Az enterális és parenterális táplálás hatékony módja a belek kezelésének. Enterális és parenterális táplálás Enterális parenterális

A modern gyógyászatban a mesterséges táplálás a kórházi kezelés egyik fő típusa. Az orvostudomány különböző területein használják. Bizonyos betegségek esetén nem elég, ha a páciens természetes (szájon keresztül) táplálékot kap, vagy bizonyos okok miatt ez lehetetlen. Ebben az esetben kiegészítő vagy alapvető mesterséges táplálást alkalmaznak.

Különböző módokon adják be. Ezt leggyakrabban nefrológiai, gasztroenterológiai, onkológiai és időskori betegségekben szenvedő betegek sebészeti beavatkozásai során alkalmazzák. Ez a cikk megvitatja, hogy milyen típusú mesterséges táplálást alkalmaznak a modern orvostudományban, valamint az enterális és parenterális táplálkozás jellemzőit.

Kinek van szüksége táplálkozási támogatásra?

Az enterális és parenterális táplálás célja a táplálkozás támogatása, vagyis olyan terápiás intézkedések összessége, amelyek célja a szervezet tápláltsági állapotában fellépő zavarok azonosítása és korrigálása.

A táplálkozási támogatás időben történő biztosításával jelentősen csökkenthető a fertőzéses szövődmények és halálozások száma és gyakorisága, valamint serkenthető a betegek rehabilitációja.

A tápláléktámogatás lehet teljes, amikor az ember fő vagy teljes táplálkozási szükségletét mesterségesen biztosítják, vagy részleges, ha az ilyen táplálkozás a rendszeres táplálkozás mellett történik.

A mesterséges táplálkozásra számos javallat van. Általánosságban elmondható, hogy minden olyan betegségről beszélünk, amelyben a megfelelő természetes táplálkozás lehetetlen. Általában ezek gyomor-bélrendszeri betegségek és anyagcsere-problémák.

A táplálkozás támogatásának alapelvei

A táplálkozási támogatás nyújtása számos fontos alapelv figyelembevételével történik:

• Időszerűség – a mesterséges táplálás gyakorlását a lehető legkorábban el kell kezdeni – még a táplálkozási zavarok kialakulása előtt.
• Megfelelőség – fontos, hogy a táplálkozás fedezze a szervezet energiaszükségletét és optimálisan kiegyensúlyozott legyen.
• Optimalitás - az ilyen táplálkozást addig kell végezni, amíg a tápláltsági állapot stabilizálódik.
• A páciens energiaszükségletének felmérése – fontos a beteg energiaszükségletének helyes felmérése az EN és PN során.

Az orvostudományban a következő táplálkozási típusokat határozzák meg: enterális (szonda ) És parenterális (intravaszkuláris ).

Enterális

Enterális táplálkozás - ez egy olyan kiegészítő terápiás táplálás, amelyben a páciens speciális keverékeket kap, és a táplálék felszívódása megfelelő fizikai úton történik - a gyomor-bél traktus nyálkahártyáján keresztül. Az élelmiszer ebben az esetben a szájon vagy a belekben vagy a gyomorban lévő csövön keresztül érkezhet.

Az adagolás módja szerint az enterális táplálás (EN) a következőkre oszlik:

• az EN szondán keresztül vagy kortyonkénti alkalmazása (folyékony hiperkalóriás keverékek enterális táplálásra; porkeverékből készült készítmények (betegeknél indikációk szerint alkalmazzák));
• szonda (az orrnyíláson keresztül a gyomorba, az orron keresztül a nyombélbe vagy a jejunumba, kétcsatornás szonda);
• egy szondán keresztül, amelyet a sztómába (a hasfalban lévő nyílás) helyeznek be.

Figyelembe kell venni, hogy a szondás etetést nem szabad otthon gyakorolni, mivel fontos a szonda helyes behelyezésének és helyzetének ellenőrzése.

A modern orvoslás kényelmes eszközöket kínál az EP elvégzésére. Megvalósítását egy speciális szivattyú segíti elő, amelyre gravitációs rendszer van rögzítve. Ez az eszköz megvásárolható a gyógyszertárakban.

Szükség esetén különböző gyártók speciális keverékeit használják felnőttek és gyermekek számára - Nestlé ( Nestlé Modulen stb.), Nutricia ( Nutricia Nutrizon ) stb. Az ilyen gyógyszerek nevével és jellemzőivel kapcsolatos további információk a gyártók webhelyein találhatók.

Az ilyen keverékek a következő kategóriákba sorolhatók:

• A tápanyagmodulok egy tápanyaggal (fehérjékkel, zsírokkal vagy szénhidrátokkal) alkotott keverékek. Bizonyos anyagok hiányának megszüntetésére szolgálnak. Más gyógyszerekkel együtt is használhatók a táplálkozási szükségletek teljes kielégítésére.
• A polimer keverékeket a kiegyensúlyozott táplálkozás biztosítására használják. Szájon át történő táplálásra és szondaetetésre egyaránt használható. A betegeknek gyakran laktózmentes keverékeket írnak fel.

Parenterális

Parenterális táplálás (PN) egy olyan módszer, ahol a tápanyagok intravénás infúzióval jutnak be a szervezetbe. Ebben az esetben a gyomor-bél traktus nem érintett. Ilyen speciális táplálkozást akkor alkalmaznak, ha a beteg bizonyos okok miatt nem tud önállóan enni, vagy nem képes azt a száján keresztül felvenni. Ezt akkor is gyakorolják, ha a szájon át történő táplálás nem elegendő, és a betegnek további táplálkozási támogatásra van szüksége.

Az ilyen típusú étkezés végrehajtásához parenterális táplálkozási gyógyszereket használnak. Az ilyen gyógyszereket megfelelő indikációk esetén adják be. Beadásuk fő célja annak biztosítása, hogy az összetevők (tápanyagok) keverékét olyan mennyiségben szállítsák, amely teljes mértékben kielégíti a beteg igényeit. Fontos ezt úgy tenni, hogy a felvétel a lehető legbiztonságosabb legyen, és ne okozzon komplikációkat.

Az ilyen táplálkozás lehetővé teszi a páciens energia- és fehérjeszükségletének hosszú távú kielégítését. A különböző korcsoportokba tartozó betegek és különböző betegségek esetén különböző összetételeket alkalmaznak. De általánosságban elmondható, hogy mind az újszülöttek, mind a bármely más életkorú betegek esetében a megfelelően kiválasztott megoldások lehetővé teszik a mortalitás és a kórházi kezelés időtartamának csökkentését.

Az orvostudományban a parenterális táplálásra szolgáló gyógyszerek következő osztályozása elfogadott:

• PP esetében;
• zsíremulziók;
• multivitamin komplexek;
• kombinált eszközökkel.

Szokásos a PP-alapokat két csoportra osztani:

• fehérjekészítmények (aminosavoldatok, fehérjehidrolizátumok);
• energiatáplálkozási termékek (szénhidrát- és zsíroldatok).

Mindezek a termékek orvosi rendelvényre megvásárolhatók a gyógyszertárban.

Enterális táplálás alkalmazása

Speciális enterális táplálást írnak elő azoknak, akiknek a gyomor-bél traktusa működik, de valamilyen oknál fogva nem tudnak elegendő tápanyagot fogyasztani.

Tápanyagok – ezek biológiailag jelentős elemek (mikro- és makroelemek), amelyek az állati vagy emberi szervezet normális működéséhez szükségesek.

Az enterális táplálás alkalmazása előnyösebb, mint a parenterális táplálás a következő szempontok miatt:

• így jobban megmaradnak a gyomor-bél traktus funkciói és szerkezete;
• kevesebb szövődmény van;
• az EP keverékek ára alacsonyabb;
• EN nem igényel szigorú sterilitást;
• lehetővé teszi a szervezet jobb ellátását a szükséges szubsztrátumokkal.

Az orvostudományban az enterális táplálkozásra vonatkozó alábbi javallatok vannak:

• hosszan tartó étvágytalanság ;
• , tudatzavarok;
• májelégtelenség;
• súlyos fehérje-energia alultápláltság;
• nyak- vagy fejsérülés miatti képtelenség szájon át enni;
• kritikus betegség miatti metabolikus stressz.

Használatának indikációit a következők határozzák meg:

• Ha a beteg nem tud enni (nyelési zavar, eszméletvesztés stb.).
• Ha a beteg nem szabad enni (emésztőrendszeri vérzés, akut satöbbi.).
• Ha a beteg nem akar enni (étvágytalanság, fertőző betegségek stb.).
• Ha a normál táplálkozás nem elégíti ki az igényeket (égések, sérülések stb.).

Súlyos beteg bélműtétre való előkészítésekor, a hasi-bőr sipolyok lezárásakor és a vékonybél adaptálásakor is tanácsos az EP alkalmazása súlyos reszekció vagy provokáló betegség után. felszívódási zavar .

Ellenjavallatok az EN

Az enterális táplálás használatának abszolút ellenjavallatai a következők:

• Klinikailag kifejezett sokk .
• Teljes.
• Bél ischaemia .
• Emésztőrendszeri vérzés.
• A beteg vagy gyámja megtagadása az EN.

Az EN relatív ellenjavallatai a következők:

• Nehéz .
• Részleges bélelzáródás.
• Külső vékonybél sipolyok.
• Hasnyálmirigy ciszta , fűszeres.

Enterális táplálkozási rend

Az EN-kúrát a páciens állapotától, betegségétől és a tartózkodási helye szerinti egészségügyi intézmény képességeitől függően választják ki. A következő típusú energiagazdálkodási módok léteznek:

• állandó sebességgel;
• ciklikus;
• időszakos (session);
• bólus

Blend kiválasztás

A keverék kiválasztása számos tényezőtől függ: általános állapot, betegség, kezelési rend stb.

Mindegy azonban, hogy milyen keveréket választanak a páciensnek, fontos figyelembe venni, hogy ezek a keverékek egyike sem biztosítja a szervezet napi folyadékszükségletét. Ezért a betegnek további vizet kell inni.

A modern orvoslás enterális táplálására nem használnak csecsemőtápszert vagy természetes termékekből készült tápszert. Kiegyensúlyozatlanságuk miatt nem alkalmasak felnőttek számára.

Milyen szövődmények lehetségesek?

A szövődmények megelőzése érdekében nagyon fontos, hogy szigorúan betartsák az EP lebonyolítására vonatkozó összes szabályt. De ha bizonyos szövődmények lépnek fel, az enterális táplálkozás leáll.

A szövődmények magas előfordulási gyakorisága annak a ténynek köszönhető, hogy gyakran használják olyan kritikus betegeknél, akiknek szervei és testrendszerei érintettek. A következő típusú komplikációk előfordulhatnak:

• fertőző ( , aspirációs tüdőgyulladás, satöbbi.);
• gyomor-bélrendszeri (hasmenés, puffadás stb.);
• metabolikus ( metabolikus alkalózis , magas vércukorszint , hipokalémia satöbbi.).

Ez a besorolás nem veszi figyelembe azokat a szövődményeket, amelyek az enterális táplálkozási technika miatt alakulnak ki - a csövek elzáródása és migrációja, öneltávolításuk stb.

A szövődmények kockázatának csökkentése érdekében fontos betartani a keverék elkészítésére és beadására vonatkozó összes ajánlást.

A parenterális táplálkozás célja a víz-elektrolit és sav-bázis egyensúly fenntartása és helyreállítása a szervezetben. Segítségével lehetséges a szervezet műanyag- és energiahordozókkal, makro- és mikroelemekkel, vitaminokkal való ellátása.

A parenterális táplálás a következő esetekben javasolt:

• Ha az orális vagy enterális táplálás nem lehetséges.
• Ha a beteg súlyos hipermetabolizmus , vagy jelentős fehérjeveszteség történt, az EN pedig nem ad lehetőséget a tápanyaghiány leküzdésére.
• Ideiglenesen ki kell zárni a bél emésztését.

Teljes PN-t jeleznek, ha nem lehet természetes úton vagy csövön keresztül enni, és ezzel egyidejűleg a katabolikus folyamatok fokozódnak és az anabolikus folyamatok gátolódnak, negatív nitrogénegyensúly figyelhető meg:

• A hasüregben végzett kiterjedt sebészeti beavatkozások utáni időszakban vagy komplikációkkal a posztoperatív időszakban.
• Súlyos sérülések utáni időszakban - súlyos égési sérülések, halmozott sérülések után.
• A fehérjeszintézis megzavarása vagy fokozott lebontása esetén.
• Intenzív terápiás betegeknél, akik hosszú ideig nem nyerik vissza az eszméletüket, vagy hirtelen fellépő gyomor-bélrendszeri zavarokkal.
• Neuropszichiátriai betegségek esetén - étvágytalanság, étkezés megtagadása stb.
• Súlyos fertőző betegségek esetén.

PP besorolás

Az orvostudományban a következő típusú PP-ket határozzák meg:

• Teljes (teljes) - a szervezet napi tápanyagszükségletének teljes mennyiségét, valamint az anyagcsere folyamatok szükséges szinten tartását a PN biztosítja.
• Hiányos (részleges) - azon komponensek hiányának pótlására irányul, amelyek bizonyos okból nem szívódnak fel az enterális táplálkozás során. Más típusú táplálkozás kiegészítéseként gyakorolják.
• A vegyes mesterséges az EP és a PP kombinációja, és egyik típus sem dominál.

Hogyan történik a PP?

A tápanyagok a sejtek anyagcsere-szükségleteinek megfelelő formában kerülnek beadásra. A fehérjéket aminosavak, szénhidrátok - monoszacharidok, zsírok - zsíremulziók formájában vezetik be.

A PN végrehajtásához elektronikus cseppszabályozókat és infúziós pumpákat használnak. Nagyon fontos, hogy szigorúan betartsuk a megfelelő tápanyagbevitel sebességét. Az infúziót meghatározott sebességgel, 24 órán keresztül hajtják végre. A sebesség nem haladhatja meg a 30-40 cseppet percenként, hogy elkerüljük az enzimrendszerek túlterhelését.

Az infúziós szereléket 24 óránként egyszer kell cserélni.

Ha teljes PN-t hajtanak végre, akkor glükózkoncentrátumokat kell hozzáadni a keverékhez.

A PN-ben szenvedő betegnek 30 ml/ttkg folyadékra van szüksége. Patológiás állapotokban a folyékony táplálkozásnak bőségesebbnek kell lennie.

A PP-kezelésnek több módja van:

• 24/7;
• kiterjesztett infúzió (legfeljebb 20 óra);
• ciklikus (8-12 órán keresztül).

Számos fontos követelmény is van a PN-hez használt gyógyszerekre vonatkozóan:

• Tápláló hatást kell biztosítaniuk (a készítmény a szervezet számára fontos összes anyagot a szükséges mennyiségben és arányban tartalmazza).
• Fontos, hogy feltöltsék a szervezetet folyadékkal, mivel sok kóros állapot esetén kiszáradás figyelhető meg.
• Kívánatos, hogy a termékek serkentő és méregtelenítő hatásúak legyenek.
• Fontos, hogy használatuk biztonságos és kényelmes legyen.

Ellenjavallatok

A PN következő abszolút ellenjavallatai vannak meghatározva:

• elektrolit zavarok, sokk, hipovolémia ;
• megfelelő enterális és orális táplálkozás biztosításának képessége;
• a beteg vagy gyámja elutasítása;
• allergiás megnyilvánulások a PP összetevőkre;
• ha a PN nem javítja a betegség prognózisát.

Számos ellenjavallat is van bizonyos gyógyszerek parenterális beadásra történő alkalmazására.

Milyen szövődmények lehetségesek?

A parenterális táplálás során előforduló szövődmények a következő típusokra oszthatók:

• műszaki;
• metabolikus;
• organopatológiai;
• szeptikus.

Az ilyen szövődmények megelőzése érdekében fontos szigorúan betartani az oldatok beadására vonatkozó összes szabályt, és szigorúan ellenőrizni kell a homeosztázis indikátorait.

A tápláléktámogatás a különféle kóros állapotok intenzív ellátásának szükséges része. A legbiztonságosabb módszer a gyomor-bél traktuson keresztül történő végrehajtása. Bizonyos esetekben azonban alternatív módszerre van szükség - parenterális táplálásra, amelyet akkor használnak, ha az enterális táplálás nem lehetséges.

A gyógyászati ​​anyagok szervezetbe történő bejuttatásának minden módja két csoportra osztható: 1) enterális (belek), azaz az emésztőrendszeren keresztül; 2) parenterális.

T . azaz az emésztőrendszer kivételével minden egyéb beadási módot alkalmazva.

NAK NEK eiinteral m utak közé tartozik a gyógyszer beadása: I) szájon keresztül; vagy belül; 2) alatt nyelv; 3) a végbélen keresztül u.

A leggyakoribb módokra artériás a gyógyszerek beadásával kapcsolatban: I) szubkután ny: 2) intramuszkuláris th: 3) intravénás. A parenterális gyógyszeradagolás kevésbé gyakori módjai: I) belélegzés; 2) intraosseus; 3) belül három artériás; 4) int tápláló; 5) bőr stb.

A gyógyszerek szájon át történő beadása természetes, kényelmes és egyszerű módszer, amely nem igényli a gyógyszer sterilizálását. , speciális egészségügyi személyzet és műszaki berendezések. Az így szájon át szedett gyógyszert azonban a gyomor és a belek emésztőnedve feldolgozza, majd a vérbe felszívódva a májba kerül, ahol szintén további változásokon, kémiai átalakulásokon megy keresztül. Emiatt a bevett gyógyszer aktivitása többszörösére csökken az injekciós beadáshoz képest, egyes így szedett gyógyszerek pedig teljesen megsemmisülnek (adrenalin, inzulin stb.). A módszer alkalmazásának nehézségei időnként jelentkeznek kora gyermekkorban, a maxillofacialis területén sérült betegeknél, eszméletlen állapotban, ellenőrizhetetlen hányás, nyelési zavar, nyelőcső elzáródás stb. esetén. A szájon át szedett gyógyszerek hatása azután alakul ki, a vérbe való felszívódás általában 15-30 perc elteltével történik, ezért ha azonnali orvosi segítségre van szükség, ez az adagolási mód nem megfelelő.

A gyógyszer beadásának módja a nyelv alatt, vagy szublingválisan , A kis méretű tablettákban használt, erősen aktív anyagokhoz (nitroglicerin, validol, nemi hormonok) használják a terület kis szívófelülete miatt. Ennek a módszernek előnyei vannak a gyógyszer szájon át történő bevételével szemben, mivel a felszívódás gyors, és a májat megkerülve néhány perc alatt a gyógyszer bejut a vérbe.

Rektális a beadás módja, vagy a gyógyszer végbélbe történő beadása előnyökkel jár a szájon keresztül történő beadással szemben, mivel gyorsabb a felszívódás, és 1/4-1/3-al nő a hatóanyag erőssége. H a vérbe jutás miatt, a máj megkerülésével. Rektális beadáshoz kúpokat és folyékony gyógyszereket használnak a beöntésben. A folyékony gyógyszereket testhőmérsékletre melegítve adják be 50 ml térfogatban. A perisztaltika gyengítésére és a végbélben való megtartására adjunk a gyógyszerhez 3-5 csepp ópium tinktúrát Gyógyászati ​​beöntés előtt mindenképpen tisztító beöntést kell adni.

Subcutan, intramuszkuláris és intravénás A gyógyszer beadási módjai gyors hatást adnak, viszonylag egyszerűek, de speciális ismereteket igényelnek az egészségügyi személyzettől. Kis mennyiségű folyékony gyógyszer beadását ún injekciók, és nagy mennyiségben - infúziók. Subcutan vagy intramuszkulárisan beadva a gyógyszer hatása 5-15 percen belül kezdődik. intravénás injekcióval - az injekció beadásakor. A hatás gyors megjelenése lehetővé teszi ezen módszerek alkalmazását a sürgősségi ellátásban. Ezeket a módszereket az emésztőnedvek által elpusztított gyógyszerek beadására is használják.

A szubkután injekciók fájdalmasabbak, mint az intramuszkuláris injekciók. A gyógyszerek többnyire izotóniás vizes oldatait szubkután adják be, olajos oldatokat és gázokat (oxigént) csak esetenként. Intramuszkuláris injekcióval a gyógyszer megfelelő beadása gyorsabban szabadulj meg tőle felszívódik szinten, ami lehetővé teszi ennek a módszernek a széles körben történő alkalmazását nem csak vízó, de azt is olajos oldatok és szuszpenziók yy. Az olajos oldatok és szuszpenziók intramuszkuláris injekciója két lépésben történik: először egy tűt szúrnak be, majd ügyelve arra, hogy a tű ne kerüljön a véredénybe, beadják a gyógyszert. Találat olaj megoldásokat az erekbe jutó szuszpenziók pedig embóliát és trombózist okoznak. Leggyakrabban ez a szövődmény a tüdőben fordul elő. Az intramuszkuláris injekciókat a comb középső harmadának külső felületébe és a fenék felső külső négyzetébe adják, amelyet mentálisan négy kvadránsra osztanak az ülőgumóján átmenő függőleges vonallal, és egy vízszintes vonallal a nagyobb trochanteren keresztül. combcsont.

Nál nél szubkután és intramuszkulárisan Az injekciók során a gyógyszeranyag egy része hosszú ideig megmarad az injekció beadásának helyén lévő szövetekben, és ott fokozatosan inaktiválódik. Ezt a hátrányt az intravénás injekciók kiküszöbölik: az összes gyógyszeranyag azonnal belép a vérbe, és ott magas koncentrációt hoz létre. A gyógyszerek vizes oldatait intravénásan adják be.

Az intravénás beadásra szánt olajos oldatok és szuszpenziók nem alkalmasak az embólia veszélye miatt. A gyógyszereket lassan, néhány perc alatt, csepegtető módszerrel pedig akár több órán keresztül is beadják a vénába. Az irritáló hatású hipertóniás oldatok (kalcium-klorid stb.), amelyek szubkután és intramuszkuláris injekciók beadása ellenjavallt, adhatók vénába. Nagy térfogatú oldatokat intravénásan, nagyon lassan infundálnak cseppentővel percenként 20-60 csepp sebességgel, hogy elkerüljék a toxicitást és a vérben a gyógyszer koncentrációjának gyors növekedése miatti hatásokat.

Belélegzés módszer (a latin. inhalare - inhale szóból) az érzéstelenítésre szánt gáznemű gyógyászati ​​anyagok (nitrogén-oxid, éter, fluorotán stb.) és a légzési funkció helyreállítására (oxigén, szénhidrogén), légúti aeroszolok belélegzésével történő bejuttatására szolgál. oldó anyagok, antibiotikumok és mások ellen vom ikrobás szerek.

Intraosseus módszer használható novokain injekcióhoz és egyéb helyi érzéstelenítéshez a végtagokon végzett műveletek során.

Intraartériás A módszert akkor alkalmazzák, ha valamely szervben gyógyászati ​​anyag nagy koncentrációját kell létrehozni, vagy a végtagok endarteritise esetén erős értágító hatást kell elérni. A gyógyszert abba az artériába fecskendezik, amely egy adott szervet vagy végtagot vérrel látja el.

Intrakardiális a gyógyszerek beadásának módját a hirtelen szívmegállás esetén alkalmazzák.

Mert bőr- A következő gyógyszeradagolási módok állnak rendelkezésre:

1 ) kenőcsök vagy folyadékok bedörzsölése a bőr egészséges területeire reszorpciós vagy reflexiós hatásuk céljából: 2) nagy bőrfelületek alkoholos oldatokkal történő áttörlése bőrbetegségek kezelésében, valamint a pustularis betegségek megelőzésében; 3) kenőcsökkel, pasztákkal és rázott keverékekkel történő kenés korlátozott vagy kiterjedt elváltozások esetén a bőrbetegségek kezelésének gyakorlatában; 4) kenőcs, tapadó és nedvességtől száradó kötszerek alkalmazása korlátozott mértékben érintett bőrterületek kezelésére.

A tárgyaltakon kívül a gyógyhatású anyagok beadásának más módjai is vannak: a hasi és mellhártya üregekbe, a szem kötőhártya zsákjába, a külső hallójáratba a légcsőbe és a hörgőkbe stb. Ezeket az adagolási módokat főként helyi hatás céljából alkalmazzák az antibakteriális terápia során, és néha terápiás és diagnosztikai eljárások során.

Biotranszformáció gyógyászati ​​anyagok, illetve ezek változása, átalakulása a szervezetben az oxidációs, redukciós, hidrolízis és szintézis folyamatok eredményeként megy végbe. Ezek a folyamatok, amelyek a gyógyszerek inaktiválásával vagy megsemmisítésével járnak, minden szövetben előfordulnak. Legtöbbjük azonban a májban fordul elő, amely gátfunkciót lát el a szervezetben. A májban a szervezetben rejlő összes anyag, a szöveti anyagcsere termékei, a bakteriális toxinok stb. megmarad és átalakul. A májsejtekben olyan termékeket képeznek, amelyek ártalmatlanok a szervezetre, és kiválasztódnak. Májbetegségek esetén a gát funkciója, így az anyagok biotranszformációs folyamatai felborulnak, a gyógyszerek hatása megnyúlik.

A gyógyászati ​​anyagok szervezetből való kiürülése főként biotranszformációs termékek formájában, részben változatlan formában történik. A jól oldódó gyógyszerek nagy része a vesén keresztül választódik ki. Az enterálisan beadott gyógyászati ​​anyagok rosszul szívódnak fel a nyálkahártyán, és ürülékkel ürülnek ki a szervezetből. Ezenkívül a parenterálisan beadott gyógyszerek egy része a gyomor-bél traktus nyálkahártyáján választódik ki az emésztőnedvekkel együtt, és a széklettel együtt kiürül a szervezetből is. Egyes gyógyászati ​​anyagok részben a tüdőn keresztül szabadulnak fel (illékonyak), a verejték-, könny-, nyál- és emlőmirigyek váladékával együtt. Néha ugyanaz a gyógyszer különböző módon ürül ki a szervezetből.

A megfelelő táplálkozás megszervezése mindig hozzájárul a beteg gyors felépüléséhez. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy a szervezet elkezd elegendő mennyiségű anyagot kapni, amely szükséges a kórosan megváltozott szervek sejtes helyreállításához. Szükség esetén parenterális táplálás alkalmazható. Ha az emésztőrendszer funkciói megmaradnak, akkor a betegek enterális táplálását alkalmazzák.

A kórházba kerülő betegek 20-40%-a táplálékszegény. Fontos, hogy az alultápláltság súlyosbodásának tendenciája egyértelműen látható a kórházi kezelés időszakában. Jelenleg nincs „arany standard” az egyén táplálkozási szintjének felmérésére: minden megközelítés az eredményt („mi történt”) jellemzi, nem pedig az egyéni táplálkozási paramétereket. A klinikusoknak olyan módszerre van szükségük, amely segít felismerni, értékelni és kezelni a fehérje-alultápláltságot, valamint az egyéb táplálkozási hiányosságokat táplálkozási alapon.

Testsúlycsökkenés 1 hónap alatt. több mint 10%-kal.

A testtömegindex kevesebb, mint 20 kg/m2.

5 napon túli étkezési képtelenség.

A kiegészítő táplálék biztosításának módszertana

Enterális szondás táplálás

Segített enterális szondás táplálás kis kortyokban szondán keresztül. Súlyos folyadékvesztésben, bőséges váladékozású enterosztómiában és rövid bélszindrómában szenvedő betegek számára számos rehidratációs terápiás módszert fejlesztettek ki. A speciális táplálkozási keverékek közé tartoznak az egy tápanyagot (például fehérjét, szénhidrátot vagy zsírt), elemi (monomer), polimert tartalmazó készítmények, valamint egy adott patológia kezelésére szolgálnak.

Táplálkozás szondán vagy enterostomián keresztül. Ha a gyomor-bél traktus működőképes marad, de a beteg nem tud vagy a közeljövőben nem tud szájon át táplálkozni, ez a megközelítés jelentős előnyökkel jár. Számos módszer létezik: nasogastricus, nasojejunalis, gastrostomás, jejunostomiás táplálás. A választás az orvos tapasztalatától, prognózisától, a tanfolyam hozzávetőleges időtartamától és a beteg számára legmegfelelőbbtől függ.

A puha nasogastric szondákat néhány hétig nem lehet eltávolítani. Ha 4-6 hétnél hosszabb ideig kell táplálni, perkután endoszkópos gasztrosztómiás műtét javasolt.

A beteg táplálása csövön keresztül

A nasojejunális szondán keresztül történő táplálást néha gastroparesisben vagy hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél írják elő, de ez a módszer nem garantálja az aspiráció elleni védelmet, és a szonda behelyezése során hibák léphetnek fel. Mindig jobb, ha a táplálékkeveréket hosszú ideig tartó csepegtetőként adjuk be, nem pedig bólusként (a bólus refluxot vagy hasmenést okozhat). A beteg szondán keresztül történő táplálását az ápolószemélyzet felügyelete mellett kell végezni.

Ha enterostomiára van szükség, általában előnyben részesítik a perkután endoszkópos gasztrosztómia technikáját, bár gyakran folyamodnak a gasztrosztómia sebészi elhelyezéséhez vagy a röntgen irányítás melletti elhelyezéshez. A jejunális szonda egy vezetődróton keresztül vezethető be egy meglévő gasztrosztómás csövön keresztül vagy független sebészeti hozzáférésen keresztül.

Az endoszkópos gasztrosztómia elhelyezési módszer széles körben elterjedt alkalmazása nagymértékben megkönnyítette a fogyatékosságot okozó betegségekben, például progresszív neuromuszkuláris patológiában, így a stroke-ban szenvedő betegek ellátását. Az eljárás viszonylag gyakori szövődményekkel jár, ezért fontos, hogy azt tapasztalt szakember végezze el.

Enterális táplálkozás

A beteg ember többet eszik, ha étkezés közben segítik, és ha lehetősége van azt enni, amit akar. Nem szabad megcáfolni a beteg kívánságát, hogy rokonai és barátai vigyenek neki ételt.

Előnyben kell részesíteni az enterális táplálást, mivel még nem hoztak létre minden tápanyagot tartalmazó gyógyszereket. Ezenkívül egyes élelmiszer-összetevők csak enterális úton juthatnak be az emberi szervezetbe (például a vastagbél nyálkahártyájának rövid szénláncú zsírsavait a rostok és szénhidrogének baktériumok általi lebontása révén szállítják).

A parenterális táplálás tele van az oldatok beadására szolgáló rendszerek bakteriális szennyeződésével kapcsolatos szövődményekkel

Parenterális táplálás

Hozzáférés perifériás vagy központi vénákon keresztül. A parenterális táplálás, ha helytelenül hajtják végre, tele van életveszélyes szövődmények kialakulásával.

A modern gyógyszerek parenterális táplálására történő alkalmazásakor a perifériás vénákba telepített katéterek csak rövid ideig (legfeljebb 2 hétig) használhatók. A szövődmények kockázata minimálisra csökkenthető a katéterezési eljárás gondos elvégzésével, az aszepszis minden szabályának betartásával és a nitroglicerin tapaszok használatával. Ha a központi katétert perifériás megközelítéssel kell behelyezni, a kar mediális saphena vénáját a cubitalis fossa szintjén kell használni (a katétert a kar laterális saphena vénáján keresztül kell behelyezni, mivel az axillárishoz kapcsolódik hegyes szögben lévő véna, ami megnehezítheti a katéter e ponton túli előremozdítását).

A parenterális táplálás elvei

Olyan körülmények között, amikor a bélnek túl rövid a tápanyagok felszívódására képes szakasza (a vékonybél 100 cm-nél rövidebb, vagy ép vastagbél esetén kevesebb, mint 50 cm), parenterális táplálás szükséges. Az alábbiakban a betegek parenterális táplálásának alapelveit ismertetjük.

Bélelzáródás esetén javallott, kivéve azokat az eseteket, amikor endoszkópos úton enterális tápcsövet lehet átvezetni a nyelőcső vagy a nyombél szűkített szakaszán.

Súlyos szepszis esetén javasolt, ha bélelzáródás kíséri.

A vékonybél külső sipolya bőséges szekrécióval, amely élesen korlátozza az élelmiszerek emésztési folyamatát a bélben, szükségessé teszi a parenterális táplálást.

A krónikus bélelzáródásban szenvedő betegek parenterális táplálást igényelnek.

Táplálkozási szükségletek kiszámítása és étrend kiválasztása

Ha a páciens testhőmérséklete 1 Celsius-fokkal megemelkedik, a szükségletek 10%-kal nőnek. Figyelembe kell venni a beteg fizikai aktivitását. A számításokat ennek megfelelően módosítjuk:

• Eszméletlen - bazális anyagcsere.
• Mesterséges szellőztetéssel: -15%.
• Tudatos, ágyon belüli aktivitás: +10%.
• Az osztályon belüli fizikai aktivitás: + 30%.

Ha szükséges a beteg testtömegének növelése, adjon hozzá további 600 kcal-t naponta.

Fehérje parenterális táplálkozás

Az átlagos fehérjeszükségletet a napi nitrogén grammban (g N) megadott értékével számítják ki:

• 9 g N naponta - férfiaknak;
• 7,5 g N naponta - nőknek;
• 8,5 g N naponta - terhes nők számára.

Szükséges a betegek teljes értékű fehérje parenterális táplálása. Az ember energiafelhasználása gyakran megnövekszik a betegség során. Tehát a nitrogén maximális biztosításában, pl. 1 g N minden 100 kcal-ra van szükség égési sérülésekben, szepszisben és más, fokozott katabolizmussal jellemezhető patológiákban szenvedő betegeknél. A helyzetet a nitrogénkiválasztás karbamiddal történő monitorozása szabályozza.

Szénhidrát

A glükóz szinte mindig a domináns energiaforrás. Szükséges a vérsejtek, a csontvelő, a vese és más szövetek számára. A glükóz az agy fő energiahordozója. A glükózoldat infúziós sebességét általában percenként legfeljebb 4 ml/kg-on tartják.

Zsírok

A lipid emulziók energia, valamint a szervezet számára szükséges zsírsavak, köztük a linolsav és a lenolénsav szállítói. Senki sem tudja pontosan megmondani, hogy a szervezetbe zsírok formájában hány kalóriát kell bevinni, de úgy gondolják, hogy a teljes kalória legalább 5%-át lipideknek kell biztosítaniuk. Ellenkező esetben zsírsavhiány alakul ki.

Elektrolit követelmények

A szükséges nátriumionok millimoljainak számát a testtömeg határozza meg, és ez a szám alapértéknek tekinthető. Hozzá kell adni a regisztrált veszteségeket.

A kálium alapszükségletét is a kilogrammban kifejezett testtömeg - millimol/24 óra - figyelembevételével határozzuk meg, ehhez hozzáadjuk a számított veszteségeket:

• Kalcium - 5-10 mmol naponta.
• Magnézium - 5-10 mmol naponta.
• Foszfátok - 10-30 mmol naponta.
• Vitaminok és mikroelemek.

A megfelelő táplálkozás képezi az emberi test életének alapját, és fontos tényező a gyermek szervezetének a különböző eredetű kóros folyamatokkal szembeni ellenállásának biztosításában. A stresszes körülmények (műtét, politrauma, mérgezés, akut fertőzések) az anyagcsere-folyamatok éles eltolódásához vezetnek a fokozott katabolizmus felé. A műtéti trauma jelentős anyagcserezavarokat okoz a műtött szervezetében: a fehérje-aminosav, a szénhidrát- és zsíranyagcsere, a víz-elektrolit egyensúly és a vitamin-anyagcsere zavarai.

Táplálkozási támogatás nélkül 24 órán belül gyakorlatilag teljesen kimerülnek a saját szénhidrátkészletei, és a szervezet zsírokból és fehérjékből kap energiát. Az anyagcserében nemcsak mennyiségi, hanem minőségi változások is bekövetkeznek. A kezdeti alultápláltságban szenvedő betegeknél az életfontosságú tartalékok különösen csökkentek. Mindez további táplálkozási támogatást igényel a súlyosan beteg betegek átfogó kezelési programjában.

A bélműködés jellemzői a posztoperatív időszakban. Újszülöttek és kisgyermekek enteritiszének hiányában a bélfal permeabilitása a posztoperatív időszakban változatlan maradhat. A gyulladásos elváltozás jelenléte nagy valószínűséggel bizonyos tápanyagok fokozott permeabilitásával jár együtt. Ez nemkívánatossá teszi a potenciálisan allergén hatású termékek használatát.

Kisgyermekeknél a bélreszekció során fokozódik az anyagok szekréciója a gyomor-bél traktus üregébe. A szekretált és az adszorbeált folyadék közötti egyensúlyhiány különösen szembetűnő a sók és víz felszívódásáért felelős szakaszok (terminális csípőbél és vastagbél) reszekciója során. A legjelentősebb szekréciós zavarok a korai posztoperatív időszakban figyelhetők meg, a jövőben ezek a jelenségek kompenzálhatók.

A jejunum izolált reszekciójával az adaptáció általában sikeres, a szénhidrátok és lipidek felszívódása csak kismértékben csökken. Az ileum izolált reszekcióját, különösen annak terminális szakaszát, az epesók felszívódásának csökkenése, a szekréció növekedése és a lipidek felszívódásának egyidejű csökkenése, a nátrium- és vízveszteség növekedése, a felszívódás csökkenése jellemzi. zsírban oldódó vitaminok, valamint a szénhidrátok bakteriális fermentációjának csökkenése.

A jejunum és a csípőbél kombinált reszekciójával az ileum reszekciójára jellemző elváltozások súlyosbodnak, emellett csökken a szénhidrátok felszívódása, nő a zsírsavvesztés, nő a tejsavas acidózis kockázata.

Az emésztésben és a felszívódásban bekövetkező változások szorosan összefüggenek a bélmotilitás változásával. Mint ismeretes, bélparézis figyelhető meg a korai posztoperatív időszakban, valamint helyi gyulladás jelenlétében. Ezt követően a legnehezebb esetekben - a terminális ileum és a vastagbél reszekciója során - a tápanyagok bélen keresztüli áthaladásának felgyorsulása figyelhető meg. A reszekció utáni áthaladás felgyorsulása nem jelenti a normál motoros aktivitás aktiválódását, hanem csak a bél hosszának lerövidülését és a perisztaltika aktiválódását tükrözi a fokozott szekréció hatására.

Táplálkozási támogatás a rendkívül hatékony intenzív terápiás módszerek kategóriájába tartozik, és célja a súlyos (vagy rendkívül súlyos) állapotú betegek súlycsökkenésének és csökkent fehérjeszintézisének, immunhiány kialakulásának, elektrolit- és mikroelem-egyensúlyzavarnak, vitamin- és egyéb tápanyaghiánynak a megelőzése. .

A táplálkozástámogatás a megfelelő táplálkozás biztosításának folyamata a rendszeres étkezésen kívül számos más módszerrel.

Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 2003.08.05-i 330. számú rendeletével összhangban. „Az Orosz Föderáció egészségügyi intézményeiben a terápiás táplálkozás javítását célzó intézkedésekről” az alkalmazott táplálkozási támogatás típusai a következők:

enterális táplálkozás;

parenterális táplálás;

standard diétás rendszer;

terápiás táplálkozás enterális táplálékkeverékekkel.

Mesterséges táplálkozás ma a betegek kórházi kezelésének egyik alaptípusa. Az orvostudománynak gyakorlatilag nincs olyan területe, ahol ne használnák. A mesterséges táplálás (vagy mesterséges táplálás támogatás) legrelevánsabb alkalmazása sebészeti, gasztroenterológiai, onkológiai, nefrológiai és idős betegek számára.

Táplálkozási támogatás– terápiás intézkedések összessége, amelyek célja a szervezet tápláltsági állapotában fellépő zavarok azonosítása és korrigálása táplálkozásterápiás módszerekkel (enterális és parenterális táplálás). Ez az a folyamat, amely során a szervezetet táplálékkal (tápanyagokkal) látják el a rendszeres táplálékfelvételtől eltérő módszerekkel.

„Ha egy orvos elmulasztja étellel ellátni a beteget, azt úgy kell tekinteni, mint azt a döntést, hogy éhen haljon. Olyan döntés, amelyet a legtöbb esetben nehéz lenne megindokolni” – írta Arvid Vretlind.

Az időben történő és megfelelő táplálkozási támogatás jelentősen csökkentheti a fertőző szövődmények előfordulását és a betegek mortalitását, javíthatja a betegek életminőségét és felgyorsíthatja rehabilitációjukat.

A mesterséges táplálás támogatása akkor lehet teljes, ha a beteg táplálékszükségletének teljes (vagy túlnyomó részét) mesterségesen, vagy részben biztosítják, ha a tápanyagok enterális és parenterális bevitele kiegészíti a normál (orális) táplálást.

A mesterséges táplálás támogatására vonatkozó javallatok változatosak. Általában minden olyan betegségnek nevezhető, amelyben a beteg tápanyagszükségletét nem lehet természetes úton kielégíteni. Általában ezek a gyomor-bél traktus betegségei, amelyek nem teszik lehetővé a beteg megfelelő étkezését. Ezenkívül mesterséges táplálásra lehet szükség az anyagcsere-problémákkal küzdő betegeknél - súlyos hipermetabolizmus és katabolizmus, nagy tápanyagvesztés.

A „7 nap vagy 7%-os testtömeg-csökkenés” szabály széles körben ismert. Ez azt jelenti, hogy mesterséges táplálást kell végezni abban az esetben, ha a beteg 7 napig vagy tovább nem tud természetes módon étkezni, vagy ha a beteg az ajánlott testsúly 7%-át meghaladó mértékben fogyott.

A táplálkozási támogatás hatékonyságának értékelése a következő mutatókat foglalja magában: a tápláltsági állapot paramétereinek dinamikája; a nitrogén egyensúly állapota; az alapbetegség lefolyása, a műtéti seb állapota; a beteg állapotának általános dinamikája, a szervi diszfunkció súlyossága és lefolyása.

A mesterséges táplálás támogatásának két fő formája van: enterális (szonda) és parenterális (intravaszkuláris) táplálás.

• Az emberi anyagcsere jellemzői böjt közben

  A szervezet elsődleges reakciója a kívülről érkező tápanyagellátás megszűnésére a glikogén és a glikogénraktárak energiaforrásként történő felhasználása (glikogenolízis). A szervezet glikogéntartaléka azonban általában nem nagy, és az első két-három napon belül kimerül. A jövőben a szervezet szerkezeti fehérjéi (glukoneogenezis) válnak a legkönnyebben és leginkább hozzáférhető energiaforrássá. A glükoneogenezis folyamata során a glükózfüggő szövetek ketontesteket termelnek, amelyek egy visszacsatolási reakció révén lelassítják a bazális anyagcserét és megindul a lipidtartalékok energiaforrásként történő oxidációja. Fokozatosan a szervezet fehérjetakarékos működési módra vált, és a glükoneogenezis csak akkor indul újra, ha a zsírtartalékok teljesen kimerültek. Tehát, ha az éhezés első napjaiban napi 10-12 g fehérjeveszteség, akkor a negyedik héten már csak 3-4 g, kifejezett külső stressz hiányában.

  Kritikus állapotban lévő betegeknél erőteljes stresszhormonok - katekolaminok, glukagon - felszabadulnak, amelyek kifejezett katabolikus hatással rendelkeznek. Ebben az esetben a termelés megszakad, vagy az anabolikus hatású hormonokra, például a növekedési hormonra és az inzulinra adott válasz leáll. Ahogy az gyakran előfordul kritikus körülmények között, az adaptív reakció, amelynek célja a fehérjék elpusztítása és a szervezet szubsztrátokkal való ellátása az új szövetek felépítéséhez és a sebek gyógyulásához, kicsúszik az irányítás alól, és pusztán pusztítóvá válik. A katekolaminemia lelassítja a szervezet átmenetét a zsír energiaforrásként való felhasználására. Ebben az esetben (súlyos lázzal, politraumával, égési sérülésekkel) naponta akár 300 g szerkezeti fehérje is elégethető. Ezt az állapotot autokanibalizmusnak nevezték. Az energiafogyasztás 50-150%-kal nő. Egy ideig a szervezet képes fenntartani aminosav- és energiaszükségletét, de a fehérjetartalékok korlátozottak, és 3-4 kg szerkezeti fehérje elvesztése visszafordíthatatlannak számít.

  Az éhezéshez való fiziológiai alkalmazkodás és a terminális körülmények közötti adaptív reakciók közötti alapvető különbség az, hogy az első esetben az energiaigény adaptív csökkenése, a második esetben pedig az energiafogyasztás jelentősen megnő. Ezért poszt-agressziós állapotokban kerülni kell a negatív nitrogénegyensúlyt, mivel a fehérje kimerülése végső soron halálhoz vezet, ami akkor következik be, ha a szervezet teljes nitrogénjének több mint 30%-a elvész.

  • A gyomor-bél traktus éhezés és kritikus betegségek idején

    Kritikus betegségek esetén gyakran olyan állapotok lépnek fel, amelyekben a gyomor-bél traktus megfelelő perfúziója és oxigénellátása megszakad. Ez a bélhámsejtek károsodásához vezet a gátfunkció megzavarásával. A rendellenességek súlyosbodnak, ha a gyomor-bél traktus lumenében hosszabb ideig (böjt közben) nincs tápanyag, mivel a nyálkahártya sejtjei nagymértékben közvetlenül a chymából kapják a táplálékot.

    Az emésztőrendszert károsító fontos tényező a vérkeringés bármilyen központosítása. A vérkeringés központosításával a bél és a parenchymás szervek perfúziója csökken. Kritikus körülmények között ezt tovább súlyosbítja az adrenomimetikus gyógyszerek gyakori alkalmazása a szisztémás hemodinamika fenntartására. Időben a normál bélperfúzió helyreállítása elmarad a létfontosságú szervek normál perfúziójának helyreállításától. A bél lumenében lévő chyme hiánya megzavarja az antioxidánsok és prekurzoraik ellátását az enterocitákhoz, és súlyosbítja a reperfúziós sérüléseket. A máj az autoregulációs mechanizmusok miatt valamivel kevésbé szenved a véráramlás csökkenésétől, de perfúziója így is csökken.

    A koplalás során mikrobiális transzlokáció alakul ki, vagyis a mikroorganizmusok behatolása a gyomor-bél traktus lumenéből a nyálkahártya gáton keresztül a vérbe vagy a nyirokáramlásba. A transzlokációban elsősorban az Escherihia coli, az Enterococcus és a Candida nemzetséghez tartozó baktériumok vesznek részt. A mikrobiális transzlokáció bizonyos mennyiségben mindig jelen van. A nyálkahártya alatti rétegbe behatoló baktériumokat a makrofágok befogják és a szisztémás nyirokcsomókba szállítják. Amikor belépnek a véráramba, a máj Kupffer-sejtjei elfogják és elpusztítják őket. A stabil egyensúlyt megzavarja a bél mikroflóra ellenőrizetlen növekedése és normál összetételének megváltozása (azaz dysbiosis kialakulásával), a nyálkahártya permeabilitásának károsodása és a helyi bél immunitás károsodása. Bebizonyosodott, hogy a mikrobiális transzlokáció kritikus állapotú betegekben fordul elő. Súlyosbítja a kockázati tényezők jelenléte (égések és súlyos traumák, széles spektrumú szisztémás antibiotikumok, hasnyálmirigy-gyulladás, vérzéses sokk, reperfúziós sérülések, szilárd élelmiszerek kizárása stb.), és gyakran okoz fertőző elváltozásokat kritikus állapotú betegeknél. Az Egyesült Államokban a kórházi betegek 10%-ánál alakul ki nozokomitális fertőzés. Ez 2 millió ember, 580 ezer haláleset és körülbelül 4,5 milliárd dollár kezelési költség.

    A bélgát funkció zavarai, amelyek nyálkahártya-sorvadásban és csökkent permeabilitásban nyilvánulnak meg, a kritikus állapotú betegekben meglehetősen korán kialakulnak, és már az éhezés 4. napján kifejeződnek. Számos tanulmány kimutatta a korai enterális táplálás (a felvételtől számított első 6 órában) jótékony hatását a nyálkahártya-sorvadás megelőzésére.

    Enterális táplálás hiányában nemcsak a bélnyálkahártya sorvadása következik be, hanem az úgynevezett gut-asszociált limfoid szövet (GALT) sorvadása is. Ezek a Peyer-foltok, a mesenterialis nyirokcsomók, a hám- és bazális membrán limfociták. A normál táplálkozás fenntartása a bélrendszeren keresztül segít fenntartani az egész szervezet immunrendszerét normál állapotban.

• A táplálkozás támogatásának alapelvei

  A mesterséges táplálkozás doktrínájának egyik megalapítója, Arvid Wretlind (A. Wretlind) megfogalmazta a táplálkozástámogatás alapelveit:

  • Időszerűség.

    A mesterséges táplálást a lehető legkorábban, még a táplálkozási zavarok kialakulása előtt el kell kezdeni. Nem lehet megvárni a fehérje-energia alultápláltság kialakulását, mivel a cachexiát sokkal könnyebb megelőzni, mint kezelni.

  • Optimalitás.

    A mesterséges táplálást addig kell végezni, amíg a tápláltsági állapot stabilizálódik.

  • Megfelelőség.

    A táplálkozásnak fedeznie kell a szervezet energiaszükségletét, kiegyensúlyozottnak kell lennie a tápanyagok összetételében, és ki kell elégítenie a beteg szükségleteit.

• Enterális táplálkozás

  Az enterális táplálás (EN) a táplálkozási terápia egyik fajtája, amelyben a tápanyagokat szájon át vagy gyomorszondán keresztül adják be.

  Az enterális táplálás a mesterséges táplálás egy fajtája, ezért nem természetes úton történik. Az enterális táplálás végrehajtásához szükség van egy vagy másik hozzáférésre, valamint speciális eszközökre a táplálkozási keverékek beadásához.

  Egyes szerzők csak a szájüreget megkerülő módszereket minősítik enterális táplálásnak. Mások közé tartozik a szájon át történő táplálás a szokásos tápláléktól eltérő keverékekkel. Ebben az esetben két fő lehetőség van: szondás táplálás - enterális keverékek szondába vagy sztómába juttatása, és „szippantás” (szippantás) - speciális enterális táplálékkeverék orális adagolása kis kortyokban (általában szondán keresztül) ).

  • Az enterális táplálkozás előnyei

    Az enterális táplálásnak számos előnye van a parenterális táplálással szemben:

    • Az enterális táplálkozás fiziológiásabb.
    • Az enterális táplálkozás gazdaságosabb.
    • Az enterális táplálás gyakorlatilag nem okoz életveszélyes szövődményeket, és nem igényel szigorú sterilitást.
    • Az enterális táplálkozás lehetővé teszi, hogy a szervezetet nagyobb mértékben biztosítsa a szükséges szubsztrátumokkal.
    • Az enterális táplálkozás megakadályozza az atrófiás folyamatok kialakulását a gyomor-bél traktusban.
  • Az enterális táplálkozás indikációi

    Az EN indikációja szinte minden olyan helyzet, amikor egy működő gasztrointesztinális traktusú betegnek lehetetlen a fehérje- és energiaszükségletét a szokásos, orális módon kielégíteni.

    A globális trend az enterális táplálás alkalmazása minden olyan esetben, ahol ez lehetséges, már csak azért is, mert költsége lényegesen alacsonyabb, mint a parenterális táplálás, hatékonysága pedig magasabb.

    Az enterális táplálás indikációit először A. Wretlind, A. Shenkin fogalmazta meg egyértelműen (1980):

    • Enterális táplálás akkor javasolt, ha a beteg nem tud enni (tudathiány, nyelési zavarok stb.).
    • Enterális táplálás akkor javasolt, ha a beteg nem eszik (akut hasnyálmirigy-gyulladás, gyomor-bélrendszeri vérzés stb.).
    • Enterális táplálás akkor javasolt, ha a beteg nem akar enni (anorexia nervosa, fertőzések stb.).
    • Enterális táplálás akkor javasolt, ha a normál táplálkozás nem felel meg az igényeknek (sérülések, égési sérülések, katabolizmus).

    Az "Enterális táplálás megszervezésére vonatkozó utasítások..." szerint az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma a következő nozológiai javallatokat azonosítja az enterális táplálás alkalmazására:

    • Fehérje-energia hiány, amikor a tápanyagok természetes orális úton történő bevitele nem biztosítható.
    • Neoplazmák, különösen a fejben, a nyakban és a gyomorban.
    • Központi idegrendszeri zavarok: kómás állapotok, agyvérzés vagy Parkinson-kór, melynek következtében táplálkozási zavarok alakulnak ki.
    • Sugár- és kemoterápia a rák kezelésére.
    • Emésztőrendszeri betegségek: Crohn-betegség, felszívódási zavar szindróma, rövidbél szindróma, krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, fekélyes vastagbélgyulladás, máj- és epeúti betegségek.
    • Táplálkozás a műtét előtti és korai posztoperatív időszakban.
    • Trauma, égési sérülések, akut mérgezés.
    • A posztoperatív időszak szövődményei (gasztrointesztinális fisztulák, szepszis, anasztomózisos varratok szivárgása).
    • Fertőző betegségek.
    • Mentális zavarok: anorexia nervosa, súlyos depresszió.
    • Akut és krónikus sugársérülések.
  • Az enterális táplálkozás ellenjavallatai

    Az enterális táplálás egy olyan technika, amelyet intenzíven tanulmányoznak és alkalmaznak a betegek egyre változatosabb csoportjában. Megtörik a sztereotípiákat a kötelező koplalással kapcsolatban a gyomor-bél traktuson átesett betegeknél, közvetlenül a sokkból való felépülés után, sőt a hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél is. Ennek eredményeként nincs konszenzus az enterális táplálás abszolút ellenjavallatairól.

    Az enterális táplálkozás abszolút ellenjavallatai:

    • Klinikailag kifejezett sokk.
    • Bél ischaemia.
    • Teljes bélelzáródás (ileus).
    • A beteg vagy gyámja az enterális táplálás megtagadása.
    • Folyamatos gyomor-bélrendszeri vérzés.

    Az enterális táplálkozás relatív ellenjavallatai:

    • Részleges bélelzáródás.
    • Súlyos, kezelhetetlen hasmenés.
    • Külső vékonybél-sipolyok 500 ml/nap feletti váladékkal.
    • Akut hasnyálmirigy-gyulladás és hasnyálmirigy-ciszta. Vannak azonban arra utaló jelek, hogy az enterális táplálás még akut pancreatitisben szenvedő betegeknél is lehetséges, disztális csőhelyzettel és elemi étrend alkalmazásával, bár ebben a kérdésben nincs konszenzus.
    • Relatív ellenjavallat az is, ha nagy mennyiségű étel (ürülék) van a belekben (lényegében bélparézis).
  • Általános ajánlások az enterális táplálkozáshoz
    • Az enterális táplálást a lehető legkorábban kell megadni. Táplálkozást orrgyomorszondán keresztül biztosítson, ha nincs ellenjavallat.
    • Az enterális táplálást 30 ml/óra sebességgel kell kezdeni.
    • A maradék térfogatot 3 ml/kg-ban kell meghatározni.
    • A szonda tartalmát 4 óránként szükséges leszívni és ha a maradék térfogat nem haladja meg a 3 ml/óra értéket, akkor fokozatosan növelni kell az etetési sebességet a számított érték eléréséig (25-35 kcal/kg/nap).
    • Azokban az esetekben, amikor a maradék térfogat meghaladja a 3 ml/kg-ot, prokinetikai kezelést kell előírni.
    • Ha 24-48 óra elteltével a nagy maradék térfogatok miatt továbbra sem lehetséges a beteg megfelelő táplálása, akkor vakon (endoszkóposan vagy röntgen-ellenőrzés mellett) szondát kell az ileumba helyezni.
    • Közölni kell az enterális táplálást nyújtó ápolónővel, hogy ha nem tudja megfelelően ellátni, az azt jelenti, hogy egyáltalán nem tudja megfelelően ellátni a beteget.
  • Mikor kell elkezdeni az enterális táplálást

    A szakirodalom említi a „korai” parenterális táplálás előnyeit. Az adatok szerint halmozottan sérült betegeknél az enterális táplálás az állapot stabilizálása után azonnal megkezdődött, a felvételtől számított első 6 órában. A kontroll csoporthoz képest, amikor a táplálkozás a felvételt követő 24 óra elteltével kezdődött, a bélfal permeabilitásának kevésbé kifejezett zavarát és kevésbé kifejezett több szervi rendellenességet észleltek.

    Sok újraélesztési centrumban a következő taktikát alkalmazták: az enterális táplálást a lehető legkorábban el kell kezdeni - nem csak a beteg energiaköltségének azonnali pótlása érdekében, hanem a bélrendszerben bekövetkező változások megelőzése érdekében, ami enterális táplálással érhető el. viszonylag kis mennyiségű beadott élelmiszerrel.

    A korai enterális táplálás elméleti alapjai.

    Az enterális táplálkozás hiánya oda vezet:
    A nyálkahártya atrófiája.	Állatkísérletekben bizonyított.
    A vékonybél túlzott kolonizációja.	Az enterális táplálás ezt megakadályozza a kísérletben.
    Baktériumok és endotoxinok transzlokációja a portális véráramba.	Az égési sérülések, traumák és kritikus állapotok miatt az emberek károsodott nyálkahártya-áteresztő képességgel rendelkeznek.

  • Enterális táplálkozási rend

    Az étrend megválasztását a beteg állapota, a mögöttes és kísérő patológia, valamint az egészségügyi intézmény képességei határozzák meg. Az EN módszerének, mennyiségének és sebességének megválasztása minden betegnél egyedileg történik.

    A következő enterális táplálkozási módok állnak rendelkezésre:

    • Tápellátás állandó fordulatszámon.

      A gyomorszondán keresztül történő táplálás izotóniás keverékekkel kezdődik, 40-60 ml/óra sebességgel. Ha jól tolerálják, az etetési sebesség 8-12 óránként 25 ml/órával növelhető a kívánt sebesség eléréséig. Jejunostómiás szondán keresztül történő tápláláskor a keverék kezdeti adagolási sebessége 20-30 ml/h legyen, különösen a közvetlen posztoperatív időszakban.

      Hányinger, hányás, görcsök vagy hasmenés esetén csökkenteni kell az adagolás sebességét vagy az oldat koncentrációját. Ebben az esetben kerülni kell a takarmányozási sebesség és a tápkeverék koncentráció egyidejű változtatását.

    • Ciklikus táplálkozás.

      A folyamatos csepegtetést fokozatosan „összenyomják” 10-12 órás éjszakai periódusra. Az ilyen, a páciens számára kényelmes táplálkozás gasztrosztómás csövön keresztül biztosítható.

    • Időszakos vagy üléses táplálkozás.

      A 4-6 órás táplálkozási üléseket csak hasmenés, felszívódási zavar szindróma és gyomor-bélrendszeri műtétek hiányában végezzük.

    • Bolus táplálkozás.

      Normál étkezést utánoz, így biztosítja a gyomor-bél traktus természetesebb működését. Csak transzgasztrikus hozzáféréssel hajtják végre. A keveréket cseppenként vagy fecskendővel adagoljuk 240 ml-nél nem nagyobb sebességgel, 30 perc alatt, naponta 3-5 alkalommal. A kezdeti bólus nem haladhatja meg a 100 ml-t. Ha jól tolerálható, az injektált mennyiséget naponta 50 ml-rel növeljük. A hasmenés gyakrabban alakul ki a bólus etetés során.

    • Általában, ha a beteg több napig nem kapott táplálékot, a keverékek folyamatos csepegtetése előnyösebb, mint az időszakos adagolás. A folyamatos, 24 órás táplálkozást olyan esetekben érdemes alkalmazni, amikor kétségek merülnek fel az emésztési és felszívódási funkciók megőrzésével kapcsolatban.
  • Enterális táplálékkeverékek

    Az enterális táplálás képletének megválasztása számos tényezőtől függ: a beteg betegségétől és általános állapotától, a beteg emésztőrendszeri rendellenességeinek jelenlététől és a szükséges enterális táplálkozási rendtől.

    • Az enterális képletekre vonatkozó általános követelmények.
      • Az enterális keveréknek megfelelő energiasűrűségűnek kell lennie (legalább 1 kcal/ml).
      • Az enterális tápszernek laktóz- és gluténmentesnek kell lennie.
      • Az enterális keveréknek alacsony ozmolaritásúnak kell lennie (legfeljebb 300-340 mOsm/L).
      • Az enterális keveréknek alacsony viszkozitásúnak kell lennie.
      • Az enterális tápszer nem okozhatja a bélmotilitás túlzott stimulálását.
      • Az enterális tápszernek elegendő információt kell tartalmaznia a tápszer összetételéről és gyártójáról, valamint utalni kell a tápanyagok (fehérjék) genetikai módosításának jelenlétére.

    A teljes EN-hez készült keverékek egyike sem tartalmaz elegendő mennyiségű szabad vizet a páciens napi folyadékszükségletének kielégítésére. A napi folyadékszükségletet általában 1 ml/1 kcal-ra becsülik. A legtöbb 1 kcal/ml energiaértékű tápszer a szükséges víz körülbelül 75%-át tartalmazza. Ezért a folyadékkorlátozásra vonatkozó javallatok hiányában a beteg által elfogyasztott többletvíz mennyisége a teljes táplálék körülbelül 25%-a.

    Jelenleg a természetes termékekből készült vagy csecsemőtáplálkozásra ajánlott tápszereket nem használják enterális táplálásra, mivel ezek egyensúlyhiányai és nem felelnek meg a felnőtt betegek szükségleteinek.

  • Az enterális táplálkozás szövődményei

    A szövődmények megelőzése az enterális táplálkozás szabályainak szigorú betartása.

    Az enterális táplálás szövődményeinek magas előfordulása az egyik fő korlátozó tényező a kritikus állapotú betegek körében történő széles körű alkalmazásában. A szövődmények jelenléte az enterális táplálkozás gyakori leállításához vezet. Az enterális táplálás szövődményeinek ilyen magas előfordulási gyakoriságának objektív okai vannak.

    • Az enterális táplálást súlyos betegeknél végezzük, a test minden szervének és rendszerének károsodásával, beleértve a gyomor-bél traktust is.
    • Az enterális táplálás csak azoknak a betegeknek szükséges, akik különböző okok miatt már érzékenyek a természetes táplálkozásra.
    • Az enterális táplálás nem természetes táplálás, hanem mesterséges, speciálisan elkészített keverékek.
    • Az enterális táplálkozás szövődményeinek osztályozása

      Az enterális táplálkozás komplikációinak következő típusait különböztetjük meg:

      • Fertőző szövődmények (aspirációs tüdőgyulladás, arcüreggyulladás, otitis, sebfertőzés gasztoenterostomiák során).
      • Emésztőrendszeri szövődmények (hasmenés, székrekedés, puffadás, regurgitáció).
      • Metabolikus szövődmények (hiperglikémia, metabolikus alkalózis, hypokalaemia, hypophosphataemia).

      Ez a besorolás nem tartalmazza az enterális táplálkozási technikákkal kapcsolatos szövődményeket - az önkivonás, a migráció és az etetőszondák és etetőszondák elzáródása. Ezenkívül egy gasztrointesztinális szövődmény, például regurgitáció egybeeshet fertőző szövődménnyel, például aspirációs tüdőgyulladással. kezdve a leggyakoribb és legjelentősebb.

      A szakirodalom a különböző szövődmények gyakoriságát jelzi. Az adatok széles szóródását az magyarázza, hogy nem dolgoztak ki egységes diagnosztikai kritériumokat egy adott szövődmény meghatározására, és nincs egységes protokoll a szövődmények kezelésére.

      • Magas maradék térfogatok - 25%-39%.
      • Székrekedés - 15,7%. Hosszú távú enterális táplálás esetén a székrekedés előfordulása 59%-ra nőhet.
      • Hasmenés - 14,7-21% (2-68%).
      • Puffadás - 13,2%-18,6%.
      • Hányás - 12,2% -17,8%.
      • Regurgitáció - 5,5%.
      • Aspirációs tüdőgyulladás – 2%. Különböző szerzők szerint az aspirációs tüdőgyulladás gyakorisága 1-70 százalék között van.
  • Az enterális táplálás alatti sterilitásról

    Az enterális táplálás egyik előnye a parenterális táplálással szemben, hogy nem feltétlenül steril. Nem szabad azonban elfelejteni, hogy egyrészt az enterális táplálékkeverékek ideális környezetet jelentenek a mikroorganizmusok elszaporodásához, másrészt az intenzív osztályokon minden feltétel adott a bakteriális agresszióhoz. A veszélyt a beteg tápanyagkeverékből származó mikroorganizmusokkal való fertőzésének lehetősége és a keletkező endotoxin mérgezése jelenti. Figyelembe kell venni, hogy az enterális táplálást mindig az oropharynx baktericid gátjának megkerülésével végzik, és az enterális keverékeket általában nem kezelik gyomornedvvel, amely kifejezett baktericid tulajdonságokkal rendelkezik. A fertőzés kialakulását kísérő egyéb tényezők közé tartozik az antibakteriális terápia, az immunszuppresszió, az egyidejű fertőzéses szövődmények stb.

    A bakteriális szennyeződés megelőzésére általános ajánlások szerint legfeljebb 500 ml helyileg készített keveréket használjon. És legfeljebb 8 órán keresztül használja őket (steril gyári oldatokhoz - 24 óra). A gyakorlatban a szakirodalomban nincsenek kísérletileg alátámasztott ajánlások a szondák, zacskók és csepegtetők cseréjének gyakoriságára vonatkozóan. Ésszerűnek tűnik, hogy az IV-k és táskák esetében ez legalább 24 óránként legyen.

• Parenterális táplálás

  A parenterális táplálás (PN) a helyettesítő terápia egy speciális típusa, melynek során tápanyagokat juttatnak be a szervezetbe, hogy pótolják az energiát, a műanyagköltségeket és fenntartsák az anyagcsere-folyamatok normális szintjét, megkerülve a gyomor-bélrendszert közvetlenül a szervezet belső környezetébe (általában a az érágy) .

  A parenterális táplálás lényege, hogy a szervezetet minden, a normál működéshez szükséges szubsztrátumhoz juttassuk, amely részt vesz a fehérje-, szénhidrát-, zsír-, víz-elektrolit-, vitamin-anyagcsere- és sav-bázis egyensúly szabályozásában.

  • A parenterális táplálás osztályozása
    • Teljes (teljes) parenterális táplálás.

      A teljes (teljes) parenterális táplálás biztosítja a szervezet napi műanyag- és energiahordozó szükségletének teljes mennyiségét, valamint az anyagcsere-folyamatok szükséges szintjét.

    • Hiányos (részleges) parenterális táplálás.

      A hiányos (részleges) parenterális táplálás kisegítő jellegű, és azon összetevők hiányának szelektív pótlására irányul, amelyek ellátása vagy felszívódása enterális úton nem biztosított. A hiányos parenterális táplálás kiegészítő táplálásnak minősül, ha tápanyag szondával vagy orális adagolásával kombinálva alkalmazzák.

    • Vegyes mesterséges táplálás.

      A vegyes mesterséges táplálás az enterális és parenterális táplálás kombinációja olyan esetekben, amikor egyik sem dominál.

  • A parenterális táplálás fő céljai
    • A víz-elektrolit és sav-bázis egyensúly helyreállítása és fenntartása.
    • A test ellátása energiával és műanyag hordozókkal.
    • A szervezet ellátása minden szükséges vitaminnal, makro- és mikroelemekkel.
  • Parenterális táplálkozási fogalmak

    A PP két fő koncepcióját dolgozták ki.

    1. Az „amerikai koncepció” - S. Dudrick (1966) szerint a hipertáplálási rendszer - magában foglalja a szénhidrátok elektrolitos és nitrogénforrású oldatainak külön bevezetését.
    2. Az A. Wretlind (1957) által megalkotott „európai koncepció” magában foglalja a műanyag, a szénhidrát és a zsíros anyagok külön bevezetését. Későbbi változata a „három az egyben” koncepció (Solasson C, Joyeux H.; 1974), amely szerint az összes szükséges tápanyag-összetevőt (aminosavak, monoszacharidok, zsíremulziók, elektrolitok és vitaminok) beadás előtt egy darabban összekeverik. tartályt aszeptikus körülmények között.

       Az elmúlt években sok országban elkezdték alkalmazni az all-in-one parenterális táplálkozási technikát, 3 literes tartályokban, hogy az összes összetevőt egy műanyag zacskóban keverjék össze. Ha nem lehetséges a három az egyben oldatok összekeverése, akkor a műanyag és az energiahordozók infúzióját párhuzamosan kell végezni (lehetőleg V alakú adapteren keresztül).

       Az utóbbi években aminosavakból és zsíremulziókból kész keverékeket gyártottak. Ennek a módszernek az előnye, hogy minimálisra csökkenti a tápanyagokat tartalmazó edényekkel való manipulációt, csökken a szennyeződésük, valamint csökken a hipoglikémia és a hiperozmoláris nem ketonos kóma kockázata. Hátrányok: zsíros részecskék letapadása és nagyméretű gömböcskék kialakulása, amelyek veszélyesek lehetnek a betegre, a katéterelzáródás problémája nem megoldott, nem tudni, meddig lehet ezt a keveréket biztonságosan tárolni a hűtőszekrényben.

  • A parenterális táplálás alapelvei
    • A parenterális táplálás időben történő megkezdése.
    • A parenterális táplálás optimális időzítése (a normális trofikus állapot helyreállításáig).
    • A parenterális táplálás megfelelősége (egyensúlya) a bevitt tápanyagok mennyisége és felszívódásuk mértéke szempontjából.
  • A parenterális táplálás szabályai
    • A tápanyagokat a sejtek anyagcsere-szükségletének megfelelő formában kell beadni, vagyis hasonlóan ahhoz, ahogy a tápanyagok a bélben oldódó gáton való átjutást követően a véráramba jutnak. Ennek megfelelően: fehérjék aminosavak formájában, zsírok - zsíremulziók, szénhidrátok - monoszacharidok.
    • A tápanyag-szubsztrátok megfelelő adagolási sebességének szigorú betartása szükséges.
    • A műanyag és az energetikai anyagokat egyidejűleg kell bevinni. Ügyeljen arra, hogy minden alapvető tápanyagot felhasználjon.
    • A nagy ozmoláris oldatok (különösen a 900 mOsmol/l felettiek) infúzióját csak a centrális vénákban szabad elvégezni.
    • A PN infúziós szerelékeket 24 óránként cserélik.
    • A teljes PN végrehajtásakor a glükózkoncentrátumok keverékbe történő felvétele kötelező.
    • Egy stabil beteg folyadékszükséglete 1 ml/kcal vagy 30 ml/ttkg. Kóros állapotokban megnő a vízigény.
  • A parenterális táplálás indikációi

    A parenterális táplálás során fontos figyelembe venni, hogy az exogén úton történő tápanyagellátás megszűnése vagy korlátozása esetén a legfontosabb adaptációs mechanizmus lép működésbe: a mobil szénhidrát-, testzsírtartalékok és a a fehérjék intenzív lebontása aminosavakra, majd ezek szénhidráttá alakulnak. Az ilyen anyagcsere-tevékenység, bár eleinte célszerű volt, és a létfontosságú tevékenységet hivatott biztosítani, később nagyon negatív hatással van minden életfolyamat lefolyására. Ezért a szervezet szükségleteit nem saját szöveteinek lebontásával, hanem külső tápanyagellátásával célszerű fedezni.

    A parenterális táplálás alkalmazásának fő célkitűzése a kifejezett negatív nitrogénegyensúly, amely enterális úton nem korrigálható. Az intenzív terápiás betegek átlagos napi nitrogénvesztesége 15-32 g, ami 94-200 g szöveti fehérje vagy 375-800 g izomszövet elvesztésének felel meg.

    A PN fő indikációi több csoportra oszthatók:

    • Stabil betegnél legalább 7 napig, alultáplált betegeknél rövidebb ideig nem tud orális vagy enterális táplálékot fogyasztani (ez az indikációcsoport általában a gyomor-bél traktus diszfunkciójával jár).
    • Súlyos hipermetabolizmus vagy jelentős fehérjevesztés, amikor az enterális táplálás önmagában nem kezeli a tápanyaghiányt (klasszikus példa erre az égési betegség).
    • A bél emésztésének ideiglenes kizárásának szükségessége a „bél nyugalmi üzemmódja” (például fekélyes vastagbélgyulladás esetén).
    • A teljes parenterális táplálás indikációi

      A teljes parenterális táplálás minden olyan esetben javasolt, amikor a táplálék természetes vagy szondán keresztül történő bevitele lehetetlen, amihez fokozott katabolikus és az anabolikus folyamatok gátlása, valamint negatív nitrogénegyensúly társul:

      • A műtét előtti időszakban teljes vagy részleges éhezés tüneteit mutató betegeknél a gyomor-bél traktus betegségeiben, funkcionális vagy szervi károsodás esetén, károsodott emésztéssel és reszorpcióval.
      • A posztoperatív időszakban a hasi szervek kiterjedt műtétei vagy annak bonyolult lefolyása (anasztomózis szivárgás, fisztulák, peritonitis, szepszis) után.
      • A poszttraumás időszakban (súlyos égési sérülések, többszörös sérülések).
      • Fokozott fehérjelebomlással vagy szintézisének megzavarásával (hipertermia, máj-, veseelégtelenség stb.).
      • Intenzív betegeknél, ha a beteg hosszabb ideig nem tér vissza, vagy a gyomor-bél traktus tevékenysége élesen megzavarodik (központi idegrendszeri károsodás, tetanusz, akut mérgezés, kómás állapotok stb.).
      • Fertőző betegségekre (kolera, vérhas).
      • Neuropszichiátriai betegségek esetén étvágytalanság, hányás, étkezés megtagadása esetén.
  • A parenterális táplálás ellenjavallatai
    • A PN abszolút ellenjavallatai
      • Sokk időszaka, hipovolémia, elektrolit zavarok.
      • Megfelelő enterális és orális táplálás lehetősége.
      • Allergiás reakciók a parenterális táplálkozás összetevőire.
      • A beteg (vagy gyámja) elutasítása.
      • Olyan esetek, amikor a PN nem javítja a betegség prognózisát.

      A felsorolt ​​helyzetek egy részében a PN elemei alkalmazhatók a betegek komplex intenzív ellátása során.

    • Ellenjavallatok bizonyos gyógyszerek parenterális táplálásra történő alkalmazásához

      Bizonyos gyógyszerek parenterális táplálásra történő alkalmazásának ellenjavallatait a szervezetben az alap- és kísérőbetegségek által okozott kóros elváltozások határozzák meg.

      • Máj- vagy veseelégtelenség esetén aminosav-keverékek és zsíremulziók alkalmazása ellenjavallt.
      • Hiperlipidémia, lipoid nephrosis, poszttraumás zsírembólia jelei, akut miokardiális infarktus, agyödéma, diabetes mellitus, az újraélesztés utáni időszak első 5-6 napjában és a vér koagulációs tulajdonságainak megsértése esetén , zsíremulziók ellenjavallt.
      • Óvatosan kell eljárni az allergiás betegségekben szenvedő betegeknél.
  • Parenterális táplálás biztosítása
    • Infúziós technológia

      A parenterális táplálás fő módja az energia, a műanyag szubsztrátok és egyéb összetevők bejuttatása az érrendszerbe: a perifériás vénákba; a központi vénákba; a rekanalizált köldökvénába; söntökön keresztül; intraarteriálisan.

      A parenterális táplálás során infúziós pumpákat és elektronikus cseppszabályozókat használnak. Az infúziót 24 órán keresztül kell végrehajtani egy bizonyos sebességgel, de legfeljebb 30-40 csepp percenként. Ennél az adagolási sebességnél nincs túlterhelve az enzimrendszerek nitrogéntartalmú anyagokkal.

    • Hozzáférés

      Jelenleg a következő hozzáférési lehetőségek vannak használatban:

      • Perifériás vénán keresztül (kanül vagy katéter segítségével) általában a parenterális táplálás inicializálására használják legfeljebb 1 napig, vagy további PN-vel.
      • A központi vénán keresztül ideiglenes központi katéterek segítségével. A központi vénák közül előnyben részesítik a szubklavia vénát. Ritkábban használják a belső jugularis és femorális vénákat.
      • A központi vénán keresztül, bennmaradó központi katéterek segítségével.
      • Alternatív vaszkuláris és extravaszkuláris hozzáféréseken keresztül (például a peritoneális üregben).
  • Parenterális táplálkozási rend
    • 24 órás tápközeg beadása.
    • Meghosszabbított infúzió (18-20 óra).
    • Ciklikus üzemmód (8-12 órán át tartó infúzió).
  • Előkészületek parenterális tápláláshoz
    • A parenterális táplálású termékek alapvető követelményei

      A parenterális táplálás elvei alapján a parenterális tápláléknak több alapvető követelménynek kell megfelelnie:

      • Legyen tápláló hatású, azaz megfelelő mennyiségben és megfelelő arányban tartalmazza a szervezet számára szükséges összes anyagot.
      • Töltse fel a szervezetet folyadékkal, mivel sok állapot kiszáradással jár.
      • Nagyon kívánatos, hogy a felhasznált termékek méregtelenítő és serkentő hatásúak legyenek.
      • Kívánatos az alkalmazott gyógyszerek helyettesítő és sokkellenes hatása.
      • Biztosítani kell, hogy a felhasznált termékek ártalmatlanok legyenek.
      • Fontos összetevője a könnyű használat.
    • A parenterális táplálású termékek jellemzői

      A tápoldatok parenterális táplálására történő helyes használatához értékelni kell néhány jellemzőjüket:

      • Az oldatok ozmolaritása parenterális tápláláshoz.
      • A megoldások energiaértéke.
      • A maximális infúziók határa az infúzió sebessége vagy sebessége.
      • A parenterális táplálás megtervezésekor az energiaszubsztrátok, ásványi anyagok és vitaminok szükséges dózisait napi szükségletük és energiafelhasználásuk mértéke alapján számítják ki.
    • Parenterális táplálás összetevői

      A parenterális táplálás fő összetevőit általában két csoportra osztják: energiadonorokra (szénhidrát oldatok - monoszacharidok és alkoholok és zsíremulziók) és műanyag donorok (aminosavoldatok). A parenterális táplálkozási termékek a következő összetevőket tartalmazzák:

      • A szénhidrátok és az alkoholok a fő energiaforrások a parenterális táplálás során.
      • A szorbitot (20%) és a xilitet kiegészítő energiaforrásként használják a glükóz- és zsíremulziókhoz.
      • A zsírok a leghatékonyabb energiahordozók. Zsíremulziók formájában adják be.
      • A fehérjék a szövetek, a vér felépítésének, a proteohormonok és az enzimek szintézisének legfontosabb összetevői.
      • Sóoldatok: egyszerűek és összetettek, a víz-elektrolit és sav-bázis egyensúly normalizálására szolgálnak.
      • A parenterális táplálkozási komplexumban vitaminok, mikroelemek és anabolikus hormonok is megtalálhatók.
    Bővebben: Farmakológiai csoport - Parenterális táplálkozási termékek.
  • A beteg állapotának felmérése, ha parenterális táplálás szükséges

    A parenterális táplálás során figyelembe kell venni a beteg egyéni jellemzőit, a betegség természetét, az anyagcserét, valamint a szervezet energiaszükségletét.

    • A táplálkozás értékelése és a parenterális táplálás megfelelőségének ellenőrzése.

      A cél az alultápláltság típusának és súlyosságának, valamint a táplálkozási támogatás szükségességének meghatározása.

      Az elmúlt évek tápláltsági állapotát a trofikus vagy trofológiai állapot meghatározása alapján értékelik, amelyet a testi fejlettség és egészség mutatójaként tekintenek. A trofikus elégtelenséget anamnézis, szomatometriai, laboratóriumi és klinikai-funkcionális mutatók alapján állapítják meg.

      • A szomatometrikus mutatók a legelérhetőbbek, és magukban foglalják a testtömeg mérését, a váll kerületét, a bőrzsírredő vastagságát és a testtömeg-index kiszámítását.
      • Laboratóriumi tesztek.

        Szérum albumin. Ha 35 g/l alá csökken, a szövődmények száma 4-szeresére, a mortalitás 6-szorosára nő.

        Szérum transzferrin. Ennek csökkenése a zsigeri fehérje kimerülését jelzi (a norma 2 g / l vagy több).

        Kreatinin, karbamid, 3-metil-hisztidin (3-MG) kiválasztódása a vizelettel. A vizelettel kiválasztott kreatinin és 3-MG csökkenése izomfehérje-hiányra utal. A 3-MG/kreatinin arány tükrözi az anyagcsere-folyamatok anabolizmus vagy katabolizmus felé irányuló irányát és a parenterális táplálkozás hatékonyságát a fehérjehiány korrekciójában (4,2 μM 3-MG vizelettel történő kiválasztódása 1 g izomfehérje lebomlásának felel meg).

        A glükóz koncentrációjának szabályozása a vérben és a vizeletben: a cukor megjelenése a vizeletben és a vér glükózkoncentrációjának 2 g/l-nél nagyobb növekedése nem annyira az inzulin adagjának emelését, mint inkább a vércukorszint csökkentését teszi szükségessé. a beadott glükóz mennyisége.

      • Klinikai és funkcionális mutatók: csökkent szöveti turgor, repedések jelenléte, ödéma stb.
  • A parenterális táplálás monitorozása

    A teljes PN alatti homeosztázis monitorozásának paramétereit 1981-ben Amszterdamban határozták meg.

    Figyelemmel kísérik az anyagcsere állapotát, a fertőző szövődmények jelenlétét és a táplálkozási hatékonyságot. Az olyan mutatókat, mint a testhőmérséklet, a pulzusszám, a vérnyomás és a légzésszám naponta határozzák meg a betegeknél. Az alapvető laboratóriumi paraméterek meghatározása instabil betegeknél főként napi 1-3 alkalommal történik, táplálkozással a pre- és posztoperatív időszakban heti 1-3 alkalommal, hosszú távú PN-vel - heti 1 alkalommal.

    Különös jelentőséget tulajdonítanak a táplálkozás megfelelőségét jellemző mutatóknak - fehérje (karbamid nitrogén, szérum albumin és protrombin idő), szénhidrát (

    Alternatív parenterális táplálás csak akkor alkalmazható, ha az enterális táplálás lehetetlen (jelentős váladékozással járó bélfisztulák, rövid bél szindróma vagy felszívódási zavar, bélelzáródás stb.).

    A parenterális táplálás többszöröse drágább, mint az enterális táplálás. Végrehajtásakor szigorúan be kell tartani a sterilitást és az összetevők bejuttatásának gyorsaságát, ami bizonyos technikai nehézségekkel jár. A parenterális táplálkozás számos szövődményt okoz. Vannak arra utaló jelek, hogy a parenterális táplálás elnyomhatja a saját immunitását.

    Mindenesetre teljes parenterális táplálkozás esetén bélsorvadás lép fel - inaktivitás miatti atrófia. A nyálkahártya sorvadása fekélyesedéséhez, a szekretáló mirigyek sorvadása utólagos enzimhiányhoz, az epe stagnálásához, kontrollálatlan növekedéshez és a bél mikroflóra összetételének megváltozásához, valamint a bélrendszerhez kapcsolódó limfoid szövetek sorvadásához vezet.

    Az enterális táplálkozás fiziológiásabb. Nem igényel sterilitást. Az enterális táplálékkeverékek minden szükséges összetevőt tartalmaznak. Az enterális táplálás szükségességének kiszámítása és végrehajtásának módszertana sokkal egyszerűbb, mint a parenterális táplálás esetében. Az enterális táplálkozás lehetővé teszi a gyomor-bél traktus normál fiziológiás állapotának fenntartását, és számos komplikáció megelőzését, amelyek a kritikus állapotban lévő betegeknél jelentkeznek. Az enterális táplálkozás javítja a vérkeringést a bélben, és elősegíti az anasztomózisok normális gyógyulását a bélműtét után. Így, amikor csak lehetséges, a tápláléktámogatás megválasztásánál előnyben kell részesíteni az enterális táplálást.