Védőkészítmények klinikai vizsgálatainak tervezése és lebonyolítása. A gyógyszerek klinikai vizsgálatának mítoszai és valósága A klinikai vizsgálatok lefolytatásának módszerei és elvei

1. Az orvosi felhasználásra szánt gyógyszerek klinikai vizsgálatait, beleértve a nemzetközi multicentrikus, multicentrikus, utóregisztrációs vizsgálatokat, egy vagy több orvosi szervezetben végzik a helyes klinikai gyakorlat szabályai szerint, amelyeket az erre felhatalmazott szövetségi végrehajtó szerv hagyott jóvá, ill. következő célokra:

1) az egészséges önkénteseknek szánt gyógyszerek biztonságosságának és (vagy) egészséges önkéntesek általi tolerálhatóságának megállapítása, kivéve az Orosz Föderáción kívül előállított gyógyszerek ilyen vizsgálatait;

3) a gyógyszer biztonságosságának és hatékonyságának megállapítása egy bizonyos betegségben szenvedő betegeknél, az immunbiológiai gyógyszerek megelőző hatékonyságának megállapítása egészséges önkénteseknél;

4) az orvosi felhasználásra vonatkozó indikációk kiterjesztésének lehetőségének tanulmányozása és a regisztrált gyógyszerek korábban ismeretlen mellékhatásainak azonosítása.

2. Az orvosi felhasználásra szánt generikus gyógyszerek vonatkozásában a bioekvivalencia és (vagy) a terápiás egyenértékűségi vizsgálatokat az arra felhatalmazott szövetségi végrehajtó szerv által meghatározott módon végzik.

3. A gyógyászati ​​felhasználású gyógyszer klinikai vizsgálatának megszervezését jogosult:

1) a gyógyszer kifejlesztője vagy az általa meghatalmazott személy;

2) a felsőoktatás oktatási szervezetei, a kiegészítő szakmai képzés szervezetei;

(lásd az előző kiadás szövegét)

3) kutatószervezetek.

4. Az orvosi felhasználásra szánt gyógyszer klinikai vizsgálatát a gyógyszer klinikai vizsgálatára az erre feljogosított szövetségi végrehajtó szerv által kiadott engedély alapján végzik. A felhatalmazott szövetségi végrehajtó szerv nyilvántartást vezet a gyógyszer klinikai vizsgálataira kiadott engedélyekről, amely tartalmazza azok célját vagy céljait, az e szerv által meghatározott módon.

(lásd az előző kiadás szövegét)

(lásd az előző kiadás szövegét)

6. Bármilyen szervezeti és jogi formájú jogi személyek részt vehetnek egy gyógyászati ​​felhasználásra szánt gyógyszer klinikai vizsgálatának megszervezésében a gyógyszer fejlesztője által, feltéve, hogy ezek a vizsgálatok megfelelnek e szövetségi törvény követelményeinek.

7. Az orvosi felhasználásra szánt gyógyszerek klinikai vizsgálatait az Orosz Föderáció kormánya által meghatározott módon az arra felhatalmazott szövetségi végrehajtó szerv által akkreditált orvosi szervezetekben végzik.

8. Az orvosi felhasználásra szánt gyógyszerek klinikai vizsgálatára jogosult orvosi szervezetek listáját, valamint a gyógyszerek klinikai vizsgálatára kiadott engedélyek nyilvántartását az arra feljogosított szövetségi végrehajtó szerv az általa megállapított módon közzéteszi és kifüggeszti. hivatalos honlapján az interneten.

A gyógyszer klinikai vizsgálatai minden új gyógyszer kifejlesztésének szükséges szakasza, vagy az orvosok által már ismert gyógyszer alkalmazási indikációinak kiterjesztése. A gyógyszerfejlesztés kezdeti szakaszában kémiai, fizikai, biológiai, mikrobiológiai, farmakológiai, toxikológiai és egyéb vizsgálatokat végeznek szöveteken (in vitro) vagy laboratóriumi állatokon. Ezek az ún preklinikai vizsgálatok, amelynek célja tudományos értékelések és bizonyítékok beszerzése a gyógyszerek hatékonyságáról és biztonságosságáról. Ezek a vizsgálatok azonban nem adhatnak megbízható információt arról, hogy a vizsgált gyógyszerek hogyan hatnak az emberre, mivel a laboratóriumi állatok szervezete mind a farmakokinetikai jellemzőkben, mind a szervek és rendszerek gyógyszerre adott válaszában különbözik az embertől. Ezért szükség van a gyógyszerek humán klinikai vizsgálatára.

Szóval mi van egy gyógyszer klinikai vizsgálata (tesztje).? Ez egy szisztémás vizsgálat egy gyógyszerről emberben (beteg vagy egészséges önkéntes) történő felhasználáson keresztül, amelynek célja annak biztonságosságának és/vagy hatékonyságának értékelése, valamint klinikai, farmakológiai, farmakodinámiás tulajdonságainak azonosítása és/vagy megerősítése, valamint a felszívódás értékelése. , eloszlás, metabolizmus, kiválasztódás és/vagy kölcsönhatások más gyógyszerekkel. A klinikai vizsgálat megindításáról szóló döntést a Szponzor/Vásárló, aki a vizsgálat megszervezéséért, felügyeletéért és/vagy finanszírozásáért felelős. A tanulmány gyakorlati megvalósításáért a felelősség hárul Kutató(személy vagy személyek csoportja). A megbízó főszabály szerint gyógyszerfejlesztő gyógyszergyártó cég, de kutató is eljárhat szponzorként, ha a vizsgálatot az ő kezdeményezésére kezdeményezték, és annak lebonyolításáért teljes felelősséggel tartozik.

A klinikai vizsgálatokat a Helsinki Nyilatkozat, a GCP szabályzat alapvető etikai elveivel összhangban kell elvégezni. Jó klinikai gyakorlat, Good Clinical Practice) és a vonatkozó szabályozási követelményeknek. A klinikai vizsgálat megkezdése előtt fel kell mérni az előrelátható kockázat és az alany és a társadalom számára várható haszon kapcsolatát. Előtérbe kerül az alany jogainak, biztonságának és egészségének elsőbbségének elve a tudomány és a társadalom érdekeivel szemben. Az alany csak az alapján vehető be a vizsgálatba önkéntes tájékoztatáson alapuló beleegyezés(IS), amelyet a kutatási anyagok részletes áttekintése után kaptunk.

A klinikai vizsgálatot tudományosan indokoltnak, részletesnek és egyértelműen le kell írni kutatási protokoll. A kockázatok és előnyök egyensúlyának felmérése, valamint a vizsgálati protokoll és a klinikai vizsgálatok lefolytatásával kapcsolatos egyéb dokumentáció áttekintése és jóváhagyása a A szervezet szakértői tanácsa / Független Etikai Bizottság(ESO/NEC). Az IRB/IEC jóváhagyása után megkezdődhet a klinikai vizsgálat.

A klinikai vizsgálatok típusai

Kísérleti tanulmány célja a vizsgálat további szakaszainak megtervezéséhez fontos előzetes adatok megszerzése (nagyobb alanyszámmal történő vizsgálat lefolytatásának lehetőségének meghatározása, egy jövőbeni vizsgálat mintanagysága, a vizsgálat szükséges teljesítménye stb.).

Randomizált klinikai vizsgálat, amelyben a betegeket véletlenszerűen besorolják a kezelési csoportokba (randomizálási eljárás), és egyenlő esélyük van a vizsgálati gyógyszer vagy a kontroll gyógyszer (összehasonlító vagy placebo) kapására. Egy nem randomizált vizsgálatban nincs randomizációs eljárás.

Ellenőrzött(néha "összehasonlító" szinonimájaként használják) olyan klinikai vizsgálat, amelyben egy vizsgálati gyógyszert, amelynek hatékonysága és biztonságossága még nem teljesen igazolták, összehasonlítanak egy olyan gyógyszerrel, amelynek hatékonysága és biztonságossága jól ismert (összehasonlító). Ez lehet placebo, standard terápia vagy egyáltalán nem igényel kezelést. BAN BEN ellenőrizetlen Egy (nem összehasonlító) vizsgálatban nem használnak kontroll/összehasonlító csoportot (összehasonlító gyógyszert szedő alanyok csoportja). Tágabb értelemben az ellenőrzött vizsgálat minden olyan vizsgálatot jelent, amelyben a lehetséges szisztematikus hibaforrásokat ellenőrzik (lehetőleg minimalizálják vagy kiküszöbölik) (azaz szigorúan a protokollnak megfelelően végzik, monitorozzák stb.).

Vezetéskor párhuzamos kutatás a különböző csoportokba tartozó alanyok vagy csak a vizsgálati gyógyszert, vagy csak az összehasonlító/placebót kapják. BAN BEN keresztmetszeti vizsgálatok minden beteg megkapja mindkét összehasonlított gyógyszert, általában véletlenszerű sorrendben.

A tanulmány lehet nyisd ki amikor a vizsgálat minden résztvevője tudja, hogy a beteg melyik gyógyszert kapja, és vak (rejtett) amikor egy (egyszeres vak vizsgálat) vagy több, a vizsgálatban (kettős vak, hármas vak vagy teljesen vak vizsgálat) részt vevő felet nem ismerik a betegek kezelési csoportokba való besorolásával kapcsolatban.

Prospektív tanulmányúgy hajtják végre, hogy a résztvevőket olyan csoportokra osztják, amelyek megkapják vagy nem kapják meg a vizsgált gyógyszert az eredmények bekövetkezte előtt. Vele ellentétben in visszatekintő(történeti) kutatások a korábban lefolytatott klinikai vizsgálatok eredményeit vizsgálják, pl. az eredmények a vizsgálat megkezdése előtt jelentkeznek.

Azon kutatóközpontok számától függően, amelyekben a vizsgálatot egyetlen protokoll szerint végzik, tanulmányok lehetnek egyközpontúÉs multicentrikus. Ha egy vizsgálatot több országban végeznek, azt nemzetközinek nevezik.

BAN BEN párhuzamos tanulmányozás két vagy több alanycsoportot hasonlítanak össze, amelyek közül egy vagy több kapja a vizsgálati gyógyszert, és egy csoport a kontroll. Néhány párhuzamos tanulmány összehasonlítja a különböző kezeléseket kontrollcsoport bevonása nélkül. (Ezt a kialakítást független csoporttervezésnek nevezik.)

Csoportos tanulmány egy megfigyeléses vizsgálat, amelyben egy kiválasztott embercsoportot (kohorszt) figyelnek meg egy bizonyos ideig. Összehasonlítjuk egy adott kohorsz különböző alcsoportjaiba tartozó alanyok eredményeit, akik voltak vagy nem voltak (vagy eltérő mértékben kitéve) a vizsgált gyógyszernek. BAN BEN prospektív kohorsz tanulmány kohorszok a jelenben jönnek létre és a jövőben figyelhetők meg. BAN BEN visszatekintő(vagy történelmi) csoportos tanulmány a kohorszt az archív feljegyzések közül választják ki, és nyomon követik azok kimenetelét ettől az időtől napjainkig.

BAN BEN eset-kontroll tanulmány(szinonima: esettanulmány) hasonlítson össze egy bizonyos betegségben vagy kimenetelben ("eset") szenvedő embereket az azonos populációhoz tartozó emberekkel, akik nem szenvednek ebben a betegségben, vagy akik nem tapasztalták az eredményt ("kontroll"), azzal a céllal, hogy azonosítsák a kimenetel és a kimenetel közötti kapcsolatot. bizonyos kockázatoknak való előzetes kitettség.tényezők. A tanulmányban esetsorozat több egyént figyelnek meg, akik általában ugyanazt a kezelést kapják, kontrollcsoport alkalmazása nélkül. BAN BEN esetleírás(szinonimák: esetleírás, kórelőzmény, egyetlen eset leírása) egy tanulmány a kezelésről és az eredményről egy személyben.

Jelenleg előnyben részesítik a legmegbízhatóbb adatokat biztosító klinikai gyógyszervizsgálatok tervezését, például prospektív, kontrollált összehasonlító randomizált és lehetőleg kettős vak vizsgálatokkal.

Az utóbbi időben megnőtt a gyógyszerek klinikai vizsgálatainak szerepe a bizonyítékokon alapuló orvoslás elveinek a gyakorlati egészségügybe való bevezetése miatt. Közülük a legfõbb az, hogy konkrét klinikai döntéseket hoznak a betegek kezelésével kapcsolatban szigorú tudományos bizonyítékok alapján, amelyek jól megtervezett, ellenõrzött klinikai vizsgálatokkal szerezhetõk meg.

Klinikai gyógyszervizsgálatok, a modern gyógyszerészet talán egyik leginkább mitologizált területe. Úgy tűnik, hogy a cégek évek munkáját és mesés pénzt költenek arra, hogy tanulmányozzák egy vagy másik gyógyszerformula emberi szervezetre gyakorolt ​​hatását, és eladásra bocsátják, de sokan még mindig meg vannak győződve arról, hogy az ügy tisztátalan, és a gyógyszergyártók kizárólag saját céljaikat tűzik ki. . A legnépszerűbb mítoszok eloszlatása és a helyzet megértése érdekében a MED-info orvosi portál beszélgetett Ljudmila Karpenko, az egyik vezető hazai gyógyszercég orvosi kutatási és információs osztályának vezetője.

A klinikai vizsgálatok jogszabályi keretének története

A legszűkebb értelemben az evidenciaalapú orvoslás az orvosi klinikai gyakorlat olyan módszere, amikor az orvos csak azokat a megelőzési, diagnosztikai és kezelési módszereket alkalmazza a betegre, amelyek hasznosságát és hatékonyságát magas színvonalon végzett vizsgálatok igazolták. módszertani szinten, és rendkívül alacsony valószínűséget biztosít a „véletlenszerű” eredmények elérésére."

A 20. század közepéig tulajdonképpen nem volt szabályozási kerete a kutatásnak, és ez a nem kellően tanulmányozott szerek használatának több nagy botránya után keletkezett. Az egyik legnagyobb visszhangot kiváltó eset az volt, amely 1937-ben 107 gyermek halálát okozta, amikor az M. E. Massengill cég dietilénglikolt (mérgező oldószer, amely az autók fagyállójának része) használt. Nem végeztek preklinikai vagy klinikai vizsgálatokat. Ennek eredményeként, amikor kiderült, hogy a kábítószer halálos, a lehető leggyorsabban kivonták a forgalomból, de addigra már több mint száz emberéletet követelt, ami arra késztette az amerikai hatóságokat, hogy törvényt fogadjanak el a gyógyszerek kötelező vizsgálatáról. drogokat, mielőtt forgalomba kerülnek.

Az egyik fő ok, amely arra késztette a világközösséget, hogy egyetemes szabályokat dolgozzon ki a klinikai vizsgálatok elvégzésére, a talidomid tragédia volt, amely az 50-es évek végén és a 60-as évek elején történt. Az állatokon, különösen egereken végzett vizsgálatok során a gyógyszer kivételes eredményeket mutatott, és nem tárt fel semmilyen mellékhatást, beleértve az utódokat sem. Amikor a gyógyszert terhes nőknél álmatlanság és toxikózis elleni gyógyszerként használták, több mint 10 000 gyermek születéséhez vezetett szerte a világon, hosszú csontok és végtagok hibáival. Ezt követően nyilvánvalóvá vált, hogy teljes körű vizsgálatokat, vizsgálatokat kell végezni, és az egyes szakemberek tapasztalata nem lehet elegendő alap a gyógyszer törzskönyvezéséhez.

Európában az 1960-as években fogadták el az első törvényeket, amelyek létrehozták a kábítószer-gyártás kormányzati ellenőrzését. Ma az Orvosok Világszövetsége Helsinki Nyilatkozatának alapelvei vezérelnek bennünket, amely később a jó klinikai gyakorlat nemzetközi harmonizált háromoldalú iránymutatása (ICH Harmonized Tripartite Guideline for Good Clinical Practice, rövidítve ICH) alapja lett. a helyi szabályozás alapja 1996/97 óta az Egyesült Államokban, Japánban és az EU-ban, 2003 óta pedig az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 266. számú rendelete vezette be Oroszországban (a továbbiakban: GOST R 52379-2005 „Jó”) Klinikai gyakorlat").

A klinikai vizsgálatok végzésével kapcsolatos leggyakoribb mítoszok:

1. újakat tesztelj nyilvánosan titokban

Ma a kutatások lefolytatása során szigorúan betartjuk a törvény betűjét, vagyis az ICH dokumentumot, amely szerint a betegek nem lehetnek kitéve indokolatlan kockázatoknak, tiszteletben tartják a személyes adatokhoz fűződő jogaikat és bizalmasságát, a tudományos érdeket, valamint a a társadalom érdekei, nem érvényesülhetnek a vizsgálatban részt vevő betegek biztonságával szemben, Ezek a vizsgálatok tudományosan megalapozottak és igazolhatóak. "A szabványnak való megfelelés biztosítékot jelent a társadalom számára arról, hogy a kutatási alanyok jogai, biztonsága és jóléte védve van, összhangban vannak a WMA Helsinki Nyilatkozatában meghatározott elvekkel, és hogy a klinikai vizsgálatok adatai megbízhatóak." Kevés ember részesül annyira védett ebben a folyamatban, mint az érintett beteg. Ezenkívül a vizsgálati protokollban előírt bármely eljárás elvégzése előtt a páciens teljes körű tájékoztatást kap a vizsgálatról, a lehetséges kockázatokról és kellemetlenségekről, a vizsgálaton belüli eljárásokról és vizsgálatokról, a vizsgált gyógyszerekről, valamint arról, hogy egy adott kezelési csoportba kerülne. , és tudomást szerez betegsége alternatív kezelési módszereinek elérhetőségéről, értesítést kap arról a feltétlen jogáról, hogy a vizsgálatban való részvételt bármikor, minden következmény nélkül megtagadja, és orvos jelenlétében tájékozott beleegyező nyilatkozatot ír alá, amely dokumentálja az érintett kívánságát. hogy részt vegyen a vizsgálatban. Ha valami nem világos a páciens számára, az orvos köteles további magyarázatot adni az elvégzett vizsgálatról. A páciensnek joga van továbbá konzultálni a klinikai vizsgálatban való esetleges részvételéről egy olyan szakemberrel, aki nem része a kutatócsoportnak, vagy rokonaival, barátaival.

2. A gyógyszergyárak csak a fejlődő országokban végeznek klinikai vizsgálatokat, ahol alacsonyabbak a költségek és nem olyan szigorú a jogszabályok. A globális gyógyszeripar számára a fejlődő országok próbaterepet jelentenek

Először is, ami a fejlődő országok kutatásának alacsony költségeit illeti, ez nem teljesen helyes állítás. Ha Oroszországot vesszük, amelyet sok szakértő a fejlődő piacnak minősít, akkor a gyógyszerek klinikai vizsgálatainak költsége hazánkban megközelíti és néha meghaladja az európai és az Egyesült Államok árszintjét, különösen a jelenlegi árfolyamot figyelembe véve. Emellett hatalmas országunk van, ami az amúgy is lenyűgöző költségekhez jelentős logisztikai költségeket, valamint az Oroszországba importált gyógyszerekre és egyéb kutatási anyagokra kivetett vámok és adók megfizetését növeli.

Másodszor, a fejlődő országokban végzett kutatás sokkal több figyelmet és ellenőrzést igényel a vállalatoktól, ami az egész folyamatot bonyolultabbá teszi. Sajnos a fejlődő országokban nem mindig van elegendő szakképzett egészségügyi személyzet, aki az ICH szigorú keretein belül tudna dolgozni, ami megköveteli a vizsgálatot szervező cégektől, hogy további beruházásokat tegyenek a klinikai személyzet képzésébe. Másrészt ezekben az országokban a lakosság gyakran nem fér hozzá a legújabb orvosi fejlesztésekhez, és nem részesülhet ingyenes olyan korszerű szintű vizsgálatban és kezelésben, amely a fejlett országok betegei számára elérhető. Ezért néha a klinikai vizsgálatban való részvétel az egyetlen módja annak, hogy magas színvonalú, csúcstechnológiás vizsgálatot és kezelést kapjunk.

Harmadszor, egy adott ország jogszabályaitól függetlenül minden tanulmánynak meg kell felelnie az ICH GCP elveinek és szabványainak, hogy a későbbiekben jogosult legyen a gyógyszer regisztrálására az Egyesült Államokban, az EU-ban és más fejlett országokban.

3. A klinikai vizsgálatok nem biztonságosak az emberek számára. A legveszélyesebb I. fázisú vizsgálatokat pedig, amikor a gyógyszert először alkalmazzák embereken, a fejlődő országok gyógyszergyárai végzik.

Először is, értsük meg bármely klinikai vizsgálat fázisait. A preklinikai vizsgálatok és a gyógyszer biológiai modelleken és állatokon történő tesztelése után megkezdődik az úgynevezett I. fázis - az első emberkísérlet, amely általában a gyógyszer emberi szervezetben való tolerálhatóságának felmérésére irányul, és több tucattól az mintegy 100 fő – egészséges önkéntesek. Ha a gyógyszer erősen mérgező (például onkológia kezelésére), akkor a megfelelő betegségben szenvedő betegek részt vesznek a vizsgálatban. Amint már elhangzott, a fejlődő országokban végzett kutatások függvényében sok ember számára ez az egyetlen esély arra, hogy legalább valamilyen kezelésben részesüljön. A II. fázisban több száz olyan beteg vesz részt, akik abban a konkrét betegségben szenvednek, amelynek kezelésére a vizsgált gyógyszert szánják. A II. fázis fő feladata a vizsgált gyógyszer legmegfelelőbb terápiás dózisának kiválasztása. A III. fázis pedig egy előzetes regisztrációs vizsgálat, amelyben több ezer, általában különböző országokból származó páciens vesz részt, hogy megbízható statisztikai adatokat szerezzenek, amelyek megerősíthetik a gyógyszer biztonságosságát és hatékonyságát.

Természetesen az I. fázisú vizsgálatok az egész folyamat egyik legveszélyesebb pillanata. Éppen ezért speciális intézményekben végzik, például multidiszciplináris kórházak speciálisan ilyen vizsgálatokra felszerelt osztályain, ahol minden szükséges felszerelés és képzett egészségügyi személyzet rendelkezésre áll, hogy ha valami elromlik, mindig gyorsan tudjanak reagálni. . Ezeket a vizsgálatokat leggyakrabban az USA-ban, Kanadában és Hollandiában végzik, néhány országban pedig kiszámíthatatlanságuk miatt korlátozottak vagy teljesen tiltottak, mint például Indiában és Oroszországban (tilos a külföldi drogok vizsgálata egészséges önkéntesek részvétele), ami lehetetlenné vagy megnehezíti ezek végrehajtását ezen országok területén.

4. A klinikai vizsgálatokban résztvevő betegek tengerimalacok, senki nem törődik velük.

Kevés ember részesül olyan védettségben a klinikai vizsgálat során, mint az abban részt vevő páciens. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a humán résztvevőkkel végzett kutatások fő elvei a mai napig az önkéntes részvétel és a nem ártalom. Minden orvosi eljárást csak az érintett személy teljes körű tájékoztatása és beleegyezése esetén hajtanak végre. Ezt a már említett Helsinki Nyilatkozat és az ICH GCP szabályozza. Bármely klinikai vizsgálat protokollja (és ez a fő dokumentum), amely nélkül a kutatás lehetetlen, és amelyet az Egészségügyi Minisztériumnak jóvá kell hagynia és jóvá kell hagynia, szabályozza az orvos és a beteg interakcióját, beleértve szükségszerűen azt is, hogy az orvos teljes mértékben megadja az összes szükséges információt, és felelős az előny és a kockázat egyensúlyáért a vizsgálatban résztvevő számára.

Valamennyi klinikai vizsgálatban részt vevő beteg szoros orvosi felügyelet alatt áll, és rendszeresen különböző – köztük a legdrágább – vizsgálatokon esnek át a vizsgálatot végző cég költségén; minden orvosi eseményt, egészségi állapot változást rögzítenek és tanulmányoznak, és ha nemkívánatos események jelentkeznek, még olyanok is, amelyek nem kapcsolódnak a vizsgált gyógyszerhez, azonnal megfelelő kezelésben részesülnek. Éppen ellenkezőleg, a klinikai vizsgálatokban részt vevő betegek egészségügyi kontrollja jobb állapotban van, mint mások.

A folyamatban külső megfigyelők is részt vesznek a megrendelő cég vagy szerződéses kutatási szervezet munkatársai közül, akik figyelemmel kísérik annak előrehaladását, és ha az orvos hirtelen megszegi a megállapított eljárást, vagy túllépi a hatáskörét, súlyos büntetést kezdeményezhetnek, beleértve a vizsgálat leállítását is. .

5. A kontrollcsoportba tartozó betegek placebót kapnak – egy „hamis” gyógyszert, amely veszélyezteti egészségüket és életüket

Emlékeztetni kell arra, hogy a placebo egy inaktív anyag, amely kizárólag külső jelek (megjelenés, íz stb.) alapján nem különböztethető meg a vizsgált gyógyszertől, így valójában semmilyen módon nem befolyásolhatja az emberi szervezetet. Mindazonáltal etikai okokból a placebo klinikai vizsgálatokban való alkalmazása korlátozott a Helsinki Nyilatkozat elveivel összhangban. Szerintük egy új kezelés előnyeit, kockázatait, hátrányait és hatékonyságát az elérhető legjobb kezelésekkel összevetve kell felmérni. Ez alól kivételt képez, ha a placebo kutatásban történő alkalmazása indokolt, mert nincs hatékony kezelés egy betegségre, vagy ha kényszerítő, tudományosan bizonyított okok indokolják a placebót a vizsgált kezelés hatékonyságának vagy biztonságosságának értékelésére. Mindenesetre a placebót kapó betegeket nem fenyegeti súlyos vagy visszafordíthatatlan egészségkárosodás veszélye. Emellett a klinikai vizsgálatban részt vevő páciens magasan kvalifikált szakemberek gondos felügyelete alatt áll, és hozzáfér a legmodernebb gyógyszerekhez és technológiákhoz, így a kockázatok minimálisak.

6. A klinikai vizsgálatok túlzott mértéket jelentenek. Egy gyógyszer forgalomba hozatalához elegendő a gyógyszer biológiai modelleken és állatokon végzett preklinikai tesztelése során szerzett információ.

Ha ez igaz lenne, a gyógyszergyárak már régen abbahagyták volna a több milliárd dolláros humán kutatásra való költést. De a lényeg az, hogy nincs más mód annak megértésére, hogy ez vagy az a gyógyszer hogyan hat az emberre, csak egy kísérlet elvégzése. Meg kell érteni, hogy a biológiai modelleken végzett preklinikai vizsgálatok során szimulált helyzet valójában ideális, és távol áll a dolgok valós állapotától. Nem tudjuk megjósolni, hogy a gyógyszer adott dózisa hogyan hat a különböző testtömegű vagy eltérő alapbetegségben szenvedő emberekre. Vagy hogyan hat a gyógyszer az emberi szervezetre különböző dózisokban, hogyan kombinálják más gyógyszerekkel. Mindez humán résztvevőkkel végzett kutatást igényel.

A gyógyszergyárak kereskedelmi érdekei ellentétesek a klinikai vizsgálatok előrehaladásának gondos figyelemmel kísérésének és a megbízható tudományos adatok megszerzésének szükségességével

A gyógyszercégek dollármilliárdokat költenek gyógyszerek klinikai vizsgálataira, amelyek többsége soha nem jut el a piacra. Ezenkívül a vizsgálat előrehaladását és eredményeit az állami egészségügyi hatóságok gondosan figyelemmel kísérik, és ha nem bíznak teljesen a kapott adatok minőségében és megbízhatóságában, a gyógyszer nem kerül bejegyzésre, nem kerül piacra, és nem kerül forgalomba. nyereséget hoz a cégnek. A kutatás gondos figyelemmel kísérése tehát mindenekelőtt a megrendelő cég érdeke.

7. Oroszországban sok nem tesztelt gyógyszert árusítanak a gyógyszertárakban, csak a külföldi országok végeznek alapos kutatást a gyógyszerek piacra kerülése előtt

Bármely klinikai vizsgálatot (CT) csak az államilag felhatalmazott szerv engedélyével végeznek (az Orosz Föderációban ez az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma). A döntéshozatali eljárás magában foglalja a gyógyszert fejlesztő cég által benyújtott dokumentumokat, beleértve a klinikai vizsgálatok lefolytatásáról szóló dokumentumokat, speciális szakértői testületek - egyrészt klinikai farmakológusok -, másrészt a speciálisan létrehozott Etikai Tanács által. az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma alá tartozik. Az alapvető szempont a döntések kollegialitása és az önálló döntést hozók kompetenciája. És a klinikai vizsgálatok eredményein alapuló döntéshozatali eljárás, amelyeket az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának szakértői felülvizsgálnak az elvégzett vizsgálatok teljessége és minősége, valamint a fő cél elérése - a hatékonyság bizonyítékainak beszerzése érdekében. és a gyógyszer rendeltetésszerű használatának biztonságossága szintén szigorúan szabályozott. Ebben a szakaszban dől el, hogy a kapott eredmények elegendőek-e a gyógyszer regisztrációjához, vagy további kutatásokra van szükség. A mai orosz jogszabályok a klinikai vizsgálatok elvégzésének és értékelésének követelményei tekintetében nem alacsonyabbak a világ vezető országainak előírásainál.

Regisztráció utáni tanulmányok. Hogyan és milyen célból valósulnak meg?

Ez egy rendkívül fontos szakasz minden gyógyszer életében, annak ellenére, hogy a regisztráció utáni vizsgálatokat a szabályozó nem írja elő. A fő cél a gyógyszer biztonságosságára és hatékonyságára vonatkozó további információk gyűjtése kellően nagy populáción, hosszú időn keresztül, „valós életkörülmények között”. A tény az, hogy a homogén minta biztosítása érdekében a klinikai vizsgálatokat egyrészt korlátozott populáción végzik, másrészt szigorú kiválasztási kritériumok szerint, amelyek általában nem teszik lehetővé a regisztráció előtt annak felmérését, hogy a gyógyszer hogyan fog viselkedni azoknál a betegeknél, akiknél különböző egyidejűleg szenved. betegségek, idős betegeknél, egyéb gyógyszerek széles körét szedő betegeknél. Ezen túlmenően, tekintettel a klinikai vizsgálatokban részt vevő betegek korlátozott számára a gyógyszer előzetes regisztrációs vizsgálatának szakaszában, előfordulhat, hogy a ritka mellékhatásokat nem rögzítik egyszerűen azért, mert nem találkoztak velük ebben a betegcsoportban. Csak akkor tudjuk látni és azonosítani őket, ha a gyógyszer piacra kerül és kellően nagy számú beteg kapja meg.

Amikor egy gyógyszer forgalomba kerül, szorosan figyelemmel kell kísérnünk annak sorsát, hogy értékelni és tanulmányozhassuk a gyógyszeres terápia legfontosabb paramétereit, mint például a más gyógyszerekkel való kölcsönhatásokat, a szervezetre gyakorolt ​​hatásokat a hosszú távú használat során és a más szervek és rendszerek, például a gyomor-bél traktus, a történelem, a felhasználás hatékonyságának elemzése különböző korú embereknél, a ritka mellékhatások azonosítása stb. Mindezek az adatok ezután bekerülnek a gyógyszer használati utasításába. Szintén a regisztráció utáni időszakban a gyógyszer új pozitív tulajdonságait fedezhetik fel, amelyek a jövőben további klinikai vizsgálatokat igényelnek, és a gyógyszer indikációinak bővítésének alapjául szolgálhatnak.

Ha egy gyógyszer korábban nem ismert veszélyes mellékhatásokat tár fel, akkor a használata korlátozható, beleértve a regisztráció felfüggesztését és visszavonását.

Gyógyszerek klinikai vizsgálatainak tervezése és lebonyolítása. Az alanyok jogainak védelme. Az alanyok tájékozott beleegyezése. Az etikai bizottság jóváhagyása. Kötelező betegbiztosítás. Teljesítette: A 110. csoport tanulója Sannikova A.A.

Gyógyszerek klinikai vizsgálatainak tervezése és lebonyolítása. A gyógyszer klinikai vizsgálata minden új gyógyszer kifejlesztésének szükséges szakasza, vagy az orvosok által már ismert gyógyszer alkalmazási indikációinak kiterjesztése.

A gyógyszerfejlesztés kezdeti szakaszában kémiai, fizikai, biológiai, mikrobiológiai, farmakológiai, toxikológiai és egyéb vizsgálatokat végeznek szöveteken (in vitro) vagy laboratóriumi állatokon. Ezek úgynevezett preklinikai vizsgálatok, amelyek célja tudományos becslések és bizonyítékok beszerzése a gyógyszerek hatékonyságáról és biztonságosságáról. Ezek a vizsgálatok azonban nem adhatnak megbízható információt arról, hogy a vizsgált gyógyszerek hogyan hatnak az emberre, mivel a laboratóriumi állatok szervezete mind a farmakokinetikai jellemzőkben, mind a szervek és rendszerek gyógyszerre adott válaszában különbözik az embertől. Ezért szükség van a gyógyszerek humán klinikai vizsgálatára.

Tehát mi az a klinikai gyógyszervizsgálat? Ez egy szisztémás vizsgálat egy gyógyszer emberen (beteg vagy egészséges önkéntes) való felhasználásán keresztül annak biztonságosságának és hatékonyságának felmérésére, valamint klinikai, farmakológiai, farmakodinámiás tulajdonságainak azonosítására és megerősítésére, felszívódásának, eloszlásának, metabolizmusának és kiválasztódásának értékelésére. és/vagy kölcsönhatás más gyógyszerekkel.

Klinikai vizsgálatban résztvevők A klinikai vizsgálat megindításáról szóló döntést a Támogató/Megrendelő hozza meg, aki felelős a vizsgálat megszervezéséért, ellenőrzéséért és finanszírozásáért. A kutatás gyakorlati lebonyolításáért a Kutató (egy személy vagy személyek csoportja) felelőssége. A megbízó főszabály szerint gyógyszerfejlesztő gyógyszergyártó cég, de kutató is eljárhat szponzorként, ha a vizsgálatot az ő kezdeményezésére kezdeményezték, és annak lebonyolításáért teljes felelősséggel tartozik.

A klinikai vizsgálatokat a Helsinki Nyilatkozat, a Nürnbergi Kódex, a GCP (Good Clinical Practice) és a vonatkozó szabályozási követelmények alapvető etikai elveivel összhangban kell elvégezni. A klinikai vizsgálat megkezdése előtt fel kell mérni az előrelátható kockázat és az alany és a társadalom számára várható haszon kapcsolatát. Az alany jogainak, biztonságának és egészségének elsőbbségének elve vezérli a tudomány és a társadalom érdekeivel szemben. Az alany csak a tananyagok részletes áttekintése után kapott önkéntes, tájékozott beleegyezés alapján vonható be a vizsgálatba.

A klinikai vizsgálatot tudományosan indokolni kell, és részletesen és egyértelműen le kell írni a vizsgálati protokollban. A kockázatok és előnyök egyensúlyának felmérése, valamint a vizsgálati protokoll és a klinikai vizsgálatok lefolytatásával kapcsolatos egyéb dokumentáció áttekintése és jóváhagyása az Intézményi Ellenőrző Testület/Független Etikai Bizottság (IRB/IEC) feladata. Az IRB/IEC jóváhagyása után megkezdődhet a klinikai vizsgálat.

A klinikai vizsgálatok eredményeinek megbízhatósága teljes mértékben a tervezésüktől, lebonyolításuktól és elemzésüktől függ. Bármely klinikai vizsgálatot szigorúan meghatározott terv (kutatási protokoll) szerint kell elvégezni, amely minden abban részt vevő egészségügyi központban azonos. A vizsgálati protokoll tartalmazza a vizsgálat céljának és tervének leírását, a vizsgálatba való bevonás (és a kizárás) kritériumait, valamint a kezelés hatékonyságának és biztonságosságának értékelését, a vizsgálati alanyok kezelési módszereit, valamint a vizsgálat módszereit és ütemezését. a hatékonysági és biztonsági mutatók értékelése, nyilvántartása és statisztikai feldolgozása.

A teszt céljait egyértelműen meg kell határozni. A céltól függetlenül egyértelműen meg kell fogalmazni, hogy mi lesz a végeredmény számszerűsítve. A GCP-szabályok nem teszik lehetővé pénzügyi ösztönzők alkalmazását a betegek kutatásban való részvételre való bevonására (kivéve a gyógyszerek farmakokinetikai vagy bioekvivalenciájának vizsgálatára toborzott egészséges önkénteseket). A betegnek meg kell felelnie a kizárási kritériumoknak.

Általában terhes nők, szoptató nők, valamint súlyosan károsodott máj- és veseműködésű vagy allergiás betegek nem vehetnek részt a vizsgálatokban. Nem megengedett a cselekvőképtelen betegek bevonása a vizsgálatba gondozóik, valamint katonaszemélyzet és foglyok beleegyezése nélkül. Kiskorúakon végzett klinikai vizsgálatokat csak abban az esetben végeznek, ha a vizsgált gyógyszert kizárólag gyermekkori betegségek kezelésére szánják, vagy a vizsgálatot a gyógyszer gyermekek számára történő optimális adagolásával kapcsolatos információk megszerzésére végzik. Általában azokat a betegeket, akiknél fennáll a mellékhatások bizonyos kockázata, például a bronchiális asztmában stb., kizárják a vizsgálatból.

A vizsgálatok során a gyógyszerek biztonságosságát fizikális adatok, anamnézis, funkcionális vizsgálatok, EKG, laboratóriumi vizsgálatok, farmakokinetikai paraméterek mérése, egyidejű terápia rögzítése, valamint mellékhatások elemzésével értékelik. A vizsgálat során észlelt összes mellékhatásra vonatkozó információt fel kell tüntetni az egyéni regisztrációs kártyán és a nemkívánatos eseménykártyán. Nemkívánatos esemény a beteg állapotában bekövetkezett bármely nemkívánatos változás, amely különbözik a kezelés előtti állapottól, függetlenül attól, hogy a vizsgált gyógyszerrel vagy bármely más, az egyidejű gyógyszeres terápiában alkalmazott gyógyszerrel kapcsolatos-e vagy sem.

Az alanyok jogainak védelme. Minden klinikai kutatás során tiszteletben kell tartani az alanyok jogait. A jogokat Oroszországban: az alkotmány, a 323. sz. szövetségi törvény „Az Orosz Föderáció egészségvédelmének alapjairól”, a Helsinki Nyilatkozat, a Nürnbergi Kódex és a nemzetközi jog garantálja,

Az Orosz Föderáció alkotmányában az Art. A 21. cikk kimondja: „Senkit sem lehet kínzásnak, erőszaknak vagy más kegyetlen vagy megalázó bánásmódnak vagy büntetésnek alávetni. Önkéntes beleegyezés nélkül senkit sem lehet alávetni orvosi, tudományos vagy egyéb kísérleteknek. » Minden kutatást az alanyok önkéntes, tájékozott beleegyezésével végeznek. Ezt tükrözi az Art. 20 323. sz. szövetségi törvény „Az Orosz Föderáció egészségügyi ellátásának alapjairól”

20. § Tájékoztatott önkéntes hozzájárulás az orvosi beavatkozáshoz és az orvosi beavatkozás megtagadása Az orvosi beavatkozás szükséges feltétele az állampolgár vagy törvényes képviselője tájékozott önkéntes hozzájárulása az orvosi beavatkozáshoz, az egészségügyi dolgozó teljes körű tájékoztatása alapján. hozzáférhető nyomtatvány az orvosi ellátás céljairól és módszereiről, az ezzel járó kockázatokról, az orvosi beavatkozás lehetséges lehetőségeiről, annak következményeiről, valamint az orvosi ellátás várható eredményeiről.

Cselekvőképtelenség esetén az egyik szülő vagy más törvényes képviselő a tájékozott önkéntes hozzájárulást az orvosi beavatkozáshoz. Egy személy állampolgárának, egyik szülőjének vagy más törvényes képviselőjének joga van a beavatkozáshoz. Elutasítás esetén azonban hozzáférhető formában meg kell magyarázni az ilyen elutasítás lehetséges következményeit, és azt is, hogy az orvosi szervezetnek joga van bírósághoz fordulni az ilyen személy érdekeinek védelme érdekében.

Az orvosi beavatkozáshoz való tájékozott önkéntes hozzájárulást vagy az orvosi beavatkozás megtagadását írásban kell kiállítani, amelyet állampolgár, az egyik szülő vagy más törvényes képviselő, egészségügyi szakember ír alá, és azt a beteg egészségügyi dokumentációja tartalmazza. A szövetségi törvényben meghatározott alapon és módon bűncselekményt elkövető személyekre kötelező orvosi intézkedéseket lehet alkalmazni.

Az állampolgár, az egyik szülő vagy más törvényes képviselő beleegyezése nélkül az orvosi beavatkozás megengedett: 1) ha sürgős orvosi beavatkozás szükséges az életveszély elhárításához, és ha állapota nem teszi lehetővé akaratának kifejezését. . 2) másokra veszélyt jelentő betegségben szenvedő személyek vonatkozásában; 3) súlyos mentális zavarban szenvedő személyek vonatkozásában; 4) a társadalomra veszélyes cselekményeket elkövető személyek vonatkozásában 5) igazságügyi orvosszakértői és (vagy) igazságügyi pszichiátriai vizsgálat során.

Az etikai bizottság jóváhagyása. „Az etikai bizottság egy független testület (egy adott intézmény szintjén, regionális, országos vagy nemzetek feletti szinten), amely tudományos/orvosi végzettséggel rendelkező és nem rendelkező személyekből áll, és amelynek feladatai közé tartozik a jogok védelmének, a biztonságnak és a jólétnek a biztosítása. a kutatás alanyai, és garantálják a nyilvánosság számára ezt a védelmet a klinikai vizsgálati protokoll, a vizsgálók alkalmasságának, a berendezések, valamint a vizsgálati alanyok tájékozott hozzájárulásának megszerzéséhez és dokumentálásához használandó módszerek és anyagok felülvizsgálata és jóváhagyása révén.

A multicentrikus klinikai vizsgálat (CT) lefolytatásához az orosz Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztérium engedélye szükséges. De először be kell szerezni a szakértői tanács véleményét és ugyanazon testület etikai bizottságának jóváhagyását, majd a klinikai vizsgálatok jóváhagyását a kiválasztott bázisok helyi etikai bizottságaiban (LEC).

Azokat a CT-ket, amelyek témái a kábítószer-használattal, a diagnosztikai módszerekkel és az embereken végzett kezeléssel kapcsolatosak, ellenőrizni kell, hogy megfelelnek-e a nemzetközi és orosz jogszabályoknak, valamint az embereken végzett orvosbiológiai kutatások etikai elveinek. Az embert mint kutatási tárgyat magában foglaló klinikai vizsgálat tervezésekor a tudományos fokozat megszerzésére jelentkezőnek szigorúan be kell tartania az Orosz Egészségügyi Minisztérium normatív és szabályozási dokumentációját, valamint meg kell szereznie a vizsgálatban részt vevő személyek írásos beleegyezését, ill. törvényes képviselőik, valamint egy független LEC jóváhagyása a vizsgálat elvégzéséhez. A fenti követelmények teljesítése nélkül a CT nem végezhető el.

Kötelező betegbiztosítás A gyógyszer klinikai vizsgálatában részt vevő betegek kötelező élet- és egészségbiztosítási szerződése a biztosított szervezet és a biztosítottak vagyoni érdekeit védi. A gyógyszer klinikai vizsgálatában részt vevő betegek kötelező élet- és egészségbiztosítási programja védelmet nyújt a biztosított halálával és egészségi állapotának romlásával járó kockázatokkal szemben.

A biztosító 2 millió rubelt fizet a biztosítottnak a kábítószer-tesztekben való részvételből eredő halála esetén. Kártérítést fizetnek a kedvezményezetteknek. A biztosító kompenzálja a biztosítottat a rokkantság megállapításához vezető egészségi állapotromlással összefüggő anyagi veszteségeket. A kártérítés összege 1,5 millió rubel az I. rokkantsági csoportnál, 1 millió rubel a II. rokkantsági csoportnál, 500 000 rubel a III. A biztosító megtéríti a betegnek az olyan egészségi állapotromlással járó veszteségeket is, amely nem vezetett rokkantság megállapításához. Ebben az esetben a kártérítés összege legfeljebb 300 000 rubel.

A klinikai vizsgálatokra vonatkozó biztosítási szerződés megkötésének eljárása. A szerződés a „Biztosítási kérelem” alapján jön létre. A Pályázat tartalmazza a maximális beteglétszámot (ez alapján számítják ki a szerződés szerinti biztosítási díjat), a gyógyszer megnevezését, a klinikai vizsgálat céljait, valamint a klinikai vizsgálati protokoll megnevezését.

A biztosítási szerződés megkötésének szakaszai 1. A felek titoktartási szerződést kötnek (a biztosított kérésére). 2. A biztosító „Klinikai vizsgálati jegyzőkönyvet” és „Biztosítási kérelmet” bocsát rendelkezésre, feltüntetve a vizsgálatokban részt vevő betegek maximális számát. 3. A RESO-Garantiya dokumentumcsomagot készít, és annak elektronikus változatát jóváhagyásra megküldi a Biztosítottnak. 4. A felek biztosítási szerződést kötnek és eredeti dokumentumokat kicserélnek. 5. A szerződő fizeti a biztosítási díjat. 6. A biztosító megadja a betegazonosító kódokat (a klinikai vizsgálathoz való hozzájárulás kézhezvétele után). 7. A garancia kötvényeket ad ki minden biztosítottra, betegre és kutatói feljegyzésre.

A gyógyszerek alkalmazása során a hatékonyságnak meg kell haladnia a mellékhatások (mellékhatások) lehetséges veszélyét. Egy gyógyszer hatékonyságáról alkotott „klinikai benyomás” hamis lehet, részben az orvos és a beteg szubjektivitása, valamint az értékelési szempontok torzítása miatt.

A gyógyszerekkel végzett klinikai vizsgálatok szolgálják a bizonyítékokon alapuló farmakoterápia alapját. Klinikai vizsgálatnak nevezzük a gyógyszer biztonságosságának és hatékonyságának bizonyítékait humán alanyok bevonásával végzett bármely vizsgálatot, amelynek célja a farmakológiai hatás, a mellékhatások azonosítása vagy megerősítése, valamint a farmakokinetika tanulmányozása. A klinikai vizsgálatok megkezdése előtt azonban egy potenciális gyógyszer a preklinikai vizsgálatok nehéz szakaszán esik át.

Preklinikai vizsgálatok

A gyártási forrástól függetlenül a biológiailag aktív anyag (BAS) vizsgálata annak farmakodinamikáját, farmakokinetikáját, toxicitását és biztonságosságát határozza meg.

Egy anyag aktivitásának és szelektivitásának meghatározására különböző szűrővizsgálatokat alkalmaznak egy referencia gyógyszerrel összehasonlítva. A tesztek kiválasztása és száma a vizsgálat céljaitól függ. Így a potenciális vérnyomáscsökkentő gyógyszerek tanulmányozása érdekében, amelyek feltehetően a vaszkuláris α-adrenerg receptorok antagonistáiként hatnak, ezekhez a receptorokhoz való kötődését in vitro vizsgálják. Ezt követően a vegyület vérnyomáscsökkentő hatását, valamint a lehetséges mellékhatásokat kísérleti artériás hipertónia állatmodelljein tanulmányozták. E vizsgálatok eredményeként szükségessé válhat az anyag molekuláinak kémiai módosítása a kívánatosabb farmakokinetikai vagy farmakodinámiás tulajdonságok elérése érdekében.

Ezt követően a legaktívabb vegyületek toxikológiai vizsgálatára kerül sor (akut, szubkrónikus és krónikus toxicitás meghatározása), valamint rákkeltő tulajdonságaik. A reprodukciós toxicitás meghatározása három szakaszban történik: a termékenységre és a szervezet szaporodási tulajdonságaira gyakorolt ​​általános hatás vizsgálata; a gyógyszerek lehetséges mutagén, teratogén tulajdonságai és az embriotoxicitás, valamint a beágyazódásra és az embriogenezisre gyakorolt ​​hatások; hosszú távú tanulmányok a peri- és posztnatális fejlődésről. A gyógyszerek toxikus tulajdonságainak meghatározásának lehetőségei korlátozottak és költségesek. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a megszerzett információk nem extrapolálhatók teljes mértékben az emberekre, és a ritka mellékhatásokat általában csak a klinikai vizsgálatok szakaszában észlelik. Jelenleg a gyógyszerek állatokban való biztonságosságának és toxicitásának kísérleti preklinikai értékelésének alternatívájaként néha sejttenyészeteket (mikroszómákat, hepatocitákat vagy szövetmintákat) használnak.

A preklinikai kutatás végső feladata a vizsgált gyógyszer előállítási módjának megválasztása (például kémiai szintézis, géntechnológia). A preklinikai gyógyszerfejlesztés kötelező eleme a gyógyszerforma kidolgozása és stabilitásának felmérése, valamint az analitikai ellenőrzési módszerek.

Klinikai kutatások

A klinikai farmakológia legnagyobb hatása az új gyógyszerek létrehozásának folyamatára a klinikai vizsgálatok során mutatkozik meg. Az állatokon végzett farmakológiai vizsgálatok számos eredményét korábban automatikusan átvitték az emberre. Aztán, amikor széles körben felismerték az emberi kutatás szükségességét, rutinszerűen végeztek klinikai vizsgálatokat a betegeken a beleegyezésük nélkül. Ismeretesek olyan esetek, amikor szándékosan veszélyes kutatásokat végeznek szociálisan kiszolgáltatott személyeken (foglyok, elmebetegek stb.). Hosszú időnek kellett eltelnie ahhoz, hogy az összehasonlító kutatási terv (egy „tapasztalt” csoport és egy összehasonlító csoport) általánosan elfogadottá váljon. Valószínűleg a kutatás tervezésében és eredményeik elemzésében elkövetett hibák, néha az utóbbiak meghamisítása okozott számos humanitárius katasztrófát, amelyek a mérgező gyógyszerek, például a szulfonamid etilénglikolos oldata (1937) felszabadulásával kapcsolatosak. valamint a talidomid (1961), amelyet hányáscsillapítóként írtak fel a terhesség korai szakaszában. Ekkor az orvosok nem tudtak a talidomid angiogenezist gátló képességéről, ami több mint 10 000 fokoméliában (az alsó végtagok veleszületett rendellenessége) szenvedő gyermek születéséhez vezetett. 1962-ben a talidomid gyógyászati ​​felhasználását betiltották. 1998-ban a talidomidot jóváhagyta az amerikai FDA a lepra kezelésében, és jelenleg klinikai vizsgálatok zajlanak a refrakter myeloma multiplex és glioma kezelésére. Az első kormányzati szervezet, amely szabályozta a klinikai vizsgálatokat, az amerikai FDA volt, amely 1977-ben javasolta ezt. minőségi klinikai gyakorlat fogalma (Good Clinical Practice, GCP). A klinikai vizsgálatokban résztvevők jogait és kötelezettségeit meghatározó legfontosabb dokumentum az Orvosi Világszövetség Helsinki Nyilatkozata (1968). Számos felülvizsgálat után megjelent a végleges dokumentum – az ICH Guidelines for Good Clinical Practice, ICH GCP. Az ICH GCP rendelkezései összhangban vannak az Orosz Föderációban a gyógyszerek klinikai vizsgálatainak lefolytatására vonatkozó követelményekkel, és tükröződnek a „Gyógyszerekről” szóló szövetségi törvényben (86-FZ, 98. 06. 22., 2002. 01. /2000). Egy másik hivatalos dokumentum, amely szabályozza a klinikai vizsgálatok lefolytatását az Orosz Föderációban, az iparági szabvány „A magas színvonalú klinikai vizsgálatok elvégzésének szabályai az Orosz Föderációban”.

E dokumentumok szerint a jó klinikai gyakorlat a „klinikai vizsgálatok tervezésének, végrehajtásának, monitorozásának, auditálásának és dokumentálásának, valamint eredményeik feldolgozásának és jelentésének színvonalát jelenti; szabvány, amely garanciát jelent a társadalom számára a kapott adatok és a bemutatott eredmények megbízhatóságára és pontosságára, valamint a kutatási alanyok jogainak, egészségének és anonimitásának védelmére.”

A helyes klinikai gyakorlat alapelveinek betartása biztosítja a következő alapfeltételek betartását: szakképzett kutatók részvétele, a felelősség megosztása a vizsgálatban résztvevők között, a tanulmánytervezés tudományos megközelítése, a bemutatott eredmények adatrögzítése és elemzése.

A klinikai vizsgálatok végrehajtása minden szakaszban a vizsgálat megrendelőjének, az auditnak, a kormányzati ellenőrző hatóságoknak és egy független etikai bizottságnak a többoldalú ellenőrzése alá tartozik, és minden tevékenységet összességében a Helsinki Nyilatkozat elveivel összhangban hajtanak végre. .

Az embereken végzett klinikai vizsgálatok során a kutató három fő problémát old meg:

1. Annak megállapítása, hogy az állatkísérletek során feltárt farmakológiai hatások mennyiben felelnek meg a gyógyszerek emberben történő alkalmazása során nyerhető adatoknak;

2. Mutassuk meg, hogy a gyógyszerek alkalmazása jelentős terápiás hatással bír;

3. Bizonyítsa be, hogy az új gyógyszer elég biztonságos az emberek számára.

A klinikai kutatás etikai és jogi normái. A betegek jogainak biztosítása és az etikai normák betartása összetett kérdés a klinikai vizsgálatok során. Ezeket a fenti dokumentumok szabályozzák, a betegek jogainak tiszteletben tartásának garanciája az Etikai Bizottság, amelynek jóváhagyását a klinikai vizsgálatok megkezdése előtt be kell szerezni. A bizottság fő feladata az alanyok jogainak és egészségének védelme, valamint biztonságuk garantálása. Az etikai bizottság áttekinti a gyógyszerrel kapcsolatos információkat, értékeli a klinikai vizsgálati protokoll felépítését, a tájékoztatáson alapuló beleegyezés tartalmát és a vizsgálók életrajzát, majd értékeli a betegeket érintő lehetséges kockázatokat, valamint garanciáik és jogaik betartását.

A klinikai vizsgálatokban a páciens csak teljes és tájékozott önkéntes hozzájárulásával vehet részt. Minden beteget teljes körűen tájékoztatni kell egy adott klinikai vizsgálatban való részvételének lehetséges következményeiről. Tájékozott írásbeli beleegyező nyilatkozatot ír alá, amelyben felvázolja a vizsgálat céljait, a vizsgálatban való részvétel esetén a betegre gyakorolt ​​előnyöket, a vizsgált gyógyszerrel összefüggő nemkívánatos mellékhatásokat, az alanynak a szükséges orvosi ellátást, amennyiben azokat a vizsgálat során észlelik. próba és biztosítási információk. A betegek jogainak védelmében fontos szempont a titoktartás.

Klinikai vizsgálat résztvevői. A klinikai vizsgálat első láncszeme a gyógyszerfejlesztő vagy szponzor (általában gyógyszergyár), a második az az egészségügyi intézmény, ahol a vizsgálatot végzik, a harmadik pedig a beteg. A szerződéses kutatószervezetek összekötőként működhetnek a megrendelő és az egészségügyi intézmény között, átvállalva a megbízó feladatait és felelősségét, és figyelemmel kísérhetik a vizsgálatot.

Klinikai vizsgálatok lefolytatása. A klinikai vizsgálatok eredményeinek megbízhatósága teljes mértékben a tervezésüktől, lebonyolításuktól és elemzésüktől függ. Bármely klinikai vizsgálatot szigorúan meghatározott terv (kutatási protokoll) szerint kell elvégezni, amely minden abban részt vevő egészségügyi központban azonos.

A vizsgálati protokoll tartalmazza a vizsgálat céljának és tervének leírását, a vizsgálatba való bevonás (és a kizárás) kritériumait, valamint a kezelés hatékonyságának és biztonságosságának értékelését, a vizsgálati alanyok kezelési módszereit, valamint a vizsgálat módszereit és ütemezését. a hatékonysági és biztonsági mutatók értékelése, nyilvántartása és statisztikai feldolgozása.

A teszt céljait egyértelműen meg kell határozni. Egy gyógyszer tesztelésekor ez általában a következő kérdésre adott válasz: „Mennyire hatékony ez a terápiás megközelítés bizonyos körülmények között más terápiás módszerekkel összehasonlítva, vagy egyáltalán nem alkalmaz terápiát?”, valamint az előny/kockázat arány értékelése ( legalábbis a mellékhatások gyakorisága szerint). Egyes esetekben a cél specifikusabb, például egy gyógyszer optimális adagolási rendjének meghatározása. A céltól függetlenül egyértelműen meg kell fogalmazni, hogy mi lesz a végeredmény számszerűsítve.

Az ICH GCP szabályai nem teszik lehetővé pénzügyi ösztönzők alkalmazását a betegek vizsgálatban való részvételre való bevonására (kivéve a gyógyszerek farmakokinetikai vagy bioekvivalenciájának vizsgálatára toborzott egészséges önkénteseket). A betegnek meg kell felelnie a kizárási kritériumoknak.

Általában terhes nők, szoptató nők, valamint súlyosan károsodott máj- és veseműködésű vagy allergiás betegek nem vehetnek részt a vizsgálatokban. Elfogadhatatlan, hogy hozzá nem értő betegeket vonjanak be a vizsgálatba gondozóik, valamint katonai személyzet és foglyok beleegyezése nélkül.

Kiskorúakon végzett klinikai vizsgálatokat csak abban az esetben végeznek, ha a vizsgált gyógyszert kizárólag gyermekkori betegségek kezelésére szánják, vagy a vizsgálatot a gyógyszer gyermekek számára történő optimális adagolásával kapcsolatos információk megszerzésére végzik. Előzetes vizsgálatokra van szükség ennek a gyógyszernek a felnőtteknél vagy hasonló betegségben szenvedő felnőtteknél, amelyek eredményei alapul szolgálnak a gyermekeknél végzett vizsgálatok tervezéséhez. A gyógyszerek farmakokinetikai paramétereinek tanulmányozásakor emlékezni kell arra, hogy a gyermekek növekedésével a gyermek testének funkcionális paraméterei gyorsan változnak.

A vizsgálatba egyértelműen igazolt diagnózissal rendelkező betegeket kell bevonni, és ki kell zárni azokat a betegeket, akik nem felelnek meg a diagnózis előre meghatározott kritériumainak.

A mellékhatások bizonyos kockázatával rendelkező betegeket jellemzően kizárják a vizsgálatból, például a bronchiális asztmában szenvedő betegeket új teszteléskor (3-blokkolók, peptikus fekély - új NSAID-ok).

A gyógyszerek hatásának tanulmányozása idős betegeknél bizonyos problémákkal jár a gyógyszeres kezelést igénylő egyidejű betegségek jelenléte miatt. Ez gyógyszerkölcsönhatásokat eredményezhet. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy idős betegeknél a mellékhatások korábban és alacsonyabb dózisok alkalmazásakor jelentkezhetnek, mint a középkorú betegeknél (például csak az NSAID benoxaprofén széles körű alkalmazása után derült ki, hogy dózisban mérgező az idős betegekre amelyek viszonylag biztonságosak a fiatalabbak számára).

Az egyes alanyok csoportjaira vonatkozó vizsgálati protokollnak tájékoztatást kell adnia azokról a gyógyszerekről, dózisokról, beadási módokról és módszerekről, a kezelési időszakokról, valamint a protokoll által engedélyezett (beleértve a sürgősségi terápiát) vagy kizárt gyógyszerekről.

A protokoll „Teljesítményértékelés” részében fel kell sorolni a hatékonyság értékelésének kritériumait, a mutatóinak rögzítésének módszereit és időzítését. Például egy új vérnyomáscsökkentő gyógyszer artériás hipertóniában szenvedő betegeknél történő tesztelésekor a hatékonyság kritériumaként a 24 órás vérnyomás monitorozás, a szisztolés és diasztolés nyomás mérése a beteg fekvő és ülő helyzetében (a klinikai tünetek dinamikája mellett) ), míg az átlagos diasztolés nyomás a beteg testhelyzetében hatásosnak tekinthető.90 Hgmm-nél kisebb ülve. Művészet. vagy ennek a mutatónak a csökkenése 10 Hgmm-rel. Művészet. és több a kezelés befejezése után a kezdeti adatokhoz képest.

A gyógyszerek biztonságosságát a vizsgálat során a fizikai adatok, a kórelőzmény elemzésével, funkcionális tesztek, EKG, laboratóriumi vizsgálatok elvégzésével, farmakokinetikai paraméterek mérésével, az egyidejű terápia és a mellékhatások rögzítésével értékelik. A vizsgálat során észlelt összes mellékhatásra vonatkozó információt fel kell tüntetni az egyéni regisztrációs kártyán és a nemkívánatos eseménykártyán. Nemkívánatos esemény a beteg állapotában bekövetkezett bármely nemkívánatos változás, amely különbözik a kezelés előtti állapottól, függetlenül attól, hogy a vizsgált gyógyszerrel vagy bármely más, az egyidejű gyógyszeres terápiában alkalmazott gyógyszerrel kapcsolatos-e vagy sem.

A klinikai vizsgálatok adatainak statisztikai feldolgozása szükséges, mivel általában nem tanulmányozzák a populáció összes tárgyát, hanem véletlenszerűen választják ki a lehetőségeket. A statisztikai probléma megoldására szánt módszereket randomizációs módszereknek nevezzük, vagyis az alanyok kísérleti és kontrollcsoportokba való felosztása véletlenszerű. A randomizációs folyamat, a kezelés időtartama, a kezelési időszakok sorrendje és a vizsgálat befejezésének kritériumai tükröződnek a vizsgálati tervben. A randomizáció problémájához szorosan kapcsolódik a tanulmányi vakság problémája. A vak módszer célja, hogy kiküszöbölje annak lehetőségét, hogy az orvos, a kutató vagy a beteg befolyásolja (tudatosan vagy véletlenül) a kapott eredményeket. Az ideális vizsgálat egy kettős vak, ahol sem a beteg, sem az orvos nem tudja, hogy a beteg milyen kezelésben részesül. A kezelést befolyásoló szubjektív faktor kizárására a klinikai vizsgálatok során placebót („dummyt”) alkalmaznak, amely lehetővé teszi a gyógyszer farmakodinámiás és szuggesztív hatásainak megkülönböztetését, a gyógyszerek hatásának megkülönböztetését a spontán remissziótól a kezelés során. a betegséget és a külső tényezők hatását, valamint elkerülni a hamis negatív következtetések levonását (például a vizsgált gyógyszer és a placebo egyenlő hatékonysága oka lehet egy nem kellően érzékeny módszer alkalmazása a hatás értékelésére vagy a gyógyszer alacsony dózisa ).

Az egyéni regisztrációs kártya információs kapcsolatként szolgál a vizsgáló és a vizsgálat megrendelője között, és a következő kötelező részeket tartalmazza: szűrés, beválasztási/kizárási kritériumok, vizitblokkok, vizsgált gyógyszer felírása, korábbi és egyidejű terápia, nemkívánatos gyógyszer regisztrációja. reakciók és a klinikai vizsgálat befejezése.

Klinikai vizsgálati fázisok. A gyógyszerek klinikai vizsgálatait olyan egészségügyi intézményekben végzik, amelyek erre engedéllyel rendelkeznek. A klinikai vizsgálatokban részt vevő szakembereknek speciális képzésen kell részt venniük a minőségi klinikai vizsgálatok lefolytatásának szabályairól. A tesztelést a Gyógyszerek és Orvosi Eszközök Állami Ellenőrzési Főosztálya felügyeli.

A gyógyszerek vizsgálatának sorrendje négy szakaszra oszlik (9-1. táblázat).

9-1. táblázat. Klinikai vizsgálati fázisok

Az I. fázis a klinikai vizsgálatok kezdeti szakasza, feltáró jellegű és különösen gondosan ellenőrzött. Általában 20-50 egészséges önkéntes vesz részt ebben a fázisban. Az I. fázis célja a gyógyszer tolerálhatóságának, biztonságosságának rövid távú használat során, várható hatékonyságának, farmakológiai hatásainak és farmakokinetikájának meghatározása, valamint a biztonságos maximális dózisra vonatkozó információk beszerzése. A vizsgált vegyületet alacsony dózisokban írják fel, és fokozatosan növelik a toxicitás jeleinek megjelenéséig. A kezdeti toxikus dózist preklinikai vizsgálatokban határozzák meg, embereknél kísérleti jellegű. Kötelezően ellenőrizni kell a vérben a gyógyszerkoncentrációt a biztonságos tartomány meghatározásához, és azonosítani kell az ismeretlen metabolitokat. A mellékhatásokat rögzítik, a szervek funkcionális állapotát, biokémiai és hematológiai paramétereit vizsgálják. A vizsgálat megkezdése előtt az önkéntesek alapos klinikai és laboratóriumi vizsgálatát végzik el, hogy kizárják az akut és krónikus betegségeket. Ha egy gyógyszert egészséges embereken nem lehet tesztelni (például citotoxikus gyógyszerek, 1C AIDS ellen), vizsgálatokat végeznek betegeken.

A II. fázis kulcsfontosságú, mivel a megszerzett információk meghatározzák egy új gyógyszer vizsgálatának folytatását nagyobb számú betegen. Célja a J1C klinikai hatékonyságának bizonyítása egy meghatározott betegcsoporton, az optimális adagolási rend kialakítása, a gyógyszer biztonságosságának további vizsgálata nagyszámú betegnél, valamint a gyógyszerkölcsönhatások vizsgálata. A vizsgált gyógyszer hatékonyságát és biztonságosságát összehasonlítják a referencia-gyógyszerrel és a placebóval. Ez a szakasz általában körülbelül 2 évig tart.

III. fázis - a gyógyszer teljes körű, kibővített multicentrikus klinikai vizsgálata a placebóval vagy a referencia gyógyszerekkel összehasonlítva. Általában több ellenőrzött vizsgálatot végeznek különböző országokban egyetlen klinikai vizsgálati protokoll alkalmazásával. A kapott információk tisztázzák a gyógyszer hatékonyságát a betegekben, figyelembe véve az egyidejű betegségeket, az életkort, a nemet, a gyógyszerkölcsönhatásokat, valamint a használati javallatokat és az adagolási rendet. Szükség esetén a farmakokinetikai paramétereket különböző kóros állapotokban vizsgálják (ha a II. fázisban nem vizsgálták). Ennek a szakasznak a befejezése után a farmakológiai gyógyszer a nyilvántartásba vételt követően (egymást követő szakértői és adminisztratív-jogi lépések folyamata) az állami nyilvántartásba való bejegyzés és a regisztrációs szám hozzárendelése után kapja meg a gyógyszer státuszt. Az új gyógyszer törzskönyvezéséhez szükséges dokumentumokat a Gyógyszerek és Orvosi Eszközök Állami Ellenőrzési Főosztálya felülvizsgálja, és vizsgálatra küldi a Gyógyszerészeti és Gyógyszerkönyvi Bizottság szakbizottságainak. A bizottságok javasolhatják, hogy a gyártó végezzen további klinikai vizsgálatokat, beleértve a bioekvivalenciát (generikus gyógyszerek esetében). Amennyiben a benyújtott dokumentumok szakértői értékelése pozitív, a bizottságok javasolják, hogy a Főosztály vegye nyilvántartásba a gyógyszert, ezt követően kerüljön a gyógyszer a gyógyszerpiacra.

Fázis IV és a forgalomba hozatalt követő vizsgálatok. A IV. fázis célja a gyógyszer hatásának jellemzőinek tisztázása, valamint hatékonyságának és biztonságosságának további értékelése nagyszámú beteg esetében. A kiterjesztett, regisztrációt követő klinikai vizsgálatokra egy új gyógyszer széles körű elterjedése jellemző az orvosi gyakorlatban. Céljuk a korábban ismeretlen, különösen ritka mellékhatások azonosítása. A kapott adatok alapul szolgálhatnak a gyógyszer használati utasításának megfelelő módosításához.

Bizonyítékokon alapuló orvoslás

A 90-es évek elején javasolt a bizonyítékokon alapuló orvoslás vagy a bizonyítékokon alapuló medicina koncepciója a klinikai kutatás legjobb eredményeinek lelkiismeretes, pontos és értelmes felhasználását jelenti egy adott beteg kezelésének megválasztásához. Ez a megközelítés csökkentheti az orvosi hibák számát, leegyszerűsítheti a döntéshozatali folyamatot a szakemberek, a kórházi adminisztrátorok és az ügyvédek számára, valamint csökkentheti az egészségügyi költségeket. A bizonyítékokon alapuló orvoslás koncepciója módszereket kínál a randomizált klinikai vizsgálatokból származó adatok helyes extrapolálására egy adott beteg kezelésével kapcsolatos gyakorlati kérdések megoldása érdekében. A bizonyítékokon alapuló orvoslás ugyanakkor a döntéshozatal fogalma vagy módszere, nem állítja, hogy eredményei teljes mértékben meghatározzák a gyógyszerválasztást és az orvosi munka egyéb szempontjait.

A bizonyítékokon alapuló orvoslás célja a következő fontos kérdések kezelése:

Megbízhatók-e egy klinikai vizsgálat eredményei?

Mik ezek az eredmények, és mennyire fontosak?

Felhasználhatók-e ezek az eredmények döntések meghozatalára konkrét betegek kezelésében?

A bizonyítékok szintjei (osztályai). Egy kényelmes mechanizmus, amely lehetővé teszi a szakember számára, hogy értékelje bármely klinikai vizsgálat minőségét és a kapott adatok megbízhatóságát, a 90-es évek elején javasolt klinikai vizsgálatok értékelési rendszere. Jellemzően 3-7 evidenciaszint létezik, és a szint sorszámának növekedésével a klinikai vizsgálat minősége csökken, és az eredmények kevésbé tűnnek megbízhatónak, vagy csak jelzésértékűek. A különböző szintű tanulmányok ajánlásait általában latin A, B, C, D betűkkel jelöljük.

I. szint (A) – jól megtervezett, nagyméretű, randomizált, kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálatok. Az azonos szintű bizonyítékok általában több randomizált, kontrollált vizsgálat metaanalíziséből nyert adatokat is tartalmazzák.

II (B) szint - kisméretű randomizált és kontrollált vizsgálatok (ha a vizsgálatban részt vevő betegek kis száma miatt nem kapunk statisztikailag helyes eredményeket).

III (C) szint – eset-kontroll vizsgálatok vagy kohorsz vizsgálatok (néha II. szintnek nevezik).

IV (D) szint – szakértői csoportok jelentéseiben vagy szakértői konszenzusokban szereplő információk (néha III. szintnek nevezik).

Végpontok a klinikai vizsgálatokban. Az elsődleges, másodlagos és harmadlagos végpontok felhasználhatók az új J1C hatékonyságának értékelésére a klinikai vizsgálatokból. Ezeket a fő mutatókat a kezelési eredmények kontrollált összehasonlító vizsgálataiban értékelik legalább két csoportban: egy vizsgálati csoportban (új kezelésben vagy új gyógyszerben részesülő betegek) és egy összehasonlító csoportban (a vizsgálati gyógyszert nem kapó vagy ismert összehasonlító gyógyszert szedő betegek) . Például a szívkoszorúér-betegség (CHD) kezelésének és megelőzésének hatékonyságának tanulmányozásakor a következő „végpontokat” azonosítják.

Elsődleges - a páciens várható élettartamának növelésének lehetőségével kapcsolatos fő mutatók. A klinikai vizsgálatok során ezek közé tartozik az általános mortalitás, a szív- és érrendszeri betegségek, különösen a szívinfarktus és a stroke okozta mortalitás csökkenése.

A másodlagos mutatók az életminőség javulását tükrözik, akár a megbetegedések csökkenése, akár a betegség tüneteinek enyhülése miatt (például az anginás rohamok gyakoriságának csökkenése, a terhelési tolerancia növekedése).

Harmadlagos - a betegségek megelőzésének lehetőségével kapcsolatos mutatók (például koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél - a vérnyomás stabilizálása, a vércukorszint normalizálása, az összkoleszterin, az LDL koncentrációjának csökkentése stb.).

A metaanalízis egy módszer több ellenőrzött vizsgálat eredményeinek megtalálására, értékelésére és kombinálására. A metaanalízis azonosíthatja a kezelés olyan előnyös vagy nemkívánatos hatásait, amelyeket az egyes klinikai vizsgálatok során nem lehetett kimutatni. Szükséges, hogy a metaanalízisbe bevont tanulmányokat gondosan randomizálják, eredményeiket részletes vizsgálati protokollal közzétegyék, megjelölve a kiválasztási és értékelési szempontokat, a végpontok megválasztását. Például két metaanalízis azt találta, hogy a lidokain jótékony hatással van a szívizominfarktuson átesett betegek szívritmuszavarára, egy pedig a halálozások számának növekedését, ami a legfontosabb mutató e gyógyszer hatásának értékeléséhez.

A bizonyítékokon alapuló orvoslás jelentősége a klinikai gyakorlatban. Jelenleg a bizonyítékokon alapuló orvoslás fogalmát széles körben alkalmazzák, amikor konkrét klinikai helyzetekben a gyógyszerek kiválasztásáról döntenek. A modern klinikai gyakorlati irányelvek, amikor bizonyos ajánlásokat adnak, bizonyíték minősítéssel látják el őket. Létezik egy nemzetközi Cochrane Initiative (Cochrane Library) is, amely összegyűjti és rendszerezi az ezen a területen felhalmozott összes információt. A gyógyszer kiválasztásakor a gyógyszerformula-ajánlások mellett nemzetközi vagy nemzeti klinikai gyakorlati irányelveket alkalmaznak, vagyis szisztematikusan kidolgozott dokumentumokat, amelyek célja, hogy megkönnyítsék az orvos, az ügyvéd és a páciens döntéshozatalát bizonyos klinikai helyzetekben. Az Egyesült Királyságban végzett kutatások azonban kimutatták, hogy a háziorvosok nem mindig hajlandóak nemzeti ajánlásokat alkalmazni munkájuk során. Ezen túlmenően az egyértelmű irányelvrendszerek létrehozása kritikát váltott ki a szakemberek részéről, akik úgy vélik, hogy ezek használata korlátozza a klinikai gondolkodás szabadságát. Másrészt az ilyen irányelvek alkalmazása ösztönözte a rutinszerű és nem hatékony diagnosztikai és kezelési módszerek elhagyását, és végső soron növelte a betegek egészségügyi ellátásának színvonalát.

Összefoglalva, meg kell jegyezni, hogy a modern klinikai vizsgálatok eredményei nem tekinthetők véglegesnek és abszolút megbízhatónak. Nyilvánvaló, hogy az új gyógyszerek tanulmányozásában evolúciós ugrások történtek és következnek be, ami alapvetően új klinikai és farmakológiai koncepciókhoz, következésképpen új módszertani megközelítésekhez vezet a gyógyszerek klinikai vizsgálatok során történő vizsgálatához.

ALAPOK RACIONÁLIS GYÓGYSZERTERÁPIA

A farmakoterápia a konzervatív kezelés egyik fő módszere. A modern farmakoterápia a klinikai orvoslás gyorsan fejlődő területe, és a gyógyszerek alkalmazásának tudományos rendszerét fejleszti ki. A farmakoterápia főként a klinikai diagnózison és a klinikai farmakológián alapul. A modern farmakoterápia tudományos alapelvei a farmakológia, a kórélettan, a biokémia, valamint a klinikai tudományok alapján alakulnak ki. A betegség tüneteinek dinamikája a gyógyszeres terápia során az elért farmakológiai hatás minőségének és mértékének klinikai értékelésének ismérve lehet.

A farmakoterápia alapelvei

A farmakoterápiának hatékonynak kell lennie, azaz bizonyos klinikai helyzetekben biztosítania kell a kezelési célok sikeres megoldását. A gyógyszeres terápia stratégiai céljai különbözőek lehetnek: gyógyítás (hagyományos értelemben), a fejlődés lassítása vagy egy exacerbáció megállítása, a betegség (és szövődményei) kialakulásának megelőzése vagy a fájdalmas vagy prognosztikailag kedvezőtlen tünetek megszüntetése. Krónikus betegségekben az orvostudomány megállapította, hogy a betegek kezelésének fő célja a betegség kontrollálása a jó életminőség mellett (azaz a beteg szubjektíven jó állapota, fizikai mozgékonysága, fájdalom és kellemetlen érzés hiánya, öngondoskodás képessége, közösségi munka).

A szervezet különböző funkcióira ható, erősen aktív gyógyszerekkel végzett modern farmakoterápia egyik alapelve a kezelés biztonsága.

A farmakoterápia minimalizálásának elve a terápiás hatás elérése érdekében minimális mennyiségű gyógyszer alkalmazását jelenti, azaz a farmakoterápiát csak a gyógyszerek mennyiségére és időtartamára korlátozzák, amelyek nélkül a kezelés vagy lehetetlen (nem elég hatékony), vagy szükségessé teszi a gyógyszeres kezelést. „veszélyesebb” módszerek, mint a gyógyszeres kezelés. Ez az elv magában foglalja az ésszerűtlen többgyógyszerészet és politerápia elutasítását. Ennek az elvnek a megvalósítását elősegíti a gyógyszeres kezelés más kezelési módszerekkel (például balneo-, klimatikus-, pszicho-, fizioterápiával stb.) való részleges helyettesítésének lehetőségének helyes felmérése.

A racionalitás elve a farmakoterápia hatékonysága és biztonságossága közötti optimális egyensúlyt feltételez, amely a lehető legnagyobb terápiás hatást biztosítja a nemkívánatos hatások kialakulásának legkisebb kockázatával. Ha több gyógyszer együttes alkalmazására utalnak, az ésszerűség elve megköveteli a hatékonyság és a biztonság összehasonlító jelentőségének orvosi értékelését a felírt gyógyszerek számának korlátozása érdekében. Felmérik a farmakoterápia lehetséges ellenjavallatait is, ideértve a diagnózis hiányát (pl. hasi fájdalom), valamint a gyógyszeres és nem gyógyszeres kezelések összeférhetetlenségét (pl. szívglikozidok korábbi alkalmazása utáni defibrilláció szívritmuszavar miatt). Egyes esetekben a tisztázatlan diagnózis éppen ellenkezőleg, az exjuvantibus diagnosztizálására szolgáló farmakoterápia indikációja lehet. A gazdaságos farmakoterápia elvét olyan esetekben alkalmazzák, amikor az etiotróp vagy patogenetikai terápia lehetősége kiküszöböli (vagy minimálisra csökkenti) a tüneti vagy a patogenezis kisebb láncszemeire ható gyógyszerek alkalmazásának szükségességét.

A farmakoterápia ellenőrizhetősége magában foglalja a gyógyszerhasználat várható és előre nem látható eredményeinek folyamatos orvosi elemzését és értékelését. Ez lehetővé teszi a választott kezelési taktika időben történő módosítását (adagolás, gyógyszerbeadási mód megváltoztatása, hatástalan és/vagy mellékhatásokat okozó gyógyszer cseréje mással stb.). Ennek az elvnek való megfelelés objektív kritériumok és módszerek alkalmazásán alapul a terápiás hatás minőségének és mértékének felmérésére, valamint a gyógyszerek nemkívánatos és mellékhatásainak korai felismerésére. A gyógyszeres terápia individualizálásának elve nem mindig valósítható meg, ezért az engedélyezés tudományos előfeltételeinek kialakítása a klinikai farmakológia egyik fő feladata. A farmakoterápia individualizálása elvének gyakorlati megvalósítása jellemzi a farmakoterápia módszerének legmagasabb szintű elsajátítását. Ez a szakember képzettségétől függ, teljes és megbízható információt nyújt a gyógyszer hatásáról, valamint a szervek és rendszerek funkcionális állapotának, valamint a gyógyszer hatásának ellenőrzésére szolgáló modern módszerek elérhetőségéről.

A farmakoterápia típusai

A farmakoterápia következő típusait különböztetjük meg:

1. Etiotrop (a betegség okának megszüntetése).

2. Patogenetikai (befolyásolja a betegség kialakulásának mechanizmusát).

3. Csere (a létfontosságú anyagok hiányának kompenzálása a szervezetben).

4. Tüneti (egyedi szindrómák vagy a betegség tüneteinek megszüntetése).

5. Általános erősítés (a szervezet adaptációs rendszerének sérült részeinek helyreállítása).

6. Megelőző (akut folyamat kialakulásának vagy krónikus folyamat súlyosbodásának megakadályozása).

Akut betegségben a kezelés leggyakrabban etiotróp vagy patogenetikai farmakoterápiával kezdődik. Krónikus betegségek súlyosbodása esetén a gyógyszeres kezelés típusának megválasztása a kóros folyamat természetétől, súlyosságától és lokalizációjától, a beteg korától és nemétől, kompenzációs rendszereinek állapotától függ; a legtöbb esetben a kezelés magában foglalja az összes a farmakoterápia típusai.

A farmakoterápia elmúlt évek sikerei szorosan összefüggenek a bizonyítékokon alapuló medicina elveinek és technológiáinak fejlődésével (lásd a „Gyógyszerek klinikai vizsgálatai. Evidence-based medicine” fejezetet). E vizsgálatok eredményei (A bizonyíték szintje) hozzájárulnak a betegség progressziójának lassítására és a súlyos és végzetes szövődmények késleltetésére szolgáló új technológiák klinikai gyakorlatba történő bevezetéséhez (például β-blokkolók és spironolakton alkalmazása krónikus szívbetegségben). sikertelenség, inhalációs glükokortikoidok bronchiális asztma kezelésére, ACE-gátlók diabetes mellitus kezelésére stb.). A kábítószerek hosszú távú, sőt egész életen át tartó használatára vonatkozó bizonyítékokon alapuló javallatok is bővültek.

A klinikai farmakológia és a farmakoterápia közötti kapcsolat olyan szoros, hogy néha nehéz határvonalat húzni közöttük. Mindkettő közös elveken alapul, és közös céljaik és célkitűzéseik, nevezetesen: hatékony, kompetens, biztonságos, racionális, egyénre szabott és gazdaságos terápia lefolytatása. A különbség az, hogy a farmakoterápia határozza meg a kezelés stratégiáját és célját, a klinikai farmakológia pedig taktikát és technológiát ad e cél eléréséhez.

A racionális farmakoterápia céljai és célkitűzései

Egy adott beteg racionális farmakoterápiája a következő problémák megoldását foglalja magában:

A farmakoterápia indikációinak és céljainak meghatározása;

Gyógyszer vagy gyógyszerek kombinációjának kiválasztása;

A beadási módok és a beadási módok, valamint a gyógyszerfelszabadulási formák kiválasztása;

A gyógyszerek egyéni dózisának és adagolási rendjének meghatározása;

A gyógyszeradagolási rend korrekciója a kezelés során;

A farmakoterápiás kontroll kritériumainak, módszereinek, eszközeinek és időzítésének kiválasztása;

A farmakoterápia időzítésének és időtartamának indoklása;

A gyógyszerelvonás indikációinak és technológiájának meghatározása.

Hol kell elkezdeni a farmakoterápiát?

A gyógyszeres kezelés megkezdése előtt meg kell határozni annak szükségességét.

Ha a betegség lefolyása során beavatkozásra van szükség, gyógyszer írható fel, feltéve, hogy terápiás hatásának valószínűsége nagyobb, mint a használat nemkívánatos következményeinek valószínűsége.

A gyógyszeres kezelés nem javallott, ha a betegség nem változtat a beteg életminőségén, várható kimenetele nem függ a gyógyszerhasználattól, továbbá ha a nem gyógyszeres kezelések hatékonyak és biztonságosak, előnyösebbek vagy elkerülhetetlenek (pl. sürgősségi műtéthez).

A racionalitás elve egy adott klinikai szituációban a farmakoterápiás taktika felépítésének hátterében áll, melynek elemzése lehetővé teszi a legmegfelelőbb gyógyszerek kiválasztását, azok adagolási formáit, dózisait és beadási módjait, valamint (feltehetően) az alkalmazás időtartamát. Ez utóbbi függ a betegség várható lefolyásától, a farmakológiai hatástól és a gyógyszerfüggőség valószínűségétől.

A farmakoterápia céljai és célkitűzései nagymértékben függnek annak típusától, etiotrop és patogenetikai kezelésben eltérőek lehetnek.

Például a tüneti gyógyszeres kezelés célja és célja akut helyzetben általában ugyanaz - a fájdalmas tünetek gyengítése, fájdalomcsillapítás, testhőmérséklet csökkentése stb.

A patogenetikai terápiában a betegség lefolyásától függően (akut, szubakut vagy krónikus) a farmakoterápia céljai jelentősen eltérhetnek, és meghatározzák a gyógyszerek alkalmazásának különböző technológiáit. Így a hipertóniás krízis gyógyszeres kezelésének célja a tünetek gyors enyhítése és a szövődmények kialakulásának valószínűségének csökkentése a klinikai tünetek kontrollja és a vérnyomás megfelelő szintre csökkentése mellett. Ezért a „farmakológiai teszt” technológiájában egy gyógyszert vagy gyógyszerek kombinációját alkalmazzák (lásd alább). Súlyos és tartós artériás hipertónia esetén fokozatos vérnyomáscsökkentés végezhető, a patogenetikai terápia közvetlen célja a betegség tüneteinek megszüntetése, stratégiai célja pedig a beteg életének meghosszabbítása, biztosítása. javítja az életminőséget, és csökkenti a szövődmények kockázatát. A patogenetikai terápia során különféle technológiákat alkalmaznak az egyénre szabott farmakoterápia biztosítására.

A racionális farmakoterápia szakaszai

A farmakoterápia problémái több lépcsőben oldódnak meg.

Az első szakaszban a gyógyszerek kiválasztása általában az alapbetegség (szindróma) alapján történik. Ez a szakasz magában foglalja az adott beteg kezelési céljainak és célkitűzéseinek meghatározását, figyelembe véve a betegség természetét és súlyosságát, kezelésének általános elveit, valamint a korábbi terápia lehetséges szövődményeit. Figyelembe veszik a betegség prognózisát és megnyilvánulásának jellemzőit egy adott betegben. A farmakoterápia hatékonysága és biztonságossága szempontjából nagyon fontos a szervezetben előforduló funkcionális zavarok mértékének és gyógyulásuk kívánt szintjének meghatározása.

Például hipertóniás krízis során egy korábban normális vérnyomásértékkel rendelkező betegnél a kívánt hatás a vérnyomás 30-60 percen belüli normalizálódása, stabil artériás hipertóniában szenvedő betegeknél pedig a vérnyomás olyan szintre való csökkenése, adaptálva van. Az akut tüdőödémából származó beteg eltávolításakor a feladat a szükséges vizelethajtó hatás elérése lehet (1 liter vizelet 1 óra alatt).

Szubakut és krónikus betegségek kezelésekor a kívánt eredmény a terápia különböző szakaszaiban eltérő lehet.

A kontroll paraméterek kiválasztása nehezebb, ha „metabolikus” típusú terápiát végeznek. Ezekben az esetekben a gyógyszer hatását közvetetten, bizonyítékokon alapuló orvoslás vagy metaanalízis segítségével lehet értékelni. Például a trimetazidin koszorúér-betegség kezelésében való hatékonyságának bizonyításához többközpontú prospektív vizsgálatot kellett végezni, és értékelni kellett a felhasználás megvalósíthatóságát, amely kimutatta a koszorúér-betegség szövődményeinek előfordulási gyakoriságának csökkenését a vizsgálati csoportban. a kontrollcsoporthoz képest.

Az első szakaszban a betegség (szindróma) lefolyásának jellemzői és a funkcionális károsodás mértéke alapján meghatározzák a gyógyszer fő patofiziológiai összefüggéseit, feltételezett célpontjait és hatásmechanizmusait, azaz a szükséges farmakodinámiás hatások spektrumát. a gyógyszer egy adott betegnél. Meghatározzuk a gyógyszer kívánt (vagy szükséges) farmakokinetikai paramétereit és a szükséges adagolási formát is. Így megkapjuk az adott beteg számára optimális gyógyszer modelljét.

A második szakasz magában foglalja a farmakológiai csoport vagy gyógyszercsoportok kiválasztását, figyelembe véve azok hatásmechanizmusát és farmakológiai tulajdonságait. Egy adott gyógyszer kiválasztása a hatásmechanizmusától, biológiai hozzáférhetőségétől, szöveti eloszlásától és eliminációjától, valamint a szükséges adagolási formák elérhetőségétől függ.

A harmadik szakasz egy adott gyógyszer kiválasztása, dózisának, beadási gyakoriságának, valamint hatékonyságának és biztonságosságának ellenőrzési módszereinek meghatározása. A kiválasztott gyógyszernek meg kell felelnie az „optimálisnak” (vagy ahhoz közel kell lennie).

A negyedik szakasz a folyamatban lévő gyógyszeres terápia korrekciója annak eredménytelensége, a betegség új tüneteinek vagy szövődményeinek megjelenése, vagy a beteg klinikai állapotának előre jelzett stabilizálása miatt.

Ha a terápia hatástalan, más hatásmechanizmusú gyógyszereket vagy gyógyszerek kombinációját kell felírni. Előre kell jelezni és azonosítani kell egyes gyógyszerek hatásának csökkenését a tachyphylaxia, a májenzimek indukciója, a gyógyszerekre AT képződése stb. miatt. Ezekben az esetekben a megfigyelési folyamat során különféle megoldások lehetségesek, röviden meg lehet vizsgálni szakítsa meg a gyógyszer alkalmazását (például nitrátok angina pectoris esetén), növelje az adagot (például klonidin), más gyógyszer vagy gyógyszerkombináció felírása.

Amikor a beteg állapota stabilizálódott, a gyógyszert vagy le kell állítani, vagy fenntartó terápiaként kell előírni. Bizonyos gyógyszerek (például antidepresszánsok, görcsoldók, klonidin, metildopa, β-blokkolók, lassú kalciumcsatorna-blokkolók, hisztamin H2-receptor-blokkolók, szisztémás glükokortikoidok) leállításakor az adagot fokozatosan kell csökkenteni.

Farmakológiai anamnézis

A gyógyszeres kezelés 2. és 3. szakaszában a gondosan és célirányosan gyűjtött gyógyszeres anamnézis elengedhetetlen a döntéshozatalhoz. A megszerzett információk lehetővé teszik a hibák (néha helyrehozhatatlan) elkerülését gyógyszer-intolerancia fennállása esetén, hogy képet kapjon a korábban használt gyógyszerek hatékonyságáról vagy hatástalanságáról (és néha az alacsony hatásosság vagy a mellékhatások okairól). fejlett). Például a teofillin túladagolására jellemző mellékhatásokat (hányinger, hányás, szédülés, szorongás), amikor a beteg 300 mg-os Teopek-et vett be, az okozta, hogy a beteg alaposan megrágta és vízzel lemosta a tablettákat. , amely megváltoztatta a gyógyszer elnyújtott formájának kinetikáját, és a teofillin magas csúcskoncentrációjához vezetett a vérben.

A farmakológiai anamnézis jelentős hatással lehet az elsődleges gyógyszer vagy annak kezdeti dózisának megválasztására, és megváltoztathatja a gyógyszeres kezelés taktikáját. Például az enalapril hatásának hiánya a múltban 5 mg-os adagban artériás hipertóniában 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknél arra utal, hogy a gyógyszert magasabb dózisban kell felírni. A furoszemid vizelethajtó hatásának „megszökésének” megemlítése krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegeknél a hosszú távú alkalmazás során meghatározza a kálium-megtakarító diuretikum vagy kálium-kiegészítők további adagolását. Az inhalációs glükokortikoidok hatástalansága bronchiális asztmában szenvedő betegeknél az inhalációs technika megsértésének következménye lehet.

A gyógyszer kiválasztása és adagolási rendje

Az elmúlt években a kezelés gyakran szabályozott gyógyszerekkel kezdődik. Számos gyakori betegség esetén elsőként választandó szabályozott gyógyszerek jól ismertek, és általában felírják őket. Az elsőként választott gyógyszer szerepel a létfontosságú gyógyszerek állami listáján, elérhető az egészségügyi intézmény jegyzékében, és jóváhagyott standard kezelési rend szerint kínálják a vizsgált betegek kategóriája számára. Például, ha az orvos által meghatározott „optimális” gyógyszer farmakodinamikai és farmakokinetikai paramétereiben közel áll a szabályozotthoz, az utóbbi válhat az első számú gyógyszerré.

A gyógyszeres terápia 3. szakasza összetett, problémáinak megoldására többféle lehetőség kínálkozik. Így ha a kórelőzmény intoleranciát vagy jelentős hatáshiányt jelez egy szabályozott gyógyszer alkalmazása során, akkor az „optimálisnak” megfelelő másik gyógyszert választják. Az is előfordulhat, hogy szabályozott gyógyszer, de egy adott klinikai helyzetben szükség lehet nem szabványos gyógyszer kiválasztására.

A gyógyszer kiválasztása után tisztázni kell a maximális hatás kezdetére és kialakulásának idejére vonatkozó információkat, az összes farmakológiai hatást, és ügyelni kell arra, hogy a nemkívánatos hatások kialakulásának kockázatát összefüggésbe hozzuk egy adott beteg egyidejű betegségeivel. Ezt követően, már ebben a szakaszban, néha el kell hagyni a kiválasztott gyógyszer használatát. Például, ha minden javallat megvan a nitrátok alkalmazására egy betegnél, akkor nem írják fel őket egyidejű glaukóma vagy megnövekedett koponyaűri nyomás esetén.

A kezelés általában a szabályozott átlagos adaggal és a gyógyszer szedésének javasolt rendjével kezdődik (figyelembe véve az alkalmazás módját). A gyógyszer egyéni dózisának meghatározásakor az átlagos dózis gondolatából indulnak ki, vagyis abból a dózisból, amely a betegek többségénél a kiválasztott adagolási móddal biztosítja a gyógyszer terápiás koncentrációját a szervezetben. Az egyéni dózis az adott esethez szükséges átlagtól való eltérés. A dózis csökkentésének szükségessége az életkorral összefüggő változások, a gyógyszerek kiürítésében részt vevő szervek diszfunkciója, a homeosztázis zavara, a célszervek receptorainak érzékenységének megváltozása, egyéni túlérzékenység stb. miatt merül fel.

A gyógyszert az átlagot meghaladó dózisban írják fel, ha a gyógyszer biológiai hozzáférhetősége csökken, a beteg alacsony érzékenysége, valamint olyan gyógyszerek alkalmazása, amelyek gyengítik a hatását (antagonisták vagy gyorsító biotranszformáció vagy kiválasztódás). A gyógyszer egyéni dózisa jelentősen eltérhet a referenciakönyvekben és kézikönyvekben feltüntetettektől. A gyógyszer alkalmazása során az adagot módosítják.

Figyelembe véve a tervezett célt és a beadott gyógyszer hatásának időtartamától függően, egyszeri, napi és néha tanfolyami adagot határoznak meg. Az anyagi vagy funkcionális kumulációval jellemezhető gyógyszerek dózisai a kezelés kezdetén (kezdő, telítő dózis) és folytatása során (fenntartó dózis) eltérőek lehetnek. Az ilyen gyógyszerekhez (például szívglikozidok, amiodaron) különféle kezdeti adagolási rendeket dolgoznak ki, amelyek a telítés mértékétől függően eltérő hatást biztosítanak. Az egyszeri dózis meghatározásakor annak megfelelőségének kritériuma a szükséges terápiás hatás a gyógyszer egyszeri alkalmazását követően a várható hatásidőn belül.

A kronofarmakológiának megfelelően egyéni gyógyszeradagolási rendet kell kialakítani, amely növeli a farmakoterápia hatékonyságát és biztonságosságát. A farmakoterápia hatékonyságát növelő kronofarmakológiai technológia a megelőző kronoterápia, amely figyelembe veszi egy adott funkció normálértéktől való maximális eltérésének kezdetét és a megfelelő gyógyszerek farmakokinetikáját. Például, ha az enalaprilt egy artériás hipertóniában szenvedő betegnek 3-4 órával a „szokásos” maximális vérnyomásemelkedés előtt írják fel, az segít növelni a vérnyomáscsökkentő terápia hatékonyságát. A biológiai ritmusokat figyelembe vevő kronofarmakológiai megközelítés alapozza meg a szisztémás glükokortikoidok teljes napi adagjának beadását a nap első felében a másodlagos mellékvese-elégtelenség kockázatának csökkentése érdekében.

A gyógyszer adagolási rendje lehet szabványos, megfelel a használati utasításnak. Az adagolási rend korrekciója a betegség konkrét lefolyásától, valamint a farmakológiai teszt eredményeitől függően történik. Egyes esetekben dózistitrálást alkalmaznak, azaz az egyéni tolerálható dózis lassú, fokozatos emelését a várható mellékhatások és farmakodinámiás hatások szigorú objektív ellenőrzése mellett (például a p-blokkoló dózisának kiválasztása krónikus szívelégtelenség esetén). .

A farmakológiai vizsgálat fogalma

A gyógyszerteszt vagy farmakológiai teszt a páciens egyéni reakciójának felmérése a gyógyszer első használatára. Ez egy fontos technológiai technika, amelyet a farmakoterápiában használnak a kezelés egyénre szabására. A teszt elvégzése lehetővé teszi a funkcionális rendellenességek mértékének és visszafordíthatóságának, a kiválasztott gyógyszer tolerálhatóságának meghatározását, és sok esetben a klinikai hatás előrejelzését, valamint az adagolási rend meghatározását (különösen, ha összefüggés van az első a gyógyszer hatása és az azt követő hatása).

A farmakológiai teszteket funkcionális diagnosztikában alkalmazzák, például stressz echokardiográfiát dobutaminnal - a szívkoszorúér-betegség diagnózisának igazolására és az életképes szívizom állapotának tanulmányozására krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, echokardiográfiát nitroglicerin teszttel - a restrikciós betegség reverzibilitásának azonosítására. a bal kamra diasztolés diszfunkciója; EKG atropin teszttel - funkcionális vagy szerves eredetű bradycardia differenciáldiagnosztikájára; külső légzésfunkció (ERF) p 2 -adrenerg agonistával végzett teszttel - a bronchiális obstrukció reverzibilitásának azonosítására.

A gyógyszerek akut klinikai helyzetben történő alkalmazása is farmakológiai vizsgálatnak tekinthető (az orvos értékeli a gyógyszer hatékonyságát és biztonságosságát). Például a furoszemid intravénás beadásakor nemcsak a kiürült vizelet mennyiségét, hanem a vérnyomást is ellenőrizni kell a súlyos artériás hipotenzió kialakulásának kockázata miatt.

A teszt magában foglalja a kiválasztott gyógyszer által érintett rendszer funkcionális állapotát tükröző indikátorok dinamikus monitorozását. A vizsgálatot először pihenésben, étkezés előtt (esetleg fizikai vagy egyéb stressz idején), majd a gyógyszer bevétele után végezzük. A vizsgálat időtartamát a gyógyszer farmakodinamikai, farmakokinetikai tulajdonságai és a beteg állapota határozza meg.

A farmakológiai vizsgálatot olyan gyógyszerekkel végezzük, amelyekre az „első dózis” hatás és/vagy a vérkoncentráció és a hatásosság közötti kapcsolat jellemző. A teszt hatástalan, ha a JIC-t hosszú látens periódussal használják a hatás kialakulásához.

A farmakológiai vizsgálat során olyan objektív és hozzáférhető ellenőrzési módszereket kell kiválasztani, amelyek megfelelnek a vizsgálat céljainak.

A farmakoterápia hatékonyságának és biztonságosságának ellenőrzése

Az objektív és hozzáférhető szabályozási módszerek kiválasztásához, valamint alkalmazásuk gyakoriságának meghatározásához a farmakoterápia során a következő kérdésekre kell válaszolni.

Milyen kritériumok jellemzik a beteg állapotának stabilizálódását?

Melyek azok a paraméterek, amelyek dinamikája tükrözi a kiválasztott gyógyszer hatékonyságát és biztonságosságát?

A gyógyszer bevétele után mennyi idővel kell számítani a kontrollált paraméterek változására?

Mikor várható a maximális terápiás hatás?

Mikor stabilizálódhatnak a klinikai paraméterek?

Milyen kritériumai vannak a gyógyszer dóziscsökkentésének vagy abbahagyásának az elért klinikai hatás miatt?

Milyen mutatók változása utalhat arra, hogy a terápia hatása „menekülés”?

Mely paraméterek dinamikája tükrözi az alkalmazott gyógyszer mellékhatásainak lehetőségét?

A gyógyszer bevétele után mennyi idő elteltével alakulhatnak ki a várható mellékhatások, és mi rontja azok megnyilvánulását?

A feltett kérdésekre adott válaszokat minden egyes beteg gyógyszerterápiás programjában kell tartalmaznia. Tartalmazza a kötelező és választható kutatási módszereket, azok gyakoriságának és sorrendjének meghatározását, valamint az alkalmazási algoritmust.

A gyógyszeres kezelés során bizonyos esetekben feltétlenül szükséges a kulcsmutatók változásának folyamatos nyomon követése, ennek elmulasztása esetén előfordulhat

ellenjavallatként szolgál a gyógyszerek felírásához (például antiarrhythmiás gyógyszer komplex szívritmuszavarok esetén EKG-ellenőrzési módszerek hiányában).

Krónikus betegségek gyógyszeres terápiája során, még akkor is, ha a beteg csak megelőző terápiában részesül és remisszióban van, legalább 3 havonta egyszer el kell végezni a vizsgálatot.

Különös figyelmet kell fordítani az adagolási rendre kis terápiás szélességű gyógyszerek hosszú távú terápiája során. Csak a gyógyszeres ellenőrzéssel lehet elkerülni a súlyos mellékhatásokat.

A gyógyszer hatékonyságának klinikai kritériumai lehetnek a beteg szubjektív érzéseinek dinamikája (például fájdalom, viszketés, szomjúság, alvásminőség, légszomj) és a betegség objektív jelei. Az objektív kritériumok meghatározása akkor is kívánatos, ha olyan gyógyszereket használunk, amelyek hatását elsősorban szubjektíven értékeljük (például fájdalomcsillapítók, antidepresszánsok). A betegség bármely tünetének gyengülése a beteg funkcionális képességeinek növekedésével járhat együtt (például fájdalomcsillapító bevétele után az érintett ízület mozgási tartományának növekedése, antidepresszánsok alkalmazása utáni viselkedésbeli változás). objektív tesztekkel kimutatható.

A beteg betartása a kezeléshez

A beteg kezeléshez való ragaszkodása, vagy compliance (az angol compliance - egyetértésből) feltételezi a beteg tudatos részvételét a gyógyszeres terápia kiválasztásában és önkontrollában. A főbb tényezők, amelyek hátrányosan befolyásolják a betegek kezelésének betartását, a következők:

A beteg nem érti az orvos utasításait;

a beteg alacsony iskolai végzettsége;

Idős kor;

Mentális betegségek;

Komplex gyógyszeradagolási rend;

Nagyszámú gyógyszer egyidejű felírása;

A betegek nem bíznak az orvosban;

Rendszertelen látogatások az orvoshoz;

A betegek nem értik meg állapotuk súlyosságát;

memóriazavar;

A beteg jólétének javítása (idő előtt leállíthatja a kezelést vagy megváltoztathatja a gyógyszeres kezelést);

A gyógyszermellékhatások kialakulása;

A gyógyszertárban, rokonoktól, barátoktól kapott torz információk a gyógyszerekről;

A beteg rossz anyagi helyzete. A betegek nem kielégítő betartása a kezeléshez (például a gyógyszerek engedély nélküli megvonása) nemkívánatos gyógyszerreakciókhoz vezethet, beleértve a súlyos, életveszélyes szövődményeket. Nem kevésbé veszélyes a JIC adagolási rendjének jogosulatlan megváltoztatása, valamint más gyógyszerek független bevonása a kezelési rendbe.

Mit kell tennie az orvosnak annak érdekében, hogy a beteg jobban betartsa a kezelést?

Világosan nevezze meg a gyógyszert.

A gyógyszer szedésének célja egyértelműen megmagyarázható.

Adja meg a várható hatás bekövetkezésének becsült idejét.

Adjon utasításokat arra az esetre, ha kihagyná a következő adagot.

Tájékoztasson a kezelés időtartamáról.

Magyarázza el, milyen mellékhatások alakulhatnak ki.

Vigyázzon, ha a JIC befolyásolja a fizikai és szellemi teljesítményt.

Jelezze a kábítószerek alkohollal, étellel és dohányzással való lehetséges kölcsönhatásait.

Az idős betegeket és a memóriazavarban szenvedőket írásos utasításokkal kell ellátni a teljes gyógyszeres kezelési rendről. Ugyanazon betegcsoportnak javasolható, hogy a gyógyszert előre meghatározott adagolási idővel tartályokba (tégelybe, dobozba, papír- vagy műanyagzacskóba stb.) helyezzék. Ígéretes irányok a betegek kezeléshez való ragaszkodásának fokozására a bronchiális asztmában, diabetes mellitusban, peptikus fekélybetegségben és más betegségekben szenvedő betegek oktatási programjainak kidolgozása. A kezelés önellenőrzése egyedi ellenőrző eszközökkel (csúcsáramlásmérők, glükométerek, vérnyomás-, pulzusmérő készülékek stb.) hozzájárul a kezelés időben történő önkorrekciójához és az orvossal való időben történő konzultációhoz. A betegeknek biztosított kezelési megfigyelési naplók elemzése segít javítani az egyénre szabott terápia minőségét.

Sürgősségi állapotok farmakoterápiája

Az orvos számára különösen nehéz a sürgősségi állapotok gyógyszeres terápiája, amikor a beteg paradox reakciókat válthat ki a beadott gyógyszerekre, és növeli a mellékhatások kialakulásának kockázatát. Vészhelyzetekben az orvosnak azonnal ki kell választania a gyógyszert, és megfelelő dózisban kell alkalmaznia, figyelembe véve a lehetséges gyógyszerkölcsönhatásokat.

A gyógyszer kiválasztása és dózisa az adott klinikai helyzettől és a beteg fő funkcionális mutatóinak dinamikájától függ. Így az akut tüdőödéma gyógyszeres kezelésének célja a bal kamra túlterhelésének gyors megszüntetése; a beteg állapotának súlyosságától, az ödéma patogenezisétől, a centrális és perifériás hemodinamikától függően különböző farmakodinámiás hatású gyógyszerek alkalmazhatók: pozitív inotróp hatású szerek, előterhelést csökkentő értágítók (nitrátok, enalapril), antiaritmiás szerek, diuretikumok ill. ezeknek a gyógyszereknek a kombinációja. A kiválasztott gyógyszernek vízben oldódónak, rövid T]/2-vel kell rendelkeznie, és ampullákban kell kapható.

Hosszú távú farmakoterápia

Hosszú távú farmakoterápia esetén a beteg állapotában bekövetkező változások mind a betegség lefolyásával, mind az elvégzett gyógyszeres kezeléssel összefüggésbe hozhatók. Az eljárás végrehajtásakor a következő helyzetek adódhatnak.

Egy gyógyszer koncentrációjának növekedése a vérben a farmakokinetikai paramétereinek változása és/vagy az aktív metabolitok felhalmozódása miatt. Ez növeli a farmakológiai hatást és növeli a mellékhatások valószínűségét. Ebben az esetben a gyógyszer adagját csökkenteni kell vagy abba kell hagyni.

A testfunkciók szabályozási zavarainak helyreállítása, a kompenzációs reakciók erősítése, amely a gyógyszeres hatást a vérben azonos koncentráció mellett fokozhatja. És ebben az esetben a gyógyszer adagját csökkenteni kell vagy abba kell hagyni.

Egy gyógyszer klinikai hatékonyságának csökkenése, amely vagy a vérben való koncentrációjának csökkenésével jár, vagy például a receptorok érzékenységének és/vagy sűrűségének csökkenésével (például a béta hatásának gyengülésével) -agonisták bronchiális asztmában). Egy gyógyszer hatása „szökésének” okának megkülönböztetése és terápiás taktika megválasztása csak a vérben lévő C ss-jének meghatározása után lehetséges: ha csökkentik, növelni kell az adagot, és ha megfelel a terápiás, akkor a gyógyszert egy másik hatásmechanizmusú gyógyszerrel kell helyettesíteni.

Egyes esetekben hosszú távú (néha egész életen át tartó) fenntartó gyógyszeres kezelésre van szükség.

Ha a gyógyszer helyettesítő terápiaként szolgál (például inzulin gyógyszer az I-es típusú diabetes mellitushoz).

Amikor a betegség gyógyszerfüggő lefolyása alakul ki, a gyógyszer abbahagyásakor a halál veszélyével (például glükokortikoidok a bronchiális asztma hormonfüggő változatában).

Olyan tartós funkcionális rendellenességek korrigálásakor, amelyek jelentősen befolyásolják a beteg életminőségét és a betegség prognózisát (például ACE-gátlók alkalmazása krónikus szívelégtelenség esetén).

Hibák a gyógyszerek hatásának értékelésében

A gyógyszer hatásának értékelésében előforduló hibák leggyakrabban azzal függnek össze, hogy az orvos nem veszi figyelembe, hogy a beteg állapotában a gyógyszer hatására várható alakuló változások nem mindig a gyógyszeres hatás következményei. Ezeket a következő tényezők is okozhatják:

Pszichoterápiás hatás (hasonló a placebo-hatáshoz);

Más gyógyszer okozta hatás (például a kamrai extraszisztolák eltűnése olyan antianginás gyógyszer alkalmazásakor, amely nem rendelkezik antiaritmiás hatással);

A károsodott funkció spontán helyreállítása vagy a kóros folyamat megnyilvánulásainak gyengülése a gyógyulás kezdete vagy a kórokozó tényezőknek való kitettség megszűnése miatt.

A beteg állapotának javulásának jelei és a gyógyszerek hatása közötti összefüggés megfelelő felmérése lehetővé teszi a szükségtelen gyógyszerek időben történő visszavonását vagy hatékonyabb gyógyszerekkel való helyettesítését.

A gyógyszerek időben történő visszavonása a farmakoterápia utolsó, nagyon fontos szakasza. A következő indokok lehetségesek a gyógyszerek vagy azok kombinációjának abbahagyására.

A farmakoterápia céljának elérése, azaz egy kóros folyamat megállítása vagy egy funkció helyreállítása, amelynek megsértése a gyógyszer felírásának alapjául szolgált.

A terápiás hatás gyengülése vagy megszűnése, ami a gyógyszer farmakológiai hatásának sajátosságaiból vagy a célszervekben visszafordíthatatlan változások kialakulásából adódhat.

Az ellenjavallatok túlsúlya a kábítószer-használati javallatokkal szemben a kóros folyamat kialakulása vagy a gyógyszer veszélyes következményeinek kockázatának növekedése következtében. (Az ilyen indokolás speciális esete a gyógyszerszedési kúra elvégzése szabályozott kúra-dózis vagy alkalmazási időtartam mellett.)

A gyógyszer mérgező vagy mellékhatásainak megnyilvánulása, kizárva annak lehetőségét, hogy hasonló hatású gyógyszerrel helyettesítsék (például a digitálisz-mérgezés abszolút ellenjavallat minden szívglikozid alkalmazására).

A gyógyszer abbahagyása ellenjavallt, ha az egyetlen tényező a szervezet létfontosságú funkcióinak fenntartásában, vagy visszavonása esetén lehetséges a beteg környezethez való alkalmazkodását biztosító funkciók dekompenzációja.

Ha vannak javallatok a gyógyszerelvonásra, és nincs ellenjavallat, az orvos meghatározza a szükséges gyógyszermegvonás mértékét, figyelembe véve a szervezetben az általa okozott változásokat. Ez a rendelkezés elsősorban a hormonális gyógyszerekre és a neurotranszmitter rendszereket befolyásoló gyógyszerekre vonatkozik (például a glükokortikoidok hirtelen megvonása esetén mellékvese-elégtelenség alakulhat ki, a klonidin hirtelen megvonása esetén - súlyos hipertóniás krízisek).

Az elvonási szindróma kialakulásának valószínűségétől függően a következő gyógyszermegvonási lehetőségek lehetségesek.

A kábítószer-használat abbahagyása a rövid ideig tartó kábítószerek túlnyomó többségénél lehetséges.

A napi adag fokozatos csökkentése. Ennek a szakasznak az időtartama attól függ, hogy mennyi időre van szükség a gyógyszer okozta funkcionális változások helyreállításához (például az adrenerg receptorok fokozott érzékenysége szimpatolitikumok szedésekor vagy a mellékvesekéreg depressziós működése a glükokortikoidok hosszú távú alkalmazása során).

Egy gyógyszer törlése egy másik gyógyszer „álarcában”, amely megakadályozza az elvonás nemkívánatos következményeinek kialakulását (például a klonidin visszavonása p-blokkolók vagy más vérnyomáscsökkentő gyógyszerek hátterében).

Gyógyszerek kombinált alkalmazása

A komplex gyógyszeres terápia indikációja lehet két vagy több különböző kóros folyamat jelenléte a betegben, amelyek mindegyike gyógyszeres kezelést igényel, vagy olyan betegség, amelynél etiotrop, patogenetikai és/vagy tüneti farmakoterápia javallt.

A gyógyszerek kombinált alkalmazásának célja a terápiás hatás fokozása (ha egy gyógyszer nem elég hatékony), a gyógyszer dózisának csökkentése a mérgező vagy nemkívánatos hatások csökkentése érdekében, vagy a fő gyógyszer nemkívánatos hatásának semlegesítése (lásd a „ fejezetet). Gyógyszerkölcsönhatások").

A gyógyszerek kombinált alkalmazását a gyógyszeres terápia fenti általános elveivel összhangban is végrehajtják a gyógyszerkölcsönhatás mechanizmusainak tanulmányozása, a betegség patogenezisének jellemzőinek és megnyilvánulásainak elemzése, valamint a betegség értékelése alapján. a funkcionális károsodás mértéke, a kísérő betegségek jelenléte, a betegség lefolyásának jellege és egyéb tényezők.

GYÓGYSZER GYÓGYSZEREK, AMELYEK NÖVELI AZ ERÉR TONUSOT

A vaszkuláris tónust növelő gyógyszerek a következő csoportokba sorolhatók.

1. Központi hatású gyógyszer.

Pszichostimulánsok.

Analeptikumok.

Tonizáló gyógyszerek.

2. A perifériás idegrendszert serkentő gyógyszerek.

A- és (3-adrenerg receptor stimulánsok: epinefrin, efedrin, defedrin.

Főleg α-adrenerg receptorok stimulálói: noradrenalin, fenilefrin, etafedrin, midodrin.

A dopamin, α- és β-adrenerg receptorok stimulálói: dopamin.

3. Elsősorban myotrop hatású gyógyszerek: angiotenzinamid. A központilag ható gyógyszerekkel ebben a részben nem foglalkozunk, mivel a vaszkuláris tónus növelését nem tekintik fő farmakológiai hatásuknak.

Hozzáadás dátuma: 2015-02-06 | Megtekintések: 3426 | szerzői jogok megsértése

| | | | | | | | 9 | | | | | | | | | | | | | | | | | |