» »

Šifra otvorenog aortnog kanala prema ICD 10. Šifra kongenitalne srčane bolesti
30.06.2020

Patent ductus arteriosus (PDA)- žila kroz koju ostaje patološka komunikacija između aorte i plućne arterije (PA) nakon rođenja. Kod zdrave djece funkcionisanje kanala prestaje odmah nakon rođenja ili se nastavlja u naglo smanjenom volumenu ne duže od 20 sati, a zatim se ductus arteriosus postepeno obliterira i pretvara u arterijski ligament. Obično se obliteracija kanala završava za 2-8 sedmica. Duktus arteriosus se smatra anomalijom ako funkcioniše 2 nedelje nakon rođenja.

Šifra prema međunarodnoj klasifikaciji bolesti ICD-10:

  • P29.3
  • Q21.4
  • Q25.0

Statistički podaci: PDA je jedan od najčešćih mana (6,1% svih urođenih srčanih mana kod dojenčadi, 11-20% svih urođenih srčanih mana dijagnostikovanih na klinici, 9,8% prema obdukcijama); Odnos muškaraca i žena je 1:2.
etiologija: opisani su porodični slučajevi kvara; često majka ima istoriju rubeole, herpesa, gripa u 4-8 sedmici trudnoće; Predisponirajući faktori su nedonoščad i neonatalni respiratorni distres sindrom, hipoksija novorođenčeta sa visokim sadržajem Pg.
Patofiziologija. Smjer pražnjenja krvi određen je razlikom tlaka između aorte i plućne arterije i ovisi o vrijednosti otpora plućnog i sistemskog vaskularnog ležaja (dok je plućni vaskularni otpor manji od sistemskog otpora, krv se izbacuje slijeva na desno; kada prevladava plućni otpor, smjer ranžiranja se mijenja). Kod velikih PDA, promjene u plućnim žilama nastaju rano (Eisenmengerov sindrom).

Simptomi (znakovi)

Klinička slika i dijagnoza
Žalbe: umor, kratak dah, osjećaj zastoja u radu srca, česte infekcije, paradoksalna embolija.
Objektivno ispitivanje. Usporen fizički razvoj. Blijeda koža, nestabilna cijanoza prilikom vrištanja ili naprezanja. Simptomi „štapića za bubanj” i „naočala za sat”. Perzistentna cijanoza pri shuntingu krvi s desna na lijevo. “Srčana grba”, pojačan apikalni impuls, sistolni tremor sa maksimumom u drugom interkostalnom prostoru lijevo od grudne kosti. Granice srca su proširene lijevo i desno. Smanjenje dijastoličkog i povećanje pulsnog krvnog tlaka, povećanje apikalnog impulsa, povećanje oba srčana tona (volumen drugog srčanog tona iznad PA korelira s težinom plućne hipertenzije). Grubi mašinski sistolni dijastolni šum u drugom interkostalnom prostoru lijevo od grudne kosti, zračeći u interskapularni prostor i velike žile. Kako plućna hipertenzija napreduje i smanjuje se šant slijeva nadesno, šum slabi i skraćuje se dok potpuno ne nestane (u ovoj fazi može se pojaviti Graham Still dijastolički šum, koji proizlazi iz relativne insuficijencije PA zaliska), nakon čega slijedi ponovljeni povećava se kada dođe do šanta zdesna nalijevo. Ponekad se iznad vrha srca javlja šum relativne stenoze ili insuficijencije mitralne valvule.
Instrumentalna dijagnostika
. EKG: znaci hipertrofije i preopterećenja desnog pa lijevog dijela srca; rijetko - blokada grana snopa Hisa.
. Rendgenski pregled organa grudnog koša. Izbočenje lukova PA, desne i lijeve komore. Obogaćivanje plućnog obrasca, širenje i nedostatak strukture korijena pluća. Dilatacija ascendentne aorte. Kod odraslih se kalcificirani PDA može vizualizirati relativno rijetko.
. EchoCG. Hipertrofija i dilatacija desne i lijeve komore. Vizualizacija PDA, određivanje njegovog oblika, dužine i unutrašnjih promjera (za procjenu prognoze i odabir veličine endovaskularnog okluzijskog uređaja). U Doplerovom modu, identifikuje se specifičan oblik pomaka doplerovog frekvencijskog spektra u PA, određuje se stepen šanta i omjer plućnog krvotoka i sistemskog krvotoka (Qp/Qs).
. Kateterizacija lijevog i desnog dijela srca. Simptom slova  je prolazak katetera iz PA kroz PDA u silaznu aortu. Povećanje oksigenacije krvi u LA u poređenju sa desnom komorom za više od 2 volumna procenta. Testovi sa aminofilinom i inhalacijom kiseonika rade se kako bi se utvrdila prognoza u pogledu reverzibilnosti plućne hipertenzije.
. Ascendentna aortografija. Prijem kontrastnog sredstva iz ascendentne aorte u PA. Dijagnoza popratne koarktacije aorte.
Terapija lekovima. Prije zatvaranja PDA neophodna je profilaksa protiv bakterijskog endokarditisa. Upotreba indometacina je indikovana za uske PDA identifikovane tokom neonatalnog perioda, a kontraindikovana je kod zatajenja bubrega. Preporučuje se intravenska primjena indometacina:
. manje od 2 dana: početna doza 200 mcg/kg; zatim 2 doze od 100 mcg/kg sa intervalom od 12-24 sata;
. 2-7 dana: početna doza 200 mcg/kg; zatim 2 doze od 200 mcg/kg sa intervalom od 12-24 sata;
. više od 7 dana: početna doza 200 mcg/kg; zatim 2 doze od 250 mcg/kg sa intervalom od 12-24 sata.

Tretman

Operacija
Indikacije. Neuspjeh konzervativne terapije 5 dana ili više, kontraindikacije za primjenu NSAIL. Dekompenzacija cirkulatorne insuficijencije. PDA srednjeg ili velikog promjera kod sve djece mlađe od 1 godine.
Kontraindikacije. Teška popratna patologija koja ugrožava život pacijenta. Terminalna faza cirkulatorne insuficijencije. Ireverzibilna plućna hipertenzija.
Metode hirurškog lečenja. U većini slučajeva, endovaskularno zatvaranje kanala pomoću uređaja za okluziju (Gianturco spirale, Cook coils ili kišobran uređaji) je izvodljivo. Ako je kanal jako širok ili je endovaskularna korekcija neuspješna, radi se otvorena operacija: ligacija ili (rjeđe) presjek PDA, nakon čega slijedi šivanje oba kraja. Torakoskopsko kliping PDA nema prednosti u odnosu na endovaskularne i otvorene intervencije, pa se rijetko izvodi.
Specifične postoperativne komplikacije: povreda lijevog povratnog laringealnog živca, krvarenje, deformacija aorte sa stvaranjem koarktacije, zaostalo ispuštanje krvi kroz kanal zbog neadekvatne korekcije.

Prognoza. Uzak PDA općenito ne utječe na očekivani životni vijek, ali povećava rizik od infektivnog endokarditisa. Srednji i široki PDA se gotovo nikada ne zatvaraju sami; spontano zatvaranje nakon 3 mjeseca je rijetko. Efikasnost konzervativnog lečenja uskog PDA dostiže 90%. Sa PDA, mortalitet tokom prve godine života iznosi 20%. Eisenmengerov sindrom kod starije djece opažen je u 14% slučajeva, infektivni endokarditis i endarteritis - u 9% slučajeva. Aneurizma kanala i njene rupture su izolirani slučajevi. Prosječan životni vijek za srednji PDA je 40 godina, za široki PDA je 25 godina. Postoperativni mortalitet je 3%. Klinička rehabilitacija, ovisno o hemodinamskim poremećajima, traje 1-5 godina.
Trudnoća. Kod žena s malim ili srednjim PDA i ranžiranjem lijevo-desno, može se očekivati ​​nekomplicirani tok fiziološke trudnoće. Žene s visokim plućnim otporom i šantom zdesna nalijevo imaju povećan rizik od komplikacija.
Sinonimi: Otvoreni botalni kanal; Patent ductus arteriosus; Nezatvaranje ductus botallusa.
Skraćenice. PDA - patent ductus arteriosus. PA - plućna arterija.

ICD-10. P29.3 Perzistentna fetalna cirkulacija u novorođenčeta. Q21.4 Defekt septuma između aorte i plućne arterije. Q25.0 Otvoreni ductus arteriosus

RCHR (Republikanski centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2018

Patent ductus arteriosus (Q25.0)

Dječja kardiohirurgija, Pedijatrija

opće informacije

Kratki opis


Odobreno
Zajednička komisija za kvalitet zdravstvene zaštite
Ministarstvo zdravlja Republike Kazahstan
od 18.04.2019
Protokol br. 62

Arterijski kanal - kanal koji obezbeđuje fetalnu cirkulaciju krvi u prenatalnom životu. Kod donošene novorođenčadi funkcionalno zatvaranje ductus arteriosus dolazi u prvih 10-15 sati nakon rođenja, anatomsko zatvaranje - unutar 2-3 sedmice Tipična lokalizacija je na lijevoj strani aorte. Počinje od spoja aortnog isthmusa sa descendentnom aortom i uliva se u područje bifurkacije na ušću lijeve plućne arterije. Moguće su i druge opcije za lokaciju PDA. u pravilu, u kombinaciji s raznim malformacijama kardiovaskularnog sistema.

UVODNI DIO

Naziv protokola: Patent ductus arteriosus

ICD kod(ovi):

Datum izrade/revizije protokola: 2013. (revidirano 2018.)

Skraćenice koje se koriste u protokolu:

AlT - alanin aminotransferaza
AsT - aspartat aminotransferaza
UPS - urođene srčane mane
VSD - defekt ventrikularnog septuma
mehanička ventilacija - mehanička ventilacija
IR - umjetna cirkulacija
ELISA - Vezani imunosorbentni test
CT - CT skener
LH - plućna hipertenzija
ENT - otorinolaringolog
MRI - Magnetna rezonanca
OAP - otvoreni duktus arteriosus
OAS - zajednički truncus arteriosus
CH - Otkazivanje Srca
SSS - kardiovaskularni sistem
CMV - citomegalovirus
EKG - elektrokardiogram
EchoCG - ehokardiografija
PVR - plućni vaskularni otpor
SVR - sistemski vaskularni otpor

Korisnici protokola: dječiji kardiohirurzi, dječji kardiolozi, interventni kardiolozi, neonatolozi, pedijatri.

Skala nivoa dokaza:


A Visokokvalitetna meta-analiza, sistematski pregled RCT-a ili veliki RCT-ovi sa vrlo malom vjerovatnoćom (++) pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju.
IN Visokokvalitetni (++) sistematski pregled kohortnih studija ili studija slučaj-kontrola ili Visokokvalitetne (++) kohortne ili studije kontrole slučajeva sa vrlo niskim rizikom od pristrasnosti ili RCT-ovi sa niskim (+) rizikom od pristranosti, rezultati koji se može generalizirati na odgovarajuću populaciju .
WITH Kohortna studija ili studija slučaj-kontrola ili kontrolisano ispitivanje bez randomizacije sa niskim rizikom od pristranosti (+). Rezultati koji se mogu generalizirati na relevantnu populaciju ili RCT s vrlo niskim ili niskim rizikom od pristrasnosti (++ ili +) čiji se rezultati ne mogu direktno generalizirati na relevantnu populaciju.
D Serija slučajeva ili nekontrolirana studija ili stručno mišljenje.
GPP Najbolja farmaceutska praksa.

Klasifikacija


Angiografska klasifikacija:

  • tip A - najuža tačka kanala je njegov plućni dio, postoji dobro diferencirana ampula aorte;
  • tip B - kratki kanal, najuži u aortnom dijelu;
  • tip C - cjevasta struktura kanala bez sužavanja;
  • tip D - kanal ima višestruka suženja;
  • tip E - teško definirana konfiguracija izduženog konusnog oblika sa stenotičnim dijelom.

Dijagnostika


DIJAGNOSTIČKE METODE, PRISTUPI I POSTUPCI

Dijagnostički kriterijumi

Pritužbe i anamneza:
Za bebe kod PDA je tipično: otežano disanje, tahikardija, tahipneja, pothranjenost, malo povećanje tjelesne težine.

Kod starije djece preovlađuju prisustvo kratkoće daha tokom fizičke aktivnosti, zaostajanje u fizičkom razvoju, česte respiratorne bolesti.
Klinička slika PDA ovisi o veličini PDA, dobi djeteta i plućnom vaskularnom otporu.

Tabela 1 - Klinički simptomi PDA

Pregled:
Vizuelni pregled: pojačan srčani impuls, sistoličko drhtanje duž gornjeg ruba sternuma lijevo, visok i ubrzan puls.
auskultacija: drugi ton je normalan ili povećan na području plućne arterije s razvojem plućne hipertenzije. Sistolno-dijastolni „mašinski” šum sa maksimalnim pojačanjem lijevo u subklavijskoj regiji i duž gornje ivice grudne kosti. Pojačan sistolni šum u tački 3 (tipičan za novorođenčad i razvoj plućne hipertenzije).

Laboratorijsko istraživanje: NT-proBNP: Povišeni nivoi natriuretskog propeptida u prisustvu simptoma srčane insuficijencije.

  • EKG: kod starijih pacijenata može doći do hipertrofije lijevog dijela; kod velikog PDA moguća je kombinirana hipertrofija oba dijela srca; kod razvoja PH javljaju se znaci hipertrofije desnog dijela srca.
  • kardiomegalija i obogaćivanje plućnog vaskularnog obrasca; sa razvojem PH normalne veličine srca sa ispupčenjem plućnog luka.
  • Ehokardiografija (transtorakalna i transezofagealna): vizualizacija PDA i pridruženih anomalija, kolor dopler pregled omogućava određivanje promjera i smjera šanta, proširenje lijevih komora srca i relativna mitralna insuficijencija (“mitralizacija” defekta) - indirektni znaci PDA.
  • CT angiografija/MRI torakalne aorte - prema indikacijama.
  • - prema indikacijama: kod dojenčadi se izvodi izuzetno rijetko, kod starijih pacijenata koristi se kao jednostepena dijagnostička i terapijska procedura za ugradnju okludera.


Indikacija za konsultacije sa specijalistima je prisustvo pratećih patologija drugih organa i sistema kod pacijenta, osim kardiovaskularnog sistema. Konsultacije se mogu obaviti iu pre- i postoperativnom periodu.

Dijagnostički algoritam[ 4 ] :

Spisak glavnih dijagnostičkih mjera tokom hospitalizacije (pacijent):
Laboratorijsko istraživanje:

  1. Bris grla na patfloru
  2. HBsAg, antitela na hepatitis B, C (ELISA)
  3. Test krvi na HIV
  4. Opća analiza urina
  5. Opšti test krvi (6 parametara)
  6. Određivanje ukupnog proteina, glukoze, kreatinina, uree, ALT, AST, bilirubina - prema indikacijama
  7. TSH, T3, T4 - za Downov sindrom (trisomija 21)
Instrumentalne studije:
  1. Rendgen organa grudnog koša u jednoj projekciji
  2. Ehokardiografija
  3. EKG
Indikacije za konsultacije sa specijalistima:
  1. Konsultacija sa pedijatrijskim ORL lekarom radi isključivanja žarišta hronične infekcije
  2. Konsultacija s dječjim stomatologom radi isključivanja žarišta kronične infekcije
  3. Konsultacija sa pedijatrijskim kardiologom radi razjašnjenja dijagnoze i propisivanja konzervativne terapije

Spisak osnovnih dijagnostičkih mera tokom hospitalizacije (pratitelj):
Laboratorijsko istraživanje:
  1. Testiranje na uzročnika salmoneloze, dizenterije i trbušnog tifusa
  2. Pregled stolice na jaja helminta
  3. Mikroreakcija ili Wassermanova reakcija (RW)
Instrumentalne studije:
  1. Fluorografija
Osnovne dijagnostičke mjere u bolnici:
Laboratorijsko istraživanje:
  1. Opća analiza urina
  2. Opća analiza krvi
  3. Biohemijski test krvi (određivanje ukupnog proteina, glukoze, elektrolita, ALT, AST, C-reaktivnog proteina, uree, kreatinina, bilirubina)
  4. Koagulogram (protrombinsko vrijeme, fibrinogen, fibrinogen, INR, APTT, agregacija trombocita)
  5. Određivanje krvne grupe i Rh faktora
  6. Mikrobiološki pregled (bris grla), preosjetljivost na antibiotike
Instrumentalne studije:
  1. EKG
  2. Ehokardiografija (transtorakalna)
  3. Obična radiografija organa grudnog koša

Dodatne dijagnostičke mjere:
Laboratorijsko istraživanje:
Studija Indikacije
PCR za hepatitis B, C Prije transfuzije krvi
ELISA, PCR za intrauterine infekcije (klamidija, Ebstein-Barr virus, Herpes simplex virus, toksoplazmoza)
PCR na CMV (krv, urin, pljuvačka) kvantitativnom metodom Prisustvo hronične leukocitoze, niske temperature
Pro-BNP (natriuretski propeptid) Objektivizacija prisustva srčane insuficijencije u kontroverznoj situaciji
KSH Praćenje liječenja srčane insuficijencije
Krv za sterilitet i hemokultura Ako se sumnja na septikemiju
Izmet za disbakteriozu Za crijevne poremećaje i rizik od translokacije patogene flore
TSH, T3, T4 Kod pacijenata sa Downovim sindromom s kliničkom sumnjom na hipotireozu

Instrumentalne studije:
Studija Indikacije
Ehokardiografija (transezofagealna)
Multislice CT angiografija Da se isključi vaskularni prsten i razjasni anatomija defekta
Holter monitoring Ako postoje poremećaji srčanog ritma prema EKG podacima
Kateterizacija srčanih šupljina Određivanje kriterija operabilnosti, pojašnjenje anatomije urođene srčane bolesti
MRI Pojašnjenje anatomije PDA za određivanje metode kirurškog liječenja
Ultrazvuk trbušnih organa, retroperitonealnog prostora, pleuralne šupljine Za isključivanje patologije trbušnih organa, bubrega i utvrđivanje prisutnosti pleuralnog izljeva
Neurosonografija
Kod dojenčadi sa patologijom centralnog nervnog sistema utvrditi kontraindikacije za umjetnu cirkulaciju
CT glava U prisustvu patologije CNS-a, utvrditi kontraindikacije za umjetnu cirkulaciju
CT skeniranje torakalnog segmenta U prisustvu kroničnih plućnih bolesti utvrditi kontraindikacije za kirurško liječenje
FGDS
U prisustvu kliničke slike gastritisa, čira na želucu utvrditi kontraindikacije za kirurško liječenje

Diferencijalna dijagnoza


Glavna dijagnostička metoda za verifikaciju PDA je transtorakalna ehokardiografija. Ista metoda istraživanja je glavna za postavljanje diferencijalne dijagnoze između kliničkih dijagnoza navedenih u nastavku. Za pojašnjenje dijagnoze, prema indikacijama, treba uraditi transezofagealnu ehokardiografiju, CT angiografiju, MR srca i kateterizaciju srčanih šupljina.

Dijagnoza Obrazloženje za diferencijalnu dijagnozu Ankete Kriteriji za isključenje dijagnoze
Defekt aortopulmonalnog septuma. Slična klinička slika Transtorakalna ehokardiografija
Transezofagealna ehokardiografija
Kateterizacija srčanih šupljina 		Direktan eho znak defekta je lokacija defekta aortopulmonalnog septuma iznad nivoa prstenova polumjesečnih zalistaka.
Doplerkardiografija u boji otkriva mozaični turbulentni tok između ascendentne aorte i plućne arterije.
Fistula koronarne arterije. Slična klinička slika Transtorakalna ehokardiografija
Transezofagealna ehokardiografija 		Kongenitalne fistule koronarne arterije:
a) proširenje i zavojenost proksimalnog segmenta jedne od koronarnih arterija (obično desne) sa intaktnom kontralateralnom arterijom;
b) Doplerkardiografija: registracija turbulentnog sistolno-dijastoličkog toka u aneurizmatično proširenoj koronarnoj arteriji.
Lokacija distalnih segmenata arterija je složena, a nivo drenaže koronarne arterije u bilo koju šupljinu može se predvidjeti samo mapiranjem boja.
Aneurizma Valsalvinog sinusa. Slična klinička slika Transtorakalna ehokardiografija
Transezofagealna ehokardiografija 		Lokacija aneurizmatično proširenog Valsalvinog sinusa, koji strši u obližnju šupljinu srca.
Češće, aneurizma desnog koronarnog sinusa izboči se u izlazni ili ulazni trakt desne komore;
aneurizma nekoronarnog sinusa - u desnu pretkomoru, ulazni trakt desne komore i lijevu pretkomoru;
aneurizma lijevog koronarnog sinusa - u lijevu komoru i lijevu pretkomoru.
Tetralogija Falota u odsustvu plućne valvule. Slična klinička slika Transtorakalna ehokardiografija
Transezofagealna ehokardiografija
CT angiografija srca 		Prisustvo dekstropozicije aorte, umjerena stenoza plućne arterije, dilatacija plućne arterije i njenih grana u odsustvu plućne valvule, defekt ventrikularnog septuma, hipertrofija miokarda desne komore.
Arteriovenska fistula. Slična klinička slika Transtorakalna ehokardiografija
Dopler ultrazvuk krvnih sudova ekstremiteta
Kateterizacija sudova ekstremiteta 		Odsustvo intrakardijalnih šantova i PDA, teška srčana insuficijencija, biventrikularna dilatacija srca, visok minutni volumen srca.
VSD sa aortalnom insuficijencijom. Slična klinička slika Transtorakalna ehokardiografija
Transezofagealna ehokardiografija 		Prisutnost VSD-a sa prolapsiranim zalistkom
Uobičajeni truncus arteriosus sa insuficijencijom trunkalnih zalistaka Slična klinička slika Transtorakalna ehokardiografija
Transezofagealna ehokardiografija
Sondiranje srčanih šupljina 		Detekcija jedne širine
posuda (trunkus) koja se proteže iz oba
ventrikule, detekcija plućne arterije,
koji proizlaze iz trupa, VSD

Ciljevi tretmana: Zatvaranje PDA i prevencija komplikacija.

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Liječenje (ambulanta)


TAKTIKA VANBOLNIČKOG LIJEČENJA

Preoperativna priprema u prehospitalnoj fazi treba da obuhvata sledeće aspekte:

  • Propisivanje konzervativne terapije.
  • Preoperativni pregled radi utvrđivanja pratećih patologija koje mogu biti kontraindikacija za elektivnu operaciju.
  • Otkrivanje i liječenje intrauterine infekcije kod pacijenata s kroničnom leukocitozom i slabom temperaturom.
  • Sanacija žarišta kronične infekcije (sanacija usne šupljine).
  • Procjena transportabilnosti pacijenta.
  • Priprema dokumentacije za registraciju na portalu biroa za hospitalizaciju.

Tretman bez lijekova:
  • opći način rada;
  • dijetalni sto br. 10, dojenje, vještačko hranjenje.

Liječenje lijekovima:
Grupa droga Međunarodni nezaštićeni naziv lijeka Način primjene Nivo dokaza
Srčani glikozidi digoksin 5-10 mcg/kg/dan u 2 podijeljene doze 1 A
Antagonisti aldosteronskih receptora spironolakton Spironolakton 2-5 mg/kg/dan u 2 podijeljene doze 1 A
ACEI enalapril 0,1 mg/kg/dan u 2 podeljene doze 1A
Diuretici hidroklorotiazid 2,4 mg/kg/dan u 1 dozi 1A

operacija: br.

Liječenje (stacionarno)


TAKTIKA LIJEČENJA NA STACIONALNOM NIVOU
Određivanje kriterijuma operabilnosti, isključivanje prateće patologije koja sprečava hiruršku intervenciju, prevenciju komplikacija u postoperativnom periodu. Ako je moguće, hitna radikalna korekcija defekta. Preoperativna priprema: dodatni pregled, postavljanje tačne dijagnoze, izbor metode hirurškog lečenja, izvođenje operacije, postoperativni tretman, izbor konzervativne terapije.

Tretman bez lijekova:
Način rada: krevet; krevetac
Ishrana: sto br. 10; dojenje, vještačko hranjenje.

Liječenje lijekovima: vidi tačku 3.2

Ostale vrste tretmana:

  • Zatvaranje arterijskog defekta okluderom.
  • Novorođenčad: indometacin 0,2 mg/kg 3 puta dnevno intravenski u trajanju od 20 minuta. Okluzija PDA se postiže u 80% slučajeva. Kontraindikacije su prisustvo hemoragičnog sindroma, sepse i zatajenja bubrega.

Hirurška intervencija:

Vrijeme hirurške korekcije

  • Ligacija velikog/srednjeg PDA uz prisustvo kongestivne srčane insuficijencije i plućne hipertenzije: korekcija u ranim fazama (u dobi od 3-6 mjeseci) ( KlasaI).
  • Prosječan PDA bez kongestivne srčane insuficijencije: korekcija u dobi od 6-12 mjeseci ( KlasaI). Ako postoji kašnjenje u fizičkom razvoju, korekcija se može izvršiti ranije (do djevojkaIIA).
  • Mali PDA: korekcija u dobi od 12-18 mjeseci ( KlasaI).
  • "Tihi PDA": zatvaranje se ne preporučuje ( KlasaIII).

Vrste hirurškog lečenja:
Hirurška korekcija:
  • Endovaskularna okluzija ili ligacija kod dece uzrasta >6 meseci. Ligacija i ligacija sa ukrštanjem i šivanjem kod djece uzrasta<6 месяцев. Эндоваскулярная окклюзия у детей в возрасте <6 месяцев (кdjevojkaIIb). Liječenje indometacinom/ibuprofenom ne treba koristiti kod donošene novorođenčadi ( KlasaIII).
U prisustvu PDA, čiji je promjer uporediv s promjerom aorte, plastična operacija ušća PDA u uvjetima premosnice, hipotermije i cirkulatornog zastoja.
  • Endoskopsko kliping PDA.
PDA kod nedonoščadi: hemodinamski značajan PDA - više od 1,5 mm/kg. Liječite samo ako postoji srčana insuficijencija (mali PDA uređaji se mogu spontano zatvoriti).
Konzervativna terapija indometacinom ili ibuprofenom u nedostatku kontraindikacija ( KlasaI)
Izrezivanje PDA u nedostatku efekta konzervativne terapije ili prisutnosti kontraindikacija za to ( KlasaI).
Profilaktičko liječenje indometacinom ili ibuprofenom: ne preporučuje se ( KlasaIII).

Kriterijumi operativnosti:
Pregled: kardiomegalija, kongestivno zatajenje srca.
Obična radiografija organa grudnog koša: prisutnost kardiomegalije i znaci obogaćenog plućnog obrasca govore u prilog operabilnosti.
Ehokardiografija: prisustvo memorisanog resetovanja levo-desno na PDA nivou.
Pacijenti s indeksom plućnog vaskularnog otpora (omjer plućnog vaskularnog otpora prema površini tijela)<6 единиц Вуда и PVR/SVR (отношение легочного сосудистого сопротивления к системному сосудистому сопротивлению) <0,25 признаются операбельными. Пациенты с индексом легочного сосудистого сопротивления >10 Wood jedinice i omjer plućnog vaskularnog otpora prema sistemskom vaskularnom otporu >0,5 općenito se smatraju neoperabilnim. Prilikom utvrđivanja operabilnosti kod pacijenata između gore navedenih vrijednosti treba se osloniti na podatke dobivene tijekom ispitivanja vazodilatatorima (uzimajući u obzir moguću grešku) i na kliničke podatke (dob pacijenta, veličina sjene srca na rendgenskom snimku itd.). ). Preporučljivo je razgovarati o takvim slučajevima sa specijalizovanim centrima.

Tabela 1 - Vrste operacija i njihov stepen složenosti prema Aristotelovoj osnovnoj skali


Postupak, operacija Zbir bodova (osnovna skala) Nivo težine Mortalitet Rizik od komplikacija Složenost
Ligacija otvorenog duktus arteriozusa 3.0 1 1.0 1.0 1.0
Plastična hirurgija aortopulmonalnog prozora 6.0 2 2.0 2.0 2.0

Tabela 2 – Značaj tačaka na Aristotelovoj osnovnoj skali
BSA bodova Mortalitet Rizik od komplikacija. Dužina boravka na intenzivnoj nezi Složenost
1 <1% 0-24 sata Osnovno
2 1-5% 1-3 dana Jednostavno
3 5-10% 4-7 dana Prosjek
4 10-20% 1-2 sedmice Essential
5 >20% >2 sedmice Povećano

Kriterijumi uspješnosti hirurškog ili interventnog liječenja:
Rezultat se smatra dobrim ako se klinički dijete osjeća zadovoljavajuće, nema simptoma buke pri auskultaciji, prema ehokardiografiji nema iscjetka na nivou ligiranog PDA, nema tekućine u perikardu ili pleuralnim šupljinama. Rana zacjeljuje primarnom intencijom, sternum je stabilan.
Rezultat se smatra zadovoljavajućim u odsustvu značajnih tegoba, auskultacija - blagi sistolni šum na lijevoj ivici sternuma, prema ehokardiografiji postoji rezidualni šant prihvatljive veličine, nema tekućine u perikardu ili pleuralnim šupljinama.
Rezultat se smatra nezadovoljavajućim uz upornu kliničku sliku srčane insuficijencije.Auskultacija-tupi tonovi,sistolni šum na lijevoj ivici grudne kosti,prema ehokardiografiji-postoji veliki rezidualni šant na nivou PDA,prisustvo tečnost u perikardu, pleuralnim šupljinama. Prisustvo grudne nestabilnosti. Indikovana je ponovljena operacija.

Dalje upravljanje: vidi Ambulantni nivo

Indikatori efikasnosti tretmana:

  • normalizacija intrakardijalne hemodinamike;
  • nestanak simptoma zatajenja srca;
  • nema znakova upale;
  • primarno zacjeljivanje postoperativne rane;
  • odsustvo šanta na nivou PDA prema ehokardiografiji;
  • smanjenje nivoa natriuretskog propeptida.

Hospitalizacija

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU, SA UKLJUČIVANJEM VRSTE HOSPITALIZACIJE

Indikacije za planiranu hospitalizaciju:

  • Prisutnost urođene srčane bolesti s hemodinamskim poremećajima.
Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
  • Prisutnost urođene srčane bolesti sa srčanom insuficijencijom, nekontrolirana terapija lijekovima

Informacije

Izvori i literatura

  1. Zapisnici sa sastanaka Zajedničke komisije za kvalitet medicinskih usluga Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2018.
    1. 1) Ohlsson A., Walia R., Shah S.S. Ibuprofen za liječenje otvorenog ductus arteriosus u nedonoščadi i/ili male porođajne novorođenčadi // Cochrane Datebase Syst. Rev. – 2013. 2) Karpova A.L. i dr. Iskustvo zatvaranja lijekom hemodinamski značajnog otvorenog duktus arteriozusa kod prijevremeno rođene djece na regionalnom nivou / Neonatologija, - 2013, br. 2., - str.43-48. 3) Tefft R.G. Utjecaj ranog protokola liječenja ibuprofenom na učestalost kirurškog podvezivanja ductus arteriosus // Amer. J. Perinatol. – 2010/ - Vol. 27(1). – P.83-90. 4) FanosV., Pusceddu M., Dessi A. et al. Trebamo li definitivno odustati od profilakse otvorenog duktus arteriozusa kod nedonoščadi? KLINIKA. – 2011. Vol. 66 (12). – P. 2141-2149. 5) Yuh D.D., Vricella L.A., Yang S.C., Doty J.R. Johns Hopkins Udžbenik kardiotorakalne hirurgije. – 2. izd. 2014. 6) Kouchoukos N.T., Blackstone E.H., Hanley F.L., Kirklin J.K. Kirklin/Barratt-Boyes kardiohirurgija: morfologija, dijagnostički kriterijumi, prirodna istorija, tehnike, rezultati i indikacije. – 4. izd. Philadelphia: Elsevier; 2013.

Informacije

ORGANIZACIJSKI ASPEKTI PROTOKOLA

Spisak programera protokola sa kvalifikacionim informacijama:

  1. Gorbunov Dmitry Valerievich - šef dječijeg odjela za kardiohirurgiju Nacionalnog naučnog centra za kardiohirurgiju, kardiohirurg.
  2. Ibraev Talgat Ergalievich - šef odjela za anesteziologiju i reanimaciju (djeca) Nacionalnog naučnog centra za kardiohirurgiju, anesteziolog-reanimator.
  3. Utegenov Galymzhan Malikovich je kardiohirurg (pedijatar) na Odeljenju za dečiju kardiohirurgiju Nacionalnog naučnog centra za kardiohirurgiju.
  4. Litvinova Liya Ravilyevna - klinički farmakolog Nacionalnog naučnog centra za kardiohirurgiju.

Otkrivanje da nema sukoba interesa: br.

Lista strrecenzenti:

  1. Abzaliev Kuat Bayandiyevich - doktor medicinskih nauka, vanredni profesor, šef Odsjeka za kardiohirurgiju JSC „Kazahstanski medicinski univerzitet kontinuiranog obrazovanja“, nezavisni akreditovani stručnjak Republike Kazahstan.

Uslovi za uvid u protokol:pregled protokola 5 godina nakon njegovog objavljivanja i od dana njegovog stupanja na snagu ili ako su dostupne nove metode sa nivoom dokaza.

Priloženi fajlovi

Pažnja!

  • Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
  • Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti konsultacije licem u lice s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinsku ustanovu ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas brinu.
  • O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
  • MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Imenik terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih naloga.
  • Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve lične ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Ključne riječi

dispneja; otkucaji srca; cijanoza; perzistentna cijanoza; plućni; endokarditis; enterokolitis.

Spisak skraćenica

CHD - urođene srčane mane

PA - plućna arterija

MRI - magnetna rezonanca

NSAIL - nesteroidni protuupalni lijekovi

PDA - patent ductus arteriosus

TPR - totalni plućni otpor

EKG - elektrokardiografija

EchoCG - ehokardiografija

Termini i definicije

Kateterizacija srca je invazivna procedura koja se izvodi u terapijske ili dijagnostičke svrhe za patologiju kardiovaskularnog sistema.

Pulsni pritisak je razlika između sistolnog i dijastolnog pritiska. Endokarditis - upala unutrašnje sluznice srca, česta je manifestacija drugih bolesti.

Ehokardiografija je ultrazvučna metoda koja ima za cilj proučavanje morfoloških i funkcionalnih promjena srca i njegovog zalistnog aparata.

1. Kratke informacije

1.1. Definicija

Patent ductus arteriosus (PDA) je žila kroz koju patološka komunikacija između aorte i plućne arterije (PA) ostaje nakon rođenja.

Komentari: Normalno, PDA je nužno prisutan u fetusu, ali se zatvara ubrzo nakon rođenja, pretvarajući se u arterijski ligament.

1.2 Etiologija i patogeneza

Faktori rizika za otvoreni duktus arteriosus su prevremeni porođaj i nedonoščad, porodična anamneza, prisustvo drugih urođenih srčanih oboljenja, infektivne i somatske bolesti trudnice.

1.3 Epidemiologija

Nepoznata je tačna učestalost pojave defekta, jer je nejasno u kojem trenutku otvoreni duktus arteriosus treba smatrati patologijom. Uobičajeno se vjeruje da bi se normalno trebao zatvoriti u prve ili dvije sedmice života. PDA se obično javlja kod nedonoščadi i izuzetno je rijedak kod novorođenčadi rođene u terminu. Prema ovim kriterijima, incidencija izolirane patologije je oko 0,14-0,3/1000 živorođenih, 7% među svim urođenim srčanim manama (CHD) i 3% među kritičnim urođenim srčanim manama. Postojanost kanala uvelike ovisi o stupnju termina djeteta: što je manja težina, to je češća ova patologija.

Prosječan životni vijek pacijenata sa PDA je otprilike 40 godina. 20% pacijenata umire prije 30. godine, 42% prije 45. godine i 60% prije 60. godine. Glavni uzroci smrti su bakterijski endokarditis (endarteritis), razvoj i ruptura duktalne aneurizme.

1.4 Kodiranje prema ICD 10

Kongenitalne anomalije velikih arterija (Q25):

Q25.0 - Otvoreni ductus arteriosus.

1.5. Klasifikacija

Uzimajući u obzir nivo pritiska u plućnoj arteriji, razlikuju se 4 stepena defekta:

Pritisak u plućnoj arteriji (PA) u sistoli ne prelazi 40% arterijskog pritiska;

Pritisak u PA je 40-75% arterijskog pritiska (umereni plućni);

Pritisak u PA je više od 75% arterijskog pritiska (izražen plućni pritisak sa očuvanjem levo-desnog krvnog pražnjenja);

Pritisak u PA je jednak ili veći od sistemskog (teška plućna hipertenzija, što dovodi do pojave ranžiranja zdesna nalijevo).

U prirodnom toku otvorenog ductus arteriosus postoje 3 faze:

I faza primarne adaptacije (prve 2-3 godine djetetovog života). Karakterizira ga klinička manifestacija otvorenog ductus arteriosus; često praćen razvojem kritičnih stanja koja u 20% slučajeva dovode do smrti bez pravovremenog hirurškog zahvata na srcu.

II faza relativne kompenzacije (od 2-3 godine do 20 godina). Karakterizira razvoj i dugotrajno postojanje plućne hipervolemije, relativno

stenoza lijevog atrioventrikularnog otvora, sistolno preopterećenje desne komore.

III stadijum sklerotičnih promjena na plućnim žilama. Daljnji prirodni tok otvorenog ductus arteriosus praćen je restrukturiranjem plućnih kapilara i arteriola s razvojem ireverzibilnih sklerotičnih promjena u njima. U ovoj fazi kliničke manifestacije otvorenog duktus arteriozusa postupno se zamjenjuju simptomima plućne hipertenzije.

Otvoreni ductus arteriosus je nezatvaranje akcesorne žile koja povezuje aortu i plućnu arteriju, koja nastavlja s radom nakon isteka perioda obliteracije. Dustus arteriosus (dustus arteriosus) je bitna anatomska struktura u embrionalnom cirkulatornom sistemu. Međutim, nakon rođenja, zbog pojave plućnog disanja, potreba za ductus arteriosusom nestaje, on prestaje funkcionirati i postepeno se zatvara. Normalno, funkcionisanje kanala prestaje u prvih 15-20 sati nakon rođenja, potpuno anatomsko zatvaranje traje od 2 do 8 nedelja.
U kardiologiji, otvoreni duktus arteriosus čini 9,8% svih urođenih srčanih mana i dijagnosticira se 2 puta češće kod žena. Otvoreni ductus arteriosus se javlja kako u izolovanom obliku tako iu kombinaciji sa drugim anomalijama srca i krvnih sudova (5-10%): stenoza ušća aorte, stenoza i atrezija plućnih arterija, koarktacija aorte, otvoreni atrioventrikularni kanal, VSD, ASD, itd. Za defekte srca sa duktus-zavisnom cirkulacijom (transpozicija velikih arterija, ekstremni oblik tetralogije Fallot, prekid luka aorte, kritična plućna ili aortna stenoza, sindrom hipoplazije lijeve komore), otvoreni ductus arteriosus je vitalna prateća komunikacija.

Karakteristike hemodinamike sa otvorenim arterioznim duktusom.

Otvoreni ductus arteriosus nalazi se u gornjem katu prednjeg medijastinuma; polazi od luka aorte u nivou leve subklavijske arterije i uliva se u plućni trup na njegovom bifurkaciji i delimično u levu plućnu arteriju; ponekad postoji desnostrani ili bilateralni ductus arteriosus. Duktus botallus može imati cilindrični, konusni, fenestrirani, aneurizmatični oblik; njegova dužina je 3-25 mm, širina - 3-15.
Duktus arteriosus i otvoreni foramen ovale su neophodne fiziološke komponente fetalne cirkulacije. U fetusa krv iz desne komore ulazi u plućnu arteriju, a odatle (pošto pluća ne funkcionišu) kroz ductus arteriosus u silaznu aortu. Neposredno nakon rođenja, prvim spontanim udahom novorođenčeta, plućni otpor opada i pritisak u aorti raste, što dovodi do razvoja ranžiranja krvi iz aorte u plućnu arteriju. Uključivanje plućnog disanja potiče spazam kanala zbog kontrakcije njegovog glatkog mišićnog zida. Funkcionalno zatvaranje ductus arteriosus kod donošene novorođenčadi se dešava unutar 15-20 sati nakon rođenja. Međutim, potpuna anatomska obliteracija botalijevog kanala događa se do 2-8 sedmica vanmaterničnog života.
Kaže se da otvoreni ductus arteriosus postoji ako njegovo funkcionisanje ne prestane 2 sedmice nakon rođenja. Otvoreni ductus arteriosus je defekt blijedog tipa jer uzrokuje ispuštanje oksigenirane krvi iz aorte u plućnu arteriju. Arteriovensko ranžiranje uzrokuje ulazak dodatnih količina krvi u pluća, zagušenje plućnog vaskularnog korita i razvoj plućne hipertenzije. Povećano volumno opterećenje na lijevim dijelovima srca dovodi do njihove hipertrofije i dilatacije.
Hemodinamski poremećaji sa otvorenim arterioznim duktusom zavise od veličine poruke, ugla njenog porekla iz aorte i razlike pritiska između sistemske i plućne cirkulacije. Dakle, dugačak, tanak, vijugav kanal, koji se proteže pod oštrim uglom od aorte, opire se obrnutom toku krvi i sprečava razvoj značajnih hemodinamskih poremećaja. Vremenom se takav kanal može sam poništiti. Prisustvo kratkog, široko otvorenog duktusa arteriozusa, naprotiv, uzrokuje značajan arteriovenski pražnjenje i izražene hemodinamske poremećaje. Takvi kanali nisu sposobni za obliteraciju.

PA - plućna arterija

MRI - magnetna rezonanca

NSAIL - nesteroidni protuupalni lijekovi

PDA - patent ductus arteriosus

TPR - totalni plućni otpor

EKG-elektrokardiografija

EchoCG - ehokardiografija

Termini i definicije

Kateterizacija srca– invazivna procedura koja se izvodi u terapeutske ili dijagnostičke svrhe za patologiju kardiovaskularnog sistema.

Pulsni pritisak- razlika između sistolnog i dijastolnog pritiska.

Endokarditis- upala unutrašnje sluznice srca, česta je manifestacija drugih bolesti.

Ehokardiografija- metoda ultrazvučnog istraživanja koja ima za cilj proučavanje morfoloških i funkcionalnih promjena srca i njegovog zalistnog aparata.

1. Kratke informacije

1.1. Definicija

Patent ductus arteriosus (PDA)- žila kroz koju ostaje patološka komunikacija između aorte i plućne arterije (PA) nakon rođenja.

1.2 Etiologija i patogeneza

Normalno, PDA je nužno prisutan u fetusu, ali se zatvara ubrzo nakon rođenja, pretvarajući se u arterijski ligament. Faktori rizika za otvoreni duktus arteriosus su prevremeni porođaj i nedonoščad, porodična anamneza, prisustvo drugih urođenih srčanih oboljenja, infektivne i somatske bolesti trudnice.

1.3 Epidemiologija

Nepoznata je tačna učestalost pojave defekta, jer je nejasno u kojem trenutku otvoreni duktus arteriosus treba smatrati patologijom. Uobičajeno se vjeruje da bi se normalno trebao zatvoriti u prve ili dvije sedmice života. PDA se obično javlja kod nedonoščadi i izuzetno je rijedak kod novorođenčadi rođene u terminu. Prema ovim kriterijima, incidencija izolirane patologije je oko 0,14-0,3/1000 živorođenih, 7% među svim urođenim srčanim manama (CHD) i 3% među kritičnim urođenim srčanim manama. Postojanost kanala uvelike ovisi o stupnju termina djeteta: što je manja težina, to je češća ova patologija.

Prosječan životni vijek pacijenata sa PDA je otprilike 40 godina. 20% pacijenata umire prije 30. godine, 42% prije 45. godine i 60% prije 60. godine. Glavni uzroci smrti su zatajenje srca, bakterijski endokarditis (endarteritis), razvoj i ruptura duktalne aneurizme.

1.4 Kodiranje prema ICD 10

Kongenitalne anomalije velikih arterija (Q25):

Q25.0 – Otvoreni ductus arteriosus.

1.5. Klasifikacija

Uzimajući u obzir nivo pritiska u plućnoj arteriji, razlikuju se 4 stepena defekta:

  • pritisak u plućnoj arteriji (PA) u sistoli ne prelazi 40% arterijskog pritiska;
  • PA pritisak je 40-75% arterijskog pritiska (umerena plućna hipertenzija);
  • pritisak u PA je više od 75% arterijskog pritiska (teška plućna hipertenzija sa očuvanjem levo-desnog šanta);
  • pritisak u PA je jednak ili veći od sistemskog (teška plućna hipertenzija, što dovodi do pojave ranžiranja zdesna nalijevo).

U prirodnom toku otvorenog ductus arteriosus postoje 3 faze:

  • Faza I primarna adaptacija (prve 2-3 godine djetetovog života). Karakterizira ga klinička manifestacija otvorenog ductus arteriosus; često praćen razvojem kritičnih stanja koja u 20% slučajeva dovode do smrti bez pravovremenog hirurškog zahvata na srcu.
  • Faza II relativna naknada (od 2-3 godine do 20 godina). Karakterizira ga razvoj i dugotrajno postojanje plućne hipervolemije, relativna stenoza lijevog atrioventrikularnog otvora i sistoličko preopterećenje desne komore.
  • Faza III sklerotične promjene na plućnim žilama. Daljnji prirodni tok otvorenog ductus arteriosus praćen je restrukturiranjem plućnih kapilara i arteriola s razvojem ireverzibilnih sklerotičnih promjena u njima. U ovoj fazi kliničke manifestacije otvorenog duktus arteriozusa postupno se zamjenjuju simptomima plućne hipertenzije.

2. Dijagnostika

  • Preporučljivo je provesti diferencijalnu dijagnozu s defektom aortopulmonalnog septuma, truncus arteriosusom, velikim aortopulmonalnim kolateralnim arterijama, koronarnim plućnim fistulama, rupturom Valsalvinog sinusa i VSD s aortalnom insuficijencijom.

Komentari:U prisustvu teške plućne hipertenzije, broj defekata sa kojima se PDA mora razlikovati značajno se povećava; To uključuje gotovo sve urođene defekte koji se javljaju s hipervolemijom u plućnoj cirkulaciji i mogu biti zakomplikovani sklerotskim oblikom plućne hipertenzije.

2.1. Pritužbe i anamneza

  • Prilikom prikupljanja anamneze preporučuje se raspitati se o porodičnoj anamnezi, infektivnim i somatskim bolestima.
  • Prilikom prikupljanja pritužbi djeteta pacijenta preporučuje se raspitati roditelje o otežanom disanju, umoru koji se javlja pri fizičkoj aktivnosti, čestim zaraznim bolestima pluća.

Komentari:

  • Prilikom prikupljanja pritužbi od odraslog pacijenta, preporučuje se da ih pitate o palpitacijama, osjećajima smetnji u radu srca i sklonosti zaraznim bolestima pluća.

Komentari:Pritužbe pacijenata sa PDA su nespecifične. Kliničke manifestacije ovise o veličini kanala i stadiju hemodinamskih poremećaja. Tijek defekta varira od asimptomatskog do izuzetno teškog. S velikim veličinama kanala, potonji se manifestira već od prvih tjedana života sa znakovima zatajenja srca i zaostajanja u fizičkom razvoju. Kod male djece kod vrištanja (ili naprezanja) može se pojaviti cijanoza, koja je izraženija na donjoj polovini tijela, posebno na donjim ekstremitetima. Tipično je da cijanoza nestaje nakon prestanka opterećenja. Perzistentna cijanoza javlja se samo kod odraslih i znak je obrnutog pražnjenja krvi zbog sklerotičnog oblika plućne hipertenzije.

2.2 Fizički pregled

  • Preporučuje se auskultacija srca.

Komentari:Auskultacijom se otkriva sistolno-dijastolni (“mašinski”) šum karakterističan za defekt u drugom ili trećem interkostalnom prostoru lijevo od grudne kosti, koji se širi u interskapularni prostor i žile vrata. Jačanje drugog tona iznad plućne arterije ima dijagnostički značaj. U većini slučajeva, ton nije samo pojačan, već i podijeljen. Štaviše, posebno je naglašena njegova druga, plućna komponenta. Po intenzitetu njegovog povećanja može se dobiti predstava o stepenu plućne hipertenzije.

  • Preporučuje se mjerenje krvnog tlaka.

Komentari:Zbog curenja krvi iz aorte u plućnu arteriju, dijastolički tlak se smanjuje (ponekad na nulu), a pulsni tlak raste.

2.3 Laboratorijska dijagnostika

Ne postoji specifična laboratorijska dijagnoza za PDA.

  • Preporučuje se da se prilikom prijema pacijenta sa PDA u specijaliziranu bolnicu radi hirurškog liječenja defekta odredi krvna grupa i Rh faktor, zatim odabere uzorak krvi.

2.4 Instrumentalna dijagnostika

  • Preporučuje se preciznija dijagnoza PDA pomoću slikovnih studija koje pokazuju prisustvo krvnog iscjedka kroz aortopulmonarnu komunikaciju (sa ili bez dokaza značajnog volumenskog preopterećenja lijevog srca).

Komentari:Kod bolesnika sa sumnjom na PDA, dijagnoza treba da bude usmjerena na utvrđivanje prisutnosti i veličine aortopulmonalne komunikacije, funkcionalnih promjena u lijevom atrijumu i lijevoj komori, plućne cirkulacije, kao i prisutnosti bilo kojeg pratećeg defekta.

  • Preporučuje se izvođenje transtorakalne ehokardiografije (EchoCG) koristeći kolor Dopler mapiranje.

Komentari:Prilikom provođenja studije u parasternalnoj ravni duž kratke ose, PDA se jasno vizualizira.

  • Preporučuje se kateterizacija srca sa angiografijom za identifikaciju pridruženih srčanih abnormalnosti i kod pacijenata sa sumnjom na plućnu hipertenziju.

Komentari:Kateterizacija srca omogućava procjenu veličine iscjedka, njegovog smjera, ukupnog plućnog otpora (TPR) i reaktivnosti vaskularnog korita. Angiografija vam omogućava da odredite veličinu i oblik kanala.

  • MRI se preporučuje kada su potrebne dodatne informacije o anatomiji i morfologiji krvnih sudova.
  • Preporučuje se rendgenski snimak grudnog koša.

Komentari:Običan rendgenski snimak grudnog koša pokazuje povećanje sjene srca zbog proširenja prvo lijeve, a zatim obje komore i lijevog atrija, ispupčenja plućne arterije i povećane vaskularne šare. U nedostatku hipertenzije, možda neće biti promjena na rendgenskom snimku. Kod visokog OLR-a, zbog razvoja sklerotičnih promjena u plućnim žilama i smanjenja volumena pražnjenja, veličina srca se smanjuje.

  • Preporučljivo je uraditi elektrokardiografiju.

Komentari:U nedostatku visoke hipertenzije, EKG može pokazati znakove hipertrofije lijeve komore. U hipervolemijskom obliku hipertenzije mogu se javiti znaci hipertrofije lijeve i desne komore, au sklerotičnom stadijumu do izražaja dolaze znaci hipertrofije desne komore.

2.5 Ostala dijagnostika

3. Tretman

3.1 Konzervativno liječenje

  • Preporučuje se upotreba nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID).

Komentari:Terapija NSAIL (indometacin, ibuprofen**), započeta u prvim danima nakon rođenja, dovodi do smanjenja, pa čak i zatvaranja kanala. Kod enteralne primjene lijeka, zatvaranje PDA dolazi u 18-20%, a kod intravenske primjene u 88-90% slučajeva. Indometacin se daje intravenozno brzinom od 0,2 mg/kg/dan tokom 2-3 dana. Kontraindikacije za liječenje su zatajenje bubrega, enterokolitis, poremećaji koagulacije krvi i bilirubinemija iznad 0,1 g/l.

  • Pacijentima sa PDA kompliciranim bakterijskim endokarditisom preporučuje se da prođu terapiju antibioticima.

Komentari:PDA kompliciran bakterijskim endokarditisom i endarteritisom ili srčanom insuficijencijom trenutno se uspješno operiše nakon odgovarajućeg liječenja.

  • Terapija lijekovima za plućnu hipertenziju preporučuje se samo pacijentima koji imaju ireverzibilnu plućnu hipertenziju.

3.2 Hirurško liječenje

  • Hiruršku korekciju PDA preporučuje se hirurzima sa iskustvom u liječenju kongenitalnih srčanih bolesti.

Komentari:U slučajevima kada se PDA kombinuje sa drugim urođenim srčanim manama koje zahtevaju hiruršku korekciju, kanal se može zatvoriti tokom glavne operacije.

  • Hirurško zatvaranje PDA preporučuje se kada postoji preopterećenje lijeve strane srca i/ili znaci plućne hipertenzije uz prisustvo ranžiranja lijevo-desno, kao i nakon prethodnog endokarditisa.

Komentari:Optimalna starost pacijenta za operaciju je 2-5 godina. Međutim, uz komplikovan tok bolesti, starost nije kontraindikacija za operaciju. Trenutno većina kirurga koristi metodu ligiranja kanala dvostrukom ligaturom ili klipinga žile. Nema rane smrtnosti. Rekanalizacija kanala je rijetka. Komplikacije mogu biti povezane s oštećenjem laringealnog ili freničnog živca i/ili intratorakalnog limfnog kanala. Dugoročni rezultati hirurškog lečenja PDA pokazuju da pravovremena operacija omogućava potpuni oporavak. Kod pacijenata sa R Zahvaćeni plućnom hipertenzijom, rezultat operacije ovisi o reverzibilnosti strukturnih i funkcionalnih promjena u plućnim žilama i miokardu.

  • Hirurško uklanjanje PDA se ne preporučuje za pacijente sa plućnom hipertenzijom i ranžiranjem zdesna nalijevo.

3.3. Drugi tretman

  • Endovaskularno zatvaranje PDA preporučuje se kod preopterećenja lijevog srca i/ili znakova plućne hipertenzije u prisustvu ranžiranja lijevo-desno, kao i nakon prethodnog endokarditisa.

Komentari:Kontraindikacije za endovaskularno zatvaranje PDA su rano djetinjstvo (do 3 godine) i niska tjelesna težina djeteta.

  • Preporučuje se endovaskularno zatvaranje asimptomatskog malog PDA.
  • Endovaskularno zatvaranje PDA se ne preporučuje kod pacijenata sa plućnom hipertenzijom i ranžiranjem zdesna nalijevo.

Komentari:Komplikacije koje se javljaju kod perkutanog zatvaranja PDA uključuju pomicanje implantata uz embolizaciju krvnog suda (uglavnom grane plućne arterije) ili izostanak pulsa, češće kod male djece.

4. Rehabilitacija

  • 1-3 mjeseca nakon operacije pacijentu se preporučuje rehabilitacijski tretman uz ograničenu fizičku aktivnost.

5. Prevencija i kliničko posmatranje

  • Preporučuje se da pacijent sa korigovanim PDA bude pod nadzorom kardiovaskularnog hirurga uz naknadne preglede najmanje jednom svakih 6 meseci u odsustvu hemodinamskih poremećaja.
  • Za donošenje odluke o brisanju pacijenta sa ambulantnog registra, preporučuje se da se uradi EhoCG i EKG.

Komentari:EhoCG kontrola se vrši nakon 1, 3, 6, 12 mjeseci. nakon hirurškog tretmana.

  • Preporučuje se da kardiovaskularni hirurg obavlja kontrolne preglede pacijenta sa malim PDA bez znakova preopterećenja levog srca najmanje jednom u 1-2 godine.

6. Dodatne informacije koje utiču na tok i ishod bolesti

  • Preporučljivo je blagovremeno identifikovati defekt, pružiti odgovarajuću njegu djetetu sa PDA i na vrijeme obaviti optimalnu hiruršku intervenciju.
  • Prevencija endokarditisa preporučuje se neoperisanim pacijentima sa PDA, kao i operisanim pacijentima u prvih 6 meseci nakon hirurškog lečenja.

Kriterijumi za ocjenu kvaliteta medicinske zaštite

Kriteriji kvaliteta

Nivo dokaza

Faza dijagnoze

Urađena je auskultacija srca

EchoCG je izveden korišćenjem kolor Dopler mapiranja

Faza konzervativnog i hirurškog lečenja

Primatelju je uzeta krv za operaciju

Izvršena je operacija uklanjanja PDA

Faza postoperativne kontrole

Ehokardiografija je urađena prije otpusta iz bolnice

Pacijent se upućuje na naknadni rehabilitacijski tretman

Bibliografija

  1. Sharykin A.S. Urođene srčane mane. M.: Teremok; 2005.
  2. Hoffman D. Pedijatrijska kardiologija. M.: Praksa; 2006.
  3. Burakovsky V.I., Bockeria L.A. Kardiovaskularna hirurgija. M.: Medicina; 1996.
  4. Zinkovsky M.F. Urođene srčane mane. K.: Knjiga plus; 2008.
  5. Yuh D.D., Vricella L.A., Yang S.C., Doty J.R. Johns Hopkins Udžbenik kardiotorakalne hirurgije. – 2. izd. 2014.
  6. Kouchoukos N.T., Blackstone E.H., Hanley F.L., Kirklin J.K. Kirklin/Barratt-Boyes kardiohirurgija: morfologija, dijagnostički kriterijumi, prirodna istorija, tehnike, rezultati i indikacije. – 4. izd. Philadelphia: Elsevier; 2013.
  7. Bilkis A.A., Alwi M., Hasri S. et al. Okluder Amplatzerovog kanala: iskustvo kod 209 pacijenata. J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 37: 258–61.
  8. Faella H.J., Hijazi Z.M. Zatvaranje patentnog ductus arteriosus sa Amplatzer PDA uređajem: neposredni rezultati međunarodnog kliničkog ispitivanja. Catheter Cardiovasc.Interv. 2000; 51:50–4.
  9. Podnar T., Gavora P., Masura J. Perkutano zatvaranje otvorenog ductus arteriosus: komplementarna upotreba odvojivih Cook patentnih spirala ductus arteriosus i Amplatzerductoccluders. EUR. J. Pediatr. 2000; 159:293–6.
  10. Celermajer D.S., Sholler G.F., Hughes C.F., Baird D.K. Perzistentni ductus arteriosus kod odraslih. Pregled hirurškog iskustva sa 25 pacijenata. Med J Aust. 1991;155:233–6.

Nema sukoba interesa.

Dodatak A1. Sastav radne grupe

  1. Doktor medicinskih nauka I.V. Arnautova,
  2. dr.sc. S.S. Volkov,
  3. prof. S.V. Gorbačevski,
  4. V.P. Didyk,
  5. Doktor medicinskih nauka Ermolenko M.L.,
  6. prof. MM. Zelenikin,
  7. prof. A.I. Kim,
  8. prof. I.V. Kokshenev,
  9. Doktor medicinskih nauka AA. Kupryashov,
  10. mlađi istraživač A.B. Nikiforov,
  11. Akademik Ruske akademije nauka V.P. Podzolkov,
  12. Doktor medicinskih nauka B.N. Sabirov,
  13. prof. GOSPODIN. Tumanyan,
  14. prof. K.V. Šatalov,
  15. Doktor medicinskih nauka AA. Schmaltz,
  16. dr.sc. I.A. Yurlov.

Rukovodilac radne grupe je akademik Ruske akademije nauka L.A. Boqueria

Ciljna publika razvijenih kliničkih preporuka:

  1. Pedijatar;
  2. kardiolog;
  3. Kardiovaskularni hirurg.

Tabela P1– Preporučeni nivoi jačine

Tabela A2 - Nivoi dokaza

Nivo samopouzdanja

Tip podataka

Meta-analiza randomiziranih kontroliranih studija (RCT)

Najmanje jedan RCT

Najmanje jedno dobro izvedeno kontrolirano ispitivanje bez randomizacije

Najmanje jedna dobro izvedena kvazi-eksperimentalna studija

Dobro obavljene neeksperimentalne studije: komparativne, korelacijske ili kontrolne slučajeve

Konsenzus stručnjaka ili kliničko iskustvo priznatog autoriteta

Dodatak A3. Povezani dokumenti

  1. O osnovama zaštite zdravlja građana u Ruskoj Federaciji (Savezni zakon od 21. novembra 2011. N 323-FZ)
  2. Postupak pružanja medicinske njege pacijentima sa kardiovaskularnim bolestima (Naredba Ministarstva zdravlja Rusije od 15. novembra 2012. N 918n)
  3. Naredba Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije od 17. decembra 2015. br. 1024n „O klasifikaciji i kriterijumima koji se koriste u sprovođenju medicinskog i socijalnog pregleda građana od strane saveznih državnih institucija medicinskog i socijalnog pregleda“.

Dodatak B. Algoritmi upravljanja pacijentima

Dodatak B: Informacije o pacijentu

Potreban je redovan nadzor od strane kardiologa/pedijatrijskog kardiologa. U prvoj godini života (u nedostatku indikacija za operaciju) - jednom u 3 mjeseca, zatim - jednom u 6 mjeseci. Za sve invazivne zahvate potrebno je provesti antibakterijsko pokrivanje kako bi se spriječio nastanak infektivnog endokarditisa.

Slični članci:
Kategorije