Blessures au nez et aux sinus paranasaux. Tableau clinique des modifications du fond d'œil dans l'hypertension
DOMMAGES AUX OS DU SQUELETTE FACIAL
Plan
1. Types de dommages aux os du squelette facial.
2. Fractures de la mâchoire inférieure.
3. Fractures de la mâchoire supérieure.
4. Fournir une assistance en cas de fractures de la mâchoire.
5. Méthodes d'immobilisation temporaire.
6. Méthodes orthopédiques de fixation des fragments de la mâchoire inférieure.
7. Ostéosynthèse.
8. Traitement des fractures de la mâchoire supérieure.
9. Fractures de l'os zygomatique et de l'arcade zygomatique.
10. Fractures des os nasaux.
11. Principes du traitement conservateur des patients présentant des fractures de la mâchoire.
Les blessures aux os du squelette facial comprennent :
1. Fractures de la mâchoire inférieure.
2. Fractures de la mâchoire supérieure.
3. Fractures de l'os et de l'arcade zygomatiques.
4. Fractures des os nasaux.
5. Traumatismes multiples (combinés) des os du visage.
Les caractéristiques de la collecte de l'anamnèse des blessures de la région maxillo-faciale comprennent une clarification approfondie des circonstances de la blessure : les blessures professionnelles et non industrielles sont différenciées, quand, comment la blessure s'est produite, la présence ou l'absence d'intoxication alcoolique est déterminée (la teneur en alcool dans le sang et l'urine), si le patient a perdu connaissance, s'il y a eu des nausées et des vomissements lorsque vous avez demandé de l'aide pour la première fois. Les données peuvent être critiques lors de la conduite d’une enquête médico-légale.
Une fracture est une perturbation partielle ou complète de l'intégrité d'un os qui se produit sous l'influence d'une force mécanique.
FRACTURES DE LA MÂCHOIRE INFÉRIEURE
Les fractures de la mâchoire inférieure représentent environ 70 % de toutes les fractures des os du visage. Le plus souvent, le patient subit une fracture de la mâchoire inférieure lors d'une bagarre, lors d'une chute de hauteur.
Classification des fractures mandibulaires :
ouvert et fermé;
complet et incomplet;
simple, double, multiple ;
unilatéral et bilatéral ;
linéaire et éclaté ;
avec déplacement de fragments et sans déplacement ;
traumatique et pathologique;
direct et indirect.
Dans les fractures traumatiques, la force mécanique exercée sur l'os dépasse sa résistance et des fractures pathologiques se produisent en raison d'une diminution de la résistance osseuse sous l'influence de divers processus pathologiques.
Les fractures qui se produisent au site d'application directe de la force sont dites directes et indirectes du côté opposé.
Fractures ouvertes de la mâchoire inférieure avec violation de l'intégrité de la muqueuse buccale et de la peau. Ainsi, toutes les fractures de la ligne dentaire sont ouvertes.
Une double fracture de la mandibule doit être distinguée d'une fracture bilatérale, lorsqu'il existe deux lignes de fracture de côtés opposés.
Une fracture incomplète (fissure) se caractérise par le maintien de l'intégrité de la plaque corticale d'un côté.
Lignes de fracture typiques : col de l'apophyse articulaire, angle de la mandibule, foramen mentonnier, ligne médiane.
Les signes les plus caractéristiques d'une fracture de la mâchoire inférieure :
Lésion des tissus mous de la zone maxillo-faciale (écorchures, contusions, hématomes, plaies). Les dommages aux tissus mous du visage, accompagnés d'un gonflement important, compliquent considérablement le diagnostic des fractures de la mâchoire inférieure.
La douleur, le symptôme de « marche » et le symptôme de « crépitation », détectés par la palpation le long du bord de la mâchoire inférieure, sont un symptôme de charge indirecte.
Malocclusion, déchirures de la membrane muqueuse du processus alvéolaire, mobilité dentaire et saignement de la bouche, détectés lors de l'examen de la cavité buccale.
Mobilité pathologique des fragments de la mâchoire inférieure, déterminée par palpation bimanuelle.
Troubles neurologiques résultant d'une lésion du nerf alvéolaire inférieur.
Violation de l'intégrité du tissu osseux de la mâchoire inférieure, déterminée par radiographie. Pour diagnostiquer une fracture de la mâchoire inférieure, une orthopantomographie des os du squelette facial et une radiographie de la mâchoire inférieure en projections directes (nasofrontales) et latérales sont réalisées.
Pour décider du « sort » des dents situées à proximité du trait de fracture, une radiographie de ces dents est souvent réalisée. Pour un diagnostic précis d'une fracture mandibulaire, un examen radiographique est nécessaire en au moins deux projections. Pour le diagnostic radiologique des fractures au niveau du processus condylien de la mandibule, la tomographie ou la zonographie des articulations temporo-mandibulaires est souvent utilisée. Si nécessaire, un diagnostic informatique des fractures mandibulaires est possible.
Le mécanisme de déplacement des fragments sous l'influence de la force de traction des muscles masticateurs.
Le groupe postérieur de muscles qui soulèvent la mandibule (muscles masséter, ptérygoïdiens temporaux, médiaux et latéraux) est attaché dans la zone des zones symétriques de l'angle, des processus coronoïdes et condyliens de la mâchoire des deux côtés. Le groupe antérieur de muscles qui abaissent la mandibule est attaché principalement au niveau de la surface interne du menton. Dans le cas d'une fracture unilatérale de la mâchoire, le plus gros fragment se déplace vers le bas et vers l'intérieur, et le plus petit fragment se déplace vers l'intérieur et vers la fracture. En cas de fractures bilatérales au menton ou au niveau du corps de la mâchoire inférieure, le fragment central se déplace vers l'intérieur et vers le bas, ce qui peut entraîner une rétraction de la racine de la langue et présente un risque d'asphyxie en position couchée sur le dos. . Le transport de ces patients doit être effectué avec la tête tournée sur le côté ou à l'aide d'un conduit d'air.
FRACTURES DE LA MÂCHOIRE SUPÉRIEURE
Les fractures de la mâchoire supérieure sont toujours ouvertes, car dans ce cas il y a une violation de l'intégrité de la muqueuse buccale.
Actuellement, la définition est souvent utilisée : fractures de la zone médiane du visage, la limitant d'en haut par une ligne tracée par les bords supérieurs des orbites, et d'en bas par la ligne de fermeture de la dentition. Les os de la zone médiane du visage ont une structure arquée, caractérisée par une alternance de contreforts (épaississement de la substance compacte) avec des endroits de faible résistance.
Classification des fractures de la mâchoire supérieure :
Le Fort I (fracture du niveau inférieur) - la ligne de fracture de la mâchoire supérieure s'étend horizontalement au-dessus du processus alvéolaire de la mâchoire, depuis la base du foramen piriforme jusqu'au processus ptérygoïdien de l'os principal. Dans ce cas, le fond du sinus maxillaire se brise généralement et la base de la cloison nasale se brise.
Le Fort II (fracture du niveau moyen) - la ligne de fracture traverse transversalement le dos du nez, la paroi médiale, le plancher et la marge inféro-orbitaire, puis continue le long de la suture zygomaticomaxillaire jusqu'au processus ptérygoïdien de l'os principal. Cette fracture est souvent appelée fracture suborbitale ou pyramidale car elle implique une séparation maxillo-faciale où la mâchoire supérieure, ainsi que les os nasaux, sont séparées des pommettes et de la base du crâne.
Le Fort III (fracture de niveau supérieur) - la ligne de fracture traverse transversalement le dos du nez, la paroi médiale, le plancher et la paroi externe de l'orbite, passe par le bord externe supérieur de l'orbite, puis traverse l'arc zygomatique et le processus ptérygoïdien de l'os principal. Cette fracture est souvent appelée fracture sous-basale car elle entraîne une séparation cranio-faciale complète, c'est-à-dire séparation de la mâchoire supérieure ainsi que des os du nez et des pommettes de la base du crâne. Les fractures de Le Fort III s'accompagnent généralement d'un traumatisme crânien et souvent d'une fracture de la base du crâne, c'est-à-dire traumatisme crânien ouvert.
Les fractures de la mâchoire supérieure peuvent être unilatérales ou bilatérales. Fractures bilatérales - symétriques et asymétriques. En cas de fractures unilatérales de la mâchoire supérieure, la ligne de fracture s'étend également de manière sagittale, le long de la suture palatine.
Le déplacement des fragments osseux dans les fractures de la mâchoire supérieure dépend :
sur la force et la direction du coup ;
de la masse des fragments eux-mêmes ;
de la force de traction des muscles masticateurs (ptérygoïdiens).
Généralement, la mâchoire supérieure se déplace vers le bas et vers l'arrière, de sorte qu'une béance se forme (en raison de la fermeture uniquement dans la zone des dents à mâcher), une morsure oblique ou une fausse progéniture.
Clinique pour fractures de la mâchoire supérieure.
Localement, les principaux symptômes suivants, caractéristiques d'une fracture de la mâchoire supérieure, peuvent être identifiés :
Dommages (ecchymoses, hématomes, plaies) aux tissus mous de la tête et du visage.
Gonflement sévère des paupières des deux yeux, hémorragie dans les tissus autour des yeux et dans la conjonctive (symptôme des lunettes).
Saignement du nez, de la bouche et des oreilles. Liquorrhée (symptôme de double spot).
Allongement et aplatissement du milieu du visage.
Anesthésie ou paresthésie au niveau de la lèvre supérieure, de l'aile du nez et de la région infra-orbitaire. Diplopie ou vision double.
Douleur, crépitement et « signe de pas » à la palpation dans la zone de l'arête du nez, le long du bord orbitaire inférieur et du bord externe supérieur de l'orbite, ainsi que le long de l'arc zygomatique et dans la zone de la crête zygomatique-alvéolaire.
Malocclusion, ruptures de la membrane muqueuse (généralement le long de la ligne médiane du palais), hémorragies sous-muqueuses le long du pli transitionnel, révélées lors de l'examen de la cavité buccale.
Mobilité de la mâchoire supérieure (comme signe fiable d'une fracture) déterminée par la palpation et le symptôme d'un « pot fissuré » lors de la percussion des dents de la mâchoire supérieure. Cependant, en cas de fractures incluses de la mâchoire supérieure, sa mobilité peut ne pas être déterminée.
Le tableau clinique des fractures supérieures dépend également de la présence d'une pathologie concomitante (blessure combinée). En cas de fractures de la mâchoire supérieure (notamment avec les fractures de Le Fort II-III), la clinique d'une lésion cranio-cérébrale ouverte ou fermée est déterminée : atteinte des os de la voûte crânienne ; fracture des os de la base du crâne avec liquorrhée par le nez ou par les conduits auditifs externes ; nausées, vomissements, vertiges ; amnésie rétrograde; dysfonctionnement des nerfs crâniens; bradycardie; d'autres symptômes neurologiques, etc.
Signes confirmant la présence d’une fracture basale du crâne :
Augmentation de la sécrétion de liquide par le nez lors de l'inclinaison de la tête vers l'avant.
Un mouchoir propre humidifié avec du liquide céphalo-rachidien reste doux, tandis qu'un mouchoir humidifié avec un écoulement nasal devient plus rigide, comme amidonné.
S'il y a du liquide céphalo-rachidien dans le sang, une tache de sang rouge avec un léger halo autour de la périphérie du liquide céphalo-rachidien se forme sur la serviette (symptôme d'une « double tache »).
Sang dans le liquide céphalo-rachidien lors d'une ponction vertébrale.
Lors de l'examen de patients présentant des blessures à la région maxillo-faciale, des méthodes de diagnostic cliniques et instrumentales sont utilisées. Ces derniers servent à confirmer ou à préciser le diagnostic.
1. Méthodes générales d’examen clinique.
Ceux-ci incluent les plaintes, l'anamnèse, l'examen et la palpation.
1.1. Plaintes.
Les plaintes peuvent être de nature spécifique, inhérentes aux patients présentant des fractures d'une mâchoire particulière, et peuvent également être communes aux blessures de divers os du squelette facial et des tissus mous.
Les plaintes typiques sont : des changements dans la configuration du visage dus à un gonflement des tissus mous, des changements dans la couleur de la peau dans cette zone, des saignements de la bouche, du nez ou des oreilles, une douleur spontanée dans l'une ou l'autre mâchoire, qui s'intensifie lorsque l'on essaie d'ouvrir la bouche, de la fermer. dents et mâcher des aliments, perte de dents.
Parfois, les patients se plaignent d'une vision floue, de modifications de la sensibilité cutanée (diminuée ou déformée), notamment au niveau des zones infraorbitaires, zygomatiques, de la lèvre inférieure et du menton. Les patients signalent souvent des maux de tête, des étourdissements, des nausées et des vomissements, une augmentation de la température corporelle et un mauvais état de santé général.
Des plaintes de douleur lors de l'ouverture de la bouche et de la mastication des aliments surviennent chez les patients en cas de violation de l'intégrité du tissu osseux (sa fracture). Dans ce cas, il se produit un déplacement des fragments, leur frottement les uns contre les autres, une irritation des terminaisons nerveuses du périoste et des tissus environnants. De plus, des douleurs peuvent survenir si une arthrite traumatique se développe sans fracture de la mâchoire inférieure.
Le gonflement des tissus mous inquiète le patient en raison d'un œdème traumatique, d'un trempage sanguin des tissus mous provenant de vaisseaux endommagés en raison de la formation d'un hématome. Si le patient consulte un médecin tardivement (après trois jours ou plus), le gonflement des tissus peut être le résultat d'un processus inflammatoire purulent aigu développé (hématome purulent, ostéomyélite traumatique, etc.).
Les changements dans la couleur de la peau du visage se produisent en raison de la rupture des vaisseaux sanguins et de l'imbibition du sang des tissus lâches et de la peau ou de la formation d'un hématome sous-cutané ou plus profond. Le saignement de la bouche ou du nez dû à une mâchoire cassée se produit en raison d'une rupture de la membrane muqueuse recouvrant l'os cassé. Un saignement de l'oreille est généralement observé lorsque le tympan est rompu en cas de lésion de la paroi inférieure du conduit auditif externe due à une fracture du processus condylien, une fracture de la pyramide de l'os temporal, etc. une fracture de la base du crâne.
Des plaintes concernant l'incapacité de fermer correctement les dents (malocclusion) surviennent en cas de déplacement de fragments dû à une fracture de la mâchoire inférieure (généralement) ou supérieure. Les raisons du déplacement des fragments sont : la traction des muscles masticateurs attachés aux fragments de mâchoire, le poids du fragment et des muscles qui y sont attachés, ainsi que l'énergie cinétique de l'impact affectant l'os.
Souvent, à la suite d'une blessure, une dent est luxée ou fracturée, le patient s'inquiète alors de l'absence d'une dent (luxation complète) ou d'une partie de celle-ci (fracture de la couronne, racine), ainsi que de douleurs dans le zone de cette dent.
Une déficience visuelle (vision double, strabisme, diminution de l'acuité visuelle) est possible chez les patients présentant une fracture de la mâchoire supérieure de type supérieur ou, moins fréquemment, de type moyen. Ces symptômes peuvent survenir chez les patients présentant à la fois des lésions de la région maxillo-faciale et un traumatisme crânien.
Une altération de la sensibilité de la peau dans les zones sous-orbitaires et zygomatiques, un engourdissement de la peau de la lèvre inférieure et du menton sont souvent constatés par les victimes, qui sont associés à un pincement ou à une rupture des branches du nerf trijumeau.
Maux de tête, étourdissements, nausées, troubles du sommeil, léthargie, amnésie peuvent être des signes d'une commotion cérébrale ou d'une contusion cérébrale, ou de la formation d'hématomes intracrâniens.
1.2. Anamnèse.
L’histoire d’un patient présentant des lésions tissulaires de la région maxillo-faciale est d’une grande importance. Les antécédents médicaux établis par un médecin constituent bien souvent le document juridique fondamental et déterminant en cas de situations conflictuelles et de nécessité de procéder à un examen médico-légal.
Dans la pratique clinique, les données anamnestiques de base doivent contenir des réponses à au moins les trois questions suivantes :
Où la blessure s'est-elle produite (lieu) ?
Causes des dommages (qui est à blâmer) ?
Moment de la blessure (quand est-ce arrivé) ?
Le lieu de la blessure joue un rôle dans la détermination de la responsabilité juridique d'une entité particulière. Ainsi, si l'accident est survenu au travail ou dans l'heure précédant le début et après la fin du travail, l'arrêt de travail est payé dès le premier jour d'incapacité de travail. Ce type de blessure est appelé accident du travail. De plus, en cas de blessure dans les conditions de production, l'organisation sera tenue de payer tous les frais de la victime pour les soins médicaux et de réadaptation nécessaires. En cas d'invalidité, un salarié d'un organisme par la faute duquel et sur le territoire duquel un accident s'est produit pendant les heures de travail a droit à des indemnités complémentaires aux barèmes tarifaires des pensions en vigueur (majoration pour accident).
Un accident non professionnel (domestique) survient en dehors des heures de travail de la victime. Actuellement, une loi a été adoptée selon laquelle le paiement des jours d'incapacité en cas d'accident domestique, ainsi qu'en cas d'accident du travail, est effectué dès le premier jour de l'accident. Cependant, le paiement des médicaments et des activités de rééducation s'effectue aux frais du patient. Il convient de noter que les frais de traitement du patient sont couverts par les fonds budgétaires, ainsi que par l'assurance maladie obligatoire et volontaire. L'invalidité due à une blessure subie en état d'ébriété n'est pas prise en charge par l'État.
La cause du dommage (à qui la faute ?) est le plus souvent établie à partir des propos du patient, parfois sur la base de témoignages et d’un procès-verbal établi. Très souvent, parmi les patients souffrant d'un traumatisme de la région maxillo-faciale, il y a des personnes qui, pour une raison ou une autre, cachent la cause (le coupable) de la blessure. Un médecin n'est pas un enquêteur. Cependant, il doit expliquer au patient que son histoire sur les raisons qui ont conduit au développement de la maladie sera enregistrée dans un document - les antécédents médicaux et, si à l'avenir il est nécessaire d'ouvrir une enquête judiciaire sur le conflit qui s'est produit, ce sera le témoignage principal. Parfois, les patients pendant le traitement peuvent modifier les données anamnestiques concernant la cause de la blessure. Dans ce cas, la première inscription dans les antécédents médicaux peut jouer un rôle décisif dans la détermination de la conclusion juridique, dont le médecin est tenu d'avertir le patient. Par ailleurs, le paiement des mesures de traitement, de diagnostic et de rééducation, parfois assez longues (un mois ou plus), s'effectue à la charge du coupable.
Le temps écoulé depuis la blessure (quand est-ce arrivé ?) peut jouer un rôle décisif dans le choix d'une méthode de traitement ou dans la détermination de la prise en charge ultérieure du patient. Ainsi, par exemple, si une victime se rend dans un établissement médical dans les premières heures ou jours suivant une blessure, le traitement chirurgical primaire de la plaie est effectué au moment le plus favorable et se termine par l'application de sutures aveugles et d'éventuelles méthodes d'ostéosynthèse. , etc., peuvent être choisis.
Lorsqu'une victime s'applique tard après la blessure (deux jours ou plus), le choix des méthodes d'ostéosynthèse se rétrécit, la gamme de médicaments antimicrobiens et anti-inflammatoires augmente et les indications d'extraction des dents situées dans l'espace fracturé s'élargissent.
Des délais de traitement tardifs, et donc des délais d'immobilisation tardifs, peuvent potentiellement conduire au développement de diverses complications, telles que : ostéomyélite et sinusite traumatiques, retard de consolidation, pseudarthrose, etc. Par conséquent, l'établissement du facteur temps est très important pour déterminer la tactique de traitement. pour le patient et le pronostic de l'issue possible de la blessure.
Les données anamnestiques nous permettent d'établir des signes indiquant une commotion cérébrale ou une contusion cérébrale ou une autre lésion cérébrale traumatique. Les symptômes tels que nausées, vomissements et perte de conscience qui surviennent immédiatement après la blessure doivent être évalués par un médecin comme des signes objectifs d'une commotion cérébrale ou d'une contusion cérébrale.
Il est à noter que cette symptomatologie peut également survenir chez des patients présentant un traumatisme de la zone maxillo-faciale lors d'une intoxication alcoolique sévère, mais sans commotion cérébrale. Dans ce cas, les données de l'examen effectué par un neurologue peuvent aider à établir un diagnostic différentiel.
Si un traumatisme crânien est suspecté chez un patient présentant des lésions des tissus mous et osseux du visage, le dentiste est obligé de consulter un neurologue pour confirmer son hypothèse. Avant de consulter la victime avec un spécialiste, il est recommandé de procéder à des immobilisations temporaires de fragments, car il est possible que des signes de traumatisme crânien apparaissent tardivement avec toutes les conséquences qui en découlent (nausées, vomissements, etc.), voire la mort. . Le médecin n'a pas le droit de renvoyer chez lui un volontaire soupçonné d'avoir subi un traumatisme crânien combiné. Il est nécessaire d'appeler un spécialiste auprès du patient ou de l'envoyer dans une autre clinique en ambulance, accompagné de personnel médical, car tous les patients présentant un traumatisme crânien, quelle que soit sa gravité, sont soumis à une hospitalisation immédiate.
Il n'est souvent pas possible de clarifier les plaintes et de recueillir l'anamnèse d'une victime présentant une lésion combinée de la région maxillo-faciale (le patient est inconscient ou en état d'intoxication alcoolique grave). Dans cette situation, des informations partielles ou complètes sur les circonstances de la blessure peuvent être obtenues auprès du personnel médical accompagnant ou des proches.
1.3. Inspection et palpation.
Lors de l'examen du visage d'une victime de traumatisme, on remarque généralement un gonflement des tissus mous dans l'une ou l'autre partie de la zone maxillo-faciale en raison du développement d'un œdème traumatique et d'un hématome. Ces phénomènes se développent suite à la libération de substances biologiquement actives (histamine, sérotonine, bradykinine) à partir des tissus détruits, qui augmentent la perméabilité des parois capillaires et contribuent à l'augmentation rapide des œdèmes. Il atteint son maximum à la fin du troisième jour à compter du moment de la blessure et sa gravité dépend du volume des tissus endommagés et de la localisation des lésions tissulaires (par exemple, en cas de fracture de la mâchoire supérieure, le gonflement est le plus prononcé). ).
La peau au-dessus des tissus enflés a une couleur normale dans les premières heures. Il peut présenter des égratignures, des écorchures ou des blessures. Plus tard, à partir du moment de la blessure, la peau acquiert progressivement une couleur bleuâtre ou violette, ce qui indique
dommages à un gros vaisseau et hémorragie dans le tissu sous-cutané - formation d'hématome (Fig. 1). Au bout de 3 à 4 jours, le sang répandu, du fait de la conversion de l'hémoglobine en hémosidérine, colore les tissus en vert, jaune-vert et jaune. Habituellement, 3 à 5 jours après la blessure, si un traitement approprié n'est pas effectué, la formation d'un infiltrat inflammatoire est possible avec le développement ultérieur d'un abcès ou d'un phlegmon en cas d'infection tissulaire, tandis que la peau au-dessus du gonflement devient rose ou rouge et brillant.
Un déplacement du menton loin de la ligne médiane peut survenir en cas de fracture de la mâchoire inférieure.
Le gonflement des tissus de la zone médiane du visage, qui provoque sa forme en forme de lune, ainsi que le « symptôme des lunettes » (hémorragie au niveau des paupières supérieures et inférieures et de la conjonctive) sont caractéristiques d'une fracture. de la mâchoire supérieure, ainsi que la base du crâne.
Un saignement de nez 1 à 2 jours après la fracture peut masquer une fuite de liquide céphalo-rachidien (LCR) de la cavité crânienne lors d'une fracture de sa base, d'une rupture de la dure-mère et de la muqueuse nasale. L'alcool ne coagule pas bien, donc avec la liquorrhée, une infection ascendante et le développement d'un processus inflammatoire dans le cerveau sont possibles. Il est assez difficile d'identifier la liquorrhée, c'est pourquoi un certain nombre de techniques sont utilisées pour la déterminer. Au début de la blessure, la tête du patient est inclinée vers l'avant (vers le bas) et une serviette ou un papier filtre est amené au nez, sur lequel tombent quelques gouttes de sang. Après quelques minutes, le sang coagule, formant une tache entourée d'un anneau jaune clair en présence de liquide céphalo-rachidien mélangé à du sang. C’est ce qu’on appelle le symptôme de lingette médicale ou de double point. À la fin de la période suivant la blessure (5 jours ou plus), lorsque la tête du patient est inclinée vers l'avant, lorsque les grosses veines du cou sont tendues ou comprimées avec les doigts, on peut observer que du liquide céphalo-rachidien clair s'échappe du nez sous la forme de gouttes ou d'un mince filet. Cette sécrétion est appliquée sur un mouchoir, et si après séchage le mouchoir reste mou, ce liquide est du liquide céphalo-rachidien, et si le mouchoir devient féculent (dur), alors ce sera un écoulement muqueux du nez (symptôme du mouchoir).
Riz. 1. Hématomes dans les zones infraorbitaires et du menton, abrasions dans les lèvres supérieures et inférieures.
Le liquide céphalo-rachidien latent est également déterminé par analyse biochimique du liquide. On sait que le liquide céphalo-rachidien contient 10 à 50 mg/% de sucre et 20 à 33 mg/% de protéines, et que la sécrétion de la muqueuse nasale ne contient pas de sucre et ne contient pas plus de 1 % de protéines. Pour l'analyse biochimique, les sécrétions muqueuses du nez sont collectées et testées pour leur teneur en sucre et en protéines. Ce test n'est pas acceptable si le liquide céphalo-rachidien est mélangé à du sang.
Vous pouvez rechercher du liquide céphalo-rachidien caché à l'aide de colorants indifférents : 1 ml d'une solution d'urine à 1 % est injecté par voie endolumbarale, puis des cotons-tiges sont insérés dans les conduits auditifs externes et les deux narines du patient, et s'ils deviennent roses au bout d'une heure, alors on peut parler de fuite cachée de liquide céphalo-rachidien.
Un saignement de l'oreille du patient peut survenir avec une fracture des mâchoires, ainsi qu'une fracture de la base du crâne.
Lors de la palpation des tissus mous, un gonflement traumatique ou un infiltrat inflammatoire est déterminé dans la zone où se situe la fracture en cas de développement, en règle générale, d'une ostéomyélite traumatique.
Parfois, dans les tissus mous de la région sous-orbitaire, lorsqu'on essaie de rassembler la peau en un pli, on ressent une crépitation, provoquée par un emphysème aérien, qui se produit lorsque la paroi du sinus aérien est fracturée.
La sensibilité de la peau au niveau des lèvres supérieures et inférieures, du menton, des zones infraorbitaires, zygomatiques et temporales peut être altérée. Cela se produit généralement en raison d'une lésion des nerfs sous-orbitaire et zygomatique - en cas de fracture de la mâchoire supérieure, ou du nerf sous-orbitaire - en cas de lésion de la mâchoire inférieure. La sensibilité cutanée peut être déterminée en touchant alternativement les extrémités pointues et émoussées d’une aiguille d’injection.
Lors de la palpation des os du visage, il est nécessaire de suivre une certaine séquence. Ainsi, la mâchoire supérieure est palpée au niveau de la glabelle, puis le bord interne, supérieur, externe et inférieur de l'orbite (emplacement de l'espace de fracture), l'arcade zygomatique et l'os. Si une violation de l'intégrité anatomique de l'os est détectée dans ces zones sous forme de marches ou de dépressions et de douleur, on peut supposer la présence d'une fracture de la mâchoire supérieure ou de l'os et de l'arcade zygomatiques.
La mâchoire inférieure est ressentie le long de sa base, là où une violation de la continuité osseuse est le plus souvent détectée. Ensuite, le bord postérieur de la branche et le processus condylien sont palpés. Il est important de déterminer le degré de mobilité (amplitude) de la tête du processus condylien, pour lequel les index des deux mains sont placés sur la peau au niveau des têtes ou insérés dans les conduits auditifs externes et pressés contre la paroi antérieure. Ensuite, il est demandé au patient de déplacer la mâchoire inférieure de haut en bas et de gauche à droite. Dans ce cas, l'amplitude de mouvement de la tête du côté de la fracture sera réduite (parfois de manière assez significative).
Un signe diagnostique important d'une fracture de la mâchoire est un signe positif symptôme de stress, qui se caractérise par l'apparition de douleurs au niveau de la zone de fracture lors d'une pression sur des zones de la mâchoire éloignées de celle-ci. Habituellement, dans la région mandibulaire, le symptôme de stress est déterminé en appuyant sur le menton, la surface externe des angles de la mandibule (l'un vers l'autre) et la surface inférieure de l'angle de la mandibule vers le haut (Fig. 2).
Le déplacement de fragments et les traumatismes du périoste entraînent une réaction douloureuse au site de la fracture. Le patient désigne avec son doigt un point volontaire du visage.
Il est à noter que le symptôme de stress peut parfois être positif dans l'arthrite traumatique de l'articulation temporo-mandibulaire, ce qui doit être pris en compte lors de la réalisation d'un diagnostic différentiel.
Pour effectuer un symptôme de charge dans la mâchoire supérieure, les deuxième et troisième doigts de la main droite appuient sur les crochets des apophyses ptérygoïdiennes ou sur les dernières molaires. Le patient note une douleur dans la mâchoire supérieure.
Riz. 2. Symptôme de charge. Variantes d'appui sur la mâchoire inférieure avec un doigt pour déterminer l'emplacement de la fracture.
M.V. Shvyrkov a proposé d'identifier la direction de la ligne de fracture de la mâchoire inférieure avant de réaliser une radiographie, pour effectuer une palpation ponctuelle de la mâchoire inférieure. Pour ce faire, appliquez une légère pression sur la base de la mâchoire inférieure avec l'index tous les 0,5 cm, en le déplaçant du point indolore vers le point douloureux, qui est marqué sur la peau avec de la peinture. Ensuite, remontez le doigt de 1 cm, répétez la recherche du point douloureux et marquez-le avec de la peinture. Le troisième point se trouve 1 cm au-dessus du deuxième. Ces trois points sont reliés par une ligne et on retrouve ainsi la projection du trait de fracture sur la peau.
Les ganglions lymphatiques régionaux sont examinés chez les patients présentant des fractures de la mâchoire selon la méthode généralement acceptée.
Ensuite, ils commencent à examiner le vestibule de la bouche. Les lèvres et les joues sont séparées autant que possible et la relation entre la dentition et les mâchoires fermées est déterminée, c'est-à-dire la morsure. Dans le cas d'une fracture de la mâchoire, celle-ci est perturbée en raison du déplacement des fragments qui en résultent.
En cas de fractures unilatérales de la mâchoire inférieure, le déplacement des fragments obéit à la règle suivante : le plus gros fragment descend et se déplace vers la fracture, le plus petit fragment - vers le haut et vers l'intérieur (Fig. 3). Cela dépend principalement de la traction des muscles masticateurs, du poids propre du fragment et de la position du plan de la fente de fracture.
En cas de traumatisme dentaire (luxation, fracture), la position de leur couronne se déplace par rapport au plan occlusal, la couronne ou une partie de celle-ci peut manquer, ou une luxation complète de la dent se produit.
La percussion des dents adjacentes à l'espace de fracture peut être douloureuse en raison du développement d'une parodontite traumatique. Cependant, parfois, la percussion d'une dent située en avant du trait de fracture est indolore, ce qui est un signe diagnostique d'atteinte de n. alvéolaire inférieure.
Sur la gencive au niveau de la fracture, un gonflement de la muqueuse et un hématome sont possibles, se propageant à l'arcade du vestibule de la bouche. Parfois, il y a une lacération, une sensibilité altérée de la membrane muqueuse de la lèvre et des gencives.
Ouvrir complètement la bouche est généralement difficile, car cela déplace les fragments et provoque des douleurs au niveau de la fracture. Dans la cavité buccale, on peut parfois apercevoir l'os spongieux de la partie alvéolaire du fragment postérieur de la mâchoire inférieure en cas de déplacement important des fragments.
Hémorragie dans les tissus de la zone sublinguale, qui n'est observé que lorsque l'intégrité de l'os est violée, est un signe diagnostique précieux d'une fracture de la mâchoire inférieure.
Riz. 3. Déplacement de fragments lors d'une fracture unilatérale au niveau du corps de la mâchoire inférieure.
Une hémorragie dans la membrane muqueuse du palais dur, le déplacement du palais mou vers l'arrière et le contact de la racine de la langue avec la luette du palais mou, ainsi qu'un rétrécissement du pharynx indiquent une fracture de la mâchoire supérieure.
La preuve directe d'une fracture de la mâchoire est la détection de la mobilité des fragments. Pour ce faire, utilisez les doigts des mains droite et gauche pour fixer les fragments suspects et déplacez-les doucement (les balancez) dans plusieurs directions (Fig. 4). En cas de fracture, la taille de l'espace entre les dents situées dans l'espace de fracture change.
Pour déterminer la mobilité des fragments en cas de fracture du processus alvéolaire de la mâchoire supérieure, les fragments sont secoués avec deux doigts placés sur ses surfaces vestibulaires et palatines.
Riz. 4. Détermination de la mobilité des fragments de la mâchoire inférieure à l'aide des doigts des deux mains (symptôme de mobilité des fragments).
2. Méthodes d'examen instrumental.
Ils sont utilisés pour clarifier ou vérifier le diagnostic clinique, le pronostic de la maladie, évaluer l'efficacité du traitement et de la rééducation, ainsi que pour mener des études de recherche.
Ceux-ci comprennent : la radiographie, l'orthopantomographie, la tomodensitométrie, la masticationographie, la gnathodynamométrie, la myographie, l'imagerie thermique, la rhéographie.
2.1. Radiographie.
Il s’agit de la méthode de recherche la plus informative et la plus utilisée pour les lésions de la zone maxillo-faciale. Dans certains cas, la radiographie peut jouer un rôle prédominant dans l’établissement du diagnostic. Les images extra-orales sont le plus souvent prises à l’aide d’appareils à rayons X dentaires ou universels.
Lors du positionnement de la tête pour la radiographie, il est d'usage de se concentrer sur des plans conventionnels (Fig. 5), dont les principaux sont les suivants : sagittal (passe d'avant en arrière le long de la suture sagittale et divise la tête en deux moitiés symétriques), frontal (situé perpendiculairement au plan sagittal, traverse verticalement les ouvertures auditives externes et divise la tête en sections antérieure et postérieure) et horizontal (perpendiculaire aux plans sagittal et frontal, traverse les ouvertures auditives externes et les bords inférieurs de l'entrée des orbites, divise la tête en sections supérieure et inférieure).
Différentes positions sont utilisées pour la radiographie de la mâchoire inférieure. Lors de l'utilisation d'un appareil dentaire (I.A. Shekhter, Yu.I. Vorobyov, M.V. Kotelnikov, 1968), les éléments suivants sont le plus souvent utilisés :
1). Radiographie de l'angle et de la branche montante de la mâchoire inférieure : La radiographie identifie clairement la branche montante de la mandibule avec ses éléments : les apophyses condyliennes et coronoïdes, l'angle de la mâchoire, les molaires et prémolaires.
2) Radiographie du corps de la mâchoire inférieure : L'image radiographique identifie clairement le corps de la mâchoire inférieure dans la zone canine-molaire.
3) Radiographie du menton : La radiographie montre le tissu osseux du menton de la mâchoire inférieure allant de canine à canine.
4) Radiographie de l'articulation temporo-mandibulaire : La radiographie montre les parties de l'articulation temporo-mandibulaire.
Riz. 5. Plans du crâne : 1 - plan sagittal médian ; 2 - plan horizontal physiologique ; 3 - plan frontal (plan vertical de l'oreille).
Lors de l'utilisation d'un appareil à rayons X universel (V.M. Sokolov, 1971 ; A.N. Kishkovsky et al., 1987), ces réglages seront les suivants : Pour l'examen de la mâchoire inférieure
1) Radiographie du crâne en projection nasofrontale : L'image identifie clairement toute la mâchoire inférieure dans une projection directe, sur laquelle est superposée l'image de la colonne cervicale ; en outre, les os de la voûte crânienne, la pyramide des os temporaux sont clairement visibles, la mâchoire supérieure, l'entrée jusqu'à l'orbite, les parois de la cavité nasale et les parties inférieures des sinus maxillaires sont clairement visibles.
2) Radiographie de la mâchoire inférieure en projection oblique : L'image montre clairement l'angle et la branche de la mâchoire inférieure et des molaires inférieures. Parfois, l'arc zygomatique du côté adjacent est projeté dans l'échancrure de la mandibule. Cette projection est recommandée pour une fracture de la mâchoire inférieure au niveau de sa branche et de son corps, et parfois pour une fracture de l'arcade zygomatique du côté correspondant.
Pour l'examen de la mâchoire supérieure, des pommettes et du nez.
1) Radiographie du crâne en projection semi-axiale antérieure (mentale) : L'image identifie clairement le squelette facial (orbite, os et arcs zygomatiques, cavité nasale, limites du sinus maxillaire, les contours de la mâchoire inférieure sont définis de manière satisfaisante). Cette projection est recommandée dans le diagnostic des fractures du maxillaire supérieur, de l'os zygomatique et de l'arcade.
2) Radiographie de l'os zygomatique en projection tangentielle : L'image montre clairement le corps de l'os zygomatique, l'arc zygomatique et la paroi antérieure du sinus maxillaire. Cette projection est recommandée lors du diagnostic des fractures de l'os zygomatique et de l'arc zygomatique.
3) Radiographie de la selle turcique(photographie du crâne en projection latérale) : l'image montre clairement les os de la voûte et de la base du crâne, la selle turcique, la fosse pituitaire et le squelette facial (mâchoires supérieure et inférieure en projection latérale). La projection est recommandée lors du diagnostic d'une fracture maxillaire de type supérieur.
4) Radiographie des ailes de l'os sphénoïde et des fissures orbitaires supérieures : L'image montre clairement les ailes de l'os principal et les fissures orbitaires supérieures. Cette projection est recommandée lors du diagnostic d'une fracture maxillaire de la mâchoire supérieure.
5) Radiographie des orbites en projection nasomentale : L'image montre clairement la structure des parois orbitaires, les petites et grandes ailes de l'os sphénoïde et les fissures orbitaires supérieures. Cette projection est recommandée lors du diagnostic d'une fracture de la mâchoire supérieure selon les types supérieur et moyen.
2.2. Pantomographie.
Grâce à cette méthode, il est possible d’afficher simultanément deux moitiés de la mâchoire inférieure sur une seule radiographie. Les structures osseuses de la mâchoire supérieure sont moins bien visualisées (Fig. 6). Cette méthode de recherche permet de diagnostiquer assez précisément les fractures de la mâchoire inférieure au niveau du processus condylien, de la branche montante, du corps et du menton.
2.3. Tomodensitométrie des os du visage (TDM).
La tomodensitométrie est une méthode assez prometteuse pour diagnostiquer les dommages aux structures osseuses de la zone maxillo-faciale. La tomodensitométrie permet d'obtenir des informations particulièrement précieuses sur les fractures de la mâchoire supérieure, des os sphénoïde et ethmoïde, des parois orbitaires, de l'os zygomatique, c'est-à-dire dans des zones qui ne sont pas toujours clairement visibles sur les radiographies conventionnelles. De plus, grâce au diagnostic CT, il est possible d'identifier des lésions des tissus mous, telles qu'une rupture musculaire, la présence et la localisation d'un hématome et l'emplacement du canal de la plaie, qui ne peuvent être déterminés par la radiographie conventionnelle.
2.4. Électrodontodiagnostic (EDD).
La méthode permet de juger de la vitalité de la pulpe dentaire. Les valeurs EDI de la pulpe des dents saines sont de 2 à 6 μA. Avec la nécrose de toute la pulpe, ils augmentent (100 μA ou plus).
Riz. 6. Orthopantomogramme
Il est particulièrement important de connaître la vitalité de la pulpe de la dent située dans la fente de fracture. Si la pulpe est morte à la suite d'un dommage et que la dent doit être sauvée, la pulpe est retirée dans un avenir proche et le canal est comblé afin d'éviter le développement de complications inflammatoires. Il est à noter que lors de l'examen initial, la sensibilité de la pulpe des dents située dans l'espace de fracture diminue. Cependant, les résultats d'une étude EDI dynamique (2-3 semaines après la blessure) peuvent indiquer la restauration de sa viabilité, ce qui permet d'éviter l'ouverture de la cavité dentaire dans les premiers stades après une blessure.
2.5. Électromyographie.
La méthode vous permet d'enregistrer le potentiel électrique des muscles squelettiques, de juger de leur activité bioélectrique et de leurs capacités fonctionnelles et d'évaluer objectivement le degré de déficience et de restauration de la fonction des muscles masticateurs. Lorsque les mâchoires sont endommagées, l'amplitude des potentiels des muscles masticateurs diminue par rapport à la norme de 50 % ou plus, ce qui constitue la base d'un traitement supplémentaire.
2.6. Mécanoarthrographie.
La méthode vous permet d'enregistrer l'effet total des mouvements de rotation et de glissement des têtes articulaires des articulations temporo-mandibulaires pendant le processus de mastication. L'appareil L.S. est utilisé. Persin (1980), à l'aide duquel les courbes mécanoarthrographiques des articulations temporo-mandibulaires sont enregistrées simultanément au repos et lors de divers mouvements de la mâchoire inférieure. Ainsi, il est possible de juger dans la dynamique de l'étude la restauration de la capacité fonctionnelle de la mâchoire inférieure après sa fracture au niveau de l'articulation temporo-mandibulaire.
2.7. Gnathodynamométrie.
Une étude gnathodynamométrique permet d'évaluer la force des muscles masticateurs, la force de fusion des fragments et, indirectement, le degré d'intensité des processus de régénération. Un gnathodynamomètre est utilisé avec des plates-formes qui perçoivent la pression des dents, qui sont insérées dans la bouche du patient et invitées à fermer les dents aussi étroitement que possible. Le gnathodynamomètre peut également être utilisé comme appareil d'entraînement.
2.8. Masticationographie.
Il s'agit d'une méthode permettant de représenter graphiquement sur un kymographe les mouvements de mastication de la mâchoire inférieure lors de la prise alimentaire, depuis le moment de son introduction dans la cavité buccale jusqu'au moment de la déglutition (période de mastication).
La période de mastication se compose de 5 phases : l'état de repos, l'introduction des aliments dans la bouche, le début de la fonction de mastication (adaptation), la fonction de mastication principale, la formation d'un bol alimentaire et la déglutition. Toutes ces phases sont enregistrées par un enregistreur sous forme de courbe (Fig. 7). Un patient présentant une fracture de la mâchoire inférieure reçoit des morceaux de nourriture de taille égale et de densité croissante, en fonction de l'âge de la fracture ou de la méthode de traitement effectuée. La mastication dure jusqu'à ce que la nourriture soit avalée ou est limitée à une certaine période de temps. Par la nature de la courbe obtenue, on juge la restauration des phases de la fonction masticatoire en dynamique.
2.9. Test de mastication selon Gelman pour déterminer le pouvoir de mastication.
Procédure : le sujet reçoit 5 g d'amandes à mâcher pendant 50 secondes. Les amandes ne se dissolvent pas dans la salive, mais y sont collées. Les amandes mâchées sont récupérées dans une barquette, lavées, séchées et tamisées au tamis de 2,4 mm. Si toutes les amandes sont tamisées, l'efficacité de l'appareil à mâcher est alors considérée comme égale à 100 %. La quantité de résidus après tamisage à travers un tamis indique le pourcentage de perte d'efficacité de mastication.
Le test de mastication selon Rubinov diffère en ce que le patient se voit proposer des amandes pesant 800 mg, qu'il mâche d'un côté jusqu'à ce que le réflexe de déglutition apparaisse.
Avec une consolidation retardée, il y a une augmentation de la taille des particules et une augmentation du temps de mastication avant d'avaler.
2.10. Ostéométrie ultrasonique.
Il s'agit d'une méthode d'étude du tissu osseux, basée sur la détermination de l'état de la matrice osseuse minéralisée en enregistrant la vitesse des ultrasons qui la traversent. Plus la vitesse des ultrasons traversant le tissu osseux est élevée, plus sa densité est importante, qui dépend de sa composition minérale. La vitesse de propagation des ultrasons dans le tissu osseux varie de 1 600 à 4 750 m/s et dépend du type de zone osseuse et des caractéristiques individuelles du patient. La dynamique positive d'augmentation de la vitesse de transmission des ultrasons indique la restauration active de la structure du tissu osseux et de sa minéralisation. Si le processus de réparation est perturbé, ces indicateurs ne changent pas.
Riz. 7. Le masticogramme de la période de mastication est normal : phase de repos (1), phase d'introduction des aliments dans la bouche (2), phase de la fonction de mastication initiale (3), phase de la fonction de mastication principale (4), phase de formation du bol alimentaire et de la déglutition (5).
Fractures maxillaires sont observées moins fréquemment que les fractures de la mâchoire inférieure. La proportion de fractures de la mâchoire supérieure résultant d'un traumatisme domestique est d'environ 2,6 %.
En cas de blessures à la mâchoire supérieure, des fractures du corps de l'os maxillaire se produisent, ainsi que des fractures du processus alvéolaire. Très souvent, ces fractures sont associées à des fractures des os zygomatiques et nasaux, des fractures de la base du crâne, des ecchymoses et des commotions cérébrales. En cas de polytraumatismes graves, les fractures de la mâchoire supérieure peuvent être associées à des fractures de la mâchoire inférieure.
Étiologie des fractures de la mâchoire supérieure.
Les causes d'une fracture de la mâchoire supérieure peuvent être : un coup au visage avec divers objets durs, une chute au visage de hauteur, un coup porté sur le tableau de bord d'une voiture lors d'un freinage brusque, ou une chute en mettant l'accent sur le mâchoire inférieure.
On sait qu'à la jonction de la mâchoire supérieure avec d'autres os, il existe des zones faibles, au niveau desquelles les fractures sont le plus souvent observées. Dans ce cas, la force d'impact doit dépasser la résistance de l'os lui-même et des sutures avec lesquelles il est attaché aux autres os.
Selon la force de l'impact et sa localisation, une ou les deux moitiés de la mâchoire supérieure peuvent être cassées.
En cas de fracture unilatérale, la partie de la mâchoire supérieure située du côté de l'impact est déplacée ; en cas de fracture bilatérale, les deux moitiés de la mâchoire sont déplacées. En même temps, ils tombent, parfois tellement qu'ils reposent contre les dents de la mâchoire inférieure avec la bouche ouverte ou entrouverte. La partie antérieure de la mâchoire supérieure descend nettement moins que la partie postérieure.
Le mécanisme de déplacement des fragments de la mâchoire supérieure s'explique par deux raisons : la traction des muscles ptérygoïdiens latéraux, provenant de la zone des tubercules de la mâchoire supérieure, et la sévérité réelle de la masse de la mâchoire supérieure.
En tombant face contre terre d'une hauteur ou en pinçant le visage entre deux objets durs, le déplacement de la mâchoire supérieure est généralement associé à un déplacement des pommettes et des os nasaux, à une rupture des parties molles du visage et de la tête. Parfois, une ou les deux moitiés de la mâchoire divergent sur les côtés, ce qui indique une rupture complète des connexions de la mâchoire supérieure avec d'autres os du visage et de la base du crâne, ainsi qu'une rupture de la connexion le long de la suture palatine. doubler.
Classification des fractures de la mâchoire supérieure.
Les fractures de la mâchoire supérieure surviennent dans certaines zones le long des lignes reliant la mâchoire supérieure aux autres os du squelette facial (lignes de faiblesse).
Cliniquement, il existe trois types de fractures de la mâchoire supérieure, décrites par le chirurgien René Lefort (français Claude Lefort) en 1901. Lefort, tentant d'expliquer le mécanisme d'apparition des fractures de la mâchoire supérieure, a soumis les os du visage de 35 cadavres à des traumatismes très divers et a identifié trois classes de lignes de faiblesse le long desquelles se produisent le plus souvent les fractures de la mâchoire supérieure et qui sont toujours désignés par son nom (supérieur, moyen et inférieur).
Fractures de Lefort type I(inférieur). La ligne de fracture passe par le bord du foramen piriforme, la cloison nasale, au-dessus du processus alvéolaire, sous le fond du sinus maxillaire et va jusqu'au tubercule de la mâchoire supérieure, par les extrémités des processus ptérygoïdiens, et parfois par le alvéole de la 7ème ou de la 8ème dent.
Fractures de Lefort II(moyenne). La ligne de fracture traverse la racine du nez le long de la suture reliant les apophyses frontales de la mâchoire supérieure et les os nasaux proprement dits, continue le long du bord interne de l'orbite jusqu'à la fissure sous-orbitaire, d'où elle avance jusqu'au foramen sous-orbitaire et descend le long de la ligne de connexion du processus zygomatique de la mâchoire supérieure avec l'os zygomatique et plus loin vers les parties inférieures des processus ptérygoïdiens. En arrière, la ligne de fracture traverse verticalement la cloison osseuse du nez. Avec ce type de fracture, on observe des fractures des os nasaux et de la base du crâne.
Fractures de Lefort III(supérieur). La ligne de fractures suit le même chemin que dans le type Lefort II, mais depuis la fissure infra-orbitaire elle va jusqu'au bord externe de l'orbite, en passant par le bord de l'orbite jusqu'à la suture zygomaticofrontale, l'arc zygomatique et plus loin jusqu'aux apophyses ptérygoïdiennes. Dans ce cas, toute la mâchoire supérieure, ainsi que les os nasaux et zygomatiques, ainsi que le bord orbitaire inférieur, deviennent mobiles.
Clinique pour fractures de la mâchoire supérieure.
Fractures de Lefort-I. Plaintes des patients : douleur dans la mâchoire supérieure, troubles de la mastication, de la parole, fermeture altérée de la dentition et, en cas de nouvelle blessure, saignement du nez.
Après examen externe. Il existe des hématomes prononcés au niveau de la lèvre supérieure et des joues, ainsi qu'un gonflement post-traumatique important. Parfois, le gonflement s’étend au milieu du visage et à la zone des paupières inférieures. En raison du gonflement, la partie cartilagineuse du nez semble déplacée vers le haut. Dans la plupart des cas, la respiration nasale est difficile.
Lors de l'examen de la cavité buccale, des hématomes sont détectés sur la membrane muqueuse du processus alvéolaire de la mâchoire supérieure, un gonflement au niveau du pli transitionnel et parfois des ruptures de la membrane muqueuse.
Lors de l'examen par palpation, la mobilité du processus alvéolaire est déterminée dans toute la dentition ainsi que dans le palais dur et la partie cartilagineuse du nez, ce qui peut être déterminé par un léger balancement.
Avec ce type de fracture, le plancher du sinus maxillaire est souvent endommagé, ce qui peut s'accompagner de saignements de nez. À Lefort I, les fractures, les fractures nasales et les traumatismes crâniens sont rares.
Clinique de fracture Lefort-II. Plaintes des patients : douleur dans la mâchoire supérieure, incapacité à fermer les dents, incapacité à manger, saignements de nez, nausées et vomissements.
L'état général des patients est souvent modéré, et lorsqu'il est associé à des fractures de la base du crâne et à des contusions cérébrales, il est sévère.
A l'examen externe : sur la peau de la zone médiane du visage, notamment au niveau des paupières, hématomes, gonflement prononcé des tissus mous. Le visage est allongé, allongé en raison de l'abaissement de la mâchoire supérieure vers le bas. La bouche est souvent entrouverte, ce qui est dû à l'incapacité de fermer les dents de devant.
Avec les fractures de Lefort-II, dues à l'inclinaison des parties postérieures de la mâchoire supérieure, on peut observer une béance avec un déplacement de la dentition dans un sens ou dans l'autre, bien que la malocclusion puisse être très diverse, allant de la prognathie à peine perceptible à la fausse prognathie, béance et diverses combinaisons de celles-ci. Dans ce cas, du sang est libéré des voies nasales, parfois des oreilles, ce qui est associé à des lésions de la cavité maxillaire, des os nasaux ou de la pyramide de l'os principal. Si du liquide céphalo-rachidien est ajouté à l'écoulement sanglant, une fracture de la base du crâne peut être diagnostiquée avec précision.
Lors de l'examen par palpation, la mobilité de toute la mâchoire supérieure ainsi que du palais dur et des os nasaux est déterminée. Lors d'une fracture de Lefort II, les parties postérieures de la mâchoire supérieure peuvent être rejetées en arrière du fait de la traction du muscle ptérygoïdien médial dont certaines fibres sont attachées au tubercule. Le patient constate une sensation constante d'étouffement due à l'abaissement de la luette du palais mou près de la racine de la langue. Lors de la palpation des tissus mous et des os du visage, les points les plus douloureux sont généralement notés dans la zone de fracture. Dans ce cas, on peut détecter les contours saillants des os endommagés - des « marches » dans la zone des marges orbitaires inférieures, de la crête zygomatique-véolaire et de la racine du nez.
Clinique des fractures de la mâchoire supérieure Lefor - III. L'état des patients présentant des fractures de Lefort-III est souvent grave, car ces fractures sont toujours associées à un traumatisme crânien.
La mâchoire supérieure, comme dans le cas d'une fracture de type 2, peut basculer vers l'arrière, fermant l'entrée du larynx, ce qui se manifeste cliniquement par des difficultés respiratoires. Des fuites de LCR sont constatées au niveau des oreilles et du nez, indiquant des dommages à la base du crâne.
Les fractures de Lefort III se caractérisent par une diplopie, qui s'explique par un abaissement du bord orbitaire inférieur ou une destruction du plancher orbitaire, à la suite de quoi le globe oculaire perd son point d'appui et se déplace vers le bas (énophtalmie post-traumatique).
En plus des formes typiques de fractures de la mâchoire supérieure, on observe des formes transitionnelles et une combinaison de différents types de fractures. Il existe des fractures unilatérales de différents types d'un côté et de l'autre. En cas de blessure liée à un accident de transport ou à un accident du travail, la mâchoire supérieure peut être écrasée ou enfoncée dans le squelette facial.
En cas de fractures de la mâchoire supérieure Lefort - III, les patients se plaignent d'une faiblesse générale, de maux de tête sévères sans localisation spécifique, d'une incapacité à mâcher, de douleurs à la déglutition associées à des lésions du processus ptérygoïdien. Il existe parfois une paralysie du palais mou due à une atteinte du nerf palatin descendant, une perte de sensibilité de la joue, de l'aile du nez, de la lèvre supérieure associée à un pincement ou une rupture du nerf sous-orbitaire. En cas de fractures du sinus maxillaire, un emphysème sous-cutané sévère du visage peut être observé avec de l'air se propageant dans la région sous-maxillaire et sur la face antérieure du cou.
Diagnostic des fractures de la mâchoire supérieure
Diagnostic radiologique.
Les plus informatives sont les photographies des sinus paranasaux en position mentonno-nasale, les radiographies axiales et semi-axiales des os zygomatiques.
Ces photographies montrent clairement les bords des orbites, les contours des os et des arcades zygomatiques et les parois du corps de la mâchoire supérieure (qui doivent être comparées avec le côté opposé).
Signes radiographiques de fractures de la mâchoire supérieure : contours en zigzag du bord orbitaire inférieur, déplacement de fragments osseux, fractures des arcs zygomatiques, altération de la pneumatisation des sinus maxillaires. La tomographie est généralement réalisée dans les cas où il est nécessaire de clarifier la nature ou le fait de lésions de la fosse crânienne antérieure, des apophyses ptérygoïdiennes de l'os principal, des fractures des parois du sinus maxillaire et du plancher de l'orbite.
Des informations assez complètes sur la localisation et la nature des lésions de la mâchoire supérieure sont fournies par la tomodensitométrie en spirale réalisée en position nasofrontale.
Il a été noté ci-dessus que les fractures du corps de la mâchoire supérieure s'accompagnent dans la plupart des cas de saignements du nez, et parfois des oreilles, et que le saignement peut réapparaître après assistance. Des saignements répétés de la cavité nasale après quelques heures indiquent des dommages aux os frontaux, ethmoïdaux ou principaux.
Symptôme des lunettes
En cas de fracture du corps de la mâchoire supérieure, toutes les victimes souffrent d'une hémorragie dans les tissus autour des yeux ou de ce que l'on appelle le « symptôme des lunettes ».
Son origine peut varier. Si l'hémorragie autour des yeux est causée par des lésions locales des os et des tissus mous, le « symptôme des lunettes » apparaît immédiatement après la blessure et se propage généralement au-delà du muscle orbiculaire des yeux. Si l'hémorragie est causée par une lésion des vaisseaux sanguins à la base du crâne, le « symptôme des lunettes » apparaît 1 à 2 jours après la blessure. Lorsque la base du crâne est fracturée, l’hémorragie suit toujours les contours du muscle orbiculaire de l’œil. L'hématome ne s'étend pas au-delà du bord du muscle orbiculaire de l'œil. La couleur de la peau au-dessus de l’hématome est violet vif. Dans ce cas, des hémorragies intraconjonctivales peuvent être observées, qui se résolvent très lentement.
Liquororrhée
Lorsque le corps de la mâchoire supérieure est fracturé et que la base du crâne est simultanément endommagée, en plus des saignements du nez et des oreilles, du liquide céphalo-rachidien (LCR) peut être libéré avec du sang. La libération de liquide céphalo-rachidien est l'un des symptômes importants d'une fracture de la base du crâne, des sinus frontaux, de la pyramide de l'os temporal avec lésion obligatoire de la dure-mère. La libération de liquide céphalo-rachidien commence immédiatement après la blessure et peut durer jusqu'à 3 jours. L'écoulement du liquide céphalo-rachidien est intermittent (périodique). Afin de distinguer les sécrétions nasales du liquide céphalo-rachidien, ils utilisent le test du « mouchoir » (un mouchoir imbibé de liquide céphalo-rachidien reste mou après séchage ; s'il est humidifié avec du liquide nasal, il reste après séchage comme amidonné) et le « double point ». symptôme" (sur Une goutte de liquide sécrété est appliquée sur la surface du tissu blanc ; si ce liquide, en plus du sang, contient du liquide céphalo-rachidien, alors une double tache est obtenue sur le tissu - marron et plus clair). Si le test est douteux, ils recourent alors à une étude biochimique du fluide libéré.
Il convient de noter qu'avec les fractures sous-orbitales et sous-basales du corps de la mâchoire supérieure, des modifications de la sensibilité cutanée dans la zone d'innervation du nerf sous-orbitaire sont souvent observées. Cela se produit en raison du piégeage du nerf sous-orbitaire résultant du déplacement des os zygomatiques ou de la mâchoire supérieure avec des os zygomatiques immobiles.
En cas de fractures de la base du crâne au niveau de la fosse crânienne antérieure, une anosmie ou une hyposmie peuvent parfois survenir. Après un certain temps, l'odorat est restauré.
Ainsi, la perte de conscience, les nausées, les vomissements et la liquorrhée du nez ou des oreilles sont des signes extrêmement importants de traumatisme crânien chez les patients présentant des fractures maxillaires.
Selon l'évolution clinique, toutes les fractures de la mâchoire supérieure sont classiquement divisées en trois groupes principaux : légères, modérées et sévères.
Les poumons comprennent des fractures des processus alvéolaires, certains types de fractures du corps de la mâchoire sans déplacement de fragments, des lésions pénétrantes des parois du sinus maxillaire sans défauts osseux importants. La durée du traitement pour ces patients ne dépasse pas 12 à 15 jours.
Les blessures de gravité modérée comprennent les fractures qui s'accompagnent de lésions du corps de la mâchoire supérieure d'un ou des deux côtés avec déplacement de fragments et malocclusion, de lésions des sinus maxillaires ou du palais dur. Certaines victimes présentent une lésion cranio-cérébrale fermée, des hémorragies intraoculaires, un décollement de rétine, etc. La durée du traitement hospitalier pour ce groupe de patients varie de 2 à 3 semaines et la durée totale de l'invalidité est d'environ 4 à 6 semaines.
Les blessures graves comprennent les fractures de la mâchoire supérieure, qui provoquent de graves troubles fonctionnels et esthétiques, et parfois des défauts des os et des tissus mous, ainsi que des lésions des organes et tissus voisins - les yeux, le nez et la mâchoire inférieure. Il s'agit notamment des fractures de la mâchoire supérieure, dans lesquelles se produisent des fractures de la base du crâne. Le degré de destruction du corps de la mâchoire supérieure peut être si important qu'il devient nécessaire de recourir à des opérations de reconstruction complexes. Le moment du traitement est déterminé par la nature de la destruction du corps de la mâchoire supérieure et par la présence de blessures associées.
Traitement des fractures de la mâchoire supérieure.
Selon la nature du dommage et le stade de l'assistance, on distingue les types d'assistance suivants :
— premiers secours sur les lieux de l'incident ;
— premiers soins médicaux;
- une assistance spécialisée.
Premiers secours sur place. Tout d'abord, il convient d'éliminer le facteur douleur associé à la mobilité des fragments. Pour ce faire, il est recommandé : d'exclure les mouvements de la mâchoire inférieure. Il est nécessaire de presser la mâchoire inférieure contre la supérieure avec un bandage ordinaire ou un bandage en forme d'élingue, ou de fixer la mâchoire supérieure de manière isolée à la voûte crânienne à l'aide d'une « planche », une attelle standard de cuillère. S'il manque des dents, le patient peut utiliser une prothèse amovible.
Les premiers secours médicaux en cas de fractures de la mâchoire supérieure comprennent : l'arrêt définitif du saignement des plaies des tissus mous et osseux, l'octroi à la victime d'une respiration externe libre, l'immobilisation par transport des fragments de mâchoire, l'administration d'agents antichoc et de sérum antitétanique.
Si les symptômes cliniques indiquent la présence d'un traumatisme crânien, les premiers soins médicaux sont prodigués au patient au lit et combinés à un traitement général. Une fois que le patient s’est remis du choc et a repris conscience, il peut être transporté vers un service dentaire spécialisé.
Le médecin doit donner des instructions sur le type de transport et dans quelle position le patient peut être emmené vers un établissement médical spécialisé.
S'il n'y a pas de service maxillo-facial spécialisé à proximité, le patient doit être détenu dans l'un des établissements médicaux à proximité et seulement après que l'état général s'est amélioré, l'autorisation de transport doit être donnée.
Les soins spécialisés comprennent le traitement chirurgical des plaies des tissus mous et osseux, la fixation de fragments de la mâchoire supérieure par des méthodes orthopédiques, chirurgicales ou combinées, des traitements médicamenteux et diététiques, ainsi que les soins postopératoires.
La fixation des fragments de la mâchoire supérieure est réalisée à la fois par des attelles et des dispositifs intra-oraux et par des méthodes extra-orales, et les méthodes de traitement chirurgical sont également largement utilisées.
Traitement des fractures du processus alvéolaire de la mâchoire supérieure. Pour les fractures du processus alvéolaire dans diverses parties de la dentition, des attelles dentaires intra-orales en fil d'aluminium ou d'acier sont généralement utilisées. Dans les cas où il suffit de réparer les fragments, vous pouvez utiliser une attelle lisse en fil d'acier. S'il est nécessaire d'étirer un fragment osseux du processus alvéolaire, une attelle avec boucles d'accrochage est utilisée.
L'attelle est fixée avec un fil de ligature et appliquée sur toute la dentition. L'immobilisation des fragments est réalisée pendant 30 à 40 jours, chez les enfants pendant 20 à 25 jours.
Méthodes de traitement orthopédique prévoir la fixation des fragments à l'aide d'attelles et de dispositifs intra-oraux ou externes fixés à la voûte crânienne, ce qu'on appelle la fixation craniomaxillaire.
Ceux-ci inclus:
1) immobilisation à l'aide d'un kit standard Ya.M. Zbarja;
2) immobilisation à l'aide d'attelles en fil de fer courbé avec boucles d'accrochage (pour établir une morsure) et d'une bandelette pariétomentale ;
3) fixation à l'aide d'attelles plastiques dentaires-gingivales en plastique à durcissement rapide avec des tiges extra-orales fixées de manière rigide, qui sont renforcées par une traction en caoutchouc sur le capuchon de la tête.
Méthodes chirurgicales de traitement.
Ces méthodes de traitement sont basées sur le principe de suspension de la mâchoire supérieure aux os intacts du crâne facial - à l'arc zygomatique, au bord externe de l'orbite, au bord supraorbitaire, à l'os frontal, à l'épine nasale antérieure.
Méthode de Federspiel (1934). L'un des premiers décrivait une méthode de fixation de la mâchoire supérieure à l'aide d'un fil d'acier inoxydable, qui était fixé avec ses extrémités inférieures à une attelle dentaire, passé dans l'épaisseur des joues et avec ses extrémités supérieures fixées à un capuchon en plâtre. L'inconvénient de cette méthode était que la tête était recouverte d'un capuchon en plâtre et que la structure elle-même était volumineuse.
Méthode Adams. C'était le suivant. Les fils métalliques reliés à une attelle dentaire ne sont pas fixés au bandeau de support, mais directement aux os de la partie intacte du crâne - le bord zygomatique, frontal ou orbitaire inférieur. Dans ce cas, le fil ne sort pas, mais est caché dans les tissus mous. Le principal avantage de la méthode est que le cuir chevelu n'est recouvert de rien et que le patient peut s'allonger dans n'importe quelle position, sans être forcé, comme lorsqu'il porte des bandages orthopédiques. Deux à trois semaines après l'ostéosynthèse, l'un des fils de ligature est coupé de chaque côté et soigneusement retiré par la cavité buccale, sans recourir à des incisions des tissus mous.
Les auteurs anglais Brown et McDowall (1952), dans le traitement des fractures de la mâchoire supérieure édentée, ont proposé l'utilisation d'une fixation transsquelettique transversale à l'aide d'une broche de Steinman passée dans l'épaisseur de la mâchoire supérieure, qui était ensuite suspendue au capuchon de support.
Méthode MA Makienko. Pour cela, l'auteur a utilisé des fils de Kirschner, en les insérant à l'aide de l'appareil AOC-3 à travers les tissus mous sans les couper. Les aiguilles, selon la nature et l'emplacement de la ligne de fracture, sont insérées soit transversalement, soit selon un angle par rapport à un os particulier. En passant à travers les os intacts et endommagés, les aiguilles à tricoter les maintiennent ensemble. La position correcte des fragments est obtenue par le fait qu'avant l'opération, les dents des mâchoires supérieure et inférieure sont fixées avec un fil de ligature et le repositionnement des fragments déplacés vers le bas est effectué avec la participation de la mâchoire inférieure.
Méthode M.B. Chvyrkova (1976). L'auteur a proposé de fixer les extrémités supérieures des ligatures métalliques sur l'os pariétal. Cette méthode est indiquée dans les cas où les patients présentant un traumatisme crânien présentent des fractures de l'os et de l'arcade zygomatiques, ainsi que des fractures de l'os frontal, c'est-à-dire alors que la technique classique d'Adams est inacceptable.
Une méthode de fixation des fractures de la mâchoire supérieure à l'aide de fixateurs à effet mémoire de forme (V.K. Polenichkin et autres). Ostéosynthèse par mini et microplaques en titane. La méthode est largement utilisée dans la clinique de chirurgie maxillo-faciale de l’Hôpital Clinique Régional. Cette méthode permet d'obtenir une fixation assez sûre et stable même en cas de fractures étendues de la mâchoire supérieure et de la base du crâne.
Dans la période postopératoire, tous les patients présentant des fractures de la mâchoire supérieure ont besoin d'antibiotiques, d'analgésiques, d'un traitement pour les traumatismes crâniens et d'un régime alimentaire.
Des soins bien organisés, principalement de la cavité buccale et des attelles, ainsi qu'une alimentation équilibrée sont très importants pour le succès du traitement des victimes de fractures de la mâchoire supérieure. Les observations montrent que même avec les interventions chirurgicales et orthopédiques les plus avancées, en l'absence de soins et de traitements appropriés pendant la période postopératoire, des échecs et diverses complications sont possibles.
SUR CERTAINS PROBLEMES NON RESOLUS DE SPONTANES
RHINOLIQUEORIES
PROTAS R.N.*, KUBRAKOV K.M.*, KEIZEROV O.S.**, VYKHRISTENKO K.S.*
EE "Université médicale d'État de Vitebsk"*,
Hôpital clinique régional de Vitebsk**
Résumé. Les neurochirurgiens, les oto-rhino-laryngologistes et les neurologues sont souvent confrontés à une liquorrhée post-traumatique résultant de lésions cranio-cérébrales ouvertes et pénétrantes. Cependant, il peut aussi être iatrogène – après des opérations chirurgicales intracrâniennes. Parmi les nombreuses variantes de liquorrhée, la rhinorrhée arrive en tête, suivie de l'otorrhée. Parfois, même un examen complet des patients ne permet pas de déterminer la cause de la fuite de liquide céphalo-rachidien ; dans de tels cas, le terme « liquorrhée spontanée » est utilisé. Elle entraîne le développement de complications purulentes-inflammatoires intracrâniennes. L'hospitalisation rapide des patients atteints de liquorrhée spontanée dans un hôpital neurochirurgical et un traitement conservateur donnent un résultat positif.
L’article propose une revue de la littérature et fournit des extraits d’histoires de cas.
Mots clés : neurochirurgie, liquorrhée nasale spontanée, diagnostic, traitement.
Abstrait. Les neurochirurgiens, les oto-rhino-laryngologistes et les neurologues sont souvent confrontés à une liquorrhée post-traumatique, se développant en raison de lésions cranio-cérébrales ouvertes et pénétrantes. Cependant, il peut également être iatrogène – après des interventions chirurgicales intracrâniennes. Parmi les nombreuses variantes de la liquorrhée, la rhinorrhée occupe la première place, suivie par l'otorrhée. Parfois, même un examen complexe des patients ne permet pas de découvrir la raison de l'écoulement du liquide céphalo-rachidien, dans de tels cas, le terme « liquorrhée spontanée » est utilisé. Il est lourd de pyo-inflammatoires intracrâniennes
développement de complications. L'admission en temps opportun des patients atteints de liquorrhée spontanée au service de neurochirurgie et l'administration d'un traitement conservateur donnent des résultats positifs.
Une revue de la littérature est présentée dans cet article. des extraits d'histoires de cas sont donnés.
Adresse de correspondance : République de Biélorussie. 210023. Vitebsk. Avenue Frunze, 27. Établissement d'enseignement public de Vitebsk
Université de médecine". département
neurologie et neurochirurgie. - Protas R.N.
Le terme « rhinorrhée du liquide céphalo-rachidien » fait référence à une fuite de liquide céphalo-rachidien (LCR) de la cavité crânienne due à des lésions des os du crâne et des méninges. Cela peut également survenir en cas de lésions des parois des ventricules cérébraux et des citernes basales. La pathologie la plus courante est la liquorrhée nasale (LCR). moins souvent, le LCR s'écoule du conduit auditif externe - otorrhée. Parfois, ce qu'on appelle la liquorrhée paradoxale interne se produit. dans lequel le LCR passe par le tube auditif jusqu'au pharynx. L'entrée du liquide céphalo-rachidien dans les voies respiratoires peut conduire au développement d'une bronchite ou d'une bronchopneumonie.
L'apparition de liquide céphalo-rachidien dans l'estomac provoque une gastrite. ulcère de l'estomac. Les cliniciens rencontrent le plus souvent une LP post-traumatique. résultant d'un traumatisme crânien (TCC).
Installée. que dans les hémorragies méningées traumatiques, le LH caché survient dans 35 % des cas. otorrhée - dans 32%. liquorrhée combinée - dans 5% des cas. Une anomalie congénitale ou acquise de la base du crâne et de la dure-mère en NL peut être localisée dans le sinus sphénoïde. os ethmoïde. dans le mur du fond
sinus frontal. La cause de la liquorrhée peut être des processus intracrâniens d'origine inflammatoire, tumorale ou dysembryogénétique. Cependant, cela peut également survenir après des opérations pour de grosses formations intracrâniennes du cerveau, une hydrocéphalie, une méningo-encéphalocèle, l'ablation de polypes nasaux, etc. Il existe une liquorrhée précoce, qui survient immédiatement après une blessure, et une liquorrhée tardive, qui apparaît après plusieurs semaines, voire plusieurs mois.
Parfois, il existe des cas de liquorrhée spontanée (CS) dite idiopathique, lorsque l'examen le plus scrupuleux des patients utilisant les méthodes modernes d'imagerie paraclinique (TDM et IRM du cerveau, hypertension cérébrale, etc.) ne permet pas d'en établir la racine. cause. On pense que parmi tous les cas de liquorrhée, C L représente environ 20 %. Les facteurs prédisposant au développement du LS sont les anomalies congénitales des os du crâne et des méninges, les maladies des organes ORL, les lésions du tissu conjonctif et l'obésité.
Avec le TBI, le LCR s'échappe parfois avec le sang. Pour les différencier, il existe un test permettant d'identifier un léger bord autour d'un caillot sanglant sur une serviette en gaze - le « symptôme double ».
En cas de rhinite, le liquide céphalo-rachidien peut se mélanger à un écoulement séreux du nez. Pour diagnostiquer une véritable liquorrhée, il est utile de tester la teneur en glucose du liquide. En cas de processus inflammatoires du nez, il est absent.
Le but de l'étude est, sur la base du matériel clinique, de montrer les caractéristiques de manifestation, les difficultés diagnostiques et les options de traitement de la liquorrhée nasale spontanée (SNL).
Dans la clinique de neurologie et de neurochirurgie de l'établissement d'enseignement "VSMU", il y avait des patients atteints de SNL. Compte tenu du caractère exclusif des cas, nous fournissons de brefs extraits des histoires de cas.
Résultats et discussion Patient G., 43 ans. mécanicien. a été admis à la clinique en janvier 2008 avec des plaintes concernant une fuite de liquide du côté droit du nez. mal de tête modéré. J'ai remarqué une fuite de liquide il y a environ trois mois. sans raison apparente. J'ai contacté des oto-rhino-laryngologistes. neurologues à votre lieu de résidence. cependant, le traitement ambulatoire n’était pas efficace. Il a été envoyé pour examen à l'établissement d'enseignement « VODC ». plus tard - au service de neurochirurgie du VOKB. Parmi les maladies dont il a souffert, on note l'hépatite. Nie les blessures à la tête.
Statut somatique sans caractéristiques. Du côté droit du nez constamment. Un liquide incolore est libéré en gouttes fréquentes. anosmie. Aucun symptôme neurologique focal n’a été identifié. Les analyses de sang générales et biochimiques se situent dans les limites normales. Examiné par un ophtalmologiste : le fond d'œil était inchangé. Sur Echo-EG - le déplacement de l'écho M n'a pas été établi. Un scanner du cerveau a été réalisé - aucun dommage aux os du crâne n'a été constaté. Le système ventriculaire est asymétrique B>V. tailles régulières. L'espace sous-arachnoïdien n'est pas élargi. L'écoulement nasal a été envoyé pour analyse : protéine - 0,42 g/l. glucose - 4,4 mmol/l. chlorures - 123 g/l. Une ponction rachidienne a été réalisée trois fois avec prélèvement de liquide céphalo-rachidien (15 ml chacune) et introduction d'air (10,15,30 cm).
Après insufflation d’air, le patient a été placé en alitement strict. Analyse CSF : incolore. transparent. il n'y a pas de sédiment. protéine
0,32 g/l. cytose - 1 dans 1 µl. Analyse répétée du LCR : protéines - 0,24 g/l. cytose
3 dans 1 µl. Analyse ultérieure : le liquide est clair. incolore. protéine -
0,17 g/l. cytose - 1 dans 3 µl. IRM du cerveau après introduction d'air : plusieurs zones d'air d'un diamètre de 1,5 à 4 mm sont déterminées dans la projection des citernes basales des deux côtés. L'air dans la projection des cornes antérieures mesure 6,8 x 11,2 mm. Le système ventriculaire est asymétrique - décalé vers la droite de 2 mm. Un épaississement pariétal de la muqueuse du sinus maxillaire gauche est détecté. les autres sinus sont généralement pneumotisés.
À la suite d'un traitement conservateur. qui comprenait un repos au lit strict. ponctions lombaires répétées avec élimination du liquide céphalo-rachidien et introduction d'air dans l'espace sous-arachnoïdien. déshydratation Un traitement antibactérien et symptomatique a réussi à arrêter la liquorrhée. Le patient est sorti de l’hôpital dans un état satisfaisant sous la supervision d’un neurochirurgien. neurologue et oto-rhino-laryngologiste.
Patient V., 39 ans. vendeur. a été admis à la clinique de neurologie et de neurochirurgie de l'UMVS en février 2008 avec des plaintes concernant un écoulement abondant de liquide clair de la moitié gauche du nez. mal de tête. Fin janvier, j'ai souffert d'ARVI. a été traité en ambulatoire. L'écoulement de liquide par le nez est apparu soudainement. sans raison apparente. Cela s’est intensifié avec l’activité physique. en inclinant la tête vers le bas. toux. éternuer. Le patient a été soigné par un oto-rhino-laryngologiste avec un diagnostic de rhinite aiguë. Le traitement ambulatoire n'a pas été efficace. Le patient a été adressé pour consultation à un neurochirurgien.
Une liquorrhée nasale d'origine inconnue a été diagnostiquée. C'est connu grâce à l'anamnèse. qu'à l'âge de 15 ans, le patient a été opéré de polypes nasaux. Nie la présence d’un traumatisme crânien. Statut somatique sans caractéristiques. l'intelligence est préservée. L'eau s'écoule constamment de la narine gauche en gouttes fréquentes. liquide transparent. La manœuvre de Valsalva est positive. Anosmie à gauche. Les autres nerfs crâniens fonctionnent pleinement. Il n’y a aucune déficience sensorielle ou motrice. Le syndrome méningé est déterminé. céphalée. La température corporelle est subfébrile. Les analyses de sang générales et biochimiques se situent dans les limites normales. Echo-EG - pas de décalage d'écho M. Un scanner du cerveau a révélé des changements subatrophiques. Aucune fracture du crâne n’a été identifiée. Une ponction vertébrale a été réalisée avec le patient en position assise. La pression du liquide céphalo-rachidien est augmentée. 10 ml de CSF ont été retirés. insufflé par voie endo-lombaire avec 10 cm d'air. Analyse du liquide céphalo-rachidien : le liquide est clair. incolore. protéine -
0,43 g/l. leucocytes - 2 dans 3 µl. Une IRM du cerveau a été réalisée : zones d'air dans l'espace basal sous-arachnoïdien : à droite - 6 x 2 mm. à gauche - 4,2 x 4 mm. Ventricule droit - 13,7 mm. gauche - 13,5 mm. Ventricule III - 6 mm. IV-16 mm. L’espace sous-arachnoïdien convexital n’est pas modifié (Fig. 1). Un traitement conservateur a été mis en œuvre, comprenant un alitement strict, une restriction de l'apport hydrique, une déshydratation, une antibiothérapie et des analgésiques. La patiente est remise sur pied au 10ème jour et la liquorrhée s'est arrêtée. Elle est sortie de l'hôpital dans un état satisfaisant sous la supervision d'un neurochirurgien et d'un oto-rhino-laryngologiste. On peut suggérer que lors de l'ablation des polypes du nez, les filaments olfactifs ont été rompus au niveau de la plaque criblée de la fosse crânienne antérieure, ce qui a conduit à une rhinorrhée cachée. Plus tard, des infections virales respiratoires aiguës et des rhinites ont provoqué une véritable NL.
Riz. 1. Tomogramme par résonance magnétique du patient I. après endolumbaire
injection d'air
Patient L., 54 ans. enseignant, a été admis à la clinique en mars 2008 avec des plaintes de maux de tête et de fuites de liquide du côté droit du nez, qui s'intensifiaient lorsque la tête et le torse étaient pliés ou lors d'efforts. Elle était malade depuis environ deux semaines lorsque les symptômes mentionnés ci-dessus sont apparus sans raison apparente. L'écoulement du liquide s'est arrêté la nuit lorsque la patiente était allongée sur le dos. Une semaine plus tard, une toux est apparue et la température corporelle est montée à 37,60 C. Une bronchopneumonie a été diagnostiquée. L'oto-rhino-laryngologiste a conclu que le patient souffrait de rhinite allergique. Le traitement antihistaminique prescrit s’est révélé inefficace. L'analyse du liquide nasal a montré les résultats suivants : protéines - 1,06 mmol/l, glucose - 2,9 mmol/l.
État somatique et neurologique sans particularités. Une hyposmie a été détectée à droite. Le test au mouchoir est positif. Dans un hôpital neurochirurgical, des ponctions rachidiennes de déchargement ont été réalisées avec insufflation d'air dans les citernes basales (environ 20 cm). Une radiographie des sinus paranasaux révèle un assombrissement de la partie latérale du sinus maxillaire droit. Le scanner du crâne et des os cérébraux a révélé une pneumocéphalie et une diminution de la pneumotisation des cellules postérieures du labyrinthe ethmoïdal à droite. L'IRM du cerveau révèle des changements liés à l'âge. Diagnostic final : rhinoliquorie spontanée du côté droit. Bronchopneumonie. Sous l'influence d'un traitement conservateur, la liquorrhée s'est arrêtée. Après 7 jours, la bronchopneumonie a disparu.
Il est possible qu'une liquorrhée interne cachée et l'entrée du LCR dans les voies respiratoires aient provoqué une bronchopneumonie grave. L'élimination du processus principal a conduit à la résolution complète du processus inflammatoire.
Le patient Ch., 59 ans, a été admis à la clinique avec des plaintes de maux de tête, d'écoulement de liquide du côté droit du nez, aggravés par le stress physique et l'inclinaison de la tête. Il y a un an et demi, j'ai souffert
bronchopneumonie sévère. a été soigné dans le service de pneumologie. C’est alors que du liquide a commencé à couler du nez pour la première fois ! Une rhinite a été initialement diagnostiquée. plus tard - NL.
Objectivement, des gouttes claires s'écoulent de la moitié droite du nez en gouttes fréquentes. liquide aqueux. Manœuvres positives de Valsalva et de mouchoir. Anosmie à droite. hyposmie à gauche. Aucun autre symptôme neurologique focal n’a été identifié. Statut somatique. Les analyses générales et biochimiques du sang et du liquide céphalo-rachidien étaient sans particularité. Un scanner du cerveau et des os du crâne n'a révélé aucun changement pathologique. Il existe une hyperplasie des cellules postérieures des deux labyrinthes ethmoïdaux. Diagnostic clinique : rhinoliquorhée spontanée. Le traitement conservateur a donné un résultat positif.
Chez la plupart des patients, le tableau clinique du SNL se manifeste par des syndromes d'hypertension ou d'hypotension. céphalalgie sévère. complexe de symptômes méningés. signes généraux infectieux et focaux. La présence d'une communication entre la cavité crânienne et l'environnement extérieur comporte constamment le risque de développer des complications purulentes-inflammatoires (méningite, encéphalite, ventriculite, empyème, abcès cérébral et leur combinaison).
Le traitement du SNL commence par un traitement conservateur. Des médicaments sont prescrits. réduisant la sécrétion de LCS. agents déshydratants. antibiotiques. Des médicaments antibactériens à large spectre sont utilisés. pénétrant la barrière hémato-encéphalique. Généralement. Il suffit de prescrire des céphalosporines de troisième génération à des doses thérapeutiques. Avec le développement du processus inflammatoire, la thérapie antibactérienne est réalisée selon des protocoles de prise en charge des patients, en tenant compte de l'agent pathogène et de sa sensibilité aux médicaments antibactériens. Des ponctions vertébrales de déchargement sont effectuées, suivies d'une insufflation d'air dans les citernes cérébrales. Pour la liquorrhée chronique. ne se prête pas aux conservateurs
traitement. la question de l'intervention chirurgicale se pose. Des opérations transnasales ou transcrâniennes sont effectuées. Lors des opérations transcrâniennes, de la colle est utilisée pour fermer le défaut osseux et la dure-mère. la cire. tissus automobiles Actuellement, pour éliminer le SNL, la préférence est donnée à la méthode endoscopique endonasale la moins invasive et la plus efficace.
Conclusion
1. Malgré son apparente simplicité (fuite de LCR par le nez), la liquorrhée nasale spontanée n'est pas diagnostiquée avant longtemps (mois, années).
2. Parmi les complications graves du SNL à long terme, il convient de mentionner les processus purulents-inflammatoires intracrâniens (méningite, encéphalite, empyème, abcès cérébral et leur combinaison). Les complications extracrâniennes peuvent se manifester par une bronchite. pneumonie. gastrite.
3. Examen complet et complet des patients utilisant des méthodes hautement informatives dans un hôpital neurochirurgical. dans certains cas. ne nous permettent pas d'établir la cause profonde de la liquorrhée.
4. Le traitement des patients atteints de SNL doit commencer par des méthodes conservatrices (alitement strict, déshydratation, antibiotiques, ponctions rachidiennes de déchargement, introduction d'air dans l'espace sous-arachnoïdien). S’il n’y a aucun effet, il faut décider d’une fermeture chirurgicale de la fistule.
5. Parce que chez les patients. souffrant de SNL. une rechute de la maladie peut survenir. ils ont besoin d'un emploi et d'une surveillance médicale.
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Otorhinolaryngologie. édité par Professeur V.R. Hoffman
Les blessures nasales font partie des blessures les plus courantes sur le corps humain, aussi bien en temps de paix qu'en temps de guerre. En temps de paix, les dommages aux tissus mous du visage, les fractures des os nasaux et d'autres os du crâne facial et cérébral sont causés par des blessures domestiques, industrielles, sportives et de transport. La nature du dommage est déterminée par l'ampleur de la force agissante, sa direction et les caractéristiques de l'objet traumatisant. Les tissus du visage blessés s'infectent facilement avec la formation d'hématomes purulents, de phlegmons et de thrombose du tractus veineux. Les blessures par balle provoquent généralement des blessures plus dangereuses. Ils s'accompagnent souvent de lésions des zones adjacentes (région maxillo-faciale, orbites et crâne), nécessitant la participation de spécialistes concernés dans le traitement des blessés.
Blessures au nez et aux sinus paranasaux. Les blessures au nez et aux sinus paranasaux peuvent être fermées (sans lésions cutanées) ou ouvertes (avec lésions cutanées).
La plupart des blessures au nez et aux sinus paranasaux résultent d'un coup porté de diverses manières et sont donc considérées comme des contusions.
En cas de blessures au nez et aux sinus avec un objet contondant, l'intégrité de la peau du visage et du nez peut être préservée, mais des dommages importants aux tissus mous sous-cutanés (écrasement) et des fractures des structures osseuses du visage et du cerveau crâne sont possibles.
Les blessures contondantes du nez externe s'accompagnent de saignements de nez, d'hématomes autour du nez et des yeux, de déformations du nez externe, de troubles de la respiration et de l'odorat. Dans les cas bénins, les fractures des os nasaux peuvent se limiter à des fractures unilatérales ou bilatérales des os nasaux. os nasales . Dans les cas plus graves, les dommages touchent les parties profondes du nez et les structures osseuses des zones adjacentes. Le plus souvent, avec des impacts contondants, en plus des os du nez, les structures osseuses de l'orbite et son contenu sont endommagés. Dans ces cas, il existe des lésions combinées du nez avec divers types de lésions (os zygomatique, sinus maxillaire, labyrinthe ethmoïdal et contenu de l'orbite). Le globe oculaire est blessé à des degrés divers. Des hémorragies se forment souvent dans les cavités oculaires - des héphémas, dangereux pour la vision. Cependant, il peut y avoir des cas où, à la suite d'une blessure, une fracture comminutive de la paroi inférieure de l'orbite se produit. Dans ce cas, le globe oculaire, avec des dommages minimes, est déplacé à un degré ou à un autre dans le sinus maxillaire, ce qui conduit à une énophtalmie. Souvent, en cas de blessures à l'orbite, un pincement des muscles extraoculaires se produit, provoquant une diplopie (Danilichev V.F., Gorbatchev D.S., 1997).
Les dommages à la paroi médiale de l'orbite (généralement la plaque en papier de l'os ethmoïde) conduisent à la formation d'un emphysème sous-cutané, et si l'une des artères labyrinthiques (généralement la antérieure) est endommagée, elle peut s'accompagner d'un saignement dangereux dans le tissu orbitaire. Un saignement continu provoque une exophtalmie croissante, une mauvaise circulation du globe oculaire, pouvant entraîner une perte de vision (amorose).
Un traumatisme contondant de l'os frontal entraîne une fracture de la paroi antérieure du sinus frontal, qui se manifeste cliniquement par une rétraction, correspondant souvent au type d'objet traumatisant. Il a été constaté que plus la taille des sinus frontaux est grande, plus les fractures de la paroi antérieure des sinus frontaux sont étendues et plus les fragments osseux sont nombreux. Les fractures de la paroi postérieure des sinus frontaux sont beaucoup moins fréquentes. Avec de petits sinus frontaux et des os frontaux massifs, la base du crâne est plus souvent endommagée. Les dommages aux sinus frontaux, en particulier au niveau de la racine du nez et de la paroi médiale de l'orbite, peuvent s'accompagner d'une violation de l'intégrité et de la fonction du canal frontonasal.
Un coup violent et direct à la racine du nez lors de sports et d'arts martiaux, ainsi que lors d'accidents de la route ou dans des conditions de combat lorsque la zone frontale-faciale heurte le tableau de bord et d'autres obstacles, peut entraîner une blessure combinée très grave, c'est-à-dire n. lésion fronto-basale ou fronto-faciale (Povertovsky G., 1968, Danilevich M.O., 1996). Dans ces cas, avec des dommages minimes possibles à la peau, de nombreuses fractures des os du nez externe et interne, ainsi que des formations osseuses adjacentes, se produisent. Dans ce cas, le nez extérieur peut être grossièrement enfoncé vers l'intérieur. Un pli frontonasal profond se forme. Le labyrinthe ethmoïdal est gravement endommagé et déplacé vers l'arrière, parfois à une profondeur considérable. Dans ce cas, les structures de l'os sphénoïde peuvent également être blessées.
Une atteinte de l'os ethmoïde et de sa plaque criblée, liée à une fracture de la base antérieure du crâne, entraîne une rupture des filaments olfactifs (anosmie) et l'apparition d'un emphysème sous-cutané du visage, se manifestant par un gonflement et des crépitements. . La pénétration de l'air dans la cavité crânienne (pneumocéphalie) est également possible. Dans certains cas, ces fractures forment une valvule, ce qui provoque une dangereuse injection d’air dans la cavité crânienne.
Les fractures au niveau de l'os sphénoïde peuvent s'accompagner non seulement de fractures de ses structures osseuses, mais également de lésions de la paroi de l'artère carotide interne. Si la mort ne survient pas immédiatement après la blessure, le développement d'un anévrisme artériel causé par une lésion de l'adventice est probable. À l'avenir (2-3 semaines après la blessure), des saignements de nez sévères et soudains peuvent survenir, se déversant dans le nasopharynx et associés à la dissection de l'anévrisme qui en résulte. Les progrès modernes en neurochirurgie endovasculaire offrent une chance de sauver ces patients condamnés.
Symptômes Dans le cas d'une fracture des os nasaux, un examen externe révèle une déformation plus ou moins prononcée du nez externe (scoliose, rétraction du dos du nez, enfoncement de ses parois latérales). Il y a un gonflement et un gonflement des tissus mous du nez et des zones adjacentes du visage. L'hématome, augmentant progressivement, rend difficile l'évaluation de l'ampleur de la déformation et le repositionnement des os nasaux.
Un gonflement des tissus mous du nez et du visage peut également être provoqué par un emphysème sous-cutané, qui à la palpation se définit par un léger crépitement croustillant (crépitement aérien). Ce dernier est une preuve certaine d’une atteinte des sinus paranasaux, notamment du labyrinthe ethmoïdal. La palpation des fractures des os et du cartilage nasaux détecte également une crépitation ostéochondrale, qui a un caractère différent de la crépitation aérienne. Le diagnostic d'une fracture des os nasaux est confirmé par un examen radiographique. En cas de blessures et de fractures combinées du bord inférieur de l'orbite, un déplacement en marche d'un fragment osseux par rapport à un autre (« symptôme d'étape ») est déterminé par palpation au site de fracture.
Un hématome des tissus mous du visage s’accompagne souvent d’une hémorragie au niveau des paupières et autour de l’orbite (« symptôme des lunettes »). Dans ces cas, il est nécessaire de réaliser un examen radiologique, car ce symptôme peut être le seul signe d'une fracture de la base du crâne. Cependant, il est souvent extrêmement difficile de détecter une petite fissure dans les os de la base antérieure du crâne (plaque criblée, ailes de l'os sphénoïde, partie orbitale de l'os frontal) lors d'un examen radiologique.
Pour clarifier le diagnostic, une ponction lombaire est indiquée. La présence de sang dans le liquide céphalo-rachidien indique un saignement sous-arachnoïdien et plaide en faveur d'une fracture des os de la base du crâne.
Une fracture de la plaque criblée du nez peut s'accompagner d'une liquorrhée nasale. Ce dernier devient plus visible lorsque la tête est inclinée vers l'avant. Le premier jour après la blessure, un signe de liquorrhée nasale est ce qu'on appelle. "symptôme double spot" Par la suite, après l'arrêt des saignements de nez, l'écoulement de la liquorrhée nasale devient clair et ressemble à l'écoulement de la rhinite vasomotrice. La présence de sucre dans un test en laboratoire d'un liquide recueilli dans un tube à essai indique une liquorrhée. La liquorrhée nasale menace le développement de complications intracrâniennes (principalement la méningite).
Toute blessure au nez, même la plus mineure, s'accompagne généralement de saignements de nez. Son degré de gravité dépend de la nature et de la gravité de la blessure, ainsi que de facteurs internes de santé du patient (tension artérielle, athérosclérose, fonction hépatique, coagulation sanguine, etc.). L'examen endonasal révèle des ruptures de la membrane muqueuse et d'autres dommages aux parois de la cavité nasale (septum nasal, cornets). Une déformation importante de la cloison nasale et des caillots sanguins entraînent des difficultés respiratoires nasales et une altération de l'odorat.
Les fractures des parties cartilagineuses et osseuses de la cloison nasale s'accompagnent de la formation d'un hématome. Le sang qui coule après le coup décolle le périchondre et la muqueuse, généralement des deux côtés. Les symptômes d'un hématome sont des difficultés à respirer par le nez et un ton nasal dans la voix. Avec la rhinoscopie antérieure, vous pouvez voir un épaississement en forme de coussin dans la partie initiale du septum d'un ou des deux côtés, qui a une couleur rouge vif. L’hématome a tendance à s’infecter et à former un abcès. Dans ces cas, le mal de tête peut s'intensifier, la température corporelle peut augmenter et des frissons peuvent apparaître. Le développement ultérieur de la suppuration de l'hématome de la cloison nasale entraîne une fonte du cartilage quadrangulaire avec rétraction ultérieure du dos nasal et des complications intracrâniennes.
Traitement. L’assistance est fournie après avoir évalué l’état du patient, la gravité de la blessure et établi un diagnostic plus précis. À cette fin, dans les cas complexes ou lorsque des lésions combinées sont suspectées, en plus de l'examen oto-rhino-laryngologique et radiologique, une consultation avec un ophtalmologiste, un neurologue (neurochirurgien) et un chirurgien maxillo-facial est nécessaire.
L'assistance en cas d'ecchymoses sans fracture osseuse peut se limiter à l'arrêt du saignement avec du froid appliqué sur la zone blessée (dans les premières heures) et au repos de la victime. En cas de saignements de nez sévères, il est nécessaire de réaliser une tamponnade de l'anse antérieure, et si elle est inefficace, une tamponnade nasale postérieure, dont une description est donnée lors de l'examen des saignements de nez.
La principale méthode de traitement des fractures des os nasaux et d'autres os du crâne est le repositionnement suivi de la fixation de leurs fragments. Le moment optimal pour repositionner les os nasaux est considéré comme étant les 5 premières heures après la blessure, ou 5 jours après celle-ci. Cela est dû au développement d'un gonflement prononcé des tissus mous environnants, ce qui rend difficile la détermination de l'emplacement correct des fragments réduits (Ovchinnikov Yu.M., 1995). Le repositionnement est généralement effectué sous anesthésie locale (lubrification de la coque avec une solution de cocaïne à 5 à 10 % ou une solution de dicaine à 2 % avec l'ajout de 2 à 3 gouttes de solution d'adrénaline à 0,1 % pour 1 ml d'anesthésique et anesthésie par infiltration dans la zone de la solution de novocaïne à 1-2% pour fracture). La réduction des fragments doit être effectuée avec le patient en décubitus dorsal. En cas de scoliose du nez, lorsque des fragments osseux sont déplacés d'un côté ou de l'autre, la correction de la forme du nez s'effectue par la force des pouces des deux mains recouvrant le visage du patient, ce qui crée les conditions nécessaires pour appliquer une force importante nécessaire pour repositionner les fragments osseux.
Lorsque des fragments d'os sont pressés dans la cavité nasale, on a recours à une manipulation intranasale à l'aide de divers instruments. L'extrémité émoussée d'une râpe Killian ou d'une pince Kocher avec un morceau de tube en caoutchouc placé sur les mâchoires peut être utilisée (Fig. 2.4.3). L'ascenseur spécial Volkov est également pratique. Ce dernier possède une extrémité active convexe correspondant à la forme de la cavité nasale, ce qui facilite une restauration plus facile et plus correcte de la configuration du nez externe (Dainyak L.B., 1994).
Après avoir repositionné les os nasaux, leur fixation est nécessaire. Dans tous les cas, une tamponnade en anse est réalisée sur les deux moitiés du nez, qui fixe non seulement les os réduits du nez externe, mais également des fragments de la cloison nasale déformée. La tamponnade nasale empêche la formation d'adhérences intranasales (synéchies), ainsi que d'hématomes de la cloison nasale et garantit la forme correcte du nez. En cas de doute sur le maintien de la forme restaurée du nez, ils ont recours à la méthode de fixation externe utilisant un rouleau adhésif en plâtre, des pellets et des bandages de fixation en plâtre ou au collodion en forme de papillon (Fig. 2.4.4). .
Lorsqu'un hématome de la cloison nasale est établi (ce qui est confirmé par un test de ponction avec une aiguille épaisse), un traitement chirurgical est effectué. Sous anesthésie locale (lubrification de la muqueuse avec une des solutions d'anesthésique épimuqueux), une incision est pratiquée au niveau de la plus grande saillie de l'hématome (d'un ou des deux côtés). Il est conseillé d'exciser un petit morceau de muqueuse de la cloison nasale pour assurer un large écoulement du contenu de la cavité de l'hématome. Une bande de caoutchouc est insérée dans l'incision et une tamponnade lâche avec des antibiotiques est réalisée. Une antibiothérapie générale est prescrite.
Pour les blessures combinées du nez et de l'orbite, accompagnées de diplopie, un oto-rhino-laryngologiste et un ophtalmologiste sont impliqués dans le traitement. Une révision orbitaire est réalisée à partir de l'incision para-orbitaire médiale. Déterminez la nature du dommage. Les muscles extra-oculaires retenus sont libérés et des fragments des parois osseuses de l'orbite sont redressés. S'il est impossible de restaurer la paroi de l'orbite (généralement la paroi inférieure, qui est la paroi supérieure du sinus maxillaire), elle est réalisée avec une plaque de tissu cartilagineux, d'homogénéité préservée ou autre matière plastique.
La chirurgie de l'orbite est généralement associée à une chirurgie du sinus maxillaire, qui dans ces cas est ouvert à travers la paroi antérieure. L'opération se termine par une tamponnade soigneuse du sinus (en cas de tamponnade brutale, excessive et serrée, l'organe de la vision peut être blessé, pouvant aller jusqu'au développement d'une amaurose). Le tampon est retiré par une anastomose réalisée dans le passage nasal inférieur. Le tampon reste dans le sinus maxillaire plus longtemps qu'après des opérations de désinfection conventionnelles - au moins 7 jours.
Pour cela, en plus de l'antibiothérapie générale, une irrigation régulière du tampon avec une solution antibiotique est également utilisée. Il est conseillé d'effectuer cette opération dans les 2 premières semaines suivant la blessure. Dans de tels cas, il est possible d'obtenir de bons résultats en matière de restauration de la vision dans plus de 80 % des cas (Danilichev V.F., Gorbatchev D.S., 1997)
Les fractures du sinus maxillaire, non accompagnées d'une déficience visuelle et de lésions importantes des parois du sinus et de l'orbite, confirmées par un examen radiologique, sont traitées de manière conservatrice. La ponction des sinus maxillaires dans les deux premiers jours après la blessure, afin d'établir le fait d'hémosinus et d'éliminer le sang répandu, n'est pas recommandée. La pratique clinique a montré que dans ce cas, la ponction entraîne un remplissage de sang. Le sang versé dans le sinus est partiellement résorbé et également éliminé grâce à la fonction de l'épithélium cilié. Cependant, si 3-4 jours après la blessure, des signes d'inflammation apparaissent (augmentation de la température corporelle, gonflement et douleur au niveau de la projection du sinus et augmentation de la paupière inférieure), il faut penser à la transition de hémosinus à pyosinus. Dans ce cas, la ponction du sinus maxillaire ne doit pas être retardée. Après avoir retiré le contenu pathologique et lavé le sinus avec une solution isotonique ou une solution de furacilline 1:5000, des antibiotiques sont introduits dans sa cavité. Une antibiothérapie générale est prescrite. Des ponctions répétées sont réalisées conformément à la dynamique clinique.
En cas de fractures combinées du sinus maxillaire et de l'os zygomatique, la chirurgie du sinus maxillaire est associée au repositionnement du fragment déplacé de l'os zygomatique. Le fragment de l'os zygomatique soulevé avec un crochet est fixé avec une suture en fil métallique, qui est retirée après 1,5 à 2 mois. Toutes les opérations sur le sinus maxillaire se terminent par une tamponnade en anse et l'imposition d'une anastomose avec la cavité nasale par le passage nasal inférieur.
Une fracture de la plaque en papier de l'os ethmoïde, comme déjà noté, peut s'accompagner de lésions de l'une des artères ethmoïdes (généralement celle antérieure). Le saignement de cette artère entraîne une augmentation de la pression dans l'orbite, une exophtalmie et une mauvaise circulation dans le globe oculaire, pouvant conduire à la cécité en quelques heures. Une incision para-orbitaire médiale de drainage en temps opportun avec tamponnade lâche du tissu orbitaire peut sauver la situation.
Pour lutter contre la liquorrhée, généralement causée par une fracture de la plaque criblée de l'os ethmoïde, et pour prévenir le développement de complications intracrâniennes, le patient se voit prescrire un alitement strict pendant 3 semaines. La position du patient au lit est semi-assise. Des limitations de la consommation de liquides et de nourriture sèche sont prescrites. Des ponctions lombaires régulières sont effectuées pour réduire la pression intracrânienne. Il est conseillé, surtout pendant la première semaine après la blessure, de procéder à une tamponnade nasale prolongée de l'anse. Une antibiothérapie générale et locale est prescrite. Si la fuite de liquide céphalorachidien n’est pas éliminée dans un délai de 3 à 4 semaines, la question de la réparation chirurgicale de la fistule du liquide céphalo-rachidien se pose.
Pour les fractures des sinus frontaux, après évaluation de l’état du patient en collaboration avec un neurochirurgien et un ophtalmologiste, un traitement chirurgical est effectué. Les fragments osseux déprimés de la paroi antérieure, qui maintiennent la connexion avec les tissus mous (périoste), sont soigneusement réduits. Dans certains cas, ils peuvent être fixés avec des fils de suture. La paroi postérieure (cérébrale) est inspectée. Lorsqu'elle est fracturée, il est nécessaire d'exposer la dure-mère. S'il est endommagé, d'autres tactiques sont dictées par le neurochirurgien. L'état de l'anastomose frontonasale est évalué. Si sa perméabilité est maintenue, l'opération se termine par un drainage temporaire à travers la paroi antérieure. De nombreux rhinochirurgiens (pour améliorer le drainage du sinus endommagé) détruisent la cloison intersinusienne.
Jusqu'à présent, la question de la préservation du sinus lésé par l'imposition de l'anastomose frontonasale (si elle est endommagée) ou, au contraire, de son élimination par éviscération de la muqueuse et remplissage du sinus avec diverses matières plastiques n'a pas été résolue.
Nos observations cliniques ont montré que tout remplissage des sinus frontaux se termine tôt ou tard par une suppuration, un rejet du matériau de remplissage et le développement d'une ostéomyélite de l'os frontal, difficile à traiter. Par conséquent, la position de la clinique ORL de l'Académie de médecine militaire est la préservation obligatoire du sinus frontal donné par la nature et la restauration de l'anastomose frontonasale.
Les fractures fronto-basales font généralement partie des blessures les plus graves et, apparemment, sont les plus complexes de tous les types de blessures combinées du nez et des sinus paranasaux. Lors du traitement de tels patients, la participation d'un neurochirurgien et d'autres spécialistes apparentés est obligatoire. Le traitement chirurgical n’est possible que si l’état du patient est stable. Il vise à restaurer la beauté du visage, les relations anatomiques normales des sinus paranasaux et des structures osseuses adjacentes. Dans certains cas, une révision de la fosse crânienne antérieure, une élimination et une chirurgie plastique des défauts identifiés sont nécessaires. En fin de compte, l’intervention chirurgicale vise à prévenir le développement de déficiences fonctionnelles graves.
En cas de lésion fronto-basale limitée, lorsqu'il n'y a qu'une fracture des os nasaux, du labyrinthe ethmoïdal avec un déplacement modéré des structures nasales à l'intérieur du crâne facial, un moyen plus simple d'éliminer la déformation est possible dès le premier jour après la blessure. C'est le suivant. Sous anesthésie générale, un crochet massif spécial inséré dans l'une des moitiés du nez capture la zone du labyrinthe ethmoïde. Avec précaution mais persistance, avec un certain effort, les structures osseuses intégrées du nez sont tirées vers l'extérieur et réduites jusqu'à ce que le nez externe et le visage retrouvent leur état antérieur. L’opération se termine par une tamponnade nasale à anse bilatérale serrée.
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