يمتد الفاصل الزمني كيو تي. متلازمة QT الطويلة (LQT): الأسباب والتشخيص والعلاج

متلازمة كيو تي الطويلة هي مرض قلبي، والذي يسبب عدم انتظام ضربات القلب غير المنضبط. وهو السبب الأكثر شيوعًا للوفيات غير المبررة، حيث يصيب شخصًا واحدًا تقريبًا من بين كل 2000 شخص.

يعاني الأشخاص المصابون بمتلازمة كيو تي الطويلة من خلل بنيوي في القنوات الأيونية لعضلة القلب. يؤدي وجود خلل في هذه القنوات الأيونية إلى حدوث خلل في نظام التوصيل الكهربائي للقلب. هذا العيب في القلب يجعلهم عرضة لنبضات قلب سريعة وفوضوية لا يمكن السيطرة عليها (عدم انتظام ضربات القلب).

مع كل نبضة قلب، تنتقل إشارة كهربائية من الأعلى إلى الأسفل. تتسبب الإشارة الكهربائية في انقباض القلب وضخ الدم. يمكن رؤية هذا النمط لكل إيقاع قلب على مخطط كهربية القلب على شكل خمس موجات منفصلة: P، Q، R، S، T.

الفاصل الزمني QT هو قياس للوقت بين بداية موجة Q وموجة T ويمثل الوقت الذي تستغرقه عضلات القلب للاسترخاء بعد انقباضها لضخ الدم.

في الأشخاص الذين يعانون من متلازمة كيو تي الطويلة، تكون هذه الفترة أطول من المعتاد وتؤدي إلى اضطراب إيقاع القلب مما يسبب عدم انتظام ضربات القلب.

من المعروف أن ما لا يقل عن 17 جينًا يسبب متلازمة كيو تي الطويلة. ترتبط طفرات هذه الجينات ببنية وعمل القنوات الأيونية. هناك 17 نوعًا من متلازمة QT الطويلة، يرتبط كل منها بجين واحد.

يتم ترقيمها بالتسلسل مثل LQT1 (النوع 1)، LQT2 (النوع 2)، وما إلى ذلك.

تُعرف LQT1 إلى LQT15 بمتلازمة Romano-Ward ويتم توريثها بطريقة جسمية سائدة. في الوراثة الصبغية الجسدية السائدة، تكون طفرة في نسخة واحدة من الجين كافية للتسبب في هذا الاضطراب.

يرتبط شكل نادر من متلازمة كيو تي الطويلة، المعروفة باسم متلازمة جيرفيل ولانج نيلسن، بالصمم الخلقي. وله نوعان: JLN1 وJLN2، اعتمادًا على الجين المعني.

يتم توريث متلازمة جيرفيل ولانج نيلسن بطريقة وراثية جسمية متنحية، مما يعني أنه يجب تحور نسختي الجين لتسبب الحالة.

الأسباب وعوامل الخطر

غالبًا ما تكون متلازمة QT الطويلة موروثة، مما يعني أنها ناجمة عن طفرة في واحد من 17 جينًا. في بعض الأحيان يكون سببه دواء.

هناك أكثر من 17 دواءً، بما في ذلك بعض الأدوية الشائعة، يمكنها إطالة فترة QT لدى الأشخاص الأصحاء. بعض هذه تشمل:

• الأدوية المضادة لاضطراب النظم: سوتالول، أميودارون، دوفيتيليد، كينيدين، بروكاييناميد، ديسوبيراميد.
• المضادات الحيوية: الاريثروميسين، كلاريثروميسين، الليفوفلوكساسين.
• : أميتريبتيلين، دوكسيبين، ديسيبرامين، كلوميبرامين، إيميبرامين.
• الأدوية المضادة للذهان: ثيوريدازين، كلوربرومازين، هالوبيريدول، بروكلورفيرازين، فلوفينازين؛
• مضادات الهيستامين: تيرفينادين، أستيميزول.
• مدرات البول، وأدوية الكوليسترول، وبعض أدوية مرض السكري.

لتعلم المزيد العلامات المميزة للنمو والسمات التعليمية للطفل المصاب بمتلازمة داون

عوامل الخطر

هناك العديد من العوامل التي تحدد خطر إصابة الشخص بمتلازمة كيو تي الطويلة.

أنت في خطر إذا:

• لديك أنت أو أحد أفراد أسرتك تاريخ من الإغماء أو النوبات غير المبررة، أو حوادث الغرق أو شبه الغرق، أو الحوادث أو الوفيات غير المبررة، أو السكتة القلبية في سن مبكرة.
• تم تشخيص إصابة قريبك بمتلازمة كيو تي الطويلة.
• كنت تتناول الأدوية التي تسبب ذلك.
• إذا كان لديك مستويات منخفضة من الكالسيوم أو البوتاسيوم أو المغنيسيوم في الدم.

غالبًا ما لا يتم تشخيص الأشخاص الذين يعانون من هذه الحالة أو يتم تشخيصهم بشكل خاطئ. ولذلك، فمن المهم النظر في عوامل الخطر الرئيسية لضمان التشخيص الدقيق.

أعراض

أعراض متلازمة QT الطويلة شائعة عند الأطفال. ومع ذلك، فإنها يمكن أن تبدأ في أي وقت في حياة الشخص منذ الولادة وحتى الشيخوخة أو لا تبدأ على الإطلاق. تشمل هذه الأعراض ما يلي:

• الإغماء: فقدان الوعي هو أكثر الأعراض شيوعًا. ويحدث عندما يكون هناك إمداد محدود من الدم إلى الدماغ بسبب عدم انتظام ضربات القلب المؤقتة.
• النوبات: عندما يستمر القلب في النبض بشكل غير منتظم لفترة طويلة من الزمن، يُحرم الدماغ من الأكسجين، مما يؤدي إلى حدوث النوبات.
• الموت المفاجئ: إذا لم يعد القلب إلى إيقاعه الطبيعي مباشرة بعد نوبة عدم انتظام ضربات القلب، فقد يؤدي ذلك إلى الموت المفاجئ.
• عدم انتظام ضربات القلب أثناء النوم: قد يعاني الأشخاص الذين يعانون من متلازمة كيو تي الطويلة من النوع 3 من عدم انتظام ضربات القلب أثناء النوم.

التشخيص

لا تظهر أعراض الحالة على جميع الأشخاص، مما يجعل التشخيص صعبًا. لذلك، من المهم استخدام مجموعة من الطرق لتحديد الأفراد الذين يعانون من متلازمة كيو تي الطويلة.

بعض الطرق المستخدمة للتشخيص:

• مخطط كهربية القلب (ECG) ؛
• التاريخ الطبي والعائلي؛
• نتيجة الاختبار الجيني.

تخطيط القلب الكهربي

يقوم مخطط كهربية القلب (ECG) بتحليل النشاط الكهربائي للقلب ويساعد في تحديد الفاصل الزمني. ويتم ذلك أثناء راحة الشخص أو أثناء أداء تمرين ثابت. يتم إجراء هذا الاختبار عدة مرات بسبب النشاط الكهربائيقد تتغير من وقت لآخر.

يقوم بعض الأطباء بتوصيل جهاز مراقبة القلب القابل للارتداء بالجسم لمراقبة نشاط القلب لمدة 24 إلى 48 ساعة.

التاريخ الطبي والعائلي

يمكن أن يساعد التاريخ الطبي والتاريخ العائلي لأعراض وعلامات متلازمة كيو تي الطويلة في تحديد فرص الإصابة بهذه الحالة. لذلك، يقوم الطبيب بفحص تاريخ عائلي مفصل لثلاثة أجيال لتقييم المخاطر.

النتائج الجينية

يتم إجراء اختبار جيني للتحقق من وجود طفرة في الجين المرتبط بمتلازمة كيو تي الطويلة.

علاج

الهدف من العلاج هو منع عدم انتظام ضربات القلب والإغماء. وقد يختلف بين الأفراد، اعتمادًا على التاريخ السابق للإغماء والسكتة القلبية المفاجئة، ونوع متلازمة كيو تي، والتاريخ العائلي.
خيارات العلاج:

لتعلم المزيد الأطفال الذين يعانون من متلازمة آشر

المخدرات

توصف حاصرات بيتا، وهي أدوية تمنع القلب من النبض بمعدل مرتفع، لمنع عدم انتظام ضربات القلب. في بعض الحالات، يتم وصف مكملات البوتاسيوم وزيت السمك للمساعدة في الحفاظ على معدل ضربات القلب المنتظم.

الأجهزة القابلة للزرع

أجهزة تنظيم ضربات القلب أو مزيل رجفان القلب القابل للزرع (ICD) عبارة عن أجهزة صغيرة تساعد في التحكم في إيقاع قلبك. يتم زرعها تحت جلد الصدر أو المعدة من خلال إجراء بسيط.

وإذا اكتشفوا أي خلل في إيقاع القلب، فإنهم يرسلون نبضات كهربائية لتعليم القلب تصحيح إيقاعه.

جراحة

عند بعض الأشخاص، تتم إزالة الأعصاب التي ترسل رسائل إلى القلب لينبض بشكل أسرع جراحيًا. وهذا يمنع خطر الموت المفاجئ.

كيف تمنع

متلازمة QT الطويلة هي حالة تستمر مدى الحياة ولا يختفي أبدًا خطر الإغماء أو السكتة القلبية المفاجئة. ومع ذلك، هناك العديد من الخيارات الوقائية التي يمكن للأشخاص دمجها في حياتهم لتقليل خطر حدوث مضاعفات مرتبطة بالمتلازمة.

لمنع عدم انتظام ضربات القلب غير الطبيعية، يجب عليك:

• تجنب الأنشطة التي قد تسبب عدم انتظام ضربات القلب. على سبيل المثال، ينبغي تجنب التمارين الشاقة مثل السباحة لأنها تسبب عدم انتظام ضربات القلب.
• لا ينبغي وصف الأدوية التي تسبب عدم انتظام ضربات القلب للأشخاص الذين يعانون من متلازمة كيو تي الطويلة. اسأل طبيبك عن قائمة الأدوية التي يجب تجنبها.
• إذا كان لديك جهاز تنظيم ضربات القلب أو جهاز ICD مزروع، فاحرص عند ممارسة الرياضة على عدم تحريك الجهاز من مكانه.
• اسمح للأشخاص الذين تراهم بانتظام بالاطلاع على حالتك حتى يتمكنوا من مساعدتك في حالة حدوث حالة طارئة.
• قم بزيارة طبيب القلب الخاص بك بانتظام.

• تعرف على جسمك: استمر في التحقق من الأعراض واستشر طبيبك إذا لاحظت أي شيء غير عادي.
• قم بزيارة طبيبك بانتظام: اتبع النصائح بعناية.
• الحفاظ على نمط حياة صحي، وتجنب التدخين، وشرب الكحول لتجنب خطر الإصابة بأمراض القلب.
• التقليل من الأنشطة الرياضية: تجنب أو قلل من الأنشطة الرياضية التي تتسبب في تقلب معدل ضربات القلب بشكل مستمر.
• الأدوية: كن حذرًا جدًا لتجنب الأدوية التي تسبب متلازمة كيو تي الطويلة. يجب عليك إخبار جميع الأطباء الذين تزورهم عن حالتك حتى لا يصفوا لك أدوية قد تسبب عدم انتظام ضربات القلب.

إذا كان لدي نبض في القلب، ماذا يعني ذلك؟

الخفقان هو الشعور بأن القلب ينبض بسرعة. ليس بالضرورة من أعراض عدم انتظام ضربات القلب. إذا شعرت بهذا الإحساس، قم بفحص طبيب القلب.

1

يقدم المقال تحليلاً للأدبيات الحديثة حول مشكلة التشخيص المبكر وعلاج متلازمة الفاصل الزمني الطويل QT. ينعكس معايير التشخيص SUIQT، ملامح الأشكال النادرة. يتم عرض عوامل التطور وأحكام علاج SUIQT الثانوي. ستسمح لك المقالة بدمج البيانات الخاصة بتحديد وإدارة الأفراد باستخدام SUIQT.

متلازمة QT الطويلة (LQT)

الموت القلبي المفاجئ (SCD)

التشخيص

1. أرسينتييفا ر.خ. متلازمة كيو تي الطويلة // نشرة الطب السريري الحديث. – 2012. – ط5، رقم 3. – ص69-74.

2. بوكيريا إل إيه، بوكيريا أو إل، موسيفا إم إي. متلازمة كيو تي الطويلة الخلقية // حوليات عدم انتظام ضربات القلب. – 2010. – رقم 3. – ص 7 – 16.

3. بيليالوف إف آي، إيفانوفا أو إيه، خروليفا آي جي، تشيكيسوف يو إس، خاماييفا أ. مشاكل تشخيص فترة QT الطويلة لدى الرياضي // المجلة الطبية السيبيرية. – 2012. – رقم 6. – ص 133 – 136.

4. بوكويريا لوس أنجلوس التباين السريري وميزات علاج المرضى الذين يعانون من متلازمة فترة QT الطويلة المؤكدة وراثيا، النوع 1 // عدم انتظام ضربات القلب شرجيا. – 2005. – رقم 4. – ص 73 – 76.

5. بوكيريا إل.إيه، ريفيشفيلي أ.ش.، برونيشيفا آي.في. متلازمة كيو تي الطويلة. العيادة والتشخيص والعلاج // حوليات عدم انتظام ضربات القلب. – 2005. – رقم 4. – ص 7 – 16.

6. دي لونا أ.ب. دليل تخطيط القلب السريري // المجلة الطبية السيبيرية - ترانس. من الانجليزية – م.، 1993. – 704 ص.

7. إلداروفا ر.أ. متلازمة QT الطويلة الخلقية كمظهر من مظاهر أمراض القلب الكهربائية الأولية // النشرة الروسية لطب الفترة المحيطة بالولادة وطب الأطفال. – 2010. –ت. 55، رقم 2. – ص 42 – 50.

8. مانابايفا أ.أ. إطالة فترة QT // الطب. – 2011. – رقم 3. – ص 13 – 15.

9. ماكاروف إل إم، كومولياتوفا في إن، كولوسوف في أو، فيدينا إن إن، سولوخين يو. متلازمة أندرسون الطويل. فعالية الأدوية فئة IC // أمراض القلب. – 2013. – رقم 1. – ص 91 – 96.

10. ستروتينسكي إيه في، بارانوف أ.بي. الجوانب الفيزيولوجية المرضية لعدم انتظام ضربات القلب // الطب العام. – 2004. – رقم 2. – ص 69 – 74.

11. تشيرنوفا أ.أ.، نيكولينا إس.يو.، جولبيس أ.ف. الجوانب الوراثية لمتلازمة QT الطويلة الخلقية // العلاج الدوائي العقلانيفي أمراض القلب. – 2012. – رقم 8 (5). – ص 694 – 698.

12. شكولنيكوفا إم إيه، كرافتسوفا إل إيه، بيريزنيتسكايا في في، خارلاب إم إس، إلداروفا آر إيه علم الأوبئة والسمات السريرية والمبادئ العامة للعلاج الدوائي لاضطراب نظم ضربات القلب لدى الأطفال عمر مبكر// حوليات عدم انتظام ضربات القلب. – 2011. – العدد 4. – ص15-19.

13. شكولنيكوفا إم إيه، خارلاب إم إس، إيلداروفا آر إيه، بيريزنيتسكايا في في، كالينين إل إيه التشخيص والتقسيم الطبقي لخطر الموت المفاجئ وعلاج المتغيرات الوراثية الجزيئية الرئيسية لمتلازمة الفاصل الزمني الطويل QT // أمراض القلب. – 2011. – رقم 5. – ص 50 – 61.

14. شكولنيكوفا إم إيه، تشوبروفا إس.إن. تعدد الأشكال السريرية والوراثية لمتلازمة QT الطويلة الوراثية وعوامل خطر الإغماء والموت المفاجئ // وقائع المؤتمرات الدولية من 12/04/2002. – ص35–42.

15. البيان العلمي لـ AHA/ACCF/HRS حول تقنيات التقسيم الطبقي للمخاطر غير الباضعة لتحديد المرضى المعرضين لخطر الموت القلبي المفاجئ // الدورة الدموية. – 2008. – المجلد. 118، رقم 14. – ص 1497-1518.

16. تخطيط القلب الشامل. حرره P. W. ماكفارلين وآخرون. الطبعة الثانية. – 2011. – 2291 ص.

17. Crotti L.، Celano G.، Dagradi F.، Schwartz P. J. متلازمة QT الطويلة الخلقية // Orphanet J Rare Dis. – 2008. – رقم 3. – ر.18.

18. فوكس د.، كلاين ج.، هان ف. وآخرون. الحد من انتباذ البطين المعقد وتحسين قدرة التمرينات مع علاج الفليكاينيد في سيندروم أندرسن طويل // يوروبيس. – 2008. – رقم 10. – ر. 1006-1008.

19. هيرادين م.ج. هل يزيد من خطر الإصابة بأمراض القلب أثناء الحمل لدى مرضى LQT1 الذين يعانون من طفرة KCNQ1-A341V // J. Am. كول. كارديول. – 2006. – رقم 48. – ر. 1410-1415.

20. جونسون جي.إن.، أكيرمان إم.جي. QTc: ما هي المدة الطويلة جدًا؟ // ر. جي سبورتس ميد. – 2009. – المجلد. 43، رقم 9. – ص 657-662.

21. ميديروس-دومينغو أ.، إيتورالدي-توريس ب.، أكرمان إم.جي. الخصائص السريرية والوراثية لمتلازمة كيو تي الطويلة // القس. إسبانا. كارديول. – 2007. – المجلد. 60، رقم 7. – ص 739-752.

22. موس A.J.، ماكدونالد J. استئصال العقدة عنق الرحم من جانب واحد لعلاج متلازمة فترة QT الطويلة // N Engl J Med. – 1971. – رقم 285. – ص 903-904.

23. بداهة. S.G.، أمراض عدم انتظام ضربات القلب الموروثة / S.G.Priori.، C. Antzelevich // الموت القلبي المفاجئ؛ محرران إس.جي. بريوري، دي.بي.زيبس.- منشورات بلاكويل. – 2006. – ص 132 – 146.

24. بريوري إس جي، مورتانا دي دبليو، نابوليتانو سي وآخرون. تقييم الجوانب المكانية لتعقيد T-wafe في متلازمة QT الطويلة // الدورة الدموية. – 1997. – المجلد. 96. - ص 3006-3012.

25. راوتاهارجو بي إم، تشانغ زد إم الحدود الطبيعية ذات المعدل الخطي والثابت للفاصل الزمني QT: ثمانية عقود من التطبيق غير الصحيح لوظائف الطاقة // J. Cardiovasc. الفيزيولوجيا الكهربية. – 2002. – المجلد. 13. – ص 1211-1218.

26. شوارتز بي.جي. متلازمة QT الطويلة مجهولة السبب: التقدم والأسئلة // Am Heart J. – 1985. 109. – رقم 2. – ص 399-411.

27. شوارتز بي جيه، إزالة التعصيب الودي للقلب الأيسر في إدارة المرضى المعرضين لمخاطر عالية والمتأثرين بالمرض كيو تي الطويلةمتلازمة // الدورة الدموية. – 2004. – رقم 109. – ص 1826-1833.

28. تاغارت إن دبليو، كارلا إم، تيستر دي جي، وآخرون. الأخطاء التشخيصية في متلازمة QT الطويلة الخلقية // الدورة الدموية. – 2007. – المجلد. 115. - ص 2613-2620.

29. فيسكين إس، روسوفسكي يو، ساندز إيه جيه، وآخرون. تفسير غير دقيق لتخطيط كهربية القلب لفترة QT الطويلة: لا يستطيع غالبية الأطباء التعرف على فترة QT الطويلة عندما يرون واحدة // إيقاع القلب. – 2005. – المجلد. 2، رقم 6. – ص 569-574.

إحدى المهام المهمة والهامة لأمراض القلب هي التحديد المبكر والعلاج للمرضى المعرضين لخطر كبير للإصابة بالموت القلبي المفاجئ (SCD). واحدة من أخطر الأمراض التي تنطوي على خطر الإصابة بـ SCD من أصل عدم انتظام ضربات القلب هي متلازمة QT الطويلة (LQT)، حيث يصل خطر الإصابة بـ SCD إلى 71٪. وفقا للدراسة المستقبلية "السجل الدولي لـ LQTs"، في 57٪ من الحالات، يحدث مرض فقر الدم المنجلي قبل سن 20 عامًا.

إطالة فترة QT هو مرض كهربائي للقلب، يتميز بإطالة فترة QT على مخطط كهربية القلب أثناء الراحة، مع نوبات فقدان الوعي، وتطور عدم انتظام دقات القلب البطيني متعدد الأشكال، مثل الدوران، أو الرجفان البطيني. حاليًا، تُصنف متلازمة كيو تي الطويلة على أنها اضطراب شائع في عدم انتظام ضربات القلب يرتبط بانخفاض معدل الوفيات. ويرجع ذلك إلى دراسة الجوانب الفيزيولوجية الكهربية للمتلازمة، وتحديد تنبؤات عدم انتظام ضربات القلب التي تهدد الحياة، وإدخال الاختبارات الجينية الجزيئية وتراكم الخبرة في علاج هذه المتلازمة.

حاليًا، تم اكتشاف الطفرات التي تشرح آلية عدم انتظام ضربات القلب في SUIQT الخلقي في 75٪ من الحالات المؤكدة سريريًا. الطفرات في 10 جينات تشفر قنوات البوتاسيوم هي المسؤولة عن تطور هذه المتلازمة؛ في هذه الحالة، قد تحدث تغييرات في وحدات ألفا وبيتا، مما يضمن التشغيل الكامل لهذه القناة. هناك آليتان إمراضيتان تمت دراستهما لعدم انتظام ضربات القلب في SUIQT: 1 - خلل في التعصيب الودي: انخفاض التعصيب الودي في الجانب الأيمن بسبب ضعف أو تخلف العقدة النجمية اليمنى. 2- آلية "الاضطرابات داخل القلب".

تؤدي الشذوذات في القنوات الأيونية الرئيسية وناقلات الغشاء بين الخلايا إلى تعطيل نقل الغشاء، مما يساهم في تكوين الاستقطاب المبكر، وعدم تجانس إعادة استقطاب عضلة القلب البطينية وإثارة النشاط.

انتهاك عمليات إعادة الاستقطاب وما بعد إزالة الاستقطاب لعضلة القلب البطينية، مما يؤدي إلى إطالة فترة QT، يتطور أيضًا تحت تأثير عوامل معينة. الشكل الأكثر شيوعًا لـ SUIQT لدى الشباب هو مزيج من هذه المتلازمة مع الهبوط الصمام المتري. أحد الأسباب الرئيسية لتشكيل إطالة فترة QT لدى هؤلاء المرضى هو نقص المغنيسيوم. وفقا للبحث، تم تحديد العلاقة بين عمق الهبوط و/أو وجود تغييرات هيكلية في الصمامات وزيادة في تباين فترة QT.

يحدث إطالة الفاصل الزمني QT عندما نقص التروية الحادعضلة القلب واحتشاء عضلة القلب. يؤدي الجمع بين نقص التروية الحاد مع عدم انتظام ضربات القلب البطيني لمدة 4-5 أيام إلى زيادة خطر الموت المفاجئ بمقدار 5-6 مرات. يرتبط التسبب في إطالة فترة QT في هذه الحالة باضطرابات الإلكتروليت، حيث يعاني 90٪ من المرضى من نقص المغنيسيوم، بالإضافة إلى زيادة النشاط. نظام متعاطفوهو ما يفسر الفعالية العالية لحاصرات بيتا في احتشاء عضلة القلب الحاد.

سبب إطالة فترة QT هو أيضًا تلف عضلة القلب المنتشر (تصلب القلب بعد الاحتشاء، اعتلال عضلة القلب، التهاب عضلة القلب، التهاب التامور). علاوة على ذلك، قد تكون الزيادة في تشتت الفاصل الزمني QT لأكثر من 47 مللي ثانية مؤشراً لتطور إغماء عدم انتظام ضربات القلب لدى المرضى الذين يعانون من عيوب القلب الأبهري. ويلاحظ أيضًا إطالة فترة QT عند الأفراد الذين يعانون من الإحصار الأذيني البطيني، وبطء القلب الجيبي، والقصور الوعائي الدماغي المزمن.

تم العثور على علاقة مباشرة بين اضطرابات ضربات القلب وتشتت كيو تي لدى المرضى الذين يعانون من السكرىالنوعان 1 و 2. ترتبط آلية عدم انتظام ضربات القلب في هذا المرض بتطور الاعتلال العصبي اللاإرادي.

تم وصف حالات تطور عدم انتظام دقات القلب البطيني من النوع "الدوران" على خلفية فترة QT ممتدة مع نتيجة مميتة لدى النساء اللائي يتبعن نظامًا غذائيًا منخفض البروتين لتقليل وزن الجسم. يمكن إطالة فترة QT عند استخدام الجرعات العلاجية لعدد من الأدوية، وخاصة الكينيدين، والبروكيناميد، والكوردارون.

يعتمد التشخيص السريري لمتلازمة فترة QT الطويلة الخلقية على العلامات التي اقترحها P. Schwarts (1985) مع تقسيمها إلى معايير "كبيرة": أ) إطالة فترة QT (QT > 0.44 ثانية)؛ ب) تاريخ من نوبات فقدان الوعي. ج) وجود متلازمة QT الطويلة لدى أفراد الأسرة؛ المعايير "الثانوية": أ) الصمم الحسي العصبي الخلقي؛ ب) حلقات تناوب الموجة T؛ ج) بطء معدل ضربات القلب (عند الأطفال)؛ عودة الاستقطاب البطيني المرضي.

في مرحلة تحديد المرضى الذين يعانون من فترة QT طويلة، من المهم إجراء تقييم شامل لعوامل الخطر لدى جميع أفراد الأسرة الذين يعانون من حالات الموت المفاجئ والإغماء ونوبات عدم انتظام ضربات القلب البطيني. عند تحليل العوامل التي تثير الإغماء، وجد أنه في 38٪ من الحالات تم تسجيل الهجوم على خلفية الإثارة العاطفية القوية، وفي 48٪ من الحالات كان عامل الاستفزاز هو ممارسة الإجهاد، في 22٪ - السباحة، في 16٪ - حدث أثناء الاستيقاظ من نوم الليل، في 5٪ من الحالات كان رد فعل لمحفز صوتي.

هكذا النشاط البدنيوالضغط العاطفي من العوامل المثيرة في SUIQT.

يجب أن تشمل مجموعة البحث التشخيصي الأشخاص الذين يعانون من فقدان السمع الحسي العصبي الخلقي، والمرضى الذين يعانون من الصرع، والشذوذات التنموية في الجهاز القلبي الوعائي والهيكل العظمي، وتدلي الصمام التاجي. يصل معدل اكتشاف فترة QT المطولة لدى الأطفال في سن المدرسة المصابين بفقدان السمع الحسي العصبي الخلقي على مخطط كهربية القلب القياسي إلى 44%؛ علاوة على ذلك، عانى ما يقرب من نصفهم (43٪) من نوبات فقدان الوعي ونوبات عدم انتظام دقات القلب.

في الشباب الذين يعانون من هبوط الصمام التاجي و/أو ثلاثي الشرفات، يصل معدل اكتشاف فترة QT المطولة إلى 33%.

في تشخيص SUIQT، يلعب مخطط كهربية القلب (ECG) دورًا مهمًا، والذي يسمح في 80٪ من الحالات بتحديد أو اقتراح وجود هذه المتلازمة. يوصى بتقييم فترة QT في النظم الجيبي مع معدل ضربات قلب ثابت (HR)، في حالة عدم وجود اضطراب نظم ضربات القلب الجيبي الواضح في المستوى الثاني أو الصدري. يتم استبعاد الموجة U من القياس. إذا كانت هناك موجة T ثنائية الطور أو مجمع TU بسعة موجة U عالية (أكثر من 1/3 سعة موجة T)، يتم قياس الفاصل الزمني TU أيضًا. عادة، يتراوح الفاصل الزمني QT من 350 إلى 440 مللي ثانية.

الصيغة المثالية لتقييم فترة QT المصححة هي صيغة Bazett المعدلة: QTsec. = كيو تي / الجذر التربيعي لـ RR. وفي الوقت نفسه، فإن الحساب باستخدام صيغة بازيت لا يلغي تأثير التباين الواضح لفترات RR. غالبًا ما يعطي تقييم QT باستخدام صيغة بازيت تقديرات غير دقيقة لبطء القلب وعدم انتظام دقات القلب ولا يستخدم عندما يكون معدل ضربات القلب أقل من 40 نبضة في الدقيقة. في 2٪ من الأشخاص الأصحاء عمليًا والذين يزيد معدل ضربات القلب لديهم عن 90 نبضة في الدقيقة، تتجاوز فترات QT 480 مللي ثانية. وفي هذا الصدد، فإن استخدام الصيغة مقبول فقط في نطاق معدل ضربات القلب من 55 إلى 75 في الدقيقة.

في السابق، كان يُعتقد أن مراقبة تخطيط القلب بجهاز هولتر على مدار 24 ساعة كانت طريقة تشخيصية مهمة في فحص المرضى الذين يعانون من SUIQT. استخدامه يجعل من الممكن تحديد مدة الفاصل الزمني QT، والحد الأقصى لقيمته وتكيف الفاصل الزمني QT مع تغير معدل ضربات القلب، وتشتت الفاصل الزمني QT، وتقلب معدل ضربات القلب، وتحديد بدائل موجة T. مع مراقبة يومية لتخطيط القلب في ما يقرب من 30% من الأطفال سن ما قبل المدرسةمع الصمم والبكم الخلقي، تم تسجيل نوبات من عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني، مع ما يقرب من كل خمس حالات عدم انتظام دقات القلب البطيني "الركض" من النوع "الدوران". حاليًا، لا توجد معايير لتقييم الفاصل الزمني QT أثناء مراقبة تخطيط القلب اليومي، مما يعقد استخدامه في تشخيص الفاصل الزمني QT. ومع ذلك، قد يكون التقييم الآلي لفترة QT غير دقيق، على عكس الفواصل الزمنية الأخرى. وفي هذا الصدد، يعتبر القياس اليدوي للفاصل الزمني QT هو الأكثر قبولا.

في الآونة الأخيرة، تم إيلاء الكثير من الاهتمام لدراسة تشتت الفاصل الزمني QT كعلامة على عدم تجانس إعادة الاستقطاب، مما يؤدي إلى تطور اضطرابات إيقاعية خطيرة. تشتت الفاصل الزمني QT هو الفرق بين الحد الأقصى والحد الأدنى لقيم الفاصل الزمني QT المقاسة في 12 سلكًا قياسيًا لتخطيط القلب. الطريقة الأكثر شيوعًا للكشف عن تشتت QT هي تسجيل مخطط كهربية القلب القياسي لمدة 3-5 دقائق بسرعة تسجيل تبلغ 25 ملم / ساعة. في الوقت نفسه، أظهرت دراسة التشتت/التباين للفاصل الزمني QT كمتنبئ لـ SCD عدم كفاية محتوى المعلومات لهذه العلامة، ويرجع ذلك إلى حد كبير إلى مشكلة التقييم الدقيق للفاصل الزمني QT. وهكذا، تمكن 80% فقط من الخبراء و50% من أطباء القلب و40% من أطباء الباطنة من إجراء تقييم دقيق للفاصل الزمني QT لدى المرضى الذين يعانون من QTS.

وفقًا للبحث، يمكن للنهج المشترك لعلاج SUIQT أن يقلل من خطر الإصابة بمرض SCD بنسبة تصل إلى 2٪، مقارنة بالأشخاص الذين لا يتلقون العلاج المناسب (78٪). يمكن للنهج الحالي القضاء على تواتر نوبات عدم انتظام دقات القلب والإغماء أو تقليلها بشكل كبير، وتقليل معدل الوفيات بأكثر من 10 مرات.

بناءً على بيانات التحليل السريري وتخطيط كهربية القلب، من الممكن افتراض وجود أحد المتغيرات الجينية الأكثر احتمالاً لـ SUIQT، والذي يسمح، قبل التأكيد الوراثي الجزيئي، باستبعاد العوامل التي تؤدي إلى تطور عدم انتظام ضربات القلب التي تهدد الحياة مع الإغماء اللاحق. من المهم في علاج المرضى الذين يعانون من QTS القضاء على العوامل التي أدت إلى إطالة فترة QT.

لسنوات عديدة، كانت حاصرات بيتا هي الأدوية المفضلة لعلاج متلازمة كيو تي الطويلة. فعالية حاصرات بيتا في المرضى الذين يعانون من النوع الأول من SUIQT هي 81٪، والثاني - 59٪، والثالث - 50٪. يحتاج المرضى الذين يعانون من متلازمات رومانو وارد وجيرفيل ولانج نيلسن الخلقية إلى استخدام مستمر لحاصرات بيتا مع مكملات المغنيسيوم عن طريق الفم.

العلاج القياسي لمتغير نادر من متلازمة QT الطويلة الخلقية، متلازمة أندرسن تاويل (ATS)، هو إعطاء حاصرات بيتا بجرعة 2-3 ملغم / كغم مع المراقبة أثناء اختبار الإجهاد. في هذه الحالة، يجب ألا يتجاوز الحد الأقصى لمعدل ضربات القلب 130 نبضة / دقيقة. لا توجد وجهة نظر محددة حول فعالية المجموعات الأخرى من الأدوية المضادة لاضطراب النظم في علاج SAT. تم وصف حالات فعالية العلاج الأحادي بمضادات الكالسيوم أو بالاشتراك مع حاصرات بيتا.

وصفنا حالة علاج لمريض يبلغ من العمر 54 عامًا يعاني من المظاهر السريرية والكهربية النموذجية لـ SAT، وعدم انتظام ضربات القلب البطيني في شكل ضربات متكررة. خارج الانقباض البطيني، رشقات نارية من عدم انتظام دقات القلب البطيني أحادي الشكل (VT). إذا كان الجمع بين حاصرات بيتا ومستحضرات البوتاسيوم غير فعال، يتم استبدال حاصرات بيتا بفليكاينيد (100 ملغ)، مما ساهم في انخفاض واضح في الانقباضات البطينية وغياب وابل VT.

يجب أن يبدأ علاج المرضى الذين يعانون من هبوط الصمام التاجي مجهول السبب بتناول الدواء الأدوية عن طريق الفمالمغنيسيوم ، الذي يكمن نقصه في تطور هذه الحالة المرضية. بعد العلاج لدى هؤلاء الأفراد، تعود فترة QT إلى طبيعتها، وعمق هبوط وريقات الصمام التاجي، وتواتر الانقباضات البطينية الخارجية، وشدة الانقباضات البطينية. الاعراض المتلازمة. إذا كانت مستحضرات المغنيسيوم غير فعالة، تتم الإشارة إلى إضافة حاصرات بيتا.

في الحالات التي يكون فيها العلاج الطارئ ضروريًا، يكون الدواء المفضل هو بروبرانولول عن طريق الوريد (بمعدل 1 مجم / دقيقة، الجرعة القصوى 20 مجم، متوسط ​​الجرعة 5-10 مجم تحت السيطرة على ضغط الدم ومعدل ضربات القلب) أو بلعة الوريد 5 ملغ من بروبرانولول على خلفية إعطاء كبريتات المغنيسيوم بالتنقيط في الوريد (بمعدل 1-2 جم من كبريتات المغنيسيوم (200-400 ملغ من المغنيسيوم) اعتمادًا على وزن الجسم (100 مل من محلول الجلوكوز 5٪ لمدة 30 دقيقة) .

في عام 2004 ونشرت نتائج استئصال الودي في 147 مريضا. على مدى 8 سنوات من المراقبة، انخفض عدد الإغماء بنسبة 91٪، وأصبحت مدة الفاصل الزمني QT أقصر بمعدل 39 مللي ثانية؛ انخفض معدل الوفيات في المجموعة المعرضة للخطر إلى 3٪. علاوة على ذلك، تظهر الفعالية فقط في فترة ما بعد الجراحة المبكرة.

يعد استمرار وجود خطر كبير للإصابة بـ SCD أثناء العلاج المركب بمثابة مؤشر لزرع جهاز تنظيم ضربات القلب أو مزيل الرجفان القلبي. تم تقليل خطر الإصابة بـ SCD بعد زرع مزيل الرجفان القلبي لـ SUIQT إلى 1-5٪.

وهكذا، فإن الأشكال الخلقية والمكتسبة من فترة QT الطويلة لا تزال تنبئ بعدم انتظام ضربات القلب المميت مع تطور الموت القلبي المفاجئ. انتباه خاصتتطلب الأمراض والظروف التي تؤدي إلى إطالة ثانوية للفاصل الزمني QT. يجب على المتخصصين من مختلف الملفات الشخصية أن يأخذوا بعين الاعتبار متلازمة QT الطويلة في خوارزمية البحث التشخيصي التفريقي لأحد أسباب عدم انتظام ضربات القلب. العلاج الشامل يمكن أن يقلل من خطر الموت القلبي المفاجئ في متلازمة QT الطويلة.

الرابط الببليوغرافي

تايزانوفا د.ز.، رومانيوك يو.إل. متلازمة الفاصل الزمني الطويل QT: قضايا التشخيص والعلاج // المجلة الدولية للبحوث التطبيقية والأساسية. – 2015. – رقم 3-2. – ص218-221؛
عنوان URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6517 (تاريخ الوصول: 13/12/2019). نلفت انتباهكم إلى المجلات التي تصدرها دار النشر "أكاديمية العلوم الطبيعية"

حقيقة أن العلاج المضاد لاضطراب النظم الدوائي لا يقلل من معدل الوفيات الإجمالي، بل يؤدي جزئيًا إلى زيادة في معدل الوفيات، يرجع إلى خطر الزيادة المتناقضة في عدم انتظام ضربات القلب - أي تأثير عدم انتظام ضربات القلب لمواد فوغان ويليامز من الصنف الأول والثالث.
النتائج الإرشادية لدراسة CAST (تجربة قمع عدم انتظام ضربات القلب)، والتي، في تقييم مقارن، تم اكتشاف بشكل لافت للنظر أن عددًا أكبر من المرضى بعد الاحتشاء ماتوا تحت تأثير مضادات اضطراب نظم القلب IC Flecainid و Encainid مقارنةً بالدواء الوهمي، مما أكد عدم انتظام ضربات القلب. إمكانات المواد التي تسد قنوات الصوديوم.
ولكن أيضًا مضادات اضطراب النظم التي تعمل من خلال حصار قنوات البوتاسيوم المعاد استقطابها (الفئة الثالثة) تحمل خطر الإصابة باضطراب نظم القلب البطيني. مع هذه المجموعات من المواد، تظهر في المقدمة إطالة عودة الاستقطاب الناجم عن حالات ما بعد إزالة الاستقطاب المبكرة وتسرع القلب Torsade-de-Pointes (TdP).
تم إيقاف دراسة SWORD (البقاء على قيد الحياة باستخدام Oral d-Sotalol) بسبب حدوث المزيد من حالات عدم انتظام ضربات القلب والوفيات الجديدة مع d-Sotalol (مضاد اضطراب النظم النقي من الدرجة الثالثة بدون نشاط إضافي لحظر بيتا) في المرضى الذين يعانون من احتشاء القلب مقارنةً بالعلاج الوهمي. حتى العلاج المضاد لاضطراب النظم بالأميودارون في مرضى ما بعد الاحتشاء لا يوفر فائدة مقارنة بالعلاج الوهمي من حيث جميع الأسباب والوفيات القلبية.
لبعض الوقت، تم أيضًا وصف التأثيرات القلبية الوعائية غير المرغوب فيها في ظل ظروف معينة للمواد غير المضادة لاضطراب النظم، مما أدى جزئيًا إلى الانسحاب من السوق من قبل الشركة المصنعة بشكل مستقل أو بأمر من الحكومة. وسنناقش هذه الآثار الجانبية الضارة للمواد غير القلبية بمزيد من التفصيل لاحقًا.

الفاصل الزمني كيو تي

يمكن قياس الوقت اللازم لإعادة الاستقطاب البطيني على مخطط كهربية القلب (ECG) باعتباره الفاصل الزمني QT. يتم التعرف على إعادة الاستقطاب المطول عن طريق إطالة فترة QT.
يمكن أن يكون لإطالة فترة QT، من ناحية، تأثير مضاد لاضطراب النظم، ومن ناحية أخرى، يشجع ظهور حالات مبكرة بعد عودة الاستقطاب ويرتبط بحدوث عدم انتظام دقات القلب TdP، والتي إما تتوقف تلقائيًا أو يمكن أن تؤدي إلى حدوث مفاجئ الموت القلبي. من الواضح أن إطالة زمن QT (أو زمن QT المصحح بالتردد (QRc)) هي إحدى العلامات الرئيسية لعدم انتظام دقات القلب TdP.
فترات QT من 350 إلى 440 مللي ثانية (للرجال<430 ms, женщины <450 ms) являются нормальными, потенциально вызывающими озабоченность считаются значения от 450 до 500 ms, повышенный риск аритмий возникает со значений 500 ms.
إلى جانب الأشكال الخلقية لإطالة فترة QT (مع أو بدون صمم)، تلعب الأشكال المكتسبة دورًا سريريًا مهمًا. جنبا إلى جنب مع إطالة كيو تي، تم وصف زيادة إضافية في تشتت كيو تي، وهو مقياس لعدم تجانس عودة الاستقطاب.

إطالة كيو تي عن طريق مضادات اضطراب النظم

يعد إطالة QT وعدم انتظام دقات القلب TdP من الآثار الجانبية النموذجية لمختلف مضادات اضطراب النظم (الجدول 1). تحدث جزئيًا بطريقة تعتمد على الجرعة وفي المرحلة المبكرة من العلاج.
في الغالب، يتم ملاحظة عدم انتظام دقات القلب TdP فقط بعد تحويل الإيقاع الجيبي (أثناء بطء القلب النسبي)، وليس أثناء الرفرفة الأذينية. يتراوح تواتر اضطرابات الإيقاع هذه من 1٪ إلى 8٪. أجرى كوبلين تحليلاً تلويًا لعدد من التجارب العشوائية للكينيدين لتحقيق إيقاع الجيوب الأنفية بعد تقويم نظم القلب من الرفرفة الأذينية. ارتبط العلاج بالكينيدين بارتفاع معدل الوفيات (2.9% مقابل 0.8% من الضوابط).
حتى أن بعض المواد، مثل الأميودارون والبيبريديل، تسبب إطالة فترة QT، ولكن نادرًا ما تسبب TdP. يستخدم الأميودارون حتى في المرضى الذين طوروا TdP نتيجة لأدوية أخرى. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن الأميودارون لا يحجب قنوات K+ فحسب، بل يحجب أيضًا قنوات Na+ وCa++، بالإضافة إلى مستقبلات بيتا الأدرينالية، ويقلل من خطر عودة الاستقطاب المبكر وإثارة عدم انتظام ضربات القلب.

الجدول 1. كيو تي- تمديد بعد مضادات اضطراب النظم (عصري. لا توماس وآخرون آل.)
العقار	آلية العمل
فصلI ل. تشينين، ديسوبيراميد ( نوربيس، ريثمودول)، بروكاييناميد *	حصار قناة Na+ إطالة عودة الاستقطاب
فصلثالثا ن-أسيتيلبروكايناميد*، أميودارون ( أميوبيتا, أميوداريكس, أميوهيكسال, كورداركس, تاكيدارينوإلخ.)، البريتيليوم*، السوتالول ( دروب, سوتابيتا, سوتاجاما, سوتاليكسو در.)	حصار قناة K+ إطالة عودة الاستقطاب
فصلرابعا بيبريديل*، ليدوفلازين*، برينيلامين*	حصار قنوات الكالسيوم
*لم يعد يُباع في ألمانيا

وباستخدام مثال الأميودارن، يمكننا أيضًا لفت الانتباه إلى مشكلة أخرى. نحن نتحدث عن الجانب الدوائي. يبلغ وقت نصف إخراج الأميودارون 15-100 يومًا (30 يومًا في المتوسط)، أما بالنسبة للأيضات النشطة للديسيثيلاميودارون، في المتوسط ​​60 يومًا.
نظرًا لأن حالة التراكم المستقرة تنشأ بعد ما يقرب من 5 قيم نصف عمر، فمن السهل أن نتخيل أنه من الصعب جدًا التحكم في مثل هذه المواد. في 27 مريضًا (55.4 + 2.4 عامًا) تلقوا الأميودارون لمدة عام واحد، كانت قيم QTc الأولية 453 + 7 مللي ثانية. بين 9 و 12 شهرًا وصلوا بسرعة إلى قيم 479 + 9 مللي ثانية. يجب أن تشمل مراقبة المريض بشكل مناسب مستويات الدم وتحليل تخطيط القلب.
لقد أشارت لجنة الأدوية التابعة لجمعية الأطباء الألمانية بالفعل في وقت مبكر جدًا إلى خطر إطالة فترة QT مع مضادات اضطراب النظم من الدرجة الأولى والثالثة. أيضًا، فيما يتعلق بالتركيبة الثابتة من كورديشين (160 مجم تشينيدين بالإضافة إلى 80 مجم فيراباميل)، تمت الإشارة إلى خطر الإصابة بعدم انتظام ضربات القلب TdP والرفرفة البطينية.

إطالة فترة QT مع الأدوية غير القلبية

إلى جانب مضادات اضطراب نظم القلب من الدرجة IA والفئة III، فإن بعض الأدوية الدوائية الأخرى التي لا تعتبر مضادات لاضطراب النظم أو "أدوية قلبية" قد تؤدي أيضًا إلى تطور إطالة فترة QT وعدم انتظام دقات القلب TdP.

عمليات السحب من السوق
في السنوات الأخيرة، تم سحب بعض الأدوية من الأسواق الألمانية والأمريكية بسبب آثارها الضارة الشديدة على القلب والأوعية الدموية.
بالفعل في أوائل عام 1998، تم استدعاء مضادات الهيستامين Terfenadin (Teldane) في الولايات المتحدة. تم اتباع عقار أستيميزول في ألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية في عام 1999، بعد ظهور العلامات الأولى لاضطراب نظم القلب الشديد والسكتة القلبية - بشكل رئيسي في المرضى الذين يعانون من اختلال وظيفي حاد في الكبد و/أو أثناء تناول مثبطات الإنزيم.
في خطاب "Rote-Hand" (27 أكتوبر 1999)، لفتت شركة Glaxo Wellcome في ألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية الانتباه إلى انسحاب عقار Grepafloxacin بعد - على الرغم من أنه نادرًا جدًا - كان مرتبطًا بإطالة فترة QT مع خطر عدم انتظام ضربات القلب الشديد (TdP). . أيضًا، تم سحب عقار سيرتيندول المضاد للذهان من السوق الألمانية بسبب خطر حدوث أحداث عكسية خطيرة على القلب والأوعية الدموية (إطالة فترة كيو تي المعتمدة على الجرعة، والموت القلبي المفاجئ). لم يتم استخدام سيرتيندول قط في الولايات المتحدة.
في أبريل 2000، سحبت شركة يانسن عقار سيزابريد المنشط للحركة من السوق بعد أن وثقت إدارة الغذاء والدواء أكثر من 340 تقريرًا عن عدم انتظام ضربات القلب، بما في ذلك 80 حالة وفاة. وبعدها ألغت السلطات الألمانية الموافقة على الأدوية التي تحتوي على مادة سيسابريد بسبب آثارها الجانبية الشديدة. احتج يانسن سيلاج على هذا.
بالإضافة إلى ذلك، تم وصف أدوية أخرى لإطالة فترة QT (الجدول 2)، والتي لها مجموعة واسعة من الآثار السريرية. غالبًا ما يتضمن هذا ملاحظات فردية، وأحيانًا تحقيقات أو مرضى في التجارب السريرية.

الجدول 2. استطالةكيو تيبعد الأدوية "غير القلبية".
العقار	ملحوظات
مضادات الذهان / مضادات الذهان
كلوربرومازين (بروبافينين)*	وصف الحالة (100 ملغم/يوم)
هالوبيريدول (هالدول، الخ)*	4 ملغ عن طريق الفم إلى> 100 ملغ في الوريد (وصف حالة)
بريموزيد (أوراب)*	مجسات صحية (6 ملغ عن طريق الفم)، TdP وعدم انتظام ضربات القلب القاتلة في المرضى
كيتيابين (سيروكويل)*	وصف الحالة (العلاج الكيميائي باستخدام مثبط CYP3A4 لوفاستاتين
ثيوريدازين (ميليريل)*	مجسات صحية (59 ملغ عن طريق الفم)، جرعة زائدة (500 ملغ)
الأدوية المضادة للاكتئاب
ديسيبرامين (بيرتوفران، بيتيليل)*	وصف الحالة (2.5 ملغم/كغم/يوم)
دوكسيبين (أبونال، دونيورين، إلخ.)*	مرضى الدراسة السريرية (169 ملغم / يوم)
نورتريبتيلين (نورتريلين)*	وصف الحالة (0.51 ملغم/كغم/يوم)
أميتريبتيلين (أمينيورين، ساروتين، إلخ.)	مرضى التجارب السريرية. (150-200 ملغم/د)
فلوكستين (فلوكتين، فلوكست، الخ)	إسفين المرضى. بحث (37 ملغم/د)
مابروتيلين (ديبريليبت، لوديوميل، الخ)	وصف الحالة (مريض 69 سنة، يعاني من قصور شديد في القلب)
مضادات الهيستامين (الجيل الثاني)
تيرفينادين (هيستدين الخ.)*	مجسات صحية، المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية (120-360 ملغ)، وصف الحالة (بالاشتراك مع مثبطات الإنزيم)، والمسبارات الصحية (المثبتات البطيئة)
سيتيريزين (ألريد، زيرتيك)	مجسات صحية (تصل إلى 60 ملغم / د)
فيكسوفينادين (تلفاست)	مجسات صحية، المرضى الذين يعانون من التهاب الأنف التحسسي (180-240 ملغم / يوم)، وصف الحالة مع محاولة إعادة العرض
لوراتادين) ليسينو)	مجسات صحية (10 ملغم/يوم بالاشتراك مع الإريثروميسين)، تقرير حالة عن محاولة انتحار (300 ملغم)
ميزولاستين (ميزولين، زوليوم)	مجسات صحية (40 ملغم / د)
مضادات الهيستامين (الجيل الأول)
كلورفينامين (كوديكابس، كونتاك، إلخ.)
ديفينهيدرامين (إيميسان، الخ)
هيدروكسيزين (AN 3 N، أتاراكس، إلخ.)
بروميثازين (أتوسيل، بروثازين، إلخ.)
ماكرولايد مضادات حيوية
كلاريثروميسين (سيلينيد، كلاسيد، إلخ.)*	وصف الحالة (1000 ملغم / يوم عن طريق الفم)
	المرضى (500-1000 ملغم في الوريد) وصف الحالة (2000-4000 ملغ في الوريد)
سبيراميسين (روفاميسين، سيليكتومايسين)*	الأطفال حديثي الولادة (350.000 وحدة دولية/كجم/يوم عن طريق الفم
مثبطات الجيراز
ليفوفلاكسين (تافانيك)*	وصف الحالة (500 مجم / يوم)
موكسيفلوكساسين (أفالوكس)*	المرضى في دراسة سريرية (400 ملغم / يوم)
منبهات بيتا 2 الأدرينالية
فينوتيرول (بيروتيك، بارتيستين)*
سالبوتامول (أبسومول، سلطانول، إلخ)	المرضى الذين يعانون من الربو الخفيف في دراسة سريرية
تيربوتالين (بريكانيل، كونتيميت، تربول، إلخ.)	المرضى الذين يعانون من الربو الخفيف في دراسة سريرية
مضاد للملاريا
	المرضى (1800 ملغم/د في الوريد)، المجسات الصحية، مرضى التهاب الكبد (10 ملغم/كغم/وريدًا)
هالوفانترين (حلفان)*	وصف الحالة (1000 ملغم / د عن طريق الفم). وينبغي تجنب الجرعات العالية وخاصة عند النساء.
العقار	ملحوظات
آحرون
	المرضى في التجارب السريرية (المرحلة الثانية)، 0.15 ميلي غرام لكل كيلوغرام في الوريد/اليوم بحد أقصى 60 يومًا
سيكلوفوسفاميد (إندوكسان، الخ.)*	5 من أصل 19 مريضا يتلقون العلاج بجرعات عالية
كيتوكونازول (نيزورال، تيرزولين)*	مجسات صحية (400 ملغم / د عن طريق الفم)
بنتاميدين (بنتاكارينات)*	المرضى المصابون بفيروس نقص المناعة البشرية (4 ملغم / كغم / يوم) النساء في دراسة سريرية في جراحة أمراض النساء
تاكروليموس (بروغراف)*	وصف الحالة (5 ملغ في الوريد يوميًا، 0.25 ملغ في الساعة في الوريد)
تيابريد (تيابريدكس)	وصف الحالة (300 ملغم/)، 76 سنة، بالإضافة إلى قصور بسيط في القلب.
* لقد وجدنا أن البيانات ذات أهمية سريرية بشكل خاص

مضادات الذهان
في إحدى الدراسات المقارنة التي أجريت بعناية شديدة، وجد أن المرضى الذين يعانون من مرض انفصام الشخصية الذين تلقوا أدوية مضادة للذهان (كلوربرومازين، ثيوريدازين، ليفوميبرومازين وهالوبيريدول) بجرعة تقليدية (ن = 59) مقارنة مع المرضى الذين لا يتلقون أدوية مضادة للذهان (ن = 5) ) ومع الأشخاص الأصحاء ( ن = 45)، زادت قيم QTc وتشتت QTc. ومع ذلك، لم تتم ملاحظة عدم انتظام دقات القلب البطيني في هذه الدراسة، ربما بسبب غياب عوامل الخطر الأخرى.
في مراجعة حديثة، كان إطالة فترة QTc غير الطبيعية (> 456 مللي ثانية) شائعًا بشكل خاص في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا والذين يتلقون Droperidol أو Thioridazine. تم تصنيف الثيوريدازين والميزوريدازين (غير المتوفرين تجاريًا في ألمانيا) من قبل إدارة الغذاء والدواء ومنظمة الصحة العالمية على أنهما يمثلان خطرًا متزايدًا بشكل خاص.
وقد استخدم Droperidol عن طريق الوريد في المقام الأول لتسكين الألم العصبي. بدأت شركة Janssen-Cilag بإنتاجها في عام 2001. كان مرضى الطوارئ النفسية الذين تلقوا الذهان عن طريق الحقن وغالبًا ما يعانون من نقص بوتاسيوم الدم معرضين بشكل خاص.
على العكس من ذلك، لم تكن إطالة فترة QTc الناجمة عن مضادات الذهان غير التقليدية مثل ريسبيريدون أو كويتيابين أو أولانزابين كبيرة. حتى العلاج باستخدام مثبطات الإنزيم، مثل كيتوكونارازول أو فلوفوكسامين أو باروكسيتين، لم يكن له تأثير سلبي.

مضادات الاكتئاب
تم وصف الأحداث الضائرة على القلب والأوعية الدموية عند استخدام مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات المختلفة (كلوميدين، إيميبرامين، ديسيبرامين، دوكسيبين، نورتريبتيلين) ليس فقط في الجرعات الزائدة، ولكن أيضًا في حالات الجرعات الزائدة. في بعض الحالاتوعند استخدام الجرعات العلاجية المعتادة. وقد لوحظت تقارير عن الموت القلبي المفاجئ بعد استخدام ديسيبرامين، وكلوميبرامين، وإيميبرامين.
أصيبت مريضة تبلغ من العمر 69 عامًا تعاني من قصور شديد في القلب بتسرع القلب TdP (QTc = 700 مللي ثانية) أثناء تناول مابروتيلين (50 مجم / يوم لعدة سنوات). في هذه الحالة، لعب الاعتلال المشترك بالتأكيد دورًا حاسمًا. يجب أن تكون هناك مؤشرات واضحة لمعنى الاعتلال المصاحب لـ "أمراض القلب والأوعية الدموية".
في المقابل، يبدو أن إطالة فترة QT لا تحدث بعد فلوكستين أو بعد أميتريبتيلين بالجرعات الموصى بها. كما أن إطالة فترة QT لم يتم وصفها بعد عند استخدام السيتالوبرام.

مضادات الهيستامين
حددت إحدى الدراسات ذات الشواهد معدلات الإصابة (فاصل السرية 95٪) لعدم انتظام ضربات القلب البطيني لكل 10000 شخص / سنة، على سبيل المثال، بالنسبة لـ Astemizol 8.5 (2.8-26.5)، لـ Cetrizin 3.6 (0،9-14.2)، لـ لوراتادين 1.5 (0.2-10.3) وتيرفينادين 1.0 (0.3-3.0). يبدو أن النساء أكثر عرضة للإصابة بقليل من الرجال، وكان المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا أكثر تأثراً بشكل واضح من المرضى الأصغر سنًا.
هذا التقييم لمخاطر مضادات الهيستامين H1 من الجيل الثاني غير المسكنة تمت مشاركته أيضًا من قبل مؤلفين آخرين. من المهم بشكل خاص ملاحظة الاعتماد على الجرعة في هذه الحالات، لأنه مع العلاج الذاتي بمضادات الهيستامين يكون الخطر كبيرًا بشكل خاص، حيث يتم "معايرة" المرضى حتى تختفي الأعراض تمامًا.
يبدو أن السمية القلبية للأستيميزول تلعب دور مستقلبيه الرئيسيين ديسميثيلاستيموزول ونوراستيميزول.
المادة الأمومية هي المسؤولة بشكل أساسي عن الحوادث القلبية المرتبطة بالتيرفينادين. ويدعم هذا أيضًا حقيقة أن تسمم القلب يتم تعزيزه بواسطة مثبطات الإنزيم، على سبيل المثال، المضادات الحيوية الماكروليدية أو مضادات الفطريات. في الرجال والنساء الأصحاء، يمكن إثبات أن قيم QTc يمكن أن ترتبط بشكل إيجابي بمستويات الدم من تيرفينادين ولوراتادين. ترتفع مستويات الدم مع تناول دواء إضافي مضاد للاكتئاب نيفازودون. هذا الأخير هو مثبط السيتوكروم P-450-3A (CYP3A).
ومع ذلك، في الوقت الحالي، هناك شك في عدم وجود سمية قلبية للفيكسوفينادين، وهو مستقلب للتيفينادين. في رجل يبلغ من العمر 67 عامًا، كانت قيم QTc بعد التعرض وإعادة التعرض للفيكسوفينادين (180 مجم / يوم) 532 مللي ثانية. - 512 مللي ثانية. لكن القيم الأساسية كانت ممتدة قليلاً (482-494 مللي ثانية).
بالإضافة إلى ذلك، فإن البيانات المستمدة من التجارب على الحيوانات والملاحظات السريرية الفردية تستحق الاهتمام، حيث أنه حتى مضادات الهيستامين الكلاسيكية المهدئة، وقبل كل شيء، ديفينهيدرامين وحتى هيدروزيسين بجرعات عالية يمكن أن تحفز إطالة كيو تي وإعادة الاستقطاب البطيني غير الطبيعي. كما تم وصف ميزات عدم انتظام ضربات القلب بالنسبة للبروميثازين والفينيرامين والكلورفينامين. ومن الممكن أنه مع زيادة الاهتمام، يمكن تحديد مثل هذه الحوادث وتصنيفها في كثير من الأحيان.

المضادات الحيوية ماكرولايد
بين عامي 1970 و1996، تم الإبلاغ عن 346 ملاحظة لاضطراب نظم القلب المرتبطة بالإريثروميسين إلى إدارة الغذاء والدواء (58% نساء، 32% رجال، 10% بيانات مفقودة). في 49 مريضا، تم الإبلاغ عن حالات عدم انتظام ضربات القلب التي تهدد الحياة (عدم انتظام دقات القلب البطيني، TdP، الرفرفة البطينية) والوفاة (33). كانت عوامل الخطر في المقام الأول هي الجرعات العالية والإعطاء عن طريق الوريد.
أطال الاريثروميسين، اعتمادًا على الجرعة، مدة جهد الفعل وقلل من الحد الأقصى لارتفاع جهد الفعل في ألياف بوركينجي. هذه التأثيرات الفيزيولوجية الكهربية تشبه إلى حد كبير تأثيرات تشينيديدن.
بالنسبة لكلاريتروميسين، كانت هناك حادثتان لإطالة كيو تي وTdP في وقت مبكر من عام 1998. في الاختبارات الصحية، كان إطالة فترة QT مهمًا فقط بالاشتراك مع prokineticum Cisaprid.
في تجربة على الحيوانات على الفئران، تبين أن الروكسيثروميسين والأزيثروميسين كانا أقل عرضة لإثارة عدم انتظام ضربات القلب من الإريثروميسين أو الكلاريثروميسين. ولهذا السبب، ينبغي تفضيل الروكسيثروميسين في العلاج.

مثبطات الجيراز
ومن بين الفلوروكينولونات الجديدة، تم سحب عقار جريبافلوكساسين من إنتاج شركة جلاكسو ويلكوم من السوق بسبب تطوير مادة TdP. كانت هناك أيضًا تقارير بخصوص سبارفلوكساسين وموكسيفلوكساسين. لم يعد Zagam مدرجًا في Roten Liste 2002.
أيضًا فيما يتعلق بموكسيفلوكساسين (أفالوكس)، تشير الشركة المصنعة بوضوح إلى قيود الاستخدام وموانع الاستعمال؛ لا ينبغي تجاوز الجرعات البالغة 400 ملغم / يوم. لا ينبغي أن يحدث التدبير العلاجي مع أدوية أخرى لاضطراب النظم. لا ينصح باستخدامه في المرضى الذين يعانون من اضطرابات الإلكتروليت و/أو بطء القلب.
هناك أوصاف منفصلة لعدم انتظام ضربات القلب عند استخدام أوفلوكساسين، ليفوفلوكساسين وإينوكساسين. تم سحب الموافقة على استخدام Clinafloxicin من قبل الشركات المصنعة Gödecke (أو Parke-Davis) بسبب آثار جانبية كبيرة، بما في ذلك إطالة فترة QT.

منبهات مستقبلات بيتا-2 الأدرينالية
تم الإبلاغ عن وباء الوفيات الناجمة عن الربو في اليابان في ستينيات القرن الماضي بالتعاون مع موطن الأيزوبرينالين. وبعد 10 سنوات، لوحظت نفس الظاهرة فيما يتعلق بالفينوتيرول (200 ملغ لكل انفجار هباء) في نيوزيلندا وساسكتتشوان (كندا) واليابان. آليات هذا الارتباط ليست معروفة جيدا. ومع ذلك، لا يمكن استبعاد الآثار القلبية الوعائية.
في دراسة متقاطعة مزدوجة التعمية، تمت مقارنة تأثيرات الفينوتيرول والسالبوتامول والتيربوتالين مع الدواء الوهمي على 8 مرضى يعانون من الربو. تم اكتشاف إطالة واضحة تعتمد على الجرعة لقيم QT باستخدام الفينوتيرول. كان هناك إطالة أصغر قليلاً، ولكن واضحة، في فترة QTc عند استخدام أعلى جرعات من السالبوتامول والتيربوتالين. كان هناك انخفاض في مستويات البوتاسيوم في البلازما بنفس النسب تقريبًا.
ومع الاستخدام المقيد لمنبهات بيتا المستنشقة، يمكن حل مثل هذه المشاكل في المستقبل. موقف مسؤولي الصحة تجاه هذه الظاهرة هو دول مختلفةمتنوع. الفينوتيرول غير معتمد في الولايات المتحدة.

هالوفانتين
تلقى 21 مسبارًا صحيًا 500 ملغ من هالوفانتين يوميًا لمدة 42 يومًا وتمت متابعتهم لمدة 138 يومًا أخرى. وكان متوسط ​​عمر النصف 7 + 5 أيام. كان من الممكن إثبات إطالة واضحة تعتمد على التركيز لفترات QTc.

سيكلوفوسفاميد، كيتوكونازول
تسببت الجرعات العالية (1400 ملغم/م2 لمدة 4 أيام) من سيكلوفوسفاميد في إطالة قيم تشتت كيو تي (43.2-83.2 مللي ثانية) لدى بعض المرضى. ثم كان هناك الفشل الحادالقلب الأيسر. من الممكن أن تحدث هذه الحوادث بشكل رئيسي عند حدوث تلف إضافي في القلب مرتبط بالأنثراسيكلين.
أيضًا، تسبب الكيتوكونازول (200 مجم 12 ساعة لمدة 5 أيام)، وهو مضاد للفطريات، في إطالة صغيرة ولكن مهمة لقيم فترة QTc في الاختبارات الصحية.

موسعات الأوعية الدموية
تم أيضًا استخدام مواد مثل Lidoflazin وPrenylamin وBepridil، والتي كانت تستخدم سابقًا كموسعات للأوعية الدموية، والتي تم استبعادها الآن من البيع في ألمانيا، ولها تأثير من الدرجة 1A يعتمد على الجرعة، والذي كان ذا أهمية سريرية خاصة للمرضى المسنين ويمكن أن يسبب عدم انتظام دقات القلب TdP.

مضادات السيروتونين
أيضًا، أثناء العلاج بمضادات السيروتونين Ketanserin وZimedin، تم وصف الإطالة الواضحة لزمن QT وعدم انتظام دقات القلب TdP؛ ودائما تقريبا في وجود عوامل مواتية إضافية (نقص بوتاسيوم الدم، بطء القلب). كلا المادتين لا تباعان في ألمانيا. تم التخلي عن زيميدين في جميع أنحاء العالم في عام 1983.

عوامل الخطر لإطالة فترة QT وTdP

يعتمد على الجنس
بشكل عام، تكون النساء أكثر عرضة لإطالة فترة QT وTdP من الرجال (الجدول 3).

الجدول 3 الأشكال الخلقية والمكتسبة المتغيرةكيو تي
يعتمد على الجنس النساء أكثر عرضة للإصابة بتغيرات فترة QT وحدوث Torsades-de-Points، التي تعتمد بشكل واضح على الدورة الشهرية
الأشكال الخلقية* متلازمة رومانو وارد متلازمة جيرفيل لانج نيلسن (مع صمم الأذن الداخلية)
النماذج المكتسبة
اضطرابات المنحل بالكهرباء	نقص بوتاسيوم الدم، نقص مغنيزيوم الدم، نقص كلس الدم
اضطرابات التمثيل الغذائي	قصور الغدة الدرقية، فرط نشاط جارات الدرق، فرط الألدوستيرونية، ورم القواتم، مرض السكري (الاعتلال العصبي اللاإرادي)
اضطرابات الجهاز العصبي المركزي	نزيف داخل الجمجمة، نزيف تحت العنكبوتية، تخثر الجيوب الأنفية الحاد، التهاب الدماغ، إصابات الرأس
اضطرابات القلب	التهاب عضلة القلب، ورم قلبي، إحصار AV عالي الدرجة، خلل في العقدة الجيبية، بطء قلب مهم سريريًا (<50 el|vby/)
اضطرابات الاكل	الصيام، واتباع نظام غذائي البروتين السائل
* أمراض القنوات الأيونية مع عدم انتظام ضربات القلب

من بين 346 حالة من عدم انتظام ضربات القلب المرتبطة بالإريثروميسين، حدث 58% منها لدى النساء و32% لدى الرجال (10% كانت البيانات مفقودة). تم تأكيد هذا التأثير في قلوب الأرانب المعزولة المملوءة بالاريثروميسين.
وقد تم الآن وصف هذا التأثير مرة أخرى فيما يتعلق بـ Chinidin. من بين النطاقات المشاركة، على أي حال، كان لدى النساء بالفعل قيم QTc أساسية أعلى (407 = 7 مللي ثانية) من الرجال (395 + 9 مللي ثانية)، وتراوحت الإطالة التي يسببها تشينيدين من 42 + 3 مللي ثانية إلى 29 + 3 مللي ثانية.
باستخدام إطالة كيو تي المستحثة تجريبيا (إيبوتيليد المضاد لاضطراب النظم 0.003 ملغم/كغم في الوريد لمدة 10 دقائق) في النساء، كان من الممكن إظهار أن أكبر التغييرات تم تحديدها خلال النصف الأول من الدورة الشهرية (مرحلة نضوج/انتشار الجريب).

الموت المفاجئ في مرحلة الطفولة
هناك دلائل تشير إلى أن إطالة فترة QT عند الأطفال حديثي الولادة عند الأسبوع الأول من العمر يرتبط بشكل واضح بـ "متلازمة موت الرضيع المفاجئ". ومع ذلك، لا يوصى بعد بإجراء فحص تخطيط كهربية القلب (ECG) الروتيني لحديثي الولادة.

تغييرات المنحل بالكهرباء
اضطرابات الكهارل، سواء كانت ناجمة عن الأدوية (على سبيل المثال، مدرات البول)، أو في شكل أمراض مصاحبة مثل الاضطرابات الأيضية، وأمراض الجهاز العصبي المركزي، واضطرابات القلب والتغذية، قد تشجع على حدوث عدم انتظام دقات القلب TdP. تم وصف إطالة QTc الثانوية لنقص كلس الدم الناجم عن قصور الدرق الكاذب مؤخرًا في فتاة تبلغ من العمر 12 عامًا.
تجدر الإشارة إلى أن نقص بوتاسيوم الدم يمكن أن يحدث بسبب مدرات البول (ثيازيد، فوروسيميد)، أمفوتيريسين ب الرابع، الكورتيكوستيرويدات وتعاطي لاكسانزين. نقص مغنيزيوم الدم المعروف باسم "عامل الماء العذب". ويمكن أن تتنوع الأسباب، مثل المناطق الجغرافية التي بها "مياه غازية"، والأغذية النباتية الفقيرة بالفوسفات، وطرق الطبخ الحديثة، والمشروبات التي تحتوي على الفوسفات مثل الكولا، والتعرق الزائد (الرياضة، والساونا)، والأمراض والعديد من الأدوية.

بطء القلب
يمكن أن يكون سبب بطء القلب الذي يفضل بداية ما بعد زوال الاستقطاب المبكر، من بين أمور أخرى، بسبب جليكوسيدات القلب أو حاصرات مستقبلات بيتا. أيضًا، في حالات بطء القلب المعزز بمضادات اضطراب النظم (بطء القلب الجيبي أو كتلة AV) وبعد استئصال حزمته في المرضى الذين يعانون من الرفرفة الأذينية فائقة التوصيل لعدم انتظام دقات القلب قبل التدخل، يتم وصف عدم انتظام دقات القلب TdP.

جرعة زائدة من المخدرات
نظرًا لأن الآثار الجانبية السامة تحدث اعتمادًا على الجرعة، فإن الجرعات الزائدة من المخدرات ترتبط دائمًا بمخاطر خاصة. أسباب ذلك متعددة: جرعة زائدة خاطئة تمامًا من قبل الطبيب أو المريض، جرعة زائدة من الأدوية نتيجة للتقليل من تقدير الجرعة عند تحديد وظيفة الكلى و/أو الكبد و/أو الغدة الدرقية. في سن الشيخوخة، يلعب حجم التوزيع المنخفض في كثير من الأحيان دورا خاصا.
قد يكون من المهم أيضًا أن تكون هناك عمليات استقلاب بطيئة وسريعة للعديد من المواد. الأيضات الضعيفة هي الأكثر عرضة للخطر. فيما يتعلق بإيزوزيم السيتوكروم P-450، يوجد بين الأشخاص من العرق القوقازي 5-8٪ من المفرزات البطيئة.
تفاعل الأدوية
في أوائل التسعينيات، أصبح من الواضح أن الأدوية التي تحتوي على تيرفينادين موانع ليس فقط في المرضى الذين يعانون من اختلال وظيفي حاد في الكبد، ولكن أيضًا الاستخدام المتزامن لأدوية أخرى، على سبيل المثال، الكيتوكونازول أو المضادات الحيوية الماكرولايدية الاريثروميسين، الجوساميسين، الترولياندومايسين، والتي قد تكون المرتبطة باضطرابات إيقاع البطين عالية المخاطر التي تهدد الحياة. بعد ذلك، تم وصف النتائج ذات الصلة مرة أخرى، على سبيل المثال، كان إطالة فترة QTc في النطاقات الصحية عندما تم دمج Cisaprid مع Clarithromycin أكثر كثافة بشكل ملحوظ من استخدام أي من المادتين بشكل منفصل.
تشمل مثبطات الإنزيمات العديد من المضادات الحيوية الماكرولايدية، في المقام الأول إريثروميسين، كلاريثروميسين وترولياندوميسين (والعكس ليس رككسيثروميسين، روليد)، كلورامفينيكول، سيبروفلوكساسين، أزول-أنتميكوتيكا، على سبيل المثال فلوفوكسامين، فلوكستين، مثبطات الأنزيم البروتيني لفيروس نقص المناعة البشرية، على سبيل المثال إندينافير، نلفينافير، ريتونافير. ، ساكوينافير، وهو خصم لمستقبلات H2 (ولكن ليس فاموتيدين)، ومثبط إنزيم اختزال HMG-CoA لوفاستاتين، الذي يثبط إيزوزيم CYP3A4؛ هنا يمكن أن يكون برافاستاتين بديلاً.
هناك اهتمام متزايد بحقيقة أن عصير الجريب فروت يثبط استقلاب العديد من المواد التي يتم استقلابها بواسطة CYP3A4، مثل مضادات الكالسيوم ديهيدروبيريدين، السيكلوسبورين، الميدازولام، تريازولام، تيرفينادين والأميودارون. قد تتطور المضاعفات أيضًا.

خاتمة
إذا أصيب المرضى بـ TdP أثناء العلاج، فيجب إيقاف جميع الأدوية المشتبه بها وتصحيح جميع تشوهات الإلكتروليت. إذا لم تكن هناك أدوية بديلة، فمن الضروري إجراء اختيار دقيق للغاية للجرعة الفردية، مع الأخذ في الاعتبار الاعتلال المشترك والكوميديا ​​للمرضى. ويجب الإبلاغ عن الحادث ذي الصلة إلى اللجنة الدوائية التابعة لجمعية الأطباء الألمانية أو إلى صناعة الأدوية.

لا تخبر فترة QT الشخص العادي كثيرًا، ولكنها يمكن أن تخبر الطبيب كثيرًا عن حالة قلب المريض. يتم تحديد الامتثال لمعايير الفاصل الزمني المحدد بناءً على تحليل مخطط كهربية القلب (ECG).

العناصر الأساسية لتخطيط القلب الكهربائي

مخطط كهربية القلب هو تسجيل للنشاط الكهربائي للقلب. هذه الطريقة لتقييم حالة عضلة القلب معروفة منذ فترة طويلة وهي منتشرة على نطاق واسع بسبب سلامتها وسهولة الوصول إليها ومحتواها من المعلومات.

يسجل مخطط كهربية القلب مخطط القلب على ورق خاص، مقسم إلى خلايا بعرض 1 مم وارتفاع 1 مم. عند سرعة ورق تبلغ 25 مم/ثانية، يتوافق ضلع كل مربع مع 0.04 ثانية. غالبًا ما توجد أيضًا سرعة ورق تبلغ 50 مم / ثانية.

يتكون مخطط القلب الكهربائي من ثلاثة عناصر أساسية:

• أسنان؛
• شرائح.
• فترات.

الفاصل الزمني QT على تخطيط القلب: القاعدة هي في حدود 0.35-0.44 ثانية

الارتفاع هو نوع من الذروة التي ترتفع أو تنخفض على الرسم البياني الخطي. يسجل مخطط كهربية القلب ست موجات (P، Q، R، S، T، U). تشير الموجة الأولى إلى انقباض الأذينين، والموجة الأخيرة لا تكون موجودة دائمًا على مخطط كهربية القلب، لذلك تسمى متقطعة. تُظهر موجات Q وR وS كيفية انقباض بطينات القلب. تميز موجة T استرخائهم.

القطعة عبارة عن قطعة مستقيمة بين الأسنان المجاورة. الفترات عبارة عن سن به قطعة.

لتوصيف النشاط الكهربائي للقلب، تعد فترات PQ وQT ذات أهمية كبيرة.

1. الفاصل الزمني الأول هو الوقت الذي يستغرقه الإثارة للانتقال عبر الأذينين والعقدة الأذينية البطينية (نظام توصيل القلب الموجود في الحاجز بين الأذينين) إلى عضلة القلب البطينية.

1. يعكس الفاصل الزمني QT مزيجًا من عمليات الإثارة الكهربائية للخلايا (إزالة الاستقطاب) والعودة إلى حالة الراحة (إعادة الاستقطاب). لذلك، تسمى فترة QT بالانقباض البطيني الكهربائي.

لماذا يكون طول فترة QT مهمًا جدًا في تحليل تخطيط القلب؟ يشير الانحراف عن قاعدة هذا الفاصل الزمني إلى حدوث انتهاك في عمليات إعادة استقطاب بطينات القلب، والذي بدوره يمكن أن يؤدي إلى اضطرابات خطيرة في إيقاع القلب، على سبيل المثال، عدم انتظام دقات القلب البطيني متعدد الأشكال. هذا هو اسم عدم انتظام ضربات القلب البطيني الخبيث، والذي يمكن أن يؤدي إلى الموت المفاجئ للمريض.

مدة الفاصل الطبيعيكيو تيفي غضون 0.35-0.44 ثانية.

يمكن أن يختلف طول فترة QT اعتمادًا على العديد من العوامل. أهمها:

• عمر؛
• معدل ضربات القلب.
• ولاية الجهاز العصبي;
• توازن المنحل بالكهرباء في الجسم.
• مرات اليوم؛
• وجود بعض الأدوية في الدم.

إذا تجاوزت مدة الانقباض الكهربائي للبطينين 0.35-0.44 ثانية، فإن الطبيب لديه سبب للحديث عن حدوث العمليات المرضية في القلب.

متلازمة كيو تي الطويلة

هناك نوعان من المرض: خلقي ومكتسب.

تخطيط كهربية القلب (ECG) لتسرع القلب البطيني الانتيابي

الشكل الخلقي لعلم الأمراض

يتم توريثه بطريقة جسمية سائدة (ينقل أحد الوالدين الجين المعيب إلى الطفل) ونوع جسمي متنحي (كلا الوالدين لديه الجين المعيب). الجينات المعيبة تعطل عمل القنوات الأيونية. يصنف الخبراء أربعة أنواع من هذه الأمراض الخلقية.

1. متلازمة رومانو وارد. وأكثر الحالات شيوعًا هي طفل واحد تقريبًا لكل 2000 ولادة. ويتميز بهجمات متكررة من torsades de pointes مع معدل لا يمكن التنبؤ به من تقلص البطين.

قد تختفي النوبة من تلقاء نفسها، أو قد تتطور إلى رجفان بطيني مع الموت المفاجئ.

الأعراض التالية نموذجية للهجوم:

• جلد شاحب؛
• تنفس سريع؛
• التشنجات.
• فقدان الوعي.

هو بطلان النشاط البدني للمريض. على سبيل المثال، يتم إعفاء الأطفال من دروس التربية البدنية.

يتم علاج متلازمة رومانو وارد بالأدوية والجراحة. من خلال طريقة الدواء، يصف الطبيب الجرعة القصوى المقبولة من حاصرات بيتا. يتم إجراء التدخل الجراحي لتصحيح نظام التوصيل للقلب أو تثبيت مزيل الرجفان القلبي.

1. متلازمة جيرفيل لانج نيلسن. ليست شائعة مثل المتلازمة السابقة. وفي هذه الحالة نلاحظ:

• إطالة أكثر وضوحا للفاصل الزمني QT.
• زيادة وتيرة هجمات عدم انتظام دقات القلب البطيني، والتي يمكن أن تؤدي إلى الوفاة.
• الصمم الخلقي.

تستخدم طرق العلاج الجراحي بشكل رئيسي.

1. متلازمة أندرسن طويل. هذا شكل نادر من المرض الوراثي الوراثي. يكون المريض عرضة لهجمات عدم انتظام دقات القلب البطيني متعدد الأشكال وعدم انتظام دقات القلب البطيني ثنائي الاتجاه. من الواضح أن علم الأمراض معروف من خلال ظهور المرضى:

• قصر القامة؛
• راكيوكامبسيس.
• موقف منخفض من الأذنين.
• مسافة كبيرة بشكل غير طبيعي بين العينين.
• تخلف الفك العلوي.
• انحرافات في تطور الأصابع.

يمكن أن يحدث المرض بدرجات متفاوتة من الشدة. الطريقة الأكثر فعالية للعلاج هي تركيب مزيل رجفان القلب.

1. متلازمة تيموثي. إنه نادر للغاية. مع هذا المرض، لوحظ الحد الأقصى لإطالة فترة QT. يعاني كل ستة من كل عشرة مرضى مصابين بمتلازمة تيموثي من عيوب خلقية مختلفة في القلب (رباعية فالو، القناة الشريانية المفتوحة، عيوب الحاجز البطيني). توجد مجموعة متنوعة من التشوهات الجسدية والعقلية. متوسط ​​العمر المتوقع هو سنتين ونصف.

الصورة السريرية مشابهة في المظاهر لتلك التي لوحظت في الشكل الخلقي. على وجه الخصوص، تتميز هجمات عدم انتظام دقات القلب البطيني والإغماء.

يمكن تسجيل فترة QT الطويلة المكتسبة على مخطط كهربية القلب لأسباب مختلفة.

1. تناول الأدوية المضادة لاضطراب النظم: كينيدين، سوتالول، أجملين وغيرها.
2. عدم توازن الكهارل في الجسم.
3. غالبًا ما يسبب تعاطي الكحول نوبة عدم انتظام دقات القلب البطيني.
4. يتسبب عدد من أمراض القلب والأوعية الدموية في إطالة الانقباض الكهربائي للبطينين.

علاج الشكل المكتسب يأتي في المقام الأول إلى القضاء على الأسباب التي تسببت فيه.

متلازمة كيو تي القصيرة

ويمكن أيضا أن تكون خلقية أو مكتسبة.

الشكل الخلقي لعلم الأمراض

وهو ناتج عن مرض وراثي نادر إلى حد ما ينتقل بطريقة جسمية سائدة. يحدث تقصير فترة QT بسبب طفرات في جينات قنوات البوتاسيوم، والتي تضمن تدفق أيونات البوتاسيوم عبر أغشية الخلايا.

أعراض المرض:

• هجمات الرجفان الأذيني.
• هجمات عدم انتظام دقات القلب البطيني.

دراسة عائلات المرضى الذين يعانون من متلازمة الفاصل الزمني القصيركيو تييُظهر أن الوفيات المفاجئة لأقاربهم في سن مبكرة وحتى في مرحلة الطفولة حدثت بسبب الرجفان الأذيني والبطيني.

العلاج الأكثر فعالية لمتلازمة QT القصيرة الخلقية هو تركيب مزيل الرجفان القلبي.

شكل مكتسب من علم الأمراض

1. قد يعكس مخطط القلب على مخطط كهربية القلب تقصير فترة QT أثناء العلاج بجليكوسيدات القلب في حالة الجرعة الزائدة.
2. يمكن أن يكون سبب متلازمة QT القصيرة فرط كالسيوم الدم (زيادة مستويات الكالسيوم في الدم)، فرط بوتاسيوم الدم (زيادة مستويات البوتاسيوم في الدم)، الحماض (تحول في التوازن الحمضي القاعدي نحو الحموضة) وبعض الأمراض الأخرى.

يهدف العلاج في كلتا الحالتين إلى القضاء على أسباب فترة QT القصيرة.

أكثر:

كيفية فك تحليل تخطيط القلب والمعايير والانحرافات والأمراض ومبادئ التشخيص

يصل تواتر التأثيرات السلبية على القلب والأوعية الدموية للعلاج النفسي، وفقًا للدراسات السريرية واسعة النطاق، إلى 75٪. الأشخاص المصابون بأمراض عقلية لديهم خطر أعلى بكثير للوفاة المفاجئة. وهكذا، أظهرت دراسة مقارنة (Herxheimer A. et Healy D., 2002) زيادة بمقدار 2-5 أضعاف في حدوث الموت المفاجئ لدى مرضى الفصام مقارنة بمجموعتين أخريين (المرضى الذين يعانون من الجلوكوما والصدفية). أبلغت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (USFDA) عن زيادة بمقدار 1.6 إلى 1.7 ضعفًا في خطر الموت المفاجئ مع جميع الأدوية المضادة للذهان الحالية (سواء الكلاسيكية أو غير التقليدية). تعتبر متلازمة فترة QT الطويلة (QTS) أحد العوامل التي تنبئ بالموت المفاجئ أثناء العلاج بالأدوية العقلية.

تعكس فترة QT الانقباض الكهربائي للبطينين (الوقت بالثواني من بداية مجمع QRS إلى نهاية الموجة T). تعتمد مدتها على الجنس (عند النساء تكون فترة QT أطول)، والعمر (مع تقدم العمر تطول فترة QT) ومعدل ضربات القلب (HR) (متناسب عكسيًا). لتقييم موضوعي لفترة QT، يتم حاليًا استخدام فترة QT المصححة (المعدلة حسب معدل ضربات القلب) (QTc)، والتي يتم تحديدها باستخدام صيغ Bazett وFrederick:
صيغة بازيت QTс = QT / RК 1/2
في صيغة RR فريدريك QTc = QT / RR 1/3
عند RR > 1000 مللي ثانية

QTc الطبيعي هو 340-450 مللي ثانية للنساء و340-430 مللي ثانية للرجال. من المعروف أن QT AIS يشكل خطورة على تطور عدم انتظام ضربات القلب البطيني القاتل والرجفان البطيني. يصل خطر الوفاة المفاجئة مع AIS QT الخلقي في غياب العلاج المناسب إلى 85%، حيث يموت 20% من الأطفال خلال عام بعد فقدان الوعي الأول وأكثر من النصف في العقد الأول من العمر.

في التسبب في المرض، تلعب الطفرات في الجينات التي تشفر قنوات البوتاسيوم والصوديوم في القلب الدور الرئيسي. حاليًا، تم تحديد 8 جينات مسؤولة عن تطور المظاهر السريرية لـ QT AIS (الجدول 1). بالإضافة إلى ذلك، فقد ثبت أن المرضى الذين يعانون من AIS QT لديهم خلل خلقي في التوازن الودي (عدم تناسق تعصيب القلب) مع غلبة التعصيب الودي في الجانب الأيسر.

في الصورة السريريةتهيمن على المرض هجمات فقدان الوعي (الإغماء)، والتي يؤكد ارتباطها بالعاطفية (الغضب والخوف والمحفزات الصوتية الحادة) والإجهاد البدني (النشاط البدني والسباحة والجري) على الدور الهام للجهاز العصبي الودي في التسبب في AIS QT.

تتراوح مدة فقدان الوعي في المتوسط ​​من دقيقة إلى دقيقتين، وفي نصف الحالات يكون مصحوبًا بتشنجات صرعية وتشنجات رمعية مع التبول اللاإراديوالتغوط. نظرًا لأن الإغماء يمكن أن يحدث في أمراض أخرى، فغالبًا ما يتم تفسير هؤلاء المرضى على أنهم مرضى الصرع أو الهستيريا.

ميزات الإغماء في AIS QT:

• كقاعدة عامة، تحدث في ذروة التوتر النفسي والعاطفي أو الجسدي؛
• سلائف نموذجية (ضعف عام مفاجئ، سواد العينين، خفقان، ثقل في الصدر)؛
• استعادة الوعي بسرعة دون فقدان الذاكرة والنعاس.
• غياب التغيرات الشخصية المميزة لمرضى الصرع.

يحدث الإغماء في QT AIS بسبب تطور عدم انتظام دقات القلب البطيني متعدد الأشكال من النوع "Torsades de Pointes" (TdP). يُطلق على TdP أيضًا اسم "الباليه القلبي"، و"عدم انتظام دقات القلب الفوضوي"، و"الفوضى البطينية"، و"العاصفة القلبية"، وهو مرادف بشكل أساسي لتوقف الدورة الدموية. TdP هو عدم انتظام دقات القلب غير المستقر (يتراوح العدد الإجمالي لمجمعات QRS خلال كل نوبة من 6 إلى 25-100)، وهو عرضة للانتكاسات (في غضون ثوانٍ أو دقائق قليلة يمكن أن تتكرر النوبة) والانتقال إلى الرجفان البطيني (يشير إلى حالة تهدد الحياة). عدم انتظام ضربات القلب). تشمل الآليات الفيزيولوجية الكهربية الأخرى للموت القلبي المفاجئ لدى المرضى الذين يعانون من QT AIS التفكك الكهروميكانيكي والانقباض.

علامات تخطيط القلب لـ AIS QT

1. إن إطالة فترة QT التي تتجاوز المعدل الطبيعي لمعدل ضربات القلب بأكثر من 50 مللي ثانية، بغض النظر عن الأسباب الكامنة وراء ذلك، مقبولة عمومًا كمعيار غير مناسب لعدم الاستقرار الكهربائي لعضلة القلب. تقدم لجنة الأدوية المسجلة الملكية التابعة للوكالة الأوروبية لتقييم المنتجات الطبية التفسير التالي لمدة فترة QTc (الجدول 2). زيادة في QTc بمقدار 30-60 مللي ثانية عند تناول المريض لعقار جديد الأدويةيجب أن يثير الشكوك حول وجود علاقة محتملة مع الدواء. يجب اعتبار مدة QTc المطلقة التي تزيد عن 500 مللي ثانية والزيادة النسبية التي تزيد عن 60 مللي ثانية خطرًا على TdP.
2. تناوب الموجة T - يشير التغير في الشكل والقطبية واتساع الموجة T إلى عدم الاستقرار الكهربائي لعضلة القلب.
3. تشتت الفاصل الزمني QT هو الفرق بين الحد الأقصى والحد الأدنى لقيم الفاصل الزمني QT في 12 سلكًا قياسيًا لتخطيط القلب. QTd = QTmax - QTmin، عادة QTd = 20-50 مللي ثانية. تشير الزيادة في تشتت الفاصل الزمني QT إلى استعداد عضلة القلب لتكوين عدم انتظام ضربات القلب.

أدى الاهتمام المتزايد بدراسة AIS QT المكتسبة في السنوات العشر إلى الخمس عشرة الماضية إلى توسيع فهمنا للعوامل الخارجية، مثل الأمراض المختلفة، والاضطرابات الأيضية، وعدم توازن الكهارل، والعدوان الدوائي، تسبب اضطراباتعمل القنوات الأيونية القلبية، على غرار الطفرات الخلقية في QT AS مجهول السبب.

يتم عرض الحالات السريرية والأمراض المرتبطة ارتباطًا وثيقًا بإطالة فترة QT في الجدول. 3.

وفقا للبيانات المقدمة في تقرير صادر عن مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها بتاريخ 2 مارس 2001، فإن حدوث الموت القلبي المفاجئ بين الشباب آخذ في الازدياد في الولايات المتحدة. يقترح أن من بين أسباب محتملةتلعب الأدوية دورًا مهمًا في هذا النمو. يتزايد باستمرار حجم استهلاك المخدرات في البلدان المتقدمة اقتصاديا. لقد أصبحت الأدوية منذ فترة طويلة عملاً تجاريًا مثل أي عمل آخر. في المتوسط، تنفق شركات الأدوية العملاقة نحو 800 مليون دولار على تطوير المنتجات الجديدة وحدها، وهو أعلى مرتين من أغلب المجالات الأخرى.

لقد كان هناك اتجاه سلبي واضح في سلوك شركات الأدوية على الإطلاق أكثرالمخدرات باعتبارها مكانة أو مرموقة (أدوية نمط الحياة). يتم تناول هذه الأدوية ليس لأنها ضرورية للعلاج، ولكن لأنها تتوافق مع نمط حياة معين. هذه هي الفياجرا ومنافسيها سياليس وليفيترا. زينيكال (دواء لإنقاص الوزن)، مضادات الاكتئاب، البروبيوتيك، مضادات الفطريات والعديد من الأدوية الأخرى.

هناك اتجاه آخر مثير للقلق يمكن وصفه بالترويج للأمراض. من أجل توسيع سوق مبيعاتها، تقوم أكبر شركات الأدوية بإقناع الأشخاص الأصحاء تمامًا بأنهم مرضى ويحتاجون إلى علاج دوائي. إن عدد الأمراض الوهمية، التي يتم تضخيمها بشكل مصطنع إلى مستوى الأمراض الخطيرة، يتزايد باستمرار. متلازمة التعب المزمن (متلازمة المدير)، انقطاع الطمث كمرض، العجز الجنسي عند الإناث، حالات نقص المناعة، نقص اليود، متلازمة أرجل مضطربة، دسباقتريوز، أصبحت الأمراض المعدية "الجديدة" علامات تجارية لزيادة مبيعات مضادات الاكتئاب، ومعدلات المناعة، والبروبيوتيك، والهرمونات.

الاستخدام المستقل وغير المنضبط للأدوية، والإفراط الدوائي، والمجموعات غير المواتية من الأدوية والحاجة إلى استخدام الدواء على المدى الطويل يخلق الشروط المسبقة لتطوير QT IMS. وهكذا، فإن إطالة فترة QT التي يسببها الدواء كمؤشر للموت المفاجئ أصبحت مشكلة طبية خطيرة. يمكن لمجموعة متنوعة من الأدوية من المجموعات الدوائية الأوسع أن تؤدي إلى إطالة فترة QT (الجدول 4). قائمة الأدوية التي تطيل فترة QT تتزايد باستمرار. جميع الأدوية ذات التأثير المركزي تعمل على إطالة فترة QT، والتي غالبًا ما تكون ذات أهمية سريرية، وهذا هو السبب في أن مشكلة فترة QT التي يسببها الدواء في الطب النفسي هي الأكثر حدة.

أثبتت سلسلة من المنشورات العديدة العلاقة بين وصف مضادات الذهان (القديمة والكلاسيكية والجديدة وغير التقليدية) وAIS QT وTdP والموت المفاجئ. وفي أوروبا والولايات المتحدة، تم منع أو تأخير ترخيص العديد من الأدوية المضادة للذهان، وتم سحب أدوية أخرى من الإنتاج. بعد الإبلاغ عن 13 حالة وفاة مفاجئة غير مفسرة مرتبطة بالبيموزيد، في عام 1990، تقرر تحديد الجرعة اليومية إلى 20 ملغ يوميًا وعلاجها تحت مراقبة تخطيط القلب. في عام 1998، بعد نشر البيانات التي تربط السرتيندول بـ 13 حالة من حالات عدم انتظام ضربات القلب الخطيرة ولكن غير المميتة (36 حالة وفاة مشتبه بها)، توقفت الشركة المصنعة طوعًا مؤقتًا عن بيع الدواء لمدة 3 سنوات. في نفس العام، تلقى ثيوريدازين، وميسوريدازين، ودروبيريدول تحذيرًا من الصندوق الأسود لإطالة فترة كيو تي، في حين تلقى زيبراسيدون تحذيرًا جريئًا. وبحلول نهاية عام 2000، وبعد وفاة 21 شخصًا بسبب تناول عقار الثيوريدازين الذي وصفه الأطباء، أصبح هذا الدواء دواء الخط الثاني في علاج مرض انفصام الشخصية. بعد ذلك بوقت قصير، تم سحب دروبيريدول من السوق من قبل الشركات المصنعة لها. في المملكة المتحدة، تأخر إطلاق عقار زيبراسيدون غير التقليدي المضاد للذهان بسبب حدوث إطالة خفيفة في فترة كيو تي في أكثر من 10% من المرضى الذين يتناولون الدواء.

من بين مضادات الاكتئاب، مضادات الاكتئاب الحلقية لها التأثير الأكبر على القلب. وفقا لدراسة أجريت على 153 حالة تسمم بـ TCA (75٪ منها كانت بسبب أميتريبتيلين)، لوحظت إطالة هامة سريريا لفترة QTc في 42٪ من الحالات. من بين 730 طفلًا ومراهقًا تلقوا جرعات علاجية من مضادات الاكتئاب، رافقت إطالة فترة QTc > 440 مللي ثانية العلاج بالديسيبرامين في 30%، والنورتريبتيلين في 17%، والإيميبرامين في 16%، والأميتريبتيلين في 11%، والكلوميبرامين في 11%. تم وصف حالات الموت المفاجئ، المرتبطة ارتباطًا وثيقًا بـ AIS QT، لدى المرضى الذين يتلقون مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات طويلة الأمد، بما في ذلك. مع تحديد بعد الوفاة للنمط الظاهري "الاستقلاب البطيء" لـ CYP2D6 بسبب تراكم الأدوية. تعتبر مضادات الاكتئاب الدورية وغير التقليدية الأحدث أكثر أمانًا فيما يتعلق بمضاعفات القلب والأوعية الدموية، مما يدل على إطالة فترة QT وTdP فقط عند الجرعات العلاجية الأعلى.

معظم المؤثرات العقلية شائعة الاستخدام في الممارسة السريرية، تنتمي إلى الفئة ب (وفقًا لـ W. Haverkamp 2001)، أي. يشكل استخدامها خطرًا مرتفعًا نسبيًا لـ TdP. وفقا للتجارب في المختبر، في الجسم الحي، فإن الدراسات المقطعية والسريرية، ومضادات الاختلاج، ومضادات الذهان، ومزيلات القلق، ومثبتات المزاج ومضادات الاكتئاب قادرة على منع قنوات HERG السريعة للبوتاسيوم، وقنوات الصوديوم (بسبب خلل في جين SCN5A) و قنوات الكالسيومالنوع L، مما يؤدي إلى فشل وظيفي لجميع قنوات القلب.

بالإضافة إلى ذلك، تشارك الآثار الجانبية المعروفة للقلب والأوعية الدموية للأدوية العقلية في تكوين AIS QT. تعمل العديد من المهدئات ومضادات الذهان وأدوية الليثيوم ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات على تقليل انقباض عضلة القلب، والذي قد يؤدي في حالات نادرة إلى تطور قصور القلب الاحتقاني. يمكن أن تتراكم مضادات الاكتئاب الحلقية في عضلة القلب، حيث يكون تركيزها أعلى 100 مرة من مستواها في بلازما الدم. العديد من المؤثرات العقلية هي مثبطات للهوديولين، مما يؤدي إلى خلل في تخليق بروتين عضلة القلب، والأضرار الهيكلية لعضلة القلب وتطور اعتلال عضلة القلب السام والتهاب عضلة القلب.

يجب أن ندرك أن الإطالة المهمة سريريًا لفترة QT هي من المضاعفات الخطيرة ولكنها نادرة للعلاج النفسي (8-10٪ أثناء العلاج بمضادات الذهان). على ما يبدو، نحن نتحدث عن شكل كامن ومخفي من QT AIS الخلقي مع مظاهر سريرية بسبب العدوان الدوائي. هناك فرضية مثيرة للاهتمام تتعلق بالطبيعة المعتمدة على الجرعة لتأثير الدواء نظام القلب والأوعية الدموية، والتي بموجبها يكون لكل مضاد للذهان جرعة عتبة خاصة به، والتي يؤدي تجاوزها إلى إطالة فترة QT. يُعتقد أن الثيوريدازين 10 ملغ / يوم، والبيموزيد - 20 ملغ / يوم، والهالوبيريدول - 30 ملغ / يوم، ودروبيريدول - 50 ملغ / يوم، والكلوربرومازين - 2000 ملغ / يوم. وقد اقترح أن إطالة كيو تي قد تترافق أيضًا مع تشوهات الإلكتروليت (نقص بوتاسيوم الدم). طريقة إعطاء الدواء مهمة أيضًا.

ويتفاقم الوضع بسبب الخلفية الدماغية المرضية المعقدة للمرضى العقليين، والتي في حد ذاتها قادرة على التسبب في QT SUI. ويجب أن نتذكر أيضًا أن المرضى النفسيين يتلقون الأدوية منذ سنوات وعقود، ويتم استقلاب الغالبية العظمى من المؤثرات العقلية في الكبد، بمشاركة نظام السيتوكروم P450. يتم عرض الأدوية التي يتم استقلابها بواسطة أيزومرات معينة من السيتوكروم P450 في الجدول. 5.

بالإضافة إلى ذلك، هناك 4 حالات للنمط الظاهري الأيضي المحدد وراثيًا:

• مستقلبات واسعة النطاق (سريعة) (مستقلبات واسعة النطاق أو سريعة) تحتوي على شكلين نشطين من إنزيمات الأكسدة المجهرية ؛ ومن الناحية العلاجية، هؤلاء هم المرضى الذين يتناولون جرعات علاجية قياسية؛
• المستقلبات المتوسطة، التي تحتوي على شكل واحد نشط من الإنزيم، ونتيجة لذلك، انخفاض طفيف في استقلاب الدواء؛
• الأيضات المنخفضة أو البطيئة (الأيضات الضعيفة أو البطيئة) التي لا تحتوي على أشكال نشطة من الإنزيمات، ونتيجة لذلك يمكن أن يزيد تركيز الدواء في بلازما الدم من 5 إلى 10 مرات؛
• المستقلبات فائقة التوسع، والتي تحتوي على ثلاثة أشكال نشطة أو أكثر من الإنزيمات وتسريع استقلاب الدواء.

العديد من المؤثرات العقلية (خاصة مضادات الذهان ومشتقات الفينوثيازين) لها تأثير تسمم الكبد (حتى تطور اليرقان الركودي)، بسبب تأثير معقد (فيزيائي وكيميائي، مناعي ذاتي وسمي مباشر) على الكبد، والذي يمكن أن يتحول في بعض الحالات إلى تلف الكبد المزمن مع ضعف التمثيل الغذائي للإنزيم وفقًا لنوع "الاستقلاب السيئ" (التمثيل الغذائي "الضعيف"). بالإضافة إلى ذلك، فإن العديد من الأدوية العصبية (المهدئات ومضادات الاختلاج ومضادات الذهان ومضادات الاكتئاب) هي مثبطات للأكسدة الميكروسومية لنظام السيتوكروم P450، وخاصة الإنزيمات 2C9، 2C19، 2D6، 1A2، 3A4، 5، 7. وبالتالي، يتم إنشاء الشروط المسبقة للقلب والأوعية الدموية المضاعفات في جرعة ثابتة من المؤثرات العقلية ومجموعات الأدوية غير المواتية.

هناك مجموعة من الأفراد الذين لديهم مخاطر عالية للإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية عند علاجهم بالأدوية العقلية. هؤلاء هم المرضى المسنين و طفولة، مع المرافقة أمراض القلب والأوعية الدموية(أمراض القلب، عدم انتظام ضربات القلب، بطء القلب أقل من 50 نبضة في الدقيقة)، مع تلف وراثي للقنوات الأيونية للقلب (الخلقية، بما في ذلك QT AIS الكامنة والمكتسبة)، مع اختلال توازن الكهارل (نقص بوتاسيوم الدم، نقص كلس الدم، نقص مغنيزيوم الدم، نقص سكر الدم)، مع انخفاض مستويات التمثيل الغذائي (الأيضات "الفقيرة" و "البطيئة") ، مع خلل في الجهاز العصبي اللاإرادي ، مع الانتهاكات الواضحةوظائف الكبد والكلى أثناء تناول الأدوية التي تطيل فترة QT و/أو تمنع السيتوكروم P450. في الدراسة التي أجراها رايلي (2000)، كانت عوامل الخطر لإطالة فترة QT هي العمر فوق 65 عامًا (الخطر النسبي، RR = 3.0)، واستخدام مدرات البول (RR = 3.0)، هالوبيريدول (RR = 3.6)، TCAs (RR) = 4.4)، ثيوريدازين (RR = 5.4)، دروبيريدول (RR = 6.7)، عالية (RR = 5.3) وجرعات عالية جدًا من مضادات الذهان (RR = 8.2).

قبل طبيب حديثالتحديات معقدة الاختيار الصحيحعقار من عدد كبير من الأدوية (في روسيا 17000 عنصر!) وفقًا لمعايير الفعالية والسلامة. إن المراقبة الصحيحة للفاصل الزمني QT ستساعد في تجنب المضاعفات القلبية الوعائية الخطيرة للعلاج النفسي.

الأدب

1. Buckley N, Sanders P. الآثار الضارة على القلب والأوعية الدموية للأدوية المضادة للذهان // Drug Safety 2000;23(3):215-228
2. براون س. الوفيات الزائدة بسبب الفصام، تحليل تلوي. // Br J Psychiatry 1997;171:502-508
3. O'Brien P وOyebode F. الأدوية ذات المؤثرات العقلية و القلب. // التقدم في العلاج النفسي. 2003;9:414-423
4. عبد المولى ن وميتشل ج. الموت القلبي المفاجئ والأدوية المضادة للذهان. // التقدم في العلاج النفسي 2006;12:35-44;100-109
5. Herxheimer A، Healy D. Arrythmias والموت المفاجئ في المرضى الذين يتناولون الأدوية المضادة للذهان. // مؤشر كتلة الجسم 2002؛ 325:1253-1254
6. تصدر إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) إرشادات الصحة العامة للأدوية المضادة للذهان المستخدمة لعلاج الاضطرابات السلوكية لدى المرضى المسنين (ورقة نقاشية من إدارة الغذاء والدواء) Rochville (MD): إدارة الغذاء والدواء الأمريكية، 2006
7. شوارتز بيجاي. متلازمة كيو تي الطويلة. // المجلد 7، شركة فيتورا للنشر، شركة، أرمونك، نيويورك، 1997
8. Schwartz PJ، Spazzolini C، Crotti L et al The Jervell and Lange-Nielsen Sundrome: التاريخ الطبيعي والأساس الجزيئي والنتائج السريرية. // تداول 2006;113:783-790
9. Butaev T.D.، Treshkur T.V.، Ovechkina M.A. وغيرها - متلازمة QT الطويلة الخلقية والمكتسبة (دليل تعليمي)، إنكارت، سانت بطرسبرغ، 2002.
10. كام أ.ج. متلازمة QT الطويلة الناجمة عن المخدرات // المجلد 16، شركة Futura Publishing Company، Inc.، Armonk، NY، 2002
11. فان دي كراتس جي بي، سلوب جي، تينباك دي. .// تيجدشر طبيب نفسي 200؛49(1):43-47
12. غلاسمان أ.ه. وبيجر جي.آر. الأدوية المضادة للذهان: فترة QTc المطولة، تورساد دي بوانت والموت المفاجئ.// المجلة الأمريكية للطب النفسي 2001؛158:1774-1782
13. عرض على سبيل المثال WVR. الأدوية المضادة للذهان من الجيل الجديد وإطالة فترة QTc. // رفيق الرعاية الأولية J Clin Psychiatry 2003؛5: 205-215
14. ميهتونين أو بي، أرانكي ك، مالكونين إل وآخرون. دراسة عن الموت المفاجئ المرتبط باستخدام مضادات الذهان أو الأدوية المضادة للاكتئاب: 49 حالة في فنلندا.// Acta Psychiatrica Scandinavica 1991;84:58-64
15. راي وا، ميريديث إس، ثابا بي بي وآخرون. مضادات الذهان وخطر الموت القلبي المفاجئ.// أرشيف الطب النفسي العام 2001;58:1161-1167
16. ستراوس سمجم، بلومينك غس، ديلمان جي بي وآخرون. مضادات الذهان وخطر الموت القلبي المفاجئ.// أرشيف الطب الباطني 2004;164:1293-1297
17. ترينتون جعفر، كوريير جي دبليو، زويمر فلوريدا. الوفيات المرتبطة بالاستخدام العلاجي والجرعة الزائدة من مضادات الذهان غير التقليدية // CNS Drugs 2003;17:307-324
18. فيكتور دبليو، وود إم. مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، الفاصل الزمني كيو تي وتورس دي بوينتس.// علم النفس الجسدي 2004؛45:371-377
19. Thorstrand C. المظاهر السريرية في التسمم بمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات مع إشارة خاصة إلى مخطط كهربية القلب.// Acta Med Scan 1976;199:337-344
20. ويلينز تي إي، بيدرمان جيه، بالديساريني آر جيه وآخرون. التأثيرات القلبية الوعائية للجرعات العلاجية من مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات لدى الأطفال والمراهقين.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;35:1474-1480
21. Riddle MA، Geller B، Ryan N. وفاة مفاجئة أخرى لطفل عولج بالديسيبرامين.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993؛32:792-797
22. Varley CK، McClellan J. دراسة حالة: حالتا وفاة مفاجئة إضافية بسبب مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:390-394
23. Oesterheld J. TCA سمية القلب: الأحدث.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 199;34:1460-1468
24. سوانسون جي آر، جونز جي آر، كراسيلت دبليو وآخرون. وفاة شخصين بسبب تراكم مستقلبات إيميبرامين وديسيبرامين أثناء العلاج المزمن: مراجعة للأدبيات والآليات الممكنة.// J Forensic Sci 1997;42:335-339
25. هافركامب دبليو، بريثاردت جي، كام آج وآخرون. احتمال إطالة كيو تي وعدم انتظام ضربات القلب عن طريق الأدوية غير المضادة لاضطراب النظم: الآثار السريرية والتنظيمية. تقرير عن مؤتمر سياسي للجمعية الأوروبية لأمراض القلب // Eur Heart J 2000;21(5):1216-1231
26. Ogata N، Narahashi T. كتلة قنوات الصوديوم بواسطة المؤثرات العقلية في الخلايا العضلية القلبية المفردة لخنازير كينيا // Br J Pharmacol 1989؛97(3):905-913
27. كرامب دبليو جيه، بيسلي سي، ثورنتون إيه وآخرون. حجب القناة الأيونية القلبية للأولانزابين ومضادات الذهان الأخرى. تم تقديمه في الاجتماع السنوي الثامن والثلاثين للكلية الأمريكية لعلم الأدوية النفسية العصبية؛ أكابولكو، المكسيك؛ 12-16 ديسمبر 1999
28. جو ش، يوم جي بي، لي كو وآخرون. حصار قناة K + القلبية البشرية لـ HERG بواسطة عقار أميتريبتيلين المضاد للاكتئاب.// Br J Pharmacol 2000;129:1474-1480
29. Kupriyanov VV، Xiang B، Yang L، Deslauriers R. Lithium ion كمسبار لنشاط قناة Na + في قلوب الفئران المعزولة: دراسة الرنين المغناطيسي النووي متعددة النوى.// NMR Biomed 1997؛10:271-276
30. كيسيكر سي، ألتر إم، كاتوفر إس وآخرون. مابروتيلين مضاد للاكتئاب رباعي الحلقات غير التقليدي هو مضاد لقنوات البوتاسيوم HERG القلبية.// Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2006;373(3):212-220
31. Tarantino P، Appleton N، Lansdell K. تأثير trazodone على تيار HERGchannel والفاصل الزمني QT.// Eur J Pharmacol 200;510(1-2):75-85
32. جو إف، تسينج إي، مادوكس تي وآخرون. تدفق Rb+ من خلال التنشيط الوظيفي لقنوات KCNQ1/المنك القلبية بواسطة البنزوديازيبين R-L3 (L-364,373).// Assay Drug Dev Technol 2006;4(4):443-450
33. راجاماني إس، إيكهاردت إل إل، فالديفيا سي آر وآخرون. متلازمة QT الطويلة الناجمة عن المخدرات: كتلة قناة HERG K + وتعطيل تهريب البروتين بواسطة فلوكستين ونورفلوكستين.// Br J Pharmacol 2006;149(5):481-489
34. جلاسمان أ.ه. الفصام والأدوية المضادة للذهان وأمراض القلب والأوعية الدموية.// J Clin Psychiatry 2005;66 Suppl 6:5-10
35. شامغار إل، ما إل، شميت إن وآخرون. يعتبر الكالمودولين ضروريًا لبوابة وتجميع قنوات IKS القلبية: ضعف الوظيفة في طفرات QT الطويلة.// Circ Res 2006;98(8):1055-1063
36. هال بي، لوكوود تد. اعتلال عضلة القلب السمي: تأثير الأدوية المضادة للذهان والمضادة للاكتئاب والكالسيوم على تدهور بروتين عضلة القلب والسلامة الهيكلية.// Toxicol Appl Pharmacol 1986;86(2):308-324
37. رايلي جي جي، أييس سا، فيرير إن وآخرون. تشوهات الفاصل الزمني QTc والعلاج بالأدوية العقلية في المرضى النفسيين.// لانسيت 2000؛355(9209):1048-1052
38. أندريسن الزراعة العضوية، ستين VM. .// تيدسكر ولا ليجيفورين 200؛126(18):2400-2402
39. Kutscher EC, Carnahan R. تفاعلات CYP450 الشائعة مع الأدوية النفسية: مراجعة موجزة لطبيب الرعاية الأولية.//S D Med 2006;59(1):5-9
40. كروب إس، ليشتنغهاجن آر، وينترشتاين ك وآخرون. تعدد أشكال السيتوكروم P450 2D6 و2C19 ومدة الإقامة في المستشفى في الطب النفسي.// Clin Lab 2006;52(5-6):237-240
41. دانيال دبليو. تأثير العلاج طويل الأمد بالأدوية العقلية على السيتوكروم P450: مشاركة آليات مختلفة.// Expert Opin Drug Metab Toxicol 200;1(2):203-217
42. كوسترا-روس جي، فان ويلدن إم جي، هينريش جي إم وآخرون. مراقبة الأدوية العلاجية لمضادات الاكتئاب والتنميط الجيني للسيتوكروم P450 في الممارسة العامة.// J Clin Pharmacol 2006;46(11):1320-1327