TUDOMÁNYOS KÖNYVTÁR – ABSZTRAKTOK – Sebészet (akut epehólyag-gyulladás)

Sebészet (akut kolecisztitisz)

OROSZ ÁLLAM

ORVOSTUDOMÁNYI EGYETEM

Kórházi Sebészeti Osztály

Fej Tanszéki professzor Nesterenko Yu.P.

Andreytseva tanár O.I.

Téma: "Akut epehólyag-gyulladás."

Egy ötödéves diák végezte

Orvosi kar

511a gr. Krat V.B.

Az akut epehólyag-gyulladás gyulladásos folyamat az extrahepatikus traktusokban

az epehólyag túlnyomó károsodásával, amelyben

a máj és az epemirigyek idegi szabályozásának megsértése van

termelési útvonalak, valamint maguk az epeutak változásai

gyulladás, epepangás és koleszterinszint miatt.

A patoanatómiai elváltozásoktól függően vannak

hurutos, flegmonás, gangrénás és perforált epehólyag-gyulladás.

Az akut kolecisztitisz leggyakoribb szövődményei a

encisztált és diffúz gennyes hashártyagyulladás, cholangitis, hasnyálmirigy-gyulladás,

májtályogok. Akut calculous epehólyag-gyulladásban előfordulhat

a közös epevezeték részleges vagy teljes elzáródása van

obstruktív sárgaság kialakulásával.

Vannak akut kolecisztitiszek, amelyek először alakultak ki (elsődleges

akut epehólyag-gyulladás) vagy krónikus epehólyag-gyulladás (akut

visszatérő epehólyag-gyulladás). Gyakorlati használatra megteheti

I Akut primer epehólyag-gyulladás (számításos, akalkuláris): a)

bonyolult epehólyag-gyulladás (peritonitis, cholangitis, obstrukció).

II Akut másodlagos epehólyag-gyulladás (számításos és akalkuláris): a)

egyszerű; b) flegmonikus; c) gangrénás; d) perforatív; d)

bonyolult (peritonitis, cholangitis, hasnyálmirigy-gyulladás, elzáródás

epeúti, májtályog stb.).

Az akut kolecisztitisz etiológiája és patogenezise:

Gyulladásos folyamat az epehólyag falában lehet

nem csak a mikroorganizmus, hanem az élelmiszer bizonyos összetétele is okozza,

allergológiai és autoimmun folyamatok. Ugyanakkor a fedőhám

serleg alakú és nyálkahártyákká alakul át, amelyek nagy mennyiségben termelnek

a nyálkamennyiség, az oszlopos hám ellapul, elvesznek

mikrobolyhok, a felszívódási folyamatok megszakadnak. A nyálkahártya fülkéiben

víz és elektrolitok felszívódása, valamint a nyálka kolloid oldata történik

géllé alakul. A gélcsomók kicsúsznak a hólyagból, amikor a hólyag összehúzódik.

rések és összetapadnak, kialakítva az epekövek kezdetét. Aztán a kövek nőnek és

telítse a közepét pigmenttel.

A gyulladásos folyamat kialakulásának fő okai a falban

epehólyag a mikroflóra jelenléte a hólyag üregében és

az epe kiáramlásának megsértése. A fő jelentőséget a fertőzésnek tulajdonítják.

A kórokozó mikroorganizmusok háromféleképpen juthatnak be a hólyagba:

hematogén, limfogén, enterogén. Leggyakrabban az epehólyagban

a következő organizmusok kimutatására: E. coli, Staphylococcus,

A második oka a gyulladásos folyamat kialakulásának az epehólyagban

hólyag az epe kiáramlásának és stagnálásának megsértése. Ahol

mechanikai tényezők játszanak szerepet - kövek az epehólyagban vagy annak

csatornák, a megnyúlt és csavarodott cisztás csatorna töredékei, annak

szűkül A cholelithiasis hátterében a statisztikák szerint

az akut kolecisztitisz eseteinek akár 85-90%-ában fordul elő. Ha a falban

szklerózis vagy sorvadás alakul ki a hólyagban, majd a kontraktilis és

az epehólyag vízelvezető funkcióit, ami súlyosabbhoz vezet

a cholecystitis lefolyása mély morfológiai rendellenességekkel.

Az érrendszeri erek feltétlen szerepet játszanak a kolecisztitisz kialakulásában.

változások a hólyag falában. A keringési zavar mértékéről

a gyulladás kialakulásának sebessége, valamint a morfológiai rendellenességek függenek

a falban.

Az akut kolecisztitisz klinikája:

Az akut kolecisztitisz klinikai képe a patoanatómiai kórképtől függ

az epehólyag változásai, a betegség időtartama és lefolyása,

szövődmények jelenléte és a test reakciókészsége. A betegség általában

fájdalom rohamával kezdődik az epehólyag területén. Fájdalom

sugározzon a jobb váll területére, a jobb szupraclavicularis térbe

És jobb lapocka, a jobb szubklavia régióban. Fájdalom támadás

epével kevert hányinger és hányás kíséri. Általában,

a hányás nem hoz megkönnyebbülést.

A hőmérséklet 38-39 fokra emelkedik (C, néha hidegrázással. Személyekben

idős és időskori súlyos destruktív epehólyag-gyulladás

előfordulhat enyhe hőmérséklet-emelkedéssel és mérsékelt

leukocitózis. Egyszerű epehólyag-gyulladás esetén az impulzus ennek megfelelően növekszik

hőmérséklet, destruktív és különösen perforatív

kolecisztitisz peritonitis kialakulásával, 100-120-ig terjedő tachycardia figyelhető meg

ütem per perc.

A vizsgálat során a betegek icterikus sclera; kiejtett

sárgaság akkor fordul elő, ha a közös epevezeték átjárhatósága elzáródott

kőelzáródás vagy gyulladásos elváltozások miatt.

A has tapintásra fájdalmas a jobb hypochondrium területén. BAN BEN

az izomfeszültséget és az irritáció tüneteit ugyanazon a területen határozzák meg

peritoneum, különösen kifejezett destruktív epehólyag-gyulladásban és

peritonitis kialakulása.

Fájdalom jelentkezik, amikor megérinti a jobb bordaívet

(Grekov-Ortner tünet), fájdalom megnyomáskor vagy beütéskor

az epehólyag területén (Zakharyin tünete) és mélyen

tapintás, amikor a beteg belélegzik (Obrazcov-tünet). A beteg nem tud

vegyél mély levegőt, amikor mély tapintás jobbra

hipochondrium. Fájdalom a tapintásra a jobb oldalon

supraclavicularis régió (Georgievsky-tünet).

A betegség kezdeti szakaszában gondos tapintással lehet

megnagyobbodott, feszült és fájdalmas epehólyag azonosítása.

Ez utóbbi különösen jól kontúrozott az akut kialakulása során

epehólyag-hidrocele okozta epehólyag-gyulladás. Gangréna esetén

perforált epehólyag-gyulladás súlyos izomfeszültség miatt

elülső hasfal, valamint a szklerotizálódás súlyosbodása során

epehólyag-gyulladás, az epehólyag nem tapintható. Súlyosra

destruktív epehólyag-gyulladás során éles fájdalom jelentkezik

felületes tapintás a jobb hypochondrium, a tüdő területén

a jobb bordaív ütögetése és megnyomása.

A vérvizsgálat neutrofil leukocitózist mutat ki (10-

20 x 109/l), sárgaság hyperbilirubinémiával.

Az akut egyszerű primer acalculous cholecystitis lefolyása in

Az esetek 30-50%-a 5-10 napon belül gyógyulással végződik

a betegség kezdete után. Bár akut kolecisztitisz előfordulhat

nagyon nehéz a gangréna és a hólyagperforáció gyors kialakulásával,

különösen idős és szenilis embereknél. Az exacerbáció során

a kövek hozzájárulhatnak a krónikus calculous epehólyag-gyulladáshoz

a húgyhólyag falának gyorsabb pusztulása a pangás miatt és

felfekvések kialakulása.

A gyulladásos elváltozások azonban sokkal gyakrabban fokozódnak

fokozatosan, 2-3 nap alatt, a klinikai jellege

lefolyása a gyulladásos elváltozások progressziójával vagy süllyedésével.

Ezért általában elegendő idő áll rendelkezésre az áramlás felmérésére

gyulladásos folyamat, a beteg állapota és az indokolt módszer

Megkülönböztető diagnózis:

Az akut kolecisztitisz a következő betegségektől különbözik:

1) Akut vakbélgyulladás. Akut vakbélgyulladás esetén a fájdalom nem olyan

intenzív, és ami a legfontosabb, nem sugárzik a jobb vállba, a jobb lapocka és

stb. Az akut vakbélgyulladásra a fájdalom migrációja is jellemző

epigastrium a jobb csípőrégióban vagy az egész hasban, azzal

a kolecisztitisz fájdalma pontosan lokalizálódik a jobb hypochondriumban; hányás mikor

vakbélgyulladás egyetlen. Jellemzően a tapintás tömörülést mutat

az epehólyag konzisztenciája és a hasi izmok helyi feszültsége

falak. Az Ortner és Murphy tünetei gyakran pozitívak.

2) Akut hasnyálmirigy-gyulladás. Ezt a betegséget az övsömör jellemzi

a fájdalom jellege, éles fájdalom az epigastriumban. Neves

pozitív Mayo-Robson jel. Jellemzően súlyos állapot

türelmes, kényszerhelyzetet vesz fel. Döntő, hogy mikor

a diagnózis kimutatja a diasztáz szintjét a vizeletben és a vérszérumban,

512 egység feletti számok nyilvánvalóak. (vizeletben).

A hasnyálmirigy-csatornában lévő kövekkel a fájdalom általában lokalizálódik

bal hipochondrium.

3) Akut bélelzáródás. Akut bélelzáródás esetén

a fájdalom görcsös, nem lokalizált. Nincs hőmérséklet emelkedés.

Fokozott perisztaltika, hangjelenségek („fröccsenő zaj”),

Az elzáródás röntgenjelei (Kloiber-csészék, árkádok,

szárnyasság tünete) hiányoznak akut cholecystitisben.

4) A mesenterialis artériák akut elzáródása. Ezzel a patológiával vannak

állandó jellegű súlyos fájdalom, de általában kifejezett

fokozódások, kevésbé diffúz jellegűek, mint az epehólyag-gyulladás esetén (több

diffúz). Szükséges a szív- és érrendszeri patológia kórtörténete.

érrendszer. A has jól hozzáférhető tapintásra, anélkül, hogy kifejezett volna

peritoneális irritáció tünetei. A fluoroszkópia meghatározó és

angiográfia.

5) Perforált gyomor- és nyombélfekély. Gyakrabban, mint nem

A férfiakat érinti, míg a kolecisztitisz leggyakrabban a nőket érinti.

A kolecisztitist a zsíros ételek iránti intolerancia jellemzi, gyakori

hányinger és rossz közérzet, ami nem fordul elő perforált gyomorfekély és

patkóbél; a fájdalom a jobb hypochondriumban lokalizálódik és

sugárzik a jobb lapockaba stb., fekélynél a fájdalom főleg

hátul. Az eritrociták ülepedése felgyorsul (fekély esetén - fordítva). Tisztázd

a fekélyek és a kátrányos széklet történetének képe.

A röntgenfelvétel szabad gázt mutat a hasüregben.

6) Vesekólika. Ügyeljen az urológiai anamnézisre. Alaposan

a vese területét megvizsgálják, a Pasternatsky-tünet pozitív,

vizelet analízis, excretory urographia, kromocisztográfia a tisztázás érdekében

diagnózis, mivel a vesekólika gyakran provokál epekólikát.

A beteg állapotának és a betegség lefolyásának helyes felmérése közben

az akut epehólyag-gyulladás klinikai tapasztalatot és körültekintést igényel

a beteg állapotának nyomon követése, a szám ismételt vizsgálata

leukociták és leukocita képlet, figyelembe véve a dinamikát a helyi és

általános tünetek.

Az akut kolecisztitisz elsődleges rohamában szenvedő betegeknél műtét

csak rendkívül súlyos betegség esetén javasolt, gyors

destruktív folyamatok kialakulása az epehólyagban. Gyorsan

a gyulladásos folyamat süllyedése hurutos epehólyag-gyulladással

művelet nincs feltüntetve.

A betegek konzervatív kezelése a használatból áll

antibiotikumok széleskörű akciók, méregtelenítő terápia.

A fájdalom enyhítése érdekében tanácsos egy terápiás tanfolyamot végezni

atropin, no-spa, papaverin, valamint blokkolja a kerek szalagot is

máj vagy perinephric novokain blokád Vishnevsky szerint.

A kolecisztitisz sebészeti kezelése az egyik leggyakrabban

a hasi műtétek nehéz szakaszai, amit a bonyolultság magyaráz

kóros folyamatok, részvétel a gyulladásos folyamatban

epeúti, angiocholitis, pancreatitis kialakulása, paravesicalis és

intrahepatikus tályogok, hashártyagyulladás és gyakori kombináció

epehólyag-gyulladás choledocholithiasissal, obstruktív sárgaság.

A felvételt követő első 24-72 órában jelzi

sürgősségi műtét az akut epehólyag-gyulladásban szenvedő betegek számára

-val végzett erőteljes kezelés ellenére a betegség súlyosbodik

antibiotikumok használata. A korai műtét a süllyedés után javasolt

gyulladásos folyamat 7-10 nappal a támadás kezdete után,

akut calculous epehólyag-gyulladásban szenvedő betegek, exacerbáció

súlyos és gyakran visszatérő krónikus epehólyag-gyulladás

a betegség támadásai. A korai műtét elősegíti a gyorsabb

a betegek helyreállítása és a megelőzés lehetséges szövődmények nál nél

konzervatív kezelés.

Akut epehólyag-gyulladás esetén cholecystectomia javasolt, ha van

az epeutak elzáródása - cholecystectomia kombinálva

choledochotomia. A betegek nagyon súlyos állapotában,

kolecisztotómia. A műtétek laparoszkóposan végezhetők

módszer és standard módszerek laparotomiával.

A laparoszkópos műtéteket helyi érzéstelenítésben végzik. Metszés

4-6 cm hosszú, az epehólyag alja felett, a bordával párhuzamosan kihordva

ív. A hasfal szövetei rétegzettek és széthúzódnak. Kimenet a

sebesítse meg az epehólyag falát, szúrja ki a tartalmát. Epe

a buborékot eltávolítjuk. A hólyagüreget megvizsgálják. Ráadásul a befejezés után

radiográfiai és endoszkópos vizsgálatok betét műanyag

vízelvezetés, erszényes zsinór varratokat alkalmazunk. A sebet varrják.

Standard laparotomiát igénylő műtétek: cholecystotomia,

cholecystostomia, choledochotomia, choledochoduodenostomia.

Hozzáférések: 1) Kocher szerint;

2) Fedorov szerint;

3) 4 cm hosszú transzrektális mini-bejárat.

A kolecisztotómia egy külső sipoly alkalmazása az epehólyagban. Nál nél

Ennél a műveletnél az epehólyag alját a sebbe varrják úgy, hogy az

a hasüregből elkülönítve, azonnal vagy másnap kinyitva,

amikor a hólyag falai és a vágás szélei között összenövések keletkeznek.

Ezt a műtétet a műtét első szakaszaként hajtják végre idősebb embereknél

akut kolecisztitisz esetén. Ezt követően gyártásra van szükség

cholecystectomia az epeúti fisztula megszüntetésére.

Cholecystostomia - az epehólyag megnyitása, az epehólyag eltávolítása

és szorosan összevarrjuk. Ezt a műveletet legyengülten hajtják végre

szív- és légzőszervi betegségekben szenvedő betegek, akik

egy bonyolultabb műtét életveszélyes lehet. Ez a művelet

későbbi relapszusokat okozhat, mivel kóros marad

megváltozott epehólyag, amely a fertőzés kialakulásának és kialakulásának helyszínéül szolgál

új kövek. A műtét utáni szövődmények megelőzése érdekében előnyösebb

helyezzen be és szorosan zárja be a buborékba egy vékony gumi vízelvezetőt.

Cholecystectomia - az epehólyag eltávolítása, leggyakrabban

Tipikus esetekben a műtétet kétféleképpen hajtják végre: 1) a nyakból; 2) innen

A fundális kolecisztektómia technikailag egyszerűbb, de azért ritkábban alkalmazzák

gennyes tartalom szivárgásának lehetősége a közös epevezetékbe. Amikor kiválasztják a

A hólyag alját ablakszorítóval megragadjuk, a hashártyát az oldalakon bemetsszük

és tompa vagy éles módon választja el a hólyagot a májtól, befogja és

egyes ágak lekötése a. cystica. A buboréknak az ágytól való elválasztásával

máj, a cisztás artéria fő ága és a cisztás csatorna le van kötve. Nál nél

Erős adhéziók jelenlétében az alulról való elkülönítés módja egyszerűbb, de vérzik

a cisztás artéria ágai némileg megnehezítik a műtétet, mióta

ha a vérző erek mélyen beakadnak a sebbe, beköthetőek

a jobb oldali májcsatorna a cisztás artéria közelében halad át.

A méhnyakból történő kolecisztektómia nehezebb. Először Calot háromszögében

A cisztás csatorna és a cisztás artéria le van kötve. Aztán elkezdenek elválni

húgyhólyag, annak érdekében, hogy az ágyát peritonizálja. Elfogadható az alkatrészek elhagyása

a hólyag nyálkahártyája az ágyában.

Olyan esetekben, amikor szklerotikus és

az epehólyag erőteljes összenövéseivel körülvéve, amikor megtalálja a nyak és

csatorna leküzdhetetlen nehézségekbe ütközik, a hólyag kinyitása megszokta

teljes hosszában és a nyálkahártya kiégetését elektrokoagulációval. Után

a nyálkahártya kiégetésével a hólyag maradék falát befelé fordítjuk és összevarrjuk

catgut varratok a varasodás fölött. Súlyos esetekben a nyálkahártya égése fordul elő

Bizonyos esetekben előnye van a hólyag akut eltávolításához képest. Ez a művelet

mucoclasisnak nevezik (Primbau szerint).

A choledochotomia olyan műtét, amelyet vizsgálatra használnak,

vízelvezetés, kövek eltávolítása a csatornából. A csatornát cholangitis miatt kiürítik

hogy kiürítse a fertőzött csatorna tartalmát. Itt három van

choledochotomia típusai: supraduodenalis, retroduodenalis és

transzduodenális.

A kő eltávolítása után a csatornát óvatosan varrják vékony catguttal

varratokkal és a hashártyára helyezett második varratsorral zárjuk. A helyén

a csatorna megnyitásakor tampont helyezünk el, mivel a leggondosabb varrással

epe szivároghat a varratok között, és epeúti hashártyagyulladást okozhat.

Choledochoduodenostomia - anasztomózis kialakulása az epevezeték és

patkóbél. Ezt a műveletet akkor hajtjuk végre, ha szűkületek, ill

az epevezeték áthatolhatatlan szűkületei. Hátrányként

choledochoduodenostomia esetén meg kell jegyezni a nyombélbe való bejutás lehetőségét

tartalmát a csatornába. A tapasztalat azonban azt mutatja, hogy normál kiáramlás mellett

nem jár epe veszélyes következmények. Rövid időszak

az epeúti fertőzések kitöréseit antibiotikumokkal kezelik.

A posztoperatív időszakban az akut megelőzés

epehólyag-gyulladás, véralvadási és fibrinolitikus rendszerek korrekciója, víz

só- és fehérjeanyagcserét, megelőzi a tromboembóliás és

kardiopulmonális szövődmények.

A második naptól kezdik folyékony táplálékkal táplálni a szájon keresztül. 5-kor

napon az ágy felé eső keskeny tampont eltávolítjuk, és egy másikkal helyettesítjük

buborékot hagyva a helyén egy széles határoló tampont, ami 5-6-

Az 1. napot felhúzzuk és a 8-10. napon simán eltávolítjuk. K 14

napon általában megszűnik a folyás a sebből, és maga a seb

bezár. Az epehólyag eltávolítása után a betegek ajánlottak

fogyókúra.

Az akut kolecisztitiszben szenvedő betegek kezelésének eredményeinek javítása függ

aktívabb műtéti kezeléstől. Cholecystectomia,

kellő indikáció szerint kellő időben elvégzett, betegeket kíméli

tól től súlyos szövődményekés hosszú távú szenvedés.

Irodalom:

1. Avdey L.V. „A kolecisztitisz klinikája és kezelése”, Minszk, Gosizdat, 1963

2. Galkin V.A., Lindenbraten L.A., Loginov A.S. „Elismerés és kezelés

epehólyag-gyulladás”, M., Medicine, 1983;

3. Saveljev V. S. „Útmutató a hasi szervek sürgősségi sebészetéhez”

üregek", M., 1986;

4. Smirnov E.V. " Sebészeti műtétek az epeutakon”, L., Orvostudomány,

5. Szkripnicsenko D.F. "Sürgősségi hasi műtét", Kijev,

„Egészség”, 1974;

6. Hegglin R. „Belső betegségek differenciáldiagnosztikája”, M.,

7. „Sebészeti betegségek”, szerkesztette: Iuzin M.I., Medicine, 1986

Az epehólyag akut gyulladása- a capculous epehólyag-gyulladás egyik leggyakoribb szövődménye. Az akut gyulladásos folyamat kialakulásának fő okai az epehólyag falában a mikroflóra jelenléte a hólyag lumenében és az epe kiáramlásának megsértése. A mikroflóra a nyombélből felszállóan lép be az epehólyagba, ritkábban - leszállóan a májból, ahol a mikroorganizmusok limfogén és hematogén úton jutnak be. Az epe már a gyulladás krónikus formájában is tartalmaz mikroorganizmusokat, de akut gyulladás nem minden betegnél jelentkezik. Az akut epehólyag-gyulladás kialakulásának vezető tényezője az epe epehólyagból való kiáramlásának megsértése, amely akkor fordul elő, amikor egy kő elzárja az epehólyag vagy a cisztás csatorna nyakát. Az akut gyulladás kialakulásában másodlagos jelentőségű az epehólyag falának vérellátásának károsodása a hasi aorta zsigeri ágainak érelmeszesedése során, valamint a hasnyálmirigy-nedv károsító hatása az epehólyag nyálkahártyájára a hasnyálmirigy-váladék epeutakba történő visszaáramlása során. .

Az akut kolecisztitisz klinikája

Kiemel hurutos, flegmonózusÉs üszkös (perforációval epehólyag és anélkül) az akut epehólyag-gyulladás klinikai formái A hurutos epehólyag-gyulladást intenzív, állandó fájdalom jellemzi a jobb hypochondriumban és az epigasztrikus régióban. A fájdalom a jobb lapocka felé, az ágyéki régióba, a vállövbe, a nyak jobb felébe sugárzik. Az akut hurutos epehólyag-gyulladás kialakulásának kezdetén a fájdalom az epehólyagfal fokozott összehúzódása miatt rohamos jellegű lehet, melynek célja a hólyagnyak vagy cisztás csatorna elzáródásának megszüntetése Gyakran előfordul a gyomortartalom hányása, majd a tartalom a duodenumban, ami nem hoz enyhülést a beteg számára. A testhőmérséklet subfebrilere emelkedik. Mérsékelt tachycardia (legfeljebb 100 percenként) és néha megnövekedett vérnyomás figyelhető meg. A nyelv nedves, fehéres vagy szürke bevonat borítja. A gyomor részt vesz a légzésben, jobb fele némileg lemarad. A has tapintása során éles fájdalom jelentkezik a jobb hypochondriumban, különösen az epehólyag vetületének területén. A hasfal izmainak feszültsége jelentéktelen vagy teljesen hiányzik. Az Ortner - Grekov, Murphy, Mussi-Georgievsky pozitív tünetei meghatározzák.
Néha lehetséges a megnagyobbodott, mérsékelten fájdalmas epehólyag tapintása. A vérvétel mérsékelt leukocitózist mutatott (10-12-109/l).

Katarrális epehólyag-gyulladás

A hurutos epehólyag-gyulladást, akárcsak a májkólikát, a legtöbb betegnél az étrendi hibák okozzák. A kólikától eltérően az akut hurutos kolecisztitisz rohama elhúzódóbb (több napig tart), és nem specifikus gyulladásos tünetekkel jár (leukocitózis, fokozott ESR, ödéma és hiperémia).

Flegmonos epehólyag-gyulladás

A flegmonos epehólyag-gyulladásnak kifejezettebb klinikai tünetei vannak. A fájdalom sokkal intenzívebb, mint a hurutos gyulladás esetén, köhögéssel, mély sóhajjal, testhelyzet-változtatással fokozódik. Hányinger és ismételt hányás gyakrabban fordul elő, a beteg általános állapota romlik, a testhőmérséklet 38-38,5 ° C-ra emelkedik, és tachycardia fordul elő (110-120 percenként). A has bélparézis miatt kissé megduzzad, légzéskor a beteg kíméli a hasfal jobb felét, a bélhangok gyengülnek. A has tapintásakor éles fájdalom jelentkezik a jobb hypochondriumban, az izomvédelem kifejezett, gyakran gyulladásos infiltrátum vagy megnagyobbodott epehólyag is azonosítható. Pozitív Shchetkin-Blumberg jel a jobb hypochondriumban. Ortner-Grekov, Murphy, Mussi-Georgievsky pozitív tünetei.
A vérvizsgálat során leukocitózis (20-22 109 g/l-ig) a leukocita képlet balra tolásával, az ESR növekedésével. Makroszkópos vizsgálatkor az epehólyag megnagyobbodott, fala megvastagodott, lilás-kék színű, a lumenben epével kevert gennyes váladék található. A külső falon fibrines-gennyes bevonat található. A fal telített leukocitákkal, gennyes váladékkal, néha külön kis fekélyek képződnek a falban.

Gangrénás kolecisztitisz

A gangrén epehólyag-gyulladást erőszakos jellemzi klinikai lefolyás, általában a gyulladás flegmonos szakaszának folytatása, amikor a szervezet védekezőrendszere nem képes megbirkózni a virulens mikroflórával. Vannak esetek, amikor primer gangrénás kolecisztitisz a cisztás artéria trombózisa miatt fordul elő. A súlyos mérgezés tünetei a helyi vagy diffúz gennyes hashártyagyulladás tüneteivel jelentkeznek először (ez különösen hangsúlyos az epehólyag falának perforációjával). A gyulladás gangrén formáját gyakrabban figyelik meg idős és szenilis embereknél, akiknél a szövetek csökkent regenerációs képességei, a szervezet reakcióképessége és az epehólyag falának vérellátása károsodott a hasi aorta és ágai ateroszklerotikus elváltozásai miatt. Ha az epehólyag perforált, gyorsan kialakulnak a diffúz peritonitis tünetei. A betegek általános állapota súlyos, letargikusak, letargikusak. A testhőmérséklet 38-39 °C-ra emelkedik. Tachycardia (legfeljebb 120 percenként, és néha több) és gyors sekély légzés figyelhető meg. A nyelv száraz. A has a bélparesis miatt kitágul. A has jobb oldali részei nem vesznek részt a légzésben, a perisztaltika gyengül, néha teljesen hiányzik. Kifejezetten: az elülső hasfal izmainak védőfeszülése, peritoneális irritáció tünetei. A laboratóriumi vizsgálatok kimutatják: magas leukocitózis, a leukocita képlet balra eltolódása, az ESR növekedése; a vér és a CBS elektrolit-összetételének zavara, proteinuria, cylindruria (destruktív gyulladás és súlyos mérgezés jelei). Az idős és szenilis emberek akut epehólyag-gyulladása enyhe lefolyású a szervezet csökkent reakciókészsége miatt. Gyakran nincs intenzív fájdalom, az elülső hasfal izmainak védőfeszültsége nem fejeződik ki egyértelműen, és nincs magas leukocitózis. Ebben a tekintetben nagyon nehéz lehet felmérni a beteg állapotának valódi súlyosságát és kidolgozni a megfelelő kezelési taktikát.

Az akut kolecisztitisz diagnózisa

Az akut kolecisztitisz diagnosztizálása tipikus esetekben nem jelent nagy nehézséget. Ezt a patológiát azonban meg kell különböztetni az alsó lebeny jobb oldali tüdőgyulladásától, a jobb oldali bazális mellhártyagyulladástól, a jobb hypochondrium és az epigasztrikus régió fájdalmának besugárzásával járó akut miokardiális infarktustól, akut vakbélgyulladás a vakbél máj alatti elhelyezkedése esetén perforált gyomor- és nyombélfekély, jobb oldalon vesekólika stb. A helyesen összegyűjtött anamnézis, cholecystocholangiographia, komputertomográfia és a subhepatikus terület ultrahangos echolocationja segíthet a diagnózis felállításában . A kövek hiánya az epehólyagban egyáltalán nem jelzi az epehólyag-gyulladás hiányát, mivel az akut epehólyag-gyulladásnak vannak nem kevésbé súlyos formái.

Akut kolecisztitisz- tünetek és kezelés

Mi az akut kolecisztitisz? Az okokat, a diagnózist és a kezelési módszereket Dr. E. V. Razmakhnin, 22 éves tapasztalattal rendelkező sebész cikkében tárgyaljuk.

A betegség meghatározása. A betegség okai

Akut kolecisztitisz az epehólyagban gyorsan előrehaladó gyulladásos folyamat. Az ebben a szervben található kövek a patológia leggyakoribb okai.

A sürgősségi sebészeti kórházba felvett betegek körülbelül 20%-a bonyolult formákban szenved, beleértve az akut kolecisztitist. Idős betegeknél ez a betegség sokkal gyakrabban fordul elő, és súlyosabb a meglévők nagy száma miatt szomatikus betegségek. Ezenkívül az életkor előrehaladtával nő az akut epehólyag-gyulladás gangrén formáinak előfordulása. Az akut akut epehólyag-gyulladás nem gyakori, és fertőző betegségek, érrendszeri patológiák (a vesicalis artéria trombózis) vagy szepszis következménye.

A betegséget általában provokálják hibák az étrendben - zsíros és fűszeres ételek fogyasztása, ami intenzív epeképződéshez, az epeúti záróizom görcséhez és epeúti magas vérnyomáshoz vezet.

Közreműködő tényezők gyomorbetegségek és különösen alacsony savasságú gyomorhurut. Gyengüléshez vezetnek védekező mechanizmusokés a mikroflóra behatolása az epeutakba.

Nál nél cisztás artériás trombózis a véralvadási rendszer patológiája és az ateroszklerózis hátterében az akut epehólyag-gyulladás primer gangrén formájának kialakulása lehetséges.

Provokáló tényezők, ha jelen vannak kolelitiasis A fizikai aktivitás, a „remegő” lovaglás, amely a kő elmozdulásához, a cisztás csatorna elzáródásához, majd a hólyag lumenében a mikroflóra aktiválódásához vezet, szintén szolgálhat.

A meglévő cholelithiasis nem mindig vezet akut epehólyag-gyulladás kialakulásához, ezt meglehetősen nehéz megjósolni. Előfordulhat, hogy az élet során a hólyag lumenében lévő kövek nem jelennek meg, vagy a leginkább alkalmatlan pillanatban súlyos, életveszélyes szövődményhez vezethetnek.

Ha hasonló tüneteket észlel, forduljon orvosához. Ne öngyógyuljon - veszélyes az egészségére!

A betegség klinikai képében fájdalom, dyspeptikus és mérgezési szindrómák szerepelnek.

A betegség kezdete jellemzően májkólikában nyilvánul meg: intenzív fájdalom a jobb hypochondriumban, amely az ágyéki, supraclavicularis régióba és az epigastriumba sugárzik. Néha a hasnyálmirigy-gyulladás tüneteinek jelenlétében a fájdalom övezheti. A fájdalom epicentruma általában az úgynevezett Kehr-pontban lokalizálódik, amely a jobb egyenes hasizom külső szélének és a bordaív szélének metszéspontjában helyezkedik el. Ezen a ponton az epehólyag érintkezik az elülső hasfallal.

A májkólika megjelenését az epeúti (epeúti) hipertónia élesen növekvő emelkedése magyarázza az epeutakban elhelyezkedő sphincterek reflexgörcsének hátterében. A megnövekedett nyomás az eperendszerben a máj megnagyobbodásához és a májat borító Glisson-kapszula megnyúlásához vezet. És mivel a kapszula hatalmas számú fájdalomreceptort (azaz noceroreceptort) tartalmaz, ez fájdalom kialakulásához vezet.

Lehetséges az úgynevezett cholecystocardialis Botkin-szindróma kialakulása. Ebben az esetben akut epehólyag-gyulladás esetén fájdalom jelentkezik a szív területén, sőt az EKG-ben bekövetkező változások ischaemia formájában jelentkezhetnek. Az ilyen helyzet félrevezetheti az orvost, és a koszorúér-betegség túldiagnózisa (téves orvosi következtetés) következtében fennáll annak a veszélye, hogy nem ismeri fel az akut epehólyag-gyulladást. Ebben a tekintetben gondosan meg kell érteni a betegség tüneteit, és a klinikai kép egészét értékelni kell, figyelembe véve az anamnézist és a paraklinikai adatokat. A Botkin-szindróma előfordulása az epehólyag és a szív közötti reflex paraszimpatikus kapcsolat jelenlétével függ össze.

A májkólika enyhülése után a fájdalom nem szűnik meg teljesen, mint a krónikus calculous epehólyag-gyulladás esetén. Kissé tompa lesz, állandóan repedező jelleget ölt, és a jobb hypochondriumban lokalizálódik.

Az akut kolecisztitisz bonyolult formáinak jelenlétében a fájdalom szindróma megváltozik. Az epehólyag perforációjával és a hashártyagyulladás kialakulásával a fájdalom diffúz lesz az egész hasban.

Az intoxikációs szindróma megemelkedett hőmérséklettel, tachycardiával (fokozott pulzusszámmal), száraz bőrrel (vagy éppen ellenkezőleg, izzadás), étvágytalansággal, fejfájással, izomfájdalommal és gyengeséggel nyilvánul meg.

A hőmérséklet-emelkedés mértéke az epehólyag folyamatban lévő gyulladásának súlyosságától függ:

• hurutos formák esetén a hőmérséklet subfebrilis lehet - 37 ° C és 38 ° C között;
• nál nél destruktív formák kolecisztitisz - 38 ° C felett;
• ha az epehólyag empyémája (fekélye) vagy perivesicalis tályog lép fel, hektikus hőmérséklet lehetséges, napközben éles emelkedéssel és eséssel, valamint erős izzadással.

A dyspeptikus szindróma hányinger és hányás formájában fejeződik ki. A hányás egyszeri vagy ismétlődő lehet a hasnyálmirigy egyidejű károsodásával, ami nem hoz enyhülést.

Az akut kolecisztitisz patogenezise

Korábban azt hitték, hogy az akut kolecisztitisz kialakulásához vezető fő tényező bakteriális. Ennek megfelelően a gyulladásos folyamat megszüntetésére irányuló kezelést írták elő. Jelenleg a betegség patogenezisével kapcsolatos elképzelések és a kezelési taktika ennek megfelelően változott.

Az akut epehólyag-gyulladás kialakulása az epehólyag blokkolásával jár, ami minden későbbi kóros reakciót kivált. A blokk leggyakrabban a cisztás csatornába ékelő kő eredményeként jön létre. Ezt súlyosbítja az epeúti sphincterek reflexgörcse, valamint a fokozódó ödéma.

Az epeúti hipertónia következtében aktiválódik az epeúti mikroflóra, akut gyulladás alakul ki. Ezenkívül az epeúti hipertónia súlyossága közvetlenül függ a mértékétől destruktív változások az epehólyag falában.

Az epeúti nyomásnövekedés kiváltó oka a hepatoduodenális zóna számos akut betegségének (kolecisztitisz, cholangitis, hasnyálmirigy-gyulladás) kialakulásának. Az intravesicalis mikroflóra aktiválása még nagyobb ödémához és a mikrokeringés megzavarásához vezet, ami viszont jelentősen megnöveli az epeúti nyomást - egy ördögi kör bezárul.

Az akut kolecisztitisz osztályozása és fejlődési szakaszai

Az epehólyag falának morfológiai változásai alapján az akut kolecisztitisz négy formáját különböztetjük meg:

• hurutos;
• flegmonikus;
• üszkös;
• gangrén-perforatív.

A gyulladás eltérő súlyossága eltérő klinikai képet sugall.

hurutos formával a gyulladásos folyamat az epehólyag nyálkahártyáját érinti. Klinikailag ez közepes intenzitású fájdalomban nyilvánul meg, az intoxikációs szindróma nem fejeződik ki, és hányinger lép fel.

Flegmonos formával a gyulladás az epehólyag falának minden rétegét érinti. Erősebb fájdalom-szindróma, lázas láz, hányás és puffadás lép fel. A megnagyobbodott, fájdalmas epehólyag tapintható lehet. A tünetek feltárulnak:

• Val vel. Murphy - a belégzés megszakítása az epehólyag tapintásakor;
• Val vel. Mussi - Georgievsky, más néven phrenicus tünet - fájdalmasabb tapintás a jobb oldalon a sternocleidomastoideus izom (a phrenicus ideg kilépési pontja) lábai között;
• Val vel. Ortner - fájdalom, amikor megérinti a jobb bordaívet.

Gangrénás formában mérgezési szindróma kerül előtérbe: tachycardia, magas hőmérséklet, kiszáradás (kiszáradás), peritoneális irritáció tünetei jelentkeznek.

Az epehólyag perforációjával(gangrénás-perforált forma) a peritonitis klinikai képe érvényesül: az elülső hasfal izomfeszülése, a peritoneális irritáció pozitív tünetei (Mendel falu, Voskresensky falu, Razdolsky falu, Shchetkina-Blumberg falu), puffadás és súlyos mérgezési szindróma.

Az epehólyag-gyulladás megfelelő kezelés nélküli formái egyikről a másikra áramolhatnak (hurutostól a gangrénusig), és lehetséges a hólyag falának destruktív elváltozásainak kezdeti kialakulása is.

Az akut kolecisztitisz szövődményei

Az akut epehólyag-gyulladás kezeletlen destruktív formáinak hosszú lefolyása esetén szövődmények léphetnek fel.

Ha a gyulladás korlátozott, akkor előfordul perivesicalis infiltrátum. Kötelező eleme az epehólyag, amely a beszűrődés közepén helyezkedik el. A készítmény leggyakrabban olajtömítést tartalmaz, amely magában foglalhatja keresztirányú vastagbél, a gyomor és a nyombél antruma. Általában a betegség 3-4 napja után jelentkezik. Ugyanakkor a fájdalom és a mérgezés valamelyest csökkenhet, a dyspeptikus szindróma enyhülhet. A helyesen megválasztott konzervatív kezeléssel a beszűrődés 3-6 hónapon belül megszűnik, kedvezőtlenül tályog is kialakulhat. perivesicalis tályog(súlyos mérgezési szindróma és fokozott fájdalom jellemzi). Az infiltrátum és tályog diagnózisa a betegség anamnézisén, az objektív vizsgálati adatokon alapul, és ultrahanggal igazolható.

Hashártyagyulladás- a legtöbb félelmetes szövődmény akut destruktív kolecisztitisz. Akkor fordul elő, amikor az epehólyag fala perforált, és az epe a szabad hasüregbe szivárog. Ennek eredményeként a fájdalom élesen megnövekszik, a fájdalom szétszóródik az egész hasban. A mérgezési szindróma súlyosabbá válik: a beteg kezdetben izgatott, felnyög a fájdalomtól, de a hashártyagyulladás előrehaladtával apatikussá válik. A hashártyagyulladást súlyos bélparézis, puffadás és legyengült perisztaltika is jellemzi. A vizsgálat során meghatározzák az elülső hasfal védekezését (feszültségét) és a peritoneális irritáció pozitív tüneteit. Az ultrahangvizsgálat feltárja a szabad folyadék jelenlétét a hasüregben. Nál nél röntgen vizsgálat a bélparesis jelei észrevehetők. Rövid távon sürgős műtéti kezelésre van szükség preoperatív előkészítés.

Az akut kolecisztitisz másik súlyos szövődménye cholangitis- a gyulladás átterjed az epefára. Lényegében ez a folyamat a hasi szepszis megnyilvánulása. A betegek állapota súlyos, intoxikációs szindróma kifejezett, magas hektikus láz, nagy napi hőmérséklet-ingadozás, erős izzadás és hidegrázás. A máj megnövekszik, sárgaság és citolitikus szindróma lép fel.

Az ultrahang kimutatja az intra- és extrahepatikus csatornák tágulását. A vérvizsgálatok hiperleukocitózist, mindkét frakció miatt megnövekedett bilirubinszintet, az aminotranszferázok és az alkalikus foszfatáz fokozott aktivitását mutatják. Megfelelő kezelés nélkül az ilyen betegek gyorsan meghalnak májelégtelenségben.

Az akut kolecisztitisz diagnózisa

A diagnózis a kórtörténet, az objektív adatok, a laboratóriumi és műszeres vizsgálatok kombinációján alapul. Ebben az esetben az elvet tiszteletben kell tartani az egyszerűtől az összetettig, a kevésbé invazívtól az invazívabbig.

Az anamnézis gyűjtése során(interjú során) a betegek jelezhetik epekőbetegség jelenlétét, korábbi májkólika, az étrend megsértése zsíros, sült vagy fűszeres ételek fogyasztása formájában.

Klinikai adatok a fájdalom, dyspeptikus és mérgezési szindrómák megnyilvánulásai alapján értékelik. Szövődmények jelenlétében egyidejű choledocholithiasis és hasnyálmirigy-gyulladás, cholestasis szindróma és mérsékelt citolitikus szindróma lehetséges.

Tól től instrumentális módszerek A diagnosztika a leginformatívabb és legkevésbé invazív ultrahangvizsgálat . Ezzel egyidejűleg felmérik az epehólyag méretét, tartalmát, a fal állapotát, a környező szöveteket, az intra- és extrahepatikus epeutak, valamint a szabad folyadék jelenlétét a hasüregben.

Az epehólyag akut gyulladásos folyamata esetén az ultrahang a méretének növekedését mutatja (néha jelentős). A hólyag ráncosodása krónikus kolecisztitisz jelenlétét jelzi.

A tartalom értékelésekor ügyeljen a kövek (szám, méret és elhelyezkedés) vagy pelyhek jelenlétére, amelyek jelezhetik az epe (iszap) vagy genny stagnálását a hólyag lumenében. Akut epehólyag-gyulladás esetén az epehólyag fala megvastagodik (több mint 3 mm), elérheti az 1 cm-t, és néha rétegessé válik (a kolecisztitisz destruktív formáiban).

Anaerob gyulladás esetén gázbuborékok láthatók a hólyag falában. A peritonitis kialakulását jelzi a szabad folyadék jelenléte a peri-vezikális térben és a szabad hasüregben. A choledocholithiasis vagy hasnyálmirigy-gyulladás hátterében fellépő epeúti hipertónia jelenlétében az intra- és extrahepatikus epeutak kitágulása figyelhető meg.

Az ultrahangos adatok kiértékelése már a felvételi szakaszban lehetővé teszi a kezelési taktika eldöntését: konzervatív betegkezelés, sürgősségi, sürgős vagy késleltetett műtét.

Röntgen módszerek vizsgálatokat végeznek, ha az epeúti blokk gyanúja merül fel. Az egyszerű radiográfia nem túl informatív, mivel az epehólyag lumenében lévő kövek általában nem kontrasztosak (körülbelül 80%) - kis mennyiségű kalciumot tartalmaznak, és ritkán láthatók.

Az akut kolecisztitisz ilyen szövődményének, mint a peritonitis kialakulásával a gyomor-bél traktus parézisének jelei azonosíthatók. Az epeúti blokk természetének tisztázása érdekében kontrasztos kutatási módszereket alkalmaznak:

• endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia - duodenoszkópia során az epeút retrográd kontrasztja van a Vater papillan keresztül;
• perkután transzhepatikus cholecystocholangiographia - antegrád kontrasztfokozás az intrahepatikus csatorna percutan punkciójával.

Ha a diagnózis felállítása és a differenciáldiagnózis végrehajtása nehéz, CT vizsgálat has. Segítségével részletesen értékelheti az epehólyag, a környező szövetek és az epeutak változásainak természetét.

Ha differenciáldiagnózisra van szükség a hasi szervek egyéb akut patológiáival, diagnosztikai vizsgálat végezhető. laparoszkópiaés vizuálisan értékelje az epehólyag meglévő változásait. Ez a tanulmány helyi érzéstelenítésben vagy endotracheális érzéstelenítésben is végezhető (ez utóbbi előnyösebb). Szükség esetén közvetlenül a műtőasztalon döntik el a terápiás laparoszkópiára való áttérés kérdését, vagyis a kolecisztektómia elvégzését - az epehólyag eltávolítását.

A laboratóriumi diagnosztika elvégzéséből áll általános elemzés vér, ahol leukocitózist észlelnek, a leukocita képlet balra eltolódása és az ESR növekedése. Ezeknek a változásoknak a súlyossága az epehólyag gyulladásos elváltozásainak súlyosságától függ.

BAN BEN biokémiai elemzés vér a bilirubinszint és az aminotranszferáz aktivitás enyhén emelkedhet a szomszédos májszövetben reaktív hepatitis miatt. Több kifejezett változások a biokémiai mutatók a szövődmények és az interkurrens betegségek kialakulásával jelentkeznek.

Akut kolecisztitisz kezelése

Az akut epehólyag-gyulladásban szenvedő betegek sürgősségi kórházi kezelés alatt állnak a kórház sebészeti osztályán. A szükséges diagnosztikai intézkedések elvégzése után meghatározzák a további kezelési taktikát. Súlyos szövődmények - perivesicalis tályog, destruktív epehólyaggyulladás és peritonitis - esetén a betegeket sürgősségi műtét rövid preoperatív előkészítés után.

Az előkészítés a keringő vér térfogatának helyreállításából, méregtelenítő terápiából áll krisztalloid oldatok infúziójával 2-3 liter térfogatban. Szükség esetén a szív- és légzési elégtelenség korrekcióját végezzük. Perioperatív antibiotikum profilaxist végeznek (műtét előtt, alatt és után).

Az online hozzáférés attól függően kerül kiválasztásra technikai lehetőségeket klinikák, egyéni jellemzők beteg és sebész végzettség. A leggyakrabban használt laparoszkópos hozzáférés, amely a legkevésbé traumás, és lehetővé teszi a teljes körű vizsgálatot és higiéniát.

A mini-hozzáférés a morbiditás szempontjából nem rosszabb, mint a laparoszkópos megközelítés, és megvan az az előnye, hogy nincs szükség pneumoperitoneum alkalmazására (korlátozza a rekeszizom mozgékonyságát). Ha technikai nehézségek merülnek fel, kifejezett összenövések a hasüregben és diffúz peritonitis, akkor célszerűbb a laparotomiás megközelítés alkalmazása: felső középvonali laparotomia, Kocher, Fedorov, Rio Branca hozzáférés. Ebben az esetben a felső középvonali laparotomia kevésbé traumás, mivel ebben az esetben az izmok nem metszik egymást, azonban ferde subcostalis megközelítéssel a máj alatti tér megfelelőbben nyílik meg a műtéti beavatkozáshoz.

A műtét kolecisztektómia végrehajtásából áll. Meg kell jegyezni, hogy a perivesicalis infiltrátum jelenléte bizonyos technikai nehézségeket jelent az epehólyag nyakának mobilizálásában. Ez a hepatoduodenális ínszalag elemeinek károsodásának fokozott kockázatához vezet. Ebben a tekintetben nem szabad megfeledkeznünk a szemfenékből történő kolecisztektómia elvégzésének lehetőségéről, amely lehetővé teszi a méhnyak elemeinek pontosabb azonosítását.

Létezik még a „Pribrama” műtét, amely az epehólyag elülső (alsó) falának eltávolításából, a nyaki területen lévő cisztás csatorna varrásából és a hátsó (felső) fal elektrokoagulációjával mucoclasia (a nyálkahártya eltávolítása) áll. Ha ezt a műveletet kifejezett beszivárgással hajtja végre a hólyagnyak területén, elkerülheti az iatrogén károsodás kockázatát. Laparotomiás és laparoszkópos megközelítésre egyaránt alkalmazható.

Ha az akut kolecisztitisznek nincsenek súlyos szövődményei, akkor a beteg kórházba történő felvételekor konzervatív terápia amelynek célja az epehólyag felszabadítása. A mérgezés enyhítésére görcsoldókat, antikolinerg szereket, infúziós terápiát alkalmaznak, antibiotikumokat írnak fel.

Hatékony módszer a máj kerek szalagjának blokkolása novokain oldattal. A blokádot akár vakon, speciális technikával, akár laparoszkóp irányítása mellett, diagnosztikus laparoszkópia végzésekor és ultrahangos irányítás mellett végezhetjük.

Ha a konzervatív terápia 24 órán belül hatástalan, akkor felmerül a radikális műtét kérdése. kolecisztektómia.

A kezelési taktika meghatározása szempontjából nem kis jelentősége van a betegség kezdete óta eltelt időnek. Ha az intervallum legfeljebb öt nap, akkor a kolecisztektómia megvalósítható; ha több mint öt nap, akkor sürgősségi műtétre utaló jelek hiányában jobb a legkonzervatívabb taktikát betartani. A helyzet az, hogy a perivesicalis infiltrátum a korai stádiumban még meglehetősen laza, műtét során osztható. Később az infiltrátum sűrűsödik, és a szétválasztási kísérletek komplikációkhoz vezethetnek. Természetesen az öt napos időszak meglehetősen önkényes.

Ha a konzervatív kezelésnek nincs hatása, és vannak ellenjavallatok a radikális műtétre - a szív- és érrendszer és a légzőrendszer súlyos patológiája, öt nap telt el a betegség kezdete óta -, akkor jobb az epehólyag-dekompressziót igénybe venni. cholecystostomia.

A cholecystoma háromféleképpen alkalmazható: mini-hozzáférésről, laparoszkópos és ultrahangos kontroll alatt. A legminimálisabb traumát okozó eljárás az ultrahang irányítása és helyi érzéstelenítés mellett történő elvégzése. Az epehólyag egyszeri és kettős szúrása, lumenének ultrahang irányítása mellett történő fertőtlenítése szintén hatékony. Szükséges feltétel a szúrócsatorna áthaladása a májszöveten, hogy megakadályozzák az epe kifolyását.

Az akut gyulladásos folyamat leállítása után három hónap elteltével hideg időszakban radikális műtétet végeznek. Általában ez az idő elegendő ahhoz, hogy a perivesicalis infiltrátum megszűnjön.

Előrejelzés. Megelőzés

Előrejelzés az időszerű és megfelelő kezelésáltalában kedvező. Radikális műtét után bizonyos ideig (legalább három hónapig) be kell tartani az 5. számú diétát, kivéve a zsíros, sült és fűszeres ételeket. Az étkezésnek töredékesnek kell lennie - kis adagokban, napi 5-6 alkalommal. Szükséges a hasnyálmirigy enzimek és gyógynövények szedése choleretic gyógyszerek(műtét előtt ellenjavallt).

A megelőzés a kőhordozók időben történő fertőtlenítéséből áll, vagyis a tervezett epehólyag-eltávolítás végrehajtásából a krónikus calculous epehólyag-gyulladásban szenvedő betegeknél. Az epesebészet alapítója, Hans Kehr azt mondta, hogy „követ hordani az epehólyagban nem ugyanaz, mint fülbevalót viselni a fülben”. Cholecystolithiasis jelenlétében kerülni kell az akut epehólyag-gyulladás kialakulásához vezető tényezőket - ne szakítsa meg az étrendet.

A Volgográdi Állami Orvostudományi Egyetem Sebészeti Kari Tanszékének vezetője, professzor, az orvostudományok doktora Andrey Georgievich Beburishvili.

Jelenleg az akut epehólyag-gyulladás műtétei váltak a leggyakoribbak a sürgős műtétek során, és egyes statisztikák szerint meghaladják az akut vakbélgyulladás műtéteinek számát. Ez a tendencia valószínűleg a következő évtizedben is folytatódik, ami a hazai orvoslásra jellemző. A cholelithiasis bonyolult formáinak száma nem csökken, gyakorisága eléri a 35%-ot. A legtöbb beteg idős és szenilis ember, akik különböző kísérő betegségekben szenvednek.

Az akut epehólyag-gyulladásban végzett sebészeti beavatkozás fő típusa a kolecisztektómia, amelyet az epeutak patológiájának korrekciója egészít ki. Ugyanakkor a sürgősségi klinikai helyzetekben végzett műtétek eredményei nem tekinthetők kielégítőnek - a posztoperatív szövődmények és a halálozás aránya túl magas. Ezenkívül a destruktív kolecisztitisz műtéteinek hosszú távú eredményei olyanok, hogy a betegek több mint 10% -a ismételt beavatkozáson esik át. Modern történelem Az epehólyag-gyulladás sebészeti kezelése 120 évre nyúlik vissza azóta, hogy Langebuch 1882-ben elvégezte az első kolecisztektómiát.

Eddig a következő mondata: „Az epehólyagot nem azért kell eltávolítani, mert köveket tartalmaz, hanem azért, mert azokat termeli” dogmának minősül, és a kalkulusos epehólyag-gyulladás kezelésének fő módszere továbbra is sebészi. Konzervatív módszerek Kiegészítőnek és tisztán palliatívnak tekinthető (a képen a kalkulusos kolecisztitisz ultrahangképe).

Kari tapasztalat sebészeti klinika A Volgográdi Orvostudományi Akadémia a kolelitiasis és szövődményeinek kezelésében több mint 35 éves időszakot ölel fel: 1965-től, amikor a tanszéket D. L. Pikovszkij Gorkij-rezidens vezette B. A. Koroljev klinikájáról, aki megvédte doktori disszertációját „A szövődményes epehólyag-gyulladás és annak kezelése sebészeti kezelés” és egy híres sebészeti iskola tapasztalata állt a háta mögött. Az évek során több mint 11 000 epeúti műtétet hajtottak végre, szigorúan az orosz epesebészet alapítója, S. P. Fedorov ötletei hatására kidolgozott beállításoknak megfelelően, akinek munkája a hazai sebészek fő útmutatásává vált a kezelésben. a cholelithiasis.

S. P. Fedorov „Epekövek és epesebészet” című monográfiája kétszer, 1918-ban és 1934-ben jelent meg. Az utolsó kiadás nem sokkal a híres sebész halála előtt jelent meg, és feltételezhető, hogy a szerzőnek sikerült benne az epeúti sebészetben minden fontosabb dolgot kifejteni. Ez a könyv nemcsak és nem annyira speciális kutatások eredményeit tartalmazza, hanem egy nagyszerű sebész, egy nagy tudós, egy bölcs orvos gondolatait a kolelitiazis problémáiról. Ebben gyakorlati tanácsokat találhat egy körzeti kórház gyakorlati sebészének, valamint briliáns ötletek és gondolatok szórványait konkrétan. klinikai helyzet, polemikus hevület és az esettörténetek átgondolt elemzése. Lehetetlen túlbecsülni ennek a könyvnek a jelentőségét az epeúti sebészet fejlődésében hazánkban (a képen - krónikus kalkulusos kolecisztitisz).

„A gyulladásos folyadékgyülem, amikor a hólyag kijárata zárva van, gyorsan növeli a nyomást az üregében, különösen erős veszélyt jelent a cisztás csatorna elzáródása akut epehólyag-gyulladás és virulens fertőzés esetén. Ezután a húgyhólyag falának gyors degenerációja (törékenysége, valamint a kőelzáródás hátterében nekrotikus területek és fekélyek kialakulása) miatt az intravesicalis nyomás meredeken megnő, ami a hólyag perforációjához vezethet. S. P. Fedorov ezen kijelentései képezték az alapot az epeúti hipertónia elméletének kidolgozásához, és különösen az akut obstruktív kolecisztitiszre vonatkozó rendelkezésekhez (Pikovsky D. L., 1964).

E rendelkezés szerint az epehólyag nyomása destruktív kolecisztitisz esetén mindig megnövekszik. A bizonyítékok arra utalnak, hogy lehetséges olyan helyzet, amikor a cisztás csatorna akut elzáródása és ennek következtében megnövekedett nyomás után a destruktív folyamat nem alakul ki (feloldás, vízkór), de amikor a pusztító folyamat kialakult, a nyomás mindig magas.

Csak a cisztás csatorna elzáródásának pillanatától jelenik meg a fertőzés aktiválásának és az epehólyag pusztulásának valós veszélye. A fő nehézség a betegség előrejelzésének lehetetlenségében rejlik: a magas vérnyomás gyorsan elérheti a nagy értékeket; a fertőzés nem nyilvánulhat meg egyértelműen a kezdetektől fogva, de valamivel később, amikor már általánossá vált; ezeket a szövődményeket gyakran kíséri az egyidejű betegségek dekompenzációja.

Elméleti és klinikai kutatások V. V. Vinogradov, Yu. M. Dederer, E. I. Galperin, D. L. Pikovsky, tanítványaik és követőik kimutatták, hogy az epeúti hipertónia fogalma lényegében magában foglalja a bonyolult epehólyag-gyulladás minden formájának patogenezisét. Kiváltó oka a destruktív epehólyag-gyulladás, cholangitis, sárgaság, hasnyálmirigy-gyulladás megjelenésének, bár az ok - az eperendszer különböző szintű elzáródása - kövekkel, egyéb epepatológiákkal, izomrendszeri cicatricialis elváltozásokkal hozható összefüggésbe.

Az epeúti hipertónia elméletének fejlődésével az akut epehólyag-gyulladással kapcsolatos megközelítések és attitűdök jelentősen megváltoztak. Y. M. Dederer et al. közvetlen összefüggést állapított meg az epehólyag nyomásszintje és falának pusztulási foka között: minél nagyobb a nyomás, annál kifejezettebb a pusztulás. A mikrocirkuláció megsértése hozzájárul a szöveti ellenállás csökkenéséhez, a fertőzés behatolásához a fal mélyebb rétegeibe és azon túl.

A destruktív epehólyag-gyulladásban a kóros folyamatok progressziójában fontos szerepet játszik az intravesicalis bakteriális flóra. Az epe kiáramlásának megsértése az elzáródás vagy a vaszkuláris ischaemia során nemcsak patogén, hanem opportunista mikrobák gyors fejlődéséhez is vezet. Ennek eredményeként az epehólyagban még jobban megnő a nyomás, ami megteremti a fertőzés extravesicalis behatolásának előfeltételeit. Az epehólyag epe bakteriális szennyezettsége különböző szerzők szerint 40-90%, míg a baktériumok mennyisége az elzáródás időpontjától függően növekszik. Minden okunk megvan azt hinni, hogy az abakteriális tenyészetek tökéletlen kutatási módszerek eredménye standard körülmények között, és ezekben a megfigyelésekben anaerob fertőzés fordul elő.

Az epehólyag falának vaszkuláris változásai bizonyos helyet foglalnak el az akut kolecisztitisz patogenezisében. A gyulladásos folyamat kialakulásának üteme és a betegség súlyossága a hólyagban a cisztás artéria trombózisa vagy az atherosclerotikus elváltozások miatti keringési zavartól függ. Az érrendszeri rendellenességek következménye a fal nekrózisának és perforációjának gócai. Idős betegeknél az életkorral összefüggő változásokkal járó érrendszeri rendellenességek a cholecystitis destruktív formáinak kialakulását idézhetik elő, azonban még ezekben az esetekben is elzárhatják a cisztás csatornát a gyulladt szövetek és a nyálka (a képen - akut obstruktív acalculous epehólyag) .

A „kolecisztitisz” kifejezés az epehólyag és az epeutak gyakorlatilag összes gyulladásos betegségét egyesíti, az epehólyag patológiájának elsőbbségére és az epeutak károsodásának másodlagos természetére vonatkozó alapvető posztulátum alapján. Az akut epehólyag-gyulladást olyan klinikai helyzetnek kell tekinteni, amikor egy beteg életében először, vagy krónikus (többnyire kalkulált) epehólyag-gyulladásban szenved, jellegzetes rohamot tapasztal. Itt tanácsos megadni S. P. Fedorov besorolását, amely minden modern osztályozás alapjául szolgált:

1. Akut primer epehólyag-gyulladás, amelynek eredménye: a) teljes gyógyulás, b) primer vízkór, c) másodlagos gyulladásos vízkór.
2. Krónikus, szövődménymentes visszatérő epehólyag-gyulladás.
3. Komplikált visszatérő epehólyag-gyulladás, a következőkre osztva:
1. a) gennyes epehólyag-gyulladás, amelyet a húgyhólyag akut empyema teljesen helytelen elnevezésével is jelölnek,
2. b) fekélyes kolecisztitisz,
3. c) gangrén epehólyag-gyulladás,
4. d) akut vagy krónikus gennyes felhalmozódás a hólyagban.
4. A hólyag szklerózisa a hólyag falának ráncosodásával, megvastagodásával és meszesedésével.
5. A hólyag aktinomikózisa.
6. Hólyag-tuberkulózis
7. Az epeutak gyulladása:
1. Szubakut cholangitis
2. Akut cholangitis
3. Gennyes cholangitis

Teljesen nyilvánvaló, hogy egy modern sebész, aki ezt a besorolást a szeme előtt tartja, nemcsak az alapokat tanulja meg, hanem szükségszerűen extrapolálja az alapító nézeteit a kérdés jelenlegi állásáról és saját tapasztalatairól. A probléma történeti vonatkozásai ilyen elemzésének zseniális példája Prof. D. L. Pikovsky „S. P. Fedorov ötletei és nézetei az epeúti hipertónia elméletének kialakításának és fejlesztésének alapjaként”, 1979-ben írták (Proceedings of VSMI, T.32, 2. szám). S. P. Fedorov osztályozásának előírásai alapján klinikánk kidolgozott egy „Taktikai sémát az akut epehólyag-gyulladás kezelésére”, amelynek célja a sürgősségi és tervszerű ellátás egységes megközelítésének kialakítása volt. sebészeti ellátás(lásd az ábrát).

A bemutatott sémában az akut kolecisztitisz komplikációmentes (egyszerű) és bonyolultra oszlik. Komplikációmentes epehólyag-gyulladás esetén a gyulladásos folyamat nem terjed túl az epehólyagon, és nem terjed sem a falán, sem a csatornákon keresztül. A betegség ezen formája akut egyszerű kolecisztitisz formájában jelentkezik. Az akut egyszerű (hurutos) epehólyag-gyulladást tipikus epekólika klinikai képe jellemzi, miközben az epehólyag nem megnagyobbodott, és minden egyéb tünet mérsékelt. A korán megkezdett megfelelő kezeléssel a roham általában könnyen kontrollálható. A műtéti kezelés kérdése a diagnózis tisztázása után rutinszerűen megoldódik. Az akut epehólyag-gyulladás minden egyéb formája kombinálható a bonyolult epehólyag-gyulladás kifejezéssel. Patogenetikailag ezt az indokolja, hogy kialakulásuk fő oka a hirtelen vagy fokozatosan fellépő epeúti hipertónia.

Az akut epehólyag-gyulladás, amely a cisztás csatorna hirtelen elzáródásából ered, minden destruktív formának és szövődménynek az alapja. Csak ettől a pillanattól kezdve jelenik meg a fertőzés kialakulásának és a hólyag pusztulásának valós veszélye. Ezt a diagnózist „akut obstruktív kolecisztitiszként” fogalmazzuk meg. Meglehetősen nehéz megjósolni a roham lefolyását, de a helyi változások fejlődési sorrendje meglehetősen világosan meghatározott, és a következő összetevőkből áll: 1) a cisztás csatorna elzáródása; 2) éles nyomásnövekedés az epehólyagban; 3) pangás az epehólyag ereiben; 4) bakteriokólia; 5) a hólyagfal megsemmisülése; 6) beszivárog; 7) lokális és diffúz peritonitis.

A folyamat három irányban fejlődhet:

1. A buborék blokkolásának feloldása. A hólyag elzáródása az esetek túlnyomó többségében a Hartmann-tasak vagy a cisztás csatorna fogkő általi elzáródása miatt következik be. Spontán módon vagy konzervatív terápia hatására a kő disztálisan a testbe vagy a hólyag aljába kerülhet, vagy a közös epevezetékbe eshet. A hólyag felszabadul a tartalmától, megszűnnek a hólyagban az epeúti hipertónia tünetei, a beteg jobban érzi magát. Ebben az esetben a kezelést az akut tünetek teljes megszűnéséig folytatják, majd megvizsgálják a beteget, hogy azonosítsák a köveket, az epehólyag működésének állapotát stb.

2. Az epehólyag hidrocele. Alacsony virulens fertőzéssel vagy annak hiányával, a hólyagfal megőrzött képességével további nyújtás Az akut roham eredménye az epehólyag hidrocele lehet. A támadás ilyen kimenetele viszonylag ritkán fordul elő (az esetek kevesebb mint 5%-ában). Az akut jelenségek süllyedését patomorfológiailag a hólyag falában lévő gyulladásos jelenségek eltűnése kíséri. A buborék egyértelműen tapintható a jobb hypochondriumban, a fájdalom és a perifokális reakció csökken. Hosszú ideig (néha több évig) egy ilyen epehólyag nem zavarja a beteget; azonban előbb-utóbb mindig bekövetkezik az exacerbáció. E veszély miatt a hydrocele közvetlen indikációja az elektív műtétnek.

3. Destruktív epehólyag-gyulladás. Ha a konzervatív kezelés nem jár sikerrel, nem történt feloldás, és a fogyatékos epehólyagban fertőző folyamat alakul ki (ami testhőmérséklet-emelkedésben, leukocitózis növekedésében és peritoneális irritáció tüneteinek megjelenésében nyilvánul meg), akkor ez azt jelenti, hogy destruktív (flegmonózus, gangrén) epehólyag-gyulladás kialakulása éles és veszélyes nyomásnövekedéssel. A folyamat ezekben az esetekben ellenőrizhetetlenné válik, és a legsürgősebb intézkedések meghozatalát írja elő.

Ha 24-48 órán belül folyamatos konzervatív terápia mellett a hólyag nem oldódik fel (a gyulladás jelei nem enyhülnek), akkor meg kell állapítani, hogy a beteg destruktív kolecisztitisben szenved.

Klinikánkon a betegek 46,9%-át akut obstruktív epehólyag-gyulladással (OCC) operálták, és mindegyiküknél különböző fejlődési stádiumban volt destruktív hólyaggyulladás. Megjegyzendő, hogy a tervezett műtét során az obstruktív epehólyag-gyulladás akut tüneteinek enyhülése után a betegek további 7,2%-ánál volt destruktív gyulladás, amely a műtét előtti időszakban semmilyen módon nem jelentkezett. Arra a határozott következtetésre jutottunk, hogy obstruktív epehólyag-gyulladás esetén a konzervatív terápia meghatározott időn belüli hatástalansága ésszerű indikáció a sürgősségi műtétre. Ez természetesen nem jelenti azt, hogy a perforáció minden esetben a megadott időkereten kívül történik. A betegek legalább 1/3-a intenzív kezelés Az utolsó támadást még meg lehet állítani. Ugyanakkor határozottan kijelenthetjük, hogy jelenleg nincsenek olyan jelek, amelyek alapján az első megfigyelési nap során megjósolható lenne a támadás kimenetele. Ugyanakkor a további megfigyelés (3., 4. nap stb.) néha megkésett műtétekhez vezet, amire B. A. Petrov már 1965-ben figyelmeztetett.

Így az akut obstruktív kolecisztitisz klinikai képében szenvedő betegek közül körülbelül minden második 1-2 napon belül sebészeti kezelést igényel. a felvétel pillanatától kezdve. Ugyanakkor lehetőség szerint tartózkodni kell az éjszakai műveletek végrehajtásától, ha a szolgálatban lévő csapat nem tudja teljes körűen biztosítani a szükséges segítséget. Természetesen ez a figyelmeztetés nem vonatkozik a hashártyagyulladás nyilvánvaló jeleit mutató esetekre. A műtét elhalasztásának oka gyakran az egyidejű betegségek és az életkor. Ezt teljes bizonyossággal kijelenthetjük idős korés az akut obstruktív epehólyag-gyulladás kísérő megbetegedései miatt a sebészt egy korábbi műtét elvégzésére kell késztetni, mivel a gyors dekompenzáció a közeljövőben a műtét késését vagy akár lehetetlenségét is okozhatja. A beteg állapotának súlyossága határozza meg a konzervatív terápia intenzitását, amely egyben preoperatív felkészítés is.

A súlyos csoport az akut epehólyag-gyulladásban szenvedő betegekből áll, amelyeket az epeutak magas vérnyomása bonyolít. Ebben az esetben a folyamat az epeutak mentén terjed. A legtöbb esetben az ilyen betegeknél a műtét során kitágult epeutak, széles cisztás csatorna és ráncos epehólyag található. Nehéz eldönteni, hogy a cisztás csatorna kitágulása és az epehólyag zsugorodása a közös epevezeték elzáródásának következménye vagy oka. Ennél fontosabb azonban az a tény, hogy ilyen jelentős változások, amelyek súlyos májpatológiát is magukban foglalnak, idővel alakulnak ki. Más szavakkal, az ilyen változások csak hosszan tartó betegeknél lehetségesek, gyakran több sárgaság kórtörténetében. A felszálló fertőzés hozzáadása az epeszekréció elzáródása esetén kritikussá teszi a helyzetet. Nem ritka a gennyes cholangitis és a többszörös kis fekélyek kialakulása a májban a műtét késése esetén. Ez utóbbi szövődmény gyakorlatilag lehetetlen gyógyítani. A csatorna elzáródásának egyik oka a nagy nyombélpapillák szűkülete, amely cicatricial vagy cicatricialis-gyulladásos jellegű. Ebben a formában az epeúti hipertónia akut tünetei gyakran konzervatív intézkedésekkel kontrollálhatók. Az ismételt sárgasággal járó rohamok azonban azt jelzik, hogy nagy valószínűséggel a major duodenális papilla (MDP) szűkülete és a közös epevezeték kővel történő elzáródása kombinációja áll fenn. Ez a kombináció rendkívül kedvezőtlen, ezért a szűkület jelenlétét a műtét indikációjaként kell figyelembe venni. Megfigyeléseink szerint akut cholecystitisben a hasi ízület szűkülete 11,3%-ban volt kimutatható. Összehasonlításképpen kiemeljük, hogy a reoperált betegek csoportjában közel 40%-ban észlelték a BJ szűkületét, ami az elsődleges beavatkozás során a hegesedés diagnosztizálásának nehézségeire utal ezen a területen. A szűkület gyakori „felülvizsgálata” és az emiatt végzett sok ismételt műtét lehetővé teszi, hogy ragaszkodjunk ahhoz, hogy az ilyen betegeket speciális sebészeti osztályokon kell operálni.

Az epeúti hipertónia leggyakoribb oka a choledocholithiasis. A kövek rendszerint másodlagos eredetűek, pl. a cisztás csatornán keresztül a közös epeútba vándorol (a képen a choledocholithiasis ultrahangos képe). A közönséges epevezeték elsődleges kövei rendkívül ritkák, és eltérnek a cisztás eredetű kövektől, mert nincs fazetta és lágyságuk. Megjelenésüket általában az epe áthaladásának megsértésével kombinálják a csatorna terminális részében. E két tényező – choledocholithiasis és stenosis – jelenlétében néha nehéz eldönteni, melyik legyen előbb. Egy kellően nagy kő elzárhatja a lument; ugyanakkor a papilla merevsége kőretenciót okozhat a csatorna szájánál, sárgaság megjelenésével - ez a patológia vezető tünete. A közös epevezeték akut elzáródása esetén a beteg sorsa nagymértékben függ a fertőzés jellegétől és a segítségnyújtás sebességétől. Átlagosan a betegek 19% -ában fordul elő choledocholithiasis, és az esetek 28% -ában észlelik a műtét előtti sárgaságot. Meg kell jegyezni, hogy számos destruktív epehólyag-gyulladásban szenvedő betegnél a sárgaságot nem az epe kiáramlásának megsértése, hanem a máj parenchyma kifejezett gyulladásos-dystrophiás folyamatai, mérgezés és intrahepatikus kolesztázis okozza. Ha a choledocholithiasis és a BDS szűkülete esetén az epeúti hipertónia rohama gyakran megszakítható intenzív terápiával, akkor a cholangitis súlyosabb, és sürgős sebészeti beavatkozást igényel. A kolangitisz esetén az epe rossz áthaladása esetén a fertőzés aktiválódik, és megjelenik a gyulladásra jellemző váladék, ami tovább bonyolítja a kiáramlást. A folyamat a máj felé terjed, a májgát áttörése lehetséges a baktériumok véráramba jutásával vagy a cholangiovenosus reflux megjelenésével. Futó folyamat intrahepatikus tályog kialakulásához vezet. A cholangitis, mint a betegség önálló formája, ritka, gyakrabban kombinálódik choledocholitiasissal és a hasi ízület szűkületével. Cholangitis esetén a rövid konzervatív terápia hatástalansága sürgősségi műtétre utal az epe károsodott áthaladásának helyreállítására.

A bonyolult epehólyag-gyulladás speciális csoportja az akut cholecystopancreatitisben szenvedő betegekből áll. P. Malle-Guy meghatározása szerint az akut cholecystopancreatitis olyan betegség, amelyben az akut epehólyag-gyulladás kombinációja a hasnyálmirigy károsodásának különböző formáival és szakaszaival jár, függetlenül az adott patológia előfordulási sorrendjétől. Az a tény, hogy az esetek túlnyomó többségében az úgynevezett epeúti hasnyálmirigy-gyulladás epehólyag-gyulladással kezdődik, jelzi ennek a kifejezésnek a jogosságát. Az „akut cholecystopancreatitis” általánosított fogalma az akut hasnyálmirigy-gyulladás bármely formájának és az epehólyag-gyulladás bármely formájának és stádiumának kombinációját jelenti.

Az akut cholecystopancreatitis kialakulásának legjelentősebb etiopatogenetikai kockázati tényezői az 5 mm-nél kisebb átmérőjű kis kövek, amelyek a kitágult cisztás csatornán keresztül a közös epevezetékbe és a duodenumba vándorolnak, valamint a BDS-ben rögzített kő. Jelenleg általánosan elfogadott, hogy a hasnyálmirigy-gyulladás kialakulása szakaszosan, három szakaszban történik. Az első szakasz az enzimatikus sokk, amelyet a hasnyálmirigy enzimaktivitásának növekedése és összeomlás jellemez. A második hepatocitolitikus vagy destruktív, amelyet a hasnyálmirigy nekrózisa és a májsejtek károsodásának jelei, az icterikus vagy anicterikus májelégtelenség megjelenése jellemez. A harmadik szakasz a többszörös szervi elégtelenség a hasnyálmirigy gennyes folyamatainak hátterében, rendkívül kedvezőtlen prognózissal (V.S. Savelyev). Az epehólyag és a hasnyálmirigy klinikai és morfológiai változásainak lehetséges kombinációi feltételesen korlátozottak:

• az epehólyagban -
• egyszerű akut kolecisztitisz,
• akut obstruktív kolecisztitisz;
• a hasnyálmirigyben -
• akut ödémás hasnyálmirigy-gyulladás,
• akut destruktív hasnyálmirigy-gyulladás.

Az akut cholecystopancreatitis különböző formáinak kialakulása az epeutak és a hasnyálmirigy ezen elváltozásainak keresztkombinációjával történik. A fenti feltételes formák előre meghatározzák a kezelési módszer megválasztását, amelynek legfontosabb alapelve az a tény, hogy a hasnyálmirigy-gyulladás állapotában az epeúti sürgősségi kiterjedt és radikális beavatkozás veszélyes gennyes és többszörös szervi szövődmények kialakulásával jár. Ennek alapján a legkonzervatívabb műtéti taktikát kell betartani, és csak elkerülhetetlen helyzetekben folyamodni olyan sebészeti beavatkozásokhoz, amelyek célja az epeúti hipertónia enyhítése és a hasnyálmirigy destruktív gyulladásának korlátozása. Az akut folyamatok lecsengése után célszerű radikális műtétet végezni.

Az akut epehólyag-gyulladás diagnózisa számos olyan jelből áll, amelyek fő és kiegészítő jelekként jellemezhetők. A főbb jelek a következők: 1) jellegzetes fájdalomroham tipikus besugárzással; 2) gyulladás jelei; 3) a magas vérnyomás és az epeürítési zavarok jelei. A járulékos tünetek közé tartoznak a kialakuló fertőzés és a fokozódó mérgezés tünetei: 1) megemelkedett testhőmérséklet; 2) leukocitózis; 3) száraz vagy vastagon bevont nyelv; 4) epe hányás; 5) tachycardia.

Az akut obstruktív kolecisztitisz klinikai tüneteit jól tanulmányozták. A leggyakoribbak a jobb hypochondriumban jelentkező erős fájdalom és izomfeszülés, tapintható epehólyag, Ortner- és Murphy-tünetek. Ezeknek a tüneteknek a jelenléte megbízhatóan obstruktív epehólyag-gyulladásra utal, és az esetek 25% -ában a műtét során észlelik az epehólyag flegmonát vagy gangrénáját. Azonban a tünetek homályossága, atipikussága, hasonlósága klinikai megnyilvánulásai a hepatopancreatoduodenális zóna egyéb patológiáival és más betegségek diagnosztikai hibákhoz vezetnek.

Az epehólyag-betegségek diagnosztizálásának egyik leggyakoribb és legmegbízhatóbb módszere az ultrahangvizsgálat (ultrahang). A módszer előnye a non-invazivitás, az egyszerűség és az ellenjavallatok hiánya. Az ultrahang használata a klinikán minőségileg tette a diagnózist új szint lehetővé tette nemcsak a cholelithiasis jelenlétének megállapítását, hanem a természetének felmérését is. kóros elváltozások az epehólyagban és a pancreatobiliaris zónában. Számos hazai és külföldi szerző 95,4-99,6%-ra becsüli az ultrahang megbízhatóságát az akut kolecisztitisz diagnózisában. Az akut epehólyag-gyulladás legjellemzőbb ultrahangos jelei a következők: az epehólyag méretének növekedése (több mint 10 cm hosszú és 4 cm széles), a falak megvastagodása (3 mm felett), a kontúrok megkettőződése és elmosódása. falak, hyperechoic szuszpenzió jelenléte és a kövek nyakában rögzült, akut transvesicalis változások jelei (a májban és a környező szövetekben). A pusztulás megbízható tünete a cisztás fal kontúrjainak megduplázódása, megvastagodása - a gangrénás kolecisztitisz gyakorisága ebben az esetben eléri a 38% -ot. A dinamikus ultrahangvizsgálat rossz prognosztikai jele e tünetek előrehaladása és az epehólyag falának elmosódott kontúrjainak megjelenése. A műtét során az epehólyag falának duzzadását, beszűrődését, gangrénás epehólyag-gyulladás esetén nyálkahártya-leválást észlelnek. Úgy gondolják, hogy 6 mm-es falvastagság esetén a kolecisztitisz pusztító formája fordul elő. Az ACO esetek 39,9% -ában fix fogkő található az epehólyag nyakában, és 10,6% -ában hiperechoikus szuszpenzió található a hólyag üregében - ez az empyema jele.

Így a destruktív kolecisztitisz diagnosztizálásának lehetőségei meglehetősen szélesek. Használatuk lehetővé teszi sikeresen megoldani a taktikai és technikai problémák sürgős epeműtét.

A diagnózis felállításában a fő jelentőséget a betegség klinikai képének kell tulajdonítani, amelynek helyes értelmezése további kutatási módszerek alkalmazásával lehetővé teszi a pontos diagnózis felállítását és az időben történő kezelés megkezdését.

Klinikánk 1992-ben publikálta A. V. Bykov doktori disszertációját „A cholelithiasis diagnosztizálásának és sebészeti kezelésének modern megközelítései”. Ebben a munkában 25 éves klinikai tapasztalatot elemeztek, és módszert és algoritmust dolgoztak ki a komplikált calculous epehólyag-gyulladás kombinált kezelésére, beleértve az epekövek kontaktoldását is. A klinika anyagainak tanulmányozásakor két időszakot azonosítottak - 1965-1981 és 1982-1991. Ennek a szakasznak a kritériuma a bonyolult epehólyag-gyulladás szakaszos taktikáinak végrehajtásának időzítése volt. A diagnózis legfontosabb jellemzője, amelyet az első időszakban klinikai és radiológiai adatok alapján végeztek, két betegcsoport azonosítása volt: akut egyszerű és akut obstruktív epehólyag-gyulladásban. Az obstruktív epehólyag-gyulladásban szenvedő betegek egy csoportjának elkülönítése alapvető fontosságú volt, mivel az epehólyag-gyulladás ezen formája sürgősségi sebészeti beavatkozás. Ezt a diagnosztikai doktrínát a taktika sajátosságai határozzák meg: sürgős műtétet csak akut epehólyag-elzáródásban szenvedő betegeknél végeztek, ha konzervatív intézkedésekkel nem sikerült elérni a blokád feloldását a roham kezdetétől számított 24-72 órán belül. Hangsúlyozni kell, hogy ha sürgős műtétre utaltak, a sebész egylépcsős radikális beavatkozás elvégzésére összpontosított, beleértve a csatorna patológiájának korrekcióját. A cholecystostomia kényszerű és meglehetősen ritka műtét volt. Az akut szövődményes epehólyag-gyulladás halálozási aránya ezekben az években 3,5 és 5% között mozgott. A leggyakoribb műtét a cholecystectomia volt a cisztás csatorna kivezetésével. Az ebben az időszakban elvégzett 3000 epeúti műtétnek mintegy 35%-a sürgős vagy sürgős alapon történt.

A betegek hozzávetőleg egyharmadánál a kolecisztektómiát choledochotomiával, a közös epevezeték külső és belső elvezetésével kombinálták.

Az elemzés eredményeinek általánosítása lehetővé tette az első időszak következő jellemzőinek azonosítását: a sebészi kezelés módszertani alapját az egylépcsős radikális beavatkozások képezték. A műtétek kétharmadát akut kolecisztitisz és szövődményei miatt végezték; az idős és szenilis betegek aránya az operáltak között elérte a 40-42%-ot; akut epehólyag-gyulladásban szenvedő betegeknél általában halálos kimeneteleket figyeltek meg; A mortalitás szerkezetében az idős és szenilis betegek halálozása dominált. A halál okát az epeúti patológiák figyelmen kívül hagyása és a kísérő betegségek súlyossága okozta.

A diagnosztika és a sebészeti technikák fejlesztésével kapcsolatos kérdések folyamatos fejlődése ellenére a posztoperatív mortalitás jelentős csökkenése nem volt megfigyelhető. Így egészen objektív előfeltételek alakultak ki a kezelési eredmények javítását célzó új diagnosztikai és taktikai megközelítések felkutatására. Ebben az időszakban lényeges szempont a destruktív epehólyag-gyulladás úgynevezett „látens formájának” azonosítása. Ennek a kifejezésnek az a lényege, hogy az akut epehólyag-gyulladás rohamával kórházba került beteg azonnal intenzív gyulladáscsökkentő terápiában, fájdalomcsillapító kezelésben és méregtelenítésben részesült, ami a roham klinikai képzeletbeli süllyedéséhez és a sürgős műtét elutasításához vezetett. A rohamosan fejlődő ultrahang-diagnosztika ugyanakkor lehetővé tette a hólyagfalban fennálló obstrukció és a destruktív folyamatok folyamatos fejlődésének igazolását. Ahogyan tanárunk, D. L. Pikovsky szerette ismételni: „Nem az a lényeg, hogy a beteg rohama alábbhagy és jobban érzi magát, hanem az, hogy akadályozva marad”, miközben ragaszkodik a sürgős sebészeti beavatkozáshoz. Ez különösen fontos volt a magas kockázatú betegeknél. Ebben a betegcsoportban elkezdték alkalmazni a bonyolult epehólyag-gyulladás szakaszos kezelését. Az ilyen taktikákat a 80-as évek elején kezdték átültetni a gyakorlatba, ami a második időszak kezdete volt. A laparoszkópos cholecystostomiát (LCS) megelőző dekompressziós beavatkozásként alkalmazták (a fotó az epehólyag megjelenését mutatja kolecisztostomiával). A javallat az volt, hogy az epehólyag blokádját konzervatív intézkedésekkel 6-12 órán belül nem sikerült megszüntetni.Akut epehólyag-gyulladásban a megelőző kemoterápia vagy cholecystectomia időszerűségének kulcsa az epehólyag gyulladásos folyamata súlyosságának pontos meghatározása és a prognózis megbízhatósága a lefolyását illetően. A klinikai diagnosztikai módszerek nem tudják megoldani ezt a problémát, különösen az atipikus vagy törlődő tünetekkel rendelkező betegeknél, amelyek kifejezetten a súlyos idős betegekre jellemzőek. érrendszeri patológia. Ilyen körülmények között az ultrahang nagymértékben megoldja a diagnosztikai problémát. Adataink szerint az akut obstruktív epehólyag-gyulladás ultrahangos diagnosztikájának hatékonysága 98-99%.

Így annak eldöntéséhez, hogy szükség van-e műtétre, elegendő információ arról, hogy az obstrukció fennmarad-e vagy megszűnik-e.

A laparoszkópos cholecystostomiás betegek jelentős csoportjának megjelenése e betegek kezelésének javulásához és a végső radikális műtétek időpontjának tisztázásához vezetett. Ennek a kérdésnek a tanulmányozása azt mutatta, hogy tartós dekompressziós körülmények között 14-16 nap után. a gennyes gyulladás jelei már nem észlelhetők, bár a gyulladás maradványhatásai akár 6 hétig is fennállnak.

Ami az egyidejű patológiát illeti, elsősorban a szív- és érrendszeri betegségek és ezek kombinációi a tüdő-, vesebetegségekkel, endokrin rendszerek s. A végső műtétek időzítése a preoperatív előkészítés időtartamától függ, és meglehetősen sok tényezőtől függ. A főbbek közé tartozik a hólyag felszabadulásának sebessége, az egyidejű patológia kompenzációjának mértéke, az LHS utáni szövődmények jelenléte vagy hiánya, valamint a páciens pszichológiai készsége az újbóli beavatkozásra. Végső soron felismerhető, hogy a végső művelet időpontjának megválasztását szigorúan egyénileg kell elvégezni (a képek a kolecisztostomia sematikus diagramját mutatják).

A végső műveletek technikájának van néhány sajátossága. Ezért célszerű a hasfal szöveteinek állapotától függően hozzáférést kiválasztani a cholecystostomia területén, ahol gyakran előfordulnak gyulladásos reakciók. A műtétek végrehajtása során figyelembe kell venni a nagyobb omentumból származó csatolás jelenlétét, amely korlátozza a fisztula intraabdominális részét. Tekintettel arra, hogy a „muff” szöveteiben kifejezett gyulladásos elváltozásokat észleltek azok beszivárgása miatt, az epehólyag fenekének az összenövésekből való mobilizálódásával egyidejűleg a fistula traktus reszekcióját végezték el a muffal együtt. az omentum változatlan szövete. Ezután a hasfalban a hasüreg felőli lyukat összevarrták, és csak ezután kezdődött a cholecystectomia.

A klinikánkon végzett kolecisztektómiák túlnyomó többségére jellemző hosszú idő Halstead-Pikovsky szerint cystic duct drainage (DCD) történt, melynek jelentése az epeutak posztoperatív dekompressziója és a kontroll cholangiográfia elvégzésének lehetősége a posztoperatív időszakban. Ez a drenázs a mai napig nem veszített jelentőségéből, és bár az elhelyezésének javallatai mára beszűkültek, úgy gondoljuk, hogy célszerű epehólyag-eltávolítás során alkalmazni, ha a csatorna funkcionális hipertóniája van, amelyet görcs vagy papilla duzzanat okoz. hasnyálmirigy-gyulladás.

Ha 2-3 hete fennálló cholecystostomia van, logikus az intraoperatív kolangiográfia elutasítása a diagnosztikai hiba kockázata nélkül. Ez azáltal válik lehetővé, hogy a műtét előtt megbízható információkat szerezzünk az epeutak állapotáról. A tapasztalatok felhalmozódásával világossá vált, hogy a hólyag teljes felszabadulásával végzett fistulogramok a leginformatívabbak. A preoperatív diagnózis teljessége és megbízhatósága a végső műtétek komoly előnye, különösen azoknál a betegeknél, akiknél a ductus patológia klinikailag nem jelentkezik.

Ismeretes, hogy az úgynevezett „hideg intervallumban” végzett műtétek fő előnye, hogy olyan körülmények között hajtják végre, amikor a hepatoduodenális zóna gyulladásos változásai alábbhagynak. Általánosan elfogadott, hogy ez körülbelül 2-3 héttel az akut roham megszűnése után következik be. Ezek a kifejezések nagyon relatívak. Kimutatták, hogy a klinikai jólét hátterében az epeutak, a szomszédos szervek és szövetek súlyos gyulladásos és destruktív elváltozásai fennmaradhatnak. A perivysicalis tályogok, a hepatoduodenális szalagot, duodenumot, vastagbelet érintő sűrű infiltrátum megnehezítik a műtétet, és nagymértékben megnehezítik a choledocho- vagy duodenotomia végrehajtását. E jelenség okait elemezve sok szerző azt jelzi, hogy az akut epehólyag-gyulladás konzervatív kezelésében használt hatékony antibiotikumok megteremtették a feltételeket a betegség atipikus formáinak megjelenéséhez, amelyeket a gennyes extravesicalis szövődmények tünetmentes kialakulása jellemez.

Megállapítást nyert, hogy azokban az esetekben, amikor a „hideg” időszakban végzett sebészeti beavatkozás során súlyos destruktív elváltozásokat fedeztek fel a műtéti beavatkozás területén, az epehólyag rendszerint elzáródott, vagyis az elzáródás nem volt a művelet idejére megoldódott.

A cholecystostomia utáni utolsó műtétnél a hólyagfeszülés hiánya volt jellemző. Az eltávolított epehólyagok szövettani vizsgálata azt mutatta, hogy a műtét idejére az esetek több mint felében gyulladásos-destruktív elváltozások maradtak a hólyag falában, azonban a műtétet nehezítő súlyos extravesicalis szövődményekre utaló jeleket nem találtak (a fotón - cholecystostomia megjelenése a hüvelytől az omentumtól az LHS után két hétig).

A kapott adatok arra engednek következtetni, hogy az epehólyagban a gennyes-gyulladásos folyamat süllyedése, és ezáltal a „hideg” időszakban végzett műtétek optimális feltételei csak akkor jönnek létre, ha az epehólyag blokádja megszűnik. Ezért az akut roham csökkenésének fő kritériuma nem csak a klinikai megnyilvánulások, hanem az elzáródás megszűnésének egyéb megbízható jelei is kell, hogy legyenek. Ennek a kritériumnak az azonosítására a választott módszer az epeutak dinamikus ultrahangos vizsgálata volt. Figyelembe kell venni azt is, hogy jelenleg a húgyhólyag-elzáródás legmegbízhatóbb módja a műtéti dekompresszió. Az akut szövődményes epehólyag-gyulladás kezelésének szakaszos megközelítése során nyilvánvalóvá vált, hogy a betegek többségénél a végső műtétek elvégezhetők, ugyanakkor nőtt a műtét nélkül hazabocsátott betegek száma. A hasi beavatkozás elutasításának fő oka a magas működési kockázat

Annak ellenére, hogy a legsúlyosabb betegeket nem operálták, a végső műtétek utáni halálozási arány nem volt sokkal alacsonyabb, mint a radikális sürgős műtétek után, ami arra utalt, hogy ebben a betegcsoportban az epeúti műtétek indikációinak szűkítése javasolt. Így objektív előfeltételei voltak annak, hogy az LHS után tovább növekedjen azon betegek aránya, akik nem estek át műtéten. Ugyanakkor a nem operált betegek többsége (mintegy 80%) a következő évben ismét kórházba kerül akut obstruktív epehólyag-gyulladás miatt, ami kritikussá teszi a klinikai helyzetet.

Ez tette szükségessé a keresést alternatív módszerek epekőbetegség nem sebészeti kezelése, nevezetesen litotripszia és az epekövek kontaktoldása. A szakirodalom szerint e módszerek alkalmazásának egyik legfontosabb ellenjavallata a cholelithiasisban szenvedő betegeknél az epeúti gyulladásos, még inkább destruktív folyamat. Alkalmazásuk lehetőségét az akut jelenségek lecsengése után nem vizsgálták kellően, azonban feltételezhető, hogy az izolált litotripszia hatékonysága ACO-ban szenvedő betegeknél még LHS után sem valószínű, hogy magas, mivel az epehólyag gyulladásos elváltozásai továbbra is fennállnak. határozatlan ideig. Az epeúti fisztula jelenléte gyulladásos elváltozásával együtt súlyos rendellenességeket okoz kontraktilis funkció . Ilyen kedvezőtlen körülmények között a megsemmisítés után a kövek töredékei határozatlan ideig maradnak a hólyag üregében, és mivel lehetetlen teljes körű terápiát végezni az epét stabilizáló gyógyszerekkel, nehéz számolni a kezelés hatásával. . Lehetőség van a kövek kényszerkimosására vagy mechanikus eltávolítására cholecystostomián keresztül, de ez nagyon korlátozott számú betegnél lehetséges az eljárás munkaigényessége miatt, a beteg és a személyzet fokozott sugárterhelésével jár, és speciális, gyakran eredeti eszközök és műszerek. Azt is meg kell jegyezni, hogy az epehólyagból több kő nem műtéti eltávolítását, amikor a sipoly traktus felébred, gyakran bonyolítja a vérzést vagy az epe szivárgását. Nem véletlen, hogy ezeknek a módszereknek a sikere néhány I. D. Prudkov szintű szakembert kísért. Klinikánkon P.M. professzor kezdeményezésére. Postolov tanulmányokat végzett az epehólyagban és a csatornákban lévő kövek érintkezés útján történő feloldódásáról olyan fokozott műtéti kockázatú betegeknél, akiknél akut obstruktív epehólyag-gyulladás miatt laparoszkópos cholecystostomián estek át. Erre a célra az első hazai litolitikus „Octaglin” gyógyszert használták, amely kémiai összetételében monooktanoin. Klinikánk munkatársai által végzett vizsgálatok kimutatták, hogy az octaglin asztali körülmények között magas litolitikus aktivitással rendelkezik a koleszterin kövekkel szemben. Akut és krónikus toxicitását, teratogén és allergén tulajdonságait is tanulmányozták, majd egyértelmű következtetést vontak le a gyógyszer ártalmatlanságáról és klinikai alkalmazásának lehetőségéről, amely megerősítette a Szovjetunió Minisztérium Gyógyszerészeti Bizottságának döntését. egészségügy. Egyéb litolitikus készítményként a nátrium-citrát és az etilén-diamin-tetraecetsav dinátriumsó-oldatait használták, mivel ismeretes, hogy ezen anyagok alkalmazása növelheti a kalciumot tartalmazó kövek kontaktoldásának hatékonyságát. Sajnos nem lehet optimistán értékelni a kontakt oldószerek alkalmazásának eredményeit akut epehólyag-gyulladásban szenvedő betegeknél. Néhány esetben sikerült megfelelő litholízist elérni, bár a betegek többségénél a kőpusztulás radiológiai és ultrahangos jelei voltak jelen. Nyilvánvaló, hogy ennek a technikának a belátható jövőben, új, abszolút litolitikus hatású gyógyszerek megjelenésével lehet kilátása, de ez a kérdés a sebészek hatáskörén kívül esik. Így a 90-es évek elején meglehetősen egyértelmű tendencia alakult ki az akut epehólyag-gyulladás diagnosztizálásában és kezelésében, amely a mortalitás 2,5%-os csökkenését biztosította. A legtöbb sebész egyöntetűen megértette, hogy sürgős radikális műtétre van szükség az epehólyag elpusztítása érdekében. Az akut obstruktív cholecystitis és az epehólyag-gyulladás vagy az epeartéria szűkületének kombinációja esetén a szükséges beavatkozásokat elvégezték az epe megfelelő áthaladásának helyreállítása és az epeúti hipertónia megszüntetése érdekében.

Ezek közé tartozik az epeúti külső vagy belső elvezetés. A choledochotomia után az esetek túlnyomó többségében a külső vízelvezetést lágy-elasztikus latexből készült Kera T-alakú vízelvezetéssel végzik, amely megfelel a közös epevezeték átmérőjének, és nem károsítja azt az eltávolítás során. A külső vízelvezetés hátrányai és bonyodalmai elsősorban csak műszaki hibákkal járnak, és gyakorlatilag nem tartalmaznak módszertani hibákat. Technikailag ez a legegyszerűbb módja a choledochotomia befejezésének. A külső vízelvezetéssel kapcsolatos kifogások közül a legjelentősebb az epeveszteség kérdése. Ez a hátrány azonban nem olyan nagy (a diagram a külső vízelvezetés típusait mutatja: Kerr, Vishnevsky, Halsted-Pikovsky szerint).

Először is, a vízelvezetés során az epe csak egy része szabadul fel (legfeljebb 20%), ha a közös epevezeték terminális részének átjárhatósága kielégítő, és ez legfeljebb 10-12 napig történik. Ez az epeveszteség gyakorlatilag nem igényel kompenzációt.

Másodszor, bőséges, egy litert meghaladó epeveszteség esetén a nap folyamán nehéz kifolyást feltételezni, és ha a közös epevezeték nyomásszintjén az epeveszteség 180-200 mm víz. Művészet. továbbra is fennáll, diagnosztikai és terápiás eljárásokat kell végezni az ismételt műtétig. Ebben az esetben a vízelvezetés „veszélyriasztásként” működik. Mindenesetre soha nem bántuk meg a külső közös epeelvezetést, és többször is átéltünk mély csalódást annak hiánya miatt. Minden körülmények között szem előtt kell tartani, hogy a külső vízelvezetés megtagadása, ha az obstruktív sárgaság okát nem szüntették meg, halállal vagy legjobb esetben epeúti fisztulával jár. Meg kell jegyezni, hogy a külső vízelvezetés nem mindig elegendő, még akkor sem, ha minden követ eltávolítanak a közös epevezetékből. A műtét radikalizmusában a döntő tényező az epe megfelelő bejutása a duodenumba.

Az epeutak belső elvezetése be vészhelyzetekÁltalánosan elfogadott két lehetőség: choledochoduodenoanastomosis (CDA) és papillosphincteroplasztika (PSP). A CDA széleskörű használatának időszakában (60-70-es évek) ez a műtét két üreges szerv varrásának minden sebész számára ismert készségével oldotta meg a kezelési problémákat. Eredményei - a sárgaság és a fájdalom megszűnése - a műtétet követő néhány napon belül jelentkeztek. A biliodigestív anasztomózisnak ez a módszere különös jelentőséggel bír azokban az esetekben, amikor lehetetlen részletezni a közös epevezeték terminális részének patológiáját. Legyen szó eltávolítatlan vagy nehezen eltávolítható kőről, hasi ízületi szűkületről, hasnyálmirigy-gyulladásról - a sárgaság minden esetben teljesen megszűnt, és a beteg a posztoperatív időszak sikeres kimenetelével gyorsan felépült.

Számos megfigyelés hosszú távú eredménye azonban a káros következmények jelentős (több mint 60%-os) arányát mutatta ki: szabálytalan epefolyás, a közös epevezeték terminális részének reziduális patológiája, reflux cholangitis, cicatricialis szűkület. anasztomózis. A duodenobiliaris reflux jelenléte komoly ellenjavallatot jelent a CDA alkalmazására. Ezenkívül a choledochoduodenoanastomosis kialakulása a közös epevezeték és a duodenum falainak beszivárgásának körülményei között tele van fizetésképtelenséggel, valamint epe- és nyombélfisztulák kialakulásával.

Ebből a szempontból a transzduodenális papillosphincterotomia (plasztika), amelynek technikája mára kellőképpen kidolgozott, előnyösebbnek tűnik funkcionális szempontból (az epeút relatív autonómiája megmarad) és a hosszú távú eredmények prognózisa szempontjából. A PSP előnyei: közvetlen hozzáférés az epeúti elzáródás okához (érintett kő, epeúti szűkület); a reziduális patológia hiánya közvetlenül az elzáródás előtt, a hasnyálmirigy-csatorna szájának felülvizsgálatának lehetősége, ha a kő közvetlenül a papillában helyezkedik el, akkor lehetséges az adagolt papillotomia, miközben megőrzi az Oddi záróizmát és ezáltal a fiziológiás áthaladást az epe a nyombélbe.

A modern sebészetben az endoszkópos retrográd papillosphincterotomia (EPST) aktívan helyettesíti a hasüregben végzett transzduodenális beavatkozást. A hasnyálmirigy-nekrózis kialakulásának veszélyével járó negatív aspektusokat fokozatosan kiegyenlítik az eszközök minőségének javítása, az endoszkópos technikák technikájának fejlesztése és a szomatotrop hormoncsoportba tartozó hasnyálmirigy-ellenes gyógyszerek (sandostatin) megjelenése, ami reményt ad arra, hogy az EPST a közeljövőben viszonylag biztonságos sebészeti beavatkozás lesz (a képen - az EPST fő szakaszai: kolangiográfia, papillotomia, litoextrakció).

A betegek életminőségének vizsgálata CDA és PSP után minden bizonnyal bizonyítja az utóbbi lehetőség, a belső epeelvezetés előnyeit.

A fentiek mindegyike lehetővé teszi, hogy ne javasoljuk a choledochoduodenoanastomosis-t az epeutak belső elvezetésére szolgáló műtétként bonyolult epehólyag-gyulladás sürgősségi műtétje során, valamint bármely más olyan helyzetben, amikor a közös epevezeték terminális részének patológiája van. Az elmúlt évtized bizonyos értelemben „forradalmi” lett általában az epekőbetegség és különösen az akut epehólyag-gyulladás sebészeti beavatkozásainak technikáját illetően. Az endoszkópos sebészet rohamos fejlődéséről beszélünk. A.S. munkáinak köszönhetően Balalykina, A.E. Borisova, Yu.I. Galingera, A.A. Guljajeva, S.I. Emelyanova, M.I. Prudkova, V.P. Sazhina, A.D. Timoshina, A.V. Fedorov és A.M. Shulutko a modern orosz sebészet vezetőinek, V. S. Savelyev, V. D. Fedorov, V. K. Gostishchev, A. S. Ermolov akadémikusok aktív támogatásával az új technológiákat aktívan használják a kolelitiasis sürgősségi sebészetében.

Új fontos szempont jelent meg az akut obstruktív epehólyag-gyulladás műtéti taktikájával kapcsolatos vitában: laparoszkópos (LCE), minilaparotomia (MCE) vagy nyílt kolecisztektómia alkalmazásáról beszélünk ebben a betegcsoportban. Az M. I. Prudkova által mini-asszisztenskészlettel végzett laparoszkópos és minilaparotómiás műtétek szinte teljesen felváltották a nyílt műtétet a krónikus epehólyag-gyulladás kezelésében. A destruktív epehólyag-gyulladás minimálisan invazív műtétei után a sebészek számos technikai nehézségbe ütköztek. A minimálisan invazív radikális műtét előnyei azonban meghaladják a hátrányokat, és a tapasztalatok felhalmozásával az akut epehólyag-gyulladásban szenvedő betegek többségénél laparoszkópos cholecystectomiát végeznek.

1992 és 2005 között körülbelül 9500 laparoszkópos és 860 mini-access eljárást végeztünk epekőbetegség miatt. A betegek több mint 40%-át akut destruktív obstruktív kolecisztitisz miatt operálták. A laparoszkópos műtétek terén szerzett tapasztalatok felhalmozásával a sürgős, minimálisan invazív beavatkozások indikációi kibővültek, és jelenleg a laparotómiás beavatkozásokkal azonosnak tekinthetők. Az akut epehólyag-gyulladásban az LCE indikációinak meghatározásakor több tényezőt is figyelembe kell venni. Ide tartozik: a betegség időtartama, a szövődmények jelenléte (peritonitis, tályogok, choledocholithiasis, hasnyálmirigy-gyulladás, sárgaság), a kísérő betegségek súlyossága, az intézmény technikai bázisa, a sebész tapasztalata.

A kezelési eredmények jobbak azokon a klinikákon, ahol több mint 1000 laparoszkópos cholecystectomiát végeztek. Az LCE-t az akut kolecisztitisz ellenjavallatának tekintjük. kifejezett jogsértések agyi vagy koszorúér keringés. A relatív ellenjavallatok közé sorolhatók a magas technikai felszereltséggel és altatással járó krónikus szív- és érrendszeri és tüdőbetegségek. Ide tartozik még a széles körben elterjedt hashártyagyulladás, a Mirizzi-szindróma és néhány koagulopátia. A terhesség késői szakaszában előnyben kell részesíteni a mini-access-ből történő cholecystectomiát a megnövekedett intraabdominális nyomással járó laparoszkópos műtétekkel szemben.

Széles körben elterjedt hashártyagyulladás esetén a hasüreg laparoszkópos feltárása, fertőtlenítése, vízelvezetése meglehetősen megfelelőnek és elfogadhatónak tűnik.

Az LCE megvalósíthatóságának lényeges szempontja az elzáródás időzítése. A támadás kezdetétől számított első 2-3 napban a peripüzis területen az infiltratív elváltozások meglehetősen „lazak”, és nem okoznak technikai nehézségeket. Ezek adataink szerint az 5-6. napon keletkeznek, de ez nem mindig történik meg, és nem annyira az előzményekre, sőt a klinikára koncentrálunk, hanem egy magasan kvalifikált ultrahangra, amely lehetővé teszi a vastagság meghatározását. az epehólyag falairól és a beszivárgás jeleiről. A tapasztalatok azt mutatják, hogy ezekben az állapotokban az endosebészeti nehézségek nem sokkal nagyobbak, mint a hagyományos nyílt kolecisztektómia esetén.

Az LCE elvégzésének végső lehetősége a laparoszkópia során jön létre: felmérik az infiltrátum sűrűségét és a szövetpreparátum elérhetőségét. Arra a következtetésre jutottunk, hogy amennyiben a cholecystectomia alapvető technikáit (a hepatoduodenalis ínszalag elemeinek ellenőrzése, a cystás ductus metszéspontja, a cystás artéria lekötése) nem lehet egy órán belül elvégezni, annak érdekében, hogy elkerüljük a műtéti idő és az érintett szervek véletlen károsodása miatt át kell térni a laparotomiára.

Ezt az is indokolja, hogy ilyen helyzetben a minimálisan invazivitás előnyei elvesznek. Ha az 1993-1996. Az átváltási arány sürgősségi műveletek során 8-10% volt, de az elmúlt 3 évben nem haladta meg az 1-1,5%-ot. A laparotomiára való áttérés nem jelent vereséget a sebész számára, és nem vonatkozik az intraoperatív szövődményekre, ha azok még nem fordultak elő, hanem racionális intézkedés, amelynek célja azok megelőzése. A konverzió okainak elemzése azt mutatta, hogy a laparotomiára való átmenet kifejezett sűrű infiltrátummal történik a kolecisztitisz ismételt támadásai után, az epehólyag falainak megvastagodása több mint 6 cm-rel.

Meghatározzák a tapadási és infiltratív változások körülményei között végzett manipulációk technikai jellemzőit. Az epehólyag és a hepatoduodenális szalag elemeinek izolálásához több szabályt kell követnie:

1. A fő mérföldkő a máj széle.

2. A feszült epehólyagot át kell szúrni és a tartalmát evakuálni. A hólyagfal egy részének elengedésekor a további felszabadítást szigorúan a savós felület mentén kell végrehajtani.

3. A szomszédos szövetekből származó vérzést azonnal le kell állítani, mert a jövőben nehéz lesz megtalálni a forrását.

4. A szövetek elektrokoagulációja csak az üreges szervektől távol megengedett.

5. A cisztás csatorna elkülönítésekor ügyeljünk arra, hogy az utóbbi elhagyja az epehólyagot és a közös epevezetékbe áramlik.

6. A hepatoduodenális szalag nyakában éles előkészítés és koaguláció nem megengedett. Erre a célra célszerű szívócsövet használni.

7. A cisztás artéria levágása és keresztezése során emlékezni kell további ágainak létezésére.

8. Az epehólyag izolálása után alapos fekvésének felülvizsgálata szükséges a vérzéscsillapítás és a máj négyzetes lebenyének járulékos epevezetékének és a Lushca kitágult csatornáinak azonosítása érdekében. Le kell nyírni őket, hogy elkerüljük az epe szivárgását a posztoperatív időszakban.

9. Jelentős nehézségek esetén a sebésznek ne feledje, hogy az endoszkópos műtét elvégzése nem öncél, és időben át kell térnie a laparotomiára.

Hasonló szabályok érvényesek a mini-hozzáférésből származó műveletekre is. A sebészeti beavatkozás agresszivitásának értékelése azt mutatta, hogy a 2 óránál hosszabb ideig végzett, sikertelen endosebészeti beavatkozások teljesen kiküszöbölik mind a laparoszkópos, mind a mini-access cholecystectomia előnyeit.

A sebészeti cholangiográfia elvégzése az LCE során bizonyos technikai nehézségeket okoz. Ugyanakkor a magasan minősített ultrahang lehetővé teszi a hepaticocholedochus és a Vater papilla patológiás jelenlétének vagy hiányának megbízható kimutatását. Az ultrahang és az intraoperatív cholangiográfia (IOCG) eredményeit összevetve arra a következtetésre jutottunk, hogy az utóbbival a hiba valószínűsége eléri az 5-7%-ot. Ez bizonyos feltételek mellett okot ad az IOCG elvégzésének megtagadására:

• A csatorna átmérője ultrahangos adatok szerint nem haladja meg a 6 mm-t.
• Az anamnézisben nem szerepelt sárgasággal járó kolecisztitisz roham.
• Nagy kövek az epehólyagban.
• Mozgássérült epehólyag.

Az első feltételt tekintjük főnek. Az epeúti hipertónia hiánya szinte biztosan kizárja mind a BJ szűkületet, mind a choledocholithiasist. Ha a közös epevezeték átmérője 7 mm vagy annál nagyobb, akkor az epeutak közvetlen kontrasztja mindenképpen indokolt, legyen az IOCG vagy retrográd cholangiográfia (RPCG) a műtét előtt. Az RPCG előnyösebb, mivel ha patológiát észlelnek, azonnali megelőző papillotomia lithoextrakcióval lehetséges.

A destruktív epehólyag-gyulladás miatt végzett laparoszkópos vagy mini-access cholecystectomia utolsó szakaszában meg kell vizsgálni a hasüreget és annak higiéniáját. Ebben az értelemben a videó megfigyelés képességei minden bizonnyal magasabbak, mint a mini-hozzáférésből származó áttekintés. A nyitott műtéthez hasonlóan a hasüregből származó folyadékot teljesen el kell távolítani, a máj alatti teret és szükség esetén a has egyéb területeit is le kell vezetni. Mindezek a manipulációk technikailag teljesen megvalósíthatók a sebészcsapat kellő tapasztalatával.

A minimálisan invazív és nyílt műtétek utáni posztoperatív időszakban igen látványos különbségek mutatkoznak, amelyek a beavatkozások traumás jellegében mutatkozó jelentős különbségekből adódnak. A laparoszkópos vagy mini-access cholecystectomián átesett betegek az érzéstelenítésből való felépülés után csak csekély fájdalmat éreznek, amihez nincs szükség kábítószer használatára. Az émelygés ritka és gyorsan eltűnik. A légzés nem nehéz. A betegek az első óráktól kezdve aktívak az ágyban. Leülhetnek és felkelhetnek 2-3 órával az érzéstelenítés után (a képen - az epehólyagból az LCE során eltávolított kő).

A destruktív epehólyag-gyulladásban szenvedő betegeknél az antibiotikumok felírása teljesen indokolt, az antibakteriális terápiát közvetlenül a műtét előtt kell elkezdeni. Ha a máj alatti térben nincs váladék a vízelvezető csőből, akkor azt másnap reggel eltávolítják. A drenázst nem lehet eltávolítani, ha 30-50 ml-nél nagyobb savós-vérzéses váladék van, különösen, ha még enyhe epekeveredés is észlelhető benne. Az ilyen betegek szoros megfigyelést, laboratóriumi és ultrahangos ellenőrzést igényelnek. Ha a posztoperatív időszak zökkenőmentes, a beteg 3 nap múlva hazaengedhető. A gyors pozitív dinamika hiánya a beteg állapotában a műtét után azonnal riasztó. Fájdalom szindróma, láz, phrenicus tünet, tachycardia, hányás, a rekeszizom mozgáskorlátozottsága nem jellemző a minimálisan invazív beavatkozásra, és hasüregi bajra utal.

Úgy gondoljuk, hogy ilyen klinikai helyzetben a relaparoszkópiát haladéktalanul el kell végezni.

A legtöbb esetben a relaparoszkópia lehetővé teszi a probléma okának megértését és megszüntetését laparotomia nélkül. Ha a laparotomia elkerülhetetlennek tűnik, akkor a laparoszkópos segítségnyújtás lehetővé teszi az optimális hozzáférés kiválasztását, a műtét elvégzését a minimálisan szükséges bemetszésből és a hasüreg fertőtlenítését.

A magas kockázatú betegek minimális invazív műtétei különösen fontosak. Bonyolult epehólyag-gyulladás esetén a szakaszos sebészeti kezelés számos, az egyidejű patológia dekompenzációjával kapcsolatos problémát megold. A laparoszkópos vagy punkciós-katéteres lehetőséggel ultrahangos kontroll mellett a cholecystostomia enyhítheti a cysticus hypertoniát, a retrográd papillotomia és nasobiliaris drenázs pedig megfelelően korrigálhatja az epeutak nyomását, lithoextrakciót végezhet, megszüntetheti a BDS szűkületét. A kardiovaszkuláris, pulmonalis és endokrin rendszer kéthetes preoperatív előkészítése meglehetősen elfogadható feltételeket teremt a minimálisan invazív kolecisztektómia elvégzéséhez súlyos egyidejű patológiában szenvedő betegeknél. A megnövekedett intraabdominalis nyomással járó szövődmények elkerülése érdekében azonban célszerű gázmentes (lifting) laparoszkópiás technikára törekedni, vagy mini-hozzáférésből cholecystectomiát végezni. Az akut szövődményes epehólyag-gyulladás minimálisan invazív műtétje, annak ellenére, hogy bizonyos technikai nehézségek merültek fel e műtéti módszer elsajátításában, az elmúlt években lehetővé tette a posztoperatív mortalitás 0,5-1%-ra csökkentését.

A laparoszkópos és mini-hozzáférhető cholecystectomiák hosszú távú eredményeit akár 10 éve követik, és semmivel sem rosszabbak, mint a „nyílt kolecisztektómia” eredményei, sőt életminőségben meg is haladják azokat.

Meggyőződésünk, hogy az akut szövődményes epehólyag-gyulladás endosebészete tartósan felváltja a „hagyományos” műtéteket, de hangsúlyozni kell, hogy a legfontosabb szabály A szövődményes epehólyag-gyulladás minimálisan invazív sebészetének alkalmazásánál szigorúan be kell tartani a „nyílt epeúti műtét” elveit, amelyeket az epeúti hipertónia elméletének megalapítói dolgoztak ki.

1998-1999-ben A „Annals of Hepatology” folyóirat oldalain a hepatobiliáris sebészet jövőjéről volt szó. Nem volt komoly vita az akut epehólyag-gyulladással kapcsolatban. A legtöbb szakértő úgy véli, hogy századunk első évtizedét az endosebészek szakképzettségének javulása és olyan új berendezések megjelenése fogja jellemezni, amelyek lehetővé teszik a vértelen és nem traumás műtéteket, beleértve a csatornapatológiát is. A virtuális sebészet lehetősége lehetővé teszi a műtéti beavatkozás legapróbb részleteinek előrejelzését is. Valószínű, hogy a destruktív epehólyag-gyulladásban szenvedő betegek száma csökkenni kezd, és éppen ellenkezőleg, nő a tervezett műtétek száma. A litotripsziás technika képességei minőségileg új szintre emelkednek, és az epekő kezelésére szolgáló orális vagy kontakt oldószerekkel kombinálva fejlődni fognak. alternatív módokon kezelés.

Ebben az összefüggésben reális visszatérni egy olyan sebészeti beavatkozáshoz, mint az „ideális cholecystolithotomia”, amelynek lehetőségét S. P. Fedorov elismerte. Ráadásul a mostani minimálisan invazív műtét teljesen egyszerűvé teszi ezt a műtétet, és egyes sebészek elszigetelt esetekben végzik el, bár az eredmények közzétételének kockázata nélkül. Egy ilyen „ideális” működés feltételeinek kombinációját meglehetősen nehéz elképzelni, de nem lehet megtiltani, hogy gondolkodjunk rajta. Nem csoda, hogy D. L. Pikovsky G. Kehr szavait idézte: „Követ hordani az epehólyagban nem ugyanaz, mint fülbevalót viselni a fülben” (1913).

Kari Sebészeti Osztály aneszteziológiai és újraélesztési és sebészeti flebológiai tanfolyammal (vezető - az Orosz Tudományos Akadémia és az Orosz Orvostudományi Akadémia akadémikusa, Prof. V. S. Savelyev) RGMU, Városi Klinikai Kórház No. 1. névadója. N.I. Pirogov, Moszkva

URL

Az akut epehólyag-gyulladás a cholelithiasis (GSD) leggyakoribb szövődménye. Az esetek körülbelül 90% -ában az akut epehólyag-gyulladás a cholelithiasis hátterében, 10% -ában pedig epekő hiányában alakul ki, és ezért akut acalculous epehólyag-gyulladásnak nevezik (gyakran súlyosan beteg idős betegeknél alakul ki, és számos betegség kíséri. szövődmények és magasabb mortalitás). Az akut epehólyag-gyulladásnak a következő formái vannak: hurutos, flegmonás, gangrénás. Az akut epehólyag-gyulladás szövődményei: az epehólyag perforációja helyi vagy széles körben elterjedt peritonitis kialakulásával (az esetek csak 1-3% -ában alakul ki), az epehólyag empyema és hydrocele, paravesicalis tályog, reaktív hepatitis (a gyulladásos folyamat átmenetével). az epehólyagtól a májparenchymáig), mechanikai sárgaság, akut holapgitis, májtályog, páros szepszis.

Etiológia és patogenezis
Sok szerző szerint a húgyhólyag falában az akut gyulladások és nekrobiotikus folyamatok fő oka az fokozott intravesicalis nyomás 200-300 mm vízig. Művészet. Általában (90-95%) ez az epehólyagból való epe kiáramlásának megsértése miatt következik be, amelyet kő, nyálkacsomó vagy a cisztás csatorna záróizom görcsje okoz. A betegség (akut gyulladás) patogenezisében nagy jelentősége van a lizolecitinnek (amelyet az epe lecitinből a foszfolipáz A alakít át, és az epehólyag nyálkahártyájának sérülése során szabadul fel) és az E és Fla prosztaglandinok fokozott termelése. Az indometacin vagy ibuprofen (ciklooxihepáz inhibitorok) alkalmazása gátolja ennek a gyulladásos reakciónak a kialakulását. Az epeúti hipertónia előfordulása a fő tényező az epehólyag nyálkahártyájának vérellátásának csökkentésében. A fal hemoperfúziójának csökkenése (különösen időseknél és szenilis szklerotikus elváltozások jelenlétében) hozzájárul a nyálkahártya-gát felbomlásához, a mikroorganizmusok behatolásához és növekedéséhez (50-60 éven belül az epétől és az epehólyag falától izolálva). Az esetek %-ában, az anaerobokat 75%-ban izolálják, ami viszont fokozza a gyulladásos exudációt a szerv lumenébe. Nyilvánvaló, hogy maga a váladékozási folyamat az intravesicalis nyomás további növekedéséhez és a nyálkahártya fokozott károsodásához vezet. Így kialakul egy kórélettani ördögi „ördögi kör”.

A betegség klinikája
Általában a támadás kezdeti szakasza máj (epe) kólikában nyilvánul meg. Ezután a fájdalom görcsölésből állandóvá válik, a testhőmérséklet subfebrilis vagy lázas szintre emelkedik, a leukocitózis fokozódik és az ESR nő. A vizsgálat során a betegek 20%-a (főleg idős korban) mérsékelt sárgaságban szenved, amely choledocholithiasis, cholangitis és Mirizzi-szindróma következménye. pericholedochialis lymphadenitis, akut pancreatitis, reaktív hepatitis. A has tapintása során a jobb hypochondrium izomfeszültségét észlelik, és megnagyobbodott, fájdalmas epehólyagot azonosítanak (az esetek 30% -ában). Jellemző a Murphy, Ortner pozitív tünetei, és amikor a gyulladásos folyamat a peritoneumba költözik - Blumberg-Shchetkip.
Emlékeztetni kell arra, hogy sok megfigyelésben, különösen az idősebb embereknél, eltérés van az akut epehólyag-gyulladás klinikai megnyilvánulásai és az epehólyag gyulladásos elváltozásainak súlyossága között. Ezenkívül az epehólyag falában a gangrénes változások kialakulása klinikailag megnyilvánulhat az úgynevezett képzeletbeli jólét időszakában - az érzékeny készülék receptorainak nekrózisa miatti fájdalomcsökkenésben.

Megkülönböztető diagnózis
Az akut kolecisztitisz differenciáldiagnózisát akut vakbélgyulladással, akut hasnyálmirigy-gyulladással, urolithiasisés pyelopephritis, májtályog, perforált gyomor- és nyombélfekély, jobb oldali tüdőgyulladás és mellhártyagyulladás.
Rizs. 1. Az epehólyag ultrahangvizsgálata akut epehólyag-gyulladásra. A kitágult epehólyag (vastag nyíl) a cisztás csatorna szájába ágyazott kővel (vékony nyíl) látható, akusztikus árnyékot vetve. Az epehólyag fala jelentősen megvastagodott.

Preoperatív vizsgálat
Az akut kolecisztitisz diagnosztizálása összetett, a fizikai és műszeres vizsgálatok adatait kombinálja. A diagnosztikai intézkedések célja nemcsak az epehólyag-gyulladás tényének és az epehólyag falának gyulladásos jeleinek megállapítása, hanem az epehólyag-gyulladás formájának meghatározása is, amely nagymértékben meghatározza a sebészeti kezelés sürgősségét, a preoperatív előkészítés időtartamát, a teljes körű preoperatív vizsgálat lehetőségét és a megfelelő műtéti kezelési mód megválasztását.
A calculous cholecystitisben szenvedő betegek műtét előtti vizsgálatának legfontosabb feladata az extrahepatikus epeutak elváltozásainak (különösen a choledocholithiasis) diagnosztizálása.
A preoperatív időszakban felmerülő problémák megoldására a következőket végezzük: a hepatopancreatobiliaris zóna szerveinek ultrahangvizsgálata, biokémiai vérvizsgálat, hepatobiliaris szcintigráfia, laparoszkópia, endoszkópos retrográd pan-creatochohol angiográfia.
1. A hepato-pancreatobiliaris zóna szerveinek ultrahangvizsgálata. Dinamikus ultrahang.
Az ultrahang a kolecisztolitiázis diagnózisában az esetek 95-98% -ában abszolút informatív módszer. Ezenkívül az ultrahang képes diagnosztizálni az epehólyag gyulladásának egy formáját. Idős és szenilis betegeknél, akiknél eltérés mutatkozik a klinikai megnyilvánulások és az epehólyag falában bekövetkező destruktív változások mértéke között, az ultrahangos adatok lehetővé teszik a műtéti indikációk időben történő azonosítását. Az akut epehólyag-gyulladás ultrahangos jelei: az epehólyag falának megvastagodása több mint 4 mm-rel,"a fal kettős kontúrja, az epehólyag méretének növekedése, a cisztás csatorna szájánál becsapódott kő (1. ábra), perivesikális folyadék, pozitív ultrahang Murphy-jel (az epehólyag helyi feszültsége ultrahangos szonda alatt Az ultrahangos adatok alapján meg lehet ítélni az epehólyag alakgyulladását.
A choledocholithiasis diagnosztizálásában az ultrahang korántsem olyan informatív, ezért helyesen kell kitűzni a kutatási feladatot: nem annyira az extrahepatikus epeutak kövek kimutatásáról van szó, hanem az epeúti hipertónia közvetlen és közvetett jeleinek kereséséről. Az intrahepatikus epeutak kitágulása, a közös máj- és epeutak átmérőjének növekedése az epe kiáramlási zavarának fontos jele. Ezen jelek azonosítása további kutatást igényel a kolesztázis okának tisztázása érdekében.
Az ultrahang szerepe a tervezett műtét technikai nehézségeinek előrejelzésében rendkívül fontos. A technikailag összetett tervezett kolecisztektómia megbízható jelei a következők: - az epehólyag szabad lumenének hiánya; - megvastagodott vagy elvékonyodott hólyagfal; - nagy mozdíthatatlan kövek a nyak vagy a Hartmann zseb területén; - perivesicalis folyadék felhalmozódása.
A dinamikus ultrahang egy ismételt ultrahangvizsgálat a betegség változó vagy stabil klinikai képének hátterében (a falak megvastagodása, az epehólyag térfogatának növekedése, paravesikusan elhelyezkedő folyadék megjelenése a hasüregben - a betegség progressziójának jelei). gyulladásos folyamat). A dinamikus ultrahang lehetővé teszi az epehólyag gyulladásos folyamatának nyomon követését és azonnali sebészeti beavatkozást.
2. Biokémiai vérvizsgálat
A biokémiai mutatók közül a legjelentősebbek: - elsősorban a direkt (konjugált) bilirubin hatására kialakuló hiperbilirubinémia; - az alkalikus foszfatáz (ALP) májfrakciójának emelkedése a vérben: - a szterkobilin hiánya a székletben; - az epe pigment tartalmának növekedése a vizeletben; - az alapinamyotransferáz (Al AT) fokozott aktivitása; - az aszpartát-aminotranszferáz (Ac AT) fokozott aktivitása; - a γ-glutamiltranszferáz (γ-GT) fokozott aktivitása.
3 Hepatobilis szcintigráfia (GBSG)- fontos radioizotópos módszer az epehólyag és az epeutak állapotának felmérésére. Radioizotópnak minősül! ibix kutatási módszerek regisztrációval, gamma-kamerával a radiofarmakon májsejteken és epevezetékeken keresztül történő mozgásáról. A radiofarmakon májsejtekből történő felszabadulási sebességének, valamint az epeutakból való mozgásának és evakuálásának normál mutatói megbízhatóan jelzik az epe bélbe való kiáramlásának megzavarását. Ha a radiofarmakon mozgási sebessége az extrahepatikus epeutakban lelassul és a duodenum lumenébe való felszabadulása késik, akkor kövek vagy szűkületek jelenlétére kell gyanakodni. E kétségek megoldásához röntgenkontraszt vizsgálatok (ERCP vagy intraoperatív kolegráfia) szükségesek. A GBSG módszer lehetővé teszi az epehólyag és a májsejtek funkcionális állapotának felmérését is, amely különösen fontos az akut epehólyag-gyulladás, a reaktív hepatitis és a krónikus hepatitis obstruktív formáinak azonosításában. A GBSG alacsony invazivitása, magas technológiája és információtartalma az alapja annak, hogy széles körben elterjedt olyan betegeknél, akiknél gyanús. a sárgaság mechanikai jellege, a fizikális, laboratóriumi és ultrahangos vizsgálatokból származó adatok elégtelensége miatt. Az epeutak funkcionális állapotának normál mutatói a GBSG adatok szerint lehetővé teszik a betegek kiválasztását izolált kolecisztektómiára anélkül, hogy röntgenkontraszt vizsgálatokat végeznének a műtét előtt és alatt. A vizsgálat során a betegek 95%-ánál nem kontrasztolt epehólyag az epehólyag-elváltozás obstruktív jellegét és a konzervatív kezelés folytatásának hiábavalóságát jelzi.
4. Laparoszkópia nem egyértelmű klinikai diagnózisú betegek számára javasolt. Akut kolecisztitiszben a laparoszkópia nagy felbontású differenciáldiagnózisban gyulladásos betegségek hasi szervek és daganatos elváltozások. A módszer diagnosztikai pontossága 94-97%. A laparoszkópia során lehetőség van az epehólyag szúrására és közvetlen cholecystocholangiographiára, valamint epehólyag-szúrásra. A laparoszkópia alkalmazása ellenjavallt a beteg állapotának extrém súlyossága, súlyos szív- és tüdőelégtelenség, valamint masszív súlyosság gyanúja esetén. ragasztási folyamat hasi üreg.
5. ERCP- a leginformatívabb módszer az epeutak elváltozásainak diagnosztizálására, ideértve a choledocholithiasist (2. ábra), a nagy nyombélpapillák szűkületét és a közös epevezeték kiterjesztett szűkületét. Az ERCP csak akut epehólyag-gyulladásban szenvedő betegeknél lehetséges, a kiterjedt peritonitis tünetei nélkül.
Az ERCP abszolút indikációja az obstruktív sárgaság a vizsgálat idején.
Endoszkópos papillosphincterotomia(EPST). Az obstruktív sárgaság cholangitissel kombinálva vagy anélkül, amelyet choledocholithiasis okoz. abszolút jelzés EPST-re, ha szükséges, kiegészítve a kövek eltávolításával Dormia hurok vagy kosár segítségével, a közös epevezeték nasobiliáris elvezetésével, ultrahanggal vagy lézeres litotripsziával. Számos esetben, ha a major duodenalis papilla kanülozása lehetetlen, suprapapilláris endoszkópos choledochoduodenostomia, majd ERCP végezhető.

A sebészi kezelés taktikája
Az akut epehólyag-gyulladásban szenvedő betegek kezelése során a legindokoltabb az aktív kezelési taktika. Mint tudják, 1956-ban a VI. Sebészi Plénumban javasolták. Fő elve a sürgősségi, sürgős és késleltetett sebészeti beavatkozások megkülönböztetése. Korábban előnyben részesítették a preoperatív kivizsgálás után végzett késleltetett, legalább 5-7 napot igénylő műtéteket.
Jelenleg a modern technológiák a minimumra csökkentek diagnosztikai időszak, jelentősen kibővítette a sebészeti technikák arzenálját, és lehetővé tette az aktív kezelési taktika alkalmazását az akut epehólyag-gyulladásban szenvedő betegek többségénél.
Aktív kezelési taktikát kell alkalmazni az akut epehólyag-gyulladás minden destruktív formájára, amely gennyes mérgezés vagy peritonitis klinikai tüneteivel jelentkezik.
A kivárás kezelési taktikája csak az akut epehólyag-gyulladás hurutos formája esetén előnyös, amely a legtöbb esetben konzervatív kezeléssel megállítható.
Az akut epehólyag-gyulladás aktív kezelési taktikájának alkalmazásának szükségessége az alábbiak miatt van: először is, az epehólyagban a gyulladásos folyamat által okozott morfológiai változások soha nem tűnnek el nyomtalanul, és számos szövődmény kialakulásához vezetnek; másodsorban azzal, hogy az infúziós-gyógyszeres terápia során a beteg állapotának folyamatos javulása nem mindig tükrözi a gyulladásos folyamat „reverzibilitását”. A gyakorlat tele van megfigyelésekkel, amikor a folyamatban lévő háttér előtt infúziós terápia, beleértve az antibiotikum terápiát is, és a beteg állapotának javulásának klinikai tüneteinek hátterében az epehólyag gangrénája, perforációja vagy peri-vesicalis tályog alakult ki.
Az akut kolecisztitiszben szenvedő betegek kezelési taktikájának megválasztásának kérdése egy modern klinikán már a kórházi tartózkodás első óráiban eldöntésre kerül, attól a pillanattól kezdve, hogy a klinikai diagnózist felállítják és megerősítik ultrahanggal vagy laparoszkópos módszerekkel. A műtétet azonban a kórházi kezelés pillanatától eltérő időpontokban hajtják végre. A kórházi tartózkodás előtti időszakot intenzív terápiára használják, amelynek időtartama a beteg fizikai állapotának súlyosságától függ. A fizikai állapot alacsony súlyossága lehetővé teszi a műtéti kezelést a kórházba való felvételtől számított első 6-12 órában az anyagcserezavarok korrekcióját célzó preoperatív előkészítést követően. Magas kategória a fizikai állapot súlyossága intenzívebb és hosszadalmasabb preoperatív felkészülést igényel 12-48 óráig.

Rizs. 2. ERCP. A közös epevezeték és a májutak élesen kitágulnak. A nyilak köveket jelölnek.

A műtéti eredmények előrejelzése Által átfogó értékelést a betegek fizikai állapota a műtéti és érzéstelenítési kockázati tényezők alapján lehetővé teszi, hogy pontosan azonosítsuk azt a betegcsoportot, ahol nagy a valószínűsége a műtéti beavatkozás kedvezőtlen kimenetelének. Általában ezek olyan idős és szenilis betegek, akik több súlyos egyidejű betegségben szenvednek, és nem tolerálják a cholecystectomiát a betegség akut stádiumában a sebészeti taktika semmilyen változatával. A probléma megoldásának kulcsa az kétlépcsős kezelési módszer Az első szakasz, amelyet laparoszkóp vagy ultrahang vezérlése mellett végeznek, punkcióból vagy mikrokolecisztostomiából áll, azaz. az epehólyag azonnali vagy hosszan tartó dekompressziója és fertőtlenítése. Az akut destruktív epehólyag-gyulladás vezető patogenetikai tényezőjének megszüntetése - a megnövekedett intravesicalis nyomás - lehetővé teszi a betegség klinikai és gyulladásos megnyilvánulásainak megállítását, előkészítését beteget, és viszonylag biztonságos időszakban végezze el a műtéti kezelés második radikális szakaszát. A kétlépcsős kezelési módszer jelentősen csökkentheti a posztoperatív mortalitást a „fenyegetett” csoportba (a magas kockázatú betegek csoportjába) tartozó betegeknél. A módszernek azonban számos hátránya is van, amelyek közül főként a hosszú kórházi tartózkodást, a beteg alacsony életminőségét egy működő epeúti fisztula kialakulása esetén, a két- stádiumú módszerek a 60 év felettiek akut epehólyag-gyulladásának kezelésére, új, bár kevés, de súlyos szövődmények kialakulása az epehólyag szúrásával vagy a meglévő epehólyag-szúrással.
A műtéti kezelés kimenetelének előrejelzése lehetővé teszi a kétlépcsős kezelés alatt álló betegek körének 3-4-szeres csökkentését. Az alacsony traumás epehólyag-eltávolítási technikák bevezetése pedig jelentősen javíthatja az egylépcsős sebészeti ellátás minőségét a legtöbb akut kolecisztitiszben szenvedő beteg esetében.
Antimikrobiális szerek behatolása az epébe (epeelzáródás hiányában)

Nagyon jó		Mérsékelten
Azitromicin	Aztreonok	Amogxicillin	Amikacin
Azlocillin	Ampicillin	karbenicillin	Vankomicin
Doxiciklin	Klindamicin	Colistin	Gentamicin
Klaritromicin	Latamoxef	Meticillin	Dicloxacillin
Mezlocillin	Pincomycin	Metronidazol
Piperacillin	Ofloxacin	Cefalotin	Ketokonazap
Rifampicin	Penicillin, Imipenem	Cefoxitin	Netilmicin
Roxitromicin	Sztreptomicin	Ceftazidim	Oxacillin
Tetraciklin	Klóramfenikol	Cefuroxim	Tobramicin
Co-trimoxazol	Cefazolin		Cefalexin
Cefotiam	Cefamandol		Ceftizoxim
Ceftriaxon	Cefoperazon
Eritromicin	Meropenem

Az extrahepatikus epeutak károsodása esetén a meglévő sokféle kezelési lehetőség mellett be kell tartani a sárgaság műtét előtti megszüntetésének elvét, kivéve, ha a betegség jellege sürgősségi műtétet igényel (perforációval járó gangrén epehólyag-gyulladás, ill. széles körben elterjedt hashártyagyulladás). Az akut epehólyag-gyulladás kényszerű sürgősségi sebészeti kezelése esetén egyidejűleg be kell avatkozni az extrahepatikus epeutakba, és a kóros folyamat természetének felmérése után.

Az akut epehólyag-gyulladás sebészeti kezelése és a sebészeti beavatkozások típusai
Az akut kolecisztitisz különféle formáit kezelő sebész fegyvertárában ma három fő technológia létezik:
- hagyományos cholecystectomia (TCE) medián vagy ferde laparotomiás megközelítésből, szükség esetén a csatornákon történő beavatkozással kiegészítve;
- video laparoszkópos kolecisztektómia (LCE);
- „nyílt” laparoszkópos kolecisztektómia mini-hozzáférésről (OLCE) a „Mini-Assistant” műszerkészlet segítségével.
Hagyományos kolecisztektómia
Az 1882-es első használattól (C. Langen-buch) 1987-ig a TCE maradt az egyetlen hatékony kezelés az akut epehólyag-gyulladás kezelésére. A sebészeti technika az évek során elérte tökéletességét.
Javallatok, az akut kolecisztitisz bármely formája, amely sebészeti kezelést igényel.
Érzéstelenítés: modern többkomponensű endotracheális érzéstelenítés.
Hozzáférés: felső medián laparotomia, Kocher és Fedorov ferde-transzverzális és ferde szubkostális bemetszései. Ugyanakkor széles hozzáférést biztosítanak az epehólyaghoz, az extrahepatikus epevezetékekhez, a májhoz, a hasnyálmirigyhez és a nyombélhez.
Az extrahepatikus epeutak intraoperatív felülvizsgálatának minden módszere megvalósítható, beleértve az intraoperatív kolangiográfiát is; intraoperatív ultrahang vizsgálat; choledochotomia intraoperatív choledochoscopiával.
A TCE széles laparotomiával kombinálva a legmegfelelőbb sebészeti beavatkozás az egyidejű diffúz és széles körben elterjedt peritonitisben szenvedő betegeknél.
A módszer hátrányai.
- közepes súlyosságú műtéti trauma, amely a posztoperatív időszak katabolikus fázisának kialakulásához, bélparézishez, károsodott külső légzésfunkcióhoz és a beteg fizikai aktivitásának korlátozásához vezet;
- az elülső hasfal szerkezeteinek jelentős traumája (néhány hozzáférési lehetőséggel - az elülső hasfal izmainak vérellátásának és beidegzésének károsodása), jelentős számú korai és késői sebszövődmény (különösen a posztoperatív ventrális sérv);
- jelentős esztétikai hiba;
- hosszú érzéstelenítés és műtét utáni rehabilitáció és rokkantság.
Videolaparoszkópos kolecisztektómia
Az LCE a sebészeti beavatkozás modern, alacsony traumás módszere. Az LCE akut epehólyag-gyulladásban szenvedő betegeknél történő alkalmazásának azonban számos korlátja van.
Javallatok: akut kolecisztitisz (legfeljebb 48 óráig a betegség kezdetétől).
Ellenjavallatok:
- súlyos kardiopulmonális rendellenességek;
- nem javítható véralvadási zavarok;
- diffúz peritonitis;
- gyulladásos elváltozások az elülső hasfalban;
- a terhesség késői szakaszai (P-III trimeszter);
- IV fokú elhízás;
- akut kolecisztitisz a betegség kezdetétől számított 48 óra elteltével;
- obstruktív sárgaság;
- korábbi műtétek a hasüreg felső szintjén.
Az LCE során előfordulhat, hogy át kell váltani a hagyományos sebészeti hozzáférésre (konverzió). Az ilyen műveleteket leggyakrabban gyulladásos infiltrátum, sűrű összenövések, belső fisztulák, az anatómiai struktúrák tisztázatlan elhelyezkedése, choledocholithotomia elvégzésének lehetetlensége, intraoperatív szövődmények (sérülés) esetén veszik igénybe. hasfali erek, cystás artéria vérzése, üreges szerv perforációja, közös máj- és közös epeutak károsodása stb.), amelyek megszüntetése laparoszkópos műtét során nem lehetséges.
Az LCE fő szövődményei a vérzés, a retroperitoneális tér üreges szerveinek és ereinek traumája, az epeutak sérülése.
Mini-laparotomia a „nyílt” laparoszkópia elemeivel az akut epehólyag-gyulladás sebészeti kezelésében Az akut epehólyag-gyulladásban szenvedő betegeknél a választandó módszer a kolecisztektómia mini-laparotomiás megközelítésből, „nyílt” laparoszkópia elemeivel..
Az erre a célra kifejlesztett "Mini-Assistant" műszerkészlet alapja egy gyűrű alakú visszahúzó, egy cserélhető horog-tükör készlet, egy világítási rendszer és speciális sebészeti műszerek. Az alkalmazott műszerek (bilincsek, ollók, csipeszek, bontók, villák a seb mélyén lévő ligatúrák megkötésére stb.) tervezési jellemzői a műtéti művelet tengelyének jellemzőinek figyelembevételével kerültek kialakításra, és további hajlításokkal rendelkeznek..
A "Mini-Assistant" műszerkészlet segítségével, 3-5 cm-es hasfali bemetszéssel a máj alatti térben olyan műtéti zónát lehet kialakítani, amely elegendő a cholecystectomia és az epevezetéki beavatkozások elvégzésére..
Javallatok az OLHE-nek:
- akut calculous cholecystitis;
- cholecystolithiasis, choledocholithiasis, endoszkóposan megoldatlan;
- technikai nehézségek az LCE-vel.
Ellenjavallatok az OLHE-nek:
- a hasi szervek felülvizsgálatának szükségessége;
- diffúz peritonitis.
Érzéstelenítés: Többkomponensű kiegyensúlyozott érzéstelenítés mesterséges tüdőlélegeztetéssel (ALV).
Az OLCE előnyei a mini hozzáférésből.
- minimális trauma az elülső hasfalon; - megfelelő hozzáférés az epehólyaghoz, a közös máj- és epeutakhoz; - a beavatkozás elvégzésének lehetősége olyan betegeknél, akik korábban hasi műtéten estek át; - pneumoperitoneum hiánya; - a berendezés viszonylag alacsony költsége; - a közvetlen vizuális ellenőrzés és a hagyományos sebészeti szövetdisszekciós technikák alkalmazása viszonylag biztonságos manipulációt tesz lehetővé súlyos infiltráció esetén; - a műtéti mező szabad hasüregtől való elhatárolása lehetővé teszi az epehólyag teljes kiürítését, és nem kell félni a perforációtól a műtét során. A hólyag teljes kiürítése és a nagy kövek eltávolítása a nyakából nagyban megkönnyíti a Calot háromszögéhez való hozzáférést; - az epehólyag esetleges elválasztása a szemfenéktől; - az extrahepatikus epeutak intraoperatív revíziója elvégezhető a calculous cholecystitis szinte minden klinikai formájában.
Az akut epehólyag-gyulladásban szenvedő betegek körülbelül 60%-a operálható mini-laparotomiás módszerrel.

Antibakteriális terápia nál nél sebészeti fertőzés epeút
Az antibakteriális terápiához olyan gyógyszereket kell alkalmazni, amelyek etiológiailag jelentős mikroorganizmusok ellen hathatnak, és jól behatolnak az epébe (lásd a táblázatot). Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az epeúti elzáródással az antibiotikumok felhalmozódása csökken, ami további érv az akut calculous epehólyag-gyulladás műtéti kezelése mellett..
Az antibiotikumok nem korlátozhatják az epehólyag pusztító folyamatát. Ezért a legtöbb akut epehólyag-gyulladásban szenvedő betegnél az antibiotikumok szedését csak a műtőasztalon kezdjük a gennyes-gyulladásos szövődmények intraoperatív megelőzésére, és a posztoperatív időszakban is folytatjuk az alkalmazásukat ugyanebből a célból..
A magas műtéti kockázatnak kitett betegek kis részében antibiotikumot alkalmazunk az akut epehólyag-gyulladás konzervatív kezelési programjában, hogy megakadályozzuk a fertőzés terjedését és a szisztémás gyulladásos válasz kialakulását..

Választható gyógyszerek
- Ceftriaxon 1-2 g/nap + metronidazol 1,5-2 g/nap
- Cefoperazon 2-4 g/nap + metronidazol 1,5-2 g/nap
- Ampicillin/szulbaktám 6 g/nap
- Amoxicillin/klavulanát 3,6-4,8 g/nap

Alternatív mód
- Gentamicin vagy tobramycin 3 mg/ttkg/nap + ampicillium 4 g/nap + metronidazol 1,5-2 g/nap
- Netilmicin 4-6 mg/ttkg/nap + metronidazol 1,5-2g/nap
- Cefepim 4 g/nap + metronidazol 1,5-2 g/nap
- Fluorokinolonok (ciprofloxacin 400-800 mg intravénásan) + Metronidazol 1,5-2 g/nap
Az akut cholangitis antibakteriális terápiája hasonló a fentiekhez.
Irodalom
1. Gallinger YM., PshoishnAD Laparoszkópos cholecystectomia. M.: Orvostudomány. 1994
2. Galperin EI., Dederer YuM. Nem szabványos helyzetek a máj- és epeúti műtétek során. M.: Orvostudomány, 1987.
3. Gelfand B.R., Gologorsky V.A., Burevich SZ., Gelfand E.B., To-pazovaEN., Alekseeva E.A. A hasi sebészeti fertőzés antibakteriális terápiája. Kézikönyv orvosoknak (szerkesztette: Saveljev ~V.S.) M.: Zerkalo, 2000.
4. Dadvani S.A., Vetshev P.S., Shuludko A.M., Prudkov M.I. Cholelithiasis. M.: Vidar-M, 2000.
5- Koroljev BA, PikovskipDL. Az epeúti sürgősségi műtét. M.: Orvostudomány, 1990.
6. Rodionov VV., Phil.imonov MI., Mogucseje VM. Calculous epehólyag-gyulladás. M.: Orvostudomány, 19917. Útmutató a hasi szervek sürgősségi sebészetéhez / (szerkesztette: Savelyev V.S.). M.: Orvostudomány, 1986.
8. Sebészeti betegségek: Tankönyv (szerk. Kuzina MI.). M.: Orvostudomány. 19959. Surgery/Ed, szerző: Jan-ell BE, Garabasi RA; Per. angolból, kiegészítő; szerk. Lopukhin Yu.M., Savelyev V.S. M.: Geotar Medicine, 1997.