Inflamația granulomatoasă: etiologie, mecanisme de dezvoltare, caracteristici morfologice. Tipuri și rezultate ale granuloamelor

05.04.2019

Inflamație granulomatoasă caracterizată prin proliferarea focală a elementelor celulare și formarea de noduli de granulom cu dimensiuni cuprinse între 1 și 2 - 3 mm. Granuloamele constau din histiocite, limfocite, plasmocite, fibroblaste, celule epitelioide și gigantice.

Există granuloame: infecțioase (nespecifice și specifice); invazive (calicoză, noduli paraziți cu infecții cu helminți); neinfectios – in jur corpuri străine iar pentru bolile de praf.

Granuloame infecțioase(nespecifice) întâlnite în ficatul și splina vițeilor și purceilor cu salmoneloză, în uterul oilor și porcilor cu bruceloză, în creier (noduli gliotici în combinație cu perivasculită) cu pestă porcină europeană, limbă albastră malignă, rabie (noduli rabici) , boala Aujeszky. Modificările din sistemul nervos central se numesc encefalită limfocitară nepurulentă, în care se remarcă noduli gliali și perivasculită limfocitară.

Granuloamele infecțioase specifice sunt observate în tuberculoză, mucă, actinomicoză și paratuberculoză.

Granuloame infecțioase nespecifice

Pregătirea muzeului. Noduli de Salmonella în ficatul unui purcel.

Ficatul este usor marit in volum, marginile sunt rotunjite, forma nu se schimba, consistenta este flasca, culoarea maronie, structura lobulara este netezita in sectiune. Peste tot sub capsulă și în parenchim sunt mulți noduli de mărimea unui bob de mei sau mai mari, de culoare cenușiu-gălbuie, fără limite clare.

Histomedicina. Noduli de Salmonella în ficatul unui purcel (colorare cu hematoxilină-eozină) (Fig. 29).

Lobulii ficatului sunt clar vizibili, separați unul de celălalt prin țesut conjunctiv interlobular. În lobulii ficatului sunt vizibile granuloamele (nodulii) de Salmonella, reprezentând acumulări focale de celule de diferite tipuri. Ocupă o parte din lobul, uneori câte 2 noduli pe lobul.

Granuloamele Salmonella constau din histiocite cu un nucleu mare oval albastru deschis si limfocite. Celulele roșii din sânge sunt adesea vizibile printre aceste celule. Celulele hepatice de la locul granuloamelor nu sunt vizibile; sunt distruse.

Histomedicina. Encefalită limfocitară nonpurulentă (colorare cu hematoxilină-eozină).

În prepararea la mărire mică sunt vizibile perivasculita (proliferări celulare în jurul vaselor de sânge) și noduli gliali (granuloame). La o mărire mare, celulele din jurul vaselor sunt vizibile - histiocite, limfocite, plasmocite; în nodulii gliali, proliferarea oligoglielor în apropierea celulelor nervoase.

Cu rabie în trunchiul cerebral (quadrigeminal, pons, medulla oblongata) și în ganglionul nodoz nerv vag Celulele gliale se înmulțesc în locul celulelor nervoase necrotice. Aceste granuloame se numesc noduli rabici.

Granuloame infecțioase specifice

Granuloamele infecțioase specifice se găsesc la animalele cu tuberculoză, actinomicoză, mucă la cai și paratuberculoză la bovine.

Granuloamele infecțioase specifice se caracterizează prin următoarele simptome:

Fiecare tip de granulom infecțios specific este cauzat de un anumit agent patogen;

Se exprimă o reacție inflamatorie productivă, granulomul este cel mai izbitor semn morfologic al specificității;

Pe măsură ce se dezvoltă granuloamele infecțioase specifice, reacțiile tisulare se modifică, ceea ce se explică prin restructurarea imună a organismului;

Pe măsură ce se dezvoltă granuloamele, poate apărea necroză cazeoasă sau supurație.

Pregătirea muzeului. Ganglion limfatic al unei vaci. Tuberculoza tuberculoasă.

Ganglionul este mărit în volum, capsula este încordată, suprafața este noduloasă, consistența este elastică, culoarea este gri. Secțiunea prezintă un număr mare de tuberculi, până la dimensiunea unui bob de mazăre, de culoare galben-cenușie, cu limite clare. În centrul tuberculilor există necroză cazeoasă și depunerea de săruri albe de calciu.

Histomedicina. Tuberculoza miliară a ficatului de porc (colorație cu hematoxilină-eozină).

Tuberculii tineri constau din limfocite, celule epitelioide și singure celule gigant Pirogov-Langhans. În grupul de tuberculi topiți din centru există necroză cazeoasă, înconjurată de limfocite, epitelioide și celule gigantice. În afara tuberculilor sunt celule hepatice. Grinda și structura lobulară sunt netezite. Prezența necrozei, predominanța limfocitelor printre celule și absența unei capsule de țesut conjunctiv indică severitatea procesului inflamator.

Pregătirea muzeului. Limba de vacă. Actinomicoza.

Limba este mărită în volum, forma nu se schimbă, are o consistență tare (limbă de lemn). Secțiunea dezvăluie numeroși noduli rotunjiți până la dimensiunea unui bob de mazăre, consistență densă, de culoare galben-cenușie, cu limite clare.

Histomedicina. Granulom de actinomicoză (colorație cu hematoxilină-eozină) (Fig. 30).

În centrul granulomului sunt druse de ciupercă radiantă de culoare roșie sau violetă. În jurul druselor există exudat purulent, urmat de o proliferare celulară formată din limfocite, neutrofile și celule epitelioide. Există o capsulă de țesut conjunctiv în jurul granulomului.

Pregătirea muzeului. Colonul unei vaci cu paratuberculoză.

Peretele intestinal este îngroșat brusc, elasticitatea este redusă. Membrana mucoasă este gri, adunată în pliuri aspre longitudinale și transversale care nu se îndreaptă, care seamănă cu circumvoluțiile creierului, acoperite cu mucus cenușiu tulbure (Fig. 31).

Histomedicina. Enterita productivă în paratuberculoza bovinelor (colorație cu hematoxilină-eozină) (Fig. 32).

Mărire redusă. Mucoasa intestinală și vilozitățile sale sunt puternic îngroșate din cauza infiltrației abundente de celule. Glandele mucoase sunt rare. Epiteliul tegumentar este absent pe alocuri (desquamat).

Mărire mare. În membrana mucoasă și stratul submucos, se observă o proliferare intensă de limfocite, celule epitelioide, gigant și plasmatice. Printre acestea se numără neutrofile și eozinofile. În preparatele colorate conform Ziehl-Neelsen, în citoplasma celulelor epitelioide se găsește un număr mare de micobacterii paratuberculoase (fagocitoză incompletă). Glandele mucoase sunt atrofiate.

Histomedicina. Nodul glandular în plămânii unui cal (colorație cu hematoxilină-eozină) (Fig. 33).

Mărire redusă. Este vizibil un focar de inflamație sub formă de nodul. Este vopsit cu albastru.

Mărire mare. În centrul nodulului se observă necroză cazeoasă; aglomerări albastre de nuclee de neutrofile necrotice sunt vizibile peste tot. În jurul necrozei cazeoase există o zonă celulară formată din limfocite, epitelioide și celule gigantice. Nodul glandular este înconjurat de o capsulă de țesut conjunctiv.

Inflamația granulomatoasă este o variantă a inflamației productive în care tipul celular dominant sunt macrofagele activate (sau derivații acestora), iar substratul morfologic principal este granulomul.

Granulom, sau nodul(tubercul, după R. Virchow) este o acumulare focală de celule de natură monocit-macrofag capabile de fagocitoză. Principalul reprezentant al celulelor SMF este macrofagul, care, după cum sa menționat deja, este format dintr-un monocit. În „câmpul” inflamației, monocitul se divide o singură dată și apoi se transformă, după cum a arătat experiența cu cultura de țesut, într-un macrofag. Dar transformările nu se termină aici. La 7 zile de la apariție și reproducere, macrofagul se transformă într-o celulă epitelioidă. Acest lucru necesită produșii limfocitelor T activate, în special interferonul 7. Celulele epitelioide, în comparație cu macrofagele, au o capacitate fagocitară mai mică (le lipsesc lizozomii secundari și granulele de macrofage), dar activitate bactericidă și secretorie mai bine dezvoltată - sintetizează factori de creștere (FGF, TGF), fibronectina-1, IL-1. În a doua săptămână, celulele epitelioide sunt transformate prin divizarea nucleelor fără diviziune celulară (mai rar prin fuziune între ele) în celule Pirogov-Langhans multinucleate gigantice, iar după 2-3 săptămâni - în celule gigantice de corpuri străine.

Caracteristicile celulelor gigantice Pirogov-Langhans sunt dimensiuni mari(până la 40-50 microni), prezența unui număr mare (până la 20) de nuclee, care sunt situate excentric pe o parte în formă de potcoavă. Într-o celulă uriașă, există și mai mulți nuclei de corp străin - până la 30 (se descriu chiar și până la 100), dar sunt localizați în principal în centrul celulei. Ambele tipuri de celule gigantice se disting prin absența lizozomilor, prin urmare, în timp ce captează diferiți factori patogeni, celulele gigantice nu sunt capabile să le digere, adică. fagocitoza în ele este înlocuită de endocitobioză. În cazurile de invazie microbiană, endocitobioza este susținută de prezența granulelor secretoare în citoplasmă, de exemplu incluziuni lipidice în tuberculoză. Cu toate acestea, în general, funcția lor secretorie este suprimată brusc; factorii de creștere și citokinele, în special, nu sunt deloc sintetizate.

Morfogeneza granulomului constă din următoarele patru etape:

▲ acumularea de fagocite monocitare tinere la locul leziunii tisulare;

▲ maturarea acestor celule în macrofage și formarea granulomului macrofagic;

▲ maturarea și transformarea fagocitelor monocitelor și macrofagelor în celule epitelioide și formarea granulomului cu celule epitelioide;

▲ transformarea celulelor epitelioide în celule gigantice (Pirogov-Langhans și/sau corpi străini) și formarea de granuloame cu celule gigantice.

Astfel, ținând cont de compoziția celulară predominantă a granulomului, după caracteristicile morfologice se disting trei tipuri de granuloame: 1) granulom macrofag (granulom simplu, sau fagocitom); 2) granulom cu celule epitelioide; 3) granulom cu celule gigantice.

Etiologie granulomatoza. Există factori etiologici endogeni și exogeni pentru dezvoltarea granuloamelor. Candogenic includ produse slab solubile ale țesuturilor deteriorate, în special țesutul adipos (săpun), precum și produse ale metabolismului afectat, cum ar fi urații. Factorii exogeni care determină formarea granuloamelor includ biologici (bacterii, ciuperci, protozoare, helminți), organici și substante anorganice(prafuri, fumuri etc.), inclusiv cele medicinale.

În prezent, granuloamele în funcție de etiologie sunt împărțite în două grupe: 1) granuloame de etiologie stabilită și 2) granuloame de etiologie necunoscută [Strukov A.I., Kaufman O.Ya., 1989]. Primul grup, la rândul său, este împărțit în două subgrupe: granuloame infecțioase și neinfecțioase.

Infecțioase includ granuloame cu erupție cutanată febră tifoidă, rabie, encefalită virală, actinomicoză, schistosomiază, tuberculoză, lepră, sifilis etc.

Granuloamele neinfecțioase se dezvoltă atunci când în organism pătrund praf organic și anorganic, lână, făină, oxid de siliciu (IV), azbest etc., corpuri străine și expunerea la medicamente (hepatită granulomatoasă, boală oleogranulomatoasă).

Granuloamele cu etiologie necunoscută includ granuloamele în sarcoidoză, boala Crohn, ciroza biliară primară etc.

Patogenia granulomatozei. O listă departe de a fi completă a factorilor etiologici relevă un model complet evident - inflamația granulomatoasă, de regulă, este cronică și se dezvoltă în următoarele două condiții: 1 prezența substanțelor care pot stimula SMF, maturarea și transformarea macrofagelor; 2) rezistența stimulului la fagocite. Un astfel de iritant, în condiții de fagocitoză incompletă și reactivitate alterată a organismului, se dovedește a fi un stimulator antigenic puternic pentru macrofage și limfocitele T și B. Un macrofag activat, cu ajutorul IL-1, atrage limfocitele într-o măsură și mai mare, promovând activarea și proliferarea acestora - sunt stabilite mecanismele imunității mediate celular, în special mecanismele HRT (pentru mai multe detalii, vezi prelegerea 17). „Reacții de hipersensibilitate”) - În aceste cazuri vorbim despre granulomul imun.

Granuloamele imune sunt adesea construite ca niște noduli de celule epitelioide, dar conțin întotdeauna un amestec de un număr destul de mare de limfocite și celule plasmatice. Se dezvoltă în principal cu infecții precum tuberculoza, lepra, sifilisul și scleromul. Uneori, produsele leziunii tisulare devin o sursă de iritație antigenică și în aceste cazuri pot fi activate mecanismele autoimune de formare a granulomului. În cele din urmă, granuloamele cauzate de particulele de praf organic și aerosolii care conțin proteine de la păsări, pești și păr de animale, de regulă, în funcție de mecanismul dezvoltării lor, sunt, de asemenea, mediate de antigen. Deși uneori apar mecanisme de formare a granulomului mediate de anticorpi.

Granuloamele non-imune includ majoritatea granuloamelor care se dezvoltă în jurul corpurilor străine, constând în principal din particule de praf organic (de exemplu, oxidul de beriliu (II) este un compus care provoacă granuloame imune de tip sarcoid). Fagocitoza în celulele granuloamelor non-imune este mai avansată și sunt adesea construite ca un fagocitom sau un granulom cu celule gigantice, constând din celule de corpuri străine. La compararea acestor granuloame cu cele imune, se observă un număr mai mic de limfocite și celule plasmatice.

Criteriile de evaluare a granuloamelor includ indicatorul cineticii celulare, i.e. gradul de schimb (reînnoire) al celulelor din interiorul granulomului, pe baza căruia se disting granuloamele cu reînnoire rapidă și lent. Granuloamele cu reînnoire rapidă (în 1-2 săptămâni) produc substanțe foarte toxice (mycobacterium tuberculosis, lepră), sunt construite în principal din tipul celulelor epitelioide, se caracterizează prin faptul că celulele lor mor rapid și sunt înlocuite cu altele noi, iar cele străine. materialul este localizat doar parțial în macrofage - toate acestea indică intensitatea reînnoirii celulare. În granuloamele cu reînnoire lentă, agentul patogen este localizat în întregime în macrofage, în timp ce cinetica metabolismului este încetinită brusc. Astfel de granuloame apar atunci când sunt expuse la substanțe inerte, slab toxice

și sunt cel mai adesea construite din celule gigantice. Acest criteriu este important pentru compararea granuloamelor din jurul corpurilor străine de origine exogenă și endogenă (material de sutură, locuri de tatuaj, particule de praf anorganic).

Unele granuloame etiologie infectioasa au specificitate morfologică relativă. Pentru a confirma diagnosticul, este necesară identificarea agentului patogen. Specific sunt acele granuloame care sunt cauzate de agenți patogeni specifici (mycobacterium tuberculosis, lepra, treponema pallidum și bacilul scleromic), se caracterizează prin manifestări morfologice relativ specifice (numai pentru acești agenți patogeni și nu alții), precum și compoziția celulară, iar uneori localizarea celulele din interiorul granuloamelor (de exemplu, cu tuberculoză) sunt, de asemenea, destul de specifice.

Granuloamele de toate cele patru tipuri apar în bolile care sunt cronice și ondulate, în natură, adică. cu perioade de exacerbări şi remisiuni. De regulă, cu toate aceste boli se dezvoltă un tip special de necroză - necroza cazeoasă.

Un granulom tuberculos are următoarea structură: în centrul său există un focar de necroză cazeoasă, în spatele căruia se află un ax de celule epitelioide localizate radial (alungit pe lungimea de la centru la periferie); în spatele lor, sunt vizibile celule unice gigant Pirogov-Langhans și, în cele din urmă, la periferia granulomului există un alt arbore de celule limfoide. Printre aceste celule tipice poate exista un amestec de un număr mic de celule plasmatice și macrofage. Când este impregnat cu săruri de argint, printre celulele granulomului se găsește o rețea subțire de fibre argirofile (reticulare). Vase de sânge de obicei nu se găsește în granulomul tuberculos. Colorația Ziehl-Neelsen dezvăluie Mycobacterium tuberculosis în celulele gigantice.

Având în vedere predominanța celulelor epitelioide în granulomul descris mai sus, un astfel de granulom se numește celulă epitelioidă. Acest granulom specific este o ilustrare a unui granulom tipic infecțios (prin etiologie), imun (prin patogeneză), cu celule epitelioide (după morfologie).

De obicei, granuloamele tuberculoase sunt mici - diametrul lor nu depășește 1-2 mm; mai des sunt detectate doar microscopic. Cu toate acestea, macroscopic, modificările sunt destul de tipice - numeroase granuloame fuzionate seamănă extern cu tuberculi mici, asemănătoare meiului, motiv pentru care procesul este de obicei numit tuberculoză miliară (din latinescul miliarius - mei).

Granulomul sifilitic se numește „gumma” (din latinescul gummi - gum). El, ca și granulomul tuberculos, este reprezentat în centru printr-un focar de necroză cazeoasă, dar mult mai mare ca dimensiune. De-a lungul periferiei necrozei există multe limfocite, plasmocite și fibroblaste. Aceste trei tipuri de celule sunt predominante, dar celulele epitelioide, macrofagele și celulele unice gigant de tip Pirogov-Langhans pot fi găsite în cantități mici în gumă. Granulomul sifilitic se caracterizează prin creșterea rapidă a țesutului conjunctiv masiv dens, care formează ceva ca o capsulă, datorită proliferării fibroblastelor. Pe interiorul acestei capsule sunt vizibile numeroase vase mici printre celulele infiltrate, iar la exterior - vase mai mari cu simptome de endovasculită productivă. Este extrem de rar ca treponema pallidum să poată fi identificată printre celulele infiltrate prin argintarea Levaditi.

Gumma este caracteristică perioadei terțiare a sifilisului, care se dezvoltă de obicei după câțiva ani (4 -5 și mai târziu) după infecție și durează decenii. În același timp, în diferite organe - oase, piele, ficat, creier etc. - apar noduri solitare (din latinescul solitarius - predispus la singurătate), cu dimensiuni cuprinse între 0,3-1,0 cm pe piele și dimensiunea unui ou de găină - în organele interne. La tăiere, din aceste noduri se eliberează o masă galbenă asemănătoare cu jeleu, care amintește de lipiciul de gumă arabică (guma arabică), de unde și denumirea de granulom sifilitic.

Pe lângă gume, în perioada terțiară a sifilisului se poate dezvolta o infiltrație gumatoasă. Infiltratul de gumă este de obicei reprezentat de aceleași celule care sunt dominante în gumă, adică. limfocite, plasmocite și fibroblaste. În același timp, se dezvăluie foarte repede o tendință spre scleroză - crește țesut de granulație. Printre celulele infiltratului sunt detectate multe vase mici, de tip capilar: vasculita productiva se intalneste si in aceste vase. Astfel de modificări se dezvoltă cel mai adesea în partea ascendentă și în arc toracic aortă și se numesc mesaortită sifilitică. Situat la mijloc și cochilii exterioare al aortei, infiltratul gingival, împreună cu vasa vasorum afectată, distruge cadrul elastic al aortei - atunci când este colorat cu fuchselin, în locul fostelor fibre elastice apar „pete chele” deosebite. În locul fibrelor elastice crește țesutul conjunctiv. În aceste zone ale fostului infiltrat gingival, căptușeala interioară a aortei devine neuniformă, încrețită, cu multe retractii și umflături cicatrici, asemănătoare cu „piele de șoc”. Peretele cu elasticitate scăzută al aortei în leziunile sub tensiune arterială devine mai subțire, se umflă spre exterior și se formează un anevrism al aortei toracice. Dacă infiltratul gingival din aortă „coboară” pe valvele sale, atunci se formează boala cardiacă aortică.

Infiltrația gingioasă difuză în ficat are o structură similară și duce la dezvoltarea unui ficat lobulat din cauza încrețirii țesutului conjunctiv care crește la locul unei leziuni specifice. Modificări similare ale pielii și mucoaselor conduc uneori la desfigurarea facială severă - ulcere, cicatrici, distrugerea septului nazal etc.

Granulomul de lepră (leproma) are o compoziție celulară polimorfă: macrofagele, celulele epitelioide, precum și celulele gigantice, celulele plasmatice și fibroblastele sunt vizibile în număr mare. Micobacteriile Hansen-Neisser se găsesc în cantităţi mari în macrofage (s-a stabilit că 1 g de lepromă „înflorită” conţine 5 10 9 micobacterii lepromatoase). Acestea din urmă, pline de agenți patogeni, cresc, de parcă s-ar umfla, iar în citoplasma lor apar incluziuni grase. Asemenea macrofage, numite celule de lepră Virchow, sunt pline de micobacterii, care zac în ele în rânduri strict ordonate, asemănătoare cu țigările dintr-un pachet, care este vizibil mai ales atunci când sunt colorate cu Ziehl-Neelsen. Ulterior, micobacteriile se lipesc împreună pentru a forma bile de lepră. Macrofagul este distrus în timp, iar bilele de lepră prolapsate sunt fagocitate de celulele gigantice ale corpurilor străine. Prezența unei cantități uriașe de micobacterii în lepră se datorează fagocitozei incomplete la macrofage în timpul leprei.

Reacțiile tisulare în lepră sunt strâns legate de rezistența organismului, care depinde în întregime de relația acestuia cu lepra cu micobacterium și determină toată diversitatea. manifestari clinice boli. Există mai multe variante ale cursului leprei, dar cel mai clar apar două forme clinice și anatomice „extreme”: 1) cu rezistență mare - tuberculoid; 2) cu rezistență scăzută – lepromatoasă.

Forma tuberculoidă Ea decurge clinic benign, uneori cu autovindecare, pe fondul imunității celulare pronunțate. Leziunile cutanate sunt difuze, cu multe pete, plăci și papule, urmate de depigmentarea zonelor afectate. Din punct de vedere morfologic, sunt detectate granuloame cu celule epitelioide, iar micobacterii sunt detectate în cazuri rare. Toate acestea confirmă dezvoltarea lepromei de tip HRT. Modificarea nervilor se caracterizează prin infiltrarea difuză a celulelor epitelioide ale acestora, care se manifestă precoce.

tulburări de sensibilitate. Modificările organelor interne nu sunt tipice pentru această formă.

Forma lepromatoasă este complet opusul formei tuberculoide. Leziunile cutanate sunt adesea difuze în natură; anexele pielii - glandele sudoripare și sebacee - sunt implicate și apoi sunt complet distruse, iar vasele de sânge sunt deteriorate. Macrofage, celule gigantice și multe micobacterii se găsesc în lepră. Infiltrarea difuză a pielii faciale duce uneori la desfigurarea completă a aspectului („fața de leu”). Nevrita lepră este ascendentă în natură; infiltrarea difuză a tuturor elementelor nervilor senzoriali de către macrofage se dezvoltă cu înlocuirea treptată a fibrei nervoase cu țesut conjunctiv. Granuloame din macrofage cu continut ridicat micobacteriile se găsesc în ficat, splină, măduva osoasă, ganglioni limfatici, mucoasa tractului respirator superior și organele endocrine. Toate cele de mai sus pot fi dovezi ale unei suprimari semnificative a răspunsurilor imune celulare în forma lepromatoasă de lepră, în timp ce se remarcă o disfuncție pronunțată a legăturii umorale.

Granulomul sclerom se caracterizează printr-o acumulare de macrofage, limfocite, un numar mare celulele plasmatice și produșii lor de degradare – corpi Roussel eozinofili. Specific granulomul sclerom sunt celulele mononucleare foarte mari cu citoplasmă vacuolată – celulele Mikulicz. Macrofagele captează intens diplobacilii, dar fagocitoza lor este incompletă. Unele macrofage sunt distruse, iar unele, mărite, se transformă în celule Mikulich, în care se găsește agentul cauzator al scleromului - bacilul Volkovich-Frisch.

Granulomul sclerom este de obicei localizat în membrana mucoasă a tractului respirator superior - nas, laringe, trahee și mai rar - bronhii. Procesul se termină cu formarea de țesut cicatricial grosier în locul granuloamelor, în urma căruia membrana mucoasă este deformată, Căile aeriene se îngustează brusc și chiar uneori se închid complet, provocând riscul de asfixie.

Rezultatele granuloamelor. Următoarele rezultate ale inflamației granulomatoase sunt posibile:

▲resorbția infiltratului celular. Acesta este un rezultat rar, deoarece granulomatoza este în mare parte o inflamație cronică. Acest lucru este posibil numai în cazurile de toxicitate scăzută a factorului patogen și eliminarea rapidă a acestuia din organism. Exemplele includ infecții acute, cum ar fi rabia, tifosul și tifosul.

▲ transformarea fibroasă a granulomului cu formarea unei cicatrici sau a unui nodul fibros. Acesta este cel mai frecvent și tipic rezultat al granulomatozei. Dezvoltarea sclerozei este stimulată de IL-1 secretată de macrofagele granulomului și adesea de agentul patogen însuși.

▲ necroza granulomului. Acest rezultat este tipic în primul rând pentru granulomul tuberculos, care poate suferi complet necroză cazeoasă, precum și pentru o serie de granuloame infecțioase. În toate cazurile, dezvoltarea necrozei implică enzime proteolitice ale macrofagului, precum și produse secretate de agentul patogen, care au un efect toxic direct asupra țesutului. Un experiment cu granuloame care s-a dezvoltat după administrarea BCG a făcut posibilă demonstrarea mecanismului anticorpilor de necroză, în timp ce complexele imune au fost găsite în pereții vaselor de sânge, unde s-a dezvoltat o imagine a vasculitei productive. În cazul necrozei granuloamelor localizate pe piele și mucoase, topirea țesuturilor are loc inevitabil cu formarea de ulcere.

▲ supurația granuloamelor. Acest lucru se întâmplă, de regulă, cu infecții fungice. În multe infecții (morva, yersinioză, tularemie) și infecții fungice, multe neutrofile apar în primele etape, dar numai în cazul unei infecții micotice nu pot face față agentului patogen, mor, iar produsele morții lor, fiind chimioatractante. , atrag macrofagele. Acesta este modul în care apar granuloamele ciudate cu un abces în centru.

BOLI GRANULOMATOZE

Boli granulomatoase (GB) este un grup eterogen de boli (forme nosologice) de diverse etiologii, a cărei bază structurală este inflamația granulomatoasă. Aceste boli (în prezent au fost identificate peste 70) se manifestă într-o varietate de moduri. sindroame cliniceși variante ale modificărilor tisulare, sensibilitate eterogenă la terapie. Cu toate acestea, ele sunt unite de o serie de caracteristici:

▲ prezența granulomului. În același timp, inflamația granulomatoasă în hipertensiune arterială, care, de regulă, are un curs în etape, este baza structurală a etapelor cele mai caracteristice și cele mai importante clinic și nu se dezvoltă în toate formele acestor boli, de exemplu, lepra ( numai în formă lepromatoasă), sifilis (numai în perioada terțiară);

▲ încălcarea homeostaziei imunologice;

▲ polimorfismul reacțiilor tisulare;

▲ tendinta la cronicizare cu recidive frecvente;

▲ adesea leziuni vasculare sub formă de vasculite.

Clasificarea bolilor granulomatoase[Strukov A.I., Kaufman O.Ya., 1989]

I Boli granulomatoase de etiologie infectioasa:

rabie, encefalită virală, boala zgârieturii pisicii, tifos, febră tifoidă, febră paratifoidă, yersinioză, bruceloză, tularemie, moruă, reumatism, sclerom, tuberculoză, sifilis, lepră, malarie, toxoplasmoză, leishmanioză, actinomicoză trichinozocoză, actinomicoză trichinozică

II. Boli granulomatoase de etiologie neinfecțioasă: silicoză, azbestoză, talcoză, antracoză, aluminoză, berilioză, zirconioză, bogassoză, bisinoză, amiloză

III. Boli granulomatoase induse de medicamente: hepatită granulomatoasă indusă de medicamente, boală oleogranulomatoasă, granulom fesier sugari

IV. Granulomatoza este o boală cu etiologie necunoscută: sarcoidoză, boala Crohn, boala Horton, artrita reumatoida, ciroza biliara primara, granulomatoza Wegener, paniculita Weber-Christian, pielonefrita xantogranulomatoasa, colecistita xantogranulomatoasa

Granuloamele în bolile granulomatoase de etiologie infecțioasă cauzate de viruși, rickettsie, bacterii, de regulă, sunt imune în mecanismul lor de dezvoltare. Conform tabloului morfologic, ele sunt în principiu similare între ele, ceea ce se explică prin comunitatea morfo- și patogenezei. Excepție fac granuloamele din sifilis (noduri vizibile cu ochiul liber cu necroză masivă și vasculită), lepra (celule Virchow, „umplute” cu micobacterii), scleromul (celule Mikulich) și tuberculoza (granuloamele clasice cu celule epitelioide cu necroză cazeoasă în centru). și celulele gigantice Pirogov - Langhans), care pot fi clasificate într-un grup special - granulomatoza specifică (vezi mai devreme).

În toate cazurile, granuloamele infecțioase sunt reprezentate de o acumulare de celule SMF. Numeroase neutrofile apar în unele granuloame și, în cele din urmă, se dezvoltă necroză, așa cum se observă la morva, felinoza (boala zgârieturii de pisică cauzată de chlamydia) și yersinioza.

Bolile granulomatoase cauzate de ciuperci se caracterizează prin formarea de granuloame imune, care dezvoltă de obicei necroză sau abcese. Uneori, răspunsul organismului și, prin urmare, compoziția celulară a granuloamelor, este direct dependentă de morfologia ciupercilor.

Bolile granulomatoase de natură neinfecțioasă includ un grup mare de boli care sunt cauzate de acțiunea prafului organic și anorganic, a fumului, a aerosolilor și a suspensiilor. Dacă praful este anorganic, atunci bolile durează mult timp, dar sunt benigne, tulburări ale sistemului imunitarîn aceste cazuri nu se observă, iar granuloamele sunt construite în principal din celule gigantice ale corpurilor străine. O astfel de granulomatoză se dezvoltă de obicei ca o boală profesională la mineri, lucrători din industria cimentului și sticlei etc. (silicoza, azbestoza). În același timp, oxidul de beriliu (IV) determină dezvoltarea granulomului imunitar, deoarece beriliul are proprietățile unei haptene și, atunci când este combinat cu proteinele corpului, formează substanțe care declanșează procese autoimune. Praful organic provoacă, de obicei, leziuni pulmonare diseminate, numite boli interstițiale (vezi prelegerea despre cursul privat de anatomie patologică „Boli pulmonare cronice nespecifice”) - Ceea ce toate aceste boli au în comun este prezența leziunilor granulomatoase datorită dezvoltării mediate de celule. sau mecanisme imun complexe .

Inflamația granulomatoasă se dezvoltă de obicei în jurul corpurilor străine, dar foarte rar capătă caracterul unei boli. Un exemplu tipic de astfel de boală este guta, când, ca răspuns la depunerea de urati în țesuturi, apar granuloame neimune tipice cu celule gigantice.

Bolile granulomatoase induse de medicamente apar cel mai adesea și au fost studiate în detaliu ca urmare a leziunilor toxic-alergice ale plămânilor și a dezvoltării alveolitei fibrozante în ei, precum și a ficatului - hepatită granulomatoasă indusă de medicamente.

Grupul bolilor granulomatoase cu etiologie necunoscută este deosebit de mare. Una dintre bolile frecvente este sarcoidoza, în care granuloamele caracteristice de tip sarcoid apar în multe organe și, mai ales, în ganglionii limfatici și plămâni. Granulomul este construit din celule epitelioide și celule gigantice de două tipuri - Pirogov - Langhans și corpuri străine. O caracteristică a acestui granulom este absența necrozei cazeoase, ceea ce face posibilă deosebirea acestuia de granulomul tuberculos, limite clare (granuloame ștampilate) și cicatrici rapide. Boala se caracterizează prin creșterea leziunilor la tot mai multe grupuri de ganglioni limfatici și plămâni, ceea ce duce la insuficiență respiratorie sau comprimarea organelor vitale de către ganglionii limfatici.

Inflamație granulomatoasă

Inflamație granulomatoasă - o formă specializată de răspuns inflamator cronic în care tipul celular predominant sunt macrofagele activate, care au un aspect epitelioid modificat. Inflamația granulomatoasă se dezvoltă ca în bolile cronice imune și infecțioase, strâns asociate cu reacții imune, și în boli non-imune. Inflamația granulomatoasă apare în tuberculoză, sarcoidoză, boala zgârieturii pisicii, limfogranulomul inghinal, lepră, bruceloză, sifilis, unele infecții fungice, berilioză și reacții la lipide iritante.

Granulom - acumulare focală de celule de origine monocit-macrofag capabile de fagocitoză. Principalul reprezentant al celulelor CMF este macrofagul, care este format dintr-un monocit. În zona inflamației, monocitul se împarte o singură dată și apoi se transformă în macrofage.

Condițiile principale pentru formarea granuloamelor sunt următoarele: 1) agentul dăunător nu poate fi îndepărtat cu ajutorul fagocitelor, nu poate fi inert și trebuie să provoace un răspuns celular; 2) macrofagele trebuie să fie activate și să se acumuleze în jurul agentului dăunător. Formarea granulomului este o metodă de eliminare a substanțelor care nu pot fi îndepărtate prin fagocitoză sau digerate de macrofage (Inflamația granulomatoasă ca formă independentă de inflamație este importantă în principal în cursul cronic al procesului. Cu toate acestea, inflamația granulomatoasă poate apărea și în mod acut, ceea ce se observă de obicei cu boli infecțioase acute - tifos, febră tifoidă, rabie, encefalită epidemică, poliomielita anterioară acută și altele.

Baza granuloamelor care apar în țesut nervos, există necroze de grupuri de neuroni sau celule ganglionare, precum și mici necroze focale ale substanței cenușii sau albe a creierului sau măduvei spinării, înconjurate de elemente gliale care îndeplinesc funcția de fagocite. După resorbția țesutului necrotic, celulele gliale participă, de asemenea, la formarea cicatricilor gliale în zona centrală. sistem nervos. Baza patogenetică a necrozei este cel mai adesea deteriorarea inflamatorie a vaselor de microcirculație de către agenți infecțioși sau toxinele acestora, care este însoțită de dezvoltarea hipoxiei țesutului perivascular. În febra tifoidă, granuloamele apar în formațiunile limfoide ale intestinului subțire și sunt acumulări de fagocite transformate din celule reticulare - „celule tifoide”. Acestea sunt celule rotunde mari cu citoplasmă ușoară care fagocitează S. tiphi, precum și detritus format în foliculi solitari. Granuloamele tifoide suferă necroză, care este asociată cu Salmonella fagocitată de celulele tifoide. La recuperare, granuloamele acute fie dispar fără urmă, ca în febra tifoidă, fie lasă în urmă cicatrici gliale, ca în neuroinfecții, iar în acest caz, rezultatul bolii depinde de localizarea și volumul acestor formațiuni cicatrice ale portalului. tracturi.

Granulom– aceasta este o acumulare de celule de natură macrofagică cu prezența sau absența unui focar de necroză în centru. Macroscopic, este de obicei un nodul cu diametrul de 1-2 mm.

Etape de formare a granulomului:

1. Acumularea de monocite la locul inflamației (din fluxul sanguin).

2. Maturarea monocitelor și formarea macrofagelor.

3. Transformarea macrofagelor în celule epitelioide.

4. Fuziunea celulelor epitelioide unele cu altele pentru a forma celule multinucleate gigantice. (care vin de obicei în două tipuri: celule multinucleate gigant de tip Pirogov-Langhans și celule multinucleate gigant de corpuri străine, vezi mai jos).

Clasificarea granuloamelor.

În funcție de structura histologică, granuloamele pot avea un focus necrozăîn centru și absență. În funcție de predominanța anumitor elemente celulare, se disting următoarele:

1. Granuloame macrofage.

2. Celula epitelioidă.

3. Celulă uriașă.

4. Mixt.

Celulă uriașă și granulom cu celule epitelioide, care apare ca urmare a unui răspuns imun, iar macrofagele sunt activate de limfokinele celulelor T specifice;

Granulom de corp străin l, în care se efectuează fagocitoza neimună a materialului străin neantigenic de către macrofage.

Granulomul cu celule epitelioide este o colecție de macrofage activate.

Celulele epitelioide (macrofage activate) apar microscopic ca celule mari cu exces de citoplasmă palida, spumoasă; sunt numite epitelioide din cauza asemănării lor îndepărtate cu celulele epiteliale. Celulele epitelioide au capacitate crescută la secreția de lizozim și diferite enzime, dar au un potențial fagocitar redus. Acumularea de macrofage este cauzată de limfokinele care sunt produse de celulele T activate. Granuloamele sunt de obicei înconjurate de limfocite, plasmocite, fibroblaste și colagen. O caracteristică tipică a granuloamelor cu celule epitelioide este formarea de celule gigantice de acest tip Lanhgansa, care se formează prin fuziunea macrofagelor și se caracterizează prin prezența a 10-50 de nuclei de-a lungul periferiei celulei.

Un granulom cu celule epitelioide se formează dacă sunt prezente două afecțiuni:

când macrofagele fagocitează cu succes agentul dăunător, dar acesta rămâne viu în interiorul lor. Citoplasma excesivă palidă, spumoasă reflectă o creștere a reticulului endoplasmatic rugos (funcția secretorie);

când răspunsul imun celular este activ. Limfokinele produse de limfocitele T activate inhibă migrarea macrofagelor și provoacă agregarea acestora în zona de deteriorare și formarea de granuloame.

Granuloamele epitelioide apar în diferite boli.

În funcție de etiologie, există 2 tipuri de granuloame : etiologie cunoscută și necunoscută.

Etiologia granulomatozei. Există factori etiologici endogeni și exogeni pentru dezvoltarea granuloamelor. LA factori endogeni includ produse slab solubile ale țesuturilor deteriorate, în special țesutul adipos (săpun), precum și produse ale metabolismului afectat (urați). LA factori exogeni, care provoacă formarea de granuloame includ substanțe biologice (bacterii, ciuperci, protozoare, helminți), organice și anorganice (praf, fum etc.), incl. medicinal. După etiologie, granuloamele sunt împărțite în două grupe: granuloame cu etiologie stabilită și necunoscute.

Dintre granuloamele cu etiologie stabilită se disting granuloamele infecțioase și neinfecțioase.

Granuloamele infecțioase includ granuloamele în tifos și febră tifoidă, rabie, encefalită virală, actinomicoză, schistosomiază, tuberculoză, lepră, sifilis etc.

Granuloamele neinfecțioase se dezvoltă atunci când intră în organism praful organic și anorganic: lână, făină, oxid de siliciu, azbest etc.; corpuri străine; efecte medicamentoase (hepatită granulomatoasă, boală oleogranulomatoasă).

Granuloamele cu etiologie neidentificată includ granuloamele în sarcoidoză, boala Crohn, ciroza biliară primară etc.

Patogenia granulomatozei. Inflamația granulomatoasă, de regulă, este cronică și se dezvoltă în următoarele două condiții: prezența unor substanțe care pot stimula SMF, maturarea și transformarea macrofagelor; rezistența stimulului la fagocite. Un astfel de iritant, în condiții de fagocitoză incompletă și reactivitate alterată a organismului, se dovedește a fi cel mai puternic stimulator antigenic pentru macrofag și limfocitele T și B. Un macrofag activat, cu ajutorul IL-1, atrage limfocitele într-o măsură și mai mare, promovând activarea și proliferarea acestora, iar mecanismele de imunitate mediată celular sunt stabilite, în special, mecanisme de hipersensibilitate de tip întârziat (DTH). În acest caz, se vorbește despre granulomul imun.

Granuloamele imune sunt construite ca granuloamele cu celule epitelioide, dar conțin întotdeauna un amestec de un număr mare de limfocite și celule plasmatice.

Se dezvoltă în timpul infecțiilor - tuberculoză, lepră, sifilis, sclerom. Produsele leziunii tisulare devin uneori o sursă de iritație antigenică și în aceste cazuri pot fi activate mecanismele autoimune de formare a granuloamelor. Granuloamele cauzate de particule de praf și aerosoli care conțin proteine de la păsări, pești și păr de animale, conform mecanismului de dezvoltare, sunt mediate de antigen.

Granuloamele non-imune includ majoritatea granuloamelor care se dezvoltă în jurul corpurilor străine și constau în principal din particule de praf organic. Fagocitoza în celulele granuloamelor non-imune este mai avansată, acestea sunt construite ca un fagocitom sau un granulom cu celule gigantice, constând din celule de corp străin. La compararea acestor granuloame cu cele imune, se observă un număr mai mic de limfocite și celule plasmatice.

Acestea se numesc specifice granuloame, care sunt cauzate de agenți patogeni specifici (mycobacterium tuberculosis, lepra, treponema pallidum și bacilul scleromic). Ele se caracterizează prin manifestări morfologice relativ specifice (numai pentru acești agenți patogeni și nu alții), iar compoziția celulară și, uneori, localizarea celulelor în interiorul granuloamelor (de exemplu, în tuberculoză) sunt, de asemenea, destul de specifice.

Distinge granuloame infectioase si neinfectioase. În plus, există granuloame specifice și nespecifice.

Granuloame specifice- acesta este un tip de inflamație granulomatoasă în care, prin morfologia sa, se poate determina natura agentului patogen care a provocat această inflamație. Granuloamele specifice includ granuloamele în tuberculoză, sifilis, lepră și sclerom.

Granuloame neinfecțioaseîntâlnit în bolile de praf (silicoză, talcoză, azbestoză etc.), expunerea la medicamente (oleogranuloame), în jurul corpurilor străine.

La granuloame neidentificat natura includ granuloamele în sarcoidoză, boala Crohn, granulomatoza Wegener etc.

Inițial microscopice, granuloamele se măresc, se contopesc unele cu altele și pot lua aspectul unor ganglioni asemănătoare tumorii. Necroza se dezvoltă adesea în zona granulomului, care este ulterior înlocuită cu țesut cicatricial.

Într-un număr mare de granuloame infecțioase (de exemplu, cu specific boli infecțioase) necroza cazeoasă se dezvoltă în centru. Macroscopic, masele cazeoase par alb-gălbui și seamănă cu brânza de vaci; microscopic, centrul granulomului apare granular, roz și amorf. O formă similară de necroză, numită necroză gummy, apare în sifilis și este similară macroscopic cu cauciucul (de unde și termenul „gummy”). Cazeoza nu este observată în granuloamele epitelioide neinfecțioase.

Când materialul străin este atât de mare încât nu poate fi fagocitat de un singur macrofag, inert și non-antigenic (nu provoacă niciun răspuns imun), pătrunde în țesut și este depozitat acolo, se formează granuloame de corp străin. Materialul non-antigenic, de exemplu, materialul de sutură, particulele de talc, este îndepărtat de macrofage prin fagocitoză non-imună. Macrofagele se acumulează în jurul particulelor fagocitate și formează granuloame. Acestea conțin adesea celule gigantice de corp străin, care se caracterizează prin prezența a numeroase nuclee împrăștiate în întreaga celulă, mai degrabă decât la periferie, ca în celulele gigantice de tip Langhans. Materialul străin se găsește de obicei în centrul granulomului, mai ales atunci când este examinat sub lumină polarizată, deoarece are putere de refracție.

Granulomul de corp străin are o semnificație clinică mică și indică doar prezența materialului străin slab fagocitat în țesut; de exemplu, granuloame în jurul particulelor de talc și fibrelor de bumbac în septul alveolar și zonele portice ale ficatului

Granuloamele apar în bolile care au un curs cronic, asemănător unui val, de exemplu. cu perioade de exacerbări şi remisiuni. De regulă, cu toate aceste boli se dezvoltă un tip special de necroză - necroză cazeoasă.

Granulomul tuberculos conține o zonă t rotunjită în centru contagios (cazeos) necroză. În jurul necrozei sunt activate macrofage cunoscute ca celule epitelioide. Ele formează un strat circulator de grosime variabilă. Printre ei sunt celule gigant Langhans multinucleate rezultat din fuziunea celulelor epitelioide. În citoplasma celulelor epitelioide și gigantice, colorația Ziehl-Neelsen relevă Mycobacterium tuberculosis. Straturile exterioare ale granulomului sunt reprezentate de limfocite T sensibilizate. Când este impregnat cu săruri de argint, printre celulele granulomului se găsește o rețea subțire de fibre argirofile (reticulare). Vasele de sânge nu se găsesc în granulomul tuberculos.

Cel mai timpuriu stadiu de dezvoltare a granulomului tuberculos este granulom cu celule epitelioide- nu are încă o zonă de necroză în centru. Opțiunile posibile pentru progresia granulomului dezvoltat sunt rapide dezvoltarea necrozei cazeoase (caseificare), atingând volume semnificative pe parcursul unei evoluții nefavorabile a bolii.

Fibroză și petrificare(calcificare, calcificare) se observă în timpul vindecării leziunilor de tuberculoză. Granulom sifilitic (guma) conţine în centru un focar de necroză cazeoasă, mai mare decât într-un granulom tuberculos.De-a lungul periferiei zonei de necroză sunt multe limfocite, plasmocite şi fibroblaste. Celulele epitelioide, macrofagele și celulele uriașe Langhans pot fi găsite în cantități mici în gumă. Granulomul sifilitic se caracterizează prin proliferarea rapidă a țesutului conjunctiv dens, care formează o structură asemănătoare capsulei, datorită proliferării fibroblastelor. Pe interiorul acestei capsule, printre celulele infiltrate, sunt vizibile numeroase vase mici cu simptome de endovasculită productivă. Este extrem de rar ca treponema pallidum să poată fi identificată printre celulele infiltrate folosind argintarea. Pe lângă guma, sifilisul se poate dezvolta în perioada terțiară infiltrarea gingioasă. Infiltratul gumos este reprezentat de aceleași celule ca și în gumă, adică. limfocite, plasmocite și fibroblaste. În acest caz, țesutul granulomatos crește foarte repede. Printre celulele infiltrate sunt detectate un număr mare de vase de tip capilar cu semne de vasculită productivă. Astfel de modificări se dezvoltă cel mai adesea în partea ascendentă și în arcul aortei toracice și se numesc sifilitic mesaortita. Infiltratul gumos situat în membranele mijlocii și exterioare ale aortei, împreună cu vasa vasorum afectată, distrug cadrul elastic al aortei. În locul fibrelor elastice se dezvoltă țesutul conjunctiv. În aceste zone, căptușeala interioară a aortei devine neuniformă, încrețită, cu multe retractii și proeminențe cicatrice și seamănă cu pielea șagreen. Sub tensiunea arterială în leziuni, peretele aortic se umflă, formându-se anevrism al aortei toracice.

Granulom de lepră (leprom) are o compoziție celulară polimorfă: macrofage, celule epitelioide, celule gigantice, plasmocite, fibroblaste. Micobacteriile sunt detectate în macrofage în cantități uriașe. Aceste macrofage sunt numite celulele Virchow de lepră. Sunt pline de micobacterii, care zac în ele în rânduri strict ordonate, care amintesc de țigările dintr-un pachet. Apoi micobacteriile se lipesc împreună, formându-se bile de lepră. Macrofagul este distrus în timp, iar bilele de lepră prolapsate sunt fagocitate de celulele gigantice ale corpurilor străine. Prezența unei cantități uriașe de micobacterii în lepră se datorează fagocitozei incomplete la macrofage în timpul leprei.

Forma tuberculoidă de lepră este clinic benignă, uneori autovindecătoare, pe fondul imunității celulare pronunțate. Leziunile cutanate sunt difuze, cu multe pete, plăci și papule, urmate de depigmentarea zonelor afectate. Detectează morfologic granuloame cu celule epitelioide, iar micobacteriile sunt detectate în cazuri rare. Toate acestea confirmă dezvoltarea lepromei în funcție de tipul HRT. Modificările nervoase se caracterizează prin infiltrarea difuză a celulelor epitelioide, care se manifestă prin tulburări senzoriale precoce. Modificările organelor interne nu sunt tipice pentru această formă.

Lepră formă de lepră. Leziunile cutanate sunt adesea difuze în natură, iar anexele pielii - sudoripare și glande sebacee - sunt implicate și apoi sunt complet distruse, iar vasele de sânge sunt deteriorate. Macrofage, celule gigantice și multe micobacterii se găsesc în lepră. Infiltrarea difuză a pielii faciale duce uneori la desfigurarea completă a aspectului („fața de leu”). Nevrita lepră este ascendentă în natură; infiltrarea difuză a tuturor elementelor nervilor senzoriali de către macrofage se dezvoltă cu înlocuirea treptată a fibrei nervoase cu țesut conjunctiv. Granuloamele se găsesc în ficat, splină, măduvă osoasă, ganglioni limfatici, membrana mucoasă a tractului respirator superior și glandele endocrine.

Sclerom granulom caracterizat prin acumularea de macrofage, limfocite, un număr mare de plasmocite și produșii lor de degradare - corpi Roussel eozinofili. Specific granulomul sclerom sunt celulele mononucleare foarte mari cu citoplasmă vacuolată - celulele Mikulicz . Macrofagul captează activ diplobacilii, dar fagocitoza în ei este incompletă. Unele dintre macrofage sunt distruse, iar unele, mărite, se transformă în celule Mikulich, în care se găsește agentul cauzator al scleromului - bacilul Volkovich-Frisch.

Granulomul sclerom este de obicei localizat în membrana mucoasă a tractului respirator superior - nas, laringe, trahee și, mai rar, bronhii. Procesul se termină cu formarea de țesut cicatricial grosier la locul granuloamelor. Ca urmare, membrana mucoasă este deformată, căile respiratorii se îngustează brusc și uneori chiar se închid complet, provocând riscul de asfixie.

Rezultatele granuloamelor:

1. Resorbția infiltratului celular- un rezultat rar, deoarece granulomatoza este cel mai adesea o variantă a inflamației cronice. Acest lucru este posibil numai în cazurile de toxicitate scăzută a factorului patogen și eliminarea rapidă a acestuia din organism. Un exemplu sunt infecțiile acute - rabie, febră tifoidă.

2. Transformarea fibroasă a granulomului cu formarea unei cicatrici sau a unui nodul fibros. Acesta este rezultatul cel mai frecvent și tipic al granulomului. Dezvoltarea sclerozei este stimulată de IL-1 secretată de macrofagele granulomului și adesea de agentul patogen însuși.

3. Necroza granulomului este caracteristică în primul rând granulomului tuberculos, care poate suferi complet necroză cazeoasă, precum și o serie de granuloame infecțioase. Dezvoltarea necrozei implică enzime proteolitice ale macrofagelor, precum și produse secretate de un agent patogen, care au un efect toxic direct asupra țesutului.

4. Supurația granulomului apare cu infecții fungice, multe infecții (mucară, yersinioză, tularemie) și infecții fungice. La început apar multe neutrofile, dar numai în cazurile de leziuni micotice nu fac față agentului patogen și mor, iar produsele morții lor, fiind chimioatractante, atrag macrofagele.

Literatură

1. Prelegeri de anatomie patologică generală. Manual./ Ed. Academician al Academiei Ruse de Științe și al Academiei Ruse de Științe Medicale, profesor M.A. Paltseva. - M., 2003. - 254 p.

2. Anatomie patologică. A.I. Strukov, V.V. Serov.

Inflamație granulomatoasă

Inflamație granulomatoasă -- formă specializată de boală cronicăreacție inflamatorie checală, în care tipul predominant celulele sunt macrofage activate cu aspect epitelioid modificat. Inflamația granulomatoasă se dezvoltă atât în bolile cronice imune și infecțioase, strâns legate de reacțiile imune, cât și în bolile neimune. Inflamația granulomatoasă apare în tuberculoză, sarcoidoză, boala zgârieturii pisicii, limfogranulomul inghinal, lepră, bruceloză, sifilis, unele infecții fungice, berilioză și reacții la lipide iritante.

Granulom -- acumulare focală de celule capabile de fagocitoză origine monocit-macrofag. Principalul reprezentant al celulelor CMF este macrofagul, care este format dintr-un monocit. În zona inflamației, monocitul se împarte o singură dată și apoi se transformă în macrofage.

Condițiile principale pentru formarea granuloamelor sunt următoarele: 1) agentul dăunător nu poate fi îndepărtat cu ajutorul fagocitelor, nu poate fi inert și trebuie să provoace un răspuns celular; 2) macrofagele trebuie să fie activate și să se acumuleze în jurul agentului dăunător. Formarea granulomului este o metodă de eliminare a substanțelor care nu pot fi îndepărtate prin fagocitoză sau digerate de macrofage (Inflamația granulomatoasă ca formă independentă de inflamație este importantă în principal în cursul cronic al procesului. În acest caz, inflamația granulomatoasă poate apărea și în mod acut. , care se observă de obicei , pentru boli infecțioase acute - tifos, febră tifoidă, rabie, encefalită epidemică, poliomielita anterioară acută și altele.

Granuloamele care apar în țesutul nervos se bazează pe necroza unor grupuri de neuroni sau celule ganglionare, precum și pe mici necroze focale ale substanței cenușii sau albe ale creierului sau măduvei spinării, înconjurate de elemente gliale care îndeplinesc funcția de fagocite. După resorbția țesutului necrotic, celulele gliale participă și la formarea cicatricilor gliale în sistemul nervos central. Baza patogenetică a necrozei este cel mai adesea deteriorarea inflamatorie a vaselor de microcirculație de către agenți infecțioși sau toxinele acestora, care este însoțită de dezvoltarea hipoxiei țesutului perivascular. În febra tifoidă, granuloamele apar în formațiunile limfoide ale intestinului subțire și sunt acumulări de fagocite transformate din celule reticulare - „celule tifoide”. Acestea sunt celule rotunde mari cu citoplasmă ușoară care fagocitează S. tiphi, precum și detritus format în foliculi solitari. Granuloamele tifoide suferă necroză, care este asociată cu Salmonella fagocitată de celulele tifoide. La recuperare, granuloamele acute fie dispar fără urmă, ca în febra tifoidă, fie lasă în urmă cicatrici gliale, ca în neuroinfecții, iar în acest caz, rezultatul bolii depinde de localizarea și volumul acestor formațiuni cicatrice ale portalului. tracturi.

Granulom- aceasta este o acumulare de celule de natură macrofagică cu prezența sau absența unui focar de necroză în centru. Macroscopic, este de obicei un nodul cu diametrul de 1-2 mm.

Etape de formare a granulomului:

1. Acumularea de monocite la locul inflamației (din fluxul sanguin).

2. Maturarea monocitelor și formarea macrofagelor.

3. Transformarea macrofagelor în celule epitelioide.

Clasificarea granuloamelor.

În funcție de structura histologică, granuloamele pot avea un focus necrozăîn centru și absență. În funcție de predominanța anumitor elemente celulare, se disting următoarele:

1. Granuloame macrofage.

2. Celula epitelioidă.

3. Celulă uriașă.

4. Mixt.

Celula gigant și, care apare ca urmare a unui răspuns imun, și macrofagele sunt activate de limfokinele celulelor T specifice;

Granulom cu corp străin l, în care se efectuează fagocitoza neimună a materialului străin neantigenic de către macrofage.

Granulomul cu celule epitelioide este o colecție de macrofage activate.

Celulele epitelioide (macrofage activate) apar microscopic ca celule mari cu exces de citoplasmă palida, spumoasă; sunt numite epitelioide din cauza asemănării lor îndepărtate cu celulele epiteliale. Celulele epitelioide au o capacitate crescută de a secreta lizozim și diverse enzime, dar au un potențial fagocitar redus. Acumularea de macrofage este cauzată de limfokinele care sunt produse de celulele T activate. Granuloamele sunt de obicei înconjurate de limfocite, plasmocite, fibroblaste și colagen. O caracteristică tipică a granuloamelor cu celule epitelioide este formarea de celule gigantice de acest tip Lanhgansa, care se formează prin fuziunea macrofagelor și se caracterizează prin prezența a 10-50 de nuclei de-a lungul periferiei celulei.

Un granulom cu celule epitelioide se formează dacă sunt prezente două afecțiuni:

Granuloamele epitelioide apar în diferite boli.

În funcție de etiologie, există 2 tipuri de granuloame : etiologie cunoscută și necunoscută.

Dintre granuloamele cu etiologie stabilită se disting granuloamele infecțioase și neinfecțioase.

Granuloamele infecțioase includ granuloamele în tifos și febră tifoidă, rabie, encefalită virală, actinomicoză, schistosomiază, tuberculoză, lepră, sifilis etc.

Granuloamele cu etiologie neidentificată includ granuloamele în sarcoidoză, boala Crohn, ciroza biliară primară etc.

Patogenia granulomatozei. Inflamația granulomatoasă, de regulă, este cronică și se dezvoltă în următoarele două condiții: prezența unor substanțe care pot stimula SMF, maturarea și transformarea macrofagelor; rezistența stimulului la fagocite. Un astfel de iritant, în condiții de fagocitoză incompletă și reactivitate alterată a organismului, se dovedește a fi un stimulator antigenic puternic pentru macrofage și limfocitele T și B. Un macrofag activat, cu ajutorul IL-1, atrage limfocitele într-o măsură și mai mare, promovând activarea și proliferarea acestora, iar mecanismele de imunitate mediată celular sunt stabilite, în special, mecanisme de hipersensibilitate de tip întârziat (DTH). În acest caz, se vorbește despre granulomul imun.

Granuloamele imune sunt construite ca granuloamele cu celule epitelioide, dar conțin întotdeauna un amestec de un număr mare de limfocite și celule plasmatice.

Distinge granuloame infectioase si neinfectioase. În plus, există granuloame specifice și nespecifice.

Granuloame neinfecțioaseîntâlnit în bolile de praf (silicoză, talcoză, azbestoză etc.), expunerea la medicamente (oleogranuloame), în jurul corpurilor străine.

La granuloame neidentificat natura includ granuloamele în sarcoidoză, boala Crohn, granulomatoza Wegener etc.

Într-un număr mare de granuloame infecțioase (de exemplu, cu boli infecțioase specifice), în centru se dezvoltă necroza cazeoasă. Macroscopic, masele cazeoase par alb-gălbui și seamănă cu brânza de vaci; microscopic, centrul granulomului apare granular, roz și amorf. O formă similară de necroză, numită necroză gummy, apare în sifilis și este similară macroscopic cu cauciucul (de unde și termenul „gummy”). Cazeoza nu este observată în granuloamele epitelioide neinfecțioase.

Cel mai timpuriu stadiu de dezvoltare a granulomului tuberculos este granulom cu celule epitelioide-- nu are încă o zonă de necroză în centru. Opțiunile posibile pentru progresia granulomului dezvoltat sunt rapide dezvoltarea necrozei cazeoase (caseificare), atingând volume semnificative pe parcursul unei evoluții nefavorabile a bolii.

Forma tuberculoidă de lepră este clinic benignă, uneori autovindecătoare, pe fondul imunității celulare pronunțate. Leziunile cutanate sunt difuze, cu multe pete, plăci și papule, urmate de depigmentarea zonelor afectate. Detectează morfologic celula epitelioidă granuloame, iar micobacteriile sunt detectate în cazuri rare. Toate acestea confirmă dezvoltarea lepromei în funcție de tipul HRT. Modificările nervoase se caracterizează prin infiltrarea difuză a celulelor epitelioide, care se manifestă prin tulburări senzoriale precoce. Modificările organelor interne nu sunt tipice pentru această formă.

Sclerom granulom caracterizat prin acumularea de macrofage, limfocite, un număr mare de plasmocite și produșii lor de degradare -- corpi Roussel eozinofili. Specific granulomul sclerom sunt celulele mononucleare foarte mari cu citoplasmă vacuolată -- celulele Mikulicz . Macrofagul captează activ diplobacilii, dar fagocitoza în ei este incompletă. Unele macrofage sunt distruse, iar unele, mărite, se transformă în celule Mikulich, în care se găsește agentul cauzator al scleromului - bacilul Volkovich-Frisch.

Granulomul sclerom este de obicei localizat în membrana mucoasă a tractului respirator superior - nas, laringe, trahee și mai rar - bronhii. Procesul se termină cu formarea de țesut cicatricial grosier la locul granuloamelor. Ca urmare, membrana mucoasă este deformată, căile respiratorii se îngustează brusc și uneori chiar se închid complet, provocând riscul de asfixie.

Rezultatele granuloamelor:

1. Resorbția infiltratului celular-- un rezultat rar, deoarece granulomatoza este cel mai adesea o variantă a inflamației cronice. Acest lucru este posibil numai în cazurile de toxicitate scăzută a factorului patogen și eliminarea rapidă a acestuia din organism. Un exemplu sunt infecțiile acute - rabie, febră tifoidă.

Literatură

2. Anatomie patologică. A.I. Strukov, V.V. Serov.

Pagina 2 din 16

Capitolul 1
INFLAMAȚIA GRANULOMATICĂ ȘI BOLI GRANULOMATICĂ ( DISPOZIȚII GENERALE, CLASIFICARE, PATO-ȘI MORFOGENEZĂ)
Conform conceptului lui G. T. Williams și W. J. Williams, inflamația granulomatoasă este o variantă a inflamației cronice, în care infiltratul celular inflamator este dominat de derivați ai monocitelor din sânge: macrofage, celule epitelioide și gigantice multinucleate, formând acumulări limitate, compacte - granuloame. Astfel, granulomul este principalul semn morfologic al inflamației granulomatoase. Dicționarul enciclopedic al termenilor medicali (vol. I, p. 311) afirmă că „Gran anuloma este un focar de inflamație productivă care arată ca un nodul dens”. Această caracterizare este incompletă și nu este complet exactă. O definiție mai reușită este dată de D. O. Adams (1983). El consideră că granulomul este o acumulare compactă de macrofage și (sau) celule epitelioide care au o serie de caracteristici suplimentare: 1) infiltrarea cu alte leucocite (limfocite, plasmocite, granulocite neutrofile sau eozinofile); 2) prezența fibroblastelor și dezvoltarea sclerozei; 3) dezvoltare schimbări distructive si necroza. Ținând cont de aceste idei, precum și de datele despre factorii etiologici care cauzează granuloamele, inflamația granulomatoasă poate fi definită și ca inflamație cronică locală cauzată de iritanți insolubili sau distruși lent (persistente) și însoțită de acumulări focale de macrofage sau macrofage și celule epitelioide cu prezența celulelor multinucleate gigant, limfocite și granulocite sau fără ele.

Se credea că inflamația granulomatoasă și formarea granuloamelor sunt cauzate de compuși insolubili sau slab solubili, dar în ultimii ani s-a demonstrat posibilitatea formării granuloamelor ca răspuns la soluțiile coloidale: antigeni absorbiți pe granule purtătoare, complexe imune, haptene. care au format complexe cu proteinele corpului. Inflamația granulomatoasă în ficat și plămâni poate fi cauzată de circulația persistentă în sânge a antigenului Hb5 al virusului hepatitei B (Serov V.V., 1984; Lopatkina T.N. și colab., 1985). Un mecanism important în reproducerea inflamației granulomatoase de-a lungul cu inerție și Strainătatea unei substanțe este capacitatea sa de a provoca hipersensibilitate de tip întârziat (DTH) în organism, adică de a influența starea imunității celulare.
Rezumând literatura de specialitate privind etiologia inflamației granulomatoase, este necesar să se evidențieze factorii endogeni și exogeni. Produsele endogene includ produse slab solubile ale leziunilor tisulare, în primul rând grăsimi (de exemplu, săpun), precum și produse ale metabolismului afectat, de exemplu, urati, care provoacă guta. Substanțele exogene includ substanțe biologice (bacterii, ciuperci, protozoare, helminți etc.), organice și anorganice (praf, aerosoli, fum etc.), inclusiv medicamente. Grup special sunt granuloame cu etiologie necunoscută.
Potrivit lui G. Williams și W. Williams (1983), există mai multe clasificări bazate pe anumite principii de pato- și morfogeneză.

Clasificare pe baza principiului morfologic. Pe baza structurii granuloamelor, se disting granuloamele cu corp străin și granuloamele epitelioide, ținând cont de prezența sau absența celulelor epitelioide. Cu toate acestea, unele granuloame cu corp străin par să aibă un număr mic de celule epitelioide. Conform punctului de vedere al lui D. O. Adams (1983), în experiment pot fi distinse trei tipuri de reacție macrofagică inflamatorie cronică la un iritant persistent:
inflamație cronică cu infiltrare difuză a fagocitelor mononucleare; 2) cu formarea de granuloame macrofage mature; 3) cu formarea de granuloame cu celule epitelioide.

Inflamația cronică cu infiltrare difuză a fagocitelor mononucleare este cauzată de: antigene solubile în prezența hipersensibilității de tip întârziat (DTH) la acestea, particule de cărbune și carmin, fibrină, bacterii tifoide, particule de sulfat de bariu în concentrații scăzute.

Inflamația cronică (granulomatoasă) cu formarea de granuloame macrofage mature, conform D. O. Adams (1983), este cauzată de sulfat de bariu în concentrații mari, margele de plastic, margele de plastic acoperite cu antigen în doză nesensibilizantă, polimeri cu greutate moleculară mare. , bacili Brucella, caragenan , cochilii de streptococ.
Inflamația cronică (granulomatoasă) cu formarea granuloamelor cu celule epitelioide este cauzată de microbacteriile tuberculozei, BCG, mărgele de plastic acoperite cu antigen în doză sensibilizantă, adjuvantul complet al schistozomilor Freund în doză sensibilizantă.
În ultimii ani, s-a demonstrat că o serie de antigene (prafuri organice, actinomicete termofile, antigen seric aviar sub formă de albumină serică sau particule și extracte de excremente) pot provoca leziuni pulmonare - alveolită alergică exogenă cu formarea de celule epitelioide. granuloame. Granuloamele tipice ale celulelor epitelioide sunt cauzate de oxidul de beriliu. În plus, granuloamele cu celule epitelioide cu etiologie necunoscută pot apărea, de exemplu, în sarcoidoză.
Grup de lucru Experții OMS [Cotier A., Turk J. și colab., 1974] propun să distingă infiltratele care indică compoziția celulară (de exemplu, macrofage, celule epitelioide etc.) și granuloame. Granuloamele se împart în: a) histiocitare; b) epitelioid mic; c) epitelioid mare (tuberculi); d) fibroblastică; e) granuloame cu necroză centrală; f) granuloame cu abces central.
Această clasificare seamănă cu clasificarea lui D. O. Adams (1983), cu toate acestea, există clarificări: termenii „granuloame histiocitare” și „histiocit” sunt recomandați a fi utilizați pentru a caracteriza macrofagele cu o anumită localizare (țesut conjunctiv lax); prin urmare, termenul „granulom macrofag matur” este mai exact.

Clasificare bazată pe principiul ratei de schimbare a celulelor în interiorul granulomului, adică pe indicatorii cineticii celulare. Deoarece un iritant persistent are un efect dăunător asupra celulelor granulomului, acestea din urmă mor, iar altele noi le iau locul. Intensitatea acestui schimb reflectă toxicitatea factorului dăunător.
Datorită vitezei metabolismului celular, se disting granuloamele cu reînnoire rapidă și lent.
Granuloamele cu reînnoire rapidă cu înlocuirea majorității celulelor în 1-2 săptămâni produc substanțe foarte toxice, în primul rând agenți infecțioși. În acest caz, celulele granulomului mor rapid și sunt înlocuite cu altele noi, astfel încât produsul patogen, sau agentul, este prezent în citoplasma doar unei părți dintre ele. Adesea, astfel de granuloame sunt celule epitelioide, dar includ și granuloame silicotice care nu au celule epitelioide. În același timp, monocitele care ajung la locul inflamației în procesul de diferențiere se pot diviza o dată, ceea ce face posibilă estimarea intensității afluxului de celule în granulom în funcție de intensitate. diviziune celulara. Au fost observate două modele: 1) afluxul de celule corespunde morții, adică reflectă turnover-ul celulelor în granulom; 2) cu reînnoirea celulară lentă în granulom, majoritatea macrofagelor conțin material străin în citoplasmă; cu reînnoirea rapidă a celulelor, doar o parte din macrofage conține materialul specificat. Clasificarea de mai sus se aplică granuloamelor din jurul corpurilor străine.
Astfel, odată cu introducerea caragenanului, se formează granuloame care se reînnoiesc încet. La marcarea pulsului unui astfel de granulom cu timidină-3H, indicele de marcare este de 0,1-0,4%. În același timp, conform lui W. L. Epstein (1980), granuloamele cauzate de ulei de parafină sau de adjuvant complet Freund se reînnoiesc rapid: la marcarea pulsului cu timidină-3H, indicele de marcare este de 3-4%. Granuloamele cauzate de metale care nu provoacă alergii ocupă o poziție intermediară în rata de reînnoire celulară.
Trebuie remarcat faptul că pentru determinarea etiologiei granuloamelor din jurul corpurilor străine se pot folosi metode speciale de cercetare: microscopia cu contrast de fază, analiza polarizării, microscopia electronică (analiza structurală cu raze X a materialului conținut în fagolizozomii macrofagelor). W. L. Epstein și colab. (1960), care au determinat formarea de granuloame în jurul corpurilor străine cu soluții coloidale, au constatat că acestea pot avea două forme: coloidal și corpuscular. Ambele forme de granuloame diferă ca structură. Cu forma coloidală, macrofagele se află mai dens și pot arăta celule epiteliale cu o structură citoplasmatică spumoasă sau neclară; astfel de granuloame sunt similare cu granuloamele rezultate din HRT la antigene.

Clasificare pe baza principiului prezenței sau absenței complexelor imune în timpul formării granulomului. Pe baza acestui criteriu, K-Warren (1976) împarte toate tipurile de inflamație granulomatoasă în imună și nonimună. Inflamația granulomatoasă imună include granuloamele imune mediate de celule, în special cele cauzate de ouăle de Schistosoma mansoni și granuloamele mediate de anticorpi cauzate de Schistosoma japonice.

Granuloamele non-imune includ majoritatea granuloamelor formate în jurul corpurilor străine, pe care K. Warren le împarte în inactive și active. Primele sunt cauzate de granule de plastic, bentonită, cele din urmă de particule de dioxid de siliciu, coajă de streptococ. W. L. Epstein (1980) desemnează granuloamele active non-imune drept citotoxice, iar cele inactive drept benigne. În același timp, trebuie subliniat faptul că mecanismele de formare a granulomului mediate de anticorpi nu au fost pe deplin descifrate. Aparent, ele includ absorbția complexelor imune de către macrofage cu activarea ulterioară a acestor celule, precum și mecanisme regulate mediate de limfocite.

Clasificarea pe baza valorii diagnostice (specificitatea) compoziției celulare a granuloamelor. Pe această bază, un număr de autori propun să distingă inflamația granulomatoasă specifică și nespecifică. Avem o atitudine negativă față de o astfel de propunere. Considerăm că este necesar să remarcăm că fiecare granulom individual în orice boală granulomatoasă dobândește unele trăsături structurale și celulare, exprimate, totuși, nu în așa măsură încât să poată fi folosite pentru a ghida diagnosticul morfologic, adică. recunoaște-le ca fiind specifice. În toate lucrările din ultimii ani despre granuloamele în bolile granulomatoase și, în primul rând, granuloamele infecțioase, se subliniază că pentru stabilirea etiologiei acestor boli, care este extrem de importantă pentru clinică, pe lângă metodele morfologice în studiul material de biopsie, de exemplu, ganglioni limfatici, imunocitochimic și bacterioscopic (colorarea bacteriilor în secțiuni), precum și studii bacteriologice (cultură) și serologice. Pentru granuloamele neinfecțioase, sunt necesare metode de cercetare spectrografice, mineralogice și alte metode speciale pentru a stabili etiologia bolii granulomatoase. Formarea unui granulom și compoziția sa celulară pot fi determinate de caracteristicile biologice ale agentului patogen. Astfel, folosind un model de bruceloză experimentală, s-a demonstrat că trecerea formei S a speciei principale de Brucella la forma R în timpul infecției dă naștere la dezvoltarea granuloamelor reduse care nu ajung în stadiul de granulom epitelioid [Kononov A.V., Zinoviev A.S., 1984]. Observații similare au fost obținute în timpul infecției experimentale cu forme L de micobacterii tuberculoase [Zemskova Z. S., Dorozhkova K. R., 1984]. Există dovezi ale controlului genetic al răspunsului imun granulomatos. Se poate presupune că problema reactivității în bolile granulomatoase depășește doar studiul reacțiilor celulare și este strâns legată de genetică.
Pe lângă clasificarea de mai sus a granuloamelor, au fost propuse altele. Astfel, acum s-a încercat izolarea granuloamelor mixte. Astfel de granuloame sunt înțelese ca acumulări focale de celule derivate din monocite, combinate cu acumulări de granulocite neutrofile și eozinofile, cu dezvoltarea supurației.
Granuloame inflamatorii mixte: 1) Blastomicoză nord-americană; 2) Blastomicoza sud-americană (paracoccidioidoză); 3) cromomicoza; 4) criptococoză; 5) coccidioidomicoza; 6) sporotricoza; 7) granulomul înotătorilor în piscină (Swimming pool granuloma); 8) tuberculoza cu inoculare primară; 9) granulomul limbii; 10) prototecoză.
Acest tip de leziuni granulomatoase este caracteristică micozelor: astfel de leziuni se caracterizează printr-o combinație a unei reacții de tip „granulom de corp străin” cu granuloame epitelioide hipersensibile. În acest sens, termenul de granuloame „mixte” este justificat.

Cu toate acestea, D. O. Adams (1983) a subliniat posibilitatea infiltrării granulocitelor ca caracteristică suplimentară, neesențial pentru izolarea granulomului ca proces sui generis.
În raportul comisiei de experți OMS [Cotier A., Turk Zh-et al., 1974], atunci când se caracterizează inflamația granulomatoasă, este indicată posibilitatea formării de necroză și abces, ceea ce face posibilă caracterizarea caracteristicilor. de granulom destul de complet fără a recurge la un nou termen.
Lucrarea lui J. Michalany și N. S. Michalany (1984) a subliniat conceptul de „granuloame polare”. Clasificarea „granuloamelor polare”, împreună cu structura celulară, se bazează pe principiul activității și completității fagocitozei, pe de o parte, și a agentului etiologic, pe de altă parte. Există două tipuri de granuloame „polare” care există în lepră. Primul tip este tuberculoid. Se caracterizează printr-o cantitate mică sau absența infecției în granulom, care este asociată cu fagocitoză eficientă. Al doilea tip este non-tuberculoid, caracterizat printr-un număr mare de bacterii din cauza fagocitozei incomplete. În acest din urmă caz, pot exista granuloame cu celule gigantice și granuloame cu „macrofage persistente” care nu sunt capabile să omoare agentul patogen și să-l acumuleze în citoplasmă, adică pot fi un „mediu” pentru dezvoltarea factorului etiologic. Autorii disting, de asemenea, granuloamele biopolare sau interpolare, atunci când ambele tipuri de granuloame polare sunt prezente în timpul dezvoltării aceleiași boli.
Materialele prezentate arată că inflamația granulomatoasă este un proces patologic general complex și cu mai multe fațete, a cărui clasificare cu greu poate fi limitată la un singur principiu. De aceea au existat încercări de a da o clasificare combinată a inflamației granulomatoase. Ca exemplu, oferim clasificarea granulomatoase procese inflamatoriiîn tractul gastrointestinal, propus de K. Warren (1976). Autorul a identificat trei grupe de astfel de leziuni: 1) granuloame infectioase; 2) granuloame cu corp străin; 3) granuloame de etiologie necunoscută. K. Warren a clasificat granuloamele infecțioase ale tractului gastrointestinal ca tuberculoză, sifilis, actinomicoză, blastomicoză sud-americană, histoplasmoză, amoebiază, schistosomiază etc.

K. Warren (1976) a inclus granuloame de amidon și talc, granuloame de sutură, granuloame cauzate de grăsimi, bariu și mercur ca granuloame de corp străin. Granuloamele cu etiologie necunoscută includ enterita regională, sarcoidoza, gastrita granulomatoasă, granulomul eozinofil, granuloamele alergice, ciroza biliară primară.
Considerăm că cea mai rațională clasificare a granuloamelor observate în bolile granulomatoase se face ținând cont de etiologie și patogeneză, pe care le-am dezvoltat pe baza observațiilor și a datelor din literatură. Clasificarea, sau mai bine zis, taxonomia granuloamelor, constă din trei părți: A-după etiologie; B - după morfologie; B - conform patogenezei. Conform etiologiei, granuloamele sunt împărțite în patru grupe. Etiologia unor granuloame nu este clară. Bolile granulomatoase din acest grup au o denumire morfologică descriptivă (de exemplu, sarcoidoza) sau sunt desemnate prin numele autorului care a descris această boală (de exemplu, granulomatoza Wegener). Granuloamele, distinse în funcție de mecanismul apariției lor, sunt împărțite în două grupe: 1 - granuloame imune (hipersensibile) cu patru subtipuri, în funcție de natura mecanismului imunopatologic care le stau la baza; 2 - granuloame neimune cu două subtipuri în funcție de etiologie, natura impactului factorului patogen asupra țesutului și neparticiparea mecanismelor imune. Acest grup este format din granuloamele observate în timpul infecțiilor acute (toxic-infecțioase, conform clasificării noastre) și majoritatea granuloamelor din jurul corpilor străini, atât endogene, cât și exogene (granuloame toxice non-imune, conform clasificării noastre).
În același timp, trebuie subliniat că în condiții munca practica Pentru un patolog, studiul inflamației granulomatoase începe cu o descriere macroscopică și microscopică (histologică). Când se face o descriere macroscopică, este important să se evalueze posibilitatea inflamației granulomatoase, precum și dimensiunea și topografia leziunilor, distribuția în organe și în interiorul organului. La examen histologic Este indicat să te ghidezi după o anumită clasificare a granuloamelor în funcție de morfologia lor.
Oferim următoarea schemă de clasificare pentru descrierea histologică a microlamelor pentru inflamația granulomatoasă [Strukov A. I., Kaufman O. Ya., 1985].

CLASIFICAREA DE LUCRU A GRANULOMELOR

Etiologie

A.1. Granuloame de etiologie stabilită.
TOATE. Granuloame infecțioase.
AL.2. Granuloamele sunt neinfecțioase.
TOATE L. Granuloame de praf (prafuri anorganice).
A.1.2.2. Granuloame de praf (prafuri organice).
A L.2.3. Granuloame induse de medicamente.
A. 1.2.4. Granuloame în jurul corpurilor străine.
A. 1.2.4.1. Granuloame în jurul corpurilor străine exogene.
A. 1.2.4.2. Granuloame în jurul corpurilor străine endogeni.

2. Granuloame de etiologie necunoscută

B. Histologie
B.1. Granuloame macrofage mature cu indicație de dimensiune.
B. 1.1. Fără celule gigantice multinucleate.
B. 1.2. Fara celule epitelioide.
B. 1.3. Cu celule multinucleate gigant (dați tipul acestor celule și raportul dintre diferitele tipuri).
B. 1.4. Cu un număr mic de celule epiteliale.
B. 1.5. Cu prezența particulelor străine (caracterizați localizarea particulelor: extracelular, intracelular, ce procent de celule conțin particule, caracterizați, dacă este posibil, compoziția chimică a particulelor: hemosiderin, cărbune, siliciu etc.).
B.2.1. Granuloame cu celule epitelioide cu indicație de dimensiune (mici și mari, sau tuberculi).
B.2.2. Cu celule multinucleate gigant (tipul de celule, evaluarea cantitativă a raportului dintre tipuri și numărul total).
B.2.3. Cu modificări fibroase.
B.2.4. Cu necroză în centru.
B.2.4L. Cu necroză cazeoasă
B.2.4.2. Cu necroză fibrinoidă.
B.2.5. Cu supurație în centru.

Patogeneza
1. Granuloame hipersensibile imune.

B. 1.1. Granuloamele imune care apar pe baza hipersensibilității granulomatoase (GG) și a hipersensibilității de tip întârziat (DTH) cu predominanța celulelor epitelioide în structura granuloamelor.
B. 1.1.1. Granuloame cu un antigen stabilit.
B. 1.1.2. Granuloame cu un antigen necunoscut.
B. 1.2. Granuloame imune rezultate din hipersensibilitate de tip imediat (IHT) cu formarea complexelor imune circulante, leziuni vasculare (capilare, artere, vene), creșterea permeabilității țesutului vascular, dezvoltarea vasculitei granulomato-necrozante (antigenul în majoritatea cazurilor nu este stabilit) .
B.1.3. Granuloame imune de tip mixt.

B. 1.3.1. Granuloame cu antigen stabilit, infecțios-alergic.
B. 1.3.2. Granuloame cu un antigen necunoscut.
B. 1.4. Granuloame imune cu hipersensibilitate la medicamente, imunoalergice.
LA 2. Granuloame non-imune, participarea mecanismelor imunitare la formarea cărora nu a fost dovedită.
B.2.1. Granuloamele non-imune sunt infecțio-toxice, aparând în bolile infecțioase acute.
B.2.2. Granuloamele non-imune sunt toxice (majoritatea granuloamelor atât exogene, cât și endogene, formate în jurul corpurilor străine).

În plus, pentru fiecare formă de granulom, este de dorit să se indice stadiul procesului (tânăr, matur, în stadiul de necroză), precum și să se caracterizeze vascularizarea și starea sângelui și vase limfaticeîn și în jurul granulomului. Atunci când se efectuează un studiu imunomorfologic al unui granulom, împreună cu constatarea prezenței sau absenței fixării imunoglobulinelor cu caracteristici de tip și complement, ceea ce este important pentru identificarea mecanismelor de formare a granulomului, se recomandă utilizarea serurilor monospecifice la diferiți agenți patogeni, ca precum și la antigenele de suprafață ale limfocitelor, macrofagelor, celulelor epitelioide pentru a caracteriza organizarea celulară a granulomului.
Primul grup de granuloame este desemnat ca „granuloame macrofage mature” (Fig. 1, 2). De regulă, acestea sunt granuloame neinfecțioase, neimune asociate cu introducerea în mediul intern al corpului de particule insolubile sau ușor solubile: anorganice și organice: silicat, talc, cărbune, minerale insolubile, uleiuri. Sursa unor astfel de granuloame pot fi și produse endogene: cheratina, părul, grăsimile, cristalele de acid uric. În special, particulele străine pot pătrunde în țesut atunci când se rup chisturile dermoide. Au fost descrise cazuri de peritonită granulomatoasă cauzată de lubrifierea cu brânză a pielii fetale în timpul rupturii spontane a membranelor la gravide.
Iritantul străin poate fi corpuscular sau coloidal. Într-un granulom coloid, celulele sunt dispersate și concentrate în jurul particulelor străine mari. În plus, material străin se găsește în macrofage sau în celulele gigantice multinucleate. De o importanță deosebită este faptul că granuloamele coloide pot fi cauzate de lipide, săpunuri și lipopolizaharide.

Orez. 1. Granulomul macrofag al peretelui vezicii biliare cu celule unice multinucleate. Material de operare. Colorație cu hematoxilină și eozină. X 150.
Granuloamele corpusculare sunt mai studiate. În experiment, acestea au apărut atunci când au fost expuse la plastic și alte bile și particule: bentonită, Sepharose, poliacrilamidă, latex și unele particule de metal, cum ar fi zirconiu. Adesea astfel de granuloame se formează în jur material de sutură(Fig. 3), uneori în jurul acumulării de greu de rezolvat medicament, cum ar fi un antibiotic.
Din clasificare rezultă că unele granuloame macrofage mature (rar) nu conțin celule multinucleate gigantice, în timp ce altele (mai des) au astfel de celule. Nu există celule multinucleate gigantice observate în granuloamele de „praf” ale plămânilor. S. Y. Vaz și S. S. Costa (1983) au descris reacția peretelui rectal la sulfatul de bariu introdus în timpul unei examinări cu raze X: macroscopic a existat o pată alb-gălbuie pe peretele rectal, iar în stratul submucos s-au găsit macrofage sub formă de clustere care conțin granule în citoplasmă, asemănătoare cu granulele de sulfat de bariu. R. Camproden şi colab. (1984) au descris un granulom ceroid al peretelui vezicii biliare, format din macrofage („histiocite”, în terminologia autorilor). În citoplasma macrofagelor a existat un pigment maro-verzui sub formă de boabe, care a fost identificat ca un ceroid.

Orez. 2. Granulomul macrofag în plămâni. Electronogramă. Sunt vizibile macrofage cu diferite grade de maturitate. X 3.000 (preparat de O. O. Orekhov).
Mai des, totuși, celulele multinucleate gigantice pot fi prezente într-un granulom macrofag matur. Detectarea celulelor multinucleate gigantice nu poate servi ca bază pentru stabilirea diagnosticului de granuloame cu corp străin. După cum arată o analiză a datelor din literatură, termenul „granulom cu corp străin” este și a fost folosit ca indicator al reacției la un corp străin, indiferent de natura structurii granulomului. Astfel, S. Thomas și I Ruschoff (1984) clasifică așa-numitele granuloame de beriliu drept „granuloame de corp străin”, care, conform autorilor, sunt greu de distins de cele sarcoide sau tuberculoase. Același lucru se poate spune și pentru granuloamele epitelioide asociate cu utilizarea deodorantelor care conțin lactat de zirconiu.
Alți cercetători, de exemplu W. L. Epstein (1980), care au studiat „granuloamele cu corp străin”, bazează definiția acestui tip de granulom pe mecanismele imunitare ale procesului.

Orez. 3. Granulom în jurul unui corp străin - material de sutură. Colorație cu hematoxilină și eozină. X 150.
Conform definiției lui W. L. Epstein (1980), granulomul cu corp străin este o reacție non-imună a fagocitelor mononucleare la un stimul endogen sau exogen insolubil. În același timp, pe măsură ce inflamația progresează, potrivit lui W. L. Epstein, se pot implica și mecanismele imunitare. W. L. Epstein distinge, pe baza naturii acțiunii agentului patogen asupra țesuturilor, forme benigne (reînnoite lent) de granuloame precum tatuaj și citotoxice (cum ar fi silicotice) - vezi. clasificare de K. Warren (1976). Este destul de evident că granuloamele cu corp străin, așa cum sunt definite de W. L. Epstein (1980), sunt similare cu „granuloamele macrofage mature”, conform lui D. O. Adams (1983). Vă recomandăm să folosiți ultimul termen pentru a elimina ambiguitatea denumirii „granulom de corp străin”. Potrivit lui W. L. Epstein (1980), în primul moment reacția la un corp străin este inflamație acută cu migrarea nu numai a celulelor mononucleare, ci și a granulocitelor netrofile. Cu toate acestea, până la sfârșitul zilei, infiltratul celular este deja dominat de monocite din sânge, care se diferențiază rapid în macrofage.

Orez. 4. Granulom cu celule epitelioide de tip sarcoid cu două celule Pirogov-Langhans multinucleate gigantice. Colorarea g (preparat de O. O. Orehov).
După 32 de ore, sunt dezvăluite semne de fuziune a macrofagelor și formarea de celule gigantice.
Granuloamele cu celule epitelioide sunt de două tipuri: 1) tip sarcoid necaseating (Fig. 4) și 2) granuloame cu celule epitelioide cu necroză cazeoasă (Fig. 5). Ca exemplu de două tipuri de granuloame, să dăm granuloame cutanate:

Sarcoidoza.
Tuberculoza: a) tuberculoza primara a pielii; b) tuberculoză cutanată cu inoculare secundară; c) lupus vulgar; d) verrucosa cutanata; e) scrofulodermie; e) tuberculizii.
Lepra tuberculoidă.
Sifilisul terțiar.
Granulomul de zirconiu.
Granulomul de beriliu.
Granulomul de mercur.
Lichen nitidus.

Potrivit lui O. A. Uvarova et al. (1982), pe baza unei analize a materialelor din literatură și a cercetărilor proprii, granulomul sarcoid constă din două zone clar definite, separate de un strat de fibroblaste.

Orez. 5. Granulom cu celule epitelioide cu necroză cazeoasă în centru. Colorare cu hematoxilină și eozină X2B0
Zona centrală este formată în principal din celule epitelioide cu un mic amestec de macrofage mature, limfocite și celule gigantice multinucleate. În zona periferică, compoziția celulară este mai diversă: macrofagele sunt detectate simultan cu limfocitele, celulele plasmatice și fibroblastele. După cum arată datele moderne, limfocitele situate la periferia centrului celulei epitelioide joacă un rol important în dezvoltarea inflamației. N. Cain şi B Kraus (1982) au arătat că centrul granulomului este compus în principal din celule epitelioide, macrofage care nu conţin fagozomi, în contact cu limfocitele. Partea periferică a granuloamelor constă în principal din macrofage mari cu mulți fagozomi, celule epitelioide întunecate, elemente necrotice și alte celule. Aparent, zona exterioară îndeplinește o funcție de tranziție. Majoritatea monocitelor „intrat” conțin două nuclee, inclusiv cauzată probabil de o perturbare a divergenței fusurilor în timpul mitozei, care urmează lezării celulare.
Principalul tip de celulă al granuloamelor cu celule epitelioide de tip sarcoid este celula epitelioidă. Alături de tipurile de celule caracterizate anterior, celulele epitelioide hipertrofiate și atrofiate sunt izolate în granulomul sarcoid. Celulele hipertrofiate se găsesc în centrul granuloamelor proaspete [Uvarova O. A. et al., 1982], celule atrofiate de-a lungul marginii exterioare a granuloamelor vechi. În celulele epitelioide hipertrofiate, reticulul granular endoplasmatic, complexul lamelar și un număr mare de mitocondrii și lizozomi sunt bine dezvoltate, dând un răspuns activ la fosfataza acidă. În celulele epitelioide atrofiate, numărul de organele celulare scade.
Celulele multinucleate gigantice din granuloamele sarcoide au o structură corespunzătoare celulelor Pirogov-Langhans și celulelor gigantice ale corpurilor străine. În citoplasma celulelor gigantice multinucleate și în celulele epitelioide se găsesc incluziuni speciale (corpi de asteroizi, corpi Schaumann). Uneori, o zonă de necroză fibrinoidă poate fi detectată în centrul granulomului. Hialinizarea granuloamelor epitelioide sarcoide, conform lui W. Gusek (1982), este un caz special de paraamiloidoză.
Celulele multinucleate gigantice de tip Pirogov-Langhans, sub influența centriolilor și a citoscheletului, au o organizare centrală. Aceste celule au un pol fagocitar, un centru celular compact multipolar mare și un pol nuclear. Structura internă a celulelor gigantice slab colorate este un indicator al activității lor funcționale. În schimb, autorii consideră că celulele gigant colorate intens sunt „epuizate”, pe calea unei posibile necroze coagulative. Contactele celulare în granuloame, de exemplu, între macrofage, au forma unor conexiuni asemănătoare desmozomului. Se presupune că funcția lor este de a înregistra și de a participa la transmiterea informațiilor. Celulele epitelioide se caracterizează prin prezența unui aparat secretor permanent, precum și a unei centrosfere mari cu numeroși dictiozomi localizați radial ai complexului lamelar (aparatul Golgi).
Granulomul cu celule epitelioide cu necroză cazeoasă este caracteristic tuberculozei. Un astfel de granulom se numește „tubercul” (tubercul) [Davydovsky I.V., 1956]. În tubercul, masa principală de celule este formată din celule epitelioide. Limfocitele sunt situate de-a lungul periferiei tuberculului, iar în centru există 1-2 celule gigantice multinucleate de tipul celular Pirogov-Langhans. Adesea, la apogeul proliferării, centrul tuberculului suferă necroză cazeoasă. Granuloamele BCG au o structură similară. Baza granulomului este, de asemenea, alcătuită din celule epitelioide. Când animalele sunt infectate cu BCG viu, celulele de granulom epitelioid conțin mulți lizozomi și se caracterizează printr-o activitate ridicată a enzimelor lizozomale - hidrolaze acide, în timp ce atunci când sunt induse granuloame administrare intravenoasă Există puține astfel de structuri și enzime ucise de BCG. Un indicator important al maturității și activității funcționale a celulelor epitelioide este beta-galactozidaza. O cantitate mare din această enzimă în celule se corelează cu o cantitate mică de BCG intact în celulele epitelioide. Potrivit lui I. L Turk et al. (1980), granulomul BCG se formează intens în a 2-a săptămână după infecție, când se observă un vârf de infiltrare celulară și diferențierea intensivă a macrofagelor în celule epitelioide. Necroza cazeoasă se formează mai târziu (în ganglionii limfatici la 10 săptămâni după infecție). Cu toate acestea, conform O. O. Orekhov (1986), în primele zile după administrarea intravenoasă de BCG ucis la șobolani sensibilizați, a apărut pneumonită cu un număr mare de monocite și macrofage în exudatul intraalveolar; până la sfârșitul săptămânii a 2-a, granuloamele cu celule epitelioide cu necroză cazeoasă s-au format în centrul unora dintre ele, iar la 4-6 săptămâni de maturitate au fost vizibile granuloame clar definite.
La compararea structurii granuloamelor macrofage mature, care apar sub influența mecanismelor non-imune, și a granuloamelor cu celule epitelioide, care se bazează pe mecanisme imunopatologice, se observă o grupare celulară a limfocitelor în granulomul epitelioid, care reflectă rolul de reglare al acestora. celule în formarea granuloamelor imune.
În granuloamele neimune, inclusiv granuloamele formate în jurul corpurilor străine (fără participarea mecanismelor imune), limfocitele și celulele plasmatice sunt prezente în număr mic.
Prezența limfocitelor în granuloamele celulelor epitelioide de ambele tipuri - sarcoide și cazeoase
necroza nu este doar caracteristică, ci reflectă și interacțiuni complexe de reglementare între clase și diferite subpopulații ale acestor celule. Deci, conform
V. V. Mishra et al. (1983), J. J. van den Oord și colab., există anumite modele în distribuția diferitelor subpopulații de limfocite T în granuloamele celulelor epitelioide atât în sarcoidoză, cât și în tuberculoză. În centrul granulomului se află celule epitelioide purtând pe suprafața lor antigene OKM1- și OK1A+ și celule gigantice multinucleate; împreună cu acestea, limfocitele T-ajutoare (OKT4+) sunt conținute în cantități mici și în cantitate semnificativă Limfocite T supresoare cu proprietăți citotoxice (OCT8+). Limfocitele B au fost absente în centrul granulomului, dar au format o acoperire de-a lungul periferiei sale și au purtat predominant sau numai igD pe suprafața lor. Între această anvelopă și centrul granulomului, limfocitele T OKT8+ (supresoare) au fost localizate sub formă de inel.
Materialele prezentate ne permit să punem problema diferențelor în mecanismele de reglare a granuloamelor non-imune și imune. Potrivit lui W. L. Epstein (1980), în timpul formării granuloamelor non-imune în jurul corpurilor străine, predomină mecanismele de autoreglare din cauza biologică. substanțe active, în primul rând prostaglandine sintetizate de macrofagele granulomului, precum și alți derivați ai acidului arahidonic.
Un studiu experimental al acestei probleme a fost efectuat pe diferite modele, în special pe modelul granulomului caragenan. S-a demonstrat că omogenatul unui astfel de granulom are o producție scăzută de PgE și PgF și enzime implicate în metabolismul prostaglandinelor. În același timp, a existat o creștere a producției de tromboxan B0 și 6-KeTo-PgF-2. Conținutul acestuia din urmă a fost mai ridicat în perioada timpurie de formare a granulomului, în timp ce producția de tromboxan B2 a crescut în zilele 9-13. În același timp, la studierea granulomului caragenan în alte experimente, în ziua 8-12 de formare a granulomului, s-a constatat o creștere semnificativă a conținutului de PgE2, precum și un număr mare de produse ale metabolismului acidului arahidonic. Cu toate acestea, indiferent de faptele relevate, rolul important al substanțelor biologic active în morfogeneza granuloamelor neimune este de netăgăduit. În unele situații, în experimentele cu administrarea de derivați ai acidului arahidonic, în special prostaglandine, la animale la care granulomul caragenan a fost reprodus anterior, s-a observat o creștere a numărului de celule și a masei unui astfel de granulom (efectul PgF), dar în alte cazuri nu a existat un astfel de efect sau, dimpotrivă, a fost detectată o scădere a masei granulomului.
Derivații sistemului kalicreină-kinină și a sistemului de coagulare și fibrinoliză a sângelui sunt, de asemenea, importanți în formarea granuloamelor non-imune.
Rol mareîn mecanismele inflamației granulomatoase în non-imun, precum și în granuloamele imune, joacă proteaze neutre și acide (lizozomale) ale macrofagelor. La caracterizarea acestui tip de celulă am indicat că macrofagele secretă o serie de enzime cu acțiune optimă într-un mediu neutru: activator de plasminogen, colagenază, elastază, enzimă de conversie a angiotensinei, arginază. În plus, macrofagele sunt capabile să secrete enzime lizozomale care „lucrează” într-un mediu cu pH acid: esterazele, hidrolazele acide etc. Aceste enzime nu numai că dăunează și descompun structurile tisulare, dar provoacă și formarea de substanțe care sunt chimioatractante pentru macrofage. . În cele din urmă, macrofagele sunt capabile să producă compuși peroxid care au activitate bactericidă și pot, de asemenea, deteriora structurile tisulare.
Produsele leziunii tisulare pot fi o sursă de iritație antigenică și includ mecanisme imunitare de formare a granulomului. În cele din urmă, macrofagele secretă o clasă specială de substanțe biologic active - monokine. Mecanismele imunității mediate de celule, în special mecanismele HRT, joacă un rol important în formarea granuloamelor epitelioide.
Rolul TSH poate fi văzut clar când se compară modificările morfologice în formele tuberculoide și lepromatoase de lepră. În forma tuberculoidă de lepră, există granuloame epitelioide cu un număr mic de bacterii și există o reactivitate ridicată a pacienților la injectarea intradermică de M. leprae ucis: se formează după 2
3 săptămâni granulom epitelioid (reacție Mitsuda lepromintest, indicator HRT). În lepra leiromatoasă, există infiltrate larg răspândite constând în
macrofage nediferențiate cu citoplasmă spumoasă și un număr mare de bacterii. Testul pentru M. leprae ucis este negativ.
Importanța HRT pentru agenții care provoacă inflamație granulomatoasă în morfogeneza granuloamelor epitelioide a fost subliniată de D. O. Adams (1976) și D. L. Boros (1978). HRT, conform D. O. Adams (1983), joacă un rol în dezvoltarea majorității granuloame epitelioide, dar nu este un factor suficient și obligatoriu pentru formarea unor astfel de granuloame. Cu toate acestea, răspunsul granulomatos la agenții corpusculari este îmbunătățit și accelerat dramatic în prezența HRT.
După cum se știe, mecanismele HRT sunt indisolubil legate de funcția limfocitelor „sensibilizate” la un antigen specific. După cum sa dovedit, astfel de celule (limfocite T-l) secretă o gamă largă de substanțe biologic active - limfokine, care au o varietate de efecte de reglare asupra leucocitelor, inclusiv macrofagelor (Tabelul 1). Acest mecanism este extrem de important în formarea granuloamelor epitelioide, deși capacitatea de a forma acestea din urmă este prezentă și la șoarecii timectomizați.
Tabelul 1. Limfokine care acționează asupra fagocitelor mononucleare [Freidlin I. S., 1984]

Limfokinele care acționează predominant asupra macrofagelor

Limfokine care produc efecte biologice încrucișate și multiple

Factorul inhibitor al migrației macrofagelor (MIF)
Factorul chimiotoxic pentru macrofage (CF) Factorul de activare a macrofagelor (MAF), factorul de citotoxicitate pentru macrofage
Factorul de agregare a macrofagelor*
Factorul mitogen al macrofagului (MMF) Factor inhibitor al aderenței macrofagelor Factor inhibitor al răspândirii macrofagelor
Factorul care sporește migrația Factor care suprimă fagocitoza

Interferon gamma Factor reactiv al pielii; atunci când acționează asupra macrofagelor, este similar cu MIF și cu factorul de transfer CP

Notă. MIF, pe lângă inhibarea migrației macrofagelor, provoacă agregarea macrofagelor, stimulează aderența și răspândirea acestor celule, fuziunea macrofagelor în celule gigantice multinucleate; MAF, pe lângă activarea macrofagelor, întărește macrofagele, crește activitatea fagocitară și digestivă a acestor celule.
După cum se vede din tabel. 1, limfokinele sunt capabile să ofere condițiile de bază pentru formarea granulomului, care, conform D. O. Adams (1983), constau în: 1) acumularea diferențiată de macrofage în locul inflamației sub influența chimioatractanților specifici;

persistența diferențiată a unui astfel de atractant în prezența inhibitorilor specifici de chimiotaxie în centrul de acumulare; 3) organizarea mediului tisular specializat pe celule. În același timp, macrofagele însele, activate de un agent patogen, sau complexe imune, sau produse ale leziunilor tisulare, sau granulocite neutrofile, pot asigura implementarea acestor reacții, ceea ce este confirmat de experimente cu animale timectomizate.

Cel mai important factor în formarea granulomului este factorul care inhibă migrarea macrofagelor (MIF), precum și factorul care activează migrarea macrofagelor (MAF) [Freidlin I. S., 1984; Mishels E. et al., 1983; David J. R. et. al. , 1983], interleukine... Factorii produși de limfocitele T determină „oprirea” (acumularea) macrofagelor în focarul inflamației granulomatoase, unde sunt atrași sub influența iritantului însuși sau a factorului chemotactic (CF). ) produse de limfocite, agregarea acestor celule, fuziunea lor cu formarea de celule gigantice multinucleate, activarea macrofagelor cu functii microbicide si citotoxice crescute.Interleukinele, la randul lor, servesc pentru efecte reglatoare asupra limfocitelor.Astfel, interleukina-1 (IL-). 1) este o monokină, este produsă de celulele SFM și este un semnal reglator pentru limfocitele T-helper... Acestea din urmă secretă interleukina-2 (IL-2), care reglează diferențierea celulelor natural killer. factorii de mai susîn formarea inflamației imune granulomatoase a fost demonstrată în lucrările lui K-Kobayashi și colab. Autorii au injectat intratraheal BCG viu la șoareci din două tulpini: una, care a dat o formare pronunțată de granuloame epitelioide, cealaltă, care a dat un răspuns granulomatos scăzut. În granuloamele formate în plămânii șoarecilor din linia „răspuns puternic”, s-a găsit în concentrații mari un factor care inhibă migrarea macrofagelor și IL-1. În paralel cu creșterea concentrației acestor citokine, a fost observată o creștere a suprimării imunității mediate celular la un antigen specific.
Funcția de reglare a limfocitelor și a limfokinelor pe care acestea le secretă este importantă în toate etapele procesului, în special pentru menținerea structurii granulomului și îndeplinirea funcției acestuia. rol protector. Acest rol este bine urmărit în lucrările despre tuberculoză, lepră, histoplasmoză. Dacă există un defect în formarea granuloamelor, procesul se generalizează rapid cu identificarea unui număr mare de agenți patogeni în țesuturile afectate. S-a demonstrat, de asemenea, că la șoarecii cu epuizare a sistemului limfocitelor T și formarea afectată a granulomului în timpul infecției cu schistosomiază, se dezvoltă focare extinse de necroză în jurul ouălor din ficat fără o reacție celulară vizibilă; leziuni necrotice severe ale parenchimului hepatic în timpul schistosomiazei. sunt prezente și la șoarecii timectomizați. S-a stabilit că șoarecii cu funcționarea afectată a limfocitelor T și cu o capacitate afectată de a produce un răspuns inflamator granulomatos au o susceptibilitate crescută la BCG.
Inflamația granulomatoasă, deși o formă de inflamație cronică, ca orice inflamație, apare ca o reacție ciclică. Sunt posibile următoarele rezultate (complicații) ale inflamației granulomatoase:
1) resorbția infiltratului celular; 2) necroză uscată (cazeoasă) sau umedă cu formarea unui defect tisular; 3) supurație în granulom cu formarea unui abces; 4) transformarea fibroasă a granulomului cu formarea unui nodul fibros sau a unei cicatrici; 5) creșterea granulomului uneori cu formarea unei pseudotumorale.
Să aruncăm o privire mai atentă la fiecare proces.

Resorbția completă a elementelor celulare ale granulomului este aparent posibilă cu toxicitatea scăzută a agentului patogen și îndepărtarea acestuia în perioada timpurie de formare a granulomului. Mai des, însă, formarea unui focar de scleroză are loc cu remodelarea ulterioară a cicatricei [Serov V.V., Shekhter A.B., 1981].
Necroza în granulom este caracteristică în special granulomului tuberculos, dar apare și în alte granuloame infecțioase. În acest caz, procesul de necroză implică nu numai enzimele proteolitice secretate de leucocite și macrofage neutrofile, ci și agentul dăunător în sine, care are un efect toxic, care poate fi intensificat datorită HRT și sensibilizării celulelor granulomului.

Prin urmare, cu granuloamele micobacteriene și cu beriliu poate apărea moartea intensă a macrofagelor, ceea ce determină așa-numita schimbare rapidă a celulelor din granulom.
Anticorpii (mecanisme complexe imune) joacă un rol important în dezvoltarea necrozei. Astfel, în timpul HRT în granuloamele cauzate de administrarea intravenoasă de BCG ucis la șobolani sensibilizați, O. O. Orekhov și colab. (1985) au observat fixarea complexelor imune în peretele venulelor cu dezvoltarea venulitei productive și a arteriolitei și obliterarea lumenului vaselor de sânge, adică modificări apropiate de fenomenul Arthus.
Complexele imune pot fi captate și de macrofagele granulomului, ceea ce provoacă deteriorarea structurii granulomului [Orekhov O. O. și colab., 1985].

Supurația în granulom este foarte caracteristică infecțiilor fungice. Trebuie remarcat faptul că neutrofilele se găsesc în majoritatea granuloamelor. În același timp, în stadiul incipient al formării granulomului (primele ore), neutrofilele predomină în exudat, abia atunci crește numărul de monocite și macrofage. Apariția neutrofiei. Mărimea granulocitelor, ca și macrofagele, este determinată de proprietățile chemotactice ale agentului, în timp ce granulocitele neptrofile, ca celule mai mobile, sunt primele care ajung la locul leziunii. Cu toate acestea, modificările suplimentare ale focarului inflamației sunt determinate de specificul acțiunii chemoatractanților asupra macrofagelor: în prezența unei astfel de specificități, neutrofilele dispar treptat din focarul inflamației granulomatoase, supurația nu se dezvoltă.

Cu toate acestea, cu o serie de infecții: yersinioză (Fig. 6), tularemie, bruceloză, mucă, microze, la locul inflamației se formează substanțe chemotactice pentru granulocitele neutrofile, care apar la locul inflamației și formează un infiltrat ( prima linie de apărare). Mai mult, într-o serie de cazuri (ciuperci), conform lui V.L. Belyanin și colab. (1984), aceste celule nu pot face față agentului patogen, mor, iar produsele morții lor atrag macrofagele la locul inflamației (a doua linie de apărare). Un mecanism similar, aparent, este observat în procesele supurative focale banale pe termen lung.

Orez. 6. Granulom cu celule epitelioide cu supurație (yersinioză). Colorație cu hematoxilină și eozină. X150 (medicamentul D. II Pokoil).
Așa apar granuloamele cu abces în centru; pe care autorii le numesc „mixte”.

Transformarea fibroasă a granulomului este cel mai frecvent rezultat al procesului. În acest caz, inducerea proceselor sclerotice este posibilă atât sub influența monokinelor secretate de macrofage în granulom, în special a celulelor epitelioide secretoare, cât și a agentului patogen în sine, care are un efect stimulator asupra fibrogenezei.

Articole similare: