Što je SVD u medicini kod adolescenata. Autonomna disfunkcija: simptomi poremećaja, liječenje, oblici distonije

Objavljeno u časopisu, Pediatrics, Vol. 91, No. 2, 2012. N.N. Zavadenko, Yu.E. Nesterovski
Odjel za neurologiju, neurokirurgiju i medicinsku genetiku, Pedijatrijski fakultet, Državna proračunska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja, Rusko nacionalno istraživačko medicinsko sveučilište nazvano po. N.I. Pirogov Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Rusije, Moskva

U članku su prikazana suvremena stajališta o uzrocima, patogenezi, klasifikaciji, kliničkim manifestacijama i liječenju djece i adolescenata sa sindromom autonomne disfunkcije. Dan je kratak opis rijetkih genetskih bolesti praćenih autonomnom disfunkcijom. Razmatraju se suvremeni pristupi liječenju, uključujući primjenu lijekova koji sadrže magnezij, posebice Magne B 6 u raznim oblici doziranja.

Ključne riječi: djeca, adolescenti, autonomni živčani sustav, sindrom autonomne disfunkcije, lijekovi koji sadrže magnezij.

Autori iznose aktualna stajališta o uzrocima, patogenezi, klasifikaciji i liječenju autonomne disfunkcije u djece i adolescenata. Prikazan je kratak opis rijetkih genetskih bolesti praćenih znakovima autonomne disfunkcije. U raspravi o terapijskoj taktici naglašena je primjena magnezijevih pripravaka uključujući Magne-B 6 u različitim ljekovitim oblicima.

Ključne riječi: djeca, adolescenti, autonomni živčani sustav, sindrom autonomne disfunkcije, pripravci koji sadrže magnezij.

Problem disfunkcije autonomnog živčanog sustava (ANS) u dječjoj dobi od interesa je za liječnike različitih specijalnosti, što se objašnjava raznolikošću funkcija ANS-a. ANS regulira rad svih unutarnjih organa i sustava, žlijezda, krvnih i limfnih žila, glatkih i djelomično poprečno-prugastih mišića te osjetnih organa. Drugi naziv za ANS - "autonomni živčani sustav" - koristi se u međunarodnoj literaturi i odražava kontrolu nevoljnih funkcija tijela.

ANS obavlja dvije globalne funkcije:

1. čuva i održava homeostazu (konstantnost unutarnjeg okoliša tijela) - održava tjelesnu temperaturu, znojenje, krvni tlak (BP), broj otkucaja srca (HR), pH krvi, biokemijske konstante i druge pokazatelje unutar fiziološke norme;
2. vegetativna podrška aktivnosti (adaptivno-kompenzacijske reakcije) - mobilizira funkcionalne sustave tijela kao odgovor na djelovanje vanjski faktori prilagoditi tijelo promjenjivim uvjetima okoline.

U struktura ANS-a razlikuju se segmentni i suprasegmentalni dijelovi. Prva uključuje periferne autonomne živce i pleksuse, autonomne ganglije, bočne rogove leđne moždine i jezgre autonomnih živaca u moždanom deblu. Suprasegmentalni dio osigurava adaptivne i kompenzacijske reakcije tijela, a segmentni dio prvenstveno osigurava homeostazu odmora. Ovo strukturno načelo omogućuje vam kontrolu trenutnih regulatornih procesa i u hitnim slučajevima optimizirati funkcioniranje cijelog tijela. Osobitost lezija segmentnih dijelova ANS-a je njihova lokalna priroda. Dakle, Hornerov sindrom je uzrokovan oštećenjem simpatičkih vlakana; Hirschsprungova bolest (kongenitalni megakolon) - selektivno oštećenje debelog crijeva zbog ageneze autonomnih ganglija; lokalna anhidroza ili depigmentacija zbog oštećenja bočnih rogova leđne moždine u bolesnika sa siringomijelijom.

Suprasegmentalni dijelovi ANS-a uključuju strukture gornjih dijelova moždanog debla, hipotalamus, limbički sustav i asocijacijska područja cerebralnog korteksa. Njihove su funkcije integrativne prirode, odnosno na ovoj se razini vegetativne reakcije usklađuju s emocionalnim, motoričkim i endokrinim kako bi se osigurao holistički čin ponašanja.

Djelovanje ANS-a temelji se na principu interakcije između simpatičkog i parasimpatičkog ANS-a. Za oba ova sustava, preganglijska inervacija je uglavnom kolinergična, a in živčanih završetaka Acetilkolin se oslobađa u ganglijskim sinapsama. Za simpatičkog sustava Glavni neurotransmiter je norepinefrin, ali postoje i drugi jednako važni postganglijski neurotransmiteri, uključujući supstancu P, dopamin i vazoaktivni intestinalni polipeptid. Tijekom posljednja dva desetljeća postalo je očito da je nekoliko prijenosnih sustava istovremeno prisutno unutar jednog autonomnog neurona i ganglija. Zauzvrat, različiti organi reagiraju na otpuštanje neurotransmitera kroz različite receptorske sustave. Unatoč činjenici da se simpatički i parasimpatički odjel ANS-a često smatra antagonistima, to nije uvijek slučaj. Njihova interakcija može se definirati kao "međusobno stimulirajući antagonizam".

Uzroci poremećaja autonomne regulacije smatraju se nasljednom ustavnom predispozicijom; patologija pre- i intranatalnog razdoblja; traumatično i upalne bolesti CNS; izbijanja kronične upale i somatske bolesti; hormonalne promjene, osobito u razdoblju prije i puberteta; kronični psiho-emocionalni stres; prekomjerna tjelesna aktivnost; nepovoljni ekološki uvjeti. Postoje primarni, odnosno genetski uvjetovani ili povezani s fiziološkim procesima, disfunkcije ANS-a, kao i sekundarni, koji su posljedica drugih bolesti.

Sindrom autonomne disfunkcije (SVD) je patološko stanje karakterizirano kršenjem autonomne regulacije unutarnjih organa, krvnih žila i metaboličkih procesa kao rezultat primarnih ili sekundarnih morfofunkcionalnih promjena u ANS-u. VDS u djece i adolescenata može imati trajni (sa stalnom prirodom i težinom simptoma), paroksizmalni (krizni) i trajni paroksizmalni (mješoviti) tijek.

U klasifikaciji ICD 10, poremećaji koji odgovaraju SVD-u razmatraju se pod naslovima G90 Poremećaji autonomnog živčanog sustava, G90.9 Poremećaji autonomnog živčanog sustava, nespecificirani i F45.3 Somatoformna autonomna disfunkcija iz kategorije F4 „Neurotični, stresom povezani i somatoformni poremećaji .” Termin "somatoform" zamijenio je ranije korišteni "psihosomatski".

Dijagnostički kriteriji za somatoformnu autonomnu disfunkciju su sljedeći:

1. simptomi autonomnog uzbuđenja koje pacijent pripisuje tjelesnom poremećaju u jednom ili više organskih sustava: srce i kardiovaskularni sustav (CVS); gornji dijelovi (jednjak i želudac) gastrointestinalni trakt(GIT); donji dio crijeva; dišni sustav; urogenitalni sustav;
2. dva ili više od sljedećih autonomnih simptoma: palpitacije; znojenje (hladan ili vruć znoj); suha usta; crvenilo; epigastrična nelagoda ili peckanje;
3. jedan ili više od sljedećih simptoma: bol u prsima ili perikardijalna nelagoda; otežano disanje ili hiperventilacija; teški umor pri malom naporu; podrigivanje ili kašalj, osjećaj pečenja u prsima ili epigastriju; česta peristaltika; povećana učestalost mokrenja ili disurija; osjećaj mlohavosti, nadutosti, težine;
4. odsutnost znakova poremećaja u strukturi i funkcijama organa i sustava koji se tiču ​​pacijenta;
5. simptomi se ne javljaju samo u prisutnosti fobičnih poremećaja (F40.0-F40.3) ili paničnih poremećaja (F41.0).

Nadalje, ICD 10 klasificira pojedine poremećaje ove skupine, identificirajući organ ili sustav koji brine pacijenta kao izvor simptoma: F45.30 Srce i kardiovaskularni sustav; F45.31 Gornji gastrointestinalni trakt; F45.32 Donji gastrointestinalni trakt; F45.33 Dišni sustav; F45.34 Urogenitalni sustav; F45.38 Ostali organi ili sustavi.

U dječjoj dobi SVD je izrazito polimorfan u kliničkim manifestacijama i, uz funkcionalne poremećaje različitih organa i sustava, predstavljen je psiho-emocionalnim poremećajima. Razvoju somatovegetativnih poremećaja u djece predškolske dobi pogoduje lakoća pojave negativnih emocionalnih reakcija. Među njihovim najčešćim uzrocima su poremećaj uobičajenog obrasca ponašanja (promjena društvenog kruga ili sredine), neracionalna dnevna rutina, nedostatak potrebnih uvjeta za igru ​​i samostalnu aktivnost, stvaranje jednostrane afektivne privrženosti, pogrešne odgojne tehnike i nedostatak jedinstven pristup djetetu. U školskoj dobi pojavljuju se čimbenici sukoba s vršnjacima i učiteljima te nemogućnost suočavanja s školskim opterećenjem.

Kod dijagnosticiranja VDS-a u djece važan je uvjet naznačiti opći smjer autonomnih promjena (simpatiko-tonički, vagotonični, mješoviti). Njegova definicija omogućuje vam točniju navigaciju u dijagnozi i izboru terapije. Što je dijete mlađe, to su njegove vegetativno-visceralne reakcije više parasimpatičke. Simpatoadrenalni utjecaji povećavaju se tijekom puberteta, odražavajući opću starosnu aktivaciju neuroendokrinog sustava.

Simpatikotonični tipČešće se opaža kod djece s asteničnom tjelesnošću i slabom prehranom. Karakterizira ga povećani apetit i žeđ u kombinaciji s pritužbama na zatvor, rijetko, ali obilno mokrenje. Koža im je suha, blijeda, može biti vruća ili topla na dodir, znojenje je slabo, a vaskularni uzorak nije izražen. Ponekad se javljaju ekcematozni osipi i svrbež. Pri procjeni dermografizma uočava se bijela ili ružičasta diskoloracija kože na mjestu iritacije. Od strane kardiovaskularnog sustava, postoji tendencija tahikardije i povišenog krvnog tlaka. Granice relativne srčane tuposti s tendencijom sužavanja ("kapajuće srce" na rendgenskoj snimci prsnog koša). Srčani tonovi su zvučni. Često postoje pritužbe na bol u području srca (kardialgija). Djecu karakterizira emocionalna nestabilnost, povećana rastresenost, a često se žale i na poremećaje spavanja (otežano uspavljivanje, plitko spavanje s velikim brojem buđenja i parasomnije).

Djeca sa dominacija vagotonije su skloniji prekomjernoj težini, iako im je apetit često smanjen. Uz opću sklonost crvenilu kože, ruke su cijanotične (akrocijanoza), vlažne i hladne na dodir. Na tijelu se javlja mramorizacija kože ("vaskularna ogrlica"), pojačano znojenje (opća hiperhidroza), postoji sklonost aknama (osobito tijekom puberteta), zadržavanje tekućine u obliku prolaznog otoka ispod očiju, manifestacije neurodermatitisa, razni alergijske reakcije. Kosa je masna. Dermografizam je crven, postojan, difuzan s izgledom uzdignutog kožnog grebena. Mogu se uočiti polilimfadenopatija, povećani krajnici i adenoidi. Često se promatra dugo nakon prehlade niska temperatura ili se opaža bez znakova infekcije. Na dijelu srca tipična je bradikardija ili bradiaritmija, sniženi krvni tlak, blago širenje granica srca i prigušeni zvukovi. Javljaju se nesvjestica, vrtoglavica, vestibulopatija, osjećaj nedostatka zraka. Tipične tegobe su bolovi u trbuhu, mučnina, nadutost, hipersalivacija, učestalo ali lagano mokrenje, mokrenje, a tipične su alergijske bolesti i kronične upalne bolesti nazofarinksa. Psihoemocionalna pozadina je mirna, ali može postojati apatija i sklonost razvoju depresije. San obično nije poremećen.

Kod polisistemskih poremećaja u djece s DS-om stupanj zahvaćenosti različitih tjelesnih sustava može biti različit. Razlikuju se sljedeće kliničke varijante SVD-a, koje se javljaju same ili u kombinacijama: sindromi arterijske hiper- i hipotenzije; neurogena sinkopa; cefalgični sindrom; vestibulopatski sindrom; neurogena hipertermija; funkcionalna kardiopatija; hiperventilacijski sindrom; diskinezija gornjeg gastrointestinalnog trakta; diskinezija donji odjeljci Gastrointestinalni trakt (sindrom iritabilnog crijeva); angiotrofoneuroza; neurogeni mjehur; funkcionalni plućna hipertenzija; hiperhidroza; neuroendokrini sindrom; vegetativne krize (napadaji panike).

U moderna istraživanja Postala je jasna tendencija da se kliničke manifestacije VDS-a procjenjuju ne sa stajališta psihosomatskog pristupa, već uzimajući u obzir nove podatke o genetskim poremećajima koji su popraćeni poremećajima ANS-a i mogu biti modeli za poboljšanje razumijevanja patofizioloških mehanizama koji izazvati autonomnu disfunkciju. Iako se te bolesti smatraju rijetkima, opisi obično ukazuju na individualne razlike u prirodi i težini kliničkih manifestacija. Iz tog razloga, manje teški slučajevi mogu ostati neotkriveni. Pogledajmo neke od njih.

Nedostatak dopamin β-hidroksilaze- rijetko nasljedna bolest s autosomno recesivnim tipom nasljeđivanja. Prvi opisi objavljeni su krajem 1980-ih. Dopamin β-hidroksilaza pretvara dopamin u norepinefrin, koji se izlučuje iz kromafinskih stanica i noradrenergičkih terminala zajedno s norepinefrinom; određivanje aktivnosti enzima u krvi predloženo je za procjenu simpatičke aktivnosti. Bolest je uzrokovana mutacijama u genu za ovaj enzim, mapiranom na 9q34. S nedostatkom enzima, ortostatskom hipotenzijom, mišićnom slabošću, epizodama hipoglikemije, nizak sadržaj adrenalina i norepinefrina u krvi, urinu, cerebrospinalnoj tekućini tijekom visok sadržaj u tjelesnom okruženju dopamina. Iako je većina bolesnika dijagnosticirana u dobi iznad 20 godina, anamnestički podaci ukazuju na početak kliničkih manifestacija u ranoj dobi. Tijek perinatalnog razdoblja može biti kompliciran razvojem arterijske hipotenzije, hipotenzije mišića, hipotermije i hipoglikemije. Ptoza i povraćanje opisani su kod nekih pacijenata. Tjelesni razvoj i pubertet je prošao bez odgode, ali su manifestacije ortostatske hipotenzije i sinkope postale češće u mladost, što je dovelo do ograničenja u svakodnevnim aktivnostima. Tjelesna aktivnost, koju su neki pacijenti pokušavali izbjegavati, pojačala je simptome. Ortostatska hipotenzija u ovoj bolesti smatra se posljedicom poremećene vazokonstriktorne funkcije simpatičkog ANS-a. Dijagnostika je od praktične važnosti jer liječenje dihidroksifenilserinom (L-threo-3,4-dihydroxyphenylserine), sintetskim prekursorom norepinefrina, koji se u njega pretvara pomoću dopadekarboksilaze, daje dobre rezultate.

Nedostatak dekarboksilaze aromatske L-aminokiseline(DDAA) još je jedan primjer nasljednog defekta enzima koji prerađuje aromatske aminokiseline levodopu i 5-hidroksitriptofan u neurotransmitere – dopamin odnosno serotonin (u prisutnosti vitamina B6 kao kofaktora). Ovaj rijedak autosomno recesivni poremećaj uzrokovan je mutacijama u enzimskom genu 7p12.2, a karakteriziran je nedostatkom dopamina i serotonina. Neurološki poremećaji manifestira se usporenim psihomotornim razvojem, motoričkim i autonomnim poremećajima. Bolest se obično očituje u prvoj godini života: bilježe se mišićna hipo- ili hipertenzija, otežano kretanje, koreoatetoza, visoka iscrpljenost s pospanošću, otežano sisanje i gutanje, reakcije trzaja i poremećaji spavanja. Mogu se primijetiti okulogirske krize, povećana ekscitabilnost i razdražljivost, bolni grčevi mišića, nevoljni distonični pokreti, osobito glave i vrata. Simptomi autonomnih poremećaja su ptoza, mioza, paroksizmi znojenja, začepljenost nosa, slinjenje, poremećaji termoregulacije, arterijska hipotenzija, gastroezofagealni refluks, hipoglikemija, sinkopa i srčane aritmije. Manifestacije DDAA obično se pojačavaju prema kraju dana zbog umora i smanjuju nakon spavanja. Stanje bolesnika poboljšalo se liječenjem vitaminom B6, selegelinom i bromokriptinom.

Allgroveov sindrom opisana je 1978. Nasljeđuje se autosomno recesivno, lokus mutacije nalazi se na kromosomu 12q13. Izvorno je nazvan "sindrom trostrukog A" zbog karakterističnog trijasa rezistencije na ACTH s insuficijencijom nadbubrežne žlijezde, ahalazijom kardije i poremećenom proizvodnjom suza (alakremija). Ali budući da je utvrđeno da je ovaj sindrom u kombinaciji s autonomnom disfunkcijom, termin "četiri A sindrom" smatra se prikladnijim. Često nisu izražene sve komponente sindroma; dob početka je različita. Sindrom se može manifestirati u prvom desetljeću života teškim hipoglikemijskim epizodama ili disfagijom koja je posljedica ahalazije i smanjenog izlučivanja sline. Međutim, kombinacija ACTH rezistencije i ahalazije rijetko se nalazi prije adolescencije ili čak odrasle dobi. Mnogi pacijenti doživljavaju progresiju neuroloških simptoma, osobito senzomotorne degeneracije, optičke neuropatije, cerebelarnih i parasimpatičkih poremećaja ANS-a. Pri pregledu autonomnih funkcija oka mogu se otkriti alakrimija, keratoconjunctivitis sicca, atrofija suzne žlijezde, poremećaji zjeničnih reakcija i akomodacije. Autonomna disfunkcija također se očituje u ortostatskoj hipotenziji s postojanom kompenzacijskom tahikardijom, smanjenim znojenjem i izlučivanjem sline.

Sindrom cikličkog povraćanja(SCR) karakteriziraju teške povremene epizode mučnine, povraćanja i letargije, s potpunim oporavkom između napadaja. Ovaj poremećaj se javlja u 1,9% djece školske dobi, a kasnije se često transformira u migrenu. Napadi su često potaknuti emocionalnim i fizičkim stresom i praćeni su mnogim autonomnim simptomima, uključujući pojačano lučenje sline i znojenje, bljedilo, povišen krvni tlak, proljev i vrtoglavicu. Povraćanju često prethodi prodromalno razdoblje, koje se očituje glavoboljom, fotofobijom ili vrtoglavicom. Studija autonomne regulacije otkrila je poremećaje karakteristične za aktivaciju simpatičkog živčanog sustava, posebice varijabilnost srčanog ritma i posturalnu nepodnošljivost. Unatoč činjenici da se SCR često smatra varijantom migrene, ona se temelji na autonomnoj disfunkciji. Uzroci SCR-a nisu u potpunosti razjašnjeni, ali se pokazala uloga genetskih čimbenika: SCR je u neke djece bio naslijeđen s majčine strane i bio je povezan s promjenama u mitohondrijskoj DNA.

Migrena također se odnosi na paroksizmalna stanja uzrokovana slomom mehanizama autonomne regulacije. Migrena je kronična bolest koja se očituje povremeno ponavljajućim napadima intenzivne glavobolje pulsirajuće prirode, lokalizirane uglavnom u jednoj polovici glave, u orbitalno-frontotemporalnoj regiji, pogoršane uobičajenom tjelesnom aktivnošću i praćene mučninom, ponekad povraćanjem, slabom tolerancijom jarko svjetlo, glasni zvukovi, s trajanjem napada u djece od 1 do 48 sati i postnapadnom letargijom i pospanošću. Migrena ima multifaktorijalno podrijetlo, a vjeruje se da je oko 50% slučajeva migrene uzrokovano genetskim čimbenicima.

U nizu bolesti uzrokovanih mutacijama mitohondrijske DNA (primjerice, MELAS sindrom) uočavaju se glavobolje slične migreni, što može ukazivati ​​na uključenost mitohondrijske disfunkcije u patogenezi migrene.

Prema kliničkim karakteristikama razlikujemo migrenu bez aure (75% slučajeva) i migrenu s aurom. Migrena s aurom ranije se nazivala "pridružena migrena", klinička slika napadaja praćena je kompleksom prolaznih lokalnih neurološki poremećaji(aura), čije trajanje ne prelazi 60 minuta. Glavobolja tijekom napadaja migrene u djece može biti pulsirajuće i pritiskajuće prirode, lokalizacija je često bilateralna ili u čelo s mogućim pojačanjem u jednoj polovici glave, intenzitet varira od umjerenog do nepodnošljivog. Osjetljivost na vanjske podražaje je manje izražena nego kod odraslih. Napad je popraćen izraženim vegetativnim simptomima: na strani boli može se primijetiti ubrizgavanje konjunktivalnih žila, suzenje, oticanje periorbitalnog tkiva i temporalne regije, ponekad sužavanje palpebralne fisure i zjenice, mučnina i povraćanje, ponekad ponovljeno, bljedilo ili hiperemija kože, ubrzan rad srca, otežano disanje, hiperhidroza, nestabilnost tjelesne temperature; mogući su zimica i vrtoglavica. Napadu migrene može prethoditi prodromalna faza. Nekoliko sati prije glavobolje dolazi do promjene raspoloženja prema euforiji ili depresiji, moguća je pojava razdražljivosti i tjeskobe ili apatije, osjećaja umora, pospanosti, promjene apetita, mučnine, a ponekad i pastoznosti tkiva. Postnapadna faza traje nekoliko sati ili dana; Primjećuju se astenija i pospanost, a zatim se zdravstveno stanje postupno vraća u normalu. U interiktnom razdoblju djeca s migrenom nemaju izražene poremećaje živčanog sustava, uključujući i ANS.

Drugi cefalgični sindrom koji u svojoj kliničkoj slici ima vegetativne manifestacije je tenzijske glavobolje(TH), koji čine do 60% svih slučajeva glavobolja u djece. Napadu obično prethodi umor, napetost i stresna situacija. TTH - blagi do umjereni ponavljajući bilateralni glavobolja kompresivne ili pritisne prirode, koja može trajati od 30 minuta do nekoliko sati (napad može trajati cijeli dan). Bol se obično javlja u poslijepodnevnim satima i može potrajati tijekom dana i nastaviti se sljedeći dan. Razdoblje napada može trajati nekoliko dana (s određenim fluktuacijama u intenzitetu boli), ali manje od tjedan dana. TTH može biti popraćen fotofobijom ili osjetljivošću na zvuk (ali ne oboje), ne pogoršava se tjelesnom aktivnošću i nije popraćen mučninom i povraćanjem. Bol se opisuje kao stalna, pritiskajuća. U većini slučajeva lokaliziran je na čelu, sljepoočnicama ili potiljku i vratu, zatim može postati difuzan i opisuje se kao osjećaj pritiskanja glave obručem, kacigom ili tijesnom kapom. Iako je bol obično bilateralna i difuzna, lokalizacija njenog najvećeg intenziteta tijekom dana može se naizmjenično seliti s jedne na drugu stranu glave. Kao i kod migrene, javljaju se obiteljski slučajevi glavobolje tenzijskog tipa.

Prethodno su usvojene oznake za tenzijske glavobolje kao što su "glavobolja mišićne napetosti", "psihomiogena glavobolja", "glavobolja stresa", "jednostavna glavobolja", što odražava ideje o patogenetskim mehanizmima tenzijskih glavobolja. Tenzijske glavobolje izazvane su kroničnim psiho-emocionalnim preopterećenjem, stresom i konfliktnim situacijama. Ove situacije dovode do toničke napetosti perikranijalnih mišića (frontalnih, temporalnih, okcipitalnih) kao univerzalne obrambene reakcije na učinke kroničnog stresa. Treba napomenuti da su osobine ličnosti predispozicije za razvoj glavobolje tenzijskog tipa: emocionalni poremećaji (povećana razdražljivost, tjeskoba, sklonost depresiji), demonstrativne reakcije, hipohondrijska fiksacija na bolne senzacije, pasivnost i smanjena želja za prevladavanjem poteškoća. Patogenetska značajka je nezrelost djetetovih psiholoških obrambenih mehanizama, što dovodi do pojave glavobolje tenzijskog tipa kada je izložen čak i manjim, s gledišta odraslih, faktorima stresa.

U interiktnom razdoblju, za razliku od migrene, većina pacijenata se žali na bol i nelagodu u drugim organima (bol u nogama, kardialgija, otežano disanje, abdominalna nelagoda), koju karakterizira nestalnost i prilično nejasna priroda, ali nakon pregleda patološke promjene nije utvrđeno. Bolesnike s TTH karakteriziraju poremećaji spavanja: otežano uspavljivanje, plitko spavanje s mnogo snova, česta buđenja, smanjeno ukupno trajanje sna, rano konačno buđenje, nedostatak osjećaja snage nakon prospavane noći i pospanost danju.

Pri proučavanju stanja cerebralne hemodinamike uz pomoć Doppler ultrazvuka, manifestacije angiodistonije u obliku pojačanih angiospastičnih reakcija utvrđene su samo u 30% djece s glavoboljom tenzijskog tipa. U 55% bolesnika zabilježeno je smanjenje vaskularnog tonusa, što ukazuje na prevladavanje parasimpatikotonije.

Unutar paroksizmalnih oblika VSD-a, najdramatičnije manifestacije karakteriziraju napadi panike(PA) - vegetativne krize s tjeskobom i strahom. U ICD 10 PA su prikazani u odjeljku F 41.0. Dijagnostički kriteriji su sljedeći:
1) ponavljajući PA, obično nije povezan s određenim situacijama ili objektima, ali se češće pojavljuje nepredvidivo. PA nisu povezani s primjetnom napetosti ili pojavom opasnosti ili prijetnje životu;
2) PA karakteriziraju sve sljedeće značajke:

A) diskretna epizoda intenzivnog straha ili nelagode;
b) iznenadni početak;

C) PA doseže maksimum unutar nekoliko minuta i traje najmanje nekoliko minuta;

D) moraju biti prisutna najmanje 4 simptoma od sljedećih, a jedan mora biti s popisa vegetativnih simptoma:

vegetativni simptomi: pojačan ili ubrzan rad srca; znojenje; zimica, drhtanje, osjećaj unutarnjeg drhtanja; suha usta (ne zbog lijekova ili dehidracije);

simptomi povezani s prsima i trbuhom: otežano disanje; osjećaj gušenja; bol ili nelagoda u lijevoj strani prsa; mučnina ili nelagoda u trbuhu;

simptomi povezani s mentalnim stanjem: osjećaj vrtoglavice, nestabilnosti ili ošamućenosti; osjećaj derealizacije, depersonalizacije; strah od gubitka kontrole, ludila ili smrti;

opći simptomi: valovi vrućine ili zimice; utrnulost ili osjećaj bockanja (parestezija).

Neobjašnjiv i bolan napadaj straha ili tjeskobe za pacijenta kombinira se s različitim vegetativnim (somatskim) simptomima. Intenzitet glavnog kriterija PA - paroksizmalne anksioznosti - može varirati od osjećaja unutarnje napetosti do izraženog afekta panike. U dječjoj dobi često se javljaju napadaji PA bez izraženih manifestacija straha, u kojima do izražaja dolaze klasične vegetativne manifestacije ili je klinička slika napadaja ograničena na 2-3 simptoma. Češće se takva stanja smatraju “autonomnom disfunkcijom”, dok se simptomi anksioznosti, koji su izbrisani, izostaju.

Klinička slika PA se razvija naglo s povećanjem intenziteta u kratkom vremenu (do 10-15 minuta). Nakon toga slijedi razdoblje nakon napada, koje karakterizira stanje umora i slabosti. Najčešće se PA javlja u budnom stanju, rijetko kada pada u san ili tijekom noćnih buđenja. Učestalost napadaja varira od svakodnevnog do jednom u nekoliko mjeseci. U prosjeku, učestalost napadaja varira od dva do četiri tjedno ili manje.

PA se može povezati s opasnim situacijama i mjestima koja se javljaju bolesniku (prijevoz, javna mjesta, dizala), iako nema objektivne prijetnje. Zbog jake tjeskobe bolesnik počinje izbjegavati ta mjesta ili situacije. Ovaj anksiozno-fobični poremećaj naziva se agorafobija. Panični poremećaj kombinira se s agorafobijom u 30-50% slučajeva.

SVD terapija prilično je složen i zahtijeva individualan pristup. Pozitivni rezultati može se postići samo dobrim međusobnim razumijevanjem i interakcijom između liječnika, bolesnika i njegovih roditelja. Pogrešno je vjerovati da je SVD stanje koje odražava karakteristike rastućeg organizma, koje s vremenom nestaje samo od sebe. Liječenje mora biti pravodobno, sveobuhvatno i dovoljno dugo. Da bi se osigurala njegova patogenetska orijentacija, uzima se u obzir smjer vegetativnih reakcija (simpatikotonični, vagotonični, mješoviti).

Liječenje SVD-a započinje općim mjerama usmjerenim na normalizaciju pokazatelja vegetativnog statusa. Široko se koriste metode bez lijekova: korekcija dnevne rutine i prehrane, fizikalna terapija, stvrdnjavanje i fizioterapeutski postupci.

Važno je pridržavati se dnevni režim, alternativna mentalna i tjelesna aktivnost. Trajanje sna treba biti dovoljno i zadovoljiti dobne potrebe (od 8 do 10 sati). Kronični nedostatak sna uzrokuje poremećaje u radu živčanog i endokrinog sustava ili može pogoršati simptome SVD-a.

Potrebno je održavati normalnu psihološku klimu u obitelji djeteta, eliminirati konfliktne situacije i neuropsihičko preopterećenje u obitelji i školi. Kako biste izbjegli preopterećenost, tijekom mirnog razgovora s djetetom regulira se vrijeme za gledanje TV emisija, igranje igrica i rad na računalu.

Od velike važnosti pravilna prehrana . Prilikom njegove korekcije treba povećati unos soli kalija i magnezija u organizam. Ove tvari sudjeluju u provođenju živčanih impulsa, poboljšavaju rad krvnih žila i srca te pomažu u uspostavljanju narušene ravnoteže između dijelova ANS-a. Kalij i magnezij nalaze se u heljdi, zobenim pahuljicama, soji, grahu, grašku, marelicama, šipku, suhim marelicama, grožđicama, mrkvi, patlidžanima, luku, zelenoj salati, peršinu i orasima.

Uobičajena pogreška je puštanje djece sa SVD-om iz nastava tjelesnog odgoja. Tjelesna neaktivnost dovodi do pogoršanja stanja. Optimalni za SVD su plivanje, hodanje, skijanje, planinarenje i igre na otvorenom. Vodeni postupci imaju opći učinak jačanja tijela, stoga se za sve vrste vegetativne aktivnosti mogu preporučiti kontrastne kupke, ventilatorski i kružni tuševi, hidromasaža i plivanje. Tijekom i nakon nastave i postupaka pacijenti ne bi trebali osjećati nelagodu, pretjerani umor ili razdražljivost.

Iz sredstava biljna medicina za poremećaje parasimpatikotonskog tipa koriste se biljni stimulansi: eleuterokok, ginseng, zamaniha, aralija, leuzea, razne diuretičke biljke i trave (medvjetka, smreka, brusnica). Za poremećaje simpatikotonskog i mješovitog tipa propisuju se sedativne biljke i biljke: valerijana, matičnjak, kadulja, metvica, matičnjak, hmelj, korijen božura.

Liječenje lijekovima uključuje vitaminsko-mineralne komplekse, neurometaboličke, nootropne i vaskularni lijekovi, anksiolitici, prema indikacijama - antidepresivi i blagi neuroleptici, kao i simptomatska sredstva ovisno o funkcionalnim poremećajima živčanog sustava i unutarnjih organa. Svaki oblik SVD-a zahtijeva posebne pristupe, a liječenje treba provoditi uzimajući u obzir karakteristike klinički tijek i glavni simptomi i manifestacije poremećaja u emocionalnoj sferi (anksioznost i depresija), koji mogu biti maskirani u djetinjstvu. Trebali biste težiti propisivanju najmanje količine lijekova, dakle lijekova sa složeno djelovanje, na primjer, nootropici i anksiolitici (pantogam, fenibut, adaptol). Djeci i adolescentima treba izbjegavati propisivanje lijekova koji smanjuju kognitivne funkcije te izazivaju ovisnost i apstinenciju (benzodiazepini i barbiturati koji ulaze u sastav višekomponentnih lijekova).

U liječenju SVD učinkoviti su kombinirani pripravci koji sadrže magnezij i vitamin B6 (piridoksin). Piridoksin je uključen u metabolizam bjelančevina, ugljikohidrata, masnih kiselina, sintezu neurotransmitera i mnogih enzima, ima neuro-, kardio-, hepatotropne, kao i hematopoetske učinke, te pomaže u obnavljanju energetskih resursa. Visoka aktivnost kombiniranog lijeka posljedica je sinergističkog djelovanja komponenti: piridoksin povećava koncentraciju magnezija u plazmi i crvenim krvnim stanicama i smanjuje količinu magnezija izlučenog iz tijela, poboljšava apsorpciju magnezija u gastrointestinalnom traktu, njegovo prodiranje u stanice i fiksacija. Magnezij pak aktivira proces transformacije piridoksina u njegov aktivni metabolit piridoksal-5-fosfat u jetri. Magnezij i piridoksin međusobno pojačavaju djelovanje, što omogućuje njihovu uspješnu primjenu za normalizaciju ravnoteže magnezija i sprječavanje nedostatka magnezija.

Magnezij je fiziološki regulator podražljivosti stanica i ima membranski stabilizirajući učinak. Enzimi koji sadrže magnezij i ioni magnezija reguliraju mnoge neurokemijske procese, posebice sintezu neuropeptida u mozgu, sintezu i razgradnju kateholamina i acetilkolina. Magnezij kao kofaktor sudjeluje u mnogim enzimskim procesima, posebice u glikolizi, hidrolitičkoj razgradnji ATP-a. Budući da su u kompleksu s ATP-om, ioni magnezija osiguravaju oslobađanje energije kroz aktivnost ATP-aza ovisnih o magneziju i neophodni su za sve procese koji troše energiju u tijelu. Kao kofaktor kompleksa piruvat dehidrogenaze, ioni magnezija osiguravaju ulazak glikolitičkih produkata u Krebsov ciklus i sprječavaju nakupljanje laktata. Osim toga, magnezij je aktivno uključen u anaboličke procese: sintezu i razgradnju nukleinske kiseline, sinteza proteina, masnih kiselina i lipida. Primjena magnezijevih pripravaka neophodna je u svrhu aktivacije enzima, stvaranja visokoenergetskih veza, akumulacije energije u stanicama organizma – biokemijskih procesa koji osiguravaju bolju toleranciju fizičkog i psihičkog stresa, povećanje izdržljivosti, prestanak grčeva i bolova u mišićima. , smanjena razina tjeskobe, nervoze, razdražljivosti.

Fizički i psihički stres povećavaju potrebu organizma za magnezijem. Povećano oslobađanje kateholamina pod stresom dovodi do hiperekscitabilnosti staničnih membrana i njihovog energetskog deficita, kao i do pojačanog oslobađanja magnezija iz stanica i njegovog izlučivanja iz organizma. Kao rezultat toga, intracelularne rezerve magnezija su iscrpljene, te se razvija intracelularni nedostatak magnezija. Stoga je nedostatak magnezija u organizmu česta pojava kod djece izložene kroničnom stresu i oboljelih od anksioznih poremećaja. Pacijenti s VDS-om, koje karakteriziraju psihoemocionalni poremećaji i niska otpornost na stres, osjetljivi su na razvoj nedostatka magnezija. Stres i nedostatak magnezija međusobno su pogoršavajući procesi. Kliničke manifestacije Nedostatak magnezija karakterizira povećana neuromuskularna ekscitabilnost, astenija, anksioznost, poremećaji pažnje i pamćenja, poremećaji spavanja i druge psihovegetativne manifestacije.

Pripravci magnezija doprinose izraženom smanjenju ekscitabilnosti živčanog tkiva te kao rezultat poboljšana regulacija funkcija unutarnjih organa. Stoga se pripravci magnezija naširoko koriste kao lijek za razne bolesti, a prije svega u KVS patologiji. NA. Korovina i sur. proučavali su učinkovitost terapije magnezijem tijekom 3 tjedna u 35 djece i adolescenata s kardiovaskularnim bolestima. Nakon provedenog liječenja došlo je do značajnog smanjenja učestalosti kliničkih manifestacija neurovegetativnih poremećaja kod većine ispitanih bolesnika. U ovom slučaju najznačajnija je bila dinamika simptoma kao što su kardialgija, tahikardija, povišeni krvni tlak, glavobolje, vrtoglavica, slabost, umor, tjeskoba i razdražljivost te narušena kvaliteta sna. Primjena terapije magnezijem praćena je jasnim hipotenzivnim učinkom s porastom krvnog tlaka uzrokovanim prevladavajućim simpatikotonskim učincima u djece s autonomnom disfunkcijom, do potpune normalizacije krvnog tlaka u 62,5% slučajeva. Ovi podaci su u skladu s idejama o depresivnom učinku magnezija na aktivnost i oslobađanje kateholamina, djelomičnoj blokadi adrenalinski osjetljivih receptora te mogućem utjecaju magnezija na središnje mehanizme regulacije krvnog tlaka. Pozitivna EKG dinamika potvrdila je kardiotrofne, antiaritmičke i vegetotropne učinke terapije magnezijem. Pozitivan terapijski učinak Magne B 6 potvrđen je u liječenju SVD kod odraslih bolesnika.

Prednost Magne B 6 je njegovo oslobađanje u dva oblika doziranja: tablete i oralna otopina. Tablete se propisuju pacijentima starijim od 6 godina, a oralna otopina pacijentima svih dobnih skupina, počevši od djece starije od 1 godine. Otopina u ampulama ima miris karamele, dnevna doza dodati u 1/2 čaše vode i uzimati 2-3 puta dnevno uz obroke. Sadržaj magnezija u svakoj ampuli je ekvivalentan 100 mg Mg++, sadržaj magnezija u svakoj Magne B 6 tableti je ekvivalentan 48 mg Mg++, sadržaj magnezija u svakoj Magne B 6 Forte tableti (sadrži 618,43 mg magnezij citrata) je ekvivalentan 100 mg Mg++. Veći sadržaj Mg++ u Magne B 6 Forte omogućuje uzimanje 2 puta manje tableta nego kada uzimate Magne B 6. Prednost Magne B 6 u ampulama je i mogućnost točnijeg doziranja. Kako je studija O.A. Gromovoy, korištenje oblika ampule Magne B 6 pruža brzi uspon razine magnezija u krvnoj plazmi (unutar 2-3 sata), što je važno za brzo otklanjanje nedostatka magnezija. Istodobno, uzimanje Magne B 6 tableta pospješuje dulje (6-8 sati) zadržavanje povećane koncentracije magnezija u crvenim krvnim stanicama, odnosno njegovo taloženje.

S obzirom na polisistemne kliničke manifestacije VDS-a u djece i adolescenata, potrebno je istaknuti potrebu aktivnog sudjelovanja i zajedničkog rada liječnika različitih specijalnosti i drugih specijalista u pregledu i liječenju ovih bolesnika, kontinuiteta propisanih preporuka i terapijskih propisa, kao i dovoljno dugo trajanje liječenja uz obvezno dinamičko praćenje stanja djece i tinejdžera.

Književnost
1. Žila A.M. Neurologija za liječnike opće prakse. M.: Eidos Media, 2001: 501 str.
2. Wayne AM. Autonomni poremećaji. Klinika, dijagnoza, liječenje. M.: Medicinska informacijska agencija, 2003: 752 str.
3. Mathias CJ. Poremećaji autonomnog živčanog sustava u dječjoj dobi. U: Načela dječje neurologije B.O. Berg. NY: McGraw-Hill, 1996: 413-436.
4. Neudakhin E.V. Praktični vodič za dječje bolesti. T. 11. Dječja vegetologija. ur. R.R. Shilyaeva, E.V. Neudakhina. M.: ID "MEDPRACTIKA-M", 2008: 408 str.
5. Axelrod FB, Chelimsky GG, Weese-Mayer DE. Pedijatrijski autonomni poremećaji. Pedijatrija. 2006.; 118(1):309-321.
6. Haulike I. Autonomni živčani sustav. Anatomija i fiziologija: Trans. iz sobe Bukurešt: Medical Publishing House, 1978: 350 str.
7. Neudakhin E.V. Osnovne ideje o sindromu vegetativna distonija kod djece i principi liječenja. Ordinacija pedijatra. 2008.; 3:5-10.
8. Belokon N., Kuberger M.B. Bolesti srca i krvnih žila u djece: Vodič za liječnike u 2 sv. M.: Medicina, 1987: 480 str. 9. Međunarodna klasifikacija bolesti (10. revizija). Klasifikacija psihičkih poremećaja i poremećaja ponašanja. Istraživački dijagnostički kriteriji. Sankt Peterburg, 1994: 208 str.
10. Pankov D.D., Rumyantsev A.G., Medvedeva N.V. i dr. Autonomno-vaskularna disfunkcija u adolescenata kao manifestacija dismorfogeneze. Ross. ped. časopis. 2001.; 1: 39-41.
11. Modina A.I. Razvoj emocija kod male djece. M.: CIUV, 1971: 32 str.
12. Isaev D.N. Psihoprofilaksa u pedijatrijskoj praksi. M.: Medicina, 1984: 192 str.
13. Švarkov S.B. Značajke vegetativne distonije u djece. U knjizi: Bolesti autonomnog živčanog sustava. ur. prije podne Veina. M.: Medicina, 1991: 508-549.
14. Robertson D, Haile V, Perry SE, et al. Nedostatak dopamin beta-hidroksilaze: genetski poremećaj regulacije kardiovaskularnog sustava. Hipertenzija. 1991.; 18:1-8.
15. Hyland K, Surtees RA, Rodeck C, Clayton PT. Nedostatak dekarboksilaze aromatske L-aminokiseline: kliničke značajke, dijagnoza i liječenje nove urođene pogreške u sintezi neurotransmitera amina. Neurologija. 1992.; 42: 1980-1988.
16. Manegold C, Hoffmann GF, Degan I, et al. Nedostatak dekarboksilaze aromatske L-aminokiseline: kliničke karakteristike, medikamentozna terapija i praćenje. J. Naslijediti. Metab. Dis. 2009.; 32: 371-380.
17. Allgrove J, Clayden GS, Grant DB, Macaulay JC. Obiteljski nedostatak glukokortikoida s ahalazijom kardije i manjkom proizvodnje suza. Lanceta. 1978; 1 (8077): 1284-1286.
18. Stickler GB. Odnos između sindroma cikličkog povraćanja i migrene. Clin. Pediatr. (Fila). 2005; 44: 505-508.
19. Wang Q, Ito M, Adams K, et al. Varijacije sekvence kontrolne regije mitohondrijske DNA kod migrenske glavobolje i sindroma cikličnog povraćanja. Am. J. Med. Genet. A. 2004; 131: 50-58.
20. Zavadenko N.N., Nesterovsky Yu.E. Glavobolje u djece i adolescenata: kliničke karakteristike i prevencija. Pitanje moderna ped. 2011.; 10 (2): 162-169.
21. Nesterovski Yu.E., Petrukhin A.S., Goryunova A.V. Diferencijalna dijagnoza i liječenje glavobolja u dječjoj dobi, uzimajući u obzir stanje cerebralne hemodinamike. Časopis neurologije i psihijatrije nazvan po. S.S. Korsakov. 2007.; 107 (1): 11-15.
22. Čutko L.S. Anksiozni poremećaji u općoj medicinskoj praksi. SPb.: ELBI-SPb, 2010.: 190 str.
23. Kudrin A.V., Gromova O.A. Mikroelementi u neurologiji. M.: GeotarMed, 2006: 274 str.
24. Torshin I.Yu., Gromova OA, Gusev E.I. Mehanizmi antistresnog i antidepresivnog djelovanja magnezija i piridoksina. Časopis neurologije i psihijatrije nazvan po. S.S. Korsakov. 2009.; 109 (11): 107-111.
25. Korovina N.A., Tvorogova T.M., Gavryushova L.P. Primjena pripravaka magnezija za kardiovaskularne bolesti u djece. Liječenje liječnik. 2006.; 3: 10-13.
26. Akarachkova E.S. Procjena učinkovitosti Magne B6 u bolesnika s kliničkim manifestacijama stresa. Težak pacijent. 2008; 6 (2-3): 43-46.
27. Gromova O.A., Torshin I.Yu., Kalacheva A.G. itd. Dinamika koncentracije magnezija u krvi nakon uzimanja raznih lijekova koji sadrže magnezij. Pharmateka. 2009.; 10: 63-68.

Vegetativno-vaskularna distonija(VSD), ili neurocirkulacijska distonija (NCD), ili sindrom autonomne distonije(SVD) je uobičajena bolest koju karakterizira disregulacija vaskularnog tonusa, funkcioniranja unutarnjih organa i metaboličkih procesa u tijelu od strane autonomnog živčanog sustava. Vegetativna distonija "veličanstveno cvjeta" u adolescenciji, ali se vrlo često javlja u ranijoj dobi.
Pojam "vegetativno-vaskularna distonija" ovaj trenutak donekle zastario. Namjerno smo ga izostavili jer je većina praktikanata navikla na njega i još uvijek ga aktivno koristi, a često ćete ga susresti. Točan naziv za ovaj poremećaj bio bi "sindrom vegetativne distonije", skraćeno kao "SVD", što točnije odražava bit lezije.

Uloga autonomnog živčanog sustava u ljudskom tijelu

Autonomni živčani sustav regulira rad unutarnjih organa i odgovoran je za mnoge funkcije u tijelu: uključen je u održavanje otkucaja srca, brzine disanja, tjelesne temperature, znojenja itd. Njegova uloga je upravo u regulaciji funkcija organa i sustava. . To jest, može dati naredbe žilama da povećaju krvni tlak, želudac da proizvodi želučana kiselina, srce - kucati brže ili sporije i sl., kada okolnosti to zahtijevaju, na primjer, kada dođe do promjene u tjelesnoj ili mentalnoj aktivnosti.

Recimo, pojavila se neka vrsta stresne situacije ili straha. Kako će tijelo reagirati na to: srce će brže kucati, disanje će se ubrzati, krvni tlak će se povećati, a osoba će se pripremiti za energičnu aktivnost ("udari i pobjegni" situacija). Ali u ovom slučaju probava uopće nije potrebna, pa će signal želucu biti: prestanite proizvoditi želučani sok. Odjel autonomnog živčanog sustava, koji se naziva simpatički, odgovoran je za ovu vrstu odgovora.

Druga situacija: osoba je pojela obilan obrok i zadrijemala. Probavni procesi aktivno rade, a krvni tlak, otkucaji srca i disanje će se smanjiti. Ove reakcije pokreće parasimpatički dio autonomnog živčanog sustava.

Autonomni živčani sustav odgovoran je za kontrolu svih ovih procesa, donoseći vanjske signale unutarnjim organima. Tako komunicira unutarnje organe s vanjskim okolišem.

S jedne strane održava postojanost unutarnje okoline tijela (konstantnu tjelesnu temperaturu, tlak, otkucaje srca itd.), s druge strane prilagođava tijelo promjenjivim uvjetima kada je to potrebno.

Kršenje autonomnog živčanog sustava dovodi do činjenice da regulacija unutarnjih organa postaje neadekvatna. Istodobno, reakcije na vanjske podražaje unutarnjih organa i sustava javljaju se u pogrešno vrijeme i na pogrešnom mjestu. Na primjer, na stres, kada situacija zahtijeva potpunu mobilizaciju, tijelo može proizvesti asteničnu reakciju (slabost, nizak krvni tlak, nesvjestica) i nije sposobno boriti se s fizičkim i psihičkim stresom. Manifestacije su odraz poremećaja autonomnog živčanog sustava.

Ponovimo još jednom da je autonomni živčani sustav odgovoran za funkciju organa. Stoga je važno razumjeti da s vegetativnom distonijom organ koji loše funkcionira nije bolestan, njegova struktura nije promijenjena, samo mehanizmi koji ga reguliraju pate. Funkcioniranje organa će se u potpunosti poboljšati ako se obnovi regulatorni utjecaj autonomnog živčanog sustava. Istina, nažalost, često postoji situacija kada liječnik, a da to ne razumije, postavlja dijagnozu vegetativno-vaskularna distonija, a dijete zapravo boluje od neke organske bolesti. Stoga, ako se sumnja na autonomnu distoniju, potrebno je ozbiljno i temeljito ispitivanje pacijenta.

Uzroci razvoja sindroma vegetativne distonije

• Nasljedna predispozicija. Djetetova rodbina pati vegetativna distonija, a što je bolest bila teža kod predaka, to su njezine manifestacije bile gore za potomke.
• Značajke ustava (fizika).
• Nepovoljan tijek trudnoće i porođaja.
• Pubertet pogoršava tijek bolesti ili izaziva njen početak.
• Karakteristične značajke pacijentove osobnosti (visoka anksioznost, strahovi, sklonost hipohondriji, depresija, negativan stav prema životu itd.).
• Socijalni čimbenici (stres, poremećaji, prekomjerni rad, smanjena tjelesna aktivnost, nepovoljno emocionalno i psihičko okruženje u obitelji ili školi, prezaštićenost ili smanjena pažnja prema djetetu zbog bolesti ili odsutnosti roditelja, alkoholizam roditelja i dr.).
• Ozljede i oštećenja živčanog sustava (tumori, toksične lezije, itd.).
• Neke akutne i kronične bolesti (bubrezi, srce, jetra, mentalni poremećaji i tako dalje.).

Oblici i kliničke manifestacije sindroma vegetativne distonije

Sindrom autonomne distonije može se pojaviti kao neovisna bolest - primarni oblik, u ovom slučaju izravno je pogođen autonomni živčani sustav. Može biti posljedica (jedan od simptoma) neke bolesti živčanog sustava ili somatskih bolesti (na primjer, dijabetes melitus, zatajenje bubrega, ozljeda leđne moždine ili mozga itd.) - sekundarni oblik.

Dijagnoza, u pravilu, ukazuje na uzrok sindroma vegetativne distonije. Na primjer, vegetativna distonija pubertetskog razdoblja, ili posttraumatska, ili na pozadini zaostalog organskog oštećenja središnjeg živčanog sustava, itd. Liječnik također može primijetiti koji je dio autonomnog živčanog sustava pogođen: simpatički ili parasimpatički.

Autonomna distonija obično se procjenjuje prema vodećoj kliničkoj manifestaciji: arterijska hipertenzija, kardioneuroza, respiratorna neuroza itd. Ovisno o vodećem sindromu, razlikuje se i klinički oblik. Najčešće, bolest uključuje disanje, kardiovaskularni sustav i probavu.

Promjene na srcu i krvnim žilama. U životu se roditelji najčešće susreću s ovim oblicima sindrom autonomne distonije u djece.

Vegetativno-vaskularna distonija (ili neurocirkulacijska distonija, ili vegetativna distonija) hipotoničnog tipa. Glavni simptom je nizak krvni tlak.

Vegetativno-vaskularna distonija(ili neurocirkulacijska distonija, ili vegetativna distonija) hipertenzivnog tipa. Vodeći simptom je povišen krvni tlak.

Vegetativno-vaskularna distonija (ili neurocirkulacijska distonija, ili vegetativna distonija) srčanog tipa. Poremećaji srčanog ritma dolaze do izražaja (vidi detalje “”).

Vegetativno-vaskularna distonija (ili neurocirkulacijska distonija, ili vegetativna distonija) mješovitog tipa. Kod ovog oblika simptomi navedenih oblika mogu biti prisutni u različitim kombinacijama, odnosno dijete reagira na različite stresne situacije bilo povećanje ili smanjenje krvnog tlaka.

Promjene u disanju. Respiratorna neuroza očituje se osjećajem nedostatka zraka, kratkoćom daha. U pozadini normalnog mirnog disanja, iznenada se mogu pojaviti česti duboki udisaji. Ili je moguće da dijete udahne duboko i do kraja, ali ne može do kraja izdahnuti zrak.

Promjene u probavi. Djeca se žale na mučninu, nedostatak apetita, žgaravicu, proljev ili štucanje. Vrlo karakteristična i česta tegoba je bol u prsima, koju djeca opisuju kao “bol u srcu”. Ovi se bolovi mogu pogoršati tijekom gutanja. Takva je bol povezana sa grčevima (spastičnim kontrakcijama mišića) jednjaka, ali ne i sa srčanim bolestima.

Kršenje termoregulacije. Termoneurozu karakterizira činjenica da dijete stalno ima nisku temperaturu od 37-37,5 ° C tijekom dana (ovo povećanje se naziva subfebrilno stanje), a noću je tjelesna temperatura normalna. Štoviše, temperatura izmjerena u različitim pazusima može se razlikovati. Osim toga, djeca ne podnose hladnoću, propuh, vlagu, hladno im je, a mogu čak osjetiti i zimicu.

Poremećaji mokrenja. Mokrenje može biti rijetko, u velikim obrocima, a mlaz je slab, pražnjenje mjehura zahtijeva napor, "naprezanje". Moguće nepotpuno pražnjenje, izlučivanje urina u kapljicama nakon glavnog mokrenja. Ponekad je situacija suprotna: mokrenje je često, u malim obrocima, dijete stalno trči na WC. Ali u ovoj situaciji važno je ne propustiti infekciju mokraćnog sustava, stoga je potreban kompletan urološki pregled (posjet nefrologu, uzimanje urina, ultrazvučni pregled bubrega itd.).

Emocionalni i neurotski poremećaji. Ozbiljnost emocionalnih i neurotskih poremećaja u bolesnika s vegetativnom distonijom je različita. Naravno, ne može se manifestirati sve što je ispod navedene simptome međutim, neki od njih uvijek će biti prisutni u različitim stupnjevima značaja.

• Bezrazložna tjeskoba, neobjašnjiv nemir, unutarnja napetost.
• Strahovi su neutemeljeni i neutemeljeni. Strah od bolesti, strah od smrti, strah od gubitka kontrole nad situacijom, strah od gubitka voljenih itd.
• Smanjeno raspoloženje, plačljivost, apatija, gubitak interesa za život.
• histerije.
• Hipohondrija. Takvi pacijenti vole biti bolesni. Vole se pregledavati, savjetovati se s različitim liječnicima, razgovarati o svojim bolestima i čitati medicinsku literaturu o tim temama. Uvijek traže simptome neke bolesti i nađu ih. Skloni su svojoj bolesti pridati status iznimnog značaja.
• Osjećaj slabosti, letargije, umora, iscrpljenosti. Zbog toga neka djeca ne mogu učiti u školi ili imaju loš uspjeh i ne mogu se nositi s normalnim školskim opterećenjem.
• Poremećaji apetita (povećanje ili smanjenje).
• Poremećaji spavanja.
• Depresivna stanja.

Većina djece s depresijom žali se na patološke tjelesne senzacije u razne dijelove tijelu, najčešće u glavi i prsima (područje srca) - senestopatija. Bolesnici ih nazivaju "bolovima" i smatraju ih znakom somatske bolesti. Čak i liječnici mogu zamijeniti senestopatije sa somatskim poremećajima. Međutim, senestopatije su samo neugodni subjektivni osjećaji pacijenta, koji nisu povezani s bilo kojom somatskom bolešću.

Senestopatije se obično javljaju i kod fizičkog umora i kod uzbuđenja, mogu biti epizodične, ali se u pravilu ponavljaju iz dana u dan. Obilježja boli mogu biti vrlo različita i obično se ne uklapaju u klasičnu kliničku sliku bilo koje bolesti. Kada dijete opisuje svoju "bol", njegova je priča obično nejasna i nejasna. “Bol” često mijenja intenzitet i mjesto. Na primjer, kolike su se pojavile u prsima, jučer lijevo, danas desno. Sutradan grčevi mogu biti zamijenjeni "prskajućim" ili "bolnim" bolom "u srcu".

Ponekad dijete bol opisuje kao neobičan osjećaj: „osjećam srce“, „ruku“, „osjećam mozak“ ili „nešto mi smeta“, „više“. Ovdje može biti mnogo opcija: "težina", "širenje", "stiskanje", "kipljenje", "miješanje", "skupljanje", "toplina", "pečenje", "hladnoća", "iglice" itd. , Ako postoji obilje pritužbi na senestopatije, potrebno je konzultirati dijete s psihijatrom.

Ovisno o težini bolesti, obliku sindroma, pacijent u klinici ima kombinaciju jedne ili druge njegove manifestacije, a ne nužno da jedan pacijent ima sve gore navedene simptome.

Ozbiljnost se procjenjuje prema broju simptoma i njihovoj težini. Ako ima malo znakova (do 10), oni govore o predispoziciji za bolest, odnosno o vegetativnoj labilnosti bolesnika.

Vegetativne krize

Vegetativna kriza ili napadaj panike je napad akutne tjeskobe, panike, histerije, popraćen raznim neugodnim reakcijama tijela i osjećajima. Preživjevši vegetativna kriza, pacijent obično opisuje stanje kao iznenadno "gušenje", ili "palpitacije", ili "srčani udar". Napadaj karakterizira nagli početak i brzi razvoj, unutar 10 minuta.

Tijekom vegetativne krize može doći do sljedećeg:

• palpitacije.
• Znojenje.
• Jeza i drhtanje.
• Otežano disanje, otežano disanje.
• Bol ili nelagoda u području srca.
• , slabost, nesvjestica.
• Akutni strah za vlastito zdravlje, strah od smrti ili ludila.
• Valovi topline ili hladnoće.
• Može doći do konvulzivnog trzanja udova, poremećaja hoda, vida, govora i glasa.
• Pacijent može pasti u.
• Pacijent također može osjetiti razne senzacije: nedostatak zraka, "knedu u grlu", utrnulost ili trnce u različitim dijelovima tijela, slabost u ruci ili nozi, "izvijanje tijela", "škakljanje", "naježenost". ”, “električni trnci” itd.
• Osim toga, pacijent obično doživljava neugodne emocije: melankoliju, beznađe, depresiju, samosažaljenje itd.

Tijekom krize neće se nužno pojaviti svi gore navedeni učinci, već neki od znakova, kombinacija više njih.

Sljedeći čimbenici mogu izazvati vegetativne krize:

• Nesloga ili stresne situacije u obitelji (razvod, smrt voljenih, nesreće), konfliktne situacije u školi, s prijateljima, učiteljima.
• Hormonalne promjene tijekom puberteta, početak spolne aktivnosti.
• Promjene meteoroloških uvjeta, pregrijavanje na suncu, pretjerana tjelesna aktivnost i sl.

Vegetativne krize vrlo su karakteristični za sindrom vegetativne distonije, iako u blagim slučajevima možda i ne postoje. Vjerojatno je svatko od nas barem jednom u životu doživio slično stanje straha i panike u nekoj akutnoj situaciji. Ovdje je važno razumjeti da u slučaju sindroma autonomne distonije napadaji napad panike ponavljaju s određenom učestalošću, pacijenti ih mogu čekati, bojeći se njihovog početka. Dijete čak može razviti neurozu povezanu sa strahom od ponavljanja napada. Počinje izbjegavati mjesta gdje mu se ne može pomoći (prijevoz, izbivanje sam od kuće i sl.) i okolnosti u kojima će se u slučaju napada naći u teškoj situaciji (primjerice, tinejdžer upoznaje djevojku ili strah od nastupa pred publikom i sl.). To uvelike kvari kvalitetu života takvih pacijenata: ne mogu se voziti podzemnom željeznicom, posjećivati ​​kazališta, dugo biti sami i, kao rezultat toga, postaju socijalno neprilagođeni.

Roditelji mogu imati osjećaj da dijete namjerno, namjerno, iz inata, provocira svoje loše zdravlje i vegetativne krize. Ove pretpostavke nisu bez temelja. Djeca mogu ucjenjivati ​​odrasle svojim stanjem, a da toga nisu ni svjesna, podsvjesno, tražeći njihovu naklonost ili pažnju. Takva su djeca vrlo osjetljiva i osjetljiva na različite okolnosti, akutno doživljavaju usamljenost i, naravno, zahtijevaju povećanu brigu odraslih.

Dijagnoza vegetativne distonije u djece

Kao što vidimo, manifestacije sindrom autonomne distonije vrlo raznolika. Teško ih je razumjeti i lako ih je zbuniti, odat ću vam tajnu, čak i liječniku. Roditelji će morati posjetiti veliki broj stručnjaka, počevši od ORL liječnika i kardiologa, završavajući s neurologom, psihologom, a možda čak i psihijatrom, uzeti puno testova, podvrgnuti se mnogim dodatnim funkcionalnim pregledima, uključujući EKG. . elektroencefalografija, reografija itd., prije nego što se dođe do dna istine. Jedina utjeha je da vegetativna distonija, iako uvelike kvari život bolesnika, u većini slučajeva nije smrtonosna i uz malo truda roditelja može se dobro korigirati.

S druge strane, sindrom autonomne distonije treba shvatiti ozbiljno. Uostalom, bez razumijevanja možete propustiti stvarno ozbiljnu organsku bolest. Dijagnoza autonomne distonije postavlja se isključivanjem. To jest, sve moguće organske lezije i zarazne bolesti koje se javljaju s sličnih simptoma. Osim toga, što se prije postavi dijagnoza i započne liječenje, to je njegova učinkovitost veća. Ako nađete bilo kakve znakove SVD-a, svakako se podvrgnite pregledima i posjetite specijaliste, što god vam pedijatar preporuči.

Važno je pravilno odrediti oblik lezije i saznati koji dio autonomnog živčanog sustava prevladava. Budući da se različite manifestacije vegetativne distonije tretiraju drugačije. U tu svrhu provodi se posebno ispitivanje vegetativnog statusa bolesnika.

Liječenje vegetativne distonije u djece

Liječenje vegetativne distonije dugoročno, složeno i uvijek individualno. Ovdje je potrebno uzeti u obzir puno: dob djeteta, njegov karakter, oblik bolesti, ozbiljnost simptoma, trajanje bolesti. Naravno, tijekom liječenja liječnik će utjecati na glavne manifestacije bolesti: smanjiti tlak u slučaju arterijske hipertenzije ili povećati tonus u slučaju astenije, ispraviti srčane aritmije itd. Međutim, osobito ako tijek nije težak, glavni stvar u terapiji neće biti lijekovi, ali ne i medicinske mjere.

Postavite dnevnu rutinu.
- Noću spavajte najmanje 8-10 sati, a po potrebi i danju drijemajte.
- Šetnja na svježem zraku najmanje 2 sata dnevno. Dugotrajno izlaganje suncu je kontraindicirano.
- Izmjena fizičkog i psihičkog stresa.

Nastava tjelesnog odgoja.

Preferirani sportovi: hodanje, trčanje, tenis, badminton, plivanje, vožnja bicikla, klizanje, skijanje, ples. Nije prikazano: hrvanje, boks i sportovi snage (uteg). Ne možete se potpuno odreći tjelesnog odgoja i sporta, samo trebate pojedinačno odabrati opterećenje. Ako je dijete toliko slabo da ne može pohađati nastavu tjelesnog odgoja u školi, mora vježbati fizikalna terapija(fizikalna terapija) u ambulanti.

• Prehrana djeteta treba biti potpuna, ali bez prejedanja. Smanjite potrošnju stolna sol, masno meso, slatkiši, s tendencijom povećanja krvnog tlaka - čaj, kava, Coca-Cola, čokolada, kakao. Povrće i voće, žitarice, mahunarke, biljno ulje i začinsko bilje vrlo su zdravi.
• Stvaranje normalne psihološke klime u obitelji i školi.
• Masaža.
• Psihoterapija. Liječenje hipnozom. Autogeni trening.
• Akupunktura.
• Glazbena poduka (klasična glazba, ali ne rock).
• Fizioterapija (elektroforeza, elektrospavanje, solarij, kupke, parafin ili aplikacije ozokerita u cervikalnu regiju).

Lijekovi se propisuju samo ako gore opisane mjere ne pomažu. Važno je razumjeti da "čudotvorne tablete" neće pomoći ili će samo privremeno ublažiti stanje pacijenta ako ne uspostavite zdrav način života. Odabir lijekova je strogo individualan i provodi ga liječnik ovisno o klinički oblik i težini bolesti. Obično djecu s vegetativnom distonijom promatra neurolog ili kardiolog, a blage oblike može liječiti pedijatar.

Zaključno želim još jednom naglasiti da vegetativno-vaskularna distonija vrlo važan, gorući problem djetinjstva. Naravno, poremećaji autonomnog živčanog sustava ne moraju biti toliko ozbiljni i ne moraju se pojaviti svi znakovi autonomne distonije. Međutim, roditelji svakako trebaju obratiti pažnju na njega, jer njegovo prisustvo uvelike utječe na kvalitetu života djeteta.

Čudovišta iz djetinjstva i mladosti. Možda će se većina internista i neurologa složiti da “teška djeca” (i tinejdžeri) nisu samo ona djeca (i tinejdžeri) čije ponašanje odudara od standarda i normi prihvaćenih u društvu, već i ona djeca (i tinejdžeri) kojima je dijagnosticirana s sindromom vegetativne distonije ili vegetativno-vaskularnom distonijom (odnosno: SVD i VSD) - čudovišta iz djetinjstva i mladosti.

VSD se u pravilu osjeća u djetinjstvu. Djeca koja boluju od nje su hirovita, konfliktna, često se razboljevaju, slabo podnose fizički i intelektualni stres. Slaba, blijeda, sklona nesvjestici i emocionalnim promjenama, "djeca" se sa sigurnošću mogu klasificirati kao "invalidi autonomnog živčanog sustava". I to je opravdano dugogodišnjom medicinskom praksom. I ne samo to, već liječnik (motiviran Hipokratom i zabrinutim ponašanjem roditelja “djeteta koje pati”), u potrazi za uzrocima djetetovih simptoma, propisuje ogroman broj pretraga, tjerajući maloljetnog pacijenta i njegove roditelje. iz jedne institucije u drugu, s jednog kata na drugi. Dakle, ova "dijagnostička panika" nastavlja se "dugim procesom liječenja", lagano prelazeći iz područja "konkretnog" u područje "intuitivnog", kada popis recepata (lijekova i tretmana bez lijekova) izgleda kao "dokument o korištenju metode pokušaja i pogreške." Ponekad liječnik i pacijent imaju “sreće” - pacijentu olakšanje, a liječnik nauči, ali vrlo često se sve navedeno nastavi. I onda liječnik donosi presudu: "proći će s godinama", a pacijent čeka i trpi.

Sindrom autonomne distonije. U praktična medicina Dugo godina se koristi dijagnoza "Sindrom vegetativne distonije" (VDS). Kao takva, ne postoji nozološka dijagnoza "SVD". Koristi ga više od 90% liječnika kao sindromsku dijagnozu, odražavajući prisutnost autonomnih poremećaja, koji su u pravilu sekundarni i prate organske bolesti živčanog sustava, somatske bolesti, fiziološke hormonalne promjene itd.

Među razlozima koji određuju kliničke manifestacije SVD-a su:

■ nasljedni i konstitucionalni čimbenici;
■ organske lezije živčanog sustava;
■ somatski, uklj. endokrine bolesti i promjene povezane s dobi (pubertet);
■ oštar ili kronični stres, uklj. mentalni i fizički umor (kao i prenaprezanje kod sportaša);
■ psihički poremećaji, među kojima u djece i adolescenata prednjače neurotični (anksiozni), koji se manifestiraju trajno-paroksizmalnim emocionalno-motivacijskim i multisistemskim somatovegetativnim poremećajima.

Najčešći uzrok SVD-a su anksiozni poremećaji, koji počinju u ranom djetinjstvu (3-5 godina) i adolescenciji, za razliku od depresivnih epizoda, koje počinju u kasnijoj adolescenciji ili odrasloj dobi ili čak u starijoj dobi, a nastaju kao obično sekundarno pojava anksioznosti.

Kronični sukobi u obitelji, agresivnost oca i razvod roditelja, školska didaktogena, sukobi s vršnjacima, uklj. povezana s percepcijom vlastite bolesti i stavom prema njezinim izrazitim fenotipskim manifestacijama (astenična tjelesna struktura, deformacija prsne kosti, pogrbljenost itd.) od strane vršnjaka, socijalna izolacija, opterećenje djeteta nastavom i sukobi s učiteljima - to su brojevi faktora koji leže u genezi poremećaji anksioznosti kod djece i adolescenata.

Anksioznost uvijek dovodi do potiskivanja (iscrpljenosti), a ne do povećanja adaptivnih sposobnosti tijela. Mijenja se aktivnost limbičko-retikularnog kompleksa i hipotalamo-hipofizne osovine, povećava se aktivnost simpatoadrenalnog sustava, što negativno utječe na tijek osnovne somatske bolesti, pogoršava njenu prognozu i čini pretjeranim trošenje sredstava zdravstvene zaštite.

Ako vas zanima ovaj problem, možete se detaljnije upoznati s njim u sljedećim člancima:

članak: Sindrom autonomne distonije u suvremene djece i adolescenata	čitati
članak: Kliničke manifestacije i liječenje sindroma autonomne disfunkcije u djece i adolescenata	čitati
članak: O pitanju autonomni poremećaji kod djece	čitati
članak: O problematici neurocirkulacijske distonije u djece i adolescenata

SVD je čisto klinička dijagnoza, jer samo pažljivom analizom pritužbi, anamneze i različitih simptoma liječnik može utvrditi prisutnost neravnoteže u autonomnom sustavu. živčani sustav, pojasniti njegovu prirodu i lokalizaciju.

Pritužbe. Djeca s VDS-om mogu imati široku lepezu tegoba. Oni, u pravilu, ne podnose putovanje u prijevozu, zagušljive prostorije, ponekad doživljavaju vrtoglavicu, pa čak i kratkotrajni gubitak svijesti (nesvjestica). Labilan krvni pritisak, povećan umor, nemiran san, gubitak apetita, nestabilno raspoloženje, razdražljivost. Mogu postojati pritužbe na nelagodu u nogama, koje su često popraćene utrnulošću i svrbežom; obično se javljaju prije spavanja i pojačavaju u prvoj polovici noći (s vagotonijom). Proces uspavljivanja je poremećen, djeca ne mogu pronaći udoban položaj za noge (simptom "nemirnih nogu"). Često postoje pritužbe na učestalo mokrenje, a često se dijagnosticira i enureza.

Simpatikotonici u pravilu ne podnose dobro kavu i sunce, a karakterizira ih suhoća i sjaj u očima. Vrlo često mogu osjetiti razne bolne osjećaje: glavobolje (cefalalgija), bolovi u trbuhu i bolovi u području srca (kardialgija). Najčešća pritužba sa SVD je glavobolja, koja u nekim slučajevima može biti i jedina. U pravilu, cefalgija je bilateralne prirode i lokalizirana u frontotemporalnoj ili frontoparijetalnoj regiji, ponekad s osjećajem pritiska na oči. Mogu biti stežuće, stiskajuće ili pritiskajuće prirode, a vrlo rijetko probadajuće. Više od polovice ove djece ima glavobolje s prosječnom učestalošću jednom tjedno, dok većina definira svoje osjećaje kao podnošljive, a samo oko 10% pacijenata osjeća jaku bol koja zahtijeva hitno uzimanje lijekova. Bolovi se češće javljaju u poslijepodnevnim satima, često izazvani umorom, promjenom vremena, a mogu biti povezani s vaskularnim i likvorodinamskim (hipertenzivno-hidrocefalički sindrom) poremećajima. Uz vagotoniju, može postojati pulsirajuća bol u jednoj strani glave, slična migreni, popraćena mučninom ili povraćanjem.

Jedan od uzroka glavobolje može biti natalno uzrokovano oštećenje vratne kralježnice i vertebralnih arterija. U takvim slučajevima, stalna glavobolja niskog intenziteta može se pojačati nakon dugotrajnog prisilnog položaja ili oštrog okretanja glave ili tjelesnog napora. Tijekom palpacijskog pregleda kralježnice otkrivaju se bolne točke u gornjem prsnom i cervikalnom dijelu.

Bolovi u trbuhu. Uz SVD, u pravilu, s prevladavanjem parasimpatičkog tonusa, djeca se često žale na mučninu, razne bolove u trbuhu koji nisu povezani s unosom hrane (sve do onoga što se obično naziva "crijevnim kolikama"), spastičnu konstipaciju ili proljev, sklonost nadimanju. , posebno u večernjim satima i noću. U djece, osobito s predominacijom vagotonije, može se uočiti kompleks simptoma bilijarne diskinezije hipomotornog tipa, koji se očituje tupom boli u desnom hipohondriju, pozitivnim cističnim simptomima (obično Ortner i Cara), usporenim lučenjem žuči i hipotenzijom žučni mjehur (prema instrumentalnim metodama).

Bol u predjelu srca (kardijalgija) Također je jedna od najčešćih tegoba u djece s VDS-om i na trećem je mjestu po učestalosti nakon glavobolja i bolova u trbuhu. Kardialgija je bol lokalizirana neposredno u predjelu srca (vrh otkucaja i prekordijalna regija), javlja se spontano ili nakon određenog (obično dužeg) vremena nakon tjelesnog naprezanja, ili zbog umora, kao i tijekom tjeskobe i emocionalnog stresa. Bol je bolna, probadajuća, štipajuća, rjeđe pritiskajuća ili stežuća. Intenzitet boli je blag ili umjeren. Često je to samo osjećaj nelagode u području srca koji traje od nekoliko minuta do više sati.

Prava kardialgija u djetinjstvu je prilično rijetka. Najčešće je bol u lijevoj polovici prsnog koša uzrokovana uzrocima koji nisu povezani s bolestima srca, ako se tegobe ne pojave nakon tjelesna aktivnost, ne zračiti u lijevu polovicu prsnog koša i ispod lijeve lopatice, ako se bol ne javlja noću (u drugoj polovici noći). Prava kardialgija kod djece u većini slučajeva ima iste uzroke kao i kod odraslih: ishemija miokarda.

U djece ishemija obično ima i koronarogenu prirodu (obično sekundarnu) i može biti uzrokovana sljedećim čimbenicima:

1) kongenitalne malformacije koronarnih žila, posebno anomalno polazište lijeve koronarne arterije iz plućne arterije (AOLCA iz PA), defekt čija je učestalost 0,25-0,5% među svim kongenitalnim srčanim greškama (N.A. Belokon i M.B. Kuberger, 1987);

2) hipertrofija miokarda - primarna (hipertrofična kardiomiopatija) ili sekundarna (s aortnom stenozom);

3) patološko "sportsko srce" - kod osoba koje se profesionalno bave sportom koje izvode neadekvatna opterećenja.

Srčani uzrok boli u lijevoj polovici prsnog koša mogu biti bolesti perikarda, čija identifikacija zahtijeva temeljit dodatni pregled s obveznom ehokardiografijom.

Ekstrakardijalni uzroci boli u lijevoj polovici prsnog koša su različiti. Često se pacijenti žale na akutnu bol koja se javlja na vrhuncu udaha ("nije moguće udahnuti"). Ova tegoba je uzrokovana grčem kardijalnog dijela želuca, prolazi sama od sebe i rijetko se ponavlja.

Ekstrakardijalni uzroci boli u lijevoj polovici prsnog koša također uključuju poremećaje mišićno-koštanog sustava uzrokovane ozljedama (na primjer, sportske mikrotraume), ranu osteohondrozu prsni kralježnice i interkostalne neuralgije.

Među uzrocima kardialgije u SVD-u mogu biti popratne neuroze. U literaturi nema točnog objašnjenja kardialgije zbog autonomne disfunkcije, kao što se ne navode ni točni uzroci neuroza. Međutim, postoji prekrasna izjava R. Wooda (1956.), koja je i danas aktualna: “ Liječnik koji bol u lijevoj strani prsnog koša zamijeni za anginu pektoris, koji dijagnosticira bolest srčanih zalistaka na temelju nedužnog sistoličkog šuma, koji nesvjesticu ili slabost smatra znakovima slabog srca, kriv je ne samo zbog svoje gluposti nego i neznanja, ali i činjenice da svog pacijenta pretvara u kroničnog i neizlječivog psihoneurotičara."

Koža u djece s VDS-om imaju karakterističnu razliku. S vagotonijom ten je promjenjiv (djeca lako pocrvene i problijede), ruke su cijanotične, vlažne, hladne, a na pritisak prstom blijede. Često se primjećuje mramorizacija kože (vaskularna ogrlica) i značajno znojenje. Koža je često masna, sklona aknama, dermografizam je crven i izdignut.

Sa simpatikotonijom Primjećuje se suha koža, blago znojenje i bijeli ili ružičasti dermografizam. Djeca sa simpatikotonijom često su mršava ili normalne težine, unatoč povećanom apetitu. S vagotonijom skloni su pretilosti, neravnomjernoj raspodjeli pretjerano razvijenog potkožnog masnog tkiva (uglavnom na bokovima, stražnjici i mliječnim žlijezdama). Nasljedna pretilost u 90% slučajeva nalazi se kod jednog ili oba roditelja i objašnjava se sličnošću ne samo okolišnih čimbenika (prehrana, tjelesna neaktivnost, itd.), nego i genetski uvjetovanih funkcionalnih i morfoloških karakteristika hipotalamusa (najviši vegetativno središte). Budući da je pubertet određen sustavom hipotalamus-hipofiza-nadbubrežne žlijezde, djevojčice s autonomnom disfunkcijom često doživljavaju preuranjeni razvoj sekundarnih spolnih obilježja, menstrualne nepravilnosti i odgođeni pubertet kod dječaka.

Kršenje termoregulacije (termoneuroza)često prati druge simptome SVD-a. To je zbog disfunkcije ili stražnjih dijelova hipotalamusa (simpatikotonična orijentacija sindroma) ili prednjih dijelova (vagotonična orijentacija). S "termoneurozom" simpatikotonične orijentacije, bilježi se porast temperature do hipertermije na pozadini emocionalnog stresa, često ujutro. Temperatura raste i pada, u pravilu, iznenada i ne mijenja se tijekom amidopirinskog testa. U ovom slučaju postoji toplinska asimetrija, normalna temperatura noću i dobra tolerancija temperature. U djece se takvi porasti temperature opažaju u jesensko-zimskom razdoblju, što se može pogrešno zamijeniti za ARVI. U svakom slučaju, prilikom dijagnosticiranja SVD liječnik mora isključiti sve druge moguće bolesti praćeno povećanjem temperature.

Uz vagotonsku orijentaciju "termoneuroze", znakovi poremećaja termoregulacije su zimica i napadi zimice. Tjelesna temperatura kod takve djece rijetko kada naraste do visokih razina zarazne bolesti, ali nakon bolesti ostaje dugotrajna niska temperatura.

Probavne smetnje. Jedan od najčešćih simptoma SVD su promjene u gastrointestinalnom traktu (smanjeni apetit, bolovi u trbuhu, pojačano ili smanjeno lučenje sline, funkcionalni zatvor ili proljev). S dobi se može pratiti dinamika ovih promjena: u prvoj godini života - regurgitacija i kolike, u 1-3 godine - zatvor ili proljev, u 3-8 godina - cikličko povraćanje, a u 6-12 godina - simptomi gastroduodenitis, bilijarna diskinezija.

Zaslužuje posebnu pažnju nesvjestica (sinkopa): iznenadni poremećaj svijesti do gubitka na 1-3 minute, pad krvnog tlaka, bradikardija praćena tahikardijom, hladan znoj, hipotenzija mišića. Postoji nekoliko vrsta nesvjestice:

1. Vazovagalna sinkopa uzrokovan naglim smanjenjem cerebralnog protoka krvi. Mehanizam njihovog nastanka je posljedica naglog povećanja kolinergičke aktivnosti i razvoja vaskularne dilatacije skeletnih mišića, što je popraćeno naglim smanjenjem perifernog otpora i krvnog tlaka, dok minutni volumen srca ostaje nepromijenjen. Takva nesvjestica može se pojaviti u zagušljivim sobama, s emocionalnim prenaprezanjem, prekomjernim radom, nedostatkom sna, s bolovima, na primjer, tijekom injekcija itd. Takva se nesvjestica češće javlja kod djece s prevlašću parasimpatičkog tona.

2. Nesvjestica kao ortostatska hipotenzija povezan s neadekvatnom vazokonstrikcijom zbog povećane osjetljivosti β 2 -adrenergičkih receptora koji uzrokuju dilataciju periferne žile. Takvu nesvjesticu izaziva nagla promjena položaja tijela (primjerice pri ustajanju iz kreveta), dugotrajno stajanje (primjerice pri izvođenju klinoortostatskog testa), uzimanje diuretika, nitrata, beta-blokatora.

3. Nesvjestica uzrokovana sindromom preosjetljivosti karotidnog sinusa. Uz ovaj sindrom, sinkopa se javlja kao posljedica hiperaktivnosti karotidnog refleksa, popraćena teškom bradikardijom i atrioventrikularnim blokom. Nesvjesticu ove vrste izaziva naglo okretanje glave, nošenje uskog ovratnika.

U slučaju nesvjestice potrebno je rano i temeljito ispitivanje, jer mogu biti uzrokovane ne samo SVD-om, već i ozbiljnijim bolestima: epilepsijom, ventrikularnom fibrilacijom na pozadini produljenog QT intervala, sindromom bolesnog sinusa, potpunim atrioventrikularnim blokom. , aortna stenoza, miksom lijevog atrija, primarna plućna hipertenzija.

Iz dišnog sustava Djeca sa SVD-om mogu doživjeti iznenadni "kratak dah" tijekom umjerene tjelesne aktivnosti, osjećaj nedostatka zraka i često plitko disanje. Ubrzano disanje može se pojaviti i kod drugih bolesti pluća i srca (upala pluća, bronhijalna astma, zatajenje srca itd.). Kratkoća daha u tim slučajevima je posljedica činjenice da tijelo pokušava nadoknaditi nedostatak kisika pojačanim disanjem. Za razliku od ovih bolesti, kod VDS-a u tijelu ima dovoljno kisika, a simptomi su psihogene prirode i nisu opasni za bolesnika. Ponekad i bez vidljivi razlozi Djeca imaju duboke "uzdahe" i napadaje neurotičnog kašlja ("grčeviti vagalni kašalj"), koji nestaju nakon uzimanja sredstava za smirenje. Ove se tegobe obično opažaju kod djece s predominacijom parasimpatikotonije.

Promjene u kardiovaskularnom sustavu ovise o varijanti SVD-a i mogu se smatrati srčanom varijantom distonije ili, često korišteni izraz - "funkcionalna kardiopatija"(N.A. Belokon, 1985). U takve djece, uz pritužbe na bolove u predjelu srca, EKG pregled može otkriti:

Produljenje atrioventrikularnog provođenja (atrioventrikularna blokada od 1-2 stupnja);

Ekstrasistole;

Sindromi predekscitacije ventrikularnog miokarda (sindrom kratkog PQ intervala, Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom);

Migracija pacemakera kroz atrije i ektopični ritmovi;

Promjene u EKG-u terminalnog dijela ventrikularnog kompleksa;

Prolaps mitralnog zaliska.

Atrioventrikularni blokovi može biti zbog raznih razloga. To uključuje:

1) kongenitalne blokade, među kojima, vjerojatno, značajno mjesto zauzimaju blokade koje su nastale kao posljedica intrauterinog karditisa, kao i anomalije u razvoju atrioventrikularne veze;

2) stečene blokade koje se javljaju nakon upalni proces- postmiokardijalno, ili nakon ozljede - postoperativno;

3) funkcionalne blokade koje nastaju kao manifestacija prekomjernog parasimpatičkog utjecaja na atrioventrikularnu vezu.

Moguće je pouzdano utvrditi uzrok atrioventrikularnog bloka samo kod onih kliničke situacije, kada anamneza ima dokumentarnu - elektrokardiografsku - potvrdu njegovog odsustva ranije. Međutim, češće je u kliničkoj praksi situacija drugačija: atrioventrikularni blok na elektrokardiogramu otkriva se slučajno tijekom kliničkog pregleda ili tijekom pregleda za moguću srčanu organsku patologiju. Algoritam upućivanja djeteta na pregled potonji slučaj sljedeće: tijekom fizikalnog pregleda (planiranog ili slučajnog) otkriva se sistolički šum, za što kardiolog prije svega radi EKG, koji otkriva atrioventrikularni blok, moguće visokog stupnja. I tek nakon toga anamneza se retrospektivno razjašnjava. Međutim, čak i fizičkim pregledom može se posumnjati visok stupanj atrioventrikularni blok prisutnošću bradikardije i sistoličkog šuma, buke "izbacivanja", koja uvijek prati smanjenje brzine otkucaja srca bilo kojeg podrijetla. Ejekcioni šum nastaje kada izlazni trakt iz ventrikula: aorta iz lijeve klijetke i plućna arterija iz desne, postane relativno uzak za volumen minutni volumen srca, budući da uz zadovoljavajuće stanje miokarda i, shodno tome, normalne granice srca, s rijetkim ritmom, veličina srčanog učinka postaje veća.

Pojavu atrioventrikularnog bloka zbog pretjeranog utjecaja parasimpatikusa na atrioventrikularno provođenje nije teško dokazati. Prvo, analiza inicijalnog autonomnog tonusa pokazuje dominaciju parasimpatičkog odjela ANS-a, i drugo, nema naznaka u anamnezi o mogućim uzrocima blokade. Osim toga, tijekom fizičkog pregleda nema znakova zatajenja srca, uključujući znakove asimptomatske disfunkcije lijeve klijetke - širenje granica relativne srčane tuposti, smanjena ejekcijska frakcija. Provođenje takve funkcionalne stres testovi kako veloergometrija ili treadmill test mogu potvrditi funkcionalnu prirodu pojave atrioventrikularnog bloka. Često je dovoljan EKG pregled u ortostazi ili nakon nekoliko čučnjeva.

U kliničkoj praksi, test lijeka s atropinom postao je raširen kako bi se potvrdila funkcionalna priroda atrioventrikularnog bloka - pod utjecajem lijeka, blokada nestaje ili se njezin stupanj smanjuje. Međutim, valja napomenuti da pozitivan atropinski test ne isključuje u potpunosti organski uzrok atrioventrikularnog bloka.

Sindromi predekscitacije ventrikularnog miokarda(sindrom kratkog PQ intervala ili CLC sindrom, rjeđe - pravi sindrom ili Wolff-Parkinson-Whiteov fenomen). Češće se kod standardne elektrokardiografije u djece sa SVD bilježi CLC sindrom, koji je karakteriziran funkcionalnim skraćenjem P-Q intervala (manje od 0,12 s), dok QRS kompleks nije proširen i ima supraventrikularni oblik.

Fenomen ili Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom (WPW fenomen) je granično stanje. Ovaj sindrom karakterizira sljedeće EKG znakovi: 1) skraćenje PQ intervala za manje od 0,10-0,12 s, 2) širenje QRS kompleksa na 0,11 s ili više, 3) promjena u ST segmentu.

Fenomen WPW obično je slučajni elektrokardiografski nalaz tijekom kliničkog pregleda ili kada se sumnja na organsku srčanu patologiju (kada se otkrije šum ili druge promjene u kardiovaskularnom sustavu). Pojava ovog EKG fenomena posljedica je provođenja impulsa od sinusnog čvora do ventrikula, djelomično duž dodatnih puteva, zaobilazeći atrioventrikularni čvor. Takvi dodatni putovi mogu biti, posebno, Kentovi snopovi, koji povezuju miokard atrija s miokardom ventrikula. Dodatni putovi se smatraju rudimentarnim, postoje i ne moraju funkcionirati kod svih pojedinaca, a češće se aktiviraju u "hitnoj" situaciji. Takva “hitna” situacija je blok atrioventrikularnog provođenja, što potvrđuje pojava atrioventrikularnog bloka tijekom medikamentoznog testa s giluritmalom u bolesnika s WPW fenomenom. Osim toga, u rijetkim, nažalost, slučajevima dispanzerskog EKG pregleda povezanog s dobi, moguće je pratiti pojavu WPW fenomena nakon postupnog (moguće tijekom nekoliko godina) povećanja intervala atrioventrikularnog provođenja.

Klinički, WPW fenomen je prilično bezopasna situacija. Bolesnici se subjektivno ne žale, fizikalnim pregledom kardiovaskularnog sustava nema promjena. Međutim, mnogi liječnici sasvim ispravno takvim pacijentima preporučuju sljedeća ograničenja: izuzeće od tjelesnog odgoja u školi, zabranu sudjelovanja u amaterskim sportskim klubovima i tako dalje. To se objašnjava činjenicom da se bezopasni EKG fenomen u svakom trenutku može transformirati u strašni WPW sindrom, koji uključuje, osim opisanih simptoma, i napade paroksizmalne tahikardije. Napadaj paroksizmalne tahikardije nastaje kada se PR interval skrati, zbog činjenice da dodatni provodni putovi imaju kratko refraktorno razdoblje, brzo se oporavljaju i mogu provesti impuls u suprotnom smjeru kroz mehanizam ulaska gena (re-entry), stvarajući cirkulirajući val ekscitacije, čime se formira napad paroksizmalne tahikardije.tahikardija. Ali nitko ne zna kada, u kojem trenutku može doći do napada i hoće li do njega uopće doći. Vjeruje se da napad paroksizmalne tahikardije može biti potaknut povećanim umorom, hipoksijom, emocionalnim i fizičkim stresom. Međutim, po našem mišljenju, vrlo često pretjerana ograničenja nisu opravdana i pretjerana su. U svakom konkretnom slučaju pacijentu se daju individualne preporuke, uključujući kirurško liječenje Wolff-Parkinson-Whiteovog sindroma.

Promjene u završnom dijelu ventrikularnog kompleksa, takozvane ST-T promjene, odnosno promjene u procesu repolarizacije, javljaju se vrlo često, posebice u slučajevima kada se elektrokardiografski pregled provodi očekivano, odnosno u tri položaja: ležeći, u ortostazi i u ortostazi nakon tjelesne aktivnosti. (10 čučnjeva). Idealna opcija je provođenje dozirane tjelesne aktivnosti - biciklistička ergometrija ili test na pokretnoj traci. Stoga se pri analizi EKG-a snimljenog u stojećem položaju često otkriva smanjenje napona T vala, a moguća je i pojava izglađenog ili blago negativnog T vala u lijevim prekordijalnim odvodima. U nedostatku drugih promjena u elektrokardiogramu, osobito znakova preopterećenja srčanih šupljina, kao iu prisutnosti pritužbi vegetativne prirode, može se razmišljati o funkcionalnoj prirodi promjena u elektrokardiogramu uzrokovanih neravnotežom autonomne podrške.

Zanimljivo je da se takve promjene u završnom dijelu ventrikularnog kompleksa često otkrivaju kod osoba sa sindromom kroničnog umora - kod školske djece na kraju školske godine ili tijekom ispitnog roka, a gotovo potpuno nestaju nakon duljeg odmora. Osim toga, promjene u završnom dijelu ventrikularnog kompleksa moguće su kod mnogih organskih bolesti miokarda i stanja koja se nazivaju miokardijalna distrofija. Za diferencijalna dijagnoza postoji broj dijagnostičke tehnike. Stoga je moguće provesti medicinske testove s kalijevim kloridom i/ili obsidanom. Međutim, s obzirom na činjenicu da se većina pacijenata s ovim promjenama promatra ambulantno, provođenje testova na droge predstavlja određene poteškoće. Stoga je probno liječenje kardiotropnim lijekovima (panangin, asparkam, riboksin, vitamini skupine B, Magnerot i drugi lijekovi) često od dijagnostičke vrijednosti.

S odsutnošću terapeutski učinak i pojave pritužbi, pacijenti u ovoj skupini mogu zahtijevati dodatni pregled: ehokardiografija s obveznom procjenom kontraktilnosti miokarda, eventualno scintigrafija miokarda.

Kod ishemije miokarda bilo kojeg podrijetla dolazi do promjene u završnom dijelu ventrikularnog kompleksa, što se očituje pomakom ST intervala iznad ili ispod izolinije. U slučaju lučne elevacije ST segmenta treba isključiti akutni infarkt miokarda koji u dječjoj dobi uvijek ima koronarno podrijetlo. Opisane promjene mogu se javiti kod nekih malformacija koronarnih žila, češće kod Blunt-White-Garlandovog sindroma (abnormalno ishodište lijeve koronarne arterije iz plućne arterije). U stanjima akutnog perikarditisa moguć je i pomak ST intervala prema gore, no ovo patološko stanje obično prate i druge elektrokardiografske promjene - pad napona ventrikularnog kompleksa.

Kada se ST interval pomakne ispod izoline (depresija ST intervala), ponekad za 3-4 mm, treba isključiti subendokardijalnu ishemiju miokarda, koja se javlja kod hipertrofije miokarda bilo kojeg podrijetla, odnosno ove promjene mogu se pojaviti iu primarnoj hipertrofičnoj kardiomiopatiji. a kod sekundarne hipertrofije miokarda – stenoza aorte. Na navedeno patološka stanja EKG promjene su pogoršane u ortostatskom položaju.

Prolaps mitralnog zaliska(PMK) - kompleks simptoma koji se temelji na strukturnim i funkcionalnim poremećajima mitralnog zaliska, što dovodi do savijanja zalistaka u šupljinu lijevog atrija u vrijeme ventrikularne sistole [ detaljno je opisan "prolaps mitralne valvule". u sljedećim predavanjima ovog zbornika “Nevini” šumovi u dojenčadi i male djece” i “Sindrom displazije vezivnog tkiva”].

Djecu sa SVD karakteriziraju promjene krvnog tlaka. Normalni krvni tlak - sistolički (SBP) i dijastolički (DBP) je krvni tlak čija se razina nalazi u rasponu od 10. do 89. percentila krivulje distribucije krvnog tlaka u populaciji za odgovarajuću dob, spol i visinu. . Visoki normalni krvni tlak- SBP i DBP, čija je razina unutar 90-94. percentila krivulje distribucije krvnog tlaka u populaciji za odgovarajuću dob, spol i visinu. Arterijska hipertenzija [cm."Preporuke za dijagnostiku, liječenje i prevenciju arterijske hipertenzije u djece i adolescenata.” Razvili su ga VNO kardiolozi i Udruga pedijatrijskih kardiologa Rusije] definira se kao stanje u kojem je prosječna razina SBP-a i/ili DBP-a, izračunata iz tri odvojena mjerenja, jednaka ili veća od 95. percentila odgovarajuće krivulje. Uz nestabilno povećanje krvnog tlaka, govore o labilna arterijska hipertenzija(kada se razina krvnog tlaka bilježi nedosljedno (sa dinamičko promatranje). Ova opcija se najčešće nalazi u SVD.

U prisutnosti trajnog povećanja krvnog tlaka, potrebno je isključiti primarnu (esencijalnu) arterijsku hipertenziju - neovisnu bolest u kojoj je glavni klinički simptom je povišen SBP i/ili DBP. Osim primarne, potrebno je isključiti sekundarnu ili simptomatsku arterijsku hipertenziju, koja se može uočiti sa stenozom ili trombozom bubrežnih arterija ili vena, koarktacijom aorte, feokromocitomom, nespecifičnim aortoarteritisom, nodoznim periarteritisom, Itsenko-Cushingovim sindromom. , tumori nadbubrežnih žlijezda i bubrega (Wilms), kongenitalna kortikalna disfunkcija nadbubrežnih žlijezda (hipertenzivni oblik).

Sljedeće vrijednosti mogu se uzeti kao gornje granice krvnog tlaka u djece: 7-9 godina - 125/75 mm Hg, 10-13 godina - 130/80 mm Hg. Art., 14-17 godina - 135/85 mm Hg. Umjetnost.

Sa SVD može biti arterijska hipotenzija - stanje u kojem je prosječni SBP i/ili DBP, izračunat iz tri odvojena mjerenja, jednak ili ispod 5. percentila populacijske krivulje distribucije BP za odgovarajuću dob, spol i visinu. Prevalencija arterijske hipotenzije u male djece je od 3,1% do 6,3% slučajeva, u djece srednje školske dobi - 9,6-20,3%; Ovaj simptom je češći kod djevojčica nego kod dječaka. Postoji mišljenje da arterijska hipotenzija u SVD može prethoditi razvoju hipotenzije.

S izoliranim sniženjem krvnog tlaka, bez pritužbi i bez pogoršanja performansi, govorimo o fiziološkoj hipotenziji. Javlja se kod sportaša kada se tijelo prilagodi visokogorskim uvjetima i tropskoj klimi. Fiziološka hipotenzija može biti labilna ili prolazna.

Arterijska hipotenzija može se pojaviti ne samo kod SVD-a, već i kod pacijenata s endokrinom patologijom i nekim kongenitalnim srčanim defektima. Simptomatska hipotenzija može se pojaviti akutno, kao što je šok, zatajenje srca, ili se također može pojaviti tijekom uzimanja droga.

U praksi se mogu koristiti sljedeće vrijednosti krvnog tlaka koje ukazuju na tešku hipotenziju u djece (5. percentil): 7-10 godina - 85-90/45-50 mm Hg, 11-14 godina -90-95/50-55 mm Hg Hg, 15-17 godina - 95-100/50-55 mm Hg.

Većina djece sa SVD pokazuje različite stereotipne manifestacije organskog oštećenja središnjeg živčanog sustava: mišićnu distoniju, tremor prstiju, hiperkinetičko trzanje mišića trupa i gornjih ekstremiteta itd. Djeca sa simpatikotonijom su odsutna duhom, često pokazuju neurotične reakcije (neurastenija, histerija, itd.). Djeca s vagotonijom imaju osjećaj slabosti, povećan umor, smanjeno pamćenje, pospanost, apatiju, neodlučnost i sklonost depresiji.

Kliničke manifestacije VDS-a u djece često su trajne, no kod neke se djece mogu razviti vegetativne krize (paroksizmi ili napadi panike). Njihov razvoj posljedica je kvara u procesima prilagodbe, manifestacija disregulacije. Paroksizmi su izazvani emocionalnim ili fizičkim preopterećenjem, a rjeđe se javljaju bez vidljivog razloga. Postoje simpato-adrenalni, vagoinzularni i mješoviti paroksizmi:

1. Simpatično-adrenalne Paroksizmi su češći u starije djece i praćeni su zimicom, osjećajem tjeskobe, straha, živčane napetosti, tahikardijom, povišenim krvnim tlakom i temperaturom, glavoboljom i suhoćom usta.

2. Vagoinsularni paroksizmiČešći su u djece osnovnoškolske i srednjoškolske dobi, a karakteriziraju ih glavobolje nalik migreni, bolovi u trbuhu s mučninom, povraćanje, obilno znojenje, pad krvnog tlaka do nesvjestice, bradikardija, osjećaj nedostatka zraka, ponekad alergijski osip. Dolazi do porasta acetilkolina i histamina u krvi.

3. Mješoviti paroksizmi uključuju simptome obje vrste.

Češće, priroda krize odgovara početnom vegetativnom tonusu, međutim, u vagotoničnih bolesnika moguće su simpato-adrenalne krize, au simpatikotoničnih bolesnika moguće su vagotonične krize. Trajanje vegetativnih paroksizama kreće se od nekoliko minuta do nekoliko sati.

Ne postoji općeprihvaćena klasifikacija SVD-a. Kod dijagnosticiranja VDS-a najčešće se koristi klasifikacija koju je predložio N.A. Belokon (1987), prema kojem dijagnoza mora odražavati sljedeće točke:

je li SVD primarni ili je nastao na pozadini kronične somatske bolesti (sa sekundarnom genezom, dijagnoza SVD-a je postavljena na posljednje mjesto);

vodeći etiološki čimbenik: na primjer, rezidualno organsko oštećenje središnjeg živčanog sustava, neurotično stanje, pubertet, posttraumatska ili konstitucionalna autonomna disfunkcija, kronični dekompenzirani tonzilitis itd.;

SVD varijanta: vagotonična, simpatikotonična, mješovita;

lokalizacija vodećeg organa ili priroda promjena krvnog tlaka koje zahtijevaju korekciju: diskinezija bilijarnog trakta, crijeva, arterijska hiper- ili hipotenzija; funkcionalna kardiopatija;

stupanj težine uzimajući u obzir broj kliničkih znakova IVT: blagi, umjereni, teški.

tijek: trajni ili paroksizmalni (u dijagnozu je uključena prisutnost vegetativnih paroksizama s dekodiranjem njihovog smjera)

Kao primjer formulacije dijagnoze prema ovoj klasifikaciji može se navesti sljedeće:

SVD vagotoničnog tipa, rezidualno organsko oštećenje središnjeg živčanog sustava, arterijska hipotenzija, kardialgija, bilijarna diskinezija, teški tijek s vagoinsularnim paroksizmima.

SVD mješovitog tipa, kardijalgija, blagi tečaj

SVD simpatikotonskog tipa, arterijska hipertenzija, prolaps mitralnog zaliska bez regurgitacije, umjerenog tijeka, bez paroksizama.

Mogu se dijagnosticirati djeca koja zauzimaju međupoložaj između zdravih i onih koji imaju VDS "vegetativna labilnost". Ovo stanje karakterizira pojava prolaznih autonomnih poremećaja u različitim organima i sustavima koji se javljaju tijekom povećanog emocionalnog i fizičkog stresa. Temelj vegetativne labilnosti je prekomjerno funkcioniranje jednog od odjeljaka ANS-a. Ovo stanje, prema E.M. Spivak (2003), može se smatrati početnim (pretkliničkim) stadijem autonomne disregulacije i često se nalazi u djece, osobito rane i predškolske dobi.

Dijagnostički kriteriji za FDS u djece

SVD se dijagnosticira isključivanjem, tj. Prije svega, potrebno je isključiti "primarnu" patologiju različitih organa i sustava.

Za procjenu stabilnih karakteristika autonomnih pokazatelja u mirovanju koriste se dijagnostički kriteriji za procjenu početnog autonomnog tonusa (IVT) prema A.M. Veina i dr. (1981), modificirano za djetinjstvo (Tablica 1). Broj znakova navedenih u tablici ukazuje na vagotoniju ili simpatikotoniju kako u određenom sustavu tako iu tijelu kao cjelini.

Stol 1.

Kriteriji za dijagnosticiranje inicijalnog autonomnog tonusa

Dijagnostički kriteriji	Simpatikotonija	Vagotonija
1. Boja kože		sklonost crvenjenju
2.Vaskularni uzorak		mramoriranje, cijanoza
3. Masnoća		povećano, akne
4.Znojenje	Smanjeno	Povećana
5.Dermatografizam	ružičasta, bijela	crvena, postojana
6. Pastoznost tkiva (sklonost oticanju)	nije tipično	Karakteristično
7.Tjelesna temperatura	Sklonost povećanju	pristranost prema dolje
8. Hladnoća	Odsutan	Unaprijeđen
9. Hiperkineza poput hladnoće	Karakteristično	nije tipično
10.Temperatura za infekcije		niska temperatura
11. Tolerancija na zagušljivost	Normalan
12. Tjelesna težina		Unaprijeđen
13. Apetit
	Unaprijeđen
	Unaprijeđen
	Povećana	Spuštena na nižu razinu
	Povećana
18. Nesvjestica
19. Kardialgija
20. Otkucaji srca
21. Treći zvuk na vrhu u ležećem položaju	ne može biti	Karakteristično
22. Vrtoglavica, transportna netolerancija	nije tipično	Karakteristično
23. Pritužbe na osjećaj nedostatka zraka, "uzdasi"	nije tipično
24. Bronhijalna astma	nije tipično	Karakteristično
25. Salivacija	Smanjeno
26. Pritužbe na mučninu, povraćanje, bolove u trbuhu	nije tipično	Karakteristično
27. Pokretljivost crijeva	atonički zatvor	nadutost, spastični zatvor
28. Mokrenje	Rijetko obilno	česti mali
29.Noćno mokrenje	ne može biti
30. Alergijske reakcije
31. Povećanje l/u, krajnici, adenoidi	ne može biti
32.Bol u nogama navečer, noću
	Prošireno
34. Glavobolje		Karakteristično
35.Temperament	Zanosite se, raspoloženje je promjenjivo	depresivan, apatičan, sklon depresiji
36.Fiz. aktivnost	Povećana ujutro
37. Mentalna aktivnost	Rasejanost, lako se omesti, nesposobnost koncentracije	Pažnja je zadovoljavajuća
	kasno zaspati, rano buđenje	dubok, produljen, spor prijelaz u budnost
39.Vegetativni paroksizmi	Češće, povišen krvni tlak, tahikardija, zimica, strah, povišena tjelesna temperatura	češće otežano disanje, znojenje, pad krvnog tlaka, bolovi u trbuhu, mučnina
40.Sinusna aritmija	Nije tipično	Karakteristično
41. T val u odvodima V 5.6	Spljošten, ispod 3 mm	Normalan
42. Amplituda P vala u 2. odvodu	Iznad 3 mm	Ispod 2 mm
43.PQ na EKG-u	Skraćeno
44.ST interval	Pomak ispod izolinije	Pomak iznad izolinije. Sindrom rane repolarizacije
	Više od 90 konvencionalnih jedinice	manje od 30 konvencionalnih jedinice

Tablica izračunava broj vago- i simpatikotoničnih znakova. U zdrave djece broj vagotoničnih znakova ne prelazi 4, simpatikotoničnih - 2, što odgovara eutoniji. U djece s VDS-om u pravilu postoji neravnoteža u oba dijela autonomnog živčanog sustava, a priroda IVT-a prosuđuje se prema prevladavanju broja simpatičkih ili vagotoničnih znakova u usporedbi sa zdravim osobama. IVT može biti vagotonična, simpatikotonična, distonična.

Uz procjenu IVT-a pomoću tablica kod djece s VDS-om, potrebno je koristiti i druge metode istraživanja. Dakle, za određivanje IVT kardiovaskularnog sustava koristi se metoda kardiointervalografije (CIG). Ova metoda temelji se na sposobnosti sinusnog čvora da odgovori na najmanje autonomne poremećaje iz kardiovaskularnog sustava.

Metodologija provođenja CIG. Nakon 5-10 minuta odmora (u ležećem položaju), djetetu se u drugom standardnom EKG odvodu bilježi 100 srčanih ciklusa. Brzina trake 50 mm/sek. Za određivanje autonomne reaktivnosti CIG snimanje se provodi dok dijete izvodi klinoortostatski test (COT): nakon snimanja CIG u mirovanju dijete ustaje (ortoklinički položaj) i odmah se snima 100 EKG srčanih kompleksa. Prilikom analize CIG-a izračunava se niz pokazatelja:

Mo (mod, sec) je najčešće ponavljani R-R interval u cijelom srčanom nizu.

ΔH - raspon varijacije, - razlika između maksimalne i minimalne vrijednosti u nizu srčanih ciklusa,

AMo - amplituda moda - učestalost pojavljivanja Mo (u % u ukupnom srčanom nizu).

Amo (%)

2Mo x ΔH (s)

Za simpatikotoniju u mirovanju IN 1 je više od 90 arb. jedinica, za vagotoniju - manje od 30 konvencionalnih jedinica. jedinica, za eutoniju – od 30 do 90 arb. jedinice Djeca s distonijom ponekad mogu imati normalan indeks napetosti zbog kombinacije vagotonije i simpatikotonije. U takvim slučajevima, priroda SVD određena je ukupnošću kliničkih podataka.

Na temelju rezultata CIG-a, uz IVT procjenu, dr važan pokazatelj– autonomna reaktivnost, koju treba shvatiti kao promjenu autonomnih reakcija tijela na vanjske i unutarnje podražaje.

Priroda i vrsta vegetativne reaktivnosti određena je omjerom IN 2 (indeks napetosti u ortoklinalnom položaju) prema IN 1 (u mirovanju). Postoje tri tipa autonomne reaktivnosti: simpatikotonična (normalna), hipersimpatikotonična (pretjerana) i asimpatikotonična (nedovoljna). CIG podaci korišteni za određivanje vrste autonomne reaktivnosti ovisno o IVT pokazateljima (IN 1) prikazani su u tablici 2.

Tablica 2.

Procjena autonomne reaktivnosti prema pokazatelju IN 2 / IN 1.

U 1 u mirovanju konvencionalne jedinice	Autonomna reaktivnost
	Normalan	Hipersimpatičko-tonički	Asimpatičko-tonik
91–160 i više

Uz metode koje omogućuju procjenu pokazatelja autonomnih poremećaja, posljednjih su se godina u djece počele uspješno primjenjivati ​​i druge metode istraživanja, na primjer, 24-satno praćenje otkucaja srca i krvnog tlaka.

24-satno praćenje krvnog tlaka(ABPM) je metoda za procjenu cirkadijalnog ritma krvnog tlaka u djece i adolescenata u prirodnim uvjetima pomoću prijenosnih tlakomjera. Korištenjem ove metode moguće je identificirati početno odstupanje u dnevnom ritmu i krvnom tlaku, kao i provesti diferencijalnu dijagnozu različitih oblika arterijske hipertenzije. Uz pomoć ABPM-a moguće je izbjeći pretjerano dijagnosticiranje arterijske hipertenzije zbog pretjerane alarmne reakcije u obliku porasta krvnog tlaka povezanog s liječničkim pregledom - fenomen "hipertenzije bijele kute", kao i identificirati epizode hipotenzije i ocijeniti učinkovitost terapije.

Glavne indikacije za ABPM su:

1. Arterijska hipertenzija,

2. Arterijska hipotenzija,

3. Sinkopa,

4. Kratkotrajne, teško registrirajuće slučajnim mjerenjima, fluktuacije krvnog tlaka,

5. Arterijska hipertenzija refraktorna na medikamentoznu terapiju.

Ne postoje kontraindikacije za primjenu ABPM metode u pedijatriji.

Metodologija izvođenja ABPM. Pri provođenju ABPM-a dnevni krvni tlak mjeri se od 6 do 24 sata, a noćni od 0 do 6 ujutro. Učestalost mjerenja danju je 1 put svakih 15 minuta, a noću nešto rjeđe - 1 put svakih 30 minuta. Morate odabrati odgovarajuću veličinu manšete. Monitor se stavlja u kućište i pričvršćuje na tijelo pacijenta. Kako biste spriječili neugodne osjećaje povezane s trajanjem mjerenja (mehanička iritacija kože, lokalno znojenje), manšeta se može staviti preko tankog rukava košulje ili majice. Manšeta je pričvršćena tako da je spoj cjevčice približno iznad brahijalne arterije. Odvodna cijev treba biti usmjerena prema gore kako bi pacijent mogao, ako je potrebno, staviti drugu odjeću preko manšete. Nakon postavljanja monitora, djetetu se moraju objasniti pravila postupka u vrijeme mjerenja. Pacijent doznaje da je mjerenje počelo stiskanjem ramena. U ovom trenutku morate stati, spustiti ruku s manšetom uz tijelo i opustiti mišiće ruke što je više moguće. Planirana mjerenja prati glatko napuhavanje zraka u manšetu. Monitori su opremljeni tipkom “izvanredno mjerenje” koju pacijent može pritisnuti ako se pojavi napadaj glavobolje.

Razdoblja spavanja i budnosti pacijent bilježi pritiskom na tipku "event" na monitoru. Početak noćnog razdoblja procjenjuje se 1 sat nakon “događaja”, a dnevnog razdoblja 1 sat prije “događaja”.

Kada se analiziraju podaci dobiveni iz ABPM-a, najinformativnije su sljedeće skupine parametara:

Prosječne vrijednosti krvnog tlaka (SBP, DBP, puls i prosječna hemodinamika) po danu, danu i noći;

Varijabilnost krvnog tlaka;

Maksimalne i minimalne vrijednosti krvnog tlaka u različitim razdobljima dana;

Dnevni indeks (stupanj noćnog smanjenja krvnog tlaka);

Pokazatelji "opterećenja tlakom" (indeks vremena hipertenzije, indeks područja hipertenzije) po danu, danu, noći;

Jutarnji porast krvnog tlaka (veličina i brzina jutarnjeg porasta krvnog tlaka);

Trajanje hipotenzivnih epizoda (vremenski indeks, indeks površine hipotenzije) u različitim razdobljima dana.

Kliničke manifestacije SVD.

SVD je čisto klinička dijagnoza, jer samo pažljivom analizom pritužbi, anamneze i različitih simptoma liječnik može utvrditi prisutnost neravnoteže u autonomnom živčanom sustavu, razjasniti njegovu prirodu i lokaciju.

Pritužbe. Djeca s VDS-om mogu imati široku lepezu tegoba. Oni, u pravilu, ne podnose putovanje u prijevozu, zagušljive prostorije, ponekad doživljavaju vrtoglavicu, pa čak i kratkotrajni gubitak svijesti (nesvjestica). Često se bilježi labilan krvni tlak, povećan umor, nemiran san, oslabljen apetit, nestabilno raspoloženje i razdražljivost. Mogu postojati pritužbe na nelagodu u nogama, koje su često popraćene utrnulošću i svrbežom; obično se javljaju prije spavanja i pojačavaju u prvoj polovici noći (s vagotonijom). Proces uspavljivanja je poremećen, djeca ne mogu pronaći udoban položaj za noge (simptom "nemirnih nogu"). Često postoje pritužbe na učestalo mokrenje, a često se dijagnosticira i enureza.

Simpatikotonici u pravilu ne podnose dobro kavu i sunce, a karakterizira ih suhoća i sjaj u očima. Vrlo često mogu osjetiti razne bolne osjećaje: glavobolje (cefalalgija), bolovi u trbuhu i bolovi u području srca (kardialgija). Najčešća pritužba sa SVD je glavobolja, koja u nekim slučajevima može biti i jedina. U pravilu, cefalgija je bilateralne prirode i lokalizirana u frontotemporalnoj ili frontoparijetalnoj regiji, ponekad s osjećajem pritiska na oči. Mogu biti stežuće, stiskajuće ili pritiskajuće prirode, a vrlo rijetko probadajuće. Više od polovice ove djece ima glavobolje s prosječnom učestalošću jednom tjedno, dok većina definira svoje osjećaje kao podnošljive, a samo oko 10% pacijenata osjeća jaku bol koja zahtijeva hitno uzimanje lijekova. Bolovi se češće javljaju u poslijepodnevnim satima, često izazvani umorom, promjenom vremena, a mogu biti povezani s vaskularnim i likvorodinamskim (hipertenzivno-hidrocefalički sindrom) poremećajima. Uz vagotoniju, može postojati pulsirajuća bol u jednoj strani glave, slična migreni, popraćena mučninom ili povraćanjem.

Jedan od uzroka glavobolje može biti natalno uzrokovano oštećenje vratne kralježnice i vertebralnih arterija. U takvim slučajevima, stalna glavobolja niskog intenziteta može se pojačati nakon dugotrajnog prisilnog položaja ili oštrog okretanja glave ili tjelesnog napora. Tijekom palpacijskog pregleda kralježnice otkrivaju se bolne točke u gornjem prsnom i cervikalnom dijelu.

Bolovi u trbuhu. Uz SVD, u pravilu, s prevladavanjem parasimpatičkog tonusa, djeca se često žale na mučninu, razne bolove u trbuhu koji nisu povezani s unosom hrane (sve do onoga što se obično naziva "crijevnim kolikama"), spastičnu konstipaciju ili proljev, sklonost nadimanju. , posebno u večernjim satima i noću. U djece, osobito s predominacijom vagotonije, može se uočiti kompleks simptoma bilijarne diskinezije hipomotornog tipa, koji se očituje tupom boli u desnom hipohondriju, pozitivnim cističnim simptomima (obično Ortner i Cara), usporenim lučenjem žuči i hipotenzijom žučni mjehur (prema instrumentalnim metodama).

Bol u predjelu srca (kardijalgija) Također je jedna od najčešćih tegoba u djece s VDS-om i na trećem je mjestu po učestalosti nakon glavobolja i bolova u trbuhu. Kardialgija je bol lokalizirana neposredno u predjelu srca (vrh otkucaja i prekordijalna regija), javlja se spontano ili nakon određenog (obično dužeg) vremena nakon tjelesnog naprezanja, ili zbog umora, kao i tijekom tjeskobe i emocionalnog stresa. Bol je bolna, probadajuća, štipajuća, rjeđe pritiskajuća ili stežuća. Intenzitet boli je blag ili umjeren. Često je to samo osjećaj nelagode u području srca koji traje od nekoliko minuta do više sati.

Prava kardialgija u djetinjstvu je prilično rijetka. Najčešće je bol u lijevoj polovici prsnog koša uzrokovana razlozima koji nisu povezani s bolestima srca, ako tegobe ne nastaju nakon tjelesne aktivnosti, ne zrače u lijevu polovicu prsnog koša i ispod lijeve lopatice, ako bol se ne javlja noću (u drugoj polovici noći). Prava kardialgija kod djece u većini slučajeva ima iste uzroke kao i kod odraslih: ishemija miokarda.

U djece ishemija obično ima i koronarogenu prirodu (obično sekundarnu) i može biti uzrokovana sljedećim čimbenicima:

1) kongenitalne malformacije koronarnih žila, posebno anomalno polazište lijeve koronarne arterije iz plućne arterije (AOLCA iz PA), defekt čija je učestalost 0,25-0,5% među svim kongenitalnim srčanim greškama (N.A. Belokon i M.B. Kuberger, 1987);

2) hipertrofija miokarda - primarna (hipertrofična kardiomiopatija) ili sekundarna (s aortnom stenozom);

3) patološko "sportsko srce" - kod osoba koje se profesionalno bave sportom koje izvode neadekvatna opterećenja.

Srčani uzrok boli u lijevoj polovici prsnog koša mogu biti bolesti perikarda, čija identifikacija zahtijeva temeljit dodatni pregled s obveznom ehokardiografijom.

Ekstrakardijalni uzroci boli u lijevoj polovici prsnog koša su različiti. Često se pacijenti žale na akutnu bol koja se javlja na vrhuncu udaha ("nije moguće udahnuti"). Ova tegoba je uzrokovana grčem kardijalnog dijela želuca, prolazi sama od sebe i rijetko se ponavlja.

Ekstrakardijalni uzroci boli u lijevoj polovici prsnog koša također uključuju poremećaje mišićno-koštanog sustava uzrokovane ozljedama (na primjer, sportske mikrotraume), ranu osteohondrozu torakalne kralježnice i interkostalnu neuralgiju.

Među uzrocima kardialgije u SVD-u mogu biti popratne neuroze. U literaturi nema točnog objašnjenja kardialgije zbog autonomne disfunkcije, kao što se ne navode ni točni uzroci neuroza. Međutim, postoji prekrasna izjava R. Wooda (1956.), koja je i danas aktualna: “ Liječnik koji bol u lijevoj strani prsnog koša zamijeni za anginu pektoris, koji dijagnosticira bolest srčanih zalistaka na temelju nedužnog sistoličkog šuma, koji nesvjesticu ili slabost smatra znakovima slabog srca, kriv je ne samo zbog svoje gluposti nego i neznanja, ali i činjenice da svog pacijenta pretvara u kroničnog i neizlječivog psihoneurotičara."

Koža u djece s VDS-om imaju karakterističnu razliku. S vagotonijom ten je promjenjiv (djeca lako pocrvene i problijede), ruke su cijanotične, vlažne, hladne, a na pritisak prstom blijede. Često se primjećuje mramorizacija kože (vaskularna ogrlica) i značajno znojenje. Koža je često masna, sklona aknama, dermografizam je crven i izdignut.

Sa simpatikotonijom Primjećuje se suha koža, blago znojenje i bijeli ili ružičasti dermografizam. Djeca sa simpatikotonijom često su mršava ili normalne težine, unatoč povećanom apetitu. S vagotonijom skloni su pretilosti, neravnomjernoj raspodjeli pretjerano razvijenog potkožnog masnog tkiva (uglavnom na bokovima, stražnjici i mliječnim žlijezdama). Nasljedna pretilost u 90% slučajeva nalazi se kod jednog ili oba roditelja i objašnjava se sličnošću ne samo okolišnih čimbenika (prehrana, tjelesna neaktivnost, itd.), nego i genetski uvjetovanih funkcionalnih i morfoloških karakteristika hipotalamusa (najviši vegetativno središte). Budući da je pubertet određen hipotalamusno-hipofizno-nadbubrežno-gonadnim sustavom, djevojčice s autonomnom disfunkcijom često doživljavaju prerani razvoj sekundarnih spolnih obilježja, menstrualne nepravilnosti i odgođeni pubertet kod dječaka.

Kršenje termoregulacije (termoneuroza)često prati druge simptome SVD-a. To je zbog disfunkcije ili stražnjih dijelova hipotalamusa (simpatikotonična orijentacija sindroma) ili prednjih dijelova (vagotonična orijentacija). S "termoneurozom" simpatikotonične orijentacije, bilježi se porast temperature do hipertermije na pozadini emocionalnog stresa, često ujutro. Temperatura raste i pada, u pravilu, iznenada i ne mijenja se tijekom amidopirinskog testa. U ovom slučaju postoji toplinska asimetrija, normalna temperatura noću i dobra tolerancija temperature. U djece se takvi porasti temperature opažaju u jesensko-zimskom razdoblju, što se može pogrešno zamijeniti za ARVI. U svakom slučaju, prilikom dijagnosticiranja VDS-a liječnik mora isključiti sve druge moguće bolesti praćene povećanjem temperature.

Uz vagotonsku orijentaciju "termoneuroze", znakovi poremećaja termoregulacije su zimica i napadi zimice. Tjelesna temperatura takve djece rijetko raste do visokih razina tijekom zaraznih bolesti, ali nakon bolesti postoji dugotrajna niska temperatura.

Probavne smetnje. Jedan od najčešćih simptoma SVD su promjene u gastrointestinalnom traktu (smanjeni apetit, bolovi u trbuhu, pojačano ili smanjeno lučenje sline, funkcionalni zatvor ili proljev). S dobi se može pratiti dinamika ovih promjena: u prvoj godini života - regurgitacija i kolike, u 1-3 godine - zatvor ili proljev, u 3-8 godina - cikličko povraćanje, a u 6-12 godina - simptomi gastroduodenitis, bilijarna diskinezija.

Zaslužuje posebnu pažnju nesvjestica (sinkopa): iznenadni poremećaj svijesti do gubitka na 1-3 minute, pad krvnog tlaka, bradikardija praćena tahikardijom, hladan znoj, hipotenzija mišića. Postoji nekoliko vrsta nesvjestice:

1. Vazovagalna sinkopa uzrokovan naglim smanjenjem cerebralnog protoka krvi. Mehanizam njihovog nastanka je posljedica naglog povećanja kolinergičke aktivnosti i razvoja vaskularne dilatacije skeletnih mišića, što je popraćeno naglim smanjenjem perifernog otpora i krvnog tlaka, dok minutni volumen srca ostaje nepromijenjen. Takva nesvjestica može se pojaviti u zagušljivim sobama, s emocionalnim prenaprezanjem, prekomjernim radom, nedostatkom sna, s bolovima, na primjer, tijekom injekcija itd. Takva se nesvjestica češće javlja kod djece s prevlašću parasimpatičkog tona.

2. Nesvjestica kao ortostatska hipotenzija povezan s neadekvatnom vazokonstrikcijom zbog povećane osjetljivosti β 2 -adrenergičkih receptora, uzrokujući dilataciju perifernih žila. Takvu nesvjesticu izaziva nagla promjena položaja tijela (primjerice pri ustajanju iz kreveta), dugotrajno stajanje (primjerice pri izvođenju klinoortostatskog testa), uzimanje diuretika, nitrata, beta-blokatora.

3. Nesvjestica uzrokovana sindromom preosjetljivosti karotidnog sinusa. Uz ovaj sindrom, sinkopa se javlja kao posljedica hiperaktivnosti karotidnog refleksa, popraćena teškom bradikardijom i atrioventrikularnim blokom. Nesvjesticu ove vrste izaziva naglo okretanje glave, nošenje uskog ovratnika.

U slučaju nesvjestice potrebno je rano i temeljito ispitivanje, jer mogu biti uzrokovane ne samo SVD-om, već i ozbiljnijim bolestima: epilepsijom, ventrikularnom fibrilacijom na pozadini produljenog QT intervala, sindromom bolesnog sinusa, potpunim atrioventrikularnim blokom. , aortna stenoza, miksom lijevog atrija, primarna plućna hipertenzija.

Iz dišnog sustava Djeca sa SVD-om mogu doživjeti iznenadni "kratak dah" tijekom umjerene tjelesne aktivnosti, osjećaj nedostatka zraka i često plitko disanje. Ubrzano disanje može se pojaviti i kod drugih bolesti pluća i srca (upala pluća, bronhijalna astma, zatajenje srca itd.). Kratkoća daha u tim slučajevima je posljedica činjenice da tijelo pokušava nadoknaditi nedostatak kisika pojačanim disanjem. Za razliku od ovih bolesti, kod VDS-a u tijelu ima dovoljno kisika, a simptomi su psihogene prirode i nisu opasni za bolesnika. Ponekad, bez vidljivog razloga, djeca razvijaju duboke "uzdahe" i napadaje neurotičnog kašlja ("grčeviti vagalni kašalj"), koji nestaju nakon uzimanja sredstava za smirenje. Ove se tegobe obično opažaju kod djece s predominacijom parasimpatikotonije.

Promjene u kardiovaskularnom sustavu ovise o varijanti SVD-a i mogu se smatrati srčanom varijantom distonije ili, često korišteni izraz - "funkcionalna kardiopatija"(N.A. Belokon, 1985). U takve djece, uz pritužbe na bolove u predjelu srca, EKG pregled može otkriti:

Produljenje atrioventrikularnog provođenja (atrioventrikularna blokada od 1-2 stupnja);

Ekstrasistole;

Sindromi predekscitacije ventrikularnog miokarda (sindrom kratkog PQ intervala, Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom);

Migracija pacemakera kroz atrije i ektopični ritmovi;

Promjene u EKG-u terminalnog dijela ventrikularnog kompleksa;

Prolaps mitralnog zaliska.

Atrioventrikularni blokovi može biti zbog raznih razloga. To uključuje:

1) kongenitalne blokade, među kojima, vjerojatno, značajno mjesto zauzimaju blokade koje su nastale kao posljedica intrauterinog karditisa, kao i anomalije u razvoju atrioventrikularne veze;

2) stečene blokade koje se javljaju nakon upalnog procesa - postmiokardijalne, ili nakon ozljede - postoperativne;

3) funkcionalne blokade koje nastaju kao manifestacija prekomjernog parasimpatičkog utjecaja na atrioventrikularnu vezu.

Moguće je pouzdano identificirati uzrok atrioventrikularnog bloka samo u onim kliničkim situacijama gdje je anamneza dokumentirala - elektrokardiografski - potvrdu njegove odsutnosti prethodno. Međutim, češće je u kliničkoj praksi situacija drugačija: atrioventrikularni blok na elektrokardiogramu otkriva se slučajno tijekom kliničkog pregleda ili tijekom pregleda za moguću srčanu organsku patologiju. Algoritam za upućivanje djeteta na pregled u potonjem slučaju je sljedeći: tijekom fizikalnog pregleda (planiranog ili nasumičnog) otkrije se sistolički šum, za što kardiolog prvo napravi EKG, koji otkriva atrioventrikularni blok, moguće visokog stupanj. I tek nakon toga anamneza se retrospektivno razjašnjava. Međutim, čak i tijekom fizikalnog pregleda, može se posumnjati na visok stupanj atrioventrikularnog bloka po prisutnosti bradikardije i sistoličkog šuma, "izbacivanja" šuma, koji uvijek prati smanjenje brzine otkucaja srca bilo kojeg porijekla. Šum izbacivanja pojavljuje se kada izlazni odjeljak iz klijetke: aorta - iz lijeve klijetke i plućna arterija - s desne strane, postane relativno uzak za volumen minutnog volumena, jer uz zadovoljavajuće stanje miokarda i, sukladno tome, normalne granice srca, s rijetkim ritmom, minutni volumen srca ima više emisija.

Pojavu atrioventrikularnog bloka zbog pretjeranog utjecaja parasimpatikusa na atrioventrikularno provođenje nije teško dokazati. Prvo, analiza inicijalnog autonomnog tonusa pokazuje dominaciju parasimpatičkog odjela ANS-a, i drugo, nema naznaka u anamnezi o mogućim uzrocima blokade. Osim toga, tijekom fizičkog pregleda nema znakova zatajenja srca, uključujući znakove asimptomatske disfunkcije lijeve klijetke - širenje granica relativne srčane tuposti, smanjena ejekcijska frakcija. Provođenje funkcionalnih testova opterećenja kao što su biciklistička ergometrija ili test na pokretnoj traci omogućuje vam da potvrdite funkcionalnu prirodu pojave atrioventrikularnog bloka. Često je dovoljan EKG pregled u ortostazi ili nakon nekoliko čučnjeva.

U kliničkoj praksi, test lijeka s atropinom postao je raširen kako bi se potvrdila funkcionalna priroda atrioventrikularnog bloka - pod utjecajem lijeka, blokada nestaje ili se njezin stupanj smanjuje. Međutim, valja napomenuti da pozitivan atropinski test ne isključuje u potpunosti organski uzrok atrioventrikularnog bloka.

Sindromi predekscitacije ventrikularnog miokarda(sindrom kratkog PQ intervala ili CLC sindrom, rjeđe - pravi sindrom ili Wolff-Parkinson-Whiteov fenomen). Češće se kod standardne elektrokardiografije u djece sa SVD bilježi CLC sindrom, koji je karakteriziran funkcionalnim skraćenjem P-Q intervala (manje od 0,12 s), dok QRS kompleks nije proširen i ima supraventrikularni oblik.

Fenomen ili Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom (WPW fenomen) je granično stanje. Ovaj sindrom karakteriziraju sljedeći EKG znakovi: 1) skraćenje PQ intervala za manje od 0,10-0,12 s, 2) proširenje QRS kompleksa na 0,11 s ili više, 3) promjena u ST segmentu.

Fenomen WPW obično je slučajni elektrokardiografski nalaz tijekom kliničkog pregleda ili kada se sumnja na organsku srčanu patologiju (kada se otkrije šum ili druge promjene u kardiovaskularnom sustavu). Pojava ovog EKG fenomena posljedica je provođenja impulsa od sinusnog čvora do ventrikula, djelomično duž dodatnih puteva, zaobilazeći atrioventrikularni čvor. Takvi dodatni putovi mogu biti, posebno, Kentovi snopovi, koji povezuju miokard atrija s miokardom ventrikula. Dodatni putovi se smatraju rudimentarnim, postoje i ne moraju funkcionirati kod svih pojedinaca, a češće se aktiviraju u "hitnoj" situaciji. Takva “hitna” situacija je blok atrioventrikularnog provođenja, što potvrđuje pojava atrioventrikularnog bloka tijekom medikamentoznog testa s giluritmalom u bolesnika s WPW fenomenom. Osim toga, u rijetkim, nažalost, slučajevima dispanzerskog EKG pregleda povezanog s dobi, moguće je pratiti pojavu WPW fenomena nakon postupnog (moguće tijekom nekoliko godina) povećanja intervala atrioventrikularnog provođenja.

Klinički, WPW fenomen je prilično bezopasna situacija. Bolesnici se subjektivno ne žale, fizikalnim pregledom kardiovaskularnog sustava nema promjena. Međutim, mnogi liječnici sasvim ispravno takvim pacijentima preporučuju sljedeća ograničenja: izuzeće od tjelesnog odgoja u školi, zabranu sudjelovanja u amaterskim sportskim klubovima i tako dalje. To se objašnjava činjenicom da se bezopasni EKG fenomen u svakom trenutku može transformirati u strašni WPW sindrom, koji uključuje, osim opisanih simptoma, i napade paroksizmalne tahikardije. Napadaj paroksizmalne tahikardije nastaje kada se PR interval skrati, zbog činjenice da dodatni provodni putovi imaju kratko refraktorno razdoblje, brzo se oporavljaju i mogu provesti impuls u suprotnom smjeru kroz mehanizam ulaska gena (re-entry), stvarajući cirkulirajući val ekscitacije, čime se formira napad paroksizmalne tahikardije.tahikardija. Ali nitko ne zna kada, u kojem trenutku može doći do napada i hoće li do njega uopće doći. Vjeruje se da napad paroksizmalne tahikardije može biti potaknut povećanim umorom, hipoksijom, emocionalnim i fizičkim stresom. Međutim, po našem mišljenju, vrlo često pretjerana ograničenja nisu opravdana i pretjerana su. U svakom konkretnom slučaju pacijentu se daju individualne preporuke, uključujući kirurško liječenje Wolff-Parkinson-Whiteovog sindroma.

Promjene u završnom dijelu ventrikularnog kompleksa, takozvane ST-T promjene, odnosno promjene u procesu repolarizacije, javljaju se vrlo često, posebice u slučajevima kada se elektrokardiografski pregled provodi očekivano, odnosno u tri položaja: ležeći, u ortostazi i u ortostazi nakon tjelesne aktivnosti. (10 čučnjeva). Idealna opcija je provođenje dozirane tjelesne aktivnosti - biciklistička ergometrija ili test na pokretnoj traci. Stoga se pri analizi EKG-a snimljenog u stojećem položaju često otkriva smanjenje napona T vala, a moguća je i pojava izglađenog ili blago negativnog T vala u lijevim prekordijalnim odvodima. U nedostatku drugih promjena u elektrokardiogramu, osobito znakova preopterećenja srčanih šupljina, kao iu prisutnosti pritužbi vegetativne prirode, može se razmišljati o funkcionalnoj prirodi promjena u elektrokardiogramu uzrokovanih neravnotežom autonomne podrške.

Zanimljivo je da se takve promjene u završnom dijelu ventrikularnog kompleksa često otkrivaju kod osoba sa sindromom kroničnog umora - kod školske djece na kraju školske godine ili tijekom ispitnog roka, a gotovo potpuno nestaju nakon duljeg odmora. Osim toga, promjene u završnom dijelu ventrikularnog kompleksa moguće su kod mnogih organskih bolesti miokarda i stanja koja se nazivaju miokardijalna distrofija. Postoji niz dijagnostičkih tehnika za diferencijalnu dijagnozu. Stoga je moguće provesti medicinske testove s kalijevim kloridom i/ili obsidanom. Međutim, s obzirom na činjenicu da se većina pacijenata s ovim promjenama promatra ambulantno, provođenje testova na droge predstavlja određene poteškoće. Stoga je probno liječenje kardiotropnim lijekovima (panangin, asparkam, riboksin, vitamini skupine B, Magnerot i drugi lijekovi) često od dijagnostičke vrijednosti.

U nedostatku terapijskog učinka i pojave pritužbi, pacijenti u ovoj skupini mogu zahtijevati dodatni pregled: ehokardiografija s obveznom procjenom kontraktilnosti miokarda, eventualno scintigrafija miokarda.

Kod ishemije miokarda bilo kojeg podrijetla dolazi do promjene u završnom dijelu ventrikularnog kompleksa, što se očituje pomakom ST intervala iznad ili ispod izolinije. U slučaju lučne elevacije ST segmenta treba isključiti akutni infarkt miokarda koji u dječjoj dobi uvijek ima koronarno podrijetlo. Opisane promjene mogu se javiti kod nekih malformacija koronarnih žila, češće kod Blunt-White-Garlandovog sindroma (abnormalno ishodište lijeve koronarne arterije iz plućne arterije). U stanjima akutnog perikarditisa moguć je i pomak ST intervala prema gore, no ovo patološko stanje obično prate i druge elektrokardiografske promjene - pad napona ventrikularnog kompleksa.

Kada se ST interval pomakne ispod izoline (depresija ST intervala), ponekad za 3-4 mm, treba isključiti subendokardijalnu ishemiju miokarda, koja se javlja kod hipertrofije miokarda bilo kojeg podrijetla, odnosno ove promjene mogu se pojaviti iu primarnoj hipertrofičnoj kardiomiopatiji. a kod sekundarne hipertrofije miokarda – stenoza aorte. U ovim patološkim stanjima EKG promjene su pogoršane u ortostatskom položaju.

Prolaps mitralnog zaliska(PMK) - kompleks simptoma koji se temelji na strukturnim i funkcionalnim poremećajima mitralnog zaliska, što dovodi do savijanja zalistaka u šupljinu lijevog atrija u vrijeme ventrikularne sistole [ detaljno je opisan "prolaps mitralne valvule". u sljedećim predavanjima ovog zbornika “Nevini” šumovi u dojenčadi i male djece” i “Sindrom displazije vezivnog tkiva”].

Djecu sa SVD karakteriziraju promjene krvnog tlaka. Normalni krvni tlak - sistolički (SBP) i dijastolički (DBP) je krvni tlak čija se razina nalazi u rasponu od 10. do 89. percentila krivulje distribucije krvnog tlaka u populaciji za odgovarajuću dob, spol i visinu. . Visoki normalni krvni tlak– SBP i DBP, čija je razina unutar 90-94. percentila krivulje distribucije krvnog tlaka u populaciji za odgovarajuću dob, spol i visinu. Arterijska hipertenzija [cm. « Preporuke za dijagnostiku, liječenje i prevenciju arterijske hipertenzije u djece i adolescenata.” Razvili su ga VNO kardiolozi i Udruga pedijatrijskih kardiologa Rusije] definira se kao stanje u kojem je prosječna razina SBP-a i/ili DBP-a, izračunata iz tri odvojena mjerenja, jednaka ili veća od 95. percentila odgovarajuće krivulje. Uz nestabilno povećanje krvnog tlaka, govore o labilna arterijska hipertenzija(kada se razina krvnog tlaka bilježi nedosljedno (tijekom dinamičkog promatranja). To je opcija koja se najčešće nalazi u SVD.

U prisutnosti trajnog povećanja krvnog tlaka, potrebno je isključiti primarnu (esencijalnu) arterijsku hipertenziju - neovisnu bolest u kojoj je glavni klinički simptom povećani SBP i / ili DBP. Osim primarne, potrebno je isključiti sekundarnu ili simptomatsku arterijsku hipertenziju, koja se može uočiti sa stenozom ili trombozom bubrežnih arterija ili vena, koarktacijom aorte, feokromocitomom, nespecifičnim aortoarteritisom, nodoznim periarteritisom, Itsenko-Cushingovim sindromom. , tumori nadbubrežnih žlijezda i bubrega (Wilms), kongenitalna kortikalna disfunkcija nadbubrežnih žlijezda (hipertenzivni oblik).

Sljedeće vrijednosti mogu se uzeti kao gornje granice krvnog tlaka u djece: 7-9 godina - 125/75 mm Hg, 10-13 godina - 130/80 mm Hg. Čl., 14-17 godina – 135/85 mmHg. Umjetnost.

Sa SVD može biti arterijska hipotenzija – stanje u kojem je prosječni SBP i/ili DBP, izračunat iz tri odvojena mjerenja, jednak ili ispod 5. percentila populacijske krivulje distribucije BP za odgovarajuću dob, spol i visinu. Prevalencija arterijske hipotenzije u male djece je od 3,1% do 6,3% slučajeva, u djece srednje školske dobi - 9,6-20,3%; Ovaj simptom je češći kod djevojčica nego kod dječaka. Postoji mišljenje da arterijska hipotenzija u SVD može prethoditi razvoju hipotenzije.

S izoliranim sniženjem krvnog tlaka, bez pritužbi i bez pogoršanja performansi, govorimo o fiziološkoj hipotenziji. Javlja se kod sportaša kada se tijelo prilagodi visokogorskim uvjetima i tropskoj klimi. Fiziološka hipotenzija može biti labilna ili prolazna.

Arterijska hipotenzija može se pojaviti ne samo kod SVD-a, već i kod pacijenata s endokrinom patologijom i nekim kongenitalnim srčanim defektima. Simptomatska hipotenzija može se pojaviti akutno, kao što je šok, zatajenje srca, ili se također može pojaviti tijekom uzimanja droga.

U praksi se mogu koristiti sljedeće vrijednosti krvnog tlaka koje ukazuju na tešku hipotenziju kod djece (5. percentil): 7-10 godina - 85-90/45-50 mm Hg, 11-14 godina -90-95/50-55 mm Hg Hg, 15-17 godina – 95-100/50-55 mm Hg.

Većina djece sa SVD pokazuje različite stereotipne manifestacije organskog oštećenja središnjeg živčanog sustava: mišićnu distoniju, tremor prstiju, hiperkinetičko trzanje mišića trupa i gornjih ekstremiteta itd. Djeca sa simpatikotonijom su odsutna duhom, često pokazuju neurotične reakcije (neurastenija, histerija, itd.). Djeca s vagotonijom imaju osjećaj slabosti, povećan umor, smanjeno pamćenje, pospanost, apatiju, neodlučnost i sklonost depresiji.

Kliničke manifestacije VDS-a u djece često su trajne, no kod neke se djece mogu razviti vegetativne krize (paroksizmi ili napadi panike). Njihov razvoj posljedica je kvara u procesima prilagodbe, manifestacija disregulacije. Paroksizmi su izazvani emocionalnim ili fizičkim preopterećenjem, a rjeđe se javljaju bez vidljivog razloga. Postoje simpato-adrenalni, vagoinzularni i mješoviti paroksizmi:

1. Simpatično-adrenalne Paroksizmi su češći u starije djece i praćeni su zimicom, osjećajem tjeskobe, straha, živčane napetosti, tahikardijom, povišenim krvnim tlakom i temperaturom, glavoboljom i suhoćom usta.

2. Vagoinsularni paroksizmiČešći su u djece osnovnoškolske i srednjoškolske dobi, a karakteriziraju ih glavobolje nalik migreni, bolovi u trbuhu s mučninom, povraćanje, obilno znojenje, pad krvnog tlaka do nesvjestice, bradikardija, osjećaj nedostatka zraka, a ponekad i alergijski osip. Dolazi do porasta acetilkolina i histamina u krvi.

3. Mješoviti paroksizmi uključuju simptome obje vrste.

Češće, priroda krize odgovara početnom vegetativnom tonusu, međutim, u vagotoničnih bolesnika moguće su simpato-adrenalne krize, au simpatikotoničnih bolesnika moguće su vagotonične krize. Trajanje vegetativnih paroksizama kreće se od nekoliko minuta do nekoliko sati.