La santé humaine dépend en grande partie de la capacité du cœur à effectuer normalement son travail. L'organe, servant en quelque sorte de pompe, reçoit le sang rempli d'oxygène des poumons et l'achemine vers l'aorte et les artères d'autres organes. Si le processus est perturbé, cela entraîne de nombreuses maladies graves.

Qu'est-ce que l'insuffisance cardiaque

Avec le développement de phénomènes pathologiques dans les tissus cardiaques (inflammation, nécrose, etc.), les cellules succombent à un certain nombre de changements qui provoquent leur dysfonctionnement, ce qui affecte négativement la capacité du myocarde à se contracter. Les tissus qui restent sains peuvent remplir leurs fonctions pendant longtemps, pompant le sang dans le corps humain comme d'habitude. Cependant, à un moment donné, une décompensation se produit, dans laquelle le muscle cardiaque ne peut plus produire le nombre de contractions nécessaire pour fournir de l'oxygène au corps.

À la suite d'une décompensation cardiaque, les tissus commencent à souffrir d'hypoxie (manque d'oxygène), ce qui entraîne une grave détérioration de l'état des systèmes et organes humains importants. L’insuffisance cardiaque chronique peut être définie comme : état pathologique, qui se produit en raison de la perte de la capacité du cœur à assurer une circulation sanguine normale dans le corps.

Symptômes

Ainsi que le degré d'expression image clinique, les symptômes d'une maladie cardiaque chronique dépendent du degré et de la forme de son développement. Cependant, les médecins identifient plusieurs symptômes courants caractéristiques de cette maladie. En règle générale, les signes d'insuffisance cardiaque sont visibles dès les premiers stades du développement de la pathologie. Si vous remarquez les symptômes décrits ci-dessous, vous devriez vous rendre dans une clinique pour faire diagnostiquer la maladie. Pour confirmer le diagnostic, le spécialiste utilise la coronarographie, les études hémodynamiques et d'autres techniques.

Œdème périphérique

En pathologie cardiaque chronique, le gonflement est le principal symptôme. Ce signe se manifeste parce que la perturbation du cœur provoque une rétention d'eau dans le corps, entraînant un hydrothorax - accumulation de liquide dans la cavité pleurale. En règle générale, l'insuffisance cardiovasculaire se traduit d'abord par un gonflement des jambes, puis du ventre, du visage et des cuisses. De plus, lors du développement de la pathologie, le gonflement des jambes a une forme symétrique caractéristique et s'accompagne d'une cyanose (décoloration bleue) des doigts.

Dyspnée cardiaque

Un de plus symptôme caractéristique l'insuffisance cardiaque chronique est l'orthopnée. L'essoufflement se développe en raison d'une diminution du taux d'apport sanguin aux vaisseaux pulmonaires et de l'écoulement du sang des poumons vers les jambes lorsque le corps est en position horizontale. Si le symptôme apparaît alors que la personne est en position couchée et en état calme– cela peut indiquer une formation simultanée avec une insuffisance pulmonaire. Au fur et à mesure de l'évolution de ces pathologies, un essoufflement constant s'accompagne d'une cyanose périphérique de la peau.

Causes de l'insuffisance vasculaire

La pathogenèse de l'insuffisance cardiaque chronique peut être associée à divers facteurs, mais, en règle générale, l'apparition de la maladie est le résultat de maladies cardiaques évolutives. Parfois, l'apparition d'une pathologie est causée conditions fébriles, échecs métaboliques, alcoolisme, maladies thyroïdiennes, anémie. Les causes les plus courantes d’insuffisance cardiaque :

• échec rythme cardiaque avec développement d'arythmie;
• surcharge du muscle cardiaque, qui est souvent causée hypertension pulmonaire, hypertension, sténose de l'aorte ou du tronc pulmonaire ;
• dommages au muscle cardiaque causés par une crise cardiaque, une myocardite, une angine de poitrine et certaines maladies systémiques (lupus, rhumatismes, etc.);
• pathologies liées au remplissage du cœur en sang (fibroélastose, péricardite, etc.).

Chez les jeunes représentants du sexe fort, l'insuffisance cardiaque chronique survient souvent à la suite d'un infarctus aigu du myocarde. Pour les femmes, l'hypertension artérielle (hypertension), qui se manifeste dans le contexte du diabète sucré, est un facteur de risque clé pour le développement d'une pathologie. Le syndrome d'insuffisance cardiaque chronique chez un enfant est une conséquence d'un développement anormal de l'organe.

Classement du CHF

Le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique doit reposer sur des données diagnostiques. Les médecins déconseillent fortement l'automédication si elle est détectée. traits caractéristiques maladies. Pour déterminer quelle méthode thérapeutique sera la plus efficace, il convient d'établir la forme, le stade et le degré de la pathologie. À cette fin, le médecin procède à un diagnostic complet et prescrit ensuite seulement des médicaments adaptés au patient. médicaments et des soins.

Classes fonctionnelles de l'insuffisance cardiaque

Selon la gravité de l’état du patient, la pathologie est classée en quatre classes :

1. Première année. Caractérisé par l'absence de restrictions sur l'activité physique.
2. Seconde classe. Indique de légères limitations de l'activité physique.
3. Troisième classe. Caractérisé par une diminution prononcée des performances humaines.
4. Quatrième année. Indique une forte diminution des performances aussi bien au repos que pendant l'activité physique.

Classement du CHF par étapes

Pathologie chronique les maladies cardiaques peuvent avoir plusieurs stades de progression :

1. D'abord. Les principaux symptômes de la maladie apparaissent lors d’une activité physique.
2. Deuxième. Les signes de pathologie apparaissent non seulement lors d'une activité physique, mais également dans un état calme.
3. Troisième. La géodynamique est perturbée, des changements structurels et pathologiques se développent dans les organes et les tissus.

Traitement de l'échec chronique

Le traitement de la maladie est effectué à l'aide d'une intervention chirurgicale ou de techniques conservatrices. Si ce dernier est utilisé, les patients se voient prescrire un traitement médicamenteux contre l'insuffisance cardiaque et un régime alimentaire adapté est sélectionné. En règle générale, le régime alimentaire de chaque patient est établi sur la base d'indicateurs individuels, en tenant compte de la gravité de son état et du tableau clinique de la pathologie.

Inhibiteurs de l'ECA

Les médicaments de ce groupe stimulent la décharge hémodynamique du myocarde, entraînant une augmentation du volume d'urine produite, une vasodilatation et une diminution de la pression ventriculaire gauche et droite. Les inhibiteurs de l'ECA sont prescrits pour diagnostiquer les signes cliniques de la maladie et réduire la fraction d'éjection ventriculaire gauche. La liste des médicaments de ce groupe comprend :

• Captopril ;
• Spirapril ;
• Zofénopril ;
• Ramipril;
• Périndopril ;
• Cilazapril;
• Fosinopril.

Au stade du traitement hospitalier, une décompensation de l'insuffisance cardiaque chronique (ICC) se produit assez souvent. Il repose non seulement causes naturelles et pathologie concomitante. Si un patient au stade hospitalier du traitement avec une ICC sévère n'entre pas dans le service de cardiologie, il ne reçoit très souvent pas thérapie appropriée. Cela arrive particulièrement souvent dans les services de chirurgie. Ils ne prescrivent pas les médicaments que le patient a reçus avant son admission à l'hôpital, ils prescrivent une thérapie par perfusion « standard », etc. hôpitaux publics dans notre pays.

Insuffisance cardiaque chronique(CHF) - l'issue de maladies d'étiologies diverses du système cardio-vasculaire, qui se caractérise par l'incapacité du cœur à répondre aux besoins métaboliques de l'organisme, un apport sanguin insuffisant aux organes et une stagnation veineuse. Dans deux cas sur trois, les causes étiologiques du développement de l'ICC sont l'hypertension artérielle et maladie ischémique cœurs.

Diagnostique

La plupart des patients arrivent pour se faire soigner à l’hôpital avec un diagnostic déjà diagnostiqué. Le diagnostic de l'ICC peut être très difficile chez les patients souffrant d'obésité, de troubles de la conscience et de pathologie pulmonaire chronique.

En CHF, on note une rétention d'eau et une surcharge volémique. La congestion des poumons entraîne une orthopnée - l'essoufflement, qui s'aggrave en position couchée, survient généralement en cas de dysfonctionnement ventriculaire gauche sévère. En cas d'insuffisance cardiaque plus grave, une personne souffre de crises nocturnes d'asthme cardiaque et de respiration de Cheyne-Stokes. Des râles humides dans les poumons indiquent un œdème pulmonaire cardiogénique. Le gonflement des veines du cou en position semi-assise est un signe spécifique d'augmentation de la pression diastolique dans le ventricule droit.

Les patients qui ressentent comme un battement de cœur peuvent être très mal tolérés. Des évanouissements et une mort subite peuvent survenir en raison d'une tachycardie ou de bradyarythmies. L'obésité et l'hypertension artérielle accompagnent souvent l'insuffisance cardiaque diastolique et peuvent conduire à sa décompensation. Il peut également y avoir une hypertrophie de l’abdomen due à un œdème et une ascite. La taille du foie peut être plus grande que la normale en raison de sa stagnation. Chez les patients alités, le gonflement du sacrum l'emporte souvent sur le gonflement des jambes.

La palpation du gonflement des chevilles et des pieds peut fournir des données très intéressantes. Dans la plupart des cas, l'ICC se caractérise par une peau humide, contrairement aux œdèmes d'autres étiologies. Une peau chaude et humide suggère un flux sanguin suffisant dans les organes et un pronostic relativement favorable. Une peau froide et humide suggère une forte réduction débit cardiaque et un dysfonctionnement sévère des organes.

Les médecins doivent garder à l’esprit que presque tous les symptômes et signes, y compris la « triade classique » composée d’essoufflement, de gonflement des membres inférieurs et de râles humides dans les poumons, ainsi que des signes tels que la fatigue et les palpitations, peuvent également être observés dans d’autres maladies. ou « effacés » en raison du traitement effectué, ils peuvent donc ne pas être pris en compte lors du diagnostic. Il peut être impossible de prédire l’efficacité d’un traitement sur la base du seul examen clinique. Par conséquent, dans chaque cas, le diagnostic préliminaire d'ICC doit être confirmé méthodes objectives, et surtout ceux qui permettent d'évaluer l'état du cœur.

Variantes de l'insuffisance cardiaque chronique

Selon le mécanisme prédominant de perturbation du cycle cardiaque, on distingue plusieurs variantes de l'ICC :

• IC systolique
• L'insuffisance cardiaque systolique (SHF) est causée par une altération de la contractilité du ventricule gauche. Une mesure de la contractilité est la fraction d'éjection ventriculaire gauche. Lorsque la fraction d'éjection descend en dessous de 50 % (avec une norme de 50 à 70 %), on parle de SHF.

Si la fraction d'éjection du ventricule gauche est supérieure à 40 %, les médecins parlent d'une fonction systolique relativement préservée du ventricule gauche.

Insuffisance cardiaque diastolique

Insuffisance cardiaque diastolique (DHF) - lorsqu'il existe des signes cliniques d'insuffisance cardiaque, mais que la fraction d'éjection ventriculaire gauche est normale (50 à 70 %). En Russie, la proportion de patients atteints de DHF est supérieure à 50 %. On pense que l’insuffisance cardiaque diastolique survient lorsque la résistance au remplissage ventriculaire augmente et qu’une augmentation de la pression auriculaire gauche est nécessaire pour maintenir un débit cardiaque normal. À proprement parler, seules les méthodes de diagnostic invasives, dont le cathétérisme du ventricule gauche du cœur, permettent de séparer de manière fiable la pathologie de la relaxation et la pathologie de ses propriétés élastiques passives.

Insuffisance cardiaque ventriculaire droite

Ils en parlent si le patient présente une congestion importante de la circulation systémique et qu'il n'y a aucun signe de congestion veineuse dans les poumons. Dans ce cas, la fraction d’éjection du ventricule gauche n’est pas affectée.

Gravité de CHF

Pour systématiser la gravité des symptômes de l'ICC, la classification de la New York Heart Association (NYHA) est le plus souvent utilisée. Il existe 4 classes fonctionnelles (FC) de patients :

• I FC Il existe une maladie cardiaque, mais elle ne limite pas l’activité physique d’une personne. Une activité physique modérée n'entraîne pas de fatigue intense, de palpitations, d'essoufflement et d'angine de poitrine ;
• II FC Les maladies cardiaques entraînent une légère limitation de l'activité physique. Il n'y a aucun symptôme au repos. Une activité physique normale provoque de la fatigue, des palpitations, un essoufflement ou une angine de poitrine ;
• III FC Les maladies cardiaques limitent considérablement l'activité physique. Il n'y a aucun symptôme au repos. Une activité inférieure à la normale provoque des palpitations, de la fatigue, un essoufflement ou une angine de poitrine ;
• IV FC Les maladies cardiaques entraînent une limitation sévère de toute activité physique. Les signes cliniques d'insuffisance cardiaque et d'angine apparaissent au repos. Les symptômes s'aggravent avec toute activité.

Le taux de mortalité en un an chez les patients atteints de FC III-IV CHF atteint 30 %.

Enquête

• Formule sanguine complète (avec détermination du taux d'hémoglobine, du nombre de leucocytes et de plaquettes) ;
• Créatinine sanguine ;
• Électrolytes sanguins (Na+, K+, Mg+) ;
• Des enzymes hépatiques;
• Analyse générale des urines.

Hormones natriurétiques. Avec de faibles concentrations d'hormones natriurétiques chez les patients non traités, la valeur prédictive d'un résultat négatif est très élevée, ce qui permet d'exclure l'insuffisance cardiaque comme cause des symptômes existants. Des taux élevés d’hormones natriurétiques qui persistent malgré un traitement complet indiquent un mauvais pronostic.

Échocardiographie

L'échocardiographie est la principale méthode permettant de confirmer le diagnostic d'insuffisance cardiaque et/ou de dysfonctionnement cardiaque, et si une insuffisance cardiaque est suspectée, la personne doit être orientée sans délai vers une échocardiographie.

Radiographie des organes thoraciques

En cas de suspicion d'ICC, les médecins doivent accorder une attention particulière à la cardiomégalie et à la stase pulmonaire veineuse. La cardiomégalie indique l'implication du cœur dans le processus pathologique. La présence d'une stagnation veineuse et sa dynamique peuvent être utilisées pour caractériser la gravité de la maladie et servir de critère objectif pour l'efficacité du traitement.

Traitement médicamenteux de l'ICC

Notez que le traitement de l’ICC systolique et diastolique est largement similaire. La différence la plus significative : les médicaments à effet inotrope positif et les glycosides cardiaques sont prescrits pour la forme systolique de l'ICC, et ils ne peuvent pas être utilisés pour la forme diastolique de l'ICC.

Les médicaments dont l'effet a été prouvé pour réduire la mortalité et améliorer la qualité de vie des patients comprennent 7 classes :

• Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine
• Les inhibiteurs de l'ECA sont prescrits à tous les patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique, quels que soient l'étiologie, le stade du processus et le type de décompensation.

À une PAS initialement faible (85-100 mm Hg), l'efficacité des inhibiteurs de l'ECA demeure, ils doivent donc être prescrits, en réduisant la dose initiale de 2 fois (pour tous les inhibiteurs de l'ECA). Seuls 5 IECA (captopril, énalapril et fosinopril) peuvent être préconisés sans nuance pour la prévention et traitement de CHF.

Posologies Inhibiteurs de l'ECA pour le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique en mg × fréquence d'administration. Entre parenthèses - la fréquence de réception autorisée.

Une drogue	Dose initiale	Dose thérapeutique	Dose maximale
Captopril
Quinapril
Lisinopril
Périndopril
Ramipril
Spirapril
Trandolapril
Fosinopril
Enalapril

Une augmentation des taux de créatinine peut survenir chez 5 à 15 % des patients atteints d'ICC et est associée au principal mécanisme d'action des inhibiteurs de l'ECA - le blocage de l'effet de l'angiotensine sur le niveau de filtration rénale, tandis qu'une insuffisance rénale fonctionnelle peut se développer, ce qui constitue une menace particulière pour les patients souffrant d’hyponatrémie. Dans ces cas, il est recommandé d'utiliser des IECA qui ont deux voies d'élimination par l'organisme (reins et foie) : - le fosinopril (50/50) et le spirapril (50/50) et le trandolapril (30/70).

Le traitement par les inhibiteurs de l'ECA doit être interrompu si les taux de potassium sont supérieurs à 6,0 mmol/L, les taux de créatinine sont supérieurs à 50 % ou les taux de créatinine sont supérieurs à 3 mg/dL (250 mmol/L).

Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II

Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA) sont utilisés principalement en cas d'intolérance aux inhibiteurs de l'ECA en première intention chez les patients présentant une décompensation cliniquement significative. Et aussi en complément des inhibiteurs de l'ECA chez les patients atteints d'ICC, chez qui l'efficacité des seuls inhibiteurs de l'ECA est insuffisante, bien que la plupart des médecins ne considèrent pas cette approche rationnelle.

Doses des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II pour le traitement de l'ICC en mg × fréquence d'administration par jour.

Bêta-bloquants

Les bêtabloquants (B-bloquants) doivent être inclus dans le traitement des patients chez lesquels un diagnostic d'IC ​​et de FE (moins de 40 %) et qui n'ont pas de contre-indications (habituelles pour ce groupe de médicaments). La gravité de la décompensation, l'âge, le sexe, le niveau de pression initial (si la PAS est supérieure à 85 mm Hg) et la fréquence cardiaque initiale ne jouent pas de rôle indépendant dans la détermination des contre-indications à l'utilisation des bêtabloquants.

Dans des situations cliniques normales, les bêtabloquants doivent être utilisés en complément des inhibiteurs de l'ECA et chez les patients présentant un état stable. Il convient de noter que B-AB n’est pas un moyen « ambulance ». Aujourd'hui, l'effet en 2 phases des bêtabloquants sur l'hémodynamique centrale chez les patients atteints d'ICC a été prouvé : au cours des deux premières semaines de traitement par ces médicaments, le débit cardiaque peut diminuer et les symptômes de l'ICC peuvent augmenter. Mais ensuite, les cardiomyocytes en hibernation rétablissent leur contractilité et leur débit cardiaque.

Le traitement par B-AB pour l'insuffisance cardiaque chronique doit commencer avec la dose indiquée dans le tableau comme dose initiale. Il est recommandé d'augmenter les doses lentement (pas plus d'une fois toutes les 2 semaines, et en cas de tolérance douteuse et de réduction excessive). pression artérielle- 1 fois par mois) jusqu'à ce que le niveau thérapeutique optimal soit atteint.

Au moins 2 bloqueurs cardiosélectifs : le succinate de métoprolol à libération lente du médicament, ainsi qu'un bloqueur non sélectif doté de propriétés supplémentaires d'un bloqueur alpha-adrénergique, d'un antioxydant et d'un agent antiprolifératif - le carvédilol - se sont révélés efficaces et non dangereux, ayant le capacité à améliorer le pronostic des patients atteints d’ICC.

Antagonistes des récepteurs de l'aldostérone

Antagonistes de l'aldostérone, qui sont utilisés avec les inhibiteurs de l'ECA et les bêtabloquants chez les patients atteints d'ICC sévère (FC III-IV) et les patients ayant déjà eu un infarctus aigu du myocarde. Pour le traitement à long terme des patients atteints de FC III-IV CHF, de petites doses (25 à 50 mg) sont utilisées en plus des inhibiteurs de l'ECA et des bêtabloquants comme modulateur neurohumoral.

Diurétiques

Ces médicaments sont indiqués pour tous les patients présentant des symptômes cliniques. symptômes de l'ICC associée à une rétention excessive de sodium et d’eau dans le corps. L'algorithme de prescription des diurétiques (en fonction de la gravité de l'insuffisance cardiaque chronique) est le suivant :

• FC I - ne pas traiter avec des diurétiques ;
• II FC (sans stagnation) - petites doses de torasémide (2,5-5 mg) ;
• II FC (stagnation) - diurétiques thiazidiques (de l'anse);
• III FC (traitement d'entretien) - diurétiques de l'anse (le torsémide est recommandé) quotidiennement à des doses suffisantes pour maintenir une diurèse équilibrée + spironolactone + acétazolamide (0,25 mg x 3 fois/jour pendant une cure de 3-4 jours toutes les 2 semaines) ;
• IV FC - anse (parfois 2 fois par jour ou par voie intraveineuse à fortes doses) + thiazidique + inhibiteurs de l'anhydrase carbonique (acétazolamide 0,25 mg x 3 fois par jour pendant 3-4 jours toutes les deux semaines) + s'il existe des indications appropriées, ultrafiltration isolée et/ ou retrait mécanique liquides.

Digoxine

Avec la fibrillation auriculaire, il est capable d'inhiber la conduction auriculo-ventriculaire et de réduire la fréquence cardiaque. À un rythme sinusal Les médecins prescrivent de la digoxine pour les FC III-IV pour compléter l'action des inhibiteurs de l'ECA (ARA), du B-AB, des antagonistes de l'aldostérone et des diurétiques. La digoxine chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique doit être administrée à petites doses. À ces doses, il agit principalement comme un modulateur neurohormonal.

Esters éthyliques d'acides gras polyinsaturés

Omacor est administré aux patients par voie orale, avec de la nourriture, 1 capsule (1 000 mg) par jour.

Lors du traitement de l’insuffisance cardiaque, il faut d’abord évaluer la possibilité d’influencer sa cause. Dans certains cas, une intervention étiologique efficace (par exemple, correction chirurgicale d'une maladie cardiaque, revascularisation myocardique en cas de maladie coronarienne) peut réduire considérablement la gravité de l'insuffisance cardiaque chronique.

Dans le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique, non médicamenteuse et méthodes médicinales thérapie. Il convient de noter que les deux types de traitement doivent se compléter.

Insuffisance cardiaque chronique – traitement sans chirurgie

Le traitement non médicamenteux de l'insuffisance cardiaque consiste à limiter la consommation de sel à 5 ​​à 6 g/jour, la consommation de liquides à 1 à 1,5 l/jour et à optimiser l'activité physique. Une activité physique modérée est possible (marcher au moins 20 à 30 minutes 3 à 5 fois par semaine). Un repos physique complet doit être observé si l'état s'aggrave (au repos, la fréquence cardiaque diminue et la fonction cardiaque diminue). La portée des mesures non pharmacologiques varie en fonction de la gravité de l'insuffisance cardiaque.

Médicaments pour le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique

L’objectif ultime du traitement de l’insuffisance cardiaque chronique est d’améliorer la qualité de vie et d’augmenter sa durée. Pour atteindre cet objectif, les activités suivantes sont nécessaires :

• Amélioration de la fonction contractile du myocarde.
• Diminution du volume sanguin (diminution de la précharge).
• Diminution des résistances vasculaires périphériques (postcharge réduite).
• Élimination de l'influence du système nerveux sympathique sur le cœur.
• Thérapie anticoagulante.
• Thérapie antiarythmique.

Parmi les médicaments utilisés dans le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique, en fonction des manifestations cliniques de la maladie, on utilise des diurétiques, des inhibiteurs de l'ECA, des glycosides cardiaques, d'autres médicaments cardiotoniques, des vasodilatateurs, des β-bloquants, des anticoagulants et des médicaments antiarythmiques.

La combinaison optimale de médicaments en cas d'insuffisance cardiaque sévère est considérée comme la « trithérapie » : diurétiques, inhibiteurs de l'ECA, glycosides cardiaques.

Diurétiques pour l'insuffisance cardiaque chronique

Lors de la prescription de diurétiques, il faut tenir compte du fait que la survenue d'œdèmes en cas d'insuffisance cardiaque est associée à plusieurs raisons (constriction des vaisseaux rénaux, augmentation de la sécrétion d'aldostérone, augmentation de la pression veineuse) ; le traitement par diurétiques seuls est considéré comme inadéquat. En cas d'insuffisance cardiaque chronique, il est généralement recommandé de commencer un traitement par des diurétiques de l'anse (furosémide) ou thiazidiques (par exemple, hydrochlorothiazide). Si la réponse diurétique est insuffisante, les diurétiques de l'anse et les thiazidiques sont associés.

• Diurétiques thiazidiques. L'hydrochlorothiazide est généralement utilisé à la dose de 25 à 100 mg/jour. Il convient de rappeler que lorsque le débit de filtration glomérulaire des reins est inférieur à 30 ml/min, il est déconseillé d'utiliser des thiazidiques.
• Les diurétiques de l'anse commencent à agir plus rapidement, leur effet diurétique est plus prononcé, mais moins durable que celui des diurétiques thiazidiques. Le furosémide est utilisé à la dose de 20 à 200 mg/jour par voie intraveineuse, en fonction des manifestations du syndrome d'œdème et de la diurèse. Il peut être prescrit par voie orale à la dose de 40 à 100 mg/jour.
• Diurétiques épargneurs de potassium (triamtérène, amiloride, médicament combiné triampur) donnent un effet diurétique plus faible que les diurétiques de l'anse et les diurétiques thiazidiques. La réduction de l'activité de l'aldostérone avec la spironolactone est bénéfique en cas d'insuffisance cardiaque chronique.

Inhibiteurs de l'ECA dans le traitement de l'insuffisance chronique

Les inhibiteurs de l'ECA provoquent une décharge hémodynamique du myocarde due à une vasodilatation, une augmentation de la diurèse et une diminution de la pression de remplissage des ventricules gauche et droit. Les indications de prescription d'inhibiteurs de l'ECA sont des signes cliniques d'insuffisance cardiaque, une diminution de la fraction d'éjection ventriculaire gauche (inférieure à 40 %). Lors de la prescription d'inhibiteurs de l'ECA, certaines conditions doivent être respectées selon les recommandations de la Société européenne de cardiologie (1997).

• Il est nécessaire d'arrêter de prendre des diurétiques 24 heures avant de prendre des inhibiteurs de l'ECA.
• La tension artérielle doit être surveillée avant et après la prise d'inhibiteurs de l'ECA.
• Le traitement commence par de petites doses et est progressivement augmenté.
• Il est nécessaire de surveiller la fonction rénale (diurèse, densité relative des urines) et la concentration en électrolytes sanguins (ions potassium, sodium) en augmentant la dose tous les 3 à 5 jours, puis tous les 3 et 6 mois.
• La co-administration de diurétiques épargneurs de potassium doit être évitée (ils ne peuvent être prescrits qu'en cas d'hypokaliémie).
• L'utilisation concomitante d'AINS doit être évitée.

Actuellement, un grand nombre d’inhibiteurs de l’ECA sont utilisés dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique. Ils diffèrent par la durée d'action, la fréquence d'administration et la posologie.

Les premières données positives ont été obtenues sur l'effet bénéfique des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (notamment le losartan) sur l'évolution de l'insuffisance cardiaque chronique comme alternative aux inhibiteurs de l'ECA en cas d'intolérance ou de contre-indications à leur utilisation.

Glycosides cardiaques pour traitement médical insuffisance cardiaque

Les glycosides cardiaques ont un effet inotrope positif (augmentation et raccourcissement de la systole), chronotrope négatif (diminution de la fréquence cardiaque), dromotrope négatif (ralentissement de la conduction AV). La dose d'entretien optimale de digoxine est considérée comme étant de 0,25 à 0,375 mg/jour (chez les patients âgés, de 0,125 à 0,25 mg/jour) ; La concentration thérapeutique de digoxine dans le sérum sanguin est de 0,5 à 1,5 mg/l. La digoxine est excrétée sous forme inchangée par les reins. Contrairement à la digoxine, la digitoxine est métabolisée dans le foie, la dose optimale est de 0,07 à 0,1 mg/jour.

Effets secondaires et intoxication aux glycosides. Les glycosides cardiaques peuvent provoquer une bradycardie. Lors de l'utilisation de glycosides cardiaques, le développement d'une intoxication aux glycosides est possible. L'intoxication aux glycosides peut être favorisée par un infarctus du myocarde, une hypoxémie, une hypokaliémie, une hypomagnésémie, une hypercalcémie, une insuffisance rénale, une hypothyroïdie, une cardioversion électrique, âge âgé. Il convient de rappeler que l'administration combinée de glycosides cardiaques avec la quinidine, le vérapamil, l'amiodarone, la propafénone peut entraîner une augmentation de la concentration de glycosides dans le sang et réduire leur élimination rénale et extrarénale. Par conséquent, pour prévenir l'intoxication, la dose de digoxine dans de tels cas, doit être réduit de 2 fois.

• Troubles dyspeptiques - nausées, vomissements, perte d'appétit.
• Troubles du rythme cardiaque sous forme d'extrasystole ventriculaire, tachycardie nodale AV non paroxystique, tachycardie ventriculaire (y compris multifocale). La fibrillation ventriculaire est rare.
• Troubles de la conduction AV à des degrés divers, blocus SA.
• La perturbation la plus caractéristique du rythme et de la conduction lors d'une intoxication aux glycosides est considérée comme une tachycardie supraventriculaire non paroxystique avec bloc AV. Par conséquent, lors du traitement avec des glycosides cardiaques et du maintien de la tachycardie chez le patient, il est nécessaire d'exclure leur surdosage.

L'intoxication chronique aux glycosides peut également se manifester par une perte de poids, une neuropathie, une gynécomastie et un délire. La déficience visuelle caractéristique est l'apparition de cercles jaunes lorsque l'on regarde une source lumineuse.

Traitement de l'insuffisance cardiaque chronique avec des bloqueurs adrénergiques

La question de la prescription des /3-bloquants dans l’insuffisance cardiaque systolique chronique est débattue. En cas d'insuffisance cardiaque chronique légère à modérée, il est possible d'utiliser des /3-bloquants (si la fraction d'éjection ventriculaire gauche est supérieure à 30 % et qu'il n'y a pas de contre-indications à leur utilisation provenant d'autres organes).

Le mécanisme de l’effet bénéfique des /3-bloquants dans l’insuffisance cardiaque chronique est dû aux facteurs suivants :

• Protection directe du myocarde contre les effets indésirables des catécholamines.
• Protection contre l'hypokaliémie induite par les catécholamines.
• Amélioration du flux sanguin dans les artères coronaires grâce à une diminution de la fréquence cardiaque et une meilleure relaxation diastolique du myocarde.
• Réduire les effets des systèmes vasoconstricteurs (par exemple, en raison d'une diminution de la sécrétion de rénine).
• Potentialisation du système vasodilatateur kallikréine-kinine.
• Augmentation de la contribution de l'oreillette gauche au remplissage du ventricule gauche grâce à une meilleure relaxation de ce dernier.

Actuellement, parmi les bloqueurs /3-adrénergiques pour le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique, l'utilisation du carvédilol est recommandée - un bloqueur f5- et α-adrénergique doté de propriétés vasodilatatrices. La dose initiale de carvédilol est de 3,125 mg 2 fois par jour, suivie d'une augmentation de la dose à 6,25, 12,5 ou 25 mg 2 fois par jour en l'absence d'effets secondaires tels que hypotension artérielle, bradycardie, diminution de la fraction d'éjection ventriculaire gauche (selon l'échocardiographie) et autres manifestations négatives de l'action des /3-bloquants. De plus, le métoprolol est recommandé à partir d'une dose de 12,5 mg 2 fois par jour, le bisoprolol 1,25 mg 1 fois par jour sous le contrôle des fractions d'éjection ventriculaire.

Spironolactone pour l'insuffisance cardiaque chronique

Il a été établi que l'administration de la spironolactone, un antagoniste de l'aldostérone, à la dose de 25 mg 1 à 2 fois par jour (en l'absence de contre-indications), contribue à augmenter l'espérance de vie des patients souffrant d'insuffisance cardiaque. Ce médicament est largement recommandé, malgré l’absence d’effet visible sur la qualité de vie des patients.

Vasodilatateurs périphériques pour l'insuffisance cardiaque

Les vasodilatateurs périphériques sont prescrits aux patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique en cas de contre-indications ou de mauvaise tolérance aux inhibiteurs de l'ECA. Parmi les vasodilatateurs périphériques, l'hydralazine est utilisée à une dose allant jusqu'à 300 mg/jour, le dinitrate d'isosorbide à une dose allant jusqu'à 160 mg/jour.

Autres agents cardiotoniques pour le traitement de l'insuffisance chronique

Les agonistes /3-adrénergiques (dobutamine), les inhibiteurs de la phosphodiestérase (amrinone) sont généralement prescrits pendant 1 à 2 semaines au stade final de l'insuffisance cardiaque ou en cas de forte détérioration de l'état du patient.

Traitement de l'insuffisance cardiaque avec des anticoagulants

Les patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique courent un risque élevé de complications thromboemboliques. PE possible en raison de la thrombose veineuse, et la thromboembolie des vaisseaux de la circulation systémique provoquée par un thrombus intracardiaque ou une fibrillation auriculaire. L'administration d'anticoagulants indirects aux patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique est recommandée en présence de fibrillation auriculaire et d'antécédents de thrombose.

Médicaments antiarythmiques pour l'insuffisance cardiaque

S'il existe des indications pour prescrire des médicaments antiarythmiques (fibrillation auriculaire, tachycardie ventriculaire), il est recommandé d'utiliser l'amiodarone à la dose de 100 à 200 mg/jour. Ce médicament produit des effets inotropes négatifs minimes, alors que la plupart des autres médicaments de cette classe réduisent la fraction d'éjection ventriculaire gauche. De plus, les médicaments antiarythmiques eux-mêmes peuvent provoquer des arythmies (effet proarythmique). Il convient de rappeler qu'en cas de co-administration avec des glycosides cardiaques, la dose de ces derniers doit être réduite de moitié.

Lors du traitement de l’insuffisance cardiaque chronique, il ne faut pas oublier interactions médicamenteuses et possible impact négatif quelques remèdes pour l'évolution de la maladie. Les médicaments suivants doivent être évités :

• Les AINS provoquent une inhibition de la synthèse, y compris des PG vasodilatateurs, et une rétention des ions sodium et eau.
• Les médicaments antiarythmiques de classe I ont un effet proarythmique.
• Bloqueurs lents canaux calciques(vérapamil, diltiazem, dihydropyridines de première génération) réduisent la contractilité myocardique.
• Les antidépresseurs tricycliques stimulent l'activité cardiaque ectopique.
• Glucocorticoïdes (inhibent la formation d'hormones vasodilatatrices et retiennent les ions sodium et l'eau).

Insuffisance cardiaque chronique - traitement par méthodes chirurgicales

Avec le développement d'une insuffisance cardiaque chronique dans le contexte d'une maladie coronarienne, il est nécessaire d'envisager la question de la revascularisation rapide du myocarde. En présence d'insuffisance cardiaque due à une bradyarythmie, un stimulateur cardiaque est indiqué. Les paroxysmes fréquents de tachycardie ventriculaire sont considérés comme une indication d'implantation d'un défibrillateur automatique. Dernier recours dans le traitement de l'insuffisance cardiaque réfractaire - transplantation cardiaque. Le taux de survie à cinq ans pour une transplantation cardiaque effectuée en temps opportun est de 70 %.

Pronostic de l'insuffisance cardiaque chronique

En général, le taux de survie à trois ans des patients atteints d'insuffisance cardiaque systolique chronique est de 50 %. Le taux de mortalité par insuffisance cardiaque systolique chronique est de 19 % par an. Voici les facteurs dont la présence est en corrélation avec un mauvais pronostic chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque.

• Diminution de la fraction d'éjection ventriculaire gauche inférieure à 25 %.
• Incapacité de monter un étage et de se déplacer à un rythme normal pendant plus de 3 minutes.
• Une diminution de la teneur en ions patrium dans le plasma sanguin est inférieure à 133 meq/l.
• Une diminution de la concentration en ions potassium dans le plasma sanguin est inférieure à 3 mEq/L.
• Augmentation des taux de noradrénaline dans le sang.
• Extrasystole ventriculaire fréquente lors de la surveillance ECG quotidienne.

Le risque de mort subite d’origine cardiaque chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque est 5 fois plus élevé que dans la population générale. La plupart des patients souffrant d’insuffisance cardiaque chronique décèdent subitement, principalement à cause d’une fibrillation ventriculaire. L'administration prophylactique de médicaments antiarythmiques n'empêche pas cette complication.

Insuffisance cardiaque chronique chez les patients âgés

INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE CHEZ LES PATIENTS ÂGÉS

KG. Lazebnik, S.L. Postnikova

KG. Lazebnik, S.L. Postnikova

L'insuffisance cardiaque chronique (ICC) est l'un des principaux problèmes de la gérontologie et de la gériatrie modernes. L'article fournit des recommandations sur les médicaments et traitement chirurgical patients âgés et âgés souffrant d'ICC. L'importance d'enseigner au patient les méthodes de maîtrise de soi et de tenue d'un journal est soulignée, dont un échantillon est donné.

L'insuffisance cardiaque chronique (ICC) est l'un des principaux problèmes de la gérontologie et de la gériatrie modernes. L'article donne des recommandations sur le traitement médical et chirurgical des patients âgés et âgés atteints d'ICC. Elle montre qu'il est important d'éduquer le patient à se contrôler et à tenir un journal dont le modèle est présenté.

KG. Lazebnik, docteur en sciences médicales prof. S.L. Postnikova – RMAPO, Département de Gérontologie et Gériatrie

KG. Lazebnik, prof. Dr. Sci. S.L. Postnikova – Département de gérontologie et de gériatrie, Académie médicale russe de formation postuniversitaire

AVEC L'insuffisance cardiaque (IC) est un syndrome dans lequel un dysfonctionnement du myocarde entraîne l'incapacité du muscle cardiaque à maintenir le métabolisme de l'organisme à un niveau adéquat. L'IC se développe généralement sous l'action de plusieurs facteurs et est souvent chronique.

Actuellement, l'insuffisance cardiaque chronique (ICC) est l'un des principaux problèmes de santé dans de nombreux pays du monde, notamment en Russie, aux États-Unis et dans les pays occidentaux économiquement développés, car les coûts annuels de traitement des patients sont très élevés et la mortalité reste élevée. Il n'existe pas de données précises sur l'incidence et la prévalence de l'ICC dans la plupart des pays. Selon l'étude Framingham, l'incidence de l'ICC augmente avec l'âge, c'est-à-dire que l'ICC est plus souvent observée chez les personnes âgées et séniles. L'ICC se développe chaque année chez 1 % des personnes de plus de 60 ans et chez environ 10 % des personnes de plus de 75 ans. Il est évident que la nette tendance au « vieillissement » de la population de la planète au cours des dernières décennies entraînera des conséquences encore plus graves. prévalence de l'ICC, qui touche actuellement 1 à 2 % de la population dans les pays économiquement développés du monde. Par conséquent, l'ICC est l'un des principaux problèmes de la gérontologie et de la gériatrie modernes et a une nature socio-économique mondiale.

L'ICC se développe souvent à la suite de maladies du système cardiovasculaire, mais peut avoir une étiologie primaire et « non cardiaque ». . Dans la plupart des pays économiquement développés du monde, la cause la plus fréquente d'ICC est une maladie coronarienne (CHD) associée ou sans hypertension artérielle.. L'hypertension artérielle occupe la deuxième place parmi les causes du développement de l'ICC et, en troisième place, les malformations cardiaques acquises, le plus souvent d'origine rhumatismale. D'autres causes d'ICC peuvent être une cardiomyopathie dilatée, une myocardite, des lésions myocardiques dues à une intoxication chronique à l'alcool, à la cocaïne et à d'autres intoxications, une péricardite constrictive, des cardiomyopathies hypertensives et restrictives, endocardite infectieuse, tumeurs cardiaques, malformations congénitales cœurs. Parmi les causes non cardiaques conduisant à l'apparition de l'ICC, il faut noter les maladies respiratoires avec hypertension pulmonaire concomitante, thromboembolie artère pulmonaire, hypo- et hyperthyroïdie, maladies diffuses du tissu conjonctif, anémie, hémochromatose, amylose, sarcoïdose, béribéri, carence en sélénium, carnitine, effet cardiotoxique des médicaments, radiothérapie impliquant le médiastin, intoxication aux sels de métaux lourds.

Les patients âgés et séniles présentent souvent plusieurs facteurs étiologiques conduisant au développement de l'ICC. Par exemple, des antécédents d'infarctus du myocarde et de bronchite chronique obstructive concomitante et/ou hypertension artérielle. C'est pour les aînés malades les groupes d'âge La polymorbidité est typique et l'IC dans cette population est de nature multifactorielle. Il est également nécessaire de prendre en compte les modifications du myocarde liées à l'âge (hypertrophie, fibrose, formant le « cœur sénile »), qui réduisent sa contractilité, et le dépôt d'amyloïde dans les tissus cardiaques ne fait qu'aggraver ce processus.

Le lien principal dans la pathogenèse de l’IC est actuellement considéré comme l’activation des systèmes neurohumoraux les plus importants de l’organisme – rénine-angiotensine-aldostérone (RAAS) et sympathique-surrénalien (SAS) – dans le contexte d’une diminution du débit cardiaque. En conséquence, une formation biologique se produit substance active- l'angiotensine II, qui est un puissant vasoconstricteur, stimule la libération d'aldostérone, augmente l'activité du SAS (stimule la libération de noradrénaline). La noradrénaline, à son tour, peut activer le RAAS (stimule la synthèse de la rénine). Il convient également de tenir compte du fait que les systèmes hormonaux(principalement le RAAS), qui existent dans divers organes et tissus du corps. L'activation du SRAA tissulaire se produit parallèlement au plasma (en circulation), mais l'action de ces systèmes diffère. Le RAAS plasmatique est activé rapidement, mais son effet ne dure pas longtemps (voir figure). L’activité du SRAA tissulaire est préservée longue durée. L'angiotensine II synthétisée dans le myocarde stimule l'hypertrophie et la fibrose fibre musculaire. De plus, il active la synthèse locale de noradrénaline. Des changements similaires sont observés dans des muscles lisses vaisseaux périphériques et conduire à son hypertrophie.

Tableau 1. Principaux médicaments IECA et leurs doses utilisés dans le traitement de l'IC

Caractéristiques du traitement moderne de l'insuffisance cardiaque chronique

V. Makolkine

Tête Département de médecine interne n°1 MMA du nom. EUX. Sechenov, membre correspondant. RAMS

L'insuffisance cardiaque chronique (ICC) est un syndrome qui se développe

résultat diverses maladies système cardiovasculaire, conduisant à

diminution de la fonction de pompage du cœur, hyperactivation chronique des hormones neurohormonales

systèmes Se manifestant par un essoufflement, des palpitations, une fatigue accrue,

Principales causes de l'ICC

Les principales causes, représentant plus de la moitié de tous les cas d'ICC, sont

maladie coronarienne (CHD) et maladie hypertonique(GB) ou leur

combinaison. En cas de cardiopathie ischémique, le développement d'un infarctus aigu du myocarde suivi d'un foyer

diminution de la contractilité du myocarde et dilatation de la cavité VG (appelée

remodelage) est la cause la plus fréquente d’ICC. Pendant longtemps

une insuffisance coronarienne chronique existante sans crise cardiaque peut

Symptômes de l'ICC

Le tableau clinique de l'ICC se compose de modifications subjectives et organiques. DANS

Dans la période initiale, l'ICC ne se manifeste que pendant l'activité physique, lorsque

un essoufflement, des palpitations et une fatigue excessive apparaissent. Au repos ces phénomènes

Et une insuffisance cardiaque chronique. Ainsi, une maladie chronique est une maladie dans laquelle le muscle cardiaque perd partiellement sa capacité à assurer un flux sanguin normal. L'ICC peut toucher des personnes de tous âges et, à mesure qu'elle se développe, elle peut entraîner des complications, notamment une mort subite. C'est pourquoi il est important de diagnostiquer et de commencer à traiter la maladie à temps.

Caractéristiques de la maladie

Le plus souvent, l'ICC survient chez les femmes, en particulier chez les femmes âgées. Caractéristiques d'âge affecter le traitement : les personnes âgées se voient prescrire des groupes de médicaments différents de ceux des enfants.

• Chez les femmes, l'insuffisance cardiaque est due à une maladie coronarienne et chez les hommes, elle est due à une maladie coronarienne.
• La cause la plus fréquente d’insuffisance cardiaque chronique chez les enfants est pathologies congénitales Muscle du coeur.

La vidéo visuelle suivante vous expliquera comment une personne développe une insuffisance cardiaque chronique :

Degrés

La principale classification des degrés divise l'insuffisance cardiaque chronique en étapes :

• Initial. Il ne peut être détecté que par échocardiographie.
• Exprimé. Le mouvement du sang est perturbé dans l'un des cercles de circulation sanguine.
• Lourd. La circulation sanguine est perturbée dans les deux cercles.
• Le dernier. Le flux sanguin est abondant et le muscle cardiaque et les organes cibles comme le cerveau subissent des changements majeurs.

Le syndrome d'insuffisance cardiaque chronique est également divisé en classes fonctionnelles :

• D'abord. Les principaux symptômes sont un essoufflement et une diminution de l’endurance.
• Deuxième. L'activité physique est mal limitée et la fatigue et l'essoufflement surviennent avec l'effort.
• Troisième. Lors d'une activité physique, le patient présente clairement des symptômes d'ICC.
• Quatrième. Le patient ne peut effectuer aucun exercice sans symptômes désagréables, qui apparaissent au repos, mais faiblement.

Il existe également plusieurs types d'insuffisance cardiaque chronique selon la localisation de la stagnation du sang :

1. ventriculaire droit - stagnation dans le petit cercle ;
2. ventriculaire gauche - stagnation dans le grand cercle ;
3. biventriculaire - stagnation dans les deux cercles;

Lisez la suite pour en savoir plus sur les causes de l’insuffisance cardiovasculaire chronique de degrés 1, 2, 3.

Insuffisance cardiaque chronique (représentation schématique)

Causes

Le mécanisme d'apparition de l'ICC est associé à des lésions du muscle cardiaque ou à l'incapacité d'effectuer son travail normal, c'est-à-dire de pomper le sang dans les vaisseaux. Cela peut se produire en raison de :

• Maladie coronarienne.
• Antécédents d'infarctus du myocarde.
• Hypertension artérielle.
• Cardiomyopathies, y compris post-partum.
• Prise excessive de médicaments, notamment de médicaments antitumoraux.
• Diabète sucré.
• Maladies de la glande thyroïde.
• Maladies des glandes surrénales.
• Obésité.
• Cachexie (épuisement du corps).
• Carence majeure en vitamines et autres éléments nécessaires comme le sélénium.
• Amylose (dépôts amyloïdes dans les organes).
• Sarcoïdose (nodules denses qui compriment les zones normales des organes).
• Insuffisance rénale.
• Fibrillation auriculaire.
• Blocages cardiaques.
• Péricardite sèche, épanchement, constrictive ou adhésive.

Aussi raisons courantes, en particulier chez les nourrissons, sont des malformations cardiaques congénitales et acquises.

Même une personne relativement en bonne santé peut recevoir des CHF. Les médecins identifient des facteurs de risque tels que :

1. troubles du métabolisme des graisses;
2. diabète;
3. obésité;
4. mauvaises habitudes ( , );

Les personnes qui mènent une vie inactive et malsaine sont également à risque.

Poursuivez votre lecture pour en savoir plus sur les signes de l’insuffisance cardiaque chronique.

Symptômes

Les symptômes de l’insuffisance cardiaque chronique dépendent de la partie spécifique du cœur qui ne peut pas faire son travail. Le plus souvent, l'ICC se manifeste :

1. essoufflement;
2. fatigue accrue;
3. rythme cardiaque rapide;
4. œdème périphérique : commence par un gonflement des jambes, qui remonte progressivement jusqu'aux hanches, au bas du dos et au-dessus ;
5. orthopnée.

Les patients ont souvent une toux, sèche ou avec peu d'expectorations. À mesure que la maladie progresse, du sang peut apparaître dans les crachats.

La vidéo suivante vous en dira plus sur les symptômes, le diagnostic et le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique :

Diagnostique

Étant donné que les symptômes de l’insuffisance cardiaque chronique sont prononcés, un diagnostic précoce n’est pas difficile. Comme pour d’autres maladies, le diagnostic commence par la collecte d’un historique des plaintes et de la vie. Si le médecin identifie des signes d'ICC et des causes possibles, il procédera à un examen physique de la peau pour déceler un gonflement et écoutera également le cœur pour détecter les souffles.

Pour confirmer le diagnostic, le patient se voit prescrire :

• Biochimique et tests cliniques sang, urines. Aide à identifier troubles associés et complications de l'ICC.
• Analyse des hormones thyroïdiennes pour déterminer les pathologies des organes.
• Coagulogramme. Détecte une augmentation de la coagulation sanguine.
• Test sanguin pour le BNP et le proBNP, identifiant l'ICC et ses causes.
• ECG pour évaluer le rythme des battements cardiaques et détecter les troubles du rythme cardiaque.
• Phonocardiogramme. Aide à détecter les souffles cardiaques systoliques et diastoliques.
• Radiographie du sein. Évalue les structures et les tailles du cœur et des poumons, la présence de liquide dans la cavité pleurale.
• Échocardiographie. Évalue la taille du muscle cardiaque, l'épaisseur de la paroi et d'autres caractéristiques.
• IRM pour obtenir une image précise du cœur.
• Biopsie endomyocardique. Prescrit en dernier recours pour clarifier la cause de l'ICC.

Les patients se voient souvent prescrire des consultations avec d'autres spécialistes, par exemple un médecin et un chirurgien cardiaque.

Traitement

L’insuffisance cardiaque chronique nécessite une refonte complète de votre mode de vie. On montre au patient :

• Aliments diététiques avec faible contenu sels et liquides. Vous devez vous assurer que votre nourriture contient suffisamment de calories, de protéines et de vitamines, et qu'elle ne doit pas être grasse.
• Contrôle du poids corporel.
• Activité physique selon les recommandations du médecin.
• Assistance psychologique en cas de situations stressantes.

Le patient doit constamment consulter le médecin traitant au sujet de l'activité physique.

Médicament

En règle générale, un patient se voit prescrire les médicaments suivants pour le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique :

• Inhibiteurs de l'ECA développement du CHF, protégeant le cœur et les organes cibles.
• Un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine si le patient ne tolère pas l'ECA.
• Diurétiques pour éliminer l'excès de sels et de liquides.
• Glycosides cardiaques, si le patient a fibrillation auriculaire.
• Statines si le patient souffre d'une maladie ischémique. Réduire la formation de lipides dans le foie.
• Anticoagulants si le patient souffre de fibrillation auriculaire ou présente un risque de développer une thromboembolie.
• Nitrates pour améliorer la circulation sanguine.
• Antagonistes du calcium pour le soulagement de l'hypertension.

Supplémentaire médicaments en fonction de l'état du patient.

Un spécialiste vous en dira plus sur les médicaments et autres méthodes de traitement de l'insuffisance cardiaque chronique dans la vidéo suivante :

Opération

L’opération est indiquée en cas d’arythmies sévères menaçant la vie du patient. L’opération la plus courante est le pontage aorto-coronarien.À la suite de l'opération, un chemin supplémentaire est créé pour le mouvement du sang de l'aorte vers les vaisseaux. Un pontage mammaire est également souvent pratiqué, créant ainsi un chemin supplémentaire entre l'artère thoracique et les vaisseaux.

Le patient peut se voir prescrire :

• Correction des défauts des valves chirurgicalement en cas de sténose grave ou d'insuffisance du muscle cardiaque.
• Transplantation cardiaque si elle ne se prête pas à un traitement médical.
• Ventricules artificiels du cœur insérés à l’intérieur. Les ventricules sont connectés à des batteries situées sur la ceinture du patient.

Autres si disponible

Les patients se voient souvent prescrire une thérapie électrophysique, qui consiste en :

• Installation de stimulateurs cardiaques qui créent et transmettent une impulsion électrique au cœur.
• Thérapie de resynchronisation, c'est-à-dire l'installation de stimulateurs cardiaques qui transmettent une impulsion électrique à l'oreillette et aux ventricules droits.
• En installant un défibrillateur automatique, qui non seulement transmet une impulsion électrique, mais délivre également un choc puissant si elle se produit mettant la vie en danger arythmie.

La prévention des maladies

La prévention de l'insuffisance cardiaque chronique peut être primaire et secondaire. Le traitement primaire comprend des médicaments destinés à prévenir la maladie chez les personnes à haut risque. Ceux-ci inclus:

• Modéré exercice physique et la physiothérapie.
• Régimes avec contenu élevé vitamines et poisson, évitement des graisses.
• Refus mauvaises habitudes comme boire de l'alcool ou fumer.
• Normalisation du poids corporel.

Des mesures préventives secondaires sont mises en œuvre dans les cas où le patient souffre déjà de maladies du système cardiovasculaire ou d'insuffisance cardiaque, qui peuvent devenir chroniques. Pour ça:

• Ils prennent des médicaments qui normalisent la tension artérielle.
• Ils prennent des médicaments qui protègent les organes internes.
• Améliore la circulation sanguine dans les artères.
• Les troubles du rythme cardiaque sont traités.
• Les maladies sont stoppées.

Une prévention rapide permet non seulement de prévenir l'apparition de l'ICC, mais également d'améliorer la qualité de vie des patients et de réduire le nombre d'hospitalisations. Voyons maintenant quelles sont les complications possibles de l'insuffisance cardiaque chronique.

Complications

Si l'ICC n'est pas traitée, la maladie peut se compliquer :

1. troubles de la conduction du muscle cardiaque;
2. une augmentation de la taille du muscle cardiaque ;
3. thromboembolie;
4. cachexie cardiaque;
5. insuffisance hépatique;
6. Complications de l'insuffisance cardiaque chronique ;

La complication la plus terrible est la mort subite.

Il convient de noter que l’insuffisance cardiaque se propage à un rythme élevé. S'il y a 10 ans seulement 4 % de la population russe était malade, ce chiffre est aujourd'hui passé à 8 %.

Prévision

Le pronostic dépend en grande partie de la gravité de l'ICC :

• Avec la classe 1 CHF, jusqu'à 80 % des patients survivent 5 ans ;
• avec 2ème année - 60%
• avec 3-4 notes - moins de 29 %.

Santé à vous et à vos familles !

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Caractéristiques du traitement de l'insuffisance cardiaque chronique chez les patients âgés et séniles

Gourevitch M.A.
Institut régional de recherche de Moscou institut clinique eux. M.F. Vladimirsky, Département de thérapie, Faculté de médecine interne

Dans les pays économiquement développés, l'ICC représente 2,1 % de la population totale, tandis que plus de 90 % des femmes et environ 75 % des hommes atteints d'ICC sont des patients de plus de 70 ans (B. Agvall et al., 1998). En Russie, les personnes âgées comprennent les personnes âgées de 60 à 75 ans, celles âgées de 75 à 90 ans sont les personnes âgées et celles de plus de 90 ans sont les foies longs. Aux États-Unis et dans les pays européens, les personnes âgées comprennent les personnes âgées de 75 à 90 ans (« jeunes personnes âgées »), celles de plus de 90 ans sont les « personnes âgées », les foies longs.

L'augmentation de l'incidence de l'ICC avec l'âge est due à un certain nombre de facteurs importants : une augmentation incontestable de monde moderne IHD, hypertension sont les principaux « fournisseurs » d'ICC, surtout lorsqu'elles sont souvent associées ; certains succès dans le traitement des maladies aiguës et chroniques formes de cardiopathie ischémique, la pression artérielle, qui ont contribué à la chronicité de ces maladies, augmentant l'espérance de vie de ces patients avec le développement d'une décompensation circulatoire. De plus, l'augmentation de l'incidence de l'ICC avec l'âge est due à la formation d'un « cœur sénile » avec accumulation d'amyloïde et de lipofuscine dans les cardiomyocytes, à la sclérose et à l'atrophie du myocarde, et à une augmentation des processus d'athérosclérose non seulement artères principales, mais aussi artériosclérose, hyalinose des petites et minuscules artères, artérioles.

Afin de mieux comprendre les caractéristiques du traitement chez les patients âgés et séniles, il convient de prendre en compte les problèmes liés aux modifications des fonctions du système cardiovasculaire et à la réaction du corps vieillissant aux effets des médicaments.

Les modifications des fonctions et de la structure du cœur et des vaisseaux sanguins avec l'âge sous forme générale sont les suivantes :

1. Une diminution de la réactivité sympathique contribue à modifier la réponse du cœur au stress.
2. La résistance vasculaire augmente à mesure que l'élasticité des vaisseaux sanguins diminue, ce qui augmente le travail du myocarde et augmente sa consommation d'oxygène (le CO au repos diminue avec l'âge - à 70 ans, il est de 25 % de moins qu'à 20 ans ; la fréquence cardiaque diminue, le volume systolique diminue ; la fréquence cardiaque maximale diminue par charge, MO).
3. La durée de la contraction du VG augmente.
4. Les modifications du tissu collagène entraînent une augmentation de la raideur passive du cœur, c'est-à-dire une diminution de la conformation (épaississement des parois du VG). Une fibrose focale et des modifications du tissu valvulaire sont souvent observées ; leur calcification contribue aux modifications hémodynamiques.

Avec le vieillissement, le nombre de noyaux dans les valvules diminue, les lipides s'accumulent dans le stroma fibreux, une dégénérescence du collagène et une calcification se produisent. La valvule aortique est plus altérée que la valvule mitrale ; des calcifications valvulaires sont retrouvées chez au moins 1/3 des personnes de plus de 70 ans. Sclérotique sténose aortique et insuffisance mitrale.

Le nombre de cellules stimulateurs cardiaques diminue, la fibrose et la microcalcification des éléments du système de conduction augmentent. L'épaississement et la fibrose augmentent la rigidité vasculaire, ce qui se traduit par une augmentation de la résistance vasculaire périphérique. La réactivité des barorécepteurs diminue, le nombre de récepteurs β-adrénergiques diminue et leur fonction se détériore.

Sous l’influence du processus de vieillissement, la réserve fonctionnelle du cœur est considérablement réduite. Chez les personnes de plus de 65 ans (J. Lavarenne et al., 1983), 30 % des complications dues thérapie médicamenteuse. Les médicaments agissant sur le système cardiovasculaire sont à l'origine de 31,3 % des complications. La biodisponibilité de nombreux médicaments augmente en raison de l’inhibition de leur métabolisme. Le taux d'élimination du médicament par les reins est réduit en raison d'un dysfonctionnement de ces derniers.

Les effets indésirables liés à la prise de médicaments chez les personnes âgées surviennent beaucoup plus souvent et sont plus graves. Une surdose de diurétiques peut entraîner des complications dangereuses (ainsi que sédatifs, et glycosides).

Chez les personnes âgées, il convient de prescrire moins de médicaments, si possible, à une dose minimale et avec mode simple leur acceptation (parfois des explications écrites sont requises !). Il faut également tenir compte du fait que la durée repos au lit et l'immobilité ont souvent des effets thérapeutiques et psychologiques néfastes.

Lors de la prescription d'un traitement médicamenteux chez les personnes âgées et séniles, les éléments suivants doivent être pris en compte :

• il n'y a aucun changement cliniquement significatif dans la capacité d'absorption des médicaments ;
• le volume total d'eau dans le corps des personnes âgées est réduit ; lorsqu'un médicament hydrosoluble est administré, sa concentration augmente ; lorsqu'un médicament liposoluble est utilisé, sa concentration diminue ;
• l'augmentation de la biodisponibilité est due à une diminution du métabolisme lors du premier passage ;
• la fonction rénale se détériore avec l'âge, l'élimination des médicaments diminue (notamment les médicaments à faible index thérapeutique, la digoxine, etc.) ;
• la gravité et la durée d'action d'un médicament dépendent non seulement des changements pharmacocinétiques, mais également de la manière dont il est modifié ;
• lourd effets indésirables chez les personnes âgées, elles surviennent plus souvent lors de l'utilisation des cinq groupes de médicaments suivants : glycosides cardiaques, diurétiques, antihypertenseurs, antiarythmiques, anticoagulants ;
• une déshydratation, des troubles mentaux, une hyponatrémie, une hypokaliémie, des complications cérébrales et thrombotiques, une hypotension orthostatique peuvent survenir ;
• doit être prescrit le plus tôt possible moins de médicamentsà dose minimale, à un bref délais, Avec d'une manière simple leur consommation et leur régime ;
• les causes de l'insuffisance cardiaque doivent être identifiées et, si possible, éliminées, la fonction de pompage du cœur doit être améliorée et la rétention d'eau et de sel doit être corrigée ;
• il est important d'utiliser des diurétiques, des vasodilatateurs et des inhibiteurs de l'ECA ;
• Un surdosage assez rapide de diurétiques, de glycosides cardiaques et de sédatifs doit être évité ;
• l'augmentation de la pression artérielle nécessite un traitement adéquat ;
• il faut limiter la consommation de sel (<5 г/ сут).

Les caractéristiques de l'action des médicaments chez les personnes âgées, ainsi que les principales causes de ces caractéristiques, sont présentées dans le tableau 1.

Tableau 1
Les principales raisons des particularités des effets des médicaments chez les personnes âgées

Changement	Raison pharmacologique
Absorption lente	Augmentation du pH du suc gastrique Ralentir la vidange gastrique Diminution de la motilité intestinale et du taux de selles
Ralentissement de la distribution	Tendance à l'hypoalbuminémie Diminution du flux sanguin des organes Réduction du liquide intercellulaire Augmentation de la masse du tissu adipeux
Vitesse de transformation réduite	Diminution de l'activité des enzymes hépatiques et du flux sanguin hépatique
Excrétion plus lente	Diminution du flux sanguin rénal
Ralentissement métabolique	Biodisponibilité accrue des médicaments, effet de premier passage élevé

Trois règles « d’or » pour la prescription de médicaments aux patients âgés ont été formulées par J.B. Schwartz (1998);

1. commencer le traitement avec de petites doses du médicament (1/2 de la dose habituelle);
2. augmentez lentement la dose ;
3. Surveillez les effets secondaires possibles.

Les lésions myocardiques chez les personnes âgées sont observées dans toutes les formes de maladie coronarienne, qui surviennent dans le contexte de modifications organiques et fonctionnelles existantes du cœur et des vaisseaux sanguins liées à l'âge. Les causes des exacerbations de l'ICC chez les personnes âgées peuvent être une ischémie myocardique douloureuse et indolore passagère, un infarctus du myocarde atypique, des troubles du rythme cardiaque (formes paroxystiques et tachyarythmiques de fibrillation auriculaire, arythmies ventriculaires de haut grade selon Lown, maladie des sinus, etc.) .

De nombreux effets extracardiaques négatifs sont également importants : embolie pulmonaire, infections aiguës, insuffisance rénale, insuffisance respiratoire, hypertension non corrigible, etc.

Il est également nécessaire de prendre en compte le non-respect par les patients du schéma thérapeutique et du schéma thérapeutique, l'abus d'alcool, la surcharge physique et émotionnelle, l'utilisation incontrôlée de médicaments (antiarythmiques, β-bloquants, antagonistes du calcium, corticostéroïdes, anti-inflammatoires non stéroïdiens). médicaments, diurétiques, vasodilatateurs, antihypertenseurs, etc.).

La difficulté de diagnostiquer et de traiter l'ICC chez les personnes âgées est due à la présence d'une défaillance multiviscérale, de complications plus fréquentes, notamment de troubles du rythme cardiaque, d'une multimorbidité, notamment d'une association avec un diabète sucré de type 2, d'une encéphalopathie dyscirculatoire et de maladies broncho-obstructives.

Avec l'ICC, les personnes âgées et les personnes âgées ne présentent souvent aucun symptôme manifeste de l'ICC. Ses manifestations peuvent être une sensation de manque d'air, un essoufflement avec ou sans effort physique, de la toux, une tachycardie et des arythmies cardiaques. Les troubles de la circulation cérébrale sont fréquents - fatigue accrue (« déraisonnable »), diminution des performances physiques et mentales, étourdissements, acouphènes, troubles du sommeil, agitation suivie d'une dépression à long terme.

L'œdème périphérique chez les personnes âgées n'est pas nécessairement une conséquence de l'ICC. Ils peuvent être associés à une hydrophilie accrue des tissus, une diminution de la pression artérielle colloïdale-osmotique, un ralentissement du flux sanguin, une diminution de la capacité de filtration des reins, des varices, une adynamie, des maladies chroniques des reins, du foie, etc.

Il convient de noter en particulier ce que l'on appelle l'insuffisance ventriculaire gauche chronique avec des symptômes d'œdème pulmonaire naissant. Ces affections d’asthme cardiaque récurrent peuvent s’arrêter d’elles-mêmes et nécessitent parfois une aide urgente.

Les caractéristiques présentées de l'IC chez les personnes âgées entraînent des difficultés diagnostiques incontestables et nécessitent un traitement individuel et une rééducation motrice. Les caractéristiques du traitement comprennent :

• prescription précoce de diurétiques - dès les premiers stades de l'insuffisance cardiaque, d'abord pendant une courte période, puis en cure et en association ;
• utilisation précoce de vasodilatateurs périphériques, principalement des nitrates, des inhibiteurs de l'ECA, des antagonistes du calcium ;
• prescription de glycosides cardiaques pour certaines indications et à des doses adaptées à la vieillesse ;
• Si possible, rééducation motrice assez active.

Le traitement de l'ICC chez les personnes âgées nécessite un certain nombre de conditions supplémentaires, prenant en compte les difficultés diagnostiques considérables et les effets secondaires du traitement médicamenteux.

Il convient de garder à l’esprit qu’il existe des médicaments dont l’utilisation n’est pas recommandée dans le traitement de l’ICC chez les personnes âgées. Il s'agit notamment des anti-inflammatoires non stéroïdiens, des corticoïdes, des antiarythmiques de classe I (quinidine, disopyramide, étacizine, etmozine, etc.).

Les caractéristiques de la pharmacocinétique chez les personnes âgées sont :

• augmentation de l'absorption des formes sublinguales due à l'hyposalivation et à la xérostomie ;
• absorption plus lente des pommades cutanées et des médicaments des patchs en raison d'une diminution des propriétés de résorption de la peau ;
• prolongation de la demi-vie des formes entérales en raison d'une diminution de l'activité des enzymes hépatiques ;
• une plus grande gravité des réactions hémodynamiques lors de l'administration du médicament.

Les modifications de la pharmacocinétique et de la pharmacodynamique des médicaments chez les personnes âgées doivent tenir compte de l'individualisation de la dose du médicament et de son éventuelle modification. Il est souvent nécessaire de traiter les maladies sous-jacentes et concomitantes, en tenant compte d'une multimorbidité fréquente. Les doses de médicaments doivent être ajustées (généralement à la baisse !) en tenant compte du déclin des fonctions des divers organes et systèmes lié à l'âge. Il est nécessaire de garder à l’esprit le développement fréquent d’effets indésirables au cours du traitement médicamenteux. Enfin, c'est chez les patients âgés atteints d'ICC qu'une diminution de l'observance du traitement doit être prise en compte, souvent due à une diminution de la mémoire et/ou de l'intelligence.

Le tableau 2 présente les principaux médicaments utilisés pour traiter l'ICC chez les personnes âgées.

Tableau 2
Les principaux médicaments utilisés pour traiter l'ICC chez les personnes âgées

Groupe de médicaments	Nom international des médicaments	Dose et fréquence d'administration par jour
ACEI	Captopril Enalapril Cilazapril Périndopril Quinapril Ramipril Fosinopril Trandolapril	6,25 à 50 mg 3 fois 10-20 1 fois 0,5 à 5 mg 1 fois 2 à 4 1 fois 5 à 40 1 à 2 fois 2,5 à 5 1 fois 5 à 20 1 à 2 fois 0,5 à 1,5 1 fois
Diurétiques	Hypothiazide Chlorthalidone Furosémide Acide éthacrynique	25 à 100 mg/jour 25 à 100 mg/jour 20 à 100 mg/jour 5 à 100 mg/jour
Antagonistes de l'aldostérone	Spironolactone, véroshpiron, aldactone	25 à 100 mg/jour
Glycosides cardiaques	Digoxine	0,125 à 0,250 mg/jour
β-bloquants	Métoprolol Bisoprolol Carvédilol Nébivolol	6,25 à 100 mg/jour 1,25 à 10 mg/jour 6,25 à 50 mg/jour 5-10 mg/jour
Bloqueurs de canaux calciques	Vérapamil SR Diltiazem Amlodipine	40 à 120 mg 2 fois 30 à 90 mg 3 fois 2,5 à 5 1 fois
Vasodilatateurs périphériques	Nitroglycérine (comprimés) Nitroglycérine (pommade) Nitroglycérine (patch) Dinitrate d'isosorbide Monocinque, Olicard-retard Nitroprussiate de sodium Hydralazine	6,5 à 19,5 mg 3 fois 1-5 cm 4 fois 5 à 30 mg 1 à 2 fois 10 à 60 mg 4 à 6 fois 40 à 50 mg 1 fois 0,5 à 10 mcg/kg/min 25 à 75 mg 3 à 4 fois

Lors de l'utilisation de diurétiques, il est nécessaire de prendre en compte un certain nombre de caractéristiques du corps sénile : manifestations de déshydratation cellulaire ; redistribution des électrolytes entre la cellule et l'environnement avec tendance à l'hypokaliémie ; originalité de la régulation neuroendocrinienne liée à l'âge ; caractéristiques liées à l'âge de l'échange d'eau et d'électrolytes.

Tout ce qui précède, apparemment, présuppose l'utilisation de diurétiques à dose plus faible, si possible en cures courtes, avec surveillance et correction obligatoires du profil électrolytique et de l'état acido-basique du corps, respect du régime eau-sel selon le stade du CHF. Pour CHF I-II FC, l'apport hydrique quotidien ne dépasse pas 1 500 ml, sel de table – 5,0 à 3,0 g ; pour CHF II-IIIFC : liquides – 1000-1200 ml, sel de table – 3,0-2,0-1,5 g ; pour la classe CHF IV : liquides – 900 700 ml, sel de table – 1,5-1,0 g.

La séquence d'utilisation des diurétiques chez les patients gériatriques atteints d'ICC est déterminée individuellement dans chaque cas, mais commence généralement par l'utilisation de dichlorothiazide (hypothiazide), puis prescrit du triamtérène avec de la spironolactone (veroshpiron, aldactone) et, enfin, des diurétiques de l'anse (furosémide, Lasix , Urégit). En cas d'ICC sévère (III-IV FC), diverses associations de diurétiques sont prescrites avec l'utilisation indispensable du furosémide. Malheureusement, c'est précisément chez les personnes âgées atteintes d'ICC que les effets secondaires des diurétiques se développent assez rapidement - augmentation de la faiblesse, de la soif, de la somnolence, de l'hypotension orthostatique et de l'oligurie, ce qui indique une hyponatrémie de dilution. Dans de tels cas, l'utilisation de sels de potassium est indiquée. Pour prévenir l'hypokaliémie, des médicaments épargneurs de potassium (spironolactone, triamtérène, amiloride) sont prescrits, qui protègent également le myocarde des troubles métaboliques.

Un traitement diurétique excessif chez les patients âgés peut contribuer à une hypokaliémie et à une diminution du CO, à une diminution du débit sanguin rénal et à une filtration avec l'apparition d'une azotémie. Les diurétiques thiazidiques sont particulièrement défavorables à cet égard.

Avec le développement d'une insuffisance rénale due à l'utilisation de médicaments épargneurs de potassium, une hyperkaliémie apparaît, se manifestant par une rigidité et des paresthésies des extrémités avec faiblesse musculaire, des troubles dyspeptiques (douleurs abdominales, goût métallique dans la bouche, nausées, vomissements, etc.) . Dans ce cas, l'ECG peut enregistrer un ralentissement de la conduction intraventriculaire et une augmentation de l'amplitude de l'onde T. Un moyen de corriger l'hyperkaliémie est l'administration intraveineuse répétée de solutions de bicarbonate de sodium et de gluconate de calcium.

Une réduction du volume de liquide intracellulaire provoquée par la prise de diurétiques peut entraîner une hyperglycémie, une augmentation de la viscosité du sang et une altération de la microcirculation. Dans le même temps, le risque de complications thromboemboliques augmente. Les diurétiques (notamment les thiazidiques) favorisent la rétention d'acide urique, l'hyperuricémie et entraînent des arthralgies sévères. Dans le tableau Le tableau 3 présente les effets secondaires possibles et les contre-indications à l'utilisation de diurétiques en pratique gériatrique.

Tableau 3
Effets secondaires et contre-indications à l'utilisation de diurétiques en pratique gériatrique

Une drogue	Les effets secondaires possibles	Contre-indications
Hypothiazide	Syndrome hypokaliémique (arythmie, sédentarité), syndrome hypochlornatrémique (faiblesse musculaire, dépression, iléus paralytique/azotémie), hypercoagulation, troubles dyspeptiques, hyperuricémie	Hypokaliémie, diabète sucré, insuffisance rénale sévère, goutte, lésions hépatiques
Furosémide (Lasix)	Même; les effets hypokaliémiques du diabète et de la goutte sont moins prononcés, rétention urinaire aiguë dans l'adénome de la prostate	Diabète sucré, goutte, insuffisance rénale sévère
Spironolactone (véroshpiron, aldactone)	Hyperkaliémie, troubles dyspeptiques, exacerbation d'ulcère gastroduodénal, gynécomastie, hypersutisme, hyponatrémie, acidose, somnolence, urticaire, érythème cutané	Hyperkaliémie, ulcère gastroduodénal, insuffisance rénale, endocrinopathie, bloc auriculo-ventriculaire, insuffisance rénale aiguë
Triamtérène	Hyperglycémie, troubles dyspeptiques	Hyperkaliémie, bloc auriculo-ventriculaire

Avec l'utilisation à long terme de diurétiques chez les patients âgés atteints d'ICC, un caractère réfractaire à ceux-ci se développe souvent. Les causes de ce phénomène comprennent l'hypokaliémie, l'hyponatrémie de dilution, l'alcalose métabolique et l'hypoalbuminémie liée à l'âge. Ceci est facilité par une augmentation de l'activité ADH ​​et de la fonction minéralocorticoïde des glandes surrénales chez les personnes âgées.

Les réactions possibles des diurétiques avec d'autres médicaments chez les patients âgés sont présentées dans le tableau. 4.

Tableau 4
Interactions possibles entre les diurétiques et d'autres médicaments

Diurétique	Interactions avec des médicaments	Réactions d'interaction possibles
Hypothiazide	Digoxine Quinidine Médicaments antihypertenseurs Sels de lithium	Risque accru d'intoxication Toxicité accrue Effet hypotenseur accru Toxicité accrue
Furosémide	Antibiotiques amionoglycosides Tséporine Indométacine Aspirine Glycosides cardiaques	Augmentation de l'ototoxicité Néphrotoxicité Même Risque accru d'intoxication aux glycosides
Spironolactone	Indométacine, aspirine Médicaments antihypertenseurs	Affaiblir l'effet diurétique Effet hypotenseur accru
Urégit	Tséporine Corticostéroïdes	Néphrotoxicité Risque accru d'hémorragie gastro-intestinale

L'utilisation de diurétiques dans la pratique gérontologique nécessite la connaissance des effets secondaires possibles et des contre-indications fréquentes lors de leur prescription, ainsi que de l'interaction des diurétiques avec d'autres médicaments. Les doses de diurétiques et leurs combinaisons doivent être déterminées dans chaque cas spécifique sur une base purement individuelle. Cependant, la tendance générale en pharmacologie gériatrique vers des doses plus faibles de diurétiques se poursuit.

L'utilisation de glycosides cardiaques chez les personnes âgées sans signes cliniques d'insuffisance cardiaque n'est pas recommandée. Cela est dû au risque élevé d'effets secondaires, au manque de données claires sur l'efficacité des médicaments et à l'information selon laquelle les glycosides cardiaques chez les personnes âgées peuvent même augmenter la mortalité.

La pharmacocinétique des glycosides cardiaques chez la personne âgée a ses propres caractéristiques :

• absorption accrue dans l'intestin en raison d'un péristaltisme affaibli et d'une tendance à la constipation;
• une augmentation de la teneur en fraction libre active dans le plasma sanguin due à l'albuminémie liée à l'âge et à une diminution de la quantité d'eau dans le corps ;
• ralentir l'excrétion des glycosides par les reins et ralentir leur biotransformation dans le foie (cela s'applique principalement à la digoxine).

Ces caractéristiques, à la même dose du médicament, garantissent que la concentration de glycosides cardiaques dans le plasma sanguin chez les personnes âgées est 1,5 à 2 fois plus élevée que chez les personnes d'âge moyen. Cela conduit à la conclusion que dans la pratique gériatrique, des doses de glycosides cardiaques réduites de 1,5 à 2 fois devraient être utilisées.

La pharmacodynamique des glycosides cardiaques chez la vieillesse présente également certaines caractéristiques :

• sensibilité accrue et diminution de la tolérance myocardique aux glycosides cardiaques ;
• effet arythmogène plus prononcé et plus grande réfractarité aux médicaments.

Les caractéristiques pharmacocinétiques et pharmacodynamiques liées à l'âge déterminent non seulement la gravité de l'effet cardiotonique, mais également la vitesse d'apparition de l'intoxication glycoside. Dans le même temps, le risque d’effets secondaires lors d’un traitement par glycosides est élevé.

Les glycosides cardiaques (digoxine) en pratique gériatrique ne sont prescrits pour l'ICC que selon des indications strictes. Il s'agit d'une forme tachyarythmique de fibrillation auriculaire, de flutter auriculaire ou de paroxysmes de tachycardie supraventriculaire. L'opportunité de prescrire de la digoxine aux patients atteints d'ICC en rythme sinusal est discutable en raison de l'absence d'amélioration hémodynamique significative dans une telle situation.

La technique de thérapie glycosidique en pratique gériatrique comprend une période de numérisation initiale (période de saturation) et une période de thérapie d'entretien. Dans les cas ordinaires et non urgents, la saturation en glycosides cardiaques s'effectue lentement (sur 6 à 7 jours). Une dose quotidienne fixe du médicament est administrée quotidiennement en 2 doses. Ce taux d'administration permet de prévenir les effets arythmogènes des médicaments.

L'effet thérapeutique optimal chez les patients gériatriques s'accompagne des phénomènes suivants :

• dynamique positive de l’état général et du bien-être du patient (diminution de l’essoufflement, disparition des crises d’asthme, augmentation de la diurèse, diminution de la congestion pulmonaire, diminution de la taille du foie, œdème) ;
• réduction de la fréquence cardiaque à 60-80 par minute ;
• réaction positive à l’activité physique individuelle.

Pendant le traitement, les personnes âgées développent souvent (jusqu'à 40 %) des symptômes d'intoxication aux glycosides : dysfonctionnement du cœur, du tractus gastro-intestinal et du système nerveux.

Il convient de noter des symptômes neurologiques assez fréquents chez les personnes âgées et les personnes âgées : fatigue accrue, insomnie, vertiges, confusion, « digitalis dilirium », syncope et couleur de l'environnement jaune ou vert.

Les facteurs de risque spécifiques d'intoxication aux glycosides chez les personnes âgées sont l'augmentation des effets adrénergiques sur le cœur, l'hypoxie, la dégénérescence du myocarde, la dilatation des cavités, ainsi que les interactions fréquentes des glycosides cardiaques avec d'autres médicaments (Tableau 5).

Tableau 5
Interaction des glycosides cardiaques avec d'autres médicaments

Il est à noter que divers agents métaboliques (ATP, cocarboxylase, riboxine, néoton, préductal, etc.) sont largement utilisés en thérapie glycosidique en pratique gériatrique, ainsi que pour la correction d'éventuels troubles psychoneurologiques.

Les caractéristiques de la pharmacothérapie pour l'IHD chez les personnes âgées sont les suivantes :

• pour le soulagement et la prévention des crises d'angine, la forme prioritaire est le spray ;
• thérapie en cours : formes retardées d'une ou deux doses (dinitrate d'isosorbide, I-5-M) ;
• en cas de diminution de la mémoire et de l'activité physique, il est conseillé d'utiliser des patchs cutanés à la nitroglycérine ;
• limitation de l'utilisation des formes buccales en raison de pathologies fréquentes de la cavité buccale ;
• il faut tenir compte de l’observance du patient à un nitrate spécifique.

La tolérance aux nitrates constitue un réel problème chez les personnes âgées atteintes de maladie coronarienne. La forme retardée du dinitrate d'isosorbide est la plus efficace chez les personnes âgées - la dose est assez élevée - de 120 à 180 mg/jour, l'ischémie myocardique douloureuse plutôt que silencieuse est soumise à la plus grande dynamique.

La nitroglycérine chez les patients gériatriques provoque souvent des maux de tête, des nausées et une diminution de la tension artérielle accompagnée d'une tachycardie réflexe. Les contre-indications à l'administration de nitrates sont une hypotension artérielle sévère, un glaucome, une hémorragie cérébrale et une augmentation de la pression intracrânienne. Les préparations de nitroglycérine à action prolongée (sustak, nitrong, nitromac, nitrosorbide, isomac, isoket, isodinite, etc.) sont moins susceptibles de provoquer des maux de tête, mais donnent d'autres effets secondaires ; les dérivés du dinitrate d'isosorbide ont non seulement des propriétés anti-angineuses, mais également hémodynamiques et sont donc utilisés avec succès dans le traitement de l'ICC chez les personnes âgées.

Après quelques semaines, certains patients s'habituent aux nitrates. L'efficacité des médicaments diminue sensiblement et, ce qui est pratiquement important, n'augmente pas avec l'augmentation des doses uniques et quotidiennes. Il n'y a aucun effet hémodynamique ou anti-angineux des nitrates. Dans de tels cas, la dose de nitrates doit être progressivement réduite jusqu'à l'arrêt complet. Dans 1-2 semaines. La sensibilité aux nitrates peut être restaurée. Il est possible d'utiliser des mononitrates - olicard, monocinque, etc., qui donnent moins de tolérance et un plus grand effet hémodynamique.

Les vasodilatateurs directs (nitroglycérine et ses dérivés, dinitrate d'isosorbide, mononitrates, etc.) sont assez largement utilisés dans le traitement de l'insuffisance cardiaque aiguë (œdème pulmonaire, choc cardiogénique, etc.), ainsi que pour les formes douloureuses et autres variantes indolores d'insuffisance cardiaque chronique. cardiopathie ischémique chez les personnes âgées présentant une insuffisance cardiaque combinée. L'utilisation de ces médicaments permet d'obtenir un effet anti-angineux en réduisant l'ischémie myocardique.

Ces dernières années, des matériaux sont apparus sur l'effet cardioprotecteur des mononitrates (olicard, monocinque, etc.) en CHF. Lorsqu'il est prescrit avec d'autres médicaments cardiotropes (inhibiteurs de l'ECA, glycosides cardiaques, etc.), une amélioration significative des principaux paramètres hémodynamiques a été révélée dans le traitement de l'ICC chez la personne âgée.

Des phénomènes négatifs lors de l'utilisation de nitrates parentéraux chez les personnes âgées surviennent dans 40 % des cas ou plus souvent (céphalées sévères, nausées, etc.). Les maux de tête sont associés à une stase veineuse, une artériodilatation importante des vaisseaux cérébraux. En cas de maux de tête sévères, il est possible d'utiliser du benzoate de caféine sodique par voie orale sous forme de solution (1 ampoule de solution de caféine pour 5 à 7 ml de solution de glucose à 40 %).

La molsidomine provoque également assez souvent (environ 20 % des cas) des maux de tête, des étourdissements et des nausées.

Lors de l'utilisation du chlorhydrate d'hydralazine (apressine), les personnes âgées ressentent plus souvent que les personnes d'âge moyen des maux de tête, des nausées et des vomissements, des palpitations, des rougeurs cutanées, une sensation de chaleur et des brûlures aux yeux.

L'utilisation de nitroprussiate de sodium et de prazosine chez les personnes âgées, notamment sans surveillance clinique et hémodynamique détaillée, peut s'accompagner d'effets secondaires tels que maux de tête, nausées et vomissements, douleurs abdominales, hyperthermie, irritabilité et augmentation du nombre de crises d'angine.

Les inhibiteurs de l'ECA sont largement utilisés dans le traitement de l'ICC chez les patients âgés. Ils ont remplacé les glycosides cardiaques et les vasodilatateurs périphériques en pratique gériatrique. Les effets secondaires possibles des inhibiteurs de l'ECA comprennent des éruptions cutanées, une toux sèche, une perte de goût, une glomérulopathie (protéinurie) et une hypotension excessive. Lors de la prescription d'inhibiteurs de l'ECA aux personnes âgées, il est nécessaire d'exclure une pathologie rénale antérieure (glomérulonéphrite diffuse, pyélonéphrite) au stade de l'insuffisance rénale chronique et d'ajuster soigneusement la dose du médicament pour éviter une hypotension artérielle incontrôlée. C'est chez les personnes âgées atteintes d'ICC qu'il est conseillé d'utiliser des inhibiteurs de l'ECA ayant une action distincte et prolongée qui n'entraîne pas d'hypotension dès la première dose. Ceux-ci incluent le périndopril – 2 à 4 mg/jour, le quinapril – 2,55 mg/jour.

La prescription d'inhibiteurs de l'ECA est conseillée pour toutes les classes d'ICC, en cas de dysfonctionnement ventriculaire gauche qui ne s'accompagne pas encore de symptômes d'ICC. Ceci est pertinent pour les patients présentant un infarctus du myocarde avec IC latente ; ils peuvent être utilisés lorsque la fonction systolique du VG est préservée, empêchant ainsi le développement d'une IC manifeste et prolongeant la période jusqu'à ce qu'une décompensation se produise. Un effet positif des inhibiteurs de l'ECA a été révélé sur les troubles du rythme cardiaque, l'athérogenèse, la fonction rénale, etc.

Lors de la prescription d'inhibiteurs de l'ECA à des personnes âgées atteintes d'ICC, un certain nombre de principes doivent être pris en compte : tout d'abord, l'IC vérifiée, l'absence de contre-indications à l'utilisation des inhibiteurs de l'ECA ; une prudence particulière doit être observée en cas d'ICC I V FC selon NYHA, d'augmentation du taux de créatinine supérieure à 200 mmol/l, symptômes d'athérosclérose généralisée. Le traitement doit commencer par des doses minimales : captopril - 6,25 mg 3 fois par jour, énalapril - 2,5 mg 2 fois, quinapril - 2,5 mg 2 fois, périndopril - 2 mg 1 fois. Les doses sont doublées tous les 3 à 7 jours. Si nécessaire, la vitesse de titrage peut être augmentée ou diminuée.

La prescription d'un inhibiteur de l'ECA nécessite de prendre en compte un certain nombre de points : l'efficacité du médicament, la facilité de choisir une dose adéquate ; absence d'effet de la première dose en termes d'hypotension massive ; effets secondaires et tolérance ; disponibilité; l'observance du médicament; prix.

Les bêtabloquants peuvent être utilisés dans le traitement de l’ICC chez les personnes âgées. Tout d'abord, l'effet antitachycardique du médicament et son effet sur la suppression des facteurs neurohumoraux de l'insuffisance cardiaque sont pris en compte. Les effets secondaires des β-bloquants sont principalement associés à leur capacité à provoquer une bradycardie sinusale, un ralentissement de la conduction sino-auriculaire, auriculo-ventriculaire et, dans une moindre mesure, intraventriculaire, une certaine diminution de la fonction de pompage du cœur, une hypotension artérielle et un bronchospasme.

La dose unique initiale de propranolol ne doit pas dépasser 10 mg, puis 20 mg, et la dose quotidienne ne doit pas dépasser 80 mg. Les médicaments de choix sont les β-bloquants cardiosélectifs - métoprolol, bisoprolol, carvédilol, nébivolol, etc. Une dose unique de métoprolol ne doit pas dépasser 12,5 à 25 mg, une dose quotidienne - 75 à 100 mg. Les contre-indications à l'utilisation des β-bloquants sont la bradycardie et l'hypotension sévères, la maladie des sinus, le bloc auriculo-ventriculaire, l'asthme bronchique et la bronchite asthmatique au stade aigu, le diabète sucré sévère.

L'utilisation d'antagonistes calciques chez les personnes âgées est particulièrement indiquée lorsque l'ICC est associée à une hypertension, y compris une hypertension systolique isolée.

Les antagonistes du calcium à action lente et prolongée – amlodipine, félodipine, altiazem, diltiazem, etc. – présentent des avantages incontestables.

Les effets secondaires lors de l'utilisation d'antagonistes du calcium chez les personnes âgées comprennent des maux de tête, un œdème des membres inférieurs associés à l'état des vaisseaux périphériques, un ralentissement de la conduction sino-auriculaire et auriculo-ventriculaire et une tachycardie sinusale.

Les antagonistes du calcium sont contre-indiqués en cas d'hypotension artérielle sévère, de patients présentant des blocages sino-auriculaires et auriculo-ventriculaires, d'ICC sévère de classe III-IV. Cependant, il convient de garder à l'esprit que les antagonistes du calcium n'affectent pas réellement la réduction de l'ICC.

Les médicaments antagonistes des récepteurs AII constituent parfois une alternative au traitement à long terme de l'ICC chez les personnes âgées. En l'absence de contre-indications, les patients présentant une ICC de classe II-III et un dysfonctionnement systolique du VG doivent recevoir un IECA à l'efficacité prouvée et l'un des β-bloquants utilisés dans le traitement de l'ICC (bisoprolol, carvédilol, métoprolol ZOK et nébivolol) pendant presque toute leur vie. traitement.

En cas de stagnation, un diurétique de l'anse ou un diurétique thiazidique est ajouté. Lors du traitement de patients âgés atteints d'ICC FC I II-IV, une combinaison de quatre médicaments est utilisée : inhibiteurs de l'ECA, β-bloquants, diurétique, spironolactone. En présence de fibrillation auriculaire en association avec CHF - anticoagulants indirects.

Les arythmies potentiellement mortelles chez les personnes âgées atteintes d'ICC nécessitent un traitement spécial. Ceux-ci incluent la tachycardie paroxystique, le bloc AV complet, le dysfonctionnement du nœud sinusal avec asystolie pendant plus de 3 à 5 secondes, les paroxysmes fréquents de fibrillation auriculaire, les extrasystoles ventriculaires de haut grade selon Lown, etc.

Il convient de souligner que ces arythmies peuvent constituer un facteur pathogénétique indépendant dans le développement et l'exacerbation de l'ICC chez les personnes âgées. Si le traitement médicamenteux des arythmies potentiellement mortelles est inefficace, un traitement chirurgical est possible - destruction (ablation) du faisceau de His, stimulation électrique temporaire et permanente du cœur, implantation d'un cardioverteur - défibrillateur.

La correction pharmacologique du métabolisme énergétique ouvre de nouvelles perspectives dans le traitement de l'insuffisance cardiaque du sujet âgé. L'utilisation du médicament cytoprotecteur trimétazidine pour la cardiopathie ischémique chronique chez les personnes âgées atteintes d'ICC est prometteuse et pathogénétiquement justifiée. Les effets anti-ischémiques, anti-angineux et métaboliques de la trimétazidine ont été confirmés dans des essais contrôlés randomisés. Le médicament peut être utilisé à la fois en monothérapie et en association avec d’autres médicaments cardiotropes connus ; dans ce cas, on observe un effet additif, particulièrement important dans le traitement de la maladie coronarienne et de l'insuffisance cardiaque chez les personnes âgées.