A purin anyagcsere, a tünetek és a kezelés megsértése. A purin anyagcserezavarok leggyakoribb megnyilvánulása a hiperurikémia és a köszvény.

Purin anyagcsere Ez a purin nukleotidok szintézisének és lebontásának folyamatainak összessége. A purin nukleotidok egy nitrogéntartalmú purinbázis maradékból, egy ribóz-szénhidrátból (dezoxiribózból) állnak, amely b-glikozidos kötéssel kapcsolódik a purinbázis nitrogénatomjához, és egy vagy több foszforsav-maradékból, amely észterkötéssel kapcsolódik a purinbázis szénatomjához. szénhidrát komponens.

Purin anyagcsere zavar

A purin anyagcsere legfontosabb zavarai közé tartozik például a húgysav túlzott képződése és felhalmozódása köszvény Ez utóbbi a hipoxantin-foszfatidil-transzferáz enzim örökletes hiányosságán alapul, aminek következtében a szabad purinokat nem hasznosítják újra, hanem húgysavvá oxidálják.

A gyermekeknél Leschi-Nyhan szindróma gyulladásos és disztrófiás változások. a húgysavkristályok szövetekben történő lerakódása okozza: a betegségre a szellemi és fizikai fejlődés késése jellemző.

Purin anyagcsere zavar a zsír (lipid) anyagcsere megsértése kíséri. Ezért sok betegnél nő a testsúly, előrehalad az aorta és a koszorúerek érelmeszesedése, szívkoszorúér-betegség alakul ki, a vérnyomás tartósan emelkedik.

Köszvény gyakran cukorbetegség kíséri, kolelitiasis, jelentős változások következnek be a vesékben. A köszvényes rohamokat alkoholfogyasztás, hipotermia, fizikai és mentális stressz váltja ki, és általában éjszaka kezdődik erős fájdalommal.

A purin nukleotidok szintézise összetett, többlépéses folyamat. Az első szakaszban megtörténik az inozin-monofoszfát (IMP, inozinsav) puringyűrűjének felépítése, egy hipoxantin-, ribóz- és foszforsav-maradékokból álló nukleotid, a fennmaradó purin-nukleotidok prekurzora. A második szakaszban az IMP adenil és guanil ribo- és dezoxiribonukleotidokká alakul.

Az adenozin-monofoszforsav (adenil)sav (AMP) az IMP-ből és az aszparaginsav aminocsoportjából, a guanozin-monofoszforsav (guanilsav) (GMP) - az IMP-ből és a glutamin aminocsoportjából vagy közvetlenül az AMP-ből képződik.

A kinázok általi szekvenciális foszforiláció eredményeként az AMP és a GMP a megfelelő nukleozid-difoszfátokká és nukleozid-trifoszfátokká alakulnak, amelyek RNS-szintézishez használhatók. Dezoxiribonukleotidok keletkeznek a megfelelő ribonukleotidokból a ribóz rész redukciójával. A purin nukleotidok szintézise kész purin bázisokból is végrehajtható.

A purin nukleotidok lebontása többféleképpen történhet. A nukleotidokban lévő szabad adenin és adenin dezaminálódik, hipoxantinná, majd xantinná (2,6-dioxipurin) alakul, amely a xantin-oxidáz enzim hatására húgysavvá alakul. Xantin képződik a guanin dezaminálása során is. Emberben és főemlősökben a húgysav a purin anyagcsere végterméke, és a vizelettel ürül ki. Az emlősök, a főemlősök kivételével, allantoint választanak ki, amely a húgysav oxidációjának terméke, és a csontos halak az allantoin hidratációjának termékét. allantoinsav. A kétéltűeknél és a legtöbb halnál karbamiddá és glioxiláttá hidrolizálódik.

A legfontosabb rendellenességek közé tartozik a húgysav túlzott termelése és felhalmozódása, mint például a köszvény. Ez utóbbi a hipoxantin-foszfatidil-transzferáz enzim örökletes hiányosságán alapul, aminek következtében a szabad purinokat nem hasznosítják újra, hanem húgysavvá oxidálják.

A Leshi-Nyhan-szindrómában szenvedő gyermekek gyulladásos és disztrófiás elváltozásokat tapasztalnak, amelyeket a húgysavkristályok szövetekben történő lerakódása okoz: a betegségre a szellemi és fizikai fejlődés késése jellemző.

A purin anyagcsere biokémiai reakciók összetett kaszkádja, amelyben számos enzimrendszer vesz részt. A szervezet purintartalma az élelmiszerből történő bevitelből és az endogén szintézisből áll. A húgysav sóinak nagy része - urátok - endogén módon képződik a nukleinsavak metabolizmusa során, de ezen anyagok bioszintézisének más módjai is vannak. Minden változatban a legfontosabb köztitermék az inozinsav, amely ezt követően hidrolízisen megy keresztül. A kapott hipoxantin a xantin-oxidáz enzim hatására xantinná és húgysavvá alakul. Biokémiai szempontból a purin anyagcsere zavarai a húgysav és prekurzorai szintéziséért és szállításáért felelős enzimrendszerek közötti egyensúlyhiány különböző típusait jelentik. Az átvétel is elengedhetetlen jelentős mennyiségű purinok az élelmiszerekből.

Úgy gondolják, hogy egy felnőtt egészséges ember teste körülbelül 1000 mg húgysavat tartalmaz. Ha a purin anyagcsere károsodik, ez a szám többszörösére nőhet. A szervezet húgysavtartalma nem merev paraméter, és nincs diagnosztikai értéke. Még a purin anyagcsere állapotának fő mutatója - a húgysav koncentrációja a vérszérumban nem különösebben durva. A minimális és maximális normálérték körülbelül 2,5-szeres eltérést mutat - férfiaknál 200-450 µmol/l, nőknél 160-400 µmol/nap. U egészséges emberek naponta körülbelül 750 mg vagy a teljes húgysav térfogatának 2/3-a ürül ki és ismét szintetizálódik. Ennek a mennyiségnek körülbelül 80%-a vagy 600 mg-a ürül a vesén keresztül. A fennmaradó 20% a gyomor-bél traktuson keresztül ürül. P. M. Klimenko et al. (2010) a normál húgysav-clearance 5,4-9,0 ml/perc.

Az urát vesén keresztül történő kiválasztódása összetett és többlépcsős folyamat. A plazma urát szűrése a glomerulusokban történik. Az ultrafiltrátumba jutó urátok szinte teljesen újra felszívódnak a proximális tubulusban, majd kiválasztódnak a nephron lumenébe. A kiválasztott urát egy része újra felszívódik. Az urátok aktív szekréciójának folyamata nagyon érzékeny a különféle kémiai anyagokra. Úgy gondolják, hogy az orotsav, a lozartán, az ösztrogének és a tetraciklin bomlástermékei fokozzák az urátok vese szekrécióját (a lejárt tetraciklinek nagyon mérgezőek!); az urát vesén keresztül történő kiválasztását csökkenti az etambutol, a tiazidok és a tiazidszerű diuretikumok, valamint kisebb mértékben a furoszemid és az acetazolamid. Teljesen nyilvánvaló, hogy a megfigyelt hatások súlyossága gyógyszerenként nagymértékben változik, és nem mindig alkalmazható klinikailag. Különösen az ösztrogének uricosuric tulajdonságai nem jelentősek. A lozartán benne Utóbbi időben kezdett megjelenni a köszvényes tubulointerstitialis nephritis kezelésében olyan betegeknél, akik nem szenvednek nephrolithiasisban. A tiazidok és az indapamid hajlamos arra, hogy csökkentsék az urát vesén keresztül történő kiválasztását és növeljék szérumkoncentrációjukat, ami ezeket a gyógyszereket legalábbis nemkívánatossá teszi az ízületi köszvény és különösen a köszvényes nefropátia.

A károsodott purin-anyagcsere következtében fellépő vesekárosodás klinikai változatai

A purin anyagcsere zavaraihoz kapcsolódó betegségek viszonylag gyakoriak, ezért a kezelésükkel kapcsolatos kérdések relevánsak. Az urológiai szakemberek, valamint a legtöbb háziorvos jól ismeri az urát nephrolithiasis jellemzőit. Ugyanakkor ezeknek a szakembereknek sokszor fogalmuk sincs más, esetenként súlyosabb, purinanyagcsere-zavarok okozta betegségek létezéséről. Eközben ezek mind változó gyakorisággal fordulnak elő a kórházakban, valamint a járóbeteg-ellátásban.

A purin anyagcsere zavarainak legjelentősebb következménye a húgysav szintjének emelkedése a vérben - hiperurikémia, amely a különböző kóros állapotok fő etiológiai tényezője. Az etiológiától függően a hyperuricemia elsődleges (nyilvánvaló ok nélkül) és másodlagos betegségre oszlik.

Az elsődleges hiperurikémia klinikai következménye a köszvény a fogalom tág értelmében. Ez magában foglalja a klasszikus akut mikrokristályos ízületi gyulladást és a köszvényes nephropathia különféle változatait, amelyek közül az egyik az urát nephrolithiasis, és a különböző helyeken található tophiák, valamint mindezen állapotok szövődményei.

A primer hiperurikémiával összefüggő betegségek csoportjában a purin-anyagcsere genetikailag meghatározott rendellenességei különböznek egymástól. Ezek közé tartozik a Lesch-Nychen-szindróma, a Gierke-kór, a vesetubulusok transzportrendszereinek örökletes hibáinak különféle változatai és mások. A monogén típusú (vagyis a teljes tünetegyüttes kialakulását meghatározó specifikus gén hibájához kapcsolódó) hiperurikémia jellegzetes jelei a kora gyermekkori megnyilvánulások, a magas húgysav-túltermelés, gyors, néha még „rosszindulatú” a betegség progressziója a végstádiumú veseelégtelenség kialakulásáig, a kezelési intézkedések gyakran nagyon mérsékelt hatékonysága a legaktívabb terápia ellenére.

A poligén módon öröklődő purinanyagcsere-zavarok klinikai diagnózisa jelenleg nehéz. A betegség megnyilvánulásai és lefolyása ebben az esetben a külső tényezők függvényében erősen változó, és a gének jelentős részének biológiai hatása még mindig nem teljesen tisztázott.

A nefrológiai és általános terápiás gyakorlatban a „köszvényes vese” fogalmát több évtizeddel ezelőtt vezették be a hiperurikémia okozta vesekárosodás meghatározására, amely a modern orvostudományban „köszvényes nephropathiává” alakult át. Figyelembe véve a húgysavsók kísérletileg igazolt károsító hatását a vese szerkezetére, az „urát nephropathia” kifejezést is javasolták. Mindezek a fogalmak általánosító jellegűek, és számos olyan folyamatot egyesítenek, amelyek patogenezisében meglehetősen eltérőek: akut húgysav-nephropathia, urát nephrolithiasis és krónikus tubulointerstitialis nephritis. Egyes szerzők megjegyzik az immunkomplex glomerulonephritis lehetőségét is, amelynek kiváltó tényezője a húgysav túltermelése.

Az urológiai gyakorlatban leggyakrabban urát nephrolithiasisban szenvedő betegekkel találkoznak. Az ilyen betegek 80% -ánál életében legalább egyszer volt akut ízületi gyulladás, és nem feltétlenül a klasszikus lokalizációjú - az első metatarsophalangealis ízület. A közelmúltban egyre gyakoribbak a köszvényes ízületi gyulladás atipikus változatai, például a köszvény. Ezenkívül a nem szteroid gyulladáscsökkentők széles körben elterjedt és ellenőrizetlen alkalmazása gyakran elmosja a klinikai képet, növelve a kisebb aktivitású ízületi gyulladások arányát. gyulladásos folyamat. Megjegyzendő, hogy az ízületi gyulladás és az urát nephrolithiasis kombinációja nem kötelező, inkább jellemző.

A vese- vagy uréterkő klinikai képe közismert, így nincs értelme újra részletesen ismertetni. Az egyetlen dolog, amit érdemes megjegyezni, hogy a legsúlyosabb, „rosszindulatú” lefolyásban a húgyúti lumenben urátkövek képződésével együtt urátkristályok lerakódása is előfordulhat a vese interstitiumában, amit „nephrocalcinosisnak” neveznek. ”. A nephrolithiasistól eltérően a köszvény nefrokalcinózisa mindig kétoldalú. A nefrokalcinózisnak nincsenek specifikus tünetei. A klinikai megnyilvánulások a nephrosclerosis okozta veseelégtelenség progressziójára redukálódnak. A nefrokalcinózist a legtöbb esetben ultrahangvizsgálattal mutatják ki, és speciális terápiát igényel.

A krónikus tubulointerstitialis nephritis a köszvényes nephropathia jellegzetes és gyakori változata. A kevésbé élénk klinikai kép miatt azonban elsősorban a nefrológusok és a reumatológusok ismerik.

A tubulointerstitialis nephritis kezdeti szakaszában a kóros folyamat elsősorban a tubulusokat és a vese interstitiumot érinti, ezért a vezető tünet a vesék koncentrációs funkciójának megsértése - alacsony vizeletsűrűségű polyuria (hyposthenuria). A proteinuria nem haladja meg az 1 g/nap mennyiséget, vagy teljesen hiányzik – a tubulusok fehérje-visszaszívódásának károsodásával jár. A köszvényes intersticiális nephritist tartós uraturia, valamint tartós vagy epizodikus mikrohematuria jellemzi, különösen légúti vírusfertőzés után.

A vér urátszintje is természetesen megemelkedik, de emlékezni kell arra, hogy a krónikus veseelégtelenség ténye is a hiperurikémia oka. A krónikus tubulointerstitialis nephritis nyilvánvaló klinikai képe mellett kétségtelen a purinanyagcsere zavarokkal való kapcsolata a következő vér urát- és kreatinin-arányokkal: rendre > 536 µmol/l, ill.< 132 мкмоль/л; >595 µmol/l és 132-176 µmol/l; > 714 µmol/l és > 176 µmol/l.

A vesebiopsziás minták immunhisztokémiai vizsgálata során néhány köszvényes tubulointerstitialis nephritis klinikai képével rendelkező betegnél a komplement és az IgG C3-frakciója fluoreszcenciát mutatott, ami az immunkomplex glomerulonephritisre jellemző. Ez lehetővé tette a krónikus glomerulonephritis azonosítását a köszvényes nephropathia külön változataként.

A köszvényes tubulointerstitialis nephritis előrehaladtával természetes az artériás magas vérnyomás és a nephrosclerosis kialakulása.

Az akut húgysav-nefropátia (akut köszvényes vese) a vesetubulusok urátkristályok általi elzáródásán alapul, ami akut veseelégtelenséghez vezet. A betegség oliguriával kezdődik. Egyes betegek egyidejűleg panaszkodnak vesekólika jellegű fájdalomra és durva haematuria-ra, ami a nagy urátkristályok ureteren keresztüli vándorlásával magyarázható. Pathognomonikus a magas uraturia, amely nem jellemző más etiológiájú akut veseelégtelenségre, valamint a húgysav szintjének jelentős emelkedése a vérben (850-900 µmol/l felett). A modern nefrológiai gyakorlatban úgy tartják, hogy az akut húgysav-nephropathia diagnózisa kétségtelen, ha a vér urát- és kreatininszintjének aránya (mg-ban) > 1.

Az akut húgysav-nefropátia feltételezése három klinikai tünet kombinációján alapul - erősen aktív ízületi gyulladás jellegzetes lokalizációval, a diurézis éles csökkenése és a téglabarna vizelet. A diagnózis annál valószínűbb, ha a beteg bármilyen eredetű hipohidratációt jelez – fürdőlátogatás, ill. fizikai munka magas levegőhőmérsékleten a nem megfelelő infúziós terápia és a diuretikumok túladagolása, valamint jelentős mennyiségű húskészítmény és/vagy alkohol fogyasztása. A betegség természetes lefolyása során az oliguria szinte mindig anuriává alakul, az akut veseelégtelenség részletes klinikai képével.

Az akut húgysav-nefropátia problémája szorosan összefügg a másodlagos hiperurikémiával. A vérszérum megnövekedett húgysavszintjének okai meglehetősen sokak és változatosak. Közülük: krónikus veseelégtelenség, etiológiától függetlenül, elhízás, különösen magas fokú, rosszul kompenzált diabetes mellitus, akromegália, hypothyreosis, hypoparathyreosis, terhességi toxikózis, mieloproliferatív betegségek, sarcoidosis, krónikus ólommérgezés, krónikus alkoholizmus. Egyértelmű összefüggés van a húgyúti nephrolithiasis fokozott kockázata és a súlyos pikkelysömör, különösen az ízületi pikkelysömör jelenléte között. A legtöbb esetben ezekben a betegségekben a hyperuricemia súlyossága enyhe, ritkábban közepes. Így a purin anyagcsere zavarai ritkán befolyásolják jelentősen a betegség klinikai képét.

A másodlagos hiperurikémia legszembetűnőbb és klinikailag legjelentősebb változata a „tumor lízis szindróma” („tumor dezintegrációs szindróma”), amely limfoproliferatív betegségek, ritkábban más lokalizációjú daganatok kemo- és sugárkezelése során alakul ki. Ennek a szindrómának a kulcsfontosságú összetevője a hiperfoszfatémiával és a hiperkalémiával együtt a húgysav túltermelése, amely akut húgysav-nefropátia kialakulásához vezet, gyakran ép vesékben. A genetikai rendellenességek által okozott súlyos hiperurikémia azonban rendkívül ritkán vezet akut húgysav-nephropathiához.

A purin anyagcsere zavarai által okozott vesebetegségek gyógyszeres kezelése

A köszvényes nephropathia bármely változatának konzervatív terápiája a hiperurikémia és ezáltal a hyperuricuria szintjének csökkentésén, valamint az urát vizeletben való oldhatóságának növelésén alapul.

Minden beteg bent van kötelező diétát írnak elő, melynek célja, hogy csökkentsék a táplálékból a szervezetbe jutó purinok mennyiségét. Ezt úgy érik el, hogy az étrendből teljesen kizárják a fiatal állatok húsát, a belsőségeket, a húsleveseket, a kolbászt stb., a teljes korú állatok húsa és a halak csak korlátozottan megengedettek. A betegeknek túlnyomórészt növényi alapú étrend, bőséges lúgos italok, citrusfélék és ezeken alapuló italok fogyasztása, valamint az alkohol teljes mellőzése javasolt.

Veseelégtelenség, artériás magas vérnyomás, keringési elégtelenség és elhízás esetén további korlátozásokat vezetnek be. Mindenekelőtt a konyhasó fogyasztásának csökkentése javasolt, mivel az ACE-gátlók, különösen az artériás hipertóniával szövődött nephropathiák esetén javallt, hatékonysága, sőt minden vérnyomáscsökkentő terápia közvetlenül függ a szervezetbe jutó nátrium mennyiségétől. Súlyos szűrési hiány esetén korlátozni kell a fehérjebevitelt. Elhízás esetén csökkentse az étrend teljes kalóriabevitelét.

Számos betegnél, például ritkán ismétlődő urát nephrolithiasisban veseelégtelenség nélkül, a beteg kellő motivációja mellett általában lehetőség van a diéta korrekciójára, ill. ivási rendszer anélkül, hogy vényköteles gyógyszerekhez folyamodna.

A köszvényes nephropathia patogenetikai kezelésére használt gyógyszerek a következőkre oszthatók:

• purin anyagcserét befolyásoló gyógyszerek (allopurinol, febuxosztát);
• olyan gyógyszerek, amelyek fokozzák a purinok vesén keresztüli kiválasztását (probenecid, benzbromaron);
• olyan gyógyszerek, amelyek növelik a húgysav és sói (citromsav és sói - citrátok) oldhatóságát.

A purin anyagcserét befolyásoló alapvető gyógyszer az allopurinol, amely a xantin-oxidáz enzim inhibitora. Ennek az enzimnek a hatására a húgysavszintézis utolsó szakasza következik be. A xantin és hipoxantin urát prekurzorok vízben való oldhatósága majdnem 10-szer nagyobb, mint a húgysav. A purin anyagcsere leállítása ebben a szakaszban szinte nullára csökkenti a kristályképződés, és ezáltal a mikrokristályos ízületi gyulladás és nephropathia kockázatát.

Az allopurinol köszvényes tubulointerstitialis nephritis, akut húgysav-nephropathia, urát nephrolithiasis és hyperuricemia kombinációja, valamint kemoterápia javallt. rosszindulatú daganatok másodlagos hiperurikémia és akut veseelégtelenség kialakulásának megelőzésére. A minimális hatásos dózis 200 mg/nap, az átlagos terápiás adag 300-400 mg/nap. A rosszindulatú daganatok kemoterápiája magas, maximumhoz közeli allopurinol adagot igényel - 600-900 mg/nap.

Az allopurinol hajlamos dyspeptikus rendellenességeket és bőrkiütéseket okozni, amelyek csaknem minden ötödik betegnél fordulnak elő. Ennek a gyógyszernek a mellékhatásai gyakran kellemetlenek, de nem veszélyesek, és a gyógyszer alternatíváinak szinte teljes (a közelmúltig) hiánya miatt a betegek többsége továbbra is folytatja a kezelést.

A közelmúltban egy új xantin-oxidáz gátló febuxosztát jelent meg a hazai piacon, amely nagyobb szelektivitásban különbözik az allopurinoltól. A febuxosztáttal kapcsolatos hazai tapasztalatok még mindig rendkívül korlátozottak, de a külföldi kutatók megjegyzik, hogy a febuxosztát hatékonyabb a hiperurikémia ellen. Azonban már most megjegyezhető, hogy ez a gyógyszer teljes mértékben helyettesíti az allopurinolt intolerancia, allergia stb.

Összefoglalva, a xantin-oxidáz inhibitorok ellenjavallt azatioprint és 6-merkaptopurint kapó betegeknél, mivel ez az enzim részt vesz az anyagcseréjükben. Együttes alkalmazás esetén a toxicitás, elsősorban a csontvelő-toxicitás kockázata meredeken megnő.

A rekombináns urát-oxidázt, a rasburikázt külföldön is használják. A gyógyszer lényegesen hatékonyabb, mint az allopurinol a hiperurikémia csökkentésében, és főként a hematológiai gyakorlatban használják az akut urát nephropathia megelőzésére.

Azok a gyógyszerek, amelyek fokozzák a purinok vesén keresztüli kiválasztását - uricosuric szerek - gátolják az urát reabszorpciós folyamatát a vesetubulusok lumenéből. A modern klinikai gyakorlatban ezt a gyógyszercsoportot nagyon korlátozottan használják. Nem minden beteg mutat elegendő hatékonyságot. Ezen túlmenően, az urát fokozott vesén keresztüli kiválasztásának közvetlen farmakológiai hatása a nephrolithiasis fokozott kockázatát eredményezi. A leghíresebb uricosuric gyógyszer, a probenecid jelenleg gyakorlatilag hiányzik a hazai piacról. A Benzbromarone Oroszországban van bejegyezve, de csak nagyon kis mennyiségben kapható. Minden uricosuric gyógyszer a májban metabolizálódik a szervezetben, és bizonyos mértékű hepatotoxicitást mutat. Ezen gyógyszerek másik jellemzője a gyógyszerkölcsönhatások nagy száma, ami megnehezíti a többkomponensű kezelések részeként történő alkalmazásukat.

A citrátterápia a köszvényes nephropathia gyógyszeres kezelésének szerves része. A citromsav sók hatása a vizelet kristályképződési folyamatára sokrétű. A húgysav oldhatósága jelentősen változik a közeg reakciójától függően. Savas környezetben az urátok nagyon rosszul oldódnak, és könnyen átjutnak a szilárd fázisba - kristályosodnak. Amikor semleges ill lúgos reakció ezeknek a sóknak az oldhatósága nő. A citrátok fő hatása a vizelet lúgosító képessége, amely megakadályozza az urátok kristályosodását, és feltételeket teremt a már kialakult kristályok feloldásához. Ez a litolitikus terápia alapja. A környezet lúgos reakciójával azonban a foszfátok oldhatósága csökken. A foszfátfilm rétegződése az urátkőre gyakorlatilag kilátástalanná teszi a további litolízis folyamatát. Ez szükségessé teszi a vizelet reakciójának gondos ellenőrzését a kezelés során. A modern körülmények között a citromsavban és sóiban gazdag növényi anyagok empirikus felhasználását olyan gyógyszerek váltották fel, amelyek vegytiszta citrátot és tesztcsíkokat tartalmaznak a vizeletreakciók megfigyelésére.

Kutatás 1980-90-es évek kimutatták, hogy az urátkövek litolízisének hatékonysága citrátkeverékekkel monoterápiában körülbelül 75-80%. Jelenleg a technika fejlesztésének eredményeként a litholízis hatékonysága a jellemzőktől függően 85-90%-ra emelkedett. kémiai összetétel kövek.

BAN BEN utóbbi évek Olyan munkák jelentek meg, amelyek jelzik a citrátkészítmények többkomponensű kezelési rendekbe való beépítését. Különösen az ureter urát köveivel, különösen annak disztális harmadában, a citrátot és a tamsulosint tartalmazó kombinációs terápia a kövek 84,8%-ának spontán áthaladásához vezetett, ami jelentősen eltér az ezekkel a gyógyszerekkel monoterápiában részesülő betegek csoportjaitól (68,8%) és 58,8%, valamint a placebót kapó betegektől (26,1%).

Meggyőző bizonyítékok állnak rendelkezésre az allopurinol és a citrát kombinációjának hatékonyságára köszvényes intersticiális nephritisben. A 12 hetes kombinált terápiás kúra, amely 3 g/nap citrátot és 100-200 mg/nap allopurinolt tartalmazott, a glomeruláris filtrációs rátát átlagosan 15 ml/perccel növelte a kontrollcsoporthoz képest. A húgysav clearance-e is jelentősen megnőtt. Vegye figyelembe az allopurinol alacsony dózisát. A napi 200 mg-ot minimálisan hatékonynak, a 100 mg-ot pedig általában szubklinikai adagnak tekintik, ennek ellenére hatásosnak bizonyult. Feltételezhető az allopurinol és a citrát hatásának lehetséges erősödése. További pozitív következmény az allopurinol mellékhatásainak gyakoriságának csökkenése, amely jelentős korlátozó tényező a köszvényes nephropathia gyógyszeres kezelésében. Sajnos a szerzők nem erre összpontosítottak.

A citrátnak a vesefunkcióra gyakorolt ​​szembetűnőbb hatását figyelték meg elhízott betegek hyperurikémia által okozott krónikus interstitialis nephritisének kezelésében.

A citrát hatásmechanizmusa nem korlátozódik a vizelet lúgosítására. A citrát a kristályképződés egyik fiziológiai gátlója. Mivel a vizelet általában túltelített sóoldat, a benne lévő kristályképződést gátló anyagok jelenléte szükséges feltétele a teljes húgyúti rendszer megfelelő működésének. A hypocitraturia a kőképződés egyik tényezője. Ez magyarázhatja a citrátkeverékek hatékonyságát nemcsak az urát, hanem a kalcium-oxalát nephrolithiasis esetén is.

A fent leírt hatásmechanizmusok mellett a citromsav sók antiszeptikus, citoprotektív és metabolikus hatásokkal is rendelkeznek, amelyek a klinikai gyakorlatban is alkalmazhatók. Különösen C. Strassner és A. Friesen számolt be a candiduria eltűnéséről 18 betegből 16-nál a citrátkeverékekkel végzett terápia során, ami valószínűleg a vizeletreakció megváltozásának köszönhető. A citrát citoprotektív hatására vonatkozó következtetést P. Bruhl és mtsai. segítségével megelőzheti a hólyag nyálkahártyájának kémiai sérülését az oxazafoszforin csoportba tartozó gyógyszerekkel - ciklofoszfamiddal és ifoszfamiddal (a modern onkológiai és nefrológiai gyakorlatban a mucolitikus csoportból származó gyógyszer - mesna, amely gyakorlatilag nincs hatással a sav-bázisra) végzett terápia során. állapotot használják erre a célra). Ezenkívül citrát alkalmazásáról számoltak be az ureterosigmostómia okozta acidózis korrekciójára.

Az urát nephrolithiasis citrátterápiájának fő nehézsége a gyógyszer megfelelő dózisának kiválasztása. N. K. Dzeranov, aki ezt a szempontot sok éven át tanulmányozta és fejlesztette, azt javasolja, hogy kezdje a diéta felírásával és a vizeletreakció felmérésével 5 napon keresztül, szigorúan meghatározott napszakban. A vizelet pH-értékének kapott átlagos értékei alapján meghatározzák a gyógyszer kezdeti dózisát, és ami a legfontosabb, a napi eloszlását. 5 napos kezelés után az átlagos vizeletreakciót szigorúan hasonló napszakban ismét meghatározzák, és szükség esetén módosítják a gyógyszer adagját. „Interaktív”, azaz valós időben a citrát adagjának változtatása hatástalan, sőt nem biztonságos, mivel a pH-szint ugrásaihoz vezet, ami foszfátkristályosodást okozhat.

Tekintettel arra, hogy a citrát általában jelen van a szervezetben, az ezen alapuló gyógyszerek gyakorlatilag mentesek a toxicitástól. Vannak azonban olyan klinikai helyzetek, amikor ezeknek a gyógyszereknek a használata óvatosságot igényel. A citrátkeverékek alkalmazása nem kívánatos akut húgysav-nefropátia és általában bármilyen etiológiájú akut veseelégtelenség esetén. A korlátozó tényező itt nem a citrát ion, hanem a kálium, melynek eltávolítása ebben a klinikai helyzetben nehézkes. Akut húgysav-nephropathia esetén kacsdiuretikumokkal kombinálva 4%-os nátrium-hidrogén-karbonát-oldatot, sóoldatot stb. célszerű beadni. A diurézist legalább 100-150 ml/óra szinten kell tartani, a vizelet pH-ja legalább 6,5. Ha lehetséges, xantioxidáz inhibitorokat írnak fel. Citrátkeverékek akkor javasoltak, ha a diurézis helyreáll, és a glomeruláris filtrációs sebesség eléri a 25-30 ml/perc értéket, amikor a hyperkalaemia veszélye gyakorlatilag nem áll fenn.

Súlyos keringési elégtelenség esetén a korlátozó tényező a szervezet fokozott nátriumbevitele, amelyet a citrátkeverékek is tartalmaznak. Néha az acetazolamid előnyösebb ebben a helyzetben. Ez a diuretikumok – karboanhidráz-gátlók – csoportjába tartozó gyógyszer erősen, és ami a legfontosabb, ellenőrizhetetlenül lúgosítja a vizeletet, ami versenyképtelenné teszi a citráthoz képest. drog terápia urát nephrolithiasis. Az acetazolamid azonban gyakorlatilag az egyetlen módja a vizelet pH-értékének növelésének anélkül, hogy sókhoz kellene folyamodnunk, ami súlyos szívelégtelenség esetén rendkívül nem kívánatos.

Így a purin-anyagcsere-zavarok által okozott vesebetegségben szenvedő betegek gyógyszeres kezelése a nagyon korlátozott gyógyszerválaszték és a választás látszólagos egyszerűsége ellenére összetett és sokrétű probléma, amely interdiszciplináris megközelítést igényel.

Irodalom

1. Klimenko P. M., Chabanov V. A., Akinsevics I. Yu. Urate nephrolithiasisban szenvedő betegek konzervatív kezelésének lehetőségei // Az orvostudomány és a gyógyszerészet hírei. 2010. 3. szám P. 5-7.
2. Szövetségi iránymutatások a gyógyszerek alkalmazására (képletrendszer). 2009. évi X. szám. Szerk. Chuchalina A.G., Belousova Yu.B., Yasnetsova V.V.M.: JSC RIC „Ember és orvostudomány”.
3. Shcherbak A., Bobkova I., Kozlovskaya L. Vesekárosodás megelőzése és kezelése urát-dysmetabolizmusban szenvedő betegeknél // Orvos. 2013. 6. szám P. 6-10.
4. Doherty M.Új betekintés a köszvény epidemiológiájába // Reumatológia. 2009; 48 (2): 2-8.
5. Nefrológia.Útmutató orvosoknak. Szerkesztette I. E. Tareeva. M.: Orvostudomány. 2000. 688 p.
6. Nefrológia. Országos vezetés. Szerk. N. A. Mukhina. M.: GEOTAR-Média. 2009. 716 p.
7. Kenny J., Goldfarb D. Frissítés a húgy- és vesekő patofiziológiájáról és kezeléséről // Curr. Rheumatol. Ismétlés. 2010. 12: 125.
8. Coffier B., Altman A., Pui C. H.Útmutató a gyermekkori és felnőttkori tumorlízis szindróma kezelésére: bizonyítékokon alapuló áttekintés // J. Clin. Oncol. 2008; 26:27-67.
9. Becker M., Kisicki J., Khosravan R. A febuxosztát (TMX-67), a xantin-oxidáz új, nem purin, szelektív inhibitora, biztonságos, és csökkenti a szérum urátot egészséges önkéntesekben // Nucleos. Nukleinsavak. 2004; 23:1111.
10. Chugtai M. N., Khan F. A., Kaleem M., Ahmed M. A húgysavkő kezelése // J Pak Med Assoc. 1992, július; 42 (7): 153-155.
11. Petritsch P. H. Húgysavkő: a konzervatív kezelés eredményei // Urológia. 1977. december; 10 (6): 536-538.
12. Eliseev M. S., Denisov I. S., Barskova V. G. Az Uralit-U citrát alkalmazása köszvényben és nephrolithiasisban szenvedő betegeknél // Modern reumatológia. 2012. 3. szám 13-15.
13. Pasechnikov S. P., Mitchenko M. V. Az urolithiasis citrátterápiájának modern vonatkozásai. Az Uralit-U gyógyszer használatának tapasztalatai // Férfi egészség. 2007. 3. szám P. 109-113.
14. El-Gamal O., El-Bendary M., Ragab M., Rasheed M. A kálium-citrát és a tamszulozin kombinált használatának szerepe a húgysav disztális ureterális köveinek kezelésében // Urológiai kutatás. 2012, június, 2012. évf. 40., 3. szám, p. 219-224.
15. Saito J., Matsuzawa Y., Ito H., Omura M., Ito Y., Yoshimura K., Yajima Y., Kino T., Nishikawa T. A lúgosító citrát csökkenti a szérum húgysavszintjét és javítja a vesét // Endocr Res. 2010; 35 (4): 145-154.
16. Saito J., Matsuzawa Y., Ito H., Omura M., Kino T., Nishikawa T. A lúgosító beadása javítja a veseműködést az elhízással összefüggő hiperurikémiában // Japán klinikai orvoslás. 2013: 4.
17. Butz M. Oxalát kő profilaxis lúgosító terápiával // Urologe A. 1982, május; 21 (3): 142-6.
18. Ito H. A kalcium és a citrát kombinált alkalmazása csökkenti az oxalát vizelettel történő kiválasztását // Hinyokika Kiyo. 1991, okt. 37 (10): 1107-1110.
19. Berg C., Larsson L., Tiselius H. G. Különböző dózisú lúgos citrát hatásai a vizelet összetételére és a kalcium-oxalát kristályosodására // Urological Research 1990, február, évf. 18, 1. szám, p. 13-16.
20. Strassner C., Friesen A. A candiduria kezelése a vizelet lúgosításával. Szájkezelés kálium-nátrium-hidrogén-citráttal. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7498850.
21. Bruhl P., Hoefer-Janker H., Scheef W., Vahlensieck W. A vizelet profilaktikus lúgosítása citosztatikus daganatkezelés során oxazafoszforin-származékokkal, ciklofoszfamiddal és ifoszfamiddal // Onkologie. 1979, jún. 2 (3): 120-124.
22. Sasagama I., Nakada T., Ishgooka M., Kubota Y., Sawamura T. A kálium- és nátrium-citrát és citromsav standardizált keverékének (Uralit-U) hatása a posztoperatív acidózis korrekciójára uriterosigmostómián átesett betegeknél // Nephron. 1994; 66, 477-478.
23. Dzeranov N. K., Rapoport L. M. Litolitikus terápia. Gyakorlati ajánlások. M.: LLC "Informpoligraf". 2011. 16 p.

S. K. Yarovoy 1, az orvostudományok doktora
R. R. Maksudov

Szövetségi Állami Költségvetési Intézmény Urológiai Kutatóintézet, Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma, Moszkva

William N. Kelley, Thomas D. Patella

A „köszvény” kifejezés a betegségek egy csoportjára utal, amelyek teljes kifejlődésük esetén a következőkben nyilvánulnak meg: 1) a szérum urátszintjének növekedése; 2) a jellegzetes akut ízületi gyulladás ismételt rohamai, amelyekben a monoszubsztituált nátrium-urát-monohidrát kristályai kimutathatók a leukocitákban az ízületi folyadékból; 3) nagy mennyiségű nátrium-urát-monohidrát (tophi) lerakódások, főként a végtagok ízületeiben és azok környékén, ami néha súlyos sántasághoz és ízületi deformitásokhoz vezet; 4) a vesék károsodása, beleértve az intersticiális szöveteket és az ereket; 5) vesekő képződése a húgysavból. Mindezek a tünetek egyénileg vagy különböző kombinációkban jelentkezhetnek.

Prevalencia és epidemiológia. A szérum urátszintjének abszolút növekedéséről beszélünk, ha az meghaladja a monoszubsztituált nátrium-urát oldhatósági határát ebben a közegben. 37°C hőmérsékleten telített urátoldat képződik a plazmában körülbelül 70 mg/l koncentrációban. A magasabb szint fizikai-kémiai értelemben túltelítettséget jelent. A szérum urátkoncentráció viszonylag megnövekszik, ha meghaladja egy tetszőlegesen meghatározott normál tartomány felső határát, amelyet általában úgy számítanak ki, hogy az átlagos szérum urátszint plusz kettő szórásokéletkor és nem szerint csoportosított egészséges egyének populációjában. A legtöbb tanulmány szerint a felső határ a férfiaknál 70, a nőknél - 60 mg/l. Epidemiológiai szempontból az urátkoncentráció c. 70 mg/l feletti szérum növeli a köszvényes ízületi gyulladás vagy nephrolithiasis kockázatát.

Az urátszintet a nem és az életkor befolyásolja. A pubertás előtt a szérum urátkoncentrációja körülbelül 36 mg/l a fiúknál és a lányoknál is, a pubertás után pedig a fiúknál jobban megemelkedik, mint a lányoknál. Férfiaknál 20 éves kor után eléri a platót, majd stabil marad. A 20-50 éves nőknél az urátkoncentráció állandó szinten marad, de a menopauza beálltával megemelkedik, és eléri a férfiakra jellemző szintet. Úgy gondolják, hogy ezek az életkorral és nemekkel kapcsolatos eltérések az urát vese clearance-ében mutatkozó különbségekkel járnak, amit nyilvánvalóan befolyásol az ösztrogén és androgén tartalom. Más élettani paraméterek, mint például a magasság, a testtömeg, a vér karbamid-nitrogén- és kreatininszintje, valamint a vérnyomás szintén korrelálnak a szérum urátkoncentrációjával. Az emelkedett szérum urátszint más tényezőkkel is összefügg, például magas környezeti hőmérséklettel, alkoholfogyasztással, magas társadalmi státusz vagy oktatás.

A hiperurikémia ilyen vagy olyan definíció szerint a lakosság 2-18%-ában fordul elő. Az egyik vizsgált kórházi betegcsoportban a felnőtt férfiak 13%-ánál fordult elő 70 mg/l feletti szérum urátkoncentráció.

A köszvény előfordulása és prevalenciája kisebb, mint a hiperurikémia. A legtöbb nyugati országban a köszvény előfordulási gyakorisága 0,20-0,35/1000 fő: ez azt jelenti, hogy a teljes lakosság 0,13-0,37%-át érinti. A betegség prevalenciája a szérum urátszint növekedésének mértékétől és az állapot időtartamától is függ. Ebben a tekintetben a köszvény elsősorban az idősebb férfiak betegsége. A nők csak az esetek 5%-át teszik ki. A pubertás előtti időszakban mindkét nem gyermeke ritkán betegszik meg. Szabályos forma A betegség csak ritkán jelenik meg 20 éves kor előtt, és a csúcs előfordulási gyakorisága az ötödik 10. életévben következik be.

Öröklés. Az USA-ban a köszvényes esetek 6-18%-ában derül ki családi anamnézis, szisztematikus felméréssel ez az arány már 75%. Az öröklődés pontos módját nehéz meghatározni a környezeti tényezők szérum urátkoncentrációra gyakorolt ​​hatása miatt. Ezenkívül a köszvény számos specifikus okának azonosítása arra utal, hogy a köszvény egy heterogén betegségcsoport gyakori klinikai megnyilvánulása. Ennek megfelelően nehéz elemezni a hyperurikaemia és a köszvény öröklődési mintáját nemcsak a populációban, hanem ugyanazon a családon belül is. A köszvény két specifikus oka - a hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz hiánya és az 5-foszforibozil-1-pirofoszfát-szintetáz hiperaktivitása - X-hez kötődik. Más családokban az öröklődés autoszomális domináns mintát követ. A genetikai vizsgálatok még gyakrabban utalnak a betegség multifaktoriális öröklődésére.

Klinikai megnyilvánulások. A köszvény teljes természetes fejlődése négy szakaszon megy keresztül: tünetmentes hiperurikémia, akut köszvényes ízületi gyulladás, interkritikus időszak és krónikus köszvényes ízületi lerakódások. A nephrolithiasis az első kivételével bármely szakaszban kialakulhat.

Tünetmentes hiperurikémia. A betegségnek ez az a stádiuma, amikor a szérum urátszintje emelkedett, de az ízületi gyulladás, a köszvényes ízületi lerakódások vagy a húgysavkövek tünetei még nincsenek jelen. A klasszikus köszvényre fogékony férfiaknál a hiperurikémia a pubertás alatt kezdődik, míg a veszélyeztetett nőknél általában csak a menopauza előtt. Ezzel szemben néhány enzimhibával (lásd alább) a hiperurikémia már a születés pillanatától észlelhető. Bár a tünetmentes hyperuricemia a beteg élete során nyilvánvaló szövődmények nélkül fennállhat, az akut köszvényes ízületi gyulladásra való progresszió mértéke és időtartama függvényében nő. A nephrolithiasis kockázata is növekszik, ha a szérum urátszintje nő, és korrelál a húgysav kiválasztásával. Bár a hyperuricemia gyakorlatilag minden köszvényes betegnél jelen van, a hyperuricemiában szenvedőknek csak körülbelül 5%-ánál alakul ki a betegség.

A tünetmentes hiperurikémia szakasza a köszvényes ízületi gyulladás vagy nephrolithiasis első rohamával ér véget. A legtöbb esetben az ízületi gyulladás megelőzi a nephrolithiasist, amely 20-30 évnyi tartós hyperuricemia után alakul ki. A betegek 10-40% -ánál azonban a vesekólika az ízületi gyulladás első rohama előtt jelentkezik.

Akut köszvényes ízületi gyulladás. Az akut köszvény elsődleges megnyilvánulása eleinte rendkívül fájdalmas ízületi gyulladás, általában az egyik ízületben csekély általános tünetekkel, később azonban lázas állapot mellett több ízület is érintett a folyamatban. Azon betegek százalékos aránya, akiknél a köszvény azonnal polyarthritisként jelentkezik, nincs pontosan meghatározva. Egyes szerzők szerint eléri a 40%-ot, de a legtöbben úgy vélik, hogy nem haladja meg a 3-14%-ot. A rohamok időtartama változó, de még mindig korlátozott, tünetmentes időszakokkal tarkítják. Az esetek legalább felében az első roham az első lábujj lábközépcsontjának ízületében kezdődik. Végül a betegek 90%-a akut fájdalomrohamot tapasztal az első lábujj ízületeiben (köszvény).

Az akut köszvényes ízületi gyulladás elsősorban a lábak betegsége. Minél távolabb helyezkedik el az elváltozás, annál jellemzőbbek a támadások. Az első lábujj után a folyamat a lábközépcsontok, a boka, a sarok, a térd, a csuklócsontok, az ujjak és a könyök ízületeit érinti. Akut fájdalomrohamok a vállban és csípőízületek, a gerinc ízületei, a sacroiliacalis, a sternoclavicularis és a mandibularis ízületek ritkán jelennek meg, kivéve a hosszan tartó, súlyos betegségben szenvedőknél. Néha köszvényes bursitis alakul ki, és leggyakrabban a térd- és könyökízületek bursai vesznek részt a folyamatban. A köszvény első éles rohama előtt a betegek állandó fájdalmat érezhetnek súlyosbodásokkal, de gyakrabban az első roham váratlan és „robbanékony” jellegű. Általában éjszaka kezdődik, és a gyulladt ízület fájdalma rendkívül erős. A támadást számos konkrét ok válthatja ki, például trauma, alkohol és bizonyos gyógyszerek fogyasztása, étkezési hibák vagy műtét. Néhány órán belül a fájdalom intenzitása eléri a csúcspontját, progresszív gyulladás jelei kíséretében. Tipikus esetekben a gyulladásos reakció annyira kifejezett, hogy gennyes ízületi gyulladásra utal. A szisztémás megnyilvánulások közé tartozhat a láz, a leukocitózis és a felgyorsult eritrocita ülepedés. Nehéz bármit is hozzátenni a betegség Syndenham által adott klasszikus leírásához:

„A beteg lefekszik és egészségesen elalszik. Hajnali két óra körül felébred az első lábujj, ritkábban a sarokcsont akut fájdalmára, bokaízület vagy lábközépcsontok. A fájdalom ugyanaz, mint a kimozdulásnál, és hidegzuhany érzése is van. Ezután hidegrázás és remegés kezdődik, és a testhőmérséklet kissé emelkedik. Az eleinte mérsékelt fájdalom egyre erősebbé válik. Ahogy rosszabbodik, a hidegrázás és a remegés fokozódik. Egy idő után elérik maximumukat, átterjednek a tarsus és a lábközép csontjaira és szalagjaira. A szalagok nyúlásának és szakadásának érzése: maró fájdalom, nyomás és repedés érzése. A beteg ízületek annyira érzékennyé válnak, hogy nem tolerálják a lepedő érintését vagy a mások lépései által okozott sokkot. Az éjszaka gyötrelemben és álmatlanságban telik, megpróbálja kényelmesebben elhelyezni a fájó lábat, és állandóan olyan testhelyzetet keres, amely nem okoz fájdalmat; a dobás addig tart, ameddig a fájdalom az érintett ízületben jelentkezik, és a fájdalom súlyosbodásával fokozódik, ezért hiábavaló minden próbálkozás a test és a fájó láb helyzetének megváltoztatására.”

A köszvény első rohama azt jelzi, hogy az urát koncentrációja a szérumban már régóta olyan mértékben megnövekedett, hogy nagy mennyiségben halmozódott fel a szövetekben.

Interkritikus időszak. A köszvényes rohamok egy-két napig vagy több hétig is eltarthatnak, de általában spontán módon megszűnnek. Nincsenek következmények, és a felépülés teljesnek tűnik. Megkezdődik egy tünetmentes szakasz, az úgynevezett interkritikus időszak. Ebben az időszakban a beteg nem tesz panaszt, aminek diagnosztikus jelentősége van. Ha a betegek körülbelül 7%-ánál a második roham egyáltalán nem jelentkezik, akkor körülbelül 60%-nál a betegség 1 éven belül kiújul. Az interkritikus időszak azonban akár 10 évig is eltarthat, és ismétlődő rohamokkal végződik, amelyek mindegyike egyre hosszabb, és a remisszió egyre kevésbé válik teljessé. Az ezt követő rohamoknál általában több ízület vesz részt a folyamatban, maguk a rohamok egyre súlyosabbak és elhúzódóbbak, és lázas állapot kíséri. Ebben a szakaszban a köszvényt nehéz lehet megkülönböztetni más típusú polyarthritistől, például a rheumatoid arthritistől. Ritkábban a remisszió nélküli krónikus polyarthritis közvetlenül az első roham után alakul ki.

Urát felhalmozódása és krónikus köszvényes ízületi gyulladás. Kezeletlen betegeknél az uráttermelés sebessége meghaladja az elimináció sebességét. Ennek eredményeként mennyisége megnő, és végül a porcokban, ízületi membránokban, inakban és lágyszövetekben mononátrium-urát kristályok halmozódnak fel. Ezen felhalmozódások képződésének sebessége a hiperurikémia mértékétől és időtartamától, valamint a vesekárosodás súlyosságától függ. A klasszikus, de valószínűleg nem a leggyakoribb felhalmozódási hely a hélix vagy az antihélix fülkagyló(309-1. ábra). A köszvényes lerakódások gyakran az alkar ulnaris felszíne mentén lokalizálódnak a bursa kiemelkedései formájában könyökízület(309-2. ábra), az Achilles-ín mentén és más nyomás alatt álló területeken. Érdekes, hogy a legkifejezettebb köszvényes lerakódásokkal rendelkező betegeknél az auricle hélixe és antihélixe kisimul.

A köszvényes lerakódásokat nehéz megkülönböztetni a reumás és más típusú szubkután csomóktól. Kifekélyesíthetik és szétválaszthatják a mononátrium-urát kristályokban gazdag fehéres viszkózus folyadékot. Más szubkután csomókkal ellentétben a köszvényes lerakódások ritkán tűnnek el spontán módon, bár méretük lassan csökkenhet a kezelés hatására. A mononátrium-urát kristályok kimutatása az aspirátumban (polarizáló mikroszkóp segítségével) lehetővé teszi a csomó köszvényesnek minősítését. A köszvényes lerakódások ritkán fertőződnek meg. Azoknál a betegeknél, akiknél észrevehető köszvényes csomók vannak, az akut ízületi gyulladások ritkábban fordulnak elő, és kevésbé súlyosak, mint azoknál a betegeknél, akiknél nincsenek ilyen lerakódások. A krónikus köszvényes csomók ritkán alakulnak ki az ízületi gyulladásos rohamok megjelenése előtt.

Rizs. 309-1. Köszvényes lepedék a fülkagyló spiráljában a fülgumó mellett.

Rizs. 309-2. A könyökízület bursa kiemelkedése köszvényes betegnél. Látható továbbá az urát felhalmozódása a bőrben és enyhe gyulladásos reakció.

A sikeres kezelés megfordítja a betegség természetes fejlődését. A hatékony antihiperurikémiás szerek megjelenésével csak kisszámú betegeknél alakulnak ki észrevehető köszvényes lerakódások maradandó ízületi károsodással vagy egyéb krónikus tünetekkel.

Nephropathia. A köszvényes ízületi gyulladásban szenvedő betegek csaknem 90%-ánál bizonyos mértékű veseműködési zavart figyeltek meg. A krónikus hemodialízis bevezetése előtt a köszvényes betegek 17-25%-a halt meg veseelégtelenségben. Kezdeti megnyilvánulása lehet albumin vagy izoszténuria. Súlyos veseelégtelenségben szenvedő betegeknél néha nehéz meghatározni, hogy a hiperurikémia okozza-e, vagy a hiperurikémia vesekárosodás következménye.

A vese parenchyma károsodásának többféle típusa ismert. Először is ez az urát nephropathia, amelyet a vese intersticiális szövetében a mononátrium-urát kristályok lerakódásának tekintenek, másodszor pedig az obstruktív uropathia, amelyet a húgysavkristályok képződése okoz a gyűjtőcsatornákban, a vesemedencében. vagy ureterek, aminek következtében a vizelet kiáramlása blokkolódik.

Az urát nephropathia patogenezise heves vita tárgyát képezi. Annak ellenére, hogy a mononátrium-urát kristályok egyes köszvényes betegek veséjének intersticiális szövetében találhatók, a legtöbb beteg veséjében hiányoznak. Ezzel szemben az urát lerakódás a vese interstitiumában köszvény hiányában következik be, bár ezeknek a lerakódásoknak a klinikai jelentősége nem tisztázott. Nem ismertek azok a tényezők, amelyek hozzájárulhatnak az urát lerakódások kialakulásához a vesékben. Ezen túlmenően a köszvényes betegekben szoros összefüggés volt a fejlődés között vese patológiaés magas vérnyomás. Gyakran nem világos, hogy a magas vérnyomás okoz-e vesepatológiát, vagy a köszvényes veseelváltozások okoznak-e magas vérnyomást.

Az akut obstruktív uropathia az akut veseelégtelenség súlyos formája, amelyet a húgysavkristályok lerakódása okoz a gyűjtőcsatornákban és az ureterekben. A veseelégtelenség azonban szorosabban korrelál a húgysav kiválasztásával, mint a hiperurikémiával. Leggyakrabban ez az állapot olyan egyéneknél fordul elő: 1) a húgysav kifejezett túltermelése, különösen a leukémia vagy limfóma hátterében, intenzív kemoterápia alatt; 2) köszvény és a húgysav-kiválasztás éles növekedése; 3) (esetleg) erős fizikai megterhelés után, rabdomiolízissel vagy görcsrohamokkal. Az aciduria elősegíti a rosszul oldódó, nem ionizált húgysav képződését, ezért fokozhatja a kristálykiválást ezen körülmények bármelyike ​​esetén. A boncoláskor húgysavcsapadékot találnak a kitágult proximális tubulusok lumenében. A húgysavképződés csökkentését, a vizeletürítés felgyorsítását és a húgysav jobban oldódó ionizált formájának (mononátrium-urát) arányának növelését célzó kezelés a folyamat megfordulásához vezet.

Nephrolithiasis. Az Egyesült Államokban a köszvény a lakosság 10-25%-át érinti, míg a húgysavkövességben szenvedők száma körülbelül 0,01%. A húgysavkövek kialakulásához hozzájáruló fő tényező a húgysav fokozott kiválasztódása. A hyperuricaciduria oka lehet az elsődleges köszvény, az anyagcsere veleszületett hibája, amely fokozott húgysavtermeléshez, mieloproliferatív betegséghez és más neoplasztikus folyamatokhoz vezet. Ha a húgysav vizelettel történő kiválasztódása meghaladja az 1100 mg/nap értéket, a kőképződés előfordulása eléri az 50%-ot. A húgysavkövek képződése a megnövekedett szérum urátkoncentrációval is korrelál: 130 mg/l és afeletti szintnél a kőképződés aránya megközelítőleg eléri az 50%-ot. A húgysavkövek kialakulásához hozzájáruló egyéb tényezők a következők: 1) a vizelet túlzott savasodása; 2) a vizelet koncentrációja; 3) (valószínűleg) a vizelet összetételének megsértése, amely befolyásolja magának a húgysavnak az oldhatóságát.

Köszvényes betegeknél gyakrabban találnak kalciumtartalmú köveket; gyakoriságuk köszvényben eléri az 1-3%-ot, míg az általános populációban mindössze 0,1%. Bár ennek az összefüggésnek a mechanizmusa továbbra is tisztázatlan, a hyperuricemia és a hyperuricaciduria nagy gyakorisággal észlelhető kalciumköves betegeknél. A húgysavkristályok a kalciumkövek kialakulásának magjaként szolgálhatnak.

Kapcsolódó feltételek. A köszvényes betegek jellemzően elhízással, hipertrigliceridémiával és magas vérnyomással küzdenek. Az elsődleges köszvényben a hipertrigliceridémia szorosan összefügg az elhízással vagy az alkoholfogyasztással, és nem közvetlenül a hiperurikémiával. A magas vérnyomás előfordulása a köszvényben nem szenvedő egyénekben korrelál az életkorral, a nemmel és az elhízással. Ha ezeket a tényezőket figyelembe vesszük, akkor kiderül, hogy nincs közvetlen kapcsolat a hiperurikémia és a magas vérnyomás között. A cukorbetegség megnövekedett előfordulása valószínűleg olyan tényezőkkel is összefügg, mint az életkor és az elhízás, nem pedig közvetlenül a hiperurikémiával. Végül, az érelmeszesedés megnövekedett előfordulását az egyidejű elhízásnak, magas vérnyomásnak, cukorbetegségnek és hipertrigliceridémiának tulajdonítják.

E változók szerepének független elemzése azt jelzi legmagasabb érték elhízottság. Úgy tűnik, hogy az elhízott egyének hyperurikémiája a húgysav fokozott termelésével és csökkent kiválasztódásával is összefüggésbe hozható. A krónikus alkoholfogyasztás túltermeléshez és elégtelen kiválasztásához is vezet.

A rheumatoid arthritis, a szisztémás lupus erythematosus és az amyloidosis ritkán fordul elő köszvény mellett. Ennek a negatív összefüggésnek az okai nem ismertek.

Akut köszvényre kell gyanakodni minden olyan személynél, akinek hirtelen fellépő monoarthritise van, különösen az alsó végtagok disztális ízületeiben. Mindezekben az esetekben az ízületi folyadék aspirációja javasolt. A köszvény végleges diagnózisa az érintett ízület ízületi folyadékából a leukocitákban található mononátrium-urát kristályok kimutatásán alapul, polarizáló fénymikroszkóppal (309-3. ábra). A kristályok tipikus tű alakúak és negatív kettős törésűek. Az akut köszvényes ízületi gyulladásban szenvedő betegek több mint 95%-ánál kimutathatók az ízületi folyadékban. Az urátkristályok képtelensége az ízületi folyadékban gondos kereséssel és a szükséges feltételek betartásával lehetővé teszi a diagnózis kizárását. Az intracelluláris kristályok diagnosztikus értékkel bírnak, de nem zárják ki egy másik típusú arthropathia egyidejű fennállásának lehetőségét.

A köszvényt fertőzés vagy pszeudogout kísérheti (kalcium-pirofoszfát-dihidrát lerakódása). A fertőzés kizárása érdekében Grammal meg kell festeni az ízületi folyadékot, és meg kell próbálni tenyészteni a flórát. A kalcium-pirofoszfát-dihidrát kristályok gyengén pozitív kettős törést mutatnak, és téglalap alakúak, mint a mononátrium-urát kristályok. Polarizáló fénymikroszkóppal ezeknek a sóknak a kristályai könnyen megkülönböztethetők. Az ízületi szúrást szinoviális folyadék szívásával nem kell megismételni a következő rohamok során, kivéve, ha más diagnózis gyanúja merül fel.

A szinoviális folyadék aspirációja megőrzi diagnosztikai értékét a tünetmentes interkritikus időszakokban. Tünetmentes köszvényben szenvedő betegeknél a digitális phalangusok első lábközépízületeiből származó aspirátumok több mint 2/3-ában extracelluláris urátkristályok mutathatók ki. A köszvény nélküli hiperurikémiában szenvedők kevesebb mint 5%-ánál mutatják ki őket.

A szinoviális folyadék elemzése más szempontból is fontos. A benne lévő leukociták összszáma 1-70 109/l vagy több is lehet. A polimorfonukleáris leukociták túlsúlyban vannak. Mint más gyulladásos folyadékokban, mucinrögök találhatók benne. A glükóz és a húgysav koncentrációja megfelel a szérumban lévőnek.

Azoknál a betegeknél, akiknél az ízületi folyadék nem nyerhető, vagy az intracelluláris kristályok nem mutathatók ki, a köszvény diagnózisa feltehetően indokolt, ha: 1) hyperuricemia észlelhető; 2) klasszikus klinikai szindróma és 3) súlyos reakció a kolhicinre. Kristályok vagy ez a rendkívül informatív triász hiányában a köszvény diagnózisa hipotetikussá válik. Az állapot éles javulása a kolhicin-kezelés hatására erős érv a köszvényes ízületi gyulladás diagnózisa mellett, de még mindig nem patognomonikus jel.

Rizs. 309-3. Mononátrium-urát-monohidrát kristályai az ízületi aspirátumban.

Az akut köszvényes ízületi gyulladást meg kell különböztetni az egyéb etiológiájú mono- és polyarthritistől. A köszvény gyakori kezdeti megnyilvánulása, és sok betegségre jellemző az első lábujj érzékenysége és duzzanata. Ezek közé tartozik a lágyszöveti fertőzés, gennyes ízületi gyulladás, az első ujj külső oldalán lévő ízületi tok gyulladása, helyi trauma, reumás ízületi gyulladás, degeneratív ízületi gyulladás akut gyulladással, akut szarkoidózis, arthritis psoriatica, pszeudogout, akut meszes ínhüvelygyulladás, palindromás reuma, Reiter-kór és sporotrichosis. Néha a köszvény összetéveszthető cellulitisszel, gonorrhoeával, a talpi és calcanealis felületek fibrózisával, hematómával és szubakut bakteriális endocarditissel, embolizációval vagy gennyedéssel. A köszvényt, ha más ízületek is érintettek, mint például a térd, meg kell különböztetni az akut reumás láztól, szérumbetegségtől, hemarthrosistól és a perifériás ízületek érintettségétől spondylitis ankylopoetica vagy bélgyulladás esetén.

A krónikus köszvényes ízületi gyulladást meg kell különböztetni a rheumatoid arthritistől, a gyulladásos osteoarthritistől, a psoriaticus ízületi gyulladástól, az enteropátiás ízületi gyulladástól és a spondyloarthropathiával kísért perifériás ízületi gyulladástól. A krónikus köszvényt alátámasztja a monoarthritis spontán enyhülése, a köszvényes lerakódások, a röntgenfelvételen látható tipikus változások és a hyperuricemia. A krónikus köszvény más gyulladásos artropátiákhoz hasonlíthat. A meglévő hatékony kezelések indokolják a diagnózis megerősítésére vagy kizárására irányuló erőfeszítéseket.

A hiperurikémia patofiziológiája. Osztályozás. A hiperurikémia biokémiai jel, és a köszvény kialakulásának szükséges feltétele. A húgysav koncentrációját a testfolyadékokban a termelés és az elimináció aránya határozza meg. Purinbázisok oxidációjával jön létre, amely lehet exogén és endogén eredetű is. A húgysav körülbelül 2/3-a a vizelettel választódik ki (300-600 mg/nap), és körülbelül 1/3-a a gyomor-bél traktuson keresztül választódik ki, ahol végül a baktériumok elpusztítják. A hiperurikémia oka lehet a megnövekedett húgysavtermelés, a csökkent vese-kiválasztás vagy mindkettő.

A hiperurikémia és a köszvény metabolikusra és vesére osztható (309-1. táblázat). Metabolikus hiperurikémia esetén a húgysav termelése megnövekszik, és vese eredetű hiperurikémia esetén a vesék általi kiválasztódása csökken. Nem mindig lehet egyértelműen megkülönböztetni a hiperurikémia metabolikus és renális típusát. Gondos vizsgálattal a hyperuricemia kialakulásának mindkét mechanizmusa kimutatható nagyszámú köszvényes betegnél. Ezekben az esetekben az állapotot a fő összetevő szerint osztályozzák: vese vagy metabolikus. Ez a besorolás elsősorban azokra az esetekre vonatkozik, amikor a köszvény vagy a hiperurikémia a betegség fő megnyilvánulása, vagyis amikor a köszvény nem másodlagos egy másik szerzett betegséghez képest, és nem egy veleszületett rendellenesség alárendelt tünete, amely kezdetben valamilyen más súlyos betegséget okoz. nem köszvény. Néha az elsődleges köszvénynek sajátos genetikai alapja van. A másodlagos hiperurikémia vagy másodlagos köszvény olyan esetek, amikor egy másik betegség tüneteként vagy bizonyos farmakológiai szerek bevétele következtében alakulnak ki.

309-1. táblázat. A hiperurikémia és a köszvény osztályozása

A húgysav túltermelése. A húgysav túltermelése definíció szerint több mint 600 mg/nap ürülést jelent 5 napos purinszegény diéta után. Az ilyen esetek a betegség összes esetének kevesebb mint 10%-át teszik ki. A betegben felgyorsult a purinok de novo szintézise, ​​vagy fokozódott ezen vegyületek keringése. Ahhoz, hogy elképzeljük a megfelelő rendellenességek alapvető mechanizmusait, elemezni kell a purin anyagcsere mintázatát (309-4. ábra).

A purin nukleotidok - adenil-, inozinsav és guánsav (AMP, IMP és GMP) - a purin bioszintézis végtermékei. Kétféleképpen szintetizálhatók: vagy közvetlenül purinbázisokból, azaz GMP-ből guaninból, IMP-ből hipoxantinból és AMP-ből adeninből, vagy de novo, nem purin prekurzorokból kiindulva, és egy sor lépésen keresztül a vegyület kialakulásáig IMP, amely közös köztes purin nukleotidként szolgál. Az inozinsav AMP-vé vagy HMP-vé alakítható. A purin nukleotidok kialakulása után nukleinsavakat, adenozin-trifoszfátot (ATP), ciklikus AMP-t, ciklikus GMP-t és néhány kofaktort szintetizálnak.

Rizs. 309-4. A purin anyagcsere sémája.

1 - amidofoszforibozil-transzferáz, 2 - hipoxantin-guanin foszforiboziltranszferáz, 3 - PRPP szintetáz, 4 - adenin-foszforibozil-transzferáz, 5 - adenozin-deamináz, 6 - purin nukleozid foszforiláz, 7 - xi.

Különféle purinvegyületek bomlanak le purin nukleotid-monofoszfátokra. A guánsav a guanozinon, a guaninon és a xantinon keresztül húgysavvá alakul, az IMP inozin, hipoxantin és xantin révén ugyanahhoz a húgysavvá válik, az AMP pedig dezaminálható IMP-vé, majd inozinon keresztül húgysavvá vagy inozinná alakul alternatív módszer az adenozin köztes képződésével.

Annak ellenére, hogy a purin-anyagcsere szabályozása meglehetősen összetett, a húgysavszintézis sebességének fő meghatározója emberben az 5-foszforibozil-1-pirofoszfát (PRPP) intracelluláris koncentrációja. Általános szabály, hogy amikor a PRPP szintje a sejtben növekszik, a húgysav szintézise nő, és ha szintje csökken, akkor csökken. Néhány kivétel ellenére a legtöbb esetben ez a helyzet.

A túlzott húgysavtermelés kis számú felnőtt betegnél az anyagcsere veleszületett hibájának elsődleges vagy másodlagos megnyilvánulása. A hiperurikémia és a köszvény a hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz részleges hiányának (2. reakció a 309-4. ábrán) vagy a PRPP-szintetáz fokozott aktivitásának (3. reakció a 309-4. ábrán) elsődleges megnyilvánulása lehet. Lesch-Nyhan-szindrómában a hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz szinte teljes hiánya másodlagos hiperurikémiát okoz. Ezeket a súlyos veleszületett rendellenességeket az alábbiakban részletesebben tárgyaljuk.

Az említett veleszületett anyagcsere-hibák (hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz-hiány és a PRPP-szintetáz túlzott aktivitása) esetében az összes megnövekedett húgysavtermelés következtében fellépő primer hyperuricemia esetek kevesebb mint 15%-át határozzák meg. A legtöbb beteg termelésének növekedésének oka továbbra is tisztázatlan.

A megnövekedett húgysavtermeléssel összefüggő másodlagos hiperurikémia számos okból állhat. Egyes betegeknél a húgysav megnövekedett kiválasztódása az elsődleges köszvényhez hasonlóan a felgyorsult de novo purin bioszintézisnek köszönhető. Glükóz-6-foszfatáz-hiányban (I. típusú glikogénraktározási betegség) szenvedő betegeknél a húgysavtermelés folyamatosan fokozódik, valamint a purinok de novo bioszintézise felgyorsul (lásd 313. fejezet). A húgysav túltermelése ezzel az enzim-rendellenességgel számos mechanizmusnak köszönhető. A felgyorsult de novo purinszintézis részben a felgyorsult PRPP-szintézis következménye lehet. Ezenkívül a purin nukleotidok felgyorsult lebomlása hozzájárul a húgysav fokozott kiválasztásához. Mindkét mechanizmust a glükóz, mint energiaforrás hiánya váltja ki, és a húgysavtermelés csökkenthető a betegségre jellemző hipoglikémia folyamatos korrekciójával.

A túlzott húgysavtermelés miatt másodlagos hiperurikémiában szenvedő betegek többségénél a fő rendellenesség nyilvánvalóan a nukleinsavak forgalmának felgyorsulása. Fokozott csontvelő-aktivitás vagy lerövidülés életciklus más szövetek sejtjei, amelyek a nukleinsavak felgyorsulásával járnak, számos betegségre jellemzőek, ideértve a myeloproliferatív és limfoproliferatív betegségeket, a myeloma multiplexet, a másodlagos policitémiát, a vészes anémiát, egyes hemoglobinopátiákat, a talasszémiát, egyéb hemolitikus anémiákat, Fertőző mononukleózisés számos karcinóma. A nukleinsavak felgyorsult cseréje viszont hiperurikémiához, hyperuricaciduriához és a de novo purin bioszintézis sebességének kompenzációs növekedéséhez vezet.

Csökkentett kiválasztás. A köszvényes betegek nagy részében ez a húgysavkiválasztás csak akkor érhető el, ha a plazma urátszintje 10-20 mg/l-rel meghaladja a normál értéket (309-5. ábra). Ez a patológia a normál húgysavtermelésű betegeknél a legkifejezettebb, és a legtöbb esetben hiányzik a túltermelésből.

Az urát kiválasztás a glomeruláris filtrációtól, a tubuláris reabszorpciótól és a szekréciótól függ. A húgysav látszólag teljesen kiszűrődik a glomerulusban, és újra felszívódik a proximális tubulusban (azaz preszekréciós reabszorpción megy keresztül). A proximális tubulusok alatta lévő szegmensekben szekretálódik, a reabszorpció második helyén - a proximális tubulus distalis részében - ismét részleges reabszorpciónak van kitéve (posztszekréciós reabszorpció). Bár egy része felszívódhat mind a Henle-hurok felszálló ágában, mind a gyűjtőcsatornában, ez a két hely mennyiségi szempontból kevésbé fontos. Az utóbbi területek lokalizációjának és természetének pontosabb tisztázására, valamint egészséges vagy beteg ember húgysavszállításában betöltött szerepük számszerűsítésére irányuló kísérletek általában sikertelenek voltak.

Elméletileg a húgysav károsodott vesén keresztüli kiválasztását a legtöbb köszvényes betegnél a következők okozhatják: 1) a szűrési sebesség csökkenése; 2) fokozott reabszorpció vagy 3) csökkent szekréciós sebesség. Nincs végleges bizonyíték arra, hogy e mechanizmusok bármelyike ​​jelentős hibaként játszott szerepet; valószínű, hogy mindhárom tényező jelen van a köszvényes betegekben.

A másodlagos hiperurikémia és köszvény számos esete a húgysav vesén keresztüli kiürülésének csökkenése következménye. A glomeruláris filtrációs sebesség csökkenése a húgysav szűrési terhelésének csökkenéséhez és ezáltal hiperurikémiához vezet; Emiatt alakul ki hiperurikémia vesepatológiás betegeknél. Egyes vesebetegségekben (policisztás betegség és ólomnefropátia) más tényezők, például a csökkent húgysavszekréció is szerepet játszanak. A köszvény ritkán bonyolítja a vesebetegség következtében kialakuló hiperurikémiát.

Az egyik legtöbb fontos okok A másodlagos hiperurikémiát diuretikumokkal kezelik. A keringő plazma térfogatának általuk okozott csökkenése a húgysav fokozott tubuláris reabszorpciójához, valamint szűrésének csökkenéséhez vezet. Diuretikum-használattal összefüggő hyperuricemia esetén a húgysavszekréció csökkenése is fontos lehet. Számos más gyógyszer is azonosítatlan módon hiperurikémiát okoz vese mechanizmusok; Ezek a gyógyszerek közé tartozik az acetilszalicilsav (aszpirin) kis dózisokban, pirazinamid, egy nikotinsav, etambutol és etanol.

Rizs. 309-5. A húgysav-kiválasztás mértéke különböző plazma urátszinteknél köszvény nélküli egyéneknél (fekete szimbólumok) és köszvényes egyéneknél (nyílt szimbólumok).

A nagy szimbólumok az átlagértékeket, a kis szimbólumok több átlagérték egyedi adatait jelölik (a csoporton belüli diszperzió mértéke). A vizsgálatokat alap körülmények között, RNS lenyelése és lítium-urát beadása után végezték (készítette: Wyngaarden. Az Academic Press engedélyével reprodukálva).

Úgy gondolják, hogy a húgysav károsodott vese-kiválasztása a hiperurikémia fontos mechanizmusa, amely számos kóros állapotot kísér. Mellékvese-elégtelenséggel és nephrogén diabetes insipidussal összefüggő hyperuricemia esetén a keringő plazmatérfogat csökkenése játszhat szerepet. Számos helyzetben a hiperurikémiát a húgysavszekréció kompetitív gátlásának eredményeként tartják számon a felesleges szerves savakkal, amelyek nyilvánvalóan a vesetubulusok ugyanazon mechanizmusa alapján választódnak ki, mint a húgysav. Ilyen például a böjt (ketózis és ingyenes zsírsav), alkoholos ketózis, cukorbetegség során jelentkező acetonsav felszaporodás a szervezetben, juharszirup betegség és bármilyen eredetű tejsavas acidózis. Az olyan állapotokban, mint a hyperpara- és hypoparathyreosis, pszeudohypoparathyreosis és hypothyreosis, a hyperuricemia vese eredetű is lehet, de ennek a tünetnek a mechanizmusa nem tisztázott.

Az akut köszvényes ízületi gyulladás patogenezise. Nem teljesen ismertek azok az okok, amelyek a mononátrium-urát kezdeti kristályosodását okozzák az ízületben körülbelül 30 évig tartó tünetmentes hyperuricemia után. A tartós hiperurikémia végül mikrolerakódások kialakulásához vezet a szinovium laphámsejtjeiben, és valószínűleg a mononátrium-urát felhalmozódásához a porcokban a proteoglikánokon, amelyek nagy affinitást mutatnak rá. Ilyen vagy olyan okok miatt, amelyek nyilvánvalóan a mikrolerakódások pusztulásával és a porcproteoglikánok felgyorsulásával járó traumákkal járnak, időnként urátkristályok szabadulnak fel az ízületi folyadékba. Más tényezők is felgyorsíthatják lerakódását, mint pl alacsony hőmérséklet az ízületben vagy a víz és az urát nem megfelelő reabszorpciója az ízületi folyadékból.

Amikor az ízületi üregben képződik elegendő mennyiségben kristályok esetén az akut rohamot számos tényező váltja ki, beleértve: 1) a kristályok fagocitózisa leukociták által, a kemotaxis fehérje gyors felszabadulásával ezekből a sejtekből; 2) a kallikrein rendszer aktiválása; 3) a komplement aktiválása kemotaktikus komponenseinek későbbi képződésével: 4) a leukocita lizoszómák urátkristályok általi felszakadásának végső szakasza, amelyet e sejtek integritásának megsértése és lizoszómális termékek felszabadulása az ízületi folyadékba kísér. . Bár némi előrelépés történt az akut köszvényes ízületi gyulladás patogenezisének megértésében, az akut roham spontán megszűnését meghatározó tényezőkkel és a kolchicin hatásával kapcsolatos kérdések még mindig választ várnak.

Kezelés. A köszvény kezelése a következőket tartalmazza: 1) lehetőség szerint az akut roham gyors és gondos enyhítése; 2) az akut köszvényes ízületi gyulladás visszaesésének megelőzése; 3) az ízületekben, vesékben és más szövetekben monoszubsztituált nátrium-urát kristályok lerakódása által okozott betegség szövődményeinek megelőzése vagy visszaszorítása; 4) a kapcsolódó tünetek, például elhízás, hipertrigliceridémia vagy magas vérnyomás megelőzése vagy visszaszorítása; 5) a húgysav vesekő képződésének megelőzése.

A köszvény akut rohama kezelése. Akut köszvényes ízületi gyulladás esetén gyulladáscsökkentő kezelést végeznek. A leggyakrabban használt kolhicin. Szájon át történő alkalmazásra írják fel, általában óránként 0,5 mg-os vagy 2 óránként 1 mg-os adagban, és a kezelést addig folytatják, amíg: 1) a beteg állapota javul; 2) nem lesznek mellékhatások a gyomor-bél traktusból, vagy 3) a gyógyszer összdózisa nem éri el a 6 mg-ot a hatás hiánya miatt. A kolhicin akkor a leghatékonyabb, ha a kezelést röviddel a tünetek megjelenése után kezdik meg. A kezelés első 12 órájában a betegek több mint 75%-ánál jelentősen javul az állapot. A betegek 80%-ánál azonban a gyógyszer mellékhatásokat okoz a gyomor-bél traktusból, amelyek a klinikai javulás előtt vagy azzal egyidejűleg jelentkezhetnek. Orális adagolás esetén a kolhicin maximális plazmaszintje körülbelül 2 óra elteltével érhető el, ezért feltételezhető, hogy 2 óránkénti 1,0 mg-os adagolása kisebb valószínűséggel okoz toxikus dózis felhalmozódását a terápiás hatás megjelenése előtt. Mivel azonban a terápiás hatás a leukocitákban és nem a plazmában lévő kolhicin szintjével függ össze, a kezelési rend hatékonysága további értékelést igényel.

Nál nél intravénás beadás A kolhicin nem okoz mellékhatásokat a gyomor-bél traktusból, és a beteg állapota gyorsabban javul. Egyszeri beadás után a leukocitákban megemelkedik a gyógyszer szintje, 24 órán keresztül állandó marad, és 10 nap múlva is meghatározható. Kezdő adagként 2 mg-ot kell intravénásan beadni, majd szükség esetén 6 órás időközzel kétszer megismételni az 1 mg-os adagot.. A kolchicin intravénás beadásakor különös óvintézkedéseket kell tenni. Irritáló hatású, és ha az edényt körülvevő szövetbe kerül, okozhat éles fájdalomés nekrózis. Fontos megjegyezni, hogy az intravénás beadás módja óvatosságot igényel, és a gyógyszert 5-10 térfogatnyi normál hígítással kell hígítani. sóoldat, és folytassa az infúziót legalább 5 percig. A kolhicin orális és parenterális adagolása egyaránt elnyomhatja a csontvelő működését, és alopeciát, májsejt-elégtelenséget, mentális depressziót, görcsrohamokat, növekvő bénulást, légzésdepressziót és halált okozhat. A toxikus hatások valószínűbbek a máj-, csontvelő- vagy vesepatológiás betegeknél, valamint azoknál, akik fenntartó adag kolhicint kapnak. Minden esetben csökkenteni kell a gyógyszer adagját. Neutropeniában szenvedő betegeknek nem szabad felírni.

Más gyulladáscsökkentő gyógyszerek is hatásosak az akut köszvényes ízületi gyulladásban, beleértve az indometacint, fenilbutazont, naproxent és fenoprofent.

Az indometacin orális adagolásra 75 mg-os adagban írható fel, majd a betegnek 6 óránként 50 mg-ot kell kapnia; a kezelés ezekkel az adagokkal a tünetek megszűnését követően másnap folytatódik, majd az adagot 8 óránként 50 mg-ra (háromszor) és 8 óránként 25 mg-ra (szintén háromszor) csökkentik. Az indometacin mellékhatásai közé tartozik gyomor-bélrendszeri rendellenességek, nátrium-visszatartás a szervezetben és központi tünetek idegrendszer. Bár ezek az adagok a betegek akár 60%-ánál is okozhatnak mellékhatásokat, az indometacin általában jobban tolerálható, mint a kolhicin, és valószínűleg a választott gyógyszer az akut köszvényes ízületi gyulladás esetén. A kezelés hatékonyságának növelése és a patológia megnyilvánulásainak csökkentése érdekében a beteget figyelmeztetni kell, hogy a gyulladáscsökkentő gyógyszerek szedését a fájdalom első érzésekor el kell kezdeni. A húgysav kiválasztását serkentő gyógyszerek és az allopurinol hatástalanok a köszvény akut rohama esetén.

Akut köszvényben, különösen akkor, ha a kolhicin és a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek ellenjavallt vagy hatástalanok, a glükokortikoidok szisztémás vagy lokális (azaz intraartikuláris) beadása előnyös. Szisztémás alkalmazás esetén, legyen az orális vagy intravénás, mérsékelt adagokat kell beadni több napon keresztül, mivel a glükokortikoidok koncentrációja gyorsan csökken, és hatásuk megszűnik. Hosszú hatású szteroid gyógyszer (pl. triamsinolon-hexacetonid 15-30 mg dózisban) intraartikuláris beadásával 24-36 órán belül megállítható a monoarthritis vagy bursitis roham.Ez a kezelés különösen akkor megfelelő, ha nem lehetséges szabványos gyógyszeres séma használata.

Megelőzés. Az akut roham leállítása után számos intézkedést alkalmaznak a visszaesés valószínűségének csökkentésére. Ezek a következők: 1) kolchicin vagy indometacin napi profilaktikus beadása; 2) kontrollált testtömeg-csökkentés elhízott betegeknél; 3) az ismert kiváltó okok, például nagy mennyiségű alkohol vagy purinokban gazdag élelmiszerek eltávolítása; 4) antihiperurikémiás gyógyszerek alkalmazása.

A kis dózisú kolhicin napi használata hatékonyan megakadályozza a későbbi akut rohamok kialakulását. A kolhicin napi 1-2 mg-os adagban a köszvényes betegek közel 1/4-énél hatásos, és a betegek körülbelül 5%-ánál hatástalan. Ezenkívül ez a kezelési program biztonságos és gyakorlatilag nincs mellékhatása. Ha azonban a szérum urátkoncentrációját nem tartják a normál határokon belül, a beteg csak az akut ízületi gyulladástól kíméli meg, a köszvény egyéb megnyilvánulásaitól nem. A kolhicinnel végzett fenntartó kezelés különösen indokolt az antihiperurikémiás gyógyszerek szedésének megkezdését követő első 2 évben.

A monoszubsztituált nátrium-urát köszvényes lerakódásának megelőzése vagy serkentése a szövetekben. Az antihiperurikémiás szerek meglehetősen hatékonyan csökkentik a szérum urátkoncentrációját, ezért ezeket a következő betegeknél kell alkalmazni: 1) akut köszvényes ízületi gyulladás egy vagy több rohama; 2) egy vagy több köszvényes lerakódás; 3) húgysav nephrolithiasis. Alkalmazásuk célja a szérum urátszint 70 mg/l alatti tartása; azaz azon a minimális koncentráción, amelynél az urát telíti az extracelluláris folyadékot. Ezt a szintet olyan gyógyszerekkel lehet elérni, amelyek növelik a húgysav vesén keresztül történő kiválasztását, vagy csökkentik a húgysavtermelést. Az antihiperurikémiás szerek általában nem rendelkeznek gyulladásgátló hatással. Az uricosuriás gyógyszerek csökkentik a szérum urátszintjét azáltal, hogy fokozzák a vesén keresztül történő kiválasztódását. Bár sok anyag rendelkezik ezzel a tulajdonsággal, az Egyesült Államokban a leghatékonyabbak a probenecid és a szulfinpirazon. A probenecidet általában napi kétszer 250 mg-os kezdő adagban írják fel. Néhány hét alatt növelik, hogy biztosítsák a szérum urátkoncentráció jelentős csökkenését. A betegek felénél ez 1 g/nap összdózissal érhető el; a maximális adag nem haladhatja meg a 3,0 g/nap értéket. Mivel a probenecid felezési ideje 6-12 óra, napi 2-4 alkalommal egyenlő adagokban kell bevenni. A fő mellékhatások közé tartozik a túlérzékenység, bőrkiütésés gyomor-bélrendszeri tünetek. A ritka toxicitási esetek ellenére ezek a mellékhatások a betegek csaknem 1/3-át a kezelés leállítására kényszerítik.

A szulfinpirazon a fenilbutazon metabolitja, amelynek nincs gyulladáscsökkentő hatása. A kezelést naponta kétszer 50 mg-os adaggal kezdik, fokozatosan növelve az adagot 3-4 alkalommal 300-400 mg/nap fenntartó szintre. A maximális hatásos napi adag 800 mg. A mellékhatások hasonlóak a probenecidéhez, bár a csontvelő-toxicitás előfordulási gyakorisága magasabb lehet. A betegek körülbelül 25%-a ilyen vagy olyan okból abbahagyja a gyógyszer szedését.

A probenecid és a szulfinpirazon hatásos a legtöbb esetben a hyperuricemia és a köszvény esetén. A gyógyszer-intolerancia mellett a kezelés sikertelensége a gyógyszeres kezelési rend megsértése, a szalicilátok egyidejű alkalmazása vagy a vesekárosodás következménye lehet. Az acetilszalicilsav (aszpirin) bármilyen dózisban blokkolja a probenecid és a szulfinpirazon uricosuriás hatását. Hatékonyabbá válnak, ha a kreatinin-clearance 80 ml/perc alatt van, és 30 ml/perc kreatinin-clearance mellett megszűnnek.

Az uricosuriás gyógyszerekkel végzett kezelés okozta negatív urátegyensúly esetén a szérum urátkoncentrációja csökken, és a húgysav vizelettel történő kiválasztása meghaladja az alapszintet. A kezelés folytatása a felesleges urát mobilizálását és felszabadulását okozza, mennyisége a szérumban csökken, a húgysav vizelettel történő kiválasztódása szinte eléri eredeti értékét. Kiválasztásának átmeneti, általában csak néhány napig tartó fokozódása a betegek 1/10-énél vesekőképződést okozhat. Ennek a szövődménynek a elkerülése érdekében az uricosuric gyógyszereket kis adagokkal kell kezdeni, fokozatosan növelve azokat. A megnövekedett vizeletmennyiség fenntartása megfelelő hidratálással és a vizelet lúgosításával önmagában vagy acetazolamiddal együtt adott nátrium-hidrogén-karbonát orális adagolásával csökkenti a kőképződés valószínűségét. Az urikosurics kezelés ideális jelöltje egy 60 év alatti, rendszeres étrendet folytató, normális veseműködésű, napi 700 mg-nál kevesebb húgysavval rendelkező beteg, akinek a kórelőzményében nincs vesekő.

A hiperurikémia allopurinollal is korrigálható, ami csökkenti a húgysav szintézisét. Gátolja a xantin-oxidázt (lásd a 8. reakciót a 309-4. ábrán), amely a hipoxantin xantinná és a xantin húgysavvá történő oxidációját katalizálja. Bár az allopurinol felezési ideje mindössze 2-3 óra a szervezetben, elsősorban oxipurinollá alakul át, amely ugyanilyen hatékony xantin-oxidáz inhibitor, de felezési ideje 18-30 óra. A legtöbb betegnél a napi 300 mg-os adag hatásos. Az allopurinol fő metabolitjának hosszú felezési ideje miatt naponta egyszer adható. Mivel az oxipurinol elsősorban a vizelettel ürül, felezési ideje veseelégtelenség esetén megnyúlik. E tekintetben súlyos vesekárosodás esetén az allopurinol adagját felére kell csökkenteni.

Az allopurinol súlyos mellékhatásai közé tartozik a gyomor-bélrendszeri diszfunkció, bőrkiütések, lázas, toxikus epidermális nekrolízis, alopecia, csontvelő-szuppresszió, hepatitis, sárgaság és vasculitis. Teljes gyakoriság mellékhatások eléri a 20%-ot; gyakran veseelégtelenségben alakulnak ki. Csak a betegek 5%-ánál kényszerítik őket súlyosságuk miatt az allopurinol kezelés abbahagyására. Felírása során figyelembe kell venni a gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatásokat, mivel növeli a merkaptopurin és az azatioprin felezési idejét, valamint növeli a ciklofoszfamid toxicitását.

Az allopurinolt előnyben részesítik az uricosuriás gyógyszerekkel szemben: 1) fokozott (több mint 700 mg/nap, ha általános étrendet követnek) a húgysav vizelettel történő kiválasztására; 2) károsodott vesefunkció 80 ml/perc alatti kreatinin-clearance mellett; 3) köszvényes lerakódások az ízületekben, függetlenül a vesefunkciótól; 4) húgysav nephrolithiasis; 6) köszvény, amelyet hatástalanságuk vagy intoleranciájuk miatt nem érintenek az uricosuric gyógyszerek. Ritka esetekben, amikor a külön-külön alkalmazott gyógyszerek hatástalanok, az allopurinol bármely uricosuricus szerrel egyidejűleg alkalmazható. Ez nem igényli a gyógyszeradag módosítását, és általában a szérum urátszintjének csökkenésével jár.

Bármilyen gyors és kifejezett is a szérum urátszintjének csökkenése, a kezelés során akut köszvényes ízületi gyulladás alakulhat ki. Más szóval, bármely antihiperurikémiás gyógyszerrel történő kezelés megkezdése akut rohamot válthat ki. Ezenkívül nagy köszvényes lerakódások esetén, még a hiperurikémia súlyosságának egy évig vagy tovább tartó csökkenése esetén is, a rohamok visszaeshetnek. Ezért az antihiperurikémiás szerek megkezdése előtt tanácsos profilaktikus kolhicin kezelést kezdeni, és addig folytatni, amíg a szérum urátszintje legalább egy évig a normál tartományon belül van, vagy amíg az összes köszvényes lerakódás fel nem oldódik. A betegeknek tisztában kell lenniük az exacerbációk lehetőségével a kezelés korai szakaszában. A legtöbb olyan betegnek, akinek nagy lerakódásai vannak az ízületekben és/vagy veseelégtelenségük van, élesen korlátoznia kell a purinok étrendi bevitelét.

Az akut húgysavas nephropathia megelőzése és a betegek kezelése. Akut húgysav-nephropathia esetén az intenzív kezelést azonnal el kell kezdeni. Kezdetben növelni kell a vizelet mennyiségét nagy mennyiségű folyadékkal és diuretikumokkal, például furoszemiddel. A vizeletet lúgosítják, így a húgysav jobban oldódó mononátrium-uráttá alakul. A lúgosítás nátrium-hidrogén-karbonáttal történik - önmagában vagy acetazolamiddal kombinálva. A húgysav képződésének csökkentése érdekében allopurinolt is kell adni. Kezdő adagja ezekben az esetekben napi egyszeri 8 mg/kg. 3-4 nap elteltével, ha a veseelégtelenség továbbra is fennáll, az adag 100-200 mg/nap-ra csökken. A húgysavas vesekő esetében a kezelés ugyanaz, mint a húgysav-nefropátia esetében. A legtöbb esetben elegendő az allopurinolt csak nagy mennyiségű folyadék bevitelével kombinálni.

Hiperurikémiás betegek kezelése. A hiperurikémiás betegek vizsgálata a következőkre irányul: 1) annak okának azonosítása, amely más súlyos betegségre utalhat; 2) a szövetek és szervek károsodásának és mértékének felmérése; 3) azonosítás kapcsolódó jogsértések. A gyakorlatban mindezek a problémák egyszerre oldódnak meg, mivel a hiperurikémia jelentésére és a kezelésre vonatkozó döntés ezekre a kérdésekre adott választól függ.

A hiperurikémia legfontosabb eredményei a húgysav vizeletvizsgálati eredményei. Ha az előzmények azt jelzik urolithiasis Látható áttekintő felvétel hasi üregés intravénás pyelográfia. Ha veseköveket észlelnek, hasznos lehet a húgysav és más összetevők vizsgálata. Ízületi patológia esetén célszerű az ízületi folyadékot megvizsgálni és az ízületekről röntgenfelvételt készíteni. Ha a kórelőzményben ólomexpozíció szerepel, a kalcium-EDTA infúziót követően a vizelettel történő kiválasztás szükséges lehet az ólommérgezéssel járó köszvény diagnosztizálásához. Fokozott húgysavtermelés gyanúja esetén indokolt lehet a hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz és a PRPP-szintetáz aktivitásának meghatározása az eritrocitákban.

Tünetmentes hiperurikémiában szenvedő betegek kezelése. A tünetmentes hiperurikémiában szenvedő betegek kezelésének szükségességére nincs egyértelmű válasz. Általános szabály, hogy a kezelésre nincs szükség, kivéve, ha: 1) a betegnek nincs panasza; 2) a családban nem fordult elő köszvény, nephrolithiasis vagy veseelégtelenség, vagy 3) a húgysavürítés nem túl magas (több mint 1100 mg/nap).

A purin anyagcsere egyéb rendellenességei, hiperurikémia és köszvény kíséretében. Hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz hiány. A hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz katalizálja a hipoxantin inozinsavvá és a guanin guanozinná való átalakulását (lásd a 2. reakciót a 309-4. ábrán). A PRPP foszforibozil donorként szolgál. A hipoxantin-guanil-foszforibozil-transzferáz hiánya a PRPP fogyasztásának csökkenéséhez vezet, amely a normálnál nagyobb koncentrációban halmozódik fel. A túlzott PRPP felgyorsítja a de novo purin bioszintézist, és ennek következtében növeli a húgysavtermelést.

A Lesch-Nyhan-szindróma egy X-hez kötött rendellenesség. Jellemző biokémiai rendellenessége a hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz kifejezett hiánya (lásd a 2. reakciót a 309-4. ábrán). A betegek hiperurikémiát és túlzott húgysav-túltermelést tapasztalnak. Ezen túlmenően sajátos neurológiai rendellenességek alakulnak ki náluk, amelyeket öncsonkítás, koreoathetózis, görcsös izomállapot, valamint megkésett növekedés és szellemi fejlődés jellemez. A betegség előfordulási gyakoriságát 1:100 000 újszülöttre becsülik.

A túlzott húgysavtermeléssel járó köszvényben szenvedő felnőtt betegek körülbelül 0,5-1,0%-ánál van részleges hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz hiány. Köszvényes ízületi gyulladásuk általában fiatal korban (15-30 évesen) jelentkezik, magas a húgysavas nephrolithiasis gyakorisága (75%), néha neurológiai tünetek is társulnak, beleértve a dysarthria, hyperreflexia, koordinációs zavar és/vagy szellemi retardáció. . A betegség X-hez kötött tulajdonságként öröklődik, így a férfiakra női hordozókról terjed.

Az enzim, amelynek hiánya ezt a betegséget okozza (hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz), jelentős érdeklődést mutat a genetikusok számára. A globin géncsalád kivételével a hipoxantin-guanin-foszforiboziltranszferáz lókusz a legtöbbet vizsgált egyetlen gén emberben.

A humán hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferázt homogén állapotúra tisztítottuk, és aminosavszekvenciáját meghatároztuk. Normális esetben relatív molekulatömege 2470, és az alegység 217 aminosavból áll. Az enzim egy tetramer, amely négy azonos alegységből áll. A hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz négy változata is létezik (309-2. táblázat). Mindegyikben egy aminosav cseréje vagy a fehérje katalitikus tulajdonságainak elvesztéséhez, vagy az enzim állandó koncentrációjának csökkenéséhez vezet a szintézis csökkenése vagy a mutáns fehérje lebomlásának felgyorsulása miatt.

A giloxantin-guanin-foszforibozil-transzferázt kódoló hírvivő RNS-sel (mRNS) komplementer DNS-szekvenciát klónozták és megfejtették. Molekuláris próbaként ezt a szekvenciát használták a hordozó státusz azonosítására kockázatos nőknél, akiknél ez a szekvencia a szokásos módokon a szolgáltató állapota nem azonosítható. A humán gént egérbe vittük át egy vektoros retrovírussal fertőzött csontvelő-transzplantáció segítségével. A humán hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz expresszióját az így kezelt egérben biztonsággal meghatározták, a közelmúltban olyan transzgenikus egérvonalat is kaptak, amelyben a humán enzim ugyanazokban a szövetekben expresszálódik, mint az emberben.

A kísérő biokémiai rendellenességeket, amelyek a Lesch-Nyhan szindróma kifejezett neurológiai megnyilvánulásait okozzák, nem sikerült kellően megfejteni. A betegek agyának poszt mortem vizsgálata a központi dopaminerg útvonalak specifikus defektusának jeleit tárta fel, különösen a bazális ganglionokban és a nucleus accumbensben. A releváns in vivo adatokat pozitronemissziós tomográfia (PET) segítségével szerezték be hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz-hiányban szenvedő betegeknél. Az ezzel a módszerrel vizsgált betegek többségénél a nucleus caudatusban a 2-fluor-dezoxiglükóz metabolizmus zavarát mutatták ki, a dopaminerg idegrendszer patológiája és a purin anyagcsere zavara közötti kapcsolat továbbra is tisztázatlan.

A hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz részleges vagy teljes hiánya által okozott hyperuricemia sikeresen kezelhető a xantin-oxidáz inhibitor allopurinollal. Ebben az esetben a betegek egy részénél xantinkő alakul ki, de többségükben a vesekő és a köszvény meggyógyul. A Lesch-Nyhan-szindrómához kapcsolódó neurológiai rendellenességekre nincs specifikus kezelés.

A PRPP szintetáz változatai. Számos olyan családot azonosítottak, amelyek tagjai fokozott PRPP-szintetáz enzimaktivitást mutattak (lásd a 3. reakciót a 309-4. ábrán). Mindhárom ismert mutáns enzimtípus fokozott aktivitással rendelkezik, ami a PRPP intracelluláris koncentrációjának növekedéséhez, a purin bioszintézisének felgyorsulásához és a húgysav fokozott kiválasztásához vezet. Ez a betegség X-hez kötött tulajdonságként is öröklődik. A hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz részleges hiányához hasonlóan ezzel a patológiával a köszvény általában az élet második vagy harmadik 10 évében alakul ki, és gyakran húgysavkövek képződnek. Több gyermeknél a PRPP szintetáz fokozott aktivitása idegsüketséggel párosult.

A purin anyagcsere egyéb rendellenességei. Adenin-foszforibozil-transzferáz hiány. Az adenin-foszforibozil-transzferáz katalizálja az adenin átalakulását AMP-vé (lásd a 4. reakciót a 309-4. ábrán). Az első személy, akiről kiderült, hogy hiányos ez az enzim, heterozigóta volt erre a hibára, és nem voltak klinikai tünetei. Ezután kiderült, hogy ennek a tulajdonságnak a heterozigótasága meglehetősen elterjedt, valószínűleg 1:100 gyakorisággal. Jelenleg 11 homozigótát azonosítottak ennek az enzimnek a hiányában, akiknek a veseköve 2,8-dioxiadeninből állt. Kémiai hasonlósága miatt a 2,8-dihidroxi-adenin könnyen összetéveszthető a húgysavval, ezért ezeket a betegeket kezdetben rosszul diagnosztizálták húgysavas nephrolithiasisként.

tábla 309-2. Szerkezeti és funkcionális rendellenességek a humán hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz mutáns formáiban

Jegyzet. A PRPP jelentése 5-foszforibozil-1-pirofoszfát, Arg jelentése arginin, Gly jelentése glicin, Ser jelentése szerin. Leu - leucin, Asn - aszparagin. Áspiskígyó- aszparaginsav, ? - cserélve (Wilson és mtsai szerint).

Az adenozin-deamináz-hiányról és a purin-nukleozid-foszforiláz-hiányról lásd a Fejezetet. 256.

Xantin-oxidáz hiány. A xantin-oxidáz katalizálja a hipoxantin xantinná, a xantin húgysavvá és az adenin 2,8-dioxiadeninné történő oxidációját (lásd a 8. reakciót a 309-4. ábrán). A xanthinuriát, a purin anyagcsere első, enzimatikus szinten megfejtett veleszületett rendellenességét a xantin-oxidáz hiánya okozza. Ennek eredményeként a xanthinuriában szenvedő betegeknél hypourikaemiát és hypouricaciduriát észlelnek, valamint az oxipurin-hipoxantin és a xantin fokozott vizeletürítését. A betegek felének nincs panasza, 1/3-ának húgyúti xantin kövek képződnek. Több betegnél myopathia, háromnál pedig polyarthritis alakult ki, ami a kristályok által kiváltott ízületi gyulladás megnyilvánulása lehet. Mindegyik tünet kialakulásában nagy jelentőséget tulajdonítanak a xantin kicsapódásának.

Négy betegnél a veleszületett xantin-oxidáz-hiányt kombinálták veleszületett hiányosság szulfát-oxidáz. Az újszülöttek klinikai képét a súlyos neurológiai patológia uralta, amely az izolált szulfát-oxidáz-hiányra jellemző. Annak ellenére, hogy a fő hiba a mindkét enzim működéséhez szükséges molibdát-kofaktor hiányát feltételezte, az ammónium-molibdátos kezelés hatástalan volt. Egy teljesen parenterális táplálásban részesülő betegnél a xantin-oxidáz és a szulfát-oxidáz együttes hiányát szimuláló betegség alakult ki. Az ammónium-molibdátos kezelés után az enzimműködés teljesen normalizálódott, ami klinikai gyógyuláshoz vezetett.

Mioadenilát-deamináz hiány. A mioadenilát-deamináz, az adenilát-deamináz izoenzimje csak a vázizomzatban található. Az enzim katalizálja az adenilát (AMP) inozinsavvá (IPA) való átalakulását. Ez a reakció a purin nukleotid ciklus szerves része, és fontosnak tűnik a vázizomzat energiatermelési és -hasznosítási folyamatainak fenntartásához.

Ennek az enzimnek a hiánya csak a vázizomzatban észlelhető. A legtöbb beteg izomfájdalmat, izomgörcsöt és fáradtságot tapasztal fizikai aktivitás közben. A betegek körülbelül 1/3-a izomgyengeségre panaszkodik még edzés hiányában is. Néhány betegnek nincs panasza.

A betegség általában gyermekkorban és serdülőkorban jelentkezik. Klinikai tünetek vele ugyanazok, mint a metabolikus myopathiával. A kreatinin-kináz szintje az esetek kevesebb mint felében emelkedett. Az elektromiográfiás vizsgálatok és az izombiopsziák hagyományos szövettana feltárhatja nem specifikus változások. Feltehetően az ischaemiás alkar teljesítménytesztjének eredménye alapján az adenilát-deamináz hiány diagnosztizálható. Ezen enzim hiányában szenvedő betegeknél az ammóniatermelés csökken, mivel az AMP dezaminációja blokkolva van. A diagnózist az AMP deamináz aktivitás közvetlen meghatározásával kell megerősíteni vázizom biopsziában, mivel. a munka közbeni csökkent ammóniatermelés más myopathiákra is jellemző. A betegség lassan halad előre, és a legtöbb esetben a teljesítmény némi csökkenéséhez vezet. Nincs hatékony specifikus terápia.

Szabálysértések és okaik ábécé sorrendben:

a purin anyagcsere zavara

A purin metabolizmus a purin nukleotidok szintézisének és lebomlásának folyamatainak összessége. A purin nukleotidok egy nitrogéntartalmú purinbázis maradékból, egy ribóz-szénhidrátból (dezoxiribózból) állnak, amely b-glikozidos kötéssel kapcsolódik a purinbázis nitrogénatomjához, és egy vagy több foszforsav-maradékból, amely észterkötéssel kapcsolódik a purinbázis szénatomjához. szénhidrát komponens.

Milyen betegségek okoznak purin anyagcserezavarokat:

A purinanyagcsere legfontosabb zavarai közé tartozik a húgysav túlzott képződése és felhalmozódása, például köszvény és Lesch-Nyhan szindróma esetén.

Ez utóbbi a hipoxantin-foszfatidil-transzferáz enzim örökletes hiányosságán alapul, aminek következtében a szabad purinokat nem hasznosítják újra, hanem húgysavvá oxidálják.

A Lesha-Nyhan szindrómában szenvedő gyermekeknél gyulladásos és disztrófiás változások figyelhetők meg. a húgysavkristályok szövetekben történő lerakódása okozza: a betegségre a szellemi és fizikai fejlődés késése jellemző.

A purin anyagcsere zavarai a zsír (lipid) anyagcsere zavaraival járnak. Ezért sok betegnél nő a testsúly, előrehalad az aorta és a koszorúerek érelmeszesedése, szívkoszorúér-betegség alakul ki, a vérnyomás tartósan emelkedik.

A köszvényt gyakran diabetes mellitus, epehólyag-gyulladás kíséri, és jelentős változások következnek be a vesékben.

A köszvényes rohamokat alkoholfogyasztás, hipotermia, fizikai és mentális stressz váltja ki, és általában éjszaka kezdődik erős fájdalommal.

Melyik orvoshoz kell fordulnia, ha purin anyagcserezavar lép fel:

Észrevett valamilyen rendellenességet a purin anyagcserében? Részletesebb információkat szeretne tudni, vagy ellenőrzésre van szüksége? tudsz kérjen időpontot orvoshoz– klinika Eurolabor mindig az Ön szolgálatában! A legjobb orvosok megvizsgálják Önt, tanulmányozzák a külső jeleket, és segítenek azonosítani a betegséget a tünetek alapján, tanácsot adnak és ellátják szükséges segítséget. te is tudsz hívjon orvost otthon. Klinika Eurolaboréjjel-nappal nyitva áll az Ön számára.

Hogyan lehet kapcsolatba lépni a klinikával:
Kijevi klinikánk telefonszáma: (+38 044) 206-20-00 (több csatornás). A klinika titkára kiválasztja a megfelelő napot és időpontot az orvoshoz való látogatáshoz. A koordinátáink és az irányok feltüntetve. Nézze meg részletesebben a klinika összes szolgáltatását.

(+38 044) 206-20-00

Ha korábban végzett kutatást, Az eredményeket mindenképpen vigye el orvoshoz konzultációra. Ha a vizsgálatok nem történtek meg, akkor a klinikánkon vagy más klinikán dolgozó kollégáinkkal mindent megteszünk.

Megszakadt a purin anyagcseréje? Nagyon óvatosan kell megközelítenie általános egészségi állapotát. Az emberek nem figyelnek eléggé betegségek tüneteiés nem veszik észre, hogy ezek a betegségek életveszélyesek lehetnek. Sok olyan betegség van, amely eleinte nem jelentkezik a szervezetünkben, de a végén kiderül, hogy sajnos már késő kezelni őket. Minden betegségnek megvannak a maga sajátos jelei, jellegzetes külső megnyilvánulásai - az ún a betegség tüneteit. A tünetek azonosítása a betegségek általános diagnosztizálásának első lépése. Ehhez évente többször is meg kell tennie. orvos vizsgálja meg, annak érdekében, hogy ne csak megelőzzünk egy szörnyű betegséget, hanem fenntartsuk a test és az egész szervezet egészséges szellemét is.

Ha kérdést szeretne feltenni egy orvosnak, használja az online konzultációs részt, talán ott választ talál kérdéseire, és olvassa el öngondoskodási tippek. Ha érdeklik a klinikákról és az orvosokról szóló vélemények, próbálja meg megtalálni a szükséges információkat. Regisztráljon az orvosi portálon is Eurolabor hogy lépést tarthasson az oldal legfrissebb híreivel és információival, amelyeket automatikusan elküldünk Önnek e-mailben.

A tünettáblázat csak oktatási célokat szolgál. Ne öngyógyuljon; A betegség meghatározásával és kezelési módszereivel kapcsolatos minden kérdéssel forduljon orvosához. Az EUROLAB nem vállal felelősséget a portálon közzétett információk felhasználásából eredő következményekért.

Ha a betegségek egyéb tünete, rendellenességtípusa érdekli, vagy bármilyen egyéb kérdése, javaslata van, írjon nekünk, mi mindenképp igyekszünk segíteni.

Köszvénynek nevezik azt az anyagcserezavart, amely húgysavsók lerakódásához vezet az ízületekben és a test más szöveteiben. Lefordítva innen latin nyelv a kifejezés „lábcsapdát” jelent. Ez a kóros állapot ősidők óta ismert. Hippokratész értekezéseiben megemlítette. A statisztikák szerint a köszvény felnőttkorban gyakrabban érinti az erősebb nemet. Nőknél, ha előfordul, akkor főként a posztmenopauzális időszakban.

Néha lehet hallani érdekes név Ez a patológia a „királyok betegsége”, és mindez azért, mert elsősorban a gazdag embereket érintette, akiknek nem voltak korlátozásai a különféle ételek és alkoholos italok tekintetében.

Előfordulás okai (etiológia)

A betegség oka szorosan összefügg a húgysav anyagcserezavarával, amely a húgysav túlzott képződésében, vagy inkább a purinbázisokban, amelyekből áll, vagy rendkívül lassú kiürülésében nyilvánul meg a szervezetből. Ezt az állapotot hiperurikémiának nevezik.

Az elsődleges forma etiológiája örökletes hajlamhoz kapcsolódik. A betegség másodlagos formája a diuretikumok, gyulladáscsökkentők stb. gyakori használatával járhat.

A betegség abból a szempontból alattomos, hogy nemcsak az ízületekben, hanem például a vesékben is bekövetkeznek változások (kövek halmozódnak fel), ill. bőr alatti szövet(apró csomók, úgynevezett tophik képződnek). A bőrben felhalmozódás azoknál az egyéneknél fordul elő, akiknek a kórtörténete több mint 10 éve van.

A betegség provokátorai a következők:

• alkohol;
• néhány gyógyszer;
• fertőző betegségek;
• tartalmazó élelmiszerek purin bázisok;
• hypothermia;
• fizikai és pszicho-érzelmi stressz.

A szakértők a köszvény három típusát különböztetik meg:

• vesetípus az esetek 10% -ában fordul elő;
• cseretípus – az esetek 60%-ában;
• vegyes típusú - az esetek 30% -ában.

Húgysavkristályok lerakódása köszvényben

A köszvény jelei (tünetek)

Gyakori klinikai tünetek:

• köszvényes ízületi gyulladás;
• tophi;
• nephropathia (vesekárosodás).

Milyen folyamatok kísérik a betegséget az érintett ízületben? A kisméretű kristályszerű részecskék irritálják az ízületet, gyulladásos reakciót okozva, amelyet kísér fájdalmas érzések, bőrpír, duzzanat, korlátozott ízületi mobilitás.

Leggyakrabban az ilyen formációk a lábujjak ízületeiben fordulnak elő. Rajtuk kívül a kóros reakció a térd- és bokaízületeket is érintheti.
Klinikai kép

A köszvényt ciklikus patológiás folyamat jellemzi, amely a következő szakaszokból áll:

• akut ízületi gyulladás;
• interiktális időszak;
• tophi köszvény a betegség krónikus stádiumában.

A betegség súlyosbodása az ízületi gyulladás jeleivel kezdődik, melynek tünetei éjszaka zavaróbbak.

A beteg ember égő, lüktető ill nyomó fájdalom bármely ízületben (főleg az ízületben hüvelykujj). A legkisebb érintésre, az érintett végtag immobilizálásával jelentkezhet, kábító fájdalomcsillapítókkal nehéz megszüntetni. Ezenkívül az ízület és a mellette található szövetek észrevehetően megduzzadnak.

Sokkal ritkábban a betegség polyarthritisként, azaz többszörös ízületi károsodásként nyilvánul meg. Tól től gyakori tünetek a beteg enyhe hidegrázást tapasztalhat, amelyet hipertermia kísér. Reggelre könnyebb lesz. Éjszaka a támadások ismétlődnek. 4-5 nap elteltével a fájdalom enyhül, az ízület lila színűvé válik. Egy hét múlva a betegség minden jele eltűnik. Eleinte az ilyen támadások ritkán fordulnak elő - néhány évente egyszer. Idővel a betegség gyakrabban romlik, és maguk a támadások idővel elhúzódnak. Minden alkalommal, amikor újak vesznek részt a kóros folyamatban ízületi felületek. Idővel az ízületek konfigurációja megváltozik.

Évek után (5-10 év) tophi- néhány millimétertől 15 centiméterig terjedő sajátos csomók, amelyek az urátok lágy szövetekben történő felhalmozódása következtében alakulnak ki. Leggyakrabban a következő helyeken találhatók meg:

• könyökízület területe;
• fülek;
• Achilles-ín terület.

Minél tovább tart a betegség, és minél magasabb a purinbázis szintje a vérben, annál nagyobb a vesekárosodás valószínűsége. A betegség hátterében vesekő, valamint pyelonephritis (a vesemedence gyulladása) fordul elő.

A köszvényt gyakran olyan betegségek kísérik, mint a magas vérnyomás és a koszorúér-betegség.

Minden második ilyen betegségben szenvedő ember elhízott.

A köszvény másodlagos betegségként fordulhat elő onkológiai vagy veleszületett rendellenességek kezelése során. Ez lehetséges a fenti betegségekre felírt gyógyszerek hosszú távú alkalmazásával.

Diagnosztika

A betegség meghatározása nem nehéz. Elég, ha az orvos meghallgatja a beteg panaszait, vizsgálatot és tapintást végez. A diagnózis tisztázása érdekében további kutatási módszereket lehet előírni:

• az ízületek röntgenfelvétele;
• vérelemzés;
• szinoviális folyadék vizsgálata.

A differenciáldiagnózis (összehasonlítás a helyes diagnózis érdekében) erysipelákkal történik, fertőző ízületi gyulladás, rheumatoid arthritis satöbbi.

Hogyan kell kezelni a köszvényt?

A betegség terápiája a purin anyagcsere zavarainak korrekciójára korlátozódik. Ennek érdekében a betegnek követnie kell a következő ajánlásokat:

• támadás során korlátozni kell a fizikai aktivitást;
• napi 2 liter lúgos ivás javasolt;
• diéta;
• borogatás helyi alkalmazása dimexiddel;
• nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszereket használjon az előírt adagokban;

A kolhicin a legkifejezettebb terápiás hatással rendelkezik. Használata ellenjavallt gyomornyálkahártya-gyulladásban és fekélyképződésre hajlamos személyeknek.

A hosszú távú gyógyszeres kezelés gyakori rohamok, vesekárosodás és a tophi növekedése esetén javasolt.

Az alapterápia olyan gyógyszerek hosszú távú alkalmazásán alapul, amelyek normalizálják a húgysav szintjét a vérben. Csak az interiktális időszakban használhatók, és a következő jellemzőket is figyelembe veszik:

1. Ezeket a gyógyszereket hosszú ideig (néha évekig) kell alkalmazni.
   Csak nyáron, amikor a diéta több lúgos bázisú növényi táplálékot tartalmaz, a gyógyszereket abba lehet hagyni;
2. Felírásukkor figyelembe veszik az anyagcserezavar típusát;
3. A napi folyadékmennyiségnek legalább napi 2 liternek kell lennie.

A hatástól függően vannak:

• a húgysav termelését csökkentő gyógyszerek, például allopurinol;
• etebenecid tartalmú gyógyszerek, amelyek fokozzák a húgysav kiválasztását a szervezetből;
• vegyes hatású gyógyszerek.

Az interiktális időszakban masszázs, valamint ultrahang, paraffinos alkalmazások satöbbi.

Diéta

A speciális táplálkozás vagy diétás terápia a kulcs sikeres kezelés köszvény Köszvény esetén a Pevzner szerinti 6. számú étrendet írják elő. Jelentése az, hogy az étrendből kizárjuk a húgysavat képező purinbázisokat tartalmazó élelmiszereket. Ezeket tartalmazó termékek:

• állatok parenchimális szervei - máj, vese, agy stb.;
• hús- és hallevesek;
• zsíros halak és húsok;
• hüvelyesek;
• sóska.

Lefekvés előtt ajánlatos meginni egy pohár folyadékot, például sima ivóvizet, de lehetőleg ne a csapból. A böjtnapokat mindenképpen le kell tartani. Ugyanakkor a böjt elfogadhatatlan, mert... az éhség fokozza a húgysav képződését. A nap folyamán célszerű lúgos ásványvizet ill vizet inni citromlé hozzáadásával.

Megelőzés

Az elsődleges megelőzés magában foglalja a diétát. A másodlagos megelőzés a húgysav metabolizmusát befolyásoló gyógyszerek folyamatos használatán múlik.