Leptospiroza. Etiologija

26.06.2020

Leptospiroza je prirodna žarišna zoonoza zarazna bolest koju karakterizira oštećenje jetre, kao i bubrega i nervnog sistema u pozadini opće intoksikacije. Često praćeno hemoragijskim simptomima i žuticom. Uzročnik leptospiroze može ući u organizam kroz sluzokožu ili ozlijeđenu kožu. Od infekcije do prvih kliničkih manifestacija leptospiroze može proći od nekoliko dana do mjesec dana. U ranoj dijagnozi leptospiroze, mikroskopsko otkrivanje leptospire u krvnom produktu igra važnu ulogu, a rezultati bakterijske kulture često su od retrospektivnog značaja.

Opće informacije

Karakteristike patogena

Leptospirozu uzrokuje Leptospira interrogans. To je gram-negativna, aerobna, pokretna šipka spiralnog oblika koja podsjeća na spirohetu. Trenutno je identifikovano više od 230 serovara leptospira. Bakterije su umjereno otporne u okolišu, patogeni Leptospira umiru kada su izloženi sunčevoj svjetlosti i visokim temperaturama. U vodi različiti sojevi mogu postojati od nekoliko sati do mjesec dana. U suhom tlu, održivost Leptospira traje 2 sata, u preplavljenom zemljištu - do 10 mjeseci. Mogu tolerisati smrzavanje i mogu preživjeti zimu u vlažnom tlu i vodenim tijelima. Leptospira preživljava na prehrambenim proizvodima 1-2 dana. Umiru u roku od 20 minuta kada su izloženi 1% rastvoru hlorovodonične kiseline i pola procenta fenola.

Glavni rezervoar leptospiroze u prirodi su glodari (miševi, pacovi, sive voluharice) i insektojedi sisari (ježevi, rovke). Rezervoar i izvor zaraze su i domaće životinje (svinje, ovce, krave, koze, konji), krznene životinje na farmama krzna i psi. Životinja je zarazna tokom čitavog perioda bolesti. Glodavci pate od kronične leptospiroze, izlučujući patogen u urinu. Prenošenje leptospiroze sa ljudi je vrlo malo vjerovatno.

Leptospiroza se širi fekalno-oralnim mehanizmom, prvenstveno vodom. Osim toga, možemo primijetiti vjerovatnoću prijenosa kontaktnim i prehrambenim (krmivim) putevima. Osoba se zarazi leptospirozom preko sluzokože ili mikrotraume kože. Do infekcije može doći prilikom plivanja u ribnjacima kontaminiranim bakterijama (i gutanjem vode) ili pri radu sa domaćim životinjama.

Ljudi imaju visoku prirodnu osjetljivost na ovu infekciju. Nakon obolelog od leptospiroze imunitet je stabilan i dugotrajan, ali specifičan za dati serovar bakterija i moguća je ponovna infekcija leptospirama drugačije antigenske strukture.

Patogeneza leptospiroze

Kapije infekcije za Leptospira su sluzokože probavnog trakta, nazofarinksa, a ponekad i genitalija i urinarnog trakta, kao i oštećenja kože. Nisu zabilježene nikakve patološke promjene u području prodora patogena. Leptospiri se šire sa protokom limfe, naseljavaju se u limfnim čvorovima, tamo se umnožavaju i šire kroz cirkulatorni sistem do organa i sistema. Leptospire su tropske prema makrocitnim fagocitima i imaju tendenciju da se akumuliraju u tkivima jetre, slezene i bubrega (ponekad u plućima) uzrokujući lokalnu upalu.

Simptomi leptospiroze

Period inkubacije leptospiroze kreće se od nekoliko dana do mjesec dana, u prosjeku 1-2 sedmice. Bolest počinje akutno, naglim porastom temperature do visokih brojeva, sa zapanjujućom zimom i teškim simptomima intoksikacije (intenzivne glavobolje, mijalgija, posebno u mišićima lista i trbušnih mišića, slabost, nesanica, anoreksija). Prilikom pregleda uočava se hiperemija i otok lica, može se pojaviti herpetiformni osip na usnama i krilima nosa, sadržaj vezikula je hemoragične prirode. Konjunktiva je iritirana, sklera je ubrizgana, može se uočiti umjerena hiperemija sluznice ždrijela, orofarinksa, krvarenja u submukoznom sloju.

Groznica s leptospirozom traje do tjedan dana, nakon čega dolazi do kritičnog pada temperature. Ponekad se javlja drugi talas groznice. Nakon toga slijedi period rekonvalescencije, tokom kojeg se simptomi postepeno povlače i funkcije organa se obnavljaju. U slučaju blagovremenog pružanja medicinske njege i umjerene težine bolesti, oporavak obično nastupa u roku od 3-4 sedmice. U 20-30% slučajeva može doći do recidiva infekcije koje karakterizira manje izražena temperatura i višeorganska disfunkcija, a trajanje napada je obično nekoliko dana. Općenito, ponavljajuća infekcija može trajati do 2-3 mjeseca.

Komplikacije leptospiroze

Najčešća komplikacija bolesti je zatajenje bubrega. U teškim slučajevima, može se razviti u prvoj sedmici, što pruža visoku stopu smrtnosti od više od 60%. Ostale komplikacije mogu uključivati zatajenje jetre, krvarenja u tkivu pluća, nadbubrežne žlijezde, mišiće i unutrašnje krvarenje.

Između ostalog, moguće su komplikacije na nervnom sistemu: meningitis, meningoencefalitis. Komplikacije iz organa vida: iritis i iridociklitis. Leptospiroza može doprinijeti dodavanju sekundarne bakterijske infekcije: sekundarne upale pluća, apscesa, dekubitusa.

Dijagnoza leptospiroze

Opći test krvi za leptospirozu karakterizira slika bakterijske infekcije - leukocitoza s dominacijom neutrofila, povećana ESR. Visina menstruacije može smanjiti sadržaj crvenih krvnih zrnaca i koncentraciju eozinofila i trombocita.

Za analizu stanja organa i sistema možemo koristiti biohemijski test krvi (uočavaju se znaci funkcionalnih poremećaja u jetri) i test urina (mogu se otkriti mikrohematurija i znaci žutice). U slučaju hemoragijskog sindroma radi se koagulacijski test - koagulogram. Ako su bubrezi oboljelog od leptospiroze oštećeni, savjetuje se nefrolog i radi se ultrazvuk bubrega. Meningealni simptomi su indikacija za lumbalnu punkciju.

Specifična dijagnoza se sastoji od hemokulture (leptospira se može otkriti u kapi krvi pod mikroskopom); u nekim slučajevima se uzročnik izoluje i uzgaja na hranljivim podlogama. Zbog dugotrajnog rasta kultura Leptospira, kultura je važna za retrospektivnu potvrdu dijagnoze. Serološka dijagnoza se postavlja pomoću RNGA i HCR u parnim serumima. Titar antitela počinje da raste na vrhuncu bolesti, drugi test se radi u periodu rekonvalescencije. Vrlo specifična i osjetljiva metoda za dijagnosticiranje leptospiroze je detekcija bakterijske DNK pomoću PCR-a. Dijagnoza se može postaviti od prvih dana bolesti.

Liječenje leptospiroze

Bolesnici s leptospirozom podliježu hospitalizaciji ako postoji vjerovatnoća razvoja teških komplikacija i radi kliničkog i laboratorijskog praćenja stanja organizma tokom vremena. Pacijentima se propisuje mirovanje u krevetu tokom cijelog perioda groznice i 1-2 dana nakon normalizacije temperature. Ako se pojave simptomi zatajenja bubrega, pacijenti također ostaju u krevetu. Ograničenja u ishrani propisuju se u skladu sa postojećim funkcionalnim poremećajima jetre i bubrega.

Etiotropna terapija uključuje upotrebu antibiotika. Za leptospirozu, benzilpenicilin, propisan intramuskularno, dobro se pokazao. Kao alternativa, može se koristiti intravenski ampicilin. Teška leptospiroza se liječi doksiciklinom. Kompleks terapijskih mjera uključuje primjenu specifičnog heterolognog imunoglobulina protiv leptospiroze.

Nespecifične terapijske mjere uključuju detoksikaciju, uzimanje simptomatskih lijekova, praćenje stanja respiratornog i kardiovaskularnog sistema i reoloških svojstava krvi. U slučaju akutnog zatajenja jetre, zatajenja bubrega ili srca, ili plućnog edema, pribjegavaju se uobičajenim mjerama intenzivne njege.

Prognoza i prevencija leptospiroze

Tipično, leptospiroza ima povoljnu prognozu; smrtni slučajevi su uglavnom povezani s nedovoljnom ili neblagovremenom medicinskom njegom i oslabljenim stanjem organizma. Trenutno stopa smrtnosti od leptospiroze ne prelazi 1-2%. Povećanje ovog pokazatelja na 15-20% moguće je tokom perioda masovnih epidemija.

Prevencija leptospiroze podrazumeva, pre svega, kontrolu incidencije bolesti kod domaćih životinja, kao i ograničavanje razmnožavanja glodara (deratizacija gradskih objekata, seoskih farmi). Sanitarno-higijenske mjere obuhvataju praćenje stanja izvorišta (i mjesta zahvata vode za potrebe stanovništva i javnih plaža), poljoprivrednog zemljišta. Specifične mjere vakcinacije uključuju primjenu ubijene vakcine protiv leptospiroze osobama koje rade sa životinjama ili građanima koji se nalaze u žarištu epidemije tokom izbijanja leptospiroze.

ZVUZ “Zaporozhye Medical College” ZOS

Samostalan rad

Na temu: "Leptospiroza"

Vrsta rada: Sažetak.

Pripremljen od:

student III-B godine

Opća medicina

Sukhanova Anna

Nastavnik najviše kategorije:

Vdovičenko L. I.

2014

Opće karakteristike bolesti

Etiologija

Epidemiologija

Patogeneza i patomorfologija

Klinika

Komplikacije

Dijagnoza

Specifična dijagnostika

Diferencijalna dijagnoza

Tretman

Prevencija

Leptospiroza(sinonimi: Vasiliev-Weil bolest, vodena groznica) - akutna zarazna bolest iz grupe bakterijskih zoonoza; uzrokovana Leptospirama, prenosi se nutritivnim, kontaktnim i aspiracijskim putevima, karakterizirana groznicom, mijalgijom, skleritisom, oštećenjem bubrega, jetre i centralnog nervnog sistema, u nekim slučajevima - žuticom i hemoragijskim sindromom.

Etiologija leptospiroze

Uzročnici leptospiroze pripadaju rodu Leptospira, familiji Spirochaetaceae. Leptospire su aerobni mikroorganizmi spiralnog oblika, pokretni, dužine od 34 do 40 mikrona ili više, debljine 0,3-0,5 mikrona. U našoj zemlji ustanovljeno je postojanje 13 seroloških grupa koje objedinjuju 26 serovara leptospira. U humanoj patologiji od najvećeg značaja su: L. icterohaemorrhagiae, L. grippotyphosa, L. pomona, L. tarassovi, L. canicola, L. hebdomadis. Leptospira se naravno uzgaja u tečnim i polutečnim (voda-surutka) hranljivim medijima na temperaturi od 28-3O°C. U vlažnom tlu leptospira ostaje održiva 270 dana, dugo se čuva (u prirodnom rezervoari - sedmicama) u vodi, nekoliko dana - u prehrambenim proizvodima. Na njih štetno djeluju direktno sunčevo i ultraljubičasto zračenje, kao i kiseline i lužine, čak iu minimalnim koncentracijama (0,1-1,0%), te sredstva za dezinfekciju. Među laboratorijskim životinjama, zamorci su najosjetljiviji na Leptospira.

Epidemiologija leptospiroze

Izvor infekcije za leptospirozu su bolesne i oporavljene divlje, domaće i komercijalne životinje, koje izlučuju Leptospire mokraćom i inficiraju okolinu, formirajući različita žarišta infekcije: prirodna, antropurgijska, mješovita. Prirodna žarišta karakteriziraju njihova etiološka postojanost i ljetno-jesenska sezonalnost ljudskog morbiditeta. Epidemiologija prirodnih žarišta leptospiroze neraskidivo je povezana s epizootijama. Glavni prenosioci Leptospire su pacovi, poljski miševi, rovke i ježevi, kod kojih se leptospiroza javlja kao latentna infekcija, ali nakon nje leptospirurija ostaje mnogo mjeseci. Širenje leptospiroze među domaćim životinjama sa stvaranjem antropurgičnih ćelija dovelo je do formiranja samostalne vrste bolesti, koja se danas može smatrati poljoprivrednom zoonozom bez veze s prirodnim žarištima infekcije. Antropurgična žarišta se mogu pojaviti i na mjestima gdje su rezervoar infekcije pacovi, goveda, svinje i psi. Bolest se obično ne prenosi sa osobe na osobu. Postoji nekoliko mehanizama infekcije Leptospira: nutritivni - zbog vode i hrane zaražene Leptospirom; kontakt - tokom plivanja u akumulacijama, raznih vrsta poljoprivrednih radova ("kupke", "košenje" bljeskova), u slučaju ugriza od bolesne životinje, oštećenja kože od zaraženih predmeta; aspiracija - prilikom žetve sijena i poljoprivrednih proizvoda. Profesionalne bolesti imaju značajan udio u oboljevanju među poljoprivrednim radnicima, u gradovima - među vodoinstalaterima, radnicima u klaonicama i pogonima za preradu mesa, a ponekad i među rudarima.

Patogeneza i patomorfologija leptospiroze

Ulazne tačke za infekciju su koža i sluzokože usta, očiju, nosa i probavnog kanala. Zbog aktivne pokretljivosti, leptospira može brzo savladati zaštitu kože (posebno vlažne) i sluzokože i prodrijeti u krv, a da na mjestu prodiranja ne ostavlja uočljive upalne promjene. Postoji pet glavnih faza u patogenezi leptospiroze (P. M. Baryshev, 1979): I. Penetracija leptospiroze u organizam, njihova reprodukcija, asimptomatska primarna bakteremija, širenje u tijelu. Prva faza odgovara periodu inkubacije bolesti. II. Sekundarna leptospiremija i parenhimska diseminacija (početni period bolesti). III. Toksemija sa oštećenjem različitih organa, kapilaropatija, hemoliza itd. (period vrhunca bolesti). Mehanizam okidača treće faze je citotoksično i hemolizujuće dejstvo Leptospira. Često se javlja diseminirana intravaskularna koagulacija, što dovodi do različitih kliničkih varijanti hemoragijskog sindroma. U ovoj fazi važnu ulogu ima toksično oštećenje različitih organa i tkiva (jetra, nadbubrežne žlijezde, epitel bubrežnih lobula, proksimalni nefroni itd.). IV. Faza nesterilnog imuniteta, nakupljanje antitela. Leptospira još uvijek postoji u nekim organima (bubrezi, slezina, jetra, srčani sudovi itd.). Ova faza patogeneze odgovara periodu izumiranja kliničkih manifestacija bolesti. V. Faza stabilnog imuniteta, tokom koje dolazi do intenzivnog nakupljanja specifičnih antitijela i obnavljanja tjelesnih funkcija (period oporavka). Patomorfologija leptospiroze je proučavana kod teških oblika bolesti sa vodećim sindromima zatajenja bubrega, zatajenja jetre i hemoragičnog sindroma. U slučaju zatajenja bubrega, na rezovima se otkrivaju uvećani bubrezi, krvarenja ispod kapsule i u tkivu organa. Histološki se otkrivaju lezije uvijenih tubula nefrona sa znacima degeneracije i nekroze bubrežnog epitela. Ako u klinici prevladava hemoragijski sindrom, otkrivaju se višestruka krvarenja na koži, sluznicama i unutarnjim organima. Histološki se u najmanjim krvnim žilama uočavaju trombocitno-fibrinski mikrotrombi. U slučaju prevladavanja sindroma zatajenja jetre, karakteristična je žutica. Histološki se otkriva diskompleksacija jetrenih lobula, ekspanzija nakolosinusoidnih prostora, hiperplazija epitela bilijarnog trakta, kolestaza, granularna i masna degeneracija pojedinih hepatocita. Za leptospirozu, totalna nekroza hepatocita nije tipična (za razliku od virusnog hepatitisa).

RCHR (Republikanski centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2016

Leptospiroza (A27)

Kratki opis

Odobreno
Zajednička komisija za kvalitet zdravstvene zaštite
Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Republike Kazahstan
od 16.08.2016
Protokol br. 9

Leptospiroza (Vasiljev-Vajlova bolest)- akutna zoonoza prirodno žarišne infektivne bolesti uzrokovane leptospirama različitih seroloških varijanti, prenosi se uglavnom vodom, karakterizirana općom intoksikacijom, groznicom, oštećenjem bubrega, jetre, centralnog nervnog sistema, hemoragijskim sindromom i visokim mortalitetom.

Korelacija kodova MKB-10 i MKB-9

ICD-10		ICD-9
Kod	Ime	Kod	Ime
A27	Leptospiroza	-	-
A27.0.	Leptospiroza ikterično-hemoragična	-	-
A27.8.	Drugi oblici leptospiroze	-	-
A27.9.	Leptospiroza, nespecificirana	-	-

Datum izrade protokola: 2016

Korisnici protokola: lekari hitne pomoći, bolničari, lekari opšte prakse, terapeuti, infektologi, gastroenterolozi, nefrolozi, oftalmolozi, neurolozi, kardiolozi, hirurzi, dermatovenerolozi, alergolozi, anesteziolozi-reanimacije, akušer-ginekolozi.

Skala nivoa dokaza:

A	Visokokvalitetna meta-analiza, sistematski pregled RCT-a ili veliki RCT-ovi sa vrlo malom vjerovatnoćom (++) pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju.
IN	Visokokvalitetni (++) sistematski pregled kohortnih studija ili studija slučaj-kontrola, ili visokokvalitetna (++) kohortna ili studija kontrole slučaja s vrlo niskim rizikom od pristranosti, ili RCT s niskim (+) rizik od pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju.
WITH	Kohortna ili kontrola slučaja ili kontrolirano ispitivanje bez randomizacije s niskim rizikom od pristranosti (+), čiji se rezultati mogu generalizirati na relevantnu populaciju ili RCT s vrlo niskim ili niskim rizikom od pristranosti (++ ili +), rezultati od kojih se ne mogu direktno distribuirati relevantnoj populaciji.
D	Serija slučajeva ili nekontrolirana studija ili stručno mišljenje.

Klasifikacija

Klasifikacija
Klinička klasifikacija leptospiroze ( IN AND. Pokrovsky et al., 1979).

Vrsta:
· ikterični;
· anikterični.

Prema vodećem sindromu:
· bubrežni;
· hepatorenalni;
· meningealni;
· hemoragični.

po težini:
blaga (povišena temperatura, ali bez značajnih oštećenja unutrašnjih organa);
· umjerena (teška temperatura i detaljna klinička slika bolesti);
· teške (žutica, trombohemoragijski sindrom, meningitis, akutno zatajenje bubrega).

Prema prisustvu komplikacija:
· bez komplikacija;
sa komplikacijama:
- infektivno-toksični šok;
-akutna povreda bubrega (AKI);
-akutna jetreno-bubrežna insuficijencija;
-trombohemoragijski sindrom itd.

Prema prirodi toka:
· nema recidiva;
· ponavljajuća.

Primjeri formulacije dijagnoze:
Leptospiroza, ikterični oblik, teška. Komplikacija: akutno zatajenje bubrega.
Leptospiroza, anikterični oblik, srednje težine.
Leptospiroza, ikterični oblik, rekurentni tok, teška težina. Komplikacija: DIC sindrom.

Dijagnostika (ambulanta)

AMBULANTSKA DIJAGNOSTIKA

Dijagnostički kriterijumi
Pritužbe i anamneza:

Akutni početak bolesti;

· valovita groznica;
· drhtavica;
· glavobolja;
· bol u lumbalnoj regiji;
· opšta slabost;
· mučnina, povraćanje;
· nedostatak apetita;
· jak bol u mišićima potkoljenice, kao iu mišićima lumbalnog regiona, manje intenzivan - u mišićima vrata, leđa i abdomena;

· Tok bolesti može biti dug, često valovit.

Epidemiološka istorija:

Pregled:

· oštra bol mišića pri palpaciji, posebno mišića lista;

povećanje jetre;
· povećana slezena;
· oštećenje bubrega (bol pri tapkanju u lumbalnoj regiji), smanjena dnevna diureza;
· oštećenje centralnog nervnog sistema (serozni meningitis);

Laboratorijsko istraživanje: br.

br.

Dijagnostički algoritam:

dijagnostika (bolnica)

DIJAGNOSTIKA NA NIVOU PACIJENATA

Dijagnostički kriterijumi na nivou bolnice
Pritužbe i anamneza:
· Period inkubacije je od 2 do 30 dana, češće 7-14 dana.
Akutni početak bolesti;
· povećanje telesne temperature na 39-40°C;
· valovita groznica;
· drhtavica;
· glavobolja;
· bol u lumbalnoj regiji;
· opšta slabost;
· mučnina, povraćanje;
· nedostatak apetita;
· jak bol u mišićima potkoljenice, kao iu mišićima lumbalnog regiona, manje intenzivan - u mišićima vrata, leđa i abdomena;
· pojačan bol u mišićima tokom palpacije i hodanja, što otežava samostalne pokrete;
· ikterično bojenje kože i vidljivih sluzokoža (u ikteričnom obliku);
· krvarenje iz nosa, desni, gastrointestinalno krvarenje, hemoptiza (s razvojem trombohemoragičnog sindroma);
smanjena diureza (s razvojem akutnog oštećenja bubrega);
· Tok bolesti može biti dugotrajan, često valovit.

Epidemiološka anamneza:
· kontakt sa vodom iz otvorenih akumulacija (ribolov, plivanje, sportovi na vodi, turizam, itd.);
· kontakt sa divljim i domaćim životinjama, glodavcima;
· prisustvo pasa, pacova, miševa u kući;
· boravak u prirodnim i antropurgijskim žarištima leptospiroze;
· rizik od profesionalne infekcije leptospirozom (radnici stočarskih farmi, fabrika za preradu mesa, klaonica, kanalizacionih mreža, skladišta, poljoprivredni radnici, lovci, itd.).

Pregled:
· hiperemija, natečenost lica;
· hiperemija kože vrata i gornjeg dela grudnog koša;
· ubrizgavanje krvnih sudova sklere, krvarenja, skleritis;
· osip (pojavljuje se 3-6. dana bolesti, polimorfne prirode (grimizni, morbiliformni, hemoragični), simetričan;
· žutica (u ikteričnom obliku);
· oštra bol mišića pri palpaciji;
· hemoragijski sindrom (hemoragijski osip, krvarenja na koži i sluzokožama);
povećanje jetre;
· povećana slezena;
· znaci oštećenja bubrega (bol pri tapkanju u lumbalnoj regiji), smanjena dnevna diureza;
· oštećenje centralnog nervnog sistema (znakovi meningitisa);
· oštećenje kardiovaskularnog sistema (tahikardija, hipotenzija, prigušeni srčani tonovi).

Laboratorijsko istraživanje :
UAC: neutrofilna leukocitoza, pomak formule leukocita ulijevo, aneozinofilija, limfopenija, povećana ESR. U teškim oblicima leptospiroze: anemija (smanjenje nivoa hemoglobina i crvenih krvnih zrnaca), trombocitopenija.
OAM: smanjena specifična težina urina, proteinurija, leukociturija, cilindrurija, mikrohematurija, makrohematurija (u teškom obliku), žučni pigmenti (u ikteričnom obliku).

Hemija krvi:
· kod ikteričnog oblika leptospiroze: sniženi nivoi ukupnog proteina, albumina, hiperbilirubinemija uglavnom zbog konjugovanog bilirubina, ALT, AST, alkalne fosfataze, amilaze;
· sa razvojem AKI: povišeni nivoi uree, kreatinina, hiperkalijemija;
· kod pankreatitisa: povećan nivo amilaze;
· kod meningitisa u kliničkoj analizi likvora: citoza sa dominacijom prvo neutrofila, zatim limfocita, povišen nivo proteina, kod hemoragičnog sindroma - eritrociti (uglavnom izmenjeni).
· koagulogram: povećanje vremena zgrušavanja krvi i trajanja krvarenja, smanjenje nivoa protrombina, protrombinskog indeksa, produženje protrombinskog vremena, produženje APTT, povećanje INR, povećanje sadržaja fibrinogena;
· izmet na skrivenu krv (ako se sumnja na gastrointestinalno krvarenje).

Kriterijumi za procjenu težine bolesti na osnovu rezultata laboratorijske dijagnostike.

Potpiši	Bez komplikacija	Sa komplikacijama
Nivo leukocitoze	Umjerena leukocitoza	Visoka leukocitoza sa neutrofilijom i pomakom trake
Nivo trombocitopenije	Ne manje od 50×10/l 9	Do 50×10/l i manje od 9
Nivo ESR	Umjereno povećanje ESR	Značajno povećan ESR
Nivo hemoglobina	Umjereno smanjenje nivoa hemoglobina	Izraženo smanjenje nivoa hemoglobina
Nivo crvenih krvnih zrnaca u perifernoj krvi	Blago smanjenje crvenih krvnih zrnaca	Izraženo smanjenje crvenih krvnih zrnaca
Nivo proteina u opštoj analizi urina	U granicama normale	Iznad normalnog
Nivo cilindara u opštoj analizi urina	U granicama normale	Iznad normalnog
Nivo leukocita u opštoj analizi urina	U granicama normale	Iznad normalnog
Nivo crvenih krvnih zrnaca u općem testu urina	U granicama normale	Iznad normalnog
Nivo crvenih krvnih zrnaca u koprogramu	Nema	Nalazi se u velikom broju
Nivo ukupnog proteina u serumu	U granicama normale	Ispod normale
Nivoi albumina u serumu	U granicama normale	Ispod normale
Nivoi C-reaktivnog proteina, jetrenih transferaza, alkalne fosfataze, bilirubina, amilaze u krvnom serumu	U granicama normale	Iznad normalnog
Nivo proteina u cerebrospinalnoj tečnosti	U granicama normale	Iznad normalnog
Nivo citoze u cerebrospinalnoj tečnosti	U granicama normale	Iznad normalnog
Nivo amilaze u urinu	U granicama normale	Iznad normalnog

Posebne metode istraživanja:
-Mikroskopski pregled citratne krvi, urina, likvora (na meningitis) u tamnom polju (detekcija leptospira).
-Serološke metode:
Reakcija mikroaglutinacije leptospira (LMA) (od 6-12 dana od početka bolesti): određivanje antitela Leptospira interrogans(dijagnostički titar 1:100, podložan njegovom povećanju u budućnosti);
· RPGA (dijagnostički titar - 1:80);
· ELISA (detekcija specifičnih IgM antitela 3-4 dana bolesti, IgG kod rekonvalescenta).
-PCR krvi, cerebrospinalne tečnosti (za meningitis), urina: identifikacija specifičnih DNK fragmenata Leptospira.

Instrumentalne studije:
· Rendgen organa grudnog koša (prema indikacijama): znaci upale pluća (žarišta infiltracije u plućima), bronhitis;
· elektrokardiografija (prema indikacijama) za identifikaciju znakova oštećenja srca: znakovi difuznog oštećenja miokarda, poremećaji ritma i provodljivosti, u težim slučajevima znakovi infektivno-toksičnog miokarditisa;
· ehokardiografija (prema indikacijama): za dijagnozu miokarditisa;
· Ultrazvučni pregled trbušnih organa: utvrđivanje znakova hepatitisa, holecistitisa, pankreatitisa;
· Ultrazvuk bubrega: utvrđivanje znakova oštećenja bubrega;
· Ultrazvuk nadbubrežnih žlijezda (prema indikacijama): utvrđivanje znakova oštećenja nadbubrežnih žlijezda;
· Fibroezofagogastroduodenoskopija (prema indikacijama): utvrđivanje znakova gastrointestinalnog krvarenja;
· CT/MRI mozga (prema indikacijama): u slučaju oštećenja centralnog nervnog sistema u svrhu diferencijalne dijagnoze, utvrđivanje znakova subarahnoidalnog krvarenja.

Dijagnostički algoritam: ambulantnom nivou.

Klinički kriteriji za dijagnozu leptospiroze.

Potpiši	Karakteristično	UD *
Početak bolesti	Akutna	IN
Vrućica	Vrlo remitentna ili perzistentna sa ponovljenim talasima groznice	IN
Sindrom intoksikacije		IN
Mijalgični sindrom	Od prvih sati bolesti primjećuje se oštar spontani bol u mišićima, posebno u mišićima lista, mijalgija je praćena hiperestezijom kože. Palpacija mišića nogu, bedara i donjeg dijela leđa je oštro bolna, a kretanje je otežano.	A
Exanthema syndrome	Kao rezultat generaliziranog oštećenja kapilarnog endotela, primjećuju se karakteristični znaci vaskulitisa: hiperemija i pastoznost lica, vrata, gornjeg dijela grudnog koša, hiperemija ždrijela, makulopapulozni i petehijalni osip na trupu i udovima (pojavljuje se na 3. 5. dan bolesti i traje 1-7 dana, zadeblja se na ekstenzornoj površini udova). Za ikterični oblik leptospiroze tipičniji su hemoragični elementi osipa, za anikterični oblik - makulopapulozni.	IN
Očni sindrom		IN
Sindrom kardiovaskularnog sistema	Tahikardija ili relativna bradikardija, srčane aritmije, sniženi krvni pritisak, prigušeni tonovi srca, što je odraz infektivne kardiopatije ili razvoja leptospirotskog miokarditisa	WITH
Sindrom jetre	Od 3-5 dana bolesti primećuje se žutica, povećanje jetre, zatamnjenje mokraće, povećanje nivoa ALT, AST, alkalne fosfataze, umereno povećanje nivoa bilirubina u krvnom serumu (direktne i indirektne frakcije) , koji su manifestacije hepatitisa. Splenomegalija, kao i akutno zatajenje jetre u blagim i umjerenim oblicima leptospiroze, primjećuju se relativno rijetko. U teškim oblicima bolesti poremećeni su procesi sinteze faktora koagulacije krvi u jetri, što doprinosi manifestaciji trombohemoragičnog sindroma.	IN
Trombocitopenija i trombocitopatija	U teškim oblicima leptospiroze mogu se razviti trombocitopenija (do 50×109/l ili manje) i trombocitopatija, kao i hipokoagulacija i oštećenje mikrovaskulature, što doprinosi pojavi različitih znakova trombohemoragičnog sindroma (petehije, purpure i hemoroide). mjesta ubrizgavanja i u bjeloočnicu, krvarenje iz nosa, gastrointestinalno krvarenje, subarahnoidalno krvarenje, nadbubrežno krvarenje).	IN
Bubrežni sindrom	To je tipična i najčešća manifestacija leptospiroze, oštećenje bubrega se manifestuje u prvih 2-7 dana oligurijom (anurijom) praćenom poliurijom; proteinurija; cilindrurija; povećanje azotemije (potonje ukazuje na razvoj akutnog zatajenja bubrega). Ponekad se primjećuju hematurija i bol u lumbalnoj regiji. Pojava piurije ukazuje na dodatak sekundarne infekcije. U nastanku anurije ne može se isključiti značaj naglašenog pada krvnog pritiska. Oporavak funkcije bubrega nakon leptospiroze odvija se vrlo sporo, a može se razviti i kronično zatajenje bubrega.	IN
Sindrom centralnog nervnog sistema	U akutnom stadijumu bolesti bolesnike muče glavobolja, nesanica, a kod nekih pacijenata se javlja i konvulzivni sindrom. Može se razviti leptospirozni serozni meningitis sa visokom pleocitozom i povećanjem proteina.	IN
	U teškim oblicima leptospiroze uočavaju se toksični nedostatak daha, krvarenja u pleuri, hemoptiza, hemoragični plućni edem i respiratorni distres sindrom.	WITH
Sindrom gastrointestinalnog trakta	Manifestira se bolovima u trbuhu, ponekad paroksizmalne prirode, i dispeptičkim poremećajima uzrokovanim razvojem pankreatitisa i kolecistitisa, koji se često opaža kod djece, za razliku od odraslih.	WITH
Sindrom anemije		IN

Kriterijumi za procjenu težine leptospiroze na osnovu kliničkih znakova.

Spisak osnovnih (obaveznih) dijagnostičkih mjera:
· UAC;
· OAM;
· hemija krvi;
· koagulogram;
· acido-bazni status, elektroliti u krvi;
· mikroskopski pregled citratne krvi (1 nedelja bolesti), urina (od 2 nedelje), likvora (prema indikacijama) u tamnom polju (detekcija leptospira);
Reakcija mikroaglutinacije Leptospira (LMA);
· ELISA;
· PCR krvi, cerebrospinalne tečnosti (za meningitis);
· spinalna punkcija sa analizom likvora (u prisustvu opštih cerebralnih simptoma i meningealnih simptoma);
· EKG;
· Ultrazvuk trbušnih organa;
· Ultrazvuk bubrega.

Spisak dodatnih dijagnostičkih mjera:
· PCR urina (od 2-3 sedmice bolesti);
rendgenski snimak organa grudnog koša (ako se sumnja na upalu pluća);
Ehokardiografija (ako se sumnja na miokarditis);
· (ako se sumnja na gastrointestinalno krvarenje);
· Ultrazvuk nadbubrežnih žlijezda (ako su nadbubrežne žlijezde oštećene);
· CT mozga, MRI mozga (za oštećenje centralnog nervnog sistema);
· izmet na skrivenu krv (ako se sumnja na gastrointestinalno krvarenje).

Diferencijalna dijagnoza

Dijagnoza	Obrazloženje za diferencijalnu dijagnozu	Ankete	Kriteriji za isključenje dijagnoze
Gripa	Prisutnost općih simptoma: akutni početak, sindrom intoksikacije, groznica.	Fluorescentna metoda antitijela, ELISA, PCR	Vodeći - kataralni sindrom (laringotraheitis), lokalizacija glavobolje u frontalnoj regiji, meningealni znaci obično su uzrokovani meningizmom, nema osipa, leukopenije, normalna ESR.
Tropska malarija	Akutni početak, groznica, žutica, uvećana jetra i slezena.		Značajno povećanje jetre i slezene, tipični malarijski paroksizmi, brzo napredujuća hemolitička anemija u odsustvu krvarenja, akutna bubrežna insuficijencija obično se javlja na pozadini hemoglobinurične groznice; mogućnost razvoja cerebralne kome, povećanje bilirubina zbog indirektne frakcije, leukopenija, hemoragični sindrom nije tipičan.
virusni hepatitis (VH)	Akutni (subakutni) početak, žutica, uvećana jetra, slezena	Određivanje specifičnih markera VH (ELISA)	Povišena temperatura samo u predikteričnom periodu sa CHA, bolest koja se ne ponavlja, prirodno uvećana jetra i slezena, parenhimska žutica sa visokom aktivnošću ALT i AST, hemoragični sindrom uglavnom kod težih oblika CHA, bez anemije, leukopenije, ESR u granicama normale .
HFRS		RNIF, ELISA, PCR	Jaka bol u donjem dijelu leđa od prvih dana u odsustvu bolova u mišićima lista, velika hematurija; Krvarenje iz desni i krvarenje iz materice nisu tipični.
Toksični hepatitis	Žutica, uvećana jetra	Toksikološke studije	Postepeni početak, istorija povezanosti sa toksičnim faktorima. Povišena temperatura, hemoragični sindrom, povećana slezina, anemija i trombocitopenija nisu tipični.
Trovanje solima teških metala	Akutni početak, groznica, hemoragijski sindrom.	Određivanje soli teških metala u krvnom serumu i urinu	Akutni početak, prvi simptomi se javljaju 4 sata nakon što otrov uđe u organizam. Ponekad period inkubacije traje dva dana. Glavne pritužbe kada otrovna tvar dođe u kontakt s hranom: bol u stomaku, metalni ukus u ustima, osećaj peckanja, mučnina, povraćanje, često krvavo ili plavo, slinjenje i dijareja, opći simptomi intoksikacije: glavobolja, vrtoglavica, opća slabost, tahikardija, nagli pad tlaka, žutica kao posljedica hemolize i razvoja zatajenja jetre, akutno zatajenje bubrega, konvulzije i respiratorna insuficijencija. Ako se otrov udahne, navedene simptome prate znaci "bakrene groznice": iritacija oka, kihanje, suzenje, zimica kao posljedica porasta temperature na 38-39°C, jako znojenje, jaka slabost i bol u mišićima. , suhi kašalj i kratak dah, eventualno pojava alergijskog osipa. U perifernoj krvi postoji anemija, leukopenija, trombocitopenija. Koagulogram pokazuje nedostatak faktora zgrušavanja krvi

Diferencijalna dijagnoza anikteričnih oblika leptospiroze

Indeks	Leptospiroza	Gripa	Hemoragijske groznice	Rikecijalne bolesti
Sezonalnost*	Ljeto-jesen	novembar-mart	Ljeto-jesen	Ljeto-jesen
Trajanje groznice (dana)	3-15	3-6	3-10	3-18
Kataralni fenomeni	Slabo izraženo	Karakterističan je laringotraheitis	br	Moguće, ali slabo izraženo
Osip	Polimorfno, često	br	Hemoragični, u tropskim slučajevima - morbiliformni	Polimorfna, sa hemoragičnom komponentom
Hemoragijski sindrom	Izraženo	Rijetko (krvarenje iz nosa)	Oštro izraženo	Rijetko, slabo izražen
Povećanje jetre	Karakteristično	br	Možda	Karakteristično
Povećana slezena	Često	br	Rijetko	Često
Oštećenje bubrega	Karakteristično	br	Karakteristično	br
Proteinurija	Visoko	Moguće, manje	Masivno	Moguće, manje
Hematurija	Mikrohematurija	Rijetko mikrohematurija	Mikro-, makrohematurija	br
Leukociturija	Moguće	br	Moguće	br
Cylindruria	Često	br	Često	Moguće
Meningealni sindrom	Često	Rijetko	Rijetko	Često
CSF pleocitoza	Često, limfocitni, mješoviti	br	br	Moguća limfocitna
Anemija	Moguće	br	Često	br
Trombotično utapanje	Često	br	Često	br
Broj bijelih krvnih zrnaca	Teška leukocitoza	Leukopenija	Leukopenija	Umjerena leukocitoza
ESR	Visoko	Norm	Blago povećana	Blago povećana
Specifična dijagnostika	Reakcija mikrohemaglutinacije, mikroskopija	Metoda fluorescentnih antitijela, RSK i druge serološke metode	RNIF, ELISA, PCR	RNIF, RSK, RNGA

Diferencijalna dijagnoza ikteričnog oblika leptospiroze

Indeks	Leptospiroza	Virusni hepatitis	Malarija	Toksični hepatitis
Počni	Akutna	Akutna, subakutna	Akutna	Postepeno
Žutica	Od 5-7 dana, umjereno ili intenzivno	Od 3-20 dana, umjereno ili intenzivno	Od 5-10 dana, slaba, umjerena	Umjereno do intenzivno
Vrućica	Visoka, 3-15 dana	Umjereno, do 3-4 dana	Visoki, ponovljeni napadi zimice	br
Koža na licu	Hiperemična	Pale	Hiperemična	Pale
Osip	Polimorfno, često	Moguće, urtikarija	br	br
Dispeptički sindrom	Povraćanje, anoreksija	Mučnina, težina u desnom hipohondrijumu, anoreksija	Dijareja	Anoreksija
Povećanje jetre	Konstantno	Konstantno	Konstantno	Konstantno
Povećana slezena	Često	Možda	Konstantno	Odsutan
Hemoragijski sindrom	Često	Rijetko, u teškim slučajevima	Nije tipično	Nije tipično
Anemija	Često	Nije tipično	Konstantno	Nije tipično
Trombocitopenija	Često	Nije tipično	Možda	Nije tipično
Leukocitoza	Konstantno	Leukopenija	Leukopenija	Normocitoza
ESR	Unaprijeđen	Normalno, smanjeno	Blago povećana	Normalno
Bilirubin	Unaprijeđene, obje frakcije	Povišen, povezaniji	Povišen, slobodniji	Promovirano povezano
Transferaze	Blago povećana	Naglo povećana	Blago povećana	U redu
KFC	Unaprijeđen	U redu	Blago povećana	U redu
Proteinurija	Visoko	Minor	Umjereno	Moguće
Hematurija	Mikrohematurija	Nije tipično	Hemoglobinurija	Moguće
Leukociturija	Često	Nije tipično	Nije tipično	Nije tipično
Cylindruria	Često	Moguće	Moguće	Rijetko
Specifična dijagnostika	Reakcija mikrohemaglutinacije, mikroskopija	Specifični markeri CH	Mikroskopija razmaza i debele kapi krvi	Toksikološka studija

Diferencijalna dijagnoza leptospiroze i akutnog virusnog hepatitisa

Simptomi	Leptospiroza	Akutni virusni hepatitis
Početak bolesti	Akutna	postepeno
Temperatura	visoka 5-9 dana, ponekad dvotalasna	u većini slučajeva normalna ili niska temperatura
Jeza	često	ne može biti
Glavobolja	često	rijetko
Bol u mišićima lista	često	ne može biti
Herpes	često	ne može biti
Hiperemija lica, skleralna injekcija	često	ne može biti
Hemoragijske manifestacije	često	samo kada je komplikovano akutnim zatajenjem jetre
Žutica	pojavljuje se 3-5 dana, brzo raste	pojavljuje se kasnije, postepeno se povećava
Oštećenje bubrega	vrlo često, teška	retko, manji
Meningealni znaci	često posmatrano	ne može biti
Opća analiza krvi	često neutrofilna leukocitoza sa pomakom ulijevo, anemija, trombocitopenija, ubrzana ESR	normocitoza ili leukopenija, limfocitoza, ESR u granicama normale
Aktivnost aminotransferaze	neznatno povećana	naglo povećana

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Lijekovi (aktivni sastojci) koji se koriste u liječenju

Albumin ljudski
Amoksicilin
Aprotinin
Benzylpenicillin
Heparin natrijum
Hidrokortizon
Deksametazon
Dekstroza
Diklofenak
Doksiciklin
Dopamin
Kalijum hlorid (Kalijev hlorid)
Kalcijum hlorid
Ketoprofen
Manitol
Meglumine
Menadion natrijum bisulfit
Meropenem
Natrijum acetat
Natrijum hidrokarbonat
Natrijum hlorida
Omeprazol
Paracetamol
Pentoksifilin
Sveže smrznuta plazma
Prednizolon
Famotidin
Furosemid
Cefepime
Cefotaxime
Ceftriakson
Ciprofloksacin
Epinefrin
Masa crvenih krvnih zrnaca
Etamsylate

Liječenje (ambulanta)

AMBULANTSKO LIJEČENJE

Taktike liječenja: Pacijenti sa leptospirozom se ne liječe ambulantno. Pacijenti se šalju u bolnicu na specijaliziranu medicinsku negu.

· konsultacije sa gastroenterologom: u slučaju oštećenja jetre neinfektivne etiologije;

· konsultacije sa nefrologom zbog oštećenja bubrega i razvoja AKI;

· konsultacije sa terapeutom za razvoj pneumonije i bronhitisa;

Preventivne radnje:
· sanitarne i veterinarske mjere u stočarskim farmama, redovna deratizacija, zaštita vodnih tijela od zagađivanja životinjskim izlučevinama, kontrola izvora vode, mjesta za kupanje, pojila za stoku i dr.;
· vakcinacija rizičnih grupa (radnici stočarskih farmi, zooloških vrtova, prodavnica kućnih ljubimaca, odgajivačnica pasa, farmi krzna, preduzeća za preradu stočnih sirovina, zaposleni u laboratorijama za rad sa kulturama leptospira) od 7 godina starosti inaktiviranom vakcinom protiv leptospiroze 0,5 ml subkutano, jednom , revakcinacija nakon godine.
· vakcinacija domaćih životinja i pasa.

Praćenje pacijenata:sprovode klinički specijalisti/liječnici opće prakse u obliku ljekarskog pregleda.

N p/p	Učestalost pregleda kod ljekara KIZ/GP	Trajanje posmatranja	Indikacije i učestalost konsultacija sa lekarima specijalistima
1	1 put mjesečno	6 mjeseci u nedostatku komplikacija	Nefrolog, oftalmolog, neurolog, terapeut su obavezni u 1. mjesecu nakon bolesti. U narednim mjesecima specijalizovani specijalisti se uključuju u profil kliničkih manifestacija.
2	Jednom mjesečno prvih 6 mjeseci. nakon oporavka, zatim jednom u 3-4 mjeseca.	2 godine ako se razviju komplikacije.	oftalmolog, neurolog, nefrolog i doktori drugih specijalnosti (prema indikacijama)

N p/p	Učestalost laboratorijskih i dodatnih metoda istraživanja	Kriterijumi za odjavu	Procedura prijema bolesnih osoba na posao
1	Opšte analize krvi i urina, a kod pacijenata koji su imali ikterični oblik bolesti i biohemijske analize krvi se rade svakog mjeseca prvih 6 mjeseci, zatim jednom u 3-4 mjeseca. V u naredne 2 godine (ako postoje komplikacije) i po odjavi sa „D“. Planiraju se dodatne studije prema indikacijama.	Klinički oporavak, normalizacija laboratorijskih parametara (ALT, AST, kreatinin, urea, itd.) i izostanak progresije patoloških procesa iz različiti organi i sistemi (sa komplikovanim tokom bolesti).	Klinički oporavak

· stabilna normalizacija tjelesne temperature;

· saniranje likvora u slučaju meningitisa.

Liječenje (hitna pomoć)

DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE U FAZI HITNE POMOĆI

Dijagnostičke mjere
Prikupljanje pritužbi i anamneza:
· prisutnost tegoba na povišenu temperaturu, intoksikaciju (glavobolja, slabost, mijalgija, bol u mišićima lista, mučnina, itd.).
· epidemiološki podaci iz anamneze: kontakt sa otvorenim vodama (ribolov, plivanje, vodeni sportovi, turizam, itd.); prisustvo pasa, pacova, miševa u kući; boravak u epidemiološki potvrđenom izbijanju leptospiroze, prisutnost rizika od profesionalne infekcije leptospirozom.

Na fizičkom pregledu procijeniti stanje svijesti, kože i vidljivih sluzokoža, prisustvo/odsustvo hiperemije lica, skleralne vaskularne injekcije, kožni osip, simptome oštećenja kardiovaskularnog sistema, jetre, bubrega, pluća, centralnog nervnog sistema, znakove generalizirane kapilarotoksikoze, vanredne situacije.

Hitna njega
Za meningitis:
Bolesnicima sa leptospirozom u prisustvu meningitisa ili kod sumnje na njega daju se jednokratno:
Prednizolon: 90-120 mg intramuskularno ili intravenozno (UD-S);
furosemid: 2-4 ml intramuskularno ili intravenozno; (UD - B)

Za ITS (sve aktivnosti se provode tokom transporta pacijenta do bolnice):
· hitna intravenska primjena 0,9% rastvora NaCl - 800,0 ml (UD-C);
prednizolon 120 mg (UD-S),
· obezbediti snabdevanje vlažnim kiseonikom.

Liječenje (stacionarno)

STANJENCIJSKO LIJEČENJE

Taktike liječenja
Glavne metode liječenja su upotreba antibiotika. Liječenje bolesnika s teškim oblicima leptospiroze, kompliciranim akutnim oštećenjem bubrega, provodi se patogenetskom terapijom. Najefikasniji antibiotik je penicilin; ako je netolerantan, može se zamijeniti antibioticima tetraciklinske grupe, cefalosporinima i fluorokinolonima.

Tretman bez lijekova:
· mirovanje u krevetu tokom čitavog febrilnog perioda;
· ishrana: za oštećenje bubrega - tabela br. 7, za oštećenje jetre - tabela br. 5, za kombinovane lezije - sto br. 5 sa ograničenjem soli ili sto br. 7 sa ograničenjem masti.

Tretman lijekovima(u zavisnosti od težine bolesti):
Etiotropna terapija:

Režim liječenja blažih oblika	Režim liječenja umjerenih oblika	Standardni režim liječenja teških i komplikovanih oblika	Standardni režim liječenja leptospiroznog meningitisa
1,0 miliona jedinica x 6 puta dnevno IM (UD-A), Rezervni lijekovi: doksiciklin 0,1 g x 2 puta dnevno oralno (UD-A) (u odsustvu žutice) ili amoksicilin - 0,5 g x 4 puta dnevno, oralno (UD-B) ili ciprofloksacin 0,5 g x 2 puta dnevno oralno (UD-B).	Benzilpenicilin natrijum so 1,0-1,5 miliona jedinica x 6 puta dnevno. IM (BP-A). Rezervni lijekovi: doksiciklin 0,1 g x 2 puta dnevno (UD-A) ili ceftriakson 1,0 - 2,0 g x 2 puta dnevno, IM, IV (UD-A), ili cefotaksim 1-2 g/dan u 2-4 doze IV, IM (UD-V) ili ciprofloksacin 500 mg x 2 puta dnevno oralno (UD-B). Etiotropna terapija se provodi 5-7 dana.	Benzilpenicilin natrijum so 1,5 miliona-2,0 miliona jedinica x 6-8 puta dnevno IM, IV (UD-A). Rezervni lijekovi: Ceftriakson 4,0 - 6,0 g/dan, IM, IV (UD-A) ili cefotaksim 2 g x 2-3 puta dnevno IV, IM (UD-V) ili ciprofloksacin 200 mg x 2 puta dnevno. IV, (jednokratna doza se može povećati na 400 mg) (UD-V) ili cefepim 2,0 g 2-3 puta dnevno IV, IM (UD-V). Etiotropna terapija se provodi 7-10 dana.	Benzilpenicilin natrijum so 3,0 miliona jedinica x 8 puta dnevno IM, IV (UD-A); ako je neefikasan, ceftriakson 2,0-3,0 g. 2 puta dnevno, aplicirano svakih 12 sati, IM, IV (UD-A), ili cefotaksim 2,0 g. 2-3 puta dnevno IV, IM (UD-V) ili ciprofloksacin 200-400 mg x 2 puta dnevno. IV (UD-V) ili cefepim 2,0 g 2-3 puta dnevno IV, IM (UD-V). U slučaju netolerancije na β-laktamske antibiotike: ciprofloksacin 0,2% - 200 mg/100 ml 2 puta dnevno intravenozno (UD-V). Rezervni lijekovi u odsustvu efekta: meropenem 40 mg/kg svakih 8 sati (UD-B). Etiotropna terapija se provodi 7-10 dana.

Ako postoji potreba za drugom kurom antibiotske terapije, koriste se polusintetski penicilini i cefalosporini.
Rezervni lijekovi za liječenje teških oblika leptospiroze u slučaju neefikasnosti ili intolerancije na penicilin ili cefalosporine - karbapeneme (imipenem, meropenem), glikopeptide (vankomicin, teikoplanin).

Etiotropna terapija leptospiroze u trudnica ( zavisno od težine): ampicilin 500 mg 4 puta dnevno oralno 5-7 dana;
ili benzilpenicilin natrijum so 1-1,5 miliona jedinica x 6 puta dnevno IM, IV (UD-A).
Rezervni lijekovi: ceftriakson 1,0 - 2,0 g x 2-3 puta dnevno, IM, IV (UD-A),
ili cefepim 1,0-2,0 g 2 puta dnevno IM, IV (UD-V).

Patogenetska terapija
Terapija detoksikacije:
Intravenska primjena 0,9% rastvora natrijum hlorida (UD-S), 2% rastvora natrijum bikarbonata (UD-S), 5% rastvora dekstroze (UD-S), meglumin natrijum sukcinata (UD-D). Odnos i količina ovih rastvora determinisana je karakteristikama toka bolesti i, pre svega, težinom elektrolitnih poremećaja i stanjem funkcije bubrega.
Volumen infuzione terapije izračunava se na osnovu dnevne potrebe organizma za vodom – 30 ml/kg tjelesne težine. Prosečna zapremina primenjenih rastvora za osobu težine 60-80 kg je 1200-1500 ml/dan + patološki gubici + zapremina nastavljene diureze.
Ne preporučuje se upotreba sintetičkih koloidnih otopina (dekstrani, hidroksietil škrobovi, itd.).

Za meningitis:
Količina tečnosti koja se daje je ograničena.
· Terapija dehidracije: manitol (15% rastvor) sa furosemidom (UD-B) pod kontrolom sadržaja Na+ u krvi. Kada je nivo Na+ u krvi na gornjoj granici normale ili viši, primjena manitola je kontraindicirana zbog promjene osmolarnosti krvi i opasnosti od oticanja moždanih stanica. U tim slučajevima indikovana je primjena koncentrirane otopine glukoze (10%, 20% ili 40%) i 0,45% otopine NaCl.
· hormonska terapija (za sprečavanje teških neuroloških komplikacija, smanjenje rizika od gubitka sluha): deksametazon 0,2-0,5 mg/kg (u zavisnosti od težine) 2-4 puta dnevno ne duže od 3 dana (zbog smanjenja upale mozak i smanjena permeabilnost BBB) (UD-C).

Liječenje ITS-a:
. obnavljanje prohodnosti dišnih puteva, ako je potrebno, trahealna intubacija i prelazak na mehaničku ventilaciju;
. kontinuirana oksigenacija isporukom vlažnog kisika kroz masku ili nazalni kateter;
. obezbeđivanje venskog pristupa (kateterizacija centralnih/perifernih vena);
. umetanje katetera u mjehur dok se pacijent ne oporavi od šoka kako bi se odredila diureza po satu kako bi se korigirala terapija;
. praćenje stanja pacijenta - hemodinamike, disanja, nivoa svijesti, prirode i progresije osipa.

Redoslijed primjene lijeka za ITS:
· zapremina ubrizganih rastvora (ml) = 30 ml * tjelesna težina pacijenta (kg);
· intenzivna infuziona terapija: koristite kristaloidne (fiziološki rastvor (UD-S), acesol (UD-S), hlosol (UD-S)) i koloidne (rastvore hidroksietil skroba) rastvore u omjeru 2:1.

(!) Svježe smrznuta plazma se ne daje kao početni rastvor.
Dajte hormone u sljedećoj dozi:
· za ITS stepena 1 - prednizolon 2-5 mg/kg/dan (UD-S) ili hidrokortizon - 12,5 mg/kg/dan (UD-S);
· za ITS stepena 2 - prednizolon 10-15 mg/kg/dan (UD-S) ili hidrokortizon - 25 mg/kg/dan (UD-S);
· za ITS stepena 3 - prednizolon 20 mg/kg/dan (UD-S) ili hidrokortizon - 25-50 mg/kg/dan (UD-S).
Terapija heparinom (svakih 6 sati) (UD-B):
· ITS stadijum 1 - 50-100 IU/kg/dan;
· ITS stepen 2 - 25-50 IU/kg/dan;
· ITS stepen 3 -10-15 jedinica/kg/dan.

Ako nema efekta od hormonske terapije, počnite sa uvođenjem kateholamina prvog reda – dopamina sa 5-10 mcg/kg/min pod kontrolom krvnog pritiska (UD-C);
Korekcija metaboličke acidoze;
Ako nema hemodinamskog odgovora na dopamin (u dozi od 20 mcg/kg/min), počnite davati epinefrin/noradrenalin u dozi od 0,05-2 mcg/kg/min (UD-B);
Ponovljena primjena hormona u istoj dozi - nakon 30 minuta - uz kompenzirani ITS; nakon 10 minuta - sa dekompenziranim ITS-om;
Inhibitori proteaze: gordox, contrical, trasilol.
Prilikom stabilizacije krvnog pritiska - furosemid 1% - 40-60 mg (UD-B);

U prisustvu popratnog cerebralnog edema - manitol 15% - 400 ml (UD-B), intravenski kap; maksimalna doza za odrasle 25 ml/dan); deksametazon prema shemi: početna doza 0,2 mg/kg, nakon 2 sata - 0,1 mg/kg, zatim svakih 6 sati tokom dana - 0,2 mg/kg; dalje 0,1 mg/kg/dan ako znaci cerebralnog edema perzistiraju;
Transfuzija FFP (UD-S), zbijenih crvenih krvnih zrnaca (UD-S). Transfuzija FFP 10-20 ml/kg, crvenih krvnih zrnaca ako je indicirano prema naredbi Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan br. , skladištenje, promet krvi i njenih sastojaka, kao i Pravila za skladištenje i transfuziju krvi, njenih komponenti i preparata"

Albumin - 10% rastvor, 20% rastvor za infuzije ako je naznačeno prema naredbi Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan br. 501 od 26. jula 2012. godine „O odobravanju Nomenklature, Pravila za nabavku, preradu, skladištenje , promet krvi i njenih sastojaka, kao i Pravila skladištenja i transfuzije krvi, njenih komponenti i preparata.”
Sistemski hemostatici: etamzilat 12,5% rastvor, 2 ml (250 mg) 3-4 puta dnevno. i.v., i.m. (UD-S)
Prevencija steroidnih i stresnih lezija gastrointestinalnog trakta (famotidin (kvamatel)) 20 mg IV x 2 puta dnevno (UD-V); omeprazol 40 mg IV x 1 put dnevno (UD-V).

Za DIC sindrom:
Sa povećanom aktivnošću agregacije trombocita - pentoksifilin 100 mg IV 2 puta dnevno (UD-D).
U prisustvu nedostatka antitrombina III, infuzija FFP-a u dozi od 3-3,5 ml/kg/dan.
U fibrinolitičkoj varijanti DIC-a, glavna komponenta terapije su inhibitori proteaze (aprotinin, prvo kao IV bolus od 70-100 hiljada jedinica, a zatim kao kontinuirana IV infuzija - do 500 hiljada jedinica/dan) u kombinaciji sa etamzilatom 250 mg i.v. 4-6 puta dnevno (UD-S).
Za konzumnu koagulopatiju - plazmafereza sa infuzijom velikih doza FFP (do 30 ml/kg/dan) sa izmjenom plazme, inhibitorima proteaze i nefrakcionisanim heparinom.

Liječenje AKI(Prema kliničkom protokolu za dijagnostiku i liječenje AKI (akutna ozljeda bubrega)).
Simptomatska terapija:
Za groznicu, jedan od sljedećih lijekova:
. acetaminofen (paracetamol) - tablete od 0,2 i 0,5 g, rektalne supozitorije 0,25; 0,3 i 0,5 g Pojedinačna doza 500 mg, maksimalna pojedinačna doza - 1 g, učestalost primjene do 4 puta dnevno. Maksimalna dnevna doza je 4 g, maksimalno trajanje liječenja je 3-5 dana. (UD-A);
. diklofenak - tablete, dražeje 25 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg; mast, gel; rastvor za injekcije 75 mg/3 ml, 75 mg/2 ml. Prepisati 25-50 mg 2-3 puta dnevno. Kada se postigne terapijski učinak, doza se postupno smanjuje i liječenje održavanja prelazi na dozu od 50 mg/dan. Maksimalna dnevna doza je 150 mg. Ako je potrebno povećati dnevnu dozu diklofenaka retarda sa 100 na 150 mg, možete dodatno uzeti 1 obična tableta (50 mg) (UD-B);
. ketoprofen - rastvor za injekcije 100 mg/ml, 100 mg/2 ml; rastvor za intramuskularnu injekciju 50 mg/ml; kapsula 50 mg, 150 mg; tablete, filmom obložene tablete 100 mg, 150 mg. Uzimati oralno uz obrok: tablete i kapi za oralnu primjenu, 100 mg 3 puta dnevno; retard tablete - 150 mg/dan za 2 doze sa intervalom od 12 sati; kapsule - 50 mg ujutro i popodne, 100 mg uveče; granule - 80 mg (sadržaj jedne vrećice) 2-3 puta dnevno.
100 mg se daje intramuskularno 1-2 puta dnevno, 100-200 mg se daje intravenozno. Otopina za intravensku infuziju priprema se otapanjem lijeka u 100-500 ml 0,9% otopine natrijum hlorida (UD-V)

Spisak esencijalnih lekova:
· benzilpenicilin natrijum so - prašak za pripremu rastvora za intravensku i intramuskularnu primenu u bočici od 1.000.000 jedinica (UD-A);
doksiciklin - kapsule od 100 mg (UD-A);
· amoksiciklin - kapsule 500 mg (UD-B);
· ceftriakson - prašak za pripremu rastvora za injekcije za intramuskularnu i intravensku primenu u bočici od 1 g (UD-A);
· cefotaksim - prašak za pripremu rastvora za injekcije za intramuskularnu i intravensku primenu u bočici od 1 g (UD-V);
· cefepim - prašak za pripremu rastvora za injekcije za intramuskularnu i intravensku primenu u bočici od 500 mg, 1,0 g, 2,0 g (UD-V);
· ciprofloksacin - rastvor za infuziju 0,2%, 200 mg/100 ml; 1% rastvor u ampulama od 10 ml (koncentrat za razblaživanje); filmom obložene tablete 250 mg, 500 mg, 750 mg (UD-B);
· meropenem - prašak za pripremu rastvora za infuziju od 1000 mg u bocama od 100 ml (UD-V).

Spisak dodatnih lekova:
· prednizolon - rastvor za injekciju u ampulama 30 mg/ml 1 ml (UD-S);
· deksametazon - rastvor za injekciju u ampulama 4 mg/ml 1 ml (UD-S);
· hidrokortizon - bočice sa liofiliziranim prahom za pripremu injekcija sa rastvaračem u ampulama od 2 ili 4 ml (UD-S);
· dopamin - koncentrat za pripremu rastvora za injekcije u ampulama od 25 mg (5 ml), 50 mg (5 ml), 100 mg (5 ml), 200 mg (5 ml) (UD-S);
· epinefrin - rastvor za injekciju u ampulama od 1 ml (1 mg) (UD-V);
· rastvor NaCl 0,9% - 100, 200, 400 ml (UD-S);
· dekstroza (glukoza) 5%, 10% 40% - 100, 200, 400 ml (UD-S);
· rastvor natrijum bikarbonata 5% - 200,0 ml, 400,0 ml (UD-B);
· Ringerov rastvor za infuziju, 200 ml i 400 ml (UD-S);
Acesol - rastvor za infuziju 400,0 ml (UD-S);
· trisol - rastvor za infuziju 400,0 ml (UD-S);
· Chlosol - rastvor za infuziju 400,0 ml (UD-S);
· meglumin sukcinat rastvor za infuziju 400.0 (UD-D);
· albumin - rastvor za infuziju - 10%, 20% - 100 ml;
· svježe smrznuta plazma za infuziju (UD-S);
· zbijena crvena krvna zrnca - otopina za intravensku primjenu (UD-S);
· manitol - rastvor za injekcije 15% 200 ml i 400 ml (UD-V);
· furosemid - rastvor za injekcije u ampulama 1% 2ml (UD - B);
· acetaminofen (paracetamol) - tablete od 0,2 i 0,5 g, rektalne supozitorije 0,25; 0,3 i 0,5 g (UD-A);
Diklofenak - tablete, dražeje 25 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg; mast, gel; rastvor za injekciju 75 mg/3 ml, 75 mg/2 ml (UD-B);
· ketoprofen - rastvor za injekcije 100 mg/ml, 100 mg/2 ml; rastvor za intramuskularnu injekciju 50 mg/ml; kapsula 50 mg, 150 mg; tablete, filmom obložene tablete 100 mg, 150 mg (UD-B);
· heparin, 1 ml/5000 jedinica, ampule 1,0 ml, 5,0 ml, bočice od 5,0 ml (UD-B);
· pentoksifilin - 2% rastvor 100 mg/5 ml, 100 mg u 20-50 ml 0,9% natrijum hlorida, ampule (UD-D);
· aprotinin - rastvor za injekcije u ampulama od 10 ml (100.000 jedinica) (UD-V);
· etamzilat - rastvor za injekcije u ampulama od 12,5%, 2 ml (250 mg) (UD-S);
Famotidin - rastvor za injekciju u ampulama 20 mg (5 ml) (UD-B);
· omeprazol - prašak za pripremu rastvora u bočicama od 40 mg (UD-B);
· menadion natrijum bisulfit - rastvor za injekcije u ampulama od 1 ml, 2 ml (UD-V).

Uporedna tabela lijekova:

Klasa	INN	Prednosti	Nedostaci	UD
Grupa antibiotika biosintetički penicilini	Benzilpenicilin natrijum so	Ima baktericidni učinak inhibicijom sinteze ćelijskog zida mikroorganizama.	Nije otporan na beta-laktamaze. Niska aktivnost prema većini grama “-” m/o.	A
Antibiotik tetraciklinske grupe	Doksiciklin	bakteriostatski antibiotik širokog spektra. Prodirući u ćeliju, djeluje na intracelularno locirane patogene.	nuspojave: iz nervnog, probavnog, kardiovaskularnog, hepatobilijarnog sistema, slušnog i vestibularnog aparata, vida, hematopoeze, metaboličkih poremećaja, funkcije bubrega i urinarnog trakta, alergijske reakcije.	A
Antibiotik, cefalosporin treće generacije	Ceftriakson	Aktivan prema gram “+”, gram “-” m/o. Otporan na enzime beta-laktamaze. Dobro prodire u tkiva i tečnosti.	niska aktivnost protiv nekih anaerobnih patogena.	A
antibiotik, Cefalosporini III generacije	cefotaksim	Deluje baktericidno. Mehanizam djelovanja povezan je s kršenjem sinteze mukopeptida u ćelijskom zidu mikroorganizama. Ima širok spektar antimikrobnog djelovanja.	otporan na većinu beta-laktamaza gram (+) i gram (-) mikroorganizama. Neželjena dejstva: sa centralnog nervnog sistema, urinarnog, probavnog, kardiovaskularnog sistema, sa hematopoetskih organa, alergijske reakcije.	IN
Fluorokinoloni	ciprofloksacin	Antimikrobni lijek širokog spektra koji ima baktericidno djelovanje, inhibira DNK girazu i inhibira sintezu bakterijske DNK. Brzo se apsorbira iz gastrointestinalnog trakta. Bioraspoloživost nakon oralne primjene je 70%, prodire u BBB	nuspojave iz probavnog, urinarnog, kardiovaskularnog sistema, CNS, iz hematopoetskog sistema, alergijske reakcije.	IN
Antibiotik, polusintetski penicilin	amoksiciklin	Polusintetski penicilin ima širok spektar baktericidnog djelovanja. Remeti sintezu peptidoglikana tokom perioda deobe i rasta, izazivajući lizu bakterija.	Neželjena dejstva: alergijske reakcije, sa strane probavnog, nervnog sistema, iz hematopoetskog sistema, alergijske reakcije	IN
antibiotik, Cefalosporin IV generacije	cefepim	Lijek ima širok spektar djelovanja, koji uključuje sojeve gram-negativnih i gram-pozitivnih mikroorganizama otpornih na aminoglikozide i cefalosporine 3. generacije.	Nuspojave: alergijske reakcije, sa nervne strane, urinarni, respiratorni sistem, kardiovaskularni sistem, gastrointestinalni trakt, hematopoetskih organa	IN
Antibiotik iz grupe karbapenema	meropenem	Ima baktericidni učinak protiv širokog spektra aerobnih i anaerobnih bakterija, što je povezano s visokom sposobnošću meropenema da prodre kroz ćelijski zid bakterija.	nuspojave: flebitis, tromboflebitis, alergijske reakcije, abdominalni bol, mučnina, anoreksija, povraćanje, dijareja, pseudomembranozni kolitis, eozinofilija, trombocitopenija, leukopenija, neutropenija (uključujući agranulocitozu), holestatski hepatitis.	IN

Hirurška intervencija: br.

Ostale vrste tretmana:
· HBOT bez obzira na uzroke i komplikacije;
· Hemodijaliza za AKI bez šoka i hemoragijskog sindroma;
· Plazmafereza za teško akutno zatajenje bubrega.

Indikacije za konsultacije sa specijalistima:
· konsultacije sa oftalmologom zbog oštećenja oka;
· konsultacije sa gastroenterologom: za hepatitis, pankreatitis, holecistitis;
· konsultacije sa hirurgom radi isključivanja akutnog abdomena;
· konsultacije sa nefrologom zbog oštećenja bubrega i razvoja akutnog zatajenja bubrega;
· konsultacija sa neurologom u slučaju oštećenja centralnog nervnog sistema;
· konsultacije sa kardiologom u slučaju oštećenja srca;
· konsultacije sa terapeutom za razvoj pneumonije i bronhitisa;
· konsultacije sa dermatologom za kožne lezije;
· konsultacije sa anesteziologom-reanimatorom: u slučaju hitnih stanja;
· konsultacije sa akušer-ginekologom: za leptospirozu kod trudnica.

Indikacije za prelazak na jedinicu intenzivne nege:
· teški oblici leptospiroze sa prijetnjom komplikacija;
· hitna stanja: infektivno-toksični šok, akutna povreda bubrega, oštećenje centralnog nervnog sistema, akutno zatajenje jetre, akutno kardiovaskularno i respiratorno zatajenje, sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, zatajenje više organa i dr.

Indikatori efikasnosti tretmana:
· stabilna normalizacija temperature;
· nema intoksikacije;
· odsustvo ili značajno smanjenje simptoma bolesti;
· saniranje likvora u slučaju meningitisa.

Dalje upravljanje
Osobe oboljele od leptospiroze podliježu kliničkom praćenju 6 mjeseci uz obavezni klinički pregled kod nefrologa, oftalmologa, neurologa i terapeuta u prvom mjesecu nakon bolesti. U narednim mjesecima mjesečno se vrše klinička opservacije od strane infektologa/liječnika opće prakse uz uključivanje specijalista profila kliničkih manifestacija. Sprovode se i kontrolne opće pretrage krvi i urina, a za oboljele od ikteričnog oblika radi se i biohemijski test krvi. Analize se rade mjesečno prva dva mjeseca, a naknadno - u zavisnosti od rezultata pregleda.
Odjava nakon isteka perioda kliničkog opservacije vrši se nakon potpunog kliničkog oporavka (normalizacija laboratorijskih i kliničkih parametara). U slučaju upornih rezidualnih efekata, oni koji su se oporavili od bolesti se prebacuju pod nadzor specijalista (oftalmologa, neurologa, nefrologa itd.) na najmanje 2 godine.

Hospitalizacija

Indikacije za planiranu hospitalizaciju: br.

Indikacije za hitnu hospitalizaciju: Svi bolesnici sa leptospirozom i sumnjivim slučajevima ove bolesti, bez obzira na težinu, podliježu obaveznoj hospitalizaciji u infektivnoj bolnici.

Informacije

Izvori i literatura

Zapisnici sa sastanaka Zajedničke komisije za kvalitet medicinskih usluga Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2016.
1. 1) Zarazne bolesti: nacionalne smjernice / Ed. N.D. Yushchuka, Yu.Ya. Vengerova. //M.: GEOTAR-Media, 2009. - str. 503–513. 2) Pokrovsky V.I., Ilyinsky Yu.A., Chernukha Yu.G. i dr. Metodološke preporuke o klinici, dijagnostici i liječenju leptospiroze - M., 1979. - S. 37-58. 3) Vodič za zarazne bolesti (2 toma). / Yu. Lobzin, K. Zhdanov.//SPb., Folio, 2011. - 664 str. 4) Avdeeva M.G. Leptospiroza kao bolest sa produženim komplikovanim tokom (imunopatogeneza, dijagnoza, prognoza, lečenje, rehabilitacija): Sažetak teze. dis. ... Doktor medicinskih nauka - Moskva, 1997.-32 str. 5) Lebedev V.V., Avdeeva M.G., Shubich M.G., Ananyina Yu.V., Turyanov M.Kh., Luchshev V.I. Ikterohemoragična leptospiroza (priredio V.V. Lebedev). – Krasnodar: “Sovjetski Kuban”, 2001. – 208 str. 6) Stoyanova N.A., Tokarevich N.K., Vaganov A.N. i dr. Leptospiroza: priručnik za ljekare / ur. Yu.V.Ananina - Sankt Peterburg: NIIEM im. Pasteur, 2010.- 116 str. 7) Pokrovski V.I., Akulov K.I. Epidemiologija, dijagnostika i prevencija leptospiroze. Smjernice. – M., 1987. – 56 str. 8) Moisova D.L., Lebedev V.V., Podsadnyaya A.A. Poremećaji hemostaze u leptospirozi // Infektivne bolesti. – 2012. – T.10, br. 3. – str. 67-74. 9) Ambalov Yu.M. Dijagnoza i principi liječenja leptospiroze: predavanje za studente medicinskih univerziteta. - Rostov na Donu, Neoprint, 2014. - 17 str. 10) Leptospiroza kod odraslih. Kliničke preporuke. – M., 2014. – 96 str. 11) Kliničke preporuke (protokol liječenja) za pružanje medicinske pomoći djeci oboljeloj od leptospiroze // Sankt Peterburg, 2015. – 74 str. 12) Gorodin V.N., Lebedev V.V. Liječenje leptospiroze // Ruski medicinski časopis. – 2006. – br. 1. – P.45-50. 13) Gorodin V.N., Lebedev V.V., Zabolotskikh I.B. Optimizacija intenzivne njege za teške oblike leptospiroze (napredna medicinska tehnologija). – Krasnodar, 2007. – 54 str. 14) Lebedev V.V., A.Yu. Žuravlev A.Yu., Zotov S.V., P.V. Lebedev P.V. i dr. Primjena otopine za infuziju remaksola u kompleksnom liječenju bolesnika s leptospirozom // Terapijski arhiv. – 2013. –T. 85, br. 11.– str. 58-61. 15) Veliki priručnik lijekova / ur. L. E. Ziganshina, V. K. Lepakhina, V. I. Petrova, R. U. Khabrieva. - M.: GEOTAR-Media, 2011. - 3344 str. 16) Dijagnoza, upravljanje slučajevima, prevencija i kontrola leptospiroze /Jagdish Prasad. //Program za prevenciju i kontrolu leptospiroze. Nacionalne smjernice.-2015.- 18 str. 17) Leptospiroza./CPG, 2010. – 66 str. 18) Brett-major DM, Coldren R. Antibiotici za leptospirozu. /Cochrane Database Syst.-Rev. 2012. -15. februar – 21. str. 19) Britanski nacionalni formular (BNF 67) – 2014. – 1161 str.

Informacije

Skraćenice koje se koriste u protokolu

HELL	arterijski pritisak
AlAT	alanin aminotransferaza
ASAT	aspartat aminotransferaza
APTT	aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme
IV	intravenozno
ja sam	intramuskularno
VG	virusni hepatitis
GP	doktor opšte medicine
VR	vrijeme rekalcifikacije
HBO	hiperbarična terapija kiseonikom
HFRS	hemoragijska groznica sa bubrežnim sindromom
BSE ICE	krvno-moždanu barijeru diseminirana intravaskularna koagulacija
mehanička ventilacija	umjetna ventilacija
ITS	infektivno-toksični šok
ELISA	vezani imunosorbentni test
KIZ	zavod za infektivne bolesti
CT	CT skener
KShchR	acido-baznu ravnotežu
INR	međunarodni normalizovani odnos
MRI	Magnetna rezonanca
UAC	opšta analiza krvi
OAM	opšta analiza urina
OARIT	odjel za anesteziologiju i reanimaciju i intenzivnu njegu
AKI	akutna povreda bubrega
OPPN	akutna jetreno-bubrežna insuficijencija
BCC	volumen cirkulirajuće krvi
PHC	primarne zdravstvene zaštite
PCR	lančana reakcija polimeraze
RMA	reakcija mikroaglutinacije
RNIF	reakcija indirektne imunofluorescencije
RPGA	reakcija pasivne hemaglutinacije
RSK	reakcija fiksacije komplementa
SZP	svježe smrznuta plazma
CSF	cerebrospinalnu tečnost
ESR	brzina sedimentacije eritrocita
SPON	sindrom višestrukog zatajenja organa
Ultrazvuk	ultrasonografija
CVP	centralni venski pritisak
EKG	elektrokardiografija

Lista programera protokola:
1) Kosherova Bakhyt Nurgalievna - doktor medicinskih nauka, profesor, RSE na Državnom medicinskom univerzitetu u Karagandi, prorektor za klinički rad i kontinuirano stručno usavršavanje, glavni slobodni specijalista za zarazne bolesti odraslih Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan.
2) Kulzhanova Sholpan Adlgazyevna - doktor medicinskih nauka, Medicinski univerzitet Astana AD, šef odeljenja za zarazne bolesti i epidemiologiju.
3) Lidija Aleksejevna Mukovozova - doktor medicinskih nauka, RSE na Državnom medicinskom univerzitetu Semey, profesor na Katedri za neurologiju, psihijatriju i infektivne bolesti.
4) Mazhitov Talgat Mansurovich - doktor medicinskih nauka, Medicinski univerzitet Astana JSC, profesor Katedre za kliničku farmakologiju.

Sukob interesa: odsutan.

Spisak recenzenata: Duysenova Amangul Kuandykovna - doktor medicinskih nauka, profesor, RSE na PVC „Kazahstanskom nacionalnom medicinskom univerzitetu po imenu S.D. Asfendijarova”, šef Odsjeka za infektivne i tropske bolesti.

Uslovi za uvid u protokol: pregled protokola 3 godine nakon njegovog objavljivanja i od dana njegovog stupanja na snagu ili ako su dostupne nove metode sa nivoom dokaza.

Priloženi fajlovi

Pažnja!

Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti konsultacije licem u lice s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinsku ustanovu ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas brinu.
O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Imenik terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih naloga.
Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve lične ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Leptospiroza je akutna zoonoza koju karakterišu znaci kapilarne toksikoze, oštećenja bubrega, jetre, centralnog nervnog sistema, skeletnih mišića, praćena intoksikacijom, groznicom, jakom mijalgijom i često žuticom.

Etiologija. Uzročnici bolesti, Leptospira interrogans, su mikroorganizmi spiralnog oblika prilagođeni životu u vodi.

Trenutno postoji više od 200 serovara leptospira koji su grupisani u 23 serološke grupe. Među njima: Canicola, Grippotyphosa, Icterohaemorrhagiae, Hebdomadis, Tarasovi, itd. Leptospire su aerobni i brzo umiru kada se prokuvaju, osuše i izlože direktnoj sunčevoj svjetlosti. Osetljivi na kiseline, penicilin, tetraciklin, streptomicin i otporni na niske temperature, ostaju održivi tokom dugotrajnog zamrzavanja. Dugo se zadržavaju u vanjskom okruženju (voda, vlažno tlo), na prehrambenim proizvodima - od nekoliko sati do nekoliko dana.

Epidemiologija. Izvor infekcije su životinje. U prirodnim žarištima - glodavcima i insektivorima (voluharice, pacovi, miševi, rovke, ježevi), kod kojih je infekcija asimptomatska, a leptospira se dugo izlučuje urinom. U antropurgijskim (sinantropskim) žarištima - krupna i sitna goveda, pacovi, psi, svinje, koji takođe mogu nositi leptospirozu bez ikakvih kliničkih manifestacija. Posljednjih godina povećan je epidemiološki značaj pasa i sivih štakora u prijenosu uzročnika bolesti na ljude.

Infekcija ljudi se javlja na različite načine - perkutano (preko kože i sluzokože) i alimentarno. U prirodnim žarištima osoba se zarazi, po pravilu, u ljetno-jesenjem periodu, tokom poljoprivrednih radova (košenje vlažnih livada, žetva sijena i sl.), lova, ribolova, navodnjavanja, planinarenja, prilikom kupanja, pijenja vode iz nasumične stagnirajuće akumulacije itd. Sporadična incidencija se bilježi tokom cijele godine. Često su zaraženi radnici na stočarskim farmama, fabrikama za preradu mesa, uzgajivači pasa, veterinari, stočari i vlasnici stoke na individualnim farmama.

Bolesna osoba ne predstavlja opasnost za druge.

Patogeneza. Patogen ulazi u ljudsko tijelo kroz kožu, sluznicu usta, očiju, nosa i gastrointestinalnog trakta.

Šireći se kroz limfni trakt i hematogeno, Leptospira sve više povećava prisustvo u limfnim čvorovima, izazivajući njihovu hiperplaziju, kapilare, što dovodi do oštećenja endotela i razvoja kapilarotoksikoze, kao i u međućelijskim prostorima različitih organa i tkiva, gde dolazi do njihove aktivne reprodukcije. Sve to određuje polimorfizam kliničkih simptoma, multiorgansku prirodu lezija i pojavu brojnih komplikacija. Patogeni se fiksiraju za epitel izvijenih tubula bubrega, ćelije jetre i drugih organa i kontaminiraju međućelijske prostore ovih organa. Oštećenje epitela bubrega toksinima Leptospira dovodi do poremećaja procesa mokrenja i razvoja zatajenja bubrega. Oštećenje parenhima jetre u kombinaciji sa hemolizom crvenih krvnih zrnaca uzrokovano hemolizinima Leptospira dovodi do razvoja ikteričnih oblika bolesti. Prodiranje Leptospira kroz krvno-moždanu barijeru uzrokuje nastanak meningitisa. U skeletnim mišićima razvijaju se žarišne nekrotične promjene karakteristične za leptospirozu.

ITS može biti posljedica masivne leptospiremije, toksemije, široko rasprostranjenog oštećenja vaskularnog endotela i sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije.

Prenesena bolest ostavlja dugotrajni imunitet samo na serološku varijantu Leptospira koja je izazvala infekciju.

Patogeneza leptospiroze je ista kod bolesti uzrokovanih različitim serovarima leptospira.

Leptospiroza (Vasiliev-Weilova bolest, infektivna žutica, japanska 7-dnevna groznica, Nanukayami, vodena groznica, ikterohemoragična groznica, itd.) je akutna zoonoza prirodno žarišne infektivne bolesti sa pretežno vodenim prijenosom patogena, karakterizirana općom intoksikacijom, groznicom , oštećenje bubrega, jetre, centralnog nervnog sistema, hemoragijska dijateza i visok mortalitet.

Šifre prema MKB-10

A27.0. Leptospiroza ikterično-hemoragična.
A27.8. Drugi oblici leptospiroze.
A27.9. Leptospiroza, nespecificirana.

Etiologija (uzroci) leptospiroze

Uzročnik leptospiroze kod ljudi i životinja pripada vrsti L. interrogans. Najveću ulogu u strukturi morbiditeta imaju serogrupe L. interrogans icterohaemorragiae, koja pogađa sive pacove, L. interrogans pomona, koja pogađa svinje, L. interrogans canicola - pse, kao i L. interrogans grippotyphosa, L. interrogans hebdomadis.

Leptospira- tanki, pokretni mikroorganizmi spiralnog oblika dužine od nekoliko do 40 nm ili više i prečnika od 0,3 do 0,5 nm. Oba kraja leptospira su po pravilu savijena u obliku udica, ali se nalaze i oblici bez kuka. Leptospiri imaju tri glavna strukturna elementa: vanjsku ljusku, aksijalni filament i citoplazmatski cilindar, koji je spiralno uvrnut oko uzdužne ose. Razmnožavaju se poprečnom podjelom.

Leptospire su gram-negativne. Oni su strogi aerobi; uzgajaju se na hranjivim podlogama koje sadrže krvni serum. Optimalni rast je 27-30 °C, ali čak iu takvim uslovima rastu izuzetno sporo. Faktori patogenosti Leptospira su supstance slične egzotoksinu, endotoksin, enzimi (fibrinolizin, koagulaza, lipaza itd.), kao i invazivna i adhezivna sposobnost.

Leptospire su osjetljive na visoke temperature: ključanje ih ubija trenutno, a zagrijavanje na 56–60 °C ih ubija u roku od 20 minuta. Leptospire su otpornije na niske temperature. Tako, na –30–70 °C iu zamrznutim organima, zadržavaju vitalnost i virulenciju (sposobnost zaraze) mnogo mjeseci. Žuč, želudačni sok i kisela ljudska mokraća štetno djeluju na leptospire, a u blago alkalnom urinu biljojeda ostaju održivi nekoliko dana. U vodi otvorenih akumulacija sa blago alkalnom ili neutralnom reakcijom leptospiri opstaju 1 mjesec, au vlažnom i natopljenom tlu ne gube patogenost do 9 mjeseci. Leptospira na prehrambenim proizvodima opstaje do 1-2 dana, a kada se izloži ultraljubičastom zračenju i kada se osuše umiru u roku od 2 sata.Leptospira je osjetljiva na penicilin, hloramfenikol, tetraciklin i izuzetno je osjetljiva na djelovanje konvencionalnih dezinficijensa, ključanje , soljenje i kiseljenje. Istovremeno, niske temperature nemaju štetan uticaj na Leptospira. Ovo objašnjava njihovu sposobnost da prezimljuju u otvorenim rezervoarima i vlažnom tlu, u potpunosti održavajući virulentnost.

Epidemiologija leptospiroze

Leptospiroza je jedna od najčešćih prirodno žarišnih zaraznih bolesti.

Izvor infektivnog agensa- divlje, domaće i domaće životinje. Uloga pojedinih životinjskih vrsta kao izvora leptospiroze je daleko od iste zbog različitog stepena osjetljivosti na ove mikroorganizme i prirode odgovora na infekciju. Najveći epidemiološki i epizootološki značaj imaju životinje kod kojih se kao posljedica infekcije razvije kronična leptospiroza, au nekim slučajevima i asimptomatski proces praćen produženim izlučivanjem leptospiroze urinom. Upravo te životinje osiguravaju očuvanje Leptospira kao biološke vrste. Najveći značaj u prirodnim žarištima leptospiroze pripisuje se predstavnicima reda glodara, kao i insektivorima (ježevi, rovke). Nošenje Leptospira dokazano je kod skoro 60 vrsta glodara, od kojih 53 pripadaju porodici mišolikih i hrčakolikih.

Biološka plastičnost Leptospira omogućava njihovu prilagodbu poljoprivrednim i domaćim životinjama (goveda, svinje, konji, psi), kao i sinantropnim glodavcima (sivi pacovi, miševi), koji formiraju antropurgična žarišta infekcije koja predstavljaju glavnu opasnost. ljudima (slika 17-3).

Sa epidemiološke tačke gledišta, značajna je učestalost bolesti kod krupne i sitne goveda, kao i kod svinja. Zaražene su životinje bilo koje dobi, ali kod odraslih leptospiroza se češće javlja u latentnom obliku, a kod mladih životinja - s izraženijim simptomima.

Rice. 17-3. Pregled epidemiologije leptospiroze.

Ljudi nisu važni kao izvor zaraze.

Glavni faktor u prijenosu uzročnika leptospiroze- voda kontaminirana izlučevinama (urinom) zaraženih životinja. Neposredni uzroci infekcije kod ljudi su pijenje sirove vode, pranje sa otvorenih vodenih površina, plivanje u malim jezercima sa malim protokom ili gaženje po njima.

Prehrambeni proizvodi kontaminirani izlučevinama glodavaca također igraju određenu ulogu u prijenosu infekcije. Do prijenosa infekcije najčešće dolazi kontaktom, ali je moguć i prehrambeni put. Faktori prijenosa uključuju vlažno tlo, pašnjačku travu, kontaminiranu izlučevinama bolesnih životinja. Do infekcije može doći prilikom klanja stoke, rezanja leševa, kao i konzumacije mlijeka i nezagrijanog mesa. Leptospiroza često pogađa ljude koji imaju profesionalni kontakt sa bolesnim životinjama: veterinare, specijaliste za kontrolu štetočina i poljoprivrednike. Da bi Leptospira prodrla, dovoljno je i najmanje kršenje integriteta kože.

Epidemijske pojave leptospiroze javljaju se u pravilu u ljetno-jesenjem periodu. Vrhunac incidencije se javlja u avgustu. Postoje tri glavne vrste epidemija: vodene, poljoprivredne i stočarske. Leptospiroza se javlja i u sporadičnim slučajevima, koji se mogu bilježiti tokom cijele godine.

Leptospire su hidrofilne, pa se leptospiroza odlikuje velikom učestalošću u područjima gdje ima mnogo močvarnih i jako vlažnih nizina.

U Ruskoj Federaciji, leptospiroza se smatra jednom od najčešćih zoonoza, incidencija je 0,9-1,5 na 100 hiljada stanovnika. Incidencija je najveća u regionima severozapadnog, centralnog i, posebno, severnog Kavkaza. Poslednjih godina uočen je jasan trend urbanizacije morbiditeta – distribucija u megagradima (Moskva, Sankt Peterburg).

Prirodna receptivnost ljudi na infekciju leptospirozom je značajna. Postinfektivni imunitet je jak, ali tip-specifične, pa su moguće recidivne bolesti uzrokovane drugim serovarima patogena.

Patogeneza leptospiroze

Patogen prodire u ljudsko tijelo zbog svoje mobilnosti. Ulazna kapija su mikrooštećenja kože i sluzokože usne duplje, jednjaka, očne konjunktive i dr. Poznati su slučajevi laboratorijske infekcije leptospirozom preko oštećene kože. Intradermalnom penetracijom u eksperimentu na laboratorijskim životinjama, leptospira prodire u krv u roku od 5-60 minuta, očito zaobilazeći limfne čvorove, koji ne obavljaju funkciju barijere kod leptospiroze. Na mjestu unošenja patogena ne dolazi do primarnog afekta. Dalje širenje Leptospira odvija se hematogenim putem, dok limfni sudovi i regionalni limfni čvorovi također ostaju netaknuti. Krvotokom leptospire ulaze u različite organe i tkiva: jetru, slezinu, bubrege, pluća, centralni nervni sistem, gdje se razmnožavaju i akumuliraju. Razvija se prva faza infekcije, koja traje od 3 do 8 dana, što odgovara periodu inkubacije.

Druga faza patogeneze leptospiroze- sekundarna bakteriemija, kada broj leptospira u krvi dostigne maksimum, a one i dalje nastavljaju da se razmnožavaju u jetri i slezeni, nadbubrežnim žlijezdama, uzrokujući klinički početak bolesti. Sa protokom krvi, leptospire se ponovo distribuiraju po cijelom tijelu, čak i razbijaju BBB. U tom periodu, uz razmnožavanje leptospira, počinje njihovo uništavanje kao rezultat pojave antitijela koja se aglutiniraju do četvrtog dana bolesti i liziraju leptospiru. Akumulaciju metaboličkih produkata i razgradnju leptospira u organizmu prati groznica i intoksikacija, što povećava senzibilizaciju organizma i izaziva hiperergijske reakcije.

Ova faza traje 1 sedmicu, ali se može skratiti na nekoliko dana. Maksimalna koncentracija leptospira pri kraju faze leptospiremije se uočava u jetri. Leptospira proizvodi hemolizin, koji, utječući na membranu crvenih krvnih stanica, uzrokuje njihovu hemolizu i oslobađanje slobodnog bilirubina. Osim toga, u jetri se razvijaju destruktivne promjene sa stvaranjem upale i edema tkiva. U teškim slučajevima bolesti, glavni faktor patološkog procesa u jetri je oštećenje membrana krvnih kapilara, što objašnjava prisutnost krvarenja i seroznog edema.

Patogeneza žutice kod leptospiroze je dvojaka: s jedne strane, raspad crvenih krvnih zrnaca zbog toksičnog dejstva na membrane hemolizina i hemolitičkog antigena, kao i kao rezultat eritrofagije ćelija retikuloendotelnog sistema u slezene, jetre i drugih organa, s druge strane, zbog razvijanja upale parenhima sa poremećajem stvaranja žuči i ekskretorne funkcije jetre.

Treća faza patogeneze leptospiroze- otrovno. Leptospire umiru zbog baktericidnog djelovanja krvi i nakupljanja antitijela, nestaju iz krvi i nakupljaju se u uvijenim tubulima bubrega. Toksin akumuliran zbog smrti Leptospira ima toksični učinak na različite organe i sisteme. Kod nekih pacijenata, Leptospira se razmnožavaju u zavijenim tubulima i izlučuju se iz tijela urinom. U ovom slučaju dolazi do izražaja oštećenje bubrega. Najkarakterističnije oštećenje bubrega kod leptospiroze je degenerativni proces u epitelu tubularnog aparata, pa ih je ispravnije smatrati difuznom distalnom tubularnom nefrozom. Pacijenti razvijaju znakove akutnog zatajenja bubrega s oligoanurijom i uremičkom komom. Teško oštećenje bubrega jedan je od najčešćih uzroka smrti kod leptospiroze.

U fazi toksemije oštećenje organa i tkiva nastaje djelovanjem ne samo toksina i otpadnih produkata Leptospira, već i autoantitijela koja nastaju kao rezultat razgradnje zahvaćenih tkiva i ćelija makroorganizma. Ovaj period se poklapa sa drugom nedeljom bolesti, ali može biti nešto odgođen. Toksin štetno djeluje na endotel kapilara, što povećava njihovu propusnost stvaranjem krvnih ugrušaka i razvojem sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije.

Centralni nervni sistem je pogođen zbog prodiranja leptospira u BBB. Neki pacijenti s leptospirozom razvijaju serozni ili gnojni meningitis, rjeđe meningoencefalitis. U nekim slučajevima javlja se specifičan leptospirozni miokarditis. Patognomonični simptom leptospiroze je razvoj miozitisa sa oštećenjem skeleta, posebno mišića lista. Često su zahvaćena pluća (leptospiroza pneumonija), oči (iritis, iridociklitis), a rjeđe i drugi organi.

Klinička slika (simptomi) leptospiroze

Period inkubacije traje od 3 do 30 (obično 7-10) dana.

Klasifikacija

Ne postoji općeprihvaćena klasifikacija leptospiroze.

Prema kliničkom toku, razlikuju se lakši, umjereni i teški oblici leptospiroze. Blagi oblik se može javiti uz povišenu temperaturu, ali bez značajnijih oštećenja unutrašnjih organa. Umjereni oblik karakterizira jaka groznica i detaljna klinička slika leptospiroze, a teški oblik karakterizira razvoj žutice, pojava znakova trombohemoragičnog sindroma, meningitisa i akutnog zatajenja bubrega. Prema kliničkim manifestacijama razlikuju se ikterični, hemoragični, bubrežni, meningealni i mješoviti oblici. Leptospiroza može biti komplikovana ili nekomplikovana.

Glavni simptomi leptospiroze i dinamika njihovog razvoja

Bolest počinje akutno, bez prodromalnog perioda, jakim zimicama i porastom tjelesne temperature u roku od 1-2 dana do visokih (39-40 °C). Temperatura ostaje visoka 6-10 dana, a zatim se smanjuje ili kritično ili skraćenom lizom. Kod pacijenata koji nisu primali antibiotike može se uočiti drugi febrilni talas. Pojavljuju se i drugi simptomi intoksikacije, kao što su jaka glavobolja, bol u donjem dijelu leđa, slabost, nedostatak apetita, žeđ, mučnina, a ponekad i povraćanje. U ovom periodu može se razviti i konjuktivitis.

Karakterističan znak leptospiroze je bol u mišićima, uglavnom mišićima potkoljenice, ali se mogu javiti i bolovi u mišićima natkoljenice i lumbalnog dijela. U teškim oblicima bol je toliko jak da pacijentu otežava kretanje. Pri palpaciji se uočava oštra bol u mišićima. Intenzitet mijalgije često odgovara težini bolesti. Mioliza dovodi do razvoja mioglobinemije, koja je jedan od uzroka akutnog zatajenja bubrega. Kod nekih pacijenata, mijalgija je praćena hiperestezijom kože. Vrijedne pažnje su hiperemija kože lica i vrata i injekcija skleralnih žila. Pregledom se otkriva "simptom kapuljače" - natečenost lica i hiperemija kože lica, vrata i gornje polovice grudnog koša, injekcija žila sklere.

U teškim slučajevima leptospiroze, od 4. do 5. dana bolesti javlja se ikterus bjeloočnice i žutica kože. Klinički tok se šematski može podijeliti u tri perioda:

· inicijal;
· visina;
· oporavak.

Kod 30% pacijenata egzantem se javlja u početnoj, a ponekad i na vrhuncu bolesti. Osip se sastoji od polimorfnih elemenata koji se nalaze na koži trupa i udova. Priroda osipa može biti nalik na boginje, rubeolu ili rjeđe šarlah. Mogu se pojaviti i urtikarijalni elementi.

Makularni osip ima tendenciju spajanja pojedinačnih elemenata. U tim slučajevima nastaju eritematozna polja. Najčešći je eritematozni egzantem; osip nestaje nakon 1-2 dana. Nakon što osip nestane, moguće je ljuštenje kože nalik pitirijazi. Često se pojavljuju herpetični osip (na usnama, krilima nosa). Trombohemoragijski sindrom se, pored petehijskog osipa, manifestuje i krvarenjima u koži na mestima uboda, krvarenjem iz nosa i krvarenjima u skleri.

U tom periodu moguća je blaga upala grla i kašalj. Objektivnim pregledom često se otkriva umjerena hiperemija lukova, krajnika i mekog nepca, na kojoj se mogu vidjeti enantem i krvarenja. Kod nekih pacijenata su povećani submandibularni i stražnji cervikalni limfni čvorovi.

Iz kardiovaskularnog sistema pažnju privlače relativna bradikardija i pad krvnog pritiska. Srčani tonovi su prigušeni, a EKG može otkriti znakove difuznog oštećenja miokarda.

Moguć je razvoj specifične leptospirozne pneumonije ili bronhitisa. Kada se pojavi, uočava se tupost plućnog zvuka i bol u grudima.

Jetra je uvećana, umjereno bolna pri palpaciji, a kod gotovo polovine pacijenata slezena je palpabilna.

Znakovi oštećenja centralnog nervnog sistema kod leptospiroze su meningealni sindrom: vrtoglavica, delirijum, nesanica, glavobolja i pozitivni meningealni simptomi (ukočenost vrata; Kernigov simptom; gornji, srednji i donji simptomi Brudzinskog). Prilikom pregleda cerebrospinalne tekućine primjećuju se znakovi seroznog meningitisa: citoza s prevlašću neutrofila.

Iz urinarnog sistema mogu se uočiti znaci akutnog zatajenja bubrega: smanjenje diureze do razvoja oligoanurije, pojava proteina, hijalinskih i granularnih naslaga, te bubrežnog epitela u urinu. Povećan je sadržaj kalijuma, uree i kreatinina u krvi.

Prilikom pregleda periferne krvi utvrđuje se povećanje ESR i neutrofilna leukocitoza s pomakom formule ulijevo, često na mijelocite, i aneozinofilija.

Na vrhuncu bolesti, od 5. do 6. dana u težim slučajevima, intoksikacija se povećava, pojačavaju se glavobolja i slabost mišića, javlja se averzija prema hrani, povraćanje postaje sve češće, iako se tjelesna temperatura smanjuje. Neki pacijenti imaju žuticu, čiji intenzitet odgovara težini bolesti i traje od nekoliko dana do nekoliko sedmica. U tom periodu uočavaju se najteže manifestacije hemoragijskog sindroma: krvarenja u koži i sluzokoži, krvarenje iz desni, gastrointestinalna krvarenja, hemoptiza, krvarenja u membranama i supstancama mozga. Češće se hemoragijski sindrom opaža u ikteričnom obliku bolesti. Pojavljuju se klinički i EKG znaci oštećenja srca i moždanih ovojnica. Oštećenje bubrega zaslužuje posebnu pažnju: povećanje azotemije, proteinurije.

Kao rezultat hemolize i poremećene eritropoeze, hiporegenerativne anemije, trombocitopenije, leukocitoze, porasta limfopenije, smanjena je sposobnost agregacije trombocita, ESR dostiže 40-60 mm/h. Biohemijski test krvi otkriva umjerenu hiperbilirubinemiju s povećanim sadržajem vezanog i slobodnog bilirubina uz blago povećanje aktivnosti transferaze. Istovremeno, zbog oštećenja mišića, aktivnost kreatin fosfokinaze naglo raste, proteinsko-sintetička funkcija jetre je poremećena, a razina albumina se smanjuje.

Stanje počinje da se poboljšava od kraja druge nedelje, period oporavka je od 20-25 dana bolesti. U tom periodu moguć je recidiv leptospiroze, koji se obično javlja lakše od glavnog talasa. U drugim slučajevima, tjelesna temperatura se stalno vraća na normalu, ali astenični sindrom dugo traje, a moguća je i poliurijska kriza. Funkcije jetre, a posebno bubrega se sporo obnavljaju, dugotrajno perzistira insuficijencija tubularne funkcije, što se očituje izohipostenurijom i proteinurijom; Mogući su trofički poremećaji i porast anemije.

U različitim regijama tok leptospiroze može se razlikovati u učestalosti ikteričnih oblika, oštećenja centralnog nervnog sistema i razvoja akutnog zatajenja bubrega. Najteža bolest je leptospiroza uzrokovana L. interrogans icterohaemorragiae. Česti su abortivni i izbrisani oblici bolesti, koji se javljaju s kratkotrajnom (2-3 dana) groznicom bez tipične organske patologije.

Komplikacije leptospiroze

ITS, akutno zatajenje bubrega, akutno zatajenje bubrega, akutno zatajenje bubrega (RDS), masivno krvarenje, krvarenje, miokarditis, upala pluća, u kasnijim fazama - uveitis, iritis, iridociklitis.

Smrtnost i uzroci smrti

Smrtnost varira od 1 do 3%. Uzroci smrti su gore navedene komplikacije, najčešće akutno zatajenje bubrega.

Dijagnoza leptospiroze

Klinička dijagnoza

Epidemiološka anamneza igra važnu ulogu u dijagnozi leptospiroze. Treba uzeti u obzir profesiju pacijenta (poljoprivredni radnik, lovac, veterinar, deratizacija), kao i kontakt sa divljim i domaćim životinjama. Treba obratiti pažnju na to da li je pacijent plivao u otvorenim vodama, jer je kontaminacija vode leptospirama u nekim regijama izuzetno velika.

Dijagnoza leptospiroze postavlja se na osnovu karakterističnih kliničkih simptoma: akutni početak, hipertermija, mijalgija, crvenilo lica, kombinovano oštećenje jetre i bubrega, hemoragični sindrom, akutne upalne promjene u krvi.

Specifična i nespecifična laboratorijska dijagnoza leptospiroze

Laboratorijska potvrda dijagnoze se dobija bakterioskopskim, bakteriološkim, biološkim i serološkim studijama. U prvim danima bolesti leptospire se otkriva u krvi mikroskopom u tamnom polju, a kasnije u sedimentu urina ili likvoru.

Prilikom kultivacije krvi, urina ili likvora na podlozi koja sadrži krvni serum, moguće je dobiti pouzdanije rezultate, iako je za ovu metodu potrebno vrijeme, jer, kao što je već spomenuto, leptospira raste prilično sporo. Primarne kulture krvi, urina i tkiva organa za koje se sumnja da sadrže leptospiru preporučuje se držati prvih 5-6 dana na temperaturi od 37 °C, a zatim na 28-30 °C.

Biološka metoda uključuje inficiranje životinja: miševa, hrčaka i zamoraca, ali u posljednje vrijeme ova metoda je dobila mnoge protivnike koji je smatraju nehumanom.

Najinformativnije su serološke metode, posebno test mikroaglutinacije koji preporučuje SZO. Povećanje titra antitijela od 1:100 ili više smatra se pozitivnim. Takođe se koristi RAL Leptospira u holandskoj modifikaciji. Antitijela se pojavljuju kasno, ne ranije od 8. do 10. dana bolesti, pa je preporučljivo pregledati uparene serume uzete u intervalima od 7-10 dana.

Diferencijalna dijagnoza leptospiroze

Diferencijalna dijagnoza leptospiroze se provodi s virusnim hepatitisom i drugim zaraznim bolestima kod kojih se javlja žutica (malarija, yersiniosis). Za razliku od virusnog hepatitisa, leptospiroza počinje akutno, visokom temperaturom, praćenom žuticom. Pacijent može navesti ne samo dan, već i sat bolesti. Kod ikteričnih oblika leptospiroze karakteristična je sve veća anemija. U pozadini žutice razvijaju se hemoragijski sindrom i zatajenje bubrega. U prisustvu meningealnog sindroma potrebno je razlikovati leptospirozni meningitis od seroznog i gnojnog meningitisa druge etiologije, u prisustvu hemoragičnog sindroma - od HF, u slučaju zatajenja bubrega - od HFRS.

Anikterični oblici leptospiroze zahtijevaju diferencijalnu dijagnozu s gripom i rikeciozama.

Diferencijalna dijagnoza sa najčešćim bolestima prikazana je u tabeli. 17-40 i 17-41.

Tabela 17-40. Diferencijalna dijagnoza anikteričnih oblika leptospiroze

Indeks	Leptospiroza	Gripa	GL	Rikecijalne bolesti
Sezonalnost*	Ljeto-jesen	novembar–mart	Ljeto-jesen	Ljeto-jesen
Trajanje groznice (dana)	3–15	3–6	3–10**	3–18
Kataralni fenomeni	Slabo izraženo	Karakterističan je laringotraheitis	ne***	Moguće, ali slabo izraženo
Osip	Polimorfno, često	br	Hemoragični, u tropskim uslovima - morbiliformni	Polimorfna, sa hemoragičnom komponentom
Hemoragijski sindrom	Izraženo	Rijetko (krvarenje iz nosa)	Oštro izraženo	Rijetko, slabo izražen
Povećanje jetre	Karakteristično	br	Možda	Karakteristično
Povećana slezena	Često	br	Rijetko	Često
Oštećenje bubrega	Karakteristično	br	Karakteristično	br
Proteinurija	Visoko	Moguće, manje	Masivno	Moguće, manje
Hematurija	Mikrohematurija	Rijetko mikrohematurija	Mikro-, makrohematurija	br
Leukociturija	Moguće	br	Moguće	br
Cylindruria	Često	br	Često	Moguće
Meningealni sindrom	Često	Rijetko	Rijetko	Često
CSF pleocitoza	Često, limfocitni, mješoviti	br	br	Moguća limfocitna
Anemija	Moguće	br	Često	br
Trombotično utapanje	Često	br	Često	br
Broj bijelih krvnih zrnaca	Teška leukocitoza	Leukopenija	Leukopenija	Umjerena leukocitoza
ESR	Visoko	Norm	Blago povećana	Blago povećana
Specifična dijagnostika		Metoda fluorescentnih antitijela, RSC i druge serološke metode	RNIF, ELISA, PCR	RNIF, RSK, RNGA

* Za zemlje sa umerenom klimom.
** Za tropske uslove do 3 nedelje.
*** Tipično za tropske.

Tabela 17-41. Diferencijalna dijagnoza ikteričnog oblika leptospiroze

Indeks	Leptospiroza	Virusni hepatitis	Malarija	Toksični hepatitis
Počni	Akutna	Akutna, subakutna	Akutna	Postepeno
Žutica	Od 5-7 dana, umjerena ili intenzivna	Od 3-20 dana, umjereno ili intenzivno	Od 5-10 dana, slaba, umjerena	Umjereno do intenzivno
Vrućica	Visoka, 3-15 dana	Umjereno, do 3-4 dana	Visoki, ponovljeni napadi zimice	br
Koža na licu	Hiperemična	Pale	Hiperemična	Pale
Osip	Polimorfno, često	Moguće, urtikarija	br	br
Dispeptički sindrom	Povraćanje, anoreksija	Mučnina, težina u desnom hipohondrijumu, anoreksija	Dijareja	Anoreksija
Povećanje jetre	Konstantno	Konstantno	Konstantno	Konstantno
Povećana slezena	Često	Možda	Konstantno	Odsutan
Hemoragijski sindrom	Često	Rijetko, u teškim slučajevima	Nije tipično	Nije tipično
Anemija	Često	Nije tipično	Konstantno	Nije tipično
Trombotično utapanje	Često	Nije tipično	Možda	Nije tipično
Leukocitoza	Konstantno	Leukopenija	Leukopenija	Normocitoza
ESR	Unaprijeđen	Normalno, smanjeno	Blago povećana	Normalno
Bilirubin	Unaprijeđene, obje frakcije	Povišen, povezaniji	Povišen, slobodniji	Promovirano povezano
Transferaze	Blago povećana	Naglo povećana	Blago povećana	U redu
KFC	Unaprijeđen	U redu	Blago povećana	U redu
Proteinurija	Visoko	Minor	Umjereno	Moguće
Hematurija	Mikrohematurija	Nije tipično	Hemoglobinurija	Moguće
Leukociturija	Često	Nije tipično	Nije tipično	Nije tipično
Cylindruria	Često	Moguće	Moguće	Rijetko
Specifična dijagnostika	Reakcija mikrohemaglutinacije, Leptospira RAL, mikroskopija	Specifični markeri CH	Mikroskopija razmaza i debele kapi krvi	Toksikološka studija

Liječenje leptospiroze

Mode. Dijeta

Liječenje se provodi u bolničkim uslovima. Hospitalizacija se vrši prema epidemiološkim indikacijama. U akutnom periodu odmor u krevetu. Dijeta je određena kliničkim karakteristikama bolesti. Ako je bubrežni sindrom dominantan - tabela br. 7, hepatična - tabela br. 5, sa kombinovanim lezijama - tabela br. 5 sa ograničenjem soli ili tabela br. 7 sa ograničenjem masti.

Lečenje leptospiroze lekovima

Glavna metoda liječenja je antibakterijska terapija koja se često provodi penicilinom u dozi od 4-6 miliona jedinica dnevno ili ampicilinom u dozi od 4 g/dan. Ako je penicilin netolerantan, propisuje se doksiciklin u dozi od 0,1 g dva puta dnevno, hloramfenikol u dozi od 50 mg/kg dnevno. Ako je zahvaćen centralni nervni sistem, doza penicilina se povećava na 12-18 miliona jedinica dnevno, doza ampicilina se povećava na 12 g/dan, a hloramfenikol na 80-100 mg/kg dnevno.

Trajanje antibiotske terapije je 5-10 dana.

U slučaju akutnog zatajenja bubrega u početnoj fazi, kada se smanjuje dnevna količina urina, intravenozno se daju osmotski diuretici (300 ml 15% rastvora manitola, 500 ml 20% rastvora glukoze), 200 ml 4% rastvora natrijum bikarbonata dnevno u dve doze. U anuričnom stadijumu daju se velike doze saluretika (do 800-1000 mg/dan furosemida), anaboličkih steroida (metandienon 0,005 g 2-3 puta dnevno), 0,1 g/dan testosterona.

Za ITS, pacijentu se daje intravenozno prednizolon u dozi do 10 mg/kg dnevno, dopamin prema individualnom režimu, zatim uzastopno intravenozno 2–2,5 litara rastvora kao što su Trisol ili Quintasol, 1–1,5 litara polarizujuća mešavina (5% rastvor glukoze, 12-15 g kalijum hlorida, 10-12 jedinica insulina). Slani rastvori se prvo daju mlazom, a zatim prelaze na davanje kap po kap (kada se pojave puls i krvni pritisak). Kada se DIC razvije, koriste se svježe smrznuta plazma, pentoksifilin, natrijum heparin i inhibitori proteaze.

Indikacije za hemodijalizu za leptospirozu

Dvodnevna ili trodnevna anurija.
Azotemija (urea u krvi 2,5-3 g/l i više) u kombinaciji sa:
- acidoza (pH krvi manji od 7,4);
- alkaloza (pH krvi veći od 7,4);
- hiperkalijemija (iznad 7–8 mmol/l);
- opasnost od plućnog i cerebralnog edema.

Koristi se hiperbarična terapija kiseonikom. Za teški hemoragijski sindrom propisano je 40-60 mg/dan prednizolona oralno ili intravenozno 180-240 mg/dan.

Također se propisuje simptomatsko liječenje i kompleks vitamina.

Približni periodi invaliditeta za leptospirozu

Radna sposobnost nakon bolesti se obnavlja polako, ali potpuno. Nezaraznost pacijenata omogućava da budu otpušteni 10 dana nakon toga
normalizacija temperature sa potpunim kliničkim oporavkom, u prisustvu meningitisa - nakon sanitacije likvora.

Približni vremenski okvir za vraćanje radne sposobnosti je 1-3 mjeseca.

Klinički pregled

Klinički pregled se obavlja 6 mjeseci uz mjesečni pregled kod infektologa, prema indikacijama - nefrolog, oftalmolog, neurolog, kardiolog. Ako
patologija traje 6 mjeseci, daljnje promatranje provode liječnici odgovarajućeg profila (nefrolog, oftalmolog, kardiolog) najmanje 2 godine.

Prevencija leptospiroze

Nespecifične mjere za prevenciju leptospiroze

Prevenciju zajednički provode organi Rospotrebnadzora i veterinarske službe. Oni identificiraju i tretiraju vrijedne životinje, redovno dezinfikuju naseljena područja, štite vodena tijela od kontaminacije životinjskim izlučevinama, zabranjuju kupanje u stajaćim vodama, dezinficiraju vodu iz otvorenih izvora vode i bore se protiv pasa lutalica.

Specifične mjere za prevenciju leptospiroze

Vrši se vakcinacija domaćih životinja i pasa, kao i rutinska vakcinacija osoba čiji je rad povezan sa rizikom od oboljevanja od leptospiroze: radnika stočarskih farmi, zooloških vrtova, prodavnica kućnih ljubimaca, odgajivačnica za pse, farmi krzna, preduzeća za preradu stočne sirovine , zaposleni u laboratoriji koji rade sa kulturama leptospira. Vakcina za prevenciju leptospiroze primjenjuje se od navršenih 7 godina u dozi od 0,5 ml supkutano jednokratno, revakcinacija nakon godinu dana.

Slični članci:

Potpiši	Karakteristike znakova
	Blaga ozbiljnost	Umjerena težina	Teška ozbiljnost
Početak bolesti	Akutna	Akutna	Veoma ljuto
Vrućica		Visoka remitentna ili uporna groznica, sa ponovljenim talasima	Visoka remitentna ili uporna groznica, sa ponovljenim talasima
Sindrom intoksikacije	Glavobolje, gubitak apetita, mučnina, povraćanje	Jake glavobolje, gubitak apetita, mučnina, povraćanje	Teška anksioznost, iznenadni gubitak apetita, mučnina, povraćanje
Mijalgični sindrom	Spontani bol u mišićima, posebno u mišićima potkoljenice, praćen je hiperestezijom kože. Mišići nogu, bedara i donjeg dijela leđa su oštro bolni, a kretanje je otežano.	Oštar spontani bol u mišićima, posebno u mišićima potkoljenice, praćen je hiperestezijom kože. Mišići donjih ekstremiteta i donjeg dijela leđa su oštro bolni, kretanje je otežano.	Mišići donjih ekstremiteta i donjeg dijela leđa su oštro bolni, kretanje je otežano.
Kožni sindrom		Često se primećuje žutica. Hiperemija i pastoznost lica, vrata, gornjeg dela grudnog koša, hiperemija ždrijela, makulopapulozni i petehijalni osip na trupu i udovima (pojavljuje se 3-5. dana bolesti i traje 1-7 dana, zadeblja se na ekstenzornoj površini udovi). Tipičniji su hemoragični elementi osipa; za anikterični osip - makulopapulozni.	Često se primećuje žutica. Hiperemija i pastoznost lica, vrata, gornjeg dela grudnog koša, hiperemija ždrijela, makulopapulozni i petehijalni osip na trupu i udovima (pojavljuje se 3-5. dana bolesti i traje 1-7 dana, zadeblja se na ekstenzornoj površini udovi). Tipičniji su hemoragični elementi osipa; za anikterični osip - makulopapulozni.
Sindrom lezija konjunktive, episkleritis	Konjunktivitis, episkleritis sa fotofobijom.	Konjunktivitis, episkleritis sa fotofobijom.	Konjunktivitis, episkleritis sa fotofobijom.
Sindrom infektivne kardiopatije, leptospirozni miokarditis	Tahikardija ili relativna bradikardija, srčane aritmije, sniženi krvni tlak, prigušeni tonovi srca - kao manifestacije infektivne kardiopatije.	Manifestacije infektivne kardiopatije: tahikardija ili relativna bradikardija, srčane aritmije, sniženi krvni tlak, prigušeni srčani tonovi. Ponekad se bilježi razvoj leptospiroznog miokarditisa.	Izrazite manifestacije infektivne kardiopatije: tahikardija ili relativna bradikardija, srčane aritmije, sniženi krvni tlak, prigušeni srčani tonovi. Često se bilježi razvoj leptospiroznog miokarditisa.
Sindrom jetre		Povećana jetra, povećan ALT, AST, alkalna fosfataza, umjereno povećanje nivoa bilirubina u serumu. Akutno zatajenje jetre se razvija relativno rijetko.	Povećana jetra, tamna mokraća, povećani ALT, AST, alkalna fosfataza, povećani nivoi bilirubina u krvnom serumu.Često se razvija akutna insuficijencija jetre. Otkrivaju se znakovi poremećaja procesa sinteze faktora koagulacije krvi u jetri.
trombohemoragijski sindrom, trombocitopenija, trombocitopatija	Trombocitopenija i trombocitopatija, relativno rijetko, praćeni su pojavom znakova trombohemoragičnog sindroma.	Trombocitopenija i trombocitopatija često su praćene pojavom znakova trombohemoragičnog sindroma.	Trombocitopenija (do 50,109/l ili manje) i trombocitopatija, koje doprinose pojavi različitih znakova trombohemoragičnog sindroma.
Bubrežni i urinarni sindrom načine	Od 2-7 dana bolesti uočava se oligurija, a zatim poliurija; proteinurija; cylindruria. Ponekad se primjećuju hematurija i bol u lumbalnoj regiji. Piurija ukazuje na dodavanje sekundarne infekcije.	Od 2-7 dana bolesti, oligurija, anurija sa naknadna poliurija; proteinurija; cilindrurija; povećanje azotemije. Ponekad se primjećuju hematurija i bol u lumbalnoj regiji. Piurija ukazuje na dodavanje sekundarne infekcije. Oporavak funkcije bubrega odvija se vrlo sporo.	Od 2-7 dana bolesti primećuje se oligurija, anurija praćena poliurija; proteinurija; cilindrurija; povećanje azotemije, što ukazuje na razvoj akutnog zatajenja bubrega. Ponekad se primjećuju hematurija i bol u lumbalnoj regiji. Piurija odražava dodatak sekundarne infekcije. Oporavak funkcije bubrega odvija se vrlo sporo, a može se razviti i kronično zatajenje bubrega.
Sindrom centralnog nervnog sistema			Često se javljaju glavobolja, nesanica i konvulzije. Leptospirozni serozni meningitis karakteriše visoka pleocitoza i povećanje proteina.
Sindrom respiratornog trakta	Specifična oštećenja respiratornog sistema nisu tipična za leptospirozu.	Specifična oštećenja respiratornog sistema nisu tipična za leptospirozu. Upala pluća se može razviti zbog dodavanja sekundarne infekcije.	Moguća specifična oštećenja pluća (pneumonija). Primjećuje se toksična kratkoća daha, krvarenja u pleuri, hemoptiza, hemoragični plućni edem i respiratorni distres sindrom. Također je moguće razviti lezije pluća zbog dodavanja sekundarne infekcije
Sindrom organa za varenje	Manifestira se bolovima u trbuhu, ponekad paroksizmalne prirode, te dispeptičkim poremećajima uzrokovanim razvojem funkcionalnih poremećaja gastrointestinalnog trakta.	Manifestira se bolovima u trbuhu, ponekad paroksizmalne prirode, te dispeptičkim poremećajima uzrokovanim razvojem funkcionalnih poremećaja gastrointestinalnog trakta. Simptomi su u nekim slučajevima uzrokovani razvojem pankreatitisa i kolecistitisa.	Manifestuje se bolovima u trbuhu, ponekad paroksizmalne prirode, i dispeptičkim poremećajima uzrokovanim razvojem funkcionalnih poremećaja gastrointestinalnog trakta, ali i razvojem pankreatitisa i holecistitisa.
Sindrom anemije	Razvoj anemije je relativno rijedak.	Klinički testovi krvi često pokazuju smanjenje hemoglobina, što je u kombinaciji sa znacima upale (neutrofilna leukocitoza, povećana ESR).	Klinički test krvi pokazuje smanjenje hemoglobina, što je u kombinaciji sa znacima upale (neutrofilna leukocitoza, povećana ESR).
Komplikacije	Iritis, iridociklitis, uveitis. Astenični sindrom.	Iritis, iridociklitis, uveitis. Krvarenje iz nosa. Sekundarna pneumonija. Prolazne srčane aritmije. Hronična bubrežna insuficijencija.	Meningitis, encefalitis, mijelitis, polineuritis, miokarditis, iritis, iridociklitis, uveitis. Akutno i hronično zatajenje bubrega. Gastrointestinalno krvarenje. Hemoragije u nadbubrežnim žlijezdama. Subarahnoidna koefuzija. Poremećaji srčanog ritma. Sekundarna pneumonija. Kolecistitis. Pankreatitis.