» »

דימום מדליות של הוושט: מדוע הוא מתרחש וכיצד לחסל אותו. דימום מדליות של הוושט עם תסמונת יתר לחץ דם פורטלי דליות של הוושט ICD 10
30.06.2020

דימום מורחבים של ורידים הוא סיבוך מסוכן שיכול להתפתח עם מספר מחלות של הכבד ומערכת העיכול העליונה. פתולוגיה זו מאופיינת בדימום שופע לתוך לומן של איברים פנימיים. מצב זה מתפתח בדרך כלל במהירות ומגיב בצורה גרועה מאוד לטיפול שמרני. כדי למנוע התפתחות של פתולוגיה זו, חשוב ביותר לברר מה מעורר אותה, אילו תסמינים היא באה לידי ביטוי וכיצד לעזור לחולה עם דימום מדליות.

תיאור המחלה

בין הסיבוכים של תסמונת יתר לחץ דם פורטלי, דימום מורחבים של הוושט מאובחן לרוב. על פי ICD-10 (קוד (I85.0)), פתולוגיה זו שייכת לקטגוריה של מחלות של מערכת הדם.

אם כבר מדברים על מנגנון ההתפתחות של דימום, קודם כל עלינו להזכיר קפיצה חדה בלחץ בתוך וריד השער או הפרעה בקרישת הדם. לפעמים דימום מורחבים של הוושט (ב-ICD-10 המחלה מסווגת בסעיף המשנה "מחלות של ורידים, כלי לימפה ובלוטות לימפה, שאינן מסווגות במקום אחר") נחשב לביטוי הקליני הראשון של יתר לחץ דם פורטלי. דימום מתפתח לעיתים קרובות בילדות בחולים שכבר עברו ניתוח עקב הגדלה של כלי הדם של הוושט.

סיבות להתפתחות

הפתולוגיה יכולה לנבוע ממספר מחלות של מערכת העיכול, החל ממחלות המשפיעות ישירות על הוושט ומערכת העיכול וכלה בבעיות בכבד. אגב, הפרעות בתפקוד הבלוטה הנגרמות מנזק ויראלי או רעיל הן הגורם השכיח ביותר לדימום מהוורידים המורחבים של הוושט. שחמת ופתולוגיות כבד כרוניות אחרות מאופיינות בסטגנציה של דם פורטל ודליות. תוצאה טבעית של התקדמות מחלות כאלה היא התרחבות מקלעת הוורידים השטחית בחלק התחתון של הוושט. מכיוון שכלי הדם ממוקמים קרוב מאוד לקרום הרירי, ישירות מתחתיו, הם יכולים להיפצע בקלות ולהפוך למקור לדימום עז. במקרים מסוימים ניתן לעצור את הדימום רק בניתוח.

בין הגורמים המקומיים המעוררים את התפתחותו של סיבוך זה, ראוי לציין אפילו אפיזודות חסרות משמעות לכאורה של פגיעה בקרום הרירי של הוושט. אלו כוללים:

  • ריפלוקס ושט;
  • הוושט של בארט;
  • גידולים ממאירים (במיוחד לעתים קרובות קרצינומה של תאי קשקש או אדנוקרצינומה).

בנוסף לסיבות אלו, דימום יכול להתרחש כתוצאה מפגיעה בשטח דפנות הוושט על ידי גוף זר וכן כוויות של הקרום הרירי או חשיפה לחומרים רעילים. גורמים אפשריים להתפתחות שטפי דם הם לעיתים דיברטיקולום של הוושט ובקע סרעפתי חנוק.

קטגוריה נפרדת של גורמים לדימום מדליות של הוושט כוללת טעויות רפואיות. נזק לחלק זה של מערכת העיכול מתרחש במהלך הליכי אבחון ופרוצדורות כירורגיות רשלניות.

סימנים עיקריים של דימום כרוני

הסיכון לדימום נמוך יחסית, ולכן פתולוגיה זו נדירה ביותר. אך יחד עם זאת, אין לבלבל בין דימום מוורידים מורחבים של הוושט לבין דימום כרוני שנגרם כתוצאה מנזק קל לקרום הרירי. דימום כזה הוא בעל אופי חוזר וקבוע ומתבטא בתסמונת האנמית המכונה, המאופיינת ב:

  • עייפות פיזית ונפשית מהירה;
  • חיוורון של העור והריריות;
  • התקפי כאב ראש;
  • סְחַרחוֹרֶת.

תסמינים אלו ואחרים של אנמיה צריכים להוות בסיס לבדיקת דם קלינית, שעל פי תוצאותיה כל מומחה יזהה רמות מופחתות של כדוריות דם אדומות והמוגלובין. הם יהפכו לסיבה לאבחון יסודי יותר. לעתים נדירות, דימום יכול לגרום לנחירות במהלך ההריון.

תסמינים של דימום חריף

סוגי הדימום מ-ICD-10 אינם מחולקים לכרוני ולאקוטי. יתר על כן, האחרון הוא אינטנסיבי ומאופיין במכלול סימפטומים נפרד. הסימן העיקרי לדימום חריף מורחבים מורחבים של הוושט הוא הקאות דמיות. המסות הפורצות מחלל הפה הן בצבע אדום בוהק ללא קרישי דם, מה שמעיד על פתיחת דימום מסיבי שנגרם כתוצאה מנזק או ניקוב של דפנות האיבר.

לשם השוואה, עם דימום כרוני מדליות ורידים בנפח קטן של הוושט, הצבע והעקביות של ההקאה מזכירים טחון קפה עקב הטרנספורמציה של המוגלובין בהשפעת חומצה הידרוכלורית. במקרה זה, הקיא מקבל גוון דובדבן ונצפים בו קרישים.

סימפטום שכיח נוסף הוא שינויים ביציאות. עם חדירת דם קבועה למעיים, הצואה הופכת למלנה, כך שהצואה דומה למסה שחורה, נוזלית למחצה, זפתית. צואה כזו אינה נצפית מיד לאחר דימום, אלא זמן מה לאחר קרע של כלי דם, אשר מוסבר על ידי פרק הזמן המקביל למעבר הדם דרך מערכת העיכול לפי הטבעת. ברוב המקרים, עבור דימום חריף מדליות של הוושט (ICD-10 קוד I85.0), חולים חווים כאבים בבטן החזה התחתונה או האפיגסטרית העליונה.

בדיקת חולים לחשודים לדימום

אם למטופל יש היסטוריה של מחלות שעלולות לעורר דימום מוורידי הוושט (שחמת הכבד, מחלות מערכת העיכול, הפטיטיס, מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטי, כיב), על הרופא לשאול בפירוט על מקור סיבוך זה של המחלה. החולה או קרוביו, התנאים להופעת תסמינים האופייניים לפתולוגיה בין אם קדמה להופעתם הרמה כבדה או שימוש בתרופות.

הדרך האינפורמטיבית והקלה ביותר לאשר דימום כרוני היא בדיקת דם קלאסית, המאפשרת לקבוע את הרמה המופחתת של המוגלובין בדם ואת כדוריות הדם האדומות החסרות. בנוסף, אם יש קשיים בביצוע אבחנה, מומלץ למטופל לבדוק את ההפרשה לאיתור דם סמוי, במיוחד אם המטופל מתלונן על שינויים ספציפיים בצואה.

אנדוסקופיה של לומן הוושט מסוגלת לקבוע אבחנה סופית בדיוק מוחלט. הליך אבחון זה מאפשר לזהות חזותית את עובדת הדימום בוושט, לקבוע את מקור זרימת הדם ולבנות טקטיקות טיפול נוספות. בחירת הטכניקה הטיפולית תהיה תלויה במידה רבה בנפח ואופי הנגע, בכמות איבוד הדם, שכן מדובר במצב חירום ומסכן חיים של המטופל. אם יש דימום מורחבים של הוושט, אין לדחות את הטיפול.

טיפול שמרני

במקרים לא פשוטים, שיטות טיפול לא רדיקליות יעילות מאוד. כאשר מתבצעת אבחנה, מתבצע עירוי של דם טרי טרי התואם לקבוצה ול-Rh. העירוי מתבצע באמצעות נפח הדם המוזרק נקבע על פי רווחתו הכללית של המטופל, רמת ההמוגלובין ותאי הדם האדומים, וכן מספר ההמטוקריט ומדדי לחץ הדם. כמות הדם המינימלית לעירוי היא 200-250 מ"ל, אך במקרה של דימום חמור מדליות של הוושט, שאינו מפסיק, ניתן לתת למטופל יותר מ-1.5 ליטר דם במהלך היום הראשון. בנוסף, פלזמה, Vikasol ו- Pituitrin ניתנות בהכרח. בנוסף, הם עשויים לרשום תרופות המכילות חומצה אמינוקפרואית ולהתקין ספוג המוסטטי.

אכילת מזון דרך הפה במהלך תקופת הטיפול אסורה. עד להפסקת הדימום, רושמים למטופל תרופות מיוחדות למתן פרנטרלי. בנוסף, חשוב לחדש את מאזן הנוזלים, האלקטרוליטים, המלחים והוויטמינים בגופו. עירוי התרופות מתבצע באיטיות, שכן עקב עומס יתר חד של מיטת כלי הדם, עלול להתפתח דימום חוזר. על מנת למנוע תסמונת היפרתרמית, תמיסות רפואיות מקוררות לטמפרטורה של 32-33 מעלות צלזיוס, וקומפרס קרח מונח על האזור האפיגסטרי.

טיפול בהמשך

דימום מדליות של הוושט מצריך מרשם של תרופות אנטיבקטריאליות ותרופות אחרות שיסייעו להתמודד עם שיכרון כללי של הגוף. במקרה של אנמיה חמורה, המאיימת על התפתחות היפוקסיה, נותנים למטופל צנתרים לאף לאספקת חמצן לח.

במקרה של דימום בלתי פתיר מסובך, תרופות סטרואידיות (Dexamethasone, Prednisolone) כלולות בתוכנית הטיפולית. אם יתר לחץ דם פורטלי מתפתח בתוך הכליות, אז על מנת לפתח כישלון, נקבעת תמיסה של "חומצה גלוטמית" בריכוז של אחוז אחד.

אם הטיפול בוצע בזמן, מצבו של המטופל יתחיל להשתפר בביטחון לאחר 6-8 שעות: נצפה התייצבות של הדופק ולחץ הדם, כאבים בחזה החזה ובבטן העליונה נעלמים. למרות הפסקת הדימום מהוורידים המורחבים של הוושט, לא ניתן לוותר על טיפול נוסף. מערכת עירוי הטפטוף מוסרת רק 24-36 שעות לאחר ההתקף האחרון של ההמטמזיס.

המטופל אינו מפסיק לקבל עירויי דם וויטמינים עד להתייצב רמת ההמוגלובין. מהלך התרופות האנטיבקטריאליות מסתיים בימים 7-10, ותרופות הורמונליות מופסקות עוד קודם לכן. ברגע שמצבו הכללי של המטופל חוזר לקדמותו, נקבע לו בדיקת דם חוזרת על סמך פרמטרים ביוכימיים, ספלנופורטוגרפיה וטונומטריה. בהתבסס על תוצאות האבחון והדינמיקה של ההחלמה, מתקבלת החלטה על בחירת שיטת טיפול נוספת.

דִיאֵטָה

במהלך השבוע הראשון מרגע מתן אפשרות למטופל לאכול מזון דרך הפה, ניתן להאכיל את המטופל רק במזון נוזלי. בימים הראשונים, אתה יכול לשתות קפיר קר או חלב. מזונות חדשים צריכים להיכלל בתזונה בזהירות רבה. רק ביום הרביעי מותרים פירה נוזלי, דייסת סולת ומרק עוף.

מהיום השמיני, הדיאטה מתרחבת באופן משמעותי; כעת התפריט של המטופל עשוי לכלול בשר רזה קצוץ מבושל או מאודה, דייסת אורז או כוסמת וירקות מבושלים.

התערבות כירורגית

במקביל לטיפול שמרני, הרופא מחליט פעמים רבות לנסות לעצור את הדימום באופן מכני, אשר מושג על ידי החדרת בדיקה סותמת של בלקמור לוושט. בעוד התקן זה נמצא בוושט, למטופל רושמים תרופות הרגעה ומשככי כאבים. אם הדימום אינו מפסיק במהלך הבדיקה, עולה שאלת הניתוח הדחוף.

בחירת שיטת ההתערבות תלויה ברווחתו הכללית של המטופל, וכן האם האדם כבר עבר ניתוח ליתר לחץ דם פורטלי. למטופלים שעברו בעבר כריתת טחול עם יצירת אורגנונאסטומוזות, הפעולה מצטמצמת לקשירת דליות או שהניתוח נועד להפחית את הלחץ בוריד השער על ידי הפחתת זרימת הדם לכלי הוושט המורחבים.

טכניקה לקשירת ורידים מורחבים של הוושט

שיטה זו משמשת לא רק כדי לחסל שטפי דם, אלא גם כדי למנוע אותם בעתיד. המטופל ממוקם בצד ימין לצורך כריתת חזה בחלל הבין-צלעי השמאלי השביעי. המניפולציה מתבצעת בהרדמה כללית. בעת פתיחת חלל הצדר, הריאה נדחפת כלפי מעלה, לאחר מכן פותחים את הצדר המדיאסטינאלי ומוציאים את הוושט במקטע התחתון שלו ב-6-8 ס"מ ומתחתיו מותקנים מחזיקי גומי.

השלב הבא במהלך הניתוח הוא ושט אורכי בשטח של 5-6 ס"מ. בלוטות ורידים גדולות נראים בבירור בלומן של האיבר ובשכבה התת-רירית. מורחים עליהם תפר עוטף בדוגמת דמקה, ואת פצע הוושט סוגרים בתפרים דו-שוריים בשכבות. המנתח גם תופר את הצדר המדיאסטינאלי, ולאחר מכן מרחיבים את הריאה באמצעות המכשיר ותופרים את הפצע בחזה.

לפעולה זו חסרונות רבים, שכן בזמן תפירת דליות קיים סיכון גבוה לדקירה של הכלי ולהתפתחות דימום חמור. בנוסף, תהליך הוושט עצמו מסובך לעתים קרובות על ידי זיהום של mediastinum, התפתחות של pleurisy מוגלתי או mediastenitis.

מניעת הישנות

על מנת למנוע אפיזודות חוזרות של דימום בוושט ולהפחית את זרימת הדם לוורידים שהשתנו, מבוצע ניתוח טאנר. מניעת דימום מדליות של הוושט כרוכה בתפירת הוורידים הפרה-קורדיאליים מבלי לפתוח את לומן הקיבה. למניפולציה זו השפעה חיובית על תוצאת הניתוח, שהיא חשובה במיוחד הן במקרה של דימום מורכב ללא הפסקה והן במקרה של דימום כרוני.

דימום מורחבים של הוושט הוא מצב מסוכן. לרוב, הגורם לדימומים אלה הוא סיבוך של שחמת הכבד (תוצאה של התפשטות מתקדמת של רקמת חיבור, הנובעת מיתר לחץ דם פורטלי ודליות של ורידי הוושט עם הקרע שלהם לאחר מכן).

בגסטרואנטרולוגיה, החיפוש אחר אמצעים ושיטות לטיפול יעיל ביתר לחץ דם פורטלי תמיד היה בראש סדר העדיפויות. כעת מפותחות שיטות חדשות לטיפול חירום בחולים עם דימום, ונעשים ניסיונות לעצור את התפשטות רקמת החיבור. למרות שדימום מדליות עדיין נותר מצב חמור, הפרוגנוזה לחיים אינה עגומה וברורה כפי שהייתה לפני 15-20 שנה.

דימום מהוושט: סיבות והשלכות

URVP אינו הגורם היחיד לדימום הוושט. כמעט כל פתולוגיה שעלולה לגרום לנזק לכלי הדם של איבר עלולה לגרום לדימומים.

דימום מהוושט יכול להיות סיבוך:

  • כיב פפטי;
  • עמוק עם דלקת הוושט.

שטפי דם של הוושט מתרחשים עקב טראומה, נזקי קרינה.

דימום מהוושט יכול להתבטא בתסמינים שונים, החשובים שבהם:

  • הקאות עם דם;
  • שינוי באופי הצואה.

בהתאם לגורם ועוצמת הדימום, הקאות עשויות להיות:

  • מסות כהות, כמעט שחורות;
  • פסים מדממים בודדים בהקאה;
  • פה מלא בדם ארגמן.

בעת דימום, הצואה הופכת כהה, נוזלית למחצה ובעלת ריח רע.

בהתאם לכמות איבוד הדם, חומרת מצבו של המטופל מובחנת:

  • דרגה קלה - איבוד דם עד ליטר אחד;
  • תואר בינוני - איבוד דם עד 1.5 ליטר;
  • דרגה חמורה - איבוד דם עד 2 ליטר.

ההשלכות של דימום הוושט תלויות ב:

  • מהסיבה שגרמה לכך;
  • על עוצמת איבוד הדם;
  • תלוי באיזו מידה הסיוע ניתן בצורה נכונה ומהירה.

דימום מהוושט בשחמת כבד

אחת ממחלות הכבד הקשות ביותר היא שחמת, המאופיינת בשגשוג בלתי הפיך של רקמת חיבור, וכתוצאה מכך מתים הפטוציטים ומבנה האיבר ותפקודו מופרעים. זרימת הדם במערכת v portae מואטת, הלחץ בווריד עולה, כאשר הוא מגיע לערכים קריטיים, עודפי דם משתחררים לזרם הדם המערכתי דרך ורידי הקיבה והוושט.

ורידי הוושט, שאינם מותאמים לעומסים כאלה של נפח ולחץ, עוברים שינויים בדליות. עליות קבועות ועוויתות בלחץ במערכת הפורטל, שינויים בוורידים של הוושט, הפרעות בקרישה - כל זה מעורר דימום.

תסמינים וסימנים

לעתים קרובות דימום קדם מיד על ידי:

  • להרים משקולות;
  • סִנוּן;
  • אכילה מופרזת;
  • מצב מלחיץ.

דימום מדליות בוושט נגרם לרוב על ידי שתיית אלכוהול.

התמונה הקלינית של דימום תלויה בכמות איבוד הדם.

אם הדימום הוא פנימי, מינורי, אך קבוע, החולה מציין את התסמינים הבאים:

  • חולשה מתמדת ומתגברת;
  • אובדן תיאבון;
  • זיעה דביקה קרה;
  • כאב באזור האפיגסטריום והרטרוסטרנל;
  • צואה שחורה תקופתית עם ריח רע;
  • הגברת אנמיה ותשישות.

אם הדימום הוא מסיבי, אז המצב הופך מיד למאיים:

  • המטופל מרגיש לפתע חולשה חמורה, ההכרה הופכת לערפל;
  • מופיעה זיעה קרה,
  • מופיעה בחילות, ואחריהן הקאות רבות של המוני דם נוזלי וקרוש;
  • לחץ הדם יורד בחדות ומופיעים דפיקות לב.

כל סוג של דימום מהוושט עם שחמת הכבד חייב להיות מטופל בבית חולים; שום תרופות עממיות או קונספירציות לא יעזרו כאן. גם אם דימום מדליות של הוושט מפסיק באופן ספונטני, זה לא מבטיח כי לא תתרחש הישנות, אולי אפילו חמורה יותר.

עזרה ראשונה למטופל:

  • להניח את המטופל אופקית, לסובב את הראש כך שדם לא ייכנס לדרכי הנשימה;
  • להרגיע אם אפשר;
  • נקי מלבוש מגביל, כיסוי בשמיכה חמה;
  • למדוד לחץ דם.

יַחַס

בבית החולים עובר המטופל מיד בדיקה אנדוסקופית לצורך אבחנה מבדלת וזיהוי מיקום הנזק בכלי הוורידי.

לאחר מכן, מתחיל טיפול דחוף בדימום מדליות של הוושט, שמטרתו:

  • להפסיק דימום מהר ככל האפשר;
  • שחזור ה-Bcc;
  • תיקון של קרישה;
  • מניעת דימום חוזר.

טיפול חירום לדימום

שיטות להפסקת דימום בדליות הנגרמים משחמת הכבד כוללות:

  • טיפול תרופתי;
  • טמפונדה של כלי מדמם באמצעות בדיקה בלון כפול של Blackmore;
  • מניפולציות אנדוסקופיות (פקקת, טרשת של כלי דם מדמם)
  • TIPS (מעקף תוך-כבדי זעיר פולשני);
  • כִּירוּרגִיָה.

טיפול שמרני

טיפול תרופתי דחוף מכוון ל:

  1. שיקום נפח הדם - זלוף של FFP, כדוריות דם אדומות, תחליפי דם.
  2. הפחתת יתר לחץ דם פורטלי. כל התרופות בקבוצה זו מחולקות למרחיבים ומכווצי כלי דם.
  • מרחיבים, מרחיבים כלי פורטוקולטראלי (ניטרוגליצרין).
  • מכווצי כלי דם גורמים להתכווצות העורקים של האיברים הפנימיים, ובכך מפחיתים את זרימת הדם הורידיים ומפחיתים את יתר לחץ הדם הפורטלי (מכווצי כלי דם ישירים כוללים את וזופרסין, מכווצי כלי דם עקיפים כוללים אוקטראוטיד).

טמפונדה של דימום VRVP

שחזור הדימום ב-VRVP באמצעות בדיקה בלון כפול של Blackmore הוא אמצעי זמני; השיטה מבוססת על דחיסה מכנית של כלי הדם המדמם. למרות הפשטות שלה, שיטה זו משמשת רק כדי לעצור דימום מסיבי. זאת בשל העובדה כי ההליך נסבל בצורה גרועה על ידי המטופלים.

שיטות דימום אנדוסקופיות

  1. . השיטה מבוססת על חניקה (דחיסה) של דליות מדממות עם קשירה. בצומת דחוס מתרחשת איסכמיה של רקמות, ולאחר מכן נמק. התוצאה היא צלקת בצורת כוכב. נכון לעכשיו, קשירה אנדוסקופית היא השיטה העיקרית אם אין התוויות נגד. טבעות סיליקון משמשות לקשירת לא רק דליות, אלא גם דליות של לב הקיבה.
  2. סקלרותרפיה אנדוסקופית. ישנה טכניקה להחדרת סקלרוזנט לכלי, אך כעת נעשה שימוש לעתים קרובות יותר במתן paravasal של סקלרוזנט. המטרה העיקרית של טכניקה זו היא ליצור נפיחות של הרקמה התת-רירית, אשר על ידי לחיצת הווריד המדמם, תעצור את הדימום. לאחר מכן, עקב תהליכים טרשתיים, נוצרת מסגרת צלקת בתת הרירית.
  3. שימוש אנדוסקופי בקומפוזיציות דבק. השימוש בקומפוזיציות דבק ציאנואקרילט מבוסס על העובדה שכאשר הם נכנסים לדם, הם מתפלמרים במהירות, מחסלים (סותמים) את הכלי, ודימום מהדליות מפסיק.

TIPS (מעקף תוך-כבדי נמוך טראומטי)

בדיקה מוחדרת דרך הווריד הצווארי, ונוצר shunt תוך כבד בין ענפי הווריד הכבד לווריד השער. כתוצאה מכך מושגת דקומפרסיה גבוהה של מערכת הפורטל. עם זאת, השיטה דורשת ציוד יקר ומנתחים מוסמכים ביותר. הסיבוך המוקדם הנפוץ ביותר של הניתוח הוא פקקת סטנט, הדורשת ניתוח חוזר. בין הסיבוכים המאוחרים, המחברים מציינים אנצפלופתיה חמורה.

ניתוחים מתקדמים

עם כניסת הטיפול האנדוסקופי ו-TIPS הלכה למעשה, התערבויות כירורגיות מתקדמות מבוצעות כיום רק לעתים רחוקות. האינדיקציה עבורם היא חוסר היעילות של טכניקות אנדוסקופיות וחוסר היכולת לבצע TIPS. זאת בשל האופי הטראומטי של ניתוחים אלו, תמותה גבוהה ואנצפלופתיה חמורה בתקופה שלאחר הניתוח.

תקופת החלמה

לאחר עצירת הדימום, כל המאמצים של הרופאים מכוונים למניעה:

  • דימום חוזר;
  • דַלֶקֶת הַצֶפֶק;
  • אנצפלופתיה כבדית.

לחולים נקבעו מנוחה קפדנית במיטה ותזונה פרנטרלית.

כדי למנוע דימום חוזר:

  • חוסמי בטא לא סלקטיביים (נאדולול, פרופרנולול) או קרוודילול נקבעים;
  • טרשתרפיה מתוכננת של דליות מתבצעת במרווחים שבועיים עד שכל הוורידים עוברים פקקת (הסקלרותרפיה מוחלפת לרוב בקשירה).

לאחרונה הופיעו פרסומים הטוענים כי הכמות הנמוכה ביותר של דימום חוזר נצפתה בשימוש מורכב - חוסמי בטא לא סלקטיביים + ניטרטים + קשירה.

כדי למנוע דלקת הצפק, quinolones (norfloxacin, ciprofloxacin, ceftriaxone) נקבעים למשך שבוע.

מניעת אנצפלופתיה כבדית כוללת נקיטת אמצעים להפחתת האמוניה במעיים (דיאטה דלת חלבון, משלשלים, אנטיביוטיקה), וכן גירוי תהליכי נטרול האמוניה (הפא-מרז).

לאחר הפסקת הדימום, מותר למטופל לאכול רק לאחר מספר ימים. המנות צריכות להיות בעלות עקביות חצי נוזלית, רצוי מצונן (שמנת קרה, חמאה, ג'לי, ג'לי, יוגורט). ככל שמצבו של החולה מתנרמל, התזונה מתרחבת. הארוחות צריכות להיות במנות קטנות מאוד, אך לעתים קרובות. שומנים מהחי מגבירים קרישה, ולכן הם צריכים להיות נוכחים בתזונה של המטופל.

עריכת דיאטה משקמת לשחמת כבד לאחר דימום מדליות היא משימה קשה מאוד, היא יכולה להיעשות רק על ידי תזונאי מנוסה, שכן יש לקחת בחשבון גורמים רבים: אפשרות של דימום חוזר, מצב הכבד , אנצפלופתיה כבדית עולה לאחר דימום, סיבוכים אפשריים מהלב. לכן כל פעילות חובבנית אינה מקובלת כאן. תיקון התזונה שפותח על ידי תזונאית יכול להתבצע רק על ידי הגסטרואנטרולוג המטפל.

לאחר הדימום על החולה להקפיד על שגרת היום יום, לא לשתות אלכוהול בשום צורה ולהימנע ממצבי לחץ.

לאחר השחרור, החולה מועבר להשגחה חוץ של רופא הפטולוג, קרדיולוג ונוירולוג. גסטרואנטרולוג מפקח על חולים כאלה. מדי שנה על המטופל לעבור בדיקה כללית, לרבות FGES.

שחמת הכבד היא מחלה חמורה, כיום חשוכת מרפא. על פי נתונים סטטיסטיים ממוצעים, תוחלת החיים של חולים בשלב הפירוק היא לא יותר מ-5-7 שנים. לכן, המאמצים של הרופאים מכוונים למניעת מחלה זו.

כדי למנוע את התפתחות המחלה יש צורך:

  • הגבל בקפדנות את צריכת האלכוהול בכל צורה שהיא (אלכוהוליסטים מפתחים שחמת הכבד בכל אדם שלישי),
  • מניעת זיהום עם דלקת כבד נגיפית, היו קשובים למחלות כבד אחרות התורמות להתרחשות שחמת (כבד שומני), ואם הן מתרחשות, יש צורך בטיפול בזמן;

RCHR (המרכז הרפובליקני לפיתוח בריאות של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן)
גרסה: פרוטוקולים קליניים של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן - 2018

דליות של הוושט ללא דימום (I85.9), דליות של הוושט עם דימום (I85.0)

כִּירוּרגִיָה

מידע כללי

תיאור קצר


אושר
ועדה משותפת לאיכות שירותי הבריאות
משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן
מתאריך 14 במרץ 2019
פרוטוקול מס' 58

הוושט של הוושט- ביטחונות פורטוסיסטמיים מורחבים, המחברים את מחזור הדם הוורידי הפורטלי ומערכת הוורידים המערכתית, נוצרות כרצף של התפתחות יתר לחץ דם פורטלי, בעיקר בתת-רירית של הוושט התחתון. כתוצאה ממשברי שער, הלחץ בכלי מערכת הפורטל עולה פי כמה, מה שמוביל לקרעים בדפנות הדליות באזורים עם התנגדות מופחתת עקב שינויים דיסטרופיים, המהווה תנאי הכרחי להתפתחות דימום 1 .


1 Khanevich M.D., Khrupkin V.I., Zherlov G.K. et al., דימום מכיבים כרוניים בגסטרו-תריסריון בחולים עם יתר לחץ דם פורטלי תוך-כבדי. - נובוסיבירסק: מדע, 2003. - 198 עמ'.

חלק מבוא

שם פרוטוקול:דימום מדליות בוושט

קודי ICD-10:

קוד שֵׁם
I85.0 דליות של הוושט ללא דימום.
I85.9 דליות של הוושט עם דימום.

תאריך פיתוח/עדכון פרוטוקול: 2015 (גרסה 2018)

קיצורים בשימוש בפרוטוקול:



גֵיהִנוֹם 		- לחץ עורקי;
EVL - קשירת וריד אנדוסקופית;
חֲצִי פֶּנסיוֹן - הֵמוֹגלוֹבִּין;
הוא - אנצפלופתיה כבדית;
HRS - תסמונת hepatorenal;
Ht - המטוקריט;
ISMN - חנקות;
MELD - המודל לסולם הערכת תפקודי כבד בשלב הסופי של מחלת הכבד
SBP - דלקת צפק חיידקית ספונטנית;
טיפים - shunt portosystemic transjugular;
חלבון עוברי - סמן גידול אלפא fetoprotein;
APTT - זמן טרומבופלסטין חלקי מופעל;
VRV - phlebeurysm;
גש - הלם דימומי;
ITT - טיפול בעירוי עירוי
CBS - מצב חומצה-בסיס;
LDH - לקטט דהידרוגנאז;
INR - יחס מנורמל בינלאומי;
NSAIDs - תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות;
NSBB - חוסמי בטא לא סלקטיביים
BCC - נפח הדם במחזור הדם;
PV - זמן פרוטרומבין;
PDF - תוצר פירוק פיברינוגן;
PTI - אינדקס פרוטרומבין;
גן - לחץ דם סיסטולי
טֵלֶוִיזִיָה - זמן תרומבין;
UD - רמת הראיות;
CVP - לחץ ורידי מרכזי;
מעבד - שחמת הכבד;
NPV - קצב נשימה;
קצב לב - קצב לב;
לְמָשָׁל - דימום אנדוסקופי
א.ק.ג - אלקטרוקרדיוגרפיה;
EFGDS - esophagogastroduodenoscopy;

משתמשי פרוטוקול:מנתח, מרדים-מחיאה, רופא אמבולנס ומיון, גסטרואנטרולוג, (אנדוסקופיסט), רופא כללי.

סולם רמת הראיות:


א מטה-אנליזה איכותית, סקירה שיטתית של RCTs או RCTs גדולים עם סבירות נמוכה מאוד (++) לתוצאות הטיה.
IN סקירה שיטתית באיכות גבוהה (++) של מחקרי עוקבה או מקרה-ביקורת או מחקרי עוקבה או מקרה-ביקורת באיכות גבוהה (++) עם סיכון נמוך מאוד להטיה או RCTs עם סיכון נמוך (+) להטיה.
עם מחקר עוקבה או מקרה-ביקורת או ניסוי מבוקר ללא אקראי עם סיכון נמוך להטיה (+).
ד סדרת מקרים או מחקר לא מבוקר או חוות דעת מומחים.
GPP שיטות התרופות הטובות ביותר

מִיוּן


סיווג האגודה האמריקאית לחקר מחלות כבד (AASLD):

  • שלב 1 - ורידים קטנים העולים באופן מינימלי מעל רירית הוושט;
  • שלב 2 - ורידים אמצעיים, מפותלים, תופסים פחות משליש מהלומן של הוושט;
  • שלב 3 - ורידים גדולים.

IN סיווגים בינלאומייםמוצע להשתמש בחלוקה הפשוטה ביותר של דליות לשני שלבים:

  • ורידים קטנים (עד 5 מ"מ);
  • ורידים גדולים (יותר מ-5 מ"מ) מכיוון שהסיכונים הקשורים לדימום זהים עבור ורידים בינוניים וגדולים. שכיחות הדימום היא 5-15% בשנה, הוא מפסיק באופן ספונטני ב-40% מהחולים, ושוב, בהיעדר טיפול, מתפתח בכ-60% מהחולים, בממוצע תוך שנה עד שנתיים לאחר הפרק הראשון.

אבחון


שיטות אבחון, גישות ונהלים

קריטריונים לאבחון

תלונות ואנמנזה:

  • הקאות ארגמן (טרי) דם / שטחי קפה;
  • צואה זפת/צואה רופפת עם מעט דם שהשתנה (סימנים קליניים של דימום);
  • חוּלשָׁה;
  • סְחַרחוֹרֶת;
  • זיעה דביקה קרה;
  • רעש באוזניים; דופק מהיר;
  • אובדן הכרה לטווח קצר;
  • צמא ויובש בפה (סימנים קליניים של איבוד דם).
  • נטילת מזון מחוספס ומתובל, אלכוהול, תרופות (NSAIDs ו-thrombolytics);
  • הקאות חוזרות, נפיחות, הרמה כבדה;
  • סובל משחמת כבד, דלקת כבד קודמת, סובל מאלכוהוליזם כרוני;
  • היסטוריה של פרקי דימום;
  • קשירה אנדוסקופית קודמת של דליות בוושט, סקלרותרפיה של ורידים.
בדיקה גופנית:
מצב החולה עם אובדן דם חמור:
  • התנהגות חסרת מנוחה;
  • בלבול, עייפות;
  • יש תמונה של קריסה, עד תרדמת;
בדיקה כללית:
  • צהבהב של הסקלרה/עור;
  • עור חיוור;
  • עור מכוסה זיעה קרה;
  • ירידה בטורגור העור;
  • עלייה בנפח הבטן (מיימת);
  • נוכחות של ורידים מורחבים על פני השטח הצדדיים של הבטן (ראש המדוזה);
  • הקשה, גבולות הכבד מוגדלים (עשויים להיות מופחתים);
  • מישוש, פני הכבד גבשושיים, הקצוות מעוגלים;
  • נוכחות של telangiectasias על העור;
  • כפות ידיים בכבד;
  • נוכחות של בצקת בגפיים התחתונות, בבטן הצידית והתחתונה;
  • תו דופק > 100 לדקה, מילוי תכוף, חלש;
  • גן (< 100 мм.рт.ст.) тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
  • קצב הנשימה (20 ו-> 1 דקות) נוטה לעלות;
  • ריווי חמצן בדם ורידי< 90%.

סימנים של הלם דימומי (HS):
  • הלם מדרגה ראשונה: ההכרה נשמרת, המטופל תקשורתי, מעט רדום, לחץ הדם הסיסטולי עולה על 90 מ"מ כספית, הדופק מהיר;
  • הלם מדרגה שנייה: ההכרה נשמרת, החולה רדום, לחץ דם סיסטולי 90-70 מ"מ כספית, דופק 100-120 לדקה, מילוי חלש, נשימה רדודה;
  • הלם מדרגה III: החולה אדינמי, רדום, לחץ דם סיסטולי נמוך מ-70 מ"מ כספית, דופק הוא יותר מ-120 לדקה, דמוי חוט, לחץ ורידי מרכזי הוא 0 או שלילי, יש היעדר שתן (אנוריה);
  • הלם בדרגה IV: מצב סופני, לחץ דם סיסטולי מתחת ל-50 מ"מ כספית או לא נקבע, נשימה רדודה או עוויתית, אובדן הכרה.

קביעת דרגת HS באמצעות מדד אלגובר:
P/SBP (יחס דופק/לחץ דם סיסטולי). נורמלי הוא 0.5 (60\120).
  • תואר I - 0.8-0.9;
  • תואר II - 0.9-1.2;
  • תואר III - 1.3 ומעלה.
אינדקס ירידה ב-BCC, % כרך
איבוד דם
(מ"ל) 		תמונה קלינית
0.8 או פחות 10 500 אין תסמינים
0,9-1,2 20 750-1250 טכיקרדיה מינימלית, ירידה בלחץ הדם, גפיים קרות
1,3-1,4 30 1250-1750 טכיקרדיה עד 120 לדקה, ירידה בלחץ הדופק, סיסטולי 90-100 מ"מ כספית, חרדה, הזעה, חיוורון, אוליגוריה
1.5 או יותר 40 1750 או יותר טכיקרדיה של יותר מ-120 לדקה, ירידה בלחץ הדופק, סיסטולי מתחת ל-60 מ"מ כספית, קהות חושים, חיוורון חמור, גפיים קרות, אנוריה

מחקר מעבדה:
  • ספירת דם מלאה: ירידה בספירת תאי דם אדומים, רמות המוגלובין (Hb) והמטוקריט (Ht);
  • בדיקת דם ביוכימית: עלייה ברמת הסוכר בדם מעל 6 מיקרומול/ליטר, בילירובין מעל 20 מיקרומול/ליטר, עלייה ברמת הטרנסאמינאזות (ALT, AST) פי 2 או יותר מהנורמה, עלייה בתימול > 4 יחידות, ירידה בכמות כספית בדיקה, פוספטאז אלקליין, LDH - 214-225 U/l; הפחתת כולסטרול< 3,6 ммоль/л, снижение общего белка < 60 г/л, альбумина < 35 г/л, снижение альбумин/глобулинового коэффициента ниже 1,5, повышение креатинина >105 µmol/l או עלייה של 0.5 µmol/l, אוריאה > 6.5 mmol/l.
  • קרישה: ירידה ב-PTI< 70%, фибриноген < 2 г/л, АЧТВ >60 שניות, PT > 20%, TT > 15 שניות, INR > 1.0, הארכת FA, זמן קרישה, תוצרי פירוק פיברינוגן > 1/40, דימרים > 500 ng/ml; KOS - pH< 7,3, дефицит оснований >5 mmol/l, רמת לקטט מוגברת > 1 mmol/l;
  • אלקטרוליטים: ירידה ב-K, Na, Ca;
  • סמני הפטיטיס: סמנים שזוהו מצביעים על נוכחות של זיהום ויראלי מסוים;
  • בדיקת דם לסמני גידול: עלייה בסמני גידול AFP מעל 500 ננוגרם/מ"ל (400 IU/ml).

קביעת מידת איבוד הדם במשך יומיים מרגע הדימום(Gorbashko A.I., 1982):
אינדיקטורים קל מְמוּצָע כָּבֵד
תאי דם אדומים >3.5x10 12/ליטר 3.5-2.5x10 12 /ליטר <2,5х10 12 /л
הֵמוֹגלוֹבִּין >100 גרם/ליטר 83-100 גרם/ליטר <83 г/л
דופק לדקה אחת. עד 80 80-100 >100
סיסטולי
גֵיהִנוֹם 		>110 100-90 <90
מספר המטוקריט >30 30-25 <25
מחסור בהגנה אזרחית ממה שהיא צריכה להיות עד 20 בין השעות 20-30 >30

לימודים אינסטרומנטליים:
ECG - נצפים שינויים התלויים במצב הראשוני של מערכת הלב וכלי הדם (סימנים לאיסכמיה בשריר הלב: ירידה בגל T, דיכאון מקטע ST, טכיקרדיה, הפרעה בקצב).
EGDS - נוכחות של ורידים מורחבים של הוושט, אורכם, צורתם (מעוותת או גזע), לוקליזציה, גודל, מצב הדימום, מנבאים לסיכון לדימום (סמנים אדומים).
יש לבצע EGD מוקדם ככל האפשר. משך המחקר הוא 12-24 שעות מרגע קבלת המטופל ( UD-A) 1.
ב-EGD, יש לשים לב לנוכחות או היעדר סימנים אדומים על דליות של הוושט והקיבה ( UD-עם) 2 .

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים:

  • התייעצות עם גסטרואנטרולוג כדי לקבוע טקטיקות טיפול למחלה הבסיסית כגורם ליתר לחץ דם פורטלי.
  • התייעצות עם נפרולוג אם יש חשד לפתולוגיה של כליות;
  • התייעצות עם אונקולוג אם יש חשד לסרטן;
  • התייעצות עם מומחה למחלות זיהומיות בעת זיהוי מחלות זיהומיות והתפתחות של הפטיטיס רעיל;
  • התייעצות עם קרדיולוג לפתולוגיות של מערכת הלב וכלי הדם;
  • התייעצות עם נוירולוג בעת זיהוי פתולוגיות של מערכת העצבים;
  • התייעצות עם רופא מיילד-גינקולוג במקרה של הריון כדי לפתור בעיות של טקטיקות טיפול.
  • התייעצות עם רופא מרדים-החייאה לקביעת היקף הטיפול הנמרץ, הכנה לפני הניתוח ובחירת ההרדמה.
  • התייעצות עם רופא השתלות לקביעת התוויות והתוויות נגד להשתלת כבד.

גורמי סיכון לדימום מדליות:
  • הלחץ במערכת הפורטל הוא מעל 10-12 מ"מ כספית;
  • גדלי VRV גדולים - 5 מ"מ או יותר;
  • סטיגמות אנדוסקופיות: (גסטרופתיה עם יתר לחץ דם פורטלי; רירית הוושט בצורה של "עור נחש", "כתמי דובדבן"; "כתמים המטוציסטים", סימפטום של צלקת אדומה (סימן אדום), אריתמה מפוזרת - אדמומיות מתמשכת של הוושט ).
  • שחמת כבד ילד B או C בכיתה (במיוחד נוכחות של מיימת);
  • צריכה אקטיבית של אלכוהול - במיוחד בנוכחות נזק כרוני לכבד
  • שינויים מקומיים ברירית הוושט הדיסטלי (ריפלוקס גסטרו-וושט או גורמים אחרים)
  • זיהום חיידקי - טרנסלוקציה למחזור הדם המערכתי, הפרעה במערכת הדימום, כיווץ כלי דם
מידת התפקוד לקוי של הכבד (חומרת שחמת הכבד), המוערכת באמצעות סולם Child-Pugh, היא מנבא של דימום מהוושט בחולים עם שלב לא פיצוי: Class B ו-C;

קריטריונים להערכת חומרת מחלת הכבד על פי Child-Pugh: ____


סימנים קליניים וביוכימיים דירוג, נקודה
1 נקודה 2 נקודות 3 נקודות
מיימת לא חוֹלֵף
(רַך) 		יַצִיב
(מָתוּחַ)
אנצפלופתיה, שלבים לא 1-2 3-4
בילירובין, מיקרומול/ליטר <34 35-51 >51
שחמת מרה ראשונית, µmol/l <68 69-171 >171
אלבומין, גרם/ליטר >35 28-35 <28
אינדקס פרוטרומבין, % 90-75 75-62,5 <62,5

הערכה וקביעת קבוצות תפקודיות (כיתה) לפי Child-Pugh:
כיתה א' - עד 6 נקודות (שלב מתוגמל);
מחלקה ב' - עד 9 נקודות (שלב בפיצוי משנה);
מחלקה C - 10-11 נקודות או יותר (שלב משוחרר).

ריבוד סיכון לדימום (בנקודות)
גודל וריקס

  • קטן - 8.7
  • ממוצע - 13.0
  • גדול - 17.4
כתמים אדומים וסטיגמות אחרות
  • לא - 3.2
  • ריאות - 6.4
  • ממוצע - 9.6
  • כבד - 12.8
שלב הילד-פאג
  • A - 6.5
  • B - 13.0
  • C - 19.5

שיעורי סיכון:
1 (<20)
2 (20 עד 25)
3 (25.1 עד 30)
4 (30.1 עד 35)
5 (35.1 עד 40)
6 (>40)


אלגוריתם אבחון:

1 רוברטו דה פרנצ'יס. עדכון קונצנזוס ביתר לחץ דם פורטלי: דוח של סדנת הקונצנזוס של Baveno V על מתודולוגיה של אבחון וטיפול ב-Port al hypertension. Journal of Hepatology 2010 כרך. 53, עמ' 762-768.

2. סיכום קווים מנחים ארגון הגסטרואנטרולוגיה העולמי (WGO). דליות בוושט. מילווקי (WI): ארגון הגסטרואנטרולוגיה העולמי (WGO); 2014. 14 עמ'.


אבחנה מבדלת


אבחנה מבדלת ורציונל למחקרים נוספים

טבלה - 1. אבחנה מבדלת של דימום מדליות של הוושט בתסמונת יתר לחץ דם פורטלי.

אִבחוּן נימוק לאבחנה מבדלת סֶקֶר קריטריוני אי הכללת אבחון
דימום מכיבים חריפים וכרוניים ושחיקות של הקיבה והתריסריון
FGDS. 		היסטוריה: מתח, שימוש ארוך טווח בתרופות (NSAIDs, טרומבוליטים), הרעלה עם תחליפי אלכוהול, קודמים
טראומה קשה, ניתוח גדול, סוכרת, אי ספיקת לב, היסטוריה של כיבים.
FGDS - נוכחות של פגם כיבי סימני דימום לפי סיווג J. Forrest.
אולטרסאונד - אין סימנים ליתר לחץ דם פורטלי (הפטוספלנומגליה, מיימת, הרחבת וריד השער)
דלקת קיבה דימומית סימנים של דימום במערכת העיכול העליונה אולטרסאונד של אזור hepatopancreatoduodenal.
FGDS. 		שימוש לטווח ארוך
תרופות, אלכוהול, נוכחות של אלח דם, אי ספיקת כליות חריפה ואי ספיקת כליות כרונית, רעילות של הריון, דלקת לבלב חריפה, דלקת כיס המרה. FGDS - הקרום הרירי נפוח, היפרמי, מכוסה בשפע בריר, שחיקות מרובות
תסמונת מלורי-וייס סימנים של דימום במערכת העיכול העליונה אולטרסאונד של אזור hepatopancreatoduodenal.
FGDS. 		לעתים קרובות יותר, נוכחות של קרעים אורכיים של הקרום הרירי בוושט, לב קיבה באורכים שונים
דימום מסרטן מתפורר של הוושט, הקיבה סימנים של דימום במערכת העיכול העליונה אולטרסאונד של אזור hepatopancreatoduodenal.
FGDS עם ביופסיה.
התייעצות עם אונקולוג 		נוכחות של תסמינים קלים: עייפות מוגברת, חולשה גוברת, ירידה במשקל, עיוות טעם, שינוי בהקרנת כאב
FGDS - נוכחות של פגם כיבי גדול של הממברנה הרירית, קצוות מעורערים, דימום במגע, סימנים של ניוון רירית
אולטרסאונד - אין סימנים ליתר לחץ דם פורטלי
תסמונת באד-קיארי נוכחות של סימנים ליתר לחץ דם פורטלי ודימום במערכת העיכול העליונה אולטרסאונד בטן
בדיקת CT של הבטן עם ניגודיות כלי דם
FGDS
פקקת של ורידי כבד גדולים, המתפתחת לאחר טראומה בבטן, SLE, גידול בלבלב, גידול בכבד, בנשים בהריון ובנשים הנוטלות אמצעי מניעה.
אולטרסאונד - מיימת, hepatosplenomegaly.
FGDS-VRV של הוושט. דימום מוריד הוושט נדיר בחולים אלו.
סריקת CT - סימנים של פקקת של ורידי הכבד או הוריד הנבוב התחתון

טיפול בחו"ל

קבל טיפול בקוריאה, ישראל, גרמניה, ארה"ב

קבל ייעוץ בנושא תיירות רפואית

יַחַס

תרופות (מרכיבים פעילים) המשמשים בטיפול
קבוצות תרופות לפי ATC המשמשות בטיפול

טיפול (מרפאת חוץ)


טקטיקות טיפול ברמת מטופל חוץ:לא.


טיפול (אשפוז)

טקטיקות טיפול ברמת אשפוז

טיפול דחוף:

  1. הנפשה מחדש
  2. תרופות ואזואקטיביות
  3. דימום אנדוסקופי
  4. טיפול מונע אנטיביוטי
אם אין השפעה:
TIPS - shunt porto-systemic trans-jugular intrahepatic
אם הדימום נמשך:
טמפונדה בלון (בדיקה בלקמור)
אוֹ
סטנט (סטנט רשת מתכת מתרחבת עצמית)
אוֹ
טיפול כירורגי (פעולת ניתוק)

טיפול נמרץ נגד הלם

  • מטרת אמצעי ההחייאה היא לשמור על זלוף רקמות ולהתחיל שיקום של נפח הדם במחזור כדי לייצב המודינמיקה.
  • תמיכה נשימתית (שאיפת חמצן או אוורור מכני), גישה לורידית היקפית, עירוי של קריסטלואידים וקולואידים.
  • יש להשתמש בעירוי תאי דם אדומים בזהירות לאחר השגת רמת המוגלובין בדם היעד של 70-80 גרם/ליטר, אם כי ניהול פרטני צריך לקחת בחשבון גורמים אחרים: מחלות לב וכלי דם, גיל, מצב המודינמי ואפשרות של דימום מתמשך (LE- א).
  • בהתבסס על המידע הקיים כיום, לא ניתן להמליץ ​​על טיפול בקרישיות ובתרומבוציטופניה; זמן פרוטרומבין ויחס מנורמל בינלאומי אינם אינדיקטורים מהימנים למצב קרישה בחולים עם שחמת (LE-A).
אינדיקציות לאוורור מכני הן:
  • פגיעה בהכרה (סולם גלסגו פחות מ-10 נקודות);
  • חוסר נשימה ספונטנית (דום נשימה);
  • קצב נשימה מוגבר של יותר מ-35-40 לדקה, אם זה לא קשור להיפרתרמיה (טמפרטורת גוף מעל 38.5 מעלות צלזיוס) או היפובולמיה חמורה שלא נפתרה.
  • RaO 2< 60 мм рт ст при дыхании атмосферным воздухом или РаСО 2 >60 מ"מ כספית בהיעדר אלקולוזיס מטבולי;
מילוי נפח הדם
ITT לאובדן דם קל:
  • איבוד דם 10-15% מנפח נפח הדם (500-700 מ"ל): עירוי תוך ורידי של קריסטלואידים (דקסטרוז, נתרן אצטט, נתרן לקטט, נתרן כלורי 0.9%) בנפח של 200% מנפח איבוד הדם ( 1-1.4 ליטר).
ITT לאובדן דם מתון:
  • איבוד דם 15-30% מה-bcc (750-1500 מ"ל): קריסטלואידים תוך ורידי (תמיסת גלוקוז, נתרן כלורי 0.9%, נתרן אצטט, נתרן לקטט) וקולואידים (ג'לטין), ביחס של 3:1 בנפח כולל של 300% על נפח איבוד הדם (2.5-4.5 ליטר); ITT לאובדן דם חמור:
  • לאובדן דם של 30-40% מה-bcc (1500-2000 מ"ל): קריסטלואידים תוך ורידי (דקסטרוז, נתרן כלורי 0.9%, נתרן אצטט, נתרן לקטט) וקולואידים (ג'לופוסין) ביחס של 2:1 בנפח כולל של 300% מנפח איבוד הדם (3-6 ליטר). יש לציין עירוי של רכיבי דם (תאי דם אדומים ארוזים, FFP 30% מנפח העירוי, רכז טסיות ברמות טסיות דם< 50х10 9) и препарата крови - раствор альбумина при гипопротеинемии (общий белок < 60 г/л) и гипоальбуминемии (альбумин < 35 г/л).
בעת קביעת אינדיקציות לטיפול חלופי, הם מתמקדים רק בבדיקות שנלקחו מדם ורידי: Hb, Ht, כדוריות דם אדומות, אינדיקטורים
קרישיות: INR, PTI, פיברינוגן.

הרמה הקריטית של האינדיקטורים היא: המוגלובין - 70 גרם/ליטר, המטוקריט - 25-28%. יש צורך לשמור על רמת המוגלובין ~ 80 גרם/ליטר ( UD-V).

  • עבור תסמונת המוקרישה וטרומבוציטופניה, מומלצת התמיסה הקולואידית הבטוחה ביותר, ג'לטין סוקסיניל. קצב העירוי נקבע לפי רמת לחץ הדם. לפני שהדימום מפסיק, SBP לא יעלה על 90 מ"מ כספית. אבל קצב העירוי חייב לעלות על קצב איבוד הדם - 200 מ"ל/דקה ב-1 או 2-3 ורידים.

טיפול תרופתי להפחתת לחץ השער:
השימוש בתרופות וזואקטיביות עוזר להפסיק דימום ב-75-80% ( UD-A).
יש לציין יישום מיד ברגע שמתגלה דימום מהדליות וגם אם יש חשד ( UD-A).
Octreotide: ניתן כבולוס תוך ורידי של 50 מק"ג/שעה, ואחריו מתן IV מתמשך באמצעות מתקן של 50 מק"ג/שעה למשך 5 ימים או טפטוף IV למשך 5 ימים. או 0.025 מ"ג/שעה ניתנים ( UD-A).
טרליפרסין: משקל החולה<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 ק"ג - 2 מ"ג. לאחר מכן בולוס תוך ורידי של 2 מ"ג כל 4 שעות למשך 48 שעות, מ-3 ימים 1 מ"ג כל 4 שעות ועד 5 ימים. או 1000 מק"ג כל 4-6 שעות למשך 3-5 ימים עד להפסקה ולמשך 2-3 ימים נוספים למניעת דימומים חוזרים ( UD-A).
סומטוסטטין: בולוס IV של 250 מק"ג במשך 5 דקות וניתן לחזור עליו 3 פעמים במשך שעה. לאחר מכן, מתן רציף של 6 מ"ג (=250 מק"ג) למשך 24 שעות. ניתן להגדיל את המינון ל-500 מק"ג/שעה. תופעות הלוואי הן נדירות ואין התוויות נגד. בהשוואה לטרליפרסין, ההשפעה זהה (מפחיתה הישנות ושולטת דימום) 1 .בהעדר תרופה זו, האנלוגים הסינתטיים שלה - אוקטריאוטיד או ופראוטיד - מסומנים.

מניעה של אנצפלופתיה כבדית:

  • לקטולוז וריפקסימין מונעים התפתחות של אנצפלופתיה כבדית בחולים עם שחמת ודימום במערכת העיכול העליונה (UD-A).
  • יש לטפל בפרקים של אנצפלופתיה כבדית בלקטולוזה (25 מ"ל כל 12 שעות עד להופעת צואה רכה 2-3 פעמים, ולאחר מכן להגביר את מינון הלקטולוזה לשמירה על צואה רכה 2-3 פעמים ביום.
  • גורמים פרוגנוסטיים המשמשים באופן עקבי להערכת תמותה של 6 שבועות הם Child-Pugh class C, ציון MELD מעודכן (The Model for End-Stage Liver Disease) וכישלון של טיפול הומאוסטטי (LE-B).
  • אם יש חשד לדימום דליים, יש להתחיל טיפול בתרופות כלי דם מוקדם ככל האפשר לפני אנדוסקופיה (LE-A).
  • יש לשלב טיפול בתרופות כלי דם (טרליפרסין, סומטוסטטין, אוקטרוטיד) עם טיפול אנדוסקופי ולהמשיך עד 5 ימים (LE-A).
  • בעת שימוש בטרליפרסין, עלולה להתפתח היפונתרמיה, במיוחד בחולים עם תפקודי כבד משומרים. לכן, יש צורך במעקב אחר רמות הנתרן (Sodium-A).
  • לאחר אמצעי החייאה לייצוב ההמודינמיקה, חולים עם דימום ממערכת העיכול העליונה וסימני שחמת מצריכים אנדוסקופיה תוך 12 שעות מהאשפוז.
  • בהיעדר התוויות נגד (הארכת QT), יש לתת עירוי טרום-אנדוסקופי של אריתרומיצין (250 מ"ג IV 30-120 דקות לפני האנדוסקופיה) (LE-A).
  • מומלץ כי מומחה לדימום EGD וצוות תמיכה מנוסה בהפעלת ציוד אנדוסקופי יהיה זמין 24 שעות ביממה, 7 ימים בשבוע.
  • יש לשקול הכנסת חולה עם דימום דליות ביחידה לטיפול נמרץ.
  • בחולים עם פגיעה בהכרה, יש לבצע אנדוסקופיה תוך הקפדה על אמצעי הגנה על דרכי הנשימה.
  • קשירה אנדוסקופית (UD-A) מומלצת לטיפול בדימום דלי חריף.
  • טיפול הדבקה אנדוסקופי של רקמות (למשל, N-butyl cyanoacrylate) מומלץ לטיפול בדימום חריף מוורידי קיבה מבודדים (IG-A) ודליות בוושט וקיבה מסוג 2 המשתרעים מעבר ללב.
  • כדי למנוע דימומים חוזרים מדליות קיבה, יש לשקול הזרקת דבק נוספת (לאחר 2-4 שבועות), שימוש בחוסמי בטא, שילוב של הראשון והשני, או יישום של שאנט פורטוסיסטמי transjugular intrahepatic portosystemic (TIPS) ( UD-A). נדרשים נתונים נוספים בתחום זה.
  • ניתן להשתמש בקשירה אנדוסקופית או בהיצמדות רקמות לדימום מדליות קיבה-וושטיות מסוג 1.
  • יש לשקול מיקום מוקדם של TIPS באמצעות סטנטים מכוסי פולי-טטראפלואורואתילן בתוך 72 (באופן אידיאלי תוך 24) שעות כאופציה טיפולית בחולים עם דימום מוורידי הוושט, ורידי קיבה וסוג 2 בסיכון גבוה לכשל. טיפול (לדוגמה, Child-Pugh class C< 14 баллов или класс В по Чайлду-Пью с активным кровотечением) после проведенной лекарственной или эндоскопической терапии (УД-A). Критерии для выявления пациентов высокого риска следует уточнить.
  • טמפונדה בלון, בעלת שכיחות גבוהה של סיבוכים חמורים, צריכה לשמש רק במקרים של דימום ורידי בוושט עקשן כגשר זמני (למקסימום 24 שעות) עד למתן טיפול מתאים; יש צורך במעקב אינטנסיבי ונכונות לאינטובציה במידת הצורך.
  • נתונים מצביעים על כך שתומכי מתכת מכוסים בוושט מתרחבים מעצמם הם אפשרות טיפול יעילה באותה מידה אך בטוחה יותר עבור דימום ורידי בוושט עקשן בהשוואה לטמפונדה בלון (BD-C).
  • אם הדימום נמשך למרות טיפול תרופתי ואנדוסקופי משולב, עדיף לפנות ל-TIPS באמצעות סטנטים מכוסים בפוליטטראפלואורואתילן (UD-B).
  • דימום חוזר במהלך 5 הימים הראשונים ניתן להפסקה עם ניסיון שני בטיפול אנדוסקופי. אם הדימום חמור, TIPS באמצעות סטנטים מכוסים בפוליטטראפלואורואתילן (UD-B) נחשבת לאופציה הטובה ביותר.

טיפול מונע אנטיביוטי
  • טיפול מונע אנטיביוטי הוא חלק בלתי נפרד מהטיפול בחולים עם שחמת ודימום במערכת העיכול העליונה ויש להתחיל מיד עם הקבלה (LE-A).
  • הסיכון לזיהום ולתמותה של חיידקים נמוך מאוד בחולים עם שחמת Child-Pugh שלב A (ChP-B), אך נדרשים מחקרים פרוספקטיביים יותר כדי להעריך את המידה שבה יש צורך בטיפול מונע אנטיביוטי בתת-קבוצה זו של חולים.
  • בבחירת תרופה קו ראשון למניעת דימום דליות חריף יש צורך לקחת בחשבון את גורמי הסיכון האישיים של כל מטופל ואת הדפוס המקומי של עמידות לאנטיביוטיקה בכל מרכז.
  • Ceftriaxone לווריד במינון של 1 גרם/24 שעות מומלץ לשחמת כבד חמורה (LE-A) כאשר החולה נמצא בבית חולים, בו שולטים זיהומים עמידים לקינולונים, וכן בחולים שקיבלו בעבר טיפול מונע עם קווינולון.

כרטיס תצפית מטופל, ניתוב מטופל (סכמות, אלגוריתמים): לא

טיפול לא תרופתי(מצב - 1, דיאטה - 0);

טיפול תרופתי

רשימת תרופות חיוניות(בעל הסתברות של 100% ליישום)


קבוצת תרופות תרופות אופן היישום רמת הראיות
תרופות ואזואקטיביות אוקטראוטיד

אוֹ
טרליפרסין

אוֹ
סומטוסטטין

 		בולוס תוך ורידי 50 מק"ג/שעה ואחריו מתן תוך ורידי מתמשך דרך מתקן של 50 מק"ג/שעה למשך 5 ימים או טפטוף IV למשך 5 ימים

משקל החולה<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 ק"ג - 2 מ"ג. לאחר מכן בולוס תוך ורידי של 2 מ"ג כל 4 שעות למשך 48 שעות, מ-3 ימים 1 מ"ג כל 4 שעות ועד 5 ימים. או 1000 מק"ג כל 4-6 שעות למשך 3-5 ימים עד להפסקה ולמשך 2-3 ימים נוספים למניעת דימומים חוזרים

בולוס IV 250 מק"ג במשך 5 דקות וניתן לחזור עליו 3 פעמים במשך שעה. לאחר מכן, מתן רציף של 6 מ"ג (=250 מק"ג) למשך 24 שעות. ניתן להגדיל את המינון ל-500 מק"ג/שעה.

 		א
אַנְטִיבִּיוֹטִיקָה Ceftriaxone
אוֹ 		לווריד במינון של 1 גרם/24 שעות א
אַנְטִיבִּיוֹטִיקָה ציפרלקס לווריד במינון של 250 מ"ג 1-2 פעמים ביום א
פתרונות לעירוי תמיסת נתרן כלורי 0.9%
400-800 מ"ל ליום 3-10 IV 5-10 ימים א
פתרונות לעירוי דקסטרוז 5% 400-800 מ"ל ליום IV 5-10 ימים א
פתרונות לעירוי תמיסת אשלגן כלורי 10% 10-30 מ"ל ליום 2-6 IV 5-10 ימים א
פתרונות לעירוי תמיסת ג'לטין סוקסיניל 4% 500-1000 מ"ל 2 פעמים IV 3-5 ימים א

רשימת תרופות נוספות(פחות מ-100% סיכוי ליישום)
קבוצת תרופות תרופות אופן היישום רמת הראיות
אַנְטִיבִּיוֹטִיקָה אריתרומיצין 250 מ"ג IV 30-120 דקות לפני האנדוסקופיה לשיפור ריקון הקיבה
א
תרופות המקדמות ריפוי (הצטלקות) של פצעים N-butylcyanoacrylate מריחה אנדוסקופית על ורידים מדממים של הוושט והקיבה א
תרופות נוגדות הפרשה אומפרזול 2 טבליות ליום למשך 10 ימים א
משלשלים לקטולוז 25 מ"ל כל 12 שעות עד להופעת צואה רכה 2-3 פעמים, ולאחר מכן טיטר את מינון הלקטולוזה לשמירה על צואה רכה בתדירות של 2-3 פעמים ביום
פתרונות לעירוי פתרונות מורכבים לתזונה פרנטרלית
1-2 מנות ליום 3-5 מנות IV 3-5 ימים א
רכיבי דם מסת תאי דם אדומים א
רכיבי דם תרומבורכז א
רכיבי דם פלזמה טרייה קפואה א
מוצרי דם משקע קריופי א
מוצרי דם אלבומין 5% או 10% א

התערבות כירורגית:
- דימום אנדוסקופי (EG)- קשירה או טרשת של ורידי הוושט והקיבה (UD-A) .
אינדיקציות:
  • דימום מתמשך ו/או מפסיק מהוושט. התוויות נגד:

- התקנת הגשושית של Sengstaken-Blakemore(UD-B).
אינדיקציות:
  • דימום מתמשך מהוושט כהליך זמני עד לביצוע EG
יעילות הדימום מנוטרת על ידי פתיחת שרוול הבדיקה 4 שעות לאחר התקנתו. כאשר הדימום נפסק, האזיקים מורידים. משך השימוש בבדיקה הוא עד 24 שעות.

- התקנת סטנט מתרחב מעצמו
אינדיקציות:

  • הליך זמני, הסטנט מותקן במהלך אנדוסקופיה למשך לא יותר משבוע (הוסר אנדוסקופית).
התוויות נגד:
  • מצב אגונלי של המטופל;
  • פגמים אנטומיים של הוושט (היצרות).

- shunting portosystemic transjugular (טיפים)
התוויה: במקרה של חוסר יעילות של טיפול תרופתי ו-EG בחולים מקבוצת Child-Pugh A ( UD-ג).
התווית נגד ל-TIPS היא חומרת המחלה, Child-Pugh class B/C (שלב מנותק).

לפרוטומיה, הפרדה של ורידי הוושט והקיבה בשילוב עם דה-וסקולריזציה של הקיבה וכריתת טחול או בלעדיהם (ניתוחי פצ'ורה וסוגיורה ושינוייהם).
אינדיקציות: חוסר יעילות או חוסר אפשרות של דימום אנדוסקופי

- השתלת כבד
השתלת כבד הייתה ונשארה הטיפול היעיל ביותר לחולים עם מחלה סופנית. יש להפנות חולים עם שחמת כבד להשתלת כבד במקרים הבאים:

  • עם התפתחות של אי ספיקת תאי כבד (ציון Child-Pugh ≥ 7 ו-MELD ≥ 15);
  • הסיבוך החמור הראשון (מיימת, דימום מדליות בוושט, אנצפלופתיה בכבד);
  • תסמונת hepatorenal type I (מומלץ להפנות חולים כאלה להשתלה באופן מיידי), תסמונת hepatopulmonary.
לאחר ההשתלה, שיעור ההישרדות של המקבלים תוך שנה מגיע ל-90%, חמש שנים - 75%, עשר שנים - 60%, עשרים שנה - 40% 2 .

ניהול נוסף:

  • טיפול במחלה הבסיסית. לאחר עצירת הדימום והשתחררות מבית החולים, המטופל מופנה לגסטרואנטרולוג או הפטולוג;
  • בחירה והפניה להשתלת כבד (מושתלת).
  • מניעה וטיפול ב-SBP, HRS, HE;
  • מניעת דימום משני מדליות.

מניעת דימום משני:
  • טיפול קו ראשון לכל המטופלים הוא שילוב של NSBB (propranolol או nadolol) וקשירת ורידים אנדוסקופית (UD-A). פרופרנולול במינון של 20 מ"ג 2 פעמים ביום או נדולול 20-40 מ"ג 1-2 פעמים ביום 3. התאמת מינון להפחתת קצב הלב (להביא אותו ל-55-60 לדקה);
  • אין להשתמש בקשירת ורידים אנדוסקופית בבידוד אלא אם יש התווית נגד ל-NSBB (LE-A). עד 6 טבעות מוחלות על הוורידים כל 1-2 שבועות. הבקרה הראשונה של EGDS לאחר 1-3 חודשים ולאחר מכן כל 6-12 חודשים כדי לעקוב אחר הישנות של דליות (UD-C).
  • בשחמת כבד, יש להשתמש במונותרפיה NSBB בחולים שאינם רוצים קשירה או בהם הליך זה אינו אפשרי (LE-A).
  • אם טיפול קו ראשון (NSBB + קשירה) נכשל, הטיפול הנבחר הוא TIPS באמצעות סטנטים מכוסים (UD-A).
  • מאחר שאין מחקרים השוואתיים של קרוודילול עם הסטנדרטים הנוכחיים של טיפול, לא ניתן להמליץ ​​על השימוש בו למניעת דימומים חוזרים.

מניעה משנית בחולים עם מיימת עקשנית
  • בחולים עם שחמת ומיימת עמידה, יש להשתמש ב-NSBB (propranolol, nadolol) בזהירות ובמעקב קפדני אחר רמות לחץ הדם, הנתרן והקריאטינין (S-C).
  • בהמתנה לתוצאות של ניסויים אקראיים, יש להפחית את המינון של NSBB או להפסיק את השימוש בתרופות אלה אם אחד מהסיבוכים הבאים מתפתח בחולה עם מיימת עקשנית:
    1) ירידה ב-SBP לרמה של פחות מ-90 מ"מ כספית. אומנות.;
    2) היפונתרמיה< 130 мэкв/л;
    3) הופיעו סימנים של פתולוגיה כלייתית חריפה (ההנחה היא שתרופות אחרות שעלולות לגרום לתופעות אלה (לדוגמה, NSAIDs, משתנים) הופסקו).
  • השלכות המניעה המשניות של הפסקת NSBB אינן ידועות.
  • אם התופעות המפורטות עוררו על ידי גורם ספציפי כלשהו (לדוגמה, דלקת צפק חיידקית ספונטנית, דימום), חידוש הטיפול ב-NSBB אפשרי רק לאחר שהפרמטרים המפורטים יחזרו לרמה המקורית לאחר הפסקת פעולתו של הגורם המעורר.
  • בעת חידוש הטיפול ב-NSBB, יש להקטין שוב את המינון החל מהערך המינימלי שלו.
  • אם המטופל נשאר סובלני ל-NSBB והוא מועמד מתאים ל-TIPS, יש לבצע טכניקה זו באמצעות סטנטים מכוסים.

טיפול קו שני:
  • אם NSBB+ EVL לא היה יעיל, יש לציין TIPS או ניתוח shunt, אך רק עבור חולים בדרגה A מבחינת חומרת שחמת הכבד. Class B ו-C פעולות אלו אינן מסומנות, מכיוון שהן מובילות להתפתחות אנצפלופתיה. טיפול אלטרנטיבי:
  • NSBB (חוסמי β) + חנקות בצורת טבליות);
  • NSBB+ISMN+EVL. שילוב זה של קשירת פרמקולוגית (NSBB+ISMN) וקשירת EVL קשורה לשיעור נמוך יותר של דימום חוזר ומהווה את הטיפול המועדף 4 .

אם מטופל חווה דימום חוזר מהדליות למרות שילוב של טיפול תרופתי ואנדוסקופי, מומלץ TIPS או ניתוח shunt (בכפוף לתנאים המקומיים ולניסיון בשניהם). UD-א). יש להפנות מועמדים להשתלת כבד למרכז השתלות ( UD-ג) 5 .

מדדים ליעילות הטיפול ובטיחות שיטות האבחון והטיפול המתוארות בפרוטוקול:

  • עצירת דימום מהוושט והקיבה;
  • השגת ערכי יעד של לחץ ורידי מרכזי (10-12 ס"מ של עמוד מים);
  • משתן שעתי של לפחות 30 מ"ל לשעה;
  • קריטריונים קליניים לשיקום נפח הדם (חיסול היפובולמיה):
  • רוויית דם מוגברת;
  • התחממות ושינוי בצבע העור (מחיוור לורוד).
  • מניעת דימום חוזר;
  • מניעה והקלה של HRS, SBP, HE;
  1. פרוטוקולים של ישיבות הוועדה המשותפת לאיכות השירותים הרפואיים של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן, 2018
    1. .Khanevich M.D., Khrupkin V.I., Zherlov G.K. et al., דימום מכיבים כרוניים בגסטרו-תריסריון בחולים עם יתר לחץ דם פורטלי תוך-כבדי. - נובוסיבירסק: מדע, 2003. - 198 עמ'. . רוברטו דה פרנצ'יס. עדכון קונצנזוס ביתר לחץ דם פורטלי: דוח של סדנת הקונצנזוס של Baveno V על מתודולוגיה של אבחון וטיפול ב-Port al hypertension. Journal of Hepatology 2010 כרך. 53, עמ' 762–768. . סיכום קווים מנחים ארגון הגסטרואנטרולוגיה העולמי (WGO). דליות בוושט. מילווקי (WI): ארגון הגסטרואנטרולוגיה העולמי (WGO); 2014. 14 עמ'. .Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, Garcia-Pagan JC. יתר לחץ דם פורטל ודימום במערכת העיכול. Semin Liver Dis. 2008; 28:3-25. . הנחיות קליניות לאומיות "השתלת כבד". "החברה הרוסית להשתלות" 2013. 42 עמ'. . WGO Practice Guideline Esophageal Varices, 2014 7. Gonzalez R, Zamora J, Gomez-Camarero J, Molinero LM, Banares R, Albillos A. Meta-analysis: שילוב אנדוסקופי וטיפול תרופתי למניעת דימומים חוזרים של דליות בשחמת. אן מתמחה מד. 2008;149:109-122. . Garcia-Tsao G, Bosch J. ניהול דליות ודימום דליות בשחמת. N Engl J Med. 2010; 362:823–832.

מֵידָע

היבטים ארגוניים של הפרוטוקול

רשימת מפתחי פרוטוקולים עם מידע הסמכה:

  1. טורגונוב ארמק מירמוביץ' - דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, מנתח מקטגוריית ההסמכה הגבוהה ביותר, ראש המחלקה למחלות כירורגיות מס' 2 של ה-RSE באוניברסיטה לרפואה של מדינת קרגנדה במשרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן;
  2. Zhantalinova Nurzhamal Asenovna - דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור של המחלקה להתמחות והתמחות בכירורגיה של RSE ב-RSE "האוניברסיטה הלאומית לרפואה קזחית על שם. ש.ד. אספנדיארוב".
  3. Medeubekov Ulugbek Shalharovich - דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, מנתח בקטגוריית ההסמכה הגבוהה ביותר, סגן יו"ר מועצת המנהלים של המרכז המדעי הלאומי לכירורגיה של JSC ע"ש. א.נ. זיזגנוב."
  4. פרמקולוגית קלינית: מירה מרטובנה קלייבה - מועמדת למדעי הרפואה, פרמקולוגית קלינית של המרכז המדעי הלאומי לכירורגיה JSC ע"ש. א.נ. זיזגנוב."


גילוי ללא ניגוד עניינים:לא

סוקרים:

  1. שקנוב אבלאי דויסנוביץ' - דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, ראש המחלקה למחלות כירורגיות מס' 1 של האוניברסיטה הרפואית אסטנה NJSC;
  2. פרושין אנדריי ולדימירוביץ' - דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור במחלקה לכירורגיה בבתי חולים, אוניברסיטת נובגורוד. ירוסלב מודרובה (הפדרציה הרוסית).


ציון התנאים לעיון בפרוטוקול:סקירת הפרוטוקול 5 שנים לאחר פרסומו וממועד כניסתו לתוקף או אם קיימות שיטות חדשות ברמת ראיות.

קבצים מצורפים

תשומת הלב!

  • על ידי תרופות עצמיות, אתה יכול לגרום נזק בלתי הפיך לבריאות שלך.
  • המידע המתפרסם באתר MedElement ובאפליקציות הנייד "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "מחלות: מדריך למטפל" אינו יכול ולא אמור להחליף ייעוץ פנים אל פנים עם רופא. הקפד ליצור קשר עם מתקן רפואי אם יש לך מחלות או סימפטומים כלשהם שמטרידים אותך.
  • יש לדון בבחירת התרופות והמינון שלהן עם מומחה. רק רופא יכול לרשום את התרופה הנכונה ואת המינון שלה, תוך התחשבות במחלה ובמצב הגוף של המטופל.
  • אתר האינטרנט של MedElement והאפליקציות לנייד "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Directory" הם אך ורק משאבי מידע והתייחסות. אין להשתמש במידע המתפרסם באתר זה כדי לשנות את הוראות הרופא באופן בלתי מורשה.
  • העורכים של MedElement אינם אחראים לכל פגיעה אישית או נזק לרכוש הנובעים מהשימוש באתר זה.

תיאור מפורט לקוראינו: ICD 10 דליות של הוושט באתר בפירוט ובצירוף צילומים.

חשוב לדעת!תרופה יעילה לדלקת קיבה וכיבי קיבה קיימת! להתאושש תוך שבוע, זה די פשוט...

דימום מדליות של הוושט, שהטיפול בהם חייב להיות בזמן, הוא מצב מסכן חיים, תוצאה של מחלה או נזק לווריד על ידי גורמים שונים.

דימום בוושט הוא סיבוך של יתר לחץ דם פורטלי בחומרה קיצונית. הוא מאופיין בלחץ מוגבר בווריד השער, טחול ומיימת. יתר לחץ דם פורטל מופיע כאשר יציאת ורידים ממקומות שונים מופרעת.

ברוב החולים הסיבה היא בכבד, הגורם לדימום מוורידי הוושט בשחמת. ללא טיפול מתאים, למצב זה יש פרוגנוזה גרועה; החולה יכול לחיות לא יותר משנתיים. קוד ICD-10 – דליות של הוושט עם דימום 185.0.

הכרנו את נושא הדימום מוורידי הוושט (ICD 10), בואו נמשיך הלאה. דימום בוושט כסיבוך של דליות מתפתח כתוצאה מפגיעה בקרום הרירי או בווריד עצמו על ידי חפצים חדים זרים, כיבים, חומרים רעילים ומזיקים. דימום מופיע בתדירות נמוכה יותר עקב קרע של מפרצת, עם בקע סרעפתי ולאחר ניתוח.

הסיבה לדליות נגרמת ישירות על ידי תהליכים גודשים המתרחשים עם שחמת או פקקת של הכבד. מחלה של החלק העליון של האיבר קשורה להיווצרות זפק ופתולוגיה של כלי הדם במחלה רנדו-אוסלר.

דימום מהוורידים המורחבים של הוושט והלב מתפתח לפתע בהשפעת גורמים כאלה:

  • עלייה חדה בלחץ הדם;
  • החמרה של פתולוגיות במערכת העיכול;
  • מאמץ והרמת משקולות.

קודמת לכך אי נוחות בגרון, הקאות דם, ראייה מטושטשת ותסמינים אחרים של איבוד דם גובר.

דימום בוושט מאובחן לרוב אצל אנשים עם שחמת.

התפתחות דליות נובעת מהקשר בין מערכת הוורידים של מערכת העיכול למערכת הכבד והרב-רב. הפרעה בכל חלק יכולה להפוך לגורם במחלה הבסיסית ובסיבוכים הבאים שלה, כולל דימום.

סימנים ותסמינים קליניים של דימום בוושט

תסמינים קליניים של דימום מדליות של הוושט כוללים תלונות בתקופות שונות של המחלה ובזמן איבוד דם, כמו גם ביטויים חיצוניים של הפתולוגיה הבסיסית והפרעות נלוות. תלונות של מטופלים:

  • לְהַקִיאדם חדש;
  • יובש בפה וצמא מתמיד;
  • הזעה מוגברת;
  • סְחַרחוֹרֶתוחולשה;
  • שִׁלשׁוּל, צואה רופפת עם דם;
  • צלצולים באוזניים והתכהות העיניים.

עם תלונות כאלה, הרופא אוסף אנמנזה של המחלה. מגלים אילו תרופות המטופל נוטל ואיזה מזון הוא אוכל. ההיסטוריה של חולים עם דימום מוורידי הוושט כוללת לעיתים קרובות מחלת כבד בעבר, צריכה של מזון חריף ומחוספס, עבודה פיזית קשה וקשירה אנדוסקופית קודמת של ורידים.

סימנים חיצוניים בעת בדיקת המטופל:

  • צהבהב של העור;
  • זיעה קרה;
  • עלייה בנפח הבטן;
  • נפיחות של הרגליים;
  • דופק חלש ונשימה מהירה.

עם אובדן דם חמור, אדם מתנהג בחוסר מנוחה, ההכרה מעוכבת ומבולבלת. ללא סיוע בזמן, מתרחשת קריסה, שמסתיימת בתרדמת.

אבחון

בדיקה לאיתור תופעת הדימום מהוושט כוללת:

  • בדיקת דם כללית וביוכימית;
  • א.ק.ג, EFGSD;
  • בדיקת אנזים חיסונית לזיהוי הפטיטיס;
  • תרבית בקטריולוגית של דגימת שתן;
  • בדיקת אולטרסאונד של חלל הבטן והחזה;
  • סריקת סי טיחלל הבטן;
  • צילום רנטגן עם ניגודיותוֵשֶׁט.

אם מתגלים חריגות נלוות, נקבעת בדיקה של נוירולוג, אונקולוג, מומחה למחלות זיהומיות או קרדיולוג.

אבחנה מבדלת מתבצעת עם המחלה ווילסון-קונובלוב, תסמונת מלורי-וייס, מדמם דַלֶקֶת הַקֵבָה, סקיסטוזומיאזיס.

עזרה ראשונה

בשלב הפרה-רפואי של הטיפול, כאשר נצפה דימום מדליות של הוושט, יש ליצור תנאים להגבלת איבוד הדם. המטופל מונח על גבו במצב אופקי, ראשו מופנה הצידה כדי שהדם יוכל לצאת יחד עם ההקאות ולא יפול לתוך הצפק. יש צורך להבטיח טמפרטורה נוחה, לכסות או להסיר בגדים.

דופק ולחץ דם מנוטרים. אם הלחץ יורד ל-80, קיים סיכון להלם דימומי; יידרשו אמצעים נגד הלם. אובדן הכרה מעיד על אובדן דם רציני. כדי להימנע מכך, ניתן לתת למטופל מים קרים. נוזלים ומזון אחרים הם התווית נגד בהחלט. עם הגעת האמבולנס, החולה מועבר על אלונקה.

אפשרויות טיפול

המטרה העיקרית של הטיפול היא לעקוב אחר מקור הדימום ולמנוע איבוד דם משני. לאחר הפסקת הדימום, המטופל מקבל דיאטה מס' 5.

קודם כל, השימוש בטכניקות כאלה נחשב:

  • בדיקה של בלקמור;
  • טרשת ורידים;
  • חבישה באמצעות כריתת קיבהאוֹ אמבוליזציה אנדווסקולרית.

טיפול חירום כולל מתן נתרן הידרוכלוריד. ברמת בית החולים, הטיפול שונה בהתאם למידת איבוד הדם. תמיסה של גלוקוז, נתרן לקטט, נתרן אצטט וג'לטין ניתנת לווריד בריכוזים וכמויות משתנות.

האמצעים הבאים כוללים טיפול תרופתי וביטול הפרעות הקשורות. ניתן לרשום טיפול ב-vasoconstrictor סקלרותרפיה אנדוסקופיתוניתוח אם שיטות שמרניות אינן יעילות.

טיפול תרופתי

משתמשים בתרופות כבר בשלב העזרה הראשונה. לחולה נותנים טפטפות תוך ורידי של נתרן הידרוכלוריד או דופמין. בבית החולים רושמים תרופות לנרמל לחץ הפורטל. רכוש קבוע - מירופנם, תרופה לכיווץ כלי דם, והאנלוגים שלה - Vapreotilאוֹ אוקטראוטיד.

תרופות להפסקת דימום של ורידי הוושט:

  1. סומטוסטטין. זה ניתן לווריד עד 3 פעמים תוך שעה למשך 5 דקות. אין לו התוויות נגד ולעיתים רחוקות מאוד גורם לתגובות שליליות. מפחית את הסבירות להישנות המחלה.
  2. אוקטראוטיד. זה מנוהל תוך ורידי, מהלך הטיפול נמשך עד 5 ימים וחוזר על עצמו לאחר מספר ימים.
  3. טרליפרסין. היא ניתנת תוך ורידי עד שהדימום נפסק לחלוטין ושוב לאחר מספר ימים כדי למנוע הישנות.

עם דלקת צפק חיידקית נלווית, תרופות אנטיבקטריאליות נקבעות למשך שבוע. למטרה זו משתמשים בצפלוספארינים - צפטאזידיים, Cefotaximeו Cefoperazone. טיפול אלטרנטיבי מתבצע עם fluoroquinolones, התרופה ציפרלקסו אופלוקסצין. אם מצב הכליות מחמיר, זה נקבע תוך ורידי נתרן כלורי, אוקטראוטיד, חֶלְבּוֹן.

שיטות לא תרופתיות

טיפול בדימום מדליות בוושט מתבצע באמצעות סקלרותרפיה אנדוסקופית. לווריד הפגוע מוזרקת תרופה לטרשתית. שיטה זו מאפשרת לעצור דימום ב-85% מהמקרים. אם שני הליכים אינם מניבים תוצאות, הם פונים לשיטות אחרות. בדיקה מוכנסת לוושט כדי לדחוס את האזור המדמם.

באילו שיטות טיפול נוספות משתמשים? זֶה:

  • קרישה חשמלית;
  • יישום של תרומבין או סרט דבק על הווריד הפגוע
  • קשירה אנדוסקופית.

סרטון שימושי

מדוע דימום מדליות בוושט מסוכן? התמונה הקלינית של תופעה זו כבר ברורה. האמצעים שעל המטופלים לנקוט מפורטים בסרטון זה.

מבצע

אפשרויות טיפול כירורגי:

  • מבצע טיפים;
  • גסטרוטומיה תת-קרדיאלית רוחבית;
  • מבצע מ.ד. חולים.

אינדיקציות לניתוח הן חוסר היעילות של טיפול תרופתי, דימום ממושך כאשר דימום אנדוסקופי בלתי אפשרי. טיפים לתפעול ( shunt portacaval intrahepatic transjugular)מיועד ליתר לחץ דם פורטלי, תסמונת אסתנית ודימום חריף של ורידי הוושט.

יעילות הטיפול הכירורגי מוערכת על פי הקריטריונים הבאים:

  • עצירת דימום;
  • אין הישנות;
  • פרוגנוזה משופרת;
  • הפוגה של מחלות נלוות של מערכת העיכול.

במקרים חמורים של שחמת מתקבלת החלטה על ביצוע השתלת כבד.

מניעת דימום משני במהלך דליות

לאחר הטיפול העיקרי מתבצעת מניעה של איבוד דם משני. טיפול משולב נקבע עם שימוש בתרופות לנרמל לחץ הפורטל. אלו סמים נאדולולו פרופרנולול. סקלרותרפיה מתבצעת אם נעשה שימוש בשיטה אחרת בשלב העזרה הראשונה.

מונה קשירה, טבעות מונחות על הוורידים במרווחים של מספר שבועות. החולה נמצא במעקב שוטף ועובר בדיקות קבועות על ידי רופא הפטולוג וגסטרואנטרולוג.

מצא גסטרואנטרולוג בעיר שלך באינטרנט בחינם:

מאמרים דומים:
קטגוריות
פופולרי