כיצד מטפלים במחלת כבד שומני ללא אלכוהול? מחלת כבד שומני ללא אלכוהול בילדים. סיבות וגורמי סיכון

לא אלכוהולי מחלת שומןכבד (NAFLD) (מילים נרדפות: כבד "שומני", כבד "שומני", כבד שומני, ניוון כבד שומני, סטאטוזיס בכבד) נפוץ מחלה כרונית, המשלב שינויים קליניים ומורפולוגיים בכבד: סטאטוזיס, סטאטוהפטיטיס לא אלכוהולית (NASH), פיברוזיס ושחמת. NAFLD קשורה קשר הדוק להשמנה, במיוחד השמנה בטנית, ותסמונת מטבולית (MS), אשר מגבירה משמעותית את הסיכון הקרדיו-מטבולי ומשפיעה על התחלואה, הפרוגנוזה ותוחלת החיים של החולים.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

השכיחות של סטאטוזיס כבד לא-אלכוהולית בתושבי מדינות מפותחות כלכלית עומדת על 20-35% בממוצע, סטאטו-הפטיטיס לא-אלכוהולית - 3%. בארה"ב, ל-34% מהאוכלוסייה הבוגרת יש סטאטוזיס בכבד, ביפן - 29%. ברוסיה, על פי תוכנית סקר לזיהוי השכיחות של NAFLD וצורותיו הקליניות, שנערכה בשנת 2007 וכיסתה 30,754 אנשים, NAFLD זוהה ב-27% מהנבדקים, ו-80.3% מהם סבלו מסטאטוזיס, 16.8% סבלו מסטאטהפטיטיס 2.9% - שחמת כבד.

NAFLD מזוהה בכל קבוצת גילהאוכלוסייה, כולל ילדים, אך לעתים קרובות יותר (60-75% מהמקרים) מופיעה בנשים בגילאי 40-50 שנים עם הפרעות מטבוליות שונות.

בחולים שמנים, השכיחות של צורות קליניות שונות של NAFLD גבוהה משמעותית מאשר באוכלוסייה הכללית, ולפי מחקרים היא 75-93%, כאשר NASH מאובחן ב-18.5-26%, פיברוזיס - 20-37%, כבד שחמת ב-9 -10% מהחולים. עם השמנת יתר חולנית, השכיחות של NAFLD עולה ל-95-100%. בקרב חולים עם T2DM, NAFLD מתגלה ב-50-75% מהחולים.

מנגנוני הפיתוח של NAFLD

בין הגורמים והמנגנונים הרבים (השמנה, תנגודת לאינסולין, היפר-טריגליצרידמיה, נטילת תרופות מסוימות, תסמונת תת-ספיגה, ליפודיסטרופיה, מחלת וילסון-קונובלוב וכו') שיכולים לתרום להתפתחות של NAFLD, רוב החוקרים מדגישים בעיקר את חשיבות העמידות לאינסולין/ היפראינסולינמיה והשמנת יתר, במיוחד קרביים.

הפתוגנזה של NAFLD מורכבת וכוללת מנגנונים הקשורים להשמנה ודלקת: תנגודת לאינסולין המובילה ללחץ חמצוני, תפקוד לקוי של האנדותל, דלקת כרונית ושינוי בהפרשת אדיפוציטוקינים.

תוצאות מחקרים קליניים מאשרות את הקשר של NAFLD עם השמנת יתר ו-MetS. לפי הנתונים שלהם, ליותר מ-90% מהחולים עם NAFLD והשמנה יש לפחות אחד מהמרכיבים של טרשת נפוצה (קריטריוני IDF, 2005). ככל שמספר מרכיבי הטרשת הנפוצה עולה, הסבירות ללקות ב-NAFLD עולה.

עמידות לאינסולין נחשבת כגורם עצמאי שיכול לקבוע את ההתפתחות וההתקדמות של NAFLD. NAFLD מופיע ב-34-75% מהחולים עם הפרעות שונות בחילוף החומרים של פחמימות, ובנוכחות NAFLD מתגלה תנגודת לאינסולין ב-70-100% מהמקרים. לחולים עם T2DM יש שכיחות גבוהה יותר של NAFLD בהשוואה לחולים עם T1DM, מה שמעיד גם על חשיבות העמידות לאינסולין בהתפתחות NAFLD.

תנגודת לאינסולין מובילה להתפתחות של סטאטוזיס בכבד על ידי פגיעה ביכולת האינסולין לדכא ליפוליזה (בעיקר באדיפוציטים קרביים) ובכך מגבירה את אספקת חומצות השומן החופשיות (FFA) לכבד. זרימה מוגזמת של FFA תורמת להתפתחות והתקדמות של תנגודת לאינסולין בכבד באמצעות הפעלה של חלבון קינאז C-delta isoform (PKC-6), מה שמוביל לירידה בפעילות phosphoinositide-3 קינאז הקשורה למצע קולטן אינסולין מסוג I. . ירידה ברגישות של רקמות היקפיות לאינסולין והפרה של אספקת גלוקוז לתאים מובילות להתפתחות היפראינסולינמיה, עלייה בשיעור הליפוליזה ברקמת השומן, כניסה של כמות מוגברת של FFA לכבד, ירידה בקצב החמצון שלהם והגברת האסטריפיקציה, ובכך, היווצרות יתר של טריגליצרידים בכבד, כבד והתפתחות סטאטוזיס.

במצבים של היפר-אינסולינמיה, גורם השעתוק Foxa2, המווסת את החמצון של FFAs בכבד, מושבת. מכיוון ש-Foxa2 נשאר רגיש לאינסולין בכבד בתנאים של תנגודת לאינסולין, היפראינסולינמיה עלולה להוביל לדיכוי ולשיבוש של חילוף החומרים של FFA ובכך לתרום להתפתחות סטאטוזיס בכבד. היפראינסולינמיה מערכתית מגרה ליפוגנזה דה נובו בכבד באמצעות גורם השעתוק SREBP-1c. הביטוי של SREBP-lc בכבד מווסת על ידי קולטן X בכבד (LXR-a), אשר גורם לסינתזה של FFA ותעתוק של SREBP-lc דרך הרטינואיד X-receptor-a (RXR-a), אשר מגביר את פעילות של קולטנים המופעלים על ידי פרוקסיזום פרוליפרטור-a (PPAR -a), שהם מווסתים של גנים המעורבים בחילוף החומרים של שומנים בכבד ובשרירי השלד, כמו גם הומאוסטזיס של גלוקוז, שעשוי להיות גם אחד מהמנגנונים התורמים להתפתחות של סטאטוזיס בכבד.

בנוסף לתנגודת לאינסולין והיפר-אינסולינמיה, הפרשה לקויה של אדיפוציטוקינים ממלאת תפקיד חשוב בהתפתחות NAFLD. בהשמנת יתר, אדיפוציטוקינים ומתווכים דלקתיים המופרשים מרקמת שומן, בעיקר בעודף (לפטין, גורם נמק גידול אלפא, אדיפונקטין, אינטרלוקינים-6, -8 ועוד) יכולים לתרום להתפתחות תנגודת לאינסולין, וגם להשפיע באופן עצמאי. על תהליכי אנגיו-אטרוגנזה.

לפטין הוא הורמון רב תכליתי המופרש בעיקר על ידי אדיפוציטים של רקמת שומן לבנה, והוא תוצר של ביטוי הגן להשמנה (גן ob); משתתף בוויסות חילוף החומרים האנרגיה ומשקל הגוף, משפיע על תהליכי אנגיוגנזה, hematopoiesis, פיברוגנזה, דלקת, תגובות חיסוניות. לפטין משפיע על חילוף החומרים של שומנים ויש לו השפעות אנטי-סטאטוגניות המונעות שקיעת שומנים חוץ רחמית ברקמות היקפיות.

בהשמנה רמת הלפטין מוגברת, אך בתנאים של עמידות ללפטין האופייניים להשמנה, אין עלייה בחמצון מפצה של חומצות שומן, בתגובה לכניסתן העודפת לרקמות גוברת היווצרות הטריגליצרידים והתחמצנות השומנים. מוּפעָל. הצטברות של מטבוליטים של FFA לא מחומצנים עלולה להוביל להתפתחות של ליפוטוקסיות וכתוצאה מכך להפרעות מטבוליות. כאשר פעולת הלפטין מופרעת, חלה גם עלייה בסינתזה של חומצות שומן, ללא קשר לריכוזן, דה נובו בכבד עקב ביטוי יתר של מספר חלבונים המעורבים בו.

מחקרים הוכיחו את השפעת הלפטין על תהליכי הפיברוגנזה בכבד. ללפטין יש אפקט פרופיברוגני: הוא מגביר את הייצור של פרוקולגן מסוג I וגורם גדילה מתמיר b (TGF-b), מגביר את הפעילות הפאגוציטית וייצור ציטוקינים על ידי תאי קופפר ומקרופאגים, ממריץ את התפשטות תאי האנדותל וייצורם צורות פעילותחַמצָן מחקרי תרבית תאים הראו את השפעת הלפטין על תהליכי האנגיוגנזה בכבד.

לפיכך, בהשמנת יתר, לפטין עשוי להיות אחד הגורמים להתפתחות סטאטוזיס בכבד ולהתקדמותו.

אדיפונקטין הוא חלבון המסונתז על ידי רקמת שומן, אשר בניגוד לאדיפוציטוקינים אחרים, מבצע מספר פונקציות הגנה: אנטי דלקתיות, נוגדות סוכרת, אנגיו ומגן לב. בהשמנת יתר וב-T2DM נצפית ירידה ברמת האדיפונקטין בדם, שניתן להסביר על ידי דלקת הקשורה להשמנה. סמנים מעודדי דלקת כגון גורם נמק גידול אלפא (TNF-a), אינטרלוקין-6, מפחיתים את ביטויו והפרשתו ברקמת השומן.

לאדיפונקטין השפעות שונות: מגביר את חמצון FFA בכבד על ידי הפעלת חלבון קינאז תלוי AMP ואינטראקציה עם קולטני PPAR-a, מגביר את ספיגת הגלוקוז בשרירי השלד, מפחית ייצור גלוקוז בכבד, ממריץ הפרשת אינסולין, משפיע על רגישות לאינסולין הן באמצעות טירוזין בגירוי ישיר. זרחון של קולטן אינסולין מסוג I, ובעקיפין באמצעות עלייה בחמצון של FFAs בכבד. על פי מחקרים, רמת האדיפונקטין נמצאת בקורלציה חיובית עם הרגישות של רקמות היקפיות לאינסולין ושליליות עם תנגודת לאינסולין.

ההשפעה המגנה של אדיפונקטין נגד התפתחות טרשת עורקים מתממשת באמצעות דיכוי דלקת כלי דם, עיכוב הידבקות מונוציטים לאנדותל, חסימת הפיכת מקרופאגים לתאי קצף, הפחתת התפשטות תאי שריר חלק בכלי הדם וביטוי של מולקולות הידבקות. (VCAM-1, ICAM-1), E-selectin, וגם ייצור של TNF-a על ידי מקרופאגים. השפעות אלו בשילוב קובעות את ההשפעה האנטי-אטרוגנית שלו.

בשנים האחרונות, רמות נמוכות של אדיפונקטין נחשבו על ידי חוקרים רבים כאחד המנבאים להתפתחות של T2DM ומחלות לב וכלי דם (CVD). מספר מחקרים הראו את הקשר של רמות אדיפונקטין עם מרכיבים של התסמונת המטבולית, כמו גם את תפקידו המגן ביחס להתפתחות סטאטוזיס, סטאטו-הפטיטיס והתקדמותם. בחולים עם NAFLD והשמנה, רמות האדיפונקטין נמוכות משמעותית מאלה שנבדקו עם BMI דומה ללא NAFLD, ומתאם שלילי עם תכולת השומן בכבד.

ציטוקינים פרו-דלקתיים - אינטרלוקינים-6 ו-8 - ו-TNF-a ממלאים תפקיד חשוב בהתפתחות NAFLD.

TNF-a הוא ציטוקין פרו-דלקתי רב תכליתי, המופרש בעיקר על ידי מקרופאגים, בעיקר רקמת שומן, ובעל השפעות אוטו-ופרקריניות. חוקרים רבים רואים ב-TNF-a מתווך של תנגודת לאינסולין בהשמנת יתר. בחולים עם NASH, ביטוי יתר של TNF-α mRNA נמצא לא רק ברקמת השומן, אלא גם בכבד, המתבטא בריכוז גבוה יותר של TNF-α בפלזמה.

TNF-a מפעיל גורם שעתוק גרעיני kappa B (NF-kB) באדיפוציטים והפטוציטים, מה שמוביל להגברת זרחון של קולטן אינסולין מסוג I, פגיעה בקשירת אינסולין לקולטן, ירידה בפעילות GLUT4 ו-phosphoinositol-3 קינאז, ובכך ירידה ספיגה וניצול של גלוקוז על ידי תאים, עלייה בהיפרגליקמיה ופיתוח תנגודת לאינסולין. הפעלת NF-kB גם מגרה את הייצור של NO synthase מושרה (iNOS), מעודדת התפתחות של תגובה דלקתית בדופן כלי הדם, היצמדות של מונוציטים לאנדותל וכל המפל של עקה חמצונית. בהשפעת TNF-a, שריר חלק ותאי אנדותל מגבירים את הייצור של חלבון כימוקטטי מונוציטי-1 (MCP-1), אשר ממלא תפקיד חשוב בפתוגנזה של טרשת עורקים. TNF-a גם עוזר להגביר את הביטוי והסינתזה של חלבון Bcl-2, המפעיל אפופטוזיס הפטוציטים.

לפיכך, ל-TNF-a השפעה רב-גונית על חילוף החומרים, מה שמוביל להתפתחות של מספר הפרעות הקשורות ל-NAFLD.

IL-6, -8 - ציטוקינים פרו-דלקתיים המיוצרים על ידי רקמת שומן הם "גורמים מפעילי הפטוציטים" ויכולים לגרום לסינתזה של חלבונים פרו-דלקתיים כגון פיברינוגן וחלבון C-reactive. רמות הפלזמה של IL-6, -8 מתואמות באופן שלילי עם תנגודת לאינסולין. בחולים עם NASH, רמות האינטרלוקינים בפלסמת הדם מוגברות.

מעכב מפעיל פלסמינוגן-1 (PAI-1) הוא מעכב סרין פרוטאז ומווסת עיקרי של המערכת הפיברינוליטית. בדרך כלל, סינתזת PAI-1 מתרחשת בעיקר בהפטוציטים ובתאי אנדותל, ובמידה פחותה בטסיות ובתאי מזותל. בהשמנת יתר, רקמת השומן האומנטלית הופכת למקור העיקרי לרמות מוגברות של PAI-1 בגוף. בנוסף, כפי שמראים מחקרים ניסיוניים, בתנאים של השמנת יתר ורמות מוגברות של ציטוקינים (TNF-a, IL-1), הביטוי של הגן IAP-1 עולה בתרבות של תאי שריר חלק, שומן ותאי כבד. רמות מוגברות של PAI-1, שנצפתה בהשמנה, במיוחד בהשמנה בטנית, וב-NAFLD, נמצאות בקורלציה חיובית עם פרמטרים מטבוליים ואנתרופומטריים: רמות גלוקוז, אינסולין, טריגליצרידים, כולסטרול LDL ו-BMI. על פי מחקר, רמה גבוהה של PAI-1 היא מנבא בלתי תלוי של אוטם שריר הלב ו-CVD.

המודל הכללי הנוכחי לפתוגנזה של NAFLD הוא "תיאוריית שתי המכות". לפי תיאוריה זו, "המכה הראשונה" היא הגדלת אספקת חומצות השומן החופשיות לכבד. הצטברות השומן בהפטוציטים היא תוצאה של: צריכה מוגברת של FFA מרקמת שומן; הפחתת קצב החמצון שלהם במיטוכונדריה וסינתזה מוגזמת של FFA מאצטיל קו-אנזים A. עלייה בזרימת ה-FFA וירידה בקצב החמצון שלהם מובילה לאסטריפיקציה של FFA עם היווצרות יתר של טריגליצרידים בהפטוציטים והפרשה של כמות מוגברת של ליפופרוטאינים בצפיפות נמוכה מאוד (VLDL), התורמים לחמצון מוגבר של רדיקלים חופשיים של שומנים והצטברות תוצרי החמצן שלהם ("הלם שני"). בתנאים של צריכה מוגברת של FFAs לכבד, התפקיד של חמצון מיקרוזומלי של חומצות שומן בהשתתפות ציטוכרום P450 (CYP2E1 ו- CYP4A) עולה ויורד חמצון β של FFAs במיטוכונדריה, מה שמוביל להיווצרות והצטברות של תגובתי מיני חמצן בעלי השפעה ציטוטוקסית ישירה על הפטוציטים ומתניעים את התהליכים של חמצון שומנים. על רקע הפרשה גוברת של ציטוקינים פרו-דלקתיים על ידי רקמת שומן, בעיקר TNF-a, מיני חמצן תגובתיים תורמים לניתוק תהליך הזרחון החמצוני, דלדול ה-ATP המיטוכונדריאלי ובסופו של דבר, נזק להפטוציטים ולנמק שלהם.

בנוסף, תוצרים של חמצון שומנים (אלדהידים) ב-NAFLD מפעילים תאי סטלט בכבד, שהם היצרנים העיקריים של קולגן, וכן מעוררים קישור צולב של ציטוקרטינים עם יצירת גופי Mallory ומעוררים כימוטקסיס נויטרופילים, אשר תורם גם לפגיעה ב- הפטוציטים והתפתחות של steatohepatitis.

מחקרים רבים תומכים בחשיבותו של מתח חמצוני כמנגנון פתופיזיולוגי קריטי של NAFLD, התורם להתפתחות פתולוגיה של האנדותל וכתוצאה מכך, מחלות לב וכלי דם. כתוצאה מכך, עודף רדיקלים חופשיים והפעלה של מערכת הציטוכרום P450, המובילים להפעלה כרונית של האנדותל, ממלאים תפקיד מוביל בהתפתחות של תפקוד לקוי של האנדותל, הרס של שומנים בקרום התא, פגיעה ב-DNA ובחלבונים תוך-תאיים אחרים של הפטוציטים, וב. ההתפתחות שלאחר מכן של פיברוזיס בכבד ושחמת. זה מאושש על ידי תוצאות מחקר: בביופסיות כבד של חולים עם השמנת יתר ו-NAFLD יש רמות גבוהות יותר של חמצון שומנים מהרגיל.

התקדמות NAFLD והתפתחות פיברוזיס בכבד כרוכים בגורמי גדילה שונים המעוררים דלקת כרונית ופיברוגנזה על ידי שיפור היווצרות הקולגן ורקמת החיבור בכבד: טרנספורמטיבי. גורם גדילה(TGF-b), גורם גדילה דמוי אינסולין (IGF-1), גורם גדילה שמקורו בטסיות (PDGF).

גנים המעורבים במטבוליזם של גלוקוז, מטבוליזם של שומנים, דלקת ופיברוזיס עשויים להיות מעורבים בפתוגנזה של NAFLD.

פולימורפיזם של הגן PNPLA3 (תחום פוספוליפאז דמוי פטטין המכיל 3), המקודד לסינתזה של חלבון האדיפונוטרין המעורב בהובלת FFAs, עשוי להגביר את הסיכון לפתח NAFLD, ללא קשר לנוכחות השמנת יתר וסוכרת. פעולתו המשוערת היא ירידה בפעילות של triacylglycerol hydrolases ועלייה בריכוזי טריגליצרידים, וכן השפעה על התמיינות אדיפוציטים באמצעות הפעלה של PPAR-y.

פולימורפיזם של הגנים ENPP1/PC-1 Lys121GLN ו-IRS-1 Gly972Arg קשורים לסיכון מוגבר לפתח פיברוזיס ב-NAFLD.

מחקרים ניסיוניים הראו שהפולימורפיזם של הגן MiRNA-10b, המווסת את הצטברות השומנים ואת רמות הטריגליצרידים, בתרבית תאים מדכא את הסינתזה של קולטני PPAR-a, מה שמוביל להתפתחות של סטאטוזיס בכבד.

הפולימורפיזם 493 G/T של הגן MTP, המקודד לחלבון התחבורה הטריגליצרידים ב-VLDL, עשוי להיות קשור גם להתפתחות של NAFLD.

לפיכך, הפתוגנזה של NAFLD בהשמנת יתר מורכבת וכוללת עמידות לאינסולין, אדיפוציטוקינים, מתווכים דלקתיים וגורמים רבים אחרים. התרומה האישית של כל אחד מהם לפיתוח NAFLD ולהתקדמותו מחייבת מחקר נוסף.

ביטויים קליניים, סיווג, אבחנה ומהלך של NAFLD

הצורות הקליניות והמורפולוגיות העיקריות של NAFLD הן: steatosis, steatohepatitis, פיברוזיס ושחמת הכבד.

NAFLD הוא בדרך כלל אסימפטומטי ולרוב המחלה מתגלה במקרה. חולים עם ניוון שומני אינם מתלוננים או שהתלונות שלהם אינן ספציפיות: חולשה, עייפות, אי נוחות וכבדות בהיפוכונדריום הימני. עם התקדמות המחלה, בדרך כלל בשלב של שחמת הכבד, מופיעים תסמינים המעידים על התפתחות של אי ספיקת כבד ויתר לחץ דם פורטלי: עלייה בגודל הבטן, בצקות, סימני "כבד", צהבת בינונית, דימום מוגבר.

קלינית תסמיני NAFLDאינם ספציפיים ובדרך כלל אינם מתואמים עם צורותיו הקליניות. ברוב המקרים, NAFLD מאובחן במקרה כאשר מתגלות רמות גבוהות של טרנסמינאזות בכבד, בדיקת אולטרסאונד של הכבד או כאשר מופיעים סימנים של יתר לחץ דם פורטלי.

בבדיקה גופנית, הפטומגליה מתגלה ב-50-75% מהחולים עם NAFLD.

אבחון מעבדה

בחולים עם NAFLD, אינדיקטורים המאפיינים את המצב התפקודי של הכבד (ALT, AST, gamma-glutamyl transpeptidase, אלקליין phosphatase) אינם קובעים את השלב והפעילות של התהליך. רמה מוגברתטרנסמינאזות בסרום מתגלות רק ב-20-21% מהחולים עם NAFLD. עם זאת, רמות טרנסמינאזות תקינות אינן שוללות את האפשרות של שינויים נמקיים-דלקתיים ופיברוזיס בכבד. הסבירות ללקות ב-NASH גבוהה יותר כאשר רמות הטרנסמינאזות הן יותר מפי שניים מהרמה הרגילה. על פי מחקרים, ב-NASH, רמות ALT גבוהות לרוב מרמות AST, ורמת ALT מופחתת בשילוב עם השמנת יתר חמורה עשויה להעיד על נוכחות של פיברוזיס חמור ושחמת הכבד. עם התפתחות שחמת בחולים עם NAFLD, ניתן לזהות את הדברים הבאים: היפואלבומינמיה, טרומבוציטופניה ועלייה בזמן קרישת הדם.

במקרים מסוימים, חולים עם NAFLD מפגינים הפרעות במטבוליזם של ברזל (עלייה בריוויון של פריטין ורווי טרנספרין בסרום) שאינן קשורות לנוכחות של המוכרומטוזיס תורשתית.

סמן של NAFLD עשוי להיות התוכן בסרום הדם של שברי חלבון החוטים ציטוקרטין-18 (CK18-Asp396), שנוצרו במהלך ביקוע שלו על ידי קספאזות משופעלות מהפטוציטים במהלך אפופטוזיס. רמות מוגברות של שברי ציטוקרטין-18 ספציפיות לסטאטו-הפטיטיס ועוזרות להבדיל בינה לבין סטאטוזיס. הספציפיות והרגישות של שיטה זו הם 99.9% ו-85.7%, בהתאמה.

בשנים האחרונות נעשה שימוש בפיברוסטים לאבחון NAFLD כדי להעריך את חומרת הנזק לכבד. הרגישות והספציפיות של פיברוסטים הם 70-90%. תוכן המידע שלהם גדל עם דרגות הולכות וגדלות של סטאטוזיס, NASH ופיברוזיס. עם זאת, בשל המחסור הנוכחי בנתונים מהימנים על השוואת בדיקות עם שינויים קליניים ומורפולוגיים בכבד בחולים עם NAFLD במהלך ביופסיית ניקור, פיברוסטים אינם השיטה העיקרית לאבחון NAFLD.

עם NAFLD ניתן לזהות גם מרכיבים שונים של תסמונת מטבולית: עלייה ברמות הטריגליצרידים, ירידה בכולסטרול HDL בדם, הפרעות שונות בחילוף החומרים של פחמימות.

שיטות אבחון אינסטרומנטליות

שיטות חזותיות לאבחון NAFLD כוללות: אולטרסאונד, טומוגרפיה ממוחשבת והדמיית תהודה מגנטית של הכבד.

בדיקת אולטרסאונד של הכבד בחולים עם NAFLD, ככלל, מגלה היפראקוגניות או עלייה מפוזרת ב"בהירות" הפרנכימה של הכבד (האקוגניות של הכבד עולה על האקוגניות של הכליות), דפוס כלי דם מטושטש והנחתה מרוחקת. של אות ההד. הרגישות והספציפיות של אולטרסאונד הן 60-94% ו-88-95%, בהתאמה, ויורדות עם עלייה ב-BMI ודרגת סטאטוזיס ל-49% ו-75%.

על פי טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של הכבד, הסימנים העיקריים של NAFLD הם: ירידה בצפיפות הרדיו ב-3-5 HU (בדרך כלל, צפיפות הרדיו של הכבד קטנה מצפיפות הרדיו של הטחול), צפיפות גבוהה יותר של רדיו-כבד. כלי דם, השער והווריד הנבוב התחתון בהשוואה לצפיפות רקמת הכבד. CT כבד מאפשר רק הערכה עקיפה של השלב של NAFLD. הדמיית תהודה מגנטית עם ניגודיות יכולה לשמש כדי לכמת את חומרת חדירת השומן לכבד. מוקדים של ירידה בעוצמה עשויים להצביע על הצטברות מקומית של שומן בכבד.

שיטה לא פולשנית לאבחון NAFLD כוללת אלסטוגרפיה (פיברוסקאן), הקובעת את הצפיפות (פיברוזיס) של הכבד באמצעות גלים אלסטיים. שיטה זו אינה אינפורמטיבית עבור BMI מעל 30, כלומר להשמנה, ואינה מאפשרת אבחון סטאטוזיס וסטאטהפטיטיס.

לפיכך, לשיטות אינסטרומנטליות לאבחון NAFLD יש ערך אינפורמטיבי אבחנתי מסוים בקביעה האיכותית של סטאטוזיס בכבד. עם זאת, אף אחת מהשיטות הללו לא מאפשרת לקבוע במדויק את שלב התהליך, לזהות steatohepatitis ולקבוע את מידת פעילותו.

אבחון מורפולוגי

נכון להיום, "תקן הזהב" לאבחון NAFLD הוא ביופסיה של ניקור כבד, המאפשרת לאבחן באופן אובייקטיבי NAFLD, להעריך את מידת פעילות ה-NASH, שלב הפיברוזיס, לחזות את מהלך המחלה ולנטר את יעילות הטיפול. . על פי מחקרים, המשמעות המעשית של אבחון NAFLD לפני ביופסיה בשיטות לא פולשניות היא רק 50%.

מאז 2005, NAS (NAFLD activity score) שהוצע על ידי D.A. Kleiner נמצא בשימוש נרחב בפרקטיקה הקלינית להערכה מקיפה של שינויים מורפולוגיים בכבד ב-NAFLD (טבלה 1). סולם ה-NAS כולל את האינדיקטורים הבאים: חומרת הסטאטוזיס, דלקת לוברית וניוון בלון של הפטוציטים. ההערכה מתבצעת לפי נקודות: ציון 0-2 אינו כולל את האבחנה של NASH; 3-4 נקודות הם ערכים גבוליים שבהם נוכחות של נגע דלקתי נחשבת בנפרד; ציון של 5-8 עשוי להצביע על נוכחות של NASH. סולם ה-NAS משמש גם להערכת יעילות הטיפול ב-NAFLD, מכיוון שהוא מאפשר לקבוע באופן מהימן את הדינמיקה של שינויים מורפולוגיים במהלך הטיפול בפרק זמן קצר יחסית.

ביופסיית כבד מלווה בסיכון נמוך יחסית לסיבוכים (0.06-0.32%) ומתבצעת בדרך כלל במרפאות חוץ.

קורס ופרוגנוזה של NAFLD

מחלת כבד שומני לא אלכוהולי, במיוחד בשלב של סטאטוזיס, מאופיינת במהלך שפיר יחסית, מתקדם לאט. עם זאת, NASH במקרים רבים נותר בלתי מוכר בזמן ובהיעדר טיפול הולםמתקדם ב-50% ויכול להוביל להתפתחות שחמת כבד ולהשלכות קטלניות. מחקרים מראים כי באוכלוסייה הכללית, כל חולה שלישי עם NASH מתקדם לשלב של שחמת.

הגורמים המשמעותיים ביותר התורמים להתפתחות של סטאטוזיס בכבד ולהתקדמותו לסטאטהפטיטיס עם התפתחות של פיברוזיס ולאחר מכן שחמת הכבד הם השמנת יתר בטנית, היפרטריגליצרידמיה והפרעות במטבוליזם של פחמימות.

חוקרים רבים רואים בסטאטו-הפטיטיס גורם סביר להתפתחות שחמת קריפטוגנית בכבד עם אטיולוגיה לא ידועה: על פי מחקרים, ב-60-80% מהמקרים, שחמת קריפטוגנית מתפתחת כתוצאה מ-NASH.

תוצאות מחקרים המכסים תקופה של 10 שנים של צפייה בחולים עם NASH מצביעות על התקדמות של פיברוזיס בכבד והתפתחות שחמת במהלך פרק זמן זה ב-20-40%. באופן כללי, על פי מחקרים אלו, המחלה מתקדמת באיטיות, והפרוגנוזה תלויה בשלב של NAFLD: הטוב ביותר הוא עבור סטאטוזיס, הגרוע ביותר הוא עבור שחמת. במהלך 4-10 שנות מעקב, 9-26% מהחולים מתו עקב שחמת סופנית.

מחקר שנערך בשבדיה הראה שבמשך 15 שנות מעקב אחר 129 חולים שמנים עם NAFLD מוכחת מורפולוגית בליווי היפרטרנסמינזמיה כרונית, 12.7% מתו מ-CVD ורק 1.6% ממחלת כבד.

בשחמת הכבד המתפתחת על רקע NASH, ב-3% מהמקרים תיתכן התפתחות של קרצינומה הפטוצלולרית.

יַחַס

הטיפול ב-NAFLD מכוון בעיקר לגורמים התורמים להתפתחותו ולהתקדמותו, כמו גם לתיקון הפרעות מטבוליות נלוות. לפיכך, המטרות העיקריות של הטיפול בחולים עם NAFLD הן: הפחתת חומרת הסטאטוזיס והסטאטו-הפטיטיס של הכבד, מניעת התקדמות המחלה לשלב של שחמת הכבד ואי ספיקת כבד, והפחתת הסיכון הקרדיומטבולי.

מאחר והשמנת יתר היא הגורם המשמעותי ביותר התורם להתפתחות NAFLD, אמצעים טיפוליים מכוונים בעיקר להפחתת משקל הגוף. הפחתת משקל הגוף ובמיוחד מסת השומן הקרבית משפיעה לטובה על רוב ההפרעות המטבוליות הקשורות להשמנה.

הבסיס לטיפול בחולים עם השמנת יתר ו-NAFLD הם שיטות לא תרופתיות: תזונה אנטי-אתרוגנית מאוזנת עם שומן מוגבל ל-25-30% מהקלוריות היומיות, היפוקלורית (עם גירעון קלורי בינוני של התזונה היומית של 500-600 קק"ל) בשלב הירידה במשקל ואקולורית בשלב השמירה על המשקל. , כמו גם הגברת הפעילות הגופנית. פעילות גופנית היא מרכיב חובה בטיפול. על פי מחקר, כאשר משלבים פעילות גופנית עם תזונה מאוזנת, הפרמטרים הביוכימיים והשינויים ההיסטולוגיים ב-NAFLD משתפרים באופן משמעותי ביותר.

הוכחה ההשפעה המיטיבה של פעילות גופנית על תנגודת לאינסולין. Homeard J.A. et al. בעבודתם, הם רשמו עלייה בחמצון חומצות שומן וירידה בתנגודת לאינסולין בחולים שמנים במהלך פעילות גופנית אירובית יומיומית, גם בהיעדר ירידה במשקל. מידת ההפחתה בתנגודת לאינסולין תואמת לרוב את עוצמת הפעילות הגופנית, המומלצת מדי יום, הנמשכת 30-40 דקות.

ירידה הדרגתית במשקל הגוף (ב-0.5-1 ק"ג לשבוע) מלווה בדינמיקה חיובית של פרמטרים קליניים ומעבדתיים (רמות ALT, AST, GGT, גלוקוז, שומנים) ובתמונה המורפולוגית של הכבד. עם זאת, עם ירידה מהירה במשקל, עלולה להיות החמרה בשינויים ההיסטולוגיים האופייניים ל-NAFLD, ולכן חשובה ירידה הדרגתית במשקל. מחקרים הראו כי על רקע ירידה מהירה במשקל, עלייה ברמות ה-ALT אפשרית גם, בעיקר אצל גברים, וכן אצל נשים הסובלות מהשמנה קשה.

אם לא יעיל שיטות לא תרופתיותלטיפול בהשמנת יתר נקבע טיפול תרופתי שמטרתו הפחתת משקל הגוף.

אורליסטט (Xenical, F. Hoffmann-La Roche Ltd., שוויץ) היא כיום תרופה בטוחה ונפוצה לטיפול בהשמנת יתר. Orlistat (tetrahydrolipstatin) הוא מעכב ספציפי וארוך טווח של ליפאזות במערכת העיכול המפחית את פירוק וספיגה של שומנים תזונתיים בכ-30%. במקביל, התרופה מפחיתה את כמות המונוגליצרידים וה-FFAs בלומן המעי, מה שבתורו מפחית את המסיסות והספיגה של הכולסטרול ומסייע בהפחתת רמתו בפלסמת הדם. לאורליסטט סלקטיביות גבוהה לאנזימי מערכת העיכול, מבלי להשפיע על ספיגת פחמימות, חלבונים ופוספוליפידים. יתרון חשוב של התרופה הוא פעולתה רק בתוך מערכת העיכול והיעדר השפעות מערכתיות.

תוצאות מחקרים רבים מבוקרי פלצבו ואחרים שנערכו ברחבי העולם (XENDOS, X-PERT, XXL וכו') מאשרות לא רק את יעילותו בהפחתת משקל הגוף בחולים שמנים, אלא גם השפעה חיוביתעל רמות השומנים בדם, שיפור הרגישות לאינסולין, הפחתת היפראינסולינמיה. בטיחות השימוש בו הוכחה כבר 4 שנים.

הוכח כי השימוש באורליסטט למשך שנה בשילוב עם שינוי אורח חיים (תזונה היפוקלורית רציונלית, פעילות גופנית) מאפשר להשיג ירידה קלינית משמעותית במשקל הגוף ב-5% או יותר מהראשוני ב-87% מהמטופלים. ויותר מ-10% - עד 51% מהחולים.

מחקרים קליניים נערכו המראים כי בחולים שמנים הנוטלים אורליסטט, להפחתת משקל הגוף, במיוחד מסת רקמת השומן הקרבית, יש השפעה מיטיבה על גורמי סיכון קרדיומטבוליים להתפתחות CVD ו-T2DM. מחקר XENDOS הראה כי לאחר ארבע שנים של טיפול באורליסטאט בחולים עם סבילות לקויה לגלוקוז, הסיכון לפתח T2DM הופחת ב-45%. טיפול באורליסטט מביא גם להפחתה משמעותית ברמות הכולסטרול והטריגליצרידים בחולים שמנים. הַשׁבָּחָה ספקטרום שומניםהפחתת דם בזמן נטילת אורליסטט מושגת לא רק באמצעות ירידה במשקל, אלא גם באמצעות ההשפעה הישירה של התרופה על ספיגת הכולסטרול במעי.

עבור NAFLD בחולים שמנים, נתונים ממחקרים שפורסמו מדגימים את היעילות של טיפול באורליסטאט לא רק בהפחתת משקל הגוף, אלא גם בהפחתת סטאטוזיס בכבד, רמות טרנסמינאזות, שומנים ופרמטרים של חילוף החומרים של פחמימות.

במחקר אקראי מבוקר פלצבו, זלבר-שגיא S. et al. הראה כי בחולים הנוטלים אורליסטט בשילוב עם דיאטה היפוקלורית למשך 6 חודשים, אורליסטט היה עדיף על פני פלצבו בשיפור שינויים היסטולוגיים בכבד (הפחתת סטאטוזיס) והפחתת רמות ALT (יותר מפי 2), מה שאפשר לכותבים להסיק כי שטיפול בחולים שמנים בשילוב עם NAFLD יעיל יותר כאשר משלבים אמצעים לשינוי אורח חיים בשילוב עם נטילת אורליסטט.

מחקר של Harrison S. וחב' הוכיח כי חולים שטופלו ב-orlistat בשילוב עם ויטמין E 800 IU ודיאטה היפוקלורית חוו ירידה משמעותית (p) במשקל הגוף ב-9% מהבסיס.<0,05) снижение уровня АЛТ в крови, уменьшение стеатоза печени, активности стеатогепатита и некроза гепатоцитов (по шкале активности НАЖБП NAS), однако выраженность фиброза не изменилась. Было также отмечено снижение инсулинорезистентности и повышение уровня адипонектина в крови. Увеличение уровня адипонектина коррелировало с улучшением гистологической картины печени .

לפיכך, הוכחה יעילות הטיפול ב-orlistat בחולים עם השמנת יתר ו-NAFLD, אשר משפיעה לטובה על מהלך ה-NAFLD וגורמי סיכון נלווים להתפתחות CVD ו-T2DM.

מאחר שתנגודת לאינסולין ממלאת תפקיד מפתח בהתפתחות והתקדמות של NAFLD, השימוש בחומרים תרופתיים בעלי השפעה חיובית על רגישות הרקמות לאינסולין - רגישים לאינסולין - מוצדק. התרופות הנחקרות ביותר הן מטפורמין.

מטפורמין לא רק משפיע ישירות על תנגודת לאינסולין, אלא גם בעל מספר השפעות מטבוליות מועילות. בכבד, מטפורמין מדכא גלוקונאוגנזה וגליקוגנוליזה, כמו גם ליפוליזה וחמצון FFA. בשרירי השלד וברקמת השומן, התרופה מגרה את פעילות הטירוזין קינאז של קולטן האינסולין, מפעילה את טרנספורטר הגלוקוז GLUT4, מקדמת ספיגה, ניצול וחמצון מוגבר של גלוקוז, ומגבירה את הרגישות לאינסולין. ברקמת השומן, התרופה גם מדכאת ליפוליזה וחמצון FFA. למטפורמין השפעה אנטי-אטרוגנית ומגוננת על הלב, מאט את ספיגת הפחמימות במעי ובעל אפקט אנורקסיגני חלש.

נתונים ממחקרים זרים ומקומיים רבים מצביעים על השפעה חיובית של מטפורמין על מהלך NAFLD.

פורסמו מחקרים המראים ירידה גדולה יותר בגודל הכבד, כפי שנמדד באולטרסאונד, ושיפור בתמונה ההיסטולוגית של NAFLD (ירידה משמעותית בהסתננות שומנית, פעילות נקרו-דלקתית ושינויים פיברוטיים בכבד) עם שימוש במטפורמין. מינון של 1500-2000 מ"ג ליום למשך שנה, בהשוואה לחולים בדיאטה בלבד. במחקר של ש.א. Butrova וחב', בחולים עם טרשת נפוצה ו-NAFLD, חלה ירידה משמעותית בתנגודת לאינסולין, טרנס-מינאזות כבדיות בדם ושיפור בפרמטרים מטבוליים (גלוקוז, שומנים) במהלך טיפול במטפורמין במינון של 850 מ"ג 2 פעמים ביום בשילוב עם דיאטה היפוקלורית למשך 6 חודשים Nair.S. et al. הראה כי השימוש במטפורמין בחולים עם NAFLD בשילוב עם תזונה מאוזנת מביא לירידה בתנגודת לאינסולין ולירידה משמעותית ברמות הטרנס-אמינאזות הכבדיות בדם. Marchesini G. פרסם את תוצאות מחקר שהראה כי בחולים עם NAFLD, ארבעה חודשי טיפול במטפורמין שיפרו את הרגישות לאינסולין, הפחיתו את הטרנסמינאזות והקטינו את גודל הכבד.

במחקר אקראי כפול סמיות, M. Tiikkainen et al. נצפתה ירידה בתנגודת לאינסולין בכבד, רמת FFA והמוגלובין מסוכרר בפלסמת הדם בעת טיפול בחולים עם T2DM עם מטפורמין במשך 16 שבועות. המחברים לא הבחינו בשינויים ברמות הטרנסמינאזות בכבד בדם ובתכולת השומן בכבד (על פי נתוני MRI). במהלך טיפול במטפורמין בחולים עם NAFLD, מספר מחקרים תיעדו עלייה ברמת האדיפונקטין בדם.

השמנת יתר ו-NAFLD קשורים לדלקת כרונית ולהפרעות בתפקוד האנדותל, שהם גורמי סיכון ל-CVD. נתונים ממחקרים קליניים וניסיוניים רבים מאשרים את נוכחותם של השפעות פרו-דלקתיות ונוגדי חמצון של מטפורמין, כמו גם את יכולתו להפחית תפקוד לקוי של האנדותל, אשר יחד קובעות את ההשפעות האנגיו-והגנותיות שלו.

מחקר שכלל 457 מטופלים עם השמנת יתר בטנית ללא T2DM הראה השפעה חיובית של מטפורמין על תהליכי פיברינוליזה על ידי הפחתת PAI-1 בפלזמה ו-von Willebrand פקטור, הגברת פעילות הפלסמינוגן ועיכוב צבירה של טסיות דם. השימוש במטפורמין בשילוב עם תזונה מאוזנת לווה בירידה בפעילות PAI-1 ב-30-40%.

לפיכך, תוצאות המחקר המוצגות מצביעות על יעילות הטיפול המשולב עם מטפורמין בשילוב עם תזונה מאוזנת בטיפול בחולים עם השמנת יתר ו-NAFLD וגורמי סיכון קרדיו-מטבוליים נלווים.

בנוסף למטפורמין, ישנם דיווחים בספרות על יעילות השימוש באגוניסטים של קולטנים דמויי גלוקגון-1 (GLP-1) ו-PPAR-y ב-NAFLD.

אגוניסטים לקולטן GLP-1 ממריצים הפרשת אינסולין, מדכאים הפרשת גלוקגון עודפת, מאט את ריקון הקיבה ומעוררים תחושת שובע, מה שמוביל בדרך כלל לירידה במשקל.

במחקר של Tushuizen M.E. et al. הראה ירידה ב-ALT וירידה בסטאטוזיס בכבד, על פי ספקטרוסקופיה של MRI, במהלך טיפול ב-exenatide במשך 44 שבועות.

אגוניסטים לקולטן PPAR-y (תיאזולידינדיונים) משפרים את הרגישות לאינסולין בעיקר על ידי הגברת שקיעת FFAs באדיפוציטים ובכך מפחיתים את רמותיהם בדם ומפחיתים את ההשפעות השליליות של FFAs על הכבד. תיאזולידינדיונים גם מעוררים התמיינות אדיפוציטים, מגדילים את מספר האדיפוציטים הקטנים הרגישים מאוד לפעולת האינסולין ומדכאים גלוקונאוגנזה בכבד.

מחקרים הראו את ההשפעה החיובית של תיאזולידינדיונים (רוזיגליטזון ופיוגליטזון) על מהלך NAFLD. לפיכך, מתן תיאזולידינדיונים לחולים עם השמנת יתר ו-NAFLD שיפר את התמונה ההיסטולוגית של הכבד, הפחית את העמידות לאינסולין והפחית את רמות הטרנסמינאזות בדם.

השימוש בתיאזולידינדיונים עלול להיות מלווה בהתפתחות של תופעות לא רצויות, כגון: אגירת נוזלים בגוף, עלייה במשקל עקב הצטברות שומן בשומן התת עורי, אנמיה בינונית כתוצאה מעלייה בנפח הדם במחזור הדם, ולכן השימוש בתרופות בקבוצה זו מוגבל.

קיימים מספר מחקרים על שימוש בתרופות בעלות פעילות נוגדת חמצון ומגנים על הכבד, כגון פוספוליפידים חיוניים, בטאין, ויטמין E וחומצה אורסודיאוקסיכולית, בחולים עם NAFLD.

חשיבות רבה בטיפול בחולים עם השמנת יתר ו-NAFLD מיוחסת לתיקון הפרעות קרדיומטבוליות נלוות. מכיוון ש-NAFLD משולב בדרך כלל עם הפרעות בחילוף החומרים של שומנים, במיוחד היפרטריגליצרידמיה, חולים עוברים את התיקון שלהם באמצעות סטטינים. תוצאות מחקר מצביעות על היעילות והבטיחות של סטטינים ב-NAFLD, למרות העובדה שמחלות כבד בשלב הפעיל (כולל אלו המלוות בטרנסמינאזות מוגברות) נכללות ברשימת התוויות נגד לשימוש בהן. על פי מחקר, בחולים, ללא קשר להימצאות השמנת יתר ו-NAFLD, נצפית עליה בפעילות של טרנסמינאזות בכבד בזמן נטילת סטטינים ב-0.5-2% מהמקרים, תלויה במינון התרופות והיא חולפת. במחקר של N. Chalasani et al. הוכח כי באנשים עם רמות גבוהות בתחילה של טרנסמינאזות בכבד (AST>40 U/l, ALT>35 U/l), נטילת סטטינים לא גרמה לעלייה שלהם. תוצאות ה-HPS (מחקר הגנת הלב), שכלל 20 אלף אנשים שנטלו סימבסטטין במשך זמן רב, הראו עלייה משמעותית קלינית בפעילות של טרנסמינאזות בכבד רק ב-0.8% מהחולים.

לסיכום, ברצוני לציין שמחלת כבד שומני לא אלכוהולי היא פתולוגיה שכיחה למדי, במיוחד בקרב אנשים שמנים; קשור פתוגנטית לתנגודת לאינסולין ולהפרעות מטבוליות, מה שמעלה את הסיכון לתמותה עקב סיבוכים, בעיקר קרדיווסקולריים, ומשפיע על איכות החיים של החולים. השכיחות הגוברת של השמנת יתר, NAFLD וגורמי סיכון נלווים להתפתחות T2DM ו-CVD, קשיי אבחון והעדר אלגוריתם מקובל לניהול חולים כאלה שוב מאשרים את הרלוונטיות של בעיה זו. מחקר נוסף של NAFLD יסייע בפיתוח אלגוריתם אופטימלי לבחינה וניהול של חולים עם השמנת יתר ו-NAFLD בשלבים שונים של התפתחות המחלה, כמו גם מערך של אמצעים טיפוליים שמטרתם טיפול ומניעה של התקדמות NAFLD, תיקון הפרעות קרדיו-מטבוליות וגורמי סיכון להתפתחות מחלות לב וכלי דם ו-T2DM.

סִפְרוּת

1. Bueverov A.O., Bogomolov P.O., Mayevskaya M.V. טיפול פתוגנטי בסטאטהפטיטיס לא-אלכוהולית: רציונל, יעילות, בטיחות // ארכיון טיפולי. - 2007. - מס' 79(8). - עמ' 1-4.
2. Butrova S.A., Eliseeva A.Yu., Ilyin A.V. היעילות של מטפורמין וחולים עם תסמונת מטבולית ומחלת כבד שומני לא אלכוהולי // השמנת יתר ומטבוליזם. - 2008. - מס' 2(15). - עמ' 17-21.
3. Ivashkin V.T., Drapkina O.M., Bueverova E.L. סטטינים ומחלת כבד שומני לא אלכוהולי: בטיחות השימוש // Russian Medical News. - 2010. - מס' XV(1). - עמ' 17-26.
4. Ivashkin V.T., Drapkina O.M., Shulpekova Yu.O. אבחון וטיפול במחלת כבד שומני לא אלכוהולי / הנחיות. M.: LLC Publishing House M-Vesti, 2009.
5. Nikitin I.G. תוכנית סקר לזיהוי שכיחות של מחלת כבד שומני לא אלכוהולי וקביעת גורמי סיכון להתפתחות המחלה // Russian Medical News. - 2010. - מס' XV(1). - עמ' 41-6.
6. Pavlov Ch.S., Ivashkin V.T. ביופסיית כבד: מתודולוגיה ופרקטיקה כיום // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. - 2006. - מס' XVI(4). - עמ' 65-78.
7. Adams L., Angulo P. טיפול במחלת כבד שומני לא אלכוהולי // Postgraduate Medical Journal. - 2006. - מס' 82. - ר' 315-22.
8. Alkhouri N., Dixon L., Feldstein A. Lipotoxicity במחלת כבד שומני לא אלכוהולי: לא כל השומנים נוצרים שווים // סקירת מומחה של גסטרואנטרולוגיה והפטולוגיה. - 2009. - מס' 3(4). - ר' 445-51.
9. בראונינג J.D., Horton J.D. מתווכים מולקולריים של סטאטוזיס בכבד ופגיעה בכבד // J Clin Invest. - 2004. - מס' 114. - ר' 147-52.
10. Browning J., Szczepaniak L., Dobbins R., et al. שכיחות של סטאטוזיס בכבד באוכלוסייה עירונית בארצות הברית: השפעת מוצא אתני // Hepatology. - 2004. - מס' 40. - ר' 1387-95.
11. Bugianesi E., Gentilcore E., Manini R., Natale S., Vanni E., Villanova N. ניסוי אקראי מבוקר של מטפורמין לעומת ויטמין E או או דיאטה מרשם במחלת כבד שומני לא אלכוהולי // Am J Gastroenterol. - 2005. - מס' 100. - ר' 1082-90.
12. Bugianesi E., Gastaldelli A., Vanni E., Gambino R., Cassader M., Baldi S., Ponti V., Pagano G., Ferrannini E., Rizzetto M. עמידות לאינסולין בחולים שאינם סוכרתיים עם אלכוהול לא מחלת כבד שומני: אתרים ומנגנונים // Diabetogia. - 2005. - מס' 48. - ר' 634-42.
13. Chavez-Tapia N., Barrientos-Gutierrez T., Tellez-Avila F., Sanchez-Avila F., Montano-Reyes M., Uribe M. רגישים לאינסולין בטיפול במחלת כבד שומני לא אלכוהולי: סקירה שיטתית // World J גסטרואנטרול . - 2006. - מס' 12(48). - ר' 7826-31.
14. Charles M., Morange P., Eschwege E. השפעת שינוי משקל ומטפורמין על פיברינוליזה והגורם von Willebrand בנבדקים שמנים ללא סוכרת // טיפול בסוכרת. - 1998. - מס' 21. - ר' 1967-72.
15. Cnop M., Havel P., Utzschneider K. הקשר של אדיפונקטין לפיזור שומן בגוף, רגישות לאינסולין וליפופרוטאינים בפלזמה: עדות לתפקידים עצמאיים של גיל ומין // Diabetologia. - 2003. - מס' 46. - ר' 459-69.
16. Dongiovanni P., Valenti L., R. Rametta., Daly A. K. et al. וריאנטים גנטיים המסדירים איתות קולטן לאינסולין קשורים לחומרת הנזק לכבד בחולים עם מחלת כבד שומני לא אלכוהולי // מעיים. - 2010. - מס' 59. - ר' 267-73.
17. Ekstedt M., Franzen L., Mathiesen U. Statins במחלות כבד שומני לא אלכוהוליים ואנזימי כבד מוגברים: מחקר מעקב היסטופתולוגי // J hepatol. - 2007. - מס' 47(1). - ר' 135-41.
18. Fassio E., Alvarez E., Dominguez N. היסטוריה טבעית של steatohepatitis לא אלכוהולית: מחקר אורך של ביופסיות כבד // Hepatology. - 2004. - מס' 40. - ר' 820-6.
19. Feldstein A., Charatcharoenwitthaya P., Treeprasertsuk S., Benson J., Enders F., Angulo P. ההיסטוריה הטבעית של מחלת כבד שומני לא אלכוהולי בילדים: מחקר מעקב של עד 20 שנה // Gut. - 2009. - מס' 58(11). - ר' 1538-44.
20. Feldstein A.E., Wieckowska A.E., Lopez A.R., Liu Y.C., Zein N.N., McCullough A.J. רמות שברי ציטוקרטין-18 כסמנים ביולוגיים לא פולשניים לסטאטהפטיטיס לא אלכוהולית: מחקר אימות רב-מרכזי של סטאטוהפטיטיס // הפטולוגיה. - 2004. - מס' 39(1). - ר' 188-96.
21. Festi D., Colecchia A., Sacco T., Bondi M., Roda E., Marchesini G. Steatosis כבד בחולים שמנים: היבטים קליניים ומשמעות פרוגנוסטית // Obes Rev. - 2004. - מס' 5(1). - ר' 27-42.
22. Ghany M., Premkumar A., ​​Park Y., Liang T., Yanovski J., Kleiner D., Hoofnagle J. מחקר פיילוט של טיפול ב- pioglitazone for hepatitis // Hepatology. - 2009. - מס' 50(4). - ר' 564-8.
23. Harrison S.A., Fecht W., Brunt E.M., Neuschwander-Tetri B.A. אורליסטט לנבדקים הסובלים מעודף משקל עם סטאטהפטיטיס לא אלכוהולית: ניסוי אקראי פרוספקטיבי // הפטולוגיה. - 2009. - מס' 49(1). - ר' 80-6.
24. Hasegawa T., Yoneda M., Nakamura K., Makino I., Terano A. Plasma transforming factor growth-betal level ויעילות של אלפא-טוקופרול בחולים עם סטאטהפטיטיס לא-אלכוהולית: מחקר פיילוט // Aliment. פרמקול. ת'ר. - 2001. - מס' 15 (10). - ר' 1667-72.
25. Houmard J.A., Tanner C.J., Slentz C.A. השפעת הנפח והעצימות של אימון האימון על רגישות לאינסולין // J Appl Physiol. - 2004. - מס' 96. - ר' 101-6.
26. Hui J., Hodge A., Farrell G. מעבר לתנגודת אינסולין ב-NASH: TNF-alpha או adiponectin? // הפטולוגיה. - 2004. - מס' 40. - ר' 46-54.
27. Kleiner D.E., Brunt E.M., Van Natta M., Behling C., Contos M.J., Cummings O.W., Ferrell L.D., Liu Y.C., Torbenson M.S., Unalp-Arida A., Yeh M., McCullough A.J., Sanyal A.J. רשת המחקר הקלינית של Steatohepatitis ללא אלכוהול. עיצוב ואימות של מערכת ניקוד היסטולוגית למחלת כבד שומני לא אלכוהולי // הפטולוגיה. - 2005 יוני - מס' 41(6). - ר' 1313-21.
28. Krempf M., Laville M., Basdevant A., et al. השפעת אורליסטט על תסמונת מטבולית מוגדרת NCEP ATP-III בחולים עם השמנת יתר או עודף משקל: מטה-אנליזה מ-20 מחקרים אקראיים כפול-סמיות ברחבי העולם // Obese Rev. - 2005. - מס' 6(1). - ר' 166.
29. Lazo M., Clark J. האפידמיולוגיה של מחלת כבד שומני לא אלכוהולי: פרספקטיבה גלובלית // Semin Liver Dis. - 2008. - מס' 28(4). - ר' 339-50.
30. Marchesini G., Brizi M., Morselli-Labate A., Bianchi G., Bugianesi E., McCullough A., Forlani G., Melchionda N. Association of nonalcoholic fatty liver disease with resistance // Am. J. Med. - 1999. - מס' 107 (5). - ר' 450-5.
31. Marchesini G., Bianchi G., Tomassetti S., Zoli M., Melchiunda N. Metformin in non-alcoholic steatohepatitis // The Lancet. - 2001. - לא.). - ר' 893 - 4.
32. Mazhar S., Shiehmorteza M., Sirlin C. הערכה לא פולשנית של סטאטוזיס בכבד // Clin Gastroenterol Hepatol. - 2009. - מס' 7(2). - ר' 135-40.
33. Mehta R., Thomas E., Bell J., Johnston D., Taylor S. אמצעים לא פולשניים למדידת תכולת שומן בכבד // World J Gastroenterol. - 2008. - מס' 14(22). - ר' 3476-83.
34. Milner K., Van der Poorten D., Xu A., Bugianesi E., Kench J., Lam K., Chisholm D., George J. רמות חלבון קושרי חומצות שומן אדיפוציטים קשורות לדלקת ופיברוזיס במחלת כבד שומני לא אלכוהולי / / הפטולוגיה. - 2009. - מס' 49(6). - ר' 1926-34.
35. Mofrad P., Contos M., Haque M. ספקטרום קליני והיסטולוגי של מחלת כבד שומני לא אלכוהולי הקשור לערכי ALT תקינים // הפטולוגיה. - 2003. - מס' 37. - ר' 1286-92.
36. Musso G., Gambino R., Cassader M. מחלת כבד שומני לא אלכוהולי מפתוגנזה לניהול: עדכון // ביקורות על השמנת יתר. - 2010. - מס' 11(6). - ר' 430-45.
37. Nair S., Diehl A., Wiseman M. Metformin in the triement of steatohepatitis non-alcoholic steatohepatitis: a pilot open label trial // Aliment Pharmacol Ther. - 2004. - מס' 20. - ר' 23-8.
38. Sabuncu T., Nazligui Y., Karaoglanoglu M. et al. ההשפעות של סיבוטרמין ואורליסטט על הממצאים האולטרסאונוגרפיים, תנגודת לאינסולין ורמות אנזימי כבד בחולים שמנים עם steatohepatitis לא-אלכוהולית // Rom. J. Gastroentarol. - 2003. - מס' 12. - ר' 189-92.
39. Schwenzer N., Springer F., Schraml C., Stefan N., Machann J., Schick F. הערכה וכימות לא פולשניות של סטאטוזיס בכבד על ידי אולטרסאונד, טומוגרפיה ממוחשבת ותהודה מגנטית // J Hepatol. - 2009. - מס' 51(3). - ר' 433-45.
40. סטפן נ., Kantartzis K., Häring H. גורמים והשלכות מטבוליות של כבד שומני // ביקורות אנדוקריניות. - 2008. - מס' 29(7). - ר' 939-60.
41. Targher G., Bertolini L., Scala L., Zoppini G., Zenari L., Falezza G. סטאטוזיס כבד לא אלכוהולי והקשר שלו לסמנים ביולוגיים בפלסמה מוגברת של דלקת וחוסר תפקוד אנדותל בגברים שאינם חולי סוכרת. תפקיד רקמת השומן הקרבית // Diabet Med. - 2005. - מס' 22(10). - ר' 1354-8.
42. Tiikkainen M., Hakkinen A., Korsheninnikova E. השפעות של רוזיגליטזון ומטפורמין על תכולת שומן בכבד, עמידות לאינסולין בכבד, פינוי אינסולין וביטוי גנים ברקמת שומן בחולים עם סוכרת מסוג 2 // סוכרת. - 2004. - מס' 53. - ר' 2169-76.
43. Tilg H., Diehl A. Cytokines in alcoholic and nonalcoholic steatohepatitis // N Engl J Med. - 2000. - מס' 343(20). - ר' 1467-76.
44. Tilg H., Diehl A., Li Z., Lin H., Yang S. Cytokines and the pathogenesis of steatohepatitis nonalcoholic steatohepatitis // Gut. - 2005. - מס' 54. - ר' 303-6.
45. Tobari M., Hashimoto E. הדמיה של steatohepatitis לא אלכוהולית: יתרונות ומלכודות של אולטרסאונד וטומוגרפיה ממוחשבת // Intern Med. - 2009. - מס' 48(10). - ר' 739-46.
46. Toplak H., Ziegler O., Keller U., et al. X-PERT: הפחתת משקל עם אורליסטט בנבדקים שמנים המקבלים דיאטה מופחתת אנרגיה קלה או מתונה: תגובה מוקדמת לטיפול מנבאת שמירה על המשקל // סוכרת Obes Metab. - 2005. - מס' 7(6). - ר' 699-708.
47. Torer N., Ozenirler S., Yucel A., Bukan N., Erdem O. חשיבותם של ציטוקינים, מתח חמצוני וביטוי של BCL-2 בפתוגנזה של steatohepatitis לא-אלכוהולית // Scandiavian Journal of Gastroenterology. - 2007. - מס' 42 (9). - ר' 1095-101.
48. Torgerson J.S., Hauptman J., Boldrin M.N., et al. XENical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects (XENDOS): מחקר אקראי של orlistat כתוספת לשינויים באורח החיים למניעת סוכרת מסוג 2 בחולים שמנים // Diabetes Care. - 2004. - מס' 27(1). - ר' 155-61.
49. Tushuizen M.E., Bunck M.C., Pouwels P.J., et al. חיקוי אינקרטין כאופציה טיפולית חדשה עבור סטאטוזיס בכבד // Liver Int. - 2006. - מס' 26. - ר' 1015-7.
50. Utzschneider K.M., Kahn S.E. תפקידה של התנגדות לאינסולין במחלת כבד שומני לא אלכוהולי // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. - 2006. - מס' 91(12). - ר' 4753-61.
51. Uygun A., Kadayifci A., Isik A.T., Ozgurtas T., Deveci S., Tuzun A., Yesilova Z., Gulsen M., Dagalp K. Metformin בטיפול בחולים עם סטאטהפטיטיס לא-אלכוהולית // Aliment Pharmacol Ther . - 2004. - מס' 19(5). - ר' 537-44.
52. Webb M., Yeshua H., Zelber-Sgi S., Santo E., Brazowski E., Halpern Z., Oren R. Diagnostic Value of a Computerized Hepatorenal Index for Quantification Sonographic of Liver Steatosis // AJR. - 2009. - מס' 192. - ר' 909-14.
53. Wirth א. הפחתת משקל הגוף ומחלות נלוות על ידי orlistat: The XXL-Primary Health Care Trial // Diabetes Obes Metab. - 2005. - מס' 7(1). - ר' 21-7.
54. זלבר-שגיא ש., קסלר א., ברזובסקי ע., ועוד. ניסוי אקראי מבוקר פלצבו כפול סמיות של אורליסטט לטיפול במחלת כבד שומני לא אלכוהולי // Clin Gastroenterol Hepatol. - 2006. - מס' 4. - ר' 639-44.
55. Zheng L., Lv G., Sheng J., Yang Y. השפעת miRNA-10b בוויסות רמת סטאטוזיס תאית על ידי מיקוד לביטוי PPAR-α, מנגנון חדשני לפתוגנזה של NAFLD // J. Gastroenterol. הפטול. - 2010. - מס' 25(1). - ר' 156-63.

NAFLD מה זה? מחלת כבד שומני לא אלכוהולי (NAFLD) היא בעיה מודרנית! מצב הבעיה הנוכחי הוא כזה ששכיחות מחלת כבד שומני לא אלכוהולי משתנה באופן משמעותי במדינות שונות בעולם ומסתכמת ב-20-30% מכלל אוכלוסיית העולם. השכיחות הגבוהה ביותר של מחלה זו נצפתה באזורים עם אורח חיים עירוני - ארה"ב, סין, יפן, אוסטרליה, אמריקה הלטינית, אירופה והמזרח התיכון. ברוב המדינות באסיה ובאפריקה, שכיחות המחלה נמוכה בהרבה, בסביבות 10%.

מהו NAFLD: הפצה, תסמינים, אבחנה

מחלת כבד שומני ללא אלכוהול בילדים

העלייה המגיפה בשכיחות של NAFLD קשורה קשר הדוק לעלייה בשכיחות השמנת יתר. כך, לפי ניתוח שיטתי, מ-1980 עד 2013, עלה מספר הילדים עם השמנת יתר מ-8.1 ל-12.9% בקרב בנים ומ-8.4 ל-13.4% בקרב בנות במדינות בפיגור, ובהתאם ל-16.9% ל-23.8% ומ- 16.2 עד 22.6% במדינות מפותחות.

שכיחותה בקרב מתבגרים בארה"ב, על פי מחקרים מבוססי אוכלוסייה, הוכפלה יותר מ-20 השנים האחרונות והסתכמה ב-11% בקרב מתבגרים באופן כללי, והגיעה ל-48.1% בקרב מתבגרים גברים שמנים. בהתחשב ברמת השכיחות הגבוהה של עודף משקל והשמנה בקרב תלמידי בית ספר, יש להניח שהמגמות המקומיות והעולמיות עקביות.

תסמינים של מחלת כבד שומני ללא אלכוהול

למחלת כבד שומני לא אלכוהולי (NAFLD) אין תסמינים קליניים עקביים והיא בדרך כלל ממצא מקרי בילדים אסימפטומטיים. המחלה מתגלה בדרך כלל לפני גיל 10 שנים. התמונה הסימפטומטית של המחלה בילדים נשלטת על ידי סימנים לא ספציפיים: חולשה כללית, עייפות מואצת, תשישות. ב-42-59% מהחולים, לעתים קרובות יותר עם התקדמות של steatohepatitis, כאב נצפה באזור הבטן הימני. בבדיקה גופנית נמצא הפטומגליה בדרגות שונות ביותר מ-50% מהמקרים.

ניוון פיגמנטרי פפילרי של העור, הנקרא גם acanthosis nigricans, המאופיינת בהיפרפיגמנטציה של קפלי עור בצוואר ומתחת לזרועות, יכולה להופיע בכמעט מחצית מהחולים עם NAFLD וקשורה לתנגודת לאינסולין. מדידת היקף מותניים בילדים, בניגוד למבוגרים, היא קריטריון מספיק כדי לאשר נוכחות של השמנת יתר מרכזית ומנבא משמעותי להתפתחות התסמונת המטבולית. יש צורך לפתח תקני גיל בינלאומיים ומקומיים לערכי היקף מותניים לשימוש בפועל.

סיכויים לאבחון וטיפול ב-NAFLD

השלב ההתחלתי באבחון המחלה הוא זיהוי רמות גבוהות של טרנסמינאזות בכבד ו/או תסמינים סונוגרפיים של סטאטוזיס במהלך בדיקת אולטרסאונד שגרתית. לאבחון בזמן, בשל היעדר סמנים קליניים וביוכימיים ספציפיים, יש צורך בבדיקות סקר אקטיביות בקבוצות סיכון. ההקרנה מומלצת לילדים עם עודף משקל והשמנת יתר. החיפוש האבחוני מכוון לזיהוי סטאטוזיס באמצעות טכניקות הדמיה, בירור הסיבות להתפתחות סטאטוזיס במהלך בדיקת מעבדה וקביעת שלב המחלה באמצעות בדיקה היסטולוגית.

אגב, על מחלות כיס המרה והטיפול בהן תוכלו ללמוד ממאמר זה.

התפתחות סטאטוזיס היא תגובה אוניברסלית להשפעה של גורמים אנדו-ואקסוגניים שונים, ולכן, בירור הגורם האטיולוגי של היווצרותו תופס מקום מוביל באבחון המחלה. אבחנה של NAFLD אפשרית בהיעדר סימנים של אופי אחר של הרס כבד, בעיקר דלקת כבד אוטואימונית, הנגרמת על ידי תרופות וויראליות.

מחלות ומצבים הדורשים אבחנה מבדלת עם NAFLD בילדים:

פתולוגיות כלליות (מערכתיות):

• מחלות מערכתיות חריפות;
• פגם באנרגיה של חלבון;
• תזונה פרנטרלית כוללת;
• ירידה מהירה במשקל;
• אנורקסיה נרבוזה;
• cachexia;
• תסמונת מטבולית;
• מחלות מעי דלקתיות;
• מחלת צליאק;
• דלקת כבד ויראלית;
• תפקוד לקוי של בלוטת התריס וההיפותלמוס;
• תסמונת נפרוטית;
• תסמונת צמיחת יתר חיידקית.

• סיסטיק פיברוזיס;
• תסמונת שווכמן;
• מחלת וילסון;
• מחסור ב-a1-antitrypsin;
• המוכרומטוזיס;
• abetalipoproteinemia;
• גלקטוזמיה;
• פרוקטוזמיה;
• טירוזינמיה (סוג I);
• מחלות אגירת גליקוגן (סוג I, VI);
• פגמים בחמצון חומצות השומן המיטוכונדריות והפרוקסיזומליות;
• פגמים בסינתזה של חומצות מרה;
• הומוציסטינוריה;
• היפרליפופרוטינמיה משפחתית;
• ליפומטוזיס של מדלונג.

מחלות גנטיות מולדות נדירות:

• תסמונת Ahlstrom;
• תסמונת Bardet-Biedl;
• תסמונת פראדר-ווילי;
• תסמונת כהן;
• תסמונת קנטו (מחיקה 1p36);
• תסמונת וובר-כריסטיאן.

• אתנול;
• אסטרוגנים;
• קוֹקָאִין;
• ניפדיפין;
• דילטיזם;
• טמוקסיפן;
• ולפרואט;
• זידובודין;
• מתוטרקסט;
• L-אספרגינאז;
• מֵמֵס;
• חומרי הדברה.

גורמי סיכון להיווצרות המחלה

ניתן לחלק את הגורמים התורמים להופעת המחלה לשתי קבוצות: אלו הניתנות לשינוי וכאלה שלא ניתן לתקן על ידי התערבות מתקנת. בין הגורמים המשתנים הם חוקתיים ותזונתיים. מאפיינים גנטיים, מגדר, מוצא אתני הם בין הגורמים שלא ניתן לתקן.

גורמי הסיכון החוקתיים המובילים להתפתחות המחלה הניתנים לשינוי בילדים הם השמנת יתר ותנגודת לאינסולין. היסטוריה משפחתית של השמנת יתר, NAFLD או T2DM מגבירה את הסיכון לפתח מחלת כבד שומני בילדים. מחקר אחד מצא כי 78% מההורים ו-59% מהאחים לילדים עם המחלה סובלים גם ממחלת כבד שומני, והמחלה תורשתית מאוד.

משקל לידה נמוך קשור להשמנה מוקדמת והוא גם מנבא של NAFLD. התקבלו עדויות לכך שלא רק השמנת יתר, אלא גם עלייה עודפת במשקל בגיל 1-10 שנים מגבירה את הסיכון להתרחשותה כבר ב גיל ההתבגרות. בנוסף, עלייה מהירה במשקל בילדים שמנים נחשבת גם היא לגורם סיכון. לעתים קרובות הרבה יותר, סטאטוזיס מאובחנת בילדים מעל גיל 10 שנים, עם עודף משקל והשמנת יתר. תנגודת לאינסולין חולפת, המופיעה ב גיל ההתבגרות, מגביר הפרעות מטבוליות ומוביל להתקדמות ביטויים של תסמונת מטבולית.

גורמים שניתן לתקן כוללים גם גורמים תזונתיים. הוכח שמאפיינים תזונתיים מסוימים, כלומר צריכה מופרזת של פחמימות, פרוקטוז, סוכרוז וחוסר איזון בין חומצות אומגה 6 ואומגה 3 רב בלתי רוויות בתזונה, תורמים להתפתחות מחלה זו.

אגב, רק לאחרונה, מדענים מארה"ב גילו שלקיחת שתי פחיות משקה מוגז מתוק בלבד ביום אחד תגביר מאוד את הסבירות לפתח מחלת כבד שומני לא אלכוהולי.

גורמים חוקתיים שאינם ניתנים לשינוי כוללים מגדר ואתניות. לפיכך, המין הגברי הוא גורם סיכון נפרד למחלה: המחלה שכיחה יותר בבנים מאשר בבנות, ביחס של 2:1. הוכח כי השכיחות של NAFLD היא הגבוהה ביותר בקרב אמריקאים היספנים.

ידוע כי הופעת המחלה והתקדמותה קשורים למאפיינים בודדים מסוימים של הגנום. פולימורפיזמים של נוקלאוטידים בודדים (SNPs) לא נרדפים של גנים מאשכולות שונים עשויים להיות קשורים להתפתחות ולהתקדמות של NAFLD:

1. גנים הקשורים לתנגודת לאינסולין (אדיפונקטין, רסיסטין, קולטן לאינסולין, קולטן מופעל פרוקסיזום פרוליפרטור y).
2. גנים האחראים על חילוף החומרים בכבד של חומצות שומן חופשיות (ליפאז כבד, לפטין, קולטן לפטין, אדיפונקטין, חלבון טרנספורטר טריגליצרידים מיקרוזומלי.
3. גנים הקשורים לציטוקינים (גורם נמק גידול - a, אינטרלוקין-10).
4. גנים הקשורים לפיברוגנזה בכבד (טרנספורמציה של גורם גדילה b1, גורם גדילה של רקמת חיבור, אנגיוטנזינוגן).
5. גנים קולטן אנדוטוקסין.
6. גנים המעורבים בהתפתחות עקה חמצונית (סופראוקסיד דיסמוטאז-2).

מאמר וידאו על NAFLD

ולסיכום המאמר, אנו מציעים לך להכיר ביתר פירוט שני חלקים של מאמר וידאו על מחלת כבד שומני:

חלק 1

חלק 2

מחלת כבד שומני לא אלכוהולי (NAFLD), או סטאטוזיס, הפטוזיס שומני, steatohepatosis היא מחלה שבה שומן ניטרלי מצטבר בתאי הכבד והורס אותם. גורמי הסיכון הם עודף משקל ותנגודת לאינסולין עקב סוכרת מסוג 2. עם זאת, NAFLD משפיע לעתים קרובות גם על אנשים רזים. מחלה זו עלולה להוביל לסיבוכים אם לא תפנה לרופא בזמן ותתחיל טיפול יעיל.

הצג הכול

גורם ל

מחלת כבד שומני לא אלכוהולי (NAFLD) היא פתולוגיה שבה תאי האיבר מתמלאים בשומנים ניטרליים הפוגעים בתפקוד. לאחר מכן, הפטוציטים מתפוצצים עקב עודף שומנים, ובמקומם נוצרים תחילה פיברוזיס ולאחר מכן שחמת. רקמה פעילה פונקציונלית פוחתת, ומופיעות הפרעות מטבוליות אחרות. בסיווג מחלות כבד, לפתולוגיה זו ניתן מקום נפרד.

הסיבות העיקריות להתפתחות חדירת שומנים:

• הפרעות מטבוליות בתנגודת לאינסולין - תסמונת מטבולית עם השמנת יתר.
• מחלות כרוניות של מערכת העיכול.
• שיכרון עם מתכות כבדות, חומרי הדברה ורעלים אחרים.
• נטילת תרופות - אמצעי מניעה דרך הפה, גלוקוקורטיקואידים, אנטיביוטיקה, חומצה ניקוטינית, סטטינים.
• תזונה לקויה, ירידה פתאומית במשקל או עלייה במשקל.
• דלקת כבד נגיפית.



כבד שומני

יַחַס

הפטוזיס שומני - מחלה רצינית, מה שעלול להוביל לשחמת אם הטיפול אינו נקבע בזמן. יש חדשות טובות - המחלה מתוקנת בהצלחה בעזרת תזונה מאוזנת, כמו גם נטילת מגיני כבד ותרופות עממיות.

תפקיד חשוב בטיפול בניוון שומנים הוא נורמליזציה של חילוף החומרים ותהליכי העיכול.



כיצד להוריד את רמות הכולסטרול בדם

מגיני כבד

ישנם מגיני כבד רבים בעלי מנגנוני פעולה שונים.

עבור ניוון כבד סטאטוטי, נעשה שימוש בתרכובות ליפוטרופיות המנצלות שומן ניטרלי מהפטוציטים. בשבילם תרכובת כימיתמאופיין בנוכחות של קבוצות מתיל.



התרופות העיקריות לטיפול בנגעים בשלב של סטאטוזיס:

• Heptral.
• שומנים חיוניים (Rezalut, Essentiale forte, Essliver, Phosphogliv).
• תמצית גדילן חלב (Silimar, Karsil, Gepabene).
• ויטמינים - חומצה פולית, מתילקובלמין, ויטמין U.
• תכשירים של חומצה urso- ו chenodeoxycholic (Henofalk, Ursofalk, Ursoliv, Livodexa, Urdoxa).



הפטוזיס בכבד שומני - גורמים, תסמינים, טיפול, מתכונים עממיים ודיאטה

Heptral

זוהי תרכובת ליפוטרופית בשם S-adenosylmethionine. קיים ומסונתז בגוף, הוא הכרחי לייצור תאים חדשים כתורם של קבוצות מתיל לאביליות. משתתף בסינתזה של נוירוטרנסמיטורים שונים וחומרים חשובים נוספים. לכן, במקרה של steatohepatosis, זה מקל על תסמינים כגון עייפות, דיכאון, אדישות ובעיות מפרקים.

S-adenosylmethionine מקדם את ניצול השומן הנייטרלי מתאי הכבד ומנרמל את חילוף החומרים של שומנים. הופך את תהליך חדירת השומן, מונע פיברוזיס ושינויים שחמת הכבד. יש השפעה חיובית על תפקוד ניקוי הרעלים. משפר את אגירת הגלוקוז בצורת גליקוגן - בסוכרת הוא מפחית את רמתו בדם על ידי שמירה על תאי כבד.

זמין בצורה של טבליות ותמיסות הזרקה. במתן תוך ורידי ו זריקות תוך שריריותהזמינות הביולוגית של התרופה Heptral היא 95%, בעוד ב מערכת עיכולרק 5% נספגים.

פוספוליפידים חיוניים

השם הכימי הוא פוספוליפידים, הכוללים מספר מחלקות של תרכובות - פוספוטידילכולין (לציטין), פוספוטידילינוזיטול, פוספוטידילסרין.

תרופות אלו הן תרכובות ליפוטרופיות המעודדות סילוק שומנים המצטברים בתאים וגורמות לניוון כבד שומני. עם קבוצות מתיל בהרכבן, הם מקדמים את תהליכי התחדשות האיברים וגמילה.

שומנים חיוניים משפרים את ספיגת השומנים, בהיותם מתחלבים, מנרמלים תהליכי עיכול, בעלי השפעה כולרטית. עם ניוון שומני של רקמת הכבד, הוא סובל מערכת עיכול, הנטייה ליצור אבני מרה עולה. לציטין עוזר להפחית את רמות הכולסטרול במרה, מה שהופך אותו לצמיג פחות.

Phosphotidylinositol מגביר את הרגישות של קולטנים תאיים לפעולת האינסולין, החשוב בתסמונת מטבולית - סוכרת מסוג 2.

Phosphogliv מכיל חומצה glycyrrhizic, אשר מונעת התפשטות של וירוסים ב steatohepatitis.

גדילן חלב

צמח שתמצית שלו היא בעלת אפקט מגן על הכבד. בעל השפעה כולרטית. זהו נוגד חמצון - זה הכרחי כאשר הגלוטתיון מתרוקן בכבד, מה שמתרחש עקב שיכרון.



משפר את העיכול והספיגה ויטמינים מסיסים בשומן, שכן הוא ממריץ את זרימת המרה. מנרמל את סינתזת החלבון בכבד, מונע בצקת. מקדם יצירת גליקוגן מעודף גלוקוז בדם, החשוב לתסמונת מטבולית.

ישים כמו תרופה נוספתעם ניוון שומני. יש לו השפעה חיובית על חילוף החומרים בתסמונת השחלות הפוליציסטיות, שלעתים קרובות מלווה סטאטוזיס אצל נשים.

סילימר, קרסיל, לגלון מכילים תמצית גדילן חלב, וגפאבן מכיל גם תמצית אדים.

ויטמינים

ביניהם יש גם תרכובות ליפוטרופיות. הפטוזיס שומני במחלות עיכול נגרמת על ידי מחסור בקופקטורים חשובים כמו מתילקובלמין (B12) וחומצה פולית. בלעדיהם, שיקום תאי הכבד הוא איטי, ושומן ניטרלי מופקד באופן אינטנסיבי בהפטוציטים.

דלקת קיבה אטרופית, זיהום חיידקי מוגבר של המעי הדק גורם למחסור בקובלמין - גורם קאסל חיצוני. במקרה זה מתפתחות אנמיה והגדלה של הכבד והטחול.

אנטיביוטיקה וסולפנאמידים מפריעים לחילוף החומרים של חומצה פולית. טריגליצרידים, כלומר שומנים ניטרליים, יכולים להצטבר בכבד לאחר טיפול כזה.

התרכובת דמוית הוויטמין כולין משפרת את חילוף החומרים של שומנים, מגבירה את רגישות התא לאינסולין, מה שמקדם את ניצול הגלוקוז. כלול באגרמוניה - צמח מרפא.

ויטמין U - חומצה תיוקטית או ליפואית. משמש לניקוי רעלים במקרה של הרעלה במתכות כבדות ורעלים אחרים. יש לו השפעה ליפוטרופית בסטאטהפטוזיס. נקבע לסוכרת מסוג 2 כחומר אנטי היפוקסי וכדי להפחית תנגודת לאינסולין.

חומצות מרה

Ursoliv, Ursosan, Ursofalk, Henofalk - חומצות מרה. יש להם השפעה מורכבת על חדירת שומן:

• הגן על תאים מפני נזק.
• יש להם השפעה כולרטית, מדכאים את התפשטות המיקרופלורה במעי הדק - SIBO, אשר ממלא תפקיד חשוב בפתוגנזה של סטאטוזיס.
• הפחתת רמות הכולסטרול על ידי אופטימיזציה של חילוף החומרים בשומן.



דִיאֵטָה

תוצאת הטיפול בהסתננות שומנית תלויה ב תזונה נכונה.אם יש לך סטאטוזיס, עליך להימנע מהמזונות הבאים:

• שומנים רוויים - שומן חזיר, בשרים שומניים, שומני טראנס במיונז, מרגרינה, תחליפי חמאת קקאו.
• מטוגן.
• מְעוּשָׁן.
• שימור.
• כּוֹהֶל.
• מוצרי קמח.
• קפה.

שומנים רוויים מעודדים הצטברות שומנים בהפטוציטים. מזון מטוגן הוא מקור לרדיקלים חופשיים. מוצרי קמח מחמירים את התנגודת לאינסולין. קפה מגביר את תכולת ההומוציסטאין בדם - בעוד שהקישור שלו מצריך כמות גדולהתורמים של קבוצות מתיל.

נכון להיום, מחלת כבד שומני לא אלכוהולי (NAFLD) היא אחת המחלות השכיחות ביותר בתחום ההפטולוגיה, המובילה להרעה באיכות החיים, נכות ומוות. קודם כל, זה נובע מהסיכון הגבוה להתקדמות של NAFLD עם התפתחות של סטאטו-הפטיטיס לא-אלכוהולית (NASH), אי ספיקת כבד וקרצינומה הפטוצלולרית. השכיחות הכוללת של NAFLD באוכלוסייה נעה בין 10 ל-40%, בעוד שכיחות ה-NASH היא 2-4%.

אפידמיולוגיה ופתוגנזה של NAFLD

הרעיון של NAFLD משלב קשת של שינויים קליניים ומורפולוגיים בכבד, המיוצגים על ידי סטאטוזיס, NASH, פיברוזיס ושחמת, המתפתחים בחולים שאינם שותים אלכוהול במינונים רעילים לכבד (לא יותר מ-40 גרם אתנול ליום לגברים. לא יותר מ-20 גרם לנשים). NAFLD מופיע בכל קבוצות הגיל, אבל הכי בסיכוןנשים בגילאי 40-60 עם סימנים של תסמונת מטבולית (MS) רגישות להתפתחותה.

הפתוגנזה של NAFLD קשורה קשר הדוק לתסמונת העמידות לאינסולין (IR), כתוצאה ממנה מצטברים טריגליצרידים (TG) בכבד ונוצר מחלת כבד שומני (FHL) - השלב הראשון או ה"דחיפה" של המחלה. לאחר מכן, חומצות שומן חופשיות (FFA) משתחררות מרקמת השומן ומסונתזות דה-נובו בהפטוציטים, התורמות להופעת עקה חמצונית, שהיא ה"דחיפה" השנייה של המחלה ומובילה להתפתחות שינויים דלקתיים-הרסניים ב הכבד בצורה של steatohepatitis.

הסיכון המרבי לפתח NAFLD נצפה בקבוצת האנשים עם טרשת נפוצה - אלו הם חולים עם סוכרת מסוג 2 (DM), השמנת יתר והיפרטריגליצרידמיה. השכיחות של NAFLD בחולים עם סוכרת סוג 2 והשמנה, על פי מחקרים שונים, נעה בין 70 ל-100%. במקביל, סוכרת מסוג 2 או הפרעה בסבילות לגלוקוז (IGT) נצפתה ב-10-75%, השמנת יתר - ב-30-100%, היפרטריגליצרידמיה - ב-20-92% מהחולים עם NAFLD. במקביל, סימנים של NAFLD נמצאים ב-10-15% מהאנשים ללא ביטויים קליניים של טרשת נפוצה, אשר עשויים לנבוע ממנגנונים פתוגנטיים אחרים של היווצרות NAFLD, למשל, תסמונת של ריבוי יתר של חיידקים במעי או דיסביוזה. , כפי שנהוג לנסח בספרות הביתית.

המנגנונים העיקריים להתפתחות NAFLD בדיסביוזיס במעי קשורים לסינתזה לקויה של אפו-ליפופרוטאין מדרגות A ו-C, שהם צורת ההובלה של TG בתהליך היווצרות ליפופרוטאינים בצפיפות נמוכה מאוד (VLDL), גם כן. כמו אנדוטוקסיקוזיס במעי, המאפשר לנו לשקול מצב זה כמקור נוסף ללחץ חמצוני (איור).

הקשר בין הפתוגנזה של NAFLD ו-IR מאפשר לנו להתייחס למחלה זו כאחד המרכיבים העצמאיים של טרשת נפוצה, שהמשמעות הקלינית שלה טמונה בהתקדמות המשמעותית של נזק לכלי דם טרשת עורקים.

מספר מחקרים הראו כי NAFLD מגביר את הסיכון למחלות לב וכלי דם (CVD) ללא קשר למנבאים אחרים וביטויים של טרשת נפוצה. זה מאושש על ידי מספר עובדות, הכוללות את הקשר של NAFLD עם ריכוז אדיפונקטין בפלזמה. ידוע כי לאדיפונקטין יש השפעה אנטי-אטרוגנית ולפי מחקרים פרוספקטיביים רבים, ירידה ברמתו היא מנבא מוקדם של CVD וטרשת נפוצה. לחולים עם NAFLD היו ריכוזי אדיפונקטין בפלזמה נמוכים יותר מקבוצת ביקורת בריאים.

בנוסף, בקטגוריה זו של חולים, בהשוואה לקבוצת הביקורת, ישנה עלייה משמעותית בעובי האינטימי (TI) של עורק הצוואר, המוכר גם כסימן תת-קליני אמין לטרשת עורקים. הוכח שערך TI של פחות מ-0.86 מ"מ קשור לסיכון נמוך ל-CVD, ויותר מ-1.1 - עם גבוה. בחולים עם NAFLD, ערכו הוא 1.14 מ"מ בממוצע.

סימן תת-קליני נוסף לטרשת עורקים שנמצא בחולים עם NAFLD הוא זיהוי של תפקוד לקוי של האנדותל, אשר מאושש על ידי ירידה בהרחבת כלי הדם התלויים באנדותל של העורק הברכיאלי בחולים עם NAFLD. יתרה מכך, ירידה במדד זה מתאמת עם מידת השינויים המורפולוגיים בכבד, ללא קשר למין, גיל, IR ומרכיבים אחרים של טרשת נפוצה.

לפיכך, הפתוגנזה של NAFLD קשורה קשר בל יינתק עם טרשת נפוצה, ועצם התפתחותה של פתולוגיה זו משנה את הפרוגנוזה של חולים אלו, הן בצורה של התקדמות של אי ספיקת כבד והן בצורה של עלייה משמעותית בשכיחות של סיבוכי CVD.

מרפאה ואבחון

באופן כללי, NAFLD מאופיין בקורס אסימפטומטי, ולכן, לרוב בפועל, רופא מתמודד עם תסמונת ציטוליזה שהתגלתה בטעות במהלך מחקר ביוכימי. במקרה זה, חולה עם NAFLD, ככלל, אינו מציג תלונות, או שהן אינן ספציפיות בצורה של תסמונת asthenovegetative (חולשה, עייפות) ואי נוחות בהיפוכונדריום הימני. נוכחות של גירוד בעור, תסמונת דיספפטית, יחד עם התפתחות של צהבת ויתר לחץ דם פורטלי, מצביעים על שלב מתקדם של NAFLD.

במהלך בדיקה אובייקטיבית של חולים עם NAFLD, תשומת הלב מופנית להפטומגליה, המופיעה ב-50-75%, ו-splenomegaly, המתגלה ב-25% מהחולים.

בדיקות מעבדה עבור NAFLD מאופיינות בשינויים הבאים:

עלייה בפעילות של אמינוטרנספראזות אלנין (ALT) ואספרטיק (AST) בלא יותר מפי 4-5, מדד AST/ALT אינו עולה על 2, לעיתים קרובות יותר פעילות ALT מוגברת;

פעילות מוגברת של פוספטאז אלקליין (ALP) ו-g-glutamyl transpeptidase (GGTP);

היפרטריגליצרידמיה, היפרכולסטרולמיה;

היפרגליקמיה (IGT או סוכרת סוג 2);

היפואלבומינמיה, עלייה ברמות בילירובין, טרומבוציטופניה, עלייה בזמן הפרותרומבין בחולים עם NAFLD בשלב מתקדם.

ההבדל העיקרי בין GC ל-NASH, הזמין בפרקטיקה הקלינית, עשוי להיות חומרת התסמונת הביוכימית של הציטוליזה.

עם זאת, יש לציין כי היעדר שינויים בפרמטרים מעבדתיים המאפיינים את המצב התפקודי של הכבד (ALT, AST, ALP, GGTP) אינו שולל נוכחות של תהליך הרסני-דלקתי ופיברוזיס.

כפי שהוזכר לעיל, חיפוש אבחוני מתבצע בקשר לזיהוי תסמונת ציטוליזה בחולה, בעוד שנוכחות של סוכרת מסוג 2, השמנת יתר בטנית, יתר לחץ דם עורקי והפרעות בחילוף החומרים של שומנים מצביעים על סבירות גבוהה ל-NAFLD. ביצוע אבחנה זו די קשה בשל הצורך לשלול את כל הסיבות האחרות הגורמות לציטוליזה, סטאטוזיס מאקרו וסיקולרית ושינויים דלקתיים-הרסניים בכבד. יש לשלול את הטבע המשני של נזק לכבד (טבלה 1).

להבהרת האבחנה ניתן להשתמש בשיטות אינסטרומנטליות (אולטרסאונד (אולטרסאונד), טומוגרפיה ממוחשבת (CT), הדמיית תהודה מגנטית (MRI)), המאפשרות לאמת הפטומגליה, להעריך בעקיפין את מידת הסטאטוזיס בכבד ורישום היווצרות של יתר לחץ דם פורטל.

אולטרסאונד היא שיטה זולה, ולפי חלק מהכותבים, שיטה אינפורמטיבית למדי לאבחון סטאטוזיס בכבד. ישנם 4 סימני אולטרסאונד עיקריים של סטאטוזיס בכבד:

הנחתה דיסטלית של הד;

היפראקוגניות מפוזרת של הכבד ("כבד בהיר");

אקוגניות מוגברת של הכבד בהשוואה לכליות;

דפוס כלי דם מטושטש.

היתרונות של אולטרסאונד כוללים גם את היכולת לתעד את הדינמיקה של סימני סטאטוזיס, כולל במהלך הטיפול.

בעת ביצוע סריקת CT של הכבד, הסימנים העיקריים המצביעים על נוכחות של סטאטוזיס הם:

הפחתת צפיפות הרדיו של הכבד, שהיא בדרך כלל 50-75 יחידות, ל-3-5 יחידות (בעת ביצוע סריקת CT ללא הגברת ניגודיות תוך ורידי, צפיפות רקמת הכבד עם סטאטוזיס יורדת בכ-1.6 יחידות עבור כל מיליגרם TG הכלול. בגרם אחד של רקמת כבד);

צפיפות הרדיו של הכבד עם סטאטוזיס קטנה מצפיפות הרדיו של הטחול;

הדמיה של כלי דם תוך-כבדיים, פורטל וווריד נבוב תחתון כמבנים צפופים יותר בהשוואה לרקמת הכבד;

חוצה נורמלי כלי דםאזורי כבד עם ניגודיות רדיו מופחתת (אופייני לניוון שומני מוקד).

באופן כללי, CT הוא פחות אינפורמטיבי מאשר אולטרסאונד עבור נגעי כבד מפוזרים, אך זוהי שיטת הבחירה עבור מחלות מוקד.

היתרונות של MRI מודרני בשדה גבוה בהשוואה לשיטות הדמיה אחרות הם: ניגודיות גבוהה של תמונת רקמה הודות ליחס אות לרעש יתרון, היכולת לקבל תמונה מלאה של איבר בכל הקרנה, וכן משאבי תוכנה גדולים. משמש לאבחנה מבדלת.

עם זאת, כל שיטות האבחון להדמיה, למרות תכולת המידע הגבוהה למדי שלהן, אינן מאפשרות להעריך את נוכחותם של סימנים של סטאטו-הפטיטיס, מידת הפעילות והשלב שלה. שינויים פיברוטייםבכבד. לכן, על מנת לאמת את האבחנה, יש צורך ביופסיית ניקור.

הערך של ביופסיית ניקור כבד בפרקטיקה הקלינית שנוי במחלוקת. מצד אחד, רק ביופסיית כבד מאפשרת לבצע אבחנה מבדלת בין סטאטוזיס לסטאטהפטיטיס, להעריך את שלב הפיברוזיס ולהתבסס על נתונים היסטולוגיים לחזות את המשך מהלך המחלה, כמו גם לשלול סיבות אחרות לכבד. נֵזֶק. עם זאת, חוסר המודעות בקרב הרופאים לגבי ההיתכנות והמטופלים לגבי בטיחות השיטה מעכבת את ההחדרה הפעילה של ביופסיית ניקור הלכה למעשה.

בנוסף, הקריטריונים המורפולוגיים של NAFLD עדיין נידונים באופן פעיל. עד כה, הסיווג שהוצע על ידי Brunt E. (1999, 2001) היה בשימוש נרחב בפועל, המחלק את NAFLD בהתאם לדרגת הסטאטוזיס, פעילות הדלקת והשלב של פיברוזיס בכבד:

I. דרגות של סטאטוזיס של טיפות גדולות:

דרגה 0: ללא סטאטוזיס;
דרגה 1: סטאטוזיס עד 33% מהפטוציטים;
דרגה 2: סטאטוזיס 33-66% מהפטוציטים;
דרגה 3: סטאטוזיס יותר מ-66%.

II. ציוני NASH:

מעלה 1 (NASH מתון) - סטאטוזיס של 1-2 מעלות, ניוון בלון מינימלי באזור ה-3 של האקינוס, דלקת לוברית - חדירת לימפופלסמאצית מפוזרת או מינימלית, דלקת פורטל נעדרת או מינימלית;
דרגה 2 (NASH מתונה) - סטאטוזיס בכל דרגה (טיפות גדולות וקטנות), ניוון בלון בינוני באזור ה-3 של האקינוס, דלקת פורטל ולוברית קלה או מתונה באזור ה-3 של האקינוס, תיתכן פיברוזיס perisinusoidal;
NASH 3 מעלות (NASH חמור) - סטאטוזיס panacinar (מעורב), ניוון בלון חמור, דלקת לוברית חמורה, דלקת פורטל קלה או בינונית.

III. שלבי פיברוזיס:

שלב 1 - פיברוזיס perisinusoidal/pericellular באזור 3 של acinus, מוקד או נרחב;
שלב 2 - פיברוזיס perisinusoidal/pericellular באזור 3 של acinus, פיברוזיס פריפורטלי מוקדי או נרחב;
שלב 3 - פיברוזיס גישור מוקדי או נרחב;
שלב 4 - שחמת כבד.

עם זאת, על פי מספר מחברים, סיווג זה אינו משקף את כל מגוון התכונות המורפולוגיות שהתגלו בחולים עם NAFLD במהלך בדיקה היסטולוגית. לאחרונה, בהתבסס על הסיווג הקיים, פותח והוצע ציון הפעילות של NAFLD (NAS), המייצג הערכה מקיפה של שינויים מורפולוגיים בציונים ומשלב קריטריונים כמו סטאטוזיס (0-3), דלקת לוברית (0-2) ו ניוון בלון הפטוציטים (0-2). ציון של פחות מ-3 מאפשר לנו לא לכלול NASH, וציון של יותר מ-5 מצביע על נוכחות של הפטיטיס במטופל. סולם זה משמש בעיקר להערכת יעילות הטיפול ב-NAFLD, שכן הוא מאפשר לקבוע את מהימנות הדינמיקה של שינויים מורפולוגיים במהלך הטיפול בפרק זמן קצר יחסית.

במקרים בהם ביופסיית ניקור אינה אפשרית, האבחנה של NAFLD נקבעת בהתאם לאלגוריתם המאפשר הדרה שלב אחר שלב של מחלות כבד אחרות (טבלה 2).

בשל העובדה כי כל החולים עם טרשת נפוצה נמצאים בסיכון לפתח NAFLD, חולים עם השמנת יתר, סוכרת מסוג 2 או IGT והפרעות בחילוף החומרים של שומנים דורשים בדיקה נוספת, כולל שיטות קליניות, מעבדתיות ומכשיריות לאבחון NAFLD ובפרט, NASH . עם זאת, עד כה, NAFLD וביטוייו אינם נכללים לא בקריטריונים לאבחון טרשת נפוצה ולא באלגוריתם לבדיקת חולים החשודים כסובלים ממנה (טבלה 3).

סקר חולים בשלב של ביטויים פרה-קליניים של טרשת נפוצה כולל:

היסטוריה (תורשה, אורח חיים, הרגלי אכילה, פעילות גופנית);

מדידות אנתרופומטריות (מדד מסת גוף (BMI), מותניים (WC) וירך (HC), מדד WC/HC);

ניטור לחץ דם (BP), מחקר אלקטרוקרדיוגרפי;

הערכת פרופיל השומנים (TG, כולסטרול כולל, כולסטרול ליפופרוטאין בצפיפות גבוהה ונמוכה (כולסטרול HDL, כולסטרול LDL), פלזמה apo-B);

קביעת רמת הגלוקוז בצום, בדיקת סבילות לגלוקוז לפי אינדיקציות;

אינסולין בדם בצום.

בהתחשב בתדירות, התפקיד והמשמעות של NAFLD, האלגוריתם לבדיקת חולים עם טרשת נפוצה צריך לכלול שיטות קליניות, מעבדתיות ואינסטרומנטליות להערכת המצב המורפו-פונקציונלי של הכבד:

בדיקה אובייקטיבית (הערכה של hepatomegaly, splenomegaly, זיהוי של telangiectasia, אריתמה כף היד וכו ');

בדיקת דם קלינית (נוכחות טרומבוציטופניה, אנמיה);

הערכת פרמטרים ביוכימיים המשקפים את המצב התפקודי של הכבד (ALT, AST, GGTP, פוספטאז אלקליין, בילירובין כולל, פרוטרומבין, פרוטינוגרם);

אולטרסאונד של הכבד (דרגת סטאטוזיס, הפטומגליה, יתר לחץ דם פורטל);

Fibrogastroduodenoscopy (סקר לאיתור דליות של הוושט);

CT, MRI, סריקת רדיואיזוטופים של הכבד;

ביופסיה של ניקור כבד.

התוויות חובה לביופסיה הן:

גיל מעל 45 שנים וציטוליזה כרונית של אטיולוגיה לא ידועה;

שילוב של ציטוליזה כרונית של אטיולוגיה לא ידועה עם לפחות שני ביטויים של טרשת נפוצה, ללא קשר לגיל.

ניתן להעריך את מהלך NAFLD על סמך בדיקה היסטולוגית של הכבד. עם זאת, כאשר ביופסיה אינה זמינה, ישנם מנבאים המצביעים על סיכון גבוה להתקדמות של NAFLD עם התפתחות של הפטיטיס ופיברוזיס, אשר התגלו במהלך עיבוד סטטיסטי של התוצאות כמות גדולהתצפיות.

אלו כוללים:

גיל מעל 45 שנים;

נְקֵבָה;

BMI יותר מ-28 ק"ג/מ"ר;

עלייה בפעילות ALT פי 2 או יותר;

רמת TG יותר מ-1.7 mmol/l;

נוכחות של יתר לחץ דם עורקי;

סכרת סוג 2;

אינדקס IR (HOMA-IR) יותר מ-5.

זיהוי של יותר מ-2 קריטריונים מצביע על סיכון גבוה לפיברוזיס בכבד.

כדי לגבש אבחנה קלינית מלאה, יש צורך לקחת בחשבון את הנתונים של בדיקות קליניות, מעבדתיות ומכשיריות, זיהוי גורמים למהלך הבלתי חיובי של המחלה ומרכיבים אחרים של טרשת נפוצה. מכיוון שהאבחנה של "מחלת כבד שומני לא אלכוהולי" עדיין אינה זמינה ב-ICD-10 (WHO, 1998), הניסוח שלה על ידי המתרגלים יכול להתבצע תוך התחשבות בכללים לאבחון מחלת כבד אלכוהולית והפטיטיס נגיפית. באבחון עדיף לציין מלכתחילה את היחידה הנוזולוגית שכנגדה התפתח NAFLD, ולאחר מכן את צורת המחלה (הפטוזיס או NASH), מידת הסטאטוזיס (לפי אולטרסאונד), פעילות הפטיטיס ושלב שינויים פיברוטיים בכבד במקרה של הפטוביופסיה. אם לא בוצע מחקר מורפולוגי, המסקנה המקובלת, כמו במחלות כבד אחרות, היא: פיברוזיס לא מזוהה. דוגמאות לדוחות אבחון:

השמנת יתר בדרגה. מחלת כבד שומני לא אלכוהולי: סטאטוזיס דרגה II (לפי אולטרסאונד), פיברוזיס לא ידוע (לא בוצעה ביופסיה).

מחלה היפרטוניתשלב ב'. יתר לחץ דם עורקי בשלב I, סיכון גבוה. דיסליפופרוטינמיה משנית, בשילוב. סוכרת, אובחנה לאחרונה. השמנת יתר אני תואר. מחלת כבד שומני לא אלכוהולי: סטאטהפטיטיס לא אלכוהולית, פעילות מתונה, שינויים פיברוטיים בשלב 2 (פיברוזיס פריפורטלי).

סוכרת מסוג 2, פיצוי. מחלת כבד שומני לא אלכוהולי: סטאטהפטיטיס לא אלכוהולית, פעילות חמורה (מהלך חמור), פיברוזיס חמורה (מגשרת).

סוכרת מסוג 2, מנותקת. שחמת כבד כתוצאה מסטאטהפטיטיס חמורה שאינה אלכוהולית, תת פיצוי, ילד בדרגה B, יתר לחץ דם פורטלי חמור, מיימת, ורידים בולטיםורידים בדרגת הוושט II.

טיפול ב-NAFLD

בשל ההסתברות הגבוהה למהלך שלילי של NAFLD, במיוחד בשילוב עם ביטויים אחרים של טרשת נפוצה, כל החולים, ללא קשר לחומרת המחלה, דורשים ניטור וטיפול דינמיים. עם זאת, עדיין לא פותחו גישות טיפוליות סטנדרטיות לטיפול בחולים עם NAFLD.

כיווני הטיפול בשימוש בחולים עם NAFLD מבוססים על מנגנוני התפתחות המחלה, הכוללים בעיקר תסמונת IR ולחץ חמצוני, לכן המשימות החשובות ביותר עבור קטגוריה זו של חולים הן:

1. תיקון הפרעות מטבוליות:

ירידה במשקל הגוף (דיאטה ופעילות גופנית);

הגברת הרגישות של קולטנים תאיים לאינסולין (מטפורמין, תיאזולידינדיונים);

ירידה ברמות TG (פיברטים, סטטינים);

ריכוז מופחת של TNFa (pentoxifylline);

טיפול נגד יתר לחץ דם (אנטגוניסטים לקולטן לאנגיוטנסין II);

טיפול בלחץ חמצוני:

נוגדי חמצון ומגנים על הכבד (ויטמין E, סיליבינין, בטאין, N-אצטילציסטאין, חומצה ursodeoxycholic (UDC), חומצה א-ליפואית (ALA));

שחזור של מיקרוביוצנוזיס במעי (אוביוטיקה, פרוביוטיקה, פרה-ביוטיקה).

דִיאֵטָה. לקחת בחשבון רעיונות מודרנייםלגבי האטיולוגיה, הפתוגנזה וגורמי ההתקדמות של NAFLD, עקרונות התזונה הבאים מומלצים לחולים:

למטופלים עם עודף משקל והשמנה - ירידה בערך האנרגטי הכולל של התזונה. צריכת קלוריות יומית נבחרת בנפרד בהתאם למשקל הגוף, גיל, מין, רמת הפעילות הגופנית באמצעות נוסחאות מיוחדות. ראשית, חשב את מספר הקלוריות הדרושות לחילוף חומרים בסיסי:

לנשים:

18-30 שנים: (0.06 × משקל בק"ג + 2.037) × 240
31-60 שנים: (0.034 × משקל בק"ג + 3.54) × 240
מעל גיל 60: (0.04 × משקל בק"ג + 2.76) × 240

לגברים:

18-30 שנים: (0.06 × משקל בק"ג + 2.9) × 240
31-60 שנים: (0.05 × משקל בק"ג + 3.65) × 240
מעל גיל 60: (0.05 × משקל בק"ג + 2.46) × 240.

הערך המתקבל מוכפל במקדם הפעילות הגופנית (1.1 - פעילות נמוכה, 1.3 - בינוני, 1.5 - עבודה גופנית כבדה או ספורט פעיל) ומתקבלת תכולת הקלוריות של התזונה היומית. כדי להפחית את משקל הגוף, 500-700 קק"ל מופחתים מההוצאה האנרגטית היומית המחושבת. עם זאת, צריכת הקלוריות היומית המינימלית צריכה להיות לפחות 1200 קק"ל לנשים ולפחות 1500 לגברים. הוכח כי ירידה במשקל הגוף ב-5-10% מלווה בירידה בפעילות הפטוספלנומגליה, ALT, AST ומתאם עם נסיגה של סטאטוזיס בכבד. יש לקחת בחשבון שירידה מהירה במשקל עלולה להוביל להתפתחות NASH "חריפה" עם היווצרות של פיברוזיס פורטלי, נמק מרכזי על רקע עלייה משמעותית בפעילות הדלקתית עקב עלייה בזרימת FFA לתוך כבד על רקע ליפוליזה היקפית. עבור חולים שמנים עם NAFLD, בטוח ויעיל להפחית את משקל הגוף ב-500 גרם בשבוע לילדים וב-1600 גרם בשבוע למבוגרים.

הגבלת שומנים ל-25-30% מערך האנרגיה הכולל של מזון;

היחס בין חומצות שומן רב בלתי רוויות (FA) במזון הוא יותר מ-1 (החרגה של חמאה, שומן מן החי, מרגרינה קשה וכו', צריכה של מזונות עשירים ב-FA רב בלתי רווי - שמן צמחי, פירות ים, דגים, עופות, זיתים, אגוזים, תוך התחשבות בצרכי אנרגיה);

הפחתת צריכת מזונות עתירי כולסטרול (לא יותר מ-300 מ"ג ליום) - סילוק פסולת (כבד, כליות), קוויאר, חלמון ביצה, נקניקיות מעושנות גולמיות, בשר שומני ומוצרי חלב;

אי הכללת מוצרים שהוכנו כתוצאה מעיבוד מזון כגון טיגון, טיגון עמוק וכו';

העשרת מזון בויטמינים ופרה-ביוטיקה טבעית (פירות, ארטישוק ירושלמי, כרישה, ארטישוק);

עבור חולים עם IGT וסוכרת מסוג 2, רלוונטית דיאטה שאינה כוללת פחמימות פשוטות והגבלת פחמימות מורכבות, המסייעת בהשגת שליטה מטבולית.

. מצב נדרשהטיפול בחולים עם NAFLD הוא פעילות גופנית. יש לו השפעה חיובית על ירידה במשקל ורגישות לאינסולין, תוך הגברת זרימת ה-FFA לתוך רקמת שריר, שם מתרחש החמצון שלהם, ובכך מפחית את ה-IR. מידת ההפחתה ב-IR, ככלל, תואמת את עוצמת הפעילות הגופנית, שמומלץ לבצע אותה לפחות 3-4 פעמים בשבוע, הנמשכת 30-40 דקות.

רגישות מוגברת של קולטנים תאיים לאינסולין . תרופות בסיסיות לטיפול בתסמונת IR בחולים עם NAFLD עשויות לכלול גורמים רגישים לאינסולין - ביגואנידים (מטפורמין) ותיאזולידינדיונים (פיוגליטזון, רוזיגליטזון) - תרופות המגבירות את הרגישות של הקולטנים הסלולריים לאינסולין. ניסיון בשימוש בתרופות אלו מצביע על השפעה חיובית על הביטויים הקליניים והמורפולוגיים של NAFLD בצורה של ירידה בפעילות של אינדיקטורים לתסמונת ציטוליטית, מידת הסטאטוזיס ודלקת. אך באופן כללי, נושא השימוש בתרופות אלו בחולים עם NAFLD מצריך מחקר נוסף, הנובע מהיעדר שיטות מתאימות לניטור יעילות הטיפול (הפטוביופסיה) בעבודה המבוצעת.

תרופות להורדת שומנים בדם . בהתחשב בפתוגנזה של המחלה, השימוש בתרופות להורדת שומנים בדם מקבוצת הפיברטים עשוי להיות יעיל בחולים עם NAFLD. עם זאת, תוצאות מחקר עם מתן clofibrate לחולים עם NAFLD הראו את חוסר היעילות שלו. אל לנו לשכוח את האפשרות לפתח דלקת כבד הנגרמת על ידי פיברטים. לסטטינים יש גם מספר התוויות נגד הקשורות להשפעות הכבד שלהם. באופן כללי, הנתונים מהעבודה שבוצעו סותרים ומצביעים על צורך במחקר נוסף של אפשרות השימוש בתרופות אלו בחולים עם NAFLD.

Pentoxifylline. ירידה בריכוז של גורם necrotizing tumor-a (TNFa) חשובה להתקדמות של NAFLD. בעל פעילות ביולוגית גבוהה, TNFa משפר IR ומוביל להתפתחות של עקה חמצונית. ירידה ברמתו בדם קשורה לרגרסיה של ביטויים קליניים ומורפולוגיים של NAFLD. אפקט דומה נמצא עם pentoxifylline. מתן תרופה זו לחולים עם NASH במינון יומי של 1200 מ"ג למשך 12 חודשים היה קשור לירידה בתסמונת הציטוליטית ולשיפור משמעותי בפרמטרים היסטולוגיים ב-67% מהחולים.

אנטגוניסטים לקולטן לאנגיוטנסין II. היווצרות גישה זו נובעת מתפקידו של אנגיוטנסין בהתקדמות של NASH. הוכח כי על ידי קידום שגשוג של מיופיברובלסטים, נדידת תאים, סינתזה של קולגן וציטוקינים פרו-דלקתיים, הוא מפעיל את תהליכי הפיברוגנזה בכבד. לכן, השימוש בחוסמי קולטן לאנגיוטנסין בחולים עם NAFLD נחקר כעת. לפיכך, נטילת לוסרטן בחולים עם NASH ויתר לחץ דם עורקי במינון יומי של 50 מ"ג למשך 38 שבועות הובילה לירידה משמעותית ב-ALT וב-GGTP, אשר שולבה עם ירידה בדרגת הסטאטוזיס והפעילות הדלקתית.

נוגדי חמצון. השימוש בנוגדי חמצון בחולים עם NAFLD מוצדק על ידי נוכחות של עקה חמצונית, אשר מאושרת על ידי עלייה בפלזמה של סמן עקה חמצונית, thioredoxin, וירידה בריכוז גורמים נוגדי חמצון בחולים עם NASH. אפשרות השימוש בוויטמין E נבדקת כעת באופן פעיל, שיעילותו הוכחה במספר מחקרים. ישנן גם מספר עבודות זרות ומקומיות המוקדשות להערכת ההשפעה של UDC על המצב המורפופונקציונלי של הכבד. מנגנוני הפעולה של חומצה הידרופלית זו קשורים לעובדה שעל ידי נורמליזציה של מחזור הדם הכבד של חומצות מרה ומספר ביולוגית חומרים פעיליםעל ידי עקירת חומצות מרה רעילות, הוא עוזר לסלק עודף כולסטרול בהפטוציטים על ידי הפחתת הסינתזה והספיגה שלו מהמעי. ל-UDC יש גם אפקט cytoprotective ואנטי-אפופטוטי, המונע התפתחות של עקה חמצונית, מה שמאפשר להשתמש בו בשני שלבי NAFLD.

לגבי ALA, הוכח כי יש לו השפעה פליאוטרופית על הגוף כולו, בעל השפעה חיובית על אנרגיה, שומנים (מעכב סינתזת כולסטרול, דיכוי שחרור FFA מרקמת השומן, המונע התפתחות של סטאטוזיס הפטוציטים) ופחמימה (מפחיתה IR, משפרת את הספיגה והניצול של תאי הגלוקוז, מגבירה את הרגישות של קולטנים תאיים לאינסולין) סוגים של חילופים.

בנוסף, ל-ALA, בעל פוטנציאל חיזור נמוך, השפעה נוגדת חמצון רבת עוצמה, הפועלת ישירות על הכבד, מסייעת להגברת חומרים משחררי רעלים בהפטוציטים (משקמת גלוטתיון) ומשפרת שינויים מורפולוגיים.

שחזור של מיקרוביוצנוזיס במעי. למרבה הצער, רוב המחקרים המאשרים את התפקיד הפתוגני של דיסביוזיס במעיים ביצירת NAFLD ואת יעילותן של תרופות אנטיבקטריאליות בטיפול בנוסולוגיה זו מתוארכים לשנות ה-80-90 של המאה הקודמת.

לכן, שאלת תברואה במעיים תרופות אנטיבקטריאליותנשאר פתוח. אנטיביוטיקה מומלצת רק אם יש רגיש מאומת פלורה אופורטוניסטיתבמעיים או היווצרות מחלה לאחר טיפול כירורגי בחלל הבטן, למשל, "תסמונת לולאת adductor". יתרון הבחירה במקרה זה שייך לתרופות בעלות יכולת להצטבר היטב במרה עם השפעת מעבר משני דרך מערכת העיכול, הכוללות פלואורוקינולונים מהדור הראשון (ציפרלקס). כמו כן, ניתן להשתמש בחומרי חיטוי למעיים, כגון מטרונידזול או ניפורוקסאזיד, ותרופות שאינן נספגות במעי, כגון ריפקסימין.

בכל שאר המקרים, כאשר אין אינדיקציות לשימוש באנטיביוטיקה, יש לבצע תברואה של המעיים בחולים עם NAFLD עם פרה-ביוטיקה, ותרופת הבחירה במקרה זה היא Eubicor. היתרון שלו הוא בהרכב המאוזן שלו, הכולל סיבים תזונתיים ושמרי יין ( ש ויני). בנוסף לאפקט פרה-ביוטי רב עוצמה, ל-Eubicor תכונות ספיגה טובות, המאפשרות לא רק לשחזר מיקרופלורה רגילה, אלא גם לבצע ניקוי רעלים. על פי תוצאות המחקר, נטילת Eubicor בקטגוריה זו של חולים תרמה להפחתה נוספת בדיסליפופרוטינמיה ולעלייה ברגישות לאינסולין.

טיפול במערכת העיכול ללא אלכוהול

באופן כללי, הדרישות לתרופות המשמשות לטיפול ב- NAFLD הן גבוהות למדי. קודם כל, הם צריכים להיות בטוחים ככל האפשר מנקודת המבט של רעילות הכבד; רצוי גם השפעתם החיובית על שיפור השינויים הקליניים, המעבדתיים והמורפולוגיים בכבד.

הניסיון שלנו בטיפול בחולים עם NAFLD בשלב הפטוזיס מורכב משימוש בשילוב של ALA עם Eubicor. ל-ALA (תרופה "Berlition", יצרנית - ברלין-כימי, גרמניה) נקבעו 600 יחידות לווריד למשך 14 ימים, עם מעבר למתן פומי באותו מינון יומי, פעם אחת למשך 6 חודשים. ל-Eubicor נרשמו 2 שקיות 3 פעמים ביום עם הארוחות. תוצאות העבודה הראו השפעה חיובית של Berlition ו- Eubicor לא רק על שומנים ושומן חילוף חומרים של פחמימות, אלא גם על מידת הניוון השומני בכבד על פי תוצאות אולטרסאונד ומחקרים מורפולוגיים. הדינמיקה החיובית של שינויים אלו חשובה הן להיווצרות IR מערכתי, שהוא הגורם העיקרי להתפתחות טרשת נפוצה, והן למהלך של NAFLD עצמו והתפתחות NASH. לכן, תרופות אלו, יחד עם טיפול לא תרופתי, יכולות להיחשב כאמצעי לטיפול בסיסי לשלב הראשון של NAFLD - GL.

טיפול ב-NASH

כאשר NASH התפתח בחולים, הטיפול במחלה הוגבר עם שילוב נוסף של מטפורמין (התרופה "Siofor", מיוצרת על ידי Berlin-Chemie, גרמניה) במינון של 1500 מ"ג ליום עם UDC (התרופה "Ursosan" מבית PRO.MED.CS Praha a.s.) במינון של 15 מ"ג לכל ק"ג משקל גוף, עם מנה בודדת שעה לאחר ארוחת הערב. משך הטיפול נבחר בנפרד; ככלל, הוא היה לפחות 6 חודשים, ולעתים הגיע ל-12 חודשים או יותר. משך הקורס היה תלוי בחומרת הביטויים הקליניים, תאימות ודינמיקה של פרמטרים מעבדתיים ואינסטרומנטליים במהלך הטיפול. מתן תרופות אלו לווה בירידה לא רק בביטויים הקליניים והמעבדתיים של המחלה, אלא גם תרם באופן משמעותי לשיפור התמונה ההיסטולוגית של הכבד. יחד עם זאת, טיפול משולב בקטגוריה זו של חולים היה שיטת הבחירה, שכן בקבוצה שקיבלה בו-זמנית Siofor, Berlition ו- Ursosan הייתה הדינמיקה של אינדיקטורים לתסמונות של ציטוליזה, כולסטזיס, כמו גם שומן ופחמימות. חילוף החומרים היו משמעותיים יותר. במהלך הטיפול, חולים עם NASH חוו גם התפתחות הפוכה של ניוון שומני, ירידה משמעותית בחומרת השינויים הדלקתיים, וללא התקדמות של שלב הפיברוזיס בכבד. לפיכך, טיפול משולב משפיע על המנגנונים האטיופתוגנטיים העיקריים של היווצרות הפרעות מטבוליות, מוביל לשיפור בחילוף החומרים של שומנים ופחמימות בצורה של נורמליזציה של רמות HDL, TG ומדד IR בחולים עם NASH.

UDC (Ursosan) 15 מ"ג/ק"ג ליום.

דיאטה להורדת שומנים;

פעילות גופנית - לפחות 3-4 פעמים בשבוע למשך 30-40 דקות;

פיצוי על סוכרת (על רקע דיאטה בשילוב עם תרופות היפוגליקמיות דרך הפה או אינסולין);

Eubicor 2 שקיות 3 פעמים ביום;

מטפורמין (Siofor) במינון שנבחר בנפרד בהתאם לרמת הגליקמיה (אין לרשום לחולים עם צורות מתקדמות של NAFLD, עם אי ספיקת כבד עקב הסיכון לפתח חמצת לקטית);

ALA (Berlition) 600 יחידות ליום;

UDC (Ursosan) 15 מ"ג/ק"ג ליום.

יתר לחץ דם עורקי בחולים עם NAFLD הוא אחד מגורמי הסיכון להתקדמות של פיברוזיס, לכן העדפה בעת הבחירה תרופה להורדת לחץ דםכדי לתקן את רמות לחץ הדם (BP), יש להשתמש בתרופות מקבוצת האנטגוניסטים לקולטן לאנגיוטנסין II. אלגוריתם מומלץ לבחירת טיפול לחולים עם NAFLD ויתר לחץ דם עורקי:

לפיכך, יש חשיבות לאבחון בזמן של NAFLD וזיהוי גורמי סיכון אפשריים למהלך הבלתי חיובי של המחלה, שכן התחשבות בהם מאפשרת לבחור שיטת טיפול נאותה המונעת התקדמות נוספת של NAFLD. בהקשר זה, יש לבדוק את כל החולים עם טרשת נפוצה שיש להם סבירות גבוהה ללקות ב-NAFLD ובמיוחד NASH כדי להעריך את המצב המורפו-פונקציונלי של הכבד. יחד עם זאת, למרות העובדה שגיבוש הסטנדרטים לאבחון וטיפול ב-NAFLD נותרה בעיה בלתי פתורה, מומחים רפואיים, בהתבסס על הצורך הקיים, יכולים להשתמש באלגוריתמים המוצעים בתרגול שלהם.

לשאלות בנושא ספרות נא לפנות לעורך.

ס.נ.מהדייב
ו.ב. גרינביץ', דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור
יו.א. קרבצ'וק, מועמד למדעי הרפואה
A. V. Braschenkova
VMA על שם. ש.מ. קירובה, סנט פטרסבורג

היא תסמונת פתולוגית משנית או עצמאית המאופיינת בהצטברות שומן ברקמת הכבד. הסיבה להתפתחות המדינה הזוהיא צריכת אלכוהול; מחלות מלוות בהפרעות מטבוליות (סוכרת, פתולוגיה בלוטת התריס, תת ספיגה ואחרים), כמו גם נטילת תרופות מסוימות. להפטוזיס שומני אין ספציפי תמונה קליניתונשאר אסימפטומטי במשך זמן רב. האבחון מורכב מביצוע ביופסיית כבד, וכן מחקרי הדמיה (MRI של הכבד, סינטיגרפיה, אולטרסאונד). הטיפול הוא שמרני, הפרוגנוזה חיובית.

התזונה המכונה "מערבית" - תזונה עשירה בשומנים מוקשים, פחמימות פשוטות, כמו גם אורח חיים עם רמת פעילות גופנית נמוכה - מובילה גם להפרעה בחילוף החומרים של שומנים, פחמימות וניוון שומני של הפטוציטים. קבוצה נפרדת של גורמים התורמים להצטברות שומן בכבד היא מחסור תורשתי של אנזימים המעורבים בחילוף החומרים של שומנים. לעתים קרובות אי אפשר לזהות את הגורם האטיולוגי, שכן אין נזק כבד טהור ממקור זה או אחר. הפרעות אכילה, צריכת אלכוהול, שימוש בתרופות הם גורמים המתרחשים כמעט בכל מטופל.

פתוגנזה

ללא קשר לגורם העיקרי למחלה, עם הפטוזיס שומני (במיוחד אטיולוגיה לא-אלכוהולית), מתרחשת תנגודת לאינסולין, בתורה, שינויים דיסטרופייםבכבד הם אחד מהקשרים הפתוגנטיים של התסמונת המטבולית. הצטברות השומן בהפטוציטים וביניהם נגרמת כתוצאה מצריכה עודפת של שומנים עקב היפרליפידמיה או נזקי אלכוהול, פגיעה בניצול שומנים בתהליך החמצן וכן הפרשה מופחתת של מולקולות שומן מהתאים עקב פגיעה בסינתזה של אפופרוטאין, אשר יוצר צורות הובלה של שומנים (זה מסביר כבד שומני אליפוטרופי).

מִיוּן

ישנן שתי צורות מחלת כבד שומני, שהן יחידות נוזולוגיות עצמאיות: כבד שומני אלכוהולי וסטאטהפטיטיס לא אלכוהולית. בין כל החולים העוברים ביופסיית כבד, נרשמת סטאטוזיס לא אלכוהולית ב-7-8% מהמקרים. פגיעה באלכוהול שכיחה יותר - היא מתרחשת פי 10 יותר. בהתאם לסוג שקיעת השומן באונת הכבד, ניתן להבחין בין הצורות המורפולוגיות הבאות: מפוזר מוקד (לעתים קרובות אין לו ביטויים קליניים), מפוזר חמור, אזורי (שומן מצטבר בחלקים שונים של האונה הכבדית) ומפוזר (סטאטוזיס מיקרו-וסיקולרית) .

הפטוזיס שומני מסווג לראשוני, הנגרמת על ידי הפרעות מטבוליות אנדוגניות (השמנת יתר, סוכרת, היפרליפידמיה), ומשנית - הסיבה לה היא השפעות חיצוניות, שעל רקע מתפתחות הפרעות מטבוליות. הפטוזיס משנית כולל נזק לכבד בעת נטילת תרופות מסוימות (קורטיקוסטרואידים, אסטרוגנים סינתטיים, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, מתוטרקסט, טטרציקלין); תסמונת חוסר ספיגה במהלך התערבויות כירורגיות בדרכי העיכול (אילו-ג'ונלי אנסטומוזה, גסטרופלסטיקה כשיטה לטיפול בהשמנת יתר, כריתה של קטעי מעיים); עם תזונה פרנטרלית ארוכת טווח, צום, מחלת וילסון-קונובלוב וכו'.

תסמינים של מחלת כבד שומני

המורכבות של פתולוגיה זו נעוצה בעובדה שלמרות שינויים מורפולוגיים משמעותיים, לרוב החולים אין סימנים קליניים ספציפיים. 65-70% מהחולות הן נשים, ורובן סובלות מעודף משקל. חולים רבים סובלים מסוכרת שאינה תלויה באינסולין. לרוב המוחלט של החולים אין תסמינים האופייניים לנזק לכבד.

תיתכן תחושה מעורפלת של אי נוחות בחלל הבטן, כאב כאב קל בהיפוכונדריום הימני, אסתניה. הכבד מוגדל ועלול להיות מעט כואב במישוש. לעיתים המחלה מלווה בתסמונת דיספפטית: בחילות, הקאות והפרעות בתפקוד המעי. תיתכן הצהבה מסוימת של העור. עם נזק לכבד מפושט עלולים להתרחש אפיזודות של דימום, יתר לחץ דם והתעלפות, אשר מוסבר על ידי שחרור כתוצאה מ תהליך דלקתיגורם נמק של גידול.

אבחון

הסימפטומים הקליניים אינם ספציפיים; התייעצות עם הפטולוג מציעה הפטוזיס שומני וקובעת טקטיקות אבחון. בדיקות כבד ביוכימיות גם אינן מגלות שינויים משמעותיים; ניתן להגדיל את הטרנסמינאזות בסרום פי 2-3, בעוד שהערכים הנורמליים שלהן אינם שוללים נוכחות של הפטוזיס שומני. שיטות האבחון העיקריות מכוונות להחריג מחלות כבד אחרות. נדרשת בדיקת דם כדי לבדוק נוכחות של נוגדנים ספציפיים לגורמים הגורמים לדלקת כבד נגיפית, ציטומגלווירוס, וירוס אפשטיין-בר ואדמת; קביעת סמנים לנזק אוטואימוני בכבד.

נבדקת רמת הורמוני בלוטת התריס בדם, שכן תת פעילות בלוטת התריס עלולה לגרום למחלת כבד שומני. אולטרסאונד של איברי הבטן יכול לחשוף סימנים של סטאטוזיס שומני אם הנגע מכסה יותר משליש מרקמת הכבד. תפקיד חשוב ממלא ביופסיית כבד עם בדיקה מורפולוגית של דגימת הביופסיה. סימנים היסטולוגיים של הפטוזיס שומני כוללים תופעות של ניוון שומני, דלקת תוך לוברית, פיברוזיס וסטאטונקרוזה. לרוב, נוכחות של ניוון טיפות גדולות מזוהה.

שיטת אבחון אינפורמטיבית המאפשרת לזהות שינויים בפרנכימה היא MRI של הכבד. כדי לזהות סטאטוזיס מוקדית, נעשה שימוש בסריקת רדיונוקלידים של הכבד. תוכנית האבחון כוללת בהכרח שיטות להערכת מחלות נלוות המשפיעות על התקדמות הנזק לכבד ועל הפרוגנוזה למטופל. על מנת להעריך את תפקוד ניקוי הרעלים של הכבד, מבוצע C13-methacetin. בדיקת נשימה. תוצאות המחקר הזה מאפשרות לנו לשפוט את מספר ההפטוציטים המתפקדים.

טיפול בהפטוזיס שומני

המטופלים מטופלים במרפאה חוץ או במחלקה גסטרואנטרולוגית. יש להעריך את המצב התזונתי ולקבוע טיפול דיאטטי. במקרים מסוימים, דיאטה היא השיטה המרכזית והיחידה לטיפול בהפטוזיס שומני. תזונה טיפולית כוללת הגבלת שומנים מן החי, צריכת חלבון בכמות של 100-110 גרם ליום וצריכה מספקת של ויטמינים ומיקרו-אלמנטים.

הטיפול הוא שמרני, מתבצע במספר כיוונים. משתמשים בתרופות ליפוטרופיות המבטלות חדירת שומן לכבד: חומצה פולית, ויטמין B6, B12, חומצה ליפואית, פוספוליפידים חיוניים. על מנת להפחית את ההשפעה של הגורם הפתוגני העיקרי (תנגודת לאינסולין), נדרש תיקון משקל עודףגופים. ירידה של אפילו 5-10% ממשקל הגוף מביאה לשיפור משמעותי בחילוף החומרים של פחמימות ושומנים.

עם זאת, קצב הירידה במשקל צריך להיות 400-700 גרם בשבוע; ירידה מהירה יותר במשקל עלולה להוביל להתקדמות של הפטוזיס שומני ולהתפתחות אי ספיקת כבד, כמו גם היווצרות אבנים בכיס המרה (תרופות חומצה אורסודיאוקסיכולית נקבעות למניעת היווצרות אבנים). כדי להגביר את פעילותם של תהליכי זרחן חמצוני בשרירים, וכתוצאה מכך, ניצול חומצות שומן, יש לציין פעילות גופנית המשפרת גם את רגישות הקולטנים לאינסולין. טיפול תרופתי בעמידות לאינסולין מתבצע באמצעות תיאזולידינדיונים וביגואנידים.

הכיוון הבא של הטיפול הוא טיפול להורדת שומנים בדם. עם זאת, לא הוכח באופן סופי אם נטילת סטטינים בטוחה להפטוזיס שומני, שכן לתרופות אלו עצמן יש את היכולת לפגוע בהפטוציטים. כדי לנרמל את תפקודי הכבד, נקבעים מגיני hepatoprotectors. ויטמין E, חומצה ursodeoxycholic, betaine, taurine משמשים. נערך מחקר על היעילות של חוסמי קולטן פנטוקסיפלין ואנגיוטנסין בפתולוגיה זו.

לכן, נקודות מפתחהטיפולים בהפטוזיס שומני כוללים ביטול הגורם האטיולוגי (כולל צריכת אלכוהול), נרמול משקל ותזונה. טיפול תרופתי הוא בעל ערך עזר. לחולים הסובלים מאלכוהוליזם, העדיפות הראשונה היא טיפול אצל נרקולוג.

פרוגנוזה ומניעה

להפטוזיס שומני יש פרוגנוזה חיובית יחסית. ברוב המקרים, ביטול הגורם למחלה מספיק כדי לשחזר את הכבד. נשמרה יכולת העבודה של החולים. אתה בהחלט צריך לעקוב אחר המלצות הגסטרואנטרולוג לגבי תזונה, פעילות גופנית, ולהימנע מצריכת אלכוהול. במקרה של המשך פעולה של גורמים הפטוטרופיים, שינויים דלקתיים ודיסטרופיים בכבד מתקדמים, והמחלה עלולה להתקדם לשחמת.

מניעה מורכבת מביטול ההשפעות של גורמים מזיקים רעילים, כולל אצטלדהיד, זיהוי בזמן של מחלות אנדוקריניות ואחרות וטיפול יעיל בהן, שמירה על משקל תקין ורמת פעילות מספקת.