Ljudsko zdravlje u velikoj mjeri zavisi od sposobnosti srca da normalno obavlja svoj rad. Organ, koji služi kao neka vrsta pumpe, prima krv napunjenu kisikom iz pluća i opskrbljuje je aortom i arterijama drugih organa. Ako je proces poremećen, to dovodi do mnogih ozbiljnih bolesti.

Šta je zatajenje srca

S razvojem patoloških pojava u srčanim tkivima (upala, nekroza itd.), stanice podliježu brojnim promjenama koje uzrokuju njihovu disfunkciju - to negativno utječe na sposobnost kontrakcije miokarda. Ona tkiva koja ostanu zdrava mogu dugo obavljati svoje funkcije, pumpajući krv u ljudskom tijelu kao i obično. Međutim, u određenom trenutku dolazi do dekompenzacije, u kojoj srčani mišić više ne može proizvoditi potreban broj kontrakcija kako bi tijelo opskrbilo kisikom.

Kao rezultat srčane dekompenzacije, tkiva počinju da pate od hipoksije (nedostatak kiseonika), što dovodi do ozbiljnog pogoršanja stanja važnih ljudskih sistema i organa. Hronična srčana insuficijencija se može definisati kao: patološko stanje, koji nastaje zbog gubitka sposobnosti srca da obezbijedi normalnu cirkulaciju krvi u tijelu.

Simptomi

Kao i stepen ekspresije kliničku sliku, simptomi hronične bolesti srca zavise od stepena i oblika njenog razvoja. Međutim, liječnici identificiraju nekoliko uobičajenih simptoma koji su karakteristični za ovu bolest. U pravilu, znakovi zatajenja srca uočljivi su već u početnim fazama razvoja patologije. Ako primijetite dolje opisane simptome, trebate posjetiti kliniku radi dijagnosticiranja bolesti. Za potvrdu dijagnoze, specijalist koristi koronarografiju, hemodinamske studije i druge tehnike.

Periferni edem

Kod kronične srčane patologije, otok je glavni simptom. Ovaj znak manifestira se jer poremećaj rada srca uzrokuje zadržavanje vode u tijelu, što rezultira hidrotoraksom - nakupljanjem tekućine u pleuralnoj šupljini. Kardiovaskularna insuficijencija se po pravilu iskazuje prvo oticanjem nogu, zatim stomaka, lica i bedara. Osim toga, tijekom razvoja patologije, oticanje nogu ima karakterističan simetričan oblik i praćeno je cijanozom (plavom obojenošću) prstiju.

Srčana dispneja

Još jedan karakterističan simptom hronična srčana insuficijencija je ortopneja. Kratkoća daha nastaje zbog smanjenja brzine dotoka krvi u plućne žile i odljeva krvi iz pluća u noge kada je tijelo u vodoravnom položaju. Ako se simptom javi dok je osoba unutra ležeći položaj i u mirno stanje– ovo može ukazivati ​​na formiranje istovremeno sa srčanim plućna insuficijencija. Kako ove patologije napreduju, stalna kratkoća daha je praćena perifernom cijanozom kože.

Uzroci vaskularne insuficijencije

Patogeneza hronične srčane insuficijencije može biti povezana sa različitim faktorima, ali je, u pravilu, nastanak bolesti ishod progresivne srčane bolesti. Ponekad je uzrokovana pojava patologije febrilna stanja, metabolički poremećaji, alkoholizam, bolesti štitne žlijezde, anemija. Najčešći uzroci zatajenja srca:

• neuspjeh otkucaji srca s razvojem aritmije;
• preopterećenje srčanog mišića, koje je često uzrokovano plućna hipertenzija, hipertenzija, stenoza aorte ili plućnog trupa;
• oštećenje srčanog mišića, koje je uzrokovano srčanim udarom, miokarditisom, anginom pektoris i nekim sistemskim oboljenjima (lupus, reumatizam i dr.);
• patologije povezane s punjenjem srca krvlju (fibroelastoza, perikarditis, itd.).

Kod mladih predstavnika jačeg spola često se javlja kronična srčana insuficijencija kao posljedica akutnog infarkta miokarda. Za žene, ključni faktor rizika za razvoj patologije je arterijska hipertenzija (hipertenzija), koja se manifestira na pozadini dijabetes melitusa. Sindrom hronične srčane insuficijencije kod djeteta posljedica je abnormalnog razvoja organa.

Klasifikacija CHF

Liječenje hronične srčane insuficijencije treba se zasnivati ​​na dijagnostičkim podacima. Doktori izričito ne preporučuju samoliječenje ako se otkrije. karakteristične karakteristike bolesti. Da bi se utvrdilo koja će metoda terapije biti najefikasnija, potrebno je utvrditi oblik, stadij i stupanj patologije. U tu svrhu liječnik provodi sveobuhvatnu dijagnozu i tek tada propisuje odgovarajuće lijekove za pacijenta. lijekovi i brigu.

Funkcionalne klase srčane insuficijencije

Ovisno o težini stanja pacijenta, patologija je klasificirana u četiri klase:

1. Prvi razred. Karakterizira ga odsustvo ograničenja fizičke aktivnosti.
2. Druga klasa. Ukazuje na mala ograničenja u fizičkoj aktivnosti.
3. Treća klasa. Karakterizira ga naglašeno smanjenje ljudskih performansi.
4. Četvrti razred. Ukazuje na snažno smanjenje performansi kako u mirovanju tako i tokom fizičke aktivnosti.

Klasifikacija CHF po fazama

Hronična patologija bolest srca može imati nekoliko faza progresije:

1. Prvo. Glavni simptomi bolesti javljaju se tijekom fizičke aktivnosti.
2. Sekunda. Znakovi patologije pojavljuju se ne samo tijekom fizičke aktivnosti, već iu mirnom stanju.
3. Treće. Geodinamika je poremećena, razvijaju se strukturne i patološke promjene u organima i tkivima.

Liječenje hroničnog zatajenja

Liječenje bolesti provodi se kirurškom intervencijom ili konzervativnim tehnikama. Ako se koristi potonji, pacijentima se propisuje liječenje lijekovima za srčanu insuficijenciju i odabire se odgovarajuća dijeta. U pravilu se dijeta za svakog pacijenta sastavlja na temelju individualnih pokazatelja, uzimajući u obzir težinu njegovog stanja i kliničku sliku patologije.

ACE inhibitori

Lijekovi ove grupe stimuliraju hemodinamsko rasterećenje miokarda, što rezultira povećanjem volumena proizvedene mokraće, vazodilatacijom i smanjenjem pritiska lijeve i desne komore. ACE inhibitori se propisuju prilikom dijagnosticiranja kliničkih znakova bolesti i smanjenja ejekcione frakcije lijeve komore. Lista lijekova ove grupe uključuje:

• Captopril;
• Spirapril;
• Zofenopril;
• Ramipril;
• Perindopril;
• Cilazapril;
• Fosinopril.

U stacionarnoj fazi liječenja često se javlja dekompenzacija kronične srčane insuficijencije (CHF). Zasnovan je ne samo prirodni uzroci i prateća patologija. Ukoliko pacijent u stacionarnom stadijumu lečenja sa teškom CHF ne uđe na kardiološki odeljenje, vrlo često ne prima odgovarajuću terapiju. Ovo se posebno često dešava na hirurškim odeljenjima. Oni ne propisuju lijekove koje je pacijent primio prije prijema u bolnicu, već propisuju „standardnu“ terapiju infuzijom itd. To je prije pravilo za javne bolnice u našoj zemlji.

Hronična srčana insuficijencija(CHF) - ishod bolesti različite etiologije kardiovaskularnog sistema, koju karakteriše nesposobnost srca da zadovolji metaboličke potrebe organizma, nedovoljna opskrba krvlju organa i venska stagnacija. U dva od tri slučaja etiološki uzroci razvoja CHF su arterijska hipertenzija i ishemijska bolest srca.

Dijagnostika

Većina pacijenata dolazi na liječenje u bolnicu s već postavljenom dijagnozom. Dijagnoza CHF može biti vrlo teška kod pacijenata s gojaznošću, oštećenom svijesti i kroničnom plućnom patologijom.

Kod CHF se primjećuje zadržavanje tekućine i preopterećenje volumenom. Kongestija u plućima dovodi do ortopneje – otežano disanje, koje se pogoršava u ležećem položaju, obično se javlja kod teške disfunkcije lijeve komore. Kod težeg zatajenja srca, osoba doživljava noćne napade srčane astme i Cheyne-Stokesovog disanja. Vlažni hripavi u plućima ukazuju na kardiogeni plućni edem. Oticanje vratnih vena u polusjedećem položaju je specifičan znak povišenog dijastoličkog pritiska u desnoj komori.

Ono što pacijenti osećaju kao otkucaj srca, može se vrlo loše tolerisati. Do nesvjestice i iznenadne smrti može doći zbog tahikardije ili bradijaritmije. Gojaznost i arterijska hipertenzija često prate dijastoličko zatajenje srca i mogu dovesti do njegove dekompenzacije. Može doći i do povećanja abdomena zbog edema i ascitesa. Veličina jetre može biti veća od normalne zbog stagnacije u njoj. Kod ležećih pacijenata oticanje sakruma često prevladava nad oticanjem nogu.

Palpacija otoka u skočnim zglobovima i stopalima može dati vrlo zanimljive podatke. U većini slučajeva, CHF karakterizira vlažna koža, za razliku od edema druge etiologije. Topla i vlažna koža ukazuje na dovoljan protok krvi u organima i relativno povoljnu prognozu. Hladna i vlažna koža ukazuje na naglo smanjenje minutni volumen srca i teška disfunkcija organa.

Ljekari treba da imaju na umu da se gotovo svi simptomi i znaci, uključujući „klasičnu trijadu“ kratkog daha, oticanja donjih ekstremiteta i vlažnih hripanja u plućima, kao i znakove kao što su umor i lupanje srca, mogu primijetiti i kod drugih bolesti. ili „izbrisani” zbog tretmana koji se sprovodi, stoga se na njih možda neće obratiti pažnja tokom dijagnoze. Možda nije moguće predvidjeti efikasnost bilo koje terapije samo na osnovu kliničkog pregleda. Stoga, u svakom slučaju, preliminarna dijagnoza CHF mora biti potvrđena objektivne metode, a prije svega one koje vam omogućavaju procjenu stanja srca.

Varijante hronične srčane insuficijencije

Prema dominantnom mehanizmu poremećaja srčanog ciklusa, razlikuje se nekoliko varijanti CHF:

• Systolic HF
• Sistoličko zatajenje srca (SHF) uzrokovano je poremećenom kontraktilnošću lijeve komore. Mera kontraktilnosti je ejekciona frakcija leve komore. Kada se frakcija izbacivanja smanji ispod 50% (sa normom od 50-70%), govore o SHF.

Ako je ejekciona frakcija lijeve komore veća od 40%, liječnici govore o relativno očuvanoj sistoličkoj funkciji lijeve komore.

Dijastoličko zatajenje srca

Dijastolna srčana insuficijencija (DHF) - kada postoje klinički znaci srčane insuficijencije, ali je istinska frakcija lijeve komore normalna (50 do 70%). U Rusiji je udio pacijenata sa DHF-om veći od 50%. Smatra se da dijastolna srčana insuficijencija nastaje kada se poveća otpor ventrikularnog punjenja, a povećanje pritiska u lijevoj atrijali potrebno je za održavanje normalnog minutnog volumena srca. Strogo govoreći, samo invazivne dijagnostičke metode, uključujući kateterizaciju lijeve klijetke srca, omogućuju pouzdano odvajanje patologije opuštanja i patologije njegovih pasivnih elastičnih svojstava.

Desno ventrikularno zatajenje srca

O tome govore ako pacijent ima značajnu kongestiju u sistemskoj cirkulaciji i nema znakova venske kongestije u plućima. U ovom slučaju, ejekciona frakcija lijeve komore nije pogođena.

Ozbiljnost CHF

Za sistematizaciju težine simptoma CHF najčešće se koristi klasifikacija New York Heart Association (NYHA). Postoje 4 funkcionalne klase (FC) pacijenata:

• I FC Postoji bolest srca, ali ona ne ograničava fizičku aktivnost osobe. Umjerena fizička aktivnost ne dovodi do jakog umora, palpitacija, kratkog daha i angine;
• II FC Bolest srca dovodi do blagog ograničenja fizičke aktivnosti. U mirovanju nema simptoma. Normalna fizička aktivnost uzrokuje umor, palpitacije, kratak dah ili anginu;
• III FC Bolest srca značajno ograničava fizičku aktivnost. U mirovanju nema simptoma. Manja aktivnost od uobičajene uzrokuje palpitacije, umor, kratak dah ili anginu;
• IV FC Bolest srca uzrokuje ozbiljno ograničenje bilo koje fizičke aktivnosti. Klinički znaci zatajenja srca i angine pektoris pojavljuju se u mirovanju. Simptomi se pogoršavaju bilo kakvom aktivnošću.

Stopa mortaliteta u roku od godinu dana kod pacijenata sa FC III-IV CHF dostiže 30%.

Anketa

• Kompletna krvna slika (sa određivanjem nivoa hemoglobina, broja leukocita i trombocita);
• Kreatinin u krvi;
• Elektroliti u krvi (Na+, K+, Mg+);
• Enzimi jetre;
• Opća analiza urina.

Natriuretski hormoni. Uz niske koncentracije natriuretskih hormona kod neliječenih pacijenata, prediktivna vrijednost negativnog rezultata je vrlo visoka, što omogućava isključenje zatajenja srca kao uzroka postojećih simptoma. Visoki nivoi natriuretskih hormona koji perzistiraju uprkos potpunom liječenju ukazuju na lošu prognozu.

Ehokardiografija

Ehokardiografija je primarna metoda za potvrđivanje dijagnoze srčane insuficijencije i/ili srčane disfunkcije, a ako se sumnja na HF, osobu treba bez odlaganja uputiti na ehokardiografiju.

Rendgen organa grudnog koša

Kod sumnje na CHF, liječnici bi trebali obratiti posebnu pažnju na kardiomegaliju i vensku plućnu stazu. Kardiomegalija ukazuje na uključivanje srca u patološki proces. Prisutnost venske stagnacije i njena dinamika može se koristiti za karakterizaciju težine bolesti i služiti kao objektivni kriterij za učinkovitost terapije.

Liječenje CHF lijekovima

Imajte na umu da je liječenje sistoličke i dijastoličke CHF u velikoj mjeri slično. Najznačajnija razlika: lijekovi s pozitivnim inotropnim djelovanjem i srčani glikozidi se propisuju za sistolni oblik CHF, a ne mogu se koristiti za dijastolni oblik CHF.

Lijekovi za čije je djelovanje dokazano smanjuju mortalitet i poboljšavaju kvalitetu života pacijenata uključuju 7 klasa:

• Inhibitori enzima koji konvertuje angiotenzin
• ACE inhibitori se propisuju svim pacijentima sa hroničnom srčanom insuficijencijom, bez obzira na etiologiju, stadijum procesa i vrstu dekompenzacije.

Pri inicijalno niskom SBP (85-100 mm Hg) ostaje djelotvornost ACE inhibitora, pa ih treba propisati, smanjujući početnu dozu za 2 puta (za sve ACE inhibitore). Samo 5 ACE inhibitora (kaptopril, enalapril i fosinopril) se može preporučiti bez nijansi za prevenciju i tretman CHF.

Doze ACE inhibitori za liječenje kronične srčane insuficijencije u mg × učestalost primjene. U zagradi - dozvoljena učestalost prijema.

Droga	Početna doza	Terapijska doza	Maksimalna doza
Captopril
Quinapril
lizinopril
Perindopril
Ramipril
Spirapril
Trandolapril
Fosinopril
Enalapril

Povećanje nivoa kreatinina može se javiti kod 5-15% pacijenata sa CHF i povezano je sa glavnim mehanizmom delovanja ACE inhibitora – blokadom dejstva angiotenzina na nivo bubrežne filtracije, dok se može razviti funkcionalno zatajenje bubrega, što predstavlja posebnu opasnost za pacijente s hiponatremijom. U ovim slučajevima preporučuje se upotreba ACEI koji imaju dva puta eliminacije iz organizma (bubrezi i jetra): - fosinopril (50/50) i spirpril (50/50) i trandolapril (30/70).

Liječenje ACE inhibitorima treba prekinuti ako je nivo kalijuma veći od 6,0 ​​mmol/L, nivo kreatinina veći od 50% ili nivo kreatinina veći od 3 mg/dL (250 mmol/L).

Antagonisti receptora angiotenzina II

Antagonisti receptora angiotenzina II (ARA) koriste se uglavnom u slučajevima netolerancije na ACE inhibitore kao tretman prve linije kod pacijenata sa klinički značajnom dekompenzacijom. I pored ACE inhibitora kod pacijenata sa CHF, kod kojih je efikasnost samih ACE inhibitora nedovoljna, iako većina lekara ne smatra ovaj pristup racionalnim.

Doze antagonista receptora angiotenzina II za liječenje CHF u mg × učestalost primjene dnevno.

Beta blokatori

Beta-blokatori (B-blokatori) treba da budu uključeni u terapiju onih pacijenata kod kojih su dijagnosticirane HF i EF (manje od 40%) i nemaju kontraindikacije (uobičajene za ovu grupu lijekova). Težina dekompenzacije, starost, pol, početni nivo pritiska (ako je SBP veći od 85 mm Hg) i početni broj otkucaja srca ne igraju nezavisnu ulogu u određivanju kontraindikacija za upotrebu beta-blokatora.

U normalnim kliničkim situacijama, beta blokatore treba koristiti uz ACE inhibitore i kod pacijenata sa stabilnim stanjem. Vrijedi uzeti u obzir da B-AB nije sredstvo "hitne pomoći". Danas je dokazan dvofazni učinak beta-blokatora na centralnu hemodinamiku kod pacijenata sa CHF: u prve dvije sedmice liječenja ovim lijekovima može se smanjiti minutni volumen srca, a simptomi CHF mogu povećati. Ali tada hibernirajući kardiomiociti obnavljaju svoju kontraktilnost i minutni volumen srca.

Liječenje kronične srčane insuficijencije lijekom B-AB treba započeti s dozom prikazanom u tabeli kao početnom dozom. Preporučuje se polagano povećanje doze (ne više od jednom u 2 tjedna, a u slučaju sumnjive podnošljivosti i pretjeranog smanjenja krvni pritisak- 1 put mjesečno) dok se ne postigne optimalni terapijski nivo.

Najmanje 2 kardioselektivna blokatora: metoprolol sukcinat sa sporim oslobađanjem lijeka, kao i neselektivni blokator s dodatnim svojstvima alfa adrenergičkog blokatora, antioksidansa i antiproliferativnog sredstva - karvedilol - dokazano su učinkoviti i neopasni, koji imaju sposobnost poboljšanja prognoze pacijenata sa CHF.

Antagonisti aldosteronskih receptora

Antagonisti aldosterona, koji se koriste zajedno sa ACE inhibitorima i beta blokatorima kod pacijenata sa teškom CHF (FC III-IV) i pacijenata koji su u prošlosti imali akutni infarkt miokarda. Za dugotrajno liječenje pacijenata sa FC III-IV CHF, male (25-50 mg) doze se koriste uz ACE inhibitore i beta blokatore kao neurohumoralni modulator.

Diuretici

Ovi lijekovi su indicirani za sve pacijente s kliničkim simptomi CHF povezana s prekomjernim zadržavanjem natrijuma i vode u tijelu. Algoritam za propisivanje diuretika (u zavisnosti od težine hronične srčane insuficijencije) je sljedeći:

• FC I - ne liječiti diureticima;
• II FC (bez stagnacije) - male doze torasemida (2,5-5 mg);
• II FC (stagnacija) - tiazidni (petlji) diuretici;
• III FC (terapija održavanja) - diuretici petlje (preporučuje se torsemid) dnevno u dozama koje su dovoljne za održavanje uravnotežene diureze + spironolakton + acetazolamid (0,25 mg x 3 puta dnevno tokom 3-4 dana svake 2 sedmice);
• IV FC - petlja (ponekad 2 puta dnevno ili intravenozno u visokim dozama) + tiazidi + inhibitori karboanhidraze (acetazolamid 0,25 mg x 3 puta dnevno 3-4 dana svake dvije sedmice) + ako postoje odgovarajuće indikacije izolovana ultrafiltracija i/ ili mehaničko uklanjanje tečnosti.

Digoksin

Kod atrijalne fibrilacije može inhibirati atrioventrikularnu provodljivost, smanjuje broj otkucaja srca. At sinusni ritam Ljekari propisuju digoksin za III-IV FC kao dopunu djelovanja ACE inhibitora (ARB), B-AB, antagonista aldosterona i diuretika. Digoksin kod pacijenata sa hroničnom srčanom insuficijencijom treba davati pacijentima u malim dozama. U ovim dozama djeluje prvenstveno kao neurohormonski modulator.

Etil estri polinezasićenih masnih kiselina

Omacor se daje pacijentima oralno, zajedno sa hranom, 1 kapsula (1 hiljada mg) dnevno.

Pri liječenju srčane insuficijencije prvo je potrebno procijeniti mogućnost utjecaja na njegov uzrok. U nekim slučajevima efikasna etiološka intervencija (na primjer, kirurška korekcija srčanih bolesti, revaskularizacija miokarda kod koronarne arterijske bolesti) može značajno smanjiti težinu kronične srčane insuficijencije.

U liječenju kronične srčane insuficijencije, neliječničke i medicinske metode terapija. Treba napomenuti da se obje vrste liječenja trebaju međusobno nadopunjavati.

Hronična srčana insuficijencija - liječenje bez operacije

Nemedikamentozno liječenje srčane insuficijencije uključuje ograničavanje unosa soli na 5-6 g/dan, unos tekućine na 1-1,5 l/dan i optimizaciju fizičke aktivnosti. Moguća je umjerena fizička aktivnost (šetnja najmanje 20-30 minuta 3-5 puta sedmično). Ukoliko se stanje pogorša (u mirovanju se smanjuje broj otkucaja srca i smanjuje funkcija srca), potrebno je pridržavati se potpunog fizičkog odmora. Opseg nefarmakoloških mjera varira u zavisnosti od težine srčane insuficijencije.

Lijekovi za liječenje kronične srčane insuficijencije

Krajnji cilj liječenja kronične srčane insuficijencije je poboljšanje kvalitete života i produženje njegovog trajanja. Za postizanje ovog cilja neophodne su sljedeće aktivnosti:

• Poboljšanje kontraktilne funkcije miokarda.
• Smanjenje volumena krvi (smanjenje predopterećenja).
• Smanjenje perifernog vaskularnog otpora (smanjeno naknadno opterećenje).
• Uklanjanje uticaja simpatičkog nervnog sistema na srce.
• Antikoagulantna terapija.
• Antiaritmijska terapija.

Od lijekova koji se koriste u liječenju kronične srčane insuficijencije, ovisno o kliničkim manifestacijama bolesti, koriste se diuretici, ACE inhibitori, srčani glikozidi, drugi kardiotonični lijekovi, vazodilatatori, β-blokatori, antikoagulansi i antiaritmici.

Optimalna kombinacija lijekova za tešku srčanu insuficijenciju smatra se „trostrukom terapijom“: diuretici, ACE inhibitori, srčani glikozidi.

Diuretici za hroničnu srčanu insuficijenciju

Prilikom propisivanja diuretika potrebno je uzeti u obzir da je pojava edema kod zatajenja srca povezana s više razloga (konstrikcija bubrežnih žila, pojačano lučenje aldosterona, povišen venski tlak); liječenje samim diureticima smatra se neadekvatnim. Za hroničnu srčanu insuficijenciju obično se preporučuje početak liječenja diureticima petlje (furosemid) ili tiazidnim (npr. hidroklorotiazid). Ako je diuretički odgovor nedovoljan, kombiniraju se diuretici petlje i tiazidi.

• Tiazidni diuretici. Hidrohlorotiazid se obično koristi u dozi od 25 do 100 mg/dan. Treba imati na umu da kada je brzina glomerularne filtracije bubrega manja od 30 ml/min, nije preporučljivo koristiti tiazide.
• Diuretici petlje počinju brže djelovati, njihov diuretski učinak je izraženiji, ali manje izdržljiv od tiazidnih diuretika. Furosemid se primjenjuje u dozi od 20-200 mg/dan intravenozno, ovisno o manifestacijama sindroma edema i diureze. Može se prepisivati ​​oralno u dozi od 40-100 mg/dan.
• Diuretici koji štede kalijum (triamteren, amilorid, kombinovani lek triampur) daju slabiji diuretički učinak od diuretika petlje i tiazidnih diuretika. Smanjenje aktivnosti aldosterona spironolaktonom je korisno kod kronične srčane insuficijencije.

ACE inhibitori u liječenju kroničnog zatajenja

ACE inhibitori uzrokuju hemodinamsko rasterećenje miokarda zbog vazodilatacije, povećane diureze i smanjenog pritiska punjenja lijeve i desne komore. Indikacije za propisivanje ACE inhibitora su klinički znaci zatajenja srca, smanjenje ejekcione frakcije lijeve komore (manje od 40%). Prilikom propisivanja ACE inhibitora moraju se poštovati određena stanja prema preporukama Evropskog kardiološkog društva (1997).

• Potrebno je prestati uzimati diuretike 24 sata prije uzimanja ACE inhibitora.
• Krvni pritisak treba pratiti prije i nakon uzimanja ACE inhibitora.
• Liječenje počinje malim dozama i postepeno se povećava.
• Potrebno je pratiti funkciju bubrega (diureza, relativna gustina urina) i koncentraciju elektrolita u krvi (joni kalija, natrijuma) uz povećanje doze svakih 3-5 dana, zatim svakih 3 i 6 mjeseci.
• Treba izbjegavati istodobnu primjenu diuretika koji štede kalij (mogu se propisati samo za hipokalemiju).
• Treba izbjegavati istovremenu primjenu NSAIL.

Trenutno postoji veliki broj ACE inhibitora koji se koriste u liječenju kronične srčane insuficijencije. Razlikuju se po trajanju djelovanja, učestalosti primjene i doziranju.

Dobiveni su prvi pozitivni podaci o blagotvornom dejstvu blokatora receptora angiotenzina II (posebno losartana) na tok hronične srčane insuficijencije kao alternative ACE inhibitorima u slučajevima netolerancije ili kontraindikacija za njihovu upotrebu.

Srčani glikozidi za liječenje lijekovima Otkazivanje Srca

Srčani glikozidi imaju pozitivan inotropni (povećavaju i skraćuju sistolu), negativan hronotropni (smanjenje otkucaja srca), negativan dromotropni (usporavanje AV provođenja). Smatra se da je optimalna doza održavanja digoksina 0,25-0,375 mg/dan (kod starijih pacijenata 0,125-0,25 mg/dan); Terapijska koncentracija digoksina u krvnom serumu je 0,5-1,5 mg/l. Digoksin se izlučuje nepromijenjen bubrezima. Za razliku od digoksina, digitoksin se metabolizira u jetri, optimalna doza je 0,07-0,1 mg/dan.

Nuspojave i intoksikacija glikozidima. Srčani glikozidi mogu uzrokovati bradikardiju. Pri korištenju srčanih glikozida moguć je razvoj intoksikacije glikozidima. Intoksikacija glikozidima može biti podstaknuta infarktom miokarda, hipoksemijom, hipokalemijom, hipomagnezemijom, hiperkalcemijom, zatajenjem bubrega, hipotireozom, električnom kardioverzijom, starije dobi. Treba imati na umu da kombinirana primjena srčanih glikozida s kinidinom, verapamilom, amiodaronom, propafenonom može dovesti do povećanja koncentracije glikozida u krvi i smanjiti njihovu renalnu i ekstrarenalnu eliminaciju, stoga, kako bi se spriječila intoksikacija, doza digoksina u takvim slučajevima mora se smanjiti za 2 puta.

• Dispeptični poremećaji - mučnina, povraćanje, gubitak apetita.
• Poremećaji srčanog ritma u obliku ventrikularne ekstrasistole, neparoksizmalne AV nodalne tahikardije, ventrikularne tahikardije (uključujući multifokalnu). Ventrikularna fibrilacija je rijetka.
• Poremećaji AV provođenja različitog stepena, SA blokada.
• Najkarakterističnijim poremećajem ritma i provodljivosti tijekom intoksikacije glikozidima smatra se neparoksizmalna supraventrikularna tahikardija s AV blokom, stoga je pri liječenju srčanim glikozidima i održavanju tahikardije u bolesnika potrebno isključiti njihovo predoziranje.

Hronična intoksikacija glikozidima može se manifestirati i kao gubitak težine, neuropatija, ginekomastija i delirijum. Karakteristično oštećenje vida je pojava žutih krugova pri gledanju u izvor svjetlosti.

Liječenje kronične srčane insuficijencije adrenergičkim blokatorima

Raspravlja se o pitanju propisivanja /3-blokatora za hroničnu sistoličku srčanu insuficijenciju. Za blagu i umjerenu težinu kronične srčane insuficijencije moguća je primjena /3-blokatora (ako je ejekciona frakcija lijeve komore veća od 30% i ne postoje kontraindikacije za njihovu primjenu iz drugih organa.

Mehanizam blagotvornog dejstva /3-blokatora kod hronične srčane insuficijencije je posledica sledećih faktora:

• Direktna zaštita miokarda od štetnih efekata kateholamina.
• Zaštita od hipokalemije izazvane kateholaminom.
• Poboljšan protok krvi u koronarnim arterijama zbog smanjenja broja otkucaja srca i poboljšane dijastoličke relaksacije miokarda.
• Smanjenje efekata vazokonstriktornih sistema (na primjer, zbog smanjenog lučenja renina).
• Potenciranje vazodilatacionog sistema kalikrein-kinin.
• Povećanje doprinosa lijevog atrijuma punjenju lijeve komore zbog poboljšane relaksacije potonje.

Trenutno se među /3-adrenergičkim blokatorima za liječenje kronične srčane insuficijencije preporučuje za upotrebu karvedilol - f5- i α-adrenergički blokator sa vazodilatacijskim svojstvima. Početna doza karvedilola je 3,125 mg 2 puta dnevno, nakon čega slijedi povećanje doze na 6,25, 12,5 ili 25 mg 2 puta dnevno u odsustvu nuspojava kao što su arterijska hipotenzija, bradikardija, smanjena ejekcijska frakcija lijeve komore (prema ehokardiografiji) i druge negativne manifestacije djelovanja /3-blokatora. Pored toga, preporučuje se metoprolol, počevši od doze od 12,5 mg 2 puta dnevno, bisoprolol 1,25 mg 1 put dnevno pod kontrolom ventrikularnih ejekcionih frakcija.

Spironolakton za hroničnu srčanu insuficijenciju

Utvrđeno je da primjena antagonista aldosterona spironolaktona u dozi od 25 mg 1-2 puta dnevno (u nedostatku kontraindikacija) pomaže u produžavanju životnog vijeka pacijenata sa zatajenjem srca. Ovaj lijek se široko preporučuje za upotrebu, uprkos nedostatku vidljivog efekta na kvalitetu života pacijenata.

Periferni vazodilatatori za srčanu insuficijenciju

Periferni vazodilatatori se propisuju pacijentima sa hroničnom srčanom insuficijencijom ako postoje kontraindikacije ili slaba podnošljivost ACE inhibitora. Od perifernih vazodilatatora koristi se hidralazin u dozi do 300 mg/dan, izosorbid dinitrat u dozi do 160 mg/dan.

Drugi kardiotonični agensi za liječenje kroničnog zatajenja

/3-adrenergički agonisti (dobutamin), inhibitori fosfodiesteraze (amrinon) obično se propisuju na 1-2 sedmice u završnoj fazi srčane insuficijencije ili u slučaju naglog pogoršanja stanja pacijenta.

Liječenje srčane insuficijencije antikoagulansima

Pacijenti s kroničnom srčanom insuficijencijom imaju visok rizik od tromboembolijskih komplikacija. Moguće PE zbog venska tromboza i tromboembolije krvnih žila u sistemskoj cirkulaciji uzrokovane intrakardijalnim trombi ili atrijalnom fibrilacijom. Preporučuje se primjena indirektnih antikoagulansa kod pacijenata sa hroničnom srčanom insuficijencijom u prisustvu atrijalne fibrilacije i tromboze u anamnezi.

Antiaritmički lijekovi za srčanu insuficijenciju

Ako postoje indikacije za propisivanje antiaritmika (atrijalna fibrilacija, ventrikularna tahikardija), preporučuje se primjena amiodarona u dozi od 100-200 mg/dan. Ovaj lijek proizvodi minimalne negativne inotropne efekte, dok većina drugih lijekova u ovoj klasi smanjuje ejekcijsku frakciju lijeve komore. Osim toga, sami antiaritmički lijekovi mogu izazvati aritmije (proaritmički učinak). Treba imati na umu da kada se istovremeno primjenjuje sa srčanim glikozidima, doza potonjih mora biti prepolovljena.

Pri liječenju hronične srčane insuficijencije treba imati na umu interakcije lijekova i moguće negativan uticaj neki lekovi za tok bolesti. Treba izbjegavati sljedeće lijekove:

• NSAIL izazivaju inhibiciju sinteze, uključujući vazodilatacijske PG, i zadržavanje jona natrijuma i vode.
• Antiaritmički lijekovi klase I pružaju proaritmički učinak.
• Sporo blokatori kalcijumski kanali(verapamil, diltiazem, dihidropiridini prve generacije) smanjuju kontraktilnost miokarda.
• Triciklički antidepresivi stimulišu ektopičnu srčanu aktivnost.
• Glukokortikoidi (inhibiraju stvaranje vazodilatacijskih hormona i zadržavaju jone natrija i vodu).

Hronična srčana insuficijencija - liječenje hirurškim metodama

S razvojem kronične srčane insuficijencije na pozadini koronarne arterijske bolesti, potrebno je razmotriti pitanje pravovremene revaskularizacije miokarda. U prisustvu srčane insuficijencije zbog bradijaritmije, indiciran je pejsmejker. Česti paroksizmi ventrikularne tahikardije smatraju se indikacijom za ugradnju kardiovertera-defibrilatora. Posljednje utociste u liječenju refraktorne srčane insuficijencije - transplantacija srca. Petogodišnja stopa preživljavanja za pravovremenu transplantaciju srca je 70%.

Prognoza hronične srčane insuficijencije

Općenito, trogodišnja stopa preživljavanja pacijenata s kroničnom sistolnom srčanom insuficijencijom je 50%. Stopa mortaliteta od kronične sistoličke srčane insuficijencije je 19% godišnje. Slijede faktori čije prisustvo korelira sa lošom prognozom kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom.

• Smanjenje ejekcione frakcije lijeve komore za manje od 25%.
• Nemogućnost penjanja na jedan sprat i kretanja normalnim tempom duže od 3 minuta.
• Smanjenje sadržaja patrium jona u krvnoj plazmi je manje od 133 meq/l.
• Smanjenje koncentracije kalijevih jona u krvnoj plazmi je manje od 3 mEq/L.
• Povećan nivo norepinefrina u krvi.
• Česta ventrikularna ekstrasistola tokom dnevnog praćenja EKG-a.

Rizik od iznenadne srčane smrti kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom je 5 puta veći nego u općoj populaciji. Većina pacijenata s kroničnom srčanom insuficijencijom iznenada umire, uglavnom od ventrikularne fibrilacije. Profilaktička primjena antiaritmičkih lijekova ne sprječava ovu komplikaciju.

Hronična srčana insuficijencija kod starijih pacijenata

HRONIČNA SRČANA INSUFICIJENTA KOD STARIJIH PACIJENATA

L.B. Lazebnik, S.L. Postnikova

L.B. Lazebnik, S.L. Postnikova

Hronična srčana insuficijencija (CHF) jedan je od glavnih problema moderne gerontologije i gerijatrije. Članak daje preporuke o lijekovima i hirurško lečenje stariji i stari pacijenti koji pate od CHF. Ističe se važnost podučavanja pacijenata metodama samokontrole i vođenja dnevnika čiji je uzorak dat.

Hronična srčana insuficijencija (CHF) jedan je od glavnih problema moderne gerontologije i gerijatrije. U radu su date preporuke za medicinsko i hirurško liječenje starijih i starijih pacijenata sa CHF. Pokazuje da je važno educirati pacijenta da se kontroliše i da vodi dnevnik čiji je model predstavljen.

L.B. Lazebnik, doktor medicinskih nauka prof. S.L. Postnikova – RMAPO, Zavod za gerontologiju i gerijatriju

L.B. Lazebnik, prof. dr. Sci. S.L. Postnikova – Katedra za gerontologiju i gerijatriju Ruske medicinske akademije za postdiplomsku obuku

WITH Srčana insuficijencija (HF) je sindrom u kojem disfunkcija miokarda dovodi do nesposobnosti srčanog mišića da održi tjelesni metabolizam na adekvatnom nivou. HF nastaje, u pravilu, kao rezultat djelovanja više faktora i često je kronična.

Trenutno je hronična srčana insuficijencija (CHF) jedan od glavnih zdravstvenih problema u mnogim zemljama svijeta, uključujući Rusiju, SAD i ekonomski razvijene zapadne zemlje, budući da su godišnji troškovi liječenja pacijenata vrlo visoki, a smrtnost i dalje visoka. Ne postoje tačni podaci o incidenciji i prevalenci CHF u većini zemalja. Prema Framingham studiji, incidencija CHF raste s godinama, odnosno CHF se češće uočava kod starijih i senilnih osoba. CHF se razvija godišnje kod 1% osoba starijih od 60 godina i kod približno 10% osoba starijih od 75 godina. Očigledno je da će jasan trend “starenja” populacije planete u posljednjim decenijama uzrokovati još veće prevalencija CHF, koji trenutno pogađa 1 - 2% stanovništva u ekonomski razvijenim zemljama svijeta. Stoga je CHF jedan od glavnih problema moderne gerontologije i gerijatrije i ima globalnu socio-ekonomsku prirodu.

CHF se često razvija kao rezultat bolesti kardiovaskularnog sistema, ali može imati primarnu i „nesrčanu“ etiologiju . U većini ekonomski razvijenih zemalja svijeta najčešći uzrok CHF je koronarna bolest srca (CHD) u kombinaciji sa ili bez arterijske hipertenzije. Na drugom mjestu među uzrocima nastanka CHF je arterijska hipertenzija, a na trećem su stečene srčane mane, najčešće reumatskog porijekla. Drugi uzroci CHF mogu biti proširena kardiomiopatija, miokarditis, oštećenje miokarda zbog kronične intoksikacije alkoholom, kokainom i drugim, konstriktivni perikarditis, hipertenzivne i restriktivne kardiomiopatije, infektivnog endokarditisa, tumori srca, urođene mane srca. Među nesrčanim uzrocima koji dovode do pojave CHF, potrebno je istaći respiratorna oboljenja sa pratećom plućnom hipertenzijom, tromboembolijom plućna arterija, hipo- i hipertireoza, difuzne bolesti vezivnog tkiva, anemija, hemohromatoza, amiloidoza, sarkoidoza, beri-beri, nedostatak selena, karnitina, kardiotoksično dejstvo lekova, zračna terapija zahvaćena medijastinumom, intoksikacija solima teških metala.

Stariji i senilni pacijenti često imaju nekoliko etioloških faktora koji dovode do razvoja CHF. Na primjer, anamneza infarkta miokarda i popratnog kroničnog opstruktivnog bronhitisa i/ili arterijska hipertenzija. To je za bolesne starije starosne grupe Polimorbiditet je tipičan, a HF u ovoj populaciji je multifaktorske prirode. Također je potrebno uzeti u obzir starosne promjene u miokardu (hipertrofija, fibroza, formiranje "starog srca"), koje smanjuju njegovu kontraktilnost, a taloženje amiloida u tkivima srca samo pogoršava ovaj proces.

Trenutno se smatra da je vodeća karika u patogenezi HF aktivacija najvažnijih neurohumoralnih sistema organizma – renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) i simpatičko-nadbubrežne žlezde (SAS) – na pozadini smanjenog minutnog volumena. Kao rezultat, dolazi do biološke formacije aktivna supstanca- angiotenzin II, koji je snažan vazokonstriktor, stimuliše oslobađanje aldosterona, povećava aktivnost SAS (stimuliše oslobađanje norepinefrina). Norepinefrin, zauzvrat, može aktivirati RAAS (stimulira sintezu renina). Takođe treba uzeti u obzir da lokalno hormonalni sistemi(prvenstveno RAAS), koji postoje u različitim organima i tkivima tijela. Aktivacija tkivnog RAAS-a se dešava paralelno sa plazmom (cirkulacijom), ali se djelovanje ovih sistema razlikuje. RAAS u plazmi se brzo aktivira, ali njegov efekat ne traje dugo (vidi sliku). Aktivnost tkivnog RAAS-a je očuvana dugo vrijeme. Angiotenzin II sintetizovan u miokardu stimuliše hipertrofiju i fibrozu mišićna vlakna. Osim toga, aktivira lokalnu sintezu norepinefrina. Slične promjene se primjećuju u glatke mišiće perifernih sudova i dovode do njegove hipertrofije.

Tabela 1. Glavni ACEI lijekovi i njihove doze koje se koriste u liječenju HF

Karakteristike savremenog lečenja hronične srčane insuficijencije

V. Makolkin

Glava Klinika interne medicine br.1 VMA im. NJIH. Sečenov, dopisni član. RAMS

Hronična srčana insuficijencija (CHF) je sindrom koji se razvija u

rezultat razne bolesti kardiovaskularni sistem, što dovodi do

smanjena pumpna funkcija srca, kronična hiperaktivacija neurohormona

sistemima Manifestuje se kratkim dahom, palpitacijama, povećanim umorom,

Glavni uzroci CHF

Glavni uzroci, koji čine više od polovine svih slučajeva CHF, su

koronarna bolest srca (CHD) i hipertonična bolest(GB) ili njihov

kombinacija. Uz ishemijsku bolest srca, razvoj akutnog infarkta miokarda praćen fokalnim

smanjena kontraktilnost miokarda i dilatacija LV šupljine (tzv

remodeliranje) je najčešći uzrok CHF. Za dugo vremena

postojeća hronična koronarna insuficijencija bez srčanog udara može

Simptomi CHF

Klinička slika CHF se sastoji od subjektivnih i organskih promjena. IN

U početnom periodu, CHF se manifestuje samo tokom fizičke aktivnosti, kada

pojavljuju se otežano disanje, palpitacije i pretjerani umor. U mirovanju ove pojave

I hronično zatajenje srca. Dakle, kronično je stanje kada srčani mišić djelomično gubi sposobnost da osigura normalan protok krvi. CHF može utjecati na ljude svih dobi, a kako se razvija može uzrokovati komplikacije uključujući iznenadnu smrt. Zato je važno na vrijeme dijagnosticirati i početi liječiti bolest.

Karakteristike bolesti

Najčešće se CHF javlja kod žena, posebno kod starijih žena. Dobne karakteristike utiču na lečenje: starijim osobama se prepisuju različite grupe lekova nego deci.

• Kod žena do srčane insuficijencije dolazi zbog, a kod muškaraca zbog koronarne arterijske bolesti.
• Najčešći uzrok hroničnog zatajenja srca kod djece je kongenitalne patologije srčani mišić.

Sljedeći vizuelni video će vam reći kako osoba razvija hroničnu srčanu insuficijenciju:

Stepeni

Glavna klasifikacija stupnjeva dijeli hroničnu srčanu insuficijenciju u faze:

• Inicijal. Može se otkriti samo ehokardiografijom.
• Izraženo. Kretanje krvi je poremećeno u jednom od krugova krvotoka.
• Teška. Protok krvi je poremećen u oba kruga.
• Poslednji. Protok krvi je težak, a srčani mišić i ciljni organi poput mozga prolaze kroz velike promjene.

Sindrom kronične srčane insuficijencije je također podijeljen u funkcionalne klase:

• Prvo. Glavni simptomi su otežano disanje i smanjena izdržljivost.
• Sekunda. Fizička aktivnost je slabo ograničena, a umor i otežano disanje javljaju se pri naporu.
• Treće. Tokom fizičke aktivnosti, pacijent jasno ispoljava simptome CHF.
• Četvrto. Pacijent ne može izvoditi nikakve vježbe bez njih neprijatnih simptoma, koji se pojavljuju u mirovanju, ali slabo.

Postoji i nekoliko vrsta kronične srčane insuficijencije ovisno o mjestu stagnacije krvi:

1. desna komora - stagnacija u malom krugu;
2. lijeva komora - stagnacija u velikom krugu;
3. biventrikularna - stagnacija u oba kruga;

Čitajte dalje kako biste saznali o uzrocima kroničnog kardiovaskularnog zatajenja 1, 2, 3 stupnja.

Hronična srčana insuficijencija (šematski prikaz)

Uzroci

Mehanizam nastanka CHF povezan je s oštećenjem srčanog mišića ili nemogućnošću obavljanja svog normalnog rada, odnosno pumpanja krvi kroz žile. Ovo se može dogoditi zbog:

• Koronarne bolesti srca.
• Povijest infarkta miokarda.
• Arterijska hipertenzija.
• Kardiomiopatije, uključujući postporođajne.
• Prekomjeran unos lijekova, posebno antitumorskih.
• dijabetes melitus.
• Bolesti štitne žlijezde.
• Bolesti nadbubrežnih žlijezda.
• Gojaznost.
• Kaheksija (iscrpljenost organizma).
• Veliki nedostatak vitamina i dr neophodni elementi kao selen.
• Amiloidoza (naslage amiloida u organima).
• Sarkoidoza (gusti čvorovi koji komprimiraju normalne dijelove organa).
• Otkazivanja bubrega.
• Atrijalna fibrilacija.
• Srčani blokovi.
• Suhi, efuzijski, konstriktivni ili adhezivni perikarditis.

Također uobičajeni razlozi, posebno kod dojenčadi, su urođene i stečene srčane mane.

Čak i relativno zdrava osoba može dobiti CHF. Lekari identifikuju faktore rizika kao što su:

1. poremećaji metabolizma masti;
2. dijabetes;
3. gojaznost;
4. loše navike ( , );

Ugroženi su i ljudi koji vode neaktivan i nezdrav način života.

Čitajte dalje kako biste saznali više o znakovima kronične srčane insuficijencije.

Simptomi

Simptomi hronične srčane insuficijencije zavise od specifičnog dela srca koji ne može da se nosi sa svojim radom. Najčešće se CHF manifestira:

1. kratak dah;
2. povećan umor;
3. ubrzan rad srca;
4. periferni edem: počinje oticanjem nogu, koje se postepeno diže do kukova, donjeg dijela leđa i iznad;
5. ortopneja.

Pacijenti često imaju kašalj, suv ili sa malo sputuma. Kako bolest napreduje, krv se može pojaviti u sputumu.

Sljedeći video će vam reći više o simptomima, dijagnozi i liječenju kronične srčane insuficijencije:

Dijagnostika

Budući da su simptomi hronične srčane insuficijencije izraženi, rana dijagnoza nije teška. Kao i kod drugih bolesti, dijagnoza počinje prikupljanjem anamneze pritužbi i života. Ako liječnik utvrdi znakove CHF i moguće uzroke, izvršit će fizički pregled kože na oticanje, a također će preslušati srce kako bi otkrio šumove.

Za potvrdu dijagnoze, pacijentu se propisuje:

• Biohemijski i klinička ispitivanja krv, urin. Pomaže u identifikaciji pridruženih poremećaja i komplikacije CHF.
• Analiza hormona štitnjače za određivanje patologija organa.
• Koagulogram. Otkriva povećano zgrušavanje krvi.
• Test krvi na BNP i proBNP, utvrđivanje CHF i njegovih uzroka.
• EKG za procjenu ritma otkucaja srca i otkrivanje poremećaja srčanog ritma.
• Fonokardiogram. Pomaže u otkrivanju sistoličkih i dijastoličkih šuma u srcu.
• Rendgen dojke. Procjenjuje strukture i veličine srca i pluća, prisustvo tečnosti u pleuralnoj šupljini.
• Ehokardiografija. Procjenjuje veličinu srčanog mišića, debljinu stijenke i druge karakteristike.
• MRI za dobijanje tačne slike srca.
• Endomiokardijalna biopsija. Propisuje se kao posljednje sredstvo za razjašnjavanje uzroka CHF.

Često se pacijentima propisuju konsultacije sa drugim specijalistima, na primjer, liječnikom i kardiohirurgom.

Tretman

Hronična srčana insuficijencija zahtijeva potpunu reviziju vašeg načina života. Pacijentu se prikazuje:

• Dijetalna hrana sa nizak sadržaj soli i tečnosti. Morate se pobrinuti da vaša hrana sadrži dovoljno kalorija, proteina i vitamina, te da ne smije biti masna.
• Kontrola tjelesne težine.
• Fizička aktivnost po preporuci lekara.
• Psihološka pomoć u slučaju stresnih situacija.

Pacijent treba stalno da se konsultuje sa lekarom o fizičkoj aktivnosti.

Lijekovi

Obično se pacijentu propisuju sljedeći lijekovi za liječenje kronične srčane insuficijencije:

• ACE inhibitori razvoj CHF, štiteći srce i ciljne organe.
• Antagonist receptora angiotenzina ako pacijent ne podnosi ACE.
• Diuretici za uklanjanje viška soli i tečnosti.
• Srčani glikozidi, ako ih pacijent ima atrijalna fibrilacija.
• Statine ako pacijent ima ishemijsku bolest. Smanjite stvaranje lipida u jetri.
• Antikoagulansi ako pacijent ima fibrilaciju atrija ili postoji rizik od razvoja tromboembolije.
• Nitrati za poboljšanje protoka krvi.
• Antagonisti kalcija za ublažavanje hipertenzije.

Dodatno lijekovi zavisno od stanja pacijenta.

Specijalista će vam reći više o lijekovima i drugim metodama liječenja kronične srčane insuficijencije u sljedećem videu:

Operacija

Operacija je indicirana za teške aritmije koje ugrožavaju život pacijenta. Najčešća operacija je premosnica koronarne arterije. Kao rezultat operacije, stvara se dodatni put za kretanje krvi od aorte do krvnih žila. Često se izvodi i operacija mliječne premosnice - stvara se dodatni put od torakalne arterije do krvnih žila.

Pacijentu se može propisati:

• Korekcija defekata ventila hirurški ako postoji teška stenoza ili zatajenje srčanog mišića.
• Transplantacija srca ako nije podložna medicinskom liječenju.
• Umjetne komore srca koje su umetnute unutra. Ventrikule su povezane s baterijama koje se nalaze na pacijentovom pojasu.

Drugi ako su dostupni

Pacijentima se često propisuje elektrofizikalna terapija koja se sastoji od:

• Instalacija pejsmejkera koji stvaraju i prenose električni impuls u srce.
• Resinhronizacijska terapija, odnosno ugradnja pejsmejkera koji prenose električni impuls u desnu pretkomoru i ventrikule.
• U postavljanju kardiovertera-defibrilatora, koji ne samo da prenosi električni impuls, već i isporučuje jak šok ako se dogodi opasan po život aritmija.

Prevencija bolesti

Prevencija hroničnog zatajenja srca može biti primarna i sekundarna. Primarni tretman uključuje lijekove koji imaju za cilj prevenciju bolesti kod osoba s visokim rizikom. To uključuje:

• Umjereno fizičke vežbe i fizikalnu terapiju.
• Dijeta sa visokog sadržaja vitamini i riba, izbjegavanje masti.
• Odbijanje loše navike poput pijenja alkohola ili pušenja.
• Normalizacija telesne težine.

Sekundarne preventivne mjere provode se u slučajevima kada pacijent već ima bolesti kardiovaskularnog sistema ili srčanu insuficijenciju, koja može postati kronična. Za ovo:

• Uzimaju lekove koji normalizuju krvni pritisak.
• Uzimaju lijekove koji štite unutrašnje organe.
• Poboljšava protok krvi u arterijama.
• Poremećaji srčanog ritma se liječe.
• Bolesti su zaustavljene.

Pravovremena prevencija pomaže ne samo u sprečavanju pojave CHF, već i poboljšanju kvalitete života pacijenata i smanjenju broja hospitalizacija. Sada hajde da saznamo koje su komplikacije hroničnog zatajenja srca moguće.

Komplikacije

Ako se CHF ne liječi, bolest se može zakomplikovati:

1. poremećaji provodljivosti srčanog mišića;
2. povećanje veličine srčanog mišića;
3. tromboembolija;
4. srčana kaheksija;
5. zatajenje jetre;
6. Komplikacije kronične srčane insuficijencije;

Najstrašnija komplikacija je iznenadna smrt.

Važno je napomenuti da se srčana insuficijencija širi velikom brzinom. Ako je prije 10 godina samo 4% stanovništva u Rusiji bilo bolesno, danas je taj broj porastao na 8%.

Prognoza

Prognoza u velikoj mjeri zavisi od težine CHF:

• Sa CHF klase 1, do 80% pacijenata preživi 5 godina;
• sa 2. razredom - 60%
• sa 3-4 razreda - manje od 29%.

Zdravlje vama i vašim porodicama!

Catad_tema Zatajenje srca - članci

Osobine liječenja kronične srčane insuficijencije kod starijih i senilnih pacijenata

Gurevich M.A.
Moskovski regionalni istraživački institut klinički institut njima. M.F. Vladimirsky, Katedra za terapiju, Fakultet interne medicine

U ekonomski razvijenim zemljama CHF čini 2,1% ukupne populacije, dok su više od 90% žena i oko 75% muškaraca sa CHF pacijenti stariji od 70 godina (B. Agvall et al., 1998). U Rusiji se u starije spadaju ljudi od 60 do 75 godina, od 75 do 90 godina su stari ljudi, a stariji od 90 godina su dugovječni. U SAD-u i evropskim zemljama pod starije spadaju osobe od 75 do 90 godina („mladi starci”), stariji od 90 godina su „stari starci”, dugovječni ljudi.

Povećanje incidencije CHF s godinama uzrokovano je nizom značajnih faktora: nesumnjivo povećanje savremeni svet IHD, hipertenzija su glavni „dobavljači“ CHF-a, posebno kada se često kombinuju; određeni uspjesi u liječenju akutnih i kroničnih oblici ishemijske bolesti srca, krvni pritisak, što je doprinijelo kroničnosti ovih bolesti, produžavajući životni vijek ovakvih bolesnika uz razvoj cirkulatorne dekompenzacije. Osim toga, povećanje incidencije CHF s godinama uzrokovano je formiranjem „senilnog srca“ s akumulacijom amiloida i lipofuscina u kardiomiocitima, sklerozom i atrofijom miokarda, te povećanjem procesa ateroskleroze ne samo glavne arterije, ali i arterioskleroza, hialinoza malih i minutnih arterija, arteriola.

Kako bi se jasnije razumjele karakteristike terapije kod starijih i senilnih pacijenata, treba razmotriti pitanja vezana za promjene u funkcijama kardiovaskularnog sistema i reakciju tijela koje stari na djelovanje lijekova.

Promjene u funkcijama i strukturi srca i krvnih žila s godinama u općem obliku su sljedeće:

1. Smanjenje simpatičke reaktivnosti doprinosi promjenama u odgovoru srca na stres.
2. Vaskularni otpor raste kako se smanjuje elastičnost krvnih žila, što pojačava rad miokarda i povećava njegovu potrošnju kisika (CO u mirovanju opada s godinama – do 70. godine je 25% manji nego u 20. godini; smanjuje se broj otkucaja srca, udarni volumen se smanjuje; vršni broj otkucaja srca se smanjuje po opterećenju, MO).
3. Trajanje kontrakcije LV se povećava.
4. Promjene u kolagenom tkivu dovode do povećanja pasivne ukočenosti srca, odnosno do smanjenja popuštanja (zadebljanja zidova LV). Često se primjećuju fokalna fibroza i promjene u tkivu zalistaka; njihova kalcifikacija doprinosi hemodinamskim promjenama.

Starenjem se smanjuje broj jezgara u zaliscima, lipidi se nakupljaju u fibroznoj stromi, dolazi do degeneracije kolagena i kalcifikacije. Aortna valvula je više izmijenjena od mitralne; kalcifikacija zaliska nalazi se kod najmanje 1/3 ljudi starijih od 70 godina. Sklerotična aortna stenoza i mitralna insuficijencija.

Smanjuje se broj ćelija pejsmejkera, povećava se fibroza i mikrokalcifikacija elemenata provodnog sistema. Zadebljanje i fibroza povećavaju vaskularnu krutost, što se ogleda u povećanju perifernog vaskularnog otpora. Smanjuje se reaktivnost baroreceptora, smanjuje se broj β-adrenergičkih receptora, a njihova funkcija pogoršava.

Pod uticajem procesa starenja, funkcionalna rezerva srca je značajno smanjena. Među osobama starijim od 65 godina (J. Lavarenne et al., 1983.) 30% komplikacija od terapija lijekovima. Lijekovi koji djeluju na kardiovaskularni sistem uzrok su 31,3% komplikacija. Bioraspoloživost mnogih lijekova se povećava zbog inhibicije njihovog metabolizma. Brzina eliminacije lijeka putem bubrega je smanjena zbog disfunkcije potonjih.

Neželjene reakcije kod uzimanja lijekova kod starijih se javljaju mnogo češće i teže su. Predoziranje diureticima može dovesti do opasnih komplikacija (kao i sedativi i glikozidi).

Kod starijih osoba treba propisivati ​​manje lijekova, ako je moguće, u minimalnoj dozi i uz jednostavan način rada njihovo prihvatanje (ponekad su potrebna pismena objašnjenja!). Treba uzeti u obzir i to dugo odmor u krevetu i nepokretnost često imaju štetne terapeutske i psihološke efekte.

Prilikom propisivanja terapije lijekovima kod starijih i senilnih osoba treba voditi računa o sljedećem:

• nema klinički značajne promjene u sposobnosti apsorpcije lijekova;
• ukupni volumen vode u tijelu starijih osoba se smanjuje; kada se daje lijek rastvorljiv u vodi, njegova koncentracija se povećava; kada se koristi lijek rastvorljiv u mastima, njegova koncentracija se smanjuje;
• povećana bioraspoloživost je zbog smanjenog metabolizma tijekom prvog prolaza;
• funkcija bubrega se pogoršava s godinama, eliminacija lijeka se smanjuje (posebno lijekovi s niskim terapijskim indeksom, digoksin, itd.);
• ozbiljnost i trajanje djelovanja lijeka ne ovise samo o farmakokinetičkim promjenama, već i o tome kako je modificiran;
• težak neželjene reakcije kod starijih osoba češće se javljaju pri upotrebi sljedećih pet grupa lijekova: srčani glikozidi, diuretici, antihipertenzivi, antiaritmici, antikoagulansi;
• mogu se javiti dehidracija, mentalni poremećaji, hiponatremija, hipokalemija, cerebralne i trombotičke komplikacije, ortostatska hipotenzija;
• treba propisati što je prije moguće manje lekova u minimalnoj dozi, na kratko vrijeme, With na jednostavan način njihov unos i režim;
• treba utvrditi uzroke zatajenja srca i, ako je moguće, eliminirati, poboljšati pumpnu funkciju srca i ispraviti zadržavanje vode i soli;
• važno je koristiti diuretike, vazodilatatore i ACE inhibitore;
• Treba izbjegavati prilično brzo nastalo predoziranje diureticima, srčanim glikozidima i sedativima;
• povišen krvni pritisak zahteva adekvatan tretman;
• potrebno je ograničiti unos soli (<5 г/ сут).

Osobine djelovanja lijekova kod starijih osoba, kao i glavni uzroci ovih karakteristika prikazani su u tabeli 1.

Tabela 1
Glavni razlozi za posebnosti djelovanja lijekova kod starijih osoba

Promjena	Farmakološki razlog
Spora apsorpcija	Povećana pH vrednost želudačnog soka Usporavanje pražnjenja želuca Smanjena pokretljivost crijeva i brzina pražnjenja crijeva
Usporavanje distribucije	Sklonost hipoalbuminemiji Smanjen protok krvi u organe Smanjenje intercelularne tečnosti Povećanje mase masnog tkiva
Smanjena brzina transformacije	Smanjena aktivnost enzima jetre i protok krvi u jetri
Sporije izlučivanje	Smanjen bubrežni protok krvi
Usporavanje metabolizma	Povećana bioraspoloživost lijeka, visok učinak prvog prolaza

Tri „zlatna“ pravila za propisivanje lijekova starijim pacijentima formulisao je J.B. Schwartz (1998);

1. započeti liječenje malim dozama lijeka (1/2 uobičajene doze);
2. polako povećavajte dozu;
3. Pratite moguće nuspojave.

Oštećenje miokarda u starijih osoba uočeno je u svim oblicima koronarne arterijske bolesti, koji nastaju u pozadini postojećih organskih i funkcionalnih promjena u srcu i krvnim žilama starosne prirode. Uzroci pogoršanja CHF u starijih osoba mogu biti prolazna bolna i bezbolna ishemija miokarda, atipični infarkt miokarda, poremećaji srčanog ritma (paroksizmalni i tahiaritmični oblici atrijalne fibrilacije, ventrikularne aritmije prema vlastitom sindrosu, sidrosinus itd.). .

Važni su i brojni negativni ekstrakardijalni efekti - plućna embolija, akutne infekcije, zatajenje bubrega, respiratorna insuficijencija, neispravljiva hipertenzija itd.

Također je potrebno uzeti u obzir neusklađenost pacijenata sa režimom i režimom liječenja, zloupotrebu alkohola, fizičko i emocionalno preopterećenje, nekontrolisanu upotrebu lijekova (antiaritmici, β-blokatori, antagonisti kalcija, kortikosteroidi, nesteroidni protuupalni lijekovi). lijekovi, diuretici, vazodilatatori, antihipertenzivi itd.).

Poteškoće u dijagnosticiranju i liječenju CHF u starijih osoba uzrokovane su prisustvom višeorganske insuficijencije, češćim komplikacijama, uključujući poremećaje srčanog ritma, multimorbiditetom, uključujući kombinaciju sa dijabetesom mellitusom tipa 2, discirkulatornom encefalopatijom i bronho-opstruktivnim bolestima.

Sa CHF, starije i starije osobe često nemaju manifestne simptome CHF. Njegove manifestacije mogu biti osjećaj nedostatka zraka, otežano disanje sa ili bez fizičkog napora, kašalj, tahikardija i srčane aritmije. Česti su poremećaji cerebralne cirkulacije – povećan („nerazuman“) umor, smanjena fizička i mentalna sposobnost, vrtoglavica, tinitus, poremećaj sna, agitacija praćena dugotrajnom depresijom.

Periferni edem kod starijih osoba nije nužno posljedica CHF. Mogu biti povezani s povećanom hidrofilnošću tkiva, sniženim koloidno-osmotskim krvnim tlakom, usporenim protokom krvi, smanjenim filtracijskim kapacitetom bubrega, proširenim venama, adinamijom, kroničnim bolestima bubrega, jetre itd.

Posebno treba istaći takozvano hronično zatajenje lijeve komore sa simptomima incipijentnog plućnog edema. Ova stanja rekurentne srčane astme mogu prestati sama od sebe, a ponekad zahtijevaju hitnu pomoć.

Prikazane karakteristike HF kod starijih izazivaju nesumnjive dijagnostičke poteškoće i zahtijevaju individualni tretman i motoričku rehabilitaciju. Karakteristike tretmana uključuju:

• rano propisivanje diuretika - od početnih faza zatajenja srca, prvo na kratko, zatim u tečajevima i u kombinaciji;
• rana upotreba perifernih vazodilatatora, uglavnom nitrata, ACE inhibitora, antagonista kalcija;
• propisivanje srčanih glikozida za određene indikacije iu dozama primjerenim starosti;
• Ako je moguće, prilično aktivna motorička rehabilitacija.

Liječenje CHF u starijih osoba zahtijeva niz dodatnih uslova, uzimajući u obzir značajne dijagnostičke poteškoće i nuspojave terapije lijekovima.

Treba uzeti u obzir da postoje lijekovi koji se ne preporučuju za primjenu u liječenju CHF kod starijih osoba. Tu spadaju: nesteroidni protuupalni lijekovi, kortikosteroidi, antiaritmici klase I (kinidin, dizopiramid, etacizin, etmozin, itd.).

Karakteristike farmakokinetike kod starijih osoba su:

• povećana apsorpcija sublingvalnih oblika zbog hiposalivacije i kserostomije;
• sporija apsorpcija kožnih masti i lijekova iz flastera zbog smanjenja resorptivnih svojstava kože;
• produženje poluživota za enteralne oblike zbog smanjene aktivnosti jetrenih enzima;
• veća težina hemodinamskih reakcija prilikom primjene lijeka.

Promjene u farmakokinetici i farmakodinamici lijekova u starijih osoba trebaju uzeti u obzir individualizaciju doze lijeka i njezinu moguću promjenu. Često postoji potreba za liječenjem osnovnih i pratećih bolesti, uzimajući u obzir česte multimorbiditete. Doze lijekova je potrebno prilagoditi (obično naniže!) uzimajući u obzir starenje u funkciji različitih organa i sistema. Neophodno je imati na umu česti razvoj neželjenih reakcija tokom liječenja lijekom. Konačno, kod starijih pacijenata sa CHF treba uzeti u obzir smanjenje privrženosti liječenju, često zbog smanjenja pamćenja i/ili inteligencije.

Tabela 2 prikazuje glavne lijekove koji se koriste za liječenje CHF kod starijih osoba.

tabela 2
Glavni lijekovi koji se koriste za liječenje CHF kod starijih osoba

Grupa droga	Međunarodni naziv droge	Doza i učestalost davanja dnevno
ACEI	Captopril Enalapril Cilazapril Perindopril Quinapril Ramipril Fosinopril Trandolapril	6,25–50 mg 3 puta 10–20 1 put 0,5-5 mg 1 put 2–4 1 put 5–40 1–2 puta 2,5–5 1 put 5–20 1–2 puta 0,5–1,5 1 put
Diuretici	Hipotiazid hlortalidon Furosemid Etakrinska kiselina	25–100 mg/dan 25–100 mg/dan 20-100 mg/dan 5–100 mg/dan
Antagonisti aldosterona	Spironolakton, verošpiron, aldakton	25–100 mg/dan
Srčani glikozidi	Digoksin	0,125–0,250 mg/dan
β-blokatori	Metoprolol Bisoprolol Carvedilol Nebivolol	6,25–100 mg/dan 1,25-10 mg/dan 6,25–50 mg/dan 5-10 mg/dan
Blokatori kalcijumskih kanala	Verapamil SR Diltiazem Amlodipin	40-120 mg 2 puta 30-90 mg 3 puta 2,5–5 1 put
Periferni vazodilatatori	Nitroglicerin (tablete) Nitroglicerin (mast) Nitroglicerin (flaster) Izosorbid dinitrat Monocinque, Olicard-retard Natrijum nitroprusid Hydralazine	6,5-19,5 mg 3 puta 1-5 cm 4 puta 5–30 mg 1–2 puta 10–60 mg 4–6 puta 40-50 mg 1 put 0,5–10 mcg/kg/min 25–75 mg 3–4 puta

Prilikom primjene diuretika potrebno je uzeti u obzir niz karakteristika senilnog tijela: manifestacije stanične dehidracije; preraspodjela elektrolita između stanice i okoline sa tendencijom hipokalemije; originalnost starosne neuroendokrine regulacije; starosne karakteristike izmjene vode i elektrolita.

Sve navedeno, po svemu sudeći, pretpostavlja primjenu diuretika u manjim dozama, po mogućnosti u kratkim kursevima, uz obavezno praćenje i korekciju elektrolitnog profila i acidobaznog stanja organizma, poštivanje režima vode i soli prema stadijum CHF. Za CHF I-II FC dnevni unos tečnosti nije veći od 1500 ml, kuhinjske soli – 5,0-3,0 g; za CHF II-IIIFC: tečnosti – 1000-1200 ml, kuhinjska so – 3,0-2,0-1,5 g; za CHF IV klasu: tečnosti – 900700 ml, kuhinjska so – 1,5-1,0 g.

Redoslijed primjene diuretika kod gerijatrijskih bolesnika sa CHF određuje se pojedinačno za svaki slučaj, ali obično počinje primjenom dihlorotiazida (hipotiazida), zatim se propisuje triamteren sa spironolaktonom (veroshpiron, aldactone) i, na kraju, diuretici petlje (furosemid, Lasix). , Uregit). U slučajevima teške CHF (III-IV FC) propisuju se različite kombinacije diuretika uz neizostavnu primjenu furosemida. Nažalost, upravo se kod starijih osoba sa CHF dosta brzo razvijaju nuspojave diuretika - pojačana slabost, žeđ, pospanost, ortostatska hipotenzija i oligurija, što ukazuje na dilucionu hiponatremiju. U takvim slučajevima indicirana je upotreba kalijevih soli. Za prevenciju hipokalijemije propisuju se lijekovi koji štede kalij (spironolakton, triamteren, amilorid), koji također štite miokard od metaboličkih poremećaja.

Pretjerana terapija diureticima kod starijih pacijenata može doprinijeti hipokalemiji i smanjenju CO, smanjenju bubrežnog krvotoka i filtracije s početkom azotemije. Posebno su nepovoljni u tom pogledu tiazidni diuretici.

S razvojem zatajenja bubrega uslijed primjene lijekova koji štede kalij, javlja se hiperkalemija koja se očituje ukočenošću i parestezijom u ekstremitetima sa slabošću mišića, dispeptičkim poremećajima (bol u trbuhu, metalni okus u ustima, mučnina, povraćanje itd.) . U tom slučaju EKG može zabilježiti usporavanje intraventrikularne provodljivosti i povećanje amplitude talasa T. Sredstvo za korekciju hiperkalemije je ponovljena intravenska primjena rastvora natrijum bikarbonata i kalcijum glukonata.

Smanjenje volumena intracelularne tekućine uzrokovano uzimanjem diuretika može dovesti do hiperglikemije, povećanja viskoziteta krvi i poremećaja mikrocirkulacije. Istovremeno se povećava opasnost od tromboembolijskih komplikacija. Diuretici (posebno tiazidni) pospješuju zadržavanje mokraćne kiseline, hiperurikemiju i dovode do teške artralgije. U tabeli U tabeli 3 prikazane su moguće nuspojave i kontraindikacije za upotrebu diuretika u gerijatrijskoj praksi.

Tabela 3
Nuspojave i kontraindikacije za primjenu diuretika u gerijatrijskoj praksi

Droga	Moguće nuspojave	Kontraindikacije
Hipotiazid	Hipokalemijski sindrom (aritmija, fizička neaktivnost), hipohlornatremijski sindrom (mišićna slabost, depresija, paralitički ileus/azotemija), hiperkoagulacija, dispeptički poremećaji, hiperurikemija	Hipokalemija, dijabetes melitus, teško zatajenje bubrega, giht, oštećenje jetre
furosemid (Lasix)	isto; hipokalemijski dijabetički i gihtni efekti su manje izraženi, akutna retencija urina u adenomu prostate	Dijabetes melitus, giht, teško zatajenje bubrega
Spironolakton (verošpiron, aldakton)	Hiperkalijemija, dispeptički poremećaji, egzacerbacija peptičkog ulkusa, ginekomastija, hipersutizam, hiponatremija, acidoza, pospanost, urtikarija, eritem kože	Hiperkalijemija, peptički ulkus, zatajenje bubrega, endokrinopatija, atrioventrikularni blok, akutno zatajenje bubrega
Triamterene	Hiperglikemija, dispeptički poremećaji	Hiperkalijemija, atrioventrikularni blok

Uz dugotrajnu primjenu diuretika kod starijih pacijenata sa CHF, često se razvija refraktornost na njih. Uzroci ovog fenomena uključuju hipokalemiju, hiponatremiju razblaženja, metaboličku alkalozu i hipoalbuminemiju vezanu za starenje. To je olakšano povećanjem aktivnosti ADH i mineralokortikoidne funkcije nadbubrežnih žlijezda u starijoj dobi.

Moguće reakcije diuretika na druge lijekove kod starijih pacijenata prikazane su u tabeli. 4.

Tabela 4
Moguće interakcije između diuretika i drugih lijekova

Diuretik	Interakcije s lijekovima	Moguće reakcije interakcije
Hipotiazid	Digoksin Kinidin Antihipertenzivni lijekovi Litijeve soli	Povećan rizik od intoksikacije Povećana toksičnost Pojačan hipotenzivni efekat Povećana toksičnost
Furosemid	Amionoglikozidni antibiotici Tseporin Indometacin Aspirin Srčani glikozidi	Povećana ototoksičnost Nefrotoksičnost Isto Povećan rizik od intoksikacije glikozidima
Spironolakton	Indometacin, aspirin Antihipertenzivni lijekovi	Slabljenje diuretičkog efekta Pojačan hipotenzivni efekat
Uregit	Tseporin Kortikosteroidi	Nefrotoksičnost Povećan rizik od gastrointestinalnog krvarenja

Primjena diuretika u gerontološkoj praksi zahtijeva poznavanje mogućih nuspojava i čestih kontraindikacija prilikom njihovog propisivanja, kao i interakcije diuretika sa drugim lijekovima. Doze diuretika i njihove kombinacije treba odrediti u svakom konkretnom slučaju na čisto individualnoj osnovi. Međutim, opći trend u gerijatrijskoj farmakologiji prema nižim dozama diuretika se nastavlja.

Primjena srčanih glikozida kod starijih osoba bez klinički definiranih znakova zatajenja srca nije preporučljiva. To je zbog velikog potencijala nuspojava, nedostatka jasnih podataka o djelotvornosti lijekova i informacija da srčani glikozidi kod starijih ljudi mogu čak povećati smrtnost.

Farmakokinetika srčanih glikozida u starijih osoba ima svoje karakteristike:

• povećana apsorpcija u crijevima zbog oslabljene peristaltike i sklonosti ka zatvoru;
• povećanje sadržaja aktivne slobodne frakcije u krvnoj plazmi zbog albuminemije povezane sa starenjem i smanjenje količine vode u tijelu;
• usporavanje izlučivanja glikozida putem bubrega i usporavanje njihove biotransformacije u jetri (to se uglavnom odnosi na digoksin).

Ove karakteristike, pri istoj dozi lijeka, osiguravaju da je koncentracija srčanih glikozida u krvnoj plazmi kod starijih osoba 1,5-2 puta veća nego kod ljudi srednjih godina. To navodi na zaključak da u gerijatrijskoj praksi treba koristiti doze srčanih glikozida smanjene za 1,5-2 puta.

Farmakodinamika srčanih glikozida u starosti također ima određene karakteristike:

• povećana osjetljivost i smanjena tolerancija miokarda na srčane glikozide;
• izraženiji aritmogeni učinak i veća refraktornost na lijekove.

Uzrasne karakteristike farmakokinetike i farmakodinamike određuju ne samo težinu kardiotonskog učinka, već i brzinu početka intoksikacije glikozidima. Istovremeno, opasnost od nuspojava tokom terapije glikozidima je velika.

Srčani glikozidi (digoksin) u gerijatrijskoj praksi propisuju se za CHF samo prema strogim indikacijama. Ovo je tahiaritmični oblik atrijalne fibrilacije, atrijalnog treperenja ili paroksizma supraventrikularne tahikardije. Preporučljivost propisivanja digoksina pacijentima sa CHF u sinusnom ritmu je upitna zbog nedostatka značajnog hemodinamskog poboljšanja u takvoj situaciji.

Tehnika glikozidne terapije u gerijatrijskoj praksi uključuje period inicijalne digitalizacije (period zasićenja) i period terapije održavanja. U običnim, nehitnim slučajevima, zasićenje srčanim glikozidima se provodi polako (preko 6-7 dana). Fiksna dnevna doza lijeka se primjenjuje dnevno u 2 doze. Ova brzina primjene pomaže u sprječavanju aritmogenih efekata lijekova.

Optimalni terapijski učinak kod gerijatrijskih pacijenata praćen je sljedećim pojavama:

• pozitivna dinamika općeg stanja i dobrobiti pacijenta (smanjena otežano disanje, nestanak napada astme, povećana diureza, smanjena kongestija u plućima, smanjena veličina jetre, edem);
• smanjenje otkucaja srca na 60-80 u minuti;
• pozitivna reakcija na individualnu fizičku aktivnost.

Za vrijeme terapije kod starijih osoba često (do 40%) se javljaju simptomi intoksikacije glikozidima: disfunkcija srca, gastrointestinalnog trakta i nervnog sistema.

Treba napomenuti da su prilično česti neurološki simptomi kod starijih i starijih osoba: pojačan umor, nesanica, vrtoglavica, konfuzija, “digitalis dilirium”, sinkopa i boja okoline žuta ili zelena.

Specifični faktori rizika za intoksikaciju glikozidima u starijoj dobi su pojačani adrenergički efekti na srce, hipoksija, degeneracija miokarda, dilatacija karijesa, kao i česte interakcije srčanih glikozida sa drugim lijekovima (Tabela 5)

Tabela 5
Interakcija srčanih glikozida s drugim lijekovima

Treba napomenuti da se različita metabolička sredstva (ATP, kokarboksilaza, riboksin, neoton, preductal, itd.) široko koriste u terapiji glikozidima u gerijatrijskoj praksi, kao i u korekciji mogućih psihoneuroloških poremećaja.

Karakteristike farmakoterapije za IHD u starijih osoba uključuju sljedeće:

• za ublažavanje i prevenciju napada angine, prioritetni oblik je sprej;
• terapija kursom: retardirani oblici jedne ili dvije doze (izosorbid dinitrat, I-5-M);
• uz smanjenje pamćenja i fizičke aktivnosti, preporučljivo je koristiti flastere za kožu s nitroglicerinom;
• ograničenje u upotrebi bukalnih oblika zbog čestih patologija usne šupljine;
• potrebno je uzeti u obzir privrženost pacijenta određenom nitratu.

Tolerancija na nitrate je pravi problem kod starijih osoba sa koronarnom bolešću. Retardirani oblik izosorbid dinitrata je najefikasniji kod starijih - doza je prilično visoka - od 120 do 180 mg/dan, bolna, a ne tiha ishemija miokarda podložna je najvećoj dinamici.

Nitroglicerin kod gerijatrijskih pacijenata često uzrokuje glavobolju, mučninu i sniženje krvnog tlaka s refleksnom tahikardijom. Kontraindikacije za primjenu nitrata su teška arterijska hipotenzija, glaukom, cerebralno krvarenje i povišen intrakranijalni tlak. Nitroglicerinski preparati dugog djelovanja (sustak, nitrong, nitromac, nitrosorbid, isomac, isoket, izodinit, itd.) imaju manje šanse da uzrokuju glavobolju, ali daju druge nuspojave; derivati ​​izosorbid dinitrata imaju ne samo antianginalna, već i hemodinamička svojstva, pa se stoga uspješno koriste u liječenju CHF kod starijih osoba.

Nakon nekoliko sedmica neki pacijenti se naviknu na nitrate. Učinkovitost lijekova primjetno se smanjuje i, što je praktično važno, ne raste s povećanjem pojedinačnih i dnevnih doza. Nema hemodinamskog ili antianginalnog efekta nitrata. U takvim slučajevima dozu nitrata treba postepeno smanjivati ​​do potpunog povlačenja. Za 1-2 sedmice. Osetljivost na nitrate se može vratiti. Moguća je upotreba mononitrata - olicarda, monocinquea itd., koji daju manju toleranciju i veći hemodinamski efekat.

Direktni vazodilatatori (nitroglicerin i njegovi derivati, izosorbid dinitrat, mononitrati i dr.) imaju dosta široku primjenu u liječenju akutnog zatajenja srca (edem pluća, kardiogeni šok itd.), kao i kod bolnih oblika i drugih bezbolnih varijanti kronične ishemijska bolest srca kod starijih osoba sa kombinovanom srčanom insuficijencijom. Upotreba ovih lijekova omogućava postizanje antianginalnog efekta smanjenjem ishemije miokarda.

Posljednjih godina pojavili su se materijali o kardioprotektivnom dejstvu mononitrata (olikarda, monocinque i dr.) kod CHF. Kada se propisuju s drugim kardiotropnim lijekovima (ACE inhibitori, srčani glikozidi i dr.), otkriveno je značajno poboljšanje glavnih hemodinamskih parametara u liječenju CHF u starijih osoba.

Negativne pojave pri upotrebi parenteralnih nitrata kod starijih osoba javljaju se u 40% slučajeva ili češće (jaka glavobolja, mučnina itd.). Glavobolja je povezana sa venskom zastojem, oštrom arteriodilatacijom cerebralnih sudova. Kod jakih glavobolja moguće je oralno koristiti kofein natrijum benzoat u obliku rastvora (1 ampula rastvora kofeina na 5-7 ml 40% rastvora glukoze).

Molsidomin također prilično često (oko 20% slučajeva) uzrokuje glavobolju, vrtoglavicu i mučninu.

Kod primjene hidralazin hidrohlorida (apresin), starije osobe češće nego osobe srednjih godina imaju glavobolju, mučninu i povraćanje, lupanje srca, crvenilo kože, osjećaj vrućine i peckanja u očima.

Primjena natrijum nitroprusida i prazosina kod starijih osoba, posebno bez detaljnog kliničkog i hemodinamskog praćenja, može biti praćena nuspojavama kao što su glavobolja, mučnina i povraćanje, bol u trbuhu, hipertermija, razdražljivost i povećanje broja napadaja angine.

ACE inhibitori se široko koriste u liječenju CHF kod starijih pacijenata. Oni su u gerijatrijskoj praksi zamijenili srčane glikozide i periferne vazodilatatore. Moguće nuspojave ACE inhibitora uključuju kožni osip, suhi kašalj, gubitak okusa, glomerulopatiju (proteinuriju) i pretjeranu hipotenziju. Prilikom propisivanja ACE inhibitora starijim osobama potrebno je isključiti prethodnu bubrežnu patologiju (difuzni glomerulonefritis, pijelonefritis) u stadiju kroničnog zatajenja bubrega i pažljivo titrirati dozu lijeka kako bi se spriječila nekontrolirana arterijska hipotenzija. Kod starijih osoba sa CHF preporučljivo je koristiti ACE inhibitore sa izraženim dugotrajnim, produženim djelovanjem koji ne uzrokuje hipotenziju prve doze. To uključuje perindopril - 2-4 mg/dan, quinapril - 2,55 mg/dan.

Propisivanje ACE inhibitora je preporučljivo za sve klase CHF, za disfunkciju lijeve komore koja još nije praćena simptomima CHF. Ovo je relevantno za pacijente sa infarktom miokarda sa latentnom HF; mogu se koristiti kada je sistolna funkcija LV očuvana, sprečavajući razvoj očigledne HF i produžavajući period do dekompenzacije. Otkriven je pozitivan učinak ACE inhibitora na poremećaje srčanog ritma, aterogenezu, funkciju bubrega itd.

Prilikom propisivanja ACE inhibitora starijim osobama sa CHF treba uzeti u obzir niz principa: prije svega verifikovana HF, odsustvo kontraindikacija za upotrebu ACE inhibitora; poseban oprez se mora obratiti u slučaju CHF I V FC prema NYHA, povećanja nivoa kreatinina preko 200 mmol/l, simptoma generalizirane ateroskleroze. Liječenje treba započeti minimalnim dozama: kaptopril - 6,25 mg 3 puta dnevno, enalapril - 2,5 mg 2 puta, kinapril - 2,5 mg 2 puta, perindopril - 2 mg 1 put. Doze se udvostručuju svakih 3-7 dana. Ako je potrebno, brzina titracije se može povećati ili smanjiti.

Propisivanje ACE inhibitora zahtijeva uzimanje u obzir nekoliko tačaka: efikasnost lijeka, lakoću odabira adekvatne doze; nedostatak efekta prve doze u smislu masivne hipotenzije; nuspojave i podnošljivost; dostupnost; pridržavanje lijeka; Cijena.

β-blokatori se mogu koristiti u liječenju CHF kod starijih osoba. Prije svega, uzima se u obzir antitahikardijalni učinak lijeka i njegov učinak na supresiju neurohumoralnih faktora srčane insuficijencije. Nuspojave β-blokatora povezane su prvenstveno sa njihovom sposobnošću da izazovu sinusnu bradikardiju, usporavanje sinoaurikularne, atrioventrikularne i, u manjoj mjeri, intraventrikularne provodljivosti, određeno smanjenje pumpne funkcije srca, arterijsku hipotenziju i bronhospazam.

Početna pojedinačna doza propranolola ne smije prelaziti 10 mg, zatim 20 mg, a dnevna doza ne smije prelaziti 80 mg. Lijekovi izbora su kardioselektivni β-blokatori - metoprolol, bisoprolol, karvedilol, nebivolol itd. Pojedinačna doza metoprolola ne smije prelaziti 12,5-25 mg, dnevna doza - 75-100 mg. Kontraindikacije za primjenu β-blokatora su teška bradikardija i hipotenzija, sindrom bolesnog sinusa, atrioventrikularni blok, bronhijalna astma i astmatični bronhitis u akutnoj fazi, teški dijabetes melitus.

Upotreba antagonista kalcija kod starijih osoba je posebno indikovana kada se CHF kombinira s hipertenzijom, uključujući izoliranu sistoličku hipertenziju.

Sporodjelujući, dugodjelujući antagonisti kalcija – amlodipin, felodipin, altiazem, diltiazem itd. – imaju nesumnjive prednosti.

Nuspojave pri korištenju antagonista kalcija u starijih osoba uključuju glavobolju, edem donjih ekstremiteta povezan sa stanjem perifernih krvnih žila, usporavanje sinoatrijalne i atrioventrikularne provodljivosti i sinusnu tahikardiju.

Antagonisti kalcija su kontraindicirani u slučajevima teške arterijske hipotenzije, pacijenata sa sinoaurikularnim i atrioventrikularnim blokadama, teške CHF III-IV klase. Međutim, treba uzeti u obzir da antagonisti kalcija zapravo ne utiču na smanjenje CHF.

Antagonisti receptora AII ponekad su alternativa za dugotrajno liječenje CHF kod starijih osoba. U nedostatku kontraindikacija, pacijenti sa klasom II-III CHF i sistolnom disfunkcijom LV treba da primaju ACEI dokazane efikasnosti i jedan od β-blokatora koji se koriste u liječenju CHF (bisoprolol, karvedilol, metoprolol ZOK i nebivolol) gotovo doživotno .

Ako postoji stagnacija, dodaje se petlja ili tiazidni diuretik. U liječenju starijih pacijenata sa FC I II-IV CHF koristi se kombinacija četiri lijeka: ACE inhibitori, β-blokatori, diuretik, spironolakton. U prisustvu atrijalne fibrilacije u kombinaciji sa CHF - indirektnim antikoagulansima.

Po život opasne aritmije kod starijih osoba sa CHF-om zahtijevaju poseban tretman. To uključuje paroksizmalnu tahikardiju, potpuni AV blok, disfunkciju sinusnog čvora sa asistolijom dužem od 3-5 sekundi, česte paroksizme atrijalne fibrilacije, ventrikularne ekstrasistole visokog stepena po Lownu itd.

Treba naglasiti da ove aritmije mogu biti samostalan patogenetski faktor u razvoju i pogoršanju CHF u starijih osoba. Ako je liječenje životno opasnih aritmija lijekovima neučinkovito, moguće je kirurško liječenje - destrukcija (ablacija) Hisovog snopa, privremena i trajna elektrostimulacija srca, ugradnja kardiovertera - defibrilatora.

Farmakološka korekcija energetskog metabolizma otvara nove perspektive u liječenju zatajenja srca kod starijih osoba. Obećavajuća i patogenetski utemeljena je primjena citoprotektivnog lijeka trimetazidina za liječenje kronične ishemijske bolesti srca kod starijih osoba sa CHF. Antiishemični, antianginalni i metabolički efekti trimetazidina potvrđeni su u randomiziranim kontroliranim studijama. Lijek se može koristiti i kao monoterapija i u kombinaciji s drugim poznatim kardiotropnim lijekovima; u ovom slučaju se uočava aditivni efekat, što je posebno važno u liječenju koronarne arterijske bolesti i zatajenja srca kod starijih osoba.