-nés que pour les patients de tout autre âge, des solutions adéquatement sélectionnées permettent de réduire la mortalité et la durée du traitement hospitalier.

En médecine, la classification suivante des médicaments pour la nutrition parentérale est acceptée :

• pour le PP ;
• émulsions grasses;
• complexes multivitaminés;
• moyens combinés.

Il est également d'usage de diviser les fonds PP en deux groupes :

• préparations protéiques (solutions d'acides aminés, hydrolysats de protéines);
• produits de nutrition énergétique (solutions glucidiques et grasses).

Tous ces produits peuvent être achetés en pharmacie sur prescription médicale.

Utilisation de la nutrition entérale

Une nutrition entérale spécialisée est prescrite aux personnes dont le tractus gastro-intestinal fonctionne, mais pour une raison quelconque, elles ne peuvent pas consommer suffisamment de nutriments.

Nutriments – ce sont des éléments biologiquement significatifs (microéléments et macroéléments) nécessaires au fonctionnement normal du corps animal ou humain.

Le recours à la nutrition entérale est préférable au recours à la nutrition parentérale en raison des points suivants :

• de cette façon, les fonctions et la structure du tractus gastro-intestinal sont mieux préservées ;
• il y a moins de complications ;
• le prix des mélanges pour EP est inférieur ;
• EN n'exige pas une stérilité stricte ;
• elle permet de mieux fournir à l’organisme les substrats nécessaires.

En médecine, on note les indications suivantes pour la nutrition entérale :

• longue durée anorexie ;
• , troubles de la conscience ;
• insuffisance hépatique;
• malnutrition protéino-énergétique sévère ;
• incapacité de manger par voie orale en raison d'un traumatisme au cou ou à la tête ;
• stress métabolique dû à une maladie grave.

Les indications de son utilisation sont déterminées comme suit :

• Si le patient est incapable de manger (troubles de la déglutition, perte de conscience, etc.).
• Si le patient ne doit pas manger (hémorragie gastro-intestinale, aigu et etc.).
• Si le patient ne veut pas manger (anorexie, maladies infectieuses, etc.).
• Si une alimentation normale ne répond pas aux besoins (brûlures, blessures, etc.).

En outre, l'utilisation de l'EP est conseillée lors de la préparation de l'intestin à la chirurgie chez des patients gravement malades, lors de la fermeture des fistules abdomino-cutanées et de l'adaptation de l'intestin grêle après une résection étendue ou une maladie pouvant provoquer malabsorption .

Contre-indications à l'EN

Les contre-indications absolues à l’utilisation de la nutrition entérale sont :

• Cliniquement exprimé choc .
• Complet.
• Ischémie intestinale .
• Saignement gastro-intestinal.
• Refus du patient ou de son tuteur de subir une EN.

Les contre-indications relatives à l'EN sont :

• Lourd .
• Obstruction intestinale partielle.
• Fistules externes de l’intestin grêle.
• Kyste pancréatique , épicé .

Régimes de nutrition entérale

Le régime EN est choisi en fonction de l’état du patient, de sa maladie et des capacités de l’établissement médical dans lequel il séjourne. Il existe les types suivants de ces modes d'alimentation :

• à vitesse constante ;
• cyclique;
• périodique (session);
• bol

Sélection de mélange

Le choix du mélange dépend de nombreux facteurs : état général, maladie, régime, etc.

Cependant, quel que soit le mélange choisi pour le patient, il est important de garder à l’esprit qu’aucun de ces mélanges ne répond aux besoins quotidiens en liquide de l’organisme. Par conséquent, le patient doit prendre davantage d’eau.

Pour la nutrition entérale en médecine moderne, les préparations pour nourrissons ou celles préparées à partir de produits naturels ne sont pas utilisées. Ils ne conviennent pas aux adultes en raison de leur déséquilibre.

Quelles complications sont possibles ?

Pour éviter les complications, il est très important de suivre strictement toutes les règles de conduite de la PE. Mais si une certaine complication survient, la nutrition entérale est arrêtée.

L'incidence élevée de complications est due au fait qu'il est souvent utilisé chez les patients critiques dont les organes et les systèmes corporels sont affectés. Les types de complications suivants sont susceptibles de survenir :

• contagieux ( , pneumonie par aspiration, et etc.);
• gastro-intestinal (diarrhée, ballonnements, etc.) ;
• métabolique ( alcalose métabolique , hyperglycémie , hypokaliémie et etc.).

Cette classification ne prend pas en compte les complications qui se développent en raison de la technique de nutrition entérale - blocage et migration des trompes, leur auto-retrait, etc.

Pour réduire le risque de complications, il est important de suivre toutes les recommandations concernant la préparation du mélange et son administration.

La nutrition parentérale vise à maintenir et à restaurer l'équilibre eau-électrolyte et acido-basique dans l'organisme. Avec son aide, il est possible de fournir à l'organisme des substrats plastiques et énergétiques, des macro et microéléments et des vitamines.

La nutrition parentérale est conseillée dans les cas suivants :

• Si la nutrition orale ou entérale n'est pas possible.
• Si le patient a une forme grave hypermétabolisme , ou des pertes importantes de protéines se sont produites, et l'EN ne permet pas de surmonter les carences en nutriments.
• Il est nécessaire d'exclure temporairement la digestion intestinale.

La PN complète est indiquée s'il n'est pas possible de manger des aliments naturellement ou par sonde, et en même temps les processus cataboliques sont améliorés et les processus anabolisants sont inhibés, un bilan azoté négatif est noté :

• Dans la période qui suit des interventions chirurgicales étendues dans la cavité abdominale ou avec des complications dans la période postopératoire.
• Dans la période qui suit des blessures graves - après des brûlures graves, des blessures multiples.
• En cas de perturbation de la synthèse protéique ou de sa dégradation accrue.
• Chez les patients en soins intensifs qui ne reprennent pas conscience pendant une longue période ou qui présentent des troubles soudains du tractus gastro-intestinal.
• Dans le cas de maladies neuropsychiatriques - anorexie, refus de nourriture, etc.
• Pour les maladies infectieuses graves.

Classement PP

En médecine, les types de PP suivants sont définis :

• Complet (total) - le volume total des besoins quotidiens du corps en nutriments, ainsi que le maintien des processus métaboliques au niveau requis, est fourni par PN.
• Incomplet (partiel) – vise à combler la carence des composants qui, pour une certaine raison, ne sont pas absorbés par la nutrition entérale. Elle est pratiquée en complément d’autres types d’alimentation.
• L’artificiel mixte est une combinaison d’EP et de PP, aucun de ces types n’étant prédominant.

Comment se déroule le PP ?

Les nutriments sont administrés sous une forme adaptée aux besoins métaboliques des cellules. Les protéines sont introduites sous forme d'acides aminés, de glucides - monosaccharides, de graisses - d'émulsions grasses.

Pour effectuer la PN, des régulateurs de gouttes électroniques et des pompes à perfusion sont utilisés. Il est très important de respecter strictement le rythme d'introduction des substrats nutritionnels appropriés. La perfusion est réalisée à un certain débit sur 24 heures. Le débit ne doit pas dépasser 30 à 40 gouttes par minute pour éviter de surcharger les systèmes enzymatiques.

Les sets de perfusion doivent être changés toutes les 24 heures.

Si une PN complète est réalisée, des concentrés de glucose doivent être inclus dans le mélange.

Un patient sous PN a besoin de liquide à raison de 30 ml/kg de poids corporel. Dans des conditions pathologiques, la nutrition liquide devrait être plus abondante.

Il existe plusieurs modes d'administration du PP :

• 24h/24 et 7j/7 ;
• perfusion prolongée (jusqu'à 20 heures);
• cyclique (pendant 8 à 12 heures).

Il existe également un certain nombre d'exigences importantes concernant les médicaments utilisés pour la NP :

• Ils doivent avoir un effet nutritionnel (la composition contient toutes les substances importantes pour l'organisme dans les quantités et ratios requis).
• Il est important qu'ils reconstituent le corps en liquide, car la déshydratation est observée dans de nombreuses conditions pathologiques.
• Il est souhaitable que les produits aient un effet stimulant et détoxifiant.
• Il est important que leur utilisation soit sûre et pratique.

Contre-indications

Les contre-indications absolues suivantes à la NP sont définies :

• perturbations électrolytiques, choc, hypovolémie ;
• la capacité de fournir une nutrition entérale et orale adéquate ;
• refus du patient ou de son tuteur ;
• manifestations allergiques aux composants du PP ;
• si la NP n'améliore pas le pronostic de la maladie.

Il existe également un certain nombre de contre-indications à l'utilisation de médicaments spécifiques pour administration parentérale.

Quelles complications sont possibles ?

Les complications liées à l'utilisation de la nutrition parentérale sont divisées en les types suivants :

• technique;
• métabolique;
• organopathologique;
• septique.

Pour éviter de telles complications, il est important de suivre strictement toutes les règles d'administration des solutions et de surveiller strictement les indicateurs d'homéostasie.

Le soutien nutritionnel est un élément nécessaire des soins intensifs pour diverses conditions pathologiques. La méthode la plus sûre est sa mise en œuvre par le tractus gastro-intestinal. Cependant, dans certains cas, une méthode alternative est nécessaire : la nutrition parentérale, utilisée lorsque la nutrition entérale n'est pas possible.

Toutes les voies d'administration de substances médicamenteuses dans l'organisme sont divisées en deux groupes : 1) entérale (intestins), c'est-à-dire par le tube digestif ; 2) parentérale.

T . c'est-à-dire en utilisant toutes les autres voies d'administration à l'exception du tube digestif.

À interne m les voies incluent l'administration de médicaments : I) par la bouche; ou à l'intérieur ; 2) sous langue; 3) par le rectum toi.

Aux moyens les plus courants artériel sur l'administration de médicaments comprennent : I) par voie sous-cutanée New York : 2) intramusculaireème : 3) intraveineux. Voies moins courantes d'administration parentérale de médicaments : I) inhalation; 2) intra-osseux; 3) à l'intérieur tri-artériel; 4) int copieux; 5) cutanée, etc.

L'administration de médicaments par voie orale est un moyen naturel, pratique et simple qui ne nécessite pas de stérilisation du médicament. , personnel médical spécial et équipement technique. Cependant, le médicament ainsi pris par voie orale est traité par les sucs digestifs de l'estomac et des intestins, puis, absorbé dans le sang, pénètre dans le foie, où il subit également d'autres changements et transformations chimiques. De ce fait, l'activité du médicament pris est plusieurs fois réduite par rapport à son administration par injection, et certains médicaments ainsi pris sont complètement détruits (adrénaline, insuline, etc.). Des difficultés d'utilisation de cette méthode surviennent parfois dans la petite enfance, chez des patients présentant des lésions de la zone maxillo-faciale, dans un état inconscient, en présence de vomissements incontrôlables, de troubles de la déglutition, d'obstruction de l'œsophage, etc. L'effet des médicaments pris par voie orale se développe après absorption dans le sang généralement après 15 à 30 minutes, c'est pourquoi, si une assistance médicale immédiate est nécessaire, cette voie d'administration n'est pas adaptée.

Méthode d'administration du médicament sous la langue ou par voie sublinguale , utilisé pour les substances hautement actives (nitroglycérine, validol, hormones sexuelles) utilisées dans de petits piluliers en raison de la petite surface d'aspiration de cette zone. Cette méthode présente des avantages par rapport à la prise du médicament par voie orale, car l'absorption est rapide et en quelques minutes seulement, en contournant le foie, le médicament pénètre dans le sang.

Rectal la voie d'administration, ou l'administration du médicament dans le rectum, présente des avantages par rapport à l'administration par voie orale, car l'absorption est plus rapide et la force du médicament augmente de 1/4 à 1/3. H en raison de l'entrée dans le sang, en contournant le foie. Pour l'administration rectale, des suppositoires et des médicaments liquides dans les lavements sont utilisés. Les médicaments liquides sont administrés réchauffés à la température du corps dans un volume de 50 ml. Pour affaiblir le péristaltisme et le retenir dans le rectum, ajoutez 3 à 5 gouttes de teinture d'opium au médicament. Avant un lavement médicinal, vous devez absolument faire un lavement nettoyant.

Sous-cutanée, intramusculaire et intraveineuse Les voies d'administration du médicament donnent un effet rapide, sont relativement simples, mais nécessitent des compétences particulières de la part du personnel médical. L'administration de petites quantités de médicament liquide est appelée les injections, et gros volumes - infusions. Lorsqu'il est administré par voie sous-cutanée ou intramusculaire, l'effet du médicament commence dans les 5 à 15 minutes. avec injection intraveineuse - au moment de l'injection. L'effet rapide permet à ces méthodes d'être utilisées en soins d'urgence. Ces méthodes sont également utilisées pour administrer des médicaments détruits par les sucs digestifs.

Les injections sous-cutanées sont plus douloureuses que les injections intramusculaires. La plupart du temps, des solutions aqueuses isotoniques de médicaments sont administrées par voie sous-cutanée, et seulement occasionnellement des solutions huileuses et des gaz (oxygène). Par injection intramusculaire bonne administration des médicaments s'en débarrasser plus vite absorbé dans niveau, ce qui permet d'utiliser largement cette méthode pour administrer non seulement eau ah mais aussi solutions et suspensions d'huile ay. Les injections intramusculaires de solutions et de suspensions huileuses sont réalisées en deux étapes : d'abord, une aiguille est insérée, puis, en s'assurant que l'aiguille ne pénètre pas dans un vaisseau sanguin, le médicament est administré. Frapper huile solutions et les suspensions dans les vaisseaux sanguins provoquent des embolies et des thromboses. Le plus souvent, cette complication survient au niveau des poumons. Les injections intramusculaires sont faites dans la surface externe du tiers moyen de la cuisse et dans le carré externe supérieur de la fesse, divisé mentalement en quatre quadrants par une ligne verticale passant par la tubérosité ischiatique et une ligne horizontale passant par le grand trochanter du fémur.

À sous-cutanée et intramusculaire Lors des injections, une partie de la substance médicamenteuse est retenue longtemps dans les tissus au site d'injection et y est progressivement inactivée. Cet inconvénient est éliminé grâce aux injections intraveineuses : toute la substance médicamenteuse pénètre immédiatement dans le sang, y créant une concentration élevée. Des solutions aqueuses de médicaments sont administrées par voie intraveineuse.

Les solutions et suspensions huileuses pour administration intraveineuse ne conviennent pas en raison du risque d'embolie. Les médicaments sont injectés dans une veine lentement pendant plusieurs minutes, et avec la méthode goutte à goutte - même plusieurs heures. Les solutions hypertoniques à effet irritant (chlorure de calcium, etc.), contre-indiquées pour les injections sous-cutanées et intramusculaires, peuvent être perfusées dans une veine. De grands volumes de solutions sont perfusés par voie intraveineuse très lentement à l'aide d'un compte-gouttes à raison de 20 à 60 gouttes par minute pour éviter la toxicité et les effets dus à une augmentation rapide de la concentration du médicament dans le sang.

Inhalation la méthode (du lat. inhalare - inhale) est utilisée pour l'introduction dans l'organisme par inhalation de substances médicinales gazeuses destinées à l'anesthésie (protoxyde d'azote, éther, fluorotane, etc.) et à la restauration de la fonction respiratoire (oxygène, carbogène), d'aérosols bronchiques substances dissolvantes, antibiotiques et quelques autres contre vom agents icrobiens.

Méthode intra-osseuse peut être utilisé pour des injections de novocaïne et d'autres moyens d'anesthésie locale lors d'opérations sur les membres.

Intra-artériel La méthode est utilisée s'il est nécessaire de créer une concentration élevée d'une substance médicinale dans un organe ou d'obtenir un fort effet vasodilatateur en cas d'endartérite des extrémités. Le médicament est injecté dans l’artère qui alimente en sang un organe ou un membre donné.

Intracardiaque la méthode d'administration des médicaments est utilisée en cas d'arrêt cardiaque soudain.

Pour cutané Les méthodes d'administration de médicaments suivantes sont disponibles :

1 ) frotter des pommades ou des liquides sur des zones saines de la peau en vue de leur action résorbante ou réflexe : 2) essuyer de grandes zones de la peau avec des solutions alcooliques dans le traitement des maladies de la peau, ainsi que pour la prévention des maladies pustuleuses ; 3) lubrification avec des pommades, des pâtes et des mélanges secoués pour des lésions limitées ou étendues dans la pratique du traitement des maladies de la peau ; 4) application de pommades, d'adhésifs et de pansements asséchant l'humidité pour le traitement des zones cutanées affectées d'étendue limitée.

En plus de celles évoquées, il existe d'autres voies d'administration de substances médicamenteuses : dans les cavités abdominale et pleurale, dans le sac conjonctival de l'œil, dans le conduit auditif externe, dans la trachée et les bronches, etc. Ces voies d'administration sont utilisées principalement dans le but d'une action locale lors d'un traitement antibactérien, et parfois lors d'actes thérapeutiques et diagnostiques.

Biotransformation les substances médicinales, ou leur changement et leur transformation dans le corps, se produisent à la suite de processus d'oxydation, de réduction, d'hydrolyse et de synthèse. Ces processus, qui entraînent l’inactivation ou la destruction des médicaments, se produisent dans tous les tissus. Cependant, la plupart d’entre eux se produisent dans le foie, qui remplit une fonction de barrière dans l’organisme. Dans le foie, toutes les substances inhérentes à l'organisme, produits du métabolisme tissulaire, toxines bactériennes, etc. sont retenues et subissent une transformation. Dans les cellules hépatiques, ils forment des produits inoffensifs pour l'organisme et acquièrent la capacité d'être excrétés. En cas de maladies du foie, sa fonction barrière, et donc les processus de biotransformation des substances, sont perturbés et l'effet des médicaments est prolongé.

L'élimination des substances médicinales de l'organisme s'effectue principalement sous forme de produits de biotransformation, et en partie sous forme inchangée. La majeure partie des médicaments hautement solubles est excrétée par les reins. Les substances médicinales administrées par voie entérale sont mal absorbées par les muqueuses et sont excrétées par l'organisme dans les excréments. De plus, certains des médicaments administrés par voie parentérale sont sécrétés par les muqueuses du tractus gastro-intestinal avec les sucs digestifs et sont également excrétés par le corps avec les selles. Certaines substances médicinales sont partiellement libérées par les poumons (volatiles), ainsi que par les sécrétions des glandes sudoripares, lacrymales, salivaires et mammaires. Parfois, le même médicament est éliminé de l’organisme de différentes manières.

Organiser une bonne nutrition contribue toujours au rétablissement rapide du patient. Cela est dû au fait que le corps commence à recevoir des quantités suffisantes de substances nécessaires à la restauration cellulaire des organes pathologiquement altérés. Si nécessaire, une nutrition parentérale peut être utilisée. Si les fonctions du système digestif sont préservées, la nutrition entérale des patients est alors utilisée.

Parmi les patients admis à l’hôpital, 20 à 40 % souffrent d’une malnutrition. Il est important de noter que la tendance à l’aggravation de la malnutrition est clairement évidente pendant la période d’hospitalisation. Actuellement, il n’existe pas de « gold standard » pour évaluer le niveau nutritionnel d’une personne : toutes les approches caractérisent le résultat (« ce qui s’est passé »), et non les paramètres nutritionnels individuels. Les cliniciens ont besoin d’une méthode permettant de reconnaître, d’évaluer et de traiter la malnutrition protéique, ainsi que d’autres carences nutritionnelles, sur une base nutritionnelle.

Perte de poids en 1 mois. de plus de 10 %.

L'indice de masse corporelle est inférieur à 20 kg/m2.

Incapacité de manger pendant plus de 5 jours.

Méthodologie de fourniture d'une nutrition auxiliaire

Alimentation par sonde entérale

Alimentation par sonde entérale assistée par petites gorgées à travers une sonde. Pour les patients présentant une perte de liquide sévère, une entérostomie avec écoulement abondant et un syndrome de l'intestin court, de nombreuses méthodes de thérapie de réhydratation ont été développées. Les mélanges nutritionnels spéciaux comprennent les préparations contenant un nutriment (par exemple, une protéine, un glucide ou une graisse), un élément (monomère), un polymère et également destinées au traitement d'une pathologie spécifique.

Alimentation par sonde ou entérostomie. Lorsque le tractus gastro-intestinal reste fonctionnel mais que le patient est incapable ou ne pourra pas s’alimenter par voie orale dans un avenir proche, cette approche présente des avantages significatifs. Il existe plusieurs méthodes : alimentation nasogastrique, nasojéjunale, gastrostomie, jéjunostomie. Le choix dépend de l’expérience du médecin, du pronostic, de la durée approximative du traitement et de ce qui convient le mieux au patient.

Les sondes nasogastriques souples ne peuvent pas être retirées avant plusieurs semaines. Si la nutrition doit être fournie pendant plus de 4 à 6 semaines, une gastrostomie endoscopique percutanée est indiquée.

Nourrir le patient par une sonde

L'alimentation par sonde nasojéjunale est parfois prescrite aux patients atteints de gastroparésie ou de pancréatite, mais cette méthode ne garantit pas la protection contre l'aspiration et des erreurs d'insertion de la sonde sont possibles. Il est toujours préférable d’administrer le mélange nutritionnel en goutte-à-goutte à long terme plutôt qu’en bolus (un bolus peut provoquer des reflux ou des diarrhées). L’alimentation du patient par sonde doit être effectuée sous la surveillance du personnel infirmier.

Si une entérostomie est nécessaire, la préférence est généralement donnée à la technique de gastrostomie endoscopique percutanée, bien que la mise en place chirurgicale d'une gastrostomie ou la mise en place sous guidage radiographique soit souvent utilisée. Une sonde jéjunale peut être insérée sur un fil guide à travers une sonde de gastrostomie existante ou via un accès chirurgical indépendant.

L'utilisation généralisée de la méthode endoscopique de placement de gastrostomie a grandement facilité la prise en charge des patients atteints de maladies invalidantes, telles qu'une pathologie neuromusculaire progressive, y compris les accidents vasculaires cérébraux. La procédure est associée à des complications relativement courantes, il est donc important qu'elle soit réalisée par un spécialiste expérimenté.

Nutrition entérale

Une personne malade mange davantage si elle est aidée pendant les repas et si elle a la possibilité de manger ce qu'elle veut. Le souhait du patient que ses proches et ses amis lui apportent à manger ne doit pas être contredit.

La préférence doit être donnée à la nutrition entérale, car les médicaments contenant tous les nutriments n'ont pas encore été créés. De plus, certains composants alimentaires ne peuvent pénétrer dans le corps humain que par voie entérale (par exemple, les acides gras à chaîne courte destinés à la muqueuse colique sont fournis par la dégradation des fibres et des hydrocarbures par les bactéries).

La nutrition parentérale est semée d'embûches liées à la contamination bactérienne des systèmes d'administration des solutions

Nutrition parentérale

Accès par les veines périphériques ou centrales. La nutrition parentérale, si elle est mal effectuée, entraîne le développement de complications potentiellement mortelles.

Lors de l'utilisation de médicaments modernes pour la nutrition parentérale, les cathéters installés dans les veines périphériques ne peuvent être utilisés que pendant une courte période (jusqu'à 2 semaines). Le risque de complications peut être minimisé en effectuant soigneusement la procédure de cathétérisme, en respectant toutes les règles d'asepsie et en utilisant des patchs de nitroglycérine. Si le cathéter central doit être inséré par voie périphérique, la veine saphène médiale du bras doit être utilisée au niveau de la fosse cubitale (le cathéter doit être inséré par la veine saphène latérale du bras, car elle se connecte à la veine axillaire). veine à un angle aigu, ce qui peut rendre difficile l'avancement du cathéter au-delà de ce point) .

Principes de nutrition parentérale

Dans les conditions où il reste une section de l'intestin trop courte capable d'absorber les nutriments (l'intestin grêle mesure moins de 100 cm de long ou moins de 50 cm avec un côlon intact), une nutrition parentérale est nécessaire. Ce qui suit décrit les principes de la nutrition parentérale pour les patients.

Indiqué en cas d'obstruction intestinale, sauf dans les cas où, par voie endoscopique, il est possible de faire passer une sonde d'alimentation entérale à travers une section rétrécie de l'œsophage ou du duodénum.

Indiqué en cas de sepsis sévère s'il s'accompagne d'une occlusion intestinale.

La fistule externe de l'intestin grêle avec une sécrétion abondante, qui limite fortement le processus de digestion des aliments dans l'intestin, rend nécessaire une nutrition parentérale.

Les patients présentant une pseudo-obstruction intestinale chronique nécessitent une nutrition parentérale.

Calculer les besoins nutritionnels et choisir un régime

Lorsque la température corporelle du patient augmente de 1 degré Celsius, les besoins augmentent de 10 %. Il faut tenir compte de l'activité physique du patient. Des modifications sont apportées aux calculs en conséquence :

• Inconscient - métabolisme basal.
• Avec ventilation artificielle : -15%.
• Consciente, activité au lit : +10%.
• Activité physique au sein du service : + 30 %.

S’il est nécessaire que le poids corporel du patient augmente, ajoutez 600 kcal supplémentaires par jour.

Nutrition parentérale protéique

Les besoins moyens en protéines sont calculés en utilisant l'azote en grammes (g N) par jour :

• 9 g N par jour - pour les hommes ;
• 7,5 g N par jour - pour les femmes ;
• 8,5 g N par jour - pour les femmes enceintes.

Il est nécessaire de fournir aux patients une nutrition parentérale protéique complète. La dépense énergétique d’une personne augmente souvent en cas de maladie. Ainsi, en apportant de l'azote au maximum, c'est-à-dire 1 g N pour 100 kcal est nécessaire pour les patients souffrant de brûlures, de sepsis et d'autres pathologies caractérisées par un catabolisme accru. La situation est contrôlée en surveillant l'excrétion d'azote avec de l'urée.

Les glucides

Le glucose est presque toujours la source d’énergie dominante. Il est nécessaire aux cellules sanguines, à la moelle osseuse, aux reins et à d’autres tissus. Le glucose est le principal substrat énergétique qui alimente le cerveau. Le débit de perfusion de la solution de glucose est généralement maintenu à un niveau ne dépassant pas 4 ml/kg par minute.

Graisses

Les émulsions lipidiques agissent comme fournisseurs d'énergie, ainsi que d'acides gras nécessaires à l'organisme, dont les acides linoléique et lénolénique. Personne ne peut dire avec précision le pourcentage de calories qui devraient pénétrer dans l'organisme sous forme de graisses, mais ils estiment qu'au moins 5 % des calories totales devraient être fournies par les lipides. Sinon, une carence en acides gras se développera.

Exigences en électrolytes

Le nombre de millimoles d’ions sodium requis est déterminé par le poids corporel et ce chiffre est considéré comme un chiffre de base. Il faut y ajouter les pertes enregistrées.

Le besoin fondamental en potassium est également déterminé en tenant compte du poids corporel en kilogrammes - le nombre de millimoles/24 heures. On y ajoute les pertes calculées :

• Calcium - 5-10 mmol par jour.
• Magnésium - 5-10 mmol par jour.
• Phosphates - 10-30 mmol par jour.
• Vitamines et microéléments.

Une nutrition adéquate constitue la base de la vie du corps humain et constitue un facteur important pour assurer la résistance du corps de l’enfant aux processus pathologiques d’origines diverses. Les conditions stressantes (chirurgie, polytraumatisme, empoisonnement, infections aiguës) entraînent une modification brutale des processus métaboliques vers un catabolisme accru. Le traumatisme chirurgical provoque des troubles métaboliques importants dans l'organisme de la personne opérée : perturbations du métabolisme des protéines-acides aminés, des glucides et des graisses, de l'équilibre eau-électrolyte et du métabolisme des vitamines.

En 24 heures, sans soutien nutritionnel, les réserves de ses propres glucides sont pratiquement épuisées et le corps reçoit de l'énergie provenant des graisses et des protéines. Des changements non seulement quantitatifs, mais aussi qualitatifs se produisent dans le métabolisme. Chez les patients souffrant de malnutrition initiale, les réserves vitales sont particulièrement réduites. Tout cela nécessite un soutien nutritionnel supplémentaire dans le programme global de traitement des patients gravement malades.

Caractéristiques de la fonction intestinale dans la période postopératoire. En l'absence d'entérite chez les nouveau-nés et les jeunes enfants, la perméabilité de la paroi intestinale en période postopératoire peut rester inchangée. La présence d’une lésion inflammatoire s’accompagne très probablement d’une perméabilité accrue à certains nutriments. Cela rend indésirable l’utilisation de produits ayant un effet potentiellement allergène.

Lors d'une résection intestinale chez les jeunes enfants, la sécrétion de substances dans la cavité du tractus gastro-intestinal augmente. Le déséquilibre entre le liquide sécrété et adsorbé est particulièrement prononcé lors de la résection des sections responsables de l'absorption des sels et de l'eau (iléon terminal et côlon). Les perturbations de la sécrétion les plus importantes sont observées au début de la période postopératoire ; à l'avenir, ces phénomènes pourront être compensés.

Avec la résection isolée du jéjunum, l'adaptation est généralement réussie, avec seulement une légère diminution de l'absorption des glucides et des lipides. La résection isolée de l'iléon, notamment sa section terminale, se caractérise par une diminution de l'absorption des sels biliaires, une augmentation de la sécrétion et une diminution simultanée de l'absorption des lipides, une augmentation des pertes de sodium et d'eau, une diminution de l'absorption de vitamines liposolubles et une diminution de la fermentation bactérienne des glucides.

Avec la résection combinée du jéjunum et de l'iléon, les changements caractéristiques de la résection de l'iléon sont aggravés ; il existe également une diminution de l'absorption des glucides, une augmentation de la perte d'acides gras et un risque accru d'acidose lactique.

Les modifications de la digestion et de l’absorption sont étroitement liées aux modifications de la motilité intestinale. Comme on le sait, la parésie intestinale est observée au début de la période postopératoire, ainsi qu'en présence d'une inflammation locale. Par la suite, dans les cas les plus difficiles - lors de la résection de l'iléon terminal et du côlon, on observe une accélération du passage des nutriments à travers l'intestin. L'accélération du passage post-résection ne signifie pas l'activation de l'activité motrice normale, mais reflète uniquement un raccourcissement de la longueur de l'intestin et l'activation du péristaltisme en réponse à une sécrétion accrue.

Soutien nutritionnel appartient à la catégorie des méthodes de soins intensifs très efficaces et vise à prévenir, chez les patients dans un état grave (ou extrêmement grave), la perte de poids et la diminution de la synthèse protéique, le développement d'une immunodéficience, un déséquilibre électrolytique et microélémentaire, une carence en vitamines et autres nutriments .

Le soutien nutritionnel est le processus consistant à fournir une nutrition adéquate par un certain nombre de méthodes autres que l'alimentation régulière.

Conformément à l'arrêté du ministère de la Santé de la Fédération de Russie n° 330 du 05.08.2003. « Sur les mesures visant à améliorer la nutrition thérapeutique dans les établissements médicaux de la Fédération de Russie », les types de soutien nutritionnel utilisés comprennent :

nutrition entérale;

nutrition parentérale;

système de régime standard ;

nutrition thérapeutique utilisant des mélanges de nutrition entérale.

Alimentation artificielle est aujourd'hui l'un des types de traitement de base pour les patients en milieu hospitalier. Il n'y a pratiquement aucun domaine de la médecine dans lequel il n'est pas utilisé. L'utilisation la plus pertinente de la nutrition artificielle (ou du soutien nutritionnel artificiel) concerne les patients chirurgicaux, gastro-entérologiques, oncologiques, néphrologiques et gériatriques.

Soutien nutritionnel– un ensemble de mesures thérapeutiques visant à identifier et à corriger les troubles de l'état nutritionnel de l'organisme par des méthodes de thérapie nutritionnelle (nutrition entérale et parentérale). Il s’agit du processus consistant à fournir au corps des substances alimentaires (nutriments) par des méthodes autres que la prise alimentaire régulière.

« Le fait qu’un médecin ne fournisse pas de nourriture à un patient doit être considéré comme une décision de le faire mourir de faim. Une décision qui, dans la plupart des cas, serait difficile à justifier», écrit Arvid Vretlind.

Un soutien nutritionnel opportun et adéquat peut réduire considérablement l'incidence des complications infectieuses et la mortalité des patients, améliorer la qualité de vie des patients et accélérer leur rééducation.

Le soutien nutritionnel artificiel peut être complet lorsque la totalité (ou la majeure partie) des besoins nutritionnels du patient est assuré artificiellement, ou partiel, si l’introduction de nutriments par voie entérale et parentérale s’ajoute à la nutrition normale (orale).

Les indications d’un soutien nutritionnel artificiel sont variées. En général, elles peuvent être décrites comme toute maladie dans laquelle les besoins en nutriments du patient ne peuvent être satisfaits naturellement. Il s'agit généralement de maladies du tractus gastro-intestinal qui ne permettent pas au patient de manger suffisamment. En outre, une nutrition artificielle peut être nécessaire pour les patients présentant des problèmes métaboliques - hypermétabolisme et catabolisme sévères, perte élevée de nutriments.

La règle des « 7 jours ou 7 % de réduction du poids corporel » est bien connue. Cela signifie qu'une alimentation artificielle doit être pratiquée dans les cas où le patient n'a pas pu s'alimenter naturellement pendant 7 jours ou plus, ou si le patient a perdu plus de 7 % du poids corporel recommandé.

L'évaluation de l'efficacité du soutien nutritionnel comprend les indicateurs suivants : dynamique des paramètres de l'état nutritionnel ; état du bilan azoté; évolution de la maladie sous-jacente, état de la plaie chirurgicale ; la dynamique générale de l’état du patient, la gravité et l’évolution du dysfonctionnement d’un organe.

Il existe deux formes principales de soutien nutritionnel artificiel : la nutrition entérale (par sonde) et parentérale (intravasculaire).

• Caractéristiques du métabolisme humain pendant le jeûne

  La principale réaction de l'organisme en réponse à l'arrêt de l'apport de nutriments extérieurs est l'utilisation du glycogène et des réserves de glycogène comme source d'énergie (glycogénolyse). Cependant, les réserves de glycogène dans l’organisme ne sont généralement pas importantes et s’épuisent au cours des deux à trois premiers jours. À l’avenir, les protéines structurelles de l’organisme (gluconéogenèse) deviendront la source d’énergie la plus simple et la plus accessible. Au cours du processus de gluconéogenèse, les tissus dépendants du glucose produisent des corps cétoniques qui, par une réaction de rétroaction, ralentissent le métabolisme basal et l'oxydation des réserves lipidiques en tant que source d'énergie. Progressivement, le corps passe à un mode de fonctionnement économisant les protéines et la gluconéogenèse ne reprend que lorsque les réserves de graisse sont complètement épuisées. Ainsi, si dans les premiers jours de jeûne, la perte de protéines est de 10 à 12 g par jour, alors au cours de la quatrième semaine, elle n'est que de 3 à 4 g en l'absence de stress externe prononcé.

  Chez les patients dans un état critique, il existe une puissante libération d'hormones de stress - catécholamines, glucagon, qui ont un effet catabolique prononcé. Dans ce cas, la production est perturbée ou la réponse aux hormones à effet anabolisant telles que l'hormone de croissance et l'insuline est bloquée. Comme cela arrive souvent dans des conditions critiques, la réaction adaptative visant à détruire les protéines et à fournir à l’organisme les substrats nécessaires à la construction de nouveaux tissus et à la cicatrisation des plaies devient incontrôlable et devient purement destructrice. La catécholaminemie ralentit la transition du corps vers l'utilisation des graisses comme source d'énergie. Dans ce cas (en cas de fièvre sévère, polytraumatisme, brûlures), jusqu'à 300 g de protéines structurelles par jour peuvent être brûlées. Cette condition était appelée autocaniballisme. La consommation d'énergie augmente de 50 à 150 %. Pendant un certain temps, l'organisme peut maintenir ses besoins en acides aminés et en énergie, mais les réserves de protéines sont limitées et la perte de 3 à 4 kg de protéines structurelles est considérée comme irréversible.

  La différence fondamentale entre l'adaptation physiologique à la famine et les réactions adaptatives en conditions terminales est que dans le premier cas, il y a une diminution adaptative des besoins énergétiques et dans le second, la consommation d'énergie augmente considérablement. Par conséquent, dans les États post-agression, un bilan azoté négatif doit être évité, car l'épuisement des protéines conduit finalement à la mort, qui survient lorsque plus de 30 % de l'azote corporel total est perdu.

  • Tractus gastro-intestinal pendant le jeûne et une maladie grave

    Dans les maladies graves, des conditions surviennent souvent dans lesquelles une perfusion et une oxygénation adéquates du tractus gastro-intestinal sont perturbées. Cela entraîne des dommages aux cellules épithéliales intestinales avec une perturbation de la fonction barrière. Les troubles sont aggravés s'il n'y a pas de nutriments dans la lumière du tractus gastro-intestinal pendant une longue période (pendant le jeûne), car les cellules de la membrane muqueuse se nourrissent en grande partie directement du chyme.

    La centralisation de la circulation sanguine est un facteur important qui endommage le tube digestif. Avec la centralisation de la circulation sanguine, la perfusion de l'intestin et des organes parenchymateux diminue. Dans des conditions critiques, cela est encore aggravé par l'utilisation fréquente de médicaments adrénomimétiques pour maintenir l'hémodynamique systémique. En termes de temps, le rétablissement d'une perfusion intestinale normale est en retard sur le rétablissement d'une perfusion normale des organes vitaux. L'absence de chyme dans la lumière intestinale perturbe l'apport d'antioxydants et de leurs précurseurs aux entérocytes et aggrave les lésions de reperfusion. Le foie, grâce à des mécanismes d'autorégulation, souffre un peu moins d'une diminution du flux sanguin, mais sa perfusion diminue tout de même.

    Pendant le jeûne, une translocation microbienne se développe, c'est-à-dire la pénétration de micro-organismes de la lumière du tractus gastro-intestinal à travers la barrière muqueuse jusqu'au flux sanguin ou lymphatique. Escherihia coli, Enterococcus et les bactéries du genre Candida sont principalement impliquées dans la translocation. La translocation microbienne est toujours présente en certaines quantités. Les bactéries pénétrant dans la couche sous-muqueuse sont capturées par les macrophages et transportées vers les ganglions lymphatiques systémiques. Lorsqu’ils pénètrent dans la circulation sanguine, ils sont capturés et détruits par les cellules de Kupffer du foie. L'équilibre stable est perturbé par la croissance incontrôlée de la microflore intestinale et des modifications de sa composition normale (c'est-à-dire avec le développement d'une dysbiose), une perméabilité altérée de la membrane muqueuse et une immunité intestinale locale altérée. Il a été prouvé que la translocation microbienne se produit chez les patients gravement malades. Elle est aggravée par la présence de facteurs de risque (brûlures et traumatismes graves, antibiotiques systémiques à large spectre, pancréatite, choc hémorragique, lésions de reperfusion, exclusion des aliments solides, etc.) et est souvent à l'origine de lésions infectieuses chez les patients gravement malades. Aux États-Unis, 10 % des patients hospitalisés développent une infection nosocomitale. Cela représente 2 millions de personnes, 580 000 décès et des coûts de traitement d'environ 4,5 milliards de dollars.

    Les troubles de la fonction barrière intestinale, exprimés par une atrophie de la muqueuse et une altération de la perméabilité, se développent assez tôt chez les patients gravement malades et s'expriment dès le 4ème jour de jeûne. De nombreuses études ont montré l’effet bénéfique d’une nutrition entérale précoce (les 6 premières heures suivant l’admission) pour prévenir l’atrophie des muqueuses.

    En l'absence de nutrition entérale, il se produit non seulement une atrophie de la muqueuse intestinale, mais également une atrophie du tissu lymphoïde associé à l'intestin (GALT). Il s'agit des plaques de Peyer, des ganglions lymphatiques mésentériques, des lymphocytes épithéliaux et de la membrane basale. Le maintien d’une alimentation normale par les intestins aide à maintenir le système immunitaire de tout le corps dans un état normal.

• Principes de soutien nutritionnel

  L'un des fondateurs de la doctrine de la nutrition artificielle, Arvid Wretlind (A. Wretlind), a formulé les principes du soutien nutritionnel :

  • Opportunité.

    La nutrition artificielle doit être débutée le plus tôt possible, avant même l'apparition de troubles nutritionnels. Il ne faut pas attendre le développement de la malnutrition protéino-énergétique, car la cachexie est beaucoup plus facile à prévenir qu'à traiter.

  • Optimalité.

    La nutrition artificielle doit être pratiquée jusqu'à ce que l'état nutritionnel se stabilise.

  • Adéquation.

    La nutrition doit couvrir les besoins énergétiques de l'organisme, être équilibrée dans la composition des nutriments et répondre aux besoins du patient en ceux-ci.

• Nutrition entérale

  La nutrition entérale (EN) est un type de thérapie nutritionnelle dans laquelle les nutriments sont administrés par voie orale ou via une sonde gastrique (intestinale).

  La nutrition entérale est un type de nutrition artificielle et n’est donc pas réalisée par des voies naturelles. Pour réaliser une nutrition entérale, l'un ou l'autre accès est nécessaire, ainsi que des dispositifs spéciaux pour administrer des mélanges nutritionnels.

  Certains auteurs classent uniquement les méthodes qui contournent la cavité buccale comme nutrition entérale. D'autres incluent l'alimentation orale avec des mélanges autres que la nourriture ordinaire. Dans ce cas, il existe deux options principales : l'alimentation par sonde - l'introduction de mélanges entéraux dans une sonde ou une stomie, et le « sipping » (alimentation par gorgée) - l'administration orale d'un mélange spécial pour la nutrition entérale par petites gorgées (généralement par une sonde ).

  • Avantages de la nutrition entérale

    La nutrition entérale présente de nombreux avantages par rapport à la nutrition parentérale :

    • La nutrition entérale est plus physiologique.
    • La nutrition entérale est plus économique.
    • La nutrition entérale n'entraîne pratiquement pas de complications potentiellement mortelles et ne nécessite pas de stérilité stricte.
    • La nutrition entérale permet de fournir davantage à l'organisme les substrats nécessaires.
    • La nutrition entérale prévient le développement de processus atrophiques dans le tractus gastro-intestinal.
  • Indications de la nutrition entérale

    Les indications de l'EN sont presque toutes les situations dans lesquelles il est impossible pour un patient dont le tractus gastro-intestinal fonctionne de répondre aux besoins en protéines et en énergie de la manière orale habituelle.

    La tendance mondiale est de recourir à la nutrition entérale dans tous les cas où cela est possible, ne serait-ce que parce que son coût est nettement inférieur à celui de la nutrition parentérale et que son efficacité est supérieure.

    Pour la première fois, les indications de la nutrition entérale ont été clairement formulées par A. Wretlind, A. Shenkin (1980) :

    • La nutrition entérale est indiquée lorsque le patient ne peut pas s'alimenter (manque de conscience, troubles de la déglutition, etc.).
    • La nutrition entérale est indiquée lorsque le patient ne doit pas manger de nourriture (pancréatite aiguë, hémorragie gastro-intestinale, etc.).
    • La nutrition entérale est indiquée lorsque le patient ne souhaite pas s'alimenter (anorexie mentale, infections, etc.).
    • La nutrition entérale est indiquée lorsqu'une alimentation normale n'est pas adéquate aux besoins (blessures, brûlures, catabolisme).

    Selon les "Instructions pour l'organisation de la nutrition entérale...", le ministère de la Santé de la Fédération de Russie identifie les indications nosologiques suivantes pour l'utilisation de la nutrition entérale :

    • Carence protéino-énergétique lorsqu’il est impossible d’assurer un apport adéquat de nutriments par voie orale naturelle.
    • Tumeurs, particulièrement localisés dans la tête, le cou et l'estomac.
    • Troubles du système nerveux central : états comateux, accidents vasculaires cérébraux ou maladie de Parkinson, à la suite desquels se développent des troubles nutritionnels.
    • Radiothérapie et chimiothérapie pour le cancer.
    • Maladies gastro-intestinales : maladie de Crohn, syndrome de malabsorption, syndrome de l'intestin court, pancréatite chronique, colite ulcéreuse, maladies du foie et des voies biliaires.
    • Nutrition dans les périodes pré- et postopératoires précoces.
    • Traumatisme, brûlures, intoxication aiguë.
    • Complications de la période postopératoire (fistules gastro-intestinales, sepsis, fuite des sutures anastomotiques).
    • Maladies infectieuses.
    • Troubles mentaux : anorexie mentale, dépression sévère.
    • Lésions radioactives aiguës et chroniques.
  • Contre-indications à la nutrition entérale

    La nutrition entérale est une technique intensivement étudiée et utilisée chez un groupe de patients de plus en plus diversifié. Les stéréotypes concernant le jeûne obligatoire sont brisés chez les patients subissant des opérations du tractus gastro-intestinal, chez les patients immédiatement après s'être remis d'un état de choc et même chez les patients atteints de pancréatite. De ce fait, il n’existe pas de consensus sur les contre-indications absolues à la nutrition entérale.

    Contre-indications absolues à la nutrition entérale :

    • Choc cliniquement prononcé.
    • Ischémie intestinale.
    • Obstruction intestinale complète (iléus).
    • Refus du patient ou de son tuteur de prodiguer une nutrition entérale.
    • Hémorragie gastro-intestinale continue.

    Contre-indications relatives à la nutrition entérale :

    • Obstruction intestinale partielle.
    • Diarrhée sévère et intraitable.
    • Fistules externes de l'intestin grêle avec écoulement supérieur à 500 ml/jour.
    • Pancréatite aiguë et kyste pancréatique. Cependant, il existe des indications selon lesquelles la nutrition entérale est possible même chez les patients atteints de pancréatite aiguë avec une position distale du tube et l'utilisation de régimes élémentaires, bien qu'il n'y ait pas de consensus sur cette question.
    • Une contre-indication relative est également la présence d'importants volumes résiduels de nourriture (fèces) dans les intestins (essentiellement parésie intestinale).
  • Recommandations générales pour la nutrition entérale
    • La nutrition entérale doit être administrée le plus tôt possible. Fournir une nutrition par sonde nasogastrique s’il n’y a pas de contre-indications à cela.
    • La nutrition entérale doit être débutée à raison de 30 ml/heure.
    • Il est nécessaire de déterminer le volume résiduel à 3 ml/kg.
    • Il est nécessaire d'aspirer le contenu de la sonde toutes les 4 heures et si le volume résiduel ne dépasse pas 3 ml/heure, augmenter progressivement le débit d'alimentation jusqu'à atteindre la valeur calculée (25-35 kcal/kg/jour).
    • Dans les cas où le volume résiduel dépasse 3 ml/kg, un traitement par procinétique doit être prescrit.
    • Si après 24 à 48 heures, en raison de volumes résiduels élevés, il n'est toujours pas possible de nourrir correctement le patient, une sonde doit alors être insérée dans l'iléon de manière aveugle (par voie endoscopique ou sous contrôle radiologique).
    • Il convient de faire comprendre à l'infirmière qui assure la nutrition entérale que si elle ne peut pas la fournir correctement, cela signifie qu'elle ne peut pas du tout prodiguer des soins appropriés au patient.
  • Quand commencer la nutrition entérale

    La littérature mentionne les bénéfices d’une nutrition parentérale « précoce ». Des données sont fournies selon lesquelles chez les patients présentant des blessures multiples, la nutrition entérale a été commencée immédiatement après la stabilisation de l'état, dans les 6 heures suivant l'admission. Par rapport au groupe témoin, lorsque la nutrition a commencé 24 heures après l'admission, une perturbation moins prononcée de la perméabilité de la paroi intestinale et des troubles multiviscérales moins prononcés ont été notés.

    Dans de nombreux centres de réanimation, les tactiques suivantes ont été adoptées : la nutrition entérale doit commencer le plus tôt possible - non seulement afin de reconstituer immédiatement les dépenses énergétiques du patient, mais également afin d'éviter les modifications intestinales pouvant être obtenues par la nutrition entérale. avec des volumes relativement faibles de nourriture administrée.

    Base théorique de la nutrition entérale précoce.

    Manque de nutrition entérale mène à:
    Atrophie de la membrane muqueuse.	Prouvé par des expérimentations animales.
    Colonisation excessive de l'intestin grêle.	La nutrition entérale évite cela dans l'expérience.
    Translocation de bactéries et d'endotoxines dans la circulation sanguine porte.	Les gens ont une perméabilité muqueuse altérée en raison de brûlures, de traumatismes et de conditions critiques.

  • Régimes de nutrition entérale

    Le choix du régime alimentaire est déterminé par l’état du patient, la pathologie sous-jacente et concomitante et les capacités de l’établissement médical. Le choix de la méthode, du volume et de la vitesse de l'EN sont déterminés individuellement pour chaque patient.

    Les modes de nutrition entérale suivants sont disponibles :

    • Alimentation à vitesse constante.

      L'alimentation par sonde gastrique commence par des mélanges isotoniques à raison de 40 à 60 ml/heure. S'il est bien toléré, le débit d'alimentation peut être augmenté de 25 ml/heure toutes les 8 à 12 heures jusqu'à ce que le débit souhaité soit atteint. Lors de l'alimentation par sonde de jéjunostomie, le débit initial d'administration du mélange doit être de 20 à 30 ml/h, en particulier pendant la période postopératoire immédiate.

      En cas de nausées, vomissements, crampes ou diarrhée, il est nécessaire de réduire le débit d'administration ou la concentration de la solution. Dans ce cas, les changements simultanés du taux d'alimentation et de la concentration du mélange nutritif doivent être évités.

    • Alimentation cyclique.

      Le goutte-à-goutte continu est progressivement « compressé » jusqu'à une période de 10 à 12 heures pendant la nuit. Une telle nutrition, pratique pour le patient, peut être fournie par une sonde de gastrostomie.

    • Nutrition périodique ou en séance.

      Des séances de nutrition de 4 à 6 heures sont réalisées uniquement en l'absence d'antécédents de diarrhée, de syndrome de malabsorption et d'opérations du tractus gastro-intestinal.

    • Alimentation en bolus.

      Il imite un repas normal, assurant ainsi un fonctionnement plus naturel du tractus gastro-intestinal. Elle est réalisée uniquement avec un accès transgastrique. Le mélange est administré goutte à goutte ou par seringue à raison de 240 ml maximum en 30 minutes 3 à 5 fois par jour. Le bolus initial ne doit pas dépasser 100 ml. Si bien toléré, le volume injecté est augmenté quotidiennement de 50 ml. La diarrhée se développe plus souvent pendant l'alimentation en bolus.

    • Habituellement, si le patient n'a pas été nourri pendant plusieurs jours, l'administration goutte à goutte continue des mélanges est préférable à l'administration périodique. Une alimentation continue pendant 24 heures est mieux utilisée dans les cas où il existe des doutes quant à la préservation des fonctions de digestion et d'absorption.
  • Mélanges de nutrition entérale

    Le choix de la formule de nutrition entérale dépend de nombreux facteurs : la maladie et l’état général du patient, la présence de troubles du tube digestif du patient et le régime de nutrition entérale requis.

    • Exigences générales pour les préparations entériques.
      • Le mélange entéral doit avoir une densité énergétique suffisante (au moins 1 kcal/ml).
      • Les préparations entérales doivent être sans lactose et sans gluten.
      • Le mélange entéral doit avoir une faible osmolarité (pas plus de 300 à 340 mOsm/L).
      • Le mélange entéral doit avoir une faible viscosité.
      • Les préparations entérales ne doivent pas provoquer une stimulation excessive de la motilité intestinale.
      • La formule entérale doit contenir des informations suffisantes sur la composition et le fabricant de la formule nutritionnelle, ainsi que des indications sur la présence de modifications génétiques des nutriments (protéines).

    Aucun des mélanges pour EN complet ne contient suffisamment d'eau libre pour répondre aux besoins hydriques quotidiens du patient. Les besoins quotidiens en liquides sont généralement estimés à 1 ml pour 1 kcal. La plupart des formules avec une valeur énergétique de 1 kcal/ml contiennent environ 75 % de l'eau nécessaire. Par conséquent, en l'absence d'indications de restriction hydrique, la quantité d'eau supplémentaire consommée par le patient doit représenter environ 25 % de l'alimentation totale.

    Actuellement, les préparations préparées à partir de produits naturels ou recommandées pour l'alimentation infantile ne sont pas utilisées en nutrition entérale en raison de leur déséquilibre et de leur inadéquation aux besoins des patients adultes.

  • Complications de la nutrition entérale

    La prévention des complications réside dans le strict respect des règles de nutrition entérale.

    L'incidence élevée de complications liées à la nutrition entérale est l'un des principaux facteurs limitant son utilisation généralisée chez les patients gravement malades. La présence de complications entraîne un arrêt fréquent de la nutrition entérale. Il existe des raisons tout à fait objectives à une incidence aussi élevée de complications liées à la nutrition entérale.

    • La nutrition entérale est pratiquée chez des patients graves, présentant des lésions de tous les organes et systèmes du corps, y compris le tractus gastro-intestinal.
    • La nutrition entérale n'est nécessaire que pour les patients qui présentent déjà une intolérance à la nutrition naturelle pour diverses raisons.
    • La nutrition entérale n'est pas une nutrition naturelle, mais des mélanges artificiels spécialement préparés.
    • Classification des complications de la nutrition entérale

      On distingue les types suivants de complications de la nutrition entérale :

      • Complications infectieuses (pneumonie d'aspiration, sinusite, otite, infection de plaie lors de gastoentérostomies).
      • Complications gastro-intestinales (diarrhée, constipation, ballonnements, régurgitations).
      • Complications métaboliques (hyperglycémie, alcalose métabolique, hypokaliémie, hypophosphatémie).

      Cette classification n'inclut pas les complications associées aux techniques de nutrition entérale - auto-extraction, migration et blocage des sondes d'alimentation et des sondes d'alimentation. De plus, une complication gastro-intestinale telle qu'une régurgitation peut coïncider avec une complication infectieuse telle qu'une pneumonie par aspiration. en commençant par le plus fréquent et le plus significatif.

      La littérature indique la fréquence de diverses complications. La grande dispersion des données s'explique par le fait qu'aucun critère diagnostique uniforme n'a été développé pour déterminer une complication particulière et qu'il n'existe pas de protocole uniforme pour la prise en charge des complications.

      • Volumes résiduels élevés - 25%-39%.
      • Constipation - 15,7%. Avec une nutrition entérale à long terme, l'incidence de la constipation peut atteindre 59 %.
      • Diarrhée - 14,7%-21% (de 2 à 68%).
      • Ballonnements - 13,2%-18,6%.
      • Vomissements - 12,2% -17,8%.
      • Régurgitation - 5,5%.
      • Pneumonie par aspiration – 2%. Selon différents auteurs, la fréquence des pneumonies d'aspiration est indiquée entre 1 et 70 pour cent.
  • À propos de la stérilité pendant la nutrition entérale

    L’un des avantages de la nutrition entérale par rapport à la nutrition parentérale est qu’elle n’est pas nécessairement stérile. Cependant, il ne faut pas oublier que, d'une part, les mélanges de nutrition entérale constituent un environnement idéal pour la prolifération de micro-organismes et, d'autre part, dans les unités de soins intensifs, toutes les conditions sont réunies pour une agression bactérienne. Le danger est représenté à la fois par la possibilité d'infection du patient par des micro-organismes provenant du mélange nutritionnel et par l'empoisonnement par l'endotoxine résultante. Il faut tenir compte du fait que la nutrition entérale est toujours réalisée en contournant la barrière bactéricide de l'oropharynx et, en règle générale, les mélanges entéraux ne sont pas traités avec du suc gastrique, qui possède des propriétés bactéricides prononcées. D'autres facteurs accompagnant le développement de l'infection comprennent le traitement antibactérien, l'immunosuppression, les complications infectieuses concomitantes, etc.

    Les recommandations courantes pour prévenir la contamination bactérienne sont de ne pas utiliser plus de 500 ml de mélange préparé localement. Et utilisez-les pendant 8 heures maximum (pour les solutions stériles d'usine - 24 heures). En pratique, il n'existe pas dans la littérature de recommandations fondées expérimentalement sur la fréquence de remplacement des sondes, des poches et des compte-gouttes. Il semble raisonnable que pour les perfusions et les sacs, cela soit au moins une fois toutes les 24 heures.

• Nutrition parentérale

  La nutrition parentérale (NP) est un type spécial de thérapie de remplacement dans laquelle des nutriments sont introduits dans le corps pour reconstituer l'énergie, les coûts plastiques et maintenir un niveau normal de processus métaboliques, en contournant le tractus gastro-intestinal directement dans les environnements internes du corps (généralement dans le lit vasculaire) .

  L'essence de la nutrition parentérale est de fournir à l'organisme tous les substrats nécessaires à son fonctionnement normal, impliqués dans la régulation des protéines, des glucides, des graisses, de l'eau-électrolyte, du métabolisme des vitamines et de l'équilibre acido-basique.

  • Classification de la nutrition parentérale
    • Nutrition parentérale complète (totale).

      La nutrition parentérale complète (totale) fournit la totalité du volume des besoins quotidiens du corps en substrats plastiques et énergétiques, ainsi que le maintien du niveau requis de processus métaboliques.

    • Nutrition parentérale incomplète (partielle).

      La nutrition parentérale incomplète (partielle) est auxiliaire et vise à combler sélectivement la carence en ingrédients dont l'apport ou l'absorption n'est pas assuré par la voie entérale. Une nutrition parentérale incomplète est considérée comme une nutrition supplémentaire si elle est utilisée en association avec une administration par sonde ou orale de nutriments.

    • Alimentation artificielle mixte.

      La nutrition artificielle mixte est une combinaison de nutrition entérale et parentérale dans les cas où aucune d'entre elles n'est prédominante.

  • Principaux objectifs de la nutrition parentérale
    • Restauration et maintien de l'équilibre eau-électrolyte et acido-basique.
    • Fournir au corps des substrats énergétiques et plastiques.
    • Fournir au corps toutes les vitamines, macro et microéléments nécessaires.
  • Concepts de nutrition parentérale

    Deux concepts principaux de PP ont été développés.

    1. Le « concept américain » - le système d'hyperalimentation selon S. Dudrick (1966) - implique l'introduction séparée de solutions de glucides avec des électrolytes et des sources d'azote.
    2. Le « concept européen », créé par A. Wretlind (1957), implique l'introduction séparée de substrats plastiques, glucidiques et gras. Sa version ultérieure est le concept « trois en un » (Solasson C, Joyeux H. ; 1974), selon lequel tous les composants nutritionnels nécessaires (acides aminés, monosaccharides, émulsions grasses, électrolytes et vitamines) sont mélangés avant administration dans un seul récipient dans des conditions aseptiques.

       Ces dernières années, de nombreux pays ont commencé à utiliser la technique de nutrition parentérale tout-en-un, en utilisant des récipients de 3 litres pour mélanger tous les ingrédients dans un seul sac en plastique. S'il est impossible de mélanger des solutions trois en un, l'infusion de substrats plastiques et énergétiques doit être effectuée en parallèle (de préférence via un adaptateur en forme de V).

       Ces dernières années, des mélanges prêts à l'emploi d'acides aminés et d'émulsions grasses ont été produits. Les avantages de cette méthode sont une manipulation minimisée des récipients contenant des nutriments, leur contamination est réduite et le risque d'hypoglycémie et de coma hyperosmolaire non cétonique est réduit. Inconvénients : collage de particules graisseuses et formation de gros globules pouvant être dangereux pour le patient, le problème de l'occlusion du cathéter n'est pas résolu, on ne sait pas combien de temps ce mélange peut être conservé en toute sécurité au réfrigérateur.

  • Principes de base de la nutrition parentérale
    • Initiation en temps opportun de la nutrition parentérale.
    • Moment optimal de la nutrition parentérale (jusqu'à restauration du statut trophique normal).
    • Adéquation (équilibre) de la nutrition parentérale en termes de quantité de nutriments introduits et de degré de leur absorption.
  • Règles de nutrition parentérale
    • Les nutriments doivent être administrés sous une forme adaptée aux besoins métaboliques des cellules, c'est-à-dire similaire à l'entrée des nutriments dans la circulation sanguine après avoir franchi la barrière entérique. Ainsi : protéines sous forme d'acides aminés, graisses - émulsions grasses, glucides - monosaccharides.
    • Le strict respect du taux approprié d’introduction des substrats nutritifs est nécessaire.
    • Les substrats plastiques et énergétiques doivent être introduits simultanément. Assurez-vous d'utiliser tous les nutriments essentiels.
    • La perfusion de solutions hautement osmolaires (en particulier celles dépassant 900 mOsmol/L) doit être effectuée uniquement dans les veines centrales.
    • Les sets de perfusion PN sont changés toutes les 24 heures.
    • Lors de la réalisation d'une PN complète, l'inclusion de concentrés de glucose dans le mélange est obligatoire.
    • Les besoins en liquides pour un patient stable sont de 1 ml/kcal ou 30 ml/kg de poids corporel. Dans des conditions pathologiques, le besoin en eau augmente.
  • Indications de la nutrition parentérale

    Lors de la réalisation d'une nutrition parentérale, il est important de prendre en compte que dans des conditions d'arrêt ou de limitation de l'apport de nutriments par voie exogène, le mécanisme adaptatif le plus important entre en jeu : la consommation de réserves mobiles de glucides, de graisses corporelles et de dégradation intensive des protéines en acides aminés avec leur conversion ultérieure en glucides. Une telle activité métabolique, bien qu'au début opportune et conçue pour assurer l'activité vitale, a ensuite un effet très négatif sur le déroulement de tous les processus vitaux. Il est donc conseillé de couvrir les besoins de l’organisme non pas par la dégradation de ses propres tissus, mais par un apport exogène de nutriments.

    Le principal critère objectif pour le recours à la nutrition parentérale est un bilan azoté négatif prononcé, qui ne peut être corrigé par voie entérale. La perte quotidienne moyenne d'azote chez les patients en soins intensifs varie de 15 à 32 g, ce qui correspond à une perte de 94 à 200 g de protéines tissulaires ou de 375 à 800 g de tissu musculaire.

    Les principales indications de la NP peuvent être divisées en plusieurs groupes :

    • Incapacité de prendre de la nourriture orale ou entérale pendant au moins 7 jours chez un patient stable, ou pendant une période plus courte chez un patient malnutri (ce groupe d'indications est généralement associé à un dysfonctionnement du tractus gastro-intestinal).
    • Hypermétabolisme sévère ou perte importante de protéines, lorsque la nutrition entérale seule ne permet pas de remédier à une carence nutritionnelle (un exemple classique est la brûlure).
    • La nécessité d'exclure temporairement la digestion intestinale du « mode repos intestinal » (par exemple, en cas de colite ulcéreuse).
    • Indications de la nutrition parentérale totale

      La nutrition parentérale totale est indiquée dans tous les cas où il est impossible de prendre de la nourriture naturellement ou par sonde, ce qui s'accompagne d'une augmentation des processus cataboliques et d'une inhibition des processus anabolisants, ainsi que d'un bilan azoté négatif :

      • Dans la période préopératoire chez les patients présentant des symptômes de famine complète ou partielle dans les maladies du tractus gastro-intestinal en cas de lésions fonctionnelles ou organiques de celui-ci avec altération de la digestion et de la résorption.
      • Dans la période postopératoire après des opérations étendues sur les organes abdominaux ou son évolution compliquée (fuite anastomotique, fistules, péritonite, septicémie).
      • En période post-traumatique (brûlures graves, blessures multiples).
      • Avec dégradation accrue des protéines ou perturbation de leur synthèse (hyperthermie, insuffisance hépatique, rénale, etc.).
      • Chez les patients en soins intensifs, lorsque le patient ne reprend pas conscience pendant une longue période ou que l'activité du tractus gastro-intestinal est fortement perturbée (lésions du système nerveux central, tétanos, intoxication aiguë, états comateux, etc.).
      • Pour les maladies infectieuses (choléra, dysenterie).
      • Pour les maladies neuropsychiatriques en cas d'anorexie, de vomissements, de refus alimentaire.
  • Contre-indications à la nutrition parentérale
    • Contre-indications absolues à la NP
      • Période de choc, hypovolémie, troubles électrolytiques.
      • Possibilité d'une nutrition entérale et orale adéquate.
      • Réactions allergiques aux composants de la nutrition parentérale.
      • Refus du patient (ou de son tuteur).
      • Cas dans lesquels la NP n’améliore pas le pronostic de la maladie.

      Dans certaines des situations énumérées, des éléments de PN peuvent être utilisés lors de soins intensifs complexes des patients.

    • Contre-indications à l'utilisation de certains médicaments pour la nutrition parentérale

      Les contre-indications à l'utilisation de certains médicaments pour la nutrition parentérale sont déterminées par des changements pathologiques dans le corps provoqués par des maladies sous-jacentes et concomitantes.

      • En cas d'insuffisance hépatique ou rénale, les mélanges d'acides aminés et les émulsions grasses sont contre-indiqués.
      • En cas d'hyperlipidémie, de néphrose lipoïde, de signes d'embolie graisseuse post-traumatique, d'infarctus aigu du myocarde, d'œdème cérébral, de diabète sucré, dans les 5 à 6 premiers jours de la période post-réanimation et en cas de violation des propriétés coagulantes du sang , les émulsions grasses sont contre-indiquées.
      • Des précautions doivent être prises chez les patients souffrant de maladies allergiques.
  • Fournir une nutrition parentérale
    • Technologie de perfusion

      La principale méthode de nutrition parentérale est l'introduction d'énergie, de substrats plastiques et d'autres ingrédients dans le lit vasculaire : dans les veines périphériques ; dans les veines centrales ; dans la veine ombilicale recanalisée ; via des dérivations ; intra-artérielle.

      Lors de la nutrition parentérale, des pompes à perfusion et des régulateurs de gouttes électroniques sont utilisés. La perfusion doit être effectuée sur 24 heures à une certaine vitesse, mais pas plus de 30 à 40 gouttes par minute. À ce taux d'administration, il n'y a pas de surcharge des systèmes enzymatiques avec des substances contenant de l'azote.

    • Accéder

      Les options d'accès suivantes sont actuellement utilisées :

      • Via une veine périphérique (à l'aide d'une canule ou d'un cathéter), il est généralement utilisé lors de l'initialisation d'une nutrition parentérale jusqu'à 1 jour ou avec une NP supplémentaire.
      • Par la veine centrale à l’aide de cathéters centraux temporaires. Parmi les veines centrales, la préférence est donnée à la veine sous-clavière. Les veines jugulaires et fémorales internes sont moins couramment utilisées.
      • Par la veine centrale à l’aide de cathéters centraux à demeure.
      • Par des accès vasculaires alternatifs et des accès extravasculaires (par exemple la cavité péritonéale).
  • Régimes de nutrition parentérale
    • Administration de milieux nutritifs pendant 24 heures.
    • Perfusion prolongée (sur 18 à 20 heures).
    • Mode cyclique (perfusion sur 8 à 12 heures).
  • Préparations pour la nutrition parentérale
    • Exigences de base pour les produits de nutrition parentérale

      Basés sur les principes de la nutrition parentérale, les produits de nutrition parentérale doivent répondre à plusieurs exigences fondamentales :

      • Avoir un effet nutritionnel, c'est-à-dire contenir toutes les substances nécessaires à l'organisme en quantité suffisante et dans des proportions appropriées les unes par rapport aux autres.
      • Reconstituez le corps en liquide, car de nombreuses affections s'accompagnent de déshydratation.
      • Il est hautement souhaitable que les produits utilisés aient un effet détoxifiant et stimulant.
      • Il est souhaitable d'avoir un effet substitutif et anti-choc des médicaments utilisés.
      • Il faut s’assurer que les produits utilisés sont inoffensifs.
      • Un élément important est la facilité d’utilisation.
    • Caractéristiques des produits de nutrition parentérale

      Pour utiliser correctement les solutions nutritives pour la nutrition parentérale, il est nécessaire d'évaluer certaines de leurs caractéristiques :

      • Osmolarité des solutions pour nutrition parentérale.
      • Valeur énergétique des solutions.
      • Les limites des perfusions maximales sont le débit ou le débit de perfusion.
      • Lors de la planification de la nutrition parentérale, les doses requises de substrats énergétiques, de minéraux et de vitamines sont calculées en fonction de leurs besoins quotidiens et du niveau de consommation énergétique.
    • Composants de la nutrition parentérale

      Les principaux composants de la nutrition parentérale sont généralement divisés en deux groupes : les donneurs d'énergie (solutions de glucides - monosaccharides et alcools et émulsions grasses) et les donneurs de matières plastiques (solutions d'acides aminés). Les produits de nutrition parentérale sont constitués des composants suivants :

      • Les glucides et les alcools sont les principales sources d’énergie lors de la nutrition parentérale.
      • Le sorbitol (20 %) et le xylitol sont utilisés comme sources d'énergie supplémentaires avec les émulsions de glucose et de graisse.
      • Les graisses sont le substrat énergétique le plus efficace. Ils sont administrés sous forme d'émulsions grasses.
      • Les protéines sont le composant le plus important pour la construction des tissus, du sang, la synthèse des protéohormones et des enzymes.
      • Des solutions salines : simples et complexes, sont introduites pour normaliser l'équilibre eau-électrolyte et acido-basique.
      • Des vitamines, des microéléments et des hormones anabolisantes sont également inclus dans le complexe de nutrition parentérale.
    Lire la suite : Groupe pharmacologique - Produits de nutrition parentérale.
  • Évaluer l'état du patient si une nutrition parentérale est nécessaire

    Lors de la nutrition parentérale, il est nécessaire de prendre en compte les caractéristiques individuelles du patient, la nature de la maladie, le métabolisme ainsi que les besoins énergétiques du corps.

    • Évaluation nutritionnelle et suivi de l’adéquation de la nutrition parentérale.

      L'objectif est de déterminer le type et la gravité de la malnutrition ainsi que le besoin d'un soutien nutritionnel.

      L'état nutritionnel de ces dernières années est évalué sur la base de la détermination de l'état trophique ou trophologique, qui est considéré comme un indicateur du développement physique et de la santé. L'insuffisance trophique est établie sur la base d'indicateurs anamnèse, somatométriques, de laboratoire et clinico-fonctionnels.

      • Les indicateurs somatométriques sont les plus accessibles et comprennent la mesure du poids corporel, de la circonférence des épaules, de l'épaisseur des plis adipeux cutanés et le calcul de l'indice de masse corporelle.
      • Tests de laboratoire.

        Albumine sérique. Lorsqu'il descend en dessous de 35 g/l, le nombre de complications augmente 4 fois, la mortalité augmente 6 fois.

        Transferrine sérique. Une diminution de celui-ci indique une déplétion des protéines viscérales (la norme est de 2 g/l ou plus).

        Excrétion de créatinine, d'urée, de 3-méthylhistidine (3-MG) dans l'urine. Une diminution de la créatinine et de la 3-MG excrétées dans l'urine indique une carence en protéines musculaires. Le rapport 3-MG/créatinine reflète l'orientation des processus métaboliques vers l'anabolisme ou le catabolisme et l'efficacité de la nutrition parentérale pour corriger les carences protéiques (l'excrétion urinaire de 4,2 µM de 3-MG correspond à la dégradation de 1 g de protéines musculaires).

        Contrôler la concentration de glucose dans le sang et les urines : l'apparition de sucre dans les urines et une augmentation de la concentration de glucose dans le sang supérieure à 2 g/l nécessitent moins une augmentation de la dose d'insuline qu'une diminution de celle-ci. la quantité de glucose administrée.

      • Indicateurs cliniques et fonctionnels : diminution de la turgescence des tissus, présence de fissures, d'œdèmes, etc.
  • Suivi de la nutrition parentérale

    Les paramètres de surveillance de l'homéostasie pendant une NP complète ont été définis à Amsterdam en 1981.

    L'état du métabolisme, la présence de complications infectieuses et l'efficacité nutritionnelle sont surveillés. Des indicateurs tels que la température corporelle, le pouls, la pression artérielle et la fréquence respiratoire sont déterminés quotidiennement chez les patients. La détermination des paramètres de laboratoire de base chez les patients instables est principalement effectuée 1 à 3 fois par jour, avec nutrition pendant la période pré et postopératoire 1 à 3 fois par semaine, avec PN à long terme - 1 fois par semaine.

    Une importance particulière est accordée aux indicateurs caractérisant l'adéquation de la nutrition - protéines (azote uréique, albumine sérique et temps de prothrombine), glucides (

    La nutrition parentérale alternative n'est utilisée que lorsque la nutrition entérale est impossible (fistules intestinales avec écoulement important, syndrome ou malabsorption de l'intestin court, occlusion intestinale, etc.).

    La nutrition parentérale coûte plusieurs fois plus cher que la nutrition entérale. Lors de sa réalisation, le strict respect de la stérilité et de la rapidité d'introduction des ingrédients est requis, ce qui est associé à certaines difficultés techniques. La nutrition parentérale entraîne un certain nombre de complications. Certains éléments indiquent que la nutrition parentérale peut supprimer la propre immunité.

    Dans tous les cas, avec une nutrition parentérale totale, une atrophie intestinale se produit - une atrophie due à l'inactivité. L'atrophie de la muqueuse entraîne son ulcération, l'atrophie des glandes sécrétrices entraîne un déficit enzymatique ultérieur, une stagnation de la bile, une croissance incontrôlée et des modifications de la composition de la microflore intestinale et une atrophie du tissu lymphoïde associé à l'intestin.

    La nutrition entérale est plus physiologique. Cela ne nécessite pas de stérilité. Les mélanges de nutrition entérale contiennent tous les composants nécessaires. Le calcul du besoin de nutrition entérale et la méthodologie de sa mise en œuvre sont beaucoup plus simples que pour la nutrition parentérale. La nutrition entérale permet de maintenir le tractus gastro-intestinal dans un état physiologique normal et de prévenir de nombreuses complications survenant chez les patients dans un état critique. La nutrition entérale améliore la circulation sanguine dans l'intestin et favorise la guérison normale des anastomoses après une chirurgie intestinale. Ainsi, lorsque cela est possible, le choix du soutien nutritionnel doit privilégier la nutrition entérale.