כלי הקשה כשיטה לבדיקת המטופל. הקשה של הריאות במצבים נורמליים ופתולוגיים - מסמך

כלי הקשה השוואתיים מתבצע כדי להשוות את הצליל במקומות סימטריים בחזה. ראשית, צליל ההקשה מושווה מעל קודקודי הריאות מלפנים. אצבע פלסימטר פנימה במקרה הזהממוקם במקביל לעצם הבריח. לאחר מכן הנח מכות אחידות על עצם הבריח באצבע פטיש. בעת לחיצה על הריאות מתחת לעצמות הבריח, מניחים פסימטר אצבע במרווחים הבין-צלעיים המקבילים לצלעות ובאזורים סימטריים למהדרין של חצאי ימין ושמאל של בית החזה. לאורך הקווים התיכוניים ויותר מדיאליים, צליל ההקשה שלהם מושווה רק לרמת הצלע ה-IV, שמתחתיה נמצא הלב משמאל, מה שמשנה את צליל ההקשה. כדי לבצע הקשה השוואתית באזורי בית השחי, על המטופל להרים את זרועותיו למעלה ולהניח את כפות ידיו מאחורי ראשו. הקשה השוואתית של הריאות מאחור מתחילה באזורים העל-קפליים.האצבע הפסימטרית מותקנת אופקית. בעת הקשה על האזורים הבין כתפיים, האצבע הפסימטרית מונחת אנכית. ברגע זה, המטופל מעביר את זרועותיו על חזהו ובכך מזיז את השכמות שלו החוצה מעמוד השדרה. מתחת לזווית עצם השכמה, האצבע הפלסימטרית מונחת שוב על הגוף בצורה אופקית, ברווחים הבין-צלעיים, במקביל לצלעות.

צליל הקשה ריאתי ברור -נשמע אצל אדם בריא מעל הריאות עם רקמת ריאה ללא שינוי. מאפייני סאונד: חזק, עמיד לאורך זמן ובתדר נמוך, הנגרם על ידי רעידות של המבנים האלסטיים ללא שינוי של רקמת הריאה. התקן הוא הצליל שנקבע על ידי הקשה של אזורי בית השחי והתת כתפיים של אדם בריא.

צליל כלי הקשה עמום– צליל שקט, עמום ובתדר גבוה. נוצר על אזור הריאה המכיל פחות אוויר מהרגיל או מעל נוזלים.

סיבות ו מיקום אנטומיקיצור פיזיולוגי של צליל הקשה:עם עובי הולך וגובר של שכבת הריאה; מעל הקודקוד הימני עקב הברונכוס הימני הקצר יותר, בחולה עם שרירים מפותחים, במרווחים הבין-צלעיים 2-3 משמאל עקב מיקומו הקרוב של הלב, מעל האונות העליונות של שתי הריאות, באזור בית השחי הימני בשל מיקומו הקרוב של הכבד.

גורמים לקיצור פתולוגי (קהות, קהות) של צליל הקשה:הִתְעַבּוּת קיר בית החזה, הידבקויות פלאורליות ועיבוי שכבות הצדר, נוזל בחלל הצדר (הידרוטורקס, דלקת דלקתית), פנאומוסקלרוזיס, שחפת ריאתית סיבית-מערית, דלקת ריאות קונפלואנטית מוקדית, דלקת ריאות לוברית, בצקת ריאות, אטלקטזיס חסימתית, חלל לא מרוקן בריאה, גידול, אטלקטזיס דחיסה (קול טימפני עמום).

צליל כלי הקשה טימפני- צליל חזק, בגובה בינוני או בתדר גבוה המופיע מעל איבר חלול או חלל המכילים אוויר

גורמים לצליל כלי הקשה טימפני: pneumothorax (גם מתקשר וגם לא מתקשר עם הסימפונות), חלל אוויר בעל קירות חלקים (עם מורסה, חלל), אטלקטזיס דחיסה (קול טימפני עמום).

גורמים לצליל כלי הקשה מקופסת- סוג של צליל כלי הקשה טימפני. אופי הצליל: חזק, נמוך, דומה לצליל המופק על ידי מכה בקופסה או כרית ריקה. זה נשמע בזמן אמפיזמה.

גורמים לצליל הקשה מתכתי- סוג של צליל כלי הקשה טימפני. אופי הצליל: קצר, ברור עם צלילים גבוהים חזקים, בדומה לצליל של מכה מתכת הסיבה לצליל ההקשה ה"מתכתי": חלל גדול בעל קירות חלקים בקוטר 6-8 ס"מ.

אם חלל גדול ממוקם בצורה שטחית ומתקשר עם הסימפונות דרך פתח דמוי חריץ צר, צליל ההקשה שמעליו מקבל צליל שקשוק ושקט מוזר - "קול של סיר סדוק".

כלי הקשה טופוגרפיים

כלי הקשה טופוגרפיים משמש לקביעת: 1) הגבולות העליונים של הריאות או גובה הקודקודים ורוחבם (רוחב שדות קרניג); 2) גבולות תחתונים; 3) ניידות של הקצה התחתון של הריאות.

גבולות עליונים של הריאותאו שקודקודיהם נקבעים הן מלפנים והן מאחור. כדי לקבוע את מיקומם של הקודקודים מעל עצמות הבריח, מניחים אצבע פסימטר במקביל לעצם הבריח ונלחצים מאמצעו כלפי מעלה ומעט פנימה עד להופעת צליל עמום. U אנשים בריאיםהחלק העליון בולט 3-4 ס"מ מעל עצמות הבריח.

הגבול העליון של הריאות מאחור נקבע תמיד על ידי היחס של מיקומן לתהליך עמוד השדרה VII חוליה צווארית. לשם כך, מניחים פסימטר אצבע ב- supraspinatus fossa במקביל לעמוד השדרה של עצם השכמה והקשה מתבצעת מאמצעו; במקרה זה, האצבע פסימטר מוזז בהדרגה כלפי מעלה לעבר נקודה הממוקמת 3-4 ס"מ לרוחב לתהליך עמוד השדרה של החוליה הצווארית VII, בגובהו, ונלחץ עד להופעת צליל עמום. בדרך כלל, גובה הקודקוד האחורי הוא בערך ברמת התהליך השדרתי של החוליה הצווארית VII.

פילדס קרוניגהם אזורים של צליל ריאתי ברור מעל קודקודי הריאות. רוחב השדות של קרניג נקבע על ידי הקצה הקדמי של שריר הטרפז. בממוצע, זה 5-6 ס"מ, אבל יכול להשתנות בין 3 ל 8 ס"מ. שקט, או תת סף, כלי הקשה משמש בדרך כלל כדי לקבוע את רוחב קודקוד הריאה. במקרה זה, האצבע הפסימטרית מונחת באמצע שריר הטרפז בניצב לקצהו הקדמי ונלחצת תחילה מדיאלית ולאחר מכן לרוחב עד להופעת צליל עמום.

מיקומו של הגבול העליון של הריאות, כמו גם רוחב שדות קרוניג, עשויים להשתנות בהתאם לכמות האוויר שבקודקודי הריאות. עם אווריריות מוגברת של הריאות, שיכולה להיגרם על ידי אמפיזמה חריפה או כרונית, קודקוד הריאה גדל בנפח ועובר כלפי מעלה. בהתאם, תחום Kroenig מתרחב. זמינות רקמת חיבורבקודקוד הריאה, הנוצר בדרך כלל כתוצאה מדלקת (שחפת, דלקת ריאות) או הסתננות דלקתית בו, הוא הגורם לירידה באווריריות של רקמת הריאה, ולכן הסיבה לשינויים במיקום הריאה. הגבול העליון של הריאה ורוחב הקודקוד. בתהליך חד צדדי, הגבול העליון של הריאה שהשתנה פתולוגית ממוקם מעט נמוך יותר מזה שלא השתנה, ורוחב שדה קרניג יורד עקב קמטים של הקודקוד.

גבולות תחתונים של הריאותנקבע באמצעות כלי הקשה מלמעלה למטה לאורך קווים טופוגרפיים אנכיים מצוירים באופן קונבנציונלי. ראשית, הגבול התחתון של הריאה הימנית נקבע מלפנים לאורך הקווים הפראסטרנליים והתיכוניים, לרוחב (מהצד) - לאורך הקווים הקדמיים, האמצעיים והאחוריים, מאחור - לאורך הקווים עצם השכמה והפרה-חולייתיים. הגבול התחתון של הריאה השמאלית נקבע רק מהצד הצדדי לאורך שלושה קווים ביתיים ומאחור לאורך קווי עצם השכמה והפרה-חולייתיים (מלפנים, עקב היצמדות הלב לדופן החזה הקדמי, הגבול התחתון של הריאה השמאלית אינה נקבעת).

אצל אנשים בעלי מבנה גוף נורמוסטני, לגבול התחתון יש את המיקום הבא:

באנשים עם מבנה גוף אסתני הוא מעט נמוך יותר מאשר בבעלי מבנה גוף נורמוסטני, והוא ממוקם לא על הצלע, אלא בחלל הבין-צלעי המתאים לצלע זו, באנשים עם מבנה גוף היפרסטני הוא מעט גבוה יותר. הגבול התחתון של הריאות זז באופן זמני כלפי מעלה אצל נשים בחודשי ההריון האחרונים.

המיקום של הגבול התחתון של הריאות יכול להשתנות עם שונה מצבים פתולוגיים, מתפתח הן בריאות והן בצדר, סרעפת, איברים חלל הבטן.

ירידה דו-צדדית של הגבול התחתוןהריאות נצפות במצב חריף (התקפה אסטמה של הסימפונות) או התרחבות כרונית (אמפיזמה ריאתית) של הריאות, כמו גם עם היחלשות חדה של הטונוס של שרירי הבטן וצניחת איברי הבטן (splanchnoptosis). ירידה חד צדדית של הגבול התחתוןהריאה עלולה להיגרם על ידי אמפיזמה שילוחית (החלפה) של ריאה אחת כאשר הריאה השנייה כבויה מפעולת הנשימה (פלוריטיס אקסאודטיבי, הידרותורקס, פנאומוטורקס), עם שיתוק חד צדדי של הסרעפת.

הסטת הגבול התחתון של הריאות כלפי מעלהקורה לעתים קרובות יותר חד צדדיתותלוי את הסיבות הבאות: 1) מקמטים של הריאה כתוצאה מצמיחת רקמת חיבור בה (פנאומוסקלרוזיס, פיברוזיס ריאתי) או כאשר ברונכוס האונה התחתונה חסומה לחלוטין על ידי גידול, מה שמוביל להתמוטטות הדרגתית של הריאה - אטלקטזיס; 2) מהצטברות של נוזל או אוויר בחלל הצדר, שדוחף בהדרגה את הריאה כלפי מעלה ומדיאלית לשורשה; 3) מהגדלה חדה של הכבד (סרטן, סרקומה, אכינוקוקוס) או הגדלה של הטחול, למשל בלוקמיה מיאלואידית כרונית. עקירה דו-צדדית כלפי מעלה של הגבול התחתון של הריאותיכול להיות בגלל הצטברות בחלל הבטן כמות גדולהנוזל (מיימת) או אוויר עקב ניקוב חריף של כיב קיבה או תְרֵיסַריוֹן, כמו גם עם גזים פתאומית.

ניידות של קצוות ריאתיים. לאחר בחינת מיקום הגבול התחתון של הריאות בזמן נשימה שקטה, הניידות של קצוות הריאה נקבעת בזמן שאיפה ונשיפה מקסימלית. ניידות זו של הריאות נקראת אקטיבית. בדרך כלל, הניידות של רק הקצה התחתון של הריאות נקבעת, יתר על כן, בצד ימין לאורך שלושה קווים - midclavicular, axillary middle ו-scapular, בצד שמאל לאורך שני קווים: axillary ו scapular. תנודות פיזיולוגיות בניידות פעילה של הקצה התחתון של הריאות:

הניידות של הגבול התחתון של הריאות נקבעת באופן הבא: ראשית, הגבול התחתון של הריאות נמצא במהלך נשימה פיזיולוגית תקינה ומסומן בדרמוגרפיה. לאחר מכן המטופל מתבקש לקחת נשימה מקסימלית ולעצור את נשימתו בשיאה. לפני השאיפה, האצבע הפסימטרית צריכה להיות על הקו המזוהה של הגבול התחתון של הריאה. לאחר נשימה עמוקה, ממשיכים בהקשה, תוך הזזת אצבע הפסימטר מטה 1-1.5 ס"מ בהדרגה עד להופעת צליל עמום לחלוטין, כאשר סימן שני עם דרמוגרפיה לאורך הקצה העליון של האצבע. לאחר מכן המטופל מתבקש לנשוף כמה שיותר ולעצור את נשימתו בגובה זה. לאחר הנשיפה, מבצעים הקשה כלפי מעלה עד להופעת צליל ריאתי ברור ובגבול עם קהות הקול היחסית, נעשה סימון שלישי עם דרמוגרפיה. לאחר מכן למדוד את המרחק בין הסימן השני לשלישי.

ירידה בניידות הפעילה של הקצה התחתון של הריאות נצפית עם חדירת דלקת או שפע של ריאות, ירידה בתכונות האלסטיות של רקמת הריאה (אמפיזמה), פליטת נוזלים מסיבית לחלל הצדר ועם איחוי. או מחיקה של שכבות הצדר.

במצבים פתולוגיים מסוימים של הריאות, נקבעת גם הניידות הפסיבית של הקצוות התחתונים של הריאות, כלומר. ניידות של קצוות הריאות כאשר תנוחת הגוף של המטופל משתנה. כאשר הגוף נע ממצב אנכי לאופקי, הקצה התחתון של הריאות זז מטה בכ-2 ס"מ, וכאשר הוא ממוקם בצד שמאל, הקצה התחתון של הריאה הימנית יכול לנוע למטה ב-3-4 ס"מ.

גבולות בין האונות של הריאה הימנית:מ-3 חוליה חזהעד לנקודת החיתוך של הצלע ה-4 וקו בית השחי האחורי, אז הקו מחולק ל-2, שאחד מהם עובר לאורך הצלע ה-4 עד לעצם החזה, השני לאורך הצלע ה-6 גם לעצם החזה. בהתאם, האונות העליונות, האמצעיות והתחתונה מתקבלות מימין, האונות העליונות והתחתונה משמאל, ומקטעי הקנים תואמים את האונה האמצעית משמאל - כלומר. הומלוג של האונה התיכונה.

כאשר בוחנים את איברי הנשימה, המשימות של כלי הקשה טופוגרפיים הן כדלקמן:

• לקבוע את הגבולות התחתונים של הריאות משמאל וימין;
• לקבוע את הגבולות העליונים של הריאות משמאל וימין, כלומר, את גובה הקודקודים;
• לקבוע את הניידות של הקצוות התחתונים של הריאות.

יש צורך לקחת בחשבון שמיקום קצוות הריאות באדם בריא אינו קבוע; הוא משתנה במהלך הנשימה (אפילו בנשימה שקטה, הקצוות משתנים ב-1-2 ס"מ), בעת שינוי מיקום. לכן יש לקבוע את פאנה של הריאות באזורים שונים, משמאל ומימין, באותו מצב של המטופל ובזמן נשימה רגועה ורדודה, כאשר תזוזה של הקצוות היא מינימלית. במהלך הקשה, על אוזנו של הרופא ללמוד לתפוס את רצף השינויים בצליל הריאתי: עם ירידה בעובי הקצה הנקוש של הריאה, הצליל הריאתי הצלול הופך עמום, ובמקום שבו הריאה מסתיימת, מופיעה קהות מוחלטת.
הקשה טופוגרפית של הריאות מתבצעת בהתאם בעקבות הכללים:

1. כלי הקשה צריך להיעשות במעבר מצליל ריאתי ברור לצליל עמום. למתחילים יש ללחוץ רק לאורך המרווחים הבין-צלעיים, שכן הקשה לאורך הצלעות מגדילה את שטח ההקשה ומסבכת את הבדיקה. עם צבירת הניסיון ניתן ללחוץ ברצף - הן לאורך המרווחים הבין-צלעיים והן לאורך הצלעות, להזיז את האצבע הפלסימטר 1 - 1.5 ס"מ או ברוחב האצבע כלפי מטה.
2. האצבע הפסימטרית ממוקמת תמיד במקביל לקצה הריאה הנבדקת.
3. בהתחשב במיקום השטחי של קצה הריאה ובעובי הקטן שלה, נעשה שימוש בכלי הקשה שקטים. היוצא מן הכלל הוא הקשה של קודקודי הריאות מאחור וקביעת shi
   שטיפות של שדות קרוניג, שבהם נעשה שימוש בכלי הקשה חזקים בשל שכבת השרירים העבה.
4. קביעת הגבולות התחתונים של הריאה מתחילה בהתקנת פסימטר 2-3 צלעות מעל (רוחב כף היד) המיקום הצפוי של הקצה, תוך התחשבות בנתוני הקשה השוואתית.
5. הזזת האצבע כלפי מטה מסתיימת ברמה של צליל עמום לחלוטין, והסימן של גבול הריאה נעשה בצד האצבע מהצד של הצליל הריאתי, כלומר לאורך הקצה העליון של הפלסימטר.
6. תנוחת המטופל במהלך הקשה צריכה להיות בעמידה או בישיבה; אם המחקר מתבצע בשכיבה, יש לזכור את העקירה הפסיבית של הגבולות התחתונים של הריאות.

הקשה טופוגרפית מתחילה בקביעת הגבולות התחתונים של הריאה עם צד ימין- תחילה מלפנים, אחר כך מהצד ומאחור, נקבע הגבול הריאתי-כבדי (איור 295, 296). חדר העבודה מימין עדיף כי יש שכונה

אורז. 295. קביעת הגבולות התחתונים של הריאות מלפנים.
הקשה מתבצעת לאורך קווים טופוגרפיים אנכיים, מימין היא מתחילה מהחלל הבין-צלעי השלישי, משמאל - מהחלל הבין-צלעי השני.

אורז. 296. קביעת הגבולות התחתונים של הריאות מאחור וקביעת הניידות של הגבול התחתון של הריאות משמאל וימין.
כלי הקשה מתחילים מרמת השליש האמצעי או התחתון של עצם השכמה. ניידות הקצה התחתון נקבעת לאורך הקווים השקולריים והאחוריים.

אוויר ואיברים חסרי אוויר (ריאות - כבד), וזה מקל מאוד על זיהוי ההבדל בצליל ההקשה בגבול האיברים. ואז מוכה צד שמאל. גבולות הריאות נקבעים לאורך כל הקווים הטופוגרפיים; האצבע הפסימטרית מותקנת כך שאמצע הפלנקס השני נופל על הקו.
קביעת הגבולות התחתונים של הריאה השמאלית, בייחוד לאורך הקווים התיכוניים והביתיים הקדמיים, קשה בגלל איברים סמוכים המכילים גזים - הקיבה, המעיים, הנותנים צליל תוף בעת הקשה. קשה לקבוע את הגבול בין צליל ריאתי לטימפניטיס; נדרשות שמיעה עדינה ומיומנות רבה. קביעת הגבול התחתון בצד שמאל מתחילה בדרך כלל בקו בית השחי הקדמי, ואז עוברת מהמשטח הצדדי אל המשטח האחורי של בית החזה. עם זאת, יש ללמוד לקבוע את קצה הריאה לאורך הקו הפאראסטרנלי, לזכור שבשל חריץ הלב הוא שוכב על הצלע ה-4, ואילו בצד ימין הוא על הצלע ה-6.

לאחר השלמת הקשה לאורך קו טופוגרפי מסוים, הגבול שנמצא מסומן בנקודה עם מקלון יוד, גיר או טוש. על ידי חיבור הנקודות לאורך כל הקווים, ניתן לקבל תמונה הוליסטית של מיקום הגבולות התחתונים של הריאות משני הצדדים.
מיקום הגבולות התחתונים של הריאות תלוי בסוג החוקה. בשולחן 9 אנו מציגים נתונים עבור נורמוסטניקה.
טבלה 9. מיקום הפניה התחתונה של הריאות בנורמוסטנית

אצל אנשים עם מבנה היפרסטני, רמת קצוות הריאות נמצאת צלע אחת גבוהה יותר, אצל אסתנים - צלע אחת נמוכה יותר מאשר אצל נורמוסטנית.
עם השמנת יתר, הריון ונפיחות, הגבולות התחתונים של הריאות עוברים כלפי מעלה. אצל נשים שילדו הרבה פעמים, אצל נשים רזות וגם בגלל חולשה דופן הבטן, ירידה בלחץ התוך בטני וצניחת איברים פנימייםהגבולות התחתונים של הריאות יורדים.
מחלות ריאות ואחרות המלוות בירידה או עלייה בנפח הריאות מובילות לעקירה של הגבולות שלהן למעלה או למטה. זה אפשרי משני הצדדים, או בצד אחד, או בשטח מוגבל.
צניחה דו צדדית של הגבולות נצפית עם נפיחות של הריאות - התקף של אסתמה הסימפונות, אמפיזמה ריאתית כרונית, כמו גם עם visceroptosis. תזוזה חד-צדדית כלפי מטה של ​​האוהדים נצפית באמפיזמה שילוחית, כלומר, נפיחות של ריאה בריאה לאחר הסרת ריאה אחרת או הדרה שלה מפעולת הנשימה מסיבות שונות.
us* דלקת, קריסה, טרשת, קמטים. עקירה כוזבת של הגבול התחתון של הריאה בצד הפגוע אפשרי עם pneumothorax.
העקירה של הגבולות התחתונים של הריאה כלפי מעלה מצד אחד נגרמת על ידי קמטים של הריאה, הצטברות נוזלים בחלל הצדר, דלקת הלובר, אטלקטזיס, תהליך ציטרי בצדר. עקירה דו-צדדית כלפי מעלה של הגבולות מתרחשת עם מיימת, גידול גדול או ציסטה של ​​חלל הבטן, שיתוק של הסרעפת ונפיחות חמורה.
בנוסף לשינויים במיקום הקצוות התחתונים של הריאות, תיתכן תזוזה של קצה הריאה באזור החריץ הלבבי. כאשר הריאות מתנפחות, הקצה זז למטה, שטח החריץ הלבבי יורד. קמטים של הריאה, עלייה בגודל הלב, הצטברות נוזל בקרום הלב מובילה לעקירה כלפי מעלה של קצה הריאה, ושטח החריץ הלבבי גדל.
הקשה של קודקודי הריאות. הוא מציג כמה קשיים טכניים בשל גודלם הקטן ושכבת השרירים העבה שמעליהם מאחור. נקבעים גובה הצמרות מלפנים ומאחור ורוחבם. כלי הקשה שקט משמש מלפנים, כלי הקשה רם מאחור. סבלנית xuyi! או ישיבה. בעת ביצוע בדיקה מלפנים, ניתן להתקין את אצבע הפלסימטר בשלוש דרכים (איור 297).

אורז. 297. קביעת גובה הקודקוד מלפנים, מימין - בשיטת הקשה בצורת מניפה, משמאל - ע"י הקשה לאורך הקו האמצעי.

ראשית (קצה שמאל) - האצבע ממוקמת מעל עצם הבריח במקביל לקצה שלה, אמצע הפאלנקס צריך להיות ברמה של אמצע עצם הבריח. במהלך הקשה, האצבע הפסימטרית נעה בהדרגה (0.5-1 ס"מ) כלפי מעלה אל השיפוע של הכתף, נצמדת לקו האמצעי, עד להופעת צליל עמום. הסימון נעשה בצד הצליל הריאתי הברור.
האפשרות השנייה (קודקוד ימני) - האצבע הפסימטרית מותקנת באותו מיקום, אך רק את הפאלנקס הסופי יש לכוון החוצה, הן שמאלה והן ימינה. יתר על כן, במהלך הקשה, האצבע נעה בהדרגה כלפי מעלה לכיוון הקצה החיצוני של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד, כלומר למעלה וקצת פנימה מהקו האמצעי (כמו מניפה). הקוטב של הקודקוד ממוקם כאן. המדידה נלקחת מהקוטב שנמצא לעצם הבריח. גובה הקודקוד מימין הוא 3-4 ס"מ מעל עצם הבריח, משמאל - 3-5 ס"מ, כן, הקודקוד הימני ממוקם בדרך כלל מעט נמוך יותר מהשמאל.
האפשרות השלישית לקביעת הגובה הקדמי של הקודקוד מוצגת באיור. 298.
כשלוחצים על הקודקודים מאחור, עדיף להושיב את המטופל. נעשה שימוש בכלי הקשה חזקים בשל העובי הגדול של השרירים. האצבע הפלסימטרית מותקנת באמצע ה- supraspinatus fossa עם הפאלנקס הטרמינל כלפי חוץ (איור 298). על ידי תנועה של 0.5-1 ס"מ, הוא נע לכיוון החוליה הצווארית VII, אשר קל לקבוע את מיקומה על ידי הטיית ראשו של המטופל קדימה. אבל עדיף לסמן נקודה משוערת של 3-4 ס"מ לפני הקשה


אורז. 298. קביעת גובה העמידה של ראשי הריאות מלפנים - כלי הקשה דומה לצורת מניפה אך מיקום האצבע אופקי, מקביל לעצם הבריח. אחורי - הנחת האצבע בפוסה supraspinatus במקביל לעמוד השדרה, ואז בניצב למדרון הכתף

הרחק מהקודקוד של תהליך עמוד השדרה הצווארי VII והקשה לעברו עד להופעת צליל עמום. בדרך כלל, הקוטב האחורי של הקודקוד ממוקם בגובה החוליה הצווארית VII,
יחד עם זאת, החלק העליון הימני, כמו בחלק הקדמי, נמוך מעט מהשמאלי. מיקום הקודקודים, כמו גם רמת הקצוות התחתונים של הריאות, תלוי בסוג החוקה.
תזוזה כלפי מעלה של ראשי הריאות נצפית לרוב באמפיזמה ריאתית ואסטמה של הסימפונות. להגבהה של הסרעפת (הריון, השמנת יתר, נפיחות, מיימת) השפעה מועטה על רמת הקודקוד.
ירידה בגובה הקודקוד היא לרוב חד צדדית וקשורה להתכווצות הריאה, דלקת, גידול, אטלקטזיס חסימתי, התערבות כירורגיתעל הריאה - כריתה של האונה, ריאה.
תמונה מלאה יותר של מצב הצמרות אפשר לקבל על ידי בחינת שדות קרוניג (איור 299). שדה קרוניג הוא השלכה של הקודקודים על פני הגוף. זוהי רצועה של צליל ריאתי ברוחב 3-8 ס"מ, צר יותר מימין מאשר משמאל ב-1 - 1.5 ס"מ. בדרך כלל הם מגבילים את עצמם לקביעת רוחב שדה Kroenig, בוחנים אותו לאורך הקצה העליון של שריר הטרפז. בתנוחת הישיבה של המטופל. הרופא נמצא מאחור בזמן הקשה. האצבע הפסימטרית מונחת על פני קצה שריר הטרפז, באמצע הקודקוד, ומשתמשים בהקשה חזקה. בתחילה, האצבע נעה בכיוון המדיאלי עד שמתקבל צליל עמום, ואז מנקודת ההתחלה לצד מפרק כתף, גם עד להופעת צליל עמום.

אורז. 299. קביעת רוחב שדה קרניג.

מפלס הצמרות ורוחב שדות קרניג קשורים זה בזה, מיקום גבוה של הצמרות מביא להרחבת השדות, מיקום נמוך מביא להצרת השדות.
קביעת הניידות של הקצוות התחתונים של הריאות. יש ניידות אקטיבית ופסיבית. ניידות אקטיבית היא תזוזה של קצוות הריאות עקב גמישותם בזמן שאיפה עמוקה ונשיפה מלאה. ניידות פסיבית היא תזוזה כלפי מטה של ​​קצה הריאה פנימה מיקום אופקיגוף עקב ירידה בלחץ התוך בטני ודחיסה של איברי הבטן.
במהלך מחקר הניידות הפעילה, המטופל והרופא נמצאים באותו תנוחה כמו בעת קביעת הקצה התחתון של הריאה. נעשה שימוש בכלי הקשה שקטים. קביעת הניידות האקטיבית מתבצעת לאורך כל הקווים הטופוגרפיים, אולם לאחר פיתוח טכניקת המחקר, למטרות מעשיות די להגביל את עצמו לשלושה קווים - אמצע העצם, בית השחי והשכמה, וכמחקר אינדיקטיבי - במקומות עם הניידות הגדולה ביותר של הקצוות, כלומר לאורך קווי השחי האמצעיים או האחוריים שבהם נצפתה לרוב הגבלת ניידות עקב תהליך הדבקהבחלל הצדר
האצבע הפסימטרית מונחת על הגבול שנמצא ברכות של הקצה התחתון של הריאה. המטופל מתבקש לשאוף כמה שיותר, לעצור את נשימתו ומיד ללחוץ כלפי מטה עד להופעת צליל עמום הנע 0.5-1 ס"מ. לאחר שעצר בגובה הצליל העמום, נעשה סימון באצבע בצד של הצליל הריאתי. אם יש לך מיומנות הקשה מספקת, אז מיד לאחר קביעת הגבול, המטופל מצווה לנשוף כמה שיותר אוויר, ולאחר מכן הרופא ממשיך מיד ללחוץ כלפי מעלה עד להופעת צליל ריאתי. לאחר שסיימת ללחוץ, זכור לומר למטופל לנשום כרגיל. הטכניקה המתוארת דורשת מהירות, תנועות ברורות ומהירות.
עם זאת, במהלך תקופת השליטה בטכניקה, עדיף להשתמש בטכניקה הבאה. לאחר קביעת העקירה כלפי מטה של ​​קצה הריאה וקביעת סימן, המטופל רשאי מיד לנשום כרגיל. בשלב זה, האצבע הפסימטרית נעה מעלה מעל הגבול שנמצא קודם לכן של הריאות לרוחב כף היד. לאחר מכן, המטופל מתבקש לקחת 2-3 נשימות עמוקות בינוניות, ולאחר מכן לנשוף עמוק ולעצור את נשימתו ככל האפשר. מרגע הנשיפה, הרופא לוחץ כלפי מטה מצליל ריאתי ברור ועד
טִפּשׁוּת. מסמן באצבע בצד הצליל הריאתי הברור, ואז נמדד המרחק בין הסימנים. הטכניקה הזו נוחה יותר בכך שצריך לבצע הקשה מצליל ריאתי ברור לקול עמום, הגבול שביניהם האוזן קולטת טוב יותר מאשר במעבר מצליל ריאתי עמום. להלן הנתונים עבור הניידות הכללית (שאיפה + נשיפה) של הקצוות התחתונים של הריאות לאורך הקווים הראשיים:
midclavicular - 5-6 ס"מ, בית השחי האמצעי - 6-8 ס"מ, scapular - 4-6 ס"מ.
ניידות פסיבית של הקצה התחתון של הריאות נבדקת ב-2 שלבים. ראשית, המיקום של הקצה התחתון של הריאה נקבע במהלך נשימה שקטה בעמידה, ויוצר סימון. לאחר מכן המטופל מונח על הספה והגבול של הקצה התחתון של הריאה נקבע שוב מהרמה הראשונית. כאשר המטופל שוכב על גבו, קצה הריאה לאורך הקו האמצעי יורד בכ-2 ס"מ; במצב על צידו, עם הקשה לאורך קו השחי האמצעי, הקצה יורד ב-3-4 ס"מ.
שיעורי ניידות גבוהים של הקצוות התחתונים של הריאות מעידים על מצב טוב מערכת נשימה, על גמישות טובה של הריאות. ניידות מוגבלת של הקצוות התחתונים של הריאות, ולעיתים היעדר מוחלט, מצביעים על צרות הנובעות מסיבות חוץ-ריאה או ריאתיות. ניתן לזהות ניידות לקויה של קצה הריאה משני הצדדים או בצד אחד.
ל סיבות חוץ ריאותכוללים פתולוגיה של דופן החזה, הצדר, שרירי הנשימה ולחץ תוך בטני גבוה. הגבלת ניידות של הקצה התחתון של הריאות קשורה לעיתים קרובות לפגיעה באוורור הריאות עקב כאבים כתוצאה מטראומה בחזה, שברים בצלעות, מיוסיטיס, נוירלגיה בין צלעית, וגם עקב דלקת של הצדר (פלוריטיס יבש). אוורור לקוי של הריאות מתרחש עם התאבנות של המפרקים costovertebral, עם חולשה של שרירי הנשימה (myasthenia gravis), דיאפרגמטיטיס ושיתוק של הסרעפת. הגבלת הניידות של הקצוות התחתונים של הריאות מתרחשת כאשר הסרעפת גבוהה עקב לחץ תוך בטני גבוה (השמנה, גזים, מיימת).
הניידות של הקצוות התחתונים של הריאות הופכת מוגבלת כתוצאה מתהליכים ריאתיים המתבטאים ב:

• פגיעה באלסטיות של alveoli (נפיחות חריפה של alveoli, אמפיזמה כרונית);
• ירידה בהתאמה לריאות עקב פיברוזיס ריאתי מפוזר או מקומי;
• ירידה במשטח הנשימה של הריאות עם דלקת ריאות לוברית, שחפת, אטלקטזיס חסימתית, גידול, היפופלזיה ציסטית של הריאות, לאחר כריתת אונה.

חוסר ניידות פסיבית של הקצה התחתון של הריאות עלול
לְהַעִיד:

• על נוכחות של הידבקויות בין-פלאורליות;
• על הצטברות נוזלים בסינוסים הפלאורליים;
• pneumothorax;
• על הפתולוגיה של הסרעפת.

המשימה של כלי הקשה טופוגרפיים (מגבילים) היא לקבוע את גבולות האיבר, כולל הריאות. זה אפשרי רק אם האיבר הנחקר גובל באיבר בעל תכונות פיזיקליות אחרות.

בפרט, ניתן להבחין בין איברים המכילים אוויר (ריאות) מאיברים צפופים (כבד) או חלולים, אך מכילים נוזל (לב). עם הקשה טופוגרפית של הריאות, נקבעים הגבול התחתון והעליון של הריאות, רוחב השדות של קרניג וניידות פעילה (טיול נשימתי) של הגבול התחתון של הריאות.

הטכניקה של כלי הקשה טופוגרפי מסתכמת בעובדה שמניחים עליו אצבע המשמשת כפלסימטר. חזהבמקביל לגבול הרצוי. מעשית, לגבי קביעת הגבולות התחתונים של הריאות, זה אומר שהאצבע הפסימטרית צריכה להיות ממוקמת בחלל הבין-צלעי עם אורכה. אי אפשר ללחוץ לאורך הצלעות בשיטת אצבע-אצבע, שכן הנחת אצבע על הקצה יוצרת פלסימטר כפול ומעוותת את הצליל.

בעת ביצוע כלי הקשה טופוגרפיים, השתמש בכלי הקשה שקט (חלש בעוצמתו) כדי להימנע משילוב של אזורי רקמה סמוכים של איבר אחר בתנודות. במקרה זה, המעבר מצליל ריאתי ברור לצליל עמום יהיה ברור.

כלי הקשה מבוצע תמיד מצליל צלול לכיוון צליל עמום. כלי הקשה מתחילים ברמת החלל הבין-צלעי II-III ומגיעים לצליל עמום. מתחת לפלסימטר כבר לא תהיה ריאה, אבל יהיו רקמות שאינן מכילות אוויר. גבול הריאה מסומן בצד האצבע הפסימטרית הפונה לצליל הברור יותר. הקצה העליון של הפלסימטר השוכב בחלל הבין-צלעי יתאים לקצה התחתון של הצלע שמעליו, הנחשב לגבול הריאה. עם כלי הקשה לאורך הקו l.parasternalis et medioclavicularis dextra, מיקום הגבול מובהר כלי הקשה ריאותלפי אובראצוב. הקשה ישירה מתבצעת על שתי הצלעות המונחות על הקהות. הקצה העליון, שנמצא כמובן מעל רקמת הריאות, נותן צליל ברור יותר הוא משמש כשליטה. ואז הצלע השנייה השוכבת ישירות מעל הצליל העמום נלחצת. אם, בעת הקשה על הצלע הזו, נקבל צליל זהה לזה שמעל הצלע (השליטה), אז יש ריאה מתחתיה, והגבול שלה יעבור לאורך הקצה התחתון של הצלע. אם הצליל מעל הצלע האחרונה עמום במקצת, אז הכבד שוכב מתחתיו, וגבול הריאה יהיה לאורך הקצה העליון של הצלע, מה שקורה לרוב.

בדרך כלל, הגבול התחתון של הריאות הולך כדלקמן:

מאת ל. parasternalis dextra - קצה עליון של הצלע ה-6.

מאת ל. medioclavicularis dextra - קצה תחתון של הצלע ה-6.

לאורך l.axillaris anterior dextra et sinistra - קצה תחתון של הצלע ה-7;

לאורך l.axillaris media dextra et sinistra - קצה תחתון של הצלע ה-8;

מאת ל. axillaris posterior dextra et sinistra - קצה תחתון של הצלע ה-9;

מאת ל. scapularis dextra et sinistra - קצה תחתון של הצלע ה-10;

מאת ל. paravertebralis dextra et sinistra - ברמת התהליך הספיוזי של חוליית החזה XI.

קביעת הגבול העליון של הריאות נעשית על ידי הקשה של קודקודי הריאה מלפנים מעל עצם הבריח ומאחור מעל עמוד השדרה של עצם השכמה. מלפנים, הם לוחצים מאמצע הפוסה העל-פרקלוויקולרית כלפי מעלה לאורך שרירי הסקאלה, וממקמים את האצבע הפסימטרית במקביל לעצם הבריח. מאחור, הקשה מתבצע מעמוד השדרה של עצם השכמה כלפי מעלה לכיוון החוליה הצווארית ה-7, תוך הנחת אצבע פסימטרית במקביל לעמוד השדרה של עצם השכמה. לאחר שהגעת לצליל העמום, סמן את הגבול בצד הצליל הברור יותר לאורך הקצה התחתון של האצבע הפסימטרית. מלפנים, גובה הקודקודים הוא 3-4 ס"מ מעל קצה עצם הבריח. מימין הוא בדרך כלל נמוך יותר ב-1 ס"מ, שכן מימין הסמפונות של האונה העליונה צרים יותר, ובנוסף, השרירים חגורת כתפייםיותר מפותח. מאחור, גובה הקודקודים תואם את רמת התהליך השדרתי של החוליה הצווארית ה-7.

כדי להעריך את מצב קודקודי הריאות, נבדקת גם ההקרנה שלהם לקצה הקדמי של שריר הטרפז, הנקרא שדות קרוניג. המטופל יושב על כיסא, והבודק פונה אל גבו. רוחב שדות קרוניג נקבע באמצעות כלי הקשה שקטים. האצבע הפסימטרית מותקנת אנכית בערך באמצע הקצה הקדמי של שריר הטרפז. מקישים עליו, הזיזו את האצבע פנימה עד להופעת צליל עמום, ואז מהאמצע החוצה עד שמופיע צליל עמום. הגבול מסומן לאורך קצה הפלסימטר, שנמצא קרוב יותר לצליל הצלול. בדרך כלל, רוחב השדות של קרניג הוא 4-7 ס"מ, ומימין הוא צר יותר ב-1-1.5 ס"מ.

שינויים בגבולות הריאות יכולים להשפיע הן על מיקום הקצה התחתון של הריאות והן על גובה קודקודי הריאות ועל רוחב שדות קרניג.

תזוזה כלפי מטה של ​​הקצוות התחתונים של הריאות נצפית עם מיקום נמוך של הסרעפת, עם צניחה חדה של איברי הבטן - אנטרופטוזיס, עם אמפיזמה ריאתית, עם התקף של אסטמה של הסימפונות.

תזוזה כלפי מעלה של הקצוות התחתונים של הריאות מתרחשת במקרים הבאים:

• 1. הפחתה של הריאות עקב קמטים, צלקות בקצוות התחתונים (שחפת, פנאומוסקלרוזיס).
• 2. הרמה לכאורה כלפי מעלה של הקצה התחתון של הריאה נצפית כאשר האונה התחתונה של הריאה נדחסת עם אקסודאט דלקתי (דלקת ריאות לוברית בשלב השני).
• 3. הצטברות נוזלים בחלל הצדר (פלאוריס אקסודיטיבי, הידרותורקס).
• 4. לחץ תוך בטני גבוה הנגרם מהצטברות נוזלים בחלל הבטן (מיימת), גזים, שקיעת שומן מוגזמת, הריון, המוביל לעמידה גבוהה של הסרעפת.

שינויים בגבולות העליונים של הריאות מתרחשים הן בצורת התרחבות השדות של קרניג והן עלייה בגובה קודקודי הריאות (אמפיזמה ריאתית), והן בצורת תופעות הפוכות (שחפת, פנאומוסקלרוזיס).

הקשה טופוגרפית משמשת גם לקביעת מידת הניידות של קצוות הריאה. ניידות של גבולות הריאה התחתונים היא שינוי במיקום הגבולות התחתונים עקב תנועות נשימה(תנועתיות פעילה), או תנועה של הגבולות התחתונים עקב שינוי במיקום הגוף של הנבדק (תנועתיות פסיבית).

קביעת הניידות הפעילה של הקצה התחתון של הריאה מתבצעת לאורך חמישה קווים: lin.medioclavicularis dextra, lin.axillaris media dextra et sinista, lin.scapularis dextra et sinistra. המטופל בדרך הרגילההגבול התחתון של הריאה נקבע על ידי הקשה שקטה בזמן נשימה שקטה, כלומר, הקשה מתבצע מלמעלה למטה עד שהקול קהה. לאחר מכן, מבלי להסיר את האצבע הפסימטרית מהחזה, המטופל מתבקש לשאוף עמוק ככל האפשר ולעצור את נשימתו. מיד צריך להמשיך בהקשה כלפי מטה עד ששוב מתגלה צליל עמום ולשים לב למיקום הגבול התחתון של הריאה מהצד של הצליל הצלול. לאחר מכן יש להרים את האצבע הפסימטרית למקומה המקורי, לבקש מהמטופל לנשוף כמה שיותר ולעצור את נשימתו, ושוב ללחוץ מלמעלה למטה עד להופעת צליל עמום, כלומר. לגבול התחתון, שזז כלפי מעלה. המרחק בין המיקומים של הקצה התחתון של הריאות בשאיפה מקסימלית לנשיפה מקסימלית נקרא ערך היציאה הנשימתית של הריאות. באדם בריא זה שווה ל-6-8 ס"מ לאורך קווי השחי האמצעיים (כאן זה הכי גדול), 4-6 ס"מ לאורך הקווים האמצעיים והאמצעיים הימניים.

הגבלה או היעדר מוחלט של ניידות פעילה מתרחשת עם אמפיזמה ריאתית, במהלך התקף של אסתמה של הסימפונות, עם קמטים בקצוות הריאתיים, התפתחות של הידבקויות בין-פלאורליות, הצטברות נוזלים ואוויר בחלל הצדר.

באמצעות הקשה טופוגרפית של הריאות, נקבעים הדברים הבאים:

א) גבולות תחתונים של הריאות;
ב) הגבולות העליונים של הריאות, או גובה קודקודי הריאות, וכן רוחבם (שדות קרוניג);
ג) ניידות של הקצה התחתון של הריאות.

נפח של אחת או שתי הריאות ב מחלות שונותעשוי להגדיל או להקטין. זה מזוהה על ידי הקשה על ידי שינוי במיקום של קצוות הריאה בהשוואה לנורמלי. המיקום של קצוות הריאות נקבע במהלך נשימה רגילה.

אורז. 30. קביעת גבולות הריאות:
a, b, c - תחתון מלפנים ומאחור והתרשים שלו;
d, e, f - קדמי עליון, אחורי ומדידתו.

הגבולות התחתונים של הריאות נקבעים כדלקמן. הם חותכים מחדש, מזיזים את האצבע-פסימטר לאורך החללים הבין-צלעיים מלמעלה למטה (החל מהחלל הבין-צלעי השני) עד שהצליל הריאתי הצלול מוחלף בצליל עמום לחלוטין. במקרה זה, כאמור, נעשה שימוש בכלי הקשה חלשים. היא מתבצעת לאורך כל הקווים האנכיים המזהים משני הצדדים, החל מהפרסטרנל וכלה ב-paravertebral (איור 30, א, ב). די קשה לקבוע את הקצה התחתון של הריאה לאורך האמצע השמאלי ולעיתים לאורך קווי השחי הקדמיים, מכיוון שכאן הוא גובל בקיבה המכילה אוויר. לאחר שקבעתי את מיקום הקצה התחתון של הריאה לאורך כל הקווים וסימון המקום הזה בנקודות בגובה כל אחד מהם, האחרונים מחוברים בקו מוצק, שיהווה את ההקרנה של הקצה התחתון של הריאה על החזה (איור 30, ג). הקצה התחתון של הריאה באדם בריא, כאשר הוא מכווץ במצב אנכי, עובר לאורך הקו הפאראסטרנלי מימין - לאורך הקצה העליון של הצלע VI, משמאל - לאורך הקצה התחתון של ה-IV (להלן הגבול העליון של קהות מוחלטת של הלב), כמו גם לאורך הקווים האמצעיים הימניים והשמאליים - לאורך הקצה התחתון של הצלע VI, לאורך בית השחי הקדמי - על הצלע VII, בית השחי האמצעי - על השמיני, בית השחי האחורי - על ה-IX, scapular - על הצלע X ולאורך הקווים הפרה-חולייתיים ברמת התהליך השדרתי של חוליית החזה XI.

יש לזכור שאפילו אצל אנשים בריאים, יתכנו תנודות מסוימות במיקום הקצה התחתון של הריאה. זה ב במידה מסויימתתלוי בגובה כיפת הדיאפרגמה. רמתו של האחרון נקבעת על פי חוקתו, מינו וגילו של אדם. בהשוואה לנורמוסטניקים, לבעלי סרעפת יתר יש סרעפת גבוהה יותר, בעוד לאסתנים יש נמוכה יותר; אצל אנשים מבוגרים - נמוך יותר מאשר אצל אנשים בגיל העמידה; מעט גבוה יותר אצל גברים מאשר אצל נשים.

הגבול העליון של הריאות נקבע על פי גובה הקודקודים שלהן. מלפנים הוא נמצא כדלקמן (איור 30, ד): פסימטר אצבע מותקן במקביל לעצם הבריח בפוסה העל-פרקלוויקולרית ונלחץ מאמצע עצם הבריח ומעלה בשרירי הסולם עד שקול הריאה הצלול משתנה ל-a. אחד משעמם. קודקודי הריאות מלפנים ממוקמים 3-4 ס"מ מעל עצם הבריח (איור 30, ה). כדי לקבוע את הגבול העליון של הריאות מאחור, מניחים פסימטר אצבע ב- supraspinatus fossa במקביל לעמוד השדרה של עצם השכמה ומחורר מאמצעו לנקודה הממוקמת 3-4 ס"מ לרוחב לתהליך השדרה של צוואר הרחם VII. חוליה עד להופעת צליל עמום. אצל אנשים בריאים, גובה הקודקודים האחוריים (איור 30, ו') מתאים לרמת התהליך השדרתי של החוליה הצווארית VII.

אורז. 31. קביעת רוחב שדות קרניג.
אורז. 32. גבולות הריאה הימנית (א) ושמאלית (ב) ואונותיהן:
1 - העליון; 2 - תחתון; 3 - אמצעי (A - סינוס סרעפתי עצם).

פילדס קרוניגהם אזורים מעל לקודקודי הריאה שבהם מושפע צליל ריאתי ברור. כדי לקבוע את רוחב השדות של קרניג, מניחים אצבע-פסימטר באמצע שריר הטרפז בניצב לקצהו הקדמי ולוחצים תחילה באמצעית לצוואר, המקום בו עובר הצליל הריאתי הצלול לצליל עמום מסומן ב- נְקוּדָה; לאחר מכן - לרוחב לכתף ושוב נעשה שימוש בנקודה כדי לסמן את המקום בו הצליל הריאתי הצלול משתנה לקהה. המרחק בין נקודות אלו יהיה ברוחב שדות קרניג (איור 31). הוא נמדד בסנטימטרים ובדרך כלל נע בין 4 ל-7 ס"מ. משמאל, אזור זה גדול ב-1-1.5 ס"מ מימין.

הגבולות בין אונות הריאה מאחור מתחילים משני הצדדים בגובה עמוד השדרה של עצם השכמה. בצד שמאל, הגבול יורד למטה והחוצה לקו האמצע בית השחי בגובה הצלע IV ומסתיים בקו האמצעי השמאלי של עצם הבריח בצלע VI. מימין הוא עובר בין אונות הריאה, בהתחלה באותו אופן כמו משמאל, ובגבול בין השליש האמצעי והתחתון של עצם השכמה הוא מחולק לשני ענפים: העליון (הגבול בין העליון והאונות האמצעיות), עוברות קדמית למקום ההתקשרות לעצם החזה של הצלע הרביעית, ולמטה (הגבול בין האונה האמצעית והתחתונה), לכיוון קדימה ומסתיים בקו האמצעי הימני בצלע VI. כך, מימין מלפנים נמצאות האונות העליונות והאמצעיות, בצד - העליונה, האמצעית והתחתונה, משמאל מלפנים - העליונה, בצד - העליונה והתחתונה, מאחור משני הצדדים - בעיקר החלקים התחתונים, למעלה - קטנים של האונות העליונות (איור 32).

IN ריאה בריאהבאמצעות כלי הקשה אי אפשר לקבוע גבולות בין האונות. אולם בדחיסה דלקתית ניתן לקבוע האם גבולותיה תואמים את גבולות האונה כולה או רק חלק ממנה.

במצבים פתולוגיים, גבולות הריאות עשויים להזיז כלפי מטה או כלפי מעלה בהשוואה לנורמה. תזוזה כלפי מטה של ​​הקצוות התחתונים של הריאות נצפית, למשל, עם אמפיזמה, במהלך התקף של אסתמה של הסימפונות, ועם צניחת איברי הבטן. תזוזה כלפי מעלה יכולה להתרחש כאשר הריאות מתכווצות, הנגרמת על ידי צמיחת רקמת חיבור בהן (pneumosclerosis) עם הצטלקות שלה לאחר מכן (pneumofibrosis). זה נצפה לאחר מורסה או פציעה לריאה, לאחר סבל מדלקת בריאה, במיוחד מוגלתית, כמו גם עם הצטברות נוזל בחלל הצדר (הנוזל דוחף את הריאה כלפי מעלה); עם מיימת, הריון, גזים (הצטברות גזים במעיים), כאשר הריאה נדחפת כלפי מעלה על ידי הסרעפת (עקב לחץ מוגבר בחלל הבטן). ייתכן גם שתהיה תזוזה לכאורה כלפי מעלה של הקצה התחתון של הריאה עקב דחיסה דלקתית באזור הקצה התחתון.

תזוזה כלפי מטה של ​​הגבול העליון של הריאות וירידה בשדות קרוניג נצפתה כאשר ראשי הריאות מתכווצים. לרוב זה קורה עם שחפת. תזוזה כלפי מעלה של הגבול העליון של הריאות ועלייה בשדות של קרניג נצפית באמפיזמה ריאתית ובהתקף של אסתמה של הסימפונות.

קווי זיהוי אנכיים	גבול תחתון של הריאה הימנית	גבול תחתון של הריאה השמאלית
Midoclavicular		לא מוגדר
בית השחי הקדמי
בית השחי האמצעי	צלע השמיני
בית השחי האחורי
עצם השכמה
Para-vertebral	תהליך עמוד השדרה של חוליית החזה XI

אצל היפרסטניקים, הגבולות התחתונים של הריאות ממוקמים צלע אחד גבוה יותר מאשר אצל נורמוסטניקים, ובאסתנים - צלע אחת נמוכה יותר. צניחה אחידה של הגבולות התחתונים של שתי הריאות נצפתה לרוב עם אמפיזמה, לעתים רחוקות יותר עם צניחה בולטת של איברי הבטן (visceroptosis). צניחה של כל אחד מהגבולות של ריאה אחת יכולה להיגרם על ידי אמפיזמה חד צדדית (חילופית), המתפתחת כתוצאה מקמטים ציטריים או כריתה של הריאה השנייה, שגבולה התחתון, להיפך, מוסט כלפי מעלה. תזוזה אחידה כלפי מעלה של הגבולות התחתונים של שתי הריאות נגרמת מקמטים ציטריים של שתי הריאות או עלייה בלחץ התוך בטני, למשל בהשמנת יתר, מיימת וגזים.

אם נוזל מצטבר בחלל הצדר (אקסודט, טרנסודט, דם), הגבול התחתון של הריאה בצד הפגוע עובר גם הוא כלפי מעלה. במקרה זה, התפלט מופץ בחלק התחתון של חלל הצדר בצורה כזו שהגבול בין אזור צליל הקשה עמום מעל הנוזל לבין האזור שמעל של צליל ריאתי צלול מקבל צורה של עקומה קשתית, שקודקודה ממוקם על קו בית השחי האחורי, והנקודות הנמוכות ביותר ממוקמות מלפנים - בעצם החזה ומאחור - בעמוד השדרה (קו Ellis-Damoizo-Sokolov). התצורה של קו זה לא משתנה בעת שינוי תנוחת הגוף. הוא האמין שתמונת הקשה דומה מופיעה אם יותר מ-500 מ"ל של נוזל מצטבר בחלל הצדר. עם זאת, עם הצטברות אפילו של כמות קטנה של נוזל בסינוס הקוסטופרני השמאלי מעל החלל של טראובה, במקום טימפניטיס, נקבע צליל הקשה עמום. עם תפליט פלאורלי גדול מאוד, הגבול העליון של קהות הוא כמעט אופקי או קהות מתמשכת נקבעת על פני כל פני הריאה. תפליט פלאורלי חמור יכול להוביל לעקירה מדיסטינאלית. במקרה זה, בצד החזה הנגדי לתפליט, בקטע האחורי התחתון שלו, הקשה מגלה אזור של צליל עמום בצורת משולש ישר זווית, שאחת מרגליו היא עמוד השדרה והתחתון. הוא המשך קו אליס-דמואיזו-סוקולוב לצד הבריא (משולש ראוךפוס-גרוקו). יש לקחת בחשבון כי תפליט פלאורלי חד צדדי ברוב המקרים הוא ממקור דלקתי (פלוריטיס exudative), בעוד שתפליט בו-זמנית לשני חללי הצדר מתרחש לרוב כאשר מצטבר בהם טרנסודאט (hydrothorax).

חלק מהמצבים הפתולוגיים מלווים בהצטברות בו-זמנית של נוזל ואוויר בחלל הצדר (hydropneumothorax). במקרה זה, במהלך הקשה בצד הנגוע, הגבול בין אזור הצליל הממוקם מעל האוויר לבין אזור הצליל העמום מעל הנוזל המוגדר מתחתיו הוא בעל כיוון אופקי. כאשר תנוחת המטופל משתנה, התפלט עובר במהירות לחלק הבסיסי של חלל הצדר, כך שהגבול בין אוויר לנוזל משתנה מיד, שוב מקבל כיוון אופקי.

עם pneumothorax, הגבול התחתון של צליל הקופסה בצד המתאים ממוקם נמוך יותר מהגבול הרגיל של הגבול הריאתי התחתון. דחיסה מאסיבית באונה התחתונה של הריאה, למשל בדלקת ריאות לוברית, יכולה, להיפך, ליצור תמונה של תזוזה לכאורה כלפי מעלה של הגבול התחתון של הריאה.

ניידות של גבול ריאתי תחתוןנקבע על פי המרחק בין העמדות שנכבשו על ידי הגבול התחתון של הריאה במצב של נשיפה מלאה ושאיפה עמוקה. בחולים עם פתולוגיה של מערכת הנשימה, המחקר מתבצע באותם קווי זיהוי אנכיים כמו בעת קביעת הגבולות התחתונים של הריאות. במקרים אחרים, אנו יכולים להגביל את עצמנו לחקר הניידות של קצה הריאה התחתון משני הצדדים רק לאורך קווי בית השחי האחוריים, שבהם היציאה של הריאות היא מקסימלית. בפועל, נוח לעשות זאת מיד לאחר מציאת הגבולות התחתונים של הריאות לאורך הקווים המצוינים.

המטופל עומד עם ידיו מורמות מאחורי ראשו. הרופא מניח אצבע פסימטרית על המשטח הצדי של בית החזה ברוחב כף היד בערך מעל הגבול התחתון של הריאה שנמצא בעבר. במקרה זה, הפאלנקס האמצעי של האצבע הפסימטרית צריך לשכב על קו בית השחי האחורי בכיוון המאונך אליו. הרופא מבקש מהמטופל תחילה לשאוף, לאחר מכן לנשוף לחלוטין ולעצור את נשימתו, ולאחר מכן הוא מקיש לאורך הצלעות והמרווחים הבין צלעיים בכיוון מלמעלה למטה עד לזיהוי הגבול בין צליל ריאתי ברור לצליל עמום. מסמן את הגבול שנמצא עם דרמוגרף או מתקן אותו עם אצבע יד שמאל הממוקמת מעל האצבע הפסימטרית. לאחר מכן, הוא מבקש מהמטופל לנשום עמוק ולעצור שוב את נשימתו. במקרה זה, הריאה יורדת ומתחת לגבול שנמצא בנשיפה, שוב מופיע אזור של צליל ריאה ברור. ממשיך ללחוץ מלמעלה למטה עד שמופיע צליל עמום ומקבע את הגבול הזה באצבע פסימטרית או עושה סימן עם דרמוגרפיה (איור 7). על ידי מדידת המרחק בין שני הגבולות שנמצאו בדרך זו, נמצא כמות הניידות של קצה הריאה התחתון. בדרך כלל זה 6-8 ס"מ.

אורז. 7. ערכת קביעת כלי הקשה של הניידות של קצה הריאה התחתון לאורך קו בית השחי האחורי הימני: חיצים מציינים את כיוון התנועה של האצבע הפסימטרית מהמיקום ההתחלתי:

- הגבול התחתון של הריאה במהלך נשיפה מלאה;

- הגבול התחתון של הריאה במהלך השראה עמוקה

ניידות מופחתת של גבול הריאה התחתון משני הצדדים בשילוב עם צניחת הגבול התחתון אופיינית לאמפיזמה ריאתית. בנוסף, ירידה בניידות של קצה הריאה התחתון יכולה להיגרם כתוצאה מנזק לרקמת הריאה ממקור דלקתי, גידול או צלקת, אטלקטז ריאתי, הידבקויות פלאורליות, חוסר תפקוד של הסרעפת או לחץ תוך בטני מוגבר. בנוכחות תפליט פלאורלי, הקצה התחתון של הריאה, דחוס על ידי נוזל, נשאר ללא תנועה במהלך הנשימה. בחולים עם pneumothorax, גם הגבול התחתון של צליל התוף בצד הפגוע במהלך הנשימה אינו משתנה.

גובה קודקוד הריאותנקבע תחילה מלפנים ולאחר מכן מאחור. הרופא עומד מול המטופל ומניח אצבע פסימטרית בפוסה העל-פרקלוויקולרית במקביל לעצם הבריח. הוא מנקז מאמצע עצם הבריח כלפי מעלה ומדיאלי לכיוון קצה המסטואיד של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד, מעביר את האצבע הפסימטרית ב-0.5-1 ס"מ לאחר כל זוג מכות הקשה ושומר על מיקומה האופקי (איור 8, א'). לאחר שגילה את הגבול בין המעבר של צליל ריאתי ברור לקהה עמום, הוא מתקן אותו באצבע פסימטרית ומודד את המרחק מהפלנקס האמצעי שלו לאמצע עצם הבריח. בדרך כלל, מרחק זה הוא 3-4 ס"מ.

בעת קביעת גובה העמידה של ראשי הריאות מאחור, הרופא עומד מאחורי המטופל, מניח אצבע פסימטרית ישירות מעל עמוד השדרה של עצם השכמה ובמקביל לו. הוא מנקז מאמצע עמוד השדרה של עצם השכמה כלפי מעלה ומדיאלי לכיוון קצה המסטואיד של שריר הסטרנוקלידומאסטואיד, מעביר את האצבע של ה-pleximeter ב-0.5-1 ס"מ לאחר כל זוג מכות הקשה ושומר על מיקומה האופקי (איור 8, ב). . הגבול שנמצא של המעבר של צליל ריאתי ברור לצליל עמום נרשם באצבע פלקסימטר והמטופל מתבקש להטות את ראשו קדימה כך שהתהליך השדרה הבולט ביותר מאחור של החוליה הצווארית VII נראה בבירור. בדרך כלל, ראשי הריאות מאחור צריכים להיות ברמה שלה.

אורז. 8. מיקום ראשוני של האצבע הפסימטרית וכיוון תנועתה בזמן הקשה קביעת גובה קודקוד הריאה הימנית מלפנים (א) ומאחורי (ב)

רוחב קודקודי הריאות (שדות קרוניג)נקבע על פי המדרונות של חגורת הכתפיים. הרופא עומד מול המטופל ומניח את האצבע הפסימטרית על אמצע חגורת הכתפיים כך שהפלנקס האמצעי של האצבע שוכב על הקצה הקדמי של שריר הטרפז בכיוון המאונך אליו. תוך שמירה על מיקום זה של האצבע-פסימטר, הוא מקלח תחילה לכיוון הצוואר, מעביר את האצבע-פסימטר ב-0.5-1 ס"מ לאחר כל זוג מכות הקשה. לאחר שגילה את הגבול בין המעבר של צליל ריאתי ברור לצליל עמום, הוא מסמן את זה עם דרמוגרפיה או מתקן את זה עם אצבע של יד שמאל הממוקמת יותר מדיאלי אצבע פסימטר. לאחר מכן, באופן דומה, הוא לוחץ מנקודת ההתחלה באמצע חגורת הכתפיים לצד הצדדי עד שמופיע צליל עמום ומקבע את הגבול שנמצא באצבע פלסימטרית (איור 9). על ידי מדידת המרחק בין גבולות ההקשה הפנימיים והחיצוניים שנקבעו בדרך זו, מוצאים את רוחב השדות של קרניג, שהוא בדרך כלל 5-8 ס"מ.

אורז. 9. מיקום ראשוני של האצבע הפסימטרית וכיוון תנועתה בזמן קביעת הקשה של רוחב שדות קרניג

עלייה בגובה הקודקוד משולבת בדרך כלל עם הרחבה של שדות קרוניג ונצפית עם אמפיזמה ריאתית. להיפך, עמידתם הנמוכה של הקודקודים והצרת שדותיו של קרוניג מעידים על ירידה בנפח האונה העליונה של הריאה המקבילה, למשל, כתוצאה מהצטלקות או כריתתה. בְּ תהליכים פתולוגיים, המוביל לדחיסה של קודקוד הריאה, קול עמום מתגלה מעליו כבר עם כלי הקשה השוואתיים. במקרים כאלה, קביעת גובה החלק העליון והרוחב של שדות קרניג מצד זה היא לרוב בלתי אפשרית.