A húgysav felhalmozódása hatással van az ízületekre és a vesékre. Dysmetabolikus nephropathia gyermekeknél

William N. Kelly, Thomas D. Palilla ( William N. Kelley, Thomas D. Térdkalács)

A hiperurikémia patofiziológiája.Osztályozás. A hiperurikémia biokémiai jel, és a köszvény kialakulásának szükséges feltétele. A húgysav koncentrációját a testfolyadékokban a termelés és az elimináció aránya határozza meg. Purinbázisok oxidációjával jön létre, amely lehet exogén és endogén eredetű is. A húgysav körülbelül 2/3-a a vizelettel választódik ki (300-600 mg/nap), és körülbelül 1/3-a a gyomor-bél traktuson keresztül választódik ki, ahol végül a baktériumok elpusztítják. A hiperurikémia oka lehet megnövelt sebesség húgysavtermelés, csökkent vese-kiválasztás, vagy mindkettő.

A hiperurikémia és a köszvény metabolikusra és vesére osztható. Metabolikus hiperurikémia esetén a húgysav termelése megnövekszik, és vese eredetű hiperurikémia esetén a vesék általi kiválasztódása csökken. Nem mindig lehet egyértelműen megkülönböztetni a hiperurikémia metabolikus és renális típusát. Gondos vizsgálattal a hyperuricemia kialakulásának mindkét mechanizmusa kimutatható nagyszámú köszvényes betegnél. Ezekben az esetekben az állapotot a fő összetevő szerint osztályozzák: vese vagy metabolikus. Ez a besorolás elsősorban azokra az esetekre vonatkozik, amikor a köszvény vagy a hiperurikémia a betegség fő megnyilvánulása, azaz amikor a köszvény nem másodlagos egy másik szerzett betegséghez képest, és nem egy veleszületett rendellenesség alárendelt tünete, amely kezdetben valamilyen más betegséget okoz. súlyos betegség, nem köszvény. Néha az elsődleges köszvénynek sajátos genetikai alapja van. A másodlagos hiperurikémia vagy másodlagos köszvény olyan esetek, amikor egy másik betegség tüneteként vagy bizonyos farmakológiai szerek bevétele következtében alakulnak ki.

A húgysav túltermelése. A húgysav túltermelése definíció szerint több mint 600 mg/nap ürülést jelent 5 napos purinszegény diéta után. Az ilyen esetek a betegség összes esetének kevesebb mint 10%-át teszik ki. A betegnek felgyorsult a purinszintézise de novo vagy e vegyületek fokozott keringése. Ahhoz, hogy elképzeljük a megfelelő rendellenességek alapvető mechanizmusait, elemezni kell a purin anyagcsere mintázatát.

A purin nukleotidok - adenil-, inozinsav és guánsav (AMP, IMP és GMP) - a purin bioszintézis végtermékei. Kétféle módon állíthatók elő: vagy közvetlenül purinbázisokból, azaz GMP-ből guaninból, IMP-ből hipoxantinból és AMP-ből adeninből, vagy de novo , amely nem purin prekurzorokkal kezdődik, és egy sor lépésen megy keresztül az IMP előállításához, amely közönséges purin nukleotid intermedierként szolgál. Az inozinsav AMP-vé vagy HMP-vé alakítható. A purin nukleotidok képződése után szintézisre használják őket nukleinsavak, adenozin-trifoszfát (ATP), ciklikus AMP, ciklikus GMP és néhány kofaktor.

Különféle purinvegyületek bomlanak le purin nukleotid-monofoszfátokra. A guánsav a guanozinon, a guaninon és a xantinon keresztül húgysavvá alakul, az IMP inozin, hipoxantin és xantin révén ugyanahhoz a húgysavvá válik, az AMP pedig dezaminálható IMP-vé, majd inozinon keresztül húgysavvá vagy inozinná alakul alternatív módszer az adenozin köztes képződésével.

Annak ellenére, hogy a purin-anyagcsere szabályozása meglehetősen összetett, a húgysavszintézis sebességének fő meghatározója emberben az 5-foszforibozil-1-pirofoszfát (PRPP) intracelluláris koncentrációja. Általános szabály, hogy amikor a PRPP szintje a sejtben növekszik, a húgysav szintézise nő, és ha szintje csökken, akkor csökken. Néhány kivétel ellenére a legtöbb esetben ez a helyzet.

A túlzott húgysavtermelés kis számú felnőtt betegnél az anyagcsere veleszületett hibájának elsődleges vagy másodlagos megnyilvánulása. A hiperurikémia és a köszvény a hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz részleges hiányának vagy a PRPP-szintetáz fokozott aktivitásának elsődleges megnyilvánulása lehet. Lesch-Nyhan-szindrómában a hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz szinte teljes hiánya másodlagos hiperurikémiát okoz. Ezek komolyak veleszületett rendellenességek az alábbiakban részletesebben tárgyaljuk.

Az említett veleszületett anyagcsere-hibák (hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz-hiány és a PRPP-szintetáz túlzott aktivitása) esetében az összes megnövekedett húgysavtermelés következtében fellépő primer hyperuricemia esetek kevesebb mint 15%-át határozzák meg. A legtöbb beteg termelésének növekedésének oka továbbra is tisztázatlan.

A megnövekedett húgysavtermeléssel összefüggő másodlagos hiperurikémia számos okból állhat. Egyes betegeknél a húgysav fokozott kiválasztódása, mint az elsődleges köszvényben, a felgyorsult purin bioszintézis következménye. de novo . Glükóz-6-foszfatáz-hiányban (I-es típusú glikogénraktározási betegség) szenvedő betegeknél folyamatosan fokozódik a húgysavtermelés, valamint felgyorsul a purinok bioszintézise. de novo . A húgysav túltermelése ezzel az enzim-rendellenességgel számos mechanizmusnak köszönhető. A purinszintézis felgyorsítása de novo részben a felgyorsult PRPP szintézis eredménye lehet. Ezenkívül a purin nukleotidok felgyorsult lebomlása hozzájárul a húgysav fokozott kiválasztásához. Mindkét mechanizmust a glükóz, mint energiaforrás hiánya váltja ki, és a húgysavtermelés csökkenthető a betegségre jellemző hipoglikémia folyamatos korrekciójával.

A túlzott húgysavtermelés miatt másodlagos hiperurikémiában szenvedő betegek többségénél a fő rendellenesség nyilvánvalóan a nukleinsavak forgalmának felgyorsulása. Fokozott aktivitás csontvelő vagy lerövidítése életciklus más szövetek sejtjei, amelyek a nukleinsavak felgyorsulásával járnak együtt, számos betegségre jellemzőek, ideértve a myeloproliferatív és limfoproliferatív betegségeket, a myeloma multiplexet, a másodlagos policitémiát, a vészes vérszegénységet, egyes hemoglobinopátiákat, a talaszémiát, egyéb hemolitikus anémiákat, fertőző mononukleózist és karcinómák száma. A nukleinsavak felgyorsult cseréje viszont hiperurikémiához, hyperuricaciduriához és a purin bioszintézis sebességének kompenzációs növekedéséhez vezet. de novo.

Csökkentett kiválasztás. A köszvényes betegek nagy részében ez a húgysavkiválasztás csak akkor érhető el, ha a plazma urátszintje 10-20 mg/l-rel meghaladja a normál értéket. Ez a patológia a normál húgysavtermelésű betegeknél a legkifejezettebb, és a legtöbb esetben hiányzik a túltermelésből.

Az urát kiválasztás a glomeruláris filtrációtól, a tubuláris reabszorpciótól és a szekréciótól függ. A húgysav látszólag teljesen kiszűrődik a glomerulusban, és újra felszívódik a proximális tubulusban (azaz preszekréciós reabszorpción megy keresztül). A proximális tubulusok alatta lévő szegmensekben szekretálódik, a reabszorpció második helyén - a proximális tubulus distalis részében - ismét részleges reabszorpciónak van kitéve (posztszekréciós reabszorpció). Bár egy része felszívódhat mind a Henle-hurok felszálló ágában, mind a gyűjtőcsatornában, ez a két hely mennyiségi szempontból kevésbé fontos. Az utóbbi területek lokalizációjának és természetének pontosabb tisztázására, valamint egészséges vagy beteg ember húgysavszállításában betöltött szerepük számszerűsítésére irányuló kísérletek általában sikertelenek voltak.

Elméletileg a húgysav károsodott vesén keresztüli kiválasztását a legtöbb köszvényes betegnél a következők okozhatják: 1) a szűrési sebesség csökkenése; 2) fokozott reabszorpció vagy 3) csökkent szekréciós sebesség. Nincs végleges bizonyíték arra, hogy e mechanizmusok bármelyike ​​jelentős hibaként játszott szerepet; valószínű, hogy mindhárom tényező jelen van a köszvényes betegekben.

A másodlagos hiperurikémia és köszvény számos esete a húgysav vesén keresztüli kiürülésének csökkenése következménye. A glomeruláris filtrációs sebesség csökkenése a húgysav szűrési terhelésének csökkenéséhez és ezáltal hiperurikémiához vezet; Emiatt alakul ki hiperurikémia vesepatológiás betegeknél. Egyes vesebetegségekben (policisztás betegség és ólomnefropátia) más tényezők, például a csökkent húgysavszekréció is szerepet játszanak. A köszvény ritkán bonyolítja a vesebetegség következtében kialakuló hiperurikémiát.

Az egyik legtöbb fontos okok A másodlagos hiperurikémiát diuretikumokkal kezelik. A keringő plazma térfogatának általuk okozott csökkenése a húgysav fokozott tubuláris reabszorpciójához, valamint szűrésének csökkenéséhez vezet. Míg a hyperuricemia és az akut köszvényes ízületi gyulladás kapcsolódó patogenezise elért némi előrelépést, az akut roham spontán megszűnését meghatározó tényezőkkel és a kolchicin hatásával kapcsolatos kérdések még mindig válaszra várnak.

Kezelés. A köszvény kezelése a következőket tartalmazza: 1) lehetőség szerint az akut roham gyors és gondos enyhítése; 2) az akut köszvényes ízületi gyulladás visszaesésének megelőzése; 3) az ízületekben, vesékben és más szövetekben monoszubsztituált nátrium-urát kristályok lerakódása által okozott betegség szövődményeinek megelőzése vagy visszaszorítása; 4) a kapcsolódó tünetek, például elhízás, hipertrigliceridémia vagy magas vérnyomás megelőzése vagy visszaszorítása; 5) a húgysav vesekő képződésének megelőzése.

A köszvény akut rohama kezelése. Akut köszvényes ízületi gyulladás esetén gyulladáscsökkentő kezelést végeznek. A leggyakrabban használt kolhicin. Szájon át történő alkalmazásra írják fel, általában óránként 0,5 mg-os vagy 2 óránként 1 mg-os adagban, és a kezelést addig folytatják, amíg: 1) a beteg állapota javul; 2) nem jelenik meg mellékhatások a gyomor-bél traktusból vagy 3) a gyógyszer összdózisa a hatás hiánya miatt nem éri el a 6 mg-ot. A kolhicin akkor a leghatékonyabb, ha a kezelést röviddel a tünetek megjelenése után kezdik meg. A kezelés első 12 órájában a betegek több mint 75%-ánál jelentősen javul az állapot. A betegek 80%-ánál azonban a gyógyszer mellékhatásokat okoz a gyomor-bél traktusból, amelyek a klinikai javulás előtt vagy azzal egyidejűleg jelentkezhetnek. Orális adagolás esetén a kolhicin maximális plazmaszintje körülbelül 2 óra elteltével érhető el, ezért feltételezhető, hogy 2 óránkénti 1,0 mg-os adagolása kisebb valószínűséggel okoz toxikus dózis felhalmozódását a terápiás hatás megjelenése előtt. Mivel azonban a terápiás hatás a leukocitákban és nem a plazmában lévő kolhicin szintjével függ össze, a kezelési rend hatékonysága további értékelést igényel.

Nál nél intravénás beadás A kolhicin nem okoz mellékhatásokat a gyomor-bél traktusból, és a beteg állapota gyorsabban javul. Egyszeri beadás után a leukocitákban megemelkedik a gyógyszer szintje, 24 órán keresztül állandó marad, és 10 nap múlva is meghatározható. Kezdő adagként 2 mg-ot kell intravénásan beadni, majd szükség esetén 6 órás időközzel kétszer megismételni az 1 mg-os adagot.. A kolchicin intravénás beadásakor különös óvintézkedéseket kell tenni. Irritáló hatású, és ha az edényt körülvevő szövetbe kerül, okozhat éles fájdalomés nekrózis. Fontos megjegyezni, hogy az intravénás beadás módja óvatosságot igényel, és a gyógyszert 5-10 térfogatnyi normál hígítással kell hígítani. sóoldat, és folytassa az infúziót legalább 5 percig. A kolhicin orális és parenterális adagolása egyaránt elnyomhatja a csontvelő működését, és alopeciát, májsejt-elégtelenséget, mentális depressziót, görcsrohamokat, növekvő bénulást, légzésdepressziót és halált okozhat. A toxikus hatások valószínűbbek a máj-, csontvelő- vagy vesepatológiás betegeknél, valamint azoknál, akik fenntartó adag kolhicint kapnak. Minden esetben csökkenteni kell a gyógyszer adagját. Neutropeniában szenvedő betegeknek nem szabad felírni.

Más gyulladáscsökkentő gyógyszerek is hatásosak az akut köszvényes ízületi gyulladásban, beleértve az indometacint, fenilbutazont, naproxent és fenoprofent.

Az indometacin orális adagolásra 75 mg-os adagban írható fel, majd a betegnek 6 óránként 50 mg-ot kell kapnia; a kezelés ezekkel az adagokkal a tünetek megszűnését követően másnap folytatódik, majd az adagot 8 óránként 50 mg-ra (háromszor) és 8 óránként 25 mg-ra (szintén háromszor) csökkentik. Az indometacin mellékhatásai közé tartoznak a gyomor-bélrendszeri zavarok, a nátrium-visszatartás és a központi idegrendszeri tünetek. idegrendszer. Bár ezek az adagok a betegek akár 60%-ánál is okozhatnak mellékhatásokat, az indometacin általában jobban tolerálható, mint a kolhicin, és valószínűleg a választott gyógyszer az akut köszvényes ízületi gyulladás esetén. A kezelés hatékonyságának növelése és a patológia megnyilvánulásainak csökkentése érdekében a beteget figyelmeztetni kell, hogy a gyulladáscsökkentő gyógyszerek szedését a fájdalom első érzésekor el kell kezdeni. A húgysav kiválasztását serkentő gyógyszerek és az allopurinol hatástalanok a köszvény akut rohama esetén.

Akut köszvényben, különösen akkor, ha a kolhicin és a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek ellenjavallt vagy hatástalanok, a glükokortikoidok szisztémás vagy lokális (azaz intraartikuláris) beadása előnyös. Mert szisztémás adminisztráció, akár szájon át, akár intravénásan, mérsékelt adagban kell beadni több napon keresztül, mivel a glükokortikoidok koncentrációja gyorsan csökken, hatásuk megszűnik. Hosszú hatású szteroid gyógyszer (pl. triamsinolon-hexacetonid 15-30 mg dózisban) intraartikuláris beadásával 24-36 órán belül megállítható a monoarthritis vagy bursitis roham.Ez a kezelés különösen akkor megfelelő, ha nem lehetséges szabványos gyógyszeres séma használata.

Megelőzés. Az akut roham leállítása után számos intézkedést alkalmaznak a visszaesés valószínűségének csökkentésére. Ezek a következők: 1) kolchicin vagy indometacin napi profilaktikus beadása; 2) kontrollált testtömeg-csökkentés elhízott betegeknél; 3) az ismert kiváltó okok, például nagy mennyiségű alkohol vagy purinokban gazdag élelmiszerek eltávolítása; 4) antihiperurikémiás gyógyszerek alkalmazása.

A kis dózisú kolhicin napi használata hatékonyan megakadályozza a későbbi akut rohamok kialakulását. A kolhicin napi 1-2 mg-os adagban a köszvényes betegek közel 1/4-énél hatásos, és a betegek körülbelül 5%-ánál hatástalan. Ezenkívül ez a kezelési program biztonságos és gyakorlatilag nincs mellékhatása. Ha azonban a szérum urátkoncentrációját nem tartják a normál határokon belül, a beteg csak az akut ízületi gyulladástól kíméli meg, a köszvény egyéb megnyilvánulásaitól nem. A kolhicinnel végzett fenntartó kezelés különösen indokolt az antihiperurikémiás gyógyszerek szedésének megkezdését követő első 2 évben.

A monoszubsztituált nátrium-urát köszvényes lerakódásának megelőzése vagy serkentése a szövetekben. Az antihiperurikémiás szerek meglehetősen hatékonyan csökkentik a szérum urátkoncentrációját, ezért ezeket a következő betegeknél kell alkalmazni: 1) akut köszvényes ízületi gyulladás egy vagy több rohama; 2) egy vagy több köszvényes lerakódás; 3) húgysav nephrolithiasis. Alkalmazásuk célja, hogy a szérum urátszintjét 70 mg/L alatt tartsák; azaz azon a minimális koncentráción, amelynél az urát telíti az extracelluláris folyadékot. Ezt a szintet olyan gyógyszerekkel lehet elérni, amelyek növelik a húgysav vesén keresztül történő kiválasztását, vagy csökkentik a húgysavtermelést. Az antihiperurikémiás szerek általában nem rendelkeznek gyulladásgátló hatással. Az uricosuriás gyógyszerek csökkentik a szérum urátszintjét azáltal, hogy fokozzák a vesén keresztül történő kiválasztódását. Bár sok anyag rendelkezik ezzel a tulajdonsággal, az Egyesült Államokban a leghatékonyabbak a probenecid és a szulfinpirazon. A probenecidet általában napi kétszer 250 mg-os kezdő adagban írják fel. Néhány hét alatt növelik, hogy biztosítsák a szérum urátkoncentráció jelentős csökkenését. A betegek felénél ez 1 g/nap összdózissal érhető el; a maximális adag nem haladhatja meg a 3,0 g/nap értéket. Mivel a probenecid felezési ideje 6-12 óra, napi 2-4 alkalommal egyenlő adagokban kell bevenni. A fő mellékhatások közé tartozik a túlérzékenység, a bőrkiütés és a gyomor-bélrendszeri tünetek. A ritka toxicitási esetek ellenére ezek a mellékhatások a betegek csaknem 1/3-át a kezelés leállítására kényszerítik.

A szulfinpirazon a fenilbutazon metabolitja, amelynek nincs gyulladáscsökkentő hatása. A kezelést naponta kétszer 50 mg-os adaggal kezdik, fokozatosan növelve az adagot 3-4 alkalommal 300-400 mg/nap fenntartó szintre. Maximális hatékonyság napi adag 800 mg. A mellékhatások hasonlóak a probenecidéhez, bár a csontvelő-toxicitás előfordulási gyakorisága magasabb lehet. A betegek körülbelül 25%-a ilyen vagy olyan okból abbahagyja a gyógyszer szedését.

A probenecid és a szulfinpirazon hatásos a legtöbb esetben a hyperuricemia és a köszvény esetén. A gyógyszer-intolerancia mellett a kezelés sikertelensége a gyógyszeres kezelési rend megsértése, a szalicilátok egyidejű alkalmazása vagy a vesekárosodás következménye lehet. Az acetilszalicilsav (aszpirin) bármilyen dózisban blokkolja a probenecid és a szulfinpirazon uricosuriás hatását. Hatékonyabbá válnak, ha a kreatinin-clearance 80 ml/perc alatt van, és 30 ml/perc kreatinin-clearance mellett megszűnnek.

Az uricosuriás gyógyszerekkel végzett kezelés okozta negatív urátegyensúly esetén a szérum urátkoncentrációja csökken, és a húgysav vizelettel történő kiválasztása meghaladja az alapszintet. A kezelés folytatása a felesleges urát mobilizálását és felszabadulását okozza, mennyisége a szérumban csökken, a húgysav vizelettel történő kiválasztódása szinte eléri eredeti értékét. Kiválasztásának átmeneti, általában csak néhány napig tartó fokozódása a betegek 1/10-énél vesekőképződést okozhat. Ennek a szövődménynek a elkerülése érdekében az uricosuric gyógyszereket kis adagokkal kell kezdeni, fokozatosan növelve azokat. Fokozott vizeletürítés fenntartása a megfelelő hidratálásés a vizelet lúgosítása nátrium-hidrogén-karbonát önmagában vagy acetazolamiddal történő orális adagolásával csökkenti a kőképződés valószínűségét. Az urikosurics kezelés ideális jelöltje egy 60 év alatti, rendszeres étrendet folytató, normális veseműködésű, napi 700 mg-nál kevesebb húgysavval rendelkező beteg, akinek a kórelőzményében nincs vesekő.

A hiperurikémia allopurinollal is korrigálható, ami csökkenti a húgysav szintézisét. Gátolja a xantin-oxidázt, amely katalizáljaa hipoxantin xantinná és a xantin húgysavvá oxidációja. Annak ellenére, hogy az allopurinol felezési ideje a szervezetben mindössze 2-3 óra, főként hidroxivá alakul át.purinol, amely ugyanilyen hatékony xantin-oxidáz inhibitor, de felezési ideje 18-30 óra. A legtöbb betegnél a napi 300 mg-os adag hatásos. Az allopurinol fő metabolitjának hosszú felezési ideje miatt naponta egyszer adható. Mivel az oxipurinol elsősorban a vizelettel ürül, felezési ideje veseelégtelenség esetén megnyúlik. Ezzel kapcsolatban mikor kifejezett jogsértés vesefunkció, az allopurinol adagját felére kell csökkenteni.

Az allopurinol súlyos mellékhatásai közé tartozik a gyomor-bélrendszeri diszfunkció, bőrkiütések, lázas, toxikus epidermális nekrolízis, alopecia, csontvelő-szuppresszió, hepatitis, sárgaság és vasculitis. A mellékhatások általános előfordulása eléri a 20%-ot; gyakran veseelégtelenségben alakulnak ki. Csak a betegek 5%-ánál kényszerítik őket súlyosságuk miatt az allopurinol kezelés abbahagyására. Felírása során figyelembe kell venni a gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatásokat, mivel növeli a merkaptopurin és az azatioprin felezési idejét, valamint növeli a ciklofoszfamid toxicitását.

Az allopurinolt előnyben részesítik az uricosuriás gyógyszerekkel szemben: 1) fokozott (több mint 700 mg/nap, ha általános étrendet követnek) a húgysav vizelettel történő kiválasztására; 2) károsodott vesefunkció 80 ml/perc alatti kreatinin-clearance mellett; 3) köszvényes lerakódások az ízületekben, függetlenül a vesefunkciótól; 4) húgysav nephrolithiasis; 6) köszvény, amelyet hatástalanságuk vagy intoleranciájuk miatt nem érintenek az uricosuric gyógyszerek. Ritka esetekben, amikor a külön-külön alkalmazott gyógyszerek hatástalanok, az allopurinol bármely uricosuricus szerrel egyidejűleg alkalmazható. Ez nem igényli a gyógyszeradag módosítását, és általában a szérum urátszintjének csökkenésével jár.

Bármilyen gyors és kifejezett is a szérum urátszintjének csökkenése, a kezelés során akut köszvényes ízületi gyulladás alakulhat ki. Más szavakkal, bármely antihiperurikémiás gyógyszerrel való kezelés megkezdése provokálhat akut roham. Ezenkívül nagy köszvényes lerakódások esetén, még a hiperurikémia súlyosságának egy évig vagy tovább tartó csökkenése esetén is, a rohamok visszaeshetnek. Ezért az antihiperurikémiás szerek megkezdése előtt tanácsos profilaktikus kolhicin kezelést kezdeni, és addig folytatni, amíg a szérum urátszintje legalább egy évig a normál tartományon belül van, vagy amíg az összes köszvényes lerakódás fel nem oldódik. A betegeknek tisztában kell lenniük az exacerbáció lehetőségével korai időszak kezelés. A legtöbb olyan betegnek, akinek nagy lerakódásai vannak az ízületekben és/vagy veseelégtelenségük van, élesen korlátoznia kell a purinok étrendi bevitelét.

Az akut húgysavas nephropathia megelőzése és a betegek kezelése. Akut húgysav nephropathia esetén azonnal el kell kezdeni intenzív kezelés. Kezdetben növelni kell a vizelet mennyiségét nagy mennyiségű folyadékkal és diuretikumokkal, például furoszemiddel. A vizeletet lúgosítják, így a húgysav jobban oldódó mononátrium-uráttá alakul. A lúgosítás nátrium-hidrogén-karbonáttal történik - önmagában vagy acetazolamiddal kombinálva. A húgysav képződésének csökkentése érdekében allopurinolt is kell adni. Kezdő adagja ezekben az esetekben napi egyszeri 8 mg/kg. 3-4 nap elteltével, ha a veseelégtelenség továbbra is fennáll, az adag 100-200 mg/nap-ra csökken. A húgysavas vesekő esetében a kezelés ugyanaz, mint a húgysav-nefropátia esetében. A legtöbb esetben elegendő az allopurinolt csak nagy mennyiségű folyadék bevitelével kombinálni.

Hiperurikémiás betegek kezelése.A hiperurikémiás betegek vizsgálata a következőkre irányul: 1) annak okának azonosítása, amely más súlyos betegségre utalhat; 2) a szövetek és szervek károsodásának és mértékének felmérése; 3) azonosítás kapcsolódó jogsértések. A gyakorlatban mindezek a problémák egyszerre oldódnak meg, mivel a hiperurikémia jelentésére és a kezelésre vonatkozó döntés ezekre a kérdésekre adott választól függ.

A hiperurikémia legfontosabb eredményei a húgysav vizeletvizsgálati eredményei. Ha az anamnézisben urolithiasis szerepel, akkor ez javallt áttekintő felvétel hasi üregés intravénás pyelográfia. Ha veseköveket észlelnek, hasznos lehet a húgysav és más összetevők vizsgálata. Ízületi patológia esetén célszerű kivizsgálni ízületi folyadékés készítsen röntgenfelvételt az ízületekről. Ha a kórelőzményben ólomexpozíció szerepel, a kalcium-EDTA infúziót követően a vizelettel történő kiválasztás szükséges lehet az ólommérgezéssel járó köszvény diagnosztizálásához. Fokozott húgysavtermelés gyanúja esetén indokolt lehet a hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz és a PRPP-szintetáz aktivitásának meghatározása az eritrocitákban.

Tünetmentes hiperurikémiában szenvedő betegek kezelése. A tünetmentes hiperurikémiában szenvedő betegek kezelésének szükségességére nincs egyértelmű válasz. Általános szabály, hogy a kezelésre nincs szükség, kivéve, ha: 1) a betegnek nincs panasza; 2) a családban nem fordult elő köszvény, nephrolithiasis vagy veseelégtelenség, vagy 3) a húgysavürítés nem túl magas (több mint 1100 mg/nap).

A purin anyagcsere egyéb rendellenességei, hiperurikémia és köszvény kíséretében. Hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz hiány. A hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz katalizálja a hipoxantin inozinsavvá és a guanin guanozinná történő átalakulását. A PRPP foszforibozil donorként szolgál. A hipoxantin-guanil-foszforibozil-transzferáz hiánya a PRPP fogyasztásának csökkenéséhez vezet, amely a normálnál nagyobb koncentrációban halmozódik fel. A túlzott PRPP felgyorsítja a purin bioszintézist de novo és ezért fokozza a húgysavtermelést.

A Lesch-Nyhan-szindróma egy X-hez kötött rendellenesség. Jellemző biokémiai rendellenesség vele a hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz kifejezett hiánya. A betegek hiperurikémiát és túlzott húgysav-túltermelést tapasztalnak. Ezen túlmenően fejlesztenek sajátos Neurológiai rendellenességek, amelyet öncsonkítás, koreoathetózis, görcsös izomállapot, valamint késleltetett növekedés és szellemi fejlődés jellemez. A betegség előfordulási gyakoriságát 1:100 000 újszülöttre becsülik.

A túlzott húgysavtermeléssel járó köszvényben szenvedő felnőtt betegek körülbelül 0,5-1,0%-ánál van részleges hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz hiány. Köszvényes ízületi gyulladásuk általában fiatal korban (15-30 évesen) jelentkezik, magas a húgysavas nephrolithiasis gyakorisága (75%), néha neurológiai tünetek is társulnak, beleértve a dysarthria, hyperreflexia, koordinációs zavar és/vagy szellemi retardáció. . A betegség X-hez kötött tulajdonságként öröklődik, így a férfiakra női hordozókról terjed.

Az enzim, amelynek hiánya ezt a betegséget okozza (hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz), jelentős érdeklődést mutat a genetikusok számára. A globin géncsalád kivételével a hipoxantin-guanin-foszforiboziltranszferáz lókusz a legtöbbet vizsgált egyetlen gén emberben.

A humán hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferázt homogén állapotúra tisztítottuk, és aminosavszekvenciáját meghatároztuk. Normális esetben relatív molekulatömege 2470, és az alegység 217 aminosavból áll. Az enzim egy tetramer, amely négy azonos alegységből áll. A hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz négy változata is létezik. Mindegyikben egy aminosav cseréje vagy a fehérje katalitikus tulajdonságainak elvesztéséhez, vagy az enzim állandó koncentrációjának csökkenéséhez vezet a szintézis csökkenése vagy a mutáns fehérje lebomlásának felgyorsulása miatt.

A giloxantin-guanin-foszforibozil-transzferázt kódoló hírvivő RNS-sel (mRNS) komplementer DNS-szekvenciát klónozták és megfejtették. Molekuláris próbaként ezt a szekvenciát használták a hordozó státusz azonosítására olyan veszélyeztetett nőknél, akiknél a hordozó státusz nem volt kimutatható hagyományos módszerekkel. A humán gént egérbe vittük át egy vektoros retrovírussal fertőzött csontvelő-transzplantáció segítségével. A humán hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz expressziója az így kezelt egérben határozottan megállapított. A közelmúltban egy olyan transzgenikus egérvonalat is előállítottak, amelyben a humán enzim ugyanazokban a szövetekben expresszálódik, mint az emberben.

Kapcsolódó biokémiai rendellenességek, amelyek súlyos neurológiai megnyilvánulások A Lesch-Nyhan-szindróma nem kellően megfejthető. A betegek agyának post mortem vizsgálata a központi dopaminerg útvonalak specifikus defektusának jeleit tárta fel, különösen a bazális ganglionokban, ill. nucleus accumbens . Releváns adatok in vivo hipoxantin-guanin-foszforiboziltranszferáz-hiányban szenvedő betegeknél végzett pozitronemissziós tomográfia (PET) segítségével. Az ezzel a módszerrel vizsgált betegek többségénél a nucleus caudatusban a 2-fluor-dezoxiglükóz metabolizmus zavarát mutatták ki, a dopaminerg idegrendszer patológiája és a purin anyagcsere zavara közötti kapcsolat továbbra is tisztázatlan.

A hipoxantin-guanin-foszforiboziltranszferáz részleges vagy teljes hiánya által okozott hiperurikémia sikeresen kezelhető allopurinollal, egy xantin-oxidáz inhibitorral. Ebben az esetben a betegek egy részénél xantinkő alakul ki, de többségükben a vesekő és a köszvény meggyógyul. A Lesch-Nyhan-szindrómához kapcsolódó neurológiai rendellenességekre nincs specifikus kezelés.

A PRPP szintetáz változatai. Számos olyan családot azonosítottak, amelyek tagjai fokozott PRPP szintetáz enzimaktivitást mutattak. Mindhárom ismert mutáns enzimtípus fokozott aktivitással rendelkezik, ami a PRPP intracelluláris koncentrációjának növekedéséhez, a purin bioszintézisének felgyorsulásához és a húgysav fokozott kiválasztásához vezet. Ez a betegség X-hez kötött tulajdonságként is öröklődik. A hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz részleges hiányához hasonlóan ezzel a patológiával a köszvény általában az élet második vagy harmadik 10 évében alakul ki, és gyakran húgysavkövek képződnek. Több gyermeknél a PRPP szintetáz fokozott aktivitása idegsüketséggel párosult.

A purin anyagcsere egyéb rendellenességei.Adenin-foszforibozil-transzferáz hiány. Az adenin-foszforibozil-transzferáz katalizálja az adenin átalakulását AMP-vé. Az első személy, akiről kiderült, hogy hiányos ez az enzim, heterozigóta volt erre a hibára, és nem voltak klinikai tünetei. Ezután kiderült, hogy ennek a tulajdonságnak a heterozigótasága meglehetősen elterjedt, valószínűleg 1:100 gyakorisággal. Jelenleg 11 homozigótát azonosítottak ennek az enzimnek a hiányában, akiknél vesekövek 2,8-dioxiadenint tartalmazott. Kémiai hasonlósága miatt a 2,8-dihidroxi-adenin könnyen összetéveszthető a húgysavval, ezért ezeket a betegeket kezdetben rosszul diagnosztizálták húgysavas nephrolithiasisként.

Xantin-oxidáz hiány . A xantin-oxidáz katalizálja a hipoxantin xantinná, a xantin húgysavvá és az adenin 2,8-dioxiadeninné történő oxidációját. A xanthinuriát, a purin anyagcsere első, enzimatikus szinten megfejtett veleszületett rendellenességét a xantin-oxidáz hiánya okozza. Ennek eredményeként a xanthinuriában szenvedő betegeknél hypourikaemiát és hypouricaciduriát észlelnek, valamint az oxipurin-hipoxantin és a xantin fokozott vizeletürítését. A betegek felének nincs panasza, 1/3-ának húgyúti xantin kövek képződnek. Több betegnél myopathia, háromnál pedig polyarthritis alakult ki, ami a kristályok által kiváltott ízületi gyulladás megnyilvánulása lehet. Az egyes tünetek kialakulásában nagyon fontos xantin kicsapódást okoz.

Négy betegnél a veleszületett xantin-oxidáz-hiányt veleszületett szulfát-oxidáz-hiánnyal kombinálták. BAN BEN klinikai képÚjszülötteknél a súlyos neurológiai patológia volt a domináns, ami az izolált szulfát-oxidáz hiányra jellemző. Annak ellenére, hogy a fő hiba a mindkét enzim működéséhez szükséges molibdát-kofaktor hiányát feltételezte, az ammónium-molibdátos kezelés hatástalan volt. A beteg, aki teljesen rajta volt parenterális táplálás, a xantin-oxidáz és a szulfát-oxidáz együttes hiányát szimuláló betegség alakult ki. Az ammónium-molibdátos kezelés után az enzimműködés teljesen normalizálódott, ami klinikai gyógyuláshoz vezetett.

Mioadenilát-deamináz hiány . A mioadenilát-deamináz, az adenilát-deamináz izoenzimje csak a vázizomzatban található. Az enzim katalizálja az adenilát (AMP) inozinsavvá (IPA) való átalakulását. Ez a reakció a purin nukleotid ciklus szerves része, és fontosnak tűnik a vázizomzat energiatermelési és -hasznosítási folyamatainak fenntartásához.

Ennek az enzimnek a hiánya csak a vázizomzatban észlelhető. A legtöbb beteg izomfájdalmat, izomgörcsöt és fáradtságot tapasztal fizikai aktivitás közben. A betegek körülbelül 1/3-a izomgyengeségre panaszkodik még edzés hiányában is. Néhány betegnek nincs panasza.

A betegség általában gyermekkorban és serdülőkor. Klinikai tünetek vele ugyanazok, mint a metabolikus myopathiával. A kreatinin-kináz szintje az esetek kevesebb mint felében emelkedett. Az elektromiográfiás vizsgálatok és az izombiopsziák hagyományos szövettana feltárhatja nem specifikus változások. Feltehetően az ischaemiás alkar teljesítménytesztjének eredménye alapján az adenilát-deamináz-hiány diagnosztizálható. Ezen enzim hiányában szenvedő betegeknél az ammóniatermelés csökken, mivel az AMP dezaminációja blokkolva van. A diagnózist az AMP deamináz aktivitás közvetlen meghatározásával kell vázizom biopsziában megerősíteni, mivel a munka közbeni csökkent ammóniatermelés más myopathiákra is jellemző. A betegség lassan halad előre, és a legtöbb esetben a teljesítmény némi csökkenéséhez vezet. Nincs hatékony specifikus terápia.

Adenil-szukcináz hiány . Az adenil-szukcináz-hiányban szenvedő betegek késleltetettek mentális fejlődésés gyakran autizmusban szenvednek. Ráadásul szenvednek rohamok, pszichomotoros fejlődésük késik, és számos mozgászavart észlelnek. A szukcinil-aminoimidazol-karboxamid-ribozid és a szukcinil-adenozin vizelettel történő kiválasztódása fokozódik. A diagnózis az enzimaktivitás részleges vagy teljes hiányának kimutatásával történik a májban, a vesében vagy a vázizmokban. A limfocitákban és a fibroblasztokban részleges hiányát határozzák meg. A prognózis nem ismert, és nem dolgoztak ki specifikus kezelést.

T.P. Harrison. A belgyógyászat alapelvei.Az orvostudományok doktora fordítása A. V. Suchkova, Ph.D. N. N. Zavadenko, Ph.D. D. G. Katkovszkij

a purin nukleotidok szintézisének és lebontásának folyamatainak összessége. A purin nukleotidok nitrogéntartalmú maradékból állnak purin bázis, a szénhidrát-ribóz (dezoxiribóz), amely β-glikozidos kötéssel kapcsolódik a purinbázis nitrogénatomjához, és egy vagy több foszforsavmaradék, amely észterkötéssel kapcsolódik a szénhidrátkomponens szénatomjához. A purinbázisok a heterociklusos nitrogéntartalmú purin bázis származékai: adenin (6-aminopurin), guanin (2-amino-6-hidroxipurin), hipoxantin (6-hidroxipurin). Mivel a purin nukleotidok olyan szerves része nukleinsavak (nukleinsavak), makroerg vegyületek (makroerg vegyületek), koenzimek (Coenzymes), a P. o. normál lefolyása. alapozza meg a szervezetben a nukleinsavak és fehérjék megújulásának optimális szintjét, az energia-anyagcsere stabilitását. A purin nukleotidok szintézisének gátlása lassabb szövetnövekedést eredményez. Amikor a purin nukleotidok lebontása megszakad, anyagcseréjük termékei felhalmozódnak, elsősorban a húgysav.

A purin nukleotidok szintézise összetett, többlépcsős folyamat. Az első szakaszban megtörténik az inozin-monofoszfát (IMP, inozinsav) puringyűrűjének felépítése - egy nukleotid, amely hipoxantin-, ribóz- és foszforsav-maradékokból áll, más purin-nukleotidok prekurzora. A második szakaszban az IMP adenil és guanil ribo- és dezoxiribonukleotidokká alakul.

Az adenozin-monofoszforsav (adenil)sav (AMP) IMP-ből és egy aminocsoportból képződik aszparaginsav, guanozin-monofoszforsav (guanilsav) (GMP) - az IMP-ből és a glutamin aminocsoportjából vagy közvetlenül az AMP-ből. A kinázok általi szekvenciális foszforiláció eredményeként az AMP és a GMP a megfelelő nukleozid-difoszfátokká és nukleozid-trifoszfátokká alakulnak, amelyek RNS szintézishez használhatók, a megfelelő ribonukleotidokból a ribóz komponens redukciójával dezoxiribonukleotidok keletkeznek. A purin nukleotidok szintézise kész purin bázisokból is végrehajtható.

A purin nukleotidok lebontása többféleképpen történhet. A nukleotidokban lévő szabad adenin és adenin dezaminálódik, hipoxantinná, majd xantinná (2,6-dioxipurin) alakul, amely a xantin-oxidáz enzim hatására húgysavvá alakul. Xantin képződik a guanin dezaminálása során is. Emberekben és főemlősökben a húgysav a P. o. végterméke. és a vizelettel ürül ki. Az emlősök a főemlősök kivételével allantoint, a húgysav-oxidáció termékét, és a csontos halakat, az allantoin hidratálásának termékét, az allantoinsavat választják ki. A kétéltűeknél és a legtöbb halnál karbamiddá és glioxiláttá hidrolizálódik.

A P. o. legfontosabb megsértésére. ide tartozik a húgysav túlzott képződése és felhalmozódása, például köszvény (köszvény) és Lesch-Nyhan szindróma esetén. Ez utóbbi a hipoxantin-foszfatidil-transzferáz enzim örökletes hiányosságán alapul, aminek következtében a szabad purinokat nem hasznosítják újra, hanem húgysavvá oxidálják. A Lesha-Nyhan szindrómában szenvedő gyermekeknél gyulladásos és disztrófiás változások figyelhetők meg. a húgysavkristályok szövetekben történő lerakódása okozza: a betegségre a szellemi és fizikai fejlődés késése jellemző.

Bibliográfia: Davidson J. Nukleinsavak biokémiája, transz. angolból, M., 1976; Leninger A. Biokémia, ford. angolból, p. 655, 660, M., 1976.

• - a kémiai átalakulások, a nitrogéntartalmú vegyületek szintézisének és lebomlásának reakciói a szervezetben; az anyagcsere és az energia része...

  Orvosi enciklopédia

• - lásd Nitrogén anyagcsere...

  Orvosi enciklopédia

• - a szervezetbe jutó víz és sók folyamatainak összessége, felszívódása, eloszlása belső környezetekés ürítsd ki...

  Orvosi enciklopédia

• - a semleges zsírok és bomlástermékeik emésztésének és felszívódásának folyamatai gyomor-bél traktus, a zsírok és zsírsavak közbenső anyagcseréjét és a zsírok, valamint ezek anyagcseréjének termékeinek eltávolítását...

  Orvosi enciklopédia

• - lásd a zsíranyagcsere...

  Orvosi enciklopédia

• - felszívódási, eloszlási, asszimilációs és kiválasztási folyamatok összessége ásványok, elsősorban szervetlen vegyületek formájában található meg a szervezetben...

  Orvosi enciklopédia

• - anyagok és energia - az anyagok és az energia átalakulási folyamatainak összessége egy élő szervezetben, valamint a test és a környezet közötti anyag- és energiacsere...

  Orvosi enciklopédia

• - az élő szervezetekben előforduló anyagok és energia átalakulási folyamatok összessége, valamint a szervezet és a környezet közötti anyag- és energiacsere...

  Orvosi enciklopédia

• - az energia-anyagcsere intenzitásának mutatója, amelyet az alany teljes testi-lelki pihenésével határoznak meg fekvő helyzetben, hőkomfort körülményei között, nem kevesebb, mint 14 óra. átvétel után...

  Orvosi enciklopédia

• - pirimidin nukleotidok szintézisének és lebontásának folyamata - nitrogéntartalmú pirimidinbázisból, ribóz vagy dezoxiribóz szénhidrátokból álló vegyületek, amelyek β-glikozidos kötéssel kapcsolódnak a...

  Orvosi enciklopédia

• - monoszacharidok és származékaik, valamint homopoliszacharidok, heteropoliszacharidok és különféle szénhidrát tartalmú biopolimerek átalakulási folyamatai az emberi és állati szervezetben...

  Orvosi enciklopédia

• - a, m. 1. Érték szerinti cselekvés. ige szagcsere-csere és csere-csere-csere. Komszomol jegyek cseréje. Tapasztalatcsere. Véleménycsere. Lakáscsere...

  Akadémiai kisszótár

"Purin anyagcsere" a könyvekben

BOMLÁS

BOMLÁS

BOMLÁS A legtöbb ökológiai rendszerben a fő növényi biomasszát nem eszik meg az állatok, és közvetlenül a bomlás szakaszába kerül. A szárazföldi ökoszisztémák csaknem kétszer annyi elhalt növényi anyagot (törmeléket) tartalmaznak, mint a növényi biomassza;

Bomlási szín