Hipotonična i atonična krvarenja iz materice. Hitna pomoć. Atonična i hipotonična krvarenja

Najvažnije i najopasnije komplikacije u ranom postporođajnom periodu su atonično i hipotonično krvarenje. Do sada je utvrđeno da je krvarenje koje se javlja u prva 2 sata postporođajnog perioda najčešće uzrokovano poremećenom kontraktilnošću materice – hipotenzijom ili atonom materice. Međutim, zapaženo je da je krvarenje nakon carskog reza 3-5 puta češće nego nakon vaginalnog porođaja. Manifestuju se krvarenjem koje može biti masivno, što dovodi do posthemoragijskog kolapsa, terminalnog stanja, a ponekad i smrti.

Atonična i hipotonična krvarenja. Termin “hipotonija materice” definiše nedovoljnu kontraktilnost materice i njen nesavršen tonus.

Uzroci hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom periodu su poremećena kontraktilnost maternice, razvoj sindroma intravaskularne koagulacije (DIC), čija progresija dovodi do masivnog krvarenja. U velikoj većini slučajeva ovo stanje je, iako patološko, reverzibilno, a pravovremenim i adekvatnim liječenjem vraća se sposobnost kontrakcije maternice. Zauzvrat, krvarenje koje se javlja u kasnom postporođajnom periodu mnogo je rjeđe povezano s hipotonskim uzrocima, u pravilu su manifestacija gnojno-septičkih komplikacija.

Termin "atonija" definiše potpuni gubitak tonusa i kontraktilnosti materice. Ova patologija postporođajnog perioda je prilično rijetka. Uzroci atonije nisu u potpunosti shvaćeni; o ovom pitanju se još uvijek raspravlja. Uočeno je da su u nekim slučajevima razlozi za nastanak atonije materice isti kao i kod hipotenzije, au drugim slučajevima atonija materice nastaje samostalno, bez prethodne hipotenzije. Možda se potonja opcija objašnjava urođenom inferiornošću mišića maternice, dubokom inhibicijom fizioloških reakcija neuromišićnog aparata maternice. Atonično i hipotonično krvarenje može biti uzrokovano:

1) jaka prekomerna ekscitacija praćena iscrpljenošću centralnog nervnog sistema (produženo ili brzi porod);

2) poremećaj međusobne korelacije neurohumoralnih faktora (acetilholin, pitocin, holinesteraza, estrogeni, progesteron) koji zauzimaju značajno mesto u kontraktilna aktivnost materica;

3) poremećaj biohemijskih procesa u mišićima materice (posebno smanjenje sadržaja ATP, enzima heksokinaze i aktivnosti histerominaze).

Trenutno je krvarenje česta komplikacija u postporođajnom periodu i jedan od glavnih uzroka smrtnosti majki. Svake godine 127 hiljada žena (25% svih smrtnih slučajeva majki) umre od krvarenja širom svijeta. Najčešće se smrtonosno krvarenje javlja na pozadini gestoze. Teški oblici Kasnu toksikozu uvijek prati hipoproteinemija, povećana permeabilnost vaskularnog zida, opsežna krvarenja u tkivima i unutrašnjim organima.

Tako je teško hipotonično krvarenje u kombinaciji s gestozom uzrok smrti kod 36% porodilja; u slučaju somatske patologije u 49% otkriva se direktna povezanost između učestalosti ekstragenitalne patologije, komplikacija trudnoće i patoloških stanja. krvarenje iz materice. Prisutnost organske kardiovaskularne patologije, respiratorni sistemi i jetre, kada dođe do patološkog gubitka krvi, smanjuje adaptaciju na smanjenje volumena cirkulirajuće krvi i može u mnogim slučajevima utvrditi neuspjeh čak i pravovremeno i u potpunosti provedenih terapijskih mjera.

Glavni faktori koji određuju smrt od akušerskog krvarenja su nepotpun pregled, potcjenjivanje stanja pacijenta i neadekvatna intenzivna njega. Aktuelni problemi savremenog akušerstva su prevencija, predviđanje i adekvatna intenzivna terapija krvarenja.

Većina akušerskih krvarenja javlja se u postporođajnom periodu. Hemohorionski tip placentacije predodređuje određeni gubitak krvi nakon odvajanja posteljice u trećoj fazi porođaja. Ovaj volumen krvi, programiran samom trudnoćom, odgovara volumenu međuviloznog prostora i ne prelazi 300-400 ml krvi (0,5% tjelesne težine žene). U akušerstvu postoji koncept "fiziološkog gubitka krvi"; gubitak krvi u trećoj fazi porođaja ne utječe na stanje porođajne žene.

Nakon odvajanja placente, ekstenzivna, visoko vaskularizirana (150-200 spiralnih arterija) površina rane je izložena i postoji realna opasnost od brzog gubitka velike količine krvi. Intenzivno povlačenje mišićna vlakna Uterus u postporođajnom periodu potiče kompresiju, uvijanje i povlačenje spiralnih materničnih arterija u debljinu mišića. Istovremeno počinje proces stvaranja tromba. Pouzdana hemostaza se postiže 2-3 sata nakon formiranja gustih, elastičnih krvnih ugrušaka koji pokrivaju defekte vaskularnih zidova.

Nakon stvaranja takvih krvnih ugrušaka, rizik od krvarenja se smanjuje sa smanjenjem tonusa miometrija. Naprotiv, na početku procesa formiranja tromba, ugrušci su labavi, labavo povezani sa žilom, lako se odvajaju i ispiru se protokom krvi tokom hipotenzije maternice. U nastanku postporođajnog krvarenja odlučujuću ulogu imaju dva faktora: poremećaji u sistemu hemokoagulacije i smanjenje kontraktilnosti miometrijuma, koji se često nadopunjuju.

Krvarenje uzrokovano poremećenom kontraktilnošću miometrija u ranom postporođajnom periodu je hipotonično i atonično. Oni čine 2-2,5%. ukupan broj porođaj Hipotonično krvarenje nastaje zbog smanjenog tonusa materice. Atonični je rezultat potpunog gubitka miometrijskog tonusa. Podjela krvarenja na hipotonična i atonična je prilično teoretska, jer je diferencijalna dijagnoza ovih stanja vrlo teška.

N. S. Baksheev je predložio da se razjasni stupanj oštećenja kontraktilne funkcije maternice tokom ručnog pregleda i masaže maternice šakom. Kada se ruka uvuče u šupljinu, jasno se osjeća sila kontrakcija miometrija, uz hipotenziju kao odgovor na mehaničku stimulaciju - slabe kontrakcije, kod atonije maternice nema kontrakcija. Nažalost, ova tehnika se rijetko isplati u praksi. Drugim riječima, atonija je produženo teško zatajenje kontraktilne funkcije miometrija, njegova nesposobnost da obezbijedi dugotrajnu i pouzdanu hemostazu. Za razliku od atonije, hipotenzija je period naizmjeničnog smanjenja i obnavljanja tonusa maternice.

U većini slučajeva krvarenje počinje kao hipotonično, tek kasnije se razvija atonično kao posljedica hipoksičnog iscrpljivanja miometrijuma. Stoga je vrlo važno na vrijeme poduzeti sve potrebne konzervativne mjere kako bi se krvarenje zaustavilo u fazi hipotenzije. Uz masivno krvarenje, pored hipoksije miometrijuma, teška kršenja koagulacije, koja može biti vodeća, na primjer, u slučaju embolije amnionske tekućine, što dovodi do razvoja sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije. U takvim slučajevima indicirana je hirurška intervencija s potpunom infuzijskom terapijom.

Hipotonija maternice u trećoj fazi porođaja doprinosi poremećaju odvajanja i pražnjenja posteljice i, obrnuto, može biti posljedica poremećaja ovih procesa.

Geneza komplikacija postporođajnog perioda - čvrsto vezanje i prirasla posteljica - je promjena u morfologiji spužvastog sloja bazalnog decidualnog tkiva. Kada je posteljica čvrsto vezana, postaje čvršće srasla sa patološki izmenjenim sunđerastim slojem. To nastaje zbog različitih distrofičnih, upalnih promjena u miometriju uslijed prethodnih pobačaja, porođaja, kroničnih i akutnih upalnih procesa miometrija.

Placenta accreta je rezultat djelomičnog ili potpunog odsustva spužvastog sloja decidua zbog atrofičnih procesa u endometrijumu. Atrofija endometrija nastaje kao rezultat hirurških intervencija (carski rez, ručno odvajanje placente tokom prethodnih porođaja, kiretaža šupljine materice, kao i prethodni endometritis, subserozni miom, hipofunkcija jajnika). Diferencijalna dijagnoza između čvrstog pričvršćivanja i placente acreta se vrši tokom operacije (ručno odvajanje).

Histološkim pregledom preparata materice, odstranjenih zbog hipotoničnog krvarenja, otkrivaju se žarišta degeneracije i nekroze mišićnog tkiva, značajna korionska invazija miometrijuma, ekstenzivna infiltracija leukocita, krvarenja u debljinu materice, oticanje mišićnih vlakana. Ove promene su posledica somatskih, kao i akušerskih i ginekoloških oboljenja u anamnezi, komplikovane trudnoće. Njihovi uzroci dobro su poznati akušerima. Evo liste glavnih faktora rizika za hipotenzivno krvarenje.

Disfunkcija vaskularnog tonusa, homeostaze vode i soli (edem miometrija), endokrinog balansa zbog somatskih bolesti, endokrinopatija i kasne gestoze.
Distrofične, cicatricijalne, upalne promjene u miometriju zbog tumora materice, ranijih porođaja i pobačaja, posebno kompliciranih operacija na maternici, kroničnih i akutnih upalnih procesa (metritis, horioamnionitis).
Istezanje miometrija zbog prisustva velikog fetusa, višeplodne trudnoće, polihidramnija.

Insuficijencija neuromuskularnog aparata materice uzrokovana genetskim faktorima, infantilizmom, hipofunkcijom jajnika, smanjenom stimulacijom miometrijuma produktima fetoplacentnog sistema.

Povrede funkcionalne sposobnosti miometrijuma tokom porođaja, iscrpljivanje neuromišićnog aparata miometrijuma usled preterano intenzivnog porođaja (brzi porođaj) i produženog porođaja (slab porođaj), intravenska primena oksitocina i njegovih analoga, grubo, prisilno zbrinjavanje porođaj i rani postporođajni periodi.

Poremećaji u funkciji neuromišićnog aparata miometrija zbog ulaska u vaskularni sistem tromboplastičnih supstanci, elemenata amnionske tekućine i produkata autolize mrtvog fetusa.
Razvoj opće hipoksije i hipoksije maternice zbog nepravilne primjene anestezije tijekom kirurškog porođaja i gubitka krvi.

Traumatski i bolni efekti na majčino tijelo.
U slučaju neracionalne upotrebe tijekom porođaja lijekova koji smanjuju tonus miometrija (lijekovi protiv bolova, spazmolitici, sedativi, hipotenzivi, tokolitici).
Smanjena kontraktilna funkcija miometrija zbog poremećaja procesa odvajanja posteljice.

Trebali biste se fokusirati na indukciju porođaja i stimulaciju porođaja korištenjem intravenoznog oksitocina. Tokom dugih ciklusa indukcije porođaja (više od 6-8 sati), upotreba oksitocina preko 10 jedinica može dovesti do blokade neuromuskularnog aparata materice, što rezultira razvojem njene atonije, a potom i imuniteta na lijekove. koji stimulišu kontrakciju miometrijuma. Treba imati na umu da je stimulativno djelovanje oksitocina manje izraženo kod višeporodnih žena i žena starijih od 30 godina. Istovremeno, uočena je preosjetljivost na oksitocin kod pacijenata sa dijabetesom i patologijom diencefalne regije.

Intravenska primjena oksitocina može doprinijeti razvoju embolije amnionske tekućine, alergijskih i hemodinamskih reakcija. Lijek ima antidiuretski učinak, uzrokuje poremećaj homeostaze vode i soli, cerebralni edem, komu, zatajenje bubrega, povećava venski tlak u pupčanoj vrpci, negativno utječe na fetus, potiče intrauterinu hipoksiju i povećava rizik od rupture maternice.

Klinička slika hipotoničnih krvarenja u ranom postporođajnom periodu je sljedeća: krvarenje obično počinje u postporođajnom periodu ili u prvim minutama postporođajnog perioda. Postoje dvije kliničke varijante hipotenzije maternice.

Krvarenje je obilno od samog početka, gubitak krvi je ogroman. Maternica je mlohava, atonična i sporo reaguje na davanje uterotonika, na vanjsku masažu, manuelni pregled i masažu maternice šakom. Hipovolemija brzo napreduje, razvijaju se hemoragični šok i sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije.
Početni gubitak krvi je mali. Ponovljeni gubitak krvi izmjenjuje se s privremenim obnavljanjem tonusa miometrija i privremenim prestankom krvarenja kao odgovorom na konzervativno liječenje.

Krv se oslobađa u porcijama (150-250 ml). Zbog relativno malih ponovljenih gubitaka krvi, porodilja se privremeno prilagođava na razvoj hipovolemije, arterijski pritisak u granicama normale, postoji bljedilo kože, blaga tahikardija. Zbog kompenzacije frakcijskih gubitaka krvi, početni period hipovolemije često prolazi nezapaženo. Nedovoljnim liječenjem rane hipotenzije maternice napreduju poremećaji njene kontraktilne funkcije, povećava se gubitak krvi, stanje se naglo pogoršava - simptomi hemoragijskog šoka brzo se povećavaju.

Trajanje hipotoničnog krvarenja varira. Uz blagu početnu hipotenziju i odgovarajući tretman, hipotenzivno krvarenje se može zaustaviti u roku od 20-30 minuta. Kod teške hipotenzije maternice, posebno u kombinaciji sa sindromom diseminirane intravaskularne koagulacije i primarnim poremećajima u sistemu hemokoagulacije (embolija amnionske tekućine), produžava se trajanje krvarenja i pogoršava prognoza zbog značajne složenosti liječenja.

Liječenje hipotoničnih krvarenja sastoji se od vraćanja funkcionalne sposobnosti miometrija. Ako je moguće, prvo treba utvrditi uzrok hipotoničnog krvarenja. Ukoliko je placenta ili njeni dijelovi zadržani, hitno je potrebno ručno ukloniti zaostale dijelove posteljice i pregledati šupljinu materice. Neprihvatljivo je raditi kiretažu šupljine maternice, ova operacija je vrlo traumatična i remeti procese stvaranja tromba u žilama placentnog područja.

Pojava krvarenja u odsustvu znakova odvajanja posteljice služi kao indikacija za njeno ručno odvajanje, bez obzira na vrijeme koje je proteklo nakon rođenja fetusa. No, budući da u većini slučajeva razvoj hipotoničnog krvarenja nije posljedica poremećaja u odvajanju posteljice, već rezultat inicijalnog ili oštećenja neuromišićnog aparata maternice nastalog tijekom porođaja, prvi Klinički znakovi hipotenzija se javlja odmah nakon odvajanja posteljice. Za pravovremenu dijagnozu ovoj državi nakon rođenja posteljice, potrebno je provesti vanjski pregled maternice kako bi se procijenili njezini konture, veličina i ton.

Velika veličina maternice (fundus na nivou pupka i iznad), zamućene konture i mlohava konzistencija, oslobađanje krvi i ugrušaka tokom vanjske masaže ukazuju na prisutnost hipotenzije. U pravilu u takvim slučajevima vanjski gubitak krvi iznosi oko 400 ml, što je, zajedno sa ostalim znacima poremećene kontraktilnosti maternice, indikacija za njen ručni pregled. Ako je neposredni uzrok krvarenja kršenje kontraktilnosti mišića maternice, tada se izvodi vanjska-unutarnja masaža (masaža maternice šakom).

Ova operacija je snažan refleksni stimulans. Svaka masaža maternice treba biti oprezna, jer grube manipulacije mogu dovesti do krvarenja u debljinu miometrija i dodatno poremetiti njegovu kontraktilnu funkciju. Tokom operacije manuelnog pregleda i eksterno-unutrašnje masaže vrši se biološki test kontraktilnosti. Na kraju masaže materice intravenozno se ubrizgava uterotonik (1 ml 0,02% otopine metilergametrina). Ukoliko dođe do efikasne kontrakcije, koju doktor opipa rukom, rezultat tretmana se smatra pozitivnim, a operacija se završava uklanjanjem preostalih ugrušaka u šupljini materice. Dakle, ako se manuelni pregledi rade na vrijeme, ukupan gubitak krvi je obično oko 600-700 ml (od toga 400 ml preoperativno).

Za produženo refleksno djelovanje na kontraktilnost materice u zadnji luk tampon natopljen eterom ubacuje se u vaginu na 30-40 minuta. Isparavanje etera stvara lokalni efekat hlađenja, koji stimuliše kontrakcije materice. Istovremeno, pacijentu se propisuje intravenska infuzija uterotonika: prostaglandina F22 (Dinoprost) ili oksitocina u 400 ml fiziološke otopine ili 5% glukoze. Treba napomenuti da se upotreba uterotoničnih sredstava (intravenozno drip) ne preporučuje ako se nastavi masivno krvarenje, budući da hipoksična maternica (“šok materica”) ne reagira na primijenjene uterotonične supstance zbog iscrpljivanja svojih receptora. Primarne mjere za masovno krvarenje su dopuna gubitka krvi, eliminacija hipovolemije i korekcija hemostaze.

Ako nema efekta od mjera refleksne stimulacije, N. E. Baksheev predlaže korištenje metode primjene stezaljke na cerviks i parametarsko područje - metodu mehaničke kompresije žila maternice. Kada koristite refleksne metode stimulacije kontraktilnosti maternice, ne biste trebali ponovno koristiti metode koje nisu imale efekta ili ih pokušavati duplicirati. Ponovljeni ručni pregledi maternice, zamjena jedne opcije drugom dovest će do gubitka vremena i povećanog gubitka krvi.

Volumen gubitka krvi je veći od 1000 ml sa pojačanim simptomima hemoragijskog šoka i neuspjehom primijenjenih konzervativnih metoda - indikacije za hiruršku intervenciju u svrhu histerektomije i supravaginalne amputacije. Poželjno je uraditi histerektomiju. Ogroman gubitak krvi, kao i operativni stres, često dovode do razvoja akutnog oblika sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije; dodatna površina rane cerviksa može biti izvor intraabdominalnog krvarenja. Kako bi se osigurala hirurška hemostaza u području operacije, vrši se podvezivanje unutrašnjih ilijačnih arterija. Tada pulsni tlak u žilama zdjelice pada za 70%, što doprinosi naglom smanjenju protoka krvi, smanjuje krvarenje iz oštećenih žila i stvara uvjete za fiksaciju krvnih ugrušaka. U tim uslovima, histerektomija se izvodi na „suvoj“ pozadini, čime se smanjuje ukupni gubitak krvi i smanjuje otpuštanje tromboplastina u sistemsku cirkulaciju. Kao rezultat toga, smanjuje se morbiditet histerektomije i intenzitet poremećaja koagulacije.

Dakle, skup terapijskih mjera koje se provode za krvarenje provodi se na osnovu tri principa:

* blagovremenost tretmana;
* Kompleksan pristup;
* intenzivna terapija koja odgovara težini patološkog procesa.

Intenzivna terapija masivnog gubitka krvi uključuje obnavljanje efektivnog volumena cirkulirajuće krvi, održavanje adekvatne oksigenacije (do mehaničke ventilacije ako se razvije šok), pravovremenu primjenu steroidnih hormona, kardiovaskularnih lijekova, korekciju poremećaja koloidno-osmotskog tlaka, acidobaznu ravnotežu , hemokoagulacija i reološki poremećaji.

Za uspješnu infuziono-transfuzijsku terapiju, ona mora biti adekvatna u smislu brzine, volumena i kvaliteta medija koji se koristi. S razvojem hemoragičnog šoka, brzina infuzije treba doseći 250-500 ml u minuti.

Sada je dokazano da je neopravdana upotreba pune davačke krvi kao prve i vodeće komponente u infuzionoj terapiji. Alogena krv donora je transplantacija. Kompatibilnost se utvrđuje bez uzimanja u obzir histokompatibilnosti, što uzrokuje komplikacije transfuzije krvi. Drugi dio problema je visok rizik od infekcije tokom transfuzije (virusni hepatitis, AIDS). Konačno, funkcionalna svojstva krvi u konzervi su loša. Tokom prva dva dana skladištenja u njemu umiru leukociti i trombociti. 3-4. dana, funkcija transporta plina naglo se smanjuje, a afinitet za kisik u eritrocitima se smanjuje za gotovo polovicu. Kada se pohranjuju u konzerviranoj krvi, akumuliraju se metabolički produkti eritrocita i dolazi do djelomične hemolize.

Brza obnova cirkulacije krvi provodi se uvođenjem otopina visoke molekularne težine - etoksiliranog škroba (Volecam) od 500 do 1000 ml, koji ima afinitet za ljudski glikogen i razgrađuje se krvnom amilazom. Njegova molekula ima razgranatu strukturu, koja sprječava čak i djelomični prodor molekula u intersticijski prostor. Globularni volumen transfuzijom crvenih krvnih zrnaca (sa rokom trajanja ne dužim od tri dana) se obnavlja tek kada je sadržaj hemoglobina ispod 80 g/l i hemotokrit manji od 25%, što se obično opaža kod krvi. gubitak veći od 0,9% tjelesne težine. Za prevenciju i liječenje koagulopatije koja se razvija kao rezultat smanjenja hemostatskih faktora tijekom masivnog krvarenja, infuzijska terapija treba uključivati ​​transfuziju svježe smrznute plazme. U ekstremnim slučajevima može se koristiti svježa puna krv.

Stoga, s obzirom na složen proces kontrole akušerskog krvarenja, koje je povezano sa hipotenzijom materice, preventivne mjere treba poduzeti ozbiljno. Već u fazama pregleda trudnica identificirati rizičnu grupu sa razvojem krvarenja, identificirati i korigirati poremećaje koji predisponiraju patološkom gubitku krvi, racionalno voditi prvu i drugu fazu porođaja, izbjegavati dugotrajnu primjenu lijekova za stimulaciju rađanja , i hitno obaviti hirurški porođaj.

U slučaju patološkog gubitka krvi potrebno je adekvatno liječenje prema principima pravovremenosti, integrisani pristup i individualni izbor intenzivne nege.

Književnost

1. Repina M. A. Krvarenje u akušerskoj praksi. 1986.
2. Strizhakova A. I. Klinička predavanja iz akušerstva i ginekologije. 2000.
3. Davydova A. I., Belotserkovsky L. D., Ailamazyan E. K. Hitna pomoć u akušerstvu. 1999.
4. Zilober A.P. Gubitak krvi i transfuzija krvi. 1999.

20. Tokolitički lijekovi koji se koriste u akušerstvu.
Problem zdravlja majke i djeteta smatra se važnim komponenta zdravstvo, koje je od iznimne važnosti za formiranje zdrave generacije ljudi od najranijeg perioda njihovog života. Prevremeni prekid trudnoće je jedan od najvažnijih aspekata ovog problema, jer određuje nivo perinatalnog morbiditeta i mortaliteta. Demografski i socio-ekonomski značaj ima nizak natalitet, niske stope rasta stanovništva, kao i negativan uticaj na reproduktivnu funkcijužene i inferiornost potomstva, što ga čini jednim od vodećih uzroka morbiditeta i smrtnosti djece. dakle, nedonoščad zauzima prvo mjesto u strukturi perinatalnog mortaliteta: čini 60-70% rane neonatalne i 70-75% smrtnosti novorođenčadi, do 60% mrtvorođenih, što prevremeni porod javljaju 8-13 puta češće nego sa porođaj na vrijeme. Perinatalni mortalitet nedonoščadi je 20-33 puta veći nego kod donošene novorođenčadi. Zauzvrat, visok perinatalni morbiditet sa prerano porođaj često dovodi do naknadnog poremećaja djetetovog somatskog i mentalnog razvoja. Psihosocijalni aspekt ovog problema je da je rođenje hendikepiranog djeteta, njegova bolest ili smrt teška psihička trauma koja može negativno utjecati na dalje reproduktivno ponašanje i zdravlje žene, uključujući i mogućnost rađanja djece. U tom smislu, farmakološka regulacija kontraktilne funkcije maternice i potraga za novim načinima njezine korekcije zauzimaju poseban položaj u modernom akušerstvu.

Učinak lijekova na matericu može biti direktan i indirektan. Glavne veze na koje je usmjereno djelovanje lijekova droge u slučaju nedonoščadi su: regulacija nivoa polnih hormona, uticaj na adrenergičke, holinergičke, serotonergičke receptore, kao i promene nivoa oksitocina, prostaglandina, melatonina, kinina, histamina, uticaj na aktivnost fosfodiesteraze, jonski provodljivost membrana miocita (posebno Ca2+ i K+), promjene u sadržaju relaksina itd.

Trenutno u liječenje prijetećeg prijevremenog porođaja Određeni uspjeh je postignut zahvaljujući droge, suzbijanje kontraktilne aktivnosti materice, uključujući tokolitike. Među njima se mogu izdvojiti sljedeće glavne grupe: β2-adrenomimetici, α2-adrenomimetici, neurotropni i miotropni antispazmodici, antagonisti kalcijevih jona, magnezijum sulfat, blokatori purinergičkih receptora, GABAergični agensi, fosfodiesterazni agensi, inhibitori receptora za fosfodiesterazu i serpodiesteraze i braditakina, blokatori receptora oksitocina, aktivatori kalijumovih kanala, nitrati i droge, indirektno inhibirajući kontraktilnu aktivnost materice (progesteron, relaksin, melatonin), inhibitore biosinteze prostaglandina, oslobađanje oksitocina, antagoniste benzodiazepinskih receptora.

U praktičnom akušerstvu često se koristi magnezijum sulfat. Iako mehanizam djelovanja Mg2+ jona na glatke mišiće nije u potpunosti utvrđen, vjeruje se da oni mogu utjecati na proces interakcije agonista s receptorom, ionsku permeabilnost plazma membrane miocita i modulirati unutarćelijsku signalizaciju. . Joni Mg2+ također mogu usporiti oslobađanje Ca2+ iz intracelularnog skladišta, čime se smanjuje tonus i kontraktilna aktivnost miometrija. Povećanje ekstracelularne koncentracije Mg2+ jona pojačava kontrakciju glatkih mišića miometrija izazvanu oksitocinom. Važan aspekt upotrebe magnezijum sulfata u akušerskoj praksi je prisustvo lijek antikonvulzivno dejstvo, što mu omogućava da se koristi za tretman preeklampsija i eklampsija, kao i mala vjerovatnoća predoziranja, koja se također lako eliminiše primjenom kalcijum glukonata. Kada su pretili prevremeni porod Profilaktička upotreba magnezijum sulfata kao monoterapija ima manje izražen učinak.

Uprkos činjenici da iskustvo upotrebe magnezijum sulfata seže više od jedne decenije, poslednjih godina Objavljeni su brojni izvještaji o ozbiljnim nuspojavama uočenim pri njegovoj upotrebi. Dugotrajno praćenje je pokazalo da je to prilično često nakon primjene lijek Postoji dozno-ovisno smanjenje fetalnog otkucaja srca (HR), što je posljedica fetalne sinusne bradikardije. Kardiotokogrami bilježe značajno smanjenje spore i kratkotrajne varijabilnosti srčanog ritma i smanjenje ukupnog broja oscilacija. Postoje dokazi da je primjena magnezijevog sulfata praćena značajnim promjenama u fetalnoj hemodinamici: u srednjoj cerebralnoj arteriji, brzina protoka krvi u dijastoli se smanjuje. Smanjuje se udarni volumen desne komore fetusa, a povećava se lijeve, što dovodi do povećanja minutni volumen srca. Neurosonografija kod novorođenčadi otkrila je teške promjene na mozgu u vidu periventrikularne leukomalacije bez ili sa intraventrikularnim hemoragijama III i IV stepena. Nakon dugotrajne (više od 6 nedelja) upotrebe magnezijum sulfata u svrhu tokolize, radiološki se otkriva patologija metafiza duge kosti, koji se eliminiše tokom prve godine života. Priroda patologije i njezina težina ovise ne samo o dozi magnezijevog sulfata i trajanju upotrebe, već io fazi trudnoće u kojoj je lijek korišten. Počevši od drugog tromjesečja trudnoće, dugotrajne infuzije mogu uzrokovati inhibiciju funkcije paratireoidnih žlijezda fetusa s naknadnim razvojem stanja sličnih rahitisu. U majčinom tijelu, nakon dugotrajne primjene magnezijum sulfata, uočavaju se poremećaji homeostaze kalcija: smanjuje se gustoća kostiju, razvijaju se hiperkalciurija i osteoporoza, produžava se vrijeme krvarenja, a neuromuskularni prijenos je poremećen.

Poslednjih decenija, kako strani, tako i domaći istraživači stekli su značajno iskustvo u njenoj upotrebi u akušerskoj praksi. blokatori kalcijumski kanali , posebno kod bolesti praćenih povišenim krvnim pritiskom (hipertenzija, preeklampsija), kao i u slučaju opasnosti od pobačaja. Ono što je uobičajeno u patogenezi ovih bolesti je povećanje tonusa i kontraktilne aktivnosti glatkih mišića zbog povećanja koncentracije slobodnog kalcija (Ca2+) u glatkim mišićnim ćelijama, koji ulazi kroz receptorske i voltanski zavisne kalcijumove kanale. . Blokiranje potonjeg smanjuje kontraktilnu aktivnost glatkih mišića krvnih sudova i miometrijuma. Na osnovu jačine inhibitornog dejstva na matericu, ovi lekovi su rangirani na sledeći način: nitrendipin, nikardipin, nifedipin, verapamil, diltiazem. Najčešće korišćeni lek je nifedipin, koji inhibira spontanu kontraktilnu aktivnost miometrijuma, efikasno i brzo smanjujući amplitudu i učestalost kontrakcija, kao i bazalni tonus miometrijuma. Kasnije je objavljeno da nifedipin inhibira kontraktilnu aktivnost miometrijuma uzrokovanu egzogenim prostaglandinima, što je omogućilo uspješnu primjenu lijeka za tretman prijetnje prevremeni porod. Međutim, upotreba blokatora kalcijumskih kanala kao tokolitik lijekovi tokom prijevremene trudnoće često su praćeni neželjenim efektima: crvenilo lica, tahikardija i arterijska hipotenzija. U velikim dozama, lijekovi su poremetili atrioventrikularnu provodljivost i povećali broj otkucaja srca fetusa.

Progesteron, iako nije tokolitik u direktnom smislu te riječi, sve se više koristi u protokolima tokolitik terapija za prevremeni porođaj. Uska veza između proizvodnje progesterona i pobačaja poznata je odavno, a upotreba ovog lijeka u slučajevima prijetećeg pobačaja postoji već decenijama. I tek posljednjih godina otkriveni su osnovni (prvenstveno imuni) mehanizmi gestagena koji obavljaju svoju zaštitnu funkciju u odnosu na fetus. Koncentracija progesterona u krvi i izlučivanje mokraćom njegovog glavnog metabolita, pregnandiola, počinje da raste od trenutka ovulacije u ciklusu začeća i dalje progresivno raste tokom fiziološke trudnoće, dostižući maksimum do 36. nedelje. Hormon se prvo proizvodi u žuto tijelo, a u kasnijim fazama trudnoće - uglavnom u placenti. Oko 30% izlučenog progesterona dospijeva do fetusa, a ta količina se može povećati s fetalnom patologijom (posebno kod stresa, kronične hipoksije i pothranjenosti fetusa). Budući da je fetus imunološki stran organizmu majke, u trudnoći se formiraju prilično složeni i nedovoljno istraženi filogenetski mehanizmi imunomodulacije, koji imaju za cilj zaštitu fetusa. Tokom normalne trudnoće, fiziološko povećanje proizvodnje progesterona izaziva stvaranje receptora i za sam progesteron i za PIBF; Dakle, ovaj hormon je uključen u imunološke mehanizme zaštite embrija, održavanja i očuvanja trudnoće.

Nakon implantacije, istovremeno s povećanjem lučenja progesterona, dolazi do prirodne promjene u nivou progesteronskih receptora, što se bilježi ne samo u decidualnom tkivu, već iu miometriju: povećava se koncentracija nuklearnih receptora, a koncentracija citosolnih receptori se smanjuju. Prisutnost dovoljnog nivoa progesterona i njegovih receptora osigurava funkcioniranje mehanizama uključenih u supresiju tonusa maternice i kontraktilne aktivnosti. Tako progesteron smanjuje sintezu prostaglandina u materici, a glavni metabolit progesterona, 5α-pregnandiol, blokiranjem oksitocinskih receptora, smanjuje osjetljivost miometrija na oksitocin i prostaglandin F2α, te broj α-adrenergičkih receptora u . Do inhibicije ovih potonjih dolazi bez njihove istovremene modifikacije, zbog čega ekspresija α-adrenergičkih receptora postaje dominantna. Ova okolnost omogućava da se, na pozadini upotrebe progesterona, značajno smanje doze korišćenih β2-adrenergičkih agonista, što je praktično važno, jer omogućava izbjegavanje nuspojava karakterističnih za β2-adrenergičke agoniste uz održavanje njihove terapeutske prednosti.

Jednako je važno da dovoljni nivoi progesterona obezbede održavanje odgovarajuće ultrastrukturne organizacije miometrijuma - sprečava se formiranje međućelijskih praznina kroz koje se prenose impulsi. To otežava generalizaciju kontrakcije pojedinih mišićnih vlakana u kontrakciji cijele maternice kao odgovor na različite vrste stimulacije. Zbog prisustva antiandrogene aktivnosti u progesteronu, on je u stanju da zaštiti ženski fetus od androgena sintetiziranih u majčinom tijelu, čiji se nivo povećava tokom trudnoće i značajno premašuje fiziološke vrijednosti kod bolesti poput sindroma policističnih jajnika i kongenitalne nadbubrežne žlijezde. hiperplazija.

Kao što je poznato, odlučujuću ulogu u regulaciji kontraktilne funkcije materice tokom porođaja imaju biološki aktivne supstance lipidne prirode - prostaglandini (posebno PGF2α). Tokolitički učinak inhibitora sinteze prostaglandina je dokazan eksperimentalno i kao rezultat kliničkih opservacija. 2-3 sata nakon primjene indometacina, smanjuje se amplituda i ton maternice, smanjuje se trajanje kontrakcija, zbog čega dolazi do potpune normalizacije kontraktilne aktivnosti 3-4 dana od početka terapije. Slični podaci dobijeni su sa kliničkim ispitivanjima acetilsalicilna kiselina, metamizol natrijum, flufenaminska kiselina, naproksen itd.

Međutim, ne posjedujući selektivna svojstva, već širok spektar farmakološkog djelovanja, inhibitori sinteze prostaglandina izazivaju neželjene efekte na fetus i novorođenče. Najteže komplikacije manifestiraju se preranim zatvaranjem arterijskog toka i izraženim porastom plućnog arterijskog tlaka. Prijavljeno je ozbiljno djelovanje preparata salicilne kiseline na procese hematopoeze i zgrušavanja krvi da uzrokuju značajno veću incidencu anemije kod trudnica itd.

U budućnosti se za tokolizu može koristiti grupa lijekova: organska nitro jedinjenja . Sposobnost egzogenog dušikovog oksida (NO) da opusti glatke mišićne ćelije miometrija izazvala je interesovanje za proučavanje donatora NO kao potencijalnih tokolitik sredstva. Budući da je kontraktilna aktivnost glatkih mišićnih ćelija miometrijuma neosetljiva na blokatore sinteze NO, veruje se da mogući izvor Sintezu NO u materici su endotelne ćelije sudova materice i placente, koje ga sintetišu na nivou povećanog nivoa estrogena u krvi tokom trudnoće. Tokom donošene trudnoće, njegova koncentracija se smanjuje, što doprinosi razvoju radna aktivnost. Naprotiv, koncentracija NO u grliću materice uoči porođaja raste zbog ekspresije indukovane NO sintaze, koja može biti jedan od faktora koji stimulišu sazrevanje grlića materice. U opstetričkoj praksi, nitroglicerin se koristi kao donor NO za tokolizu koristeći svoj transdermalni način primjene. Kod žena s preeklampsijom i njenom kombinacijom s prijetnjom prijevremenog porođaja, nitroglicerin osigurava značajno smanjenje krvnog tlaka majke bez promjene srčanog ritma fetusa i, što je najvažnije, značajno smanjuje otpor protoka krvi u uteroplacentarnoj i fetalnoj placentnoj cirkulaciji. Međutim, treba napomenuti da su izvještaji o djelotvornosti donora NO još uvijek sporadični, a pitanje njihove djelotvornosti i sigurnosti upotrebe kod trudnica zahtijeva dalje proučavanje.

Također jedan od obećavajućih lijekova za tretman prevremeni porođaj je atosiban – antagonist oksitocinskih receptora. Poznato je da se gustina oksitocinskih receptora na membrani glatkih mišićnih ćelija miometrija naglo povećava uoči porođaja, uzrokujući povećanje osjetljivosti miometrija na fiziološke koncentracije oksitocina. Slično povećanje gustoće receptora uočeno je tijekom prijevremenog porođaja, što ukazuje na ulogu oksitocina u razvoju ove patologije. Očigledno, blokiranje oksitocinskih receptora kompetitivnim antagonistom oksitocina i vazopresina atosibana, koji ima takva svojstva, može biti terapijska alternativa za tretman prevremeni porod.

Trenutno je široko rasprostranjen i uspješno se koristi u cijelom svijetu β 2–mimetici ukazuje na njihovu vodeću ulogu u prevenciji i liječenju opasnosti od pobačaja. Farmakološki, oni su simpatomimetički amini čije je početno jedinjenje feniletilamin sa dugim ugljikovim lancem blizu atoma dušika. Plazma membrana glatkih mišićnih ćelija miometrija sadrži nekoliko tipova β-adrenergičkih receptora, čija je selektivna aktivacija (ili inhibicija) praćena relaksacijom ili kontrakcijom miometrijuma. U slučajevima porođajnih smetnji uočava se različita ekspresija receptorskog proteina, količina mRNA, transformirajući faktor rasta (TGF)-adrenoreceptori tipa I i II i TGF-β1. Kada postoji opasnost od prijevremenog porođaja, nivo TGF-β-adrenergičkih receptora tipa I se ne mijenja, dok se nivo TGF-β-adrenergičkih receptora tipa II naglo smanjuje. Povećanje gustine i aktivnosti β-adrenergičkih receptora, posebno tipa II, osigurava prirodno stanje tonusa materice tokom fiziološkog toka trudnoće. Uočeno je smanjenje aktivnosti ili ekspresije tokom prijevremenog porođaja, a njihova stimulacija β-adrenergičkim agonistima inhibira neblagovremene kontrakcije maternice.

Prema moderne ideje Mehanizam uterorelaksirajućeg dejstva β2-adrenergičkih agonista je aktivacija enzima adenilat ciklaze ćelijske membrane, koju oni izazivaju, praćeno stvaranjem cikličkog adenozin-3,5-monofosfata iz njegovog prekursora, adenozin trifosfata. Daljnja aktivacija protein kinaze i drugih enzima uzrokuje smanjenje koncentracije slobodno cirkulirajućih jona kalcija u citosolu, što je praćeno opuštanjem mišićne stanice i miometrija u cjelini. β-mimetici uzrokuju povećanje protoka krvi kroz tkiva i organe, povećanje perfuzijskog tlaka i smanjenje vaskularnog otpora. Utjecaj na kardiovaskularni sistem očituje se povećanjem srčane frekvencije, smanjenjem sistolnog i dijastolnog tlaka. Ovaj kardiotropni učinak mora se uzeti u obzir prilikom provođenja terapije ovim lijekovima, posebno kada su u interakciji s drugim lijekovi. Prije primjene β-mimetika potrebno je pratiti krvni tlak i brzinu pulsa. Da bi se smanjili štetni kardiovaskularni efekti, moraju se prepisati blokatori kalcijumskih kanala - finoptin, izoptin, verapamil. U pravilu, poštivanje pravila za upotrebu β-mimetika, režima doziranja i strogo praćenje stanja kardiovaskularnog sistema omogućavaju izbjegavanje ozbiljnih nuspojava.

Dodatni efekti primjene β-mimetika uključuju: povećanje volumena cirkulirajuće krvi i otkucaja srca, kao i smanjenje perifernog vaskularnog otpora, viskoziteta krvi i koloidno-onkotskog tlaka plazme.

Lijekovi koji djeluju na β2-adrenergičke receptore uključuju izoksuprin, dilatol, orciprenalin sulfat, terbutalin, ritodrin, partusisten, salbutamol, ginipral.

Uprkos zajedničkom mehanizmu delovanja β2-mimetika na matericu, svi se razlikuju po stepenu tokolitik aktivnost, koja ovisi o dozi, načinu primjene lijeka, endokrinim i fiziološkim promjenama uzrokovanim trudnoćom.

Prije više od 20 godina, izoksuprin je prvi put korišten u akušerskoj praksi za održavanje trudnoće. Kada se koristi, uočen je pozitivan učinak u 75-80% slučajeva. Smanjenjem bazalnog tonusa, amplitude i učestalosti kontrakcija značajno se povećavaju adaptivne sposobnosti novorođenčeta u liječenju intrauterine fetalne asfiksije. Dilatol je bio 2-3 puta aktivniji od izoksuprina.

Orciprenalin sulfat efikasno inhibira kontrakcije materice, smanjujući amplitudu za 70-90%. Kada se leči neusklađeni porod, primećuje se smanjenje intrauterinog pritiska, kontrakcije postaju koordinisanije i pravilnije.

Među adrenergičkim agonistima sa izraženim tokolitik aktivnosti i sa selektivnim djelovanjem na β2-adrenergičke receptore pripada terbutalin sulfat. Klinička zapažanja pokazuju da efikasno blokira spontani porod izazvan oksitocinom. Tokoliza izvedena terbutalinom omogućila je u 83,3% slučajeva produženje trudnoće do rođenja sposobnog djeteta.

Ritodrin igra važnu ulogu u tokolitičkoj terapiji. Odlikuje se znatno većom specifičnošću djelovanja od izoksuprina i terbutalina, a od 1981. je lijek izbora za liječenje prijevremenog porođaja. Korištenje lijeka za sprječavanje ponavljanja prijevremenog porođaja, prema podacima, omogućava vam da produžite trudnoću za više od 38 dana. Uprkos prilično raširenoj upotrebi β-adrenergičkih agonista, njihova upotreba je ograničena prisustvom brojnih nuspojava u ovim lijekovima, koje zahtijevaju ne samo prilagođavanje doze, već i, u nekim slučajevima, ukidanje lijeka. Dakle, ritodrin je sposoban da izazove periventrikularna i intraventrikularna krvarenja III i IV stepena, koja se ultrazvučno evidentiraju kod 15% novorođenčadi. Kod trudnica ritodrin uzrokuje smanjenje broja crvenih krvnih zrnaca, sadržaja hemoglobina i hematokrita, povećanje razine glukoze u krvi, te moguću žuticu i ishemiju miokarda. β-adrenergički agonisti, posebno ritodrin, smanjuju osjetljivost vagalnog srčanog barorefleksa i vagusnu modulaciju srčanog ritma i povećavaju varijabilnost srčane frekvencije posredovanu simpatičkim nervnim sistemom. Ovisno o dozi, ritodrin brzo povećava razinu aktivnosti renina, koncentraciju ukupnog i aktivnog renina i krvnu plazmu. Ovo, zauzvrat, može biti praćeno kršenjima bilans vode a rizik od razvoja plućnog edema – najveći opasna komplikacija kada se leče ritodrinom.

Među dokazanim tokoliticima je partusisten, koji čak i u malim terapijskim dozama normalizira učestalost kontrakcija i hipertonus maternice, čime ima izražen opuštajući učinak. Zbog kombinacije visoke antispazmodične aktivnosti s minimalnim djelovanjem na kardiovaskularni sistem, najčešće se koristi u akušerskim klinikama u mnogim zemljama.

Poslednjih godina u Rusiji je najčešći i najčešće korišćen lek iz grupe β-mimetika heksoprenalin , selektivni β2 simpatomimetik koji opušta mišiće materice. Pod njegovim utjecajem smanjuje se učestalost i intenzitet kontrakcija maternice. Lijek inhibira spontane i oksitocinom izazvane porođajne kontrakcije; Tokom porođaja normalizuje pretjerano jake ili nepravilne kontrakcije. Pod uticajem heksoprenalin u većini slučajeva prestaju preuranjene kontrakcije, što u pravilu omogućava da se trudnoća produži do punog termina. Zbog svoje selektivnosti heksoprenalin blago utiče na srčanu aktivnost i protok krvi trudnice i fetusa.

Heksoprenalin sastoji se od dvije kateholaminske grupe, koje su u ljudskom tijelu podložne metilaciji putem kateholamin-O-metiltransferaze. Dok se djelovanje izoprenalina gotovo potpuno ukida uvođenjem jedne metilne grupe, heksoprenalin postaje biološki neaktivan samo ako su obje njegove kateholaminske grupe metilirane. Ovo svojstvo, kao i visoka sposobnost lijeka da prianja na površine, smatraju se razlozima njegovog dugotrajnog djelovanja.

Indikacije za upotrebu heksoprenalin su:

Akutna tokoliza - inhibicija porođajnih kontrakcija s akutnom intrauterinom asfiksijom, imobilizacija materice prije carskog reza, prije okretanja fetusa iz poprečnog položaja, sa prolapsom pupčane vrpce, sa komplikovanim porodom. Kako hitna mjera u slučaju prijevremenog porođaja prije odvođenja trudnice u bolnicu.

Masivna tokoliza je inhibicija prevremenih porođajnih kontrakcija u prisustvu zaglađenog grlića materice i/ili dilatacije ždrijela maternice.

Dugotrajna tokoliza je prevencija prijevremenog porođaja tokom pojačanih ili čestih kontrakcija bez uklanjanja cerviksa ili dilatacije materice. Imobilizacija materice prije, za vrijeme i poslije hirurška korekcija istmičko-cervikalna insuficijencija.

Kontraindikacije za upotrebu ovog lijeka: preosjetljivost na jednu od komponenti lijeka (posebno za pacijente koji boluju od bronhijalne astme i preosjetljivosti na sulfite); tireotoksikoza; kardiovaskularne bolesti, posebno poremećaji srčanog ritma koji se javljaju s tahikardijom, miokarditisom, bolešću mitralne valvule i aortna stenoza; ishemijska bolest srca; ozbiljne bolesti jetra i bubrezi; arterijska hipertenzija; intrauterine infekcije; laktacija.

Doziranje. Za akutnu tokolizu koristi se 10 mcg heksoprenalin a, razblažen u 10 ml rastvora natrijum hlorida ili glukoze, primenjen tokom 5-10 minuta. polako intravenozno. Ako je potrebno, nastaviti primjenu intravenskom infuzijom brzinom od 0,3 mcg/min. (kao kod masivne tokolize).

Za masivnu tokolizu - na početku 10 mcg heksoprenalin i polako intravenozno, zatim - intravenska infuzija lijeka brzinom od 0,3 mcg/min. Lijek se može primijeniti brzinom od 0,3 mcg/min. i bez prethodne intravenske injekcije. Primijeniti intravenozno (20 kapi = 1 ml).

Kao prva linija njege kod prijetećeg pobačaja nakon 24-25 sedmica trudnoće ili prijetećeg prijevremenog porođaja heksoprenalin propisuje se u dozi od 0,5 mg (50 mcg) u 250-400 ml fiziološke otopine intravenozno, postupno povećavajući dozu i brzinu primjene (maksimalno 40 kapi/min.), kombinirajući infuziju sa blokatorima kalcijumskih kanala (finoptin, izoptin, veropamil) pod kontrolom parametara pulsa i krvnog pritiska. 20 minuta prije kraja kapanja 1 tableta heksoprenalin (5 mg) per os a zatim svaka 4 sata.

Smanjenje doze heksoprenalin mora se provesti nakon što je opasnost od prekida potpuno otklonjena, ali ne manje od 5-7 dana kasnije (smanjite dozu, umjesto da produžite vremenski interval između uzimanja doze lijeka).

Dakle, akumulirano domaće i strano iskustvo ukazuje da i pored sve većeg arsenala tokolitičkih sredstava, danas postoje efikasnija sredstva za suzbijanje kontraktilne aktivnosti materice (odnosno prijetnje prijevremenog porođaja) od β-mimetika, u posebno, heksoprenalin , ne

21. Uzročnici zaraze materice.
Kako ističu L. S. Persianinov, E. A. Chernukha i T. A. Starostina (1977), ako je infuzija oksitocina neefikasna u roku od sat vremena, onda nema smisla provoditi je duže vrijeme ili više puta nakon pauze.

Više efikasan metod stimulacijom porođaja se smatra uvođenje prostaglandina F 2a i njegovih analoga, koji ne samo da mogu potaknuti ili pojačati porođaj, već i omekšati i proširiti cerviks.

Sredstva za kontrakciju materice najbolje se propisuju u kombinaciji sa davanjem antispazmodika i analgetika, inhalacijom kiseonika i intravenskom primenom 5% rastvora natrijum bikarbonata (100-200 ml). Kako bi se spriječila metabolička acidoza, opasna za majku i fetus, potrebno je spriječiti asfiksiju primjenom Nikolajevljeve trijade i otopine sigetina 1% -2 ml intravenozno za poboljšanje uteroplacentalne cirkulacije, poremećene hipertenzijom kod trudnica i žena u rad.

U slučaju sekundarne slabosti radne snage koristi se jedno od sredstava za kontrakciju materice, a ako su neefikasne koriste se hirurške metode stimulacije i porođaja. Najbolja metoda kod ovakvih pacijenata je primena akušerskih klešta, ponekad i vakuum ekstrakcija fetusa u prisustvu odgovarajućih akušerskih stanja.

Prijevremena abrupcija placente ozbiljna je komplikacija trudnoće i porođaja, često se javlja u pozadini hipertenzivnog sindroma. Prema našoj klinici, od 169 trudnica sa preranom abrupcijom normalno locirane posteljice, kod 69 (40,8%) uzrok je bio bolesti Došlo je do kasne toksikoze sa hipertenzijom. Treba naglasiti da su se češće javljali umjereni i teži klinički oblici odvajanja, koji su bili praćeni naglim pogoršanjem stanja bolesnika, pojavama teškog hemodinamskog oštećenja i šoka. Kod porodilja s abrupcijom placente, bljedilo kože, cijanoza usana, kratkoća daha, sniženi krvni tlak i ubrzan rad srca. Prilikom pregleda materica je napeta i bolna, delovi fetusa se ne mogu identifikovati, nema otkucaja srca fetusa. Kada se uterusa otvori, moguće je palpirati napetu amnionsku vreću. Ova slika je tipična za abrupciju cijele posteljice ili njenog značajnog dijela.

1. PEPPER KINDLE - vodena paprika.

Stopa ispunjenja zahtjeva: 35,35%
Fragmenti teksta posta:

Drevni ljekari su ga okarakterisali kao lijek koji čisti rane i uništava tumore...

Od pamtivijeka, vodena paprika se u Kini koristila kao eksterna iritantan i kao začin za jela...

...) opisuje vodenu papriku kao spoljni iritans, koji zamenjuje senf flaster, i kao analgetik...

Piotrovski je, saznavši za ovu narodnu medicinu, skrenuo pažnju na njeno hemostatsko dejstvo na bolesti materice i hemoroide i 1912. godine poslao vodenu papriku na istraživanje profesoru farmakologije Vojnomedicinske akademije N...

Vodena paprika se koristi u obliku tečnog ekstrakta i vodena infuzija kao hemostatik i sredstvo za uterivanje...

Na ruskom narodne medicine vodena paprika je korišćena kao spoljni iritant...

Više detalja: http://travlek.ru/post_1249269034.html

2. IMMORTELLE.

Stopa usklađenosti upita: 12,52%
Fragmenti teksta posta:

Smilje Smilje - koleretsko sredstvo protiv holecistitisa i hepatitisa Pješčano smilje Smilje ili žute mačje šape Smilje ili amin Pješčano smilje raste na suvim pjeskovitim zemljištima, sadrži malo vlage, cvatovi su mu suvi, filmasti i nakon cvatnje zadržavaju prethodni izgled. ...

Smilje - staro narodni lek, koristi se kod oboljenja jetre i gastrointestinalnih oboljenja...

Vodeni odvar od smilja ili infuzija (10 g na čašu vode), tečni ekstrakt i suvi koncentrat koriste se kao koleretsko sredstvo za holecistitis i hepatitis...

At hronična upala bubrezi sa zadržavanjem urina, smilje se može koristiti kao dezinfekciono i diuretik...

Više detalja: http://travlek.ru/post_1249724684.html

3. BAIKAL SKULLMAN.

Fragmenti teksta posta:

Scutellaria baicalensis Tinktura korijena Scutellaria baicalensis - lijek za srce Scutellaria baicalensis koristi se u narodnoj medicini Istoka: kineske, tibetanske, japanske...

Tinktura korijena scutellarije - lijek za srce Korijen scutellaria baicalensis sadrži glikozide scutellarin i baicalin, kojima se pripisuje terapeutsko djelovanje...

Nacionalna medicina Kine koristila je lubanje pod imenom Huan-jin kao tonik, sedativ, antikonvulziv i antipiretik i propisivala se za epilepsiju, nesanicu, razne srčane bolesti (posebno miokarditis), akutni reumatizam, a takođe i kao antihelmintik...

Više detalja: http://travlek.ru/post_1250294338.html

4. SAGEBRUSH. Ljekovito bilje

Stopa usklađenosti upita: 9,17%
Fragmenti teksta posta:

U narodnoj medicini pelin paniculata koristi se kod bolesti dišnih puteva, reume i kao diuretik...

Kao gorak lijek, pelin se koristi za podsticanje aktivnosti organa za varenje...

Može se nadati da će se zahvaljujući opsežnim istraživanjima mnogih vrsta pelina arsenal medicinskih proizvoda u bliskoj budućnosti popuniti novim visoko efikasnim lijekovima...

Svježi sok pomiješan sa votkom - protiv kamena u bubregu, nesanice, kao antihelmintik i sredstvo za zacjeljivanje rana...

Više detalja: http://travlek.ru/post_1253174685.html

5. GARMALA. Ljekovito bilje

Stopa usklađenosti upita: 9,17%
Fragmenti teksta posta:

U Indiji je harmala odavno poznata kao antihelmintik i insekticidno sredstvo, a koristi se i kao stimulativna i abortivna svojstva...

Na Kavkazu Fresh Juice harmale se koriste za liječenje katarakte u početna faza, kao sredstvo za pomoć u njegovom rješavanju...

Trenutno je harmin isključen iz nomenklature lijekova...

Peganin se koristi u obliku soli hlorovodonične kiseline za miopatiju i miosteniju (mišićnu slabost), kao i za primarnu konstipaciju i atonu creva različitog porekla kao laksativ...

Više detalja: http://travlek.ru/post_1258539689.html

6. PERIVINO.

Stopa usklađenosti upita: 8,84%
Fragmenti teksta posta:

PERIVINKA Pervinka - kardiološki lijek Bogorodica pubescentna zeljasta zeljasta zeljasta zeljinka Malena erecta Ružičasta zečica Uprkos uspjesima sintetičke hemije, biljni preparati i dalje služe kao glavno sredstvo u liječenju srčanih bolesti, a najvažniju i najbrojniju grupu čine biljke koje sadrže srčani glikozidi...

Bogorodica se dugo koristi u medicini, opisuje se kao medicinski proizvod spominju i antički autori - Plinije i Dioskorid...

U narodnoj medicini Kavkaza, perivinj se koristi kao adstringentno, hemostatsko, sredstvo za zacjeljivanje rana i pročišćavanje krvi...

Više detalja: http://travlek.ru/post_1249967790.html

7. Wintergreen poslastice ženske bolesti, jetra i bubrezi.

Stopa usklađenosti upita: 6,14%
Fragmenti teksta posta:

U ginekološkoj praksi koristi se kod oboljenja materice (atonija - slabost materice, prolaps materice), kod hroničnog adneksitisa, opstrukcije jajovoda i neplodnosti...

Koristi se i kod krvarenja iz grla, bolova u stomaku, upale grla, hernije, kao sredstvo za zarastanje rana, hemostatsko sredstvo, kod reume, groznice, glavobolje, epilepsije...

Wintergreen liječi ženske bolesti, jetru i bubrege.U tibetanskoj medicini zimnica se koristi kod tuberkuloze kostiju, kao antipiretik...

Više detalja: http://travlek.ru/post_1258201450.html

8. JATERNUS. Ljekovito bilje

Stopa usklađenosti upita: 5,16%
Fragmenti teksta posta:

Ljekovito bilje Zheltushnik Zheltushnik - lijek za srce Sivi zheltushnik Levkoyna Ljekovita upotreba pojedinih vrsta zheltushnika poznata je od davnina...

Žutica se u narodnoj medicini koristila kao kardiološki i diuretik...

Koristi se kao kardiološki lijek u obliku vodenog rastvora kristalnog glikozida erizimina (1:3000) u ampulama...

Više detalja: http://travlek.ru/post_1250750201.html

9. ASTRAGALUS WOLFLOWERED. Ljekovito bilje

Stopa usklađenosti upita: 2,29%
Fragmenti teksta posta:

Ljekovito bilje ASTRAGALUS Astragalus vunastocvjetni - lijek za hipertenziju Astragalus močvarni Astragalus vunastocvjetni - lekovita biljka- Astragalus dasyanihus Pall, iz porodice mahunarki-Leguminosae...

Za razliku od mnogih kardioloških lijekova, astragalus ne smanjuje srčanu provodljivost i ne akumulira se u tijelu...

Više detalja: http://travlek.ru/post_1250836675.html

10. BUTTERBUR.

Stopa usklađenosti upita: 2,21%
Fragmenti teksta posta:

U narodnoj medicini uglavnom se koristi hibridna ljuska čiji se listovi konzumiraju svježi kao sredstvo za zarastanje rana, i njihov odvar od kašlja...

Hibridni leptir se koristi i kao dijaforetik, diuretik, antiastmatik i antihelmintik...

Hibridni listovi leptira dio su Zdrenkove kolekcije, odobreni za upotrebu u medicinskoj praksi kao simptomatski lijek za liječenje određenih malignih tumora, a koristi se i za gastritis i čir na želucu...

Najčešće je to nastavak komplikacija u svim fazama porođaja. Glavni razlog je hipotonično stanje materice.

RIZIČNA GRUPA.

1. Žene sa slabošću porođaja.
2. Porođaj velikog fetusa.
3. Polyhydramnios.
4. Višestruko rođenje.

PATOGENEZA.

Poremećaj stvaranja tromba zbog gašenja mišićni faktor od mehanizama hemostaze.

Takođe uzroci krvarenja u ranom postporođajnom periodu mogu biti:

1. povrede materice, grlića materice, vagine
2. bolesti krvi

Varijante hipotoničnih krvarenja.

1. Krvarenje odmah i obilno. Za nekoliko minuta možete izgubiti 1 litar krvi.
2. Nakon poduzimanja mjera za povećanje kontraktilnosti maternice: maternica se kontrahira, krvarenje prestaje nakon nekoliko minuta - mali dio krvi - maternica se kontrahira itd. i tako postepeno, u malim porcijama, povećava se gubitak krvi i dolazi do hemoragijskog šoka. Ovom opcijom smanjena je budnost osoblja i često dovode do smrti jer nema pravovremene nadoknade za gubitak krvi.

Glavna operacija koja se radi kod krvarenja u ranom postporođajnom periodu naziva se RUČNI PREGLED MATERIČNE ŠUPLJE.

Ciljevi ROPM operacije:

1. utvrditi da li su u materničkoj šupljini ostali zadržani dijelovi posteljice i ukloniti ih.
2. Odredite kontraktilni potencijal materice.
3. Odredite integritet zidova materice - da li postoji ruptura materice (klinički teško dijagnosticirati ponekad).
4. Utvrdite da li postoji malformacija maternice ili tumor materice (fibromatozni čvor je često uzrok krvarenja).

REDOSLED IZVOĐENJA OPERACIJE MANUALNOG PREGLEDA MATERIČNE ŠUPLJINE.

1. Odredite količinu gubitka krvi i opšte stanje žene.
2. Tretirajte ruke i vanjske genitalije.
3. Dajte intravensku anesteziju i započnite (nastavite) davanje uterotonika.
4. Umetnite ruku u vaginu, a zatim u materničnu šupljinu.
5. Ispraznite šupljinu materice od krvnih ugrušaka i zadržanih dijelova posteljice (ako ih ima).
6. Odredite tonus materice i integritet zidova materice.
7. Pregledajte meki porođajni kanal i oštećenje šavova, ako ih ima.
8. Ponovo procijenite stanje žene zbog gubitka krvi i nadoknadite gubitak krvi.

REDOSLED DJELOVANJA U ZAUSTAVLJANJU HIPOTONIČNOG KRVARENJA.

1. Procijenite opće stanje i volumen gubitka krvi.
2. Intravenska anestezija, započeti (nastaviti) davanje uterotonika.
3. Nastavite sa ručnim pregledom šupljine materice.
4. Uklonite ugruške i zadržane dijelove posteljice.
5. Odredite integritet maternice i njen tonus.
6. Pregledajte meki porođajni kanal i zašijte oštećenje.
7. U pozadini tekuće intravenske primjene oksitocina, istovremeno ubrizgati 1 ml metilergometrina intravenozno i ​​1 ml oksitocina se može ubrizgati u cerviks.
8. Umetanje tampona sa etrom u stražnji forniks.
9. Ponovna procjena gubitka krvi opšte stanje.

• Nadoknada za gubitak krvi.

Akušeri razlikuju i atonično krvarenje (krvarenje u potpunom odsustvu kontraktilnosti - Couvelerova materica). Razlikuju se od hipotoničnih krvarenja po tome što je maternica potpuno neaktivna i ne reagira na primjenu uterotonika.

Ako hipotonično krvarenje ne prestane s ROPM-om, daljnje taktike su sljedeće:

1. nanesite šav na zadnju usnu cerviksa s debelom catgut ligaturom - prema Lositskaya. Mehanizam hemostaze: refleksna kontrakcija materice jer se u ovoj usni nalazi veliki broj interoreceptora.
2. Isti mehanizam se javlja i pri uvođenju tampona sa etrom.
3. Postavljanje stezaljki na cerviks. U vaginu se ubacuju dvije fenestrirane stezaljke, jedna otvorena grana se nalazi u šupljini materice, a druga u bočnom vaginalnom forniksu. Uterina arterija polazi od ilijačne arterije u području unutrašnjeg osa i dijeli se na silazni i uzlazni dio. Ove stezaljke komprimiraju arteriju maternice.

Ove metode ponekad pomažu u zaustavljanju krvarenja, a ponekad su koraci u pripremi za operaciju (jer smanjuju krvarenje).

Masivnim gubitkom krvi se smatra gubitak krvi tokom porođaja od 1200 - 1500 ml. Takav gubitak krvi diktira potrebu za kirurškim liječenjem - uklanjanjem maternice.

Glavna karakteristika koja određuje ishod porođaja tokom postporođajnog hipotoničnog krvarenja je volumen izgubljene krvi. Među svim pacijentima s hipotoničnim krvarenjem, volumen gubitka krvi uglavnom je raspoređen na sljedeći način. Najčešće se kreće od 400 do 600 ml (do 50% opažanja), rjeđe - prije uzbekistanskih opažanja, gubitak krvi se kreće od 600 do 1500 ml, u 16-17% gubitak krvi kreće se od 1500 do 5000 ml ili više.

Liječenje postporođajnog hipotoničnog krvarenja

Liječenje hipotoničnih krvarenja prvenstveno je usmjereno na obnavljanje dovoljne kontraktilne aktivnosti miometrija na pozadini adekvatne infuzijsko-transfuzijske terapije. Ako je moguće, potrebno je utvrditi uzrok hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci u borbi protiv hipotoničnih krvarenja su:

• zaustaviti krvarenje što je brže moguće;
• sprječavanje razvoja masivnog gubitka krvi;
• obnavljanje BCC deficita;
• sprečavajući pad krvnog pritiska ispod kritičnog nivoa.

Ako se hipotonično krvarenje pojavi u ranom postporođajnom periodu, potrebno je pridržavati se striktnog slijeda i faza mjera poduzetih za zaustavljanje krvarenja.

Faze suzbijanja hipotoničnih krvarenja

Shema za borbu protiv hipotenzije maternice sastoji se od tri faze. Dizajniran je za kontinuirano krvarenje, a ako je krvarenje zaustavljeno u određenoj fazi, onda je učinak sheme ograničen na ovu fazu.

Prva faza

Ako gubitak krvi prelazi 0,5% tjelesne težine (u prosjeku 400-600 ml), onda prijeđite na prvu fazu borbe protiv krvarenja.

Glavni zadaci prve faze:

• zaustaviti krvarenje bez dopuštanja većeg gubitka krvi;
• obezbijediti infuzionu terapiju adekvatnu po vremenu i zapremini;
• izvršiti tačan obračun gubitka krvi;
• ne dozvoliti manjak nadoknade gubitka krvi veći od 500 ml.

Mjere prve faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja:

• Pražnjenje bešike kateterom.
• Dozirana nježna vanjska masaža maternice u trajanju od 20-30 s svakih 1 min (tokom masaže treba izbjegavati grube manipulacije koje dovode do masivnog ulaska tromboplastičnih tvari u krvotok majke). Eksterna masaža maternica se izvodi na sljedeći način: kroz prednji trbušni zid dlanom se prekriva fundus maternice desna ruka i pravite kružne masažne pokrete bez upotrebe sile. Maternica postaje gusta, ugrušci krvi koji su se nakupili u maternici i sprečavaju njeno skupljanje uklanjaju se blagim pritiskom na fundus materice i nastavlja se masaža dok se maternica potpuno ne stegne i krvarenje ne prestane. Ako se nakon masaže materica ne skupi ili skupi, a zatim se ponovo opusti, pređite na daljnje mjere.
• Lokalna hipotermija (nanošenje leda na 30-40 minuta u intervalima od 20 minuta).
• Punkcija/kateterizacija velikih krvnih sudova za infuziono-transfuzijsku terapiju.
• Intravenozno davanje kap po kap 0,5 ml metilergometrina sa 2,5 jedinica oksitocina u 400 ml 5-10% rastvora glukoze brzinom od 35-40 kapi/min.
• Nadoknada gubitka krvi u skladu sa njenim volumenom i odgovorom organizma.
• Istovremeno se vrši i ručni pregled postporođajne materice.

Nakon obrade vanjskih genitalija majke i ruku kirurga, pod općom anestezijom, sa rukom ubačenom u materničnu šupljinu, pregledavaju se zidovi materice kako bi se isključile ozljede i zaostali ostaci posteljice; uklanjaju krvne ugruške, posebno zidne ugruške, koji sprječavaju kontrakcije maternice; izvršiti reviziju integriteta zidova maternice; treba isključiti malformaciju maternice ili tumor materice (miomatozni čvor je često uzrok krvarenja).

Pravila za izvođenje manipulacija

Za vrijeme liječenja postporođajnog hipotoničnog krvarenja, sve manipulacije na maternici moraju se provoditi pažljivo. Grubi zahvati na maternici (masaža na šaci) značajno remete njenu kontraktilnu funkciju, dovode do opsežnih krvarenja u debljini miometrijuma i doprinose ulasku tromboplastičnih supstanci u krvotok, što negativno utiče na hemostatski sistem. Važno je procijeniti kontraktilni potencijal materice.

Prilikom manuelnog pregleda radi se biološki test na kontraktilnost u kojem se intravenozno daje 1 ml 0,02% rastvora metilergometrina. Ako dođe do efikasne kontrakcije koju doktor osjeti rukom, rezultat liječenja se smatra pozitivnim.

Efikasnost ručnog pregleda postporođajne materice značajno se smanjuje u zavisnosti od povećanja trajanja perioda hipotenzije materice i količine gubitka krvi. Stoga je preporučljivo ovu operaciju izvesti u ranoj fazi hipotoničnih krvarenja, odmah nakon što se utvrdi izostanak efekta od primjene uterotonika.

Ručni pregled postporođajne materice ima još jednu bitnu prednost, jer omogućava pravovremeno otkrivanje rupture materice, koja se u nekim slučajevima može prikriti slikom hipotoničnog krvarenja.

Ne treba računati na efikasnost ponovljenog ručnog pregleda i masaže materice ako željeni efekat nije postignut pri prvoj upotrebi.

Za suzbijanje postporođajnog hipotoničnog krvarenja neprikladne su i nedovoljno potkrijepljene metode liječenja kao što su primjena stezaljki na parametar za kompresiju žila materice, stezanje bočnih dijelova materice, tamponada materice itd. Osim toga, ne spadaju u patogenetski utemeljene metode liječenja i ne daju pouzdanu hemostazu, njihova upotreba dovodi do gubitka vremena i odgođene primjene zaista neophodnih metoda za zaustavljanje krvarenja, što doprinosi povećanom gubitku krvi i težini hemoragijskog šoka.

Druga faza

Ako postporođajno hipotonično krvarenje nije prestalo ili se ponovo nastavilo i iznosi 1-1,8% tjelesne težine (601-1000 ml), onda treba preći na drugu fazu borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci druge faze:

• zaustaviti krvarenje;
• spriječiti veći gubitak krv;
• izbjeći nedostatak nadoknade gubitka krvi;
• održavati omjer volumena ubrizgane krvi i krvnih nadomjestaka;
• spriječiti prijelaz kompenziranog gubitka krvi u dekompenzirani;
• normaliziraju reološka svojstva krvi.

Mjere druge faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

• 5 mg prostina E2 ili prostenona se ubrizgava u debljinu materice kroz prednji trbušni zid 5-6 cm iznad uterusa, što podstiče dugotrajnu efektivnu kontrakciju materice.
• Intravenozno se daje 5 mg prostina F2a razrijeđenog u 400 ml kristaloidnog rastvora. Treba imati na umu da dugotrajna i masivna primjena uterotonika može biti neučinkovita ako se nastavi masivno krvarenje, budući da hipoksična maternica (“šok maternica”) ne reagira na primijenjene uterotonične tvari zbog iscrpljivanja svojih receptora. U tom smislu, primarne mjere za masovno krvarenje su nadopuna gubitka krvi, eliminacija hipovolemije i korekcija hemostaze.
• Infuziona i transfuziona terapija se provodi brzinom postporođajnog krvarenja iu skladu sa stanjem kompenzacijskih reakcija. Primjenjuju se komponente krvi koje onkotski zamjenjuju plazmu aktivni lijekovi(plazma, albumin, protein), koloidne i kristaloidne otopine, izotonične krvnoj plazmi.
• U ovoj fazi borbe protiv postporođajnog hipotoničnog krvarenja sa gubitkom krvi koji se približava 1000 ml, potrebno je otvoriti operacionu salu, pripremiti donore i pripremiti se za hitnu operaciju abdomena. Sve manipulacije se izvode pod odgovarajućom anestezijom.

Kada se bcc obnovi, indikovana je intravenska primjena 40% otopine glukoze, korglikona, panangina, vitamina C, B1, B6, kokarboksilaze hidroklorida, ATP-a, kao i antihistaminika (difenhidramin, suprastin).

Treća faza

Ako postporođajno hipotonično krvarenje nije prestalo, gubitak krvi je dostigao 1000-1500 ml i nastavio se, pogoršalo se opšte stanje porodilje, što se manifestuje u vidu uporne tahikardije, arterijske hipotenzije, tada je potrebno preći na treća faza, zaustavljanje postporođajnog hipotoničnog krvarenja.

Karakteristika ove faze je hirurška intervencija za zaustavljanje hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci treće faze:

• zaustavljanje krvarenja uklanjanjem materice prije razvoja hipokoagulacije;
• sprječavanje manjka nadoknade za gubitak krvi od više od 500 ml uz održavanje volumnog omjera primijenjene krvi i krvnih nadomjestaka;
• pravovremena kompenzacija respiratorne funkcije (ventilacije) i bubrega, što omogućava stabilizaciju hemodinamike.

Mjere treće faze borbe protiv hipotoničnih krvarenja:

Ako postporođajno krvarenje ne prestane, intubira se dušnik, započinje mehanička ventilacija i počinje transekcija pod endotrahealnom anestezijom.

• Uklanjanje materice (ekstirpacija materice jajovodima) izvodi se u pozadini intenzivnog kompleksan tretman uz primjenu adekvatne infuzije i transfuzijske terapije. Ovaj obim operacije je zbog činjenice da površina rane cerviksa može biti izvor intraabdominalnog krvarenja.
• Kako bi se osigurala hirurška hemostaza u području operacije, posebno na pozadini sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije, vrši se podvezivanje unutrašnjih ilijačnih arterija. Tada pulsni tlak u žilama zdjelice pada za 70%, što doprinosi naglom smanjenju protoka krvi, smanjuje krvarenje iz oštećenih žila i stvara uvjete za fiksaciju krvnih ugrušaka. U tim uslovima, histerektomija se izvodi u „suhim“ uslovima, čime se smanjuje ukupni gubitak krvi i smanjuje ulazak tromboplastinskih supstanci u sistemsku cirkulaciju.
• Tokom operacije potrebno je drenirati trbušnu šupljinu.

Kod ekskrvavljenih pacijenata sa dekompenziranim gubitkom krvi operacija se izvodi u 3 faze.

Hirurško liječenje hipotoničnih krvarenja:

1. Kako se liječi postporođajno hipotonično krvarenje u prvoj fazi? Laparotomija s privremenom hemostazom primjenom stezaljki na glavne krvne žile maternice (uzlazni dio arterije maternice, arterija jajnika, arterija okruglog ligamenta).
2. Druga faza. Operativna pauza, kada su sve manipulacije u toku trbušne duplje zaustavite se na 10-15 minuta da biste vratili hemodinamske parametre (povećanje krvnog pritiska na siguran nivo).
3. Treća faza. Radikalno zaustavljanje postporođajnog hipotoničnog krvarenja je ekstirpacija materice jajovodima.

U ovoj fazi borbe protiv gubitka krvi neophodna je aktivna višekomponentna infuzijsko-transfuzijska terapija.

Dakle, osnovni principi suzbijanja hipotoničnih krvarenja u ranom postporođajnom periodu su sljedeći:

• započeti sve aktivnosti što je ranije moguće;
• uzeti u obzir početno zdravstveno stanje pacijenta;
• strogo slijedite redoslijed mjera za zaustavljanje krvarenja;
• sve poduzete mjere liječenja moraju biti sveobuhvatne;
• isključiti ponovnu upotrebu istih metoda suzbijanja krvarenja (ponovljeni ručni unosi u maternicu, ponovno postavljanje stezaljki, itd.);
• primijeniti modernu adekvatnu infuziono-transfuzijsku terapiju;
• koristiti samo intravenski način primjene lijekovi, budući da je u trenutnim okolnostima apsorpcija u tijelu naglo smanjena;
• pravovremeno riješiti pitanje kirurške intervencije: operacija se mora izvesti prije razvoja trombohemoragičnog sindroma, inače često više ne spašava postporođajnu ženu od smrti;
• ne dozvolite da krvni pritisak dugo padne ispod kritičnog nivoa, što može dovesti do nepovratnih promena u životu važnih organa(kora velikog mozga, bubrezi, jetra, srčani mišić).

HIPOTONIČNA KRVARENJA(grčki, hipo- + tonos tenzija) - krvarenje iz maternice, čiji je uzrok smanjenje tonusa miometrija. Krvarenje ovog porekla može nastati tokom odvajanja posteljice ili nakon njenog rođenja, kao i kada se delovi oplođenog jajašca zadrže u šupljini materice (vidi Abortus, Period sukcesije, Postpartalni period).

Etiologija

Glavni uzrok G. to je hipotenzija materice u periodu poslije porođaja. Hipotoniju karakterizira pojava rijetkih spontano nastalih kontrakcija sa smanjenjem stupnja kontrakcije i retrakcije mišićnih vlakana miometrijuma. Ekstremni stepen smanjenje tonusa, sve do njegovog potpunog odsustva, označava se kao atonija maternice. Takva stanja dovode do pojave krvarenja iz materice, podložna djelomičnom ili potpunom odvajanju posteljice. Ako posteljica nije odvojena od zida materice, nema krvarenja.

Stupanj reakcije neuromišićnog aparata maternice na mehaničku, fizičku. i farmakola, nadražujuće tvari po pravilu nisu adekvatne jačini iritansa. Mogu se uočiti paradoksalne reakcije u kojima jak ili dugotrajan podražaj izaziva mali mehanički odgovor (kontrakciju), a slab izaziva jači odgovor.

Hipotenzija materice je često posledica: a) nedovoljne stimulacije materice i njenih regulatornih sistema hormonima fetoplacentarnog kompleksa; b) inhibicija pojedinačnih karika genetskog koda odgovornih za aktivaciju normalne kontraktilne funkcije materice tokom porođaja i obezbjeđivanje energije za ovaj proces; c) morfol, inferiornost materice (nedovoljna razvijenost njenih struktura u trenutku rođenja, ožiljci, žarišta upale, prenatezanje, preuranjena involucija intraorganskih nervnih struktura miometrijuma). G. to se češće javljaju kod porodilja čiji je porođaj komplikovan slabim kontrakcijama, kasnom toksikozom, prenapregnutošću materice i endometritisom, kao i sa operativne metode isporuka.

G. do. u postporođajnom i ranom postporođajnom periodu nisu trajni. Krv se iz materice oslobađa u malim porcijama, često u obliku ugrušaka, posebno kada se placenta odvaja metodom Küstner-Chukalov (vidi period sedimenta). Prvi dijelovi krvi sa nepotpunim ili čak potpunim odvajanjem posteljice od zid materice se akumulira u šupljini i vagini, a da se u potpunosti ne oslobodi silom kontrakcije materice. Mogu se ukloniti iz maternice istiskivanjem, ako za to postoje odgovarajuće indikacije. Često se stvara nakupljanje krvi u maternici i vagini pogrešno predstavljanje o odsustvu krvarenja, zbog čega je upotreba metoda za odvajanje placente i obnavljanje motoričke funkcije maternice značajno odgođena.

Hipotonija materice i, kao posljedica toga, krvarenje često nestaju bez ikakve intervencije uz vrlo pažljivo vođenje treće faze porođaja. Grube manipulacije na maternici i kršenje zaštitnog režima porodilje mogu doprinijeti razvoju G. to.

G. u ranom postporođajnom periodu može biti nastavak krvarenja u periodu poslije porođaja ili se javljati samostalno uz nepravilno, pretjerano aktivno vođenje treće faze porođaja. Ova krvarenja imaju talasastu prirodu i možda ne izazivaju budnost kod akušera koji vodi porođaj. U pravilu, tokom pregleda materica je mlohava, talasi kontrakcije su rijetki i kratki. Nakon istiskivanja ugrušaka (njihovo nakupljanje ometa obnovu motoričke funkcije), relativno brzo se vraća prvobitni položaj maternice (u donjem dijelu trbušne šupljine).

Stupanj oštećenja motoričke funkcije maternice može se razjasniti ručnim odvajanjem posteljice ili umetanjem ruke u njenu šupljinu radi masaže šakom. Uz normalnu motoričku funkciju maternice, sila kontrakcije miometrija se jasno osjeća rukom ubačenom u njenu šupljinu. Kod hipotenzije, slabe kontrakcije se opažaju kao odgovor na mehaničku stimulaciju; kod atonije nema kontrakcija, materica ne reaguje na mehaničku stimulaciju.

Tretman

Liječenje G. do. treba biti usmjereno na najbrži oporavak normalna motorička funkcija materice. Kada je G. povezan sa zadržavanjem dijelova jajne stanice u šupljini maternice, indicirano je njihovo hitno uklanjanje rukom ili uz pomoć velike tupe kirete (vidi Kiretaža, maternica). Ako abnormalno krvarenje koji se dogodio u periodu poslije porođaja (gubitak krvi od 400 ml ili više), morate odmah započeti istiskivanje posteljice, a ako ne uspije, ručno odvajanje i uklanjanje iste zajedno sa membranama. Metode vanjskog stiskanja posteljice ne bi se smjele koristiti više puta u periodu poslije porođaja, jer ne garantuju njeno uklanjanje, a istovremeno pogoršavaju kontraktilnu funkciju materice i povećavaju gubitak krvi). Odvajanje i oslobađanje placente u većini slučajeva dovodi do obnavljanja kontrakcija maternice i zaustavljanja krvarenja, jer se njegovim uklanjanjem eliminira blokirajući učinak placentnog progesterona na motoričku funkciju maternice. Ruku ubačenu u matericu ne treba povlačiti odmah nakon uklanjanja posteljice. Potrebno je osigurati da se normalne kontrakcije miometrija maternice vrate. U prisustvu hipotenzije, materica se masira šakom (slika 1). Da bi se to učinilo, maternica se šakom umetnute ruke pomjeri prema naprijed, a drugom rukom lagano se pogladi kroz integument prednje strane trbušni zid. Masažu treba izvoditi pažljivo. Jaka mehanička iritacija maternice može dovesti do ozljede i pojave opsežnih krvarenja velikih žarišta, što će naglo pogoršati njenu već narušenu kontraktilnu funkciju. Istovremeno, za stimulaciju kontrakcija maternice indicirana je primjena oksitocina ili pituitrina (5-10 jedinica subkutano ili direktno u miometrij). Dobar učinak imaju ergotamin, ergometrin, ergotal itd. Predoziranje ovih lijekova može izazvati paradoksalnu reakciju miometrijuma materice, odnosno dodatno pogoršati njegovu kontraktilnu funkciju. Ponekad se dobar učinak - povećana kontraktilna funkcija maternice - uočava nakon stavljanja paketa leda na donji dio trbuha. Refleksna kontrakcija materice tokom G. može biti uzrokovana i iritacijom receptorskih polja grlića materice. Da biste to učinili, tampon navlažen eterom se umetne u stražnji vaginalni forniks pomoću pincete. U kombinaciji s drugim mjerama, ponekad ima dobar učinak poprečni šav na grliću maternice prema Lositskaya. U tu svrhu koristi se debeli ketgut. Konac se skida nakon 12-20 sati. Predložene su i različite metode električne stimulacije materice. M.I. Medvedeva je koristila naizmjeničnu struju napona 5-10 V u svrhu stimulacije, a Z. A. Chiladze je koristio jednosmjerno pražnjenje napona od 4000 V. Ako se krvarenje nastavi, indicirana je upotreba Baksheevove metode, u kojoj se bočni dijelovi maternice stežu fenestriranim pincetama (3-4 sa svake strane). Jedna grana stezaljke se ubacuje u šupljinu materice, a druga u bočni forniks područja vaskularni snop(Sl. 2). Kada se žile stisnu, krvarenje se smanjuje, a ponekad i potpuno prestaje. Dobar efekat se postiže i kompresijom žila materice stezaljkama koje se nanose na parametarsko područje kroz bočne svodove vagine (Henkel-Tikanadze metoda). I. E. Tikanadze je predložio zamjenu Muze pinceta crijevnim stezaljkama, na koje se stavljaju gumene cijevi, što gotovo u potpunosti eliminira mogućnost oštećenja tkiva vagine, krvnih žila, uretera i mokraćnog mjehura. Tamponada materice sa G. nije veoma efikasna. Ako se krvarenje nastavi, potrebno je koristiti mehaničke metode za njegovo zaustavljanje: metrohemostat prema Rogovenku, kao i razne tehnike za kompresiju abdominalna aorta. G. k. sa gubitkom krvi većim od 500-600 ml, može dovesti do hemodinamskih poremećaja, a uz kontinuirano krvarenje i nedovoljnu nadoknadu izgubljene krvi može uzrokovati čak i smrt bolesnika. Za gubitak krvi veći od 400 ml ili više, indikovana je transfuzija svježe konzervirane krvi. Dopunjavanje gubitka krvi plazma ekspanderima ili dugotrajno skladištenje krvi može dovesti do hipofibrinogenemije i pojačanog krvarenja čak i kod dobro kontrahovane maternice. At atonično krvarenje, koji nastaje zbog potpunog gubitka tonusa miometrijuma, konzervativne mjere nisu efikasne. Pokazano operacija: podvezivanje žila materice i histerektomija (vidi).

Prognoza je povoljna ako se mjere liječenja započnu na vrijeme.

Prevencija

Prevencija - provođenje skupa mjera za poboljšanje zdravlja trudnica, sprječavanje abortusne traume i efikasan tretman upalni procesi materice, uravnoteženu ishranu trudnice, korištenje mjera za sprječavanje porođajne slabosti, a ako se ona razvije, efikasno liječenje. Kako bi se spriječio razvoj G. kod porodilja sa slabim porođajem i drugim akušerskim patologijama (polihidramnio, višeplodna trudnoća, veliki fetus itd.), na kraju druge faze porođaja, 1-2 jedinice oksitocina daju se intravenozno u fiziološkom rastvoru, rastvoru ili 5% rastvoru glukoze. Za pojačavanje energetskih procesa u mišićnom tkivu, pacijentima se propisuje kiseonik, intravenska primena 40% rastvora glukoze, 10% rastvora kalcijum glukonata i 1% rastvora sigetina.

Bibliografija: Baksheev N. S. Krvarenje iz materice u akušerstvu, Kijev, 1970, bibliogr.; O r l o u R. S. i dr. Regulatorni mehanizmi glatkih mišićnih ćelija i miokarda, L., 1971, bibliogr.; Persianinov L. S. Akušerski seminar, tom 1, Taškent, 1973 bibliogr.

Hipotonično krvarenje je patološko stanje uzrokovano smanjenjem tonusa mišićnih zidova maternice. Prati pojavu obilnog krvavi iscjedak iz genitalnog trakta. Javlja se tokom ili nakon odvajanja posteljice. Krvarenje može biti uzrokovano nepotpunim izlučivanjem oplođene jajne stanice tokom spontanog pobačaja.

Zašto nastaje

Glavni uzroci hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom periodu su:

• hipotenzija maternice (popraćena pojavom rijetkih i slabih mišićnih kontrakcija);
• atonija (karakterizirana izraženim smanjenjem tonusa, sve do potpunog nestanka).

Gore navedena stanja razvijaju se pod uticajem sledećih faktora:

• nedostatak fetoplacentarnih hormona koji stimulišu kontrakcije materice tokom svih perioda porođaja;
• kršenja u područjima genetskog koda odgovornih za kontraktilne funkcije mišićnih vlakana maternice tijekom porođaja i oslobađanje energije potrebne za to;
• morfološke promjene u tkivima materice (nedovoljan razvoj struktura odgovornih za porođaj, prisustvo ožiljaka i upalnih promjena, lezije nervnih završetaka miometrijum, hiperekstenzija zidova materice);
• kompliciran tok porođaja (slabost porođaja, kasna toksikoza, upalni procesi u sluznici maternice i jajnika, kirurško porodništvo);
• hemodinamski poremećaji (loše zgrušavanje krvi, proširene vene karlične vene);
• rođenje velikog fetusa.

Kako se manifestuje

Znakovi postporođajnog krvarenja uključuju:

• Stalna ili periodična pojava krvavog vaginalnog iscjetka. Hipotonično krvarenje se javlja brzinom munje. U tom slučaju, odmah nakon odvajanja posteljice, veliki broj krvi, materica se ne skuplja, a razvija se hemoragični šok. Kod umjerenog gubitka krvi, iscjedak se pojavljuje tijekom prvih kontrakcija maternice. Hipotenzija organa izmjenjuje se s obnavljanjem tonusa, oslobađaju se krvni ugrušci.
• Pogoršanje opšteg stanja. Pacijent se žali na vrtoglavicu, jaku žeđ i mučninu. Koža bledi, krvni pritisak pada, a broj otkucaja srca se ubrzava.
• Znakovi hemoragičnog šoka. Stanje je praćeno jakom slabošću mišića, kratkotrajnim gubitkom svijesti i napadima povraćanja. Uz veliki gubitak krvi, pacijent pada u komu. Puls se ubrzava, pojavljuje se otežano disanje, a koža postaje plavkasta. Mokrenje prestaje, krvni pritisak pada na kritične nivoe. Ozbiljni gubitak krvi dovodi do razvoja zatajenja bubrega i srca. Povećava se oticanje donjih ekstremiteta.
• DIC sindrom. Patološko stanje se razvija u pozadini dugotrajnog umjerenog krvarenja. Sistem zgrušavanja prestaje da funkcioniše. Broj trombocita se naglo smanjuje, a vrijeme potrebno da se krvni ugrušak skupi povećava. DIC sindrom je praćen teškim krvarenjem iz materice koje se ne može zaustaviti, ubrzanim otkucajima srca, nesvjesticom i plućnom embolijom. Uzrok smrti je srčani zastoj.

Liječenje i prevencija

Tretman patološko stanje usmjerena na obnavljanje pokretljivosti materice. Za ovu upotrebu:

• Struganje. Dijelovi oplođenog jajeta uklanjaju se pomoću kirete.
• Ručna abrupcija placente. Pomaže normalizaciji kontrakcija i zaustavljanju krvarenja. Postupak smanjuje nivo progesterona, koji blokira kontraktilnu aktivnost. Ruku ne treba vaditi iz šupljine materice dok se ne obnovi pokretljivost organa.
• Terapija lekovima. Pituitrin ili oksitocin se ubrizgavaju subkutano ili intramuskularno. Potrebno je pažljivo odabrati dozu lijekova, inače će se hipotenzija pogoršati.
• Nanošenje podloge za grijanje sa ledom. Jača kontrakcije materice, zaustavlja krvarenje.
• Postavljanje poprečnog šava na cerviks. U tu svrhu koriste se debele niti katguta. Konci se skidaju nakon 12-24 sata.
• Stezanje. Pomoću specijalnih pinceta stežu se bočni dijelovi maternice. Jedan dio stezaljke ulazi u šupljinu organa, drugi u zid. Velike žile su komprimirane, krvarenje se zaustavlja. Stezaljke se također mogu primijeniti na vanjske dijelove zidova materice kroz bočne dijelove vagine. Na štipaljke se postavljaju gumene cijevi, čime se sprječava oštećenje sluzokože cervikalni kanal i karličnim organima.
• Histerektomija. Uklanjanje maternice se provodi ako su druge metode neučinkovite i razvojne opasan po život krvarenje.

Prevencija hipotoničnih krvarenja nakon porođaja podrazumeva rano otkrivanje i otklanjanje upalnih bolesti, kontrolu zgrušavanja krvi u trudnoći i sprovođenje mera u cilju sprečavanja poremećaja porođaja. Tokom porođaja, infundira se oksitocin. Da bi se obnovila kontraktilna aktivnost mišićnog tkiva, daju se 40% rastvor glukoze, 1% rastvor sigetina i 10% kalcijum glukonat.