Mitrális szűkület: okok, tünetek, kezelés. A mitralis regurgitáció és a mitralis szűkület kombinációja

A szerves szívbetegségek között a vezető szerepet a veleszületett és szerzett szívhibák foglalják el. A mitrális billentyű elváltozásai kritikus szerepet játszanak a súlyos hemodinamikai rendellenességek és a szívelégtelenség kialakulásában. A szívhibák egyike a mitralis szűkület vagy szűkület mitrális billentyű szívbetegség, amely kombinálható más billentyűpatológiákkal és kezelés nélkül súlyos következményekkel jár.

A betegség jellemzői

A mitrális billentyű a bal kamra és a bal pitvar határán helyezkedik el, és két vékony, mozgatható szórólappal rendelkező kötőszöveti képződményt képvisel. A szórólapok legfontosabb feladata a következő: amikor a vér a bal pitvarkamrai nyíláson (mitrális nyíláson) keresztül a pitvarból a kamrába áramlik, a szórólapok kinyílnak és felszabadítják az áramlást. Ezután, amikor a vér a kamrából az aortába áramlik, a szelep bezárul, megakadályozva a vér visszaáramlását a pitvarba. Amikor a mitrális billentyű egészséges ember bezárul, még egy minimális rés sem marad, fordított véráramlás (regurgitáció) nem fordul elő.

Különböző okok miatt gyermekeknél és felnőtteknél a kötőszövetet hegszövet válthatja fel, ami összenövéseket vagy hegzsinórok megjelenését eredményezheti a mitrális nyílás rostos gyűrűjén vagy magának a mitrális billentyű ívein. A szívhibák csoportjába tartozó betegséget, amely az atrioventrikuláris nyílás szűküléséhez és a diasztolés véráramlás megzavarásához vezet a szív bal kamráiban, mitrális billentyű szűkületnek nevezik. Normális esetben a mitrális nyílás mérete 4-6 cm2, a szűkület diagnózisa kisebb számra szűkül, a tünetek pedig 2 cm2-re szűkülve kezdenek megjelenni.

A mitrális billentyű szűkülete a meghatározott határokig és még tovább a bal pitvarból a teljes vérmennyiségnek a bal kamrába való kilökődéséhez vezet. Kezdetben kompenzációs mechanizmusok kezdenek működni, amelyek a pitvar nyomásának 5-25 Hgmm-es növekedését okozzák, a szisztolé meghosszabbodik, és fokozatosan kialakul a bal pitvar hipertrófiája. Mindezek a jelenségek megkönnyítik a vér átáramlását a beszűkült atrioventrikuláris nyíláson. De annak ellenére, hogy kezdetben a hemodinamika nem változik, a mitrális szűkület és a megnövekedett nyomás előrehalad, ami elkerülhetetlenül a megjelenéshez vezet. pulmonális hipertónia.

Pulmonalis hypertonia jelenlétében a jobb kamra terhelése nagy, a jobb pitvar ürítése nehézkes. Ennek eredményeként a szív jobb oldala súlyos megvastagodását és kamráinak megnyúlását (dilatáció) észleli. A szívelégtelenség tünetei alakulnak ki, ami hemodinamikai dekompenzációt okoz a szisztémás keringésben. A csökkentett szív leállás Az egész test szenved, a szövetek és szervek hipoxiája lép fel. Kezelés nélkül a beteg súlyos szívelégtelenségben hal meg - annak végső stádiumában.

A patológia osztályozása

Először is, a patológia felosztása a szűkült mitrális nyílás területe alapján (fokban):

1. Első fokú - terület több mint 3 négyzetcm.
2. Másodfokú - terület 2,3-2,9 nm.
3. Harmadik fokozat - terület 1,7-2,2 nm.
4. Negyedik fokozat - terület 1,0-1,6 nm.

A betegség tünetei attól függően változnak, hogy a mitralis szűkület milyen stádiumon megy keresztül. A szakaszban a besorolás a következő:

1. A teljes kompenzáció szakasza, vagy az első szakasz - a betegnek nincs panasza, de a szív meghallgatásakor objektív jelek észlelhetők.
2. A hemodinamikai zavarok megjelenésének szakasza, vagy a második szakasz. A fizikai aktivitás során a betegség jellegzetes klinikai képe jelenik meg.
3. A pulmonalis keringés stagnálási szakasza vagy harmadik szakasza. Többek között a szisztémás keringés stagnálásának jelei kezdenek fokozatosan kialakulni.
4. A kifejezett stagnálás szakasza mindkét vérkeringési körben, vagy a negyedik szakasz. Ebben a szakaszban kezd megjelenni pitvarfibrilláció.
5. A dekompenzáció (dystrophia) vagy ötödik szakasz. A szívelégtelenség eléri legsúlyosabb stádiumát.

Okoz

Mint már említettük, a mitrális szűkület etiológiája szinte mindig szerzett betegségekkel és állapotokkal jár. A szűkület veleszületett formái rendkívül ritkák. A legtöbb esetben (legfeljebb 85%) a betegség okait a reuma - akut reumás láz - okozza. Ennek hátterében reumás szívgyulladás alakul ki, ill gyulladásos folyamat a szív izom- és kötőszövetében. Az A csoportos hemolitikus streptococcus által okozott mandulagyulladás szövődménye lehet a reuma, a mandulagyulladás szövődményei pedig általában 2-3 hét után jelentkeznek. Reuma esetén a billentyűk megvastagodnak, mozgásuk korlátozott, összeolvadnak, a mitrális nyílás mérete csökken.

Egyéb okok, amelyek provokálhatják a mitrális billentyű szűkületét:

1. UPS ( születési rendellenességek szívek). Néha, más hibák hátterében, a mitrális szűkület az életkorral lép fel.
2. Az érelmeszesedés zsíros plakkok képződése a koszorúerekben és a szívben.
3. A meszesedés a kalcium lerakódások megjelenése a szeleplapokon, ami valamilyen módon a bemenet szűküléséhez vezet.
4. A szívkamrák trombózisa - a megjelenő vérrög szűkítheti az atrioventrikuláris nyílást.
5. Szifilisz - ez a patológia előrehaladott stádiumban a mitrális szelepen tapadások és hegek megjelenését is kiválthatja.
6. Szívsérülések - ritka esetekben autóbaleset vagy mellkasi ütés után hegek képződnek a szelepen.
7. Besugárzás, sugárzás - ezek a tényezők a szelepen tapadások és hegek megjelenéséhez is vezethetnek.
8. Fertőző endocarditis - baktériumok vagy vírusok provokálhatják a szívszövet gyulladását és a szelephibák megjelenését.
9. Daganatok vagy metasztázisok - az onkológiai folyamatok blokkolhatják a mitrális nyílást, ami szűkülethez vezethet.

Mivel az utóbbi években sokkal ritkábban diagnosztizálják a reumát, mint korábban, a mitrális billentyű szűkülete is ritkábban fordul elő. Mindazonáltal a fent említett betegségek mindegyike kockázati tényező marad, valamint fogadó sugárkezelésés egyes jelentések szerint ürömöt és gyógyszereket szed a migrén kezelésére.

A mitrális billentyű szűkületének tünetei

Általános szabály, hogy a betegség évek alatt előrehalad, így előfordulhat, hogy az ember sokáig nem ismeri a fennálló problémát. Mivel az első tünet a fizikai aktivitással szembeni tolerancia csökkenése, a beteg egyszerűen fokozatosan megtagadhatja őket, és továbbra sem fordít időt az egészségére. Sok embernek van kezdőbetűje Klinikai tünetek terhesség, stressz, a szervezet egyéb túlterhelése vagy szövődmények kialakulása, különösen a pitvarfibrilláció során jelentkeznek. Gyakran a legelső jel a thromboembolia epizódja, gyakrabban a szélütés vagy a kamrafibrilláció epizódja.

Lehetséges, hogy hosszú ideig nem fordulnak elő ilyen szövődmények és a szívelégtelenség progressziója. Ezután a betegség tünetei a következők:

• légszomj terheléskor, majd nyugalomban;
• légszomj rohamai éjszaka;
• fokozott fáradtság, fáradtság;
• ortopnoe;
• köhögés;
• hemoptysis;
• átmeneti rekedt hang;
• megszakítások a szívverésben;
• terheléses anginához hasonló mellkasi fájdalom;
• sápadt bőr;
• kékes-rózsaszín pír az arcokon;
• pulzáció az epigastriumban;
• nehézség a gyomorban;
• megnagyobbodott és fájdalmas máj;
• ascites;
• a lábak duzzanata.

Ha a betegséget reuma váltja ki, de hasonló jelek jelentkeznek az átadás után 15-30 évvel, de az események gyorsabb kialakulása is lehetséges.

Szövődmények és megelőzésük

Minél kisebb a mitrális nyílás fennmaradó területe, annál kifejezettebbek a tünetek, annál rosszabbul tolerálja a személy bármilyen terhelést, és annál nagyobb a valószínűsége a szövődmények gyors kialakulásának. Csak esély megelőzésére – kezdje el korán konzervatív terápia, amely a betegség kezdeti szakaszában jól megbirkózik a kialakuló hemodinamikai zavarokkal és megakadályozza azok előrehaladását.

A leggyakoribb szövődmények a tüdőben fordulnak elő. Ide tartozik a szívasztma, hörghurut, bronchopneumonia, lebenyes tüdőgyulladás és tüdőödéma, pneumothorax, és mindegyik a fennálló pulmonális magas vérnyomásból és a tüdőkeringés pangásából ered. Nagy a valószínűsége az extrasystole, a tachycardia paroxizmusának, a pitvarfibrillációnak és a pitvarlebegésnek is. Ha a betegnél már kialakult pitvarfibrilláció, ez kritikus időszaknak számít a mitralis szűkület során, mivel az gyorsabban halad tovább.

Gyakran a mitrális billentyű szűkületének súlyos szakaszaiban ismételt tüdőembólia fordul elő tüdőinfarktussal. A bal pitvarból származó vérrögök behatolhatnak az agyba, és szélütést okozhatnak, valamint hatással lehetnek a vesére, a lépre és a lábakra. Pitvarfibrilláció esetén a thromboembolia kockázata soha nem volt magasabb, különösen az időseknél. A beteg meghalhat akut szívelégtelenségben vagy kamrafibrillációban. Általánosságban elmondható, hogy kezelés nélkül a hemodinamikai rendellenességek elkerülhetetlenül szövődményekhez és halálhoz vezetnek a mitrális billentyű szűkületéből.

A patológia diagnosztizálása

A beteg vizsgálata és fizikális vizsgálata során az orvos a következő rendellenességeket állapíthatja meg:

• kóros szívhangok és zörej (különösen diasztolés zörej);
• fokozott szívzörej a fizikai aktivitás során;
• szív lüktetése a szegycsont bal szélén;
• a nyaki vénák duzzanata;
• diasztolés remegés bal oldalon fekve;
• kékes árnyalat az arcokon az arccsontban;
• hasi megnagyobbodás;
• a lábak (általában a lábak és a lábfejek) duzzanata.

Ha a beteg aktív reumában szenved, ez a vérvizsgálatokban is megmutatkozik (megnövekedett leukociták, véralvadási zavarok, specifikus mutatók). A vizeletvizsgálatok gyakran mutatnak fehérjét és fehérvérsejteket, valamint a veseelégtelenség egyéb jeleit. De a műszeres vizsgálatok fontosabbak a mitrális szűkület kimutatásához:

1. EKG. Olyan változásokat rögzítenek, amelyek a bal kamra és a pitvar szívizom hipertrófiáját tükrözik, valamint különféle rendellenességek szívritmusok. A szabványos, 12 elvezetéses EKG-ból származó szükséges adatok hiányában a Holter monitorozási módszert alkalmazzák.
2. Mellkas röntgen. Érzékeli a torlódást a tüdőben, a szív konfigurációjának változásait, a szív árnyékának kiterjesztését.
3. A szív ultrahangja. Nemcsak a billentyűben fellépő összes változás azonosítását teszi lehetővé, hanem a véráramlás nyomásának és sebességének, a szívkamrák méretének, a szívizom hipertrófia mértékének, egyéb billentyűhibáknak és szerves elváltozásoknak a mérését is.
4. Szívkatéterezés. Ha a diagnózis tisztázatlan, műtét előtt, illetve a szív bal kamráiban a nyomáskülönbség pontosabb mérése érdekében javasolt.

Konzervatív és sebészeti kezelés

A kezelés típusát minden beteg számára egyénileg választják ki a betegség stádiumától és progressziójának sebességétől, valamint a meglévő szövődményektől függően. Így a hiba teljes kompenzálásával és a mitrális nyílás kismértékű szűkítésével a gyógyszerek megakadályozhatják a vér stagnálását, és a műtét nem javallt. A második és a harmadik szakasz (a defektus szubkompenzációjának szakasza) már műtétre, valamint állandó gyógyszerhasználatra utal. A nagyfokú kockázat miatt súlyos szövődmények a mitralis szűkület dekompenzált stádiumában sebészi kezelést már nem végeznek. A terminális szakasz csak palliatív kezelést tesz lehetővé az emberi szenvedés enyhítésére.

Általában a mitrális szűkület kezelésére használt gyógyszerek a következők:

1. Szívglikozidok a pitvarfibrilláció kezelésére és a kamrai kontraktilitások fokozására (Korglikon, Digitoxin).
2. Diuretikumok az ödéma csökkentésére és a tüdőkeringés torlódásának csökkentésére (Veroshpiron, Lasix).
3. Nitrátok a perifériás erek tágítására és a fájdalom, légszomj és egyéb tünetek csökkentésére (Nitroglicerin, Cardiket).
4. ACE-gátlók és angiotenzin-receptor-blokkolók a szívvédő hatás érdekében és a szívizomsejtek pusztulásának megelőzésére (Valz, Ramipril).
5. Béta-blokkolók a ritmus lassítására és az aritmia súlyos formáinak megelőzésére (Nebilet, Bisoprolol).
6. Véralvadásgátlók trombózis megelőzésére (Heparin, Warfarin).
7. Antibiotikumok, glükokortikoszteroidok, NSAID-ok reuma esetén, ha vannak, vagy ismételt reumás rohamok esetén.

A műtétek a mitrális billentyű szűkületének 2-3. (néha 4) szakaszában javasoltak.

Ellenjavallatok, kivéve a betegség súlyos szakaszát, vannak akut fertőzések, szomatikus betegségek a dekompenzáció stádiumában, akut szívbetegségek. A valvuloplasztikát meszesedés, a szelepek súlyos deformációja, a papilláris izmok károsodása, akkordok hiányában végzik. A legelterjedtebb eljárás a ballonos billentyűplasztika, melynek során a mitrális nyílásba ballonnal ellátott katétert helyeznek, majd a ballon felfújásával ez utóbbit kiszélesítik. Ha billentyű-elégtelenség és vérrögképződés van a szívben, nem végeznek műtétet.

Ha ez a beavatkozás tilos vagy hatástalan, vannak más típusú műveletek is. A nyitott valvuloplasztika magában foglalja az összeolvadt lyuk kivágását a szegycsontban lévő bemetszésen keresztül. A zárt vagy nyitott commissurotomia a meszesedések, vérrögök és összenövések eltávolításával jár, majd a billentyű és a mitrális nyílás plasztikai műtétjére kerül sor. Ha a betegnél a szelepberendezés súlyos deformációja van, szélsőséges intézkedést alkalmaznak - a mitrális billentyű cseréjét. A mesterséges protézisek nagy kockázatot jelentenek a vérrögök kialakulásában, ezért az embernek élete végéig véralvadásgátlót kell szednie. A biológiai szelepek ebből a szempontból nem veszélyesek, de rövid élettartamuk miatt rendszeres cserét igényelnek.

Népi módszerek és életmód

Egyik sem népi gyógymód nem segít megoldani a problémát - mentse meg az embert a mitrális billentyű szűkületétől. Ezért kívánság szerint csak olyan helyreállító készítményeket és főzeteket ihat, amelyek pozitív hatással vannak a szívizomra és az erekre. Sokkal fontosabb a gyakorlás megfelelő táplálkozás- ne éljen vissza sóval, zsírokkal, füstölt húsokkal. A duzzanat megelőzése, a gyakoribb séta és a stressz elkerülése érdekében célszerű az elfogyasztott folyadék mennyiségét kontrollálni.

Mit ne tegyen

A mitrális szűkület esetén nem végezhet olyan típusú munkát, amelyhez társul fizikai munka vagy nagy érzelmi stresszel jár. Szigorúan tilos túlhűteni és aktívan sportolni. Vezetéskor hasi műtétek, semmilyen nőgyógyászati ​​és fogászati ​​beavatkozásnál nem szabad megfeledkezni az antibiotikum előzetes szedéséről. Szigorúan tilos terhességet tervezni, ha 1,6 cm2-nél nagyobb szűkület van. és a betegség tüneteinek fennállása esetén, ellenkező esetben létfontosságú okokból megszakítása indokolt.

Megelőzés és prognózis

A szükséges kezelés hiányában a hosszú távú prognózis kedvezőtlen - a tünetek megjelenése és a súlyos fogyatékosság diagnózisa között 7-10 év is eltelhet. Az emberek körülbelül 80%-a 10 évig vagy tovább él, de a dekompenzáció stádiuma nélkül. Ha a patológia már idáig eljutott, akkor a 10 éves túlélési arány 10%-ra csökken. A pulmonalis hipertónia kialakulásával az élettartam nem haladja meg a 3 évet. A modern típusú, szelepcsere nélküli műtétek az emberek 95%-át képesek meggyógyítani, de egyes esetekben ismételt beavatkozásra van szükség.

A következő intézkedések fontosak a betegség megelőzése érdekében:

• a reuma kezelésének korai megkezdése;
• a krónikus fertőzés gócainak fertőtlenítése;
• kardiológus megfigyelése, ha Ön veszélyeztetett;
• mitralis szűkület esetén fontos a reumás láz epizódjainak másodlagos megelőzése, havi egyszeri folyamatos penicillin adásával, életkorának megfelelő adagban.

• A mitralis billentyű szűkület etiológiája és patogenezise
• A mitralis szűkület károsodásának osztályozása
• A mitrális billentyű szűkületének tünetei és jelei
• A mitrális billentyű szűkület diagnosztizálása, kezelése és megelőzése

A mitrális szűkület az egyik leggyakoribb. Ezt a patológiát a bal atrioventricularis nyílás egyértelmű szűkülete jellemzi. A statisztikák szerint ez a világ népességének körülbelül 1%-ánál fordul elő.

Az esetek körülbelül 40% -ában a mitrális szűkület izolált, és nem nyilvánul meg. Bizonyos körülmények között azonban szűkület és elégtelenség léphet fel, emellett néha más szívbillentyűk károsodása is előfordulhat. A nők körülbelül 2-3-szor nagyobb valószínűséggel szenvednek mitrális billentyű szűkületben, mint a férfiak. Ezt a szerzett betegséget főként 30 és 50 év közötti embereknél diagnosztizálják.

A mitralis billentyű szűkület etiológiája és patogenezise

A mitralis szűkületben szenvedők körülbelül 80%-ának volt korábban reuma. Általános szabály, hogy ebben az esetben a mitrális billentyű szűkülete a reuma késleltetett szövődménye. gyermekkor. A legtöbb esetben az ilyen szelephiba oka más fertőző jellegű betegségekben rejlik.

Leggyakrabban egy ilyen szelephiba a szifilisz és a tuberkulózis hátterében alakul ki, de más okok is lehetségesek. Minden fertőző betegség, amely valamilyen mértékben érintheti a szív nyálkahártyáját, hajlamosító tényező a mitrális billentyű szűkületének kialakulásában. Ezenkívül az érelmeszesedés, a veleszületett szívhibák és a különböző etiológiájú daganatos formációk provokálhatnak ilyen szívhibát.

Amikor a csomópont egyértelmű szűkülete jelenik meg, a vér átfolyik rajta a bal pitvarból a bal kamrába. A bal pitvarban megnövekszik a nyomás. A kis körből belépő vérnek nincs ideje kiszivattyúzni, ami nyomásnövekedést vált ki a tüdőbe behatoló erekben. A tüdőben megnövekedett nyomás miatt a tüdőartéria szűkülete lép fel, amely elhagyja a jobb kamrát és vérrel látja el a tüdőt.

Mindezek a folyamatok a jobb kamra túlterhelését okozzák, és hipertrófiáját váltják ki. - Ez egy kompenzációs jelenség. Egy bizonyos idő elteltével a jobb pitvar kompenzációs tartaléka kimerülhet, ami az izom gyengüléséhez és kontraktilitásának csökkenéséhez vezet. A patológia ilyen fejlődésével a jobb kamra elveszíti azt a képességét, hogy teljesen kiszivattyúzza a vért a szisztémás keringésből. A szívelégtelenség további fejlődése és a jellegzetes tünetek megjelenése figyelhető meg.

Vissza a tartalomhoz

A mitralis szűkület károsodásának osztályozása

Számos megközelítés létezik a mitrális billentyű károsodásának megnyilvánulásainak osztályozására. A hemodinamikai zavarok súlyosságától függően a mitralis billentyű szűkületének 5 fő fejlődési szakasza van. Az 1. szakaszban a mitrális billentyű meglévő szűkülete olyan csekély, hogy a jobb pitvar munkájával könnyen kompenzálható. Jelenleg annak ellenére, hogy a patológia tüneti megnyilvánulásaira nincs panasz, a szűkület jelei már láthatók.

A 2. stádiumban a mitrális szívhibák olyan jelentős lumenszűkülést okoznak, hogy a tünetek csak jelentős fizikai megterhelés mellett érezhetők. Ezt a szakaszt akkor diagnosztizálják, ha a kis körben a keringési zavarok egyértelmű jelei vannak.

A 3. stádiumú szűkületnél a pulmonalis keringés pangásos folyamatainak minden jele megvan. Többek között hemodinamikai zavarok jelei lehetnek a szisztémás körben.

A mitrális billentyű szűkületének kialakulásának 4. szakaszában pangásos folyamatok fordulnak elő mind a pulmonalis, mind a szisztémás keringésben. Gyakran ebben a szakaszban a betegek pitvarfibrillációval is rendelkeznek.

Érdemes megjegyezni, hogy az 5. szakasz (mitrális billentyű hibák) a szívelégtelenség 3. szakaszának felel meg, és jelentős degeneratív elváltozások jellemzik a szívben.

Egy másik általános besorolás az atrioventrikuláris nyílás meglévő szűkületének területén alapul, és a kóros folyamat 4 fő fejlődési fokát különbözteti meg.

Vissza a tartalomhoz

A mitrális billentyű szűkületének tünetei és jelei

A mitralis billentyű szűkület kialakulásának klinikai jelei a legtöbb esetben csak akkor jelentkeznek, ha a lumen 2 cm²-nél kisebb lesz. A reuma ezen szövődményének klinikai megnyilvánulásai körülbelül 20 évvel a fertőzés után figyelhetők meg. fertőző betegség, ezért elsősorban a 30-40 év közöttieknél figyelhető meg. Ritka esetekben a mitrális billentyű szűkületének első jelei már 20 éves korban jelentkeznek, és a patológia ilyen gyors fejlődése különösen gyakori a fejlődő országokban. A legtöbb jellegzetes vonásait a szűkületek a következők:

• légszomj terheléskor;
• tachycardia;
• pitvarfibrilláció;
• extrasystole.

A mitrális billentyű lumenének szűkülésével légszomj jelentkezhet még nyugalomban is. Érdemes megjegyezni, hogy a nyugalmi légzési problémák megjelenése után általában csak 2-5 év szükséges a halál bekövetkezéséhez. Ezenkívül a jelentős mitrális billentyű szűkület tünetei közé tartozik az éjszakai orthopnea, amelyben szívasztma rohamok fordulnak elő. Súlyos esetekben tüdőödéma lép fel.

A mitrális billentyű szűkületben szenvedők körülbelül 10%-a panaszkodik szívfájdalomra, amely fizikai aktivitás hiányában is kialakul.

Tekintettel a tüdő keringési zavaraira, a legtöbb mitralis billentyű szűkületben szenvedő ember gyakori hörghurutról, lebenyes tüdőgyulladásról és bronchopneumoniáról panaszkodik. Mitrális regurgitáció jelenlétében gyakran fertőző endocarditis alakul ki.

A tüdő ereiben a nyomás növekedésével a stagnálási folyamatok romlanak. Ez ahhoz a tényhez vezet, hogy a vérplazma elkezd szivárogni az erek falán, és felhalmozódik az alveolusokban. A folyadék ilyen felhalmozódása a tüdőben súlyos köhögési rohamot válthat ki folyékony köpet ürítésével. vércsíkokés tüdőödéma. A szűkület kialakulásának későbbi szakaszaiban a betegek az ajkak és az ujjbegyek kékes elszíneződését tapasztalhatják, ami a rossz keringéssel jár. Az olyan jelenségek, mint a szív kitágulása és hipertrófiája, szívpúp megjelenését okozhatják.

A mitrális szűkület szövődményei közé tartozik a perifériás ödéma, ascites, a gyomor nehézsége, az üregek ödémája és a nyaki vénák duzzanata. Többek között meg kell jegyezni, hogy mitrális billentyű betegség a szívbetegség a vérrögök gyakori oka. A legtöbb esetben az ilyen szívhibában szenvedő betegek tüdőembólia kialakulása miatt halnak meg.

- ez a bal pitvarkamrai nyílás területének beszűkülése, ami megnehezíti a vér fiziológiás áramlását a bal pitvarból a bal kamrába. Klinikailag szívhiba fokozott fáradtságban, szívműködési zavarokban, légszomjban, vérzéses köhögésben és mellkasi kellemetlenségben nyilvánul meg. A patológia azonosítására auscultatory diagnosztikát, radiográfiát, echokardiográfiát, elektrokardiográfiát, fonokardiográfiát, a szívkamrák katéterezését, atrio- és ventriculográfiát végeznek. Súlyos szűkület esetén ballonbillentyűplasztika vagy mitrális commissurotomia javasolt.

Patogenezis

Általában a mitrális nyílás területe 4-6 négyzetméter. cm, és 2 négyzetméterre szűkül. cm vagy annál kisebb az intrakardiális hemodinamika zavarainak megjelenése kíséri. Az atrioventricularis nyílás szűkülete megakadályozza, hogy a vér a bal pitvarból a kamrába távozzon. Ilyen körülmények között a kompenzációs mechanizmusok aktiválódnak: a pitvar üregében a nyomás 5-ről 20-25 Hgmm-re nő. Art., a bal pitvar szisztoléja meghosszabbodik, a bal pitvar szívizom hipertrófiája alakul ki, ami együttesen megkönnyíti a vér áthaladását a szűkületes mitrális nyíláson. Ezek a mechanizmusok kezdetben lehetővé teszik a mitrális szűkület intrakardiális hemodinamikára gyakorolt ​​hatásának kompenzálását.

A defektus további progressziója és a transzmissziós nyomásgradiens növekedése azonban a pulmonalis érrendszerben retrográd nyomásnövekedéssel jár, ami pulmonális hipertónia kialakulásához vezet. A pulmonalis artériában jelentős nyomásnövekedés esetén a jobb kamra terhelése megnő, és a jobb pitvar ürítése megnehezül, ami a szív jobb kamráinak hipertrófiáját okozza.

A tüdőartéria jelentős ellenállásának leküzdésének szükségessége, valamint a szklerotikus ill. disztrófiás változások a szívizom csökken kontraktilis funkció a jobb kamra és annak kitágulása következik be. Ugyanakkor megnő a jobb pitvar terhelése, ami végső soron a szisztémás keringés dekompenzációjához vezet.

Osztályozás

A bal atrioventrikuláris nyílás szűkületének területe alapján a mitrális szűkület 4 fokát különböztetjük meg:

• Én végzett– enyhe szűkület (a lyuk területe > 3 cm2)
• II fokozat- mérsékelt szűkület (a lyuk területe 2,3-2,9 cm2)
• III fokozat- súlyos szűkület (a lyuk területe 1,7-2,2 cm2)
• IV fokozat- kritikus szűkület (lyuk területe 1,0-1,6 négyzetcm)

A hemodinamikai rendellenességek progressziójával összhangban a mitrális szűkület 5 szakaszon megy keresztül:

• én– a mitralis szűkület bal pitvar általi kompenzációjának stádiuma. Szubjektív panaszok nincsenek, de az auskultáció a szűkület közvetlen jeleit tárja fel.
• II- keringési zavarok stádiuma a kiskörben. A szubjektív tünetek csak a fizikai aktivitás során jelentkeznek.
• III– a pangás kifejezett jeleinek szakasza a kiskörben és kezdeti jelei keringési zavarok a szisztémás körben.
• IV- a tüdő és a szisztémás keringésben a stagnálás kifejezett jeleinek szakasza. A betegeknél pitvarfibrilláció alakul ki.
• V– dystrophiás stádium, a szívelégtelenség III

A mitralis szűkület tünetei

A mitrális szűkület klinikai tünetei általában akkor jelentkeznek, ha az atrioventrikuláris nyílás területe kisebb, mint 2 négyzetméter. lásd megjegyezve fokozott fáradtság, légszomj fizikai erőfeszítés során, majd nyugalomban, köhögés vércsíkok felszabadulásával a köpetben, tachycardia, szívritmuszavarok, például extrasystole és pitvarfibrilláció. Súlyos szűkület esetén ortopnea, szívasztma éjszakai rohamai, súlyosabb esetekben tüdőödéma lép fel.

A bal pitvar jelentős hipertrófiája esetén dysphonia kialakulásával a visszatérő ideg kompressziója léphet fel. A mitralis szűkületben szenvedő betegek körülbelül 10% -a panaszkodik olyan szívfájdalomra, amely nem kapcsolódik fizikai aktivitáshoz. Egyidejű szívkoszorúér atherosclerosis és subendocardialis ischaemia esetén angina pectoris rohamok lehetségesek. A betegek gyakran ismétlődő bronchitisben, bronchopneumoniában és lebenyes tüdőgyulladásban szenvednek. Ha a szűkületet mitrális elégtelenséggel kombinálják, gyakran bakteriális endocarditis társul.

A mitrális szűkületben szenvedő betegek megjelenését az ajkak, az orrhegy és a körmök cianózisa, valamint az orcák korlátozott lilás-kék elszíneződése („mitrális pír” vagy „babapír”) jellemzi. A jobb kamra hipertrófiája és kitágulása gyakran szívpúp kialakulását okozza.

A jobb kamrai elégtelenség kialakulásával jelentkezik a hasi nehézség, heptomegalia, perifériás ödéma, a nyaki vénák duzzanata, az üregek ödémája (jobb oldali hidrothorax, ascites). A mitralis billentyű betegséggel járó halálozás fő oka a tüdőembólia.

Diagnosztika

A betegség kialakulására vonatkozó információk gyűjtése során a mitralis szűkületben szenvedő betegek 50-60%-ánál nyomon követhető a reumás anamnézis. A szuprakardiális régió tapintása feltárja az úgynevezett „macska dorombolását” - preszisztolés remegés, ütések hatására a szív határai felfelé és jobbra tolódnak el. Az auscultatory képet az I csapkodó hangja és a mitrális billentyű nyitóhangja („mitrális kattanás”), valamint a diasztolés zörej jelenléte jellemzi. A fonokardiográfia lehetővé teszi az auskultált zörej és a szívciklus egyik vagy másik fázisának korrelációját.

• Elektrokardiográfiás vizsgálat. Az EKG a bal pitvar és a jobb kamra hipertrófiáját, rendellenességeket tár fel pulzus(pitvarfibrilláció, extrasystole, paroxizmális tachycardia, pitvarlebegés), jobb oldali köteg blokk.
• EchoCG. Az echokardiográfia segítségével kimutatható a mitrális nyílás területének csökkenése, a mitrális billentyű és a rostos gyűrű falainak megvastagodása, valamint a bal pitvar megnagyobbodása. A mitralis szűkület miatti transzoesophagealis echocardiographia szükséges a vegetáció és a billentyű meszesedésének, valamint a trombusok jelenlétének kizárása érdekében a bal pitvarban.
• Radiográfia. Adat Röntgenvizsgálatok(mellkasi radiográfia, szívradiográfia a nyelőcső kontrasztjával) a tüdőartéria ívének, a bal pitvarnak és a jobb kamrának a kidudorodása, a szív mitrális konfigurációja, a vena cava árnyékának kitágulása, fokozott tüdőmintázat és egyéb közvetett jelek jellemzik. mitrális szűkület.
• Invazív diagnosztika. A szívüregek szondázásakor a bal pitvarban és a szív jobb oldali részében megnövekedett nyomás, valamint a transzmissziós nyomásgradiens növekedése észlelhető. A bal ventriculográfia és az atriográfia, valamint a koszorúér angiográfia minden mitralis billentyű pótlásra jelöltnél javallt.

A mitralis szűkület kezelése

Gyógyszeres terápia szükséges a fertőző endocarditis megelőzésére (antibiotikumok), a szívelégtelenség súlyosságának csökkentésére (szívglikozidok, diuretikumok), valamint az aritmiák (béta-blokkolók) enyhítésére. Ha a kórelőzményben thromboembolia szerepel, heparin szubkután alkalmazását írják elő APTT monitorozása mellett, és vérlemezke-gátló szereket írnak elő.

A mitralis szűkületben szenvedő nők terhessége nem ellenjavallt, ha az atrioventrikuláris nyílás területe meghaladja az 1,6 négyzetmétert. cm, és nincs jele a szív dekompenzációjának; ellenkező esetben a terhesség orvosi okokból megszakad.

A sebészeti kezelést a hemodinamikai zavarok II., III., IV. szakaszában végezzük. A szórólap deformációja, meszesedése vagy a papilláris izmok és chordae károsodása hiányában ballonos billentyűplasztika végezhető. Egyéb esetekben zárt vagy nyitott commissurotomia javallt, melynek során az összenövéseket boncolják, a mitrális billentyű levélkéit megszabadítják a meszesedéstől, vérrögöket távolítanak el a bal pitvarból, mitrális elégtelenség esetén annuloplasztikát végeznek. A szelepberendezés súlyos deformációja a mitrális billentyű cseréjének alapja.

Prognózis és megelőzés

A mitralis szűkület természetes lefolyásának ötéves túlélési aránya 50%. Még egy kis tünetmentes hiba is hajlamos a progresszióra a reumás carditis ismételt rohamai miatt. A posztoperatív 5 éves túlélési arány 85-95%. A posztoperatív restenosis a betegek körülbelül 30%-ánál alakul ki 10 éven belül, és mitralis recommissurotomiát igényel.

A mitrális szűkület megelőzése a reuma visszaesés elleni megelőzéséből, a krónikus streptococcus fertőzés gócainak fertőtlenítéséből áll. A betegeket kardiológus és reumatológus megfigyeli, és rendszeres teljes klinikai és műszeres vizsgálaton vesznek részt, hogy kizárják a mitrális nyílás átmérőjének csökkenésének előrehaladását.

Mitrális szűkület- a bal atrioventricularis nyílás beszűkülése a kéthús billentyűk összeolvadása, a subvalvularis struktúrák megváltozása és a billentyűgyűrű rostos degenerációja miatt. Ez akadályokat képez a bal pitvarból a vér áramlásában, és a lökettérfogat és a perctérfogat csökkenésével jár. A mitrális szűkület pulmonális hipertóniás szindrómához vezet. A mitralis szűkület leggyakoribb oka a reuma.

A mitralis szűkület osztályozása

Oroszországban a legszélesebb körben használt osztályozás a mitrális szűkület besorolása, amelyet A.N. Bakulev és E.A. Damir.

Ez magában foglalja a hiba kialakulásának 5 szakaszát:

I – a vérkeringés teljes kompenzációjának szakasza. A beteg nem panaszkodik, hanem mikor objektív vizsgálat mitralis szűkületre jellemző jelek észlelhetők. A mitrális nyílás területe 3-4 cm2, a bal pitvar mérete nem haladja meg a 4 cm-t.

II – relatív keringési elégtelenség stádiuma. A páciens fizikai megterhelés során fellépő légszomjra panaszkodik, a pulmonalis keringésben a magas vérnyomás jeleit észlelik, a vénás nyomás enyhén emelkedik, de a keringési elégtelenség kifejezett jeleit nem észlelik. A mitrális nyílás területe körülbelül 2 cm2. A bal pitvar mérete 4-5 cm.

III – kezdeti szakaszban súlyos keringési elégtelenség. Ebben a szakaszban a pulmonalis és a szisztémás keringésben a stagnálás jelenségei vannak. A szív megnagyobbodott. A vénás nyomás jelentősen megnő. A máj megnagyobbodása van. A mitrális nyílás területe 1-1,5 cm2. A bal pitvar mérete legalább 5 cm.

IV – kifejezett keringési elégtelenség stádiuma jelentős stagnálással a szisztémás körben. A szív jelentősen megnagyobbodott, a máj nagy és sűrű. Magas vénás nyomás. Néha enyhe ascites és perifériás ödéma. Ez a szakasz magában foglalja a pitvarfibrillációban szenvedő betegeket is. Terápiás kezelés javulást ad. A mitrális nyílás 1 cm2-nél kisebb, a bal pitvar mérete meghaladja az 5 cm-t.

V – a keringési elégtelenség terminális disztrófiás stádiumának felel meg V.Kh. Vasilenko és N.D. Strazhesko. Jelentősen megnövekszik a szív mérete, nagy máj, élesen megnövekedett vénás nyomás, ascites, jelentős perifériás ödéma és állandó légszomj, még nyugalomban is. A terápiás kezelésnek nincs hatása. A mitrális nyílás területe kisebb, mint 1 cm2, a bal pitvar mérete több mint 5 cm.

Klinikai kép.

A mitralis szűkületben szenvedő betegek fő panasza a légszomj, amely a vérkeringés percnyi mennyiségének csökkenése és a külső légzés mechanizmusának megsértése miatt következik be. Intenzitása közvetlenül függ a mitrális nyílás szűkületének mértékétől.

A szívdobogás a mitralis szűkület második jele a légszomj után, és a kompenzációs mechanizmus megnyilvánulása a vérkeringés elégtelen perctérfogata esetén.

A hemoptysis és a tüdőödéma kevésbé gyakori, és főleg akkor fordul elő, ha a reumás vasculitis a tüdővénák és a hörgőerek súlyos torlódásával párosul. Ritkábban a hemoptysis tüdőinfarktushoz kapcsolódik.

A tüdőödémát súlyos pulmonális hipertónia okozza bal kamrai elégtelenséggel kombinálva. Az így létrejövő hipoxia az érfal permeabilitásának növekedéséhez és a vér folyékony frakciójának az alveolusokba való behatolásához vezet.

A köhögés a mitralis szűkület gyakori tünete, és általában pangásos bronchitishez társul.

Fájdalom a szív területén - kevesebb állandó jel ebből a hibából csak a bal pitvar jelentős növekedésével jelennek meg, amelyet a bal koszorúér összenyomódása kísér.

Az általános fizikai gyengeség nagyon jellemző a mitrális szűkületre, és a test, különösen a vázizmok krónikus hipoxiájának következménye. A mitrális szűkület klinikai megnyilvánulásai nagyon változatosak. Elfedheti az intrakardiális hemodinamika egyéb okokból eredő zavarait, egyáltalán nem okoz szubjektív érzeteket, és egyúttal halálos kimenetelű hirtelen akut szívelégtelenséget okozhat.

Diagnosztika.

Tipikus esetekben a bőr sápadtsága az ajkak, az arcok és az orrhegy cianózisával.

Nagyon jellemzőek az auskultációs adatok: „pattanás”, „ágyúgolyó” első hang, a második hang akcentusa és bifurkációja a pulmonalis artéria felett.

Ennek a hangnak a második összetevője „kattanásként” van regisztrálva.

A szívcsúcs feletti presystolés amplifikációval járó diasztolés zörej a mitralis szűkület jellegzetes auscultatory jele, ha a sinus ritmus megmarad.

Tachycardia esetén a felsorolt ​​auszkultációs jelek hiányozhatnak. Ezért a beteg vizsgálatakor el kell érni a pulzusszám csökkenését (nyugodjon meg, adjon a betegnek vízszintes helyzetben esetleg igénybe gyógyszereket), majd ismételje meg az auskultációt és a fonokardiográfiát.

A röntgenjelek meglehetősen jellemzőek: a szív mitrális konfigurációjú, a pulmonalis artéria éles kitágulása és a bal pitvari függelék, a vegyes természetű tüdőerek kifejezett torlódása, súlyos esetekben a hemosiderosis jelei. A jobb oldali vetületben lévő röntgenfelvétel a jobb kamra megnagyobbodását mutatja a retrosternalis tér kitöltésével.

A kontrasztos nyelőcső ebben a vetületben kis sugarú (legfeljebb 6 cm-es) ív mentén tér el, ami a bal pitvar megnagyobbodását jelzi. Jellemző elektrokardiográfiás jelek a szív elektromos tengelyének jobbra való eltérése, a jobb kamra és a bal pitvar hipertrófiájának jelei, valamint a pitvarfibrilláció a betegség későbbi szakaszaiban.

A fonokardiográfiás jelek általában megfelelnek más auskultációknak. Az echokardiográfiás adatok nagyon jellemzőek, lehetővé téve a mitrális nyílás pontos mérését, képet kaphatunk a billentyű anatómiai változásainak természetéről (2. ábra, a, b), felismerhetjük a bal pitvar trombózisának jelenlétét és felméri a szív működését.

Kezelés.

A mitralis szűkületben szenvedő betegek fő kezelési módja a műtét.

A sebészeti kezelés a II-IV. stádiumú betegségben szenvedő betegek számára javasolt. Az I. stádiumú betegeknél nincs szükség műtétre. V. stádiumú mitrális szűkületben szenvedő betegeknél a műtéti kezelés abszolút ellenjavallt, mivel nagyon nagy kockázat.

Mitrális szűkület esetén zárt (vagyis mesterséges keringés nélkül) és nyitott (mesterséges keringés körülményei között) is elvégezhető. sebészeti beavatkozások. Az utolsó csoportba tartoznak a billentyűmegőrző beavatkozások (nyitott mitralis commissurotomia), valamint a műprotézissel történő billentyűcsere. Szövődménymentes mitralis szűkület esetén zárt mitralis commissurotomia végezhető.

Zárt mitralis commissurectomia

A műtét a mitrális nyílás digitális vagy műszeres kitágításából áll, oly módon, hogy a mitrális billentyű fúzióját a kommiszúrák területén subvalvuláris struktúrákkal osztják fel. A zárt mitralis commissurotomia történhet a szív bal vagy jobb oldali megközelítéséből, de jelenleg elsősorban jobb oldali anterolaterális thoracotomiából történik. Ez a hozzáférés szükség esetén lehetővé teszi a hiba kijavítását mesterséges keringés körülményei között. A szív jobb oldali megközelítéséből történő beavatkozás során az ujjat és a műszert az interatrialis horonyon keresztül a mitrális billentyűbe helyezik (3. ábra, a, b). A bal pitvarban fellépő trombus, a mitrális billentyű kiterjedt meszesedése, a zárt commissurotomia kísérleteinek eredménytelensége, valamint súlyos billentyű-elégtelenség (II-es vagy annál magasabb fokozat), a commissura szétválása vagy a szelep károsodása esetén. szelepszerkezetek, mesterséges keringés mellett folytatják a hiba nyílt korrekcióját.

Nyitott mitralis commissurotomia

A nyitott mitralis commissurotomia elvégzése magában foglalja a szűkületes mitrális billentyű commissurainak és subvalvularis összenövéseinek elvágását vizuális ellenőrzés mellett, mesterséges keringés mellett (4. ábra).

Ha a billentyű megőrzése nem lehetséges (súlyos subvalvularis összenövések, masszív meszesedés, aktív fertőző endocarditis jeleinek jelenléte esetén), valamint mitrális billentyű-elégtelenség esetén korábbi commissurotomiák után, pótlást kell végezni (ábra). 5) mesterséges vagy biológiai protézisek használatával (6. ábra) .

A mitralis szűkület szövődménymentes korrekciójának egyik lehetséges módja a perkután léggömb tágulás. A módszer lényege, hogy röntgen- és ultrahangvezérlés mellett speciális ballont helyezünk a mitrális billentyű nyílásába, és a ballon éles felfújásával kitágítjuk, aminek eredményeként a szeleplapok szétválnak, és megszűnik a szűkület. A mitrális billentyű műszerezése kétféle módon történhet: antegrád (a femoralis vénától az interatrialis septumon keresztül a bal pitvarig) vagy retrográd (a femorális artériától a bal kamráig).

A mitrális szűkület a mitrális nyílás szűkülete, amely megakadályozza a vér áramlását a bal pitvarból a bal kamrába. A legtöbb gyakori ok- reumás láz. A tünetek ugyanazok, mint a szívelégtelenségnél. A nyitóhang és a diasztolés zörej objektíven meghatározott. A diagnózis fizikális vizsgálat és echokardiográfia alapján történik. A prognózis kedvező. A mitrális szűkület gyógyszeres kezelése vízhajtókat, béta-blokkolókat vagy sebességcsökkentő blokkolókat foglal magában. kalcium csatornákés antikoagulánsok. A mitralis szűkület műtéti kezelése több súlyos esetek ballon-valvotomiából, commissurotomiából vagy szelepcseréből áll.

ICD-10 kód

I05.0 Mitrális szűkület

Járványtan

A mitralis szűkület szinte mindig az akut reumás láz következménye. Az incidencia jelentősen eltér: a fejlett országokban 100 000 lakosra 1-2 esetet, míg a fejlődő országokban (pl. India) 100 000 lakosra 100-150 reumás mitralis billentyű betegséget figyelnek meg.

A mitralis szűkület okai

A mitrális szűkület szinte mindig az akut reumás láz (RF) következménye. Izolált, „tiszta” mitrális szűkület az esetek 40%-ában fordul elő az összes reumás szívbetegségben szenvedő betegnél; más esetekben - kombináció elégtelenséggel és más szelepek károsodásával. A mitrális szűkület ritka okai közé tartoznak a reumás betegségek ( rheumatoid arthritis, szisztémás lupus erythematosus) és a mitralis annulus meszesedése.

Patogenezis

Reumás mitrális szűkület esetén a billentyűlepedékek tömörödése, fibrózisa és meszesedése, a commissura menti összeolvadás figyelhető meg, a húrok gyakori érintettségével. Normális esetben a mitrális nyílás területe 4-6 cm 2, és a bal pitvar üregében a nyomás nem haladja meg az 5 Hgmm-t. Amikor a bal pitvarkamrai nyílás 2,5 cm 2 -re szűkül, akadályba ütközik a vér normális áramlása a bal pitvarból a bal kamrába, és a szelepnyomás gradiense növekedni kezd. Ennek eredményeként a bal pitvar üregében a nyomás 20-25 Hgmm-re emelkedik. A bal pitvar és a bal kamra közötti nyomásgradiens elősegíti a vér mozgását a szűkült nyíláson keresztül.

A szűkület előrehaladtával a transzmissziós nyomásgradiens növekszik, lehetővé téve a diasztolés véráramlás fenntartását a szelepen keresztül. A Gorlin-képlet szerint a mitrális billentyű területét (5MK) a transzmissziós gradiens (MG) és a mitrális véráramlás (MBF) értékei határozzák meg:

BMK - MK/37,7 ∆DM

A mitrális szívhibák fő hemodinamikai következménye a pulmonális keringés (PCC) pangása. A bal pitvarban mérsékelt nyomásnövekedés (legfeljebb 25-30 Hgmm) esetén a véráramlás az ICC-ben megnehezül. A pulmonalis vénák nyomása megnövekszik, és a kapillárisokon keresztül a pulmonalis artériába kerül, ami vénás (vagy passzív) pulmonalis hipertónia kialakulását eredményezi. Amikor a nyomás a bal pitvarban több mint 25-30 mm-rel nő. Hg nő a tüdőkapillárisok megrepedésének és az alveoláris tüdőödéma kialakulásának veszélye. Ezeknek a szövődményeknek a megelőzése érdekében a pulmonalis arteriolák protektív reflexgörcse lép fel. Ennek következtében a jobb kamrából a sejtes kapillárisok véráramlása csökken, de a pulmonalis artériában erősen megnő a nyomás (artériás, vagy aktív, pulmonális hipertónia alakul ki).

A betegség korai szakaszában a pulmonalis artériában csak fizikai vagy érzelmi stressz esetén növekszik meg a nyomás, amikor az ICC-ben a véráramlás fokozódnia kell. A betegség késői stádiumait a tüdőartéria magas nyomásértékei jellemzik még pihenés és még nagyobb növekedés edzés közben. A pulmonális hipertónia hosszú távú fennállását az ICC arteriolák falában proliferatív és szklerotikus folyamatok kialakulása kíséri, amelyek fokozatosan eltűnnek. Annak ellenére, hogy az artériás pulmonalis hypertonia fellépése kompenzációs mechanizmusnak tekinthető, a kapilláris véráramlás csökkenése miatt a tüdő diffúziós kapacitása is erősen lecsökken, különösen terheléskor, i. aktiválódik a hypoxemia következtében kialakuló pulmonalis hypertonia progresszió mechanizmusa. Az alveoláris hypoxia direkt és közvetett mechanizmusokon keresztül pulmonális érszűkületet okoz. A hipoxia közvetlen hatása a vaszkuláris simaizomsejtek depolarizációjával (a sejtmembránok káliumcsatornáinak működésében bekövetkezett változások közvetítésével) és összehúzódásukkal jár. A közvetett mechanizmus az endogén mediátorok (például leukotriének, hisztamin, szerotonin, angiotenzin II és katekolaminok) érfalára gyakorolt ​​hatása. A krónikus hipoxémia endothel diszfunkcióhoz vezet, ami az endogén relaxáló faktorok, köztük a prosztaciklin, a prosztaglandin E2 és a nitrogén-monoxid termelésének csökkenésével jár. Az endothel diszfunkció hosszú távú fennállása miatt a tüdőerek obliterációja és az endotélium károsodása következik be, ami viszont fokozott véralvadáshoz, a simaizomsejtek in situ thrombusképződésre hajlamos proliferációjához és a trombózis fokozott kockázatához vezet. szövődmények a későbbi krónikus poszttrombotikus pulmonális hipertónia kialakulásával.

A pulmonális hipertónia okai a mitrális defektusokban, beleértve a mitrális szűkületet is, a következők:

• a nyomás passzív átvitele a bal pitvarból a pulmonalis vénás rendszerbe;
• a pulmonalis arteriolák görcsössége a tüdővénák megnövekedett nyomására válaszul;
• a kis tüdőerek falának duzzanata;
• a tüdőerek obliterációja az endotélium károsodásával.

A mitralis szűkület progressziójának mechanizmusa a mai napig nem tisztázott. Számos szerző a jelenlegi (gyakran szubklinikai) billentyűgyulladást tartja a fő tényezőnek, mások a billentyűszerkezetek turbulens véráramlás általi traumáinak tulajdonítják a vezető szerepet, és trombózisos tömegek képződnek a billentyűkre, ami a mitrális nyílás szűkülésének hátterében áll.

A mitralis szűkület tünetei

A mitralis szűkület tünetei nem korrelálnak jól a betegség súlyosságával, mivel a legtöbb esetben a patológia lassan halad előre, és a betegek anélkül csökkentik aktivitásukat, hogy ezt észrevennék. Sok betegnek nincsenek klinikai megnyilvánulásai, amíg a terhesség vagy a pitvarfibrilláció ki nem alakul. Kezdeti tünetekÁltalában szívelégtelenségre utaló jelek jelentkeznek (diszpnea terheléskor, orthopnea, paroxizmális éjszakai nehézlégzés, fáradtság). Általában 15-40 évvel a reumás láz epizódja után jelentkeznek, de a fejlődő országokban akár gyermekeknél is megjelenhetnek a tünetek. A paroxizmális vagy tartós pitvarfibrilláció súlyosbítja a meglévő diasztolés diszfunkciót, tüdőödémát és akut nehézlégzést okozva, ha a kamrai frekvencia rosszul szabályozott.

A pitvarfibrilláció szívdobogásként is megjelenhet; a véralvadásgátló gyógyszert nem kapó betegek 15%-ánál szisztémás embóliát okoz végtag ischaemiával vagy stroke-kal.

A ritkább tünetek közé tartozik a kis tüdőerek szakadása és a tüdőödéma okozta hemoptysis (különösen a terhesség alatt, amikor a vértérfogat nő); diszfónia a bal visszatérő gégeidegnek a kitágult bal pitvar vagy tüdőartéria általi összenyomása miatt (Ortner-szindróma); tüdőtünetek artériás magas vérnyomásés jobb kamrai elégtelenség.

A mitralis szűkület első tünetei

Ha a mitrális nyílás területe >1,5 cm2, akkor előfordulhat, hogy nincsenek tünetek, de a transzmissziós véráramlás növekedése vagy a diasztolés telődési idő csökkenése a bal pitvari nyomás meredek növekedéséhez és a tünetek megjelenéséhez vezet. A dekompenzációt kiváltó (kiváltó) tényezők: fizikai aktivitás, érzelmi stressz, pitvarfibrilláció, terhesség.

A mitralis szűkület első tünete (az esetek kb. 20%-ában) embóliás esemény, leggyakrabban stroke lehet, a betegek 30-40%-ánál állandó neurológiai deficit alakul ki. A thromboembolia egyharmada a pitvarfibrilláció kialakulását követő 1 hónapon belül, kétharmada az első évben alakul ki. Az embólia forrása általában a bal pitvarban, különösen annak függelékében található trombusok. A stroke mellett a lépben, a vesékben és a perifériás artériákban kialakuló embóliák is előfordulhatnak.

Nál nél szinuszritmus Az embólia kockázatát a következők határozzák meg:

• kor;
• a bal pitvar trombózisa;
• mitrális nyílás területe;
• egyidejű aorta-elégtelenség.

A pitvarfibrilláció tartós formájával jelentősen megnő az embólia kockázata, különösen akkor, ha a betegnek már voltak hasonló szövődményei. A bal pitvar spontán kontrasztnövelése a nyelőcső-echokardiográfia során szintén a szisztémás embólia kockázati tényezője.

Amikor az ICC-ben megnő a nyomás (különösen a passzív pulmonális hipertónia szakaszában), akkor edzés közbeni légszomj panaszok jelentkeznek. A szűkület előrehaladtával kisebb terhelés mellett légszomj lép fel. Emlékeztetni kell arra, hogy a légszomj panaszai még kétségtelenül pulmonalis hipertónia esetén is hiányozhatnak, mivel a beteg mozgásszegény életmód vagy tudat alatt korlátozza a napi fizikai aktivitást. A paroxizmális éjszakai nehézlégzés az ICB-ben a vér stagnálása következtében jelentkezik, amikor a beteg fekszik, az intersticiális tüdőödéma és az ICB ereiben a vérnyomás éles emelkedéseként. A nyomás növekedése miatt tüdőkapillárisok valamint a plazma és a vörösvértestek izzadását az alveolusok lumenébe, vérzés alakulhat ki.

A betegek gyakran panaszkodnak fokozott fáradtságra, szívdobogásérzésre és a szívműködés zavaraira is. Előfordulhat átmeneti rekedtség (Ortner-szindróma). Ez a szindróma a visszatérő ideg összenyomódása következtében alakul ki a megnagyobbodott bal pitvar által.

A mitralis szűkületben szenvedő betegek gyakran tapasztalnak terheléses anginához hasonló mellkasi fájdalmat. Legvalószínűbb okuk a pulmonalis hipertónia és a jobb kamrai hipertrófia.

Súlyos dekompenzáció esetén facies mitralis (kékes-rózsaszín kipirulás az orcákon, ami csökkent ejekciós frakcióval, szisztémás érszűkülettel és jobb oldali szívelégtelenséggel jár), epigasztrikus pulzáció és a jobb kamrai szívelégtelenség jelei figyelhetők meg.

Ellenőrzés és auskultáció

Vizsgálattal és tapintással kimutatható I (S1) és II (S2) szívhangok. Az S1 a legjobban a csúcson, az S2 pedig a szegycsont bal felső szélén tapintható a legjobban. Az S3 (P) pulmonalis komponens felelős az impulzusért, és a pulmonális artériás hipertónia eredménye. A bal sternális határon tapintható, látható RV pulzáció kísérheti a jugularis vénás tágulást, ha pulmonális artériás hipertónia áll fenn és jobb kamrai diasztolés diszfunkció alakul ki.

A mitralis szűkületben a csúcsimpulzus leggyakrabban normális vagy csökkent, ami a bal kamra normális működését és a térfogat csökkenését tükrözi. A precordialis régióban tapintható első hang a mitralis billentyű elülső ívének megőrzött mozgékonyságára utal, sárga oldalhelyzetben diasztolés tremor érezhető. A pulmonális hipertónia kialakulásával szívimpulzus figyelhető meg a szegycsont jobb széle mentén.

A mitrális szűkület auscultatory képe meglehetősen jellemző, és a következő jeleket tartalmazza:

• felfokozott (pattanó) hang I, melynek intenzitása a szűkület előrehaladtával csökken;
• a második hangot követő mitrális billentyű nyitás tónusa, amely a billentyű meszesedésével eltűnik;
• diasztolés zörej a csúcson maximummal (mezodiasztolés, presystolés, pandiasztolés), amelyet bal oldalsó helyzetben kell hallgatni.

Az auskultáció hangos S1-et mutat, amelyet a stenotikus mitrális billentyű hirtelen záródása okoz, mint egy „felfújó” vitorla; ez a jelenség a legjobban a tetején hallható. Jellemzően a pulmonalis artériás hipertónia miatt megnövekedett P-vel járó S hasadás is hallható. A legszembetűnőbb a szórólapok bal kamrába (LV) nyíló korai diasztolés kattanása, amely a szegycsont bal alsó határánál a leghangosabb. Alacsonyan csökkenő-növekvő dörmögő diasztolés zörej kíséri, mely a szívcsúcson (vagy a tapintható apikális impulzus felett) lévő tölcsérrel ellátott sztetoszkópon keresztül hallható legjobban a kilégzés végén, amikor a beteg balján fekszik. oldal. A nyitótónus lágy lehet vagy hiányozhat, ha a mitrális billentyű szklerotikus, fibrotikus vagy megkeményedett. A kattanás közelebb kerül a P-hez (megnöveli a zörej időtartamát), ahogy a mitralis szűkület súlyossága és a bal pitvari nyomás nő. A diasztolés zörej fokozódik a Valsalva manőverrel (amikor a vér a bal pitvarba áramlik), edzés után, valamint guggoláskor és kézfogáskor. Ez kevésbé kifejezett lehet, ha a megnagyobbodott jobb kamra a bal kamrát hátulról kiszorítja, és ha egyéb rendellenességek (pulmonális artériás hipertónia, jobb billentyűbetegség, pitvarfibrilláció gyors kamrai frekvenciával) csökkentik a véráramlást a mitrális billentyűn keresztül. A presystolés fokozódás a mitrális billentyű nyitásának beszűkülésével jár a bal kamra összehúzódása során, ami pitvarfibrilláció esetén is előfordul, de csak egy rövid diasztolés végén, amikor a bal pitvarban még magas a nyomás.

A következő diasztolés zörejek társulhatnak a mitralis szűkület zörejéhez:

• Graham Still zörej (halk, csökkenő diasztolés zörej, amely leginkább a bal szegycsont határán hallható, és amelyet a tüdőbillentyű súlyos pulmonális hipertónia miatti regurgitációja okoz);
• Austin Flint zörej (a szív csúcsán hallható középső vagy késői diasztolés zörej, amelyet az aorta regurgitációs áramlásának a mitrális billentyűre gyakorolt ​​hatása okoz), amikor a reumás carditis a mitrális és aortabillentyűket érinti.

A mitralis szűkület zörejét utánzó diasztolés zörejeket okozó rendellenességek közé tartozik a mitralis regurgitáció (a mitrális nyíláson keresztüli nagy áramlás miatt), az aorta regurgitáció zajt okozva Austin Flint) és a pitvari myxoma (amely zörejt okoz, amelynek hangereje és helyzete általában minden szívveréssel változik).

A mitrális szűkület tüneteket okozhat pulmonalis szív. Klasszikus jel facies mitralis(a bőr hiperémiája szilvás árnyalattal az arccsont területén) csak akkor jelentkezik funkcionális állapot a pulzusszám alacsony, és a pulmonális hipertónia kifejezett. Okok facies mitralis bőr értágulat és krónikus hipoxémia válik.

Néha a mitrális szűkület első tünetei embóliás stroke vagy endocarditis megnyilvánulásai. Ez utóbbi ritkán fordul elő mitrális szűkülettel, amelyet nem kísér mitrális regurgitáció.

A pulmonális hipertónia klinikai megnyilvánulásai mitrális szűkületben

A pulmonalis hipertónia első tünetei nem specifikusak, és ez nagymértékben megnehezíti a korai diagnózist

A nehézlégzést mind a pulmonális hipertónia jelenléte, mind pedig az okozza, hogy a szív nem képes növelni a perctérfogatot edzés közben. A légszomj általában belégzési jellegű, a betegség kezdetén időszakos, csak mérsékelt fizikai aktivitás mellett jelentkezik, majd a tüdőartéria nyomásának növekedésével minimális fizikai aktivitás mellett jelentkezik, és nyugalomban is jelen lehet. Magas pulmonális hipertónia esetén száraz köhögés léphet fel. Emlékeztetni kell arra, hogy a betegek tudat alatt korlátozhatják a fizikai aktivitást, alkalmazkodva egy bizonyos életmódhoz, ezért a légszomj panaszai néha még kétségtelen pulmonális hipertónia esetén is hiányoznak.

Gyengeség, fokozott fáradtság – e panaszok okai lehetnek a fix perctérfogat (az aortába kibocsátott vér mennyisége a fizikai aktivitás hatására nem növekszik), a pulmonalis vaszkuláris rezisztencia növekedése, valamint a perifériás szervek és a csontváz csökkent perfúziója. izmok a perifériás keringés károsodása miatt.

A szédülést és az ájulást hipoxiás encephalopathia okozza, amelyet általában fizikai aktivitás vált ki.

A szegycsont mögötti és attól balra lévő tartós fájdalmat a pulmonalis artéria túlfeszítése, valamint a hipertrófiás szívizom elégtelen vérellátása okozza (relatív koszorúér-elégtelenség).

Megszakítások a szív működésében és a szívverésben. Ezek a tünetek a pitvarfibrilláció gyakori előfordulásával járnak.

A hemoptysis a pulmonalis-bronchialis anasztomózisok felszakadása miatt következik be magas vénás pulmonalis hipertónia hatására, ez lehet a tüdőkapillárisokban megnövekedett nyomás, valamint a plazma és a vörösvértestek kiszivárgása az alveolusok lumenébe. A hemoptysis tüdőembólia és tüdőinfarktus tünete is lehet.

A pulmonális hipertónia súlyosságának jellemzésére használja a WHO által az elégtelen vérellátásban szenvedő betegek funkcionális osztályozását:

• I. osztály - pulmonális hipertóniában szenvedő betegek, de a fizikai aktivitás korlátozása nélkül. A szokásos fizikai aktivitás nem okoz légszomjat, gyengeséget, mellkasi fájdalmat vagy szédülést;
• osztály - pulmonális hipertóniában szenvedő betegek, ami a fizikai aktivitás némi csökkenéséhez vezet. Nyugalomban jól érzik magukat, de a szokásos fizikai aktivitást légszomj, gyengeség, mellkasi fájdalom, szédülés kíséri;
• III. osztály - pulmonális hipertóniában szenvedő betegek, amelyek a fizikai aktivitás súlyos korlátozásához vezetnek. Nyugalomban jól érzik magukat, de egy kis fizikai aktivitás légszomjat, gyengeséget, mellkasi fájdalmat, szédülést okoz;
• IV osztály - pulmonális hipertóniában szenvedő betegek, akik nélkül nem tudnak élni felsorolt ​​tünetek végezzen bármilyen fizikai tevékenységet. Légszomj vagy gyengeség néha még nyugalmi állapotban is jelentkezik, a kellemetlen érzés minimális fizikai aktivitás mellett fokozódik.

Űrlapok

A mitrális szűkületet súlyosság szerint osztályozzák (ACC/AHA/ASE 2003-as útmutató frissítése az echokardiográfia klinikai alkalmazásához).

A mitralis szűkület osztályozása fok szerint

A mitralis szűkületben a mitralis billentyűk megvastagodnak és mozdulatlanná válnak, a mitrális nyílás pedig a commissura összeolvadása miatt beszűkül. A leggyakoribb ok a reumás láz, bár a legtöbb beteg nem emlékszik a betegségre. Több ritka okok ide tartozik a veleszületett mitralis szűkület, szeptikus endocarditis, szisztémás lupus erythematosus, pitvari myxoma, rheumatoid arthritis, rosszindulatú karcinoid szindróma pitvari jobbról balra söntéssel. Ha a billentyű nem záródik teljesen, mitralis regurgitáció (MP) fordulhat elő mitrális szűkülettel egyidejűleg. Sok reumás láz következtében kialakuló mitralis szűkületben szenvedő betegnek aorta regurgitációja is van.

A mitrális billentyű nyílásának normál területe 4-6 cm2. Az 1-2 cm2-es terület mérsékelt vagy súlyos mitralis szűkületre utal, és gyakran okoz klinikai tüneteket edzés közben. Négyzet

A bal pitvar megnagyobbodásával járó billentyűpatológia hajlamos a pitvarfibrilláció (AF) és a tromboembólia kialakulására.

Komplikációk és következmények

A gyakori szövődmények közé tartozik a pulmonalis artériás hipertónia, a pitvarfibrilláció és a thromboembolia.

A mitrális szűkület diagnosztizálása

Az előzetes diagnózist klinikailag állítják fel, és echokardiográfiával igazolják. A kétdimenziós echokardiográfia információt nyújt a billentyű meszesedésének mértékéről, a bal pitvar méretéről és a szűkületről. A Doppler echokardiográfia információt nyújt a transzvalvuláris gradiensről és a pulmonalis artériás nyomásról. A transoesophagealis echokardiográfiával a bal pitvarban, különösen a bal pitvarban kisméretű trombusok kimutathatók vagy kizárhatók, melyeket gyakran nem mutatnak ki transzthoracalis vizsgálattal.

A mellkasröntgen általában a szív bal oldali határának elhalványulását mutatja a bal pitvari tágult függelék miatt. A pulmonalis artéria fő törzse látható lehet; a leszálló jobb pulmonalis artéria átmérője meghaladja a 16 mm-t, ha a pulmonalis hypertonia súlyos. A felső lebenyek tüdővénái kitágulhatnak, mert az alsó lebenyek vénái összenyomódnak, ami a felső lebenyek torlódását okozza. A megnagyobbodott bal pitvar kettős árnyéka a szív jobb kontúrja mentén észlelhető. Az alsó hátsó tüdőmezőkben lévő vízszintes vonalak (Kerley-vonalak) az intersticiális ödémát jelzik magas nyomású a bal pitvarban.

Szívkatéterezést csak a koszorúér-betegség preoperatív kimutatására írnak elő: értékelhető a bal pitvar megnagyobbodása, a pulmonalis artéria nyomása és a billentyűk területe.

A páciens EKG-ját a P-mitrális (széles, PQ bevágással) megjelenése, a szív elektromos tengelyének jobbra való eltérése, különösen a pulmonalis hypertonia kialakulásával, valamint a jobb oldali hipertrófia jellemzi. izolált mitralis szűkület) és bal (mitrális elégtelenséggel kombinálva) kamrák.

A szűkület súlyosságát Doppler ultrahanggal értékelik. Az átlagos transzmissziós nyomásgradiens és a mitrális billentyű területe folyamatos hullámtechnikával meglehetősen pontosan meghatározható. Nagyon fontos felméri a pulmonalis hypertonia mértékét, valamint az egyidejű mitralis és aorta regurgitációt.

További információk szerezhetők be stresszteszttel (stressz echokardiográfia) a transzmissziós és tricuspidalis véráramlás rögzítésével. 50 mm-es mitrális billentyű területtel. rt. Művészet. (terhelés után) ballonos mitralis valvuloplasztikára kell gondolni.

Ezenkívül a transzoesophagealis echocardiographia során a spontán echokontraszt az embóliás szövődmények független előrejelzője mitrális szűkületben szenvedő betegeknél.

A transzoesophagealis echokardiográfia lehetővé teszi a bal pitvar trombus jelenlétének vagy hiányának tisztázását, a mérték tisztázását mitralis regurgitáció tervezett ballonos mitralis valvuloplasztikával. Ezenkívül a transzvalvuláris vizsgálat lehetővé teszi a billentyűkészülék állapotának és a szubvalvuláris struktúrákban bekövetkezett változások súlyosságának pontos felmérését, valamint a resztenózis valószínűségének felmérését.

Szívkatéterezés és nagyszerű hajók Olyan esetekben végezzük, amikor műtéti beavatkozást terveznek, és a non-invazív vizsgálatok adatai nem adnak egyértelmű eredményt. Mert közvetlen mérés nyomás a bal pitvarban és a bal kamrában transzseptális katéterezést igényel, ami indokolatlan kockázattal jár. Közvetett módszer A bal pitvar nyomásának mérése a pulmonális artéria éknyomásának meghatározására szolgál.

Megkülönböztető diagnózis

Alapos vizsgálattal a mitralis billentyű betegség diagnózisa általában nem kétséges.

A mitrális szűkület megkülönböztethető a bal pitvari myxomától, egyéb billentyűhibáktól (mitralis elégtelenség, tricuspidalis billentyű szűkület), pitvari sövény defektustól, tüdővéna szűkülettől, veleszületett mitralis szűkülettől.

Példák a diagnózis megfogalmazására

• Reumás szívbetegség. Kombinált mitrális betegség a bal atrioventricularis nyílás harmadik fokú szűkületének túlsúlyával. Pitvarfibrilláció, állandó forma, tachysystole. Mérsékelt pulmonális hipertónia. NC PB szakasz, III FC.
• Reumás szívbetegség. Kombinált mitrális billentyű betegség. Mitrális szelep csere (Meding - 23) DD/MM/GG-től. NC szakasz IIA, FC II.

A mitralis szűkület kezelése

A mitralis szűkületben szenvedő betegek kezelésének fő célja a prognózis javítása és a várható élettartam növelése, valamint a betegség tüneteinek enyhítése.

A mitralis szűkület gyógyszeres kezelése

A gyógyszeres kezelés alkalmazható a mitralis szűkület tüneteinek szabályozására, például felkészülésként műtéti beavatkozás, A vizelethajtók csökkentik a bal pitvari nyomást és enyhítik az ICB panzióval járó tüneteket. Ugyanakkor a diuretikumokat óvatosan kell alkalmazni, mivel a perctérfogat csökkenése lehetséges; a béta-blokkolók és a ritmust lassító kalciumcsatorna-blokkolók (verapamil és diltiazem) csökkentik a pulzusszámot nyugalomban és edzés közben, javítva a bal oldali telődést. kamra a diasztolé meghosszabbításával. Ezek a gyógyszerek enyhíthetik a testmozgással kapcsolatos tüneteket, és különösen ajánlottak sinus tachycardiaés pitvarfibrilláció.

Pitvarfibrilláció - gyakori szövődmény mitrális szűkület, különösen időseknél. A thromboembolia kockázata pitvarfibrilláció jelenlétében jelentősen megnő (10 éves túlélés - a betegek 25% -a, szemben a szinuszritmusban szenvedő betegek 46% -ával).

Indirekt antikoagulánsok (warfarin, kezdő adag 2,5-5,0 mg, INR kontroll alatt) javallt;

• minden pitvarfibrillációval szövődött mitralis szűkületben szenvedő beteg (paroxizmális, perzisztens vagy állandó forma);
• olyan betegek, akiknek kórtörténetében embóliás események fordultak elő, még akkor is, ha a sinusritmus megmaradt;
• a bal pitvarban trombusos betegek;
• súlyos mitralis szűkületben szenvedő betegek és azok a betegek, akiknél a bal pitvar mérete >55 mm.

A kezelés az INR ellenőrzése alatt történik, melynek célszintje 2-3. Ha a betegnél az antikoaguláns kezelés ellenére embóliás szövődmények lépnek fel, javasolt a kezelés kiegészítése. acetilszalicilsav 75-100 mg/nap dózisban (alternatíva a dipiridamol vagy a klopidogrél). Meg kell jegyezni, hogy nem végeztek randomizált, kontrollált vizsgálatokat az antikoagulánsok mitralis szűkületben szenvedő betegeknél történő alkalmazásával kapcsolatban; az ajánlások a pitvarfibrillációban szenvedő betegek csoportjaiból nyert adatok extrapolációján alapulnak.

Mivel mitralis szűkületben szenvedő betegeknél a pitvarfibrilláció megjelenése dekompenzációval jár, ezért az elsődleges kezelés a kamrai ritmus lassítására irányul, mint már említettük, a választott gyógyszerek lehetnek béta-blokkolók, verapamil vagy diltiazem. A digoxin is használható, de a szűk terápiás intervallum és a béta-blokkolóknál gyengébb képessége az edzés során megnövekedett pulzusszám megelőzésére korlátozza a használatát. Az elektromos kardioverzió korlátozottan alkalmazható tartós pitvarfibrilláció esetén is, mivel a pitvarfibrilláció műtéti kezelése nélkül nagyon magas a kiújulásának valószínűsége.

A mitralis szűkület műtéti kezelése

A mitralis szűkület kezelésének fő módszere a sebészi, mivel ma nincs olyan gyógyszeres kezelés, amely lassítaná a szűkület progresszióját.

Azoknál a betegeknél, akiknél súlyosabb tünetek jelentkeznek, vagy pulmonális artériás hipertónia jelei vannak, valvotómiára, commissurotomiára vagy billentyűcserére van szükség.

A választott eljárás a percutan ballon mitralis valvuloplasztika. Ez a mitralis szűkület sebészi kezelésének fő módszere, emellett nyílt commissurotomiát és mitrális billentyű pótlást alkalmaznak.

Perkután ballon valvotomia - preferált módszer fiatal betegek számára; idősebb betegek, akiknél nem végezhetők invazívabb beavatkozások, valamint olyan betegek, akiknél nincs jelentős billentyű meszesedés, subvalvularis deformitás, bal pitvari thrombus vagy jelentős mitralis regurgitáció. Ennél az eljárásnál echokardiográfiás irányítás mellett egy ballont vezetnek át az interatrialis septumon a jobb oldali pitvartól a bal pitvarig, és felfújják, hogy elválasszák az összekapcsolt mitrális billentyű szórólapokat. Az eredmények összehasonlíthatók az invazívabb műtétek hatékonyságával. A szövődmények ritkák, és magukban foglalják a mitralis regurgitációt, az embóliát, a bal kamrai perforációt és a pitvari septum defektusát, amely valószínűleg fennmarad, ha a pitvarok közötti nyomáskülönbség nagy.

A perkután ballonos mitralis valvuloplasztika a következő betegcsoportok számára javasolt, akiknek mitrális nyílása 1,5 cm2-nél kisebb:

• dekompenzált betegek perkután mitralis valvuloplasztikára kedvező tulajdonságokkal (I. osztály, B evidenciaszint);
• ellenjavallattal rendelkező dekompenzált betegek sebészeti kezelés vagy magas működési kockázat (I. osztály, evidenciaszint! és C);
• a defektus tervezett elsődleges műtéti korrekciója esetén nem megfelelő billentyűmorfológiájú, de kielégítő klinikai jellemzőkkel rendelkező betegeknél (IIa osztály, C evidencia szint);
• megfelelő morfológiai és klinikai jellemzőkkel rendelkező „tünetmentes” betegek, akiknél magas a thromboemboliás szövődmények kockázata vagy a hemodinamikai dekompenzáció magas kockázata;
• embóliás szövődmények anamnézisében (IIa. osztály, C bizonyítási szint);
• a spontán echokontraszt jelenségével a bal pitvarban (IIa osztály, C evidencia szint);
• perzisztens vagy paroxizmális pitvarfibrillációval (IIa osztály, C evidencia szint);
• 50 Hgmm-nél nagyobb szisztolés nyomás a pulmonalis artériában. (IIa. osztály, C bizonyítási szint);
• szükség esetén nagy nem szív sebészeti műtétek(IIa. osztály, C bizonyítási szint);
• terhesség tervezése esetén (IIa osztály, C evidencia szint).

A percutan mitralis valvuloplastika megfelelő jellemzői a következők hiánya:

• klinikai: idős kor, commissurotomia anamnézisében, IV. funkcionális osztályú szívelégtelenség, pitvarfibrilláció, súlyos pulmonalis hypertonia;
• morfológiai: bármilyen fokú mitrális billentyű meszesedés, fluorográfiával értékelve, a mitrális billentyű nagyon kis területe, súlyos tricuspidalis regurgitáció.

Súlyos subvalvularis betegségben, billentyű meszesedésben vagy trombusban szenvedő betegek a bal pitvarban commissurotomia jelöltjei lehetnek, amelynek során az összetartozó mitrális billentyű íveket a bal pitvaron és a bal kamrán átvezetett tágítóval (zárt commissurotomia) vagy manuálisan (nyílt commissurotomia) választják el. ). Mindkét műtét thoracotomiát igényel. A választás a műtéti helyzettől, valamint a fibrózis és meszesedés mértékétől függ.

Plasztikai műtétet (nyílt commissurotomia) vagy mitrális billentyű cserét végeznek a következő jelzéseket osztály I.

III-IVFK szívelégtelenség és mérsékelt vagy súlyos mitralis szűkület esetén, ha:

• lehetetlen mitrális ballonos valvuloplasztikát végezni;
• A mitrális ballonos billentyűplasztika ellenjavallt a bal pitvarban fellépő trombus miatt, antikoagulánsok alkalmazása ellenére, illetve egyidejűleg mérsékelt vagy súlyos mitralis regurgitáció miatt;
• A billentyű morfológiája nem alkalmas mitrális ballonos billentyűplasztikára.

Mérsékelt vagy súlyos mitralis szűkület és egyidejűleg mérsékelt vagy súlyos mitralis regurgitáció esetén (ha a javítás nem lehetséges, billentyűcsere javasolt).

A szelepcsere az utolsó lehetőség. Mitrális billentyűvel rendelkező betegek számára írják fel

Súlyos mitrális szűkület és súlyos pulmonalis hipertónia (a pulmonalis artéria szisztolés nyomása több mint 60 Hgmm), az I-II. osztályú szívelégtelenség tünetei esetén mitrális billentyű csere javasolt (IIa osztályú javallatok), kivéve, ha mitrális ballonplasztika vagy mitrális billentyű javítás figyelembe kell venni A mitralis szűkületben szenvedő betegeket, akiknél nem jelentkeznek dekompenzáció tünetei, évente meg kell vizsgálni. A vizsgálat magában foglalja a panaszgyűjtést, a kórelőzményt, a vizsgálatot, a mellkasröntgent és az EKG-t. Ha a beteg állapota az előző időszakhoz képest megváltozott, vagy egy korábbi vizsgálat eredménye szerint súlyos mitralis szűkület van, szívultrahang-vizsgálat indokolt. Minden más esetben az éves echokardiográfia nem kötelező. Ha a beteg szívdobogásérzésre panaszkodik, 24 órás (Holter) vizsgálat javasolt. EKG monitorozás pitvarfibrilláció paroxizmusainak kimutatására.

Terhesség alatt enyhe vagy közepesen súlyos szűkületben szenvedő betegek csak kaphatnak gyógyszeres kezelés. A vízhajtók és a béta-blokkolók használata biztonságos. Ha véralvadásgátló kezelésre van szükség, a betegek heparin injekciót írnak elő, mivel a warfarin ellenjavallt.

Megelőzés

A legfontosabb kérdés taktika a mitralis szűkületben szenvedő betegek további kezeléséhez - a reumás láz visszaesésének megelőzése hosszú hatású penicillin-készítményekkel egész életen át, valamint minden beteg számára a hiba műtéti korrekciója után (beleértve a fertőző endocarditis megelőzését is). A benzatin-benzilpenicillint 2,4 millió egység adagban írják fel felnőtteknek és 1,2 millió egység gyermekeknek intramuszkulárisan havonta egyszer.

Minden mitralis szűkületben szenvedő betegnek ajánlott a reumás láz kiújulásának másodlagos megelőzésére. Ezenkívül minden beteg számára javallott a fertőző endocarditis profilaxisa.

Tünetmentes betegeknél csak a visszatérő reumás láz profilaxisa szükséges [pl. intramuszkuláris injekciók benzilpenicillin (steril penicillin G nátriumsó) 1,2 millió egység 3 vagy 4 hetente] 25-30 éves korig és az endocarditis megelőzése kockázatos eljárások előtt.

Előrejelzés

A mitralis szűkület természetes története változó, de a tünetek megjelenése és a súlyos rokkantság közötti idő körülbelül 7-9 év. A kezelés eredménye a beteg életkorától, funkcionális állapotától, pulmonális artériás hipertóniától és a pitvarfibrilláció mértékétől függ. A valvotomia és commissurotomia eredménye egyenértékű, mindkét módszer lehetővé teszi a billentyűfunkció helyreállítását a betegek 95%-ánál. Idővel azonban a legtöbb beteg funkciója hanyatlik, és sok esetben ismételt eljárásra van szükség. A halálozás kockázati tényezői a pitvarfibrilláció és a pulmonális hipertónia. A halál oka általában szívelégtelenség vagy tüdő- vagy agyi érembólia.

A mitrális szűkület általában lassan halad előre, és hosszú kompenzációval jelentkezik. A betegek több mint 80%-a 10 évig él túl a CHF tüneteinek vagy mérsékelt jeleinek hiányában (a NUNA szerint FC I-II). A dekompenzált és nem operált betegek 10 éves túlélési aránya sokkal rosszabb, és nem haladja meg a 15%-ot. Súlyos pulmonális hipertónia kialakulásakor az átlagos túlélési idő nem haladja meg a 3 évet.