Az emberi egészség nagymértékben függ attól, hogy a szív képes-e normálisan végezni munkáját. A szerv, amely egyfajta pumpaként szolgál, oxigénnel teli vért kap a tüdőből, és ellátja más szervek aortáját és artériáit. Ha a folyamat megszakad, az számos súlyos betegséghez vezet.

Mi a szívelégtelenség

A szívszövetekben kóros jelenségek kialakulásával (gyulladás, nekrózis stb.) a sejtek számos olyan változásnak adódnak, amelyek működési zavarukat okozzák - ez negatívan befolyásolja a szívizom összehúzódási képességét. Azok a szövetek, amelyek egészségesek maradnak, hosszú ideig elláthatják funkcióikat, és a szokásos módon pumpálják a vért az emberi szervezetben. Egy bizonyos ponton azonban dekompenzáció lép fel, amelyben a szívizom már nem képes a szükséges számú összehúzódást előidézni ahhoz, hogy a szervezetet oxigénnel láthassa el.

A szív dekompenzációja következtében a szövetek hipoxiától (oxigénhiánytól) kezdenek szenvedni, ami a fontos emberi rendszerek és szervek állapotának súlyos romlásához vezet. A krónikus szívelégtelenség a következőképpen határozható meg: kóros állapot, ami a szív azon képességének elvesztése miatt következik be, hogy a szervezetben normális vérkeringést biztosítson.

Tünetek

Valamint a kifejezés mértéke klinikai kép, a krónikus szívbetegség tünetei a kialakulás mértékétől és formájától függenek. Az orvosok azonban számos gyakori tünetet azonosítanak, amelyek erre a betegségre jellemzőek. A szívelégtelenség jelei általában már a patológia kialakulásának kezdeti szakaszában észrevehetők. Ha az alábbiakban leírt tüneteket észleli, fel kell keresnie egy klinikát a betegség diagnosztizálására. A diagnózis megerősítéséhez a szakember koszorúér-angiográfiát, hemodinamikai vizsgálatokat és egyéb technikákat alkalmaz.

Perifériás ödéma

Krónikus szívpatológiában a duzzanat a fő tünet. Ezt a jelet nyilvánul meg, mert a szív megzavarása vízvisszatartást okoz a szervezetben, ami hidrothoraxot eredményez - a folyadék felhalmozódását a pleurális üregben. A szív- és érrendszeri elégtelenséget általában először a lábak, majd a has, az arc és a comb duzzanata fejezi ki. Ezenkívül a patológia kialakulása során a lábak duzzanata jellegzetes szimmetrikus alakú, és az ujjak cianózisa (kék elszíneződése) kíséri.

Szív nehézlégzés

Még egy jellegzetes tünet krónikus szívelégtelenség az orthopnea. A légszomj a tüdőerek vérellátásának csökkenése és a tüdőből a lábakba történő véráramlás miatt alakul ki, amikor a test vízszintes helyzetben van. Ha a tünet akkor jelentkezik, amikor a személy bent van fekvő helyzetbenés be nyugodt állapot– ez a szívvel egyidejű kialakulását jelezheti tüdőelégtelenség. Ahogy ezek a patológiák előrehaladnak, az állandó légszomjat a bőr perifériás cianózisa kíséri.

Az érrendszeri elégtelenség okai

A krónikus szívelégtelenség patogenezise különböző tényezőkkel hozható összefüggésbe, de rendszerint a betegség kialakulása progresszív szívbetegségek következménye. Néha a patológia megjelenése okozza lázas állapotok, anyagcserezavarok, alkoholizmus, pajzsmirigybetegségek, vérszegénység. A szívelégtelenség leggyakoribb okai:

• kudarc pulzus fejlődő aritmiával;
• a szívizom túlterhelése, amelyet gyakran okoznak pulmonális hipertónia, magas vérnyomás, az aorta vagy a tüdőtörzs szűkülete;
• a szívizom károsodása, amelyet szívinfarktus, szívizomgyulladás, angina pectoris és egyes szisztémás betegségek (lupus, reuma stb.) okoznak;
• a szív vérrel való feltöltésével kapcsolatos patológiák (fibroelasztózis, szívburokgyulladás stb.).

Az erősebb nem fiatal képviselőinél a krónikus szívelégtelenség gyakran fordul elő akut miokardiális infarktus következtében. A nők esetében a patológia kialakulásának kulcsfontosságú kockázati tényezője az artériás magas vérnyomás (hipertónia), amely a diabetes mellitus hátterében nyilvánul meg. A krónikus szívelégtelenség szindróma egy gyermeknél a szerv rendellenes fejlődésének következménye.

A CHF osztályozása

A krónikus szívelégtelenség kezelésének diagnosztikai adatokon kell alapulnia. Az orvosok határozottan nem javasolják az öngyógyítást, ha észlelik. jellegzetes vonásait betegségek. Annak meghatározásához, hogy melyik terápia lesz a leghatékonyabb, meg kell határozni a patológia formáját, stádiumát és mértékét. Ebből a célból az orvos átfogó diagnózist végez, és csak ezután írja elő a megfelelő gyógyszereket a beteg számára. gyógyszereketés törődést.

A szívelégtelenség funkcionális osztályai

A beteg állapotának súlyosságától függően a patológiát négy osztályba sorolják:

1. Első osztályú. A fizikai aktivitás korlátozásának hiánya jellemzi.
2. Másodosztály. A fizikai aktivitás enyhe korlátozásait jelzi.
3. Harmadik osztály. Az emberi teljesítmény kifejezett csökkenése jellemzi.
4. Negyedik osztályos. Erőteljes teljesítménycsökkenést jelez nyugalomban és fizikai aktivitás közben egyaránt.

A CHF osztályozása szakaszok szerint

Krónikus patológia A szívbetegség progressziójának több szakasza lehet:

1. Első. A betegség fő tünetei a fizikai aktivitás során jelentkeznek.
2. Második. A patológia jelei nemcsak fizikai aktivitás során, hanem nyugodt állapotban is megjelennek.
3. Harmadik. Megbomlik a geodinamika, szerkezeti és patológiás változások alakulnak ki a szervekben és szövetekben.

Krónikus kudarc kezelése

A betegség kezelése sebészeti beavatkozással vagy konzervatív technikákkal történik. Ez utóbbi alkalmazása esetén a betegek szívelégtelenség esetén gyógyszeres kezelést írnak elő, és megfelelő étrendet választanak ki. Általában az egyes betegek étrendjét egyéni mutatók alapján állítják össze, figyelembe véve az állapot súlyosságát és a patológia klinikai képét.

ACE-gátlók

Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek serkentik a szívizom hemodinamikus tehermentesítését, ami a termelődő vizelet mennyiségének növekedését, értágulatot, valamint a bal és jobb kamrai nyomás csökkenését eredményezi. Az ACE-gátlókat a betegség klinikai tüneteinek diagnosztizálására és a bal kamrai ejekciós frakció csökkentésére írják fel. Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek listája a következőket tartalmazza:

• kaptopril;
• spirapril;
• Zofenopril;
• ramipril;
• perindopril;
• cilazapril;
• Fosinopril.

A fekvőbeteg-kezelés szakaszában gyakran előfordul a krónikus szívelégtelenség (CHF) dekompenzációja. Nem csak arra épül természetes okokés egyidejű patológia. Ha a súlyos szívelégtelenségben szenvedő beteg fekvőbeteg-kezelésben nem kerül be a kardiológiai osztályra, nagyon gyakran nem kap megfelelő terápia. Ez különösen gyakran a sebészeti osztályokon történik. Nem írnak fel olyan gyógyszereket, amelyeket a beteg a kórházi felvétel előtt kapott, hanem „standard” infúziós kezelést stb. állami kórházak a mi országunkban.

Krónikus szívelégtelenség(CHF) - különböző etiológiájú betegségek kimenetele a szív-érrendszer, melyre jellemző, hogy a szív nem tudja kielégíteni a szervezet anyagcsere-szükségleteit, a szervek elégtelen vérellátása és a vénás pangás. Háromból kettőben a CHF kialakulásának etiológiai okai az artériás magas vérnyomás és ischaemiás betegség szívek.

Diagnosztika

A legtöbb beteg már diagnosztizált diagnózissal érkezik a kórházba kezelésre. A szívelégtelenség diagnosztizálása nagyon nehéz lehet elhízott, tudatzavarban szenvedő és krónikus tüdőpatológiában szenvedő betegeknél.

CHF-ben folyadékvisszatartás és térfogati túlterhelés figyelhető meg. A tüdőben kialakuló torlódás orthopneához vezet - légszomj, amely fekvő helyzetben súlyosbodik, általában súlyos bal kamrai diszfunkció esetén fordul elő. Súlyosabb szívelégtelenség esetén a személy éjszakai szívasztmás rohamokat és Cheyne-Stokes légzést tapasztal. A tüdőben lévő nedves rales kardiogén tüdőödémát jelez. A nyaki vénák megduzzadása félig ülő helyzetben a jobb kamra fokozott diasztolés nyomásának sajátos jele.

Amit a betegek szívverésnek éreznek, azt nagyon rosszul tolerálhatják. Tachycardia vagy bradyarrhythmiák miatt ájulás és hirtelen halál léphet fel. Az elhízás és az artériás magas vérnyomás gyakran kíséri a diasztolés szívelégtelenséget, és dekompenzációjához vezethet. Előfordulhat a has megnagyobbodása is ödéma és ascites miatt. A máj mérete a normálisnál nagyobb lehet a benne lévő pangás miatt. Az ágyhoz kötött betegeknél a keresztcsont duzzanata gyakran felülmúlja a lábak duzzadását.

Nagyon érdekes adatokkal szolgálhat a boka és lábfej duzzanatainak tapintása. A legtöbb esetben a CHF-et nedves bőr jellemzi, ellentétben más etiológiájú ödémával. A meleg és nedves bőr elegendő szervi véráramlásra és viszonylag kedvező prognózisra utal. A hideg és nedves bőr erősen csökkent szív leállásés súlyos szervi működési zavarok.

Az orvosoknak emlékezniük kell arra, hogy szinte minden tünet és jel, beleértve a légszomj „klasszikus hármasát”, az alsó végtagok duzzanata és a tüdő nedves zsibbadása, valamint az olyan jelek, mint a fáradtság és a szívdobogás, más betegségekben is megfigyelhetők. vagy az elvégzett kezelés miatt „törlődnek”, ezért előfordulhat, hogy a diagnózis során nem figyelnek rájuk. Előfordulhat, hogy pusztán klinikai vizsgálat alapján nem lehet megjósolni a terápia hatékonyságát. Ezért minden esetben meg kell erősíteni a CHF előzetes diagnózisát objektív módszerek, és mindenekelőtt azokat, amelyek lehetővé teszik a szív állapotának felmérését.

A krónikus szívelégtelenség változatai

A szívciklus zavarának domináns mechanizmusa szerint a CHF számos változata különböztethető meg:

• Szisztolés HF
• A szisztolés szívelégtelenséget (SHF) a bal kamra csökkent kontraktilitása okozza. A kontraktilitás mértéke a bal kamra ejekciós frakciója. Amikor az ejekciós frakció 50% alá csökken (50-70% normával), SHF-ről beszélnek.

Ha a bal kamra ejekciós frakciója több mint 40%, az orvosok a bal kamra viszonylag megőrzött szisztolés funkciójáról beszélnek.

Diasztolés szívelégtelenség

Diasztolés szívelégtelenség (DHF) - amikor a szívelégtelenség klinikai tünetei vannak, de a bal kamrai ejekciós frakció normális (50-70%). Oroszországban a DHF-ben szenvedő betegek aránya több mint 50%. Diasztolés szívelégtelenségről azt gondolják, hogy akkor fordul elő, ha a kamrai telődési ellenállás növekszik, és a bal pitvari nyomás növelése szükséges a normál perctérfogat fenntartásához. Szigorúan véve csak az invazív diagnosztikai módszerek, beleértve a szív bal kamrájának katéterezését, lehetővé teszik a relaxáció patológiájának és a passzív rugalmas tulajdonságainak patológiájának megbízható elkülönítését.

Jobb kamrai szívelégtelenség

Arról beszélnek, ha a betegnek jelentős torlódása van a szisztémás keringésben, és a tüdőben nincs jele a vénás pangásnak. Ebben az esetben a bal kamra ejekciós frakciója nem változik.

A CHF súlyossága

A CHF-tünetek súlyosságának rendszerezésére leggyakrabban a New York Heart Association (NYHA) osztályozását használják. A betegek 4 funkcionális osztálya (FC) van:

• I FC Van egy szívbetegség, de ez nem korlátozza az ember fizikai aktivitását. A mérsékelt fizikai aktivitás nem vezet súlyos fáradtsághoz, szívdobogásérzéshez, légszomjhoz és anginához;
• II FC A szívbetegség a fizikai aktivitás enyhe korlátozásához vezet. Nyugalomban nincsenek tünetek. A normál fizikai aktivitás fáradtságot, szívdobogásérzést, légszomjat vagy anginát okoz;
• III FC A szívbetegségek jelentősen korlátozzák a fizikai aktivitást. Nyugalomban nincsenek tünetek. A szokásosnál kisebb aktivitás szívdobogásérzést, fáradtságot, légszomjat vagy anginát okoz;
• IV FC A szívbetegség bármilyen fizikai aktivitás súlyos korlátozását okozza. A szívelégtelenség és az angina klinikai tünetei nyugalomban jelentkeznek. A tünetek bármilyen tevékenységgel súlyosbodnak.

Az FC III-IV CHF-ben szenvedő betegek egy éven belüli halálozási aránya eléri a 30%-ot.

Felmérés

• Teljes vérkép (a hemoglobinszint, a leukociták és a vérlemezkék számának meghatározásával);
• Vér kreatinin;
• A vér elektrolitjai (Na+, K+, Mg+);
• Májenzimek;
• Általános vizelet elemzés.

Natriuretikus hormonok. Kezeletlen betegekben a nátriuretikus hormonok alacsony koncentrációja esetén a negatív eredmény prediktív értéke nagyon magas, ami lehetővé teszi a szívelégtelenség, mint a meglévő tünetek okának kizárását. A natriuretikus hormonok magas szintje, amely a teljes kezelés ellenére is fennmarad, rossz prognózist jelez.

Echokardiográfia

Az echokardiográfia az elsődleges módszer a szívelégtelenség és/vagy szívelégtelenség diagnózisának megerősítésére, és szívelégtelenség gyanúja esetén haladéktalanul echokardiográfiára kell utalni.

A mellkasi szervek röntgenfelvétele

CHF gyanúja esetén az orvosoknak különös figyelmet kell fordítaniuk a kardiomegaliára és a vénás tüdőpangásra. A kardiomegalia a szív részvételét jelzi a kóros folyamatban. A vénás pangás jelenléte és dinamikája felhasználható a betegség súlyosságának jellemzésére, és objektív kritériumként szolgálhat a terápia hatékonyságához.

CHF gyógyszeres kezelése

Vegye figyelembe, hogy a szisztolés és a diasztolés szívelégtelenség kezelése nagymértékben hasonló. A legjelentősebb különbség: a CHF szisztolés formájára pozitív inotróp hatású gyógyszereket és szívglikozidokat írnak fel, a CHF diasztolés formájára pedig nem alkalmazhatók.

Azok a gyógyszerek, amelyek hatása bizonyítottan csökkenti a mortalitást és javítja a betegek életminőségét, 7 osztályba sorolható:

• Angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorok
• Az ACE-gátlókat minden krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegnek felírják, függetlenül az etiológiától, a folyamat szakaszától és a dekompenzáció típusától.

Kezdetben alacsony vérnyomás mellett (85-100 Hgmm) az ACE-gátlók hatékonysága megmarad, ezért fel kell őket rendelni, a kezdő adag 2-szeres csökkentésével (minden ACE-gátló esetében). Csak 5 ACE-gátló (kaptopril, enalapril és fozinopril) javasolható árnyaltság nélkül a megelőzés és a CHF kezelése.

Adagolások ACE-gátlók krónikus szívelégtelenség kezelésére mg × beadási gyakoriságban. Zárójelben - a vétel megengedett gyakorisága.

Drog	Kezdő adag	Terápiás dózis	Maximális adag
Captopril
Quinapril
Lizinopril
Perindopril
Ramipril
spirapril
Trandolapril
Fosinopril
Enalapril

A kreatininszint emelkedése a szívelégtelenségben szenvedő betegek 5-15%-ában fordulhat elő, és az ACE-gátlók fő hatásmechanizmusával – az angiotenzin vesefiltráció szintjére gyakorolt ​​hatásának gátlásával – összefügg, miközben funkcionális veseelégtelenség alakulhat ki, ami különösen veszélyezteti a hyponatraemiában szenvedő betegeket. Ezekben az esetekben olyan ACEI-k alkalmazása javasolt, amelyeknek a szervezetből (veséből és májból) történő eliminációja kétféle módon történik: - fozinopril (50/50) és spirapril (50/50) és trandolapril (30/70).

Az ACE-gátlókkal való kezelést abba kell hagyni, ha a káliumszint meghaladja a 6,0 mmol/l-t, a kreatininszint meghaladja az 50%-ot, vagy a kreatininszint meghaladja a 3 mg/dl-t (250 mmol/l).

Angiotenzin II receptor antagonisták

Az angiotenzin II receptor antagonistákat (ARA) főként ACE-gátlókkal szembeni intolerancia esetén alkalmazzák első vonalbeli kezelésként klinikailag jelentős dekompenzációban szenvedő betegeknél. És az ACE-gátlókon túlmenően a szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, akiknél az ACE-gátlók önmagukban nem hatásosak, bár a legtöbb orvos nem tartja racionálisnak ezt a megközelítést.

Az angiotenzin II receptor antagonisták dózisai CHF kezelésére, mg × beadási gyakoriság naponta.

Bétablokkolók

A béta-blokkolókat (B-blokkolókat) be kell vonni azon betegek terápiájába, akiknél szívelégtelenséget és EF-t diagnosztizáltak (kevesebb, mint 40%), és nem rendelkeznek ellenjavallattal (ez a gyógyszercsoport esetében általában). A dekompenzáció súlyossága, az életkor, a nem, a kezdeti nyomás szintje (ha az SBP több mint 85 Hgmm) és a kezdeti pulzusszám nem játszik független szerepet a béta-blokkolók alkalmazásának ellenjavallatának meghatározásában.

Normál klinikai helyzetekben béta-blokkolókat kell alkalmazni az ACE-gátlók mellett és stabil állapotú betegeknél. Érdemes megfontolni, hogy a B-AB nem „mentőautó” eszköz. Mára bebizonyosodott a béta-blokkolók 2-fázisú hatása a centrális hemodinamikára CHF-ben szenvedő betegeknél: ezekkel a gyógyszerekkel való kezelés első két hetében csökkenhet a perctérfogat, fokozódhatnak a CHF tünetei. Ekkor azonban a hibernált szívizomsejtek visszaállítják kontraktilitását és perctérfogatát.

Krónikus szívelégtelenség esetén a B-AB kezelést a táblázatban szereplő kezdő adaggal kell kezdeni. Az adagok lassú emelése javasolt (legfeljebb 2 hetente egyszer, valamint kérdéses tolerálhatóság és túlzott csökkentése esetén vérnyomás- havonta 1 alkalommal) az optimális terápiás szint eléréséig.

Legalább 2 kardioszelektív blokkoló: a gyógyszer lassú felszabadulásával járó metoprolol-szukcinát, valamint egy nem-szelektív blokkoló, amely további alfa-adrenerg-blokkoló, antioxidáns és antiproliferatív szer - karvedilol - hatásosnak és nem veszélyesnek bizonyult. CHF-ben szenvedő betegek prognózisának javítására való képesség.

Aldoszteron receptor antagonisták

Aldoszteron antagonisták, amelyeket ACE-gátlókkal és béta-blokkolóval együtt alkalmaznak súlyos szívelégtelenségben (FC III-IV) szenvedő betegeknél és olyan betegeknél, akik korábban akut szívinfarktuson estek át. FC III-IV CHF-ben szenvedő betegek hosszú távú kezelésére az ACE-gátlók és a béta-blokkolók mellett kis (25-50 mg) dózisokat alkalmaznak neurohumorális modulátorként.

Diuretikumok

Ezek a gyógyszerek minden klinikai betegségben szenvedő beteg számára javasoltak CHF tünetei túlzott nátrium- és vízvisszatartással jár a szervezetben. A diuretikumok felírásának algoritmusa (a krónikus szívelégtelenség súlyosságától függően) a következő:

• FC I - ne kezelje diuretikumokkal;
• II FC (pangás nélkül) - kis dózisú toraszemid (2,5-5 mg);
• II FC (stagnáció) - tiazid (hurok) diuretikumok;
• III FC (fenntartó terápia) - kacsdiuretikumok (torsemid javasolt) naponta olyan adagokban, amelyek elegendőek a kiegyensúlyozott diurézis fenntartásához + spironolakton + acetazolamid (0,25 mg x 3-szor / nap, 3-4 napon keresztül, 2 hetente);
• IV FC - hurok (néha 2-szer naponta vagy intravénásan nagy dózisban) + tiazid + karboanhidráz gátlók (acetazolamid 0,25 mg x 3x naponta 3-4 napon keresztül, kéthetente) + megfelelő indikációk esetén izolált ultraszűrés és/ vagy mechanikus eltávolítás folyadékok.

Digoxin

Pitvarfibrilláció esetén képes gátolni a pitvar-kamrai vezetést, csökkenti a pulzusszámot. Nál nél szinuszritmus Az orvosok digoxint írnak fel a III-IV FC-hez az ACE-gátlók (ARB), a B-AB, az aldoszteron antagonisták és a diuretikumok hatásának kiegészítésére. Krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegeknél a digoxint kis adagokban kell beadni. Ilyen dózisokban elsősorban neurohormonális modulátorként működik.

Többszörösen telítetlen zsírsavak etil-észterei

Az Omacort a betegek szájon át, étellel együtt, napi 1 kapszulát (1 ezer mg) adják be.

A szívelégtelenség kezelése során először fel kell mérni az okának befolyásolásának lehetőségét. Egyes esetekben hatékony etiológiai beavatkozás (például szívbetegség műtéti korrekciója, szívizom revaszkularizáció koszorúér-betegségben) jelentősen csökkentheti a krónikus szívelégtelenség súlyosságát.

A krónikus szívelégtelenség kezelésében a nem gyógyszeres ill gyógyászati ​​módszerek terápia. Meg kell jegyezni, hogy mindkét típusú kezelésnek ki kell egészítenie egymást.

Krónikus szívelégtelenség - kezelés műtét nélkül

A szívelégtelenség nem gyógyszeres kezelése magában foglalja a sóbevitel napi 5-6 g-ra, a folyadékbevitel 1-1,5 l/napra való korlátozását és a fizikai aktivitás optimalizálását. Mérsékelt fizikai aktivitás lehetséges (hetente 3-5 alkalommal legalább 20-30 perces séta). Teljes fizikai pihenést kell betartani, ha az állapot romlik (nyugalomban csökken a pulzusszám és csökken a szívműködés). A nem gyógyszeres intézkedések köre a szívelégtelenség súlyosságától függően változik.

Krónikus szívelégtelenség kezelésére szolgáló gyógyszerek

A krónikus szívelégtelenség kezelésének végső célja az életminőség javítása és időtartamának növelése. E cél eléréséhez a következő tevékenységekre van szükség:

• A szívizom kontraktilis funkciójának javítása.
• A vértérfogat csökkenése (az előterhelés csökkenése).
• A perifériás vaszkuláris ellenállás csökkenése (csökkent utóterhelés).
• A szimpatikus idegrendszer szívre gyakorolt ​​hatásának megszüntetése.
• Antikoaguláns terápia.
• Antiaritmiás terápia.

A krónikus szívelégtelenség kezelésében alkalmazott gyógyszerek közül a betegség klinikai megnyilvánulásaitól függően diuretikumokat, ACE-gátlókat, szívglikozidokat, egyéb kardiotonikus gyógyszereket, értágítókat, β-blokkolókat, véralvadásgátlókat, antiaritmiás szereket használnak.

A súlyos szívelégtelenség kezelésére szolgáló gyógyszerek optimális kombinációját „hármas terápiának” tekintik: diuretikumok, ACE-gátlók, szívglikozidok.

Diuretikumok krónikus szívelégtelenség kezelésére

A diuretikumok felírásakor figyelembe kell venni, hogy a szívelégtelenségben jelentkező ödéma több okból is összefügg (veseerek szűkülése, fokozott aldoszteron szekréció, fokozott vénás nyomás), a diuretikumokkal végzett kezelés önmagában nem tekinthető megfelelőnek. Krónikus szívelégtelenség esetén általában javasolt kacs (furoszemid) vagy tiazid (pl. hidroklorotiazid) diuretikumokkal kezdeni a kezelést. Ha a vizelethajtó válasz nem kielégítő, kacsdiuretikumokat és tiazidokat kombinálnak.

• Tiazid diuretikumok. A hidroklorotiazidot általában napi 25-100 mg dózisban alkalmazzák. Emlékeztetni kell arra, hogy ha a vesék glomeruláris filtrációs sebessége kisebb, mint 30 ml/perc, nem tanácsos tiazidokat alkalmazni.
• A hurok-diuretikumok gyorsabban kezdenek hatni, vizelethajtó hatásuk kifejezettebb, de kevésbé tartós, mint a tiazid-diuretikumoké. A furoszemidet 20-200 mg/nap IV dózisban alkalmazzák, az ödéma szindróma és a diurézis megnyilvánulásaitól függően. Szájon át 40-100 mg/nap adagban írható fel.
• Kálium-megtakarító diuretikumok (triamterén, amilorid, kombinált gyógyszer triampur) gyengébb vízhajtó hatást fejtenek ki, mint a kacs- és tiazid-diuretikumok. Az aldoszteron aktivitás spironolaktonnal történő csökkentése előnyös krónikus szívelégtelenség esetén.

ACE-gátlók a krónikus elégtelenség kezelésében

Az ACE-gátlók a szívizom hemodinamikai tehermentesítését okozzák az értágulat, a fokozott diurézis, valamint a bal és jobb kamra telődési nyomásának csökkenése miatt. Az ACE-gátlók felírásának javallatai a szívelégtelenség klinikai tünetei, a bal kamrai ejekciós frakció csökkenése (kevesebb mint 40%). Az ACE-gátlók felírásakor bizonyos feltételeket be kell tartani az Európai Kardiológiai Társaság (1997) ajánlásai szerint.

• Az ACE-gátlók szedése előtt 24 órával abba kell hagyni a diuretikumok szedését.
• Az ACE-gátlók szedése előtt és után ellenőrizni kell a vérnyomást.
• A kezelés kis adagokkal kezdődik, és fokozatosan növeli.
• Szükséges a vesefunkció (diurézis, a vizelet relatív sűrűsége) és a vér elektrolitjainak (kálium-, nátriumionok) koncentrációjának monitorozása, miközben az adagot 3-5 naponta, majd 3 és 6 havonta kell emelni.
• A kálium-megtakarító diuretikumok egyidejű alkalmazása kerülendő (csak hypokalemia esetén írhatók fel).
• Az NSAID-ok egyidejű alkalmazása kerülendő.

Jelenleg nagyszámú ACE-gátlót alkalmaznak a krónikus szívelégtelenség kezelésére. Eltérnek a hatás időtartama, az adagolás gyakorisága és az adagolás tekintetében.

Megszerezték az első pozitív adatokat az angiotenzin II receptor blokkolók (különösen a lozartán) jótékony hatásáról a krónikus szívelégtelenség lefolyására, mint az ACE-gátlók alternatívájaként intolerancia vagy alkalmazásuk ellenjavallata esetén.

Szívglikozidok a gyógyszeres kezelés szív elégtelenség

A szívglikozidok pozitív inotróp (növelik és lerövidítik a szisztolét), negatív kronotróp (csökkenő pulzusszám), negatív dromotróp (lassítják az AV-vezetést) hatásúak. A digoxin optimális fenntartó adagja 0,25-0,375 mg/nap (idős betegeknél 0,125-0,25 mg/nap); A digoxin terápiás koncentrációja a vérszérumban 0,5-1,5 mg/l. A digoxin változatlan formában ürül a veséken keresztül. A digoxinnal ellentétben a digitoxin a májban metabolizálódik, az optimális adag 0,07-0,1 mg/nap.

Mellékhatások és glikozid-mérgezés. A szívglikozidok bradycardiát okozhatnak. Szívglikozidok alkalmazásakor glikozid-mérgezés kialakulása lehetséges. A glikozidokkal való mérgezést szívinfarktus, hypoxaemia, hypokalaemia, hypomagnesemia, hypercalcaemia, veseelégtelenség, hypothyreosis, elektromos kardioverzió, idős kor. Emlékeztetni kell arra, hogy a szívglikozidok kinidinnel, verapamillal, amiodaronnal, propafenonnal kombinált alkalmazása a glikozidok koncentrációjának növekedéséhez vezethet a vérben, és csökkentheti azok renális és extrarenális eliminációját, ezért az intoxikáció megelőzése érdekében a digoxin adagja ilyen esetekben 2-szeresére kell csökkenteni.

• Dyspeptikus rendellenességek - hányinger, hányás, étvágytalanság.
• Szívritmuszavarok kamrai extrasystole, nem paroxizmális AV csomóponti tachycardia, kamrai tachycardia (beleértve a multifokálist is) formájában. A kamrafibrilláció ritka.
• Változó fokú AV vezetési zavarok, SA blokád.
• A glikozid intoxikáció során a ritmus és a vezetés legjellemzőbb zavara a nem paroxizmális szupraventrikuláris tachycardia AV-blokkolással, ezért a szívglikozidokkal történő kezelés és a beteg tachycardia fenntartása során ki kell zárni a túladagolást.

A krónikus glikozidmérgezés fogyásban, neuropátiában, gynecomastiában és delíriumban is megnyilvánulhat. Jellemző látásromlás a sárga karikák megjelenése fényforrásra nézve.

Krónikus szívelégtelenség kezelése adrenerg blokkolóval

Vitatott a krónikus szisztolés szívelégtelenség esetén a /3-blokkolók felírásának kérdése. Krónikus szívelégtelenség enyhe és közepes súlyossága esetén lehetséges a /3-blokkolók alkalmazása (ha a bal kamrai ejekciós frakció több mint 30%, és nincs ellenjavallat más szervekből történő alkalmazásukra).

A /3-blokkolók jótékony hatásának mechanizmusa krónikus szívelégtelenségben a következő tényezőknek köszönhető:

• A szívizom közvetlen védelme a katekolaminok káros hatásaitól.
• Védelem a katekolamin által kiváltott hipokalémia ellen.
• A szívritmus csökkenése és a szívizom jobb diasztolés relaxációja miatt javult a véráramlás a koszorúerekben.
• Az érszűkítő rendszerek hatásának csökkentése (például a renin szekréció csökkenése miatt).
• Az értágító kallikrein-kinin rendszer potencírozása.
• A bal pitvarnak a bal kamra feltöltődéséhez való hozzájárulásának növelése az utóbbi jobb relaxációja miatt.

Jelenleg a krónikus szívelégtelenség kezelésére szolgáló /3-adrenerg blokkolók közül a carvedilol - értágító tulajdonságú f5- és α-adrenerg blokkoló - alkalmazása javasolt. A karvedilol kezdeti adagja 3,125 mg naponta kétszer, majd az adag napi kétszeri 6,25, 12,5 vagy 25 mg-ra történő emelése mellékhatások hiányában, pl. artériás hipotenzió, bradycardia, csökkent bal kamrai ejekciós frakció (echokardiográfia szerint) és a /3-blokkolók hatásának egyéb negatív megnyilvánulásai. Ezenkívül ajánlott a metoprolol, napi kétszer 12,5 mg-os adaggal, a napi 1-szer 1,25 mg-os bisoprolol a kamrai ejekciós frakciók szabályozása mellett.

Spironolakton krónikus szívelégtelenség kezelésére

Megállapítást nyert, hogy az aldoszteron antagonista spironolakton napi 1-2 alkalommal történő 25 mg-os adagolása (ellenjavallatok hiányában) hozzájárul a szívelégtelenségben szenvedő betegek várható élettartamának növeléséhez. Ennek a gyógyszernek a használata széles körben ajánlott, annak ellenére, hogy nincs látható hatása a betegek életminőségére.

Perifériás értágítók szívelégtelenség kezelésére

Perifériás értágítókat írnak fel krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegeknek, ha ellenjavallatok vannak, vagy ha az ACE-gátlókkal szemben rossz a tolerancia. A perifériás értágítók közül a hidralazint legfeljebb 300 mg/nap, az izoszorbid-dinitrátot legfeljebb 160 mg/nap dózisban alkalmazzák.

Egyéb kardiotonikus szerek krónikus elégtelenség kezelésére

/3-Adrenerg agonisták (dobutamin), foszfodiészteráz gátlók (amrinon) általában 1-2 hétig írhatók fel a szívelégtelenség végső stádiumában vagy a beteg állapotának erőteljes romlása esetén.

Szívelégtelenség kezelése antikoagulánsokkal

A krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegeknél nagy a thromboemboliás szövődmények kockázata. Lehetséges PE miatt vénás trombózisés a szisztémás keringés ereinek thromboemboliája, amelyet intracardialis trombusok vagy pitvarfibrilláció okoz. A krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegeknél indirekt antikoagulánsok alkalmazása javasolt pitvarfibrilláció és a kórelőzményben szereplő trombózis esetén.

Antiaritmiás szerek szívelégtelenség kezelésére

Ha az antiarrhythmiás szerek felírására javallatok vannak (pitvarfibrilláció, kamrai tachycardia), az amiodaron 100-200 mg/nap dózisban történő alkalmazása javasolt. Ez a gyógyszer minimális negatív inotróp hatást fejt ki, míg a legtöbb más ebbe az osztályba tartozó gyógyszer csökkenti a bal kamrai ejekciós frakciót. Ezenkívül az antiarrhythmiás szerek maguk is szívritmuszavart válthatnak ki (proaritmiás hatás). Emlékeztetni kell arra, hogy szívglikozidokkal történő együttadás esetén az utóbbiak adagját felére kell csökkenteni.

A krónikus szívelégtelenség kezelésénél emlékezni kell gyógyszerkölcsönhatásokés lehetséges negatív hatás néhány gyógymód a betegség lefolyására. A következő gyógyszereket kerülni kell:

• Az NSAID-ok gátolják a szintézist, beleértve az értágító PG-ket, valamint a nátrium- és vízionok visszatartását.
• Az I. osztályú antiarrhythmiás szerek proaritmiás hatást biztosítanak.
• Lassú blokkolók kalcium csatornák(verapamil, diltiazem, első generációs dihidropiridinek) csökkentik a szívizom kontraktilitását.
• A triciklikus antidepresszánsok serkentik a méhen kívüli szívműködést.
• Glükokortikoidok (gátolják az értágító hormonok képződését, és megtartják a nátriumionokat és a vizet).

Krónikus szívelégtelenség - kezelés sebészeti módszerekkel

A krónikus szívelégtelenség kialakulásával a koszorúér-betegség hátterében meg kell fontolni a szívizom időben történő revaszkularizációjának kérdését. Bradyarrhythmia okozta szívelégtelenség esetén pacemaker alkalmazása javasolt. A kamrai tachycardia gyakori paroxizmusa kardioverter-defibrillátor beültetésének indikációja. Végső megoldás refrakter szívelégtelenség kezelésében - szívátültetés. Az időszerű szívátültetés ötéves túlélési aránya 70%.

A krónikus szívelégtelenség prognózisa

Általában a krónikus szisztolés szívelégtelenségben szenvedő betegek hároméves túlélési aránya 50%. A krónikus szisztolés szívelégtelenség okozta halálozási arány évente 19%. Az alábbiakban felsorolunk olyan tényezőket, amelyek jelenléte szívelégtelenségben szenvedő betegek rossz prognózisával korrelál.

• A bal kamrai ejekciós frakció 25%-nál kisebb csökkenése.
• Képtelenség felmászni egy emeletet és normál ütemben mozogni 3 percnél tovább.
• A vérplazma patriumion-tartalmának csökkenése kevesebb, mint 133 meq/l.
• A káliumionok koncentrációjának csökkenése a vérplazmában kevesebb, mint 3 mEq/l.
• Megnövekedett noradrenalin szint a vérben.
• Gyakori kamrai extrasystole a napi EKG monitorozás során.

A szívelégtelenségben szenvedő betegeknél a hirtelen szívhalál kockázata 5-ször magasabb, mint az általános populációban. A legtöbb krónikus szívelégtelenségben szenvedő beteg hirtelen meghal, főként kamrafibrilláció következtében. Az antiarrhythmiás gyógyszerek profilaktikus alkalmazása nem akadályozza meg ezt a szövődményt.

Krónikus szívelégtelenség idős betegeknél

IDŐS BETEGEK KRÓNIKUS SZÍVELÉGÉSE

L.B. Lazebnik, S.L. Postnikova

L.B. Lazebnik, S.L. Postnikova

A krónikus szívelégtelenség (CHF) a modern gerontológia és geriátria egyik fő problémája. A cikk ajánlásokat ad a gyógyszeres kezelésre és sebészi kezelés CHF-ben szenvedő idős és idős betegek. Hangsúlyozzuk az önkontroll és a naplóvezetés beteges módszereinek oktatásának fontosságát, amelyből mintát adunk.

A krónikus szívelégtelenség (CHF) a modern gerontológia és geriátria egyik fő problémája. A cikk ajánlásokat ad a krónikus szívelégtelenségben szenvedő idős és idős betegek orvosi és sebészeti kezelésére. Megmutatja, hogy fontos a pácienst önkontrollra nevelni, és naplót vezetni, amelynek modellje bemutatásra kerül.

L.B. Lazebnik, az orvostudományok doktora prof. S.L. Postnikova – RMAPO, Gerontológiai és Geriátriai Klinika

L.B. Lazebnik, prof. Dr. Sci. S.L. Postnikova – Gerontológiai és Geriátriai Osztály, Orosz Orvostudományi Posztgraduális Képzési Akadémia

VAL VEL A szívelégtelenség (HF) olyan szindróma, amelyben a szívizom diszfunkciója ahhoz vezet, hogy a szívizom nem képes megfelelő szinten tartani a szervezet anyagcseréjét. A szívelégtelenség általában több tényező hatására alakul ki, és gyakran krónikus.

Jelenleg a krónikus szívelégtelenség (CHF) az egyik fő egészségügyi probléma a világ számos országában, köztük Oroszországban, az USA-ban és a gazdaságilag fejlett nyugati országokban, mivel a betegek éves kezelési költségei nagyon magasak, a halálozás továbbra is magas. A legtöbb országban nincsenek pontos adatok a CHF incidenciájáról és prevalenciájáról. A Framingham-tanulmány szerint a CHF előfordulása az életkorral növekszik, azaz a CHF gyakrabban figyelhető meg idős és szenilis embereknél. A CHF évente a 60 év felettiek 1%-ánál és a 75 év felettiek körülbelül 10%-ánál alakul ki. Nyilvánvaló, hogy az elmúlt évtizedekben a bolygó lakosságának „elöregedése” irányába mutató egyértelmű tendencia még nagyobb hatást fog okozni a CHF prevalenciája, amely jelenleg a világ gazdaságilag fejlett országaiban a lakosság 1-2%-át érinti. Ezért a CHF a modern gerontológia és a geriátria egyik fő problémája, és globális társadalmi-gazdasági jellegű.

A szívelégtelenség gyakran a szív- és érrendszeri betegségek következtében alakul ki, de lehet elsődleges és nem szív eredetű. . A világ legtöbb gazdaságilag fejlett országában a CHF leggyakoribb oka a szívkoszorúér-betegség (CHD) artériás magas vérnyomással kombinálva vagy anélkül.. A szívelégtelenség kialakulásának okai között a második helyen az artériás magas vérnyomás áll, a harmadik helyen pedig a szerzett szívelégtelenség, leggyakrabban reumás eredetű. A szívelégtelenség egyéb okai lehetnek a dilatációs kardiomiopátia, szívizomgyulladás, krónikus alkohol, kokain és egyéb mérgezés okozta szívizom károsodás, constrictív szívburokgyulladás, hipertóniás és restrikciós kardiomiopátiák, fertőző endocarditis, szívdaganatok, születési rendellenességek szívek. A szívelégtelenség megjelenéséhez vezető nem szív eredetű okok között meg kell jegyezni a légúti betegségeket, amelyek egyidejű pulmonális hipertóniával, thromboemboliával járnak. pulmonalis artéria, hypo- és hyperthyreosis, diffúz kötőszöveti betegségek, vérszegénység, hemochromatosis, amyloidosis, sarcoidosis, beriberi, szelén-, karnitinhiány, gyógyszerek kardiotoxikus hatása, mediastinumot érintő sugárterápia, nehézfémsó-mérgezés.

Az idős és szenilis betegek gyakran számos etiológiai tényezővel rendelkeznek, amelyek a CHF kialakulásához vezetnek. Például az anamnézisben szereplő szívinfarktus és egyidejű krónikus obstruktív bronchitis és/vagy artériás magas vérnyomás. A beteg időseknek szól korcsoportok A polimorbiditás jellemző, és ebben a populációban a szívelégtelenség multifaktoriális jellegű. Figyelembe kell venni a szívizom életkorral összefüggő változásait is (hipertrófia, fibrózis, „szenilis szív”), amelyek csökkentik a kontraktilitását, és az amiloid lerakódása a szív szöveteiben csak súlyosbítja ezt a folyamatot.

A szívelégtelenség patogenezisében jelenleg a vezető láncszem a szervezet legfontosabb neurohumorális rendszereinek – a renin-angiotenzin-aldoszteron (RAAS) és a szimpatikus-mellékvese (SAS) – aktiválódását tekintik a csökkent perctérfogat hátterében. Ennek eredményeként biológiai képződés következik be hatóanyag- angiotenzin II, amely erős érösszehúzó, serkenti az aldoszteron felszabadulását, növeli a SAS aktivitását (stimulálja a noradrenalin felszabadulását). A noradrenalin viszont aktiválhatja a RAAS-t (stimulálja a renin szintézist). Azt is figyelembe kell venni, hogy a helyi hormonális rendszerek(elsősorban a RAAS), amelyek a test különböző szerveiben és szöveteiben léteznek. A szöveti RAAS aktiválása a plazmával párhuzamosan történik (keringés), de ezeknek a rendszereknek a hatása eltérő. A plazma RAAS gyorsan aktiválódik, de hatása nem tart sokáig (lásd az ábrát). A szöveti RAAS aktivitása megmarad hosszú idő. A szívizomban szintetizált angiotenzin II serkenti a hipertrófiát és a fibrózist izomrostok. Ezenkívül aktiválja a noradrenalin helyi szintézisét. Hasonló változások figyelhetők meg sima izmok perifériás erekés hipertrófiájához vezet.

1. táblázat: A szívelégtelenség kezelésében alkalmazott fő ACEI-szerek és dózisaik

A krónikus szívelégtelenség modern kezelésének jellemzői

V. Makolkin

Fej 1. számú Belgyógyászati ​​Klinika MMA elnevezésű. ŐKET. Sechenov, levelező tag. RAMS

A krónikus szívelégtelenség (CHF) olyan szindróma, amely a

eredmény különféle betegségek szív- és érrendszer, ami a

a szív csökkent pumpáló funkciója, a neurohormonális krónikus hiperaktiváció

rendszerek Légszomjban, szívdobogásban, fokozott fáradtságban nyilvánul meg,

A CHF fő okai

A fő okok, amelyek az összes CHF esetek több mint felét teszik ki, a következők

szívkoszorúér-betegség (CHD) és hipertóniás betegség(GB) vagy azok

kombináció. Ischaemiás szívbetegség esetén akut miokardiális infarktus kialakulása, majd fokális

a szívizom összehúzódásának csökkenése és az LV üreg dilatációja (ún

átalakítás) a CHF leggyakoribb oka. Hosszú ideje

fennálló krónikus koszorúér-elégtelenség szívinfarktus nélkül előfordulhat

A CHF tünetei

A CHF klinikai képe szubjektív és szervi elváltozásokból áll. BAN BEN

A kezdeti időszakban a CHF csak a fizikai aktivitás során jelentkezik, amikor

légszomj, szívdobogásérzés és túlzott fáradtság jelentkezik. Nyugalomban ezek a jelenségek

És krónikus szívelégtelenség. Így a krónikus az az állapot, amikor a szívizom részben elveszíti a normális véráramlást biztosító képességét. A szívelégtelenség bármilyen korú embert érinthet, és ahogy kialakul, komplikációkat okozhat, beleértve a hirtelen halált is. Ezért fontos a betegség időben történő diagnosztizálása és kezelésének megkezdése.

A betegség jellemzői

A CHF leggyakrabban nőknél fordul elő, különösen idősebb nőknél. Életkori jellemzők befolyásolja a kezelést: az időseknek más gyógyszercsoportokat írnak fel, mint a gyermekeknek.

• A nőknél a szívelégtelenség a koszorúér-betegség, a férfiaknál pedig a koszorúér-betegség miatt következik be.
• A gyermekek krónikus szívelégtelenségének leggyakoribb oka a veleszületett patológiák szívizom.

A következő vizuális videó megmutatja, hogyan alakul ki egy személy krónikus szívelégtelenségében:

fokok

A fokozatok fő osztályozása a krónikus szívelégtelenséget szakaszokra osztja:

• A kezdeti. Csak echokardiográfiával lehet kimutatni.
• Kifejezve. A vér mozgása az egyik vérkeringési körben megszakad.
• Nehéz. A véráramlás mindkét körben megszakad.
• A végső. A véráramlás nehéz, és a szívizom és a célszervek, például az agy jelentős változásokon mennek keresztül.

A krónikus szívelégtelenség szindrómát funkcionális osztályokra is osztják:

• Első. A fő tünetek a légszomj és az állóképesség csökkenése.
• Második. A fizikai aktivitás gyengén korlátozott, fáradtság és légszomj lép fel terheléskor.
• Harmadik. A fizikai aktivitás során a beteg egyértelműen a CHF tüneteit mutatja.
• Negyedik. A beteg nem végezhet gyakorlatokat anélkül kellemetlen tünetek, amelyek nyugalmi állapotban, de gyengén jelennek meg.

A krónikus szívelégtelenség többféle típusa is létezik a vérpangás helyétől függően:

1. jobb kamra - stagnálás a kis körben;
2. bal kamra - stagnálás a nagy körben;
3. biventricularis - stagnálás mindkét körben;

Olvasson tovább, hogy megismerje az 1., 2., 3. fokú krónikus szív- és érrendszeri elégtelenség okait.

Krónikus szívelégtelenség (sematikus ábrázolás)

Okoz

A CHF előfordulási mechanizmusa a szívizom károsodásához vagy a normális munkavégzésre való képtelenséghez kapcsolódik, vagyis a vér szivattyúzása az ereken keresztül. Ennek oka lehet:

• Szívkoszorúér-betegség.
• Szívinfarktus anamnézisében.
• Artériás magas vérnyomás.
• Kardiomiopátiák, beleértve a szülés utáni időszakot is.
• Gyógyszerek, különösen daganatellenes gyógyszerek túlzott bevitele.
• Diabetes mellitus.
• A pajzsmirigy betegségei.
• A mellékvesék betegségei.
• Elhízottság.
• Cachexia (a test kimerülése).
• Jelentős vitaminhiány és mások szükséges elemeket mint a szelén.
• Amiloidózis (amiloid lerakódások a szervekben).
• Szarkoidózis (sűrű csomók, amelyek összenyomják a szervek normál területeit).
• Veseelégtelenség.
• Pitvarfibrilláció.
• Szív blokkok.
• Száraz, effúziós, összehúzó vagy adhezív szívburokgyulladás.

Is gyakori okok, különösen csecsemőknél, veleszületett és szerzett szívhibák.

Még egy viszonylag egészséges ember is kaphat CHF-et. Az orvosok olyan kockázati tényezőket azonosítanak, mint:

1. a zsíranyagcsere zavarai;
2. cukorbetegség;
3. elhízottság;
4. rossz szokások ( , );

Az inaktív és egészségtelen életmódot folytató emberek szintén veszélyben vannak.

Olvasson tovább, ha többet szeretne megtudni a krónikus szívelégtelenség jeleiről.

Tünetek

A krónikus szívelégtelenség tünetei attól függnek, hogy a szív melyik része nem képes megbirkózni a munkájával. A CHF leggyakrabban a következőkben nyilvánul meg:

1. légszomj;
2. fokozott fáradtság;
3. gyors szívverés;
4. perifériás ödéma: a lábak duzzanatával kezdődik, amely fokozatosan emelkedik a csípőig, a hát alsó részéig és feljebb;
5. ortopnoe.

A betegek gyakran köhögnek, szárazak vagy kevés a köpet. A betegség előrehaladtával vér jelenhet meg a köpetben.

Az alábbi videó többet mond a krónikus szívelégtelenség tüneteiről, diagnózisáról és kezeléséről:

Diagnosztika

Mivel a krónikus szívelégtelenség tünetei kifejezettek, a korai diagnózis nem nehéz. Más betegségekhez hasonlóan a diagnózis a panaszok és az élettörténet összegyűjtésével kezdődik. Ha az orvos a szívelégtelenség jeleit és lehetséges okait észleli, fizikális vizsgálatot végez a bőrön, hogy nem duzzadt-e, és meghallgatja a szív hangját, hogy észlelje a zörejeket.

A diagnózis megerősítésére a betegnek előírják:

• Biokémiai és klinikai tesztek vér, vizelet. Segít azonosítani kapcsolódó rendellenességekés a CHF szövődményei.
• A pajzsmirigyhormonok elemzése a szervek patológiáinak meghatározására.
• Koagulogram. Megnövekedett véralvadást észlel.
• A BNP és a proBNP vérvizsgálata, a CHF és annak okai azonosítása.
• EKG a szívverés ritmusának felmérésére és a szívritmuszavarok kimutatására.
• Fonokardiogram. Segít észlelni a szisztolés és diasztolés szívzörejeket.
• Mell röntgen. Értékeli a szív és a tüdő szerkezetét és méretét, a folyadék jelenlétét a pleurális üregben.
• Echokardiográfia. Kiértékeli a szívizom méretét, falvastagságát és egyéb jellemzőit.
• MRI, hogy pontos képet kapjon a szívről.
• Endomiokardiális biopszia. Utolsó megoldásként írták elő a CHF okának tisztázására.

A betegeket gyakran más szakemberekkel, például orvossal és szívsebésszel konzultálják.

Kezelés

A krónikus szívelégtelenség megköveteli az életmód teljes átalakítását. A betegnek látható:

• Diétás ételekkel alacsony tartalom sók és folyadékok. Gondoskodnia kell arról, hogy az étele elegendő kalóriát, fehérjét és vitamint tartalmazzon, és ne legyen zsíros.
• Testsúly kontroll.
• Fizikai aktivitás az orvos ajánlása szerint.
• Pszichológiai segítség stresszes helyzetekben.

A páciensnek folyamatosan konzultálnia kell a kezelőorvosával a fizikai aktivitásról.

Gyógyszer

A krónikus szívelégtelenség kezelésére általában a következő gyógyszereket írják fel a páciensnek:

• ACE-gátlók CHF fejlesztése, védi a szívet és a célszerveket.
• Angiotenzin receptor antagonista, ha a beteg nem tolerálja az ACE-t.
• Diuretikumok a felesleges sók és folyadék eltávolítására.
• Szívglikozidok, ha a beteg rendelkezik pitvarfibrilláció.
• Statinok, ha a beteg ischaemiás betegségben szenved. Csökkentse a lipidek képződését a májban.
• Antikoagulánsok, ha a beteg pitvarfibrillációban szenved, vagy fennáll a thromboembolia kialakulásának veszélye.
• Nitrátok a véráramlás javítására.
• Kalcium antagonisták a magas vérnyomás enyhítésére.

További gyógyszereket a beteg állapotától függően.

A következő videóban egy szakember többet mond a gyógyszerekről és a krónikus szívelégtelenség kezelésének egyéb módszereiről:

Művelet

A műtét súlyos szívritmuszavarok esetén javasolt, amelyek veszélyeztetik a beteg életét. A leggyakoribb műtét a koszorúér bypass beültetés. A műtét eredményeként egy további út jön létre a vér mozgásához az aortából az erekbe. Gyakran végeznek emlőbypass műtétet is - további utat hozva létre a mellkasi artériától az erekig.

A betegnek előírható:

• Szelephibák javítása műtéti úton ha a szívizom súlyos szűkülete vagy elégtelensége van.
• Szívátültetés, ha nem alkalmas orvosi kezelésre.
• A szív mesterséges kamrái, amelyek be vannak helyezve. A kamrák a páciens övén található akkumulátorokhoz csatlakoznak.

Mások, ha elérhetőek

A betegeket gyakran elektrofizikai terápiára írják fel, amely a következőkből áll:

• Pacemakerek telepítése, amelyek elektromos impulzust hoznak létre és továbbítanak a szívbe.
• Reszinkronizációs terápia, vagyis olyan pacemakerek telepítése, amelyek elektromos impulzust továbbítanak a jobb pitvarba és a kamrákba.
• Egy kardioverter-defibrillátor felállítása során, amely nemcsak elektromos impulzust továbbít, hanem erős sokkot is ad, ha bekövetkezik életveszélyes szívritmuszavar.

Betegségmegelőzés

A krónikus szívelégtelenség megelőzése lehet elsődleges és másodlagos. Az elsődleges kezelés olyan gyógyszereket foglal magában, amelyek célja a betegség megelőzése a magas kockázatú embereknél. Ezek tartalmazzák:

• Mérsékelt testmozgásés fizikoterápia.
• Diéták a magas tartalom vitaminok és halak, zsírok kerülése.
• Elutasítás rossz szokások mint az alkoholfogyasztás vagy a dohányzás.
• A testtömeg normalizálása.

A másodlagos megelőző intézkedéseket olyan esetekben végezzük, amikor a betegnek már vannak szív- és érrendszeri betegségei vagy szívelégtelensége, amely krónikussá válhat. Ezért:

• Olyan gyógyszereket szednek, amelyek normalizálják a vérnyomást.
• Olyan gyógyszereket szednek, amelyek védik a belső szerveket.
• Javítja a véráramlást az artériákban.
• A szívritmuszavarokat kezelik.
• A betegségeket leállítják.

Az időben történő megelőzés nemcsak a CHF kialakulásának megelőzésében, hanem a betegek életminőségének javításában és a kórházi kezelések számának csökkentésében is segít. Most nézzük meg, hogy a krónikus szívelégtelenség milyen szövődményei lehetségesek.

Komplikációk

Ha a CHF-et nem kezelik, a betegség bonyolultabbá válhat:

1. a szívizom vezetési zavarai;
2. a szívizom méretének növekedése;
3. thromboembolia;
4. szív cachexia;
5. májelégtelenség;
6. Krónikus szívelégtelenség szövődményei;

A legszörnyűbb szövődmény a hirtelen halál.

Figyelemre méltó, hogy a szívelégtelenség nagy sebességgel terjed. Ha 10 évvel ezelőtt Oroszországban csak a lakosság 4%-a volt beteg, mára ez az arány 8%-ra nőtt.

Előrejelzés

A prognózis nagymértékben függ a CHF súlyosságától:

• 1. osztályú CHF esetén a betegek 80%-a 5 évig él túl;
• 2. évfolyammal - 60%
• 3-4 fokozattal - kevesebb, mint 29%.

Egészséget neked és családodnak!

Catad_tema Szívelégtelenség - cikkek

A krónikus szívelégtelenség kezelésének jellemzői idős és szenilis betegeknél

Gurevich M.A.
Moszkvai Regionális Kutatóintézet klinikai intézetőket. M.F. Vladimirsky, Terápiás Osztály, Belgyógyászati ​​Kar

A gazdaságilag fejlett országokban a CHF a teljes népesség 2,1%-át teszi ki, míg a CHF-ben szenvedő nők több mint 90%-a és a férfiak körülbelül 75%-a 70 év feletti beteg (B. Agvall et al., 1998). Oroszországban az idősek közé tartoznak a 60 és 75 év közöttiek, a 75 és 90 év közöttiek az idősek, a 90 év felettiek pedig a hosszú életűek. Az USA-ban és az európai országokban az idősek közé tartoznak a 75–90 évesek („fiatal idősek”), a 90 év felettiek pedig „öreg idősek”, hosszú életűek.

A krónikus szívelégtelenség előfordulásának növekedése az életkor előrehaladtával számos jelentős tényezőnek köszönhető: kétségtelenül a modern világ Az IHD, a magas vérnyomás a CHF fő „szállítói”, különösen, ha gyakran kombinálják őket; bizonyos sikerek az akut és krónikus kezelésben az ischaemiás szívbetegség formái, vérnyomás, ami hozzájárult e betegségek krónikussá válásához, megnövelve az ilyen betegek várható élettartamát a keringési dekompenzáció kialakulásával. Ezenkívül a szívelégtelenség előfordulásának növekedése az életkor előrehaladtával a „szenilis szív” kialakulásának köszönhető, amiloid és lipofuscin felhalmozódásával a szívizomsejtekben, szklerózissal és a szívizom sorvadásával, valamint nemcsak az érelmeszesedési folyamatok növekedésével. fő artériák, hanem érelmeszesedés, kis és apró artériák hyalinosisa, arteriolák.

Az idős és szenilis betegek terápia jellemzőinek pontosabb megértése érdekében figyelembe kell venni a szív- és érrendszer funkcióinak változásával és az öregedő szervezet gyógyszerhatásokra adott reakciójával kapcsolatos kérdéseket.

A szív és az erek működésében és szerkezetében bekövetkező változások az életkorral általában a következők:

1. A szimpatikus reaktivitás csökkenése hozzájárul a szív stresszre adott válaszának megváltozásához.
2. Az érrendszeri ellenállás az erek rugalmasságának csökkenésével nő, ami fokozza a szívizom munkáját és növeli annak oxigénfogyasztását (nyugalmi CO az életkorral csökken - 70 évesen 25%-kal kevesebb, mint 20 évesen; csökken a pulzusszám, csökken a lökettérfogat; a pulzuscsúcs terhelésenként csökken, MO).
3. A LV-összehúzódás időtartama megnő.
4. A kollagénszövetben bekövetkező változások a szív passzív merevségének növekedéséhez vezetnek, azaz a megfelelőség csökkenéséhez (az LV falainak megvastagodásához). Gyakran megfigyelhető fokális fibrózis és változások a billentyűszövetben; meszesedésük hozzájárul a hemodinamikai változásokhoz.

Az öregedés előrehaladtával a billentyűkben lévő magok száma csökken, a rostos stromában felhalmozódnak a lipidek, kollagén degeneráció, meszesedés következik be. Az aortabillentyű jobban megváltozott, mint a mitrális billentyű; a billentyű meszesedése a 70 év felettiek legalább 1/3-ában fordul elő. Szklerotikus aorta szűkületés mitrális elégtelenség.

Csökken a pacemaker sejtek száma, fokozódik a vezetési rendszer elemeinek fibrózisa, mikromeszesedése. A megvastagodás és a fibrózis növeli az erek merevségét, ami a perifériás érellenállás növekedésében tükröződik. A baroreceptorok reaktivitása csökken, a β-adrenerg receptorok száma csökken, működésük romlik.

Az öregedési folyamat hatására a szív funkcionális tartaléka jelentősen csökken. A 65 év felettiek körében (J. Lavarenne et al., 1983) a szövődmények 30%-a drog terápia. A szív- és érrendszerre ható gyógyszerek okozzák a szövődmények 31,3%-át. Számos gyógyszer biohasznosulása megnövekszik az anyagcseréjük gátlása miatt. A gyógyszer vesék általi eliminációjának sebessége az utóbbi diszfunkciója miatt csökken.

Az időseknél a gyógyszerek szedése során fellépő mellékhatások sokkal gyakrabban fordulnak elő, és súlyosabbak. A diuretikumok túladagolása veszélyes szövődményekhez vezethet (valamint nyugtatókés glikozidok).

Időseknél lehetőleg kevesebb gyógyszert kell felírni, minimális adagban és azzal egyszerű mód elfogadásukat (néha írásos magyarázat szükséges!). Azt is figyelembe kell venni, hogy hosszú ágynyugalomés a mozdulatlanság gyakran káros terápiás és pszichológiai hatásokkal jár.

Idősek és időskorúak gyógyszeres terápiájának felírásakor a következőket kell figyelembe venni:

• nincs klinikailag jelentős változás a gyógyszerek felszívódásának képességében;
• az idősek szervezetében csökken a teljes víztérfogat, vízben oldódó gyógyszer beadásakor a koncentrációja nő, zsírban oldódó gyógyszer alkalmazása esetén a koncentrációja csökken;
• a megnövekedett biohasznosulás az első áthaladás során lecsökkent anyagcsere következménye;
• a veseműködés az életkorral romlik, a gyógyszerkiürülés csökken (különösen az alacsony terápiás indexű gyógyszerek, digoxin stb.);
• a gyógyszer hatásának súlyossága és időtartama nemcsak a farmakokinetikai változásoktól függ, hanem attól is, hogyan módosul;
• nehéz mellékhatások időseknél gyakrabban fordulnak elő, ha a következő öt gyógyszercsoportot alkalmazzák: szívglikozidok, vízhajtók, vérnyomáscsökkentők, antiarrhythmiák, véralvadásgátlók;
• kiszáradás, mentális zavarok, hyponatraemia, hypokalaemia, agyi és trombotikus szövődmények, ortosztatikus hipotenzió léphet fel;
• mielőbb fel kell írni kevesebb gyógyszert minimális adagban, at egy kis idő, Val vel egyszerű módon bevitelük és adagolásuk;
• meg kell határozni a szívelégtelenség okait, és lehetőség szerint meg kell szüntetni, javítani kell a szív pumpáló funkcióját, javítani kell a víz- és sóvisszatartást;
• fontos a diuretikumok, értágítók és ACE-gátlók alkalmazása;
• Kerülni kell a diuretikumok, szívglikozidok és nyugtatók meglehetősen gyorsan bekövetkező túladagolását;
• a megnövekedett vérnyomás megfelelő kezelést igényel;
• korlátozni kell a sóbevitelt (<5 г/ сут).

Az 1. táblázat mutatja be a kábítószer hatásának jellemzőit időseknél, valamint e jellemzők fő okait

Asztal 1
A gyógyszerhatások sajátosságainak fő okai időseknél

változás	Farmakológiai ok
Lassú felszívódás	A gyomornedv pH-jának emelkedése A gyomor ürülésének lassulása Csökkent bélmozgás és a bélmozgás sebessége
Az elosztás lassulása	A hipoalbuminémiára való hajlam Csökkent szervi véráramlás Az intercelluláris folyadék mennyiségének csökkentése A zsírszövet tömegének növekedése
Csökkentett transzformációs sebesség	Csökkent májenzim-aktivitás és máj véráramlás
Lassabb kiválasztás	Csökkent vese véráramlás
Anyagcsere lassulása	Megnövekedett gyógyszer biohasznosulása, magas első áthaladási hatás

Három „arany” szabályt fogalmazott meg az idős betegek gyógyszerfelírására J.B. Schwartz (1998);

1. kezdje a kezelést a gyógyszer kis adagjaival (a szokásos adag 1/2-e);
2. lassan növelje az adagot;
3. Figyelje a lehetséges mellékhatásokat.

Az időseknél a szívizom károsodása a szívkoszorúér-betegség minden formája esetén megfigyelhető, amely a szívben és az erekben az életkorral összefüggő szerves és funkcionális változások hátterében alakul ki. Az időskori szívelégtelenség súlyosbodásának okai lehetnek átmeneti fájdalmas és fájdalommentes szívizom ischaemia, atípusos szívinfarktus, szívritmuszavarok (pitvarfibrilláció paroxizmális és tachyarrhythmiás formái, Lown szerint magas fokú kamrai aritmiák stb.), beteg sinus szindróma. .

Számos negatív extracardialis hatás is fontos - tüdőembólia, akut fertőzések, veseelégtelenség, légzési elégtelenség, korrigálhatatlan magas vérnyomás stb.

Figyelembe kell venni azt is, hogy a betegek nem tartják be a kezelési rendet és a rendet, az alkoholizmust, a fizikai és érzelmi túlterhelést, a gyógyszerek (antiarrhythmiák, β-blokkolók, kalcium-antagonisták, kortikoszteroidok, nem szteroid gyulladáscsökkentők) ellenőrizetlen használatát. gyógyszerek, vízhajtók, értágítók, vérnyomáscsökkentők stb.).

Az időskori szívelégtelenség diagnosztizálásának és kezelésének nehézségét a többszörös szervi elégtelenség, a gyakoribb szövődmények, köztük a szívritmuszavarok, a multimorbiditás, beleértve a 2-es típusú diabetes mellitusszal való kombinációt, a dyscirculatory encephalopathia és a broncho-obstruktív betegségek okozzák.

CHF esetén az idősek és az idős emberek gyakran nem rendelkeznek a CHF nyilvánvaló tüneteivel. Megnyilvánulása lehet levegőhiány, légszomj fizikai megterheléssel vagy anélkül, köhögés, tachycardia és szívritmuszavarok. Gyakoriak az agyi keringési zavarok - fokozott („indokolatlan”) fáradtság, csökkent fizikai és szellemi teljesítőképesség, szédülés, fülzúgás, alvászavar, izgatottság, majd hosszan tartó depresszió.

Az idős emberek perifériás ödémája nem feltétlenül a CHF következménye. Összefügghetnek a szövetek megnövekedett hidrofilitásával, csökkent kolloid-ozmotikus vérnyomással, lelassult véráramlással, a vesék csökkent szűrőképességével, visszérrel, adynamiával, krónikus vesebetegségekkel, májbetegséggel stb.

Különösen figyelemre méltó az úgynevezett krónikus bal kamrai elégtelenség a kezdődő tüdőödéma tüneteivel. A visszatérő szívasztma ezen állapotai maguktól megszűnhetnek, és néha sürgős segítséget igényelnek.

A szívelégtelenség bemutatott jellemzői időseknél kétségtelenül diagnosztikai nehézségeket okoznak, egyéni kezelést és motoros rehabilitációt igényelnek. A kezelés jellemzői a következők:

• a diuretikumok korai felírása - a szívelégtelenség kezdeti szakaszától kezdve, először rövid ideig, majd tanfolyamokon és kombinációban;
• perifériás értágítók, elsősorban nitrátok, ACE-gátlók, kalcium-antagonisták korai alkalmazása;
• szívglikozidok felírása bizonyos indikációkra és idős kornak megfelelő dózisban;
• Lehetőleg elég aktív motoros rehabilitáció.

Az időskori szívelégtelenség kezelése számos további feltételt igényel, figyelembe véve a jelentős diagnosztikai nehézségeket és a gyógyszeres terápia mellékhatásait.

Figyelembe kell venni, hogy vannak olyan gyógyszerek, amelyek alkalmazása nem javasolt időskori szívelégtelenség kezelésére. Ezek közé tartoznak: nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek, kortikoszteroidok, I. osztályú antiarrhythmiás szerek (kinidin, dizopiramid, etacizin, etmozin stb.).

Az idősek farmakokinetikájának jellemzői a következők:

• a szublingvális formák fokozott felszívódása a hyposaliváció és a xerostomia miatt;
• a bőrkenőcsök és gyógyszerek lassabb felszívódása a tapaszokról a bőr reszorpciós tulajdonságainak csökkenése miatt;
• enterális formák felezési idejének megnyúlása a májenzimek csökkent aktivitása miatt;
• a hemodinamikai reakciók súlyossága a gyógyszer beadásakor.

A gyógyszerek farmakokinetikájában és farmakodinamikájában időskorban bekövetkező változásoknál figyelembe kell venni a gyógyszer dózisának egyénre szabását és annak esetleges megváltoztatását. Gyakran van szükség az alap- és kísérőbetegségek kezelésére, figyelembe véve a gyakori multimorbiditást. A gyógyszerek adagját módosítani kell (általában lefelé!), figyelembe véve a különböző szervek és rendszerek funkcióinak életkorral összefüggő hanyatlását. Szem előtt kell tartani a mellékhatások gyakori kialakulását a gyógyszeres kezelés során. Végül a krónikus szívelégtelenségben szenvedő idős betegeknél kell figyelembe venni a kezeléshez való ragaszkodás csökkenését, gyakran a memória és/vagy az intelligencia csökkenése miatt.

A 2. táblázat az időskorúak szívelégtelenség kezelésére használt fő gyógyszereket mutatja be.

2. táblázat
A CHF kezelésére használt fő gyógyszerek időseknél

A kábítószerek csoportja	A gyógyszerek nemzetközi neve	Adagolás és a beadás gyakorisága naponta
ACEI	Captopril Enalapril Cilazapril Perindopril Quinapril Ramipril Fosinopril Trandolapril	6,25-50 mg 3-szor 10-20 1 alkalommal 0,5-5 mg 1 alkalommal 2-4 1 alkalommal 5-40 1-2 alkalommal 2,5-5 1 alkalommal 5-20 1-2 alkalommal 0,5-1,5 1 alkalommal
Diuretikumok	Hipotiazid Chlortalidon Furoszemid Etakrinsav	25-100 mg/nap 25-100 mg/nap 20-100 mg/nap 5-100 mg/nap
Aldoszteron antagonisták	Spironolakton, veroshpiron, aldakton	25-100 mg/nap
Szívglikozidok	Digoxin	0,125-0,250 mg/nap
β-blokkolók	Metoprolol Bisoprolol Carvedilol Nebivolol	6,25-100 mg/nap 1,25-10 mg/nap 6,25-50 mg/nap 5-10 mg/nap
Kalciumcsatorna-blokkolók	Verapamil SR Diltiazem Amlodipin	40-120 mg kétszer 30-90 mg 3 alkalommal 2,5-5 1 alkalommal
Perifériás értágítók	Nitroglicerin (tabletta) Nitroglicerin (kenőcs) Nitroglicerin (tapasz) Izoszorbid-dinitrát Monocinque, Olicard-retard Nátrium-nitroprusszid Hidralazin	6,5-19,5 mg 3-szor 4-szer 1-5 cm 5-30 mg 1-2 alkalommal 10-60 mg 4-6 alkalommal 40-50 mg 1 alkalommal 0,5-10 mcg/kg/perc 25-75 mg 3-4 alkalommal

A diuretikumok alkalmazásakor figyelembe kell venni a szenilis test számos jellemzőjét: a sejtek dehidratációjának megnyilvánulásait; az elektrolitok újraeloszlása ​​a sejt és a környezet között, hipokalémiára hajlamos; az életkorral összefüggő neuroendokrin szabályozás eredetisége; a víz- és elektrolitcsere életkorral összefüggő jellemzői.

A fentiek mindegyike nyilvánvalóan feltételezi a diuretikumok kisebb adagban történő alkalmazását, lehetőség szerint rövid ciklusokban, a szervezet elektrolitprofiljának és sav-bázis állapotának kötelező monitorozásával és korrekciójával, a víz-só rendszer betartásával. a CHF szakasza. A CHF I-II FC esetében a napi folyadékbevitel nem több, mint 1500 ml, konyhasó - 5,0-3,0 g; CHF II-IIIFK esetén: folyadékok – 1000-1200 ml, konyhasó – 3,0-2,0-1,5 g; CHF IV osztályhoz: folyadékok – 900700 ml, konyhasó – 1,5-1,0 g.

A szívelégtelenségben szenvedő idős betegeknél a diuretikumok alkalmazásának sorrendjét minden esetben egyedileg határozzák meg, de általában a diklorotiazid (hipotiazid), majd a triamterén és a spironolakton (veroshpiron, aldactone) és végül a kacsdiuretikumok (furoszemid, Lasix) alkalmazásával kezdődik. , Uregit) írják elő. Súlyos szívelégtelenség (III-IV FC) esetén a diuretikumok különféle kombinációit írják elő a furoszemid nélkülözhetetlen alkalmazásával. Sajnos pontosan a CHF-ben szenvedő időseknél jelentkeznek a diuretikumok mellékhatásai - fokozott gyengeség, szomjúság, álmosság, ortosztatikus hipotenzió és oliguria, ami hígítási hyponatraemiára utal. Ilyen esetekben káliumsók alkalmazása javasolt. A hipokalémia megelőzésére kálium-megtakarító gyógyszereket (spironolakton, triamterén, amilorid) írnak fel, amelyek szintén védik a szívizomot az anyagcsere-zavaroktól.

Idős betegeknél a túlzott vizelethajtó terápia hozzájárulhat a hypokalaemiához és a csökkent CO-szinthez, valamint az azotemia kialakulásával a vese véráramlásának és szűrésének csökkenéséhez. A tiazid diuretikumok különösen kedvezőtlenek ebből a szempontból.

A kálium-megtakarító gyógyszerek alkalmazása miatti veseelégtelenség kialakulásával hyperkalaemia lép fel, amely a végtagok merevségében és paresztéziájában nyilvánul meg izomgyengeséggel, dyspeptikus rendellenességekkel (hasi fájdalom, fémes íz a szájban, hányinger, hányás stb.). . Ebben az esetben az EKG az intraventrikuláris vezetés lassulását és a T-hullám amplitúdójának növekedését rögzítheti.A hyperkalaemia korrekciójának egyik eszköze a nátrium-hidrogén-karbonát és kalcium-glükonát oldatainak ismételt intravénás beadása.

Az intracelluláris folyadék térfogatának a diuretikumok szedése által okozott csökkenése hiperglikémiához, megnövekedett vérviszkozitáshoz és károsodott mikrokeringéshez vezethet. Ugyanakkor nő a thromboemboliás szövődmények veszélye. A diuretikumok (különösen a tiazidok) elősegítik a húgysav-visszatartást, a hyperuricemiát és súlyos ízületi fájdalmat okoznak. táblázatban A 3. táblázat bemutatja a diuretikumok időskori gyakorlatban történő alkalmazásának lehetséges mellékhatásait és ellenjavallatait.

3. táblázat
A diuretikumok alkalmazásának mellékhatásai és ellenjavallatai a geriátriai gyakorlatban

Drog	Lehetséges mellékhatások	Ellenjavallatok
Hipotiazid	Hipokalémiás szindróma (aritmia, fizikai inaktivitás), hypochlornatremiás szindróma (izomgyengeség, depresszió, paralitikus ileus/azotémia), hypercoagulation, dyspeptikus zavarok, hyperurikémia	Hipokalémia, diabetes mellitus, súlyos veseelégtelenség, köszvény, májkárosodás
Furoszemid (Lasix)	Azonos; a hipokalémiás cukorbetegség és köszvényes hatások kevésbé kifejezettek, akut vizeletretenció prosztata adenomában	Cukorbetegség, köszvény, súlyos veseelégtelenség
Spironolakton (veroshpiron, aldactone)	Hiperkalémia, dyspeptikus zavarok, peptikus fekély súlyosbodása, gynecomastia, hypersutismus, hyponatraemia, acidózis, álmosság, csalánkiütés, bőrpír	Hiperkalémia, peptikus fekély, veseelégtelenség, endokrinopátia, atrioventrikuláris blokk, akut veseelégtelenség
triamterén	Hiperglikémia, dyspeptikus rendellenességek	Hiperkalémia, atrioventrikuláris blokk

A diuretikumok hosszú távú alkalmazása esetén a krónikus szívelégtelenségben szenvedő idős betegeknél gyakran alakul ki azokkal szembeni rezisztencia. Ennek a jelenségnek az okai a hipokalémia, a hígítási hyponatraemia, a metabolikus alkalózis és az életkorral összefüggő hipoalbuminémia. Ezt elősegíti az ADH aktivitás növekedése és a mellékvesék mineralokortikoid funkciója idős korban.

A diuretikumok más gyógyszerekkel való lehetséges reakcióit idős betegeknél a táblázat tartalmazza. 4.

4. táblázat
Lehetséges kölcsönhatások a diuretikumok és más gyógyszerek között

Vizelethajtó	Kölcsönhatások kábítószerekkel	Lehetséges interakciós reakciók
Hipotiazid	Digoxin kinidin Vérnyomáscsökkentő gyógyszerek Lítium sók	Megnövekedett a mérgezés kockázata Fokozott toxicitás Fokozott vérnyomáscsökkentő hatás Fokozott toxicitás
Furoszemid	Amionoglikozid antibiotikumok Tseporin Indometacin Aszpirin Szívglikozidok	Fokozott ototoxicitás Nefrotoxicitás Azonos A glikozid-mérgezés fokozott kockázata
Spironolakton	Indometacin, aszpirin Vérnyomáscsökkentő gyógyszerek	A diuretikus hatás gyengítése Fokozott vérnyomáscsökkentő hatás
Uregit	Tseporin Kortikoszteroidok	Nefrotoxicitás A gyomor-bélrendszeri vérzés fokozott kockázata

A diuretikumok gerontológiai gyakorlatban történő alkalmazása megköveteli a lehetséges mellékhatások és gyakori ellenjavallatok ismeretét a felírásuk során, valamint a diuretikumok más gyógyszerekkel való kölcsönhatását. A diuretikumok és kombinációik adagját minden esetben egyedileg kell meghatározni. A geriátriai farmakológiában azonban folytatódik az alacsonyabb dózisú diuretikumok irányába mutató általános tendencia.

A szívglikozidok alkalmazása nem javasolt idős embereknél, akiknél a szívelégtelenség klinikailag meghatározott tünetei nincsenek. Ennek oka a mellékhatások nagy lehetősége, a gyógyszerek hatékonyságára vonatkozó egyértelmű adatok hiánya, valamint az az információ, hogy az időseknél a szívglikozidok akár növelhetik a halálozást is.

A szívglikozidok farmakokinetikája időseknél saját jellemzőkkel rendelkezik:

• fokozott felszívódás a bélben a gyengült perisztaltika és a székrekedésre való hajlam miatt;
• az aktív szabad frakció tartalmának növekedése a vérplazmában az életkorral összefüggő albuminémia és a szervezetben lévő víz mennyiségének csökkenése miatt;
• lelassítja a glikozidok vesék általi kiválasztását és lelassítja biotranszformációjukat a májban (ez főleg a digoxinra vonatkozik).

Ezek a tulajdonságok a gyógyszer azonos dózisa mellett biztosítják, hogy a szívglikozidok koncentrációja a vérplazmában időseknél 1,5-2-szer magasabb, mint a középkorúaknál. Ez arra a következtetésre vezet, hogy a geriátriai gyakorlatban a szívglikozidok 1,5-2-szeresére csökkentett dózisait kell alkalmazni.

A szívglikozidok farmakodinámiája idős korban bizonyos jellemzőkkel is rendelkezik:

• fokozott érzékenység és csökkent szívizom tolerancia a szívglikozidokkal szemben;
• kifejezettebb aritmogén hatás és nagyobb a gyógyszerekkel szembeni rezisztencia.

A farmakokinetikai és farmakodinamikai életkorral összefüggő jellemzők nemcsak a kardiotóniás hatás súlyosságát, hanem a glikozid-mérgezés kialakulásának sebességét is meghatározzák. Ugyanakkor magas a mellékhatások veszélye a glikozid-terápia során.

A szívglikozidokat (digoxin) a geriátriai gyakorlatban CHF esetén csak szigorú indikációk szerint írják fel. Ez a pitvarfibrilláció, a pitvarlebegés vagy a szupraventrikuláris tachycardia paroxizmusának tachyarrhythmiás formája. A szinuszritmusban szenvedő szívelégtelenségben szenvedő betegek számára a digoxin felírásának célszerűsége megkérdőjelezhető, mivel ilyen helyzetben nincs jelentős hemodinamikai javulás.

A glikozidterápia technikája a geriátriai gyakorlatban magában foglalja a kezdeti digitalizáció (telítettségi periódus) és a fenntartó terápia időszakát. Szokásos, nem sürgős esetekben a szívglikozidokkal való telítés lassan (6-7 nap alatt) történik. A gyógyszer fix napi adagját naponta 2 adagban adják be. Ez az adagolási sebesség segít megelőzni a gyógyszerek aritmogén hatását.

A geriátriai betegek optimális terápiás hatását a következő jelenségek kísérik:

• a beteg általános állapotának és jólétének pozitív dinamikája (csökkent légszomj, az asztmás rohamok eltűnése, fokozott diurézis, csökkent tüdőpangás, csökkent májméret, ödéma);
• a pulzusszám csökkentése 60-80 percenként;
• pozitív reakció az egyéni fizikai aktivitásra.

A terápia során az idős embereknél gyakran (legfeljebb 40%-ban) jelentkeznek glikozid-mérgezés tünetei: szív-, gasztrointesztinális traktus és idegrendszeri zavarok.

Meg kell jegyezni, hogy az időseknél és időseknél meglehetősen gyakori neurológiai tünetek: fokozott fáradtság, álmatlanság, szédülés, zavartság, „digitalis dilirium”, ájulás és a környezet sárga vagy zöld színe.

Az időskori glikozid-mérgezés sajátos kockázati tényezői a szívre gyakorolt ​​fokozott adrenerg hatások, a hipoxia, a szívizom degenerációja, az üregek tágulása, valamint a szívglikozidok gyakori kölcsönhatásai más gyógyszerekkel (5.

5. táblázat
A szívglikozidok kölcsönhatása más gyógyszerekkel

Megjegyzendő, hogy a geriátriai gyakorlatban a glikozid terápiában, valamint az esetleges pszichoneurológiai rendellenességek korrekciójában széles körben alkalmazzák a különböző metabolikus ágenseket (ATP, kokarboxiláz, riboxin, neoton, preductal stb.).

Az időskori IHD farmakoterápiájának jellemzői a következők:

• az anginás rohamok enyhítésére és megelőzésére az elsődleges forma a spray;
• tanfolyami terápia: egy vagy két dózisú retardált formák (izoszorbid-dinitrát, I-5-M);
• a memória és a fizikai aktivitás csökkenésével tanácsos nitroglicerint tartalmazó bőrfoltokat használni;
• a bukkális formák használatának korlátozása a szájüreg gyakori patológiái miatt;
• figyelembe kell venni a páciens egy adott nitráthoz való ragaszkodását.

A nitráttolerancia valódi probléma a koszorúér-betegségben szenvedő idősebb felnőtteknél. Az izoszorbid-dinitrát retardált formája a leghatékonyabb időseknél - a dózis meglehetősen magas -, 120-180 mg/nap, inkább a fájdalmas, mint a csendes szívizom ischaemia van kitéve a legnagyobb dinamikának.

A nitroglicerin a geriátriai betegeknél gyakran fejfájást, hányingert és csökkent vérnyomást okoz reflex tachycardiával. A nitrátok beadásának ellenjavallata a súlyos artériás hipotenzió, a glaukóma, az agyvérzés és a megnövekedett koponyaűri nyomás. A hosszan tartó hatású nitroglicerin készítmények (szusztak, nitrong, nitromak, nitroszorbid, izomak, izoket, isodinit stb.) kisebb valószínűséggel okoznak fejfájást, de egyéb mellékhatásokat adnak; Az izoszorbid-dinitrát származékai nemcsak anginás, hanem hemodinamikai tulajdonságokkal is rendelkeznek, ezért sikeresen alkalmazzák időskori szívelégtelenség kezelésében.

Néhány hét múlva néhány beteg hozzászokik a nitrátokhoz. A gyógyszerek hatékonysága érezhetően csökken, és ami gyakorlatilag fontos, nem növekszik az egyszeri és napi adagok emelésével. A nitrátoknak nincs hemodinamikai vagy antianginás hatása. Ilyen esetekben a nitrátok adagját fokozatosan csökkenteni kell a teljes megvonásig. 1-2 hét múlva. A nitrátérzékenység helyreállhat. Lehetséges mononitrátok - olicard, monocinque stb. - alkalmazása, amelyek kisebb toleranciát és nagyobb hemodinamikai hatást biztosítanak.

A közvetlen értágítókat (nitroglicerin és származékai, izoszorbid-dinitrát, mononitrátok stb.) meglehetősen széles körben alkalmazzák az akut szívelégtelenség (tüdőödéma, kardiogén sokk stb.), valamint a krónikus fájdalmas formái és más fájdalommentes változatai esetén. ischaemiás szívbetegség kombinált szívelégtelenségben szenvedő időseknél. Ezeknek a gyógyszereknek a használata lehetővé teszi anginás hatás elérését a szívizom ischaemia csökkentésével.

Az utóbbi években megjelentek anyagok a mononitrátok (olicard, monocinque stb.) szívvédő hatásáról CHF-ben. Más kardiotróp gyógyszerekkel (ACE-gátlók, szívglikozidok stb.) együtt írva a fő hemodinamikai paraméterek jelentős javulását mutatták ki az időskori szívelégtelenség kezelésében.

Negatív jelenségek a parenterális nitrátok alkalmazásakor időseknél az esetek 40% -ában vagy gyakrabban fordulnak elő (erős fejfájás, hányinger stb.). A fejfájás vénás pangáshoz, az agyi erek éles arteriodilatációjához kapcsolódik. Súlyos fejfájás esetén a koffein-nátrium-benzoát szájon át alkalmazható oldat formájában (1 ampulla koffeinoldat 5-7 ml 40%-os glükózoldathoz).

A molsidomin szintén gyakran (az esetek körülbelül 20%-ában) fejfájást, szédülést és hányingert okoz.

A hidralazin-hidroklorid (apresszin) alkalmazásakor az idősek gyakrabban tapasztalnak fejfájást, hányingert és hányást, szívdobogásérzést, bőrpírt, hőérzetet és égő érzést a szemekben, mint a középkorúakat.

A nátrium-nitroprusszid és prazozin időseknél történő alkalmazása, különösen részletes klinikai és hemodinamikai monitorozás nélkül, mellékhatásokkal járhat, mint például fejfájás, hányinger és hányás, hasi fájdalom, hipertermia, ingerlékenység, valamint az anginás rohamok számának növekedése.

Az ACE-gátlókat széles körben alkalmazzák idős betegek szívelégtelenségének kezelésére. A geriátriai gyakorlatban felváltották a szívglikozidokat és a perifériás értágítókat. Az ACE-gátlók lehetséges mellékhatásai közé tartozik a bőrkiütés, száraz köhögés, ízérzés elvesztése, glomerulopathia (proteinuria) és túlzott hipotenzió. Az ACE-gátlók időseknek történő felírásakor ki kell zárni a korábbi vesepatológiát (diffúz glomerulonephritis, pyelonephritis) a krónikus veseelégtelenség stádiumában, és gondosan titrálni kell a gyógyszer adagját az ellenőrizetlen artériás hipotenzió megelőzése érdekében. A krónikus szívelégtelenségben szenvedő időseknél tanácsos olyan ACE-gátlókat alkalmazni, amelyek kifejezetten hosszan tartó, elhúzódó hatásúak, és nem okoznak hipotenziót az első adag után. Ezek közé tartozik a perindopril - 2-4 mg / nap, a quinapril - 2,55 mg / nap.

Az ACE-gátlók felírása a szívelégtelenség minden osztálya esetén tanácsos, olyan bal kamrai diszfunkció esetén, amelyet még nem kísérnek a szívelégtelenség tünetei. Ez releváns a látens szívelégtelenségben szenvedő miokardiális infarktusban szenvedő betegeknél; akkor használhatók, ha az LV szisztolés funkciója megmarad, megakadályozva a nyilvánvaló szívelégtelenség kialakulását és meghosszabbítva a dekompenzáció bekövetkeztéig tartó időszakot. Feltárták az ACE-gátlók pozitív hatását a szívritmuszavarokra, az atherogenezisre, a veseműködésre stb.

Amikor ACE-gátlót írnak fel krónikus szívelégtelenségben szenvedő idős embereknek, számos alapelvet kell figyelembe venni: mindenekelőtt az igazolt szívelégtelenség, az ACE-gátlók használatára vonatkozó ellenjavallatok hiánya; fokozott elővigyázatosság szükséges a NYHA szerinti CHF I V FC, 200 mmol/l feletti kreatininszint emelkedés, generalizált atherosclerosis tünetei esetén. A kezelést minimális adagokkal kell kezdeni: kaptopril - 6,25 mg naponta háromszor, enalapril - 2,5 mg kétszer, quinapril - 2,5 mg 2 alkalommal, perindopril - 2 mg 1 alkalommal. Az adagokat 3-7 naponként megduplázzák. Szükség esetén a titrálási sebesség növelhető vagy csökkenthető.

Az ACE-gátló felírásához számos szempont figyelembevétele szükséges: a gyógyszer hatékonysága, a megfelelő dózis kiválasztásának egyszerűsége; az első adag hatásának hiánya masszív hipotenzió tekintetében; mellékhatások és tolerálhatóság; elérhetőség; a gyógyszerhez való ragaszkodás; ár.

A β-blokkolók alkalmazhatók a szívelégtelenség kezelésére időseknél. Mindenekelőtt a gyógyszer antitachycardiás hatását és a szívelégtelenség neurohumorális tényezőinek elnyomására gyakorolt ​​hatását veszik figyelembe. A β-blokkolók mellékhatásai elsősorban sinus bradycardiát okozó képességükkel, a sinoauricularis, atrioventricularis és kisebb mértékben az intravénás ingerületvezetés lelassulásával, a szív pumpáló funkciójának bizonyos csökkenésével, artériás hipotenzióval és bronchospasmussal kapcsolatosak.

A propranolol kezdeti egyszeri adagja nem haladhatja meg a 10 mg-ot, majd a 20 mg-ot, a napi adag pedig nem haladhatja meg a 80 mg-ot. A választott gyógyszerek a kardioszelektív β-blokkolók - metoprolol, bisoprolol, carvedilol, nebivolol stb. A metoprolol egyszeri adagja nem haladhatja meg a 12,5-25 mg-ot, a napi adag - 75-100 mg. A β-blokkolók alkalmazásának ellenjavallata a súlyos bradycardia és hipotenzió, beteg sinus szindróma, atrioventricularis blokk, bronchiális asztma és asztmás bronchitis az akut stádiumban, súlyos diabetes mellitus.

A kalcium-antagonisták alkalmazása időseknél különösen indokolt, ha a CHF-et magas vérnyomással kombinálják, beleértve az izolált szisztolés magas vérnyomást is.

A lassú hatású, hosszan ható kalcium antagonisták – amlodipin, felodipin, altiazem, diltiazem stb. – kétségtelen előnyökkel járnak.

A kalcium-antagonisták időseknél történő alkalmazásának mellékhatásai közé tartozik a fejfájás, a perifériás erek állapotával összefüggő alsó végtagok ödémája, a sinoatrialis és atrioventrikuláris vezetés lassulása, valamint a sinus tachycardia.

A kalcium antagonisták ellenjavallt súlyos artériás hipotenzió, sinoauricularis és atrioventricularis blokádban szenvedő betegeknél, súlyos CHF III-IV osztályú betegeknél. Figyelembe kell azonban venni, hogy a kalcium antagonisták valójában nem befolyásolják a CHF csökkentését.

Az AII receptor antagonista gyógyszerek néha alternatívát jelentenek a krónikus szívelégtelenség hosszú távú kezelésére időseknél. Ellenjavallatok hiányában a II-III. osztályú CHF és LV szisztolés diszfunkcióban szenvedő betegeknek bizonyítottan hatásos ACEI-t és a CHF kezelésében használt β-blokkolók egyikét (bisoprolol, carvedilol, metoprolol ZOK és nebivolol) kell kapniuk szinte egész életen át. .

Ha pangás van, hurok vagy tiazid diuretikumot adnak hozzá. Az FC I II-IV CHF-ben szenvedő idős betegek kezelésekor négy gyógyszer kombinációját alkalmazzák: ACEI, β-blokkolók, diuretikum, spironolakton. Pitvarfibrilláció jelenlétében CHF - indirekt antikoagulánsokkal kombinálva.

A szívelégtelenségben szenvedő idős emberek életveszélyes szívritmuszavarai speciális kezelést igényelnek. Ide tartozik a paroxizmális tachycardia, a teljes AV-blokk, a sinuscsomó-diszfunkció 3-5 másodpercnél hosszabb ideig tartó aszisztolával, a pitvarfibrilláció gyakori paroxizmusa, a Lown szerint magas fokú kamrai extrasystolé stb.

Hangsúlyozni kell, hogy ezek az aritmiák független patogenetikai tényezők lehetnek az időskori szívelégtelenség kialakulásában és súlyosbodásában. Ha az életveszélyes szívritmuszavarok gyógyszeres kezelése hatástalan, lehetséges a műtéti kezelés - a His-köteg megsemmisítése (ablációja), a szív átmeneti és tartós elektromos stimulációja, kardioverter - defibrillátor beültetése.

Az energia-anyagcsere farmakológiai korrekciója új távlatokat nyit az idősek szívelégtelenségének kezelésében. Ígéretes és patogenetikailag alátámasztott a trimetazidin citoprotektív gyógyszer alkalmazása krónikus ischaemiás szívbetegség kezelésére CHF-ben szenvedő idős embereknél. A trimetazidin anti-ischaemiás, antianginás és metabolikus hatásait randomizált, kontrollos vizsgálatok igazolták. A gyógyszer monoterápiaként és más ismert kardiotróp gyógyszerekkel kombinálva is alkalmazható; ilyenkor additív hatás figyelhető meg, ami különösen fontos a koszorúér-betegség és az időskorú szívelégtelenség kezelésében.